PAE DE TEC LEVE

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II

I. VALORACION: A) DATOS INFORMATIVOS: NOMBRE Y APELLIDOS: T.R. EDAD: 15 años SEXO: Femenino. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Estudiante de nivel secundario MODO DE INGRESO: inconsciente DIRECCION: Pacifico OCUPACION: Estudiante ESTADO CIVIL: Soltera TIPO DE FAMILIA: Nuclear  CARACTERISTICAS: Papá, mamá, 2 hijos. CAMA: 318 SERVICIO: Medicina INSTITUCION: Hospital Regional “E.G.B” Policontuso. DX: TEC leve - Policontuso. TRATAMIENTO:           

o o o o o

Reposo NPO NACL 90°/00 x 1000 cc Dimenhinidrato 30 gts. X´ CFV c/6h.

B) DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LASALUD Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; policontusa no tuve las formas de protección para evitar lesiones de TEC.

DOMINIO 2: NUTRICION Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad ; manifiesta que sintió nauses y vomito dos veces a causa del traumatismo.

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; no presenta problemas para la eliminación de e ceses y orina.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; presenta presenta escoriaciones en frente, mentón, omoplato.

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION C OGNICION Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; paciente der encuentra orientado or ientado en lugar, espacio y tiempo.

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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; se muestra con tristeza y lágrimas en los ojos.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; se encuentra acompañada por sus padres en este proceso salud enfermedad; los cuales están preocupados por el estado de salud de su menor hijo.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; manifiesta sentir dolor y debida al levantarse de la cama; visualización de lágrimas por su estado de salud (usi).

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Paciente con iniciales T.R. de 15 años de edad; paciente se encuentra aparentemente tranquila; no presenta ninguna complicación que perjudiquen nuestro estado de salud.

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II.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

DATOS RELEVANTES 

DOMINIO

FUNDAMENTO TEORICO El TCE puede definirse como cualquier lesión física o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1.

Escoriaciones en frente, mentón, omoplato.

ACTIVIDAD Y REPOSO

Las lesiones más comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos del cráneo. Por parte de las extracraneales se 14 encuentran las lesiones al cuero cabelludo. Una lesión de varios centímetros cúbicos de parénquima cerebral puede ser clínicamente silente (p. ej. en el lóbulo frontal), gravemente discapacitante (como en la médula espinal) o mortal (por ejemplo, en el tronco encefálico).

CONCLUSION DIAGNOSTICA

Dolor relacionado con traumatismo evidenciado por escoriación en frente, mentón, omoplato.

El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente vascularizado y, al ser la estructura más externa de la cabeza, es susceptible a dañarse. Si se pierde la continuidad del mismo, sería capaz de originar infecciones intracerebrales.

NUTRICION 

Presencia náuseas vómitos.

de y

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El politraumatismo suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional. A pesar de ello, los cambios metabólicos originados por la agresión traumática colocan a estos pacientes en situación de riesgo nutricional. El soporte nutricional especializado debería iniciarse si es previsible que los requerimientos nutricionales no puedan ser cubiertos por vía oral en un periodo de 5-10 días tras el ingreso. La nutrición enteral deberá ser la primera vía a considerar para el aporte de nutrientes. No obstante, la presencia de trauma craneoencefálico produce alteraciones en la motilidad gastrointestinal

Riesgo de alteración de la nutrición: por defecto relacionado con náuseas y vómitos.

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que dificultan la tolerancia a la nutrición enteral. Los pacientes con trauma abdominal presentan también dificultades para el inicio y la tolerancia a la dieta enteral. La inserción de sondas transpilóricas o catéteres de yeyunostomía permite el empleo precoz de nutrición enteral en estos paciente.  

Dolor Debilidad

AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

 

Tristeza Lágrimas los ojos.

en

AUTOPERCEPCION

Intolerancia a la actividad como consecuencia de la debilidad generalizada, secundaria a uremia y anemia. Bajos niveles de energía:   Usted se siente cansado y débil la mayor parte del tiempo. Tiene dificultad para concentrarse. Sin lugar a dudas, las preocupaciones son parte de la vida cotidiana. En los tiempos que corren, es esperable que las preocupaciones sobre temas relacionados con el área laboral y económica formen parte de las conversaciones cotidianas. Normalmente, las personas no se preocupan respecto de prevenir situaciones gratificantes, como por ejemplo, ganar un premio o pasar un día de campo. Pero una persona con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) puede comenzar a preocuparse por la posibilidad de que le roben el premio cuando va a cobrarlo o de sufrir un accidente en la ruta, camino al día de campo. Es decir que las preocupaciones son desproporcionadas respecto del suceso temido y aparecen en la vida cotidiana en forma persistente y difícil de controlar e interfieren en el desempeño de la persona. La preocupación es excesiva, ya sea por el monto de distrés que genera la situación que se teme o bien por el tiempo que utiliza la persona en preocuparse, lo que hace que inevitablemente tenga consecuencias negativas sobre su calidad de vida. A veces, el contenido de la preocupación carece de lógica pero, igualmente, genera ansiedad. Las personas que padecen el Trastorno de Ansiedad Generalizada, tienden a pensar catastróficamente y realizan verdaderos esfuerzos para prevenir

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Dificultad para la movilidad física relacionado con la disminución de resistencia y fortaleza evidenciada por debilidad y dolor. Alteración de los procesos familiares relacionado con crisis situacional evidenciado tristeza.

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posibles amenazas; de ahí que a nivel conductual, utilicen una variada gama de maniobras para neutralizar o controlar aquello que temen. En algunos casos, llegan a preocuparse por la preocupación, padeciéndola como incontrolable e intentan suprimirla, de una manera poco efectiva y terminan fracasando.

III.

PLANIFICACION DE CUIDADOS:

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DOMINIO

DIAGNOSTICO

ACTIVIDAD Y REPOSO

Dolor relacionado con traumatismo evidenciado por escoriación en frente, mentón, omoplato.

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OBJETIVO 

La paciente T.R deberá manifestar disminución o erradicación del dolor.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO TEORICO



Valorar los factores que disminuyan la tolerancia al dolor: - Incredulidad por parte de los demás, falta de conocimiento, temor, fatiga.



Reducir o eliminar los factores que intensifican la experiencia dolorosa.



Colaborar con la persona para determinar que métodos podrían utilizar para reducir la intensidad del dolor, considerando la voluntad del paciente, comentar y explicar la aplicación de frio.



Proporcionar a la persona un alivio óptimo del dolor con analgésico prescrito.



Reducir efectos

o

eliminar los secundarios



Si una persona debe tratar de convencer a los profesionales sanitarios de que padece un dolor, experimentará una mayor ansiedad, que a su vez aumentará el dolor. Ambos factores agotan la fuerza. personas que están  Las preparadas para procedimientos dolorosos, gracias a que han recibido explicaciones de las sensaciones reales que experimentarán, sentirán menos estrés que otras personas que obtienen explicaciones imprecisas acerca del procedimiento.  Se han comprobado mediante estudios que le dolor diagnosticado como fisiológico responde a los placebos; por tanto, una respuesta positiva a los placebos no puede utilizarse para clasificar un dolor como psicógeno (Perry y Heidrich, 1981).  Los estudios han demostrado que le cerebro humano segrega endorfinas, con propiedades parecidas a los opiáceos que

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frecuentes a los opiáceos

NUTRICION

Riesgo de alteración de la nutrición: por defecto relacionado con náuseas y

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

El paciente T.R. deberá mostrar la conservación del peso ideal.



Ayudar a la familia para que responda positivamente a la experiencia dolorosa del paciente, valorando los conocimientos, proporcionar información exacta, oportunidad para expresarse.



Ayudar al paciente después del dolor.



Iniciar la educación sanitaria según esta indicado, comentar sobre los medios conservadores de alivio: Relajación, distracción y masaje.



Valorar la capacidad para masticar, deglutir, toser y eliminar secreciones.



Auscultar los borborigmos,

alivian el dolor. La liberación de endorfinas puede ser la responsable de los efectos positivos de los placebos y de las medidas analgésicas conservadoras (Mc Cafferty y Beebe, 1989)  El tratamiento doloroso debe ser intensivo e individualizado para eliminar cualquier dolor innecesario. 



Las intervenciones cognoscitivas tratan de modificar los procesos del pensamiento para aliviar el dolor. Desvían la percepción del dolor. Ejem: Distracción, fantasía y programas educativos para el control del dolor (Mc Guire, Sheitdler y Polomano, 2000)

La información previa a un acontecimiento potencialmente doloroso, disminuye el temor a lo desconocido y ayuda a las personas a adaptarse (Himovich y Hagopian, 1992)  Estos factores determinan la elección de opciones de alimentación, porque se debe proteger al paciente frente a la aspiración.

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vómitos.

indicando su disminución o ausencia, o hiperactividad. 

Pesar al paciente, como se indique.



Tomar medidas para que la alimentación se haga con seguridad; p. ej., levantar la cabecera de la cama mientras come el paciente o durante la eliminación con sonda.







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Ofrecer la comida en cantidades pequeñas y con frecuencia. Favorecer un ambiente tranquilo y relajado, sin olvidar la socialización durante las comidas. Animar a los allegados a traer al paciente comida que le guste. Examinar las heces, el aspirado gástrico y el vómito por si hay presencia de sangre.



El funcionamiento gastrointestinal se conserva, normalmente, en los pacientes con lesiones craneoencefálicas, de manera que los borborigmos ayudan a conocer la respuesta a la alimentación o la aparición de complicaciones; p. ej., ílea



Evalúa la eficacia o la necesidad de realizar cambios en el tratamiento nutricional.



Reduce el riesgo de regurgitación o de aspiración, o de ambas.



Aumenta la digestión y la tolerancia del paciente hacia los nutrientes y puede mejorar su cooperación para comer.



Aunque el paciente en recuperación puede precisar de ayuda para comer o el uso de aparatos, o de ambos, la socialización con los allegados o amigos durante las comidas puede mejorar su ingestión y normalizar la función vital de comer.

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

Consultar con el equipo de apoyo dietético / nutricional.



Controlar los análisis clínicos; p. ej., prealbúmina/albúmina, transferrina, perfil de aminoácidos, hierro, BUN, pruebas de balance de nitrógeno, glucosa, AST/ALT, electrólitos.





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Administrar la alimentación por los medios adecuados; p. ej., alimentación IV/ por sonda, alimentación bucal con alimentos blandos y líquidos espesos. Es importante que participen logopedas/ ergoterapeutas/ fisioterapeutas cuando existen problemas mecánicos; p. ej., alteración de los reflejos de deglución, aparatos en las mandíbulas, contracturas en las manos o parálisis.



Puede presentarse una hemorragia aguda o subaguda (úlcera de Cushing), que precisa una intervención y un método alternativo de nutrición.



Permite identificar eficazmente las necesidades calóricas y de nutrientes, dependiendo de la edad, el tamaño corporal, el peso ideal, las situaciones concurrentes (traumatismo, problemas cardiacos/metabólicos)



Identifica problemas nutricionales, la función orgánica y la respuesta al tratamiento nutricional.



La elección de la vía depende de las necesidades y capacidades del paciente. Las sondas de alimentación (nasogástrica, yeyunostomía) pueden ser necesarias inicialmente o puede estar indicada la vía parenteral en presencia de una enfermedad gástrica o intestinal. Si el paciente puede deglutir, los alimentos blandos o semilíquidos son los más adecuados para no causar

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

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Dificultad para la movilidad física relacionado con la disminución de resistencia y fortaleza evidenciada por debilidad y dolor.

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

La paciente T.R deberá mostrar manifestaciones de recuperación delas actividades.



Repasar la capacidad funcional y los motivos de la incapacidad.  Cama en Angulo de 30°.

aspiración. Puede ser necesario aplicar estrategia/ aparatos para mejorar la capacidad para comer.



Identifique posibles deterioros funcionales e influye en la elección de las intervenciones.

.



Enseñar o ayudar al paciente a realizar los programas de ejercicios y utilizar los métodos de ayuda ambulatoria. Aumentar la actividad y la participación, según se tolere.



Mantiene la movilidad y la función de las articulaciones/ alineamiento funcional de las extremidades y reduce la estasis venosa.



Cuidados en reposo en cama (NIC)



A menudo después de una lesión cerebral se produce una convalecencia larga, y el reacondicionamiento físico es una parte esencial del programa.



Cuidar meticulosamente la piel, realizando masajes con emolientes. Retirar las sábanas y la ropa húmeda y mantener la cama sin



Favorece la circulación y la elasticidad cutánea, y reduce el riesgo de excoriación.

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arrugas.





Mantener una alineación corporal funcional; p. ej., caderas, pies, manos. Controlar la colocación adecuada de los aparatos, así como los signos de presión causados por los aparatos.

Apoyar la cabeza y el tronco, los brazos y los hombros, los pies y las piernas cuando el paciente esté en una silla de ruedas o en decúbito. Almohadillar el asiento de la silla de ruedas o en decúbito. Almohadillar el asiento de la silla con espuma o con un cojín, de agua, y ayudar al paciente a desplazar el peso e intervalos frecuentes. la diuresis.  Controlar Observar el color y el olor de la orina. Ayudar en la recuperación de la función urinaria, cuando sea

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

El uso de zapatillas deportivas altas, botas anchas o barra en almohadillada pueden evitar el pie caído. Existen férulas para manos, diseñadas para evitar las deformaciones de las manos y favorecer una función óptima. El uso de almohadas, rodillos y bolsas de arena pueden evitar la rotación anómala de la cadera.  Mantiene una postura cómoda, segura y funcional, y evita o reduce el riesgo de lesión cutánea.



Puede ser necesario aplicar una sonda permanente durante la fase aguda de la lesión, durante un periodo prolongado antes de recuperar la función vesical.

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apropiado. 

Aportar líquidos, como 240 ml de zumo de arándanos, dentro del límite de tolerancia individual (es decir, según los problemas neurológicos y cardiacos), como se indique.



Proporcionar un colchón de aire o de agua, o cinesiterapia, como sea apropiado.



El paciente está en riesgo de manifestar trombosis venosa profunda (DVT) y embolia pulmonar (PE), precisando de una evaluación o intervención rápida para evitar complicaciones graves.



Protección frente infecciones (NIC)

a





Proporcionar unos cuidados meticulosos/ asépticos, mantener buenas técnicas de lavado de manos.

Es eficaz para determinar las necesidades individuales, las actividades terapéuticas y los aparatos de ayuda.



Es una defensa de primera línea frente a las infecciones nosocomiales.



La identificación precoz del desarrollo de una infección permite intervenir rápidamente y evitar futuras complicaciones.



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Después de retirar la sonda se pueden intentar varios métodos de control de contingencia, p. ej., cateterismo intermitente (para el vaciado residual y completo), sonda externa, colocar al paciente en una silla con taza a intervalos programados, compresas de incontinencia.

Observar las áreas de alteración de la integridad cutánea( p. ej., heridas, líneas de sutura, lugares

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de inserción de las vías), y comprobar las características del drenaje y la presencia de inflamación.  Controlar la temperatura sistemáticamente. Observar la existencia de escalofríos, diaforesis y cambios en el estado mental. 

Estimular al paciente a respirar profundamente y limpiar intensamente los pulmones. Observar las características del esputo.



Proporcionar cuidado perinatal. Mantener y limpiar intensamente los pulmones. Observar las características del esputo.



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Proporcionar cuidado perinatal. Mantener la integridad del sistema de drenaje urinario cerrado, si se emplea. Aconsejar al paciente que se tome suficientes líquidos.



Puede indicar el desarrollo de septicemia, que precisará una mayor evaluación/intervención.



Aumenta la movilización y la eliminación de las secreciones pulmonares para reducir el riesgo de neumonía y atelectasia. Nota: El drenaje postural se utilizará con precaución si existe riesgo de aumento de la ICP.



Reduce la posibilidad de crecimiento bacteriano/ infección ascendente.



Son indicadores de la existencia de una infección en las vías urinarias (UTI, urinary tract infection), que precisará de una intervención rápida.

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AUTOPERCEPCION

Alteración de los procesos familiares relacionado con crisis situacional evidenciado tristeza.

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

La paciente T.R. deberá mostrase tranquila.

Comprobar el color/ la claridad de la orina y si tiene mal olor. los  Identificar componentes de la unidad familiar, su disponibilidad e implicación de los sistemas de apoyo.



Reduce la exposición “hospedador afectado”.



Define los recursos familiares e identifica las áreas de necesidad.



Animar al paciente a expresar y reconocer sus sentimientos. No se debe negar o tranquilizar al paciente / allegados en el sentido de que todo irá bien.



Como no se puede predecir el resultado, es más útil ayudar a la persona a afrontar los sentimientos creados por lo que está pasando, en lugar de ofrecer una tranquilidad falsa.



Insistir en la importancia de mantener un diálogo continuo abierto entre los miembros familiares.



Proporciona una oportunidad para expresar los sentimientos abiertamente. El reconocimiento y la conciencia de la situación favorecen la resolución de la culpa o la ira.



Demostrar y aconsejar el uso de técnicas de control del estrés, p. ej., de relajación, ejercicios de respiración, visualización.



Se centra en las fortalezas y reafirma la capacidad individual de tratar la crisis actual

e

un

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REFENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 

CARPENITO, Lynda. J. (2003). Diagnóstico de enfermería- Aplicado a la práctica clínica. Novena edición. Edit. interamericana Graw-Hill- 9ª edición.  DOENGES, MOORHAUSE y MURR; (2008). Planes de Cuidado de Enfermería. Séptima edición

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