Panduan Asesmen Pasien

Panduan Asesmen Pasien

ASESMEN PASIEN

TUJUAN1

1. •

 pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien

•

identifikasi kondisi yang mengancam nyawa

•

intervensi segera

•

tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer 

2.

PENGERTIAN •

asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2

•

asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian.

•

asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga  patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

•

Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan antuan !idup "anjut.

•

#ang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor$ tabrakan mobil-pejalan kaki$  penetrasi pada kepala, dada, atau perut$ terjatuh melebihi jarak % meter &dewasa' dan ( meter &anak'.

•

Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi$ berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.

•

Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. erfokus  pada keluhan utama pasien.

•

Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. erfokus pada keluhan utama pasien.

•

Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari

kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh  pasien. •

Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan)perbaikan kondisi.(

3.

URUTAN ASESMEN PASIEN 1

*rutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi +  bagian, yaitu: a.

Asesmen tempat kejadian

 b.

Asesmen awal

c.

Asesmen segera dan terfokus

d.

Asesmen secara mendetail

e.

Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN 4

a' Amankan area  b' unakan alat pelindung diri c' enali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut d' Panggil bantuan &ambulans, polisi, pemadam kebakaran' e' bservasi posisi pasien f' /dentifikasi mekanisme cedera g' Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang h' 0encanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.

B. ASESMEN AWAL

a' Keadaan umum i.

identifikasi keluhan utama ) mekanisme cedera

ii.

tentukan status kesadaran &dengan lasgow 1oma cale-1' dan orientasi

iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa(  b' Ja!an na"as i. pastikan patensi jalan napas &head tilt  dan chin-lift  pada pasien kasus medik, dan  jaw thrust pada pasien trauma'.+

ii.

fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal

iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas &muntah, perdarahan, gigi  patah)hilang, trauma wajah' iv. gunakan oropharyngeal airway &PA' ) nasopharyngeal airway &3PA' jika  perlu.4 c' Pe#na"asan 4 i.

lihat &look), dengar &listen), rasakan & feel)$ nilai ventilasi dan oksigenasi

ii.

buka baju dan observasi pergerakan dinding dada$ nilai kecepatan dan kedalaman napas

iii. nilai ulang status kesadaran iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat &pernapasan 5 627)menit', berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan &bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial &jika perlu'. 8angan menunda defibrilasi &jika diperlukan'. v.

/dentifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa d' Si#$u!asi

i. 3ilai nadi dan mulai 0esusitasi 8antung-Paru &08P' jika diperlukan 6. 8ika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis 2. 8ika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis (. *ntuk pasien usia 9 6 tahun, nilai arteri brakialis( ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung &direct  pressure) dengan kassa bersih. iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas &lemah)kuat', kecepatan denyut &lambat, normal, cepa t', teratur atau tidak. iv. /dentifikasi tanda hipoperfusi ) hipoksia &capillary refill , warna kulit, nilai ulang status kesadaran'. Atasi hipoperfusi yang terjadi.4 e' Iden%i&i$asi "#i'#i%as "asien : kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil. i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal. ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis4

(. ASESMEN SEGERA DAN TER)*KUS + a, Asesmen se-e#a dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera

signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien. i. Kasus Medis  Tida$ Sada#

6. Pertahankan patensi jalan napas 2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian  belakang (. 3ilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna 4. 3ilai AP";: a.  < tenderness = nyeri

g. " < laserasi h.  anda vital: nilai keadekuatan ventilasi &kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas'  b' ata: ukuran dan refleks cahaya pupil c' Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris d' ensasi: nilai adanya sensasi abnormal &curiga cedera spinal' e' tatus kesadaran menggunakan lasgow 1oma cale &1': secara akurat menggambarkan fungsi serebri. i.

Pada anak kecil, 1 sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

G!as-'0 ('ma Sa!e De0asa ata

Cerbal

Pergerakan

>erbuka spontan

4

>erbuka saat dipanggil)diperintahkan

(

>erbuka terhadap rangsang nyeri

2

>idak merespons

6

rientasi baik

+

isorientasi ) bingung

4

8awaban tidak sesuai

(

uara yang tidak dapat dimengerti &erangan, teriakan'

2

>idak merespons

6

engikuti perintah

%

elokalisasi nyeri

+

enarik diri &withdraw' dari rangsang nyeri

4

Dleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

(

;kstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

2

>idak merespons

6

T'%a! s$'# ma%a  e#/a!  "e#-e#a$an  3 5 1+ • •

•

kor 6( = 6+ kor B = 62

< ringan < sedang

kor ( = B

< berat

G!as-'0 ('ma Sa!e Ana$ 6 usia 2 %a7un

ata

Cerbal

8 usia 2 %a7un

s$'#

>erbuka spontan

>erbuka spontan

4

>erbuka terhadap suara

>erbuka saat dipanggil

(

>erbuka terhadap rangsang nyeri

>erbuka terhadap rangsang nyeri

2

>idak merespons

>idak merespons

6

rientasi baik

erceloteh

+

isorientasi ) bingung

enangis, gelisah

4

8awaban tidak sesuai

enangis terhadap rangsang nyeri

(

uara yang tidak dapat dimengerti

erintih, mengerang

2

>idak merespons

>idak merespons

6

engikuti perintah

Pergerakan normal

%

elokalisasi nyeri

enarik diri &withdraw' terhadap sentuhan enarik diri &withdraw' dari rangsang nyeri

+

&erangan, teriakan'

Pergerakan

enarik diri &withdraw' dari rangsang nyeri

Dleksi abnormal anggota gerak terhadap Dleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri rangsang nyeri

(

;kstensi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri

2

gerak  ;kstensi abnormal anggota terhadap rangsang nyeri

>idak merespons

gerak 

>idak merespons

T'%a! s$'# ma%a  e#/a!  "e#-e#a$an  3 5 1+ •

kor 6( = 6+ kor B = 62

< ringan < sedang

•

kor ( = B

< berat

•

9. ASESMEN STATUS NUTRISI 9 •

tatus nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool :MUST,, yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa

yang mengalami giEi buruk, kurang giEi, atau obesitas. •

4

elima langkah *> adalah sebagai berikut:

6

a, Lan-$a7 1 hitung /ndeks assa >ubuh &/>' pasien dengan menggunakan kurva di

 bawah ini dan berikanlah skor.

Pengukuran alternatif:

i.

8ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan  bawah &ulna' untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

ii.

*ntuk memperkirakan />, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas &""A'. −

"engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk BFo  terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. *kur jarak antara tonjolan tulang bahu &akromion' dengan siku &olekranon'. >andai titik  tengahnya.

−

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur  lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak  terlalu menempel terlalu ketat

−

""A 5 2(,+ cm < perkiraan /> 5 2F kg)m2

−

""A G (2 cm < perkiraan /> G (F kg)m2

/, Lan-$a7 2 nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan

menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

, Lan-$a7 3 nilai adanya efek)pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan

 berikan skor &rentang antara F-2'. ebagai contoh, jika pasien sedang mengalami

 penyakit akut dan sangat sedikit ) tidak terdapat asupan makanan G + hari, diberikan skor 2. d, Lan-$a7 4 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 6, 2, dan ( untuk menilai

adanya risiko malnutrisi. i.

kor F

< risiko rendah

ii.

kor 6

< risiko sedang

iii.

kor H 2 < risiko tinggi

e, Lan-$a7 +  gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

 berikut ini. i.

Risi$' #enda7 −

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit &tiap minggu', pada pasien rawat jalan &tiap bulan', masyarakat umum dengan usia G ?+ tahun &tiap tahun'.

ii.

Risi$' sedan−

bservasi: o

1atat asupan makanan selama ( hari

o

8ika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit &tiap minggu', pada pasien rawat jalan &tiap bulan', masyarakat umum &tiap 2-( bulan'.

o

8ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan  peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program  pemberian nutrisi secara teratur.

iii.

Risi$' %in--i −

>atalaksana: o

0ujuk ke ahli giEi o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

o

Pantau dan kaji ulang program  pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit &tiap minggu', pada  pasien rawat jalan &tiap bulan', masyarakat umum &tiap bulan'.

•

*ntuk semua kategori:

a' Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan  b' 1atat kategori risiko malnutrisi c' 1atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

ASESMEN RISIK* JATU< ;

;. •

Daktor predisposisi untuk risiko jatuh:

apat diperkirakan

• • • •

• • •

/ntrinsik &berhubungan dengan kondisi pasien' 0iwayat jatuh sebelumnya /nkontinensia angguan kognitif)psikologis angguan keseimbangan)mobilitas *sia G %+ tahun steoporosis tatus kesehatan yang buruk

•

• • • • • • •

>idak dapat diperkirakan

• • •

• •

•

;kstrinsik &berhubungan dengan lingkungan' "antai basah)silau, ruang  berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar)lepas Alas kaki tidak pas udukan toilet yang rendah ursi atau tempat tidur beroda 0awat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak >empat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

ejang 0eaksi individu terhadap obatAritmia jantung obatan troke atau erangan /skemik  ementara &ransient !schaemic  "ttack ->/A' Pingsan Ierangan jatuhJ & #rop  "ttack ' •

;tiologi jatuh: a' etidaksengajaaan: (6K  b' angguan gaya berjalan ) keseimbangan: 6?K c' Certigo: 6(K d' erangan jatuh &drop attack ': 6FK e' angguan kognitif: 4K f' !ipotensi postural: (K g' angguan visus: (K

•

h' >idak diketahui: 6@K Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale :kala 8atuh orse' sebagai berikut.

&a$%'# #isi$'

s$a!a

riwayat jatuh

"'in

s$'# "asien

ya tidak

diagnosis sekunder &H 2 diagnosis medis'

ya

alat bantu

erpegangan pada perabot

tidak tongkat)alat penopang tidak ada)kursi roda)perawat)tirah baring

terpasang infus

ya tidak

gaya berjalan

terganggu lemah normal)tirah baring)imobilisasi

status mental

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri T'%a!

ategori: 0isiko tinggi < H 4+ 0isiko sedang < 2+ = 44 0isiko rendah < F - 24

•

etiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.

•

*ntuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor 5 2+ dalam 2 kali  pemeriksaan berturut-turut.

•

Pencegahan risiko jatuh: a' Tinda$an "ene-a7an umum &untuk semua kategori': i.

"akukan orientasi kamar inap kepada pasien

ii.

Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

iii.

0uangan rapi

iv.

enda-benda pribadi berada dalam jangkauan &telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata'

v.

Pencahayaan yang adekuat &disesuaikan dengan kebutuhan pasien'

vi.

Alat bantu berada dalam jangkauan &tongkat, alat penopang'

vii.

ptimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar &pastikan bersih dan  berfungsi'

viii.

Pantau efek obat-obatan

i7.

ediakan dukungan emosional dan psikologis

7.

eri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

 b' ategori risiko tinggi: lakukan %inda$an "ene-a7an umum  dan hal-hal berikut ini. i.

eri tulisan di depan kamar pasien IPencegahan 8atuhJ

ii.

eri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan  pasien

=.

iii.

andal anti-licin

iv.

>awarkan bantuan ke kamar mandi ) penggunaan pispot

v.

unjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

vi.

3ilai kebutuhan akan: •

Disioterapi dan terapi okupasi

•

Alarm tempat tidur

•

"okasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat &nurse station'

ASESMEN N>ERI •

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke  bagian /, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.@

•

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale a' /ndikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia G B tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.  b' /nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara F = 6F. i.

F < tidak nyeri

ii. 6 = ( < nyeri ringan &sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari' iii.

4 = % < nyeri sedang &gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-

hari' iv. sehari-hari'B

? = 6F < nyeri berat &tidak dapat melakukan aktivitas

c' Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen W'n- Ba$e# )A(ES  Pain Scale &gambar wajah tersenyum =  cemberut = menangis' •

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien

•

>anyakan juga mengenai deskripsi nyeri: a' lokasi nyeri  b' kualitas dan atau pola penjalaran ) penyebaran c' onset, durasi, dan faktor pemicu d' riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya e' efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari f' obat-obatan yang dikonsumsi pasien6F

•

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan  penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

•

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: a' "akukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien  b' ilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 6 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat  jam &pada pasien yang sadar) bangun', pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. c' Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak &jantung', lakukan asesmen ulang setiap + menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena d' Pada nyeri akut ) kronik, lakukan asesmen ulang tiap (F menit = 6 jam setelah pemberian obat nyeri.

•

>atalaksana nyeri: a' erikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter  b' Perawat secara rutin &setiap 4 jam' mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar )  bangun6F c' >atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri H 4. Asesmen dilakukan tiap 6 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 9 (.@ d' ebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri e' 3ilai ulang efektifitas pengobatan

f' >atalaksana non-farmakologi: i.

erikan heat / cold pack 

ii.

"akan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

iii.

"atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama ) pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

iv. •

istraksi ) pengalih perhatian6F

erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai: a' Daktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri  b' enenangkan ketakutan pasien c' >atalaksana nyeri d' Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

?. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMA< SAKIT •

erupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.

•

Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

•

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.

•

1ontoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.66

RE)ERENSI

6. "ucas 1ounty ;mergency edical ervices. >ab %FF: pre-hospital patient assessment. hio: >oledo$ 2F6F. 2. ontana tate !ospital Policy and Procedure. Patient assessment policy$ 2FFB. (. Patient assessment definitions. 4. an ateo 1ounty ; Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and secondary survey$ 2FFB. +. enver Paramedic ivision. Pre-hospital protocols$ 2F62. %. alnitrition Advisory roup: a tanding 1ommitees of AP;3. alnutrition *niversal creening >ool &*>'$ 2F6F.

?. iEewise. *nderstanding fall risk, prevention, and protection. *A: ansas. @. entara Lilliamsburg 1ommunity !ospital. Pain assessment and management policy$ 2FF%. B. 3ational /nstitute of !ealth Larren rant agnuson 1linical 1enter. Pain intensity instruments: numeric rating scale$ 2FF(. 6F. Pain management. Mdiakses tanggal 2( Debruari 2F62N. iunduh dari:www.hospitalsoup.com 66. 1raig P, olan P, rew , Pejakovich P. 3ursing assessment, plan of care, and patient education: the foundation of patient care. *A: !1Pro, /nc$ 2FF%.