PAE-TEC

«AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA» UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE: 

LIC. SHIRLEY IPANAQUE.

NOMBRE:  ALBAN RAMIREZ MERLY STEFANY.  HUERTAS SANDOVAL INGRID. TEMAS:  

DX. TEC MODERADO + NEUMONIA ASPIRATIVA DX. CRANEOTOMÍA HEMATOMA SUBDURAL

PIURA – PERÚ 2013

INDICE

1. Introducción 2. Objetivos 3. PAE aplicado a fisiopatología: TEC M. + NEUMONIA ASPIRATIVA 4. Primera etapa: Valoración 4.1

Datos de Filiación

4.2

Datos de la historia clínica

4.3

Examen físico

4.3.1 Control de funciones vitales 4.3.2 Tratamiento 4.3.3 Exploración céfalo – caudal 4.3.4 Valoración neurológica 4.4

Situación problema

5. Segunda etapa: Diagnóstico 5.1

Análisis e interpretación de datos

5.2

Priorización de diagnósticos

6. Tercera etapa: Planificación 7. Cuarta etapa: Ejecución 8. Quinta etapa: Evaluación 9. Anexos 10.

Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN

La Enfermería es una profesión que tiene como base la atención al hombre sano o enfermo, la familia y la comunidad como unidad biopsicosocial; lo que conlleva la relación del saber científico y la práctica. Como parte de las ciencias médicas se apoya en diferentes leyes de la naturaleza y la sociedad, para satisfacer las necesidades básicas de salud del ser humano; lo que se considera su objeto de estudio.

Después de esta conceptualización se reafirma el científico de la Enfermería, su basamento en la Lógica y su método científico de trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

El proceso de atención de enfermería (PAE) es el método que aplica la base teórica al ejercicio de la profesión; sirve de guía para el trabajo práctico. A continuación se presenta el proceso de atención de enfermería realizado a un paciente con TEC MODERADO + NEUMONIA ASPIRATIVA, adulto medio de iniciales M.G.F de 48 años de edad que se encontraba hospitalizado en el Hospital Privado del Perú.

Para valorar al paciente seleccionado utilizaremos el modelo de Gordon con sus 11 patrones funcionales de la salud debido a que proporciona la organización completa y sistemática sobre los datos del paciente, para así identificar y priorizar los problemas y sus respectivos diagnósticos de enfermería.

Para poder realizar un buen proceso de atención de enfermería se hará uso de las teorías de enfermería que son una serie de conceptos relacionados entre sí que proporcionan una perspectiva sistemática de los fenómenos, predictiva y explicativa. 2.-OBJETIVOS  OBJETIVO GENERAL

 Aplicar

el proceso de atención de enfermería identificando las

necesidades alteradas de la persona de tal manera que brindemos cuidados eficientes,

contribuyendo en el bienestar y

la pronta

recuperación del paciente.  OBJETIVOS ESPECÍFICO  Realizar una buena valoración para así realizar un buen diagnóstico del paciente.  Identificar los principales problemas reales y/o potenciales, y necesidades que presenta el paciente.  Establecer planes de cuidado individuales para la pronta recuperación del paciente.

 Brindar apoyo emocional y educar a la familia sobre el correcto cuidado del paciente para evitar complicaciones y lograr su pronta recuperación.  Aplicar etapas.

los

conocimientos

aprendidos

en

cada

una

de

las

4.1 DATOS DE FILIACIÓN: • NOMBRE Y APELLIDOS

:

M.G.F

• SEXO

:

Masculino

• EDAD

:

48 Años

• LUGAR DE NACIMIENTO Sullana

:

• FECHA DE NACIMIENTO

: 21/02/1965

• ESTADO CIVIL

:

Casado

• GRADO DE INSTRUCCIÓN

:

5to de primaria

• RELIGIÓN

:

Católico

• OCUPACIÓN

:

Agricultor

• MODO DE INGRESO

:

Emergencia

• FECHA DE INGRESO

:

14 de Junio del 2013

Cieneguillo Centro –

• FECHA DE VALORACIÓN

:

15 de Junio del 2013

• DIAGNÓSTICO PROBABLE +NEUMONIA ASPIRATIVA

:

TEC MODERADO

• NOMBRE D ELA INSTITUCIÓN Perú”

:

Hospital “Privado del

• Nº HC

4.2 DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

:

0167762



Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 0167762



Nº DE CAMA: 117 “A”

4.3 EXAMEN FISICO MOTIVO DE INGRESO Persona adulto medio, de 48 años de edad es llevado al hospital “Privado del Perú” por sufrir un accidente de tránsito, con pérdida de conciencia y vómitos persistentes, ingreso al servicio de emergencia el 14 de junio del 2013 a las 6:30pm. Familiar refiere: “que su esposo tuvo el accidente cuando iba a cruzar la pista para tomar el colectivo he irse a casa pero no se percato que venía otro auto y lo encontré inconsciente lo cual lo traje de inmediato al hospital”. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 

Hace 5 años se le detecto paludismo

ANTECEDENTES FAMILIARES:  Niega ALERGIAS:  Niega INGESTA DE ALCOHOL – DROGAS: 

Niega

INTERVENCIONES QUIRURGICAS:  TEC MODERADO  CRANEOTOMIA + HEMATOMA SUBDURAL BALANCE HIDROELECTROLITICO

Balance: -310 [En nuestro paciente se encontró con un BH negativo porque los ingresos (vía oral, parenteral, H2O metabólica, sangre) son menores que los egresos (sudor, la respiración, deposiciones, orina)]. EXÁMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA

PARÁMETROS NORMALES ( H )

Hemoglobina: 11.5 g/dl

12.1 a 15.1 g/dl

Hematocrito: 34.90%

37

- 42

%

Hematíes: 3,710.000

12.00 – 16.00 %

Eosinófilos: 2.0%

0.0 – 6.0%

Monocitos: 0.0%

0.0-20.0%

Linfocitos: 10.0 %

20-50%

Úrea: 27.00 mg/ dl

7 – 20 mg/dl

Creatinina: 0.49 mg/dl

0.5 - 1.2 mg/dl

Leucocitos: 12,300 mil/mm3

5 – 10 mil/mm3

Eritrocitos: 3.83 mill/mm3

4.2 – 5.4 mill/mm3

Volumen plaquetario: 9.00 f

7.5 – 11.5 f

Plaquetas: 379.00 mil/mm3

150.000 – 400.000/mm3

Basófilos: 0.00%

0.0 – 2.0%

Blastos: 0.00%

0.0 – 0.0%

Eritroblastos: 0.00%

0 – 0%

Segmentados: 85.00%

37.0 – 72.0%

Abastonados: 3.00%

0 -7%

Glucosa: 100mg/dl

115 – 200 mg/dl

4.3.1.-CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES: Presión Arterial Temperatura Frecuencia Cardiaca Frecuencia

150/70mm

(Sistólica 90 a 130 mmHg; Diastólica 60- 90

Hg

mmHg)

37.8ºC

36,5°C a 37,2°C

63puls x

60 y 80 latidos x min

min 20 res x

Respirt.

min.

SaO2

97%

16 a 20 respiraciones x min

4.3.2.-TRATAMIENTO: Dieta licuada V.L= 1000 x SNG Ensure 3tomas = 250cm c/u x SNG ClNa al 9x1000: 1Na+1K+1Mg 15’ gotas EV Manitol 20/1000 EV c/8h Ceftriaxona 2g EV c/24h Clindamicina de 600mg EV c/8h Zoltum 40mg VO c/24h Fenitoina 100mg VO c/8h

100%

Ninodipino de 60mg VO c/4h Lactulosa 200mg VO c/8h Supracalm c/8h Nebulizaciones con ClNa 5cm + Fluimicil ½ amp Aspiración de secreciones PRN 4.3.3.-EXPLORACIÓN CEFALO – CAUDAL CABEZA  

Normocéfalo. Presencia de herida quirúrgica de aproximadamente 15cm en temporal derecho y en parietal derecho presencia de herida de 7cm.

CARA   

Fascie estuporosa. Ojos redondos. Pupilas anisocoricas no reactivas en ojo derecho presenta pupilas anisocoricas de aproximadamente 5cm y en ojo izquierdo de unos



3cm. Presencia de legañas.

OREJAS  

Tamaño normal. Ausencia de cerumen en canal auditivo.

NARIZ   

Presencia de sonda nasogástrica (narina derecha). Mucosa seca. Simétrica.

BOCA 

Labios resecos.

     

Lengua saburral. Mal aliento. Dentadura incompleta. No ulceraciones. Presenta tubo orotraqueal. Presenta tubo de mayo.

CUELLO     

Forma: normal, cilíndrico Volúmen: Normal Posición: Central Inmóvil No tumoraciones

TORAX  

Sonidos roncantes en ambos campos pulmonares. Presencia de electrodos para monitoreo constante.

ABDOMEN 

Blando deprecible a la palpación

EXTREMIDADES SUPERIORES    

Presencia de sello salino en MSD. Lesiones en la piel (sensibilidad de la piel) Articulaciones inmóviles y debilidad muscular en ambos MS. Uñas largas y sucias.

EXTREMIDADES INFERIORES   

Babinsky Atrofia muscular. Uñas largas, gruesas.

GENITALES   

Limpios Sin presencia de secreciones. Presencia de pañal descartable.



Presenta sonda Foley, orina colúrica volumen 220 cm3.

PIEL  

Piel diaforética (++/+++). Sensibilidad.

4.3.4.-VALORACION NEUROLOGICA  NIVEL DE CONCIENCIA CATEGORIA

PUNTUACION

APERTURA OCULAR

1 puntos

RESPUESTA MOTORA

3 punto

RESPUESTA VERBAL

1 punto + TOT

Nivel de conciencia: Estupor  OJOS Y PUPILAS - Tamaño: Midriáticas - Forma: Anisocoricas  FUNCION RESPIRATORIA Vía aérea: Presencia de secreciones ligosas y blanquecinas; sonidos roncantes en ambos campos pulmonares.  FUNCION MOTORA 1.- Movimiento motor involuntario: Tamaño: atrofia muscular 2.- Tono muscular: Hipotonía

3.- Estimación de la fuerza muscular: 1 punto (Indicios de contracción en ambos MS)  FUNCIONES VITALES Presión Arterial Temperatura Frecuencia

150/70mm

(Sistólica 90 a 130 mmHg; Diastólica 60- 90

Hg

mmHg)

37.8ºC

36,5°C a 37,2°C

63puls x

60 y 80 latidos x min

min

Cardiaca Frecuencia

20 res x

Respirt.

min.

SaO2

97%

16 a 20 respiraciones x min

100%

4.4 SITUACION PROBLEMA FECHA: 15-06-13

HORA: 11:05 am

Paciente adulto medio complejo, de 48 años de edad, sexo masculino, con iniciales

M.G.F

en su 8avo día de hospitalización en el servicio de

hospitalización en la cama Nº 117 “A” del Hospital Privado del Perú. Paciente se encuentra en posición semifowler cabecera 30º, NO LOTEP, en estado de estupor, con Glasgow 4 ptos (AO=1 ptos, RV=1pto, RM= 2 ptos) + tubo orotraqueal + signos de decorticación. Presencia de herida quirúrgica de aproximadamente 15cm en temporal derecho y en parietal derecho presencia de herida de 7cm. Paciente presenta afasia, pupilas anisocoricas no reactivas, presencia de legañas, presencia de SNG en narina derecha para alimentación y tratamiento, mucosa seca, labios resecos, dentadura incompleta, lengua saburral, mal aliento, presencia de tubo orotraqueal, tubo de mayo para aspiración de secreciones, presencia de cuello inmóvil, ruidos roncantes en ambos campos pulmonares y presencia de abundantes secreciones ligosas

blanquecinas , piel diaforética (++/+++), sensibilidad, presencia de sello salino en MSD, lesiones en la piel (sensibilidad de la piel), escoleaciones en zona de espalda y glúteo por el accidente, articulaciones inmóviles y debilidad muscular en ambos MS y MI, uñas largas y sucias, Babinsky -,atrofia muscular, uñas largas, gruesas, presencia de Sonda Foley, orina colúrica volumen 220cm3, presencia de pañal. T=37.8 °C

PA=150/70mmhg

5.1.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS Confrontación con el modelo de Virginia Henderson En los postulados que sostienen el modelo de Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo más rápidamente posible. 1.- Patrón de Percepción-control de la Salud Paciente se encuentra postrado en cama, presentando hemiplejia en el hemicuerpo derecho y realiza escasos movimientos en el hemicuerpo izquierdo. Se le realizó CRANEOTOMÍA + HEMATOMA SUBDURAL del presente año.

LITERATURA: Este patrón se encuentra alterado a que con frecuencia los síntomas son originados por una creciente presión en el cráneo, por bloqueo o infamación. Los síntomas pueden incluir:    

Problemas visuales Cambios de comportamiento Epilepsia Pérdida de control de vejiga o intestinos Pérdida de la sensación o debilidad en los brazos y piernas

2.- Patrón Nutricional y Metabólico Paciente con Hemoglobina de 11.5 g/dl, hematocrito 34.9 % Las principales causas son: alteración de la coordinación neuromuscular -la más frecuente. La SNG está indicada para aquellas personas incapaces de deglutir, para drenaje de secreciones. Podemos definir la anemia como la disminución de los niveles de hemoglobina. Según el grado la clasificamos en: - Anemia leve o funcional. Hb