Osteopatia Escola de Madri

1º AÑO EL RAQUIS LUMBAR François RICARD D.O

EL RAQUIS LUMBAR

GENERALIDADES SOBRE EL RAQUIS LUMBAR

La columna vertebral es el eje del cuerpo. Esta constituida por múltiples piezas óseas superpuestas, unidas entre si mediante estructuras ligamentarias y musculares que le permiten la movilidad y la flexibilidad. El raquis debe realizar tres funciones: 1) ESTÁTICA

2) CINÉTICA

3) PROTECCIÓN

Si descomponemos la estructura de una vértebra cualquiera podemos observar dos partes principales. CUERPO VERTEBRAL: (parte anterior) que constituye la parte estática de la columna vertebral y le da solidez. ARCO POSTERIOR: (parte posterior) con forma de herradura constituido por los pedículos, láminas, apófisis transversas, apófisis espinosas y apófisis articulares. Es la parte dinámica de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de volúmen de C3 a L5. Poseen forma de cuña al igual que los discos intervertebrales lo que determina las curvaturas raquídeas, como ya sabemos son cuatro: - LORDOSIS CERVICAL

- CIFOSIS DORSAL

- LORDOSIS LUMBAR

- CIFOSIS SACRO- COCCÍGEA.

Algunos autores consideran al occipital como la culminación de las curvas vertebrales. En la región lumbar la cima de la curvatura esta situada a nivel de L3. Esta vértebra tiene una función de relevo muscular entre el ilíaco (dorsal ancho) y la columna dorsal ( epiespinoso). El tipo y amplitud de movimiento de la columna vertebral esta determinado por la orientación de las apófisis articulares posteriores que actúan de guía. Estas no están preparadas para soportar el peso del cuerpo, pero el raquis lumbar absorbe la mayor

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parte de la carga ya que a nivel interapofisario es mucho más importante, lo que induce con mayor frecuencia a la aparición de procesos artrósicos.

CARACTERÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES CUERPO VERTEBRAL: es mayor el diámetro transversal que el antero posterior. En la periferia encontramos hueso compacto y en la zona central hueso esponjoso. LÁMINAS: muy altas. APÓFISIS ESPINOSA: vestigios costales en la cual encontramos el tubérculo accesorio que representa el homólogo de las apófisis transversas de las vértebras dorsales. PEDÍCULOS: la parte superior e inferior conforman el agujero de conjunción. APÓFISIS ARTICULARES: orientadas: - Las superiores: atrás y adentro. - Las inferiores: adelante y afuera. AGUJERO VERTEBRAL: tiene forma triangular. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VÉRTEBRAS LUMBARES. Algunas vértebras lumbares poseen características especiales: 1ª vértebra lumbar: sus apófisis costiformes son mas cortas. 3ª vértebra lumbar: se encuentra horizontal con respecto al resto del raquis lumbar. Recibe las fuerzas que vienen desde la parte superior e inferior del raquis. Es la que posee mas movilidad.

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5ª vértebra lumbar: tiene el cuerpo vertebral más alto en la parte anterior que en la posterior (forma de cuña) y sus apófisis articulares inferiores se encuentran más separadas. Es una vértebra de transición. El agujero de conjunción posee en la mayoría de los casos más de un centímetro de altura. El nervio, la arteria y la vena sólo ocupan 1/3 del espacio y el resto del agujero está relleno de tejido conjuntivo.

EL SISTEMA ARTICULAR Y LIGAMENTARIO La unión de los cuerpos vertebrales conforma una articulación que es una anfiartrosis y las de las carillas articulares artrodias. Algunos autores denominan sindesmosis a la unión de las láminas por medio de los ligamentos amarillos. Por delante de los cuerpos vertebrales encontramos el ligamento Vertebral Común Anterior que se extiende desde el occipucio hasta la 2ª vértebra sacra, donde termina por su cara anterior. Este ligamento se inserta en la parte anterior de los cuerpos vertebrales realizando un freno anterior para evitar el desplazamiento de los discos intervertebrales, lo que hace que las hernias discales anteriores sean raras. Esta poco inervado, es poco sensible por lo que no es responsable directo de los dolores lumbares pero si de fijaciones de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral. Por detrás encontramos el Ligamento Vertebral Común Posterior que es mucho más fino que el anterior y se inserta desde el agujero occipital a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales para terminar a nivel del sacro en la zona de la 5ª vértebra sacra donde se prolonga a través del ligamento coccígeo. Su característica principal es que su formato es festoneado ya que se inserta en los pedículos, las laminas y en los discos intervertebrales lo que hace que el núcleo pulposo quede retenido en su encaje posterior, pero no lo puede hacer en la dirección posterolateral por su morfología. Este ligamento esta ricamente inervado por el nervio de Luschka. Otros refuerzos articulares son: 1) Las cápsulas articulares.

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2) Ligamento Intertransversos: a nivel de la apófisis transversas. 3) Ligamentos amarillos: que va de lamina a lamina. 4) Ligamentos interespinosos y supraespinosos: se dirigen de una espinosa a otra. Están ricamente inervados y realizan un freno muy poderoso en la flexión anterior del raquis. Los ligamentos iliolumbares tienen un papel importante en lo que se refiere a la unión de la columna lumbar con la pelvis. Posee dos fascículos: El superior: que se dirige desde el vértice de la transversa de la cuarta lumbar hacia abajo, afuera y atrás hasta la cresta iliaca. El fascículo inferior: parte del vértice y borde inferior de la apófisis transversa de la 5ª vértebra lumbar y se dirige hacia abajo y afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante y por dentro del fascículo precedente. Se distinguen a veces dos haces, uno estrictamente iliaco y otro sacro más vertical que termina en la parte más anterior de la articulación sacro ilíaca y en el alerón sacro. Estos ligamentos limitan: 1) Movimientos de inclinación lateral (heterolateral a la inclinación). 2) De flexión, el fascículo superior. 3) De extensión: el fascículo inferior.

EL SISTEMA MUSCULAR Podemos distinguir tres grupos musculares: Los músculos del GRUPO POSTERIOR se distribuyen en tres planos: PLANO PROFUNDO: 1) TRANSVERSO ESPINOSO. 2) DORSAL LARGO.

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3) SACROLUMBAR. 4) ESPINOSOS DORSAL. Se encuentran a ambos lados de las espinosas, en los canales vertebrales y por ello reciben el nombre de paravertebral. Son muchas veces (sobre todo el transverso espinoso) los responsables de las fijaciones vertebrales ya que realizan latero flexión y rotación homolateral. PLANO MEDIO: 5) SERRATO MENOR POSTERO INFERIOR. PLANO SUPERFICIAL: 6) DORSAL ANCHO: se inserta en la 7) aponeurosis lumbar en la línea de las espinosas y recubre toda la parte posterolateral de la región lumbar. 7) GRUPO LATEROVERTEBRAL: 8) CUADRADO LUMBAR se extiende entre las ultimas costillas, la cresta iliaca y el vértice de las apófisis transversas. Su función es la de hacer pared al abdomen, establecer la columna lumbar y es el principal latero flexor. Inervado por raíces de D12 y ramos posteriores del plexo lumbar. 9) PSOAS ocupa las caras laterales de los cuerpos vertebrales y las apófisis costiformes. Forma los arcos para dar paso a los nervios raquídeos del plexo lumbar y sacro. Desde el punto de vista osteopático es el elemento más importante a tener en cuenta en el tratamiento del raquis lumbar sin olvidar su influencia sobre la pelvis. Es el flexor más importante de la cadera asociado a los músculos iliacos con quienes trabaja en sinergia cuando el punto fijo se encuentra a nivel lumbar. Si se sitúa a nivel de la cadera, una contracción bilateral del psoas provoca aumento de la lordosis lumbar. Si se produce una contracción unilateral provoca lordosis, latero flexión homolateral y rotación al lado opuesto. Es el músculo que fija la posición antálgica en caso de ciática o hernia discal lateral de los cuerpos vertebrales y los

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discos, cuando se encuentra espasmódico fija la posición de la protrusión discal, provocando una adaptación vertebral en la 1ª Ley de Fryette (NSR). Es fundamental disminuir el espasmo del Psoas para poder disminuir la hiperpresión discal. La actitud antálgica y tratar el raquis lumbar. MÚSCULOS DE LA PARED DEL ABDOMEN. A. 13 ) RECTOS DEL ABDOMEN. 10) TRASVERSO DEL ABDOMEN. B. 11) OBLICUO MENOR DEL ABDOMEN 12) OBLICUO MAYOR DEL ABDOMEN. La aponeurosis del oblicuo menor se divide en el borde externo del recto mayor en dos hojas que lo envuelve. En la línea media se entrecruzan formando un rafe muy sólido: la línea blanca abdominal. Las hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos están reforzados por detrás por la aponeurosis del Trasverso y por delante por la del oblicuo mayor. Las fibras del músculo transverso tienen una disposición casi horizontal de tal manera que cuando se contrae bilateralmente provoca una prensa abdominal que estabiliza la pelvis. Este músculo actuara siempre en sinergia con los oblicuos. Los abdominales cumplen un papel fundamental en la bipedestación ya que son los encargados de estabilizar la pelvis. Los que actúan sinergicamente con los glúteos y los isquiotibiales. Un sujeto que no contrae sus abdominales aumentara la ante versión pélvica y el psoas iliaco llevara la columna vertebral hacia delante.

BIOMECÁNICA VERTEBRAL MOVIMIENTO DE FLEXIÓN: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. Se separan las carillas articulares posteriores (desimbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia atrás lo que produce un aumento de tensión de la parte posterior del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión de la cápsula y del LCVP, ligamento

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supraespinoso e interespinoso, elementos cápsulo-ligamentarios de la articulación interapofisaria y los ligamentos amarillos. En la región lumbar la amplitud del movimiento es de 40º. MOVIMIENTO DE EXTENSIÓN: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensión del LCVA fibras anteriores del anillo discal, imbricación de las carillas articulares posteriores y el choque de las apófisis espinosas. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 30º. MOVIMIENTO DE INCLINACIÓN LATERAL O LATEROFLEXIÓN. Se realiza con un eje antero -posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vértebra superior se inclina hacia el lado de la concavidad. El núcleo pulposo es desplazado hacia el lado de la convexidad. La carilla articular del lado cóncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensión del ligamento intertransverso, ligamento amarillo y de la cápsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 25º. MOVIMIENTO DE ROTACIÓN. Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vértebra suprayacente gira hacia un lado. EL disco intervertebral sufre un cizallamiento. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la orientación de las carillas, la tensión de los ligamentos y la tensión de las fibras del anillo. En el raquis lumbar la amplitud es de 10º. En la figura podemos observar los grados de flexo- extensión de la columna lumbar que será máxima a nivel de la unión de las 3º y 4º vértebras, siendo menor en L5 S1, la inclinación lateral es mayor

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en los niños a nivel de L3-L4 y L4-L5. Es menor el porcentaje entre L1-L2 y L5-S1. La amplitud de rotación segmentaria y del raquis dorsolumbar es muy difícil de apreciar. Podemos decir que a nivel D7-D8 este movimiento es escaso, mientras que es máximo entre las vértebras adyacentes decreciendo de manera regular hacia arriba y hacia abajo para reducirse aún más a nivel y dorsal superior.

LAS LEYES DE FRYETTE Definen los movimientos de un segmento vertebral o un grupo de vértebras en la fisiología articular normal, movimientos que se efectúan automáticamente en todas las actividades de la vida diaria. Este automatismo se produce de forma diferente según se encuentren en posición de easy-flexión (N de neutral), flexión (P) o de extensión (E). Entendiéndose por:
Easy-flexión (N) la posición de neutralidad de los segmentos vertebrales, o de un grupo vertebral, de manera tal que las carillas de las apófisis articulares no se encuentran imbricadas ni desimbricadas y la carga corporal descansa en un estado de equilibrio sobre el cuerpo vertebral. En la easy flexión las carillas articulares de las apófisis articulares están paralelas, contando con tres grados (tres fracciones) de movimiento antes de salir de ese estado de equilibrio, ya sea hacia la flexión con la consecutiva desimbricación de las carillas articulares o hacia la extensión con la correspondiente imbricación de las mismas. Esta descripción se corresponde cuando consideramos la vértebra central o neutra de una curva fisiológica (C3, D6, L3), de acuerdo a la ubicación que un segmento vertebral ocupe en la curva fisiológica va a depender del mayor o menor recorrido para salir de ese estado de easy flexión hacia la flexión o la extensión.
Flexión (F): la posición de un segmento vertebral o grupo vertebral por la cual las carillas de las apófisis articulares se encuentran desimbricadas y la carga corporal se desplaza a la parte más anterior del cuerpo vertebral obligando al

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desplazamiento intervertebral.

posterior

del

núcleo

pulposo

del

disco


Extensión (E): lo opuesto a la flexión, con imbricación de las carillas articulares. 1º. LEY NSR N: neutral S: side bending (inclinación lateral)

R: rotación.

Cuando una vértebra o grupo vertebral s encuentra en easy flexión (N), para hacer una rotación ( R) a un lado, esa vértebra o grupo vertebral esta obligado a hacer primero una inclinación lateral (S) hacia el lado opuesto. ** BIOMECÁNICA ** 1er. Tiempo. Estando primeramente la vértebra en easy flexión (N), realiza una inclinación lateral a la derecha (S). 2do. Tiempo. Esta S provoca un deslizamiento del cuerpo vertebral hacia la izquierda, es decir, hacia la convexidad. 3er. Tiempo: Se desencadena la rotación ( R) a la izquierda de la vértebra o grupo vertebral. Estos tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática, provocando el desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad. S/F extensión/flexión lateral..

R: rotación

S:

inclinación

Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexión o de extensión, para hacer una inclinación lateral, primero esta obligado a realizar una rotación del mismo lado. ** BIOMECÁNICA ERS O FRS A LA DERECHA **

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1er. Tiempo. La vértebra estando en flexión (F) o extensión (E), realiza una rotación ( R) a la derecha. 2do. Tiempo. Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. 3er. Tiempo. La vértebra realiza una inclinación lateral (S) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática provocando el desplazamiento del núcleo pulposo hacia la convexidad (contrarreloj al side). No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinámicas y estáticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, de manera tal que en un grupo vertebral puede moverse en N.S.R. mientras otro lo hace en E o F.R.S. Si bien las Leyes de Fryette, son aplicables a la filosofía articular normal de un segmento vertebral, o de un grupo vertebral es de notar comportamiento pero de forma diferente. LEYES DE MARTÍNDALE Consecutiva a una lesión no neutra de un segmento vertebral el raquis busca mantener su equilibrio. Lo realiza por medio de conjuntos de vértebras que hacen adaptaciones en NSR (R. hacia el lado contrario de la lesión primaria). Esta adaptación es posible debido a que los multífidos de la columna cervical o dorsal alta se insertan en grupos de vértebras, mientras que los dorsales medios, bajos y lumbares toman cuatro vértebras; conformando cuatro grupos de tres vértebras y tres grupos de cuatro vértebras. Las F.R.S. producen una adaptación de los grupos vertebrales subyacentes, considerándose vértebra stárter a la vértebra superior en lesión no neutra. Las E.R.S. producen adaptaciones de los grupos vertebrales suprayacentes, considerándose stárter a la vértebra inferior en lesión no neutra. La vértebra ápex es aquella que corresponde a la vértebra más rotada de la curva adaptativa, siendo generalmente la central. Las correcciones de estas situaciones lesionales deben ser planteadas de la siguiente manera:

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a) Primero se debe corregir la vértebra stárter. Si la curva (supra o subyacente) es adaptativa, se producirá la corrección espontánea de la misma. b) Si la curva no desaparece, estaremos frente a una curva compensatoria. Para corregirla deberemos tratar la vértebra ápex.

* GRUPO C1-C2-C3: Este grupo generalmente resulta de una adaptación a una lesión craneal, sobre todo a nivel C0-C1. Provoca síntomas de la esfera cefálica: -

Cefaleas o migrañas. Vértigos. Neuralgia de Arnold. Problemas de visión. Problemas de garganta.

* GRUPO C4-C5-C6. - Hipertensión arterial. - Dolores de los miembros superiores. - Problemas estomacales y respiratorios (diafragma). * GRUPO C7-D1-D2 - Perturbación del sistema ortosimpático ganglionar torácico (hipertensión, asma o bronquitis). - Neuralgias cervicobraquiales. - Alteración linfática del miembro superior. * GRUPO D3-D4-D5. - Alteraciones cardíacas, respiratorias y gástricas. * GRUPO D6-D7-D8-D9 Es el grupo del nervio esplácnico mayor (Estómago, hígado, vesícula biliar, duodeno) y del plexo solar. - Alteraciones digestivas.

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* GRUPO D10-D11-D12-L1 - Alteraciones intestinales (colitis – estreñimiento). - Alteraciones urinarias ( riñones, uréteres). - Zona de hemorragias ginecológicas. * GRUPO L2-L3-L4-L5 Está -

en relación con las disfunciones del sacro y los iliacos. Dolores del miembro inferior (cruralgia – ciática). Alteraciones intestinales (colon sigmoides). Problemas ginecológicos (dismenorreas).

Una FUERZA DESCENDENTE provoca una LESIÓN EN FLEXIÓN que hace una ADAPTACIÓN DESCENDENTE Una FUERZA ASCENDENTE provoca una LESIÓN EN EXTENSIÓN que hace una ADAPTACIÓN ASCENDENTE LEYES DE LOVETT BROTHER Establecen una relación entre las vértebras superiores e inferiores a través de la duramadre, agrupándolas de dos en dos. La biomecánica cervical y dorsal alta actúa en forma sincrónica con la biomecánica lumbar y dorsal baja. C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 D1 D2 D3 D4 D5

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SACRO L5 L4 L3 L2 L1 D12 D11 D10 D9 D8 D7 D6

D9 punto de equilibrio estructural.

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D5 – D6 LEMNISCADO FUNCIONAL.

DISFUNCIONES SOMÁTICAS LUMBARES Es una alteración del movimiento dentro de los parámetros tridimensionales, que pueden hipermóviles o hipomóviles. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijación. Éstas se producen por procesos musculares (hipertonías), ligamentarios (cambios histológicos) intraarticulares (alteraciones de la sinovia o de la presión intraarticular).

** CRONOLOGÍA EN LA FORMACIÓN DE LESIONES ** I. Lesión Primaria.

II. Lesión Secundaria.

* LESIÓN PRIMARIA * Corresponde al primer STRESS en la cronología que interviene en el organismo. La lesión puede ser: Traumática: (Choques, caídas, etc), no obedece a ninguna Ley. Fisiológica: en F o F.R.S. afectando un segmento vertebral. Lesión no neutra 2ª Ley de Fríete. * LESIÓN SECUNDARIA * Se trata de una adaptación producto de la necesidad de una “ acomodación “ a una situación dada, por ejemplo, a una lesión primaria de un segmento vertebral o a la lesión primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrágalo, ilíaco, etc). La adaptación en consecuencia puede ser cercana o distante de la lesión primaria dinámicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesión primaria la adaptación desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesión primaria provocará cambios estructurales en la lesión secundaria, que dejará

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de ser una adaptación para trasformarse en una compensación, por lo que la corrección de la lesión primaria no será acompañada por la desaparición espontánea de la lesión secundaria (compensación) que requerirá un tratamiento directo y específico. Estas lesiones responden a la 1ª Ley de Fryette. LESIÓN OSTEOPÁTICA O DISFUNCIÓN SOMÁTICA Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una RESTRICCIÓN DE MOVILIDAD (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento. Esta disfunción está en relación con: - Receptores sensitivos capsuloligamentosos. - Husos neuromusculares. - Centros medulares. Se produce un fenómeno neurológico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la FIJACIÓN ARTICULAR. A esto se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesión: -

Simpaticotonía local. Lesión neurovascular. Facilitación medular. Alteración de elementos metaméricos.

REPERCUSIONES DE LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA. -

Articulares y óseas. Capsuloligamentosas. De la duramadre. Musculares. Nerviosas.

HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un análisis sobre una vértebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: 1) Fijación de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto.

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2) Fijación de una carilla articular con hipermovilidad reaccional disco-somática. En este caso el disco intervertebral degenera. En lo que puede encontrarse ante una hernia discal. 3) Fijación del espacio disco -somático (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vértebra (articulaciones interapofisarias) ** OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO ** Son diferentes según estemos frente a una lesión de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayoría de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: a) LAS HIPOMOVILIDADES. - Dar movilidad. - Restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. b) LAS HIPERMOVILIDADES. - Disminuir la inflamación. - Disminuir el edema. - Y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontáneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermoviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MÁS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO. HIPOMOVILIDAD FIJACIÓN ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la lesión) SIN DOLOR ESPONTÁNEO DOLOR A LA PALPACIÓN TESTS DE MOVILIDAD POSITIVOS

HIPERMOVILIDAD AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR HIPOTONÍA MUSCULAR CON DOLOR ESPONTÁNEO DOLOR A LA PALPACIÓN TEST DE MOVILIDAD NEGATIVOS

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Algunos ejemplos de dichas lesiones: Hipomovilidad de: - T1 a T7: causante de tortícolis o neuralgias cervicobraquiales. - T11 a L1: lumbalgia en zona subyacente sacroilíaca que produce una ciática, cruralgia o pubalgia. - SACROILÍACA para ejemplificar este punto haremos un reducido análisis de la marcha. En la marcha se produce un movimiento alternado de rotación anterior y posterior de los iliacos mientras que el sacro utilizando sus ejes oblicuos realiza torsiones hacia uno y otro lado, estos movimientos se efectúan a través de las sacroilíacas Cuando una persona inicia el paso con la pierna derecha, la flexión de cadera es provocada por la contracción del psoas ilíaco que también posterioriza la sacroilíaca de ese lado. El glúteo medio izquierdo se contrae para estabilizar horizontalmente la pelvis, mientras que los espinales izquierdos estabilizan el raquis lumbar provocando la anteriorización de la sacroilíaca de ese lado. Con una hipomovilidad sacroilíaca derecha por ejemplo, toda la biomecánica se ve alterada. En el momento del paso anterior a la derecha se produce una adaptación en escoliosis lumbar izquierda (NSR izquierda) que los espinales de ese lado fijaran. El sacro realizará una rotación compensatoria al lado opuesto lo que provocará una hipermovilidad reaccional a nivel de L5-S1.

LAS DISFUNCIONES NO NEUTRAS LUMBARES 1) DISFUNCIÓN EN FRS:  Estas lesiones son lesiones aisladas ya que el control nervioso a nivel de los músculos transversos es muy fino y desmultiplicado, contrariamente al del psoas.  Es una lesión de desimbricación en suspensión: el dolor igualmente es muy intenso, el sujeto que presenta este tipo de lesión tendrá una actitud antiálgica en anteflexión, la lordosis será dolorosa.

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 La lesión de desimbricación se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco intervertebral fija la lesión.

 Durante la FLEXIÓN el disco se desplaza hacia detrás, la vértebra gira en la concavidad y el núcleo pulposo se mueve hacia la convexidad formada. El espasmo de los lateroflexores del lado de la rotación fijan la posición vertebral.  El disco hace protrusión posterolateralmente, y bloquea en desimbricación la carilla articular inferior del lado opuesto a la rotación vertebral.  Varios de estos parámetros limitados pueden ser dolorosos, pero el movimiento más doloroso será el que esté en el sentido opuesto al parámetro mayor. Habitualmente este parámetro mayor es la flexión o la lateroflexión.  El tratamiento tiende a cerrar la carilla desimbricada.

NOTA: En una lesión de tipo FRS derecha: o Los movimientos libres son la flexión, la lateroflexión derecha y la rotación derecha.

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o Los movimientos limitados y dolorosos serán la extensión la lateroflexión izquierda y la rotación izquierda o La lesión de desimbricación se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco bosteza posterolateralmente a la izquierda y bloquea la carilla izquierda en abertura: la rotación se produce en la concavidad. El espacio interespinoso está abierto. o La posterioridad desaparece en flexión y aumenta en extensión. o Los movimientos limitados son extensión y lateroflexión izquierda. o La meta de la manipulación es cerrar la carilla izquierda desimbricada. 2) DISFUNCIÓN EN ERS: La vértebra está inclinada en la concavidad. La apófisis transversa está posterior y baja en la concavidad. La vértebra está en posición no-neutra, la rotación se efectúa en la concavidad: Es una lesión en imbricación en compresión: hay dolor, es el caso típico del lumbago, la anteflexión es casi imposible La lesión de imbricación se coloca en la concavidad, del lado de la posterioridad: la lesión está fijada por el espasmo del transverso espino homolateral. La apófisis espinosa está desviada hacia la convexidad: el espacio interespinoso subyacente esta cerrado.

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NOTA : La posterioridad desaparece en extensión y aumenta en flexión: o A la palpación en decúbito prono podemos detectar las lesiones en NSR o En posición de esfinge las lesiones FRS. o En posición sentada tronco en flexión, detectamos las lesiones de ERS. o En una ERS derecha, los movimientos limitados son flexión , la lateroflexión y la rotación izquierda. o La meta de la manipulación es abrir la carilla derecha imbricada.

4) DISFUNCIÓN EN NSR: En posición neutra de las carillas (easy-flexión), las vértebras giran de manera automática hacia la convexidad. La vértebra está en easy-flexión, la rotación se efectúa en la convexidad: es una lesión de grupo, varias vértebras giran del mismo lado. Es una adaptación a una lesión no neutra (ERS o FRS) subyacente.

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La lesión se pone en evidencia palpando en posición neutra: durante la lateroflexión (en posición neutra), las vértebras rechazan de girar al lado contrario. - La vértebra esta inclinada hacia concavidad. - La apófisis espinosa esta desviada hacia la concavidad: Las lesiones en NSR son las más frecuentes de las lesiones de grupo, adaptación a una lesión primaria supra o subyacente, en este tipo de adaptación encontramos la escoliosis. A nivel lumbar, el músculo psoas es responsable de lesiones en NSR de L1 a L5. Las lesiones neutras vertebrales son el resultado de una adaptación mantenida: si pedimos al raquis que se adapte durante mucho tiempo efectuando una rotación hacia la derecha sobre un grupo de vértebras, después de un tiempo los músculos latero-flexores derechos de este grupo se acortan, la adaptación se ha vuelto una lesión secundaria en varios meses o en varios años. Esta lesión secundaria podrá necesitar una nueva adaptación y se convertirá en la lesión primaria para esta adaptación. En transcurso normal de una adaptación todo el raquis interviene: . Puede adaptar una pierna más corta. . Puede producir una actitud antálgica con dolor. . Puede adaptar una pérdida de función. Cada vez que hacemos una adaptación algo, perdemos la posibilidad de adaptar otra cosa. El cuerpo reacciona a las circunstancias sin tener en cuenta las consecuencias para el futuro. META DE LA MANIPULACIÓN: desrotar la vértebra colocada en el ápex del grupo adaptativo, produciendo una nueva convexidad, en posición neutra de las carillas. NOTA: Definimos la lesión osteopática en función de los parámetros que están libres: en una lesión de FSR derecha, la flexión, lateroflexión (S) derecha y rotación derecha están libres. Los movimientos limitados serán la extensión, lateroflexión izquierda y la rotación izquierda ya que estos movimientos corresponden a la puesta en tensión del músculo en espasmo que rechaza estirarse.

DIFERENTES TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO.

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- Restaurar lo más posible o mejorar la función articular. - Dar confort al paciente. Actualmente la Osteopatía cuenta con una gran Diversidad de Técnicas; cuya elección está en función del tejido dañado o productor de síntomas, ya que cada una posee una acción específica sobre un tejido determinado. Clásicamente las Técnicas Osteopáticas ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES. ESTRUCTURALES RÍTMICAS Stretching (Músculos, Fascias) Bombeos (Fascias, Ligamentos) Tensión sostenida (Músculos) Inhibición (Músculos) Energía Muscular (Músculos, Fascias) Relajación Miofascial (MRT) Otras técnicas osteopáticas no rítmicas: • • •

se

clasifican

en

ESTRUCTURALES CON THRUST

FUNCIONAL

Indirecta

Técnica de Hoover

Directa

Técnica de Jones

Semidirecta (Combinada)

Técnica de Johnston

Spray and Stretch. Técnica Neuromuscular. S.O.T (Sacro Occipital Technic de Dejarnette).

TÉCNICAS ESTRUCTURALES. El principio general de estas técnicas es dirigirse en el sentido de la restricción de movilidad (contra la Barrera) con el objetivo de suprimir las adherencias y regular el tono muscular, pudendo de esa manera restaurar la función y movilidad articular. TÉCNICAS RÍTMICAS. El ritmo y la repetición son importantes ya que cada movimiento activo o pasivo es acompañado por mecanismos reflejos de

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EL RAQUIS LUMBAR

regulación y adaptación que incluyen fenómenos de facilitación o de inhibición.

STRETCHING. Acción: Estiramiento de cápsulas, ligamentos, tendones, músculos. Objetivos: - Aumentar La Vascularización local. - Luchar contra la fibrosis muscular. - Disminuir la actividad gamma para relajar. Principios: Movimientos de poca amplitud: actúan sobre elementos articulares (cápsulas, ligamentos). Movimientos de gran amplitud: actúan sobre la musculatura extrínseca. La fuerza de estiramiento puede tener una dirección longitudinal o perpendicular a las fibras y debe ser realizada en forma lenta. El ritmo de estiramiento es propio en cada paciente. 1b) BOMBEO: Acción: sobre aponeurosis y ligamentos (esencialmente). Objetivo: - activación arteriovenosa local. - Descarga sobre los receptores locales que transmiten el dolor. Principios: - Pasar entre las estructuras óseas y musculares para poder tomar contacto con la estructura a estirar lo mas cerca posible de su inserción. - Aplicar fuerzas de tracción longitudinal alternando con relajación hasta obtener una sensación de disminución de tensión, y del dolor local. 1c) TÉCNICAS ARTICULATORIAS. Acción: sobre elementos peri articulares. Objetivo: aumentar la amplitud articular. Principios: Aplicación de movimientos pasivos repetitivos asociados a una o varias palancas y a un fulcro (punto fijo) destinado a aumentar la potencia. La utilización de un pequeño rebote al final del movimiento permite conseguir cambios más pequeños en los tejidos. 1d) TÉCNICAS DE TENSIÓN SOSTENIDA. Acción: sobre todos los tejidos de la zona a tratar.

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Objetivo: obtener la relajación de los tejidos. Principios: Se busca la puesta en tensión de todos los tejidos utilizando los diferentes parámetros de flexo extensión, latero flexión y contrarrotación hasta la reducción del slack la que es mantenida mientras el paciente respira en forma profunda hasta obtener la relajación tisular. 1e) TÉCNICAS DE INHIBICIÓN. Acción: sobre músculos. Objetivo: - Aumentar la circulación local. - Disminución de la respuesta aferente. - Relajación muscular. Principios: Se ejerce una presión de dirección perpendicular a las fibras musculares en forma sostenida hasta que se obtienen relajación, luego de lo cual se disminuye la fuerza lentamente. 1f) ENERGÍA MUSCULAR. Acción: sobre músculos monoarticulares. Es una buena técnica preparatoria y casi no tiene contraindicaciones. Objetivo: - suprimir la hiperactividad gamma. - Restaurar la fisiología articular. Principios: Se moviliza la articulación hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se solicita al paciente que realice una fuerza de empuje opuesta, al tiempo que le terapeuta resiste con una contra fuerza de la misma intensidad evitando que se produzca algún movimiento. La fuerza empleada no debe ser elevada: aproximadamente de 500 gr a 10 Kg se realizan tres contracciones de tres segundos seguidas de un periodo de relajación donde el terapeuta aprovecha a movilizar la articulación en busca de una nueva barrera motriz. En cada contracción isométrica se produce una estimulación de los receptores de Golgi que descargan inhibiendo las motoneuronas alfa y gamma: a cada longitud ganada el uso neuromuscular es estimulado tendiendo a encontrar progresivamente su longitud normal. Pueden utilizarse dos tipos de contracciones: Isotónicas: Permiten aumentar el tono de un músculo hipotónico.

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Isolíticas: Permiten romper adherencias y luchar contra la fibrosis muscular. El terapeuta utiliza una fuerza ligeramente superior a la que realiza el paciente. TÉCNICAS CON MANIPULACIÓN (con THRUST). Cualquiera sea el tipo de manipulación empleada, siempre debe respetar los limites fisiológicos articulares, esto marca la diferencia con una técnica de manipulación ortopédica. El thrust puede aplicarse perpendicularmente o paralelamente al plano articular y tendrá una dirección contraria a la barrera de restricción. De esta forma se sorprenden las defensas fisiológicas articulares y la separación brusca delas superficies sorprende al S.N.C. provocando un BLACK OUT sensorial local rompiendo el circuito vicioso irritativo que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la fijación de la lesión. Objetivos de las Técnicas con Manipulación. - Liberar adherencias. - Provocar deslizamientos de las facetas articulares para restaurar la función articular. - Reestablecer la vascularización local. - Normalizar los reflejos aferentes. - Estiramiento de la cápsula que estimula los receptores de Paccini lo que provocando una inhibición de las motoneuronas alfa y gamma consiguiendo la relajación muscular. - Estimular los centros simpáticos o parasimpáticos para obtener la ruptura del arco reflejo neurovegetativo patológico. - Dar confort al paciente. ** PRINCIPIOS UNIVERSALES A NIVEL DEL RAQUIS EN UNA MANIPULACIÓN CON THRUST ** 1º PRINCIPIO: Puesta en tensión del slack. Se realiza en dos tiempos: 1er Tiempo: Colocamos en suficiente flexo / extensión para localizar el nivel vertebral a manipular = PALANCA PRIMARIA. 2do. Tiempo: Colocamos suficiente latero flexión y contrarrotación para ajustar las tensiones = PALANCA SECUNDARIA.

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2do PRINCIPIO: La manipulación. Debe ser realizada con una fuerza mínima, para que esto ocurra es necesario: a. Posición correcta del operador respecto al plano articular. b. Correcta puesta en tensión. c. Búsqueda de la zona de pasaje, esto significa, encontrar el sitio donde tengamos la sensación de que la articulación esta preparada para ser liberada (separación de las articulares a 90º). d. La manipulación es realizada por una contracción explosiva y breve de los músculos pectoral mayor y tríceps del terapeuta, precedida de un relajamiento del mismo. Esto es lo que permite la alta velocidad de la manipulación que sorprende las defensas articulares. Las manipulaciones pueden realizarse a través de: 1) Técnicas indirectas: se utilizan palancas superiores inferiores permiten una adaptación fisiológica.

e

2) Técnicas directas: se realizan a través de contactos directos sobre la articulación a manipular, este contacto nos permite reducir el slack sin tener que utilizar grandes palancas. Son las más eficaces por que provocan en forma más rápida los efectos reflexógenos por la estimulación del nervio de Luschka. Estas técnicas son a su vez las que requieren mayor posición y habilidad del profesional que las realiza. 3) Técnicas semidirectas: son una combinación de las dos precedentes. Son mas especificas que las técnicas indirectas permitiendo al mismo tiempo la utilización de las palancas. El operador, con una mano toma contacto directo en la articulación a manipular iniciando la reducción del slack y con la otra mano toma una palanca que permite ajustar las tensiones aumentando la eficacia del contacto bloqueando los espacios supra y subyacentes.

EFECTO REFLEXOGENO ESPECIFICIDAD POSIBILIDAD DE

DIRECTA ++++ ++ 0

SEMIDIRECTA ++

INDIRECTA +

++ +

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+ +++

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ADAPTACIÓN TORSIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

0

++

+++

NOTA: PORCENTAJE DE UTILIZACIÓN DE CADA PARÁMETRO FLEXO EXTENSIÓN = 24% PARÁMETROS MAYORES LATERO FLEXIÓN = 24% 72 % CONTRARROTACIÓN = 24% COMPRESIÓN = 15% PARÁMETROS MENORES DESLIZAMIENTO LATERAL = 6% 27% DESLIZAMIENTO ANTERO POSTERIOR = 6%

El 1% restante es el que da la libertad para el movimiento, de lo contrario se producirá un bloqueo articular que impedirá la manipulación. Se utilizan los mismos parámetros para la técnica con thrust que para las técnicas funcionales. A. TÉCNICAS FUNCIONALES El principio de estas técnicas es ir en sentido de la lesión (facilidad) hasta el punto neutro de la movilidad. Esta posición de equilibrio tridimensional es mantenida hasta que se obtiene la liberación total de los elementos periarticulares. Es importante al finalizar la técnica llevar lenta y pasivamente el segmento a la posición neutra par ano provocar una reactivación de la hiperactividad gamma del huso neuromuscular. A1. TÉCNICA DE HOOVER. Es una técnica derivada de la Osteopatía Craneal. Acción: sobre los músculos espasmódicos. Objetivo: - disminuir la disparidad entre las fibras intra y extrafusales. - Suprimir actividad gamma – reducir facilitación medular. - Producir silencio neurológico. Principios: Una mano (mano sensorial) palpa la zona controlando las tensiones. La otra mano moverá el segmento (utilizando los parámetros necesarios) en busca del equilibrio tridimensional, aumentando tensiones hasta lograr una posición de relajación

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articular. Se le solicitara al paciente respiraciones profundas que facilitaran el encuentro de los objetivos (relajación tisular). A2. TÉCNICA DE JONES (PUNTOS TRIGGER): El punto trigger es una zona de hiperexcitabilidad dolorosa a la palpación que provocara cronicidad de la facilitación medular (no duele espontáneamente). Acción: sobre aponeurosis, músculos, tendones, cápsulas, ligamentos, periostio. Objetivos: - Disminuir hiperactividad gamma (aproximación de inserciones). - Ajustar longitud de fibras intra y extrafusales. - Obtener silencio neurológico. Principios: Buscar el punto trigger por presión, la cual será mantenida durante toda la maniobra. Con la otra mano se busca la posición del segmento corporal que anule el dolor (borrado del punto). Se mantiene esta posición durante 90 segundos para permitir la normalización el bucle gamma, volviendo pasiva y muy lentamente a la posición neutra para no provocar el reflejo de estiramiento.

TÉCNICAS FUNCIONALES INDIRECTAS: Estas técnicas asocian principios de las estructuras y de las funcionales. Acción: sobre músculos, aponeurosis, estructuras periarticulares. Objetivos: - Aumentar amplitud articular. - Restaurar la función. Principios: Se realiza un movimiento contra la restricción, generalmente en el parámetro mayor y en esa posición se buscan los parámetros libres tratando de encontrar un punto neutro de relajación. Se solicita al paciente que realice respiraciones profundas hasta obtener una sensación de liberación que permitirá aumentar los parámetros. B. TECNICA NEUROMUSCULAR. Es una antigua técnica hindú, modificada pro el ingles Stanley Lief en 1.945. Su objetivo es el de normalizar los tejidos como

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condición de la Integridad Corporal. Debe eliminar el dolor y restaurar la movilidad. Se utiliza para evitar una manipulación, manipulación o suprimir el stress.

preparar

una

Objetivos de la Técnica: -

Restaurar el equilibrio muscular. Restaurar el trofismo normal. Restaurar el cuadro histológico y psicológico. Tratamiento reflejo para tonificar los músculos. Favorecer el drenaje sanguíneo y linfático.

La lesión neuromuscular esta unida a cuatro puntos: -

Congestión local del tejido conjuntivo. Alteración del equilibrio del PH. Infiltración fibrosa. Contracturas musculares crónicas.

Las lesiones son detectadas por zonas de hipersensibilidad preferentemente en: - Occipital. - Músculos paravertebrales. - Crestas iliacas. Diagnostico: se evalúa. - El tono. - La sensibilidad. - La temperatura. - El edema. La técnica puede realizarse de tres formas: - Trazado apoyado. - Palpado rodado. - Masaje Profundo (con pequeños movimientos redondos). C. TÉCNICA DE SPRAY AND STRETCH. Actúa sobre músculos espasmódicos. Objetivo: inhibe el circuito gamma lo que provoca la relajación muscular (efecto reflexogeno). Principios:

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Se coloca el músculo a tratar en una posición de elongación la que se mantiene, al tiempo que se realizan trazos rociando con cloruro de etilo en el sentido de la dirección de las fibras musculares. TÉCNICAS VISCERALES. Acción: sobre las vísceras. Objetivo: - suprimir las aferencias nocioceptivas periféricas (viscerales o vertebrales) que mantienen el espasmo de la musculatura lisa intravisceral. Principios: depende de la técnica utilizada. Técnica Directa: ejerce una ligera tracción de la viscera poniéndola en tensión y luego la moviliza hasta lograr la relajación. Técnica Indirecta: se realiza un apoyo directo sobre la víscera que la pone en tensión y luego utiliza una palanca larga a través de la cual inducirá la movilización que actuara sobre el órgano. TÉCNICAS DE EQUILIBRACION FUNCIONAL (Sensorial). a. Equilibracion Sensorial: Objetivo: suprimir: - aferencias nociceptivas viscerales. - espasmos gastrointestinales. - Tensiones faciales. - angioespasmo y éxtasis local en busca de un estado de calma tisular. Principios: se coloca una mano por arriba y otra por abajo del órgano lo que permite realizar una compresión y percibir la información que la víscera envíe. Las dos manos siguen la dirección del movimiento impidiendo el regreso en sentido inverso mientras el paciente respira profundamente. Al final de la maniobra solo debe percibirse la movilidad fisiológica. b. Equilibración de los puntos TRIGGER. Objetivos: suprimir : - espasmos esfinterianos. - aferencias nocioceptivas viscerales. Principios:

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En un primer tiempo se busca por palpación el punto doloroso visceral donde se mantiene la presión. Luego debemos encontrar la posición de relajación de las tensiones de equilibrio funcional o estructural que haga desaparecer el punto trigger. Esta posición de equilibrio es mantenida hasta que se produzca la relajación de los tejidos mientras el paciente hace respiraciones profundas.

EVALUACIÓN DEL RAQUIS EN GENERAL ANAMNESIS: Realizaremos un interrogatorio exhaustivo que tendrá como objetivo orientarnos hacia donde se encuentran las fijaciones de acuerdo al agente traumático que puede no ser un episodio grave (choque de auto, caída de altura, esguinces, fracturas, etc) y tratarse de microtraumatismos posturales y laborales. Debemos averiguar sobre el tipo de dolor, las características que posee, cuando aumenta o disminuye y si es irradiado hacia otra zona del cuerpo, etc.

DIAGNOSTICO DE ETIOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR APARICIÓN DEL TIEMPO DE TIPO EVALUACIÓN DOLOR LATENCIA D * con la acción de Sin tiempo la gravedad I compresión y de latencia, (Sentado). descompresión S aparece agudo y puede * flexión de C si el trastorno cuando el ser irradiado A tronco. discal es en L5. peso llega al L * toser, estornudar Lasègue +++ disco. y defecar L I con el G mantenimiento de A una posición Llevar al M determinada. Varia entre ligamento en su E Paulatino 10 minutos estiramiento y N Al final de la mantenerlo. T amplitud articular A en movimientos R activos o pasivos. I

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O C A R I L L A S

Carilla en imbricación: latero flexión y rotación homolateral.

Aparece cuando cizallan las carillas articulares.

localizado en la carilla imbricada.

latero flexión y rotación homolateral al dolor.

I Localizado en N la Carilla en T aparece desimbricación: desimbricación lateroflexión y E cuando se lateroflexión y y puede rotación R estira el rotación provocar dolor heterolateral al A aparato dolor. heterolateral a la irradiado del P ligamentario desimbricación. el nervio O y capsular. dolo se produce implicado. F del lado I desimbricado S L I G

con flexión de tronco y latero flexión del lado opuesto (diagnostico diferencial con trastornos del disco)

I L varia entre I O 10 minutos L y una hora. Al descartar el U disco, los 2 M elementos que B quedan son el A cuadro lumbar y el R ligamento iliolumbar. L I Con flexión de G. tronco dolor en barra bilateral. varia entre I 10 minutos N - El y una hora enderezamie T E nto también R duele.

paulatino.

flexión y latero flexión al lado opuesto. se encuentra doloroso a la palpación entre la cresta iliaca y L4 el superior y en el lateral de L5 el inferior.

paulatino

flexión con mantenimiento de la posición y enderezamiento progresivo.

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E S P I N O S O

L H I I G P O S A C R O I L I A C O S L I G S A C O I L I A C O M U S

puede ser responsable de dolores referidos en el dermatoma correspondiente: por ejemplo cruralgia provocada por el ligamento L3-L4.

con la marcha subiendo y bajando escaleras. Cualquier movimiento que le exija movilidad al iliaco.

con la mutación del sacro.

con el movimiento

Puede presentar dolor referido hacia el dermatoma S1 y S2

paulatino

rotación, latero flexión homolateral y extensión. Signo del Calcetín +++ Imposibilidad de realizar flexión, abducción y rotación externa del miembro inferior.

de 10 minutos a una hora.

puede producir dolor local o irradiado en el dermatoma de S2.

palpación del ligamento.

si el trastorno es

dolor por espasmo agudo,

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movimiento resistido.

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C U L A R E S

activo en su acción. con el movimiento pasivo en la acción contraria

isquemico duele a la elongación. Si el trastorno es una tendinitis duele en el punto de inflamación y muchas veces es espontáneo.

punzante, quemante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MÚSCULO ESQUELETICO A) DOLOR ARTICULAR: El dolor óseo es preciso, centrado sobre la vértebra concernida, el dolor es casi siempre sordo. Aumenta con el movimiento. Este dolor tiene carácter específico en función de las articulaciones lesionadas: • Un dolor sacro-ilíaco se manifestará durante las torsiones del tronco, Un dolor debido a una carilla articular lumbar se manifestará sobre todo durante los movimientos de flexión y extensión o de lateroflexión y rotación homolateral que pondrán a la carilla en sufrimiento. B) DOLOR DISCAL: El dolor es agudo y se manifestará preferentemente cuando el cuerpo está sometido a las presiones de la gravedad (posición sentado o de pie: la posición sentado retropulsa el núcleo hacia atrás y pone en tensión el ligamento común vertebral posterior, lo que provoca el dolor). Este dolor aparece inmediatamente, sin tiempo latente en cuanto el peso aumenta sobre el disco que ya no es capaz de amortiguar las presiones. Aumenta por la anteflexión que retropulsa el disco. Este dolor aumenta frecuentemente por la tos y por los esfuerzos de defecación que aumentan la presión abdominal e intra-discal. C) DOLOR LIGAMENTARIO:

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El dolor de origen ligamentario aparece al mantener durante largo tiempo una posición (sentado, de pie, tumbado o inclinado hacia delante), este dolor también se manifiesta al final de las amplitudes articulares. Se produce después de un tiempo de latencia variable entre 10 minutos y una después de mantener durante largo tiempo una actitud. El dolor percibido, a menudo es descrito como si fuera de tipo quemadura. Según Cyriax, existen características dolorosas propias para cada ligamento. 1) Cápsulas ínter-apofisarias: Son responsables de dolores lumbares unilaterales que asientan del lado lesionado. Este dolor aumenta por lateroflexión-rotación homolateral. 2) Ligamentos filio-lumbares: El dolor que se siente es lateral lumbar El dolor aumenta por la flexión y lateroflexión contralateral. Los ligamentos filio-lumbares a veces pueden provocar dolores proyectados de tipo ciatalgia L5. 3) Ligamentos ínter-espinosos: Son responsables de dolores durante la anteflexión mantenida y al volverse a poner derecho. Provoca dolores en barra y dolores situados sobre la línea media raquídea. Los ligamentos ínter-espinosos pueden engendrar dolores referidos debidos a reflejos segmentarías. 4) ligamentos sacro-ilíacos: Son responsables de algias de tipo ciática localizadas en el glúteo y en la cara posterior del muslo. El tipo de ciatalgia depende de la parte ligamentaria puesta en tensión: • La puesta en tensión de los ligamentos de la parte superior del surco provoca una ciatalgia de tipo S1. • El sufrimiento de los ligamentos de la parte inferior del surco provoca una ciatalgia de tipo S2. El dolor de los ligamentos sacro-ilíacos a menudo aumenta por la rotación del tronco y por el test del sartorio (signo del calcetín: dificultades para ponerse los calcetines en posición sentado).

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5) Ligamentos sacro-ciáticos: Son responsables de dolores de tipo radicular que se irradian al talón y a la pantorrilla (ciatalgia S2). D) DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR: El dolor se manifiesta en el movimiento, en la contracción muscular: el movimiento doloroso indica el músculo lesionado frotadores, latero-flexores, extensores o flexores). El movimiento opuesto que estira el músculo es responsable de un rebote muscular debido al espasmo que es característico para cada músculo: el dolor que se siente es descrito como sordo y difuso, de tipo contracción muscular E) DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO: El dolor de origen nervioso (raíz, nervio raquídeo, nervio periférico) es descrito por el paciente como filiforme, radicular, por lo tanto el paciente puede describir el trayecto con el dedo. Este dolor aumenta con ciertos movimientos del tronco. F) DOLOR DE ORIGEN VISCERAL: El dolor proyectado no aumenta por el movimiento, es rítmico por la función de la víscera (intestinos, vejiga, útero...) y por el ciclo circadiano. La zona somática dolorosa no presentará una disfunción importante. NOTA: el interrogatorio permite igualmente sospechar ciertas disfunciones típicas en función del modo en que aparece el dolor: • Dolor crónico. • Dolor reciente. • Dolor traumático: la actividad que reproduce el dolor puede indicar la disfunción. Ejemplo: el dolor al levantar cargas pesadas evoca una disfunción tipo ERS, un dolor en la posición sentada prolongado que se manifiesta al volverse a poner derecho, evoca una disfunción tipo FRS.). • Aparición aguda o insidiosa del dolor.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

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La radiología es el paso inicial del estudio de su entorno con dolor lumbar. Nos permite constatar la integridad ósea y articular descubriendo de esta forma posible contraindicaciones a las manipulaciones. Así mismo nos permite evaluar la estática y la dinámica vertebral (RX dinámica), zonas de hipermovilidad compensatorias o zonas de fijación. Este tipo de estudio es muy utilizado debido a su disponibilidad, rapidez y bajo costo. Las proyecciones normalmente requeridas son: - Antero posterior, lateral toracolumbar, lateral de campo corto, entrada en el segmento lumbosacro y oblicua, que fundamentalmente se utilizan para el estudio de las carillas articulares y las lisis que pudieran existir en el pedículo vertebral. Las radiografías en flexión y extensión (dinámicas) nos ofrecen imágenes que permiten observar inestabilidades y detectar la desarmonía o cortes en las curvas del raquis (signos de hipomovilidad). ejemplo: en una radiografía en flexión la vértebra que rechaza el movimiento se encuentra en una lesión de extensión. La proyección de Ferguson se utiliza para ver la articulación sacro ilíaca y el platillo L5-S1. Otras exploraciones radiológicas son el T.A.C, I.R.M y la MIELOGRAFIA (que se esta dejando de usar ya que se necesita la hospitalización para hacerla y es una técnica invasiva). En un aplaca de frente estudiaremos la morfología de los cuerpos vertebrales, las apófisis transversas, espinosas y los espacios intervertebrales (salvo el espacio entere L5 y Sacro). Trazamos una horizontal que pasa por el borde superior de los platillos vertebrales, estas líneas deben ser paralelas. La placa dinámica en latero flexión nos dará una mayor información ya que la vértebra que rechaza el movimiento hacia uno de los lados nos indica que se encuentra en lesión de latero flexión del lado contrario. Si uno de los cuerpos vertebrales no participa de la latero flexión puede ser un signo de protrusión discal. En una placa lateral observamos en primer lugar el ángulo lumbosacro, se traza una vertical que pasa por los cuerpos

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vertebrales lumbares y una perpendicular a la base sacra. Normalmente mide de 140º a 145º. Disminuye en las hiperlordosis y aumenta en las rectificaciones de la columna lumbar. Luego trazamos una línea que pase por la base sacra y una horizontal. Este ángulo aumentara en los casos de horizontalización del sacro y disminuirá en la verticalización del mismo. Cuando os encontramos con un segmento patológico que presuponemos que posee una patología discal, trazamos una horizontal al platillo superior de la vértebra subyacente, estas líneas se cortan a nivel de las apófisis articulares posteriores. Marcamos sobre cada una de estas líneas un trazo en el limite posterior del cuerpo vertebral. Nos dará como resultantes dos distancias A y B. Si no existe sufrimiento discal las distancias serán iguales. Si hay diferencia, por ejemplo A = 22 mm y B = 26 mm traduce un deslizamiento anterior de la vértebra subyacente; espondilolistesis. Si queremos medir el valor angular de la lordosis trazamos una línea paralela a la parte superior del platillo de L1 y una paralela a la parte inferior de L5. Luego trazamos una perpendicular a cada una de las líneas anteriores y las prolongamos hasta que se corten. Entre estas dos líneas se forma un ángulo que normalmente es de 45º. En una placa oblicua se distingue la clásica imagen del perrito, Cuyo hocico esta formado por la apófisis transversa. El ojo por el pedículo visto oblicuamente. La oreja por la apófisis articular superior. La pata delantera por la apófisis articular inferior. El rabo por la lamina y la articular superior del lado opuesto. - La pata trasera por la articular inferior del lado opuesto. - El cuerpo por la lamina.

-

Un punto a tener en cuenta es el cuello del perro que representa el istmo vertebral. Cuando se encuentra toro nos permite hacer el diagnóstico de espondilolisis y buscaremos el deslizamiento apreciable en la placa de perfil. INSPECCIÓN La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos.

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De pie: Estática: Se observan las asimetrías, alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas iliacas, las curvaturas raquídeas (hiperlordosis o rectificación) etc. (ídem columna dorsal). Dinámica: En la exploración dinámica evaluaremos la calidad y cantidad de movimiento y si despiertan dolor. Posición del Osteópata: De pie detrás del paciente. I. Paciente: - De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que efectúe los distintos movimientos del raquis. Si los movimientos despiertan dolor durante: - La flexión: sospecharemos que disfunción de la columna lumbar.

estamos

ante

una

- Rotación: nos hará pensar en una disfunción de la charnela toracolumbar. - Inclinación lateral: nos indicara problemas en pelvis o hernias discales. - Inclinación lateral con extensión y rotación homolateral: sospecharemos disfunción de la SACROILÍACA. de ese lado. durante la inclinación lateral: El Osteópata deberá también evaluar la armonía de la curva que se constituye, debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE que nos indican zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación. El resultado de esta evaluación dinámica se representara mediante un esquema, en forma de estrella con seis ramas que corresponderán a los movimientos testados. La longitud de la rama nos indicara la amplitud del movimiento y si este es doloroso lo

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indicaremos con pequeñas barras que cortan a la original (un abarra poco dolor, dos barras dolor medio y tres barras dolor fuerte). Esta metodología nos permite tener una información clara y precisa en cuanto a la movilidad del paciente, al grado de dolor y a los cambios de los mismos de acuerdo al tratamiento.

PALPACIÓN Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido e identificar la lesión. Realizaremos test ortopédicos y neurológicos de acuerdo a la información encontrada. Completamos la evaluación mediante los tests osteopáticos analíticos como así también analizaremos las cadenas lesionales para poder elaborar el tratamiento especifico. ** QUICK SCANNING ** Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad. Posición del Paciente: Sentado en la camilla. Posición del Osteópata: Detrás del paciente: I. Evaluación de las SACROILÍACA. De la columna lumbar, dorsal y cervical. Acción: El Osteópata fija por detrás o por delante los hombros del paciente, su otra mano con el puño, cerrado le imprime a sacroilíaca, columna lumbar dorsal y cervical una compresión en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta).

** EVALUACIÓN DE ESCLEROTOMAS **

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1) Sobre la apófisis Espinosas: Posición del Paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata: Al costado del paciente. Acción: El Osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas con un movimiento de compresión / fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre la apófisis Articulares: Paciente y Osteópata: Ídem anterior. Acción: El Osteópata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresión / fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. Sobre las apófisis Articulares: Paciente y Osteópata. Ídem anterior. Acción: El Osteópata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresión / fricción de las apófisis articulares identificando aquellas que se revelen dolorosas.

Si detectamos con el quick scanning una zona de hipomovilidad y en la evaluación de los esclerotomas encontramos en esa zona una vértebra con dolor podemos suponer que estamos frente a una vértebra en lesión primaria que genera un segmento medular facilitado. Para su comprobación evaluaremos los dos elementos restantes de la TRIADA DE DISFUNCIÓN: - Evaluación del dermatoma correspondiente a dicho segmento por medio del pinzado rodado (buscando dermalgias reflejas). - Evaluación del miotoma con el testing muscular (buscaremos debilidad muscular), y con la palpación (sensación de cordón).

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EXAMEN NEUROLÓGICO Evaluaremos las raíces afectadas de la siguiente manera: - Tests motores: •

D12-L1-L2-L3: Debilidad en la flexión de la cadera.

•

L4: incapacidad de caminar sobre los talones. Disminución del reflejo rotuliano.

•

L5: debilidad en la extensión del primer dedo del pie contra resistencia y glúteos (extensión de cadera).

•

S1: incapacidad de caminar en puntas de pie. Disminución del reflejo aquileo.

Dentro de la evaluación neurológica podemos realizar. - Reflejos rotuliano (L4) y de Aquiles (S1). - Estudios de la sensibilidad en los Dermatomas. - Testing muscular analítico según Kendall. TESTS ORTOPÉDICOS: a. Se produce aumento de la presión intradural. Para ello utilizamos al Maniobra de Valsava que consiste en solicitarle al paciente que tosa o que realice una fuerza como para defecar. La maniobra será positiva si se reproduce el dolor lumbar. b. Estiramiento de las raíces nerviosas. Maniobras de Lasègue: con el paciente de decúbito dorsal elevaremos la pierna con la rodilla en extensión, se considera positiva si se reproduce el dolor del ciático. Para reforzar esta maniobra realizamos una dorsiflexión del pie (Bragard). c. Test de Gaesling d. Tests sacroiliacos. Sabiendo cual es el segmento en disfunción por medio del estudio de los elementos metaméricos identificar la lesión vertebral, es decir, si se encuentra en NSR, ERS o FRS.

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TEST DE MITCHELL Se debe hacer en tres posiciones. 1º posición: Decúbito ventral. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades que si son varias y consecutivas permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad nos indicara una lesión segmentaria, pero no nos indicara si se encuentra en F. o E. 2º Posición: flexión global del raquis. Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones con la cabeza sobre la camilla (flexión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión. 3º posición: posición de esfinge. Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa la apófisis transversa en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de F. ya que resisten ir a la extensión. RATIFICACIÓN Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F), deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna e las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R.

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El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral. Por ejemplo: a. posterioridad derecha-positividad en esfinge = lesión de FRS DERECHA b. posterioridad derecha-positividad en flexión global = lesión de ERS DERECHA

** MÚSCULOS IMPORTANTES DEL RAQUIS LUMBAR ** CUADRADO LUMBAR Y PSOASILIACO.

El espasmo de estos músculos provocara dolores, actitudes antalgicas y mantenimiento de las fijaciones articulares que inciden directamente sobre el raquis lumbar. Nuestro objetivo será el de conseguir previo a toda manipulación articular la relajación muscular. 1) CUADRADO LUMBAR. Reconocemos tres fascículos: Haces iliocostales: se origina en el borde inferior de la ultima costilla, y se dirige hacia abajo hasta el tercio posterior de la cresta iliaca. Haces costolumbares: se extiende desde la ultima costilla hasta el extremo lateral del proceso costiforme de las cuatro últimas lumbares. Haces iliolumbares: se dirige desde la extremidad de la 5º apófisis costiforme a la parte posterolateral de la cresta iliaca. Esta inervado por las raíces D12 y ramos posteriores del plexo lumbar. Ese músculo presenta dos puntos trigger superficiales y dos profundos. Los superficiales se encuentran por debajo de la 12º costilla y por encima de la cresta iliaca. Los profundos se sitúan frente a las apófisis transversas de L3 y L4. El dolor referido que presenta el músculo al encontrarse en disfunción se sitúa a nivel de la articulación sacro ilíaca

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homolateral y la porción inferoexterna de la nalga sobre isquion. Puede también presentar dolores referidos en el trocánter y la parte externa de la cadera. Semiologicamente en la inspección encontraremos un descenso del ala iliaca, elevación del hombro, convexidad y elevación de la 12º costilla del lado débil, (contrario al lado del espasmo). Para realizar el testing muscular utilizaremos dos maniobras. Paciente en decúbito tronco.

lateral, se le solicita inclinación lateral del

Paciente en decúbito supino, el terapeuta toma el miembro inferior del lado del músculo a testar y le solicita al paciente que resista la tracción que ejercerá sobre el miembro. El testing muscular debe realizarse de ambos lados para establecer parámetros comparativos. En posición sedente podemos observar una asimetría con una escoliosis debido al espasmo del músculo. Si colocamos un suplemento en el isquion del lado opuesto se corregirá la actitud escoliótica y si lo colocamos en el lado afectado aumentaremos la asimetría. En decúbito dorsal, si realizamos la medición el largo funcional de los miembros inferiores encontraremos del lado del espasmo una pierna corta. Al colocar bajo el isquion de ese lado un suplemento se igualara la longitud de los miembros; si lo colocamos del lado opuesto la pierna corta aparecerá mas corta aun. ** TÉCNICA DE STRETCHING PARA EL CUADRADO LUMBAR ** EN POSICIÓN SENTADA. Posición del paciente. Sentado, con su brazo en abducción, y el antebrazo reposando sobre su cabeza. Posición del Osteópata. Detrás del paciente. Coloca un pie sobre la mesa apoyando la cara lateral de su rodilla sobre la parte lateral del tronco del paciente del lado contrario al músculo a tratar.

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Contactos: Con una mano fija la cresta iliaca del lado afectado y con la otra toma el codo del paciente. Acción: Rítmicamente realiza el estiramiento del músculo (inclinación lateral opuesta). EN DECÚBITO LATERAL. Posición del paciente: con decúbito lateral del lado contrario a tratar. Posición del Osteópata: de pie frente al paciente a nivel del abdomen. Contactos: su antebrazo cefálico apoya sobre la cara lateral de la parilla costal, a la vez que con su antebrazo caudal contacta en la cresta iliaca, las manos del terapeuta toman las apófisis espinosas lumbares por su cara lateral inferior. Acción: El Osteópata realiza un empuje opuesto en dirección cefálocaudal con sus antebrazos, descargando el peso de su cuerpo a la vez que arrastra de las apófisis espinosas formando una concavidad lumbar hacia el plano. EN DECÚBITO LATERAL. Posición del paciente: Decúbito lateral del lado contrario a tratar. Utilizamos la palanca del miembro inferior del lado a tratar para trabajar en los distintos fascículos. - Con el miembro inferior hacia delante, elongaremos las fibras posteriores. - Con el miembro inferior alineado en el tronco, las fibras medias. - Con el miembro inferior hacia atrás elongaremos las fibras anteriores.

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Se puede utilizar la rotación del tronco al lado contrario y la posición del miembro para aumentar la tracción. Posición del Osteópata. De pie frente al paciente. Contactos: la mano cefálica se apoya sobre la parrilla costal (punto de fijación). La mano caudal contacta sobre la cara lateral del muslo. Acción: El Osteópata realiza un empuje sobre el muslo aumentando la posición de estiramiento. TÉCNICA DE SPRAY AND STRETCH. Posición del paciente: Ídem anterior. Posición del Osteópata. De pie frente al paciente. Con su mano cefálica toma contacto sobre la parrilla costal. Realiza un barrido en la dirección de las fibras musculares desde la parrilla costal hasta el trocánter. Refuerza la elongación con tracciones desde el miembro inferior. AUTO ELONGACIÓN. Posición del Paciente. En decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba. Acción: El paciente extiende el brazo por detrás de la cabeza a la vez que con su pierna superior ejerce una fuerza en sentido caudal. Esta técnica es la indicada para que el paciente la realice en su domicilio. 2) PSOASILIACO.

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Esta formado por dos músculos el psoas y el iliaco. El primero se origina en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en las caras laterales del cuerpo vertebral de la ultima dorsal de todas las lumbares como así también los discos intervertebrales. El músculo termina en el trocánter menor. Los dolores referidos que provoca este músculo son: Zona paraespinal entre D12 y parte interno de la cresta iliaca, zona de la articulación sacro ilíaca. Mitad de la cresta iliaca. El punto trigger se encontrara sobre el tendón terminal del Psoas. nivel del abdomen (en la unión del tercio medio con el tercio externo de la línea que une el ombligo a la EIAS). EVALUACIÓN DEL PSOAS. Posición del paciente: Decúbito dorsal. Posición del Osteópata. El lado opuesto al músculo a evaluar. Acción: Toma el miembro inferior del lado contrario a evaluar imprimiéndole flexión de rodilla y cadera hasta hacerlo contactar con el tronco (lo que disminuye la lordosis lumbar), al tiempo que observa lo que ocurre a la cadera contraria. Interpretación: Si no existe espasmo del psoas: el miembro inferior quedara estirado sobre la camilla. Si existe espasmo del psoas: se producirá una elevación del muslo (al disminuir la lordosis aumenta la flexión de cadera). Posición del paciente: Decúbito dorsal.

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Posición del Osteópata. Pie a la cabecera del paciente. Contactos: Toma con sus manos las manos del paciente. Acción: Eleva los brazos del paciente hacia atrás de tal forma que las manos se enfrenten por sus dorsos controlando si los dedos llegan al mismo nivel. Interpretación: El brazo mas corto nos indicara espasmo del psoas de ese lado que le transmite su acortamiento al dorsal ancho. Recordamos que a la palpación el músculo presentara los puntos trigger dolorosos. El psoas tiene una influencia en la articulación sacro ilíaca que no podemos olvidar, cuando se encuentra en espasmo la fija y al encontrarse hipotónico produce una inestabilidad articular. De la misma manera influye sobre la columna lumbar, en caso de hipertonía bilateral aumenta la lordosis fisiológica y en el caso contrario la disminuye. El psoas en espasmo unilateral produce también adaptaciones vertebrales de grupo en N.S.R. Las causas de este espasmo pueden ser variadas, una patología renal, infecciones, fijaciones toracolumbares o debido a una toxemia. Debemos recordar que este músculo se relaciona con el diafragma, plexo solar, plexo lumbar, cadena laterovertebral simpática lumbar, uréteres, apéndice SACROILÍACA. coxofemoral y charnela dorsolumbar, por lo que todo proceso lesional repercutirá a estos niveles y viceversa. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PARA EL ESPASMO DEL PSOAS. TÉCNICA DE PUNTO GATILLO. Posición del Paciente.

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En decúbito dorsal. Posición del Osteópata: De pie al costado del paciente en finta anterior. Contactos: La mano cefálica presiona el punto trigger abdominal. La mano caudal toma el miembro inferior del lado del músculo espasmódico realizando una flexión de rodilla con flexión y abducción de cadera. Puede utilizar el contacto de su tórax o abdomen sobre la cara anterolateral de la rodilla del paciente para controlar los parámetros agregando la rotación necesaria hasta lograr el borrado del punto. Atención: Mantener la posición durante 90 seg. Volviendo el miembro inferior pasiva y lentamente a la posición neutra. TÉCNICA DE MASAJE TRANSVERSAL. Posición del Paciente: En decúbito dorsal. Posición del Osteópata: De pie al costado del paciente en finta anterior. Contactos: Con la mano palpa el músculo a nivel abdominal y la mano caudal toma el miembro inferior del lado del músculo espasmódico realizando una flexión de rodilla con flexión y aducción de cadera. Puede utilizar el contacto de su tórax o abdomen sobre la cara anterolateral de la rodilla del paciente para controlar los parámetros agregando la rotación necesaria hasta percibir la relajación del músculo. Acción: El Osteópata con su mano cefálica realiza un masaje profundo y transversal a la dirección de las fibras musculares.

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TÉCNICA DE ELONGACIÓN MIOFASCIAL (stretching). Si con las maniobras descritas anteriormente no se consigue la relajación del músculo realizaremos un estiramiento facial. Posición del paciente: Decúbito dorsal con el miembro a tratar fuera de la camilla. La otra pierna en flexión de cadera y rodilla sosteniéndose esta ultima con sus manos. Posición del Osteópata: De pie en finta anterior frente al paciente. Contactos: Con una mano toma contacto sobre la cara anterior del muslo del lado a tratar mientras que con la otra mano refuerza la posición en flexión de la otra pierna para evitar aumentar la lordosis lumbar a la vez que actúa de contra fuerza. Acción: El Osteópata realiza un estiramiento rítmico del músculo aplicando una fuerza hacia el suelo. TÉCNICA DE SPRAY AND STRETCH. Posición del paciente y del Osteópata. Ídem anterior. Acción: El Osteópata realizara un barrido con el spray desde las costillas inferiores hasta la rotula tomando toda la cara anterior del muslo y del abdomen. TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR. Posición del paciente y del Osteópata: Ídem anterior. Acción:

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se solicita al paciente que realice una elevación de su muslo (flexión de cadera) al tiempo que el Osteópata resiste el movimiento. Se realizan tres ciclos de tres contracciones al termino de las actuales se buscara una nueva barrera fisiológica, ejerciendo una fuerza sobre el muslo hacia el suelo (extensión de cadera).

HERNIAS DISCALES Fisiología: La nutrición del disco se realiza por inhibición; los elementos nutritivos se desplazan por vía vascular y para que este proceso sea posible los tejidos deben estar sanos para permitir el intercambio liquido y tener el trofismo muscular esencial para asegurar la equilibrada circulación local. Los discos son amortiguadores de la presión y sufren una deformación momentánea luego de una compresión leve. Los músculos en estado de espasmo crónico realizan un efecto de compresión permanente sobre el disco, lo que le impide rehidratarse. De la misma manera la llegada de sangre arterial se encuentra dificultada como así también circulación de retorno (éxtasis sanguíneo). El contenido de agua del núcleo disminuye y se modifica su elasticidad. Aparecen las lesiones macroscópicas: - Fisuras del anillo. - Reblandecimiento del núcleo (fragmentación). Los fragmentos del núcleo tienden a presionar al anillo fibroso debido a las fuerzas de presión y a la dinámica general del raquis. Los fragmentos o el núcleo entero salen a través de las fisuras del anillo lo que produce una hiperpresión sobre el LCVP (ricamente inervado) provocando así el lumbago. El espasmo muscular reflejo bloquea la retirada del núcleo, la edad, etc., son los factores que favorecen la degeneración discal. Las consecuencias de dicha degeneración son las siguientes:

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EL NÚCLEO PIERDE SU FUNCIÓN DE AMORTIGUACIÓN DOLOR EN POSICIÓN DE PIE, SENTADO Y EN LOS MOVIMIENTOS EN GENERAL CUERPOS VERTEBRALES SOBRECARGADOS

ACERCAMIENTO DE LOS ARCOS POSTERIORES

Hernia discal subligamentaria: El núcleo migra una o varias fisuras del anillo u hace retroceder al LCVP provocando irritación nerviosa. Hernia discal exteriorizada: Se produce la ruptura del LCVP y la hernia comprime una raíz raquídea (neuralgia ciática). Dicha neuralgia se origina debido a tres factores: Factor mecánico: la protrusión. Factor inflamatorio: edema y congestión. Factor vascular: isquemia por la compresión de las arterias que irrigan a las raíces. El dolor es responsable de una contractura antálgica que bloquea los movimientos del tronco y muchas veces se observa una inversión de la lordosis. El espasmo reflejo del psoas provocara en la cara anterior del muslo.

SIGNOS RAQUÍDEOS: Desviación antálgica: 1) Es debida al espasmo de los espinales o de los psoas. En caso de hernia discal podemos encontrar tres tipos de actitudes antalgicas. a. En flexión: hernia discal medial. b. Cruzada: hernia discal externa.

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c. Directa: hernia discal interna. La actitud antálgica directa es un signo de gravedad ya que traduce una hernia discal verdadera y generalmente son mas frecuentes en la raíz S1 (espacio L5-S1). La actitud antálgica cruzada traduce casi siempre una protrusión discal y generalmente son mas frecuentes en la raíz L5 (Espacio L5-S1). 2) Rigidez lumbar. 3) Puntos dolorosos paravertebrales.

SIGNOS A NIVEL DEL MIEMBRO INFERIOR LESIONADO. a) b) c) d)

Test de percusión del nervio ciático: + Puntos de Valleix: + Signos de Lasègue: + Abolición de los reflejos osteotendinosos de acuerdo a la raíz afectada. e) Trastornos motores. f) Topografía del dolor.

CORRECCIÓN DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN E.R.S. CON THRUST EN ROTACIÓN EN POSICIÓN DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP Objetivo: Buscar un efecto reflexogeno, neurovascular a partir de la apertura sorpresiva de la carilla articular imbricada. Para ello se construirán palancas de flexión y contrarrotación, manteniendo la latero flexión lesional. Posicionamiento del paciente: 1) Laterocubito con el lado lesionado hacia (posterioridad). Pelvis perpendicular a la camilla.

arriba

2) Construcción de palancas. a) Parámetro de latero flexión por palanca inferior (50%): se tractiona el miembro inferior extendido, que esta

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sobre la camilla, en dirección caudal, lo que aumenta la concavidad superior. b) Parámetro de flexión por palanca superior (50%), el Osteópata pasa su brazo de la cabeza del paciente y lleva en flexión anterior del tronco, hasta abrir el espacio superior de la vértebra en lesión. c) Parámetro de lateroflexión por palanca superior (505), se tracta el miembro superior que se encuentra sobre camilla cefalicamente. d) Parámetro de rotación por palanca superior, el Osteópata arrastra hacia si y en dirección podálica el miembro superior del paciente que se encuentra sobre la camilla. El paciente coloca sus manos superpuestas sobre la parrilla costal. e) Parámetro de flexión por palanca inferior (50%), se coloca el miembro inferior que esta por arriba en flexión. El Osteópata controla la rodilla del paciente con sus muslos para determinar los grados de flexión necesarios para focalizar el segmento a tratar. f) Posicionado el paciente, este debe quedar en equilibrio sobre la camilla, si así no sucediera, se deberá mejorar la perpendicularidad de la pelvis sobre el plano. Posicionamiento del terapeuta: De pie, finta adelante en dirección oblicua mirando al paciente. El antebrazo cefálico, toma apoyo sobre el pectoral y el antebrazo caudal sobre la cresta iliaca, a la vez que con sus manos testa el área a tratar. El Osteópata rota hacia si al paciente en bloque hasta ver la posterioridad lesional. Contacta con la cara anterior del muslo de la pierna posterior la cara lateral del muslo superior del paciente. Descarga el peso de su cuerpo hacia atrás apoyar la punta del pie con la pierna posterior. ejecución: Se reduce el slack aumentando los parámetros y se realiza simultáneamente el body drop sobre el talón posterior, acompañado con una contracción de alta posterior, acompañado

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con una contracción de alta velocidad de pectorales y tríceps, llevando la cresta iliaca en dirección inferior (hacia el suelo) lo que produce una rotación de la vértebra subyacente abriendo el espacio articular.

CORRECCIÓN DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN FRS CON THRUST LATERALIDAD EN POSICIÓN DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP Paciente: En posición semejante al caso anterior. En decúbito lateral con la desimbricación hacia arriba. La posterioridad entonces se encontrara sobre la camilla. Tener en cuenta: a) Se invierte la latero flexión con la palanca inferior . b) Se busca después la puesta en rotación por la palanca del tronco. Posicionamiento del Osteópata. Es semejante al caso anterior pero el antebrazo ejecutor apoyado sobre la sacroilíaca. a) La fijación con la mano cefálica cobre el pectoral buscando la rotación . b) El body drop se realiza en dirección cefálica buscando la imbricación de la carilla lesionada. c) El thrust se realiza por desimbricación de las carillas inferiores.

CORRECCIÓN DE UNA VÉRTEBRA LUMBAR EN NSR CON THRUST EN POSICIÓN DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP La técnica utilizada para corregir una vértebra en N.S.R. es semejante a la utilizada para una lesión en E.R.S., excepto que:

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a) Se mantiene la neutralidad (no se introducen parámetros de flexo / extensión). b) La corrección se construye una base ala inversión de la lateralidad. c) La posterioridad se coloca hacia arriba. d) La ejecución es semejante a la de la lesión de ERS.

** SÍNTESIS DE LUMBAR ROLL ** LESIÓN ERSd

FRSd NSRd

PROBLEMA MECÁNICO

OBJETIVOS

POSICIÓN DEL PACIENTE

ABRIR LATEROCUBITO CARILLA IZQUIERDO DERECHA CERRAR DESIMBRICACIÓN LATEROCUBITO CARILLA IZQUIERDA DERECHO IZQUIERDA CONVEXIDAD CONVEXIDAD LATEROCUBITO DERECHA IZQUIERDA DERECHO IMBRICACIÓN DERECHA

TENSIÓN

SLACK

THRUST

FSdRi

DESLIZAMIENTO ANTERIOR

ROTACIÓN IZQUIERDA

ESiRd

DESLIZAMIENTO LATERAL

NSdRi

LATERALIDAD IZQUIERDA A DERECHA ROTACIÓN IZQUIERDA

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR Esta técnica utiliza las contracciones isométricas buscando previamente la movilización de la articulación hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio ( se invierten todos los parámetros lesionales). Para la corrección de las lesiones podemos utilizar dos posiciones: a) Lumbar roll (decúbito lateral con rotación del tronco hacia atrás, hacia el decúbito dorsal). b) Sim´s Position (decúbito lateral con rotación del tronco hacia delante, hacia el decúbito ventral). CORRECCIÓN DE UNA LESIÓN DE E.R.S. DERECHA. Construcción del Posicionamiento del Paciente: 1º paciente sentado en la camilla.

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2º el Osteópata lleva al paciente hacia todos los parámetros lesionales (hacia la facilidad ) = ERSd. 3º luego, el Osteópata invierte todos los parámetros (hacia la barrera motriz) = FRSi, y acuesta al paciente sobre el decúbito lateral del lado de la lesión (derecho), en posición de LUMBAR ROLL. Posicionamiento del Osteópata: De pie frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano cefálica controla la vértebra a tratar, con la mano podálica controla los MMII (palanca inferior). Objetivo: Abrir la carilla inferior imbricada. Acción: El Osteópata lleva las piernas del paciente hacia el techo (hacia la barrera motriz) y le solicita que empuje sus pies hacia el suelo, a lo que el Osteópata se opone (contracción isométrica). Se respetan los tiempos de la técnica y se busca la nueva barrera (corrigiendo todos los parámetros). Se testan los resultados y se repite la maniobra de ser necesario. CORRECCIÓN DE UNA LESIÓN DE F.R.S. DERECHA. La forma de construir los posicionamientos es la misma que en el caso anterior, excepto que al paciente se lo acuesta en Sim´s Position. El objetivo es cerrar la carilla articular izquierda. Acción: En este caso, le debemos solicitar al paciente que lleve sus pies hacia arriba y el Osteópata busca la barrera empujando los pies del paciente hacia el suelo. CORRECCIÓN DE UNA LESION DE N.S.R. DERECHA Energía Miotensiva (François Ricard). En este caso la corrección de la rotación se obtiene como producto del automatismo vertebral que n posición N: ante el S. para un lado la R es opuesta.

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Paciente: En decúbito lateral izquierdo, en posición neutra. Osteópata: De frente al paciente. Acción: El Osteópata desde palanca superior (tronco) y palanca inferior (MMII) son movimiento de flexo / extensión, focaliza el segmento a tratar. Luego busca la barrera motriz llevando los pies del paciente hacia el techo. Pide las contracciones isométricas (pies al suelo), respeta los tiempos de la técnica, busca la nueva barrera, repite la maniobra y testa el resultado.

SÍNTESIS DE ENERGÍA MUSCULAR. LESIÓN ERSd

FRSd

NSRd

PROBLEMA MECÁNICO IMBRICACIÓN CARILLA DERECHA DESIMBRIC. CARILLA IZQUIERDA CONVEXIDAD DERECHA

BARRERA MOTRIZ FRS izquierda ERS izquierda NSd

POSICIÓN DEL CONTRACCIÓN PACIENTE ISOMÉTRICA LATEROCUBITO LATEROFLEXIÓN DERECHO EN DERECHA LUMBAR ROLL LATEROFLEXIÓN SIM´S IZQUIERDA IZQUIERDA LATEROCUBITO IZQUIERDO

LATEROFLEXIÓN IZQUIERDA

STRETCHING DE MÚSCULOS ESPINALES LUMBARES Posición del paciente: En decúbito lateral, con flexión de cadera y rodilla.

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Posición del Osteópata: De pie frente al paciente en finta lateral. Con su abdomen controla las piernas del paciente. Contactos: La mano cefálica apoya su dedo índice y medio sobre la apófisis espinosa de D12, su mano caudal apoya su antebrazo sobre el sacro y la palma de su mano sobre el segmento lumbar. Acción: El Osteópata traslada el peso de su cuerpo hacia la pierna cefálica aumentando la flexión de la columna lumbar, reforzando la acción con el contacto caudal.

NOTA: La misma maniobra puede ser realizada en forma segmentaria focalizando los contactos y la acción en un determinado segmento intervertebral.

TÉCNICA DE TRATAMIENTO NEUROMUSCULAR A NIVEL LUMBAR Posición del Paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata: De pie en finta anterior al costado del paciente. Contactos: con una mano fija de la zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en dirección contraria a la dirección contraria a la dirección del trazo que se realizara. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensión y será el encargado de la aplicación del trazo que debe ser profundo, el cual podrá repetirse hasta tres veces.

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1. Trazos en dirección longitudinal a un través de dedo de las apófisis espinosas. 2. Trazos complementarios y paralelos a un través de dedo del primero. 3. Trazos nivel de la charnela toracolumbar siguiendo la dirección de los músculos intercostales. 4. Trazos siguiendo la dirección de la cresta iliaca.

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1º AÑO LA SACROILÍACA François RICARD D.O

LA SACROILÍACA

ARTICULACIÓN SACROILÍACA GENERALIDADES La cintura pélvica es un anillo osteo-artro-ligamentario fundamental en la biomecánica corporal, estática y dinámica, sumándose en la mujer su participación en el mecanismo del parto. Es el cruce de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores, además punto de unión entre el raquis y los miembros inferiores. Esta compuesto por tres piezas óseas y tres articulaciones: Piezas óseas - 2 huesos iliacos pares y simétricos. - 1 hueso sacro impar y simétrico formado por la soldadura de las 5 vértebras sacras. Articulaciones – 2 articulaciones SACRO ILIACAS que unen el sacro a los iliacos. La articulación SÍNFISIS PÚBICA que une por delante ambos huesos iliacos. En conjunto estas tres articulaciones forman un anillo completo; cualquier desarmonía de una de ellas es responsable de la disfunción del resto. La pelvis tiene forma de embudo que puede inscribirse dentro de un triangulo. Presenta diferencias morfológicas entre el hombre y la mujer, por que esta relacionado con la gestión del parto. Si comparamos una pelvis masculina con una femenina, observamos que esta última es más ancha, más extensa, su estrecho superior esta abierto y su ángulo subpúbico oscila entre 110º y 115º, se la puede inscribir en un triangulo de base mayor. La pelvis masculina es más alta que la de mujer pero más estrecha, y el ángulo subpúbico oscila entre 75º y 85º, se la puede inscribir en un triangulo de base menor. Cuando la pelvis posee iliacos anchos (pelvis grande) generalmente éstas poseen superficies articulares más pequeñas; las ASIS son frágiles. En la pelvis podemos observar una circunferencia superior, que desde atrás hacia delante esta formada por la articulación L5 S1 (unidad funcional), borde `posterior de las alas del sacro, crestas iliacas; hacia delante de las crestas iliacas las espinas iliacas anterosuperiores (EIAS); escotaduras innominadas, espinas iliacas,

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LA SACROILÍACA

anteroinferiores (EIAI), eminencias iliopectíneas, superficies pectíneas, espinas del pubis, sínfisis púbica.. REGIÓN ANTERIOR: mira hacia abajo y adelante formando con la horizontal un ángulo abierto hacia atrás de 60º. En la parte media se encuentra la sínfisis púbica con sus dos ramas (horizontal descendente), la rama ascendente del isquion, y el agujero obturador. REGIÓN POSTERIOR: tiene forma convexa, formada en gran parte por el sacro y el cóccix. Se observa la cresta del sacro, los tubérculos ASI borde posterior del ilíaco con las EIPS y EIPI, la escotadura ciática mayor, menor y el isquión. REGIÓN LATERAL: la mitad superior de la región lateral mira hacia atrás afuera y abajo; la mitad inferior mira hacia delante, afuera y abajo. En ella se encuentra la fosa iliaca externa con la inserción de los glúteos, la cavidad cotiloidea, la ceja cotiloidea, la escotadura ISQUIOPUBICA Y LA TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA. CIRCUNFERENCIA INFERIOR: esta formada por adelante por la parte inferior de la sínfisis púbica, por detrás por la punta del cóccix, a los costados por los isquiones unidos a la sínfisis por las ramas isquiopúbicas y al cóccix por los ligamentos sacro ciáticos. Esta cerrado por abajo por el perineo o suelo pélvico. SUPERFICIE ENDOPÉLVICA: Se observa un estrangulamiento llamado estrecho superior, que va de la base del sacro al borde superior de la sínfisis púbica; divide la cavidad pelviana en pelvis mayor (forma parte de la cavidad abdominal e interviene en el mecanismo del parto). Esta formada por detrás por el promontorio (eminencia sacrovertebral), y por delante por el borde superior de la sínfisis púbica. Por debajo del estrecho superior se encuentra la pelvis menor que esta limitada por debajo por el estrecho inferior o perineal. Relación de pelvis con los miembros inferiores: Encontramos al arco crural o ligamento inguinal de Poupart, que se extiende de la EIAS a la espina del pubis; forma la base del triangulo de Scarpa, cuya base es el arco femoral, el borde externo, el músculo sartorio, el borde interno, el músculo aductor mediano. Los ángulos están formados pro EIAS espina del pubis, y la convergencia del sartorio con el primer aductor. El piso esta formado por el psoas ilíaco y el pectíneo. El techo esta formado por la aponeurosis femoral, tejido subcutáneo y piel. El contenido del triangulo de Scarpa es: arteria femoral, vena femoral, nervio crural, ganglios linfáticos y la rama

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LA SACROILÍACA

crural del nervio genitocrural. Excepto el nervio crural, que esta ubicado sobre el psoas, el resto entra y sale por el anillo crural. SACRO: El sacro esta encajado transversalmente y en sentido anteroposterior entre las alas del iliaco formando una palanca de cada lado. El punto de apoyo de la palanca es la ASI. La resistencia ubicada por detrás en los ligamentos sacroilíacos y la potencia a nivel de la sínfisis púbica que realizan una fuerza de acercamiento (como un cascanueces que sujetaría al sacro para evitar que se caiga hacia delante). No existe control óseo contra la penetración del sacro en el anillo pelviano; por eso el aparato ligamentario formado por fuertes ligamentos, asegura su estabilidad. Si se produce una diastasis a nivel de la sínfisis púbica, el sacro se deslizaría hacia delante y abajo; este deslizamiento no podría ser contrarrestado por la tensión de los ligamentos sacro iliacos. Toda alteración de continuidad en el anillo pelviano repercute sobre la totalidad y altera su resistencia mecánica. SUPERFICIES ARTICULARES. Las superficies articulares sacro ilíacas tienen la forma de una L. o de una oreja, por eso se las llama carillas auriculares. Están ubicadas en la cara endopélvica del iliaco y se corresponden a la extremidad posterior de la línea innominada, contribuyendo a formar el estrecho superior de la pelvis. Las superficies articulares comprenden 3 partes: Superficie superior del brazo corto. Región intermedia, istmo. Superficie inferior, brazo largo. Estas tres partes, normalmente tienen distintas direcciones, la forma, dimensión y dirección de cada parte pueden variar. En el ilíaco, las carillas están orientadas con la concavidad hacia atrás y arriba, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una cresta alargada que sigue la dirección de un arco de círculo cuyo centro esta a nivel de la pirámide o tuberosidad iliaca donde se insertan ligamentos muy potentes, Farabeuf, lo compara con un “riel ocupado”. Las carillas auriculares del sacro se encuentran a nivel de las tres primeras vértebras sacras. Las EIPS indican el punto de intersección o istmo que se corresponde al segundo segmento sacro, y a su vez al extremo

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LA SACROILÍACA

posterior de la línea innominada. Sus contornos son superponibles a las carillas del ilíaco pero su superficie tiene una conformación inversa, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una depresión orillada por dos crestas alargadas que tienen la dirección de un arco de círculo, cuyo centro corresponde al primer tubérculo (zona de inserción del ligamento axial) “riel hueco”. La interlinea sacro ilíaca en su cara endopélvica tiene forma de S itálica. Por encima de la línea innominada es cóncava hacia adentro, por debajo de ella es cóncava hacia afuera. Estas superficies no tienen la regularidad que aparentan. En tres cortes horizontales (A, B y C) se observa que sólo a nivel superior y medio el sacro presenta una depresión central, en cambio en el corte inferior ( C ) es mas bien convexo. Estos huesos se engranan recíprocamente. En la cartografía sacro ilíaca estudiada por Weisel se observó que la aurícula del Sacro es más estrecha y larga que la del Ilíaco. Presenta una depresión en el istmo y una saliencia en las extremidades de cada brazo. En el Ilíaco los relieves se corresponden pero no son idénticos. La morfología de las carillas articulares según la evolución de la especie. En los primates sólo existe la rama vertical; es el hombre va teniendo mas importancia la rama horizontal, que es importante para la estática y la dinámica corporal. El tipo de carillas varía con la edad, sexo, biotipo y evolución del sujeto. TIPO DE ARTICULACIÓN: hay autores que la consideran una anfiartrosis por su poca movilidad, otros una artrodia porque permite movimientos de deslizamiento del Sacro hacia abajo y otros una diartrodia por la cavidad de su centro y la sinovial que recubre sus ligamentos. Se la puede considerar una DIARTROANFIARTROSIS. Ambas superficies están cubiertas por una capa de cartílago irregular; las carillas articulares presentan una cápsula recubierta por una membrana sinovial a nivel del brazo corto o largo, pero no a nivel del istmo; las carillas articulares del Sacro están recubiertas por cartílago, mientras que las del iliaco lo están de fibrocartílago. A nivel del istmo presenta una masa de tejido fibroso con una perforación (inconstante) que comunica la cavidad sinovial superior (brazo corto) con la inferior (brazo largo), funcionando como un sistema hidráulico, destinado a servir de paso transicional en la capacidad de soportar el peso entre dichos brazos.

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LA SACROILÍACA

LIGAMENTOS 1) LIGAMENTOS SACROILIACOS ANTERIOR Y POSTERIOR: •

LIGAMENTO SACRO ILÍACO ANTERIOR: En la región anteroinferior de la articulación. Se extiende desde la base y cara anterior del Sacro a la fosa iliaca interna, parte posterior de la línea innominada, región ósea por encima de la escotadura ciática, llamados frenos de la nutación. Formado por dos haces: anterosuperior y anteroinferior.

•

LIGAMENTO SACRO ILÍACO POSTERIOR: o iliotransverso, divido en tres planos: superficial, medio y profundo.

o Plano superficial: Se extiende desde el borde posterior del iliaco a los tubérculos postero-internos del Sacro. o Plano profundo: también llamado ligamento ínter -óseo. Se insertan por afuera en toda la extensión de la tuberosidad iliaca y se dirigen el primer segundo tubérculo conjugado del Sacro (representa el eje sobre el cual se mueve el Sacro). 2) LIGAMENTOS A DISTANCIA: • LIGAMENTOS ILIOLUMBARES: Son dos. - Haz superior, se extiende desde la apófisis transversa de L4 a la cresta iliaca. - Haz inferior, se extiende desde la apófisis transversa de L5 a la cresta iliaca. •

LIGAMENTOS SACROCIÁTICO MAYOR Y MENOR

- SACROCIÁTICO MAYOR: Se extiende desde las EIPS y EIPI hasta la parte media del cóccix, desde allí se va estrechando hasta la escotadura ciática menor, luego vuelve a ensancharse hasta la tuberosidad isquiática donde puede continuarse con los tendones del bíceps y semitendinoso. - SACROCIÁTICO MENOR: se extiende oblicuamente desde el borde del Sacro y Cóccix en forma convergente hacia la espina ciática.

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LA SACROILÍACA

NERVIOS: PLEXO LUMBAR Y PLEXO SACRO 1) PLEXO LUMBAR: es el estrechamiento de las ramas anteriores de los cuatro primeros pares de nervios lumbares. Se forma dentro del Psoas, por lo que las lesiones de este músculo repercuten sobre el plexo. 2) PLEXO SACRO: es el entrecruzamiento del tronco lumbosacro y las ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros. El plexo se constituye por delante de las articulaciones sacroilíacas. El elemento más perturbador para el plexo sacro es el Sacro; para el nervio ciático el músculo piramidal. Pasa por la cara interna de las articulaciones sacroilíacas, el músculo Psoas, los vasos iliacos externos e internos. Por la parte externa el músculo piramidal de la pelvis. Por su extremidad más elevada de la escotadura ciática mayor pasan vasos y nervios glúteos superiores, que van desde la pelvis a la región glútea. En el 15% de las personas el ciático mayor atraviesa el músculo piramidal; en este caso el ciático poplíteo externo e interno ya se encuentran constituidos funcionalmente, lo que determinan que hipertonías del piramidal repercuten sobre el nervio ciático, generalmente hasta la zona poplítea.

VASCULARIZACIÓN La pelvis es una región muy vascularizada. Las arterias destinadas a las articulaciones sacroilíacas proceden de la arteria iliolumbar y de la arteria glútea. Las arterias circunflejas y glúteas vascularizan al ileon. La arteria obturatriz al acetábulo y pubis. La pudenda interna al isquion.

MÚSCULOS No son directamente responsables de los movimientos pero pueden desencadenar, fijar o esconder una lesión. •

PSOAS ILIACO: estabilizador anterior de la cadera.

•

GLÚTEO MAYOR: junto con el piramidal del mismo lado interviene en los movimientos de torsión del Sacro.

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PIRAMIDAL: cuando las articulaciones sacroilíacas están fijadas, el piramidal en forma refleja se espasma, da dolores referidos a nivel de la cadera y ciatalgias.

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LA SACROILÍACA

• • • • • • •

CUADRADO LUMBAR. RECTO ANTERIOR: fija la pelvis en rotación anterior. TENSOR DE LA FASCIA LATA. MASA COMÚN: dorsal largo, iliocostal y transverso espinoso. SARTORIO. BÍCEPS CRURAL. ABDUCTORES.

EQUILIBRIO TRANSVERSO DE LA PELVIS •

EN BIPEDESTACIÓN: el equilibrio transversal de la pelvis esta asegurado por la acción simultánea y bilateral de los abductores y abductores. Si hay un predominio de los abductores la pelvis se desplazará hacia ese lado y se producirá una caída lateral si no se restablece el equilibrio.

•

EN APOYO MONOPODÁLICO: el equilibrio transversal depende solamente de los abductores del lado de apoyo; el cuerpo tiende a inclinarse hacia ese lado. La fuerza del glúteo, al que se le agrega el tensor de la fascia lata debe equilibrar el peso del cuerpo. Si alguno de estos músculos es insuficiente, la pelvis se inclina al lado opuesto; para evitar la caída, el tronco se desplaza en bloque hacia el lado del apoyo acompañado de la inclinación inversa de la línea de los hombros (Signo de Trendelemburg).

•

DURANTE LA MARCHA: en el momento del paso anterior, a la derecha, antes de apoyar el talón en el suelo, la reacción del mismo se transmite por la pierna soporte y la articulación coxofemoral se eleva; se produce un cizallamiento de la sínfisis púbica; la pelvis se desplaza hacia la derecha y se estabiliza horizontalmente por el glúteo medio. El Psoas iliaco derecho se contrae, flexiona la cadera y posterioriza la sacro-iliaca derecha. En el lado izquierdo se contraen los músculos espinales y anteriorizan la sacro-iliaca izquierda. Según Illi, el Sacro hace un movimiento de crowl entre los iliacos.

•

EN DECÚBITO:

- Cadera en extensión: la acción de los músculos flexores es bascular la pelvis en anteversión, a nivel del sacro se produce la

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LA SACROILÍACA

nutación. Dicho movimiento disminuye el diámetro antero posterior del estrecho inferior y aumenta el diámetro del estrecho superior. - Cadera en flexión: la tracción de los isquiotibiales bascula la pelvis en retroversión; a nivel del sacro se produce la nutación. Dicho movimiento disminuye el diámetro del estrecho superior y aumenta el del estrecho inferior.

BIOMECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS. Para la medicina ortodoxa, las articulaciones sacroilíacas poseen movimientos únicamente durante el parto; estos movimientos son de nutación y contra -nutación. En osteopatía, la biomecánica es distinta porque describe movimientos del Sacro dentro de los iliacos y movimientos de rotación de los iliacos en relación del Sacro, que se acompañan de movimientos de cizallamientos de la sínfisis púbica. El brazo corto del iliaco (convexo) se corresponde con el brazo corto (cóncavo) se corresponde con el brazo corto (cóncavo) del Sacro. El brazo largo (cóncavo) del iliaco se corresponde con el brazo largo (convexo) del sacro. Puede darse el caso de que las dos superficies articulares sean convexas, favoreciendo el out-flare. Cuando el paciente está en decúbito ventral, el brazo menor forma un ángulo de 5 a 10 grados con la vertical, el brazo mayor forma un ángulo de 5 a 10 grados con la horizontal. Delmas describe diferentes tipos de articulaciones sacroilíacas. •

El 25% de individuos (del tipo dinámico) muy evolucionados con curvas raquídeas pronunciadas presentan las articulaciones sacroilíacas con superficies muy excavadas y un aparato ligamentario muy potente.

•

El 25% de individuos (del tipo estático) con curvas poco pronunciadas, presentan las articulaciones sacroilíacas con superficies planas y aparato ligamentario menos fuerte.

•

El 50% restante tienen una conformación media.

La pelvis es un anillo; es una estructura en bóveda cuya clave de arco es la primera vértebra sacra, que recibe el peso del cuerpo; lo transmite durante la bipedestación a través de las alas del sacro y de los ilíacos a las articulaciones coxofemorales. Esta transmisión

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LA SACROILÍACA

del peso se hace a través de un sistema trabecular que es la materialización de las líneas de fuerza. El Ilíaco distribuye el peso hacia el cuello del fémur; por otro lado la resistencia que opone el piso se transmite por el fémur a la articulación coxofemoral y a la sínfisis púbica a través de las ramas horizontales del pubis, cerrando así por delante el anillo pélvico. En la pelvis se produce un cruce de líneas de fuerza. Las líneas de fuerzas descendentes forman las cadenas descendentes, llegan a las articulaciones sacroilíacas a través del raquis, sacro, y pasan a través de la línea innominada a la articulación coxofemoral, pudiendo originar cadenas lesionales descendentes sacro ilíacas. Las líneas de fuerzas ascendentes pasan por la articulación coxofemoral, línea innominada, articulaciones sacroilíacas, pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras. El complejo ilíosacro responde a la necesidad del cuerpo de utilizar la estabilidad de la pelvis, a la que se agrega L5 que esta asociado al pivote iliolumbosacro. La fisiología de la zona hace que el juego ligamentario sea el responsable del valor mecánico de la región, Illi ha comprobado que cualquier fijación a nivel de las articulaciones sacroilíacas disminuye la capacidad de torsión de la columna vertebral. Cuando la articulación sacroilíaca está hipomóvil se produce la torsión a nivel de las raíces nerviosas, restricción de la articulación lumbosacra, degeneración discal lumbar baja. Nivel de las raíces nerviosas, restricción de la articulación lumbosacra, degeneración discal lumbar baja. Las hipomovilidades de las articulaciones sacroilíacas van a ser compensadas por hipermovilidad lumbosacra que puede ser el origen de una protrusión.

MOVIMIENTOS DE NUTACIÓN Y CONTRA NUTACIÓN Hay distintas teorías: Fue descrito por Zaglas y Duncan. •

NUTACIÓN: durante la nutación, el sacro gira alrededor del ligamento axial, la base del sacro se desplaza hacia delante y abajo; la punta del sacro y el cóccix hacia arriba y atrás. El diámetro antero -posterior del estrecho superior disminuye; el diámetro antero-posterior del estrecho inferior.

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LA SACROILÍACA

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Las alas iliacas se juntan, las tuberosidades isquiáticas se separan. El movimiento esta limitado por el ligamento anterior y los sacrociáticos mayor y menor.

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CONTRA NUTACIÓN: es el movimiento en sentido contrario, la base se posterioriza. El movimiento esta limitado por los ligamentos sacroiliacos.

PRUEBAS CIENTÍFICAS DE LA MOVILIDAD DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

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BRUNNER C, KISSLING R, JACOB HA-The effects of morphology and histopathologic findings on the mobility of the sacroiliac joint. -Spine 1991 Sep 16:9 1111-7

Se examinaron las sacroilíacas de siete especímenes pélvicos para determinar los aspectos funcional, morfológico, y histopatológico. Los movimientos eran moderados en cuatro pelvis intactas (de dos hombres y dos mujeres). Las articulaciones de todas las pelvis (de tres hombres y cuatro mujeres) se examinaron topográficamente por medio de un método fotogramétrico. Después de esto, se examinaron histológicamente caracterizaron cualquier efecto en la función. La investigación morfológica reveló diferencias específicas según el sexo. Todas las sacroilíacas hembras mostraron contornos redondos, centros que coinciden con la tuberositidad iliaca. Estas características morfológicas no eran discernibles en las superficies articulares de las pelvis masculinas; éstos presentaban irregularidades sin modelo topográfico. Como esperado, esta configuración coincidió con diferencias en la movilidad. La rotación del sacro era notablemente menor en las sacroiliacas de los hombres que la de las mujeres. •

COLACHIS S. -WORDEN R. -BETCHOL C. -STROHM B. Movement of the sacroiliac joint in adult male: a preliminary report- Arch.Phys.Mede.Rehabil. , 1963,44,490-499

Estudio en el ser vivo de la movilidad sacroilíaca por COLACHIS y colaboradores. Estos autores insertaron broches de Kirschner en las espinas ilíacas posteriores y superiores de 12 estudiantes en medicina voluntarios. Dos broches eran colocados en la espina de un lado y otra del otro lado. Esto para evitar el error que podría existir si había un único broche de cada lado: un movimiento de rotación de las sacroilíacas podría ocurrir sin modificación de la distancia entre ambos broches.

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LA SACROILÍACA

Mientras que aquí, dos broches de un mismo lado dan un plano fijado de referencia. Los autores tuvieron cuidado de evitar los sujetos demasiado gordos y de insertar los broches en la parte más superficial del hueso •

DALY JM, FRAME PS, RAPOZA PA-Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low-back pain in pregnancy. -Fam Pract Res J 1991 Jun 11:2 149-59

Se dirigió un estudio retrospectivo de 100 embarazos consecutivos, involucrando a 94 mujeres que recibieron un cuidado prenatal en el Nueva York occidental rural family practicer. El dolor lumbar era reportado espontáneamente al médico por 23 mujeres en 23 embarazos. Once de las 23 mujeres presentaron el criterio diagnóstico de subluxación sacroilíaca. Estos criterios incluyeron la ausencia de patología lumbar y de cadera, dolor en la región sacra, el test de Piedallu positivo (el movimiento asimétrico de las espinas iliacas superiores posteriores en la flexión de tronco), un test de compresión pélvico positivo, y asimetría de las espinas iliacas antero-superiores. Las 11 mujeres que presentaron el criterio de subluxación sacroilíaca se trataron con manipulación sacroilíaca. Después de la terapia manipulativa, 10 de las 11 mujeres (91%) tenía alivio del dolor y ya no presentaban signos de subluxación sacroilíaca.

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Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental study. - Phys Ther 1988 Sep 68:9 1359-63

Los propósitos de este estudio eran: 1) proponer un método para detectar las disfunciones de la articulación sacroilíaca, 2) probar la realidad del método en un grupo de pacientes con dolor lumbar, 3) verificar los cambios de posición de los iliacos de la manipulación de la articulación sacroilíaca. El criterio para la disfunción sacroilíaca se estableció por los autores. Se examinaron veintiséis pacientes con o sin dolor lumbar unilateral independientemente de la presencia de disfunción sacroilíaca por dos examinadores. El acuerdo en la interrelación de la presencia o ausencia de disfunción sacroilíaca fue encontrado ser excelente (la Kappa de Cohen = .88). Se asignaron 20 de los pacientes en los que se encontraron disfunción sacroilíaca al grupo experimental (n = 10) o a un grupo de control (n = 10). Los iliacos izquierdos y derechos de estos 20 pacientes fueron medidos antes y después de la intervención. La articulación sacroilíaca de los pacientes del grupo experimental fue manipulada durante el periodo de intervención, los pacientes en el grupo de control no recibieron ningún tratamiento. Se analizaron los datos usando un

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LA SACROILÍACA

análisis de tres-factor mixto de variación. El análisis de los datos reveló que el procedimiento de la manipulación no sólo producía una reequilibración del iliaco inclinado del mismo lado pero también de la inclinación del lado opuesto (f = 67.07; df = 1.18; p menos de .05). Los resultados indican que la disfunción sacroilíaca puede identificarse fiablemente en los pacientes con dolor lumbar y que un procedimiento manipulativo específico de la articulación sacroilíaca cambia la inclinación iliaca bilateralmente y en las direcciones opuestas.

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EGUND N, OLSSON TH, SCHMID H, SELVIK G-Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry - Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 1978 19:5 833-46

Usando un método de estéreo fotogrametría radiológica, se cuantificaron los movimientos tridimensionales en las articulaciones sacroilíacas en 4 pacientes. Para provocar movimiento del sacro, se usaron cambios en las posiciones del cuerpo y test de presión manual. En los tests con fuerzas simétricas sobre el sacro, en la mayoría de los casos se produce una rotación principalmente sobre un eje transverso y de aproximadamente 2 grados. El eje de rotación atraviesa los huesos iliacos principalmente debajo de la parte tuberositaria iliaca. Las rotaciones entre huesos iliacos y sacro sobre cualquier de los tres ejes principales eran determinadas con una precisión en una media de 0.2 grados. La distancia entre las dos espinas iliacas posteriores superiores varió de 0.4 mm entre siete posiciones del cuerpo diferentes.

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LAVIGNOLLE B. -SENEGAS J, -VITAL JM. -DESTANDAU J. TOSON B. -BOUYX P. -MORLIER P. -DELORME G-CALABET A. - An approach to the functional anatomy of the sacroiliac joint in vivo – Anat.Clin.1983, 5,169-176

LAVIGNOLLE y colaboradores (1983) han estudiado en vivo, con la técnica fotométrica de SUH, el desplazamiento de los huesos ilíacos en relación con el sacro, y las amplitudes de estos desplazamientos es de movimientos precisos. El estudio se hizo sobre 5 casos, pero los resultados de los autores son interesantes: - La posición de los ejes era variable según los sujetos, pero estaban, sin embargo en una situación bastante constante hacia delante y por debajo de las articulaciones sacroilíacas; - Los tipos de desplazamiento de los huesos ilíacos eran idénticos en todos los sujetos, asociando rotación y traslación sobre estos ejes con un fenómeno de « desbloqueo” anterior de las articulaciones;

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LA SACROILÍACA

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La amplitud articular era reducida y variable según los individuos, pero se sitúa en una media a 10 o 12° de rotación y en 6 mm de traslación (Se trataba de sujetos jóvenes de menos de 25 años).

CONCLUSIÓN: Estas articulaciones tienen una morfología muy variable según los individuos. Pero, es evidente que, cuales sean las diferencias del tipo de movilidad, conservan en todos los sujetos las mismas funciones: - En la mujer, la articulación sacroilíaca juega un papel en el parto; - En todos los individuos, se presentan como un amortiguador que absorbe, por sus ligamentos y por los micro-desplazamientos, las enormes presiones transmitidas por el raquis.

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LUND PJ, KRUPINSKI EA, BROOKS WJ-Ultrasound evaluation of sacroiliac motion in normal volunteers. Acad Radiol 1996 Mar 3:3 192-6

OBJETIVOS: Demostrar cuantitativamente, usando imágenes por ultra sonidos, la amplitud pasiva de movimiento de una sacroilíaca normal (SI) . MÉTODOS: Imágenes por ultra sonidos de articulaciones sacroiliacas de 22 adultos en reposo y durante una maniobra de la medicina manual diseñada para inducir un movimiento pasivo de movimiento. Se observaron diferencias entre la alineación básica de la articulación sacroilíaca y alineación durante el movimiento pasivo inducido y medido por seis radiólogos. RESULTADOS: Un movimiento significativo (> 2 mm) se demostró en 82% de los sujetos estudiados (r = .49 - .81) e intraobserver (r = .87) las correlaciones eran altas. CONCLUSIÓN: Los resultados sugieren que la amplitud del movimiento pasivo es de más de 2 mm, y puede ser superior a 10 mm en algunos pacientes normales, las imágenes por ultra sonido podrían ser un método útil por evaluar el movimiento pasivo sacroilíaco.

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LA SACROILÍACA

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MILLER JA, SCHULTZ AB, ANDERSSON GB - Loaddisplacement behavior of sacroiliac joints. -J Orthop Res 1987 5:1 92-101

Se estudió el desplazamiento de las articulaciones sacroilíacas (SI) en disecciones de cadáver frescos de ocho adultos entre 59 y 74 años de edades. Con ambos iliacos fijados se aplicaron cargas estáticas del centro del sacro a lo largo de y sobre las superficies sacroilíacas superiores. Las fuerzas de prueba eran superiores a 294 N eran aplicadas en las direcciones superiores, inferiores, anteriores, posteriores, y laterales. Los momentos superiores a 42 N-m fueron aplicados en flexión, extensión, lateroflexión, y rotación axial. Los desplazamientos del centro del sacro fueron medidos a 60 pacientes. Después de que cada presión de carga era aplicada usando dial calibra y un sistema de palanca óptica. Las pruebas se repitieron con sólo un iliaco fijado. Finalmente, la situación tridimensional y la geometría global de cada articulación sacro-iliaca fueron medidas. Para la articulación izquierda aislada la media los desplazamientos del sacro en la dirección de la fuerza aplicada era de 0.76 mm (1.41) en dirección interna, de 2.74 mm (1.07) en dirección anterior. Las rotaciones de 1.40 grados (0.71), en la lateroflexión derecha de 6.21 grados (3.29) en vista anterior

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SMIDT GL, MCQUADE K, WEI SH, BARAKATT E-Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle positions-Spine 1995 May 1 20:9 1047-54

PLAN DEL ESTUDIO: Un acercamiento descriptivo y correlativo fue usado para evaluar el movimiento de la sacroilíaca. OBJETIVOS. Se examinaron las amplitudes y direcciones de movimiento sacroilíaco en tres condiciones posturales diferentes. RESUMEN DE DATOS Evidencia y vistas clínicas sugieren que el movimiento sacroilíaco posible en el caso normal es sumamente pequeño a inexistente.

MÉTODOS. Se utilizaron sistemas para estandardizar las tres posturas y el sistema de análisis del esqueleto Metrecom, (MetrecomTecnologías de Faro, Inc). , Lago Mary, FL). RESULTADOS.

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LA SACROILÍACA

El movimiento sacroilíaco completo oblicuo-sagital que ocurrió entre las posiciones de flexión derecha y paso largo anterior era de 9 grados (SD 6.5). El movimiento oblicuo-transverso compuesto era 5 grados (SD 3.9). Los movimientos en cada eje eran significativamente diferentes del cero. Una relación de movilidad articular existió entre cadera y articulaciones sacroilíacas. CONCLUSIÓN. Los resultados demuestran que un movimiento angular sustancial es posible en las articulaciones sacroilíacas.

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SMIDT GL, WEI SH, MCQUADE K, BARAKATT E, SUN T, STANFORD W -Sacroiliac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study. Spine 1997 Sep 15 22:18 2073-82

PLAN DEL ESTUDIO: Este estudio puso cadáveres frescos en posiciones de cadera diferentes y para conseguir diferentes cinemáticas sacroilíacas. Se reportaron las amplitudes, direcciones angulares y lineares de movimiento sacroilíaco. OBJETIVOS: Determinar el movimiento tridimensional de las sacroilíacas izquierda, derecha y explorar la estructura mecánica de la articulación sacroilíaca. RESUMEN DE LOS DATOS: Primero en vivo y en vitro estudios mostraron varias amplitudes movimiento en las articulaciones sacroilíacas, yendo de ninguna movilidad hasta 18 grados de movimiento. Estudios anteriores no han usado la posición externa cadera para estudiar la amplitud completa de movimiento de la sacroilíaca. MÉTODOS: Se pusieron marcadores radio-opacos en el sacro y en cada ilíaco antes de realizar tomografías computarizadas a intervalos de 3 mm, con el cadáver fresco estabilizado en posición de laterocúbito sobre una paleta especialmente construida. Se guardaron las imágenes tomográficas en cintas magnéticas para analizar los marcadores y deducir los comportamientos mecánico. La línea intersubcondral en las imágenes se dibujaron y se hizo una reconstrucción utilizando tecnología informática para obtener el espesor del espacio articular intersubcondral y la configuración general de la articulación sacroilíaca. RESULTADOS:

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LA SACROILÍACA

Se validaron los métodos usados en este estudio. La cantidad más grande de movimiento sacroilíaco ocurrió en el plano sagital (7 grados a la izquierda y 8 grados a la derecha, con una amplitud de 3 grados a 17 grados). Se definió una tendencia de dirección angular de movimiento sacroilíaco con respecto a las posiciones de las articulaciones coxofemorales. La traslación o movimiento linear de las espinas iliacas posterosuperiores con respecto al sacro ha sido de 4 a 8 mm. Este movimiento tiende a ocurrir en todas las direcciones, sin tendencias perceptibles. La media del espesor intersubcondral de la articulación sacroilíaca era de 1.2 mm y la forma de la articulación se parecieron a una hélice de avión. CONCLUSIONES: Considerable movimiento angular y linear existe de manera evidente. Como tal, aparecen las posiciones extremas de la cadera que son necesarias para conseguir una amplitud de movimiento completo en la articulación sacroilíaca. La amplitud y dirección de movimiento sacroilíaco demostrado parecen ser suficientes para indicar que el movimiento de la cadera influye sobre la charnela lumbosacra y, así, puede producir dolor lumbar.

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STURESSON B, UDÉN A, ONSTEN I-Can an external frame fixation reduce the movements in the sacroiliac joint? A radiostereometric analysis of 10 patients. -Acta Orthop Scand 1999 Feb 70:1 42-6

La meta del estudio es comprobar si un marco de Hoffmann-Slätis puede reducir los movimientos en las articulaciones sacroilíacas; 10 pacientes (7 mujeres) con el dolor pélvico posterior severo de duración larga se estabilizó externamente. Los movimientos se analizaron con el análisis radiostereométrico en posiciones supinas y en pie, antes y después de la operación con el marco aplicado. En 2 pacientes, no había ninguna reducción en los movimientos con el marco, quizás porque no fue apretado propiamente. En 8 pacientes, la reducción de la rotación era 55% en el lado izquierdo y 63% en el lado derecho alrededor de ejes helicoidales, y 74% alrededor de los x-ejes en el lado izquierdo y 66% en el lado derecho. Nuestros datos sugieren que la fijación externa que usa HOFFMANNSLÄTIS, substancialmente reduce la movilidad sacroilíaca en algunos pacientes y que debe ser considerado el uso del marco como una herramienta de diagnóstico.

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Sturesson B, Selvik G, Udén A-Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. - Spine 1989 Feb 14:2 162-5

Veinticinco pacientes (21 hembras y 4 varones) con trastornos de la articulación sacroilíaca se estudiaron por estéreo fotogrametría radiográfica en posiciona no

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LA SACROILÍACA

fisiológica así como en posiciones extremas. Hubo un modelo constante de movimiento con cargas diferentes, sobre todo alrededor del eje transverso. Las rotaciones eran pequeñas, en media 2.5 grados (0.8 grado-3.9 grados). La traslación era de 0.7 mm (0.1-1.6 mm).

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STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A -A radiostereometric analysis of the movements of the sacroiliac joints in the reciprocal straddle position. - Spine 2000 Jan 15 25:2 214-7

PLAN DEL ESTUDIO: análisis radiostereométrico de la posición recíproca sacroilíaca. OBJETIVOS: Para evaluar la amplitud de rotación en las articulaciones sacroilíaca en posición de recíproca. RESUMEN DE DATOS: La posición recíproca ha sido el objetivo en estudios diferentes, usando técnicas diferentes, para mostrar un movimiento sacroilíaco entre 5 grados y 36 grados. Los estudios anteriores con análisis radiostereométrico mostró movimientos muy pequeños. MÉTODOS: Seis mujeres con dolor pélvico posterior de larga duración después del embarazo (n = 5) y sacroileítis (n = 1) fueron sometidas al análisis radiostereométrico en la posición recíproca sostenida. RESULTADOS: Un movimiento recíproco se puede demostrar en las articulaciones sacroilíacas posición recíproca. Sin embargo, los movimientos medidos fueron 10 veces más pequeño que en los estudios anteriores. CONCLUSIONES: Ha sido posible demostrar movimientos recíprocos de las articulaciones sacroilíacas, sin embargo, la técnica de análisis radiostereométrico mostró movimientos pequeños, como demostrado en otros estudios de movilidad.

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STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A-A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. - Spine 2000 Feb 1 25:3 364-8

PLAN DEL ESTUDIO: La prueba de flexión de cadera en pie se evaluó usando un análisis radiostereométrico. OBJETIVOS:

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LA SACROILÍACA

Para evaluar si la prueba de flexión de cadera en pie normalmente usada refleja el movimiento en las articulaciones sacroilíacas, o si la carga aumentada de una articulación sacroilíaca también reduce la movilidad de la otra sacroilíaca según la teoría de la forma. RESUMEN DE DATOS: La prueba de flexión de cadera en pie, frecuentemente usada para analizar la movilidad de sacroilíaca, se defiende como una prueba para el estudio del movimiento normal o alterado sacroilíaco. MÉTODOS: En este estudio, 22 pacientes considerados por padecer dolor sacroilíaco se estudiaron con la utilización del análisis radiostereométrico en posición de pie y se realizó la prueba de flexión de cadera en pie de los dos lados. RESULTADOS: Se registraron movimientos muy pequeños en la articulación sacroilíaca. A realizar el test de un lado, las rotaciones eran pequeñas en ambos lados. CONCLUSIONES: Movimientos pequeños fueron registrados apoyando la teoría de forma y cierre de fuerza en las sacroilíacas. El mecanismo de auto bloqueo que actúa cuando la pelvis está cargada en apoyo unipodal obstruye los movimientos sacroilíacos. Por consiguiente, la prueba de flexión de cadera en pie no puede recomendarse como una herramienta de diagnóstico para evaluar el movimiento de la articulación sacroilíaca.

•

TAKAYAMA A-Stress analysis and movement in sacroiliac joints]- Nippon Ika Daigaku Zasshi 1990 Oct 57:5 476-85

Se realizaron experimentos biomecánicos en las sacroilíacas de la pelvis de cadáver en tres posiciones diferentes para determinar los cambios en el modelo de tensión. El análisis infrarrojo fue el método utilizado. En posición neutra, se observó la tensión principal en el medio a la parte superior del sacro, adyacente a las sacroilíacas, en el área central del iliaco, y en la región acetabular. En la posición de flexión de tronco, la tensión sacroilíaca estaba más pequeña que en la posición de extensión del tronco, mientras que era mayor en el área de la sínfisis púbica. Se realizaron más experimentos para medir el valor del desplazamiento en cuatro pelvis de cadáveres. Se aplicaron cargas verticales de 100 Kg sobre la cuarta vértebra lumbar. Con cargas máximas, el desplazamiento de la superficie anterior de la primera vértebra sacra fue de 0.18 mm a 0.73 mm en dirección

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LA SACROILÍACA

anterior. En conclusión, está claro que la amplitud de movimiento en las sacroilíacas es muy pequeño y que esta articulación juega un papel significante en el mantenimiento de la estabilidad de la cintura pélvica.

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VUKICEVIC S, MARUSIC A, STAVLJENIC A, VUJICIC G, SKAVIC J, VUKICEVIC D-Holographic analysis of the human pelvis.-Spine 1991 Feb 16:2 209-14.

Doce pelvis de humanos frescos con columna lumbar conservada, articulaciones de la cadera, y ligamentos, se probó por la doble-exposición interferometría holograma. Durante las cargas fisiológicas (50-300 N), la pelvis movió hacia abajo y hacia atrás. Las alas iliacas mostraron una ondulación marcada, excepto en la parte central donde mostró deformaciones menores. El sacro se movió hacia abajo y giró hacia delante encima de un eje 5-9 centímetro debajo del promontorio. Quitar los ligamentos inter-óseos sacroilíacos eliminó todo movimiento articular y causó un contacto más firme entre las superficies articulares. Quitar los ligamentos sacrotuberositarios y sacroespinosos no tuvo influencia en la conducta pélvica. Las amplitudes de deformaciones así como los volúmenes minerales subyacentes eran desigualmente distribuidos entre los dos lados pélvicos. Estos resultados indican que los ligamentos inter-óseos sacroilíacos son el principal determinante del movimiento sacro. Transmisiones de carga asimétricas a las articulaciones de la cadera podrían ser responsables de las diferencias en el contenido mineral en la pelvis.

MOVIMIENTOS SACROILÍACOS A nivel de las articulaciones sacroilíacas existen tres ejes transversos, sobre los cuales se va a mover el sacro sobre el iliaco y el iliaco sobre el sacro. El Eje transverso superior pasa por el polo superior de las articulaciones sacroilíacas, S1 y brazo corto iliaco. El eje transverso medio pasa por el istmo y S2. El eje transverso inferior pasa por el polo inferior de las articulaciones sacroilíacas, S3 y brazo largo del iliaco.

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LA SACROILÍACA

Para Mitchell D.O, el iliaco se mueve (considerando al sacro fijo) sobre el eje transverso medio. Downing, considera que se mueve sobre el eje trasverso medio que coincide con el ligamento ínter óseo o axial. Nosotros utilizaremos los conceptos de Mitchell D.O. Los movimientos del iliaco son: rotación anterior y rotación posterior siguiendo la dirección del monorriel del sacro; los movimientos de los iliacos son muy débiles, la rotación es de 2.5 grados y la translación de 1 mm. Recordemos: que la base sacra es más ancha por delante que por detrás y que L5 pertenece al complejo iliolumbosacro.

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LA SACROILÍACA

1) ROTACIÓN ANTERIOR DEL ILIACO: •

Eje de movimiento: transverso inferior.

•

El brazo corto del iliaco desciende hacia abajo y adelante por el brazo corto del sacro; luego se desliza hacia atrás y abajo por el brazo largo. Las EIAS se desplazan hacia delante, abajo y adentro, lo que produce automáticamente una separación de las alas iliacas. A este movimiento se le llama rotación interna.

•

El isquion se desplaza hacia atrás, arriba y se aleja de la línea media corporal. Conjuntamente se produce un deslizamiento hacia abajo de la sínfisis púbica.

•

La rotación anterior está limitada por: la tensión de la sínfisis púbica, el tono del recto mayor del abdomen, isquiotibiales y la tensión del ligamento sacro ilíaco.

2) ROTACIÓN POSTERIOR DEL ILIACO: •

Eje de movimiento transverso inferior.

•

El iliaco sube sobre el brazo mayor para ir hacia arriba y delante, asciende por atrás y arriba sobre el brazo menor del sacro.

•

Las EIPS van hacia atrás y abajo. El isquion hacia delante y arriba. Automáticamente las alas del iliaco se alejan de la línea media y los ísquiones se acercan. A este movimiento se le llama rotación externa ( tensa los ligamentos sacroiliacos). La sínfisis se desliza hacia arriba.

•

La rotación posterior está limitada por la tensión de la sínfisis púbica, el tono del dorsal ancho, espinales lumbares, y el plano ligamentario anterior.

3) ROTACIÓN INTERNA (CIERRE DE ALAS ILIACAS): •

Eje de movimiento vertical lateral.

•

Las EIAS se aproximan a la línea media anterior.

•

Las EIPS se separan dela línea media posterior.

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LA SACROILÍACA

•

Hay desplazamiento de la sínfisis púbica homolateral al lado contrario y apertura de la parte posterior de la articulación que produce tensión ligamentaria posterior.

4) ROTACIÓN EXTERNA (APERTURA DE ALAS ILIACAS): •

Eje de movimiento vertical lateral.

•

El movimiento es opuesto al interno.

•

Hay desplazamiento de la sínfisis homolateral hacia el mismo lado.

LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS A - FISIOLOGÍA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES: Corresponde a la exageración de los movimientos fisiológicos del iliaco. Este movimiento es responsable de un estiramiento a nivel del plano ligamentario que activa a los mecanoreceptores y a nivel de los músculos de la región activa los husos neuromusculares; esto origina un mensaje aferente hacia la médula, produciéndose una facilitación medular que provocará un espasmo muscular que fijará la disfunción; ejemplo: una lesión de la articulación sacroilíaca generará un espasmo a nivel del piramidal del mismo lado. El tipo de lesión dependerá de los músculos hipertónicos y de la dirección de las fuerzas (cadenas lesionales). A nivel del iliaco hay cinco tipos de lesiones iliosacras. Iliaco Iliaco Ilíaco Iliaco Iliaco

posterior. anterior. up-slip. out-flare. in flare.

1) ILIACO POSTERIOR (DERECHO): •

La EIAS está posterior y superior, la EIPS inferior y posterior, L5 rotado contralateralmente. Base sacra relativamente anterior con respecto a la contralateral y posterior con respecto al iliaco homolateral. El surco sacro iliaco está disminuido.

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LA SACROILÍACA

• • •

Cadera: en rotación externa Pierna más corta. Rama púbica más alta homolateral.

•

Músculos que fijan la lesión: -

•

Isquiotibiales. Recto anterior del abdomen. Psoas. Glúteo mayor.

MÚSCULOS TENSOS POR EL ESTIRAMIENTO. Iliaco. Sartorio. Recto anterior del muslo. Abductores. Cuadrado lumbar.

2) ROTACIÓN EXTERNA DEL ILIACO •

Se realiza sobre un eje lateral vertical.

•

La distancia entre S2 y EIPS es menor (se mide por detrás).

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LA SACROILÍACA

•

El iliaco se abre hacia fuera: : la línea que va del ombligo a la EIAS esta aumentada; la línea perpendicular de EIAS a la sínfisis púbica no coincide (sínfisis desplazada homolateralmente).

•

La EIAS esta más alejada de la línea media; la EIPS esta más interna

•

Cadera: en rotación externa por espasmo del piramidal.

•

Rama púbica desviada homolateralmente.

•

Rx: el diámetro transversal del ala iliaca es mayor.

•

Músculos que fijan la lesión Glúteos. Tensor de la F. lata. Sartorio segmento proximal.

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LA SACROILÍACA

3) ROTACIÓN ILIACA ANTERIOR: •

Se produce sobre eje transverso inferior.

•

A nivel de las superficies articulares el iíaco baja y va hacia delante sobre el brazo corto y luego hacia abajo y atrás sobre el brazo largo.

•

La EIAS está anterior e inferior, la EIPS anterior y superior.

•

La rama púbica superior del mismo lado.

•

Pierna larga.

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LA SACROILÍACA

•

MÚSCULOS QUE FIJAN LA ROTACIÓN ANTERIOR. -

-

•

Cuadrado lumbar (su tensión repercute sobre la costilla 12). Sartorio, iliaco, recto anterior del muslo, dorsal ancho.

Músculos tensos por el estiramiento. Bíceps femoral, isquiotibiales, Recto anterior del abdomen, psoas y glúteo mayor.

4) ROTACIÓN INTERNA DEL ILIACO: • •

Eje movimiento lateral vertical. El iliaco se cierra hacia adentro. La distancia entre S2 y EIPS es mayor.

•

La EIAS se acerca a la línea media.

•

La EIPS se aleja de la línea media.

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LA SACROILÍACA

•

La sínfisis púbica desplazada hacia el lado contrario.

•

Rx: el diámetro del ala iliaca es menor.

•

MÚSCULOS QUE FIJAN LA LESIÓN. -

Iliaco. Oblicuos del abdomen. Transverso del abdomen.

5) DISFUNCIONES IN-FLARE Y OUT-FLARE. • •

Se realizan sobre un eje anteroposterior. Se debe a una anomalía de la concavidad de las carillas articulares. La lesión puede ser uni o bilateral y puede estar asociada a una rotación anterior o posterior.

a) LESIÓN IN-FLARE: •

Las carillas articulares convexas iliacos muy móviles. Las crestas, las EIAS y las EIPS se aproximan a la línea media anterior, los ísquiones se separan. •

MÚSCULOS QUE FIJAN LA LESIÓN. -

Iliaco. Abductores. Obturador externo.

b) LESIÓN OUT-FLARE: •

Carillas articulares convexas, iliacos muy móviles. Las crestas iliacas EIAS y EIPS se separan de la línea media y los ísquiones se juntan.

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LA SACROILÍACA

•

MÚSCULOS QUE FIJAN LA LESIÓN. -

Glúteo. Tensor de la Fascia lata.

6) DISFUNCIÓN ILIACA UP-SLIP: Es una lesión típica traumática. Es un deslizamiento hacia arriba del ala iliaca, después de un traumatismo violento (salto). El deslizamiento quita las superficies articulares del rail fisiológico. MECANISMO DE PRODUCCIÓN. •

Se inicia el movimiento de rotación posterior sobre el brazo largo, pero no se continua sobre el brazo corto, sino que el movimiento sigue perpendicular al brazo corto.

•

Se observan tres puntos altos: -

EIAS EIPS Isquion. •

Se observa cresta iliaca alta.

•

Trocánter mayor alto.

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LA SACROILÍACA

•

Cabeza femoral alta.

•

Pierna más corta.

•

Sínfisis púbica más alta.

•

MÚSCULOS QUE FIJAN LA LESIÓN. -

Cuadrado lumbar. Dorsal ancho. Sacrolumbar. Iliocostales. Recto anterior del abdomen.

B - LESIONES FISIOLÓGICAS: Son combinación de lesiones. 1) ILIACO POSTEROEXTERNO: es un iliaco en rotación posterior con rotación externa. La rama púbica está más alta y más externa. EIAS alta, posterior y externa. EIPS inferior, posterior e interna.

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LA SACROILÍACA

2) ILIACO ANTEROINTERNO: es un iliaco en rotación anterior con rotación interna. La cresta iliaca esta más baja en el antero-interno. Rama púbica más baja en el antero-interno. Sínfisis púbica hacia abajo y contralateral en el posteroexterno. EIAS es más baja, anterior e interna. EIPS externa, más alta y anterior. Rx: el ilíaco es más estrecho en el antero interno.

C - LESIONES TRAUMÁTICAS: Son traumáticas, no se producen sobre ejes de movimiento fisiológicos. Puede darse lesión iliaca posterointerna o anteroexterna. 1) ILIACO POSTEROINTERNO: Cresta iliaca alta. EIAS posterior, superior e interna. EIPS posterior, inferior y externa. Sínfisis púbica alta con decalaje contralateral. Pierna corta y en rotación interna. NOTA: Cuando más cerca del centro de rotación pasa la fuerza traumática va a producir mayor deslizamiento y menor rotación; cuanto más se aleje habrá más rotación y menos deslizamiento. 2) ILIACO ANTEROEXTERNO: Cresta iliaca baja. EIAS anterior, inferior y externa. EIPS anterior, superior e interna Sínfisis púbica baja con decalaje homolateral. Pierna larga y en rotación externa.

LESIONES SECUNDARIAS POR CADENAS LESIONALES 1) SECUENCIA MECÁNICA ASCENDENTE: La lesión viene desde abajo.

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LA SACROILÍACA

a) LESIÓN PRIMARIA: A nivel de la pareja escafoides-cuboides (pie plano). b) LESIÓN SECUNDARIA: Es suprayacente. -

-

-

Rodilla en rotación externa. Cadera rotación externa de la coxofemoral por espasmo del piramidal. Iliaco posterior por tensión del bíceps crural (falsa pierna corta). Sacro relativamente anteroinferior.

2) SECUENCIA MECÁNICA DESCENDENTE. La lesión viene desde arriba. a) LESIÓN PRIMARIA: Causa traumática a nivel del iliaco, iliaco anterior (sacro relativamente posterosuperior). b) LESIÓN SECUNDARIA: es subyacente. -

Rodilla rotación interna. Cadera rotación interna por espasmo de los rotadores internos y pie rotación interna del cuboides y rotación externa del escafoides.

PATOLOGÍAS DE LA PELVIS Pueden ser: -

Traumáticas. Vasculares. Enfermedades de las articulaciones sacroilíacas. Tumores pelvianos.

Las distintas patologías que pueden actuar sobre cualquiera de los componentes de la cintura pelviana modifican la interrelación de todos los segmentos corporales. 1) PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS: a) FRACTURAS DE LA PELVIS: Mecanismo directo: sobre todo en accidentes el agente traumático actúa sobre la región a la que lesiona. Mecanismo indirecto: la lesión se produce a distancia.

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LA SACROILÍACA

Por arrancamiento: producida por una contracción muscular brusca e incoordinada, por ejemplo contracción brusca del recto anterior fractura de EIAS Las fracturas pueden ser: Estables (no se interrumpe la continuidad del anillo pélvico). Inestables (se interrumpe la continuidad del anillo pélvico). Mixtas. Las fracturas estables pueden ser de la región anterior y posterior. FRACTURA DE LA REGIÓN ANTERIOR: Fractura rama iliopúbica, isquiopúbica, fractura de ambas ramas del pubis. FRACTURA DE LA REGIÓN POSTERIOR: Fracturas del sacro, horizontales o verticales, fracturas de las alas iliacas, horizontales o verticales. FRACTURAS MIXTAS: Interesan la región anterior y posterior. Fractura de Malgaigne: es una fractura de las dos ramas iliopúbicas y una rama isquiopúbica. Fractura de Volemiere: fractura de ambas ramas horizontales del pubis y fractura del sacro. Fracturas luxaciones mixtas de la pelvis: fractura de las ramas ilíacas e isquiopúbicas más luxación de la ARTICULACIÓN SACROILÍACA. Lesiones vasculares: la pelvis es una estructura ósea muy vascularizada, la irrigan: A. circunfleja iliaca externa. A. glútea superior e inferior. A. obturatriz. A. pudenda interna. Debido a esto la necrosis post traumática no es frecuente. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS O TRAUMATISMOS DE LA PELVIS.

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LA SACROILÍACA

Cutáneas: heridas, contusiones. Vasculares arteriales: aneurismas, fístula arteriovenosa, desgarro de pequeños vasos que generan hematomas, o de grandes vasos que generan shock hipovolémico. Neurológicas: atrapamiento del N. ciático, crural, obturador, con parálisis de los músculos por ellos inervados. Viscerales: la más frecuente es la patología traumática de vejiga y uretra que se da en un 20% de los casos. Lesiones asociadas: además de una patología traumática pelviana, el paciente puede presentar traumatismo de la cadera, columna torácica, que puede producir un shock hipovolémico y la muerte del sujeto. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. En todo tipo de fracturas están contraindicadas las manipulaciones. Fracturas por arrancamiento: reposo, analgésicos. Fracturas estables: internación, tracción de partes blandas, analgésicos. Fracturas inestables: tratamiento conservador, tracción, suspensión en hamaca. Osteosíntesis fijadores externos o internos. 2) ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS: Artritis piógenas o sépticas: Estafilocóccicas. Melitocóccicas. Brucelóticas. Artropatía tuberculosa de las articulaciones sacroilíacas Espóndiloartritis anquilosante o pelviespondilitis anquilosante. Artritis reumática sacro iliaca. Artrosis sacro iliaca. Síndrome doloroso de la sacroilíaca. CARACTERÍSTICAS DE LAS ARTRITIS. Es una sinovitis proliferativa y destructiva que evoluciona en brotes, seguidos por periodos de remisión. Permanece en actividad indefinida. El pronóstico funcional oscila entre severo y grave.

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Sintomatología: Dolor inflamatorio. Aumenta con el reposo, disminuye con el movimiento. Calor local, tumefacción matinal y rigidez dolorosa. Manifestaciones clínicas: son articulares y extraarticulares. Signos biológicos: muestran trastornos inmunitarios, eritro aumentado (paralelo a la evolución de la enfermedad). Factores reumatológicos: Waaler Rose y Látex positivos. Signos radiológicos: son específicos. Se observan desmineralización en las epífisis, erosiones mínimas, pinzamiento articular (comparando con articulaciones adyacentes y del lado opuesto). No existe osteoporosis periférica. Evolución: en brotes, con agravación, durante la evolución de los signos se hacen cada vez más evidentes, llegan a la destrucción y anquilosis con alteración de los ejes del hueso. En raquis hay que buscar sistemáticamente una luxación articular entre atlas y axis. Medicación: retarda la evolución. ARTRITIS PIÓGENAS O SÉPTICAS (osteoartritis de origen infeccioso). Síntomas: dolor en reposo y durante el movimiento. Manifestación clínica: la localización de la infección se encuentra en las partes blandas y óseas articulares. Origen: puede ser metastásica por vía sanguínea, como consecuencia de una herida o de algún forúnculo. Las infecciones van a provocar necrosis y formación de secuestros que pueden conservar gérmenes latentes de reactivación posible. Lesiones óseas: condrales, ligamentarias, que dominan el pronóstico de la enfermedad. La más frecuente de evolución aguda es la osteoartritis estafilocóccica, luego la melitocóccica y la bruselótica. La más frecuente de evolución crónica es la tuberculosis.

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LA SACROILÍACA

OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS. Aparece con mayor frecuencia en el hombre joven. Es unilateral. Síntomas: dolor y rigidez. En las Rx se observa ensanchamiento de la interlinea que se asocia a una condensación precoz periférica. Puede aparecer absceso a distancia. La diferencia con la artritis es que ésta es unilateral. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la espondiloartritis anquilosante. ESPONDILIARTRITIS ANQUILOSANTE O PELVIESPONDILITIS REUMÁTICA. Etiología: Idiopática, heredofamiliar. Se presenta sobre todo en hombres jóvenes antes de los 50 años. A veces es la continuación de un síndrome de Fiessinger Leroy Reiter; a veces se integra a un cuadro reumático psoriásico. Evolución: es lenta 10 a 20 años y en brotes, es ascendente a toda la columna que va rigidizando. Manifestación clínica: dolores glúteos lumbares o lumbosacro. Dolor en sacroilíaca y en el calcáneo. La exacerbación dolorosa se da en la segunda mitad de la noche. Desaparece al levantarse. Reaparece a la noche por cansancio. Signos clínicos: rigidez vertebral (en especial en los movimientos de inclinación lateral del raquis). Los músculos se tensan y realizan el signo de la cuerda del arco; discreta cifosis dorsal, disminución de la expansión torácica. Pueden aparecer conjuntamente artritis de los miembros semejante a la poliartritis reumatoides. Signos biológicos: eritro aumentando y que es paralelo a la evolución; serología reumatoide es negativa. Rx: no afecta a los agujeros de conjunción. Se debe buscar en las articulaciones sacroilíacas y en la charnela dorso lumbar. En las articulaciones sacroilíacas es bilateral; hay ensanchamiento de la interlinea por reabsorción subcondral, irregularidades de los contornos; condensación periarticular; áreas de desmineralización

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en el seno de la condensación; bordes sacro iliacos desmineralizados, interlinea disminuida que luego desaparece por anquilosis. En la charnela dorsolumbar: aparece un sindesmofito que desciende verticalmente de una zona vertebral a otra, formando un puente óseo. Signo precoz: en Rx. De perfil y del borde vertebral anterior ( signo de Romanus) que le da forma de cuadrado a la vértebra. Durante el transcurso de la enfermedad se produce anquilosis de las articulaciones sacroilíacas en el raquis osificaciones subligamentarias que afecta a los contornos de la mayor parte de los discos que permanecen normales largo tiempo. El raquis presenta la forma de caña de bambú. Los ligamentos interespinoso y amarillos se osifican; las articulaciones interapofisarias están desmineralizadas. Tratamiento por medio de medicación antiálgica y antiinflamatoria se retarda la evolución. Buscar que las anquilosis se hagan en posiciones funcionales. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. Es la inflamación y osificación de las articulaciones, ligamentos de la columna y de las articulaciones sacroilíacas. Diagnóstico diferencial con: enfermedad de Crohn, Síndrome de Reiter y artritis psoriásica en la cual el 70% de los pacientes tiene alguna forma de artritis inflamatoria que pueden ser: espondilitis y sacroileitis, poliartritis simétrica reumatoide, etc. ARTRITIS REUMÁTICA SACRO ILÍACA. Puede ir acompañada de una espondilitis reumática, en este caso bilateral y anquilosante. Puede acompañar a una poliartritis crónica productiva, en ese caso no es anquilosante. ARTRITIS SACRO ILÍACAS AISLADAS. Son enigmáticas; puede haber una base de osteoartritis anquilosante. OSTEÍTIS CONDENSANTE DEL ILIACO.

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LA SACROILÍACA

Aparece en mujeres jóvenes, en general después del embarazo. Se presenta como una condensación triangular de la base del iliaco. Sin erosión y sin participación sacra. Es fija, se modifica poco. Síntomas: dolores lumboglúteos de tipo mecánico. SÍNDROME DOLOROSO DE LA SACRO ILIACA. Puede aparecer luego de un traumatismo. Etiología: desconocida. Síntomas: dolor a nivel de la sacro iliaca, en la parte superior del glúteo; se manifiesta también al juntar o separar las crestas iliacas o durante al abducción o aducción de los miembros inferiores. Calma con el reposo, aumenta al estar sentado o parado, puede acompañarse con irradiaciones hacia la parte posterior del muslo. No presenta signos neurológicos. ARTROSIS O REUMATISMO DEGENERATIVO. Es una enfermedad mecánica local. Consiste en un deterioro del cartílago articular que se acompaña de una formación osteofítica marginal y una osteosclerosis en la zona del apoyo. En esta zona de apoyo se pueden observar cavidades con tejido fibroso que constituyen las geodas de hiperpresión. El deterioro del cartílago puede ser primario o secundario. Síntomas: dolor a la movilización, se calma con el reposo. Hidrartrosis, limitación de los movimientos de la articulación afectada. Signos biológicos; eritro normal. Rx. pinzamiento de la interlinea articular (por desgaste del cartílago); engrosamiento de la lámina subcondral (reacción por hiperpresión); osteofitosis marginal. Evolución: lenta y progresiva. Tratamiento: sintomático. Artrosis Sacro iliaca: es muy raro, en general es un síndrome doloroso. El diagnóstico se hace con Rx; se pide cliché lumbopélvico de frente posteroanterior y antero posterior.

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LA SACROILÍACA

Se observa pinzamiento de la interlinea articular, osteosclerosis periférica, osteofitos.

ENFERMEDAD DE PAGET. Característica: es una remodelación excesiva y anárquica del tejido óseo que provoca desorganización completa de la estructura de los huesos interesados. Al principio sigue la dirección de las líneas de fuerza, sin sistematización (la diferencia entre la cortical y la médula ósea desaparece). Es una patología diseminada. Puede manifestarse en huesos largos, cortos y planos. Los huesos más afectados son: pelvis, vértebras, tibia, fémur y cráneo. Comienzo de la enfermedad: aproximadamente a los 50 años. Puede ser asintomático o presentar dolor y deformidad ósea, artritis degenerativa, déficit neurológico por compresión de las raíces nerviosas (puede provocar sordera). Ex: pelvis: es la localización mas frecuente, presenta un aspecto algodonoso (hay que hacer diagnóstico diferencial con cáncer de próstata). Signos característicos: protrusión acetabular (se hunde hacia la pelvis); engrosamiento de la cortical ( a nivel del agujero obturador y de la línea innominada). No hay osteofitosis. En los iliacos, si hay hundimiento general da la forma de carta de corazón. La interlinea articular se respeta. El pinzamiento articular tardío puede ser global. Signos biológicos; testar la hiperactividad ósea, la fosfatasa alcalina refleja la actividad osteoblástica; Puede estar aumentada de 5 a 10 veces la cifra normal. La hidroxiplorinuria aumentada es testimonio de la actividad osteoclástica y la modificación del colágeno óseo. PATOLOGÍA DE LA SÍNFISIS PÚBICA. OSTEÍTIS PÚBICA: es una reacción inflamatoria que desborda las ramas isquiopúbicas. Etiología: microbiana infecciosa. La causa más frecuente es postoperatoria, en la pelvis menor particularmente en afecciones urológicas, en período infeccioso o digestivo.

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LA SACROILÍACA

Cuadro clínico: luego de una cirugía, dificultades al andar, molestia funcional. Dolor suele ser bilateral, que se irradia al periné. Rx: aparecen manifestaciones a los 15 o 30 días de comenzada la patología. Se observan irregularidades en el borde del pubis, ensanchamiento del espacio articular e irregularidades en el borde articular, erosiones púbicas, desmineralización alrededor del pubis. Tratamiento: antibióticos asociados a antiinflamatorios. Su diagnóstico es difícil, puede presentarse como una pseudocoxopatología o acompañar a afecciones sacro iliacas.

EVALUACIÓN OSTEOPÁTICA 1)ANAMNESIS: El objetivo es obtener la mayor cantidad de datos posibles (zonas de dolor, forma de comienzo, etc.) que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien la contraindicación de una manipulación. 2) INSPECCIÓN: Se realiza con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos. Estática: Se observaran las asimetrías (altura de los hombros, omoplatos, triangulo de la talla, crestas iliacas, etc.). Dinámica: Se evalúan todos los movimientos del raquis, en flexión, extensión, inclinación lateral y rotación. Para centralizar la observación de la articulación sacroilíaca le realizaremos al paciente un movimiento combinado de extensión, con inclinación rotación hacia el mismo lado y de esa manera provocaremos la compresión de la articulación sacroilíaca del lado de la inclinación – rotación.

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3) PALPACIÓN: Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión. 4) TESTS ORTOPÉDICOS: a) TEST DE PATRICK - FABER: Posición del paciente. En decúbito dorsal con una rodilla en flexión de 90º. Posición del Osteópata: Homo o heterolateral. Acción: Empuja la rodilla flexionada hacia la abducción. (Flexión, abducción, y rotación externa de cadera. Interpretación del test: El test será positivo a la aparición de dolor en la articulación sacroilíaca homo lateral por solicitación. b) TEST POR ESTIRAMIENTO (o puesta en tensión). Posición del paciente: En decúbito dorsal. Posición del Osteópata: A nivel de la pelvis, con una mano en EIAS. Acción: El Osteópata empuja las EIAS hacia la línea media, esto provoca la puesta en tensión de los elementos ligamentarios posteriores de las articulaciones sacroilíacas que, de existir compromiso se revelaran dolorosos a la maniobra. c) TEST DE GAESLIN:

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Posición del Paciente: En decúbito dorsal con el lado a evaluar al borde de la camilla, y el miembro inferior contralateral en flexión de cadera y rodilla tomada por el paciente. Posición del Osteópata: Del lado a evaluar. Osteópata a nivel de la pelvis, con una mano en EIAS Acción: Se deja caer fuera del plano la pierna del lado contrario a la articulación sacroilíaca a evaluar, mientras que la pierna homolateral permanece en flexión sostenida por el paciente. La aparición del dolor en la articulación sacroilíaca indicará la existencia de compromiso. 5) TEST DE MOVILIDAD: Objetivos: Poner en evidencia las hipomovilidades, luego debemos clasificar la lesión para poder realizar la corrección precisa. a) TEST DE LOS PULGARES ASCENDENTES: TEST DE MITCHELL. Pulgares en el reborde inferior de las EIPS en ese momento se puede detectar una diferencia de altura entre las EIPS, que puede o no estar indicando lesión iliaca, (la lesión iliaca puede ser uni o bilateral). El pulgar que más asciende es el que indica la presencia de lesión. nueve de c/10 tests positivos nos indican lesión iliaca, el restante puede ser lesión más alta. b) TEST DEL ALARGAMIENTO DEL M. INFERIOR. Es un test presuntivo, ya que nos indica claramente si el iliaco esta en lesión de rotación anterior o posterior, pero nos puede hacer pensar en la existencia de lesión, y por lo general de iliaco en lesión de rotación posterior. Posición del Paciente:

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En procúbito con los pies fuera del plano. Posición del Osteópata: A nivel de la pelvis, del lado a explorar, finta adelante y mirando hacia los pies del paciente, tomando contacto con el talón de una de sus manos levemente por arriba la EIPS reforzando el contacto con la otra. Acción: Con las manos, el Osteópata empuja elásticamente (rebote) en sentido cefalocaudal y del techo al piso (en el sentido del brazo corto de la articulación sacroilíaca) provocando la anteriorización del iliaco. A la vez el Osteópata observa la respuesta ante esta acción del miembro inferior del lado evaluado, que se debería alargar. Interpretación del Test: El test será negativo si se alarga el miembro inferior el test será positivo si no se alarga, lo que nos indicará la posible lesión del iliaco en rotación posterior, ya que se resiste a su anteriorización y el lógico alargamiento funcional del miembro inferior c) TEST DE GILLET. Es un test útil para determinar lesiones sacroilíacas e iliosacras, aunque sirve más para lesiones iliosacras. Es un test quiropráctico que utiliza la flexión de cadera (más de 110º a 120º) para inducir movimientos del iliaco y sacro. El test posee 2 fases. 1º Fase: Se colocan los pulgares en la 2 EIPS lo que determinará un examen global. Se le solicita al paciente que flexione una de sus caderas (+ de 110º), luego la otra. Si el pulgar desciende en c/caso: nos indica que el iliaco no presenta fijación. Si no lo hace determina la presencia de lesión, pero no nos especifica de que tipo.

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2º Fase. Se colocan los pulgares, uno a nivel del a EIPS y el otro enfrente sobre el sacro. Se le solicita al paciente flexionar el miembro inferior de ese lado para evaluar el iliaco, y se pide flexionar el opuesto para evaluar el sacro. El test será positivo si el pulgar no desciende, pero sólo se ha evaluado el istmo articular, lo que nos indica la existencia de una lesión en rotación interna o externa del iliaco. Para definir las lesiones de rotación anterior o posterior evaluaremos el brazo corto y el brazo largo articular de la siguiente manera: Brazo menor: Se colocan los contactos de los pulgares por arriba de la EIPS la fijación de este brazo nos indica la existencia de una lesión de rotación posterior del iliaco. Brazo mayor: Se colocan los contactos de los pulgares 2 traveses de dedos por debajo de la EIPS La fijación de este brazo nos indica la existencia de una lesión de rotación anterior del iliaco. d) TEST DE ABDUCCIÓN Y ADUCCIÓN DE CADERA PARA MOVILIDAD DE LA SACROILÍACA. Posición del paciente: Sentado, en la camilla. Posición del Osteópata: Por detrás del paciente contactando con sus pulgares a nivel de las EIPS Acción: El Osteópata le pide al paciente, que efectué abducción y aducción de cadera. En la aducción las EIPS se separan, el iliaco realiza una rotación interna. En la abducción el iliaco realiza una rotación externa. Interpretación del Test:

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Si la EIPS no se mueve en alguno de los dos movimientos nos indica la existencia de una fijación iliaca. Si este realiza movimientos libremente la rotación interna y no la externa el iliaco se encuentra en rotación interna. Si no se mueve en ninguno de los dos parámetros existe una fijación total de la articulación sacroilíaca. e) TEST DE DOWING.

Test muy osteópatico, que consiste en crear una palanca de acortamiento (abdico+flex) y otra de alargamiento (addela+flex) para provocar la rotación posterior y anterior del iliaco con el consecuente alargamiento o acortamiento del miembro inferior del lado evaluado. El correcto acortamiento o alargamiento del miembro inferior nos indica ausencia de lesión iliosacra.

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PROCEDIMIENTOS Posición del Paciente: En decúbito supino Posición del Osteópata: Del lado a evaluar. Acción: 1) Equilibracion pélvica según E.O.M. a. Flexión de caderas, levantar la pelvis, bajarla. b. Flexión de muslos al pecho con acción del Osteópata, quien luego extiende pasivamente los miembros inferiores del paciente sobre la camilla. 2) Se controla largo (funcional) de miembro inferior. 3) Se marca la línea inicial en c/pierna. 4) Abdico de la pierna corta: abducción hasta ++ tensión, para aplicar flexión con rotación interna sin perder la abducción devolver el miembro inferior a la posición inicial y marcar la nueva línea obtenida. 5) Equilibración pélvica o flexión potente (pasiva) de rodilla y cadera del lado explorado. 6) Addela de la misma pierna, fuerte aducción para lo cual el Osteópata puede ponerse del lado opuesto al evaluado, aplica flexión, rotación externa y lleva la pierna a la posición inicial para marcar la nueva línea. 7) Medir y comparar los resultados.

TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO Son diferentes según estemos frente a una lesión de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayoría de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: A. LAS HIPOMOVILIDADES: - Dar movilidad y restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. B. LAS HIPERMOVILIDADES.

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- Disminuir la inflamación. - Disminuir el edema y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontáneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermóviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMÓVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MAS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO. HIPOMOVILIDAD FIJACIÓN ARTICULAR

HIPERMOVILIDAD AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la HIPOTONÍA MUSCULAR lesión) ADHERENCIAS INFLAMACIÓN DE CÁPSULAS Y RAÍCES NERVIOSAS. SIN DOLOR ESPONTÁNEO CON DOLOR ESPONTÁNEO DOLOR A LA PALPACIÓN DOLOR A LA PALPACIÓN TEST DE MOVILIDAD POSTIVOS TESTS DE MOVILIDAD NEGATIVOS.

TÉCNICAS ARTICULATORIAS PARA ARTICULACIÓN SACROILÍACA El objetivo de esta técnica es el de movilizar la articulación sacroilíaca en forma global sin thrust. 1) PARA ILIACO IZQUIERDO EN DECÚBITO LATERAL. Posición del Paciente: En laterocúbito derecho, de esta manera el iliaco izquierdo queda superior para ser movilizado a la vez que el iliaco derecho queda fijado con el sacro. El miembro inferior izquierdo flexionado. Posición del Osteópata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta doble, con la rodilla izquierda del paciente controlada entre los muslos y la pelvis. La mano craneal (la izquierda) toma con los dedos por arriba

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de la EIPS de manea tal que el resto de la mano rodee la cresta iliaca. La mano caudal (la derecha) coloca su palma sobre el isquion y extiende los dedos +- por debajo de la EIPS ACCIÓN: El Osteópata controlando el miembro inferior del enfermo con su pelvis a la a vez que comanda movimientos con sus manos, le imprime al iliaco rotación anterior y rotación post. 2) TÉCNICA ARTICULATORIA EN PROCÚBITO ILIACO IZQUIERDO. Posición del paciente: En procúbito, con el miembro inferior del lado del iliaco a tratar fuera de la camilla. Posición del Osteópata: Del lado a tratar (de pie o sentado), la mano cefálica (izquierda) y la caudal (derecha) realiza una toma semejante a la anterior, pero los dedos pueden llegar a estar entrelazados, con la pierna del paciente controlada con sus muslos. Acción: Le imprime al iliaco rotación anterior y posterior. 3) TÉCNICA ARTICULATORIA EN DECÚBITO SUPINO ILIACO IZQUIERDO. Posición del paciente: En decúbito supino con la pierna y la cadera en flexión. Posición del Osteópata: Del lado a tratar, la mano cefálica (derecha) toma la EIAS, la mano caudal (izquierda) toma el isquion. Acción: El Osteópata imprime movimiento de rotación anterior y posterior al iliaco

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5) TÉCNICAS ARTICULATORIAS PARA LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA. Posición del paciente: En procúbito Posición del Osteópata: Del lado opuesto a tratar, finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente. Con la mano cefálica fija las vértebras lumbares, mientras que con la mano caudal toma la EIAS del lado opuesto. Acción: La mano estabilizadora sostiene (empuja contra el plano) el raquis lumbar a la vez que la mano pélvica arrastra de la EIAS (induciendo a una rotación posterior del iliaco). Atención: Cuanto más baja sea la fijación, más influenciamos a la ARTICULACIÓN SACROILÍACA, cuanto más alta es la fijación, mas influenciamos al raquis lumbar.

TÉCNICAS DE STRETCHING 1) TÉCNICA PARA MÚSCULOS PELVITROCANTÉREOS (derechos): Posición del paciente: En decúbito lateral izquierdo, su miembro inferior izquierdo en semiflexión, tronco en posición neutra y estable. El miembro inferior derecho con la rodilla y cadera flexionada. Posición del Osteópata: Por detrás del paciente a nivel del muslo en finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, coloca el pie del paciente contra su EIAS derecha, la mano cefálica contacta con el trocánter y la caudal con la rodilla. Acción:

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El Osteópata le imprime al miembro inferior del paciente movimientos en todos los planos del espacio (+- circundicción).

TÉCNICA SEMIDIRECTA CON THRUST: ILIACO POSTERIOR IZQUIERDO Posición del paciente: En laterocúbito derecho, la pierna de arriba (la izquierda) en flexión y la de abajo (la derecha) extendida, las manos descansan superpuestas en la parrilla costal. NO SE INTRODUCEN PARÁMETROS DE LATERO FLEXIÓN NI ROTACIÓN Posición del Osteópata: De frente al paciente a nivel de la pelvis. Acción: El Osteópata testa con la mano caudal el nivel del brazo corto de la articulación sacroilíaca a la vez que con la mano cefálica le imprime al paciente flexión de tronco hasta el nivel de la articulación sacroilíaca. Testa ahora con la mano cefálica el nivel de la articulación sacroilíaca a la vez que introduce flexión de miembro inferior izquierdo hasta el nivel del brazo corto (aproximadamente 90º de flexión). Contactos: Mano caudal a nivel de la EIPS contactando con el pisiforme, el antebrazo pronado y resto de los dedos reposando sobre la cresta ilíaca. La mano cefálica sobre el pectoral fija hacia arriba el hombro para poner en tensión el dorsal ancho. Construcción de las palancas: Se “rueda” el paciente hacia el terapeuta, de esta manera la posición de la mano correctora esté en plano articular y el impulso será ejercido hacia la pierna anterior del terapeuta.

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THRUST : En un movimiento de breve duración y escasa amplitud, se debe SIMULTÁNEAMENTE efectuar el golpe de pedal y el empuje con la mano correctora por encima de la EIPS en la dirección del brazo corto articular o sea postero-anterior.

TÉCNICA SEMIDIRECTA CON THRUST PARA LESIÓN DE ILIACO ANTERIOR El posicionamiento general es como en el caso de un iliaco posterior, pero en este caso cambia el contacto de la mano correctora, que se efectúa sobre el isquion de manera tal que el antebrazo del Osteópata tenga una dirección caudo-cefálica y paralela al suelo. Acción: El Osteópata reduce el slack, y efectúa el golpe de pedal a la vez que imprime un thrust en sentido caudo-cefálico y paralelo al suelo (es fundamental la orientación del antebrazo, el que será directriz de la fuerza).

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA ILIACO ANTERIOR Posición del paciente: En laterocúbito el lado a tratar arriba, cadera y rodilla en flexión. Posición del Osteópata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta anterior bien estable, coloca el pie del paciente sobre su EIAS, con la mano cefálica controla la rodilla del paciente, y con la otra mano el isquion. Acción: 1) La barrera con flexión de cadera, y un componente de aducción. 2) Isométrica de extensión de cadera los ciclos que marca la técnica.

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3) Se busca la nueva barrera. 4) Se puede solicitar isométrica en aducción 5) Aumentar los parámetros de corrección.

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA LESIÓN DE ILIACO EN ROTACIÓN INTERNA Posición del paciente: En decúbito supino con la pierna del lado a tratar con la cadera y rodilla en flexión, con el pie sobre la EIAS del osteópata. Posición del Osteópata: Del lado a tratar, a nivel del muslo, mirando de frente al paciente con la mano externa de cadera a la vez que empuja la creta iliaca hacia la camilla (en un solo movimiento) se le pide al paciente contracciones isométricas hacia la aducción, se respetan los pasos de la técnica, para luego ir hacia la nueva barrera de corrección.

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA LESIÓN ILIACA EN ROTACIÓN EXTERNA Posición del paciente: En decúbito supino con la cadera y rodilla del lado a tratar en flexión. Posición del Osteópata: Del lado a tratar a nivel del muslo, mirando al paciente con la mano interna toma la rodilla del lado a tratar, contacta con su esternón el lateral externo de la pierna y con la mano externa toma la EIPS Acción: Se busca la barrera en flexión y aducción se solicitan isométricas hacia la abducción, y se aumentan los parámetros hacia la corrección.

TÉCNICA GLOBAL DE PELVIS Posición del paciente: En laterocúbito contrario a la lesión.

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Posición del Osteópata: Frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano cefálica controla el tronco del paciente, con el antebrazo caudal realiza un contacto amplio sobre la parte posterior del iliaco a tratar.

Acción: 1) Se focaliza la tensión con la palanca inferior sobre la sacroilíaca. 2) El Osteópata determina la oblicuidad pélvica ideal y se coloca para el golpe de pedal. 3) La reducción del slack tiene tres tiempos: 1º tiempo: Se introduce con el antebrazo una rotación anterior del iliaco, hasta realizar un pliegue de piel a nivel del flanco, esta acción busca la puesta en tensión de los elementos del brazo menor. 2º tiempo: Se introduce acercando el codo una rotación posterior del iliaco, esta acción busca la puesta en tensión de los elementos del brazo mayor. 3º tiempo: Se introduce una rotación del tronco del paciente hasta L5 con la mano cefálica del terapeuta, además que realiza las otras reducciones para brazo mayor y menor. El thrust se realiza con un movimiento conjunto entre el golpe de pedal y aumentando las tres reducciones anteriores.

TÉCNICA DE CORRECCIÓN DE LESIÓN ILIACA EN ROTACIÓN INTERNA CON BODY DROP Posición del paciente: Ídem anterior, con ligera extensión y rotación lumbar. Posición del Osteópata:

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Finta adelante El antebrazo caudal se coloca sobre la EIPS. Acción: Se realiza un thrust combinando con la acción del antebrazo corrector que al cerrar la parte posterior del iliaco abre el ala ilíaca. La acción es una compresión hacia el suelo.

TÉCNICA DE CORRECCIÓN DE LESIÓN ILIACA EN ROTACIÓN EXTERNA CON BODY DROP Posición del paciente: Ídem anterior. Posición del Osteópata: Ídem anterior modificando el antebrazo caudal que se coloca sobre la parte anterior del iliaco. Acción: Para terminar con un thrust combinando con la acción del antebrazo corrector que al cerrar la parte anterior del iliaco cierra el ala, abriendo atrás. La acción es una compresión hacia el suelo.

TÉCNICA DE CORRECCIÓN DE LESIÓN ILIACA DE UP SLIP DERECHO Posición del paciente: En procúbito con los pies fuera del plano: Posición del Osteópata: A nivel de los pies del paciente, toma con sus dos manos el 1/3 inferior de la pierna del lado a tratar, mientras que con la cara anterior de su muslo izquierdo toma contacto con la planta del pie izquierdo del paciente con el fin de fijar el iliaco sano (y al paciente en general). Acción:

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1) El Osteópata efectúa la puesta en tensión llevando el miembro inferior del paciente a la extensión y aducción 2) Se le solicita al paciente que tosa varias veces. 3) Inmediatamente el osteópata introduce el thrust a expensas de una tracción longitudinal del miembro inferior Se puede realizar como preparación a la maniobra el tratamiento del cuadrado lumbar (técnica de corrección espontánea por el posicionamiento y stretching).

TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS Los músculos más importantes que tenemos que tener en cuenta en cualquier tratamiento de la pelvis son: - Cuadrado lumbar. - Piramidal. - Psoasiliaco. 1) MÚSCULO PIRAMIDAL Debemos conocer sus inserciones y relaciones (anatomía topográfica). Su punto trigger se localiza en el centro del vientre muscular. Su espasmo puede simular una ciatalgia. TEST DE ROTACIÓN EXTERNA SENTADO. Paciente sentado con las piernas fuera de la camilla, el osteópata imprime rotación interna a la cadera, se evalúa la amplitud, el que recorre menos es el lado en espasmo. TEST DE ESPASMO DE PIRAMIDAL EN PROCÚBITO Posición del paciente: En procúbito rodillas flexionadas a 90º el osteópata lleva las piernas hacia la rotación interna, midiendo la resistencia elástica al movimiento, el músculo que desciende menos es el que tiene espasmo.

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TÉCNICA DE CORRECCIÓN POR EL POSICIONAMIENTO (TÉCNICA DE JONES) PARA EL PIRAMIDAL. Posición del paciente: En procúbito con el muslo a tratar fuera del plano, el terapeuta lo sostiene sobre sus muslos. Posición del Osteópata: Del lado a tratar sentado controlando el miembro inferior del paciente en una flexión - abducción y rotación externa buscando el mayor acortamiento de los puntos de inserción del músculo, esta tarea se logra controlando la pierna del paciente con nuestro muslo y nuestra mano cefálica. La mano caudal, controla el punto trigger (la tensión muscular) lograda la relajación: mantener 90 ´´ para regresar el miembro inferior a la camilla en forma lenta y pasiva. TÉCNICA DE STRETCHING PARA PIRAMIDAL. Posición del paciente: En procúbito con la rodilla del lado a tratar flexionada a 90º. Posición del Osteópata: Contralateral al lado a tratar, con la mano cefálica toma contacto con la cara posterior del trocánter, con la mano caudal, toma el tobillo del lado a tratar. Acción: El Osteópata le imprime al muslo movimientos de rotación interna y externa en forma rítmica, reforzando la acción de la rotación interna con la mano trocantérea, tratando de ganar cada vez más amplitud muscular. TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA EL PIRAMIDAL Posición del paciente: En procúbito con la rodilla el lado a tratar flexionada a 90º. Posición del Osteópata:

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Del lado opuesto a tratar, la mano caudal toma el tobillo del paciente, la mano cefálica controla, fija, la pelvis el paciente con el antebrazo, a la vez que con los dedos de esa mano controla el punto trigger del músculo. Acción: El Osteópata lleva el miembro inferior del paciente hacia la rotación interna, le solicita al paciente contracción isométrica en rotación externa, se respetan los tiempos de Mitchell, y se busca la nueva barrera en rotación interna. 2) TÉCNICA DE STRETCHING PARA GLÚTEO MAYOR: Posición del paciente: En procúbito Posición del Osteópata: Del lado opuesto a tratar. Acción. El Osteópata con la mano cefálica fija el sacro, mientras que con la mano caudal le imprime al músculo estiramientos transversales de sus fibras (de sacro a trocánter +-).

TÉCNICA DE GILLET PARA TRATAMIENTO Y AUTOTRATAMIENTO GLOBAL DE LOS LIGAMENTOS SACROILÍACOS Es una técnica que puede efectuar el osteópata y que se le puede enseñar al paciente que realice en su hogar respetando los tiempos de la técnica que cuenta de tres tiempos. 1º tiempo. Se utiliza para abrir el polo superior de la articulación. Posición del paciente:

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Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior del muslo contralateral, (lo que crea un componente de abducción, flexión, y rotación externa de cadera). Posición del Osteópata: Por detrás del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra tomando contacto con la rodilla para empujarla hacia el suelo. Acción: El Osteópata fija el tobillo a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parámetros dentro de la tolerancia elástica de los tejidos, mantiene la tensión 9 segundos, haciéndole notar al paciente “lo que se siente” para que trate en casa de crear el mismo efecto. Fuerte acción sobre los aductores 2º tiempo: Todo igual, cambia la posición del miembro inferior del lado a tratar, el cual coloca el talón sobre la camilla, y el Osteópata “arrastra” hacia el hombro opuesto durante 9 segundos. Fuerte acción sobre los músculos pelvitrocantéreos y ligamento sacrociático. 3º tiempo: Tracciona hacia el mismo hombro durante 9 segundos. Fuerte acción sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamento sacro ciático y el polo inferior (brazo largo).

LA SINFISIS PÚBICA Es una anfiartrosis que permite movimientos de separación, compresión y deslizamiento, mide +- 3 cm de alto y 1.5cm en sentido antero- posterior. Los medios de unión constituyen un potente sistema ligamentario reforzando por las fibras de los músculos recto anterior del abdomen, piramidal del abdomen y aducción (músculos que también participan en algunas situaciones lesionales). Los ilíacos se articulan entre sí en la línea media anterior por la parte interna del cuerpo del pubis. Esta articulación es una anfiartrosis. Su movilidad, de ordinario, es muy limitada pero al final del embarazo y el parto por la inhibición acuosa de las partes blandas y la presencia de la elastina permite que realice ligeros movimientos de deslizamiento y de separación de un pubis con

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respecto al otro. Si se produjera una separación de las superficies articulares, la diastasis permitiría la separación de la articulación sacroilíaca y el sacro se desplazaría hacia delante. 1) SUPERFICIES ARTICULARES: Presenta las carillas articulares que tienen una forma elíptica; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrás. Las carillas articulares miran hacia adentro y adelante, resultando de esto que las dos carillas articulares están separadas por un espacio en forma de cuña de base anterior. Estas carillas están cubiertas por cartílago hialino; los bordes posteriores son más salientes, conforman con el promontorio del sacro el diámetro antero posterior del estrecho superior. 2) MEDIOS DE UNIÓN: a) FIBROCARTÍLAGO O LIGAMENTO INTERÓSEO. : Es su principal medio de unión, cubre las carillas a las que está fuertemente adherida; tiene forma triangular, de base anterior, una porción periférica dura y una porción central que presenta en su centro una cavidad en forma de hendidura orientada en sentido sagital; está en relación con los ligamentos periféricos, con los que se continua. b) LIGAMENTOS PERIFÉRICOS: son cuatro en total superior, posterior, superior e inferior. Forman en conjunto una cápsula fibrosa que se inserta en el contorno de las carillas articulares. c) LIGAMENTO ANTERIOR O ANTEROINFERIOR: Sus fibras superficiales contienen fibras musculares del piramidal del abdomen, recto mayor del abdomen, recto interno, aductores, fibras isquiocavernosas y del cuerpo cavernoso. d) LIGAMENTO POSTERIOR O POSTEROSUPERIOR: Se confunde con el periostio. e) LIGAMENTO SUPERIOR: une por encima a los dos pubis, se continua por arriba con la línea blanca abdominal. f) LIGAMENTO INFERIOR O ARQUEADO: su borde inferior cóncavo forma el arco pubiano. 3) VASCULARIZACIÓN: Es una zona muy irrigada. La cara superior del pubis esta irrigada por la arteria suprapúbica, cara inferior por la pudenda interna,

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cara anterior por arteriolas de la pudenda externa superior y circunfleja, cara interior pudenda interna. 4) INERVACIÓN: Por el N. pudendo interno (plexo sacro) y N. abdominogenital (plexo lumbar). 5) MÚSCULOS: La contracción del piramidal del abdomen tensa la envoltura del recto mayor. Aductores: Su dirección es hacia abajo y afuera, sostienen la sínfisis, limitando los movimientos de ascenso. 6) BIOMECÁNICA: Generalidades. El pubis es un punto de paso entre la cadena superior e inferior de los músculos anteriores. La sínfisis púbica es importante para la estabilidad de la pelvis durante la posición erecta y para la marcha. a) EN BIPEDESTACIÓN: el peso de la gravedad que pasa por el sacro lo empuja hacia delante y abajo, tiende a hacerlo girar en dirección de la nutación. La resistencia que le opone el piso a través de los miembros inferiores llega a la articulación coxofemoral. Estas dos fuerzas en direcciones contrarias tienden a llevar a los iliacos en rotación posterior, y por ende, a hacer ascender al pubis. b) EN APOYO MONOPODAL: en cada paso la reacción del piso en un solo miembro inferior eleva la articulación coxofemoral, correspondiendo conjuntamente con el pubis homolateral. Del lado contrario, con el miembro en suspensión tiene al descenso de la coxofemoral conjuntamente con el pubis. En cada paso hay una solicitud permanente de la sínfisis púbica en direcciones opuestas, lo que produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la misma. Este movimiento esta contrarrestado por la potencia de sus ligamentos. Cuando se produce un decalaje aparece un escalón en el borde de cada uno de los pubis durante la marcha y dolor en cada paso. 7) BIOMECÁNICA DE LA SÍNFISIS PÚBICA: Los movimientos de rotación del ala iliaca que se producen alrededor de un eje transversal pasan por la superficie articular de la sínfisis púbica. Se produce una torsión del ligamento interóseo,

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y en la articulación sacro iliaca. Es su único movimiento fisiológico. 8) DISFUNCIONES EN CIZALLAMIENTO: a) DISFUNCIÓN EN SUPERIORIDAD: El ileon se posterioriza, hay espasmo del recto mayor del abdomen y espasmo de los abductores. b) DISFUNCIÓN EN INFERIORIDAD: Se produce en la dirección opuesta. Según Mitchell D.O. estas lesiones solo pueden producirse si hay una disfunción toracolumbar que afecta la inervación de los músculos incriminados. Siempre hay que testar la charnela dorsolumbar y examinar las lumbares altas.

1)

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DISFUNCIONES PÚBICAS: Rama púbica ascendida o lesión de superioridad. Fijada por el recto anterior del abdomen. Dolor a la palpación. Escalón (decalaje) de ese lado.

HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA CHARNELA DORSOLUMBAR YA QUE DE ELLA DEPENDE DE LA INERVACIÓN DEL RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN. ES NECESARIO TAMBIÉN EVALUAR LAS LUMBARES ALTAS, YA QUE DE ELLAS DEPENDE LA INERVACIÓN DE LOS ADUCTORES (hipotonía que puede permitir el ascenso de la sínfisis).

Otros músculos involucrados son los obturadores y pectíneo. La lesión de aducción puede dar dolor referido a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, con un punto trigger en su segmento superior, medio o inferior, su tratamiento puede realizarse con la técnica de Jones, Spray and Stretch, u otra técnica. 2) TEST DE DINÁMICO DE PUBIS. Posición del paciente: De pie con los miembros inferiores levemente separados. Posición del Osteópata. De frente al paciente, con la mirada a nivel de la pelvis, tomando contacto con los pulgares sobre c/u de las ramas del pubis. Acción: Se le solicita al paciente que incline su cuerpo de manera tal que el peso del cuerpo se cargue sobre la pierna de ese lado, esto, normalmente provoca el ascenso de la rama púbica del mismo lado y el descenso de la opuesta. Interpretación del test:

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La hipomovilidad en uno u otro sentido (ascenso y/o descenso) nos indicará la presencia de lesión, la cual deberá ser identificada convenientemente. 2) PALPACIÓN DE LAS RAMAS PÚBICAS. Posición del paciente: En decúbito supino Posición del Osteópata: Junto a paciente a nivel de la pelvis, con su mano orientada desde el ombligo hacia el pubis, con los dedos índice y medio realizará la palpación de las ramas púbicas en busca de identificar la existencia de escalón y poner en evidencia el esclerotoma. La palpación, con pleno conocimiento de las inserciones musculares nos permitirá poner en evidencia a los músculos implicados en una lesión. 4) TEST DE MOVILIDAD DE ASCENSO Y DESCENSO DE LA RAMA PÚBICA: a) PARA LESIÓN DE SUPERIORIDAD. Posición del paciente. En decúbito supino el lado a evaluar en el borde de la camilla. Posición del osteópata: Del lado a evaluar, con una mano palpa la sínfisis del lado a evaluar y con la otra deja caer empujando el miembro inferior del mismo lado hacia el suelo. Con esa acción la sínfisis púbica deberá descender. Interpretación del test: El test será positivo si la rama púbica no desciende, indicando la presencia de una lesión de superioridad de la rama púbica. b) PARA LESIÓN DE INFERIORIDAD. Posición del paciente: En decúbito supino Posición del osteópata.

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LA SACROILÍACA

Del lado opuesto al evaluar, con la mano caudal controla el miembro inferior del lado a evaluar, con la mano cefálica palpa la rama y sínfisis púbica. Acción: El osteópata flexiona la cadera del paciente que provocará el ascenso de la rama púbica. Interpretación del test: Si la rama no asciende (test positivo) nos indica lesión de inferioridad.

TÉCNICA DE TRATAMIENTO DE DECOAPTACIÓN GLOBAL DE LA SÍNFISIS PÚBICA O SHOOT GUN TECHNICA DE FRED MITCHELL Técnica que consiste en provocar la contracción bilateral de los aductores para que traccionen las ramas púbicas y así decoaptar la sínfisis. Posición el paciente: En decúbito supino con los miembros inferiores en flexión con los pies sobre la camilla. Posición del osteópata. De cualquier lado, contactando con una mano las rodillas del paciente o colocando su antebrazo entre ellas, manteniendo un cierto grado de abducción la otra mano testa la sínfisis. Acción: Se le solicita al paciente que efectúe aducción sostenida y fuerte a lo cual se opone el osteópata. Esta acción crea una fuerte tracción muscular sobre las ramas púbicas que puede inclusive provocar un thrust.

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LA SACROILÍACA

VARIANTE 1: Se le pide al paciente abducción la cual es resistida por el osteópata, repentinamente el osteópata retira sus manos, lo que crea (por estiramiento brusco) la contracción refleja de los aductores obteniendo el mismo resultado. VARIANTE 2: Pasivamente el Osteópata efectúa movimientos rítmicos de aducción y abducción (cada vez más abducción) para “despertar” el reflejo miotático de los aductores y pedir luego la isométrica de los aductores que estarán “potenciados” por la acción del reflejo miotático.

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA RAMA PÚBICA ALTA DERECHA (MITCHELL) Posición del paciente: En decúbito supino con el miembro inferior derecho fuera del plano. Posición del osteópata: Del lado derecho a nivel del muslo. Su mano derecha fija EIAS (A) izquierda su mano izquierda “toma EIPS (B) derecha”, para traccionar en sentido anterior al iliaco. Coloca la pierna del paciente entre sus piernas ( C ) para otorgarle control al miembro inferior Acción: Se le solicita al paciente que efectúe contracciones isométricas hacia la flexión y abducción, se respetan los pasos de la técnica y se busca la nueva barrera con extensión del miembro inferior y tracción del iliaco hacia la rotación anterior.

TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR PARA RAMA PÚBICA DERECHA BAJA ( MITCHELL) Posición del paciente: En decúbito supino con el miembro inferior derecho flexionado.

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LA SACROILÍACA

Posición del Osteópata: Del lado a tratar. Con su mano izquierda contacta la EIAS y con su mano derecha el isquion, con su esternón contacta la parte anterolateral de la pierna. Acción: El osteópata busca la barrera en flexión y abducción de cadera, le solicita al paciente contracción isométrica en extensión de cadera (con o sin aducción) Respeta los pasos de la técnica y busca la nueva barrera en flexión y abducción

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1º AÑO EL RAQUIS DORSAL François RICARD D.O

CURSO RAQUIS DORSAL

COLUMNA DORSAL El segmento dorsal (raquis dorsal) de la columna se compone de 12 vértebras que forman el eje posterior del tórax. De ellas parten las costillas que se dirigen hacia delante en busca de los cartílagos costales. La relación con las costillas hace que esta porción de la columna sea la de menor movilidad, presentando con frecuencia una zona rígida en el segmento D2 a D5 (Lesiones de Anterioridad – Zona Plana) fuente de cervicobraquialgias y hernias discales cervicales por hipermovilidad compensatoria; como así también alteraciones a nivel de la articulación escapulohumeral a través de los músculos que se insertan a este nivel (angular, romboides, etc.) que fijan la escapula. Esta región no sólo tiene importancia en la participación de los PROBLEMAS ESTÁTICOS, sino que tiene una gran INFLUENCIA VISCERAL por su relación con la CADENA LATEROVERTEBRAL SIMPÁTICA.

CARACTERÍSTICAS DE LAS VÉRTEBRAS DORSALES •

CUERPO VERTEBRAL:

Sus diámetros transverso y antero posterior son casi iguales. Su contorno anterolateral es muy excavado, como su cara posterior la cual se relaciona con el agujero vertebral. Su parte posterolateral, cerca de la extremidad anterior del pedículo, presenta dos semicarillas articulares (superior e inferior) destinadas a recibir la cabeza de las costillas. Estas carillas se aproximan al pedículo cuanto más se alejan las vértebras de la región cervical. •

AGUJERO VERTEBRAL.

Relativamente pequeño, de forma irregularmente circular. La mayor estrechez se encuentra a nivel de D9. •

APÓFISIS ESPINOSA.

Inclinada hacia abajo y hacia atrás. Es muy larga y de forma prismática, presentando un solo tubérculo en su extremidad.

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•

APÓFISIS TRANSVERSAS.

Nacen de la parte posterior del pedículo, en su unión con las láminas. SE DIRIGEN HACIA FUERA Y ATRÁS. Tienen un vértice redondeado que en la cara anterior presenta una carilla articular destinada a articularse con la tuberosidad de la costilla correspondiente (articulación costo transversa).

•

APÓFISIS ARTICULARES:

- Superiores: Nacen cerca del pedículo, por arriba de la base de las apófisis transversas. Sus carillas miran hacia ATRÁS, LIGERAMENTE ARRIBA Y AFUERA. Su forma es ovalada, plana o ligeramente convexa transversalmente. - Inferiores: Están reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara antero-inferior de las láminas. Su orientación es hacia delante LIGERAMENTE ABAJO Y ADENTRO. Presentan una forma ovalada, plana o ligeramente cóncava transversalmente. •

LÁMINAS: Tienen forma cuadrilátera, mas altas que anchas y están inclinadas a modo de tejas.

•

PEDÍCULOS: Unen el cuerpo vertebral con el arco posterior. Sus bordes son escotados, pero la escotadura inferior es mucho más profunda que la superior, la cual en las últimas vértebras de la región es muy poco marcada. De esto resulta que los agujeros de conjunción de la columna dorsal, en la mayor parte de su extensión, están formados a expensas de los pedículos de la vértebra suprayacente.

•

AGUJERO DE CONJUNCIÓN. Orientado HACIA ATRÁS. Presenta forma de coma gruesa.

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CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VÉRTEBRAS DORSALES 1ª Vértebra dorsal: Vértebra de transición. Tiene característica cervical por sus apófisis articulares, pedículo y sobre todo por su cuerpo, en cuya cara superior presenta los ganchos laterales (apófisis unciformes). 10ª vértebra dorsal: Se distingue por tener una sola semicarilla articular en la parte superior del cuerpo, destinada a la 10º costilla. La semicarilla inferior no existe ya que la 11ª costilla se articula solo con D11. 11ª y 12ª vértebra dorsal: Son vértebras de transición y tienen un aspecto lumbar. Se caracterizan por: Ausencia de carillas en las apófisis transversas. Presencia de una sola carilla a cada lado del cuerpo vertebral para articularse con las costillas 11 y 12 respectivamente. La 12ª vértebra se distingue de la 11ª por sus APÓFISIS ARTICULARES INFERIORES que se modifican tanto en sus dimensiones como en su constitución anatómica. Se encuentran ATROFIADAS, quedando reducidas a una especie de TUBÉRCULO que en su parte posteroexterna presenta dos eminencias, los TUBÉRCULOS MAMILARES de las vértebras lumbares.

ELEMENTOS DE UNIÓN INTERVERTEBRAL UNIÓN DE LOS CUERPOS VERTEBRALES ENTRE SÍ: (anfiartrosis) Se realiza a través de los discos intervertebrales, del ligamento vertebral común anterior y del ligamento vertebral común posterior. •

DISCO INTERVERTEBRAL

Son verdaderos ligamentos interóseos. Tienen la misma configuración que los segmentos óseos entre los cuales se interponen. Presentan un aspecto de LENTE BICONVEXA con una altura de 5mm a nivel dorsal siendo además más alto en su parte

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posterior. Desde el punto de vista anatómico se compone de una porción periférica formada por fibrocartílago de consistencia firme y elástica (ANILLO FIBROSO) que son manojos fibrosos que se extienden desde la vértebra superior a la inferior y una porción central formada por un núcleo mucoso o gelatinoso encerrado dentro de la porción periférica (NÚCLEO). Este disco intervertebral en su conjunto esta recubierto por cartílago hialino que se pone en contacto con la cara superior e inferior de los cuerpos vertebrales. •

LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN ANTERIOR

Se extiende sin interrupción por la cara anterior de la columna vertebral desde el cuerpo del axis hasta la parte superior del sacro. En la región dorsal este ligamento se ensancha considerablemente de manera que cubre toda la parte de la columna que se encuentra por delante de la cabeza de las costillas. Esta íntimamente adherido por delante de la cabeza de las costillas, además está en relación por su cara posterior con los cuerpos vertebrales y con los discos intervertebrales. Su cara anterior se relaciona a nivel dorsal con el esófago, aorta, vena ácigos mayor, conducto torácico y vasos intercostales. Este ligamento esta pobremente inervado por lo que es poco sensible y por lo tanto no es responsable de dolores en forma directa, pero si genera fijaciones por su calcificación, convirtiéndose de esta manera en una fuente indirecta de dolor. •

LIGAMENTO VERTEBRAL COMÚN POSTERIOR

Situado en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y por consiguiente, en pleno conducto raquídeo, se extiende desde la apófisis basilar del occipital hasta el sacro. No es rectilíneo sino que presenta aspecto festoneado, ensanchándose a nivel de los discos intervertebrales y estrechándose a nivel de los cuerpos vertebrales. Los dientes de estos festones que corresponden al disco se extienden hasta la cara interna del pedículo, en donde se fijan. Su cara posterior se relaciona con la duramadre, a la cual se une por medio de tractos conjuntivos. Es más fino que el LVCA, y esta ricamente inervado por el nervio sinus vertebral de Luschka convirtiéndose en fuente directa de dolor.

UNIÓN DE LOS ARCOS VERTEBRALES Se realiza a través de diferentes estructuras: •

APÓFISIS ARTICULARES (artrodias).

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Unidas por una cápsula que a nivel dorsal es mucho más densa, reforzada por un ligamento posterior por detrás y por el ligamento amarillo por dentro. Realizan movimientos de deslizamiento. •

APÓFISIS TRANSVERSAS (sindesmosis).

Unidas por los ligamentos intertransversos que se extienden extremo de una apófisis transversa a otra. •

del

LÁMINAS: (sindesmosis).

Unidas por los ligamentos amarillos que se extiende desde la cara profunda de la lámina de la vértebra suprayacente al borde superior de la lámina de la vértebra subyacente. Estos ligamentos se estrechan y aumentan su altura desde la región cervical a la región lumbar. •

APÓFISIS ESPINOSAS: (sindesmosis)

Unidas por dos ligamentos: - LIGAMENTOS INTER-ESPINOSOS: son verdaderos tabiques que llenan los espacios interespinosos. Por delante se prolongan hasta los ligamentos amarillos y por detrás se confunden con el ligamento supraespinoso. En la región dorsal tienen forma triangular con el vértice dirigido hacia delante. Están en relación con los músculos de los canales vertebrales. - LIGAMENTO SUPRAESPINOSO: es un cordón fibroso, impar y medio que se extiende sin interrupción de una extremidad a otra de la columna, adhiriéndose íntimamente al vértice de las apófisis espinosas. Si bien en la región lumbar es poco marcado y parece resultar del entrecruzamiento en la línea media de numerosos haces musculares que se insertan en el vértice de las apófisis espinosas, en la región dorsal tiene existencia propia y se presenta como un grueso cordón que se tensa durante el movimiento de flexión y se relaja durante el movimiento de extensión. En la región cervical está representado por el ligamento cervical posterior.

UNIÓN DE LAS VÉRTEBRAS CON LAS COSTILLAS

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Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos puntos diferentes, constituyendo de esta manera dos articulaciones distintas. 1) ARTICULACIÓN COSTOVERTEBRAL: (DOBLE ARTRODIA). Formada a nivel vertebral por dos facetas articulares, correspondiendo, la faceta superior al borde inferior de la vértebra superior y la faceta inferior al borde superior de la vértebra inferior. En su conjunto forman un ángulo diedro abierto hacia fuera y están separadas por el disco intervertebral. La costilla presenta dos carillas planas separadas por una cresta obtusa que tiene una dirección de adelante hacia atrás. Todas las superficies articulares se encuentran recubiertas por una delgada capa de fibrocartílago. MEDIOS DE UNIÓN

•

LIGAMENTO INTERÓSEO:

Se extiende desde la cresta que separa las dos carillas costales hasta el disco intervertebral. Es una lámina corta más gruesa por delante que por detrás que divide a la articulación, y se encuentra recubierta por una cápsula única con dos cavidades (superior e inferior). Por lo descrito se traduce que esta separación se produce en la parte anterior, existiendo comunicación a nivel de la parte posterior. •

LIGAMENTO ANTERIOR O LIGAMENTO RADIADO

Situado en la parte anterior de la articulación. Se extiende desde la porción anterior de la cabeza de las costillas desde donde parten haces en forma de abanico: - Haces superiores: se insertan en la parte lateral de la vértebra suprayacente. - Haces medios: Se insertan en el disco intervertebral. - Haces inferiores: Se insertan en la parte lateral de la vértebra subyacente. •

LIGAMENTO POSTERIOR:

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Se desprende de la porción posterosuperior del cuello de la costilla y se dirige hacia adentro para terminar en la cara posterior del cuerpo vertebral y en el disco intervertebral. Cada articulación costovertebral presenta dos sinoviales separadas por el ligamento interóseo que pueden comunicarse por detrás de este ligamento. 2) ARTICULACIÓN COSTOTRANSVERSA :(ARTRODIA). Construida por dos facetas ovaladas, una por parte de la tuberosidad costal ligeramente convexa y otra por parte de la apófisis transversa ligeramente cóncava. Ambas están cubiertas en toda su extensión por una delgada capa de cartílago diartrodial.

•

LIGAMENTO INTERÓSEO:

Corto y resistente. Se extiende desde la apófisis transversa a la cara posterior del cuello de costilla. •

LIGAMENTO COSTO- TRANSVERSO POSTERIOR:

Se extiende desde la cúspide de la apófisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. •

LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO SUPERIOR:

Se extiende desde el borde inferior de la apófisis transversa al borde superior del cuello de la costilla subyacente. •

LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO INFERIOR:

Ocupa la cara inferior de la articulación.

MIOLOGÍA 1) MÚSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES : Los canales vertebrales son superficies anchas y profundas que se encuentran a cada lado de la línea media entre las apófisis espinosas y las costillas. Están ocupados por tres formaciones musculares importantes (plano profundo de la región posterior) que se extienden desde el sacro a la región cervical. Estos músculos son: ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR, DORSAL LARGO Y TRANSVERSO ESPINOSO. Los dos primeros se hallan situados en un plano más superficial siendo el iliocostal: externo y el dorsal

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largo: externo y el dorsal largo interno. El transverso espinoso se encuentra por debajo de los anteriores en un plano mas profundo aplicado directamente sobre las láminas. Estos músculos separados a nivel dorsal por capas celuloadiposas se encuentran unidos en una masa única, en parte carnosa y en parte tendinosa a nivel lumbosacro denominada MASA COMÚN que se considera el origen de toda la masa muscular. •

MASA COMÚN:

Ocupa la pelvis, el canal del sacro y en la región lumbar, todo el espacio comprendido entre las apófisis espinosas y las apófisis costiformes. Toma inserción en: -

Apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares. Cresta Sacra. Tubérculos posteriores del sacro. Ligamento sacrociático mayor. Tuberosidad iliaca. Quinto posterior de la cresta iliaca.

•

ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR.

Constituye la parte superficial y externa de la masa común. De aquí se dirige hacia arriba insertándose por doce tendones dorsales en el ángulo de las doce costillas y por cinco tendones cervicales en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las cinco ultimas vértebras cervicales. A medida que del borde externo se desprenden los tendones que se insertaran en las costillas estos emiten a su vez, a nivel del borde interno nuevos haces (HACES DE REFUERZO) que impiden la debilitación del músculo. •

DORSAL LARGO:

Constituye la porción superficial e interna de la masa común. Se eleva verticalmente ocupando toda la región dorsal y se detiene en la región cervical sin penetrar en ella. En su trayecto ascendente atraviesa 16 ó 17 vértebras suministrando tres haces: - Haz interno: toma inserción en la apófisis espinosa correspondiente (HAZ ESPINOSO). - Haz medio: toma inserción en la cúspide de las apófisis transversas (HAZ TRANSVERSO). - Haz externo: inserción en la cara externa de la costilla entre el ángulo y la tuberosidad (HAZ COSTAL). •

TRANSVERSO ESPINOSO:

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Se extiende desde el vértice del sacro, a la segunda vértebra cervical. Esta representado por una serie de numerosos haces musculares que tienen como característica extenderse todos oblicuamente hacia arriba y adentro desde una apófisis transversa a una apófisis espinosa, pero se diferencian por su situación, desarrollo y longitud en tres grupos. •

SEMIESPINOSO:

Son dos, ubicados en la región dorsal y en la región cervical. - Semiespinoso dorsal: Formado por seis haces que tienen origen en las apófisis transversas de las seis últimas vértebras dorsales y van a terminar en las apófisis espinosas de las cuatro primeras vértebras dorsales y las dos últimas vértebras cervicales. - Semiespinoso de la Nuca: Situado por arriba del anterior, tiene una formación análoga. Se origina en la apófisis transversa de las seis primeras vértebras dorsales y termina en la apófisis espinosas de la segunda, tercera, cuarta y quinta cervical.

•

MULTÍFIDO DEL RAQUIS:

Ocupa toda la extensión de los canales vertebrales desde el sacro hasta el axis. Formado por una serie de haces que toman origen en: - Región sacra: canal sacro y cara anterior de aponeurosis espinal. - Región Lumbar: tubérculos apofisarios (homólogos de transversas). - Región dorsal: apófisis transversas. - Región cervical: apófisis transversas y articulares de las cuatro últimas vértebras cervicales. Últimas vértebras cervicales. Se dirigen hacia arriba y dentro para terminar en las apófisis espinosas de la cuarta, tercera y segunda vértebras situadas por arriba.

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Estos haces se hallan directamente aplicados contra las vértebras, excepto en la región dorsal, donde se hallan separados por los rotadores del dorso o multífidos. •

ROTADORES DEL DORSO O SUBMULTFIDOS DEL RAQUIS:

Son pequeños haces musculares, situados por debajo del multiífido. Se extienden desde una apófisis transversa al borde inferior de la lámina y base de la apófisis espinosa de la vértebra suprayacente. Los músculos de los canales vertebrales están inervados por las ramas posteriores de los nervios raquídeos. NOTA: Descripción del músculo transverso espinoso según: TROLARD Se extiende desde apófisis espinosa y lámina de cuatro vértebras suprayacentes a la apófisis transversa de la quinta vértebra. WINKLER. Se extiende desde apófisis espinosa y lámina de una vértebra a las apófisis transversas de cuatro vértebras subyacentes. 2) PLANO MUSCULAR MEDIO : •

SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR.

Se encuentra situado por detrás de los músculos de los canales vertebrales y recubierto por el dorsal ancho. Se extiende desde las apófisis espinosas de las tres primeras vértebras lumbares y de las dos últimas vértebras dorsales hasta el borde inferior y cara externa de las cuatro últimas costillas a través de cuatro fascículos. Inervado por las raíces posteriores de D9-D10 y D11. 3) PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL : •

DORSAL ANCHO:

Tiene origen en:

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Apófisis espinosas de las siete últimas vértebras dorsales, cinco vértebras lumbares y ligamento supraespinoso correspondiente. - Cresta sacra. - Tercio posterior de las cuatro últimas costillas. - Cara externa de las cuatro últimas costillas. De aquí se dirige hacia arriba y hacia afuera para tomar inserción en el fondo de la corredera bicipital del humero. Inervado por el nervio del gran dorsal (C5). *EXISTEN OTROS MÚSCULOS A TENER EN CUENTA POR LA RELACIÓN QUE ESTABLECEN POR SUS INSERCIONES ENTRE EL RAQUIS CERVICAL Y DORSAL, ADEMÁS TIENEN IMPORTANCIA EN EL ESTABLECIMIENTO DE LAS LESIONES EN ESTAS REGIONES. *

•

COMPLEXO MAYOR (7).

Situado por fuera de la línea media, termina de rellenar el canal vertebral. Se extiende desde las apófisis transversas de D1 a D6, C4 a C7 y apófisis espinosa de C7 y D1 hasta la zona comprendida entre inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5. •

COMPLEXO MAYOR.

Se extiende desde la apófisis transversa de D1 a C4 hasta la apófisis mastoides. Inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5. •

ESPLENIO:

a. De la cabeza: (9). Línea curva occipital y apófisis mastoides. b. Del cuello: (10). Apófisis transversas de C1, C2 y C3. De aquí se dirigen hacia las apófisis espinosas de C2 a C7 y de D1 a D4. Inervado por el nervio occipital mayor y ramas posteriores de los nervios cervicales. •

TRANSVERSO DEL CUELLO (11):

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Situado por fuera del complexo menor. Se extiende desde los extremos de las apófisis transversas de D5 a D1 al extremo de las apófisis transversas de C7 a C3. Inervado por las ramas posteriores de los últimos nervios cervicales y primeros dorsales. •

DORSAL LARGO (12).

Se confunde con la porción cervical del sacro lumbar. Nace en el borde superior de las seis primeras costillas y termina en las apófisis transversas de las últimas cinco vértebras cervicales. Inervado por las ramas posteriores de los nervios raquídeos. •

TRAPECIO.

Es el más superficial de la región posterior del tronco, es un músculo ancho y triangular que ocupa el espacio comprendido entre el occipital y la parte inferior de la columna dorsal. Se extiende desde: -

Tercio interno de la línea curva occipital superior. Protuberancia occipital externa. Ligamento cervical posterior. Vértice de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales y ligamento supraespinoso correspondiente.

De aquí se extiende hacia la región del hombro para terminar insertándose en el borde posterior de la clavícula, borde interno del acromion y espina del omoplato. Inervado por la rama externa del espinal, y el nervio del trapecio (rama anterior de C3-C4). •

LARGO DEL CUELLO

Situado en la región paravertebral, une las tres primeras vértebras dorsales con toda la columna cervical. Inervado por ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales.

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FISIOLOGÍA ARTICULAR El raquis dorsal es la región de menor capacidad de movimiento su morfología y fisiología lo diferencia del resto de la columna. Se dispone protegiendo dorsalmente a la cavidad torácica, y se encuentra desplazado posteriormente con respecto al eje central del cuerpo. Este desplazamiento es provocado por los órganos centrales del mediastino, especialmente por el corazón. En el esquema podemos observar la relación que existe entre cada región de la columna con respecto a la línea de gravedad: - Porción dorsal: se halla situada en la cuarta parte del espesor del tórax. - Porción cervical: es mas central y esta situada en el tercio del espesor del cuello. (Debe soportar el peso de la cabeza). - Porción lumbar: es verdaderamente central y esta situada en la mitad del espesor del tronco. (Debe soportar el peso de toda la parte superior del tronco). No debemos olvidar que las curvas lordóticas en la columna son producto de la adaptación del hombre en el paso de la cuadrupedia a la bipedestación, lo que indujo al enderezamiento y posteriormente a la inversión de la columna lumbar, inicialmente cóncava hacia delante (filogenia). También hay que tener en cuenta que al nacer, el hombre presenta una columna cifótica en todos sus niveles y será a partir del año de vida donde comience a formarse la lordosis lumbar en respuesta a la bipedestación, que se consolidará hacia los 10 años (ontogénesis). a) b) c) d) e) f)

Recién nacido. Cinco meses. un año. tres años. ocho años. diez años.

Esta demostrado, desde un punto de vista mecánico que columna recta soporta con menor eficacia una compresión, que columna con curvas. De esto se dedujo que la resistencia de columna es proporcional al cuadrado del número de curvas presenta mas uno.

una una una que

R = N2 + 1 (N= Número de curvas)

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Para soportar las presiones la columna vertebral presenta una arquitectura que obviamente responde a las solicitaciones mecánicas a las que se ve sometida. El cuerpo vertebral tiene una estructura de hueso corto, con una CORTICAL de hueso denso que rodea al tejido esponjoso. La cortical de las caras vertebrales es mas espesa en su centro, donde encontramos una porción cartilaginosa y en su periferia forma y un reborde denominado RODETE MARGINAL. Si realizamos un corte sagital vemos que en el cuerpo vertebral las trabéculas de hueso esponjoso se reparten siguiendo las líneas de fuerza. Así se observan. Líneas verticales: unen la cara superior con la inferior. Líneas horizontales: unen las dos corticales laterales. Líneas oblicuas: dispuestas en abanico parten: a) De la cara superior, para extenderse a través de los pedículos a las apófisis articulares inferiores y a la espinosa. b) De la cara inferior, para extenderse a través de los pedículos a las apófisis articulares inferiores y a la espinosa. El entrecruzamiento de estos tres sistemas trabeculares determina puntos de gran resistencia, como así también un punto de MENOR RESISTENCIA situado en la PARTE ANTERIOR DEL CUERPO VERTEBRAL, en donde solo existen trabéculas verticales. Esto explica porque las fracturas por sobrecarga son FRACTURAS EN CUÑA, donde cede la parte anterior de la vértebra que posee menor densidad ósea. En forma general, se divide funcionalmente a la columna en un PILAR ANTERIOR (A) que desempeña un rol estático y un PILAR POSTERIOR (B) con un rol dinámico. Esto no es del todo correcto, dado que en realidad toda la columna vertebral es dinámica. La mayor parte de las cargas se transmiten a través de los cuerpos vertebrales y los discos vertebrales. La disposición alterna de las piezas óseas y de los elementos de unión ligamentosa determina dos segmentos: - SEGMENTO PASIVO (I) formado por la vértebra. - SEGMENTO MOTOR (II) formado por los discos intervertebrales, agujero de conjunción, articulaciones interapofisarias, ligamento amarillo y ligamento interespinoso.

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La movilidad a nivel de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Si consideramos la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores podemos decir que las vértebras actúan como PALANCAS DE PRIMER GRADO con el punto de apoyo a nivel de las apófisis articulares (1). Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresión axial sobre la columna por dos mecanismos: - AMORTIGUACIÓN DIRECTA Y PASIVA: a través del disco intervertebral (2). - AMORTIGUACIÓN INDIRECTA Y ACTIVA: a través de los músculos de los canales vertebrales (su contracción hace que disminuya la presión a nivel del disco intervertebral)(3). El disco intervertebral constituye el elemento más importante de la columna vertebral en la reabsorción de las presiones, por lo que es imprescindible su indemnidad para que pueda cumplir con esta función. Como ya sabemos esta formado por una parte central NÚCLEO PULPOSO, (N), sustancia gelatinosa que contiene 88% de agua y que carece de vascularización e inervación, y una parte periférica, ANILLO FIBROSO (A), constituido por capas fibrosas concéntricas de oblicuidad alternada. En la capa más externa las fibras verticales, aumentando su oblicuidad hacia el interior, llegando a ser casi horizontales en la capa más central que esta en contacto con el núcleo pulposo. De esta forma vemos como el núcleo queda encerrado en un APOSENTO INEXTENSIBLE entre las caras vertebrales y el anillo. De esta forma resulta una articulación que recibe el nombre de rotula donde pueden desarrollarse tres clases de movimientos:

1) MOVIMIENTOS DE INCLINACIÓN. A. EN EL PLANO SAGITAL: FLEXIÓN / EXTENSIÓN. B. EN EL PLANO FRONTAL: INCLINACIÓN LATERAL. 2) MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN. 3) MOVIMIENTOS DE DESLIZAMIENTO O CIZALLAMIENTO.

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Las presiones ejercidas sobre el disco intervertebral son considerables y van aumentando cuanto más nos aproximamos al sacro. Del 100% de una carga el 75% es soportada por el núcleo y el 25% por el anillo fibroso. El núcleo actúa COMO REPARTIDOS DE PRESIÓN sobre el anillo. La presión no es nula en el centro del núcleo aun cuando el disco no soporta carga alguna . Esto se debe al estado de hidrofilia que lo hace hincharse en su albergue inextensible. Este estado se denomina de PRE-TENSIÓN y es lo que permite al disco resistir mas eficazmente las fuerzas de compresión y de inflexión. Cuando con la edad el núcleo pierde sus propiedades hidrófilas, su presión interna disminuye y por lo tanto el estado de PRE-TENSIÓN tiende a desaparecer, lo que explica la perdida de flexibilidad del raquis senil. Si un disco es sometido a una PRESIÓN AXIAL ASIMÉTRICA, se producirá una inflexión de la vértebra superior hacia el lado donde cae la carga, con una apertura del lado contrario que tensará las fibras del anillo. El núcleo se desplazará hacia esa zona de menor presión provocando mayor tensión del disco, lo que hará que la vértebra vuelva a su posición neutra. Este fenómeno de AUTOESTABILIDAD O AUTORRECUPERACIÓN, esta relacionado al estado de PRE-TENSIÓN del núcleo. El anillo fibroso y el núcleo forman un PAR FUNCIONAL cuya eficacia depende de la integridad de ambos. Los discos intervertebrales no están directamente en contacto con la superficie de los cuerpos vertebrales ya que ellas están recubiertas de una capa de cartílago hialino que presentan numerosos poros microscópicos. Cuando se ejerce una presión en el raquis, por ejemplo el peso del núcleo. El anillo fibroso y el núcleo forman un PAR FUNCIONAL cuya eficacia depende de la integridad de ambos. Los discos intervertebrales no están directamente en contacto con la superficie de los cuerpos vertebrales ya que ellas están recubiertas de una capa de cartílago hialino que presentan numerosos poros microscópicos. Cuando se ejerce una presión en el raquis, por ejemplo el peso del cuerpo en posición bípeda ( proceso diario de carga) el agua contenida en el núcleo se dirige hacia el centro de los cuerpos

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vertebrales a través de los poros. Al contrario, en el curso de la noche, en posición de decúbito dorsal, donde se anula la carga y se disminuye el tono muscular por el sueño, la hidrofilia del núcleo atrae nuevamente el agua que vuelve de los cuerpos vertebrales. Con la edad el núcleo va perdiendo la capacidad de inhibición y la hidrofilia que se traduce también en una disminución del estado de PRE-TENSIÓN lo que explica la pérdida de estatura y flexibilidad de los ancianos. Cuando se aplica una carga constante, el disco se deforma y lo hace a través de un PROCESO EXPONENCIAL, o sea que la deshidratación es proporcional al volumen del núcleo. Al retirar la carga del disco recupera su espesor también en una forma exponencial, que será inversa. La recuperación total requiere de cierto tiempo, lo que significa que si la aplicación de cargas y descargas se repiten de forma prolongada el disco no tiene tiempo suficiente de recuperar su estado provocándose un fenómeno de envejecimiento. La capacidad de deformación del disco como respuesta a la solicitación de las cargas no es igual según este sano o lesionado. Se ha comprobado que para una carga de 100 Kg un disco sano y en reposo (A) esta misma carga sobre un disco lesionado, determinara una disminución incompleta. Cuando la altura del disco disminuye en un proceso lesional, alterará las relaciones articulares interapofisarias, lo que constituye con el tiempo un factor de artrosis. Debemos tener en cuenta que la altura del disco no es igual en las diferentes regiones del raquis y esto esta en relación a las solicitaciones mecánicas a las que están sometidas cada región y a su capacidad de movimiento. Lo más importante en realidad no es la altura absoluta del disco intervertebral, sino la proporción de la altura del disco con la altura del cuerpo vertebral, que estará en relación con la movilidad del segmento raquídeo. MAYOR PROPORCIÓN, MAYOR MOVILIDAD. Así vemos como el raquis cervical que es más móvil posee una RELACIÓN DISCORPOREA de 2/5. El raquis lumbar posee una RELACIÓN DISCORPOREA de 1/3 y el raquis dorsal que es el que presenta menor movilidad posee una RELACIÓN DISCORPOREA de 1/5.

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Otro hecho significativo es que la posición del núcleo tampoco es igual en los distintos segmentos del raquis. En el raquis cervical y lumbar estará situado a nivel del eje de movimiento, mientras que en el raquis dorsal se sitúa por detrás de este eje.

BIOMECÁNICA DEL RAQUIS DORSAL • -

EXTENSIÓN: (plano sagital – eje transversal) 30 grados.

Desplazamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Imbricación de carillas interapofisarias. Disminución del espacio interespinoso. Apertura del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del núcleo pulposo hacia delante.

Limitación del movimiento: - Agotamiento de la imbricación de carillas articulares. - Choque de las apófisis espinosas. - Tensión del ligamento vertebral común anterior. Relajación de: -

Ligamento vertebral común posterior. Ligamentos amarillos. Cápsulas interapofisarias. Ligamentos ínter -espinosos y supraespinosos.

Cierre de todos los ángulos torácicos: - Angulo costovertebral. - Angulo costoesternal superior e inferior. - Angulo condroesternal. • -

FLEXIÓN: (plano sagital – eje transversal) 40 grados.

Desplazamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. Desimbricación de carillas interapofisarias. Aumento del espacio interespinoso. Cierre del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del núcleo pulposo hacia atrás.

Limitación del movimiento: - Tensión del ligamento ínter- espinosos y supraespinoso. - Tensión de cápsulas interapofisarias. - Tensión de ligamentos amarillos.

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- Tensión de ligamentos vertebral común posterior. Relajación de : - Ligamento vertebral común anterior: Apertura de todos los ángulos torácicos. •

INCLINACIÓN LATERAL: (plano frontal – eje antero posterior) 30 grados.

- Desplazamiento lateral de la vértebra suprayacente. - Imbricación de la carilla interapofisaria del lado de concavidad (Estado de extensión). - Desimbricación de la carilla interapofisaria del lado de la convexidad (estado de flexión). - Desplazamiento del núcleo pulposo hacia el lado de la convexidad. - Apófisis transversa descendida del lado de la concavidad y ascendida del lado de la convexidad. Limitación del movimiento: -

Tensión Tensión Tensión Tensión

de la cápsula. del disco. del ligamento amarillo. del ligamento interespinoso.

Tórax del lado de la convexidad: - Evaluación del tórax. - Dilatación del tórax. - Aumento de los espacios intercostales. - Aumento del ángulo condrocostal de la 10º costilla. •

ROTACIÓN: (plano transversal – eje vertical) 30 grados.

- Giro hacia un lado de la vértebra suprayacente. - Imbricación de la carilla interapofisaria del lado de la rotación. - Desimbricación de la carilla interapofisaria del lado contrario. - Posteriorización de la apófisis transversa del lado de la rotación. - Anteriorización de la apófisis transversa del lado contrario. - Apófisis espinosa hacia el lado contrario de la rotación. - Cizallamiento de las fibras del anillo discal.

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- Disminución de altura del disco. Limitación del movimiento: - Imbricación de carilla interapofisaria del lado de la rotación. - Tensión del disco. - Tensión de todas las estructuras músculo-ligamentarias del lado contrario a la rotación. A nivel del tórax: - Aumento de la concavidad costal en el lado de la rotación (1). - Disminución de la concavidad costal del lado contrario (2). - Aumento de la concavidad condrocostal en el lado opuesto de la rotación (3) - Disminución de la concavidad condrocostal en el lado de la rotación (4). Durante el movimiento de rotación el esternón se encuentra sometido a fuerzas de cizallamiento, de lo que podemos deducir que durante este movimiento las presiones son absorbidas por el disco intervertebral, el arco posterior y el esternón. Por lo dicho anteriormente nos damos cuenta que cualquier desplazamiento del raquis dorsal se acompaña de deformaciones de la caja torácica a través de un movimiento global de las costillas. Estas realizan un movimiento de rotación alrededor de un eje que pasa por el centro de la articulación costovertebral y de la articulación costotransversa. La orientación de este eje determina la dirección del movimiento que es diferente a nivel costal superior o inferior. En las COSTILLAS BAJAS, el EJE X X´, tiene una dirección sagital, lo que hace que el movimiento de elevación de las costillas provoque un aumento del diámetro transversal del tórax. Por el contrario a nivel de las COSTILLAS SUPERIORES, el EJE Y Y´ se sitúa en un plano frontal, lo que determina un movimiento de elevación de las costillas con un desplazamiento hacia delante del extremo anterior, produciéndose un aumento del diámetro anteroposterior del tórax.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO POR NIVEL INTERVERTEBRAL Flexo / extensión:

varia según la edad.

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Inclinación lateral: de 3º a 5º a nivel de D10-11 y 12: 10º. Rotación: de 3º a 5º. a nivel de D8-9 es donde existe mayor amplitud de este movimiento (vértebras pívot – punto de equilibración).

DISFUNCIONES TORÁCICAS

A. DISFUNCIÓN DE ANTERIORIDAD: Son lesiones de extensión bilateral de un grupo vertebral asociadas a un deslizamiento anterosuperior que se manifiesta por una ZONA PLANA. - Es asintomático. - Provoca tensión de la duramadre alterando el sistema cráneosacro. - Alteración vasomotora con repercusión visceral. - Dolores referidos relacionados con los ligamentos ínter espinosos. - Movimientos limitados flexión y latero flexión bilateral. - Generan zonas de hiperfunción supra y subyacente que darán la sintomatología. Las zonas más frecuentes donde se presenta esta lesión son: - D1 a D4: que provoca hipermovilidades a nivel de:



C5/C6: tortícolis – neuralgia cervicobraquial (NCB) D5/D6: dorsalgia.

- D10 a D12: que provoca hipermovilidad a nivel de:


L1/L2: lumbagos – cruralgias.

B. DISFUNCIONES DE FLEXIÓN BILATERAL(CIFOSIS): Es una lesión de flexión bilateral de un grupo vertebral asociada a un deslizamiento posteroinferior. Se caracteriza por presentar:

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-

Desimbricación bilateral de las facetas interapofisarias. Aumento de los espacios ínter- espinosos. Retropropulsión del núcleo discal. Tensión músculoligamentaria posterior. Costillas posteriores. Movimientos limitados extensión y rotación bilateral. Provocan zonas de hiperlordosis compensatorias a nivel cervical y lumbar.

HERNIAS DISCALES A nivel dorsal existe una libertad relativa de la latero -flexión por la presencia de las costillas, la rotación es más libre lo que provoca un cizallamiento del disco. Una alteración posicional de la cabeza de las costillas, o una debilidad o desgarro de las cápsulas apofisarias vana favorecer las protusiones discales a nivel de la articulación costovertebral o a un nivel del agujero de conjunción, generando un edema local que comprime los tejidos ligamentarios y el nervio de Luschka. SEMIOLOGIA. Dorsalgia aguda que aumenta con la tos, la inspiración profunda y la rotación de tronco. Contractura de la musculatura espinal. Rigidez segmentaria. Dolor que aumenta con la compresión axial. Actitud antálgica en flexión.

ESCOLIOSIS Lesión de grupo donde las vértebras realizan latero flexión asociada a una rotación vertebral. Esta rotación arrastra las costillas provocando una cifosis. Es una vértebra de formación estructural que no permite su completa corrección. Como la estructura gobierna la función y esta se encuentra alterada, los tratamientos buscan dar confort. Ante la presencia de una escoliosis, siempre se debe tratar de determinar la lesión no neutra. Radiologicamente se buscan las LÍNEAS DE STRESS. Estas líneas se obtienen haciendo un trazado de una de las apófisis espinosas de las diferentes curvas. Los entrecruzamientos de las líneas así formadas nos determinaran LAS ZONAS DE HIPERMOVILIDAD que serán las que manifiesten dolor.

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Por arriba y por abajo se encontraran ZONAS DE HIPERMOVILIDAD donde deberá buscarse la vértebra ápex, que será abordada terapéuticamente.

** INFLUENCIA DE LA ESCOLIOSIS SOBRE LAS RAÍCES NERVIOSAS ** En la escoliosis la medula migra hacia la concavidad provocándose una compresión y un estado de stress por tensión en la raíz del lado de la convexidad.

DISFUNCIÓN DE ERS - Vértebra en extensión, inclinación y rotación homolateral. - Lesión de imbricación del lado de la concavidad. - Posterioridad del lado lesionado que aumenta en la flexión y disminuye en la extensión. - Apófisis espinosa del lado de la convexidad. - Espacio interespinoso más cerrado. - Las costillas del lado de la posterioridad se encuentran más bajas y posteriores en eversión. - Dolor local. - Fijación de la lesión: espasmo del músculo transverso espinoso homolateral. - Movimiento limitado F.R.S. contralateral. - Objetivo de tratamiento: abrir la carilla imbricada.

DISFUNCIÓN EN FRS - Vértebra en flexión, inclinación lateral y rotación homolateral. - Lesión de desimbricación del lado de la convexidad. - Posterioridad del lado contrario a la lesión que aumenta con la extensión y disminuye con la flexión. - Apófisis espinosa del lado de la convexidad. - Espacio interespinoso más abierto. - Las costillas del lado de la posterioridad están más bajas y posteriores. - Fijación de la lesión: desplazamiento posterolateral del núcleo hacia la convexidad y espasmo del músculo intertransverso de la concavidad. - Dolor referido. - Movimiento limitado ERS contralateral. - Objetivo del tratamiento: cerrar la carilla desimbricada.

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DISFUNCIÓN DE NSR ( Lesión de Grupo) - Vértebras en posición neutra, inclinación lateral y rotación heterolateral. - Lesión de convexidad. - Posterioridad del lado de la convexidad. - Apófisis articular dolorosa del lado de la posterioridad. - Costillas del lado de la concavidad: anteriores e inferiores. - Costillas del lado de la convexidad: posteriores y superiores. - Movimiento limitado: inclinación lateral contraria. - Objetivo de tratamiento: disminuir la convexidad. Se trata la vértebra ápex.

LESIÓN NEUROMUSCULAR Se presenta unida a cuatro puntos. - Congestión del tejido conjuntivo local. - Perturbación del equilibrio del PH. - Infiltración fibrosa. - Contracturas musculares crónicas. Estas lesiones pueden tener su origen en cinco causas: -

Malas posturas. Traumatismos localizados. Intoxicación muscular. Deficiencia dietética. Causas psicológicas.

Detección: Las caracteriza su hipersensibilidad sobre todo a nivel de: -

Occipital. Musculatura paravertebral. Crestas iliacas. Músculos intercostales.

Diagnóstico: Se debe evaluar: -

El tono muscular. La temperatura local. Sensibilidad. Edema.

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INERVACIÓN TORÁCICA CON RELACIÓN A LAS VÍSCERAS Ya se hizo referencia a la gran influencia visceral que tiene el raquis dorsal por su relación con la cadena laterovertebral simpática. Las vísceras también pueden originar dolores referidos a nivel del tórax por lo que no podemos desconocer estas afecciones. Un dolor dorsal puede ser la única manifestación de un órgano enfermo. Cuando Los exámenes locales muestran ausencia de contractura muscular, rigidez local, y sensibilidad local, debemos orientarnos hacia estas patologías.

INNERVACIÓN TORÁCICA VISCERAL D3/D6: D6/D12: D7/D9: D9/D11: D11/L1:

pulmones y corazón. sistema visceral digestivo. nervios esplácnicos, hígado, vesícula biliar, estómago, duodeno, yeyuno, ilion. intestino delgado. colon, aparato genital, uréter.

VÍSCERAS

GANGLIO CENTRO LATEROVERTEBRAL MÉDULAR ORTOSIMPÁTICO ESTÓMAGO D5 D3 HÍGADO D8 D5 VESÍCULA ¿ ¿ BILIAR DUODENO D9 D6 YEYUNO D10 D7 ILEON L1 D9/10 CIEGO L2 D10 COLON D11 D8 SIGMOIDES L4 D11

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CORAZÓN: Tórax izquierdo, trapecio superior izquierdo, rama de la mandíbula y brazo izquierdo. Por detrás puntos dolorosos a nivel de D1 D2 D3 y 3º costilla a la izquierda.

DUODENO: Por delante: zona entre apéndice xifoides y ombligo del lado derecho y medial por debajo de la vesícula biliar. Por detrás: zona en forma de rombo entre las dos escápulas a nivel de D5 D6 D7.

ESTÓMAGO:

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Por delante; esternón y ángulo inferior de costillas. Por detrás: zona de trapecio superior, espinosas de D4D5 D6 y D7. 3º costilla izquierda.

PULMONES: Dolor de D4 a D7-D8 entre borde medial del omoplato y la columna vertebral. Dolor bilateral a de D2, hueco axilar y surco deltopectoral.

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VESÍCULA BILIAR: Por delante: parte anterior de hombro punto medio entre ombligo y EIAS derecha, además reborde costal derecho.

ANTES DE REALIZAR UN TRATAMIENTO VISCERAL LOCAL DEBE LIBERARSE PRIMERO LA COLUMNA VERTEBRAL.

LESIONES MUSCULARES TORÁCICAS Cuando los músculos se encuentran espasmódicos no sólo son causa de fijación de una lesión vertebral, sino que también pueden ser fuentes de dolor. Una contractura crónica produce una isquemia, que crea puntos dolorosos (puntos triggers) en el seno del músculo y desencadena dolores referidos a distancia. Los puntos triggers mantienen el circuito neurológico perturbado con una sintomatología sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitación medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos. •

DORSAL ANCHO (C5-C6-C7).

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Es el músculo más largo del cuerpo. Desempeña un papel primordial en la ESTÁTICA CORPORAL ya que relaciona pelvis, columna lumbar, dorsal, cintura escapular y miembro superior. Dolor referido: Zona por debajo del omoplato hasta D10 y región posterointerna del miembro superior pudiendo extenderse hasta el dedo meñique o anular. Puntos triggers: - Parte inferolateral del omoplato, por dentro del punto trigger del redondo mayor. - Región posterolateral del tórax a nivel de las últimas costillas. Causas de la lesión: -

Lesiones de la articulación escapulohumeral. Lesión de la 8º a la 10º costilla. Lesión de D7 a L5. Lesión de A.S.I. •

SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (D9-10-11).

Dolor referido: A nivel del músculo en la región posterior de las cuatro últimas costillas y de D9 a D12. Punto Trigger: En la parte carnosa del músculo a mitad de distancia entre la línea media y lateral del cuerpo, generalmente a nivel de un espacio intercostal. Causas de Lesión: - Lesiones de D12 a L2. - Lesiones de 9º a 12º costilla. •

ROMBOIDES: (C4-C5).

Dolor referido: Zona escapulovertebral de D2 a D7 por dentro del borde espinal de la escapula. Puntos Trigger:

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Presenta dos o tres puntos dolorosos en distintos niveles del borde espinal de la escápula. El punto superior corresponde al romboides menor, y los dos inferiores corresponden al romboides mayor. Causas de Lesión: - Lesión escapulohumeral. - Lesiones de cintura escapular. - Lesiones de D1 a D5. •

TRAPECIO MEDIO: (C3-C4, nervio espinal).

Dolor referido: Fosa supraespinosa. Punto Trigger: Fosa supraespinosa por fuera de D1 a D3. Causas de lesión: Lesiones omotorácicas. Lesiones de columna cervical y dorsal (C0 a D12).

Los músculos que más frecuentemente se encuentran fibrosados son los fijadores de la escápula (angular, romboides, trapecio medio, y trapecio superior).

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PUNTOS DE REFERENCIA = NIVELES MORFOLÓGICOS - Apófisis espinosa - Apófisis espinosa omoplato. - Apófisis espinosa - Apófisis espinosa omóplato. - Apófisis espinosa

D1 D2

- borde esternal. - ángulo superointerno del

D3 D7-D8

- espina del omóplato. ángulo inferior

D10

- apéndice xifoides.

del

Dada la oblicuidad que presentan las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, debemos tener en cuenta que su extremo no se corresponde con las apófisis transversas en una proyección lateral. La diferencia dependerá del nivel vertebral que se evalué. - D1 : apófisis espinosa al mismo nivel que la apófisis transversa. - D2-D3: apófisis espinosa un medio espacio por debajo de la apófisis transversa. - D4-D5: apófisis espinosa un espacio por debajo de la apófisis transversa. - D6-D8: apófisis espinosa dos espacios por debajo de la apófisis transversa. - D9-D12: apófisis espinosa un espacio por debajo de la apófisis transversa.

DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO 1) ANAMNESIS: El objeto es tratar de obtener la mayor cantidad de datos posibles (zona de dolor, tipo de dolor, forma de comienzo, etc). Que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como así también circunstancias que nos evidencien a la contradicción de una manipulación. 2) INSPECCIÓN: La inspección debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decúbitos.

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De pie: Estática: Se observaran las asimetrías (alturas de los hombros, omoplatos, triángulos de la talla, crestas iliacas, etc). Dinámica: POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: De pie detrás del paciente. I. Paciente: De pie. En esta posición le solicitamos al paciente que incline el tronco hacia delante, en forma lenta, dejando caer su cabeza, los hombros y los brazos. Acción: El Osteópata movimiento, PLANAS, que extensión (ya

deberá identificar la calidad y cantidad del las asimetrías y la PRESENCIA DE ZONAS nos revelará zonas de grupos vertebrales en que resisten la flexión).

II. Paciente: De pie. Ahora le solicitamos al paciente que incline su tronco lateralmente, en forma lenta, dejando caer su cabeza hacia ese lado. Acción: El Osteópata deberá evaluar la armonía de la curva que se constituye debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE, que nos indican las zonas de stress (hipermovilidades) que serán dolorosas a la palpación.

III. Paciente: De pie. Le solicitamos al paciente rotación del tronco hacia ambos lados evitando que se mueva la pelvis. Observamos la calidad y cantidad del movimiento, y si ese movimiento despierta dolor.

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3) PALPACIÓN: Nos permite a través de los tests de movilidad y la palpación estática determinar el tejido lesionado e identificar la lesión. ** QUICK SCANNING ** Test evaluativo que nos permite en forma rápida detectar zonas de hipomovilidad. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: Detrás del paciente. Evaluación de las A.S.I. de la columna lumbar y dorsal. Acción: El osteópata fijalos hombros del paciente, su otra mano con flexión metacarpofalángica de su mano, le imprime a la sacroilíaca, a la columna lumbar y dorsal una compresión elástica en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta). Evaluación de la columna cervical: Acción: El Osteópata fija la cabeza del paciente apoyando con una mano, por la frente. Su otra mano con los dedos índice y pulgar extendidos y el resto de los dedos flexionados, provoca un suave empuje elástico en sentido postero-anterior a las vértebras cervicales. ** EVALUACIÓN DEL ESCLEROTOMA ** 1) Sobre las Apófisis Espinosas: Posición del Paciente: En decúbito ventral. Posición del Osteópata:

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Al costado del paciente. Acción: El osteópata palpa cada una de las apófisis espinosas, con un movimiento de compresión / fricción identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre las Apófisis Articulares: Paciente y Osteópata: Ídem anterior. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral con un movimiento de compresión / fricción las apófisis articulares, identificando aquellas que se revelen dolorosas.

TEST DE MITCHELL Se debe hacer en tres posiciones: 1º posición: Decúbito ventral. Acción: El Osteópata palpa con sus manos en forma bilateral las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, que si son varias y consecutivas permitirá inferir la presencia de una lesión de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad, nos indicará una lesión segmentaria, pero no nos indicará si se encuentra en F o E. 2º posición: flexión global del raquis. Desde el decúbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones, con la cabeza sobre la camilla (flexión global del raquis). Acción: El osteópata palpa las apófisis transversas, en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de E. ya que resisten ir a la flexión.

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3º posición: posición de esfinge. Desde el procúbito le pedimos al paciente que se coloque en posición de esfinge, extendiendo también su cabeza (extensión global del raquis). Acción: El Osteópata palpa las apófisis transversas en búsqueda de posterioridades, las que así se encuentren se hallaran en lesión de F. ya que resisten ir a la extensión. RATIFICACIÓN: Las posterioridades encontradas en posición de esfinge (vértebras en lesión de F) deben desaparecer cuando pasamos a posición de flexión global, y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna de las tres posiciones se hallaran en lesión de N.S.R. El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotación vertebral. Por ejemplo: 1) Posterioridad derecha -positividad en esfinge = lesión de FRS DERECHA. 2) Posterioridad derecha-positividad en flexión global = lesión de ERS DERECHA.

TEST DE PRESIONES LATERALES CONTRARIADAS El objetivo del test es el de identificar si la vértebra en lesión se encuentra fijada respecto a la vértebra supra o subyacente. Consiste en provocar una rotación vertebral inducida por una presión lateral sobre la apófisis espinosa de la vértebra implicada con el pulpejo del pulgar. Si existe una fijación la maniobra provocará dolor. A continuación se deberá testar esta misma vértebra con respecto a la vértebra supra y subyacente con la ayuda de una presión sobre la apófisis espina del lado opuesto con la finalidad de inducir una rotación contraria. De esta manera podremos determinar el lugar de la fijación.

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TEST DE MOVILIDAD ANALÍTICA Tienen como objetivo estudiar los diferentes parámetros del juego articular del segmento intervertebral involucrado, lo que nos permitirá determinar el parámetro mayor de la lesión y de esa manera poder elegir una técnica de corrección selectiva. •

TEST DE FLEXO-EXTENSIÓN:

Posición del Paciente: Sentado a caballo en la camilla con sus brazos cruzados sobre el pecho y las manos sobre sus hombros. Posición del Osteópata: Junto al paciente del lado de la posterioridad. Contactos: La mano anterior pasa por delante del tronco del paciente tomando el codo del lado contrario, la mano posterior apoya su pulgar sobre la posterioridad. Acción: Con su mano anterior induce al tronco movimientos de flexoextension a la vez que con su mano posterior imprime un empuje sobre la apófisis transversa para provocar la rotación vertebral. En el movimiento que esta rotación se pueda realizar más libremente nos estará indicando el parámetro mayor de la lesión. •

TEST DE ROTACIÓN:

Posición del paciente y Osteópata. Ídem anterior. El contacto posterior se efectúa sobre la apófisis transversa del lado contrario a la posterioridad. Acción: EL Osteópata induce con su mano anterior una rotación del tronco hacia él a la vez que con la mano posterior ejerce una presión aumentando el movimiento. •

TEST DE LATEROFLEXIÓN:

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Posición del Osteópata y el paciente. Ídem. El contacto anterior no cambia mientras que el posterior lo hace sobre la lámina hacia donde se va a realizar el movimiento: Acción: Con la mano anterior induce lateroflexión, y con la posterior realiza una presión transversal sobre la lámina que tiende a aumentar la lateroflexión y el deslizamiento lateral de la vértebra.

TEST GLOBAL El objetivo de este test es poder reevaluar en forma rápida si existe una o varias lesiones a nivel de las vértebras dorsales a través del test del músculo redondo mayor y de los músculos interescapulares en forma bilateral. POSICIÓN DEL PACIENTE: En decúbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vértebras dorsales. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA. Al costado del paciente mirando cefalicamente. CONTACTOS: Apoya sus manos sobre los codos del paciente. ACCIÓN: Se ejerce una presión hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza. INTERPRETACIÓN: Si existe una o varias lesiones a nivel dorsal, la persona será incapaz de resistir la fuerza de empuje. ** CONSIDERACIONES **

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Siempre que encontremos la tríada de disfunción: esclerotoma (dolor en la apófisis espinosa), dermatoma (dermalgia refleja) y miotoma (espasmo o hipotonía muscular), nos determinará que ese espacio intervertebral debe ser tratado. Con respecto a las dermalgias reflejas debemos tener en cuenta que el nivel dorsal tiene la particularidad de que las fibras sensitivas cutáneas que emergen de las ramas posteriores son las mas largas. Esto significa que podemos encontrar zonas de dermalgias locales superpuestas a la zona de la posterioridad, como así también zonas cutáneas dolorosas a distancia. Por ejemplo: D2 – dermalgia en fosa supraespinosa. D5 – dermalgia de la región posteromedial del tronco. D12 – dermalgia en cresta iliaca. Luego nos queda palpar la zona paravertebral en búsqueda de cordones dolorosos que traducen el espasmo de los músculos espinales.

TÉCNICAS DE THRUST PARA VÉRTEBRAS DORSALES ** LIFT OFF **

Es una técnica de decoaptación global que permite mejorar el juego articular y con experiencia suficiente puede ser utilizada en la corrección de una lesión específica. El principio es lograr una extensión del nivel que queremos manipular produciendo una tracción y una decoaptación axial. Puede utilizarse sobre todo el raquis dorsal modificando la posición de los brazos del paciente. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. a) Para dorsales altas (C7/D1-D3) con las manos cruzadas detrás de la nuca (Doble Nelson).

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b) Para dorsales medias (D4-D9) con los brazos sobre el pecho una mano sobre el hombro y la otra sobre escapula lo que ponen en tensión a los trapecios. c) Para dorsales bajas (D10-D12) manos cruzadas en la espalda. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: De pie, detrás del paciente. Finta adelante. Para dorsales medias: Toma en copa los codos del paciente, tomando contacto con su esternón en la zona a manipular. Le solicita al paciente que flexiona a la cabeza y el tronco, hasta llegar con esta acción al nivel deseado al tiempo que traslada el peso de su cuerpo sobre la pierna posterior. Esto determina una flexión que reduce el slack de los tejidos blandos y suprime la elasticidad de la musculatura de la cintura escapular. ACCIÓN: Sobre los codos del paciente se ejerce una presión de adelante a atrás y de abajo a arriba (en forma de coma) en dirección al eje longitudinal del húmero a la vez que el terapeuta extiende su tronco y con su esternón contacta más con la zona que se quiere liberar y eleva sus hombros aumentando los parámetros. De esta manera se introduce el parámetro de extensión que permite fijar la vértebra subyacente. La ejecución del thrust se realiza en el sentido de los parámetros durante la fase espiratoria del paciente. ** DOG TECHNIC ** Es una técnica estructural con thrust. Podemos utilizarla para corregir las lesiones en E.R.S., F.R.S., N.S.R. y F o E bilateral. 1) TÉCNICA PARA FRS. POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito dorsal cerca del borde de la camilla del lado del operador, con sus brazos cruzados sobre el pecho (dorsales medias y bajas) con una mano sobre el hombro del lado de la posterioridad y la otra mano sobre el omoplato contrario.

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POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: De pie del lado de la posterioridad a la altura del raquis lumbar. Finta adelante, piernas contra la camilla, mirando cefalicamente. Inclina su cuerpo sobre el paciente y con la mano cefálica trae hacia si su tronco para poder contactar con la eminencia tenar de su mano posterioridad dejando descansar el codo sobre la camilla lo que otorga tres puntos de apoyo (posición estable). Luego, con la mano cefálica toma contacto en los codos del paciente con el fin de introducir algunos de los parámetros de corrección: por ejemplo: - Empujando los codos cefalicamente se obtiene un componente de extensión. - Empujando los codos podalicamente se obtiene un componente de flexión. - Girando los codos se obtiene lateroflexión(aproximar hombros a la pelvis del mismo lado para cerrar la desimbricación). - Y empujando en dirección del eje longitudinal del húmero del paciente hacia el ángulo de la camilla se obtiene rotación. Seguidamente se construyen los parámetros necesarios para la lesión a tratar (ver cuadro). El tronco esta colocado en lateroflexión del lado de la lesión (carilla abierta). ACCIÓN: Durante la espiración del paciente se realiza un body drop con una fuerza en dirección al eje del húmero del lado de la carilla abierta para cerrarla. En el momento previo al thrust pueden realizarse movimientos con la muñeca de la mano que tiene el contacto (en la posterioridad) lo que nos permite ajustar tensiones. La descripción hecha hasta aquí corresponde a una corrección de una F.R.S. Para una lesión de F. bilateral se anulan los parámetros de lateroflexión , rotación y el thrust se realizará con un body drop orientado también cefalicamente pero medial.

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2) PARA UNA ERS. Las metas de la técnica son las mismas hasta aquí descritas excepto que: Osteópata en finta adelante del lado contrario a la posterioridad. La mano inferior toma contacto sobre la vértebra subyacente del lado de la posterioridad. Debe introducir un parámetro de flexión. Para esto llevará los codos del paciente hacia abajo, posición que asegurará con el apoyo de su abdomen, mientras que con su mano cefálica tomará al paciente por detrás de los hombros flexionando el tronco hasta el nivel deseado. 3) DOG TECHNIC PARA DORSALES ALTAS EN E y FRS. Se siguen los mismos lineamientos excepto que: 1) El paciente coloca sus manos detrás de la nuca quedando sus húmeros perpendiculares al tronco. 2) Se utiliza la palanca cervical desde la cabeza para construir los parámetros de corrección.

LESIÓN PROBLEMA OBJETIVO CONTACTOS MECÁNICO

PUESTA SLACK EN THRUST TENSIÓN

ERSd

IMBRICACIÓN DERECHA

ABRIR LA CARILLA

VÉRTEBRA INFERIOR (E) O DE MISMO NIVEL(R)DEL LADO DE LA POSTERIORIDAD DERECHA

FRSd

DESIMBRICIÓN IZQUIERDA

CERRAR LA CARILLA

SOBRE LA DESIMBRICACIÓN A LA IZQ.

ES IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA.

CREAR CONVEXIDAD IZQUIERDA

SOBRE EL ÁPEX EN LA POSTERIORIDAD

NS DERECHA

FS IZQUIERDA

OSTEÓPATA A LA IZQUIERDA IMPULSO HACIA HOMBRO DERECHO. OSTEÓPATA A LA DERECHA, IMPULSO HACIA HOMBRO IZQUIERDO: OSTEÓPATA A LA IZQUIERDA. IMPULSO HACIA HOMBRO.

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ENERGÍA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12 Los principios de la técnica son los mismos que los utilizados en las correcciones de las lesiones lumbares. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado con sus brazos cruzados sobre el pecho. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: Al costado del paciente del lado contrario a la lateroflexión que marque la lesión, para empujar con su tórax el hombro del paciente y lograr un efecto de traslación que provocará la inclinación lateral opuesta necesaria y deseada para la corrección. Con su mano anterior, controla el tronco del paciente para ir hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesión de ERS la faceta imbricada y el espacio interespinoso. b) En lesión de FRS la faceta desimbricada y el espacio interespinoso. c) En lesión de NSR controla la apófisis espinosa de la vértebra ápex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre índice y medio.

NOTA: Recordar que en las lesiones de N.S.R es necesario buscar la neutralidad de la vértebra ápex desde los parámetros de flexoextensión para poder luego introducir los parámetros de inclinación lateral y rotación heterolateral que permita encontrar la barrera motriz.

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SÍNTESIS DE ENERGÍA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12 LESIONES

PROBLEMA MECÁNICO

OBJETIVO

OPERADOR

ERSd

IMBRICACIÓN. CARILLA DERECHA

ABRIR LA CARILLA

A LA IZQUIERDA

FRSd

DESIMBRICIÓN CARILLA

CERRAR LA CARILLA

A LA IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA

CONVEXIDAD IZQUIERDA

A LA DERECHA

BARRERA CONTRACCIÓN ISOMETRICA MOTRIZ FRS IZGUIERDA TRASLACIÓN ROTACIÓN DE IZQUIERDA A DERECHA ERS IZQUIERDA LATERO TRASLACIÓN FLEXIÓN DE IZQUIERDA IZQUIERDA A DERECHA NSR IZQUIERDA LATERO TRASLACIÓN FLEXIÓN DE DERECHA A IZQUIERDA IZQUIERDA

POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: Al costado del paciente del lado opuesto a la inclinación lateral que marque la lesión para empujar con su tórax el hombro del paciente para dar una traslación que provocará la inclinación lateral contraria, necesaria y deseada para la corrección. Con su mano anterior controla la cabeza el paciente para llevar la palanca superior hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesión de ERS. La faceta imbricada y interespinoso.

el espacio

b) En lesión de F.R.S la faceta desimbricada y el espacio. c) En lesión de N.S.R. controla la apófisis espinosa de la vértebra ápex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre índice y medio para sentir las contracciones.

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SÍNTESIS DE ENERGÍA MUSCULAR PARA DORSALES DE D1 A D5 LESIONES

PROBLEMA MECÁNICO

OBJETIVO

OPERADOR

ERSd

IMBRICACIÓN CARILLA DERECHA

DESIMBRICAR

A LA IZQUIERDA

FRSd

IMBRICACIÓN CARILLA DERECHA

DESIMBRICAR

A LA IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA

CONVEXIDAD IZQUIERDA

A LA DERECHA

BARRERA CONTRACCIÓN MOTRIZ ISOMÉTRICA FRS 1º EXTENSIÓN IZQUIERDA 2º TRASLACIÓN LATEROFLEXIÓN DE IZQUIERDA DERECHA A DERECHA FRS 1º FLEXIÓN IZQUIERDA 2º TRASLACION LATEROFLEXIÓN DE IZQUIERDA DERECHA A DERECHA NSR LATEROFLEXIÓN IZQUIERDA IZQUIERDA

En todos los casos tener en cuenta la diferencia de nivel entre la apófisis espinosa y la carilla articular que existe en la columna dorsal.

TÉCNICA ARTICULAR: PISIFORMES CRUZADOS Es una técnica de diagnóstico y tratamiento ya que puede utilizarse como test para evaluar la movilidad articular como maniobra terapéutica imprimiendo las fuerzas correctoras necesarias de acuerdo a la lesión. Puede aplicarse en toda la columna realizando presiones posteroanteriores asociadas a movimientos de lateralidad. POSICIÓN DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: Al costado del paciente en finta anterior a nivel de la zona a tratar para que su centro de gravedad caiga perpendicularmente en esa región. CONTACTOS: Los pisiformes de ambas manos se apoyan sobre las apófisis transversas respectivas de la misma vértebra. El borde cubital del

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meñique y dedos restantes descansa sobre el dorso del paciente de tal forma que las manos queden ahuecadas. NOTA: Las manos se ubican en dirección opuesta, una en sentido caudal y la otra en sentido cefálico. Los brazos conservan una dirección perpendicular a la zona a tratar marcando la dirección de la fuerza. 1) El Osteópata descarga el peso de su cuerpo lo que provoca un desplazamiento posteroanterior bilateral. - Como maniobra evaluativa permite la resistencia elástica de los tejidos. - Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión de flexión bilateral. 2) El Osteópata descarga el peso de su cuerpo sobre una de las apófisis transversas lo que provoca un movimiento de rotación opuesta al lado donde se ejerce la fuerza. - Como maniobra evaluativa permite percibir la calidad y cantidad del movimiento. - Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión en rotación. 3) El Osteópata con una mano contacta sobre una apófisis transversa lo que provoca un movimiento de rotación, al tiempo que con la otra mano, luego de realizar un tissue pull para evitar el desplazamiento sobre la piel realiza un atornillamiento (torque) que provoca una lateroflexión y rotación del mismo lado girando su tronco en dirección cefálica. Como maniobra evaluativa permite percibir la calidad y cantidad del movimiento. Como maniobra terapéutica permite la corrección de una lesión en ERS o FRS. NOTA: PARA LAS LESIONES EN EXTENSIÓN SE UTILIZA UN ALMOHADA DEBAJO DEL CUERPO DEL PACIENTE A NIVEL DE LA ZONA A TRATAR PARA CREAR UN PARÁMETRO DE FLEXIÓN.

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STRETCHING EN EXTENSIÓN O TÉCNICA COMBINADA EN EXTENSIÓN Es una técnica de tejidos blandos y articular ya que estira la musculatura profunda y superficial actuando también sobre las cápsulas y ligamentos interapofisarios. A nivel dorsal es muy frecuente encontrar rigidez de tipo cifótico para lo cual es muy útil la aplicación de esta técnica con el fin de dar flexibilidad y disminuir la cifosis, preparando la zona antes de la aplicación de una manipulación. POSICIÓN DEL PACIENTE: Sentado al borde de la camilla con los pies apoyados para dar estabilidad. Los brazos cruzados con las manos apoyadas sobre sus codos y la cabeza reposando sobre sus antebrazos. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: Por delante del paciente en finta anterior (pierna posterior del lado lesionado). El paciente apoya sus brazos y su cabeza sobre el hombro del Osteópata. CONTACTOS: El Osteópata abraza al paciente colocando sus manos sobre el nivel correspondiente. ACCIÓN: El Osteópata descarga el peso de su cuerpo hacia su pierna posterior provocando una extensión rítmica que aumentará con su contacto manual, buscando el ritmo de los tejidos del paciente hasta conseguir la relajación. NOTA: Pueden aplicarse parámetros de lateroflexión y rotación.

STRETCHING EN ROTACIÓN EN PROCUBITO La ventaja de esta técnica con respecto a la anterior es que en la posición de decúbito ventral se puede focalizar más eficazmente la zona a tratar ya que el cuerpo esta fijo sobre la camilla impidiendo sobre todo la movilización del raquis lumbar.

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POSICIÓN DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA: De pie en finta anterior, del lado contrario al que se va a trabajar. CONTACTOS: Mano estabilizadora (quiropráctica) apoya el pisiforme a nivel de las articulaciones costotranversas del lado a tratar. La muñeca se encuentra en extensión e inclinación radial. Flexión de metacarpofalángicas y extensión del resto de las articulaciones, pulgar en flexión y abducción (mano ahuecada). El codo se encuentra en extensión de tal manera que el antebrazo siga el eje del pisiforme. Mano ejecutora se apoya sobre cresta ilíaca. ACCIÓN: El Osteópata con su mano eleva la cresta ilíaca del plano mientras descarga el peso de su cuerpo sobre su pierna posterior.

TÉCNICA NEUROMUSCULAR EN EL RAQUIS DORSAL POSICIÓN DEL PACIENTE: En decúbito ventral. POSICIÓN DEL OSTEÓPATA. De pie en finta anterior al costado del paciente. CONTACTOS: Con una mano fija cerca de la zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en dirección contraria a la dirección del trazo que se realizará. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensión y será el encargado de la aplicación del trazo que debe ser profundo, el cual podrá repetirse hasta tres veces.

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1) Trazos en dirección longitudinal a través de un dedo de las apófisis espinosas. 2) Trazos complementarios y paralelos a través de un dedo del primero. 3) Trazos siguiendo la dirección de los espacios intercostales. 4) Trazos siguiendo la dirección de las fibras superiores del trapecio para abordar la región dorsal alta.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PELVIESPONDILITIS REUMÁTICA I.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA. A. PERÍODO DE COMIENZO. A veces son de asiento dorsal, con dolores torácicos. Existen dolores torácicos anteriores condro-costales. Dolor de ritmo regular con recrudescencia en la segunda parte de la noche. B. PERIODO DE ESTADO. Etapa dorsal. Los dolores son torácicos inferiores o tóraco-abdominales. Disminución de una cifosis o cifoescoliosis. Disminución de la expansión torácica, a veces con un verdadero bloqueo. La disminución de la capacidad vital, en general no se acompaña de insuficiencia funcional respiratoria. C. ETAPA EVOLUCIONADA. Importante cifosis dorsal. La expansión del tórax en todos sus niveles es mesurada tanto en la inspiración como en la espiración.

II.

SIGNOS RAQUÍDEOS. A. RAQUIS ANTERIOR.

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Las osificaciones subligamentarias son características, descendiendo de un nivel a otro originado en una etapa avanzada los SINDESMOFITOS. Estas calcificaciones ligamentarias doblan los contornos de la mayoría de los discos, dando a la columna el particular aspecto de CAÑA DE BAMBU. B. RAQUIS POSTERIOR. Pinzamiento de la interlinea articular. III.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

En el sujeto joven. − DISTROFIA EPIFISARIA DE CRECIMIENTO O ENFERMEDAD DE SCHEWERMAN. − ESPONDILODISCITIS POTTICA O DE OTROS GERMENES. − ARTROSIS DORSAL; radiologicamente confirmada, buscar la causa del dolor dorsal. − HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE VERTEBRAL: rigidez indolora, existe un goteo óseo continuo que bordea las caras anteriores de los cuerpos vertebrales desde D4 a D12, atravesando los discos, interesando únicamente los bordes laterales del raquis. En el anciano. − CIFOSIS SENIL: aparece en personas de edad avanzada. La espalda se presenta redondeada sin dolor. El tercio anterior de los discos se pinzan, produciéndose una osteosclerosis limitada con formación de osteofitos. ESPONDILOLISCITIS TUBERCULOSA 1. ETIOLOGÍA. BACILO DE KOCH. Enfermedad del adulto. 2. ASIENTO DE LESIONES. Dorsal o lumbar. 3. CLÍNICA.

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Poco dolor. 4. RADIOLOGÍA. Muy destructiva, con gran retraso radiológico – 6 semanas – voluminosas cavernas centro-somáticas que dan la característica IMAGEN DE ESPEJO, provocando cifosis y gibosidad. 5. EVOLUCIÓN; se realiza en tres etapas: − Invasión. − Destrucción. − Reconstrucción. EXAMENES BIOLÓGICOS: Confirman el diagnóstico. Localización de bacilo de Koch. Reacción a la tuberculina; siempre POSITIVA. ESPONDILODISCITIS DE GÉRMENES BANALES. Más raras que el Mal de Pott. Afecta sobre todo al hombre. 1. ETIO-PATOGENIA. El estafilococo dorado es encontrado en los ¾ de los casos. Las enterobacterias se vuelven frecuentes. Las puertas de entrada pueden ser: − − − −

Cutánea. Genitourinaria. + Rinofaríngea. Pulmonar. LOCALIZACIÓN, con mayor frecuencia a nivel lumbar – L2-L3-, afectando los discos, cuerpos vertebrales y arco posterior.

2. CLÍNICA. Comparable al Mal de Pott. − Raquialgia aguda febril. − Raquialgia no febril. − Lumbalgia banal.

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EXAMEN. Rigidez raquídea segmentaria. Limitación importante de los movimientos. Dolor a la presión de las apófisis Espinosas. RADIOGRAFÍA. Lesiones que evocan un Mal de Pott en su inicio, pero que evolucionan mas rápidamente. Imágenes de reconstrucción ósea precoz y rápida. Pinzamiento. Osteofitosis exuberante. ++ Roedura de las vértebras. 3. TRATAMIENTO: Asocia dos antibióticos después de antibiograma durante tres meses. 4. CONTRADICCIONES. Cualquier tipo de manipulación. ESPONDILOFISTICIS BRUCELIANA O PSEUDO POTT – MELITOCOCICO. Localización mas frecuente de la Brucelosis. 1. CLÍNICA. − Poco especifica. − Complicaciones neurológicas raras. 2. RADIOGRAFÍA. − − − − − −

Destrucción ósea característica. Amputación del ángulo anterior del cuerpo vertebral. Pinzamiento del disco. Erosión del disco. Erosión de los cuerpos vertebrales. Rapidez e importancia de la detección

RECONSTRUCCIÓN OSEA CON

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− Osteofitosis exuberante, − Condensación peri-lesional en algunas semanas. 3. DIAGNÓSTICO. Es posible por; − − − − −

Circunstancias etiológicas- profesión, pastores, agricultores-. Existencia de casos de brucelosis animal conocida. Evidencia de Brucela en hemocultivo. Positividad del Serodiagnóstico de Wright. Reacción intradérmica a la Melitina.

4. TRATAMIENTO MÉDICO: Dos antibióticos durante dos o tres semanas; Estreptomicina y derivados de la Tetraciclina. 5. TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO. Contraindicado. CARACTERES DE LAS ESPONDILODISCITIS. 1. SIGNOS CLÍNICOS. a) SINDROME DOLOROSO; constante, de origen mecánico. Comienza en forma progresiva y se agrava con la marcha. − Cede con el reposo pero el dolor es permanente. b) ALTERACIÓN DEL ESTADO GENERAL; frecuente, adelgazamiento, fiebre. c) EXAMEN CLÍNICO; rigidez raquídea. d) PALPACIÓN; Apófisis espinosas dolorosas. e) TRASTORNOS ESTÁTICOS RAQUÍDEOS; cifosis, gibosidad. f) PRINCIPALES COMPLICACIONES: − Absceso migratorio.- fosas ilíacas. − Signos de compresión medular.- trastornos esfinterianos. 2. SIGNOS RADIOLÓGICOS. − − − −

Retraso radiológico constante. Pinzamiento discal sobre una o varias vértebras. Signos de destrucción ósea.- platillos vertebrales. Presencia de cavernas.- laterales o centrales.

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− Signos de reconstrucción ósea. PINZAMIENTO DISCAL MÁS SIGNOS DE DESTRUCCIÓN ÓSEA ES PATOGNOMÓNICO DE LAS ESPONDILODISCITIS. 3. EXAMEN COMPLEMENTARIO. − Velocidad de sedimentación aumentada. − Test de alergia a la tuberculina. 4. EVOLUCION. − Favorable después del tratamiento. − Reparación radiológica lenta. − Importante osteosclerosis con Osteofitosis. 5. DIAGNÓSTICO. − Dolor y rigidez. − Pinzamiento discal. − Signos de destrucción ósea. 6. TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO. Contraindicado. LOS DOS GRANDES SÍNTOMAS DE LA PATOLOGÍA ARTICULAR ARTROSIS Y ARTRITIS REUMATICA. ARTRITIS REUMÁTICA. Enfermedad sistémica – global – e INFLAMATORIA. Ataca a ambos sexos, pero es mas frecuente en las mujeres. La lesión se origina en la SINOVIAL, asociada a menudo con lesión visceral. ETIOLOGÍA: desconocida. Causas infecciosas, inmunológicas. DOLOR; inflamatorio que aumenta con el reposo y disminuye al movimiento. SIGNOS LOCALES: calor y rubor asociados a una tumefacción. ESTADO GENERAL; alterado. SIGNOS RADIOGRÁFICOS: − Retraso de expresión radiológica.

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− − − − −

Pinzamiento de interlineas articulares. Desmineralización de las superficies articulares. Erosiones e irregularidades de las superficies. Sindesmofitosis. No hay osteofitos. Anquilosis ósea – estado avanzado

SIGNOS BIOLÓGICOS. − Eritrosedimentación elevada. − Test inflamatorios POSITIVOS. LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA INFLAMATORIA; mas de 2000 células por mm2 con mas de l 50% de polinucleares. Albúmina superior a 30 grs. Por litro. Color alterado. ARTROSIS. Enfermedad local y DEGENERATIVA. Afecta generalmente al adulto y al anciano. Se manifiesta con mayor frecuencia en aquellas articulaciones que soportan más peso. La lesión se origina en el CARTILAGO ARTICULAR, sin lesión visceral asociada. ETIOLOGÍA: origen mecánico, traumático, o unido a la senectud. DOLOR: mecánico, en la función articular. Cede con el reposo y aumenta con el movimiento. SIGNOS LOCALES inflamatorios.

articulaciones

FRIAS.

No

existen

signos

ESTADO GENERAL: sin alteración. SIGNOS RADIOGRÁFICOS: − Preceden a los signos clínicos. − Pinzamiento de la interlinea articular asociado a reacciones OSTEOFÍTICAS. − Condensación de los márgenes articulares con geodas en el seno de la condensación. − No se produce anquilosis ósea. SIGNO BIOLÓGICOS: − Eritrosedimentación NORMAL. − Test inflamatorios NORMALES.

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LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA MECANICA: menos de 500 elementos por mm2 con menos del 25% de polinucleares. Albúmina inferior a 30 grs. por litro.

ANATOMÍA - CARACTERES ESPECIALES Las apófisis transversas son oblicuas hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera menos para D11, D12 que presentan características lumbares. Los pedículos se dirigen hacia atrás y las láminas se apilan como tejas. − APOFISIS ARTICULARES: • •

Las superiores se orientan hacia atrás, arriba y afuera. Las inferiores hacia delante, abajo y adentro.

− Presencia de carillas articulares costales sobre el cuerpo vertebral y sobre la apófisis transversa. Ésta última sobrepasa a veces hasta el pedículo. − Las espinosas son largas y tienen una orientación oblicua hacia abajo, mas o menos pronunciado según el nivel. − D1 su espinosa es horizontal. Es la primera vértebra con articulación costal. − D12 es vértebra de transición: sus carillas articulares superiores son anatómicamente y funcionalmente lumbares. − En la extensión cervical D1 no se desliza anteriormente, C7 se desliza anteriormente.

FISIOLOGIA ARTICULAR 1. FLEXIÓN: − Hay desimbricación de las carillas articulares expansión lateral de la vértebra. − El núcleo se desplaza hacia atrás, el disco esta comprimido hacia delante. − Hay tensión de los ligamentos interespinosos; la tensión del ligamento interespinoso puede provocar una lesión por suspensión de la vértebra subyacente.

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Existen riesgos de calcificación lo que puede provocar un bloqueo de 2 vértebras. − La flexión limita la lateroflexión. 2. EXTENSIÓN: − Hay imbricación de las carillas articulares y bloqueo por choque de las espinosas. − El disco esta comprimido hacia atrás. 3. LATEROFLEXIÓN. 4. ROTACIÓN: − Es más libre que a nivel lumbar. NOTA: existe una zona “ingrata” de poca movilidad de D3 a D8.

TIPOS DE DOLOR


DOLOR LIGAMENTARIO :

Este dolor traduce el sufrimiento de los ligamentos interespinosos, lo que es muy frecuente en el raquis dorsal. Existen dolores referidos en la cara posterior del tronco a partir de los diferentes ligamentos interespinosos. Estos dolores referidos pueden existir también en la cara anterior del tronco y a modo de cinturas, lo que significa neuralgia intercostal.


DOLOR ISQUÉMICO:

Están ligados al angiotoma. El angiotoma es la vascularización del conjunto de la metámera. Los angiotomas son muy diferentes a los dermatomas. En la zona baja, por ejemplo, tomamos D12, se pueden provocar dolores lumbosacros de tipo isquémico. Tomamos ahora D1 y D2. Un bloqueo o fijación a este nivel puede tener una importancia en la patogenia de la cefalea occipital cefalea del vértex. Esto quiere decir que una cefalea occipital no siempre esta ligada al grupo C0 C1 C2, no siempre es problema de cervicales sino que su origen puede estar en las dorsales. Las ramas cutáneas posteriores emergen localmente a cada nivel de la vértebra e inervan la piel a distancia; esto corresponde a la

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inervación del dermatoma. Existe una particularidad anatómica de la rama cutánea de D2 (excepto la rama de D12 que es la más larga) y es que inerva la zona interescapular, la zona escapular y el borde posterior del hombro.


DOLORES REFERIDOS DE ORIGEN VISCERAL:

Existe una sensibilidad visceral ligada a las envolturas conjuntivas, al peritoneo y que corresponde también a la metamerización. Por ejemplo, el fondo del útero depende, en cuanto a la sensibilidad, de los espacios D11 L1; el cuello del útero y la parte superior de la vagina de las raíces de los espacios S2 S3. Esto quiere decir que nuestro sistema medular sirve de relación cuando existe un sufrimiento visceral para advertir a los centros superiores. Existe una facilitación medular que puede ser aumentada por cualquier estimulo y sobre todo si es un estimulo nocioceptivo. El camino neurológico existe para crear un reflejo víscero – somático, bien víscero – somático motor, que se traduce en un espasmo a nivel de espinales, o un reflejo víscero – somático sensitivo, lo que explica dolores relacionados con el aparato locomotor y en relación con las vísceras. •

HÍGADO Y VESÍCULA BILIAR: tienen zonas de dolor referidos en la cara anterior del tronco: zona hepatobiliar, punto de Mac Burney y hombro derecho (es muy frecuente).Muchas veces, en una periartritis de hombro donde no existen grandes problemas mecánicos habrá que pensar si no existe un dolor referido de origen hepático. En la cara posterior del tronco: D4 para la vesícula biliar. D8 para el hígado.




ESTÓMAGO: tendrá como zonas de dolor referido en la cara anterior: el epigastrio y el esternón. En la cara posterior D5 D7, tercera costilla izquierda y los trapecios. Las trapezalgias rebeldes, reincidentes pueden ser un reflejo por un problema de estómago.




CORAZÓN: Como zonas anteriores: parte anterior del pecho y brazo ( angina), mandíbula, parte lateral del cuello y borde interno del miembro superior hasta el meñique (infarto).Las zonas posteriores D1, espacios D2 D3 y la primera costilla izquierda.




DUODENO: dolor anterior epigástrico y en la zona posterior interescapular.

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PULMÓN: en la zona anterior: en la parte media-anterior del hombro y en la parte anterior del tórax, en las articulaciones condrocostales. En la zona posterior: en cualquier zona (en relación con la pleura).

DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR Los espinales son músculos difíciles de testar, pues no se pueden individualizar en el test. En los músculos más superficiales tenemos los complexos (desde la C2 hasta D10), que realizan la unión mecánica de las cervicales con el raquis dorsal. Esto explica la dependencia entre la columna cervical y la dorsal), el dorsal largo y el iliocostal (Desde el sacro y la cresta iliaca hasta C5-C6). Realiza la unión directa entre la pelvis y el raquis cervical). En algunos casos de bloqueo de la sacroilíaca la causa puede estar en las cervicales que son las responsables de una hipertonía del músculo iliocostal, entonces liberando las cervicales se libera la sacroilíaca son necesidad de su manipulación. Las zonas de dolor referido en relación con los músculos iliocostales se sitúan globalmente a lo largo de todo el músculo y es posible encontrar puntos Trigger también a todo lo largo.


TRAPECIO MEDIO: se inserta en la espina del omoplato y en la apófisis espinosas de D1 a D5. Una fijación que se asentará entre D1 y D5 podría provocar una hipotonía de este músculo. Su intervención depende del nervio espinal (rama externa), correspondiente a la raíz C3 C4. Antes de afirmar que el trapecio esta hipotónico debido a una fijación torácica, hay que investigar C3 y C4, corregir la lesión si existe y solamente si persiste la hipotonía se considerará la fijación torácica. Test (según Kendall): Paciente en decúbito prono, brazo en retropropulsión horizontal, en prolongación de las fibras musculares. La prueba consiste en resistir al descenso del brazo haciendo fuerza el paciente para juntar los omoplatos. En este test hacemos también intervenir al deltoides posterior. Su territorio de dolores referidos se encuentra localizado a nivel de la zona interescapular alta. Zona supraescapular, en la zona de inserción del supraespinoso (fosa supraespinosa).

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Otra causa de hipotonía de este músculo puede ser una fijación acromio clavicular. Puntos Triggers: los localizamos palpando la zona medial mas o menos a la altura del borde interno del omoplato. La diferencia con el romboides, es que los puntos Trigger de éste se sitúan entre el borde interno del omoplato y la línea de las espinosas, es decir, más internos.


TRAPECIO INFERIOR: Se inserta sobre la apófisis espinosa desde D5 hasta D12 y L1. Acaba en el nacimiento de la espina del omoplato. Su inervación es la misma que la del anterior. Test: sujeto en decúbito prono. Situación del brazo en la orientación del eje de las fibras musculares, El paciente debe resistir la fuerza que le provoca descender el brazo hacia el suelo, debe despegar el brazo de la camilla y juntar los omoplatos. La fuerza del trapecio inferior es menor que la del trapecio medio, y la del trapecio medio es menor que la del trapecio superior. Los dolores referidos se localizan más abajo, siempre en la zona del borde interno del omoplato.




ROMBOIDES: Posee un papel más importante en el raquis dorsal. Tanto el romboides mayor, como el romboides menor poseen la misma inervación que procede de las raíces C4 C5. Sus inserciones son en el borde interno del omoplato y en las apófisis espinosas de C7 a D5. Los puntos Triggers se localizan en la zona mas interna que los del trapecio. Los dolores referidos se localizan en una zona superpuesta al músculo. EL dolor típico del romboides es el dolor interescapular de tipo quemadura y que se manifiesta con una postura mantenida. En la posición de sentado es el romboides uno de los músculos responsables de las dorsalgias, pro ejemplo en las secretarias.

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Test: el paciente se sitúa con el brazo en aducción contra el tórax para suprimir la acción del angular del omoplato y le pedimos que suba el hombro, así relajamos el angular, Ahora le pedimos que resista la aducción del codo (en flexión de 90º). Para que los músculos aductores sean eficaces es necesario que los fijadores de la escapula sean fuertes. El redondo mayor y el menor son dos músculo muy poderosos, y para que puedan hacer una aducción del brazo tienen que tomar un punto fijo que el omoplato, si los fijadores de la escapula no realizan bien su función la acción de los redondos resultará ineficaz.


DORSAL ANCHO: es un revelador de las lesiones sacro ilíacas, así como las lesiones dorsales bajas. Su inervación depende del nervio dorsal ancho, que toma su origen a nivel de D5 C6 y C7. Sus inserciones son sobre la línea de las apófisis espinosas y sobre la línea blanca posterior desde D6 hasta el sacro y en la parte posterior de la cresta iliaca, acabando en la corredera bicipital. Test: Pedimos al paciente que estire el brazo en pronación y rotación interna y que ponga la mano al lado de su pantalón. Una vez colocado con el dorso de la mano en el muslo nosotros con una mano fijamos la pelvis y con la otra separamos el brazo del cuerpo. El sujeto debe impedirnos el movimiento. Siempre se hace bilateral para comparar. Cuando un músculo es débil y si situamos el pulgar sobre la espinosa dolorosa aumenta el tono; esto quiere decir que existe una relación entre la hipotonía muscular y esta fijación vertebral, no con la inervación de dicho músculo. Muchas veces existen los dos tipos de lesión a la vez. Esta es la técnica que utilizamos en los músculos hipotónicos, para los hipertónicos utilizamos el Stretching.

LAS DORSALGIAS Una celulalgia de la región media – dorsal y de la zona subespinosa corresponde, para el autor, sufrimientos segmentarios del raquis cervical inferior. Pero anatómicamente, este amplio territorio esta inervado por la ramificación cutánea de T12 y de T3 .

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- A T4 corresponde un territorio posterior situado mas o menos hacia T8, y anterior a nivel del pezón. - A T7 corresponde un territorio posterior situado a nivel de T11 – T12 y anterior a nivel de las ultimas costillas. - A T11 corresponde un territorio situado encima de la cresta iliaca y una zona anterior (menos frecuente) situada en la parte inferior del abdomen. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: 1 -OSTEOPOROSIS •

MÉDICO:

- Tratar causa endócrina. Antiinflamatorios. Analgésicos. Calcio.

•

OSTEOPÁTICO.

Utilizar las manipulaciones articulares con prudencia por el riesgo de fracturas por la fragilidad ósea, sobre todo costillas y columna dorsal. Por esta razón evitar las técnicas directas con empuje sobre las dorsales. Es ideal la utilización de camilla con sistema de DROP. Utilizar técnicas de Stretching en extensión para el raquis dorsal y en flexión para el raquis lumbar. - Utilizar Dog technic suaves y sobretodo técnicas de Lift Off. - A nivel cervical utilizar al máximo las técnicas de Toggle – recoïl si el paciente es mayor. - A nivel lumbar el tratamiento por flexión / distracción es interesante. - Para espasmos o contracturas musculares, utilizar técnicas de objeto relajante: Neuromuscular, stretching, músculo energía. 2 - ENFERMEDAD DE SCHEUERMAN: SIGNOS CLÍNICOS: •

Rigidez segmentaria.

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• • • • •

Pigmentación cutánea sobre espinosas de D6 D7 D8 por el roce de las mismas. Cifosis dorsal baja. Dorsalgia interescapular o dorsal baja. Dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Evoluciona hacia la artrosis.

MÉDICO: FASES INFLAMATORIAS: Reposo, antiinflamatorios, analgésicos, corsé. FASES NO INFLAMATORIAS O DE SECUELAS: OSTEOPÁTICO: Restaurar juego articular a nivel torácico y tóraco lumbar: Técnicas manipulativas con thrust y articulatorias. - Liberar las vértebras en relación con las líneas de gravedad. - Tratar las contracturas musculares y las fibrosis (sobre todo psoas y pectorales). Técnicas de stretching. CINESITERAPIA: Anticifosantes. Reforzar musculatura débil. Reeducación respiratoria.

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HISTORIA Y SÍNTOMAS Historia del traumatismo o de la patología FRACTURA DE dolor que COSTILLAS aumenta durante la respiración 4-7 es la más vulnerable. Historia del traumatismo FRACTURA dolor de la APLASTAMIENTO espalda, D12-L1 VERTEBRAL son las vértebras más vulnerables. La patología se instala durante la pubertad agravada por una cifosis dorsal, ENFERMEDAD dolor al final del DE día, afecta 3 a 4 SCHEUERMANN vértebras adyacentes en medio de las vértebras dorsales. Los hombres de 50 años son los más afectados. Se sitúa a nivel D11-12 dolor de la espalda progresando en la flexión del HERNIA DISCAL cuello. TORÁCICA Parestesias y paresias de los miembros inferiores ciertos casos severos provocan trastornos de los esfínteres y paraplejía Dolor en la caja PARTO torácica ENFERMEDAD pudiendo irradiar CORONARIA. en el brazo izquierdo, PATOLOGÍA

INDICADORES DIAGNOSTICOS

TERAPIA

Radiografía revela líneas de fracturas.

Inmovilización con una cintura costal durante 6 a 8 semanas.

Radiografía revela una En cama, dolor si fractura – fractura severa. apilamiento en ángulo vertebral. Radiografía revela irregularidades a lo largo de los platillos vertebrales (nódulo de Schmorl) apilamiento anterior del cuerpo vertebral.

Ejercicios: vitaminas, si patología severa la cirugía puede intervenir.

Tracción. Una cirugía Radiografía descompresiva puede revelar puede realizarse una calcificación si el dolor es vivo del disco o una si el sujeto hernia discal. presenta déficit neurológicos.

E.C.G. anormal

Cardiólogo.

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palidez, bradicardia, arritmia, pulso rápido caída de la presión sanguínea.

DIAGNOSTICO: DIFERENCIAL COLUMNA TORACICA.

DELAS

PATOLOGÍAS

DE

LA

INDICADORES TERAPIA DIAGNOSTICOS Radiografía revela una Mujer hipertransparencia menopausica que va Suplemento por encima de acompañada de un nutritivo OSTEOPOROSIS 65 años dolor borramiento de la tratamiento de espalda, trabeculación ósea hormonal si cifosis dorsal vértebra patología severa. evolutiva cuneiforme con apilamientos vertebrales. Radiografía muestra una exageración de las ENFERMEDAD DE Dolor de la Someter a la trabeculaciones PAGET espalda. medicación. con expansión ósea fosfatasas alcalinas +++ Radiografía muestra una Afecta a las exageración de las personas con trabeculaciones Manipulación y ENFERMEDAD DE mas de 50 años con expansión de movilización FORES 20% diabéticos. los huesos, suave. localización osificación del ligamento común anterior. Antecedentes Calor. DESORDENES infecciosos Nódulo benigno Vitamina. INFECCIOSOS del 2º y 3º respiratorio. SÍNDROME DE Manipulación Dolor durante cartílago costal. ¿??? contraindicada. la respiración. PATOLOGÍA

HISTORIA Y SÍNTOMAS

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Dolo al estornudar.

HERPES

Dolor que se agrava con la respiración.

Auscultación. Fricción y frotamiento

Inmovilización de los movimientos respiratorios con un cinturón costal antibiótico.

Radiologicamente Aparece hacia afecta a las sacro- Calor, ejercicios los 35 años iliacas sin resistencia, mas sindesmofitos, manipulación ESPONDIARTRITIS frecuentemente osificación después que la ANQUILOSANTES en el hombre descendente de un fase evolutiva que en la nivel al otro haya pasado, mujer, dolor de antiinflamatorios. subrayando al espalda. contorno discal. Radiología revela cavernas situadas sobre los discos y Afecta a los platillos TUBERCULOSIS Medicación. jóvenes adultos vertebrales resultando una gibosidad y una anquilosis

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CURSO RAQUIS DORAL 2) PARA UNA ERS. Las metas de la técnica son las mismas hasta aquí descritas excepto que: Osteópata en finta adelante del lado contrario a la posterioridad. La mano inferior toma contacto sobre la vértebra subyacente del lado de la posterioridad. Debe introducir un parámetro de flexión. Para esto llevará los codos del paciente hacia abajo, posición que asegurará con el apoyo de su abdomen, mientras que con su mano cefálica tomará al paciente por detrás de los hombros flexionando el tronco hasta el nivel deseado. 3) DOG TECHNIC PARA DORSALES ALTAS EN E y FRS. Se siguen los mismos lineamientos excepto que: 1) El paciente coloca sus manos detrás de la nuca quedando sus húmeros perpendiculares al tronco. 2) Se utiliza la palanca cervical desde la cabeza para construir los parámetros de corrección.

PROBLEMA OBJETIVO CONTACTOS LESIÓN MECÁNICO

PUESTA SLACK EN THRUST TENSIÓN

ERSd

IMBRICACIÓN DERECHA

ABRIR LA CARILLA

VÉRTEBRA INFERIOR (E) O DE MISMO NIVEL(R)DEL LADO DE LA POSTERIORIDAD DERECHA

FRSd

DESIMBRICIÓN IZQUIERDA

CERRAR LA CARILLA

SOBRE LA DESIMBRICACIÓN A LA IZQ.

ES IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA.

CREAR CONVEXIDAD IZQUIERDA

SOBRE EL ÁPEX EN LA POSTERIORIDAD

NS DERECHA

FS IZQUIERDA

OSTEÓPATA A LA IZQUIERDA IMPULSO HACIA HOMBRO DERECHO. OSTEÓPATA A LA DERECHA, IMPULSO HACIA HOMBRO IZQUIERDO: OSTEÓPATA A LA IZQUIERDA. IMPULSO HACIA HOMBRO.

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1º AÑO EL RAQUIS CERVICAL François RICARD D.O

EL RAQUIS CERVICAL

GENERALIDADES El raquis cervical requiere de gran movilidad para ubicar los órganos de los sentidos en diversos planos de movimiento, para proteger órganos nobles (Médula espinal, Bulbo raquídeo) también da estabilidad y sostén a una estructura de mucho peso, la cabeza (se calcula el 10% del peso corporal 6-7 Kg). Estas responsabilidades antagónicas las cumple con un sistema de deslizamiento múltiple (7 vértebras articuladas entre sí) y un sistema de riendas musculares complejo. Diferenciamos el raquis cervical inferior del superior por sus características diferencias anatómicas y biomecánicas.

CARACTERÍSTICA DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES Consideramos raquis cervical inferior desde la cara inferior axis hasta la cara superior de la 1ª dorsal.

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EL RAQUIS CERVICAL

La vértebra cervical esta constituida por: -

Cuerpo vertebral. Apófisis transversas. Apófisis articulares. Apófisis uniforme (cara superior). Facetas articulares (cara inferior). Pedículos vertebrales (parte posterior de la cara lateral). Arco posterior. Agujeros de conjunción (nervio cervical). Agujero transverso (arteria vertebral ). Tubérculos anteriores, posteriores (donde se insertan los escálenos).

El nervio cervical sale por el canal raquídeo por el agujero de conjunción recorre el canal de la apófisis transversa y cruza perpendicularmente la arteria vertebral para desembocar entre los tubérculos de la apófisis transversa.

Las apófisis articulares (por detrás de los cuerpos vertebrales), el arco posterior queda complementado por las láminas vertebrales. Se unen en la parte posterior formando la apófisis espinosa (Bífida). Apófisis Articulares:

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EL RAQUIS CERVICAL

Las superiores miran hacia atrás y arriba. Las inferiores miran hacia delante y abajo. Agujero Vertebral. Tiene forma triangular.

EL SISTEMA ARTICULAR La unión de los cuerpos vertebrales conforma una articulación que es una anfiartrosis y las carillas articulares artrodias. Las láminas se unen entre sí por una sindesmosis (Ligamento amarillo) y el cuerpo vertebral en la parte anterior conforma otra sindesmosis (LCVA). El LCVP se adhiere al borde anterior del foramen magno y a la duramadre craneana; hacia abajo se estrecha en una cinta que se fija en la base del cóccix. Sus bordes laterales forman festores cuyos salientes corresponden con los discos intervertebrales. Este ligamento se encuentra muy inervado por lo que es responsable de dolores cervicales (no ocurre lo mismo con el LCVA). El ligamento supraespinoso se extiende a lo largo de la columna vertebral uniendo los procesos espinosos. En la región cervical adquiere entidad propia constituyendo el L. cervical posterior. Se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta el proceso espinoso de la 7º cervical. El ligamento intertransverso se extiende superior a la inferior y L. interespinoso.

de

una transversa

EL SISTEMA MUSCULAR Podemos distinguir dos grupos musculares: 1) LOS MÚSCULOS PREVERTEBRALES: - Largo del cuello. - Recto anterior mayor de la cabeza. - Recto anterior menor de la cabeza.

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3

EL RAQUIS CERVICAL

- Recto lateral. - Intertransversos Anteriores. Posteriores. - Escaleno anterior - Escaleno medio. - Escaleno post. 2) LOS MÚSCULOS DE LA NUCA. Se componen de cuatro planos musculares. PLANO PROFUNDO. a. b. c. d. e.

Recto post. mayor de la cabeza. Recto post, menor de la cabeza Oblicuos mayor y menor. Trasverso espinoso (porción cervical). Interespinoso.

PLANO DE LOS COMPLEXOS. f. Complexo mayor. g. Complexo menor. En el mismo plano situado más hacia fuera encontramos el transverso del cuello, dorsal largo y parte sup. del sacrolumbar. PLANO DEL ESPLENIO Y DEL ANGULAR. h. Esplenio de la cabeza. i. Esplenio del cuello. j. Angular del omoplato. PLANO SUPERFICIAL. k. Trapecio. l. E.C.O.M.

BIOMECÁNICA VERTEBRAL

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EL RAQUIS CERVICAL

1) MOVIMIENTO DE FLEXIÓN. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce deslizamiento hacia delante de la vértebra suprayacente. separan las carillas articulares posteriores (desimbricación). núcleo pulposo es expulsado hacia atrás lo que produce aumento de tensión de la parte posterior del anillo fibroso.

un Se El un

Los elementos articulares que limitan este movimiento son: La tensión de la cápsula y del LVCP, ligamento supraespinoso e interespinoso, elementos cápsulo-ligamentarios de la articulación interapofisaria y los ligamentos amarillo.

2) MOVIMIENTO DE EXTENSIÓN. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrás de la vértebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricación). El núcleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso.

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EL RAQUIS CERVICAL

Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión del LVCA, fibras anteriores del anillo discal, imbricación de las carillas articulares posteriores y el choque de las apófisis espinosas. En el raquis cervical la amplitud de la flexo-extensión es de 130º (100º se realizan en el raquis cervical inferior, los 30º restantes en el raquis cervical superior).

3) MOVIMIENTO DE INCLINACIÓN LATERAL O LATEROFLEXIÓN. Se realiza con un eje antero- posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vértebra superior se inclina hacia el lado de la convexidad, la carilla articular del lado cóncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensión de los ligamentos intertransverso, ligamento amarillo y de la cápsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis cervical la amplitud del movimiento es de 45º (8º en occipito-atloidea).

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EL RAQUIS CERVICAL

4) MOVIMIENTO DE ROTACIÓN. Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vértebra suprayacente gira hacia un lado. En el disco intervertebral se produce un cizallamiento. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: La orientación y la tensión de los refuerzos que poseen las carillas articulares y la tensión de las fibras del anillo. En el raquis cervical la rotación es de 80º a 90º (12º se realizan la articulación occipito-atloidea y otros tantos a la articulación atloideo-axoidea).

PLEXO BRAQUIAL Entrelazamiento nervioso que forman, antes de su distribución periférica, las ramas anteriores de los cuatro últimos pares cervicales y del primero dorsal. Su representación esquemática (bastante alejada de la realidad) habla de troncos primarios, ramas anteriores y posteriores que constituyen troncos secundarios de los que unen las raíces de los nervios periféricos: músculo cutáneo, mediano, radial, cubital, circunflejo y braquial cutáneo interno. En lo que hace a sus relaciones es importante tener en cuenta su intima relación con el canal de apófisis transversas, los músculos escalenos anterior y medio, con la primera costilla y el ganglio estrellado. El plexo propiamente dicho esta encapsulado entre hojas de las aponeurosis cervicales profunda, media y superficial. Para llegar al vértice del hueco axilar pasa por debajo de la clavícula. Obviamente debido a su trayectoria rumbo al miembro superior, se relaciona con la arteria subclavia. El desfiladero que le constituyen los escalenos obliga a una evaluación cuidadosa del tono de estos músculos causantes muchas veces por sus espasmos de compresiones de las raíces mencionadas.

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CADENA SIMPÁTICA CERVICAL Se extiende desde la base del cráneo hasta la abertura superior del tórax. Está representada a ambos lados por un cordón fino que se ensancha en tres ganglios: superior, medio (inconstante) e inferior. El ganglio cervical inferior se fusiona generalmente con el primer ganglio torácico constituyendo el ganglio estrellado. Este ganglio puede ocupar 3 posiciones: POSICIÓN BAJA: (la más frecuente) corresponde al cuello de la 2º costilla. POSICIÓN MEDIA: corresponde al primer espacio intercostal y su polo inferior está en contacto con la 2º costilla. POSICIÓN ALTA: (excepcional) se sitúa levemente por encima del cuello de la costilla. Lo importante en lo que hace a sus relaciones es que se halla en la encrucijada CERVICOTORÁCICA, en la unión de la región prevertebral y del orificio superior del tórax. Su ubicación exacta se halla en el comportamiento supra-retropleural constituido: por detrás, por el costado del cuerpo de C7, por apófisis transversa y D1 que prolonga el cuello de la 1º costilla; por delante y debajo, la cúpula pleural forma el piso del compartimiento, también la arteria subclavia y los ligamentos suspensorios de la pleura; por dentro, el ligamento vertebral pleural. Descansando sobre el cuello de la costilla, el ganglio estrellado entra en intima relación con la arteria y venas vertebrales. El tronco arterial cervico-intercostal, las dos raíces inferiores del plexo braquial y a la izquierda con el conducto torácico. La arteria vertebral en un punto de referencia fundamental en la búsqueda del ganglio. De las numerosas ramas eferentes, se deben destacar el ramo destinado al 5º nervio cervical, las ramas comunicantes del 1º, 7º, 8º nervios cervicales, el ramo del 1º nervio dorsal; el nervio vertebral, que constituye un plexo que envuelve a la arteria del

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EL RAQUIS CERVICAL

mismo nombre para penetrar en el encéfalo. Hay filetes que constituyen las raíces simpáticas del nervio sinus vertebral. Cuyas raíces cerebro-espinales proceden de los nervios raquídeos para terminar esta enumeración mencionaremos el ramo anastomótico del frénico.

LAS LEYES DE FRYETTE En el raquis cervical inferior se cumple la 2º ley de Fryette (ERS / FRS). E/F: extensión / flexión. lateral.

R: rotación.

S:

inclinación

Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexión o de extensión. Para hacer una inclinación lateral, primero esta obligada/o a realizar una rotación del mismo lado.

BIOMECÁNICA ERS ó FRS DERECHA 1º TIEMPO: La vértebra o grupo vertebral estando en flexión (F) o extensión (E), realiza una rotación ( R ) de la derecha. 2º Tiempo: Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. 3º Tiempo: La vértebra o grupo vertebral realiza una inclinación lateral ( S ) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultánea y automática provocando el desplazamiento del núcleo hacia la convexidad (contralateral a la lateroflexión).

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EL RAQUIS CERVICAL

No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinámicas y estáticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, mientras otro lo hace en E ó FRS Si bien las leyes de FRYETTE, son aplicables a la biomecánica articular normal de un segmento vertebral o de un grupo vertebral es de notar que la instalación de lesiones también responde a este comportamiento pero de forma diferente.

DISFUNCIONES SOMÁTICAS CERVICALES Es una alteración del movimiento dentro de los parámetros tridimensionales, que pueden ser en hipermovilidad o en hipomovilidad. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijación. Éstas se producen por procesos musculares (hipertonías), ligamentario (cambios histológicos), intra-articulares (alteraciones de la sinovia o de la presión intra-articular).

CRONOLOGÍA EN LA FORMACIÓN DE LESIONES

A - LESIÓN PRIMARIA: Corresponde al primer STRESS en la cronología que interviene en el organismo. La lesión puede ser: TRAUMÁTICA: (choques, caídas etc). No obedece a ninguna ley. FISIOLÓGICA: en F o ERS, afectando un segmento vertebral. Lesión no neutra 2º ley de FRYETTE.

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EL RAQUIS CERVICAL

B - LESIÓN SECUNDARIA: Se trata de una adaptación producto de la necesidad de una acomodación a una situación dada, por ejemplo: a una lesión primaria de un segmento vertebral o a la lesión primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrágalo, iliaco, etc). La adaptación en consecuencia puede ser cercana o distante a la lesión primaria siendo dinámicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesión primaria la adaptación desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesión primaria provocará cambios estructurales en la lesión secundaria, que dejará de ser una adaptación para transformarse en una compensación, por lo que la corrección de la lesión primaria no será acompañada por la desaparición espontánea de la lesión secundaria (compensación) que requerirá un tratamiento directo y específico. Estas lesiones responden a la 1ª ley de FRYETTE a nivel dorsal y lumbar.

DISFUNCIÓN SOMÁTICA Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una restricción de movilidad (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parámetros fisiológicos de movimiento. Esta disfunción esta en relación: - Receptores sensitivos capsuloligamentarios. - Husos neuromusculares. - Centros medulares. Se produce un fenómeno neurológico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los músculos monoarticulares responsables de la FIJACIÓN ARTICULAR. A estos se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesión: -

Simpaticotonía local. Lesión neurovascular. Facilitación medular. Alteración de elementos metaméricos.

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EL RAQUIS CERVICAL

REPERCUSIONES DE LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA -

Articulares y óseas. Cápsulo ligamentarias. De la duramadre. Faciales. Musculares. Nerviosas.

HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un análisis sobre una vértebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: 1) Fijación de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto. 2) Fijación de la carilla articular con hipermovilidad reaccional del disco somático. En este caso el disco intervertebral degenera, es lo que puede encontrarse ante una hernia discal. 3) Fijación del espacio discosomático (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vértebra (articulaciones interapofisarias).

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES 1) LESIÓN DE ANTERIORIDAD UNILATERAL: FRS En las lesiones de anterioridad la vértebra se flexiona, se inclina y rota hacia el mismo lado. En esa posición queda fija la carilla articular que se encuentra desimbricada y anterior. Se produce una gran elongación de los elementos intra y periarticulares. El núcleo pulposo se desliza hacia el lado contrario de la inclinación lateral pudiendo comprometer las estructuras nerviosas.

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EL RAQUIS CERVICAL

El nervio sinus vertebral de Luschka que se encuentra relacionado íntimamente con la cadena ganglionar, la cápsula articular y el ligamento intertransverso (entre otras estructuras) se ve irritado por la elongación de las carillas articulares y el deslizamiento del disco. Este puede desplazarse posteriormente o posterolateralmente donde se encuentra el sostén del LVCP (por su diseño festoneado) por lo cual en los casos más graves, puede producirse una protrusión o una hernia discal con gran irritación y dolor. Este tipo de lesiones se presenta generalmente en la clínica diaria con un dolor tipo irradiado. Los músculos flexores, el intertransverso y el transverso espinoso fijan la lesión. 2) LESIÓN DE POSTERIORIDAD: ERS En las lesiones de posterioridad la vértebra queda fija en un movimiento de extensión, inclinación y rotación hacia el mismo lado. La apófisis articular se presenta muy imbricada (posterioridad). En este tipo de lesiones es muy raro que encontremos dolor de tipo irradiado del lado contrario. Los músculos extensores y el trasverso espinoso fijan la lesión. El núcleo pulposo se desliza hacia delante y se encuentra retenido por el LVCA que por encontrarse poco inervado no es causante de dolor. 3) LESIÓN DE LATERALIDAD: FRS Las lesiones de lateralidad se producen en la articulación uncovertebral. Los intertransversos fijan la lesión. En el raquis cervical inferior este tipo de lesiones se asocia con las de anterioridad.

TORTÍCOLIS I – LAS CERVICALGIAS AGUDAS TRAUMÁTICAS: WHIPLASH INJURIES

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EL RAQUIS CERVICAL

A – DEFINICIÓN: Según HARAKAL y MACNAB, el whiplash se define de la manera siguiente “Es una experiencia traumática de corto plazo produciendo un movimiento articular excesivo en dos direcciones, fuera de los límites anatómicos y fisiológicos, debido a un cambio brusco en la inercia donde los vectores de fuerzas afectan los sistemas integrales del cuerpo”.

B – LESIONES CERVICALES BAJAS SEGÚN ALLAN:

1) LESIONES POR HIPERFLEXIÓN: A) FRACTURAS POR COMPRESIÓN: La hiperflexión afecta a la parte anterior del cuerpo vertebral. * GRADO 1: - Ligera compresión-aplastamiento anterior. - Ausencia de signos neurológicos. - Disminución de amplitud y dolor constante.

* GRADO 2: - Comprensión-aplastamiento del ángulo anteroinferior de la vértebra. - Lesión discal posterior. * GRADO 3: -

Fractura destacando el ángulo anteroinferior de la vértebra.

- Inestabilidad por lesión del complejo ligamentoso posterior. - Fractura de la espinosa. *

GRADO 4:

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EL RAQUIS CERVICAL

-La misma fractura con deslizamiento posterior de 3 mm del fragmento dentro del canal medular. * GRADO 5: -

Aumento del desplazamiento posterior. Signos neurológicos

B) LESIONES DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES:

* GRADO 1: -

Subluxación anterior de las carillas con fractura Compresión del borde anterosuperior de la vértebra subyacente. La luxación anterior incluye un elemento de rotación, flexión y compresión (es el grado de compresión que produce la fractura).

* GRADO 2: -

Luxación anterior unilateral de una carilla única por la rotación cervical: desplazamiento de un 25% de la talla del cuerpo vertebral.

-

Rotura de la cápsula y de los ligamentos interespinosos.

- Lesión discal posterior con bostezo posterior asociado a una subluxación de la vértebra subyacente. * GRADO 3: •

Luxación anterior bilateral de un 50% de la talla del cuerpo vertebral.

•

Rotura del ligamento interespinoso, del LCVP, del disco y de las cápsulas: el LCVA es el único intacto.

•

A veces se asocia una fractura de una carilla (C5-C6++)

* GRADO 4:

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EL RAQUIS CERVICAL

- luxación vertebral completa: el LCVA está desgarrado también.

LIGAMENTOS NIVEL

LCVA 6,4

C2 hasta C7

mm/11 6N

LCVP

6,3mm/ 82N

7,7mm

4,6mm/

/153N

90N

14mm/

4,2mm/

325N

112N

T12 hasta

16mm/

7,2mm/

S1

391N

95N

C7-T1

T6hasta T12

16

AMARILLOS

8,9mm/81N

8,2mm/159N

9,6mm/246N

10,3mm/223N

CÁPSULAS

LIGAMENTOS INTERESPINOSOS

10,8mm/22 4N 6,1mm/204 N

7 mm/202N 12,1mm/28 4N

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7,3mm/32N

8mm/52N

7,5mm/75N

12,8mm/122N

RAQUIS CERVICAL

2) LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN:

a) LESIONES POR COMPRESIÓN-EXTENSIÓN:

* Las carillas representan un fulcro para abrir la parte anterior y para romper el disco y el LCVA. Hay esguince grave, luxación anterior de C6, fractura de la espinosa de C6 y fractura de la parte superior del cuerpo de C7.

* GRADO 1: Fractura unilateral de la lámina o de la carilla (Hidden Fracture): no se puede diagnosticar en un 87% de los casos * GRADO 2: misma lesión sobre varios niveles * GRADO 3 Y 4: subluxación anterior con rotura del LCVA * GRADO 5: raro, luxación completa por rotura de los ligamentos anteriores y posteriores. Fuerza lesional necesaria para desgarrar los ligamentos vertebrales según PINTAR-MYKEBUST-YOGANANDAMECANISMOS DE LAS FRACTURAS CERVICALES SEGÚN HARRIS 1978. MAIMAN-SAUCES(1986).

TIPO Fractura del ángulo anteroinferior del cuerpo vertebral

MECANISMO

Flexión

Teardrops Fracturas en flexión

Flexión

Carilla articular

Extensión-rotación

Burst Fractura de C2 hasta C7 Fractura de JEFFERSON de C1 Teardrops Fracturas en extensión

Compresión vertebral

Extensión

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RAQUIS CERVICAL

Fractura del arco posterior del atlas

Fractura de Hangman (Apófisis odontoides del axis)

Fractura de la apófisis unciforme

Extensión

Extensión

Lateroflexión

*Fractura de la apófisis odontoides *Fractura del cóndilo occipital Compresión de la arteria vertebral (flecha negra) Rotura de la cápsula (flecha blanca) * Desinserción muscular sobre el arco posterior del atlas Compresión del nervio C2 (flecha abierta).

b) LESIONES POR TRACCIÓN-EXTENSIÓN: * GRADO 1: - Lesión del LCVA y de la parte anterior del disco: LUCENT CLEFT anterior o fenómeno de vacío discal anterior sobre una placa de perfil. - Fractura por avulsión del ángulo anterointerno en un 65% de los casos * GRADO 2: - Igual al anterior, más deslizamiento posterior de 3 mm de la vértebra. C – CLASIFICACIÓN DE LOS WHIPLASH SEGÚN CROFT 1994

1) TIPO DE CHOQUE. * Tipo 1: Choque posterior * Tipo 2:

Choque anterior

* Tipo 3: Choque lateral

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RAQUIS CERVICAL

2) GRADO DE SERIEDAD. * GRADO 1 - mínimo, ausencia de limitación de movimiento. - ausencia de lesión ligamentosa o neurológica. * GRADO 2: - ligero, restricción de movimientos - ausencia de lesión ligamentosa o neurológica * GRADO 3: - moderado, restricción de movimiento - lesión ligamentosa - lesión neurológica periférica posible * GRADO 4: - de moderado hasta serio, restricción de movimiento - inestabilidad ligamentosa - trastornos neurológicos - fractura o lesión discal * GRADO 5: - serio, necesidad de una estabilización cirugía

3) ETAPAS DE LA RECUPERACIÓN: * ETAPA 1: aguda, fase inflamatoria hasta 8 días * ETAPA 2: subaguda, fase de reparación hasta 14 semanas * ETAPA 3: fase de remodelación, de 14 semanas hasta 12 meses * ETAPA 4: crónica, permanente

NOTA: Diagnóstico e inestabilidad de la columna cervical media e inferior.

Para

esta

zona

proponen

la

siguiente

valoración

cuantitativa: * Elementos anteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos. * Elementos posteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos * Test de estiramiento positivo: 2 puntos

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RAQUIS CERVICAL

* Criterios radiográficos (a elegir una opción A o B): A) Rayos X en flexo-extensión, 4 puntos, con la siguiente distribución: -

Desplazamiento relativo de flexión a extensión entre las vértebras en el plano sagital >3,5mm, o en un 20% del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral: 2 puntos.

-

Rotación en el plano sagital, de flexión a extensión >20%: 2 puntos.

B) Rayos X en reposo, 4 puntos, con la siguiente distribución: -

Desplazamiento entre las vértebras >3,5mm o en un

20% del diámetro del cuerpo vertebral: 2 puntos. -

Angulación relativa en el plano sagital >11º que las

vértebras adyacentes: 2 puntos

* Estrechamiento anormal del disco: 1 punto. * Estrechamiento del canal medular, medible por: Diámetro sagital aducción /

> rotación

Flexión 70º. Extensión 45º/50º. Aducción pura 8º, debemos tener en cuenta que por la presencia del tronco este movimiento se realiza combinado con la extensión (aducción muy débil) o con flexión alcanzando de 30º a 45º. Abducción 90º.

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CINTURA ESCAPULAR

Rotación interna 30º. Rotación externa 80º. Flexoextensión horizontal: es el movimiento del miembro superior en el plano horizontal alrededor de un eje vertical. En realidad se trata de una sucesión de ejes verticales ya que el movimiento no sólo se realiza en la articulación escapulohumeral, sino que también participa la articulación escapulohumeral. Posición de referencia: miembro superior en abducción de 90º en el plano frontal. Flexión horizontal 140º. Extensión horizontal 30º. Además de la rotación longitudinal interna y externa voluntaria (rotación adjunta) existe otra situación de movimiento AUTOMÁTICO E INVOLUNTARIO (rotación conjunta) que se produce al realizar otros movimientos (paradoja de Codman).

1) MÚSCULOS ROTADORES INTERNOS: Subescapular. Pectoral Mayor. Redondo mayor. Dorsal ancho.

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CINTURA ESCAPULAR

2) MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS. Infraespinoso. Redondo menor.

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CINTURA ESCAPULAR

3) MÚSCULOS ABDUCTORES: Supraespinoso. Deltoides.

MÚSCULOS ADUCTORES: Pectoral Mayor. Dorsal ancho. Redondo mayor

MÚSCULOS EXTENSORES. Redondo mayor. Redondo menor. Dorsal ancho. Fascículo posterior del Deltoides. Porción larga del Tríceps.

MÚSCULOS FLEXORES. Deltoides anterior. Coracobraquial. Haz clavicular del pectoral mayor. Porción larga del bíceps.

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CINTURA ESCAPULAR

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CINTURA ESCAPULAR

ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO – FISIOLOGÍA MUSCULAR. 0º A 70º GLENOHUMERAL 1º Tiempo. Deltoides anterior Coracobraquial. Haz clavicular del pectoral mayor

ANTEPULSIÓN 70º A 120º ACROMIOCLAV. 2do. Tiempo. Trapecio superior Trapecio inferior. Serrato mayor

ABDU ABDUCCIÓN 0º A 90º 90º a 150º GLENOHUMERAL ACROMIOCLAV. 1er Tiempo 2do. Tiempo Supraespinoso Deltoides medio Deltoides. Trapecio superior Trapecio inferior. Serrato mayor

120º A 180º OMOTORÁCICO 3º Tiempo. Trapecio inf. Serrato mayor Músculos del raquis contralateral.

150º A 180º O OMOTORÁCICO 3er Tiempo. Deltoides medio. Trapecio superior. Trapecio inferior. Serrato mayor. Músculos del raquis contralateral.

ARTICULACIÓN SUBDELTOIDEASUPRAHUMERAL O SUBACROMIAL No es una articulación verdadera sino una ARTICULACIÓN FUNCIONAL. Relaciona la cabeza del hÚmero con el arco acromiocoracoideo suprayacente. Su relación es sumamente importante en el movimiento normal de la cintura escapular y en ella se asientan numerosos estados patológicos. Se la puede considerar como una articulación protectora entre la cabeza del húmero y el arco acromio-coracoideo (ligamento acromio-coracoideo). Este impide los traumatismos dirigidos desde arriba hacia la articulación glenohumeral o hacia la cabeza del húmero y previene la luxación superior de la misma. Esta articulación esta limitada:

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CINTURA ESCAPULAR

-

Por dentro: cavidad glenoidea. Por adelante y adentro: por la apófisis coracoides. Por arriba y ligeramente por detrás: acromion. Por arriba: ligamento acromio-coracoideo. Debajo de esta cúpula se encuentra la cabeza del húmero. Dentro de esta articulación encontramos las siguientes estructuras: Bolsa serosa subacromial. Bolsa serosa subcoracoidea. Músculo supraespinoso y su tendón. Porción superior de la cápsula glenohumeral. Porción del tendón largo del bíceps. Tejido laxo interpuesto.

GENERALIDADES DE LA DISFUNCIÓN DE LA CINTURA ESCAPULAR. Cualquier lesión que afecte la región del hombro con el tiempo generará una disfunción importante cervical o torácica y viceversa, por esta razón todo trabajo sobre el hombro debe iniciarse por un estudio metamérico. Recordemos que cuando se produce una disfunción vertebral el segmento medular correspondiente esta facilitado y como consecuencia el conjunto de los elementos de la metámera (esclerotoma, dermatoma, miotoma, angiotoma, viscerotoma) estarán perturbados. Tengamos en cuenta que el segmento cervical inerva al miembro superior, o sea que si en el hombro encontramos una hipotrofia muscular, existirá un desequilibrio articular que lógicamente engendrará una patología. De otra forma también pueden existir hipertonías musculares que provocan dolores referidos al hombro. De esto deducimos que el abordaje terapéutico si bien va a depender del interrogatorio en términos generales, sería:

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CINTURA ESCAPULAR

-

Revisar la columna cervical. Descartar patología visceral. Tratar músculos dolorosos. Tratar articulaciones del hombro.

Existen cuatro articulaciones a investigar: 1) ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL: (Tipo de lesiones por su frecuencia). - Lesión de anterioridad ++++ - Lesión de superioridad +++ - Lesión de inferioridad + - Lesión de posterioridad - + (son raras). 2) ARTICULACIÓN ACROMIO CLAVICULAR: Etapa de la luxación: hipotonía del subclavio. A. Esguince: separación acromio clavicular, es traumática (primera etapa de la luxación): hipotonía del subclavio. B. Rotación anterior de clavícula. C. Rotación posterior de clavícula. Para que estas lesiones ocurran es necesario que el músculo subclavio se encuentre hipertónico. Es el músculo probablemente más importante, pudiendo ser considerado como llave de la zona. Cuando hay desequilibrio muscular es necesario revisar la cintura pélvica ya que la torsión de la cintura escapular puede ser secundaria a una torsión pélvica. Por otra parte debemos recordar que la torsión de clavícula esta asociada a una torsión de la 1ªcostilla. 3) ARTICULACIÓN ESTERNO- CLAVICULAR: Por ser una articulación con un sistema ligamentario muy potente posee muy poca movilidad, por lo que la lesión más frecuente será la hipomovilidad. Existen dos músculos importantes que influyen en esta articulación que son el subclavio y el E.C.O.M. Este último tiene una acción cráneo sacra, respiratoria y dinámica por intermedio del raquis cervical.

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CINTURA ESCAPULAR

4) ARTICULACIÓN OMOTORÁCICA: Es una articulación especial ya que el omóplato no es otra cosa que un hueso sesamoideo movilizado por el sistema articular, de lo que deducimos que cualquier alteración de los músculos alterará esta articulación. Esta influenciado principalmente por el serrato mayor y el pectoral menor; el angular lo une al raquis cervical y el romboides al raquis cervicodorsal. El tratamiento apuntará a restaurar el equilibrio muscular. Las cuatro lesiones de omóplato son: -

Superioridad. Aducción. Báscula externa. Báscula interna.

SÍNTOMAS EN RELACIÓN CON LAS DISFUNCIONES DE HOMBRO. 1) DISFUNCIÓN OSTEOPÁTICA GLENOHUMERAL:  ESCLEROTOMA: Cabeza humeral y cavidad glenoidea C5-C6-C7.  MIOTOMA. Deltoides Coracobraquial, Subescapular, Infraespinoso, haz esternal del Pectoral mayor, supraespinoso, porción larga del Bíceps. La característica patognomónica de un dolor glenohumeral es que se produce en un arco de movimiento de 0º a 80º de antepulsión o abducción, igualmente tendremos como revelador el dolor producido en la rotación externa o interna estando el codo contra el tórax, ya que en esa posición sólo se mueve la articulación glenohumeral.

2) DISFUNCIÓN OSTEOPÁTICA DE CLAVÍCULA.

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CINTURA ESCAPULAR

 ESCLEROTOMA: Acromio- clavicular C5-C6. Esterno- clavicular C4-C5.  MIOTOMA. Deltoides (especialmente medio y anterior), Trapecio superior, haz clavicular el pectoral mayor (éstos son los tres más importantes), Trapecio inferior, serrato mayor. El dolor aparece durante los movimientos de antepulsión y abducción entre los 80º y 120º, como así también durante las rotaciones con el brazo en abducción de 90º. Una característica de esta articulación es que el paciente presenta dolor cuando sostiene un peso con el miembro afectado (maleta) y al acostarse sobre el hombro (signo patognómico). La articulación esterno- clavicular generalmente, no presenta dolor, pero si está fijada, crea una hipermovilidad reaccional a nivel de la acromio- clavicular. Si en cambio existe una fijación acromio- clavicular, en el momento que sobrepase los 90º de abducción aparecerá dolor en la articulación esterno- clavicular (hipermovilidad) por tensión ligamentaria.

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CINTURA ESCAPULAR

3) DISFUNCIÓN OMOTORÁCICA Y VERTEBRAL.  ESCLEROTOMA. C5-C6-C7  MIOTOMA: Romboides, Angular, Trapecio inferior, Serrato mayor, Espinales.

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CINTURA ESCAPULAR

El dolor aparece al final de la amplitud cualquiera sea el movimiento.

RELACIÓN ENTRE MOVIMIENTO, APARICIÓN DEL DOLOR Y LA ARTICULACIÓN AFECTADA. 1) DOLOR EN LA ANTEPULSIÓN: A. De 0º a 80º. La lesión es glenohumeral. Hay tres lesiones que pueden producir esta restricción. - Lesión de anterioridad. - Lesión de superioridad. - Lesión de inferioridad. La lesión que más limita el movimiento es la anterioridad asociada con superioridad ya que la cabeza no podrá descender. En la lesión de inferioridad el dolor aparece cerca de los 80º y nos determina una lesión ligamentaria. B. DE 80º a 120º. La lesión asienta a nivel de clavícula y podemos encontrar: - Lesión en rotación anterior. - Lesión de separación acromio- clavicular. - Lesión de anterioridad esterno- clavicular (Cerca de los 120º). Esto se explica por que para el movimiento de antepulsión la clavícula debe rotar posteriormente y la extremidad interna realizar una retropulsión. De 120º a 180º. Fundamentalmente se deben a lesiones esterno- claviculares y omotorácicas. Podemos pensar también en problemas de raquis cervical, dorsal, o de las cinco primeras costillas. Lesión de superioridad esterno- clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

Lesión de báscula de omóplato (por retracción de angular y romboides) Lesión de raquis cervicodorsal y costillas (en los últimos grados de movimiento).

120º a 180º. LESIONES ESTERNO- CLAVICULARES. LESIONES OMOTORÁCICA. LESIONES DEL RAQUIS CERVICODORSAL + COSTILLAS. 80º A 120º ROTACIÓN ANTERIOR DE LA CLAVÍCULA. SEPARACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. LESIÓN ANTERIOR DE LA ESTERNO- CLAVICULAR.

0º A 80º LESIONES DE LA CABEZA HUMERAL. ANTERIORIDAD +++ SUPERIORIDAD. INFERIORIDAD.

LOS DOLORES EN LA ANTEPULSIÓN. CAUSAS MECÁNICAS DE DOLOR EN LA ANTEPULSIÓN. 120º hasta 180º DISFUNCIONES DE LA CLAVÍCULA Y CERVICOARTROSIS. • • • • •

Clavícula: Ídem. FRS C5 hasta T4. Flexión torácica. Subluxación posterior de la 1º costilla. Subluxaciones posteriores de las costillas.

80º hasta 120º DISFUNCIONES DE LA CLAVÍCULA. • • •

Rotación anterior Separación acromio-clavicular. Anterioridad esterno- clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

0º hasta 80º: DISFUNCIONES DE LA GLENOHUMERAL. • • •

Anterioridad ++ Superioridad. Inferioridad.

DOLOR EN LA ABDUCCIÓN. De 0º a 80º. Lesión glenohumeral. Como ya sabemos hay tres tipos de lesiones posibles siendo en este caso la más patógena la lesión de superioridad que determina una tendinitis del supraespinoso (disminución del espacio subacromial que aumenta la fricción sobre el tendón). DE 80º a 120º. La lesión se encuentra en la articulación acromio- clavicular siendo esencialmente la lesión de separación (esguince). Cuando la aparición del dolor es entre 80º a 90º (momento en que el húmero realiza rotación externa) se debe a la compresión del tendón del supraespinoso o de la bolsa subacromial asociada a una lesión de superioridad de la cabeza humeral. De 120º a 180º. -

Lesiones omotorácicas (báscula interna). Lesión de superioridad esterno- clavicular. Lesiones cervico-torácicas. Lesiones costales.

DOLOR MANO-CABEZA - Lesión de anterioridad o superioridad glenohumeral. - Lesión de rotación anterior de clavícula. - Lesión de superioridad esterno clavicular. Puede existir también subluxación anterior de la primera costilla. MANO – CABEZA.

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CINTURA ESCAPULAR

LESIÓN DE ANTERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. LESIÓN DE SUPERIORIDAD. ROTACIÓN ANTERIORIDAD DE CLAVÍCULA. SUBLUXACIÓN DE LA PRIMERA COSTILLA. LESIONES DE CODO.

DOLOR MANO-ESPALDA - Lesiones de posterioridad glenohumeral. - Lesión de rotación posterior de clavícula. - Lesión de báscula externa omotorácica (por espasmo de rotadores externos). Puede existir también subluxación posterosuperior de la primera costilla.

CAUSAS DE DOLORES AL MOVIMIENTO MANOCABEZA. ANTEPULSIÓN: • • •

Superioridad, anterioridad dela cabeza humeral. Rotación anterior de la clavícula. Anterioridad esterno-clavicular.

ABDUCCIÓN: •

Ídem, más superioridad esterno- clavicular y redondo mayor.

ROTACIÓN EXTERNA. ROTACIÓN INTERNA (pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho, rotación anterior de la clavícula). EXTENSIÓN DEL RAQUIS. • • •

Disfunciones en flexión. Subluxación posterior de la 1ª costilla. Subluxaciones posteriores de las costillas.

VALGO DEL CODO: Lateralidad externa del codo.

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CINTURA ESCAPULAR

CAUSAS DE DOLORES AL MOVIMIENTO MANOESPALDA. RETROPULSIÓN. Superioridad, posterioridad del húmero. ROTACIÓN INTERNA: ROTACIÓN EXTERNA (rotación posterior de la clavícula). DESCENSO DEL MUÑÓN DEL HOMBRO. Trapecio superior angular del omóplato. FLEXIÓN DEL RAQUIS. Disfunciones de extensión del raquis, subluxaciones anteriores de las costillas. CODO. Lateralidad interna.

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CINTURA ESCAPULAR

HIPOMOVILIDAD – HIPERMOVILIDAD POR ORDEN DE FRECUENCIA. FRECUENCIA. 1º 80% 2º

HIPOMOVILIDAD Glenohumeral 1º costilla, D1 (restricción primaria costovertebral). Esterno- clavicular (restricción secundaria) - Codo - Clavícula - 3º costilla (pasaje de la línea de gravedad) Acromio clavicular

3º

4º

HIPERMOVILIDAD Acromio clavicular Acromio clavicular

Glenohumeral (patología del rodete glenoideo)

Esterno- clavicular.

LA INSPECCIÓN Examen estático: Se debe inspeccionar al paciente de frente, lateralmente y de atrás (más importante). 1) Observar si existe asimetría de hombros: a) Hombro más alto: - Espasmo de trapecio superior (asciende muñón el hombro). - Espasmo de angular (sólo asciende base del cuello). b) Hombro más bajo: - Hipotonía de trapecio superior.

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CINTURA ESCAPULAR

- Hipertonía de dorsal ancho. 2) Medir espacio vertebro/escapular: a) Espacio disminuido: - Espasmo de trapecio medio o romboides. b) Espacio aumentado: - Hipotonía de trapecio medio o romboides. 3) Escápula alada: - Debilidad de serrato mayor > problema de costillas. 4) Tensiones en columna dorsal: - Zonas planas. 5) Posición de cabeza y cuello. a. Más inclinada hacia un lado - Hipertonía de trapecio superior homolateral. - Hipertonía de trapecio superior heterolateral. b. Más rotada hacia un lado: - Hipertonía de E.C.O.M. heterolateral. - Hipotonía de E.C.O.M. homolateral. 6) Asimetría del ángulo inferior de la escápula. a) Más alto: espasmo de angular. b) Más externo: espasmo de redondo mayor.

EXAMEN DINÁMICO Deben estudiarse los cuatro movimientos: Antepulsión. Abducción. Mano cabeza. Mano espalda.

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CINTURA ESCAPULAR

El movimiento que aporta mayor riqueza de datos es la abducción: 1) Si durante el movimiento de abducción el paciente realiza una esquiva, traduce un problema de deltoides debido a una fijación de clavícula. 2) Observar el ángulo formado entre el brazo y el borde externo del omóplato. Debe ser equivalente en ambos lados cuando la amplitud del movimiento es idéntica. a) Si el ángulo esta disminuido: espasmo del redondo mayor. b) Si el espacio escapulovertebral esta aumentado: hipotonía de los fijadores del omóplato (romboides y angular). Debemos tener en cuenta que cuando encontramos este sistema combinado de espasmo del redondo mayor con hipotonía de los músculos fijadores de la escapula, la LLAVE DE LA DISFUNCIÓN es el redondo mayor. 3) Movimientos difíciles o imposibles de realizar: a) Mano cabeza lo más frecuente es la hipotonía del músculo coracobraquial. b) Mano espalda: lo más frecuente es la hipotonía del braquial anterior. c) Hombro congelado: hipotonía del subclavio, lesión de separación acromio clavicular (imposibilidad a realizar cualquier movimiento).

LOS TESTS ORTOPÉDICOS 1)Test de Hawckins Evidencia un estrechamiento del desfiladero subacromial. •

Posición del Paciente:

Sentado o de pie. Miembro superior en antepulsión (flexión) de 90º; codo en flexión de 90º y el antebrazo deberá caer imprimiendo una rotación interna de hombro.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Posición del Osteópata.

Del lado a tratar. •

Contactos:

Mano posterior fija acromion y clavícula. mano anterior toma el codo por debajo. •

Acción:

El terapeuta eleva el codo del paciente a la vez que con la mano que fija hacia una fuerza descendente. Si este test provoca dolor revela que existe una disminución del espacio subacromial pudiendo existir una afección de la bolsa serosa (bursitis) o del tendón del supraespinoso. Para hacer el diagnóstico diferencial el resto de los tests del supraespinoso deberán ser positivos.

2) Test de Jobe: (Test del Supraespinoso). Se solicita al paciente que realice una abducción de 30º a 40º mientras el terapeuta resiste la acción. Si se produce dolor, traduce una tendinitis del supraespinoso. Se solicita al paciente que eleve el brazo en antepulsión a la vez que el terapeuta resiste la acción. Si provoca dolor evidencia una tendinitis de la porción larga del bíceps.

3) Drop arm test: (Test de la caída del brazo, para el manguito rotador). El terapeuta realiza una abducción del brazo a 90º del lado a evaluar solicitándole al paciente, que mantenga la posición en forma activa. En caso de ruptura del manguito rotador el paciente no podrá sostenerlo produciéndose una caída.

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CINTURA ESCAPULAR

DIAGNÓSTICO ARTICULAR PERIFÉRICO SEGÚN CYRIAX. NOCIÓN DE ARCO DOLOROSO. 1) Cuando se produce dolor en un determinado punto del arco de movimiento de ida y de vuelta no produciendo dolor en el resto del arco, nos indica que existe un tejido sensible comprimido entre dos estructuras óseas. Un ejemplo típico es la inflamación de la bolsa serosa subacromial debido a una lesión de superioridad de la cabeza humeral. 2) Se debe estudiar el movimiento pasivo, el movimiento activo y el movimiento contra resistencia. a) Cuando se analiza el MOVIMIENTO PASIVO debe tenerse en cuenta LA SENSACIÓN DEL FIN DE LA AMPLITUD DEL MOVIMIENTO (sensación de resistencia): - RESISTENCIA DURA: problema articular (contactos superficies óseas). - RESISTENCIA FIRME Y CERRADA: problema de cápsula y ligamentos por tensiones. - RESISTENCIA SUAVE Y ELÁSTICA: problema muscular (espasmo) Un dolor durante el movimiento pasivo puede tener dos significaciones: - Traducir una hipomovilidad, es decir que la alteración se da en elementos no contráctiles (retracción capsuloligamentaria). - Traducir una hipermovilidad, correspondiendo a una HIPOTONÍA MUSCULAR que permite una HIPERLAXITUD LIGAMENTARIA. Por ejemplo si encontramos un dolor durante la abducción pasiva, se palpa la articulación y se le compara del otro lado. Si se encuentra una restricción estamos en presencia de una fijación

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CINTURA ESCAPULAR

(hipomovilidad). Si se encuentran movimientos anormales o una amplitud de movimiento superior estamos en presencia de una hipermovilidad:

MOVIMIENTOS ANORMALES: laxitud ligamentaria. MAYOR AMPLITUD DE MOVIMIENTO SIN MOVIMIENTOS ANORMALES: hipotonía muscular. Si los tests ortopédicos son normales pero hay una mayor amplitud de movimiento debemos testar el deltoides medio. Si el músculo se presenta débil estamos en presencia de una hipermovilidad reaccional por lo que debemos buscar la fijación en la articulación glenohumeral , esterno clavicular, omóplato o columna. b) Un dolor durante el movimiento activo traduce la inflamación de un elemento contráctil (músculo) o la inflamación de una estructura no contráctil (cápsula, ligamentos). - DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO EN EL MISMO SENTIDO: FIJACIÓN ARTICULAR. - DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO EN SENTIDO CONTRARIO: LESIÓN PERIARTICULAR (_músculo, cápsula, ligamentos, tendones). - DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO PERO NO EN EL MOVIMIENTO PASIVO Y QUE AUMENTA CONTRA RESISTENCIA: PROBLEMA MUSCULAR.

CARACTERÍSTICAS DE UNA TENDINITIS. - Dolor al movimiento activo. - La contracción isométrica en la misma dirección al movimiento activo doloroso aumenta el dolor. - El movimiento pasivo en la misma dirección del movimiento activo doloroso NO DUELE. - El movimiento pasivo en dirección contraria al movimiento activo doloroso PRODUCE DOLOR. Este último punto es importante para el diagnóstico diferencial con un espasmo es que el movimiento no produce dolor. Esto se debe a que la inserción tendinosa no esta dañada, solo existe isquemia, encontraremos un rebote elástico.

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CINTURA ESCAPULAR

DISFUNCIONES DE LA GLENOHUMERAL 1) DISFUNCIÓN EN ANTERIORIDAD DE LA CABEZA DEL HÚMERO. Etiología: Caída sobre la mano con el brazo por detrás o delante. Movimientos forzados de retropulsión de hombro.

Mecanismo: La cabeza del húmero se encuentra en una posición relativamente anterior debido a que la glena esta orientada hacia fuera y adelante, y en rotación interna por espasmo del pectoral mayor y del subescapular. Puede estar asociada a una superioridad (lesión anterosuperior) pudiendo provocar bursitis subacromial o tendinitis del supraespinoso, o a una inferioridad (lesión anteroinferior) ocasionando una tendinitis de la PORCIÓN LARGA DEL BICEPS. La lesión de anterioridad es la más frecuente, presentando tensión del ligamento coracohumeral y glenohumeral, hipotonía del músculo coracobraquial y deltoides anterior, hipertonía del pectoral mayor y subescapular y espasmo de la porción posterior del deltoides.

Síntomas: - Dolor en la porción anterior del hombro por tensión ligamentaria y estiramiento del deltoides anterior y PORCIÓN LARGA DEL BICEPS. , lo que provoca inflamación (tendinitis). - Dolor en la antepulsión entre 0º y 90º. - Dolor en el movimiento mano-cabeza.

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CINTURA ESCAPULAR

- Dolor a la abducción entre 0º y 90º (es más significativo si se asocia a una lesión de superioridad).

Diagnóstico: - A la palpación estática la cabeza se encuentra más anterior, existiendo una prominencia con relación al lado sano. - Dolor en la corredera bicipital a nivel de la PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS (mayor sensibilidad). - Dolor en la parte superior del troquiter por tensión del ligamento coracohumeral. - Al testing muscular puede existir una debilidad del deltoides anterior y del coracobraquial. - Test de movilidad, restricción en el deslizamiento posterior.

TEST DE MOVILIDAD ANTERO- POSTERIOR. (El desplazamiento normal es de 1 a 3 cm.). Posición del paciente. Sentado con los brazos colgando al costado del cuerpo, y sus antebrazos apoyados sobre sus muslos (se busca la posición de libertad articular). Posición del Osteópata: Detrás del paciente, brazos en abducción, codos hacia arriba de tal forma que sus antebrazos queden en la dirección del plano de la articulación glenohumeral. Contactos: Pulgares sobre las espinas de los omóplatos y el resto de los dedos (articulaciones interfalángicas) descansan en la cara anterior del hombro sobre el troquiter y la corredera bicipital (toma en pico de pato). Acción: Tomando punto fijo en los pulgares el Osteópata aplica una fuerza antero posterior flexionando sus articulaciones

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CINTURA ESCAPULAR

metacarpofalángicas induciendo el deslizamiento posterior de la cabeza humeral. Interpretación del Test: Ante la aplicación de la fuerza debería percibirse el deslizamiento hacia atrás de la cabeza humeral, como así también el deslizamiento hacia delante (retorno a su posición normal) al cesar la misma. En caso de lesión de anterioridad, el deslizamiento posterior no se produce. Nota: Este test también puede realizarse unilateralmente. La posición del paciente y del Osteópata serán las mismas, sólo cambia el contacto interno que fijará el segmento superior de la cintura escapular del lado a evaluar.

TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE UNA ANTERIORIDAD. •

Posición del paciente:

Decúbito dorsal, con el hombro a tratar fuera de la camilla para poder empujar la cabeza posteriormente. La fijación escapular esta dada por el peso del cuerpo. El brazo debe estar en una abducción de 30º/40º de manera que no exista tensión ligamentaria. •

Posición del Osteópata:

Del lado de la lesión en finta anterior. La pierna interna que se encuentra por delante mantiene la abducción del brazo. •

Contactos:

Mano interna, apoya el talón sobre la cara anterior del hombro sobre el troquiter (como la zona esta sensible puede interponerse una toalla u otro elemento). El antebrazo se encuentra en pronación en dirección del plano articular y codo en semiextensión. La mano externa toma el codo del paciente por debajo de tal forma que el antebrazo y mano descansan sobre el tronco del terapeuta.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Acción:

1er. Tiempo: Mediante una rotación del tronco el terapeuta realiza una decoaptación articular. 2do. Tiempo: Manteniendo la decoaptación el Osteópata eleva el brazo del paciente, con extensión completa de su codo aplicando un impulso sobre la cabeza humeral en dirección al suelo. Todas las acciones de este tiempo se realizan en forma simultánea. NOTA: TENER EN CUENTA QUE LA DIRECCIÓN DEL IMPULSO ESTA MARCADA POR LA POSICIÓN DEL ANTEBRAZO QUE DEBE SEGUIR EL PLANO ARTICULAR.

TÉCNICA DE GILLET. El principio de esta técnica es realizar un stretching de las fibras posteriores del deltoides y la cápsula mediante un thrust de tejidos blandos, ya que estas estructuras se encuentran retraídas. •

Posición del paciente:

En decúbito ventral. •

Posición del Osteópata:

De pie del lado a tratar a la altura del hombro, sosteniendo el antebrazo el paciente entre sus muslos. •

Contactos:

- Mano cefálica toma contacto con los cuatro dedos en la porción anterior de la cabeza humeral (por debajo de la clavícula), mientras el pulgar apoya sobre la porción posterior debajo del acromion. - Mano caudal en la misma posición que la mano cefálica reforzando el contacto.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Acción:

Con este posicionamiento se puede: 1) Realizar decoaptación / compresión de la cabeza humeral. Esto se logra desplazando el cuerpo anteroposteriormente a través de una flexoextensión de las piernas. 2) Realizar aducción / abducción a través de un desplazamiento lateral del peso del cuerpo. 3) Con las manos realizaremos circunducciones en ambos sentidos buscando zonas de restricción, donde realizaremos un thrust en dirección al techo.

TÉCNICA SENTADA EN LIFT OFF. •

Posición del paciente:

Sentado. •

Posición del Osteópata:

Por detrás en finta anterior. •

Posicionamiento del paciente:

1) Se lleva el brazo del lado lesionado en abducción y rotación externa para liberar la rotación interna. El paciente luego coloca la mano sobre el hombro lesionado. 2) El terapeuta lleva el brazo a una posición de antepulsión entre 70º y 80º. •

Contactos:

Apoya su tórax sobre el omóplato del lado lesionado. Su mano interna pasa por delante del hombro contralateral fijándolo y tomando el codo. La mano externa refuerza la mano en codo, (toma en copa). •

Acción:

El Osteópata realiza un desplazamiento sobre su pierna posterior reduciendo el slack de los tejidos blandos.

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CINTURA ESCAPULAR

PATOLOGÍA DE PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS. FUNCIÓN DE PORCIÓN LARGA BICIPITAL: - Centrar la cabeza humeral en movimiento de abducción. - Impedir su desplazamiento. - Participa en la antepulsión y abducción. En caso de patología de este tendón se produce una pérdida de fuerza del orden del 20% en la abducción. Esto tiene importancia ya que si realizamos un testing muscular de los abductores y observamos una debilidad muscular sin manifestación de dolor, verificada la integridad de inserciones o descartada la patología de inervación, puede ser la afectación de la porción larga de bíceps.

Esta porción esta sostenida dentro de la corredera por el ligamento humeral transverso. El tendón esta íntimamente relacionado con la cabeza humeral y con la inserción del manguito rotador. Es intra

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CINTURA ESCAPULAR

capsular y extra sinovial, lo que hace que sufra cambios degenerativos asociados a procesos capsulares, compartiendo todo los procesos inflamatorios de los tejidos de la articulación subacromial. Su calcificación es poco común, es muy frecuente la ruptura. Puede subluxarse dentro de la corredera. Para ser posible debe existir previamente un desgarro del mango rotador, cápsula, del ligamento humeral transverso. Otra alteración puede ser la tendinitis, generalmente asociada a la anterioridad de la cabeza humeral. TEST DE GILCHRIST: Positivo.

LUXACION TENDON PORCIÓN LARGA DEL BICEPS. La más frecuente es la interna. En una lesión de anterioridad de la cabeza el tendón se encuentra estirado, ante un esfuerzo en rotación externa se luxa hacia adentro pasando sobre el troquín.

Síntomas: - Dolor parte anterior hombro. - Dolor codo en inserción radial. - Dolor abducción con disminución de la fuerza de 20%.

Diagnóstico: •

Palpación: Tendón interno.

•

TEST DE GILCHRIST: Positivo.

TÉCNICA DE REDUCCIÓN: •

Paciente sentado o en DECÚBITO brazo abducción 90º y ROTACIÓN EXTERNA (horizontaliza el tendón), flexión de codo.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Osteópata por detrás del paciente con su pie sobre la camilla manteniendo la abducción del brazo.

•

Contacto: mano interna palpa tendón y mano externa toma muñeca.

•

Acción: Mano interna aplica fuerza superior, hacia el techo arrastrando del tendón (reducción de slack). Mano externa imprime rotación interna de húmero. La acción debe ser simultánea intentando reubicar el tendón dentro de la corredera. Se puede terminar con un thrust.

EN LA LUXACIÓN EXTERNA SE SIGUE EL MISMO CRITERIO DE REDUCCIÓN UTILIZANDO ROTACIÓN INVERSA. PROTOCOLO OSTEOPÁTICO. Reducir la anterioridad e inferioridad de la cabeza humeral. -

Reducir la lesión de la porción larga de bíceps. Spray sobre tendón en posición de retropulsión. Vendaje funcional, mantener una semana. Técnica de fricción sobre tendón. Ejercicios isométricos e isotónicos. Stretching. Verificar lesiones asociadas (columna cervical, codo).

2) DISFUNCIÓN EN SUPERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. ETIOLOGÍA: • •

Directa: Caída sobre mano hacia delante. Indirecto: espasmo del manguito rotador.

MECANISMO LESIONAL: Se produce un ascenso de cabeza humeral que reduce el desfiladero subdeltoideo. Causa sufrimiento de la parte superior de rodete glenoideo. Es muy doloroso, generando gran impotencia funcional por compresión del supraespinoso y bolsa subdeltoidea. Considerándose mecanismo lesional de tendinitis y bursitis.

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CINTURA ESCAPULAR

SÍNTOMAS: - Dolor a abducción entre 80º y 90º. - Dolor en posición mano–cabeza y mano–espalda. - Dolor en región anteroexterna de hombros.

DIAGNÓSTICO: -

Posible crujido en movimiento activo. Dolor a la palpación del supraespinoso. Disminución del espacio entre troquiter y acromion. Habitualmente test de Jobe positivo. Test de movilidad con restricción del descenso de cabeza humeral.

TEST DE MOVILIDAD (EVALUACIÓN ASCENSO Y DESCENSO DE CABEZA HUMERAL). •

Posición paciente:

Sentado con brazos colgando a lo largo de tronco. •

Posición del Osteópata:

Por detrás de paciente, •

Contactos:

Apoya pulgares sobre borde superior acromion y dedos índice y medio sobre borde superior de troquiter. •

Acción:

Tomando punto fijo en pulgares ejerce con los dedos una fuerza descendente sobre troquiter. Se evalúa el descenso y retorno. Normalmente existe un rebote elástico luego del descenso. En caso de una lesión de superioridad no se produce.

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TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE LESIÓN SUPERIORIDAD. 1º Técnica: •

Paciente sentado con mano sobre abdomen.

•

Osteópata por detrás en finta anterior. Con su tórax sobre la escápula del lado a tratar, fijándola.

•

Contactos:

Mano interna pasa por delante del hombro contrario fijándolo, toma tercio inferior del antebrazo del lado lesionado (borde cubital), mano externa (mano activa) para por detrás del brazo tomando el tercio superior del antebrazo (borde radial). •

Acción:

La mano externa ejerce una fuerza descendente y la mano interna fija. Se realiza en ritmo de bombeo y donde se percibe la restricción se puede realizar un “body drop”. NOTA: LA MANO ACTIVA DEL TERAPEUTA MANTIENE EL CODO EN EXTENSIÓN.

2º Técnica. •

Paciente en DECÚBITO con brazo a lo largo del cuerpo y mano sobre abdomen.

•

Osteópata en finta lateral con flexión de rodillas.

•

Contactos:

- Mano cefálica con índice y medio rodeando troquiter y pulgar en porción anterior de corredera (trípode de apoyo), con antebrazo siguiendo el eje de húmero (marca dirección de fuerza). - Mano caudal toma el codo, de manera que el antebrazo repose sobre el del terapeuta (esto permite controlar la flexo-extensión y aducción-abducción).

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CINTURA ESCAPULAR

•

Acción:

El Osteópata traslada su peso hacia la pierna caudal buscando el slack, para luego realizar el thrust en esa dirección.

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO. Los puntos triggers de supraespinoso se encuentran en tercio interna de cuerpo carnoso. Innervación C5 C6 Dolor referido: Fosa supraespinosa, borde postero – externa de brazo y antebrazo, se puede extender hasta la muñeca, borde superior troquiter. El tendón del supraespinoso presenta una zona de menor irrigación cerca de la inserción terminal (zona crítica). Los procesos que determinan la disminución del espacio subacromial (artrosis, superioridad de cabeza humeral), o un espasmo de los rotadores internos que impiden que la cabeza humeral realice la rotación externa necesaria en el movimiento de abducción, pudiendo producir: tendinitis, desgarro fibrilar o desgarro total. TENDINITIS. - Dolor exquisito en troquiter. - Arco de movimiento doloroso durante abducción entre 60º y 70º. - Dolor en región antero externa subacromial. - Dolor en la abducción contra resistencia en ángulo inferior a 60º. - Dolor en aducción pasiva. - Frecuentemente asociada a lesión de superioridad de cabeza. NOTA: EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TENDINITIS DE SUPRAESPINOSO Y AFECTACIÓN DE PORCIÓN MEDIA DELTOIDEA SE DETERMINA POR LA SINTOMATOLOGÍA EN DIFERENTES ÁNGULOS DE ABDUCCIÓN.

3) DISFUNCIÓN EN INFERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. Etiología:

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Tracción violenta, cargas pesadas.

Mecanismo lesional: Descenso de cabeza humeral, con sufrimiento del rodete glenoideo. Se produce dolor invalidante por decoaptación. Se asocia generalmente a lesión de anterioridad.

Sintomatología: -

Dolor Dolor Dolor Dolor

en región anterior de hombro. en tendón de porción larga de bíceps y coracohumeral. a la antepulsión y abducción de 0º a 90º. en el movimiento mano–cabeza.

Diagnóstico: •

Palpación:

Espacio subacromial aumentado. •

Test de movilidad.

Restricción de ascenso (no hay rebote). •

Testing muscular:

Debilidad de musculatura anteroexterna (deltoides anterior y medio, supraespinoso y pectoral mayor).

TÉCNICA DE REDUCCIÓN DE LESIÓN DE INFERIORIDAD. TÉCNICA DE LIFT OFF: •

Paciente sentado:

•

Osteópata por detrás con finta anterior, realiza la misma toma que para corregir la lesión de anterioridad pero baja el codo junto al tronco para poder realizar la fuerza correctiva hacia arriba y hacia atrás.

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FRACTURA DE RODETE GLENOIDEO. Etiología: Trauma deportivo.

Evolución: Hombro doloroso e inestable (hipermovilidad).

Mecanismo: Movimientos violentos y repetidos de retropulsión horizontal asociados a rotación externa (microtraumatismo).

Sintomatología. -

Lesión de hipermovilidad. Dolor no específico en cara anterior de hombro. Dolor disminuye con el movimiento. Mayor amplitud de movimiento del lado lesionado. Bloqueo en resorte en ciertos puntos del arco de movimiento. Dolor en movimiento mano–espalda. Testing muscular normal.

Palpación: Parte anterior de glena dolorosa. Radiología: -

Muestra fractura parcelar de reborde de rodete. Aplastamiento de la glena. Aspecto irregular de reborde glenoideo. Radiología de perfil evidencia fractura de rodete.

TRATAMIENTO. 1º Reducción de lesión de anterioridad o inferioridad de cabeza humeral. 2º Trabajo isométrico de rotadores internos.

4) DISFUNCIÓN EN POSTERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. ESCUELA DE OSTEOPÁTIA DE MADRID- Copyright :F. RICARD

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Es una lesión poco frecuente por ser el plano posterior resistente.

Etiología: Traumatismo directo, caída con la mano hacia delante y codo en extensión. Espasmo del deltoides anterior.

Mecanismo: La cabeza humeral se encuentra posterior con relación a la glena, asociada generalmente a una lesión de superioridad y rotación externa. Existe una irritación de la porción posterior de la cápsula y del coracobraquial por distensión.

Síntomas: • •

Dolor en región posterior de hombro. Dolor al movimiento mano-espalda.

Diagnóstico: •

Palpación:

Posterioridad de cabeza. Dolor parte postero-externa de hombro. •

Test de movilidad:

Restricción del deslizamiento anterior de cabeza. •

Testing muscular.

Debilidad de deltoides posterior.

TÉCNICA DE REDUCCIÓN DE LESIÓN DE POSTERIORIDAD. •

Paciente PROCÚBITO con hombro fuera de la camilla con brazo en abducción de 90º.

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•

Posición Osteópata: finta adelante del lado lesionado mirando cefalicamente.

•

Contactos :

La mano externa toma tercio inferior del brazo anteriormente, mano interna contacta con talón sobre cara posterior de cabeza humeral, el antebrazo queda orientado hacia abajo y afuera (plano articular). •

Acción:

Mano interna ejerce una fuerza hacia el suelo y afuera el tiempo que la mano externa eleva el brazo realizando una contra fuerza. El thrust lo ejecuta la interna con un impulso en la misma dirección.

PATOLOGÍA DEL HOMBRO 1) PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. Esta formado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Individual o globalmente pueden presentar diversas alteraciones, afectando con mayor frecuencia al supraespinoso. Generalmente se observan tendinitis (simple, perforante o calcificante) o rupturas.

a) Etiología: •

Traumática, en sujetos jóvenes.

•

Caída sobre hombro, con antecedentes de tendinitis, en personas mayores.

b) Anatomopatología: Es un desgarro capsular y tendinoso que comunica la cavidad articular con la bolsa serosa subacromiodeltoidea.

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c) Diagnóstico: 4 signos: - Disminución importante de la abducción y rotación externa activas. - Drops Arm test: positivo. - Los esfuerzos de abducción activa se acompañan con ascenso del muñón del hombro y rotación del omóplato. - La movilidad pasiva global esta conservada. Presenta gran impotencia funcional, con o sin dolor y atrofia muscular precoz del supra e infraespinoso. d) Radiología: Disminución de espacio subacromial por ascenso de la cabeza, posición mantenida por espasmo del resto de musculatura. e) Evolución: La restauración general se puede llevar a cabo en semanas o meses, o bien puede evolucionar hacia un hombro congelado por la tendencia a capsulitis. - Reposo. - Crioterapia local. - Cirugía, por ruptura total o calcificaciones. f) TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO. Se debe esperar a que el músculo cicatrice, e intentar disminuir la inflamación local. - Spray o crioterapia. - Técnicas isométricas de fortalecimiento muscular. - Stretching.

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2) CAPSULITIS RETRÁCTIL. Es una retracción de la cápsula, que bloquea la articulación de etiología desconocida. Esta estructura se altera histológicamente se fibrosa y existe una infiltración de tejidos peri- vasculares. •

Factores predisponentes:

- Sujetos con antecedentes reumáticos. - Sujetos con antecedentes de infarto. - Sujetos con síndrome hombro mano. - Sujetos con síndrome neurológico. - Traumatismos de escápula. - Diabetes. - Herpes zoster.

•

Fisiopatología:

El bloqueo se instala progresivamente, acompañado de dolores que persisten durante la noche. Con el tiempo los dolores disminuyen y desaparecen pero el bloqueo (movimientos activos, pasivos y contra resistencia) se mantiene, instalándose la capsulitis lentamente. La restricción de la movilidad se debe a retracciones del ligamento coracohumeral, adherencia de la bolsa subacromial asociados a un espasmo de los rotadores externos. Presenta atrofia de deltoides y supraespinoso. Se asocia frecuentemente a signos de deltoides y vasculares que asientan en la mano debido a una alteración del Sistema Neurovegetativo Simpático. •

Radiología:

Presenta una desmineralización epifisaria que respeta la interlinea articular. •

Artrografía:

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Presenta una reducción considerable del volumen de la cavidad articular con desaparición de los pliegues capsulares. •

Tratamiento:

1º Etapa: - Médico, con AINE. 2º Etapa: - Tratamiento muscular, especialmente redondo mayor y pectoral mayor. - Tratamiento de 3º y 4º costilla que están altas y en eversión por serrato mayor. - 1º costilla alta que irrita el ganglio estrellado. - No realizar thrust porque puede irritar desencadenando una respuesta neurodistrófica. - Tratamiento funcional. 3º Etapa: - Utilizar técnicas de decoaptación para actuar sobre la rigidez indolora.

3) PERIARTRITIS DE HOMBRO. Es un síndrome doloroso periarticular que no afecta a la interlinea articular. Las no traumáticas siempre están relacionadas con procesos cervicales o dorsales altos. Se manifiestan: DOLOR, RIGIDEZ E IMPOTENCIA FUNCIONAL. Afecta los tejidos periarticulares provocando dolores fugaces pero repetitivos en los movimientos de la vida cotidiana. En la exploración de la movilidad activa se observa la imposibilidad de realizar movimientos mano-espalda y mano-nuca por dolor. Tratamiento acorde con la lesión primaria y cadenas lesionales.

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4) ARTROSIS ESCAPULO HUMERAL. •

Representa el 5º de los dolores de hombro, por no ser una articulación de descarga. Se caracteriza por dolor asociado a rigidez progresiva. Puede ser secundaria a un traumatismo, a malformación articular o a ruptura de manguito rotador.

•

Se puede asociar a una artrosis acromiohumeral, hemartrosis o hidrartrosis.

•

Radiología:

Se observa adelgazamiento de la interlinea, condensación de la glena y cabeza humeral u osteofitosis visible en zona ínfero interna de cabeza (en gota).

4) LUXACIÓN DE HOMBRO Bajo esta denominación sólo se considera a la escapulohumeral, que es frecuente representando el 60º de las lesiones. Es secundaria a un traumatismo indirecto (caída sobre la mano o codo), y según la posición en que se encuentre la cabeza humeral podemos distinguir: - Luxación anterointerna. - Luxación inferior. - Luxación posterior.

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a) LUXACIÓN ANTEROINTERNA. Es la más frecuente. Son secundarias a traumatismos indirectos en abducción y rotación externa, donde la cabeza humeral se dirige hacia delante y adentro. Existen diferentes formas clínicas dependiendo de donde se situe la cabeza.

A. Luxación extra coracoidea: la cabeza humeral esta a caballo sobre el reborde glenoideo anterior. B. Luxación subcoracoidea: se caracteriza por una abertura capsular en su parte anteroinferior permitiendo a la cabeza dirigirse hacia abajo. C. Luxación intra coracoidea: en este caso la cabeza humeral entra en contacto con las costillas. D. Luxación supra coracoidea: la cabeza humeral se sitúa por dentro de la apófisis coracoides, debajo de la clavícula y por fuera de las costillas.

b) CLÍNICA: 1) Dolor en el hombro. 2) La persona se sujeta el brazo elevando el muñón del hombro. 3) Hombro de charretera. 4) Signo del hachazo.

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c) COMPLICACIONES: - Una implicación inmediata puede ser la IRREDUCTIBILIDAD de la luxación si ha pasado mucho tiempo debido al espasmo reflejo. - Pueden existir FRACTURAS ASOCIADAS (de la glena o del cuello quirúrgico del húmero). Esto es importante de tener en cuenta antes de la reducción, de lo contrario podríamos provocar lesiones mayores. Lo ideal sería ver una radiografía. pero si no esta a nuestro alcance,se realiza una palpación de

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la zona. Si existe un dolor puntual y exquisito puede estar indicando una fractura: NO REDUCIR. - COMPLICACIONES NERVIOSAS: sobre todo del nervio circunflejo que es muy vulnerable a los desplazamientos de la cabeza humeral. - COMPLICACIONES ARTERIALES: son raras y se producen por compresión de los vasos al desplazarse la cabeza humeral. - ROTURA TENDINOSA Y DEL RODETE GLENOIDEO.

d) SECUELAS. Pueden producirse luxaciones recidivantes que son muy invalidantes. Esto se produce por una rotura de la cápsula, pudiendo existir también desinserciones cápsulo-periosticas que pueden afectar igualmente el rodete glenoideo. Generalmente la solución es quirúrgica.

e) REDUCCIÓN DE UNA LUXACIÓN ANTEROINTERNA DE LA CABEZA HUMERAL. Se necesitan tres operaciones. •

Posición del paciente: en decúbito

•

Técnica:

1º se pasa una sábana alrededor del tronco del paciente por debajo de la axila, la que será sostenida por uno de los operadores que se encuentra del lado contrario de la lesión, fijando el tronco y la escápula: 2º del lado lesionado se encuentran dos operadores. a) Se pasa una toalla por debajo de la axila envolviendo la porción superior del brazo que será mantenida por un operador a través de la cual ejercerá una fuerza decoaptadora (hacia afuera). b) El tercer operador toma con ambas manos el tercio inferior del antebrazo del paciente al tiempo que apoya su pie interno a nivel del hueco axilar sobre la parrilla costal lo que le

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permite hacer una contra fuerza; con sus manos aplica una fuerza caudal.

Las fuerzas de ambos operadores deben ser simultáneas. Posteriormente debe inmovilizarse el brazo.

5) TENDINITIS : GENERALIDADES. Sintomatología: Dolor espontáneo. aumento de dolor al movimiento activo. aumento de dolor al movimiento contra resistencia aumento de dolor al estiramiento pasivo del músculo no aumenta el dolor al movimiento pasivo correspondiente a la acción muscular - impotencia funcional

-

CLASIFICACIONES DE LAS TENDINITIS Grado 1: alteración de la vascularización que provoca edema de las paredes y de la inserción del tendón (inflamación). Grado 2: persiste la inflamación a la que se le agrega el desgarro de algunas fibras entre el tendón y el vientre muscular. TRATAMIENTO: AINES, frió e inmovilización (8 días). Grado 3: existe un desprendimiento periostico por tracción del tendón, lo que produce una inflamación periostica que aumenta con la contracción del músculo. TRATAMIENTO: inmovilización 45 días. Si no revierte el cuadro debe realizarse cirugía (transposición del tendón). Grado 4: necrosis ósea en el sitio de inserción. TRATAMIENTO: yeso o cirugía.

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CLASIFICACIÓN SEGÚN VERFLIM tres categorías: Tendinitis simple: consiste en una pequeña erosión localizada en la parte superficial o cara profunda del tendón. Tendinitis perforante: el deterioro es más importante presentando una rotura o desgarro parcial del tendón. Esta perforación es frecuente en los tendones del mango rotador lo que favorece el ascenso de la cabeza humeral. Esto puede evidenciarse en una radiografía, como así también la presencia de osteofitos a nivel del acromion y del troquiter. Tendinitis calcificante: Existe la presencia de una calcificación en el interior del tendón que provocará dolor o una zona de fricción durante los movimientos (abducción) Clínicamente en algunos casos puede no presentar problemas de fijación ni sintomatología dolorosa.

6) SÍNDROME DE LOS DESFILADEROS ESCAPULOTORÁCICOS Recordemos que los desfiladeros son compartimentos osteomúsculo-aponeuróticos o inter-músculo-aponeuróticos, por donde discurren estructuras vasculares, nerviosas o ambas. En su recorrido hacia el brazo el plexo braquial transita por distintos desfiladeros, pudiendo sufrir atrapamientos y/o compresiones que producirán sintomatologías semejantes, pero que responderán a distintos niveles de localización del compromiso.

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Estas sintomatologías las podemos reunir en: - Vasculares: manos frías, cianosis, disminución y alteraciones en el ritmo del pulso, edema. - Musculares: dolor isquémico, cansancio muscular temprano (que se precipita aun más cuando el paciente trabaja con sus brazos por encima de los 90º de abducción o flexión). - Neurológicos: hipotonía, hipotrofia, hiperestesia y/o anestesia (dermatoma).

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Para poder identificar el desfiladero responsable de la sintomatología o lesión, existen diferentes test de sencilla aplicación. 1) TEST DE JACKSON: (Para los agujeros de conjunción). Consiste en aplicar una compresión axial sobre la cabeza del paciente , en posición recta e inclinada hacia un lado y otro. Ejemplo: NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL derecha. Dolor a la compresión axial del vértex , en posición vertical. Dolor a la compresión con inclinación a izquierda: Por estiramiento de la raíz, por desplazamiento lateral del disco que se va hacia la convexidad, se utiliza técnica de lateralidad de derecha a izquierda. Dolor a la compresión con inclinación a derecha. Se cierra el agujero de conjunción e irrita la raíz nerviosa. 2) TEST DE ADSON: (Para el desfiladero inter.- escalénico). La compresión de las estructuras del plexo braquial y de la arteria subclavia que transita con él a este nivel puede responder a distintas causas: Hipertonía de los escalenos (en especial anterior y medio). Mega-apófisis transversa y/o costilla super-numeraria de C7. Anomalía congénita de los escalenos, siendo las más frecuentes: La fusión de los vientres musculares del escaleno anterior y medio, obligando al plexo braquial y a la arteria subclavia a “perforar” el músculo, la hipertonía de estos músculos fácilmente comprimirá las antedichas estructuras. La unión de los escalenos anterior y medio por una membrana fibrosa que es “perforada” por el conjunto plexo-arterial; la puesta en tensión de las estructuras musculares, tensiona la membrana, dando el mismo resultado que el caso anterior. El Test de Adson consiste en:

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•

Posición el paciente:

De pie o sentado. •

Posición del Osteópata:

Del lado a evaluar, por detrás del paciente. •

Acción:

El Osteópata toma el pulso radial del lado a evaluar, e imprime pasivamente al miembro superior del paciente un movimiento de abducción, extensión y rotación externa. Se le solicita al paciente que rote su cabeza homolateralmente y que realice una inspiración profunda. •

Interpretación del test:

La presencia de compresión se ve aumentada con esta maniobra, lo que puede reproducir el fenómeno y provocar la disminución del pulso radial e incluso abolirlo. 3) TEST DE EDEN: (Para el desfiladero Costoclavicular). Los síndromes compresivos a este nivel pueden deberse a: - Mega 1ª costilla. - Secuelas de fracturas de clavícula (frecuente) o 1ª costilla (poco frecuente) que han curado con callo hipertrófico. - Síndrome de Pancoast Tobias (Tumor apical de pulmón que provoca braquialgia y midriasis). - Lesiones osteopáticas: a) Lesión de subluxación posterior de la primera costilla. b) Lesión de rotación anterior de clavícula. El Test Eden consiste en: •

Posición del paciente de pie o sentado:

•

Posición del Osteópata:

Del lado a evaluar, por detrás del paciente.

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•

Acción:

El Osteópata toma el pulso radial, luego comprime el muñón del hombro verticalmente (lo que baja la clavícula, estrechamiento el espacio costoclavicular), a la vez que se le solicita al paciente que efectué una inspiración profunda (que asciende la 1ºªcostilla disminuyendo aun más el desfiladero). •

Interpretación del test:

La presencia de compresión se ve aumentada con esta maniobra, lo que puede reproducir el fenómeno troncular y provocar la disminución del pulso radial e incluso abolirlo.

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4) TEST DE FLACONER Y WEDDEL: (Para Desfiladero Costoclavicular). Semejante al test de Eden, en este caso el Osteópata provoca la retropulsión y descenso del muñón del hombro a la vez que testa el pulso radial. 5) TEST DE WRIGHT: (Para el desfiladero del Pectoral Menor). Los síndromes compresivos obedecen a la compresión del pectoral menor acortado (en forma congénita o adquirida), o hipertónico ejerce sobre los troncos secundarios del plexo braquial y/o sobre la arteria axilar a nivel del túnel coracopectoral (apófisis coracoides, tendón del pectoral menor, parrilla costal).

El Test de Wright consiste en: •

Posición del paciente:

Sentado o de pie.

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• Posición del Osteópata: Del lado a evaluar por detrás del paciente. •

Acción:

El Osteópata controla el pulso radial, a la vez que pasivamente coloca el miembro superior en abducción y rotación externa, solicitando al paciente que efectue una espiración profunda. •

Interpretación del Test:

La abducción y rotación externa, sumada a la espiración que baja las costillas (3º, 4º y 5º) en donde se inserta el pectoral menor, coloca en tensión el vientre muscular reproduciendo el fenómeno compresivo.

OTROS SÍNDROMES COMPRESIVOS. •

Compresión del nervio supraescapular (C5-C6) en su paso por la escotadura supraescapular.

•

Compresión del nervio dorsal escapular (C5) por acción del músculo angular del omóplato.

Debemos tener en cuenta que no siempre los dolores irradiados se originan por una compresión radicular o un atrapamiento periférico ya que cuando los músculos se encuentran espasmódicos no sólo son causa de fijación de una lesión vertebral, sino que también puede ser fuente de dolor. Una contractura crónica produce una isquemia, que crea puntos dolorosos (puntos trigger) en el seno del músculo desencadenando dolores referidos a distancia. Los puntos trigger mantienen el circuito neurológico perturbado con una sintomatología sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitación medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos.

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7) LAS OTRAS PATOLOGÍAS ESCAPULARES.

Las disfunciones que involucran a la cintura escapular pueden tener un origen local o a distancia, traumático o insidioso, y adquirir un carácter agudo o crónico. a) TRAUMÁTICAS: Esta región puede sufrir agresiones micro o macro traumáticas, directas o indirectas. •

Micro traumáticas: laborales o profesionales (taladro neumático, pintor de obra, operario de línea de producción, etc).

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•

Traumáticas:

- Directas: fractura de clavícula y/o de omóplato por caída sobre el hombro, luxación acromio clavicular, etc. - Indirectas: caídas sobre la mano, traumatismos costales, etc. b) INFLAMATORIAS: Artritis (de cualquiera de las articulaciones que la conforman), bursitis(la más frecuente es la subacromiodeltoidea), tendinitis (en especial la del supraespinoso y porción larga del bíceps), capsulitis de la escapulo-humeral), etc. c) DEGENERATIVAS: Artrosis. d) TUMORALES. Apicales de pulmón, mamarios (mastectomías), etc. e) NEUROLÓGICAS. Hombro del hemipléjico, parálisis obstétricas, compromiso asociado del ganglio estrellado, etc. f) LESIONES OSTEOPÁTICAS DE LA REGIÓN: Fijaciones de la 1º costilla, D1, de las articulaciones acromio clavicular, esterno clavicular y escapulares. g) LESIONES OSTEOPÁTICAS DE OTRAS REGIONES: Lesiones de fijaciones vertebrales (hipomovilidades): - Cervicales: (por ejemplo C1, C2, C3, C4 que involucran a los miotomas del E.C.O.M. Trapecio superior, angular, etc.; O de C5,C6,C7,C8,D1 que involucran a los miotomas del deltoides, supra e infraespinoso, redondo mayor y menor, subescapular, pectoral menor, otros, etc). - Dorsales: (por ejemplo: romboides mayor y menor). - Lumbopelvicos: (por cadenas miofasciales dorsal ancho) etc.

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DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO 1) ANAMNESIS: Se deberá interrogar sobre las características del parto, y si hubo lesiones obstétricas de cuello y/o miembro superior (frecuente lesión de plexo braquial, o fractura de clavícula). - La existencia de antecedentes traumáticos antiguos (golpes, caídas, fracturas), o recientes. - Actividad laboral ( maleteros, etc). y/o práctica de actividades deportivas (jabalina, voleyball, etc). - Tiempo y forma de aparición de la sintomatología (inmediata al traumatismo, o alejada de él, insidiosa (bursitis) o abrupta (Desgarro muscular, otras). - Si cede con el reposo y se incrementa con la actividad (bursitis, tendinitis) o por el contrario, cede con la actividad y se incrementa con el reposo nocturno (Artrosis). - La existencia de antecedentes quirúrgicos (corrección quirúrgica de la luxación recidivante de hombro, toracotomias, otras). 2) INSPECCIÓN: - Coloración de la piel. - Es necesario evaluar la postura global del paciente observando: - La presencia de cifosis dorsal, escoliosis, aumento o disminución de la lordosis cervical y lumbar, - Altura de los hombros, - Alineación de los hombros desde la norma lateral (un hombro en antepulsión o retropulsión respecto al otro) o desde la norma frontal (un hombro más alto que otro). - El aspecto de c/triángulo de la entrada torácica. - La evidencia de tensiones musculares visibles (trapecio, escalenos).

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CINTURA ESCAPULAR

- La presencia de heridas quirúrgicas. - Se evaluará la movilidad activa y pasiva de la cintura escapular y se apuntará la presencia y/o aparición de dolor en un movimiento determinado y a que nivel (grados) y lugar aparece el dolor, teniendo en cuenta que: En la abducción: a) Los primeros 80/90º del movimiento se realizan exclusivamente en la articulación escapulohumeral. b) Luego, la articulación acromio clavicular se abre y asciende desde los 90º a los 120º. c) Es acompañada hasta los 150º, por el descenso de la articulación esterno clavicular. d) Es también desde los 120º en donde se inicia la báscula escapular que desarrolla hasta los 180º, para completar los últimos grados de movimiento con la acción del e) El raquis cervicodorsal desde los 160º hasta 180º.

- En la evaluación de la movilidad activa, se observará la simetría de báscula escapular, solicitándole al paciente que efectué abducción bilateral y simultánea. En este caso se podrá constatar que una escapula “báscula más rápido” que la opuesta, esta situación puede ser interpretada de la siguiente manera: La escapula “más rápida” es arrastrada precipitadamente por la hipertonía del redondo mayor que arrastra del ángulo inferior del omóplato arrastrada por el húmero. 3) PALPACIÓN. Temperatura. Edema. Textura y consistencia muscular. Testing musculares. Se efectuaran las maniobras de provocación para evaluar los desfiladeros. - Se reconocerán y compararan los reparos óseos:

-

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CINTURA ESCAPULAR

a) Palpación con los índices de las clavículas para evaluar la altura e inclinación comparativa. b) Palpación comparativa del cuerpo de las clavículas. c) Palpación de la interlinea articular acromio clavicular. d) se buscaran y reconocerán los puntos gatillo de los escalenos, angular, trapecio superior, pectoral menor, subclavio, redondos, E.C.O.M. supraespinoso, infraespinoso etc. e) Se palpará también la primera costilla, solicitándole al paciente que efectue inspiraciones y espiraciones profundas, para evaluar la movilidad de la misma.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. 1) ESGUINCE Y LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR: •

Mecanismo: caída sobre el muñón del hombro.

Tres grados de lesión. •

Grado I: Esguince

- Existe una distensión del sistema ligamentario acromio clavicular. - La interlinea articular esta aumentada (normal 1mm). El bostezo articular aumenta con la abducción del brazo por eso se realiza la radiología en esa posición. - Signo de la tecla de piano (-). - Signo de cajón antero- posterior (-). TRATAMIENTO: vendaje funcional durante 15 días.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Grado 2: Subluxación:

- Rotura de ligamentos acromio claviculares. - Desgarro parcial de los ligamentos trapezoide y conoide. - Como la rotura no es completa la clavícula se subluxa hacia arriba y atrás. - Existe una seudo tecla de piano. - Cajón antero posterior positivo por rotura de ligamento externo. TRATAMIENTO: inmovilización durante tres semanas. •

Grado 3: luxación:

- Rotura de ligamentos acromio y coracoclaviculares. - Luxación superior de extremidad externa por tracción de trapecio superior. - Hipermovilidad. - Signo de la tecla del piano (+). - Signo de cajón antero posterior (+). TRATAMIENTO: quirúrgico para fijar la articulación y reparar los ligamentos. Cuando se sufre una caída el ascenso de hombro produce un estiramiento brusco sobre el músculo subclavio que se vuelve hipotónico, circunstancia que es aprovechada por el trapecio superior.

2) DISFUNCIÓN EN SEPARACIÓN: Etiología: Caída sobre el hombro (parte externa).

Mecanismo: Asciende el muñón del hombro y se abre la articulación por afectación ligamentaria. El subclavio es estirado bruscamente y el trapecio superior arrastra hacia arriba la clavícula tensando las fibras ligamentarias que están en lesión lo que provoca mucho

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dolor. Hay hipotonía del subclavio y espasmo del deltoides medio trapecio superior.

Síntomas: - Dolor con el brazo colgando ya que esta posición baja el acromion por el peso del mismo mientras que la clavícula es arrastrada hacia arriba por el trapecio superior. - Dolor en región anteroexterna de hombro. - Dolor al movimiento a los 80º, e imposible a los 90º, ya que el deltoides toma punto fijo en el acromion aumentando la separación de las superficies articulares (+++ dolor).

Diagnóstico: •

Palpación: ascenso de la extremidad externa de la clavícula.

•

Test de movilidad: hipermovilidad, aumento de la rotación externa.

3) DISFUNCIÓN EN ROTACIÓN ANTERIOR DE CLAVÍCULA: Etiología: Movimiento forzado de retropropulsión (mano espalda) o llevar cargas. Trastornos posturales (cifosis), saque de tenis, caída sobre parte anterior del muñón del hombro.

Mecanismo: La báscula externa del omóplato empuja la clavícula haciéndola rotar anteriormente. Espasmos musculares que fijan la lesión: trapecio superior, deltoides anterior, haz clavicular del pectoral mayor, subclavio. Hipotonía del deltoides posterior. La primera costilla se encuentra en lesión de superioridad arrastrada por los escalenos y por distensión del ligamento costoclavicular. Hay limitación de la rotación contralaterallateroflexión cervical homolateral.

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Síntomas: • •

Dolor en la región externa del hombro y anterior irradiada al deltoides. El dolor aumenta durante la antepulsión por encima de los 90º. Durante la abducción depende de la posición del brazo por la rotación clavicular y mano cabeza.

Diagnóstico: •

Palpación de la articulación dolorosa: - Convexidad el tercio interno más borrada. - Zona plana de la parte externa más anterior. - Aumento del ángulo acromio clavicular con sensibilidad de los ligamentos posteriores. - Mayor presentación de la cara superoexterna.

•

Test de movilidad: - Restricción en la flexión por encima de los 90º. - Restricción y dolor por que no se puede abrir la articulación. - Restricción el movimiento mano cabeza. - Movimiento mano-espalda normal. - Test del cajón: deslizamiento hacia delante normal, deslizamiento posterior restringido.

4) DISFUNCIÓN EN ROTACIÓN POSTERIOR DE CLAVÍCULA. Etiología: Choque en la región posterior de hombro o por exceso de rotación externa de húmero (mano-cabeza), trastornos posturales (inversión de curva torácica).

Mecanismo: Inverso al anterior, la rotación posterior de clavícula hace que el ligamento costoclavicular arrastre de la primera costilla hacia abajo y adelante por lo que se encuentra baja. La disfunción esta fijada

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CINTURA ESCAPULAR

por el espasmo del redondo mayor (báscula externa de omóplato) E.C.O.M. y subclavio. Debilidad de deltoides anterior y haz clavicular del pectoral mayor.

Síntomas: - Movimiento de antepulsión (flexión)abducción y rotación externa normales. - Dolor y restricción del movimiento mano espalda y retropulsión.

Diagnóstico: •

Palpación: dolor articular a la fricción.

- Mayor presentación del borde inferior de la clavícula (sensación mayores curvas). - Zona plana externa mira hacia atrás. •

Test de movilidad:

- Limitación de la rotación interna del húmero. - Restricción del deslizamiento anterior. Se asocia a menudo con posterioridad de cabeza humeral y superioridad esterno clavicular. EN TODOS LOS CASOS LOS TESTS DE MOVILIDAD DEBEN REALIZARSE BILATERALMENTE. Evaluación: Determinar si existe una fijación a nivel de la articulación que podrá ser en rotación anterior o posterior. - Dolor a la palpación. - Dolor durante el movimiento activo de abducción entre los 90º y 120º. - En ambos casos no se produce la apertura del ángulo acromio clavicular ante la abducción de 90º.

TESTS FISIOLÓGICOS DE MOVILIDAD. A) TEST ACTIVO:

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CINTURA ESCAPULAR

•

Posición del Paciente:

Sentado, se le solicita al paciente que realice abducción del lado a evaluar. En caso de fijación aparecerá dolor a los 90º por la imposibilidad de apertura de la articulación acromio clavicular. B)TEST PASIVO (permite determinar el tipo de lesión de rotación en que se encuentra la clavícula). •

Posición del Osteópata:

De pie, por detrás del paciente, con su pierna externa apoyada sobre el plano de manera tal que en su muslo se apoye el brazo del paciente en abducción. •

Contactos:

- Mano externa apoya sobre el extremo externo de la clavícula y superficie articular. - Mano externa, toma el antebrazo del paciente. •

Acción:

El Osteópata provoca rotación interna y externa del húmero lo que inducirá a la clavícula a rotar en sentido anterior o posterior respectivamente debiendo evaluar la calidad y cantidad del movimiento. C)EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MENORES: (DESLIZAMIENTO). •

Posición del paciente: ídem anterior.

•

Posición del Osteópata:

Ídem anterior. •

Contactos:

Con la mano externa fija el omóplato. El talón de la mano se apoya sobre la espina y los dedos se orientan hacia abajo. La mano interna toma la extremidad externa de la clavícula con pulgar e índice.

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•

Acción:

El Osteópata le imprime al extremo clavicular movimientos de deslizamiento anterior y posterior, debiendo evaluar la cantidad y calidad de los deslizamientos. D) TESTING MUSCULAR: De aquellos músculos que puedan estar fijando la lesión. Especialmente del coracobraquial y del haz clavicular del pectoral mayor.

TRATAMIENTO: Técnica articulatoria. El principio de esta técnica es abrir la articulación, es útil para diagnóstico y tratamiento ya que produce un estiramiento ligamentario como producto de la movilización de la clavícula respecto del omóplato que queda fijo por posicionamiento. Se realiza en tres tiempos. •

Posición del Paciente:

En decúbito dorsal con el brazo en flexión de 90º. •

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar a nivel del hombro, en finta anterior (pierna interna posterior). •

Contactos:

La mano interna pasa por delante del hombro tomando contacto con la espina del omóplato. La mano externa toma la muñeca apoyando el antebrazo sobre su tronco. •

Acción:

1º Tiempo. Se arrastra hacia el techo despegando el hombro de la camilla, lo que pone en tensión los ligamentos.

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CINTURA ESCAPULAR

2º. Tiempo. Consiste en hacer abducción lo que produce un bostezo de la parte posterior de la articulación. Se mantienen los parámetros. 3º. Tiempo: Hacer abducción, que produce una apertura de la parte anterior de la articulación. En esa posición, se “deja caer” el antebrazo en rotación externa, observando la amplitud del movimiento. El terapeuta aplica desde allí más rotación externa (articulatoria).

Técnica de Snap. El principio de la técnica es producir: Extensión de codo, que pone en tensión los músculos epicondíleos que fijan esta articulación. Tracción de hombro y rotación interna de húmero, que pone en tensión las fibras del deltoides, que arrastraran a la clavícula abriendo la articulación, ya que el omóplato esta fijo por el peso del cuerpo del paciente, que se encuentra en decúbito. •

Posición del paciente:

En decúbito dorsal, con el miembro superior el lado a tratar sobre el plano en pronación. La cabeza esta en rotación hacia ese lado, con la finalidad de proteger las raíces nerviosas durante la maniobra. •

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar a la altura del muslo del paciente, por detrás de la mano (importante), en finta anterior (pierna interna posterior). •

Contactos:

Las manos del Osteópata rodean la extremidad distal del antebrazo, colocando los pulgares sobre el radio y el cúbito. •

Acción:

Se le pide al paciente que deje caer el codo (relaja el miembro superior), para realizar oscilaciones que terminan en un impulso en rotación interna (SNAP).

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CINTURA ESCAPULAR

IMPORTANTE: NO SE DEBE REALIZAR TRACCIÓN ES EL IMPULSO EN ROTACIÓN INTERNA LO QUE ABRE LA ARTICULACIÓN YA QUE EL OMÓPLATO ESTA FIJO CONTRA EL PLANO.

Técnica de Corrección de lesión de Clavícula en rotación anterior o posterior con Energía Muscular. •

Posición del paciente:

Sentado, con el brazo en abducción de 90º. •

Posición del Osteópata:

Por detrás del lado a tratar, con su pierna externa sobre el plano de apoyo de tal manera que el brazo del paciente descanse sobre el muslo del terapeuta. •

Contactos:

- La mano interna apoya sobre el extremo externo de la clavícula y superficie articular. - La mano externa toma el antebrazo. •

Acción:

1) Se busca la barrera motriz según la lesión a tratar imprimiendo rotación interna o externa de húmero desde el antebrazo: a) Anterior de clavícula – rotación externa de húmero. b) posterior de clavícula – rotación interna de húmero. 2) Se piden los tres ciclos de tres contracciones isométricas de acuerdo a la técnica de energía muscular. a) Lesión de rotación anterior – rotación interna. b) Lesión rotación posterior – rotación externa. 3) Se busca la nueva barrera y se repite la técnica hasta obtener la corrección.

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CINTURA ESCAPULAR

LESIÓN CLAVICULAR ROTACIÓN ANTERIOR ROTACIÓN POSTERIOR

BARRERA MOTRIZ

CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA

ROTACIÓN EXTERNA

ROTACIÓN INTERNA

ROTACIÓN INTERNA

ROTACIÓN EXTERNA

TÉCNICA DE LIFT OFF (Técnica global para abrir la articulación acromio clavicular). •

Posición del paciente : Sentado.

•

Posición del Osteópata: Por detrás del paciente del lado a tratar en finta anterior.

•

Posicionamiento del paciente:

1) El terapeuta lleva el brazo del lado lesionado en abducción y rotación externa para liberar la rotación interna ,luego coloca la mano del paciente sobre el hombro lesionado. 2) Desde la posición anterior lleva el brazo en aducción apoyándolo sobre el tórax del paciente. •

Contactos:

El terapeuta apoya su tórax sobre el omóplato del lado lesionado (fijación). Su mano interna pasa por delante del hombro contralateral fijándolo y toma el codo. La mano externa refuerza la mano en el codo (toma en copa). •

Acción:

El Osteópata realiza un desplazamiento sobre su pierna posterior al tiempo que eleva el brazo del paciente reduciendo el slack de los tejidos blandos. Thrust: se realiza con una fuerza hacia arriba y atrás.

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CINTURA ESCAPULAR

THRUST EN TRACCIÓN: Es una técnica global cuyo principio es corregir el deslizamiento anterior de la clavícula producido por la fijación en rotación anterior de la misma (No debe realizarse con pacientes de talla mayor a la del operador). •

Posición del paciente:

Sentado. •

Posición del Osteópata:

Por detrás del lado a tratar en finta anterior (pierna externa anterior). •

Contactos:

- Mano interna fija la cintura escapular los dedos toman contacto con la clavícula (como enganchándola) el pulgar solo apoya sobre el acromion. - Mano externa, toma el tercio inferior del antebrazo a nivel de la muñeca por su cara dorsal pasando por debajo del brazo. •

Acción:

1) Llevar el miembro superior a la posición mano espalda. 2) Desde la posición anterior se lleva el brazo hacia una antepulsión buscando tensión en la articulación. 3) Se realiza el impulso con un movimiento de pronación con extensión de codo, lo que pone el humero en rotación interna traccionando sobre el deltoides posterior que arrastrara al acromion. Cuando la acción llega a la clavícula se impide el movimiento con el contacto interno que empujara el hueso hacia atrás favoreciendo la corrección. El principio de esta técnica es semejante a la técnica de Snap.

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TÉCNICA FISIOLÓGICA EN CIRCUNDUCCIÓN. El principio es llevar el brazo en abducción de 90º para abrir el espacio acromio clavicular lo que pone en contacto ambos huesos y corregir las rotaciones a través de hemi-circunducciones. •

Posición del paciente:

Sentado, con el brazo de abducción de 90º y codo en flexión de 90º de tal manera que el antebrazo quede paralelo al suelo. •

Posición del Osteópata:

Por detrás del lado a tratar en finta anterior, pierna externa adelante. •

Contactos:

- Mano interna: fija la clavícula en posición de corrección: a) Para rotación anterior borde radial del índice a nivel de la articulación metacarpo-falángica se apoya sobre el borde posterior de la clavícula. El antebrazo queda en posición vertical en dirección al suelo. b) Para rotación posterior ídem anterior sólo que se apoya en el borde anterior de la clavícula. El dedo mayor acompaña el contacto el índice mientras el pulgar lo hace posteriormente formando un trípode de apoyo para que el contacto no sea desagradable. - Mano externa: toma el codo. a) para rotación anterior •

Acción:

1º. tiempo: con el contacto interno se lleva la clavícula hacia atrás fijándola en posición de corrección a través de una extensión de muñeca.

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CINTURA ESCAPULAR

2º. Tiempo: con el contacto externo se realiza una abducción hasta percibir la tensión en el nivel buscado (contacto de un hueso contra el otro). A partir de esta posición se realiza un arco de circulo pasando de la abducción a la antepulsión. Esto aumenta el contacto en la parte inferior de la clavícula que le obliga a rotar posteriormente (principio biomecánico). b) para rotación posterior: 1º. Tiempo: el principio es el mismo que para la maniobra anterior, contacto interno fija la posición de corrección de la clavícula hacia delante a través de una flexión de muñeca. El contacto externo realiza primero la abducción (ídem maniobra anterior) para luego provocar un arco de circulo hacia la retropulsión. NOTA: PARA LA CORRECCIÓN DE LA ROTACIÓN POSTERIOR SE DEBE CAMBIAR LA FINTA ANTERIOR, EN ESTE CASO LA PIERNA EXTERNA ES POSTERIOR.

DOG TÉCNICA Generalmente se realiza con camilla de drop. •

Posición del paciente:

Decúbito, con la mano del lado a tratar sobre el hombro opuesto. Esta posición tiene la ventaja que el omóplato queda fijado al plano por el propio peso del cuerpo. •

Posición del Osteópata:

De pie del lado contrario a la lesión en finta anterior (pierna externa por delante). •

Contactos: -

•

Mano externa: apoya sobre el surco deltopectoral ahorquillando la clavícula; lo que permite llegar corregir las rotaciones del hueso. Mano interna: sobre el codo del paciente.

Acción:

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CINTURA ESCAPULAR

Se ejerce una fuerza hacia el hombro lesionado siguiendo el eje longitudinal del húmero hasta llegar a la puesta en tensión de los tejidos, momento a partir del cual se realiza el impulso con un body drop. NOTA: ESTA MANIOBRA PUEDE UTILIZARSE EN FORMA GLOBAL PARA ABRIR LA ARTICULACIÓN CAMBIANDO EL CONTACTO EXTERNO QUE APOYA SOBRE EL CODO DEL PACIENTE REFORZANDO EL CONTACTO DE LA MANO INTERNA.

ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Es una articulación fulcro de la cintura escapular cuando se encuentra en disfunción desequilibra toda la región. Su relación con la primera costilla determina una influencia directa entre ambas. En toda lesión de clavícula se encuentra comprometido EL HAZ CLAVICULAR DEL PECTORAL MAYOR.

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CINTURA ESCAPULAR

1) PATOLOGÍA: •

1ª etapa: esguince simple.

•

2ª etapa: ruptura del ligamento esterno clavicular con integridad conservada del costoclavicular. Dolor espontáneo con irradiación. Ligera impotencia funcional:

•

3ª Etapa: subluxación, ruptura ligamentaria mayor. Deformación visible:

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CINTURA ESCAPULAR

3) DISFUNCIONES : •

Existen tres tipos de subluxación:

a) Preesternal: es la más frecuente. El mecanismo lesional puede deberse a un golpe antero posterior en la cara anterior del hombro. Se acompaña de dolor durante el movimiento de antepulsión como así también de restricción del movimiento mano cabeza. b) Supraesternal: el mecanismo de lesión puede deberse a un golpe directo sobre la porción del hombro o llevar cargas pesadas. Existe un estiramiento del ligamento costoclavicular, que provoca la rotación posterior de la 1ª costilla. Esta lesión se acompaña de dolor en la abducción después de los 90º y durante el ascenso del hombro por lo que el movimiento mano cabeza se encuentra limitado. c) retroesternal: riesgo de compresión de vísceras o vascular.

3) DIAGNÓSTICO: a) Palpación de la sensibilidad capsuloligamentaria: si existe fijación de los elementos periarticulares aparecen dolorosos. b) Palpación posicional: El Osteópata se coloca por delante del paciente y apoya: •

sus índices sobre el borde superior de las clavículas para determinar si los extremos internos se encuentra al mismo nivel o si existen superioridades uni o bilaterales.

•

Sus pulgares sobre la cara anterior del extremo interno clavicular para detectar la presencia de anterioridades.

Para confirmar la lesión se le pide al paciente movimientos activos de: I. Ascenso de hombros: para superioridad. II. Antepulsión de hombros: para anterioridad.

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CINTURA ESCAPULAR

c) Test de movilidad pasiva: •

Posición del paciente:

Sentado con el brazo en abducción de 90º. •

Posición del Osteópata.

De pie por detrás del lado a evaluar. •

Contactos:

- La mano interna se coloca sobre la articulación y extremo interno de la clavícula. - La mano externa toma en bandeja por debajo el brazo del lado a evaluar apoyando la mano sobre el hombro. •

Acción:

El Osteópata le imprime al hombro movimiento de ascenso, descenso, antepulsión y retropulsión, apreciando la calidad y cantidad del movimiento en la extremidad interna de la clavícula. La restricción determinará el tipo de lesión. d) Testing muscular del haz clavicular del pectoral mayor: e) Test Fisiológicos: Para evaluar una anterioridad: •

Posición del paciente:

En decúbito dorsal. •

Posición del Osteópata:

De pie a un lado del paciente mirando cefalicamente. •

Contactos:

Apoya sus índices sobre el borde superior del extremo interno clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Acción.

Se le solicita al paciente que eleve los hombros. En este caso el extremo interno debe descender.

TÉCNICA GLOBAL CON THRUST. •

Posición del paciente:

En decúbito dorsal con el brazo en abducción •

Posición del Osteópata.

Del lado a tratar a la altura del hombro en finta anterior (pierna interna posterior). El brazo del paciente descansa sobre el muslo de la pierna anterior del Osteópata. •

Contactos.

Se realiza un contacto en “X”. La mano interna apoya el pisiforme sobre la concavidad externa de la clavícula, mientras los dedos descansan sobre el hombro. La mano externa, en pronación apoya su pisiforme debajo de la clavícula, sobre el esternón. •

Acción.

Se solicita al paciente que inspire y luego que espire, al tiempo que la mano interna realiza una fuerza hacia arriba en dirección del eje clavicular, lo que abre la articulación, mientras que la mano externa fija el esternón y reduce la elasticidad del tórax. Al final de la espiración se realiza un thrust con impulso en esas direcciones.

CORRECIÓN DE UNA LESIÓN DE ANTERIORIDAD IZQUIERDA CON ENERGÍA MUSCULAR. •

Posición del Paciente.

En decúbito dorsal, con el brazo izquierdo en flexión de 90º.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Posición del Osteópata.

Del lado opuesto a la lesión en finta anterior a la altura de los hombros. •

Contactos.

- La mano externa (derecha) apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno de la clavícula. - La mano interna (izquierda) toma el hombro del lado a tratar por detrás de tal manera que el brazo del paciente apoye sobre su brazo. •

Acción.

1) Buscar la barrera motriz despegando el hombro de la camilla (antepulsión). 2) Solicitar tres ciclos de tres contracciones c/u pidiéndole al paciente que intente apoyar su hombro en el plano (retropulsión). 3) Luego se buscará la nueva barrera articular en antepulsión (ya que este movimiento posterioriza el extremo interno clavicular).

CORRECIÓN DE UNA LESIÓN DE SUPERIORIDAD CON ENERGÍA MUSCULAR: •

Posición del Paciente:

Sentado, con la mano del lado de la lesión sobre el hombro opuesto. •

Posición del Osteópata.

De pie por detrás del paciente. •

Contactos:

Toma en copa con sus dos manos el codo del paciente. •

Acción:

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CINTURA ESCAPULAR

1) El Osteópata busca la barrera motriz imprimiendo una fuerza hacia el techo (ascenso de hombro). 2) Se realizan tres ciclos de tres contracciones c/u solicitándole al paciente que lleve su codo hacia el suelo. 3) Luego se busca la nueva barrera motriz ascendiendo el hombro lo que provoca el descenso del extremo interno de la clavícula.

TÉCNICA DE THRUST PARA SUPERIORIDAD DERECHA: •

Posición del paciente.

En decúbito, el terapeuta a la cabeza del paciente en finta anterior del lado a tratar. •

Contactos:

- Mano interna apoya el pisiforme sobre el borde superior del extremo interno clavicular de tal forma que el antebrazo quede paralelo a la camilla. - Mano externa toma la muñeca. •

Acción:

La mano externa lleva el miembro superior hacia una abducción de 180º ejerciendo una tracción sobre el mismo, al tiempo que la mano interna desciende el extremo interno hasta reducir el slack. Luego se realiza el impulso caudal con la mano interna mientras simultáneamente se aumenta la tracción del brazo. Rara vez esta maniobra produce crujido articular.

TÉCNICA DE THRUST PARA ANTERIORIDAD: •

Posición del paciente: Decúbito

•

Posición del Osteópata:

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CINTURA ESCAPULAR

De pie del lado lesionado en finta anterior (pierna externa por delante) mirando cefalicamente. •

Contactos:

- Mano externa toma la muñeca llevando el brazo a antepulsión de 90º apoyando la mano sobre su hombro. - Mano interna apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno clavicular, antebrazo en pronación. •

Acción:

El terapeuta arrastra el brazo del paciente girando su tronco mientras que con el contacto interno ejerce una fuerza hacia el suelo hasta llegar a la reducción del slack. El impulso se ejerce aumentando la fuerza en la misma dirección y en forma simultánea. NOTA: PIDIENDO AL PACIENTE QUE SE TOME ACTIVAMENTE SOBRE EL HOMBRO DEL TERAPEUTA Y CAMBIANDO ESTE EL CONTACTO EXTERNO QUE LO APOYA SOBRE EL HOMBRO DEL PACIENTE POR SU REGIÓN POSTERIOR PUEDE REALIZARSE LA MANIOBRA UTILIZANDO ENERGÍA MUSCULAR.

TÉCNICA DE IRON PARA SUPERIORIDAD. •

Posición del paciente.

Laterocúbito del lado sano, en cuadro. •

Posición del Osteópata.

Por detrás a la altura de la lesión. •

Contactos:

- Mano caudal toma la cabeza del paciente imprimiendo ligera lateroflexión para relajar el ECOM. - Mano cefálica apoya el pisiforme sobre el borde superior del extremo interno de clavícula.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Acción:

El Osteópata apoya su tórax o abdomen sobre el hombro lo que permite imprimir movimientos de ascenso para reducir el slack al tiempo que ejerce una fuerza para bajar el extremo interno de la clavícula (pareja de fuerzas) el impulso se realiza en la misma dirección.

TÉCNICA DE IRON PARA ANTERIORIDAD. •

Posición del paciente.

Ídem anterior. •

Posición del Osteópata:

Ídem anterior. •

Contacto:

Abdomen del terapeuta sobre el hombro del paciente. Mano cefálica toma la cabeza imprimiéndole lateroflexión mano caudal apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno clavicular, antebrazo en pronación. •

Acción:

Con el abdomen lleva el muñón del hombro hacia delante (anteposición) para hacer retroceder el extremo interno al tiempo que el contacto caudal ejerce una fuerza hacia atrás. Las técnicas de Iron pueden realizarse en las camillas de drop lo que facilitan su acción.

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CINTURA ESCAPULAR

ARTICULACIÓN OMOTORÁCICA. Es una articulación especial ya que el omóplato es un hueso sesamoideo mantenido y movilizado por el sistema muscular de lo que se infiere que cualquier alteración de los músculos alterará esta articulación.

Esta influenciado principalmente por el serrato mayor y el pectoral menor; angular lo une al raquis cervical y el romboides al raquis cervicodorsal.

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CINTURA ESCAPULAR

A - DISFUNCIONES: 1) LESIÓN DE SUPERIORIDAD. Músculos que fijan la lesión: -Angular. -Trapecio superior. -Pectoral menor.

Síntomas: - Dolor isquémico. - Dolor en movimiento de retropulsión de brazo. - Dolor en el movimiento mano-espalda.

Diagnóstico: -

Escapula más elevada. Ángulo inferior más separado. Dolor en puntos trigger. Restricción del movimiento mano-espalda. Tendencia a la separación acromio clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

2) LESIÓN DE ADUCCIÓN. Músculos que fijan la lesión: - Trapecio medio. - Romboides.

Síntomas: - Dolor a la abducción de brazo entre 120º/180º - Dolor a la antepulsión de brazo entre 120º/180º.

Diagnóstico: -

Disminución del espacio escapulovertebral. Dolor en puntos trigger. Movimiento mano-cabeza: restringido. Final de movimiento de abducción y antepulsión restringido.

3) LESIÓN DE BÁSCULA INTERNA: Músculos que fijan la lesión: - Trapecio inferior. - Angular.

Síntomas y diagnóstico: -

La escapula desciende y báscula internamente. rotación anterior de clavícula. Restricción de abducción y movimiento mano-cabeza. dolor isquémico en trapecio inferior. Adapta con separación de la acromio clavicular y anterioridad esterno clavicular.

4) LESIÓN DE BÁSCULA EXTERNA: Músculos que fijan la lesión: - Redondo mayor (+++). - Angular. - Serrato anterior (accesorio).

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CINTURA ESCAPULAR

Síntomas y diagnóstico: - Dolor en puntos trigger. - Restricción del movimiento de retropropulsión y mano espalda. - dificultad a la aducción de escápula. - Tensión en la articulación acromio clavicular y restricción de la esterno clavicular.

Evaluación: 1) comparar altura de los omóplatos. a) borde superior. b) Ángulo inferior. c) distancia entre la columna y el borde espinal. 2) Tomar en pinza el borde inferior y solicitar al paciente: a) Que lleve sus manos a la parte inferior de la espalda (extensión, aducción, rotación interna): evaluar báscula interna. b) aducción del brazo: evaluar báscula externa. 3) Buscar puntos trigger de la musculatura circundante (trapecio superior, angular, romboides, redondos, etc).

B - TÉCNICAS Movilización Global de Omóplato: •

Posición del paciente:

En decúbito lateral opuesto del lado a tratar, con los MIEMBROS INFERIORES en flexión de caderas y rodillas de 90º formando un cuadro (posición estable) mano inferior por debajo de la cabeza. •

Posición del Osteópata:

De pie, en finta anterior, por delante a nivel de la zona a tratar. •

Contactos:

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CINTURA ESCAPULAR

La mano cefálica se apoya sobre el borde inferior del omóplato. La mano caudal engancha el ángulo inferior de la escapula entre el pulgar y el resto de los dedos. •

Acción:

El Osteópata le imprime al omóplato movimiento en todas direcciones ascenso / descenso, antepulsión/retropulsión, circunducción, báscula interna / externa. ATENCIÓN: CON ESTA MANIOBRA TAMBIÉN SE PUEDE REALIZAR THRUST DE TEJIDOS BLANDOS PARA CORREGIR LAS LESIONES DE BASCULA ESCAPULAR.

Romboides: • •

Inervación : C4-C5. Puntos Trigger – Dolor referido.

Testing Muscular: •

Posición del paciente:

En decúbito ventral, con el brazo del lado a evaluar en rotación interna apoyando la mano sobre el tronco. •

Posición del Osteópata:

Del lado opuesto al lado a evaluar. •

Contactos:

- La mano externa fija el tórax heterolateral. - La mano interna se apoya sobre el borde interno del omóplato. •

Acción:

Se le solicita al paciente que realice una retropulsión del hombro (que lo despegue de la camilla), lo que provoca la aducción escapular, al tiempo que el Osteópata resiste el movimiento desde el contacto en el borde espinal.

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CINTURA ESCAPULAR

Técnica de Jones: •

Posición del paciente:

En decúbito lateral opuesto al lado a tratar. •

Posición del Osteópata:

De pie por delante del paciente apoyando su tórax sobre el hombro del paciente. •

Contactos:

Engancha con una o ambas manos el borde espinal del omóplato. •

Acción:

El Osteópata ejerce una presión neumática sobre el hombro del paciente al tiempo que induce una fuerza en retropulsión tratando de acercar los puntos de inserción. Se toman los tiempos de la técnica (90´´) y se acompaña a la escapula hasta la posición neutra.

Técnica de Stretching: •

Posición del paciente:

Ídem anterior. •

Posición del Osteópata:

De pie, por delante del paciente. •

Contactos:

Ídem anterior. •

Acción:

El Osteópata realiza una fuerza hacia el techo y hacia delante sobre el borde interno de la escapula, buscando el estiramiento muscular.

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CINTURA ESCAPULAR

Técnica de Jones: •

Posición del paciente:

En decúbito lateral del lado contrario al lado a tratar, con flexión de caderas y rodillas de 90º formando un cuadro (posición estable), mano inferior por debajo de la cabeza. •

Posición del Osteópata:

Por detrás del paciente a nivel del hombro •

Contactos:

- La mano cefálica apoya sobre el punto trigger (que se encuentra debajo de la clavícula en la unión del tercio interno con el tercio medio). - La mano caudal toma el miembro superior. •

Acción:

El Osteópata lleva el miembro superior en antepulsión dejándolo caer hacia adelante encontrar la desaparición del punto doloroso. Se mantiene la posición de 90´´ y se lleva pasivamente el miembro superior a la posición neutra.

Trapecio: • •

Inervación : C3-C4 y nervio espinal. Puntos trigger y dolor referido.

Testing Muscular: 1) Trapecio superior: •

Posición del paciente:

Sentado, con el hombro del lado a evaluar ascendido y la cabeza en lateroflexión homolateral y rotación heterolateral. •

Posición del Osteópata:

De pie por detrás del paciente.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Contactos:

- La mano interna se apoya sobre la cabeza en la región temporoparietal del lado a evaluar. - La mano externa toma contacto en el hombro del lado a evaluar. •

Acción:

Se le solicita al paciente que acerque la oreja al hombro, a la vez que el Osteópata resiste la acción. 2) Trapecio Medio: •

Posición del paciente:

En decúbito ventral con el brazo del lado a evaluar en abducción de 90º paralelo al suelo. •

Posición del Osteópata:

De pie del lado a evaluar. Fijando el tórax del pie. •

Acción:

Se solicita al paciente que eleve el brazo en dirección del techo, mientras que el Osteópata resiste la acción sobre el ángulo, externo del omóplato. 3) Trapecio inferior: La posición del Osteópata y el paciente son las mismas, sólo que el brazo se encuentra en una abducción mayor siguiendo la dirección de las fibras a evaluar.

Stretching del Trapecio: •

Posición del paciente

En decúbito lateral. •

Posición del Osteópata:

De pie junto al paciente a nivel del hombro en finta anterior.

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CINTURA ESCAPULAR

Contactos:

•

El miembro con su mano cefálica realiza una tracción transversal a las fibras musculares en forma rítmica, a la vez que efectúa un desplazamiento de su cuerpo en dirección posteroanterior. Nota: Para las fibras medias e inferiores del trapecio el contacto caudal es igual, excepto que se modificará la dirección del brazo del paciente, aumentando la abducción de tal forma de producir el estiramiento de las fibras correspondientes. En ambos casos el contacto cefálico se ubicará a nivel de la zona interescapular.

Otra técnica para stretching de trapecio superior: •

Posición del paciente:

En decúbito •

Posición del Osteópata:

Por detrás del paciente en finta lateral. •

Contactos:

- La mano externa apoya sobre la cara anterosuperior del hombro del lado a tratar. - La mano interna toma en copa el occipital. •

Acción:

El Osteópata realiza un desplazamiento del peso de su cuerpo hacia la pierna contraria al lado que se esta tratando lo que produce una lateroflexión contralateral al tiempo que imprime flexión de cabeza. Esta acción se refuerza por el contacto del abdomen sobre la misma. La mano externa evita el ascenso del hombro. Aumentando la flexión de la cabeza se influirá en niveles más inferiores del músculo.

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CINTURA ESCAPULAR

Angular del omóplato: • •

Inervación : C3-C4-C5. Puntos trigger y dolor referido.

Técnica de Jones: •

Posición del paciente:

En decúbito dorsal, con el brazo del lado a tratar en rotación interna apoyando la mano por debajo del tronco, y la columna cervical en lateroflexión y rotación homolateral. •

Posición del Osteópata:

Sentado a la cabecera del paciente. •

Contactos:

- La mano interna se apoya sobre el punto trigger en el vientre muscular por dentro el ángulo superointerno del omóplato. - La mano externa apoya sobre el muñón del hombro. •

Acción:

La mano externa desciende el hombro hasta hacer desaparecer el punto doloroso. Se mantiene la posición durante 90´´ volviendo a la posición neutra en forma pasiva.

Stretching de angular: •

Posición del paciente:

En decúbito con la mano del lado a tratar debajo de la nuca. •

Posición del Osteópata:

A la cabecera del paciente en finta lateral. •

Contactos:

- La mano interna toma en copa el occipital. - La mano externa fija el brazo contra la camilla.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Acción:

La mano craneal imprime flexión cervical. Nota: Se incrementa la acción de la maniobra acercando c/vez más el brazo del paciente a su cabeza.

Pectoral Menor: • •

Puntos trigger y dolor referido. Inervación C6-C7-C8.

Testing muscular: •

Posición del paciente:

Decúbito dorsal. •

Posición del Osteópata:

De pie al costado o por detrás. •

Contactos:

Apoya sus manos sobre la cara anterior de los hombros. •

Acción:

Se solicita al paciente que despegue los hombros de la camilla (antepulsión) al tiempo que el Osteópata resiste la acción

Stretching del pectoral menor: •

Posición del paciente:

En decúbito con el miembro superior del lado a tratar en abducción de tal manera que el eje de húmero siga la dirección de las fibras del músculo. •

Posición del Osteópata:

De pie en finta anterior a nivel de la zona a tratar. •

Contactos:

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CINTURA ESCAPULAR

Con una mano fija a la cara anterior de las costillas (3º, 5º y 6º) y con la otra toma el miembro superior del paciente. •

Acción:

El Osteópata desplaza el paso de su cuerpo posteriormente provocando el estiramiento de las fibras musculares.

Pectoral Mayor: • •

Inervación : C5-C6-C7-C8. Puntos trigger y dolor referido.

Testing Muscular: •

Posición del paciente:

Decúbito dorsal, brazos en rotación interna y flexión de: a) 90º para el haz esternal. b) 120º/130º para el haz clavicular. •

Posición del Osteópata:

De pie a la cabecera del paciente. •

Contactos:

Apoya sus manos sobre la cara posterior del tercio inferior de los antebrazos del paciente. •

Acción:

Se solicita al paciente que acerque sus brazos hacia la línea media (aducción) al tiempo que el Osteópata resiste el movimiento.

Stretching: •

Posición del paciente:

Decúbito dorsal, con el brazo en abducción y rotación externa. Los grados de abducción varían según se quieran tratar las fibras superiores, medias o inferiores. •

Posición del Osteópata:

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CINTURA ESCAPULAR

Del lado a tratar en finta anterior por detrás del brazo del paciente. •

Contactos:

- La mano interna apoya sobre el hemitórax (esternón, clavícula, extremo anterior de las costillas). - La mano externa toma el brazo del paciente. •

Acción:

Realiza un estiramiento del músculo en dirección a las fibras haciendo un desplazamiento del peso de su cuerpo sobre la pierna posterior.

Redondo Mayor: • •

Inervación : C5-C6. Puntos Trigger y dolor referido.

Testing Muscular: •

Posición del paciente.

En decúbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vértebras dorsales. •

Posición del Osteópata:

Al costado del paciente mirando cefalicamente. •

Contactos:

Apoya sus manos sobre los codos del paciente. •

Acción:

Se ejerce una presión hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza.

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CINTURA ESCAPULAR

Stretching: •

Posición del paciente:

En decúbito lateral, mano inferior por debajo de la cabeza. Miembros inferiores en flexión de 90º de caderas y rodillas. Brazo superior en abducción y flexión de codo de 90º. •

Posición del Osteópata:

De pie por delante del paciente en finta lateral a nivel de la zona a tratar. •

Contactos:

La mano caudal se apoya sobre el borde externo de la escapula. La mano cefálica pasa por debajo del codo del paciente apoyando su mano sobre la cara posterior del hombro. •

Acción:

El Osteópata realiza un desplazamiento de su cuerpo hacia la pierna cefálica induciendo una tracción del brazo hacia la cabeza lo que provoca un estiramiento del músculo, al tiempo que su mano caudal fija el omóplato.

Deltoides: • •

Inervación : C5-C6. Puntos trigger y dolor referido.

Stretching de deltoides: •

Posición del paciente:

Decúbito dorsal con brazo en abducción de 90º y codo en flexión de 90º fuera de la camilla. •

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar a nivel del hombro en finta anterior mirando cefalicamente. •

Contactos:

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CINTURA ESCAPULAR

- Mano interna apoya sobre el hombro abrazando el músculo. - Mano externa toma el brazo del paciente a nivel del codo. •

Acción

La mano externa imprime rotaciones al tiempo que la mano interna pasa transversalmente por las fibras musculares correspondientes: a) Deltoides anterior: rotación interna + tracción transversal cefálica posterior. b) Deltoides posterior: rotación externa + tracción transversal caudal anterior.

Escalenos: •

Puntos trigger – dolor referido.

Técnica de Jones: •

Posición del paciente:

Decúbito dorsal. •

Posición del Osteópata:

Sentado a la cabecera del paciente. •

Contactos:

La mano externa: los dedos índice y medio se apoyan sobre la cara anterior de las apófisis transversas de C4 o C5. La mano interna: toma en copa el occipital y la nuca del paciente. •

Acción:

La mano interna lleva la columna cervical en flexión e inclinación homolateral hasta conseguir la relajación del músculo. Se mantiene la posición 90´´ volviendo a la posición neutra pasivamente.

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CINTURA ESCAPULAR

Stretching de escalenos. •

Posición del paciente:

En decúbito dorsal. •

Posición del Osteópata:

De pie, a la cabecera del paciente, en finta lateral. •

Contactos:

- La mano externa apoya sobre el hombro del lado a tratar tomando en pinza la clavícula y el borde superior del omóplato (mano fijadora). - La mano interna toma por debajo el occipital y la nuca. •

Acción:

El Osteópata realiza un desplazamiento lateral de su cuerpo sobre el miembro inferior interno imprimiéndole a la cabeza un movimiento de inclinación heterolateral en forma rítmica.

Coracobraquial: • •

Inervación : C6-C7. Punto trigger y doloroso referido.

Testing muscular: •

Posición del paciente:

Decúbito, con el brazo en antepulsión y codo flexionado. •

Posición del Osteópata:

De pie a la cabecera en finta anterior del lado a evaluar. •

Contactos:

La mano externa apoya sobre cara anterior del brazo. •

Acción:

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CINTURA ESCAPULAR

Se le solicita al paciente que realice antepulsión a la vez que el Osteópata resiste la acción.

Técnica de Jones: •

Posición del paciente:

Decúbito •

Posición del Osteópata:

Del lado a tratar. •

Contactos:

- Mano cefálica apoya sobre coracoides buscando el punto trigger. Mano caudal toma el miembro superior del lado a tratar. •

Acción:

Lleva la mano del paciente hacia el hombro opuesto un movimiento de ante flexión (ADD), rotación interna hasta lograr el borrado del punto doloroso, acción que mantendrá durante 90´´.

Redondo Menor: • •

Inervación : C5-C6. Punto trigger y dolor referido.

Ver redondo mayor.

Supraespinoso. • •

Inervación : C5-C6. Punto trigger y dolor referido.

Stretching. •

Posición del paciente:

En laterocúbito contrario al lado a tratar con una almohadilla debajo de la axila.

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CINTURA ESCAPULAR

•

Posición del Osteópata:

De pie, detrás del paciente a nivel de la cintura escapular. •

Contactos:

- La mano cefálica sobre la articulación acromio clavicular (mano fijadora). - La mano podálica contacta con la cara externa del brazo a nivel del codo. •

Acción:

La mano caudal realiza un empuje aductor en forma rítmica lo que provoca la decoaptación lateral de la cabeza humeral. De esta manera se produce un estiramiento de las fibras longitudinales del músculo.

Subescapular. • • •

Inervación : C5-C6 Puntos Trigger y dolor referido: región escapular, cara posterointerna del brazo y dorso de la mano. Acción: Rotador interno.

Infraespinoso • • •

Inervación : C5-C6 Acción:Rotador externo. Puntos trigger:

Dolor de dos puntos situados en el tercio superior del cuerpo carnoso justo por debajo de la espina y otro en el borde interno de la escapula cerca del ángulo inferior. •

Dolor referido:

Región anteroexterna y posteroexterna del brazo, antebrazo, eminencia tenar, cara palmar de índice y cara dorsal de índice y medio.

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CINTURA ESCAPULAR

Stretching del subescapular y del infraespinoso. •

Posición del paciente:

En decúbito con el brazo a tratar en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º. •

Posición del Osteópata:

De pie o sentado del lado a tratar a nivel de la cintura escapular. •

Contactos:

Con una mano toma el tercio distal del antebrazo del paciente y con la otra mano la región acromio clavicular. •

Acción:

Se imprime rotación interna (para el infraespinoso) o rotación externa (para el subescapular) según el músculo que se quiera tratar.

DORSAL ANCHO •

Inervación : C6-C7-C8

•

Acción: Extensor, aducción y rotador interno.

•

Puntos trigger:

Uno se encuentra a la altura del ángulo inferior de la escapula en la región posterolateral del tórax (lugar de entrecruzamiento de las fibras superiores e inferiores del músculo, por debajo de los puntos trigger del redondo mayor). El otro se encuentra en la cara lateral del tórax a nivel de la 10º/11º costilla. •

Dolores referidos:

Zona media torácica posterior desbordando ligeramente la escapula. Cara posterointerna de brazo y antebrazo extendiéndose en algunos casos hasta el 4º y 5º dedo. Puede existir también dolor

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CINTURA ESCAPULAR

referido en la región comprendida entre la cresta iliaca y la 12º costilla. (Hacer diagnóstico diferencial con el cuadrado lumbar).

Stretching: •

Posición del paciente:

En procúbito con el brazo en antepulsión de 160º/170º y en rotación externa. •

Posición del Osteópata:

A la cabecera del paciente mirando caudalmente. •

Contactos:

Con una mano las costillas y la región dorsolumbar, con la otra toma el brazo por debajo del hombro. •

Acción:

Acercar el brazo a la línea media (aducción) y tracción.

TÉCNICA DE SPENCERS. Es una técnica general cuyo objetivo es ganar amplitud de movimiento el paciente presenta una pérdida global de movimiento entre 0º y 90º (glenohumeral). Se realizan nueve secuencias de contracciones isométricas de tres contracciones en c/etapa. 1º etapa: en antepulsión. Contracción isométrica en retropulsión. (Deltoides posterior). 2º Etapa: en rotación externa. Contracción isométrica en antepulsión (deltoides anterior). 3º Etapa: en rotación externa. Contracción isométrica en rotación interna (subescapular, pectoral). 4º etapa. En rotación interna. Contracción isométrica en rotación externa (infraespinoso, redondo menor).

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CINTURA ESCAPULAR

5º etapa: antepulsión horizontal 6º etapa: retropulsión horizontal. 7º etapa: rotación externa en abducción de 90º. 8º etapa: rotación interna en abducción de 90º. 9º etapa: aducción a partir de una abducción de 90º.

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