PAB FORMULIR EVALUASI PRA SEDASI DAN ANESTESI DAN LAPORAN SEDASI DI LUAR KAMAR OPERASI.doc

RM. 23 f

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

No. RM

: ___________________

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

Jl.Wates KM 5,5 Gamping Sleman 55294

EVALUASI PRA SEDASI / ANESTESI Anamnesis : Alergi : ……………., merokok : ………., Riwayat Penyakit : HT ……... / DM …….., Riwayat MRS : ……….. Pemeriksaan Fisik B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___, vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___ B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, support vasoactive : ___ B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____ B4 : flat, supel / _____ B5 : produksi urin : _____ cc / jam B6 :

akral hangat

dingin, kering

basah, merah

pucat

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

:

Radiologi

:

Elektrokardiografi

:

Asesmen Diagnosis prabedah

:

Rencana Operasi

:

Rencana Sedasi

:

ringan

sedang

dalam

Evaluasi Pra Induksi Masalah

:

Potensial

:

Persiapan

:

Dokter

(..............................................) Tanda tangan dan nama lengkap

RM. 23.g

LAPORAN SEDASI DI LUAR KAMAR OPERASI Tanggal Tindakan Level Sedasi

: :

Diagnosis

:

Tindakan

:

Obat – obat Sedasi

:

Monitoring Selama Sedasi Jam Level Sedasi Pernapasan Skala Nyeri SpO2 Paraf Petugas

200 180 160 140 120 100 80 60

Penilaian Level Sedasi : 4 : Sadar baik

Dokter

3 : mengantuk, respon terhadap suara 2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika tidak alert dan bangun sebelum tindakan 1 : Respon terhadap nyeri hebat 0 : Tidak ada respon * Target Sedasi selama prosedur : 2-3

(..................................................) Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan