OPTOMETRIJA I Skripta Korigovana MOJA

OPTOMETRIJA I Predloženi raspored jednog rutinskog optometrijskog pregleda:

• • •

Opšti deo: Lični podaci pacijenta Fokometar (ako je dostupan) Istorija i simptomi

1. Određivanje centralne oštrine vida • Test pokrivanja – Cover test • Osetljivost rožnjače ili kornealni refleks • Određivanje „najdalje tačke jasnog vida“ punctum remotum (P.R.) i „najbliže tačke jasnog vida“ punctum proximum (P.P.) • Ispitivanje pokretljivosti očnih jabučica –test motiliteta • Pregled zenica – pupilla • Stereoskopija

2. Određivanje kolornog vida - Raspoznavanje boja

3. Određivanje vidnog polja • Metod konfrontacije • Perimetar

4. Posmatranje očne pozadine, očnog dna ili fundusa oka – Oftalmoskopija

1

ODREĐIVANJE CENTRALNE OŠTRINE VIDA Preliminarni optometrijski pregled uobičajeno počinje sa određivanjem oštrine vida. Ovo je logična početna tačka s obzirom da ako kod pacijenta postoji problem nejasnog ili zamućenog vida, sa testovima za oštrinu vida, ovaj se problem otkriva. (Teoretski deo) Da bi jedna tačka ili jedan predmet mogli da budu jasno, oštro viđeni, njihov lik mora da se stvori na mrežnjači, i to u foveji. Ovaj vid se zove centralni vid. Ali oko vidi pri fiksiranju jednog predmeta u isto vreme i druge delove prostora, perifernim delovima svoje mrežnjače, samo što senzibilitet mrežnjače za jasniji vid vrlo brzo opada ukoliko se od srednjeg dela makule udaljavamo, broj čepića postaje sve manji, a broj štapića sve veći što je oblast mrežnjače udaljenija od žute mrlje. Vid koji daju periferne oblasti mrežnjače utoliko je nejasniji ukoliko je oblast retine udaljenija od foveje; ovaj vid ostale mrežnjače van žute mrlje naziva se perifernim vidom. Merenjem centralnog vida određuje se oštrina vida oka, dok periferni vid i njegov kvalitet sačinjavaju vidno polje. Oštrina vida je izraz kvaliteta centralnog vida ili makularnog vida. Oštrina vida je takođe sposobnost oka da jasno vidi odvojeno dve tačke, manje-više udaljene jedna od druge. Moć razdvajanja koju poseduje mrežnjača utoliko je veća ukoliko je oko u stanju da raspozna, da vidi kao zasebne, dve tačke koje su veoma blizu jedna drugoj. Oštrina vida se određuje, prema napred rečenom, najmanjim uglom pod kojim oko može da vidi dve tačke kao odvojene. Ovaj vidni ugao naziva se još i minimumom separabile i znači da su stimulisana dva čepića koji su razdvojeni jednim čepićem koji nije stimulisan. Uzima se da kod normalnog oka ovaj minimum separabile predstavlja ugao od jedne minute luka i taj ugao je uzet kao jedinica merenja: ′ vidni ugao = 1 (odgovara 4 mikrona na mrežnjači). Uobičajeno je tolika širina jednog čepića u foveoli, ali kod nekih ljudi je to i manje npr. 1.5 mikrona (mikron µ m = 10-6 m). To je razlog što kod nekih ljudi centralna vidna oštrina veća od 1.0. Percipirajući retinalni elementi, čepići, grade u oblasti najoštrijeg vida jedan pravilan mozaik koji u proseku ima izgled šestougaonih elemenata (Slika 1.).

Slika 1. Neuroepitelni elementi retine koji treba da bude nadraženi da bi se dve tačke videle odvojeno. Na principu vidnog ugla od 1′ izrađene su tabele za određivanje oštrine vida – optotipi. Na ovim optotipima izrađena su slova ili brojevi, i jedni i drugi različitih veličina. Za nepismene postoje tablice na kojima su razni znaci (nepotpuni krugovi ili figure u vidu slova, različito položenog). Slova ili brojevi, kao i ostali znaci na tablicama za određivanje oštrine vida, konstruisani su na specijalan način, tako da je svako slovo (ili broj) upisano u jednom kvadratu čija 2

strana čini ugao od 5′ a peti deo strane kvadrata čini ugao od 1′ . (Slika 2.) Na određenoj udaljenosti svako slovo na tablici za ispitivanje oštrine vida kao što se na slici vidi pokriva pod uglom od 5′ širine kao i visine jednu oblast od 5*5=25 čepića.

Slika 2.Snellen-ovo slovo E je napisano na tačno određen način, tako da je veličina celog slova pet puta veća od debljine pojedinačne linije koju sadrži to slovo.

Vrste optotipa: Pri određivanju oštrine vida često se koriste parovi Konig linija Konig bars. Kao što se vidi na slici ovo su parovi ravnih linija na beloj pozadini. Za normalnu oštrinu vida, širina svake linije kao i razmak između njih je 1′ .Visina svake linije je pet puta veća od širine. Najmanji par Konigovih linija koje oko može razlikovati kao dve razdvojene linije (umesto jedne linije) daje meru subjektivne oštrine vida.

Slika Konig linije Landoltov prsten ( ili Landolt C) kao što se vidi na slici .... je prsten sa prorezom, Za normalnu oštrinu vida debljina slova i proreza iznose 1′ . Prilikom ispitivanja oštrine vida pacijent se pita gde se nalazi procep (gore, dole, levo, desno). Tipična karta (optotip) sa Landoltovim prstenovima ima nekoliko redova a u svakom redu prorez je drugačije orijentisan, polazeći od veličine 6/60 ili 20/200 do reda sa veličinom simbola 6/6 ili 20/20.

3

Univerzalan metod određivanja oštrine vida je pomoću Snell-ovih karata (optotip sa slovima). Kod većine ovih optotipa slova su dužine 5′ i debljine 4′ ., ali koriste se i oni gde je i visina i debljine linija slova jednaka i iznosi 5′ . „Najbolja“ Snellen-ova karta je sa slovom E (poseduje tri linije i dva proreza). Slova L i T ne poseduju procep pa u suštini se ne uzimaju kao kriterijum za određivanje oštrine vida ali su korisna prilikom njenog određivanja. Jedna od prednosti u odnosu na Landolt C karte je što se pacijentu prikazuje 26 slova određene veličine a samim tim značajno smanjena mogućnost pacijentovog „pogađanja“.

Različito orijentisano slovo E(Tumling E) se često koristi kod predškolske dece i nepismenih pacijenata. Slovo E može biti u jedno od četiri položaja, a pitanja koje se postavljaju deci je gde su „noge“ ovom slovu. Često se deci daje drveno ili plastično slovo E i traži da postave slovo u istom položaju kao što je na karti. 4

d u kojoj V označava oštrinu vida, malo slovo d D označava udaljenost – rastojanje sa kojeg se vrši ispitivanje, a veliko slovo D označava rastojanje sa kojeg jedno oko sa normalnom oštrinom vida treba jasno da vidi slova koja se nalaze na tablicama (5′ min arc). Ako se recimo ispituje V sa odstojanja od 6 metara (d), a ako može da pročita na tablicama samo red ispred kojeg stoji cifra 12 (D), to znači da je: V= 6/12 = 0.5; oštrina vida ispitivanog oka je dakle V = 0.5. Ako ispitivano oko ne može da čita najveća slova ili brojke na tablicama koja je izrađena za daljinu od 6 m, onda je njegova oštrina vida manja od 0.1 tj. od jedne desetine od normalne oštrine vida. U ovakvom slučaju vid sada ispitujemo sa udaljenja manjeg od 6 m, a ako oko ne vidi ni sa jednog metra udaljenosti, onda ispitujemo da li oko može da broji prste i sa koje udaljenosti, ili, ako i to ne može, onda da li može da vidi pokrete ruke (na tamnoj pozadini). Npr. Reći će se V = broji prste na 75 cm (ili razlikuje ruke ispred oka) Ako ispitivani ne može da broji prste ili ne razlikuje pokrete ruke pred licem, mora se ispitati da li postoji osećaj svetlosti (razlikovanje svetlosti od tame) i ako postoji ovaj osećaj, da li postoji i projekcija svetlosti. Ispitivanje osećaja svetlosti, kao i projekcije svetlosti, obavlja se u mračnoj komori ili u nekom zamračenom prostoru. Oštrina vida izražava se jednačinom V =

Postoje takođe i drugi tipovi optotipa koji se koriste kako za određivanje oštrine vida tako i za određivanje kontrastne osetljivosti oka. ( kasnije će nešto više o njima će biti rečeno). Većina ovih karata je dizajnirana na logaritamskoj osnovi, a oštrina vida je zasnovana na logaritmu minimuma ugla separabile ili logMAR. Na primer ako je oštrina vida 6/60 (20/200) i predstavlja minimalni ugao rezolucije koji iznosi 10 minuta (10 lučnih minuta). Kako je logaritam od 1 nula, oštrina vida u logMAR notaciji iznosi 0 (pri čemu je MAR – minimalni ugao separabile ili rezolucije jednak 1). Nivo oštrine vida (visual acuity rating VAR) računa se preko logMAR-a kao VAR = 100 – 50 logMAR Prema ovoj skali ili notaciji, rezultat od 100 odgovara 20/20 (6/6), ili VAR od 100 odgovara Snellen-ovom odnosu od 20/200 ili (6/60).

5

Notacija vizuelne efikasnosti uvedena je 1925 od strane Snellen-a i Sterlinga i računa se preko relacije: VE = 0.2(MAR-1)/9 ili Log(VE%) = 2.0777-0.0777 (MAR) Pa vizuelna efikasnost iznosi 1.0 (ili 100%) kada je oštrina vida 20/20 ili 6/6. Ili 20/200 ili 6/60 predstavlja VE od 0.2 ili 20%. Bailey-Lovie-jevi optotipi su dizajnirani tako da se u istom redu nalaze slova iste veličine, pri čemu je njihova širina ista kao i visina, a razmak između slova odgovara širini samog slova (kao i kod ostalih optotipa). Koristi se logaritamska notacija, uvek je u jednoj liniji isti broj slova.

Na osnovu određivanja oštrine vida može se predvideti kolika je greška refrakcije (sem ako je pacijent hipermetrop koji akomodira). Veličine koje su date su delimično zavisne od veličine zenice ali su zato veoma korisne (za oko bez refrakcione greške ili ono čija je refrakciona greška korigovana sočivima, oštrina vida je najbolja ako je veličina zenice između 2 i 5 mm). ...Vid 6/6 6/9 6/12 6/18 6/24 6/36 6/60

Proračunata sfera 0.25 0.50 0.75 1.00 1.50 2.00 2.50

Proračunati cilindar 0.5 1.00 1.50 2.00 2.50 4.00 >5.00

6

Veza između oštrine vida i nekorigovane refrakcione greške je veoma kompleksna, i postoje značajne varijacije između pojedinačnih slučajeva čak i kada su optički faktori slični. Oštrina vida zavisi od optičkih faktora kao što su: veličina zenice, prisustva astigmatizma, ose astigmatizma i optičkih aberacija. Jedna grupa istraživača proučavala je oštrinu vida za razne slučajeve miopije i veličine zenice. (napomena: zavisi i od jačine osvetljenosti prostorije u kojoj se obavlja pregled). Uočili su da postoje neke veze između nekorigovane oštrine vida i miopije , kao i oštrine vida i širine zenice, ali nažalost obe dobijene zavisnosti nisu bile linearne. Druga grupa istraživača proučavale su različite grupe pacijenta, i to od 5 do 15 godina, od 25 do 30 godina i od 45 do 55 godina ( u svakoj grupi po 2000 pacijenta) Analizirali su nekorigovanu oštrinu vida kao funkciju sferne i astigmatske refrakcione greške, kao i njihove kombinacije. Rezultati su bili slični za sve tri grupe u slučaju miopije. U slučaju hiperopije dve mlađe grupe su posedovale bolju oštrinu, i bilo jasno da je to rezultat njihove sposobnosti korišćenja akomodacije za potpuno ili delimično prevazilaženje njihove refrakcijske greške. Ono što je zaključeno je da do 2 D, oštrina vida smanjena za 0.1 log jedinice (jedna linija na optotipu) po 0.25 D (proračunata sfera). Kod astigmatizma oštrina vida se smanjuje za polovinu iznosa tj. svaka sledeća linija optotipa je za 0.5 D cilindra veća od prethodne.

Akomodacija oka Akomodacija je proces u kojem očno sočivo menja svoju optičku moć. Povećanje akomodacije povećava ukupnu dioptrijsku moć oka i pomera pređašnju očnu sliku. Ova sposobnost ka povećanju optičke moći dozvoljava oku da zadrži sliku na retini kada se posmatraju bliži objekti. Osim toga akomodacija omogućava i dalekovidima da jasno vide sliku objekta koje bi bez akomodacije padale iza retine. Sposobnost oka da na različitim odstojanjima a u granicama između najdalje i najbliže tačke jasnog vida (između P.R. i P.P.) može jasno da vidi predmete naziva se akomodacijom.

Viskozno – elastično kristalno sočivo je ispunjeno kolagenim ćelijama i smešteno je u tankom elastičnom omotaču zvanom očna kapsula. Akomodacija može da funkcioniše zahvaljujući kontrakciji glatkih mišića vlakana cilijarnog tela koja sačinjavaju mišić akomodacije i čija meridijalno i radijalno orijentisana vlakna nose naziv Brücke-ovog mišića, a cirkularno disponirana 7

vlakna čine Müller-ov mišić. U stanju mirovanja, kad akomodacija ne interveniše kristalno sočivo je Zinnovim zonulama zategnuto. Kontrakcijom cirkularnih vlakana Müller-ovog mišića dolazi do suženja prstenastog cilijarnog tela (koji se nalazi oko ekvatora sočiva) a samim tim i labavljenja zonularnih niti, zbog čega sočivo, zahvaljujući svojoj prirodnoj elastičnosti teži spontano da se približi loptastom obliku tj. povećava ispupčenost (posebno prednje površine, što dovodi do povećanja moći prelamanja. Dužina oka je fiksna i ne može se menjati, optička jačina sočiva iznosi 17 D, rožnjače 43 D što ukupno iznosi 60 D)

Kristalno sočivo povećava svoju moć smanjenjem radijusa zakrivljenosti refrakcione površine. Znamo da je to omogućeno zahvaljujući radu cilijarnog mišića unutar zonule, ali ne i tačan mehanizam. Istrorijski gledano bilo je mnogo teorija koje su pokušale objasniti sam mehanizam akomodacije. Svaka od teorija je zasnovana na sledećim opažanjima: 1. kontrakcija cilijarnog mišića 2. Radijus zakrivljenosti centralnog dela prednje površine kristalnog sočiva opada, raste dioptrijska moć 3. Radijus zakrivljenosti zadnje površine sočiva takođe opada, ali to mnogo manje utiče na promenu moći sočiva nego promena zakrivljenosti prednje površine. 4. Debljina sočiva raste 5. Prednja površina sočiva pomera se ka cornei (rožnjači). Do sada je najprihvatljivija Helmholtz-ova teorija. U kratkim crtama će biti izložena. Za vreme akomodacije cilijarni mišić je kontrahovan, što utiče na smanjenje prečnika sočiva i cilijarni mišić se pomera unapred. Opadanja prečnika utiče na smanjenje zategnutosti prednjih zonula, pa one ne zatežu mnogo kapsulu i kristalno sočivo. To opet dozvoljava sočivu da elastično smanji prečnik , što za posledicu ima da je prednja zakrivljena površina većim delom u očnoj vodici u poređenju sa zadnjom zakrivljenom površinom. To utiče na povećanje ukupne dioptrijske moći sočiva. Kada se posmatraju udaljeni objekti cilijarni mišić se relaksira. Prsten cilijarnog mišića oko oka raste u prečniku što povećava napetost zonula. Zonule jače povlače kapsulu i sočivo, što povećava prečnik zakrivljenosti sočiva, pa sočivo postaje tanje i ravnije. Izraženije je smanjenje ispupčenosti prednje površine nego zadnje površine sočiva. Sa povećanjem poluprečnika krivine opada dioptrijska moć sočiva. Četiri različite pojave efektivno stimulišu akomodaciju: (1) mutna slika, (2) blizina, (3) binokularna retinalna korespodencija, i (4) prazno polje. 8

(1) Mutna (nejasna ili zamućena) slika Akomodacija se javlja da bi poboljšala kontrast i jasnoću retinalne slike. Ponekad ovu akomodaciju nazivamo i optičko refleksna akomodacija. Ova akomodacija može biti demonstrirana posmatranjem promena u akomodaciji koje se dešavaju prilikom stavljanja sfernih sočiva ispred oka. (2) Blizina Akomodacija se takođe dešava kao odgovor na svesnost blizine objekta. Ovaj tip akomodacije ponekad se naziva i akomodacija blizine. Svesnost blizine je odgovorna za povećanje u akomodaciji koja se dešava kada gledamo instrumente veoma blizu oka. Na primer - vizir kamere. Da bi smo efekat kompenzovali minus sočiva su ponekad pripojena na okularu kamere. Ova instrumentalna miopija je takođe uzrok mnogo većem minusu u dobijenom receptu autorefraktometra. (3)Binokularna retinalna korespodencija (nepodudaranje) Retinalno nepodudaranje postoji kada slika objekta gledana binokularno ne pada na fovee oba oka. Vergentni pokret oka, rotacija linije viđenja oba oka bilo jedne prema drugoj (konvergencija) ili jedne od druge (divergencija), dešava se kako bi se eliminisalo neslaganje retinalnih slika. Za bilo koje dato rastojanje, vizuelno nervni sistem koordinira nivo akomodacije sa iznosom vergencije. Konveregencija je povezana sa povećanjem akomodacije a divergencija je povezana sa smanjenjem akomodacije. (4) Prazno polje Kada nema vizuelnog stimulansa za akomodaciju, akomodacija ne ide na nulti nivo kao što bi se očekivalo, već na neki među nivo. Ova pojava se dešava kada je prazno vidno polje, i kada se nalazimo u mraku. Akomodacija koja se dešava u mraku je poznata kao i tamna fokusirajuća akomodacija. Tamna fokusirajuća akomodacija je odgovorna za fenomen noćne miopije gde oko nastoji da se jako akomodira za udaljene predmete pri niskom nivou osvetljenosti. Neka istraživanja su pokazala prosečna žižna daljina u mraku iznosi 1.52 D (SD=0.77) Prema tome proces akomodacije zavisi u suštini od dva činioca: od cilijarnog mišića i od kristalnog sočiva. Prvi činilac predstavlja aktivnu komponentu dok je drugi pasivnu komponentu akomodacije. Funkcija akomodacije je pod dejstvom parasimpatičkih vlakana nervusa okulomotorijusa. Akomodacija se može meriti; osim tačno određene refrakcije oka potrebno je odrediti i najbližu tačku jasnog vida (P.P.) Punctum proximum (P.P.) najbliža tačka jasnog vida predstavlja najbliže rastojanje na kojem oko može jasno da vidi. Punctum remotum (P.R.) je najudaljenija tačka ili najudaljenije rastojanje koje oko može jasno da vidi. Najbližu tačku jasnog vida možemo uvek tačno odrediti. Najudaljenija tačka jasnog vida je u stvari jedna apstrakcija osim u slučajevima miopije, dakle kod kratkovidih gde se može precizno definisati.

9

Slika Punctum Remotum kod hipermetropnog oka Kod emetropnog oka paralelni zraci iz beskonačnosti seku se u jednoj tački na mrežnjači, i trebalo bi da je onda P.R. beskonačno. Međutim u praksi se uzima da je se ona nalazi na 6 m.. Kod miopnog oka P.R. nalazi se u na konačnom rastojanju i teže ju je odrediti ukoliko je miopija veća. Ako se radi o hipermetropnom oku koje prima samo zrake koje konvergentno padaju na rožnjaču, bez akomodacije ne može da vidi ni predmete izbliza ni u daljini. P.R. takvog oka određujemo zracima koji polaze sa mrežnjače i koji divergentno napuštaju oko, a ne seku se ispred oka već produženi konvergentno – u konvergentnom snopu – negde u konačnoj udaljenosti iza oka (videti sliku). P.R. je kod hipermetropnog oka virtuelan, negativan i nalazi se iza retine. Jačina akomodacije izražena u dioptrijama – naziva se amplituda ili obim akomodacije i nezavisna je od refrakcije. Obim akomodacije smanjuje se tokom života postepeno, počinjući od rane mladosti i završava se negde u sedmoj deceniji, kada je kristalno sočivo sklerotično i ne može menjati svoju moć prelamanja. Dete sa 10 godina može jasno videti male predmete kada su udaljeni 7 cm, dok osoba sa 30 godina možda neće videti jasno na udaljenosti 14 cm. Širina akomodacije označava linerano rastojanje između P.R. i P.P. Širina akomodacije emetropnog oka je beskrajna jer se P.R. nalazi u beskonačnosti. Kod miopnog oka ona je mala i konačna. Veličina širine akomodacije zavisi od refrakcije. Emetropno dete od deset godina ima amplitudu akomodacije 100/7 – 1/∞ = 14 – 0 =14 D. Kod emetropa čija je bliska tačka 12.5 cm ispred oka, amplituda akomodacije iznosi A = 1000/125 – 1/∞ = 8 D. Tako miop od 2 D kom je bliska tačka 8 cm ispred oka, pa je A = 100/8 – 2 = 10.5 D. U slučaju hiperopa od 3 D čija je bliska tačka ispred oka na rastojanju od 12.5 cm, udaljena tačka je iza oka a udaljenost merena u tom smeru ima suprotni predznak nego ako se meri ispred oka. Onda je A = 1000/125 – (-3) = 8 +3 = 11 D.

Tako dobijeni brojevi za amplitudu akomodacije dodaju jačinu konveksnom sočivu koji treba smestiti u kontakt sa rožnjačom kako bi se bliska tačka mogla dovesti na potrebnu udaljenost bez korišćenja akomodacije. Iz svega navedenog hiperopu sa 3 D treba opseg od 11 D akomodacije kako bi jasno video na udaljenosti od 12.5 cm, dok emetrop za to treba samo 8 D akomodacije. Zaključuje se da da hiperop mora proširiti opseg akomodacije koji odgovara opsegu njegove hiperopije da fokusira paralelne zrake svetla na mrežnjači i vidi jasno udaljene objekte. Miop od 2 D, čija je udaljena tačka pola metra od oka, može jasno videti na daljinu bez akomodacije ili mora 10

pojačati akomodaciju na 10.50 D ako želi jasno videti na udaljenosti od 8 cm od oka. Taj pacijent prema tome mora upravo toliko napregnuti akomodaciju da premesti svoju tačku jasnog vida sa 50 cm na 8 cm tj. za 42 cm kao i hiperop sa 3 D da bi premestio svoju tačku jasnog vida iz beskonačnosti na 12.5 cm od oka. Vidimo tako da područje akomodacije tj. udaljenost između bliske i daleke tačke nije uvek ista za zadatu amplitudu. Amplituda akomodacije kao što je već rečeno smanjuje se tokom života i vodi u stanje koje se naziva presbyopia (grčki presbis = star).

Myopia

Reč miopija (grčki myopia) znači dve stvari kratki vid i mišja rupica, a glagol myein = zaklopiti oči. Miopsko oko ima prenaglašenu refrakcionu snagu, tj. ono ima preveliku plus snagu. Paralelni zraci svetlosti iz beskonačnosti dolaze u žižu ispred mrežnjače. To oko može sakupiti na mrežnjači samo one zrake koje upadaju u divergentnom smeru. Izlazeće zrake, kao pri skijaskopiji imaju konjugovane tačke na mrežnjači i na nekoj realnoj merljivoj udaljenosti. Ta realna i merljiva distanca je udaljena tačka PP. Bliska tačka PR je bliža nego normalno. Miopija se koriguje konkavnim ili negativnim staklima. Npr. miop od 2 D starosti 20 godina ima PR na 50 cm. Njegov PP određen je sa njegove 2 D miopije plus njegovih 10 D akomodacije a to je ukupno 12 D. Bliska tačka je u tom slučaju PP = 8.33 cm a opseg akomodacije 41.66 cm. Kako je akomodacija u stanju proizvoditi samo plus snagu, svaka aktivnost akomodacije ide sa porastom miopije i zamagljenjem udaljene slike. Tako miopi vide bolje kada stisnu oči. U osnoj (aksijalnoj) miopiji refrakciona snaga oka je normalna. Rožnjača i sočivo su normalno zakrivljena a sočivo je normalno smešteno. Anteriorno – posteriorno promer je produžen, češće u anteriornom delu i ponekad može simulirati proptozu. U prelomnoj miopiji oko je normalne veličine ali postoji jača zakrivljenost rožnjače ili sočiva. Porast zakrivljenosti rožnjače nije retka tamo gde je bila porođajna trauma uz rupturu Descemetove membrane ili vakuumom. Te se promene po pravilu povuku, ali kasnije se u detetovom životu vrlo često javi visoka miopija a povreda Descemeta može se uvek videti pregledom na biomikroskopu. 11

Promene u indeksu refrakcije često uočavaju kod dijabetičara. Nije jasno da li nastupaju stvarne promene u refrakcijskom modelu ili se promene javljaju zbog poremećaja u ravnoteži vode što povećava zakrivljenost sočiva. Te promene indeksa mogu biti prolazne, prouzrokovane kada nivo ŠUK-a izmakne kontroli. Nije najbolje rešenje dati nove naočare pre nego što se stanje stabilizuje. Ponekad se može desiti da pacijent ne zna da je dijabetičar i naglo i trenutno otkriva da ima poremećaj u vidu. Za refrakcije greške nije uobičajeno da se pojavljuju iznenada i ako pacijent opisuje to kao akutnu i iznenadnu pojavu može se posumnjati na abnormalan nivo ŠUK-a. Promene u položaju sočiva mogu se ponekad videti nakon glaukomskih operacija. Benigne miopije obično nema pri rođenju. Obično se otkriva prilikom upisa u školu, ili nešto kasnije sa 9 ili 10 godina jednostavnim testom pomoći Snellen-ovih tablica. Vid je tada 0.2 ili 0.3 sa greškom -0.75 DS do – 1.00 DS. Miopija dalje raste sa rastom deteta, i onda se zaustavlja na tom nivou bez značajnih promena. Progresivna i maligna miopija kao izrazi nisu jasno definisani. Takve izraze treba ograničiti na forme miopije sa brzim rastom (preko 4 DS) svake godine. Uopšteno miopija raste do nekih 20 godina ali se može nastaviti i narednih 15 godina. Simptomi miopije 1. najuočljiviji znak je zamagljen vid na daljinu 2. glavobolje su retka 3. postoji tendencija pacijenta da žmuri i skupljaju oči Mišljenja o korigovanju miopije kod mlađih pa i kasnije su podeljena. Neki su stanovišta da je potrebna puna korekcija miopije i da deca konstantno trebaju nositi naočare. Postoje dve prednosti pri ovom pristupu: • deca vide jasnije i ne razvijaju naviku žmurenja (može preći u refleks). Ponekad deca koja nose naočare i mogu videti sa njima savršeno jasno, kada se koncentrišu mogu stiskati oči zbog stečenog refleksa • razvija se normalna konvergencija i akomodacija Neki misle da se akomodaciju treba odmarati. Oni deci daju bifokale, hipokoriguju miopiju i ograničavaju čitanje. Druga grupa ide srednjim putem. Naime oni prepisuju stakla kojima samo delimično koriguju miopiju. Npr. ukoliko pacijent vidi 0.1 ili 0.2 bez korekcijskih stakala a sa -2.00 DS vidi 1.00, on će u stvari dobiti -1.00 DS. Sa tom će korekcijom videti 0.5 a to je mnogo bolje nego 0.1 i ostaje mu još miopije tako da ne mora koristiti normalnu snagu akomodacije dok čita. Ukoliko mu akomodacija nije dobro razvijena on će se pobuniti protiv nošenja svojih naočara govoreći da su prejake i da mu „vuku oči“. Najprihvatljivije mišljenje je da prilikom korekcije miopije ispitanicima treba pomoći da vide optimalno dobro i ugodno. Miopima do 20 godina daje se puna korekcija ukoliko nisu ranije nosili naočare. Ako je u pitanju uzrast preko 30 godina pacijenti mogu zahtevati druge naočare za prolongirani rad na blizinu. Uvek je bolje dati jednu korekciju za sve okolnosti. Ukoliko ispitivač sumnja da li će pacijent lako prihvatiti punu korekciju, može ga lagano hipokorigovati i objasniti mu da za oštriji vid trebaju jača stakla ali da on (pacijent) još nije spreman jer može imati poteškoće. Uz samu korekciju staklima, decu se u rastućoj fazi miopije može uputiti da čitaju samo ono što je zaista nužno, ono što je vezano za školu i to u kraćim vremenskim intervalima od 15 do 30 minuta tokom dana. Osvetljenje mora biti adekvatno jer udaljenost za čitanje treba biti na odstojanju dužine ruku.

12

Noćna miopija Mnogi ljudi su više miopi i manje hiperopi pri manjoj osvetljenosti nego što je to u slučaju dnevne svetlosti. To je zbog toga što pri nižoj osvetljenosti nedovoljna je stimulacija mehanizma akomodacije: da bi se akomodaciju relaksirala potpuno (izostavila) kada neko posmatra udaljene objekte, objekat mora imati dovoljno detalja da bi se formirala oštra slika na mrežnjači. Pri niskoj osvetljenosti nedostaju oštri detalji a akomodacijom se ograničava za predmete na srednjoj udaljenosti. Dodatni faktor koji je odgovoran za noćnu miopiju je uvećanje sferne aberacije oka koja se dešava zbog uvećanja širine zenice pri niskoj osvetljenosti. Problem slabog vida noću kod mlađih može ukazati na nadolazeću miopiju i po danu, a kod hiperopa koji su dobili malo korekciju zbog hipeorpije mogu imati problem sa vidom noću. Korekcija za noćnu miopiju je mala i nije veća od 0.50 D. Mišićna neravnoteža i miopija Egzoforija je često povezana sa miopijom. Malo zbog zavisnosti od stimulacije akomodacije, malo zbog zavisnosti od konvergencije razvija se egzoforija. Takve slučajeve treba tretirati punom korekcijom miopije, što zahteva veliku akciju akomodacije, te jače stimulacije konvergencije. Ezoforija se ređe javlja u miopiji. Kada postoji, indicira hipokorekciju miopije.

Hyperopia

Naziv hypermetropia sastoji se iz dve reči hyper = preko i metropia = gledanje o meri. Hiperopsko oko ima manjak refrakcijske snage, ono je prema tome negativno oko. Zraci svetlosti koji dolaze iz beskonačnosti seku se iza mrežnjače. U skijaskopiji zraci se reflektuju od mrežnjače divergentno kad napuštaju oko zbog nedostatka dioptrijske snage. Ukoliko želimo postići emetropiju, hiperopiju korigujemo plus sočivima. U aksijalnoj (osnoj) hiperopiji lomni mediji su normalni ali je anteriorno-posteriorni promer kraći nego obično. Ne samo što je A –P promer manji nago i rožnjača mora biti manja nego normalno. Kod takvog oka se može postojati sklonost ka glaukomu. 13

U prelomnoj hiperopiji zakrivljenost rožnjače i sočiva je manja nego obično. U refrakcijskom indeksu hiperopije postoji odstupanje od normale u svim ili samo nekim delovima optičkog sistema oka. Hiperopija može nastati promenom položaja sočiva. Postavlja se pitanje akomodacije koja nadopunjuje plus snagu pa mu tako može korigovati hiperopsku grešku. Kod mlađih se zahvaljujući akomodaciji može potpuno korigovati hiperopska greška. Hiperopija može biti latentna ili manifestna. Manifestna se deli na fakultativnu i apsolutnu. Latentna hiperopija deo je hiperopske greške koju u celosti koriguje akomodacija oka kada se ne koristi cikloplegija. Kod mlađih preovladava latentna komponenta. Fakultativna hiperopija deo je refrakcijske greške koja se može meriti i korigovati konveksnim sočivima ali se takođe koriguje akomodacijom ako nema sočiva. Ukoliko pacijent ima latentnu hiperopiju, vidna oštrina će mu biti normalna i odbijaće konveksna stakla sa napomenom da mu je vid zamagljen. Ako ima fakultativnu hiperopiju normalno će videti bez korekcionih stakala, ali će takođe imati normalnu vidnu oštrinu sa konveksnim sočivima koje će korigovati deo njegove refrakcijske greške. Akomodacija će mu se opustiti i dopustiće da sočivo koriguje grešku. Apsolutna hiperopija je deo refrakcijske greške koja se ne može kompenzovati akomodacijom. Vid na daljinu se može kompenzovati akomodacijom. Vid na daljinu je zamagljen i ispitanici sa takvom hiperopijom rado prihvataju plus stakla. Latentna hiperopija se može u potpunosti otkriti samo adekvatnom cikloplegijom. Druge refrakcijske metode, kao što su tehnike zamagljivanja i skijaskopija, mogu pokazati postojanje latentne hiperopije i otkriti je u izvesnom smislu ali rezultati nisu uvek konzistentni. Tokom godina, postoji tendencija da latentna hiperopija prelazi u apsolutnu. U većini slučajeva hiperopije, osim u starijoj životnoj dobi kada je ona apsolutna, svi tipovi hiperopije postoje u različitim stepenima. Na primer: Pretpostavimo da pacijenta sa 20 godina ima oštrinu vida bez naočara 0.5 ili 6/12. Postepeno dodavajući po 0.25 DS optometrista nađe da sa +1.00 DS pacijent vidi 6/6 ali i sa +2.25 DS takođe još vidi 6/6. Ali u cikloplegiji refrakcijska greška zahteva 3.50 DS i donosi pacijentu oštrinu vida 6/6. Prema tome, apsolutna hiperopija je +1.00 DS, fakultativna hiperopija je +1.25 DS i latentna hiperopija je +1.25 DS. Ovaj primer pokazuje prednost ne cikloplegijskog ispitivanja. Takvo ispitivanje daje predstavu o tome koju će vrstu korekcije pacijent prihvatiti. Uopšteno se daje puna fakultativna korekcija plus apsolutna korekcija. Hiperopski pacijenti a posebno kojima je korigovana latentna hiperopija najčešće se žale da im njihove nove naočare zamagljuju vid na daljinu. Ukoliko, hiperop vidi 6/5 bez korekcije, a sa korekcijom mu se vidna oštrina redukuje na 6/6 on će biti mnogo ne zadovoljniji zbog tog zamagljivanja nego miop koji na Snellen-ovoj tabli vidi 3 reda slabije. Hiperop je svestan sitnih detalja koje je video sa svojih 6/5 vida, a kada mu je redukovan vid na 6/6 on te detalje propušta da registruje. Većina dece se rode kao hiperopi. Ta se hiperopija sa vremenom smanjuje i možda koreliše sa stepenom rasta deteta. Hiperopija od 3 dioptrije često se pronađe kod odojčeta, ali mnogo ređe kod deteta sa 12 godina. Hiperopija se najbolje meri u cikloplegiji. Necikloplegijska istraživanja često služe kao značajna pomoć i dok daju dobre podatke o veličini totalne refrakcijske greške pacijenti će rado prihvatiti odgovarajuću korekciju.

Znaci hiperopije

14

1. Vid na daljinu je oslabljen kod pacijenta sa visokom refrakcijskom greškom kao npr. +3.00 DS ili više, kao i kod starijih. Smanjenje oštrine vida na daljinu kod osoba koje stare nastaje usled pada amplitude akomodacije.. to je zbog toga što akomodacije postaje nesposobna da kompenzuje refrakcijsku grešku. 2. Oštrina vida na blizinu se zamagljuje relativno rano. Kako prolazi vreme, akomodacija, potrebna za kompenzovanje refrakcijske greške, se smanjuje i više nije dovoljna za vid na blizinu. Pojava zamućene ili zamagljene slike je u tim situacijama vrlo je značajna. Ispitanicima postaje zbunjujuća situacija iznenadnog i trenutnog zamagljenja vida na blizinu. Zamagljivanje je značajnih kod osoba koje su umorne, kada su slova slabije odštampana i osvetljenje neadekvatno. 3. Glavobolje se javljaju u frontalnom delu i pojačavaju se pri dužem radu na blizinu. Ređe se javljaju ujutro. Pojavljuju u toku dana i nestaju spontano, uglavnom kada upotreba vida na blizinu nije kontinuirana. Uzroci za glavobolju su veoma složeni. Iako postoje glavobolje koje započinju zbog akomodativnog stresa, mogući su i drugi uzroci. Vazomotorni tipovi glavobolje često počinju takozvanim očnim naprezanjem, ali takve glavobolje mogu se pojačavati i kada je rad očiju diskontinuiran. Može se reći da će adekvatna korekcija refrakcijske greške odstraniti udeo zamaranja očiju u uzrocima glavobolje. Možemo se nadati da će to sprečiti glavobolje. 4. Neudoban vid obično sa sobom uključuje astenopiju Delomično se zapaža kada osoba gleda sa fiksirane razdaljine i za precizan vid joj treba duže vremena. To se često uočava dok pacijent prati pokrete. Vid možda nije zamagljen ali ta osoba izjavljuje da mu se oči umaraju. Izraz zamaranje očiju zapravo uključuje i pokriva razne aspekte stvari o kojima mi znamo vrlo malo. 5. Treba spomenuti i spazam akomodacije tj. grč zrakastog mišića udružen sa tipičnim intermitentnim zamagljenjem vida. Zamagljen vid će postati jasan ukoliko se pacijentu dopusti da gleda kroz minus sočivo. Neki ljudi mogu imati manje od 6/6 vida ali to se ne događa zbog neadekvatne akomodacije nego zbog preterane akomodacije, koja može proizvesti pseudomiopiju. 6. Utisak da su se oči ukrstile bez diplopije je još jedan simptom. Dvoslike se mogu trenutno javiti ali retko. Pacijent može imati ezoforiju unutar kompenzovanih i granica tolerancije. Ali ekcesivna upotreba akomodacije može indukovati ekcesivnu konvergenciju koja će pospešiti porast ezoforije na nivo koji će proizvesti simptome. U takvim trenucima može postojati osećaj kao da se oči pokušavaju ukrstiti. Ako je refrakcijska greška korigovana uzrok ovog simptoma se mora otkloniti. Korekcija hiperopije nije uvek jednostavna. Ukoliko pacijent ima asociranu ezoforiju koja pridonosi simptomima, hiperopiju treba korigovati koliko je moguće potpunije. Ukoliko postoji konvergentni strabizam, totalnu hiperopiju prema opsegu koji je dopušten uzimajući u obzir efekte cikloplegije. U slučajevima egzoforije hiperopiju treba hipokorigovati. U slučajevima kada nema udružene mišićne neravnoteže, treba uzeti u obzir simptome, prirodu pacijentovog zanimanja i njegovu sposobnost da kompenzuje vlastitu grešku. U takvim slučajevima obično pomaže prepisivanje ukupno fakultativnu i apsolutnu hiperopiju, iako se po pravilu, manje žale ako je totalna lagano hipokorigovana. Pokazalo se kao dobra praksa, da treba pustiti pacijenta da nosi naočare onoliko koliko želi.1 1

Normalno je da cilijarni mišić ima značajnu količinu napregnutosti tako da je puni stepen hiperopije samo prividan kada je taj mišić paralizovan cikloplegijskim lekovima. Taj deo totalne hiperopije koji se jedino otkriva atropinom zove se latentna hiperopija. Preostali deo, koji je normalno ne korigovan naziva se manifestna hiperopija. Samo obe daju totalnu hiperopiju. O manifestnoj hiperopiji, delu koji se može relaksirati akomodacijom govori se kao u fakultativnoj a delu koji e ne može relaksirati kao o apsolutnoj. Kod najmlađih gotovo sve hiperopije su latentne, sočivo je toliko elastično da je nemoguće sprečiti njen odgovor na i najmanji stimulans. Kako sočivo gubi svoju elastičnost, hiperopija sve više postaje manifestna, pa kod starijih što je hiperopija bliža manifestnoj ona predstavlja njenu ukupnu sumu.

15

Kada je u pitanju mala refrakcijska greška od 1.00 D ili manje, nije lako odlučiti kada je korekcija potrebna. Postoje neki koji će osetiti znatno olakšanje sa vrlo malom korekcijom npr. 0.50 D korekcijom. Korekcija u takvim slučajevima je opravdana. Jedna dioptrija fakultativne hiperopije u stanju je proizvoditi takve simptome pri gledanju na blizinu jednog 18 godišnjeg studenta, i njemu treba prepisati naočare ukoliko ima simptome. U drugom slučaju hiperopija do 2.00 D često ne zahteva korekciju kod dece uzrasta 10 godina.

Astigmatizam

Astigmatizam je stanje kojem se prepisuje nejednaka refrakcija svetlosnih zraka u različitim meridijanima. Radi lakše klasifikacije pretpostavlja se da astigmatsko oko ima dva glavna meridijana koje stoje pod pravim uglom jedna u odnosu na drugi. Reč astigmatizam (lat. Astigmatismus) je izvedena iz grčkoj jezika i doslovno prevedeno znači „bez tačke“. Ovaj naziv i nije baš korektan jer astigmatizam nije zapravo slučaj „bez tačke ili bez žiže“. Zapravo on ima niz žiža ili tačaka koje pripadaju njegovim brojnim meridijanima.

16

Tipovi i oblici astigmatizma Postoji nekoliko tipova: 1. Jednostavni hiperopski astigmatizam: jedan glavni meridijan je emetropan a drugi je hiperopan 2. Jednostavan miopski astigmatizam: jedan glavni meridijan je emetropan a drugi je miopan. 3. Složeni hiperopni astigmatizam: oba glavna meridijana su hiperopska ali nejednako. 4. Složeni miopski astigmatizam: oba glavna meridijana su miopska ali nejednako. 5. Mešoviti astigmatizam: jedan glavni meridijan je hiperopan a drugi miopan. Oblici astigmatizma: 1. Pravilni: glavni meridijani se nalaze pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi. Ovo stanje se može korigovati cilindrima. 2. Nepravilni: razmak između meridijana nije tačno 90 stepeni, obično zbog nepravilne zakrivljenosti rožnjače. Ovo stanje se ne može u potpunosti korigovati cilindrima. 3. Kosi: glavni meridijani su za više od 20 stepeni udaljeni od horizontalnih i vertikalnih meridijana. 4. Simetrični: glavni meridijani oba oka imaju simetrično odstupanje od srednje linije. Ukoliko je zbir osa glavnih meridijana svakog oka, korigovanih cilindrima istog predznaka, 180 stepeni, astigmatizam je tada simetričan. Toleriše se odstupanje od najviše 15 stepeni. Primeri simetričnog astigmatizma: O.D.: ax. 60 stepeni O.D.: ax. 90 stepeni O.S.: ax. 120 stepeni O.S.: ax. 90 stepeni. 5. Asimetrični: odnos glavnih meridijana prema središnjoj liniji nije simetričan. Zbog asimetričnog ili kosog astigmatizma bolesnici često znaju držati glavu nagnutu na jednu stranu. I takav položaj glave rešava se tretmanom astigmatizma. Asimetrični je ređi od simetričnog astigmatizma. Primeri asimetričnog astigmatizma: O.D.: ax. 120 stepeni O.D.: ax. 130 stepeni O.S.: ax. 180 stepeni O.S.: ax. 20 stepeni 6. Vertikalni (sa pravilom) astigmatizam: vertikalni meridijan je najviše zakrivljen. Koriguje se pomoću –ax. 180 stepeni ili +ax. 90 stepeni. 7. Horizontalni (protiv pravila) astigmatizam: najjače je zakrivljenje horizontalnog meridijana. Koriguje se sa –ax. 90 stepeni ili +1x. 180 stepeni. Reže se javlja nego vertikalni astigmatizam. Astigmatizam se smatra vertikalnim odnosno horizontalnim ukoliko osa ima odstupanje od 20 stepeni od horizontale i vertikale. Sve između toga se smatra kosim astigmatizmom. Vodeći računa o tim 20 stepeni sa jedne i druge strane meridijana, vertikalni astigmatizam se koriguje sa – ax. 180 stepeni ± 20 stepeni, a horizontalni sa ax. – 90 stepeni ± 20 stepeni. Simptomi astigmatizma Veliki astigmatizam ima sledeće simptome: 1. Što je veća astigmatska greška, to je verovatnije da će se pacijent žaliti samo na zamućenje vida. Glavobolje su slabije izražene, ali se mogu pojačati nakon što pacijent dobije naočare koje približno koriguju jak astigmatizam. Akomodacija ne može pomoći kod jakog astigmatizma. Ponekad nije moguće u potpunosti neutralisati astigmatizam, a preostali astigmatizam može izazivati nelagodnost posebno kod nošenja naočara. 2. Naginjanje glave takođe prati jak kos astigmatizam. 17

3. Pacijenti sa jakim astigmatizmom ponekad i okreću glavu kako bi jasnije videli. 4. Stiskanje obrva, slično kod miopa, pomaže astigmati da postigne efekat rupice, a pacijenti sa astigmatizmom stišću oči i kada rade na blizu, za razliku od miopa. 5. astigmati tekst približe oku kao i miopi, kako bi dobili veliku ali mutnu retinalnu sliku. Mali astigmatizam ima sledeće simptome: 1. Iako je oštrina vida dobra, oči se brzo umaraju, posebno ako pacijent radi neki vrlo precizan posao na nepromenljivoj udaljenosti. 2. tokom rada na blizinu dolazi do prolaznih zamućenja vida, što se rešava zatvaranjem očiju ili trljanjem očiju (što rade dalekovidi). Međutim, ovaj simptom se javlja kod astigmatizma koji je po jačini manji od hiperopije. Npr. astigmatizam od 0.50 D može uzrokovati pojavu ovog simptoma, ali dalekovidost od 1.50 D uzrok je istog simptoma. Astigmati ponekad nisu svesni zamućenja svog vida, jer brzim prelaskom sa jednog fokusa na drugi, uspevaju dobiti celu sliku od oštrih detalja svake pojedinačne. Ali to umara. Akomodacija traži napor, a kada više nije moguća, vid je zamućen i pacijent mora zatvoriti oči kako bi se odmorio. 3. Česte su frontalne glavobolje. Jednaki vertikalni i horizontalni astigmatizmi daju različitu vidnu oštrinu. Ista jačina vertikalnog astigmatizma daje jače znakove astenopije, iako zamućenje vida manje nego u horizontalnom astigmatizmu. Pacijent sa vertikalnim astigmatizmom loše prihvata korekciju, dok sa horizontalnim astigmatizmom dobro prihvata punu korekciju. Ispitivanje astigmatizma Astigmatizam se može korigovati plus ili minus cilindrima., iako je pametnije koristiti minus cilindre dokle je to moguće. Ako je pacijentu potrebna korekcija od -1.00 DC ax. 180 stepeni (moglo bi se reći da ima 1.00 D miopije u vertikalnom meridijanu, a emetrop u horizontalnom meridijanu), kada gleda u jednu tačku, horizontalnu liniju će videti nepromenjenu. Međutim, tačka će biti vertikalno izdužena usled distorzije (tačka zapravo nema dimenziju ali da ih ima bile bi ns jednakoj udaljenosti od centra). Ako takav pacijent posmatra jednu vertikalnu i jednu horizontalnu liniju, a svaka od njih sastoji se od određenog broja tačaka, svaka tačka će poprimiti sledeći oblik: horizontalni dijametri tačaka će ostati ne promenjeni, dok će vertikalni dijametri izgledati izduženo (slika).

Slika Tačka je vertikalno izdužena zbog distorzije Razmotrimo još jedan slučaj astigmatizma. Pacijent ima 1.00 D hiperopije vertikalno, a horizontalno je emetrop. Tačka neće biti horizontalno deformisana, ali će svaka imati vertikalnu distorziju. Kada pacijent gleda vertikalnu, a zatim horizontalnu liniju, ova prva će biti crna i oštra a druga mutna (slika). Najcrnja crta ima isti smer kao i meridijan koji je najviše izvan fokusa. U ovom slučaju je korekcija +1.00 DC ax. 180 stepeni. 18

Slika. Vertikalna distorzija Pravilo: korekcijski cilindar postavlja se tako da mu osa bude 90 stepeni udaljena od najcrnje linije na astigmatskoj karti. U slučaju miopa radi se o minus cilindru, u slučaju hiperopa o plus cilindru. Kako određujemo da li je astigmatizam hiperopni ili miopni? Pretpostavimo da je astigmatizam hiperopni, iako verujemo da je miopni. Vertikalni meridijan je zapravo 1.00 D hiperopan, a horizontalni meridijan je emetropan. Pacijentu vertikalna linija izgleda kao najcrnja jer ona ima isti smer kao i meridijan koji je najviše izvan fokusa. Minus cilindar sa osom 90 stepeni udaljenom od najcrnje linije ne bi imao uticaja na horizontalni meridijan, jer cilindar ne može delovati duž svoje ose, uticao bi, međutim, na vertikalni meridijan, i učinio bi ga više ametropnim, gurajući ga dalje iza mrežnjače. Na karti bi se vertikalna linija i dalje činila najcrnjom, budući da bi vertikalni meridijan i dalje bio ametropan. Ako bi se dodavao jači minus cilindar, vertikalna linija bi bila još crnja. Kako bi smo izbegli ovu grešku, pre testiranja astigmatizma treba svakog pacijenta veštački napraviti miopnim. To se uradi tako što se ispred oka postavi plus sfera koja je toliko jaka da pacijent postane malo miopan u najviše hiperopnom meridijanu. Ako to uradi, optometrist (oftalmolog) može koristiti minus cilindre bez problema. U refrakciji je promenljivi faktor akomodacija. Zbog toga je treba što je moguće više zanemariti. Miopija ima tendenciju suzbijanja akomodacije, jer akomodacija još uvek zamućuje vid takvih pacijenata. Kada optometrist učini oko miopnim u svrhu korekcije astigmatizma, bolje bi bilo da to bude malo jača miopija nego nedovoljna. Osnovno je to da se ne doda toliko plus sfere da jedan meridijan bude miopan a drugi hiperopan, jer će tada krug najmanje nejasnoće padati tačnu na retinu i svaka linija na astigmatskoj karti će se bolesniku činiti jednako crnom: znači sve linije će biti jednako izvan fokusa. Cilj refrakcije je postići emetropiju, ali je najbolje prići joj sa miopne strane.

Merenje astigmatizma Jačina astigmatizma se određuje po tome koliki je cilindar potreban da bi se jednako jasno videle obe linije koje odgovaraju glavnim meridijanima oka. Najjednostavniji je sledeći pristup.

19

1. Zamagliti pacijentu vid za 0.4 (visus pacijenta je sada 0.4 tj.pacijent vidi najjasnije vidi četvrti red na Snellen-ovoj tabli) Neka pacijent odredi koja je najcrnja i najoštrija linija na astigmatskoj karti. 2. Usmeriti pažnju pacijenta sada na kartu na kojoj se nalaze samo dve linije, 90 stepeni razmaknute i postavljene u obliku krsta. Podesiti jednu od tih linija tako da joj smer bude identičan smeru linije koju je pacijent izabrao na prvoj karti. Drugi glavni meridijan je tada udaljen 90 stepeni. 3. Staviti pred oko minus cilindre, tako da im ose budu udaljene 90 stepeni od najcrnje linije i povećavati ih za 0.25 dok obe linije ne budu podjednako crne i izoštrene. To je prava jačina astigmatizma. Takođe se čini pametnim pojačavati zamućenje dodavajući 0.25 D plus sfere za svakih minus cilindar jačine 0.50 D koji je potreban kako bi se izjednačile dve linije. Sa dodavanjem plus sfera treba početi nakon 0.75 CD, jer će obično staklo za zamućivanje do te jačine cilindra uspeti suzbiti akomodaciju. Primer: Ako je sfera +2.00 D potrebna da bi se oštrina vida zamutila do 0.4 tada je vertikalna linija najcrnja. Čak i sa -0.75 D ax. 180 stepeni, vertikalna linija je još uvek najcrnja. Pre nego što se doda još minusa sferu od + 2.00 d treba povećati na +2.25 D. Na taj način se osigurava da pacijent još uvek ostane miopan.

Slika. Merenje astigmatizma Astigmatske karte

Dve najviše korišćene astigmatske vrste karata su one u obliku časovnika i rotirajućeg slova T. Pre nego što ih upotrebimo prilikom pregleda, potrebno je postaviti dovoljno jako plus sočivo ispred oka u cilju da se kompletan Šturmov konoid smesti ispred retine. ((((((Kada ispitivač locira dva principijelno glavna meridijana oka, paralelne linije (uobičajeno tri u kompletu) su postavljene paraleno jednom od glavnih meridijana oka, i od pacijenta se traži da kaže koji od dva seta linija se 20

vidi jasnije. Ako je u pitanju pacijent čiji su glavni meridijani 180 i 90, traži se da posmatra horizontalni i vertikalni set linija kao na slici. ::::::::::))))))))

Bez znanja o Šturmovom konoidu nemoguće je tačno odrediti refrakciju u slučaju astigmatizma. Kada snop zraka koje potiče od izvora u obliku tačke prođe kroz sistem sferocilindričnih stakala slika dobijena slika se na tipičan način menja. Promena zavisi od refrakcijske moći glavnih meridijana i udaljenosti na kojoj se nalazi sistem stakala. Karakterističan niz oblika koji ovako nastaje naziva se Šturmov konoid. Ako imamo tačkasti svetlosni izvor P i sistem sočiva koji usmerava zrake od tog izvora tako da budu paralelne i da padaju na sistem stakala koji ima vertikalni (+5.00D) meridijan i horizontalni (+3.00D) glavni meridijan. Zaslon se namešta na različitim udaljenostima od sistema stakala i normalan je na osu prelomljenih zraka i koristi se za proučavanje konoida u poprečnom preseku. Presek A ima oblik horizontalne elipse, zbog toga što vertikalni zraci brže konvergiraju od horizontalnih. Na preseku B (20 cm, 1/f=1/5) se vidi da su vertikalni zraci u žižnoj liniji dok horizontalne još uvek konvergiraju. Ovaj presek ima oblik horizontalne linije čija širina zavisi od konvergirajućih horizontalnih zraka. Na presecima C, D i E vertikalni zraci divergiraju, dok horizontalni još uvek konvergiraju. Na preseku D vertikalni zraci su divergirali od optičke ose upravo onoliko koliko su horizontalni konvergirali od nje, pa ovaj presek ima oblik pravilne kružnice (krug najmanje konfuzije = circle of least confusion). Presek F (33 cm, 1/f=1/3) pokazuje da su horizontalni zraci došle u žižnu liniju, nastaje vertikalna linija čija širina zavisi od divergentnih vertikalnih zraka. Presek G ima oblik vertikalne elipse. s obzirom da su horizontalni zraci nakon ukrštanja divergirale manje od vertikalnih.

Slika41 Šturmov konoid

Udaljenost između žižnih linija naziva se Šturmov interval. Kada povećamo razliku u dioptrijskoj jačini dva glavna meridijana povećaće se i interval i obrnuto. Ako nema razlike u optičkoj moći dva glavna meridijana nema ni intervala ni konoida. Ako horizontalni meridijan 21

ovakvog sistema ima veću zakrivljenost od vertikalnog, konoid će izgledati drugačije, odnosno vertikalne elipse i žižna linija pojaviće se pre horizontalnih. Kako će na izgled konoida uticati plus i minus sfere i cilindri? Kada se opisanom sistemu stakala doda konveksna sfera celi konoid će biti pomeren napred prema staklima, a veličina pomeraja zavisi od optičke jačine sfere. Ako se doda konkavna sfera konoid se pomera unazad. U nekorigovanom astigmatskom oku akomodacija ima isti efekat kao dodavanjem plus sfere. Relaksacija je analogna efektu različitih jačina minus sočiva. Dok sferno staklo jednako pomera ceo konoid, cilindar najviše utiče na žižnu liniju koja je paralelna sa njegovom osom. Dodavanjem plus cilindrične ose od 180 stepeni sistemu stakala, horizontalna linija se pomera ka sistemu, a dodavanjem minus cilindrične ose od 90 stepeni, vertikalna žižna linija se pomera od sistema. Prikaz sferocilindričnog stakla sa dva glavna meridijana, jednim maksimalnim i drugim minimalne dioptrijske jačine, koje stoje pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi, analogan je pravilnom astigmatskom oku. Bez korekcije će se pojaviti konoid. Položaj žižnih linija konoida u odnosu na mrežnjaču je zapravo osnova za klasifikaciju astigmatizma. Slika D prikazuje vertikalni (sa pravilom) astigmatizam u neakomodiranom stanju. Kada je položaj vertikalne i horizontalne žižne linije obrnut, tada dobijamo horizontalni (protiv pravila) astigmatizam. Iako su žarišne linije na slici prikazane kao vertikalne i horizontalne, one mogu biti i kose ali pod pravim uglom jedna u odnosu na drugu, ukoliko glavni meridijani maksimalne i minimalne dioptrijske jačine stoje koso i pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi.

Slika42 Položaj žižnih linija konoida u odnosu na mrežnjaču je osnova za klasifikaciju astigmatizma.

Konoid i kako oko vidi sliku Neka je osvetljen krst u ravni sistema stakala kao na slici 41. Kakva je njegova slika na zaslonu koji je normalan na snop zraka i udaljen 20 cm od sistema? Na toj udaljenosti svaka tačka krsta bi davala jednu horizontalnu žižnu liniju. Kako se krst sastoji iz bezbroj tačaka izgledao bi onako kako je to prikazano na slici 43A. Usled preklapanja horizontalnih žižnih linija horizontalni krak se vidi jasnije nego vertikalni. Ako zaslon pomerimo na udaljenost od 33 cm (slika 41F), slika će izgledati kao 43C. Usled preklapanja vertikalnih žižnih linija vertikalni deo krsta će se videti jasnije, dok je horizontalni nejasan i izgleda „sivkasto“. 22

Ukoliko bi zaslon bio na udaljenosti od 25 cm (41D), a to je udaljenost gde javlja pravilan krug, slika krsta bi bila kao na 43B, dakle oba kraka bi se videla nejasno, jer bi svaka tačka u krstu izgledala kao krug. Kako tokom ispitivanja oka sa nekorigovanim astigmatizmom izgleda astigmatska karta? Oblik preseka konoida koji se nalazi na mrežnjači u velikoj meri određuje kvalitet slike. Linija ili linije na astigmatskoj karti koje su najjasnije imaju isti smer kao i žižna linija koja bliže mrežnjači. Ukoliko je žižna linija kosa, odgovarajuća kosa linija na astigmatskoj karti će se videti najjasnije. Ako je žižna linija koja je bliže mrežnjači horizontalna, tada će se najjasnije videti horizontalna linija na astigmatskoj karti, isto tako je i sa vertikalnom linijom. Međutim, ako na mrežnjači nastaje pravilna kružnica, sve će linije na karti biti podjednako nejasne. Ako akomodacija aktivno utiče, odnosno menja odnos konoida i mrežnjače, tada će se menjati i jasnoća linija na karti. U slučaju nekorigovanog hiperopnog pravilnog astigmatizma, ako je horizontalna linija na retini, karta u obliku krsta sa vertikalnim i horizontalnim krakovima će izgledati kao na slici 43A. U pokušaju da se vidi jasnije, može se koristiti akomodacija kako bi se pravilan krug pomerio ka mrežnjači i tada će krst izgledati kao na slici 43C. Sa druge strane, ako se akomodacija počne relaksirati, konoid će se pomerati prema nazad, a sami tim će se promeniti izgled linija na karti. Na primer kao da je prvo bila slika 43B, a zatim 43A. (slika 44)

Slika 43 Osvetljeni krst postavljen u ravni sistema stakala kao na slici 41

Uzimajući u obzir da ispitivač (optometrista) koji koristi astigmatsku kartu u određivanju jačine i ose korigujućeg cilindra zavisi od pacijentovog zapažanja, različiti odgovori na pitanja o tome koje linije su jasnije postaju izvor zbunjenosti i nervoze. Da bi se smanjila mogućnost greške, bitno je poznavati prirodu odnosa konoida i retine kod pacijenta i umanjiti uticaj njegove akomodacije. Prethodna skijaskopija i refrakcijska tehnika zamagljivanja pružaju neophodne informacije o pacijentovom konoidu. Cikloplegicima se, naravno najefikasnije može uticati na akomodaciju. Zbunjujuće delovanje akomodacije može anulirati i bez medikamentovanih sredstava, veštom promenom tehnike zamagljivanja (osim kod dece). Konoid i metod zamagljivanja Tehnika se zasniva na 1. smanjenju mogućnosti akomodacije zamagljivanju pacijentovog vida pomoću plus sfera koje su dovoljno jake da gurnu njegov konoid napred prema mrežnjači 2. svođenje Šturmovog konoida na žižnu tačku slike pomoću minus cilindara odgovarajuće jačine i ose 3. smanjenju „zamagljenja“ tako što se smanjuje jačina sfere sve dok se žižna tačka slike ne pomeri na mrežnjaču. Ova tehnika je uspešna samo ako se uspeva na zadovoljavajući način kontrolisati konoid pacijenta sa astigmatizmom. Primer:Pacijent sa nekorigovanim hiperopskim pravilnim astigmatizmom koji ne koristi svoju akomodaciju. (Slika 45A) Plus sfera dovoljne jačine stavi se u probni okvir kako bi se konoid pomerio napred prema retini (slika 45B). Pacijent koji gleda astigmatsku kartu sata videće vertikalnu liniju 23

(ili linije, zavisno koliki je astigmatizam), kao najcrnju tj. najjasniju budući da je žižna linija najbliže retini vertikalna. Ovakav nalaz se zatim potvrdi na astigmatskoj karti u obliku krsta čiji su kraci postavljeni u vertikalni i horizontalni položaj. Nakon toga se u probni okvir umetne minus cilindar sa osom 180° , čija je jačina dovoljne jačine da se postigne izjednačavanje izgleda krakova krsta.

Slika 45 Hiperopski pravilni astigmatizam i postizanje emetropije

To znači da su se prednja i stražnja žižna linija dodirnule, Šturmov konoid je elimisan i astigmatizam je korigovan (45 C) korigovan. Sada treba još eliminisati sfernu grešku. To se ppostiže smanjivanjem plus dioptrijske jačine stakala u probnom okviru i to toliko da se žižna tačka slike pomeri unazad na retinu (45D) Vid pacijenta sa miopskim astigmatizmom prirodno je zamagljen. (42A;B) pa nije potrebno koristiti plus sfere da bi se njegov konoid ispred mrežnjače. Već je rečeno da linija na astigmatskoj karti koja se vidi kao crnja tj. jasnija po svom smeru odgovara žižnoj liniji slike koja je bliža mrežnjači. Može se, takođe, reći da je najjasnija linija na astigmatskoj karti istog smera kao i meridijan koji je najviše ametropan. Ove dve tvrdnje nisu kontradiktorne, govore o istom optičkom pravilu iz dve različite perspektive. Na slici 46 predstavljen je konoid u kojem je stražnja žarišna linija vertikalna i bliže mrežnjači od horizontalne. Takav pacijent (sa takvim oblikom konoida) će videti jasnije vertikalnu liniju na astigmatskoj karti. Treba se podsetiti da više ametropna horizontalna žižna linija nastaje usled refrakcije zraka kroz najviše ametropan meridijan koji je vertikalan. Prema tome, zaista je tačno da najoštrija linija na karti ima isti smer kao i najviše ametropni meridijan.

Slika 46 Konoid gde je zadnja žižna linija vertikalna i bliža mrežnjači nego horizontalna

24

Konoid i ukršteni cilindar Kako ukršteni cilindar utiče na konoid, i kako se on koristi u ispitivanju i korekciji astigmatizma? Ukršteni cilindar sastoji se od dva cilindra iste jačine, ali suprotnog predznaka, koji su spojeni pod pravim uglom. Drška se nalazi na 45 stepeni od obe glavne ose i kada se rotira, menja položa plus i minus cilindra. Svaki od dva cilindra u ukrštenom cilindru maksimalno utiče na onu žižnu liniju konoida koji ima isti smer kao njegova osa. Kada konoida nema, ukršteni cilindar sam stvara konoid kod kojeg su žižne linije istog smera kao i njegove ose. Kada se ispituje osa, drška ukrštenog cilindra se postavi paralelno sa osom probnog korekcijskog cilindra. Kada se ispituje jačina, jedna osa ukrštenog cilindra se postavi iznad ose probnog korekcijskog cilindra. Ako se ukršteni cilindar postavi ispred emetropnog oka ili „korigovanog“ oka radi provere jačine korekcijskog cilindra u probnom okviru, pojaviće se Šturmov konoid – što rezultira mešanim astigmatizmom- a jedna od glavnih žižnih linja će biti ispred mrežnjače na onolikoj udaljenosti na kojoj se druga nalazi iza retine. Pravilna kružnica padaće tačno na mrežnjaču (slika 47A) Kada se ukršteni cilindar naglo okrene, žižne linije zamene mesta, a kružnica ostaje na retini, pa je tako i slika na njoj ne promenjena (47B). Pacijent ne primećuje razliku u izgledu slova na tablici kada se položaj cilindara promeni. Kada je astigmatsko oko nekorigovano i dovoljno zamagljeno (48A), a ukršteni cilindar rotiramo na jednu i drugu stranu ispred oka, pacijent će izabrati onaj položaj u kojem je Šturmov interval uži, jer tako bolje vidi (48B). Neće biti zadovoljan položajem u kom se interval širi (48C). Optometrist tada dodaje odgovarajući cilindar i postepeno smanjuje zamagljenje, nastavlja sa testiranjem sve dok se ne postigne emetropija (slika 47a b) Na slikama 47 i 48 B,C prikazan je uticaj cilindra kada se njegove ose 180° i 90°.

Slika 47 Delovanje ukrštenog cilindra

25

Slika 48 Rotacija ukrštenog cilindra

Ukršteni cilindar utiče na konoid i kada se ispituje osa astigmatizma. Njegovo se delovanje najbolje može objasniti načelom koso ukrštenih cilindara. Ukršteni cilindar se može koristiti zajedno sa sa rešatkastom kartom za ispitivanje vida na blizinu, kako bi se odredio odgovarajući dodatak za upotrebu na određenoj udaljenosti kod prezbiopije. Pacijent sa svojim naočarima za korekciju vida na daljinu gleda karticu na kojoj se nalazi rešetkasti krst sastavljen od 3 paralelne vertikalne i 3 paralelne horizontalne linije. Crtež se drži na udaljenosti oko 40 cm. Ukoliko pacijent nema dovoljnu akomodaciju, optička situacija će biti kao na slici (49a)

Slika 49 Test sa rešetkastim krstom

Jedan ukršteni cilindar -0.5D O +0.5 D sa minus komponentom na 90 stepeni, smesti se u probni okvir tako da nastane konoid (49b) Zatim se dodaju plus sfere sve dok pacijent ne kaže da vertikalne linije u rešetki ne vidi jasnije. To ukazuje da je konoid pomeren prema napred, a da su zadnje žižne linije na samoj mrežnjače ili ispred nje (49c). Jačina plus sfere se postepeno smanjuje dok pacijent ne bude jednako jasno video i horizontalne i vertikalne linije, što pokazuje pravilna kružnica na retini (49d). Plus sfera koja predstavlja višak u korekciji na daljinu u probnom okviru je u stvari odgovarajući prezbiopski dodatak za udaljenost na kojoj je test rađen (u ovom slučaju 40 cm). 26

Konoid i sferni ekvivalent U nekim slučajevima kada se ispituje refrakcija pacijenta koji nije nosio naočare, optometrist može otkriti veliku astigmatsku grešku te će oklevati u prepisivanju pune korekcije iz straha da pacijentu neće osigurati dobar vid. Tada se može primeniti i tzv. sferni ekvivalent nalaza, koji se dobije smanjivanjem korekcijskog cilindra za datu veličinu i algebarskim dodavanjem polovine dioptrijskog smanjenja cilindara za sferu. Princip sfernog ekvivalenta može se objasniti pomoću slike 50. Pretpostavka je da je puna korekcija pacijenta +3.0 DS -7.0 DC ax 90. Na meridijalnom krstu retinoskopa se to vidi kao na slici 50A. Kada bi pacijent nosio takve naočare, postigla bi se emetropija, žižna tačka slike bila bi na mrežnjači 50B. Ali optometrista smatra potrebnim da se cilindar smanji za -2.0 D. Da bi se dobio sferni ekvivalent -1.0 D (polovina dioptrijskog smanjenja cilindra) doda se sferi. Tako sada recept treba da glasi +2.0 DS -5.0 DC ax 90 (slika 50A) Stvoren je konoid (slika 50B) u kojem je horizontalna žižna linija, koja nastaje usled prelamanja svetlosnih zraka kroz vertikalni meridijan, 1.0 D hiperopna. Vertikalna žižna linija (svetlosni zraci prelomljeni kroz horizontalni meridijan) je 1.0 D miopna, a pravilna kružnica je na retini. Drugim rečima, propisani sferni ekvivalent pretvara pacijentov optički status u mešoviti astigmatizam.

Slika 50 Princip sfernog ekvivalenta

U kliničkoj refrakciji kada se određuju različite vrste i oblici astigmatizma, obično se u tu svrhu kao glavni i jedini kriterijum uzima položaj žižnih linija dva glavna meridijana prema foveoli mrežnjače. Foveola, kao jedina fiksna tačka na mrežnjači nalik je nosaču oko kojeg se vrti svo učenje o refrakciji oka i predstavlja cilj koji kruniše refrakcijsku praksu uspehom kada se njemu dostigne. Tada se postiže emetropno stanje, što je prvi uslov za ispravno funkcionisanje veoma složenog vidnog sistema. Intervalni meridijani koji zauzimaju prostor između dva glavna meridijana vrlo se retko u literaturi objašnjavaju pa je onda i nastao običaj da se sve vrste i oblici astigmatizma šematski prikazuju samo tako da se pokaže i vidi kako žižne linije dva glavna meridijana stoje prema foveoli i kako samo one dolaze u obzir pri oblikovanju kliničkog izraza za pojedinu vrstu astigmatizma.

Slika 51 Primer sfernog ekvivalenta

27

Postojanje ili nepostojanje refrakcijske greške može se odrediti pomoću nekoliko metoda, a dve su osnovne objektivna i subjektivna. Površine oka na kojima merimo refrakciju, tj. aksijalne dužine nisu jednake u ovim metodama. Koristeći objektivnu metodu, svetlost se reflektuje sa unutrašnje granične membrane pa je izmerena refrakcija uvek blago pomerena prema hiperopiji. Subjektivno određena refrakcijska greška na nivou je fotoreceptora i to je prava vrednost. Preporučuju se možda i bolji nazivi ovih metoda: refleksijska i apercepcijska metoda određivanja refrakcije.

Određivanje refrakcije subjektivnom metodom Monokularno i binokularno ispitivanje centralne vidne oštrine a bez korišćenja korekcijskih stakala naziva se visus naturalis. Za to se koriste standardni optotipi na udaljenosti 6 m prema Snellenu ili na međunarodni 5m dužine. Prvi se izražavaju razlomkom 6/6 a drugi dekadnim sistemom 1.0 za normalnu vidnu oštrinu. 1. Ispitivano oko dobro vidi i čita sve redove u tablici: u pitanju je emetropija ili latentna hipermetropija. Sada se pred oko stavlja jedno slabo konveksno staklo (plus 0.5 D), zatim drugo, nešto jače (plus 1.0 D); ako i jedno drugo staklo dovede do lakog smanjenja oštrine, jasnoće optotipa u pitanju je emetropija. 2. Ako stavljeno pred oko konveksno sočivo ne zamućuje sliku optotipa znači da je posredi

latentna hipermetropija: u ovom slučaju produžiće se stavljanjem sve jačih konveksnih sočiva i najjače konveksno staklo koje ne zamućuje jasnu sliku optotipa označava stepen manifestne hipermetropije. 3. Ako pacijent ne može da pročita sve redove optotipa, već se zaustavi npr. na petom redu a iz šestog reda ne može da pročita ni jedno slovo onda je u pitanju miopija ili manifestna hipermetropija. Sada se stavljaju ispred oka konkavna stakla, pojačavajući postepeno dioptrijsku jačinu stakala dok se ne postigne najbolja oštrina vida. U ovom slučaju najslabije konkavno staklo koje daje najbolju oštrinu vida pokazuje stepen miopije. Ako konkavna stakla ne popravljaju vid, prelazi se na stavljanje konveksnih stakala onako kao što je to rečeno za hipermetropiju i na napred navedeni način odredi stepen hipermetropije. 4. Ispitivani čita nekoliko redova sa tablice ali se jasno ne zaustavlja na sledećem redu već u sledećim redovima pravi izvesne greške npr. Slovo E čita kao da je B ili od broja 3 vidi 9. U ovom slučaju svi su izgledi da je u pitanju astigmatizam. Ako je određivanje postojanja i visine astigmatizma učinjeno na keratometru, nije teško izvršiti proveravanje subjektivnom metodom sa optotipima, jer nam keratometar može pomoći da već unapred znamo, pored veličine astigmatizma, još i ose njegova dva glavna meridijana.

28

Određivanje refrakcije objektivnom oftalmoskopiranje u uspravnoj slici.

metodom

–

skijaskopija

i

Procena ametropije oftalmoskopijom je objektivna metoda ali može biti netačna ukoliko se ne isključi akomodacija optometriste i pacijenta. Služi samo gruboj orijentaciji a izvodi se okretanjem odgovarajućeg sočiva Rekossove ploče do izoštravanja slike fundusa. U hiperopiji papila može izgledati manjom nego što jeste, a ponekad se vidi slika pseudoneuritisa. U miopiji disk može izgledati većim. Kod progresivne miopije može se videti skleralni miopski konus u obliku polumeseca, pojačan mrežnjačin pigmentni epitel sa izraženim uzorkom, a mogu postojati i područja proliferacije pigmenta. U astigmatizmu optički disk može izgledati ovalno. Automatizovani refraktometri predstavljaju kombinaciju elektronike i mikroračunara koji se koriste za merenje refrakcijske greške. Ovi instrumenti daju podatke koji su lični ali ne i jednaki onima koji se dobijeni skijaskopijom. Keratometar je instrument za merenje poluprečnika zakrivljenosti prednje površine centralnog optičkog dela rožnjače. U principu on meri veličinu rožnjačke slike predmeta poznate veličine koji se nalazi na fiksiranoj udaljenosti od rožnjače. Skijaskopija je objektivna, veoma jednostavna i pouzdana metoda. Od svih postupaka za određivanje refrakcije ona je najlakša za sprovođenje i omogućava da se najbrže dođe do preciznih rezultata bez traženja podataka od pacijenta, i na taj način nam omogućava da otkrijemo i eventualne simulacije. Za izvođenje skijaskopije potrebno je: jedan izvor svetlosti (najbolje u obliku lampe za oftalmoskopiju), zatim jedno ravno ogledalo i najzad korekciona stakla. Postoje posebni lenjiri za skijaskopiju u kojima su uglavljenja korekciona stakla u serijama od konveksnih i konkavnih stakala. Skijaskopija se mora obavljati u mračnoj prostoriji. Izvor svetlosti treba da bude postavljen nešto malo iznad osobe koja se ispituje, u nivou njenih očiju. Ispitivač sedi ispred pacijenta na udaljenosti od 1m . Ako je ispitivač ametrop od koristi je da prethodno koriguje svoju ametropiju. Da bi se kod osobe isključila akomodacija neophodno je da ona gleda u daljinu i to kad se ispituje desno oko da gleda mimo levog uva optometriste. Ovo je neophodno jer na ovaj način osvetljavanje i sledstveno ispitivanje obuhvataju oblast mrežnjače oko žute mrlje, oblast najvažniju za centralni vid. U mračnoj prostoriji na ovakav način postiže se dosta lako isključenje akomodacije. Međutim dešava se da se isključenje akomodacije ne može postići, kao kod dece (pribegava se atropinizaciji očiju – prolazna cikloplegija – paraliza akomodacije). Kada ispitivač skijaskopirajući dobije u predelu pupile crveni refleks pomoću ravnog ogledala, počinje da vrši male pokrete ogledalom oko vertikalne ose, tj. pokrete ulevo i udesno. Zatim pomera ogledalo oko horizontalne ose , tj. pokrete nagore i nadole, sa ciljem ispitivanja oba meridijana. Pri ovim pokretima ogledala oko vertikalne i horizontalne ose dobija se jasni crveni okrugli refleks u predelu zenice zbog svetlosti u oku koja potiče od ravnog ogledala. Ako se sad izvrši pokretanje ogledala oko njegove vertikalne ose, pojaviće se u predelu zenica jedna tamna, crna senka (skia – senka) i prema njenom daljem kretanju može se, pod uslovima napred navedenim, odrediti refrakcija ispitivanog oka. Ako se pri pomeranju svetla izazvanim pomeranjem ravnog ogledala sa udaljenosti jednog metra od ispitivanog oka, senka pokrene i pođe u istom smeru u smislu pokreta ogledala, onda u ispitivanom meridijanu može da bude emetropija, hipermetropija ili miopija manja od jedne dioptrije. Ako je hod senke obrnut – u suprotnom smeru, onda je ispitivani meridijan kratkovid, i to preko jedne dioptrije. a)

Ako je hod senke direktan u istom smislu, onda da bismo kvantitativno odredili stepen refrakcije stavljamo ispred oka skijaskopski lenjir sa + staklima, počev od najslabijeg stakla a stavljajući postepeno sve jača stakla dok ne nastupi obrnut 29

b)

hod senke. Najslabije konveksno staklo kojim se postigao obrnut hod senke jače je za jednu dioptriju od postojeće ametropije. Ako bi se ovaj obrnut hod senke dobio staklom od + 1.00 D onda to znači da je ispitivani meridijan emetropan; ako bi to bilo postignuto sa staklom od + 2.00 D onda bi to značilo da postoji hipermetropija od + 1.00 D; a ako bi se staklom od 0.50 D postigao obrnut hod senke to bi značilo da u ispitivanom meridijanu postoji miopija od – 0.50 D. Ako je hod senke inverzan u suprotnom smislu, onda se pred ispitivano oko stavlja skijaskopski lenjir sa - konkavnim sočivima, postupajući na isti način kao što je to napred rečeno za lenjir sa konveksnim staklima. U ovom slučaju najslabije konkavno staklo sa kojim se dobije direktan hod senke za 1.00 D je slabije od postojeće miopije. Ako je hod senke inverzan, obrnut i ako se stavljanjem ispred oka stakla od – 2.00 D senka počinje direktno da kreće onda je oko kratkovido za – 3.00 D. Prilikom određivanja refrakcijske greške važno je da se uoči kad hod senke promeni smer kretanja. Izračunavanje se vrši tako što jačinu sočiva sa kojom senka promeni smer dodamo minus jednu dioptriju. Npr. Ako senka promeni smer pri +5.00 D onda dodamo -1.00 D. I dobijamo vrednost +4.00 D. U slučajevima miopije ako senka promeni smer svog kretanja kad je ispred ispitivanog oka – 4.00 D onda pri dodavanju 0d -1.00 D dobijamo -5.00 D. Dodavanje od – 1.00 D je iz razloga što se skijaskopiranje obično obavlja sa udaljenosti od oko 100 cm ili 110 cm, a to odgovara najdaljoj tački jasnog vida (punctum remotum) kod kratkovidosti od – 1.00 D.

Ako je dobijeni rezultat različit u jednom meridijanu u odnosu na rezultat dobijen u drugom meridijanu u pitanju je astigmatizam. Prema tome, skijaskopija se zasniva na posmatranju sjene ruba zenice pod svetlom koje dopire iz mrežnjače. Retinoskop daje svetlo koje osvetljava unutrašnjost oka. Reflektujući to svetlo mrežnjača deluje kao izvor svetlosti. Zraci izlaze iz oka na način koji im određuje refrakcijska greška- kod miopije izlazeći zraci konvergiraju, kod hiperopije divergiraju, a kod emetropije zraci koji napuštaju oko su paralelni. Kada optometrist gleda kroz rupicu retinoskopa, u njegovo oko ulazi deo zraka iz pacijentovog oka. Ako optometrist pomera retinoskop u određeno smeru, videće da se senka i refleks u pacijentovoj zenici tako menjaju da se čini da se zenica pomera. Na slici 52 prikazani su zraci kada napuštaju miopno oko, a daleka tačka (PR) nalazi se u ravni C. U bilo kojoj tački ispred daleke tačke C (npr. A) senka i refleks će se pomerati u istom smeru u kojem se kreće retinoskop. U bilo kojoj tački iza daleke tačke (npr. B) senka i refleks će se kretati u suprotnom smeru od smera kretanja retinoskopa. U tački C nema kretanja. To je tačka reverzije tj. preokreta ili neutralizacije. Vrlo je važna udaljenost ne kojoj se skijaskopija obavlja. Može se primeniti sa udaljenosti 66 cm. Ispred pacijentovog

Slika 52 Zraci koji napuštaju miopno oko a punctum remotum se nalazi u ravni C

30

oka postavi se staklo +1.5 DS koja emetropno oko čini miopnim pri čemu je daleka tačka smeštena tačno na radnoj udaljenosti. Ako je pacijent emetrop, ni senka ni refleks se neće pomerati. Ukoliko je miop, senka i refleks će se kretati u suprotnom smeru od kretanja retinoskopa. U tom slučaju dodaju su minus staklo dok se kretanje neutrališe. Ako je hiperopno, senka i refleks će se kretati u istom smeru kao i retinoskop. Tada se dodaje plus sfera dok se ne postigne neutralizacija, a jačina plus sfere pokazuje kolika je zapravo hiperopija. Jačina radnog sočiva (stakla) od 1.5 DS se ne sme uračunati u nalaz jer ona samo sredstvo kojim se osigurava pogodna radna udaljenost. Neki optometristi stavljaju radno sočivo u zadnji pregradak probnog okvira i onda je jednostavno izvade, a preostala stakla pokazuju kolika je refrakcijska greška. Ponekad, odbijanje svetlosti pri gledanju kroz nekoliko stakala može stvarati probleme. Jedno staklo veće jačine može uspešno zameniti dva slabija, iako se tada radno sočivo ne može fizički ukloniti pa se mora pristupiti izračunavanju. U tom slučaju se jačina radnog sočiva sa obrnutim predznakom, dodaje ukupnoj jačini stakala koja su postavljena ispred oka. Kada svetlo retinoskopa uđe kroz zenicu pojavljuje se crvenkastonarandžasti odsjaj, refleks. Senka se pojavljuje blizu rubova zenice. Svejedno da li se posmatra kretanje senke ili refleksa. Neki gledaju refleks, jer pri skijaskopiji kroz jako proširenu zenicu aberacije rožnjače i sočiva mogu stvarati sekundarne senke koje zbunjuju. Lakše je posmatrati samo centar refleksa. Neke od osobina senke i refleksa su: 1. Sjaj: Kada se stanje približava neutralnom, refleks postaje sve sjajniji. Udaljavanjem od neutralne tačke refleks gubi sjaj. Drugim rečima, u manjim refrakcijskim greškama refleks je sjajniji, a u većim je manje sjajan. 2. Brzina kretanja: Najmanja je ako je refrakcijska greška velika, a povećava se sa smanjivanjem refrakcijske greške. Kada se postigne tačka neutralizacije, senka i refleks se pomeraju tako brzo da je kretanje nemoguće razaznati. 3. Veličina refleksa: Refleks je najmanji kada je greška velika, a ispuni celu zenicu kada se postigne neutralizacija greške. Ponekad se pri skijaskopiji ne vidi refleks ili je on veoma slab, što navodi na pomisao da mediji nisu sasvim prozirni. Ako ispred pacijentovog oka stavimo slaba stakla opet nećemo promeniti kretanje, ili optometrista može pomisliti da je blizu krajnje odnosno neutralne tačke jer je kretanje zanemarivo malo. Ali brzo se može uveriti da li je pogrešio ako

Retinoskop Postoje dve osnovne varijante retinoskopa – one bazirane na Kopelendovom dizajnu (Copeland) i ostali koji to nisu. Džek Kopelend (Jack Copeland) se smatra ocem „crtaste (trakaste ili prugaste) retinoskopije“ . Retinoskop se mora držati tako da on i ispitivano oka budu na istoj strani. Prema tome, ako ispitivač drži retinoskop u desnoj ruci – ispituje se desno oko. To dozvoljava pacijentu da fokusira bilo koju udaljenu tačku, što je važno da bi se kontrolisala akomodacija. Ako se koristi suprotna ruka može se desiti da glava ispitivača blokira pacijentov pogled ka udaljenoj tački. Za najbolje rezultate fokusirajuće oko treba da bude zamagljeno da bi se izbegla akomodacija. Zamagljivanje se ostvaruje stavljanjem plus – sfere ispred oka. U slučaju miopije, levo oko je nekorigovano, što daje isti efekat. Kada se refleks prvog oka neutrališe (biće objašnjeno kasnije 31

kako) radno sočivo (koje je plus sočivo) treba postaviti na desno oko dok se obavlja retinoskopija levog oka. Tako je desno oko zamagljeno. Zadatak pacijenta je da se retinoskopiranjem (kao i skijaskopiranjem) neutrališe pomeranje refleksa (senke). Vergentnost svetlosnog snopa može se korigovati na samom retinoskopu. Prilikom neutralizacije refleksa, svetlosni zraci moraju biti paralelni.

Vrste retinoskopa Jedan tip retinoskopa ima ravno ogledalo sa centralnim otvorom i koristi odbijeno svetlo. Ovaj tip ima samo jednu prednost- jeftin je. Potpuno je potisnut novim električnim retinoskopima. Njih ima nekoliko tipova. Prvi tipovi su imali srebrno ogledalo sa središnjim otvorom. Glavna prednost im je što se veliki procenat upadne svetlosti reflektuje u pacijentovom oku. Glavni nedostaci su: 1. Javlja se centralna senka ili neosvetljeno korespondirajuće područje u centralnom otvoru koje može onemogućiti da vidi refleks. Ovo ne mora biti ozbiljan problem ako se može ignorisati. 2. U oko ulazi tako velika količina svetla da se zenica suzi. Kada je zenica sužena teže je uočiti kako tačno izgleda refleks. Jačina svetlosti se može regulisati pomoću reostata. U drugom tipu retinoskopa, umesto posrebrenog ogledala nalazi se komad malog kremenog stakla sa visokim indeksom refleksije. Refleksija je manja nego kod posrebrenog ogledala. Staklo je prozirno pa optometrista gleda pravo kroz njega. Ovo ima sledeće prednosti: 1. Nema centralne senke. 2. Kako se ne odbija sva svetlost njen je intezitet manji i zenica se ne sužava. Pa je potrebno manje svetlosti da bi se uočila senka. 3. Treći tip retinoskopa je sa prugom (linijom). Ona daje svetlo koje se može uobličiti u dugačku, usku prugu. Njegova je prednost što se osa astigmatizma može odrediti sa većom tačnošću nego što je to moguće sa retinoskopom koji ima tačkasti izvor svetlosti.

Slika 53 Načelo retinoskopa

Radna udaljenost Rastojanje između ispitivanog oka i retinoskopa se naziva radna udaljenost. Bilo bi lepo kada bi to rastojanje bilo jednako rastojanju pri kojem se određuje oštrina vida (20 feet ili 6 m). Međutim to je ne moguće. Retinoskopija se obavlja na udaljenosti oka je jednaka dužini ispitivačeve ruke. Prosečna dužina ruke iznosi 66 cm. Optička moć sočiva koja fokusira paralelan 32

svetlosni snop za rastojanje od 66 cm je 1.50 D ( D = 1/F ). Drugim rečima, oko na kojem se radi retinoskopija ima 1.50 D sfernog sočiva više nego što mu zaista treba ( osim ako ne merimo oštrinu vida na 66 cm) da bismo dozvolili oku da fokusira na udaljenosti od 6 m (20 feet) ova optička moć mora biti oduzeta u konačnom rezultatu retinoskopiranja. Ovo se rešava tako što se određena dioptrija umanji za 1.50 D. Ako je dužina ispitivačeve ruke npr. 57 cm, potrebno je radno sočivo jačine 1.75 D. Prema tome dobijenu optičku moć sočiva koje koriguje vid treba umanjiti za 1.75 D. Važno je da se radna udaljenost tokom retinoskopiranja održava konstantnom. Ono što treba naglasiti pacijentu je da • • • • •

Retinoskopija svakako pomaže u određivanju nalaza Pacijent treba da drži oba oka otvora i da gleda slova na tabli iako su ona zamagljenja Ne treba gledati u svetlo Može treptati kad god poželi Naglasiti da pacijent uvek opomene ispitivača ako mu on zakloni pogled na slova Rastojanje retinoskopa 80 cm 67 cm 57 cm 50 cm 44 cm 40 cm 33 cm 25 cm 20 cm 16 cm 10 cm

Određivanje jačine radnog sočiva Optička moć radnog sočiva +1.25 D +1.50 D +1.75 D +2.00 D +2.25 D +2.50 D +3.00 D +4.00 D +5.00 D +6.00 D +10.00 D

Na kojoj udaljenosti treba raditi? 1. Optometrista pokušava na različitim udaljenostima sve dok ne postigne tačku reverzije. Tada izmeri tačnu udaljenost od oka, pretvori je u dioptrije, oduzme radnu udaljenost i tako odredi refrakcijsku grešku. Ovaj metod je nepraktičan u svim slučajevima osim kad se radi o miopiji od 1.0 D ili višoj. 2. Radi sa manje ili više fiksiranom radnom udaljenosti je mnogo praktičniji. Uglavnom se koriste 3 udaljenosti: 50cm, 66 cm, 100 cm. Primena ovih udaljenosti ima svoje prednosti ali i mane. Udaljenost od 50 cm do 66 cm predstavlja 0.5 D, ali isto tako i udaljenost koja je veća, tj od 66 cm do 100 cm, predstavlja takođe 0.5 D. Kada se približavamo oku, dioptrijski ekvivalent udaljenosti postaje veći, a ista promena dioptrijske jačine je predstavljena progresivno manjom linearnom udaljenošću. Linearni raspon se znatno smanjuje sa smanjenjem radne udaljenosti. Što je manja radna udaljenost, to je veća mogućnost da se napravi greška. Sa druge strane kad je radna udaljenost veća od 66 cm, intezitet svetlosti koja ulazi u oko se jako smanjuje, pa se tako smanjuje i sjajnost fundus refleksa. Mali pomeraji retinoskopa uzrokuju velika pomeranja svetlosti preko pacijentovog lica, pa je teško zadržati svetlo usmereno tačno na oko. Osim toga, ako se radi na udaljenosti od 1m prilično je teško rukom dohvatiti probni okvir (osim optometristima koji imaju duge ruke) 33

Velika radna udaljenost: • Manja mogućnost greške •

Svetlost slabija za ¼ na udaljenosti od 1 m u odnosu na 0.5 m

•

Teško je zadržati usmerenost svetla na oko

Mala radna udaljenost: • Veća mogućnost greške •

Prilagođena dužini ruku

•

Više svetla, sjajniji refleks

•

Lakše je usmeriti svetlost na oko

Slika 54 Radne udaljenosti pri skijaskopiji

Da nema veće mogućnosti greške mala radna udaljenost bi bila idealna. Zato je potrebno napraviti kompromis i raditi na udaljenosti od 66 cm (1.5 D). Tako koristimo većinu prednosti male udaljenosti i velike jačine svetlosti, a pri tome se ne izlažemo opasnosti da pogrešimo (najmanja mogućnost greške je na 1m). Kako je udaljenost veoma bitna, treba paziti da se stalno drži ista udaljenost od 66 cm. Kada se radi o astigmatizmu treba misliti o sledećim činjenicama: 1. Kada se koristi retinoskop sa tačkastim izvorom svetlosti refleks ne može biti kružnog oblika već u obliku trake. Ta traka je najuža i najbolje definisana kod visokog astigmatizma, a slabije izražena kod manjeg astigmatizma. Traka se najbolje vidi kad se približimo tački neutralizacije jednog od glavnih meridijana. 2. Jedno određeno sferično sočivo izazvaće neutralno kretanje samo u jednom smeru. Npr. Ako postoji neutralizacija kretanja gore-dole (vertikalnog) ostaće kretanje po hoizontalnom meridijanu. 3. Brzina kretanja po jednom meridijanu razlikuje se od brzine kretanja u suprotnom smeru. 4. Ako se svetlost pomera u određenom smeru, kretanje refleksa neće biti paralelno ukoliko se svetlost ne kreće duž glavnog meridijana.

34

Slika 55 Dijagram šema za beleženje skijaskopskog nalaza

Pri merenju astigmatizma skijaskopijom, oko treba zamisliti kao se radi o dva oka, s tim da svakom od njih pripada jedan glavni meridijan. Prvo treba neutralizovati jedan glavni meridijan, a zatim drugi. Nalaz se može ubeležiti na šemi u obliku krsta., slično kao što je jačina stakala prikazuje dijagramom. Radna udaljenost treba biti naznačena. Skijaskopski nalaz bi trebao biti naveden u „bruto“ obliku, tj. Ne oduzimajući vrednost radnih stakala već samo navodeći radnu udaljenost. Prednost je u tome, što ako neko drugi provera skijakopiju ili se ona kod deteta radi periodično, odmah se zna „bruto“ nalaz i radna udaljenost pri zadnjoj skijaskopiji. Kada se oduzme vrednost radnih sočiva dobije se „neto“ skijaskopski nalaz. Postoje dve metode skijaskopije kod astigmatizma. Prva je sferno-simetrična Cuignetova tj. uključuje samo upotrebu sfera (oba glavna meridijana se skijaskopiraju pomoću sfere, a zatim se nalazi kombinuju u sferocilindričnoj formi). Druga je sferocilindrična Lindnerova metoda, tj. podrazumeva korišćenje sfere i cilindra. Najviše hiperopni (tj. najmanje miopni) meridijan se neutrališe pomoću sfere a tada se minus cilindri koriste za korekciju drugog glavnog meridijana. Sferna skijaskopija ima posebnu prednost kod vrlo male dece jer ne mora koristiti probni okvir (koriste se posebno konstruisani lenjiri ili lestve sa ugrađenim sočivima različite snage koje se mogu kombinovati.

Fotoskijaskopija Fotoskijaskopija je objektivna metoda istraživanja refrakcijskih odnosa u dioptrijskom uređaju oka zasnovana na fotoskijaskopskom fenomenu. Fenomen se sastoji od svetla i senke koja se vide u otvoru osvetljene zenice uz uslov da se gleda u zenicu ispitivanog oka sa ruba izvora svetlosti. Bitno je da se oko posmatrača nalazi izvan površine koja reflektuje svetlo u pretraživano oko tj oko se nalazi na ivici reflektovane površine. Pri skijaskopiji izvor svetlosti se pomera i izaziva u zenici pomeraj senke u istom ili suprotnom smeru, što zavisi od vrste ogledala i refrakcijskom stanju pregledavanog meridijana oka. Pri fotoskijaskopiji nema pomeranja izvora svetlosti. On miruje i u tom stanju se interpretira postojeći nalaz u osvetljenoj zenici. Razlikujemo monokularnu i binokularnu fotoskijaskopiju, a ova poslednja se deli na tipični i atipični oblik. One se razlikuju u pogledu načina izvođenja, prirodi nastanka i izgledom. (Optičko objašnjenje uz kliničku sliku svih oblika fotoskijaskopije dao je u svojim radovima Kazimir Trogrlić u periodu od 1961 do 1984 i tako je ovaj metod uvrstio među objektivne metode određivanja refrakcijskog stanja oka. Postoje bitne razlike između skijaskopije i fotoskijaskopije, tj. to su dve odvojene metode. Da bi se pri fotoskijaskopiji postiglo što tačnije emetropno stanje treba ugao što ga prave vizuelna linija posmatračevog oka sa optičkom osom u čvornoj tački fotoskijaskopiranog oka biti što manji tj. oko 1°. Ta približna ugaona razlika može se postići danas svakim oftalmoskopom sa malom 35

širinom rupice (otvora), kroz koju se oftalmoskopira. Tako će vidna linja posmatračevog oka padati na samu ivicu tamnog plašta koji okružuje osvetljeno žarište na fundusu, pa će tako zenica u celosti se zaseniti u slučaju emetropije. Suprotno skijaskopiji u ovoj metodi posmatrač može videti fotoskijaskopske fenomene samo onda ako mu se oko kojim gleda nalazi u nekoj tački koja stoji izvan površine izvora svetlosti. Za razliku od skijaskopije, gde se prati pomeranje senke, ovde su samo međusobni položaj svetla i senke u ispitivanom meridijanu jedini i jednako značajni faktori za određivanje refrakcije. U fotoskijaskopiji, razlika u veličini između osvetljenog i neosvetljenog tj. zasenčenog dela stoji u najužoj vezi sa dioptrijskom veličinom refrakcije. Naime, ametropija je veća ako je osvetljeni deo u zenici fotoskijaskopiranog meridijana, odnosno posmatranog oka, veći, a manja je ako je zasenčeni deo u posmatranom meridijanu veći.

Oftalmoskopija Oftalmoskopija je posmatranje očne pozadine, očnog dna ili fundusa oka. Fizičke osnove današnje oftalmoskopije postavio je Helmholtz 1851. godine. U Helmholtz-ovom oftalmoskopu svetlosni izvor stajao je po strani te se svetlost pomoću kose staklene ploče usmeravala u oko i padala na mrežnjaču. Svetlost se odbijala od retine i dolazila u oko promatrača. To je osnovni princip svih kasnijih modernijih modela oftalmoskopa. Sa usavršavanjem su se dodavala sočiva razne jačine koja su se rotacijom menjala i omogućavala korekciju oka pacijenta i promatrača a svetlosni izvor se počeo ugrađivati u sam oftalmoskop. Oftalmoskopija je neobično važna metoda pregleda oka i tek njenim otkrićem bilo je moguće rasvetliti mnoge, do tada posve nepoznate kliničke entitete i postaviti brojne nove dijagnoze. Zadnji očni segment bio je do otkrića oftalmoskopije posve nepoznato područje. Osim oftalmologiji, oftalmoskopija je veoma važna brojnim drugim medicinskim disciplinama (interna, neurologija, neurohirurgija itd.) jer nalaz na očnoj pozadini može biti od presudne važnosti kod postavljanja dijagnoze i donošenju odluke u pogledu vrste lečenja. Dve su osnovne vrste oftalmoskopije: direktna i indirektna. Direktna oftalmoskopija Direktna oftalmoskopija naziva se i oftalmoskopija u uspravnoj slici i u osnovi to je Helmholtz-ova metoda usavršena mogućnostima današnje tehnologije. Oftalmoskopiranje se obavlja u zatamnjenoj prostoriji a zenice ispitanika potrebno je proširiti ukapavanjem midrijatičkih sredstava. Pacijent i ispitanik sede jedan nasuprot drugome a ispitivač desno oko pacijenta gleda svojim desnim okom a levo oko svojim levim okom. Ispitivač desnom rukom drži oftalmoskop pred svojim desnim okom a pritom je kažiprst na Rekossovoj ploči te ispitivač može menjati različita sočiva u izoštravanju slike fundusa. Već sa udaljenosti 30-40 cm vidi se crveni refleks zenice (prosvetljavanje optičkih medija) ukoliko su optički mediji prozirni. Detalji fundusa zapažaju se kada se ispitivač približi na svega 1-2 cm od ispitanika. Uvećanje slike u direktnoj oftalmoskopiji iznosi oko 14 puta što je posebno značajno kod detaljnijih analiza makularnog područja. Indirektna oftalmoskopija Indirektna oftalmoskopija drugi je način pregleda fundusa oka, veoma je raširena te je danas potisnula direktnu oftalmoskopiju. Jak snop svetlosti pri indirektnoj oftalmoskopiji prolazi i kroz optičke medije koji nisu besprekorno prozirni a fundus se jasno vidi i kod visoke miopije što nije moguće u direktnoj oftalmoskopiji. Značajno je da se ispitivač ne mora približiti bolesniku jer pregledava sa udaljenosti od 5060 cm. To je posebno važno u oftalmoskopiranju pri konvencionalnoj hirurgiji ablacije retine jer su time zadovoljeni principi asepse. 36

Pregled se obavlja se tako da pacijent i ispitivač sede jedan nasuprot drugom. Ispitivač u desnoj ruci drži oftalmoskop (najčešće nazvan bonoskop zbog izrade u Bonskoj školi) odnosno veoma jak izvor svetlosti. Taj svetlosni izvor ispitivač drži pod svojim desnim okom, obično oslonjen na obraz. U levoj ruci drži sabirno sočivo (+16 do +20 dioptrija). Sočivo drži palcem i kažiprstom a drugim prstima se obično osloni na čelo ispitanika. Primicanjem i odmicanjem sočiva dobija jasnu sliku fundusa koja je obrnuta i virtuelna, te uvećana 2 do 4 puta. Opisana metoda naziva se monokularna oftalmoskopija. Postoji i binokularna indirektna oftalmoskopija gde je svetlosni izvor pričvršćen na glavi ispitivača (prvo konstruisao Schepens) te ispitivač gleda sa oba oka. Ova vrsta ispitivanja primenjuje se kod konvencionalne retinalne hirurgije. Indirektna oftalmoskopija daje nam uvid u veća područja očne pozadine nego direktna oftalmoskopija i bolji uvid u periferiju. No zbog virtuelne i obrnute slike za tu vrstu oftalmoskopije potrebno je duže vežbanje da bi se sa sigurnošću mogao interpretirati nalaz. Kod oftalmologa koji žele raditi vitreoretinalnu hirurgiju indirektna oftalmoskopija ima prvorazredni značaj. Pregled očne pozadine biomikroskopom Goldmanova lupa Troogledalska Goldmanova lupa jedan je od najvažnijih izuma u oftalmološkoj dijagnostici. Goldmanova lupa sastoji se od jednog plankonkavnog sočiva koji se nasloni na anesteziranu rožnjaču i tri ogledala postavljena pod različitim uglovima u odnosu na sočivo. Pregled Goldmanovom lupom omogućava uvid u najsitnije detalje očne pozadine a posebno je značajna mogućnost pregleda periferije retine koja je često sedište značajnih patoloških procesa. Pregled Goldmanovom lupom preko biomikroskopa binokularno je viđenje a uvećanje i do 25 puta a to omogućava analizu i interpretaciju najsitnijih detalja. Pri pregledu Golmanovom lupom treba razmišljati o realitetu slike i obrnuti položaj promene, tj. promena koju vidimo na 6 sati zapravo je na 12 sati itd. Panfundoskop Panfundoskop je modifikacija Goldmanove lupe, on umesto tri ogledala ima jedno sočivo koje omogućuje viđenje obrnute slike celog fundusa. Hrubyeva lupa Hrubyjeva lupa je plankonkavno sočivo od 55 dioptrija koja se često nalazi u standardnoj opremi biomikroskopa, stavlja se ispred rožnjače i omogućava viđenje fundusa. Ovu lupu je iz upotrebe potpuno istisnula Goldmanova lupa te je koristimo samo ukoliko nemamo Goldmanovu lupu

37

Prezbiopija

Prezbiopija je normalno stanje povezano sa razdobljem u kome opada akomodacija i manifestuje se u zavisnosti od uobičajenih potreba i opsega čitanja. Nastaje uslijed fiziološkog pada u amplitudi akomodacije. Pojava varira zavisno od pojedinca, njegovog posla i njegove refrakcijske greške. Klinički se prezbiopija registruje u periodu posle 40. godine. Kos osoba kojima posao zavisi od preciznog vida na blizinu, simptomi se mogu pojaviti vrlo rano. Sa druge strane, kod osoba koje ne koriste svoj vid za precizan rad na blizinu javiće se kasnije i to onda kada osete poteškoće pri čitanju novina ili traženju broja u telefonskom imeniku. Temperament pojedinca takođe utiče na njegovu svesnost o prezbiopiji. Na primer, neki su ljudi uznemireni i neznatnim smetnjama vida dok drugi ne priznaju vizuelne probleme dok mogu pročitati naslove. Ukoliko neko ima nekorigovanu hiperopiju koju može posve dobro kompenzovati na daljinu, njegovi prezbiopski simptomi pojaviće se rano. U stvari, simptomi su sa strane hiperopije ali je involviran vid na blizinu te ne postoji razlika između hiperopije i prezbiopije. Miop, posebno onaj koji je uvek bio hipokorigovan (time je imao samo malu amplitudu akomodacije za svoj uzrast), će takođe pokazati simptome prezbiopije. Mnogo će ugodnije čitati bez naočara. Simptomi

1. Povlači distancu za čitanje: pacijent kaže da "su mu ruke prekratke". 2.Ne sposobnost rada na blizinu. Često se okrivljuje umor kada se to primećuje samo noću, međutim noć je možda ono vreme kada pojedinac ima mogućnost čitanja. 3.Zahtev za posebno snažnim osvetljenjem prilikom čitanja. To pomaže nekom pri čitanju jer tako suzi zenice da je otvor približno isti kao pri stenopeičnom čitanju. 4.Ljudi se žale da je čitanje moguće ujutro ali ne i kasno poslepodne ili noću. Akomodacija je uvek malo aktivnija ujutro nego krajem dana. Dva su najčešća pokazatelja prezbiopije: (1) ne sposobnost ubosti konac u iglu i (2) ne sposobnost čitanja brojeva u telefonskom imeniku. Korekcija prezbiopije

Korekcija prezbiopije konveksnim staklima za blizinu pomaže kao dodatak za akomodaciju. To će arteficijelno pacijenta učiniti miopom na daljinu, naime njegov vid na daljinu zamagliće se sa korekcijom na blizinu. Dioptrijska razlika između korekcije za daljinu i ukupne korekcije za blizinu poznata je kao dodatak. Pritom je uvek bolje dati laganu hipokorekciju nego prekorigovati vid na blizinu. Sledi primer korekcije prezbiopije u različitom životnom dobu za udaljenost do 40 cm.

38

45 godina 50 godina 55 godina 60 godina

+1.0 dsph +1.50 +2.00 +2.50

do do do do

+1.25 dsph +1.75 +2.25 +3.00

Naravno, ovde je naveden deficit akomodacije koji se kao dodatak zbraja sa korekcijom vida na daljinu. Prosečno svakih 5 godina amplituda akomodacije smanjuje se za 0.50 do 0.75 DS i to se dodaje emetropnom oku a najviše +3.50 do +4.0 DS u dobu 65 godina i više za radnu udaljenost 3040 cm. Veoma je bitno pacijenta pitati na kojoj udaljenosti od očiju želi najoštriji vid na blizinu što zavisi od navika i često zahtevima radnog mjesta. Bifokali se prepisuju kada dvoje naočara, posebno za daljinu i posebno za blizinu, nisu poželjne ili tolerantne. Jači dodatak za čitanje skraćuje i više ograničava opseg akomodacije. Na primer, kada neko radi za stolom, njemu nije važno samo to da precizno vidi čitati sitni tekst nego da ima što je moguće jasniji vid u odnosu na druge predmete na stolu. Jači dodaci su rezervisani za ljude koji u svom poslu rade na vrlo kratkim udaljenostima i imaju zahteve jakih uvećanja i za ljude sa bolestima makule. Oni zahtevaju veliku retinalnu sliku koja će preklapanjem nastojati prekriti degenerativno područje.

Testovi Subjektivni test

Postoje brojni načini testiranja prezbiopije. Najjednostavniji i možda najrašireniji je subjektivni test. Najpre se koriguje refrakcijska greška na daljinu. Tada pacijent uzima u ruke tablice za čitanje na udaljenosti 30-40 cm od očiju. Pacijentu se prema potrebi dodaju male plus sfere dok nije u stanju pročitati vrlo sitan tekst. Test se izvodi i monokularno i binokularno. U binokularnom izvođenju uopšteno se dodaje prezbiopski dodatak i on služi za finalnu korekciju. Karte za čitanje poseduju različita slova, brojeve ili druge znakove. Veličina slova i znakova obično je kalibrisana prema Snellen-ovoj frakciji, Jager-ovim optotipima i vizuelnoj efikasnosti. Korigovana vidna oštrina na blizinu treba se zabeležiti u izrazima identi fikacije, kao npr. kod uobičajeno Jager 1, Jager 2. To daje dobru osnovu za buduću komparaciju. Kod nekih ljudi može postojati dobra vidna oštrina na blizinu kada se testira posebno svako oko, međutim tekst se zamagli ili je izmešan kada se testira binokularno. To se obično događa kod egzoforije koja se pojačava sa dodatkom plusa. Ukoliko se vid zamućuje binokularno treba razmisliti o ideji da se u probnim okvirima smanji interpupilarna distanca, to će dati prizma efekat i može korigovati neke egzoforije.

Upotreba amplitude akomodacije Mnogo egzaktnija metoda pri određivanju dodatka pacijentima, kojima je vid na blizinu važan u njihovom svakodnevnom poslu, je uzeti u obzir amplitudu akomodacije. Naime, čovek koji može podići maksimalno 50 kg sigurno neće biti zadovoljan i neće se osećati ugodno ako tu težinu mora nositi celog dana. No, on se može ugodno brinuti o toj težini ukoliko je ona samo deo njegovog sveukupnog kapaciteta.

39

Neposredno pre početka prezbiopije, prosečni pojedinac ima amplitudu akomodacije 6 D ili više i on može kontinuirano raditi na blizinu na razdaljini od 33 cm, koja zahteva 3.0 D akomodacije. Kad prezbiopija počne slabiti amplitudu, pojedinac će retko koristiti polovinu svoje totalne akomodacije. Kada se amplituda smanji odmicanjem životnog doba i vrh akomodacije koji je potreban za rad na blizinu prelazi polovinu totalne amplitude, kod pojedinaca započinje osećaj umora i prolazna razdoblja zamagljenog vida. Dobra fiziološka osnova za prepisivanje korekcije na blizinu je dati dodatak koji će ostaviti polovinu amplitude akomodacije u rezervi. Na primer: ukoliko neko ima amplitudu akomodacije 4.0 D i mora stalno raditi na blizinu na rastojanju od 33 cm, koja zahteva 3.0 D akomodacije, njemu treba dati dodatak 1.0 D. Ukoliko je njegova radna udaljenost na 50 cm i zahteva samo 2.0 D akomodacije, njemu ne treba dodatak. Naredna tabela, zasnovana na tome da se drži polovina akomodacije u rezervi, pokazuje veličinu dodatka potrebnu za različita rastojanja na blizinu i za različite amplitude akomodacije. Amplitude akomodacije trebalo bi testirati monokularno i binokularno. Binokularne amplitude obično su malo veće nego monokularne amplitude i dodatke zasnovane na polovini binokularne amplitude treba lagano smanjiti. Klinička iskustva govore da je najbolje prepisati te niže binokularne dodatke.

Totalna amplituda akomodacij e

Amplituda akomodacij e

Dodatak za 25 cm

33 cm

40 cm

50 cm

66 cm

(4.0 D)

(3.0 D)

(2.5 D)

(2.0 D)

(1.5 D)

6.00

3.00

1.00

-

-

-

-

5.00

2.50

1.50

0.50

-

-

-

4.00

2.00

2.00

1.00

0.50

-

-

3.00

1.500

2.50

1.50

1.00

0.50

-

2.00

1.00

3.00

2.00

1.50

1.00

0.50

1.00

0.50

3.50

2.50

2.00

1.50

1.00

0.50

0.25

3.75

2.75

2.25

1.75

1.75

Tabela Potrebe dodatka za udaljenosti na blizinu

40

Dinamički ukršteni cilindar test Jedna druga metoda određivanja korekcije na blizinu je upotreba ukrštenog cilindra. To je posebno korisno kada se ispitivač (oftalmolog/optometrist) trudi podesiti dodatak za čitanje za neku posebnu udaljenost, kao npr. za 60 ili 70 cm. U tim slučajevima treba koristiti +0.5 DC = -0.5 DC. Pacijent ima korekciju za daljinu. Tada pacijent uzme kartu koja sadrži mrežu horizontalnih i vertikalnih linija i drži je na radnoj udaljenosti od naočara. Vertikalne i horizontalne linije trebaju se pojaviti jednako jasno ukoliko je astigmatizam u celosti korigovan. Ukoliko se jedna grupa linija javlja jasnije nego ona druga, tada cilindričnu korekciju treba menjati sve dok se obe grupe linija ne jave jednako jasno, upravo kao u subjektivnom testu za astigmatizam vida za daljinu. Kada se obe grupe linija pojave jednako zamagljene pred svakim okom treba dodati ± 0.5 D ukrštenog cilindra s vertikalnom minus osom. Ukoliko bolesnik akomodira precizno i posve tačno na metu, vertikalne i horizontalne linije mreže javljaju se jednako jasnima jer je slika horizontalnih linija pola dioptrije ispred mrežnjače a vertikalnih linija pola dioptrije iza mrežnjače. Ukoliko pacijent akomodira na udaljenost bliže od mete, vertikalne linije se javljaju jasnije. U takvim situacijama pacijent obično relaksira akomodaciju tako da se horizontalne linije pojavljuju jasnije. Tada se dodaju sve jače plus sfere sve dok vertikalne linije ne postanu jasnije, tada se sferna snaga treba redukovati dok se linije ne vide jednako jasno. Kada se to postigne, razlika između ukupne snage sočiva pred okom i udaljenosti na kojoj se koriguje, predstavlja dodatak za posebnu udaljenost na blizinu. Binokularni test obično traži nešto niži dodatak nego za monokularni. Ta metoda ima dve prednosti: (1) postoji manji izgled za varijabilnost akomodacije i (2) mnogi su ljudi pažljiviji u interpretaciji jasnoće linija nego pri čitanju slova odnosno znakova.

Verifikacija korekcije na blizinu: Metoda limita Nakon što se odredi probna korekcija na blizinu dobro je naći red u kojem se najsitnija slova pokazuju jasna. Te redove treba izjednačiti dioptrijski radije nego linijski. Na primjer, ukoliko je pacijentova srednja udaljenost na blizinu 40 cm (2.5 D), idealna korekcija omogućila bi mu da vidi jasnije na 25 cm (4.0 D) a također na 100 cm (1.0 D). Korespondirajući linearni red je 60 cm (100 minus 40 cm) za uobičajene tačke na blizinu 15 cm unutar nje (40 minus 25). Ipak dioptrijski ekvivalenti tih redova su jednaki, naime 1.5 D na svakoj strani prosečne bliske tačke. Ukoliko pacijent ima amplitudu akomodacije 2.0 D i dodatak +1.5 D za 40 cm udaljenu radnu udaljenost, polovina njegove amplitude akomodacije je u rezervi. Jasan vid na 66 cm je moguć kada je akomodacija relaksirana, a na približno 30 cm kada je akomodacija u punoj upotrebi. To predočava opseg od 26 cm iza i 10 cm unutar uobičajene radne udaljenosti od 40 cm. Iako taj linearni opseg nije jednak, njihovi dioptrijski ekvivalenti (1.0 D na svaku stranu) su izbalansirani. Za neku stariju osobu sa amplitudom akomodacije od približno 1.0 D, idealna korekcija za 40 cm daje mu jasan vid na 33 cm (3.0 D) i na 50 cm (2.0 D), te je ekvivalent od 0.5 D na jednoj i drugoj strani njegove uobičajene tačke na blizinu. Taj postupak automatski određuje dodatak koji ostavlja polovinu bolesnikove amplitude akomodacije u rezervi u pogledu njegove izabrane bliske 41

tačke. Ipak, konačan ispit korekcije na blizinu je učinjen kada se doista utvrdi da je ostavljena polovina amplitude u rezervi. Umesto pomeranja sitnog teksta iza i unutar uobičajene bliske tačke, ova metoda može se također primeniti dodajući plus i minus sferična sočiva. To je mnogo praktičnije pomoću horoptera nego s probnim okvirima i probnim sočivima. Cilj je izabrana udaljenost za čitanje te se plus i minus sfere mogu dodavati dok se ne ustanove granice jasnog vida. Dodatak rezultira jednakim dioptrijskim veličinama u vezi sa izabranom radnom udaljenosti na blizinu, koja može biti 40, 33, 25 cm ili neka druga udaljenost, ali se ostavlja polovina amplitude akomodacije u rezervi. Budući da binokularni nalazi određuju konačnu preskripciju, neko se može čuditi zašto se preporučuju monokularni testovi. Binokularni nalazi imaju različit značaj od monokularnog testiranja i u opštem slučaju pokazuju neku anomaliju binokularnog vida. Monokularno testiranje otkriva razliku između amplituda akomodacija svakog oka. Iako je nejednaka monokularna akomodacija ili nejednak akomodativni odgovor uvek moguć, posebno u patološkim ili visoko anizometropskim očima, on često ukazuje na sferični disbalans korekcije na daljinu. Iz tih razloga, monokularno testiranje vida na blizinu služi kao izvanredan ispit preskripcije za daljinu. Kada amplituda akomodacije izgleda veća na jednom oku, ponovno ispitivanje nalaza za daljinu obično pokaže veću plus (ili manju minus) korekciju koju možemo dodati zbog manje amplitude akomodacije. Preskripcija prezbiopije Ukoliko je tretiranje bilo kojeg stanja dosadno mladim optometristima (oftalmolozima), tada je to prepisivanje nekoj osobi prve prezbiopske korekcije. Delom je možda razlog što bolesnici ne žele priznati ili shvatiti da stare, ili zahtevaju specijalna stakla za čitanje itd. Postoje dva glavna puta za korekciju prezbiopije. Prvo je sa jednostavnim naočarima za čitanje. Drugo su bifokali ili trifokali. Postoji i treći koji je povezan sa operacijom katarakte tj. upotrebom akomodacijskih sočiva. Ukoliko neko nema potrebu za korekcijom vida na daljinu i njegovo zaposlenje ne čini nužnim da ima bifokale, tada je najbolja korekcija jednostavnim staklima za čitanje. Njih svakako treba staviti u čvrste okvire koji mogu izdržati različite incidente i koje se mogu slobodno staviti u džep bez futrole. Vrlo je praktično da ih pacijent može slobodno skinuti i uzeti u različitim okolnostima. Muzičari, umetnici, lektori, tehnički crtači, tesari, stolari i drugi mogu zahtevati specijalna stakla za svoj posao i drugačiju korekciju za opštu upotrebu. Ljudi koji se bave izvesnim hobijima često imaju osetljivije zahteve u vezi svojih hobija nego kad je u pitanju redovan posao. Stoga prilikom korekcije treba uzeti u obzir ne samo pacijentovo zaposlenje nego takođe i njegov hobi. Bifokali su preporučuju kada nije praktično imati dvoje naočara i u izvesnim zaposlenjima u kojima se stavljanje i skidanje naočara za čitanje se ne može tolerisati. Psihologija nošenja bifokala vrlo je zanimljiva. Naime, velik broj ljudi pribojava se nošenja bifokala jer im je neko rekao kako se na njih nije mogao naviknuti. Međutim, najveći se broj ljudi sa vremenom na njih privikne iako su mnogi imali početne tegobe u privikavanju. Ako neko smatra da se neće lako priviknuti na bifokale, mogu mu se prepisati dvoje naočara. Jedne su sa korekcijom za daljinu, a druge su bifokale. Na taj način bifokale koristi kao naočare za čitanje dok se ne odluči sa njima i hodati. Bifokali su vrlo ugodni za nošenje kada pacijent nauči gledati automatski kroz odgovarajući deo stakla.

Kada osoba ostari, zahteva posebne korekcije za specifične udaljenosti a njegova akomodacija mu sve manje i manje može garantovati širinu opsega jasnog vida. Trifokali se danas 42

propisuju u slučajevima kada bifokali nisu adekvatni za intermedijalnu udaljenost. Trifokali imaju dakle intermedijalni dodatak, koji je obično polovina snage dodatka za čitanje. Iako postoji psihološki otpor prema trifokalima, iskustva pokazuju da teškoće privikavanja nisu veće nego kod bifokala. Slične prednosti danas pružaju i tzv. progresivna ili klizna stakla. Prezbiopia je problem koji nema zadovoljavajućeg rešenja. Stvarno zadovoljavajuće rešenje bilo bi za pacijente da postanu 20 godina mlađi. Kada se kod pacijenta razvije miopija zbog intumescencije sočiva, ukupnu korekciju za blizinu treba zadržati što bliže prethodnoj korekciji za čitanje. Na primer, pacijent koji je pre vid korigovao sa +2.25 D uz dodatak +2.50 D za blizinu, sada zahteva + 1.25 D za daljinu. Korekciju na blizinu možemo zadržati istom kao ranije dajući mu dodatak za blizinu +3.50 D. Razlog za ovo je taj što pacijent nije imao poteškoća s vidom na blizinu jer je razvio habitus prinošenja objekta bliže. Od tada mu se nije poremetio vid na blizinu, on je koristio prednost uvećane slike. Ukoliko mu damo normalan dodatak, imaće slabije uvećanje i tada će se žaliti.

Anizometropija Anizometropija je stanje u kojem postoji razlika u refrakcijskoj greški oba oka. To može biti neznatno, gde je jedno oko hiperopsko +0.25 D a drago hiperopsko +0.50 D, ili može biti značajno, gde je jedno oko hiperopsko +2.0 D a drugo miopsko -2.0 D. Posljednji slučaj naziva se antimetropija i obično nije česta.

Uzroci Anizometropija je obično kongenitalna. Kako dete sazreva, oba oka se ne razvijaju slično u porastu ili padu refrakcijske greške. Ona može biti i stečena nakon traumatske katarakte ili bolesti rožnjače, koja tokom bolesti ili ozlede proizvodi astigmatizam. Slede stanja koja se pojavljuju s anizometropijom: (1) razlika u vidnoj oštrini svakog oka, (2) anizeikonija ili razlika u veličini mrežnjače slike na svakom oku i (3) anizoforija ili razlika u stepenu heteroforije u različitim smerovima pogleda. Budući da je anizometropija predisponirajući faktor prema ambliopiji i supresiji, kod mlađih pacijenata može se razviti strabizam. Ta stanja mogu postojati bez korekcijskih sočiva ili donekle mogu biti ublažena odgovarajućom korekcijom refrakcije ili se mogu pogoršati korekcijom ametropije naočarima. Anizometropija nije korigovana akomodacijom, budući da svako oko prima isti opseg akomodacije, koji je diktiran fiksirajućim okom. Simptomi Simptomi su slični onima malih refrakcijskih grešaka. Možemo ih klasifikovati u pet klasa ili stepeni. Prvi stepen uključuje one slučajeve u kojima je razlika ametropije vrlo mala, obično manja od 1.5 D. U takvim slučajevima oba oka deluju zajedno sa dobro razvijenom fuzijom i stereovidom. Simptomi na koje bi se bolesnici mogli žaliti verovatno potiču od greške dominantnog oka. Drugi stepen predstavlja one slučajeve u kojima je dioptrijska razlika između očiju 1.5 do 3.0 D (cilindrične razlike su mnogo značajnije nego sferične). Oba oka najvećim delom deluju zajedno, 43

međutim ako dođe do nekih ometanja u komforu (npr. osvetljenje) tada je vid ne dominirajućeg oka suprimiran. Fuzija i binokularni vid mogu postojati za sve velike objekte, no za manje objekte razlika u jasnoći i veličini slike mrežnjače mogu sprečiti korištenje oba oka te ne dominirajuće oko gubi funkciju. Čini se da je anizometropija determinisana pragom stanja ne komfora. Supresija se javlja kada se pređe prag, a do tada oči deluju zajedno. Ta se supresija može javiti u središnjem polju, a tada oči gledaju ravno uglavnom zbog uticaja periferne fuzije. Nema diplopije ili nekih činjenica koje bi ukazivale da oči ne deluju zajedno. Nikakve promene u foriji nisu zabeležene merenjem sa Madox-ovim krstom. U trećem stepenu dioptrijska razlika u ametropiji između očiju je obično veća od 3.0 D. Bolje oko može se korigovati na 6/6 ili 1.0, ali drugo oko je obično ambliopno i može se korigovati samo do 6/60 ili 0.1 vidne oštrine. Supresija se javlja u jače ametropskom (ambliopnom) oku za sve, osim za velike binokularne stimuluse. Sa Madox-ovim krstom heteroforija se lakše meri u dominantnom oku. Ovde je ambliopija refrakcijska i tipa ne upotrebe. Znakovi supresije se ne javljaju. Oči uglavnom gledaju ravno jer je periferna fuzija intaktna. U četvrtom stepenu bolesnik ima dobro korigovan vid na oba oka ali povremeno koristi samo jedno oko. To se obično događa kod osoba kojima je jedno oko emetropno a drugo umereno miopno. Takav pacijent podsvesno uči da oči ne deluju zajedno i razvija tendenciju supresije jednog oka za daljinu i drugog za blizinu. To se posebno sreće kod dece, tj. u nekim slučajevima škiljenja. Deca obično prihvataju korekciju refrakcije. No, to nije slučaj kod odraslih. Kod odraslih se to može s vremenom prevladati korekcijom jednog oka za daljinu i drugog za blizinu. U takvim slučajevima treba bifokale izbegavati, posebno kod ljudi koji ih ne mogu ili ne žele koristiti. U petom stepenu ili klasi su osobe koje mogu imati jednako dobar vid na oba oka s dobrom fuzijom i stereopsisom, ali uz osećaj neugodnosti. Mišićni disbalans udružen s anizometropijom Kada dođe do pada fuzije zbog centralne supresije, do nejednake vidne oštrine i relativne razlike u veličini slike mrežnjače, postoji tendencija da latentni mišićni disbalans postane manifestan. To je posebno uočljivo kada postoji značajna monokularna supresija i veliki stepen heteroforije.

Tretman anizometropije Kod mlađe dece rezultati su bolji. Oba oka treba korigovati do njihovog najboljeg vida te identifikovati mišićni disbalans. Treba uzeti u obzir vrednost ortoptike (trening fuzije). U tretmanu ambliopije može pomoći okluzija boljeg oka. Puna korekcija anizometropije i vežbe fuzije mogu sprečiti strabizam kod male dece. S druge strane katkad se nakon pune korekcije anizometropije može razviti strabizam zbog indukovane prepreke za fuziju, kao što je anizoforija i anizeikonija. Optometrista treba predvideti takve mogućnosti i opservirati dete u češćim intervalima. Puna korekcija ne bi trebala proizvoditi simptome neugodnosti kod pacijenata. Ukoliko odrasli pacijent koristi jedno oko za daljinu a drugo za blizinu, prilikom korekcije treba poštovati taj habitus. Slabije oko (tj. više ametropno) treba hipokorigovati. Najbolji postupak je rana delomična korekcija, a na kasnijem pregledu za 6 meseci može se korekcija povećati. Ovisno od pacijentovih potreba, njegovom radnom mestu, opštem temperamentu i udobnosti treba prilagoditi samu korekciju. Korekcija anizometropije naočarima može stvarati senzomotorne poteškoće u sekundarnim smerovima pogleda zbog ne ravnoteže prizmatskog delovanja na periferiji sočiva. Stoga se može primeniti dodatna prizma na naočarama za blizinu odnosno na segmentu za blizinu bifokalnih ili 44

progresivnih sočiva kod presbiopa anizometropa. Preporučuje se kao najbolje rešenje "slab-off' sočiva sa bazom gore na slabijoj plus ili jačoj minus sočivu, a sada se proizvode i plastične "reverse slab-off" sočivo sa bazom dole na jačoj plus ili slabijem minus sočiva.

Tretman udruženih stanja Anizoforija (anisophoria) je stanje u kojem postoje različiti iznosi heteroforije merljivi u različitim smerovima pogleda. To može biti zbog pareze ili inervacijske anomalije ili različitog prizmatičnog efekta anizometropskih sočiva. Efekti anizometropskih sočiva kao uzroka anizoforije mogu se razlikovati merenjem forije u različitim smerovima pogleda sa i bez sočiva. Vertikalne devijacije su mnogo značajnije nego horizontalne zbog veće lateralne fuzijske amplitude. Zakrivljenost glave i držanje teksta za čitanje u asimetričnom položaju mogu biti kompenzacioni mehanizmi. Anizoforija se tretira prizmama, nejednakom decentracijom sočiva, različitim segmentima i upotrebom nejednake zakrivljenosti i debljine sočiva. Nova korekcija refrakcije uvek je udružena sa nekom promenom u slici mrežnjače i u okolnostima pod kojima pacijent gleda. Da li te promene prave ili ne prave simptome neugodnosti zavisi od uvećanja slike i pacijentovoj toleranciji. Anizeikonija (aniseikonia) doslovce znači "nejednaka slika" i to je stanje vrlo često udruženo s korekcijom anizometropije naočarama. To je anomalija binokularnog vidnog procesa sa oštećenjem pacijentovog neuromuskularnog stanja i njegove prostornog raspoznavanja. Osobe sa normalnim binokularnim vidom mogu lako raspoznavati razlike u veličini slike za 0.25% do 0.50%. Ukoliko su njihove refrakcijske greške manje i njihova vidna oštrina, mišićna ravnoteža i stereopsija u granicama normale, tada se retko pokazuje anizeikonija osim izuzetno u pragu razlikovanja veličine. Ukoliko devijacija prelazi četiri ili pet puta prag diskriminacije, obično je značajno u vezi s drugim anomalijama. Merenje anizeikonije zahteva binokularan vid i normalnu asocijaciju anizeikonije u prostornoj lokalizaciji. Prostorni eikonometar koristi efekte anizeikonije u prostornoj lokalizaciji. Detekcija anizeikonije. Na anizeikoniju treba posumnjati kada se pacijent nastavlja žaliti na neugodan i nedovoljno dobar vid uprkos prikladnoj korekciji refrakcijske greške i heteroforiji. To posebno dolazi u obzir ukoliko je u igri anizometropija. Na anizekoniju takođe treba posumnjati kada pacijent iz razloga udobnosti preferira koristiti samo jedno oko kada čita ili posmatra objekte u pokretu. Iz tog razloga se i koristi monokularna okluzija kao screening test za anizeikoniju. Nadalje, postoje određeni ljudi, kao npr. umetnici, inženjeri, stolari i unutrašnji dekorateri koji imaju specifičan osećaj za prostorne odnose i koji su vrlo osetljivi na promene u prostornoj percepciji. Ukoliko se takvi pacijenti žale na prostorna iskrivljenja, to ukazuje na anizeikoniju. Srećom, većina pacijenata nije svesna poremećaja u prostornoj percepciji čak kada je anizeikonija značajna. Oni se radije privikavaju na nestereoskopski u odnosu na stereoskopski doživljaj. Ponekad pomaže praćenje reakcije bolesnika na njegove dosadašnje naočare u poređenju sa novom korekcijom u probnim okvirima. Naime, pacijent sa dobrim stereopsisom otkriće horizontalnu anizeikoniju posmatrajući pojavu nejednakosti u dužini ispruženih ruku ispitivača. Neki pacijenti sa anizeikonijom videće pojavu kosine na vodoravnim tj. ravnim površinama kao što je plafon ili vrh table. Budući da su neki pacijenti prihvatljivi za sugestiju, konzistenciju njihovih zapažanja treba proveriti promenom njihovog položaja. Tretman anizeikonije. Od pomoći je odrediti pacijentovu osetljivost na promenu u veličini slike. Kada je pacijent osetljiv na promene u prostornoj percepciji treba biti oprezan u prepisivanju anizometropske korekcije. Često se refrakcijska korekcija može modifikovati koristeći "sferne ekvivalente" što može smanjiti anizeikoniju. Vidne potrebe nekih pacijenata mogu dopustiti žrtvovanje maksimalne vidne oštrine i binokularne funkcije upotrebom parcijalne korekcije ili sfernih ekvivalenata. 45

Cikloplegija Cikloplegija podrazumeva paralisanje cilijarnog mišića, a time i isključivanje akta akomodacije. Akomodacija je skoro u potpunosti pod refleksnom kontrolom parasimpatikusa, a sam cilijarni mišić je inervisan pomoću parasimpatičkih vlakana III kranijalnog živca – n.oculomotorius-a. Najbolja metoda supresije akomodacije je upotreba cikloplegika. Nedvosmisleno se cikloplegiju ne može porediti ni sa jednom drugom tehnikom tokom rane mladosti. Postoje neslaganja do kog uzrasta je potrebno cikloplegiju primenjivati rutinski. Paraliza cilijarnog mišića vrši se upotrebom antiholinergika (parasimpatolitika), supstanci koje blokiraju dejstvo acetilholina. Oni se aplikuju u vidu kapi, mada deluju i sistemski primenjeni. Ista parasimpatička vlakna inervišu i mišić sfinkter dužice koji dovodi do suženja zenice, tako da je akomodacija uvek praćena i miozom određenog stepena. To bi značilo da je svaka cikloplegija, paralizom parasimpatikusa, dovodi i do širenja zenica (midrijaza). Širenja zenica, međutim, pod aktivnom je kontrolom simpatikusa, i može se izazvati delovanjem supstanci koje ga selektivno stimulišu (npr. Fenilefrin, Neosinefrin, Adrenalin). Takva midrijaza biće bez cikloplegije i stoga se ova dva termina (cikloplegija i širenje zenica) ne smeju poistovećivati! Preparati najčešće korišćeni za cikloplegiju su: 1. Atropin 2. Ciklopentolat 3. Homatropin 4. Tropikamid

Atropin se koristi kada je potrebno "nokautirati" akomodaciju. Kod nas su u upotrebi uglavnom 0.5% i 1% kapi Atropina, te se pretežno 0.5% koristi kod dece do 5 godina a i dalje. Trebalo bi dati napismeno uputstvo za kućnu upotrebu. Maksimalni efekat postiže 6-24h nakon početka primene, a trajanje dejstva može biti i do 15 dana. Midrijaza se javlja već nakonm 15 minuta,ali je za paralizu cilijarnog mišića potrebno znatno duže vreme. Posebno je indikovan u dečijem uzrastu, kada je akomodacija još veoma jaka i kada je teško u potpunosti isključiti drugim cikloplegicima. Očigledno, slučajevi akomodacijskog strabizma zahtevaju atropin. Budući da svaki tip konvergentnog strabizma ima neki faktor ili komponentu akomodacije, atropin se treba koristiti u svim takvim slučajevima, a najmanje tokom početnog pregleda. Može se preporučiti korištenje atropina rutinski sve do 10. godine u svim refrakcijskim anomalijama, te u bilo kom drugom uzrastu u istraživanju konvergentnog strabizma. Nisu tako retki znaci sistemske atropinske apsorpcije kada se koriste u obliku očnih kapi. Apsorpcija se dešava u ždrelu nakon prolaska kroz suzni ekskretorni sistem i praćeni su pojavom crvenila kože, suvoće usta i ždrela, nadražljivošću i groznicom. Postoje dva načina sprečavanja sistemske apsorpcije atropina: a)

Primeniti pritisak malim prstom na područje suzne kesice nakon ukapavanja u oko.

b) Nakon ukapavanja u oko nakrenuti glavu malo sa strane tako da je spoljašni kantus niži i da se višak izlije na spoljašnu stranu lica.

Homatropin znatno kraće deluje i nije tako neugodan kada se koristi kod starijih. No, nije toliko efikasan u relaksaciji akomodacije kao atropin. Homatropin pravu midrijazu uzrokuje mnogo ranije nego maksimum cikloplegije. U ranim stadijumu ovaj lek može pojačati akomodaciju te su tada moguće greške u proceni refrakcije. Tako, na primer, nakon homatropinske instilacije nalaz "lažne" miopije može biti viši nego bez ukapavanja. No, homatropin je dobro sredstvo ukoliko se 46

dopusti da prođe odgovarajuće vreme nakon ukapavanja. Većina oftalmologa se slaže da period čekanja ne treba nakon ukapavanja biti kraće od 1-2 sata. U opštem slučaju koristi se 2% Homatropin. Tropikamid je cikloplegik kratkog trajanja i idealan je za ambulantnu upotrebu. Obično se koristi kao 0.5% rastvor. Ukapavanje se ponavlja nakon 5 minuta, a cikloplegija, koja je blizu skopolaminske po efikasnosti, nastupa za 30 minuta. Kao kod svih cikloplegika, sistemska osetljivost je retka ali je moguća. Ciklopentolat po dejstvu je sličan tropikamidu, mada sa nešto dužim vremenom trajanja. Koristi se u vidu 0,5% i 1% rastvora. Njegovu upotrebu kod male dece treba izbegavati zbog moguće pojave psiho-iritativne reakcije. Nedostaci upotrebe cikloplegika Kod mnogih ljudi cikloplegija dovodi do atonije akomodacijskog uređaja tako da refrakcijska snaga sočiva može postati slabijom nego normalno. Ali i totalna refrakcija oka može biti netačna. Sa atropinom je refrakcija za 1.0 D veća nego stvarno a s homatropinom 0.5 D. Prema tome, od dobijene refrakcijske vrednosti treba oduzeti +1.0 D za atropin i 0.5 D za homatropin. Naravno, ovaj arbitrarni iznos od +1.0 D ne mora biti tačan jer kod različitih ljudi mogući su razni odgovori na isto sredstvo. Prigovore u vezi cikloplegije obično je lako prevladati pomoću postcikloplegijske refrakcije. Kod dece predškolskog uzrasta, cikloplegijska refrakcija je dovoljna. Obično takva jeca dolaze zbog konvergentnog strabizma. U takvim slučajevima mudro ih je u plusu hiperkorigovati. Kod odraslih upotreba cikloplegika može biti ekonomski neprihvatljiva jer se gubi vreme sa posla. No, ukoliko se očekuje dovoljna korist cikloplegije to ne bi trebala biti prepreka. Prednosti cikloplegijske refrakcije Cikloplegija je najbolji način relaksacije akomodacije. Dopušta bolji objektivan pregled i olakšava oftalmoskopiranje. Oftalmolozi preporučuju da se cikloplegija treba koristiti: (1) kod sve dece, (2) u svim slučajevima konvergentnog strabizma i (3) u bilo kojom uzrastu kada postoji spazam akomodacije.

47

Monokularni vid Pojam monokularni vid odnosi se na funkciju vida pojedinačnog oka. U tom smislu govori se o oštrini vida i vidnog polja za svako pojedinačno oko. Pojam binokularno odnosi se na funkciju vida koja proističe iz istovremene upotrebe oba oka. Pri normalnoj projekciji vidni utisci koji nadražuju nazalne delove mrežnjače (bliže nosu) subjektivno se doživljavaju (lokalizuju) u temporalnom delu vidnog polja (bliže slepoočnici) u prostoru i obrnuto (odnosi se na pojedinačno oko).

Binokularni vid je jedinstvena mentalna vizuelna percepcija dve monokularno nastale slike. Da dve očne jabučice deluju kao jedinstven organ neophodno je sledeće: • da su ispunjeni svi uslovi za monokularno viđenje na svakom oku ponaosob: providne medije očne jabučice, normalna refrakcija oka, ispravna percepcija likova, integritet vidnog puta; • da su ispunjeni uslovi za binokularni vid, tj. da su u redu njegova motorna i senzorna komponenta. Motornu komponentu čine rnotilitet i okulomotorna ravnoteža. Senzornu komponentu, čija je osnova retinalna korespondencija, čine refleksi binokularnog vida. Očne pokrete (rnotilitet) vrše četiri prava i dva kosa mišića, na svakom oku. Svi pokreti očne jabučice se vrše oko tri zamišljene osovine oka (sl.) koje se seku u čvornoj tački C. 1. Horizontalna osovina oka X—X, je ona, oko koje se vrše pokreti podizanja i spuštanja očne jabučice. 2. Vertikalna osovina oka Y—Yt dozvoljava pokrete addukcije (pomeranje unutra, nazalno) i abdukcije (upolje, temporalno) očne jabučice.

48

Slika Zamišljene osovine oka i čvorna tačka

Sagitalna osovina (prednje-zadnja) Z—Zt dozvoljava da se oko nje vrše pokreti rotacije. Kada pri tome gornji kraj vertikalnog meridijana rožnjače ide unutra — to je intorzija ili unutrašnja rotacija, a kada ide upolje, — to je ekstorzija ili spoljašnja rotacija.

Ispitivanje pokretljivosti očne jabučice (motiliteta) Prilikom ispitivanja pokreta očne jabučice, prvo posmatramo svako oko zasebno (dok je drugo poklopljeno rukom ili ekranom) i to polazeći od primarne pozicije oka u pravcu akcije svakog mišića ponaosob (pokreti dukcije). Primarni položaj (poziciju) smo već definisali. Svi ostali položaji u koje očna jabučica dolazi akcijom pojedinih mišića su dijagnostički položaji pogleda, koji se nalaze u pravcu akcije i pri maksimalnoj kontrakciji svakog od njih. U fiziološkim uslovima je nemoguće izvršiti pokret samo jedne očne jabučice, a da se pri tome isti takav pokret, u istom smislu i iste jačine ne načini i na drugom oku. Pri posmatranju pokreta jedne očne jabučice (dukcije) uočavamo nedostatke u funkcionisanju jednoga ili više bulbomotora ispitivanog oka. Kada posmatramo u isto vreme pokretljivost obe očne jabučice (pokreti verzije) u raznim pravcima pogleda, uočavamo višak ili manjak funkcije mišića konjugovanih (agonista) ili antagonista ne samo na jednom, već na oba oka (si. 17—5). Pri svim ovim isptivanjima polazimo od primarne pozicije, pa kad završimo ispitivanje u polju akcije jednog mišića, vraćamo se u srednji položaj da bismo prešli u polje akcije drugog mišića (ili parova mišića). 49

Sada se postavlja pitanje zbog čega podizačku, odnosno spuštačku funkciju vertikalnih pravih mišića (m. rectusa superiora odnosno inferiora) koji su još i abduktori ispitujemo u položaju abdukovanog i podignutog, odnosno abdukovanog i spuštenog bulbusa. Slično pitanje važi i za kose mišiće (gornji i donji) koji su u primarnom položaju abduktori, a spuštačku, odnosno podizačku funkciju im ispitujemo u krajnje abdukovanom i spuštenom bulbusa. Objašnjenje je dato na si. 17—4. Jednostavno i najjače dejstvo mišića se postiže kada se poklope osovine oka i linija njegove akcije (pravac njegovog pružanja od pripoja na orbiti do pripoja na beonjači). U primarnoj poziciji linija akcije vertikalnih pravih mišića stoji pod uglom od 23° u odnosu na osovinu očne jabučice. Tek abduciranjem oka za 23° te se linije poklope, pa je podizačka, odnosno spuštačka moć mišića maksimalna. Kod kosih mišića, u primarnoj poziciji, linija akcije i osovina oka čine ugao od 50°. Zato tek pri krajnjem abdukovanom položaju i, naravno spuštanju, odnosno podizanju, poklopi se osovina oka sa linijom akcije kosih mišića, te njihova spuštačka, odnosno podizačka moć tada dolaze do punog izražaja.

Primarni položaj

Slika 17-4 Šematski prikaz delovanja m. Rectus-a superior-a i m. Obliqus-a superior-a u zavisnosti od položaja očne jabučice.

50

Slika 17-5 Šema mišićnih pokreta i pravac delovanja binokularnih agonista i antagonista

Kod pokreta bulbomotora važe dva zakona fiziologije: 1. Kada se jedan mišić kontrahuje, njegov antagonista se opušta; 2. Svim mišićima koji su u akciji, dolazi podjednak broj impulsa iz centralnog nervnog sistema.

Slika Devet karakterističnih pogleda prilikom ispitivanja okulomotorne ravnoteže

51

Cover test – Proba pokrivanja Kada su linije vida međusobno potpuno paralelne pri pogledu u daljinu, kao i u svim pravcima pogleda, čak i kada je jedno oko zaklonjeno postoji potpuna okulomotorna ravnoteža. Ona je uslovljena pravilnom građom orbita, stalnim finim motornim i senzornim regulisanjem kao i ravnotežom između tonusa konvergencije i divergencije. Takođe pravilna insercija mišića uz neke druge faktore igra važnu ulogu u njenom postojanju. Radi toga ima veoma malo prave okulomotorne ravnoteže, a dosta odstupanja. Najjednostavniji postupak za utvrđivanje poremećaja okulomotorne ravnoteže predstavlja proba pokrivanja. Pacijenta pozovemo da fiksira jedan predmet prvo u blizini od 50 cm, a zatim u daljini 5 m. Predmet mora biti u visini očiju, pacijent mora da drži oba oka otvorena, a mi mu rukom ili nekim zastorom zaklonimo jedno oko (ono koje ispitujemo). Kada kod tog oka otklonimo zastor možemo ustanoviti tri stanja: ortoforiju, heteroforiju i heterotropiju (strabizam) (orthophoria, heterophpria i heterotropia). U ortoforiji oči miruju, okreta nameštanja nema, cover-test je negativan. Test može biti negativan i kada strabizam postoji. To se dešava u slučaju teške ambliopije, kada oko zbog slabog vida uopšte ne preuzima fiksaciju, pa pokreta nameštanja nema. Cover test ispitujemo s korekcijama i bez njih na raznim udaljenostima, a i u raznim smerovima pogleda. Test je vrlo značajan odnosno presudan u latentnom strabizmu, budući da katkad tek eliminacija fuzije (pokrivanja jednog oka) dovodi postojeći latentni otklon do izražaja. •

Fuzija je optomotorni refleks koji čine osnovu binokluarnog vida. U širem smislu to je jedinstvena percepcija prostora uprkos poimanju odvojenih slika mrežnjače i čini osnovu treće dimenzije. U užem smislu to je jedinstvena sposobnost stapanja slika oba oka u jedinstvenu sliku. Da bi se fuzija normalno razvijala treba osim prirođenih osnovnih refleksa fuzije ispuniti motorične i senzorske preduslove, s obzirom da su ovi faktori u neposrednoj međusobnoj vezi. Motorni akt vodi usmeravanju oba vidna smera u objekat fiksacije kako bi slike pale na korespodentne tačke i ujedinile se. Oba oka često ne sudeluju jednako intenzivno u binokularnom vidu. Postoji ili nadmoć jednog oka ili tzv. rivalitet retina prema Hamburgeru. Fuzija dakle omogućava stalni operativni motorično-senzorski sklad oba oka kako bi se jednostruki vid održao. Kvalitet fuzije se izražava i meri fuzionom širinom (sinoptofor). Što je širina fuzije veća to je binokularni vid kvalitetniji tj. položaj očiju stabilniji. Da se postigne idealno stapanje slika spominje se horizontalna fuzija od -5 do +40, vertikalnu fuziju od 3-6, a torzionu vergencu 12-20 stepeni. Ali smatra se zadovoljavajućim i raspon horizontalne fuzije od 15-20 stepeni.

•

Stereovid ili dubinski vid je prema Oglu samostalni fenomen sa vlastitim mehanizmom. Definiše se kao relativni raspored vidnih objekata u prostoru odnosno kao treća dimenzija. Stereovid-stereoskopija (stereopsis) nastaje simultanim nadražajima horizontalno 1. Orthophoria

Oko koje je bilo pod zastorom ne čini nikakav pokret što znači i kad nije bilo u mugućnosti da fiksira predmet kao i drugo oko postojala je paralelnost vidnih linija. Savršena okulomotorna ravnoteža (uz razvijen binokularni vid) nije poremećena ni prekidom binokularnog gledanja (binokularni vid je jedinstvena mentalna percepcija dve monokularno nastale slike). Ortoforija je više idealan nego normalan položaj očiju.

52

2. Heterophoria Oko koje smo otklonili pravi jedan restitucioni (korekcioni) pokret vraćanja u srednji položaj, pošto je po zastorom bilo skrenulo iz srednjeg položaja radi toga što ne postoji okulomotorna ravnoteža, pa linije vida pri isključenju fuzije pri binokularnom gledanju nisu ostale međusobno paralelne. Međutim, kako postoji razvijen binokularni vid, odmah po skidanju zastora oko se vraća u primarni položaj, jer nastupa refleks fiksacije, a još važnije: fuzioni refleks binokularnog vida koji u određenoj meri može da savlada poremećaj okulomotorne ravnoteže. Postoji heteroforija tj. latentni strabizam. Korekcioni - restitucioni pokret put unutra znači da je očna jabučica pod zastorom skretala upolje: egzoforija (exophoria). Korekcioni okret put upolje znači da je očna jabučica pod zastorom skretala unutra ezoforija (esoforia). Kada je korekcioni pokret na dole, znači da je pod ekranom oko išlo gore: hiperforija (hyperphoria), dok je rotacioni pokret bulbusa cikloforija (cyclophoria). Skretanje i restitucioni pokreti mogu biti i kombinovani npr. vertikalni i horizontalni. Dakle prema smeru otklona delimo na: Horizontalne: ezo i egzo-forije Vertikalne: hiperforije Kose: cikloforije Prema funkcionalnim smetnjama delimo ih na: normoforije (bez tegoba) patoforije (sa astenopijskim smetnjama). Simptomi koji se najčešće javljaju su osećaj pečenja i umora očiju, tup bol u predelu orbita i čela, preosetljivost na svetlo, bezvoljnost, vrtoglavica, dvostruke slike kod rada na blizinu ili pogleda na daljinu, nesigurnost kod vožnje automobila i sl. U principu tegobe se povećavaju u toku dana ili pri većem umoru, fizičkom i psihičkom opterećenju. Da bi se isključio organski nalaz prvo se ustanovi refrakcijska greška ako postoji. Najbolje na osnovu skijaskopije i to na daljinu, na blizinu i radnu udaljenost. Treba obratiti pažnju da li kod astigmatizma ista vrednost cilindra odgovara na daljinu i na blizinu. Ttreba paziti i na AC/A (odnos koji može uzrokovati ekces konvergencije ili ekces divergencije) odnosno insuficijenciju, a značajna je i širina akomodacije. 3. Heterotropia (strabismus) Oko koje je bilo pokriveno ili se ne vraća u primarni (srednji) položaj, ili ako se vrati u srednji položaj, ono počinje da fiksira dok prvo, do tada fiksirajuće oko, beži iz srednjeg položaja. Radi se o manifestnom strabizmu (razrokosti) koga nazivamo i heterotropia. Ako jedno oko, dok drugo fiksira, skreće upolje, znači njegova vidna linija se razilazi sa vidnom linijom oka koji fiksira (vodećeg oka) to je egzotropija (exotropia) (ili strabismus divergens). Kada se linija vida razrokog seče sa linijom vodećeg oka to je ezotropija (esotropia) ili strabismus convergens). Postoji i vertikalno skretanje: jedno oko fiksira dok drugo skreće nagore hipotropija (hypertropia). Kad to drugo oko preuzme fiksaciju, ono prvobitno vodeće skreće nadole hipotropija (hypotropia). Postoji i kombinacije vertikalnih i horizontalnih manifestnih stanja – tzv. kose tropije ili strabizmi. Heterotropije su monokularne kada je jedno oko uvek vodeće, a drugo je skrenuto iz primarnog položaja i manje ili više slabovido. 53

Alternirajuće su heterotropije kada je vid na oba oka podjednak, te fiksaciju uzima naizmenično čas jedno, čas drugo oko.

Senzorna komponenta binokulranog vida Osnovu ove komponente čini normalna retinalna korespodencija. Na slici se vidi kako makula svakog oka deli retinu u senzornom smislu na temporalnu i nazalnu polovinu. Kako bi se pri superpoziciji retina dve makule poklopile, kao dve korespondirajuće tačke, tako bi se i sve tačke temporalne polovine desnog i nazalne polovine levog oka, koje se nalaze na istim udaljenostima od svojih makula, poklapale, tj. korespondirale. Isto važi i za suprotne polovine obe retine.

Slika Normalna retinalna korespodencija. Linije koje prolaze kroz makule lutee oba oka dele očno dno na desne i leve polovine retine. Istoimene polovine retine primaju identične slike. U stvari nije reč samo o tačkama koje su ograničene samo na retinalne elemente nego o površinama koje se odnose na vidni put do glavnog vidnog centra, te bi pravilnije bilo govoriti o retino – kortikalnim tačkama, odnosno površinama (areama). Na korespondirajuće tačke retine padaju likovi iz prostora koji se zove horopter. Presek ovog prostora je površina koja je bliža oku ograničena konkavnom, a dalje konveksnom linijom. Tačke izvan horoptera su viđene dvostruko, jer ne padaju na korespondirajuća mesta (fiziološka diplopija).

Slika Horopter i fiziološke diplopije Na korespondirajuće tačke retine padaju likovi iz prostora koji se zove horopter. Presek ovog prostora je površina koja je bliže oku ograničena konkavnom, a dalje od oka konveksnom linijom. Tačke izvan horoptera su viđene dvostruko, jer ne padaju na korespondirajući mesta (fiziološka diplopija). 54

Worth deli binokularni vid na tri stadijuma: simultanu percepciju, fuziju i stereoskopiju.

a) Simultana percepcija. Pri uravnoteženoj funkciji svih očnih mišića oba oka su uvek istovremeno upravljena prema posmatranom predmetu, pa ako je ovaj u daljini, linije vida stoje praktički paralelno. Kada je taj predmet blizu očiju, da bi se jasno video, javlja se na svakom oku akomodacija kao i fiziološki pokret konvergencije vidnih linija koji omogućuje da likovi posmatranog predmeta padnu na dve makule. Likovi se primaju istovremeno.

b) Fuzioni refleks. To je najvažniji refleks binokularnog vida koji osigurava spajanje slika primljenih sa dva oka u jedan jedinstveni lik. To je senzorna fuzija sa centrom u 18. arei. Međutim, kako pri stalnom gledanju na blizinu i daljinu u prostoru likovi mogu da padnu i na nekorespondirajuće tačke, postoji i motorna fuzija (konvergencija i divergencija u prostoru) koja se ostvaruje naredbama iz viših centara prema bulbomotorima, da ostvaruju stalne brze i fine pokrete konvergencije i divergencije da bi se likovi doveli na korespondirajuće tačke (grupice fotoreceptora sa istoimenim pravcem u prostoru). Kako su dve foveole dve prirodno korespondirajući tačke, fuzija likova dobijenih na njima je centralna fuzija. Ali isto tako fuzionišu se i likovi sa korespondirajućih perifernih tačaka dve retine i daju perifernu fuziju koja je bitna za opstanak centralne fuzije. Da nje nema likovi dobijeni foveolama bi se razdvajali. Periferna fuzija može biti prisutna bez centralne. c) Stereoskopija. Trodimenzionalno viđenje koje nam omogućuje pravilnu procenu prostora, kao i procenu našeg položaja u njemu je krajnji cilj binokularnog vida i njegovo savršenstvo. Nastaje radi toga što likovi kod dobro razvijenog binokularnog vida i kada padnu na lako disparatne tačke mogu biti fuzionisani u jedan jedinstven lik. Ovo važi za horizontalni disparitet slika. Kod vertikalnog brzo nastupaju diplopije. Što je disparitet veći uz mogućnost fuzionisanja likova to je stereoskopski lik savršeniji. Naravno, granice postoje i to tako da se prvo gubi jasan osećaj dubine, pa osećaj razdvojenosti dubinske dva predmeta i daljim povećanjem dispariteta prestaje fuzionisanje likova. Javljaju se diplopije, što je znak da su likovi pali na nekorespondirajuće tačke. Razvoj binokularnog vida je uslovljen okulomotornom ravnotežom, ispravnim motilitetom, normalnom retinalnom korespondencijom i razvojem psihooptičkih refleksa: fiksacije, fuzije, konvergencije i akomodacije, sa njihovom usklađenošću. Počinje još u prvoj godini života, oko 18 meseci ima već sve elemente, a oko pete godine je već stabilizovan. Osim stereopsije, on ima još neke prednosti nad monokularnim: bolju binokularnu vidnu oštrinu od monokularne, šire binokularno vidno polje od monokularnog i manje smetnje usled manjih refrakcionih anomalija pri binokularnom negoli pri monokularnom gledanju — kod osoba koje imaju normalan binokularni vid.

55

Poremećaji u razvoju binokularnog vida Ovi poremećaji nastaju u periodu razvoja binokularnog vida, tj. u prvim godinama života (0 —5 godina), što se ranije jave smetnje koje izazivaju poremećaj u razvoju binokularnog gledanja, a što se kasnije pristupa njihovom otklanjanju, posledice su sve teže. Najnepovoljnije je kada se skretanje jednog oka javi u prvoj godini života, na primer, a odlazi se očnom lekaru zbog toga tek posle treće. U zrelom životnom dobu, kada je binokularni vid razvijen i utvrđen, svi okulomotorni poremećaji mogu da dovedu do neprijatnih dvostrukih slika, ali nikako i do senzornih promena, kao što je to slučaj u periodu stvaranja binokularnog vida. Na koji način se ometa stvaranje normalne senzorike, ili se već stvorena patološki menja? 56

Uslov je motorni poremećaj. Kada jedno oko skrene iz srednjeg položaja, slika posmatranog predmeta na tome oku pada na jednu tačku koja je nazalno od makule (ako je oko skrenulo put unutra u konvergentni položaj) ili temporalno od makule (ako je oko skrenulo put upolje). Umesto fuzionisanih likova dobijamo dva odvojena lika. Pri još normalnoj retinalnoj korespondenciji prvi lik je dobijen od makule vodećeg oka (oka koje fiksira), a drugi od tačke »a« na skrenutom oku na koju je pao lik posmatranog predmeta. Prema projekciji te tačke u prostoru, dobićemo kod konvergentnog strabizma homonimne duple slike, a kod divergentnog strabizma ukrštene duple slike (sl.).

Diplopije kod normalne retinalne korespodencije

Duple slike su neprijatne. Organizam se na dva načina bori protiv njih: neutralizacijom i anormalnom retinalnom korespondencijom.

Neutralizacija To je u stvari jedan negativan mehanizam izbegavanja duplih slika koji se sastoji u tome što lik skrenutog oka ne stiže do centralnog nervnog sistema. Na deviranom oku se stvara tzv. skotom neutralizacije između makule (foveole) i tačke »a«. To je strogo binokularni fenomen. Kad devirano oko fiksira, skotom na njemu iščezava, ali se simetričan pojavljuje na bivšem vodećem oku koje sada postaje devirano. Pri monokularnom gledanju ni na jednom oku nema skotoma. Anormalna retinalna korespodencija

Fovea skrenutog oka prestane da bude korespondirajući sa foveom vodećeg oka, a tu ulogu umesto nje preuzima tačka »a«. Sada tačka »a« u senzornom smislu deli retinu svoga oka na dve nejednake polovine koje korespondiraju sa jednakim polovinama vodećeg oka. Fovea deviranog oka postaje periferna tačka i stiče korespondenciju sa jednom perifernom tačkom na vodećem oku. Fovea vodećeg oka sada ima isti pravac lokalizacije sa tačkom »a« deviranog oka čime je postignuta lažna simultana percepcija, pokušaj prirode da stvori neko binokularno gledanje. Anormalna retinalna korespondencija je dakle takav senzorni poremećaj pri kojem je nemoguća prava simultana percepcija, fuzija i stereoskopski vid. Ovako stvorena anomalija u ranom detinjstvu onemogućava celog života normalno binokularno gledanje.

57

Fenomen neutralizacije i fenomen anormalne retinalne korespondencije su veoma često udruženi ili, u toku razvoja senzorne anomalije, smenjuju jedan drugog. Amblyopia - slabovidost Ambliopija je senzorni poremećaj koji je nastao zbog nemogućnosti razvoja vidne oštrine na jednom ili na oba oka. Ovo stanje možemo definisati i na sledeći način: Pod ambliopijom podrazumevamo sniženu oštrinu vida, koja se ne može popraviti nikakvim korekcionim staklima, mada pri tome ne postoje organske promene koje bi mogle da objasne ovo smanjenje oštrine vida (funkcionalna ambliopija), ili pak ako postoje organske promene onda je smanjenje vidne oštrine znatno veće nego što bi to odgovaralo postojećim organskim promenama — organskoj ambliopiji. (Znači, postoji nedodata i funkcionalna). Nas posebno interesuje funkcionalna ambliopija jednoga oka koja se javlja kod dece koja imaju strabizam. Kako nastaje ovaj oblik ambliopije? Kada oči razrokog deteta naizmenično fiksiraju, tada je vidna oštrina podjednaka na oba oka a skotom neutralizacije se čas javlja na jednom, čas na drugom oku, zavisno od toga koje je oko razroko. Skotom je, dakle, fakultativan. Međutim, ako ma iz kog razloga jedno oko postane češće vodeće, a drugo češće skreće (primer: anizometropija, pa oko sa većom anomalijom ređe preuzima fiksaciju) onda će fakultativni skotom neutralizacije na tome oku koje češće skreće preći u obavezni skotom inhibicije. Skotom će se održati na tome oku i onda kada se drugo, vodeće oko zatvori, a skrenuto oko dođe u srednji ili primarni položaj. Dakle, jedan strogo binokularni fenomen postaje sada monokularan. Ovu inhibiciju u stvari sprovodi vodeće oko preko kore velikog mozga. Vidna oštrina strabičnog oka ili ostaje na nivou na kome je bila pri nastajanju ovih senzornih promena ili dođe do pada već postojeće vidne oštrine. Međutim, vodeće oko razvija i dalje svoju vidnu oštrinu. Kada u binokularnom gledanju uz neutralizaciju postoji i anormalna retinalna korespondencija, onda može ona tačka, koja u binokularnom gledanju lažno korespondira sa makulom vodećeg oka i u monokularnom gledanju, preuzeti na sebe ulogu fiksacije. Nastaje tzv. ambliopija sa ekscentričnom fiksacijom. Tako imamo dve vrste funkcionalne slabovidosti: 1. Ona kod koje »oko ne radi dovoljno ali radi ispravno«, jer ima makularnu fiksaciju. To je slabovidost sa centralnom fiksacijom. 2. Ona kod koje se odigralo više senzornih poremećaja tako da »oko radi i slabo i pogrešno«. To je slabovidost sa ekscentričnom, fiksacijom pri čemu postoji gubitak glavnog vidnog pravca makule, koji je uzela neka druga tačka. Kako se mogu u najranijem životnom dobu otkriti senzomotorni poremećaji? Kod sasvim malog deteta, ako se posumnja na skretanje jednog oka (ili naizmenično oba), pregled se može izvršiti na sledeći način: dete sedi sa naslonjenom glavicom na grudi majke ili sestre, a lekar sedi preko puta njega i privlači mu pažnju na svetlost ručne lampice koju drži u visini očiju deteta. Tom prilikom gleda se gde se nalazi refleks svetlosti na korneama oba oka. Simetričan, može da znači ortoforiju ili heteroforiju. Test pokrivanja bez dodirivanja deteta, uređen naizmenično na oba oka, pokazaće da li se radi o ortoforiji ili o heteroforiji. Ako postoji strabizam, onda se prvo stavlja zastor pred oko koje je skrenulo. Dete ne reaguje. Potom se pažljivo stavlja zastor pred do tada vodeće oko. Ako dete mirno preuzme 58

fiksaciju sa do sada skrenutim okom, onda se radi o alternirajućem strabizmu ili o takvom strabizmu kod koga je vidna oštrina približno jednaka na oba oka. Dešava se da dete, kada se zastor stavi pred prvobitno vodeće oko, želi da izvuče glavicu ispod zastora ili ga rukom gura. To je znak da ne vidi dobro okom koje skreće zbog ambliopije, pa protestuje radi zatvaranja boljeg oka. Tako smo dijagnostikovali ambliopiju. Sada možemo još da odredimo dosta tačno sa kakvom je fiksacijom. Zastor se stavi pred vodeće oko: 1. Dete odmah tačno fiksira svetlosni izvor, čiji mu je refleks u centru zenice. To je centralna fiksacija. 2. Dete pogleda u svetlosni izvor, ali oko koje treba da preuzme fiksaciju ne dolazi u srednji položaj. Radi se o ekscentričnoj fiksaciji. 3. Dete koluta okom i nikako ne fiksira — nema uopšte fiksacije. Na osnovu mesta na kome se vidi na rožnjači refleks svetlosnog izvora možemo proceniti ugao skretanja, tj. ugao razrokosti. Dok je na oku koje fiksira lik svetlosnog izvora u centru, na oku koje je skrenuto iz srednjeg položaja, on je pomeren u horizontalnom ili u vertikalnom smislu: u polje kod konvergentnog strabizma, unutra kod divergentnog, a gore i dole kod vertikalnog. Pomerenost svetlosnog refleksa od 1 mm odgovara razrokosti od oko 8°. Ispitivanje celokupnog senzornog stanja kod razrokosti vrši se nizom testova na specijalnim aparatima u specijalizovanim, tzv. ortoptičko-pleoptičkim kabinetima pri očnim ambulantama, očnim odeljenjima i očnim klinikama. Međutim, od ogromne važnosti je da lekar opšte prakse ili pedijatar, uz pomoć testa pokrivanja, uoči i najmanji poremećaj u okulomotornoj ravnoteži deteta. Rano otkrivanje smetnji u razvoju monokularnog i binokularnog vida i njihovo uklanjanje mogu sprečiti stvaranje senzornih poremećaja u toku razvoja koji ostavljaju invalidnost za ceo život. Prve mere su jednostavne i lakše za primenu u ranom životnom dobu pacijenta (atropiniziranje vodećeg, zatvaranje — okluzija — boljeg oka radi forsiranja slabovidog, uz vrlo ranu optičku korekciju refrakcionih anomalija) a daju veće rezultate od mera koje se kasnije preduzimaju (pleoptika = lečenje ambliopije putem vežbi i ortoptika — vežbe protiv senzornih poremećaja kod strabizma i vežbe binokularnog vida Za rutinsko merenje latentnog otklona koristimo. Madoks krst (Maddox Rod) +Madoks krilo (staklo na blizinu) (Maddox wing). Test se zasniva na eliminaciji fuzije da bi se očitavao latentni otklon. Za testiranje služe 2 Madoks-ove skale s brojevima koje su postavljene u obliku krsta i sa izvorom svetlosti u sredini, te Madoks- staklo, cilindar (paralelni niz crvenih štapića postavljenih horizontalni i vertikalno). Na udaljenosti od 6 m pacijent binokularno fiksira izvor svetlosti na Madoks – krstu (fuzija je uključena), a tada se pred jedno oko postavi i Madoks cilindar. Formira se crvena linija, vertikalna ili horizontalna, zavisno kako okrenemo Madoks staklo, tj. da li merimo horizontalnu ili vertikalnu foriju.

59

Slika Maddox krst U ortoforiji crvena linija prolazi tačno kroz izvor svetlosti. (SLIKE) Pomeranje crvene linije na stranu gde je Maddox – staklo (neukršteno) znači ezoforiju, a na suprotnu stranu (ukršteno) znači egzoforiju. Isto važi i za vertikalnu foriju. Veličinu otklona očitavamo na skali u stepenima. Merenje heteroforije na sinoptoforu nije merodavno zbog fenomena aparatne konvergencije.

Slika. Položaj Madoks cilindra za merenje horizontalne heteroforije (Madoks desno) : a) heteroforije nema, b) egzoforija (ukrštene dvoslike), c) ezoforije (istostrane dvoslike) – gledano od strane pacijenta. (Prizma odgovarajuće baze i jačine pred Madoks cilindar, dovodi crvenu liniju u centar i tačno pokazuje veličinu otklona.)

Slika Položaj Madoks cilindra za merenje vertikalne heteroforije (Madoks desno): a) heteroforije nema, b) hipoforija desno tj. L/D, c) hiperforija desno.

60

Madoks staklo na blizinu Metoda se zasniva na eliminaciji refleksa fuzije, a služi za merenje veličine latentnog otklona na blizinu. Crna ploča sa pregradom u sredini ima ucrtanu horizontalnu belu skalu sa brojevima i strelicom za horizontalu te vertikalnu crvenu skalu s brojevima i strelicom za vertikalu. Pacijent fiksira binokularno, ali mu pregrada isključuje fuziju. U ortoforiji strelica pokazuje 0. Ako postoji forija, strelica klizi u eso ili egso pomeraju po istom principu kako je opisano kod ispitivanja na daljinu. Vrednost se očitava na skali u prizma dioptrijama. Pregled kvaliteta senzorske saradnje oba oka Za merenje dispariteta fiksacije može se koristiti test opterećenja prizmom koji daje uvid u prognozu lečenja. Koristi se worth test i titmus test. Test heteroforije Kako se heteroforija kompenzuje fuzijom moraju se primeniti testovi da se fuzijom ne može u potpunosti kompenzovati grešku položaju. Razlikuju se testovi koji značajno isključuju fuziju i umereno (delimično) isključuju fuziju. Testovi sa isključenjem fuzije jesu Cover test, Madoks-ov cilindar. Testovi sa doziranom fuzijom zasnivaju se na stanovištu da je korisno optički kompenzovati samo deo heteroforije koji ispitani sam ne bi mogao kompenzovati fuzijom bez naprezanja. Fuzija se prema tome ne isključuje nego više ili manje slabi tj. dozira. Najpoznatiji su testovi koji su zasnovani na razlikovanju boja. Slike su na mrežnjači različite boje i zasićenosti boja, što uzrokuje slabljenje nadražaja fuzije. Zasićenost boje zavisi od propustljivosti obojenog stakla pred okom. Najpoznatiji je Worth test. To je u stvari polarizacijski test, postoje 4 osvetljena diska : dva zelena, jedno crveno i jedan beo. Test se može obaviti za bilo koju udaljenost, dok ispitani nosi crveno-zelene naočare (desno sočivo je obično crveno) kao dodatne na naočare sa odgovarajućom dioptrijom ako postoji. Test se obavlja u mračnoj prostoriji i od pacijenta se traži da kaže koliko tačaka vidi.

(pacijenta ne navodimo da treba uočiti 4 tačke).

Mogući odgovori su: 1. Dve tačke, obe crvene indicira nedostatak kod levog oka 2. Tri tačke, sve zelena, indicira prigušenje desnog oka 61

3. Četiri tačke, jedna crvena, jedna bela i dve zelene, indicira normalan binookularni vid (bez prigušenja i bez diplopije) 4. Pet tačaka indicira diplopiju (duple slike)

Stereovid (stereopsis) ili dubinski vid je samostalni fenomen sa vlastitim mehanizmom. Definiše se kao relativni raspored vidnih objekata u prostoru, odnosno kao treća dimenzija. Stereopsis nastaje simultanim nadražajima horizontalno disparatnih elemenata mrežnjače (retine) ali unutar korespondentnih areja (oblasti). Zapravo se radi o pojavi minimalnih dvoslika nastalih na osnovu paralakse. Smatra se da anatomski i fiziološki faktori potrebni za stereovid postoje već pri rođenju te da se kasnije na toj osnovi on može razvijati. Ukoliko prirođene osnove ne postoje, stereovid se ne može postići vežbanjem. Za ispitivanje stereovida najčešće se koriste polarizacioni testovi, u kojima se određene slike posmatraju kroz polarizacione naočare, u odgovarajućoj osi polarizacije i na udaljenosti 3040 cm (Titmus test). Test sa skikom muve je popularan, i često se koristi za ispitivanje stereovida kod male dece. Osoba sa stereovidom vidi muvu u tri dimenzije, a dete hvata uzdignuta krila muve sa ručicama. Na taj način se dobije grub uvid u sterovid.

Za finija ispitivanja sterovida koriste se slike sa životinjama. Ako fini stereovid postoji, neke životinje se zapažaju da su bliže od drugih. Stereopsija se meri u minutama ili sekundama arcusa, tj. kao kod minimalnog ugla separabilnosti. Što je izmerena vrednost manja to je bolji stereovid. Npr. rezultat od 80 sec je bolji nego onaj od 140 sec. Postoje tri reda životinja, i od deteta se traži da odredi koja životinja mu je bliža. Npr. u redu A to je mačka (stereopsija je 400 sec), u drugom zec (stereopsija je 200 sec), u trecem je majmun (stereospija je 100 sec).

62

Međuzavisnost centralne vidne oštrine i vidnog polja. Emetropija je potrebna da tačku u prostoru projektuje u mrežnjaču kao tačku. Nekorigovana optička greška oka rezultuje neoštrom slikom na mrežnjači. Pojavljuju se uvećane i zasenčene slike smanjenog inteziteta. Pa su pri istraživanju vidnog polja veoma značajne promene uslovljene ametropijom. Ukoliko se kreće sa određenog nivoa nadražaja neki autori su došli do zaključka da se pri 2 i 3 dioptrije ametropije mora preći sa veličine objekta 1/1000 na 10/1000 da bi se objekat mogao registrovati. Havener i McReynolds su ispitivali centralni skotom izazvan arteficijalnim ili prirodnim nekorigovanim ametropijama. Pojavljuju se kod sferične ametropije veće od 3 D. Unazad petnaestak godina detaljnije je istraživano pitanje uloge refrakcije pri ispitivanju vidnog polja na Goldmann-ovom perimetru (kinetičkom perimetrijom u fotopiji). Već pri malim vrednostima hiperopije (oko 1 D) bez korekcije vida, dobilo se vidno polje gde je najuža izoptera jako sužena a slepa mrlja početno proširena. U hiperopiji između 4 i 5 D vidno polje ne registruje dve najuže izoptere a slepa mrlja se registruje tek sa 13. Takvi refrakcijski ispadi vidnog polja mogu dovesti do pogrešne interpretacije i dijagnoze. Npr. ako bolesnik ne vidi najužu izopteru može to biti znak početnog oštećenja vidnog živca, a nalaz proširene slepe mrlje može pobuditi sumnju na neki patološki proces (početna upala, zastoj). Odgovarajućom korekcijom, po pravilu se nalaz vidnog polja normalizuje. Kod bolesnika sa hiperopijom uz ambliopiju, dokazano je da aplikacija objektivno (skijaskopski) utvrđene refrakcijske korekcije, bez obzira što nije popravila vidnu oštrinu, bitno utiče na normalizaciju vidnog polja. Opsežni ispadi posebno unutrašnjih izoptera vidnog polja kod ambliopije, bez aplikacije objektivno utvrđene refrakcije, mogu potaći sumnju na retrobulbarnu upalu ili atrofiju optikusa. U praksi se to često tek perimetrijski razjašnjava, ali uz prethodno učinjenu skijaskopiju. Bolesnici s latentnom hiperopijom u razdoblju 35-42 godine imaju vidnu oštrinu 1.0 i pretežno ne primaju korekciju za daljinu i u svakodnevnom radu ne manifestuju tegobe pri radu na blizinu. Budući da se istraživanje vidnog polja na Goldmann-ovom perimetru čini na udaljenosti 33 cm, ova grupa ima poteškoću registrovati najužu izopteru radi početnog slabljenja akomodacije. Naime, da bi hiperop jasno video na daljinu mora akomodirati onoliko koliko iznosi njegova hiperopija i tada će se paralelni zraci svetlosti ujediniti u fovei centralis gde će slika postati oštra i punktualna. No, da bi takav latentni hiperop izoštrio sliku predmeta koji mu se nalazi u punctum proximumu potrebno je da još jače akomodira. Tako se latentna hiperopija obično najpre manifestuje pri gledanju na blizinu, a pri perimetrijskom pregledu se često prvi put otkriva. Na sposobnost akomodacije, osim starenja organizma utiče i fizička iscrpljenost posle napora, bolesti ili operacije, a neretko poslije traume glave i trzaja vratom te neki pacijenti izjavljuju da naglo slabije vide, posebno na blizinu odnosno da se vrlo brzo umaraju kod čitanja ili pri radu pred ekranom monitora. Psihičke smetnje i razne neuroze mogu takođe ozbiljno smetati normalnoj sposobnosti akomodacije. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti kraniocervikalnu ozledu, glaukom, diabetes mellitus i toksična oštećenja i trovanja, koja izazivaju simptome poremećaja akomodacije. Kod afakije, iako je takvih osoba sve manje, nije moguće dobiti normalno vidno polje staklima u pogledu činjenice koju je istakao još Daenen, naime da konveksna stakla sužavaju vidno polje. Odgovornost snosi astigmatizam kosog tipa, gde svaka marginalna grupa zraka predstavlja nakon refrakcije dve žižne linije, a također i distorzija koja je povezana s jakim prizmatičnim efektom stakla u marginalnim grupama zraka. Stoga najširu izopteru obavezno treba uzimati značkom većom od 1/4 mm2. Sferna aberacija vrlo je značajna i nosi glavnu odgovornost za slabiji vid. Naime, periferne zrake imaju veću refrakciju nego paraaksijalne zrake ili drugim rečima na periferiji refrakcijskog dela biće drugačija refrakcija nego u centralnim delovima i stoga će se pojaviti zamućena slika. Također nalazimo i prstenasti ili kružni skotom ("ringskotom") koji je izazvan prizmatičnim efektom na granici između optičke površine i ivice. Takav prstenasti skotom najviše je izražen kod 63

lentikularnih stakala. Unazad deset godina u literaturi prezentovano je stanje afakičnog pacijenta kome lateralni predmeti nestaju iz vidnog polja i zatim se pojavljuju ponovo više centralno. To je sigurno pravi hendikep prilikom vožnje automobilom i pri običnom hodanju. Poteškoće koje pacijentu sa afakijom stvara bilo koje staklo mogu se donekle umanjiti ako je staklo bliže oku. Što je staklo bliže, oko pri pogledu u stranu koristi manje perifernog stakla i zato se javlja manje aberacije. No, usled tog približavanja smanjuje se mrežnjačka slika a time i vidna oštrina. Najbolje je udaljenost stakala odrediti individualno, zavisno od aktivnosti pacijenta. Korekcija afakije kontaktnim sočiva i implantacijom intraokularnog sočiva, značajno popravlja vidno polje koje je pravilnije, posebno za srednje i periferne izoptere, te nema prstenastog skotoma. Danas se osobe sa afakijom sve ređe susreću zbog naprednih tehnika operacije katarakte. Kod bolesnika sa miopijom je utvrđeno da se do visine -3.0 D bitno ne menja vidno polje, a pri većoj ametropiji počinju promene u smislu suženja II izoptere ili početnog proširenja slepe mrlje. Razlog zašto do -3.0 D praktično nema ispada vidnog polja mogao bi biti u tome što se ispituje na udaljenosti 33 cm. Time se miopsko oko sigurno favorizuje u odnosu na ostale refrakcijske anomalije. Naime, povećanjem miopije do -3.0 D uslovi za ispitivanje vidnog polja se ne pogoršavaju jer je test objekat sve bliže punctum remotumu i tako se stvara oštra slika na mrežnjači (nekada su precizni mehaničari obično bili miopi). Tek daljnjim rastom miopije rezultati se pogoršavaju i nastaju veći ispadi vidnog polja radi efekta nejasnoće. Kod srednjih miopija, a posebno viših, potrebna je korekcija na blizinu, koja je obično oko 2 D manja nego za daljinu. I kod dobre korekcije možemo naći veće ispade vidnog polja. Visoka miopija može imati degenerativne promene u centralnom području i u području papile. Katkad miopski ispadi vidnog polja imponiraju kao početni hijazma proces jer se defekat vidnog polja javlja u području slepe mrlje te gore i temporalno. Poznato je da percepcija svetlosti na datoj tački zavisi i od osvetljenosti susednih područja mrežnjače. Delovanje fenomena zone obrisa je prividno sjajni prsten oko tamne tačke te tamni prsten oko svetle tačke. Ovi prstenovi izraz su promena osetljivosti mrežnjače koja je izazvana inhibicijom i pojačanjem u područjima mrežnjače koja se nalaze u neposrednoj blizini stimulisanih površina. Moguće je analizirati kako svetlo koje pada na dotičnu retinalnu regiju ili neposredno blizu nje utiče na njenu osetljivost, tako da je pojačava ili smanjuje. Elektrofiziološkim eksperimentima neki autori ispitivali su fenomen nervnog međusobnog delovanja ili sumaciju nadražaja. Ranije je većina analiza reakcije mrežnjače na svetlost bila povezana samo sa centralnim fovealnim vidom. Vidni procesi izvan fiksacijske tačke na perifernijim delovima vidnog polja zasnivaju se na složenijem formiranju slike. Receptori su usmereno osetljivi prema StilesCrawfordovu efektu, naime receptori više ne mogu delovati kao pojedinačni elementi sa svojim privatnim putevima, nego se obraćaju zajedničkim multipolarnim ganglijskim stanicama kao receptivna polja. Prema tome, vidna oštrina se smanjuje sa povećanjem ekscentričnosti mrežnjače. Uz ekscentricitet od 10° vidna oštrina smanjuje se do 6/24 - 6/36 a uz 20° ona iznosi samo 6/60. Lateralna inhibicija i pojačanje čine prag nadražaja zavisnim od postojanja susednih zona obrisa i njihove sjajnosti. Tako se može zaključiti da je emetropno stanje povezano s najvećim sumacijskim pragom osetljivosti mrežnjače, te da dolazi do smanjenja sumacijske retinalne osetljivosti sa povećanjem ametropije. Kod kinetičke perimetrije nepravilna korekcija refrakcije može uticati na rezultat perimetrijskog ispitivanja posebno srednjih 30°, te može uneti zabunu u interpretaciju nalaza. U perifernom delu vidnog polja, posebno 14 izoptere efekat nejasnoće usled netačne refrakcijske korekcije ima manji uticaj zbog toga što postoji znatno prostorno sumiranje od relativno većeg doprinosa štapić

64

Vidno polje Ako bi uporedili oko sa kamerom, tada bi mrežnjača predstavljala površinu na kojoj nastaje dvodimenziona slika (ekran), bez obzira što mi kao i fotograf vidimo trodimenzionalno. Kamera pretvara trodimenzionalnu sliku u dvodimenzionalnu fotografiju. Mrežnjača svakog oka deluje na isti način, tj. pretvara trodimenzionalni prostor u dve dimenzije. Perimetristi na osnovu toga normalno prikazuju vidno polje u dve dimenzije i govore o područje polja a ne njegovoj zapremini. Treba napomenuti da vidni sistem može nadoknaditi određeni iznos trodimenzionalne informacije kombinujući male razlike u slikama dva oka. Perimetrija se definiše kao istraživanje vidnog polja a perimetar je uređaj kojim se perimetrija izvodi. Normalna širina vidnog polja za svetlosni nadražaj: • Gore 60 stepeni • Dole 75 stepeni • Temporalno 100 stepeni • Nazalno 60 stepeni Na nazalnu širinu utiče oblik i dužina nosa, na gornju širinu utiče kontura lica. Na primer ispitivano lice sa duboko uvučenim očima i izraženim obrvama može imati ograničeno gornje polje. Vidno polje oba oka zajedno ima horizontalnu širinu oko 200 stepeni (100 za svako) dok se vertikalna širina uglavnom ne menja. Osetljivost oka nije konstantna kroz celo vidno polje nego varira zavisno o ekscentritetu, nivou adaptacije i prirodi test značke. Vidno polje se često opisuje kao ostrvo. Vrh ostrva predstavlja osetljivost oka. Nadražaji čiji su parametri smešteni iznad ostrva ili oni izvan ostrva (npr. iza tvoje glave) ne mogu se videti bez obzira koliko su svetli. Samo nadražaji koji čiji su parametri smešteni unutar ostrva se mogu videti. Kao što geografi koriste reljef da prikažu visinu ostrva na karti, tako perimetristi koriste izoptere da predoče osetljivost oka na karti polja. Linije reljefa su linije spojenih tačaka jednake visine iznad nivoa mora. Izoptera je linija spojenih tačaka jednake osetljivosti. Ovde postoji bitna razlika između geografskih ostrva i ostrva vida, geografska ostrva su stalna. Ostrvo voda se menja sa sa stanjem adaptacije. Kada je oko adaptirano na na svetlost pojavljuje se kao relativno niže ostrvo sa vrhom i centru foveje. Kada je oko adaptirano na tamu, ostrvo je više (odnosno osetljivije) i zbog raspodele čepića i štapića ima krater u centru. Ta osetljivost prema spoljašnjim faktorima važan je razlog zašto perimetri, od kojih se očekuje mogućnost da se rezultati porede, moraju biti sposobni da kontrolišu spoljašnje faktore, kao što je osvetljenost pozadine. Prikaz vidnog polja Grafički prikaz podataka dobijenih testiranjem vidnog polja može imati različite oblike prema konceptu ostrva vida. Najjednostavnija je izopterna karta. Ovaj tip karte proizilazi iz tehnike u kojoj se nadražaj konstantne svetlosne jačine pokreće iz položaja izvan ostrva (gde se ne može videti) prema središtu gde se može videti tj prvim kontaktom sa površinom. Ta tačka je granica za dati nadražaj. Ponavljanjem iste tehnike iz različitih smerova pristupa dobijamo seriju tačaka jednake osetljivosti koje možemo spojiti i tako dobiti oblik jedne izoptere. Drugačiji nadražaj, jači ili slabiji, može se koristiti da se dobije druga izoptera. Koristeći analogiju ostrva, to pomalo liči letu prema ostrvu na konstantnoj visini iznad nivoa mora i utvrđivanjem trenutka kada će se ostrvo najpre ugledati.

65

Slika Ostrvo vida

Alternativni oblik crtanja vidnog polja traži da se izabere položaj iznad ostrva te da postupno raste intezitet jačine svetlosti nadražaja sve dok ne bude uočen. Koristeći analogiju ostrva to je poput lebdenja u helikopteru iznad ostrva i zatim postepeno spuštanje na zemlju. Koristeći seriju različitih lokacija ponovno je moguće dobiti iz tačaka različitog nivoa osetljivosti. Ekstrapolacijom je moguće dobiti izopterni dijagram ostrva ili se rezultati mogu prikazati kao serija brojki koje predstavljaju visine tačaka. To ostavlja mogućnost da rezultati merenja ekstrapolacijom ispune prostor između aktuelnih merenja, te da se osetljivost prikaže simbolima sive skale u automatskoj perimetriji.

Slika Grafički prikaz izopterne perimetrije

Zašto merimo vidno polje? Postoje razni načini kako se pacijentov vid može ispitati. Može se meriti vidna oštrina, vidno polje, kolorni vid itd. Perimetrija je jedna od serije različitih tehnika koje služe za ocenu vidne funkcije. Svaka tehnika ima svoje prednosti i nedostatke. Prednost perimetrije je što ona procenjuje perifernu mrežnjaču i nervne puteve odgovorne za prenos informacija od periferne mrežnjače prema višim centrima mozga. Prema tome, ova tehnika otkriva stanja koja oštećuju perifernu mrežnjaču i nervne puteve. Zatim, perimetrija daje neposredan uvid u stanje vidne funkcije. Merenja kao što su merenje očnog pritiska, mogu nas navoditi na ideju da je vidna funkcija oštećena, međutim tim testom se zapravo ne meri ovo 66

pretpostavljeno oštećenje. Ponavljanjem perimetrijskog testiranja posebno je važno u praćenju progresije ili eventualno oporavka stanja koja oštećuje perifernu mrežnjaču ili vidne puteve. Određena stanja poput glaukoma, pigmentne distrofije mrežnjače mogu dati karakteristične oblike oštećenja vidnog polja. Perimetrija je jednostavna i neinvazivna tehnika, i trebalo bi da pre nje prethodi optimalan pregled oštrine vida, kao i oftalmoskopija. Postoje brojne strategije ispitivanja vidnog polja. Test konfrontacije primenjuje se za brzo testiranje vidnog polja kada konvencionalno testiranje na poluloptastom uređaju nije dostupno. Konvencionalna testiranja se mogu izvoditi na manuelnom perimetru (npr. Goldmann) te na automatskom perimetru. Metod konfrontacije Ova metoda nije dovoljno tačna, ali služi korisno u orijentacione svrhe. Izvodi se na taj način što se ispitivanoj osobi zatvori jedno oko a drugo oko koje se ispituje gleda pravo u ispitivača. Test konfrontacije je relativno gruba tehnika za otkrivanje ispada vidnog polja. Ne retko je uključen u rutinu pregleda oka, kada taj pregled ne uključuje formalno testiranje vidnog polja. Smatra se također delom usvojenog neurološkog pregleda. Postoje dve različite strategije izvođenja ovoga testa. Prvu možemo nazvati tradicionalnom metodom jednostavno zato jer je trenutno najraširenija praktična verzija. Druga je komparativna metoda. Tradicionalna metoda konfrontacije se izvodi tako da ispitanik sedne nasuprot ispitivaču na udaljenosti 1 metar. Ispitaniku je jedno oko zatvoreno, a s drugim gleda u ispitivačev nos. Ispitivač tada drži ruku i pomera je od periferije ispitanikova polja prema sredini u ravnini približno jednakoj od ispitivača i ispitanika. Ispitanik treba kazati kada vidi ruku ili kada može odrediti broj ispruženih prstiju ruke. Cilj ispitivanja je odrediti suženje u vidnom polju. Metoda poređenja suprapraga koristi cilj suprapraga, koji je dovoljno svetao da bi bio lako zapažen, te se pokazuje u četiri različita kvadranta a ispitanik treba odgovoriti da li je svetliji ili tamniji u nekom kvadrantu. Ukoliko je test objekat obojen, tada ispitanik treba odgovarati pojavljuje li se drugačije obojen. Ova metoda je bazično drugačija od tradicionalne metode jer se od ispitanika zahteva da razlikuje pojavu test objekta koji se premešta iz kvadranta u kvadrant, a ne samo da obavesti može li videti ili ne. Osetljivost testova konfrontacije Merenje osetljivosti testova konfrontacije ima brojne poteškoće. Pre svega, to je egzaktna priroda ovih testova. Budući da su opisane dve različite tehnike, čini se da kliničari razvijaju svoj vlastiti način izvođenja testova za koji veruju da je optimalan. Druga poteškoća je izbor kriterijuma vrednovanja. Ukoliko su uključeni samo pacijenti s teškim gubitkom vidnog polja, tada će se test konfrontacije pokazati znatno osetljivijim nego ukoliko su uključe pacijenti sa malo plitkih defekata. Kvantitativna perimetrija Osnova kvantitativne perimetrije je standardna sjajnost podloge poluloptastog perimetra, promenjiva veličina svetlosne test značke te fiksna udaljenost, a to se može meriti i kvantitativno odrediti. Kinetička perimetrija je postupak istraživanja vidnog polja pomoću pokretnog ispitnog nadražaja i rezultat je izoptera.

67

Na levom oku je proširena slepa mrlja

Na desnom oku postoji cekocentralni skotom

Bitemporalni ispadi

Asimetrični ispad desne polovine polja

Ispad leve polovine polja

Sektorski ispad desnih gornjih polovina polja

Ispad desnih polovina polja

Ispad levih polovina polja sa očuvanjem makularnih vlakana

Kombinacijom veličine i sjajnosti svetlosne test značke dobijamo grafičku sliku vidne oštrine ekstramakularnog dela mrežnjače u obliku izoptera metodom kvantitativne kinetičke ili topografske perimetrije. 68

Statička perimetrija Statička perimetrija je metoda određivanja osetljivosti tačke vidnog polja koristeći test objekt fiksne veličine i držeći stimulus na tački ispitivanja (test značka se ne miče, odnosno statična je) povećava se intenzitet dok se test objekat ne registruje. Rezultati su obično prikazani na karti gde je osetljivost zabeležena prema lokaciji (prethodna slika.). Rezultati se istovremeno mogu istražiti samo u jednom meridijanu te nalaz korespondira s profilom ostrva vida. Izbor delova vidnog polja za istraživanje statičkom perimetrijom zasnovano je na lokalizaciji i tipu abnormalnosti koja se pokazala pri kinetičkom testiranju. Izabere se meridijan kroz koji prolazi najdublji defekat. Tako se za merenje centralnih defekata izabere obično horizontalni meridijan, međutim za analizu lučnih defekata u glaukomu najbolje je ispitati kosi meridijan (45 stepeni). Za statičku perimetriju na manuelnom Goldmann perimetru potrebno je koristiti dodatak koji se adaptira na standardni uređaj za kinetičku perimetriju. Načelo statičke perimetrije koristi se u različitim oblicima u savremenim računarskim perimetrima. Umesto zapisivanja osetljivosti prema lokaciji, današnji uređaji su sposobni grafički prikazati osetljivost na dvodimenzionalnoj karti. Automatska perimetrija Praktično svi aspekti perimetrije mogu se kontrolisati računarom. Položaj i prezentacija test značke, zapisi i praćenje linije pacijentovih odgovora, te štampanje rezultata može biti automatski. Uključivanje informacione tehnologije kod testiranja vidnog polja poznata je kao automatska perimetrija. Najpoznatiji proizvođači automatskih perimetara su Interzeag (Octopus perimetri), Dicon te Zeiss-Humphrey. Automatski uređaji funkcionišu na bazi statičke perimetrije koja je vrlo zamoran postupak pri manuelnom testiranju. Statička perimetrija zahteva da bolesnik daje odgovore na projektovane stimuluse fiksne veličine, položaja i trajanja prema datom nivou intenziteta.

Klasifikacija ispada vidnog polja Za dijagnostičke potrebe svi ispadi vidnog polja mogu se redukovati na četiri osnovna tipa koji se mogu uključiti u dve velike grupe: 1. Ispadi uzrokovani opstrukcijom vidne slike ili disfunkcijom receptora mrežnjače. Konfiguracija ispada obično dobro odgovara obliku opstrukcije (zamućenju rožnjače, sočiva) ili žižnoj leziji mrežnjače koja se može oftalmoskopski videti. 2. Ispadi uzrokovani poremećajem provođenja u vidnom putu. Ovi ispadi imaju tri bazične konfiguracije koji odgovaraju relativno preciznoj lokalizaciji lezije. Tako lučni ispadi odgovaraju leziji segmenta vidnog živca, centrocekalni skotomi leziji aksisa vidnog živca, bitemporalni hemianopsijski leziji optičke hijazme a homonimnihemianopsijski leziji vidnog puta iznad hijazme (optički trakt, lateralno genikulatno telo, optička radijacija ili okcipitalni korteks)

69

Slika 19. Poluloptasti Goldmann-ov perimetar posmtran sa strane ispitanika

Slika 20. Goldmann perimetar - n sa posmtran sa strane ispitivača

Automatizacija i razvoj perimetrije obuhvata i kampimetre i hemisferne perimetre. Tako je u Nemačkoj prilično raširen stari Competer. U engleskom govornom području koristi se niz automatskih kampimetara. Glavni im je nedostatak što se ograničavaju na centralno vidno polje. Također postoji čitav niz modela i proizvođača hemisfernih perimetara sa kompjutorskim upravljanjem (Competer, Dicon, Humphrey, Keta, Octopus, Rodenstock perimat, Topcon, Tubinger, Fieldmaster...). Koliki je samo obim tehničkog razvoja perimetrije od sredine 19. veka do danas ako uporedimo lučni perimetar sa savremenim automatskim perimetrom! Metode merenje u savremenoj perimetriji Cilj perimetrijskog testiranja je u tome da se na što efikasniji način dobije celokupna informacija o stanju vidnog polja. Uspeh svakog perimetrijskog ispitivanja zavisi od niza parametara i faktora na koje ispitivač neprestano mora misliti. To su: 1.parametar aparata 2.faktori metode 3.faktori zavisni od ispitaniku. Parametri aparata: gustina svetla vidnog polja, veličina test značke, vreme pobude, boja test značke i podloge. Faktori metode: metode utvrđivanja praga, strategija merenja i raster tačaka ispitivanja. Faktori zavisni od ispitanika: treba razlikovati faktore koji se principijelno mogu kvantifikovati od onih koji se ne mogu ili vrlo teško. Načelno merljivi ili kvantificirajući faktori jesu: širina zenice, smetnje transmisije kod zamućenih optičkih medija (katarakta), refrakcija. Načelno se ne mogu meriti ili jako teško: pažnja, umor, psihička odsutnost, individualni praga ili granica kriterijuma, očekivano držanje odnosno motivacija ispitanika.

70

Kompjuterizovana perimetrija – Tipovi uređaja – Prednosti i nedostaci metode Postoji velik broj automatizovanih perimetara sa naprednim prag (threshold) programima, što je preduslov preciznom ispitivanju vidnog polja (VP). Takvi uređaji su Octopus, Squid i Humphrey perimetri koji koriste projektovane svetlosne tačke kao stimuluse i Competer (Digilab) i Dicon perimetri koji koriste diode za emitovanje svetla kao stimulusa, čvrsto instalisane na zidu polulopte. Druga grupa automatskih perimetara - suprathreshold screeners - mnogo su brži ali obavljaju mnogo manje adekvatan test vidnoga polja. Većina oftalmologa verojatno je svesna ove osnovne razlike među uređajima. No, intervju 137 oftalmologa pokazao je 1985. da su 41% automatskih perimetara koje su koristili bili perimetri suprapraga (suprathreshold screeners). Može se očekivati da će se ovakva situacija u budućnosti popraviti, jer je proizvodnja sada prešla sa screening na threshold (prag) uređaje (si. 21, 22).

Slika 21. Rodenstock perimetar

Slika 22. Octopus automatizovani perimetar

71

Kompjuterizovana perimetrija (KP) ima barem tri osnovne prednosti u poređenju sa manuelnom perimetrijom (MP). Prvo, isključuju se greške testiranja koje uzrokuje ispitivač, a pregled se može prepustiti tehničaru koji nema specifičnog obrazovanja u manuelnoj perimetriji. Drugo, rezultati se mogu dobiti u numeričkom obliku i mogu se podvrgnuti tačnom proračunavanju. Treće, kompjuterizovana perimetrija može biti superiorna rutinskoj manuelnoj perimetriji u detekciji i praćenju malih i plitkih defekata vidnog polja. Iako threshold KP može biti superiorna rutinskoj MP, ona teško da je preciznija od statičke ručne perimetrije kad je radi iskusan i visokomotivisan perimetrista. Očigledno je da kompjuterizovana perimetrija propušta skotome locirane u regijama između datih statičkih tačaka testa. Treba istaći da KP ima puno nedostataka, one su značajne posebno u neurooftalmologiji. Brojni bolesnici s moždanim oboljenjima koji se mogu pregledati pomoću ručne perimetrije, nisu u stanju sarađivati sa automatskim spravama. Pored toga, KP ne može razlikovati funkcionalni od organskog gubitka vida. U takvim slučajevima ručna perimetrija je metoda izbora. Iako automatizovana perimetrija eliminiše uticaj operatera na ishod pregleda, subjektivne komponente ostaju. I kratkoročne i dugoročne fluktuacije svojstvene su perimetrijskim merenjima diferencijalnog osećaja svetla. Prva predstavlja varijacije vrednosti praga u svakoj posebnoj lokaciji tokom ispitivanja. Ova druga predstavlja varijacije od jednog do drugog pregleda Obe vrste fluktuacije obično su veće kod patoloških nego kod normalnih vidnih polja. Neka se istraživanja usmeravaju na normalno vidno polje, što čini osnov za analizu patoloških promena. Ne samo da je prisutno postupno opadanje diferencijalne svetlosne osetljivosti od tačke fiksacije prema periferiji, nego i povećanje kratkoročnih fluktuacija s ekscentričnošću. Različiti automatski perimetri daju slične ali ne i identične rezultate. Na vidno polje utiče uzrast. Većina se istraživača slaže da diferencijalni prag svetlosne osetljivosti pada više periferno nego centralno, tj. da brežuljak vida ne samo da se snižava nego je i strmiji sa godinama starosti. Drugi tvrde da je uzrasno vezana depresija najmanja u pericentralnoj regiji ili da se strmina ne menja. Također, kratkoročne fluktuacije, dugoročne fluktuacije i individualna varijabilnost povećavaju se starenjem i ekscentriranjem. Ovi fenomeni koji počinju sa 20 godina ili ranije, mogu se nastaviti tokom celog života, mogu biti izazvani promenama na mrežnjači koje sporo napreduju ili promenama na višim neuronima. U literaturi se takođe nalazi da je periferija posebno osetljiva usled manje gustine neuronskih elemenata. Uzrasno vezana strmina brežuljka, kratkoročne fluktuacije, dugoročne fluktuacije i razlike između dva oka, istaknutije su u gornjim nego u donjim regijama vidnog polja. To može biti posledica lokalnih promena senzornog sistema i pojave spuštanja obrve. Ovo drugo može predstavljati problem kod automatizovane perimetrije zbog slučajne (bez pravila) pojave stimulusa. U ručnoj perimetriji pacijent obično anticipira da se testira gornji deo vidnog polja i čini svestan napor podizanjem obrva. Kao posledica vežbanja postoji tendencija za poboljšanjem rezultata uz serijske preglede. Ovaj efekt učenja može se kompletirati nakon druge sesije, razvijati u toku nekoliko sesija ili izostati. Najjače je istaknut u perifernim i gornjim regijama. Posledica svih ovih pojava jeste to da su lažno pozitivne vrednosti praga uobičajene u perifernim i gornjim lokacijama, posebno pri prvom pregledu. Prema tome, ove regije je možda teže ocenjivati. No, verovatnost patološke pojave povećava se kad se niske vrednosti pojavljuju blizu fiksacijske tačke, zahvatajući dve ili više susednih tačaka ili se mogu reprodukovati. Iznenađuje da alkohol u krvi u koncentraciji oko 0.08% nema znatnijeg efekta na rezultat kompjuterizovane perimetrije. Slični su rezultati ranije nađeni uz diazepam. Numerički podaci kod kompjuterizovane perimetrije i mogućnost kompjuterske analize stimulisali su interes za razvoj statističkih metoda ispitivanja verovatnosti da dati set merenja 72

predstavlja normalu ili abnormalnost, ili da sekvencijski dobijeni rezultati predstavljaju stabilnost ili promenu. Takvi su programi Octopus perimetra, analiza linearne regresije, analiza varijacije kombinovane sa analizom trenda. U izvrsnoj studiji glaukomskih vidnih polja, Werner i saradnici su pokazali da su statističke metode bolje nego jednostavna inspekcija automatskih karti vidnog polja. Rezultati bi verojatno bili slični za neurološke defekte vidnog polja. U pogledu činjenice da je prag kompjuterizovane perimetrija celog vidnog polja dugotrajan i mukotrpan postupak, a periferna regija se teško može evaluirati, pregled se obično ograničava na regiju unutar 30 stepeni. Većina hemianopsijskih defekata otkriva se testiranjem ove regije ručnom perimetrijom. Sa tim u vezi, Wirtschafter je naveo da pregled periferije nije potreban u većini neurooftalmoloških nalaza. No, koristeći Competer, drugi su istraživači otkrili da se u velikom broju slučajeva najraniji hemianopski defekti javljaju perifernije od 20 stepeni. Pomoću Humphrey-jevog perimetra Weber je nedavno potvrdio ove nalaze. Uzrok ove razlike između manuelne i kompjuterizovane perimetrije je nepoznat, ali jedno moguće objašnjenje je da su kod ovih automatskih perimetara veličine stimulusa prevelike za najcentralniju regiju. Bez obzira na uzrok, nalazi su dali osnovu za proizvodnju modifikovanog modela COMPETER 750, sa kojim se može ispitati vidno polje sve do 75 stepeni temporalno i 45 stepeni nazalno. Trajanje testa nije duže nego s kinetičkom Goldmann-ovom perimetrijom. U kliničkom radu Competer 750 je zamenio Goldmann-ov perimetar procenjuje se u preko 50% svih neurooftalmoloških perimetrijskih pregleda. Ručna perimetrija potrebna je, smatra se, u manje od 50% slučajeva, obično zbog neadekvatne kooperacije bolesnika. Čini se da su dizajneri automatskih perimetara potcenili značaj veličine stimulusa. U pravilu jedna veličina stimulusa koristi se za sve ekscentričnosti. Možda bi prilagođavanje veličine u odnosu na ekscentričnost redukovala mnoge probleme automatske metode. Faktor linearnog kortikalnog uvećanja (magnification M) opisuje opseg vizualnog korteksa u milimetrima, koji odgovara 1 stepenu luka u vidnom prostoru. Ovaj faktor, koji se smatra proporcionalnim kvadratnom korenu gustine ganglijskih stanica mrežnjače u receptivnim poljima, iznosi oko 8 mm kod fiksacione tačke i smanjuje se eksponencijalno sa ekscentričnošću na manje od 0.3 mm na periferiji. Predloženo je, ako su veličine stimulusa u obrnutom proporcionalnom odnosu prema M, senzitivnost bi postala nezavisna od ekscentričnosti. Ovaj proces M-skala testiran je na Octopus-ovom i Humphrey-jevom perimetru. Pokazano je da M-skala sama ne daje očekivani isosensitivni profil, što ukazuje da su uključeni dodatni faktori i da je potrebno dodatno istraživanje. Prstenasta perimetrija Pristupajući običnom optotipu sa velike udaljenosti, on će se najpre uočiti. Na manjoj distanci će se identifikovati. Manja distanca je ona koja se koristi za testiranje vidne oštrine. Ako se vrlo niske prostorne frekvencije koje znatno ne doprinose identifikaciji, eliminišu pomoću "highpass" filtera za prostornu frekvenciju, pragovi detekcije i identifikacije mogu postati posve identični. To su 1978. pokazali Hovvland i saradnici, koji su predložili uvođenje novih optotipa da olakšaju konvencionalni test vidne oštrine. Frisčn je testirao optotipe s "highpass" filterima i zaključio da posebno dizajnirani prsteni raznih veličina najbolje odgovaraju za perimetriju. Nedavno je on dizajnirao screner za vidno polje u kojem su prstenovi načinjeni od računarskih grafika i prezentovani na monitoru. Test se lagano izvodi u 5 do 6 minuta i rezultati bi trebali izražavati broj funkcionirajućih neuroretinalnih kanala izravnije nego druge vrste perimetrije. Preliminarni rezultati dosta obećavaju. Test pomoću Amslerove mreže Amslerova mreža vrlo je brza i pogodna za istraživanje regije 10 stepeni oko fiksacione tačke, no postoje standardna mreža suprapraga, relativni skotomi mogu se promašiti. Wall i Sadun načinili su mrežu suprapraga pomoću prilagodljivih ukršteno-polarizirajućih filtera ispred oka koje se testira. Kod pacijenata sa optičkim neuropatijama, oni su poredili ovu metodu sa standardnim Amsler, tangent-screen i Octopus pregledima. Veći broj skotoma otkriven je modifikovanim Amsler testom nego bilo kojom drugom metodom. Nedostatak koji autori nisu spomenuli je taj, da je rezultat teže proveriti nego pomoću drugih metoda. 73

Amslerova mreža, ili Amslerova karta, koja se upotrebljava od 1945. godine, je mreža horizontalnih i vertikalnih linija, a koristi se za testiranje centralnog vidnog polja. Razvio ju je Marc Amsler, švajcarski oftalmolog. To je dijagnostički alat koji pomaže pri uočavanju vizualnih smetnji uzrokovanih promjenama na mrežnjači, posebno na žutoj mrlji, kao i očnom nervu vidnim putevima do mozga. Tokom ispitivanja, pacijent gleda svakim okom odvojeno u sitnu točku u sredini mreže. Pacijent s bolestima makule može uočiti da su neke linije krivudave, ili pak da neke linije nedostaju. Originalna Amslerova mrežica bila je crno-bela. Obojena verzija s plavim i žutim linijama povećava osetljivost ispitivanja i može se koristiti za ispitivanje raznih nepravilnosti u vidnim putevima, uključujući i one povezane sa mrežnjačom, očnim nervom i hipofizom.

Adaptometrija – ispitivanje osećaja za boje Osećaj svetla Osećaj svetla je sposobnost oka da uoči male razlike u svetlosnom intenzitetu, odnosno kada je oko adaptirano na tamu da može percipirati male kvantume elektromagnetskog zračenja u vidnom delu spektra. Vidljivi deo spektra elektromagnetskog zračenja ljudskog oka leži između 400 i 700 nm a sva elektromagnetska zračenja ispod i iznad ovih vrednosti ljudsko oko ne registruje. Osetljivost oka na svetlo merimo Foerster-ovim fotometrom, Nagel-ovim adaptometrom, kao i objektivnim metodama pomoću optokinetičkog nistagmusa, Goldmann-ovim, Javal-ovim kvantitativnim adaptometrom.

Adaptacija Adaptacija je kvantitativno merenje određivanjem osetljivosti oka na određenu količinu svetlosne energije. Adaptacijom na svetlo nazivamo modifikaciju osetljivosti mrežnjače na intenzivnije svetlo, dok je adaptacija na tamu modifikacija na slabije intenzitete svetla. Postoji osnovna razlika vida, oka adaptiranog na svetlo (fotopski vid) i oka adaptiranog na tamu (skotopski vid). Osetljivost mrežnjače tokom adaptacije na tamu raste i obrnuto - ova se osetljivost smanjuje ako je oko izloženo jačem intenzitetu sjajnosti.

Skotopski vid bliži je crvenom kraju spektra (oko 500 nm) a fotopički vid bliži je žutom kraju spektra (560 nm). Ovaj je fenomen opisao Purkinje kao efekt izlaska ili zalaska sunca. Kako 74

se podiže intenzitet osetljivosti (iluminacije) vid se menja od "bezbojnog" skotopskog prema "obojenom-kolornom" fotopskom. Fotohromatskim intervalom merimo pojačanje svetlosti ili luminiscencije monohromatske svetlosti; prvo odredimo prag svetlosnog podražaja a potom prag oseta boje. Adaptacija na svetlo predstavlja prilagođavanje osetljivosti mrežnjače na intenzivnije svetlo. Prilagođavanje na slabije intenzitete svetla naziva se adaptacijom na tamu. Osetljivost mrežnjače na svetlo raste tokom adaptacije na tamu, a smanjuje se ako je oko izloženo jačem intenzitetu svetla. Adaptometrija Još 1688. godine Robert BOYLE je uočio da osetljivost mrežnjače na svetlo raste tokom adaptacije na tamu, no tek je 1865. god. AUBERT taj senzibilitet nazvao "adaptacijom". Adaptometrima određujemo diferencijalni svetlosni prag jer ljudsko oko razlikuje dve osvetljene površine prema intenzitetu njihove sjajnosti na bazi kontrasta. Pomoću diferencijalnih pragova svetlosti razlikujemo oblike u tami kada je osećaj jako smanjen. Osećaj pokreta i prostornosti noću je smanjen tako da nastaju iluzije koje izobličuju stvarno stanje. Najopasnije su autokinetičke optičke iluzije kretanja posmatranog predmeta uz pojavu noćne kratkovidosti od -2,0 dioptrije. Slika 25. Goldmann- Weekersov adaptometar

Danas su u kliničkoj upotrebi uglavnom univerzalni uređaji sa kojima se tokom adaptacije na tamu mogu ispitivati razni oblici vidne funkcije. Najčešće se koristi Goldmann-Weekersov adaptometar (sl. 25) zbog njegove preciznosti i jednostavnosti rukovanja. Sa tim uređajem mogu se istraživati sve glavne komponente skotopskog vida. Uređaj se sastoji od polukugle za prethodnu adaptaciju na svetlo (zablještenje) i za svetlosnu stimulaciju pri merenju pragova osetljivosti na svetlo. Unutrašnja površina polulopte koristi se i u ispitivanju adaptacije celokupne mrežnjače i za ispitivanje centralne ili para-centralne retnalne zone. Osnovna metoda u adaptaciji je određivanje apsolutnih svetlosnih pragova za određenu sjajnost testa koja iznosi L=3,l asb dok je sama test pločica promera 56 mm sa crno bijelim prugama. Posebnim delom uređaja istovremeno menjamo intenzitet sjajnosti testa i registrujemo odgovarajuće vriednosti na papiru koji je grafički prikazan apscisom (podaci o vremenu) i ordinatom (podaci o sjajnosti testa) izraženo u logaritamskoj jedinici apostilba (U.L. asb) ili u logaritamskoj jedinici psb (U.L. psb).

Slika Uredan nalaz adaptometrije

75

Slika Patološki nalaz adaptometrije

Istraživanje osećaja za boje Fiziopatološke osnove U delokrugu našega vida razlikujemo vid svetlosti i vid boja. Vid svetlosti može se definisati kao svojstvo vidnoga organa kojim se razlikuju osvetljena mesta prema njihovoj jasnoći. Sa druge strane, kolorni vid ili osećaj za boje može se opisati kao sposobnost vidnoga organa da razlikuje svetlost različitih spektralnih sastava i onda kada je jasnoća ovih svetala izjednačena. Skala vidljivoga zračenja samo je uski deo elektromagnetskoga zračenja koja se proteže od 400 do 700 nm. Ključ ovoga privida je fiziologija oka, a utvrđeno je kako je obojena vidna karakteristika moguća, jer mrežnjača poseduje tri vrste čepića sa različitim vidnim pigmentom. Mikrospektrofotometrom je ustanovljeno da postoje "crveni" čepići koji sadrže fotolabilni pigment eritrolab maksimumom apsorpcije kod 570 nm, "zeleni" čepići sa pigmentom hlorolab maksimalne apsorpcije kod 540 nm i "plavi" čepići sa pigmentom cijanolab maksimalne apsorpcije kod 450 nm. Čepići različitih osetljivosti nisu jednako brojni u našoj mrežnjači. Čini se da su "crveni" čepići brojniji nego "zeleni", a najređi su čepići osetljivi na plavo. Walraven zaključuje psihofizičkim eksperimentom da je odnos plavih, zelenih i crvenih 1 : 16 : 32. U pogledu činjenice da postoje svega tri vrste čepića, nismo u stanju razlikovati sve moguće spektralne sastave. Mi ne razlikujemo svetlost koju rastapaju tri pigmenta u istim odnosima, ali možemo reprodukovati izgled svih svetala mešanjem tri primarna svetla (misli se na talasnu dužinu svetlosti), tj. primarno crvenog, primarno zelenoga i primarno plavoga svetla. Normalno raspoznavanje boja stoga je normalni trihromatizam. Sveukupnost našega osećaja za boje može se prikazati trouglom čija tri ugla predstavljaju tri primarna svetla, a druge tačke odgovaraju svim mogućim mešavinama ova tri primarna svetla.

76

Slika Skala vidljivog zračenja od 400 do 700 nm. Iznad je kriva koja pokazuje različitu hromatsku osetljivost duž spektra, dva minimuma oko 490 (u plavo-zelenom) i kod 590 nm (u žuto-crvenom) delu, te relativni maksimum kod 540 nm (u zelenom). (prema Königu)

Slika Tri apsorpcione krive tri različita fotolabilna pigmenta u čepićima

Slika Šematski prikaz zastupljenosti čepića sa različitim fotolabilnim pigmentima u našoj mrežnjači

77

Slika Jednakostranični trougao po Maxwellu. Tri osnovne boje su u temenima, sve mešane boje smeštene na linijama koje spajaju dva temena. Tačke u unutrašnjosti trougla su boje sve više i više nezasićene sve do bele W, koja je u centru trougla.

Prirođene mane u raspoznavanju boja pretežno se javljaju na oba oka i ne pokazuju tendenciju rasta, a nasleđuju se recesivno polno vezano. Normalna percepcija tri glavne boje, tj. crvene, zelene i plave, naziva se, kao što smo ranije spomenuli, normalna trihromazija. Neraspoznavanje jedne od glavnih boja zove se dihromazija, a već prema tome koja je boja u pitanju razlikujemo protanopiju, u koje je ugašen osećaj za crvenu, zatim deuteranopiju, kod koje nema osećaja za zelenu i tritanopiju, kod koje je ugašen osećaj za plavu i žutu boju, dok je osećaj za crvenu i zelenu zadržan. Mnogo češća mana u neraspoznavanju boja je anomalna trihromazija kod koje je samo oslabljena percepcija za jednu od osnovnih boja, dok je osećaj za ostale boje normalan. Kod protanomalije je osećaj za crvenu boju oslabljen, a u deuteranomalije je oslabljen osećaj zelene boje. Ako je oslabljen osećaj za žutu i plavu boju, što je veoma redak slučaj, radi se o tritanomaliji. Dihrornati su od rane mladosti svesni svoje mane u raspoznavanju boja, jer čine uočljive greške u oceni boja, npr. voća i odevnih predmeta, što nije slučaj kod anomalnih trihromata, od kojih većina i ne zna da ima manu u raspoznavanju boja. Postoji još jedna važna razlika između dihromazije i anomalne trihromazije, a ona je čisto praktične prirode. Kad je u pitanju profesionalna sposobnost, svi su dihromati nesposobni za čitav niz zanimanja kod kojih je potrebno korektno raspoznavanje boja (npr. na železnici, u drumskom, vazdušnom i vodenom saobraćaju, u fabrikama obojenih metala i materijala, u fabrikama tekstila i konca). Nasuprot tome, jedan deo anomalnih trihromata sposoban je za spomenuta zanimanja (ponajpre oni kod kojih je osećaj za zelenu boju minimalno oslabljen). Najteža mana u raspoznavanju boja naziva se ahromazija ili monohromazija. Monohromati uopšte ne razlikuju boje nego svet oko sebe vide u različitim tonovima sivog, uporedivo sa vidom normalnih trihromata pri vrlo slabom osvetljenju. Zajednički naziv za sve nedostatke vida u rapoznavanju boja je dishromatopsija, a kod nestručnjaka se on često zamenjuje pojmom daltonizam. Zastupljenost dishromatopsije među muškom populacijom u Evropi iznosi 8% i to: 1% protanomala, 1% protanopa, 5% deuteranomala i 1% deuteranopa. Sveukupnost ovih smetnji susreće se kod žena u 0,4%. Osim kongenitalnih, postoje i stečene smetnje kolornog vida koje se kao i kongenitalne mogu klasifikovati na anomalne trihromatopsije, dihromatopsije i monohromatopsije. Anomalne trihromatopsije i dihromatopsije mogu biti razdeljene prema smeru konfuzionih linija na hromatskom 78

dijagramu kod smetnje zeleno-crvene ose i kod smetnje plavo-žute ose. Prve se susreću kod oboljenja središnjih retnalnih područja, ganglijskih ćelija i vidnoga puta, a druge kod bolesti perifernih retinalnih delova. U okviru problematike osećaja za boje, važno je spomenuti i uticaj životnog doba. Raspoznavanje boja dostiže svoj puni razvoj tokom druge decenije života, a počinje jasno opadati krajem treće decenije, jer sočivo postaje žuće i deblje. To uzrokuje preteranu apsorpciju svetlosti male talasne dužine i kao posledicu smanjenje osetljivosti na osnovnu plavu svetlost. Kod istraživanja uticaja kolornog vida na profesionalne sposobnosti trebalo bi razlikovati dva metodološki različita gledišta sa različitim ciljevima u istraživanju. Jedan istraživački put koristi ciljne metode u otkrivanju i klasifikaciji urođenih i stečenih smetnji kolornog vida, a drugi ciljne metode utvrđivanja stvarne sposobnosti u koju je uključeno raspoznavanje boja, nezavisno od mogućeg prisustva dishromatopsije. Testoviotkrivanja i klasifikacije dishormatopije Pseudoizohromatske tablice U grupu testova za otkrivanje i klasifikaciju dishormatopsije najpoznatije su pseudoizohromatske tablice. Njima se najlakše rukuje i one su stoga i najviše u upotrebi. Najstarije su Stillingove (1876.) tablice (važno je znati da je devetnaesto izdanje ovih tablica povučeno je iz upotrebe zbog loše štampe). Za uočavanje kolornih smetnji u crveno-zelenoj osi treba koristiti tablice: Ishihara, Polak, Rapkin, Bostrem, Bostrem-Kulge-berg, Hardy-RandRittler (AOHRR), Toko Medical College (TMC), i druge. Za istraživanje anomalija plavo-žute ose (tritan) mogu se koristiti tablice: Stilling, Rapkin, AOHRR i TMC. Ishihara tablice su danas verovatno najviše u upotrebi, a preporučuje ih i merodavna komisija Internacionalnog oftalmološkog kongresa. One sadrže početnu ploču iza koje slede četiri serije ploča. Njihova sistematizacija mora ispitivaču biti do detalja poznata, stoga je navodimo: 1. ploča. Ispravno je čitaju i ispitanici sa normalnim kolornim vidom i dishromati. I. serija (od 2. do 9. ploče). Ovu seriju različito čitaju normalni i abnormalni (protanopi i deuteranopi) odgovaraju na isti način). G. Verriest upozorava na 4. i 5. ploču, gde i normalni ispitanici mogu grešiti. II. serija (od 10. do 17. ploče). Čitaju je samo normalni ispitanici, jer su obojeni konfeti zajedno s podlogom tako napravljeni da izazivaju konfuziju kod "crvenih" i "zelenih" dishromata. III. serija (od 18. do 21. ploče). Serija sadrži ploče gde dishromati razlikuju brojeve, a normalni ih ne vide. IV. serija (od 22. do 25. ploče). Ploče ove serije omogućavaju razlikovanje dishromatopsija, tj. otkrivaju je li oštećenje iskazano u crvenoj ili zelenoj boji. Svaka ploča sadrži dva broja različite boje (crvenu i purpurnu) na sivoj podlozi. Protanope zbunjuje crvenilo prvog broja sa sivilom podloge. Oni čitaju samo drugi broj. Deuteranopi- obrnuto - čitaju samo prvi broj, jer oni ne razlikuje purpurnu boju kojom su obojeni konfeti drugog broja. Neka izdanja Ishihara tablica redukovana su na manji broj ploča za svaku seriju, ali najznačajnije su zadržane. Tablice završavaju nizom ploča na kojima umesto brojeve ispitanik treba uočiti iskrivljene linije. Trihromati ih mogu ispravno slediti (ispitanik ne sme pokazivati olovkom, već četkicom ili nekim drugim predmetom koji ne ostavlja nikakvog traga), a dishromati pri tome greše.

79

80

Nornalan vid

???

81

Vid dihromata