PAE ACV Hemorragico

HOSPITAL DE CHANCAY DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBROVASCULAR JEFE DE DEPARTAMENTO: MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ CHANCAY –PERU 2013

INTRODUCCION

El cerebro contiene miles de millones de células que se interconectan para formar una compleja red de comunicación. Contiene diferentes tipos de células, siendo las más importantes las neuronas; su organización en el cerebro y la comunicación entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. ay otro tipo de células llamadas !lia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegiéndolas contra la infección, las to"inas y los traumas. #as glias forman la barrera sangu$nea cerebral entre los vasos sangu$neos y la sustancia del cerebro.

El %eso %esorde rdenn céreb cérebrov rovasc ascul ular ar se produ produce ce cuand cuandoo se inte interru rrump mpee repe repent ntin inam amen ente te el suministro suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sangu$neo sangu$neo en el cerebro. #as células cerebrales, cuando dejan de recibir o"$geno o nutrientes de la sangre &isquemia', &isquemia', mueren. Esta isquemia conduce finalmente finalmente al infarto, a la muerte de las células cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. (o todas las células del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que )ay una parte que están en *riesgo de morir*, y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. #a evolución dependerá de la intensidad y localización de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse

OBJETIVOS GENERALES: •

•

Iden!"!#$% & den'(!n$% )'* d!$+n,*!#'* (-* $/!$)e* en e*e !' de $#!ene*. C'n*!!% n$ e*%#%$ e ed$ #/%!% )$* ne#e*!d$de* de) $#!ene.

ESPECÍFICOS: •

Iden!"!#$% )$* ne#e*!d$de* %e$)e* & 'en#!$)e* de) $#!ene.

•

E*$/)e#e% )$ne* de #!d$d'* !nd!!d$)e*.

•

 A#$% $%$ #/%!% #/%!% & %e*')e% %e*')e% )'* %'/)e($*. %'/)e($*.

•

•

•

P%e P%een en!% !% )$* )$* de"'% de"'%(!d (!d$de $de*4 *4 de*(e de*(e5'% 5'%6$ 6$ "6*!# "6*!#$ $ & 7%d 7%d!d$ !d$ de) $%#' $%#' de ('!(!en'. De*$ De*$%%' %%'))$ ))$%% $/!) $/!)!d$ !d$de de* * #'(e #'(en*$ n*$' '%!$ %!$* * $%$ $%$ )$* $)e%$ $)e%$#! #!'ne 'ne* * de )$ e%#e#!,n *en*!!$.  A&d$%  A&d$% $) $#!ene $#!ene en )$ %e$)!8$#!,n %e$)!8$#!,n de )'* $'#!d$d'* $'#!d$d'* & "'(en$% )$ $%!#!$#!,n de )$ "$(!)!$.

+ -#/-C01( 2/ 2-3/(E4 56(C0(-#E47 8 2E/CE2C01( 9 :-(E %E 4-#6%7 6suaria padece de artritis, niega antecedentes quir1#0C7 6suaria refiere que su dieta es7 %esayuno7 lec)e, ? panes con mantequilla o con aceituna. -lmuerzo7 arroz sancoc)ado, menestras, sopa, Cena7 caldo o a veces no come nada /efiere que ingiere de @ A B vasos de agua al d$a, de apetito disminuido, )a )abido  pérdida de peso, no tiene molestias al deglutir, piel y mucosas ligeramente pálidas e )idratadas, de buena )igiene corporal. 8 E#0:0(-C01(7 6suaria refiere que el nEQ-7 Cabeza redonda, simétrica, proporcional al cuerpo. Cabello canoso, sin  brillo, mala implantación, buena distribución. 8 C-/-7 /edonda, proporcional al resto del cuerpo, $ntegro, sensible. 2resenta facies de dolor y preocupación. (o )ay lesiones. 8 31/-H P 26#:(E47 3óra" el$ptico, simétrico, de te"tura lisa, piel trigue=a. (o )ay deformaciones, ni retracción. /espiración normal en cuanto a murmullos vesicular y  bronco vesicular. 8 -2-/-3 C-/%0-4C6#-/7 /uidos cardiacos r$tmicos regulares, no soplos,  pulsos periféricos palpables. 2iel trigue=a, $ntegra, normo térmica. 8 ->%:E(7 4ensible a la palpación superficial, blando depresible, ruidos )idro aéreos  presentes. 8 !E(03-#E4 5E:E(0(47 labios menores y mayores $ntegros, simétricos, sin secreciones, no )ay presencia de lesiones, ni sangrado. 8 4043E:- :R4C6# E4S6E#I30C7 5uerza y tonicidad muscular disminuidos en miembros inferiores izquierdo. 8 4043E:- (E/047 lásica7 D mgKdl.

F#c2a 7J?65?76  /" tóra"  EY!  !lucosa >ásica7 G.[mgKdl  -!!-4E4 -/3E/0-#E47 & 3Z @M,G ZC'  2) 7 M.B  2co?7 @@ mmg.  2o? : LL mmg.  C@7  mEqK# E#EC3/#0347 ] @M mmolK #   (- 7 ] @.G mmolK #  Y  7 ?]  Ca 7 ?.BB mgKdl A  Cl 7 GD mmolK#. VI. TRATAMIENTO: . %ieta7 (2 ?. Cloruro de 4ódio [V GGGcc 0 """ gts "_ @. Cedilanit  amp. E. cK L ) B. ceftria"ona ? gr E cK?B )oras D. Captopril " ?Dmg  tab. 4# 2/(. 2- ` LGKGGmmg . Clindamicina G mg E. cK L ). M. /anitidina DG mg E. cK ? ). L. (ebulización7 Dcc 45 cK B ). [. "igeno " C>(- B #. #2:. G. C5 9 >E . /" 3orá" K 3-C A EY! ?. g K -!@. 4onda 5oley . %ieta7 (2 ?. Cloruro de 4ódio [V GGGcc 0 00 000 """ gts "_ @. Cedilanit  amp. E. cK L ) B. ceftria"ona ? gr E cK?B )oras D. Clindamicina G mg E. cK L ). KK . /anitidina DG mg E. cK ? ). M. Eno"oparina BG mg 4C. cK? ). L. -torvastatina ?G mg v.o [. --4 GG mg . KK G. (ebulización7 Dcc 45 ] D 5( cK B ). . "igeno " C>(- B #. #2: ?.4(! @.C5 9 >E

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B72erfil epático 5raccionario, !lucosa, EY! . %ieta7 (2 ?. Cloruro de 4ódio [V ] >na &?' Bgts "_ 0 @. %e"trosa DV] &'] >na &?' ?GGcc. C)orro Bgts "_ 0 B. Cedilanit  amp. E. cK L ) D. ceftria"ona ? gr E cK?B )oras . /anitidina DG mg E. cK ? ). M. Eno"oparina BG mg 4C. cK? ). L. -torvastatina ?G mg . cK?B )oras [. !luconato de calcio  amp. E. cK L ) G. 0nsulina /. @60. 4C G)BDmin . Clopidogrel MD mg.  cK?B )oras ?. :idazolan ?cc. E. 43-3 [ pm G. (ebulización7 Dcc 45 ] D 5( cK B ). . 3E3 ] : ?.C5 9 >E @.A /" 3orá" K EY!

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VII. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: . %:0(0 B7 -ctividadK /eposo C#-4E B7 /espuestas Cardiovasculares K /espiratorias %H GGG?B 7 -lteración de la perfusión tisular cerebral -lteración de la perfusión tisular cerebral /Kc interrupción del flujo arterial eKv )emiplejia del lado contralateral. ?. %:0(0 B 7 -ctividadK /eposo C#-4E B 7 /espuestas Cardiovasculares K /espiratorias %H GGG?[ 7 %isminución del gasto cardiaco %isminución del gasto cardiaco /Kc disminución de la contractibilidad eKv )ipertensión arterial. @. %:0(0 @7 Eliminación e 0ntercambio C#-4E B7 5unción /espiratoria %H GGG@G 7 %eterioro del intercambio gaseoso %eterioro del intercambio gaseoso /Kc desequilibrio ventilo perfusión eKv paro cardioArespiratorio. B. %:0(07 4eguridad K2rotección C#-4E ?7 #esión 5$sica %H GGG@[ 7 /iesgo de aspiración. /iesgo de aspiración /Kc reducción del nivel de conciencia. D. %:0(0 @ 7 Eliminación e 0ntercambio C#-4E ? 7 5unción 6rinaria %H GGG 7 %eterioro de la eliminación 6rinaria

%eterioro de la eliminación 6rinaria /Kc %eterioro del sensitivo y motor eKv retención urinaria. . %:0(0 74eguridad K 2rotección C#-4E ?7 #esión 5$sica %H GGGBM 7 /iesgo de deterioro de la integridad cutánea. /iesgo de deterioro de la integridad cutánea /Kc inmovilidad f$sica M. %:0(0 B7 -ctividadK /eposo C#-4E ?7 -ctividad KEjercicio %H GGGLD 7 %eterioro de la movilidad f$sica. %eterioro de la movilidad f$sica /Kc lesión cerebral eKv. emiplejia. L.

%:0(0 ?7 (utrición C#-4E B7 :etabolismo %H GGMB7 /iesgo de glucemia inestable. /iesgo de glucemia inestable /Kc estrés por proceso patológico actual

[. %:0(0 B 7 -ctividadK /eposo C#-4E D7 -utocuidado. %H GGGL 7 %éficit del autocuidado7 >a=oKigiene %éficit del autocuidado7 >a=oKigiene /Kc proceso patológico eKv postración. G. %:0(0 7 4eguridad y 2rotección C#-4E 7 0nfección %H GGGGB 7 /iesgo de 0nfección /iesgo de infección /Kc procedimientos invasivos &catéter E, 4(!, 4, 3E3'

OBETIVO GENERAL: >rindar una atención oportuna y segura en el menor tiempo en  busca de la conservar sus facultades.

PLAN DE CUIDADOS: D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a -lteración de la perfusión tisular cerebral /Kc interrupción del flujo arterial.

Ob#%/!$ ! M#a$ 6suaria mantendrá una adecuada  perfusión tisular cerebral con las intervenciones de enfermer$a durante el turno

I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a 

aloración del estado de conciencia del paciente a través de la escala de !lasgo y  pupilas.

F0'da(#'!$ 

:onitorear

y controlar funciones



Colocación

del pulsio"$metro.



vitales

Canalizar

v$a endovenosa  periférica y administrar7 Cloruro de 4ódio [V GGGcc.

:antener

v$a permeable.

-dministración

C>(- D litros.





de o"igeno7 " 

2roporciona información del compromiso neurológico de la usuaria. /evelan cambios sE

•

Permite eliminar microorganismos y evita infecciones.

Permite obtener una buena irrigación del flujo urinario.

Coordinar médico guardia. Coordinar 2ersonal laboratorio.

con 2aciente de mantuvo una adecuada eliminación urinaria con las con intervenciones de de enfermer$a durante el turno

2ermiten detectar alga=oKigiene  paciente. /Kc proceso  patológico eKv  postración.

alorar

las nuevas necesidades del paciente. >rindar comodidad y confort al  paciente. /ealizar ba=o diario en cama. :ovilización y fricciones. Cuidados de la piel >rindar seguridad al paciente a través de la atención oportuna y del apoyo emocional.





Coordinar con el 2aciente 2roporciona  personal técnico mantuvo un seguridad y adecuado  bienestar a la de enfermer$a autocuidado7 usuaria. >a=oKigiene 2roporciona con las limpieza y intervenciones de disminuye las enfermer$a. infecciones. 4e le brindo comodidad y confort.

C!(;*%cac%!'#$: %epresión, aislamiento. D%a&'!$%c! D# E')#"(#"a /iesgo de infección /Kc  procedimientos invasivos &catéter E, 4(!, 4'

Ob#%/!$ ! M#a$ 2aciente evidenciara signos infección.

I'#"/#'c%!'#$ d# E')#"(#"a

no

:onitoreo

de

En

de 5unciones itales.

3Z

F0'da(#'!$ 

los procedimientos a realizar mantener una técnica aséptica &lavado de manos, colocación de guantes, mascarillas' antes de manipular catéter E, 4(!, 4. 

alorar

signos de infección, inflamaciónA 

:antener

una adecuada )igiene

I'#"/#'c%' I'#"d%$c%;*%'a"%a

E/a*0ac%'

con 2aciente no /evelan cambios Coordinar  presento riesgo s