Ortezare in Reabilitare-Recuperare Medicala

Delia Cinteză Daniela Poenaru

ORTEZAREA

IN RECUPERAREA MEDICALA

CUPRINS

nic VOX Str. Petru Maior, nr.32, sector 1 Bucureşti Telefon: 2220214 Telefon/fax: 2220213 Email: edituravox @ hotmail.com www.vox.go.ro.

Tehnort:dactarea şi coperta: Radu A.raiman Ediţie îngrijită de: Lelia Moran1

A. ORTEZAREA . ................................. ............................. 7 Notiuni generale . ... ..... ...... .... .... .... ........... .. .... . . . .. .. . .. .. .. .. ... 7 I. Istoric. Definiţie .. . .. . ........... .. . . .. . .... .... .. .. . ... ..... ... . ... .. . . .... .. 7 li. Clasificare şi denumiri .................................................. 9 fli. Mecanismul de acţiune al ortezelor principii biomecanice de fabrica.ţie şi consideraţii funcţionale �Jonerale .......................................................................... 11 IV. Caracteristicile materialelor utifizate ... .......... ...... . ..... 15 8. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR .................... 18 !. Definiţii ........................................................................ 18 li. Ortezele piciorului .... .... ............ .... .. . .... ....... ... ... ......... 19 li!. Ortezele pentru gleznă - picior,. ................................ 41 IV. Ortezele genunchi-gleznă-picior ............................... 49 V. Ortezele de genunchi................................................. 52 VI. Ortezele şold-genunchi-gleznă-picior ....................... 56 VII. Bandajul adeziv ....................................................... 58 VIII. Rolul ortezefor în afecţiunile neurologice ale membrului inferior .......................................................... 62 C. ORTEZELE SPINALE ............................................... 79 I. Generalită_ţi .. . .... ... .. ..... . ..... .. . ... .. ... . . .. ..... ..... ... ..... ..... . .. .. 79 li. Ottezefe cervicale ...................................................... 83 III. Oltezele toracolombare şi toracolom.bosacrate ........ 90

ISBN: 973-8489-16-4

D.. OR TEZA REA MEMBRULUI SUPERIOR .................. 97 I. Generalităţi .... ............ ................................................ 97 li. Ortezele de mână ........................................ ., ........... '101 l!I. Ortezele de cot .... .. . . ... ... . . ... . .... ..... .. ...... . . ... ... .... ... .. . 113 IV. Ortezele de umăr .................................................... 115 V. Orteza.r(Ja membrului superior i'n leziunile de nervi perderici .._..................................................................... 119 Bibliografic .. ... .... .... ...... . ..... ..... ... .. . .. . . ..... . ...... . .... .... . ..... 125

A.ORTEZAREA NOŢIUNI GENERALE

I. ISTORIC. DEFINIŢIE Utilizarea unor dispozitive externe pentru susţinerea sau 'indreptarea unor segmente ale corpului datează încă din cele mai vechi timpuri. Materialele au evoluat de la oase de balenă şi coajă de copac, pomenite de Galen (131 i.C.-201 i.C.), sau folosite de indienii precolumbieni la oţel, piele, plastic in secole l e XVIII-XIX, până la materialele termoformabile moderne. Indicaţiile şi principiile de utiliza­ re au rămas, însă, în mare parte, neschimbate. Datorită evolutei materialelor, a metodelor chirurgicale şi medicale de tratament în diferite boli şi a tehnologiei de fabricaţie, aria de utilizare a ortezeior s-a extins, cuprinzând patologie ortopedică, neurologică, reumatologică, dar şi din dome­ niul chirurgiei plastice şi reparatorii, neurochirurgiei, traumatologiei, medicinii spo rtive, medicinii muncii, patologiei musculoligamentare de sup rasolicitare. Se impune cunoaşterea aprofundată a indicaţiilor, a principiilor de 1abricatie şi aplicare, a materialelor de construcţie, a terminologiei de specialitate, a design-ului ortezelor, pen­ tru� asigura o prescripţie corectă a acestora. ln momentul de faţă, ortezarea este una dintre metodele principale de lucru ale disciplinei numite recuperare medicală, iar complexitatea acţiunii de prescriere, fabricare şi educare a pacientului pentru a folosi corect o orteză a impus fo rmarea specialiştilor ortezişti, incluşi în echipa de recuperare medicală.

Cinteză ·· ·-�-� --- -----------·--··--·--·Delia -----·----·

8

--------

DEFINIŢIE Ortezele sunt dispozitive externe aplicate la nivelul unui segment al corpului pentru a preveni sau corecta disfunţionalităţile acelui segment (limitarea mobilităţii, corectarea sau prevenirea poziţiilor vicioase sau deformărilor, reducerea încărcării axiale etc). John Gaule definea orteza drept un ''lucru complicat, dar funcţional, ce are la bază un dispozitiv simplu şi funcţional". Obiectivul de bază în prescrierea şi utilizarea unei orteze îl reprezintă menţinereairefacerea funţională a segmentului de corp la nivelul căruia este aplicată. Înţelesul cuvântului '�rtotic"ilustrează foarte bine aceas­ tă definiţie: prefixul "ortho" provine din limba greacă şi în­ seamnă a îndrepta sau a corecta, iar sufixul "tic" se referă la urmărirea sistematică a acţiunii respective, de corectare. Termenul orteză a înlocuit termeni mai vechi, ca: atelă, manşon, centură, dispozitiv de fixare, bandaj etc. ("brace", "splint"), deşi şi acestea sunt încă întâtnite. "Brace" este un dispozitiv extern care permite mobilizarea articulară, în timp ce "sp/Jnf'împiedică mişcarea într-o articulaţie. În decursul timpului, termenul "splint" a fost utilizat mai ales în dome­ niul recuperării medicale a mâinii. Denumirea de "orteză" este folosit cu înţelesul actual şi pe scară largă din anii '60. Un specialist ortezist este o persoană care realizează design-ul unei orteze (în funcţie de indicaţia prescrisă a unui medic specialist în recuperare medicală) şi o fabrică. Şi alţi membri ai echipei de recuperare·- medicul, fizioterapeutul, specialistul 'i'n terapie ocupaţională - pot fabrica orteze din material termoformabil la temperaturi joase.

A Ortezarea -- Notiuni generale

-----·

9

li. CLASIFICARE ŞI DENUMIRI în ultimii 40-50 de ani, piaţa ortezelor a fost invadată c Io o mare varietate de tipuri de dispozitive, a căror denumire r;--a făcut după numele celui ce a realizat design-ul sau al oraşului ori zonei geografice în care se află fa brica. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) şi American Orthotic and Prosthetic Association (AOPA) au reuşit, în 1990, o sistematizare a acestor denumiri, în funcţie de segmentul la nivelul căruia se aplică dispozitivul (acronime). În tabelul i este prezentat acest sistem unitar de denumiri pentru orteze. TABEL 1. Sisremuf unitar de denumîre a ortezefor (adaptat după Gailey RS. "Orthotics in rehabilita.tion" in "Technics in musculoskeleal rehabilitation", Prentfce WE & Voight ML., editors, McGraw-Hill Companies, 2001). Orteze spinale

co

Orteza cervicală

TO

Orteza toracală

so

Orteza sacrală

SIO

Orteza sacroiliacă

CTO

Orteza cervicotoracică

CTLSO

Orteza corvicotoracolombosacrală

TLSO

Orteza toracolombosacrală

LSO

Orteza lombosacrală

Orteze pentru membrul superior HdO

Orteza de mână

wo

Orteza de pumn

so

Orteza de umăr

EO

Orteza de cot

· -·

Delia Cinteză ----·--·-------------------------·

A. Ortezarea -- Nofîu'!!..JJ.enerale

1O

WHO

Orteza pentru pumn-mână Orteza pentru cot-pumn-mână

EWHO

SEO

Orteza pentru umăr-cot

SEWHO

Orteza pentru umăr-cot-pumn-mână Orteza pentru degete Orteza pentru police

Orteze pentru membrul inferior

FO

Orteza de picior

KO

Orteza de genunchi

HO

Orteza de şold

AFO

Orteza pentru gle:.ma-picior

KAFO

Orteza pentru gom1nc;tli-gloma-pidor

HKAFO FlGO

11

-·

I

Orto, a ponlru \,, 111 I nm 11111chi riloz na-picior

----··-· ·--··

0,10111 rm:1111111:(.1 1111111111 111or!;

Ptt p111, :ui 11111 1 :i\r III vrn r, folo�illO, ndB:-.ea, denumirile 1111u111ulu uln I irh11,1h 11 ,11,11c11,111t,,, ,t.u vom specifica de fie· , ,..,, t1,,1n 1;iUnl d,mn do 01h1111 d111 :ili,1emul unitar de clasi· hi :1un li t:n1Ut1JHHHI.

111. MECANISMUL DE ACŢIUNE AL ORTEZELOR PRINCIPII BIOMECANICE DE FABRICAŢIE ŞI CONSIDERATH ' FUNCTIONALE GENERALE

.

Principii biomecanice de fabricaţie

Construirea unei orteze se face în funcţie de obiectivul pentru care a fost proiectată: corectare posturală, promovarea controlului motor, stabilizare articulară, con­ trolul durerii, protecţia structurilor, stimulare senzorială, favorizarea vindecării tesuturilor traumatizate ori mobilizare activă asistată. În general, se ţine cont de trei principii, în aparenţă simple, dar care trebuie aplicate în condiţiile complexităţii anatomiei şi biomecanicii corpului omenesc. Medicul trebuie să controleze dacă ot1eza acoperă cea mai mare suprafaţă cu putinţă, fără a afecta confortul pacientului, dacă presiunea exercitată de orteză este egală pe toată suprafaţa acesteia şi nu există zone cu potenţial de lezare a tegumentului şi dacă lungimea ortezei este suficientă pentru a produce efectul dorit, fără a determina forţe de forfecare şi torsiune. Cele trei principii trebuie respectate concomitent şi se referă la: - Principiul presiunii. Presiunea exercitată de orteză asupra segmentului este egală cu suma tuturor forţelor pe unitatea de arie. Din punct de vedere practic, aceasta în· seamnă că forţa ce va acţiona la nivelul pielii va fi invers proporţională cu suprafaţa de contact a ortezei. - Principiul echilibrului. Suma forţelor create trebuie să fie egală cu zero: J::F:=0. Acest principiu este ilustrat de sistemul cu trei puncte de presiune, cel mai adesea utilizat în ortezare. În acest sistem acţi!)nează o forţă primară (A) aplicată între două forţe opuse(B); suma celor trei forţe este egală cu zero (figura 1). Amplitudinea şi locul de aplicare

12

Delia Cinteză ..·-·--------.......---·---·------ .. ----·--------·---

-.-·-

al forţei primare sunt astfel alese încât să împiedice sau să faciliteze mişcarea articulară într-o anume direcţie. în funcţie de obiectivul propus. - Principiul braţului pârghiei: M=F x d sau T=F x d. Acest principiu stipulează faptul că distanţa faţă de articulaţie a punctului de aplicare al forţei de presiune este direct corelată cu momentul braţului ,- . . u forţei şi invers proporţională cu mărimea forţei necesare pentru a produce o forţă de torsiune la nivelul articulaţiei. Acest principiu explică utilizarea barelor de metal sau plastic, care realizează un sistem de suport al ortezei şi care sunt FIGURA 1 aplicate în lungul segmentului. Cu cât sunt mai lungi aceste bare, cu atât momentul sau forţa de torsiune aplicate pe articulaţie sau pe segmentul de membru instabil vor mai mari. În conceperea şi construirea ortezf}lor se ţine seama şi de: -forţele de frecaro, forfecare, torsiune ce se produc la interfaţa dintre ortc7� şi piAlfl gradAlo t.Jo libmtato pentru articulaţia impl icată runniirul dn articulaţii incluse în orteză gradul do control motor pentru segmentul ortezat forţa şi tonusul muşchilor din segmentul ortezat - nivelul de independenţă fizică a pacientului -tipul de material folosit pentru fabricarea ortezei

Consideraţii funcţionale generale În prescrierea şi aplicarea ortezelor

Scopul ortezării îl reprezintă refacerea funcţională a unui individ cu suferinţă la nivelul aparatului mioartrokinetic cu mimimum de restricţie a activităţii fizice a acestuia. Pentru a realiza acest scop, echipa de recuperare va evalua pacientul în scopul unei prescrieri individualizate a

· --------

A. Ortezarea.- Notiuni �neraie --··-·-

13

ortezei; se evită recomandarea ortezelor doar pe baza diagnosticului de boală, fără un diagnostic funcţional şi fără aprecierea consi derentelor sociopro1esionale şi patologice asociate. Sunt importante c-.aracteristicile individuale ale fiecărui pacient, referitoare la starea tegumentului, la restantul funcţional la segmentului interesat, la etiopatogenia bolii, la patologia asociată, la vârstă şi la caracteristicile socioprofesionale ale vieţii pacientului. Numeroşi subiecţi abandonează ortezele din cauza unor astfel de particularităţi: - leziuni tegumentare la cei cu tulburări de sensibilitate sau cu boli dermatologice - compresii de nervi periferici - supraponderalitate - sindrom restrictiv la nivelul cavităţii toracice sau abdominale - dificultăţi de înghiţire sau alimentaţie - orteze foarte eficiente ca imobilizare, dar deosebit de inconfortabile - a fecţiuni psihologice, cum ar fi labilitatea psihoemoţională şi alterarea capacităţii de autoapreciere. Evaluarea cuprinde, în conclu zie, dia gnosticul etiopatogenic, aprecierea tipurilor de infirmităţi şi disfuncţii, precum şi a handicapurilor rezultate, identificarea afecţiunilor asociate şi a modului în care ele ar putea influ­ enţa sau fi influenţate de purtarea unei or1eze, aprecierea stării generale fizice şi mentale a pacientului, aprecierea restantului funcţional, precum şi a gradului de dependenţă In ambulaţie. în îngrijirea zilnică şi în viaţa socioprofesională. ln decizia de prescriere a unei orteze se ţine seama şi de gradul în care respectivul dispozitiv ar putea influenţa pozitiv acest nivel de dependenţă. adică se apreciază eficacitatea posibilă a ortezei. Evaluarea are ca scop şi decizia privind durata de purtare a ortezei; se practică, mai ales, pentru ortezele de folosinţă îndelungată, realizarea unei orteze provizorii, din material termoformabil la temperaturi joase, pentru a determina dacă pacientul este compliant şi acceptă utilizarea ortezei. Acest

14

Delia Cinlezi-i

lucru este important, mai ales pentru ortezele complicate, individualizate, al căror cost poate fi considerabil. Cele mai frecvente considerente funcţionale ce pot deter­ mina recomandarea de a utiliza o orteză sunt unnătoarele: - aliniamentul segmentelor corpului: orteza se prescrie 'fn copul menţinerii aliniamentului şi prevenirii poziţiilor vicioase sau al coorectării deformărilor - mobilitatea articulară: orteza se recomandă pentru a promova mobilizarea asistată şi controlul motor sau pentru a împiedica mobilitatea anormală - solicitarea articulară: oriezele se pot folosi pentru a reduce încărcarea axială sau pentru a diminua forţele ce acţionează la nivel articular - necesitatea de a asigura protecţie: orteza este prescrisă ca suport sau pentru a proteja segmentul interesat de alte leziuni sau pentru a diminua durerea locală ori pen­ tru a favoriza vindecarea ţesuturilor traumatizate cât mai fune,'ţional cu putinţă. Pornind de la aceste considerente, contraind;caţiile generale ale purtării unei orteze se referă la patru situaţii: - orteza nu poate asigura amplitudinea de mişcare articulară nec esară pentru menţinerea unei bune funcţionalităţi articulare - ortern nu po.-1te asigura nivelul cerut de stabilizare , 1rtiGulan1 sau a segmC1ntului interesat, pentru a obţine o rni�ca.-o adecvatn şi un bun control motor ortoLa limitează funcţionalitatea, pacientul fiind mai disfuncţional cu orteza decât fără aceasta -- orteza determină presiuni anormale care duc la leziuni tegumentare şi ale ţesuturilor subiacente.

�---A"-- Orte?;area - Noţiuni gene_ra_l_e____

15

IV. CARACTERISTICILE MATERIALELOR UTILIZATE Pe lângă caracteristicile funcţionale, şi cele de fabricaţie sunt cruciale pentru funcţionalitatea ortezei. Cele mai im­ portante caracteristici de fabricaţie sunt: greutatea ortezei, aspectul cosmetic, gradul de adaptabilitate la diferite mărimi, costul1 durabilitatea, caracteristicile materialului din care este construită. uşurinţa de aplicare sau îndepărtare şi, pentru cazuri speciale, posibilitatea de acces la tuburi de dren, traheostomă etc, posibilitatea de aerisire_ Cercetările în domeniu s-au axat pe fabricarea unor materiale cu greutate din ce în ce mai mică şi cu rezistenţă din ce în ce mai mare, care să fie şi foarte uşor de prelucrat. Pe de altă parte, cercetarea s-a orientat spre procese de fabricaţie care să permită obţinerea unor orteze acceptabile din punct de vedere cosmetic şi foarte uşor de adaptat diverselor mărimi sau disfuncţionalităţi (aşa-zisele orteze modulate). Materialele din care sunt efectuate aceste orteze au următoarele caracteristici: 1 _ Rezistenţă - definită ca solicitarea sau încărcarea maximă externă ce poate fi aplicată fără a deforma mate­ rialul. Forţele externe ce pot acţiona asupra materialului sunt de mai multe tipuri: tensiune, compresie, forfecare, îndoire. 2. Duritate (rigiditate)- definită în mai multe modalităţi: ca stress indus de forţele ce acţionează asupra materialului (întindere, comprimare, răsucire etc) sau ca raport între forţa aplicată şi gradul de deformare obţinut sau ca gradul de îndoire ori de compresiune detenninat de stress-ul aplicat. 3- Durabilitate - este rezistenţa în timp la cicluri repetate de solicitare - relaxare, aşa cum sunt cele din timpul activităţii zilnice a unui individ_ Testarea 'in sc opul Geterminării durabilităţii materialelor utilizate Ic' fabricarea ortezelor se face prin supunerea acestora la forţe de mică amplitudine ce acţionează ciclic; aceasta, deoarece s-a

Cinteză ----·----·-------··-- --Delia ----·---·---

16

observat că ruperea materialului se datorează fatigabilităţii cauzate prin stress-ul reprezentat de încărcări repetate de mică intensitate şi mai puţin de solicitări bruşte de mare intensitate 4. Densitatea materialului= greutatea pe unitatea de volum. Cu cât un material este mai mare ca volum şi mai gros, cu atât este mai gros şi mai durabil. Din păcate, un astfel de material va determina o greutate mare a ortezei, care va fi, deci, dificil de purtat. Materialele sintetice noi au o structură specială care permit rezistenţă şi densitate crescută, fără creşterea greutăţii 5. Rezistenţa la coroziune reprezintă vulnerabilitatea mâteriaiului la acţiunea unor agenţi chimici. Marea majoritate a materialelor se corodează în timp; de exemplu, metalele ruginesc, iar materialul plastic se degradează. Agenţii chi­ mici nocivi sunt reprezentaţi de perspiraţie, sudoraţie şi de elemente din mediul înconjurător: praf, temperatură, vapori de apă. Cunoaşterea mediului zilnic de viaţă al pacientului poate ajuta la selectarea materialului celui mai potrivit 6. Uşurinţa deprelucrare- aceasta este în funcţie nu doar de caracteristicile materialului, ci şi de echipament}-11 şi personalul necesar pentru a fabricarea unei orteze. ln general. materialele durabile şi rezistente necesită echipa­ ment scump şi personal bine instruit pentru prelucrare; cele relativ uşor de prelucrat nu sunt suficient de rezistente. Ortezele pot fi confecţionate din: piele, metale (oţel, aluminiu, aliaje diverse). materiale plastice, fibre sintetice sau, de cele mai multe ori, din combinaţii ale acestor metale. Ortezele din metal sunt grele, inestetice, greu de suportat şi expuse coroziunii (cele din oţel)- Au şi avantaje: sunt relativ uşor de fabricat, durabile, rezistente (se preferau pentru ortezele membrelor inferioare) şi sunt mai ieftine. Pielea este folosită în zilele noastre pentru diferite ac· cesorii ale ortezelor şi, mai ales, pentru fabricarea încăl­ ţămintei ortopedice. Orlezele din plastic nu au durabilitate şi sunt mai greu de prelucrat şi ajustat, dar sunt uşoare, nu se corodează,

-·---··---- A. Ortezarea -- Noţiuni_JJ_eneratc _______ 17

•;1111t mai estetice. Materialele utilizate sunt de două feluri: t11rmoformabile (la temperaturi joase sau înalte} sau , ,1: ,stitiabile la temperaturi înalte şi presiune. Cele din urmă, 111 urma prelucrării, obţin o formă permanentă; nu se mai 1,01 modifica decât dacă sunt supuse din nou prelucrării, c:are este complicată şi costisitoare. Din ele se construiesc 01tP.zele permanente. Exemple de astfel de materiale sunt: , aşinile poliesterice, răşinile epoxice, spuma poliuretanică. : iunt iritante pentru tegument, nepermiţând schimburile de caldură, circulaţia aerului, evaporarea apei; pot determina alergii locale. Nu se prea mai folosesc în ultima vreme. Materialele termoformabile la temperatură joasă sunt loarte uşor de prelucrat (necesită doar un vas cu apă fierbinte) direct pe pacientul respectiv, sunt uşoare şi pot fi remodelate de câte ori dorim. Sunt folosite mai ales pentru tabricarea ortezelor temporare sau interimare ori pentru ortezele membrului superior, nefiind deosebit de rezistente (se pot deforma dacă e vorba de un segment foarte spastic sau de purtare mai îndelungată). Sunt destul de scumpe. Materialele termoformabile la temperaturi înalte sunt prelucrate doar în fabrici sau ateliere la temperaturi mari, pe matriţe. Sunt rezistente, nu-şi modifică forma în timpul purtării, sunt uşoare şi estetice. Costul lor este apreciabil.

-

--

H.lB. Ortezarea inferior--·--·---.......... -.--·· . -· membrului····-·-�--·-·--·-·-···...-..... ..�..-·-·-·-·--...--· ... ..-----·-·-'-

H. ORTEZELE PICIORULUI

B. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR I. DEFINIŢII Scopul ortezării membrului inferior constă în: reducerea forţelor anormale de încărcare a unor structuri lezate ale piciorului, pentru a permite vindecarea acestor structuri, îrnpiedicarl!'a apariţiei de noi leziuni şi promovarea unei di­ namici eficiente a corpuluî în timpul activităţilor desfăşurate 'în încărcare. Cu alte cuvinte, ortez.ele trebuie să îndepli­ nească următoarele deziderate: - restaurarea funcţ.iilor şi abilităţilor normale prin a. controlul mişcării; b. corectarea eventualelor deformări; c. compensarea diferitelor disfuncţionalităţi; -·- obţinerea unui dispozitiv comfortabil şi uşor de purtat; :- obţinerea unui dispozitiv cât mai estetic cu putinţă. ln termeni de consum energetic, ortezele membrului inferior asigură un tip d e mers cât mai eficient, ceea ce în­ seamnă un consum minimal de energie. Prin urmare, ne inte-resează depistarea atât a structurilor anatomice rezate. cât şi a solicitărilor patologice şi a mecanismelor de producere şi acţiune ale acestora.

O clasificarea a tipurilor de orteze pentru picior, con­ tcmn Clinica! Guidelines for Orthotic Therapy Provided by i )odiatrists este următoarea: ... dispozitive de amortizare -· orteze de diminuare a presiunilor -· ort.eze preformate - orteze mulate fără mulaj - orteze mulate. cu mulaj şi fără înălţător - orteze funcţionale de picior (adaptate Kinetic, descrise de Root).

1. Evaluare

Prescrierea oricărei orteze de picior porneşte de la evaluare. Vom urmări: - anamneza şi antecedentele pacientului - aliniamentul piciorului fără încărcare - compensările apărute la încărcare - evaluarea musculaturii gambei şi piciorului: forţă musculară şi lucrul mecanic - prezenţa eventualelor calozităţi (zone de presiune), tumefacţii, echimoze, eritem - prezenţa durerii, a tulburărilor de sensibilitate superficială (hipo/anestezie) - evaluarea întregului membru inferior: a. statică: măsurarea lungimii ambelor membre inferioare (diferenţe de lungime funcţionale sau anatomice). stabilirea aliniamentului anterior, posterior şi lateral al a­ cestuia (depistarea modificărilor genunchiului ·- recurvat. flexum, var, valg, ale şoldului - anteversie, retroversie) b. dinamică: mersul, alte activităţi cu solicitare mai mare - analiza încălţămintei purtate de pacient.

20

Daniela Poenaru ·-------· ---

- -·- ------

Glezna şi piciorul constituie un complex anatomo� funcţional cu următoarele ro!uri: • absorbţia şocurilor la impactul cu solul • adaptarea plantei la terenul neregulat • absorbţia forţelor de rotaţie de la nivelul membrului inferior în totalitate • a sigurarea unui braţ rigid de pârghie pentru propulsie. Trei articulaţii sunt r esponsabile de aceste funcţii: talocrurală, subtalară şi mediotarsiană. Piciorul anterior sau antepiciorul cuprinde oasele metatarsiene şi falangele, iar piciorul posterior cuprinde oasele tarsului. Mişcările în aceste trei articulaţii se desfăşoară în jurul unui ax triplanar (care străbate oblic cele 3 planuri: sagital, frontal, transversal), care are direcţie dinspre posterior, lateral şi plantar spre anterior, medial şi dorsal. Mişcarea rezultată poartă numele de pronosupinaţie. Pronaţia este definită ca eversie, abducţie şi flexie dorsală. Supinaţia este definită ca inversie, adducţie şi flexie plantară (Figura 2). Pronaţia „descuie" articulaţia mediotarsiană, determină creşterea mobilităţii piciorului, fiind utilă şi importantă pen­ tru absorbţia şocurilor şi adaptarea plantei la denivelările tere nului. Astfel, pronaţia este necesară pentru faza de atac cu talonul, deci la începutul etapei de sprijin (ca durată, pronaţia ocupă primul sfert din faza de sprijin). Prona�a se asociază cu rotaţia internă a membrului inferior. Controlul pronaţiei se execută de către tibialul anterior şi posterior, extensorul degetelor, extensorul lung al halucelui, gastrocnemian-soleus, muşchi ce funcţionează ca deceleratori ai pronaţiei. Excesul de pronaţie duce la suprasolicitarea lor: ei vor lucra în poziţie alungită. Supinaţia „încuie" articulaţia medîotarsiană, scade mobilitatea piciorului, fiind utilă pentru obţinerea unui braţ de pârghie rigid în faza de propulsie şi pentru faza de balans din ciclul de mers.

_._

------·---

___ __ .....� -21--- -·

B. Ortezarea membrului inferior . ··------·-··-·--···--... ,. . . � . .. ,., .- .....-............

LAT.

p

...._, 2

MED.

a TI

c 1

a'

T

" b'

I I

p

3

FIGURA2

Aspect p osterior al complexului g leznă- picior. I. Pozifia rreutr,1: a· .,. · ··· axul gambei so continuă cu axul calcaneu/oi şi este perpendicular 1w planul de spr iji11, b-b' -· axul piciorului, T - tibie, P - p eroneu, A w;lragal. C - calcaneu; li. Picior pronat (ffexie plantară, inversie, rotaţie ini'ornă) ; III. Picior sup inat (flexie dorsală, eversie, rotaţie externă).

Supinaţia se asociază cu rotaţia externă a membrului inferior. Supinaţia excesivă suprasolicită peronierii lung şi scurt, ce vor funcţiona în poziţie alungită. Scăderea tonusului şi forţei !or duce la entorse laterale ale gleznei, tendinită peronieră şi suprasolicitarea lungului flexor al halucelui. Poziţia de neutralitate subtalară este un concept elaborat de Root, destul de controversat astăzi, dar singu­ rul la îndemână. În această poziţie de neutralitate subtalară, piciorul nu esto evE:_rsat, nici inversat, iar funcţionalitatea podală este cptimă. rn lipsa încărcării, în decubit ventral cu piciorul la marginea patului, bisectoarea gambei distale împarte talusul şi calcaneul în două părţi egale (pentru piciorul posterior) şi este perpendiculară pe linia care uneşte suprafaţa plantară a capetelor metatarsiene. Practic, se palpează articulaţia

-----·------

22

----------

Oan'rci/a Poenaru

talonaviculară şi se centrea1.ă mNicularul pe talus. Evalua­ . rior se face separat. rea piciorului anterior şi a celui po::te te\-:.r deformări trebuie eventua absenţa sau ţa Prezen coree. algambei, gleznei entul Aliniam ism. confirmată în ortostat l: este.următoru sagital plan în şi piciorului în ortostatism şi de hiului genl.l{lc a • anterior de o linie mijlocie ă vicular talCfl ţia a maleola laterală, trece apoi prin articula la malea • tuberculul navicular este pe linia dintra rso­ medială şi punctul unde prima articulaţie motata falangiană atinge solul. În plan frontal, aliniamentul gambei, gleznei şi piciorului este următorul: • treimea distală a tibiei este în ptan sagital • halucele este nu este deviat spre linia mediană a piciorului (ca, de exemplu, hallux valgus) • degetele nu sunt hiperextinse. Conceptului de poziţie de neutralitate subtalară i se aduc mai multe critici. Evaluarea poziţiei de neutralitate subtalară implică un grad de subiectivism. Mai mult, pe baza criteriilor lui Root, ar trebui ca majoritatea populaţiei să aibă un picior normal, adică circa 68% :t 27,5% (conform unei distribuţii normale). Unele studii efectuate arată un proce nt de normalitate pe baza criteriilor lui Root variind între 15% şi 31%. O altă controversă este stârnită de afirmaţia lui Root conform căreia poziţia de neutralitate subtalară este atinsă între timpul etapei de sprijini mediu sau imediat după. Această afirmaţie a fost făcută pe baza studiilor lui -tright, care fixat potenţiometre pe picior în timpul mersului. f right a dat o altă interpretare noţiunii de poziţie de neutralitate subtalară, considerând-o poziţia calcaneului în repaus şi ortostatism. Există diferenţe între ortostatismul static şi cel dinamic (mersul).

2. Mersul

Ciclul mersului este definit ca totalitatea acţiunilor dintre contactul iniţial al unui picior cu solul şi contactul imediat următor dintre acelaşi picior şi sol. În timpul unui ciclu de

8. Ortezare inferior . 23 -··-·----------· --� a membrului-----------

..

rners membrul inferior trece printr-o etapă de sprijin şi printr­ o etapă de balans. Sprijinul ocupă circa 60% din durata 1,nui ciclu, la viteza obişnuită de mers. La rândul său, el oste împărţit în următoarele etape: atacul cu talonul, spriji­ nul mediu, propulsia. În timpul mersului musculatura gambieră se contractă ,�xcentric, pentru decelerarea mişcării, izometric pentru stabilizarea articulaţiilor şi concentric pentru accelerarea mişcării. Faza de sprijin. Atacul cu talonul. Înainte de contactul calcaneului cu solul, articulatia talocrurală se află în poziţie neutră iar articulaţia subtalară este uşor supinată. Pe măsură ce piciorul încarcă, articula�a talocrurală se flectează dorsal, de la 0° la 15° iar articulaţia subta lara pronează. Pronaţia „desc uie" articu laţia mediotarsiană, determinând creşterea mobilităţii întregului antepicior (necesară pentru absorbţia şocurilor şi adaptar�a plantei la sol- principalele deziderate ale acestei etape). ln rnod normal pronaţia ocupă 25% din durata ciclului de mers. Absorbţia şocurilor rezultă dintr-o combinaţie de adaptări dinamice: pronaţia complexului gleznă - picior, flexia genunchiului, rotaţia medială a tibiei şi a femurului. Din punct de vedere biomecanic flexia genunchiului nece­ sită rotaţia medială a tibiei. De asemenea, flexia plantară a articulaţiei talocrurale şi p ronaţia articulaţiei subtalare (adductia în special) necesită rotaţia medială a tibiei. Pronaţia articu!aţiei subtalare în momentul atacului cu talonului se însoţeşte de o „zvâcnire" (,,twist") supinatorie a antepiciorului în raport cu piciorul posterior. Membrul inferior trece din stadiul de lanţ kinetic deschis (în balans) la lant kinetic închis, cu punctul de sprijin solul. La atacul cu talonul, muşchii tibial anterior şi extensorul halucelui se contractă concentric; ei menţin articulaţia talocrurală în poziţie neutră, opunându-se flexiei plantare gravitaţionale. Pe măsură ce piciorul încarcă, aceiaşi muşchi se contractă excentric şi aşează planta pe spl; ei funcţio­ nează ca deceleratori ai flexiei plantare. ln articulaţia

24

Daniela Poenaru ------

·----- ------·---�--

subtalară, lungul şi scurtul peronier asigură eversia; astfel ei iniţiază pronaţia. Sprijinul mediu Pe măsură ce planta se aşează pe sol, extremitatea inferioară se mişcă spre înainte deasupra piciorului {lanţ kinetic închis) prin dorsifiexia articulaţiei talocrurale. în mod ideal, art iculaţia talocrurală ajungA într-o poziţie de 10° dorsiflexie înainte de ridicarea călcâiului de pe sol. Articulaţia subtalară trece prin poziţia neutră şi resupinează. Genunchiul şi şoldul se extind, tibia şi femurul rotează extern. Această rotape laterală este favorizată de supinaţia piciorului şi conti­ nuă până în momentul în care halucele părăseşte solul. Această evoluţie necesită contracţia excentrică a tricepsului şi soleusului pentru a decelera tibia care înaintează. Stabilizarea piciorului pronat impune contracţia excentrică a tibialului posterior, a lungului flexor al degetelor şi a lungului flexor al halucelui. Această contracţie excentrică este minimă în timpul mersului la viteză mică, dar creşte în timpul mersului rapid şi al fugii. Tibialul posterior se va con­ tract a apoi concentric pentru a resupina şi stabiliza arcul longitudinal. Centrul de greutate trece distal p e capetele metatarsienelor. Propulsia Supinaţia subtalară „încuie" articulaţia mediotarsiană şi promovează stabilitatea piciorului. determinând un braţ rigid de pârghie pentru propulsie. Centrul de greutate al corpului trece anterior spre capetele metatarsienelor. Genunchiul şi şoldul continuă să se extindă şi să roteze lateral. Complexul gastrocnemian-soleus se contractă excentric până în momentul în care ridicarea călcâiului devine relativ pasivă. Peronierul lung stabilizează plantar primul cuneiform şi primul metatarsian. Stabilitatea plantară a primului metatarsian este importantă pentru o propulsie normală şi pentru distribuirea uniformă a greutăţii pe capetele metatarsienelor.

25 a. Ortezarea membrului inferior ·-----------------�-----------·---------.._..__ _

R.idicarea călcâiului se însoţeşte de flexia dorsală a • 11 ticulaţiei talocrurale de 5-15° , după care aceasta se llcctează plantar până la 20 ° . Articulaţiile subtalară şi rncdiotarsiană rămân supinate menţinând bratul de pârghie r 1qid. O „zvâcnire" de p ronaţie relativă apare la nivelul .intepiciorului. G enunchiul începe să se flecteze. Faza de balans Pentru faza de balans, complexul gleznă - picior se llectează plantar, genunchiul se flectează de asemenea, uxlremitatea inferioară continuă rotaţia laterală până în momentul în care halucele părăseste solul. În timpul balansului, extremitatea inferioară se pregăteşte pentru atacul cu talonul. Astfel, la sfârşitul ei, fcm urui s-a rotat medial spre poziţia neutră, genunchiul este :1proape extins, glezna este flectată dorsal spre poziţia neutră. Articulaţia subtalară este uşor supinată şi pregătită pentru contactui iniţial.

3. Tipuri de orteze de picior

Ortezele de picior, ca toate celelalte orteze, necesită 3 puncte de presiune pentru a controla corect o articulaţie. Clasificarea ortezelor de picior se poate face în: - orteze statice I dinamice ·- orteze biomecanice I acomodative. Orteza statică este rigidă şi are ca scop menţinerea segmentului de corp disfuncţional într-o anumită poziţie. Otteza dinamică facilitează mişcarea segmentului de corp pentru a permite o funcţionalitate optimă.

a. Ortezele biomecanice sau functionale Rolul acestora constă în: • controlul mişcărilor excesive şi potenţial nocive din articulaţiile subtalară şi mediotarsiană • plasarea piciorului în neutralitate subtalară în faza de sprijin • absorbţia şocului la atacul cu talonul (pentru piciorul excesiv pronat sau supinat) I

Danio/a Poenaru --------------------· ..--------------

26

Ele modifică poziţia şi biomecanica piciorului în încăr­ care - în faza de sprijin şi reduc detormările compensatorii ale articulaţiei subtalare. Absorbţia şocului este un scop secundar al acestui tip de orteze: • pentru piciorul supinat excesiv este necesară absor­ bţia şocurilor la atacul cu talonul • pentru piciorul pronat excesiv este necesară absor­ bţia şocului pentru a reduce suprasolicitarea articulaţiilor şi ligamentelor piciorului. Ortezele de picior sunt alcătuite dintr�o cochilie rigidă pe care se adaptează diferite tipuri de înălţători. Cochilia se fabrică după mulajul piciorului în poziţia de neutralitate subtalară. Ea înconjoară călcâiul, se mulează pe boltă şi se termină proxima! de capetele metatarsienelor. lnălţătorii modifică relieful intern sau extern al cochiliei în funcţie de angulaţie şi de gradul de control dorit al mişcării. Se pot adăuga, în funcţie de necesităţi, diferite tipuri de orteze acomodative. În general, cu cât orteza este mai rigidă, cu atât poate controla mai bine un picior hipermobll. Ortezele flexibile se apropie de ortezele acomodative. Rigiditatea este dictată şi de greutatea individului: cu cât individul este mai greu cu atât orteza va trebui să fie mai rigidă pentru a controla mişcările.

b. Ortezele acomodative Sunt recomandate în următoarele scopuri: • amortizarea şocurilor • distrib uirea presiunilor în mod uniform • protejarea reliefurilor osoase • reducerea frecării suprafeţei plantare. Ele nu au scopul de a stabiliza piciorul în jurul poziţiei de neutralitate subtalară şi nu compensează deformările piciorului anterior şi posterior. Sunt folosite rar c a orteze biomecanice, pentru dezechi­ libra minore, sau ca orteze biomecanice temporare, pentru a determina dacă o orteză permanentă ar putea fi benefică.

27

�,r

Ortezarea membrului inferi --·---·---·B. ·--"'···-----·--·"'··--·-·-"•·-·-·---·-·-·--.......·-----

tare, pelote. r::·xemple: bureţi, perne pentru arcuri plan proxima! I ',ir 11ele, bureţii de protecţie a capetelor MT se pun 1h1 locul dureros. (Figura 3)

e

A

�

c

D

�� FIGURA3 farsianului 5. B. Burete de A. Burete de protecţie a c.1pt1/ui meta ş C. Burete de protecţie a 5. i 1 nelor tarsie 1•10/ecţio a capetelor meta protecţie a capetelor de te , . •/iului metatarsianului 1. D. Bure 111datarsienelor 2 şi 3

Indicaţii: • calozităţi • ulceraţiile piciorului diabetic + zone osoase dureroase • pinteni calC