Panduan Asesmen Pasien New

PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I : PENDAHULUAN Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan. A. TUJUAN 

Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah

  

pasien Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa Intervensi segera Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer

B. PENGERTIAN 

Asesmen pasien : yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga



manajemen pasien di RS Asesmen tempat kejadian : yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis



saat tiba ditempat kejadian Asesmen awal : yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani

 

kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada :  Tingkat kesadaran  Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang  Menjaga patensi jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis Asesmen segera kasus trauma : yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan, untuk mengidentifikasi :  Cedera yang berpotensi mengancam nyawa  Derajat keparahan cedera  Menentukan metode transfer

1 | Pokja AP



 Pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut Asesmen segera kasus medis : yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi

 

mengancam nyawa Asesmen terfokus : kasus trauma dan kasus medis Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah



dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi



baik berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan

dari kepala

sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa 

pasien Asesmen

berkelanjutan,

yaitu

dilakukan

selama

transfer,

untuk

mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasien C. RUANG LINGKUP Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu : 

Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit

     

sebelumnya Asesmen skala nyeri Asesmen status gizi Asesmen kebutuhan fungsional Asesmen keperawatan Asesmen psikologi Asesmen sosio-ekonomi

D. BATASAN OPERASIONAL Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu : 

Asesmen bersifat general atau umum

2 | Pokja AP



Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:  Pediatrik  Maternity  Geriatri  Korban kekerasan  Pasien pada stadium terminal Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika

diperlukan 3 | P a g e dilakukan modifikasi yang harus dilakukan

pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya E. LANDASAN HUKUM 1. Undang-undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran 2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan 3. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit F. URUTAN ASESMEN PASIEN Urutan ini diberlakukan pada semua pasien,asesmen terbagi menjadi lima,yaitu:     

Asesmen tempat kejadian Asesmen awal Asesmen segera dan terfokus Asesmen secara mendetail Asesmen berkelanjutan

        

ASESMEN TEMPAT KEJADIAN : Amankan area Gunakan alat pelindung diri Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll) Observasi posisi pasien Identifikasi mekanisme cedera Stabilisasi leher dan tulang belakang Lindungi barang bukti di tempat kejadian



ASESMEN AWAL :

3 | Pokja AP

 Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama,mekanisme cedera, nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa)  Pastikan patensi jalan nafas,fiksasi leher dan tulang belakang  Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi

jika

ventilasi/oksigenasi tak adekuat  Nilai ulang status kesadaran  Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru (dibawah 1 tahun,nilai arteri Brachialis)  Identifikasi prioritas pasien : o Kritis o Tidak stabil o Berpotensi tidak stabil o Stabil  ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS :  Asesmen segera : o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan o Atau pasien medis yang tak sadar o Dlakukan pada pasien dengan cedera signifikan : - Dilakukan pada pasien sadar/ tidak -

sadar,untuk

mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa Nilai status kesadaran dengan GCS Imobilisasi spinal dengan collar-neck,periksa kepala sampai

tulang belakang,menggunakan DCAP-BTLS  D : deformitas  C : contusion – kontusio/ krepitasi  A : abrasi  P : penetrasi/gerakan paradoks  B : burn – luka bakar  T : tenderness – nyeri  L :laserasi  S : swelling- bengkak o Kasus medis tidak sadar - Pertahankan patensi jalan nafas - Periksa dari kepala sampai tulang belakang - Tanda-tanda vital dinilai - Nilai SAMPLE :  S : sign dan symtome,tanda dan gejala keluhan utama  A : alergi  M: medikasi/ obat-obatan  P : penelusuran riwayat penyakit terkait 4 | Pokja AP

 L : last oral intake/menstrual period,asupan makanan terkini/periode menstruasi terakhir  E : etiologi penyakit  Inisiasi intervensi  Transfer  Pemeriksaan fisik menyeluruh  Lakukan asesmen berkelanjutan  ASESMEN SECARA MENDETAIL : Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas :  Nilai tanda vital  Pemeriksaan : kepala dan wajah (inspeksi,palpasi, nilai potensi sumbatan jalan nafas) Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontak Hidung : deformitas, perdarahan, secret Telinga : perdarahan, secret, hematoma/ Battle s sign  Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri  Pemeriksaan dada : inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru  Pemeriksaan abdomen : inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi,temukan nyeri, defans muskuler  Pelvis dan genitourinarius : palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi : Inkontinensia, priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis  Pemeriksaan anggota gerak : Inspeksi,palpasi,nilai nadi distal,nilai sensasi saraf,nilai adanya parese,nilai gerak ektremitas  Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur, nyeri)  ASESMEN BERKELANJUTAN :  Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditranfer ke RS  Tujuan :  Menilai adanya perubahan kondisi pasien  Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya  Menilai ulang temuan klinis sebelumnya  Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit,  Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit 5 | Pokja AP

 Nilai ulang status kesadaran  Pertahankan patensi jalan nafas  Pantau kecepatan, kualitas pernafasan  Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi  Pantau warna dan suhu kulit  Nilai ulang tanda-tanda vital  Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien  Periksa intervensi  Pastikan pemberian oksigen adekuat  Manajemen perdarahan B. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS 1. ASESMEN PEDIATRIK  Pemeriksaan dilakukan secara sistematis ( anak sering tak dapat mengeluh secara verbal )  Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu  Langkah-langkah asesmen  Keadaan umum ;  Tingkat kesadaran : kontak mata,perhatian ke sekitar  Tonus otot : normal,meningkat atau menurun  Respon ke orang tua atau pengasuh : menyenangkan,atau gelisah  Kepala :  tanda trauma  ubun-ubun besar : masih terbuka, cekung atau menonjol  Wajah :  Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya  Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut  Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk  Dada :  Periksa adanya stridor,retraksi sela iga,peningkatan usaha 

nafas Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri, ronki, mengi Bunyi jantung : regular, kecepatan, mur-mur

 Abdomen :  Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom  Anggota gerak :  Palpasi nadi Brakialis  Tanda-tanda trauma 6 | Pokja AP

 Tonus otot dan pergerakan simetris  Suhu, warna kulit dan capillary refill  Gerakan terbatas karena nyeri  Pemeriksaan Neurologis 2. ASESMEN MATERNITY Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis : a. Keadaan Umun : □ Tampak tidak sakit □Tampak sakit sedang

□ Tampak sakit ringan

□ampak sakit berat

b.Kesadaran

: Compos mentis

c. Edema

: Palpebra

Apatis Tungkai

2. Status Obstetrik a.Leopold I

: □TFU : ........Cm

b.Leopold II

: □ Punggung kanan

□ Letak Lintang c.Leopold III

□ Punggung Kiri

□ Letak Obliq

: □ Letak Kepala

□ Letak Lintang

□ Lain-lain d. Leopold IV : □ 5/5

□ 4/5

□ 3/5

3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik a. Frekwensi : .......x/menit b. Irama : □ Teratur □ Tidak teratur □ Tidak terdengar c.His : Frekwensi : ......x/menit Relaksasi : .......... Kualitas : □ Ringan □ Sedang □ Ada □ Tidak ada 4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu ) a. Portio Mendatar

7 | Pokja AP

: □ Lancip

□ f. Penurunan bagian terendah: □ Hodge I : ..... □ Hodge III : ..... □ HodgeII : ..... □ Hodge IV: .....

b. Pembukaan : Tidak .....cm

c. Ketuban Positip d. Presentasi :

Ya, g. Lain-lain : □ Blood slim □ Air ketuban : ○ Ya ○ Tidak ○ Ragu,tes lakmus : □ Negatif □

□ Kepala, Posisi UUK

: ...

□ Bokong, posisi Sarkum: ... □ Muka : .... □ Lain-lain: .....

5. Periksaan panggul : □ Tidak dilakukan □ Dilakukan : ○ luas sedang

○ sedang

○

□ CPD

□

sempit TBJ: .....Gram □ Imbang Feto Pelvic: □ baik suspek CPD

6. Pemeriksaan Kardiotokografi ( CTG ) Denyut Jantung Janin : a. Frekuensi dasar

: ..... dpm

b. Variabilitas

: □ Normal

□ Berkurang

□ silent

□ Tidak ada □ Saltatory c. Akselerasi Jenisnya 8 | Pokja AP

: □ Ada : □ Dini

□ Tidak ada Lambat

□ Variable

d. Deselerasi

: □ Ada

Beratnya :

□ Tidak ada

□ ringan □ Sedang □ Berat Frekuensi : ... x/ mnt Kekuatan : ....mm Hg Lamanya : .....mnt Relaksasi : ....... Konfigurasi : ...... Tonus dasar : ...... mm Hg

f. Gerak janin

: ..... kali Dalam : .... mnt

g. Interpretasi CTG

: ......

DIAGNOSIS

: Ibu : ....... Bayi : .......

PROGNOSIS : Ibu : □ Bonam

□ Dubia ad Bonam

□ Malam

□ Dubia ad Malam

Bayi : □ Bonam

□ Dubia ad Bonam

□ Malam

□ Dubia ad Malam

RENCANA

: □ Partus Pervaginam □ Sectio caesaria □ Konservatif □ Partus Percobaan

3. ASESMEN KORBAN KEKERASAN Korban kekerasan Asesmen Informasi tambahan : o Waktu, dan tempat kejadian o Mengenal/tidak dengan pelaku tindak kekerasan 9 | Pokja AP

o Kepada pasien/ keluarga pasien diberi pilihan untuk melapor ke pihak yang berwajib. o Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut bisa dirujuk ke RS TugurejoSemarang o Bila petugas Kesehatan diminta untuk membuat laporan ke pihak yang berwajib, harus ada permintaan/ pernyataan tertulis dari pihak Kepolisian o Dianjurkan yang melapor ke pihak yang berwajib pasien / keluarga pasien o Bila diperlukan dapat dikonsultasikan ke dokter ahli sesuai keperluannya 4. PASIEN KONDISI TERMINAL Asesmen dan asesmen ulang perlu dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian, dan yang dievaluasi : a. b. c. d.

Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernafas Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien Orientasi spiritual pasien dan keluarga,kalau perlu keterlibatan

kelompok agama ( pelayanan pastoral ) e. Status Psikososial pasien dan keluarga,seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yg memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,keluarga dan pemberi pelayanan lain g. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain h. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihannya 5. ASESMEN PASIEN USIA LANJUT/ GERIATRI Geriatri didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia diatas atau sama dengan 65 tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkat dibandingkan dengan usia dewasa muda. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale, seperti dibawah ini 10 | P o k j a A P

Skala nyeri 0 1 2 3

Keterangan Tidak nyeri Dapat ditoleransi/aktifitas tidak terganggu Dapat ditoleransi/beberapa aktifitas sedikit terganggu Tidak dapat ditoleransi/tetapi masih dapat menggunakan

4

telepon,menonton tv,dan membaca Tidak dapat ditoleransi/sudah tidak dapat menggunakan

5

telepon,menonton tv,dan membaca Tidak dapat ditoleransi/dan tidak dapat membaca karena nyerinya

Untuk Asesmen Resiko jatuh dapat dilihat pada asesmen resiko jatuh di dalam asesmen tambahan nomor 3 C. ASESMEN TAMBAHAN 1. ASESMEN NEUROLOGIS -

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis Status neurologi awal dipakai sebagai dasar memantau kondisi selanjutnya Tahapan asesmen berupa :  Tanda vital : nilai ventilasi,  Kedalaman  Kecepatan  Keteraturan  Usaha nafas  Mata : nilai ukuran pupil,kesimetrisan kanan-kiri,reflek cahaya  Pergerakan ; nilai kesimetrisan keempat anggota gerak  Sensasi Nilai ada/ tidaknya sensasi abnormal ( pada cedera spinal )  Status kesadaran : dinilai memakai Glasgow Coma Scale (GCS ), secara akurat Menggambarkan fungsi serebri Pada anak kecil GCS sulit dilakukan,anak dengan kesadaran baik Dapat memfokuskan pandangan,dan mengikuti gerakan tangan pe Meriksa,merespon stimulus yang diberikan,memiliki tonus otot dan Tangisan normaI GLASGOW COMA SCALE ANAK

11 | P o k j a A P

 Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Mata Terbuka spontan Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil Terbuka terhadap rangsang Terbuka thd rangsang nyeri Tidak merespon nyeri Tidak merespon Verbal Orientasi baik Berceloteh Disorientasi Menangis ,Gelisah Jawaban tidak sesuai Menangis thd rangsang nyeri Suara tak dpt dimengerti Merintih,Mengerang Tidak merespon Tidak merespon pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal Melokalisasi nyeri Menarik diri thd sentuhan Menarik diri dr rangsang Menarik diri dr rangsang nyeri Fleksi abnormal ektremitas thd nyeri Fleksi abnormal ektremitas rangsang nyeri E ktensi abnormal Ektensi abnormal ektremitas thd ektremitas Tidak merespon

rangsang nyeri Tidak merespon

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

TOTAL SKOR : MATA + VERBAL + PERGERAKAN = 3 - 15 - SKOR 13 – 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN - SKOR 9 - 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG - SKOR 3 - 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT

GLASGOW COMA SCALE DEWASA Mata

Terbuka spontan Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil Terbuka terhadap Terbuka thd rangsang nyeri Tidak merespon rangsang nyeri Tidak merespon Verbal Orientasi baik Berceloteh Disorientasi Menangis ,Gelisah Jawaban tidak sesuai Menangis thd rangsang nyeri Suara tak dpt dimengerti Merintih,Mengerang Tidak merespon Tidak merespon pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal Melokalisasi nyeri Menarik diri thd sentuhan Menarik diri dr rangsang Menarik diri dr rangsang nyeri 12 | P o k j a A P

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4

nyeri Fleksi

abnormal

Fleksi abnormal ektremitas thd 3

ektremitas E ktensi

abnormal

ektremitas Tidak merespon

rangsang nyeri 2 Ektensi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri Tidak merespon

1

TOTAL SKOR : MATA + VERBAL+ PERGERAKAN = 3 – 15 -

SKOR 13 – 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN SKOR 9 – 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG SKOR 3 – 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT

2. ASESMEN NYERI -

Dokter/ Perawat melakukan asesmen awal tentang nyeri untuk semua

-

pasien yang datang ke poliklinik,UGD,dan pasien rawat inap Asesmen nyeri dapat menggunakan NUMERIC RATING SCALE  Indikasi : digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyerinya  Instruksi : pasien akan ditanya tentang intensitas nyerinya,dilambangkan dengan angka 0 – 10 - 0 = tidak nyeri - 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari- hari) - 4-6 = nyeri sedang(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari –

-

hari) - 7-10 = nyeri berat (tak dapat melakukan aktifitas sehari – hari) Pada pasien yang tidak dapat mengutarakan intensitas nyerinya dengan

-

angka,maka menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE Dokter/ Perawat menanyakan faktor yang memperberat/ meringankan

-

-

intensitas nyeri pasien Anamnesa juga tentang diskripsi nyeri  Lokasi nyeri  Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran  Onset,durasi dan faktor pemicu  Riwayat penanganan nyeri sebelumnya,dan efektifitasnya  Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari  Obat- obat yang dikonsumsi sebelumnya Pasien dengan pengaruh obat anestesi/ sedasi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien memberi respon berupa ekpresi tubuh,atau verbal akan nyeri

13 | P o k j a A P

-

Asesmen ulang nyeri : bagi pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri, sebagai berikut  Diasesmen nyeri yang komprehensif

setiap

melakukan

pemeriksaan fisik  Pasien dengan nyeri,satu jam setelah dilakukan tatalaksana nyeri, setiap 4 jam pada pasien yang sadar,

pasien yang menjalani

prosedur menyakitkan, sebelum tranfer pasien, sebelum pasien 

pulang dari RS Untuk pasien dengan nyeri kardiak,dilakukan asesmen setiap 5

menit setelah pemberian obat Nitrat atau obat intra vena  Pada nyeri akut/ kronik,dilakukan asesmen ulang tiap 30 menit- 1 -

jam setelah pemberian obat anti nyeri Tatalaksana nyeri  Berikan analgesik,sesuai anjuran dokter  Perawat secara rutin/ tiap 4 jam mengevaluasi tatalaksana nyeri 

pada pasien yang sadar Tatalaksana nyeri diberikan pada [asien dengan intensitas nyeri ≥ 4,dilakukan asesmen tiap 1 jam,setelah tatalaksana nyeri,sampai

intensitas ≤ 3  Sebisa mungkin diberi analgesik melalui cara yang tak menimbulkan nyeri  Nilai efektifitas pengobatan  Tatalaksana non farmakologi : o Berikan heat/ cold pack o Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi pasien o Latihan relaksasi (tarik nafas dalam,bernafas dengan irama

-

teratur dan meditasi pernafasan yang menenangkan o Distraksi/ pengalihan perhatian Edukasi kepada pasien dan keluarga, tentang :  Faktor psikologis yang yang dapat menjadi penyebab nyeri  Menenangkan ketakutan pasien  Tatalaksana nyeri  Dianjurkan lapor ke petugas jika timbul rasa nyeri dan sebelum nyeri makin parah

14 | P o k j a A P

3. ASESMEN RISIKO JATUH Faktor predisposisi untuk risiko jatuh : INTRINSIK

EKTRINSIK

( berhubungan dengan kondisi (berhubungandengan lingkungan ) pasien)  Riwayatjatuh sebelumnya diperkirakan  Inkontinensia  Gangguankognitif/ psikologis  Gangguan keseimbangan  Usia > 65 tahun  Osteoporosis  Status kessehatan buruk Dapat

Tidak dapat diperkirakan

     

 Lantai kurang,      

basah,

pencahayaan

kabel

longgar/lepas,

ruangan berantakan Alas kaki tak pas Dudukan toilet rendah Kursi/tempat tidur beroda Rawat inap yang lama Peralatan yg tak aman Tempat tidur ditinggal dlm posisi

tinggi  Reaksi individu terhadap obat-

Kejang Aritmia jantung Stroke/ TIA Pingsan Serangan jatuh/ drop attack

obatan

Etiologi jatuh :  Ketidak sengajaan  Gangguan gaya berjalan/ keseimbangan  Vertigo  Serangan jatuh/ drop attack  Gangguan kognitif  Hipotensi Postural  Gangguan visus  Tidak diketahui Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale sebagai berikut Faktor risiko Riwayat jatuh Diagnosa sekunder ( ≥ 2 diagnosis medis) 15 | P o k j a A P

Skala Ya Tidak Ya Tidak

Poin 25 0 15 0

Skor pasien

Alat bantu

Berpegangan pada alat bantu Tongkat / alat penopang Tidak ada kursi roda/Perawat/ tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yg dimiliki Sadar akan diri sendiri

Terpasang infus Gaya berjalan Status mantal

30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 TOT

AL

........... Kategori: Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 - 44 Risiko rendah = 0 - 24

- Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,saat tranfer ke tempat lain dan saat terjadi perubahan kondisi pasien - Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor < 25 dalam satu kali pemeriksaan berturut - turut - Pencegahan risiko jatuh :  Tindakan pencegahan umum ( semua kategori ) o Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien o Posisi tempat tidur rendah,roda terkunci, ke 2 sisi pegangan o o

tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Benda pribadi berada dalam jangkauan (HP, tombol

o o o o o o

panggilan,air minum,kaca mata) Pencahayaan yang kuat/sesuai kebutuhan pasien Alat bantu dalam jangkauan( tongkat, alat penopang ) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Beri edukasi tentang pencegahan jatuh pada pasien dan

keluarga  Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan berikut ini, o Didepan kamar pasien beri tulisan Pencegahan Jatuh o Beri gelang penanda kuning,di pergelangan tangan pasien 16 | P o k j a A P

o o o o

Sandal anti licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ memakai pispot Kunjungi dan amati pasien tiap 2 jam Nilai kebutuhan akan :  Fisioterapi dan terapi okupasi  Alarm tempat tidur  Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos Perawat

4. ASESMEN GIZI Untuk asesmen/ mengkaji gizi pada pasien anak-anak usia 0-5 tahun memakai lingkar kepala. Untuk asesmen gizi pasien dewasa memakai Form Subjective Global Assesment ( SGA). Lakukan anamnesa: -

-

-

Perubahan berat badan Perubahan berat badan dalam 2 minggu/6 bulan terakhir: □ meningkat □ tidak ada perubahan □ menurun Perubahan asupan diit dibandingkan keadaan normal Tidak ada perubahan Perubahan : durasi ...... minggu ...... bulan ...... Tipe : □ diit padat suboptimal □ diit cair penuh □ diit cair rendah kalori □ tidak mau makan Keluhan gastrointestinal (dirasakan terus selama lebih dari 2 minggu) Tidak ada Ada : □ mual □ muntah □ diare □ Anorexia Kapasitas fungsional Tanpa gangguan Disfungsi : durasi .......minggu ........ bulan Tipe : □ bekerja suboptimal □ ambulatory □ berbaring saja Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan zat gizi Diagnosa utama : .......... Kebutuhan metabolik / stress : □ tidak ada □ sedang □ tinggi Form Subjective Global Assesment Deskripsi

Jawaban A

1 Perubahan berat badan Bila pasien/keluarga tidak

bertambah/menurun

tahu, tanyakan: o Perubahan 17 | P o k j a A P

a. Tidak ada b. Ada,

ukuran

lambat c. Ada,

B

C

pakaian o Apakah “terlihat lebih kurus” 2 Asupan perubahan

makan

cepat

dan a. Asupan cukup tidak

dalam

minggu terakhir

bertambah/menurun

dua

ada perubahan b. Asupan

selalu

rendah/menurun daripada sebelumnya c. Asupan sangat tidak cukup/sangat menurun/tdk

bisa

makan/NGT 3 Gejala gastrointestinal a. Tidak ada b. Ada, ringan minimal satu gejala: c. Ada, berat mual/muntah/diare/anoreksia 4 Faktor pemberat a. Tidak ada b. Ada, ringan-sedang (infeksi,DM,PJK,Strok e) c. Ada,

berat

ulseratif, kanker,

(colitis

peritonitis, multiple

trauma) 5 Penurunan fungsional

kapasitas a. Tidak ada b. Ada, ringan c. Ada, Berat

Kategori status gizi : A. Status Gizi baik B. Beresiko malnutrisi C. Malnutrisi berat Catatan: 1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada. Sebagai contoh bila semua deskripsi dalam kriteria A namun ada satu diskripsi dengan kriteria B,maka digolongkan dalam B.Atau bila semua diskripsi memenuhi kriteria A dan B namun ada satu diskripsi dengan kriteria C, maka digolongkan dalam kriteria C 18 | P o k j a A P

2.

Pasien dengan B dan C dilaporkan ke tim terapi gizi untuk asesmen lanjut

5. ASESMEN FUNGSI Dilakukan pemeriksaan adakah kelemahan otot-otot anggota gerak pasien, jika ada kelemahannya kita catatan klinis pasien, dan dikonsulkan ke dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (di unit Rehabilitasi Medis), Langkah-langkah pengkajian: -

Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari □ mandiri

□

bantuan minimal □ Bantuan sebagian -

□ bantuan total Aktivitas

-

□ berjalan Berjalan

□ tirah baring

□ duduk

□ tidak ada kesulitan

□ penurunan

kekuatan/ROM □ Paralisis □ Deformitas □ walker

□ sering jatuh □ riwayat patah tulang □ tongkat

-

Alat ambulasi

-

□ kursi roda Ektremitas atas □ tak ada kelainan □ lemah Kemampuan menggengam □ tak ada kesulitan □ terkilir

□

lain-lain Kemampuan koordinasi □ tak ada kesulitan □ ada masalah - Ektremitas bawah □ tak ada kesulitan □ lemah

□

deformita

□ Paralisis

□ terkilir

□ kontraktur

□Lain-lain

6. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT -

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah

-

perawatan pasien Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat

-

asesmen awal Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan

7. PEMBERIAN EDUKASI 19 | P o k j a A P

Pemberian materi materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga tentang halhal yang harus diperhatikan, yang berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien tersebut, yaitu dengan cara :  Petugas kesehatan memperkenalkan diri, dan menerangkan peran dan tugasnya  Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah diberikan  Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga  Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlikan  Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh B. RUANG LINGKUP PELAYANAN 1. Medis 2. Keperawatan 3. Penunjang : a. Laboratorium b. Radiologi c. Dietary d. Rehabilitasi Medis e. Farmasi f. Keselamatan pasien C. DOKUMENTASI Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinisnya dan direkam dicatatan medik pasien.

20 | P o k j a A P