Ortodoncja Arnold Hohmann Werner Hielscher 1999.pdf

Kompendium techniki dentystycznej Wprowadzenie do anatomii. Funkcja narządu żucia Protezy częściowe

Ortodoncja Arnold Hohmann Werner Hielscher

Korony Mosty Anatomia Ortodoncja Protezy całkowite Podstawy materiałoznawstwa

Tłumaczenie z języka niemieckiego: Adam Masztalerz, prof. dr hab. n. med.

Technologie stosowane w technice dentystycznej Materiały podstawowe i pomocnicze

Czytelnikom, którzy zdecydują się na subskrypcję całości kompendium, zapewniam rabat w wysokości 25% ceny detalicznej. 0 bliższe informacje w sprawie subskrypcji proszę zwracać się do księgarzy 1 do Wydawnictwa Kwintesencja.

biblioteka quintcsscncc

Wydawnictwo Kwintesencja 1999 Internationale Quintessenz Verlagsgruppe Berlin, Chicago, Londyn, Moskwa, Praga, Sao Paulo, Tokio, Warszawa

Tytuł oryginału niemieckiego Lehrbuch der Zahntechnik, Band 2 Grundlagen der Anatomie, die totale Prothese, Histologie der Zahnsubstanzen und Kieferorthopadie (Rozdział 4, 5)

Spis treści

Dritte Auflage, 1994 © by Ouintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Książka wpisana na listę podręczników do szkół techniki dentystycznej w wykazie MZiOS pod numerem XI11-1 p. 3

1 Podstawy ortopedii szczękowej (ortodoncji) Projekt graficzny kompendium: Neo Art Studio ul. Wałbrzyska 3/5, 02-739 Warszawa Projekt okładki: Neo Art Studio ul. Wałbrzyska 3/5, 02-739 Warszawa

biblioteko quintesxence For the Polish edition © 1999 by Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa Wszelkie prawa zastrzeżone Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione Wydawnictwo Kwintesencja ul. Leopolda Staffa 31, 01-884 Warszawa tel./fax 633 74 82, 633 75 09

Skład, łamanie i nadzór poligraficzny: Agencja Broker - Warszawa, tel./fax 624 13 46 Druk i oprawa: GRYF - Przedsiębiorstwo Wydawniczo-Poligraficzne S.A. w Ciechanowie

ISBN 83-85700-25-0 ISBN 83-85700-14-5

(kompendium)

1.1 Definicja i zakres specjalności 1.2 Rozwój tkanek zęba 1.2.1 Podsumowanie: Rozwój tkanek zęba 1.3 Elementy stuktury, mineralizacja i właściwości szkliwa 1.3.1 Podsumowanie: Elementy stukturalne szkliwa 1.4 Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie 1.4.1 Podsumowanie: Elementy strukturalne zębiny 1.5 Struktura i właściwości miazgi 1.5.1 Podsumowanie: Struktura i właściwości miazgi 1.6 Elementy strukturalne cementu 1.6.1 Podsumowanie: Elementy strukturalne cementu 1.7 Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba 1.7.1 Podsumowanie: Struktura aparatu zawieszeniowego zęba 1.8 Elementy strukturalne ozębnej 1.8.1 Podsumowanie: Elementy strukturalne ozębnej 1.9 Przyzębie brzeżne 1.9.1 Podsumowanie: Przyzębie brzeżne 1.10 Procesy przebudowy przy ruchach zębów 1.10.1 Podsumowanie: Procesy przebudowy przy ruchach zębów 1.11 Wyrzynanie zębów (ząbkowanie) 1.11.1 Podsumowanie: Wyrzynanie zębów (ząbkowanie) 2 Eugnacja i dysgnacja 2.1 Pojęcie normy 2.2 Zaburzenia rozwoju 2.2.1 Nieprawidłowy stan uzębienia 2.2.2 Podsumowanie: Zaburzenia rozwoju i nieprawidłowy stan uzębienia 2.3 Zaburzenia położenia zębów 2.3.1 Podsumowanie: Zaburzenia położenia zębów

7 7 7 11 12 16 17 20 21 2C 24 26 26 30 31 35 36 39 40 44 45 48 49 49 50 54 56 57 61

Spis treści

2.4 Wady zgryzowe 2.4.1 Wady zgryzowe strzałkowe (klasyfikacja Angle'a) 2.4.2 Wady zgryzowe poprzeczne 2.4.3 Wady zgryzowe pionowe 2.4.4 Podsumowanie: Wady zgryzowe 2.5 Linie odniesienia do analizy profilu twarzy 2.6 Analiza modeli ortodontycznych 2.6.1 Podsumowanie: Analiza modeli ortodontycznych 2.7 Pytania do opracowania: Podstawy ortodoncji 3 Ortodontyczna technika lecznicza 3.1 Przenoszenie sił do przesuwania zębów 3.1.1 Podsumowanie: Technika lecznicza i przenoszenie sił 3.2 Płytka aktywna 3.2.1 Elementy utrzymujące płytek aktywnych 3.2.2 Podsumowanie: Płytka aktywna 3.2.3 Elementy ruchu płytki aktywne 3.2.3.1 Podsumowanie: Elementy ruchu płytek aktywnych 3.2.4 Formy konstrukcyjne płytek aktywnych 3.2.4.1 Podsumowanie: Formy konstrukcyjne płytek aktywnych 3.2.5 Stałe aparaty ortodontyczne 3.2.5.1 Podsumowanie: Stałe aparaty ortodontyczne 3.2.6 Technika Crozata 3.2.6.1 Podsumowanie: Technika Crozata 3.3 Czynnościowa ortopedia szczękowa 3.3.1 Równia pochyła 3.2.2 Podsumowanie: Czynnościowa ortopedia szczękowa i równia pochyła 3.3.3 Aktywator 3.3.4 Podsumowanie: Aktywator 3.3.5 Postacie konstrukcyjne aktywatora 3.3.6 Podsumowanie: Ortodontyczne aparaty lecznicze 3.4 Pytania do opracowania: Ortodontyczna technika lecznicza

62 62 68 69 72 75 80 85 86 88 88 95 96 98 104 105 116 117 123 124 131 132 140 141 141 144 145 151 152 156 158

Literatura

159

Skorowidz

161

1 Podstawy ortopedii szczękowej

(ortodoncji)

1.1 Definicja i zakres specjalności Ortopedią szczękową określa się naukę zajmującą się opisem i leczeniem odchyleń od prawidłowego rozwoju narządu żucia. Dotyczy to, obok anomalii w ustawieniu zębów, zarówno wadliwego rozwoju szczęk i wzajemnego ich stosunku, jak i zaburzeń rozwojowych zawiązków zębów i szczęk. Rozmiar zaburzenia rozwoju zgryzu ustala się w odniesieniu do normalnych wartości statystycznych optymalnego pod względem czynnościowym i estetycznym narządu żucia. Normalny zgryz to zgryz prawidłowy, w którym, w przebiegu różnicowania, rozwijały się poszczególne części układu w czynnościowej równowadze. Proces różnicowania jest sterowany genetycznie; może być on jednak wspierany przez wymogi czynnościowe aktu żucia i zmieniany pod wpływem innych czynników. Z tego powodu rezultatem nie zawsze jest zgryz optymalny; może nim być rozwój wadliwy, określany jako dysgnacja. Zadania ortopedii szczękowej: 1. Rozpoznawanie w odpowiednim czasie odchylenia od normalnego przebiegu rozwoju. 2. Prawidłowa ocena rozmiaru zaburzonego rozwoju. 3. Stosowanie właściwych działań leczniczych w celu korekty nieprawidłowości. 4. Zapobieganie dalszym wadom zgryzu lub działanie profilaktycznie. Zapobie-

ganie nawrotom po skutecznym leczeniu. 5. Uzyskuje się dzięki temu poprawę funkcji żucia i mowy, zmniejsza uszkodzenia w zakresie przyzębia i podatność na próchnicę oraz osiąga lepszy efekt estetyczny. Celem leczenia jest z reguły doprowadzenie dysgnacji do zgryzu prawidłowego przez wyrównanie wadliwych położeń poszczególnych zębów, zdeformowanych łuków zębowych i nieprawidłowych ich stosunków, bez uszkodzenia zgryzu. By lepiej zrozumieć działania ortodontyczne, opisano poniżej rozwój i wyrzynanie zębów oraz wzrost narządu żucia. Przedstawiono także zaburzenia rozwojowe, nieprawidłowości ustawienia zębów i wzajemnego ułożenia łuków zębowych. Właściwe zrozumienie norm i procesów przebudowy przy przemieszczaniu zębów niewątpliwie pogłębi wiedzę z tego zakresu.

1.2 Rozwój tkanek zęba Rozwój tkanek zęba rozpoczyna się już w 5 tygodniu życia płodowego i kończy nie wcześniej niż w 20 roku życia (z wykształceniem zęba mądrości). Procesy rozwojowe sterowane są przez zależności genetyczne i są jednakowe dla wszystkich zębów, jakkolwiek każdy ząb rozwija się niezależnie od pozostałych. Rozwój zęba, określany jako odontogeneza, rozpoczyna się wówczas, kiedy zarodek ma

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 1. Na przedstawionym czołowym przekroju (A) trzymiesięcznego płodu widoczny jest zawiązek zęba. Zawiązek zęba na powiększonym rysunku (B) wykazuje dzwon i narząd szkliwny. (A)

(B)

wielkość około 9 mm. Są już wtedy rozpoznawalne boczne wyrostki nosowe i podniebienie pierwotne, przy czym istnieje jeszcze wspólna jama nosowo-ustna. W wyrostkach szczękowych widoczne są już zawiązki zębów mlecznych. Zawiązki zębów powstają z rozplemu komórek tkanki nabłonkowej pierwotnych szczęk i z komórek listewki nerwowej w wyrostkach szczękowych w czasie od 8 do 17 tygodnia płodowego. W tym okresie z nabłonkowego rozplemu komórkowego powstaje najpierw pączek zębowy, następnie czapeczka zębowa i w końcu dzwon zębowy. Inaczej mówiąc: pączki zębowe powstają ze zgrubienia nabłonka pierwotnych szczęk, rosną do wnętrza i tworzą listewkę zębową. Pączki

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

jama nosowa szczęka język zawiązek zęba żuchwa nabłonek jamy ustnej komórki embrionalne tkanki łącznej narząd szkliwny zewnętrzny nabłonek szkliwny wewnętrzny nabłonek szkliwny brodawka zębowa z naczyniami odontoblasty

zębowe rozwijają się przy tym w czapeczki zębowe; dzięki wysokiemu stopniowi podziału komórek czapeczki powiększają się do postaci dzwonu, pozwalającego w przybliżeniu rozpoznać późniejszy kształt zęba. W tym stadium rozwoju komórki różnicują się w narząd szkliwny, brodawkę zębową i pęcherzyk zębowy. Potem następuje tworzenie się substancji twardej. Narząd szkliwy przyjmuje kształt dzwonu i wykazuje dające się czynnościowo oddzielić strefy: - zewnętrzny nabłonek szkliwny, - wewnętrzny nabłonek szkliwny, - stratum reticulare (dawniej miazga szkliwna), - stratum intermedium.

Ryc. 2 Schematyczny rysunek zawiązka zęba przedniego z pochewką nabłonkową Hertwiga: 1. Zewnętrzny nabłonek szkliwny 2. Narząd szkliwny 3. Wewnętrzny nabłonek szkliwny z ameloblastami 4. Szkliwo 5. Zębina 6. Odontoblasty 7. Brodawka zębowa 8. Pochewka nabłonkowa Hertwiga

Zewnętrzny nabłonek szkliwny stanowi także zewnętrzne ograniczenie narządu szkliwnego i przechodzi na brzegu dzwonu okrężną pętlą w wewnętrzny nabłonek szkliwny. Nabłonek szkliwny pokrywa zatem całą powierzchnię narządu szkliwnego. Komórki stratum reticulare tworzą wewnętrzna część narządu, podczas gdy komórki stratum intermedium nakładają się jako cienka warstwa na wewnętrzny nabłonek szkliwny. Wewnętrzny nabłonek szkliwny wyściela wnętrze dzwonu zębowego i ogranicza komórki brodawki zębowej. Brodawka zębowa jest natomiast, otoczonym przez dzwon zębowy, nagromadzeniem komórek z zarodkowej tkanki łącznej i włókien nerwowych. Narząd szkliwny i brodawka

zębowa są otoczone cienką warstwą tkanki łącznej - torebką zębową. Zawiązki zębów mlecznych uzyskują w 17 tygodniu życia płodowego stadium dzwonu; pierwsze trzonowce stałe osiągają to stadium w 24 tygodniu, podczas gdy drugie trzonowce stałe osiągają stadium dzwonu w 6 miesiącu po urodzeniu. Zęby mądrości uzyskują stadium dzwonu dopiero 6 lat po urodzeniu. Tym samym ustalony zostaje początek tworzenia się szkliwa oraz zębiny zębów mlecznych i stałych. Zawiązki zębów stałych rozwijają się równie długo: od 5 miesiąca ciąży do 3 roku życia. Zawiązki zębów stałych znajdują się językowo od dzwonów zębów mlecznych i po wyrżnięciu się zębów mlecznych przemieszczają się apikalnie

Podstawy ortopedii szczękowej

pod ich korzenie. Zawiązki zębów przednich leżą przy tym dokładnie pod szczytami korzeni, a przedtrzonowce - między rozstawionymi korzeniami trzonowców mlecznych. Komórki brodawki zębowej kierują tworzeniem specyficznego kształtu zęba i związanego z nim korzenia. Z komórek wewnętrznego nabłonka szkliwnego różnicują się ameloblasty (komórki szkliwotwórcze), podczas gdy w położonych peryferyjnie komórkach brodawki zębowej przebiega różnicowanie do odontoblastów (komórek zębinotwórczych). Po zakończeniu tego procesu odontoblasty zaczynają wytwarzać substancję podstawową - matrix zębinową na pograniczu z wewnętrznym nabłonkiem szkliwnym i pobudzają przez to ameloblast do tworzenia substancji podstawowej - matrix szkliwnej. Zainicjowane najpierw tworzenie zębiny zmienia organiczny szablon dzwonu zębowego w stabilną formę odlewniczą, dzięki czemu szkliwo zębowe nakłada się zawsze na utrwaloną warstwę graniczną. Tworzenie się substancji twardych zaczy-

Podsumowanie: Elementy strukturalne ozębnej

na się na szczytach guzków lub brzegów siecznych i rozszerza się w kierunku labio-lingualnym i mezjo-dystalnym na całą koronę zęba. Warstwa ameloblastów przesuwa się przy tym na zewnątrz, a warstwa odontoblastów do wewnątrz. Dochodzi do ściśnięcia z jednej strony brodawki zębowej, z drugiej - stratum reticulare. Zębina i szkliwo wykształcają się warstwowo, co powoduje tworzenie się dobrze widocznych linii wzrostowych. Korzeń zęba rozwija się z tzw. pochewki Hertwiga; jest to okolica przyszyjkowej pętli nabłonkowej, w której łączy się nabłonek szkliwny zewnętrzny z wewnętrznym. Po osiągnięciu przez wzrastające szkliwo późniejszej granicy szkliwno-cementowej dochodzi do znacznego wydłużenia tej pętli. Pochewka Hertwiga decyduje o kształcie, wielkości i liczbie późniejszych korzeni. Korzenie zębów różnicują się podczas wyrzynania zębów; wraz z wysuwaniem przez pierwotne włókna ozębnej korony zęba ze szczęki rośnie korzeń i swoim naciskiem wspiera wyrzynanie zęba.

W niemieckim mianownictwie stomatologicznym wyróżnia się zęby stałe zastępcze (Ersatzzahne) i przyrostowe (Zuwachszahne); zębami zastępczymi określa się zęby stałe mające swoje odpowiedniki mleczne, zębami zaś przyrostowymi - zęby stałe bez odpowiedników mlecznych, tj. stałe zęby trzonowe. (A.M.)

Podstawy ortopedii szczękowej

Elementy struktury, mineralizacja i właściwości szkliwa

2 Ryc. 4 Powstawanie bruzdy następuje na pograniczu dwóch centrów tworzenia się szkliwa na szczytach guzków. Ryc. 3 Schemat struktury dwóch ameloblastów pokazuje części składowe i front tworzenia szkliwa (według H.E. Schroedera). W sześciobocznych ameloblastach znajdują się typowe organelle i komórki, tu jednak wyspecjalizowane i dlatego w przypadkowym porządku: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1.3 Elementy struktury, mineralizacja i właściwości szkliwa Szkliwo jest kompleksowym produktem zróżnicowanych wytworów komórkowych ameloblastów. Powstaje ono podczas trzech procesów, przebiegających równocześnie w komórkach: tworzenie zrębu - substancji podstawowej (matrix) szkliwa, jego mineralizacji i dojrzewania struktury krystalicznej. Szkliwo przedstawia dojrzałą strukturę krystaliczną pryzmatów, stanowiącą najtwardszą substancję ludzkiego ciała. Tworzenie się szkliwa rozpoczyna się wydzielaniem zrębu podstawowego (matrix) szkliwa. Przebieg tego wydzielania jest podobny do czynności zewnątrzwydzielniczej komórki gruczołowej: w wyraźnie powiększonej endoplazmatycznej tkance podścieliskowej (reticulum) ameloblastów syntetyzowane są białka zrębu podstawowego szkliwa i wydalane na dystalnym biegunie komórki poza komórkę.

Jądro komórkowe Endoplazmatyczne reticulum z ribosomami Aparat Golgiego Mitochondria Nadjądrowe reticulum endoplazmatyczne Błonka graniczna wewnętrzna Ziarnistości wydzielnicze

Lekko granulowany zrąb podstawowy szkliwa ulega kropelkowemu wydzieleniu i pomnożeniu. Składa się on z białek, węglowodanów i tłuszczów. W wydzielonej substancji podstawowej szybko powstają igłowate jądra krystalizacji z kryształów apatytu (apatyty są to cząsteczki wapniowo-fosforanowe, które łatwo wymieniane są przez inne kryształy, stąd nazwa apatytów od: apatan - zmylić). Jądra krystalizacji tworzą się w uporządkowanych szeregach i odstępach, pionowo na biegunach komórek szkliwotwórczych. Komórki funkcjonują zatem nie tylko jako zewnątrzwydzielnicze komórki gruczołowe, ale również sterują powstawaniem, porządkowaniem i ukierunkowaniem kryształów apatytów. Pryzmaty szkliwne rozwijają się prawie równolegle do siebie, odzwierciedlając w swoim przebiegu ruch ameloblastów: podczas zatrzymanej syntezy substancji podstawowej szkliwa i jej mineralizacji ameloblasty przemieszczają się w całości od granicy szkliwno-zębinowej na zew-

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Szczyt guza Ameloblasty Szkliwo Granica szkliwno-zębinowa Zębina Odontoblasty

nątrz, dlatego pryzmaty szkliwne wydłużają się, a grubość szkliwa ulega zwiększeniu. To przemieszczanie nie jest prostolinijnie odśrodkowe, ale przebiega skokowo, co w dojrzałym szkliwie widoczne jest jako struktura liniowa. Proces mineralizacji jest wybiórczą zmianą formowania się substancji podstawowej szkliwa, w czasie której odciągnięta zostaje woda, części organiczne substancji kurczą się i gromadzi się fosfotaza wapniowa. Te procesy przebudowy należy rozpatrywać jako komórkowe dokonania ameloblastów. Przederupcyjne (przed wyrżnięciem zęba) dojrzewanie szkliwa oznacza procesy, w których ze zmineralizowanej substancji podstawowej szkliwa powstaje następnie krystaliczna struktura szkliwa. Zmineralizowana substancja podstawowa szkliwa zawiera początkowo około 25% części krystalicznych, podczas gdy dojrzałe szkliwo składa się w 86% swej objętości z kryształów. Pryzmaty dojrzałego szkliwa utworzone są z kryształów apatytowych fosforanu wapnia w postaci sześciokątnych sztabek o długości około 0,016 mm. W kryształach zawarta jest organiczna substancja podstawowa, zajmując około 2% objętości. Powierzchnie graniczne poszczególnych pryzmatów są rozpoznawalne dzięki temu, że kryształy stykają się

3 4 5 6

w zróżnicowanych kierunkach wzrostowych. „Substancji międzypryzmatycznej" (substancji kitowej) nie można stwierdzić, ponieważ przestrzenie międzypryzmatyczne nie różnią się w swoim składzie chemicznym od jąder pryzmatów. Liczba pryzmatów w milimetrze kwadratowym waha się od około 20 tys. do 30 tys. od części koronowej do szyjkowej. Równie wysoka jest liczba ameloblastów. Pryzmaty szkliwne kończą się bezpośrednio przed powierzchnią szkliwa, sama zaś warstwa powierzchowna wolna jest od pryzmatów. Powierzchowna warstwa szkliwna, która znajduje się normalnie na niewyrzniętych zębach, jest twardsza, bardziej odporna chemicznie i przeciwstawia się próchnicy znacznie dłużej niż pozostałe szkliwo. W warstwie tej zmagazynowane są duże ilości fluoru. W zębach wieloguzkowych szkliwo zaczyna się tworzyć równocześnie w szczytach różnych guzków; przy spotkaniu się takich czapek szkliwnych między zgrubieniami szkliwa tworzy się zagłębienie. Na jego dnie dochodzi do zderzenia ameloblastów - ściany zagłębienia zbliżają się ku sobie coraz bardziej. Powstają bruzdy zębów z powierzchniami żucia. Głębokość i szerokość bruzd, podobnie jak grubość szkliwa pod bruzdami, jest bardzo zróżnicowana w poszczególnych zębach.

Podstawy ortopedii szczękowej

Elementy struktury, mineralizacja i właściwości szkliwa

Ryc. 5 Model uporządkowania pryzmatów szkliwnych przedstawia przekrój typu dziurki od klucza. Jej głowa ma tu rozmiar 5 (im, podczas gdy jej broda ma wysokość 9 (im. W każdym pryzmacie kryształy apatytów są tak uszeregowane, że dochodzi do obejmowania kryształów sąsiednich pryzmatów. Powstaje zazębienie kryształów apatytów na pograniczu pryzmatów, przez co zwiększa się wytrzymałość szkliwa. Obok porównanie wielkości kryształu apatytu szkliwa (A) i wielkości kryształu apatytu zębiny (B).

Dojrzałe szkliwo różni się składem i właściwościami od innych twardych substancji zęba oraz kości. Szkliwo w stanie niedojrzałym wykazuje zawartość wody w 50%, jednak w czasie dojrzewania spada ona gwałtownie - pozostaje zaledwie 2% wagowo, co odpowiada 12% objętości. Jedna czwarta tej resztkowej wody znajduje się w substancji organicznej szkliwa, stanowiącej tylko około 1 % wagowo (2% objętości). Część wody resztkowej wbudowana jest w kryształy apatytów jako grupa hydroksylowa. Resztkowa organiczna substancja podstawowa szkliwa składa się z białek, węglowodanów i związków tłuszczowych. Krystaliczny składnik szkliwa zbudowany jest z hydroksyapatytów fosforanu wapnia, z niewielkimi ilościami sodu, magnezu, chloru i potasu. Hydroksyapatyt ma następujący skład chemiczny: Caio(P04)6(OH)2, przy czym grupa hydroksylowa może być zastąpiona przez fluor i chlor. Zawartość fluoru w szkliwie jest bardzo zmienna. Stężenie fluoru na powierzchni jest istotnie większe (20-krotnie) niż w głębszych warstwach i ponadto waha się w zależności od przyjmowania fluoru w pożywieniu, wodzie i w paście do zębów.

Miejscowe fluorkowanie szkliwa, stosowane jako działanie zapobiegające próchnicy zębów, wbudowuje w powierzchni szkliwa wysokie stężenie fluoru. Roztwory fluorków nanosi się, aby jony fluoru dyfundowały w powierzchnie i aby - przez zastąpienie grup OH - osiągnąć trwałe, krystaliczne połączenie fluoru z apatytami, chroniące szkliwo przed atakiem próchnicy. Kwaśne fluorki nieorganiczne (NaF, fluorofosforany) są rozpuszczalne w wodzie i mogą w krótkim czasie zostać wypłukane; organiczne aminofluorki nie wypłukują się i dlatego lepiej nadają się do fluorkowania powierzchni szkliwa. Najtwardsza substancja zęba - szkliwo jest również najbardziej łamliwą substancją ciała ludzkiego, przy czym, odpowiednio do gęstości mineralnej, jest bardziej kruche i twarde na powierzchni niż w warstwach głębszych, jego niebieskawe zabarwienie jest słabe, sprawie wrażenie raczej przezroczystego. O kolorze zęba decyduje zębina, przeświecająca przez szkliwo w zależności od grubości jego warstwy. Szkliwo, mimo swej gęstości, jest w pewnym stopniu przepuszczalne dla wody. Oznacza to, że barwniki, woda i alkohol względnie łatwo mogą przez szkliwo

przepływać (woda wnika w ciągu 24 godzin na około 4 mm w głąb szkliwa). Dlatego w szkliwie mogą być inicjowane przemiany chemiczne, które przyczyniają się do zachowania lub zmiany składu chemicznego szkliwa. Po wyrżnięciu zęba dochodzi do zmian w substancji, określanych jako posteruptywne dojrzewanie szkliwa (posteruptywne: po wyrżnięciu zęba). Szkliwo, w trakcie tego procesu dojrzewania, traci coraz więcej wody i składnika organicznego swego zrębu. Struktura krystaliczna staje się bardziej zbita i zmieniona przede wszystkim przez zastąpienie grup OH przez fluor i jego związki chemiczne. Staje się jeszcze twardsze, bardziej odporne chemicznie, ale kruche i mało przepuszczalne. Jest też bardziej łamliwe; powstają mikroskopijne szczeliny, które - wypełnione śliną - wywołują przebarwienia w postaci linijnych zarysowań szkliwa. Ścieranie przy żuciu i czyszczeniu zębów również zmienia powierzchnię szkliwa; warstwa szkliwa może być miejscami całkowicie zniesiona aż do obnażenia zębi-

ny. Zachowując swoją aktywność komórki zębinotwórcze (odontoblasty) silniej mineralizują odsłoniętą w ten sposób zębinę, dzięki czemu jest ona twardsza i gęściejsza od zębiny normalnej. Przez procesy dojrzewania szkliwo zmienia swoją przejrzystość, uzyskując podstawowe szare zabarwienie. Określone składniki leków (tetracykliny z antybiotyków o szerokim spektrum działania) odkładają się w kryształach szkliwa, tworząc trwałe połączenia z wapniem i zabarwiając ząb brunatnawo lub żółtawo. W czasie wyrzynania zęba ameloblasty ulegają resorpcji, zmieniają się w nabłonek płaski i tracą swoją zdolność do podziału. Wędrują do szczeliny dziąsłowej i utrzymują w czasie wyrzynania zęba przyczep nabłonkowy szkliwo/śluzówka, ulegając następnie odrzuceniu. Pierwotne przypuszczenia, że cutucicula dentis powstaje z przemieszczonych ameloblastów, nie znajdują potwierdzenia. Szczególnie odporną powierzchnią szkliwa jest, jak już wspomniano, jego bezpryzmatyczna warstwa.

Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 6 Na tym rysunku przekrojowym uwidoczniono przestrzenne stosunki odontoblastów z ich wypustakami do kanalików zębinowych . Zębina jest wysycona wypustkami odontoblastów, co zapewnia jej zaopatrzenie. Odontoblasty zachowują swoją czynność przez całe życie, dzięki czemu zębina pozostaje witalna, elastyczna, wytrzymała i, w ograniczonym zakresie, zdolna do regeneracji.

1.4 Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie Zębina, czyli dentyna, stanowi największą masę zęba; jest wytworzona i następnie utrzymywana przez odontoblasty. W stadium dzwonu zawiązka zębowego odontoblasty różnicują się z komórek brodawki zębowej. Komórki te pochodzą z zarodkowej tkanki łącznej i listewki nerwowej. Różnicowanie odontoblastów daje się rozpoznać po zwiększonej objętości komórek i zawartych w nich organelli komórkowych. Komórki, początkowo kształtu gwiaździstego, stają się smukłe, w kształcie kolumn, wytwarza się silna wypustka cytoplazmatyczna, wystająca z komórki na jej dystalnym końcu. Powstałe w ten sposób odontoblasty tracą swoją zdolność do podziału i stanowią wysoce wyspecjalizowane komórki wydzielnicze. Silna wypustka odontoblastyczna zawiera mitochondria, ziarnistości wydzielnicze i długie microtubuli jako typowe cechy strukturalne. Wydłuża się ona stale i rozgałęzia w krótkie boczne odgałęzienia cy-

toplazmatyczne, które mogą się wzajemnie łączyć. W odontoblastach syntetyzowane są prokolagen i mukopolisacharyny, wędrujące przez wypustkę odontoblastyczną i wydzielane jako predentyna. Prokolagen polimeryzuje do włókien kolagenowych, podczas gdy mukopolisacharydy tworzą organiczną substancję podstawową. Powstawanie zębiny przebiega więc przez organiczny etap wstępny - przez predentynę do zmineralizowania zębiny. Odontoblasty różnicują się na powierzchni graniczącej z wewnętrznym nabłonkiem szkliwnym, na której powstaje później granica szkliwno-zębinowa. Różnicowanie odontoblastów i tworzenie się predentyny rozpoczyna się najpierw na brzegach siecznych i przesuwa stopniowo w kierunku szyjki, przy czym grubieje koronowa warstwa zębiny. Pierwsza, zewnętrzna warstwa zębiny określana jest jako zębina osłonowa; odróżnia się ona w swej strukturze i właściwościach od głównej masy zębiny. Zębina osłonowa zawiera liczne włókna kolagenowe (włók-

Podstawy ortopedii szczękowej

Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie

Ryc. 7 Kanaliki zębinowe biegną od miazgi do granicy szkliwno-zębinowej. Im bliżej jamy zęba, tym większa jest gęstość kanalików zębinowych.

na Korffa), rozłożone z nieregularną gęstością. Z tego powodu mineralizacja warstwy osłonowej nie jest tak duża, jak pozostałej zębiny. Masa zębiny między zębiną osłonową i jamą zęba określana jest jako zębina wokółmiazgowa. Główna masa zębiny, w odróżnieniu od zębiny osłonowej, nie zawiera włókien Korffa i wykazuje tylko nieliczne odgałęzienia wypustek odontoblastycznych. Zębina wokółmiazgowa powstaje po zębinie osłonowej, przy czym odontoblasty oddalają się coraz bardziej od brodawki zębowej. Mineralizacja zębiny wokółmiazgowej rozpoczyna się, odwrotnie niż szkliwa, w pewnym odstępie od odontoblastów. Dopiero kiedy przez wydzielenie predentyny powstaje określona grubość warstwy (około 20 |im), odontoblasty rozpoczynają proces mineralizacji przez wydzielanie ziarnistości z wysoką zawartością fosforanów i wapnia; znaczy to, że odontoblasty - podobnie do ameloblastów - aktywnie organizują mineralizację. Proces ten przebiega warstwowo, przy czym między odontoblastami i frontem mineralizacji

stale pozostaje niezmineralizowana warstwa predentyny. Tworzenie się zębiny nie przebiega w sposób ciągły, lecz okresowy, w fazach mineralizacji i spoczynku. Wraz z powiększającą się grubością warstwy zębiny ścieśnia się jama zęba; zmniejsza się również powierzchnia graniczna miazgi i zębiny. Skutkiem tego odontoblasty coraz bardziej się ścieśniają; nie obumierają jednak, lecz zachowują zdolność zębinotwórczą przez całe życie. Przestrzeń dla wypustek odontoblastycznych i ich rozgałęzień pozostaje jednak w czasie tworzenia się zębiny zawsze wolna, dzięki czemu powstają delikatne kanaliki zębinowe. Ściany kanalików utworzone są z zębiny znacznie lepiej zmineralizowanej, która również tworzona jest przez całe życie, przez co grubość warstwy ulega zwiększeniu. Wypustki odontoblastyczne i ich odgałęzienia ulegają silnemu ściśnięciu. Kanaliki zębinowe biegną faliście przez zębinę, w okolicy miazgi zbliżają się do siebie. Oznacza to, że w zębinie przymiazgowej wypustki odontoblastyczne są

Ryc. 8 Przebieg linii wzrostowych na przykładzie mlecznego zęba przedniego wskazuje przebieg wzrostu od brzegu siecznego przez formowanie korony aż do korzenia. Korzeń różnicuje się dopiero w czasie wyrzynania zęba w kolejności od A do E: (A) zawiązek zęba w czasie porodu; (B) po 3 miesiącu życia; (C) po 6 roku życia; (D) po 9 roku życia; (E) ząb w pełni wykształcony.

ułożone w sposób zwarty i przy opracowywaniu ubytku w tej okolicy powstaje duża powierzchnia rany. Na kikucie korony może powstać rana o powierzchni 12 mm2. Dla porównania - przy usunięciu miazgi powstaje rana o powierzchni zaledwie 3 mm2. Szacunkowo, przy opracowywaniu normalnego dna ubytku przeciętych zostaje do 40 tys. wypustek odontoblasycznych w milimetrze kwadratowym, podczas gdy przy oszlifowywaniu korony, na zewnętrznej warstwie zębiny, otwartych zostaje około 15 tys. kanalików w milimetrze kwadratowym. Uzasadnione jest zatem mówienie o ranie zębinowej. Stałe tworzenie zębiny jest fizjologicznym procesem starzenia, skutkiem którego kanaliki zębinowe mogą ulegać całkowitemu zamknięciu; otwiera ono jednakże możliwości wyrównywania defektów próchnicowych. Ta zdolność odontoblastów do reagowania na bodźce fizjologiczne i patologiczne syntetyzowaniem zębiny wtórnej jest godnym uwagi objawem żywotności zębiny. Odontoblasty zaopatrują bowiem zębinę również po zakończeniu fazy jej minerali-

zacji i mogą ją wzmacniać przez wtórną dobudowę. Odontoblasty leżą na wewnętrznej powierzchni zębiny i tworzą warstwę graniczną z miazgą. Wypustki odontoblastyczne przechodzą przez zębinę do warstwy szkliwa, co oznacza, że wypustka może osiągać długość do 5 mm. Przez odgałęzienia do wypustek sąsiednich powstają połączenia poprzeczne. Objętość wypustek odontoblastycznych i ich odgałęzień stanowi dziesięciokrotną wielkość w porównaniu z objętością tkanki miazgowej. Objętość kanalików zębinowych i ich odgałęzień wynosi w dolnych trzonowcach 250 mm3, podczas gdy objętość miazgi - 70 mm3; w kłach stosunek kanalików zębinowych do objętości miazgi jest jak 90 do 9. Odontoblasty ze swoimi wypustkami wykazują jeszcze inną właściwość. Pochodzą one prawdopodobnie z listewki nerwowej i stąd ich zdolność przekazywania bodźców. Przenoszenie bodźców wyjaśnia się przez ruch płynu wewnątrz wypustki. W warstwie graniczącej z miazgą odontoblasty pozostają w synaptycznym kontakcie z włóknami nerwowymi, dlate-

Podstawy ortopedii szczękowej Struktura i właściwości miazgi

go można mówić o pewnej wrażliwości zębiny na dotyk, różnice temperatury i wpływy chemiczne. Skład chemiczny zębiny podobny jest do substancji kostnej, różni się zatem od szkliwa. Zmineralizowany składnik zębiny zbudowany jest z kryształów hydroksyapatytów fosforanowo-wapniowych bez uszeregowania pryzmatycznego. Treść mineralna jest relatywnie homogenna, przy czym ściany kanalików są gęściejsze niż pozostała zębina. Zawartość flu-

oru wzrasta stopniowo z wiekiem. Zębina ma swoisty żółty kolor, nie jest tak twarda jak szkliwo, jest natomiast bardzo elastyczna i zdolna do przekształcania się. Przez pozostałości leków może być znacznie przebarwiona, podobnie jak przez odkładanie się barwników krwi. Najbardziej znamienna właściwość zębiny zależy jednak od wypustek odontoblastycznych, których regularne rozłożenie umożliwia przepuszczalność, jakkolwiek zmniejszającą się z wiekiem.

Ryc. 9 Mogą powstawać skrajne kształty miazgi; co więcej, gładkie, pojedyncze kanały korzeniowe jamy zęba są raczej rzadkie. Tu przedstawiono kilka skrajnych, lecz przy tym typowych kształtów kanałów korzeniowych z licznymi dodatkowymi kanałami bocznymi: 1 do 5 szczęka; siekacze, kieł, przedtrzonowiec i trzonowiec; 6 do 10 żuchwa: siekacz, kieł, przedtrzonowiec i trzonowce.

1.5 Struktura i właściwości miazgi Tkanka miazgi rozwija się z brodawki zębowej. W stadium dzwonu z komórek brodawki zębowej najpierw różnicują się odontoblasty. W przebiegu tworzenia się zębiny z tętnic zębodołowych wrastają do brodawki naczynia krwionośne; powstają włókna nerwowe. Następuje przy tym przemiana komórek brodawki w tkankę miazgi. Chodzi tu o luźną tkankę łączną, przenikniętą fibrylami, nerwami i naczyniami. Rozróżnia się komórki o rozmaitych kształtach i funkcjach: warstwa odontoblastów, fibroblasty, komórki zapasowe i obronne. Zasadnicza masa komórek powstaje z fibroblastów, a granica peryferyjna utworzona jest z odontoblastów. Występują przy tym komórki swobodnie się poruszające: limfocyty, monocyty i histiocyty - jako komórki obronne normalnej tkanki łącznej; nie są więc one swoiste dla miazgi. Włókna i fibryle tkanki miazgowej łączą się w miazdze przyszczytowej z włóknami ozębnej. Miazga jest bardzo silnie przeniknięta naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi,

które wnikają przez otwory korzeniowe i tworzą sieć naczyniową. Pętelkowate wypustki mogą sięgać aż do warstwy odontoblastów. Wraz z tymi naczyniami przez otwory korzeniowe do jamy zęba wnikają także włókna nerwowe. Dochodzą one prawie bez odgałęzień do miazgi koronowej, dopiero wówczas tworzą swoisty wachlarz. Najczęściej chodzi tu o afferentne przewodnictwo nerwowe rejestracji bólowej. Gałązki końcowe dochodzą do odontoblastów, rozciągają się wzdłuż ich wypustek do predentyny i wciskają się wzdłuż kanalików zębinowych aż do zębiny. Bodźce, natrafiające na wypustki odontoblastyczne, przenoszone są w ten sposób na wolne zakończenia nerwowe. Wyjaśnia to znaczenie tkanki miazgowej dla zdolności reagowania zębiny i całego zęba. Przestrzeń wypełniona przez miazgę nazywana jest jamą zęba i dzieli się na komorę zęba (komorę korony zęba) i kanały korzeniowe. Komora koronowa odpowiada kształtowi zęba, przy czym pod brzegami siecznymi i szczytami guzków znajdują się rogi miazgi. Kanały korzeniowe kończą się na ogół otworem szczytowym,

Podstawy ortopedii szczękowej

Podsumowanie: Struktura i właściwości miazgi Ryc. 10 Miazga wypełnia w całości jamę zęba. Składa się ze zróżnicowanych elementów strukturalnych, pełniących zróżnicowane czynności. Topografia miazgi: 1. Szkliwo 2. Zębina 3. Splot kapilarny naczyń tętniczych 4. Jama zęba 5. Splot kapilarny naczyń żylnych 6. Kanał korzeniowy 7. Włókna nerwowe 8. Pulpocyty (komórki tkanki łącznej) 9. Odontoblasty 10. Wypustka odontoblastyczna 11. Zakończenie nerwowe w wypustce (splot nerwowy Raschkowa)

często jednak wykazują liczne kanały i otwory w okolicy szczytu korzenia i uchodzące do szpary ozębnowej. Postępująca synteza zębiny zwęża komorę zęba i kanały korzeniowe, miazga się zmniejsza; niektóre kanały korzeniowe mogą zarastać. Tkanka miazgowa składa się w 25% ze składników organicznych, a w 75% z wody i pełni swoje funkcje pod wysokim ciśnieniem tkankowym. Do zadań miazgi należy: odżywianie odontoblastów, pośredni udział w tworzeniu zębiny, ostrzeganie przed bólem przy bodźcach mechanicznych, termicznych i chemicznych, a także czynności obronne poprzez syntezę fagocytów. Miazga może również wymieniać uszkodzone odontoblasty i w ten sposób zapewnić tworzenie zębiny wtórnej. Powyższe czynności spełniane są lepiej przez młodą tkankę miazgową niż przez tkankę starzejącą się. Wydolność miazgi obniża się w takim stopniu, w jakim zwęża się jama zęba, zmniejsza się gęstość naczyń i odkładane są włókna kolageno-

we. Poza tym wydajność czynnościową mogą upośledzać złogi mineralne (kamienie miazgowe) i zwapnienia; odnosi się to zarówno do przewlekłych procesów patologicznych (próchnica, infekcje i in.), jak i nieostrożnych, uszkadzających zabiegów stomatologicznych. Przy opracowywaniu kikuta korony lub ubytków mogą wystąpić zarówno odwracalne, jak i nieodwracalne uszkodzenia miazgi. Zależnie od nacisku wywieranego przy szlifowaniu, wyzwalanego ciepła szlifowania lub zastosowanych chemicznych materiałów czyszczących i wypełnieniowych dochodzi do podrażnienia miazgi. W najkorzystniejszym przypadku pojawia się krótkotrwałe, odwracalne upośledzenie czynności odontoblastów, związane z procesami zapalnymi w miazdze, co stanowi wystarczający bodziec do syntezy zębiny wtórnej. Może być to także wykorzystane terapeutycznie w celu późniejszego osiągnięcia większej głębokości szlifowania, na przykład w koronach Jacketa dla zębów młodocianych.

Zwyżki temperatury przez ciepło szlifowania o więcej niż 8°C powyżej 37°C wywołują nieodwracalne szkody komórkowe i tkankowe (ścięcie białka). Przez zbyt gorący materiał może dochodzić w miazdze do szczytowych temperatur 53°C,

wystarczających do uśmiercenia warstwy odontoblastów, wywołania przewlekłych zapaleń ropnych i do dewitalizacji całego zęba. Przy tym ząb po tych uszkodzeniach może przez miesiące a nawet lata nie dawać żadnych objawów.

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 11 Schemat elementów strukturalnych cementu korzeniowego wykazuje linie nakładających się różnych warstw cementu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1.6 Elementy strukturalne cementu Korzeń zęba na zewnętrznej powierzchni okryty jest zmineralizowana tkanką łączną, określaną jako cement korzeniowy. W cemencie korzeniowym zakotwione są włókna aparatu zawieszeniowego zęba, co zapewnia mu umocowanie w kostnym zębodole. Cement korzeniowy powleka zębinę w sposób ciągły, może wnikać do kanału korzeniowego, przykrywać część szkliwa; nie przechodzą przezeń naczynia. Jest podobny do tkanki kostnej, wykazuje jednak rodzajowo specyficzne właściwości. Cement korzeniowy powstaje w czasie formowania się korzenia przed wyrzynaniem się zęba i w jego trakcie. Tworzy się nadal w ciągu całego życia, tak długo, jak istnieje czynnościowo wydolna ozębna. Cement korzeniowy wraz z ozębną i kością zębodołu to czynnościowa jedność. Cementoblasty powstają z komórek pęcherzyka zębowego przed wyrzynaniem zęba; mogą być one jednak aktywowane z komórek łącznotkankowych również po wyrżnięciu zęba. Cementoblasty podobne są do odontoblastów; mogą wykazy-

Zębina Warstwa cementu bezkomórkowego Warstwa cementu komórkowo-włóknistego Front mineralizacji Cementocyt Cementoblasty Włókna Sharpeya Fibroblasty

wać liczne wypustki cytoplazmatyczne i syntetyzować drobnooczkową substancję podstawową i włókna kolagenowe. Powstaje wtedy cement korzeniowy, w którym można wyróżnić trzy rodzaje: 1. Cement bezkomórkowo-bezfibrylowy jest to cement korzeniowy bez cementoblastów i bez włókien kolagenowych. 2. Cement bezkomórkowo-fibrylowy bez cementoblastów i z włóknami kolagenowymi. 3. Cement komórkowo-fibrylowy z cementoblastami i włóknami kolagenowymi. Cement bezkomórkowo-bezfibrylowy, leżąc na szkliwie zęba, przykrywa części korony zęba. Cement bezkomórkowo-fibrylowy jest natomiast zlokalizowany bezpośrednio na zębinie i rozłożony na całym korzeniu; cement komórkowo-fibrylowy położony jest często jedynie na szczycie korzenia. Ubogi w komórki cement wykazuje strukturę włóknistą, prostopadłą do powierzchni zębiny, co wiąże się z biegnącymi w cemencie włóknami Sharpeya. Włókna te opuszczają cement prostolinijnie. Organicznym składnikiem jest kolagen, sta-

Ryc. 12 Graficzne przedstawienie wagowego i objętościowego udziału składników mineralnych, zrębu organicznego (mafr/x) i zawartości wody w procentach w odniesieniu do szkliwa (Sz), zębiny (Z), cementu ( C) i kości (K).

nowiący około 30% objętości całej masy cementu. Część mineralna cementu zajmuje również jedną trzecią jego objętości i składa się z hydroksyapatytów fosforanowo-wapniowych. Fluor występuje prawidłowo jako element śladowy. Udział wody przekracza jedną trzecią całej objętości. Cement korzeniowy jest lekko żółtawy, bardziej miękki niż zębina, ale twardy jak kość. Jest przepuszczalny, przy czym płyny przenikają głównie wzdłuż włókien Sharpeya. Cement korzeniowy jest składnikiem zęba, ponieważ nałożony jest bezpośrednio na zębinie. Może on w ciągu całego życia gromadzić nowe elementy włókniste, dlatego jest czynnościowo podporządkowany aparatowi zawieszeniowemu zęba. Główną czynnością jest zakotwienie zęba w zębodole. Wiązki włókien kolagenowych są umocowane

ciężar w %

objętość w % woda 1HIIIB1

zrąb organiczny r~ I (matrix) ' części mineralne i^/a^A

zarówno w kości zębodołowej, jak i w cemencie korzeniowym. Czynności cementu korzeniowego nie wyczerpuje jednorazowe ufiksowanie włókien Sharpeya - podążając za zmieniającymi się wymogami czynnościowymi - dostosowuje i przemieszcza te włókna. Cement może więc, przy ruchach zęba o charakterze fizjologicznym lub przy działaniu ortodontycznym, poszerzać szparę ozębnową na drodze resorpcji lub zwężać ją na drodze apozycji. W przypadku pęknięcia lub złamania korzenia zęba pod wpływem uderzenia, cementoblasty wraz z odontoblastami mogą zagoić tę ranę, produkując nową, twardą tkankę zęba. Cementoblasty podejmują tu rolę podobną do osteoblastów okostnej przy złamaniach kości, kiedy zamykają miejsce złamania twardą substancją kościopodobną.

Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 13 Dydaktyczny rysunek aparatu zawieszeniowego zęba przedstawia topograficzne powiązanie części aparatu zawieszeniowego: Ząb anatomiczny składa się z: 1. Szkliwa 2. Zębiny 3. Miazgi i cementu korzenioweo Do aparatu zawieszeniowego zęba należą: 4. Przyzębie brzeżne 5. Cement korzeniowy 6. System włókien szpary ozębnowej 7. Kostna zbita tkanka zębodołowa 8. Kość zębodołu

1.7 Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba Aparat zawieszeniowy zęba nazywany bywa przyzębiem - parodontium (również paradentium). Obejmuje cztery struktury tkankowe, które razem umocowują ząb w szczęce w postaci więzadła (syndesmozrf. Do aparatu zawieszeniowego należą: cement korzeniowy, zbita tkanka kostna zębodołu, ozębna (desmodontium) i przyzębie brzeżne. Czynnościowa jedność tych tkanek zapewnia utrzymanie pojedynczego zęba, ustawienie całego szeregu zębów; zapewnia na brzegu przyszyjkowym nabłonkowe zamknięcie do jamy ustnej. Cement korzeniowy, jako element strukturalny zęba, został opisany powyżej i przedstawiony w swoim czynnościo-

wym powiązaniu. Tu wrośniete są, tak jak w kości zębodołu, włókna Sharpeya. Jeszcze raz należy podkreślić zdolność cementu do czynnościowej adaptacji, pozwalającej w dowolnym czasie umocowywać stare i nowe włókna w zmienionym położeniu; jakkolwiek cement korzeniowy nie resorbuje się i nie odbudowuje na nowo w sposób ciągły, wykazuje jednak zdolność naprawczego odkładania twardej tkanki. Zbita tkanka kostna zębodołu leży naprzeciw cementu korzeniowego, przy czym również tu zakotwione są włókna, a siły żucia mogą być przekazywane i rozdzielane na twarde tkanki szczęk oraz czaszki. Części kostne, w których tkwią zęby, nazywają się, jak wiadomo, w szczęce - wyrostkiem zębodołowym, a w żuchwie - częścią zębodołową. Są to czynnościowo ukierunkowa-

ne struktury tkankowe, które dojrzewają w zależności od wyrzynania zębów; później, po utracie zębów, mogą ulec całkowitej resorpcji. Kostnienie szczęki i żuchwy zaczyna się w 7 tygodniu życia zarodkowego z komórek łącznotkankowych. W tym czasie widoczne są pączki zębowe. Kiedy z dzwonu zębowego tworzy się twarda substancja, powstają też cienkie blaszki kostne oddzielające poszczególne zawiązki zębowe. Tworzą się z tego przegrody miedzyzębodołowe (septa alveolaria), które w czasie porodu umożliwiają powstanie w każdej szczęce dziesięciu prymitywnych jamek dla zębów mlecznych. Pierwsze trzonowce stałe są również widoczne w poszczególnych jamkach zębowych. Zawiązki zębowe otoczone są przez pęcherzyki zębowe, przemieniające się później w ozębną. Jednakże w czasie tworzenia się korzeni i wyrzynania zębów zawiązki zębów pobudzają również wzrost kości wyrostka zębodołowego. W okresie porodu kości zębodołowe są już wyrośnięte ponad poziom okluzyjny zawiązków zębowych i wzrastają nadal podczas wyrzynania zębów w takim stopniu, w jakim wydłużają się korzenie. Rów-

nocześnie tworzą się systemy włókien i cement korzeniowy dla aparatu zawieszeniowego. Wyrostki i kości zębodołowe rozwijają się jako część szczęk w zależności od wyrzynania zębów, wzrostu korzeni i różnicowania się ozębnej i dlatego odbywa się to niezależnie od wzrostu pozostałych części szczęk. Podczas wymiany uzębienia na zęby stałe występują podobne zależności wzrostowe, przy czym dochodzi do całkowitej przebudowy części i łuków zębodotowych, dostosowanych do uzębienia stałego. Kostna budowa wyrostka zębodołowego wykazuje typową strukturę kostną: zewnętrzną, zbitą płytkę kostną, przykrytą okostną, wewnętrzną warstwę kości, wyścielającą zębodoły, silnie perforowaną, i - leżącą między warstwami kości zbitej - spongiozę. W miejscu, gdzie warstwy kości zbitej powierzchni zewnętrznej i zębodołów przechodzą wzajemnie w siebie, znajduje się grzbiet szczęki. Zewnętrzna warstwa kości zębodołowej to typowa substantia corticalis. Spongioza składa się z delikatnych beleczek kostnych, między którymi zmagazynowany jest szpik kostny. W kości płytkowej szczęk znajduje się głównie szpik

Podstawy ortopedii szczękowej

Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba

Ryc. 14 Schemat kości zębodołu w okolicy zębów bocznych żuchwy wykazuje zróżnicowaną budowę kości i kształt zębodołu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Wolny brzeg zębodołu (limbus alveolaris) Zębodołowa zbita tkanka kostna Kanały Volkmana Compacta (zewnętrzna, korowa kość zbita) Spongiosa Kanał łączący z kanałem żuchwy Kanał żuchwy

czerwony, krwiotwórczy (kąt żuchwy, tuber maxillae). Beleczki kości gąbczastej wykazują wyraźne ukierunkowanie, odpowiednio do linii pociągania i nacisku, inicjowanych przez obciążenie zębowe i mięśniowe. Oznacza to, że układ beleczek kości gąbczastej dostosowuje się do zmienionych obciążeń. Wewnętrzna ściana zębodołu jest również silną warstwą korową, jednak mocno perforowaną. Ta warstwa kości nazywa się lamina cribriformis. Jest ona szczególnie mocno perforowana w okolicy przyszyjkowej i przyszczytowej. Te otwory odpowiadają kanalikom Volkmanna i łączą ozębną z jamkami szpikowymi; przechodzą przez nie naczynia krwionośne i limfatyczne. W warstwie korowej zębodołu widoczne są leżące tu wiązki włókien Sharpeya, podobnie jak w cemencie korzeniowym. Skład kości zębodołowej odpowiada składowi innych kości: - 45% udziału wagowego stanowią hydroksyapatyty fosforanowo-wapniowe,

- 30% stanowi zrąb organiczny z włókien kolagenowych, - 25% to woda. Kształt i położenie kości zębodołowej ustalane jest w szczególnej mierze przez zęby i ich czynność. Można więc stwierdzić, że wszystkie stałe siekacze, górne kły, przedtrzonowce i trzonowce nachylone są przedsionkowo; dolny kieł stoi raczej pionowo, podczas gdy dolne zęby boczne wykazują tendencje do ustawienia się dojęzykowego. Pokrywa kostna korzeni w części przedsionkowej szczęki jest uderzająco cienka, tak że zewnętrzna kość zbita i wewnętrzna lamina cribriformis są ze sobą połączone. W razie utraty zęba, blaszki kości zębodołu ulegają resorpcji i okazuje się, że cienkie, przedsionkowe części kostne silniej zanikają niż strefa dojęzykowa. Dlatego wydaje się, że grzbiety szczęk zanikają w kierunku ich nachylenia, co prowadzi do zwężenia linii grzbietu szczęki, a przebieg grzbietu żuchwy zmienia jego kształt na

Ryc. 15 Położenie zębów w kości zębodołowej i rozkład substancji kostnej w przedsionkowej i językowej okolicy grzbietu szczęki: (A) siekacze, (B) kły, (C) predtrzonowce, (D) trzonowce 1. Jama nosowa 2. Kanał przysieczny 3. Zatoka szczękowa

4. Linia żuchwowo-gnykowa 5. Grzebień podjarzmowy 6. Linia skośna

trapezowaty. Przemianę materii kości, jak i jej przemiany fizjologiczne (resorpcja i przebudowa) zapewniają cztery specjalne komórki: 1. Osteoblasty są to wielkie komórki z dużym reticulum endoplazmatycznym i z wieloma wypustkami cytoplazmatycznymi. Zlokalizowane przeważnie w okostnej, podejmują syntezę kolagenowego zrębu kostnego. 2. Młode osteocyty są to małe, powstające z osteoblastów komórki o rozprzestrzenionym reticulum. Regulują one dojrzewanie i mineralizację kości i leżą peryferyjnie w nowotworzonej kości, w której zostają zamknięte. 3. Stare, dojrzałe osteocyty są to również komórki aktywne, w których reticulum uległo skurczeniu. Mają długie wypustki cytoplazmatyczne, zapewniające wymianę substancji mineralnych. Osteocyty uczestniczą poza tym w osteolizie (rozpuszczaniu kości) i oestopla-

zji (rekonstrukcji kości). 4. Osteoklasty są to olbrzymie komórki wielojądrzaste, bez liczącego się reticulum, ale o wysokim udziale kwaśnych enzymów hydrolitycznych. Dzięki temu są w stanie resorbować kość. Te cztery typy komórek tworzą czynnościowy system do przebudowywania kości na drodze jej rozpuszczania i tworzenia kości nowej. Takie procesy przebudowy kości występują przede wszystkim w trakcie wzrostu szczęk, wymiany uzębienia i utraty zębów. Powyższe procesy inicjowane są przez bodźce mechaniczne i występują naturalnie w związku z posteruptywnym przesuwaniem się zębów w czasie zabiegów ortodontycznych lub z doprzednią wędrówką zębów. W tym celu komórki (osteoblasty, osteocyty i osteoklasty) muszą być nieprzerwanie tworzone z łącznotkankowych komórek wyjściowych.

Elementy strukturalne cementu

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 16 Obraz przebiegu włókien w szparze ozębnowej 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Szkliwo Zębina Miazga Włókna dziąsłowe Włókna cementowo-zębodołowe Skośne włókna cementowo-zębodołowe Przyszczytowe włókna cementowo-zębodołowe Przyzębie brzeżne Przyzebie zębodołowe Przyzębie przyszczytowe

1.8 Elementy strukturalne ozębnej Dla ozębnej właściwe też są pojęcia desmodontium i peńodontium. Chodzi tu o mocną, bogatą we włókna tkankę łączną, leżącą pomiędzy powierzchnią korzenia zęba i wewnętrzną ścianą zębodołu, łączącą ząb z kością zębodołu. Jak już wspomniano, cement korzeniowy, ozębna i kość zębodołu tworzą czynnościowy zespół, zapewniający sprężyste połączenie w postaci syndesmozy (więzozrostu). Komórki ozębnej wywodzą się, podobnie jak cementu korzeniowego i lamina cribriformis, z pęcherzyka zębowego. W przeważającej części przemienia się on w ozębną przed wyrżnięciem zęba, przy czym aktywne fibroblasty tej komórkowej struktury rozpoczynają syntetyzowanie wiązek włókien. Te włókna wbudowywane są w tworzący się cement korzeniowy i w powstającą kość zębodołu. Przebiegają one wzdłuż cementu korzeniowego, skierowane dokoronowo równolegle do osi zęba, przy czym najpierw powstają włókna wbudowane w cement

korzeniowy. Następne wiązki włókien biegną w kierunku apikalnym i wbudowują się w kość zębodołu. Włókna wydłużają się, osiągając swoimi licznymi rozwidleniami środek ozębnej i przeplatają się na kształt siatki. W czasie wyrzynania zęba sploty te mogą przystosowawczo rozluźniać się i na powrót łączyć, przez co powstałe pierwotnie włókna przeradzają się później w przyszyjkowy splot włókien przyzębia brzeżnego. Szpara ozębnowa jest to przestrzeń, w której znajdują się desmodontalne struktury tkankowe. Jej objętość waha się od zęba jednokorzeniowego (30 do 100 mm3) do zęba wielokorzeniowego (65 do 150 cm3) i odpowiada objętości danego cementu korzeniowego. Składniki tkankowe ozębnej to: włókna łącznotkankowe, komórki, naczynia i nerwy. Komórki podejmują wiele procesów fizjologicznych, współuczestniczą w resorpcji, przebudowie cementu korzeniowego i kości zębodołu. Chodzi przy tym o cementoblasty, osteoblasty i fibroblasty oraz o komórki nabłonkowe i leukocyty.

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 17 Zaopatrzenie aparatu zawieszeniowego zęba w krew jest zasilane z trzech źródeł: gałązki odchodzące przyszczytowo do ozębnej, gałązki wchodzące do wewnątrz zębodołowej spongiozy, gałązki wchodzące do koszyka naczyń z dziąsła. Naczynia krwionośne tworzą koszyk naczyniowy o zróżnicowanej średnicy oczek, który w okolicy brzeżnej zwęża się do dziąsłowego splotu żylnego; tam kapilary przechodzą w kabłąkowate pętle naczyniowe, które można uważać za rezerwuar retencyjny. Elementami strukturalnymi systemu naczyniowego ozębnej są: 1. 2. 3. 4.

Dziąsłowy splot żylny Naczynia dziąsłowe Zębodołowe gałązki naczyniowe Przyszczytowe gałązki naczyniowe

Łącznotkankowe włókna z kolagenu tworzą aparat włóknisty, który zespolony w wiązki rozpięty jest między cementem korzeniowym i kością zębodołu. Przypuszcza się, że poszczególne włókna, także w stanie dojrzałym, są znacznie krótsze od szerokości szpary ozębnowej, tak że wiązki włókien złożone są ze wzajemnie przeplatających się z krótszych włókien. Wiązki włókien mogą się wewnątrz szpary ozębnowej zespalać zgodnie z ich różnymi czynnościowymi przeznaczeniami. Jeśli przyjmiemy, że wszystkie włókna przebiegają od cementu do kości zębodołu, wówczas rozróżnia się następujące wiązki włókien cementowozębodołowych: - biegnące na brzegu zębodołu skośnie od szyjki ku szczytowi, - biegnące na brzegu zębodołu poziomo, - biegnące w obrębie całego zębodołu skośnie dokoronowo - biegnące w zakresie szczytu korzenia znowu skośnie ku szczytowi, - biegnące na całym obszarze poziomo promieniście.

Wymienione jako ostatnie wiązki włókien przebiegają zarówno w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, jak również w kierunku przeciwnym - w ten sposób, że włókna krzyżują się, a uzyskane naprężenie chroni ząb przed skręceniem. Objętościowy udział włókien stanowi około 75%, pozostała część zastrzeżona jest dla naczyń, nerwów i wolnych komórek. Powierzchnia zęba, do której włókna mogą się przyczepiać, wynosi średnio w zębach jednokorzeniowych 270 mm2, a w wielokorzeniowych trzonowcach między 400 a 450 mm2. Na jednym milimetrze kwadratowym tej powierzchni korzenia może przyczepiać się w przybliżeniu 28 tys. kolagenowych wiązek włókien. Ponieważ jednak powierzchnia zębodołowej kości zbitej, na skutek licznych otworów, jest o około 10% mniejsza od odpowiedniej powierzchni korzenia, maksymalna powierzchnia dla zakotwienia wynosi: - w zębach przednich 140 do 225 mm2, - w przedtrzonowcach 170 do 200 mm2, - w trzonowcach 300 do 400 mm2. Czynnościowe obciążenie zęba decyduje o grubości i sile wiązki włókien, podobnie

Ryc. 18 Wiązki włókien w szparze ozębnowej zanych włókien kolagenowych, które z jednej str zaś - w kości zębodołu: 1. 2. 3. 4.

Cement korzeniowy Cementoblasty Naczynia krwionośne z nerwami Fibroblasty (komórki łącznotkankowe)

jak pod wpływem rodzaju obciążenia zmienia się szerokość szpary ozębnowej. Tak więc pośrodku korzenia szpara jest węższa, natomiast przyszyjkowo i przyszczytowo jest poszerzona i w skrajnych przypadkach może przybierać kształt klepsydry. Cechą szczególną ozębnowego systemu włókien jest jego zdolność dostosowywania się do zmieniających się wymogów czynnościowych. Aktywne fibroblasty zapewniają w ciągłej równowadze resorpcję starego kolagenu i dobudowę nowych włókien. Tempo odnawiania się kolagenu jest bardzo wysokie, zmniejsza się jednak z wiekiem. Tworzenie się nowych włókien może być stymulowane przez obciążenia związane z funkcją żucia, ale również przez sterowane ortodontycznie ruchy zębów. Przy niedostatecznych bodźcach mechanicznych następuje atrofia systemu włókien. Przy całkowitym wypa-

rzą plecionkę krzyżujących się i wzajemnie powiązakotwione są w cemencie korzeniowym, z drugiej 5. Osteoblasty 6. Zbita kość zębodołu 7. Włókna kolagenowe ozębnej

dnięciu czynności wiązki włókien mogą ulec resorpcji, zmniejszeniu gęstości, a szpara ozębnowa może się zwęzić. Obniża się przy tym wydolność ozębnej. Oznacza to, że aparat zawieszeniowy zęba jest wówczas niezdolny do natychmiastowego sprostania wznowionym obciążeniom czynnościowym. Wiązki włókien nie są rozpięte prostolinijnie, a raczej są pofalowane w swoim przebiegu, dzięki czemu możliwa jest ruchomość zęba, wynikająca z różnicy długości w stanie napiętym i pofalowanym. Ukrwienie tkanek przyzębia zapewnia sieć naczyń w kształcie koszyka, zaopatrywana przez trzy dopływy: - dopływ szczytowy z koryta krwionośnego miazgi, - dopływ zębodołowy przez kanały Volkmanna w lamina cribriformis, - dopływ przyszyjkowy przez śluzówkę przedsionkową i językową.

Podsumowanie: Elementy strukturalne ozębnej

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 19 Schemat przyzębia brzeżnego wykazuje skomplikowany przebieg włókien, stabilizujący dziąsło na zębie i wolnym brzegu zębodołu. Na rysunku A pokazany jest przebieg wiązek włókien po stronie przedsionkowej, podczas gdy rysunek B przedstawia przebieg włókien w brodace dziąsłowej: S = szkliwo, Z = zębina, sg = sulcus gingivae 6. Dokoronowo od zewnętrznego brzegu zębodo1. Od zęba do wewnętrznej ściany zębodołu łu do dziąsła 2. Biegnące poziomo od zęba do kości zębodołu 7. Poziomo i doszczytowo od zęba do dziąsła 3. Dokoronowo od zęba do dziąsła 8. Od zęba do zewnętrznego brzegu zębodołu 4. Wiązka włókien biegnąca okrężnie i doszczytowo do dziąsła 5. Biegnące poziomo od zęba do dziąsła 9. Od jednego zęba do zęba sąsiedniego

Silnie z sobą splątane naczynia szpary ozębnowej nie wykazują jednoznacznych odpływów żylnych. Przechodzą one w tętnice. Można więc przypuszczać, że istnieje tu zaopatrzenie wahadłowe przez przesuwanie się objętości sieci, inicjowane ruchami zęba. Limfa jest jednak odprowadzana kapilarami limfatycznymi przez tkanki dziąsłowe. Poza tym system naczyń limfatycznych jest ułożony w ozębnej dokładnie w taki sam sposób, ma kształt koszyka, podobnie jak system naczyń krwionośnych. W szparze ozębnowej przebiegają dwa rodzaje włókien nerwowych: włókna czuciowe i włókna autonomicznego systemu nerwowego.

Wnikają one do ozębnej w okolicy szczytu jako odgałęzienie nerwu zębowego. Również włókna z przejść zębodołowych łączą się z gęstym splotem włókien nerwowych. Włókna nerwowe zakończone są guzowatymi zgrubieniami lub spiralnymi i pierścieniowatymi receptorami. Pobudzenie nerwowe wywoływane jest przez ból i nacisk. Odczuwanie nacisku jest tak wysubtelnione, że przewyższa dotykową jakość opuszek palców. Poprzez nerw trójdzielny istnieje łuk odruchowy do motorycznych płytek końcowych mięśni żwaczowych, jak i mięśni policzków, warg i języka, regulujący nieprawidłowe obciążenia naciskiem.

Podstawy ortopedii szczękowej

Przyzębie brzeżne

Ryc. 20 Sulcus gingivae jest to 0,5 mm zagłębienie rąbka dziąsłowego na powierzchni zęba. Komórki nabłonkowe dziąsła leżąc na błonie podstawowej przylegają do zęba i tworzą tak zwany nabłonek rąbka, dzięki któremu uzyskuje się nabłonkowy przyczep dziąsła do zęba. Elementami strukturalnymi przyczepu nabłonkowego w przyzębiu brzeżnym są: (S 1. 2. 3. 4.

= szkliwo, sg = sulcus gingivae) Cuticula dentis Błona podstawowa Nabłonek dziąsłowy Naczynie krwionośne

1.9 Przyzębie brzeżne Peryferyjny odcinek aparatu zawieszeniowego zęba, przedstawijący drobnotkankowe zamknięcie do jamy ustnej, nazywany jest przyzębiem brzeżnym. Ten odcinek tkanki przykrywa brzeg zębodołu i przegrodę międzyzębową. Przyczynia się on do utrzymania zębów w szczękach, podobnie jak wzmacnia stabilizację zębów w zwartych łukach zębowych. Przyzębie brzeżne obejmuje szyjkę zęba jak nabłonkowy mankiet (nabłonek rąbka), łączący się z powierzchnią zęba (przyczep nabłonkowy) i wzmocniony łącznotkankowym rusztowaniem włóknistym. Dziąsłowy odcinek przyzębia brzeżnego daje się podzielić na trzy strefy topograficzne:

5. Komórki obronne (leukocyty, granulocyty, limfocyty) 6. Włókna łącznotkankowe przyzębia 7. Nabłonek rąbka

- sulcus gingivae, - wolne dziąsło brzeżne, - dziąsło nieruchome. Sulcus gingivae jest to wąska szczelina, około 0,5 mm głębokości, biegnąca okrężnie między dziąsłem i powierzchnią zęba. Centralną ścianę szczeliny tworzy twarda substancja zęba (głównie szkliwo), zewnętrzną ścianę stanowi normalny nabłonek śluzówki, dno szczeliny utworzone jest z tzw. nabłonka rąbkowego, który tworzy też przyczep nabłonkowy. Rozmiar szczeliny może być odmienny w różnych zębach; wskutek oddziaływań mechanicznych lub procesów zapalnych i złogów może być poszerzony, a także pogłębiony. Wolne dziąsło jest to wąski pas tkanki powyżej wolnego brzegu zębodołu, który

girlandowato naśladuje kontury szyjek zębów lub granicy szkliwno-cementowej. Ten pas tkanki jest względnie gładki i wysoki na 1,1 do 2,1 mm. Daje się swobodnie poruszać wzdłuż szyjki zęba, a również odciagać od zęba, przy czym może ulec rozerwaniu przyczep nabłonkowy. Dziąsło nieruchome jest z kolei nieprzesuwalnie złączone z kością zębodołu. Ta część błony śluzowej ma inną strukturę niż normalne dziąsło; jego wysokość waha się od 1 do 9 mm. Unieruchomienie zapewniają włókna łącznotkankowe, wychodzące z okostnej brzegu zębodołu i cementu korzeniowego, co ustala topograficzny przebieg granicy. Pociąganie wiązek włókien powoduje często powstawanie dziąsłowych zagłębień, równoległych do skraju szyjek zębów. W przestrzeni międzyzębowej opisane przedsionkowe i językowe części dziąsła przechodzą wzajemnie w siebie i wypełniają tę przestrzeń całkowicie jako brodawka międzyzębową. Od strony językowej i przedsionkowej brodawki wznoszą się okluzalnie, podczas gdy w przestrzeni międzyzębowej biegną łukowato wygięte w kierunku apikalnym. W normalnych warunkach brodawka przykrywa granicę szkliwno-cementową. Kiedy jednak zęby tracą kontakt styczny, brodawka może zostać wyparta, przez co dochodzi do poważnego zagrożenia próchnicą, ponieważ granica szkliwno-cementowa lub cement korzeniowy zostają odsłonięte. Drobnotkankowe elementy strukturalne przyzębia brzeżnego to: -

nabłonek dziąsłowy, nabłonek rąbka, łącznotkankowa struktura włóknista, naczynia krwionośne i nerwy.

Tkankowe zamknięcie do jamy ustnej między błoną śluzową i twardymi substancjami zęba zapewniają dwa mechanizmy utrzymujące. Chodzi tu o przywar-

cie nabłonka rąbkowego (przyczepu nabłonkowego) i o łącznotkankowe utrzymanie przez aparat włóknisty. Oba te mechanizmy są wspomagane przez ciśnienie hydrostatyczne w pętelkowatych końcowych odcinkach naczyń krwionośnych. W idealnych warunkach na poziomie granicy szkliwno-cementowej wszystkie mechanizmy działają w jednakowy sposób. Nabłonek dziąsłowy jest podobny do nabłonkowej wyściółki całej jamy ustnej; tylko bezpośrednio w okolicy przyczepu można odróżnić specyficzny nabłonek rąbkowy. Ta tkanka tworzy 2-milimetrowej wysokości pierścień nabłonkowy, zaczynający się na dnie szczeliny i ochraniający przyczep nabłonkowy na granicy szkliwno-cementowej. Nabłonek rąbka rozwija się ze zredukowanych ameloblastów nabłonka szkliwnego przed wyrżnięciem zębów. Przemiana zredukowanych ameloblastów w nabłonek rąbka następuje też w czasie wyrzynania zębów i po jego zakończeniu. Ta przemiana zapewnia w ciągu tej fazy konieczne zespojenie nabłonka i szkliwa. Potem nabłonek rąbka jest tkanką stale odnawiającą się. Nabłonek rąbka wykazuje strukturę dwuwarstwową - z jedną warstwą o aktywnym podziale komórek i drugą warstwą nieczynną pod względem podziału komórek. Przestrzenie międzykomórkowe obu warstw są różnej szerokości, przez co ta warstwa nabłonkowa jest przepuszczalna. Pojęcie przyczepu nabłonkowego oznacza biologiczną zasadą, według której, dzięki siłom adhezji i kohezji, komórki nabłonka rąbkowego przywierają do powierzchni zęba. Takie przywieranie jest możliwe zarówno do szkliwa, zębiny, jak i do cementu korzeniowego. Komórki nabłonka rąbkowego wytwarzają od strony twardych tkanek zęba błonę podstawową, która tak ściśle przylega do powierzchni zęba, że mogą uczynniać się siły molekularne. Komórki nabłonka rąbko-

Podsumowanie: Przyzębie brzeżne Podstawy ortopedii szczękowej

wego ze swoją błoną podstawową nie są ufiksowane statycznie, lecz ulegają ciągłej odnowie. Przyczep nabłonkowy z małymi fizykalnymi siłami wiązania nie decyduje jednak o czynnościowej wydolności tego zamknięcia, czynność obronną pełnią same komórki nabłonka rąbkowego. Struktury tkankowe nabłonkowe i łącznotkankowe mają bowiem ogromną zdolność regeneracyjną. Złuszczanie komórek nabłonka rąbkowego jest, na przykład, znacznie większe, niż normalnego dziąsła. Proces gojenia rany w szczelinie, po zupełnym mechanicznym zniszczeniu, jest zakończony w czasie krótszym od tygodnia, a stan nabłonka jest nie do odróżnienia od stanu pierwotnego. Również tempo odnowy części łącznotkankowych jest ponadprzeciętnie wysokie. Te wybitne osiągnięcia obronne pozwalają na szybką regenerację zmian zapalnych. Przepuszczalność nabłonka rąbkowego w obu kierunkach stanowi również ważny mechanizm obronny. Z jednej bowiem strony substancje antygenowe przechodzą przez nabłonek rąbka i mogą wyzwalać reakcje przeciwciał, z drugiej zaś - skierowany na zewnątrz strumień różnych leukocytów zabija bakterie, które tu wtargnęły. W każdej minucie około 30 000 granulocytów neutrofilnych przenika przez nabłonek rąbka i przez dno szczeliny dostaje się do jamy ustnej. Łącznotkankowe rusztowanie przyzębia brzeżnego charakteryzuje się szczególnie zróżnicowanym przebiegiem włókien. Przeplatają się one i wzmacniają dziąsłowe warstwy nabłonka; w ten sposób tworzą drugi mechanizm zespalający. Rozróżnia się wiele wiązek włókien według ich przebiegu:

1. Od zęba do dziąsła. 2. Od brzegu zębodołu do dziąsła. 3. Od strony przedsionkowej do brodawki na stronie językowej. 4. Okrężnie wokół zęba. 5. Od zęba do zewnętrznego brzegu zębodołu. 6. Od zęba do wewnętrznego brzegu zębodołu. 7. Od jednej wiązki włókien okrężnych do zęba sąsiedniego i przeplatanie się z jego włóknami okrężnymi. 8. Od cementu korzeniowego do cementu zęba sąsiedniego. 9. Od zewnętrznej kości zębodołu do dziąsła. Zróżnicowane przebiegi włókien wskazują na istnienie tkankowego wzajemnego zespolenia zębów, przez które ruchy zębów przenoszone są na zwarte łuki zębowe. Tkankowe zespolenie inicjuje też fizjologiczną doprzednią wędrówkę zębów. Napięcie dziąsła przez odporne na rozerwanie wiązki włókien stanowi ochronę przed odcinaniem przez zsuwający się w czasie żucia pokarm. Napinają one również przyzębie brzeżne wbrew ciśnieniu hydrostatycznemu naczyń krwionośnych i tak kształtują dziąsło, że jest ono dociskane do przyczepu nabłonkowego. Ukrwienie zapewniają naczynia, które dostają się tu przez szparę ozębnową i od strony przedsionkowej (językowej). Oznacza to, że końcowe koryto naczyniowe pod nabłonkiem rąbka ma strukturę odmienną od zewnętrznego nabłonka dziąsłowego. Naczynia limfatyczne zaopatrują dziąsło w liczne populacje limfocytów w celu kontroli immunologicznej i obrony wewnątrztkankowej, tak że można metaforycznie mówić o wale leukocytów okolicy dziąsła brzeżnego.

Podstawy ortopedii szczękowej

Procesy przebudowy przy ruchach zębów

- dochodzi do odnowy i resorpcji tkanki kostnej przez osteoblasty, osteocyty i osteoklasty, - aktywność fibroblastów przebudowuje ozębną, podobnie jak włókna łącznotkankowe przyzębia brzeżnego, - cementoblasty resorbują i odbudowują cement korzeniowy.

Ryc. 21 Schemat procesów przebudowy przy ruchach zęba na przykładzie ozębnowych stref nacisku i pociągu. [C = cement, Z = zębina, Sp =zębodołowa kość gąbczasta (spongiosa)] 1. 2. 3. 4. 5.

1.10 Procesy przebudowy przy ruchach zębów Zdolność aparatu zawieszeniowego zęba z jego strukturami tkankowymi do stałego odnawiania się i dostosowywania do zmian czynnościowych umożliwia przeprowadzenie indukowanych ortodontycznie przemieszczeń zębów. Przemieszczenia takie wymagają przyśpieszonych, bardzo aktywnych rodzajów przebudowy ozębnej i tkanek twardych, przede wszystkim kości szczęk. W analizie procesów przebudowy należy odróżniać ruchomość fizjologiczną zębów, ich fizjologiczną wędrówkę od leczniczych zmian ustawienia zębów. Fizjologiczna ruchomość zębów wykorzystywana jest w czasie normalnej czynności żucia i przedstawia następujące zalety: - siły żucia mogą się rozkładać na łuki zębowe, - ukrwienie zapewnione jest przez zmiany pojemności sieci naczyniowej,

Osteoblast Nowo utworzona kość Osteoklasty resorbujące kość Okolica obumarłej ozębnej Laguny resorpcyjne

- tempo odnowy tkanek przyzębia ulega pobudzeniu. Ta ruchomość zębów nie powoduje trwałych zmian ustawienia zębów. Fizjologiczna wędrówka zębów dotyczy zmian ustawienia poszczególnych zębów i występuje głównie w dwóch kierunkach: - przyśrodkowym, jako fizjologiczna wędrówka doprzednia, spowodowana zmienionymi kontaktami aproksymalnymi, - okluzyjnym w czasie faz wyrzynania zębów lub wskutek zmienionych kontaktów okluzyjnych w następstwie starcia. Sztucznie wzbudzone ruchy zęba wymuszane są przez różne siły, wyzwalane przez aparaty ortodontyczne. Możliwe są zmiany ustawienia zębów we wszystkich kierunkach. Reakcje drobnotkankowe są takie same przy fizjologicznej wędrówce zębów, jak i przy ruchach ortopedycznych. Chodzi tu o kompleksowe, sterowane biologicznie procesy przystosowawcze różnych struktur tkankowych:

Wędrówkę doprzednią uruchamiają ciągłe siły pociągania okrężnego aparatu więzadłowego. Siły te są skuteczne jeszcze po usunięciu zęba ze zwartego łuku zębowego; zęby powoli nachylają się ku luce. Procesy przebudowy przy wędrówce doprzedniej rozpoczynają się resorpcją wszystkich leżących przyśrodkowo ścian zębodołów i apozycją mas kostnych na ich ścianach odśrodkowych. Najpierw na ścianach przyśrodkowych ukazują się małe ubytki powierzchni, przy czym zauważa się szczególnie dużo osteoklastów. Na ścianach odśrodkowych odkładają się cienkie warstwy kostne. Równocześnie dochodzi do procesów przebudowy w ozębnej i w tkance łącznej przyzębia brzeżnego. Cement korzeniowy na ścianie odśrodkowej wykazuje nowe warstwy cementu z wbudowanymi fibrylami ozębnowych wiązek włókien. Dookluzyjne wysunięcie zęba dla wyrównania starcia powierzchni żucia następuje głównie przez odkładanie się substancji kostnej w głębi zębodołu; można jednak stwierdzić również dobudowę cementu szczytu korzenia. Siła napędowa dookluzyjnego wzrostu może być kombinacją pociągania włókien ozębnej i siły wypychającej hydrostatycznego ciśnienia naczyniowego w szparze ozębnowej, które już w normalnych warunkach wysuwa ząb z zębodołu. Reakcja drobnotkankowa przy ruchach sterowanych ortodontycznie jest zgodna z tą zasadą, ale przebiega gwałtowniej, zależnie od wielkości siły i dystansu ru-

chu. Należy tu jednak brać pod uwagę następujące czynniki: 1. Wielkość siły. 2. Czas działania siły. 3. Rozmiar (wielkość) przesunięcia. 4. Charakter siły (ciągła, czy przerywana). 5. Fakt, czy ząb jest przesuwany, ratowany, czy nachylany. Zastosowana siła nie może przekraczać tolerowanej biologicznie wielkości, o ile nie ma dojść do wyraźnych uszkodzeń, jak: - trwałe rozchwianie zębów na skutek poszerzenia zębodołów, - obumarcie tkanek ozębnowych i resorpcją korzenia zęba, mogące doprowadzić wręcz do utraty zęba. Już dawno stwierdzono, że biologicznie korzystna i przy tym ortodontycznie optymalna siła nie może przekraczać ciśnienia kapilarnego, a więc powinna leżeć między 0,02 i 0,03 N/cm2. W odniesieniu do wielkości siły sformułowano cztery stopnie intensywności: 1. Pierwszy stopień intensywności biologicznej jest ortodontycznie nieskuteczny. Chodzi tu o siły działające przy normalnej czynności żucia i siły równowagi dynamicznej języka, policzków i warg, prowadzące do fizjologicznego przystosowania struktur. 2. Drugi stopień wywoływany jest przez słabe, krótkotrwałe naciski od 0,015 do 0,02 N/cm 2 , niezdolne do całkowitego - od 0,1 mm - ściśnięcia szpary ozębnowej albo przerwania krwiobiegu. Siły te jednak mogą inicjować ortodontycznie skuteczne zmiany położenia. 3. Trzeci stopień osiągany jest przez naciski średniej wielkości od 0,02 do 0,05 N/cm 2 . Ciśnienie kapilarne zostaje przekroczone, jednak tkanka ozębnowa nie ulega całkowitemu ściśnięciu. Dla działania ciągłego te siły są zbyt duże. Aparaty ortodontyczne o takiej

Podstawy ortopedii szczękowej

sile działania muszą być po 8 - 1 2 godzinach noszenia wyjęte z ust, w przeciwnym razie dojdzie do czwartego stopnia biologicznej intensywności. 4. Czwarty stopień biologicznej intensywności osiągają siły jeszcze większe i działające w sposób ciągły. Komórki w strefie nacisku wykazują przy tym nieodwracalne szkody już po 2 godzinach działania siły; po upływie pół godziny dochodzi do zmian w tkance komórkowej. Krążenie krwi ulega przerwaniu, pękają błony komórkowe, jądra komórkowe rozpadają się i komórki zaczynają obumierać. Po dwóch dniach działania siły tkanka ozębnowa w strefie nacisku jest martwa. Taka skrajna reakcja tkankowa jest rzadko obserwowana w strefach pociągania. Kość zębodołu w strefie nacisku nie może być rozpuszczana przez obumarłe komórki ozębnej, jest ona natomiast resorbowana przez głębiej położone komórki kości gąbczastej. Trwa to około trzech tygodni zanim nastąpi rozpuszczenie tkanki kostnej i obumarłych komórek. Przez tak długi czas zahamowane są ortodontyczne przemieszczenia zębów. Dopiero potem tworzy się nowa tkanka kostna i ozębnowa; przemieszczanie zęba może się rozpocząć na nowo. Podczas takiej silnej, wymuszonej zmiany położenia zęba dochodzi również do procesów resorpcyjnych - sięgających często zębiny - w cemencie korzeniowym strefy nacisku. Takie rozessania występują początkowo tylko na bocznych ścianach korzenia. Przy nieustannym nacisku doprowadzają one jednak do resorpcji szczytu korzenia i do nieodwracalnego skrócenia korzenia o kilka milimetrów. Przy następujących potem normalnych obciążeniach siłami żucia przyzębie pozostaje trwale przeciążone, korzeń ulega dalszej resorpcji i ząb bywa przedwcześnie tracony. Korzystne pod względem

Procesy przebudowy przy ruchach zębów

biologicznym, i przy tym ortodontycznie efektywne siły drugiego stopnia skuteczności biologicznej, sprzyjają przebudowie tkankowej, która nie pozostawia nieodwracalnych szkód. Każde przesuwanie zęba wywołuje w ozębnej strefy nacisku i pociągu, których rozległość zależy od rodzaju ruchu. Nachylanie wytwarza wokół punktu obrotu pośrodku korzenia strefę neutralną, podczas gdy maksymalne wielkości nacisku i pociągu widoczne są przy szczycie korzenia i przy brzegu zębodołu. Przy równoległym przesuwaniu zęba strefy nacisku i pociągu występują na całej długości korzenia. Pierwsze reakcje tkankowe przy biologicznie tolerowanej sile występują w ozębnej, gdzie rozwijają się liczne fibroblasty. Powodują one naprzemienne rozsysanie i wytwarzanie włókien łącznotkankowych. W tym samym czasie w strefie nacisku wzbudzana jest resorpcja kości, o ile krążenie krwi nie zostało zakłócone i zachowana została aktywność komórek. Już po 24 godzinach pojawiają się pierwsze osteoklasty. W strefie pociągania, w przeciągu 2 - 4 dni, warstwa osteoblastów zaczyna wytwarzać nową kość. Napięte prostolinijnie włókna szpary ozębnowej są w takim stanie obudowywane. Cement korzeniowy normalnie nie ulega resorpcji w strefie nacisku i tworzy nowy cement tylko w strefie pociągania. Przy rotowaniu zęba konieczne są w systemie włókien procesy przebudowy na znacznie większą skalę. Strefy pociągania są wtedy rozleglejsze niż strefy nacisku. Przemieszczone wiązki włókien muszą zostać rozpuszczone i utworzone na nowo, co wymaga znacznie więcej czasu niż przebudowa kości zębodołu. Dochodzi do rozchwiania zęba, prawie jednak niedostrzegalnego klinicznie. Procesy przebudowy brzeżnego systemu włókien potrzebują więcej niż jednego roku do rekonstrukcji swojej czynności; czasami zu-

pełnie nie dochodzi do jego przeorientowania i naprostowywany ząb powraca do swego wyjściowego ustawienia. Przy korygowaniu silnie zrotowanych zębów konieczne nieraz bywa chirurgiczne rozdzielenie systemu włókien przyzębia brzeżnego, aby wymusić odtworzenie na nowo struktur łącznotkankowych i przeszkodzić powrotnemu skrętowi zęba. Różne są zapatrywania na ocenę zmian patologicznych tkanek ozębnowych, ponieważ odmienne reakcje tkankowe przy ortodontycznych ruchach zębów uzasadniają różne interpretacje ich znaczenia dla przebiegu leczenia. I tak, płaszczyznowej resorpcji części korzeniowych nie przypisuje się znaczenia negatywnego, ponieważ procesy regeneracyjne odbudowują na powrót cement korzeniowy; pogodzić się można również z nieodwracalna resorpcją części korzeniowych, argumentując osiągnięciem w krótkim czasie leczenia precyzyjnego ustawienia zęba.

W związku z tym niektórzy ortodonci są zdania, że resorpcją korzeni nie jest kryterium niebezpieczeństwa uszkodzeń. Inni reprezentują pogląd, że nieodwracalne rozchwiania zębów na skutek nadmiernych procesów resorpcji w kości zębodołu i cemencie korzeniowym, czy też wręcz resorpcją korzenia, nie powinny mieć miejsca, ponieważ wybór aparatów umożliwia zastosowanie siły, ustalonej dla sposobu reagowania pacjenta (Schmuth, 1973). Decyzja w leczeniu ortodontycznym sprowadza się do odpowiedzi na pytanie: czy osiągnąć precyzyjne ustawienie zęba i tolerować niekiedy resorpcję korzenia, czy przez mniej precyzyjny rezultat uniknąć uszkodzenia tkanki ozębnowej. Precyzyjne ustawienie zęba nie musi być bezwzględnie pożądane, pomijając okoliczność, że wystarczająca funkcjonalność narządu żucia ma względnie szeroki zakres tolerancji wobec nieprawidłowości w ustawieniu zębów.

Wyrzynanie zębów (ząbkowanie)

Podstawy ortopedii szczękowej

1.11 Wyrzynanie zębów (ząbkowanie) 0 wyrzynaniu zęba mówimy wtedy, gdy rozwijający się ząb przemieszcza się wewnątrz wyrostka zębodołowego w kierunku okluzyjnym i przebija powłokę nabłonkową. Rozwój i fazy wyrzynania zębów mlecznych i stałych związane są z wzrostem czaszki i szczęk, a także z ogólnym rozwojem fizycznym. W czasie pierwszego ząbkowania wraz z wyrzynaniem rozwijają się już zęby drugiej dentycji. Zęby mleczne potrzebują do swego rozwoju - od zawiązka zęba i jego wyrżnięcia aż do wykształcenia korzenia - około 2 do 4 lat, aby następnie przez około 4 lata sprostać pełnej funkcji żucia. Zęby stałe potrzebują od utworzenia zawiązków do ukończenia formowania korzenia w przybliżeniu 12 lat, przy czym wymiana uzębienia kończy się w 10-13 roku życia. Rozwój zębów, wzrost szczęk 1 wyrzynanie zębów odbywa się na zasadzie faz aktywności i spoczynku, w których procesy wzrostowe są w stanie wyczekiwania. W wyrzynaniu zębów wyróżnia się trzy fazy ruchów: 1. Zmiana położenia zawiązka zęba w czasie jego rozwoju do dzwonu zębowego (ruch przederupcyjny). 2. Właściwe, skierowane okluzyjnie wyrzynanie zęba aż do płaszczyzny zgryzowej (ruch przedczynnościowo erupcyjny). 3. Zmiany ustawienia zębów pozostających pod wpływem czynności (na przykład wędrówka doprzednia, wzrost okluzyjny). Właściwe, skierowane okluzyjnie wyrzynanie zęba rozpoczyna się - jako przedmiot obserwacji - tuż po wykształceniu się pierwszych rąbków odcinka korzeniowego. Inaczej mówiąc - wzrost korzenia i wyrzynanie zęba są czasowo zbieżne,

przy czym długość drogi wyrzynania odpowiada w przybliżeniu długości wzrostu korzenia. W odniesieniu do siekaczy i kłów droga wyrzynania jest dłuższa niż długość korzenia, ponieważ zawiązki tych zębów położone są w szczękach głębiej. Zęby wielokorzeniowe (mleczne i stałe) nie leżą tak głęboko, dzięki czemu długość korzenia odpowiada dystansowi ich wyrzynania aż do poziomu płaszczyzny zg ryżowej. W czasie skierowanego okluzyjnie ruchu grzbiet wyrostka zębodołowego i przegrody zębodołowe wydłużają się międzyzębowo ku płaszczyźnie zgryzowej. Zęby wykonują przy tym ruchy korygujące, które muszą być wspierane przez resorpcję i apozycję kości. Przy zębach mlecznych (przed wyrzynaniem) nad ich powierzchniami żucia i brzegami siecznymi znajduje się zbita tkanka łączna. Zawiązki i korony zębów stałych są natomiast przykryte kością, która musi być zresorbowana. Potem ząb wysuwa się poprzez tkankę łączną do nabłonka błony śluzowej. Tkanka łączna traci swoje włókna, staje się luźniejsza i uboższa w naczynia; następnie nabłonek szkliwny łączy się z powłoką nabłonkową, szczyty zęba przebijają się. Procesowi temu towarzyszy lekki stan zapalny, wywołany przez ciało obce, wnikające we właśnie utworzony nabłonek rąbka. Ruch zębów stałych pozostaje pod wpływem resorpcji korzenia zęba mlecznego; jego korona musi wypaść. Wyrzynanie zębów stałych rozpoczyna się również wraz z zapoczątkowanym wzrostem korzenia. Kiedy tworzą się korzeniowe zębina i cement, tkanka kostna musi ulec przebudowie, przy czym oba te procesy są ściśle związane z resorpcją korzeni zębów mlecznych. Rozsysanie ich korzeni wyprzedza przy tym resorpcję kości zębodołowej, zachodzącą pod wpływem osteoklastów i właśnie tworzących się dentoklastów. Resorpcja rozpoczyna się na

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 22 Powstawanie i ukierunkowanie ozębnowych wiązek włókien jest zbieżne z tworzeniem się korzenia. Poza tym widać wyraźnie, że włókna stanowią właściwą siłę dla wyrzynania zębów. W czasie wyrzynania zębów włókna ukierunkowane są przeważnie od cementu ku koronie; dopiero po wyrżnięciu zęba włókna układają się zgodnie z ich ostatecznym przebiegiem.

Wyrzynanie zębów (ząbkowanie)

Ryc. 23 W czasie tworzenia się korzeni zębów stałych i okluzyjnego wysuwania się ich koron, korzenie zębów mlecznych ulegają postępującej resorpcji; równocześnie wskutek resorpcji kości zanika zębodół zębów mlecznych. Kiedy wyrzyna się ząb stały, a ząb mleczny wypada, poprzez tworzenie się na nowej substancji kostnej powstaje zębodół dla zęba stałego.

Poród kilka lat przed wypadnięciem zębów mlecznych. Zęby stałe okolicy zębów bocznych - pierwszy i drugi przedtrzonowiec, znajdują się między rozstawionymi korzeniami zębów mlecznych, podczas gdy przednie zęby stałe leżą po językowej stronie osi zębów mlecznych. Dlatego korzeń zęba mlecznego resorbuje się skośnie, odjęzykowo. Później ząb stały kieruje się dośrodkowo pod ząb mleczny, przez co zwiększają się jego możliwości wzrostu. Podobnie jak postęp wzrostu, również procesy resorpcji przerywane są fazami spoczynku. Tkanka miazgowa zębów mlecznych nie uczestniczy w rozpuszczaniu tkanek twardych, lecz pozostaje funkcjonalnie sprawna aż do wypadnięcia zęba. Miazga koronowa wraz z odontoblastami za-

chowuje normalną strukturę przy pełnej sprawności czynnościowej niemal do wypadnięcia korony. W tym momencie miazga zmienia się w procesie zapalnym w tkankę ziarninową. Równocześnie nabłonek rąbkowy - przez silne namnożenie komórek - przesuwa się między resorbowaną koronę zęba mlecznego a tkankę łączną i przejmuje tymczasowo funkcję normalnego dziąsła - do czasu, gdy nabłonek rąbkowy zęba stałego osiągnie powłokę nabłonkową. Dzięki temu wypadnięcie zęba mlecznego przebiega bez zapalenia ropnego czy obrzęku. Resorpcją i wypadnięcie zęba mlecznego może przebiegać również przy braku zawiązka zęba stałego; nie wpływa na nie również stan miazgi zęba mlecznego. Obumarła miazga koronowa może nieznacznie przedłużyć proces resorpcji.

Ryc. 24 b

1 rok

2'/z roku

6 lat

10 lat

14 lat

Ryc. 24 a i b Schemat okresów wyrzynania zębów mlecznych i stałych. Na rysunkach koron umiejscowiono średnie okresy wyrzynania zębów, podczas gdy na rysunkach korzeni uwidoczniono średnie okresy tworzenia się korzeni.

Podstawy ortopedii szczękowej

Co jest siłą napędową wyrzynania zębów, wyjaśniają różne teorie. Wydaje się, w że fazie wstępnej działa pewien mechaniczny nacisk wzrostowy korzenia. Zasadniczy siła pociągowa może jednak pochodzić z już wytworzonych włókien ozębnowych przy przyszyjkowym kikucie korzenia. Pociąg skierowanej dokoronowo wiązki włókien wynosi ząb z kości zębodołowej. Wyrzynanie zęba rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy przy koronowej części korzenia powstanie ozębna, co wskazuje na to, że siły napędowej należy szukać w rozwijającej się tkance ozębnowej. Pomijając całkowicie, że późniejsze fizjologiczne ruchy zębów następują też tylko przez siłę włókien ozębnowych*. Wyrzynanie zębów i wymianę uzębienia można uważać za czynnościowe osiągnięcie komórek. Wadliwy rozwój ma miejsce jako zdarzenie naturalne, następstwo nieszczęśliwych wypadków albo zabiegów stomatologicznych. Jakkolwiek zęby stałe wywodzą się z tej samej listewki zębowej co zęby mleczne (a więc należą do tej samej grupy uzębienia), do pierwszego ząbko-

wania zalicza się tylko 20 zębów mlecznych, do drugiego zaś 20 zębów zastępujących zęby mleczne (tzw. zębów zastępczych) i 12 zębów nie mających poprzedników mlecznych (tzw. zębów przyrostowych). Wyrzynanie zębów mlecznych może wiązać się z bólem i gorączką. Objawy te powstają w czasie przebijania śluzówki. Ostre brzegi wywołują uszkodzenia w błonie śluzowej i zapalenia, nasilane przez wtórne zakażenia. Okresy wyrzynania można przedstawić tabelarycznie (por. Ryc. 24). Interesujący wydaje się przy tym stan uzębienia mieszanego. Chodzi tu o zależne od czasu zmiany stanu zgryzu, kiedy wypadają zęby mleczne i pojawiają się zęby stałe. * Badania eksperymentalne wykazują, że zniszczenie miazgi przed wyrżnięciem zęba nie zmniejsza szybkości wyrzynania; przy zniszczeniu powierzchni korzenia szybkość ta ulega zmniejszeniu. Nawet kiedy wzrost korzenia zostanie przedwcześnie przerwany przez lecznicze napromieniowanie, szybkość wyrzynania pozostaje nienaruszona i ząb wyrzyna się z niedotworzonym korzeniem. (A.M.)

2 Eugnacja i dysgnacja

2.1 Pojęcie normy Eugnacją nazywa się pozbawiony wad narząd żucia, który spełnia - poprzez przystosowanie fizjologiczne - wymagane zadania czynnościowe. Narząd żucia spełnia swoje działania względnie samodzielnie, reaguje jednak na nowe wymagania i zmiany strukturalne. Na wszystkie komponenty anatomiczne narządu można sztucznie wpływać. Do tego się dąży i to się realizuje w ortodoncji. Powstawanie i rozwój zębów od zawiązka do wyrżnięcia należy pojmować jako zróżnicowane, kompleksowe dokonania struktur komórkowych. W czasie tego normalnego procesu rozwojowego dochodzić może do zakłóceń, które jako anomalie oddziałują na wydolność czynnościową narządu żucia i z tego powodu winny być usunięte. Zbiorowym określeniem dla najróżniejszych odchyleń morfologicznych i czynnościowych jest dysgnacja. Chodzi tu nie tylko o wady zgryzu jak nieprawidłowe ustawienia zębów, braki zawiązków zębowych lub zęby nadliczbowe, ale również nadmierny wzrost szczęk, uszkodzenia stawów, wady zgryzowe i inne uszkodzenia narządu. Te nieprawidłowości muszą być stwierdzone i sklasyfikowane według normy; w ten sposób ustala się rozległość i konieczność leczenia ortodontycznego. Między skrajnym zniekształceniem okolicy szczękowo-twarzowej a zgryzem optymalnym pod względem anatomicznym, czynnościowym i estetycznym istnieją

płynne przejścia, które - w niewielkim stopniu odbiegające od normy - nie wymagają leczenia, i takie, w których intensywne leczenie ortodontyczne łagodzi wprawdzie deformację, ale nie może jej zlikwidować. Istnieją uwiarygodnione statystycznie opisy norm optiumum anatomiczno-czynnościowego i estetycznego zgryzu prawidłowego (eugnatycznego), które jednak nie uwzględniają faktu, że odontogeneza uzębienia ludzkiego nie jest posłuszna tym normom, ale dokonuje się według pewnych prawidłowości. Norma statystyczna nie może być celem leczenia ortodontycznego, lecz powinna tylko jakościowo oznaczyć zniekształcenie i ustalić konieczność leczenia. Statystyczny opis norm ma przede wszystkim znaczenie dydaktyczne, wykazać winien zasadnicze zaburzenia ustawienia zębów, ustalać zadania co do kierunku przesunięć zębów i oceniać w przybliżeniu konieczne do pokonanie dystanse. Wskazówki, że ząb jest przemieszczony przedsionkowo o pewna liczbę milimetrów są niedokładne, nie dają odpowiedzi na pytanie, czy ten ząb również o taką wielkość może i musi być przesunięty. Pomiary ortodontyczne muszą zatem być wielokrotnie sprawdzane i korygowane w trakcie leczenia. Zaburzenia ustawienia zębów zawsze muszą być postrzegane w odniesieniu do wielu relacji: - indywidualna wielkość łuku zębowego, którą można określić tylko w przybliżeniu,

Zaburzenia rozwoju

Eugnacja i dysgnacja

Ryc. 25 Rysunek przedstawia zewnętrzne cechy lewostronnego rozszczepu wargi, określanego potocznie wargą zajęczą. Z takim rozszczepem wargi mogą się wiązać różnie nasilone rozszczepy wyrostka zębodołowego i podniebienia.

- indywidualna sytuacja antagonistów, która przeważnie musi być dopiero wykształcona, - stosunek wielkości zębów do wielkości szczęk, - reaktywność tkankowa, która określone ruchy zęba utrudnia lub odwraca w kierunku pierwotnym. Dla technika dentystycznego postępowania pomiarowe w analizie modeli, dla których podstawę stanowią punkty pomiarowe i stosunki średnich statystycznych, są często jedyną wskazówką do oceny nieprawidłowości i projektowania ortodontycznego. Ortodontyczna technika pomiarowa ma dla stomatologa wartość dydaktyczną, ponieważ jakościowa ocena zniekształcenia jest, oczywiście, cenną pomocą w planowaniu leczenia. W większości przypadków rozpoznanie ortodontyczne przedstawia przemijający stan zgryzu. Dlatego planowanie leczenia - w ciągłym procesie okresowo powtarzanych rozpoznań - musi uwzględniać zmienne postępy rozwoju. Nie jest więc wskazane planowanie zakresu i momentu określonych przesunięć zębów.

2.2 Zaburzenia rozwoju Rozwój szczęk zaczyna się w końcu trzeciego tygodnia życia zarodkowego. Normalny przebieg rozwoju może być przerwany przez powstanie rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. Guzki podniebienne nie wykształcają się w pełni i nie zrastają się z sobą pośrodku. Prawidłowe zrastanie jest podobne do działania zamka błyskawicznego - postępuje od przodu do tyłu aż do języczka. Przy braku połączenia obu wyrostków podniebiennych w szwie podniebiennym pośrodkowym powstaje rozszczep podniebienia, sięgający od otworu przysiecznego aż do również rozszczepionego języczka. Istnieje wiele stopni nasilenia, od rozszczepu całkowitego aż do zaciągnięcia języczka; rozszczepy, obejmujące tylko podniebienie miękkie, nazywane są rozszczepami żagla podniebiennego. W razie niezrośnięcia się kości przysiecznej z szczęką w szwie przysiecznym pojawia się szczelina wargi górnej. Szczelina ta pojawia się dwukrotnie częściej po stronie lewej niż prawej albo występuje obustronnie; rozszczep w linii pośrodkowej obserwuje się bardzo rzadko. Częściowe rozszczepy wargi wykazują najmniejsze nasilenie jako lekkie zaciąg-

Ryc. 26 Podział roszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia według D.A. Kernahana usiłuje przedstawić różne nasilenia tej wady rozwojowej. Dla porównania rysunek (1) przedstawia schemat normalnej okolicy warg, wyrostka zębodołowego i podniebienia. 1. a = nos, b = warga górna, c = grzbiet szczęki, 5. Izolowany rozszczep podniebienia miękkiego d = podniebienie, e = gardło z języczkiem 6. Izolowany rozszczep podniebienia (velum) 7. Izolowany rozszczep podniebienia i wargi Rozszczep jednostronny wargi 8. Jednostronny rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia Rozszczep jednostronny wargi i wyrostka zębodołowego 9. Obustronny rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia Obustronny rozszczep wargi i wyrostka zębodołowego

nięcia czerwieni wargowej lub słabe wgłębienie przy rynience. W połączeniu z rozszczepem podniebienia szczelina wargi występuje we wszelkich kombinacjach (Ryc. 26). Jeżeli mamy do czynienia tylko z rozszczepem wargi, wadę tę nazywamy wargą zajęczą. Ta postać może być zamknięta operacyjnie z dobrym rezultatem kosmetycznym i czynnościowym w okresie od 4 do 6 miesiąca życia. Wilczą paszczą nazywa się całkowity rozszczep podniebienia, połączony z obustronnym rozszczepem wargi i wyrostka zębodołowego. Ta najcięższa postać rozszczepu występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Zaburzenie rozwoju podniebienia, szczęk i wargi zbiega się najczęściej z zaburzeniami zawiązków zębowych w okolicy rozszczepu. Dochodzi tu do karłowatości siekaczy lub do powstania zębów bliźniaczych, zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. Często w ogóle brak zawiązków poszczególnych zębów lub wyrzynają się zęby nadliczbowe. Anomalie budowy zębów występują niejednokrotnie poza okolicą rozszczepu. Istnieją wskazówki, że rozszczepy i zaburzenia liczebności zębów (nadliczbowość i niedoliczbowość) mają wspólną przyczynę. Zaburzenie rozwojowe w postaci rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego

Eugnacja i dysgnacja

Zaburzenia rozwoju

Ryc. 27 Schemat różnych wad rozwojowych zębów przedstawia postacie zębów zrośniętych i zlanych: (A) Zdwojenie zawiązka zęba (B) Zęby bliźniacze (C) Zęby zrośnięte częściowo w zakresie szkliwa (D) Zęby zrośnięte częściowo w zakresie cementu.

i podniebienia wiedzie do niedorozwoju szczęki, podczas gdy żuchwa rozwija się do normalnych rozmiarów. Stąd powstaje wrażenie progenii - wysunięcia żuchwy. Rozszczepy wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia powstają w efekcie działania czynników dziedzicznych i wpływów otoczenia lub wskutek uszkodzeń polekowych; są to więc wady wieloprzyczynowe. Przy braku zaburzenia w postaci rozszczepu zgryz mleczny rozwija się normalnie. Wady zębowe są stosunkowo rzadkie i tylko słabo wyrażone. Dla pełności obrazu należy wymienić jeszcze kilka typowych zaburzeń, mogących występować w bezpośredniej okolicy ust: - podwojenie, niedokształcenie, brak lub rozszczep języka, - rozszczep pośrodkowy żuchwy, - podwojenie szczęki i żuchwy (niezdolność do życia), - niedorozwój żuchwy (hipoplazja), - stłoczenie przy podwojeniu kilku zębów mlecznych, - przedwczesne ząbkowanie mleczne i stałe, dentitio precox (pełny zgryz mleczny po 1 roku życia, pełny zgryz stały po 3 roku życia).

Zaburzenia rozwojowe i wady strukturalne pojawiają się często w poszczególnych zębach jako następstwo wpływów genetycznych lub infekcyjnych. Rozwój zębów rozciąga się na dużej przestrzeni czasowej (od 5 tygodnia płodowego do 16 roku życia), kiedy wiele zdarzeń oddziaływać może pośrednio lub bezpośrednio na jego przebieg, dlatego zęby często wykazują ślady uszkodzeń i wad strukturalnych. Rezultatem są wady strukturalne zębów, zaburzenia wielkości i kształtu zębów oraz anomalie dotyczące liczby zębów. Dysplazje twardych tkanek zęba (rozwoje wadliwe lub niedorozwoje) zębiny lub szkliwa powstają przed wyrżnięciem zęba i są stosunkowo częste. Rzadziej występują w uzębieniu mlecznym niż stałym. Hipoplazja szkliwa wpływa na kształt zęba, powodując powstawanie bruzd, pofałdowań i popękanych guzków. Współwystępują z nimi przebarwienia szkliwa w postaci białawych lub żółtawych plam. Hipoplazja szkliwa jest zaburzeniem działalności komórkowej ameloblastów. Nie mają one zdolności podziału i są przez to nie do zastąpienia, dlatego rozmiar zaburzenia rozwojowego zależy od momentu,

Ryc. 28 Nieprawidłowe kształty zębów jako wynik zaburzeń egzogennych (działających z zewnątrz) to zęby sierpowate z zakrzywionymi (A) i załamanymi (B) korzeniami. Zrośnięcia zawiązków zębowych (C) występują nieregularnie jako zlanie korzeni i koron, kiedy zawiązek zęba jest przemieszczony, jak w tym przypadku kieł.

w którym komórki zostały uszkodzone lub uśmiercone. Uszkodzenia zębów mlecznych przez uraz lub ich korzeni przez zapalenie mogą prowadzić do zmian koloru i kształtu szkliwa odpowiadających im zębów stałych. Jak już wspomniano, wpływ leków (np. tetracykliny) może przebarwić szkliwo lub wywołać w nim inne zaburzenia struktury. Hipoplazja zębiny, jako nieprawidłowy wytwór odontoblastów, występuje wraz z zaburzeniami szkliwa, jest jednak widoczna tylko w zakresie mikroskopowym i przy tym nie tak wyraźna, ponieważ odontoblasty mogą być zastępowane innymi komórkami wytwarzającymi substancje twarde. Deformacje korzeni powstają często na skutek działania urazu w okresie wyrzynania zębów, tak że wykształcają się ko-

rzenie karłowate lub zagięte. Uwarunkowane genetycznie dysplazje szkliwa i zębiny dziedziczą się przeważnie dominująco i prowadzą również do tak zwanych zębów stożkowych. Takie nienormalne formy zębów występują często jako zęby nadliczbowe. Uwarunkowane genetycznie odchylenia dotyczą częściej wielkości i kształtu zębów. Jednoznaczne odchylenia kształtu zęba występuje zarówno w koronie, jak i w korzeniu. Wady korony zębów to kły stożkowe, dodatkowe twory guzkowe na przedtrzonowcach i trzonowcach (tuberculum Carabelli) lub ułomne kształty bocznych siekaczy i zębów mądrości. Dodatkowe korzenie przedtrzonowców i trzonowców spotyka się względnie często; tego rodzaju odchylenia kształtu ujawniają się zazwyczaj na zębach mądrości. Przy podziale zawiązka zębowego dochodzi do tworów bliźniaczych (schizo-

Zaburzenia rozwoju

Eugnacja i dysgnacja

doncja), wyrzynają się więc dwa jednakowe zęby. Kiedy podział został zapoczątkowany, lecz nie dokończony, dochodzi do podwojenia, przy czym powstaje ząb zlany, znacznie szerszy, z wyraźnym zaciągnięciem na brzegu siecznym, lecz o tylko o jednej jamie zęba. Może też dochodzić do zrośnięcia zawiązków zębowych, tak że wyrzynają się zęby zrośnięte. Zrośnięcie może być częściowe lub całkowite, zawsze jednak z oddzielnymi jamami zęba; występuje w zakresie korzeni zębów sąsiednich przez zlanie cementu korzeniowego. Struktura twardych tkanek zęba wykazuje cechy rozpoznawcze, charakterystyczne dla poszczególnych ludzi, ponieważ odciśnięte są w nich poszerzone linie wzrostowe okresowo tworzącej się zębiny i szkliwa. Występujące zaburzenia normalnych odmian przez choroby dziecięce pozostawiają linie o różnych szerokościach i odstępach, tak że na podstawie pojedynczego zęba możliwa jest sądowo-medyczna precyzyjna analiza: zwłoki lub szczątki można zidentyfikować według indywidualnych linijnych wzorów uszkodzeń twardych tkanek zęba. Identyfikacja sądowo-medyczna umożliwia, na przykład, wyjaśnienie, czy uzębione fragmenty szczęki lub pojedyncze zęby pochodzą od jednej, czy od kilku osób, podobnie jak na podstawie struktury twardych tkanek zęba można w przybliżeniu ustalić wiek badanego (sądowa lub sądowo-medyczna analiza śladów). 2.2.1 Nieprawidłowy stan uzębienia Podczas leczenia ortodontycznego zmienia się stan uzębienia odpowiednio do indywidualnego przebiegu wymiany zębów. Zgryz mleczny składa się z 20, a stały z 32 zębów. W czasie wymiany uzębienia liczba obecnych zębów nie zawsze jest zgodna z normą. W ramach rozpoznania ortodontycznego należy us-

talić, czy i w jakim rozmiarze występuje zaburzenie. Obok już wymienionych zaburzeń, jak hipoplazje twardych substancji zębów lub tworów zwielokrotnionych, występują też zęby nadliczbowe. Może to być rezultatem podziału zawiązka zębowego lub wytworzenia trzeciego zawiązka zęba. Takie nadliczbowe twory znajdują się najczęściej w zakresie zębów bocznych i na końcach łuków zębowych, często w powiązaniu z rozszczepami podniebienia. Niejednokrotnie nie mają one regularnego kształtu zęba; ich korony są małe, nieprawidłowo ukształtowane (mesiodens: stożkowaty kształt korony i korzenia). Zęby nadliczbowe w bocznych odcinkach łuku zębowego należy usuwać, nietypowe zaś twory nadliczbowe w zakresie zębów przednich muszą być zawsze usunięte, po czym musi następować działanie ortodontyczne w celu zamknięcia luki. Dla rozpoznania ortodontycznego odróżnia się nadliczbowość zębów prawdziwą od rzekomej: - W nadliczbowości prawdziwej chodzi o wspomniane twory nadliczbowe, przeważnie przy zębach stałych, jako formy typowe lub nietypowe. - W nadliczbowości rzekomej chodzi o miejscowe odchylenia w wymianie zębów, kiedy ząb mleczny jeszcze nie wypadł (przetrwały ząb mleczny), a ząb stały już się wyrzyna; najczęściej ząb ten wyrzyna się przyosiowo (nie prosto). Kolejne zróżnicowanie dotyczące stanu uzębienia odnosi się do niedoliczbowości prawdziwej i rzekomej. Jako niedoliczbowość prawdziwą określa się utratę pojedynczych lub liczniejszych zębów wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby; tym mianem określa się również stan aplazji zęba*. Już w okresie embrional* W języku polskim pojęcie niedoliczbowości (hipodoncji) odnosi się wyłącznie do wrodzonych braków zawiązków zębowych. (A.M.)

nym decyduje się, czy dany ząb zostanie utworzony, czy nie. Aplazją określa się zęby nie zawiązane. Aplazja może być częściowa lub całkowita. Aplazja całkowita oznacza, że nie zawiązały się ani zęby mleczne, ani stałe, w jednej lub w obu szczękach; może się zdarzyć, że brak zawiązków dotyczy tylko zębów stałych. Ta, uwarunkowana genetycznie, wada jest jednak bardzo rzadka. Anodoncja (aplazja) częściowa jest również sterowana genetycznie i najczęściej występuje symetrycznie. Dotyczy to przeważnie bocznych siekaczy górnych, drugich przedtrzonowców i zębów mądrości. Andoncja zębów mlecznych jest bardzo rzadka. Różnica między latami życia i stanem rozwoju zgryzu może być znaczna, dlatego konieczna jest analiza rentgenowska braku zawiązków zębów. Może mianowicie występować krótkoterminowa i przejściowa w okresie wymiany uzębienia niedoliczbowość rzekoma. Często dochodzi do przedwczesnej utraty zęba mlecznego, a odpowiadający mu ząb stały jeszcze się nie wyrzyna; ale również przy prawidłowym wypadaniu zębów mlecznych opóźnione wyrzynanie zębów może wywołać rzekomą niedoliczbowość. Niedoliczbowość rzekoma może wymagać leczenia, jeżeli dochodzi do zwężenia luki, lub jeżeli wzrost szczęki zostaje zahamowany, jakkolwiek wzrost szczęki przebiega też niezależnie od rozwoju zgryzu. Ponieważ jednak może dojść do

znacznego zwężenia luki i przy tym do przemieszczenia lub zaburzenia erupcji zębów, potrzebny bywa utrzymywacz przestrzeni. Dla planowania ortodontycznego analiza niedoliczbowości rzekomej ma duże znaczenie również wtedy, kiedy musi być podjęta decyzja przeprowadzenia systematycznych ekstrakcji. W razie przedwczesnej utraty zębów mlecznych tylko po jednej stronie celowe może być usunięcie odpowiednich zębów po stronie przeciwnej, aby zachować symetrię łuku zębowego. Również przy niewłaściwym wyrzynaniu zębów stałych może wchodzić w rachubę ekstrakcja pojedynczych zębów mlecznych. Niewątpliwie istnieje związek przedwczesnej utraty zębów mlecznych z zahamowaniem rozwoju szczęk i łuków zębowych; jednostronną utratę zębów mlecznych musi się zatem uwzględniać ortodontycznie, jako miejscowe odchylenie w wymianie zębów. Niedoliczbowość prawdziwa wymaga podjęcia decyzji, czy uzyskać zamknięcie luki zabiegami ortodontycznymi, czy utrzymać ją otwartą dla późniejszego uzupełnienia protetycznego. Za zamknięciem luki przemawia już rozpoczęte naturalne jej zwężanie, przy małej (niedorozwiniętej) szczęce. Lukę utrzymuje się otwartą, kiedy szczęki są bardzo duże i są obecne inne luki albo kiedy przesunięcie zębów ze względu na duży dystans staje się problematyczne.

Zaburzenia położenia zębów

Eugnacja i dysgnacja

2.3 Zaburzenia położenia zębów Zaburzenia prawidłowej pozycji zębów można określić trzema pojęciami: - rotacja, - nachylenie, - przesunięcie. Właściwsze jest jednak posługiwanie się pojęciami stan rotacji (zamiast rotacji) i stan nachylenia (zamiast nachylenia), ponieważ zawsze rozpatruje się chwilową sytuację rozwojową, a więc stan; tylko w ściśle określonych przypadkach występuje rzeczywiste nachylenie lub zrotowanie skądinąd normalnie wyrzynającego się zęba (np. typowe wychylenie siekaczy przez ssanie palca)*. Pierwotną przyczyną nieprawidłowego położenia zęba mogą być przemieszczenia zawiązka lub nieprawidłowe utworzenie zawiązka zęba. Wpływy zewnętrzne w czasie normalnego wyrzynania zęba, takie jak ssanie palca, nagryzanie wargi, dociskanie języka lub przetrwałe zęby mleczne mogą prowadzić do odchyleń w ustawieniu zębów. Zabiegi ortodontyczne muszą wnikać w przyczyny tych odchyleń, ponieważ skłonność do recydywy odchyleń dziedzicznych jest zawsze większa, niż późniejsze przesunięcia zębów pod działaniem czynników zewnętrznych (recydywa: nawrót). Po wyłączeniu działania tych czynników zęby mogą się uporządkować samoistnie. Jako rotację określa się położenie zęba obróconego wokół swojej osi pionowej. Rozróżnia się tu rotację centryczną i ekscentryczną, zależnie od położenia domniemanej osi długiej. O rotacji centrycznej mówimy wówczas, kiedy oś obrotu znajduje się w pozycji kanału zęba, a więc leży w zębie centralnie. Jeżeli oś ta leży mezjalnie lub dystainie od środka zęba, mamy do czynienia z rotacją ekscent* Polska terminologia ortodontyczna nie uwzględnia takiego zróżnicowania.

ryczną. Dla przywrócenia zrotowanemu zębowi właściwego ustawienia, ważna jest znajomość położenia osi obrotu, ponieważ ząb zrotowany ekscentrycznie poza łuk zębowy może być cofnięty do łuku przez nacisk na wystającą krawędź zęba. Ząb zrotowany centrycznie musi być obrócony przez siły przeciwstawne, przyłożone do wysterczających z łuku krawędzi zęba. Rotacja występuje z brakiem miejsca i bez tego braku. Wydaje się, że w stłoczeniach zębów istnieje związek braku miejsca i rotacji, ponieważ po ortodontycznym wyrównaniu braku miejsca zrotowane zęby często ustawiają się samoistnie w prawidłowej pozycji, przesunięte przez wpływ warg, policzków i języka. Przy nasilonych rotacjach i w zgryzie szparowatym istnieją często wpływy dziedziczne. Regulacja tej nieprawidłowości jest trudna, ponieważ ząb obraca się ciągle na powrót do nieprawidłowego położenia. Ta skłonność do recydywy może zostać przerwana przez chirurgiczne przecięcie brzeżnego systemu włókien. Nachylenie zęba może być albo względem osi leżącej wewnątrz łuku zębowego, albo osi ustawionej prostopadle do łuku zębowego. Odpowiednio do tego ustawienia powstaje nachylenie westybularne, oralne, mezjalne lub dystalne. Nachylenie westybularne górnych zębów bywa dziedziczne lub może być wywołane przez ssanie kciuka. W zakresie zębów bocznych nachylenie może być wymuszone przez przetrwanie zęba mlecznego; jako przyczyna może również wchodzić w rachubę przemieszczenie zawiązka zęba. Nachylenie w obrębie zębów bocznych prowadzi niejednokrotnie do miejscowego zaburzenia okluzji lub do zmiany położenia zgryzowego. Nachylenie oralne górnych zębów przednich uważane jest za znamię nadzgryzu i jest dziedziczne.

Eugnacja i dysgnacja

Ryc. 29 Zaburzenia w ustawieniu poszczególnych zębów można definiować jako rotacje i nachylenia. Zależnie od położenia osi obrotu rozróżnia się: A. Rotacja wokół osi ekscentrycznej, przy czym ząb jednym brzegiem wystaje poza łuk zębowy. B. Rotacja wokół osi centralnej, przeważnie osi zęba. C. Nachylenie wokół osi przebiegającej przez łuk zębowy, przy czym ząb nachylony jest przedsionkowo (lub językowo). D. Nachylenie wokół osi poprzecznej, przy czym ząb nachylony jest zgodnie z przebiegiem i w obrębie łuku zębowego.

Nachylenie oralne dolnych zębów przednich może być następstwem przedwczesnej utraty kłów mlecznych i równoczesnego, wzmożonego napięcia wargi dolnej. Nachylenie oralne zębów bocznych, górnych i dolnych wywołane bywa przez nieprawidłowe ułożenie zawiązków zębowych i przez zaburzoną wymianę uzębienia. Jeżeli siekacze górne nachylone są dystalnie często powstaje między jedynkami szpara, określana jako diastema rozbieżna. Najczęściej, kiedy wyrzynają się kły, zęby te powracają do prawidłowego położenia. Nachylenie mezjalne siekaczy gór-

nych powstaje często na skutek braku miejsca. Po zlikwidowaniu tej wady siekacze najczęściej wyprostowują się. Nachylenie mezjalne i dystalne dolnych siekaczy również wywodzą się z braku miejsca. Nachylenia w obu kierunkach mogą powstawać przez przemieszczenie zębów do luki, powstałej na skutek ekstrakcji lub aplazji. Nachylenia w zakresie zębów bocznych wymagają zastosowania aparatów ortodontycznych. Przez przemieszczenie zębów rozumie się zmianę położenia poszczególnych zębów i grup zębów, prowadzące do zwę-

Ryc. 30 Nieprawidłowe ustawienie wynikające z przemieszczenia poszczególnych zębów uwydatnia szczególnie wyraźnie deformację łuku zębowego. Najczęściej przemieszczenie spowodowane jest przez stłoczenie zębów, a tylko rzadko przez szparowatość. (A) Widoczne nieprawidłowe ustawienie zębów występuje, kiedy kieł i pierwszy przedtrzonowiec zamienią się swoimi miejscami. Przedni odcinek łuku charakteryzuje się silnym stłoczeniem zębów. Lewa połowa szczęki wykazuje szparowatość łuku zębowego. (B) Przy podwojeniu zawiązków zębowych może dojść do wykształcenia, obok pełnego szeregu zębów, drugiego takiego szeregu.

Eugnacja i dysgnacja

żenią lub zniekształcenia łuku zębowego. Jeżeli ząb w czasie wyrzynania przekroczy płaszczyznę zgryzową lub jej nie osiągnie, również mówimy o przemieszczeniu zęba (wydłużeniu lub skróceniu). Jako retencję zęba (zatrzymanie) określa się sytuację, kiedy ząb leży w szczęce niemal prawidłowo, ale pozostaje tam zamknięty ponad normalny czas wyrzynania. Jedną z postaci przemieszczenia jest w związku z tym retencja częściowa zęba. Przebył on tylko połowę drogi wyrzynania, ponieważ został zablokowany przez stłoczenie, albo doszło do zrośnięcia korzenia z kością zębodołu. Przemieszczenia bez nachylenia lub rotacji są rzadkie. Rozróżnienie, czy przemieszczenie zęba powstało wskutek niewystarczającego wzrostu szczęki na szerokość, czy też tylko łuk zębowy został zdeformomowany, nie wydaje się możliwe. Stłoczenie zębów może mieć różne przyczyny i wykazywać przy tym różne ukształtowania. W stłoczeniu pierwotnym często występuje dysproporcja między wielkością zębów i szczęk, na przykład w postaci niedorozwoju szczęki na szerokość i długość. Stłoczenie wtórne powstaje na wskutek doprzedniej wędrówki zębów bocznych, tak że łuk zębowy ulega deformacji, a zęby przednie tworzą spłaszczony łuk zębowy. Podczas gdy brak miejsca wywołuje lokalne zaburzenia w ustawieniu zębów (nachylenia, rotacje), stłoczenie zębów

Podsumowanie: Zaburzenia położenia zębów

dotyczy części lub całego łuku zębowego. Niejednokrotnie powstaje przejściowy brak miejsca przy przetrwaniu zębów mlecznych, podczas gdy stłoczenie w wyniku niedorozwoju pojawia się również po przedwczesnej utracie zębów mlecznych. Szparowatość zębów może być dziedziczna, jako skutek dysproporcji wielkości zębów i szczęk, kiedy występuje nadmiar miejsca. Miejscowe szpary znajdują się między jedynkami jako diastema lub też w innych odcinkach łuku zębowego. Szparowatość wywołana przez wpływy zewnętrzne, takie jak leżące między zębami zęby nadliczbowe lub torbiele albo kiedy język lub ciało obce nawykowo wprowadzane są między zęby, może być wyrównana tylko wtedy, kiedy usunięta zostanie przyczyna. Zlikwidowanie wrodzonej diastemy przy nadmiarze miejsca przez podcięcie wędzidełka wargi zwykle się nie udaje. Ogólną szparowatość zębów można zlikwidować przez przesunięcie mezjalne wszystkich zębów. Szparawatość górnych zębów przednich powstaje przez ssanie kciuka i jest wyleczalna po zaprzestaniu ssania. Szparowatość dolnych zębów przednich może mieć związek z przerostem lub dysfunkcją języka. Czynność języka można zmienić przy pomocy aparatów; w razie przerostu języka skuteczne może być jego chirurgiczne zmniejszenie. Dysgnacje związane z brakiem miejsca są częstsze od zgryzu szparowatego.

Eugnacja i dysgnacja

2.4 Wady zgryzowe Opis zaburzeń w ustawieniu zębów stwarza wiele trudności, podobnie jak próby opisu braku zębów w protezach częściowych. Chodzi bowiem o znalezienie klasyfikacji, grupującej porównywalne odchylenia, zaburzenia w ustawianiu zębów i wykształcenia łuków zębowych. Jest więc zadaniem dydaktycznym uschematyzowanie zaburzeń, ponieważ ułatwia to planowanie leczenia. Ponadto może się okazać, że pewne zaburzenia występują zawsze w określonych kombinacjach, a więc są w jakiś sposób wzajemnie powiązane i przez to wymagają porównywalnej terapii. W nomenklaturze medycznej istnieje wiele nieujednoliconych modeli mianownictwa stanów dysgnatycznych i miejscowych zaburzeń okluzji, które bywają mylące dla technika dentystycznego. Bardzo rozpowszechniona jest klasyfikacja Angle'a (1887), jest prosta i łatwa do zapamiętania; dostarcza pierwszych informacji do rozpoznania. Nie powinna ona, oczywiście, zastępować dokładnej diagnozy, opartej na wszystkich wynikach badań sytuacji ustno-twarzowo-czaszkowej. Wady zgryzu mogą być rozpatrywane w trzech płaszczyznach przestrzennych: - w kierunku strzałkowym, - w kierunku poprzecznym, - w kierunku pionowym. Dla Angle'a podstawę jego klasyfikacji stanowi strzałkowe przesunięcie położenia zgryzowego. Wychodząc z klasy I, w której wszystkie przypadki określane są mianem obustronnego zgryzu neutralnego, wydzielił dwie dalsze klasy: do klasy II należą wszystkie dysgnacje z jednolub obustronnym tyłozgryzem (zgryzem dystalnym), podczas gdy dysgnacje z jedno- lub obustronnym przodozgryzem (zgryzem mezjalnym) należą do klasy III. ~

Wady zgryzowe

Określenie wad zgryzowych poprzecznych obejmuje wszystkie postacie zgryzu krzyżowego, kiedy to łuki zębowe krzyżują się. Wady zgryzowe pionowe rozciągają się na formy zgryzu otwartego, kiedy odcinki łuków zębowych w zwarciu nie stykają się z sobą; jeżeli odcinki łuków zębowych w zwarciu przykrywają się, oznacza to zgryz głęboki. Poniżej opisane zostaną wady zgryzowe w odniesieniu do trzech kierunków przestrzennych.

Ryc. 31 a do e Klasyfikacja Angle'a stanowi model opisu zaburzeń ustawienia zębów i zniekształceń łuków zębowych, ułatwiający planowanie leczenia. Dotyczy ona wad zgryzowych w wymiarze strzałkowym. Zgryz neutralny charakteryzuje się interkuspidacją w normalnej kolejności antagonistów; stałymi punktami są górny kieł i górny pierwszy trzonowiec ze swoimi antagonistami.

2.4.1 Wady zgryzowe strzałkowe (klasyfikacja Angle'a) Specyficzne dysgnacje według klasyfikacji Angle'a odnoszą się do wzajemnej pozycji łuków zębowych w wymiarze strzałkowym: zgryz neutralny, dystalny i mezjalny oraz ustawienie górnych siekaczy stanowią typowy obraz dysgnacji. Wady zgryzowe strzałkowe powodują, przeważnie w następstwie przystosowania czynnościowego, inne zaburzenia w ustawieniu zębów. Zgryz neutralny oznacza interkuspidację zębów bocznych, zgodną z normalną kolejnością antagonistów: punktami stałymi są kieł górny ze swoimi antagonistami i pierwszy trzonowiec, który trafia swoim guzkiem przyśrodkowo-policzkowym w środek dolnej szóstki, a więc leży w pierwszej, policzkowej bruździe pionowej. W klasie I ujęte są wszystkie miejscowe zaburzenia okluzji, jak nachylenia, rotacje i przemieszczenia poszczególnych zębów. Te wady zębowe mogą wprawdzie występować przy innych dysgnacjach, uważane są tam jednak za objawy towarzyszące. Tyłozgryz opisywany jest w II klasie Angle'a jako cofnięcie dolnego łuku zębowego w odniesieniu do wspomnianych punktów stałych: górny kieł i pierwszy górny trzonowiec są przesunięte z położenia neutralnego o jedną czwartą szerokości

Ryc. 31 a Górny kieł leży między dolną trójką i czwórką, podczas gdy mezjo-bukalny guzek pierwszego trzonowa trafia pośrodku dolną szóstkę.

Ryc. 31 b Zgryz neutralny ukazuje się również z przodu w prawidłowej kolejności antagonistów.

Ryc. 31 c i d Prawidłowa interkuspidacja zębów przednich z prawidłowym podparciem warg jest cechą zgryzu neutralnego, I klasa Angle'a obejmuje jednak również miejscowe zaburzenia zwarcia (D), jak nachylenia, rotacje i przemieszczenia zębów oraz powiększony nagryz pionowy górnych zębów przednich.

Eugnacja i dysgnacja

Wady zgryzowe

II klasa Artgle'a, grupa 2

Ryc. 31 e W zgryzie neutralnym występuje prawidłowe zazębienie zębów bocznych w wymiarze poprzecznym.

przedtrzonowca. Jeżeli przyjmie się, że położenie szczęki jest stałe, wówczas dolny łuk zębowy widziany od strony policzkowej będzie przesunięty dystalnie o wspomnianą wielkość. Przesunięcia o mniej niż jedną czwartą zaliczane są do zgryzu neutralnego. Występują tu również wszelkie odchylenia od prawidłowego ustawienia poszczególnych zębów. Wyraźniejszym zaburzeniem w tej wadzie zgryzowej jest jednak wzajemne ustawienie zębów przednich, tak jak zresztą wzajemny stosunek zębów przednich jest najbardziej widocznym objawem nieprawidłowości w prawie wszystkich wadach zgryzu. Dlatego też tyłozgryz różnicowany jest na dwie grupy, obejmujące stosunek zębów przednich: II klasa Angle'a, grupa 1 Objawem przewodnim jest wysunięcie szczęki do przodu w dwojakim ukształtowaniu: - wychylenie dowargowe górnych siekaczy, - przechylenie dojęzykowe siekaczy dolnych (rzadko), - szpiczaste wydłużenie górnego łuku zębowego,

- skrócenie i spłaszczenie przedniego odcinka dolnego łuku zębowego (rzadko) - strzałkowy przerost szczęki jako prognacja, - strzałkowy niedorozwój żuchwy (mikrogenia). Deformacje występują również w kombinacjach, przez co nagryz poziomy (schodek poziomy) może być bardzo duży. Odpowiednio zróżnicowany jest wpływ na ułożenie warg. Często przy wydłużeniu górnego łuku zębowego występuje szparowatość siekaczy, przy czym w położeniu odprężonym wargi nie zwierają się, a brzegi sieczne zębów górnych leżą przed wargą dolną. Oddychanie przez usta wpływa na florę bakteryjną jamy ustnej, co prowadzi do zwiększonej podatności na próchnicę. Poza tym w czasie przełykania warga dolna wciska się pod siekacze górne w celu hermetycznego zamknięcia, przez co zwiększa jeszcze wysunięcie zębów górnych. Omawiana wada zgryzowa jest dziedziczna i tylko w małym stopniu może być wiązana z takimi czynnikami zewnętrznymi, jak ssanie, oddychanie lub niewłaściwe układanie się w czasie snu.

Objawem wiodącym tej grupy jest strome ustawienie siekaczy górnych lub ich dopodniebienne przechylenie (nadzgryz); w niektórych publikacjach stosowany jest termin „zgryz głęboki" jako synonim nadzgryzu*. Chodzi przy tym o przesunięcie dystalne dolnego łuku zębowego względem górnych punktów stałych. Nie ma tu strzałkowego wysunięcia do przodu siekaczy górnych, lecz stoją one w szczękach ekstremalnie stromo i przykrywają w różnym stopniu siekacze dolne. Z inwersją siekaczy najczęściej wiąże się stłoczenie zębów przednich. Im większa jest inwersja zębów (przechylenie do wewnątrz), tym wyraźniejsze jest stłoczenie. Czasami dochodzi do rotacji siekaczy bocznych, zachodzących wtedy na siekacze przyśrodkowe; albo kły, przy ich ekstremalnej rotacji, zachodzą na dwójki w spłaszczonym łuku zębowym. Przemieszczenie siekaczy może być nasilone przez wydłużenie wyrostka zębodołowego do tak głębokiego zgryzu, że sięgają dolnego brzegu dziąsłowego lub wręcz dna przedsionka jamy ustnej. Ten pionowy komponent wady zgryzowej określa się słusznie jako „zgryz głęboki", ponieważ zarówno zęby górne, jak i dolne mogą tu przekraczać płaszczyznę zgryzową. W rozpoznaniu różnicowym nadzgryzu opieramy się na stromym ustawieniu (inwersji) zębów przednich. Wynika stąd, że nadzgryz może się kombinować ze zgryzem neutralnym. Od zróżnicowanego nasilenia nadzgryzu zależą również zmiany zewnątrzustne. * Według polskiej diagnostyki ortodontycznej - różniącej się w wielu szczegółach od przedstawionej przez autorów - wiodącą cechą nadgryzu jest wydłużenie przedniego odcinka wyrostka zębodołowego szczęki. Często towarzyszy temu dopodniebienne przechylenie siekaczy i - związane z nim - cofnięcie dolnego łuku zębowego, tj. tyłozgryz. (A.M.)

Zmiany dotyczą dolnego odcinka twarzy: w profilu pojawia się pogłębiona bruzda wargowo-bródkowa nad uwydatnioną bródką, przez co dolny odcinek twarzy wydaje się skrócony; powstaje też wrażenie nadmiernej rozbudowy i zbyt dużego nosa (profil dużego nosa). Nadzgryz nie jest izolowaną wadą zgryzu, lecz objawem szczególnej budowy czaszki. Pod względem czynnościowym wydaje się niekorzystny. W nadzgryzach o wyraźnie pogłębionym zwarciu ruchy boczne żuchwy, przy zachowanym kontakcie zębów, są utrudnione, jeżeli nie wręcz niemożliwe. Ruchy żuchwy przebiegają przeważnie w zgryzie „motykowym"*. Wysuwanie żuchwy prowadzi do otwarcia zgryzu w zakresie zębów bocznych. Nadgryź jest zdeterminowany genetycznie, nie można jednoznacznie ustalić wpływów zewnętrznych. Przodozgryz zaliczany jest do III klasy Angle'a i oznacza wysunięcie mezjalne dolnego łuku zębowego o co najmniej jedną czwartą szerokości przedtrzonowca względem wspomnianych wyżej punktów stałych. Wadą tą dotknięte są również sagitalne stosunki zębów przednich. Mogą one wykazywać normalny nagryz, często szparowatość siekaczy górnych; możliwe jest również ustawienie zębów brzegiem na brzeg. Przy korekcie nachylenia osi siekaczy musi jednak dojść do specyficznego ukształtowania klasy III, mianowicie do wysunięcia dolnych zębów przednich przed zęby górne. Przemieszczenie zębów określane jest wieloma terminami synonimicznymi: przedni zgryz krzyżowy, prognacja żuchwowa i progenia, jakkolwiek pojęcia te nie są synonimami klasy III. Progenia będzie omówiona dalej, ponieważ to pojęcie w literaturze niemieckojęzycznej dla techników dentystycznych stosowane jest w odnie* W polskim piśmiennictwie medycznym określane jako skroniowy typ żucia. (A.M.)

Eugnacja i dysgnacja

Wady zgryzowe Ryc. 32 a i b II klasa Angle'a opisywana jest jako tyłozgryz dolnego tuku zębowego. Zęby antagonistyczne są co najmniej o jedną czwartą szerokości przedtrzonowca przesunięte względem punktów stałych.

Ryc. 32 a Obok zaburzeń w ustawieniu pojedynczych zębów, widoczne jest wzajemne położenie zębów przednich, przez co tyłozgryz dzieli się na dwie grupy; tu wysunięcie szczęki do przodu.

Ryc. 33 II klasa Angle'a grupa 2 wykazuje jako objaw wiodący nadzgryz, powstający przez stromą inwersję siekaczy ze stłoczeniem zębów przednich.

sieniu do nieprawidłowego nagryzu zębów przednich. Zewnątrzustne objawy progenii zależą od nasilenia zaburzeń wewnątrzustnych; rzucającą się w oczy cechą profilu twarzy jest zaakcentowana, często wydatna bródka, skąd też wywodzi się nazwa progenii (geneiorr. bródka), często też stopień wysunięcia bródki jest wyraźniejszy od przodozgryzu zębów. Według Angle'a, progenia jest znacznie częstsza niż przodozgryz. Przodozgryz, doprowadzony do położenia zgryzu neutralnego, może wykazywać całkowicie prawidłową interkuspidację zębów bocznych i przednich, z prawidłowym nagryzem. Chodzi tu o zaburzenia strukturalne szkieletu głowy, mianowicie o doprzednie położenie żuchwy, a nie o przesunięcie zębodołowe. Progenia oznacza zaburzenia strzałkowe zębów przednich w następujących ukształtowaniach:

Ryc. 32 b Strzałkowy przerost (prognacja) lub strzałkowy niedorozwój żuchwy (mikrogenia) pociąga za sobą zmiany zewnątrzustne, jak tutaj wrażenie cofniętej bródki z dużym środkowym odcinkiem twarzy (profil dużego nosa).

- podniebienne przechylenie górnych zębów przednich, - wargowe wychylenie dolnych zębów przednich, - spiczaste wydłużenie dolnego łuku zębodołowego (rzadko),

- skrócenie i spłaszczenie górnego łuku zębodołowego, - sagitalny przerost żuchwy, - niedorozwój szczęki (mikrognacja). Nasilenie progenii sięga od zgryzu brzegiem na brzeg aż do całkowitego przykrycia górnych zębów przednich przez dolne, czyli pionowe komponenty zgryzowe są zmienne i wahają się od mikrosymptomów aż do maksymalnego wykształcenia, z czym zawsze wiązać się musi zgryz krzyżowy. Łuki zębowe mogą się już krzyżować przy kłach albo dopiero przy bocznych siekaczach. Możliwa jest również kombinacja odwrotnego nagryzu pojedynczych siekaczy albo tylko jednej połowy szczęki i często wiąże się z symetrycznym lub asymetrycznym nachyleniem poszczególnych zębów przednich. Progenia uważana jest za dziedziczną postać wady zgryzowej, która może być też wywołana lub nasilona przez czynniki zewnętrzne. Przedwczesna utrata zębów mlecznych może, np. przy zmniejszeniu wymiaru pionowego, spowodować, że wyrzynające się przedwcześnie dolne siekacze doprowadzą górne do nagryzu

Wady zgryzowe

Eugnacja i dysgnacja

Ryc. 34 a i b

III klasa Angle'a określana jest jako przodozgryz lub progenia.

(A) Dolny łuk zębowy jest przesunięty względem punktu stałego o jedną czwartą szerokości przedtrzonowca, przy czym bródka wydaje się wysunięta.

(B) Odmiana przodozgryzu z prawidłowym nagryzem pionowym zębów przednich powstaje przez szparowatość zębów przednich i bocznych.

odwrotnego. Następuje wtedy ześlizgiwanie się do położenia doprzedniego, przez co powstaje wymuszone doprzednie położenie żuchwy (przodożuchwie). Niejednokrotnie żuchwa może być przy tym cofnięta do zwarcia brzegiem na brzeg. Właściwości czynnościowe zaznaczone są przez to, że nie można przyjąć pozycji odgryzania lub można tylko w sposób wymuszony. Ruchy boczne są możliwe bez przeszkód poślizgowych, jeśli nie ma wydatnego nagryzu odwrotnego.

towarzyszącymi innym dysgnacjom i rzadko występują jako cechy samoistne. Najczęściej wraz ze zgryzem krzyżowym określa się wadę zgryzową w zakresie zębów bocznych, kiedy dolne zęby boczne przesunięte są przedsionkowo, a ich guzki nie znajdują się w swym prawidłowym ustawieniu względem bruzd. Takie skrzyżowanie okluzji zębów bocznych może występować obustronnie, a także tylko jednostronnie. Mikrosymptomami zgryzu krzyżowego są zwarcia guzkowe zębów bocznych. Jeżeli wpływy zewnętrzne przemieszczą w całości łuki zębowe względem siebie, miejsce skrzyżowania może występować tylko w zakresie zębów przednich; zgryz krzyżowy znajduje się jednak na obu połowach szczęki. Zaburzenia symetryczne powstają przy poprzecznym przeroście żuchwy; boczne odcinki łuków zębowych

2.4.2 Wady zgryzowe poprzeczne Łuki zębowe mogą być zniekształcone w wymiarze poprzecznym, przy czym współwystępują zaburzenia ograniczone miejscowo i anomalie symetrii. Powstają tak zwane sytuacje zgryzu krzyżowego. Zgryzy krzyżowe są z reguły objawami

nagryzają tu przedsionkowo na górne zęby boczne. Asymetryczne deformacje szczęk prowadzą do zgryzów krzyżowych jednostronnych. Również przemieszczenie grup zębów wywołuje zgryzy krzyżowe, jak przy odwrotnym nagryzie w progenii lub przy stłoczeniu zębów przednich i bocznych. Zgryzy krzyżowe jednostronne mogą także powstawać przez deformacje stawów skroniowożuchwowych lub przez wymuszone prowadzenie poszczególnych grup zębów. Boczne wymuszone prowadzenia żuchwy wywołują z reguły przesunięcia w dolnym odcinku twarzy, kiedy np. środek bródki zbacza w jedną stronę. Poza tym brak wyraźnych objawów zewnątrzustnych zgryzu krzyżowego. Przyczyny zgryzu krzyżowego najczęściej są skojarzone z przyczynami dysgnacji im towarzyszących. Wrodzone zwężenia szczęk mogą wywołać zgryzy krzyżowe, podobnie jak uwarunkowane dziedzicznie przemieszczenia grup zębów; podczas gdy w pierwszym przypadku powstaje zgryz krzyżowy obustronny, w drugim - może wystąpić zaburzenie jednostronne. Zgryz krzyżowy jednostronny może powstać przez ssanie kciuka, jeśli wywołuje to jednostronne zwężenie w żuchwie. Jako przyczyna zgryzu krzyżowego wchodzą również w rachubę chorobowe asymetrie głowy i stawu skroniowo-żuchwowego. 2.4.3 Wady zgryzowe pionowe Te niedobory zgryzowe uzewnętrzniają się na ogół w miejscowych zaburzeniach okluzji, przy czym pewne odcinki łuków zębowych w zwarciu nie mają kontaktu z antagonistami albo wydłużenie odcinków łuków zębowych przekracza płaszczyznę zgryzową. Narzuca się zatem zaszeregowanie zgryzu otwartego i głębokiego do wad zgryzowych w wymiarze pionowym. Zgryz otwarty występuje wówczas, kiedy

w zwarciu kilka zębów nie uzyskuje kontaktu okluzyjnego, ponieważ zęby te nie osiągają prawidłowej płaszczyzny zgryzowej. Zgryz otwarty zdarza się zarówno w zakresie zębów przednich, jak i bocznych, przy czym znacznie częstsze jest zaburzenie przednie. Stwierdzenie obecności zgryzu otwartego następuje dopiero wtedy, kiedy zęby antagonistyczne zakończyły całkowicie swoje wyrzynanie lub kiedy bez pomocy z zewnątrz mogą je zakończyć. Jeżeli zęby pozostają jeszcze w fazie wyrzynania, zgryz otwarty istnieje tylko przejściowo. Przedni zgryz otwarty dotyczy pierwotnie siekaczy, może się jednak rozszerzyć na zęby boczne. Rozmiar zgryzu otwartego daje się odczytać wprost z odległości nie zwierających się brzegów siecznych. Pożądany nagryz siekaczy wynosi 2 mm; konieczne do jego uzyskania wydłużenie określa suma utworzona przez pionową odległość brzegów siecznych i nagryz. Z pionową nieprawidłowością ustawienia zębów w zgryzie otwartym występuje najczęściej strzałkowe zaburzenie zgryzu; wargowe albo podniebienne nachylenie zębów przednich, kiedy przyczyną wady jest ssanie kciuka. Niewielkie nasilenie zgryzu otwartego nie powoduje żadnych objawów zewnątrzustnych. W ciężkich zaburzeniach utrzymywanie otwartych ust może być objawem towarzyszącym, co zależy również od ułożenia warg. Utrzymywanie otwartych ust prowadzi do wzmożonego oddychania przez usta, zmian flory bakteryjnej jamy ustnej i podatności na próchnicę. Można też oczekiwać deformacji aparatu zawieszeniowego zębów pozbawionych antagonistów. Znaczne nasilenie zgryzu otwartego wpływa na czynność odgryzania i ogólną czynność żucia, upośledza połykanie, ponieważ nie ma wargowego zamknięcia ust; mogą też pojawiać się wady mowy. Przyczyny przedniego zgryzu otwartego

Wady zgryzowe

Ryc. 36 a i b Zgryz otwarty występuje jako miejscowe zaburzenie okluzji, kiedy pewne odcinki łuku zębowego nie mają w zwarciu kontaktu z antagonistami, jak tu zgryz otwarty przedni, przy którym odprężone wargi mogą się ze sobą nie stykać (A). Zgryz otwarty może też występować w zakresie zębów bocznych (B).

Ryc. 35 a do c Poprzeczne wady zgryzowe są przeważnie objawami towarzyszącymi innych dysgnacji. Najczęściej takie wady występują w zakresie zębów bocznych i określane są jako zgryzy krzyżowe. Guzki zębów bocznych nie znajdują się już w prawidłowym zazębieniu guzkowo-bruzdowym, lecz dolne łuki zębowe są: wysunięte przedsionkowo jednostronnie (A) lub obustronnie (B); ustawienie guzkowe (C) uważane jest za mikrosymptom zgryzu krzyżowego.

wydają się jasne, w rachubę wchodzi jednak więcej czynników: 1) Ssanie palców i przedmiotów, a także dociskanie języka i nagryzanie warg należą do szkodliwych nawyków, wiodących do zgryzu otwartego. Rodzaj i długotrwałość, jak i intensywność nawyku, determinują deformacje zgryzu, podobnie jak indywidualna reaktywność tkanek. Nie wszyscy, którzy ssą palec przez długi czas mają zgryz otwarty. Kiedy przy ssaniu przeważa nagryzanie na ssany przedmiot, większy jest komponent pionowy zniekształcenia. 2) Krzywica wywołana niedoborem witaminy D, wpływająca między innymi na mineralizację kości i substancji twardych zęba, prowadzi do deformacji kości. Zmniejszona odporność kości na wpływy statyczne i mięśniowe wywołuje upośledzenie wzrostu. W zgryzie, obok typowych hipoplazji szkliwa, powstają wyraźne spłaszczenia przed-

niego odcinka dolnego łuku zębowego i przegięcia górnego odcinka zębów przednich już przy umiarkowanym ssaniu. 3) Oddychanie przez usta prowadzi często do zwężenia górnego łuku zębowego, do stłoczenia zębów przednich i do zahamowania wzrostu przedniego odcinka łuku zębowego, co wyraża się zgryzem otwartym. 4) Dziedziczenie szczególnej struktury i budowy czaszki również umożliwia powstanie zgryzu otwartego o skośnym ku tyłowi przebiegu profilu i z utrzymywaniem otwartych ust. O zgryzie otwartym w zakresie zębów bocznych mówimy tylko wówczas, kiedy przy prawidłowym nagryzie pionowym zębów przednich pojedyncze lub kilka par antagonistów nie zwiera się ze sobą. Zewnętrznie tej deformacji nie można rozpoznać, nawet kiedy występuje symetrycznie po obu stronach.

Eugnacja i dysgnacja

I

Podsumowanie: Wady zgryzowe

Eugnacja i dysgnacja

Linie odniesienia do analizy profilu twarzy

2.5 Linie odniesienia do analizy profilu twarzy

Ryc. 37 a i b Zgryz głęboki jest najczęściej objawem towarzyszącym strzałkowych wad zgryzowych. (A) Dochodzi do znacznego przekroczenia (Y) zębów dolnych przez górne zęby przednie, a także linii zwarcia warg oraz płaszczyzny zgryzowej (Z); zęby dolne mogą przy tym wykazywać względnie prawidłowe nachylenie aproksymalne. B) Bardzo stromy zgryz głęboki, sięgający aż do poziomu szyjek zębowych dolnych przednich, może powstać przez podniebienne przechylenie górnych zębów przednich.

Rzadko wada ta powstaje na skutek retencji pojedynczych zębów, kiedy wyrzynanie dalszych zębów wstrzymywane jest przez stłoczenie. Najczęściej mamy do czynienia ze specyfiką wzrostową, kiedy tylne części żuchwy są silniej rozwinięte niż przednie. Nawykowe układanie brzegów języka może utrzymywać otwarty odstęp interokluzalny, utrudniający czynnościowe przystosowanie. Działanie ortodontyczne może wywołać częściowy boczny zgryz otwarty, kiedy odwrotny nagryz korygowany jest przy pomocy aparatu (równia pochyła) albo kiedy przy wyrównywaniu zgryzu wydłużanie bocznych odcinków wyrostków zębodołowych jest opóźnione względem innych procesów przebudowy. Zgryz głęboki należy pojmować jako czynnościowe dostosowanie do strzałkowych zaburzeń zgryzowych. Chodzi tu o sięganie zębów przednich poza zęby przeciwstawne o więcej niż 3 mm. Czynnościowe mankamenty tej nieprawidłowości polegają na utrudnieniu ruchów żuchwy (zgryz „motykowy") i przeciążeniu przyzębia, kiedy dolne siekacze nagryzają na dziąsło. Zgryz głęboki rzadko występuje w zakresie zębów bocznych,

ponieważ szerokie powierzchnie żucia trzonowców musiałyby wymusić ekstremalny zgryz krzyżowy, umożliwiający wzajemne prześlizgiwanie się tych zębów. Do zgryzu głębokiego jako pionowej wady zgryzu dochodzi wtedy, gdy obie pary antagonistów wyrastają ponad fikcyjną płaszczyznę zgryzową w jej przednim odcinku. Odróżnianie od nadzgryzu polega na tym, że tam przykrycie wywołane jest inwersją stromo ustawionych zębów, podczas gdy w zgryzie głębokim występuje ewersja górnych siekaczy, a dolne zęby przednie dotykają śluzówki podniebienia. Poza tym zgryz głęboki może być objawem towarzyszącym nadzgryzowi. Zgryz głęboki występuje także wówczas, kiedy pacjent musi głęboko nagryzać, chcąc doprowadzić żuchwę z położenia spoczynkowego do zwarcia, to znaczy, kiedy szpara spoczynkowa jest bardzo szeroka. W tej sytuacji można ortodontycznie osiągnąć zgryz prawidłowy przez podwyższenie zgryzu w zakresie zębów bocznych. Do zgryzu głębokiego dochodzi przez brak zwarcia siekaczy w czasie ich wyrzynania, przez co następuje wydłużenie części zębodołowej tego odcinka.

Wady zgryzowe, ale również miejscowe zaburzenia okluzji, oddziałują na cały profil twarzowy i przez to na wyraz twarzy. Analiza profilu w rozpoznawaniu ortodontycznym jest nie tylko ustępstwem wobec zgłaszanych przez pacjenta wymagań kosmetycznych, lecz może ona dostarczyć natychmiastowych informacji o rozmiarach dysgnacji. Z cefalometrii (nauki o pomiarach głowy) przejęto punkty pomiarowe i linie odniesienia w celu uzupełnienia zasadniczych profilowych linii odniesienia i linii do opisywania łuków zębowych. Aby - dla rozpoznania ortodontycznego - można było lepiej analizować stosunki szczękowo-twarzowe, rozwinięto technikę teleradiologiczną, umożliwiającą uzyskiwanie dokładnie wymiarowych obrazów czaszki. Cefalograficzne punkty pomiarowe można przenosić na zdjęcia radiologiczne. Otwiera to wgląd na współzależności szkieletowe, które mogą być przyczyną dysgnacji. Zasadą jest oparte na statystycznych wielkościach średnich zdefiniowanie przy pomocy punktu lub linii odniesienia położenia innych części czaszki, w tym przypadku zębów, łuków zębowych, położenia szczęk i warg. Obok podany został wybór cefalometrycznych punktów pomiarowych i linii odniesienia w celu zorientowania w metodach pracy. Technik dentystyczny rzadko bywa w kłopotliwej potrzebie przeprowadzenia analizy profilu, może jednak we współpracy z lekarzem otrzymać, na podstawie teleradiogramu, wskazówki co do wykonania pracy ortodontycznej. Dlatego nie tyle potrzebna jest wnikliwa znajomość punktów i linii pomiarowych, ile raczej wejrzenie w zasady pracy.

Punkty i linie cefalograficzne 1. Glabelia (gładyszka) jest to nieuwłosione miejsce nad nasadą nosa, między łukami brwiowymi; jest to najwyższe wzniesienie na dolnym brzegu kości czołowej, a jako punkt skórny - najwyżej położone miejsce na dolnej okolicy czołowej. 2. Subnasale leży na przejściu podstawy nosa w wargę górną, a więc na dolnym brzegu przegrody nosa. 3. Gnathion lub punkt bródkowy jest to najniższy punkt na dolnym brzegu żuchwy; ale również położony najniżej jako punkt skórny bródki. Te trzy pierwsze punkty dzielą twarz symetrycznie na twarz górną i dolną. 4. Orbitale jest to najniższy punkt na dolnym brzegu oczodołu; jest on wyczuwalny przez skórę (też orbitale antropologiczne). 5. Tragion to punkt na górnym brzegu chrzęstnego skrawka ucha, przykrywającego częściowo przewód słuchowy, lub górny brzeg kostnego otworu słuchowego kostnego (porus acusficus externus). Orbitale i tragion obu połówek głowy tworzą płaszczyznę ustaloną jako płaszczyzna frankfurcka już w roku 1884, będącą antropologiczną płaszczyzną pomiarową. Można ją bezbłędnie skonstruować na czaszce. 6. Skórny orbitale to punkt wymacywalny na dolnym brzegu oczodołu, pionowo pod źrenicą przy oku skierowanym na wprost. 7. Skórny porion jest to najwyższy punkt przewodu słuchowego, leżący około 2 do 4 mm poniżej tragionu. Przez skórne orbitale i porion przebiega linia, tworząca ze stroną przeciwną płaszczyznę uszno-oczną. Ta płaszczyzna jest często wykorzystywana jako synonim płaszczyzny frankfurckiej, jakkolwiek jest ona odchylona o około

Linie odniesienia do analizy profilu twarzy

Eugnacja i dysgnacja Ryc. 38 a i b Wybór ważnych pomiarowych punktów kraniometrycznych na czaszce: 1. trichion 2. glabella 3. nasion 4. orbitale 5. subnasale 6. prosthion 7. pogonion 8. gnathion 9. porus acusticus externus 10. tragion 11. porion skórny 12. orbitale skórny

Ryc. 39 a

Ryc. 39 b

Ryc. 38 a

Ryc. 39 a i b

Rysunek:

- płaszczyzny uszno-nosowej lub płaszczyzny Campera (Camper) - płaszczyzny uszno-ocznej (PUO) - frankfurckiej poziomej (FH)

Ryc. 38 b

1. 2. 3. 4. 5. 6.

tragion porion skórny orbitale skórny orbitale subnasale płaszczyzna zgryzowa

Linie odniesienia do analizy profilu twarzy

Eugnacja i dysgnacja Ryc. 40 a do d:

Ryc. 40 a Pionowa oczodołowa biegnie prostopadle do płaszczyzny uszno-ocznej (PUO) od skórnego orbitale (1) przez guzek kła do wierzchołka bródki (2) (porion skórny 6).

* OAE = PUO

Ryc. 40 b Prostopadła z nasionu biegnie również prostopadle do płaszczyzny uszno-ocznej od nasady nosa (3) i nie dotyka wargi górnej (4).

Ryc. 40 c Prostopadła z glabelli biegnie z glabelli (5) i przecina pod kątem prostym PUO.

Ryc. 40 d Kąt twarzowy Campera (a) leży między płaszczyzną Campera i linią łączącą glabellę z kolcem nosowym przednim.

* OAE = PUO

Analiza modeli ortodontycznych

Eugnacja i dysgnacja

2° i dlatego przy normalnym ustawieniu głowy i oczach skierowanych na wprost przebiega poziomo. 8. Prosthion jest to najdalej do przodu wystający punkt na wyrostku zębodołowym szczęki. Znajduje się on pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi. 9. Pogonion to najdalej do przodu wysunięty punkt na bródce, a więc wierzchołek kostnego trójkąta bródkowego. 10. Gonion jest punktem kostnym i skórnym, leżącym na kącie żuchwy najdalej ku dołowi i na zewnątrz. 11. Płaszczyzna uszno-nosowa, nazywana też płaszczyzną Campera, przebiega od górnego brzegu wejścia do przewodu słuchowego do punktu subnasale (płaszczyzna tragus-subnasale). Normalnie płaszczyzna okluzyjna (płaszczyzna zgryzową, płaszczyzna żucia) przebiega równolegle do niej, przesunięta ku dołowi - przez linię zwarcia warg. 12. Pionowa oczodołowa to rzut skórnego punktu orbitale na płaszczyznę uszno-oczną, biegnący przez guzki kłów do kostnej bródki (gnathion). Takie stosunki istnieją na czaszce w ramach normalnego rozrzutu zmienności. 13. Pionowa z nasionu (prostopadła nosowa) jest to również rzut na płaszczyznę uszno-oczną. Wychodząc z nasady nosa (nasion) dotyka wargi górnej. W analizie teleradiologicznej służy do oceny profilu szczękowego (Ryc. 40 b). Przede wszystkim można przy jej pomocy określać ilościowo strzałkowe wady zgryzowe. 14. Pionowa z glabelli* jest to również linia prostopadła do płaszczyzny * W Polsce pionowa z nasionu określana jest jako płaszczyzna czołowa Dreyfusa, pionowa zaś z glabelli - jako płaszczyzna czołowa Kantorowicza. (A.M.)

uszno-ocznej, biegnąca z glabelli, stosowana dawniej do analizy profilu, dziś zastąpiona przez prostopadłą nosową. 15. Kąt twarzowy Campera ustala stosunek kątowy między płaszczyzną Campera (płaszczyzna uszno-nosowa) i linią z glabelli i nasionu. Kąt twarzowy waha się między 80° do 90°. Zależnie do stromizny linii pionowych dotykany jest nasion i prosthion. W analizie teleradiologicznej na zdjęciu wykreśla się różne linie i na podstawie odchyleń w stosunkach kątowych między nimi można dysgnację opisać jakościowo, a również - z określoną tolerancją ilościowo. Za pomocą tego postępowania cefalometrycznego można również wyjaśnić, w jakim stopniu zmiany profilu zależą od dysgnacji. To postępowanie analityczne należy jednak zdecydowanie do zakresu klinicznego, można więc w tej książce zrezygnować z dalszych objaśnień.

2.6 Analiza modeli ortodontycznych Miejscowe zaburzenia okluzji, nieprawidłowości ustawienia zębów i wady zgryzowe można rozpoznać wprost na pacjencie. Do wykonania aparatów ortodontycznych potrzebne są modele z twardego gipsu. Modele te są również doskonałymi środkami pomocniczymi we wnikliwej analizie wady zgryzu. Za ich pomocą można bardzo dokładnie uzupełnić rozpoznanie i zaplanować konstrukcję. Dla technika dentystycznego modele są z reguły jedyną dokumentacją do oceny i prowadzenia przypadku. Do ogólnej oceny i pomiarowego opisu kształtu łuku zębowego oraz jego deformacji modele nadają się bowiem o wiele lepiej niż badanie pa-

Ryc. 41 Najbardziej znanym działaniem w analizie modeli ortodontycznych jest ustalenie proporcji Ponta. Średnia statystyczna ustala stosunek szerokości siekaczy górnych do szerokości łuku zębowego w dwóch miejscach. Suma siekaczy (SI) podzielona przez 80 i pomnożona przez 100 daje odległość między punktami pomiarowymi na przedtrzonowcach. Długość łuku zębowego szczęki (DSz) jest to prostopadła odległość siekaczy od tej poprzecznej przedtrzonowcowej. Odległość punktów pomiarowych na trzonowcach wynosi według Schmutha: suma szerokości siekaczy plus 16 mm.

cjenta. Dlatego ortodonci rozwinęli wiele postępowań, za pomocą których usiłuje się ująć matematycznie współzależność szerokości zębów i wymiarów łuku zębowego. Założono, że danej szerokości siekaczy odpowiada określona szerokość i długość łuku zębowego. W badaniach statystycznych prawidłowo ukształtowanych łuków zębowych ta korelacja została potwierdzona przez wielu autorów i ujęta we wzorach i tabelach (Pont, 1906; Hart, 1930; Lindner, 1931; Korkhaus, 1939; Weise, 1969; Schmuth, 1961 i in.). Obszerne badania wykazały wprawdzie, że w indywidualnym przypadku rzadko można znaleźć wyliczone wymiary łuku zębowego lub nie można ich osiągnąć po leczeniu ortodontycznym, pomiarowe ujęcie deformacji łuku zębowego jest jed-

nak postępowaniem nieodzownym do uzyskania przybliżonej podstawy dla skutecznego poszerzenia lub zwężenia łuku zębowego. Umożliwia też przybliżoną oceńę odległości, na jaką przesunęły się poszczególne zęby. Nieprawidłowości ustawienia zębów i deformacje łuków zębowych najczęściej są tylko objawami właściwej dysgnacji, dlatego nie dziwi, że izolowane leczenie objawu nie obejmuje całości dysgnacji, i że rezultat - uregulowany łuk zębowy - musi pozostać poza idealnymi wielkościami oczekiwanymi. Wielu wymienionych autorów podkreśla, że leczenie ortodontyczne nie musi prowadzić do osiągnięcia średnich arytmetycznych. Najbardziej znanym postępowaniem w analizie modeli jest obliczanie wskaźnika Ponta. Według niego suma

Eugnacja i dysgnacja

tej proporcji. Przeciętny stosunek szerokości siekaczy górnych do dolnych jest jak 1 do 0,5 lub 4 do 3, przeliczany według wzoru:

Ryc. 42 Poprzeczna trzonowców może być obliczona za pomocą szerokości siekaczy dolnych, do czego wykorzystuje się stosunek szerokości zębów przednich dolnych do górnych.

szerokości czterech siekaczy górnych (suma siekaczy = SI) wyznacza szerokość łuku zębowego w dwóch miejscach, a mianowicie na pierwszych przedtrzonowcach i pierwszych trzonowcach. Aby uzyskać liczby proste mnoży się licznik przez 100: SI x 100 = P-P 80 (Poprzeczna odległość między punktami pomiarowymi na przedtrzonowcach) SI x 100 64

M-M

(Poprzeczna odległość między punktami pomiarowymi na pierwszych trzonowcach) Długość (wysokość) łuku zębowego wyznacza prostopadła odległość linii poprzecznej między przedtrzonowcami od siekaczy (według Korkhausa):

SI x 100 100

= DSz

(Długość łuku zębowego szczęki) SI x 100 160

- 2 = DZ

(Długość łuku zębowego żuchwy) Widać wyraźnie, że - aby pomiar uczynić sensownym i sprawdzalnym - położenie punktów pomiarowych na zębach musi być dokładnie ustalone. Suma szerokości siekaczy utworzona jest z poszczególnych pomiarów odległości mezjo-dystalnych punktów stycznych czterech siekaczy górnych. Jeżeli nie można zmierzyć szerokości zębów górnych (jeszcze się nie wyrżnęły), mierzy się szerokość siekaczy w żuchwie. Między wielkością zębów górnych i dolnych istnieje wyraźna proporcja, dlatego można obliczyć wskaźnik Ponta na podstawie wielkości

Punkty pomiarowe linii poprzecznej na przedtrzonowcach leżą pośrodku bruzdy centralnej, a więc dokładnie w środku zęba. Punkty pomiarowe linii poprzecznej na pierwszych trzonowcach w szczęce leżą w bruzdach centralnych. W żuchwie punkty pomiarowe poprzecznej linii przedtrzonowcowej leżą na punktach stycznych czwórek z piątkami. Poprzeczna linia trzonowcowa żuchwy przebiega między centralnymi guzkami policzkowymi (w szóstkach pięcioguzkowych) lub między guzkami dystalno-bukalnymi zębów czteroguzkowych. Rzut (długość) łuku zębowego górnego i dolnego biegnie prostopadle z punktu zwarcia siekaczy przyśrodkowych do poprzecznej linii przedtrzonowcowej. Oznacza to, że w dolnych zębach leży on na brzegach siecznych, a w górnych jedynkach na powierzchniach podniebiennych, w odległości około 2 mm od brzegów siecznych w kierunku doszyjkowym. Poniższe zestawienie uwidacznia skorygowane proporcje według różnych autorów: Szerokość łuku zębowego P-P

(Długość dolnego łuku zębowego) Dla przeprowadzenia pomiarów modeli mamy do dyspozycji płytkę z siatką o podziałce centymetrowej i milimetrowej. W linii pośrodkowej często wmontowane są sztyfty, którymi można umocować płytkę pomiarową na linii środkowej modelu. Pomiar górnego łuku zębowego przebiega z zasady w kolejnych etapach: 1) Mierzy się szerokość siekaczy i oblicza odległości poprzeczne na przedtrzonowcach i trzonowcach oraz długość łuku zębowego. 2) Ustala się i oznacza linię pośrodkową. Punkty pomiarowe leżą na szwie podniebienia: punktem wyjściowym jest nasada drugiej pary fałdów podniebiennych; drugi punkt, często zaznaczany przez lekarza, jest to leżący daleko w kierunku dorsalnym odcinek szwu podniebienia. 3) Płytkę pomiarową układa się oznaczeniem środkowym nad środkiem modelu i przesuwa tak, aby przednia centymetrowa linia poprzeczna pokrywała się z punktem pomiarowym na jednym

Eugnacja i dysgnacja

Podsumowanie: Analiza modeli ortodontycznych

przednim wychyleniu siekaczy górnych można rozmiar tego wychylenia ustalić względem czaszkowych linii odniesienia. Za pomocą określonych w ten sposób pomiarów i przeniesionych na modele przemieszczeń, można względnie dokładnie ułożyć płytkę pomiarową. Porów-

Ryc. 43 Dwie ważne linie w analizie modeli są to linia szwu podniebienia i prostopadle do niej biegnąca linia, poprowadzona przez dorsalną część brodawki przysiecznej. Te linie nazywa się poprzeczną fałdowo-brodawkową (PFB). Jest ona linią orientacyjną dla ortodontycznej płytki pomiarowej. * RPT = PFB

przedtrzonowcu. Przy obecności obu przedtrzonowców wybiera się stojący dystalnie, ponieważ tak właśnie ząb ustawiony jest poprawniej od zęba przesuniętego prawdopodobnie do przodu na skutek wędrówki mezjalnej. 4) Z poprzecznej odległości przedtrzonowcowej przenosi się najpierw obliczone wielkości na płytkę pomiarową i następnie odczytuje się i notuje odchylenia względem wielkości rzeczywistych. Inna możliwość ustawienia płytki pomiarowej na modelu polega na przesunięciu siatki na środek modelu do momentu, kiedy druga linia centymetrowa pokryje się z linią biegnącą przez dorsalny brzeg brodawki przysiecznej. Ponieważ brodawka może być przesunięta w bok, takie wypośrodkowanie tworzy podany wyżej środek modelu. Prosta biegnąca prostopadle do szwu podniebienia przecina na ogół kły i określana jest jako poprzeczna fałdowo-brodawkowa (PFB). Siatkę przesu-

wa się zatem nad środkiem modelu aż do PFB, zaznacza wielkości rzeczywiste i porównuje bezpośrednio z również zaznaczonymi wielkościami oczekiwanymi. W ten sposób można ustalić asymetrie łuku zębowego i przemieszczenia poszczególnych zębów. Błędy systemowe tej analizy modelu leżą w naturalnej zmienności indywidualnych zgryzów, a także w niejednoznaczności położenia punktów stałych, w odniesieniu do których ustalane są odchylenia. Kiedy punkty odniesienia (dystalny przedtrzonowiec, PFB) są już znacznie przemieszczone, przeprowadzony pomiar podaje tylko względne, lecz nie obiektywne deformacje lub przesunięcia. Zewnątrzustne punkty stałe, ustalane pod względem ich kierunku i odległości w odniesieniu do wewnątrzustnych punktów stałych, umożliwiają obiektywne pomiary. Można więc jako punkt stały ustalić odległość dolnego punktu siekaczowego od stałego punktu stawowego albo przy do-

nanie wielkości rzeczywistych z oczekiwanymi może dostarczyć dokładniejszych wskazówek. Ustalone za pomocą łuku twarzowego położenie zgryzowe w celu przeniesienia na specjalny artykulator pomiarowy umożliwia analizę modelu odnoszoną do stawu.

Pytania do opracowania: Podstawy ortodoncji

Eugnacja i dysgnacja

2.7 Pytania do opracowania: Podstawy ortodoncji 1. Wymień i wyjaśnij zadania ortodoncji. 2. Wyjaśnij i naszkicuj kształt oraz części składowe dzwonu zębowego. 3. Podaj krótki zarys rozwoju twardych tkanek zęba. 4. Co to jest zrąb szkliwny? 5. Objaśnij krótko powstawanie szkliwa na wewnętrznym nabłonku szkliwny m. 6. Wymień wzór i składniki hydroksyapatytu. 7. Co się dzieje z ameloblastami po wyrżnięciu zęba? 8. Jakie znaczenie ma przepuszczalność szkliwa? 9. Objaśnij kształt i czynność wypustek odontoblastycznych. 10. Co rozumie się pod pojęciem kanalików zębinowych? 11. Co rozumie się pod pojęciem odontoblastów? 12. Podaj skład i właściwości zębiny. 13. Z czego składa się miazga? 14. Jakie czynności spełnia miazga? 15. Jakie mogą występować postacie uszkodzeń miazgi? 16. Objaśnij krótko trzy rodzaje cementu korzeniowego. 17. Jakie są skład i właściwości cementu? 18. Jakie czynności spełnia cement korzeniowy? 19. Jakie części składowe obejmuje przyzębie? 20. Podaj cztery typy komórek uczestniczących w resorpcji i przebudowie substancji kostnej. 21. Podaj podział przyzębia brzeżnego. 22. Wymień i objaśnij drobnotkankowe struktury przyzębia brzeżnego. 23. Co rozumie się pod pojęciem nabłonka rąbkowego?

24. Zróżnicuj fizjologiczną ruchomość zęba i wędrówkę zęba. 25. W jaki sposób sztuczne ruchy zęba mogą prowadzić do zmiany jego ustawienia? 26. Wymień i objaśnij biologiczne stopnie intensywności po zadziałaniu siły dla sztucznych ruchów zęba. 27. Jakie działanie ma zbyt duża siła przy sztucznych ruchach zębów? 28. Co się rozumie pod pojęciem ząbkowania? 29. Omów trzy fazy ruchu przy wyrzynaniu zęba. 30. Co się dzieje z zębami mlecznymi przy drugim ząbkowaniu? 31. Co jest siłą napędową w wyrzynaniu zębów? 32. Co to jest rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia? 33. Co to jest warga zajęcza i wilcza paszcza? 34. Jakie znamy wady rozwojowe zębów? 35. Jakie znamy wady rozwojowe uzębienia? 36. Co rozumie się pod pojęciem rotacji zęba? 37. Co rozumie się pod pojęciem nachylenia zęba? 38. Co rozumie się pod pojęciem przemieszczenia zęba? 39. Co rozumie się pod pojęciem stłoczenia zębów? 40. W jakich kierunkach przestrzennych mogą być rozpoznawane wady zgryzowe? 41. Objaśnij postać i powstawanie zgryzu otwartego. 42. Objaśnij postać i powstawanie zgryzu głębokiego. 43. Omów zasady klasyfikacji Angle'a. 44. Co się rozumie pod pojęciem tyłozgryzu (postać i powstawanie)? 45. Co się rozumie pod pojęciem przodozgryzu (postać i powstawanie)?

46. Jakie ukształtowanie ma zgryz neutralny? 47. Objaśnij postać i powstawanie zgryzu krzyżowego. 48. Podaj za pomocą szkicu kilka linii analizy profilu twarzowego. 49. Podaj zasady analizy modeli w ortodoncji. 50. Wymień i objaśnij punkty pomiarowe ortodontycznej analizy modeli.

51. Podaj wzór do obliczania szerokości łuku zębowego według Ponta i Schmutha. 52. Podaj wzór do obliczania długości łuku zębowego według Schmutha. 53. Objaśnij przebieg kolejnych etapów analizy modeli.

Przenoszenie sił do przesuwania zębów

3 Ortodontyczna technika lecznicza Ryc. 44

W wyniku działania siły dochodzi do przesunięcia zęba; pobudzone zostają wówczas procesy przebudowy w tkance przyzębia, w kości zębodołowej i w tkankach stawu skroniowo-żuchwowego. Te procesy przebudowy mogą być wywołane przez bodźce czynnościowe, pochodzące z mięśni oddziałujących na narząd żucia. Procesy przebudowy mogą być jednak zapoczątkowane również przez działające w sposób ciągły siły określonych konstrukcji aparatowych. W zależności od zdolności wywoływania bodźców do przebudowy tkankowej rozróżnia się dwie metody lecznicze, z którymi wiążą się odmienne poglądy co do wykonalności i dopuszczalności określonych aparatów i technik. Klasyfikacja aparatów ortodontycznych jest stosunkowo prosta; w zależności od wyzwalanej siły, rozróżnia się trzy typy aparatów: 1) Aparaty czynne Same wytwarzają siły i przenoszą je na zęby, ich aparat zawieszeniowy, elementy szczęk i inne części narządu żucia poprzez sprężyny, śruby i wyciągi gumowe. Aparaty te mogą, jako wyjmowane aparaty płytkowe lub szkieletowe albo też jako aparaty stałe, działać w sposób ciągły lub w ustalonym, okresowym czasie noszenia. 2) Aparaty bierne czynnościowej ortopedii szczękowej Wychodząc z założenia, że kształt i funkcja są bezpośrednio od siebie zależne,

wprowadzono aparaty nie wywierające żadnych działań mechanicznych, lecz wpływające na czynnościowe obciążenie zgryzu w taki sposób, że wywołują - poprzez odruchowe siły mięśniowe - zmiany w ustawieniu zębów. Aparaty te mogą być również stałe (równia pochyła); na ogół jednak aktywatory i ich modyfikacje są aparatami wyjmowanymi. 3) Aparaty retencyjne Za ich pomocą stabilizuje się uzyskane ustawienia zębów; nie przenoszą one żadnych dodatkowych sił. Aparaty retencyjne mogą być wyjmowane lub stałe. W czynnościowej ortopedii szczękowej (FKO - Funktionskieferorthopadie) przyjęto założenie, aby nieprawidłowy rozwój zgryzu uchwycić jeszcze w okresie jego powstawania i oddziaływać nań regulująco, wykorzystując uwarunkowane wzrostowo siły czynnościowe. Zbędne są przy tym stale działające siły aparatowe, wykorzystywane są natomiast siły leżące w zakresie tolerancji biologicznej. W przeciwieństwie do FKO istnieje pogląd, aby stosować różne urządzenia techniczne i mechaniczne, ponieważ korzyści z dokładnie uformowanego zgryzu równoważą ewentualne szkody wynikłe z leczenia.

(A) Ząb w spoczynku można traktować jak pręt zagłębiony w podłożu: (B) Przyzębie musi oddziaływać przeciwstawnie wobec działającej siły. Do nachyleń dochodzi, kiedy działają siły poprzeczne. Punkt obrotu leży w dolnej jednej trzeciej korzenia, przez co w szparze ozębnowej dochodzi do odmiennych stref nacisku i pociągu. Przy jednopunktowym przyłożeniu siły należy oczekiwać takich nachyleń. Ząb może być nachylany lub przesuwany podniebiennie. (C) Przy dwupunktowym przyłożeniu siły, np. przez łuk wargowy i podniebienny brzeg płytki, punkt obrotu przesuwa się do ustalonego punktu przyłożenia siły, a strefy nacisku w szparze ozębnowej przesuwają się również. Ząb zostaje podniebiennie przechylony, a nie przesunięty. (D) Wielopunktowe przyłożenie siły umożliwia przesuwanie równoległe zęba w dowolnych kierunkach. Nie ma żadnego punktu obrotu.

3.1 Przenoszenie sił do przesuwania zębów Aparaty ortodontyczne przenoszą na zęby siły, działające na przyzębie jako pociąg lub nacisk i wyzwalają bodźce ko-

Ryc. 45 Kształt przekroju korzenia wpływa na intensywność nacisku i wielkość powierzchni przyjmującej nacisk.

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 46 Równomierne rozłożenie sił przez zakotwienie wzajemne powstaje między partnerami, stawiającymi jednakowy opór. Przykładem tego jest płytka aktywna z pośrodkową śruba rozszerzającą. Płytka przy zakładaniu zostaje wciśnięta i wywiera jednakowy nacisk na obie połowy szczęki i łuków zębowych. Symbolicznych rysunek (B) wyjaśnia stan rzeczy: oba sześciany przesuwają się jednakowo, kiedy ludzik wciska się między nie.

Przenoszenie sił do przesuwania zębów

Ryc. 47 Zakotwienie stacjonarne osiąga nierównomierny rozkład sił, ponieważ niejednakowej wielkości partnerzy stawiają równie niejednakowy opór. Za przykład może tu służyć płytka aktywna, która za pomocą śruby ciągnącej ma wprowadzić do łuku przemieszczony dystalnie ząb. Nacisk wywierany jest również na łuk zębowy jako na większego partnera; nacisk ten jednak nie wystarcza do przebudowy tkanek, pozostaje naciskiem podprogowym. Na Ryc. (B) przedstawiono symbolicznie sytuację, w której ludzik wciska się między dwa różnej wielkości bloki, ale poruszyć może tylko ten mały wielościan.

Przenoszenie sił do przesuwania zębów

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 48 a i b Międzyszczękowy rozkład sił powstaje przez zakotwienie międzyszczękowe. Wyciąg gumowy między aparatem górnym i dolnym winien cofać żuchwę. Szczęka jest przy tym absolutnie nieruchoma, dzięki temu siła działa na żuchwę, powodując przesunięcie położenia zgryzowego. W ten sposób mogą też być regulowane grupy zębów dolnych. Najważniejszym aparatem o zakotwieniu międzyszczękowym jest aktywator. Na Ryc. (B) ponownie objaśniono sytuację za pomocą metafory: ludzik opiera się o drzewo, aby przesunąć wielościan.

nieczne do przebudowy. Przenoszenie siły na zęby winno uruchamiać ukierunkowany ruch, do czego konieczna jest dokładna znajomość działania przyłożonej siły. Wyzwalana przez aparat siła do ratowania zęba musi być przyłożona do zęba inaczej niż siła do przesunięcia równoległego lub nachylenia zębów. Rozróżnia się zatem przyłożenia sił jedno-, dwui wielopunktowe. Poza skracaniem i wydłużaniem zęba siły zastosowane do jego przesuwania zawsze kierowane są prostopadle do jego osi. Taka, działająca pod kątem prostym

względem osi zęba siła wywołuje zasadniczo jego nachylanie. Ozębnowe połączenie zęba z kością działa przy tym nie tylko jak staw ze stałym punktem obrotu, lecz położenie tego punktu jest zmienne i podlega wpływowi usytuowania punktu przyłożenia siły. Ząb jednokorzeniowy ze stożkowatym korzeniem działa jak dźwignia dwuramienna, której oś nachylania leży mniej więcej w apikalnej jednej trzeciej korzenia. Ta oś nachylania nie jest ustalona w sposób trwały, lecz jest zmienna wewnątrz dolnej połowy zęba pod wpływem wystającego ze szczęki, koronowe-

Ryc. 49 a i b Jeżeli siły ortodontyczne mają być przyłożone do szczęki, można to uzyskać za pomocą zakotwienia zewnątrzustnego. Proca bródkowa działa zarówno na żuchwę, jak i na szczękę, mianowicie przez wewnątrzustnie wmontowane trzpienie i szyny lub krążki gumowe. Zakotwienie zewnątrzustne służy z reguły do leczenia deformacji szkieletowych. Symboliczny rysunek (B) znowu objaśnia stan rzeczy: podczas gdy ludzik jest czynny raczej jako dyrygent, siła z zewnątrz przesuwa wielościan w pożądanym kierunku.

go ramienia dźwigni i umiejscowienia punktu przyłożenia siły. Niezależnie od ostatecznego położenia osi nachylania, w apikalnej połowie korzenia powstają - w szparze ozębnowej w zakresie szczytu korzenia oraz w zakresie szyjki zęba - strefy nacisku z leżącymi po przeciwnej stronie strefami pociągu. Strefy przeciążenia przybierają na intensywności wraz z oddaleniem punktu obrotu, w którego sąsiedztwie znajduje się strefa neutralna. Siła obciążenia zależy bezpośrednio od zastosowanej wielkości siły i usytuowania punktu jej przyło-

żenia względem punktu obrotu: im większą zastosowano siłę, tym większe jest obciążenie naciskiem i pociągiem w tkankach przyzębia. Przez dokładnie zdefiniowane położenie osi nachylania można wpływać na ostateczny ruch zęba. Trzeba tylko ustalić, przez przeciwstawne podparcie, punkt obrotu dla przyłożenia siły: kiedy klamra od strony wargowej opiera się na odszyjkowej jednej trzeciej korony, wtedy nieruchome, oporowe podparcie podniebienno-przyszyjkowe służy za punkt obrotu. Inaczej mówiąc: sprężynująca klamra na-

Podsumowanie: Technika lecznicza i przenoszenie sił

Ortodontyczna technika lecznicza

ciska od strony labialnej na ząb, który z tylnej strony objęty jest przez aparat. Teraz ząb nachyla się przez brzeg płytki. Zmienia się przez to położenie i intensywność stref pociągu i nacisku w przyzębiu. Powstaje tylko jedna strefa nacisku i pociągu w apikainej okolicy korzenia zęba. Takie działanie siły nazywa się dwupunktowym lub półnieruchomym przyłożeniem siły. Właściwie chodzi tu o parę sił, która umożliwia ekscentryczne nachylania i rotację; również ząb zrotowany może być skorygowany taką parą sił. Wielopunktowe przyłożenie sił uniemożliwia jakiekolwiek własne ruchy zęba. Jeżeli ząb zostaje objęty w całości i taki jego uchwyt jest przesuwany, wówczas cały ząb musi dostosować się do tego ruchu. Ta zasada jest realizowana w aparatach stałych, kiedy ząb przeznaczony do przesunięcia jest całkowicie objęty szerokim pierścieniem blaszanym, który przesuwany jest bezobrotowo przez łuk czworokątny. Ząb musi uczestniczyć w każdym rodzaju nachylania, ratowania czy przesuwania równoległego. Fascynacja aparatami stałymi ma swe źródło w tym, że poprzez tę zasadę wielopunktowego przyłożenia sił istnieje możliwość skutecznego przeprowadzania wszelkich, dowolnych ruchów zęba. Wydaje się, że siły do przesuwania zębów pochodzą przede wszystkim z aparatu leczniczego. Przyjmowane są przez ząb i przenoszone na przyzębie, a stąd mogą być przekazywane dalej na trzon szczęki, szwy kostne i stawy skroniowo-żuchwowe. Sam jednak aparat, dla uzyskania potrzebnych sił, musi być w odpowiedni sposób podparty. Innymi słowy: kiedy ząb lub grupa zębów przesuwana jest przez sprężyny i pierścienie, wtedy aparat leczniczy - aby wykonać to przesunięcie musi być oparty na innych zębach. Na to oparcie działa przy tym taka sama siła przesuwu, to znaczy, że zęby, na których

zakotwiony jest aparat, podlegają obciążeniu i ewentualnemu przesunięciu. Zależnie więc od rodzaju umocowania aparatu dochodzi do zupełnie odmiennych rozkładów sił w przeznaczonym do leczenia narządzie żucia. Dlatego rozróżnia się następujące rodzaje zakotwienia dla rozkładu sił: 1) Zakotwienie wzajemne zapewnia równomierne rozłożenie sił dlatego, że działająca ortodontycznie siła leży między dwoma, jednakowo silnymi partnerami. Ząb kotwiący jest tak samo przesuwany jak ząb korygowany. Płytka podniebienna z śrubą pośrodkową wciska się między szeregi zębów i wywiera jednakowy nacisk obustronnie, a przez to z jednakową siłą regulacyjną, o ile po obu stronach łuku stoją zęby jednakowej wielkości. Kiedy szpara między dwoma siekaczami ma być zamknięta wyciągiem gumowym, wtedy również występuje zakotwienie wzajemne i oba zęby przemieszczane są równomiernie ku sobie. 2) Zakotwienie stacjonarne powstaje, kiedy naciskowi poddawane są zęby lub grupy zębów nierównej wielkości. Silniejsze komponenty, przyjmujące działanie sił, nie przesuwają się, to znaczy, że bodziec pozostaje podprogowy, nie powodujący przebudowy tkankowej. Istnieją jednak płynne przejścia do zakotwienia wzajemnego, jak również zakotwienia stacjonarne i wzajemne mogą się kombinować w jednym aparacie: płytka rozszerzająca działa wzajemnie na obie połowy łuku, a sprężynką do przesuwania pojedynczego zęba działa ona wobec tego zęba stacjonarnie, ponieważ siła sprężynki dla całego bloku zębów jest podprogowa. 3) Międzyszczękowy rozkład sił działa między dolnym i górnym łukiem zębowym, kiedy, na przykład, tyłozgryz lub

przodozgryz ma być wyrównany wyciągami gumowymi. Zresztą również aktywator może, jako aparat bierny, wywoływać międzyszczękowe rozłożenie sił. Także stałe zawiasy między łukami zębowymi do leczenia tyłozgryzu (zawias Herbsta) działają jak zakotwienie międzyszczękowe.

4)

Zakotwienie zewnątrzustne powstaje, kiedy - przez pierścienie lub łuk druciany, procę bródkową lub wyciąg karkowy - wsparte ma być leczenie ortodontyczne (np. do leczenia progenii lub niedorozwojów szczękowych). W ten sposób można przesuwać pojedyncze zęby i grupy zębów zaopatrzone w aparat.

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

Ryc. 51 Działanie płytki aktywnej powstaje po jej założeniu, kiedy poprzez brzegi płytki następuje wciśnięcie między zęby. Powstają równomierne naciski na części grzbietu szczęki oraz strefy nacisku i pociągu w szparze ozębnowej, skąd wychodzą bodźce do przebudowy. Siła działająca w sposób ciągły może powstać, kiedy śruba rozciągająca jest regularnie rozkręcana o stałą wielkość.

Ryc. 50 Płytka aktywna, jako wyjmowany aparat ortodontyczny, działa przez słabe, sztuczne siły, wyzwalane przez sprężyny, śruby i wyciągi gumowe. Zależnie od funkcji, rozróżnia się trzon płytki, elementy utrzymujące i elementy ruchu jako części składowe płytki aktywnej. W szczególności wymienić należy następujące części: 1. Podzielony trzon płytki 2. Elementy utrzymujące, jak klamry Adamsa lub klamry trójkątne

3.2 Płytka aktywna Do aparatów czynnych należą wyjmowane, samoczynne płytki, w których sztuczne siły ortodontyczne, działające w sposób ciągły przez sprężyny, śruby lub wyciągi gumowe, wymuszają zmiany położenia zębów lub żuchwy. Części składowe płytki aktywnej, jej trzon, elementy utrzymujące i element ruchowe (wywołujące przemieszczenia) są podporządkowane różnym zadaniom. Elementy utrzymujące i elementy ruchu płytki aktywnej można modyfikować odpowiednio do ich

3. Elementy ruchu, tu sprężynki protruzyjne 4. Element ruchu śruba rozszerzająca 5. Element ruchu łuk wargowy

zadań, co zapewnia wielorakość możliwości przesunięć. Nie wszystkie jednak zadania ortodontyczne można rozwiązać za pomocą płytki aktywnej. Może ona poszerzyć łuk zębowy w wymiarze poprzecznym i wydłużyć go w wymiarze strzałkowym; można nią przeprowadzić przesunięcia poszczególnych zębów, jak nachylenia, ratowania i zbliżone do osiowych przesunięcia. Płytką aktywną można leczyć również odwrotne nagryzy i ograniczone miejscowo zgryzy krzyżowe. Tak bezproblemowo nie leczy się płytkami aktywnymi wadliwych poło-

żeń zgryzowych, nie ograniczonych do wyrostków zębodołowych, lecz uzależnionych szkieletowo. Aby możliwe było przeprowadzenie przesunięć za pomocą płytki aktywnej, jej części lub elementy utrzymujące nie mogą hamować ruchu zębów, co uwzględniają założenia planu kierunku i wielkości przesunięć. Brzegi płytki lub wały nagryzowe nie mogą również utrudniać wyrzynania zębów. Płytki aktywne należą do aparatów wyjmowanych, wykonywanych przez technika dentystycznego. Aparaty wyjmowane wykazują względem aparatów stałych następujące zalety: 1. Można uniknąć uszkodzeń zębów przez to, że w razie bólu pacjent sam może wyjąć aparat. 2. Możliwe jest przerywanie działania siły ortodontycznej, przez co szybciej dochodzi do przystosowania struktur tkankowych. 3. Aparaty i zęby mogą być łatwiej i lepiej czyszczone. 4. W razie problemów natury kosmetycznej, aparat można wyjąć. Za wady uznaje się to, że kontrola czasu noszenia aparatu możliwa jest tylko przy współpracy pacjenta. Przez niewłaściwe obchodzenie się z aparatem może on go uszkodzić, możliwe jest także uszkodze-

nie szkliwa zębów przez działanie elementów utrzymujących i sprężynujących. Trzon aparatu przylega do podniebienia lub do wewnętrznych powierzchni części zębodołowej żuchwy. Umocowany jest wielokrotnie klamrami na zębach. Brzeg płytki aktywnej przylega do zębów poniżej ich równików i sięga do przestrzeni międzyzębowych. Brzegi płytki wywierają nacisk na zęby i powodują zmianę łuku zębowego, kiedy zaktywowane zostają śruby lub sprężyny Coffina. W zależności od tego, w jaki sposób płytka została przecięta i jak przesuwane są zęby, następuje poszerzanie, zwężanie lub wydłużanie łuku zębowego. Jeżeli brzeg płytki jest odsunięty od poszczególnych zębów, zostają one wyłączone spod działania płytki. Jeżeli brzeg płytki nie przylega tylko w określonych częściach styku, można też uzyskać zrotowanie pojedynczego zęba. Siła, z jaką płytka działa na zęby to siła wciśnięcia po nałożeniu aparatu. Jest ona właśnie tą siłą, która wyzwalana jest przy nakładaniu aparatu. Przy nakładaniu aparatu zęby nachylają się i uzyskują, poprzez strefy pociągu i nacisku, bodźce do przebudowy. Zakleszczenie płytki na nachylonych zębach stabilizowane jest przez ich podchodzące wybrzuszenia. Dochodzi przy tym, oprócz bodźców do przebudowy w tkance przyzębia, do na-

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

cisku na wyrostek zębodotowy, przez co możliwa jest przemiana tej okolicy. Poza tym może zostać zapoczątkowane tworzenie nowej kości w szwach szczęki, jeżeli wyzwolone zostanie w tym rejonie działanie pociągające. Prowadzi to do rozszerzenia lub wydłużenia podniebienia. Dalsze znaczenie trzonu płytki dla szczególnej terapii ortodontycznej polega na rozszerzeniu lub wydłużeniu płytki poza łuki zębowe w postaci wałów nagryżowych prostych i skośnych. Wały nag ryżowe na powierzchniach zębów bocznych hamują pionową wędrówkę tych zębów i rozwierają zęby przednie, dzięki czemu można skorygować wymuszone położenia zgryzu, na przykład zgryz krzyżowy poszczególnych siekaczy. To samo odnosi się do wału skośnego. Można tak skorygować wadę zgryzową*, zawsze prowadząc żuchwę przy nagryzaniu na wał do pożądanego położenia; w ten sposób można spowodować zmiany w stawie. W tym miejscu dotykamy zasad czynnościowej ortopedii szczękowej, jeżeli prowadzenie żuchwy nie jest wymuszane dodatkowymi wyciągami gumowymi. Ostatnim zadaniem trzonu płytki jest przyłączenie elementów utrzymujących i elementów ruchu. W porównaniu z trzonami aparatów z drutu sztywne płytki z tworzywa sztucznego mają tę zaletę, że są absolutnie sztywne, technicznie łatwo wykonywalne i pewnie podparte na wielu zębach.

* W oryginale autorzy używają pojęcia „przesunięcie położenia zgryzowego" (Bisslagerverschiebung), oznaczającego zaburzenia wzajemnego stosunku obu łuków zębowych, co w polskim piśmiennictwie odpowiada pojęciu wady zgryzowej. (A.WI.)

3.2.1 Elementy utrzymujące płytek aktywnych Wciśnięcie utrzymuje płytkę aktywna w ustach dopóty, dopóki zęby są nachylone; kiedy rozpoczynają się procesy przebudowy, efekt wciśnięcia ulega zmniejszeniu. Potrzebne są zatem dodatkowe elementy utrzymujące. Elementów sprężynowych, spełniający zadania regulacyjne na zębach, z tych samych powodów nie można wykorzystywać jako elementy utrzymujące, ponieważ siła sprężyny może być tylko tak duża, jak duża jest siła wciśnięcia, a więc jej działanie zmniejsza się. Elementy utrzymujące mogą być tylko pośrednio wciągnięte do przesuwania zębów, kiedy - umocowane w płytce - przemieszczają się wraz z nią. Elementy utrzymujące są więc słusznie określane jako klamry, ponieważ ich działanie sprężynujące wyzwala się dopiero wtedy, kiedy ruszone zostaną ze swego położenia spoczynkowego. Inaczej mówiąc: elementy utrzymujące wprowadza się w miejsca podchodzące zębów; obejmują one powierzchnie przedsionkowe, leżą przeważnie bez nacisku i wykorzystują brzeg płytki jako przeciwstawne podparcie. Elementy te doginane są z twardego, okrągłego drutu stalowego o przekroju od 0,5 do 0,7 mm. Stosunkowo małe grubości drutu dobiera się tak, aby elementy utrzymujące były przeprowadzane zawsze do przedsionka ponad zwartymi szeregami zębów. Aby z zasady wyłączyć regulujące działanie elementów utrzymujących, powinny one dotykać zębów tylko punktowo, poniżej ich równika. Czynne elementy sprężyste do przesuwania zębów obejmują ząb w sposób liniowy, wywierają sprężysty nacisk i poddają się aktywowaniu. Elementy utrzymujące muszą przemieszczać się wraz z zębami, nie tracąc swych zdolności kotwiących. Po skutecznym przesunięciu zęba i po jego wyrośnięciu możliwa musi być korekta

Ryc. 52 a do d

Klamra Adamsa służy do umocowania wyjmowanych aparatów ortodontycznych.

(A) W zwartym szeregu zębów można ją doprzedsionkowo prowadzić z trzonu płytki w bruzdach stycznych. (B) Dwie pętle w kształcie U dotykają zęba punktowo w podchodzących miejscach przyszyjkowych, doprowadzone do zęba skośnie, pod kątem. (C) Część poprzeczna (P) nie może zaburzać zwarcia. Wysokość pętli w kształcie U (W) dostosowana jest do wysokości korony klinicznej, zewnętrzna szerokość pętli mierzy około 3 mm (U). (D) Pętla w kształcie U ustawiona jest skośnie wobec zęba, zapewniając w ten sposób kontakt punktowy.

położenia elementu utrzymującego. Kiedy klamra przylega liniowo, jej korekta równa się raczej aktywacji, to znaczy, że na zęby filarowe mogą wówczas działać siły ortodontyczne. Przy kontakcie punktowym możliwa jest korekta istotnie łatwiejsza przede wszystkim wtedy, kiedy jedna zamknięta obręcz druciana obejmuje kilka zębów. Jako elementy utrzymujące określa się cztery klamry. W literaturze jednak przedstawiono wiele odmian, bez istotnych odstępstw od pierwotnych zasad. Są to następujące typy klamer: - klamry Adamsa, - klamry oczkowe lub trójkątne, - klamry kropelkowe lub kulkowe, - klamry gotowe.

Możliwe są inne rodzaje klamer, a ich wartość zależy od tego, jak dobrze pełnią one funkcję utrzymującą, nie wyzwalając przy tym niekontrolowanych sił ortodontycznych. Klamry Adamsa Umożliwiają one utrzymanie płytki na pojedynczym zębie, do czego najlepiej nadają się górne zęby boczne; dolne zęby boczne często bywają zbyt krótkie, a zatem bez policzkowych miejsc podchodzących. Rozważa się więc podskrobanie na modelu dziąsła w celu w uwolnienia koniecznych podminowań. Klamra Adamsa to klamra zamknięta z dwiema pętelkami w kształcie litery u, opierającymi się

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

Ryc. 53 a do c Klamra trójkątna jest elementem utrzymującym dla zwartego szeregu zębów. Skierowana jest wierzchołkiem trójkąta na okolicę styczną dwóch zębów sąsiednich, dzięki czemu dochodzi do punktowego kontaktu poniżej równika zębów i powyżej brodawki dziąstowej - Ryc. (A) i (B). (C) Rozróżnia się część pionową (1) i poprzeczną (2), prowadzoną ponad szeregiem zębów. Wierzchołek trójkąta (3) dogięty jest pod kątem 60', tak samo jak pozostałe kąty trójkąta; w ten sposób powstaje trójkąt równoboczny o długości boku około 5 mm. Część pionową należy dogiąć pod kątem 80' względem powierzchni trójkąta, lecz pod kątem 90' względem części bocznej.

o ząb pod ostrym kątem. Szpice pętelek dotykają zęba w okolicy policzkowo-stycznej, w pobliżu brodawek dziąsłowych, które w miarę możliwości są na modelu wycinane. Część policzkowa - łącząca biegnie poziomo w małym odstępie od zęba, aby przez jej zgięcie lub rozciągnięcie pętelki mogły się do siebie zbliżyć lub oddalić od siebie. Zbyt silne dogięcie pętelek do zęba powoduje odpadanie płytki. Należy unikać przede wszystkim kontaktu liniowego. Dwie poprzeczne części biegną międzyzębowo nad szeregiem zębów do płyty aparatu, gdzie są zakotwione względnie długimi częściami retencyjnymi. Część poprzeczna nie może utrudniać okluzji, kiedy płytka nie ma watów nagryzowych.

Brzeg płytki i klamra Adamsa obejmują ząb z wszystkich stron, dzięki czemu możliwe jest jego przesuwanie w całości. Przesunięcie wywoływane jest przez śrubę, kiedy poruszana jest część płytki z klamrą Adamsa. Aby klamra nie mogła się wygiąć, części poprzeczne ponad szeregiem zębów wzmacniane są cierniami. Klamrę Adamsa dogina się ze sprężystotwardego drutu o grubości 0,7 mm; potrzebne są do tego kleszcze płaskie i płasko-spiczaste. Na wstępie przenosi się długość poziomej części policzkowej i końce drutu zagina pod kątem prostym przez brzeg kleszczy płaskich. Następnie kleszczami płasko-spiczastymi dogina się pętelki w kształcie U: ich wysokość odpo-

Ryc. 54 a do f Odmianę klamry trójkątnej stanowi klamra oczkowa. (A) i (B) Otwarta część oczkowa, tak jak nasada oczka, dotyka każdorazowo dwóch sąsiednich zębów w okolicy stycznej poniżej ich równika i powyżej brodawki dziąsłowej. (C) Zamiast klamry oczkowej funkcję utrzymującą pełni klamra kulkowa lub kropelkowa. (D) Oczko klamry oczkowej może być również otwarte w kierunku przedsionkowym, przez co punktowe kontakty z zębami powstają w zakresie zakola oczka. (E) i (F) Pionowe części klamer ustawione są pod kątem względem zęba.

wiada wysokości zęba, a szerokość wynosi maximum 3 mm. Pętelki dogina się pod kątem 45° względem części poziomej, a części poprzeczne prowadzi się międzyzębowo ponad szeregiem zębów. Część policzkowa powinna być w miarę możności dostosowana do kształtu zęba. W żuchwie nieodzowna jest podpórka pośrodku powierzchni żucia od strony językowej, przeciwdziałająca opadaniu płytki do dna jamy ustnej. Klamra oczkowa lub trójkątna Elementy utrzymujące nie mogą być prowadzone od luki między zębami wokół filaru, graniczącego z tą luką, lecz biegną od trzonu płytki ponad zwartym szere-

giem zębów na stronę przedsionkową, gdzie przylegają punktowo w obszarze retencyjnym. Klamra oczkowa lub trójkątna skierowana jest wierzchołkiem swego trójkąta lub zaokrągleniem oczka do okolicy stycznej dwóch zębów sąsiednich, poniżej ich równika, ale nad brodawką dziąsłową i ma tylko jedną część poprzeczną nad szeregiem zębów. Klamrę tę dogina się ze sprężystotwardego drutu stalowego grubości 0,7 mm. Oczko lub trójkąt ustawiane są zależnie od wielkości i kształtu niszy między zębami kotwiącymi. Trójkąt może być równoramienny o długości ramienia 5 mm, podczas gdy oczko ma średnicę około 3 mm. Poprzeczna część klamry układana jest w bruździe aproksymalnej ponad szere-

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

W celu uzyskania wystarczającej długości ramienia sprężynującego przedłuża się doprzedsionkowo część poprzeczną i łukiem wprowadza kulkę w międzyzębową przestrzeń retencyjną. Klamra grotowa

Ryc. 55 a do c Klamry grotowe należą do klasycznych elementów utrzymujących w ortodoncji. Można nimi, w specjalnym zakresie zastosowań, prowadzić również przesunięcia zębów. Wykonane są z drutu o różnej grubości (0,5 do 0,7 mm), podobnie jak klamry Adamsa, w postaci półproduktów. (A) Części poprzeczne leżą na ogół w sąsiednich bruzdach stycznych, podczas gdy ostrze grotu skierowane jest między dwa zęby. (B) Ostrze grotu dogięte jest do okolicy stycznej. Pętle części przedsionkowych można aktywować, przez co nacisk grotu jest zmienny. (C) Zagięcie ostrza grotu w okolicy stycznej jest wyraźne.

giem zębów i sięga ramieniem retencyjnym płyty aparatu. Stosunkowo długa część poprzeczna klamry łatwo się przegina i przez to często bywa korygowana, co uszkadza materiał; następuje pęknięcie i klamra może być połknięta lub wpaść do tchawicy. Z powodu tej istotnej wady stosowana jest raczej klamra grotowa, a klamry oczkowe i trójkątne winny być użyte tylko przejściowo. Różnice w zastosowaniu między klamrami oczkowymi i trójkątnymi mogą leżeć w tym, że klamra trójkątna, sięgająca do przestrzeni międzyzębowej, bywa stosowana również jako utrzymywacz przestrzeni, tym bardziej że wolne ramię klamry trójkątnej można aktywować dla przemieszczeń poziomych. Funkcja sprężyny

i klamry jest przy tym zagrożona ze względu na słabą część poprzeczną. Klamrę oczkową można stosować jako technicznie prosty element utrzymujący. Klamra kropelkowa lub kulkowa Klamrę oczkową można we właściwym obszarze retencyjnym zredukować do kropelki lub kulki. Dawniej kropelka lub kulka nanoszona była na koniec drutu z kropli lutowia; dziś stosowana jest jako półprodukt z drutu grubości 0,5 do 0,7 mm. Kropelka lub kulka tkwią mocno w okolicy międzyzębowej, część poprzeczna prowadzona jest również ponad szeregiem zębów; jest wrażliwa na zginanie i po kilku korektach może się złamać.

Ta klamra, podobnie jak klamra Adamsa, ma dwie części poprzeczne, leżące ponad zwartym szeregiem zębów. Formuje się pętlę grotową, której szczyt dogina się do okolicy retencyjnej dwóch zębów. Długie pętle druciane biegną od części poprzecznych do grotu w odległości około 1 mm od dziąsła i zapewniają szczytowi grotu długie ramię sprężyste. Szczyt grotu dotyka dwóch zębów i może być wykonany z pewnym naprężeniem; podpórką przeciwstawną jest brzeg płytki. Szczyt grotu dotyka zęba poniżej jego równika, dzięki czemu nie jest hamowany wzrost zęba, a wręcz wspomagany. Taki stan rzeczy wzmocniony jest przez fakt, że

części poprzeczne nie biegną w bruzdach stycznych między zębami kotwiącymi, lecz w pewnej odległości od nich, w okolicach stycznych innych zębów. W ten sposób można w ograniczonym zakresie wykorzystywać klamrę grotową do przesunięć poszczególnych zębów; formuje się jedynie połowę grotu, który, dotykając tylko jednego zęba, przesuwa go. Przy zakotwieniu normalnego aparatu płytkowego stosuje się dla połowy szczęki dwa groty w jednym zespole klamrowym. Jeżeli dąży się do silniejszego utrzymania, można też w jednym zespole klamrowym wprowadzić w nisze międzyzębowe trzy groty. Im dłuższy jest zespół klamrowy, tym bardziej miękka jest struktura klamry. Klamry grotowe dogina się z twardego drutu klamrowego grubości 0,7 mm; zalecane są kleszcze do formowania i zaginania klamer grotowych, aby uformować groty w ustalonej kolejności zagięć.

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 56 Elementem ruchu płytki aktywnej jest śruba rozciągająca. Zasadniczo rozróżnia się następujące części składowe: 1. Trzon śruby,

który zakotwiony jest w tworzywie aparatu i łączy inne części składowe. 2. Wodzidła biegną równolegle do trzpienia śruby i chronią ja przed przegięciem. 3. Trzpień śruby z dwustronnym gwintem; za jego pomocą rozkręcany jest trzon śruby.

3.2.3

Elementy ruchu płytki aktywnej

Obok opisanych czterech typów klamer stosowane są również postacie klamer uzupełnień protetycznych. Przez liniowy kontakt ramion przenoszą one na ogół siły niekontrolowane, co jest nieprzydatne dla aparatów ortodontycznych z ukierunkowanym przyłożeniem sił. Ciągłe działanie siły płytki aktywnej może być zapewnione przez trzy mechanizmy: 1. przez śruby rozciągające lub ściągające, 2. przez elementy sprężynowe, 3. przez wyciągi gumowe. Śruby rozciągające i ściągające oddziałują aktywnie na brzegi płytki i przez nie na zęby oraz łuki zębowe. Obecnie preferowane są śruby w zasadzie jednakowo zbudowane; składają się one z trzonu, trzpienia i wodzideł. Trzon śruby jest podzielony i zakotwiony w tworzywie aparatu i przenosi siły śruby na części aparatu. W trzonie śruby wmontowane są równolegle trzpień i wodzidła. Trzon śruby, trzpień i wodzidła mogą być ukryte w zamkniętej obudowie metalowej, obejmującej gwint i jego prowadnice. Oferowane są również śruby jako prefabrykat szkieletowany, którego gwint i prowadnice leżą wprost w tworzywie aparatu.

Rozróżnia się śruby o jednym trzpieniu z gwintem przeciwstawnym i o prostym gwincie jednostronnym. Skok nie jest jednakowy we wszystkich postaciach śrub, lecz leży między 0,64 do 0,9 mm przy rozkręceniu o 360°. Pełna rozległość rozszerzenia leży, zależnie od kształtu i wielkości śruby, między 3 i 8 mm. Wodzidła wbudowane są w trzonie śruby równoległe do jej trzpienia. Chroni to segmenty aparatu przed siłami skręcającymi i zapewnia nienaganny bieg gwintu; zapobiega też wstecznemu biegowi gwintu pod wpływem obciążenia. Śruby wykonywane są ze stopów stalowych, trwałych w warunkach jamy ustnej, przy czym trzony śrub mogą być z tworzywa sztucznego lub ze stopów metali kolorowych. Działanie mechaniczne śruby polega na wciśnięciu płyty aparatu między przeznaczone do regulowania części łuku zębowego. Wciśnięcie umożliwione jest przez ozębnową ruchomość zębów; wynika stąd, że rozszerzenie płytki przez rozkręcanie śruby musi być dostosowane do szerokości szpary ozębnowej, dzięki czemu przy normalnym stosowaniu nie występują żadne uszkodzenia. Szerokość szpary ozębnowej u dzieci wynosi średnio 0,3 mm. Ćwierć obrotu śruby o skoku 8,0 mm wywołuje zwężenie szpary ozęb-

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

A

Ryc. 57 Rozróżnia się rozmaite postacie śrub: (A) Śruba teleskopowa z gwintem pojedynczym do działania stacjonarnego siły jako śruba protruzyjna i ściągająca. (B) Śruba sektorowa z gwintem jednostronnym do działania stacjonarnego siły jako śruba ściągająca i rozciągająca.

Ryc. 58 Typowa śruba rozciągająca z gwintem obustronnym stosowana jest do działań wzajemn ch y > a t a k z e selektywnych.

Ryc. 59 a i b Wielosektorowa śruba Bertoniego może być stosowana do działań wzajemnych i selektywnych. Może wyzwalać naprzemienne pchnięcia protruzyjne i poprzeczne, przy czym mogą występować działania stacjonarne sił. (A) Śruba wielosektorowa o możliwościach działania selektywnego, stacjonarnego, kiedy każdorazowo przestawiany jest tylko jeden segment śruby: nieruchome części płytki działają wówczas jako zakotwienie stacjonarne. (B) Tylko segmentem pionowym można osiągnąć stacjonarne działanie siły, kiedy segmenty poprzeczne nie będą przesuwane przez wspólny trzpień śruby.

Ryc. 60 Śruba rozciągająca zmiennokierunkowa jest to śruba dwugwintowa bez wodzideł, za to z oddzielnym zawiasem, osadzonym na dorsalnym brzegu płytki, w jej przecięciu. Można za jej pomocą płytkę poszerzać w części przedniej, zachowując przy tym niezmienioną szerokość jej części tylnej. Zastosowanie przy wybiórczym rozszerzaniu łuku zębowego w przednim odcinku.

nowej o 0,1 mm przy wzajemnym działaniu sił. Konieczna jest przy tym jeszcze jedna uwaga dotycząca przenoszenia sił przez śrubę: przy wzajemnym działaniu sił stosowana jest śruba o gwincie przeciwstawnym, dzięki czemu podzielona płyta przenosi równomierne, równoboczne siły ze środka śruby na łuk zębowy. Przy zakotwieniu stacjonarnym jednego segmentu aparatu śruba z gwintem jednostronnym może przenosić jednostronnie siłę na przemieszczany segment. Nacisk śruby musi być na tyle duży, aby uruchomione zostały procesy przebudowy i pozostawały trwale pobudzone przy rozkręcaniu o ćwierć obrotu na tydzień. Nie może to być przy tym nacisk tak duży, żeby zahamować krążenie krwi. Przydatność śrub wykazano w badaniach w ten sposób, że porównano stopień rozchwiania zębów pod wpływem działania śrub i sprężyn. Śruby wywoływały wyraźnie mniejsze rozchwianie zębów. Podział śrub wynika z kształtu i funkcji tych elementów pomocniczych. Rozróżnia się według rodzaju postaci gwintu i możliwości ruchowych:

1) Śruby teleskopowe o gwincie jednokierunkowym do przesuwania pojedynczych zębów, wykonane z metalu lub tworzywa. 2) Śruby selektywne są również śrubami jednogwintowymi do przesuwania poszczególnych segmentów aparatu przy stacjonarnym działaniu siły. Mogą być też używane jako śruby ściągające. Do tego celu montuje się je w stanie rozkręconym, a szerokość rozdzielenia aparatu, czyli szpara między jego segmentami, odpowiada rozmiarowi ściągnięcia. Kiedy śruba ulega skręceniu, działanie ściągające wymusza korektę łuku zębowego lub przesunięcie pojedynczego zęba. 3) Śruby rozciągające o gwincie obustronnym do wzajemnego działania sił, a także do wybiórczego działania siły przez trafny podział aparatu na segmenty. 4) Śruby ściągające zmiennokierunkowe są elementami pomocniczymi dwugwintowymi bez wodzideł, ale za to z oddzielnym zawiasem, który montowany jest na tylnym brzegu płytki w miejscu jej przecięcia. Przy rozkrę-

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

Ryc. 61 Śruba aktywatora do leczenia progenii może być zastosowana, kiedy w płytce podwójnej dla szczęki i żuchwy wskazane jest zakotwienie międzyszczękowe.

caniu śruby łuk zębowy może być poszerzany w przednim odcinku, do czego płyta aparatu powinna sięgać bardzo daleko ku tyłowi. Zawias też może być zastąpiony przez drut. Przecięcie i zróżnicowany podział aparatu na segmenty, zastosowanie kilku różnych śrub i wypiłowania na brzegu płytki umożliwiają dokładne dostosowanie działania aparatu do dowolnego przypadku. Elementy sprężynowe płytek aktywnych służą do przemieszczania pojedynczych zębów lub części łuku zębowego. Ich działanie mechaniczne jest inne niż śrub. W śrubach działa duża siła początkowa, będąca jednak dostosowana do szerokości szpary ozębnowej i dlatego działa korzystnie pod względem biologicznym. Sprężyna jest elastyczna i działa ze stosunkowo słabym naciskiem, ale w sposób ciągły i na drodze dłuższej od szerokości szpary ozębnowej. Dlatego też, w celu wywarcia nacisku zdolnego do wzbudzenia procesów przebudowy, określona siły sprężyny musi działać na określonym dystansie. To jednak oznacza, że działające w sposób ciągły siły sprężyny zagrażają ozębnej i dlatego aparaty można zakładać tylko na kilka godzin. Jeśli ponadto siły sprężyny przyłożone są punktowo i prowadzą do nachyleń zębów, łatwo może dojść do nadmiernej intensywności nacisku, przerywającej ukrwienie ozębnej. Siły sprężyn często leżą

w zakresie trzeciego stopnia intensywności biologicznej i mogą prowadzić do uszkodzeń. Rozróżnia się, według funkcji, trzy rodzaje elementów sprężynowych: - Sprężynki jako namiastka śruby. - Sprężynki do działania stacjonarnego sił. - Łuki wargowe. Elementy sprężynowe jako namiastka śrub są to z reguły sprężyny ekspansyjne, mogą być jednak stosowane jako sprężyny ściągające. Takie elementy sprężynowe w kształcie omegi nazywane są sprężynami Coffina, ponieważ zastosował je już w roku 1882 S.H. Coffin. Sprężyny te potrzebują mniej miejsca niż śruby i dopuszczają dowolne przesunięcia segmentów aparatu w różnych kierunkach. Znaczy to, że nadają się do zastosowania w każdym przypadku, który może być zaopatrzony w śruby. Wada leży w tym, że aktywowanie nie może być podejmowane przez pacjenta i że wielkość siły zależnej od aktywacji nie daje się dokładnie dawkować. Stały nacisk o trzecim stopniu intensywności biologicznej może zatem prowadzić do uszkodzeń. Sprężyny Coffina doginane są ze sprężystotwardego drutu stalowego o grubości 0,9 mm, formowanego w rodzaj pętli w kształcie omegi, wielkości 8-16 mm.

Ryc. 62 Sprężyny, jako elementy ruchu, mogą być stosowane zamiast śrub. Za pomocą sprężyny Coffina z drutu grubości 0,9 mm można uzyskać takie poszerzenie płytki, jak za pomocą śruby. Pętla w kształcie omegi ma wielkość między 8 a 16 mm i można ją w trzech miejscach (strzałki przy 2) o wielkość „Ś" aktywować. Ryc. 63 Sprężynki do stacjonarnego działania sił są bardzo zmienne w swej formie i wielkości. Im są krótsze i grubsze, tym są sztywniejsze i silniejsze. Im są dłuższe i cieńsze, tym są łagodniejsze, dzięki czemu można uzyskiwać bardzo zróżnicowane działanie sił. 1. Sprężynka pętlowa z dwoma łukami aktywującymi pozwala na łagodne działanie siły. 2. Sprężynka protruzyjna z dwiema kluczkami aktywującymi jest też względnie łagodna i dopuszcza poza tym zróżnicowane kierunki przesuwania. 3. Prosta sprężynka protruzyjna z jedną pętlą aktywującą jest względnie sztywna i ma tylko ograniczony dystans przesuwania (S). Ryc. 64 Sprężynki zewnętrzne stosuje się głównie w celu cofnięcia zęba do łuku zębowego. Aktywacja następuje w leżących przedsionkowo pętlach. Zamknięta sprężynka zewnętrzna może obejmować dwa zęby, aby je wewnątrz łuku zębowego zsunąć, na przykład - by zamknąć diastemę.

Ryc. 63

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna Ryc. 66 a do c Łuk wargowy należy do aktywowalnych elementów sprężynowych. Może on jednak podejmować funkcję utrzymującą. Znajduje zastosowanie w szczęce i w żuchwie. Rys. 66 a Pętla w kształcie U łuku wargowego ukształtowana jest typowo: zaczyna się stycznie między trójką i czwórką, biegnie 2 - 3 mm nad brzegiem szyjkowym kła i ma szerokość odpowiadającą mniej więcej dwóm trzecim szerokości kła.

Ryc. 65 W płytce aktywnej można umieścić najróżniejsze elementy ruchu: 1. Łuk wargowy do wprowadzenia zębów przednich do łuku 2. Sprężynki protruzyjne z dwiema kluczkami aktywującymi do przesuwania siekaczy 3. Sprężynka protruzyjna z jedną pętlą aktywującą (bardzo sztywna) 4. Sprężynka protruzyjna z jedną kluczką aktywującą do przesuwania przedtrzonowca 5. Klamra Adamsa jako element utrzymujący 6. Sprężyna Coffina jako namiastka śruby do poszerzania łuku zębowego 7. Podwójna sprężynka pętelkowa do przesuwania przedtrzonowców (bardzo łagodna)

W prostej płytce rozszerzającej można wmontować dwie małe sprężyny Coffina o 8 mm wielkości pętli zwrócone do siebie stroną otwartą; osiągnięta zostaje w ten sposób pewna niepodatność na skręcanie. Sprężyste działanie jest tym łagodniejsze, im większa jest sprężyna Coffina, a tym twardsze, im mniejsza jest pętla lub gdy wmontowane są dwie sprężyny. Najpowszechniej stosowane elementy sprężynowe do działania stacjonarnego na pojedyncze zęby lub grupy zębów są to tak zwane sprężynki protruzyjne i retruzyjne, mezjalne lub dystalne i pętlowe sprężynki prowadzące. Postacie sprężynek mogą być bardzo zmienne w swoim kształcie i wielkości, a ich sensowne zróżnicowanie możliwe jest tylko odnośnie do działania i wielkości ich siły.

Krótkie, grube sprężyny są twarde; natomiast długie i cienkie - łagodne. Przyłożone punktowo nachylają lub rotują ząb; przyłożone liniowo lub powierzchniowo mogą przemieszczać ząb w działaniu wielopunktowym siły. Najczęściej stosuje się, wychodzące z płyty aparatu, sprężynki protruzyjne. Chodzi przy tym o sprężynki otwarte lub zamknięte, o pojedynczych lub podwójnych kluczkach uelastyczniających, mogących się też kilkakrotnie krzyżować. Aktywacja następuje, kiedy dogina się albo pętle w miejscu ich zagięcia, albo specjalnie uformowane kluczki aktywujące. Działanie sprężyny, zależnie od jej zadania, następuje punktowo dla ratowania zęba lub liniowo na całej szerokości zęba dla jego protruzji lub retruzji. Na ogół

Ryc. 66 b Zakrzywienie łuku wargowego odpowiada harmonijnej krzywiźnie łuku zębowego. Również pętle w kształcie U przedłużają to harmonijne zakrzywienie nad kłami.

Ryc. 66 c Część pozioma łuku wargowego biegnie w brzeżnej jednej trzeciej siekaczy.

Ortodontyczna technika lecznicza

sprężynki przykryte są tworzywem, jednak w strefie działania leżą wolno na zębach. Pętle sprężynek mogą dotykać pojedynczych zębów, ale również mogą przebiegać nad kilkoma zębami lub wszystkimi zębami przednimi. Dla przemieszczania zęba ważne jest jednak miejsce przyłożenia siły w zakresie korony. W zależności od rozległości przemieszczenia zęba sprężynka musi być zdolna do równomiernego aktywowania w całym przebiegu przemieszczenia. Na Ryc. 65 opisano wybór elementów sprężynowych w zależności od zamierzonych przemieszczeń zęba. Przy doborze lub planowaniu właściwej formy sprężynki należy sprawdzić, które ruchy zęba osiąga się przez nacisk sprężynowy. Musi się przy tym uwzględniać miejsce i postać przyłożenia siły oraz przydatne podparcie przeciwstawne, podobnie jak wolną od przeszkód drogę przemieszczania zęba. Pamiętać należy, że elementy utrzymujące płyty aparatu mogą być użyte jako bierne podparcia przeciwstawne lub pełne obejmy. Należy jeszcze raz wspomnieć, że zminiaturyzowane śruby do przesuwania pojedynczych zębów wykazują bardziej pod względem biologicznym znośne działanie.

Łuk wargowy Łuk wargowy należy do najważniejszych, aktywowalnych elementów sprężynowych aparatów ortodontycznych i znajduje swoje zastosowanie w szczęce i w żuchwie. Używany jest jako element sprężynowy przy wyrównywaniu zębów przednich do harmonijnego łuku zębowego i jako element utrzymujący przy cofaniu zębów bocznych. Jako element czynny cofający zęby przednie może do nich przylegać pod napięciem. Również pod

Płytka aktywna

napięciem przylega, kiedy należy ratować pojedyncze zęby. Jako uzupełnienie ekscentrycznej pary sił służy przy tym albo sprężynka protruzyjna, albo wypiłowany do punktowego przyłożenia brzeg płytki. Działanie napiętego łuku może podlegać zmianom, ponieważ brzeg płytki i łuk przylegają do zęba na różnej wysokości, przez co dwupunktowe przyłożenie sił wymusza ekscentryczne nachylanie zęba. Łuk wargowy może przylegać do zębów również bez napięcia, kiedy cały przedni odcinek łuku ma być przemieszczany przez podzieloną płytkę, a położenie brzegu płytki pozostanie niezmienne. Łuk wargowy może jednak przy doprzednim wychylaniu siekaczy odstawać od zębów, aby odsunąć od nich wargę, a więc aby zmniejszyć jej nacisk. Łuk wargowy ma trzy podstawowe części składowe: - Część pozioma jest harmonijnie zaokrąglona, odpowiednio do idealnego kształtu łuku zębowego i biegnie wzdłuż siekaczy w brzeżnej jednej trzeciej od mezjalnej jednej trzeciej kła do strony przeciwnej. Dla uzyskania tego harmonijnego zaokrąglenia część tę dogina się nie kleszczami, lecz palcami. - Pętle w kształcie litery U przedłużają harmonijne zaokrąglenie części poziomej. Powstają one przez zagięcie łuku wargowego przy mezjalnej jednej trzeciej kła, prostopadle ku szyjce. Szerokość tej pętli dostosowana jest do szerokości kła, ponieważ jej dystalne ramię musi być stycznie między trójką i czwórką przegięte w część poprzeczną. Pętla w kształcie U odpowiada w przybliżeniu długości korony kła. Służy ona do aktywowania łuku wargowego. - Część poprzeczna przekracza szereg zębów i zakotwia się jako część retencyjna w tworzywie aparatu.

Rycina 67 a do f

Ryc. 67 a Pętla w kształcie litera U może być zaopatrzona w pętlę do cofania kła. Ta pętla doginana jest z dystalnego ramienia pętli w kształcie U; można ją aktywować w celu wprowadzenia kła do łuku zębowego.

Ryc. 67 b Zamiast pętli w kształcie litery U łuk wargowy może przylegać do kła jako pętla zwrotna, aby następnie interdentalnie między dwójką i trójką wejść do trzonu płytki.

Ryc. 67 c Szczególna odmiana pętli w kształcie U przedstawia pętlę zwrotną, ukształtowaną jak podwójne U. Można nią wyprostować kieł wychylony z łuku zębowego.

II

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

przemieszczania kłów i siekaczy. Poziomą część łuku można rozbudować przez dolutowanie sprężynek do przesuwania pojedynczych zębów, na przykład sprężynki mezjalne i dystalne do zamykania 1. Zakrzywienie łuku wargowego musi luki. Można też łuk wargowy przykryć mieć kształt harmonijnego łuku zębotworzywem, aby jako bierny element wego i przebiegać w brzeżnej jednej utrzymujący utrwalał położenie zębów trzeciej siekaczy. przednich lub pojedynczych siekaczy. 2. Pętle w kształcie U muszą - być * Takie przykrycie można również nałożyć w mezjalnej jednej trzeciej kła zagięte w dalszej kolejności. pod kątem prostym. 3. Ramiona pętli w kształcie U muszą biec równolegle i mieć właściwą wysoWyciągi gumowe kość i szerokość.

W celu uniknięcia błędów przy sporządzaniu łuku należy jeszcze raz podkreślić następujące cechy charakterystyczne:

Ryc. 67 d

Dogięta od strony dystalnej pętla zwrotna pętli w kształcie U widziana od strony wargowej.

Do specjalnych zadań łuki wargowe mogą być ukształtowane inaczej. Można więc wykorzystać pętle w kształcie U do przemieszczania kłów, formując tarczę pętlową. Może to być pętla zwrotna, której dystalne ramię w połowie swej wysokości prowadzone jest jako pętla wzdłuż powierzchni wargowej trójki, aby dopiero potem przejść ponad szeregiem zębów. Tarczę pętlową można też uformować układając faliście pętlę w kształcie U na powierzchni wargowej. Można oczywiście cały łuk wargowy prowadzić faliście wzdłuż wszystkich zębów przednich, przy czym chodzi o tarczę wargową (jak to jest stosowane głównie w aktywatorach). Jako czynną, przednią sprężynę do przechylania siekaczy przeprowadza się łuk wargowy między dwójką - trójką i dogina z drutu grubości 0,6 mm. W tej szeroko stosowanej odmianie łuk wargowy przedłuża się harmonijnie do kłów, a następnie pętla zwrotna sięga okolicy stycznej dwójki z trójką i krzyżuje się w tym odcinku, przechodząc w część poprzeczną. Powstaje aktywowalna tarcza pętlową do

Wyciągi gumowe są najczęściej stosowane między płytami aparatów szczęki i żuchwy w celu korekty wady zgryzowej. Oczywiście można je również stosować do ratowania zębów. Do leczenia tyłozgryzu wmontowuje się do płytki górnej na wysokości kłów po jednym haczyku, podczas gdy w aparacie dolnym do przyjęcia gumowego krążka haczyk umieszczany jest przy ostatnim trzonowcu. W ten sposób żuchwa pociągana jest do przodu. Kiedy ma być leczony przodozgryz, zamienia się ustawienie haczyków w szczęce i w żuchwie. Wtedy żuchwa jest cofana. Elementy utrzymujące płytek aktywnych przy zastosowaniu wyciągów gumowych w wadach zgryzowych muszą być szczególnie liczne i pewne. Jeżeli ząb stoi w łuku zębowym silnie zrotowany, obejmuje się go pierścieniem drucianym lub blaszanym, do którego przymocowany jest haczyk. Wyciąg gumowy, rozciągnięty od tego haczyka do płyty aparatu, wywiera pociąg do ratowania zęba. Haczyk jest tak ustawiony, żeby nie przeszkadzał ratowaniu zęba.

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

Ryc. 68 Działanie śruby rozciągającej w płytce aktywnej przeciętej strzałkowo jest wzajemne, to znaczy, że przy symetrycznym przedzieleniu brzegi płytki działają na szeregi zębów z jednakową siłą.

3.2.4 Formy konstrukcyjne płytek aktywnych W literaturze niemieckojęzycznej płytkę aktywną określa się również jako płytkę Schwarza, a to z tego powodu, że A.M. Schwarz rozwinął aparat płytkowy, stosowany głównie jako aparat retencyjny, do postaci aparatu systemowego. Przeniósł do zwyczajnej płytki rozszerzającej typowe elementy utrzymujące, a ponadto zaprojektowane przez siebie klamry grotowe i wprowadził liczne aktywne elementy sprężynowe do korekty zaburzeń ustawienia zębów i nieprawidłowości łuków zębowych. Rozwój dwugwintowych śrub rozciągających i ściągających wzbogacił koncepcje płytek aktywnych. Podstawową formą aparatu czynnego jest przecięta strzałkowo płytka, która początkowo (ale także i teraz) była zaopatrzona w dwie proste sprężyny Coffina. Pozwala ona na wybiórcze rozszerzania przedniego lub tylnego odcinka łuku zębowego. Jednak w płytce Schwarza bar-

dzo zróżnicowane jej ukształtowanie w postaci licznych, wybiórczo względem siebie przesuwalnych segmentów, może znacznie rozszerzyć zakres zastosowań, dzięki czemu realne staje wyrównanie prawie 90% wszystkich wad zgryzu. Podziały płytki aktywnej na przesuwalne segmenty wykazują trzy podstawowe przecięcia: - Podział strzałkowy. - Podział poprzeczny. - Podział w kształcie litery Y, jak również kombinacje tych podziałów. Wymienić także należy wybiórczy podział do przesuwania pojedynczych zębów, prowadzący do stacjonarnego działania siły. Podział strzałkowy następuje najczęściej symetrycznie, pośrodku płytki. Przez śrubę rozciągającą uzyskuje się rozszerzenie przecięcia, towarzyszące obustronnemu poszerzeniu łuku zębowego. Z reguły dochodzi tu do wzajemnego działania si-

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 69 Raczej stacjonarne działanie siły osiągane jest w płytce aktywnej o poprzecznym przedzieleniu. Tu wydłużany jest przedni odcinek łuku zębowego, przy czym trzon płytki podparty jest na bocznych odcinkach łuku zębowego.

ły. Wypiłowanie brzegu płytki przy kilku zębach wyłącza je z rozszerzania. Można więc w podzielonej strzałkowo płytce wyłączyć z rozszerzania wszystkie zęby przednie. Co więcej, za pomocą silnie przylegającego łuku wargowego można uzyskać równocześnie z rozszerzaniem w zakresie zębów bocznych retruzję zębów przednich, ponieważ łuk przy rozszerzaniu płytki jest coraz bardziej aktywowany. Podział poprzeczny przebiega na poziomie kłów i umożliwia doprzedni ruch zębów przednich. Równocześnie przemieszczone dowargowo kły mogą być wprowadzone do łuku sprężynkami retruzyjnymi. Kiedy tylny segment płytki umocowany jest na zębach bocznych, przy podziale poprzecznym dochodzi z reguły do stacjonarnego działania siły, ponieważ stosunkowo mocno stojące zęby boczne w czasie dowargowego rozciagania łuku obciążane są tylko podprogowo. Podział poprzeczny może być przede wszystkim

wykorzystywany do wybiórczego rozszerzania części łuku zębowego lub przemieszczania pojedynczych zębów. W jednostronnym stłoczeniu kła na skutek doprzedniego przesunięcia zębów bocznych można płytkę przeciąć jednostronnie na wysokości kła i zaopatrzyć ją w śrubę rozciągająca. Dzięki sile śruby zęby boczne przesuwane są dystalnie, a kieł wprowadzany jest do łuku zębowego pętlą zwrotną na łuku wargowym. Podział poprzeczny można też zastosować wtedy, gdy na końcu szeregu zębów trzeba przesunąć pojedyncze zęby do tyłu lub do przodu. Kombinowane śruby ściągające i rozciągające umożliwiają wybiórczy ruch zęba przez dwa podziały poprzeczne. Kombinacja podziału strzałkowego i poprzecznego jest przydatna do jednostronnego rozciągnięcia łuku zębowego: w przecięciu strzałkowym montuje się śrubę rozciągającą; bezpośrednio przed śrubą przecięcie zbacza poprzecznie, w kierunku łuku zębowego, który ma być rozciągany. Łuk zębowy po przeciw-

Ryc. 70 a i b (A) Przedzielenie płytki w kształcie litery Y umożliwia wybiórcze działanie zależne od tego, który trzpień śruby jest aktywowany. Tak więc boczne odcinki łuku zębowego mogą powodować uzyskanie stacjonarnego działania sił na zęby przednie albo też prawa strona łuku zębowego może być poszerzona dzięki zakotwieniu na zębach przednich i na lewej połowie łuku; możliwe jest też stacjonarne działanie sił w kierunku przeciwnym. (B) Przy tym przedzieleniu w kształcie litery Y możliwe jest tylko jedno działanie stacjonarne sił na zęby przednie, podczas gdy między bocznymi odcinkami łuku zębowego występować może tylko wzajemne działanie sił do rozszerzenia łuku zębowego.

Ortodontyczna technika lecznicza

Płytka aktywna

Ryc. 71 Całkowicie aktywna płytka przedzielona w kształcie litery Y, łuk wargowy z pętlami zwrotnymi, sprężynki protruzyjne i pętlowe, klamry grotowe, klamry Adamsa oraz klamry trójkątne i kropelkowe.

Ryc. 72 a i b

Zakotwienie międzyszczękowe w płytce podwójnej może być różnie aktywowane:

(A) Między płytką górną i dolną można osadzić śrubę z prostym gwintem. Tu górny siekacz winien być przesunięty do przodu, do zwarcia prawidłowego. Do tego założono pętlę łuku wargowego, odsuwającą wargę górną. (B) Podobny przypadek ortodontyczny, tylko wzajemne przesuwanie płytek względem siebie osiągane jest za pomocą równi pochyłej i aktywowalnej sprężynki pętlowej.

nej stronie i zęby przednie stanowią zakotwienie stacjonarne. Podział w kształcie litery / j e s t rozsądną kombinacją podziału strzałkowego z poprzecznym, dzięki czemu możliwe jest kombinowane (wzajemne i stacjonarne) działanie sił na trzy segmenty aparatu. Typowy podział w kształcie litery Y powstaje przez strzałkowe przecięcie aż do środka płytki, skąd dwa skośne cięcia biegną do punktów stycznych między dwójkami i trójkami. Dwie śruby rozciągające w przecięciach poprzecznych przesuwają trzy segmenty względem siebie: przy równoczesnym rozkręcaniu obu śrub rozciągających o tę samą wielkość dochodzi do silnego wysuwania zębów przednich dowargowo i równocześnie do słabego przesuwania zębów bocznych doprzedsionkowo; łuk zębowy jest lekko rozciągany. Można w ten sposób zlikwidować obu-

stronne stłoczenia kłów, wysuwając zęby przednie do przodu. Przy wybiórczym rozkręcaniu raz jednej, raz drugiej śruby uzyskuje się stacjonarne działanie sił: zęby boczne przesuwane są zarówno przedsionkowo, jak i dystalnie, szczególnie po tej stronie, po której rozkręcana jest śruba. Podział płytki w kształcie litery Y o daleko do przodu prowadzonym przecięciu strzałkowym i położonym prostopadle do tego cięciem poprzecznym umożliwia jednakowe, wybiórcze przesuwanie łuku zębowego. Uniemożliwione jest tu tylko rozszerzenie odcinka zębów bocznych, przesuwanych dystalnie; poza tym może być osłabione dowargowe wysuwanie zębów przednich. Jeżeli to wysuwanie ma być jeszcze bardziej osłabione, zmienia się podział w kształcie litery Y w zblokowane zakotwienie środkowego segmentu płytki: prowadzi się dwa przecięcia strzałkowe, w ten sposób, że dla zębów przednich pozostaje szeroki

segment pośrodkowy. Przecięcia poprzeczne mogą biec skośnie lub prostopadle do cięć strzałkowych i zawierać śruby rozciągające. Jeżeli teraz rozkręca się naprzemiennie raz jedną, raz drugą śrubę, możliwe jest skuteczne stacjonarne działanie sił, a zęby boczne będą również naprzemiennie przesuwane ku tyłowi przy bezruchu zębów przednich. Podział w kształcie litery Y można również połączyć z wielosektorową śrubą do przesunięć strzałkowych i poprzecznych (Ryc. 70). Można także oddzielić obustronne poszerzanie odcinków zębów bocznych od wysuwania zębów przednich; wybiórcze przesunięcie ku tyłowi bocznego odcinka łuku zębowego po jednej stronie na zmianę ze stroną przeciwną, co jest znamienną zaletą płytki Y, można również przeprowadzić za pomocą śruby wielosektorowej.

Każde z przesunięć zębów i wyrównań łuków zębowych możliwe jest również przy rozkręconych śrubach i bardzo szerokich przecięciach. Do ortodontycznego przesuwania zębów śruby są skręcane. Również tutaj, przy przesunięciach po jednej stronie, duża część łuku zębowego wykorzystywana jest jako retencja dla stacjonarnego działania sił. Do zakotwienia ruchomych segmentów płytki stosowane są opisane elementy utrzymujące i ciernie podpierające, podobnie jak do wybiórczych przesunięć zębów muszą być wmontowane czynne elementy sprężynowe. Należy przy tym uważać aby nie przeciążyć aparatu. Pewniejsze jest przeprowadzenie za pomocą czasowo następujących aparatów jedną korektę, a następnie kolejne korekty. Płytki aktywne do leczenia nieprawidłowego ustawienia zębów można wykonywać równocześnie dla szczęki i żuchwy

Ortodontyczna technika lecznicza

i dla osiągnięcia celu leczenia zakładać jednocześnie. Wały nagryzowe rozdzielają łuki zębowe, dzięki czemu elementy utrzymujące i czynne sprężynki nie ulegają przy zwarciu mimowolnemu odkształcaniu, nie zaczepiają się i nie zginają. Otwiera się przez to możliwość łączenia obu aparatów do leczenia wad zgryzowych. Jak już wspomniano, można zakładać wyciągi gumowe, którymi wyrównuje się przodozgryz lub tyłozgryz. Zgodnie z zasadą zakotwienia międzyszczękowego, aparat w szczęce jest przy tym mocno zakotwiony w celu skorygowania wady zgryzowej przez pociąganie żuchwy. Tak należy rozumieć płytki podwójne do tyłoi przodozgryzu, które jako aparaty dwuczęściowe przesuwają się względem siebie na płaszczyźnie wodzącej. Można przy tym uzyskać wysunięcie lub cofnięcie żuchwy za pomocą całkowicie różnych mechanizmów: wspomniany wyciąg gumowy, aktywowalne elementy sprężynowe, śruby i skośne płaszczyzny wodzące; zawsze jednak siła do korekty wady zgryzowej musi pochodzić z mięśni żucia, które stale usiłują pociągnąć żuchwę do pozycji nawykowej (nieprawidłowej). Płaszczyzny wodzące do wysuwania lub cofania żuchwy ustawione są poziomo, jeśli aparaty mają być przesuwane względem siebie za pomocą śruby. Jeden z obu aparatów nie ma przy tym żadnych elementów utrzymujących, bo inaczej w czasie noszenia aparatu niemożliwe byłoby otwieranie ust. Płaszczyzny wodzące mogą być umieszczane w zakresie zębów przednich lub bocznych. Jeżeli umieszczone są w przodzie, to do wysuwania żuchwy opadają skośnie ku tyłowi; jeżeli wymuszone ma

Podsumowanie: Formy konstrukcyjne płytek aktywnych

być cofanie żuchwy, ukształtowane są skośne od przodu ku górze. Przy zamykaniu ust aparaty ślizgają się jak po równi pochyłej do pożądanego położenia. Jeżeli teraz do płaszczyzny wodzącej aparatu wmontuje się pętlę sprężynową, którą można doginać w celu zaktywowania, stopniowo doprowadza się wadliwe położenie żuchwy do stanu równowagi. W korekcie wady zgryzowej najczęściej konieczne jest poprawienie kształtu łuku zębowego; wtedy mianowicie, kiedy w skorygowanym położeniu zwarcie zębów przeciwstawnych nie byłoby zgodne, ponieważ dla tego nowego położenia łuk zębowy byłby albo za wąski, albo za szeroki. Wówczas płytka podwójna okazuje się bardzo korzystna jako aparat czynny, ponieważ już w czasie korygowania wadliwego położenia żuchwy może być przeprowadzona regulacja łuków zębowych. Do praktycznego wykonania sporządza się zgryz konstrukcyjny w pożądanym położeniu (zgryzy wymuszone) lub, jeśli nie jest to możliwe, pożądane położenie ustala się ręcznie. Modele w odpowiednim ustawieniu montuje się w przyrządzie, którym najczęściej bywa chętnie stosowany fiksator gipsowy; można też zastosować prosty zwierak. Sporządza się płytki aktywne, to znaczy montuje się śruby, elementy utrzymujące i sprężynowe, a wykonana płytka zaopatrzona zostaje w płaszczyzny wodzące. Płytka aparatu szczęki przeciwstawnej domodelowywana jest do tej powierzchni wodzącej i wykańczana. Wykonanie z tworzywa samoutwardzalnego jest przy tym relatywnie proste i przejrzyste, ponieważ płytki przygotowuje się jak zwykle oddzielnie, a płaszczyzny wodzące są następnie dodatkowo dopolimeryzowane.

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

przyspawać w indywidualnych położeniach. Zaczepy określa się jako bracket (zamki) i tube (rurki), do czego jeszcze dochodzą tzw. lingual cleats (haczyki językowe); są to podwójne haczyki przyspawane na językowej stronie pierścienia do zaczepienia wyciągów gumowych. Elementami czynnymi w tej technice są nierdzewne, sprężystotwarde druty stalowe o różnej postaci i jakości. Druty te doginane są w kształcie idealnego łuku zębowego, jaki winien być osiągnięty na końcu leczenia.

Ryc. 73 a do d Stałe aparaty regulacyjne są z reguły wykonywane z półfabrykatów i z wstępnie przygotowanych zaczepów. Do tych przemysłowo fabrykowanych zaczepów wprowadza się druty, które następnie mają przesuwać zęby. (A) Zamki (bracketś) przyjmują odpowiedni drut stalowy. (B) Rurki (tubes) są to końcowe elementy, w których ufiksowane są druty stalowe. (C) Podwójne haczyki (lingual cleasf) służą do zaczepiania wyciągów gumowych. (D) Zamek przylutowany do pierścienia i osadzony na zębie.

3.2.5. Stałe aparaty ortodontyczne Na przykładzie płytki aktywnej przedstawiono przeprowadzanie przesunięć zębów za pomocą czynnych elementów sprężynowych, kontaktujących się z zębami punktowo albo liniowo. Ruchy zębów są przy tym przeprowadzane w zasadzie z jedno- lub dwupunktowego przyłożenia sił. Ruchu całościowego zęba z wielopunktowym przyłożeniem siły nie można uzyskać za pomocą zdejmowanej płytki aktywnej; taki ruch jest możliwy tylko wtedy, gdy ząb objęty jest nieruchomo i ta nieruchoma obejma przesuwana jest równolegle w pożądanym kierunku. Jak może wyglądać taka nieruchoma obejma? Jedną możliwość stanowi pełne uchwycenie przeznaczonego do przesunięcia zęba szerokim pierścieniem stalo-

wym, silnie obejmującym ząb. Do tego pierścienia przyspawany jest zamek. W nim może być ułożona nieruchomo szyna wodząca, przesuwająca ząb. Druga możliwość to przyklejenie lub przycementowanie zamka wprost na zębie. W technice aparatów stałych postępowanie jest następujące: aby siły mogły działać na zęby, umocowuje się na nich prefabrykowane części pomocnicze. Chodzi tu o stalowe pierścienie, odpowiadające dokładnie anatomicznym kształtom zębów, oferowane w asortymencie 12 do 36 rozmiarów dla każdego rodzaju zębów. Powierzchnia zewnętrzna pierścienia jest bardzo dobrze wypolerowana, wewnętrzna zaś jest szorstka - do przycementowania na zębie. Te stalowe pierścienie mogą już być zaopatrzone w konieczne zaczepy, jednakże można je

Te części pomocnicze i druty oferowane są w postaci konfekcjonowanej, nawet jeśli same pierścienie można samemu sporządzać. Jest zatem możliwe wykonywanie stałych aparatów wprost na pacjencie. Wskazany jest jednakże krótki zarys zasad funkcjonalnych, aby zapoznać się z tą coraz bardziej rozpowszechnianą techniką, ale również, aby przy wykonywaniu aparatu można było podejmować zadania częściowe. Aparaty stałe mogą w pewnych sytuacjach leczniczych zastąpić lub uzupełnić zdejmowane płytki aktywne. Nowoczesne aparaty wielopierścieniowe są aparatami uniwersalnymi, którymi można przeprowadzać następujące zabiegi: - likwidowanie nachyleń i rotacji pojedynczych zębów, - wysuwanie i cofanie zębów lub grup zębów, - likwidowanie wadliwych ustawień pojedynczych zębów, na przykład wprowadzanie zatrzymanych kłów do łuku zębowego, - równoległe przemieszczanie zębów, - likwidowanie zniekształceń łuków zębowych, - wyrównywanie wad zgryzowych i zaburzeń wysokości zębów. Są to w zasadzie wszystkie wady ustawienia zębów, które mogą być wyrównywane również płytkami aktywnymi, lecz

aparaty stałe stosowane są głównie w przypadkach późnych albo kiedy płytka aktywna nie może być noszona. Sposób działania aparatów stałych opiera się na elastycznych siłach sprężynowych i wyciągach gumowych, jak też na siłach śrub, ukierunkowanych w swym działaniu na zęby, przyzębie, wyrostki zębodołowe, kości szczęk i stawy skroniowo-żuchwowe. Zalety aparatów stałych (wielopierścieniowych) są następujące: -

-

-

-

-

uniwersalna zastosowalność, do przeprowadzenia możliwa jest prawie każda korekta aż do idealnego kształtu łuku zębowego, czas leczenia nawet ciężkich przypadków jest relatywnie krótki i zrozumiały dla pacjenta, wszystkie części pomocnicze są konfekcjonowane i do zastosowania w praktyce stomatologicznej wprost na pacjencie, korekty można również przeprowadzać natychmiast, bezpośrednio w czasie wizyt kontrolnych, współpraca ze strony pacjenta nie jest konieczna, bardziej prosty i w planowaniu technicznym łatwiejszy jest przebieg leczenia.

Wadami aparatów stałych są: - dozowanie sił elementów sprężystych nie daje się obiektywnie skontrolować, - możliwe są uszkodzenia tkanek, jak resorpcje szczytów korzeni i obniżenie brzegów zębodołów, - w następstwie ciągłego nacisku sprężynowego, leżącego najczęściej w trzecim stopniu intensywności biologicznej, występują rozchwiania zębów, - konieczne są częste kontrole radiologiczne, - utrudnienia w życiu towarzyskim przez aparaty wielopierścieniowe lub zamki przyklejane.

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 74 a i b Zamki przylutowane są do pierścieni lub przyklejane bezpośrednio na powierzchni szkliwa. (A) Położenie zamka należy tak wybrać, żeby na ząb mogło być wywierane dokładne działanie siły. Przy dostosowaniu pierścienia do zęba powinien on przechodzić przez punkty styczne, a zamek i podwójny haczyk winne być osadzone pośrodku. (B) Również na trzonowcach rurka osadzana jest pośrodku korony zęba, ponieważ dzięki temu możliwe jest działanie siły zgodne z zasadami działania aparatów pierścieniowych.

Ryc. 75 Zamek (bracket) przyklejony jest wprost do szkliwa zęba. W zamku uchwycony jest odpowiedni drut czworokątny zakotwiony w szczelinie za pomocą małych krążków gumowych. Drut czworokątny ciągnie teraz ząb w dowolnym kierunku, zależnie od tego, jak został on zaktywowany. Możliwy jest ruch całościowy. Rozumie się przez to, że ząb może być zarówno przesuwany równolegle, jak i nachylany lub ratowany. Działanie siły tak traktowanego zęba odpowiada wielopunktowemu przyłożeniu siły.

Zestawienie zalet i wad aparatów stałych jest bardzo ogólne, ponieważ zróżnicowana analiza musiałaby być przeprowadzona w odniesieniu do właściwych technik. Rozróżnia się wiele rodzajów aparatów wielopierścieniowych, z których trzy szeroko stosowane techniki winny być wymienione: 1) Technika łuku czworokątnego (edgewise arch) oznacza wykonanie czworokątnego łuku wargowego z materiału sprężystotwardego, który za pomocą specjalnego kształtowacza łuku dostosowywany jest do pożądanej szerokości i kształtu łuku zębowego. Łuk czworokątny umocowywany jest w do-

pasowanych czworokątnych zamkach (brackets). Zamki te dostosowane są w swej wielkości, szerokości i zakrzywieniu podstawy do różnych kształtów zębów. Mogą być one przyspawane do pierścieni lub przyklejone wprost do zębów. 2) Twin-arch-technique, czyli technika łuku bliźniaczego, oznacza wykonanie dwóch łuków wargowych z drutu grubości 0,25 mm, wprowadzonych do specjalnych zamków i rurek. Cienkie, sprężystotwarde druty wywierają tylko bardzo słabe siły sprężynowe. 3) Lightwire-technique (technika łuku cienkiego) oznacza aparaty, w których

Ryc. 76 Całkowicie zapierścieniowana szczęka. Łuk czworokątny ukształtowany jest na modelu i zaopatrzony w zagięcia aktywujące. W tych miejscach zaktywowania jest on napięty i pociąga w ten sposób każdy poszczególny ząb w pożądanym kierunku, przy czym siła wyzwalana jest z napięcia łuku i z równoczesnego podparcia na każdym ze współdziałających zębów. Napięcie łuku czworokątnego musi być kontrolowane i korygowane w czasie regularnych wizyt. Zależnie od postępów leczenia dogina się nowe łuki czworokątne, które powinny zastąpić łuki stare. Leczenie jest zakończone, kiedy łuk czworokątny ma kształt harmonijnego łuku zębowego i zęby zostały wciągnięte do takiej właśnie pozycji.

okrągłe, wysoce elastyczne druty osadzone są w zamkach. Słabe działanie sił utrzymywane jest dzięki temu, że między zamkami drut prowadzony jest w dogiętych pętlach. Zanim łuk wargowy zostanie umieszczony w zamkach, ramiona pętli biegną równolegle, a cały łuk odpowiada idealnemu kształtowi łuku zębowego. Łuk zostaje następnie osadzony pod napięciem i zamocowany w zamkach. Sposób działania aparatów stałych polega na tym, że łuk wargowy umocowany zostaje w zamkach pod napięciem. Rozprężając się, drut łuku wargowego pocią-

ga zęby w kierunku rozprężania. Przy formowaniu łuku wargowego przyjmuje się jako kształt podstawowy idealny łuk zębowy. Na przykład w technice łuku cienkiego pętle i części drutu przeznaczone do umocowania w zamkach biegną w kształcie idealnego łuku zębowego, po umocowaniu natomiast wobec każdego zęba drut wykazuje zupełnie różne napięcia, zależnie od wadliwej pozycji danego zęba. W skrajnych zaburzeniach pozycji zęba musi się dogiąć indywidualnie i osadzić kilka łuków. W technice łuku bliźniaczego stosuje się sprężynki naciskające i pociągające, którymi napręża się druty. W technice łuku

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 77 Dokładne położenie pierścieni i zamków na zębach: pierścienie winny przechodzić przez punkty styczne łuku zębowego. Zamki umieszcza się tak, że leżą one pośrodku zębów, prawie na jednej wysokości i w jednym rzędzie. Tu pokazano prawidłowy łuk zębowy z pozycjami zamków. Przed rozpoczęciem leczenia zęby stoją w przemieszczonych osiach, trzeba więc zamki odnosić do osi zębów, a szczeliny zamków dla łuku czworokątnego dostosować do punktów stycznych. Po zakończeniu leczenia zamki muszą leżeć w jednym szeregu.

czworokątnego łuk wargowy doginany jest pod napięciem do każdego poszczególnego zęba: najpierw łuk czworokątny dopasowany jest do idealnego łuku zębowego, następnie dogina się drut w przybliżeniu do pozycji nieprawidłowo ustawionych zębów. Mocne dowiązanie teraz drutu do zamka powoduje pociąganie zęba w kierunku naprężenia drutu. Drut czworokątny nie leży przy tym całkowicie w zamku, lecz znajduje się nieco na zewnątrz i utrzymywany jest w szczelinie zamka małymi, naprężonymi krążkami gumowymi. Obecnie działają więc na ząb dwojakie siły elastyczne: sprężysta siła naprężonego łuku czworokątnego i siła pociągowa krążka gumowego. Pociąg, a z nim ruch zęba, skierowane są zawsze na idealny łuk zębowy; kiedy bowiem po leczeniu łuk wargowy się rozpręży,

przyjmuje on znów taki kształt idealny, jaki miał przed napięciem. Najczęściej trzeba w kolejnych etapach leczenia doginać kilka łuków lub w zależności od potrzeb leczniczych wyjmować je i korygować (aktywować). Teraz jest oczywiste, jak zamki muszą być ustawione na zębach: stanowią one dla drutu dokładnie dopasowaną szynę prowadzącą, podobną do tłoka w cylindrze, tylko z większą tolerancją dopasowania. Te szyny prowadzące ukształtowane są jak połowy rurki dla drutów okrągłych lub jak szczeliny czworokątne dla takiegoż drutu. Zamki osadza się na powierzchniach przedsionkowych zębów, tak że szyna prowadząca ustawiona jest prostopadle do osi zębów i leży na wysokości punktów stycznych. W ten sposób staje się jasne, że osadzanie zamków stanowi

Ryc. 78 a i b Zamiast łuku czworokątnego można stosować relatywnie cienki drut, jak w technice cienkołukowej - lightwire-technique. (A) Okrągły, wysokoelastyczny drut ma kształt idealnego łuku zębowego. Poza tym ma on kilka pętli aktywujących. Zamki umocowane są na zębach w położeniu pośrodkowym. (B) Drut wprowadzony jest i umocowany w zamkach pod napięciem. Działa teraz ciągła, ale bardzo łagodna siła, która ku końcowi leczenia stale się zmniejsza. Wielopunktowe działanie siły osiągane jest przez szczególny kształt zamków w postaci poziomych rurek.

Podsumowanie: Stałe aparaty ortodontyczne

Ortodontyczna technika lecznicza

najważniejszą czynność, ponieważ ustala ona późniejsze ustawienie zębów. Ryc. 74 przedstawia położenie zamków na poszczególnych zębach. Można również przeprowadzać ruchy poszczególnych zębów wzdłuż łuku wargowego lub równolegle do jego nachylenia: w celu zamknięcia luki zęby przeznaczone do regulacji dają się przesuwać wyciągami gumowymi, przy czym zamki połączone są nie tylko z łukiem wargowym, ale także łączą się wzajemnie wyciągami gumowymi. Zamki, a wraz z nimi zęby, przesuwane są wzdłuż drucianego łuku. Wybiórczy ruch staje się możliwy, kiedy kilka zębów kotwiących połączonych jest ściśle z łukiem, podczas gdy ząb przemieszczany połączony jest z nim przesuwalnie. Do wyprostowania nachylonego zęba osadza się w zamkach sprężynkę, zahaczoną pod napięciem o łuk wargowy. Wyprostowywany ząb nie jest wówczas połączony bezpośrednio z łukiem wargowym, lecz za pośrednictwem sprężynki.

Wady zgryzowe można wyrównywać wyciągami gumowymi rozpiętymi międzyszczękowo. Przez rozpięcie wyciągów gumowych między pojedynczymi zębami przeciwstawnymi można wyrównywać również zgryz otwarły. Także zrotowany ząb doprowadzany bywa do prawidłowej pozycji za pomocą wyciągów gumowych, zaczepionych do zębów od strony językowej (do czego służą haczyki językowe) i przechodzących następnie do łuku wargowego. Specyficzny tok pracy przy wykonywaniu aparatu stałego wymaga lektury odpowiedniego piśmiennictwa. Z jednej strony bowiem poszczególne techniki opierają się na elementach standardowych, a przez to nie przydatnych powszechnie, z drugiej zaś strony chodzi tu o specyficzny tok pracy techniki stomatologicznej, z którą technik dentystyczny ma do czynienia tylko wyjątkowo, pomijając fakt, że indywidualne, odnoszące się do danego pacjenta, postępowanie tylko z trudem może być uogólnione.

Ortodontyczna technika lecznicza

3.2.6 Technika Crozata Szczególną postać czynnych ortodontycznych aparatów leczniczych stanowią aparaty dr. Georga B. Crozata z Nowego Orleanu. Według dr. Crozata, powinny być one wykonane z metalu szlachetnego, dziś jednak wykonuje się je z poddającego się obróbce termicznej drutu stalowego o przekroju 1,3 mm. Aparat podstawowy zbudowany jest z nasadzanego językowo lub podniebiennie łuku i może być powiększony do specjalnych zadań ortodontycznych o sprężynki i haczyki do wyciągów gumowych. Koncepcja terapeutyczna aparatów Crozata odróżnia się od czysto mechanicznie pomyślanych aparatów techniki wielopierścieniowej lub też płytek aktywnych tym, że zęby kierowane są do właściwego położenia przez skrajnie umiarkowany nacisk aparatu. Podkreśla się wykorzystywanie naturalnych sił czynnościowych. Ta koncepcja lecznicza uwzględnia czynnościową współzależność zębów sąsiadujących ze sobą, kości szczęk i systemu nerwowo-mięśniowego, jak również organiczny proces wzrostu i rozwoju. Oznacza to, że aparat nie jest wykorzystywany tylko do mechanicznych przemieszczeń zębów, ale zastosowana siła powinna w czasie normalnego wzrostu wywoływać przemiany w tkankach podporowych i przez to - pośrednio - ruchy zębów. Głównym założeniem jest, aby wytrącone z równowagi kształtowanie się łuku zębowego mogło być normalizowane przez małe, mechaniczno-czynnościowe bodźce, ponieważ normalne bodźce mięśniowe narządu żucia uruchamiają siły konieczne do wykształcenia funkcjonalnego zgryzu eugnatycznego. Za pomocą aparatu Crozata, przez delikatne działanie mechaniczne, normalnie obecne siły kierowane są tylko na właściwe tory. Zewnętrzne siły aparatu leżą na granicy bodźców podprogowych i działają przez swoją ciągłość.

Płytka aktywna

Leczenie rozbudowanymi aparatami trwa dlatego dłużej i w kilku fazach. Wprowadza się przerwy w leczeniu w celu umożliwienia reakcji wzrostowych i przeanalizowania stanu zgryzu do następnego etapu leczenia. W czasie takich przerw mięśnie i tkanki podporowe powinny dostosować się do nowo uzyskanych pozycji zębów. Czynne leczenie nie zostaje więc nagle przerwane, lecz jest stopniowo redukowane, podczas gdy czas noszenia aparatu jest skracany, a sam aparat nie jest aktywowany. Czas leczenia może się rozciągnąć do końca normalnego rozwoju zgryzu, a więc do trzeciej dekady życia; do tego może być ustalony tylko elastyczny plan leczenia. Bardzo długi czas leczenia usprawiedliwiony jest wynikami, ponieważ przy cierpliwym, nieprzerwanym stosowaniu aparatów można zachować wszystkie zęby, powiększając łuk zębowy. Wzrost kości wyrostka zębodołowego jest tak stymulowany, że można uzyskać wyrównanie zgryzu i zlikwidować zgryz głęboki. Od aparatów Crozata nie można oczekiwać fascynujących, szybkich sukcesów, jakie osiąga się stałymi aparatami pierścieniowymi; zawsze jednak można liczyć na zgryz estetyczny i zadowalający pod względem czynnościowym. Najważniejszym jednak argumentem jest to, że nie występują takie uszkodzenia tkanek, jak rozchwianie zębów na skutek resorpcji kości i korzeni, jakie mogą być spowodowane przez aparaty pierścieniowe w czasie mocnych, aktywnych przesunięć zębów. Zalety aparatów Crozata:

Ryc. 79 a i b

1. Skrajnie umiarkowane siły mechaniczne dostarczają skutecznych bodźców zewnętrznych dla zmian wzrostowych do pośredniego przesunięcia zębów, bez powodowania uszkodzeń tkankowych.

(A) Aparat dla szczęki składa się z trzonu, łuku poprzecznego w kształcie omegi, przylutowanego do elementów utrzymujących. Elementami utrzymującymi są zamknięte klamry Jacksona na szóstkach, od nich odchodzą policzkowo i językowo druty ekstensyjne (wysięgniki). Ramiona językowe dotykają obu przedtrzonowców, policzkowy wysięgnik służy do przylutowania elementów dodatkowych. (B) W żuchwie trzon aparatu składa się z łuku podjęzykowego, przylutowanego również do klamer Jacksona; tu też osadzone są wysięgniki. Ramiona językowe powodują, jak w szczęce, regulacyjne przesunięcia przedtrzonowców, podczas gdy trzon aparatu przeznaczony jest do rozszerzania łuku zębowego.

Konstrukcja aparatu Crozata jest jednolita:

Ortodontyczna technika lecznicza

2. Przy umiarkowanych siłach aparatu pacjent nie ma żadnych dolegliwości. Przerwy w leczeniu umożliwiają harmonijne dostosowanie czynnościowe do skorygowanych pozycji zębów. 3. Subtelny aparat nie upośledza samooczyszczania jamy ustnej; brzegi dziąsła i obszary błony śluzowej nie są przykryte lub zasłonięte i pozostają zdrowe. 4. Aparat jest prawie niewidoczny i dlatego jest tolerowany pod względem estetyczny, pomijając to, że w sytuacjach towarzyskich może być wyjęty. 5. Właściwości noszenia są również wyjątkowe, bo subtelne aparaty są ledwo wyczuwalne i większość elementów czynnych biegnie przedsionkowo. Utrudnienia mowy prawie nie występują. 6. Aparaty są bardzo łatwe do wykonania i posługiwania się nimi. Aktywowanie jest zrozumiałe i proste. W sposób bezproblemowy i pewny aparat może być rozbudowany. Instrumentarium do wykonania, rozbudowania i aktywowania jest proste. Wady aparatów Crozata: 1. Nie można tak skutecznie leczyć przypadków późnych. 2. Czas noszenia jest bardzo długi; nie są możliwe szybkie i pewne sukcesy lecznicze jak przy płytkach aktywnych lub stałych aparatach pierścieniowych. 3. Aparaty są bardzo podatne na odkształcenia, kiedy przechowywane są poza jamą ustną. 4. Konieczna jest długotrwała, spolegliwa współpraca pacjenta. 5. Delikatny aparat może ulec zgięciu w czasie wkładania lub wyjmowania. 6. Przy zakotwieniu międzyszczękowym wyciągami gumowymi zagrożone jest pewne utrzymanie aparatów. Przydatność aparatów Crozata dotyczy przede wszystkim wspierania strzałkowe-

Płytka aktywna

go i poprzecznego rozwoju łuku zębowego. Za pomocą tego aparatu możliwe jest przesunięcie poszczególnych zębów dojęzykowo lub doprzesionkowo, mezjalnie lub dystalnie, jak również likwidacja nachyleń i rotacji. Możliwe jest nawet wyrównanie zaburzeń zgryzowych za pomocą wyciągów gumowych. Podsumowując, we współdziałaniu z siłami wzrostowymi w czasie naturalnego rozwoju poszczególnych tkanek podporowych, znajdujących się podczas dziecięcego kształtowania twarzy w stadium przejściowym, aparat działa sterująco w sposób ciągły. Leczenie kończy się wraz końcem rozwoju zgryzu. Konstrukcja

aparatów

Crozata

Pacjent może nosić w czasie całego leczenia ten sam aparat, ponieważ konstrukcje te składają się z aparatu podstawowego, który, odpowiednio do postępów leczenia, bywa rozbudowywany lub redukowany. Poza tym można aparat na późniejszym modelu dostosować do powiększonego, dorosłego zgryzu, doginając go odpowiednio do nowej sytuacji; następowa obróbka termiczna usuwa napięcia i zesztywnienia materiału, a aparat ma znów wystarczające właściwości mechaniczne. Aparat podstawowy składa się zasadniczo z trzonu i elementów utrzymujących w zakresie zębów bocznych; dwa dające się aktywować ramiona druciane leżą w kierunku mezjalnym po stronie językowej, jak również w szczęce dwa krótkie kikuty łukowe na elementach utrzymujących. Te osadzone językowo i policzkowo wysięgniki służą jako miejsca zamocowania łuków, sprężynek i haczyków w rozbudowywanym aparacie. Wysięgniki językowe dają się również aktywować i wykorzystywać do przesuwania zębów. Poszczególne części składowe muszą być oddzielnie doginane i następnie przylutowywane.

Ryc. 80 Na elementach utrzymujących znajdują się miejsca lutowania poszczególnych części aparatu Crozata. Części te dogina się najpierw i unieruchamia w ich położeniu, aby je następnie przylutować w przepisanych miejscach. 1. Klamra Jacksona (crib) jest zamkniętą klamrą w kształcie pierścienia. Prowadzona jest w bruździe stycznej, prostopadle, międzyzębowo, aby dalej biec językowo i policzkowo na równiku zęba. Klamra Jacksona nie obejmuje miejsc podchodzących. Doginana jest z jednego kawałka drutu, rozwartego na stronie policzkowej. 2. Retencję w podchodzących wybrzuszeniach powierzchni policzkowych osiąga się za pomocą półksiężycowatego, dającego się aktywować drutu, zwanego crescent. 3. Nakładkę okluzyjną prowadzi się językowo w bruździe centralnej (podniebiennej). 4. Trzon aparatu (body-wire) prowadzi się również na klamrze Jacksona. 5. Wysięgnik językowy. 6. Na policzkowej stronie klamry Jacksona osadzony jest wysięgnik policzkowy. 7. i 8. Powstają dwa miejsca lutowania: jedno policzkowe (dla wysięgnika, crescentu i klamry Jacksona) i jedno językowe (dla body-wire, nakładki i ramienia językowego).

Części składowe: 1) Trzon aparatu (body-wire) Trzon aparatu utworzony jest w szczęce przez biegnący poprzecznie łuk podniebienny, a w żuchwie przez łuk językowy. Drut trzonu ukształtowany jest z drutu 0 grubości 1,3 mm i biegnie od jednego elementu utrzymującego (najczęściej na szóstce) do drugiej połowy szczęki. Nie może przy tym dotykać błony śluzowej. Drut trzonu dogięty jest jak normalnie biegnący łuk podjęzykowy, a więc z około 4 mm odstępem od szyjek zębowych 1 bez drażnienia dna jamy ustnej. Przylutowany jest do odśrodkowo-językowych

części elementów utrzymujących i daje się aktywować w celu poszerzenia łuku zębowego przez rozgięcie w okolicy przedniej krzywizny. W szczęce drut trzonu biegnie poprzecznie przez sklepienie podniebienia i zaopatrzony jest w pośrodkową pętlę w kształcie omegi, służącą do aktywowania. Zależnie od rozmiaru poszerzenia łuku zębowego, kształtuje się dużą lub małą pętlę pośrodkową. Przez rozginanie pętli powstaje siła sprężynowa do bocznego poszerzania łuku zębowego. Drut w szczęce górnej również nie przylega do śluzówki i jest zlutowany z elementami utrzymującymi po stronie odśrodkowo-językowej.

Ortodontyczna technika lecznicza

2) Elementy utrzymujące (crib, klamry Jacksona) Elementy utrzymujące aparatu Crozata składają się z klamer Jacksona na pierwszych trzonowcach, po jednej na obu połowach szczęki. Klamrą jest druciana pętla z materiału o grubości 0,8 mm, przylegająca do zęba ze wszystkich stron. Klamra Jacksona obejmuje ząb całościowo, bez własnego działania zaciskowego; w mezjalnych i dystalnych przestrzeniach międzyzębowych leżą cztery pionowe, w przybliżeniu równolegle do siebie biegnące, części klamer, powodujące doskonałe ich prowadzenie. Biegnące przedsionkowo i językowo części klamer mocno przylegają poziomo do zębów. W okolicach stycznych poprzeczne części klamry przylegają do zęba, biegnąc od strony językowej do policzkowej, bez kontaktu nakładkowego. Gdyby część poprzeczna leżała na zębie, nie dałoby się wykluczyć zaburzeń zwarcia. Wykonawcą czynności klamer są zatem pionowe druty na czterech rogach trzonowców, nazywane uprights. Aby zapewnić prowadzenie, muszą one możliwie jak najmocniej tkwić w przestrzeniach międzyzębowych. Klamra musi być dodatkowo zaopatrzona w nakładkę okluzalną, aby nie obsuwała się w kierunku szyjek zębowych. Nakładka ta biegnie od strony językowej w bruździe między guzkami językowymi w kierunku okluzalnym, jest dogięta z drutu 0 profilu grubości 1,0 mm i przylutowana. Działanie klamry Jacksona uzyskuje się za pomocą dodatkowego, półksiężycowategołuku drucianego (crescenf). Biegnie on poniżej policzkowej części klamry 1 przekracza część pionową aż do głębi niszy międzyzębowej. Łuk ten jest pośrodku przylutowany do części policzkowej; w ten sposób powstają dwa jednakowej długości ciernie, które mogą być aktywowane w podchodzących przestrze-

Płytka aktywna

niach międzyzębowych. Długość cierni odpowiada długości ramienia sprężynowego i dlatego miejsce zlutowania musi być małe. 3) Druty ekstensyjne Policzkowe i językowe druty ekstensyjne należą do aparatu podstawowego, ponieważ do tych drutów można przylutować dalsze element dodatkowe, bez wpływu na pierwsze zlutowanie. Językowe druty ekstensyjne, zwane krótko ramionami językowymi, od początku przejmują zadania prowadzenia i regulacji. Ramiona językowe utworzone są z drutu grubości 1 mm i biegną od mezjalno-ligualnej części klamry do przodu ponad obydwoma przedtrzonowcami. Mogą one przylegać bezpośrednio do zarysu przedtrzonowców albo, biegnąc prosto, przylegać punktowo tylko do jednego zęba. Dokładnie przylegające ramię językowe przejmuje zadania prowadzenia, zapewnia stabilizację położenia i może przy aktywowaniu drutu trzonu wspomagać boczne przesunięcia zębów. Policzkowe druty ekspansyjne z okrągłego drutu 1,3 mm przylutowane są do klamer Jacksona i służą jako przedłużenie do przylutowania elementów dodatkowych (np. wysokiego łuku wargowego). To policzkowe przedłużenie jest to krótki, prostokątny łuk na klamrze Jacksona, nie przylegający do dziąsła (1 mm odstępu) i najczęściej przewidziany tylko w szczęce. W ten sposób skompletowany jest aparat podstawowy. Poszczególne części skła- < dowe doginane są oddzielnie: najpierw klamra Jacksona z nakładką i z półksiężycowatym łukiem drucianym (crescent)-, potem dogina się drut trzonu i językowe oraz policzkowe wysięgniki. Te części unieruchamia się na drugim modelu z masy ogniotrwałej we właściwym położeniu i lutuje w miejscach styku. Miejsca lutowania podlegają obróbce, a aparat

Ryc. 81 a i b (A) Do górnego aparatu można zastosować jako elementy dodatkowe językowe, pomocnicze łuki sprężynowe do przesuwania siekaczy. Od strony policzkowej można przylutować haczyki, na których zaczepia się krążki gumowe do zakotwienia międzyszczękowego. (B) Również w żuchwie można zastosować sprężynki językowe do regulacji siekaczy. Dla zróżnicowanego działania sił dołączane są pętle do aktywowania. Policzkowe wysięgniki dogięte są dystalnie w celu przyjęcia krążków gumowych od aparatu górnego.

Płytka aktywna

Ortodontyczna technika lecznicza

wypolerowaniu. Napięcia i wzrost twardości przez obróbkę, polerowanie i doginanie usuwa się przez obróbkę termiczną (żarzenie) aparatu. Do tego celu umieszcza się go na dalszym duplikacie modelu, w razie konieczności mocno przybija i przeżarza otwartym płomieniem (lub w piecu). Proces ten określany jest jako pasywowanie. 4) Elementy dodatkowe Na elementy dodatkowe do rozbudowanego aparatu Crozata składają się: wysoki łuk wargowy ze sztyftami, haczyki i sprężynki oraz językowy pomocniczy łuk sprężynowy do przesuwania zębów przednich. Wysoki łuk wargowy ma grubość 1,3 mm i przylutowany jest do policzkowych wysięgników w aparacie przeznaczonym dla szczęki. Łuk przebiega poza widoczną okolicą przedsionka jamy ustnej bez kontaktu z dziąsłem. Przylutowane do niego sztyfty (o przekroju 0,8 mm) sięgają do powierzchni wargowych zębów; sztyfty te dają się aktywować. Na wysokości trójek przylutowuje się haczyki do zaczepiania krążków gumowych, któ-

Rycina 82 a i b (A) Aparat Crozata można powiększyć o łuk wargowy. Od tego łuku, biegnącego prawie niewidocznie w zakresie sklepienia przedsionka, odchodzą pionowe ciernie, którymi można regulować siekacze. Możliwe jest bardzo zróżnicowane regulowanie, kiedy równocześnie zakłada się językowy łuk sprężynowy i łuk wargowy. W celu regulacji siódemki można dołączyć wysięgnik policzkowy. (B) Rozbudowany aparat Crozata, widziany od przodu, pokazuje zasadę działania łuku wargowego i cierni, jak również wysięgników policzkowych.

re rozciągają się do haczyków na klamrach Jacksona w żuchwie i współuczestniczą w korekcie zgryzu. Do wysokiego łuku wargowego można dołączyć też haczyki dla wyciągów gumowych i za ich pomocą rotować zęby. Językowe pomocnicze łuki sprężynowe są odpowiednikami wysokich łuków wargowych po stronie językowej. Doginane są z drutu grubości 0,8 mm. Zależnie od przewidzianego dla nich zadania, przylegają one po prostu łukowato do zębów przednich lub zaopatrzone są w dodatkowe pętle do aktywowania. Zawsze jednak przylutowane są do ramion językowych, biegną do środka łuku zębowego i na ogół nie są połączone. Na szeregu rysunków widoczne są położenie i funkcja dodatkowych elementów drucianych aparatury Crozata. Leczenie według koncepcji Crozata przebiega w kilku etapach, dla których za każdym razem aparat musi być rozbudowywany i przerabiany. Każdy etap podporządkowany jest różnym celom leczniczym i dopiero po osiągnięciu jednego celu następuje kolejny etap.

Czynnościowa ortopedia szczękowa

Ortodontyczna technika lecznicza

3.3 Czynnościowa ortopedia szczękowa Myślą przewodnią czynnościowej ortopedii szczękowej (FKO) jest wykorzystanie procesów czynnościowych, takich jak ruchy i obciążenia narządu żucia, do rozwoju kształtu łuku zębowego, ustawienia zębów, kości szczęk i stawu skroniowo-żuchwowego. Wzajemny stosunek kształtu i czynności, będących dwiema stronami tej samej rzeczy, jest wykorzystywany do wyleczenia zaburzonej funkcji i rozwoju narządu żucia. Chodzi przy tym 0 to, aby przez normalizację kształtu usprawnić funkcję - i na odwrót - przez korektę procesów czynnościowych korygować kształt. Zaburzenia rozwojowe kształtu zbiegają się z reguły z wadliwą funkcją, tak więc wyleczenie jednej składowej niekoniecznie prowadzi do korekty drugiej. Mówiąc inaczej: uzyskanie zmiany procesów czynnościowych przez trening mięśniowy, aby w sposób pośredni wymusić zmiany w ustawieniu zębów, jest możliwe tylko wtedy, kiedy dysfunkcja mięśni jest również przyczyną nieprawidłowego ustawienia zębów. Zatrzymanie nieprawidłowego rozwoju narządu żucia i przeprowadzenie go do rozwoju prawidłowego bez elementów elastycznych lub bez wykorzystania zewnętrznego działania mechanicznego jest postępowaniem określanym jako czynnościowa ortopedia szczękowa. Według tej zasady, aparaty ortodontyczne przenoszą czynnościowe wpływy muskulatury, działające na narząd żucia, na zęby 1 części szczęk. Chodzi tu głównie o skierowanie pionowych sił na działające przy nagryzaniu poziomo przerywane bodźce do przebudowy tkanek podporowych, a także o równoczesną zmianę wpływów warg i języka. Teoria czynnościowej ortopedii szczękowej oznacza więc, że w jej efekcie następuje fizjologiczna przebudowa tkanek, do

czego nie powinny być wykorzystywane żadne elementy czynne ani śruby. Sposób mechanicznego działania aparatów FKO polega na tym, aby czynnościowe siły mięśniowe skierować w inną stronę i wykorzystać bodźce do przebudowy. Najprostszym przykładem zasady takiego aparatu jest równia pochyła. 3.3.1 Równia pochyła Równia pochyła jest aparatem, który w pełni urzeczywistnia zasady czynnościowej ortopedii szczękowej, ponieważ tylko przez nagryzanie powstaje siła, wyzwalająca procesy przebudowy. Chodzi tu o specjalny aparat z tworzywa sztucznego, nasadzany na dolny szereg zębowy i spotykający się tylko z pojedynczymi zębami przeciwstawnymi. Równia pochyła jest wykorzystywana do korekty przechylonych podniebiennie górnych siekaczy, przychwyconych za dolnym szeregiem zębów. Przy nagryzaniu siła dzieli się wektorowo w ten sposób, że przeznaczony do regulacji ząb przesuwany jest dowargowo. Aby uzyskać zakotwienie stacjonarne, równia pochyła obejmuje wszystkie cztery siekacze dolne; jeszcze lepiej, gdy obejmuje cały dolny łuk zębowy, bez dotykania lub drażnienia dziąsła. Im bardziej jest stroma równia pochyła, tym szybciej następuje działanie korygujące. Leczenie równią pochyłą nie powinno trwać dłużej niż 6 tygodni, ponieważ czynność żucia jest bardzo ograniczona, szeregi zębowe muszą bowiem pozostawać bez kontaktu, żeby obciążany i przestawiany mógł być tylko ząb albo zęby korygowane. Dochodzi jednak przy tym do wydłużenia zębów odciążonych, co może prowadzić w pewnych okolicznościach do zgryzu otwartego. Równię pochyłą wykonuje się w pracowni na modelach, może jednak być ona wymodelowana bezpośrednio w ustach. Jeżeli wykonuje się ją w pracowni, obejmuje ona jak szyna

Czynnościowa ortopedia szczękowa

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 83 a do d W zasadzie równi pochyłej zawarta jest w czystej postaci myśl przewodnia aktywatora, nawet jeżeli działanie siły jest bardzo duże. Równia pochyła stosowana jest do przesuwania zębów pojedynczych: (A) Siekacz stoi odwrotnie za swoim dolnym antagonistą. (B) Blok z tworzywa sztucznego nasadzony jest na dolny szereg zębów. Płaszczyzna nagryzowa dla regulowanego zęba jest osadzona bardzo stromo. Kiedy pacjent nagryza, powstaje regulacyjne przesunięcie górnych siekaczy. Im bardziej stroma jest równia pochyła, tym szybciej następuje regulacja. (C) Równię pochyłą zeszlifowuje się stopniowo, odpowiednio do efektów regulacji. (D) Pod koniec leczenia (około 6. tygodnia) równia pochyła jest zeszlifowana aż do brzegów siecznych dolnych antagonistów, dzięki czemu zęby górne się nie wysuwają.

cały dolny łuk zębowy, co doskonale zapewnia działanie stacjonarne sił i przeszkadza wydłużaniu co najmniej dolnych zębów bocznych. Tworzywo sztuczne na szerokości regulowanego zęba jest uniesione, aby przy nagryzaniu tylko ten ząb trafiał na tworzywo, a pozostałe zęby pozostawały bez kontaktu. Wskazane jest nakładanie nagryzu z tworzywa w nachyleniu 45° względem płaszczyzny zgryzowej. Następnie w ustach zeszlifowuje się powierzchnię nagryzową do optymalnego kąta nachylenia. Później, na kilku następujących po sobie wizytach (mniej więcej co 3 dni) powierzchnię nagryzową zeszlifowuje się, aż do uwidocznienia brzegu siecznego sieka-

cza dolnego. Zęby boczne nie powinny w czasie leczenia zwierać się ze sobą, w przeciwnym bowiem razie równia pochyła nie działa. Działanie równi pochyłej zależy, obok kąta nachylenia, od liczby zębów objętych regulacją, od koniecznego do przebycia dystansu i od swobody kierunku ruchu. Jeżeli regulowany ma być tylko jeden ząb, cała siła nagryzania trafia w jego przyzębie i prowadzi do bodźców przebudowy. W miarę zwiększania się liczby zębów regulowanych, siła, a z nią działanie pociągu i nacisku w przyzębiu uczestniczących zębów, rozdziela się aż do wielkości podprogowej, kiedy wyłączone są wszelkie działania ortodontyczne. Wys-

tarczająco skuteczne mogą być zatem równocześnie regulowane cztery siekacze. W czasie korekty tylko jednego zęba nie dochodzi - jak można by przypuszczać - do przeciążenia przyzębia, ponieważ aparat zawieszeniowy zęba zapewnia odruchowe zmniejszenie siły. W ten sposób dotykamy znów istoty czynnościowej ortopedii szczękowej: siły regulacyjne występują w sposób przerywany i tylko w wielkości mieszczącej się w zakresie fizjologicznej tolerancji. Jeżeli dystans do pokonania jest bardzo krótki, sukces leczniczy osiągany jest szybko. Korzystne jest zatem skorygować wstępnie ustawienie zębów aż do kontaktu antagonistów za pomocą innych odpowiednich aparatów, a potem w bardzo krótkim czasie leczenia przeprowadzić równią pochyłą przestawienie zębów. Wadliwe ustawienie pojedynczych zębów przednich w zgryzie krzyżowym zbiega się często ze stłoczeniami zębów w tej okolicy. Przez to ząb wymagający korekty

może być przysłonięty przez zęby sąsiednie, co utrudnia jego przesuwanie. Najpierw musi więc być zlikwidowane stłoczenie. Na ogół równię pochyłą przycementowuje się. Można ją jednak kombinować z aparatem wyjmowanym, retrudującym równocześnie zęby dolne. Dolne siekacze muszą przy tym pokonywać jedną, a zęby górne drugą połowę dystansu regulacji. Chodzi tu o dolną płytkę aktywną z napiętym łukiem wargowym, na której umieszczona jest równia pochyła dla siekaczy górnych. Dla ruchu retruzyjnego musi się odciążyć płytkę za dolnymi siekaczami. Również przy płytkach wyjmowanych nacisk nagryzania przekazywany jest przez równię pochyłą zarówno na zęby górne, jak i - w tym samym stopniu - na zęby dolne. Dla osiągnięcia zakotwienia stacjonarnego dla zębów górnych i dla dolnych elementów aktywnych płytka musi być zakotwiona za pomocą zwykłych elementów utrzymujących.

Czynnościowa ortopedia szczękowa

Ortodontyczna technika lecznicza

3.3.3 Aktywator Prosta równia pochyła jest rzadko stosowana jako aparat stały lub w połączeniu z wyjmowaną płytką dolną. Według zasady równi pochyłej funkcjonują jednak wszystkie sztywne, czynnościowe aparaty ortodontyczne. Klasycznym aparatem FKO jest aktywator. Jest to bierny aparat leczniczy, rozpowszechniony przez V. Andresena i K. Haupla. Chodzi tu o płytkę podwójną, równocześnie dla szczęki i żuchwy. Aparat leży luźno w jamie ustnej. Uczynnią się dopiero wtedy, gdy szeregi zębowe doprowadzane są do zwarcia i kiedy aparat dotyka zębów uderzeniowo i przerywanie, a tkankom dostarczane są fizjologiczne bodźce do przebudowy. Aby przy nagryzaniu aparat mógł uderzeniowo stykać się z zębami, konieczne jest przemieszczenie górnej i dolnej płytki względem siebie. Szczęki nie ześlizgują się już do zwarcia nawykowego, lecz zmuszane są do odchylonego, sztucznego położenia. Do tego celu można zeszlifować płaszczyzny kontaktu płytki z zębami jak równie pochyłe. Działanie regulacyjne następuje we wszystkich trzech płaszczyznach przestrzennych: rozszerzanie i zwężanie łuku zębowego, korekty wadliwego ustawienia pojedynczych zębów, ale przede wszystkim skutecznie leczy wady zgryzowe. Zasadę działania i konstrukcję aktywatora można najlepiej opisać na konkretnym przykładzie. Aktywator znajduje zastosowanie przeważnie do regulacji strzałkowych wad zgryzowych, dlatego opis dotyczyć winien deformacji zgryzu o następującej charakterystyce: równomierne cofnięcie żuchwy o szerokość przedtrzonowca, zwężone oba łuki zębowe w okolicach zębów bocznych, do tego wychylenie dowargowe górnych siekaczy ze zgryzem głębokim. Aparat leczniczy składa się ze zredukowanej płytki podniebiennej, przechodzą-

cej językowo w płytkę dolną; ta z kolei kończy się tuż nad dnem jamy ustnej. Obie płytki są względem siebie osadzone w taki sposób, że językowe powierzchnie odcisków zębów stoją w prawidłowej pozycji względem siebie. Dla dolnych zębów przednich przewidziany jest rowek nagryzowy, górne siekacze nie dotykają płytki. Dla nich przeznaczony jest łuk wargowy. Kiedy teraz pacjent przygryza, żuchwa pociągana jest ku przodowi, zęby boczne zachowują odstęp, a górne zęby przednie dotykają łuku wargowego. Każdy ząb dotykany jest przez aparat w ten sposób, że nachyla się w pożądanym kierunku. Górne i dolne siekacze stykają się z płytką tylko powierzchniami językowymi, przy czym powierzchnie aktywatora nachylone są jak równie pochyłe w ten sposób, że następuje ruch zębów w kierunku przedsionkowym. Aktywator może być dodatkowo tak ukształtowany, że nachylone płaszczyzny nie dotykają górnych zębów bocznych na całej powierzchni językowej, lecz tylko w odcinku przyśrodkowo-językowym, przez co wzbudzany jest ruch dotylny zębów bocznych. Powierzchnie żucia zębów bocznych są odciążone, przez co prowokowany jest ich ruch pionowy ku płaszczyźnie zgryzowej. Rowek nagryzowy obejmuje blokowo dolne zęby przednie i utrzymuje je w ich położeniu. Górne siekacze muszą być retrudowane łukiem wargowym; aktywator jest podniebiennie odciążony. Przy nagryzaniu łuk wargowy przesuwa się ku górnym zębom przednim i wyzwala siły w postaci impulsów do przebudowy tkanek. Uzyskuje się pięć przesunięć: 1. Boczne łuki zębowe są rozszerzane. 2. Górne zęby boczne przesuwane są dystalnie. 3. Wyrostki zębodołowe w zakresie zębów bocznych wydłużają się. 4. Górne zęby przednie przechylają się dopodniebiennie.

Ortodontyczna technika lecznicza

Czynnościowa ortopedia szczękowa

Ryc. 84 a i b Aktywator winien wyzwalać fizjologiczne bodźce do przebudowy poprzez reflektoryczną czynność mięśniową, dlatego żuchwa musi być przemieszczona przez aparat regulacyjny do pozycji ekscentrycznej. Przez to aktywator staje się stymulatorem czynności. Ekscentryczną pozycję żuchwy ustala zgryz konstrukcyjny. (A) Wzajemne położenie szczęk w odruchowym położeniu zwarciowym. (B) Konstrukcyjne położenie szczęk, odpowiadające prawidłowemu zazębieniu. Pionowy odstęp wynosi około 4 do 10 mm. Pozycja sagitalna i lateralna odpowiada zgryzowi prawidłowemu.

5. Cała żuchwa wysuwa się do przodu; uzyskuje się zmiany stawowe i zębodołowe przemiany tkankowe. Bodźce do przebudowy powstają przy tym nie przez nieprzerwany nacisk, lecz przez ruchomy aparat w czasie czynności mięśniowej. Decydujące jest przemieszczenie żuchwy wobec jej położenia nawykowego przez przesunięte względem siebie płytki aktywatora. Widać stąd, że cztery pierwsze z wymienionych działań regulacyjnych można przeprowadzić pewniej, szybciej i dokładniej za pomocą innych aparatów ortopedycznych i nie tak oszczędnie, jak czyni się to za pomocą aktywatora. Jednak strzałkowej korekty zgryzu nie można przeprowadzić żadnym innym aparatem w tak niezawodny i genialnie prosty sposób, jak właśnie aparatem FKO.

Wykonanie

techniczne

Najpierw sporządza się dwa modele, na których ma być wykonany z tworzywa sztucznego aktywator oraz przygotowuje się dwa duplikaty, na których aktywator ma być doszlifowany. Służy do tego zgryz konstrukcyjny, który wskazuje wzajemne położenie modeli, jakie wymusić powinien aktywator. W istocie rzeczy zgryz konstrukcyjny wskazuje położenie szczęk, w jakim powinny się one znajdować po leczeniu, tylko lekko rozwarte. Dla zgryzu konstrukcyjnego szczególnie ważne są następujące kryteria: - Pionowa odległość górnego i dolnego łuku zębowego jest tak duża, że nie ma żadnego kontaktu antagonistów; najkorzystniejszy odstęp wynosi 4 do 6 milimetrów. Jeżeli jednak potrzebne

Ryc. 85 W zgryzie konstrukcyjnym wykonany jest blok z tworzywa, na którym znajduje się łuk wargowy (A) do kształtowania łuku zębowego. Blok z tworzywa ma postać dwóch aparatów płytkowych, stykających się w płaszczyźnie zgryzowej (B) i połączonych z sobą. Płaszczyzny kontaktu z zębami dotykają ich tylko lingualnie; wstępnie oszlifowuje je technik, a lekarz dokładnie je doszlifowuje. Przestrzeń dla języka powinna być maksymalnie uwolniona (D).

jest tylko niewielkie przesunięcie strzałkowe zgryzu, skuteczniejsze jest rozwarcie na 10 mm. Siła przy nagryzaniu z pozycji rozwarcia powinna bowiem wyzwalać bodźce fizjologiczne. - Zgryz winien być prawidłowy w wymiarze strzałkowym, przy czym punkt stały stanowią pierwsze trzonowce, kiedy w zgryzie mieszanym brak innych zębów lub uległy one przemieszczeniu. W tyłozgryzie wysunięcie żuchwy o jedną szerokość przedtrzonowca odpowiada tolerancji stawu skroniowo-żuchwowego. Pozycję doprzednią można na ogół osiągnąć bez większych problemów, jeśli wystarczający jest strzałkowy odstęp zębów przednich. Przy nasilonym nadzgryzie doprowadza się najpierw do zgryzu brzegiem na brzeg. W przodozgryzie żuchwa musi być cofnięta do pozycji najbardziej dotylnej, co jest możliwe o około 2 mm w kierunku dorsalnym. W nasilonej progenii konieczne jest na ogół utrzymywanie zmiennego przesunięcia

płytek podwójnych aktywatora: znaczy to, że muszą one, zaopatrzone w śrubę, być przesuwalne względem siebie odpowiednio do postępów leczenia. - Ustawienie lateralne uzyskuje się przesuwając względem siebie środki szczęk. W asymetriach łuków zębowych powstawać może zgryz krzyżowy, który później musi być skorygowany przez oszlifowanie aktywatora. W razie konieczności jednostronne zwężenie łuku zębowego może być wyrównane za pomocą ruchomego skrzydła aktywatora. Postacie konstrukcyjne aktywatora do specyficznych dysgnacji zostaną omówione później. Modele zestawia się teraz w zgryzie konstrukcyjnym i wzajemnie ustala w gipsowym fiksatorze. W tym celu zanurza się je aż po krawędzie tylnych brzegów ich podstawy w papce gipsowej, tak że powstają tam wyraźne odciśnięcia. Modele trzeba izolować, aby - po stwardnięciu gipsu - można je było wyjąć. Fiksator zostaje wygładzony i skrócony w takim

Ortodontyczna technika lecznicza

Czynnościowa ortopedia szczękowa

Ryc. 86 Płaszczyzny kontaktu z zębami winny być oszlifowane w taki sposób, żeby wywołać w szczęce przesunięcia dystalne, a w żuchwie przesunięcia doprzednie. Do tego celu płaszczyzny wodzące w szczęce uwalniane są dystalnie, a w żuchwie - mezjalnie.

stopniu, aby zapewnić modelom wystarczająco pewne prowadzenie. Można też wykorzystać prosty zwierak ze śrubą ustalającą wysokość zgryzu, przy czym modele należy tak ustawić, żeby oś zawiasu leżała z ich boku. Oralny zakres jamy ustnej można obserwować bez przeszkód i jest on dostępny dla pracy technicznej, podczas gdy modele stoją w położeniu zgryzu konstrukcyjnego. Najpierw dogina się łuk wargowy: dotyka on górnych siekaczy w brzeżnej jednej trzeciej, wykazuje pętle kłowe i prowadzony jest ponad szeregiem zębów między trójką i czwórką dopodniebiennie, gdzie później zakotwiony zostaje w tworzywie. Pętla kłowa może tu również służyć do stopniowego nastawiania, odpowiednio do postępów regulacji. W końcu modeluje się aktywator z wosku: płytka podwójna przylega do podniebienia i wyrostka zębodołowego, zarówno w szczęce, jak i w żuchwie. Płytka podniebienna jest maksymalnie zredukowana. Aktywator przykrywa dokładnie powierzchnie językowe wszystkich zębów, powierzchnie

żucia zębów dolnych, jak również dolne zęby przednie. W zasadzie modeluje się wciśnięty zgryz woskowy, pokrywający całe łuki zębowe i odzwierciedlający położenie zgryzu konstrukcyjnego. Teraz można przeprowadzić próbę woskową w celu skontrolowania położenia zgryzu konstrukcyjnego. Na ogół jednak z miejsca wykonuje się aktywator z tworzywa. Jeżeli model woskowy wykonano dokładnie, co zależy od ustawienia zębów jako miejsc podchodzących, woskowy aktywator można zagipsować i wykończyć w tworzywie; w przeciwnym razie gipsuje się aktywator najczęściej na górnym modelu. Możliwe jest bezpośrednie wykonanie z tworzywa samoutwardzalnego. Kiedy aktywator z tworzywa jest gotowy, musi być na modelu oszlifowany. Obok ustalenia zgryzu konstrukcyjnego, najważniejszą czynnością przy wykonaniu aparatu jest jego oszlifowanie; bo właśnie to oszlifowanie umożliwia wszystkie pożądane ruchy zębów. Najczęściej tę część pracy wykonuje sam lekarz, ale

Ryc. 87 a do d (A) Jeżeli dąży się do ruchu ekstruzyjnego, płaszczyzny wodzące należy oszlifować tak, żeby powstała tylko jedna linia kontaktowa poniżej równika zębów, a ruch dookluzyjny był swobodny. (B) Poszerzenie łuku zębowego następuje poprzez równie pochyłe uformowanych płaszczyzn wodzących; w kierunku okluzyjnym pozostaje ograniczenie zgryzowe. (C) Dający się aktywować łuk wargowy może cofać siekacze do łuku zębowego. Chodzi tu o jednopunktowe przyłożenie siły, podczas gdy od strony podniebiennej płytka aktywna odstaje. (D) Dwupunktowe przyłożenie sił występuje wtedy, kiedy brzeg aktywatora dotyka siekacza od strony podniebiennej, a aktywowany łuk wargowy nachyla ząb do wewnątrz. Brzeg aktywatora jest tu punktem obrotu.

doświadczony technik dentystyczny może również wykonać podstawowe etapy szlifowania, jeżeli przedtem omówiono analizę ruchów, a więc ustalono, jak który ząb ma być obciążony lub odciążony. Oszlifowywanie zaczyna się od zębów bocznych, uwalniając powierzchnie żucia, a brzeg aktywatora dotyka zębów

bocznych tylko w największym obwodzie. Płaszczyzny wodzące oszlifowuje się przy tym tak stromo, że tworzywo nie przeszkadza pionowemu ruchowi zębów bocznych, bo przecież należy zlikwidować zgryz głęboki. Teraz oszlifowuje się płaszczyzny wodzące zębów górnych dla ich cofania, tak że pozostaje tylko kontakt

Podsumowanie: Aktywator

Ortodontyczna technika lecznicza

mezjalno-lingualny. Takie uwolnienie płaszczyzn wodzących nie jest nieodzowne, bo przesuwanie aktywatora wymusza i tak ruch dotylny górnych zębów bocznych, podobnie jak przemieszczanie zębów dolnych do przodu. Sporne jest jednak, czy mimo wszystko nie występuje korzystniejszy ruch, kiedy płaszczyzny wodzące oszlifowywane są oddzielnie dla zębów górnych lub dolnych. Teraz znosi się tworzywo za górnymi siekaczami, aby możliwy był ruch retruzyjny. Uwolniony powinien być również wyrostek zębodołowy w tej okolicy. Zachowany zostaje jedynie rowek nagryzowy w postaci bloku dla dolnych zębów przednich. Należy przy tym uwolnić przestrzenie międzyzębowe i okolice szyjek zębowych, w celu zapobieżenia zapaleniom i zbyt ścisłemu osadzeniu aparatu. Oszlifowany aparat wypróbowuje się i koryguje w ustach. Następnie należy pacjenta zapoznać z aparatem: jak się go nakłada i jak winien być przechowywany poza jamą ustną. Ważne jest również, aby w przybliżeniu zapoznać pacjenta ze sposobem działania aparatu i zwrócić uwagę na czas posługiwania się nim i na badania kontrolne. Na ogół nosi się aktywator w nocy; tylko na początku leczenia powinno się go zakładać na dwie do trzech godzin w ciągu dnia (po obiedzie), aby utrzymać procesy przebudowy w toku i nie przerywać ich na tak długo. Poza tym można zalecić pięciominutowe ćwiczenia dociskania, przeprowadzane dwa razy na dzień. Działanie aktywatora jest mechaniczne*, jakkolwiek do jego wsparcia nie wmontowuje się żadnych elementów sprężyno* Opisywane działanie aktywatora uważane jest w Polsce za czynnościowe (wywołane przez naturalne, czynnościowe siły mięśniowe) i przeciwstawiane działaniu mechanicznemu - aktywnemu, wywoływanemu przez takie elementy czynne, jak śruby, sprężyny i wyciągi gumowe. (A.M.)

wych ani śrub. Oszlifowane pochyłe płaszczyzny wodzące wywołują uderzeniowe obciążenia, a przez to strefy nacisku i pociągu w przyzębiu. Siły wywołujące naciski powstają przez ruchy żuchwy przy połykaniu i oddychaniu, tak zwane ruchy żuchwy zsynchronizowane z częstością oddechów, jak również przez aktywność języka i ogólne ruchy głowy we śnie. Zawsze jednak żuchwa zmuszana jest do zajęcia pozycji ekscentrycznej, odbiegającej od położenia spoczynkowego, przez co siły, poprzez aktywator, przenoszone są na zęby i stąd na okolice przebudowy tkankowej. Z reguły nie należy oczekiwać przeciążenia, dzięki sprzężeniu odruchowemu. Poza tym aktywator zmienia czynność mięśni żucia, inicjując odruchowe ruchy nagryzania. Przy tym, inaczej niż przy nagryzaniu świadomym, przez ćwiczenia dociskania obciążane są zawsze tylko poszczególne grupy zębów. Tym różni się aktywator od innych aparatów, ponieważ wykorzystuje nieuświadamiane, czynnościowe siły organizmu, a tylko w niewielkiej mierze celowe nagryzanie. Chociaż siły uświadamiane nie różnią się od nieuświadamianych, ponieważ ich działanie przebudowujące tkanki jest jednakowe, to taki stan rzeczy wskazuje na właściwości aktywora jako stymulatora czynności: obok bowiem reflektorycznej czynności mięśni, zmienia się stopniowo współgra muskulatury warg i policzków z muskulaturą języka. Zmiana położenia żuchwy względem szczęki i zmienione ustawienia zębów oddziałują naturalnie na muskulaturę i jej procesy ruchowe.

Ortodontyczna technika lecznicza

3.3.5 Postacie konstrukcyjne aktywatora W trakcie leczenia aktywatorem przebudowa tkanek stawu i przyzębia następuje wolno, w czasie około dwóch do trzech lat. Optymalne działanie aktywatora przypada na czas wymiany uzębienia, leczenie winno być zakończone po wyrżnięciu drugich trzonowców górnych. Jeżeli regulacja ma dotyczyć nieprawidłowo ustawionych, pojedynczych zębów lub grup zębów, albo gdy przewidywane jest rozległe poszerzanie łuku zębowego, wskazane jest przed założeniem aktywatora zastosowanie aparatu czynnego. Tylko w przypadkach małych deformacji można w aktywatorze umieścić odpowiednie elementy dodatkowe. W istocie można wykorzystać pętle prowadzące, ciernie i elementy śrubowe aparatów czynnych. Te czynne elementy są umocowane w taki sposób, że uczynniają się tak samo jak aktywator dopiero wtedy, kiedy czynność mięśni przemieszcza żuchwę do położenia zgryzu konstrukcyjnego. Aktywator do leczenia progenii, przy którym żuchwa musi być cofnięta na dużym dystansie, jak na to zezwala tolerancja stawu, może być rozdzielony poziomo w strefie rozdzielającej oba łuki zębowe i zaopatrzony w nastawną śrubę. Wskazane bywają tu dwie spacjalne śruby: zwyczajna śruba rozszerzająca osadzona jest swoim kierunkiem działania w wymiarze strzałkowym, w szczególności na dystalnym brzegu płytki górnej. Część śruby skierowana ku tyłowi objęta jest dodatkowym, małym blokiem tworzywa, skąd wzdłuż podniebienia prowadzą dwa łuki druciane do płytki dolnej. Teraz, przy rozkręcaniu śruby, dolna płytka przesuwa się ku tyłowi. Zaletą jest, że przestrzeń dla języka nie jest tak mocno ograniczona; jeżeli bowiem stosuje się specjalną śrubę progeniczną według W. Weisego, przednia przestrzeń językowa może być

Czynnościowa ortopedia szczękowa

bardzo zwężona. Chodzi tu o śrubę, w której część przesuwalna jest tak przegięta, że sięga do płytki dolnej. Śrub tych nie stosuje się tak, jak w płytce aktywnej, lecz nastawia się je odpowiednio do postępów leczenia. Aby mogła nastąpić korekta zgryzu, rozdzielenie w strefie między łukami zębowymi połowy aktywatora przesuwane są względem siebie w kierunku strzałkowym, przez co górny łuk zębowy przesuwany jest do przodu, a dolny do tyłu. Jeżeli jest taki cel leczniczy, zęby boczne pozostają objęte jak przez szynę w zakresie strefy rozdzielającej łuki zębowe. W okolicy zębów przednich dolna część płytki jest językowo wyszlifowana, aby znajdujący się pod napięciem łuk wargowy naciskał dojęzykowo dolne siekacze. Potrzebna jest przy tym gwarancja, że dolne siekacze nie zostaną stłoczone. Jeżeli dodatkowo zastosowano górny łuk wargowy, nie przylega on do górnych siekaczy, lecz utrzymuje wargę górną w oddaleniu. Aktywator nadaje się również do leczenia zgryzów otwartych. Celem leczenia musi być wydłużenie zębów przednich i ich wyrostków zębodołowych i przeszkodzenie przy tym dalszemu wzrostowi zębów bocznych. Ostatnie zadanie osiąga się przez szyny nagryzowe dla zębów bocznych, podczas gdy zęby przednie pozostają uwolnione aż do okolicy zębodołów. Jeżeli jednak wskazane jest dojęzykowe przechylanie zębów przednich, można przyszyjkowo pozostawić podparcie przeciwstawne, podczas gdy napięty łuk wargowy przylega do brzeżnej jednej trzeciej zębów. Kierunek ruchu musi być wolny i nie może powstać stłoczenie zębów przednich. Aktywator z bocznymi szynami nagryzowymi ma jeszcze jedno działanie: przy zamkniętych ustach żuchwa może, opierając się na szynie nagryzowej, nachylać się, przy czym oddalone siekacze zbliżają się ku sobie, a kłykcie wysuwają się z dołów stawowych. Możli-

we jest dostosowanie czynnościowe przez wydłużenie głów żuchwy i procesy przebudowy w kącie żuchwy. W literaturze opisano szereg modyfikacji aktywatora, objętych pojęciem obuszczękowych aparatów regulacyjnych. Nie będzie tu, ze względów kompetencyjnych, opisu wystarczającego do praktycznego zastosowania, ponieważ technikę tych specjalnych systemów leczniczych można znacznie lepiej przyswoić z oryginalnych publikacji. Poniżej zostaną krótko przedstawione trzy najważniejsze aparaty, których zasada działania polega na przestawieniu żuchwy za pomocą zgryzu konstrukcyjnego: bionator, kształtowacz zgryzu i regulator czynności. Te trzy aparaty są w stanie zrealizować wszelkie plany lecznicze, bez leczenia wstępnego. Bionator według Baltersa Ten aparat ortodontyczny jest bardzo podobny do aktywatora. Aparat podstawowy składa się z silnie zredukowanej płytki podwójnej, na której umocowany jest poszerzony łuk wargowy i ułożony podniebiennie łuk językowy. Łuk wargowy leży w zakresie zębów przednich na wysokości siekaczy górnych, zagina się przy trójkach ku dołowi i biegnie dalej wzdłuż zębów bocznych jako długo pętla policzkowa. Dopiero potem łuk wargowy wprowadzony zostaje między kłami i przedtrzonowcami, ponad szeregiem zębowym, do tworzywa aparatu. Łuk językowy biegnie bardzo podobnie do sprężyny Coffina przez podniebienie, skierowany ku tyłowi. Wykonany jest z drutu grubości 1,2 mm i biegnie w oddaleniu jednego milimetra od błony śluzowej. Za jego pomocą winna ulec reedukacji funkcja języka, ponieważ przez to (według Baltersa) oczekiwać można unormowania funkcji przestrzeni jamy ustnej. Bionator winien przede wszystkim regulować

czynność języka względem warg i policzków i zapewniać zwarcie warg. Płytka z tworzywa jest bardzo zgrabna i składa się głównie z wąskiej postawy żuchwowej. Tworzywo sięga do dolnych zębów przednich i dla lepszego podparcia aparatu, w strefie między łukami zębowymi, doprowadzone jest do powierzchni żucia zębów bocznych. Ten zgrabny aparat można bez przeszkód nosić cały dzień i uzyskać przez to szybkie działanie. Można go, przy odpowiednim zgryzie konstrukcyjnym, doskonale stosować jako aktywator do tyłozgryzu (typ 1). W zgryzie otwartym typ podstawowy przekształcony zostaje w aparat zasłonowy (typ 2), przeszkadzający językowi wślizgiwać się między zęby. Aparat odwrotny (typ 3) stosowany jest jako aktywator do progenii z maksymalnym cofnięciem żuchwy. Tu przerzut podniebienny dogięty jest do przodu, a łuk wargowy do dolnych zębów przednich. W swoim kształcie i wykończeniu bionator różni się od aktywatora tylko w szczegółach. Kształtowacz zgryzu według Bimlera Ten aparat odbiega znacznie od sztywnej postaci aktywatora. Uformowany jest z drutu stalowego o grubości 0,9 mm. Tylko dwie cienkie płytki z tworzywa przylegają do zębów bocznych, a płytka z tworzywa w kształcie nakładki do dolnych zębów przednich. Podniebienne płytki wodzące przylegają tylko do górnych zębów bocznych i zakotwiczają wszystkie łuki druciane. Najpierw obie płytki wodzące połączone zostają sprężyną Coffina. Następnie między trójkami i czwórkami przebiega łuk wargowy z małymi pętlami policzkowymi. W końcu druciany łuk ciągnie się jako namiastka płytek do dolnych zębów, których dotyka łącznie poniżej ich równika. Potem drut ten przebiega labialnie między trójkami i czwórkami ponad szeregiem zębowym

Ortodontyczna technika lecznicza

do nakładki z tworzywa. Od tej nakładki odchodzą dwa łuki druciane językowo poza zęby przednie. Powadzenie różnych pętli drucianych jest zróżnicowane zależnie od celów leczniczych. Aparat elastyczny określany jest jako ciało drażniące, które powinno prowokować nieświadome reakcje mięśniowe. Poprzeczne ruchy żuchwy wykorzystywane są do poszerzania łuków zębowych, podczas gdy ruchy pionowe służą do ich wydłużania. Dla szybkiego efektu aparat winien być noszony w dzień i w nocy, ponieważ nie przeszkadza w mówieniu. Musi być dostosowywany do postępów leczenia, co przy skomplikowanej konstrukcji drucianej jest bardzo trudne. Regulator czynności według Frankla W tym aparacie części z tworzywa zostały całkowicie przeniesione z jamy ustnej właściwej do przedsionka jamy ustnej. Można zatem uznać regulator czynności za szkieletowaną płytkę przedsionkową. Płytka akrylowa przykrywa dokładnie te części szeregów zębowych i okolice grzbietu szczęki, które powinny się jeszcze nadal rozwijać. Kształtotwórcza czynność języka może być w pełni wykorzystana, ponieważ policzki są przez aparat odsunięte. Od bocznych tarcz policzkowych wybiegają przedsionkowo dwa druciane łuki: jeden jako górny łuk wargowy i drugi w okolicy dna przedsionka jamy ustnej; na nim umieszczone są dwie peloty wargowe. Powinny one odciągać błonę śluzową dna przedsionka od kości wyrostka zębodołowego i w ten sposób wzbudzać strzałkową dobudowę bazy kostnej. W tym celu peloty wargowe stoją głęboko w przedsionku (który w razie potrzeby zostaje podgrawerowany) i odstają od grzbietu żuchwy. W okolicy językowej osadzone są również łuki druciane. W szczęce może być dogięta pętla podniebienna, a do regulacji górnych zębów

Czynnościowa ortopedia szczękowa

przednich pętla prowadząca. Dodatkowo stosowane są pętle druciane w kształcie klamer do przesuwania pojedynczych zębów. W żuchwie pętla prowadząca przebiega również za zębami przednimi. Zaprojektowane zostały trzy typy regulatorów czynności: 1) Typ I regulatora czynności składa się z tarcz bocznych, od których odchodzi łuk wargowy górny i łuk dolny do pelot. Dodatkowo są jeszcze dwie pętle kłowe, przerzut podniebienny i łuk językowy z pętlami w kształcie U. Leczy się nim protruzję górnych zębów przednich i poszerza łuki zębowe. 2) Typ II regulatora czynności wykorzystywany jest do leczenia tyłozgryzu. Pętle druciane winny przechylać podniebiennie górne zęby przednie. Można wprowadzić dodatkowe pętle druciane do przesuwania poszczególnych zębów. 3) Typ III regulatora czynności stosowany jest jako aktywator do leczenia progenii; w tym celu w szczęce wmontoane są peloty wargowe, a łuk wargowy biegnie na dolnych zębach przednich. Przerzut podniebienny w szczęce uzupełniony jest przez napięty łuk protruzyjny do wydłużania przedniego odcinka szczęki. Dogięte elementy druciane umocowuje się w zgryzie konstrukcyjnym. Następnie formuje się tarcze boczne i peloty wargowe z tworzywa samoutwardzalnego. Odciśnięcia zębów bocznych można zeszlifować, tak że są one w pełni uwolnione. Wówczas jednak na trzonowce musi się nałożyć ciernie podpierające. Wbrew opinii autorów regulatora czynności Frankla nie można w żadnym razie uważać za modyfikację aktywatora. Jest to całkowicie oryginalna konstrukcja, najpełniej realizująca zasady czynnościowej ortopedii szczękowej. Typ I regulatora czynności, a właściwie trzy odmiany tego typu (la, Ib i Ic) służą

przede wszystkim do leczenia tyłozgryzów z protruzją siekaczy górnych. Za pomocą typu II leczy się tyłozgryzy z retruzją siekaczy górnych i nadzgryz. Wspomniane przez autorów pętle druciane mogą służyć tylko do przechylenia siekaczy bocznych w szczęce, główną bowiem cechą tych wad zgryzu, oprócz cofnięcia żuchwy lub jej części zębodołowej jest przechylenie (retruzja) siekaczy górnych. Do ich dowargowego wychylenia

służy specjalny łuk protruzyjny omawianego regulatora czynności. W typie III regulatora czynności wyróżnia się dwie odmiany: lila (do leczenia wad doprzednich z powiększonym nagryzem pionowym siekaczy) z ławkami nagryzowymi w zakresie zębów bocznych rozklinowującymi zwarcie siekaczy i lllb, stosowany w wadach doprzednich nie wymagających takiego rozklinowania.

Ortodontyczna technika lecznicza

3.3.6. Podsumowanie: Ortodontyczne aparaty lecznicze

Ortodontyczna technika lecznicza

3.4 Pytania do opracowania: Ortodontyczna technika lecznicza 1. Rozróżnij dwa rodzaje aparatów ortodontycznych. 2. Jakie są dwa sposoby przyłożenia sił do zębów? 3. Wyjaśnij rozkład sił w odniesieniu do rodzajów zakotwienia. 4. Wymień części składowe płytki aktywnej. 5. Jakie zadania spełnia płytka aktywna? 6. Wymień zalety i wady płytki aktywnej. 7. Objaśnij zasadę działania płytki aktywnej. 8. Opisz elementy utrzymujące płytki aktywnej: klamry Adamsa, klamry trójkątne, kropelkowe i grotowe pod względem kształtu i czynności. 9. Objaśnij rodzaje i zasady elementów ruchu płytki aktywnej. 10. Jak działa mechanicznie śruba? 11. Opisz elementy składowe śrub. 12. Klasyfikacja śrub. 13. Jakie działania mają elementy sprężynowe? 14. Co to są sprężynki do stacjonarnego działania sił? 15. Opisz kształt i czynności łuku wargowego. 16. Do czego wykorzystywane są wyciągi gumowe? 17. Co rozumie się pod pojęciem płytki Schwarza? 18. Objaśnij strzałkowe rozdzielenie płytki aktywnej. 19. Objaśnij poprzeczne rozdzielenie płytki aktywnej. 20. Objaśnij rozdzielenie płytki aktywnej w kształcie Y. 21. Co rozumie się pod pojęciem płytki podwójnej? 22. Przez co wyzwalane są siły regulacyjne w płytkach podwójnych? 23. Opisz części składowe stałych aparatów regulacyjnych.

24. Wymień i objaśnij zalety aparatów stałych. 25. Objaśnij wady aparatów stałych. 26. Jakie działania regulacyjne możliwe są za pomocą aparatów stałych? 27. Na czym polega koncepcja lecznicza techniki Crozata? 28. Zalety i wady techniki Crozata. 29. Elementy konstrukcyjne podstawowego aparatu Crozata. 30. Jaki sposób działania mają aparaty czynnościowej ortopedii szczękowej? 31. Jakie zalety mają aparaty FKO? 32. Jak funkcjonuje równia pochyła? 33. Jaki okres leczenia ma równia pochyła i dlaczego? 34. Dlaczego równia pochyła zaliczana jest do zakotwienia stacjonarnego? 35. Opisz budowę aktywatora. 36. Objaśnij sposób działania aktywatora. 37. Jakie znaczenie dla aktywatora ma zgryz konstrukcyjny? 38. Dlaczego przy stosowaniu aktywatora zęby antagonistyczne nie powinny mieć kontaktu? 39. Co oznacza oszlifowanie aktywatora? 40. Które wady zgryzu mogą być leczone aktywatorem, a które nie? 41. Opisz budowę aktywatora do leczenia progenii. 42. Opisz budowę aktywatora do leczenia zgryzu otwartego. 43. Opisz budowę bionatora według Baltersa. 44. Jaki jest sposób działania i zakres wskazań dla bionatora? 45. Co rozumie się pod pojęciem kształtowacza zgryzu według Bimlera? 46. Co to jest regulator czynności według Frankla? 47. Opisz krótko trzy typy regulatora czynności według Frankla. 48. Wymień zalety aparatów stałych i aktywatorów.

Literatura

Harnisch/Gabka. Handlexikon der zahnarzlichen Praxis, Tom I i II. Medica, Berlin. Haupl K. Kieferorthopadie. Berlinische Verlagsanstalt GmbH 1959. Schienbein H. Zur Miniaturisierung kieferorthopadischer Schrauben. „Die Ouintessenz der Zahntechnik" 1/1975, str. 61-65. Schienbein H. Die Bewegung der Seitenzahne langs des Zahnbogens mit herausnehmbaren kieferorthopadischen Behandlungsgeraten (I, II). „Die Ouintessenz der Zahntechnik" 5/1979, 6/1979. Schmuth G. Kieferorthopadie. Thieme, Stuttgart 1973.

Schulze C. Lehrbuch der Kieferorthopadie. Tom 1, 2, 3, Ouintessenz, Berlin 1980/1981/1982. Taatz, Hanna. Kieferorthopadische Prophylaxe und Fruhbehandlung, J.A. Barth, Leipzig 1976. Trankmann J. Die Dreiecksklammer. „Die Ouintessenz der Zahntechnik" 2/1981, str. 189-194, 3/1981, str. 289-293. Trankmann J. Die Adamsklammer. „Die Ouintessenz der Zahntechnik" 4/1981, str. 379-386. Wunderer H. Kieferorthopadie, Wyd. 3. Huthig, Heidelberg 1973.

Skorowidz

Skorowidz

Aktywator 145 146, 151, 156 145, 151 - konstrukcja 148, 149 - łuk wargowy -oszlifowanie 149 150, 151, 156 149, 156 - płaszczyzny wodzące 146 - wykonanie 152 Aktywator do leczenia progenii 10, 12, 13 Ameloblasty 80, 81 Analiza modeli ortodontycznych 55 Anodoncja 132, 133 Aparat Crozata 134 - konstrukcja 134 - wady 132 - zalety 26, 27, 30, 32, Aparat zawieszeniowy zęba 40 94, 124, 131 Aparaty stałe 124, 131, 156 - haczyki 125, 127,, 128, 129, 130 - łuki aktywne 124. 127, 128, 156 - pierścienie 124, 126, 156 - rurki 125, 131 - wady 125, 131 - zalety 124 126, 128, 156 - zamki 96, 97, 156 Aparaty wyjmowane 88, 95 - bierne 88, 95, 96 - czynne 88, 96 - retencyjne 54, 55 Aplazja zęba Bionator Baltersa Brodawka zębowa

153, 156 9, 11

Ciernie podpierające Czynnościowa ortopedia szczękowa

121 88, 98, 141, 144

60, 109 Diastema 82, 83, 85 Długość łuku zębowego Druty 98, 103, 127, 128, 129, 131, 153 Eugnacja Fiksater Fluor Glabella Gnathion Hipodoncja

49 147 13, 14, 16 75, 76 75, 76 54

52

Hipoplazja szkliwa - zębiny

53

Jama zęba Kanaliki Volkmanna Kanaliki zębinowe Kąt twarzowy Campera Klamry - Adamsa - Jacksona - grotowe - kropelkowe lub kulkowe - oczkowe lub trójkątne Klasa Angle'a I

21, 22

99, 99, 99,

- 11/1

- II/2 - III Klasyfikacja Angle'a Kość gąbczasta - zbita Krzywica Kształtowacz zgryzu Bimlera

26,

28 18, 19, 20 79, 80 97, 98, 136 99, 104, 110 135 102, 103, 104 101, 102, 104 100, 101, 104 62 64, 72, 73 65, 67, 72 65, 68 62, 63 27, 28 27, 28, 30, 33 71 153, 156 84

Linia szwu podniebiennego 110, 116, 131 138, 139, 148, Łuk wargowy 149,153, 156 36, 65, 75, 115 Łuk zębowy 82, 83, 85 - długość 82, 83, 85 - szerokość Mikrognacja Nachylenia zębów Nadliczbowość zębów Nadzgryz Nagryz poziomy Narząd szkliwny Niedoliczbowość zębów

67 57 54, 55, 56 65, 73, 74 64 8, 11

54, 55, 56

Oddychanie przez usta Orbitale Ozębna Osteoblasty Osteoklasty

71 75, 76, 77 24, 26, 31, 35 29, 30 29, 40

Płaszczyzna Campera - frankfurcka - oczodołowa

77 77 80

78, 79 - pionowa 77, 80 - uszno-nosowa 77 - uszno-oczna 77 - zgryzową Płytka aktywna 96, 97, 104, 123, 156 - elementy ruchu 96, 104, 105, 116 97, 105, 108, 109, 116 - sprężynujące 96, 98, 104, 156 utrzymujące 110, 111, 112, 113, 114, 116 - łuk wargowy 117, 123 - podziały (przecięcia) poprzeczne 117, 123 strzałkowe 119, 120, 121, 123 - w kształcie litery Y 96, 97, 98, 104, 156 - trzon 122 - wały nagryzowe Płytki podwójne 122, 123, 145, 156 Pogonion 76, 80 Poprzeczna fałdowo-brodawkowa 84, 85 Porion 75, 76 52, 67, 73, 152 Progenia 65, 66 Prognacja 76, 77, 80 Prosthion 59, 60, 61 Przemieszczanie zębów 65, 73, 151 Przodozgryz 89, 92, 93, 95, 124 Przyłożenie sił 94, 95, 124, 149 - dwu- i wielopunktowe 75 Punkty i linie cefalograficzne Regulator czynności Frankla Resorpcja i apozycja kości - korzeni - szczytów korzeni Retencja zęba Rozpoznanie ortodontyczne Rozszczep podniebienia Rozwój szczęki i żuchwy - zaburzenia Rozwój zębów Równia pochyła

154, 156 41, 42 42, 43, 44, 45 125 60 54 50, 51, 56 27 50 7 141, 142, 144

Siły ortodontyczne 41,157 - przenoszenie 88, 90 - stopnie intensywności biologicznej 41, 42 Sprężyna Coffina 97, 108, 109, 110, 116, 123, 153 - pętlowa 109 -protruzyjna 109,110 - zewnętrzna 109 Sprężynki 98,108,109,112,116 Stłoczenia zębów 60, 61, 65 Subnasale 76, 77 Szerokość łuku zębowego 82, 83, 85 Szkodliwe nawyki 71 Śruby rozciągające 105, 106, 107, 116, 117, 123 106, 116 - sektorowe 105, 107, 116 - ściągające 106, 107, 116 - teleskopowe - wielosektorowe 106 Technika Crozata - druty ekstensyjne

132, 133, 140 136, 140

- elementy dodatkowe utrzymujące - konstrukcja - łuk twarzowy - sprężynki językowe - trzon aparatu - wady - zalety Techniki aparatów stałych - łuku bliźniaczego cienkiego czworoi