Panduan Analisis Akar Masalah

PEME MERI NTAH KABUPATEN JEM MB BER RUMAH SAKI TDAERA RAH dr .SOEBANDI  Jal andr .SoebandiNo. 124Tel p. ( 0331) 487441/f ax ( 0331) 487564

 JE M B E R

SURATKE KEPUTUSAN DI REKT KTUR Nom mo or :

/

/2015

 TENTANG

PEMB MBERLAKUAN BUKU KU PANDU DUAN ANALI SI S AKAR MASALAH ROOTCA CAUSE ANALYSI S(RCA ) DIRUMAH SAKI KI TDAERA RAH dr .SOEBANDI DIJEMB MBER

DENGAN RAHMA MATTUHAN YANG MA MAHA ESA DI REKTUR RUMAH SAKI TDAERA RAH dr .SOEBANDI DIJEMB MBER

Me ni mbang : a.B .Bahwa dal am

r ang ka pe ni ngkat an mu mut u pel ay anan dan

kes el ama mat an pasi en r umah saki tmer upakan ge r akan uni v er sal , maka di per l ukan upayaupayakhususpeni ngkat an kes el ama mat an pasi en yang ber dasar kan masal ah at au i nsi den t er ser i ng yang t e r j adidipe l a y ana nk e se ha t a n;  b.Bahwa sal ah sat u pr ogr am yang har us di l aksanakan r umah pener apan 7 ( t uj uh) s t andar kese l ama mat an pasi en, 7 ( t uj uh) l a kesel am ma at an pasi endan6( enam m) )sasarankesel am ma at an I nt er nat i onal Saf e t yGo Go al s( I PSG); c. Bahwa waunt ukmenc apaipener apan ke sel am ma at an pasi e n dengan 7 ( t uj uh)st andar ,7( t uj uh)l angkah dan 6( enam) m)sasar an t er sebut , makaunt ukse muakeg i at an har usdi ker j akan se bel um t i ndakan  bai kyangdi l akukansel ur uhkar yawanRSD dr .Soebandi; d.B . Bahwa se l ur uh s at uan ker j a diRSD dr .Soe bandimemer l ukan panduan pener apan kese l ama mat an pasi en, sehi ngga t er ci pt a  buday akesel amat anpasi e ndir umahsaki t; e.B . Bahwa se hubungan halt er se butdi at as,maka per l u di at urdan di t e t apkandenganKeput usanDi r ekt urRSD dr .Soebandi .

Mengi ngat :1.UndangUndangRINomor:36Tahun2009t ent angKesehat an; 2.UndangUndang RINomor :44 Tahun 2009 t ent ang Rumah Saki t; 3.Per at ur an Ment er iKesehat an RI Nomor :1691 Tahun 2011 t ent angKes el amat anPasi en: 4.Keput us an Ment er i Kesehat an

RI

Nomor

:

1195/Menkes /SK/VI I /2010 t angg al23 Agust us 2010 t ent ang Lembaga/ badan akr edi t asir umah saki tyangt el ah di akr edi t asi ol eh I nt er nat i nal Qual i t yI n Heal t h Car e( I SQUA) dan Joi nt Commi ssi onI nt er nat i onal; 5.Keput usan Ment er i Kesehat an Republ i k I ndones i a Nomor 1097/MENKES/SK/I X/2002 t ent ang peni ngkat an ke l as B Pendi di kan RSUD dr . Soe bandi mi l i k Pemer i nt ah Kabupat en  Jember ; 6.Pe r at ur an Dae r ah Kabupat en Je mber Nomor20 Tahun 2000 t ent angKewenanganPemer i nt ahKabupat en; 7.Pe r at ur an Dae r ah Kabupat en Je mber Nomor 5 t ahun 2002 t ent angRe t r i busiPel ay anan Kes ehat an diRumah Saki tUmum Daer ah dr .Soe bandiJember .UndangUndang RINomor:36  Tahun2009t ent angKesehat an;

MEMUTUSKAN Mene t apkan Per t ama

: : Member l akukan buku panduan Anal i si s AkarMas al ah Roo tCauseAna

Kedua

(RCA)diRSD dr .Soebandi Jember ; : BukupanduanAnal i si sAkarMasal ahRoo   ( RCA)di tCauseAnal ys i s   di maksud pada di kt um per t amaadal ah sebagai dr .SoebandiJember

Ke t i g a

t er cant um dal am l ampi r ankeput usani ni ; : Sur atKeput usan i nibe r l aku sej ak t anggaldi t e t apkan,dan akan di l ak per bai kan sebagai mana mes t i nya apabi l a ada kekur ang sempur naan kekel i r uandi kemudi anhari . Di t e t apkandi :JEM B ER PadaTanggal

:07Desembe r2015

Pl t .DI REKTUR

dr .BudiRahar dj o,Sp. RM NI P.195706151985031020

PANDUAN ANALI SI SAKAR MASALAH (RCA ) ROOTCAUSE ANAL YSI S 

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI Jl. dr. Soebandi No. 124 Telp. (!!1" 4#$441%42244 &a' 4#$)4

JEMBER  21

KATAPENGANTAR

Puj isyukur ki t a panj at kan kehadi r atAl l ah SWT,yang t el ah member i kan per t ol ongan dan pet unj uk kepada ki t a sehi ngga ki t a ber hasi lmenyusun buku

PanduanAnal i si sAkarMasal ah/RootCauseAnal ysi s(RCA ) Rootc ause anal ysi s mer upakan suat u pr os es mengi dent i fikasi pe nye bab-

penyebab ut ama suat u per mas al ahan dengan menggunakan pendekat an yang t er st rukt urdengant ekni kyangt el ahdi desai nunt ukber f okuspadai dent i fikasidan Ro o tc a us eanal y s i s penyel esai n masal ah. memberi kan j al an kel uaryangl ebi h bai k,

t i dak sekedar “ f akt or A menye babkan ke j adi an f akt or B” , namun “ Dengan mengubahf akt orA,makakemungki nanr ekur ensikej adi anB dapatdi kur angiat au o o tc aus eanal y si s  bahkan di cegah.“ Mempel aj ar ir   sec ar at epatmer upakan kaj i an

 yangpent i ngunt ukdi per kenal kankepadapar apember ipel ayanankesehat an Kamimenyadar ibahwa panduan i nimas i h bel um sempur na. Unt uk i t u kamihar apkan masukanbagipenyempur naanpanduani nidikemudi anhari .

 Jember,07Desember2015 Pl t .DI REKTUR

dr .BudiRahar dj o,Sp. RM NI P.195706151985031020

 Judul

Daf tarI si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kat aPengantar

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Daf tarI si

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BabIPendahul uan

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

BabI IDefini si

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

BabI I IRuangLi ngkup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

BabI V Tat aLaksana

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

BabV Dokumentas i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

BAB I PENDAHULUAN

Kesel amat an pasi en at au saf r upakan halyang mar ak di bi car akan e t y me dal am duni a medi s be l akang an i ni . Pe r t emuan t ahunan Joi nt Co mi ssi o n I nt e r nas i o nal t ahun 2005 t el ah menekankan menge nai pe nt i ngnya peay anan

kes ehat an yang aman.Kes al ahan yang t er j aipada upaya pel ay anan kes ehat an adal ah kes al ahan dal am mendi agnosi s,kes al ahan dal am menggunakan al atbant u penegakan di agnosi s, kesal ahan dal am meakukan an yang  f ol l o w up,pengobat sal ah at au kej adi an yang t i dak di har apkan se t el ah pember i an pengobat an. Per masal ahanper masal ahan di at as dapat t er j adikar ena penggunaan t eknol ogi  yang t i dak di i mbangi kompe t ensi penggunanya ber t ambahny a pember i an pel ay anan kesehat an t anpa mengi ndahkan komuni kasi ant ar i ndi vi du se r t a t i nggi nyaangkakesaki t anser t akecel akaan,per l unyapengambi l an keput usanyang cepatdan t epatyangmenyebabkan st r ess ort er sendi r iser t akel el ahanyangdi al ami ol eh par a st aff medi skar ena ket er bat asan j uml ah st aff yangt er sedi a.Sal ah sat u  buday a pat i e t saf e t y adal ah mengkomuni kasi kan kesal ahan, me l apor kan kes al ahan,dengan t e t ap ber pegang pada kes el amat an pasi en yang l ebi h bai k. Unt uk menyel es ai kan per masal ahan yang t er j adi ,di ce t uskan suat ui de si s t em anal i s i sy angpr o akt i fs e bag ais t r at e g ipe nc e g ahane r r o r . mer upakanal asanyangpal i ngmendasart er j adi nyakej adi anyang Rootcause t i dak di har apkan.Apabi l a per masal ahan ut ama t i dak dapatdi i dent i fikasi ,maka kendal akendal akec i lakan maki nber muncul an danmasal ah t i dakakan ber akhi r . Ol eh kar ena i t u,mengi dent i fikasidan mengel i mi nasiakar suat u per masal ahan mer upakan halyangsangatpent i ng.Rootcauseanal mer upakan suat u pr os es y s i s mengi dent i fikas i penyebabpenyebab ut ama suat u

per mas al ahan

dengan

menggunakan pendekat an yang t er s t r ukt urdengan t ekni ky ang t el ah di des ai n unt ukber f okuspadai dent i fikasidanpenye l esai nmasal ah. DiAmer i ka t el ah di l akukan 2840 r   padaber bagaibi dang, o o tc aus eanal y si s seper t i kasus bunuh di r i pada pasi en r awat j al an, kompl i kasipost oper at i f , kes al ahan pember i an obat ,kemat i an pasi en kar ena ke t er l ambat an penang anan, ke ma t i a n pe r i na t a l ,kas usi nf e ks i ,kas usana s t e s ida nl ai nny a.Pe ne l i t i a nt e r s e b ut di l akukan diRS umum,RS j i wa,uni tgawatdarur at ,uni tpsi ki at r i ,l o ngt e r mc ar e  f ac i l i t y,home c ar ef ac i l i t y ause anal ysi sdi   dan l aborat ori um kl i ni s.Rootc pe r c a y a

mampu menur unkant er j adi nyakej adi anyangt i dakdi har apkan.

1

Rootcauseanal ysi smember i kan j al an kel uaryangl ebi h bai k,t i dak sekedar

“ f akt orA menye babkan kej adi an f akt orB” ,namun “ Dengan mengubah f akt orA, maka kemungki nan r ekur ensikej adi an B dapatdi kur angiat au bahkan di ce gah. o o tc a us e anal y s i s se “ Mempel aj ar ir car at epat mer upakan kaj i an yang pent i ng

unt ukdi per kenal kankepadapar apember ipel ay anankese hat an.

BAB I I DEFI NI SI

Ber i kuti nibeber apa defini siyang dapatmenggambar kan penge r t i an dar i o o tc aus eanal y si s anal i saakarmasal ah/r   /RCA,ant aral ai n: Ro o tc a us eanal y s i s 1.Anal i saakarmasal ah (   / RCA)adal ah se buah al atker j a

 yangsangatber gunaunt uk mancar iakarmasal ah dar isuat ui nsi den y ang t el aht er j adi .Menemukan akarmasal ahmer upakankt akunci .Sebab,t anpa menge t ahui akar masal ahnya, suat u i nsi den t i dak dapat di t angg ul angi dengan t epat ,yang ber aki batpada ber ul angnya kej adi an i nsi den t er se but di kemudi anhar i . 2.Cahy ono ( 2008) menul i s bahwa pr i nsi p RCA adal ah mencar iapa yang t er j adi ,mengapa halt er sebutt er j adi ,dan apa yang bi sa di l akukan unt uk mence gah pengul angan kej adi an t er se but .RCA bukanl ah me t odeyangbi sa di l akukan se mua or ang.Kej adi ankej adi an dal am se nt i nel ev ent dapat  begi t ur umi t ,dapatj ugame nguak ber bagaif akt oryangsensi t i f ,dan dapat menj adi beg i t u l uas r uang l i ngkupnya. Apapun hasi lRCA, manaj emen puncak di r umah saki t har us mendukung has i l nya, memper hat i kan r ekomendasi nyadengant el i t i ,danmembuatl angkaper ubahan. ysi s o o lc o n t i nuo usi mpr o v e me ntdan 3.RootCauseAnal ( RCA)adal ah sal ah sat ut  pr obl em sol vi ng yang ber me t edo t uj uan unt uk mengi dent i fikasiakardar i

masal aht er t ent uyangmunculpadasi st em at aupr ose s. 4.Rootcause anal RCA)adal ah se buah pendekat an t er s t r ukt ur unt uk ysi s( mengi dent i fikasi ber bagai f akkt or di ant aranya al am,si t uasidan kondi si , magni t ude, l okasi , mnusi a, wakt u, t er j adi nya masal ah dar i kej adi ankej adi an dimasal al u unt uk mengi dent i fikasipenye bab masal ah yang bi sa di per bai kiunt uk mence gah masal ah y angsama t er j adikembal i .RCA j uga  ber guna unt uk mengi dent i fikasi pel aj ar an yang dapat di pe t i k unt uk mence gahker ugi ankembal it er j adidal am pr oses .

2

BAB I I I RUANG LI NGKUP

RCA dapat di ar ahkan kepada bany ak t uj uan yang spe si fik. Par a pr akt i si   mer umuskanl i mapendekat andasaryangdapatdi l akukan c ont i nuousi mpr ove ment denganRCA,yai t u: et y – based :me 1.RCA saf r upakan usaha i dent i fikasiper mas al ahan yang

 ber kai t an deng an kesel amat an .RCA di l akukan dengan anal i sakecel akaan  yang per nah t er j adidan peny ebab – peny ebabny a,unt uk meni ngkat kan kesehat andankese l amat anpeker j a.  pr o duc t i on – based : ber 2.RCA asal dar i konse p qual i t y cont r ol unt uk manuf akt ur , RCA pr oduksi f okus ke pada anal i sa peny ebab cac at dan masal ah yangt er j adipada pr osespr oduksimencakupmesi n,oper at or ,dan pe r a l at an.  pr oc ess –based :pada dasar 3.RCA nya mer upakan per l uasan dar ikonse p RCA pr oduct i on – bas ed,namun dengan r uang l i ngkup y ang l ebi hl uas, t er masukanal i sapenyebabmasal ahyangt er j adipadabusi nesspr ocess.  f ai l ur e–based  4.RCA :be r a sa ldar ipr a kt e kf a i l ur eanal y s i sy a ngdi l a kuka n pada pr os es engi nee r i ng dan mai nt enance ,ber t uj uan unt uk menge t ahui akarmasal ahyangmenj adipenye babmasal ahpadakeduapr ose st er se but . 5.RCA sys t ems –based :i niadal ah pendekat an g abung an y angmer angkul pendekat an –pendekat an RCA yang l ai n,de ngan konse p – konsep yang di adapt asidariber bagais udutpandang,sepert ic hange manaj ement ,r i sk manaj ementdansyst em anal ysi s.

3

 Wal aupun RCA memi l i kibanyak v ar i asipendekat an,namun pada dasar ny a pri nsi pnyat e t apsama,yai t umenel aahse dal am –dal amnyahi ngg adi t emukanakar dar isuat u masal ah yang t er j adi .RCA dapat di l akukan dengan mengg unakan  ber bagait epe r t ia nal i s a 5 Whys,Fi agram,di agram o o l s,s shbone (I shi kawa )di s e bab–a ki ba t , ar   ,dansebagai nya.  p e t oc har t

BAB I V  TATA LAKSANA

Ber i kutadal ah l angkah –l angkah RCA se per t iyang di sar ankan ol eh komi t e kesel amat anpasi enr umahsaki tdiI ndonesi a.

 A.I dent i fikasi Mas al ah yang akan di bahas har us di defini si kan dengan bai k. Pembat as an masal ah dapatdi l akukan unt uk membuatf okusl ebi h cer mat . Pembat as an masal ah bi sa di mul ai dar i de fini sii  at au harm yang mpact t er j adi , ker angka wakt u kej adi an , dan uni t – uni t kerj a yang t er l i bat . Dampakyangt er j adimel i put idampakmedi sdannonmedi s.Dampakmedi s padapasi enbi asanyasudah t er l i hatdengan j el asdar iber kasr ekam medi s. Dampak non medi sdapatt er j adipadapasi endan padar umah saki t . Pada pi hak manapun yangt er j adi,dampak non medi sbi asanya ber put arpada masal ahmedi kol egal ,kerugi anekonomi s,dandampaksosi all ai n.

B.Bent ukTi m sebai knya di l akukan ol eh t i m yang t el ah di l at i h Rootcause anal ysi s RCA, mat ang, menguasai ber bag ai as pek pel ay anan di r umah saki t ,

4

mul t i di s i pl i ne r ,g i g i h,t i dakmudahme ny e r a h,t e l i t idanj uj ur .Ti mi de aly ang di s ar a nkan t e r d i r idar iahl ianal i s i s ,pe ne l i t iat au ahl ie ks t e r nal ,k e pal a  bi dangat au sal ahsat u di r ekt ur ,dokt erspesi al i sat au konsul t an,super vi sor kl i ni s keper awat an,dan se or ang yang menguasaiuni tker j a yang t er l i bat denganbai k.

C.I nvest i gas i/Pengumpul anDat a Pada i nve st i gasi ,di l akukan kaj i an t er hadap l apor an kasus.Kaj i an t er hadap l apor an kasus di mul aidengan r i ngkasan kr onol ogi s kasus yang t er j adi ,pencat at an st afyang t er l i bat ,dan beberapa wawancar a.Cahyono ( 2008 )menambahkan bahwa dal am pengumpul an i nf or mas ikas us i ni hendaknyadi l akukan denganwawancar a,obse r v asi ,dan dokument asiyang cer mat ,hat i– hat i ,dan val i d.Cer matber art it i dak meni nggal kan det ai l . Pr i nsi pkehat i–hat i an di l akukan unt ukmenj agaobj ekt i vi t asdan agart i dak menyi nggung per asaan st af .Val i d ber art idat a yang di kumpul kan r el ev an sesuaidengankeper l uan.

D.Penyaj i anDat a Penyaj i an dat a di per gunakan se bagai al at meme t akan kr onol ogi kej adi an.Ada empatme t odeyangbi sadi pakaidal am meme t akan kr onol ogi i ns i de n,y ai t u 1)kr o no l o ginar as i :2)t :4)t i mel i ne:3)t abul art i mel i ne i me  per s ongr i d.Kr onol oginar asibi asadi l akukanunt ukmengawal ipembahasan

kasusat au j ust r u di t ampi l kan padal apor an akhi r .Kr onol oginarasicukup nyaman di bac a namun t i dak pr akt i s unt uk anal i si s kar ena kur ang t er s t r ukt ur . Gunakan kr onol ogi nar asi hanya pada kasus yang t i dak kompl eks . ebi h mudah di baca kar ena menyaj i kan ur ut an kej adi an Ti mel i ne l secar asekuensi al .Anal i si sl ebi h mudah di l akukan kare nadapatdi caridari abul art i me l i ne l der et an kej adi an ber basi s wakt u.T ebi hl engkap dari pada

t i mel i ne kare na t el ah sel ai n menyaj i kan ur ut an kej adi an,j uga di l engkapi o od pr ac t i c e dan mas de ngan g al ah pel ay anan pada t i ap kej adi an yang abul art i me l i neco di c at at .T c ok pada kej adi an yang ber l angs ungl ama dan

mel i bat kan ber bagaior angdan uni tkerj a.Ti di gunakan pada mepe r o ng r i d  ke j adi an dengan wakt u pendek namun mel i bat kan beber apa s t af at au pr of esi .Kol om pal i ngki rimemuatdaf t arst af ,sement arabari spal i ngat as mencat atper j al anan wakt u.Keber adaan st afdi t ul i skan pada t i ap kol om di  bawahwakt udar iawalsampaiakhi r . E.I dent i fikasiMasal ah

5

Pr i nsi p ut ama dal am i dent i fikasi mas al ah adal ah menent ukan e nt i ne le v ent penyi mpangandaris t andar tpel ayanan yangsudah ada.Sat us

 bi sa t er di r idar ibeber apa masal ah pel ay anan.Secar a umum, ada dua macam masal ahpel ay anan,yai t ue ( t i dakmel akukanse suat u r r o ro fo mi s si o n   yang sehar usnya di l akukan) ,dan e mel akukan se suat u r r o ro fc o mmi s s i o n(  yang

t i dak

sehar usny a

di l akukan. Car a

pal i ng

mudah

dal am

ai ns t o r mi ng   f oc use d mengi dent i fikasimasal ah adal ah denganbr dan dengan g r o updi s c us s i o n.

F.Anal i si sI nf ormasi Bagi an i ni adal ah bagi an yang pal i ng sul i t . Komi t e kese l amat an pasi en r umah saki t menawar kan enam car a anal i si s,namun ki t a akan  fishbone membat asidal am duacar asaj a,yai t u 5whydan   di agr am.Dengan

me t ode 5 why , pe nel i t i akan l ebi h mudah mencar i pe nyebab sampai mendal am, sement ar a agr am memudahkan penel i t i mencar i  fishbone di  ber bag aimacam penyebabyangber kont r i busipadas . ent i ne le ve nt Me t ode5whydi l akukan dengancar amemper dal am per t anyaanyang di awal idengan“ mengapa”s ebanyakl i makal i .Cont oh pal i ngmudah adal ah padakasuspasi enj at uh: “ Menagapapasi enceder a?” Kar enaj at uh. “ Mengapa pasi en j at uh?” Kar ena pel i ndung si sit empatt i dur t i dak di pasang. “ Mengapa pel i ndung si si t empat t i dur t i dak di pasang? ” Kar ena per awat yuni or t i dak t ahu bahwa pel i ndung si si t empat t i dur har us di pasang. “ Mengapaper awatyuni ori nit i dakt ahu?” Karenat i dakdi l at i h. “ Mengapa t i dak di l at i h?” Kar ena r umah saki t bel um mempunyai pr ogr am pel at i hanbagiper awatbaru. Ber beda dnegan me t ode 5 why yang dapat menganal i si s mas al ah sampaidal am,me t od efishbone  di agr am menawar kanf akt orkont r i busiyang   se maki nbanyak.Tul i skan per masal ahanpadakepal ai kan,danpadat ul ang  bel akangnya,gambar l ahdur i dur iyangme waki l if akt orkont r i busi .Mul ai l ah dengan empatkel ompokdasar ,yai t u pasi en,proe s,st afpendukung,dan st f  fishbone ut ama ( Nel son dkk,2007) .Hat i hat imemper gunakan  di agr am.

Bukan kar ena bahay at er t usuk dur i ,namun kar ena f akt orkont r i busiyang di hasi l kannya bi sa sangat banyak se hi ngg a menyul i t kan anal i si s akar shbone  shi kawa. masal ah.Fi di agram ser i ngj ugadi sebutsebagaidi agram I Fakorkont r i busiber beda dengan akarmasal ah.Adat i gaper t anyaan

 yang bsa di pakai unt uk membedakan akar masal ah deng an f akt or e nt i ne le v enta kont r i busi ,yai t u:1)Apakah s ka nt e r j adibi l af a kt o rt e s e but e nt i ne le v e nty t i dak ada?:2)Apakah s ang sama kn munculbi l af akt or 6

t er se but hi l ang?: 3) Apakah kor eksi at au el i mi nasi f akt or akan dapat i ne le v e nt meni mbul kan sent ?. Sal ah sat u j awaban “ Ya” dar i ke t i ga

per t anyaan t er se butmenandakan bahwaf akt ort er se butmer upakan f akt or kont r i busi ,bukanakarmasal ah. G.SusunRekomendasi Pr oduk anal i si si nf or masiadal ah akar penye bab masal ah. Wal au demi ki n,RCA di akhi r ibukan dengn di t emukannyaakarpenye bab masal ah namun dengan r eko mendasi .Reko mendasii nidi susun ber dasar kan hasi l RCA.Hasi lRCA per t amat amaakan memper j el asapa y angt er j adidan apa peny ebabnya.Dr ihasi li ni ,t i m akan memper l eh pembel aj ar an ber basi s  bukt i .Duahali nihar usdi si nt esi ssecar abi j akdanj uj urunt ukmenel ur kan r ekomendasi . Rekomendasi hendaknya ber si f at t epat sas ar an, r el ev an, ,dapatdi eval uasiul ang,danmempunyit arg etwakt upenyel esai an.  f easi bl e

Ber i kuti niadal ah r i ngkasan l angkahl angkah RCA dan t ool syang dapat di gunakanpadaset i apl angkah.

Langka h 1 2 3

Deskr i psi

Not eandTool s

Or gani zeat eam) Bent ukTi m(

 Anggot at i m kur angdar i10

De finet hepr o bl e m) Rumuskanmas al ah(

Br ai nst r omi ng, mul t i vot i ng,

Pel aj ar iMasal ah

FMEA Br ai nt or m,flowc har t ,par e t o, s c at t e r ,affini t ydi a gr am,e t c

7

4

 Tent ukan apa yang t er j adi ( o wc har t ,t i me l i ne De t e r mi ne Fl whathappen)

5

nt r o chart ,t r ee anal ysi s, I de nt i f y Co I dent i fikasi f akt or penye bab (

6

FMEA c ont r i but i ngf ac t o r s ) I dent i fikasi f akt or f akt or l ai yang i kut Br ai ns t or m, affini t y di ag, mendor ong t er j adi nya i nsi den ( auseeffectdi agram I de nt i f y c

7

o t he rc o nt r i but i ngf ac t or s) Ukur ,kumpul kandan ni l aidat aber dasar Kembangkani ndi kat or Measur e, penye bab ut ama dan t er dekat .( col l ec tand assessdat aonpr oxi mat eand

8

unde r l yi ngc aus e s ) Desai n dan i mpl ement as i per ubahan Gant tchar t De s i g n and i mp l e me nti nt e r i m se ment ar a(

9

changes) I dent i fikasi si st em mana yang t er l i bat Fl ow chart ,causeeffectdi ag,

r e ea na l y s i s( a nal i s i s ( akarpenyebab)( I dent i f y whi c h syst ems FMEA,t

10

po ho n) ,bar r i e ra nal y s i s ar ei nv ol v ed( t her o otc aus es ) Pendekkan/kur angidaf t arakarpenye bab

11

( Pr unet hel i s to fr o otc aus es ) Pas t i kan/konfir mas i kan akar penyebab

12

( Confir mr ootcauses) Car i dan i de nt i fikasi

s t r at egi FMEA

pengur ang an r i si ko ( Ex pl o r e& i de nt i f y

13

) r i sk r educ t i onst r at e gi es For mul as i kan t i ndakan

per bai kan Br ai nst or m, cause

( Fo r mul at ei mpr o v e me ntac t i o ns )

flow

effect

c har t , di agr am

( di agram sebabaki bat )

14

Ev al uas i t i ndakan

per bai kan

yang

di aj ukan ( Eval uat ePr oposesI mpr ovement

15 16 17 18

 Ac t i ons) Desi gni mpr ov ement s Des ai nper bai kan( )

Pas t i kan

r encana

di t er i ma

Gant tchar t

( Ens ur e

ac c e pt abi l i t yo ft heac t i o npl an)  Ter apkan r encana per bai kan ( r i t i c alpat h I mpl ement PDCA,c t hei mpr ovementPl an) Kembangkan car a pengukur an ef ekt i fit as De ve l o p dan past i kan keber hasi l annya ( meas ur es of effec t i v enes s and ens ur e

19

t he i rs uc c e ss Ev al uasi pener apan r encana per bai kan Run c har t , co nt r ol c har t , ( Eval uat ei mpl ement at i on ofi mpr ovement hi st ogr am

20 21

 pl an) Lakukan

t i ndakan

t ambahan

( T ake

addi t i o nalac t i o n) Komuni kas i kan hasi l nya ( Communi c at e t her esul t )

8

BAB V DOKUMENTASI

1.I nve s t i gas ikompr ehensi f/ Anal i si s akarmasal ah / RCA di l aksanakan ol ehTi m KPdiRSdal am wakt u maksi mal45har iunt ukgr adeKuni ng/ Mer ah 2.Set el ah mel akukan RCA ,Ti m kp diRS akan membuatl apor an dan Rekomendasiunt ukper bai kan se r t a“ Pembel aj ar an”ber upa:Pet unj uk/ Saf et yal er tunt ukmence gahkej adi anyangsamat er ul angkembal i . 3.Hasi lRCA,r ekomendasidanr encanaker j adi l apor kankepadaDi r eksi 4.Rekomendasiunt uk “ Per bai kan dan Pembel aj ar an” di ber i kan umpan  bal i kkepadauni tker j at er kai t . 5.Uni t Ker j a membuat anal i si s dan t r end kej adi an di s at uan ker j anya masi ngmasi ng. 6.Moni t or i ngdan ev al uasiper bai kanol eht i m KPdiRS.

9