Oropharyngeal and Esophageal Candidiasis, Dipiro 10

 

OROPHARYNGEAL AND ESOPHAGEAL CANDIDIASIS Kandidiasis Oropharyngeal (OPC), atau sariawan, adalah infeksi umum dan terlokalisasi pada mukosa mulut yang disebabkan oleh ragi r agi Candida. C. albicans, organisme komensal oral yang umum, adalah spesies yang paling sering menginfeksi. OPC juga disebut sebagai kandidiasis (atau istilah kandidosis yang lebih tepat tetapi kurang umum digunakan). Infeksi dapat meluas ke kerongkongan, menyebabkan kandidiasis esofagus.

Epidemiology and Etiology Candida adalah jamur komensal yang ditemukan di rongga mulut hingga 65% dari orang sehat dengan prevalensi lebih tinggi pada anak-anak yang sehat dan dewasa muda. Pengangkutan Candida meningkat dalam kondisi kelainan imun dan juga di antara pasien rawat inap. Bahkan di era terapi antiretroviral (HAART) yang sangat aktif, hingga 80% orang yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV) dapat menunjukkan kolonisasi ragi oral. Organisme ini mampu beralih ke patogen yang menyebabkan infeksi mukosa simptomatik dalam kaitannya dengan inang yang menjadi predisposisi. faktor-faktor. C. albicans adalah spesies Candida yang menjajah dominan (70% -80%), tetapi semua yang non-C. spesies albicans seperti C. glabrata dan C. tropicalis yang masing-masing dapat mencapai 5% hingga 8%, dapat menjadi penjajah. Tingkat kolonisasi dipengaruhi oleh tingkat keparahan dan sifat penyakit medis yang mendasari dan durasi rawat inap, serta usia (tertinggi pada bayi berusia di bawah 18 bulan dan pada orang dewasa yang berusia lebih dari 60 tahun). Berbagai faktor inang dan eksogen (Tabel 120-3) dapat mengarah pada transformasi kolonisasi asimptomatik menjadi penyakit simtomatik, seperti kandidiasis orofaringeal dan esofagus. C. albicans adalah spesies paling umum yang menyebabkan semua bentuk kandidiasis mukosa pada manusia. Lebih  jarang, non-C. Spesies albicans dapat bersifat patogen dan menyebabkan penyakit. Ini termasuk C. glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, dan Candida parapsilosis. Candida krusei, meskipun relatif tidak umum, umumnya pulih dari permukaan mukosa pasien neutropenia dengan keganasan hematologis. Spesies lain, Candida dubliniensis, telah diidentifikasi pada pasien yang terinfeksi dan tidak terinfeksi HIV, dan dapat menyebabkan ~ 15% infeksi yang sebelumnya dianggap berasal dari C. albicans. Pada pasien kanker, non-C. akun spesies albicans hampir setengah dari semua infeksi Candida.

 

TABEL 120-3 Faktor Risiko untuk Pengembangan Kandidiasis Oropharingeal dan / atau Esofagus Local Factors Penggunaan steroid dan antibiotik

Gigi palsu

Xerostomia disebabkan oleh obat-obatan (mis. Antidepresan trisiklik dan fenotiazin), kemoterapi, radioterapi pada kepala / leher, dan berbagai penyakit (misalnya, sindrom Sjögren, HIV, dan kanker kepala / leher), serta penerima transplantasi sumsum tulang

Gangguan mukosa mulut yang disebabkan oleh kemoterapi dan radioterapi, borok, trauma intubasi endotrakeal, dan luka bakar

Obat-obatan

Systemic Factors (misalnya, agen

sitotoksik,

Potential Mechanisms Penekanan imunitas seluler dan penghambatan fagositosis oleh steroid, termasuk penggunaan kronis steroid inhalasi dan topikal Perubahan flora oral endogen oleh antibiotik broadspectrum, terutama ketika digunakan dengan steroid, menciptakan lingkungan untuk proliferasi spesies Candida karena berkurangnya kompetisi lingkungan dan nutrisi Peningkatan kepatuhan spesies Candida pada bahan akrilik gigitiruan, berkurangnya aliran saliva di bawah permukaan fitting gigitiruan, gigi palsu yang tidak pas, dan kebersihan mulut yang buruk memberikan lingkungan yang kondusif bagi kelangsungan hidup mikroorganisme Mengurangi efek dilusional dan pembersihan yang disebabkan oleh laju sekresi yang rendah dan pH saliva yang rendah: Sekresi saliva dan mukosa faktor pertahanan, seperti laktoferin,memiliki sialoperoxidase, isozim, polipeptida kaya histidin, antibodi IgA sekretori, antibodi anti-Candida spesifik yang membantu mencegah adhesi dan pertumbuhan berlebih spesies Candida Mucositis oral yang diinduksi oleh radiasi dan memecah penghalang fisik epitel oral, yang melindungi terhadap invasi oleh mikroorganisme; perubahan tingkat regenerasi mukosa oleh kemoterapi kanker, yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi Potential Mechanisms penghambatan asam lambung oleh PPI dapat

kortikosteroid, dan imunosupresan setelah memfasilitasi pertumbuhan spesies Candida; PPI transplantasi organ), omeprazole, dan bahan  juga dapat menghambat efek sitotoksik limfosit kimia lingkungan (misalnya, benzena dan dan mengurangi sekresi saliva pestisida) Neonatus atau lansia Sistem kekebalan yang belum matang pada neonatus yang biasanya mengalami infeksi selama kelahiran oleh seorang ibu dengan kandidiasis vagina atau dari paparan puting botol yang terinfeksi atau ke kulit pengasuh orang dewasa Lansia —  tidak jelas apakah ini adalah efek langsung dari usia sendiri atau kontribusi dari gigi palsu atau komorbiditas yang mendasari Infeksi HIV / AIDS Pengurangan limfosit T CD4 terutama di bawah 200-300 cells/mm3  (0.2 × 10 9-0.3 × 109/L); mekanisme perlindungan anti-Candida limfosit T pada tingkat mukosa tidak jelas tetapi dapat.

 

disebabkan oleh sitokin yang berubah, terutama interferon-γ, yang menghambat transformasi Candida blastoconidia ke fase hifa yang lebih invasif Lebih tinggi dari jumlah normal C. albicans yang dikultur dari saliva pasien diabetes; dapat dikaitkan dengan peningkatan kadar glukosa dan berkurangnya faktor kemotaksis dalam saliva,

Diabetes

Keganasan (mis., Leukemia dan kanker kepala / leher)

Kekurangan nutrisi (misalnya, zat besi, folat, dan vitamin B1, B2, B6, B12, dan C)

AIDS,

sindrom

imunodefisiensi

perubahan fungsi neutrofil, dan penurunan volume dan aliran saliva Penggunaan radioterapi intensif dan kemoterapi dapat mengganggu mukosa mulut dan menyebabkan xerostomia; penggunaan antibiotik spektrum luas yang lama pada pasien neutropenia dapat mengubah flora oral yang normal; karena neutropenia yang berkepanjangan, defek imun utama, terlihat terutama pada pasien leukemia, kandidiasis orofaringeal awal dapat menjadi sistemik atau invasif Dapat terkait dengan pembatasan diet atau masalah penyerapan GI; kekurangan dapat berfungsi untuk meningkatkan potensi patogen penghuni Candida, mengubah mekanisme pertahanan inang, atau mengubah integritas penghalang epitel

didapat;

GI,

gastrointestinal;

HIV,

virus

human

immunodeficiency; IgA, imunoglobulin A; PPI, inhibitor pompa proton. OPC adalah infeksi oportunistik yang paling umum pada pasien dengan penyakit HIV, dan mungkin merupakan manifestasi klinis pertama dari infeksi HIV pada sebagian besar pasien yang tidak diobati. OPC terjadi pada 50% hingga 90% pasien yang terinfeksi HIV di beberapa titik selama perjalanan penyakit menjadi sindrom imunodefisiensi (AIDS) yang progresif, walaupun penurunan yang bermakna pada insiden telah diamati setelah diperkenalkannya ART. Jumlah sel T CD4 absolut adalah faktor risiko utama untuk pengembangan OPC dengan risiko terbesar pada tingkat sel T CD4 kurang dari 200 (kurang dari 0,2 × 109 / L). Juga, viral load HIV adalah prediktor pengembangan OPC; OPC diperkirakan meningkat dengan viral load HIV lebih besar dari 10.000 (lebih dari 10 × 106 / L). Temuan ini berkorelasi dengan pengamatan bahwa memulai terapi antiretroviral dan peningkatan  jumlah sel T CD4 berikutnya tidak sepenuhnya menjelaskan penurunan kejadian OPC. Terlepas dari  jumlah sel T CD4, atau viral load HIV, OPC adalah prediktif untuk pengembangan penyakit terkait AIDS jika tidak diobati.

 

Pada penyakit non-HIV, seperti kanker, kejadian OPC bervariasi tergantung pada jenis penyakit neoplastik ganas, tingkat penekanan kekebalan, dan jenis dan lamanya pengobatan, tetapi lebih jarang terjadi dibandingkan pada pasien yang terinfeksi HIV. OPC awalnya dilaporkan pada ~ 25% dari pasien dengan tumor padat dan hingga 60% pada mereka dengan keganasan hematologis atau penerima transplantasi sumsum tulang. Tingkat OPC telah menurun secara signifikan pada pasien ini karena meluasnya penggunaan profilaksis antijamur. Insidensi pada populasi pasien lain yang cenderung OPC seperti pasien yang dirawat di rumah sakit yang diberikan antibiotik spektrum luas atau gigitiruan dan pengguna alat oral lainnya tidak terkuantifikasi dengan baik, bagaimanapun, memang mewakili individu yang berisiko di mana apoteker klinis memiliki peran penting dalam perawatan pasien. OPC dapat mempengaruhi pasien untuk mengembangkan penyakit yang lebih invasif, termasuk kandidiasis esofagus. Kerongkongan adalah situs kedua yang paling umum dari kandidiasis GI. Prevalensi kandidiasis esofagus telah meningkat terutama karena jumlah orang dengan AIDS, serta meningkatnya jumlah pasien yang sangat tidak immunocompromised, terutama mereka dengan keganasan hematologis. Kandidiasis esofagus adalah infeksi oportunistik pertama di 3% menjadi 10% dari HIV- pasien yang terinfeksi dan merupakan penyakit terdefinisi AIDS kedua yang paling umum setelah pneumonia Pneumocystis jiroveci. Insiden rata-rata kandidiasis esofagus di antara pasien yang terinfeksi HIV kurang dari OPC dan berkisar antara 15% hingga 20%. Risiko kandidiasis esofagus meningkat pada pasien yang terinfeksi HIV ketika jumlah CD4 turun di bawah 100 hingga 200 (0,1 × 10 9 hingga 0,2 × 10 9 / L), serta pada pasien dengan OPC. Namun, tidak adanya OPC tidak selalu mengecualikan kemungkinan penyakit esofagus. Seperti OPC, adanya kandidiasis esofagus dapat membantu memprediksi perkembangan dan prognosis penyakit HIV. Insiden kandidiasis esofagus pada pasien immunocompromised yang tidak terinfeksi HIV belum diketahui dengan baik. C. albicans adalah penyebab paling umum dari kandidiasis esofagus, terhitung ~ 80% dari kasus, dengan sisanya disebabkan oleh non-C. non -C. spesies albicans. Pengenalan ART tampaknya telah menghasilkan penurunan yang bermakna dalam kejadian OPC dan kandidiasis esofagus. Selain itu, meluasnya penggunaan agen azole untuk pengobatan dan profilaksis telah menyebabkan penurunan prevalensi kandidiasis mukosa sementara mengarah pada munculnya infeksi refraktori yang lebih menantang untuk diobati.

Pathophysiology Patogenesis OPC paling jelas dijelaskan dalam pengaturan infeksi HIV. Tampaknya ada beberapa tingkat pertahanan kekebalan terhadap pengembangan OPC pada orang yang terinfeksi HIV, dan

 

mereka melibatkan kekebalan sistemik dan lokal. Garis utama pertahanan inang terhadap C. albicans adalah imunitas yang diperantarai sel (CMI) pada permukaan mukosa, yang dimediasi oleh sel T CD4. Kemanjuran sel T CD4 berkurang ketika jumlah sel turun di bawah ambang batas pelindung, dan perlindungan terhadap infeksi menjadi tergantung pada mekanisme kekebalan sekunder atau lokal. Ketika jumlah sel T CD4 turun terlalu rendah, perekrutan sel-sel ini ke rongga mulut terganggu. Jumlah sel T CD4 adalah prediktor ciri untuk pengembangan OPC. Namun, viral load HIV mungkin memiliki hubungan yang lebih kuat dengan OPC dibandingkan jumlah CD4. Kemungkinan bahwa HIV memainkan peran yang kuat dalam kerentanan terhadap infeksi didukung secara klinis oleh pengamatan bahwa OPC lebih umum pada orang yang terinfeksi HIV dibandingkan pada mereka dengan penekanan kekebalan yang serupa, seperti limfoma dan transplantasi sumsum tulang. Ketika garis pertahanan utama gagal, pertahanan tuan rumah sekunder menjadi sangat penting. Ini termasuk sel T CD8, sitokin saliva, dan sel imun bawaan lainnya, seperti neutrofil, makrofag, dan sel epitel (dengan aktivitas anti-Candida). Kekurangan atau disfungsi dalam semua ini dapat menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap OPC. Masalah dengan sel T CD8 lebih disebabkan oleh disfungsi dari lingkungan mikro, khususnya, pengurangan molekul adhesi E-cadherin yang mendorong migrasi sel melalui jaringan mukosa. Peran kekebalan humoral oleh antibodi sebagai mekanisme perlindungan tidak jelas dan kontroversial. Pergantian peran spesies Candida dari komensal ke patogen pada inang manusia biasanya terjadi ketika kerusakan pada inang ini terjadi. Patogenesis OPC masih belum sepenuhnya dipahami. Penting untuk mengembangkan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan peran pertahanan inang, termasuk mekanisme aktivitas sel T CD8, pengurangan molekul adhesi, dan apakah kofaktor lain, seperti viral load HIV, HAART, dan penggunaan narkoba suntikan, bermain sebuah peran. Modalitas imunoterapi dapat dikembangkan untuk menghilangkan faktor kerentanan dan secara signifikan mengurangi OPC pada populasi berisiko. Perbedaan signifikan ada dalam virulensi antara spesies Candida di kandidiasis mukosa. Salah satu faktor virulensi adalah kemampuan organisme untuk beradaptasi dan bertahan hidup dalam menanggapi perubahan di lingkungan inang. Gen yang diperlukan untuk virulensi diatur sebagai respons terhadap sinyal lingkungan yang berasal dari lingkungan inang (misalnya, suhu, pH, tekanan osmotik, konsentrasi ion besi dan kalsium, oksigenasi, dan ketersediaan karbon dan nitrogen). Kemampuan C. albicans untuk menjalani transisi morfologis yang dapat dibalik antara pseudohyphal yang mulai tumbuh dan bentuk pertumbuhan hifa yang lebih invasif juga merupakan penentu virulensi, dan gen diakui berperan. Faktor virulensi lainnya adalah kemampuan adhesif C. albicans terhadap sel epitel dan protein dan kemampuannya untuk menyerang sel inang melalui enzim fosfolipase dan proteinase. Ini mungkin salah satu faktor yang menyebabkan OPC pada orang

 

yang tidak terinfeksi HIV. Komponen lain dari patogenesis tanpa adanya HIV yang telah dipostulatkan adalah kemampuan spesies Candida untuk mematuhi sel epitel bukal. Sebuah korelasi yang erat antara adhesi spesies Candida dan kemampuan mereka untuk menyebabkan infeksi telah dibuktikan dalam studi model hewan. Ini dihipotesiskan menjadi elemen kunci dalam pengembangan OPC pada pasien dengan mikroflora yang berubah, termasuk mereka yang menerima terapi antimikroba spektrum luas.

Faktor risiko Beberapa faktor inang dan eksogen berkontribusi pada kemampuan spesies Candida untuk menyebabkan infeksi (lihat Tabel 120-3). Faktor lokal dan sistemik, serta karakteristik organisme itu sendiri, dapat meningkatkan kerentanan seseorang terhadap Candida infeksi. Gangguan endokrin selain diabetes mellitus, seperti hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, dan hipoadrenalisme, juga dapat mempengaruhi pasien terhadap spesies Candida yang mengalami pertumbuhan berlebih. Pasien dengan defisiensi imun primer seperti kelainan limfositik, disfungsi fagosit, defisiensi imunoglobulin A (IgA), kelumpuhan imun yang diinduksi oleh virus, dan defisiensi imunodefisiensi bawaan juga berisiko terhadap OPC serta kandidiasis yang disebarluaskan. Penyakit mukosa oral, seperti lichen planus, dapat menjadi penyebab kandidiasis yang sudah ada sebelumnya. Merokok mungkin merupakan faktor risiko predisposisi. Dalam banyak kasus, beberapa faktor predisposisi bersamaan untuk kandidiasis dapat ada, misalnya, xerostomia dengan mucositis dan pecahnya permukaan epitel atau penekanan kekebalan, seperti yang mungkin terjadi pada pasien leukemia yang menerima radiasi dan kemoterapi. Tingkat keparahan dan tingkat infeksi Candida meningkat dengan  jumlah dan tingkat keparahan faktor risiko predisposisi. predisposisi.

Presentasi dan Diagnosis Klinis OPC dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk utama (Tabel 120-4). Tanda-tanda dan gejala klinis OPC dan lokasi lesi dapat sangat beragam (Tabel 120-5). Diagnosis dugaan OPC biasanya dibuat dengan penampilan khas pada mukosa mulut, dengan resolusi tanda dan gejala setelah terapi antijamur. Kandidiasis pseudomembran, umumnya dikenal sebagai oral thrush, adalah bentuk klasik dan paling umum terlihat pada host imunosupresi dan imunokompeten. Kandidiasis eritematosa dan hiperplastik dan cheilitis angular lebih jarang terjadi pada populasi yang terinfeksi HIV. Disfagia, odinofagia, dan nyeri dada retrosternal adalah keluhan umum kandidiasis esofagus, yang biasanya, tetapi tidak selalu, disertai dengan adanya OPC. Gejala klinis, bersama dengan uji terapi antijamur, dapat memberikan diagnosis dugaan kandidiasis esofagus yang dapat diandalkan. Jika terapi

 

antijamur tidak mengarah ke resolusi, tes yang lebih invasif seperti endoskopi GI atas dapat dilakukan.

TREATMENT Hasil yang Diinginkan Hasil utama yang diinginkan dalam pengelolaan OPC adalah penyembuhan klinis, yaitu, menghilangkan tanda dan gejala klinis. Bahkan ketika pasien relatif tanpa gejala, penting untuk mengobati episode awal OPC untuk menghindari perkembangan menjadi penyakit yang lebih luas. Dalam kasus yang paling parah, kualitas hidup pasien dapat terganggu; ini dapat menyebabkan berkurangnya asupan cairan dan nutrisi. Kurangnya perawatan OPC yang tepat dapat menyebabkan penyakit mulut yang lebih luas, terutama pada pasien yang immunocompromised. Komplikasi paling serius dari OPC yang tidak diobati adalah perluasan dari infeksi pada kandidiasis esofagus. Karena kandidiasis esofagus lebih melemahkan, kualitas hidup pasien lebih terpengaruh. Penting untuk memulai terapi antijamur yang tepat untuk OPC dan kandidiasis esofagus. Mencegah atau meminimalkan jumlah kekambuhan kedua jenis kandidiasis di masa depan adalah hasil yang sama pentingnya. Pendekatan ini sangat tergantung pada kondisi predisposisi yang mendasarinya. Penyembuhan mikologis bukan hasil pengobatan yang diperlukan karena mungkin tidak layak atau realistis, mengingat bahwa spesies Candida umumnya ada sebagai bagian dari flora mulut yang normal. Meminimalkan toksisitas dan interaksi obat-obat dari agen antijamur sistemik, serta memaksimalkan kepatuhan dengan memastikan bahwa pasien memahami pentingnya terapi dan arah untuk mengambil obat dengan tepat, adalah hasil sekunder penting dari terapi.

Pendekatan Umum untuk Pengobatan Penatalaksanaan OPC harus dilakukan secara individual untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan status kekebalan yang mendasarinya, penyakit mukosa dan medis bersamaan lainnya, obat-obatan bersamaan, dan sumber infeksi eksogen. Pada pasien yang terinfeksi HIV dengan penyakit yang tidak terkontrol secara memadai, pengobatan antijamur hanya menghasilkan tanggapan klinis sementara, dan tingkat kekambuhan lebih tinggi daripada populasi pasien lainnya. Pasien-pasien ini biasanya memerlukan perawatan antijamur yang sering. Oleh karena itu, pada pasien dengan penyakit HIV, pengobatan dengan ART yang efektif sangat penting karena ini akan memberikan profilaksis terbaik terhadap rekolonisasi dan kambuhnya gejala.

Kapanpun memungkinkan, diinginkan untuk meminimalkan semua faktor predisposisi, seperti pemberian kortikosteroid, agen kemoterapi, dan antimikroba, serta melembagakan kebersihan

 

mulut yang tepat dan menyelesaikan kondisi bersamaan, seperti stomatitis gigi tiruan. Pemilihan agen antijamur yang tepat untuk pengobatan kandidiasis memerlukan pertimbangan beberapa faktor, termasuk kepatuhan obat pasien, air liur yang memadai untuk pembubaran obat topikal padat, risiko karies dari preparat yang mengandung sukrosa atau dekstrosa, interaksi obat yang potensial, kondisi medis yang ada bersamaan (misalnya, penyakit hati), lokasi dan tingkat keparahan infeksi, dan kebutuhan akan terapi perawatan jangka panjang. Faktor lain yang dapat mempengaruhi pemilihan obat adalah penggunaan flukonazol secara berlebihan, yang mengarah pada munculnya spesies C. albicans yang kebal terhadap flukonazol, dan dalam beberapa kasus untuk semua azola, dan spesies yang secara intrinsik lebih resisten, seperti C. krusei, C. glabrata , dan C. tropicalis. Terapi antimikotik topikal harus menjadi pilihan pertama untuk bentuk infeksi yang lebih ringan. Kemanjuran agen antimikotik untuk OPC bervariasi pada populasi pasien yang berbeda. Sampai agen antimikotik poliena tersedia pada 1950-an, gentian violet, pewarna anilin, digunakan untuk mengobati OPC. Masalah dengan gentian violet termasuk resistensi jamur, iritasi kulit, dan terutama pewarnaan mukosa mulut yang tidak estetika. Di daerah terbatas sumber daya, gentian violet tetap menjadi pilihan terapi. Larutan gentian violet 0,00165% tidak menodai mukosa mulut dan memiliki aktivitas antijamur yang kuat. Agen topikal, seperti nistatin dan clotrimazole, telah menjadi standar pengobatan untuk OPC tanpa komplikasi dan umumnya efektif untuk pengobatan pada orang dewasa dan bayi yang sehat tanpa kekurangan imunodefisiensi. Agen topikal tersedia dalam bermacam-macam formulasi, termasuk pembilasan oral (suspensi), troches, bubuk, tablet vagina, krim dan yang terbaru sebagai tablet mukoadhesif (Tabel 120-6). CHF, gagal jantung kongestif; GI, gastrointestinal; OPC, kandidiasis orofaringeal. a.  Episode awal OPC dapat diobati secara adekuat terlebih dahulu dengan agen topikal sebelum beralih ke terapi sistemik (B-2), tetapi terapi sistemik diperlukan untuk pengobatan efektif kandidiasis esofagus. (A-2) Terapi supresif direkomendasikan untuk pasien dengan kekambuhan yang sering atau parah (A-1). b.  Flukonazol lebih efektif daripada ketokonazol (A-1). c.  Solusi lebih efektif daripada kapsul (A-1); solusi lebih baik diminum saat perut kosong. d.  Penangguhan tidak dipasarkan; dapat disiapkan tanpa persiapan oleh apotek.50 e.  Lihat diskusi di bawah onikomikosis.

Nilai rekomendasi: Kekuatan rekomendasi: A —  Kedua bukti kuat untuk kemanjuran dan manfaat klinis substansial untuk mendukung rekomendasi penggunaan. Harus selalu ditawarkan. B —  Bukti

 

moderat untuk kemanjuran tetapi hanya manfaat klinis terbatas, untuk mendukung rekomendasi penggunaan. Seharusnya secara umum ditawarkan. C — Bukti untuk kemanjuran tidak cukup untuk mendukung rekomendasi untuk atau menentang penggunaan; atau bukti untuk kemanjuran mungkin tidak melebihi konsekuensi yang merugikan atau biaya perawatan yang sedang dipertimbangkan. Pilihan. D —  Bukti moderat karena kurang efikasi atau hasil buruk mendukung rekomendasi untuk tidak digunakan. Seharusnya umumnya tidak ditawarkan. Kualitas bukti: 1 —  Bukti dari setidaknya satu percobaan acak terkontrol yang dirancang dengan baik. 2 —  Bukti dari setidaknya satu percobaan yang dirancang dengan baik tanpa pengacakan, dari studi analitik kohort atau kasus-terkontrol (lebih disukai dari lebih dari satu pusat), atau dari beberapa studi seri waktu, atau hasil dramatis dari eksperimen yang tidak terkontrol. 3 —  Bukti dari pendapat otoritas yang dihormati berdasarkan pengalaman klinis, studi deskriptif, atau laporan komite ahli. (UR) Bukti saat ini tidak diberi peringkat. Agen topikal memerlukan aplikasi yang sering karena waktu kontak yang singkat dengan mukosa oral; waktu kontak yang ideal adalah 20 hingga 30 menit. Air liur yang cukup diperlukan untuk melarutkan troot clotrimazole, dan ini bisa menjadi masalah bagi pasien dengan xerostomia. Selain itu, permukaan tablet yang kasar dapat menyebabkan iritasi pada jaringan lunak mulut. Troches juga mengandung dekstrosa, yang memiliki potensi kariogenik. Suspensi nistatin mungkin menjadi pilihan yang lebih baik untuk pasien dengan xerostomia, tetapi sulit untuk mempertahankan waktu kontak yang memadai dengan mukosa mulut. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nystatin yang tidak menyenangkan, yang dapat menyebabkan mual dan muntah; ini terutama bermasalah pada pasien kanker yang mengalami mual akibat kemoterapi. Kandungan sukrosa yang tinggi dari suspensi nistatin bersifat kariogenik pada pasien dentate, dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien diabetes. Tablet mukoadhesif Miconazole 50 mg adalah produk miconazole aduken bukal pertama yang disetujui untuk pengobatan lokal OPC pada orang dewasa dan remaja yang berusia lebih dari 16 tahun. Produk ini menawarkan keunggulan formulasi sekali sehari yang tanpa rasa, tidak berbau, dan bebas gula. Krim topikal, seperti clotrimazole, ketoconazole, miconazole, dan nystatin (biasanya dicampur dengan steroid), lebih tepat untuk aplikasi tiga kali sehari ke sudut mulut dalam mengobati cheilitis sudut, peradangan, pengeringan, dan keretakan sudut. dari mulut. Terapi sistemik diperlukan pada pasien dengan OPC yang refrakter terhadap pengobatan topikal, mereka yang tidak dapat mentoleransi agen topikal, penyakit sedang hingga berat, dan mereka yang berisiko tinggi untuk kandidiasis sistemik atau invasif yang disebarluaskan. Pengobatan yang efektif untuk kandidiasis esofagus umumnya membutuhkan penggunaan agen antijamur sistemik. Namun, agen ini memiliki kelemahan dalam menghasilkan lebih banyak efek samping (lihat

 

Tabel 120-6) dan interaksi obat-obat (lihat Bab e99). Flukonazol tidak mahal dan umumnya ditoleransi dengan baik, dan penyerapannya tidak terpengaruh oleh makanan atau keasaman lambung. Ketoconazole membutuhkan keasaman lambung untuk penyerapan, yang dapat menjadi masalah pada pasien AIDS dengan achlorhydria; karenanya, paling baik diberikan dengan minuman asam. Ketoconazole tidak direkomendasikan hari ini dengan ketersediaan triazol yang lebih efektif. Kapsul itrakonazol juga memiliki masalah penyerapan yang sama dan tidak lagi direkomendasikan. Sebaliknya, larutan itrakonazol meningkatkan penyerapan dan paling baik dikonsumsi dalam keadaan puasa; selain itu, solusinya memberikan manfaat dari efek topikal pada mukosa oral dan efek sistemik dan bermanfaat bagi pasien dengan mucositis atau masalah menelan. Bilamana mungkin, umumnya bermanfaat untuk membatasi penggunaan agen azole sistemik untuk mencegah paparan obat yang tidak perlu dan untuk meminimalkan potensi terjadinya kandidiasis yang resistan terhadap obat, terutama dari resistensi flukonazol. Ketika pasien menjadi tidak responsif terhadap agen topikal atau flukonazol dan itrakonazol, agen alternatif tersedia. Ini termasuk amfoterisin B dan triazol yang lebih baru seperti vorikonazol dan posaconazol dan echinokandin.

Kontroversi Klinis ... Strategi optimal untuk pengelolaan kandidiasis mukosa oral berulang tidak jelas. Profilaksis primer dan sekunder tidak secara rutin direkomendasikan pada pasien yang terinfeksi HIV. Keputusan untuk menggunakan profilaksis sekunder harus dibuat berdasarkan kasus individu.

Kandidiasis Oropharingeal: Pasien yang Terinfeksi Immunodefisiensi Manusia Sangat tepat untuk memulai terapi dengan agen topikal untuk episode OPC awal atau berulang, asalkan gejala klinis tidak parah dan bahwa ada risiko minimal keterlibatan kerongkongan. Respons klinis dengan resolusi tanda dan gejala umumnya terjadi dalam 5 hingga 7 hari setelah memulai pengobatan. Klotrimazol tampaknya menjadi agen topikal yang paling efektif dan menunjukkan tingkat respons klinis yang sebanding dengan flukonazol dan itrakonazol. Namun, terapi topikal dikaitkan dengan kambuh yang lebih sering dibandingkan dengan flukonazol. Ini mungkin memiliki signifikansi klinis terbatas pada pasien yang menerima ART yang efektif karena mereka penurunan kerentanan terhadap infeksi oportunistik. Dalam praktiknya, suspensi nistatin masih sering digunakan dalam episode awal OPC, meskipun itu adalah agen yang paling tidak efektif dan dikaitkan dengan kegagalan pengobatan yang sering dan kekambuhan dini, terutama pada pasien dengan penyakit HIV lanjut atau neutropenia. Tablet mukoadhesif Miconazole (MMT) 50 mg

 

sekali sehari tidak kalah dengan trojan clotrimazole 10 mg lima kali sehari untuk pengobatan OPC pada pasien yang terinfeksi HIV (61% banding 65%, masing-masing dengan niat untuk mengobati tingkat kesembuhan), (68% vs 74) %, masing-masing per protokol) populasi pada uji kunjungan penyembuhan. Keamanan dan tolerabilitas juga serupa antara kelompok perlakuan. Azole oral sistemik harus dicadangkan untuk digunakan dalam episode OPC yang lebih parah yang tidak responsif terhadap agen topikal atau pada pasien dengan keterlibatan kerongkongan yang bersamaan. Dalam praktik klinis, flukonazol biasanya merupakan agen azole sistemik pilihan karena kemanjurannya yang terbukti, penyerapan yang baik, keamanan, dan profil interaksi obat, dan harganya relatif murah. Flukonazol lebih unggul daripada kapsul ketokonazol dan itrakonazol. Dianjurkan untuk menggunakan rejimen flukonazol 100 hingga 200 mg / hari selama 7 hingga 14 hari. Dosis tunggal flukonazol 750 mg per oral sama efektifnya dengan flukonazol 150 mg per oral selama 14 hari, yang memerlukan evaluasi lebih lanjut, mengingat potensi keuntungan dari kepatuhan dan efektivitas biaya. Larutan oral itrakonazol dengan profil absorpsi yang lebih baik dibandingkan dengan formulasi kapsul sama efektifnya dengan flukonazol, dengan respons klinis kli nis dan mikologis yang sebanding serta tingkat kekambuhan. Namun, itu membawa risiko yang lebih tinggi dari interaksi obat karena merupakan inhibitor kuat dari enzim sitokrom P450 (CYP), dan dikaitkan dengan lebih banyak mual daripada flukonazol. Posaconazole adalah triazol spektrum luas dengan aktivitas in vitro yang kuat terhadap C. albicans dan non-C. spesies albicans. Ini setara dengan flukonazol dalam hal kemanjuran, keamanan, dan tolerabilitas. Posaconazole telah bergabung dengan solusi itraconazole dan vorikonazol sebagai alternatif azole untuk flukonazol dalam pengelolaan OPC parah-sedang. Agen lain yang efektif adalah amfoterisin B dan echinocandin (caspofungin, micafungin, dan anidulafungin). Mereka lebih baik dicadangkan untuk OPC refrakter, karena toksisitasnya yang lebih besar. Mereka juga lebih mahal dan kurang nyaman untuk digunakan.

Kandidiasis Oropharingeal: Pasien yang Terinfeksi Immunodefisiensi Manusia Populasi pasien ini termasuk pasien dengan keganasan hematologis (mis., Leukemia) atau transplantasi sumsum tulang dan darah (BMT) dengan durasi panjang neutropenia dan penyakit host graftversus kronis, pasien dengan tumor padat, pasien dengan transplantasi organ padat yang menerima imunosupresif terapi, dan pasien dengan diabetes mellitus, serta pasien dengan antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang dan lansia yang lemah. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam memutuskan apakah akan menggunakan terapi antijamur topikal atau sistemik termasuk tingkat keparahan dan tingkat keterlibatan mukosa (oropharyngeal vs esophageal), faktor risiko predisposisi, dan risiko penyebaran. Pasien yang mengembangkan neutropenia (misalnya, pasien

 

leukemia dan BMT) biasanya berisiko tinggi untuk penyakit jamur yang menyebar dan invasif, dan pengobatan kandidiasis oral lebih agresif. Pasien P asien dengan defisit imun yang dimediasi sel tetapi fungsi dan jumlah granulosit normal atau hampir normal (misalnya, tumor padat, transplantasi organ padat, atau pasien diabetes) berisiko rendah untuk penyebaran infeksi. Terapi antijamur spesifik mungkin tidak diperlukan untuk pasien tanpa gejala dengan risiko relatif rendah untuk kandidiasis diseminata, seperti mereka yang tidak granulocytopenic atau yang diperkirakan memiliki durasi pendek granulocytopenia. Banyak dari infeksi ini akan hilang secara spontan setelah pemulihan granulosit atau penghentian terapi antibiotik dan / atau imunosupresif. Namun, terapi antijamur biasanya diperlukan untuk pasien yang memiliki infeksi persisten atau gejala signifikan, biasanya nyeri, atau yang granulocytopenic dengan risiko penyebaran jamur yang relatif tinggi. Agen topikal dapat diberikan percobaan terapi pertama tergantung pada tingkat keparahan infeksi dan tingkat imunosupresi. Walaupun nistatin dan clotrimazole dapat efektif dalam mengobati OPC, suspensi nistatin tidak secara efektif mengurangi kejadian infeksi Candida orofaringeal atau sistemik pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan tubuh yang menerima kemoterapi atau radiasi; penggunaannya sering dikaitkan dengan kegagalan pengobatan dan kekambuhan dini. Clotrimazole tampaknya lebih efektif dalam mengurangi kolonisasi dan mengobati episode akut pada pasien kanker yang immunocompromised. MMT lebih unggul dibanding gel oral mikonazol dalam mencapai respons lengkap pada pasien dengan kanker kepala dan leher. MMT belum diteliti terhadap clotrimazole pada populasi pasien ini secara khusus tetapi disetujui untuk digunakan pada orang dewasa dengan OPC. Agen azole sistemik digunakan untuk mengobati OPC pada pasien yang gagal atau yang tidak dapat memakai terapi topikal. Diskusi sebelumnya tentang kemanjuran relatif flukonazol, itrakonazol, dan ketokonazol pada pasien yang terinfeksi HIV dapat diekstrapolasi untuk populasi yang tidak terinfeksi HIV. Flukonazol oral 100 hingga 200 mg setiap hari digunakan lebih umum karena pengalaman yang lebih luas dengan penggunaannya, dan lebih efektif serta memiliki profil penyerapan dan efek samping yang lebih baik dibandingkan dengan azoles lain yang tersedia. Jika rute oral tidak memungkinkan. untuk alasan seperti mucositis yang diinduksi kemoterapi parah, flukonazol dapat diberikan secara IV. Pada pasien yang tidak responsif terhadap azole, IV amfoterisin B dalam dosis relatif rendah 0,1 hingga 0,3 mg / kg / hari dapat dicoba. Karena risiko yang lebih tinggi untuk diseminasi pada pasien yang sangat neutropenik (kurang dari 0,1 × 10 9 neutrofil / L) atau secara klinis tidak stabil (hipotensi atau demam), beberapa dokter lebih memilih untuk memulai terapi dengan IV amfoterisin B pada 0,6 mg / kg / hari, dengan terapi dilanjutkan sampai neutropenia telah sembuh atau echinocandin. Echinocandins caspofungin, micafungin, dan

 

anidulafungin memiliki semua telah terbukti efektif untuk pengobatan OPC, sehingga menawarkan pilihan lain, dengan efek samping yang lebih sedikit pada pasien dengan penyakit refrakter. Terapi topikal dengan clotrimazole atau nistatin selama 7 hari biasanya cukup untuk mengobati

kandidiasis

mukokutan

pada

sebagian

besar

pasien

transplantasi

organ

padat.Penggunaan terapi topikal akan mengurangi jumlah obat sistemik yang diterima pasien ini dan karenanya meminimalkan risiko interaksi obat-obat. Kegagalan untuk merespons agen topikal menjamin penggunaan flukonazol. Larutan amfoterisin B dosis rendah sebagai “desir dan telan” (100

mg / mL, 1 mL empat kali sehari) selama 7 hingga 10 hari dicadangkan untuk kasus kegagalan pengobatan yang tidak biasa. Pasien yang mengembangkan OPC karena penggunaan antibiotik yang berkepanjangan atau penggunaan kortikosteroid aerosol dapat berhasil dikelola dengan penghentian agen penyebab, dan infeksi biasanya akan teratasi. Jika ada keinginan kuat untuk diobati karena ketidaknyamanan atau perlu mempercepat resolusi gejala atau ketidakmampuan untuk menghentikan agen penyebab, terapi dengan agen topikal, baik miconazole MT, clotrimazole atau nystatin, efektif dalam banyak kasus. Keuntungan azoles sistemik adalah kenyamanan dosis yang lebih jarang. Gejala biasanya membaik dalam 3 atau 4 hari. Bayi harus diberikan jumlah yang lebih kecil lebih sering (mis., Nistatin 100.000 unit setiap 2-3 jam) untuk memastikan waktu kontak yang lebih baik. Untuk OPC terkait gigitiruan, atau stomatitis candidal, terapi yang efektif membutuhkan perawatan mulut dan gigi palsu untuk menghindari kekambuhan. Gigi palsu harus disikat dengan kuat dan didesinfeksi setiap malam dengan merendam dalam larutan antiseptik, seperti klorheksidin glukonat 0,25% atau produk seperti Polident atau Efferdent.Terapi antijamur topikal dari rongga mulut diperlukan. Kebersihan mulut yang tepat dan perawatan gigitiruan yang konsisten dapat membantu mencegah kekambuhan.

Kandidiasis Esofagus: Pasien yang Terinfeksi Immunodefisiensi Manusia Pengobatan kandidiasis esofagus belum diteliti dengan baik seperti OPC. Karena morbiditas signifikan kandidiasis esofagus dan tidak adanya bukti yang mendukung kemanjuran antijamur topikal, pengobatan memerlukan agen antijamur sistemik. Flukonazol lebih unggul daripada kapsul ketokonazol dan itrakonazol sehubungan dengan penyembuhan endoskopi dan respons klinis dan biasanya menghasilkan onset yang lebih cepat. aksi dan resolusi gejala. Flukonazol sama efektifnya dengan solusi itrakonazol, dengan tingkat respons yang dilaporkan lebih dari 80% hingga 90%. Namun, solusi itrakonazol menyebabkan lebih banyak mual dan interaksi obat karena penghambatan enzim CYP. Amphotericin B, voriconazole, posaconazole, dan echinocandin juga

 

efektif dalam kandidiasis esofagus, tetapi mereka umumnya dicadangkan untuk pasien dengan penyakit HIV lanjut atau yang tidak terkontrol secara memadai di mana kandidiasis cenderung kambuh atau menjadi refrakter terhadap terapi azole.

Kandidiasis Esofagus: Pasien yang Terinfeksi Immunodefisiensi Non-Manusia

Seperti dalam kasus pasien yang terinfeksi HIV, pengobatan kandidiasis esofagus memerlukan terapi sistemik. Pasien dapat mulai menggunakan flukonazol 200 hingga 400 mg / hari selama 14 hingga 21 hari. Dosis flukonazol yang lebih tinggi (hingga 400 mg / hari) telah disarankan untuk pasien dengan gejala berat atau mereka yang neutropenik. Agen lain yang saat ini direkomendasikan jika flukonazol bukan pilihan adalah echinocandin atau amfoterisin B pada 0,3 hingga 0,7 mg / kg. Solusi itrakonazol, posaconazole, dan vorikonazol adalah alternatif efektif yang dapat dipertimbangkan bagi mereka yang tidak merespon flukonazol secara memadai. Echinocandin atau IV amfoterisin B dapat dipilih daripada flukonazol untuk terapi awal pada pasien neutropenia yang memiliki gejala berat atau yang berisiko tinggi untuk penyebaran spesies Candida, seperti mereka yang menerima terapi imunosupresif agresif lainnya (misalnya kortikosteroid, total-tubuh). iradiasi, atau globulin antitimosit) dan yang telah mendokumentasikan bukti kandidiasis esofagus atau yang telah gagal dalam percobaan empiris awal agen oral yang tidak dapat diserap atau azoles sistemik. Terapi harus dilanjutkan setidaknya sampai neutropenia sembuh. Untuk pasien yang gejalanya telah sembuh dan yang demam dan stabil secara klinis, terapi harus dihentikan, dan pasien harus dipantau secara ketat untuk kekambuhan infeksi. Pada pasien berisiko tinggi, terutama mereka yang mengalami demam persisten dan neutropenia, potensi adanya okultisme klinis, GI difus atau kandidiasis yang disebarluaskan harus dipertimbangkan. Echinocandin dan agen azole yang lebih baru (vorikonazol dan posaconazol) menawarkan alternatif atau agen oral yang kurang toksik dan lebih disukai pada pasien yang tidak toleran terhadap amfoterisin B deoksikolat atau yang memiliki gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya. Ada data yang terbatas pada kemanjuran klinis anidulafungin dibandingkan dengan flukonazol, masing-masing 95% berbanding 89%, pada pasien yang tidak terinfeksi HIV.

Candidiasis mukosa oral antijamur-refraktori Kegagalan pengobatan umumnya didefinisikan sebagai persistensi tanda dan gejala OPC atau kandidiasis esofagus setelah percobaan terapi antijamur yang tepat. Pengobatan kandidiasis mukosa oral refrakter sering tidak memuaskan, dan respons klinis biasanya berumur pendek, dengan rekurensi yang cepat dan berkala. Faktor risiko utama untuk terjadinya kandidiasis refraktori adalah stadium lanjut AIDS dengan jumlah CD4 yang rendah (kurang dari 50 sel / mm 3 [kurang dari 0,05 ×

 

109 / L]) dan kursus berulang atau berkepanjangan dari berbagai agen antijamur sistemik, khususnya sistemik azoles. Penggunaan flukonazol yang sering atau berkepanjangan dapat dikaitkan dengan kandidiasis refraktori flukonazol karena pemilihan non-C yang lebih resisten. spesies albicans. Strategi manajemen awal yang penting adalah untuk menilai dan mengoptimalkan terapi antiretroviral pasien dengan OPC refrakter untuk membantu meningkatkan fungsi kekebalan tubuh. Dengan meluasnya penggunaan ART, OPC flukonazol-refraktori sekarang jarang ditemui. Penting  juga untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab kegagalan klinis kandidiasis mukosa yang berpotensi dapat diperbaiki, seperti kepatuhan obat yang buruk, dosis yang memadai, pengurangan penyerapan obat yang terkait dengan hipoklorhidria, dan interaksi obat-obat. Ada beberapa penelitian terkontrol yang menilai efektivitas agen antijamur. Penggandaan dosis flukonazol menjadi 400 atau 800 mg / hari dapat efektif pada beberapa pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh spesies Candida dari resistensi menengah, walaupun responsnya mungkin hanya sementara. Suspensi oral flukonazol dapat bermanfaat pada beberapa pasien karena peningkatan konsentrasi saliva yang diperoleh ketika suspensi diambil dengan teknik desir dan menelan. Pasien dengan kandidiasis mukosa flukonazol refraktori dapat diobati dengan suspensi oral itrakonazol karena dapat efektif pada 64% hingga 80% pasien; Namun, manfaatnya hanya berumur pendek jika terapi penekan kronis tidak dipertahankan. Suspensi posaconazole telah dilaporkan berhasil pada ~ 74% pasien dengan kandidiasis oral atau esofagus yang refrakter; vorikonazol juga berkhasiat pada pasien ini. Amphotericin B suspensi oral adalah alternatif lain untuk pasien azolerefrakter. Ini memiliki aktivitas spektrum luas terhadap banyak spesies jamur dan kemungkinan rendah resistensi spesies Candida. Ada data dan pengalaman yang terbatas tentang penggunaannya pada pasien yang tertekan kekebalannya, dan hasil dari penelitian kecil telah menghasilkan hasil yang beragam. Penangguhan amfoterisin B tidak lagi tersedia secara komersial di Amerika Serikat, tetapi dapat dibuat tanpa persiapan oleh o leh apotek.

Profilaksis Antijamur Memastikan bahwa pasien yang terinfeksi HIV menerima terapi antiretroviral yang tepat untuk meningkatkan sistem kekebalan mungkin merupakan langkah paling penting dalam mencegah episode kandidiasis mukosa (orofaringeal, esofagus, dan vulvovaginal) di masa mendatang. Keberhasilan awal pengobatan sering diikuti oleh kekambuhan gejala, terutama pada pasien dengan penyakit HIV lanjut atau yang tidak terkontrol. Terapi penekan jangka panjang dengan flukonazol efektif dalam mencegah kekambuhan atau infeksi baru OPC pada penyakit HIV dan pada pasien dengan kanker. Namun, indikasi untuk profilaksis antijamur dan strategi manajemen jangka panjang terbaik masih belum ditetapkan. Flukonazol tidak memberikan perlindungan lengkap, dan infeksi

 

terobosan dapat terjadi. Berkurangnya risiko kekambuhan OPC juga belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Selain itu, paparan kronis terhadap terapi azole menjadi perhatian karena hal itu dapat mengarah pada pengembangan penyakit refraktori atau munculnya resistensi azole.48 Namun, dalam uji coba secara acak terapi flukonazol terus-menerus versus episodik, terapi terusmenerus tidak menghasilkan peningkatan yang lebih tinggi. tingkat OPC refrakter atau penyakit kerongkongan.63 Spesialis HIV tidak merekomendasikan profilaksis primer atau sekunder untuk OPC. Alasannya termasuk efektivitas terapi untuk episode akut OPC, rendahnya insiden penyakit  jamur invasif serius, mortalitas rendah yang terkait dengan kandidiasis mukosa, potensi interaksi obat, potensi munculnya resistensi obat, dan biaya jangka panjang yang mahal untuk profilaksis. Keputusan untuk menggunakan profilaksis sekunder harus disesuaikan dengan masingmasing pasien. Profilaksis sekunder dapat dipertimbangkan pada pasien dengan beberapa episode berulang OPC simptomatik atau ketika penyakit ini cukup parah dan mempengaruhi kualitas hidup. Pasien dengan riwayat satu atau lebih episode kandidiasis esofagus yang terdokumentasi dan jumlah sel CD4 masih kurang dari 200 (kurang dari 0,2 × 109 / L) walaupun memakai ART adalah kandidat untuk profilaksis sekunder. Flukonazol oral 100 mg setiap hari adalah rejimen yang biasa direkomendasikan untuk OPC dan kandidiasis esofagus, walaupun 200 mg tiga kali seminggu juga tampaknya efektif. Flukonazol oral sekali seminggu (200 mg) juga efektif untuk mencegah kekambuhan OPC pada mereka dengan AIDS yang kurang lanjut. Larutan itrakonazol 200 mg setiap hari secara oral merupakan alternatif terapi supresif untuk OPC. Pasien dengan penyakit neoplastik ganas yang menerima terapi iradiasi, sitotoksik, dan / atau imunosupresif berisiko tinggi terhadap infeksi jamur selain infeksi bakteri dan virus. Profilaksis infeksi Candida kontroversial, dan hasil penelitiannya bertentangan dan sulit untuk dievaluasi. Dalam populasi transplantasi sel induk hematopoietik (HSCT), profilaksis flukonazol dianjurkan sebelum engraftment. Resistensi silang terhadap azoles lain dapat terjadi di antara spesies Candida; ini harus menjadi pertimbangan pengobatan pada pasien yang mengembangkan infeksi jamur terobosan. Micafungin adalah alternatif untuk profilaksis flukonazol kandidiasis. Nilai profilaksis antijamur pada pasien ini perlu dipertimbangkan dalam konteks yang lebih luas tidak hanya mengurangi kolonisasi dan risiko kandidiasis superfisial tetapi juga, yang lebih penting, mengurangi risiko kandidiasis invasif dan meningkatkan kelangsungan hidup. Manajemen infeksi ini pada populasi pasien ini dibahas lebih lanjut dalam Bab 100.

Evaluasi Hasil Terapi

 

Poin akhir kemanjuran untuk kandidiasis orofaringeal dan esofagus meliputi penghilangan gejala secara cepat dan pencegahan komplikasi tanpa kekambuhan dini setelah menyelesaikan terapi. Sterilisasi rongga mulut bukanlah titik akhir yang layak karena pemberantasan mikologis  jarang dapat dicapai, terutama pada pasien HIV-positif. Penghilangan gejala dan tanda yang muncul secara simtomatik (lihat Tabel 120-5) umumnya terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam setelah terapi dimulai, dengan resolusi total 7 hingga 10 hari. Pasien harus diberitahu tentang perjalanan waktu dan diberitahu untuk kembali untuk penilaian ulang ketika tanda dan gejala kambuh. Biasanya tidak perlu bagi pasien untuk dinilai kembali segera setelah menyelesaikan kursus perawatan. Namun, pasien HIV harus ditanyai dan diperiksa untuk mengetahui terjadinya kandidiasis mukosa sebagai bagian dari tindak lanjut rutin mereka. Frekuensi pemantauan dapat lebih sering pada pasien neutropenia karena kepedulian untuk penyebaran kandidiasis. Selama periode neutropenia, suhu harus dipantau setiap hari, serta tanda-tanda penyebaran. Kemanjuran agen antijamur sebagian dipengaruhi oleh kepatuhan pasien terhadap rejimen obat. Pasien harus diberi konseling tentang pemberian dan dosis yang tepat, khususnya untuk agen topikal (Tabel 120-7). Titik akhir keselamatan meliputi pemantauan untuk terjadinya efek samping obat yang relevan dan interaksi obat (lihat Tabel 120-6). Intoleransi GI ringan dapat terjadi dengan terapi topikal, tetapi efek samping serius jarang terjadi. Masih bijaksana untuk memantau reaksi hipersensitivitas, terutama ruam dan pruritus yang mungkin terjadi dengan obat apa pun. Intoleransi GI lebih terkait dengan azoles oral. Hepatotoksisitas dapat terjadi ketika terapi azole diperpanjang melebihi 7 hingga 10 hari atau dosis tinggi digunakan. Pemantauan berkala enzim hati (alanine transaminase dan aspartate aminotransferase) harus dipertimbangkan, terutama jika terapi jangka panjang (lebih dari 21 hari) diantisipasi. Pasien yang menerima IV amfoterisin B memerlukan pemantauan harian oleh apoteker.

 

TABEL 120-7 Kiat Konseling Pasien untuk Mengelola Kandidiasis Oropharing Bersihkan rongga mulut sebelum memberikan agen antijamur topikal. Pembilasan fluoride harian dapat membantu mengurangi risiko karies saat menggunakan agen yang mengandung sukrosa atau dekstrosa.

 

1) Gunakan agen antijamur topikal setelah makan, karena aliran air liur dan gerakan mulut dapat mengurangi waktu kontak. 2)  Troch harus perlahan larut di mulut, tidak dikunyah atau ditelan utuh, lebih dari 15-20 menit, dan air liur tertelan. 3)  Penangguhan harus dilakukan di sekitar mulut di rongga mulut untuk menutupi semua area 4)  selama mungkin, idealnya minimal 1 menit, lalu berkumur dan tertelan. Hapus gigi palsu saat obat sedang diterapkan ke jaringan mulut. 5)  Gunakan tablet mukoadhesif suspensi atau bukal bukan troche jika xerostomia hadir; jika troche lebih disukai, pasien harus berkumur atau minum air sebelum dosis. Untuk xerostomia, anjurkan tindakan nonfarmakologis untuk meredakan gejala (mis. Keripik es, permen karet tanpa gula atau permen keras, minuman m inuman jeruk). 6)  Gigi palsu harus dilepas dan didesinfeksi semalaman menggunakan larutan antiseptik (mis., Chlorhexidine 0,12% -0,2%). Membasmi jaringan mulut disamping prostesis gigi. 7)  Kursus perawatan lengkap meskipun perbaikan gejala dapat terjadi dalam 48-72 jam. 8)  Menjaga kebersihan mulut yang baik. Sikat gigi setiap hari (dua kali sehari) dan benang, bilas mulut, atau sikat gigi setelah makan permen. 9)  Berhenti merokok; hindari alkohol