Pae Puerperio

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA I

Grupo: 1712

“Proceso de atención de enfermería aplicado al paciente con alteración en la   necesidad de Evitar Peligros, a través del modelo modelo de Virginia Henderson, realizado en   el servicio de hospitalización del Hospital Hospital General Milpa Alta”

INDICE

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………… 3 2. OBJETIVOS DEL PAE………………………………………………………………

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3. METODOLOGÍA……………………………………………………………………… 5 4. MARCO-TEÓRICO…………………………………………………………………… 6 4.1. PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA 4.2. MODELO DE VIRGINIA HENDERSON 4.3. ANATOMIA Y FISIOPATOLOGÍA 5. VALORACIÓN 5.1. DESCRIPCIÓN DEL CASO…………………………………………….

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6. PLAN DE CUIDADOS……………………………………………………………….

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7. CONCLUSIONES…………………………………………………………………….

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8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..

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9.- ANEXO ( Instrumento de valoración)…………………………………………….. 20

INTRODUCCION 2

El presente proceso de atención de enfermería se le realizo a la Sra. HRL que se encuentra hospitalizada en el Hospital General Milpa Alta en el servicio de Gineco-obstetricia hospitalización con un dx médico de puerperio fisiológico. Para llevarlo a cabo se tomaron en cuenta los datos arrojados principalmente en la cedula de valoración en base a, además de una historia clínica la cual está conformada por  los signos vitales, una valoración cefalocaudal, el análisis de su historia médica, además de la interpretación de los estudios de laboratorio tanto de ella como del RN.

Posteriormente el estudio y análisis de estos instrumentos de investigación, apuntaron a diferentes diagnósticos que se desglosaran en el presente trabajo. En cuanto a la valoración de enfermería del estado actual de la paciente se encontraron diagnósticos de enfermería como dolor agudo, conocimientos deficientes, riesgo de infección, entre otros.

Es por eso que se realizo el presente proceso de atención de enfermería, para tratar  de restablecer el estado de salud del paciente, identificando como prioridad los problemas de salud del paciente, para luego dar una atención integral de enfermería, fundamentado siempre cada una de las intervenciones.

OBJETIVOS 3

GENERAL 

Realizar un proceso de atención de enfermería, obteniendo información acerca del estado de salud actual, las condiciones y factores de riesgo en los que se encuentra la Sra. HRL, identificando también cuales son los problemas que aquejan a la señora y al RN mediante un instrumento de valoración de enfermería, para después analizarlo y realizar las intervenciones adecuadas, así como educar a la paciente en caso de ser  necesario.

ESPECIFICOS



Identificar los problemas de salud actuales de la paciente.



Valoración del estado de salud actual de la paciente



Informar a la paciente o a sus familiares acerca de su problema de salud actual.



Explicar con claridad, prontitud, y asertividad de cuáles son las intervenciones de enfermería.



Explicar al paciente cada procedimiento que se le realice.



Realizar las intervenciones de enfermería adecuadas en base a las necesidades de la paciente.

METODOLOGIA La metodología que se utilizara en este proceso de atención de enfermería, será una valoración en base a la teoría de Virginia Henderson, evaluando las 14 necesidades en nuestro paciente y apoyados en un instrumento de valoración de enfermería.

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MARCO TEORICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método estudio sistemático enfermería para cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. También es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia. Sus etapas son: 









Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

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EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON La teoría de Virginia Henderson es considerada como una filosofía definitoria de enfermería, se basa en las necesidades básicas humanas. La función de la enfermera es atender al sano o enfermo (o ayudar a una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus necesidades básicas, el cuidado de enfermería se aplica a través del plan de cuidado. Para Henderson la función de ayuda al individuo y la búsqueda de su independencia lo más pronto posible es el trabajo que la enfermera inicia y controla y en el que es dueña de la situación. Henderson parte de que todos los seres humanos tienen una variedad de necesidades humanas básicas que satisfacer, estas son normalmente cubiertas por cada individuo cuando esta sano y tiene el conocimiento suficiente para ello. Las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente. Las actividades que las enfermeras realizan para ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es denominadas por Henderson como cuidados básicos de enfermería y estos se aplican a través de un plan de cuidado de enfermerías, elaborado de acuerdo a las necesidades detectadas en el paciente.

NECESIDADES Señala catorce necesidades básicas y estas son:             



Oxigenación. Nutrición e hidratación. Eliminación de los productos de desecho del organismo. Moverse y mantener una posición adecuada. Sueño y descanso. Usar prendas de vestir adecuadas Termorregulación Mantener la higiene y protección de la piel. Evitar peligros. Comunicarse con otras personas. Vivir según sus valores y creencias. Trabajar y sentirse realizado. Participar en actividades recreativas.  Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA La asociación norteamericana de diagnósticos en enfermería y el centro para las clasificaciones de enfermería y efectividad clínica, Crearon un lenguaje estandarizado de acuerdo a la terminología para objetivos específicos, condiciones y acciones, estos diagnósticos son los de NANDA Y la clasificación de objetivos e intervenciones de enfermería NIC Y NOC. Un diagnostico de enfermería es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales, potenciales o de riesgo a procesos vitales. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de intervenciones de enfermería para lograr objetivos esperados NOC (Nurse outcomes classification). Un resultado enfermero es un comportamiento o percepción del individuo, familia o comunidad que se mide de forma continua y se puede atribuir a intervenciones de enfermería. NIC (Nurse interventions classificatión). Una intervención de enfermería es todo tratamiento basado en el conocimiento y el juicio clínico que realiza el personal de enfermería para obtener resultados sobre el paciente.

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ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA PUERPERIO FISIOLOGICO Periodo que sigue al parto y que dura el tiempo necesario (6-8 semanas) para que el aparato reproductor femenino vuelva a la normalidad . Clasificación:

puerperio inmediato es de 24 hrs. Mediato de 2 a 10 días Tardío de 10 a 40 días.



Cambios anatómicos y funcionales del útero:

Su peso es de 1,000 grs. Al final del embarazo al cabo de 7 días es de 500 grs. A los 15 días pesa 300 grs. Y al final de un mes su peso final es de 100 grs. El peso normal del útero antes del embarazo es de unos 60 a 70 grs. 

Entuertos:

Son contracciones bruscas del útero. Se produce cuando el bebe succiona el pezón a través de un reflejo llamado Fergusson inicia inmediatamente después del parto en los primeros 2 a 3 días. 

Fondo uterino:

En el primer día disminuye a nivel cicatriz umbilical 2 cm por días En la 6 semana regresa a su tamaño normal. 

Modificaciones cuello uterino:

En los primeros 4 a 6 días permite el paso de 2 dedos, al final de la segunda semana es difícil introducir un dedo y para el 12 día esta cerrado. 

Loquios:

Secreción formada por eritrocitos, restos de decidua y bacterias existen tipos de estos: Loquios rubra (rojos): aparecen en los primeros días y son de un rojo intenso y en ocasiones van a compaña dos de coágulos de sangre y después van tomando un color más oscuro. 8

Loquios serosos: aparecen a los (3 o 4 días) y a medida que va disminuyendo la cantidad se vuelve amarillento o blanquecino. Loquios alba: aparecen después de 10 días y desaparecen totalmente a partir de los 20 días. 

Vagina:

Disminuye su tamaño gradual mente y recupera su estado normal en 3ª semana. 

Aparato urinario:

Existe una hipotonía vesical, hematuria, dilatación de uréteres y pelvicillas renales. Recupera su normalidad en la 2, 8 semana de parto. 

Aparato cardiovascular:

El vol. Plasmático recupera su normalidad en la 2da semana y la posición del corazón se normaliza. 

Aparato digestivo

Hipotonías del tubo digestivo existe u retardo del tránsito intestinal estreñimiento. 

es común el

Metabólicas:

Los ácidos grasos y el colesterol disminuyen y se normalizan al 2do día Los aspectos importantes a valorar en la mujer puérpera son: • Presencia de temblores • Involución del útero • Cantidad y característica de los loquios • Involución del cuello uterino • Involución de la vagina • Involución del perineo 9

• Pared abdominal • Cambios mamarios • Función cardiovascular  • Función gastrointestinal • Presencia de diaforesis • Peso corporal • Infecciones • Dolor  • Conocimientos acerca de los cuidados y acontecimientos durante el puerperio • Estado emocional LACTANCIA MATERNA La lactancia materna es la alimentación con leche del seno materno. La OMS y el UNICEF señalan asimismo que la lactancia "es una forma inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto de los niños". La OMS (Organización Mundial de la Salud) y el UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia) recomiendan como imprescindible la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses del recién nacido. También recomiendan seguir amamantando a partir de los seis meses, al mismo tiempo que se va ofreciendo al bebé otros alimentos complementarios, hasta un mínimo de dos años. La Academia Americana de Pediatría recomienda mantener la lactancia al menos durante el primer año. El Comité de lactancia de la Asociación española de pediatría coincide en sus recomendaciones con OMS y UNICEF. Según la OMS y el UNICEF, a partir de los dos primeros años la lactancia materna debería mantenerse hasta que el niño o la madre decidan, sin que exista ningún límite de tiempo. No se sabe cual es la duración "normal" de la lactancia materna en la especie humana. En nuestra cultura se tiende a considerar la lactancia materna como algo propio únicamente de bebés de pocas semanas o meses. Sin embargo, también se han descrito casos en los que se ha mantenido la lactancia durante varios años. 10

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA Los beneficios para la salud de la madre o el bebé, así como sus beneficios en el ámbito familiar, económico o social, se usan a menudo como argumento para la promoción de la lactancia materna. La mayoría son de dominio público, algunos de estos ejemplos son los siguientes: 





 Al niño lo protege contra enfermedades, lo ayuda en cuanto crecimiento y desarrollo y fortalece un vinculo afectivo con la madre.  A la madre la ayuda a la involución uterina, disminuye las hemorragias posparto, disminuye el riesgo de cáncer en los senos y ovarios y le facilita regresar al peso que tenia antes del embarazo. En el ámbito económico disminuyen los gastos, además que siempre estará disponible y a la temperatura adecuada.

CUIDADOS AL RECIEN NACIDO 1. Las flemas. Es común que los recién nacidos tengan flemas, y que presenten alguna dificultad para su manejo, por lo que conviene tener una pera de hule a mano, para que en caso necesario, se le introduzca estripada y despacio en la boca, llegando a la parte de atrás de la lengua, con lo cual al soltarla se logra la aspiración de las flemas. Esta maniobra se puede repetir varias veces con el niño de medio lado, y es mucho más segura que tratar de sacar la flema con los dedos.

2. El cuidado del ombligo. La ligadura del ombligo la hace el médico para evitar el sangrado a través de sus vasos, los cuales cumplieron el papel fundamental de alimentar al feto. El resto que queda del cordón umbilical se momifica y se desprende entre el 5 y el 10 día. Durante este tiempo el ombligo debe estar seco, sin sangrado, sin secreciones ni olor fétido, y la piel a su alrededor no debe estar enrojecida, lo que nos indica que no hay infección. Para mantenerlo en esas condiciones, se recomienda limpiarlo diariamente con alcohol de 70 grados, y una vez que el muñón se ha caído, con agua y jabón.

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3. El baño. Desde los primeros días el recién nacido se puede bañar usando para ello agua tibia, evitando que el nivel del agua llegue al ombligo; debe utilizarse un jabón simple, sin perfume ni agregados que puedan irritar la piel sensible del niño, de preferencia neutro, y asegurarse de quitarle el jabón por completo. El niño se debe cambiar cada vez que defeque, y limpiarse con agua tibia. Es mejor no usar cremas ni aceites, y debemos recordar que los talcos están contraindicados en los niños pequeños, por el riesgo de aspiración.

4. El abrigo. Los recién nacidos, y con mayor razón si son prematuros, tienen mayor  dificultad para controlar la temperatura, por lo que es necesario mantenerlos adecuadamente abrigados, pero sin excesos. La ropa es mejor que sea de algodón, ya que la lana les puede irritar la piel y brotarse por ello. Al asolearlos deben tener  poca ropa y debe evitarse el sol directo en la cara. Los recién nacidos estornudan con frecuencia, y prácticamente presentan hipo cada vez que comen, vomitan a veces y regurgitan pequeñas cantidades de leche, evacuan muy líquido y muy frecuentemente, y conforme pasan las semanas, pueden pasar varios días sin evacuar, todo lo cual es perfectamente normal. Existen sin embargo, algunos signos de alerta que nos obligan a consultar con el médico, tales como: 



















El sangrado por el ombligo o por cualquier otro sitio, La presencia de fiebre o la hipotermia, La flacidez y el llanto débil, El quejido constante, Los cambios en el color de la piel (palidez, cianosis o sea el color azulado, la ictericia, que es el color amarillo), La dificultad para comer, El vómito o el llanto constantes, Menos de tres orinadas por día, La ausencia de evacuaciones con distensión del abdomen, Pérdida de peso en los primeros días de más del 10% del peso al nacer.

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VALORACION

DESCRIPCION DEL CASO Se trata de paciente femenino de 20 años de edad que ingresa al servicio de medicina URGENCIAS del Hospital General Milpa Alta cursando embarazo de 40.3 SDG y trabajo de3 parto en fase activa. Se ingresa a sala de labor de UTQ y posteriormente a sala de expulsión, obteniendo producto único vivo de sexo femenino a las 19: 40 hrs del día 15 de octubre del presente año, con un peso de 3, 450 g y un apgar de 8/9. La paciente pasó a recuperación y posteriormente a hospitalización de Ginecoobstetricia en el área de puerperio fisiológico en alojamiento conjunto con su RN.  Al ingreso a esta unidad se revisa cuidadosamente a la paciente y se le explica y pide su autorización para trabajar con ella para realizar el siguiente proceso de atención de enfermería, a lo cual accede y se procede a realizarle interrogatorio y exploración física basados en el instrumento de valoración que se anexa más adelante.  A la exploración se encuentra la paciente consciente y orientada, con ligera palidez de tegumentos, mucosa oral hidratada, campos pulmonares ventilados y adecuado ritmo cardiaco, mamas blandas sin dolor a la palpación, pezón ligeramente invertido, refiere “no tener leche”. Venoclisis permeable en MS derecho, la cual es retirada durante la exploración, por indicación médica.  Abdomen blando y depresible, con presencia de ruidos peristálticos, adecuada involución uterina. Loquios hemáticos moderados sin olor fétido, refiere molestias como ardor y dolor en la vulva y vagina relacionadas con episiorrafia. Miembros inferiores sin alteraciones ni edema. Llenado capilar de 2 segundos. Se interroga ala paciente acerca de los cuidados de puerperio y del RN, así como de lactancia materna encontrando profundas deficiencias de conocimientos en el tema. Indicaciones: 1.- Dieta normal 2.- Baño en regadera, deambulación asistida y SVT. 3.- Retirar soluciones. 4.- Paracetamol. 500mg VO c/8 hrs. 13

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Nombre: HRL

Edad: 20 años

Escolaridad: Secundaria

Sexo: Femenino

Religión: Católica

Servicio: Ginecoobstetricia / Hospitalización

Dx. Medico: PUERPERIO FISIOLOGICO.

Dx de Enfermería: Dolor Agudo R/C Episiotomía M/P Gesticulaciones y Manifestación Verbal. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de intensidad leve a grave y un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

Objetivo: 

Manejo del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

Intervención de Enfermería





EVALUACIÓN

Facilitar la administración segura y efectiva de los medicamentos Posterior a la realización de las intervenciones de enfermería prescritos. la paciente refirió sentirse más cómoda, manifestó que el dolor  Uso de técnicas para favorecer e había disminuido notablemente y que había comprendido las inducir la relajación indicaciones que se le dieron para el cuidado de su episiotomía.





Baño con agua tibia y aplicación de calor o frío Orientar a la paciente sobre el uso de ropa ajustada y los hábitos de higiene que debe llevar.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Nombre: HRL

Edad: 20 años

Escolaridad: Secundaria

Sexo: Femenino

Religión: Católica

Servicio: Ginecoobstetricia / Hospitalización

Dx. Medico: PUERPERIO FISIOLOGICO.

DX DE ENFERMERÍA: Conocimientos deficientes (puerperio, RN y Lactancia) R/C Falta de exposición y poca familiaridad con el tema M/P Seguimiento inexacto de las indicaciones y manifestación del problema. Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva, relacionada con un tema específico. Objetivo: Aumentar el grado de conocimientos sobre puerperio, RN y lactancia 

Intervención de Enfermería 











Evaluación

Descripción y explicación sobre la fisiología, beneficios Después de darle la orientación y explicación a la madre y técnica adecuada de la lactancia materna. sobre todas las dudas acerca de los cuidados y técnicas Orientación sobre técnicas y adecuadas para el manejo seguro tanto de ella como del ejercicios para favorecer la RN, apoyados con el tríptico y el rotafolio que se realizo producción de la leche y la formación del pezón. durante el semestre, al final le realicé un interrogatorio a la

paciente

para

verificar

que

había

entendido

las

Descripción y orientación sobre los cambios y cuidados indicaciones, obteniendo resultados favorables en su de epiosiorrafia y vigilancia comprensión y aprendizaje. de loquios. Descripción de las características y cuidados del RN sano. Descripción y explicación de los cuidados del cordón umbilical. Descripción y orientación de los signos de alarma en el RN y en la madre. 15

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Lavado de manos Nombre: HRL

Edad: 20 años

Escolaridad: Secundaria

Sexo: Femenino

Religión: Católica

Servicio: Ginecoobstetricia / Hospitalización

Dx. Medico: PUERPERIO FISIOLOGICO.

DX DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCION R/C ALTERACION DE LA DEFENSAS PRIMARIAS Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Objetivo: Disminuir el riesgo de infección. 

Intervención de Enfermería



Evaluación

Baño y lavado de región Se realizaron las intervenciones durante su estancia en el vulvar y perianal con agua y servicio y se le explicaron a la paciente para que las llevara  jabón.

a acabo al darse de alta. Durante la estancia no hubo datos







Cambio de apósitos cada 4 horas o cuando este que indicaran alguna infección y se redujo el riesgo visiblemente saturado. considerablemente. Uso de ropa interior no ajustada y de preferencia de algodón. Lavado de manos del paciente y personal de salud

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Nombre: HRL

Edad: 20 años

Escolaridad: Secundaria

Sexo: Femenino

Religión: Católica

Servicio: Ginecoobstetricia / Hospitalización

Dx. Medico: PUERPERIO FISIOLOGICO.

DX DE ENFERMERÍA: Conocimientos deficientes (puerperio, RN y Lactancia) R/C Falta de exposición y poca familiaridad con el tema M/P Seguimiento inexacto de las indicaciones y manifestación del problema. Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva, relacionada con un tema específico. Objetivo: Aumentar el grado de conocimientos sobre puerperio, RN y lactancia 

Intervención de Enfermería 











Evaluación

Descripción y explicación sobre la fisiología, beneficios y técnica adecuada de la Después de darle la orientación y explicación a la madre lactancia materna. sobre todas las dudas acerca de los cuidados y técnicas Orientación sobre técnicas y adecuadas para el manejo seguro tanto de ella como del ejercicios para favorecer la RN, apoyados con el tríptico y el rotafolio que se realizo producción de la leche y la formación del pezón. durante el semestre, al final le realicé un interrogatorio a la

paciente

para

verificar

que

había

entendido

las

Descripción y orientación sobre los cambios y cuidados indicaciones, obteniendo resultados favorables en su de epiosiorrafia y vigilancia comprensión y aprendizaje. de loquios. Descripción de las características y cuidados del RN sano. Descripción y explicación de los cuidados del cordón umbilical. Descripción y orientación de los signos de alarma en el RN y en la madre.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Nombre: HRL

Edad: 20 años

Escolaridad: Secundaria

Sexo: Femenino

Religión: Católica

Servicio: Ginecoobstetricia / Hospitalización

Dx. Medico: PUERPERIO FISIOLOGICO.

DX DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C EPISIOTOMÍA M /P DISURIA, MANIFESTACIONES DE DOLOR EN ZONA GENITAL. Definición: Disfunción en la eliminación urinaria. Objetivo: RECUPERAR LA FUNCIÓN DE ELIMINACION Y DISMINUIR LAS MOLESTIAS. 

Intervención de Enfermería







Evaluación

Manejo adecuado del dolor  Se le explico a la paciente acerca del motivo de la molestia de la zona vulvar y perianal. Ejercicios de Kegel recuperar tono vesical. Administracion analgésicos.

para de

pidiendo su comprensión y apoyo para el manejo de la misma. Se verifico estado de la herida y se corroboró con EGO que no tuviera otra causa, a lo cual los resultados fueron negativos. Se hicieron ejercicios de kegel para recuperar tono y elasticidad vesical y de esfínteres y aseo





Orientación y explicación de periódico de la zona, sin embargo, la paciente no mostró fuente de molestias.

mejoría pues seguía quejándose de dolor en la zona y a

Toma de EGO para valorar y descartar otras causas de la veces con renuencia para ir al baño cuando tuviera disfunción.

necesidad.

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CONCLUSIONES:  Al término de mi estancia en el servicio estuve revisando a la paciente, la cual fue dada de alta al día siguiente de su parto, sin ninguna alteración aparente o dato de alarma que obligaran a su permanencia. Se le dieron orientaciones sobre diversos temas a lo cual respondió satisfactoriamente comprendiendo y poniendo en práctica los consejos dados. Se le entregan los trípticos para su conocimiento y apoyo para su alta.

BIBLIOGRAFÍA 

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