Oral Hairy Leukoplakia

BAB I PENDAHULUAN Istilah leukoplakia pertama kali digunakan oleh Schwimmer pada tahun 1877 untuk menerangkan sebuah lesi putih pada lidah . Di seluruh dunia terdapat 2% orang menderita leukoplakia, dimana 1% nya berkembang menjadi keganasan.1 Menurut WHO leukoplakia adalah lesi putih keratosis berupa bercak atau plak pada mukosa yang tidak dapat diangkat dari mukosa mulut dengan cara usapan atau kikisan dan secara klinis maupun histopatologik berbeda dengan penyakit lain di dalam mulut. Secara histopatologik, leukoplakia didefinisikan sebagai bercak putih pada mukosa dengan epitel mengalami hiperkeratosis dengan dasar yang terdiri dari sel spinosum.2 Oral hairy leukoplakia (OHL) pertama kali ditemukan pada tahun 1984 pada pria homoseksual pengidap HIV. OHL adalah salah satu penyakit mulut terbanyak dengan gambaran lesi unilateral atau bilateral pada tepi lateral lidah, sering tampak menyerupai rambut atau bergelombang, yang disebabkan oleh virus dan umumnya ditemukan pada orang dengan infeksi HIV yang berhubungan dengan Epstein-Barr virus (EBV). Di Amerika Serikat prevalensi OHL pada orang yang terinfeksi HIV sebesar 25-53%. OHL juga ditemukan pada penerima transplantasi ginjal dan beberapa penelitian telah menunjukkan angka kejadian OHL pada penerima transplantasi ginjal lebih dari 11%.1 OHL sering tanpa gejala dan banyak pasien tidak menyadarinya. Pasien dengan OHL biasa mengeluhkan adanya plak putih tidak nyeri di tepi lateral lidah, dapat hilang-timbul secara spontan, kadang juga disertai nyeri ringan dan gangguan pengecapan.1 Pemeriksaan mikroskopik rutin dan hibridisasi in situ untuk menggambarkan virus Epstein-Barr (EBV) penting dalam penegakkan diagnosis yang hampir selalu berhubungan dengan imunosupresi sistemik.3

1

2

Tatalaksana OHL tidak terlalu penting kecuali atas indikasi adanya keluhan akibat lesi. Terapi dengan pemberian antivirus seperti asiklovir dosis tinggi sebagai anti virus EBV dapat mengurangi keluhan, tetapi pada umumnya lesi-lesi tersebut akan muncul kembali 2 minggu setelah terapi dihentikan. Penghilangan lesi pada pasien dengan HIV-AIDS biasanya diikuti pemberian obat anti retro viral (ART).1,3

3

BAB II EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI RONGGA MULUT

A. Embriologi Rongga mulut, faring dan esofagus berasal dari foregut embrionik. Mulut terbentuk dari stomodeum primitif yang merupakan gabungan ektodermal dan endodermal yang membelah. Bibir bagian atas dibentuk oleh bagian prosesus nasal medial dan lateral dan prosesus maksila. Celah bibir biasanya tidak terletak di garis tengah tetapi di lateral dari prosesus nasalis media, yang membentuk premaksila. Bibir bagian bawah berkembang dari bagian prosesus mandibula. Otot bibir berasal dari daerah brankial kedua dan dipersarafi oleh saraf fasialis.4 Gigi berasal dari lamina dentalis, yang berkembang menjadi sementum dan enamel dari gigi tetap. Gigi dipersarafi oleh cabang dari saraf trigeminus cabang maksila dan mandibula. Pada rahang atas, ada beberapa variasi dan tumpang tindih pada daerah yang dipersarafi oleh cabang saraf maksila.4 Palatum dibentuk oleh dua bagian: premaksila yang berisi gigi seri dan berasal dari prosesus nasal media, dan palatum posterior. Baik palatum durum dan palatum mole, dibentuk oleh gabungan dari prosesus palatum. Oleh karena itu, celah palatum terdapat garis tengah belakang tetapi dapat terjadi kearah maksila depan. Pada tahap pertama, lempeng palatum terdapat dilateral lidah dan jika lidah tidak turun maka lempeng palatum tidak dapat menyatu.4

4

Lidah dibentuk dari beberapa tonjolan epitel didasar mulut. Lidah bagian depan terutama berasal dari daerah brankial pertama dan dipersarafi oleh saraf lingual, dengan cabang korda timpani dari saraf fasial yang mempersarafi pengecapan dan sekresi kelenjar submandibula. Saraf glosofaring mempersarafi rasa dari sepertiga lidah bagian belakang. Otot lidah berasal dari miotom posbrankial yang bermigrasi ke depan, bersama saraf hipoglosus. Migrasi saraf hipoglosus diduga mempunyai hubungan denga fistula brankial. Tiroid berkembang dari foramen sekum yang terdapat di lidah bagian belakang dan bermigrasi sepanjang duktus tiroglosus ke leher. Jika migrasi ini tidak terjadi, mengakibatkan tiroid lingual. Sisa dari duktus tiroglosus dapat menetap, dan letaknya di belakang korpus tulang hioid.4 Kelenjar liur tumbuh sebagai kantong epitel mulut dan terletak dekat sebelah depan saraf-saraf penting. Duktus submandibula dilalui oleh saraf lingual. Saraf fasial melekat pada kelenjar parotis.4

B. Anatomi Rongga mulut terdiri dari : lidah bagian oral (dua pertiga bagian anterior dari lidah), palatum durum. dasar dari mulut, trigonum retromolar, bibir, mukosa bukal, ‘alveolar ridge’, dan gingiva. Rongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faring anterior dan dasar lidah. Tulang mandibula dan maksila adalah bagian tulang yang membatasi rongga mulut.4 Pipi membentuk dinding bagian lateral masing-masing sisi dari rongga mulut. Pada bagian eksternal pipi, pipi dilapisi oleh kulit. Sedangkan pada bagian dalam, pipi dilapisi oleh membran mukosa, terdiri dari epitel pipih berlapis tidak terkeratinasi. Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikular oris yang diperarafi oleh nervus fasial. Vermilion berwarna merah karena ditutupi oleh lapisan tipis epitel skuamosa banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Folikel

5

rambut dan kelejar sebasea juga terdapat pada bagian kulit pada bibir, namun struktur tersebut tidak ditemukan pada bagian vermilion.4,5 Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis menghadap gigi molar kedua atas dari pipi berakhir pada bagian bibir.4

Gambar 1. Anatomi Rongga Mulut5 Gigi ditunjang oleh Krista alveolar mandibula di bagian bawah dan Krista alveolar maksila di bagian atas. Gigi pada bayi terdiri dari dua gigi seri, satu gigi taring dan dua gigi geraham. Gigi dewasa terdiri dari dua gigi seri dan satu gigi taring, dua gigi premolar dan tiga gigi molar. Permukaan oklusal gigi seri berbentuk menyerupai pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi premolar dan molar

6

mempunyai permukaan oklusal datar. Daerah di antara gigi molar paling belakang atas dan bawah dikenal dengan trigonum retromolar.4 Palatum dibentuk oleh tulang palatum durum di bagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole di bagian belakang. Palatum durum dibentuk oleh tulang maksila dan tulang palatin dilapisi oleh membran mukosa. sama halnya dengan paltum durum, palatum mole terbentuk dari jaringan otot, juga dilapisi oleh membran mukosa. Palatum mole dapat diangkat untuk faring bagian nasal rongga mulut dan orofaring. Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara abnormal (rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian kelenjar submandibula. Muara duktus mandibula terletak di sepan di tepi frenulun lidah. Kegagalan kelaenjar liur untuk mengeluarkan liur menyebabkan mulut menjadi kering atau xerostomia.4,5

7

Gambar 2. Anatomi Palatum6 Lidah merupakan organ muskular aktif. Dua pertiga bagian depan dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Lidah melekat pada tulang hioid pada bagian inferior, prosesus stiloid tulang temporal dan mandibula. Otot lidah dipersarafi oleh saraf hipoglosus. Dua pertiga lidah bagian depan dipersarafi oleh saraf lingual dan saraf glosofaring pada sepertiga lidah bagian belakang.4,5 Setiap bagian lateral lidah memiliki komponen otot-otot ekstrinsik dan intrinsik sama. Otot ekstrinsik lidah terdiri dari otot hyoglossus, otot genioglossus dan otot styloglossus. Otot-otot tersebut berasal dari luar lidah (menempel pada tulang di sekitar bagian tersebut) dan masuk ke dalam jaringan ikat yang ada di lidah. Otot-otot eksternal lidah berfungsi untuk menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke sisi berlawanan dan menggerakkan ke arah luar dan ke arah dalam. Pergerakan lidah karena otot tersebut memungkinkan lidah untuk memposisikan makanan untuk dikunyah, dibentuk menjadi massa bundar, dan dipaksa untuk bergerak ke belakang mulut untuk proses penelanan. Selain itu, otot-otot tersebut juga membentuk dasar mulut dan mempertahankan agar posisi lidah tetap pada tempatnya. Otot otot intrisik lidah berasal dari dalam lidah dan berada dalam jaringan ikat lidah. Otot ini mengubah bentuk dan ukuran lidah pada saat berbicara dan menelan. Otot tersebut terdiri atas : otot longitudinal superior, otot longitudinal inferior, otot transversus lingual, dan otot vertikalis lingual. Untuk menjaga agar pergerakan lidah terbatas ke arah posterior dan menjaga agar lidah tetap pada tempatnya, lidah berhubungan langsung dengan frenulum lingual, yaitu lipatan membran mukosa pada bagian tengah sumbu tubuh dan terletak di permukaan bawah lidah, menghubungkan langsung antara lidah dengan dasar rongga mulut.5 Pada bagian dorsum lidah dan permukaan lateral lidah, lidah ditutupi oleh papila. Papila adalah proyeksi lamina propria ditutupi oleh epitel pipih berlapis. Sebagian dari papila memiliki kuncup perasa, reseptor dalam proses pengecapan, sebagian lainnya tidak. Namun, papila tidak memiliki kuncup perasa memiliki

8

reseptor untuk sentuhan dan berfungsi untuk menambah gaya gesekan antara lidah dan makanan, sehingga mempermudah lidah menggerakkan makanan di dalam rongga mulut Secara histologi, terdapat empat jenis papila yang dapat dikenali sampai saat ini, yaitu:5 Papila filiformis. Papila filiformis mempunyai jumlah sangat banyak di lidah. Bentuknya kerucut memanjang dan terkeratinasi, hal tersebut menyebabkan warna keputihan atau keabuan pada lidah. Papila jenis ini tidak mengandung kuncup perasa.5 Papila fungiformis. Papila fungiformis mempunyai jumlah lebih sedikit dibanding papila filiformis. Papila ini hanya sedikit terkeratinasi dan berbentuk menyerupai jamur dengan dasarnya adalah jaringan

ikat. Papila ini memiliki

beberapa kuncup perasa pada bagian permukaan luarnya. Papila ini tersebar di antara papila filiformis.5 Papila foliata. Papila ini sedikit berkembang pada orang dewasa, tetapi mengandung lipatan-lipatan pada bagian tepi lidah dan mengandung kuncup perasa.5 Papila sirkumfalata. Papila sirkumfalata merupakan papila dengan jumlah paling sedikit, namun memiliki ukuran papilla paling besar dan mengandung lebih dari setengah jumlah keseluruhan papila di lidah manusia. Dengan ukuran satu sampai tiga milimeter, dan berjumlah tujuh sampai dua belas buah dalam satu lidah, papila ini umumnya membentuk garis berbentuk menyerupai huruf V dan berada di tepi sulkus terminalis.5 Pada bagian akhir dari papila sirkumfalata, dapat dijumpai sulkus terminal. Sulkus terminal merupakan sebuah lekukan melintang yang membagi lidah menjadi dua bagian, yaitu lidah bagian rongga mulut (dua pertiga anterior lidah) dan lidah pada orofaring (satu pertiga posterior lidah). Mukosa lidah pada orofaring tidak memiliki papila, namun tetap berstruktur bergelombang dikarenakan keberadaan tonsil lingual terletak di dalam mukosa lidah posterior tersebut.5

9

Gambar 3. Penampang Lidah6

C. Fisiologi Rongga mulut adalah pintu masuk ke saluran pencernaan. Lubang berbentuk bibir berotot, membantu memperoleh, mengarahkan dan menampung makanan di mulut. Bibir juga memiliki fungsi non pencernaan, yaitu penting untuk berbicara (artikulasi berbagai bunyi bergantung pada bentukan bibir tertentu) dan sebagai reseptor sensorik.7 Palatum membentuk atap lengkung rongga mulut, memisahkan mulut dari saluran hidung. Keberadaannya memungkinkan bernapas dan mengunyah atau mengisap berlangsung bersamaan.7

10

Di belakang dekat faring terdapat uvula berperan penting untuk menutup saluran hidung saat menelan.7 Lidah membentuk dasar rongga mulut, terdiri dari otot rangka dikontrol secara volunter. Pergerakan lidah tidak saja penting untuk memadu makanan di dalam mulut sewaktu kita mengunyah, tetapi juga berperan penting untuk berbicara. Di lidah tertanam

papil-papil pengecap juga tersebar di palatum

mole, tenggorok, dan

dinding dalam pipi. 7 Langkah pertama proses pencernaan adalah mastikasi atau mengunyah, motilitas mulut melibatkan pemotongan, perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan masuk oleh gigi. Tujuan mengunyah sendiri adalah a. menggiling dan memecah makanan menjadi potongan lebih kecil untuk mempermudah proses menelan; b. untuk mencampur makanan dengan air liur; dan c. untuk merangsang papil pengecap. Tujuan terakhir ini selain menimbulkan sensasi rasa namun juga secara refleks memicu sekresi saliva, lambung, pankreas dan empedu sebagai persiapan menyambut masuknya makanan.7 Tindakan mengunyah dapat bersifat volunteer, tetapi sebagian besar proses mengunyah ketika makan merupakan suatu refleks ritmik ditimbulkan oleh pengaktifan otot rangka oada rahang, bibir, pipi, dan lidah sebagai respon terhadap tekanan makanan ke jaringan mulut. 7 Saliva terdiri dari 99,5% H2O serta 0,5% protein dan elektolit, diproduksi oleh tiga pasang kelenjar utama yaitu kelenjar sublingual, submandibula, dan parotis, serta kelenjar saliva minor yaitu kelenjar bukal di mukosa pipi. Fungsi saliva sendiri adalah: 1. memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui kerja enzim amilase; 2. Mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel-partikel makanan sehingga saling menyatu, serta dengan menghasilkan pelumasan karena adanya mukus kental dan licin; 3. Efek anti bakteri melalui efek ganda (pertama dengan lisozim melisiskan bakteri tertentu, dan kedua dengan membilas bahan mungkin

11

digunakan bakteri sebagai sumber makanan; 4. Sebagai pelarut molekul-molekul yang merangsang papil pengecap; 5. Membantu berbicara dengan mempermudah gerakan bibir dan lidah; 6. Berperan dalam kebersihan mulut dan gigi; 7. Penyangga bikarbonat di air liur menetralkan asam di makanan serta asam yang dihasilkan oleh bakteri di mulut sehingga membantu mencegah karies gigi. 7

12

BAB III ORAL HAIRY LEUKOPLAKIA A. Etiologi Seperti yang sudah diketahui oral hairy leukoplakia (OHL) adalah leukoplakia dengan etiologik khusus yaitu akibat virus Epstein Bar (EBV). Namun, secara umum juga terdapat faktor-faktor yang dapat mendukung terjadinya leukoplakia. Faktor predisposisi Terdapat dua faktor predisposisi leukoplakia yaitu berupa faktor lokal dan sistemik. Faktor lokal biasanya berhubungan dengan segala macam iritasi kronis, antara lain akibat: 1. Trauma seperti gigitan pada tepi atau akar gigi yang tajam, iritasi gigi yang malposisi, serta adanya kebiasaan jelek, seperti menggigit jaringan mulut; 2. Bahan kausatif seperti alkohol dan tembakau; 3. infeksi bakteri, penyakit periodontal serta kurangnya kebersihan mulut.1,8,9 Selain dari faktor yang terjadi secara lokal di atas, kondisi dari membran mukosa mulut yang dipengaruhi oleh penyakit lokal maupun sistemik berperan penting dalam meningkatkan efektifitas faktor yang bekerja secara lokal. Menurut beberapa ahli, defisiensi vitamin A diperkirakan juga dapat meningkatkan metaplasia dan keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa respiratorius yang dapat mendorong terjadinya leukoplakia.8 Etiologi Hairy leukoplakia disebabkan oleh autoinokulasi virus Epstein Bar (EBV) melalui saliva dan ada hubungannya dengan imunosupresi yang biasanya disebabkan oleh infeksi HIV.1

13

EBV merupakan herpes virus gamma yang termasuk dalam herpeviridae dengan besar genom 172 kb. yang diperkirakan menginfeksi 90% populasi dunia, telah dihubungkan dengan penambahan jumlah penyakit, terutama pada host dengan imunokompromais. Hairy leukoplakia ditemukan setelah terjadi infeksi berat oleh EBV atau oleh karena infeksi laten yang menyebabkan imunosupresi yang tidak diketahui penyebabnya.1,10 B. Patogenesis Biasanya infeksi primer EBV terjadi pada awal kehidupan atau selama usia belasan tahun dan umumnya berbentuk infeksi subklinis, dan 50% di antaranya menunjukkan gejala infeksi mononukleosis. Seperti herpesvirus pada umumnya, EBV menetap lama dan meninfeksi secara persisten dalam tubuh host.1 Patogenesis hairy leukoplakia sangat kompleks, dimana di dalamnya dibutuhkan faktor-fator seperti ko-infeksi EBV, replikasi EBV secara produktif, evolusi genetik EBV, ekspresi spesifik gen “laten” EBV, dan adanya penurunan imunitas. Pada tubuh yang sehat ada keseimbangan antara replikasi EBV dengan penghancuran EBV oleh sel sistem imun seperti limfosit-T sehingga tidak menimbulkan gejala. Pada pederita AIDS, keseimbangan ini tidak mungkin tercapai sehingga EBV berubah sifat dari organism komensial menjadi patogen. Hilangnya kemampuan sel T karena infeksi HIV, menyebabkan EBV mendapat kemampuan untuk menghadapi fase produktif dan siklus kehidupan yang tidak terkendali.8 Selama infeksi primer, virus disekresikan dalam jumah yang kecil dan berlangsung dalam jangka waktu yang terbatas dalam orofaring. Virus memasuki fase replikatif dan akan dilepaskan ke dalam kelenjar liur. EBV yang telah menginfeksi epitel akan menetap secara laten dengan secara periodik menjadi aktif.1 Pada faring, virus juga masuk ke dalam sel-B dan bertahan selama fase laten. Limfosit T sitotoksik tidak dapat mengeliminasi EBV, tetapi berperan penting dalam

14

pertahanan saat fase laten. Dalam fase disfungsi imun dimana jumlah EBV-limfosit T sitotoksik berkurang, tetapi terdapat peningkatan jumlah EBV-sel B yang terinfeksi dalam sirkulasi. 1 Selain itu, pada jaringan biopsi hairy leukoplakia ditemukan penurunan atau tidak adanya sel Langerhans, yang merupakan antigen yang diperlukan untuk respon sistem imun terhadap infeksi virus. Jika terjadi defisiensi sel Langerhans dapat menyebabkan EBV terus menerus bereplikasi dan tidak dapat dikenali oleh sistem imun. 1

C. Diagnosis Anamnesis Anamnesis merupakan salah satu bagian terpenting dalam pemeriksaan pasien untuk menegakkan diagnosis penyakit jaringan lunak mulut. Pasien dengan oral hairy leukoplakia biasanya mengeluhkan adanya plak putih tidak nyeri sepanjang tepi lateral lidah. Lesi dapat hilang timbul secara spontan. OHL sering tanpa gejala dan banyak pasien tidak menyadarinya. Beberapa pasien dengan OHL juga dapat mengalami gejala seperti nyeri ringan, diestesia, perubahan rasa, dan dampak psikologis.1 Selain keluhan pasien, juga perlu ditanyakan riwayat penyakit dan pengobatan yang terkait terjadinya OHL seperti sindrom Behcet, kolitis ulseratif, HIV, leukemia, dan transplantasi organ. Riwayat penggunaan tembakau dan alkohol merupakan faktor predisposisi terjadinya leukoplakia.1,3,9

15

Pemeriksaan Pemeriksaan fisik. Secara gambaran klinis leukoplakia dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Homogenous Leukoplakia. Disebut juga leukoplakia simpleks, berupa lesi berwarna keputih-putihan, dengan permukaan rata, licin atau berkerut, dapat pula beralur atau berupa suatu peninggian tepi yang jelas.; 2. Non-homogenous atau heterogenous

leukoplakia.

Heterogenous

leukoplakia

terdiri

dari:

a.

Eritroleukoplakia. Merupakan suatu bercak merah dengan daerah-daerah leukoplakia yang terpisah-pisah dan tidak dapat dihapus.; b. Leukoplakia Nodular. Berupa lesi dengan sedikit penonjolan membulat berwarna merah dan atau putih sehingga tampak granula-granula atau nodul-nodul keratotik yang kecil tersebar pada bercak-bercak atrofik dari mukosa. Saat ini lesi telah dianggap menjadi ganas. Karena biasanya dalam waktu singkat akan berubah menjadi tumor ganas seperti karsinoma sel skuamosa, terutama bila lesi ini terdapat di lidah dan dasar mulut.; c. Leukoplakia verukosa. Berupa lesi yang tumbuh eksofilik tidak beraturan. Leukoplakisa verukosa ini berasal dari hiperkeratosis yang kemudian meluas multipel, tidak mengkilat dan membentuk tonjolan dengan keratinisasi yang tebal, seringkali erosif dan dinamakan leukoplakia verukosa proliferatif.8,9

Gambar 4. Homogenous leukoplakia11

16

Gambar 5. Eritroleukoplakia12

Gambar 7. Leukoplakia verukosa14

Gambar 6. Leukoplakia Nodular13 Hairy leukoplakia tampak sebagai lesi putih seperti leukoplakia, namun memiliki gambaran klinis yang khas. Bentuk lesi tidak teratur, bercak sedikit

17

menonjol, dan warna putih keabu-abuan, dengan pertumbuhan keratin seperti rambut pada batas lateral lidah, sehingga dinamakan hairy leukoplakia. Bentuk lesi seperti rambut disebabkan oleh hiperplasia epitel yang padat sepanjang 1 cm pada permukaan parakeratotik yang terbukti ada secara histologis. Permukaan lesi terkadang berombak dan bergelombang memberikan gambaran seperti permukaan karpet yang kasar. Pada umumnya lesi tidak dapat hilang dengan diusap atau digosok.1,3,15 Hairy leukoplakia menunjukkan adanya lipatan-lipatan tegak vertikal yang putih pada sisi lateral lidah. Pada awalnya lesi-lesi tersebut mempunyai lipatanlipatan agak putih dan berlekuk-lekuk merah muda di sekitarnya yang saling bergantian sehingga tampak garis vertikal yang khas. Garis-garis tersebut akhirnya bergabung membentuk plak-plak putih yang khas atau bercak-bercak putih tebal yang luas, sedangkan lesi yang lama dapat menutup seluruh lateral dan permukaan dorsal lidah dan meluas ke mukosa pipi dan palatum.15 Hairy leukoplakia biasanya ditemukan pada bagian unilateral atau bilateral pada tepi batas lateral lidah. Lesi ini jarang terjadi pada mukosa bukal, labial, dasar mulut, palatum lunak dan orofaring.1,3

Gambar 8. Gambaran Klinis Leukoplakia

18

A. Plak putih tidak nyeri dan melekat pada permukaan dorsal lidah; B. gambaran dekat lesi yang bergelombang dan membentuk tonjolan lipatan.16 Pemeriksaan Penunjang. Dalam kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan atas dasar klinis, sedangkan diagnosis definitif membutuhkan gambaran histopatologik yang tepat dan bukti adanya DNA, RNA, atau protein EBV dalam sel epitel lesi. Pemeriksaan imunohistokimia dan hibridisasi in situ tersedia untuk tujuan diagnosis definitif. Sementara biopsi jaringan hanya diindikasikan jika gambaran lesi yang tidak biasa atau adanya ulkus dan mengarah pada keganasan.3 Gambaran histopatologik. Dengan menggunakan mikroskop cahaya, lesi memperlihatkan gambaran histopatologik yang bervariasi pada jaringan epitel seperti infeksi virus lainnya. Tampak hiperkeratosis yang tidak teratur, hiperplasia epitel disertai akantosis, hiperparakeratosis yang menghasilkan permukaan keratin bergelombang atau kerutan. Lapisan permukaan yang mengelupas meninggalkan pengerasan atau penonjolan dalam bentuk lipatan khas seperti rambut. Istilah “hairy” berasal dari gambaran proyeksi keratin dan epitel skuamosa yang memberi gambaran seperti kulit lunak berwarna putih pada permukaan lidah. Gambaran ini terjadi akibat proliferasi EBV di lapisan epitel skuamosa lidah.1,3,15 Gambaran akantolitik pada epitel bervariasi dari gelembung, bengkak, atau membentuk sel-sel balon. Biasanya dijumpai setempat atau dapat meliputi hampir seluruh pertengahan lapisan spinosum. Sel-sel balon terlihat sendiri-sendiri atau berkelompok di lapisan spinosum, suprabasal, atau pada permukaan.3 Atipia sel seperti hiperkromatik sel basal dan mitosis abnormal merupakan perubahan displasia yang mengarah terjadinya keadaan prakanker, tetapi hal ini jarang terjadi. Peradangan epitel dan subepitel jarang dijumpai, kadang-kadang terlihat adanya filtrasi sel-sel mononuclear pada jaringan subepitel. Hal ini disebabkan jamur kandida. Hifa Candida albicans dapat meluas ke lapisan

19

permukaan epitel. Sel-sel spinosum menggelembung, menghasilkan degenerasi balon, koilositosis, perpindahan kromatin ke daerah tepi, dan daerah peradangan ringan.15

Gambar 9. Gambaran mikroskopik tepi lateral lidah normal menunjukkan adanya sel-sel balon tanpa parakeratosis (H&E, x100) dan dengan perubahan nukleus (inset H&E x1000)17

Gambar 10. Gambaran nukleus pada tepi lateral lidah pada pasien AIDS: A. Cowdry type A inclusion; B. Ground-glass nuclei; C. Nuclear beeding. (H&E, x1.000).17

20

Gambar. 11. Imunohistokimia pada Eppstein-Barr Virus (EBV) menggambarkan warna kecokelatan pada nukleus dalam sel balon (A. x100; B. x400; C. x1.000 pada kelompok kontrol EBV negatif)17

Gambar 12.Hibridisasi in situ pada DNA EBV. Positif ditandai dengan warna biru gelap di dalam sel balon (x400)17

Klasifikasi Histologik menurut WHO berdasarkan prekursor dan lesi yang berhubungan (Tabel 1).9 Klasifikasi WHO Hiperplasia sel skuamosa Displasia ringan Displasia sedang Displasia berat Karsinoma in situ

SIN SIN 1 SIN2 SIN 3c SIN 3c

Klasifikasi Ljubljana Hiperplasia sel skuamosa hiperplasia sel basal/parabasal Hiperplasia atipik Hiperplasia atipik Karsinoma in situ

Sistem Klasifikasi dan Staging Oral leukoplakia (Tabel 2).9 L (ukuran Leukoplakia) Lx : ukuran tidak spesifik

P (Gambaran Patologik) Px : tidak ada/ gambaran

Sistem Staging Stage 1 : L1P0

L1 : single/multiple (4cm)

P0 : tidak ada displasia epitel P1 : displasia ringan/sedang P2 : displasia berat

Stage IV : L3P1 atau beberapa L P2

21

D. Tatalaksana Sebagai lesi jinak dengan morbiditas rendah, oral hairy leukoplakia (OHL) tidak membutuhkan terapi spesifik. Indikasi terapi adalah jika timbulnya gejala akibat lesi atau keinginan pasien untuk menghilangkan lesi dengan alasan kosmetik. Riwayat resolusi lesi secara spontan harus dipertimbangkan dalam memutuskan terapi yang diambil.1 Obat antivirus menghambat replikasi produktif EBV tetapi tidak menghilangkan

keadaan

laten

infeksi.

Terapi

antivirus

sistemik

seperti

asiklovir,dalam 1-2 minggu biasanya lesi mencapai resolusi. Terapi oral dengan asiklovir membutuhkan dosis tinggi, yaitu 800 mg dibagi 5 kali pemberian per hari. Selain asiklovir juga terdapat antivirus baru dengan biovailabilitas oral lebih tinggi

22

yaitu valasiklovir ( 1000 mg 3 kali hari ) dan famsiklovir ( 500 mg 3 kali sehari ). OHL sering rekuren beberapa minggu setelah penghentian pemberian antivirus.1 Terapi topikal dengan solusio podofilin resin 25 % biasanya mencapai resolusi setelah pemberian 1-2 minggu. Terapi mungkin menyebabkan nyeri lokal , ketidaknyamanan , dan gangguan pengecapan sementara . Podofilin memiliki efek sitotoksik seluler, tetapi mekanisme kerja dalam pengobatan hairy leukoplakia tidak diketahui . Sekali lagi , hairy leukoplakia sering berulang beberapa minggu setelah terapi podofilin berhasil. 1 Terapi topikal lain dengan asam retinoat ( tretinoin ) telah dilaporkan dapat menghilangkan hairy leukoplakia. Asam retinoat diketahui menghambat replikasi EBV in vitro dan menginduksi diferensiasi sel epitel. Sama halnya dengan obat antivirus dan podofilin , hairy leukoplakia sering berulang beberapa minggu setelah terapi asam retinoat berhasil. 1 Terapi ablatif juga dapat dipertimbangkan untuk hairy leukoplakia yang kecil . Cryotherapy telah dilaporkan berhasil , tetapi tidak banyak digunakan. 1 Lebih dari 25% pasien HIV juga menderita OHL maka di Amerika Serikat, highly active antiretroviral therapy (HAART) ditetapkan menjadi standar pengobatan untuk mengeliminasi lesi OHL. 1 Di bawah ini adalah algoritme penatalaksanaan leukoplakia (Gambar 13) .9

23

E. Prognosis Sebagian besar pasien dengan oral hairy leukoplakia (OHL) cenderung disertai imunosupresi berat. OHL terjadi segera setelah terinfeksi HIV, biasanya

24

sebelum berkembang menjadi AIDS. Jumlah rata-rata CD4 saat OHL pertama kali terdeteksi antara 235-468/µL. Beberapa penelitian terhadap OHL pada pasien dengan HIV-seropositif menunjukkan bahwa usia harapan hidup rata-rata setelah diagnosis ditegakkan adalah sekitar 20 bulan. Sedangkan pada pasien OHL dengan jumlah CD4 lebih tinggi dari atau sama dengan 300/µL memiliki haparan hidup rata-rata 25 bulan. Dan pada pasien dengan jumlah CD4 normal memiliki harapan hidup lebih tinggi yaitu selama 52 bulan.1 Jika saat terdiagnosis pasien tidak menderita AIDS dan tidak mendapatkan highly active antiretroviral therapy (HAART) maka kemungkinan 48% berkembang menjadi AIDS dalam 16 bulan dan 83% dalam 31 bulan. Selain itu, penelitian juga telah menunjukkan bahwa pasien AIDS dengan oral hairy leukoplakia memiliki usia harapan hidup lebih pendek dibandingkan dengan pasien tanpa OHL. Dan jika pada pasien tersebut terjadi ko-infeksi bersama virus hepatitis B perkembangan awal AIDS akan meningkat 4 kali lipat.1

BAB IV

maka risiko

25

RESUME Oral hairy leukoplakia (OHL) merupakan lesi putih pada mukosa mulut yang disebabkan infeksi virus Eppstein-Barr (EBV) berkaitan erat dengan imunosupresi sistemik dan paling banyak ditemukan pada orang yang terinfeksi HIV. Di Amerika Serikat OHL ditemukan pada 25% - 53% pasien dengan HIV positif. Selain itu OHL juga ditemukan pada penerima transplantasi jantung, ginjal dan sumsum tulang, serta pada pasien dengan keganasan hematogik. OHL memiliki ciri lesi asimptomatik bilateral di tepi lateral lidah, membentuk lipatan dan tonjolan yang memberikan gambaran seperti rambut. OHL kadang juga ditemukan di lidah bagian dorsal, mukosa bukal, dan dasar mulut. Penegakkan diagnosis selain dengan gambaran klinis dapat juga dilakukan dengan pemeriksaan histopatologik dan hibridisasi in situ virus Epstein-Barr (EBV). Pada pemeriksaan histopatologik terlihat hiperkeratosis yang tidak teratur, hiperplasia epitel disertai akantosis. OHL tidak memerlukan terapi khusus. Terapi dengan pemberian antivirus seperti asiklovir dosis tinggi sebagai anti virus EBV, topikal dengan solusio podofilin resin 25 %, topical asam retinoat dapat mengurangi keluhan dan menghilangkan lesi, tetapi pada umumnya lesi-lesi tersebut akan muncul kembali 1-2 minggu setelah terapi dihentikan. Penghilangan lesi pada pasien dengan HIV-AIDS biasanya diikuti pemberian obat anti retro viral (ART).