Osteopatía basada en la evidencia Dr. François Ricard, D.O., FT, Ph.D. Dr. Ángel Oliva Pascual Vaca, D.O., FT, Ph.D. Evidencia
científca y bases de la osteopatía
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Osteopatía basada en la evidencia EVIDENCIA CIENTÍFICA CIENTÍFICA Y Y BASES BASES DE LA OSTEOPATÍA
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OSTEOPATÍA BASADA EN LA EVIDENCIA Autores: Dr. François Ricard, D.O., FT, Ph.D. Dr. Ángel Oliva Pascual Vaca, D.O., FT, Ph.D. Editorial: Medos Edición S. L.
El autor de esta obra ha verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que esta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. No obstante, no puede garantizar que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabiliza de los errores u omisiones o de los resultados obtenidos del uso de esta información. El autor ha hecho todos los esfuerzos por localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado. Si por error u omisión no se ha citado algún titular, se subsanará en la próxima reimpresión. © 2017, DR. FRANÇOIS RICARD © 2017, MEDOS EDICIÓN, S. L. www.medoslibrosalud.com
[email protected] Todos los derechos reservados. Ni este es te libro ni ninguna de sus partes par tes podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos de ninguna forma o por ningún otro medio, ya sea mecánico, electrónico, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro sin el permiso previo de la Escuela de Osteopatía de Madrid y Medos Edición. ISBN: 978-84-945882-3-5 Depósito legal: M-33318-2017 Impreso en España, noviembre 2017
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INTRODUCCIÓN A LA OSTEOPATÍA
La osteopatía es una terapia reciente nacida en Estados Unidos, cuyo promotor fue el Dr. Andrew Taylor-Still Taylor-Still (1828 – 1917), quien enunció los grandes principios de esta medicina natural.
1.1. DEFI DEFINICIÓ NICIÓN N DE LA OSTE OSTEOP OPA ATÍA La osteopatía es un sistema de medicina que hace hincapié en la l a teoría de que el cuerpo puede producir sus propias remedios, gracias a relaciones estructurales normales, condiciones medioambientales y nutrición normales»1,2. La osteopatía «difiere de la alopatía principalmente princi palmente en su mayor atención a la mecánica del cuerpo y en los métodos manipulativos en el diagnóstico diagnóst ico y el tratamiento» (OMS). La osteopatía (también denominada «medicina osteopática») descansa sobre la utilización del contacto manual para el diagnóstico y el tratamiento. Ella toma en cuenta las relaciones entre el cuerpo, el espíritu, la razón, la salud y la enfermedad. Coloca el acento sobre la integridad estructural y funcional del cuerpo y la tendencia intrínseca del organismo a autocurarse. Los osteópatas utilizan una gran variedad de técnicas terapéuticas manuales para mejorar las funciones fisiológicas y/o sostener la homeostasia alteradas por disfunciones somáticas somát icas (las estructuras del cuerpo), es decir, una alteración o una degradación de la función de los componentes afectados del sistema somático: las estructuras esqueléticas, articulares y miofasciales, así como los elementos vasculares, vasculares, linfáticos y neurológicos correlacionados. correlacionados. 9
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Los osteópatas utilizan su conocimiento de las relaciones entre la estructura y la función para optimizar las capacidades del cuerpo por autorregularse y autocurarse. Este acercamiento holístico de hacerse cargo del paciente está fundado sobre el concepto de que el ser humano constituye una unidad funcional dinámica, en la cual todas las partes par tes se conectan entre ellas. La medicina osteopática favorece favorece la salud, facilita la recuperación y la prevención de los síntomas de repetición, a través de su tratamiento no quirúrgico, quir úrgico, sin tratamiento medicamentoso3.
1.2. PRINC PRINCIPIOS IPIOS DE LA OSTE OSTEOP OPA ATÍA En 1899 y 1910, Still escribió sus dos libros principales, que son «Phylosophy of Osteopathy»4 y «Osteopathy Research and Practice» 5. En sus obras de referencia, A. Still hace una síntesis de todas sus observaciones obs ervaciones y de su práctica, y plasma cuatro grandes principios sobre s obre los cuales se basa la medicina osteopática: • El cuerpo es una unidad; la persona es una unidad compuesta de cuerpo, espíritu y pensamiento. • El cuerpo puede puede de mantener mantener la autorregulación, autorregulación, la autocuración y el mantenimiento de la salud. • La estructura y la función se ponen recíprocamente en correlación. correlación. • El tratamiento racional está basado en la comprensión comprensión de los principios fundamentales de la unidad del cuerpo, la autorregulación, y la correlación entre estructura y función. Aunque a la osteopatía se la relaciona fundamentalmente con problemas que afectan al aparato locomotor, lo cierto es que trata al ser humano de forma global, como un todo, restableciendo el equilibrio perturbado mediante técnicas manuales dirigidas a cualesquiera de los tejidos afectados, sean estos del sistema musculoesquelético, musculoesquel ético, visceral, nervioso, etc. 1.3. LESIÓ LESIÓN N OSTE OSTEOP OPÁ ÁTICA DISFU DISFUNCIÓN NCIÓN SOMÁTICA SOMÁTICA Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo, sea cual sea.
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CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN A LA OSTEOPATÍA
Se caracteriza por una restricción de movilidad, uno o varios de los parámetros fisiológicos del movimiento. Función alterada o modificada de los componentes relacionados con el sistema somático (estructura del cuerpo). Estructuras esqueléticas, artrodiales, art rodiales, miofasciales y sus elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados.
1.4. HIPERMOVILIDAD REACCIONAL COMPENSADORA En el cuerpo, toda pérdida de movilidad articular de un elemento se hace en perjuicio de otra zona que deberá compensar esa falta de movilidad con un hiperfuncionamiento, una hipermovilidad: esta zona de hipermovilidad puede ser supra o subyacente a la fijación articular. ar ticular. La zona de hipermovilidad compensadora se caracteriza por una hipotonía muscular. Es el asiento de los dolores espontáneos debidos a la inflamación de los tejidos periarticulares periar ticulares (músculos, ligamentos, cápsulas articulares) y puede causar una irritación de las raíces nerviosas ner viosas por culpa del edema y de la anoxia tisular. Por regla general, general, los signos clínicos están unidos a la zona hipermóvil, los test de movilidad son s on negativos. 1.5.. NOCIONES DE HOLISMO EN MEDICINA 1.5 OSTEOPÁTICA En osteopatía los sistemas musculoesqueléticos, musculoesqueléticos, visceral y craneal son inseinse parables, repercuten uno sobre el otro. ot ro. Muchas veces el sistema neurovegetativo es el guion entre estos sistemas interdependientes. El aparato locomotor, locomotor, particularmente el tronco, está íntimamente relacionado con las vísceras: • Existen dolores referidos al aparato locomotor locomotor que se originan en los órganos. • A partir del peritoneo parietal, las las vísceras presentan conexiones conexiones anatóanatómicas directas sobre el esqueleto. esquel eto. • Las vías neurológicas del sistema musculoesquelético comparten las vías ortosimpáticas del sistema visceral.
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En todos estos casos el tratamiento debe hacerse con la osteopatía viscevisce ral, y es imposible ignorar las vísceras en el tratamiento de las patologías del aparato locomotor locomotor.. Las viscerales reciben una inervación ortosimpática que depende de la médula (y por tanto del sistema vertebral), pero también del parasimpático craneal y pélvico. El X-nervio neumogástrio (nervio vago) sale del cráneo por el foramen yugular, un lugar muy frecuente de irritación de este es te nervio y que repercute en el sistema visceral (Ver figura 1.1). Anatomía
Permite la comprensión de la fisiología y la patología.
Fisiología
Permite entender la patología y dónde actuar.
Patología médica
Indica cómo y dónde actuar.
Patología osteopática
Indica cómo y dónde actuar.
Conjunto de técnicas Estructura
SNV
Visceral
Vascular
(musculoesquelética y miofascial)
Figura 1.1. Razonamiento del tratamiento visceral en medicina osteopática.
BIBLIOGRAFÍA 1. World Osteopathic Health Organization. Osteopathic glossary. (www.woho.org, accessed 19 April 2008). 2. Benchmarks for training in Osteopathy. World health organization. In: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17555en/s17555en.pdf 3. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine. Glossary of Osteopathic Terminology. Terminology. In: http://www.aacom.org, http://w ww.aacom.org, revised 2002. 4. Stil Stilll AT. The philosophy of osteopathy . 1899. ATSU. In: https://www.atsu.edu/ museum/subscription/pdfs/Still,%20A.T/STILLThePhilosophyofOsteopathy1899.pdf 5. Still AT. Osteopathy Research and Practice. 1910. In: https://archive.lib https://archive.lib.msu.edu/DMC/Osteopathy/osteopathyresearch .msu.edu/DMC/Osteopathy/osteopathyresearch1910b.pdf 1910b.pdf 12
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CONCEPTOS NEUROFISIOLÓGICOS EN OSTEOPATÍA
2.1. EXPLICACIÓN EXPLIC ACIÓN NEUROF NEUROFISIOLÓGICA ISIOLÓGICA DE LA FIJACIÓN EN LA DISFUNCIÓN DISFUNCI ÓN SOMÁTICA SOMÁTICA VERTEBRAL Irwin Korr describió descr ibió la lesión osteopática desde un punto de vista neurofisiológica; la llamó disfunción somática1-3 (Ver figura 2.1): • Durante el brusco acercamiento acercamiento mecánico de las inserciones musculares, los husos neuromusculares están relajados; el sistema nervioso ner vioso central, como ya no recibe más informaciones propioceptivas de los husos neuromusculares, va a amplificar las descargas de la motoneurona gamma hasta que los husos neuromusculares envíen de nuevo señales. • La gravedad, gravedad, por influencia de los músculos antagonistas antagonist as y de los centros laberínticos tiende a volver a dar al músculo su longitud inicial, lo que aumenta todavía más las descargas del huso neuromuscular estirado: el huso neuromuscula neuromuscularr va a mandar descargas constantemente, constantemente, por lo que rechazará estirarse y, por lo tanto, resistirá cualquier alargamiento. • El huso neuromuscular neuromuscular está en actividad, ya que está estirado permanentemente: cuando las fibras musculares muscul ares están relajadas siempre hay estiramiento de las fibras intrafusales. • El músculo ya no puede puede relajarse, relajarse, hay un espasmo que fija la vértebra vértebra e impide la movilidad de algunos parámetros, ya que en seguida los husos neuromusculares, en hiperactividad, provocan la contracción del 13
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músculo, y cuanto más estiramos longitudinalmente el músculo, más resiste, ya que el estiramiento aumenta todavía más la hiperactividad gamma. LESIÓN OSTEOP OS TEOPÁ ÁTICA = HIPERACTIVIDAD HIPE RACTIVIDAD GAMMA
Control superior (reticulado) Ia
a dad gamm id i v v i t c a r e p i ip H
E.R.S izquierda (espasmo del músculo transverso espinoso izquierdo)
Alfa
Figura 2.1. Disfunción somática vertebral. La restricción de movilidad puede ser debida a: • Adherencias. • Las propiedades viscoelásticas del ligamento. • La hiperactividad gamma del músculo en espasmo, responsabl responsablee de la sensación de cordón a la palpación y a la resistencia del músculo a dejarse estirar esti rar.. Los husos neuromusculares se vuelven no funcionales.
2.2. FACILIT ACILITACIÓN ACIÓN MEDUL MEDULAR AR El término «segmento facilitado» fue presentado por Denslow4 en 1947 y luego por Irvin Korr 2,5-9. 14
CAPÍTULO 2 CONCEPTOS NEUROFISIOLÓGICOS EN OSTEOPATÍA
El modelo original propuesto era muy sencillo: la entrada de influjos y aferencias anormales a partir de las estructuras vertebrales y/o y /o de las estructuras viscerales convergería sobre el mismo segmento del raquis. Este bombardeo repetido disminuiría la resistencia sináptica que facilita así la trasmisión de los impulsos al sistema s istema eferente facilitado (músculos esqueléticos y vísceras). Esto permitiría en menor grado a los estímulos correspondientes tener una mayor descarga eferente. Debido a que el sistema simpático controla la función arterial, para muchos osteópatas esta teoría valida el concepto original de la ley de la arteria de Andrew Taylor Taylor Still de d e 1892. La entrada repetida y anormal de aferencias de las estructuras vertebrales y/o de las estructuras estruct uras viscerales convergería en el mismo segmento medular. Este bombardeo repetido disminuiría «la resistencia sináptica» que facilifacili ta por lo tanto la trasmisión de impulsos al sistema eferente «facilitado» (sistema musculoesquelético musculoesquelét ico y vísceras). Esto permitiría permitirí a a un menor grado a los estímulos correspondientes de tener ten er una mayor descarga eferente. Los segmentos facilitados serán más activos que los demás: • Las fibras musculares inervadas por los segmentos facilitados tendrá un tono demasiado elevado, que producirá modificaciones morfológicas, químicas y metabólicas (que pueden transformarse en fuentes de irritaciones crónicas). Esto incluye las fibras musculares lisas viscerales y estriadas esqueléticas. • El umbral de percepción percepción del dolor estará disminuido: habrá facilitación de las fibras espinotalámicas. • La facilitac facilitación ión ortosi ortosimpática mpática produce una simpaticoton simpaticotonía ía que afecta a la piel: – Aume Aumento nto de la actividad sudorípara, sudorípara, que disminuye disminuye la conducción conducción eléctrica de la piel. – Va Vasoconstr soconstricción, icción, que produce produce una ausencia ausencia de reflejo histamínico histamínico a la palpación de la piel y zonas más frías en la termografía. Todos los tejidos que reciben una inervación motriz (músculos, vasos, glándulas) a partir del d el segmento facilitado, están expuestos a una excitación o inhibición. La hiperactividad reaccional de las neuronas facilitadas facilit adas produce 15
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una hiperactividad, o una hipoactividad si se trata de neuronas inhibidoras de los tejidos inervados por estas neuronas. La facilitación de la excitación-inhibición de las vías motrices produce asimetrías posturales. Toda actividad nerviosa, ner viosa, por ejemplo, cortical, será canalizada hacia las zonas facilitadas: las neuronas eferentes de estas est as zonas van a descargar de manera intensa en el tejido que inervan. Consecuencias a corto plazo La facilitación es responsable de modificaciones de la textura de los tejidos, debido a una simpaticotonía local cutánea6,7: • Dermalgia refleja. • Sudoración excesiva. • Hipotermia con palidez de la zona zona cutánea. Se produce una facilitación de las fibras espino talámicas que transmiten el dolor. Esta facilitación, igualmente es responsable de una predisposición a las agresiones físicas8. Hay perturbación del tono ortosimpático, cuya repercusión varía según los tejidos2,4,8,9 (Ver figura 2.2): • Modificaciones de las secreciones glandulares. • Alteraciones de la función visceral. • Isquemia por angioespasmo neurógeno intravisceral. Consecuencias a largo plazo La sobreactividad muscular prolongada provoca fibrosis y modificaciones metabólicas. La sobreactividad de las fibras espinotalámicas produce una sobreactividad de las fibras motrices que repercute sobre los aparatos musculoesquelémusculoesq uelético y visceral. La sobreactividad simpática es responsable de 4,8,9: • Anoxia local (espasmos de las arteriolas). • Estado inflamatorio de los tejidos y edema. • Alteración de la permeabilidad capilar.
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CAPÍTULO 2 CONCEPTOS NEUROFISIOLÓGICOS EN OSTEOPATÍA
• Atonía o espasmo visceral con consecuencias sobre la digestión y la absorción. • Alteración de la economía del cuerpo. cuerpo.
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S D
A
1 3 Huso neuromuscular 4 Placas motrices
5 V
M
La metámera, fisiología y patología, basado en Irwin Korr. A – Angiotoma D – Dermatoma M – Miotoma S – Esclerotoma V – Viscerotoma
1 – Médula espinal 2 – Raíz posterior sensitiva 3 – Raíz anterior motriz 4 – Ganglión simpático latero-lateral y ramas comunicantes 5 – Ganglión visceral plexiforme
Figura 2.2. Metámera patológica. Los conceptos de Irwin Korr 1,5,8 sobre los mecanismos de la disfunción somática están confirmados por otros estudios: • Kottke10 et al. (1975) indican que los husos neuromusculares de los músculos presentan dos tipos de fibras sensitivas, cada uno con terminaciones sensibles al estiramiento en las fibras musculares a sacos nucleares y a cadenas nucleares en los husos neuromusculares. El estiramiento de los husos neuromusculares produce respuestas reflejas motoras a partir de las fibras sensitivas primarias. • Kang11 et al. (2001) en su estudio indican que los estímulos estím ulos vertebrales no sensibilizan la musculatura profunda del raquis: sus datos d atos no confir17
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man la hipótesis según la cual los husos neuromusculares en caso de estimulaciones vertebrales participan en la creación de un espasmo muscular, ni en modificaciones tónicas, ni que existe una evidencia que confirme el ciclo dolor-espasmo-dolor dolor-espasmo- dolor a nivel lumbar. lumbar. Sung12 et al. (2005) sugieren que tras una manipulación vertebral se producen cambios bruscos en la descarga neural de los mecanoreceptores de los músculos profundos del raquis lumbar, lo que explica la relajación producida a nivel muscular: esto confirma las hipótesis de Korr sobre el mecanismo de acción de los OMT ( Osteopathic Manipulative Treatment = = tratamiento osteopático manipulativo). Pickar (2002) en su estudio informa que los cambios cambios mecánicos debidos a las manipulaciones vertebrales actúan sobre el SNC; mensajes aferentes por parte de los husos neuromusculares y de los receptores de Golgi son estimulados por las manipulaciones vertebrales. El fenómeno de la facilitación central se conoce por aumentar el estado de recepción sensitiva de las neuronas centrales a la vez que inhiben los mensajes dolorosos. Según Pickar 13 (2002) las manipulaciones vertebrales a partir de la estimulación de los tejidos blandos paravertebrales, entre los cuales se encuentran los husos neuromusculares, al alterarse las aferencias y eferencias del SNC así como la excitabilidad de las neuronas motores, producen una estimulación del sistema simpático y una modificación de los reflejos somatoviscerales. Zhu14 et al. (1993) sugieren que a través de los receptores de los husos neuromusculares en caso de espasmo de los músculos lumbares, las manipulaciones vertebrales disminuyen los potenciales cerebrales evocados en caso de lumbalgia. Kang15 et al. (2002) indican que la estimulación eléctrica eléctric a de las cápsulas facetarias lumbares actúa también sobre los dos segmentos lumbares adyacentes, produciendo una estimulación de los músculos profundos del raquis lumbar (transverso espinosos). Estos datos confirman las teoteo rías de Denslow y Korr. Karen16 et al. (2011) han demostrado que en la palpación de disfunciones somáticas existía, en caso de lumbalgia, una un a densidad mineral ósea
CAPÍTULO 2 CONCEPTOS NEUROFISIOLÓGICOS EN OSTEOPATÍA
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más elevada: este es un argumento para reconocer la calidad de la palpación, así como la existencia anatómica de las disfunciones somáticas. El estudio de Kang15 et al. (2002) señala que la estimulación eléctrica eléctri ca de las cápsulas articulares facetarias produce una actividad EMG, lo que confirma los trabajos de Irwin Korr sobre el papel de los propioceptores y del sistema muscular en las disfunciones somáticas, así como del concepto de facilitación medular propuesto por Denslow. D enslow. El estudio de Idahl17 et al. (1995) señala que la estimulación eléctrica de las cápsulas articulares facetarias produce una actividad EMG; esto confirma también los trabajos de Irwin Korr sobre el papel de los propioceptores y del sistema muscular en las disfunciones somáticas, así como del concepto de facilitación medular propuesto por Denslow. Solomonow18 et al. (1998) ponen de manifiesto que la estimulación eléctrica de los ligamentos interespinosos produce una actividad EMG de la musculatura profunda de la columna column a vertebral, lo que señala una posible asociación del sistema ligamentario como elemento que partipart icipa en la producción de las disfunciones somáticas, que sería un elemento más a añadir a los conceptos de Irwin I rwin Korr. Según los trabajos de Holms19 et al. (2002), la cápsula, el disco intervertebral y los ligamentos vertebrales pueden ser el inicio del espasmo muscular paravertebral, paravertebral, que fija la disfunción somática: estos elementos deberían pues asociarse al concepto de la disfunción somática de Korr. Según Sato20 (1992) la estimulación de los músculos y de las articulaciones produce un reflejo somatovisceral y diferentes respuestas neurovegetativas ortosimpáticas o parasimpáticas en función de los órganos: estos mecanismos podrían producirse en caso de manipulación vertebral. En 1995 Sato21 informa también que se producen respuestas de las vísceras y de los tejidos parave paravertebrales rtebrales debidas a estimulaciones somáticas. Estas causan eferencias ortosimpáticas que crean reflejos somatoviscerales, lo que confirma los trabajos de Korr sobre este tema. Este confirmó en 1997 la existencia de reflejos somatoviscerales somatoviscerales de origen medular responsables de respuestas neurovegetativas, neurovegetativas, hormonales e 19
