Ortodoncia en Niños Con Síndrome de Down

6-7-2016

ORTODONCIA PARA NIÑOS CON SINDROME DE DOWN DHTIC

Catedrático: Alberto Molina Hernández 3°”C”

INTEGRANTES DEL EQUIPO: MARTÍNEZ GALVEZ ANGÉLICA PRISCO JUÁREZ ITZEL SERRANO VARGAS ELIZABETH   

ÍNDICE: -INTRODUCCIÓN -ORTODONCIA EN NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN

- CARACTERÍSTICAS ESPECIALES EN LA BOCA DEL SD - ANOMALÍAS EN ÓRGANOS DENTARIOS

-ALTERACIONES Y COMPROMISO SISTÉMICO

-TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SD -ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO -GINGIVITIS / PERIODONTITIS -CONCLUSIÓN -GLOSARIO -REFERENCIAS

ORTODOCIA EN NIÑOS CON SINDROME DE DOWN SD: Síndrome de Down  ATM: Articulación temporo mandibular INTRODUCCIÓN: La ortodoncia en pacientes especiales interacciona con la medicina, puesto que el tratamiento de ortodoncia que se realice en estos pacientes deberá ser más eficaz y presentar el mínimo riesgo para su estado general. Dentro de las enfermedades sistémicas se mencionan las de mayor frecuencia, como: diabetes, cardiopatías, insuficiencia renal, hipertensión, trastornos pulmonares, retraso en el lenguaje, autismo, alteraciones inmunológicas, SD y alergias. (Ayala MG., Iturbe K., 2011) El Síndrome de Down (SD) corresponde a una condición genética, causada por alteraciones en el cromosoma 21 y corresponde a la causa más prevalente de discapacidad intelectual asociado a una anomalía genética. El SD es una de las anomalías congénitas más comunes que se asocia al retardo mental y dependiendo de su severidad va a influir en la forma en que se maneje el tratamiento estomatológico. Por ello es importante conocer las tres alteraciones bucales más frecuentes, detectar las condiciones especiales en la boca y sobre todo capacitar a los padres en lo que concierne a métodos de cuidado en casa, así como reconocer la necesidad de atención profesional en estos pacientes especiales. Estos pacientes presentan diversas anomalías físicas a nivel general y del macizo maxilofacial. Entre las anomalías dentomaxilares más prevalente en estos pacientes están la mordida cruzada y mordida invertida, siendo necesarios la evaluación y tratamiento por parte del ortodoncista.(Véliz S., 2015) .

(Véliz, S., 2015)

ORTODOCIA EN NIÑOS CON SINDROME DE DOWN El SD es una anomalía autosómica congénita fácilmente reconocible, caracterizada por deficiencias generalizadas tanto físicas, como mentales. Afecta a 1 de entre 600 a 1000 nacimientos vivos. Este síndrome recibió su nombre por el médico británico John Langdon Down, quien quien fue el primero en describir esta condición en 1887. Es un desorden cromosómico causado por un error en la división celular que resulta en la presencia de un tercer cromosoma adicional en el par 21 o “trisomía 21." Viéndose

aumentada la incidencia del SD con la edad materna.(Morales, M.C., Naukart, Z.C., 2009) El niño con SD tiene un cromosoma adicional en cada una de las células de su cuerpo, es decir posee 47 cromosomas en lugar de 46. Esto ocurre debido a un error en la distribución del material cromosómico: en el momento de dividirse una de las células recibe un cromosoma de más, lo cual puede suceder en cualquier momento, ya sea durante la formación de células germinales o bien, en las primeras divisiones del huevo fecundado. El cromosoma adicional causante del síndrome tiene la forma y el tamaño de los cromosomas del par 21, por eso se dice que el SD es un trisoma (tres cuerpos) en el cromosoma 21. La información que porta este cromosoma adicional desempeña un papel determinante en las características del individuo y afecta de manera decisiva el curso de su vida, ya que origina un desequilibrio genético que altera el curso normal del desarrollo del niño. (Casillas E. ,2014). El SD es la anormalidad cromosomática más frecuente en el humano; es también el trastorno hereditario más común y después de la parálisis cerebral infantil es el trastorno del desarrollo que más se observa en niños.(Morales, M.C., Naukart, Z.C., 2009)

Características especiales en la boca del SD Entre el 35% a 55% de individuos con SD presentan Figura 2 (Casillas, E., 2014) microdoncia en ambas denticiones. Las coronas clínicas Se muestra a una niña con SD, con frecuencia son cónicas, cortas y más pequeñas que se deben tomar ciertas las normales, así como las raíces. Hay mayor incidencia consideraciones al tratar con de agenesia dental o desarrollo anormal en los dientes de ellos. estos pacientes. En ocasiones hay coloraciones intrínsecas como consecuencia del consumo de tetraciclina. Los caninos y primeros molares raramente están afectados. Hay un retraso en la erupción en ambas denticiones. No nos debe extrañar que la erupción de los primeros dientes infantiles no se produzca hasta los dos años de vida, y la dentición puede no quedar completa hasta los cuatro o cinco años. Los incisivos centrales son los primeros

en erupcionar y los segundos molares los últimos, pero la secuencia intermedia varía mucho en ellos. Hay una frecuencia muy elevada de mal alineamiento tanto en los dientes infantiles como en los permanentes.  Algunos tienen mordida abierta abier ta que causa falta de coordinación coo rdinación de los labios y mejillas al deglutir y hablar exteriorizando una macroglosia con frecuente hábito de succión digital. Los individuos con respiración bucal tienen mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal al presentar respiración bucal que además de llevar a un inadecuado desarrollo del paladar, produce sequedad de las mucosas, siendo frecuentes las infecciones por gérmenes oportunistas apareciendo estomatitis y queilitis angulares en las comisuras labiales. Los pacientes con SD tienen un paladar alto en forma de V, que está causado por un desarrollo deficiente del tercio medio facial, que afecta la longitud, altura y profundidad del paladar. Los músculos peribucales están afectados por hipotonía muscular característica, lo que origina un ángulo labial descendente, elevación del labio superior, y un labio inferior revertido con protución lingual. La lengua hipotónica muestra huellas de los dientes en el borde lateral. El descenso lingual favorece la laceración del labio inferior, esta posición lingual podría favorecer la aparición de fisuras labiales en el labio inferior siendo más frecuentes en las mujeres, por tener un epitelio más delgado, y en los mayores de 20 años. Es común la lengua fisurada (escrotal). La boca pequeña con una lengua grande causa respiración bucal, que es la causa común de periodontitis crónica y xerostomía. Figura 3

(Véliz S., 2015)

La mayoría de los casos de SD presentan overjet mandibular, mordida abierta anterior y cruzada posterior. Oclusión clase III y protución de los incisivos superiores e inferiores. El espacio entre los dientes es de 2 a 3 mm y el tercio medio facial es más deficiente que la mandíbula. Un alto porcentaje de estos pacientes presentan maloclusiones. Las parodontopatías son el problema principal en los niños con SD, en mayor grado, incluso, que la caries.  Aunque se dice que la caries es escasa en los niños Down, nuestra experiencia indica que la caries no respeta, y desde luego como en todos los pacientes

impedidos, se dan características especiales que agrava los problemas, como la tendencia de los padres a mimarlos con alimentos blandos y dulces. El conteo de Streptococo mutans   (expresado por el número de colonias formadas en placa de mitis, salivarius  ,agar) en un grupo de niños con SD, fue el menor de los grupos estudiados aún sin diferencia estadística significativa al compararlo con el conteo de los niños sanos, según los estudios de la Fundación Catalana de SD.La saliva de los pacientes Down presentan un aumento del pH, en la saliva procedente de la glándula parótida, así como un aumento en el contenido de sodio, calcio, ácido úrico y bicarbonato con una velocidad de secreción disminuida. Esto le hace especialmente susceptible a padecer caries y problemas periodontales. A pesar de ello, en estos pacientes la incidencia de caries no es especialmente elevada. Consideraciones para el tratamiento. La rehabilitación de esos niños llega a ser una experiencia gratificante. El cirujano dentista debe individualizar los cuidados específicos y establecer las medidas necesarias para la rehabilitación bucal de los pequeños. El objetivo es mantener la salud bucal mediante una buena comunicación con los padres y su hijo, en un ambiente cordial de comprensión, paciencia y auténtico deseo de ayudar. Desde el punto de vista estomatológico, las maniobras son exactamente las mismas como en cualquier otro niño, una diferencia fundamental es la motivación que muchas veces se hace más difícil y las sesiones pueden requerir de más tiempo Es muy importante conocer el grado de desarrollo psíquico y de su coeficiente intelectual porque condicionará hasta dónde podremos llegar con nuestro tratamiento convencional. Es necesaria la colaboración de un tutor o persona responsable del paciente para concretar los términos del mismo y firmar el consentimiento informado. En los pacientes con coeficiente intelectual más elevado debemos ser especialmente meticulosos en el trato con ellos, para no ofenderlos con nuestra forma de hablar o de actuar, como si de un paciente con menor capacidad intelectual se tratara. Nuestro primer objetivo será la eliminación del dolor y el control de posibles infecciones. Tendremos que evaluar la necesidad de suprimir o restaurar todas aquellos dientes que sean la causa desencadenante del problema bucal. Las pautas preventivas de higiene bucodental tendentes a mejorar la técnica del cepillado, uso de pasta dentífrica fluorada, enjuague con colutorios con flúor, uso de seda dental, control de la dieta y de malos hábitos como chupón, biberón de noche,

control de la bioplaca, junto a los sellados de fosetas y fisuras, han demostrado que conducen a una disminución de los problemas bucodentales de este grupo. El uso del dique de goma será indispensable en el tratamiento odontológico, siempre que el paciente sea capaz de respirar adecuadamente por la nariz, y que éste no aumente sensiblemente la ansiedad del paciente. Pueden aparecer problemas durante la toma de impresión. Determinadas aparatos como los de acrílico podrían estar contraindicados en pacientes con coeficiente intelectual muy bajo, por el peligro que supone la aspiración. Por lo que se recomienda la utilización de aparatología fija. A la hora de la exploración será de gran utilidad el uso de topes de silicona, abrebocas o bien depresores linguales, que nos permitan mantener la boca abierta. Las radiografías periapicales pueden no ser bien toleradas, en cambio la ortopantomografía puede sernos de gran ayuda. (Casillas E., 2014) Los niños discapacitados plantean desafíos que requieren una preparación especial antes de que el odontólogo y el personal ayudante puedan llevar a cabo una asistencia adecuada. Si el cirujano dentista es capaz de familiarizarse con las necesidades especiales que plantean los niños discapacitados y con las preocupaciones de sus padres, el tratamiento estomatológico puede llegar a ser muy gratificante. El tratamiento para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional.

ANOMALÍAS EN ÓRGANOS DENTARIOS Retardo en la erupción: existe retardo en las denticiones primaria y permanente. En la dentición primaria los dientes erupcionan entre los 9 y 20 meses, completándose, en ocasiones hasta los 3 o 4 años de edad. La erupción sigue con frecuencia una secuencia anormal y pueden aparecer los molares y caninos antes de todos los incisivos. Algunos dientes primarios pueden permanecer en boca hasta los 14 o 15 años de edad. Presentan alteraciones en la erupción dentaria, formación defectuosa del esmalte, microdoncia, agenesias y en ocasiones coloraciones intrínsecas como consecuencia del consumo de tetraciclinas.

Figura 4 (Casillas E. 2014) Se muestra una de las anomalías en la cavidad oral, que es la agnesia dental

Agenesia dental:  se ha detectado una frecuente ausencia congénita de los dientes, y se ha informado que incluso los incisivos laterales llegan a faltar hasta en 44% de los casos. Anomalías en posición y oclusión: es muy común observar maloclusiones en pacientes con SD. Por lo general, los dientes anteriores superiores E inferiores

se encuentran protuidos. Es frecuente observar mordida abierta anterior, al igual que mordida cruzada posterior.

Anomalías de estructura, forma y tamaño:  las manifestaciones más comunes son hipoplasia del esmalte, dientes en forma conoide, microdoncia, raíces más pequeñas de lo normal y alta frecuencia de taurodontismo. Los dientes permanentes suelen tener coronas más pequeñas con una reducción del esmalte debida a una baja actividad de los ameloblastos. En contraposición, existe evidencia de que los dientes deciduos no son más pequeños, sino que incluso pueden ser más grandes de lo normal. En cuanto a la erupción, presenta por lo general un retraso de1 a 2 años, con una secuencia también alterada. El retraso en la erupción de los los dientes permanentes hace que los dientes temporales se mantengan en boca por más tiempo e incluso los permanentes erupcionan fuera de la línea adecuada, coexistiendo de ésta forma ambas denticiones deforma simultánea. Todas estas características hacen que los pacientes con SD sean más propensos a desarrollar maloclusiones dentales. Caries dental:  la mayoría de los investigadores está de acuerdo en que existe una disminución en la incidencia de caries dental en pacientes Down, lo cual parece estar relacionado con la erupción tardía de los dientes. No obstante, también se ha llegado a informar lo contrario, es decir, una alta incidencia de caries, pero al parecer esto es consecuencia de una higiene bucal inadecuada.Esto se explica por factores como la erupción retrasada de los dientes primarios y definitivos; falta de dientes permanente; dientes de menor tamaño y con diastemas, una mejor limpieza de las zonas interproximales; cambios en la flora bacteriana y modificaciones en la dieta de aquellos con tendencia a la obesidad. Flujo salival: en algunos individuos se ha observado disminución del flujo salival sin llegar a constituir una auténtica xerostomía. La saliva de los pacientes Down presentan un aumento del pH, en la saliva procedente de la glándula parótida, así como un aumento en el contenido de sodio, calcio, ácido úrico y bicarbonato con una velocidad de secreción disminuida. Esto le hace especialmente susceptible a padecer caries y problemas periodontales. Fonología: la articulación de lenguaje es deficiente. Se presenta mala calidad  de la voz en tono y volumen, ya que la fonación habitualmente es áspera, profunda y amelódica debido a que las cuerdas bucales se encuentran hipotónicas. (Morales, M.C., Naukart, Z.C. (2009)

ALTERACIONES Y COMPROMISO SISTÉMICO Los trastornos ocasionados por el SD pueden oscilar entre leves a severos.  Algunos signos físicos clásicos del SD son cara aplanada con ojos rasgados, cuello corto y orejas anormales, manos y pies pequeños, surcos marcados en la palma de las manos, tono muscular pobre, ligamentos laxos y puntos blancos en el iris de los ojos. Otras condiciones de salud frecuentemente observadas en estos pacientes incluyen problemas musculo-esqueléticos, demencia, disfunción tiroidea, enfermedad celiaca, problemas auditivos, enfermedad cardiaca congénita, problemas intestinales, tales como pequeñas obstrucciones del intestino o esófago y problemas oculares tales como las cataratas.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON SD "La salud oral y la calidad de la atención de salud bucal contribuye a la salud integral. Debería ser un derecho no un privilegio”

Figura 5 (Casillas E., 2015) Tratamiento odontológico en niños con SD

Es muy importante para el odontólogo estar informado acerca de esta enfermedad, conocer las características físicas y mentales para poder brindar un tratamiento adecuado y poder tomar las precauciones necesarias. El plan de tratamiento puede ser necesario adaptar a sus necesidades debido a la condición de cada individuo, pero el objetivo general debe consistir en proporcionar el tratamiento más completo posible. Áreas de atención dental, tales como la odontología cosmética, ortodoncia, prótesis y cirugía oral reconstructiva no debe ser descartado simplemente porque el paciente tiene SD.

La clave para una buena salud oral es la participación de los padres en la pronta aplicación de prácticas preventivas. La profesión dental tiene una responsabilidad especial para crear conciencia de la necesidad de un contacto temprano, para lograr una buena cooperación por parte de los pacientes.

Estrategias de tratamiento La planificación del tratamiento debe ser realista y apropiada para el niño. Con tiempo, paciencia y un equipo dental experimentado, la mayoría de los niños aceptará atención dental de rutina. Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento tratamiento se debe establecer una buena comunicación con el paciente. Los niños discapacitados plantean desafíos que requieren una preparación especial antes de que el odontólogo y el personal ayudante puedan llevar a cabo una asistencia adecuada. Si el dentista es capaz de familiarizarse con las necesidades especiales que

plantean los niños discapacitados y con las preocupaciones de sus padres el tratamiento dental puede llegar a ser muy gratificante. Los pacientes con SD, suelen ser en su mayoría afectuosos y colaboradores, y los tratamientos odontológicos carecen de dificultades sobreañadidas. Son niños muy educables y que responden positivamente a la modulación conductual. El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, así como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas. Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontólogo armónica y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atención odontológica: 

De un pequeño paseo por el consultorio consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo “desconocido”.











Hable con lentitud y con términos sencillos. Asegúrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular. Dé solamente una instrucción cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminación de cada procedimiento. Escuche atentamente al paciente. El odontólogo debe ser particularmente particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales. Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles difíciles después de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio. Programe la atención atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados. (Veliz, S., 2015)

Métodos de odontología preventiva Un factor importante a tener en consideración es que no todos los familiares de estos pacientes están mentalizados de la importancia de este tipo de tratamiento, por lo que a menudo postergan la atención odontológica hasta que se desarrolla una enfermedad oral significativa. En todos los pacientes con incapacidad psíquica hay que establecer un programa de atención buco dentaria cuyo principal objetivo es lograr una aceptable salud buco dentaria. Habrá que establecer una adecuada educación sanitaria tanto para el paciente, si sus facultades lo permiten, como para sus padres o tutores y lograr la motivación suficiente para conseguirla. La mayor parte de los estudios realizados demuestran que si el control de placa es correcto, se disminuye la incidencia de caries y la prevalecía de gingivitis y periodontitis.

Es fundamental conseguir la cooperación de padres y/o tutores, puesto que, si éstos no están convencidos de las ventajas que para la salud del individuo tiene el tener una boca sana, difícilmente contribuirán al mantenimiento de un paciente que presenta en ocasiones no pocas dificultades para el mismo. En caso de querer llevar a cabo programas preventivos en determinados centros institucionalizados, deberíamos contar en primer lugar con la colaboración y la aprobación total del plan por parte del centro. Con respecto a estos pacientes, se plantea un problema final, y es que de una manera o de otra el programa preventivo pasará por algún grado de colaboración por parte del paciente, y esto no siempre es posible. En general se pueden realizar cualquier tipo de tratamiento dental en este tipo de pacientes, todo depende de la cooperación que presente el mismo. Principalmente el tratamiento debe ser orientado en la prevención, por lo que es importante la aplicación de sellantes de fosas y fisuras. Es destacable la especial susceptibilidad de estas personas a la enfermedad periodontal. Este hecho se debe a diversos factores que van desde la inadecuada higiene oral, una serie de alteraciones en la inmunidad y cambios en la composición y el metabolismo de los diferentes productos de la saliva. El cuadro periodontal se caracteriza por su progresión rápida y severa, con afectación de la zona antero inferior y de los molares superiores. Cursa también con importantes pérdidas del soporte óseo, recesiones, movilidad y pérdida prematura de los incisivos inferiores, si no se ponen en tratamiento. Por lo que debe ser muy importante enfocarse en la limpieza, se debe llevar un control de placa y eliminación de sarro; esto se consigue con la higiene en casa y las visitas regulares al odontólogo. Otro de los tratamientos que se pueden llevar a cabo en este tipo de pacientes es la ortodoncia, importante para lograr una oclusión óptima en el paciente. Este tipo de tratamiento se puede llevar a cabo dependiendo de la colaboración tanto de los padres como del paciente; ya que deben ser capaces de llevar y cuidar un aparato y mantener una buena higiene oral. Importante recordar que llevar a cabo un tratamiento, que está más allá de la capacidad del paciente, puede resultar en un estado dental, que se agrava en lugar de mejorar, sobre todo si la extracción de los dientes permanentes está involucrada. Figura 6 (Molina JD., 2005) Cepillar no solo los dientes, si no la zona de unión de dientes encía.

Ortodoncia interceptiva Se ejecuta entre los 7-10 años, que es cuando erupcionan los incisivos y los primeros molares definitivos (molares de los 6 años). Con esta técnica se intenta guiar el

crecimiento de los huesos maxilares con aparatos removibles (aparatos de quitar y poner que requieren colaboración y cooperación del niño), o fijos (sujetos a unas bandas metálicas que se pegan a los molares de los 6 años) con el fin de que los dientes se vayan colocando correctamente.

Ortodoncia correctiva Se realiza entre los 11-14 años, que es cuando erupciona el resto de los dientes definitivos, premolares, segundos molares o molares de los 12 años y caninos. Dependiendo de la maloclusión dentaria, el ortodoncista les aconsejará el mejor momento de empezar el tratamiento y si se ha de hacer en una o dos fases (interceptiva y/o correctiva). (Casillas E., 2014).

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Paciente con SD, de sexo femenino, 17 años y 11 meses de edad, que se presenta a la consulta de ortodoncia porque “no puede masticar bien y quiere mejorar la función masticatoria” relata la madre.

Presenta hipotiroidismo controlado con tiroxín 50mg. Inició tratamiento ortopédico con mentonera y expansión rápida maxilar con hyrax. Respiración oronasal y protrusión lingual, click en ATM derecha e izquierda al inicio del cierre. Tipo facial leptoprosopo y braquicefálico, con el tercio inferior aumentado, tercio medio disminuido y altura facial anterior total disminuida, rotación mandibular anterior, incompetencia labial de 8 mm, labio inferior revertido. Perfil cóncavo con surcos nasolabial normal y mentolabial agudo y mentón hipotónico.

Figura 7

Indentaciones en carrillos y lengua. Gingivitis leve generalizada asociada aplaca. Higiene oral buena. Paciente con dentición permanente, con ausencias congénitas de 18 y 28, línea media dental superior desviada 3 mm a la derecha, la inferior coincide con la línea media facial. Overbite -2 mm y overjet de -2 mm, relación molar y canina de clase III y mordida cruzada anterior y posterior izquierda. Relación esquelética clase III, micrognasia maxilar, leve protrusión mandibular. Base de cráneo corta, incisivos vestibularizados. Objetivos de tratamiento

• Camuflar la discrepancia esquelética con el tratamiento ortodóncico.

• Lograr overjet positivo • Mejorar el overbite • Lograr relaciones caninas clase I • Mejorar acople • Lograr mejor intercuspidación • Mejorar incompetencia labial y armonía facial

 Alternativas de tratamiento Es importante recalcar que esta paciente fue tratada en dentición permanente y después del pico de crecimiento, por lo que se decidió camuflar con exodoncia inferior, pero lo ideal sería realizar avance maxilar quirúrgicamente o tratar estos pacientes a temprana edad para estimular con ortopedia el crecimiento del maxilar y restringir el mandibular, ampliar la cavidad oral y así lograr un posicionamiento de la lengua adecuado desde el inicio y probablemente mejorar la estabilidad a largo plazo. Progreso del tratamiento Expansión maxilar rápida superior con hyrax. Aparatología ortodóncica superior e inferior con brackets standard slot 0,018. Exodoncia asimétrica del 44. Se realiza exodoncia unilateral para evitar un colapso mayor del arco inferior y no invadir el espacio de la lengua. Y se hace solo del lado derecho, para compensar esa clase III de ese lado, que era más severa y mejorar línea media.  Alinear y nivelar arcos. En el arco superior se utilizó una secuencia de arcos de Niti 0,012, 0,014, 0,016, 0,016 X 0,016 y 0,016 X 0,022. Y en el arco inferior se utilizó una secuencia de arcos de Niti 0,014, 0,016, 0,016X0, 016. Retracción de incisivos inferiores. inferiores . Se utilizó una mecánica friccional con cadenetas continuas para retraer los incisivos inferiores y colapsar el arco inferior en arcos de acero inoxidable SS 0,016 X 0,016 y elásticos 3/16 6 onzas de clase III. Finalización.  Se realizaron dobleces Finalización.  compensatorios de primer, segundo y tercer orden en arcos de acero SS 0,016 X 0,022. Elásticos 3/16 6 onzas verticales para acoplar mordida en el lado izquierdo y en el derecho de clase III. Resultados del tratamiento Figura 8

1. Se mejoró la apariencia física de la paciente, logrando un mejor selle labial, disminuyendo la protrusión del labio inferior, teniendo así una buena armonía facial y del perfil. Figura 9

Figura 10

2. Se logra descruzar la mordida anterior con overjet y overbite positivos. Se observa recidiva de la mordida cruzada posterior en el lado izquierdo, ya que terminando el tratamiento había quedado borde a borde, estando más estable actualmente en mordida cruzada posterior izquierda.

3. Relaciones caninas clase I. 4. Excelente intercuspidación, mejorando la masticación de la paciente. 5. Queda proximidad radicular entre 12 y 11 pero se decide retirar ortodoncia sin corregir, ya que clínicamente se observa buena angulación coronal y dilaceración en la raíz. 6. Los incisivos superiores quedan vestibularizados por la condición esquelética de la paciente, aunque se trató de mantener la posición inicial de éstos por medio de la expansión del arco superior y los incisivos inferiores quedaron en una buena posición. 7. Se observa algo de recidiva del espacio de extracción del 44 después de 2 años de terminado el tratamiento. (González L., 2013). Recomendaciones generales: Instaurar hábitos de prevención desde muy temprana edad: dieta variada, sana y progresiva sin abusar de los alimentos cariogénicos para asegurar el aporte de todos los nutrientes (especialmente calcio y vitaminas).

Figura 11

Favorecer una buena función masticatoria y el consumo de agua (hidratación). Realizar una limpieza nasal diaria con agua de mar salina para facilitar la respiración nasal. Realizar una estimulación orofacial psicomotriz precoz con énfasis en terapia miofuncional y refuerzo de la tonicidad labio-lingual que redundarán en una mejor función oronasal. Es básico instaurar una higiene oral eficiente lo antes posible. Debido a su discapacidad los niños con SD precisan ayuda de los padres hasta que la persona adquiere la suficiente autonomía. El papel de los padres es básico en este período. La constancia, perseverancia y paciencia son necesarias para lograr una prevención bucal

satisfactoria. Se recomienda hacer la primera visita al odontopediatra sobre los 2 años e instaurar a partir de esa edad revisiones periódicas cada 6 meses. Se recomienda también una visita al ortodoncista sobre los 6-8 años y a partir de esa edad revisiones periódicas cada año. -GINGIVITIS / PERIODONT PERIODONTITIS ITIS El uso de reveladores de placa para mejorar el cepillado dental y controlar el nivel de placa bacteriana es un factor determinante. Uso tópico de clorhexidina colutorio al 0,12% en tratamiento agudo, incluso puede ser necesario gel o spray al 0,20% en zonas de difícil acceso y al 0,05%como mantenimiento durante un máximo de un mes, aplicado con bastoncillos de algodón a nivel del margen gingival de los dientes, sobre todo en molares, hasta que el niño pueda enjuagarse y mantenerlo en boca como mínimo un minuto. Dependiendo del niño y su control de la placa se recomienda prolongar el uso de un colutorio sin clorhexidina, con triclosan o similar. Práctica de higiene bucodental cada 6 meses con refuerzo al niño y a los padres sobre la técnica de cepillado. El uso de cepillos eléctricos puede ayudar a controlar mejor la placa bacteriana. Sin embargo, los niños con SD suelen rechazarlo por el ruido y el movimiento. Se recomienda posponerlo hasta la etapa de adolescencia o adulta. Profilaxis antibiótica para prevenir sobre infecciones y endocarditis infecciosa. (Mayoral MA, et al. 2014)

Figura 12. (Mayoral MA, et al. 2014) Se muestra un caso de Bruxismo hasta periodontitis.

Los individuos con SD presentan una gran prevalencia de enfermedad periodontal comparados con grupos controles sanos de la misma edad y con grupos de individuos que presentan otras discapacidades mentales. Se han detectado signos de pérdida ósea en un alto porcentaje de niños con SD, así como sangrado gingival, cálculo y bolsas periodontales profundas. La severa

destrucción periodontal no se puede explicar solamente por una pobre higiene bucal, ya que López y cols. Han demostrado que no existe relación estadísticamente significativa entre la extensión de placa y cálculo y la severidad de la gingivitis. López y cols. Realizaron un estudio en donde examinaron a 32 individuos con SD y 32 del grupo control para determinar y comparar la prevalencia, severidad y extensión de la gingivitis y periodontitis en ambos grupos. Los autores encontraron que la relación entre la presencia de placa dental y la severidad de la gingivitis era moderada entre los pacientes con SD. Mientras las características del estatus de salud del periodonto no eran muy diferentes entre los dos grupos, la extensión y severidad de la gingivitis y la extensión de la periodontitis eran más altas en el grupo de pacientes con SD que en el grupo control. En lo que concierne al medio ambiente que los rodea, algunos estudios coinciden en que los pacientes con SD que asisten a instituciones presentan peores condiciones de higiene oral y mayor grado de enfermedad periodontal con respecto a los pacientes que se quedan en casa, incluso comparados con otros pacientes sin SD que presentan discapacidad intelectual. Esto se debe a que los profesionales encargados de las instituciones necesitan sensibilizarse para enfrentar el reto que implica proveer servicios a este tipo de pacientes. Las personas con discapacidades están comenzando a buscar servicios dentales, y el porcentaje de éstas está aumentando tanto como las que se quedan en casa para su cuidado. La enfermedad periodontal en pacientes con SD no es exclusiva de una mala higiene bucal. Cutress, en 1971, encontró que la prevalencia de la enfermedad periodontal se debe tanto al factor inmunológico propio del SD como a factores del medio ambiente. Varios estudios han demostrado un importante cambio en la respuesta inmune del huésped, donde están alterados varios factores como la quimiotaxis, la fagocitosis, la respuesta oxidativa y una actividad anormal bactericida de los leucocitos polimorfonucleares (PMN); asimismo, se ha propuesto una función deficiente y baja cantidad de las células T. Barr-Agholme y cols. Demostraron que los niveles de prostaglandinas E2 se encontraban aumentados en los pacientes con SD, y un año más tarde, en un nuevo estudio, se observó que existía una distribución alterada de IgG en la saliva de estos pacientes. Halinen y cols, en su estudio, encontraron cantidades aumentadas de moléculas derivadas de neutrófilos (MMP-8, NGAL) en el fluido cervicular gingival, lo que se traduce en una inapropiada regulación de enzimas, relacionadas con el SD.  Amano y cols. Agregaron otros factores a la causa, como un tejido periodontal débil, microrizosis, una relación corona-raíz desfavorable y una pobre función masticatoria. Se han sugerido factores locales que influyen en la enfermedad periodontal, como son la macroglosia, la maloclusión y el bruxismo que los pacientes trisómicos presentan. De acuerdo con el progreso y severidad de la destrucción, las manifestaciones orales de los pacientes con SD son parecidas a las dadas por el patrón de la periodontitis

 juvenil, ya que ésta se presenta en edades tempranas, como ocurre en los pacientes con SD. Otras similitudes de la enfermedad periodontal en pacientes con SD con la periodontitis  juvenil (PJ) son:1) Enambas enfermedades se implican mecanismos inmunológicos (aumento de inmunoglobulinas, inmunodeficiencia mediada por células selectivas, con una estimulación dispareja de transformación linfocítica). 2) Quimiotaxis defectuosa de neutrófilos y monocitos. 3) Características clínicas similares: bolsas periodontales y pérdida ósea severa en primeros molares e incisivos centrales, así como en todos los demás dientes. Estudios recientes han demostrado que la enfermedad periodontal aumenta con la edad. Bradley y cols. Reportaron la edad de cinco años como punto de partida para que se desarrolle la gingivitis y, consecuentemente, la enfermedad periodontal. Hernández y cols. Comprobaron que los mayores grados de acumulación de placa y de inflamación gingival se han observado a la edad de los 14 a 16 años. Zaldivar-Chiapa y cols.  Aseveran que los pacientes con SD desarrollan periodontitis marginal crónica en la etapa adulta temprana. La Academia Americana de Periodontología encontró que varias bacterias periodontales colonizan en la niñez temprana a pacientes con SD. Y, Porphyromonas gingivalis y  Actinobacillus actinomycetemcomitans , bacterias que tienen una fuerte correlación con la enfermedad periodontal severa, aumentan en prevalencia con la edad en el mismo tipo de pacientes, jugando un rol importante en el establecimiento temprano de la enfermedad periodontal. El género, la edad, la higiene bucal, el tipo de variación cromosómica, el nivel de necesidades educativas especiales y el tipo de respiración no mostraron ninguna asociación con la severidad de la gingivitis, como lo demuestran López y cols. Y Halinen. Shaw y cols. Reportaron que la enfermedad periodontal diagnosticada tempranamente se iniciaba en los primeros molares e incisivos inferiores, al ser éstos los primeros en erupcionar y estar más tiempo en contacto con los factores destructivos locales. El protocolo del plan de tratamiento periodontal de la Academia Americana de Periodontología es: 1. Motivación del paciente. 2. Odontoxesis y profilaxis. 3. Instrucción de técnica de cepillado. 4. Control de dieta alimenticia. 5. Fluoroterapia semanal. 6. Fase de mantenimiento. (Toledo M., et al. 2014)

CONCLUSIONES El tratamiento de ortodoncia en las personas con SD no está contra indicada, pero se debe realizar una adecuada evaluación del paciente y su entorno debido a que no todos califican como pacientes, ya sea por su comportamiento, adaptación a los cambios o por higiene oral deficiente. Se debe establecer un plan de tratamiento en etapas, relativamente accesibles, las que se deben reevaluar periódicamente. Previo al tratamiento se debe mantener todas las medidas que prevengan el desarrollo de enfermedad periodontal o caries en este grupo en particular. Es ideal comenzar con aparatos removibles debido a que presentar una mayor tolerancia que los aparatos fijos, extendiendo su uso el mayor tiempo posible. La clave del tratamiento está en una buena relación Ortodoncista-Paciente-Familia, debido a que muchas de las responsabilidades en el tratamiento pueden no depender el paciente en sí, sino que de sus cuidadores.

GLOSARIO MIcrodoncia; Se emplea para describir un estado en el cual la mandíbula y/o el maxilar superior son algo menores que lo normal. Macroglosia; o también conocido como lengua grande, trastorno congénito por consecuencia de afectación difusa de la lengua por tumores. (Eversole.L, Wysocki.G, Sapp.J., 2004) Hipotonía; Es la debilidad (falta de fuerza) y el estado de conciencia y reactividad. Overjet; Se mide en milímetros en sentido horizontal, desde el borde incisal del incisivo superior a la superficie vestibular del inferior. Overbite; Se mide primero en milímetros en sentido vertical y luego se saca el porcentaje según lo que mida el incisivo inferior y lo cubra o deje de cubrir el incisivo superior. (Hubner.M, Ramírez, Nazer.J., 2004)

REFERENCIAS: 1. Casillas E. (2014). Consideraciones en el manejo del paciente con Síndrome Down. Revista Down. Revista Odontología oral. 2. Véliz S. (2015). Ortodoncia en el paciente con Síndrome de Down. Down. Revista dental de Chile. Núm. 106(3). 4-7. 3. Morales, M.C., Naukart, Z.C. (2009). Prevalencia de mal oclusiones en pacientes con Síndrome de Down. Revista Oral. Núm. 32. 537-539. 537 -539. 4. González L. (2013). Tratamiento de ortodoncia en paciente con Síndrome de Down. Revista Ces Odontología volumen 26 No. (2). Pp: 136-143. 5. Eversole.L, Wysocki.G, W ysocki.G, Sapp.J, (2004) Patología Oral Or al y Maxilofacial contemporánea, 2da. Edición EL SEVIER pág. 5-29 6. Hubner.M, Ramírez, Nazer.J, (2004) Malformaciones congénitas Editorial Universitaria Santiago Chile pág. 497 7. Molina JD. (2005). Atención Atención y cuidados odontológicos para niños con Síndrome de Down. Revista síndrome de Down 22: 15-19 8. Mayoral MA, et al. (2014). Atención bucodental y síndrome de Down. Down España. 9. Toledo M, López P, Yamamoto A. A. (2014). Enfermedad periodontal en pacientes adolescentes con Síndrome de Down. Rev. Odont. Mex. Vol 18 no3. 10. Ayala MG, Iturbe K. (2011). Abordaje ortodóntico de pacientes con enfermedades sistémicas más frecuentes. Archivos de investigación materna infantil. Vol. III, No. 2, pp. 67-72. 67- 72.