Pae Apendicitis Post Operado Inmediato

BIBLIOGRAFÍA y

Diagnósticos

de enfermería: definiciones y clasificaciones. NANDA 2009-

2011. ESPAÑA

y

Mosby: tratado de enfermería, tercera edición, harcount. Brace de España s.a 1999

y

Dugas:

y

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermería medicoquirúrgica. Edición 10ma.

tratado de enfermería práctica- 4ta edición revisada

Editorial Mc Graw Hill. México DF, 2004 y

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermería. Edición 6ta. Editorial Harcourt S.A. Madrid-España, 2007.

DATOS GENERAL 

Nombre: J. P. N.



Edad: 22 años.



Sexo: Masculino



Grado de instrucción: Superior Técnico (Instituto Sensico)



Fecha de ingreso: 08 de mayo del 2011



Lugar de admisión: Emergencia.



Fecha de Nacimiento: 22 de diciembre de 1988.



Domicilio: La esperanza, parte alta. Manuel Cedeño 869.



Información: Paciente e Historia clínica. Fuente de Información:



Motivo de Consulta: Dolor tipo cólico en fosa iliaca derecha de fuerte

intensidad. 

Recuentro cronológico: El día viernes 6 presentó cólicos y fue a la farmacia donde le dieron un analgésico y le calmó; el día sábado presentaba dolor y cólicos insoportables y por la noche fiebre, el mismo día domingo presentaba fiebre y dolor intenso en FID, su mamá le da analgésicos como: como: paracetamol y no le calma y decide acudir al HRDT.



Estado actual: Paciente adulto joven de contextura delgado, despierto, activo, comunicativo, refiere que ingreso por emergencia por que presentaba dolor tipo cólicos muy fuertes, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo pasando NaCl 9%º a 30 gts x d, piel y mucosas hidratadas, buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen distendido, blando, deprecible.

I. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1.1 PATRON DE PERCEPCION ±MANEJO DE SAL UD Paciente adulto joven refiere que ingreso por emergencia por que presentaba dolor y cólicos en fosa iliaca derecha que eran muy fuertes, primera intervención quirúrgica no tiene alergia a ningún tipo de fármaco ni a alimentos, no consume alcohol, al cohol, ni tabaco ni drogas. drogas. Buen estado de higiene.

1.2 PATRON ROL ± RELACIONES Adulto

joven refiere que vive con:

NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

OCUPACIÓN

PARENTESCO

OLGA NEYRA ORTEGA

46 AÑOS

AMA DE

CASA

MAMÁ

ANALY PAREDES

26 AÑOS

AMA DE

CASA

HERMANA MAYOR

10 AÑOS

ESTUDIANTE

ANGY

NEYRA

PEREDES NEYRA

Tienen

una

buena

relación

familiar,

familia

HEMANA MENOR

funcional,

d ependen

económicamente de él. 1.3 PATRON NUTRICIONAL±METABÒLICO Adulto joven post operado inmediato en NPO. Refiere que anteriormente su alimentación era de desayuno: avena, 2 panes con mantequilla; almuerzo, arroz con menestra serranita, pollo sancochado, caldo de habas, jugo surtido; en la cena lo que queda del almuerzo. Ingesta diaria de líquidos 4 vasos de agua. No ha perdido peso ni ha ganado, apetito conservado, no siente molestias para ingerir los alimentos, no tiene dificultad para deglutir los alimentos; presenta piel y mucosas hidratadas; dentadura completa, Peso ± 70 kg., talla 1.74 cm, IMC: 23.14 1.4 PATRON DE ELIMINACIÓN Micción espontánea de 2 veces en 200 cc, refiere que normalmente sus deposiciones son duras 3 vez al día, sus hábitos vesicales son de 4 veces al día de ±400 cc. 1.5 PATRON ACTIVIDAD±EJERCICIO Ejercicio: capacidad de autocuidado: es una persona independiente para ir al baño, bañarse, tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningún aparato de ayuda, no tiene dificultad para movilizar sus miembros superiores ni inferiores, fuerza muscular conservada. Actividad respiratoria: respiración de 22 X ', no se cansa con facilidad, buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no tiene oxigenoterapia. Actividad circulatoria: su pulso 78 X ', su riego periférico es normal en todos sus miembros, catéter venoso periférico con NaCl 9%º a 30 gts x d.

1.6 PATRON DESCANSO-SUEÑO Manifiesta que sus horas de sueño por las noche de 11 pm a 6 am; descansa solo en su cama; no necesita compañía para dormir, no necesita técnicas de relajación, no necesita ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño. 1.7 PATRON COGNITIVO ±PERCEPTIVO Paciente se encuentra despierto, LOTEP, memoria de fijación y retención, recordar; no presenta problemas en la audición, gusto, olfato y tacto, no uso correctores; no tiene dificultad para su aprendizaje; con buen estado afectivo, facies ansiedad por salir del hospital, tono de voz conservado. 1.8 PATRON AUTOPERCCIÓN-AUTOCONCEPTO Adulto

joven se describe como una persona alegre, sociable, buena,

manifiesta estar preocupado por sus estudios y su madre. 1.9 PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN Paciente varón refiere que no presenta problemas de próstata, ni secreciones, no usa métodos anticonceptivos, hasta el momento refiere que no ha portado ninguna transmisión sexual. 1.10 PATRON ADAPTACIÓN ± TOLERANCIA ± ESTRÉS Paciente manifiesta estar mayormente tenso por la relación de trabajo y estudiar a la misma vez, se encuentra preocupado por enfermedad actual, cuenta con el apoyo de su familia. 1.11 PATRON CREENCIAS Y VALORES Paciente práctica la religión católica, cree en la existencia de DIOS; la religión no interfiere en ninguna práctica de los quehaceres diarios que desearía realizar. Los valores que práctica son l a solidaridad, amor, respeto y orden.

II. EXAMEN FÍSICO 1. APARIENCIA GENERAL Paciente de contextura delgada, LOTEP, ventilando espontáneamente, hemodinámicamente estable, presenta dolor en fosa iliaca derecha, facies de ansiedad y preocupación. 2. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: 70 kg; Talla: 1.74 cm 3. SIGNOS VITALES Tº: 36.8ºC

P.A: 110/80 mmHg

FR: 22 x¶

P: 78 x¶ 

4. PIEL Y ANEXOS Piel trigueña, normotérmico, sensibilidad al tacto, no masas, no nódulos, dolor en hipogastrio derecho; buena cantidad y distribución de pelo, no dermatitis seborreica, uñas cortas. 5. CABEZA Cráneo de forma redonda, simétrico, proporcional al cuerpo, a la palpación no presenta dolor, no abombamiento, no depresión, cabello con buena implantación y distribución, sin brillo, de color negro, no lesiones, no úlceras. 6. CARA Cara de forma ovalada, simétrica, proporcional al cuerpo, no normotérmica, color trigueño, piel lisa, suave, íntegra, hidratada, no cicatrices, no lesiones, no dolor, no masas. 7. OJOS Presenta ojos de color café con brillo, simétricos, buena implantación y distribución de cejas y pestañas, no lesiones. Párpados simétricos, íntegros, buena oclusión, aparato lacrimal permeable e íntegro, pupilas de tamaño normal y fotoisoreactivas y fotoisocóricas, no estrabismo, no lesiones, integro, córnea transparente e integra, conjuntiva palpebral y bulbar íntegras y de color rojizas, buen tono ocular, no edemas, no masas. 8. OÍDO Íntegros,

ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al cuerpo, simétricos, normotérmico, presenta conducto auditivo externo en forma de S, sensibles, no masas, no lesiones.

9. NAR ÍZ De

forma corta, triangular, tabique nasal central, proporcional al rostro, suave, permeable, íntegro, no lesiones, no masas, no nevus, no dolor, senos paranasales sin dolor. 10.CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE Labios simétricos, íntegros, rosados, sensibles, normotérmicos, lengua simétrica y móvil, frenillo largo, paladar duro blanco, paladar blando rosado, dientes completos, mucosa oral hidratada, buen estado de higiene bucal. 11.CUELLO Íntegro,

corto, móvil, simétrico, buen desarrollo muscular, normotérmico, sensible, cadena ganglionar sin dolor, no lesiones, no nódulos, no cicatrices. 12.TÓRAX Presenta una piel lisa de color trigueño, simétrico, forma elíptica, simetría en escápula y clavícula, normotérmico, columna vertebral sin desviaciones, frémito táctil normal, respiración diafragmática normal, a la palpación no masas, no nódulos, movimientos respiratorios normales, a la auscultación presenta buen pasaje de murmullos vesiculares, bronco vesicular en ambos campos pulmonares. 13.CORAZÓN A la inspección y palpación presenta latidos en área aórtica, pulmonar, tricúspide y apical se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo que queda en la unión media clavicular, es palpable y preciso, a la auscultación no presenta soplos, no arritmias, no lesiones, no taquicardia, no hay presencia de lesiones. 14.ABDO MEN Distendido,

blando, deprecible, dolor a la palpación, ombligo invertido y simétrico, piel lisa, con apósitos húmedos y secreciones sanguinolentos. 15.GENITALES MASCULININOS Buen estado de higiene. 16.SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO Adulto

joven camina equilibrado, ritmo normal, fuerza y tono muscular conservado, buena coordinación y seguridad, no necesita ayuda para caminar. 17.SISTEMA NERVIOSO Activo,

responde a estímulos, sensibilidad táctil, LOTEP, memoria de fijación, retención y evocación, con presencia de movimientos voluntarios

sin alteraciones y tono muscular conservado, pensamiento en ideas completas. Pares craneales presentes.

III. EXAMENES AUXILIARES E IMÁGENES 

Hgb



Glicemia 1.97 mg/dL



Creatinina 1.2mg/dL



Leucocitos 21. 000 Grupo sanguíneo O+



13.6 g/dl

IV. DIAGNOSTICO MÉDICO 

Plastrón Apendicular  Apendicitis Aguda Gangrenada

V. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Apendicetomía

mas deshidemiento de plastrón mas orentectomia parcial

VI. TRATAMIENTO  

Reposo absoluto, cabecera

   

NPO CFV C /6 hrs.

 

NaCl 9%º 1Lt + Metamizol 3gr a 30gts x d

 

Ketofrofeno

 

Ranitidina 50 EV C /8 hrs

100 mg EV C /8 hrs

 

Gentamicina 160 EV C /24 hrs Metronidazol 500 EV C /8 hrs

 

Deambulación

 

30º

VII. DIAGNÓSTICO DE ENFER MER ÍA 

DATOS SIGNIFICATIVOS

i

Edad: 22 años

i

PESO: 70 Kg

i

Post operado inmediato.

i

Con apósitos húmedos y secreciones sanguinolentos. Dolor en fosa iliaca derecha. Tenso por la relación de trabajo y estudiar a la misma vez. Preocupado por estudios y su madre. Leucocitos 21. 000

i i i i



TALLA: 1.7 cm

IMC: 23.14

ORGANIZACIÓN DE DATOS - Adulto joven post operado inmediato, con dolor en fosa iliaca derecha por incisión quirúrgica, con apósitos húmedos y s ecreciones sanguinolentos, leucocitos aumentados. -



Preocupado, intranquilo por estudios, tenso por el trabajo.

ANÁLISIS DE DATOS -

Adulto joven post operado inmediato, con dolor en fosa iliaca derecha por incisión quirúrgica, con apósitos húmedos y secreciones sanguinolentos, leucocitos aumentados. Según

Erickson, el adulto joven se mueve entre la intimidad y el

aislamiento , es una etapa en que la persona está dispuesta a fundar su identidad con la de otros. Está preparado para la intimidad, se tiene la capacidad de entregarse a afiliaciones y asociaciones concretas y de desarrollar la fuerza necesaria para cumplir con tales compromisos, aún cuando impliquen sacrificios significativos. La afiliación y el amor son las virtudes o fortalezas que se asocian a esta etapa. Hay construcción y establecimiento de un estilo de vida, se organiza la vida de forma práctica, se llevan a cabo propósitos. Por otra parte, también hay mucha exploración y aprendizaje (no todos los roles que se asumen son definitivos).

La apendicitis es el vaciamiento ineficaz porque su calibre interior es pequeñísimo de tal forma que se obstruye con facilidad y es vulnerable a infección, es la causa más común de inflamación aguda del cuadrante inferior derecho de la caridad abdominal, el promedio 7 % de la población la sufre en algún momento de su vida, ataca mas a los varones que a las mujeres y mas a los adolescentes que a los adultos. Ocurre con mayor frecuencia entre los 10 y 30 años de edad. El apéndice se inflama y se vuelve edematoso por acodamiento u oclusión, quizá por algún fecalito (fragmento duro de heces), tumor o cuerpo extraño. El proceso inflamatorio aumenta la presión intraluminal con lo cual se inicia dolor generalizado progresivamente interno de la mitad superior del abdomen, que en cuestión de horas se localiza en el cuadrante inferior derecho de tal zona. Mas tarde o temprano, el apéndice inflamado se llena de pus. Si

la apendicitis no se operara podría desarrollarse la gangrena, la

perforación del apéndice y por último, la peritonitis que es la inflamación de las paredes de la cavidad abdominal. Estas complicaciones van acompañadas de una mayor morbilidad y mortalidad. El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal , este dolor es de inicio de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo. El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, con comitantemente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito. El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial, afectado por componentes emocionales y psicológicos, cuyas complejas interacciones forman una experiencia de dolor que sólo es accesible a la propia persona. Los procedimientos quirúrgicos lesionan tejidos y esto constituye una fuente de dolor agudo. A partir de la lesión se ponen en marcha los mecanismos reparadores naturales que están a cargo de los sistemas nerviosos, hormonales e inmunitarios. El resultado de esta acción permite resumir los hematomas, drenar los restos de tejido muerto, controlar gérmenes y formar las cicatrices. A medida que los tejidos se reparan y renuevan, la fuente de dolor se extingue hasta desaparecer, en tiempos variables, según el tipo de cirugía. El dolor postoperatorio más habitual es el que se debe a la lesión de los tejidos durante la cirugía, la limitación de movimiento y las alteraciones psicológicas y fisiológicas que acompañan al dolor pueden dar lugar a graves alteraciones de las funciones normales. El factor más importante en la determinación del efecto del dolor sobre la respiración es el lugar de la incisión siendo las abdominales altas las que provocan un efecto más pernicioso. Herida operatoria: Es la rotura de la piel y músculos hecha con instrumentos debidamente esterilizados con la finalidad de ingresar a un determinado medio interno del cuerpo con una finalidad exploratoria y/o terapéutica. La piel sana sin alteraciones es la primera línea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes, la piel también es importante para la regulación de la temperatura del organismo además, es un medio para la excreción de sus desechos. Los glóbulos blancos o leucocitos forman parte de los efectores celulares del sistema inmunitario, y son células con capacidad migratoria que utilizan la sangre como vehículo para tener acceso a diferentes partes de la anatomía. Los leucocitos son los encargados de destruir los agentes infecciosos y las células infectadas, y también segregan sustancias protectoras como los anticuerpos, que combaten a las infecciones. Leucocitos: 5.000-10.000/mm3 Los glóbulos blancos (serie blanca de las células de la sangre) son las células sanguíneas encargadas de la defensa contra la infección, bien como productoras de anticuerpos (los linfocitos), bien participando en la destrucción de microorganismos (los neutrófilos, los eosinófilos, los basófilos y los monocitos). Además, los

eosinófilos también participan en las reacciones alérgicas. En los análisis de sangre se refleja la situación de estas células sanguíneas, con su recuento total y con la fórmula leucocitaria, que expresa el número absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre. El diagnóstico general de inflamación aguda incluye los siguientes diagnósticos específicos: apendicitis aguda, apendicitis aguda gangrenada, apendicitis aguda perforada, inflamación aguda inicial, inflamación aguda incipiente, peritonitis, peritonitis focal, periapendicitis, edema, necrosis, plastrón y absceso apendicular. En cuanto al diagnóstico general de apéndice normal , incluye congestión, congestión vascular, hiperplasia linfoide, hiperplasia folicular y fecalito sin inflamación. Para poder valorar cuáles son las posibles causas de una alteración de los glóbulos blancos en los análisis de sangre, debe tenerse en cuenta el recuento total y el análisis del resto de las células sanguíneas, la respuesta a las preguntas del médico al paciente buscando otros signos o síntomas. Las alteraciones de los glóbulos blancos pueden ser de su forma (tamaño y forma) o de su funcionamiento, sobre todo los neutrófilos y los linfocitos. En muchos casos, se trata de enfermedades hereditarias que se sospechan en pacientes con infecciones repetidas. También se producen en algunas infecciones, como la mononucleosis infecciosa, en reacciones ante algunos medicamentos, y en anemias y neoplasias. La alteración por aumento en el número de leucocitos, se denomina leucocitosis, y según el tipo que está aumentado, se habla de neutrofilia, de linfocitosis y de eosinofilia. Se denomina leucopenia a la disminución en el recuento de glóbulos blancos. Comparando los datos del usuario con los datos dichos anteriormente, observamos que el usuario presenta dolor después de la cirugía llegando al siguiente diagnóstico:

DX. . DOLOR MODERADO EN ZONA OPERATORIA R/C INCISIÓN QUIRÚRGICA Y MANIPULACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOS. . RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO.

.ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

-

CUTÁNEA

R/C

Preocupado, intranquilo por estudios y por su trabajo.

Una de las manifestaciones psicológicas del estrés incluye la ansiedad, la cólera, la cual se manifiesta en un tono de voz alterado como una comunicación de desistir de la acción u otra cosa. La expresión de la preocupación puede ser considerada como un aviso a los demás de un malestar psicológico interno y una llamada de ayuda para hacer frente al estrés. Por lo contrario la hostilidad está marcada habitualmente por un abierto antagonismo y un comportamiento perjudicial o destructivo. Lo que podemos evidenciar en el paciente al quejarse de los procedimientos que le realizan, refiriendo que ya no quiere que le hagan nada. Así

mismo se muestra preocupado por su situación, preguntando sobre lo que pasará con él. La ansiedad es un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado. La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carácter displacentero, aspectos corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. La preocupación o los síntomas físicos provocan un malestar significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.

DX: ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD Y/O HOSPITALIZACIÓN.

VIII. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFER MER ÍA

k

DOLOR 

MODERADO

EN

ZONA

OPERATORIA

R/C

INCISIÓN QUIRÚRGICA Y MANIPULACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOS. k

ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SAL UD Y/O HOSPITALIZACIÓN.

k

ALTERACIÓN

DE

LA

INTEGRIDAD

C UTÁNEA

R/C

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. k

RIESGO DE INFECCIÓN R/C LEUCOCITOS A UMENTADOS Y PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICA, CVP).

INVASIVO

(INTERVENCIÓN

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

Control de los signos vitales Tº, PA, R, P.



Valorar el grado de ansiedad: -Estado de alerta -Capacidad de entender. -Fijación y dispersión de la atención. -Respuesta correcta a la situación.



Entablar una relación empática y una comunicación horizontal con el paciente.





Ansiedad r/c cambios en el estado de salud actual y/o hospitalización

Paciente logrará experimentar una reducción de la ansiedad

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ACCIONES DE ENFER MERIA

Los signos vitales son manifestaciones externas de las de las funciones vitales, las cuales pueden ser fácilmente percibidas por los sentidos del examinador o con ayuda de instrumentos adecuados, y que deben estar en una persona dentro de los parámetros normales. Es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carácter displacentero, aspectos corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.



La relación empática que se establece entre dos o más personas significa, tratar de ponerse en el lugar del otro, para entender y comprender sus pensamientos, dudas inquietudes, angustias, etc. Mediante comunicación horizontal debemos incentivar a que la usuaria se manifieste expresando, sus dudas,



Usuario verbalizará la resolución de la ansiedad a

niveles tolerables

sentimientos, y preocupaciones, ya que es un deber de la profesional de enfermería despejar las preguntas que pueda tener la usuaria respecto a su enfermedad y/o entre otras.



Enseñar al paciente técnicas de relajación, como: 1. Respiración simple. 2. Distractores.



La aplicación de técnicas de relajación y músico terapia, son ideales para combatir los signos del estrés entre estas técnicas tenemos: y Respiración sencilla.- respirar de manera, inspiración profunda y expiración por la boca de manera lenta, profunda rítmica, con los ojos cerrados, tratar de estar en un espacio no ruidoso, y con la menor cantidad de gente posible de preferencia sola. y Aplicando distractores.como leer revistas o libros, escuchar música o conversar con alguien.

EVALUACIÓN Paciente con signos vitales normales.



una reducción en el grado de ansiedad como : -Reducción de la tensión. -Manteniendo un contacto visual.



Demuestra

Paciente conserva la calma y entabla una comunicación con el personal.



niveles tolerables

sentimientos, y preocupaciones, ya que es un deber de la profesional de enfermería despejar las preguntas que pueda tener la usuaria respecto a su enfermedad y/o entre otras.



DIAGNOSTICO

Dolor moderado en zona operatoria r/c incisión quirúrgica y manipulación de órganos internos.

OBJETIVOS Paciente logrará reducir dolor.

el

Enseñar al paciente técnicas de relajación, como: 1. Respiración simple. 2. Distractores.

ACCIONES DE ENFER MERIA



La aplicación de técnicas de relajación y músico terapia, son ideales para combatir los signos del estrés entre estas técnicas tenemos: y Respiración sencilla.- respirar de manera, inspiración profunda y expiración por la boca de manera lenta, profunda rítmica, con los ojos cerrados, tratar de estar en un espacio no ruidoso, y con la menor cantidad de gente posible de preferencia sola. y Aplicando distractores.como leer revistas o libros, escuchar música o conversar con alguien.

FUNDAMENTO CIENT FICO

1.Control de signos 1. Son los primero indicadores vitales funcionamiento del organismo. 2.Valorar

EVALUACI N del

el tipo y la 2. Se espera que haya dolor después de localización del cualquier procedimiento; la lesión de dolor del paciente. tejidos blandos y espasmos musculares contribuyen a la molestia; el dolor es subjetivos y se valora mediante la descripción que hace el enfermo de de sus 3.Valorar características y localización, lo que características del reviste importancia para determinar la dolor: Intensidad. causa del síntoma y planear las *Apariencia: palidez, intervenciones. La continuación del dolor tensión muscular suele indicar trastornos neurovasculares. *Comportamiento motor: postura 3. La experiencia del dolor en cada individuo corporal rígida incluye la precepción de la sensación y la *Respuestas respuesta a dicha percepción que se afectivas y verbales: produce en la corteza como resultado de inquietud, ceño los estímulos transmitidos en forma

Se

logró disminuir levemente el dolor.

DIAGNOSTICO

Dolor moderado en zona operatoria r/c incisión quirúrgica y manipulación de órganos internos.

OBJETIVOS Paciente logrará reducir dolor.

el

ACCIONES DE ENFER MERIA

FUNDAMENTO CIENT FICO

1.Control de signos 1. Son los primero indicadores vitales funcionamiento del organismo.

EVALUACI N del

2.Valorar

el tipo y la 2. Se espera que haya dolor después de localización del cualquier procedimiento; la lesión de dolor del paciente. tejidos blandos y espasmos musculares contribuyen a la molestia; el dolor es subjetivos y se valora mediante la descripción que hace el enfermo de de sus 3.Valorar características y localización, lo que características del reviste importancia para determinar la dolor: Intensidad. causa del síntoma y planear las *Apariencia: palidez, intervenciones. La continuación del dolor tensión muscular suele indicar trastornos neurovasculares. *Comportamiento motor: postura 3. La experiencia del dolor en cada individuo corporal rígida incluye la precepción de la sensación y la *Respuestas respuesta a dicha percepción que se afectivas y verbales: produce en la corteza como resultado de inquietud, ceño los estímulos transmitidos en forma fundido, quejidos. ascendente por los tractos espinolamicos y tálamo cortical. 4.Ayudarla a cambios 4. Los cambios de posición y deambulacion de posición c/d 2 ayudan a mejorar la circulación y horas y disminuir la tensión muscular y por ende a deambulación disminuir el dolor. Disminuye la tensión que experimenta el paciente al manifestar

interés y disponibilidad para ayudar a enfrentar el dolor. 5.Acomodar al 5. La alineación del cuerpo facilita la paciente en comodidad, la posición que se toma en posición anatómica cuenta la función disminuye la tensión al para contribuir a su sistema músculo esquelético. Los cambios comodidad y de posición alivian la presión y molestias funcionamiento. relacionadas. 6.Administrar analgésicos indicación.

según

6. Los narcóticos tienen efectos farmacológicos principalmente en el sistema nervioso central y gastrointestinal. La analgesia, se produce por acción de los narcóticos a nivel supraespinal y espinal, inhibiendo la transmisión del dolor y los componentes emocional y afectivo asociados. La estimulación de receptores µ ubicados en las vías del dolor produce analgesia de mayor potencia.

Se

logró disminuir levemente el dolor.

interés y disponibilidad para ayudar a enfrentar el dolor. 5.Acomodar al 5. La alineación del cuerpo facilita la paciente en comodidad, la posición que se toma en posición anatómica cuenta la función disminuye la tensión al para contribuir a su sistema músculo esquelético. Los cambios comodidad y de posición alivian la presión y molestias funcionamiento. relacionadas. 6.Administrar analgésicos indicación.

según

6. Los narcóticos tienen efectos farmacológicos principalmente en el sistema nervioso central y gastrointestinal. La analgesia, se produce por acción de los narcóticos a nivel supraespinal y espinal, inhibiendo la transmisión del dolor y los componentes emocional y afectivo asociados. La estimulación de receptores µ ubicados en las vías del dolor produce analgesia de mayor potencia.

7.Usar estrategias de 7. La percepción del dolor puede disminuir se modificación del por distracción o cambios del foco de dolor: como atención: distractores o La interacción social, distracción y administrar estimulación sensorial pueden modificar analgésicos las experiencias dolorosas. prescritos. -

DIAGNOSTICO

OBJETIVO



La persona

y

ACCIONES DE

FUNDAMENTOS

ENFER MER ÍA

CIENTÍFICOS

Valorando

los

y

EVALUACIÓN

La valoración regular permite una detección procesos

infecciosos

y

un

La

persona

no

factores de riesgo de

precoz

Riesgo de

evidenciará

la

tratamiento precoz.

infección r/c

ningún signo

(ambiente,

herida,

las medidas de

leucocitos aumentados y

de infección y conocerá las

vías venosas, estado nutricional, higiene)

precaución que se llevan a cabo

procedimiento

medidas para

durante el turno.

para prevenir o

invasivo

prevenir

(Intervención

infección

quirúrgica,

durante

CVP).

estancia

infección

de



la

la

comprensión

de

reducir el riesgo La valoración de la herida permite ver si la

durante

quirúrgica una vez en

cicatrización es normal o no; y si hay

estancia

cada turno.

presencia de secreción purulenta, hemática o

hospitalaria.

y

su

verbaliza

Valorando la herida

hospitalaria.

y

su

maloliente, y si hay tejido de granulación. 

Manteniendo

la

Las precauciones apropiadas reducen el

La

persona

permanece

libre

DIAGNOSTICO

OBJETIVO



La persona

y

ACCIONES DE

FUNDAMENTOS

ENFER MER ÍA

CIENTÍFICOS

Valorando

los

y

EVALUACIÓN

La valoración regular permite una detección procesos

infecciosos

y

un

La

persona

no

factores de riesgo de

precoz

Riesgo de

evidenciará

la

tratamiento precoz.

infección r/c

ningún signo

(ambiente,

herida,

las medidas de

leucocitos aumentados y

de infección y conocerá las

vías venosas, estado nutricional, higiene)

precaución que se llevan a cabo

procedimiento

medidas para

durante el turno.

para prevenir o

invasivo

prevenir

(Intervención

infección

quirúrgica,

durante

CVP).

estancia

infección

de



la

la

comprensión

de

reducir el riesgo La valoración de la herida permite ver si la

durante

quirúrgica una vez en

cicatrización es normal o no; y si hay

estancia

cada turno.

presencia de secreción purulenta, hemática o

hospitalaria.

y

su

verbaliza

Valorando la herida

hospitalaria.

y

su

maloliente, y si hay tejido de granulación.  y

Manteniendo

incisión

la

limpia

y

seca.

y

Las precauciones apropiadas reducen el

La

persona

permanece

riesgo de transmisión de microorganismo a la

de

persona y de los de éstos a otros.

durante

libre

infección su

hospitalización, manifestado por:

y

Controlando

las

y

El aumento de la temperatura corporal, el

ausencia

de

signos

de

constantes vitales y

enrojecimiento de la piel y las frecuencias

infección

el color de la piel, en

cardíaca y respiratoria aumentadas pueden

sistémica

cada turno.

indicar una infección sistémica.

las constantes vitales normales).

y

Enseñando

fomentando

y una

nutrición adecuada.

y

Una dieta equilibrada (hiperproteica) y una

ingesta de líquidos (2,500 ml) al día, incrementa la salud de todos los tejidos corporales y permite a éstos mantenerse y reconstruirse.

(tiene

y

Controlando

las

y

El aumento de la temperatura corporal, el

ausencia

de

signos

de

constantes vitales y

enrojecimiento de la piel y las frecuencias

infección

el color de la piel, en

cardíaca y respiratoria aumentadas pueden

sistémica

cada turno.

indicar una infección sistémica.

las constantes vitales normales).

y

Enseñando

fomentando

y una

nutrición adecuada.

y

(tiene

Una dieta equilibrada (hiperproteica) y una

ingesta de líquidos (2,500 ml) al día, incrementa la salud de todos los tejidos corporales y permite a éstos mantenerse y reconstruirse.

DIAGNÓSTICO

Alteración de la integridad cutánea R/C intervención quirúrgica

OBJETIVOS

La paciente será capaz de lograr mejora la integridad del tejido cutáneo donde se realizo la incisión quirúrgica.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN

-Valorar El Estado La piel es la primera línea de Usuaria mejoró la Del Tejido Cutáneo defensa contra microorganismos integridad cutánea donde tuvo la incisión quirúrgica -Valorar la La coloración y la presencia de coloración de la piel, secreciones indica presencia de presencia de microorganismos patógenos secreciones. Por lo tanto los apósitos deben -Valorar apósitos y permanecer limpios y secos, las suturas. suturas integras -Realizar higiene con La higiene es fundamental en técnica aséptica. estos casos para evitar infecciones -Administración

de Se aplica un antibiótico con

DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

La paciente será capaz de lograr mejora la integridad del tejido cutáneo donde se realizo la incisión quirúrgica.

Alteración de la integridad cutánea R/C intervención quirúrgica

ACCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN

-Valorar El Estado La piel es la primera línea de Usuaria mejoró la Del Tejido Cutáneo defensa contra microorganismos integridad cutánea donde tuvo la incisión quirúrgica -Valorar la La coloración y la presencia de coloración de la piel, secreciones indica presencia de presencia de microorganismos patógenos secreciones. Por lo tanto los apósitos deben -Valorar apósitos y permanecer limpios y secos, las suturas. suturas integras -Realizar higiene con La higiene es fundamental en técnica aséptica. estos casos para evitar infecciones -Administración de Se aplica un antibiótico con medicamentos para amplio aspecto bacteriano. una posible infección.

IX. EJECUCIÓN Los cuidados fueron brindados según la necesidad del paciente, los cuales s e iniciaron en el Hospital Regional. Para la realización de este proceso se tuvo en cuenta los siguientes recursos: y Recursos humanos: se contó con la colaboración del usuario, estudiante de enfermería y docente. y

Recursos materiales: se utilizó la historia clínica del usuario, termómetro, tensiómetro y estetoscopio, reloj, etc.

X. EVALUACIÓN (TODAS LAS ETAPAS) o

VALORACIÓN Mediante este proceso el paciente adulto medio colaboró, la

IX. EJECUCIÓN Los cuidados fueron brindados según la necesidad del paciente, los cuales s e iniciaron en el Hospital Regional. Para la realización de este proceso se tuvo en cuenta los siguientes recursos: y Recursos humanos: se contó con la colaboración del usuario, estudiante de enfermería y docente. y

Recursos materiales: se utilizó la historia clínica del usuario, termómetro, tensiómetro y estetoscopio, reloj, etc.

X. EVALUACIÓN (TODAS LAS ETAPAS) o

VALORACIÓN Mediante este proceso el paciente adulto medio colaboró, la recolección de datos fue tanto subjetiva como objetiva, mi fuente primaria fue el paciente, así como también de la historia clínica, a través de la entrevista y examen físico.

o

DIAGNÓSTICO Para poder realizar mis diagnósticos he tenido que organizar todos los datos que me brindaron el paciente y los obtenidos de la historia clínica, para así poder confrontarlos con la lectura y así poder identificar las necesidades básicas. Se prioriza los problemas reales y/o potenciales, teniendo como base las necesidades alteradas del paciente.

o

PLANEAMIENTO Se

tiene que ver la forma de prevenir o reducir los problemas

identificados; es decir, se aplican los cuidados de enfermería de modo ordenado, individualizado y con el propósito de conseguir el objetivo propuesto. o

EJECUCIÓN Es cuando realmente se ejecutan las acciones anteriormente mencionadas en la etapa de planificación, no todas las acciones programadas se cumplieron, pero se trató en lo posible de cumplir con ellas, se realizó un 55% de ellas.

o

EVALUACIÓN Este es nuestro quinto y último proceso. Habiendo realizado el proceso de cuidados de enfermería se puede decir, que se tuvo en cuenta bibliografía actualizada, libros de consulta, este proceso me sirvió para reforzar mis conocimientos sobre la patología que presentaba mi paciente.

CONCLUSIONES 

Luego de haber culminado con este arduo trabajo llego a la conclusión de que realizar la primera etapa del proceso de enfermería, es decir, l a v al or ac i  ió   n, es de suma importancia porque nos va a revelar los datos

significativos de los problemas de salud mas resaltantes de la persona; y de esta etapa van a desprenderse las demás; por lo tanto ésta debe estar bien constituida y realizada. 

La segunda etapa, es decir, l os d i ia  gnó st i  ic   co   s, son como si nos planteáramos la interrogante para saber cuáles son las acciones más específicas a realizar en l a ppl ani f  fi  i c   ca   c i  ió   n ; es decir, la tercera etapa del proceso de enfermería.



La cuarta etapa, l a e j ec uc i ió  n; es en mi opinión la más importante porque aquí realizamos las acciones mencionadas en la planificación; es decir aquí  interactúas con la persona y hacemos el mayor esfuerzo para que esa persona se recupere a través de los cuidados mencionados.



Y por último, la quinta etapa del proceso de enfermería, l a ev al uac i ió  n , es como la pregunta que te planteas si es que tus cuidados brindados ayudaron en algo a la persona.