Pages de Ecn+ Cardio-Int

La réussite à l’ECN

DERNIERSTOURS

Collection dirigée par L. LE

Cardiologie Module 9

B. FEDIDA

8e aux ECN 2009

Editions Vernazobres-Grego

99, bd de l’Hôpital 75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61 www.vernazobres-grego.com

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

ISBN : 978-2-8183-0019-0

SOMMAIRE

MOD QS

7

7

9

9

80

INTITULE

SUJETS ECN

OBJECTIFS DE LA QUESTION

PAGE

Endocardite infectieuse

0

• Diagnostiquer une endocardite • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

7

0

• Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives • Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement

15

II

• Expliquer l’épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d’impacts des thérapeutiques • Préciser les localisations préférentielles et l’évolution naturelle de l’athérome • Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un malade

21

III

• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique • Expliquer les modalités de la prévention

25

II

• Expliquer l’épidémiologie, les causes et l’histoire naturelle de l’HTA de l’adulte • Réaliser le bilan initial d’une HTA de l’adulte • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Décrire les principes de prise en charge

31

0 --I

• Diagnostiquer une AOMI et un anévrysme • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

39 --43

Surveillance des 105 porteurs de valve et de prothèse vasculaire

128

Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux

129

Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention

Hypertension artérielle de l’adulte

9

130

9

Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs. 131 --Anévrysme

ECN+ Cardiologie - 1

9

9

Angine de poitrine --infarctus myocardique

I --0

135

Thrombose veineuse profonde --Embolie pulmonaire

II --II

• Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une EP • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

49 --53

68 --75

9

136

Insuffisance veineuse chronique. Varices

0

• Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou varices • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

83

11

185

Arrêt cardio-circulatoire

0

• Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire et appliquer les mesures de survie

87

11

197

Douleur thoracique aiguë et chronique

0

• Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë ou chronique • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge

93

11

200

Etat de choc

I

• Diagnostiquer un état de choc • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge

99

11

208

Ischémie aiguë des membres

I

• Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge

103

209

Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

II

• Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge

107

113

119

11

2

132

• Diagnostiquer une angine de poitrine ou un infarctus myocardique • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Décrire les principes de la prise en charge

MGS 236

Fibrillation auriculaire

I

• Diagnostiquer une FA • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

MGS 249

Insuffisance aortique

0

• Diagnostiquer une IA • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

MGS 250

Insuffisance cardiaque

0

• Diagnostiquer une insuffisance cardiaque • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

MGS 251

Insuffisance mitrale

0

• Diagnostiquer une insuffisance mitrale • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

135

MGS 274

Péricardite aiguë

II

• Diagnostiquer une péricardite aiguë • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge

141

MGS 281

Rétrécissement aortique

0

• Diagnostiquer un rétrécissement aortique • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

149

Troubles de la conduction intracardiaque

I

• Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

153

• Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter l’interprétation des résultats

161

• Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

165

MGS 284

125

OD

309

Electrocardiogramme : indications et interprétations

VII

OD

325

Palpitations

0

-

-

Thérapeutique Abréviations

-

-

171

-

-

181

ECN+ Cardiologie - 3

4

ANNEE

SOURCE

2008

HAS

2008

SFC

2008

HAS

2008

HAS

2008

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

SFC

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2007

HAS

2006

SFC

2006

HAS

2006

SFC

2005

HAS

2005 2004

SFC SFC

CONFERENCE DE CONSENSUS RECOMMANDATONS Cardiopathies valvulaires et congénitales graves : guide ALD n° 5 Echocardiographie Doppler : indications (actualisation 2008) HTA essentielle non compliquée : choisir entre IEC et sartans Pertes de connaissance brèves et syncopes de l’adulte : prise en charge Surdosage en AVK : prise en charge surdosage et accidents hémorragiques Artériopathie des membres inférieurs : guide affection de longue durée (ALD) Fibrillation auriculaire : guide affection de longue durée (ALD) n°5 Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : guide ALD n° 5 Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée : guide ALD n°5 Insuffisance cardiaque systolique symptomatique chronique : guide ALD n°5 Maladie coronarienne : guide affection de longue durée (ALD n°13) Stents actifs : Utilisation des stents actifs Syndromes coronariens aigus : prise en charge aux Urgences Syndromes coronariens aigus : prise en charge en ambulatoire Syndromes coronariens aigus : prise en charge en cardiologie Syndromes coronariens aigus : prise en charge par le SAMU Syndromes coronariens aigus et diabète : prise en charge en cardiologie Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies Œdème aigu du poumon : prise en charge en ambulatoire Syndrome de Marfan : prise en charge des atteintes aortiques HTA essentielle : prise en charge des patients adultes (actualisation 2005) Valvulopathies acquises et dysfonctions de prothèse valvulaire Défibrillateur automatique implantable ventriculaire : indications

2004

SFC

Insuffisance cardiaque du sujet âgé : diagnostic et prise en charge

2004

SFC

2002

ANAES

Ischémie myocardique : identification de l'ischémie chez le diabétique Echographie-doppler dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

2002 2002

SPILF AFSSAPS

Endocardite infectieuse : prophylaxie (actualisation 2002) HTA : poussée aiguë hypertensive de l'adulte

2002 2001

SFC SFC

1999

SFC

Réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte Infarctus du myocarde à la phase aiguë Urgences cardiologiques : prise en charge des urgences cardiologiques

1997 1997

SFC SFC

Anticoagulants oraux : indications et la surveillance du traitement Epreuves d’effort chez l’adulte en cardiologie

ECN+ Cardiologie - 5

6

ENDOCARDITE INFECTIEUSE • •

80 Mod 7

Diagnostiquer une endocardite infectieuse Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

X0

Préciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactérienne subaiguë/aiguë, sur valves natives/prothèses, aortique/mitrale, compliqué/non compliquée, sur porte d’entrée dentaire/digestive probablement à streptocoque/staphylocoque Clinique : fièvre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC, anévrysmes mycotiques…), porte d’entrée, complications Paraclinique : hémocultures, ETT-ETO Traitement : antibiothérapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte d’entrée, mesures préventives en cas de valvulopathie

1 MODE DE REVELATIONS 1-Endocardite subaiguë (d’Osler) • Terrain : cardiopathie à risque :
Risque élevé (groupe A) : prothèses valvulaires, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogènes non opérées
Risque modéré (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA) • Mode de début : progressif • Evolution sur plusieurs semaines • Clinique :
Syndrome infectieux modéré :
Fièvre prolongée +++, frissons, altération de l’état général
Signes cardiaques +++ :
Apparition d’un souffle +++ ou modification d’un souffle connu, aortique ou mitral
Risque de complications : OAP, état de choc cardiogénique, trouble du rythme ou de la conduction
Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutanés… • Porte d’entrée : dentaire, digestif, urinaire 2-Endocardite aiguë • Terrain : toxicomanie +++, porte d’entrée cutanée • Début brutal

ECN+ Cardiologie - 7

• Clinique :
Syndrome infectieux sévère +++ :
Fièvre élevée, sepsis grave, état de choc septique
Signes cardiaques :
Apparition d’un souffle tricuspidien
Signes extracardiaques : embolies pulmonaires septiques 2 MICROBIOLOGIE Germes responsables : • Streptocoques : origine dentaire le plus souvent • Streptocoques D et entérocoques : origine digestive • Staphylocoques : porte d’entée cutanée (iatrogénie ou toxicomanie) • BGN : immunodéprimé, dialysé ou toxicomane • Endocardites à hémocultures négatives :
Infection décapitée par antibiothérapie
Streptocoque déficient à culture négative
Germes intracellulaires
Germes du groupe HACEK
Endocardite fungique 3 COMPLICATIONS • Cardiaques :
OAP cardiogénique, choc cardiogénique :
Par fuite valvulaire massive
Par trouble du rythme secondaire à des abcès myocardiques
Par trouble de la conduction secondaire à un abcès septal
Trouble du rythme par abcès myocardiques
Trouble de la conduction lié à un abcès septal
Péricardites et myocardites : mécanisme immunologique • Infectieuses et emboliques :
Sepsis grave, choc septique
Emboliques : abcès myocardiques, septal, spléniques, rénaux, cérébrales

8

• Immunologiques :
Anévrysmes mycotiques +++ :
Localisations cérébrales, aortiques…
Risque hémorragique +++
Leur présence contre-indique les anticoagulants
Complications cutanées, ophtalmologiques, articulaires, rénales • Neurologiques :
AVC ischémique par embolies septiques cérébrales
Abcès cérébrales, méningés
AVC hémorragique par rupture d’anévrysmes mycotiques : mécanisme immunologique • Cutanées :
Purpura vasculaire
Faux panaris d’Osler
Placard érythémateux palmo-plantaires de Janeway • Rénales :
Infarctus rénal par embolies septiques
Glomérulonéphrite rapidement progressive, syndrome néphrotique par mécanisme immunologique • Spléniques :
Abcès spléniques, rupture de rate, splénomégalie • Articulaires :
Arthrites inflammatoires ou septiques • Vasculaires :
Ischémie aiguë des membres inférieurs • Ophtalmologiques :
Nodules de Roth • Récidive • Décès 4 EXAMEN CLINIQUE • Recherche de signes de gravité +++ :
Choc cardiogénique ou septique : hypotension, tachycardie, polypnée, cyanose, oligurie • Recherche de complications :
Cardiaques :
Signes d’OAP
ECG : troubles du rythme ou de la conduction

ECN+ Cardiologie - 9


Neurologiques :
Signes de localisations en faveur d’un AVC ischémique ou hémorragique
Syndrome méningé
Vasculaires :
Palpation des pouls : ischémie aiguë des membres inférieurs
Cutanées : examen cutané
Rénales :
BU : hématurie, protéinurie
Ophtalmologique : fond d’œil • Diagnostic étiologique :
Auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle +++ • Recherche d’une porte d’entrée +++ :
Cutané, digestif, dentaire 5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En urgence +++ : • Hémocultures +++ :
En urgence, avant antibiothérapie, multiples, répétées au moment pics fébriles ou frissons, aérobies et anaérobies pour examen direct, culture, antibiogramme, détermination CMI et CMB
Laboratoire informé de la suspicion d’endocardite
Les hémocultures négatives n’écartent pas le diagnostic • Echographie doppler cardiaque (transthoracique et transœsophagienne) +++ :
Diagnostic positif : végétations (image mobile appendue aux valves)
Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), fuite (à quantifier au doppler), mutilations valvulaires
Complications : abcès septal, annulaire, myocardique et épanchement péricardique, rupture de cordage
L’échographie normale n’écarte pas le diagnostic, et doit être répété +++

10

• Bilan du retentissement :
Cardiaque :
ECG : trouble du rythme ou de la conduction
Troponine : souffrance myocardique
Radiographie du thorax : OAP cardiogénique
Infectieux : NFS, VS, CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire
Hémodynamique :
Lactate : Hypoperfusion tissulaire
Hémostase : CIVD
Bilan hépatique : foie de choc
Bilan rénal : insuffisance rénale aiguë
Embolique :
TDM cérébral : AVC ischémique ou hémorragique
TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques rénales, spléniques…
Immunologique : protéinurie des 24 h, ECBU (hématurie) • Recherche d’une porte d’entrée :
Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire
ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entérocoque 6 TRAITEMENT 1-Traitement général • Hospitalisation en urgence en USIC • Mise en condition :
Repos au lit
Monitorage cardio-tensionnel
Voie veineuse périphérique • Antibiothérapie +++ :
En urgence, débutée après les prélèvements
Parentérale IV
A fortes doses
En l’absence d’allergie
Probabiliste, active sur les germes suspectés
Secondairement adaptée à l’antibiogramme, CMI et CMB
Prolongée (4 à 6 semaines) sans relai per os : -lactamine en l’absence d’allergie + Aminosides • Prévenir l’équipe chirurgicale et discuter d’une éventuelle indication

ECN+ Cardiologie - 11

• Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble du rythme, AVC… • Prise en charge de la porte d’entrée • Contre-indication aux anticoagulants +++ à dose curative • Prévention des complications de décubitus : nursing • Surveillance :
Efficacité :
Clinique : température, PA, fréquence cardiaque, diurèse, ECG, signes de complications cardiaques et extracardiaques
Paraclinique : négativation des hémocultures, dosage des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du syndrome inflammatoire, des lactates
Tolérance (aminosides) : pic résiduel, fonction rénale, audiogramme • Information des risques de récidives (groupe A) 2-Antibiothérapie Germes

Antibiotiques

Streptocoque ou entérocoque

Pénicilline G ou Amoxiciline + Gentamicine

Durée 4 semaines (si valves natives) ou 6 semaines (si valves prothétiques) dont 2 semaines de bithérapie

Oxaciline + Gentamicine 6 semaines dont Staphylocoque Si valves prothétique 2 semaines de bithérapie. meti S trithérapie avec ajout de Rifampicine Vancomycine + Gentamicine Si 6 semaines dont Staphylocoque valves prothétiques méti R 2 semaines de bithérapie trithérapie avec ajout de rifampicine Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine 3-Traitement chirurgical • En urgence :
Après stabilisation hémodynamique, anesthésique
Sous circulation extra-corporelle

12

consultation


Traitement des complications : Drainage d’un abcès, mise en place d’une valve prothétique, +/- d’un Pacemaker
Examen bactériologique, fungique et anatomopathologique
Indications :
Hémodynamiques : insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique, fuite massive mal tolérée
Infectieuses : abcès septal (souvent responsable de BAV) • En semi-urgence :
Indications :
Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques
Végétations mobiles ou volumineuses
Selon germes : fungique, staphylocoque doré sur prothèse 6 PREVENTION • Conditions : valvulopathie ou valves prothétique • Moyens :
Education du patient : consulter en cas de fièvre
Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B)
Prévention d’éventuelles portes d’entrées :
Hygiène bucco dentaire et cutanée
Eradication des foyers infectieux
Antibioprophylaxie avant geste à risque : Soins Soins dentaires ambulatoires Soins dentaires sous AG Soins urodigestifs

Antibioprophylaxie Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste (pristinamycine si allergie) Amoxiciline IV dans l’heure avant le geste puis per os 6 h après (vancomycine IV avant le geste si allergie) Amoxiciline + gentamycine IV dans l’heure avant le geste puis amoxiciline per os 6h après (si allergie vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)

ECN+ Cardiologie - 13

DOSSIERS

TOMBES

PROBABILITE +++ DOSSIER TOMBABLE

+++ ++ +++

14

ET

TOMBABLES

CONTENU Endocardite aiguë chez un toxicomane en sepsis grave avec signe droit Endocardite subaiguë avec porte d’entrée Prise en charge OAP, BAV Indications chirurgicales Mesures préventives