Overview of Abdominal Wall Hernias in Adults - UpToDate

22/8/2017

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Vista general de las hernias de la pared abdominal en adultos Autor: David C Brooks, MD Editor de sección: Michael Rosen, MD Editor secundario: Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares es completo. Revisión de la literatura a través de: Jul 2017. | Este tema se actualizó por última vez: 21 de enero de 2017. INTRODUCCIÓN - Una hernia es una protrusión, protuberancia o proyección de un órgano o parte de un órgano a través de la pared del cuerpo que normalmente lo contiene, como la pared abdominal. Normalmente se clasifican por etiología y ubicación. La mayoría de las hernias de la pared abdominal deben ser reparadas cuando se identifican; Sin embargo, hay excepciones (por ejemplo, hernia parastómica). La naturaleza de la reparación depende del tamaño de la hernia y la ubicación en la pared abdominal en la que se ha producido. Se revisará aquí un resumen de la clasificación, características clínicas y opciones de tratamiento para la mayoría de las hernias de la pared abdominal. Más información en profundidad para hernias incisionales, hernias inguinales y femorales, hernias parastómicas y hernias relacionadas con la diálisis peritoneal se discuten por separado. ● (Ver "Manejo de las hernias ventrales" .) ● (Ver "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos" y "Resumen del tratamiento para hernia inguinal y femoral en adultos" ). ● (Consulte "Hernia paraestomal" .) ● (Ver "Hernias abdominales en diálisis peritoneal continua" .) CLASIFICACIÓN - Las hernias de las paredes abdominales se clasifican ampliamente de acuerdo con la región de la pared abdominal en la que se producen ( figura 1 ): ● Hernia ventral - Las hernias ventrales se producen anteriormente e incluyen hernias epigástricas, umbilicales, espigelianas, parastómicas y más incisivas. ● Hernia de la ingle - La ingle es la región en el margen inferior del abdomen donde el muslo se encuentra con la cadera. Las hernias de la ingle incluyen hernias inguinales y femorales. Las hernias de la ingle se subclasifican según factores anatómicos. (Ver "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos" ). https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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● hernia pélvica - hernias pélvico puede sobresalir a través de los agujeros de la pelvis, como con ciático y obturador hernias, o a través del suelo pélvico como hernias perineales. ● Hernia de flanco: las hernias de los flancos sobresalen por las áreas debilitadas de la musculatura de la espalda e incluyen las hernias del triángulo lumbar superior e inferior. Las hernias de la pared abdominal también se pueden clasificar por etiología. ● Hernia congénita - El defecto en la pared abdominal está presente desde el nacimiento. ● Hernia adquirida - El defecto se desarrolla como resultado de un debilitamiento o alteración de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal debido a anomalías del tejido conectivo, traumatismo en la pared abdominal o posiblemente efectos de drogas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Historia - La historia del paciente puede identificar los factores de riesgo asociados con la formación de hernia. Estos son revisados por separado para los tipos más comunes de las hernias. (Véase "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos", sección "Factores de riesgo" y "Manejo de hernias ventrales" y "Hernia paraestomática", sección "Factores de riesgo" ). La presentación clínica de las hernias de la pared abdominal puede variar dependiendo de la ubicación. Las pequeñas hernias pueden ser asintomáticas o presentarse con grados variables de dolor e incomodidad, ya que el contenido de la hernia sobresale a través del defecto de la pared abdominal. Muy a menudo, el paciente se queja de una protuberancia en algún lugar de la pared abdominal. La tos o el esfuerzo puede agravar cualquier dolor o molestia ( figura 2 ). Las hernias ventrales grandes pueden causar una presión excesiva que conduce a áreas de isquemia y ulceración que pueden verse en la piel ( imagen 1 ). La hernia de un tipo de Richter es un tipo particular de hernia de pared abdominal para la cual sólo una parte de la circunferencia del intestino se encarcela en el defecto de hernia ( imagen 2 ) [ 1 ]. Una hernia tipo de Richter puede formar en cualquier lugar un defecto es lo suficientemente grande para el intestino para entrar, pero lo suficientemente pequeño para evitar la protrusión de un lazo entero del intestino [ 1 ]. El sitio más común es en el canal femoral, donde puede ser fácilmente confundido con un ganglio linfático agrandado. Estas hernias también pueden desarrollarse en sitios portuarios laparoscópicos. El diagnóstico de una hernia de Richter puede ser difícil [ 2 ]. Estrangulación focal de una porción del intestino ( figura 3) Pueden progresar a isquemia y gangrena, con o sin signos manifiestos de obstrucción intestinal. Los pacientes pueden presentar inicialmente sólo inflamación local en el sitio de la hernia. La hernia tipo de Richter también puede presentarse de manera retrasada como una fístula enterocutánea. Aunque cualquier hernia de la pared abdominal puede presentarse con complicaciones debido al encarcelamiento del contenido intestinal en el defecto, las hernias de la pared abdominal tales como las hernias femorales, obturatorias y ciáticas frecuentemente no se reconocen hasta que se presentan como obstrucción intestinal. (Véase "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos", sección sobre "Encarcelamiento y estrangulación" y "Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos" y "Resumen de la obstrucción colorectal mecánica " .)

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Hallazgos físicos - La pared abdominal debe ser examinada con el paciente de pie y acostado. En el examen, la hernia puede ser fácil de identificar, y si es palpable, los bordes del defecto fascial a menudo se puede definir. El examen supino permitirá a menudo determinar el tamaño del defecto de la hernia. La pared abdominal entera, particularmente a lo largo de la longitud de cualquier incisión, se debe palpar cuidadosamente para identificar todos los sitios coexistentes de la hernia. DIAGNÓSTICO - La mayoría de las hernias ventrales e inguinales pueden identificarse fácilmente con un examen abdominal y de la ingle a fondo, pero hay un subconjunto de pacientes con hernias muy pequeñas que se ocultan en los planos de grasa abdominal. Estos se caracterizan mejor mediante estudios de imagen [ 3 ]. ● Ultrasonido - epigástrico, spigeliano, ingle, incisional, lumbar, umbilical ● Tomografía computarizada - lumbar, obturador, perineal, ciático En el paciente obeso con una sospecha de hernia incisional que no puede ser confirmada en el examen, la TC abdominal es el mejor estudio de imagen para confirmar el diagnóstico de hernia de la pared abdominal e identificar el contenido contenido en el saco de la hernia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Aunque cualquier patología intra-abdominal que puede causar dolor abdominal y malestar, la mayoría se acompañará de elementos de la historia y otros síntomas y signos. La diferencia de dolor abdominal agudo y dolor crónico de la pared abdominal se revisa en otra parte. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos" y "Síndrome de atrapamiento de nervios cutáneos anteriores" ). Las masas de la pared abdominal que podrían imitar la hernia de la pared abdominal estrangulada incluyen el hematoma de la pared abdominal y los tumores de la pared abdominal. ● El hematoma de la pared abdominal generalmente ocurre en presencia de terapia antitrombótica con o sin instrumentación (por ejemplo, paracentesis). ● Los tumores desmoides, que pueden surgir de la aponeurosis muscular abdominal, se caracterizan por un crecimiento lento y un dolor mínimo, y se asocian con un perfil de riesgo diferente. Del mismo modo, los sarcomas de la pared abdominal pueden presentarse de manera similar como una masa de la pared abdominal. (Ver "Tumores desmoides: Epidemiología, factores de riesgo, patogénesis molecular, presentación clínica, diagnóstico y terapia local" y "Presentación clínica, histopatología, evaluación diagnóstica y estadificación del sarcoma de tejidos blandos" ). La diastasis recti rara vez se confunde con la hernia de la pared abdominal. Los músculos rectos están normalmente fusionados en la línea media con no más de 1 a 2 mm separándolos. Diastasis recti es una condición adquirida en la que los músculos rectos están separados por una distancia anormal a lo largo de su longitud, pero sin defecto fascial. Se considera que una separación> 2 mm es una diastasis recti ( figura 4 y figura 1 ). Se encuentra más comúnmente en hombres de mediana edad y mayores con obesidad central, o mujeres pequeñas que han llevado un feto grande o gemelos a término [ 4]. Las hernias incisales se encuentran en presencia de una incisión quirúrgica obvia. Las hernias congénitas o adquiridas de la línea media de la pared abdominal están confinadas al ombligo o al epigastrio. Las hernias epigástricas son generalmente ≤2 cm de diámetro. ESPACIOS ESPECÍFICOS DE LA HERNIA

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Hernia epigástrica - Las hernias epigástricas son defectos en la línea media abdominal entre el ombligo y el proceso xifoideo ( figura 1 ). Los defectos son a menudo no más de 1 cm de diámetro ( figura 5 ] [ 5 ]. Las hernias epigástricas son probablemente el resultado de múltiples factores, incluyendo el debilitamiento congénito de la linea alba debido a la falta de fibras decisoras de la línea media, aumentos en la presión intraabdominal, debilidad muscular o cepa de pared abdominal crónica. Se estima que la frecuencia de la hernia epigástrica oscila entre el 3 y el 5 por ciento en la población general y es más común en los hombres (hombres: mujeres = 3: 1). Es más comúnmente diagnosticado en la edad media. La hernia epigástrica puede ser asintomática, pero muchas veces los pacientes notarán un pequeño bulto ligeramente incómodo entre el ombligo y el xifoide. Hasta el 20 por ciento de las hernias epigástricas son múltiples. El encarcelamiento intestinal o estrangulación es raro. Las hernias epigástricas que conllevan un saco peritoneal suelen contener omentum y sólo raramente intestino delgado. Laparoscópicamente, estas hernias pueden ser difíciles de identificar debido a la falta de protrusión peritoneal a través del defecto de la hernia. La reparación de la hernia epigástrica está reservada para pacientes sintomáticos, y con mayor frecuencia puede realizarse como un procedimiento de cirugía de día bajo anestesia local. Se hace una pequeña incisión media o transversal en la hernia. El contenido de la hernia se reduce o se reseca, y el defecto se cierra con suturas interrumpidas. La recidiva es infrecuente. Hernia incisional - Las hernias incisionales, por definición, se desarrollan en sitios donde se ha realizado una incisión para algún procedimiento abdominal previo. La epidemiología, los factores de riesgo y el manejo de la hernia incisional se revisan en otra parte. (Ver "Manejo de las hernias ventrales" .) Se estima que una hernia incisional se desarrollará en aproximadamente 10 a 15 por ciento de las incisiones abdominales [ 6,7 ], y en hasta el 23 por ciento de los pacientes que desarrollan infección de la herida postoperatoria [ 8 ]. Cualquier condición que inhiba la cicatrización natural de la herida hará que un paciente sea susceptible al desarrollo de una hernia incisional. Tales condiciones incluyen: infección, obesidad, tabaquismo, medicamentos como inmunosupresores, tensión excesiva de la herida, desnutrición, suturas fracturadas, mala técnica y trastornos del tejido conectivo [ 9].]. La cirugía de emergencia aumenta el riesgo de formación de hernia incisional. La dehiscencia de la herida abdominal, en particular, conduce a una hernia incisional. Los factores de riesgo para el desarrollo de dehiscencia de la herida son la edad> 70 años, sexo masculino, la enfermedad pulmonar crónica, ascitis, ictericia, anemia, cirugía de emergencia, tos, tipo de cirugía, y la infección de la herida [ 10 ]. (Ver "Complicaciones de incisiones quirúrgicas abdominales", sección sobre "dehiscencia Fascial" ). Las hernias ventrales postoperatorias se han descrito siguiendo incisiones paramédicas, subcostales, de McBurney, Pfannenstiel y de flanco. Los sitios portuarios laparoscópicos también pueden desarrollar defectos de hernia en la fascia de la pared abdominal. La mayor incidencia se observa con la incisión de la línea media, la incisión más común para muchos procedimientos abdominales [ 8 ]. Las incisiones en el abdomen superior tienen una mayor incidencia de hernia que las incisiones en el abdomen inferior. Un pequeño ensayo aleatorio que comparó las incisiones verticales y transversales para la reparación del aneurisma aórtico abdominal encontró, a los cuatro años de seguimiento, que la hernia incisional era significativamente más probable que ocurriera con la laparotomía vertical [ 11 ]. Las hernias incisionales se desarrollan típicamente en el período postoperatorio temprano, lo que sugiere que los factores locales (infección, tensión, técnica) son responsables. Sin embargo, las hernias pueden desarrollarse hasta 10 años después de la cirugía; Estos pueden surgir de hernias https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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pequeñas previamente no detectadas. Las hernias incisionales pueden aumentar en tamaño a proporciones enormes; Las hernias ventrales gigantes pueden contener una cantidad significativa de intestino pequeño o grande. En el extremo extremo del espectro está la hernia incisional gigante que conduce a la pérdida del dominio abdominal, que ocurre cuando el contenido intraabdominal ya no puede estar dentro de la cavidad abdominal. El paciente con una hernia incisional se queja de una protuberancia en la pared abdominal, originando profundamente en la cicatriz de la piel. Esto puede causar un grado variable de incomodidad, o puede presentarse como una preocupación estética. Los síntomas suelen ser agravados por la tos o el esfuerzo, ya que el contenido de la hernia sobresalen a través del defecto de la pared abdominal ( figura 2 ). La presentación de la hernia incisional con encarcelamiento que causa obstrucción intestinal no es infrecuente. En grandes hernias ventrales, la piel puede presentarse con necrosis isquémica o de presión que conduce a ulceración franca ( imagen 1 ). La hernia, en el examen, es generalmente fácil de identificar, y los bordes del defecto fascial se pueden definir a menudo por la palpación. La pared abdominal entera, a lo largo de la longitud de la incisión, debe ser inspeccionada y palpada cuidadosamente, ya que las hernias múltiples están presentes a menudo en el ajuste de una hernia incisional. A menudo se les conoce como "hernias de queso suizo" debido a su apariencia. En el paciente obeso con una hernia incisional sospechada que no puede ser confirmada en el examen, la tomografía computarizada del abdomen es la mejor prueba para visualizar el contenido intraabdominal dentro del saco de la hernia. (Ver "Diagnóstico" arriba). La mayoría de las hernias incisionales deben ser reparadas. La cirugía debe ser considerada cuando cualquiera de los siguientes factores están presentes: ● Síntomas atribuibles a la hernia ● Potencial de encarcelamiento intestinal ● Tamaño suficiente para complicar el aderezo o las actividades de la vida diaria Incluso la hernia incisional más pequeña tiene el potencial de encarcelamiento y, por lo tanto, la reparación debe ser considerada. Las hernias que tienen menos probabilidades de encarcelarse incluyen hernias de abdomen superior, hernias de menos de un cm de diámetro y hernias de más de 7 a 8 cm (donde los bucles del intestino pueden moverse dentro y fuera del saco de la hernia sin restricción y por lo tanto son menos probables Para ser encarcelado). Contraindicaciones para cirugía electiva son sólo aquellas condiciones que impiden cualquier procedimiento quirúrgico electivo en el paciente inestable o de alto riesgo debido a comorbilidades. (Ver "Evaluación del riesgo cardíaco antes de la cirugía no cardíaca" .) Hernia inguinal y femoral - hernias de la ingle, incluyendo hernias inguinales y femorales, son las hernias de pared abdominal más comunes. Las cuestiones relacionadas con estos tipos de hernias se analizan en detalle en otros lugares. (Ver "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos" y "Resumen de tratamiento para hernia inguinal y femoral en adultos" ). Hernia lumbar - Aunque está fuera de la pared abdominal anatómicamente, las hernias lumbares se clasifican típicamente como un tipo de hernia de la pared abdominal.

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La región lumbar se define superiormente por la 12ª costilla, medialmente por el músculo erector spinae, inferiormente por la cresta del hueso ilíaco y lateralmente por el músculo oblicuo interno [ 12 ]. Las hernias lumbares surgen en uno de los dos posibles defectos triangulares en la región lumbar ( figura 6 ): ● El triángulo lumbar superior (Grynfeltt) ( imagen 3 ) es un triángulo invertido, su base es la duodécima costilla, su borde posterior es el erector spinae, y su borde anterior es el margen posterior del oblicuo externo; Su vértice está en la cresta ilíaca inferiormente. ● El triángulo inferior (Petit) está situado entre el oblicuo externo, el dorsal ancho y la cresta ilíaca caudalmente ( imagen 4 ). Las hernias lumbares pueden ser congénitas o espontáneas, pero la mayoría de las hernias lumbares están relacionadas con la cirugía previa, la más típica cirugía urológica como la nefrectomía parcial o completa ( imagen 5 ). La desnervación de los nervios de los abordajes quirúrgicos urológicos puede agravar una debilidad inherente en el área lumbar. La hernia aparente puede ser un área de diástasis, en la que la aponeurosis muscular se ha debilitado. Lesiones traumáticas también pueden exacerbar debilidades inherentes [ 13 ]. La presentación más común de una hernia lumbar es una masa posterolateral palpable que aumenta de tamaño con tos y actividad intensa [ 14 ]. La masa suele ser reducible, y desaparece cuando el paciente asume una posición de decúbito [ 13 ]. Las hernias lumbares también pueden presentarse como dolor de espalda vago, obstrucción intestinal, obstrucción urinaria, masa pélvica o, raramente, como absceso retroperitoneal o glúteo. Las reparaciones pueden realizarse por vía laparoscópica o por vía abierta. Invariablemente, la reparación requiere el uso de malla. La malla se puede colocar profundamente a la pared muscular si el procedimiento se realiza anteriormente a través de un acercamiento abierto o adyacente al defecto si la hernia es reparada laparoscopically. Esta reparación puede conducir al dolor crónico postoperatorio relacionado con la dificultad en fijar la malla al margen costal. Hernia de obturador - Las hernias de obturador son un tipo raro de hernia de pared abdominal en la que el contenido abdominal sobresale a través del agujero obturador. El debilitamiento de la membrana obturadora puede resultar en agrandamiento del canal con un defecto que es usualmente anterior y medial al bulto neurovascular obturador [ 15 ]. Los factores que aumentan la presión intraabdominal están implicados como factores de riesgo. Son más comúnmente derechistas, pero pueden ser bilaterales. Estos son mucho más comunes en las mujeres, por lo general en el marco de la pérdida de peso profundo [ 16]. Una etiqueta piloto o grasa properitoneal precede al desarrollo de un saco de hernia. El saco herniario generalmente contiene intestino delgado, pero puede contener intestino grueso, omentum, trompa de Falopio o apéndice. En> 90 por ciento de los casos, el diagnóstico se realiza intraoperativamente durante la exploración de la obstrucción intestinal [ 15]. También puede presentarse como neuralgia obturadora (dolor en la ingle que irradia medialmente a la rodilla) debido a la compresión del nervio obturador, masa palpebral proximal del muslo (entre los músculos pectíneo y aductor largo) o equimosis del muslo si se ha producido necrosis intestinal. Las hernias del obturador pueden confundirse inicialmente como hernias femorales, pero también pueden ocurrir conjuntamente con la hernia femoral. Las hernias obturatorias notranguladas pueden ser reparadas usando malla a través de un abordaje posperitoneal posterior (abierto o laparoscópico), que proporciona acceso directo a la hernia. La reducción de la hernia puede requerir incisión de la membrana obturadora. Cuando se sospecha estrangulación, se utiliza un abordaje abdominal. Hernia paraestomal - Los pacientes con estoma (ileostomía, colostomía) corren el riesgo de formación de hernia debido a la creación de un defecto en la pared abdominal a través de la cual se lleva el intestino al construir el estoma. (Ver "Hernia paraestomática" y "Atención de rutina de pacientes https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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con ileostomía o colostomía y manejo de complicaciones de ostomía" y "Resumen de la ostomía quirúrgica para la derivación fecal" ). Hernia perineal - Las hernias perineales son hernias que sobresalen a través del suelo pélvico. Las hernias perineales primarias son raras y la mayoría se producen después de la cirugía. La hernia perineal que ocurre después de la resección rectal se revisa por separado. (Ver "Manejo de las complicaciones perineales después de una resección perineal abdominal", sección sobre "Hernia perineal" ). Las hernias perineales primarias ocurren más comúnmente en mujeres mayores y multíparas. Clínicamente, se presentan como una protuberancia unilateral en el área de los labios, regiones perineales o regiones glúteas. Se clasifican como anterior o posterior en función de la posición relativa al músculo perineo transversal [ 15 ]. La hernia puede ser detectada en el examen bimanual rectal-vaginal y puede ser confirmada por ultrasonido o tomografía computarizada pélvica (TC). Hernia ciática - Las hernias ciáticas pasan a través del agujero ciático más alto (hernia suprapiriforme) o por debajo (hernia infrapiriforme) del músculo piriforme, oa través del agujero ciático menor (hernia spinotubberosa) ( figura 7 ). Estas hernias son raras. Las condiciones que pueden predisponer a la hernia ciática incluyen hernia coexistente, malignidad, anomalías pélvicas (p. Ej. Congénita, postraumática) y cirugía pélvica [ 17 ]. En una revisión, el contenido del saco de la hernia fue (por orden de frecuencia) ovario, uréter, intestino delgado, colon, neoplasma, omento o vejiga [ 17 ]. Estas hernias inusuales pueden presentarse como una masa de glúteos, con dolor abdominal, o como ciática. También se han descrito obstrucción intestinal, sepsis urinaria debida a herniación del uréter y sepsis glútea. Un diagnóstico definitivo se puede hacer con tomografía computarizada o resonancia magnética. La reparación consiste en la reducción del contenido de la hernia y el cierre del defecto con o sin material protésico, y puede lograrse mediante un abordaje abdominal (típicamente laparoscópico) para hernias estranguladas, un abordaje transglúteo (no intraducido) o un abordaje combinado. Hernia de Spigelian - Una hernia de Spigelian ocurre a lo largo de la línea semilunar ( figura 8 ), que es la extensión más caudal de la vaina del recto posterior [ 18 ]. Esta localización anatómica es débil debido a la ausencia de una vaina posterior detrás del músculo recto. La hernia de Spigelian se describe bien, pero relativamente rara. Es probable que estas hernias sean diagnosticadas con mayor frecuencia, como se ven fácilmente en las tomografías computarizadas, así como en las vistas laparoscópicas de la pared abdominal anterior. A medida que la hernia se desarrolla, la grasa preperitoneal emerge a través del defecto en la fascia de Spigelian, trayendo una extensión del peritoneo con ella a través de la fascia. Sin embargo, la hernia está cubierta por la aponeurosis oblicua externa intacta. Por esta razón, casi todas las hernias de Spigelian son interparietal por naturaleza, y solamente raramente el saco de la hernia se encuentra en los tejidos subcutaneous anteriores a la fascia oblicua externa. La hernia no puede desarrollarse medialmente debido a la resistencia del músculo recto intacto y la vaina. Por lo tanto, una hernia spigeliana grande se encuentra a menudo más lateral e inferior a su defecto en el espacio directamente posterior al músculo oblicuo externo. Diagnóstico preciso de las hernias de Spigelian por examen físico es bastante difícil. El paciente con mayor frecuencia se presenta con una hinchazón en el medio a la parte inferior del abdomen, sólo lateral al músculo recto. El paciente puede quejarse de un dolor agudo o sensibilidad en

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este sitio. La hernia suele ser reducible en posición supina. La masa reducible puede ser palpable, incluso si está por debajo de la musculatura oblicua externa. Hasta el 20 por ciento de las hernias de Spigelian presentará encarcelado. El ultrasonido es la modalidad de imagen más fiable y más fácil de ayudar en el diagnóstico de trabajo [ 19 ]. Incluso si la hernia se reduce completamente durante el examen y no se palpa ninguna masa, la ecografía puede mostrar una ruptura en la sombra ecogénica de la línea semilunar asociada con el defecto fascial. El ultrasonido también puede identificar el saco de hernia no reducido que pasa a través del defecto en la fascia de Spigelian. Tomografía computarizada de barrido del abdomen también confirmar la presencia de una hernia de Spigelian [ 20 ]. La anatomía de la hernia spigeliana debería hacerse evidente en la evaluación laparoscópica de la pared abdominal anterior ( imagen 6 e imagen 7 ). Dada la frecuencia de la obstrucción intestinal, la reparación se recomienda generalmente una vez que se diagnostica la hernia. La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general. Una incisión transversal se hace directamente sobre la masa palpable o defecto fascial. Una hernia en el espacio subcutáneo será inmediatamente obvia, mientras que una hernia interparietal requerirá una disección más profunda. El músculo oblicuo externo se divide para identificar el saco posterior. El saco se aísla, se abre y se reduce el contenido. El saco se puede cortar o invertir dependiendo de su tamaño. El defecto se cierra suturando los bordes medial y lateral de las aponeurosis oblicua interna y transversa abdominis, que se aproxima al oblicuo interno y transversalmente a la fascia lateralmente a la vaina del recto medialmente [ 21].]. Aunque se ha descrito el uso de tapones de malla para cerrar el defecto de la hernia, no se requiere malla protésica para esta reparación. La reparación laparoscópica también se ha realizado con éxito, siguiendo las técnicas descritas anteriormente para la hernia incisional [ 22 ]. La recidiva es infrecuente. Hernia umbilical - Las hernias umbilicales congénitas en los niños se discuten por separado. (Ver "Atención del ombligo y tratamiento de los trastornos umbilicales" ). En los adultos, las hernias umbilicales son más frecuentemente adquiridas y se asocian con un aumento de la presión intra-abdominal debido a la obesidad, distensión abdominal, ascitis y embarazo. Ocurren más comúnmente en las mujeres que en los hombres con una proporción de 3 a 1. En los hombres, las hernias umbilicales con mayor frecuencia se presentan encarceladas, mientras que las hembras, particularmente aquellas cercanas a su peso corporal ideal, tienen más probabilidad de tener una masa fácilmente reductible. Típicamente, el omento o la grasa preperitoneal está contenido dentro del saco de la hernia. La estrangulación omental dentro de una hernia puede causar dolor crónico en la pared abdominal. Por otra parte, si un nudillo de intestino se encarcela (hernia de Richter), la obstrucción intestinal o la isquemia intestinal puede desarrollar. El diagnóstico de hernia umbilical suele realizarse con palpación de una masa blanda en el ombligo, que puede ser asimétrica, situada ligeramente por encima, ligeramente por debajo, oa un lado u otro ( figura 1 ). La sensibilidad puede ser provocada por la presión y la palpación, pero a menudo no está presente sin provocación. Ciertas hernias umbilicales pueden ser tan pequeñas y asintomáticas que el paciente ni siquiera es consciente de que una hernia está presente. Estas hernias no requieren reparación y se pueden observar. El tratamiento de las hernias umbilicales sintomáticas es quirúrgico, ya sea como reparación abierta a través de una incisión cutánea, típicamente para hernias pequeñas, o laparoscópicamente para hernias grandes. Para la reparación abierta, se puede realizar una incisión vertical o curvilínea sobre o adyacente al saco de la hernia, identificando el saco de la hernia y disecándolo a sus accesorios fasciales. Una vez que la fascia se ha despejado, el saco de la hernia puede ser invertido o excisado, y la fascia se cierra posteriormente con una sutura no absorbible ( figura 9). Si el defecto es grande, y los bordes fasciales no pueden ser aproximados sin tensión, se debe usar malla. La malla debe colocarse profundamente a la fascia (técnica de sublay) y suturada circunferencialmente a la faja umbilical https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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circundante para evitar la migración. Una variedad de mallas planas y tapones de malla están disponibles [ 23 ]. Se debe hacer un esfuerzo para unir la piel del ombligo a la fascia para recrear un ombligo cosmeticamente atractivo. INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Los fundamentos" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren los materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para el paciente son más largas, sofisticadas y detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica. Aquí están los artículos de educación para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar los artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda de "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés. ● Temas básicos (ver "Educación del paciente: hernias de la pared abdominal (Los fundamentos)" ) RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● Una hernia es una protrusión, protuberancia o proyección de un órgano o parte de un órgano a través de la pared del cuerpo que normalmente lo contiene, como la pared abdominal. Normalmente se clasifican por región de la pared abdominal y etiología. (Ver "Clasificación" más arriba). ● Aunque las hernias de la pared abdominal pueden pasar desapercibidas, los pacientes suelen quejarse de una protuberancia que puede o no estar asociada con otros síntomas, la mayoría de las veces dolor localizado. Sin embargo, la hernia de la pared abdominal puede presentar complicaciones relacionadas con el encarcelamiento y la estrangulación de los contenidos en el saco de la hernia. Las hernias ventrales grandes pueden presentarse con ulceración de la piel debido a la necrosis de presión. (Ver "Características clínicas" más arriba.) ● El diagnóstico de hernia de pared abdominal sospechosa suele hacerse con examen físico. Para los pacientes en los que se sospecha hernia de pared abdominal pero no aparente clínicamente, se sugiere más imágenes, cuya naturaleza depende de la ubicación de la hernia sospechosa. El diagnóstico diferencial de la hernia de la pared abdominal incluye cualquier cosa que pueda producir una masa en la pared abdominal, tal como hematoma o tumor de la pared abdominal, así como otros procesos que producen dolor abdominal e incomodidad, o pueden conducir a la obstrucción intestinal. (Ver "Diagnóstico" arriba y "Diagnóstico diferencial" arriba). ● Los sitios de hernias específicos tienen características características, que se resumen más arriba, o en revisiones de temas independientes: • Hernia epigástrica (ver "hernia epigástrica" arriba) • Hernia incisional (ver "Manejo de las hernias ventrales" ) • Hernia inguinal y femoral (ver "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos" ) • Hernia lumbar (ver "hernia lumbar" arriba) https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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• Hernia del obturador (ver "hernia del obturador" arriba) • Hernia paraestomal (ver "hernia paraestomal" ) • Hernia perineal (ver "Hernia perineal" arriba) • Hernia ciática (ver "hernia ciática" arriba) • Hernia de Spigelian (véase "hernia de Spigelian" arriba) • Hernia umbilical (ver "Hernia umbilical" arriba) El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y Licencia . Tema 3688 Versión 22.0

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GRÁFICOS Hernias de la pared abdominal

Las hernias de la pared abdominal incluyen hernias incisionales que ocurren a lo largo de incisiones de una cirugía previa; Hernias umbicas; Hernias epigástricas, que https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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ocurren entre el ombligo y el xifoide; Hernias spigelian situadas en la línea arqueada; Hernias lumbares en el flanco (no mostrado); Y hernias de la ingle (hernias inguinal y femoral). Gráfico 52358 Versión 3.0

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Hernia incisional

Una hernia incisional ocurre cuando el intestino sobresale a través de un defecto o debilidad que resulta de una incisión quirúrgica. Aparece como una protuberancia cerca de una cicatriz quirúrgica en el abdomen. Reproducido con permiso de: Weber, J, Kelley, J. Evaluación de la salud en enfermería, segunda edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Gráfico 66840 Versión 1.0

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Hernia incisional obstruida

En el sitio de una incisión quirúrgica previa, pueden observarse bucles dilatados del intestino (B) que se extienden a través de un defecto de la pared abdominal en la región de la linea semilunaris (flechas). Reproducido con permiso de: Eisenberg, RL. Imágenes clínicas: un Atlas de Diagnóstico Diferencial, Cuarta Edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Gráfico 53985 Versión 3.0

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La hernia de Richters en la tomografía computarizada

La tomografía computarizada muestra una hernia de Richter con un nudillo de parte del intestino delgado que sobresale en una hernia de la pared abdominal anterior. TC: tomografía computarizada. Gráfico 88742 Versión 2.0

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Hernia de Richter

Diagrama esquemático que muestra una hernia de Richter, en la que el borde antimesentérico, pero no toda la pared, del intestino está encarcelado. Reproducido con autorización de: Mulholland MW, Lillemoe KD. La cirugía de Greenfield: principios y práctica científicos, cuarta edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Gráfico 58994 Versión 2.0

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Diastasis recti

La diástasis recti ocurre cuando el intestino sobresale a través de una separación entre los dos músculos rectus abdominis. Aparece como una cresta de la línea media. La protuberancia puede aparecer sólo cuando el cliente levanta la cabeza o tose. La condición es de poca importancia. Reproducido con permiso de: Weber J, Kelley J. Evaluación de la salud en enfermería, segunda edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Gráfico 69049 Versión 2.0

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Hernia epigástrica

Una hernia epigástrica ocurre cuando el intestino sobresale a través de una debilidad en la linea alba. La pequeña protuberancia aparece en la línea media entre el proceso xifoide y el ombligo. Puede ser descubierto sólo a palpación. Reproducido con permiso de: Weber, J, Kelley, J. Evaluación de la salud en enfermería, segunda edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Gráfico 72710 Versión 1.0

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Triángulos lumbares

The superior lumbar triangle (Grynfeltt) is an inverted triangle. The base is the twelfth rib, the posterior border is the erector spinae, the anterior border is the posterior margin of the external oblique, and the apex is the iliac crest inferiorly. The inferior triangle (Petit) is located between the external oblique, the latissimus dorsi, and the iliac crest https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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Graphic 81616 Version 3.0

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Lumbar hernia through the superior triangle

Note the multiple bony anomalies. Reproduced with permission from: Eisenberg, RL. Clinical Imaging: An Atlas of Differential Diagnosis, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 65959 Version 2.0

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Lumbar hernia through the inferior triangle

Reproduced with permission from: Eisenberg, RL. Clinical Imaging: An Atlas of Differential Diagnosis, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 71107 Version 2.0

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CT lumbar hernia

Computed tomogram of a left-sided lumbar hernia following nephrectomy for renal cell cancer. CT: computed tomography. Reproduced with permission from: Mulholland, MW, Lillemoe, KD. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 76449 Version 5.0

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Gluteal and sciatic hernias

Sciatic hernias are rare. The hernia can pass through the greater sciatic foramen above (1) or below (2) the pyriformis muscle or through the lesser sciatic foramen medial to the sciatic nerve. Reproduced with permission from: Mulholland MW, Lillemoe KD. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 53186 Version 3.0

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Spigelian hernia

Spigelian hernia. A) Usual site of occurrence. B) Transverse section of abdominal wall showing site of defect. Reproduced with permission from: Mulholland, MW, Lillemoe, KD. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 55169 Version 1.0

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Spigelian hernia

Small bowel is trapped in the hernia sac (arrow), which arises along the left semilunar line. Reproduced with permission from: Eisenberg, RL. Clinical Imaging: An Atlas of Differential Diagnosis, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 68967 Version 2.0

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Spigelian hernia

Herniation of fat through a defect in the aponeurosis between the left rectus abdominis (arrow) and the aponeurosis of the left transversus abdominis and internal oblique muscles. The lateral margin of the hernia sac is the external oblique muscle and fascia (arrowhead). Reproduced with permission from: Eisenberg, RL. Clinical Imaging: An Atlas of Differential Diagnosis, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Copyright © 2003 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 63214 Version 3.0

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Umbilical hernia

Reproduced with permission from: Berg, D, Worzala, K. Atlas of Adult Physical Diagnosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. Graphic 72970 Version 2.0

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Umbilical hernia repair

Repair of an umbilical hernia. A) Diagram of longitudinal section through the hernia. B) Subumbilical "smile" incision. The hernial sac is excised. C) Waistcoat type of closure. Reproduced with permission from: Mulholland, MW, Lillemoe, KD. Greenfield's Surgery: Scientific Principles And Practice, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006 Lippincott Williams & Wilkins. https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/overview-of-abdominal-wall-hernias-in-adults/print?source=search_result&search=hernia&selectedTitle=1~150

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Graphic 53945 Version 1.0

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