PAE DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA CARRERA DE ENFERMERÍA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA) NOMBRE DEL ALUMNO: LOPEZ MARTINEZ CARLOS ALBERTO PRACTICA DE ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICA II HOSPITAL GENERAL IZTAPALAPA PROFESORA: CHÁVEZ RÍOS GLORIA JAZMÍN

INDICE

1

MARCO TEÓRICO 1.1 Anatomía y fisiología del órgano

1

1.2 Generalidades de la patología

12

2 VALORACIÓN 2.1 Historia clínica de la enfermería basada en la modelo de Orem

15

2.2 Diagnóstico y tratamiento medico

20

2.3 Laboratorio y gabinete

24

3 PLAN DE ATENCIÓN 3.1 Diagnostico descriptivo

24

3.2 Razonamiento diagnóstico

25

3.3 Plan de atención

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INTRODUCCIÓN El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método que ayuda a los profesionales a emplear sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar su creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesión. Tiene como objetivo proporcionar cuidados de enfermería individualizados y permitir la interacción con el sujeto de cuidado en forma holística, es decir, en sus dimensiones biopsicosocio-cultural y espiritual En dicho proceso de atención de enfermería se busca conocer la historia clínica de un paciente ubicado en la unidad de terapia intensiva cuya información fue adquirida del expediente clínico, buscando elevar el bienestar de la persona en diferentes aspectos que van desde conocer su historia clínica hasta determinar su evolución analizando los datos obtenidos para cubrir sus necesidades básicas. Abordando conductas, la importancia de los requisitos universales tales como la conservación del aire, agua, alimentos, eliminación, actividad y descanso, soledad, interacción social, prevención de riesgos, promoción de actividad humana y requisitos de salud, finalizando con un resumen del diagnóstico del paciente.

JUSTIFICACION El presente proceso de atención de enfermería tiene como objetivo el mejorar el bienestar del paciente atreves de cuidados específicos, se realizara una valoración basada en el modelo de Dorothea Orem. Para ello es necesario y de gran importancia jerarquizar las necesidades biopsicosociales para obtener resultados esperados. Posteriormente realizaremos el plan de cuidados de enfermería, haciendo énfasis en el autocuidado por parte del paciente no delegando toda la responsabilidad al personal de salud, con el objetivo de llevar una rutina que ofrezca mejores resultados en la salud del paciente.

OBJETIVO GENERAL Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente este en el servicio de Unidad de terapia intensiva, acorde a las respuestas humanas y requisitos que vayan presentando, con la utilización de las 5 etapas del proceso de atención de enfermería

OBJETIVOS ESPECIFICOS Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes  métodos y técnicas de recolección de datos. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas. Evaluar

los

resultados

alcanzados

con

las

acciones

ejecutadas.

1

MARCO TEORICO

1.1 Anatomía y fisiología del órgano.

Cerebelo El cerebelo (metencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero con

el vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia redondeada, llamada úvula. Para poder observar por completo la superficie inferior del vermis cerebeloso, hay que separar los dos lóbulos de los hemisferios cerebelosos, llamados amígdalas que, al estar adosados al vermis, lo esconden en parte. Por delante de las amígdalas se encuentran dos lobulillos llamados flóculos. La superficie externa del cerebelo no es lisa, sino que está interrumpida por numerosos surcos que dividen a cada lóbulo en muchos lobulillos (lóbulo de la amígdala, del f lóculo, lóbulo cuadrado, etc.); otros más numerosos y menos profundos, son las láminas del cerebelo que dan a la superficie un característico aspecto estriado. Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia blanca y la sustancia gris. La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es el cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está dispuesta en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular irradiando hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que constituyen el eje de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la sustancia blanca se conoce como arbol de la vida. La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus

La capa molecular está formada por numerosas fibras, entre las cuales se encuentran las células en cesta, así llamadas porque su cilindroeje, que tiene un curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las células de Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o cesta. A la capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a través de la sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan adhiriéndose íntimamente a las dendritas de las células de Purkinje. La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables dimensiones y por el aspecto de sus células. Éstas tienen forma de pera, con el polo más grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo externo parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente, dando origen a una rica arborización, cuyas ramas están dispuestas en el mismo plano; del polo interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina de mielina y desciende a la sustancia blanca, llegando hasta los núcleos centrales del cerebelo. La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos, llamados gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas de división se relacionan con las arborizaciones dendríticas de numerosas células de Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca,

Tronco encefálico

Protuberancia o puente.

Bulbo raquídeo

Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo (mielencéfalo) constituye en realidad una extensión, en forma de pirámide, de la médula espinal.

Sistema límbico

Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso, septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Antes se pensaba que estaba estrechamente ligado a la percepción olfativa, por lo que también se le denomina rinencéfalo. El sistema límbico mantiene estrechas

Pares craneales

Vascularización.

El oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas comunes se divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la parte

Medula espinal.

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser

Los nervios espinales se dividen en: nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8 nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2 nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5 nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5 nervios coccígeos: existe un par Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la columna vertebral. La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal. La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas

1.2 Generalidades de la patología. Lesión primaria: Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc.

Lesión secundaria:  Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria, desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de neuro citotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión endocraneana7-12.

Lesión terciaria: Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la lesion primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular programada por desconexión), que produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros.

Deterioro retardado:  De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no manifestaron síntomas o signos de lesión cerebral, 15% pueden presentar después en minutos u horas un deterioro neurológico causado por lesiones que pueden se fatales si no se detectan a tiempo conocidas como «habla y deteriora» o habla y

Hematoma epidural. Hematoma subdural. Contusión cerebral hemorrágica. Edema cerebral difuso postraumático. Hidrocefalia· Neumoencéfalo a tensión. Convulsión postraumática. Meningitis. Eventos vasculares. Trombosis seno venoso dural. Disección arterial carotidea o vertebral. Embolismo cerebral: trombótico, aéreo o graso. Hemorragia subaracnoidea.

principales síntomas relacionados con la hipertensión endocraneana difusa son la cefalea persistente, el vértigo y diplopía.  Algunos de los signos de la hipertensión endocraneana difusa son: Deterioro conciencia (alteración en el Glasgow o la esfera mental). Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12 a 24 horas. Reflejo de Cushing: aumento reflejo cerebral de la PAM secundario al aumento de la PIC, explicado por aumento del tono simpático. Tríada de Cushing (sólo 33% de los pacientes con HTEC severa) relacionada con herniación cerebelotonsilar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta por: Hipertensión arterial. Bradicardia.  Alteración del patrón respiratorio.

Hipertensión endocraneana focal: Ocurre bajo los mismos principios de la HTEC difusa, pero ejerciendo el aumento de la presión a nivel focal con efectos de masa sobre las estructuras vecinas, siendo igual o a veces más letales que la forma difusa y cuyo único tratamiento eficaz en algunos casos es la remoción quirúrgica de la

2 VALORACION 2.1 Historia de enfermería basada en Dorothea Orem.

I.-Perfil Del Cliente. A. Características personales. 1. Nombre: Velázquez Rodríguez Omar 2. Edad: 14 años 3. Sexo: Masculino 4- Estado civil: Soltero 5. Orientación étnica: No aplica 6. Orientación religiosa: Católico 7. Nivel de educación: Bachillerato 8. Idioma: Español 9. Historia laboral (tipo de trabajo, duración): No aplica 10. Intereses, pasatiempos, actividades recreativas: Deporte

B. orientación sobre su estado de salud.

4. Función familiar: Hijo estudiante a. Función afectiva: No aplica b.- socialización y función social: No aplica c.- función reproductora: No aplica d.- función de afrontamiento familiar: No aplica e.- función económica: No aplica f.- provisión de las necesidades físicas: No aplica

D. características ambientales. 1. entorno físico: hogar (características, peligros para la seguridad, educación del espacio, provisión de intimidad): Casa de concreto con todos los servicios, baño, 3 recamaras. 2. entorno físico: vecindario y comunidad, incluyendo patrones de movilidad geográfica; presencia de peligros ambientales: No aplica 3. asociación y transacciones de la familia con la comunidad ; percepción, sentimientos sobre el vecindario y la comunidad, incluyendo accesibilidad a los centros de ciudades de salud, servicios humanos: No aplica Ii.-Requisitos De Autocuidado Universales. Aire.

d. mamas: dolor, cambios de la piel, lesiones, “piel de naranja”, masas, secreción

de pezón, mastectomía: No aplica e. sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo, olfato, sensibilidad, epistaxis, secreción), falta de aliento, disnea, tos crónica, producción de esputo, hemoptisis, historia de asma; sibilancias o ruidos al respirar: Nariz grande con presencia de secreciones. f. sistema cardiovascular; palpitaciones, murmullo cardiaco, venas varicosas, historia de cardiopatía; hipertensión, dolor torácico, ortopnea.: No aplica g. sistema vascular: frialdad, entumecimiento, decoloración, edema periférico: presencia de edema periférico y generalizado.

Agua. 1.- hábitos de salud. a. patrón de aporte de líquidos: No aplica b. preferencias/ desagrados de líquidos: No aplica c. preferencia de la temperatura de los líquidos: No aplica

C. alimentos. 1.- hábito de salud. a. dieta de 24 horas: No aplica b. preferencias desagrados de alimentos: No aplica

2.- revisión de sistemas. a. boca: dientes, encías, lengua, dificultad de masticación: mucosas orales secas, presencia de caries , encías inflamadas. b. garganta: dolor, lesiones, historia de infecciones estreptocócicas: No aplica c. sistema gastrointestinal: dolos, anorexia, náuseas/ vómito, historia ulcerosa, estado actual peso/talla: No aplica .

D. eliminación. 1.- hábitos de salud. a. patrones diarios, (intestinal, vesical): No aplica b. ayudas (líquidos, alimentos, medicamentos, enemas): No aplica

2.- revisión de sistemas. a. vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para orinar: No aplica b. intestino: dolor, diarrea, estrechamiento (agudo, crónico), flatulencias, hemorroides, características de las heces (color, consistencia, cantidad): No aplica c. orificios quirúrgicos, heridas q drenen, ostomía: No aplica d. genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales (cantidad, color consistencia): No aplica

F. Soledad e interacción social. a. Comunicación: Sedado b. Interacciones sociales: No aplica c. Sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad, orientación sexual, frecuencia de la actividad sexual, satisfacción con la actividad sexual, medida anticonceptivas: No aplica d.

Soledad: oportunidades y actividades seleccionadas durante la soledad

Revisión de sistemas a. Oídos: dolos, secreciones, tinnitus, aumento o disminución de la audición, uso de aparatos. b. Ojos: dolor, secreciones, visión, lentes correctos, visión borrosa, diplopía, ceguera nocturna, visión de colores. c. Sistema reproductor: varón número de hijos, infertilidad, enfermedades venéreas; mujer: edad de la menarquía, numero de días por ciclo, tipo de cantidad, características de flujo, historia de embarazos Cuello:  A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinado.  A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables. Exploración de tórax: A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, coloración igual al resto del cuerpo y con presencia de hematomas en ambos costados, amplitud y simetría en movimientos respiratorios. A la palpación: amplexion simétrica, con

Órganos genitales: Los órganos genitales se encuentran de acuerdo a la edad y sexo, sin alteraciones. Uresis de 400 a 500 ml por turno, oscuro y denso.

2.2 Diagnóstico y tratamiento medico Diagnóstico: Traumatismo craneoencefálico Ceftriaxona

La ceftriaxona es un antibiótico de la clasecefalosporinas de tercera generación(con un peso molecular de 554,58 Daltones), por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas.  En la mayoría de los casos se considera equivalente a lacefotaxima en relación a lo seguro de su uso y su eficacia. Mecanismo de acción: El anillo betalactámico es parte de la estructura de lascefalosporinas, por lo tanto, la ceftriaxona es un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos antibióticos es la inhibición de la síntesis de la  pared celular de las bacterias,  específicamente por unión a unas proteínas bacterianas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs). Uso clínico: La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinación con antibióticos macrólidos y/o aminoglucósidos para el tratamiento deneumonía comunitaria y nosocomial leve o moderada. Es también la primera línea en el tratamiento de

estreptococos; además es efectiva en contra de anaerobios, en especial Bacteroides fragilis. Clindamicina está indicada para el tratamiento de: acné vulgar; profilaxis para intervenciones dentales y periodontitis; infecciones por anaerobios como estreptococos y babesia; profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina; vaginosis bacterianas como alternativa al metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia; diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucósido; infecciones intraabdominales como apendicitis y enfermedad pélvica inflamatoria; infecciones intraoculares; microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y tratamiento de neumonías asociada a primaquina Pneumocystis carinii; infecciones por grampositivos como Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.; profilaxis en cirugía de cabeza, cuello y abdominal con riesgo de contaminación; toxoplasmosis. Espectro antibacteriano: Clindamicina es activa en contra de la mayoría de las bacterias grampositivas. Son sensibles Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S. bovis, Clostridium tetani, C. perfringens yC. diphtheriae. El S. faecalis es resistente. También son sensibles los anaerobios grampositivos como Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium y Lactobacillus. Clindamicina tiene acción sinérgica in vitro con los aminoglucósidos.  Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes,

recomendada): diluir en solución fisiológica a una concentración < de 6 mg/ml. Separar 2 hs su administración de los antiácidos y de la nutrición enteral. Numerosas interacciones con drogas (estímulo o inhibición del metabolismo). La isoniacida aumenta el riesgo de toxicidad de fenitoína: ataxia, hiperreflexia, nistagmus, temblor. Ajustar dosis de fenitoína con nivel sérico. Furosemide DIURÉTICOS, Dosis: Neonatos y prematuros: V.O.: 1-4 mg/kg/dosis c/12-24 hs; E.V.: 1-2 mg/kg/dosis c/12-24 hs. Lactantes y niños: E.V.: 1 mg/kg/dosis cada 6-12 hs, infusión continua: 0,05 mg/kg/hora; V.O.: inicial: 0,5 - 2 mg/kg/dosis cada 12-24 hs; dosis máxima V.O.: 6 mg/kg/día. Adultos: V.O./E.V.: 20-80 mg/día c/6-12 hs, máximo 600 mg/día. Pacientes con fallo renal pueden requerir dosis más altas para inducir la diuresis, V.O. E.V, Efectos Adversos: Ototoxicidad, rash, cefalea, hipotensión, dolores musculares. En neonatos prematuros: hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperuricemia, nefrocalcinosis, hipocalcemia, Administrar con alimentos. Para infusión E.V. diluir en solución fisiológica (dilución estable 24 hs). La velocidad máxima de administración es 4 mg/min. Proteger de la luz si se administra sin diluir. Los  AINEs pueden reducir los efectos antihipertensivos y diuréticos de la droga. Aumenta el riesgo de hipokalemia con tiazidas y corticosteroides. Aumenta riesgo de ototoxicidad con aminoglucósidos. La administración lenta previene la ototoxicidad. Gluconato de El gluconato de calcio es una salde calcio y ácido calcio glucónico indicado como suplemento mineral, El gluconato de calcio en solución al 10% es la presentación de lcalcio más utilizado en el tratamiento de la  hipocalcemia.  Esta forma de

en losEstados Unidos en la década de 1980por los laboratoriosReckitt & Colmancomo analgésico, con el nombre comercial deBuprenex 0.3 mg/ml inyectable. Para el tratamiento de la adicción a otros opioides las dosis suelen ser mucho mayores (>2 mg) que las empleadas como analgésico (>200 µg). La buprenorfina es un derivado de la tebaína.  Su efecto analgésico se debe a su actividad de agonista parcial en los μreceptoresopioides. (Rodríguez et al.) Cuando una molécula se une a uno de estos receptores, éste sólo es activado parcialmente, a diferencia de la morfina que es agonista completo. La alta afinidad de la buprenorfina con los μ receptores es tal, que los antagonistas opioides para esos receptores (naloxona), sólo revierte los efectos parcialmente. Estas propiedades de este medicamento deben ser consideradas muy cuidadosamente por el facultativo, ya que una sobredosis no podría ser revertida fácilmente, aunque la sobredosis es infrecuente en pacientes adictos o con tolerancia a opioides.  También debe ser tenido en cuenta su uso en pacientes con dependencia física a opioides agonistas completos podría provocar síndrome de abstinencia,  que también sería complicado de revertir y que puede durar hasta 24 horas. Posee una actividad analgésica muy superior a la de la morfina(0.2 - 0.6 mg IM de buprenorfina, equivalen a 5 - 15 mg IM de morfina). La comparación morfina oral versus buprenorfina transdérmica es de 1:110. (Sittl, R. et al.) Además su efecto es más prolongado. La depresión respiratoria es dosis-dependiente y equivalente a la de la morfina.

activo metamizol puede presentarse en forma demetamizol sódicoo metamizol magnésico. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de laprostaglandina sintetasa.  También actúa sobre receptores opioides presinápticos periféricos, con menor actividad que lamorfina,  e incrementa los umbrales de excitación de las neuronas aferentes finas mielinizadas. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos a dosis analgésicas no inhibe la ciclooxigenasa y, por tanto, no produce los típicos efectos secundarios sobre la mucosa gástrica y sobre las plaquetas.1 2 Se administra por   vía oral eintravenosa. Se elimina preferentemente por vía urinaria y es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y la barrera hematoplacentaria. 2.3 Laboratorios y gabinete PH: 7.7 HCO3: 20.2 PCO2: 35 Lact: 1.7

Hco3:20 Leucocitos:32.8 Neutrofilos:86% Plaquetas: 278,000

3

PLAN DE ATENCION

3.1 Diagnostico descriptivo

Hb:16.2 Na:138 K:3.0 Cl:102

labios presenta lesiones, los cuales son a causa del accidente, de igual manera la lengua está dañada y sangrando. Orejas medianas, con implantación normal buen estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, simétrico, con secreción hemática. 3.2 Razonamiento diagnostico

Datos objetivos Sexo: Masculino Edad:14 Traumatismo craneoencefálico Presencia de caries Diabetes Mellitus Hipotenso Bradipnea Peso:78Kg

Datos subjetivos Alergias: Ninguna Talla: 1.72 Peso:78Kg Católico Soltero Familia nuclear Practica deporte Bachillerato

Datos para obtener diagnóstico de enfermería Riesgo de perfusión tisular ineficaz r/c traumatismo cerebral Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento corporal por encima del límite normal, taquicardia Deterioro de la integridad cutánea r/c hipertermia m/p alteración de la superficie de la piel, invasión de las estructuras corporales.

3.3 Plan de atención Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería 4

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:

5

Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas Reposo cardiovasculares DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA (NANDA)

E tiqueta (problema) (P ) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz Definición: Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral que puede comprometer la salud

RESULTADO (NOC) Perfusión tisular: cerebral

Definición:

INDICADOR Presión sanguínea sistólica y diastólica por debajo del rango normal.

ESCA LA DE  ME DI CIÓN Desde grave Hasta ninguno

PUNTUACIÓN DIANA  Mantener a: 2  Aumentar a:5  Mantener a: 2  Aumentar a:5

Adecuación del flujo

Fiebre

Desde grave Hasta ninguno

sanguíneo a través de los vasos cerebrales para

Nivel de consciencia disminuido

Desde grave Hasta ninguno

 Mantener a: 2  Aumentar a:5

Deterioro cognitivo

Desde grave Hasta ninguno

 Mantener a: 2  Aumentar a:5

mantener la función cerebral

Factores r elacionados (causas ) (E ) Traumatismo cerebral

26

INTE R VE NCI ÓN (NIC ): Monitorización neurológica

Si stema de enfermería

 AC TIV IDA DE S Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas Vigilar el nivel de consciencia Vigilar signos vitales.

PARCIALMENTE COMPENSATORIO

Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en la sangre arterial, pulsometria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo Vigilar reflejo corneal

27

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería 6

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:

7

Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas Reposo cardiovasculares DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

E tiqueta (problema) (P )

Termorregulación

Hipertermia

Definición:

Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal

INDICADOR Temperatura cutánea aumentada

Equilibrio entre la producción, la ganancia

y

perdida de calor.

Factores r elacionados (causas ) (E ) Enfermedad

Caracterís ticas definitorias  Aumento de la temperatura corporal

28

la

ESCA LA DE  ME DI CIÓN Desde grave Hasta ninguno

PUNTUACIÓN DIANA  Mantener a: 3  Aumentar a:5

INTE R VE NCI ÓN (NIC ): Tratamiento de la fiebre

Si stema de enfermería

 AC TIV IDA DE S

Controlar la temperatura y otros signos vitales Observar el color y temperatura de la piel

TOTALMENTE COMPENSATORIO

 Administración de antipiréticos (metamizol)  Administración de antibióticos Baño de esponja diario

Evaluación: Tras el baño de esponja y la administración de metamizol disminuyo la temperatura de 40.1 a 37.8.

29

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería 8

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:

9

Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas Reposo cardiovasculares DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA (NANDA)

E tiqueta (problema) (P ) Deterioro de la integridad cutánea Definición: Alteración de la superficie de la piel, invasión de las estructuras corporales.

RESULTADO (NOC) Integridad: membranas

piel

INDICADOR

Indemnidad

Moderadamente comprometido Levemente comprometido

Hidratación

Moderadamente comprometido Levemente comprometido

 Mantener a: 2  Aumentar a:3

Integridad de la piel

Moderadamente comprometido Levemente comprometido

 Mantener a: 2  Aumentar a:3

estructural y función

Factores r elacionados (causas ) (E ) Hipertermia

fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas

Caracterís ticas definitorias  Alteración de la superficie de la piel

30

PUNTUACIÓN DIANA  Mantener a: 2  Aumentar a:3

Temperatura de la piel

mucosas

Definición:

ESCA LA DE  ME DI CIÓN