PANDUAN ASESMEN MEDIS.docx

PANDUAN ASESSMEN

MEDIS

RS ANTAG BRANTAH KARAWANG

Disusun Oleh : Rumah Sakit ANTAG BRANTAH Karawang

Asesemen medis

1

DAFTAR ISI Halaman Judul Daftar Isi I.

DEFINISI ............................................. ....................................

3

II.

RUANG LINGKUP ...................... ........................................

4

III.

TATA LAKSANA .................................................. ..................

7

IV.

DOKUMENTASI ....................................................................

9

Lampiran : 1. Format Asesmen Medis Gawat darurat 2. Format Asesmen Medis Rawat Jalan 3. Format Asesmen Medis Rawat inap

Asesemen medis

2

BAB I DEFINISI DAN TUJUAN

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun

obyektif

untuk membuat

keputusan terkait : a.

Status kesehatan pasien

 b.

Kebutuhan perawatan

c.

Intervensi

d.

Evaluasi

Asesmen AwalPasien Rawat Inap adalah tahap awal dari prosesdimana dokter,

 perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak

pasien

masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter

mengevaluasi data pasien baru rawat jalan Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesemen Individual adalah isi

minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen / KSM terkait. Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas

 pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien DPJP adalahseorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan

asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis  pasien tersebut. Tujuan dilakukan asesmen

1.

Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2.

Memilih dan membuat intervensi

3.

Mengukur dampak asuhan atau tindakan medis yang sudah diberikan

4.

Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Asesemen medis

3

BAB II RUANG LINGKUP

1.

Ketegori Asesmen Pasien

a.

Asesmen Medis

 b.

Asesmen Keperawatan

c.

Asesmen Gizi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatandan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen  pasien. Asesmen

pasien

diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain

(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan  pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatanyangsudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi.

Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat

menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. Dalam asesmen, pasien dan keluarga

harus diikutsertakan dalam

seluruh

 proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien. 2.

Asesmen Awal a.

Asesmen Awal Medis Rawat Jalan

Asesmen medis awal rawat jalan didokumentasikan di lembar asesmen rawat jalan. Asesmen awal rawat jalan diisi hanya untuk pasien baru dan dapat diulang setelah 1 bulan untuk pasien akut dan 3 bulan untuk pasien kronis. Asesemen awal medis rawat jalan diisi dengan lengkap dan tulisan yang  jelas, bila tidak diperiksakan kasih tanda (-), dan bila sudah dilakukan dan tidak ada kelainan diisi dan dideskripsikan.

Asesemen medis

4

b.

Asesmen Awal Medis Rawat Inap

Asesmen medis awal rawat inap di dokumentasikan dilembar asesmen rawat inap. Asesmen awal medis rawat inap diisi pada setiap pasien baru rawat inap,  pasien dari dokter umum IGD dan Poli umum dan pada pasien konsulan yang pindah DPJP. Contoh bila pasien dengan DPJP penyakit dalam karena TF atau colic abdomen dan didiagnosa Apendik Akut, maka dokter bedah mengisi kembali asesmen awal untuk kasus bedahnya. Asesmen medis rawat inap diisi dengan lengkap dan tulisan yang jelas. Asesmen medis awal rawat inap diisi lengkap sekurang2nya 1 X 24 jam.

c.

Asesmen Awal Medis IGD

Asesmen medis IGD di dokumentasikan di lembar asesmen IGD. Asesmen awal IGD diisi pada setiap pasien baru masuk IGD kecuali pasien kontrol luka dan pasien minta rujukan ked r. Spesialis. Asesemen awal medis IGD diisi dengan lengkap dan tulisan yang jelas,  bila tidak diperiksakan kasih tanda (-), dan bila sudah dilakukan dan tidak ada kelainan diisi dan dideskripsikan.

3.

Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). 1.

Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang  penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a.

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

 b.

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).

c.

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

d.

Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari  pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

2.

e.

Alergi.

f.

Riwayat sosial dan/atau keluarga.

g.

Tinjauan/ulasan sistem organ

Bagian objektif

( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes  – 

tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 3.

Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

Asesemen medis

5

4.

Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikanrencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizidalam

rencana terapi /

terapeutik serta asuhan pasien.

4.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk

menegakkandiagnosa

terkadang

dibutuhkan

konfirmasi

 pemeriksaanpenunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis  pasien.

Asesemen medis

6

BAB III TATA LAKSANA

1.

Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan  pasien dengan melakukan : a.

 b.

Anamnesis 1)

Keluhan utama

2)

Riwayat penyakit sekarang

3)

Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4)

Riwayat Alergi

5)

Riwayat penyakit dalam keluarga

6)

Riwayat pekerjaan

7)

Riwayat tumbuh kembang

Pemeriksaan Fisik 1)

2)

Asesemen medis

Generalis a)

Kepala

 b)

Mata

c)

THTLeher

d)

Mulut

e)

Jantung & pembuluh darah

f)

Thoraks, paru –  paru, payudara

g)

Abdomen

h)

Kulit dan sistem limfatik

i)

Tulang belakang dan anggota tubuh

 j)

Sistem saraf

k)

Genitalia, anus dan rebtum

Lokalis a)

Inspeksi

 b)

Palpasi

c)

Perkusi

d)

Auskultasi

e)

Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

7

c.

Pemeriksaan Penunjang Kolom ini diisi jenis pemeriksaan sesuai dengan indikasi

d.

Diagnosa Kerja Kolom ini diisi diagnosa pasien saat pertama pasien masuk dan diagnose  penyertanya. Diagnose utama ditulis pertama baru diagnose penyerta dibelakangnya

e.

Diagnosa Banding Kolom ini diisi diagnose banding atau diagnose diferencial Bila tidak ada diagnose bandingnya ditulis (-)

f.

Planing Kolom ini diisi penatalaksanaan pasien, pengobatan yang akan dijalankan, rencana tindakan yang akan dilakukan, atau konsultasi ke spesialis lain bila diperlukan.

Asesemen medis

8

BAB IV DOKUMENTASI

Penanggung jawab asesmen dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah semua tenaga keperawatan yang bekerja di rumah Sakit ANTAG BRANTAH Karawang  baik itu tenaga perawat tetap maupun tenaga perawat kontrak. Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi : 1.

Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru masuk di rumah sakit IGD, Rawat Jalan serta rawat inap

2.

Cara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petunjuk tekhnis dalam pengisisan format keperawatan

3.

Asesmen awal sudah lengkap dan terdokumentasi dalam waktu 24 jam sesudah pasien rawat inap

4.

Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asesmen ulang setiap hari atau setiap ada perubahan kondisi pasien.

Asesemen medis

9