Pae Adulto Mayor

 

 

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE SALUD DEL ADULTO

ENFERMERÍA EN III SALUD DEL ADULTO Tema: PROCESO DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR

Docente:  Dra. ZOILA LEITON ESPINOZA 

Estudiantes:

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Haro Tolentino, Alessandra Herrera Lama, Gianella Julián Haro, Sofía Lavado Luján, Sayra Layza Bocanegra, Kelly Ledesma Fernández, Indira Luna Victoria Rodríguez, Jahaira Mendocilla Velásquez, Meylin Mimbela García, Carla Rodríguez Bacilio, Giovanna Valderrama León, Alonso

Año/Ciclo Académico: VII

Sección: “A” “A”  

TRUJILLO  –  PERÚ  PERÚ 2021 0

 

 

ÍNDICE

I. 

VALORACIÓN ………………………………………………………………. 2 ………………………………………………………………. 2

II. 

DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………… 6 ……………………………………………………………… 6 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ……………………....…………….. 17  17 

III. 

PLANIFICACIÓN PLANIFICAC IÓN …………………………………………………………… …………………………………………………………… 18  18

IV. 

EJECUCIÓN …………………………………………………………………. 30 …………………………………………………………………. 30

V. 

EVALUACIÓN ……………………………………………………………… 34 ……………………………………………………………… 34

REFERENCIAS REFERENCIA S BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………... ……………………………………...……….. ……….. 35  35 ANEXOS …………………………………………………………………………….. 39

1

 

 

PROCESO DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR I. VALORACIÓN A.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN   Apellidos: Morales Cabanillas

Nombres: Erlita Noemi

Edad: 68a. 3m. 24d. Sexo: F (X) M (X)

DNI: 18881741

Fecha de Nacimiento: 30/12/1952

Procedencia: Trujillo

Número telefónico: 044-280810 Dirección Actual: Urb. Monserrate III Etapa Mz. U Lt. 13

B. 1.

VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD   PATRÓN PERCEPCIÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD  La adulta mayor de iniciales E.N.M.C. refiere que considera su estado de salud como regular ya que siente dolores ocasionales en la rodilla. Ella presenta obesidad y como antecedentes familiares presenta insuficiencia renal de parte de su madre. Manifiesta que no sufrió caídas. Actualmente no presenta ninguna enfermedad, por lo cual no toma medicamentos, pero toma como suplemento vitamina B12. No se ha vacunado este año, además no se ha realizado análisis de laboratorio. No se suele realizar el autoexamen de mamas mensualmente porque refiere olvidarlo, pero se ha realizado mamografías ya que conoce que son necesarias. Tampoco se ha realizado el examen PAP debido a que es operada de histerectomía. No consume alcohol, ni drogas y tampoco fuma.

2.

PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO M ETABÓLICO  Talla: 1.45 m

Peso: 67 Kg.

IMC: 31.8 (Obesidad).

Per. Abd.: 67.5 cm.

Al despertar refiere consumir cloruro de magnesio junto a zumo de Limón. La adulta mayor manifiesta que habitualmente ingiere 3 comidas al día: desayuno, almuerzo y cena. Refiere que aumentó 2kg porque consumía mucho pan y arroz. y comía mucho por las noches. 2

 

 

Consume leche, queso, yogurt u otros productos lácteos dejando un día; come huevos, frijoles o lentejas al menos una vez por semana; come carne, pescado o aves al menos tres veces por semana; consume frutas o verduras al menos dos veces al día e ingiere 1 a 2 litros de líquidos diarios. Además, usa plancha dental total en la parte superior y parcial en la inferior.

3.

PATRÓN ELIMINACIÓN  La adulta mayor refiere que la frecuencia de eliminación intestinal es habitualmente por las mañanas, a mediodía y las tardes; las características de las mismas son normales. No utiliza ayuda para defecar y no presenta problemas intestinales. Habitualmente la eliminación urinaria es de 4 a 5 veces al día, de características normales, y el calibre de chorro es normal. Asimismo, no utiliza pañal y no presenta ninguna dificultad en la eliminación urinaria.

4.

PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO   PA: 110/60 mmHg

T°: 35.8° C

FR: 24 x´

P: 59 x’

SO: 96%

Refiere que desde el inicio del mes de marzo se levanta y realiza caminatas desde las 5:30 de la mañana aproximadamente durante 30 a 60 min. La paciente refiere que ella realiza sus actividades de la vida diaria de manera independiente, no presenta lesiones, sin embargo,  presenta  presen ta ocasionalmente dolor dolor en la rodilla izquierda. izquierda. Actualmente Actualmente no sale mucho mucho de casa.

5.

PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTIVO:   OD: 20/30

OI: 20/30

La adulta mayor orientada en persona, tiempo y espacio en estado de conciencia alerta. Al realizarle la valoración del nivel cognitivo según FEIFFER, se le encontró como persona adulta mayor con nivel de cognición intacta. Por otro lado, presenta problemas de la visión, ya que tiene problemas para ver de cerca, sin embargo, fue operada de catarata, no presenta enfermedades como como G Glaucoma, laucoma, entre otras. No tiene problema alguno alguno con la audición, gusto ni olfato. 3

 

 

6.

PATRÓN REPOSO Y SUEÑO  La adulta mayor refiere que siente que ocasionalmente tiene problemas para conciliar el sueño  por causas causas de preocupación preocupación debido a la la pandemia, pandemia, y la relación de sus sus hijas; hijas; además se llee quita quita el sueño ocasionalmente y por ello no duerme sus horas completas; menciona además que al despertarse por las mañanas se siente bien, pero toma siestas por la tarde de entre 30 a 60 min. Asimismo, refiere que no toma to ma ningún medicamento medicamento para conciliar conciliar el sueño.

7.

PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPT AUTOCONCEPTO: O:   La adulta mayor refiere que se siente cómoda con su imagen corporal, pero es consciente de su obesidad, sin embargo, se acepta como es y no deja que eso la haga sentir mal. Así mismo, manifiesta que cuando le hacen algunos comentarios los toma de la mejor manera posible. Ella se considera una persona alegre, entusiasta, con ganas de vivir, empática, a quien le gusta ayudar a los demás, sabe que es útil y valiosa para ella y para los demás especialmente su familia. Obtuvo una puntuación de 5 en la Escala de Depresión geriátrica de Yesavage por lo cual se encuentra dentro de parámetros normales. Pero, aunque según el puntaje no muestra depresión, pero refiere sentirse angustiada y muestra facies de tristeza y llanto porque sus hijas no mantienen comunicación. comunicación.

8.

PATRÓN ROL/RELACIONES:  Adulta mayor casada refiere llevarse bien con su familia, amigos y las personas de su comunidad. La paciente vive y pasa la mayor parte del tiempo con su familia; manifiesta que sus amigos son las personas que le brindan apoyo cuando atraviesa alguna dificultad, pero por la pandemia no se ha reunido con ellos, sin embargo, realiza videollamadas. Desempeña el rol de madre y abuela. El esposo de la usuaria es la persona responsable de ella en caso presente alguna necesidad o enfermedad. En cuanto a la Escala de Participación Social (Leitón, 1997), tiene un puntaje de 24, lo que nos indica un Moderado grado de Participación Social. Según la disponibilidad/accesibilidad de servicios, ella refiere que cuenta con seguro 4

 

 

ESSALUD de afiliación por parte de su esposo. Adulta mayor con grado de instrucción secundaria incompleta, curso hasta el tercer grado de secundaria. Actualmente se encuentra laborando como ama de casa, con ingreso económico  por la pensión pensión de su esposo esposo que cubre sus sus nec necesidades esidades básicas básicas para su hogar. Su vivienda es propiedad de ella y su esposo, de material noble; así mismo, cuenta con luz, agua y teléfono. La adulta mayor expresa que el tercer piso de su vivienda está en proceso de construcción construcci ón de una habitación.

9.

PATRÓN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:  La adulta mayor refiere que la pandemia le ha generado preocupación e incertidumbre. Además, manifiesta no tener alguna pérdida significativa recientemente y es capaz de tomar sus decisiones por sí misma. Y muestra fascias de tristeza y preocupación ya que refiere que su esposo por su edad suele tener mal carácter y sus hijas no mantienen comunicación.

10. PATRÓN SEXUALIDAD La adulta mayor refiere que para ella no es importante la sexualidad en su vida, debido a su edad y por ello no mantiene relaciones sexuales. Con respecto a los problemas genitales no  presenta  presen ta ninguno.

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIA CREENCIAS S La señora de iniciales de iniciales E.N.M.C. es de religión católica y por esa razón la paciente también refiere que es importante important e “Porque permite comunicarse y expresarse con Dios”, los valores que practica con sus seres queridos son el amor, la solidaridad, la responsabilidad, la  justicia y la honestidad. honestidad. Siente paz y satisfacción consigo consigo misma misma al poder ayudar a las demás demás  personas..  personas

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II. DIAGNÓSTICO PATRÓN NUTRICIONAL/META NUTRICIONAL/METABÓLICO: BÓLICO: DATOS SIGNIFICA SIGNIFICATIVOS: TIVOS: -  IMC: 31.8 Obesidad tipo I -  Perímetro Cadera: 96.5 cm. -  Edad: 68a. 3m. 24d. -  Ingiere 3 comidas al día: desayuno, almuerzo y cena. Predominando los carbohidratos -  Refiere que come mucho en las noches. -  Consume leche, queso, yogurt u otros productos varias veces al día. -  Refiere no realizar actividad física.

ANÁLISIS:   La adulta mayor tiene un IMC 31.8. La Organización Mundial de la Salud (2020) define a la obesidad como un exceso en la grasa corporal hasta un punto en que es nocivo para la salud. La obesidad se define como: IMC de o 30 kg/m2 y se reconocen distintas subcategorías  basadass en el IMC: obesidad clase I de 30 a 34.9 kg/m2; obesidad  basada obesidad clase clase II de 35 a 39.9 kg kg/m2 /m2 y obesidad extrema o clase III mayor o igual a 40 kg/m2. Sumado a ello el deterioro del IMC con la edad puede responder a cambios en los hábitos alimentarios (con mayor ingesta de grasas y azúcares), al descenso de la actividad física, o por predominio del sedentarismo, todo ello a veces motivado por cambios en los estilos de vida. La obesidad es el resultado del d el equilibrio entre entr e la ingestión y el gasto de energía. Si la ingestión de energía se mantiene en un nivel demasiado alto para determinado gasto energético o si el gasto de energía es sostenido a un nivel demasiado bajo para una determinada ingestión energética, sobreviene la obesidad. Se calcula que, si la ingestión de energía excede el gasto energético en 5% al día, dará como resultado una ganancia de 5 kg de masa grasa en un año. (OMS, 2012) La mayor parte de los estudios demuestra que con la edad, la ingestión calórica no cambia, incluso disminuye. El aumento relacionado con la edad en la masa grasa es, en su mayoría, causado por la disminución en el gasto de energía, secundario al decremento en la tasa metabólica basal y al efecto termogénico de los alimentos (el incremento en la tasa metabólica durante la digestión de la comida), así como a reducción en la actividad física. La combinación de esta disminución en el gasto de energía con una ingestión calórica estable da como 6

 

 

resultado una acumulación acumulación gradual de gr grasa asa (OMS, 2020). La obesidad puede contribuir al desgaste articular, reducción de la capacidad al ejercicio y una tasa elevada de enfermedad crónica, que implica discapacidad. Está demostrada la mayor  prevalencia  prevalen cia de fragilidad, disminución en la función función física e inici inicioo más temprano de discapacidad entre los ancianos con alto IMC, circunferencia de la cadera e incremento de la masa grasa. La obesidad moderada (IMC 30-34.9) se vincula con aumento de 50% en la  posibilidad de limitación limitación de las actividades de la vida diaria. A diferencia del IMC, la circunferencia de la cadera es una forma de identificar la obesidad abdominal asociada con el tejido graso visceral. Los puntos de corte de 102 cm para hombres y 88cm en mujeres, originalmente basados en las curvas de regresión que identificaban los valores de la circunferencia circunfer encia de la cintura con el IMC correspondiente con sobrepeso sobrepeso,, son las las más apropiadas  para adultos caucásicos caucásicos (OMS, (OMS, 2012). La adulta mayor tiene 68a. 3m. 24d. Durante el proceso de envejecimiento, normalmente se  producen diversos cambios cambios corporales evolutivos, expansión expansión del compartimento graso (aumenta de 14% a 30%) y disminución de la masa muscular y ósea. Como sabemos, el cuerpo humano está conformado por masa magra (músculos, huesos, vísceras), es decir la masa corporal libre de grasa que representa 35% en las mujeres. Después de los 25 años, esta masa libre de grasa va disminuyendo progresivamente a costa del músculo esquelético apendicular (aproximadamente entre 0,5% y 1% cada año (Penny-Montenegro, 2017). Entre los 60 y 70 años disminuye 15% y alrededor de 30% después de esa edad. Asimismo, la masa o tejido graso -el cual se encuentra distribuido ampliamente debajo de la piel (grasa subcutánea, conformando el 80% del total y luego disminuye proporcionalmente), alrededor de las vísceras abdominales, en el retroperitoneo y rodeando los grandes vasos sanguíneos en el 20% restante aumenta con el pasar de los años, afectando tanto la parte externa e interna de los músculos, lo cual se acompaña de la disminución del tamaño y fuerza muscular. Este  proceso recibe recibe el nombre de sarcopenia sarcopenia (Penny-Montenegro, (Penny-Montenegro, 2017). Además, refiere que ingiere 3 comidas al día: desayuno, almuerzo y cena pero que come mucho en las noches. La conducta alimentaria involucra la forma como los individuos se comportan frente a los alimentos y no meramente un acto reflejo de necesidad por el consumo de los mismos. considerada como el conjunto de comportamientos comportamientos frente a los alimentos tiene como objetivo cubrir una determinada situación carencial en los individuos, y está influenciada por diversos factores (Castañed (Castañeda, a, et al.,2017). 7

 

 

Asimismo, la señora refiere que consume leche, queso, yogurt u otros productos varias veces al día. El hidrato de carbono principal de la leche es la lactosa que se rompe en el intestino (hidrólisis intestinal) convirtiéndose en glucosa y galactosa (dos azúcares sencillos).Los azúcares simples, son carbohidratos de absorción rápida, que provocan aumentos agudos de la glicemia e insulinemia a su vez el consumo excesivo de azúcar favorece un balance calórico  positivo y ello incrementa incrementa el riesgo riesgo de sufrir sufrir acumulo de de grasa en el organismo (Ca (Castañeda, stañeda, et al.,2017). Los principales azúcares simples consumidos por la población mundial son los monosacáridos glucosa y fructosa y los disacáridos sacarosa, lactosa y maltosa. Estos azúcares se consumen  preferentemente  preferentemen te como azúcares añadidos en alimentos procesados y en menor proporción, proporción, desde fuentes naturales, como leche y frutas. El consumo de alimentos procesados con azúcares añadidos es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar obesidad (Castañeda, (Castañed a, et al.,2017). La adulta mayor refiere que no realiza actividad física. Se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. Los adultos de 65 en adelante dediquen 150 minutos semanales a realizar actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad física vigorosa aeróbica durante 75 minutos, o una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas (OMS, 2020). Debido a esta actividad física bajo de lo recomendado, el camino para su desarrollo es el mismo, un aumento de la ingestión y/o una disminución del gasto energético. Los lípidos  procedentes de la la dieta o sintetizad sintetizados os a partir de un exceso exceso de carbohidratos de la dieta com comoo es el caso de la adulta mayor debido al consumo excesivo de lácteos y derivados, son transportados al tejido adiposo como quilomicrones o lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Los triglicéridos de estas partículas son hidrolizados por la lipoproteinlipasa localizada en los capilares endoteliales, introducidos en el adiposito y reesterificados como triglicéridos tisulares. Durante los períodos de balance positivo de energía, los ácidos grasos son almacenados en la célula en forma de triglicéridos; por eso, cuando la ingestión supera el gasto, se produce la obesidad. En la medida en que se acumulan lípidos en el adiposito, este se hipertrofia y en el momento en que la célula ha alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipositos a partir de los preadipocitos o células células adiposas precursoras, y se establece la hiperplasia. El paciente muy obeso que desarrolla hiperplasia y comienza a adelgazar, disminuirá el tamaño de los adipositos, pero no su número. En el caso de la obesidad en la adultez, predomina la hipertrofia sobre la hiperplasia. (Rodríguez ( Rodríguez,, 2003) 8

 

 

DIAGNÓSTICO: Obesidad r/c tamaño de las raciones mayor de lo recomendado, actividad física inferior a la recomendada recomend ada y proceso de env envejecimiento ejecimiento e/p IMC 31,8.

PATRÓN REPOSO/SUEÑO: DATOS SIGNIFICA SIGNIFICATIVOS: TIVOS: -  Edad: 68 años -  Sexo: femenino -  Refiere que ocasionalmente tiene problemas para conciliar el sueño por causas de  preocupación  preocupaci ón debido a la pandemia, pandemia, y la la relación de sus sus hijas. (falta (falta de comunicación comunicación entre ellas) -  Se le quita el sueño ocasionalmente y por ello no duerme sus horas completas. -  Toma siestas por la tarde de entre 30 a 60 min.

ANÁLISIS: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se considera como adulta mayor a toda  persona mayor mayor de 60 años, por lo que decimos que nuestra paciente paciente en estudio es una adulta mayor ya que tiene 68 años. De acuerdo con Maslow, el sueño es una necesidad humana básica. Se trata de un proceso  biológico universal común a todas las personas. personas. El hombre pasa una tercera parte de su vida durmiendo ya que necesitamos el sueño por muchas razones: para afrontar el estrés cotidiano,  prevenir el cansancio, cansancio, para conservar la energía, res restaurar taurar mente y cuerpo y para disfrutar de la vida con plenitud. (Kozier, 2013) Según la fisiopatología del sueño nos menciona que la cualidad reparadora del sueño depende de dos mecanismos. El primero es el homeostático que permite una mejor calidad y  profundidadd del  profundida de l sueño, en la medida que se haya hecho consumo de energía durante el día, este mecanismo permite una buena performance cognitiva, mantener la vigilancia y evitar la fatiga diurna. El segundo mecanismo es el circadiano que marca la tendencia a dormir en la noche. (Vizcarra, 2008). Los estados de sueño se alternan en ciclos de 90 a 110 minutos de duración, completar varios ciclos durante una noche (4 al menos) garantiza el descanso del individuo. (D'Hyver, 2018). 9

 

 

Durante el proceso de envejecimiento, tanto la cantidad como la calidad del sueño se ven alteradas, estos cambios son considerados como trastornos del sueño característicos de la  población  poblaci ón AM. Entre los problemas relacionados destacan, destacan, el may mayor or tiempo para quedarse dormido, dificultad en el mantenimiento ininterrumpido del sueño y la disminución de la eficiencia del sueño. (Nilsson, 2003) En el AM, además de las modificaciones mencionadas anteriormente, la arquitectura de sueño cambia con respecto a la del adulto. Existe un aumento de las etapas superficiales del sueño y una reducción de las etapas profundas del sueño. Además, se postula que los AM inician y terminan precozmente su horario de sueño, reduciéndose la cantidad de horas de sueño. Finalmente, esto produce una disminución de la eficiencia del sueño y mayor somnolencia diurna. (Ohayon, 2004) Los ancianos están en riesgo de una variedad de trastornos del sueño que van desde el insomnio hasta las alteraciones del ritmo circadiano. Existe un gran número de factores que favorecen los trastornos del sueño y que deben ser tomados en consideración, sobre todo ante la queja por parte de la persona que lo padece. Tales como elementos que incluyen malos hábitos al momento de dormir, cambios asociados al envejecimiento, modificaciones en el ciclo circadiano, momentos que le generen estrés y/o preocupación, enfermedades y sus tratamientos, trat amientos, así como problemas en su vida social, labora laborall y económica.

(Cepero, et.

al.,2020). Por el contrario, existen factores relacionados con los estilos de vida que podrían afectar la calidad y cantidad de sueño en este grupo etario como lo son la insuficiente actividad física y un exceso de siestas durante el día. (Durán, 2014) Según la Fundación Nacional del Sueño de EE.UU. recomienda una siesta de 20 a 30 minutos  para mejorar el estado de alerta y el rendimiento r endimiento sin quedar aturdido o que interfiera con el sueño nocturno. Lo recomendable es que no exceda de este tiempo ya que mientras más larga, más posibilidad de que haya efectos negativos y que haya problemas con el sueño nocturno o este se retrase", explica Duffy. Es por eso que decimos que nuestra paciente presenta un trastorno en el sueño ya que como menciona uno de los factores asociados a este son las modificaciones en el ciclo circadiano, así como momentos que le generan estrés y/o preocupación, en este caso nuestra paciente refiere que ocasionalmente tiene problemas para conciliar el sueño debido a que se le quita el sueño y por ello no duerme sus horas completas, lo que hace que toma siestas por la tarde de

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30 a 60 minutos. También refiere que, por causas de preocupación debido a la pandemia, y la relación de sus hijas es que no logra conciliar el sueño. El insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador. Se trata de la dif dificultad icultad  para conciliar conciliar o mantener mantener el sueño nocturno nocturno y es lo lo contrario a la la hipersomnia. La calidad del sueño del paciente se ve afectada, igual que la continuidad de este. La cantidad de horas que duerme la persona se reducen y aparecen problemas de adaptación a las consecuencias de no dormir. (Navarro, et. al., 2013), sin duda, es el trastorno de sueño más frecuente en la  población  poblaci ón general y constituye uno de los trastornos más frecuen frecuentes tes en los pacientes geriátricos (10-50%). (Romero, 2016), la mayor proporción de los casos corresponden al insomnio secundario o comórbido, siendo la depresión, preocupación y ansiedad los trastornos asociados más frecuentes, aunque también puede estar presente en enfermedades neurodegenerativas neurodegen erativas entre otras, por lo cual el insomnio se tiene que ver como un síntoma sínto ma de un gran número de patologías, algunas veces subdiagnosticadas. (Navarro, et. al., 2013) Afecta con mayor prevalencia a mujeres, posiblemente relacionado con los hábitos sociales. La incapacidad para iniciar y/o mantener el sueño, así como la presencia de despertar precoz o sueño no reparador, repercute en gran manera en la esfera social, física y mental del paciente (Navarro, et. al., 2013), en la posterior vigilia de la persona, y puede ser causa de múltiples trastornos que afectan a la calidad de vida. (Romero, 2016) Lamentablemente, el insomnio no puede ser atribuido a una sola causa y tampoco dispone de un tratamiento etiológico, por lo que es necesario un abordaje multifactorial y muchas veces individualizado para cada persona. A pesar de que en los últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento y detección precoz del problema, queda mucho camino por recorrer y retos  pendientes para conseguir  pendientes conseguir una población con mejor calidad de sueño y, en consecuencia, consecuencia, mejor calidad de vida. (Romero, 2016) Por lo que se concluye que la paciente presenta una alteración en el sueño, insomnio, que según la NANDA 2018-2020 la define como Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. Teniendo como diagnóstico:

DIAGNÓSTICO: Insomnio r/c edad, proceso de envejecimiento, preocupación por el contexto covid y la relación entre sus hijas e/p cambios en el patrón de sueño, dificultad para conciliar y mantener el estado del sueño. 11

 

 

PATRÓN PERCEPCIÓN/CONTROL PERCEPCIÓN/CONTROL DE LA SALUD: DATOS SIGNIFIC SIGNIFICATIVOS: ATIVOS:  

Edad: 68 años

 

Adulta mayor

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Se automedica  No se ha vacunado vacunado este este año, además además no se ha ha realizado análisis análisis de laboratorio.  No suele realizar el autoexamen de mamas mensualmente porque refiere olvidarlo, pero se ha realizado mamografías ya que conoce que son necesarias.

ANÁLISIS: Según la Organización Mundial de la Salud (2018), se considera como adulta mayor a toda  persona mayor de 60 años. En este caso, la persona adulta mayor tiene 68 años y se encuentra dentro de este ciclo de vida. Actualmente, la mayor parte de la población tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años. Significa que, la esperanza de vida ofrece oportunidades, se pueden emprender nuevas actividades, como continuar los estudios, iniciar una nueva profesión o retomar antiguas aficiones. Sin embargo, el alcance de esas oportunidades y contribuciones depende en gran medida de un factor: la salud. Aunque algunas de las variaciones en la salud de las personas mayores son genéticas, los entornos entor nos físicos y sociales revisten gran importancia, en particular las viviendas, vecindario y comunidades, así como sus características personales, como el sexo, la etnia o el nivel socioeconómico. Además, de cómo la misma persona participa en el mejoramiento de su salud. El mantenimiento de hábitos saludables a lo largo de la vida, contribuye a reducir el riesgo de  padecer enfermedades enfermedades no transmisibles y a mejorar las facultades físicas y mentales. mentales. (OMS, 2018) En este caso, la adulta mayor refiere que su estado de salud es regular, y que se automedica en ciertas ocasiones.

Las personas adultas mayores tienden a tomar más medicamentos por cuenta propia para aliviar las molestias ocasionadas por el desgaste físico y psicológico propias de su edad, nos dice la 12

 

 

Dirección General de Medicamentos, Insumos Insumos y Drogas Dr ogas (Digemid). “La automedicación en los adultos mayores es más peligrosa que en cualquier otro grupo  poblacional,  poblaci onal, por los procesos procesos de envejecimi envejecimiento ento en su su salud (disminución (disminución de la masa masa muscular muscular y en la función renal y hepática) y psicológico, suelen asimilar los medicamentos de diferente manera y se incrementa la posibilidad de presentar reacciones adversas” (Digemid, adversas”  (Digemid, 2013). Por otro lado, una manera ideal para prevenir enfermedades es la vacunación. Según el Ministerio de Salud, (2018), la medida que más beneficios ha aportado apo rtado a la sociedad son las vacunas, además de ser costo efectivas, ya que a través de ellas se reducen enfermedades que generan alto costo en el tratamien trat amiento to y generan ausentismo laboral. Las vacunas son importantes, en especial para los adultos mayores. A medida que envejece, su sistema inmunitario se debilita y puede resultar más difícil combatir las infecciones. Se vuelve más propenso a contagiarse de enfermedades como influenza, neumonía, además de sufrir de complicaciones que pueden provocar enfermedades a largo plazo, internaciones e incluso la muerte. De acuerdo a E. N. M. C., no ha recibido vacunas en el presente año. Le correspondería dos  principales vacunas vacunas para este grupo etáreo, que son contra la Influenza, donde los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la vacunación anual contra la gripe (influenza); y la antineumocócica, se aplica para proteger contra las infecciones de un tipo de  bacteria llamada Streptococcus pneumoniae, pneumoniae, también conocida conocida como neumococo. neumococo. Además, refiere la adulta mayor no se ha realizado exámenes de laboratorio. Los adultos mayores deben someterse a una serie de pruebas diagnósticas con regularidad. Aunque depende en gran medida del sexo, el historial médico y el estado de salud de cada  persona, hay determinadas pruebas médicas que los adultos mayores mayores deben hacerse con regularidad. El objetivo de estos controles rutinarios es prevenir o detectar a tiempo diferentes  problemas de salud graves que que pueden pueden pasar pasar desapercibidos, desapercibidos, tanto tanto para el afectado, como ppara ara el  personal de salud, por no tener una sintomatología llamativa llamativa,, o porque sus manifestaciones manifestaciones se asocian al paso de los años y no le damos la importancia que tienen, como puede ser la tensión la  tensión alta, un alta,  un índice glucémico elevado o la pérdida la pérdida auditiva o de visión.

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Teniendo en cuenta, que el cáncer de mama constituye la principal causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer en el mundo y la segunda causa de muerte en el sexo femenino en nuestro  país. La persona adulta mayor mayor se encuentra vulnerable puesto que con el paso de los años, las células van acumulando más y más mutaciones en su ADN que las hacen más proclives a convertirse en malignas. El autoexamen de mama es un método fundamental de diagnóstico precoz del cáncer mamario,  por lo que constituy co nstituyee un instrumento instrumento de prevención. Este examen examen debe de realizarlo todas las mujeres, donde la persona adulta mayor habrá de realizarlo un día específico de cada mes, esto es para crear hábito e intentar mejorar la técnica de detección. La técnica consta de los siguientes  pasos: Inspección Inspección y palpación palpación (Scielo, 2009). Otra prueba importante es la mamografía, prueba de mayor validez para el diagnóstico de lesiones preclínicas en el cáncer de mama y la adulta mayor debe de realizarlo una vez al año. Su efectividad radica en que tiene más de 70 % de cobertura en las mujeres de edad de riesgo (50 a más años). En este caso la adulta mayor de 68 años, nos refiere que no suele realizarse el autoexamen de mamas mensualmente porque se olvida, pero si se realiza mamografías ya que conoce que son necesarias. Por ello llegamos a la conclusión en un Mantenimiento Ineficaz de la salud que la NANDA (2018-2020) lo define como la incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener el bienestar.

DIAGNÓSTICO: Mantenimiento ineficaz de la salud r/c conocimientos insuficientes sobre prácticas para su salud e/p falta de realización de exámenes correspondientes, vacunas incompletas y la automedicación.

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PATRÓN: ACTIVIDAD EJERCICIO DATOS SIGNIFIC SIGNIFICATIVOS: ATIVOS:  

Edad 68 años

 

Sexo femenino

 

Presenta Presen ta ocasion o casionalmente almente dolor en la rodilla izquierda al caminar

 

Agudeza visual: OD: 20/30 y OI: 20/30

 

Problemas de la visión para ver de cerca y antecedente de operación de catarata

 

Escala de Downton: Mediano riesgo (1 punto)

 

Obesidad

 

Insomnio

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ANÁLISIS: Las etapas de vida se clasifican según edades, entre ellas tenemos según la Organización Mundial de la Salud (OMS) al adulto mayor siendo considerados a todas las personas mayores de 60 años   Comparando estos est os datos, la paciente tiene 68 años, por lo que estaría en la etapa del adulto mayor. Las caídas son un evento frecuente entre los adultos mayores de 60 años. Ese riesgo también aumenta con la edad, la presencia de comorbilidades(obesidad), el antecedente de caídas previas y los trastornos en la marcha, entre otros. Sus consecuencias son graves y pueden llevar a la institucionalización institucionalizaci ón e incluso a la muerte. Eugenia Eugenia (2014) Asimismo, la OMS (2018) define a las caídas como acontecimientos involuntarios que hacen  perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie superficie firme que lo detenga. detenga. “Actualmente las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales y se calcula que anualmente mueren en todo el mundo unas 646 000 personas debido a caídas”. Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 60 años, independientes y válidas sufren una caída una vez al año, y este porcentaje, asciende hasta el 35% en el caso de los mayores de 75 años y hasta 50% en los mayores de 80 años. En este caso la paciente es una adulta mayor que refiere que presenta ocasionalmente dolor en la rodilla izquierda al caminar. La habilidad para desplazarse y caminar en forma segura depende de la coordinación de múltiples sistemas como la visión, los reflejos propioceptivos, el aparato vestibular, el sistema nervioso periférico y el musculoesquelético, entre otros. En el adulto mayor, todos estos componentes componentes pueden estar afectados afectados en diferentes grados; por lo que el riesgo ri esgo 15

 

 

de la la caída está está incrementado. Eugenia (2014) Existen muchos factores pueden facilitar o propiciar la aparición de caídas. Estos factores se dividen en dos grandes grupos: intrínsecos, que son inherentes a la persona, y algunos están relacionados con los cambios biológicos como es la pérdida gradual de la visión y la audición asociados con el envejecimiento; y extrínseca, que resulta de la interacción de los adultos mayores con el medio ambiente. (Álvarez, 2015) Según Álvarez (2015). En cuanto a los factores intrínsecos, tenemos al sexo especialmente el femenino, pues las mujeres parecen sufrir más caídas que los hombres hasta los 75 años, a partir de la cual la frecuencia es similar en ambos sexos. Esto debido a que los estrógenos juegan un  papel importante en el e l recambio óseo producido por los osteoblastos osteoblastos y osteoclastos, generando generando que en la postmenopausia se pierda hueso a un ritmo más rápido que cuando existe actividad hormonal, generando un mayor riesgo de osteoporosis y pérdida progresiva de masa ósea que  predispone a la mujer a un mayor  predispone mayor riesgo de caídas y fracturas .Son frecuentes frecuentes también los cambios osteoarticulares puestos de manifiesto en una degeneración del cartílago articular, que  pueden estar estar asociados a dolor dolor que limita aún m más ás la movilidad. movilidad. (Duran, 2018) Otro factor importante es la visión, la mayoría de las personas experimentan cambios en la visión a medida que van envejeciendo, como la disminución de agudeza visual por alteración del cristalino, la alteración de la acomodación que produce incapacidad para distinguir los detalles  pequeños,  pequeñ os, la hipersensibilidad hipersensibilidad a la luminosidad, luminosidad, al brillo y al resplandor. r esplandor. Otros cambios que se  presentan son la incapacidad incapacidad para localizar objetos o personas fuera del campo visual el cual se va reduciendo con la edad y la disminución de la capacidad para adaptarse a los cambios en la cantidad de luz debido a la disminución en el tamaño y la elasticidad en la pupila, que dificulta muchas veces el ver de noche. (Garrity, 2019) Algunos de estos cambios son corregidos fácilmente con anteojos; sin embargo, en este caso la  paciente solo los usa para leer, ya que tiene t iene dificultad para ver de cerca, además presenta una agudeza visual de 20/30 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo, lo cual indica un leve deterioro de la agudeza visual, presentó como antecedente una operaci operación ón de catarata. cat arata. Asimism Asimismoo  presentó una puntuación puntuación de 1 en la escala escala de Downton lo lo que significa que presenta presenta un m mediano ediano riesgo de caídas. 16

 

 

Finalmente hablaremos sobre el insomnio ya que esto predispone a la adulta mayor a tener un riesgo de caídas. El sueño permite la recuperación funcional y eenergética nergética del organismo, ayuda a consolidar la memoria y colabora en el almacenamiento de los neurotransmisores. El insomnio, que supone la dificultad para iniciar y/o mantener el sueño o la queja de un sueño no reparador que  produce un efecto efecto negativo al día siguien siguiente, te, es más frecuente en las las mujeres, las personas mayores mayores y en pacientes que padecen ciertos tipos de enfermedades. Dormir menos de 7 horas al día se asocia

con mayor riesgo de caídas, deterioro cognitivo. López (2018) Por lo cual se considera que existe un riesgo de caídas que NANDA (2018 - 2020) define como “susceptiblee a un aumento de caídas que puede causar daño físico y que puede comprometer la “susceptibl salud”.   salud”.

DIAGNÓSTICO: Riesgo de caídas r/c edad mayor de 60 años, insomnio y obesidad

PRIORIZACIÓN PRIORIZA CIÓN DE DIAGNÓSTICOS 1.  Obesidad r/c tamaño de las raciones mayor de lo recomendado, actividad física inferior a la recomendada, recomen dada, gasto energético inferior al consumo energético e/p IMC I MC 31,8.

2.  Insomnio r/c edad, proceso de envejecimiento, preocupación por el contexto covid y la relación entre sus hijas e/p cambios en el patrón de sueño, dificultad para conciliar y mantener el estado del sueño. 3.  Mantenimiento ineficaz de la salud r/c conocimientos insuficientes sobre prácticas para su salud e/p falta de realización de exámenes correspondientes, vacunas incompletas y la automedicación. 4.  Riesgo de caídas r/c edad mayor de 60 años, insomnio y obesidad.

17

 

 

III. PLANIFICACIÓN

DATOS SIGNIFICA SIGNIFICATIVOS TIVOS

DIAGNÓSTI DIAGNÓSTICO CO

-  - 

IMC: 31.8 Obesidad tipo I Perímetro Cadera: 96.5 cm.

Obesidad r/c Tamaño de las raciones mayor de lo

- 

Edad: 68a. 3m. 24d.

recomendado,

- 

Ingiere 3 comidas al día:

inferior a la recomendada y

desayuno, almuerzo y cena.

 proceso de envejecimiento envejecimiento e/p

Refiere que come mucho en las

IMC 31,8

- 

actividad

física

noches. - 

Consume leche, queso, yogurt u otros productos varias veces al

- 

día. Refiere no realizar actividad física.

18

 

 

DIAGNÓSTICO

Obesidad r/c Tamaño de las raciones mayor de lo recomendado, actividad física inferior a la recomendada y  proceso de envejecimiento e/p IMC 31,8

OBJETIVO

ACCIONES DE BASE CIENTÍ CIENTÍFICA FICA EVALUACIÓN ENFERMERÍA

paciente La paciente Valorar estado El Índice de Masa La adulto mayor nutricional del Corporal (IMC) es un adulto mayor logrará que su adulto mayor IMC se restaure dentro de los valores normales.

indicador confiable usado para identificar las categorías de peso que pueden conllevar a problemas de salud. El estado nutricional del adulto mayor está determinado por múltiples factores: dietéticos, socioeconómicos, funcionales, mentales,  psicológicos  psicológi cos y fisiológicos y tiene  profunda influencia influencia en la predisposición hacia enfermedades crónico degenerativas. (Caro, 2014)

logró que su IMC se restaure a los valores normales.

19

 

 

Educar sobre la importancia de la alimentación y nutrición saludable del adulto mayor

La alimentación de la  persona adulta mayor mayor debe ser equilibrada, con el fin de evitar deficiencias de nutrientes. El objetivo de una adecuada alimentación en la  persona adulta adulta mayor, es mantener un óptimo estado de salud, que permita cubrir las necesidades nutricionales para evitar deficiencias, mantener el adecuado  peso corporal, retardar la ocurrencia o  progresión de enfermedades relacionadas con nutrición y evitar la ingesta excesiva de algunos nutrientes. (Calvo, 2018)

20

 

 

Educar sobre la dieta saludable y la pirámide alimenticia del adulto mayor.

Educar incentivar

La pirámide modificada para adultos mayores sigue enfatizando los alimentos y la importancia del equilibrio de líquidos,  pero ahora ofrece más directrices sobre los tipos de alimentos que satisfacen mejor las exclusivas necesidades de los adultos mayores. Existen una variedad de alimentos que  poseen nutrientes esenciales para la vida como los alimentos  básicos (tubérculos, cereales, menestras y  productos de origen animal) y complementarios (frutas y verduras). (Porres, 2010)

e Entre los beneficios sobre de la actividad física

la realización de actividad física diaria de al menos 30 minutos, intensidad moderada y frecuencia de 3 a 5 veces por semana; y sus  beneficios  benefici os en los adultos mayores

se encuentra mejorar la calidad del músculo y puede enlentecer la  pérdida de masa muscular producida  por el envejecimiento. envejecimiento. La actividad física es clave en tratamiento y  prevención  prevenci ón de artrosis, osteoporosis y osteopenia. Además, disminuye el riesgo de caídas y ayuda a prevenir y 21

 

 

tratar enfermedades no transmitibles. (Salud O’Higgins, 2020) Explicar

y Una guía de ejercicios

 proponer una una guía guía de ejercicios de acuerdo a su edad: 68 años (adulto mayor)

 permite al adulto mayor la realización de movimientos que se encuentran de acorde al estado de salud de su persona, en donde implica las características de dichos movimientos incluyendo el tiempo que toma realizarlos. Para los adultos mayores de este grupo de edad consiste en actividades recreativas o de ocio, desplazamientos,  juegos, deportes. (OMS, 2021).

nutricionista Interconsulta con El ayudará a mejorar nutrición hábitos alimenticios y tendrá en cuenta los requerimientos individuales según la etapa de vida en que se encuentre o en caso de enfermedades con requerimientos especiales, diseñando un plan personalizado  para lograr, mejorar o mantener un buen estado de salud. (Iconica Sports, 2016) 22

 

 

DATOS SIGNIFICA SIGNIFICATIVOS TIVOS

DIAGNÓSTI DIAGNÓSTICO CO

 

Edad: 68 años

Insomnio

 

Sexo: femenino

envejecimiento, preocupación por el

Refiere que ocasionalmente tiene  problemas para conciliar conciliar el sueño por

contexto covid y la relación entre sus hijas e/p cambios en el patrón de sueño,

causas de preocupación debido a la

dificultad para conciliar y mantener el

 pandemia,, y la relación de  pandemia de sus hijas.

estado del sueño.





 



r/c

edad,

proceso

de

(falta de comunica co municación ción entre ellas)  



Se le quita el sueño ocasionalmente y por ello no duerme sus horas completas.

 



Toma siestas por la tarde de entre 30 a 60 min.

DIAGNÓST ICO

OBJETIVO

INTERVENCI INTERVENCIONES ONES

Insomnio r/c Insomnio edad, proceso de envejecimient

La paciente no tendrá insomnio

1.  Verificar que el ambiente de descanso este cómodo y sin

o, ón  preocupaci  preocupación  por el contexto covid y la relación relaci ón entre sus hijas e/p cambios en el  patrón de sueño, dificultad  para conciliar conciliar y mantener el estado del sueño.

 presencia ruidos.

EVALUACI ÓN

1.  Evitará interrupción del La paciente no tuvo sueño insomnio.

de

2.  Enseñar técnicas de relajación. 3.  Antes de irse a acostar es necesario ir a los servicios higiénicos. 4.

BASE CIENTÍ CIENTÍFICA FICA

Mantenerla alejada de las noticias

2.  Mantendrá al  paciente calmado. 3.  Evitará levantarse a la media noche  para miccionar miccionar 4.

Permitirá distraer su mente en otros 23

 

 

negativas Covid 19.

temas y no tener presente el contexto Covid que generará estrés. 5. Ayudará a disminuir diferencias familiares.

de

5.  Establecer un ambiente cálido y amigable con sus hijas

DATOS SIGNIF SIGNIFICATIVOS ICATIVOS  

Edad: 68 años

 

Adulta mayor

 

Se automedica







 



Mantenimiento ineficaz de la salud r/c conocimientos

 No se ha vacunado vacunado este año, además no se ha realizado análisis de laboratorio.

 



DIAGNÓSTI DIAGNÓSTICO CO

insuficientes

sobre

 prácticas para su salud e/p falta de realización

de

exámenes

correspondientes, vacunas incompletas y la automedic auto medicación. ación.

 No suele suele realizar realizar el autoexamen de

mamas

mensualmente

 porque refiere refiere olvidarlo, pero pero se se ha realizado mamografías ya que conoce que son necesarias.

24

 

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA   Mantenimiento

OBJETIVO

La

ineficaz de la salud adulto

paciente mayor

r/c conocimientos logrará un insuficientes sobre mantenimiento  prácticas para su eficaz de su salud e/p falta de salud.  realización

de

exámenes correspondientes, vacunas incompletas

y

automedicación.

la

ACCIÓN DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO

- La automedicación en los - Brindar sesión adultos mayores es más educativa sobre los  peligrosa, ya que por los de riesgos de  procesos envejecimiento automedicarse. (disminución de la masa muscular y en la función renal y hepática) y  psicológico,  psicológic o, suelen asimilar los medicamentos de diferente manera y se incrementa la posibilidad de presentar reacciones adversas. Aumenta el riesgo de daño renal por

EVALUA CIÓN

La paciente adulto mayor logró un mantenimie nto

eficaz

de su salud.  

usar varios medicamentos  juntos como la gentamicina y un antiinflamatorio o antibiótico. Asimismo, un  psicofármacoo como la  psicofármac clorpromazina -que se utiliza para tratar cierto tipo de vértigos y mareos puede provocar confusión confusión mental y síntomas similares a los del Parkinson (Huayanay, 2013). - Brindar educación - A medida que el adulto sobre la mayor envejece, su importancia de la sistema inmunológico se vacunación. debilita y puede resultar más difícil combatir las infecciones virales o  bacterianas.. Por ello, se  bacterianas aconseja aplicar las vacunas contra la influenza y neumococo. La influenza es una enfermedad contagiosa y es causada por un virus que afecta las vías respiratorias,  principalmente la nariz, la 25

 

 

garganta y en algunos casos los pulmones; mientras que el neumococo es una  bacteria que puede generar problemas de salud como neumonía, meningitis o bacteriana alguna infección (Merino, 2020). - Realizar la - Ayuda a detectar y educación sobre la descubrir tempranamente importancia del el cáncer de mama, no autoexamen de causa ninguna mamas. incomodidad y la finalidad es la detección  precoz de cualquier cualquier alteración, alterac ión, en busca de cualquier cambio o anormalidad presente. También se debe examinar las axilas, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área (Díaz, 2019). - Orientar a la - La familia, junto al familia sobre el rol  personal asistencial, que cumple en el cumplen un rol cuidado del adulto fundamental para asegurar mayor. una vida saludable. Estar  pendientes  pendien tes de los síntomas que presenten, llevar un control en las dosis de sus medicamentos, acompañarlos a sus citas médicas o chequeos  preventivos son tareas  básicas en las cuales se debe involucrar la familia. De esta manera ayudarlos a ser adultos mayores más felices, acompañándolos y conversando con ellos  para conocer lo que sienten y lo que necesitan (Sociedades Operadoras de Salud, 2017). 26

 

 

 



 



DATOS SIGNIFICA SIGNIFICATIVOS TIVOS

DIAGNÓSTI DIAGNÓSTICO CO

Edad 68 años Sexo femenino Presenta ocasionalmente dolor en la

Riesgo de caídas r/c edad mayor de 60 años, insomnio y obesidad.

rodilla izquierda al caminar.  

Agudeza visual: OD: 20/30 y OI: 20/30

 

Problemas de la visión para ver de cerca





y antecedente de operación de catarata  



Escala de Dowton: Mediano riesgo (1  punto

 

Obesidad

 

Insomnio





DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

ACCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

27

 

 

Riesgo de caídas r/c edad mayor de 60 años, insomnio y obesidad.

Paciente disminuirá el riesgo de caídas.

1.Identificar conductas y factores de riesgo de caídas.

1.Permite determinar la probabilidad de caerse. Consiste en una serie de  preguntas sobre su salud general, si se ha caído antes o si ha

Paciente en  proceso de lograr disminuir el riesgo de caídas.

tenido problemas para con el equilibrio, estar de pie o para caminar. 2.Llevar a cabo la valoración de riesgo de caídas mediante la escala de Downton.

2. El objetivo de esta escala es valorar el riesgo de caída de las  personas, habitualmente se usa en personas mayores. La escala puntúa cinco dimensiones, que son: Caídas  previas, medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación.

3.Identificar las 3.Nos permite características determinar aquellos del ambiente. factores que pueden aumentar la  posibilidad de caídas (pisos resbaladizos, iluminación, etc.) 4.Disponer iluminación adecuada.

de aumentará 4.De esta manera se la visibilidad en el ambiente. 5.Utilizar 5.Es necesario medidas de comprobar si existen  protección y riesgos en el entorno seguridad (obstáculos y durante la superficies deambulación. resbaladizas) y el espacioo disponible. espaci 6.Uso de calzado 6.Este tipo de calzado calzado cerrado, ajustado favorecerá una mayor y con suela adherenci adherenciaa al suelo. antideslizante. 28

 

 

7. Recomendar la visita al oftalmólogo,  para evaluar evaluar los  problemas de visión.

8. Educar sobre la importancia de la actividad física regular en la prevención de caídas.

7. Los oftalmólogos  pueden detectar una enfermedad ocular en la tercera edad, de forma temprana y tomar las medidas adecuadass para cuidar adecuada y conservar la visión. 8. Hacer ejercicio  puede ayudar a  prevenir caídas  porque puede: Hacer que los músculos sean más fuertes y más flexibles, mejorar su equilibrio y aumentar el tiempo que el adulto mayor  pueda mantenerse mantenerse activo.

29

 

 

IV. EJECUCIÓN DATOS DE IDENTIF IDENTIFICACIÓN: ICACIÓN: -   Nombre: E.N.M.C. - 

Sexo: Femenino

-  - 

Edad: 68a. 3m. 24d. Grado de instrucción: instrucción: Secundaria incompleta.

- 

Información dada por: El paciente

- 

Procedencia: Trujillo

- 

Estado civil: Casada

FECHA:

NOTA DE ENFERMERÍA

24/03/21 HORA: 12 pm S

La paciente refiere que: ●  Considera su estado de salud como regular ya que siente dolores

ocasionales en la rodilla.   ●   No se suele realizar el autoexamen de mamas mensu mensualmente almente porque

refiere olvidarlo, pero se ha realizado mamografías ya que conoce que son necesarias.   ●  Refiere que aumentó 2kg porque consumía mucho pan y arroz. y comía

mucho por las noches.  ●  Refiere que siente que ocasionalmente tiene problemas para conciliar el

sueño por causas de preocupación debido a la pandemia, y la relación de sus hijas; además se le quita el sueño ocasionalmente y por ello no duerme sus horas completas  ●  Es consciente de su obesidad, sin embargo, se acepta como es y no deja

que eso la haga sentir mal.   ●  Refiere sentirse angustiada y muestra facies de tristeza y llanto porque

sus hijas no mantienen comunicación.   30

 

 

O

Adulta mayor, con 68 años de edad, de iniciales E.N.M.C, orientado en tiempo, espacio y persona, se muestra colaborativa y brinda información, según su IMC  presenta obesidad obesidad y como antecedentes antecedentes familiares presenta presenta insuficiencia insuficiencia renal de parte de su madre. No se ha vacunado este año, además no se ha realizado análisis de laboratorio. Tampoco se ha realizado el examen PAP debido a que es operada de histerectomía. Usa plancha dental total en la parte superior y  parcial en la inferior. Presenta problemas problemas de la visión, ya que tiene problemas  para ver de cerca. OD: 20/30 OI: 20/30. Obtuvo una puntuación de 5 en la Escala de Depresión geriátrica de Yesavage por lo cual se encuentra dentro de  parámetros normales. normales. Pero mue muestra stra facies de tristeza tristeza y llanto. Talla: 1.45 m. Peso: 67 Kg. IMC: 31.8 (Obesidad) (Obesidad) Per. Abd.: 67.5 cm. PA:110/60mmHg PA:110/60 mmHg

A

T°:35.8°C

FR:24x´ FR:24x´

P:59x’

SO2: 96%  96% 

1) Obesidad r/c Tamaño de las raciones mayor de lo recomendado,

actividad física inferior a la recomendada y proceso de envejecimiento e/p IMC 31,8 2) Insomnio r/c edad, proceso de envejecimiento, preocupación por el

contexto covid y la relación entre sus hijas e/p cambios en el patrón de sueño, dificultad para conciliar y mantener el estado del sueño. 3) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c conocimientos insuficientes

sobre prácticas para su salud e/p falta de realización de exámenes correspondientes, vacunas incompletas y la automedicación. 4) Riesgo de caídas r/c edad mayor de 60 años, insomnio y obesidad.

P

1) La paciente adulto mayor logrará que su IMC se restaure dentro de los

valores normales.   2) La paciente no tendrá insomnio   3) El paciente adulto mayor logrará un mantenimiento eficaz de su salud.  

r iesgo de caídas.  4) Paciente disminuirá el riesgo

I

 

Valorar el estado nutricional nutricional del adulto mayor. mayor.

 

Educar sobre la importancia de la alimentación y nutrición saludable del





adulto mayor  



Educar sobre la dieta saludable y la pirámide alimenticia del adulto mayor. 31

 

 

 



Educar e incentivar sobre la realización de actividad física diaria de al menos 30 minutos, intensidad moderada y frecuencia de 3 a 5 veces por semana; y sus beneficios en los adultos mayores

 



Explicar y proponer propo ner una guía de ejercicios ejercic ios de acuerdo a su edad: 68 años (adulto mayor)

 



 



Identificar conductas y factores de riesgo de caídas. Llevar a cabo la valoración de riesgo de caídas mediante la escala de Downton.

 

Identificar las características del ambiente.

 

Disponer de iluminación adecuada.

 

Utilizar medidas de protección y seguridad durante la deambulación.

 

Uso de calzado cerrado, ajustado y con suela antideslizante.

 

Recomendar la visita al oftalmólogo, para evaluar los problemas de











visión.  



Educar sobre la importancia de la actividad física regular en la  prevención  prevenci ón de caídas.

 

Interconsulta con nutrición

 

Verificar que el ambiente de descanso este cómodo y sin presencia de





ruidos.  

Enseñarr técnicas de relajación. Enseña

 

Antes de irse a acostar es necesario ir a los servicios higiénicos.

 

Identificar conductas y factores de riesgo de caídas.







 



Llevar a cabo la valoración de riesgo de caídas mediante la escala de Downton.  

Identificar las características del ambiente.

 

Disponer de iluminación adecuada.

 

Utilizar medidas de protección y seguridad durante la deambulación.

 

Uso de calzado cerrado, ajustado y con suela antideslizante.

 

Recomendar la visita al oftalmólogo, para evaluar los problemas de











visión.  



Educar sobre la importancia de la actividad física regular en la  prevención  prevenci ón de caídas. 32

 

 

 

Brindar sesión educativa sobre los riesgos de automedicarse.

 

Brindar educación sobre la importancia de la vacunación.

 

Realizar la educación sobre la importancia del autoexamen de mamas.

 

Orientar a la familia sobre el rol que cumple en el cuidado del adulto









mayor.

E

1)  La paciente adulto mayor logró que su IMC se restaure a los valores normales. 

2)  La paciente no tuvo insomnio.   3)  La paciente adulto mayor logró un mantenimiento eficaz de su salud.   4)  Paciente en proceso de lograr disminuir el riesgo de caídas.  

33

 

 

V. EVALUACIÓN

VALORACIÓN: Es la parte más importante en la realización de los Planes de Cuidado, ya que, en una buena valoración inicial, se detectarán los Problemas de Salud que se traducirán  posteriormente  posteriormen te en los Diagnósticos Enfermeros. Enfermeros. Es un proceso basado basado en un plan para recoger y organizar toda la información que en este caso se dio por entrevista clínica, la observación y la exploración física del paciente en el día 25 de marzo de 2021. La valoración ha proporcionado datos útiles en la formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando. DIAGNÓSTICO: Se analizaron los datos e identificó los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan de cuidados. PLANIFICACIÓN: Se determinó las prioridades inmediatas y se fijaron los objetivos esperados con relación a los patrones alterados de la paciente E.N.M.C. EJECUCIÓN: Se asistió el día 25 de marzo de 2021 por lo que se realizó la valoración con la entrevista, observación, exploración física, toma de signos vitales y tratamiento indicado por el médico y cuidados de enfermería. EVALUACIÓN: Se evaluó cada una de las etapas del proceso de enfermería con la valoración de la situación actual de la paciente, comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.

34

 

 

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de

la

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del

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son

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38

 

 

ANEXOS

ANEXO 1: VALORACIÓN VALORACI ÓN GERONTOLÓGICA/GE GERONTOLÓGICA/GERIÁTRICA RIÁTRICA INTEGRAL DE ENFERMERÍA Fecha de Evaluación: 24/03/2021 A.

HCL: -----------

DATOS DE IDENTIFICACIÓN  Apellidos: Morales Cabanillas

Nombres: Erlita Noemi

Edad: 68a. 3m. 24d. Sexo: F (X) M (X)

DNI: 18881741

Fecha de Nacimiento: 30/12/1952 Procedencia: Trujillo Número telefónico: 044-280810 Dirección Actual: Urb. Monserrate III Etapa Mz. U Lt. 13 B.

VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD   1. PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD Actualment e cómo considera su salud: Buena (X) Actualmente (X) Regular (X) Mala (X ¿Por qué?: Porque hay días que tiene dolor de cuerpo.

Antecedentes pers personales onales Hipertensión Hipertensión ( DM ( Asma ( Osteoartrosis ( Demencia ( depresión ( Obesidad/sobrepeso Obesidad /sobrepeso ( X) Cáncer ( IMA (

Antecedentes familiares ) ) ) ) ) )

ICC ( Arritmia ( Parkinson ( Hepatitis ( Osteoporosis ( EVC ( Neumonía (X ) TBC ( ) Otros…………………… Otros……………………  

) ) ) ) ) ) ) )

HTA ( ) DM ( ) Asma ( ) TBC ( ) IMA ( ) Cáncer (X) ICC ( ) Otros: Insuficiencia Renal. 39

 

 

SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS Incontinencia Urinaria Incontinencia Estreñimiento Estreñimien to Prostatismoo Prostatism Caídas en el último año lceras por presión presión Deprivación Deprivaci ón Auditiva Deprivación visual y cataratas Insomnioo Insomni

( ( ( (x ( ( (

) ) ) ) ) ) )

(

)

Fecal (

)

Inestabilidad ( )

Inmovilidad (

Enfermedad Enfermeda d actual: - Enferm E nfermedades edades recientes/Dx Médico: Ninguno - Consume Consume Medicamentos: Medicamentos: Automedicación: Automedicación:

Si (X)

No (X)

Vitamina

B12 - Medicina Natural:

Si (X) No (X)

- Medicamentos Medicamentos que recibe: - ¿Controla su salud? Si (X ( X)

Prescritos Prescr itos por el médico:

Si (X) No(X)

Ninguno No (X) Cuántas veces al año: ----

- Alergias: Si (X) No(X) Especifique: ----

Cuidados preve preventivos: ntivos: 1.

Vacunas:

2.

Exámenes Auxiliares Básicos: 

Exámenes Hemograma Glucosa Urea Creatinina Triglicéridos Colesterol Examen de orina 3.

Antitetánica (X (X)

Resultados

Hepatitis (X) Influenza (X) Neumococo ( ) 

Fecha

Resultados

¿Realiza autoexamen autoexamen mensual de mamas?

Fecha

Resultados

Si (X (X)

Fecha

No (X) 

Por qué: Porque olvida hacerlo. 4.

Realiza mamografía cada

2 años:

Si (X)

No (X) 

Por qué: Porque manifiesta que es importante el examen de mamas. 5. Realiza examen pélvico y PAP cada año, cada 3 años:

Si (

)

No (X)

)

 

 

Por qué: Operada de histerectomía hace aproximadamente 20 años. Hábitos y estilos de Vida: Consume Alcohol: Si ( ) No ( X ) Tabaco: Si ( ) No ( X ) Drogas: Si (X (X) No ( X )

2.  PATRÓN NUTRICIONAL/ METABÓLICO M ETABÓLICO Medidas antropométricas: Peso:67 Kg Talla: 1.45 cm

IMC: 31.8 (Sobrepeso DES:3)

¿Consume leche, queso, yogurt u otros otro s productos lácteos al menos una una vez vez al día? Si (X) No ( ) Ingiere 1 a 2 litros de líquidos líquidos diarios (incluidos los alimentos).

Si (X) No ( )

¿Come huevos, frijoles o lentejas al menos una vez por semana?

Si (X) No ( )

¿Come carne, pescado o aves al menos tres veces por semana?

Si (X) No ( )

¿Consume frutas o verduras al menos dos veces al día?

Si (X) No ( )

Como 3 comidas al día (desayuno, almuerzo almuerzo y cena).

Si (X) No ( )

¿Tiene dificultades dificult ades para masticar?

Si (X)

 No ( ) ¿Ha perdido o ganado peso en los últimos 3 meses? ¿Cuántos kilos?: aumentó 2 kg,

Por qué: Por comer mucho en las noches.

Su apetito a: Aumentado ( ) Sigue una dieta específica:

Disminuido ( ) Si (

)

Conservado Conservado (X)

No (X)

¿Tiene problemas digestivos? digest ivos? (gases, ardor, pesadez, dolores):

3. 

Si (X) No ( )

Si ( )

No (X)

PATRÓN ELIMINACIÓN Frecuenciaa de eliminación Frecuenci e liminación intestinal: Habitual; 3 ves, deposiciones mañana, mediodía, mediodía, tarde. t arde. Características de las heces: heces: Dura ( ) Seca ( ) Líquida ( ) pastosa () Normales (X) Color:  Normal Utiliza alguna ayuda para defecar: defecar: Laxantes ( ) Supositorios ( ) Enemas ( ) Remedios Caseros ( ) Ninguno ( X ) Problemas intestinales: intestinales: Estreñimiento ( )

Diarrea (

)

Ninguno ( X )

Eliminación Eliminaci ón urinaria habitual: 4 o 5 veces Características de la orina: Amarilla Clara (X) Colúrica ( )

Hematúrica ( )

 

 

Calibre de chorro: Normal (X) Goteo ( ) Uso de pañal: pañal: Si ( ) No (X)

Vaciado Incompleto Incompleto ( )

Presencia de sonda: Si ( ) No (X)

¿Presenta ¿Presen ta dificultad para la eliminación eliminación urinaria? Re Retención tención ( ) Incontinencia( Incontinencia( )  Ninguno (X) Presencia de: Disuria……  Disuria……  

4. 

Oliguria…. Poliuria...……. Anuria……. Nicturia………

PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO

ACTIVIDADES ACTIVIDAD ES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (A.B.V.D.): ÍNDICE DE BARTHEL (IB) Le voy a leer una lista de actividades que usted hace durante el día, después dígame si la puede realizar si ayuda (SA), con ayuda (AA) o con total ayuda (TA).

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (A.B.V.D.): SA AA TA INDICE BARTHEL 1.  ¿lavarse y bañarse? 2.  ¿vestirse y desvestirse? desvest irse? 3.  ir al baño: ¿llega a tiempo, se limpia y se coloca la ropa? 4.  ¿levantar ¿levantarse se y acostarse acostar se de la cama? 5.  ¿puede usted comer comer sus alimentos? 6.  ¿controlar la orina y la defecación? defecació n? 7.  Subir, bajar gradas y caminar dentro de la casa PUNTAJE TOTAL:   CLASIFICACION: 0 = Dependiente Dependiente ( ) 1-6 = Severamente Severamente dependiente dependiente ( ) 7-13 = Moderadamente Moderadamente Dependiente Dependiente ( ) 14 = Independiente Independient e ( X) 

2 2 2 2 2 2 2 14

1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0

Ante una respuesta de necesitar ayuda, preguntar las causas u otros factores relacionados Especificar: Especifica r: ------- ----

ACTIVIDADES ACTIVIDAD ES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (A.I.V.D.): ((ESCALA ESCALA DE LAWTON) Le voy a leer una lista de actividades que usted hace durante el día, después dígame si la puede realizar si ayuda (SA), con ayuda (AA) o con total ayuda (TA).

 

 

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA SA AA TA (A.I.V.D.) LAWTON 1. 

Realiza tareas domésticas: limpiar, ordenar, barrer, hacer las 2 camas, arreglar y lavar ropa o cocina. Realizar las compras cerca de la casa (ir al mercado, etc.) 2 Usar la movilidad (viaja en micro, taxi a lugares cercanos) 2

2.  3. 

1

0

1 1

0 0

4.  Usar la movilidad (viaja en micro, taxi a lugares distantes) distant es) 2 1 0 5.  Controlar su dinero (cambiar (cambiar dinero, ahorra y paga cuentas) 2 1 0 6.  tomar sus medicinas(nombre, medicinas( nombre, hora, cantidad) 2 1 0 PUNTAJE TOTAL:   12 CLASIFICACION: 0 = Dependiente Dependiente ( ) 1-5 = Severamente dependiente ( ) 6 -11 = Moderadamente Dependiente ( ) 12 = Independiente (X )  Ante una respuesta de necesitar ayuda, preguntar las causas u otros factores relacionados Especificar: Especifica r: ----- -No ( ) Actividad física: ¿Realiza ejercicios? Si (X) Tipo: Caminata (X) Biodanza ( ) Baile ( ) Taichi (   Otros……………. Otros…………….   Frecuencia: Frecuenci a:

< de 3 v/sem. v/sem. (

)

3 v/sem (

)

)

> Más de 3 v/sem (X)

Tiempo de duración:

menos de 30 minutos ( )

30 minutos ( ) Más de 30 minutos (X)

Al hacer ejercicio: ejercicio:

Falta de Aliento ( )

Cansancio Cansancio ( )

Sudoración

excesiva ( ) ¿Se acompaña de otros síntomas?..…………………………………………………………….  síntomas?..…………………………………………………………….  Presencia de torniquete, vendaje, yeso, yeso, brazaletes, prótesis, silla de rruedas, uedas, andador, andador, etc. Dentadura postiza. Contracturas ( )

5. 

Úlceras por presión presión ( )

heridas ( )

Ninguno (x)

PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTIVO: 1. Orientación en:

Persona (X)

2. Estado de Conciencia:   Coma ( )

Tiempo (X)

Alerta ( X )

Espacio (X ) Obnubilado ( )

3. VALORACIÓN DEL NIVEL COGNITIVO SEGÚN FEIFFER SI

NO

SI

NO

sopor ( )

 

 

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI NO SI NO SI NO SI NO 1. ¿Cual es la fecha de hoy?....... (Día)........ (Mes)..... (Año). (Año)................ ............... 2. ¿Qué día de la semana es hoy?........................................................ hoy?........................................................ 3. ¿Cuál es el nombre n ombre de este sitio?...................................................... sitio?...................................................... 4. ¿Cuál es su número de teléfono?...,.................................................. teléfono?...,.................................................. ¿Cuál es su dirección?........................................................................ dirección?........................................................................ 5. ¿qué edad tiene ti ene usted?.............................. usted?..................................................................... ....................................... 6. ¿Dónde ha nacido usted?..................... usted?.................................................................. ............................................. 7.¿Cuál es el nombre n ombre del presidente actual del Perú?.................................................................................................. Perú?...................................................................................................... 8.¿Cuál

es

el

nombre

del

presidente

anterior

del

Perú?....................................................................................................... 9. ¿Cuál es el apellido de su madre?.................................................. madre?.................................................. 10.¿ahora reste 3 de 20 y siga de 3 en 3 hasta el final?......................  Número de errores: errores: 1  Nivel de instrucción: Secundaria incompleta incompleta

De 0-2 INTACTO De 3-4 Deterioro Deterioro Intelectual leve leve De 5-7 Deterioro Intelectual Moderado De 8-10 Deterioro Deterioro Intelectual Severo Severo

Calificación: 2  Nota: Considerar Considerar si es que la persona persona tiene un un nivel de instrucción analfabeto o primaria restar un un error y en el caso de tener de secundaria y superior aumentar un error.

4. Capacidades sensoper sensoperceptivas: ceptivas: Problemas de la visión: Si ( X )

No (

)

Especificar: Especifica r: Cataratas (X) Operada Glaucoma Glaucoma ( ) Miopía (X) Hipermetropía ( ) Otros ( ) Problemas de la audición: audició n: Hipoacusia ( ) Taponamient Taponamientoo con cerumen (

)

Problemas del gusto: NO, olfato: NO y tacto: NO Presencia Presen cia de dolor: Si (X)

No ( )

Especificar: Especificar: Dolor en la rodilla izquierda.

 

 

6. PATRÓN REPOSO Y SUEÑO 1. Usted siente que ha dormido bien: que se le quita el sueño.

Si ( )

No ( )

A veces (X) Refiere

2. Cómo se le quitaseelsiente sueño.al despertarse por las mañanas: Bien, refiere sentirse tranquila, aunque a veces 3. ¿Cuántas veces se ha despertado por la noche? 2 veces la semana pasada, y en lo que va de esta 1. 4. Problemas con el sueño: Insomnio Insomnio ( )

Pesadillas Pesadillas ( )

Despierta Despierta durante la noche ( )

Especificar: --5. Utiliza algunas medicinas para conciliar el sueño: Si ( ) Especificar: Especifica r: ----- -6. Realiza siesta: Si ( )

No ( )

A veces (X)

No (X) Tiempo: 30 30 –   –  60  60 min

7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO: 1. ¿Se siente satisfecho con su imagen corporal? Si (X) No (X) ¿Por qué? Porque refiere no acomplejarse.   2. ¿Le afectan las críticas de las demás personas acerca de su edad? Si ( ) No

( X)

¿Por qué? Porque acepta su edad. 3. ¿Se siente útil y valioso para usted y los demás? Si (X) No ( ) 4. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE   1.  ¿Estás satisfecho con su vida? 2.  ¿ha renunciado a muchas actividades? 3.  ¿siente que su vida está vacía? 4.  ¿tiene a menudo buen ánimo? 5.  ¿se encuentra a menudo menudo aburrido/a? 6.  ¿Teme que le pase algo malo? 7.  ¿Se siente feliz muchas veces? 8.  ¿Se siente a menudo abandonado/a? 9.  ¿Prefiere quedarse en casa al salir? 10.  ¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? 11.  ¿Piensa que es maravilloso vivir?

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO  NO   NO NO  NO  NO NO  NO  NO  NO NO

12.   ¿Se ¿Le siente cuesta lleno/a iniciar de nuevos proyectos? 13. energía? 14.  ¿Siente que su situación es desesperada?

SI SI SI

NO NO  NO

 

 

SI

15.  ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? Puntuación Total: ……………………. Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita.   0 –  5 Normal (X ) ( )   6 - 9 Depresión leve   10 o + Depresión Depresión Establecida ( )

 NO

5

●

●

●

En caso que se obtenga depresión especificar causas y otros aspectos relacionados: Según el puntaje no muestra depresión, depresión, pero refiere sentir angustia y muestra facies de ttristeza risteza y llanto porque sus hijas no mantienen comunicación.

8._PATRON ROL/RELACIONES:  Relaciones interperson interpersonales: ales: 1.  Mantiene buenas relaciones relacio nes en:

Hogar (X)

Trabajo ( )

Comunidad ( )

2.  ¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo?...............Con la familia................ 3.  ¿Cuál es su estado civil? Soltero ( ) Casado ( X) Viudo ( ) Divorciado/separado Divorciado/separado ( ) Conviviente Conviviente ( ) 4.  ¿Con quién vive?

PARENTESC O Esposo

EDAD

SEXO

OCUPACIÓ OCUPACIÓN N

APORTES

72

M

-

Hija

47

F

Hija

46

F

 Nieto  Nieta

23 22

M F

Jubilado Trabajadora independiente. Trabajadora independiente. Estudiante Estudiante

-

5.  Tipo de familia...........Extendida...........F familia...........Extendida...........Fase ase del ciclo familiar................................ familiar.............................................. .............. 6.  ESCALA DE APOYO FAMILIAR. ZOILA LEITON, 1997  

S

SV

N

3 3

2 2

1 1

3 3

2 2

1 1

APOYO AFECTIVO: 1. Recibe caricias , besos, abrazos, o palabras cariñosas de sus familiares 2. Sus familiares le escuchan cuando usted tiene algún problema preocupación o necesita algo. 3. Se siente comprendido por sus familiares. 4. Considera que entre usted y sus familiares existe confianza suficiente como para guardar un secreto

 

 

APOYO A LA ESTIMA: 5. Recibe respeto respeto y consideración consideración por parte de los familiares. 6. Sus familiares lo toman en cuenta para tomar decisiones 7. Considera que sus familiares están orgullosos orgulloso s de usted

3 3 3

APOYO INSTRUMENTAL: . Sus familiares le dan o facilitan información, noticias, consejos, u orientación que a 3 usted le interesa. 3 . Recibe de sus familiares algún apoyo económico, medicamentos, ropa, alimentos, 3 vivienda u otros. 10. Recibe atención o compañía de sus familiares en todo to do momento (sano o enfermo) PUNTAJE TOTAL: Clasificación: Bajo grado de apoyo apoyo familiar 10 -19 puntos ( ) Moderado grado de apoyo familiar 20 - 25 puntos (X ) Alto grado de apoyo familiar 26 - 30 puntos ( )

2 2 2

1 1 1

2 2 2

1 1 1

24

En caso que se obtenga un moderado o bajo apoyo familiar: preguntar las causas u otros factores relacionados.

Especifique: Por la relación de sus hijas y la con su pareja que no es muy afectuosa, por ello refiere sentir angustia y muestra facies de tristeza y llanto porque sus hijas no mantienen comunicación. 7. Otros Sistema de apoyo:

Vecinos ( ) amigos (X)

Ninguno ( )

8. ¿Alguno de sus familiares u otras personas alguna vez lo lo ha tratado trat ado mal? Si (X) Especifique:: Cuando se discute. Especifique 9. Quién es la persona responsable en el caso que usted tenga alguna necesidad o esté enfermo:  Nombre:

Segundo Hely Leon Navarrete Navarrete

Parentesco:

Esposo

Dirección: Direcci ón:

Urb. Monserrate III Etapa Mz. U Lt. 13

teléfono:

044 –  044 –  280810  280810

10. ¿Participa en las siguientes actividades de ocio: ESCALA DE PARTICIPACIÓN SOCIAL (Leitón, 1997) 1.  Se reúne con sus hijos para conversar, aconsejar o disfrutar de un tiempo libre 2.  Comparte con su pareja en diversiones, conversaciones, reuniones sociales o paseos. 3.  Visita o se reúne con sus hermanos para conversar o pasar momentos agradables. 4.  Se reúne con sus nietos (as) para conversar, jugar, cuidarlos o enseñarles. 5.  Participa en actividades deportivas o gimnasia, artesanales, culturales o artísticas. 6.  Asiste a fiestas, cumpleaños de sus vecinos, amigos o actividades sociales.

SIEMPRE (S)

A VECES (AV)

 NUNCA (N)

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

 

 

7.  Participa en tareas del hogar: barrer, arreglar, cocinar, cocinar, carpintería o  jardinería. 8.  Part Participa icipa en actividades actividad es de la junta vecinal de su barrio 9.  Visita o se reúne r eúne con sus amigos para conversar o disfrutar momentos de humor, jugar a las cartas etc. 10.  Trabaja como voluntario o pagado

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3 3

2 2 24

1 1

 

11. Es miembro de algún club o asociación 12.  Participa en algún circulo de oración o religioso PUNTAJE TOTAL: Bajo grado de participación participación social : 12 12 –   –  23 puntos. ( ) Moderado grado de participación participació n social : 24 24 –   –  30   30 puntos. ( X ) Alto grado de participación participación social : 31 31 –   –  36 puntos. ( )

13.  Disponibilidad/Accesibilidad Disponibilidad/Accesibilidad Servicios Tipo de Seguro: MINSA ( )

14. 

SIS ( )

ESSALUD ( X )

PARTICULAR PARTICULAR (

)

NINGUNO (

)

Estatus Socioeconómico 1.

Grado de instrucción: instrucción:

Analfabeto Analfabeto ( )

Primaria (

)

Secundaria(X) Secundaria(X)

Sup/Universitaria Sup/Universi taria ( ) 2.

Sistema laboral:

3.

Trabaja Actualmente: Si ( x )

4.

Jubilado ( ) No trabaja (X ) Ocupación actual

Ama de casa

Situación Económica: Ingreso económico: económico: Pensión jubilación jubilació n ( ) Trabajo ( )

Pensión viudez ( )

Pensión 65 ( )

Familia (X)

No recibe ( )

Bienes ( )

5.

¿Qué cantidad de ingreso económi ec onómico co recibe r ecibe al mes? …………………………………….  …………………………………….  

6.

¿Cuántas personas viven de esos ingresos? ……………………………………………… ………………………………………………  

7.

¿El dinero que recibe le alcanza para cubrir sus necesidades básicas? Si (X) No( )

15. Condiciones de La Vivienda 1.  ¿Vive en casa propia, alquilada o de un familiar? Subraye la respuesta  2.  Calidad de la vivienda: Subraye la respuesta 

a)  Tiene materiales nobles, luz, agua, teléfono b)  Barreras arquitectónicas (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas, desniveles) c)  Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado, baño incompleto.

d)  Vivienda semiconstruida (

)

 

 

e)  Asentamien Asentamiento to humano humano

(

)

f)  Comparte el dormitorio con otros (no pareja) Si  Si (X) Hija mayor 3.  ¿Considera su casa confortable/ confort able/ agradable? agradable ? Si (X) No ( ) Especifique: Porque le gustan los ambientes.

9.PATRÓN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS: 1. ¿Vive usted muchas situaciones situacio nes estresantes? estresa ntes? Si (X) No ( ) Cuales:

Su pareja tiene mal carácter y sus hijas no mantienen comunicación. comunicació n.

2. A tenido alguna pérdida significativa recientemente? Especifique:

No

Que hace para afrontarlas: 3. ¿Necesita ¿Necesita de ayuda para la tomar sus decisiones? Si (X) No ( )

10.PATRÓN SEXUALIDAD: 1. ¿Cree que es importante important e la sexualidad en su vida? Si ( ) ¿Por qué? Refiere que por la edad en la que se encuentra.

No ( X )

2 ¿Como manifiesta usted su sexualidad? Relaciones Relaci ones sexuales ( )

Caricias (X) Besos ( )

Abrazos Abrazos (X) Otros ( )

3. ¿Se siente satisfecho con sus relaciones relacion es sexuales? Si ( ) No ( ) ¿Porqué? Mujer: Problemas genitales: Flujo Flujo ( )

hemorragias/ hemorragias/ (

)

lesiones lesiones vaginales (

)

Otros……………   Otros…………… Varón:  ¿Problema de próstata? próstat a? Si (

) No ( ) secreciones ( ) hemorragias ( ) lesiones

 peneales ( ) Otros ( ) Especifique………………………………………………………... Especifique………………………………………………………...  

11.PATRÓN VALORES Y CREENCIAS: 1. ¿A qué religión religió n pertenece?

Católica

2. ¿La religión es importante para usted? Porque:

Si (X)

No (

)

porque permite comunicarse y expresarse expresar se con Dios.

3. ¿Qué valores son los que más practica?

Amor ( X )

Solidaridad Solidar idad ( X ) Respeto ( X )

Responsabilidad Respon sabilidad (X) Justicia (X) Honestidad Honestidad (X) Otros: ……………………………  ……………………………  4. ¿Sient ¿Sientee que está en paz consigo consigo mismo y con los demás? Si ( ) No No ( X ) Su pareja tiene mal carácter y sus hijas no mantienen comunicación. AL FINAL DE LA VALORACIÓN. Especifique a qué categorías pertenece el Adulto Mayor

 

 

SANO

( X )

ENFERMO (

)

FRÁGIL

(

GERIATRICO GERIATRICO (

) 

)

ANEXO 02

ESCALA DE CAÍDAS DE DOWNTON Se utiliza para evaluar el riesgo que presenta una persona de sufrir una caída con el fin de, en caso necesario,  poder implementar medidas medidas preventivas encaminadas a evi evitar tar nuevas caídas.

RESULTADO:: Mediano riesgo (1 punto) RESULTADO

 

 

ANEXO 3: EXAMEN FÍSICO Presentación Presentaci ón personal: personal:

Buen estado (x)

Regular ( )

Mal estado ( ) Edad Aparente: Coincide (X) No coincide (x ( x) Lenguaje:: Adecuado (X) Lenguaje

Apariencia General Marcha: equilibrada (x)

Inadecuado Inadecuado ( ) no equilibrada ( )

con soporte ( )

Expresión facial: facial: Alegre ( ) Dolor ( ) Tristeza T risteza ( ) Preocupación(X) Movim. Corporales: Voluntarios (x)

Involuntarios Involuntarios ( )

Grado de cooperación cooperación:: Participativo (x) Hostil Hostil ( )

Color: Sonrosada (X) Pálida ( ) Ictérica Ict érica ( ) Cianosis ( ) Rubicundo( Rubicundo( ) lentigo lentigo senil (X) queratosis seborreica ( ) vitíligo ( ) acrocordones( ) telangiectasias( telangiec tasias( ) queratosis queratosis actínicas ( ) Temperatura: Normal (Tº → 35.8)  35.8) 

Piel

Alterada ( )

Sensibilidad: Sensibilida d: Normal (X) Dismin Disminuida uida ( ) Aumentada ( ) Elasticidad: Adecuada Adecuada (x)

Disminuida Disminuida ( )

Arrugas (X)

Lesiones: contusión ( ) cicatrices ( ) edema ( ) sequedad ( ) erupciones ( ) Escamosa Escamosa ( ) Otros: Otro s:

sin lesiones

Higiene: buen estado (X) regular ( ) mal mal es estado tado ( ) Ángulo: normal (X) hipocratism hipocratismoo digital digital ( ) Textura: Lisa (X) Áspe Áspera ra ( ) Delgada (x ) Gruesa ( ) Presencia de: Surcos Surco s ( ) Líneas de Beau ( ) Desprendimiento Desprendimie nto de

Uñas

( ) Sondas longitudinales longitudinales ( )

grietas grietas ( ) hongo ( )

Color: Normal Normal (X) Azulado ( ) Violáceo( Violáceo( ) Palidez ( ) Tejido que rodea a la uña: Intacta (X) Llenado capilar: < 2seg (X) >2 seg ( )

Uña encarnada ( )

uñas

 

 

Cantidad:: Normal (X) Abundante Cantidad Abundante ( ) Escaso ( ) Textura: Grueso (X) muy fino ( ) sedoso (x ) Implantación: Buena Buena (X)

Cabello

Mala ( )

Presencia de infecciones o infestaciones: infestac iones: Escamas(( ) erosiones( Escamas erosiones( )

piojos( )

Si ( )

No (X)

liendres( ) tiña( )

Color: negro oscuro (uso de tintes). Fragilidad: SI ( ) NO (X) CRÁNEO: Tamaño: Normal (X) Microcefalia ( ) Macrocefali Macrocefaliaa ( ) Simetría: Simétrico ( x )

Asimétrico ( )

Forma: Normal ( x ) Patológica (

)

Anomalías: Prominencias (

) Depresiones Depresiones ( )

CARA : Simetría: Simétrica (X) Exoftalmos Exoftalm os (

CABEZA

)

Asimé Asimétrica trica ( )

Mixedematosa (

)

Vello facial: Aumentado ( ) Disminuido ( Cejas: Afinadas (X)

Engrosadas (

) Ausen Ausente te (X) )

Párpados: Sin edema (X) Edema ( ) Ojos hundidos ( ) Movimientos faciales: faciales:

Simétricos (X)

Asim Asimétricos étricos ( )

 

 

Cejas y pestañas: Completas Complet as ( ) Pobladas ( ) Escasas ( X ) Tumoraciones (

) Quistes sebáceos (

) Arrugas ( X )

Párpados:  Normal (X) Enrojecimiento Enrojecimiento ( ) Hinchazón Hinchazón ( ) Nódulos ( ) Lesiones Lesi ones ( ) Ectropión Ectropión ( ) Entropión ( ) Ptosis ( ) Pupilas: Normal (X)

Midriasis ( )

Isocóricas (X) Anis Anisocóricas ocóricas (

VISIÓN  

)

Miosis ( ) Disc Discordia ordia (

Reflejos de acomodación: acomodación: Normal (X) Reflejo de la luz: Normal (X)

)

Lento ( ) Rápido Rápido ( )

Lento (

) Rápido (

)

Esclerótica:: Normal ( ) Ictérica Esclerótica I ctérica () Pálida Pálida ( ) Enrojecida ( ) Arco senil:

Presente ( )

Ausente (X)

Agudeza visual: OD:20/30

OI: 20/30

UTILIZA LENTES PARA VER DE CERCA Proporcional Proporcion al a la cara: Si ( X )

No ( )

Tabique: Recto ( X ) Desviado ( ) Simétrica: Si ( X ) No ( ) Giba nasal: nasal: Si ( ) No ( X )

NARIZ

Aleteo nasal: nasal: Si ( ) No ( X ) Fosas nasales permeables: Si ( X ) No ( ) Masas ( ) Dolor Dolor ( ) Alargamiento Alargamiento ( ) Lesiones Lesiones ( ) Mucosa nasal: Rosada ( X ) Pálida ( ) Reseca ( ) Exhudados ( ) Hemorragias ( )

 

 

Boca: Presenciaa de halitosis (mal olor): Si ( ) Presenci

ó No (X )

Capacidadd para hablar: Normal ( X) ó Dificultad ( ) Capacida Capacidadd para tragar, Capacida tr agar, pasar alimentos alimentos o morder: No ( ) ó Si (x ) Labios: Simétricos, sonrosados uniformemente, uniformemente, blandos, húmedos -Color: Rosa uniforme (x ) Palidez ( ) Cianosis ( ) -Hidratación: Sí ( x) No ( ): ––––––––––––––––––  ––––––––––––––––––––––  ––––   -Edema: Sí ( ): –––––––––– ): ––––––––––––––––––––– ––––––––––––  –  No  No (x ) -Inflamación: -Inflamaci ón: Sí ( ): ) : –––––––––––  ––––––––––––––––––––– –––––––––––  –  No  No (x ) -Lesiones:: Sí ( ): -Lesiones ): ––––––––––  –––––––––––––––––––––  –––––––––––  No  No ( x) -Sangrado: Sí ( ): –––––––––––––––––––––  ––––––––––––––––––––––  –  No  No (x ) ·Mucosa bucal:

GUSTO

-Color: Rosa uniforme uniforme (x ) Palidez ( ) Cianosis ( ) -Hidratación: Sí ( x) ó No ( ): ––––––––––––––––––  –––––––––––––––––––––  –––   -Edema: Sí ( ): –––––––––– ): ––––––––––––––––––––– ––––––––––––  –  No  No (x ) - Inflamación: Sí ( ): ––––––––––––––––––––––   ––––––––––––––––––––––  No  No (x ) - Lesiones: Sí ( ): ––––––––––– ): ––––––––––––––––––––––  –––––––––––  No  No ( x) - Sangrado: Sí ( ): ––––––––––– ): ––––––––––––––––––––––  –––––––––––  No  No (x ) ·

Lengua:

-

Movimiento: Normal ( x) o Sin Movimiento ( )   Color: Rosa uniforme (x ) Palidez ( ) Cianosis Hidratació: Sí (x ) o No ( ): ): –––––––––––  ––––––––––––––––––– –––––––––––  –––  

--

Edema: Sí ( ): ): ––––––––––  ––––––––––––––––– ––––––––––––  –––––  No  No (x Inflamación: Sí ( ): ––––––––––––––––––––––   ––––––––––– –––––––––––   No) ( x)  No Lesiones: Lesiones: Sí ( ): ): ––––––––––  ––––––––––––––––––––– ––––––––––––  –  No  No (x ) Sangrado: Sí ( ): –––––––––– ): –––––––––––––––––– –––––––––––  –––  No  No ( x)

-

·

Dientes:

-negro -

()

 Número de dientes: dientes: Completos Completos ( ) Incompletos (x): Plancha Plancha total superior y pancha parcual inferior.   Presencia de prótesis: prót esis: Solo en la parte superior ( ) Solo en la parte inferior ( ) En ambos lugares (X)  Presencia de caries: Sí ( ): ): ––––––––––  ––––––––––––––––  ––––––  No  No (x)  Estado del esmalte: Esmalte brillante (x) Esmalte Esmalte pardo o  

(Presenci ) Presencia a de dolor: Si ( ) o No (x) ( x)  Sensibilidadd al frío o calor: Si ( ) Sensibilida

No ( x) 

 

 

·

Encías: Color: Rosa uniforme ( x) Palidez ( ) Cianosis ( )   Hidratación: Sí (x ) ó No ( ): ––––––––––– ): ––––––––––––––––––– –––––––––––  –––   Edema: Sí ( ): ): ––––––––––  –––––––––––––––––– ––––––––––––  ––––  No  No (x ) Inflamación: Sí ( ): ––––––––––––––––––––––   ––––––––––––––––––––––  No  No ( x) Lesiones: Sí ( ): –––––––––––––––––––––  ––––––––––––––––––––––  –  No  No (x ) Sangrado: Sí ( ): en algunas ocasiones –––  ocasiones –––  No  No (x)  Dolor: Si ( ) ó No ( x)   Sensibilidad Sensibilid ad al frío o calor: calor: Si ( ) ó No No ( x) x)  

-

-

-

OREJA

-

Presencia de secreciones : Si( ) No ( x )   Sensibilidad: Sensibilida d: Con dolor ( ) Sin dolor (x )   Piel: humectada (x ) seca ( )  Movilidad: Flexible ( x ) Poco flexible ( )  Vellosidad: Fina( x ) Grueso ( )   Cerumen: Seco Seco ( x) Muy seco( seco( ) Pegajoso( Pegajoso( ) Duro( )  Membrana timpánica: Semi transparente transparente ( ) Más transparente transparente

(x ) 

Tonos vocales: Audibles (x ) No audibles( )  Ruido: Ambos oídos (x ) oído que escucha mejor ( )  Audición neurosensitiva: conservada ( x) pérdida ( )

-

EVALUACIÓN FÍSICA DE LA GARGANTA:  

CUELLO

Características de la voz: Tono: Claro (x ) Fuerte ( ) Suave (x ) Despacio ( )  Presencia de Ronquera: Presencia ( ) Ausencia ( x)   Glándulas salivales: Tamaño: Normal (x ) Aumentado ( )  Color: Rosadas (x ) Rojas ( ) Pálidas ( )  Sensibilidad:: Presente ( x) Ausente Sensibilidad Ausente ( )  Secreciones: Presentes ( ) Ausentes (x )   Dolor: Presente ( ) Ausente (x )   EVALUACIÓN FÍSICA DEL CUELLO:   Movilidad del cuello: Si (x ) No ( )  Dolor: Presencia ( ) Ausencia (x )   Presencia de palpitaciones carotídeos y yugulares: Si (x ) ó  No( ) Simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión: Si (x ) ó No ( )  

 

 

Pigmentación:  Buena Pigmentación (x ) Mala Pigmentación ( ) Lesiones: Presenta ( ): En que zona: –––––––––––––––   –––––––––––––––  

-

Ausente (x )  Masa: Presente ( ) ó Ausente ( x)   Pliegues: Con pliegues ( ) ó Sin pliegues ( )   Edema: Presencia ( ) ó Ausente ( x) Forma y tamaño: 

-

Proporcional al resto de su cuerpo ( x) Desproporcional al resto de su cuerpo ( ) Alineamiento de la tráquea, tiroides en posición anatómica e hiperextensión: hiperextensi ón: Alineamiento normal (x )  

-

Alineamiento anormal ( ) •

 

EVALUACIÓN FÍSICA DE LA TRÁQUEA:  

Posición: Ubicada en línea media(X ) ó Ubicación anormal( ) Anillos cartilagin cart ilaginosos: osos: 

-

Presentes y a la palpación buen estado (x ) Ausentes ( ) Presentes y a la palpación mal estado ( ) •

 

Tamaño: Normal ( x) ó Anormal ( )  Forma Simétrica: Si (x ) ó No ( )  Sensibilidad: Sensibilida d: Presencia ( ) ó Ausencia Ausencia (x )  Presencia de nódulos: Si ( ) ó No (x )   Cicatrices: Si ( ) ó No (x )  Pulso carotídeo: Frecuencia: Número de latidos (62x’ )   Ritmo: Rápido ( ) ó Lento ( )  Intensidad:: Fuerte ( x) ó Débil ( )   Intensidad Presencia de soplos: Si ( ) ó No (x )  

•

-

EVALUACIÓN FÍSICA DE GLÁNDULA TIROIDES: 

 

EVALUACIÓN FÍSICA DE GANGLIOS LINFÁTICOS:  Tamaño: Palpables ( ) o No palpables (x )  

 

 

-

Forma: Normal (x ) ó Anormal ( )   Movilidad: Presente (X ) ó Ausente ( )  Sensibilidad:: Presente (x ) ó Ausente ( )  Sensibilidad Dolor: Si ( ) No (X) 

Respiración: Normal ( FR → 24 x’ Sat 02 → 96% ) Taquipnea ( ) Bradipnea ( ) Disnea ( ) 

-

TÓRAX

-

Uso de músculos accesorios: Si ( ) No ( x)  

-

Simétrico: Si ( x ) No ( ) 

-

Forma: Elíptica ( x ) Barril ( )

-

Columna vertebral: Alineada ( x ) Cifosis ( ) Escoliosis ( )  

-

Profundidad: Superficial ( ) Profunda (x )  

-

Ritmo: Regular (x ) Irregular ( ) 

-

Temperatura: Normotermia Normotermia (x ) Irregular ( )  

-

Dolor ( )

-

Expansión Expansi ón torácica: Normal (x ) Lenta ( ) Acelerada ( ) 

-

Frémito Frémi to táctil o vocal: vocal: Presente Presente ( x ) Ausente Ausente ( ) Normal ( )  

Otro:

Masas ( ) Lesiones ( ) 

Resonancia en todos los campos pulmonares: Si ( x ) No ( )  Normal ( ) Hiperresonante Hiperresonante ( )  -

Ruidos respiratorios: Murmullo Murmullo vesicular (x ) Traqueal ( ) Bronco Vestibular Vestibular ( x ) Silibantes ( ) Roncantes Roncantes ( ) Estertores ( )  

-

Observaciones:

MAMAS

MAMAS: -Tamaño: grandes ( x ) pequeñas pequeñas ( ) -Simetría: simétricas ( x) asimétricas ( ) -Espacio entre los senos: corto ( x ) amplio amplio ( ) -Forma: redondeada ( x ) alargada ( ) -Piel: Color uniforme( x ) rojiza ( ) lisa(x ) flácida( ) estrías ( ) nevos ( ) lunares ( ) AREOLAS: -Forma: Redondas (x ) ovaladas ( ) -Color: rosa pálido ( x ) pardo oscuro. -Tamaño. grande ( ) pequeña ( x )

 

 

PEZÓN: -Forma: Redondeados Redondeados (x) evertido ( ) invertid invertidos os ( ) eréctil ( ) -Tamaño: iguales ( x ) diferentes ( ) -Localización: -Localizaci ón: centrado ( x ) lateralizado lateralizado ( ) desviado ( ) -Lesiones:: sí ( -Lesiones ) no ( x ) Color: rosa pálido ( x ) pardo oscuro ( ) -Textura: ( x ) duros ( ) -Direcciónblandos de los pezones: apuntan hacia la misma dirección direcció n (x) AREOLA: PALPACIÓN SUPERFICIAL: -Dolor: Sí ( ) No ( x ) -Temperatura: conservada conservada ( x )

apuntan hacia abajo ( )

aumentada (

)

PALPACIÓN PROFUNDA: -Tumoraciones:: sí ( ) no ( x ) -Tumoraciones -Nódulos: sí ( ) no ( x ) -Secreciones: -Secrecione s: sí ( ) no ( x ) PEZÓN: -Consistencia:: blanda ( ) -Consistencia semiblanda ( x ) -Dolor: sí ( ) no ( x ) -Temperatura: conservada conservada ( x ) aumentada (

)

AXILA:   Piel de la axila:   -Erupción: sí ( ) no no ( x ) -Infección: sí ( ) no ( x ) Dolor: sí ( ) no ( x )      Tumoraciones: sí ( ) no ( x )    Nódulos: sí ( ) no ( x ) ●

●

●

Corazón: -

Palpación: Palpaci ón: Pulsaciones ( x)

No pulsaciones pulsaciones (

-

Auscultación: Auscul tación: Normal (x)

Soplos (

) 

) Otros:

Arteria carótida:

CORAZÓNCIRCULATORIO

-

Palpación: Palpaci ón: Si ( x )

No(

-

Ruidos cardiacos: Presentes Present es ( x )

Venas yugulares: Inspección: Inspecci ón: Visibles ( ) Características Pulsos Periféricos:

) 

No

No presentes ( )  visibles ( x )

 

 

Palpación: Palpaci ón: Simétrico (

x

)

Asimétrico ( )

Especificar: -

Pulsaciones: Pulsacione s: Llenas ( x)

Disminuidas ( ) Ausencia Ausencia (

Especificar: -Dolor: Si ( )

No(x )

Especificar: Especificar:

Perfusión periférica -Temperatura: Normal (x)

Alterada ( )

-

Color: Sonrosado Sonrosado ( x ) Palidez (

) Otros:

-

Húmeda( Húmeda(

 

Textura: Delgada Delgada ( ) Elástica Elástica ( ) Seca ( ) 

-

Edema: Si ( ) No ( x ) 

)

La respuesta es sí, Especificar: características: -

Dolor: Si (

-

Tiempo:1s 

-

Pulso: 59 x’ 

-

Presión arterial: 110/70 mmHg.  

Peristaltismo Presente (x)

)

No (X) Prueba del relleno capilar: 

Ausente (

)

Pulsaciones Aórticas Aórticas en Epigastrio Epigastrio : Presente Presente ( ) Ausente ( x ) Patrón Vascular Vascular ( Venas Venas Dilatadas): Presente Presente ( ) Ausente (x ) * Auscultación Auscultación : Ruidos Intestinales :  Activos ( x ) Hipoactivos (

) Hiperactivos ( )

Ruidos Vasculares:  Presente ( ) Ausente (x )

-

-

Roces de Fricción Fricción Peritoneales: Presente Presente ( ) Ausente (x ) 

* Palpación: Dolor : Presente Presente ( ) Ausente Ausente (x )  -

Hipersensibilidad: Hipersensibili dad: Presente ( ) Ausente (x) 

)

 

 

Otros:  Tumoraciones ( ) Presencia de Hernias umbilicales e inguinal inguinales es ( -

)

*Percusión: Presencia de Matidez: conservada ( x )   Presencia de Timpanismo : conservada ( x )  

Forma: Cilíndrico ( x ) Plano ( ) Distendido ( ) Perímetro Abdominal: 67.5 cm. Integridad de la Piel : Intacta (X) Cicatrices Cicatrices ( ) Estrías (X) Presencia de Vello Presente ( ) Ausente (X) Signos de Aumento de Órganos Ausente ( x ) Presente ( ) cuál: ………  ………  Contorno: Simétrico ( x ) Asimétrico ( )

ABDOMEN

Movimiento del Abdomen por Respiración: Simétrico ( x ) Asimétrico ( )

Peristaltismo Presente (x ) Ausente ( ) Peristaltismo Presente (x ) Ausente ( ) Pulsaciones Aórticas Aórticas en Epigas Ep igastrio trio : Presente ( ) Ausente ( x ) Patrón Vascular ( Venas Dilatadas): Presente ( ) Ausente (x ) * Auscultación Auscultación :

 

 

- Ruidos Intestinales : Activos ( x ) Hipoactivos Hipoactivos ( ) Hiperactivos Hiperactivos ( ) - Ruidos Vasculares: Presente ( ) Ausente (x ) - Roces de Fricci Fr icción ón Per Peritoneal itoneales: es: Presente ( ) Ausente (x ) * Palpación: - Dolor : Presente ( ) Ausente (x ) - Hipersensibilidad: Presente Presente ( ) Ausente (x) - Otros: Tumoraciones ( ) Presencia de Hernias umbilicales e inguinales ( ) *Percusión: - Presencia de Matidez: conservada ( x ) - Presencia de Timpanismo : conservada ( x )

Femeninos: Vello Pubico Cantidad: Normal ( ) Pubica

GENITALES

Abundante ( ) Escaso ( x ) Piel de la region

Presencia de: Lesiones ( ) Cicatrices ( )Edema ( ) Inflamación ( ) Otros ( ) Clítoris, orificio uretral y el orificio vaginal Tamaño: Normal ( x ) Anormal ( )

 

 

Presencia de: Lesiones ( ) Inflamación ( ) Edema ( ) Exudado ( ) Ganglios linfáticos inguinales Tamaño: Normal Normal (x ) Anormal Anormal ( ) Dolor : Si ( ) No(x ) Masculinos: Vello Pubico Cantidad : Normal ( )

Abundante Abundante ( ) Escaso ( ) Pene

Presencia de : Lesiones ( ) Nódulos ( ) Tumefacción ( ) Inflamaci Inflamación ón () Meato uretral Presencia de : Tumefacción( Tumefacción( ) Inflamación( Inflamación( ) Exudado ( ) Escroto Color de la piel: Clara ( ) Oscura ( ) Simetría: Simétrico ( ) Asimétrico ( ) Región Inguinal Presencia de: Tumefacción Tumefacción ( ) Bultos ( ) otros ( ) El Ano Presencia de : Lesiones cutáneas( ) Tejidos Adyacentes ( ) Fisuras ( ) Grietas ( ) Otros ( ) -

Lenguaje:: Lenguaje

Espontáneo ( x )

Orientación:  Orientado en TEP (x ) Desorientado totalmente (

Disartria (

) 

-

Parcialmente Parcialmente orientado ( )

Memoria:   Memoria inmediata: Conservada Conservada (x Memoria reciente: Conservada Conservada ( x ) Memoria remota: Conservada Conservada ( x

)

-

Estado de conciencia:   Alerta (x ) Confusión Confusión (

) )

Alterada ( ) Alterada ( ) Alterada ( )

-

SISTEMA NERVIOSO

-

)

Somnolencia Somnolencia ( )

Escala de coma de Glasgow: 15 puntos 

Reflejo plantar (Babinski): (Babinski):    Negativo ( ) Positivo ( x -

Marcha: Estable ( x -

Prueba de Romberg:  

)

)

Inestable (

)

 

 

 Negativo (

x)

Positivo (

)

Prueba solo un solo pie con los ojos cerrados: Mantiene postura durante 5 minutos ( )   No mantiene postura postura durante 5 minutos minutos (x) -

Prueba( sobre dedos o los talones: Puede mantener mantener el equilibrio x )   No puede mantener mantener el equilibrio equilibrio (X) -

Prueba dedo - nariz:  Respuesta rítmica y en forma repetida repet ida ( x ) Respuesta lenta (

-

)

Pronación y supinación alternativa de las manos sobre las rodillas:  Respuesta rítmica y rápida ( x ) Movimiento Movimientoss lentos y con ritmo irregular irregular ( ) -

Dedo a la nariz y al dedo del  profesional de enfermería: enfermería: Respuesta Respuesta coordinada coordinada y rápida (x   )  Respuesta lenta ( ) -

Dedos con dedos:  Respuesta rápida y con exactitud exact itud ( x) Respuesta lenta ( ) -

Dedos al pulgar (de la misma mano): Respuesta rápida ( x )   No puede coordinar coordinar movimientos movimientos finos ( ) -

escenso del talón a lo largo de la espinilla: Respuesta coordinada (   x) Tiene temblores, el talón se separa de la espinilla ( ) Dedo o eminencia del pie al dedo del profesional de enfermería:  Movimientos Movimient os suaves y coordinados ( x ) No coordina los movimientos ( ) -

Sensibilidad al tacto superficial: Sensibilidad superficial:  Ligera sensación sensación de tacto o cosquilleo cosquilleo   ) Hiperestesia ( ) Parestesia (

-

(x ) Anestesia ( ) Hipoestesia Hipoestesia ( )

Sensación dolorosa:  Sensación Discrimina sensaciones de objetos ( x ) Reducción de la sensibilidad ( ) Anulación Anulación de la sensibilidad (

-

)

 

 

- Sensibilidad cinestésica o posicional: Determina Deter mina fácilmente fácilment e la posición posició n de los dedos Determina Deter mina la posición de uno o varios dedos

Si (X) Si (X)

No ( X) No ( X)

1. MÚSCULOS Inspección Fuerza y resistencia Conservada ( x ) Disminuida ( )  Tamaño   Normal (x ) Atrofia ( ) -

Hipertrofia ( )

Contracturas  Ausentes ( x) Presentes (

-

)

Temblores  Ausencia ( x ) Presencia Presencia ( ) -

Palpación -

Consistencia Blanda ( x )

Volúmen  Aumentado ( x )

Flácida ( ) 

-

SISTEMA OSTEOMUSCULA R

Disminuido ( )

Comprobación de la fuerza muscular El paciente gira la cabeza a un lado frente a la resistencia de la mano del profesi pro fesional onal de enfermería. 

-

Si lo realiza (x )

No lo realiza ( )

El paciente encoge los hombros frente a la resistencia de las manos del profesional de enfermería  

-

Si lo realiza ( x )

No lo realiza ( )

El paciente levanta los brazos e intenta mantenerlos mientras el  profesional de enfermería los empuja empuja hacia abajo. abajo.   -

Coordinación igual y resistencia en ambos lados. ( x ) Presenta temblores y disminución disminución de resistencia. ( ) El paciente extiende por completo cada brazo y trata de flexionarlos mientras el profesional de enfermería los mantiene en

-

extensión.  

 

 

Fuerza conservada en ambos brazos.( x ) Disminución de fuerza en ambos brazos. ( ) El paciente flexiona cada brazo y después trata de extenderlos al frente, mientras que el profesional de enfermería intenta mantenerlos mantenerl os flexionados. 

-

Fuerza conservada en ambos brazos.( x ) Disminución de fuerza en ambos brazos. ( ) El paciente abre los dedos e intenta mantenerlos abiertos y el  profesional de enfermería trata de juntarlos. juntarlos.  -

Fuerza conservada en ambas manos. ( x ) Disminución de fuerza en ambas manos. ( ) El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas extendidas y alternativamente eleva una pierna mientras el

-

 profesional de enfermería trata de mantenerla mantenerla en la la camilla.  Fuerza conservada conservada.. ( X) Disminución Disminución de fuerza. ( ) El paciente se coloca en decúbito supino con ambas piernas extendidas. El profesional de enfermería coloca las manos sobre la superficie lateral de cada rodilla, el paciente trata de separar las  piernas frente frente a la resistencia que opone opone el profesional profesional de enfermería.  -

Fuerza conservada conservada.( .( ) Disminución de fuerza. fuerza. ( ) El paciente sigue en la misma posición y el profesional de enfermería coloca las manos entre las rodillas, el paciente trata de mantener las piernas juntas frente a la resistencia del profesional de enfermería.  -

Presencia de resistencia en ambas piernas. ( x ) Resistencia disminuida en la parte de las piernas.( ) El paciente en decúbito supino con las dos piernas flexionadas intenta resistir el intento del profesional de enfermería de ponerlas rectas Flexión presente en ambas piernas con resistencia al momento de  ponerlas en posición recta. (x ) Flexión y resistencia disminuida en ambas piernas.( )

 

 

El paciente en decúbito supino y con las rodillas parcialmente extendidas trata de resistir el intento del profesional de enfermería de flexionar las rodillas. ro dillas. 

-

Fuerza reservada. reservada. (X ) Fuerza dismi disminuida. nuida. ( ) El paciente resiste el intento del profesional de enfermería de hacer una flexión dorsal y ventral del pie.  

-

Fuerza reservada en el pie. (X ) Fuerza disminuida en el pie. ( )

2.

HUESOS

Inspección Deformidades  Presenta ( ) No presen presenta ta (x ) -

Tumoraciones Tumoracion es Si ( ) -

No ( x )

Edemas Si ( ) No (x ) 

Palpación Dolor   Ausencia ( x ) -

Presencia ( )

Fracturas  Ausencia (x ) Presencia ( )

-

Columna vertebral  Postura recta (x ) Postura encorvada encorvada (

-

- Forma del pie Normal ( x ) Anormal ( )

3. ARTICUL ARTICULACIONES ACIONES Inspección Rigidez articular   Presenta ( ) No presen presenta ta (x ) -

 Nódulos 

Presenta ( )

Palpación

No presen presenta ta ( x )

)

 

 

-

Dolor

Presente ( )

Movimiento pasivos pasivos

Ausente ( x ) 

Normales ( x )

Disminuidos ( )