ORTOPEDIJA

ORTOPEDIJA Ortopedija je deo hirurgije koji se bavi anomalijama, oboljenjima i povredama lokomotornog sistema. Traumatologija proučava povrede u celini, a prelomi i povrede skeletnog sistema su njen najveći deo; tj.kontuzije, distorzije, luksacije i prelomi zglobno-koštanog sistema. Traumom lobanje i kičmenog stuba bavi se neurohirurgija, traumom lica i vrata maksilofacijalna hirurgija, traumom kože i mekih tkiva plastična hirurgija, pluća i gradnog koša - torakalna, srca -kardiohirurgija, uha i nosa - otorinolaringologija, oka oftalmologija, urogenitalnog sistema -urologija i ginekologija, unutrašnjih organa - abdominalna hirurgija, zuba stomatologija. Traumu ili povredu izazivaju dejstva fizičke energe i hemijskih agensa koja stvaraju oštećenja strukture tkiva i fiziološke poremećaje. POVREDE EKSTREMTTETA Mehanizam povređivanja Ekstremiteti su najviše izloženi povređivanju u svakodnevnim aktivnostima, fizičkom radu, padovima, u saobraćajnim udesima, pri ranjavanjima oštricama ili projektilima. Retko se može govoriti o izolovanim povredama samo jednog sistema lokomotornog aparata, najčešće učestvuju dva ili više tkivnih oštećenja. Frakture kostiju su udružene sa razrivanjem mišićne mase, povredama većih ili manjih krvnih sudova. Javljaju se dislokace zglobova sa cepanjem zglobne čahure, ligamentarnog sistema, zatezanjem neurovaskularnih stabala. Tupe udarne povrede, ako ne dovedu do frakture kostiju, mogu biti razlog povreda mišićne mase, krvnih sudova, nervnih stabala. Direktne povrede oštricama retko su razlog povreda kostiju, ali zato oštećuju mekotkivne organe: mišiće, krvne sudove, nerve, tetive zglobne čahure. Pri povredama projektilima ne samo da mogu biti obuhvaćene sve meke tkivne 1

stmkture, već rasprskavanje kostiju izaziva nova razaranja mekih tkiva šire od prodornog kanala rane projektila. Povrede visokobrzinskim mašinama, gnječenjima pod točkovima ili velikim kompresijama izazivaju opsežna razaranja svih tkiva bez mogućnosti za operativnim rekonstrukcijama. Poseban tip povreda su istrgnuća čitavog ekstremiteta ili odsecanje u vidu traumatske amputacije, gdje su u nekim okolnostima moguće reimplantacije čitavog eksremiteta ili njegovih delova. Kada postoje otvoreni prelomi kostiju i danas se izraz komplikovane frakture upotrebljava da bi se označili primarna kontaminacija prelomljenih okrajaka kostiju i mogućnost infekcije u toku zarastanja kostiju. Zatvorene ili otvorene povrede ekstremiteta, gde se u toku operativnog postupka rade dva ili više reparatornih postupaka, treba nazvati sioženim povredama. Tako se u jednom operativnom aktu može izvesti rekonstrukcija povređenih krvnih sudova, nerava, koštanih preloma. Pri povredi ekstremiteta bitne su dve kategore povreda: povrede gdje je ugrožena vitalnost eksremiteta I povrede koje izazivaju oštećenost funkcije. Osnovni uslov za održavanje vitalnosti ekstremiteta je očuvanost cirkulacije. Vitalnost ekstremiteta je ugrožena pri povredi krvnih sudova: ishemiji mišićne mase i nerava. POVREDE KRVNIH SUDOVA EKSTREMTTETA POVREDE ARTERIJA Klinički znaci. Klinička slika povrede krvnih sudova ekstremiteta zavisi od mehanizma povređivanja, pri otvorenim povredama zida arterije nastaje spoljašnje krvarenje sa znacima gubitka volumena krvi ili se stvara hematom u regiji leze, kao i pri zatvorenim povredama, gde se može održavati normovolemija. Zajedničko za sve arterijske povrede je prekid ili smanjenje protoka krvi distalno

2

od povrede. Zavisno od visine prekida protoka, znaci isheme ekstremiteta dalje zavise od kolateralne cirkulace. Najjača kolateralna cirkulacija na ekstremitetima nalazi se u visini zglobova. Tako podvezivanje arterijskih stabala iznad račvanja kolaterala daje teže ishemičke promene na distalnim delovima ekstremiteta. AKUTNA ISHEMLTA ekstremiteta karakteriše se bledilom kože, nedostatkom perifemog pulsa, parestezijama do paralize, ishemičkim bolovima i motornom slabošću. Nedostatak perifernog pulsa može biti posljedica hipovoleme, ranijih arteriosklerotičkih promena, stvaranja tromboze nakon hipovolemičkog šoka. Ishemički žestoki bolovi u ekstremitetu smanjuju se pojavom paresteze i gubitka motorne aktivnosti. Ireverzibilne promene sa ishemičkom nekrobiozom tkiva započinju nakon šest sati. Perifeme neurogene smetnje mogu biti posledica sekce kontuzije ili kompresije nerva. Nad mestom stvaranja hematoma mogu se zapaziti prenesene pulsacije kao znak stvaranja lažne aneurizme, osećaj trila se viđa kod pojave stenoze ili stvaranja arteriovenske fistule. Za razliku od arterijskog, vensko krvarenje obično nema prenesene pulsacije, napetost je manja, dok se na distalnim delovima ekstremiteta može razviti edem zbog okluze venskog protoka. Spoljašnje vensko krvarenje kroz ranu može biti isto tako obilno kao i arterijsko. Pri svakom pregledu treba upoređivati znake i simptome sa drugim ekstremitetima, kao što su:boja kože, temperatura, prisustvo ili odsustvo očuvane osetljivosti, motome pokretljivosti, amplituda pulsacija, slabog punjenja površinskih vena, kao i kapilarnog punjenja. Pogoršanje i oskudnog kolateralnog protoka nastaje iz dva razloga: kompresijom i širenjem tromboze. Stvoreni hematom pod arterijskim pritiskom izaziva kompresiju ne samo venskog protoka nego arterijske kolateralne mreže i nervnih stabala. Intraluminalno širenje traumatskog tromba distalno od povrede 3

razvija se dosta brzo i pri tom blokira kolateralne grane pogoršavajući ishemiju. Ishemično mišićno tkivo je primorano na anaerobni celularni metabolizam, lokalna tkivna acidoza je razlog bionekroze mišića. Intracelularni enzimi: kreatinin, fosfolipaza, lizosom i joni kalijuma oslobađaju se u intersticijalnom tkivu, dovode do edema mišića i pojave njihovog rigora. Kako je nervno tkivo veoma osetljivo na hipoksiju, bolovi i parestezija prate znake tkivne metaboličke promjene, te hipoksija koja se produbljuje dovodi do motorne paralize ekstremiteta. Ishemička nekroza ćele je obično ireverzibilna ako traje više od 12 sati. Preciznu dijagnostiku povreda krvnih sudova na ekstremitetima utvrđujemo arteriografijom. Ne otkriva se samo mjesto povrede već i stanje kolateralne cirkulacije; tako se može objasniti prisustvo pulsa distalno od povrede iako je glavna arterija povređena kada funkcioniše dobra kolateralna cirkulacija. Arteriografijom možemo otkriti i više povreda na zidu artere. Za merenje protoka korisna je upotreba i ultrasonografije Dopplerom, kada se može meriti sem arterijskog i venski protok u velikim stablima. Na rendgenskim snimcima ekstremiteta uz arteriografiju možemo odrediti i položaj frakture ili zglobne dislokacije u odnosu na leziju artere. Lečenje. Na osnovu ovih kliničkih nalaza može se ceniti hitnost rekonstruktivnih operativnih zahvata koja zavisi od procene vitalne ugroženosti ekstremiteta. Primame vaskularne rekonstrukcije indikovane su u sledećim slučajevima: tamponirane rane koje su obilno krvarile, ponovna krvarenja, hematom koji pulsira sa trilom, klinički znaci, distalne isheme ekstremiteta sa bledilom, parestezijom, bolovima, razvijanje venske distenze i pojava edema ispod povrede. Kako povrede arterija ekstremiteta mogu biti udružene sa povredama drugih sistema i praćene hipovolemijom, kada je periferna cirkulacija smanjena, pri prvom pregledu ne moraju se zapaziti povrede ni arterija ni vena. Prvi znaci vaskularnih povreda ekstremiteta postaju izraženiji kada se nadoknadi cirkulirajući volumen krvi. Kliničko otkrivanje paresteze i 4

motorne nemoći ispod arterijske povrede je sigurniji znak hipokse tkiva nego samo mjerenje protoka. Dok su god neurološki znaci ekstremiteta uredni, nema opasnosti da će nastupiti ishemija i nekroza tkiva sa prvim neurološkim znacima hipoksije, nekroza mišićnog tkiva će nastati u toku šest sati. Pri povredama nerva karakterističan je segmentalni neurološki ispad, dok je pri ishemičkoj leziji proces difuzan. U proceni vaskularnih povreda moraju se uzeti u obzir angulacije i deformiteti nastali zbog fraktura kostiju i dislokacija zbog luksacija. Položaj povređenih kostiju može da komprimuje stabla krvnih sudova i nakon njihove redukcije da se uspostavi krvotok. Neke subluksacije u trenutku povrede mogu da lediraju krvne sudove i da se kasnije spontano redukuju. Ovakve povrede se viđaju pri luksaciji kolena kada nastaje lezija arterije poplitee. U jedne četvrtine pacijenata zbog spoljašnje kompresije i zatezanja krvnih sudova moguća je povreda zida arterije i kasne traumatske tromboze. Najpovoljniji metod kontrole spoljašnjeg krvarenja je kada se digitalna kompresija zameni kompresivnim zavojem. Pokušaj da se klemom ili ligaturom kroz ranu postigne hemostaza, praćen je naknadnim neurovaskularnim oštećenjima. Postavljanje proksimalne elastične poveske ili turnikea (tourniquet) retko je efikasno kada postoji velika mišićna masa i može samo povećati retrogradno vensko krvarenje ili stvoriti još veću ishemiju. Pri aktivnom krvarenju mnogi pacijenti se operišu bez arteriografije. Angiogram se može izvesti i intraoperativno. Ako se operativni zahvat na krvnim sudovima ekstremiteta izvodi u toku prva četiri časa, nema opasnosti od distalnog širenja koaguhima i manja je opasnost ishemičkih posledica. Svaki sat odlaganja i dužeg trajanja isheme smanjuje mogućnost i efikasnost reparacije. Nema značaja "zlatni period" od šest sati, nakon koga se treba uraditi operativna reparacija, već se reparacija skraćuje na prve sate gde je postojanje i održavanje kolateralne cirkulacije bimo za održavanje vitalnosti ekstremiteta. 5

Operativno polje treba tako pripremiti da oba ekstremiteta budu dostupna, kod nogu, od iznad prepona do skočnog zgloba, tako da se za rekonstrukciju mogu koristiti na nogama vena safena magna, a na gornjim ekstremitetima vena cefalika. Stopala ili šake se mogu prekriti providnom kesom da bi se mogli proveravati boja kože i stanje pulsa. Mnogi hirurzi kojima nije bliska reparacija krvnih sudova obično započinju inciziju od ulazne rane. Incizija treba da bude dosta izdašna duž krvnog suda gdje se očekuje povreda koristeći anatomski plan disekcije do krvnog suda da bi se izbeglo nepotrebno sečenje mišića. Kada se uspostavi kontrola nad proksimalnim krajem arterije, tada se može pažljivom disekcijom pristupiti bilo kroz hematom i ranu ka mestu same povrede krvnog suda. Radi kontrole krvarenja i eksploracije povrede postavljamo vaskularne kleme na 5 cm iznad i ispod povrede. Kada ispiremo prostor rane slanim fiziološkim rastvorom, možemo zapaziti prisustvo koaguluma u lumenu, stanje intime u krvnom sudu, kao i veličinu laceracije zida, kada se odlučujemo o mogućoj resekciji dela oštećene arterije. Najveći broj povreda su posekotine ili ubodi, te se zatvaranje arterije postiže s dva ili više zidnih šavova. Izvodimo pojedinačne suture od 5-0 na 2 mm od ivice rane i 2 mm pored prethodne suture kao prevenciju stenoze. Kod većih laceracija, kada postoji krvni koagulum u lumenu, onda se Fogartevim kateterima odstrane ugrušci, posebno iz distalnih delova arterije. Za sprečavanje nove koagulacije krvi u distalni dio artere ubrizgamo 20-30 ml rastvora heparina - 100 jedinica u mililitru tečnosti. Kada postoji defekt na zidu krvnog suda, odlučujemo se na postavljanje zakrpe koristeći zid vene ili protezu od dakrona ili PTEF tkanine ako ne prisutna velika kontaminacija prostora rane. Kada nakon debridmana zida arterije ostaje defekt zida u dužini od 2 cm može se izvesti termino-terminalna anastomoza u slučaju a. brahialis ili a. femoralis superficialis. Anastomozu treba ostvariti bez prekidanja kolateralnih grana, a da pri tom ne postoji zatezanje na liniji suture. Ako postoji fleksija zgloba u toku arterijske rekonstrukcije, fleksiju treba opružiti i nakon 6

toga se odlučiti na termino-terminalnu anastomozu ili anastomozu raditi korišćenjem venskog kalema ili vaskularne proteze. Pri masivnoj kontaminaciji ne postavljamo vaskularne proteze. a najbolje se pokazao kalem venskog suda. Danas u mirnodopskim uslovima sa uspehom se primenjuje proteza od PTEF tkanina. Kada se uspostavi anastomoza, prvo se skida distalna klema. Pri otpuštanju proksimalne kleme treba da se pipaju pulsacije na periferiji ili se radi kontrolna arteriografija još u operacionoj sali. Mesto vaskularne reparacije se pokriva okolnim tkivom, dok pri masivnoj kontaminaciji ostali deo rane ostaje otvoren. Heparinizaciju koja je data u toku operacije ne treba ponavljati. Nakon operativne rekonstrukcije ekstremiteta mora biti pod kontrolom da bi se mogla procenjivati promena boje, pulsa i kapilarnog punjenja. Kada iščezne periferni puls, naročito pri reparaciji a. popliteae, a. axilaris, onda je potrebna reoperacija zbog nastanka tromboze. POVREDE VENA Danas se smatra da pri istovremenoj povredi venskih velikih stabala treba uraditi i vensku anastomozu radi sprečavanja venske hipertenze i edema. Za jednostavne reparacije zida vene, kada je potrebno uraditi lateralnu suturu, ne treba preparisati vensko stablo niti primenjivati vaskularne kleme, dovoljna je digitalna kompresija u toku postavljanja šavova. Kada je potrebna opsežna disekcija venskog zida na donjim ekstremitetima, onda se rade odlučujemo za ligiranje. Iako se neki odlučuju za primamu reparaciju artere zbog ishemije, dosta savremenih himrga prethodno izvodi reparaciju velikih venskih stabala. Kada pri povredi ekstremiteta postoji istovremeno i prelom kostiju, prvo treba uraditi vaskularne anastomoze; neki na prvom mjestu izvode arterijsku, zatim se izvodi fiksacija prelomljenih kostiju. O metodu koštane fiksace postoji dosta kontroverzi: gipsane imobilizace ekstenzijom ili Hoffmanovom fiksacijom. U mirnodopskim uslovima primenljiva je intraluminalna i 7

fiksacija pločicama šrafovima, što nije prihvatljivo u ratnim uslovima i pri masivnoj kontaminaciji. Reparacija venskog protoka se u poslednje vreme više nameće kao problem, jer su komplikacije venske tromboze, edema i kompresivnog zastojnog sindroma česte. Podvezivanje velikih venskih stabala nakon arterijske rekonstrukcije indikovano je samo kada su leze vena tolike da se ne može postići operativna rekonstrukcija ili je stanje pacenta ugroženo dužinom operacije, te se ligiranjem skraćuje vreme operacije. Nakon podvezivanja vene daju se antikoagulanti, podiže se ekstremitet i postavljaju elastične poveske. Reparaciju venskih stabala na ekstremitetima treba uraditi kada je to moguće na veni femoralis komunis i veni popliteji, dok podvezivanje drugih venskih stabala koja imaju velike komunikativne grane ne ostavlja hemodinamske posledice. Postupci za spasavanje ekstremiteta. - U okolnostima kada postoji velika destrukcija tkiva zajedno sa krvnim sudovima, a distalno od rane je očuvana građa ekstremiteta i ne postoji mogućnost da se rekonstruisani krvni sudovi pokriju tkivom, mogu se rekonstruktivni postupci na krvnim sudovima postaviti van anatomskog položaja duž očuvanog tkiva, tako da se mesto defekta tkiva prekrije kožnim kalemima. Kada je stanje pacijenta ugroženo zbog dužeg trajanja operacije, pri čemu bi rekonstruktivni postupci na krvnim sudovima i povređenim kostima produžili vreme operacije, korisno je umesto vaskularnih anastomoza postaviti intraluminalne šantove, spojiti raskinute okrajke arterija i vena da bi se sačuvala vitalnost ekstremiteta, a definitivni operativni zahvat preduzeti kada se stabilizuje opšte stanje pacijenta. Izuzetno šant se može održati i više od 24 sata bez opasnosti od tromboze. Pri velikim destrukcijama tkiva, kada ne moguća primarna reparacija, ne povoljno davati heparin zbog mogućnosti krvarenja iz udruženih povreda. Komplikacije nakon traumatskih vaskularnih oštećenja neposredno prete trombozom. Iščezavanje pulsa distalno od povrede ukazuje na stvaranje tromba nad mestom anastomoze. Ako se na ekstremitetu stvaraju edem i lividnost kože, ukazuju 8

na vensku trombozu. Zadovoljavajući uspeh se postiže pre trombektomijom nego u iščekivanju stvaranja kolateralne cirkulacije ili liza venskog tromba. Ako se nakon nekoliko dana razve arterijska tromboza, arterijska kolateralna cirkulacija može dobro da održava vitalnost tkiva ispod okluze, te se reparacija ne mora urgentno raditi ako ne postoje znaci ishemije. KRAŠ-POVREDE EKSTREMTTETA Klinička slika. Zbog velike snage udara i kompresije, ne nastaje samo prelamanje kostiju, već udarom budu zahvaćene velike mišićne mase sa razaranjem mišićnog tkiva, fascija i krvnih sudova. Potkolenica ne samo izložena hipovolemiji zbog cirkulatornog gubitka, već je hipoksija mišića posledica razaranja krvne mreže, međutkivnog krvarenja i posttraumatskog edema. Procesu ishemije pridružuje se spontana hemostatska tromboza krvnih sudova koja se u ishemičnom tkivu i u hipoperfundovanim krvnim sudovima povećava. Hipoksija tkiva, anaerobni metabolizam i acidifikacija ne stvaraju samo rigiditet mišića, već oštećuju i funkce nerava. Iako nisu oštećena velika vaskularna stabla, razaranje kolateralne cirkulacije ostavlja mišićnu masu u hipoksiji. Nervi i mišići su osetljivi na ishemiju i rano degenerativno menjaju svoje funkcionalne sposobnosti. Nervi imaju receptore i puteve kojima se prenosi osjećaj toplote, hladnoće, bolova i pritiska. Receptori za dodir najosetljiviji su na hipoksiju i prvi pokazuju ispade. Proces napreduje od pareze do paralize. Pacijenti u kojih se razvila hipoksička paraliza su rizični kandidati za revaskularizaciju, jer je uznapredovala i ishemija mišića i postoji opasnost od mionefrotoksičkih posljedica. Sama paraliza ekstremiteta ne kontraindikacija za revaskularizaciju i reparaciju povređenog ekstremiteta, jer se protok krvi kroz ekstremitet može procenjivati na osnovu kliničkih znakova i simptoma kao i Dopplerovom dijagnostikom. Kritično vreme između povrede i reparacije kraš-povrede ekstremiteta se ne prekida, nego se trajanjem samo pogoršava. U toku mionekroze oslobađa se velika količina tkivnih enzima, 9

kalijuma, mioglobina kao posledica rabdomiolize. Tako u očekivanju oporavka pacenta nakon revaskularizacije nastaje akutna renalna tubularna opstrukcija. Klinički nalazimo oskudan crvenkasti urin koji liči na plazmu, metaboličku acidozu, hiperkaliemiju, porast ureje i kreatinina i proces se pogoršava održavanjem anurije. Lečenje. Tretman u ovih pacenata treba početi još u preoperativnoj pripremi, kada je moguće da se održava diureza oko 100 ml/h. Nadoknadu tečnosti zadovoljava Ringerov laktat, manitol i diuretici se daju kada je to potrebno za povećanje diureze. Alkalizacijom urina sa bikarbonatima smanjuje se mogućnost precipitacija mioglobina u tubulima. Tretman se nastavlja i u postoperativnom toku, kada je potrebno radi se i fasciotomija. Preporuka je da se tako povređeni ekstremitet oblaže i hladi ledom radi smanjenja metabolizma, ali posledice mogu biti neočekivane od stvaranja nekroze kože koja je veoma osetljiva u hipoksiji na niske temperature. Treba shvatiti da posttraumatski ishemičan ekstremitet predstavlja sem traume i veliki metabolički stres za organizam, te se u indikacijama za operativne postupke preduzima i amputacija ekstremiteta kao prevencija spašavanja života. POVREDE NERVNTH STABALA EKSTREMTTETA Povredom nerava ekstremiteta ne ugrožava se život pacijenta, ali nastaje gubitak funkcije. Najčešće su povrede nerava podlaktice pri frakturama humerusa i potkolenih nervnih stabala pri povredi kolena. No, penetrantnom povredom može biti zahvaćen bilo koji dio nervnog stabla, kao i povrede krvnih sudova. Povrede koje izazivaju prekid nervnog stabla imaju mogućnost da se primarno hirurški repariraju kada su prekidi bez okolnog oštećenja i u dužini od nekoliko milimetara. Kako su nervne grane obično uz krvne sudove, to se reparacija može obaviti istovremeno. Kod tupih povreda nervnih stabala gde nastaje oštećenje anatomske neurostmkture nerva rastezanjem, kompresijom, ishemijom spolja se ne može zapaziti jasna anatomska granica povrede. Gubitak motorne i senzorne 10

funkcije tačno je određen granama nerva i dosta se precizno može odrediti, što je neophodno utvrditi neposredno nakon povreda ekstremiteta. Najjednostavniji tip povrede nerva nastaje kontuzijom i kompresijom, pri kojima nastaie gubitak provodliivosti nerva, ali ie anatomski integritet sačuvan. Oporavak provodnog bloka nerva traje nedjeljama. Lezija se naziva neuropraksija. Aksontmezis se naziva povreda nervnih vlakana sa očuvanim omotačima i nastaje nakon istezanja nervnog stabla. Oporavak ie spontan. a vraćanje funkcionalne sposobnosti nerva nakon regeneracije odvija se brzinom od 1 mm na dan. Kod prskanja neuroleme regenatorni proces aksona je otežan, a funkcionalni oporavak zavisi od distance između povrede nerva i organa. Neurotmezis se nazivaju stanja kada nastaje prekid nerva ili su razriveni fascikuli nervnih vlakana, zarastanje nerva ide sa ožilicima i redak ie funkcionalni oporavak bez himrške rekonstrukcije. Neposredno nakon povredivanja ekstremiteta, da bi se zaštitilo do naknadnog oštećenja nervnih stabala, izvodimo imobilizaciju. Primami šav nerva neposredno nakon povrede je moguć kada je rana čista, oštro zasečene ivice prekida nerva, da su okrajci identifikovani i da postoji motorni i senzitivni deficit distalno od povrede. Iako se reparacija radi mikrohirurškom tehnikom, ima pristalica koji daju prednost odloženoj reparaciji nerva nakon mesec dana, jer postoji odsustvo infekce, a okrajci nerava se povoljne rekonstruišu zbog zadebljane ovojnice, a regenerativni i metabolički potencijal nerva je potentan. Eksploracija nervnih stabala pri tupim povredama se preduzima nakon dva mjeseca od povrede, kada se pojavijuje očekivani oporavak, naročito posle istezanja gnječenja i kompresije nervnih stabala. OTVORENIPRELDMIEKSTREMTTETA Osnovni uslovi da se postigne dobra funkcionalnost otvorenih preloma ekstremiteta su: da zarastanje rane bude bez infekcije, da se restauracija prelomljenih kostiju dovede u 11

anatomski položaj. U neposrednoj pomoći nakon povrede najbitne je zaustaviti krvarenje postavljanjem kompresivnog zavoja i izvesti imobilizaciju. Imobilizacijom sprečavamo naknadna oštećenja tkiva, smanjujemo krvarenje, stišavamo bol i sprečavamo naknadnu kontaminaciju. Kada se stabilizuju vitalne funkce pacijenta, onda se preduzimaju postupci za spasavanje ekstremiteta. Najugroženiji su pacijenti sa istovremenim povredama krvnih sudova i kostiju, frakture kostiju sa masivnim lezijama mišićnog tkiva. Utvrđivanje jedne otvorene frakture na ekstremitetu ne isključuje i druge frakture na drugom ili istom ekstremitetu. Obično se naknadno otkrivanje frakture dešava u pacijenata koji su bili bez svesti. Klinički znaci. Klasični klinički znaci fraktura i dislokacija kostiju i zglobova ekstremiteta su bolovi, otok, krvni podlivi, ekhimoze, deformiteti, krepitacije lažna pokretljivost, prinudni položaj ekstremiteta. Insistiranje da se otkriju krepitace i dislokace, lažna pokretljivost samo pojačava bol i preti novim povredama okolnog tkiva. Utvrđivanje ovih fizikalnih znakova pri pregledu treba izbegavati. Zato se pri prvom pregledu registmju stanje cirkulacije i neurološki nalaz ispod mesta preloma. Na radiografijama najbolje se zapažaju povrede koštanog sistema. Sem mesta frakture, rendgenski snimak treba da obuhvati zglob iznad i ispod frakture u anterioposteriornom i bočnom položaju upoređujući sa snimcima zdravog ekstremiteta. Otvorene frakture imaju ranu nad mestom preloma, bilo da je prodorom sile kroz ranu ostvaren prelom bilo da je prelom oštrim delom prelomljene kosti penetrisao kožu. Složenost povrede se procenjuje na osnovu tipa preloma kostiju, laceracije i devitalizacije okolnog .mekog tkiva, prisustva stranih tela i procene kontaminacije. Pri udarnim prelomima kost prima veliki deo energije pre deformaciji fraktura naročito u mladih zdravih pacijata. Prelomom kostiju oslobađa se velika količina energije dovodi do razaranja okolnog tkiva sa probojem i kožnog omotača. U 12

starijih pacenata gde postoji osteoporotični proces, za prelom kostiju potrebna je manja sila, tako da nema velike okolne laceracije tkiva. tip otvorenih preloma kostiju odnosi se na laceraciju kože manje od 2 cm, kada postoji minimalna lezija okolnog tkiva i oskudna kontaminacija. Ovaj tip fraktura se viđa kod malobrzinskih projektila i kada je kost primila malu energiju. tip otvorenih preloma kostiju jeste kada je rana veća od 2 cm, postoje razmicanja koštanih okrajaka sa kontuzionim promenama na okolnim mišićima. III tip otvorene frakture izazvan je direktnim snažnim udarima, pri čemu se stvara više komunitivnih preloma, segmentalnih fraktura sa defektom kostiju. Nastaje masivno razaranje mišića, a na laceriranoj koži postoji defekt. Prisutna je kontaminacija devitalizovanog tkiva, javljaju se hematom i razdvojenost koštanih okrajaka. U lečenju otvorenih fraktura kostiju postoje dva problema: rane i prelomljene kosti. - Primama obrada rane se obavlja u operacionoj sali pod strogim antiseptičkim uslovima. Operativni zahvat se izvodi u opštoj anesteziji koji omogućava dobru eksploraciju čitave dubine rane. Za ovaj postupak je potrebno da je pacijent u stabilnim hemodinamskim uslovima kako bi se moglo lakše razlikovati devitalizovano od ishemičnog tkiva. Pokušaj da se spoljašnjim ispiranjem rane sterilnim fiziološkim rastvorom odstrane prljavština i strana tela, postoji opasnost da ovim postupkom bude utisnuta kontaminacija kroz pukotinu rane u dublje prostore. Prihvatljive je da se nakon ekscizije devitalizovanih delova kože i potkožnog tkiva produži incizija rane proksimalno i distalno duž osovine kostiju, da se raseče lacerirana fascija, odstrane koagulumi krvi i zabodena strana tela. Debridman devitalizovanog mišićnog tkiva vidljiviji je kada se prostor rane ispira slanim fiziološkim rastvorom koji uklanja sitne koagulume krvi sa površine, te se boja mišića i sitna krvarenja bolje prepoznaju. Vitalnost mišića može se procenjivati na osnovu boje, konzistencije, kapilamog krvarenja, kontraktilnosti na mehanički nadražaj. Devitalizovano kontaminirano mišićno tkivo treba radikalno ekscidirati bez bojazni da će ostaviti defekt u mišićnom tkivu, jer mnogo veća 13

razaranja mišićnog tkiva ostvaruje razvitak infekcije. Korisno je da se u toku debridmana rane uzimaju kulture tkiva radi bakterioloških ispitivanja na gram-pozitivne i gramnegativne bakterije. U toku nekoliko sati može se otkriti pozitivna koagulaza od stafilokoka aureusa. Povoljno je rano započeti sa cefalosporinskim antibioticima koji održavaju dobru koncentraciju u krvi. Ako ne postoje posebne kontraindikacije, antibiotike možemo isključiti nakon 48 časova. Kao sigurniji kriterijum može se ponavljati tkivna kultura. Antibiotici ne mogu zameniti debridman rane. Idealno bi bilo da se otvorena fraktura kostiju pretvori u zatvorenu. Primamo zatvaranje rane je moguće kada se hirurški rana obrađuje u toku prvih 4-6 sati kada ne postoje masivna kontaminacija i devitalizacija tkiva. Ovakve uslove moguće je očekivati kod I i III stepena otvorenih fraktura. Neki himrzi uz zaštitu antibiotika produžavaju vreme primame obrade rane na 12 sati. Nepovoljne okolnosti kasne reparacije od šest sati su stvaranje krvnih podliva nad mestom frakture. Javljaju se retrakcija mišića i tetiva, a kontaminiranu ranu treba smatrati nakon 8 sati inficiranom. Pri sumnji da postoji kontaminacija tkiva u rani nakon debridmana, da nismo sigurni u vitalnost ostavljenog tkiva, takvu ranu treba ostaviti otvorenom ne računajući vreme kada je rađena hirurška obrada. Bez obzira na to da li ćemo ranu primarno zatvoriti ili ne, mora se uraditi siguma hemostaza, odstraniti koagulumi krvi i osigurati drenaža prostora rane. Primamo sigurno ne zatvaramo rane sa masovnom kontaminacijom tkiva, velikim laceracijama mišićnog tkiva, kao što se viđa kod III stepena otvorenih fraktura. Ključ za proces zarastanja rane ne samo u tome da li je rana primamo zatvorena ili ne, niti samo u vreme zatvaranja, već u daljoj kontroli i nezi rane. Teško se klinički može govoriti o početku infekcije rane, već pojava otoka, crvenila, bolova i temperature je znak da je infekcija uspostavljena i da sem lokalnih promena u vidu celulitisa daje i sistemske simptome. U ovoj fazi je još moguće dejstvo antibiotika. Otkrivanje fluktuacije nad ranom ili isticanje gnoja preko drenova je 14

siguran znak da se u prostoru rane razvija nekroza tkiva. Purulentaa nekroza tkiva može biti iznad fascije - površinska ili ispod fasce - duboka. Osnovni hirurški postupci pri purulentnoj infekciji su incizija, drenaža, debridman nekrotičnog tkiva, na tkivnoj kulturi odrediti tip izazivača i ostaviti ranu da zarasta per secundam. Kod površinskih infekcija nema potrebe zalaziti ispod fascije, dok kod subfascijalne infekce izvorište nalazimo nad mestom otvorene redukcije ili fiksacije kostiju. Ako je fascija koštanih fragmenata stabilna, treba je ostaviti, čak i internu fasciju, jer znatan broj njih srasta nakon suzbijanja infekcije. Lečenje otvorenih fraktura. Operativnu eksploraciju frakture kostiju ostvarujemo u toku himrške obrade rane. U toku disekcije tkiva treba paziti da se ne oštete delovi kostiju koji su vezani periostom, mišićima ili tetivama. Sitni devitalizovani delovi kostiju se odstranjuju. Dosta dileme zadaju kortikalni delovi kostiju veće površine, naročito kada su devitalizovani. Veoma je korisna upotreba parčadi kostiju kao potencijalno rekonstmktivni materijal - koštani kalem na mestu defekta, ali isto tako može postati i sekvestar u procesu zarastanja. Ceneći kontaminaciju mesta frakture, očuvanost vaskularizacije i prilagodljivost rekonstruktivnom zahvatu mogu biti kriterijumi za korišćenje velikih koštanih okrajaka prihvatajući rizik o sekvestraciji. Kada postoji kontaminacija okrajaka kostiju, onda se dio kosti može sastrugati do čiste površine pre izvođenja imobilizacije. Najpovoljne je kada se kod otvorenih fraktura kostiju postigne stabilizacija kao osnovni uslov zarastanja. Stabilizacija fraktura se može postići približavanjem fragmenata kostiju, pa se impaktacijom postigne stabilizacija koja se osigurava gipsanim udlagama. Operativna fiksacija otvorenih preloma je kada je moguć idealan postupak i za prelomljenu kost i za zarastanje rane. Ove uslove pruža interna fiksacija okrajaka koja se izvodi sa pravim standardima i ostvaruju se najčvršća fiksacija i stabilnost. Uspeh će biti veći ako se ostvare dva uslova, da se nakon fiksacije primarno zatvori rana kada nema kontaminacije i kada se mesto 15

frakture može prekriti vitalnim okolnim mišićima ili tkivom da bi se sprečila nekroza kostiju zbog isušivanja. Metalna fiksacija dovodi do mikronekroze kostiju na mestu dodira metala i kostiju. Iako postoji infekcija, neće dovesti do srašćivanja kostiju zbog olabljivanja i pokretanja spojeva i oštećenja okolne mikrocirkulacije nad mestom frakture. U okolnostima destrukce tkiva i kontaminacije može se primjeniti spoljašnja fiksacija pod kojom se lakše kontrolišu stanje rane i proces srastanja. Spoljašnja fiksacija služi ili kao priprema za internu fiksaciju nakon dekontaminace rane ili u povoljnim slučajevima spoljašnja fiksacija ostaje i defmitivna reparacija. Intramedularna fiksacija ostvaruje čvrsti koštani spoj i upotrebljava se kod otvorene frakture dijafiza dugih kostiju. Osnovni uslov za intermedularnu fiksaciju je da se rana primarno može zatvoriti ili da se može prekriti tkivom bez prisustva kontaminacije. AMPUTACDE EKSTREMTTETA OSNOVNE INDIKACIJE U uslovima traume amputacija ekstremiteta je operativni postupak pri kome se odstranjuje distalni okrajak ekstremiteta, kada je destrukcija vitalnih i funkcionalnih tkiva toliko oštećena da nema izgleda na reparaciju i reimplantaciju. Druga indikacija za amputaciju ekstremiteta je posttraumatska progresivna infekcija koja se više ne može kontrolisati, kao kod klostridijalne infekcije - gasne gangrene i bakterijske infekcije sa septičkim destmkcijama tkiva ekstremiteta bez izgleda na funkcionalni oporavak. Treća indikacija za amputaciju su kraš-povrede, kada je ishemička mionekroza uznapredovala da predstavlja opasnost od metaboličke tokseme sistemskih organa. Lečenje. Dok se pri elektivnim amputacijama ekstremiteta može određivati visina amputacije zavisno od patološkog procesa, dotle pri traumatskoj amputaciji visinu amputacije određuje ne samo trauma nego i vitalnost tkiva. Kada je moguće, treba poštovati savremeni princip, kada je moguće da 16

se sačuva zglob lakta i koljena sa što dužim patrljkom zbog povoljne funkcionalne proteze i manjeg gubitka energe pri njenoj upotrebi. Isto tako je važno da se u visini amputace sačuva osetljivost kože. Dok se pri traumatskim amputacijama želi postići dobar funkcionalan patrljak, pri infekcijama se radi najčešće giljotinasta amputacija zbog opasnosti od invazivnosti infekcije. Dok su pri obolenjima češće amputacije donjih ekstremiteta i do 90% dotle se broj traumatskih amputacija znatno smanjuje na račun gomjih ekstremiteta, koji su izloženi povredama naročito pri radu sa mašinama. Ako su posredi amputacije gomjih ekstremiteta, pokušava se sa što više preciznosti da se ostvari posttraumatska funkcionalnost proteza. Duži amputacioni patrljci omogućavaju bolju pokretljivost i funkcionalnost. Šaka je najizloženija povredama i ovde su uključene parcijalne amputacije šake, zatim dezartikulacija mčnog zgloba, amputacije ispod lakta, dezartikulacija lakta, amputace brahijuma i, na kraju, najteže - dezartikulacija ramena pri traumatskim otrgnućima (avulzijama). Traumatske amputacije na donjim ekstremitetima naročito se odnose na stopalo koje je izloženo gnječenju pod velikim pritiskom, kao što su gaženja pod točkovima ili pad teških predmeta. Parcijalne amputacije stopala zadržavaju još dobm funkcionalnost hodanja, dok su potkolene amputacije dezartikulace kolena i natkolene amputacije vezane za nošenje proteza. Izuzetno su retke dezartikulacije kuka ili hemipelvektomije pri razarajućim povredama. Pri potkolenim amputacijama važno je da je potkoleni patrljak tibije što duži, jer postavljanjem natkolene proteze pacijent troši dvostmko više energije pri nošenju proteze. Ako se ne može ostvariti sačuvanje dužina tibije za protezu, to je povoljnije uraditi natkolenu amputaciju. Pri traumatskim apmutacijama treba obezbediti povoljan kožni režanj da osigura zatvaranje amputacionog patrljka bez tenzionih šavova.. Amputaciju koštanog dela tako postaviti da ne postoji prominencija koštanog okrajka koji kasne može biti razlog dekubitusa na koži i izvor hronične infekcije. Koštani 17

patrljak prekrivamo ili mišićnim jastučetom zajedno sa fascijom stvarajući zaobljeni sloj nad presečenom kosti. Ovaj postupak poboljšava i proprioreceptornu osetljivost patrljka i smenjuje fantomske bolove i olakšava nošenje proteze. Na presečenom kraju ekstremiteta treba identifikovati okrajke nerva, preseći ih proksimalne nekoliko centimetara od linije reza, tako da se okrajci nerava retrahuju u meko tkivo i smanji mogućnost mehaničke iritacije i formiranje neurinoma. Odvojeno podvezivati arteriju i venu. U toku amputacije kosti treba izbegavati deperiostaciju patrljka. Ako ne postoji masivna kontaminacija rane, patrljak možemo primarno zatvoriti nakon postavljanja drenaže koja se vadi nakon 24 sata. Pri masivnim kontaminacijama ili nesigumom debridmanu devitalizovanog tkiva u visini amputacije patrljak ostaje otvoren radi kontrole rane, ako nema znakova infekcije u toku iduća tri dana patrljak se može zatvoriti odloženim primarnim šavovima. POVREDE ZGLOBOVA KONTUZUE - nagnječenja - su obično posledice udaraca u predeo zgloba. Zbog kontuzije, povređuju se sam zglob, ligamenti, hrskavica i pokosnica. Klinička slika: otok, bol na pritisak, bol pri pokretima i izliv u zglobu. Ispituje se eventualna povreda ligamenata; cirkulatornih, nervnih i motoričkih ispada. Dijagnoza: važno je isključiti prelom, pa se traži rendgenski snimak u dva pravca. Lečenje: mirovanje zgloba, hladni oblozi, elastični zavoji protiv stvaranja otoka, eventualno gipsana longeta. DISTORZDE - uvrnuća - su povrede vezivnog aparata zglobova koje nastaju zbog prekomemog delovanja sila na zglob, koji dolazi u nefiziološki položaj, tako da se ligamenti istegnu što umanjuje stabilnost zgloba; jača istegnuća ligamenata ili delimične rupture ligamenata dovode do većih poremećaja vezivnog aparata što uzrokuje nestabilnost povređenog zgloba, obično skočnog zgloba ili kolena. Klinička slika: osim što je značajna anamneza, postoji jak 18

otok, a pri težim distorzijama nastupa posle nekoliko sati izraženi hematom, uz bolnu osetljivost na pritisak i na pomeranje. Dijagnoza: važno je isključiti prelom, pa se traži rendgenski snimak u dva pravca; proveriti funkcionalnost zgloba; utvrditi postojanje izliva (balottement) i isključiti leziju cirkulatomih i nervnih elemenata u povređenoj regiji. Lečenje: mirovanje zgloba, hladni oblozi, elastični zavoji protiv stvaranja otoka pri manjim distorzijama, a pri težim je obavezna gipsana imobilizacija longetom. Izliv u zglobu treba evakuisati. Imobilizacija stoji dve do četiri nedelje. Kod najtežih distorzija dolazi do potpunog prekida ligamenata. Takve prekide ligamenata nalazimo pre svega kod povreda u predelu kolena, skočnog zgloba i palca na ruci. Prekinuti ligamenti u akromioklavikularnom predelu se nazivaju sindezmoliza. LUKSACDE - iščašenja - su povrede zglobova do kojih dolazi zbog dejstva jakih sila koje remete anatomsku građu zgloba, tako da nema više kontakta između kongruentnih površina susednih kostiju. Često su udružene s prelomima kostiju u predelu povređenog zgloba. Najčešće se javtjaju u ramenu, laktu, kuku i prstima ruku. Kod nepravilno građenih zglobova ili kao posledica stare povrede javljaju se habitualne luksacije - ispadi koji se ponavljaju i kod manjih povreda. Klinička slika: anamneza, bol, otok, nemoguća aktivna pokretljivost, deformacija i poremećaj anatomske konfiguracije zgloba. Dijagnoza: rendgenski snimak u dva pravca i klinički pregled. Neophodno je utvrditi da li postoje povrede krvnih sudova i nerava. Lečenje: neophodna je hitna repozicija koja se izvodi u opštoj anesteziji (kod prstiju je dovoljna lokalna). Retko kada ne uspeva zatvorena repozicija. U takvim slučajevima potrebna je operativna, krvava repozicija (kuk). Posle repozicije obavezna je rendgenska kontrola, a zglob treba imobiiisati u trajanju od dve do šest nedelja. Po skidanju imobilizacije sledi rehabilitacija. Poseban problem su otvorena iščašenja, pri kojima može doći do infekcije i disfunkcije zgloba. 19

PRELOMI FRAKTURA je potpun prekid kontinuiteta kosti, a nastaje dejstvom sile koja prevazilazi elastičnost kostiju, tako da dolazi i do povrede endoosta, periosta, nutricionih krvnih sudova i okolnih mekih tkiva, kao što su mišići, ligamenti, krvni sudovi, nervi i koža. Sigurni klinički znaci preloma su pokretljivost kosti na neuobičajenom mestu, nepravilni položaj, vidljivi koštani okrajci i krepitacije na mestu preloma. Nesigumi znaci preloma su bol, ograničena pokretljivost susednih zglobova, otok. Neophodna je uraditi rendgenske snimke u dva pravca dva susedna zgloba, a po potrebi specijalne rendgenske snimke ili kompjuterizovanu tomografiju. U nekim slučajevima prelomi postaju vidljivi tek posle 7 do 10 dana (prelomi navikularne kosti). KLASMKACDE Kod zatvorenog preloma integritet kože nije prekinut, kost se ne vidi. Kod otvorenog preloma kost se vidi i koža je više ili manje povređena. Prema lokalnom tkivnom razaranju, nad mestom otvorenog preloma razlikujemo: I stepen - gde kost prodire kroz kožni pokrov; II stepen - gde uz prodor kosti postoji veća povreda kože i mišića zbog dejstva spoljašnje sile; III stepen - pri kojem dolazi do drobljenja kosti i teških povreda mekih tkiva. U odnosu na liniju prekida koštanog kontinuiteta i razlikujemo: poprečne prelome - fractura transversa, u obliku klina, spiralne prelome - fractura spiralis, etažne prelome, zdrobljeni prelomi - fractura comminutiva, fractura multifragmentaris. Kada frakturisani fragmenti izgube međusobni kontakt, nastali prostor između njih zove se dijastaza, a razmicanje se naziva dislokacija. Dislokacija okrajaka zavisi od aktivnosti i lokalizacije 20

mišićno-tetivnih insercija na njima: u stranu (ad latus), po dužini (ad longitudinem), razmaknuti (ad distantionem), po osovini (ad axim), po rotaciji (ad rotationem). Posebni oblici preloma: prelomi u obliku zelene grančice - subperiostalni prelomi, pukotine - fissurae - delimičan prekid koštanog kontinuiteta, patološki prelomi - nastaju pri minimalnoj traumi na već oboleloj kosti (osteomijelitis, maligni proces). ZARASTANJE PRELOMA Zarastanje preloma je proces koji prolazi kroz tri histološka stanja: 1) zarastanje granulacionim tkivom - po prelomu kosti dolazi do izlivanja krvi između fragmenata i do organizacije hematoma koji se pretvara u granulaciono tkivo, kada se u području preloma javlja jaka hiperemija, između fragmenata se stvaraju novi kapilari, a granulaciono tkivo prelazi u fibrozne celine u okolini kapilara. Zarastanje primarnim kalusom - iz kapilara se stvaraju trabekule hipertrofičnog tkiva koje se vraćaju iz fragmenta u fragment, koji rastu iz endoosta i zatvaraju medularni kanal, dok se iz kapilara javljaju osteoblasti i koštani matriks, što pod optimalnim uslovima tokom šest nedelja dovodi do zarastanja preloma. Posle devet nedelja hiperemija regredira i na okolne osteoblaste počinje da se taloži kalcijum u meki primarni kalus, koji je obično nepravilno oblikovan i hipertrofičan. Zrela kost - primarni kalus se pod dejstvom spoljnih faktora i mišićne trakcije oblikuje, tako da osteoklasti i osteoblasti stvaruju punovrednu kost. Primami meki kalus zamenjuju lamelame trabekule koje se formiraju u pravilnom poretku na osnovu zadatag smera i pritiska. Periostalni kalus se skoro u potpunosti resorbuje (meki kalus se transformiše u čvrsti kalus) i približno za godinu dana slomljena kost dobija konačni oblik. Medularni kanal se ponovo otvara i u njemu se stvaraju delovi koštane srži i masnoće. 21

U odnosu na dužinu trajanja razlikujemo A. normalno zarastanje, B. odloženo zarastanje, C. zakasnelo zarastanje i D. nezarastanje. U slučaju nezarastanja nastaju pseudoartroze, pa pogledu na okrajke razlikujemo 1. hipertrofičnu, 2. atrofičnu, 3. eutrofičnu i 4. inficiranu pseudoartrozu. Na zarastanje utiču 1) starost povređenog, 2) oblik preloma, 3) vaskularizacija i 4) način imobilizacije. LEČENJE Lečenje preloma može biti konzervativno, hirurško i funkcionalno. Bohler je postavio tri osnovna principa lečenja preloma: repozicija, retencija, rehabilitacija. Repozicija i retencija mogu biti konzervativne i hirurške. REPOZICDA je zbir manipulativnih postupaka - povlačenje, pomeranje u stranu, rotacija i postupno popuštanje - kojima se ponovo uspostavlja anatomski, pretraumatski odnos između frakturisanih fragmenata. Repozicija zahteva iskustvo i fizički je napoma. Korektna repozicija je preduslov za zarastanje. Treba je izvesti što pre nakon traume, a najefikasnija je kad se isključi bol i relaksira muskulatura, tako da je neophodna anestezija. Repozicije mogu biti: otvorene - ako prelom lečimo hirurški, ili zatvorene - ako prelom lečimo konzervativno. Pri konzervativnom lečenju često zadovoljava delimično (ponekad i jednotrećinsko) spajanje okrajaka kosti. Bitna je pravilnost rotacije i pravilnost osovine. Manevar repozicije treba da je takav da se obrnutim redosledom radnji praktično ponavlja mehanizam koji je prouzrokovao povredu. Pri hirurškoj repoziciji pokušavamo postići anatomski položaj okrajaka, maksimalno štiteći vaskularizaciju. Indikovana je u svim slučajevima kad je između fragmenata interponirana muskulatura; kod starih preloma sa lošim položajem okrajaka; u svim slučajevima otvorenih preloma i kod preloma pri kojima su povređeni krvni sudovi ili nervi. Repoziciju koštanih odlomaka možemo doseći sa jednim kratkotrajnim manevrom u anesteziji ili kontinuiranom skeletnom trakcijom bez anestezije (neki prelomi nadlaktice, 22

natkolenice, kuka, potkolenice, pršljenova). Pri repoziciji moramo paziti da se trakcijom ne oštete mišići, ligamenti, krvni sudovi i živci, kada nastaje velik otok koji distalno kompromituje cirkulaciju i uzrokuje nekrozu mišića kompartment sindrom. Impaktirani prelomi se ne reponuju, jer imaju tendenciju dobrog zarastanja, mada položaj okrajaka nije idealan. RETENCIJA je nenapregnuto održavanje koštanih fragmenata u reponovanoj poziciji do zarastanja preloma, a preduslov je za brzo i uspešno srastanje. Retenciju postižemo gipsom, osteosinteskim pomagalima (šrafovima, pločicama, Kiršnerovim žicama, endomedulamim žlebovima) i raznim spoljašnjim fiksatorima. GEPS. Gipsana imobilizacija je više desetina godina dobar i priznat način lečenja preloma, a poznate su njene različite modifikacije. Dobro oblikovanim gipsanim zavojem po repoziciji koštanog preloma dobijamo srazmerno dobm repoziciju koštanih krajeva i zadovoljavajuću, ali ne i potpunu stabilnost preloma. Gips po pravilu treba da je uzdužno presečen (longeta), da se ne kompromituje vaskularizacija kod otoka. Kod svih vrsta gipsa treba imobilisati dva susedna zgloba, da bi se postigla što bolja stabilnost fragmenata. Odmah po repoziciji i imobilizaciji preloma gipsom, povređeni mora započeti s pokretanjem slobodnih delova ekstremiteta na krajevima imobilizacije. Kada se povređeni žali na bol ispod gipsa, potrebno je proveriti šta se pod gipsom događa. Postavljanje dobrog gipsa zahteva iskustvo i prisustvo lekara. Povređenog moramo do potpunog izlečenja preloma redovno nadzirati, da bismo pravovremeno zamenili gips ako postane suviše labav (prilikom spadanja otoka) ili pretesan (otok postaje veći). EKSTENZLTA - SKELETNA TRAKCUA - ISTEZANJE KOSTIJU. To je metoda kojom pokušavamo istovremenu repoziciju i 23

retenciju koštanih fragmenata. Primenjuje se tako da povlačenjem distalnog fragmenta u osi povređene kosti postižemo repoziciju okrajaka i u tom položaju ih retiniramo. Najlakše se reponuju dislokacije u istoj osi, dok su nešto teže osovinske i rotacione dislokacije. Ekstenziju ili skeletnu trakciju postavljamo na mestima gde je kost pokrivena samo tankim slojem mekih tkiva (tuberositas tibiae, kalkaneus, olekranon, kondili femura) tako da Kiršnerovu žicu ili Steinmanov klin ušrafimo ili ukucamo kroz kožu i kost, na njih pričvrstimo žičane strune, a na njih preko koturače okačimo tegove. Opterećenje se održava 3 do 6 nedelja, tokom kojih se prelom više puta slika i menja težina tegova i smer trakcije. Kada se fragmenti dovoljno čvrsto spoje, ekstenzija se prekida, a lečenje nastavlja gipsanom imobilizacijom. Ekstenziju možemo upotrebiti kod nekih preloma kod dece, s tim što kod dece do 4 godine zamenjujemo trakciju kroz kost sa obližnjom trakcijom. Prednosti skeletne trakcije su sledeće: onemogućava odvajanje fragmenata, jer je izražena mišićna vuča; omogućuje negu kože, što kroz gips nije moguće; dok rendgenska kontrola omogućuje korekciju položaja fragmenata. Nedostaci skeletne trakcije: dijastaza izmedu odlomaka onemogućava zarastanje kostiju (prevelika odvojenost); mogućnost infekcije usled prisustva žice ili klina; napetost ligamenata u zglobnim ovojnicama, u zglobovima preko kojih se vrši trakcija u predelu preloma; mogućnost tromboze; kao i činjenica da nemirne odrasle povređene osobe (povrede centralnog nervnog sistema, delirijum) nisu pogodne za ovakvo lečenje. FUNKCIONALNO LEČENJE PRELOMA se primenjuje kod uklinjenih - impaktiranih preloma, gde debeli mišićni omotač onemogućuje dislokaciju fragmenata. Ponekad nije indikovana ni imobilizacija, već se nakon akutne faze počinje s rehabilitacijom i razgibavanjem. Takvi prelomi su prelomi skapule, prelomi u proksimalnom delu humerusa (supkapitalni prelom humemsa), impaktirani prelomi vrata femura, prelomi 24

rebara. OPERATIVNO LEČENJE PRELOMA ILI OSTEOSLNTEZA je postupak gde se fragmenti pod kontrolom oka dovode u anatomski položaj, u kome se metalnim implantatima čvrsto sastavljaju u funkcionalnu celinu. Ovakav način zahteva dobru opremljenost operacionih sala, apsolutnu asepsu i uvežbanu hiruršku ekipu. Prednosti osteosinteze anatomska repozicija, stabilna fiksacija, olakšava negu teških bolesnika, smanjuje mogućnost tromboembolije, smanjuje bolničko lečenje. Nedostaci pri osteosintezi mogućnost infekcije kosti, mogućnost jatrogenih povreda zbog nepravilnih pristupa (krvni sudovi, nervi, ligamenti), smanjenje prokrvljenosti u predelu preloma. Osnovni biomehanički princip pri osteosintezama je isključenje mehaničkog trenja između koštanih okrajaka. To postižemo interfragmentarnom kompresijom i intramedularnim prenosom sila. U odnosu na način i materijal kojim vršimo osteosintezu razlikujemo sledeće metode: 1. Osteosinteza šrafovima je najstariji način osteosinteze i zahteva dodatnu gipsanu imobilizaciju. 2. Osteosinteza pločicom i šrafovima - daje veću stabilnost i koristi se na dijafizama dugih kostiju. 3. Osteosinteza ubodnim žicama (Kirschnerova žica) upotrebljava se za manje koštane fragmente, na prstima ili kod nekih preloma u dece. 4. Osteosinteza žicama na teg su osteosinteze gde se stabilizacija postiže Kiršnerovim žicama, a žičanim osmicama postižemo aksijalnu kompresiju. Intramedularna fiksacija preloma upotrebljava se vrlo često, a smatra se da je najbolji fiziološki način lečenja preloma. Upotrebljava se pre svega za osteosintezu na spoljašnjim krajevima kostiju. Spoljašnji fiksator ili "fixateur externe" je odomaćen zbog svoje jednostavne aplikacije i dobre funkcionalnosti. Pokazali su se kao dobri. pre svega pri masovnim stradanjima. Metod se sastoji u tome da Schanzove šrafove ili Steinmanove klinove 25

plasiramo u kost, potom ih povežemo držačima i tako ih spolja fiksiramo. Danas je ovo metod izbora kod otvorenih preloma. Posebnu vrstu osteosinteze upotrebljavamo kod nekih patoloških preloma, gde se pomoću koštanog cementa i uobičajene osteosinteze fiksira mesto preloma toliko da bolesnik odmah posle operacije može da upotrebljava ekstremitet. Ta metoda se upotrebljava kod teških osteoporoza, oziroma, zatim pri prelomu zbog primarnog koštanog malignoma ili koštanih metastaza. Primarne aloplastične endoproteze upotrebljavaju se pre svega pri supkapitalnim oštrim prelomima kuka (Povvells III i Gardner III i IV). Tu se metalnom protezom zamenjuje odlomljena glava butne kosti i vrat butne kosti. U odnosu na to da li zamenjujemo glavu i vrat butne kosti ili i acetabulum, razlikujemo parcijalne i totalne endoproteze. Pri patološkim prelomima imamo mogućnost zamene većih delova proksimalnog dela butne kosti takozvanim tumorskim endoprotezama. Pri prelomima drugih kostiju praktično se ne upotrebljava primarna endoproteza. TRANSPLANTACUA KOSTIJU Upotrebljavamo dve vrste koštanih transplantata: homologe koštane transplantate (kadaverične i zamrznute Ijudske kosti) autologe koštane transplantate (uzete od istog bolesnika) Danas u traumatologiji upotrebljavamo uglavnom autotransplantate. Najbolje mesto za uzimanje ovakvih transplantata je ala ossis ilei. Upotrebljavamo ih pri osteosintezama zdrobljenih preloma sa većim deperiostalnim koštanim odlomcima, koje odstranjujemo i zamenjujemo ih koštanim transplantatom, kao i kod starih preloma - pseudoartroze. Za transplantaciju upotrebljavamo spongiozu, od koje napravimo manje kockice i takve ih učvrstimo u koštani defekt. Za uspeh transplantacije su potrebna dva uslova: dobra vaskularizacija recipijentne regije (ležišta transplantata), stabilnost preloma. Za pravilno i brzo lečenje preloma važan je izbor pravog načina lečenja, a to je onaj koji u najkraćem roku daje najbolji konačni rezultat. Za hirurško lečenje se odlučujemo: 26

kod svih preloma koji se sami od sebe ne bi sanirali zbog velike dijastaze između koštanih odlomaka, kao npr. pri prelomu olekranona i kod poprečnog preloma patele; pri zglobnim prelomima kod kojih je zatvorena repozicija neuspešna; operativnim lečenjem postižemo najpribližniju anatomsku repoziciju; kod preloma kod kojih je retencija okrajaka otežana, hirurškim lečenjem se retencija omogućava a prelom se brže sanira. Takvi prelomi su pre svega prelomi natkolenice, kuka i neki prelomi podlaktice i potkolenice; kod svih otvorenih preloma i preloma sa povredama krvnih sudova i nerava Za operativno lečenje se ne odlučujemo: svim slučajevima kada postoji infekcija na koži; kada je izražen bulozni edem; u većini preloma kod dece. REHABILITACJEA S rehabilitacijom moramo otpočeti što pre posle povrede. Pri konzervativnom lečenju treba razgibavati sve neimobilisane zglobove. Pri himrškom lečenju možemo takođe mobilisati zdrave zglobove uz poštedu povređenog dela. Opterećenje počinjemo kada je prelom napola zaceljen. Pri planiranju razgibavanja potrebno je i učešće himrga, fizijatra i fizioterapeuta, koji sa različitog aspekta omogućavaju kraću rehabilitaciju (Hubardova kupka, fizikalne vežbe itd.) Posebni prelomi u dece Kost deteta se kako anatomski tako i po elastičnosti veoma razlikuje od kosti odrasle osobe. To je razlog da se metode lečenja preloma kod dece razlikuju od metoda kod odraslih. Subperiostalni prelomi su najčešći prelomi pri kojima periost ostaje ceo a samo se kost prelomi. Takvi prelomi obično ne dovode do većih dislokacija i lako se reponiraju i brzo zaceljuju. Povrede epifize se događaju na mestu između metafize i epifize kosti, tj. na mestu zone rasta kostiju. Mehanizam epifiziolize kod dece odgovara mehanizmu nastanka intraartikulamih preloma kod odraslih. Pri povredama gde deluju razne sile dolazi do uobičajenih epifizioliza a kada deluju rotacione sile, dolazi do povrede metafiznog klina zajedno sa epifizom. Pri prelomu epifize zona rasta (str. 27

germinativum) povređena, što uzrokuje promene u rastu kosti, jer kalus koji se formira utiče na zonu rasta. Zato dolazi do zatvaranja epifizne hrskavice (epifizeodeze). Podela epifizioliza po Aitkenu TIPI - čista epifizioliza, TIPII - metafizno-kartilaginozni prelom, TIPIII - epifizno-kartilaginozni prelom TIPIV - transepimetafizarni prelom. PRELOMIILUKS ACDE GORNJTH EKS TREMTTET A PRELOMILOPATICE (FRACTURA SCAPULAE) Lopatica je pločasta kost koja je zaštićena obilnom mišićnom masom, dobro pokretna. Prelomi se dešavaju usled delovanja jakih spoljašnjih sila. Zbog brojnih mišićnih pripoja na skapuli može doći do abrupcija, posebno procesusa korakoideusa i akromiona. Pri padu na rame može doći do preloma vrata skapule i fose glenoidalis. Znaci preloma skapule su bolnost i smanjena pokretljivost u ramenom zglobu, spuštenost ramena, bolna osetljivost na pritisak. U dijagnostici se koristi rendgenski pregled u AP projekciji. U većini slučajeva dolazi do zadovoljavajućeg funkcionalnog oporavka. Posle kraćeg perioda imobilizacije ramenog pojasa u miteli počinjemo sa rehabilitacijom posle šest do osam dana. U retkim slučajevima, kao npr., pri prelomu spoljnjeg mba glenoida ili pri prelomu akromiona sa velikom dijastazom, odlučujemo se za operativno lečenje. Težih posiedica pri tim prelomima nema. PRELOMI KUUČNE KOSTI (FRACTURA CLAVICULAE) Prelomi ključne kosti su pre svega u srednjoj trećini i posledica su pada na rame, posebno kada je bolesnik sa rukom uz telo (džokejski prelomi). Nešto ređi su prelomi u lateralnom delu ključne kosti. Retko a skoro nikad dolazi do povrede pleksusa brahijalisa ili krvnih sudova. Kod ovakvih povreda značajna je deformacija ramena, tako da mka i rame vise napred 28

i nadole. Pošto ključnu kost pokriva vrlo tanak kožni pokrivač, možemo napipati mesto preloma palpacijom. Zbog povlačenja sternokleidomastoidnog mišića, proksimalni odlomak ključne kosti je povučen nagore. Dijagnozu potvrđujemo rendgenskim pregledom u AP projekciji. Lečenje je po pravilu konzervativno i po repoziciji stavljamo zavoj u obliku osmice. Kod manje dece postavljamo zavoj sa stelom dorzi. Pri zatezanju zavoja moramo paziti da ne zategnemo suviše da ne kompromitujemo cirkulaciju. Zavoj treba da ostane četiri do pet nedelja. Za operativno lečenje preloma ključne kosti odlučujemo se retko i to samo pri otvorenim prelomima, povredama krvnih sudova ili živaca ili ako okrajci veoma sporo zarastaju. Uobičajena je osteosinteza sa pločicama i šrafovima. Kod dece je moguće stvaranje hipertrofičnog kalusa koji se prilično brzo remodelira. Hipertofični kalus može da iritira živce ili da pritiska krvne sudove. Nepravilno indicirana ili slabo izvedena osteosinteza ključne kosti često je uzrok pseudoartroze. POKIDANE VEZE IZMEĐU KLJUČNE I GRUDNE KOSTI (RUPTURA LIGAMENTISTERNOCLAVICULARIS) Ovo je retka povreda koja nastaje zbog jakog udarca ili pada. Do ispada može doći unapred (ključna kost je ispred grudne) ili nazad (ključna kost je pozadi grudne kosti). Klinički postoji vidna deformacija i izražena je jaka osetljivost na palpaciju. Kao komplikacija opisana je takođe lezija a. subclaviae. Obično rendgensko ispitivanje u celosti nam ne može potvrditi povredu i zato je ponekad potrebna tomografija. Lečenje je obično funkcionalno i veoma retko je potrebno operativno rešavanje žičanom fiksacijom. POKIDANE VEZE IZMEDU AKROMIONA I KLJUČNE KOSTI (SYNDESMOLYSIS ACROMIOCLAVICULARIS) Pri padu na rame može doći do nagnječenja ligamenata i 29

kidanja između akromiona i ključne kosti. Raspoznajemo tri stepena (po Tossyju), od najobičnije manje povrede ligamenata do potpunog ispada, kada su pokidani svi ligamenti takođe i lig. coracoclaviculare. Klinički je tipična stepeničasta deformacija a distalni rub ključne kosti je povučen nagore. Ostali znaci su palpatoma osetljivost u predelu sindezmoze. Definitivna dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom. Kod manjih povreda bez veće dislokacije dovoljno je konzervativno lečenje koje se završava za tri do četiri nedelje. Pri dmgostepenim i trećestepenim povredama potrebno je operativno lečenje. IŠČAŠENJE RAMENA (LUXATIO HUMEROSCAPULARIS) Predeo ramenog zgloba je najčešće pogođen iščašenjem, a uzrok je obično direktna trauma. Retko može da nastane usled nepravilnog pokreta. Pri iščašenju obično se povredi zglobna ovojnica a takođe i deo hrskavičavog vezivnog limbusa. Ispad je najčešći u pravcu prema gore (luxatio infraglenoidalis) a nešto ređi napred, dok najređe prema pozadi. Najznačajnija je deformacija ramena,smetnje u pokretljivosti a mogući su takođe neurocirkulatorni ispadi. Za dijagnostiku je potreban rendgenski pregled u dve projekcije. Lečenje: kao prvo, pristupa se repoziciji (manipulacija po Hipokratu i Arltu) koje je najbolje izvesti u opštoj anesteziji, potom imobilizirati rame sa Desaultom najmanje tri nedelje. Po skidanju imobilizacije započinje se odmah sa aktivnom fizikalnom terapijom. Pri težim povredama ramena dolazi do bolova u ramenu i do potpune nemogućnosti izvođenja pokreta. Zbog toga su potrebna i dodatna rendgenska ispitivanja, artrografije, ultrazvučna ispitivanja i artroskopije. Danas su poznate dijagnoze kao frozen shoulder, pagment syndroma, koje predstavljaju povrede ovojnice, prekidanje pripoja m. supraspinatusa (značajno za povrede pripoja m. supraspinatusa je da možemo elevirati ruku do 60° i potom od 100° napred) ili pripoj duge glave bicepsa. Opisani primeri se uglavnom leče 30

konzervativno fizikalnom terapijom, injekcijama, analgeticima i kortikosteroidnim preparatima, veoma retko operativno. PRELOMINADLAKTICE (FRACTURA HUMERI) PRELOMIPROKSLMALNOG OKRAJKA Prelomi u gornjem delu nadlaktice su česti kod starijih osoba, uzrok je pad na rame, na ispruženu mku ili lakat. Posledica je prelom na mestu himrškog vrata - fractura colli chirurgici humeri. Položaj mke u času povrede odgovara vrsti preloma, tako da razlikujemo abdukcione i adukcione prelome. Supkapitalni prelomi su često udruženi sa luksacijom, zajedno su zdrobljene glava nadlaktice i pokidan je veliki tuberkulum (tuberculum maius humeri). Klinički znaci su: veliki otok u predelu ramena, unutrašnja rotacija proksimalnog okrajka (ka grudnom košu). Dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskog pregleda u dva pravca. Lečenje. Zbog anatomskog značaja ramenog pojasa, pre svega zbog jakog mišićnog omotača, ovakve prelome takođe lečimo funkcionalno. Pre početka funkcionalnog lečenja moramo nekoliko dana povredu imobilisati mitelom ili posebnom udlagom. Kod starih bolesnika radimo manuelnu repoziciju sa imobilizacijom. Dislocirane ili nestabilne prelome u mladih ljudi manuelno reponiramo i imobilišemo Desaultovim gipsom. Ponekad se moramo odlučiti i za operativno lečenje takvih preloma sa posebnim pločicama i šrafovima ("T" pločice). Posle dugotrajne imobilizacije pokretljivost povređenog ramenog zgloba je smanjena i veoma često se ne poboljšava ni posle fizikalne terapije. Pri operativnim postupcima na ramenom zglobu moguće su povrede n. aksilarisa i nemogućnost podizanja ruke. Retko, ali moguće je delimično ili potpuno odstranjenje povređene glavice nadlaktice. POVREDE GORNJEG DELA NADLAKTICE KOD DECE Pri padu na mku, kod dece najčešće dolazi do epifiziolize, a ako dođe do rotacje načini se i klin u metafiznom delu. Kod odojčadi i veoma male dece povreda rendgenološki nije vidljiva i u tim slučajevima moramo se osloniti pre svega na 31

kliničku sliku. Prelomi i epifiziolize reponiraju se u opštoj anesteziji posle čega se imobilišu Desaultovim gipsom. Kod preloma gde dolazi do uklještenja duge glave bicepsa između odlomaka kostiju mora se uraditi krvava repozicija i povreda se učvršćuje Kirschnerovim žicama. Ta repozicija može da se učvrsti i perkutano žicama. PRELOMISREDNJEG DELA NADLAKTICE (FRACTURA DIAPHYSIS OSSIS HUMERI) Moguće su sve vrste preloma koje su uobičajene za sve duge kosti, jedino su retki otvoreni prelomi. Komplikacije koje nisu retke i koje mogu imati teže posledice su povreda n. radijalisa koji prolazi neposredno uz kost nadlaktice. Klinički znaci: Kada postoje svi klasični znaci preloma nije teško prepoznati prelom nadlaktice. Potrebno je proveriti stanje n. radijalisa. U dijagnostici se koristi rendgenski pregled u dve projekcije. Lečenje. Prelomi nadlaktice u pogledu zarastanja su veoma zahvalni i zbog toga ih možemo lečiti konzervativno gipsom po Desaultu, koji treba da stoji pet do sedam nedelja ili sa visećim gipsom. Otvorene prelome i prelome sa lezijom n. radijalisa ili a. brachialis moramo obavezno operativno lečiti. Za operativno lečenje se odlučujemo pri prelomima koji su udruženi sa povredama gmdnog koša (frakture rebara) i kod politraumatizovanih bolesnika. Kod dece je potrebna tri do četiri nedelje gipsana imobilizacija. Osteosinteza je pravilno urađena ako se upotrebe pločice i šrafovi. Vrlo retko se odlučujemo za drugi način osteosinteze (endomedularna ili spoljna fiksacija). Pri konzervativnom lečenju komplikacije su veoma retke. Pri operativnom lečenju relativno Česte su jatrogene povrede n. radijalisa. Pri loše izvedenim operativnim zahvatima i nepravilnom izbom fiksacije moguće su pseudoartroze. PRELOMIDONJEG DELA NADLAKTICE (FRAKTURA HUMERIDISTALIS) Prelomi mogu biti eksraartikularni ili intraartikularni. Pri padu na savijeni lakat najčešće dolazi do 32

intraartikularnih preloma koji su uzdužni ili Y-prelomi ili kominutivni prelomi distalnog dela nadlaktice. Tu možemo imati prelome oba ili jednoga kondila ili prelome glavice humerusa (radijalni epikondil). Pri prelomu u tom delu moguće su povrede nerava (n. ulnaris, n. medianus, n. radialis) ili a. brachialis. Klinički znaci. Ako postoje jak otok i bol u laktu, smanjena pokretljivost, dijagnozu nije teško postaviti. Bez obzira na to, moramo uraditi rendgenski pregled u dva pravca i dobar klinički pregled zbog isključenja povrede nerava i vaskularnih elemenata. Lečenje. Kod ovakvih preloma kod odraslih odlučujemo se za operativno lečenje. Za konzervativno lečenje odlučujemo se kod dobro reponiranih zatvorenih preloma ili kod veoma starih ljudi, kada prelom imobilišemo doramenskim gipsom. Operativni postupak repozicije i fiksacije je često veoma težak i zahteva od operatora veliko iskustvo. Kada su povređeni krvni sudovi i nervi vrlo je važan dobar operativni pristup. Među najčešće poznate komplikacije pri ovim povredama spadaju oštećenje neurocirkulatornih elemenata. Srećom, Volkmmanova kontraktura je danas retka (kod te komplikacije dolazi do atrofije mišića podlaktice zbog otoka i ugroženosti cirkulacije kompartment sindrom). Druga vrsta komplikacija je ograničena pokretljivost u zglobu lakta koja nije retkost ni posle najbolje izvedenih operativnih repozicija i fiksacija. Moguć je takođe periartikularni rast kosti (mvositis ossificans), koji može da uzrokuje potpunu ukočenost lakatnog zgloba. SUPRAKONDILARNIPRELOMIKOD DECE To su prelomi koji nastaju zbog pada na ispruženu mku ekstenzioni prelom sa pomeranjem odlomka unazad. Taj odlomak može da pritisne nerv ili krvni sud, što može izazvati kompresiju (Volkmmanova kontraktura). Za ovu frakturu karakterističan je veliki otok i značajna dislokacija. Obavezan je rendgenski pregled u dva pravca. Moramo proveriti sa sigurnošću neurocirkulatorni status. Obzirom na dislokaciju razlikujemo po Baumannu tri tipa 33

ovih preloma (I, II, III). Prelomi po tipu Baumman I leče se konzervativno i tu repozicija nije ni potrebna. Povređenom se stavi doramenski gips u trajanju od četiri nedelje. Pri prelomima tipa II potrebna je repozicija u opštoj anesteziji. Potom se stavi gipsana imobilizacija u trajanju od četiri nedelje. Prelome tipa Baumman III lečimo uvek operativno kada načinimo krvavu repoziciju i potom učvrstimo odlomke sa dve Kirschnerove žice. Obavezan je preoperativni pregled neurocirkulatornog stanja povređene ruke. Pojedini autori ne preporučuju perkutani način plasiranja žica za učvršćivanje prelomljenih odlomaka zbog povrede n. ulnarisa i pošto ostaje intraartikulami hematom. Kod nepravilno lečenih preloma postoji ograničena Volkmmanova kontraktura koja je češća kod dece, na svu sreću danas je retko viđena. I pored dobre repozicije i fiksacije, kod ovakvih preloma može doći do deformacije u predelu lakta u smislu "cubitus varus". PRELOM RADLTALNOG KONDILA NADLAKTICE KOD DECE (FRACTURA CONDYLIRADIALIS). Prelomi radijalnog kondila su posledica jakih sila, pre svega pri padu na ispruženu ruku. Odlomci mogu biti različite veličine i različito dislocirani. Klinički znaci su otok lakta, ograničena i bolna pokretljivost. Prelomljeni fragment se lako vidi na rendgenskom pregledu. Potrebna je velika opreznost pri očitavanju rendgenskog snimka. Tretman. U ovakvim slučajevima većinom je lečenje operativno, anatomska repozicija odlomaka postiže se šrafom ili žicom. Potom se stavlja doramenski gips u trajanju od tri nedelje. Pri loše reponiranim ili previđenim prelomima Česte su pseudoartroze, cibutus valgus sa povredom n. ulnarisa. IŠČAŠENJE LAKTA (LUXATIO CUBITI) U lakatnom zglobu mogući su pokreti u smislu fleksije, ekstenzije, rotacije kao i pronacije i supinacije. Zglob je 34

očvršćen zglobnom ovojnicom, tetivama mišića i sa dva kolateralna ligamenta. Kod luksacije lakta pokretljivost u predelu lakta je ograničena i bolna. Konačna dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskog pregleda u dva pravca. Potrebno je dobro proveriti neurocirkulatorno stanje. Potom sledi zatvorena repozicija i doramenski gips. Pri povredi kolateralnih veza potreban je takođe šav tih veza i u svakom slučaju imobilizacija u trajanju od tri nedelje. Ako se iščašenje ne leči, dolazi do ukočenja lakta. PRELOMIPODLAKTICE (FRAKTURA ANTEBRACHLI) PRELOMIGORNJEG OKRAJKA (FRACTURA OLECRANI) Prelomi olekranona nastaju obično zbog direktnog pada na lakat, pri čemu m. triceps svojom kontrakcijom vuče Tretman. Lečenje preloma, ako odlomak nije dislociran, može biti konzervativno sa doramenskim gipsom, ali u većini slučajeva lečenje ovakvih preloma je operativno. Obično fiksiramo prelom Kirschnerovim žicama. Pri kominutivnim prelomima olekranona može nastati artroza lakta. PRELOM GLAVICE ŽBICE (FRACTURA CAPITULIRADII) Prelomi glavice radijusa nastaju obično pri padu na ruku koja je u laktu ispružena i delimično rotirana ka unutra. Mogući su različiti oblici tih preloma, od običnog otkidanja dela glavice bez dislokacije odlomaka do kominutivnih preloma. Kod dece imamo takođe ovakve prelome, ali su oni Češće u vratu, na prelazu glavice u srednji deo. Uočljiv je otok, kao i izražena bolnost na pritisak u predelu glavice radijusa, naročito pri supinaciji ili pronaciji. Za dijagnostiku su potrebni dobri rendgenski snimci u dva pravca. Tretman. Lečenje preloma bez dislokacije je konzervativno, i to na taj način da lakat imobilišemo u trajanju od sedam do deset dana posle čega se započinje sa funkcionalnim lečenjem. Prelome sa većom dislokacijom lečimo operativno, i to tako da učvršćujemo odlomke mini šrafovima. 35

Kod kominutivnih preloma odmah treba operativno odstraniti glavicu u celosti - resekcija. Kod nepravilnog operativnog pristupa može doći do povrede n. radijalisa, što se isto može desiti sa instrumentima kada previše vršimo pritisak na dotični živac. PRELOMISREDNJEG DELA PODLAKTICE (FRACTURA DIAPHYSIS OSSIS ANTEBRACHH) U srednjem delu podlaktice u odnosu na mehanizam nastanka povrede dolazi do različitih vrsta preloma, i to: izolovani prelom ulne koji nastaje obično kao posledica odbrane od udarca glave; Monteggia prelom -prelom podlaktice, kada dolazi do preloma ulne u srednjem delu i do luksacije glavice radijusa; Galeazzi prelom -prelom radijusa, koji se skrati i zbog toga dolazi do luksacije distalnog radioulnarnog zgloba; prelomi obe kosti podlaktice mogu nastati u različitim visinama sa primicanjem odlomaka. Moguće su sve vrste preloma koje se viđaju kod dugih kostiju pa mogu biti i otvoreni prelomi sa svim komplikacijama i posledicama. Kod dece se javljaju subperiostalni prelomi. Kod ovih preloma se vide svi klinički znaci preloma. Neophodno je za dijagnostiku rendgensko snimanje u dva pravca i moraju biti na snimcima prikazani oba susedna zgloba. Lečenje. Za konzervativno lečenje se odlučujemo kada smo u mogućnosti da koštane odlomke pravilno reponiramo, posle repozicije se stavlja doramenski gips. Na isti način lečimo subperiostalne prelome pri čemu repozicija odlomaka obično nije teška. Monteggia i Galeazzi prelom se leče u pravilu operativno, i to sa osteosintezom koju vršimo pločicama i šrafovima pri čemu moramo da pazimo da se glavica radijusa u odnosu na distalni deo podlaktice pravilno reponira. Kod loše reponiranih preloma podlaktice a i kod nekih slučajeva pri operativnom lečenju može doći do stvaranja "mostnog kalusa" koji u celosti može da onemogući supinaciju i pronaciju. Pri konzervativnom lečenju sa doramenskim gipsom može doći do smanjene pokretljivosti u laktu koji fizikalnom 36

terapijom može da se popravi. Pri izolovanim prelomima podlaktice zarastanje preloma je dugotrajno i zbog toga se najčešće odlučujemo za operativno lečenje. PRELOMIDONJEG DELA PODLAKTICE (FRACTURA RADLT LOCO TIPICO) To su najčešći prelomi u donjem delu podlaktice. U anglosaksonskom govornom području taj prelom ima naziv Collesov prelom i nastaje pri padu na ruku sa dorziflektiranom šakom. Klinička slika. Značajna je dislokacija distalnog fragmenta u dorzalnom smeru (bajonetna deformacija). U manjem broju slučajeva dolazi do dislokacije u volamom smeru - Smithov prelom. Kod starih Ijudi moguća je i dislokacija u uzdužnom smeru i takav prelom je udružen sa frakturom stiloidnog nastavka. Klinička slika je karakteristična uz bolnu osetljivost i otok kao i smanjena pokretljivost u ručnom zglobu uz nemogućnost supinacije podlaktice. Kliničku sliku potvrđujemo rendgenskim pregledom u dva pravca. Lečenje većine ovakvih preloma je konzervativno i samo u retkim slučajevima kao kod kominutivnih preloma lečenje je operativno. Pri konzervativnom lečenju nužna je repozicija preloma koju moramo učiniti u opštoj anesteziji iako je moguća repozicija i u lokalnoj anesteziji. Po dobro izvedenoj repoziciji povređenom se stavlja radijus gips koji održava prelom u pravilnom nešto hiperkorigovanom položaju. Gips se proteže od metakarpofalangealnih zglobova do lakta. PreporučTjivo je da gips bude uzdužno prorezan tako da u slučaju otoka ne dođe do oštećenja kože i mišića (kompartment sindrom). Potrebna je i rendgenska kontrola posle dva dana pa posle nedelju dana i 14 dana i, konačno, pet do šest nedelja po odstranjenju gipsa. Operativno lečenje je moguće ali sa specijalnom pločicom i šrafovima, nabodnom osteosintezom sa Kirschnerovim žicama ili sa spoljnim fiksatorom. Kada otok spadne, posebno kod konzervativnog lečenja, mogu se desiti redislokacije koje usporavaju zarastanje preloma i dovesti do ograničene pokretljivosti zgloba. 37

Česta je neprijatna komplikacija Sudeckova atrofija kostiju, a moguće su i povrede n. medijanusa, a retko i mpture tetive m.extensor pollicis longusa. Kod dece nemamo Colessovih preloma, štaviše kod njih su epifiziolize distalnog dela radijusa. Zbog toga moramo kod svih preloma takođe i kod subperiostalnih preloma imobilisati sa doramenskim gipsom. Radijus-gips zadovoljava samo pri epifiziolizi distalne epifize radijusom. PRELOMI STILOIDNOG NASTAVKA ŽBICE (ABRUPTIO PROCESSUS STYLOIDEIRADH). Uzrok je isto tako pad na ruku. Klinički znaci su bol i otok lokalizovani na mestu preloma. Pokretljivost ručnog zgloba je bolna i delimično ograničena. Lečenje je po pravilu konzervativno sa radijusgipsom. Samo u retkim slučajevima pri velikim dislokacijama treba prelom operativno učvrstiti (šraf, nabodne žice). U slučaju loše repozicije može nastati artroza u ručnom zglobu. PRELOMI I LUKSACLIJE U RUČNOM ZGLOBU PRELOM ČUNASTE KOSTI RUKE (FRACTURA OSSIS NAVICULARIS) Navikulama kost najčešće se lomi od svih kostiju ručja ali na svu sreću ti prelomi su retki. Najčešće dolazi do takvih preloma pri padu na dorziflektiranu šaku. Za prelom navikularne kosti je značajno da dolazi do aseptičke nekroze jednog od okrajaka zbog slabe prokrvljenosti ili do nezarastanja preloma (pseudoartroza). Prelom je često udružen sa perilunarnom luksacijom). Prelom srazmerno često previdimo jer je prvih dana slabo vidljiv i poznaje se tek kada dođe do resorpcije otoka, kada dijagnoza postaje jasna. Preporučljivo je da pri sumnji na ovaj prelom imobilišemo povređenog sa longetom ili gipsom (navikularni gips) i potom za deset dana ponovimo rendgenski pregled u specijalnoj projekciji. Tretman. Za lečenje je preporučljiva imobilizacija sa takozvanim navikularnim gipsom najmanje u trajanju od dvanaest nedelja a u slučaju nastanka pseudoartroze vrši se 38

osteosinteza sa šrafom. Komplikacije mogu biti pseudoartroze, aseptičke nekroze okrajaka i artroze u ručju. Prelomi ostalih karpalnih kostiju su retki i baš zbog toga često se previde. IŠČAŠENJE LUNARNE KOSTI (LUXATIO OSSIS LUNATUM) Srazmemo je retka povreda koja nastaje pri padu na ruku. Zbog slabe prokrvljenosti lunarne kosti može doći do aseptičke nekroze. Pri isčašenju lunarna kost je pomerena ka volarno, a pri perilunamim iščašenjima kost je pomerena dorzalno. Transnavikularno, perilunarno iščašenje, kao što je i ranije rečeno, predstavlja iščašenje lunarne kosti udmženo sa prelomom navikularne kosti. Kiiničkaslika.Pri svim tim povredama izražen je otok u predelu lunarne kosti zbog čega su moguće malacija i nekroza ove kosti. Kod ovih povreda prisutni su uvek otok, bol kao i ograničena pokretljivost u predelu ručja. U dijagnostici se koristi rendgenski pregled u dva pravca, pažljivo očitavanje rendgenskih snimaka je neophodno jer se i kod ove povrede poremećaji lako previde. Tretman. Lečenje sveže luksacije lunarne kosti sa lakoćom reponiramo povlačenjem i pritiskom na iščašenu kost. Kod zastarelih povreda u principu reponiranje iščašenja je veoma teško i zatvorena repozicija je većinom nemoguća. U tom slučaju nužna je krvava repozicija, posle čega se stavlja radijusgips u trajanju od tri nedelje. Pri luksacijama koje su združene sa prelomom navikularne kosti nužno je operativno lečenje preloma navikularne kosti (sa šrafovima). Pri ogrančenim luksacijama moguća je povreda n. medijanusa (kompresija) - sindrom karpalnog tunela. Zbog smetnje u prokrvljenosti nastaje malacija lunarne kosti i zbog toga je svako lečenje izuzetno teško i produženo (moguća je artrodeza). PRELOMIRUČJA (FRACTURAE OSSIS METACARPALIS) Prelomi ručja nastaju obično pri padu na ruku ili pri udarcu 39

o čvrst predmet. Prelomi mogu biti u bazi, dijafizi i supkapitalni. Skoro siguran znak za prelom je otok ručnog zgloba i mesta prelomljene metakarpalne kosti. Za dijagnozu je potreban rendgenski pregled u dva pravca. Lečenje. Većina ovakvih preloma se leči konzervativno sa gipsom koji se prostire od metakarpofalangealnih zglobova do distalne trećine podlaktice uz zahvatanje čitavog zahvaćenog prelomljenog prsta. U slučaju preloma više metakarpalnih kostiju ili kada su odlomci više dislocirani, mora se razmotriti i potreba za operativnim lečenjem. Moguća je osteosinteza sa pločicom i šrafovima ili Kirschnerovim žicama, koje uvodimo intramedularno. Komplikacije su veoma retke, ali je moguće otežano zarastanje preloma u lošem položaju i ograničena pokretljivost malih zglobova doručja. FRACTURA LUXATIYA BASEOS OSSIS METACARPALIS (FRACTURA BENNETTI) Uzdužna sila koja deluje na palac ruke dovodi do luksativnog preloma baze prve metakarpalne kosti. Glavni odlomak je pomeren unazad i u radijalnom smeru a manji odlomak ostaje mediovolarno ka karpalnoj kosti. Klinički je očigledan otok, pokretljivost palca ograničena i veoma bolna. Lečenje. Repozicija ovakvog preloma sa gipsanom imobilizacijom je retko moguća jer se retencija teško postiže i zato je skoro uvek potrebno operativno lečenje uz fiksaciju odlomaka sa mini šrafovima ili nabodnim žicama. Ako nije učinjeno pravilno lečenje, dolazi do artroze u tom zglobu. PRELOM ČLANKA PRSTA (FRACTURA PHALANGIS) Prelom članka prsta nastaje zbog direktne ili indirektne sile koja deluje na prst. Klinička slika je karakteristična, ali je dopunjena rendgenskim pregledom u dva pravca, koji omogućava pronalaženje i manjih fraktura. Lečenje je uglavnom konzervativno sa Bohlerovom udlagom ili/i podlakatnim gipsom u trajanju od tri do četiri nedelje. U nekim slučajevima, pre svega kada su posredi otvoreni prelomi ili udruženi prelomi, potrebno je operativno 40

lečenje. Srazmerno često viđamo deformacije prstiju, ograničenost pokretljivosti malih zglobova kao posledicu lošeg lečenja preloma. IŠČAŠENJA I UGANUĆA PRSTIJU Iščašenja i uganuća zglobova prstiju su sigurno najčešće sportske povrede i obično su zahvaćene kolateralne veze. Najčešće imamo iščašen proksimalni interfalangealni zglob a zatim metakarpofalangealni zglob palca ( smučarski pad) i zglob kažiprsta. Za kliničku dijagnozu potreban je pre svega dobar pregled koji je usmeren na zglob koji je povreden. Lečenje je u principu konzervativno sa gipsom, posebno ako su pokidani ulnarni kolateralni ligament palca i radijalni ligament proksimalnog članka kažiprsta, kada je potrebno operativno lečenje (ligamenti se šiju). Jedina moguća komplikacija je smanjena pokretljivost povređenih zglobova. PRELOMI KIČMENOG STUBA PRELOMIPRŠLJENOVA (FRACTURAE COLLUMNAE VERTEBRARUM) Kičma sa svojim zglobovima, ligamentima i diskusima zajedno sa mišićima čini statičko-dinamički sistem kičmenog stuba. Značaj kičmenog stuba, koji ima oblik dvostruko zakrivljenog slova "S", jeste da mogućava uspravni položaj tela, što sve treba uzeti u obzir pri nastanku povrede. Pri približavanju pršljenova koji prelaze dozvoljene amplitude pokreta dolazi do povreda kao što su distorzije, zatim do fleksionih, ekstenzionih, rotacionih i kompresionih preloma. Najčešće je povređen torakolumbalni prelaz, cervikotorakalni prelaz i pojedinačni pršljenovi vratnog dela kičme. Povrede pršljenova su sledeće: 1) ivični prelomi, prelomi gornje površine pršljena. tela pršljena i donje površine pršljena bez povrede diskusa, prelomi spinoznih i transverzalnih nastavaka, prelomi arkusa. U odnosu na mehanizam povrede i jačinu sile dolazi do oštećenja tela pršljena ili arkusa, što uzrokuje sužavanje 41

spinalnog kanala koje može biti delimično ili potpuno. Zbog toga imamo prelome sa ispadom pršljena koji se skoro uvek loše završavaju. Stabilni prelomi kičme su prelomi gde veze između pršljenova i intervertebralni diskusi nisu povređeni i pri kojima ugao između pršljenova nije veći od 10 do 15°. Prelomi pri kojima su povređeni ligamenti između pršljenova i intervertebralni diskusi po pravilu su nestabilni prelomi i mogu zbog međusobnog primicanja uzrokovati povredu medule. Veoma je važan anamnestički podatak o nastanku povrede. Pri padu sa visine i kod saobraćajnih udesa sudari automobila, prevrtanje traktora) moramo računati na mogućnost povrede kičmene moždine. Isto tako moramo misliti na ove povrede kod svih politraumatizovanih bolesnika. Klinički znaci. Klinički utvrđujemo sledeće: bol na direktan pritisak. kompresiju, povređeni Često teško stoje i ne mogu da sede. Veliku pažnju treba usmeriti na neurološke ispade donjih ekstremiteta. Isto tako značajni su pojasni bolovi u predelu grudnog koša i trbuha. Veći retroperitonealni hematom i kod preloma torakolumbalnog dela kičme uzrokuju Često simptome paralitičkog ileusa. Prema tome, kada sumnjamo na povredu kičme, moramo nužno uraditi rendgenski pregled bolnog dela kičme u dva pravca a ponekad i cele kičme sa četiri snimka (višestrane projekcije). Za najtačnije određivanje preloma nužna je dodatna tomografija povređenoga predela i kompjuterska tomografija a ako je moguće magnetna rezonancija (MR). Po tako sprovedenoj dijagnostici lako odlučujemo kakav je tip preloma posredi i da li je prelom stabilan ili nestabilan, te na osnovu toga određujemo vrstu lečenja. Lečenje. Većinu stabilnih preloma možemo lečiti funkcionalno sa određenom rehabilitacijom i vežbama za jačanje mišića. Pri nestabilnim prelomima možemo se odlučiti za konzervativno lečenje, sa različitim ekstenzijama i gipsom. Značajna imobilizacija za vratni deo kičme je "Schanzova kragna", koja može biti ojačana gipsom ili "Minerva" a za ostale delove kičmenog stuba upotrebljavamo gipsani mider. Operativnu fiksaciju na pršljenovima vršimo u svim 42

slučajevima povreda kičme sa nervnim ispadima i kod teške nestabilnosti preloma, kao i pri povredi medularnog kanala. Operativna fiksacija se izvodi uobičajeno sa posebnim fiksatorima ili sa pločicama i šrafovima. Indikacije za operativno lečenje preloma pršljena Nužno je operativno lečenje preloma pršljena, pre svega kada možemo očekivati sužavanje medularnog kanala ili veće deformacije kičmenog stuba. Zato su razni autori napravili sheme za različito opredeljenje za način lečenja. Danas se najviše upotrebljava šema po McAffev, koji po dužini deli kičmeni stub u tri osovine: A, B, C. Osovina A zauzima dve trećine širine korpusa pršljena, osovina B zadnju trećinu korpusa i oba arkusa i srednji deo artikulacione površine. Osovina C zahvata zadnji deo artikulacione površine i processus spinosus. Pri prelomima, kada su zahvaćene dve osovine, operativni zahvat je obavezan. Pri povredama kičme sigurno je najteža komplikacija povrede kičmene moždine. Zbog preloma i kompresije pršljena dolazi takođe do težih iskrivljenja kičmenog stuba (gibus) koji kasnije uzrokuje statičke promene. PRELOMIVRATNOG DELA KIČME Povrede vratnog dela kičme se najčešće dešavaju pri saobraćajnim nesrećama i pri naletu automobila, kao i pri skokovima u vodu na glavu. Najgora lokacija povrede vratnog dela kičme je između IV i VI pršljena. Pri prelomu pršljena dolazi odmah do luksacije pošto je uvek slomljen i arkus, a ne dolazi uvek do povrede kičmene moždine. POVREDE PRVOGIDRUGOG VRATNOG PRŠLJENA Značajna povreda epistrofeusa je prelom densa sa dislokacijom ili bez nje. Povreda kičmene moždine nije česta jer je spinalni kanal dosta širok. Kod obešenih postoji obostrani prelom arkusa epistrofeusa i iščašenje. Deffersonov prelom je kominutivni prelom atlasa koji nastaje kada deluje sila aksijalno na glavu. Klinički su izraženi 43

bolovi u zatiljku koji se šire u vrat i glavu. Mogućnost izrazitih neuroloških ispada takođe postoji, kao i izolovani neurološki ispadi od strane nerava koji tu izlaze. Pri potresu kičmene moždine (commotio medullae spinalis) pojavljuju se neurološki ispadi. Baš prilikom ovakvih povreda veoma je važna tačna rendgenološka dijagnostika sa tomografijom i kompjuterskom tomografijom, kao i eventualno magnetnom rezonancijom. Lečenje. Odluka o načinu lečenja zavisi od toga da li je stabilan ili nestabilan prelom. Pri stabilnim prelomima vratnog dela kičme zadovoljava Schanzova kragna, ali pri težim povredama "Minerva" gips koji treba da stoji četiri do šest nedelja (do 3 meseca). Pri težim povredama, sa pomakom između pršljenova, moramo po prijemu u bolnicu obezbediti povredu koštanom trakcijom po Cmtchfieldu (tri do četiri kilograma) koji vršimo četiri do šest nedelja uz redovnu rendgensku kontrolu položaja pršljenova. Po odstranjenju trakcije apliciramo gipsanu "Minervu" u trajanju od osam do deset nedelja. Nestabilni prelomi pre svega sa poremećajem neurološkog statusa, koji sa trakcijom ne mogu reponirati, moraju biti operativno stabilizovani. Operativni zahvat predstavlja fuziju pršljenova, i to ispred i pozadi, što se mora učiniti što pre. Whiplesh-distorzije ili hiperekstenzione povrede su srazmerno česte povrede koje daju bolnu simptomatologiju u vratnom delu kičme sa širenjem u rame, potiljak a ponekad u obe ruke. Može se pojaviti takođe i zujanje u ušima sa vrtoglavicom zbog kompresije a. vertebralis. Takve povrede su svakako vrlo neprijatne i mogu se zameniti sa degenerativnim promenama. One su vrlo važne zbog forenzičkog značaja telesnih povreda. PRELOMIGRUDNOGILUMBALNOG DELA KIČME (FRACTURAE COLLUMNAE VERTEBRARUM THORACALIS ET LUMBALIS) Uzrok preloma torakalnog i lumbalnog dela kičme je većinom pad sa visine, a može da se vidi i kod tetaničkih grčeva. Mogu biti udruženi sa prelomom grudne kosti. Takvi prelomi mogu se videti kod bolesnika sa osteoporozom kada i manja trauma može izazvati ovakvu povredu. I ovde razlikujemo 44

stabilne i nestabilne prelome. Značaj stabilnih preloma: pršljeni nisu polomljeni, ali je osovina kičme pomerena za 15 stepeni gornje strane pršljena su uvrnute, nepovređeni dorzalni ligamenti, nema neuroloških ispada. Nestabilni prelomi: ventralna osovina pomerena za više od 15° gomje površine pršljenova sa većim odlomom uz hernijaciju diskusa, zbog povrede procesusa artikularisa dolazi do primicanja pršljenova u sagitalnoj ravni, neurološki ispadi prisutni do potpune paraplegije. Lečenje. Stabilne prelome lečimo isto kao kod vratnog dela kičme sa funkcionalnim procedurama. Pri nestabilnim prelomima je isto tako kao i kod preloma u vratnom delu kičme nužna operativna stabilizacija. `Metode operativnog lečenja su: one koje omogućavaju povoljnu mobilizaciju povređenog. Isto tako sa operativnim lečenjem prognoza je mnogo bolja kod povređenih sa neurološkim ispadima. POVREDE KIČMENE MOŽDLNE (LAESIO MEDULLAE SPLNALIS) `Različite povrede kičmenog stuba uzrokuju smanjenje otpora medulamog kanala i samim tim i povrede kičmene moždine. One mogu biti samo kao manje kompresije do potpunog nagnječenja ili prekida. U svim primerima kada dolazi do hemipareze distalno od povrede neposredno posle nesreće, kičmena moždina je u takvoj meri povređena da su neurološki ispadi ireverzibilni i da i pored operativnog zahvata ne možemo očekivati bitnije poboljšanje. U onim slučajevima kada se klinička slika paralize razvija postepeno, nužan je operativni zahvat kojim oslobađamo medularni kanal (laminektomija), posle čega revidiramo povređeni kičmeni stub a zahvaćene pršljenove stabiliziramo. Uzroci za kompresiju mogu biti otok iste, krvarenje u spinalnom kanalu, pritisak od strane koštanih odlomaka ili pokidanog diskusa. Frenkel je sastavio skalu za ocenu stepena povrede neuroloških stmktura kojima deli povrede u pet grupa: 45

A - kompletna neurološka lezija ispod nivoa povrede, B - oštećenje senzibiliteta ispod povrede, C - nešto smanjena motorika, D - moguća pomeranja u zglobovima, E - bez ispada. Na osnovu ovakve skale možemo oceniti sve povrede i posledice povređene kičmene moždine. U slučaju poboljšanja možemo očekivati prebacivanje iz jedne grupe u dmgu a vrlo retko se može očekivati preskok za dve gmpe. PRELOMIGRUDNE KOSTI (FRACTURAE STERNI) Prelomi gmdne kosti su retki. Najčešće su u visini granice između manubrijuma i korpusa sternuma i frakturna linija je poprečna. Skoro uvek su udruženi sa prelomom rebara i mogu dodatno da utiču na nestabilnost grudnog koša. Kao i pri prelomima rebara, tako i kod preloma gmdne kosti može doći do hematotoraksa. Pri ograničenim povredama gmdne kosti možemo naći kontuziju srca koja se manifestuje patološkim EKG-om i povećanom leukocitozom (ishemija srčanog mišića). Uobičajeni mehanizam nastanka takve povrede je udarac u predelu grudne kosti. Dijagnostikovanje povrede je pre svega na osnovu bola na direktan pritisak uz rendgenski snimak u dve projekcije. ` LeČenje se sastoji u mirovanju i rendgenskim kontrolama. Kod preloma sa većim dislokacijama moramo misliti odmah da načinimo krvavu repoziciju uz fiksaciju sa Kirschnerovim žicama. Komplikacije pri ovim povredama su srazmerno retke i nastupaju pre svega udmženo sa povredama rebara. Pseudoartroze preloma sternuma su veoma retke. POVREDE KARLIČNOG POJASA (FRACTURAE ET RUPTURAE PELVEOS) Povrede karličnog pojasa su poslednjih godina česte što je posledica mehanizacije i industrijalizacije modemog života. Zbog toga je nužno znati teoretske osnove nastanka tih povreda. Sile koje uzrokuju povredu karličnog prstena mogu biti statične i deluju duže vremena na karlicu pa pošto pređu granicu 46

elastičnosti kostiju mogu prouzrokovati rupturu spojeva kostiju ili prelom. Dinamične sile deluju većom snagom i za kraće vreme prouzrokuju drugačije tipove povreda. Medu povrede karličnog pojasa spadaju prelomi stidnih kostiju, prelomi sedalne kosti, prelomi trtične kosti, prelomi krsne kosti i prelomi krila karlične kosti. U odnosu na smer delovanja kako statičnih tako i dinamičnih sila te u odnosu na položaj karlice pri nesreći dolazi do različitih tipova povrede i raznih delova karličnog pojasa. Zbog lakšeg razvrstavanja tih povreda i lakšeg odlučivanja za vrstu i način lečenja, razlikujemo: rubna odlamanja kosti, prelomi srednjeg dela karličnog prstena, prelomi zadnjeg dela karličnog prstena, prelomi prednjeg i zadnjeg dela karličnog prstena, kominutivni prelomi prednjeg i zadnjeg dela karličnog prstena, kombinacija kominutivnih i običnih preloma. Klinički pregled i podaci o načinu povrede često nam omogućuju postavljanje dijagnoze, ali ipak za određivanje tipa povrede i postupak lečenja nužna je rendgenska pretraga. Za tu namenu moramo imati dobar rendgenski snimak čitavog karličnog pojasa. Pri tome treba uraditi još dva snimka u polukosim projekcijama. Te projekcije su posebno važne za prelome u predelu acetabuluma. Za pojedine prelome u predelu krsta, pre svega u predelu sakroilijačnog zgloba nužna je kompjuterska tomografija. Lečenje. Odluka o načinu lečenja zavisi od: vrste preloma, stanja povređenog ` Po pravilu, lečenje preloma karlice je konzervativno kod svih stabilnih preloma. stabilni prelomi karlice Relativna indikacija za operativni zahvat su horizontalno nestabilni prelomi. Apsolutna indikacija je kod vertikalnih i horizontalnih nestabilnih preloma karličnog pojasa. Stanje povređenog je izvanredno važno za odluku o času operativnog zahvata i načinu lečenja. Veliki broj povređenih je 47

politraumatizovan i pored povrede karlice imaju i druge teške povrede koje im ugrožavaju život i zbog toga je vrlo važan redosled terapeutskih postupaka. Vreme operativnog zahvata je optimalno što pre po povredi, ali je svakako prvo potrebno dati prednost dmgim postupcima za održavanje života. Više nedelja po povredi operativni zahvati na karlici su veoma teško izvodljivi i u većini slučajeva od takvih zahvata odustajemo. Izvežbanost himrga je vrlo važan činilac jer operativni zahvati na karlici spadaju među najteže operacije. Konzervativno lečimo stabilne prelome mirovanjem. Pri horizontalnoj nestabilnosti karlice upotrebljavamo plahte koje moramo držati najmanje pet do šest nedelja. Pri horizontalnim i vertikalnim nestabilnim prelomima kombinujemo plahtu sa koštanim trakcijama. Operativno lečenje preloma karlice vrši se sa šrafovima, šrafovima i pločicama ili spoljnjim fiksatorima. Pri raznim lokacijama preloma moramo dobro odrediti vrstu preloma i na osnovu toga odrediti operativni pristup koji nam omogućava repoziciju i spajanje koštanih odlomaka: Kocher-Langenbeckov pristup, ilioingvinalni pristup, -prošireni ileofemoralni pristup, uzdužni pristup, -zadnji pristup nad sakroilijakalnom regijom. Pri povredama karličnog pojasa komplikacije su brojne i mogu biti: -ugrožavanje života (teška krvarenja i povreda drugih unutrašnjih organa), deformacije karličnog pojasa, -povrede velikih nerava i krvnih sudova (n. ischiadicusa, a. iliacae...), artroze sakroilijakalnog zgloba i ilijačne kosti, - nestabilnost sakroilijačnog zgloba i simfize. PRELOMIACETABULUMA (FRACTURAE ACETABULI) Acetabulum je sastavni deo zgloba kuka koji je najveći i najbolje zaštićen zglob u čovečijem telu. Do povrede može doći zbog jakih udaraca u predeo zgloba kuka ili kada deluje sila u 48

smem vrata femura. U slučaju kada sila deluje na zglob kuka pri flektiranom kuku, dolazi do preloma zadnjeg dela ili krova acetabuluma. U zavisnosti od vrste i smera sile koja deluje na acetabulum, imamo razne vrste preloma, i to: odlamanje krova u zadnjem delu acetabuluma,. prelomi prednjeg dela, prelomi zadnjeg dela, poprečni prelomi acetabuluma, kombinacija prethodno navedenih preloma. Vrlo je važna anamneza, pošto su te povrede posledica pada sa visine i saobraćajne nesreće (automobilske nesreće, udarac savijenog kolena o masku automobila, nesreće pri padu sa motora). Veoma su važne dobre rendgenske slike u AP projekciji i polukosi snimci. U nekim slučajevima potrebna je takođe kompjuterska tomografija, a na osnovu svega toga se orijentišemo i odlučujemo o načinu lečenja. Lečenje. Kod svih preloma imamo mogućnost konzervativnog ili operativnog lečenja. Odluka za način lečenja je sigumo veoma teška i zahteva veliko iskustvo. Pri odluci za konzervativno lečenje imamo mogućnost skeletne trakcije u smem potkolenice koju možemo dopuniti skeletnom trakcijom koja je pod pravim uglom u odnosu na natkolenicu. Ako se pristupi takvom načinu lečenja, on je moguć samo ako nisu okrajci suviše udaljeni i veliki. Pri većim dislokacijama odlomaka moramo se odlučiti za operativno lečenje. Osteosinteza se vrši sa šrafovima i pločicom. Prustupi za operativno lečenje su jednaki kao kod preloma karličnog prstena. Veoma je važan i postoperativni postupak. U slučajevima konzervativnog ili operativnog lečenja nužna je višenedeljna imobilizacija. U zavisnosti od tipa preloma ona može trajati osam do šesnaest nedelja. Među komplikacijama razlikujemo rane, kao što su povrede n. ischiadicusa, i kasne, kao što je koksartroza, nekroza glavice butne kosti. Zbog tih komplikacija potrebne su ponovne operacije u smislu artrodeze, a u nekim slučajevima i endoproteza. 49

PRELOM KRSNE KOSTI (FRACTURA SACRI) Krsna kost je deo karličnog pojasa, ali je u suštini samostalna kost. Zbog toga su najčešće povrede sakruma udružene sa povredama karličnog pojasa. Prelomi sakruma mogu biti poprečni ili po uzdužnoj osi preko foramena. Izolovane povrede krsne kosti su obično posledica direktnog udarca i veoma se retko rendgenski dijagnostikuju. Zanimljivo je da od kada imamo na raspolaganju CT otkrivamo mnogo više preloma sakruma koje pri uobičajenim rendgenskim pregledima nismo mogli otkriti. Klinički znaci preloma su osetljivost na direktni pritisak i bol pri ležanju i sedenju. Za prelome krsne kosti značajno je takođe ponekada retroperitonealno krvarenje. Rendgenski pregled kojim verifikujemo prelome krsne kosti mora se uraditi u dve projekcije. Lečenje. Obično je dovoljno konzervativno lečenje u smislu mirovanja i ležanja. Pri većoj dislokaciji okrajaka ovakve prelome moramo krvavo reponirati i učvrstiti sa spongioznim šrafovima ili sa pločicama i šrafovima. Kada se dogode kombinovani prelomi karlične kosti i sakruma, tada su svi operativni metodi mnogo obimniji i veoma teško izvodljivi. Komplikacije pri prelomu krsne kosti su pre svega u smislu teškog krvarenja u retroperitonealni prostor i ispadi nerava, kao i smetnje u radu sfinktera. PRELOM TRTIČNE KOSTI (FRACTURA COCCYGIS) Do preloma trtične kosti dolazi obično pri padu na zadnjicu. Ti padovi su veoma bolni i povređene osobe izjavljuju da imaju jake bolove. Prelomi nastaju uobičajeno poprečno. Klinički je izražena jaka direktna palpatoma osetljivost, potreban je rektalni pregled da bismo isključili moguću povredu rektuma. U većini primera rendgenskim pregledom ne mora se potvrditi dijagnoza. Lečenje je u principu konzervativno koje se sastoji u mirovanju a kod težih preloma bolove možemo da kupiramo lokalnom aplikacijom Xylocaina. Komplikacije nisu poznate.

50

PRELOMIILUKS ACLTE DONJIH EKSTREMTTETA IŠČAŠENJA KUKA (LUXATIO COXAE) Do iščašenja zgloba kuka dolazi zbog delovanja jakih sila u smislu rotacije (udar u koleno). Razlikujemo četiri tipa iščašenja kuka: luxatio iliaca, luxatio ischiadica, -luxatio pubica, luxatio obturatoria. Važan je položaj glavice femura koja je u kuku fiksirana u uobičajenom položaju pa pri iščašenju pomeranje u povređenom zglobu (adukcija) je neizvodljivo. Moramo biti veoma oprezni da ne bismo prevideli povrede krvnih sudova a posebno živaca. Glavnu informaciju dobijamo na osnovu rendgenskog pregleda zgloba kuka u AP projekciji. Lečenje. Repozicija iščašenja je teška i mora biti izvedena u opštoj anesteziji da bi mišići bili relaksirani. U retkim primerima, kada zatvorena repozicija nije izvodljiva, nužna je krvava repozicija. Po repoziciji nužno je mirovanje u trajanju od tri nedelje. Najčešća komplikacija je povreda n. ishiadicusa, n. peroneusa i n. femoralisa. Isto tako moguće su povrede art. femoralis. Kod težih politraumatizovanih pacijenata možemo da previdimo iščašenje koje kasnije ima za posledicu teške smetnje pri hodu. Od kasnih komplikacija je najčešća avaskulama ishemična nekroza glave butne kosti. U tim slučajevima jedini izlaz je artrodeza ili endoproteza kuka. PRELOM BUTNE KOSTI (FRACTURA FEMORIS) PRELOM GLAVE BUTNE KOSTI (FRACTURA CAPITIS FEMORIS) Do ovakvih preloma dolazi najčešće pri iščašenju kuka i često su udruženi s prelomom ivice cetabuluma. U principu, u većini slučajeva deo glave butne kosti se odlomi, a koji je uobičajeno lokalizovan u predelu unutrašnjeg zadnjeg kvadranta. U odnosu na položaj noge u trenutku povrede okrajci su različite veličine. Zbog isključenja cirkulacije odlomljenog dela glavice femura često dolazi do aseptičke nekroze toga dela 51

koja može prouzrokovati tegobe u pokretljivosti kuka. Po Pipkinu, te prelome delimo u četiri kategorije: samo manji deo kalote (I), veći deo kalote s foveom centralis (II). otrgnuće kalote s prelomom femura u predelu vrata (III), otrgnuće kalote s prelomom acetabuluma (IV). Anamneza i klinička slika su značajne za dijagnostiku povrede kuka. Potreban je rendgenski pregled zgloba kuka u AP projekciji koju treba dobro proučiti, a po potrebi se može napraviti i CT ili uobičajena tomografija. Lečenje. Pri veoma malim povredama kalote kod kojih ne dolazi do dislokacije okrajaka možemo se odlučiti za konzervativno lečenje sa skeletnom trakcijom u toku četiri do šest nedelja. Ako se pri kontrolnim radiografijama ne nađu znaci primicanja kostiju ili ako se nađu znaci aseptičke nekroze, možemo nastaviti sa konzervativnim lečenjem. Ipak u većini slučajeva lečenje je operativno. Zglob kuka moramo luksirati i polomljeni fragment odstraniti. Pri prelomima kalote koji su združeni sa prelomima u vratu butne kosti ili sa prelomima acetabuluma, pored odstranjenja fragmenta, potrebno je opskrbiti i prelome u vratu i u acetabulumu. Povredeni mora mirovati nekoliko nedelja (osam do deset) a po saniranju povrede još jedno vreme da hoda sa štakama. U nekim primerima takođe se može misliti i na aloplastiku zgloba kuka. Moguće su razne komplikacije, od kojih je najčešća aseptička nekroza koja se javlja posle nekoliko meseci ili godina ili teži oblici koksartroze. U tim slučajevima mora se nužno misliti na aloplastiku. PRELOMIU VRATU BUTNE KOSTI (FRACTURA COLLI FEMORIS) Glava i vrat butne kosti stvaraju sa dijafizom ugao koji ne sme biti manji od 120° ali ni veći od 130°, a u odnosu na osu kolena taj ugao mora biti od 5 do 15°. Isto tako je značajna prokrvljenost u predelu vrata i glave butne kosti koji se napaja uglavnom (4/5) od strane a. circumflexae femoralis medialis et lateralis, koje su grane a. femoralis. Manji deo glave i vrata 52

butne kosti se napaja preko arterije koja prolazi kroz ligamentum capitis femoris (1/5). Grane navedenih cirkumfleksnih arterija prolaze kroz kapsulu articularis i pri povredama se mogu prekinuti, što uzrokuje aseptičku nekrozu glave i vrata butne kosti. Kod dece i odraslih ljudi sila koja izaziva prelom u predelu vrata mora biti izuzetno jaka. Kod starijih ljudi je to sasvim dmgačije zbog nastanka osteoporoze kod kojih su prelomi vrata razmemo česti. Tipični mehanizam kod povređenog zbog slabe koordinacije mišića je pad na povređenu nogu koja se rotira. U odnosu na mesto preloma razlikujemo medijalne (intrakapsularne) i lateralne (ekstrakapsulame) prelome. U odnosu na ugao koji gradi linija preloma sa horizontalnom ravni razlikujemo više tipova preloma. U odnosu na različite autore različite su i podele, kao npr. najjednostavnije su podele po Pauvvelsu i Gardnem. Takođe razlikujemo, u zavisnosti od načina nastanka povrede, abdukcijski ili adukcijski mehanizam. Abdukcijski prelom tipa Pauvvels I nazivamo impaktirani ili uklinjeni prelom (takvih su oko 12% svih medijalnih preloma u vratu butne kosti). Značajno za taj prelom je to što je uglavnom stabilan, da je glava u odnosu na vrat u valgusnom položaju i da na površine preloma deluju samo sile pritiska i nikakve dmge sile. Značajno prognostički lošiji su adukcijski prelomi, kada glutealni mišići povlače vrat butne kosti u položaj spoljašnje rotacije i kranijalno. Prognoza kod takvih preloma je loša. Opisane povrede kod dece su veoma retke, pre svega ih viđamo kod politraumatizovanih i pri teškim saobraćajnim udesima. Klinički znaci. Za ovakve prelome značajna je starost povređenog i anamnestički podatak o mehanizmu nastanka povrede. Takođe je značajna klinička slika, povređeni navode bol u celoj butnoj kosti i kuku, a aktivna pokretljivost je skoro potpuno ograničena, pri pasivnim pokretima bolesnik navodi jake bolove. Povređena butna kost je u spoljnoj rotaciji. Za potvrdu dijagnoze potrebno je rendgensko snimanje u dve projekcije, i to AP i bočni položaj. 53

Lečenje. Abdukcijski prelomi tipa Pauvvels I danas se leče konzervativno. Pri takvim prelomima ne smemo primenjivati skeletne trakcije. Pacijentu se određuje strogo mirovanje u trajanju od dve nedelje, u kom periodu načinimo nekoliko kontrolnih snimaka koštanih odlomaka. Posle 14 dana, i ako ne dolazi do primicanja odlomaka, bolesnik počinje da ustaje, ali noge ne sme opterećivati do tri meseca. Kod svih dmgih preloma u vratu butne kosti postavimo skeletnu trakciju kroz tuberozitas tibiae, nogu položimo na Braunovu opomicu i opteretimo je sa 1/7 ili 1/10 telesne težine. Ako se odluči na operativni zahvat, mora se što pre fiksirati prelom. Za fiksaciju preloma postoje više mogućnosti, od kojih bi teško nekoj od metoda dali prednost. Pri prelomima tipa Pauvvels II i III kod biološki mladih prepomčljivo je da se stavi endoproteza. I tu se pojedini autori ne slažu u tome da kod svih načine parcijalnu ugaonu endoprotezu. Takvo razmišljanje je pre svega mehaničko. Kod ovako povređenih osoba potrebno je dobro proceniti sve relevantne podatke o povređenom. Na osnovu svega toga treba se odlučiti za vrstu postupka. Po operaciji (osteosintezi) nužno je rasterećenje povređene noge, posle čega je procenat aseptičkih nekroza glave butne kosti veoma mali. Komplikacije su pre svega aseptička nekroza butne kosti (po nekim autorima i do 60%) , na dmgom mestu je razdvajanje osteosinteze i pseudoartroza preloma (oko 15%). Pre svega visok je postotak nekroze glave butne kosti kod preloma u dece. Ocena o nastanku aseptičkih nekroza je definitivna posle jedne do dve godine. Kod starijih povređenih osoba produžena imobilizacija dovodi do embolija, bronhopneumonija, dekubitusa i pogoršanja cerebralne arterioskleroze. Zbog svih ovih komplikacija većina autora preporučuje operativno lečenje, fiksaciju preloma što pre i što bolju imobilizaciju povređenog.

54

PERTROHANTERNIPRELOM (FRACTURA PERTROHANTERICA) To su prelomi gomjeg dela butne kosti koji su veoma značajni za ljude u poodmaklim godinama. Karakterističan je viši ugao pri prelomima nego kod preloma u vratu butne kosti. Kod ovakvih preloma imamo sve varijetete, i to od fisure do kominutivnih preloma i u odnosu na vrstu preloma razlikujemo stabilne od nestabilnih pertrohantemih preloma. Značaj nestabilnih preloma je u tome da je izbačen i dislociran mali trohanter. Nestabilni prelomi obavezno se dislociraju u smislu varusa. Većina tih preloma ima tendenciju zarastanja. Klinički znaci. Klinička dijagnoza postavlja se relativno lako, donji okrajak u većini slučajeva je skraćen i ekstremno je u spoljnoj rotaciji. Sigumo je da je i kod ovih preloma nužan rendgenski pregled, i to snimci u AP položaju i bočni snimak. Funkcija celog donjeg okrajka je onemogućena. Lečenje. S obzirom na tendenciju dobrog zalečenja, ovakvi prelomi se leče uglavnom konzervativno. Pri konzervativnom lečenju upotrebljavamo skeletnu trakciju, s tim što prethodno ispravimo ugao u vratu butne kosti i držimo u mirovanju oko 6 nedelja. Kod fisura taj period je znatno kraći i tu je dovoljna antirotaciona opomica u trajanju od 4 nedelje. Pošto su to prelomi \eoma starih ljudi, često se odlučujemo za osteosintezu, sa kojom drastično smanjujemo ležanje povređenog, što je veoma važno kod starijih osoba. Po imobilizaciji povređeni moraju u toku tri meseca upotrebljavati štake. `Najčešća komplikacija je vams dislokacija, pseudoartrpze su veoma retke. Takođe može doći do svih mogućih komplikacija koje su značajne za stare osobe koje moraju dugo ležati (tromboembolije, bronhopneumonije itd.). SUPTROHANTERNIPRELOMI (FRACTURA SUBTROHANTERICA) Mehanizam nastanka je obično delovanje jakih sila u smislu rotacije i savijanja. Ti prelomi nisu značajni samo za stare osobe i obično su posledica teških padova i saobraćajnih 55

nesreća. Prisutni su svi znaci preloma uz veliki otok. LeČenje. Pri ovim prelomima u obzir dolazi samo operativno lečenje. U retkim slučajevima, kada ne možemo izvesti operativni zahvat, imobiliziramo ekstremitet sa skeletnom trakcijom. Operativni postupak je težak, a osteosinteza se vrši sa ugaonom pločicom ili šrafovima, ali u nekim slučajevima fiksacija se može načiniti sa spoljnom fiksacijom, posle čega se ta noga mora rasteretiti. Cesto viđamo hemoragički sok zbog gubitka velike količine krvi; takođe su moguće sve komplikacije koje nastaju pri lečenju preloma. PRELOM VELJKOG TROHANTERA (I^CTURA TROCHANTERIMAIORIS) Izolovani prelom velikog trohantera nastaje obično zbog direktnog delovanja sile na trohanter, dislokacija nastaje zbog povlačenja glutealnih mišića. Anamneza je uobičajena, klinički je izražena lokalna bolnost i bol pri abdukciji; potrebna je rendgenska dijagnostika (u dve projekcije). Lečenje. U većini primera bolesnik mora nekoliko dana da miruje u postelji, retko je potrebno operativno rešavanje abrupcije trohantera. Komplikacija uglavnom nema. PRELOM SREDNJEG DELA BUTNE KOSTI (FRACTURA DIAPHYSIS OSSIS FEMORIS) Butna kost je najduža i najjača kost u čovečijem telu. Do preloma butne kosti dolazi zbog dejstva vanredno jakih sila, kao što su recimo padovi sa visina, saobraćajne nesreće i sl. Značajno je da pri takvim povredama dolazi do obilnog krvarenja u okolini preloma. Neposredno pri prelomu izgubi se oko 500 ml krvi, a u toku dva dana još do 2 litra. Za tačno određivanje preloma nužno je rendgensko snimanje u dve projekcije. Butna kost mora biti snimljena u celosti, što je potrebno da bi se sagledale povrede u proksimalnom odnosno distalnom delu koje se mogu naći kod teških povreda. 56

Lečenje je različito u različitim okolnostima. Kada je neoperativno lečenje iz dmgih razloga neizvodljivo, u principu je operativno. Konzervativno lečenje, kada se mora, vršimo skeletnom trakcijom (opterećenje 1/7 do 1/10 telesne težine), koja mora ostati najmanje 6 do 8 nedelja, posle čegajoš 10 do 12 nedelja gipsane gaće. Od operativnih postupaka mogu se načiniti osteosinteza sa pločicama i šrafovima, endomedularne fiksacije i neretko fiksacija sa spoljnjim fiksatorom. Sigumo moramo voditi računa da pri ovakvim povredama može doći do povreda krvnih sudova, nerava i drugih mekih delova (compartment sindrom). Ove povrede moramo zbrinuti u isto vreme kada i povredu skeleta. Pri prelomima butne kosti kod dece, za razliku od odraslih, težimo da lečimo konzervativno a veoma retko operativno (kod preloma u proksimalnom delu dijafize butne kosti). Pri otvorenim prelomima operativno rešavamo ovakve prelome. Konzervativno lečenje kod dece do 4 godine života nešto se razlikuje od onoga kod odraslih. Tu upotrebljavamo "obližnju ekstenziju" gde se povređeni ekstremitet poteže u jednoj tački "Overhead" trakcija. Kod dece od 4 do 12 godina prepomčuje se uobičajena trakcija. Pri repoziciji preporučljiva je odmaknutost okrajaka 10 do 15 mm, kojom kompenzujemo hipertrofički rast posle preloma. Kod dece trakcija se vrši 4 do 6 nedelja, što zavisi od preloma, posle čega po potrebi stavljamo koksofemoralni gips u trajanju od nekoliko nedelja. Takođe posle ovoga treba naučiti decu da hodaju sa štakama. Kako pri konzervativnom, tako i pri operativnom načinu lečenja, moguće su sve komplikacije koje se javljaju kod preloma kostiju: nepravilni položaj mesta preloma, elongacija, rotatome dislokacije, pseudoartroze i, konačno, kod operativnih zahvata osteitisi. Smanjena pokretljivost, pre svega kolenog zgloba, takođe je neprijatna (kod spoljašnjeg fiksatora). Kod operativnog lečenja bolesnik gubi dosta krvi i komplikacija je hemoragički šok.

57

PRELOM DONJEG DELA BUTNE KOSTI (FRACTURA FEMORIS DISTAIiS) Prelomi u donjem kondilamom delu butne kosti različiti su u odnosu na njihov izgled. Tako razlikujemo transkondilame, diakondilame, perkondilame i kombinaciju tih preloma. Uzrok ovakvih preloma je pad sa visine ili saobraćajna nesreća. Značajno za ovakve prelome je da su često otvoreni i da su moguće povrede arterije popliteje. Često je zahvaćen i deo zglobne hrskavice. Retki su monokondilami prelomi, koji nastaju pri ekstremnoj abdukciji ili adukciji u kolenom zglobu. Klinički znaci. Anamneza je značajna, a klinička slika je tipična, koleni zglob pod otokom i deformisan. Pokretljivost kolenog zgloba je ograničena. Potrebno je načiniti rendgenske snimke u dva pravca, na slikama mora biti prikazan i ceo koleni zglob. Konzervativno lečenje se primenjuje povremeno, kod jednostavnih suprakondilamih preloma, i to skeletnom trakcijom ili visokim natkolenim gipsom. U većini slučajeva te prelome treba zbrinuti operativno. Pri lečenju tih preloma moramo pored rekonstrukcije skeleta rešiti i ostale delove kao što su ligamenti, meniskusi i hrskavičasti delovi koji su povređeni. Operativni postupci su komplikovani i združeni sa obilnim krvarenjem. Po lečenju potrebno je 10-12 nedelja da se ne opterećuje taj ekstremitet. Najčešća komplikacija je neskladnost između zglobnih površina i osne dislokacije u smislu varusa ili valgusa. Ožiljci na mišićima i recesusi su uzrok za smanjenu pokretljivost. Skoro kod svih takvih zglobnih povreda nastupi kasnija teška artroza. Osteitis je takođe opisan kod ovakvih povreda. PRELOM ČAŠICE KOLENA (FRACTURA PATELAE) Uzrok preloma patele u većini slučajeva je direktan udarac. Razlikujemo uzdužne, poprečne i zdrobljene prelome. Kod manjih dislokacija očuvan je ekstenzomi aparat, retinakulum, a kod većih dislokacija čašica je potpuno prekinuta. 58

Klinički znaci. Značajno je zbrisana konfiguracija kolena, sa znacima hemartroze uz anamnezu i bolnost postavljamo dijagnozu. Za postavljanje sigurne dijagnoze pomaže nam i pokušaj elevacije povredene noge sa istegnutim kolenom, koji je nemoguć kod zdrobljenih preloma. Takođe je potrebno rendgensko snimanje u dve projekcije. Moramo paziti da ne zamenimo patele bi i pri partitete sa prelomom. Lečenje. Pri takozvanim supraaponeurotičkim prelomima dovoljno je samo mirovanje (funkcionalno lečenje) uz gipsanu imobilizaciju u ekstenziji sa tutor gipsom u toku četiri nedelje. Pri dmgim oblicima preloma odluka o načinu lečenja zavisi od toga kakav je odnos odlomaka. Kod zdrobljenih preloma moramo se odlučiti za patelektomiju. Pri operativnom lečenju moraju se poštovati razni načini fiksacije sa kojima omogućujemo čvrstu vezu između odlomljenih delova čašice kolena. Pri manjim abrupcijama proksimalnog ili distalnog dela čašice možemo napraviti ekstirpaciju koštanog odlomka uz zašivanje aponeuroze. Pri konzervativnom lečenju i pri odloženom operativnom lečenju moramo ispunktirati hematom i koleno imobilisati. Zarastanje preloma čašice traje u proseku šest nedelja. Funkcionalnost kolenog zgloba nastaje tek kada se koleno dobro razgiba. Zbog slabog prianjanja zglobne površine čašice, može doći do hondropatija i kasnije do artroze. Slaba repozicija i kasnija dislokacija dovodi do nepotpune ekstenzije u kolenu. Isto tako i kod drugih otvorenih preloma i ovde postoji mogućnost infekcije. KOLENIZGLOB POVREDE KOLENIH LIGAMENATA (LAESIO UG. CRUCIATI, UG. COLATERALIS) Mediialni kolateralni ligamenti polaze od medijalnog kondila butne kosti na medijalni deo proksimalnog dela tibije. Na njega je čvrsto slepljen unutrašnji meniskus i po čitavoj širini uranja u zglob ovojnica. Funkcija tog ligamenta je da sprečava otvaranje medijalnog dela kolena i delimično onemogućava nestabilnost kolena u ekstenziji preko 180°. Lateralni kolateralni ligament je okmglastog oblika i 59

potiče od lateralnog epikondila butne kosti ka glavici fibule. Funkcija je u tome da onemogućava otvaranje spoljnjeg dela zgloba kolena. Prednji kružni ligament potiče od interkondiličnog tuberkuluma, ide ka unutrašnjoj strani lateralno od kondila butne kosti. Funkcija tog ligamenta je da onemogućava pomeranje tibije napred. Zadnji kružni ligament polazi od unutrašnje strane spoljnjeg kondila butne kosti unazad na interkondilični tuberkulum i onemogućava pomeranje tibije uzanad. DISTORZDE KOLENOG ZGLOBA Pri nategnuću medijalnog ili lateralnog kolateralnog ligamenta može doći do različitih povreda ligamenata kolena od lakih nagnječenja do potpunog prekida. Zbog toga je i lečenje različito od hladnih obloga preko imobilizacije do operativnog rešavanja prekinutih ligamenata. Izolovane mpture prednjeg kružnog ligamenta su retke i nastaju obično pri jakim udarcima na fiksiranu nogu, odnosno pri teškim rotacijama kolena pri skijanju. Mnogo češće su kombinacije povreda kolateralnog ligamenta, meniskusa i prednjeg kružnog ligamenta - unhappv trias. Tako kod spoljašnjeg ligamenta može doći do prekida kmžnih ligamenata uz koštane odlomke. LeČenje. Kao što smo ranije napomenuli, lečenje zavisi od tačne dijagnoze pri kojoj klinička slika igra važnu ulogu. Sem rendgenskih snimaka u dve projekcije, po potrebi radimo artrografiju. Poslednjih godina moderna je artroskopija koju ne upotrebljavamo kao dijagnostičku metodu, već više kao terapeutsku. Za rekonstrukciju kolateralnih veza, pre svega medijalnih, nije potrebna operacija i da je sasvim dovoljna imobilizacija. Prednji kružni ligament naročito kod mladih aktivnih ljudi treba rekonstruisati (ne šiti), dok kod starijih ljudi nije potrebna ni rekonstmkcija. Na osnovu svega ovoga možemo reći da sa učvršćavanjem butnih mišića u velikoj meri kompenzujemo povređen ligament.

60

POVREDE MENISKUSA (LAESIO MENISCI) Meniskusi su vezivno-hrskavičave tvorevine koje razdvajaju zglobne površine između femoralnih i tibijalnih delova kolenog zgloba. Medijalni meniskus je polumesečastog oblika, dok je lateralni kružnog oblika. Cešće (20 puta) su povrede unutrašnjeg meniskusa koji je jače učvršćen od spoljašnjeg meniskusa. Povrede meniskusa su različitog obima i veličine, od malih lezija do potpunog otrgnuća. Klinički znaci. Veoma je važna anamneza, sila deluje sa strane na slabo fiksirano koleno i onda ga rotira. Klinički su izraženi bolovi u samom zglobu, moguća su i uklještenja, izlivi u kolenom zglobu, hronični sinovitis i atrofija butnih mišića. Nativni rendgenski snimci ne pokazuju mesto povrede, potrebne su artrografija i artroskopija. Lečenje. Lečenje zavisi od težine povrede i starosti povređenog. Manje povrede lako odstranimo artroskopski, a pri većim je potrebna meniscektomija. Moguće su dijagnostičke greške, ali od kada se upotrebljava artroskopija rutinski, greške su veoma retke. Pri povredama meniskusa i pri meniscektomijama artroze su moguće. HONDROPATHIAE Hondropatije su česte pre svega u kolenom zglobu i posledica su direktnih udaraca pri kojima dolazi do kompresije hrskavice. Izolovane povrede hrskavice sa koštanim delom ili bez njega, mogu prouzrokovati kod mladih ljudi hondromalaciju disekans, gde je povređena hrskavica i koja se ponaša kao strano slobodno telo u koštanom zglobu. Nejasni bolovi u kolenom zglobu, znaci hroničnog nadražaja, kao i pri disekantnoj hondromalaciji, uobičajeni znaci uklještenja, značajni su znaci hondropatije. Lečenje. Odstranjenje slobodnog tela iz kolena i obrada hrskavičastog defekta uz autotransplantat iz istog kolena. Pri retropatelarnim hondromalacijama i podizanjem tuberozitas tibije nagore smanjuje se pritisak na zglobni deo. Zbog povrede hrskavičastog dela, može doći do teških artroza u kolenom zglobu, zbog toga su nužne patelektomije, osteotomije, 61

artrodeze i celoaloplastike. IŠČAŠENJE KOLENOG ZGLOBA (LUXATIO GENUS) Retka je povreda koja nastaje pre svega pri delovanju izuzetno jakih sila na koleni zglob (saobraćajne nesreće). Pri ovakvim povredama dolazi do potpunog prekida vezivnoomotačkog (ligamentamog) aparata a vrlo često i do povrede arterije popliteje i nervusa peroneusa, značajna je i deformacija kolena. Obavezna je kontrola cirkulacije distalno od povrede i orijentacioni neurološki status (motorika, senzibilitet). Konačnu dijagnozu postavljamo na osnovu rendgenskih snimaka u dva pravca. Lečenje. Pravilna repozicija i operativno lečenje vezivnoligamentarnog aparata. Po potrebi moraju se zbrinuti i krvni sudovi. Nadkoleni gips mora da stoji 6 do 8 nedelja a potom se sprovodi fizikalna terapija. Cirkulatome smetnje distalno od povrede su uzrok amputacija, zbog prekida nerava dolazi do nepopravljivih pareza peroneusa i nestabilnog kolena. IŠČAŠENJA ČAŠICE (LUXATIO PATELLAE) Uzrok iščašenju čašice je uglavnom displazija uz manje povrede. Cašica se dislocira obično u lateralnom pravcu i zbog toga dolazi do kidanja retinakuluma. Koleno je u prisilnom položaju. Rendgenski snimci vrše se u dva pravca (aksijalna slika čašice). Lečenje. Repozicija, šav retinakuluma i po potrebi transpozicija tuberositas tibiae uz 4-nedeljni tutor gips. Pri konzervativnom lečenju postoji mogućnost habitualnih ispada i hondropatije. PRELOMIPOTKOLENICE (FRACTURAE CRURIS) Pod pojmom potkolenice podrazumevamo sav skelet i sve meke delove od kolena do skočnog zgloba. Skeletni deo sačinjavaju tibia i fibula, od čega je obris tibije na unutrašnjoj strani potkolenice pod kožom dobro vidljiv. Zbog toga Često pri 62

povredama je zahvaćena koža pa su otvoreni prelomi Česti. Prokrvljenost potkolenice je takođe slaba, tibija se suprotno dmgim velikim kostima, snabdeva samo jednom koštanom arterijom zbog čega su procesi zarastanja na potkolenici usporeni i često nedovoljni. Druga osobina potkolenice je što su mišići obavijeni jakim ovojnicama. Na potkolenici mišići sa ovojnicama čine tri lože. Pri povredama dolazi do otoka mišića, što prouzrokuje cirkulatome smetnje i ishemičke nekroze mišića (comparment svndroma). Tibija i fibula su spojene između sebe sa sindesmozama i membranom interoseom. Za razliku od tibije, fibula je u celini obavijena mišićnom masom. Nestabilnost fibule po prelomu ili resekcijama, naročito u srednjem delu, za stabilnost potkolenice je skoro nevažna. PRELOM U GORNJEM DELU POTKOLENICE (FRACTURA CONDYLI TIBIAE) Prelomi u gornjem delu tibije nastaju obično zbog aksijalnog udara. Višestruke sile mogu izazvati različite tipove preloma. Česte su jednostrane impresije zglobnih površina, koje mogu biti udružene sa dmgim povredama, kao recimo lom interkondiličke eminencije, kidanje ligamenata i meniskusa i povrede hrskavice. Razlikujemo: depresione, impresione i kominutivne prelome. Klinički znaci su otok i palpabilna osetljivost u gornjem delu tibije i u kolenom zglobu, onemogućena pokretljivost u kolenu uz hemartros. Kao kod svih povreda skeleta nužna je rendgenska dijagnostika u dve projekcije. Lečenje ovakvih preloma može biti konzervativno ili operativno. Na primer, kada imamo samo fisuru ili prelom bez dislokacije i kod pacijenata starije životne dobi, dovoljna je punkcija hemartrosa i natkolena gipsana imobilizacija koja treba da stoji 8-10 nedelja. Većina preloma u proksimalnom delu tibije reponira se operativno i vrši se stabilna fiksacija sa posebnim pločicama i gleda se da se što pre počne sa fizioterapijom. Pošto je u poksimalnom delu tibije kost uglavnom spongiozna, 63

moramo pri depresijama zglobne površine iste odignuti i tako nastali defekt ispuniti spongiozom. Zbog toga moramo tako povređenu nogu osloboditi bilo kakvog oslonca 10-12 nedelja. NajČešća komplikacija je posledica lošeg položaja odlomaka i neskladnosti zgloba, kao što su artroze, a pri operativnim postupcima može doći do povrede n. peroneusa. PRELOM SREDNJEG DELA POTKOLENICE (FRACTURA DIAPfflSEOS TTBIAE ET FIBULAE). Pri prelomima u srednjem delu potkolenice mogu se videti svi mogući oblici preloma do izolovanih preloma tibije ili fibule. Prelomi u tom predelu nastaju zbog direktnog ili indirektnog delovanja sila. Pri direktnom delovanju sile najčešći su poprečni prelomi, odnosno prelomi sa izbitim odlomkom. Za indirektne sile su značajni spiralni, odnosno zdrobljeni prelomi. Teški su otvoreni prelomi, pre svega kada su združeni sa defektima mekih tkiva i kada se desi da postoje brojni koštani fragmenti. Klinički znaci. Već kliničkim pregledom u većini slučajeva se otkrije kakva je povreda posredi. Izraženi su otok, palpatoma osetljivost, patološka gibljivost i krepitacije koje nastaju zbog trenja koštanih odlomaka između sebe. Konačnu dijagnozu potvrđujemo rendgenskim snimcima u dva pravca koji moraju zahvatiti čitavu dužinu potkolenice. Pored preloma dolazi i do direktnih povreda mekih tkiva a može doći i do kompartment sindroma. Konzervativno lečenje je moguće gipsom (natkoleni gips, Sarmiento-gips) i koštanom ekstenzijom kroz petnu kost. Danas se retko upotrebljava ekstenzija koja treba da stoji u većini slučajeva 3-4 nedelje a posle toga se nastavlja lečenje gipsom. Za konzervativni način lečenja odlučujemo se skoro uvek kod preloma potkolenice u dece, zatim kod nekih zatvorenih preloma kod odraslih odnosno kada je operativni postupak zbog opšteg stanja povređenog neprepomčljiv. Hirurško lečenje. Mogući su svi oblici osteosinteza, od endomedulamog učvršćavanja preko pločica i šrafova do spoljnje fiksacije. Rezultati pravilno izvedenih operativnih zahvata uz dobru indikaciju su odlični. Na 64

primer, kada nisu ispoštovani svi parametri, nužni za pravilno izveden operativni zahvat, komplikacije su veoma Česte. Kod konzervativnog lečenja može doći do nepravilnog položaja odlomaka, što je kasnije uzrok za duže zarastanje i pseudoartroze ili nepravilnosti u osi potkolenice. Mnogo teže su komplikacije pri operativnom lečenju, gde može doći do nekroze kože, opsežnih nekroza mekih delova do najteže komplikacije a to je upala kosti (osteomijelitis). Pošto imobilizacija treba dabude postavljena dosta dugo, može da dođe do smanjene pokretljivosti u kolenu i skočnom zglobu. PRELOM GOLENJAČE (FRACTURA TIBIAE) Te prelome viđamo najčešće kod dece, retko kod odraslih, i obično su udruženi sa prelomom fibule. Izolovani prelomi golenjače po pravilu su stabilni prelomi. Dijagnostički postupak je isti kao i kod preloma obe kosti potkolenice. Rendgenski snimak mora zahvatiti golenjaču u celosti i mora se napraviti u dva pravca. Lečenje je po pravilu konzervativno i retko je potrebno operativno lečenje. Stavlja se natkoleni gips odnosno Sermiento-gips. Komplikacije su retke. PRELOMILIŠNJAČE (FRACTURAE FIBULAE) Prelom fibule nastaje direktnim delovanjem sile na lišnjaču. Pri tim prelomima moramo paziti da istovremeno ne postoji i prelom u visini' skočnog zgloba. Izolovani prelomi fibule su često udruženi sa rastrganom tibio-fibularnom sindesmozom. Konačna dijagnoza se potvrđuje kliničkim pregledom i rendgenskim snimcima gde je zahvaćena čitava potkolenica (koleno i skočni zglob) u dve projekcije. Lečenje. Uobičajena gipsana imobilizacija nije potrebna, dovoljno je nekoliko dana mira i elastični zavoj. Ako se pri tim prelomima povredi i sindesmoza, između tibije, fibule i membrane interosee potreban je operativni zahvat. Pri običnim prelomima lišnjače nema komplikacija.

65

PRELOM DONJEG DELA POTKOLENICE (FRACTURA CRURIS DISTALIS) To su prelomi koji nastaju zbog pada sa visine i pri automobilskim nesrećama. Talus se zabije u unutrašnji deo tibije kada se i ošteti spongiozni deo kosti. Klinički znaci. Skočni zglob i donji deo potkolenice je veoma otečen i deformisan a pokretljivost je potpuno onemogućena. Rendgenski snimci u dve projekcije potvrđuju dijagnozu. Lečenje je ugiavnom operativno. Repozicija je veoma teška, a fiksacija se vrši sa pločicama uz šrafove koji se stavljaju izmedu spongioze i kortikalnog dela kosti. Skoro uvek je potrebna spongioplastika. Najčešće kod tih preloma vrši se osteosinteza sa spoljnjim fiksatorom. Zbog otežane i u većini slučajeva nepotpune repozicije i kasnijeg neprijanjanja odlomaka dolazi do deformacije zglobne površine i artroze u skočnom zglobu. PRELOMIPOTKOLENICE U NIVOU SKOČNOG ZGLOBA (FRACTURAE MALEOLARES) Funkcionalnost i elastičnost skočnog zgloba daje spoljnji maleolus koji je sa sindesmozom elastično vezan za tibiju. Unutrašnji maleolus i deltoidni ligament ovom zglobu daju stabilnost. Do povrede dolazi pri nepravilnom oslanjanju, kada deluju sile sa strane ili rotatorne sile. Razlikujemo: maleolame prelome - povređen jedan od maleolusa, bimaleolarne prelome - povređena dva maleolusa, trimaleolame prelome - povređeni spoljašnji, unutrašnji maleolus i zadnji deo artikulame ploče tibije. Za funkciju skočnog zgloba je veoma značajan spoljnji maleolus i pri povredama je vrlo važno da je on povređen i na osnovu toga se odreduje koja je vrsta preloma posredi. U odnosu na visinu preloma razlikujemo po Weberu tri vrste preloma, i to: A tip - prelom gležnja ide ispod ravnine skočnog zgloba (tibiofibularni ligament ostaje čitav), B tip - prelom gležnja je u istoj visini kao i ravnina skočnog 66

zgloba (tibio-fibulami ligament može biti povređen), C tip - prelom gležnja je iznad ravni skočnog zgloba (tibiofibulami ligament je uvek povređen). Pri prelomima u skočnom zglobu moramo biti veoma oprezni i obratiti pažnju na povredu tibio-fibularne sindesmoze i deltoidnog ligamenta. Klinički znaci. Kod povrede javljaju se veliki otok u predelu skočnog zgloba, smanjena pokretljivost i teška bolnost. Veoma česte su povrede kože i pri starim povredama nalazimo često bulozni edem. Za konačno postavljanje dijagnoze potrebno je rendgensko snimanje u dva pravca. Konzervativno lečenje je najčešće ako dislokacija okrajaka nije izražena i u slučajevima ako lokalno stanje u predelu povređenog zgloba ne dopušta operativni zahvat odnosno ako je opšte stanje povređenog loše maleolarni prelomi A tipa. Konzervativno lečenje se sprovodi dokolenskim gipsom u toku 8-10 nedelja. Operativno lečenje je potrebno pri otvorenim prelomima, kada je kompromitovan kožni omotač, i kod maleolarnih preloma B- i C- tipa. Operativni zahvat je potrebno odmah izvršiti, posebno pri kominutivnim prelomima spoljnjeg dela članka. Učvršćivanje preloma se vrši pločicama i malim šrafovima, maleolarnim šrafovima i žicama sa tegom. NajČešće komplikacije su nekroza kože, smanjena pokretljivost zgloba i osteomijelitis. Kasne komplikacije su smanjena pokretljivost u skočnom zglobu i artroza skočnog zgloba. PRELOMISTOPALA PRELOM SKOČNE KOSTI (FRACTURA TALI) Obično dolazi do preloma talusa pri padu sa visine. Najčešće je prelomljen talus na najužem mestu. Pošto je prokrvljenost talusa slaba, često dolazi do atrofičke nekroze talusa (obično proksimalni odlomak). Klinički je vidan otok i izražena i onemogućena pokretljivost. Rendgenski snimci u dve projekcije potvrđuju dijagnozu. Lečenje. Pri prelomima bez dislokacije dovoljan je dokolenski gips u trajanju od 6 nedelja, posle čega još 6-8 nedelja bez oslanjanja na tu nogu. Pri prelomima sa dislociranim 67

koštanim odlomcima potrebno je operativno lečenje - krvava repozicija uz fiksaciju sa šrafovima uz dodatno gipsanje u trajanju od 6 nedelja. Pošto je prokrvljenost slaba, potrebno je ne oslanjati se na tu nogu još 6-12 nedelja. Posledice ovakvih preloma su artroze i smanjena pokretljivost skočnog zgloba i avaskularna nekroza talusa. PRELOM PETNE KOSTI (FRACTURA CALCANEI) Do preloma petne kosti dolazi obično pri padu sa visine i doskoku na petu. Karakteristično je za takav prelom ako je odbijeno mesto pripoja Ahilove tetive - tada govorimo o prelomu u obliku "ptičijeg kljuna". Teže povrede su kominutivni prelomi, gde je zahvaćen talo-kalkanearni zglob i poremećen tubero-artikulami ugao i može da se poremeti u negativnu vrednost. Klinički znaci. Pri prelomima petne kosti dolazi do velikog otoka, bolnosti naročito na pritisak. Potrebno je rendgensko snimanje u dva pravca, bočno i u AP projekciji. Danas se preporučuje kompjuterska tomografija talusa. Lečenje. Pogledi na lečenje ovakvih preloma su veoma različiti, iako većina autora stremi ka konzervativnom lečenju sa dokolenskim gipsom. Ipak je sve veći broj hirurga koji pri poremećenom zglobnom delu kalkaneusa i poremećenom tubero-artikulamom uglu preporučuju operativno lečenje osteosintezu (pločice i šrafovi) uz spongioplastiku. Među komplikacijama razlikujemo posttraumatsko stopalo, artrozu gomjeg skočnog zgloba a u većini slučajeva treba misliti i na artrodezu. PRELOM KOCKASTEIČUNASTE KOSTI (FRACTURA OSSIS CUBOIDEIET OSSIS NAVICULARIS) Izolovani prelomi su obično posledica velikih pritisaka na stopalo i deformacije u smislu fleksije i ekstenzije, pri čemu dolazi do preloma ili iščašenja jedne ili obe kosti. Klinička slika se karakteriše pre svega velikim otokom i deformacijom stopala. Nužna je dobra rendgenska dijagnostika u dva pravca a ponekada je potrebna i treća projekcija koja se 68

izvodi pod pravim uglom na luk stopala. Lečenje. Obično konzervativno lečenje sa dokolenskim gipsom. Pri luksativnim povredama pokušaj zatvorene repozicije uglavnom je neuspešan i potrebna je krvava repozicija i učvršćavanje sa Kirschnerovim žicama. Glavni problem je u tome da se ovakve povrede previde i glavne komplikacije su kasnije teškoće pri nošenju obuće i pri hodu. PRELOMISTOPALNE KOSTI (FRACTURA OSSIS METATARSALIS) Prelomi metatarzalnih kostiju su obično posledica neposrednih udaraca ili pada težih predmeta na stopalo. Prelomi mogu biti poprečni ili spiralni, što sve zavisi od mehanizma povrede. Često su združeni sa iščašenjem u bazalnom delu i prelomom i iščašenjem kuneiformnih (klinastih) kostiju. Srazmemo često su povrede i pete stopalne kosti (abruptio baseos ossis metatarsalis V). Klinički znaci kod ovakvih povreda su otok stopala, bolnost na pritisak i deformacija. Sa dobrim rendgenskim snimcima u dva pravca i pažljivim očitavanjem potvrđujemo dijagnozu. Lečenje. Obično je dovoljno konzervativno lečenje sa dokolenskim gipsom. U nekim slučajevima prelom i iščašenje sa većim dislokacijama zahtevaju krvavu repoziciju, jer je zatvorena repozicija skoro uvek neuspešna. Učvršćivanje se vrši Kirschnerovim žicama. Među komplikacije mogu da se jave nekroza kože, Sudeckova atrofija a u nekim slučajevima i deformacija stopala. POVREDEIBOLESTIOGAMENATA Ligamenti su sastavljeni od kolagenog vlaknastog tkiva, prokrvljeni su iz mišića, periosta ili difuzno. Način prokrvljenosti je razlog da se povrede i promene na ligamentima dovode do degenerativnih promena. Takođe prekomerno opterećenje prouzrokuje promene u smislu hroničnog oboljenja ligamenata i mikropovrede. Isto tako može da dođe do otkidanja ligamenata kod jednokratnog jakog delovanja sila. Degenerativne promene ligamenata su moguće kod raznih povreda. 69

POVREDE LJGAMENATA Otvorene povrede su prouzrokovane posekotinama i ubodima i pre svega ih viđamo na mkama. Lečenje takvih povreda je po pravilu operativno. Ako je tetiva prosto prerezana, krajeve možemo zašiti. Odloženi šav tetiva radimo: pri zaprljanim ranama, pri prekidu tetiva u distalnom delu dlana i proksimalnom delu prstiju. Tehnika šivenja može da bude: kraj na kraj po Bunnelu, unakrsni šav, - žičani šav sa izvlačenjem. POVREDE TETIVA Pri operativnom postupku tehnika šivenja mora biti veoma precizna i mora se izbegavati dodatno skraćenje tetiva, zbog čega danas u tim slučajevima upotrebljavamo mikrohiruršku tehniku. Što preciznija i što bolja atraumatska tehnika kasnije dovodi do dobre funkcije. Zatvorene povrede su u principu potkožno prekinute tetive koje najčešće dolaze pri manjim traumama na prethodno degenerativno promenjenu tetivu. Da bi se prekinula zdrava tetiva mora delovati vrlo jaka sila i obično dolazi do odlubljivanja tetive sa kosti. POVREDE TETIVA U OBLIKU DUGMETA (MALADIE DE BOUTONIĆRE) Uzrok za ovakvu povredu je skoro uvek direktan udarac, gde je povređena aponeuroza nad proksimalnim interfalangealnim zglobom. Klinički se nađe da je prst u proksimalnom zglobu nemoguće istegnuti dok je u distalnom zglobu izražena hiperekstenzija. Lečenje je operativno uz šav tetive i imobilizaciju 5 nedelja. POVREDEIOBOLJENJA TETIVE M. SUPRASPINATUSA Tetiva m. supraspinatusa je deo rotatome manžetne koja može degenerativno da se promeni ako je dugotrajno izložena većim spoljnjim silama a može i da se prekine ili da se otrgne od 70

pripoja na nadlaktici (tuberculum maius humeri). Posledice takve povrede su: AKUTNI TENDINmS M. SUPRASPINATUSA; nastaje pre svega kod mlađih ljudi u obliku bolova u ramenom zglobu koji su pre svega jaki pri primicanju ruke. Na rendgenskim snimcima može da se vidi zadebljanje ove tetive. Lečenje se sastoji u mirovanju ramenog zgloba u toku nekoliko dana a posle toga postupno razgibavanje. Možemo takođe na mestu povrede da damo injekciju analgetika i kortizonskog preparata; PERIARTHRmS HUMEROSCAPULARIS "FROSEN SHOULDER"; to je hronična promena koja zahvata čitav rameni zglob - rotatornu manžetnu, i javlja se pre svega kod starijih osoba. Rameni zglob je veoma bolan apokretljivostje smanjena. Takvo stanje lečimo postupnim razgibavanjem, ledenim oblozima i po potrebi injekcijama kortikosteroida u zglob; PREKID TETIVE M. SUPRASPINATUSA ; obično nastaje pri naglom pokretu u ramenom zglobu kada bolesnik oseti jaku bolnost. Kod ovakve povrede abdukcija je izvodljiva do 60° jer preuzima funkciju m. deltoideus. Pri artrografiji vidi se isticanje kontrastnog sredstva iz zgloba. Lečenje je pre svega operativno gde treba napraviti reinserciju tetive na glavi nadlaktice i staviti imobilizaciju u trajanju od 4 nedelje. Pri delimičnom prekidu tetive lečenje može biti i konzervativno. RUPTURA TETIVE M. BICEPSA BRACHLT Ruptura ove tetive može biti u proksimalnom ili u distalnom delu. Dosta česte su i rupture duge glave bicepsa koja je obično degenerativno promenjena. Uzrok je veoma jaka sila koja deluje na skraćeni bicepsni mišić. Klinički se prikazuje mesto otrgnuća sa jakom bolnošću i smanjenom funkcionalnošću nadlaktice. Pri mpturi u gomjem delu smanjena je pokretljivost a pri tim povredama u distalnom delu onemogućena je supinacija podlaktice. Lečenje. Kod mladih sportista preporučljivo je šivenje mpturirane tetive a većina autora preporučuje funkcionalno lečenje. U velikoj meri funkciju mpturiranog 71

mišića zamenjuje kratka glava bicepsa i m. coracobrachialis. RUPTURA ACHILOVE TETTVE To je najčešća ruptura tetiva i nastaje kao sportska povreda, a pre svega nastaje zbog toga što je ta tetiva degenerativno promenjena. Povređeni nenadano dobija jak bol i palpatomo možemo utvrditi mesto pucanja tetive. Funkcija stopala je oslabljena. Lečenje. Jedini funkcionalni način lečenja je operativni i ušivanje tetive posle čega se stavlja gips dokolenski u trajanju 4 nedelje. Stopalo mora biti zagipsano u položaju plantarne fleksije. Po odstranjenju gipsa potrebno je razgibavanje skočnog zgloba sa tegovima koji se iz dana u dan povećavaju u trajanju od 3 meseca. RUPTURA TETIVE M. KVADRICEPSAILIGAMENTA PATELE Takve rupture su srazmerno retke i javljaju se pre svega na tetivama koje su degenerativno promenjene. Češće je otrgnuće na mestu pripoja od samostalnih ruptura tetive. Do povrede dolazi od nenadanog pokreta ili udarca pri čemu povređeni dobija jak bol i ne može aktivno da istegne nogu u kolenu. Pri mpturi kvadricepsove tetive čašica je pomerena nadole dok je pri rupturi ligamenata patele ona pomerena nagore. Lečenje je pre svega operativno gde se mesto rupture šije, potom se koleno imobilizuje tutor-gipsom. OBOLJENJA TETIVAITETIVNHH OVOJNICATENDOPATIJE Na mestu gde su mišići pričvršćeni za kost i gde su podvrgnuti jakim silama dolazi do smanjenja elastičnosti, što pospešuje mptum tetiva ili prouzrokuje smanjenje dužine tetive. Bolovi su oštro ograničeni i pojavljuju se pri napinjanju tog mišića i palpaciji. Raspoznajemo nekoliko vrsta tendopatija: epicondvlitis humero-radialis (teniski lakat), styloiditis radii, periartheritis coxae (trochanter maior). 72

Slične promene imamo takođe i kod tetiva m. supraspinatusa i Achilove tetive. Lečenje tih neprijatnih stanja je različito i obično neuspešno. Sastoji se u mirovanju, lokalnoj hiperemiji i kortizonskim injekcijama. Veoma retko se leči operativno sa dezinsercijama. PARATENDLNmS CREPITANS Javlja se u okolini tetiva bez tetivnih ovojnica.i zbog toga postoji jaka bolnost tih bolesnika pri pritisku ili pri napinjanju mišića i čuju se krepitacije. Osnova lečenja je mirovanje i kortizonske injekcije na mestu bola. HYGROM To je promena u tetivnoj ovojnici sa fluktuirajućim otokom i bolom. Lečenje je po pravilu operativno. TENDOVAGINLTIS STENOSANS - DE QUERVALN To je hronična promena na tetivnim ovojnicama m. ekstenzora policis brevisa i m. abduktora policis longusa, koje su zadebljale. Pri primicanju palca na mci i palpaciji duž tetive javljaju se jaki bolovi. Lečenje je operativno gde se načini ili potpuna ekscizija ili uzdužna incizija tetivne ovojnice. BURZLTIS Burza je sinovijalna vreća nad kostima i njena uloga je da zaštiti meke delove (tetive, mišiće, kožu). Posttraumatski burzitis nastaje zbog delovanja spoljnje sile gde dolazi do povrede unutrašnjeg dela zida burze i do krvarenja. Znaci su otok, fluktuacija i bolnost na pritisak. Pri otvorenim povredama burze potrebna je burzektomija, takođe evakuacija sadržaja, kompresioni zavoj i ponekad imobilizacija. Hronični burzitis. Zbog različitih uzroka zid burze postaje zadebljao a sadržaj burze postaje želatinozan. Kad se tu slepe i fibrinska vlakna, govorimo o stvaranju "pirinčanih zrna". Takve burze mogu da kalcifikuju. Lečenje je isto kao kod posttraumatskih oblika. GANGLION To je mukoidna degeneracija vezivnog tkiva sa stvaranjem cista i koje su neposredno povezane sa tetivnim ovojnicama i 73

zglobovima. Ganglioni se javljaju pre svega kod mladih žena. Lečenje je obično punkcijama, kortizonskim injekcijama ili ekstirpacijama (recidivi su veoma česti - do 30%).

74