P F1 - Cardiología - Online

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CARDIOLOGÍA PREINTERNADO MINSA- ESSALUD 2018 DR. MANOLO BRICEÑO ALVARADO CIRUGIA CARDIOVASCULAR HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

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PREINTERNADO MINSA-ESSALUD 2001-2017 TEMA Bases cardiológicas Electrocardiografía y otros métodos Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíaca Hipertensión arterial Valvulopatías Cardiopatías congénitas Arritmias Fiebre reumática Fármacos en cardiología Miocardiopatías y miocarditis

NÚMERO 8 5

Patologías del pericardio Shock Otros TOTAL

10 1 2 70

13 6 8 5 3 7 1 1 0

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Básicas en Cardiología

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- 60 mV solo se habren canales lentos de sodio y calcio

- 90 mV se habren canales rápidos de sodio

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DIFERENCIA DE POTENCIALES K+ F.1

Ca+ + F.0

Ca++/K+ F.2

K+ F.3

K+ F.3

Na+ F.4 Na+ F.0

-55 a -60 mV

-85 a -90 mV BOMBAS Na+K+ F.4

- 60 0 mV m canales lentos de sodio y calcio

- 90 0 mV m canales rápidos de sodio

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EJE CARDIACO

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1. Ritmo: Sinusal o No Sinusal 2. Frecuencia: 60 – 100 l.p.m.

PASOS DEL EKG

3. Eje: 4. Características y secuencia de: • Onda P: Precede QRS Duración: < 100 mseg (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm) • PR: 120 – 200 mseg • QRS: Duración: < 120 mseg Eje QRS (plano frontal): entre 0º y +90º Onda Q: - Duración: < 40 mseg - Profundidad: < 1/4 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales • ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm) • T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente • QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR

QTc < 450 mseg en el hombre y < 470 mseg en la mujer

DESCRIBIR CARACTERÍSTICAS DE ONDA P Y ONDA T

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EKG Y CARAS DEL CORAZÓN I, avL avR

V1-V6

II, III, avF

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¿Cuál es la característica de un electrocardiograma normal? A. Onda R positiva en aVR B. Onda T negativa en derivación I C. Onda Q en derivación I D. Onda T negativa en derivación II E. Onda P positiva en derivación II

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(Q XQ HOHFWURFDUGLRJUDPD QRUPDO 4X« VLJQLILFD HO FRPSOHMR 5HSRODUL]DFLµQ YHQWULFXODU $ 'HVSRODUL]DFLµQ YHQWULFXODU % 5HSRODUL]DFLµQ DXU¯FXODU & 5HSRODUL]DFLµQ DXU¯FXORYHQWULFXODU ' 'HVSRODUL]DFLµQ DXULFXODU ( ,QIDUWR GH PLRFDUGLR

456"

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6H REVHUYD HQ HO HOHFWURFDUGLRJUDPD GH XQ YDUµQ GH  D³RV RQGDV 7 PX\ DOWDV \ GHOJDGDV /D HOHYDFLµQ GH FX£O GH ORV VLJXLHQWHV HOHFWUROLWRV FRUUHVSRQGH D GLFKR WUD]DGR" $ 3RWDVLR % 6RGLR & 0DJQHVLR ' &ORUR ( &DOFLR

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1

2

FISIOLÓGICA PATOLÓGICA A>>>P P>>>A SEGUNDO RUIDO FIJO RUIDOS CARDIACOS y CICLO CARDIACO

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MEMBRANA CAMPANA: E.M/ E.T/3R/4R

-VOL -VEL

CLICKS / CHASQUIDOS CHAS HAS ASQUIDOS Q RITMO SINUSAL ALAL L-REFUERZO!

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-RELAJA MAL

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-RETORNO VENOSO -VOL. TOTAL -C. AURICULAR – 20%

ARTERIOLA S AORTA

PRECARDA

INDICE CARDIACO

LEYES

CORAZÓN COMO UNA BOMBA

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LOS COMPENSADORES ANTE FALLO CARDIACO

S. NERVIOSO SIMPÁTICO ADH

SON LOS QUE AL FINAL EMPEORAN EL CUADRO CLÍNICO A LA LARGA EN UN CORAZÓN INSUFIECIENTE

ENDOTELINA

ENDOTELINA VC

SRAA

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PULSO ARTERIAL CELER: PARVUS-TARDUS: BISFERIENS: 2S 1D DÍCROTO: 1S 1D ALTERNANTE:

OXIDO NÍTRICO VD

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¿Cuál de las siguientes patologías presenta pulso paradojal? A. Insuficiencia aortica B. Fibrilación auricular C. Estenosis aortica D. Pericarditis constrictiva E. Endocarditis bacteriana

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/D OH\ GH 6WDUOLQJ H[SOLFD ELHQ ORV IHQµPHQRV FDUG¯DFRV GH (V6DOXG  D 3RVWFDUJD E 3UHFDUJD F )UHFXHQFLD G &RQGXFFLµQ H ([FLWDFLµQ

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&X£O GH ODV VLJXLHQWHV DVRFLDFLRQHV UHIHULGDV D OD H[SORUDFLµQ FDUGLRYDVFXODU 12 HV FRUUHFWD" (V6DOXG  D 2QGD D GHO SXOVR \XJXODU ದ &XDUWR UXLGR E &OLFNV GH DSHUWXUD ದ 3URWRV¯VWROH F $UUDVWUH SUHVLVWµOLFR ದ 5LWPR VLQXVDO G /OHQDGR YHQWULFXODU U£SLGR ದ 7HUFHU UXLGR H $XPHQWR GH LQWHQVLGDG GHO VRSOR FRQ LQVSLUDFLµQ ದ RULJHQ L]TXLHUGR

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(O SXOVR SDUDGµMLFR VH SURGXFH HQ (V6DOXG  D 3HULFDUGLWLV &RQVWULFWLYD E &,9 F 0LRFDUGLSDWLD UHVWULFWLYD G %ORTXHR $9 H '$3

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VAGO CORAZÓN X PAR

-SENO CAROTIDEO ENFERMO -SINCOPE -MANIOBRAS VAGALES

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Paciente diabético con microalbuminuria ,colesterol en 200 mg/dl y creatinina sérica en 0.9 ¿Cuál es el tratamiento más adecuado? A. Dieta B. Losartan C. Dieta , Losartan y atorvastatina D. Dieta y atorvastatina E. Dieta y Losartan

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9DUµQ GH  D³RV FRQ KLSHUWHQVLµQ DUWHULDO \ GLDEHWHV PHOOLWXV LQJUHVD D (PHUJHQFLD SRU SUHFRUGLDOJLD LQWHQVD  6XGRURVR IULDOGDG GLVWDO FUHSLWDQWHV HQ LQIHULRU GH DPERV KHPLWµUD[ )& [´ 3$  PP+J +DFH  G¯DV VHQVDFLµQ IHEULO \ WRV &X£O HV HO GLDJQµVWLFR" $ 6KRFN V«SWLFR $ 6KRFN REVWUXFWLYR % 6KRFN FDUGLRJ«QLFR & $QJLQD LQHVWDEOH JUDYH ' 6KRFN GLVWULEXWLYR

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Hipertensión arterial

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Conceptos 1.

HTA: TA > 140/90 comprobado en 3 ocasiones distintas

2.

HTA maligna: Provoca edema de papila

Emergencia hipertensiva: Repercusión orgánica grave (IAM, hemorragia intracraneal, EAP…) que obliga bajar la TA en < 1h. Urgencia hipertensiva: El compromiso orgánico no compromete la vida: hay que bajarla en < 24 h.

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PAS >=140 Y/O PAD >=90 Grado 1: >=140 >=90 Grado 2: >=160 >=100

FR-CARDIOVASCULAR •TABACO •HTA •SEDENTARISMO •DBT •HIPERCOLESTEROLEMIA •TOTORRETE(OBESO) *ecocardiograma, tomografia computarizada coronaria e ITB, y se ha anadido la resonancia cerebral.

DX: CONFIRMAR SUSCESIVAS PRUEBAS •SANGRE:C, G, L •EX- ORINA •EKG •FUNCIÓN RENAL / ALBUMINURIA •PLACA TÓRAX •SI SOSPECHA DE CI>TEST DE ISQUEMIA

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Regulación de la presión arterial. Fisiología del eje renina-angiotensina: regulación a largo plazo È Volumen circulante

*

* Estímulo + importante

È Presión en arteriola aferente ACTIVIDAD DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR

Angiotensina II

ECA (Pulmón)

Renina Angiotensina I

Angiotensinógeno (hígado)

Vasocontricción Ï TA

Sed Receptores V1: VC Receptores V2: reabsorción H2O tubo colector

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Reabsorción de Na+ y excreción de K+ en tubo colector ADH

Ï TA Aldosterona

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EL OCTAVO COMITÉ NO LA CAMBIO

GUIA EUROPEA

GUIA AMERICANA

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REPERCUSIÓN ORGÁNICA DE LA HTA 1.

Cardiovascular

2. SNC: ACV (mayor riesgo hemorrágico )

-

HVI (reconocer en ECG!): FRCV independiente

(Neurología)

-

Cardiopatía hipertensiva (IC diastólica).

- FR + importante para ACV

-

FRCV para C. isquémica

- Síntoma típico de HTA: cefalea occipital

-

FA

HTA

r: RETINOPATÍA HIPERTENSIVA 3. Ocular:

4. Renal Nefroangioesclerosis

Fundamental conocer los 4 estadíos.

Filtrado glomerular

Ojo, la mayoría e las veces es asintomática, y pueder dar la cara con una complicación I. renal

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HIPERTENSION MALIGNA

PERLAS… • LA GRAVEDAD Y CRON CRONICIDAD SE PUEDE VER R: FONDO DE OJO POR: ARTERIA : VENA ½ , 1/3 , 1/4

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

DIFERENCIA CALIBRE

CRUCES AV EX / HEM

PAPILEDEMA

En el riñón las lesiones más características son la necrosis fibrinoide y la endarteritis proliferativa.

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TRATAMIENTO DE LA HTA: LO + IMPTE! a)

Objetivos de TA: reducir la TA a < 140/90

b)

Medidas generales:

Restringir la sal a < 5 g/dia a Ejercicio aeróbico Perder peso alcoho ol Restringir alcohol

c) Fármacos: 6 grupos, y hay que saber cuál elegir

-IECAS

Diuréticos

- ARA II

β-bloqueantes

- Antagonistas del calcio

α bloqueantes

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NO DIABETES NO ERC

CATI

60 A

CATI

DIABETES

CATI

ERC >140/90

>150/90

Evidence Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013;():.doi:10.1001/jama.2013.284427.

Tiazidas y gota Tu éxito, nuestro éxito

SITUACIÓN CLÍNICA DIABETES HTA SIST. AISLADA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

TTO DE ELECCIÓN IECA CALCIO ANTAGONISTA B-BLOQUEANTES

NEFROPATÍA IC SISTÓLICA IC DISTÓLICA DISFUNCIÓN VI MIGRAÑA HTFIA PRÓSTATA FEOCOMOCITOMA EMBARAZO

IECAS IECAS B-BLOQUEANTES IECAS B-BLOQUEANTES ALFA-BLOQUEANTE ALFA-BLOQUEANTE METILDOPA, HIDRALACINA

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En la clasificación de antihipertensivos según el mecanismo de acción, el Atenolol corresponde a un…. A. Antagonista del receptor beta. B. Antagonista del receptor alfa. C. Agente adrenérgico con acción central. D. Antagonista mixto del receptor alfa y beta. E. Bloqueante de neuronas adrenérgicas.

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CHIA!!!

PEPAS DE B-BLOQUEANTES 4 USOS EN : CARDIOLO 1) 2) 3) 4) • •

HTA (NO DM) CARDIOPATIA ISQUÉMICA INSUF. CARDIACA(S:CMB,D) ANTIARRITMICO: FRENAR TSV:FA,F,TA NOTA. NUNCA CON VE DI SI CON NI AM

MEJOR BETA BLOQUEANTE TOLERADO EN N LA IC SISTOLICA SISTOLICA, DEBIDO A LA DIMINUCIÓN DE LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN. LIPOSOLUBLE HIDROSOLUBLE

MÁS B1 SELECTIVOS QUE TODOS METOPROLOL, BISOPROLOL,ATENOLOL

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¿Cuál de las siguientes alternativas es una acción de la angiotensina II? A. Produce proliferación del miocito cardiaco B. Produce aumento de la fibrosis cadiaca C. Disminución de los fibroblastos miocárdicos D. Atrofia de músculo cardiaco E. Hipertensión Vascular coronaria

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Paciente mujer hipertensa que acude a control, se le encuentra una PA: 140/ 85 mmHg , hoy no tomó el antihipertensivo .Refiere tener muchas preocupaciones en el trabajo. ¿Cuál es la mejor recomendación? A. Aumentar la dosis del antihipertensivo B. Continuar con el mismo antihipertensivo y cambiar el estilo de vida C. Asociar otro antihipertensivo D. Cambiar de antihipertensivo E. Asociar dos antihipertensivos

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¿Cuál de los siguientes tratamientos muestra un manejo lNADECUADO? (ENAM 2003 - A) A. Hipertenso con tos secundaria a inhibidor ECA, que está recibiendo Losartan B. Hipertenso coronario, que está recibiendo Diltiazern C.Hipertenso con disfunción ventricular izquierda, que está recibiendo Enalapril D. Hipertenso con taquicardia, que está recibiendo Propanolol E. Hipertenso con insuficiencia renal severa, que está recibiendo Hidroclorotiazida

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Cardiopatía Isquémica

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FACTORES DE RIESGO CV

FISIOPATOLOGÍA

ALGORIT. DIAGNÓSTICO

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CLINICA

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Síndrome coronario agudo Elevación de ST V 1

CD

CX

Cara lateral

I,avL

DA II,III,avF Cara inferior

MÉTODOS DX

V2-V6

Cara anterior

V1-V2: cara posterior (especular)

V1-V3: Anteroseptal V4-V6 Anterolateral

Sensibilidad 41-77 % Especificidad 95- 98 %

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ENZIMAS CARDIACAS Marcador D- n(h) Normal.

nmáx(h)

Mioglobina 1-4 CK-MB 3-12 CK-MB isof. 2-6 Troponina T 3-12 Troponina I 3-12

6-7 24 12-16 12-48 24

24 h 2-3 d 18-24 h 5-14 d 5-10 d

MÉTODOS DX

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PEPAS!

TERAPÉUTICA

FR CARDIOVASCULAR

LDL DESEADA

0-1

30 mL/min)

15 mg HS (CrCl 30–50 mL/min)

5.0 or 2.5 mg BID

Deterioro Severo

Ajustar dosis para INR 2-3

75 mg BID (CrCl 15–30 mL/min)

15 mg HS (CrCl 15–30 mL/min)

No hay recomendación

Etapa final de la ERC sin Diálisis

Ajustar dosis para INR 2-3

No recomendado (CrCl 400: IC probable Valores < 100: IC muy improbable

Lo más importante: -Valores < 100 prácticamente descartan ICC (alto VPN) - Valores > 400 confieren alta probabilidad de ICC, pero es cuando pasa de 700-800 cuando el VPP es realmente alto

BNP

PRONÓSTICO -Se asocia claramente a aumento de la mortalidad. (traduce una gran puesta en marcha de mecanismos compensadores) - Relación casi lineal de valores de BNP con mortalidad global e intrahospitalaria

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¿Cuáles de las siguientes patologías causan con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca? A. Hipertensión arterial y enfermedad coronaria crónica B. ERC C. ITU D. ACV E. IMA Reagudizado

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¿Cuál de los siguientes hallazgos clínicos son más específicos de insuficiencia cardiaca derecha? A. Ingurgitación yugular, hepatomegalia y ascitis B. Disnea paroxística nocturna palpitaciones y tos C. Síncope, angina y arritmia D. Edema, hemoptisis y ortopnea E. Nicturia, ictericia y hepatomegalia

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TRATAMIENTO DE LA ICC (sistólica y crónica)*

Medidas generales -Tratar la causa subyacente (isquemia, valvulopatía…) -Dieta pobre en sal -Ejercicio regular si no descompensado

Eliminar líquidos: Diuréticos -Del asa -Tiazidas -Ahorradores de potasio

-Vacunación antineumocócica y gripal

2 FÁRMACOS QUE PREVIENEN EL DETERIORO DET TERIOR OR RO O IEC ECAS CAS S BBLOQUEANTES BLOQUEAN AN NTES I INSUFIENTE E BOBBY

Prevenir daño miocárdico

Aumentar contractilidad

-RSC

-IECA/ARA II

-Digoxina

-DAI

-Betabloqueantes

-Dopamina

-Balón intraaótico de contrapulsación

-Diuréticos antialdosterón icos

-Milrinona

-Dobutamina

No Farmac.

-Asistencias ventriculares -Trasplante cardíaco

-Levosimendán

-Otros VD: NTG

INSUFICIENCIA CARDIACA

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¿Cuál de los siguientes fármacos reduce la mortalidad en los enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva? A. Digital. B. Furosemida. C. Enalapril. D. Procainamida. E. Aspirina.

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/D FDXVD P£V IUHFXHQWH GH LQVXILFLHQFLD FDUGLDFD HV (V6DOXG  D 3HULFDUGLWLV E (QIHUPHGDG LVTX«PLFD FRURQDULD F 0LRFDUGLRSDW¯D G *ORPHUXORQHIULWLV DJXGD H (QGRFDUGLWLV EDFWHULDQD

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TRATAMIENTO DE LA ICC BETABLOQUEANTES

-Introducción a muy baja dosis para luego ir subiendo -Si FE deprimida, no usar atenolol, sino carvedilol

-¡NUNCA USAR EN EL PACIENTE DESCOMPENSADO (IC con congestión pulmonar, edema de pulmón o shock)! CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEANTES -Bloqueo a-v o bradicardia sinusal -Asma, broncoespasmo o EPOC grave -Isquemia arterial perférica -IC descompensada (edema pulmonar o Shock) -Ojo en DM

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En una paciente de 55 años con anasarca, hiponatremia hipervolémica con concentración urinaria de sodio menor de 20 mmol/L. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Insuficiencia cardiaca B. Nefropatía perdedora de sal C. Hipotiroidismo D. Secreción inapropiada de HAD E. Falla renal aguda

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&X£O GH ORV VLJXLHQWHV I£UPDFRV UHGXFH OD PRUWDOLGDG HQ ORV HQIHUPRV FRQ LQVXILFLHQFLD FDUGLDFD FRQJHVWLYD" (V6DOXG  D 'LJLWDO E )XURVHPLGD F (QDODSULO G 3URFDLQDPLGD H $VSLULQD

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Enfermedades del pericardio

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1. Pericarditis Aguda 1. ETIOLOGÍA: „ „ „

IDIOPÁTICA lo más frecuente (generalmente VIRAL (Coxackie) Sd Dressler: Pericartitis postIAM COMPLICACIONES: Otras: neoplásica, vasculitis… 1.- Derrame pericárdico

2. CLÍNICA

2.- Taponamiento cardiaco 3. – Pericarditis constrictiva 3.- Miopericarditis (elevación de TnI)

1.- Pleurítico (aumenta con la inspiración, la tos y los mov. Respiratorios) 2.- Irradiado a cuello y hombros (no brazos) 3.- Mejora al inclinarse hacia delante y en espiración 4.- Fiebre 5.- Catarro previo

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… Pericarditis aguda 3. DIAGNÓSTICO „ „

EF: AC: Roce pericárdico (mejor inclinado hacia delante y en espiración) ECG PROGRESIÓN: 1. 2. 3. 4.

PR descendido Elevación de ST DIFUSA y CON CONCAVIDAD SUPERIOR (por caras en isquemia) Normalización ST a los 2-3 días Negativización de onda T (meses) – No se solapan alteraciones de T con alteraciones de ST (dif isquemia)

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… Pericarditis aguda 4. TRATAMIENTO „ „ „ „

Reposo AINEs Colchicina para prevenir recurrencias Protección gástrica con IBPs

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2. Taponamiento Cardiaco 1. ETIOLOGÍA

Derrame pericárdico

IDIOPÁTICA lo más frecuente Urémica por IRC Complicación de P. aguda „ Neoplásica „ Purulenta „ TBC Rotura Cardiaca (IAM, yatrogenia) Disección aórtica/coronaria

„ „ „

„ „

Ï Presión en cavidad pericárdica

Restricción al llenado de cavidades derechas

2. FISIOPATOLOGÍA

Ï P. Cámaras cardíacas (> derechas) Congestión periférica

Bajo gasto

hTA, oliguria

•

Depende de: VOLUMEN y VELOCIDAD de instauración

•

DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA: P intrapericárdica > P Sistólica (el corazón no late a pesar del estímulo eléctrico)

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… Taponamiento Cardiaco 3.

CLÍNICA „ „

4.

Signos de bajo gasto: hTA, taquicardia compensadora, oligoanuria Congestión venosa periférica por compromiso ppalx del corazón derecho: IVY, RHP+, ascitis, edemas MMII…

DIAGNÓSTICO „

EF: „ „ „

„ „ „ „

5.

T PVY: seno X profundo sin Y PULSO PARADÓJICO Signo de Kussmaul (> en PC)

Rx tórax: CARDIOMEGALIA (bota, cantimplora, tienda de campaña) ECG: Bajo Voltaje, >típico ALTERNANCIA ELÉCTRICA (dif voltajes de QRS) ECOCARDIOGRAMA: Diagnóstico de urgencia CATETERISMO: Ps igualadas en AD, VD, PAP, PCP

TRATAMIENTO „ „ „

ESTABLE HD: MÉDICO: LÍQUIDOS!!! (aumentar PREcarga) NUNCA DIURÉTICOS! INESTABLE HD: URGENTE: Pericardiocentesis Drenaje pericárdico si: „ „ „

No responde a Pericardiocentesis Recidivante Purulenta

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3. Pericarditis Constrictiva 1.

ETIOLOGÍA: El pericardio se hace una “coraza” que impide la diástole (PROTODIÁSTOLE CONSERVADA COMO EN MCR, DIP-PLATEAU) „ „

2.

IDIOPÁTICA lo más frecuente Secundaria a P. agudas: „ TBC „ Purulenta „ Neoplásica

CLÍNICA Suele ser crónica, predominio de fallo derecho (menos disnea y ortopnea que en MCR, porque en

•

MCR se afecta algo más VI)

P 3.

DIAGNÓSTICO „

„ „ „ „

4.

EF: „ „ „ „

C

PVY: SIGNO DE KUSSMAUL Pulso paradójico AC: CHASQUIDO PERICÁRDICO tras S2 (comienzo de diástole, por choque de corazón con pericardio rígido) Rx tórax: Calcificación pericárdica Ecocardiograma: no tan importante como en MCR o TC TC//RMN Cateterismo: „ Ps IGUALADAS en todas las cavidades (en MCR > P en VI) „ DIP-PLATEAU

TRATAMIENTO: PERICARDIECTOMÍA

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