PAE Casos Clinicos

 

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I.- VALORACIÓN a.- Datos generales Paciente varón de 86 años que ingresa al servicio procedente de sala de operaciones con dx de post operado inmediato de revascularización miocárdica, con tet en vm, CVC, línea arteria, con dos drenajes un mediastinal y un pleuro mediastinal. paciente ingresa bajo efectos de anestesia con infusión NAD, pasando el quinto paquete globular, al reporte de la perfusionista refiere que: TC de 2H 30¨, TCE: 2H tuvo un sangrado intraoperatorio de 2500 y presento fibrilación ventricular por lo que fue necesaria descargarle una vez con 60 J. Ingresa a el servicio con PA de 109/45 mmhg, FC de 128 x¨; una PVC de 6 cm de H2O, portados de una sonda fouley con un debito urinario de 45 cc/hr. El Vm se encuentra encuentra en modo CMV FR; 12, VT 450 PEEP DE 5 FIO2 DE 80% SP02 90%

b.- Valoración y agrupación por dominios Dominio 11: Seguridad/Protección Paciente Pacien te pro proced cedent ente e de sala sala de ope operac racion iones es con dx de pos postt ope operad rado o inmedi inmediato ato de revasc revascula ulariz rizaci ación ón miocárdica ingresa bajo efectos de anestesia con infusión NAD, pasando el quinto paquete globular, al reporte de la perfusionista refiere que: TC de 2H 30¨, TCE: 2H tuvo un sangrado intraoperatorio de 2500 y presento fibrilación ventricular por lo que fue necesaria descargarle una vez con 60 J. PA de 109/45 mmhg, FC de 128 x¨. Paciente con tet en vm, CVC, línea arteria, con dos drenajes un mediastinal y un pleuro mediastinal, portador  de sonda foley

Dominio / Clase

Dato significativo

Dominio 11: Seguridad/Protecc Seguridad/Protección ión 

Clase 02: Lesión Física

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Clase 01: Infección

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Pasando 5to PG. Sangrado intraoperatorio de 2500 Fue necesario descargarle una vez con 60J

TET en VM CVC Línea arterial Drenajes mediastinales Drenaje pleuro mediastinal Portador de sonda Foley

 

Dominio 3: Eliminación e intercambio Paciente  ingresa a el servicio con una PVC de 6 cm de H2O, portados de una sonda fouley con un debito urinario Paciente  de 45 cc/hr. El Vm se encuentra encuentra en modo CMV FR; 12, VT 450 PEEP DE 5 FIO2 DE 80% SP02 90%

 

  Dominio / Clase

Dato significativo

Dominio 3: Eliminación e intercambio 

Clase 01: Función Urinaria

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Clase 04: Función Respiratoria

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Debito urinario de 45cc/h

FR: 12x’ VT= 450 FiO2= 80 SaPO2= 90% Conectado a VM

c.- Cuadro de análisis e interpretación de datos

Dominio Seguridad/Protecció n

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Datos

Confrontación con la literatura

Análisis e interpretación de los datos

Pasando 5to PG. Sangrado intr intrao aope pera rato tori rio o de 2500 Fue necesario descargarl desc argarle e una vez con 60J

Una hemorragia o sangrado es la sa sali lida da de sa sang ngre re desd desde e el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos san ang guín uíneos como venas,

EL caso es de un paciente adulto mayor que está en riesgo de Shock que están ex exp pre ressados ados med ediiante ante cuadros de hipovolemia e hipotensión.

TET en VM CVC Línea arterial Drenajes mediastinales Drenaje pleuro mediastinal Port Portad ador or de so sond nda a Foley

arte arteri rias o ca capi pila lare res. s. Es una una les lesió ión nasque desenc des encade adena na una pérdida de sangre, de carácter  interno o externo, y depend dep endien iendo do de su vol volume umen n puede originar diversas compl ompliica cac cio ion nes (anem anemiia, choque hipovolémico, etc.). Un sh shoc ock k hi hipo povo volé lémi mico co es una una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre o de otro líquido hace que el corazón sea incapaz de bombea bom bearr suf sufici icient ente e sangre sangre al cuer cuerpo po.. Este Este ti tipo po de shoc shock k puede ha hac cer que que muchos órganos dejen de funcionar.

Las enfermedad enfermedades es infec infeccios ciosas as son, por lo general, provocadas por por microo croorrgani ganism smos os qu que e invaden el cuerpo y se multiplican en él. Los mecanismos más comunes de colonización son:  A través de la boca, los ojos o la nariz.  A través del contacto sexual  A través de heridas o mordeduras  A través de dispositivos médico méd icos s con contam tamina inados dos o de larga data 

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El paciente adulto mayor también se encuentra en riesgo de sangrado ya que debido a las complicaciones int intrao raoper perato atoria riass hizo hizo un sa sang ngra rado do y que que lleg llego o a necesitar una descarga de 60J.

Pa Paci cien ente te adul adulto to ma mayo yorr po port rtad ador or de difer diferen ente tess disp dispos osi ivo voss inva invasi sivo voss presenta riesgo de inf infecci eccione oness ya que que est estos os son un portal de ingreso de diferentes microorganismos

 

  Eliminación intercambio

e

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De Debi bito to urin urinar ario io 45cc/h

de

La diuresis es el parámetro que mide la cantidad de orina en un tiempo determinado. Normalmente se mide la orina en un período de 24 horas. Sin emba em barg rgo, o, en si situ tuac acio ione nes s de cuidad cui dados os esp especi eciale ales s se deb debe e cont contro rollar la orin orina a de form forma a horari hor aria. a. Par Para a ell ello o se nec necesi esita ta que el paciente esté sondado y evacuando la orina a un cont ontened enedor or qu que e lle leva va un una a

Pa Paci cien ente te adul adulto to ma mayo yorr con deterioro de la elimin eliminaci ación ón urinar urinaria ia que se maniesta por la dism isminuc inuciión del del ujo ujo urinario.

escala en mL. Diures uresiis nor normal al:: 0.8 0.8 – 1 cc/kg/h Oliguria: 0.4 – 0.7 cc/kg/h  Anuria: - 0.3 cc/kg/h cc/kg/h 

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FR: 12x’ VT= 450 FiO2= 80 SaPO2= 90% Conectado a VM

El fallo de ese mecanismo y el desequ des equil ilibr ibrio io entre entre la oferta oferta y demanda de oxígeno llevan al es esta tabl blec ecim imie ient nto o del del Patr Patrón ón respir res pirato atori rio o inefi ineficaz caz,, def defini inido do como la inspiración y/o espiración que no proporciona una ventil ventilaci ación ón adecua adecuada. da. Se evidencia: Disminuci Dism inución ón de la presión presión inspiratoria/espiratoria Disminución de la ventilación por minuto Uso de los músculos accesorios para respirar   Aleteo nasal Disnea Ortopnea  Alteración de la excursión torácica Falta de aliento  Asunción de la posición de trípode Respiración con los labios fruncidos Prolongaci Prol ongación ón de las fases espiratorias  Aumento del diámetro anteroposterior  Frec Frecue uenc ncia ia resp respir irat ator oria ia adultos > 14 años: < 11 ó 24 Profundidad respiratoria en adultos: VT 500 ml en reposo. 

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II.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA a.- Formulación de diagnósticos de enfermería 1. Riesgo Riesgo de de Shock Shock r/c hipov hipovole olemia mia e hipo hipotens tensión ión.. 2. Riesgo de sangrad sangrado o r/c complicacio complicaciones nes iintrao ntraoperato peratorias. rias. 3. Patrón respiratori respiratorio o inecaz inecaz r/c cambio cambioss de la membrana membrana alveolo alveolo capilar. capilar.

Pa Paci cien ente te adul adulto to ma mayo yorr con un patrón respiratorio inecaz con cambios de la membrana alveolo capilar expresados en la fre frecue cuenci ncia a respira respirator toria, ia, SaO2, Fio2, con VT 450.

 

  4. Deterioro Deterioro de la elimina eliminación ción urinar urinaria ia r/c disminu disminución ción del del ujo urinario urinario.. 5. Riesgo Riesgo de de infecci infección ón r/c proce procesos sos inva invasiv sivos. os.

b.- Priorización de diagnósticos de enfermería   1. 2. 3. 4. 5.

Riesgo Riesgo de de Shock Shock r/c hipov hipovole olemia mia e hipo hipotens tensión ión.. Riesgo de sangrad sangrado o r/c complicacio complicaciones nes iintrao ntraoperato peratorias. rias. Patrón respiratori respiratorio o inecaz inecaz r/c cambio cambioss de la membrana membrana alveolo alveolo capilar. capilar. Deterioro Deterioro de la elimina eliminación ción urinar urinaria ia r/c disminu disminución ción del del ujo urinario urinario.. Riesgo Riesgo de de infecci infección ón r/c proce procesos sos inva invasiv sivos. os.

III.- PLANEAMIENTO   Plan didáctico: el que utilizan en su valoración para su PAE

 

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESP E EC CIALIDAD

SERVICIO

CLAS IIF FICACIÓN DE LOS RESULT AD ADOS DE ENFERMERÍA ( N NO OC C))

UCI

PUNTUACIÓN DIANA RE ESU SUL LTAD TAD O (S (S))

DOMINIO:

11

CLASE:

1

CODIGO DX:

00205

DIAGNÓSTICO : RELACIONADO CON: EVIDENCIADO POR:

IN ND DI CAD CADO OR (ES)

Disminución de la PA Sistólica (1 inicial y 5 final) grave a ninguna

ESCALA (S) DE MEDICIÓN MANTENER 1 2

AUMENTAR/ MANTENER / DISMINUIR

EVALUACIÓN

PAS>90mm Hg

Ma an n tte en e er r P AS AS

P AS AS = 1 09 09 mmHg 

PAD>60mm Hg

Aumentar PAD 

PAD: 45mmHg 

3 4

Riesgo de Shock

5

Disminución de Disminución la PA diastólica (1 inicial y 5fin 5final) al) grav gravee a ninguna

hipovolemia PA: 109/45

1 2 3 4 5

COMPLICACIÓN POTENCIAL

Shock hipovolémico

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Manejo del Shock ACTIVIDADES

Monitorizar los signos vitales Proporcionar Ventilación mecánica y manejar vías aéreas Canalizar y mantener vías venosas (subclavia y 2  periféricas de gran calibre) Extraer analítica, pruebas cruzadas y cursar. Canalizar catéter arterial y monitorizar presión arterial Administración de noradrenalina en perfusión continua Administración de productos sanguíneos Controlar la tendencia de los parámetros hemodinámicos Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los niveles anormales Realizar sondaje vesical y medir la diuresis Realizar sondaje nasogástrico Anotar valores de laboratorio Proporcionar manta térmica para aumentar y mantener temperatura ENFERMERA QUE LO ELABORÓ:

DOCENTE: Mg Castillo

FECHA:

 

  CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Cuidado de las heridas Cod.3660

ACTIVIDADES

- Despegar los apósitos y limpiar l os restos de las heridas. - Anotar las características de la herida. - Anotar las características de cualquier drenaje producido. - Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea necesario. - Limpiar con jabón antibacteriano, si procede. - Administrar cuidados en la zona IV, si procede. - Administrar cuidado en la zona de la línea Hickman, si procede. - Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central, si es necesario. - Atender el lugar de incisión, según sea necesario. - Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. - Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. - Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.

ENFERMERA QUE LO ELABORÓ:

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Cuidados de la sonda urinaria Cod. 1876

ACTIVIDADES

- Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado. - Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. - Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede. - Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. - Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares. - Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares. - Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato. - Anotar las características del líquido drenado. - Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario. - Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados. - Comprobar las correas de la bolsa de pierna a intervalos regulares para ver si hay constricciones. - Limpiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro. - Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado. - Observar si hay distensión de la vejiga. - Extraer el catéter lo antes posible.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Protección contra las infecciones Cod. 6550

ACTIVIDADES

- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados. - Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso. - Limitar el número de visitas, si procede. - Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. - Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. - Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. - Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. - Fomentar una ingesta nutricional suficiente. - Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. - Facilitar el descanso. - Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. - Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

DOCENTE:

FECHA: