PAE Derrame Pleural
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO FACULTAD DE ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA
Servicio e Cir!"#$ %ener$&
P!no' Novie()re e& *+,-
5
5
INDICE INTRODUCCIÓN............................... INTRODUCCIÓN...................................................... .............................................. ......................................................4 ...............................4 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA............................ PLEURAL/EMPIEMA.................................................... ............................................... ..................................................6 ...........................6 CASO CLINICO:........................................................... CLINICO:.................................................................................. ............................................ ...........................6 ......6 I. VALORACION............................... VALORACION...................................................... .............................................. ......................................... ................................ ..............66 1. DATOS DE FILIACIÓN:......................................................... FILIACIÓN:................................................................................. .................................... ............66 2. RECOLECCION DE DATOS:................................................. DATOS:......................................................................... .................................... ............77 MOTIVO DE INGRESO: Padr d! "a#$%& r'$r () *a# )%a +,a%a a%&+ d !a '#*a d $%-r+ "a#$%& "r+%& a!a &0r,$#a % #)a%&$'$#ada "r !a+ %#*+ &+ +#a #% "#&ra#$3% a,ar$!!%&a d!r &r#$# % *,$&ra $()$rd...........................7 $()$rd...........................7 E! 11118 !+ +9%&,a+ a-raa% "r ! () a#)d a! ;RMN. ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. ............................................ ...........................7 ......7 DIAGNOSTICO MEDICO: ........................................... .................................................................. ................................................. ..........................77 TRATAMIENTO:............................... TRATAMIENTO:...................................................... .............................................. ................................................... ...............................7 ...7 SIGNOS VITALES:..................................... VITALES:............................................................ .............................................. ............................................. ......................77 DOCUMENTOS DE MEDICIÓN..................................................... MEDICIÓN................................................................................... ..............................77 ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES:................................. PERSONALES:........................................................ ...............................................? ........................? ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES:........................................ FAMILIARES:............................................................... ......................................... ..................?? 8. VALORACION DE ENFERMERIA SEG@N DOMINIOS.........................................? DOMINIOS.........................................? DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD................................................................? DOMINIO 2: NUTRICIÓN................................... NUTRICIÓN.......................................................... ................................................... ................................... ....... DOMINIO 8: ELIMINACIÓN.................................... ELIMINACIÓN........................................................... ...................................................1 ............................1 DOMINIO 4: ACTIVIDAD B REPOSO:................................................ REPOSO:......................................................................11 ......................11 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN B COGNICIÓN:............................................................12 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:............................. AUTOPERCEPCIÓN:.................................................... ................................................12 .........................12 DOMINIO 7: ROL / RELACIONES................................ RELACIONES............................................................................. .............................................18 18 DOMINIO ?: SEUALIDAD................................. SEUALIDAD........................................................ .............................................. ................................18 .........18 DOMINIO : AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS............................14 DOMINIO 1: PRINCIPIOS VITALES......................................................... VITALES........................................................................ ...............14 14 DOMINIO 11: SEGURIDAD B PROTECCIÓN........................................................ PROTECCIÓN..........................................................14 ..14 DOMINIO 12: CONFORT..................................... CONFORT............................................................ .............................................. .................................16 ..........16 DOMINIO 18: CRECIMIENTO B DESARROLLO................................... DESARROLLO.....................................................16 ..................16 4. ORGANIACIÓN DE DATOS B FUNDAMENTO CIENTIFICO...........................4 II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA............................... ENFREMERIA......................................................................1 .......................................1 DOMINIO 12: CONFORT..................................... CONFORT............................................................ .............................................. .................................1 ..........1 Ma%$'+&ad "r r)$d+ r+"$ra&r$+ a%r,a!+.......................................................... a%r,a!+............................................................1 ..1 III. PLANIFICACION............................... PLANIFICACION...................................................... .............................................. ...............................................18 ........................18 IV. EECUCION.................................. EECUCION......................................................... .............................................. ............................................... .............................81 .....81 V. EVALUACIÓN DEL PROCESO................................................ PROCESO..................................................................... .............................. .........41 41 1 &$1 creenci$1: &asatiempos '$obies(; "rte =i ' ( -o 'x( 3úsica =i ' ( -o 'x( Literatura =i ' ( -o 'x( )anza =i ' ( -o 'x( .omentario 9=e reunía con amigos para salir alguna fiesta, cumplea#os de ves en cuando: DOMINIO ,,: SE%URIDAD Y PROTECCIN C&$1e ,: Infeccin5 C&$1e *: Le1in f#1ic$' C&$1e -: Vio&enci$5 C&$1e ;: Pe&i"ro1 $()ient$&e15 C&$1e =re1enci$ e t!)o e ren$6e tor0cico ($nife1t$o =or 2!e6io1
EVIDENCIA DO POR
Di1(in!ci Si"no1 e n e &$ e1f!erHo e7=$n1in re1=ir$torio =!&(on$r. Li(=ieH$ R!io1 inefic$H e v#$1 Ac!(!&o re1=ir$torio1 re1=ir$tori$1 e $nor($&e1 1ecrecione 1
CONCLUSION DIA%NOSTICA Rie1"o e infeccin CONCLUSION re&$cion$o con DIA%NOSTICA =rocei(iento1 inv$1ivo1 P$trn re1=ir$torio inefic$H re&$cion$o con &$ i1(in!cin e &$ e7=$n1in =!&(on$r ($nife1t$o =or 1i"no1 e e1f!erHo re1=ir$torio Li(=ieH$ inefic$H e v#$1 re1=ir$tori$1 re&$cion$o con $c!(!&o e 1ecrecione1 ($nife1t$o =or r!io1 re1=ir$torio1 $nor($&e1
DATOS RELEVANTES
FUNADAMENTO CIENTIFICO
PROLEMA
INFECCIONES NOSOCOMIALES DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO Rie1"o e &resenta dos La integridad de la piel y mucosas es la infeccin aperturas en la primera línea de defensa del cuerpo contra cavidad la invasión de agentes infecciosos torácica para venti&$cin en =$ciente err$(e 2espiración; 5Cxmin Las puertas de entradas por lacon que los =&e!r$& drenaje +ximetría de &ulso agentes Los infecciosos ingresar al torácico derrameslogran pleurales se presentan con 'CM al io5 ;5?( cuerpo de una persona son; la boca, .atéter frecuencia en pacientes queaparato padecen patología '7H con .4- alrespiratorio, 5C( pulmonar piel, mucosas el aparato pero no o pleural y propiamente, periférico en &resenta disnea genitourinario debemos olvidar que el derrame pleural es casi antebrazo permanente siempre una manifestación de enfermedades derec$o extradepulmonares, particularmente La fuente los microorganismos queembolismo y "leteo nasal &resenta dos enfermedades cardiacas pueden 'fracaso cardiaco causan infecciones nosocomiales permanente frascos para congestivo( o de órganos abdominalesW también ser los propios pacientes 'fuente endógena( Fos Fipo productiva drenaje se presenta ya sea de forma unilateral o y enfermedades personal $ospitalario permanente ubicadas en el o el ambiente bilateral en del tejido conectivo 'uente exógeno(=iempre que la resistencia y lupus, y, &resenta =ecreciones especialmente artritis reumatoide piso 'debajo de disminuida sealaa causa puede este presentarse, tras administración de decama( .aracterística de un paciente la de una intervención, un traumatismo o una muc$as drogas purulento en regular "nte todo paciente que llega a Drgencias enfermedad los microorganismos corporales cantidad presentando clínica compatible con pueden multiplicarse y aparece una derrame 3urmullo vesicular pleural, se debe proceder a unason valoración del Las infecciones nosocomiales )isminuidos, con infección "4. de urgencias '"; vía aérea, permeableW 4; masyfrecuentes cuando el paciente sido frecuencia presencia de crepitos ventilación, movilidad del $atórax, sometido a procedimientos invasivos, como sub crepitos respiratoria, etc y .; circulación, pulsos, tensión una vía intravenosa, arterial, etc( una vía de presión Faquicardia; . ??5 x venosa central, =i durante una la $erida estancia quirúrgica, en Drgencias o una comienza min .oincidentemente con taquipnea o signos de s$ocO, $abrá que traqueotomía Los microorganismos con FA de 6CM0. actuar conde punción celeridadiv durante y proceder a una contaminan la zona la toracocentesis evacuadora urgente, para canulación Dn catéter iv rompe la barrera mejorar la clínicaW así mismo se canalizará una natural vía defensiva de con la piel cuando grueso, se periférica angiocatéter a ser inserta yposible, proporciona a los microorganismos y en caso de $emotórax tener sangre una vía de enentrada previsión, para transfundir si se requiriera
FACTOR RELACIONADO
EVIDENCIADO POR
Procei(iento1 inv$1ivo1 PROLEMA FACTOR RELACION ADO
CONCLUSION DIA%NOSTICA
EVIDENCIA DO POR
P$trn re1=ir$torio inefic$H.
Di1(in!ci Si"no1 e n e &$ e1f!erHo e7=$n1in re1=ir$torio =!&(on$r. Li(=ieH$ R!io1 inefic$H e v#$1 Ac!(!&o re1=ir$torio1 re1=ir$tori$1 e $nor($&e1 1ecrecione 1
Rie1"o e infeccin CONCLUSION re&$cion$o con DIA%NOSTICA =rocei(iento1 inv$1ivo1 P$trn re1=ir$torio inefic$H re&$cion$o con &$ i1(in!cin e &$ e7=$n1in =!&(on$r ($nife1t$o =or 1i"no1 e e1f!erHo re1=ir$torio Li(=ieH$ inefic$H e v#$1 re1=ir$tori$1 re&$cion$o con $c!(!&o e 1ecrecione1 ($nife1t$o =or r!io1 re1=ir$torio1 $nor($&e1
Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del catéter iv mientras este insertado " las QC $oras de su inserción, por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter !sta vaina de fibrina
DATOS RELEVANTES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PROLEMA
FACTOR RELACIONADO
Ter(orre"!&$cin
&resencia de $ipertermia de predominio nocturno FAK 6CMA. "l tacto piel caliente y sudorosa
T -B.Jc
La temperatura corporal normal es el 3i=erter(i$
Proce1o
equilibrio entre la producción y la pérdida
infeccio1o $
de calor a través del organismo !l
nive& =!&(on$r >
funcionamiento de este equilibrio está
=&e!r$&
asegurado gracias al funcionamiento de centros termorreguladores situados en el $ipotálamo La $ipertermia
es la elevación de la
temperatura corporal por encima de los límites normales La fiebre es causada por un desequilibrio de la termorregulación que proviene de una alteración del $ipotálamo Las anomalías cerebrales, las sustancias tóxicas pirógenas 'bacterias, drogas( y una temperatura ambiente elevada son la causa de esta alteración rente a la invasión microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya que $ace aumentar la producción de anticuerpos por un aumento del metabolismo
EVIDENCIADO POR
CONCLUSION DIA%NOSTICA 3i=erter(i$ re&$cion$o con Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$& ($nife1t$o =or T -B.Jc
DATOS RELEVANTES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PROLEMA
FACTOR RELACIONADO
Ter(orre"!&$cin
&resencia de $ipertermia de predominio nocturno FAK 6CMA. "l tacto piel caliente y sudorosa
EVIDENCIADO POR T -B.Jc
La temperatura corporal normal es el 3i=erter(i$
Proce1o
equilibrio entre la producción y la pérdida
infeccio1o $
de calor a través del organismo !l
nive& =!&(on$r >
funcionamiento de este equilibrio está
=&e!r$&
asegurado gracias al funcionamiento de
CONCLUSION DIA%NOSTICA 3i=erter(i$ re&$cion$o con Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$& ($nife1t$o =or T -B.Jc
centros termorreguladores situados en el $ipotálamo La $ipertermia
es la elevación de la
temperatura corporal por encima de los límites normales La fiebre es causada por un desequilibrio de la termorregulación que proviene de una alteración del $ipotálamo Las anomalías cerebrales, las sustancias tóxicas pirógenas 'bacterias, drogas( y una temperatura ambiente elevada son la causa de esta alteración rente a la invasión microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya que $ace aumentar la producción de anticuerpos por un aumento del metabolismo
DATOS RELEVANTES DATOS Di1f$"i$ RELEVANTES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
PROLEMA
FACTOR REALCIONADO FUNDAMENTO CIENTIFICO PROLEMA FACTOR L$ $&i(ent$cin De1e2!i&i)rio Inc$=$ci$ =$r$ ERELACIONADO n!tricion$&: in"erir &o1 !l alimentof#1ico es el combustible con que in"e1t$ Pe1o inferior Movi(iento Deterioro e $&i(ento1 Pre1enci$ e& 3anifiesta; 9 funciona el cuerpo $umano Dna $ &$1 i1(in!io. &$ (ovi&i$ t!)o tor0cico > tengo miedo a no puede vivires muc$o !lpersona movimiento físico unatiempo de lasnece1i$e1 f#1ic$ o&or moverme sin recibir alguna forma de Ae&"$H$(iento facultades del cuerpo $umano que ayuda re&$cion$o porque duele es el estado ennutriciónLa el mejordesnutrición funcionamiento de los con muc$o las Pe1o: patológico mantiene que resulta una del consumo musculos, adecuada partes @,K" donde inadecuado de uno o más nutrientes circulación sanguínea, nos ayuda a están mis IMC:*,., esenciales .línicamente se oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz drenes: manifiesta por pruebas bioquímicas y asimismo ayuda a eliminar toxinas de &resenta tubo o Nie"$ co(er de cuerpo laboratorio e indicadores nuestro de drenaje co(e =oco antropométricos, y afecta de forma torácico Laadversa piel puede una presión, a la soportar respuesta delgran individuo bilateral E& co(#$ e pero a intervalos, la persistencia antesolo diferentes procesos dede Las toopartes en &$ c$1$' una posición determinada o la adopción enfermedad y a la terapia establecida prominentes =ero e1e 2!e de posturas prolongadas origina la del cuerpo e1t0 en e& del aparición =e $an descrito factores al de la úlcera comoasociados consecuencia paciente o1=it$& se $ de de la losprevalencia delincremento aplastamiento tejidos entrededos observan )$6$o' e1t0 desnutrición en &or este grupo planos de resistencia tanto son una enrojecidas (01 f&$2!ito grave poblacional, la de ausencia de y complicación la inmovilidad como son; dentadura, la inmovilización, están frecuentemente asociadas el a talones de los deterioro cognitivo, el insuficiente $ospitalizaciones prolongadas y costosas, pies, omoplato, aporte nutritivo, además del problema con alto grado mortalidad La presión codos ,parte económico que afecta a la mayoría de mecánica, maceración y fricción de los glúteos la población predisponen a su desarrollo
EVIDENCIADO POR EVIDENCIADO Pe1o POR i1(in!io' $e&"$H$(iento Li(it$cin $ &o1 (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$cin
CONCLUSION DIA%NOSTICA CONCLUSION De1e2!i&i)rio DIA%NOSTICA n!tricion$&: in"e1t$ inferior Deterioro e &$ $ &$1 nece1i$e1 (ovi&i$ f#1ic$ re&$cion$o con re&$cion$o con Inc$=$ci$ =$r$ &$ =re1enci$ in"erir &o1 e& $&i(ento1 t!)o tor0cico > ($nife1t$o =or o&or Pe1o ($nife1t$o =or i1(in!io' Li(it$cin $ &o1 $e&"$H$(iento (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$cin
DATOS RELEVANTES DATOS Di1f$"i$ RELEVANTES
FACTOR REALCIONADO FUNDAMENTO CIENTIFICO PROLEMA FACTOR L$ $&i(ent$cin De1e2!i&i)rio Inc$=$ci$ =$r$ ERELACIONADO n!tricion$&: in"erir &o1 !l alimentof#1ico es el combustible con que in"e1t$ Pe1o inferior Movi(iento Deterioro e $&i(ento1 Pre1enci$ e& 3anifiesta; 9 funciona el cuerpo $umano Dna i1(in!io. $ &$1 &$ (ovi&i$ t!)o tor0cico > tengo miedo a persona no puede vivir muc$o tiempo !l movimiento físico es una de las nece1i$e1 f#1ic$ o&or moverme sin recibir alguna forma de Ae&"$H$(iento facultades del cuerpo $umano que ayuda re&$cion$o porque duele es el estado ennutriciónLa el mejordesnutrición funcionamiento de los con muc$o las Pe1o: @,K" patológico que resulta del consumo musculos, mantiene una adecuada partes donde inadecuadosanguínea, de uno o más circulación nosnutrientes ayuda a están mis IMC:*,., esenciales .línicamente se oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz drenes: manifiesta por pruebas bioquímicas y asimismo ayuda a eliminar toxinas de &resenta tubo o Nie"$ co(er de laboratorio e indicadores nuestro cuerpo de drenaje co(e =oco antropométricos, y afecta de forma torácico Laadversa piel puede una presión, a la soportar respuesta delgran individuo bilateral E& co(#$ e pero a intervalos, la persistencia antesolo diferentes procesos dede Las partes too en &$ c$1$' una posición determinada o la adopción enfermedad y a la terapia establecida prominentes =ero e1e 2!e de posturas prolongadas origina la del cuerpo e1t0 en e& del aparición =e $an descrito factores al de la úlcera comoasociados consecuencia paciente o1=it$& se $ incremento de la prevalencia de del aplastamiento de los tejidos entre dos observan )$6$o' e1t0 desnutrición en &or este grupo planos de resistencia tanto son una enrojecidas (01 f&$2!ito grave poblacional, la de ausencia de y complicación la inmovilidad como son; dentadura, la inmovilización, están frecuentemente asociadas el a talones de los deterioro cognitivo, el insuficiente $ospitalizaciones prolongadas y costosas, pies, omoplato, aporte nutritivo, además del con alto grado mortalidad problema La presión codos ,parte económico que afecta a la mayoría de mecánica, maceración y fricción de los glúteos la población predisponen a su desarrollo
DATOS RELEVANTES
=entimiento de fracaso 9!stoy cansado y aburrido, ya no puedo más con esta situación: 2esentimiento; &aciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colérico ante sus familiares Femor; 9-o sé qué más me $arán tengo miedo de no sanarme: "nsiedad; 9.uantos días más estaré acá, a vecesS ya no quieroSno se:
FUNDAMENTO CIENTIFICO
FUNDAMENTO CIENTIFICO De1e1=er$nH$/$n1ie$ La desesperanza y la ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba aspectos corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptivos La preocupación por cubrir las necesidades básicas de la persona es un problema presente en la sociedad y se incrementa con los gastos ocasionados por la enfermedad, esto puede ocasionar cuadros de ansiedad y angustia
PROLEMA
EVIDENCIADO POR EVIDENCIADO Pe1o POR i1(in!io' $e&"$H$(iento Li(it$cin $ &o1 (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$cin
PROLEMA
FACTOR RELACIONADO
EVIDENCIADO POR
De1e1=er$nH$
Deterioro e& e1t$o fi1io&"ico
M$nife1t$cione1 ver)$&e1
CONCLUSION DIA%NOSTICA CONCLUSION De1e2!i&i)rio DIA%NOSTICA n!tricion$&: in"e1t$ inferior Deterioro e &$ $ &$1 nece1i$e1 (ovi&i$ f#1ic$ re&$cion$o con re&$cion$o con Inc$=$ci$ =$r$ &$ =re1enci$ in"erir &o1 e& $&i(ento1 t!)o tor0cico > ($nife1t$o =or o&or Pe1o ($nife1t$o =or i1(in!io' Li(it$cin $ &o1 $e&"$H$(iento (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$cin
CONCLUSION DIA%NOSTICA De1e1=er$nH$ re&$cion$o con Deterioro e& e1t$o fi1io&"ico ($nife1t$o =or M$nife1t$cione1 ver)$&e1
DATOS RELEVANTES
=entimiento de fracaso 9!stoy cansado y aburrido, ya no puedo más con esta situación: 2esentimiento; &aciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colérico ante sus familiares Femor; 9-o sé qué más me $arán tengo miedo de no sanarme: "nsiedad; 9.uantos días más estaré acá, a vecesS ya no quieroSno se:
FUNDAMENTO CIENTIFICO De1e1=er$nH$/$n1ie$ La desesperanza y la ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba aspectos corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptivos La preocupación por cubrir las necesidades básicas de la persona es un problema presente en la sociedad y se incrementa con los gastos ocasionados por la enfermedad, esto puede ocasionar cuadros de ansiedad y angustia
PROLEMA
FACTOR RELACIONADO
EVIDENCIADO POR
De1e1=er$nH$
Deterioro e& e1t$o fi1io&"ico
M$nife1t$cione1 ver)$&e1
CONCLUSION DIA%NOSTICA De1e1=er$nH$ re&$cion$o con Deterioro e& e1t$o fi1io&"ico ($nife1t$o =or M$nife1t$cione1 ver)$&e1
II.
DIA%NOSTICOS DE ENFREMERIA Eti2!et$ Di$"n1tic$
F$ctor re&$cion$o
Evienci$
Do(inio / C&$1e Re$&
Rie1"o
iene1t$r
Deter(in$nte
Conicion$nte
Do&or
Re&$cion$o con Deterioro e &$ inte"ri$ =&e!r$& > =re1enci$ e t!)o e ren$6e tor0cico
($nife1t$o =or 2!e6io1
DOMINIO ;: $ctivi$/re=o1o .lase Q; respuesta cardiovascularEpulmon ar
P$trn re1=ir$torio inefic$H
re&$cion$o con &$ i1(in!cin e &$ e7=$n1in =!&(on$r
($nife1t$o =or 1i"no1 e e1f!erHo re1=ir$torio
DOMINIO ,,: 1e"!ri$/=roteccin .lase 5; lesión fisica
Li(=ieH$ inefic$H e v#$1 re1=ir$tori$1
)+3@-@+ ?5; .+-+2F .lase ?; .onfort físico
DOMINIO ,,: 1e"!ri$/=roteccin .lase ?; @nfección
DOMINIO ,,: 1e"!ri$/=roteccin .lase H; termorregulación
Rie1"o e infeccin
Deterioro e &$ (ovi&i$ f#1ic$
DOMINIO *: n!tricin .lase ?; in"e1tin
De1e2!i&i)rio n!tricion$&: in"e1t$ inferior $ &$1 nece1i$e1
M$nife1t$ o =or r!io1 re1=ir$tori o1 $nor($&e1
re&$cion$o con =rocei(iento1 inv$1ivo1
Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$&
3i=erter(i$
DOMINIO ;: $ctivi$/re=o1o .lase 5; actividadEejercicio
DOMINIO @: $!to=erce=cin .lase ?; autoconcepto
Re&$cion$o con $c!(!&o e 1ecrecione1
($nife1t$o =or T -B.Jc re&$cion$o con &$ =re1enci$ e& t!)o tor0cico > o&or
re&$cion$o con Inc$=$ci$ =$r$ in"erir &o1 $&i(ento1
De1e1=er$nH$
($nife1t$o =or Li(it$cin $ &o1 (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$cin ($nife1t$o =or Pe1o i1(in!io' $e&"$H$(ient o
re&$cion$o con Deterioro e& e1t$o fi1io&"ico
($nife1t$o =or M$nife1t$cione 1 ver)$&e1
DOMINIO ,,: 1e"!ri$/=roteccin .lase H; termorregulación DOMINIO ;: $ctivi$/re=o1o .lase 5; actividadEejercicio
Deterioro e &$ (ovi&i$ f#1ic$
DOMINIO *: n!tricin .lase ?; in"e1tin
De1e2!i&i)rio n!tricion$&: in"e1t$ inferior $ &$1 nece1i$e1
DOMINIO @: $!to=erce=cin .lase ?; autoconcepto
Proce1o infeccio1o $ nive& =!&(on$r > =&e!r$&
3i=erter(i$
($nife1t$o =or T -B.Jc re&$cion$o con &$ =re1enci$ e& t!)o tor0cico > o&or
re&$cion$o con Inc$=$ci$ =$r$ in"erir &o1 $&i(ento1
De1e1=er$nH$
($nife1t$o =or Li(it$cin $ &o1 (ovi(iento1' ific!&t$ =$r$ (over1e > te(or $ &$ (ovi&iH$cin ($nife1t$o =or Pe1o i1(in!io' $e&"$H$(ient o
re&$cion$o con Deterioro e& e1t$o fi1io&"ico
($nife1t$o =or M$nife1t$cione 1 ver)$&e1
III.
PLANIFICACION
DIA%NOSTICO
OETIVOS
INTERVENCIONES 2ealizar control funciones vitales
•
)olor 2elacionado con )eterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico manifestado por quejidos
+bjetivo general )isminuir dolor
+bjetivo específico; &aciente será capaz de no referir dolor en su estancia $ospitalaria con tratamiento médico y cuidados de enfermería
•
!valuar el dolor según la escala de eva "dministrar medicamentos; 3etamizol ? gr amp .ondicional a dolor
•
2evaluar el dolor en la escala de eva '? al ?8(
•
4rindar comodidad confort al paciente
•
•
&atrón respiratorio ineficaz relacionado con la disminución de la expansión pulmonar manifestado por signos de esfuerzo respiratorio
? +bjetivo Beneral; 3antener un adecuado patrón respiratorio +bjetivo !specífico; )isminuir el esfuerzo respiratorio
y
4rindar un ambiente tranquilo 2ealizar las anotaciones de enfermería
•
OETIVOS
FUNDAMENTO CIENTIFICO .on el dolor profundo las defensas del cuero pueden sufrir colapsoW observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor !ste medicamento es un analgésico, antipirético y antiespasmódico !s un in$ibidor de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al dolor Dsada como sal magnésica posee efecto positivo sobre el dolor producido por espasmos de órganos $uecos -os permite saber si el dolor a disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermería La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo !vitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo &ermite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le brinda al paciente, familia yEo comunidad
•
el •
DIA%NOSTICO
de
INTERVENCIONES •
•
•
•
•
•
•
3onitorización de las funciones vitales .olocar en posición semifoiménez Iilc$ez " !volución $istórica de los diagnósticos de enfermería =an =ebastián !spa#a,
ANEXOS
DERRAME PLEURAL Definicin: !l L& entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las presiones $idrostáticas y oncóticas de tal manera que todo lo que se forma se reabsorbe .uando la cantidad de líquido que se forma es mayor que la cantidad de líquido que puede ser retirada por los capilares linfáticos se origina el derrame pleural ')&( )e esta manera, el )& puede deberse tanto a un incremento en la formación de L&, como a una disminución del aclaramiento del líquido pleural por los linfático, o a la combinación de ambos factores !l )& se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural !s el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel La mayoría de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestación frecuente de múltiples enfermedades sistémicas !l derrame pleural suele clasificarse en dos tipos principales, en función de su composición; trasudados o exudados !n ambos casos, el exceso de líquido evita que los pulmones se expandan completamente y ocasiona dificultad para respirar 'trastorno restrictivo(
Dn trasudado es un líquido de origen no inflamatorio que 9trasuda: de los vasos sanguíneos, por lo tanto, no es más que la parte líquida de la sangre 'plasma( que se filtra a través de las paredes de los vasos y se forma cuando se produce aumento de la presión vascular o disminución de la presión oncótica 'producida por las proteínas que se encuentran diluidas en el líquido intravascular( por alteraciones sistémicas 'insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico, sobrecarga de líquidosS( Dn exudado es un líquido inflamatorio que se produce por alteraciones a nivel de la superficie de la superficie pleural, capilares o linfáticos locales 'neumonía, cáncer y F!&(
M$nife1t$cione1
c&#nic$1:
Iarían dependiendo de la causa subyacente y del grado interferencia con la función respiratoria 'volumen del )&, dolorS(
de
\ )olor torácico de características pleuríticas \ Fos no productiva \ )isnea !s característico que se intensifique cuando el paciente acuesta en decúbito lateral contralateral al derrame
se
\ =i el derrame es de etología infecciosa, puede cursar con fiebre La presencia de )& produce disminución de la capacidad residual funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo Fambién se produce un descenso de las presiones inspiratorias máximas por la afectación del diafragma &uede $aber incremento del gradiente alveolo* %arterial de +5 y disminución de la &a+5 !stos cambios fisiopatológicos dependen del tama#o del )& y de la causa subyacente Di$"n1tico \ 2x tórax 'en varias posiciones( movilidad del derrame
)etermina
la localización,
magnitud
y
\ "uscultación '$ipoventilación( \ &ercusión 'si $ay líquido es mate( \ !l análisis bioquímico, microbiológico, citológico y anatomopatológico de una muestra del líquido obtenido por punción 'toracocentesis(, permitirá la etiología infecciosa específica y la presencia de células cancerígenas \ 4iopsia
pleural
\ F". y otras pruebas
de imagen
Tr$t$(iento !l tratamiento del
derrame pleural tiene dos vertientes;
? Fratamiento etiológico de la causa subyacente; por ejemplo, los derrames pleurales causados por insuficiencia cardíaca congestiva se tratan con diuréticos y otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardíaca Los derrames pleurales causados por infección se tratan con antibióticos específicos para el organismo causante
5 La toracocentesis terapéutica 'drenaje del derrame(; se realiza si la acumulación de líquido es considerable y causa presión, dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como $ipoxemia MEDICAMENTOS UTILIZADOS: FENOTEROL: enoterol mejora la depuración mucociliar facilitando la limpieza del árbol bronquial La concentración máxima plasmática se observa al cabo de ? o 5 $oras y su efecto broncodilatador se mantiene por C $oras "dministrado por vía in$alatoria 'aerosol o nebulización(, enoterol actúa de inmediato y su acción perdura también $asta C $oras, sin correlación con su nivel plasmático, ya que ejerce un efecto específico en el nivel local CLINDAMICINA: La clindamicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas .lindamicina es un antibiótico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitución de un átomo de cloro por un grupo /idroxilo '/+( !s más eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos; .ocos gram*positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos 'eg neumococos( NEULIZACIN La nebulización es un procedimiento médico, consistente en la administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la vía respiratoria para destapar la nariz y no para curar la garganta La sustancia a ser administrada se combina con un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda ser in$alado por el paciente Inic$cione1 Las indicaciones para una nebulización son escasas pero importantes, entre ellas podemos citar; "dministración de fármacos que están únicamente disponibles en forma líquida -ecesidad de administrar un medicamento a altas dosis por vía broncopulmonar !nfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de in$alación 'por incapacidad física o psíquica o por la gravedad del proceso( y que no $an podido ser aleccionados en talleres de educación y entrenamiento organizados para ense#ar correctamente las técnicas in$alatorias La nebulización es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades respiratorias
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