PANDUAN ASESMEN KEPERAWATAN.doc

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Definisi Asesmen Keperawatan Asuhan Asuhan keperaw keperawata atan n harus harus dilaks dilaksanak anakan an sesuai sesuai standar standar keperaw keperawata atan n , yaitu yaitu  proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan / asuhan keperawatan yang  bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metode metode sistem sistemati atiss yang yang mengar mengarahka ahkan n klien klien dan perawat perawat untuk untuk bersam bersamaa – sama sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merenanakan dan melaksanakan asuhan, serta serta menge!a menge!alua luasi si hasil hasil asuhan. asuhan.Ase Asesme smen n merupa merupakan kan salah salah satu satu ara ara kegiat kegiatan an  pengukuran suatu proses yang harus dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan suatu kegiatan atau tindakan. Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan tenaga keperawatan kepada pasien seara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menen menentu tukan kan masa masala lah h kepe kepera rawa wata tan n yang yang dial dialam amii oleh oleh pasi pasien en."r ."ros oses es ases asesme men n kepera keperawat watan an pasien pasien yang yang efekti efektiff akan mengha menghasil silkan kan keputus keputusan an tentan tentang g asuhan asuhan keperawatan pasien yang segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan untuk  emergency, emergency, elektif atau pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan standar praktik keperawatan yang ditetapkan dengan mengau pada  proses keperawatan meliputi Standar # $ dokumentasi pengkajian keperawatan, Stand Standar ar ## $ dokum dokumen enta tasi si diag diagnos nosaa keper keperaw awat atan an , Stand Standar ar ### ### $ doku dokume ment ntas asii  perenanaan keperawatan. Standar #% $ dokumentasi implementasi , Standar % $ dokumentasi e!aluasi. &ilki ilkins nson on ' ())* ())* + dalam dalam bukun bukunya ya meny menyebu ebutka tkan n bahwa bahwa fase fase peng pengkaj kajia ian n memp mempuny unyai ai komp kompone onen n utam utamaa yait yaitu u meng mengum umpul pulka kan n data data,, mem! mem!al alid idas asii data data,, mengorganisasi data dan menuliskan data.

a. eng engum umpu pulk lkan an data data 1

"engumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan wawanara, obser!asi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan lain –  lain.  b. em!alidasi data engeek

kembali

data

untuk

melakukan

klarifikasi.%alidasi

dilakukan bila $ 1. Data subyektif dan obyektif tidak sinkron (. Statemen klien berbeda pada waktu pengkajian -. Data tampak sangat tidak normal . Adanya

faktor yang mempengaruhi pada waktu melakukan

 pengukuran, misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis. . engorganisasi data Data yang sudah didapatkan perlu diorganisir berdasarkan kerangka kerja dengan menggunakan model keperawatan. eberapa ontoh model keperawatan $ 1. Gordon’s functional patterns framework  Adalah

merupakan

 berkontribusi

pola

terhadap

umum

kesehatan,

dari

perilaku

kualitas

yang

hidup

dan

 penapaian potensi manusia. 2. Orem’s self care model  Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri dalam rangka memelihara kehidupan, kesehatan dan kesejahteraan 3. Roy’s adaption model  "ola yang mengidentifikasikan kemampuan klien untuk   beradaptasi dalam empat hal yaitu psikologi, konsep diri, peran sosial, dan saling ketergantungan 4.  Maslow’ hierarchy

model ' bukan model keperawatan +

5. tuart adaption model  (

Adalah

merupakan

model

penanganan

psikiatri

yang

mengkategorikan pasien ke dalam beberapa tahap penanganan yaitu kritis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. d. enuliskan data "enulisan data seara umum dikelompokkan dalam ( kelompok $ 1+

Data subyektif erupakan data yang tidak bisa diukur atau diobser!asi. Data ini adalah apa yang menjadi pemikiran atau perasaan klien. Data ini hanya bisa didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat. (+ Data obyektif  Data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya didapatkan dengan ara obser!asi atau memeriksa klien. "ada intinya data yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi, sosial, spiritual, dan budaya."erlu diketahui oleh perawat  bahwa pengkajian yang dilakukan dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan."engkajian awal merupakan  pengkajian pada awal masuk, biasanya adalah berisi data dasar  dari pasien, dan merupakan pengkajian lengkap."engkajian lanjutan merupakan pengkajian fokus,yang berfokus pada masalah, akti!itas atau perilaku spesifik dan bisa juga  pengkajian yang datanya digunakan untuk menge!aluasi  penapaian hasil dan penapaian masalah.

0ujuan dilakukan asesmen keperawatan pasien adalah $ 1. engidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah (. emilih dan membuat inter!ensi keperawatan -. engukur dampak asuhan atau tindakan keperawatan yang sudah diberikan 4. enge!aluasi kriteria dan tujuan yang sudah direnanakan Asesmen keperawatan pasien A. Asesmen awal -

Asesmen yang dilakukan pada awal adalah $ 1. engumpulkan data keperawatan (. enetapkan masalah keperawatan -. enge!aluasi masalah pasien B. Asesmen erkelanjutan erupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

BAB II RUANG LINGKUP

Asesmen keperawatan diberikan kepada semua pasien baru di gawat darurat atau rawat jalan serta di rawat inap. Adapun area asesmen keperawatan di rawat inap meliputi $ 1.

Asesmen medikal bedah ' usia dewasa+ 

(.

Asesmen anak dan neonatal ' bayi baru lahir sampai usia anak / 1 tahun +

-.

Asesmen maternitas ' kasus o!stetrik  dan gynekologi +

BAB III TATA LAKSANA

-.1 "elaksanaan asesmen keperawatan di 2S#A 343 Surabaya lainnya 1. "engkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perenanaan untuk   pemulangan pasien "#ischarge $lanning%. "ada kondisi tertentu, pasien memerlukan perenanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan

5

 penanganan selanjutnya di rumah. 6al mana berhubungan dengan kelanjutan  pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya. (. "engkajian perlu/tidaknya discharge planning  -. "engkajian Kemampuan Aktifitas 6arian Sesuai

standar   Diagnosis sesuai list.

 pengkajian acti&ity of  2ujukan daily

li&ing  

keperawatan etode

ke

rehab

oleh medik sesuai indikasi

'meliputi

seluruh aspek perawatan

"ediatri ') – 

diri

seperti

1+

makan/minum, obat,

mandi, minum

rehabilitasi,

A/AK,

perawatan

gigi, ganti pakaian+ "elaksana

"erawat rawat jalan

"erawat rawat inap Sesuai

standar   "enggunaan alat bantu

 pengkajian acti&ity of  gerak, tinggal di rumah daily

li&ing  

keperawatan Dewasa ' 7 etode 1+

oleh sendiri/tidak, Diagnosis

'meliputi sesuai list. 2ujukan ke

seluruh aspek perawatan rehab diri

seperti

sesuai

mandi, indikasi

makan/minum, obat,

medik

minum

rehabilitasi,

A/AK,

perawatan

gigi, ganti pakaian+ "elaksana

"erawat rawat inap

8

"erawat rawat jalan

. "engkajian 2esiko 9atuh / 'all Risk (ssessment  USIA

RAWAT INAP

(tahun)

RAWAT JALAN & UGD

Metode

Standar

Standar

:ang melakukan

"erawat

"erawat

yang ( menit

( menit

&aktu "ediatri ') –  diperlukan 1+

6asil pengkajian

;ow 2isk ')+

;ow 2isk ')+

edium '1+

edium '1+

6igh '< (+

6igh '< (+

#nter!ensi

Sesuai S"=

Sesuai S"=

Metode

Standar

Standar

:ang melakukan

"erawat

"erawat

yang - menit

( menit

&aktu Dewasa ' 7 diperlukan 1+

6asil pengkajian

#nter!ensi

;ow 2isk ')+

;ow 2isk ')+

edium '1+

edium '1+

6igh '< (+

6igh '< (+

SesuaiS"=

Sesuai S"=

RAWAT INAP

RAWAT JALAN

LA!!""

Won# Ba$er a%e"

"erawat

"erawat

( – - menit

( – - menit

5. Skrining > "engkajian 3yeri

Metode

"ediatri ') – + :ang melakukan &aktu

yang

*

diperlukan 6asil pengkajian

'era

Metode

&aktu

) – 1) Pa*n

'era

Pa*n

Ae+ent S%ore ,

Ae+ent S%ore ,

"erawat

"erawat

yang 1 menit

1 menit

Dewasa '7  :ang melakukan th+

) – 1)

diperlukan 6asil pengkajian

) – 1) Beha-*ora

Metode

0idak sadar 

S%ae

:ang melakukan &aktu

) – 1) Pa*n (John

Beha-*ora

S%ae (John Ho.$*n)

Ho.$*n) """

"""

"erawat 4?D/#@4

"erawat 4?D

yang ( – - menit

( – - menit

diperlukan 6asil pengkajian

A, , @, D

" Won# Ba$er a%e

"" LA!! Ped*atr*%



Pa*n

A, , @, D

, 'era Pa*n Ae+ent S%ore

""" John Ho.$*n/ Beha-*ora Pa*n S%ae Beha-*ora Pa*n S%ae (non -era) 0or Pat*ent Unae to Pro-*de a Se01Re.ort o0 Pa*n A!E

2

3

4

ae musles aial C

reBuent to

a%e S%ore5

relaed

RESTLESSNESS

musle

onstant

tension,

frown,

frown,

lenhed

grimae

 jaw

2

3

4

Retene

Euiet,

=asional

reBuent

S%ore5

relaed

restless

restless

appearane,

mo!ement

mo!ement

shifting

may inlude

 position

etremities or head

MUS!LE T6NE"

2

3

4

Mu%e

tone

 3ormal

#nreased

2igid tone

S%ore5

4

'o%a*8at*on

musle tone, tone, fleion relaed

of

fingers

and toes '6!ALI7ATI6N""

2

3

 3o abnormal =asional sounds

reBuent or  S%ore5

moans, ries, ontinuous whimpers or  moans, grunts

ries, whimpers or  grunts

!6NS6LABILIT9

2

3

4

@ontent,

2eassured

Diffiult

relaed

 by touh or  omfort talk.

1)

!onoa**t:

to S%ore5 by

touh or talk 

Distratible " Assess musle tone in patients with spinal ord lesion or injury at a le!el abo!e the

lesion or injury "" 0his item annot be measured in patients with artifiial airways

H6W T6 USE THE PAIN ASSESSMENT BEHA'I6RAL S!ALE5

1. =bser!e beha!iors and mark appropriate number for eah ategory (. 0otal the numbers in the "ain Assessment eha!ioral Sore olumn -. 3o e!idene of pain F ), ild pain F -, oderate pain F  – 8, Se!ere unontrolled pain is 7 8 1. (. -. . 5.

Skrining > "engkajian 3utrisi Skrining "sikologis "engkajian untuk korban penganiayaan "engkajian SosioGekonomiGbudaya "engkajian pasien dengan keurigaan ketergantungan alkohol atau

8. *.

obat "engkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal "engkajian pasien dengan gangguan kejiwaan /  psychiatric

disorder  . "enanganan pasien dengan gangguan kejiwaan C. "engkajian terhadap pemahaman pasien 1). "ri!asi > Kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien

BAB I' D6KUMENTASI

"enanggung jawab asesmen dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah semua tenaga keperawatan yang bekerja di 2S#A 343 Surabaya baik itu tenaga  perawat tetap maupun tenaga perawat kontrak khusus. Dokumentasi asuhan keperawatan meliputi $ 11

1.

Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru masuk di rumah sakit ' #?D dan rawat jalan + serta di rawat inap.

(. @ara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petunjuk  teknis dalam pengisian format keperawatan. -. Asesmen awal keperawatan sudah lengkap dan terdokumentasi dalam waktu ( jam sesudah pasien rawat inap . Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asesmen ulang setiap hari atau setiap ada perubahan kondisi pasien

BAB ' PENUTUP

Dengan adanya buku "anduan Asesmen Keperawatan di 2S#A 343 Surabaya, diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan.

1(