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Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 1 Vous recevez aux urgences Josiane, 80 ans et sa fille Simone 55 ans qui sont tombées en faisant leur marché. Josiane présente un traumatisme de la hanche gauche et Simone un traumatisme du poignet droit. Josiane vous montre une ordonnance où figure du Sintrom* pour une valve cardiaque posée il y a 5 ans. Vous commencez par examiner Josiane. QUESTION N° 1 (10 points) Que recherchez-vous à l'examen clinique ? A l'interrogatoire, on recherche surtout le mécanisme (1) de la chute : mécanique (1) ou perte de connaissance (1), une notion de malaise. On s'attache aussi au mode de vie (1), à l'autonomie (1) de la patiente (appartement ou maison, escaliers, marche avec ou sans canne). A l'examen physique on recherche une déformation du membre inférieur (1) gauche en adduction raccourcissement et rotation externe (1) en faveur d'une fracture du col fémoral, une impotence fonctionnelle avec impossibilité de décoller le talon du lit (1), une complication vasculo-nerveuse (1) (palpation des pouls et testing moteur et sensitif), un état cutané altéré (varices , ulcères), un autre point d'appel orthopédique périphérique (fracture associée) ou médical (douleur thoracique, examen neurologique complet) (1) On relève également les antécédents de la patiente et notamment son traitement. QUESTION N° 2 (15 points) Interprétez la radio jointe à l’énoncé .Quel est votre diagnostic ? Donnez la classification de Garden et son intérêt pronostique et thérapeutique.

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Radiographie de bassin de face (1) : On retrouve une fracture de l'extrémité supérieure du fémur gauche cervicale vraie (1) avec horizontalisation des travées osseuses (1) et angle cervico diaphysaire en coxa vara (1). Il existe une ostéoporose majeure (1) radiologique (déminéralisation). Il s'agit au total d'une fracture Garden 3 OU 4 (1) du col fémoral gauche. La classification de Garden se définit ainsi : - Garden 1 : fracture en coxa valga avec verticalisation des travées osseuses et engrènement. (1) - Garden 2 : fracture non déplacée. (1) - Garden 3 : fracture en coxa vara avec travées osseuses horizontalisées et persistance d'un engrènement. (1) - Garden 4 : fracture en coxa vara avec travées osseuses normales mais translatées car il existe une perte de contact entre la tête fémorale et le col. (1) Ici, l'absence de cliché de profil ne permet pas de trancher entre Garden 3 et 4. On regroupe les fractures en Garden 1 et 2 d'une part et 3 et 4 d'autre part car pour ces dernières il existe un risque important d'ostéonécrose aseptique (1) de la tête fémorale en raison d'une lésion du pédicule artériel circonflexe postérieur lors du traumatisme. Il en découle les indications thérapeutiques suivantes qui sont toujours néanmoins à moduler en fonction de l'état physiologique du patient - Garden 1 et 2 : toujours ostéosynthèse (clou gamma ou vis plaque) (1) - Garden 3 et 4 : si âge physiologique inférieur à 65 ans on propose une synthèse (1) avec surveillance rapprochée en post-opératoire pour dépister l'ostéonécrose (1). Si l'âge physiologique est supérieur à 65 ans on propose une hémi arthroplastie de la hanche par prothèse intermédiaire. (1) N.B : Pour un sujet jeune, le but du traitement est de lui éviter une prothèse avec les complications qu'elle comporte ainsi qu'une durée de vie limitée ; pour les sujets âgés, le traitement vise à obtenir un lever précoce avec retour à l'état antérieur le plus rapide possible afin d'éviter les complications du decubitus. QUESTION N° 3 (7 points) Quel est votre traitement ? Hospitalisation de la patiente en orthopédie Arrêt des AVK (1, si oubli = 0 a la question) et relais par une héparine non fractionnée à dose efficace (C alciparine*) adaptée au TC A (ou HBPM si clairance de la créatinine> 30 mL/min) Mise en condition avec traitement antalgique adapté, mise en traction collée au besoin, consultation d'anesthésie Bilan préopératoire : NFS plaquettes, ionogramme sanguin glycémie, groupe rhésus RAI, hémostase avec INR, EC G, radiographie de thorax, bandelette urinaire , avis cardio au besoin pour la valve.(1) Au bloc opératoire sous anesthésie générale, arthroplastie de hanche. (2, si autre réponse = 0 à la question) En post-opératoire mise au fauteuil et lever précoce (2) (pour éviter les complications de décubitus), traitement antalgique, reprise des AVK après ablation des redons. Surveillance (1) QUESTION N° 4 (8 points) Quelles sont les principales complications possibles à court et à long terme ? A court terme : - décès (1) - complications de décubitus type escarres (1), phlébite et embolie pulmonaire (1), constipation et syndrome occlusif, infection urinaire avec ou sans sonde www.conf-plus.com/1011/imprimer.php?…

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occlusif, infection urinaire avec ou sans sonde - syndrome de glissement (1) - infection du site opératoire ou nosocomiale (1) (urines, poumons) - complications cardio pulmonaires (œdème pulmonaire, syndrome coronarien) A long terme : - décès (près de 40 % a 1 an) (1) - infection - descellement (1) - fracture péri-prothétique - escarres - luxation de la prothèse (1) - cotyloïdite QUESTION N° 5 (10 points) Vous voyez maintenant Simone qui présente une impotence fonctionnelle du poignet droit. Que recherchez-vous à l'examen clinique pouvant vous orienter vers une fracture de l'extrémité inférieure du radius ? Tout d'abord on s'attache au mécanisme de la chute avec chute sur un poignet en hyperextension (1) (orientant alors vers un déplacement postérieur) (1) ou en hyperflexion (1) (en faveur d'un déplacement antérieur). (1) On cote la douleur (EVA) et on étudie la déformation plutôt en dos de fourchette (1) et main botte radiale (avec saillie de la styloïde cubitale) (1) en cas de déplacement postérieur ou plutôt en ventre de fourchette (1) en cas de déplacement antérieur. On recherche une complication vasculo-nerveuse (1) (palpation des pouls et testing du médian surtout dans les fractures à déplacement antérieur), une ouverture cutanée.(1) On examine aussi systématiquement les articulations sus et sous jacentes, épaule et coude. (1) QUESTION N° 6 (14 points) Voici les radiographies de poignet que vous avez demandées (cf énoncé). Quel est votre diagnostic et quels sont les critères radiologiques de réduction de la fracture ?

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Il s'agit d'une radiographie de poignet droit de face et profil (1) : On note une fracture extra-articulaire (1) de l'extrémité inférieure du radius (1) à bascule postérieure (1) (on se repère par rapport au pouce de profil et c'est toujours le déplacement du fragment distal par rapport au fragment proximal qui décrit la déformation) avec comminution et engrènement postérieur et trait de fracture oblique en bas et en avant (1). Il existe un négativation de l'index radio cubital (1), une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (1), une perte d'antéversion de la glène (1) et une diminution de l'angle de la ligne d'inclinaison radiale (1). Au total fracture de Pouteau C olles droite (1). Les critères radiologiques de réduction sont : - de face : index radio cubital positif (1) de 2 mm en faveur du radius, inclinaison du radius de 20° (1), ligne bistyloidienne à 15° (1) - de profil : antéversion de la glène de 10° (1) ; respect et alignement des corticales

QUESTION N° 7 (11 points)

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QUESTION N° 7 (11 points) Quel est votre traitement ? Il s'agit d'une fracture déplacée, donc indication à un traitement chirurgical (1). Hospitalisation de la patiente, mise en condition avec traitement antalgique et consultation d'anesthésie (1) Au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale ou générale, réduction (1) de la fracture et ostéosynthèse (1) par brochage type Kapandji, contention et immobilisation, par manchette plâtrée 6 semaines (1). Surveillance de la malade sous plâtre à la recherche de signes de syndrome de loges (1) (œdème (1), mobilité des doigts (1)), auto rééducation des doigts. C onsultation à distance avec un rhumatologue pour faire le bilan de l'ostéoporose (1) (date de la ménopause, traitement substitutif ?, facteur de risque ?) et débuter un traitement par bisphosphonates (1) . Ablation des broches et du plâtre au 45ème jour et rééducation du poignet (1). QUESTION N° 8 (3 points) Au bout de 3 semaines la patiente revient vous voir car elle n'arrive plus à relever complètement son pouce du côté de la fracture. Quel est votre diagnostic sachant que la radiographie de contrôle ne montre pas de déplacement secondaire ? Il s'agit probablement d'une rupture iatrogène du long extenseur du pouce par la broche externe. (3) QUESTION N° 9 (22 points) Quelles sont les principales indications, règles de prescription des anti-vitamine K ainsi que leur mode d'action ? Les antivitamines K sont des anticoagulants oraux qui inhibent la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX, X (1) de la coagulation en entrant en compétition avec la vitamine K (1). Il existe une fixation importante à l'albumine (1), un catabolisme hépatique (1) et une élimination urinaire (1). Les principales indications sont le traitement des thromboses profondes (1) et embolies pulmonaires, la prévention des embolies systémiques en cas de trouble du rythme cardiaque (AC FA) (1), les prothèses valvulaires mécaniques (1) et les embolies récidivantes (1). Les principales contre indications (C I) et précautions (P) sont : allergie (C I), syndrome hémorragique (C I) (1), ulcère gastrique récent et varices oesophagiennes (C I) (1), HTA maligne (C I) (1), insuffisance rénale ou hépatique sévère (C I) (1), grossesse et allaitement (C I) (1), associations médicamenteuses : aspirine et AINS (C I) (1), insuffisance hépatique et rénale modérée (P) (1), hypoprotidémie (P) (1), sujet âgé (P), patient indiscipliné (P) (1). Il faut éviter les aliments riches en vitamine K (choux, crudités). Avant de prescrire un traitement par AVK il faut faire un bilan biologique : groupe, rhésus, RAI, NFS plaquettes, TP, TC A, fonction rénale et hépatique (1). Le relais d'un traitement héparinique se fait précocément avec adaptation à l'INR en fonction de la cible (2-3 ou 34.5) : on commence les AVK à faible dose avec poursuite du traitement par héparine. Si l'INR est inférieur à la valeur souhaitée on augmente la dose de l'AVK (1/4 en plus) en poursuivant l'héparine avec contrôle TP TC A INR toutes les 48 heures. Il faut 2 INR consécutifs à 24 heures d'intervalle dans la bonne cible pour arrêter l'héparine. Si au contrôle l'INR est trop élevé, on arrête l'héparine et on diminue la dose de l'AVK de ¼ avec contrôle INR TP TC A à 48 heures. (2) La surveillance au long cours est basée sur l'éducation du patient (signes devant faire réaliser un INR…) avec un livret où figurent la posologie, l'indication et le groupe sanguin, la reconnaissance des signes de surdosage (épistaxis, gingivorragies) et sur le contrôle de l'INR une fois par mois. (1) © Conf-plus / Med-XL 2010-2011 Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 2 Vous êtes de garde aux urgences un dimanche après-midi de championnat départemental de football. A la fin des matches, 3 patients arrivent qui souffrent du genou, de la cheville et de la jambe. David s'est « tordu » le genou droit en se réceptionnant d'un saut, Nicolas se plaint de la cheville mais ne se rappelle pas exactement du mécanisme du traumatisme et Thomas présente une impotence fonctionnelle de la jambe droite avec une déformation évidente associée à une ouverture cutanée à la face interne de la jambe. QUESTION N° 1 (15 points) Quelle est votre attitude devant David en décrivant votre démarche diagnostique et votre examen clinique ? (Sachant que le genou de votre patient est examinable) Devant un traumatisme du genou on recherche l'âge du patient, ses antécédents en particulier au niveau du genou, son activité sportive, la pratique d'un sport pivot (ski, football, rugby), la profession. Le mécanisme du traumatisme est très important car il peut orienter sur la lésion (hyperextension active, valgus rotation externe ou interne, mécanisme du tableau de bord) (1). On repère le siège de la douleur (interne, externe, pré rotulienne) et on recherche la notion d'instabilité ou de craquement lors du traumatisme (1). Apres l'interrogatoire il faut avant tout éliminer une fracture avant de tester le genou. On fait donc un bilan radiologique genou face-profil-incidence fémoro-patellaire (plus les ¾ si suspicion de fracture d'un plateau tibial) (1). L'examen clinique est bilatéral et comparatif (1). Après avoir éliminé une fracture, 2 possibilités : - soit le genou est très douloureux, non testable avec une volumineuse hémarthrose et dans ce cas on prescrit une immobilisation antalgique pendant 10 jours par une attelle de zimmer, des antalgiques, des AINS et une

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une immobilisation antalgique pendant 10 jours par une attelle de zimmer, des antalgiques, des AINS et une anticoagulation prophylactique par HBPM pendant 10 jours (avec surveillance des plaquettes) avec un rendez vous à distance pour tester le genou. - soit le genou est examinable d'emblée A l'examen, on recherche - inspection : - flessum antalgique ou blocage en demi flexion (1) (possible lésion méniscale par anse de seau luxée dans l'échancrure) (1) - un épanchement articulaire avec hémarthrose,un choc rotulien (1) - un avalement de la tubérosité tibiale antérieure (rupture du ligament croisé postérieur à suspecter devant un choc antéro-postérieur avec plaie en regard de la tubérosité tibiale antérieure) (1) - une ecchymose du genou - palpation : - recherche d'un choc rotulien - insertions ligamentaires des ligaments latéraux interne et externe (1) - examen de la rotule et des plateaux tibiaux - étude des mobilités articulaires avec recherche en particulier d'un flessum irréductible - testing : - atteinte des ligaments latéraux : laxité frontale en varus ou valgus à 30° de flexion et en extension - recherche d'un recurvatum - recherche d'un tiroir témoin d'une atteinte du pivot central :-test de Lachmann =tiroir antérieur à 10° de flexion, un arrêt mou traduit une rupture du ligament croisé antérieur (attention il existe un faux positif en cas de rupture du ligament croisé postérieur o¨´ le tiroir correspond à la réduction de la subluxation postérieure) (1) - tiroir postérieur en cas de rupture du ligament croisé postérieur (penser dans ce cas et en cas de mécanisme antéro-postérieur à réaliser une artériographie même si les pouls distaux sont présents en cas de traumatisme à haute énergie faisant suspecter une luxation du genou) (1) - recherche d'un ressaut rotatoire au Jerk test : perception d'un ressaut sur un genou en valgus-flexion ¨C rotation interne amené progressivement en extension (pathognomonique d'une rupture du croisé antérieur) (1) - recherche de lésions méniscales (signes cardinaux de Trillat) : - douleur en regard de l'interligne articulaire - blocage aigu en flexion avec extension impossible (1) - hémarthrose - instabilité - l'inspection recherche une amyotrophie du quadriceps témoin d'une lésion ancienne - la palpation recherche une douleur de l'interligne, une douleur au test de Mac Murray (douleur sur un genou en valgus-fllexion-rotation externe amené en extension), un cri méniscal (signe de Oudard), une douleur au grinding test (1) (patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, on imprime des mouvements de rotation interne et externe une douleur à la rotation interne correspondant à une lésion du ménisque externe et inversement) - palpation des pouls distaux pour dépister une lésion de l'artère poplitée en cas de luxation postérieure du genou (1) QUESTION N° 2 (7 points) Votre examen clinique retrouve un blocage en demi-flexion avec un flessum de 30 °et une douleur élective au niveau de l'interligne interne. Quel diagnostic suspectez-vous et quelle est votre conduite à tenir avec le traitement sachant que votre diagnostic est confirmé ? On suspecte chez David une lésion méniscale interne par luxation d'une anse de seau dans l'échancrure intercondylienne droite (1). On demande en urgence une IRM du genou droit (1) à la recherche d'une lésion méniscale (normalement hyposignal T1 triangulaire et homogène) se manifestant par un hypersignal intraméniscal et permettant de faire le bilan des lésions associées. (le diagnostic est normalement clinique mais on se donne le temps de réaliser une imagerie afin de ne pas réaliser une arthroscopie blanche). Après confirmation du diagnostic : On peut tenter sous sédation légère une décoaptation par manœuvres externes Sinon traitement chirurgical (1) : Hospitalisation, à jeun, bilan préopératoire, antalgiques adaptés à la douleur Arthroscopie du genou droit (1) à visée thérapeutique avec méniscectomie la plus économique possible après réduction de l'anse de seau (ou suture méniscale en cas de lésion périphérique en zone vascularisée si le croisé antérieur est intact). Si le ligament croisé antérieur est rompu il faut envisager une réparation (technique de Kenneth-Jones ou DIDT afin de protéger la suture méniscale) toutefois rarement faite en urgence. En post opératoire (méniscectomie) : attelle de Zimmer pendant 10 jours, appui autorisé, kinésithérapie, anticoagulation prophylactique (1) pendant 10 jours (Lovenox 0,4 mL/j) avec surveillance bi-hebdomadaire des plaquettes (1), arrêt de travail, éviction des sports de pivot pendant 3 mois minimum (1). QUESTION N° 3 (10 points) Que demandez-vous à Nicolas sur les circonstances du traumatisme ? Décrivez votre examen clinique et les critères qui vous orienteront dans votre démarche diagnostique. On s'attache particulièrement à rechercher les antécédents de traumatisme de la cheville (1), d'instabilité chronique (1), le niveau sportif, le mécanisme de la chute (1) (souvent en varus équin forcé soit inversion) et la notion de craquement (1) et si le patient a pu marcher après le traumatisme. L'inspection recherche un hématome, une lésion cutanée, une déformation et la palpation recherche les critères d'Ottawa (1) qui s'ils sont présents feront demander des radiographies de la cheville et du pied : - impossibilité de faire 4 pas au moment du traumatisme (1)

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- impossibilité de faire 4 pas au moment du traumatisme (1) - âge : moins de 18 ans ou plus de 55 ans (1) - douleur à la palpation de la base du 5ème métatarsien, des pointes des malléoles ou leurs bords postérieurs (1)

On palpe le trajet des 3 faisceaux du ligament latéral externe (1). Si possible testing de la cheville avec recherche de tiroir antérieur et hyperlaxité en varus. On examinera aussi le tendon d'Achille par la manœuvre de Thomson pour éliminer une rupture ainsi que les tendons péroniers latéraux (luxation). On demande alors des radiographies de cheville de face à 15° de rotation interne et de profil (1). QUESTION N° 4 (12 points) Vous vous orientez finalement vers le diagnostic d'entorse bénigne de la cheville gauche. Quel est votre traitement ? Rédigez l'ordonnance de kinésithérapie On propose un traitement fonctionnel (2) avec protocole « RIC E » : glaçage (1), surélévation (1), repos (1) et strapping (1) avec un traitement antalgique (1) adapté ou AINS. L'appui est autorisé sous couvert de cannes béquilles si besoin. Pas d'anticoagulant (1). La kinésithérapie est essentielle et doit être précoce (1). Ordonnance (3 si complète, 1 si incomplète) Nom prénom Date Urgent (pour éviter de perdre les 15 jours d'accord préalable de la SEC U) Faire 15 séances de rééducation de la cheville gauche avec physiothérapie, rééducation proprioceptive avec renforcement et travail des péroniers latéraux, entretien des amplitudes articulaires. Appui autorisé Diagnostic : entorse bénigne cheville gauche 2 à 3 séances par semaine Nom, fonction du médecin et Signature QUESTION N° 5 (11 points) Thomas présente de façon évidente une fracture ouverte des 2 os de la jambe droite. Rappelez la classification de Cauchoix et décrivez votre examen clinique aux urgences. La classification de C auchoix est fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée en regard du foyer de fracture - type 1 : ouverture punctiforme de dedans en dehors (1). - type 2 : plaie suturable sous tension après parage avec risque de nécrose (1). - type 3 : perte de substance cutanée non suturable pouvant nécessiter un geste de couverture en urgence (1). Aux urgences chez ce patient on recherche en priorité les complications potentielles locales -cutanées : classification de C auchoix. -vasculaires : palpation systématique des pouls pédieux et tibial postérieur (1, si oubli = 0 à la question). -neurologiques : recherche d'un déficit sensitif ou moteur par lésion directe ou incarcération d'un nerf dans le foyer de fracture (1). -recherche de signes de syndrome des loges (1) : palpation des loges en tension (1), douleur à l'étirement passif des muscles (1), hypoesthésie de la première commissure (1) et parésie de l'extenseur du gros orteil (1), pouls présents (1). Interrogatoire du patient avec ses antécédents médicaux et chirurgicaux, heure du dernier repas. Recherche d'autres lésions périphériques. QUESTION N° 6 (14 points) Le patient est opéré en urgence de sa fracture et a bénéficié d'un enclouage centro médullaire avec immobilisation dans une botte plâtrée fermée sans appui pour 45 jours. Le lendemain de l'intervention, Thomas se plaint d'une douleur insupportable au niveau de sa jambe et se plaint de ne pas pouvoir relever le gros orteil. Quel est votre diagnostic et quelle est votre conduite à tenir ? On redoute un syndrome des loges de la jambe droite (2, si autre diagnostic = 0 au dossier) devant le terrain (fracture de jambe opérée) (1), le fait que le patient soit immobilisé dans une botte fermée (1) et la clinique : douleur insupportable résistante a la morphine (1), parésie du gros orteil (1). On recherche les autres signes de syndrome des loges. En urgence ablation du plâtre, surélévation du membre blessé (1, si oubli en urgence = -10 au dossier). Examen clinique noté et consigné dans l'observation (2) car il existe des risques de séquelles malgré un traitement précoce (hypoesthésie de la première commissure, parésie du gros orteil), prise de pression dans les loges (1). Le traitement est une urgence (1) et est dicté par la clinique. Les pressions dans les loges sont un indice d'évolution et une différentielle entre la pression diastolique et la pression dans les loges inférieure à 30 mmHg ou une pression supérieure à 40 mmHg pose l'indication d'une intervention en urgence. Patient a jeun, prévenir les anesthésistes et le bloc Sous anesthésie générale Prise de pression dans les loges (médico-légal), fasciotomie (2) des 4 loges de la jambe par 2 abords antéro-interne et externe. Pas de fermeture immédiate qui sera différée en fonction de l'évolution des pansements. Surveillance (1, si oubli = 0 à la question) QUESTION N° 7 (17 points) 4 jours après l'intervention, David (« le genou ») se présente aux urgences avec une fièvre à 39°C, un

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4 jours après l'intervention, David (« le genou ») se présente aux urgences avec une fièvre à 39°C, un genou droit augmenté de volume avec des douleurs inflammatoires et une impotence fonctionnelle. Le pouls est à 85/min et la pression artérielle à 110/70 mmHg. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel bilan clinique et paraclinique réalisez-vous et qu'en attendezvous ? On suspecte une arthrite (1) aigue (1) iatrogène (1) nosocomiale (1) du genou droit (1) probablement à staphylocoque doré (1) (si autre diagnostic = 0 à la question). L'examen clinique recherche - interrogatoire : porte d'entrée ORL, dentaire, cutanée, mode d'installation et caractéristiques de la douleur (1) - examen physique : recherche d'un choc rotulien (1), limitation des mobilités avec impotence du genou droit, auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signe de pneumopathie ou d'endocardite (échographie cardiaque au moindre doute), examen des cicatrices de l'arthroscopie (1) (pus, peau tendue, inflammatoire) Le bilan paraclinique - biologique : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin ; urée, créatininémie, VS, C RP (1) (recherche d'un syndrome inflammatoire) - bactériologique : hémocultures à répéter lors des pics fébriles avant antibiothérapie (1,si oubli = 0 à la question) avec culture aéro-anaérobie (1) prélèvement de toute porte d'entrée ponction du genou droit (2) sous asepsie stricte sous anesthésie locale avec analyse bactériologique directe (¡Ý10 000 Leuco/mm3 avec ¡Ý50% de polynucléaires altérés) (1), culture et antibiogramme (1), recherche de microcristaux - radiologique : radiographie standard face et profil normales (1) à un stade précoce sauf un épaississement des parties molles (à distance on peut retrouver une déminéralisation épiphysaire sous-chondrale, un pincement diffus global de l'interligne des érosions et des géodes. Si un doute persiste (pas ici) on peut demander une IRM avec injection de gadolinium (hyposignal T1, hypersignal T2) ou une scintigraphie au technetium 99m qui retrouvera une hyperfixation Par ailleurs : bilan préopératoire et consultation anesthésie. QUESTION N° 8 (14 points) Le bilan biologique retrouve 18000 globules blancs par mm3 avec 70% de polynucléaires neutrophiles, une CRP à 123 mg par litre et la ponction ramène un liquide purulent. Quelle est votre attitude thérapeutique en urgence et à plus long terme ? Il s'agit d'une arthrite aigue iatrogène nosocomiale. C 'est une urgence (1) médico chirurgicale. Le traitement consiste en : - immobilisation antalgique et mise en décharge avec prévention thromboembolique (1) - antalgiques adaptés à la douleur (1) - drainage et lavage articulaire sous arthroscopie (1) au bloc opératoire sous anesthésie générale avec parage de la porte d'entrée et prélèvements bactériologiques (1) multiples pour direct, culture et antibiogramme. - antibiothérapie (2) une fois les prélèvements réalisés, double, synergique, bactéricide à bonne pénétration osseuse à visée staphylocoque doré meticilline-sensible et méticilline-résistant, secondairement adaptée à l'antibiogramme, par voie intraveineuse : vancomycine associé à un aminoside (1) (gentamicine 3 mg/kg/j) avec surveillance des pics et résiduels - surveillance clinique (pouls, tension, température, signes locaux), paraclinique (globules blancs, VS, C RP), tolérance et efficacité du traitement (1) - mobilisation passive sans appui après régression des signes locaux inflammatoires (1) - poursuite de l'antibiothérapie 1 mois après la normalisation de la VS et de la C RP (1) - arrêt de travail - déclaration au C LIN (1) NB : L'antibiothérapie classique antistaphylococcique à bonne pénétration osseuse associe fluoroquinolone (1) (Ciflox* 400 mg/j) + rifampicine (1) (20 mg/kg/j) , plus ou moins un aminoside (gentamycine). Dans un cas nosocomial, la possibilité d'un germe SARM fait préférer la vancomycine en première intention, jusqu'à l'antibiogramme. 2 points pour l'ortho © Conf-plus / Med-XL 2010-2011 Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 3 Vous recevez en urgence Mme B, 30 ans, dans les suites d'un accident de la voie publique à haute cinétique. Le médecin du SAMU vous décrit une patiente inconsciente initialement avec un glasgow à 13, une pression artérielle à 80/40 mmHg, une SpO2 à 90% en air ambiant et un pouls à 120/minute. Il existe une plaie du crâne sur 10 cm saignant abondamment et une déformation manifeste au niveau du fémur gauche. Vous remarquez également un écoulement clair au niveau du nez. QUESTION N° 1 (13 points) Quelle est la conduite à tenir en urgence avec votre examen clinique ? Quels sont les signes que vous recherchez en fonction des diagnostics suspectés ?

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recherchez en fonction des diagnostics suspectés ? En urgence, il s'agit d'assurer la liberté des voies aériennes (1) et la stabilité hémodynamique (1) de la patiente. Tous les déplacements sont effectués en rectitude cranio-rachidienne(1) (si oubli = -5), rachis cervical en extension avec collier cervical Il faut également contrôler la plaie du scalp avec parage, exploration, suture et vaccination antitétanique (VAT) (1). L'examen clinique appareil par appareil - sur le plan neurologique (3) : niveau de conscience (score de Glasgow), recherche de signes de localisation (confusion), évaluation des paires crâniennes, réflexes pupillaires, réflexes ostéo tendineux, cotation d'un déficit sensitif ou moteur, touchers pelviens, rhinorhée (test de la bandelette urinaire à la recherche de glucose) - sur la plan cardio-thoracique (1) : auscultation cardio-pulmonaire à la recherche d'une matité pour un épanchement ou d'une diminution du murmure vésiculaire pour un pneumothorax, recherche d'une contusion en faveur d'une fracture de côtes, prise de la pression artérielle aux 2 bras et prise des pouls aux extrémités. - sur le plan abdominal (1) : palpation à la recherche d'une défense, d'une matité, d'une contracture, d'une douleur au toucher rectal, d'une hémorragie digestive. - sur le plan crânio-facial (1) : testing de l'ouverture buccale (fracture de mandibule), testing des paires crâniennes et recherche d'une épistaxis (fracture des os propres du nez) - sur le plan urologique (1) : recherche d'une urétrorragie (traumatisme vésical ou de l'urètre), d'une hématurie, d'une rétention aigue d'urine. - sur le plan orthopédique : recherche d'une lésion rachidienne, douleurs vertébrales, recherche d'un syndrome lésionnel et sous lésionnel (1), recherche d'un niveau sensitif, examen de toutes les articulations périphériques avec les complications possibles en cas de fracture (peau si ouverture, pouls si ischémie, déficit sensitivo-moteur) (1), touchers pelviens (tonus sphinctérien) QUESTION N° 2 (19 points) Quelle est votre prise en charge médicale initiale et quel est votre bilan paraclinique ? Nécessité d'une prise en charge en réanimation devant l'instabilité hémodynamique. (1) Prise en charge multidisciplinaire. Mise en condition avec oxygénothérapie adaptée à la saturation (1), monitorage cardio-tensionnel (PA sanglante), oxymètre de pouls, sonde urinaire avec quantification de la diurèse (1). Mise en place de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre puis d'un cathéter central avec remplissage vasculaire par macromolécules type Plasmion et cristalloïdes type sérum physiologique. (2) Si besoin traitement par drogues vaso-actives type adrénaline ou noradrénaline afin de maintenir une PAM aux alentours de 60 mmHg. Parage de la plaie du scalp avec hémostase (suture) en urgence et VAT. (1) Antibiothérapie prophylactique par Augmentin* à la fois pour la plaie du cuir chevelu et pour la brèche ostéoméningée suspectée (1) Traitement antalgique adapté a la douleur avec titration de morphine adaptée à l'EVA. (1) Réalignement le fracture du fémur avec contrôle des pouls et de la motricité avant et après manipulation. (1) Le bilan paraclinique comprend : - biologique (4) : NFS, plaquettes, TP, TC A, bilan hépatique complet, gaz du sang, groupe rhésus RAI, ionogramme sanguin avec créatinine et urée, recherche de toxiques dans le sang et les urines (benzodiazépines), β-HC G. - imagerie : Systématiquement : Radiographie de thorax de face (1), du bassin de face (1) et du rachis cervical face et profil (1) ; « fast écho » (1) avec échographie pleurale, cardiaque, abdominale et doppler transcrânien. Radiographie du fémur gauche face et profil (1), du genou gauche face et profil En cas de stabilité hémodynamique : bodyscanner injecté (1) Surveillance clinique, paraclinique. (1) Prévenir les équipes chirurgicales. QUESTION N° 3 (10 points) Votre examen clinique retrouve un silence auscultatoire du champ pulmonaire droit avec une contusion en regard des 6 ème et 7 ème côtes droites. Ci-joint (cf énoncé) la radiographie de thorax de la patiente. Quel diagnostic suspectez-vous et quelle est votre conduite à tenir ?

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On suspecte un pneumothorax complet droit (2) secondaire à une fracture de côtes (1) devant le tympanisme à la percussion, l'asymétrie ventilatoire (1), le silence auscultatoire avec abolition du murmure vésiculaire droit (1) A la radio on retrouve une hyperclarté du champ pulmonaire droit sans image vasculaire (1). On recherche les signes de gravité (1) tels que pneumothorax contro-latéral, signe de compression avec rétraction hilaire controlatérale, déviation du médiastin. On examine la silhouette cardio-médiastinale à la recherche d'un élargissement au niveau de la crosse de l'aorte par exemple. Traitement en urgence avec drainage thoracique droit sous anesthésie locale et sous asepsie stricte par mise en place d'un drain thoracique (2) dans le 4ème espace intercostal sur la ligne axillaire en piquant au bord supérieur de la côte inférieure afin d'éviter le pédicule vasculo-nerveux. Poursuite de la réanimation avec oxygénothérapie adaptée. Radiographie de thorax de contrôle post pose de drain (1) Surveillance du bullage et de la quantité et de l'aspect de l'épanchement du drain QUESTION N° 4 (7 points) Ci-joint les images du bodyscanner et les radiographies réalisées (cf énoncé). Quelle est votre interprétation et quel est le traitement qui en découle ? (en urgence)

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Pour la planche abdominale : contusion splénique (2) avec épanchement péritonéal, pas de pneumopéritoine -au bloc opératoire sous anesthésie générale, laparotomie exploratrice (1), évaluation de la contusion splénique, du saignement actif, splénectomie (1) et surveillance de la stabilité hémodynamique (1) Les radios du fémur gauche montrent une fracture médio diaphysaire gauche (1) fermée non compliquée nécessitant

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19-Apr-11 Conférence +++ Les radios du fémur gauche montrent une fracture médio diaphysaire gauche (1) fermée non compliquée nécessitant une réduction ostéosynthèse (1) par enclouage centromédullaire sous anesthésie générale.(selon le saignement abdominal et la stabilité hémodynamique de la patiente on discutera avec les anesthésistes l'introduction des anticoagulants). QUESTION N° 5 (13 points) En post-opératoire, alors que votre patiente est extubée et stable sur le plan hémodynamique, elle vous signale des céphalées intenses et vous dit qu'elle n'arrive plus à bouger normalement le membre supérieur droit. Quel diagnostic suspectez-vous et sur quels arguments ? Quelle est votre conduite à tenir détaillée en urgence ?

C hez cette patiente victime d'un trauma crânien avec perte de connaissance à haute énergie, on suspecte un hématome extradural aigu post traumatique (1) (notion d'intervalle libre+++). (1, si autre réponse = 0 a la question) Examen neurologique : Glasgow (1), réflexe photomoteur (1) (recherche d'une mydriase aréactive unilatérale signe d'engagement temporal), paires crâniennes, recherche d'un déficit moteur d'apparition récente, signes d'hypertension intra crânienne (1) (céphalées, vomissements…)

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En urgence : prévenir le neurochirurgien, TDM cérébral sans injection avec fenêtre osseuse (1) (hyperdensité extra parenchymateuse spontanée en lentille biconvexe, effet de masse, écaille temporale) (1) Traitement neurochirurgical (1) : volet crânien, évacuation de l'hématome, hémostase des vaisseaux méningés qui saignent, incision de la dure-mère pour vérifier l'état du parenchyme sous jacent, suspension de la dure-mère et fermeture sur drains (1) Traitement médical avec lutte contre l'hypertension intra-crânienne et prévention des AC SOS (agression cérébrale secondaire d'origine ischémique) (1) : mannitol en cas de signes d'engagement (mydriase), position demi assise, oxygénothérapie, maintien d'une PAM > 80-90 mmHg, insulinothérapie pour équilibre glycémique strict, lutte contre l'hyperthermie et maintien d'une normocapnie et lutte contre l'anémie si nécessaire par la transfusion de C GR. Traitement anti-épileptique préventif (1) Poursuite de la réanimation (1) Surveillance : examen neuro+++ (noter par écrit la cotation du déficit avec l'heure) (1, si oubli = -5 au dossier) Discuter l'arrêt des HBPM avec le neurochirurgien et le chirurgien orthopédiste. QUESTION N° 6 (8 points) Sachant que votre patiente est restée incarcérée 6 heures dans sa voiture et qu'à l'arrivée elle présentait une cuisse tendue, que redoutez-vous en post-opératoire et comment surveillez- vous la patiente ? (clinique et biologie) On redoute un crush syndrome avec rhabdomyolyse (1), insuffisance rénale aiguë (1), hyperkaliémie (1) (et les troubles cardiaques qui vont avec, donc EC G+++), oligurie (attention à l'œdème aigu pulmonaire et à la surcharge volémique), hypocalcémie. C liniquement on quantifie la diurèse et on note la couleur des urines, on retrouverait des urines foncées avec une bandelette urinaire faussement positive pour les globules rouges et il faut rechercher une myoglobinurie (1), on note l'évolution de la contusion de la cuisse. Biologiquement on surveille la fonction rénale (urée créatinine) (1), le ionogramme sanguin (kaliémie) (1), la calcémie (1) et les bicarbonates (1) car il existe un risque d'acidose métabolique (gaz du sang), les C PK. EC G+++ répétés (1, si oubli = -5 au dossier) Et toujours surveillance des constantes. N.B : le meilleur traitement de la rhabdomyolyse est l'hydratation abondante par du sérum physiologique sous réserve d'une bonne tolérance cardiaque. QUESTION N° 7 (7 points) Durant l'hospitalisation, Madame B a été transfusée de 2 culots globulaires pour une anémie à 8 g/dl d'hémoglobine. Quels sont les examens complémentaires à effectuer avant et après une transfusion et comment se déroule une transfusion sanguine ? Il faut l'accord de la patiente. (1) On réalise un bilan pré transfusionnel (1 si complet) sérologie VIH après accord du patient, sérologie hépatite B (Ag Hbs, Ac anti Hbc), sérologie hépatite C , transaminases ALAT Les sérologies ne sont plus obligatoires en pré transfusionnel depuis 2006 mais il faut en parler que ce soit pour les prescrire ou pour dire qu'elles ne sont plus obligatoires. On réalise un groupage ABO par 2 techniques différentes d'agglutination (1) - technique de Simonin = épreuve sérique qui identifie les anticorps - technique de Beth Vincent = épreuve globulaire qui identifie les antigènes des hématies - par 2 personnes différentes - sur 2 échantillons issus de 2 prélèvements - avec des réactifs issus de 2 lots différents Identification de l'antigène D (rhésus), Recherche d'agglutinines irrégulières (1 pour les 2) C ontrôle ultime au lit du malade (1) : identité du patient, vérification du groupe et de la poche, épreuve de Beth Vincent au lit du malade Durant la transfusion surveillance des constantes (1) (pouls, PA, température, à la recherche d'un incident transfusionnel) C ontrôle sérologique médicolégal à M3 (VIH, VHB, VHC , ALAT) (1) QUESTION N° 8 (18 points) Nous sommes maintenant à 21 jours de l'accident lorsque votre patiente qui allait bien présente subitement une fièvre à 39°C avec des céphalées et des nausées. L'examen neurologique est normal par ailleurs et l'état hémodynamique est stable. Elle vous signale également que la lumière de sa lampe la gène depuis 2 jours. Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels arguments ? Quel signe de gravité recherchez-vous à l'examen clinique ? Quel est votre bilan paraclinique et qu'en attendez-vous ? On suspecte une méningite bactérienne nosocomiale secondaire à une brèche ostéo-méningée probablement à pneumocoque devant l'apparition d'un syndrome méningé fébrile chez une patiente ayant des antécédents de traumatisme cranien grave avec probable brèche ostéomeningée (rhinorhée claire).(si autre diagnostic = 0 à la question) (4 si diagnostic complet, 2 si incomplet) On recherche un purpura (si oubli = -5 a la question) qui est un signe de gravité (1) et qui impliquerait le début d'une antibiothérapie avant les prélèvements bactériologiques. C omme bilan paraclinique : - biologique : NFS plaquettes (hyperleucocytose à PNN), C RP (élévation), ionogramme sanguin (hyponatrémie), urée

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et créatinine (recherche d'une insuffisance rénale), glycémie (hypoglycémie), gaz du sang (bilan complet = 3, incomplet 1) - bactériologique : ponction lombaire (1) en l'absence de signe de localisation (liquide trouble ou purulent, hypercytose à PNN altérés, hyperprotéinorachie supérieure à 1g, hypoglycorachie, examen direct à la recherche de diplocoques gram + , culture et antibiogramme , recherche des antigènes solubles) (2) hémocultures répétées au moment des pics fébriles ou des frissons avec culture aéro et anaérobie , antibiogramme (1) Antigènes solubles dans le sang et les urines (1) EC BU (1) Radio thorax Recherche d'une porte d'entrée (1) ou d'une complication : examen ORL (1), Blondeau, échographie cardiaque - pour la brèche : TDM de la base du crâne (1), TDM cérébral (1) (éliminer effet de masse même si examen clinique neurologique normal mais il existe des antécédents de neurochirurgie) QUESTION N° 9 (5 points) Qu'est ce qu'une infection nosocomiale, quels sont les germes et les sites les plus fréquemment rencontrés ? Une infection nosocomiale est une infection qui est acquise au cours d'un séjour dans un établissement de soins et qui n'était ni présente ni en incubation à l'admission (48 à 72h après l'admission, 30j pour le site opératoire et 1 an si mise en place de matériel prothétique) (1) On retrouve : - urines 50% (E.coli) (1) - poumons 20% (bacille gram négatif, pyocyanique) (1) - site opératoire (staphylocoque aureus) 15% (1) - cathéter 15% (staphylocoque doré coagulase négative) (1) © Conf-plus / Med-XL 2010-2011 Conférence D4_ORTHO_1 - Dossier 4 Vous recevez aux urgences un patient de 30 ans, sans antécédents médicaux hormis des lombalgies qui, suite à un déménagement effectué la veille, se plaint de troubles de la marche avec faiblesse des membres inférieurs prédominant du coté gauche. QUESTION N° 1 (14 points) Décrivez votre interrogatoire et votre examen physique. On recherche les antécédents médicaux, la notion de hernie discale connue (1), la sévérité et l'ancienneté des lombalgies (1). On précise le mécanisme du traumatisme (effort de soulèvement ?) (1), le mode d'installation des troubles et leur aggravation (1). On évalue les caractéristiques de la douleur, son horaire mécanique ou inflammatoire (1), sa topographie (1) (radiculalgie L5 S1, cruralgie) en précisant le coté. On recherche les signes orientant vers une hernie discale avec une douleur impulsive (1) à la toux et à la défécation, une attitude antalgique du rachis avec raideur rachidienne (distance main sol). On fait marcher le patient si possible en testant la marche sur les talons et sur les pointes de pied orientant vers une atteinte L5 ou S1 (1). On recherche un déficit sensitif ou moteur (2) au testing des membres inférieurs, testing des réflexes ostéotendineux achilléens et rotuliens et réflexe cutanéo-plantaire, test de Lasègue et test de la sonnette (1) qui reproduisent les douleurs de radiculalgie. Enfin recherche de troubles sphinctériens (2, si oubli = 0 au dossier), d'une anesthésie en selle, d'une dysurie, d'une incontinence, de troubles de l'érection, toucher rectal systématique (1, si oubli = 0 au dossier) QUESTION N° 2 (15 points) Comment cotez-vous le testing moteur des membres inférieurs et plus spécifiquement les groupes musculaires en fonction de leur innervation ? Quelle sera la répercussion de ce testing sur l'attitude thérapeutique ? Echelle de cotation du testing moteur 0 : pas de contraction (1) 1 : contraction visible sans mouvement (1) 2 : mouvement possible si on compense la pesanteur (1) 3 : mouvement possible contre la pesanteur mais pas contre résistance (1) 4 : mouvement possible contre résistance mais force diminuée (1) 5 : pas de déficit moteur (1) En fonction des groupes musculaires Racine L2 : teste la flexion de hanche (psoas iliaque) (1) Racine L3 : teste l'extension du genou (quadriceps) (1) Racine L4 : teste les fléchisseurs dorsaux du pied (jambier antérieur) (1) Racine L5 : teste l'extenseur du gros orteil (1) Racine S1 : teste les fléchisseurs plantaires du pied (triceps) (1) www.conf-plus.com/1011/imprimer.php?…

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Racine S1 : teste les fléchisseurs plantaires du pied (triceps) (1) Si le testing moteur retrouve un déficit inférieur à 3 (1), il s'agit d'une sciatique paralysante (1) avec indication chirurgicale en urgence (2). QUESTION N° 3 (16 points) Votre examen clinique retrouve finalement une abolition de l'achilléen gauche, un triceps gauche coté à 2/5, un triceps droit à 3/5, une hypoesthésie globale du pied gauche, des réflexes cutanéoplantaires indifférents et une dysurie avec hypoesthésie en selle. Quel est votre diagnostic ? Il s'agit d'un syndrome de la queue de cheval (5) sur probable hernie discale L5 S1 (2) car lombosciatique bilatérale (2) avec déficit moteur franc (2) (paralysante acceptée), abolition des réflexes ostéo-tendineux (1), pas de signe de Babinski (2) et troubles sphinctériens (2). (Si diagnostic de compression médullaire = 0 au dossier car ce n'est pas la moelle qui est comprimée vu qu'elle s'arrête en L1 L2 !!!!!!) QUESTION N° 4 (18 points) Quel examen (1 seul) complémentaire demandez-vous en urgence ? Qu'en attendez-vous et quel est votre traitement en cas de positivité ? En urgence, on demande une IRM du rachis lombaire (5) non injectée avec reconstructions coronales, axiales et sagittales afin d'objectiver le conflit disco radiculaire (3). L'IRM permet également d'éliminer une autre cause de compression (tumeur ?) même si dans le cas présent la hernie discale reste la plus probable (2). Il s'agit d'une indication chirurgicale (1) en urgence (1) avec au bloc opératoire sous anesthésie générale abord postérieur et libération radiculaire (2) par discectomie (1) et exploration du canal (plus ou moins laminectomie). En post-opératoire, lever immédiat (1) avec ou sans contention, anticoagulation prophylactique, antalgie adaptée (1), rééducation adaptée selon les groupes musculaires touchés (1). QUESTION N° 5 (14 points) Au bloc opératoire, en retirant les champs votre externe se blesse avec le bistouri et présente une plaie de la face palmaire de la main droite au niveau de l'interphalangienne proximale des 2ème et 3ème doigts. Décrivez votre examen clinique qui permet de faire le bilan lésionnel. A ce niveau de plaie les structures touchées peuvent être tendineuses (1) : fléchisseur profond (1) et superficiel (1) des doigts, nerveuses : nerfs collatéraux (1) ou vasculaires : pédicules collatéraux (1). On recherche les signes de gravité qui sont une plaie hémi-circonférentielle complète (1) (risque de lésion des 2 pédicules), un doigt ischémié (1) Le fléchisseur commun superficiel se teste en demandant au patient de fléchir P2 sur P1 en maintenant P1 en extension et bloquant les autres doigts (2) Le fléchisseur profond superficiel se teste en demandant au patient de fléchir P3 sur P2 en maintenant P1et P2 en extension (2). Pour tester les nerfs collatéraux on utilise le test de Weber en recherchant une perte de sensibilité discriminative avec un trombone ou une aiguille (normale 2 mm) (2). Pour évaluer la vascularisation on fait saigner les 2 hémi pulpes avec une aiguille sous- cutanée en attendant un saignement artériel (2). QUESTION N° 6 (11 points) Votre externe est opéré et sort de l'hôpital au bout de 2 jours. Vous le revoyez 2 jours plus tard au pansement, et il vous dit qu'il ne se sent pas bien avec des douleurs au niveau de l'index qu'il sent gonflé. Il est fébrile à 38,4°C et son doigt est inflammatoire. Quel diagnostic redoutez-vous ? Que recherchez-vous à l'examen clinique pour étayer ce diagnostic ? On redoute un phlegmon de la gaine des fléchisseurs de l'index (2) suite à une infection nosocomiale (2). A l'examen clinique, on recherche une douleur au niveau du pli de flexion palmaire (2) qui correspond à la gaine de l'index. L'examen des mobilités est difficile compte tenu du traumatisme mais on recherche une attitude en crochet (2), une douleur à la mobilisation passive et active de l'index (1). On recherche un écoulement (1) au niveau de la cicatrice séreux ou purulent. Palpation systématique des aires ganglionnaires du membre supérieur concerné (1). QUESTION N° 7 (12 points) Quel est votre traitement en urgence ? Il s'agit d'une urgence car le pronostic fonctionnel (1) du doigt est en jeu. Prévenir le patient de la gravité de l'infection. Au bloc opératoire sous anesthésie générale (pas de loco-régionale en contexte septique) : excision (2) de la pulpe et de la porte d'entrée, prélèvements bactériologiques multiples (2) avec culture et antibiogramme, lavage (1) et excision de la gaine (1) et du tendon (1) en cas de nécrose, antibiothérapie (1) intraveineuse double synergique bactéricide adaptée secondairement à l'antibiogramme, fermeture par points lâches (1). Vérification de la vaccination anti-tétanique (2) avec rappel si besoin. (si oubli = -20 au dossier) © Conf-plus / Med-XL 2010-2011

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