Panduan Asesmen 2014 (print BA 2014).docx

PANDUAN ASESMEN PASIEN RS. BAPTIS BA PTIS BATU TAHUN TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU JL RAYA TLEKUNG NO 1 JUNREJO - BATU

DAFTAR ISI

Halaman Halaman Judul..... Judul.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ..... Daftar Isi.......... Isi............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .......... ................ ................... ................. ........

i ii

1. Tujuan Tujuan... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2. Penger Pengertian tian... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. 3. Urutan Urutan Asesme Asesmen n Pasien Pasien... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ...... a. Asesmen Asesmen Tempat empat Kejadi Kejadian. an.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ......  b. Asesmen Awal... Awal.......................... .............................................. .................................................. ........................... . !egera !egera Dan Dan Ter Terf"# f"#us. us.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ...... d. Asesmen Asesmen !ea !eara ra Detail. Detail.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. e. Asesmen Asesmen &er# &er#elan elanjut jutan. an.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... $. Asesmen Asesmen Pediatr Pediatri#. i#.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... (. Asesmen Asesmen )eur"l" )eur"l"gis gis... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ...... %. Asesmen Asesmen !tatu !tatuss )utrisi.. )utrisi..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ...... .. +. Asesmen Asesmen ,esi#" ,esi#" Jatu Jatu-.. -..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... '. Asesmen Asesmen )/eri. )/eri.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ....... ... *. Asesmen Asesmen Keperaw Keperawatan atan Di ,uma,uma- !a#it. !a#it.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ......

1 1 2 2 3 $ % ' ' * 1$ 2 2+ 33

,00,0)!I ,00,0)!I..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. .................. ................ .......

3$

2

DAFTAR ISI

Halaman Halaman Judul..... Judul.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ..... Daftar Isi.......... Isi............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... .......... ................ ................... ................. ........

i ii

1. Tujuan Tujuan... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2. Penger Pengertian tian... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. 3. Urutan Urutan Asesme Asesmen n Pasien Pasien... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ...... a. Asesmen Asesmen Tempat empat Kejadi Kejadian. an.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ......  b. Asesmen Awal... Awal.......................... .............................................. .................................................. ........................... . !egera !egera Dan Dan Ter Terf"# f"#us. us.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ...... d. Asesmen Asesmen !ea !eara ra Detail. Detail.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. e. Asesmen Asesmen &er# &er#elan elanjut jutan. an.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... $. Asesmen Asesmen Pediatr Pediatri#. i#.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... (. Asesmen Asesmen )eur"l" )eur"l"gis gis... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ...... %. Asesmen Asesmen !tatu !tatuss )utrisi.. )utrisi..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ...... .. +. Asesmen Asesmen ,esi#" ,esi#" Jatu Jatu-.. -..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... '. Asesmen Asesmen )/eri. )/eri.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ....... ... *. Asesmen Asesmen Keperaw Keperawatan atan Di ,uma,uma- !a#it. !a#it.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ......

1 1 2 2 3 $ % ' ' * 1$ 2 2+ 33

,00,0)!I ,00,0)!I..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. .................. ................ .......

3$

2

1. TUJUAN. a. Pengumpu Pengumpulan lan data data /ang /ang #"mpre#"mpre-ensif ensif untu# untu# menilai #"ndisi #"ndisi dan dan

masala- pasien.  b. identifi#asi #"ndisi /ang menganam n/awa . inte inter ren ensi si sege segera ra d. tatala#sana tatala#sana edera edera /ang /ang tida# tida# mengan menganam am n/awa n/awa dan manajemen manajemen transfer. 2. PENG PENGE ERTIAN IAN a. asesmen pasien pasien adalaadala- serang#ai serang#aian an pr"ses pr"ses /ang /ang berlangsu berlangsung ng seja# seja#

dari fase pre4ruma- sa#it -ingga manajemen pasien di ruma- sa#it.  b. asesmen tempat #ejadian suatu tinda#an /ang dila#u#an "le paramedis saat tiba di tempat #ejadian. . asesmen awal suatu pr"ses pr"ses untu# untu# mengide mengidentifi# ntifi#asi asi dan menangani menangani #"ndisi /ang menganam n/awa5 berf"#us pada ting#at #es adaran  pasien5 stabilisasi le-er dan tulang bela#ang5 menjaga patensi jalan napas5 pernapasan5 dan sir#ulasi. d. Asesmen Asesmen segera4#asu segera4#asuss trauma trauma dila#u# dila#u#an an ter-adap ter-adap pasien /ang mengalami edera signifi#an untu# mengidentifi#asi edera /ang  berp"tensi menganam n/awa. Per#ira#an juga derajat #epara-an edera5 tentu#an met"de transfer5 dan pertimbang#an &antuan Hidup 6anjut. e. 7ang ang dima#sud dima#sud dengan dengan edera signifi signifi#an #an adalaadala- tabra#an tabra#an m"t"r8 m"t"r8 tabra#an m"bil4pejalan #a#i8 penetrasi pada #epala5 dada5 atau  perut8 terjatu- melebi-i jara# % meter 9dewasa: dan 3 meter 9ana#:. f. Asesemen Asesemen segera4#asus segera4#asus medis dila#u#an dila#u#an ter-adap ter-adap pasien pasien /ang tida# sadar5 delirium5 atau dis"rientasi8 berupa identifi#asi segera #"ndisi /ang berp"tensi menganam n/awa. g. Asesmen Asesmen terf"#us terf"#us4#asus 4#asus trauma trauma dila#u#a dila#u#an n ter-adap ter-adap pasien /ang tida# mengalami edera signifi#an5 dan telate la- dipasti#an tida# memili#i edera /ang dapat menganam n/awa. &erf"#us  pada #elu-an utama pasien. -. Asesmen Asesmen terf"#us4 terf"#us4#asus #asus medis dila#u#an dila#u#an pada pasien pasien /ang sadar5 memili#i "rientasi bai#5 dan tida# mempun/ai #"ndisi i.

/ang menganam n/awa. &erf"#us pada #elu-an utama pasien. Asesme Asesmen n seara seara mendet mendetail ail -an/ -an/aa dila#u# dila#u#an an ji#a ji#a terdapat terdapat jeda jeda wa#tu di tempat #ejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada

1

saat transfer #e ruma- sa#it. Pemeri#saan dila#u#an dari #epala4 #a#i untu# mengidentifi#asi masala- /ang tida# menganam  j.

n/awa /ang dimili#i "le- pasien. Asesmen ber#elanjutan dila#u#an ter-adap

semua

pasien5

selama

transfer

untu# mengidentifi#asi adan/a

 peruba-an pada #"ndisi pasien5 berupa perburu#an;perbai#an #"ndisi. #. Asesmen ulang dila#u#an juga ter-adap pasien /ang suda- di asesmen sebelumn/a diluar ruma- sa#it untu# memperbarui atau mengulang bagian4bagian dari asesmen medis /ang suda- lebidari 3 -ari 3. URUTAN ASESMEN PASIEN. Urutan asesmen ini diterap#an pada seluru- pasien tanpa #euali. Asesmen ini

terbagi menjadi ( bagian5 /aitu a.  b. . d. e. A.

Asesmen tempat #ejadian Asesmen awal Asesmen segera dan terf"#us Asesmen seara mendetail Asesmen ber#elanjutan ASESMEN TEMPAT KEJADIAN. a: Aman#an area  b: C contusions 4 #"ntusi" ; #repitasi A C abrasi P C penetrasi ; gera#an parad"#s & C burns 4 lu#a ba#ar T C tenderness 4 n/eri 6 C laserasi ! C swelling  4 beng#a#

(. )ilai tanda ital te#anan dara-5 nadi5 pernapasan5 su-u5 warna.

4

%. )ilai !ABP60 +. Inisiasi interensi /ang sesuai '. Transfer sesegera mung#in *. 6a#u#an asesmen ber#elanjutan 5. A(e(#e! +e),*"($  dila#u#an pada pasien medis /ang sadar atau pasien /ang tida# mengalami me#anisme edera signifi#an5 dengan f"#us  pada #elu-an utama pasien dan pemeri#saan fisi# ter#ait. %. Ka("( Me%( 1. Asesmen berf"#us pada #elu-an utama. 2. telusuri riwa/at pen/a#it se#arang 9"nset5 pemiu5 #ualitas5  penjalaran n/eri5 derajat #epara-an5 durasi: 3. $. (. %. +. '. %%.

nilai !ABP60 nilai tanda ital te#anan dara-5 nadi5 pernapasan5 su-u5 warna. Inisiasi interensi /ang sesuai Transfer sesegera mung#in 6a#u#an pemeri#saan fisi# men/eluru6a#u#an asesmen ber#elanjutan

Trauma 1. Pemeri#saan berf"#us pada area; bagian tubu- /ang 2. 3. $. (. %. +.

mengalami edera dengan mengguna#an D>AP4&T6! nilai tanda ital te#anan dara-5 nadi5 pernapasan5 su-u5 warna. nilai !ABP60 Inisiasi interensi /ang sesuai Transfer sesegera mung#in 6a#u#an pemeri#saan fisi# men/eluru6a#u#an asesmen ber#elanjutan

D. ASESMEN SEARA MENDETAIL. Pemeri#saan dila#u#an seara men/eluru- dan sistematis untu#

mengidentifi#asi masala- /ang tida# menganam n/awa pada pasien tetapi dapat mening#at#an m"rbiditas dan m"rtalitas. a: )ilai tanda ital  b: Kepala dan waja- i. Inspe#si def"rmitas5 asimetris5 perdara-an ii. Palpasi def"rmitas5 n/eri5 #repitasi iii. )ilai ulang p"tensi sumbatan jalan napas gigi palsu5 perdara-an5 gigi pata-5 munta-5 tida# adan/a refle#s batu# i. Bata is"#"ritas dan refle#s a-a/a pupil5 benda asing5 lensa #"nta# . Hidung def"rmitas5 perdara-an5 se#ret i. Telinga perdara-an5 se#ret5 -emat"ma di bela#ang telinga 9 Battle's  sign)

5

: 6e-er i. )ilai ulang def"rmitas dan n/eri5 ji#a pasien tida# diim"bilisasi ii. Inspe#si adan/a lu#a5 distensi ena jugularis5 penggunaan "t"t bantu napas5 peruba-an suara. iii. Palpasi adan/a #repitasi5 pergeseran p"sisi tra#ea d: Dada i. Inspe#si adan/a lu#a5 pergera#an dinding dada5 penggunaaan "t"t ii. iii.

 bantu napas Palpasi adan/a n/eri5 lu#a5 fra#tur5 #repitasi5 e#spansi paru Perinta-#an pasien untu# menari# napas dalam8 inspe#si

i.

adan/a n/eri5 #esimetrisan5 #eluarn/a udara dari lu#a. Aus#ultasi r"n#i5 mengi 9wheezing :5 penurunan suara napas

 p"#"#. e: Abd"men i. Inspe#si lu#a5 -emat"ma5 distensi ii. Palpasi semua #uadran n/eri5 defans mus#ular f: Pelis dan genit"urinarius i. Palpasi dan te#an #edua spina ilia#a anteri"r superi"r 9!IA!: seara bersamaan untu# menilai adan/a n/eri5 instabilitas5 ii.

atau #repitasi Inspe#si dan palpasi in#"ntinensia5 priapismus5 dara- di meatus

uretra iii. Palpasi den/ut arteri fem"ralis g: Angg"ta gera# i. Inspe#si angulasi5 pen"nj"lan tulang abn"rmal 9 protrusion:5 simetris ii. Palpasi n/eri5 #repitasi iii. )ilai nadi distal intensitas 9#uat;lema-:5 teratur5 #eepatan i. .

9lambat5 n"rmal5 epat: )ilai sensasi 9saraf sens"ri#: )ilai adan/a #elema-an ; parese 9ji#a tida# ada #eurigaan

fra#tur: perinta-#an pasien untu# meremas tangan pemeri#sa i. )ilai pergera#an angg"ta gera# 9ji#a tida# ada #eurigaan fra#tur: -: Punggung i. Im"bilisasi ji#a ada #eurigaan edera tulang bela#ang. ii. Palpasi lu#a5 fra#tur5 n/eri iii. )ilai ulang fungsi m"t"ri# dan sens"ri# pasien E. ASESMEN BERKELANJUTAN. a: Dila#u#an pada semua pasien saat transfer #e ruma- sa#it  b: Tujuan menilai adan/a peruba-an pada #"ndisi pasien /ang mung#in %. %%. %%%.

membutu-#an interensi tamba-an mengealuasi efe#tifitas interensi sebelumn/a Benilai ulang temuan #linis sebelumn/a

6

6/ Pada pasien stabil ulangi dan atat asesmen awal setiap 1( menit / Pada pasien tida# stabil ulangi dan atat asesmen awal setiap ( menit i. )ilai ulang status #esadaran ii. Perta-an#an patensi jalan napas iii. Pantau #eepatan dan #ualitas pernapasan i. )ilai ulang #eepatan dan #ualitas den/ut nadi . Pantau warna dan su-u #ulit i. )ilai ulang dan atat tanda ital e: Ulangi asesmen terf"#us sesuai dengan #elu-an pasien f: Peri#sa interensi i. Pasti#an pemberian "#sigen ade#uat ii. Banajemen perdara-an iii. Pasti#an interensi lainn/a ade#uat 4. ASESMEN PEDIATRIK.

•

Penting

•

sering tida# dapat mengung#ap#an #elu-ann/a seara erbal. Amati adan/a pergera#an sp"ntan pasien ter-adap area tertentu /ang

untu#

mela#u#an

pemeri#saan

sistematis

#arena

ana#

dilindungi. • Ta-apan asesmen berupa a: Keadaan umum i. Ting#at #esadaran5 #"nta# mata5 per-atian ter-adap ling#ungan se#itar t"nus "t"t n"rmal5 mening#at5 menurun ; fla#sid resp"ns #epada "rang tua ; pengasu- gelisa-5 men/enang#an

 b:

:

d: e:

ii. iii. Kepala i. Tanda trauma. ii. Ubun4ubun besar 9ji#a masi- terbu#a: e#ung atau men"nj"l. ajai. Pupil 8 u#uran5 #esimetrisan5 refle# a-a/a. ii. Hidrasi  air mata5 #elembaban mu#"sa mulut. 6e-er 8 #a#u #udu#  Dada i. !rid"r5 retra#si sela iga5 pening#atan usa-a napas ii. aus#ultasi suara napas mening#at;menurun5 simetris #iri dan #anan5 r"n#i5 mengi 9wheezing :8 bun/i jantung regular5 #eepatan5

murmur f: Abd"men distensi5 #a#u5 n/eri5 -emat"ma g: angg"ta gera# i. )adi bra#ialis ii. tanda trauma iii. t"nus "t"t5 pergera#an simetris i. su-u dan warna #ulit5 capillary refill . n/eri5 gera#an terbatas a#ibat n/eri

7

-: Pemeri#saan neur"l"gis. . ASESMEN NEUROLOGIS.

• •

Dila#u#an pada pasien dengan edera #epala atau gangguan neur"l"gis. Pemeri#saaan status neur"l"gi awal diguna#an sebagai dasar untu#

•

memantau #"ndisi pasien selanjutn/a Ta-apan asesmen berupa a: Tanda ital nilai #eade#uatan entilasi 9#edalaman5 #eepatan5  b: : d: e:

#eteraturan5 usa-a napas: Bata u#uran dan refle#s a-a/a pupil Pergera#an apa#a- #eempat e#stremitas bergera# simetris !ensasi nilai adan/a sensasi abn"rmal 9uriga edera spinal: !tatus #esadaran mengguna#an P 9pr"blem4eti"l"gi4sign;s/mpt"m:5 misaln/a .. 9pr"blem:... disebab#an "le- ..9eti"l"gi:... ditandai dengan ... 9sign;s/mpt"m:...

15

$: Beng-itung #ebutu-an energi untu# ana# mengguna#an ,DA @ &&I F 9&00 @ !:5 sedang#an untu# dewasa n"ndiabetes mengguna#an rumus Harris &enedit. Pasien dewasa dengan diabetes mengguna#an rumus Per#eni5 #emudian diisi#an pada #"l"m renana interensi gii (: Benentu#an interensi gii /ang dila#u#an 9m"difi#asi diet5 #"nsultasi gii5 #"lab"rasi dengan tenaga #ese-atan lainn/a: %: Benentu#an renana m"nit"ring dan ealuasi /ang a#an dila#u#an +: Bela#u#an m"nit"ring dan ealuasi ': A-li gii menulis#an nama5 mengisi#an tanggal mela#u#an peng#ajian gii5 dan menandatangani f"rm s#rining asu-an gii pasien

. ASESSMEN RESIKO JATUH.

•

a#t"r predisp"sisi untu# resi#" jatu- 

Dapat Diper#ira#an

• • • • • • •

Instrinsi#  9&er-ubungan dengan #"ndisi Pasien: ,iwa/at jatusebelumn/a. In#"ntinesia. =,0 1

Bampu mela#sana#an #egiatan n"rmal5#elu-an dan gejala minimal

*

Bela#sana#an #egiatan n"rmal dengan  bantuan5dijumpai beberapa gejala dan tanda4 tanda pen/a#it Bampu merawat diri sendiri5ta# mampu mela#sana#an #egiatan n"rmal;be#erja

'

27

+

diruma-5memerlu#an  berbagai ting#at bantuan

Tida# mampu merawat diri sendiri5bai# di institusi maupun di rumasa#it5pen/a#it dapat dengan epat menjadi pr"gresif 

Bemerlu#an bantuan #-usus5tapi masisanggup memenu-i #ebutu-an p"#"# untu# dirin/a sendiri Bemerlu#an bantuan dan peng"batan medis Bemerlu#an bantuan s"sial dan medis Bemerlu#an perawatan diruma- sa#it5mes#ipun #ematian belum menganam Harus dirawat diruma- sa#it5diperlu#an  peng"batan sup"rtif   perjalanan pen/a#it menjadi pr"gresif dengan epat dan fatal5 Beninggal dunia

%

( $ 3 2 1 

10. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT. • Berupa#an asesmen /ang mendasar dan penting dalam lang#a- perawatan

 pasien. • Perawat memeri#sa pasien dari #epala -ingga #a#i dan membuat asesmen

•

awal. Asesmen awal merupa#an pegangan bagi perawat lain dalam memantau per#embangan pasien5 men/"r"t masala-4masala- /ang

•

dimili#i pasien dan merenana#an strategi #eperawatan. >"nt"- f"rmulir re#am medi# saat pasien masu# ruma- sa#it terdapat di lampiran.

&atu5 3 Desember 21$ Dire#tur ,!. &aptis &atu

Dr. Ar-winda PA.5!p.K,.5BA,!.

REFERENSI 1. 6uas >"unt/ 0mergen/ Bedial !eries. Tab % pre4-"spital patient

assessment. =-i" T"led"8 21. 2. B"ntana !tate H"spital P"li/ and Pr"edure. Patient assessment p"li/8

28