Pae Cirrosis Hepatica

“Proceso De Atención De Enfermaría Aplicado A Un Paciente Con Cirrosis Hepática” Ciclo CURSO

:

VI : Enfermería

en Salud del adulto II

DOCENTE

: Ms. Norma, Gutiérrez

Mendez

DOC. DE PRÁCTICA: PRÁCTICA: Lic. Balbina, Paredes Aloya

ALUMNA: Castrejón

Rosmery Marilú, Becerra

INTRODUCCIÓN

El Proc Proceso eso de Aten Atenci ción ón

de Enferm Enfermer ería ía es un métod método o cien científ tífic ico o y

humanístico en la práctica asistencial de Enfermería que sirve como sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de Enfermería de una forma lógica, racional y sistemática a las personas en sus diferentes etapas del ciclo vital. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de cola colabo bora raci ció ón ent entre el enfe enferm rmer ero o y el pacie acient nte e que que inc incluye luye la com comunic unicac ació ión n inte interp rper erso son nal ent entre ello elloss y con otras tras pers perso onas nas import important antes es para el usuario usuario quienes quienes forma forman n parte parte del sistema sistema de salud. El cuidado cuidado de enferm enfermería ería es un proceso proceso que compren comprende de juicios juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas sistemas humanos; humanos; es el proc proces eso o de apli aplica caci ción ón del del méto étodo científico en la Atención de Enfermería mediante el cual el profesional de enfermería identifica sistemáticamente el problema del paciente y establece acciones basadas en principios científicos, para asegurar la calid calidad ad de la aten atenci ción ón perm permiti itien endo do una una prác práctic tica a verd verdade aderam ramen ente te profesional. Es importan importante te señalar, señalar, que el Proceso Proceso de Atención Atención de Enferm Enfermería, ería, tien tiene e un enfo enfoqu que e holí holíst stic ico, o, conside considerand rando o tanto tanto los problem problemas as físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. Por Por eso eso en este traba trabajo jo,, se

prese present nta a la asisten asistenci cia a de enferm enfermerí ería a

realizada en un paciente con el DX. Encefalopatía / Cirrosis Hepática, para para el análisi análisiss de este este proceso proceso se toman toman los datos datos requer requerido idoss del paciente, para así, lograr una mejoría exitosa.

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS



Identificar los patrones funcionales de Gordón, encontrando los que se encuentran alterados del paciente en estudio a fin de poder desarrollar correspondiente.



las

intervenciones

de

enfermería

Identificar problemas reales y/o potenciales de enfermería.



Brindar los cuidados de enfermería respetando su dignidad y la individualidad de la persona para contribuir a la recuperación de su estado de salud.



Conseg nsegui uirr

una inte intera racc cció ión n

posi positi tiva va ent entre estu studian diante te de

enferm enfermería ería – pacien paciente, te, para para obtene obtenerr la particip participació ación n activa activa y entabl entablar ar una confian confianza za para poder poder actuar actuar empát empáticam icament ente e a favor de la recuperación del paciente. 

Identificar Identificar el medio medio físico, psicológico psicológico y social; en el que que se desenvuelve desenvuelve el paciente. paciente.



Permitir la adopción de nuevas conductas que ayuden a la paciente a mantener su propio bienestar.

le



Valorar el funcionamiento anormal de los diversos patrones de salud en el paciente.



Incentivar al paciente para que adopten medidas promocionales y preventivas en salud, teniendo en cuenta los conocimientos impartidos por la Estudiante de Enfermería.

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1) VALO VALORA RACIÓ CIÓN N

La valoración del paciente en estudio se realizó el día 29 de setiembre del del 2010 2010 en el Servici Servicio o de emerge emergenc ncia ia del Hosp Hospita itall Vícto Víctorr Laza Lazart rte e Echegaray. Para la recolección de datos se utilizó la Historia Clínica del Paci Pacien ente te,, la entr entrev evis ista ta y la guía guía de valo valora raci ción ón de la Facu Facult ltad ad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo. a)

DATOS DE IDENTI FICACIÓN

Nombre HCL

: B .C .E :

105835

Edad

:

61 años

Sexo

:

Masculino.

Fecha echa de Nac Nacim imie ient nto o : 14/08/1949 Estado Civil

:

conviviente

Grado de instrucción : Primaria completa Ocupación

:

Compañía Papelera Trujillo.

Modo Modo de ingreso ingreso

:

Silla de ruedes Paciente y esposa

Inform Informaci ación ón dad dada a por por : Dirección Religión

: :

shuber 556.urb. Primavera. Trujillo Católica

Nombre de la Institución: Hospital Víctor Lazarte Echegaray Servicio Cama VI CICLO

: Sala De Observaciones, Emergencia.

: 8 PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

Fecha

:

29/09/10

II. EXAMEN FÍSICO:

APARIENCIA

Hombre, Hombre, maduro maduro de contex contextura tura delgad delgada, a, apa aparent renta a la edad que que tie tiene, ne, estat statu ura media, habla despacio, presenta

GENERAL

dificultades en la modulación, permanece

•

acostado, presenta movimientos involun involuntari tarios os en extrem extremida idades des inferio inferiores, res, en regular estado de higiene, se le observa pálido y participa en el examen .

SIGNOS VITALES

•

T° : 36,6° C

•

P: 74 X’

•

R: 25x´

•

P.A. 100/80 mmHg.

•

MEDIDAS

•

ANTROPOMETRICAS •

•

PIEL

VI CICLO

Talla : 1,63 Cm Aprox Peso : 66 Kg

Piel caliente, color trigueño, no presenta peca pecas, s, piel piel seca seca,, suav suave, e, pres prese encia ncia de dolor en abdomen, distribución de vello norm normal al,, uñas ñas visu isualiz lizando

•

CABEZA

Frecuencia Respiratoria: 22x’

lisa lisass y trans ranspa pare rent ntes es,, circ irculació ación n perifé riférrica ica

mediante el llenado capilar. Cabeza Cabeza simétri simétrica, ca, de forma forma redon redondea deada, da, tamaño proporcional al resto del cuerpo, buena implantación del cabello, ausencia

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

de parásitos, en regular estado de higiene, cabello negro, abundante, seco, ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones. Cara Cara alargad alargada, a, volume volumen n propor proporcio cional nal al cuerpo, hay simetría, fascines de dolor, color color trigu trigueño eño paludi paludient ento o temp temperat eratura ura igual a la del cuerpo, piel seca, ausencia

•

CARA

de masas dolorosas, buena consistencia. Buena distribución e •

imp implantación ión párpados

de

con

cejas jas

y

buena

pesta stañas,

oclusión

e

integridad, ojos íntegros, rima palpebral conservada conservada en ambos ambos ojos, ojerudos. ojerudos. Perme rmeabilid ilida ad del aporte rte lac lacrim rimal conservado, córnea integra transparente, sensibilidad presente, iris

OJOS

color negro circular circular pigmentado pigmentado,, pupilas pupilas redondas y de igual tamaño, foto reactivas, con acomodación. NARIZ

•

reacción

a

la

Fosas nasales permeables s/ alte altera raci ción ón,, Form Forma a alar alarga gada da,, rect recta, a, simé imétric rica, ausen sencia de les lesion iones, ausen sencia

de

zonas

sensib sibles, les,

ni

masas, no se observa aleteo nasal.

•

OÍDOS

Pabelló Pabellón n auricu auricular lar bien bien implant implantado ado,,

inte integr gro, o, sim simétri étrico co,, estr estruc uctu tura ra ínte íntegr gra, a, tamaño proporcional al resto del cuerpo, T° cons conse erva rvada, da, a la palp palpac ació ión n no duel duele e. Ausencia de secreciones y Sin Alteración

VI CICLO

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Auditiva. CAVIDAD

ORAL

Y 

ORO FARINGE

Labi Labio os simé simétr tric icos os,, rosa rosado dos, s, muco mucosa sa bucal integra, húmeda. Dientes incompletos, no hay lesión en las encías. •

Lengua simétrica proporcion ional. No movimientos involuntarios. Paladar rosado, integro. Simétrico, buen desarrollo muscular, no lesio lesione nes, s, no masas masas,, ni cicat cicatric rices. es. No pres presen enta ta camb cambio ioss en T°, T°, sens sensib ibili ilida dad d conservada y tráquea sin alteraciones,

•

CUELLO

se palpa pulso carotideo regular. A la insp inspec ecció ción, n, pres presen enta ta abdo abdome men n diste distend ndid ido, o, ause ausenc ncia ia de cica cicatr trice ices, s, sin erup erupci cion ones es ni lesio lesione nes, s, ombli ombligo go part parte e •

ABDOMEN

cent central ral e inte integro gro.. A la palp palpac ació ión n duro duro,, depr depres esib ible le con con dolor dolor a la palpa palpaci ció ón profu profund nda a .A la percu percusió sión n ubica ubicació ción n del del bazo e hígado normal, sonido de matidez desde la 4ta costilla hasta 5cm. debajo del borde borde costal, siguiendo la línea media media clav clavicu icular lar derec derecha ha;; A

•

SISTEMA NERVIOSO

VI CICLO

la ausc auscult ultac ació ión n

prese presenc ncia ia de ruid ruidos os intes intestin tinale aless lo que que indica peristaltismo presente. Adulto mayor, se encuentra desori desorient entado ado,, presen presenta ta una alterac alteración ión de su conocimiento; con alteración de su memoria y pensamiento racional.

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

III.- VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: 1. Pat Patrón rón Perc Percepció epción n / Man Mantenim tenimiento iento De La Salud Salud::

Pacie Pacient nte e varó varón n madu maduro ro refie refiere re que que acud acude e a emer emerge genc ncia ia por por presen presentar tar dificul dificultad tad para para camina caminarr ademá ademáss señala señala que desde desde hace 1 semanas presenta presenta edema en MI MI (+/+++) y falta de apetito. apetito. Paciente refiere notar aumento del volumen leve y profundo del abdo abdome men n

y se le agre agrega gado do la dific dificult ultad ad

para para

su libre libre

de

ambulación. Refi Refiri rió ó habe haberr pres presen enta tado do esto estoss sínt síntom omas as desd desde e hace hace 3 días días,, acompañad acompañado o con dolor dolor para orinar y escalofríos, escalofríos, disminución disminución de apetito apetito .Paciente .Paciente refiere haber haber Presentado Presentado dolor dolor tipo hincada hincada que aume aument nta a con con el movim movimien iento to,, males malesta tarr gene genera ral, l, fati fatiga ga,, siend siendo o atendido en emergencia donde recibió hidratación parenteral. Fue trasladado a sala de observaciones a las 11a.m, donde recibe hidratación parenteral NaCl 9% 30 gts x`, antibiótico ceftriasona IV cada 12 horas, metamizol (T>37.5º) Actu Actual alme ment nte e se encu encuen entra tra en el 3º día día de hospit hospital aliza izació ción, n, en reposo. Refiere sentirse más estable con T: 36. 5º C;

Refiere

no haber tenido enfermedades recientes, siendo la primera vez que era hospitalizado. Antecedentes familiares: todos todos referidos como como sanos. Paciente Paciente refiere haber haber ingerido ingerido alcohol alcohol desde muy joven hasta embria embriagar garse se

casi casi todos todos los fines fines de semana semana y a veces veces entre entre

semana, semana, y poco se alimentaba. alimentaba. Refiere que ante un dolor que solía sentir solo lo dejaba dejaba pasar o sino tomaba tomaba una pastilla pastilla para calmar. Dx. Médico: Encefalopatía /Cirrosis Hepática Tto. Médico: VI CICLO

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

Ceftriasona 1gr. IV c/12 horas



Metamizol 1gr. IM T>38.5º



Venoclisis Na Cl 9% (20 gts x`)



Reposo



Dieta blanda



CFV c/6 hrs.



Balance Hídrico

Exámenes Auxiliares: 

Hepatitis B ( _ )



HB: 32gr%



Leucocitos :10,200



Orina : ( _ )



Glucosa : 208,16m/dl



Creatinina : 1.5 mg/dl



Urea : 0.51 g/l



 T60: 28 U/L U/L



 T6P: 39 U/L



2.

Ecografía de abdomen

Patrón Nutricional - Metabólico

TALLA : 1,63 Cm Aprox

PESO : 66 Kg

IMC : 24.9

Paciente Paciente refiere tener intoleranc intolerancia ia a cereales, además además de perder perder peso 5 kilos en los últimos 3 meses, Con T°: 36.5°C, su pulso obtenido es: 74X´, Frecuencia respiratoria: 22 X”, presión arterial 100/80mmhg. Paciente ingiere diariamente de 3 comidas comidas al día cuales cuales se basan: 

Desayuno: té, café, pan.

Almuerzo: arroz, pollo, sopas, gaseosas, gaseosas, jugo de papaya. PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA VI CICLO 



Cena Cena:: arro arroz, z, te y lo que que sobr sobra a del del alm almuerz uerzo; o; en meno menoss cantidad. Su ingest ingesta a de líqu líquido idoss diario diario es es de uno a dos dos vasos vasos al día. día. Refiere tener poco apetito y sentir que ha perdido peso pero no sabe con exactitud cuánto es, Las membranas y mucosas orales se encuentran pálidas y húmedas, húmedas, sin lesiones; piezas dentales Incompletas, con caries. Presenta piel seca, normo

térmica. Se encu encuent entra ra con con hidrat hidratació ación n paren parenter teral; al; con con vía vía perme permeabl able e en miembro superior derecho. 3.

Patrón Patr ón De Eli Eliminac minación: ión:

Presenta dificultad en la eliminación intestinal, la última fecha de evacuació ación n fue fue el: 24/09/10, habitu itualme lmente rea realiz lizaba su depo deposic sicio ione ness dejan dejando do un día día o dos, dos, con con carac caracte terís rístic ticas; as; hece hecess pequeñas, duras y secas, se le coloca enema evacuante star. Tiene dificultad en la eliminación urinaria, habitualmente habitualmente realiza de 7 a 8 micc miccio ione ness al día, día, con con ardo ardorr y dolo dolor; r; se enc encue uent ntra ra en sal sala a de observaciones con sonda folew, y con eliminación de color verdoso, Ausencia de sudoración. 4. Pa Patró trón n Ac Activ tivida idad d / Ejer Ejercic cicio io

FR: 22x´ P: 74X´ PA: 100/80 mmHg Paci Pacien ente te pres presen enta ta buen buen llen llenad ado o de capi capila lar, r, ause ausenc ncia ia de ruid ruido os respiratorios anormales. Actualmente se encuentra en reposo absoluto, opta ptando ndo una una activid actividade adess de

ade adecua cuada post postur ura a y mecán ecánic ica a corp corpo oral ral real realiz iza a aliment alimentació ación. n. Pacie Paciente nte con con prese presenci ncia a de catéte catéter, r,

venoclisis según indicaciones. 5.

Patrón Cognitivo / Perceptua Perceptuall

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Paciente se encuentra levemente desorientado, en tiempo espacio espacio y persona. Alteraciones del estado de conciencia. Disminución del nivel de conciencia Ause Ausenc ncia ia de aluci alucinac nacio ione nes, s, pres presen enta ta una una leve leve dificu dificult ltad ad record recordar. ar.

para para

No usa anteo anteojos, jos, no tiene tiene problem problemas as en la audició audición, n,

gusto usto,, olfat lfato o, y tact tacto, o, pres prese enta nta dolo dolorr leve leve abdo abdom mina inal, y complejidad para miccionar, paciente manifiesta no tener mucho conocimiento sobre su estado de salud y sus cuidados. Dx: Cirrosis Hepática. Actualmente con con hidratación parenteral NaCl 9% 30 gatas por minuto. Paci Pacien ente te Refi Refier ere e no come comerr a sus sus hora horas, s, o come come otra otra clas clase e de alim alimen ento toss no nutr nutrit itiv ivos os,, refi refier ere e que que desd desde e muy muy jove joven n solí solía a embriagarse constantemente y poco alimentarse. 6. Pa Patr trón ón Rol Rol / Rela Relaci cion ones es::

Paciente refiere que desde hace mucho tiempo se separo de su esposa y solo vive con sus hijos y mantiene una buena relación con sus familiares. Las decisiones son compartidas con sus hijos. El ingreso económico refiere no ser muy bueno, de vez en cuando recibe ayuda de sus dos hijos mayores. 7. Pat Patrón rón Auto Perce Percepció pción n / Auto Auto Conc Concepto epto::

Paciente se describe como una persona alegre, sociable buena. Ha logrado notar los cambios físicos que ha tenido. Su estado estado de salud salud actualme actualmente nte lo hace sentir mal; Pero Pero espera espera ansiosamente su pronta recuperación, y manifiesta que ya desea que le den den de alta.

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8. Pa Patró trón n Repo Reposo so / Sueñ Sueño: o: Alte Alterad rado o

Manifiesta que duerme habitualmente 7-8 horas por las noches, por las tardes algunas aproximadamente. Hace Hace 2 sem seman anas, as,

pequeñas

siestas

de

Presen Presenta ta tras trasto torno rnoss del del sueño sueño,,

unos

y

30x´

ya que que se se

levant levantaba aba consta constante nteme mente nte a causa causa del del dolor dolor que tiene tiene para para orin orinar ar cad cada a vez vez que que se des despie pierta rta.. Paci Pacien ente te Ref Refie iere re sent sentirs irse e descansado luego de dormir. Actualmente se encuentra en sala de observaciones y manifiesta los días que pasado pasado no ha ha podido concilia conciliarr el sueño con con facilidad, facilidad, ya que cada cierto momento se despierta, por el ruido que se presenta. 9. Pa Patró trón n Sexual Sexualida idad d / Reprod Reproducc ucción ión

Pacie Pacient nte e varó varón n Refie Refiere re no prese present ntar ar prob proble lema ma de próst próstat ata, a, ni secreciones y lesiones menéales. Limitado conocimiento sobre medidas de prevención de las ETS y sida. 10.Patrón Afrontamiento / Tolerancia Al Estrés

Paci Pacien ente te refi refier ere e habe haberr teni tenido do reci recien ente tem mente ente una una situ situac ació ión n estresante dado al estado de salud en que se encuentra. encuentra. Paciente manifiesta sentirse incómodo y preocupado por estancia en el hospital y enfermedad actual, mostrándose desanimado y dando quejas de los procedimientos que se le realiza. 11.

Valores / Creencias:

La paciente practica la religión católica, cree en la existencia de un ser supremo supremo DIOS. DIOS. En sus tradiciones tradiciones familiares familiares refiere refiere que todos todos VI CICLO

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los años van a la cruz de Motupe, se reúnen en navidad, para los cumple cumpleaño añoss y van a la proces procesión ión de de la Virgen Virgen del del Carme Carmen n de la cual es un fiel devoto. Los valores que práctica son la solidaridad, caridad, amor, humildad, respeto y orden.

IV. 



PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Datos Significativos:





El paciente, al sentirse mal no recurre a servicios de salud, refiere: “cuando estoy mal dejo que me pase nomás o si no voy a la farmacia”.



Familiar refiere que no tiene información sobre los cuidados que se le brindara a la paciente en casa.



Ingiere alcohol los fines de semana.



Pcte presenta facies de dolor

Análisis E Interpretación De Datos:

El patrón percepción/mantenimiento de la salud; Como fenómeno personal es muy complejo y se forma procesando información y VI CICLO

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sensaciones en el contexto físico, mental y cultural en el cual tienen lugar; percibir es dar significado a las sensaciones, lo que se logra cuando a éstas se incorporan imágenes de experiencias pasadas o cuando ando se ilum ilumin inan an con info inform rmac ació ión n pert pertin ine ente. nte. En sí está stá determinado por experiencias previas, influencias socioculturales, nivel de desarrollo y conductas en la enfermedad. Cada persona es un individuo único, e interpreta su estado de salud y enfermedad desde su punto de vista muy particular, pero todo esto depende del estado socioeconómico y su grado de educación, ya que influyen directamente en la manera que perciben su salud. Adem Además ás

para para estu estudi diar ar la salu salud d del del indi indivi vidu duo o es impo import rtan ante te

comprender en el contexto en que vive (Du Gas), ya que esto puede afectar a la percepción de la persona de su estado de salud. La promoción de la salud es un proceso activo, es decir no se trata de algo que se pueda prescribir o dictar. Está en manos de la persona decidir si efectúa los cambios que el ayudaran a mejorar su salud y lograr un nivel más alto de bienestar. La promoción de salud se define como el conjunto de actividades que, al acentuar los los aspec aspecto toss posit positivo ivos, s, ayud ayudan an a que que la perso persona na desar desarro rolle lle los los recursos que conservan o mejorar su bienestar general, así como su calidad de vida (Brunner) Los conceptos básicos de bienestar incluyen el auto responsabili responsabilidad, dad, un objetivo, objetivo, un proceso dinámico dinámico de desarrollo, desarrollo, la toma diaria de decisiones en el área de nutrición, control de estrés, buena forma física, cuidados preventivos, salud emocional y otros aspectos de la salud, predominantemente la totalidad del individuo. Entre las variables que influyen en el estado de salud, tenemos los factores internos y externos. Dentro de los niveles externos está el nivel de vida y el ingreso que cuenta la persona. Por ejemplo, la preve revenc nció ión n de enfe nfermed rmeda ades des pue puede no ser ser un objet bjetiv ivo o tan tan prio priori rita tari rio o entr entre e pers person onas as con con bajo bajoss ingr ingres esos os,, com como gana ganarr o conservar un sueldo (Kozier)

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Enco Encont ntra ramo moss así que que uno uno de los los prob problem lemas as relac relacio iona nado do con con el Mantenimiento de la Salud al Mantenimiento Mantenimiento Inefectivo de la Salud, que según NANDA es definido como como la incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud. Esto se produce generalmente por el bajo nivel de conocimientos que poseen las personas y por la falta de interés en conservar su salud. En el caso el paciente muestra muestra falta de responsabilidad por cuidar cuidar su salud, al no realizarse chequeos periódicos, al ingerir sustancias tóxicas para su organismo como alcohol, y cigarrillos. Con lo analizado llegamos a la conclus conclusión ión con el siguien siguiente te diagnó diagnóstic stico o de Enferme Enfermería ría para este Patrón, sería: DX. De Enfermería: •

“Man “Mante tenim nimien iento to Inef Inefec ectiv tivo o de la Salu Salud d R/C afrontamiento individual y familiar ineficaz E/P irrespo irresponsa nsabili bilidad dad y falta falta de de conductas generadoras de salud”







PATRON ELIMINACIÓN Datos significativos 

dificultad en la eliminación intestinal



No hace deposiciones hace dos días.



Refiere estar estreñido de vez en cuando.



Refiere sentir dolor al defecar.



Se le coloca enema evacuante star.



Paciente Paciente Refiere dolor en la vejiga lo que le dificulta dificulta para orinar.



Color: amarillo verdoso

Análisis E Interpretación De Datos:

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

-

Kozier afirma que el estreñimiento se refiere a la eliminación de heces pequeñas, duras y secas, o a la no eliminación de hece hecess duran durante te cierto cierto perio periodo do.. Much Muchas as caus causas as y fact factor ores es pued pueden en cont contrib ribui uirr al estre estreñim ñimie ient nto o entre entre ellos ellos está están n los los siguientes:

•

Hábitos defeca torios irregulares,

•

Abuso de laxantes.

•

Aumento de estrés psicológico

•

Dieta inapropiada.

•

Insuficiencia de líquidos

•

Medicamentos

•

Ejercicio insuficiente

•

Edad

•

Procesos patológicos.

De todos los factores ya mencionados 3 son importantes para establ establece ecerr nuest nuestro ro Dx de Enfe Enferme rmería, ría, según según los los dato datoss que que la paciente nos ha dado, ellos son: 1. Hábitos Kozier er nos nos dic dice que que Hábitos defecato defecatorios rios irregulare irregulares: s: Kozi cuan cuando do los los refle reflejo joss defec defecat ator orio ioss norm normale aless se inhi inhibe ben n o se ignor ignoran an,, esto estoss refle reflejo joss cond condic icion ionad ados os tiend tienden en a debil debilit itars arse e progresivamente. Los adultos pueden ignorarlos por por presiones laborales o de horario. 2.

Kozierr afirm afirma a que que una una inges ingesta ta Insuficien Insuficiencia cia de líquidos: líquidos: Kozie insuficiente de líquidos reduce la fetidez del quimo que penetra en el intestino grueso y da lugar a heces duras y secas, lo recomendable es tomar 8 vasos de agua al día y comer 2 raciones de verduras o frutas ricas en fibras.

3.

debilidad muscular muscular generalizad generalizada a se Ejercicio insuficiente: La debilidad exti extien ende de a los los múscu úsculo loss del del abdo abdom men, en, diaf diafra ragm gma a y suel suelo o pélv pélvic ico o, que que se util utiliz iza a en la defe defeca caci ción ón,, indi indire rect ctam amen ente te asociada a la falta de ejercicio está la falta de apetito con lo consiguiente posible falta de fibra; lo recomendable es caminar

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diar diaria iam mente ente,, por por lo meno menoss 15 – 20 minut inutos os y ejer ejerci cita ta los los músculos abdominales 3 veces al día (Kozier) •

El hábito intestinal depende de factores culturales familiares. El marge argen n de la norm normal alid idad ad es ampl amplio io,, osci oscila land ndo o entr entre e tres tres deposiciones al día y una cada 3 días. Asimismo está controlada fundamentalmente por la actividad muscular y neurológica, los alimentos no digeridos o las heces recorren el intestino grueso impu impuls lsad ado os por por la acti activi vida dad d del del múscu úsculo lo liso liso de la pare pared d intest intestin inal. al. Al mism mismo o tiemp tiempo o se reab reabso sorbe rbe el agua agua que que fue fue necesaria para la digestión. Las heces discurren a través del colon sigmoides, que desemboca en el recto.

DX. De Enfermería:

“Estreñimiento R/C apor aporte te insu insufic ficien iente te de líqui líquido doss E/P

•

disminución de la frecuencia y defecación dificultosa”







PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL

Datos Significativos 

Pcte c/d nx con cirrosis hepática



Paciente se encuentra encuentra levemente levemente desorientado.



Presenta una leve leve dificultad para recordar.



Pcte refiere no saber de los cuidados cuidados que debe tener tener cuando le den de alta.



Pcte interesado en saber de los cuidados que debe tener.

Análisis E Interpretación De Datos:

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

La adquisición del conocimiento está en los medios intelectuales de un hombre hombre (observ (observació ación, n, memo memoria, ria, capaci capacidad dad de juicio, juicio, etc.) etc.) A medida que crece el conocimiento se da tanto el cambio cualitativo por haber en ello un incremento de reorganización del conjunto y de adquisición de los mismos. Los Los indivi individu duos os utili utiliza zan n cinco cinco sent sentid idos os para para relac relacio iona narse rse con con su entorno. La acción de organizar la información del entorno para que llegue a tener un sentido recibe el nombre de percepción, que resulta ser un proceso cognoscitivo. (Kozier) Ayuda a los individuos a selecc seleccion ionar, ar, organiz organizar, ar, almace almacenar nar e interp interpret retar ar los estímu estímulos los dentro de una interpretación coherente del mundo. Dado que cada persona da a los estímulos un significado propio, los diferentes individuos "ven" una misma cosa de distinta forma. En una situación o un estado de confusión confusión puede definirse definirse como la contra im imag age en de la comunic ica ació ión n, es una comunic icac ació ión n defectuosa que deja sumido al receptor en un estado de confusión o de falsa comprensión. Esto es válido sobre todo respecto de nuestras relaciones interhumanas en las que resulta importante un grado máximo de comprensión y un grado mínimo de confusión. (Du Gas) El mapa cognoscitivo de los individuos no es una representación del mundo físico, sino una construcción personal y parcial en la que determinados objetos, seleccionados por el individuo de acuerdo con la importancia de su rol, se perciben de una manera individual. Dado que la percepción supone la adquisición de conocimientos específicos sobre los objetos o los hechos de cada momento, esta percepción se da cuando los estímulos activan los sentidos. Puesto que la percepción supone también la cognición (el conocimiento), incluye la interpretación de los objetos, de los símbolos y de los demás individuos a la luz de experiencias pertinentes. (Kozier) Cada individuo selecciona distintos indicadores capaces de influir en sus percepciones. En un alto grado, los individuos interpretan la

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PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

conducta de los demás en el contexto del escenario en el que ellos mismos actúan. DX. De Enfermería: •







“Confusión Aguda R/C alteración alteración en el el nivel nivel de conciencia conciencia E/P Percepción Erróneas“

PATRON REPOSO / SUEÑO Datos significativos 

Refiere no poder dormir.



Se siente preocupado por los gastos



Suele despertarse constantemente por las noches

Análisis E Interpretación De Datos:

El descanso y el sueño son aspectos esenciales para mantener la salud, por Tanto Tanto la calidad de vida vida como la cantidad cantidad de de sueño sueño se ven afect afectada adass por una serie serie de de fact factore oress , com como o la calida calidad d del del sueño , alude a la capacidad individual permanecer dormido y de conseguir las cantidades apropiadas apropiadas del sueño . Las enfermedades enfermedades pueden causar causar dolor o sufrimiento físico que se puede puede traduci traducirr en problem problemas as de sueño. sueño. Las person personas as enferm enfermas as requieren requieren más sueño sueño de lo normal normal de sueño y vigilia suelen suelen estar alterados. Las neces necesidad idades es de orinar orinar durante durante la noche noche también también tamb también ién interrumpen el sueño, y las personas que se despiertan por la noch noche e para para orinar orinar

a vece vecess dific dificult ultad ad para volve volverr aque aqueda darse rse

dormidas. DX. De Enfermería:

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

“Alte “Alterac ració ión n del del patró patrón n sueñ sueño o hospitalaria”

•



R/C

dolo dolorr y estan stanci cia a

PATRÓN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS Datos Significativos:





Paciente muestra incomodidad



Pcte pide compañía de su hija



Refiere preocupación por estancia hospitalaria



Se le nota triste, lloroso muy preocupado



Depresión

Análisis E Interpretación De Datos:

El estrés es una alteración en que que la persona responde a cambios producidos en en su estado de equilibrio normal. El estrés hace referencia a cualquier evento en el cual en el cual las demandas del entorno, las demandas internas, o ambas, abruman o exceden los recursos adaptativos de un individuo, de un sistema soci social al o de un sist sistem ema a tisu tisula lar. r. una una reac reacci ción ón com común a la enferm enfermeda edad d por por que consid considera era que plante plantea a amena amenazar zar al funcionamie funcionamiento nto del organism organismo o tales tales como como amenaza amenaza general general a la vida vida , fatig fatiga, a, camb cambio ioss de diet dieta a , restr restrin insio sion n de movim movimien iento toss , aisla aislami mien ento to ,com ,compo porta rtami mien ento toss imp impre rens nsind indibl ibles es de la fisura fisura autoritarias de las que depende el bienestar personal , frustración, metas u otras expectativas . La teoría transaccional del estrés abarca un conjunto de respuestas cognitivas, afectivas y adaptativas que surgen de las transacciones entre persona y entorno. Una estrategia de afrontamiento es una manera innata o adquirida de responder a un entorno cambiante o a un prob problem lema a o una una situa situació ción n espe específ cífica ica.. Las Las estr estrat ateg egia iass de VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

afrontamiento difieren entre los individuos, y con frecuencia están relac lacion ionada adas con la perce rcepción ión individ ividu ual de los los sucesos sos estresantes. Una Una de las manif manifes esta tacio cione ness psico psicoló lógic gicas as del del estré estréss inclu incluye ye la ansiedad, la cólera, la cual se manifiesta en un tono de voz alterado como una comunicación de desistir de la acción u otra cosa. La expresión de la cólera puede ser considerada como un aviso a los demás de un malestar psicológico interno y una llamada de ayuda para para hace hacerr frent frente e al estré estrés. s. Por Por lo cont contrar rario io la hosti hostilid lidad ad está está marc arcada ada habit abitua ualm lmen entte por por un abie abiert rto o anta antago gon nism ismo y un com comport portam amie ient nto o perj perjud udic icia iall o dest destru ruct ctiv ivo o. Lo que que pode podemo moss evidenciar en el paciente al quejarse de los procedimientos que le realizan, refiriendo que ya no quiere que le hagan nada. Así mismo se muestra preocupado por su situación, preguntando sobre lo que pasará con él. Entre los problemas de afrontamiento al estrés, se encuentra el Síndr índro ome de Estré stréss del del Tras Trasla lad do, que es defini finido do com como las las altera alteracio ciones nes fisiológ fisiológica icass o psicoló psicológic gicas as como como conse consecue cuencia ncia del traslado de un entorno a otro, según NANDA. Con lo ya analizado anteriormente, llegamos a la conclusión del siguiente diagnóstico de Enfermería: DX. De Enfermería: •

“Ansiedad R/C proceso de hospitalización E/P inquietud y quejido

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

•

•

“Mante “Mantenim nimient iento o Inefec Inefectivo tivo de de la Salud Salud R/C afrontamiento individual y familiar ineficaz E/P irresponsabilid irresponsabilidad ad y falta de conductas generadoras de salud” “Estreñimiento R/C apor aporte te insu insufic ficie ient nte e de líquid líquidos os E/P refe referen renci cias as de dism dismin inuc ució ión n de la frecu frecuen enci cia a y defec defecac ació ión n dificultosa”

•

•

•

“Confusión “Confusión Aguda Aguda R/C alte altera raci ción ón de lo los proce proceso soss de pensamiento E/P Percepción Erróneas “

“Alteración del bienestar ,reposo, sueño R/C dolor y estancia hospitalaria”

“Ansiedad R/C proceso proceso de hospitalizac hospitalización ión E/P inquie inquietud tud y quejidos”

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA •

“Mantenimie “Manten imiento nto Ine Inefect fectivo ivo El paci pacient ente e adq adquiri uirirá rá de la Salud conocimi cimient entos os sob sobre re R/C cono afrontamient afrontam iento o ind individ ividual ual y los aspectos fam fa mil ilia iarr ine in efi fica cazz E/P preventivos y la gran irresponsabilidad irresponsabili dad y falta de importan importancia cia de acudir conducta cond uctass gen genera erador doras as de a un centro de salud.

•

salud”

•

•

Edu duca carr

al

paci pa cie ent nte e

usan us ando do

•

Cons Co nsum umir ir

medic me dicam amen entos tos

terminología sencilla y fácil de entender; sobre las

sin re sin rece ceta ta mé médic dica, a, es un gran gr an pr prob oble lem ma, ya qu que e

consec cons ecue uenc ncias ias que que automedicación.

pueden pre pueden presen sentar tar efe efectos ctos adversos.

traer tr aer la

Educar sobre la importancia que tiene en en acudir a un control control en

•

Es de gran importancia ya que es allí donde se

un centro de salud.

encuen encu entr tra a pe pers rson onal al de salud con capacidad, y así 

Recomendar que debe evitar la ingesta de alcohol.

poderr ev pode evit itar ar o pr prev even enir ir algún problema de salud.

Manife Mani fest starl arle e a su suss fam famili iliare aress para que brinden apoyo emocional emocion al y de est esta a maner manera a moti mo tiva varl rlo o a qu que e re redu duzc zca a su conducta negativa.

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

ANTENCIÓN

FUNDAMENTO

ENFERMERÍA

VI CICLO

•

El

alc lco oho holl

oca cassio ion na

un

debilitamiento del sistem debilitamiento sistema a inm in mun unol ológ ógic ico, o, hacien haci endo do propens prope nso o al or organ ganism ismo o a adquirir enfermedades.

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

VI CICLO

PATRON ELIMINACIÓN DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO Promov Pro mover er el con consum sumo o de alim aliment entos os La fibra absorbe agua y

•

“Estreñimiento R/C aporte Que la insuficiente de líquidos E/P paciente logre referencias de dismin referencias disminución ución defecar defecar heces heces de la frecuencia y bl blan anda dass y si sin n defecación dificultosa”

dolorr dolo de

•

24

ricoss en fi rico fibr bra a (c (cer erea eale les, s, av ave ena na), ), verduras y frutas como la manzana.

aumenta aument a el volu volumen men de las heces, estimulando el

Fomentar el consumo de al menos 2

peristaltismo eliminación intestinal.

litros de agua al día.

dent de ntro ro las

pró róxi xim mas horas.

•

•

•

Manife Man ifestar starle le que que

Realiza Rea lizarr actividad actividad

física ayuda a fortalecer musculatura abdominal.

Para mantener el hábito intestinal y conseguir una consistencia adecuada de las he hece cess es ne nece cesar sario io

Animar Anim ar a la pac pacie iente nte que que re resp spond onda a inmed inm ediat iatam amen ente te a la ne nece cesid sidad ad de

consumir al menos 2 con litros de líquido al día.

defecar •

•

Evit Ev ita a

la re rete tenc nció ión n

El ejercicio físico regular, movil iliz iza a la lass heces través del intestino.

ENFERMERÍA

de

heces y posterior dureza de las mismas.

la •

ANTENCIÓN

y

a

PATRON ELIMINACIÓN DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO Promov Pro mover er el con consum sumo o de alim aliment entos os La fibra absorbe agua y

•

“Estreñimiento R/C aporte Que la insuficiente de líquidos E/P paciente logre referencias de dismin referencias disminución ución defecar defecar heces heces de la frecuencia y bl blan anda dass y si sin n defecación dificultosa”

dolorr dolo de

•

24

ricoss en fi rico fibr bra a (c (cer erea eale les, s, av ave ena na), ), verduras y frutas como la manzana.

aumenta aument a el volu volumen men de las heces, estimulando el

Fomentar el consumo de al menos 2

peristaltismo eliminación intestinal.

litros de agua al día.

dent de ntro ro las

pró róxi xim mas horas.

•

•

Para mantener el hábito intestinal y conseguir una

•

consistencia adecuada de las he hece cess es ne nece cesar sario io

Animar Anim ar a la pac pacie iente nte que que re resp spond onda a inmed inm ediat iatam amen ente te a la ne nece cesid sidad ad de

consumir al menos 2 con litros de líquido al día.

defecar •

Manife Man ifestar starle le que que

Realiza Rea lizarr actividad actividad

física ayuda a fortalecer musculatura abdominal.

Evit Ev ita a

•

la re rete tenc nció ión n

de

heces y posterior dureza de las mismas.

la

El ejercicio físico regular,

•

movil iliz iza a la lass heces través del intestino.

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

y

a

VI CICLO

PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL PATRON REPOSO / SUEÑO DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO

ENFERMERIA •

“Confusión “Confus ión Agu Aguda da Logr grar ar que el pa paci cie ent nte e R/C Lo alteración alteració n de los proc procesos esos recupe recupere re progre progresivame sivamente nte de pens pensamie amiento nto Percepción Erróneas “

E/P su

nivel de adecuada.

concie ien nci cia a •

Mantener interacción

una entre

una rel relació ación n prof profesi esional onal basada en la confianza y

mantener manten er un amb ambient iente e hostil.

el respeto mutuos, para así expresar sus

manifestarle

sentimientos.

a

sus

ENFERMERÍA

•

El brindar apoyo familiar,

y de esta manera motivarlo a que reduzca

es de suma importancia, ante una situación

su conduct conducta a neg negativ ativa a y se integre a una

negativa, lo cual ayuda a mejorar su estado.

conducta positiva.

ANTENCIÓN

Lo principal es mantener

paciente - enf paciente enferm ermera, era, y porr co po cons nsig igui uien ente te no

fam amil iliiar are es par ara a que brinden apoyo emocional

•

•

Animar al paciente, para

Ordenar paulatin Ordenar paulatinamente amente loss pe lo pens nsam amie ient ntos os co con n

que trate de ordenar sus pensamientos con

clariidad y clar exac acttit itu ud ayudara ayud ara a una una persona persona

claridad.

tener mejoría adecuada.

•

PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL PATRON REPOSO / SUEÑO DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO

ENFERMERIA

Mantener interacción

•

“Confusión “Confus ión Agu Aguda da Logr grar ar que el pa paci cie ent nte e R/C Lo alteración alteració n de los proc procesos esos recupe recupere re progre progresivame sivamente nte de pens pensamie amiento nto Percepción Erróneas “

E/P su

nivel de adecuada.

concie ien nci cia a •

una entre

Lo principal es mantener

paciente - enf paciente enferm ermera, era, y porr co po cons nsig igui uien ente te no

una rel relació ación n prof profesi esional onal basada en la confianza y

mantener manten er un amb ambient iente e hostil.

el respeto mutuos, para así expresar sus

manifestarle

sentimientos.

a

sus

fam amil iliiar are es par ara a que brinden apoyo emocional

•

El brindar apoyo familiar,

y de esta manera motivarlo a que reduzca

es de suma importancia, ante una situación

su conduct conducta a neg negativ ativa a y se integre a una

negativa, lo cual ayuda a mejorar su estado.

conducta positiva. •

•

Animar al paciente, para

Ordenar paulatin Ordenar paulatinamente amente loss pe lo pens nsam amie ient ntos os co con n

que trate de ordenar sus pensamientos con

clariidad y clar exac acttit itu ud ayudara ayud ara a una una persona persona

claridad.

tener mejoría adecuada.

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

•

VI CICLO

PATRÓN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN DE •

El paciente manife man ifestar stará á una “Alterac “Alte ración ión de dell bie biene nesta starr situación ,reposo, sueño R/C dolor y comodidad

de y

estancia hospitalaria”

el

tendrá descanso

FUNDAMENTO

ENFERMERÍA Asegurar arsse que

la paciente se encuentre en

Un am amb bie ien nte cá cállido y seguro proporcionara una mayor seguridad

•

un ambie am biente nte cál cálido ido y seguro. •

y es de esta manera que él paciente, será capaz de descansar

Ayudar al paciente en la comprensió compre nsión n del dolo dolorr y anim an imar arlo lo a ex expr pres esar arlo lo

nocturno Habitual.

verbalmente. •

adecuadamente.

•

Colocar al paciente en la

aliviar la ansiedad y favorecer la relajación.

posición posició n adec adecuad uada a para evit ev itar ar el do dolo lorr y po pode derr desca can nsar ar.. Evit itar ar la presión o tensión sobre el área dolorosa.

ANTENCIÓN

ENFERMERÍA

Expresar verbalmente, la pres pr esen enta ta do dolor lor pu pued ede e ayu ayudar dar a

•

La postu turra en rel relac aciión a la disposición del cuerpo, nos traerá mejorr su mejo sueñ eño, o, de desc scan anso so,, natural en general.

salu sa lud d

PATRÓN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN DE •

El paciente manife man ifestar stará á una “Alterac “Alte ración ión de dell bie biene nesta starr situación ,reposo, sueño R/C dolor y comodidad

de y

estancia hospitalaria”

el

tendrá descanso

ENFERMERÍA Asegurar arsse que la paciente se encuentre en

FUNDAMENTO

Un am amb bie ien nte cá cállido y seguro proporcionara una mayor seguridad

•

un ambie am biente nte cál cálido ido y seguro. •

y es de esta manera que él paciente, será capaz de descansar

Ayudar al paciente en la comprensió compre nsión n del dolo dolorr y anim an imar arlo lo a ex expr pres esar arlo lo

nocturno Habitual.

verbalmente. •

adecuadamente.

•

Colocar al paciente en la

aliviar la ansiedad y favorecer la relajación.

posición posició n adec adecuad uada a para evit ev itar ar el do dolo lorr y po pode derr desca can nsar ar.. Evit itar ar la presión o tensión sobre el

•

área dolorosa.

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

mejorr su mejo sueñ eño, o, de desc scan anso so,, natural en general.

su

•

ENFERMERIA Estimular al

FUNDAMENTO •

Brinda Brin darle rle apoy apoyo o emocional; además de confort y Valorar presencia

El

compartir

las

preocupaciones y expresar emociones pueden reducir los sentimientos de sole so led dad y si sittuació ión n de estrés del paciente. •

comodidad. •

salu sa lud d

VI CICLO

paciente para que ver verbal balice ice y exprese sus emociones y sentimientos.

“Ansiedad R/C Proceso Lograr que el De Hospitalización E/P paciente logre disminuir ansiedad.

La postu turra en rel relac aciión a la disposición del cuerpo, nos traerá

INTERVENCIÓN DE •

Inquietud Y Quejidos”

Expresar verbalmente, la pres pr esen enta ta do dolor lor pu pued ede e ayu ayudar dar a

El confort y comodidad del paciente servirá para que dism di smin inuy uya a su an ansie sieda dad d y se mantenga tra ran nquilo durante su recuperación.

la de

•

El

paciente

puede

no

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIÓN DE •

ENFERMERIA Estimular al

para

El compartir las preocupaciones y expresar

que ver verbal balice ice y exprese sus emociones y sentimientos.

emociones pueden reducir los sentimientos de sole so led dad y si sittuació ión n de estrés del paciente.

paciente

“Ansiedad R/C Proceso Lograr que el De Hospitalización E/P paciente logre Inquietud Y Quejidos”

disminuir ansiedad.

su

•

FUNDAMENTO

Brinda Brin darle rle apoy apoyo o emocional; además de confort y

•

•

comodidad. •

Valorar presencia ind in dic ica adore ress verbales

durante su recuperación. la de no de

•

dolor, tales como agitación, tensión, contorsiones, posición de defensa, etc.

VI.

El confort y comodidad del paciente servirá para que dism di smin inuy uya a su an ansie sieda dad d y se mantenga tra ran nquilo

El

paciente

no

verbalizar su dolor, pero la verbalizar observación de las expresiones faciales, postura, postu ra, tensió tensión n corpo corporal, ral, pueden ayudar a valorar la grav gr ave eda dad d del do dolo lorr y su relación con la actividad y postura.

EJECUCIÓN

El proceso de atención de enfermería, se inicio el el 29 de setiembre, en el HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY en el servicio de EMERGENCIA. Dichas acciones y/o actividades ejecutadas en un 50%, contando con la partic participac ipación ión de de de la paci pacient ente e y para para confide confidenci ncialid alidad ad por por lo que utilizó para la identificación de la paciente con sus las iníciales y con la supervización y asesoramiento de la profesora asignada. VI CICLO

puede

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

VII. EVALUACIÓN

La evaluación se realiza tomando en cuenta las etapas del proceso de atención de enfermería: a) VALORACIÓN: Para la recolección de datos se utilizó la historia clínica, e instrumento de valoración del paciente, complementando con la observación, la entrevista, examen físic físico, o, toma tomand ndo o en cuen cuenta ta los los patro patrone ness func funcio iona nale less de Gordón, se contó con la colaboración directa de la paciente y de la familia. b)

Los diag diagnó nóst stic icos os fuer fueron on form formul ulad ados os en DIAGNÓSTICO: Los base de problemas reales y potenciales de los patrones alter alterad ados os,, consi conside deran rando do los los diag diagnó nóst stico icoss de la NAND NANDA A

c)

(2009-2011 (2009-2011), ), Se priorizan priorizan los problemas problemas de acuerdo acuerdo a los datos significativos por cada patrón de salud alterado, se analizan los datos y se elaboran los diagnósticos. EJECUCIÓN: Los planes de cuidado se llevaron a cabo en un 50% debido al poco tiempo del horario de práctica en el hospit hospital al y al corto corto tiempo tiempo de estancia estancia hospit hospitala alaria ria de la paciente.

d)

EVALUACIÓN: Se llevó a cabo en forma simultánea en

cada una de las etapas del proceso de enfermería a fin de asegurar la satisfacción de los patrones funcionales.

BIBLIOGRAFÍA



Enfermería Materno Infantil: REEDER, MARTIN, KONIAk



NANDA – Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009 – 2011

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA



Kozier “Fundamento de enfermería”.



Mosby “Diccionario Medicina Enfermería y Ciencia de la Salud” 5to. Edición.



DUGAS, Tratado de Enfermería Práctica, 4ta Edición, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, México 2000.



KOZIER, Fundamentos de Enfermería, 5ta Edición, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, Madrid 1999



LONG. Enfermería Médico Quirúrgico.3ra Edición. Editorial Editorial copy right right Mosby Mosby-Ye -Year ar Book. Book. Edició Edición n en españo españoll Harco Harcourt urt Brace Brace en España S.A., 1998



NANDA, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones , (2009-2011)

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

CIRROSIS

Inflamación y fibrosis del hígado.

Síntomas Síntomas Gastrointestinales:

Tipos:

 Náuseas,  Náusea s, Vómito.  Náuseas, Vómito.

C. Lannec Lannec

Alcoholismo, Desnutrición

C. Postnecrótica Postnecrótica

Hepatitis Viral

C. C. Biliar Biliar

Obstrucción Biliar y Colédoco

C. Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

C. Metabólica

Enfermedades Infecciosas

Hipertensión Portal e Insuficiencia Hepatocelular 

C. Descompensada

C. Compensada

Anorexia

 

Disfunción Intestinal.

 

Flatulencia.

 

Indigestión.

 

Estreñimiento.

Pérdida de peso.

Disminución (carbohidratos, Disminución del Metabolismo del Metabolismo

Necrosis Necrosis del del Hígado hígado

grasas, proteínasgrasas, y hierro). (carbohidratos, proteínas y hierro).

Fallo Hepático Total Encefalopatía Hepática

Fases Ascitis

Coma Hepático

Encefalopatía Hepática

Aumento de la tendencia a sangrado

MUERTE

Hemorragia Digestiva Icter te ic a terrici iciia

D is minuc nución ió nn dde e lla aB ilirr ub Dism ismi sm ión Bilir irrrrubi ubina biina

E geestiv stivo oo En Traccto cttoo Diige ig ivo

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.

Dismi is minu ió nn de orc orrciión ón ism minuc nución ión de la Abssor so ió n de Viit. itt.. K.

VI CICLO

DEFINICIÓN: La cirr cirros osis is hepá hepáti tica ca es una una enfe enferm rmed edad ad crón crónic ica a del del híga hígado do,, consistente en la muerte progresiva del tejido hepático normal y su sustitución por tejido fibroso, lo que lleva a: •

Incapacidad del hígado para eje ejercer rcer sus sus func funcio ione ness de detoxificación

•

orga organi nism smo o hepática). Fen Fe nómenos nos

del (ins (insuf ufic icie ienc ncia ia de

sang sangra rado do

(coagulopatía). Aume Aument nto o de pres presió ión n en la

1.

DEFINICIÓN: La cirr cirros osis is hepá hepáti tica ca es una una enfe enferm rmed edad ad crón crónic ica a del del híga hígado do,, consistente en la muerte progresiva del tejido hepático normal y su sustitución por tejido fibroso, lo que lleva a: •

Incapacidad del hígado para eje ejercer rcer sus sus func funcio ione ness de detoxificación

del

•

orga organi nism smo o hepática). Fen Fe nómenos nos

(ins (insuf ufic icie ienc ncia ia

•

(coagulopatía). Aume Aument nto o de pres presió ión n en la

de

sang sangra rado do

vena porta, que causa acumu acumulac lación ión de líquido líquido en el abdom abdomen en (ascit (ascitis) is) y dilatac dilatación ión

•

peligrosa de las venas del esófago (varices esofágicas), que si se rompen pueden producir una hemorragia digestiva severa. Alter Alterac acio ione ness del del cere cerebro bro,, con con somn somnol olen encia cia y deso desorie rient ntac ació ión n debidas a la circulación de amoníaco en sangre (encefalopatía hepática).

ANATOMÍA PATOLÓGICA De forma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inflamación es el pro proceso ceso bási básico co por por el que que el híga hígado do resp respon onde de al daño daño,, cualquiera que sea éste. Mediante este proceso, el tejido hepático es capaz de reconocer el daño y si es posible repararlo. Si la reparación no es posible, entonces destruirá el tejido dañado. En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la función originales y mantiene la homeostasis tisular, pero a VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

veces la lesión es demasiado intensa o persistente, y el propio proceso inflamatorio compromete la integridad estructural a través de procesos como la fibrosis, la esclerosis o la cicatrización, ya que se reemplazan las estructuras dañadas por tejido anormal fibrótico. Los diferentes agentes etiológicos de las enfermedades hepáticas crónicas mencionados en el anterior apartado pueden causar daño tisu tisula lar, r, infl inflam amac ació ión n y necr necros osis is hepa hepato toci cita tari ria, a, pero pero el tipo tipo de repa repara raci ción ón celu celula larr que que pred predom omin ine e (reg (regen ener erac ació ión n o fibr fibro osis) sis) dete determ rmin inará ará que que el tejid tejido o hepá hepáti tico co se recu recupe pere, re, o bien bien que que la fibrosis progrese y esta regeneración tisular anormal conduzca a la cirrosis. El predominio de un tipo u otro de respuesta depende tanto de las características y persistencia del agente lesivo, como de las características del individuo. En la evolución de la enfermedad, podemos distinguir dos fases: cirrosis compensada y descompensada. Esta diferenciación tiene en cuenta que los pacientes hayan o no desarrollado las complicaciones propias de la enfermedad.

2. CAU CAUSAS, SAS, INCIDENCIA INCIDENCIA Y FACTORES FACTORES DE DE RIESGO RIESGO Las Las cons consec ecue uenc ncia iass de la cirro cirrosi siss hepá hepáti tica ca sobr sobre e la salu salud d del del individuo dependen fundamentalmente del grado de funcionalidad que el hígado pueda conservar a pesar de la alteración histológica. 

Alcohol. La mayor parte de los casos de cirrosis se debe al

alcoholismo. 

Otras causas: •

•

Infecciones crónicas por virus (hepatitis B, C, D). Enfermedades cenestésicas crónicas, obstrucción biliar (que afectan a la producción o a la salida de la bilis del hígado), tales les como la cirro irrosi siss bili iliar prim rimaria o la colan langiti itis esclerosante primaria.

VI CICLO

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

•

Fibrosis

quística. •

Enfermedades metabólicas congénitas del hígado como la hemoc hemocrom romato atosis sis primaria primaria (sobre (sobrecarg carga a hepátic hepática a de hierro hierro -bastante frecuente-), la enfermedad de Wilson (sobrecarga hepática de cobre -muy rara-) y la deficiencia de alfa-1 anti antitr trip ipsi sina na (tam (tambi bién én bast bastan ante te rara rara); ); o enfe enferm rmed edad ades es metab etabó ólic licas

adqu adquir irid idas as

como omo

la

est esteato atohepa hepati tittis

no

alcohólica asociada a la diabetes o la dislipemia.  Todas  Todas las enfermedad enfermedades es anteriorment anteriormente e citadas citadas habitualme habitualmente nte necesitan años de evolución para llegar a producir cirrosis. Además, en muchos casos, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crónica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad hepática.

VI CICLO

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3. SÍ SÍN NTO TOM MAS •

•

•

Muchos pacien pacientes tes perma permanec necen en sin síntom síntomas as Asintomatismo: Muchos durante años, lo que retrasa el diagnóstico. Falta a de ape apetito tito,, cans cansan anccio y Síndrom Síndrome e Constituc Constituciona ional: l: Falt adelgazamiento. Náuseas y Vómitos: Los vómitos pueden ser de sangre cuando

existen varices esofágicas y/o alteraciones de la coagulación de

•

la sangre. (Tinte te amar amaril illo lo de la piel piel y las las muco mucosa sass debi debido do al Ictericia (Tin exceso de bilirrubina circulante). Hinchazón Abdominal, cuando se produce ascitis.

•

Alteraciones Menstruales en la mujer.

•

Impotencia y Ginecomastia.

•

Arañas Vasculares: Vasos sanguíneos rojos en la piel, haciendo

•

figuras parecidas a arañas.

4. DI DIAG AGNÓ NÓST STIC ICO O •

alpa un hígad ígado o duro uro, en ocasio asion nes Exam Examen en físico físico.. Se palpa aumentado de tamaño (hepatomegalia) y en otros casos de pequ pequeñ eño o tama tamaño ño.. Si hay hay hipe hiperte rtens nsió ión n porta portall se enco encont ntrar rará á líqu líquid ido o en el abdo abdom men (asc (ascit itis is)) y un bazo bazo aum aumenta entado do de tamaño.

•

Análisis de sangre. Los glóbulos rojos están disminuidos en la

sangre (anemia), y existen alteraciones de la coagulación y dismi disminu nuci ción ón de la albúm albúmin ina a en sang sangre re.. Pued Pueden en eleva elevarse rse la bilirrubina y los enzimas del hígado (transaminasas), y cuando

VI CICLO

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existe encefalopatía, se suele demostrar amoníaco en sangre. •

La cirrosis puede alterar muchas otras pruebas analíticas. Aunque ue una una radio radiogr graf afía ía simple simple de Estudios radiográficos. radiográficos. Aunq abdo abdome men n pued puede e mostr mostrar ar una una silue silueta ta hepá hepátic tica a alter alterad ada, a, la prueb prueba a más más espe especí cífic fica a será será una una ecog ecograf rafía ía abdo abdomi mina nal, l, que que mostrará además la desestructuración del hígado, y el bazo grande que suele coexistir. Una radiografía con contraste puede demost demostrar rar las varice varicess esofág esofágica icas. s. Estos Estos proced procedimi imient entos os son indoloros.

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Endoscopia. Si existen varices esofágicas, para su visualización.

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Biops Biopsia ia hepá hepátic tica. a. Puede ser necesaria para llegar al

diag diagnó nóst stic ico o defi defini niti tivo vo de la cirr cirros osis is,, ya que que demu demue estra stra la arqui arquite tect ctur ura a alte altera rada da del del híga hígado do.. Es un proc proced edim imien iento to que que puede resultar muy incómodo. i ncómodo.

5. CO COMP MPLIC LICAC ACION IONES ES •

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Sangrado por varices esofágicas. Fenómenos de sangrado a otros niveles. Episodios de ascitis (hinchazón abdominal por acumulación de líquido). Confusión mental y coma.

6. TRATAMIENTO 

PRINCIPIOS GENERALES: 

Abstención absoluta de alcohol.



Dieta sin sal, con suplementos de vitaminas del grupo B y con abundantes proteínas (salvo si existe encefalopatía).

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

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: 

ASCITIS. Se trata con restricción de sodio (dieta sin sal),

fármacos diuréticos, y a veces es necesaria la extracción de líq líquido uido de la cavi cavida dad d perit erito oneal neal a trav travé és de la pare ared abdominal. 

VARICES ESOFAGICAS. Se tratan mediante la esclerosis de

las venas dilatadas del esófago con una sustancia química, impidiendo así que se rompan y sangren, o colocando unas bandas elásticas. También se pueden tratar con cirugía. 

TENDENCIA AL SANGRADO. Se trata con inyecciones de

vitamina K o con transfusiones de sangre. 

itar que las bacteria rias del ENCEFALOPATIA. Para evita intestino fabriquen más amoníaco a partir de las proteínas de la dieta, se restringen las proteínas de la dieta, se dan antibióticos por boca que maten localmente las bacterias del inte intesti stino no.. Se debe debe evit evitar ar el estreñ estreñim imie ient nto o con con laxan laxante tess suaves (lactulosa).

PREVENCIÓN Las cosas más importantes que puede hacer una persona para prevenir la cirrosis son: Evitar el consumo de alcohol.

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Moderar el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio) Consultar a un médico por si existe una enfermedad hepática crónica silente que pueda llegar a producir cirrosis. Si un paciente sabe que tiene alguna enfermedad hepática, debe cons consu ultar ltar peri perió ódic dicame amente nte con con su médic édico o por por si es una enfe enferm rmed edad ad trata ratabl ble, e, cuya uya progr rogre esió sión se pueda ueda evit evitar ar (enfermedad alcohólica o hepatitis B o C, por ejemplo).

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CEFTRIAXONA

DESCRIPCION La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación para uso parenteral que muestra una actividad significativa frente a gérmenes gram-negativos serios. La ceftriaxona penetra a través de la barrera hem hemato atoence encefá fáli lica ca,, lo que la hace ace útil útil en el trat ratamie amient nto o de la meningitis. Aunque su actividad frente a los organismos gram-positivos es menor que la de las cefalosporinas de primera generación, es un anti antibió bióti tico co efec efectiv tivo o frent frente e a cepa cepass de estre estrept ptoc ococ ocos os y S. aure aureus us sensibles a la meticilina. El espectro de actividad de la ceftriaxona es similar al de la cefotaxima y ceftizoxima. MECANISMO DE ACCIÓN:

la ceft ceftri riax axon ona, a, como como todo todoss los los anti antibi biót ótic icos os beta beta-l -lac actá tám micos icos es bacteri bactericid cida, a, inhibie inhibiendo ndo la síntesi síntesiss de la pared pared bacter bacterian iana a al unirse unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penic penicili ilina na (PBP (PBPs)" s)" que que se loca localiz lizan an en dicha dicha pare pared. d. Las Las PBPs PBPs son son resp respo onsab nsable less de vari vario os de los los paso asos en la sín síntesi tesiss de la pare ared bacteriana y su número oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada bacteria. Estas proteínas son diferentes para cada VI CICLO

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espe especi cie e bact bacter eria iana na,, por por lo que que la acti activi vida dad d de cada cada uno uno de los los anti antibió bióti tico coss b-lac b-lactá támi mico coss depe depend nde e de la capa capacid cidad ad de esto estoss para para acceder y unirse a dichas proteínas. FARMACOCINÉTICA: La ceftriaxona se administra parenteralmente debido a que no se absorbe por vía digestiva. Después de una dosis intramuscular, las máximas concentraciones séricas tienen lugar entre 1 y 4 horas. La unión del antibiótico a las proteínas del plasma es del orden del 58 a 96%. La ceftriaxona se distribuye ampliamente en la mayor parte de los órganos, tejidos y fluidos, incluyendo la vesícula biliar, el hígado, los riñones, los huesos, útero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y sinovial. La ceft ceftri riax axon ona a atra atravi vies esa a sin sin difi dificu cult ltad ad las las menin eninge gess infl inflam amad adas as alca alcanz nzan ando do nive nivele less tera terapé péut utic icos os en el líqu líquid ido o cefa cefalo lorr rraq aquí uíde deo. o. Igualmente, este antibiótico atraviesa la barrera placentaria. METAMIZOL

DESCRIPCIÓN

El metam tamizo izol es un fárm fármac aco o pert perten ene ecie ciente nte a la fam familia ilia de las las pirazol pirazolon onas, as, cuyo cuyo protot prototipo ipo es el piramid piramidón. ón. Tambié También n se le conoc conoce e como dipirona. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prost rostag agla lan ndin dinas pro proinfl inflam amat ato orias rias al inhi inhibi birr al acti activi vid dad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que que actú actúan an sobre sobre la sínte síntesis sis de la prost prostac acic iclin lina, a, el meta metami mizo zoll no produce efectos gastrolesivos significativos. INDICACIONES Y POSOLOGIA

Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolo Dolorr de orige rigen n tumo umoral. ral. Fieb Fiebre re alta alta que que no resp respo onda nda a otro tros antitérmicos. CONTRAINDICACIONES

El metamizol está contraindicado en pacientes con antecedentes de reac reacccion iones VI CICLO

de

hipe iperse rsensibil ibiliidad

(por

ejem jemplo, lo,

anafil filaxis

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o

agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolónicos. Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que han tenido síntomas de asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetilsalicíli salicílico, co, paracet paracetamo amoll o antiinf antiinflam lamato atorios rios no estero esteroide ideos os (AINEs) (AINEs)..  También  También está contraindicad contraindicado o en casos de porfiria aguda intermitente intermitente y deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa. El tratamiento será interrumpido de forma inmediata si aparece algún signo o síntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafiláctico, dificultad para para respi respirar rar,, asma asma,, riniti rinitis, s, edem edema a angio angione neuró uróti tico co,, hipo hipote tens nsió ión, n, urticaria, erupción) o agranulocitosis (fiebre alta, escalono, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital). Deberá informarse a los pacientes sobre este particular antes de comenzar el tratamiento, advirtiéndoles que suspendan el mismo y consulten a su médico inmediatamente si presentan alguno de los síntomas anteriormente mencionados. La forma inyectable se debe debe adminis administra trarr únicam únicament ente e por vía intrave intraveno nosa sa o intram intramusc uscula ularr profun profunda. da. La adminis administra tració ción n intraar intraarter terial ial por por error error puede puede produc producir ir necrosis del área vascular distal. Deberá utilizarse con precaución en pacientes con tensión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg y en pacientes con circulación inestable (por ejemplo, después de infarto de miocardio, lesiones múltiples, shock incipiente). INTERACCIONES

Si se administra de forma concomitante con ciclosporina, los niveles en sangre de ciclos orina pueden ser reducidos, y por lo tanto deberán ser monitorizados. El metamizol es metabolizado por oxidación mediante el citocromo CYP2D6. Algunos fármacos que también son metabolizados por la misma vía, como la cimetidina, pueden aumentar los niveles plasmáticos y la semi-vida de eliminación del metamizol. Se desconoce el significado clínico de este hallazgo. REACCIONES ADVERSAS

La adm adminis inisttrac ración ión de metam etamiz izo ol pued puede e aum aument entar el rie riesgo sgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en cualquier momento después de iniciado el tratamiento y VI CICLO

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no muestran relación con la dosis diaria administrada. El riesgo de aparición de un shock anafiláctico parece ser mayor con las formas parent parenteral erales. es. En raras raras ocasio ocasiones nes se ha observ observado ado disminu disminució ción n del núme número ro de plaq plaque ueta tass en sangr sangre. e. Pued Pueden en apar aparec ecer er reac reacci cion ones es de hipersensibilidad en la piel y en las membranas mucosas. En caso de que ocurran tales reacciones, se debe interrumpir el tratamiento con metamizol. En pacientes con fiebre alta y/o tras una inyección rápida, puede haber una disminución de la tensión, sin sig signos de hipersensibilidad, que es dependiente de la dosis. Se han descrito ocasionalmente problemas renales con inflamación, disminución de la cantidad de orina y aumento de la excreción de proteínas con la orina, principalmente en pacientes con depleción de volumen, en pacientes con historia previa de insuficiencia renal o en casos de sobredosis. Puede producirse dolor en el punto de inyección, especialmente tras la administración intramuscular.

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