Optometrie functionala practica.pdf

UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREŞTI

Nicolae Dumitrescu, Constantin Daniel Comeagă

OPTOMETRIA FUNCŢIONALĂ PRACTICĂ

Prefaţă Optometria oftalmică este ştiinţa care se ocupă de investigarea funcţionării sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidenţierea problemelor, recomandarea metodelor şi mijloacelor de ameliorare a funcţionării, in vederea obţinerii confortului vizual in legătură cu nevoile subiectului, dar fără tratament medical, dacă este posibil. Optometria funcţională reprezintă o nouă orientare în optometria oftalmică. Ea consideră individul parte integrantă a mediului in care trăieşte şi sistematizează din acest punct de vedere analiza perfromantelor şi sinteza problemelor vizuale. Există două orientări in optometria functională expuse în principial în lucrările: "Visual Analysis" a lui Manas leo şi "Optometrie fonctionelle" elaborată de Institut de Visiologie de France. Prezenta lucrare cuprinde trei părţi: -

Optometria funcţională; consideraţii generale;

-

Optometria funcţională practică;

-

Optometria şcolară.

În ea s-a încercat armonizarea celor două orientări in optometria funcţională. Lucrarea se adresează studenţilor colegiului cu specializare Optometrie din Universitatea POLITEHNICA din Bucureşti şi s-a bazat pe lecţiile predate acestora. Se evidentiază asistenţă primită de Universitatea POLITEHNICA din Bucureşti în materiale documentare şi echipamente în special din partea Asociaţiei Basel Hilft prin intermediul Domnului Hilmar Bussacker, director la École Superieure d'Optique din olten, din partea AEUSCO (Asociaţia Europeană a Universităţilor, Şcolilor, Colegiilor de Optometrie), din partea firmei Essilor - Austria, din partea fundaţiei ARIS Bucureşti, din partea intreprinderii I.O.R. S.A. din Bucureşti. Aceste ajutoare au permis ca recomandările acestei lucrări să poată fi aplicate în practică.

2

Partea I Optometria funcţională Capitolul 1. Ontogeneza sistemului vizual

§ 1.1 Organizarea Începând cu a treia săptămână embrionul uman prezintă două vezicule optice ieşite dintr-o invaginaţie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafaţă în contact cu care se va forma un grup celular amorsă a viitorului cristalin. Fiecare veziculă va constitui o retină şi epiteliul său pigmentar. Între cinci şi sase săptămâni embrionul are practic aceleaşi structuri ca nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvoltă treptat şi muguri ai pleoapelor există încă în săptămână a opta. La această vârstă cristalinul este sferic. Structurile oculare statice (cornee, iris, cristalin, retină, umoare) sunt prezente foarte devreme. Armonizarea lor însă depăşeşte perioada prenatală. Structurile dinamice cum sunt muşchii ciliari şi muşchii irisului au dezvoltare esenţial post natală. Creşterea lor se poate întinde până la vârsta de cinci ani. În cursul dezvoltării embrionare când apar primele structuri oculare, ele ocupă poziţii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele să fie aduse într-un plan de faţă. La naştere frontalizarea s-a terminat de mult. Retina iese dintr-o foiţă ectodermică care este constituentă a creierului şi sistemului nervos. În săptămâna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retină. În săptămâna a şasea se amorsează o diferenţiere a zonelor centrale şi periferice. La şapte săptămâni apar celulele care vor constitui conurile şi bastonaşele. Macula se diferenţiază după trei luni. După cinci luni şi jumătate începe dezvoltarea centrului fovei prin subţierea stratului de celule ganglionare şi rezultă o depresiune. Nervul optic conţine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculaţi laterali care ţin loc de releu pentru maculă. Pe plan funcţional ochiul este gata să vadă cu toate că nu este

3

lumină. Nu este exclus ca în viaţa intra-uterină chiar în absenţa luminii să se înregistreze senzaţii de lumină, permiţând astfel amorsarea maturizării căilor nervoase cu reflexe indispensabile funcţionării ulterioare. Aceste stimulări "vizuale" ar fi mai ales de natură tactilă, datorate variaţiilor de presiune ale mediului osmotic. Acest început de funcţionare a retinei favorizează de la naştere răspunsurile adaptive la şocurile de lumină, cum ar fi reflexul pupilar. Precocitatea maturizării funcţionale a sistemului vizual este confirmată la copii prematuri. Un prematur ajuns la vârsta de nouă luni este în avans faţă de noul născut la termen. La naştere activitatea nervoasă este în mare parte sub control subcortical, ceea ce explică caracterul reflex al răspunsurilor motrice la senzaţii.

§ 1.2 Dinamogeneza Structurile oculare apărute foarte devreme în perioada prenatală îşi vor putea juca rolul în procesul de focalizare chiar de la naştere. În primele zile când noul născut este pus în contact cu lumina exterioară punerea la punct este neregulată. Amplitudinea acestor neregularităţi scade în timpul dezvoltării. Variaţiile se datoresc instabilităţii tuturor funcţiilor vegetative. Noul născut înainte de a atinge hipermetropia fiziologică trece prin stări provizorii de hipermetropie, a căror amplitudine se reduce repede. Când începe manipularea de obiecte copilul priveşte de foarte aproape. Focalizarea trebuie să urmărească aceste acrobaţii ale privirii şi să se adapteze la diferite planuri de fixare. Schimbările de distantă activează ajustările dioptrice şi le dezvoltă amplitudinea, supleţea şi precizia. De la naştere la vârsta adultă, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm, volumul său se dublează, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbură a corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3. Noul născut având deja reflexe de orientare şi fixare, roteşte ochii în direcţia obiectului care îl interesează. Postura oculară faţă de un stimul este esenţial monoculară. Cei doi ochi nu funcţionează împreună.

4

Noul născut fixează mai uşor obiectele apropiate decât cele depărtate. Foarte repede copilul începe să folosească musculatura simetrică pentru a realiza convergenţa. Convergenţa se realizează la început prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea sacadelor scade şi convergenţa se menţine. Fixarea binoculară necesită efort muscular care oboseşte. Copilul închide ochii adesea. Pe măsură ce spaţiul de interes devine mai mare, convergenţa scade, ceea ce permite o aliniere binoculară precisă care se perfecţionează în acelaşi timp cu mişcările mâinilor (coordonare ochi mână). Se realizează astfel centrare binoculară fără tendinţe posturale de divergentă sau convergentă. Pentru ameliorarea eficacităţii, sistemul binocular îşi creează o rezervă funcţională, adică păstrează o uşoară tendinţă de divergentă, care permite instantaneu să realizeze o altă aliniere pe un alt punct din spaţiu. Dezvoltarea motricităţii oculare Motricitatea oculară este mai avansată ca motricitatea generală la noul născut dar este puţin controlată. Mişcările sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care întăreşte reflexul de orientare. În săptămâna a treia după naştere apare reflexul de versiune care permite urmăririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul director care preia sarcina de a fixa şi va comanda celălalt ochi. Coordonarea oculară Cei doi ochi sunt structural legaţi înainte de naştere, dar noul născut are monocularitate. Relaţii noi se nasc de îndată ce fiecare ochi are o monocularitate satisfăcătoare şi când cele două linii de privire se vor întâlni pe punctul de fixare. Aceasta este etapa "binocularitate", care implică centrare simultană şi vedere simultană. Se realizează recepţia simultană a două imagini şi se activează muşchii oculomotori pentru a realiza convergenţa. A treia etapă a coordonării binoculare este coordonarea corticală mai mult senzorială, la care se adaugă utilizarea suplă a mecanismelor de convergentă şi divergentă pentru ca fuziunea realizată să se menţină în toate punctele spaţiului. A patra etapă a coordonării oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de asocierea între diferitele puncte din spaţiu şi sistemul vizual, asociere senzori-motrice al cărei rezultat imediat este aprecierea distantelor.

5

Dezvoltarea posturii generale În primele zile copilul se găseşte frecvent în poziţie de ghemuire (îndoire), de strângere, a braţelor şi picioarelor. Foarte curând se va exersa reflexul tonic al gâtului (RTG). Acest reflex este declanşat fie de o stimulare vizuală, fie tactilă, fie auditivă şi se caracterizează prin rotirea capului spre partea stimulului şi prin extensia braţelor şi picioarelor spre acea parte. Postura este asimetrică. După 20 de săptămâni musculatura gâtului este întărită şi capul se menţine mai ferm în plan median. Acesta este Reflexul Simetro-Tonic (RST). Reflexul se realizează prin ghemuirea (replierea) braţelor şi picioarelor spre un plan median. Postura este simetrică. Progresele tonice permit copilului să se aşeze să stea în patru labe şi apoi în picioare. Copilul îşi asigură o diversitate de poziţii prin utilizarea alternată şi/sau combinată a braţelor şi picioarelor. Atitudinea lui este denumită "bilaterală". Puţin câte puţin această etapă este depăşită printr-o preferinţă pentru una sau alta din părţi care devine parte dominantă. Dezvoltarea motricităţii generale Locomotricitatea reprezintă esenţialul activităţii motrice a copilului. În primele săptămâni copilul nu este capabil să se deplaseze. Apariţia reflexului (RST) va favoriza târârea care pune în joc membrele simultan. Apare apoi atitudinea bilaterală caracterizată prin utilizarea coordonată a membrelor. Rezultă mersul în patru labe şi apoi în picioare, manipularea bilaterală, o mână asistă pe cealaltă în mişcările sale fără să realizeze acelaşi gest. Progresiv se va stabili o preferinţă funcţională, o parte a corpului devenind dominantă pe plan motor ca şi pe plan postural. Dezvoltarea coordonării generale În prima etapă această coordonare se stabileşte datorită, în particular, exercitării Reflexului Tonic al Gâtului, o coordonare între elementele motoare de fiecare parte a corpului.

6

Monocularitatea pune în relaţie când elementele motoare din dreapta când cele din stânga ca şi cum corpul ar fi constituit din două părţi funcţional independente. Reflexul simetrotonic dezvoltă duolateralitatea, marcată de activitatea simultană a celor două braţe şi celor două picioare. În acelaşi timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare între zonele de sus şi jos ale corpului, între membrele superioare şi inferioare. În a treia etapă coordonarea va depăşi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru a ajunge la o reală punere în comun de elemente prioceptive şi motoare, de o parte şi de alta a axei mediane. Ia naştere contra - lateralitatea capabilă să unifice membrele pare chiar în acţiuni antagoniste. Această coordonare permite la mersul în patru labe să se înainteze membrul anterior drept în acelaşi timp cu membrul posterior stâng. Etapa de bilateralitate - Cele două părţi ale corpului nu sunt echivalente faţă de actul motor dat, ele devin complementare. O mână răsuceşte piuliţa într-un sens, cealaltă mână tine şurubul pe loc sau îl învârteşte în sens invers. Unilateralitatea se caracterizează prin predominanta coordonărilor motrice pentru una din cele două parţi ale corpului. Dezvoltarea funcţională a sistemului nervos Cercetările au arătat că circa 90% din microneuronii necesari activităţilor mentale superioare se dezvoltă după naştere. Bogăţia de microneuroni de asociere este funcţie de calitatea şi diversitatea stimulărilor primite de copil în cursul primilor ani. Deşi cortexul există de la naştere el nu este practic utilizat până ce o masă suficientă de informaţii şi relaţii nu s-au dezvoltat. În afară de experienţele vizuale, tot ce este trăit motor şi senzorial de copil contribuie în mod important şi indispensabil. Pe plan senzorial această maturizare determină trei nivele de integrare : senzaţiile, percepţiile, reprezentările. Senzaţia se poate defini ca urma lăsată de reacţia unui receptor faţă de o stimulare dată Există senzaţia numai dacă bucla stimulare - reacţie - retro reacţie este realizată (fig 1.1).

7

Pe plan vizual toate stimulările vor constitui bagajul de senzaţii. Este important pentru copilul mic să aibe un mediu înconjurător vizual bogat şi să primească în permanentă stimulări.

STIMULARE

R E C E P T I E

INTEGRARE

SENZATIE

E X E C U T I E

REACTIE

RETRO-ACTIUNE Fig. 1.1 Percepţiile Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaţii între aceste diverse experienţe şi astfel iau formă percepţiile care constituie primul pas spre cunoaştere. Percepţiile pot fi: percepţii simple şi percepţii complexe. Percepţia simplă este alcătuită din cel puţin două senzaţii de aceeaşi natură. Percepţia complexă este alcătuită din cel puţin două senzaţii de natură diferită. Reprezentarea Când experienţa copilului devine importantă noi asociaţii - care pun în joc microneuronii de asociere - dau naştere reprezentărilor. Acest al treilea nivel de integrare se localizează în zona frontală a cortexului, numit centrul gândirii. Această capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea completă de stimulare reală. La acest stadiu este posibilă acumularea de simboluri. Dezvoltarea comunicării Relaţia mediu-organism trece prin trei faze: a) faza de asimilare a stimulilor din mediul înconjurător (senzaţii) b) faza de adaptare la mediu (percepţia)

8

c) faza de interiorizare (reprezentarea). Deşi organele senzoriale sunt prezente de la naştere, utilizarea lor este progresivă şi funcţie de maturizarea lor. Prima comunicare care se stabileşte cu mediul este asigurată la naştere simultan prin toate simţurile care reacţionează la o schimbare bruscă a mediului a) variaţia temperaturii b) variaţia sunetelor c) variaţia luminii prin trecerea de la lumină la întuneric d) variaţia "relaţiei" cu mediul prin secţionarea cordonului ombilical şi respiraţie aeriană autonomă. Fiecare din simţuri asigură un minim de relaţii cu noul mediu şi foarte repede simţul tactil va prelua dominanta asupra celorlalte. Stabilirea contactului cu mama este esenţial pentru o bună dezvoltare a comunicării. Pipăitul este în această perioadă un suport important al echilibrului visceral afectiv şi psihologic al copilului. Dezvoltarea sensibilităţii tactile este importantă pentru progresul identificării vizuale pentru că permite mielinizarea şi maturizarea centrelor asociative primare între senzaţiile tactile şi vizuale. Contactul cu gura serveşte pentru recunoaşterea obiectelor. În paralel, perfecţionarea auzului permite percepţii ale obiectelor mai depărtate. Apariţia limbajului vorbit favorizează organizarea percepţiilor. Perioada întrebărilor este indispensabilă pentru copil, vederea întăreşte comunicarea auditivă. Vorbitul apoi lectura permit ca treptat comunicarea vizuală să devină mai importantă. Copilul se iniţiază la un nou cod convenţional de comunicare odată cu învăţarea (însuşirea) sistemului grafo-lexic. Dezvoltarea identificării vizuale Se pot considera patru perioade principale în viata copilului, care se succed înlocuindu-se treptat una pe alta. Perioada 1-a de la naştere la trei luni Perioada 2-a de la trei luni la 12 luni Perioada 3-a de la 12 luni la 42 luni Perioada 4-a de la 42 luni la 6 ani

9

În perioada 1-a copilul are senzaţii vizuale, tactile, auditive fără nici o altă formă de decodificare. Senzaţiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale înnăscute care vor declanşa primele comportamente de identificare. Reflexele iniţiale vor face ca privirea să se îndrepte spre sursa luminoasă care se mişcă. Ochii vor înregistra variaţii de intensitate determinate de deplasări ale petelor de lumină şi umbră. Se amorsează sensibilitatea la mişcare. Mişcările reflexe ale mâinilor au o importantă deosebită prin asocierea reflexă care se construieşte ducând la coordonarea ochi-mână. Perioada 2-a

Locomoţia şi manipularea intră în joc. Apucarea, care în prima

perioadă era reflexă devine voluntară. În această perioadă copii încep să aibă preferinţă pentru obiecte colorate. Ei au reacţie selectivă faţă de culoare. Deplasându-se în patru labe copii vor apuca diverse jucării şi le vor privi. Aşezându-se îşi eliberează mâinile şi câştigă astfel posibilitatea de manipulare. Cunoaşterea tactilă pe care o acumulează este însoţită de o discriminare vizuală a diferitelor forme. Discriminarea formelor este însoţită de percepţia mai precisă a datelor. Deplasările îi permit copilului să vadă obiectele sub diferite unghiuri, el explorează spaţiul înconjurător şi acumulează o conştiinţă vizuală difuză care îi permite să caute o anumită jucărie. În timpul primelor două etape copilul este în principal tactil. Pipăitul devine un mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanşat prin stimulare auditivă sau de un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactilă. Perioada 3-a de la 1 an la trei ani şi jumătate copilul începe să meargă şi astfel creste sensibil câmpul său de investigaţii, spaţiul său vizual progresează simultan şi devine mai distal. Progresele în locomoţie participă la elaborarea mai fină a coordonatelor vizuale ale spaţiului. Spaţiul vizual se structurează. În acelaşi timp cu locomoţia progresează manipularea. Prin poziţia în picioare şi şezând, mâinile sunt eliberate şi pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mâna este mai precisă şi mai delicată. Manipularea obiectelor mici este însoţită de observarea

10

lor meticuloasă şi va favoriza dezvoltarea identificării vizuale a detaliilor, ameliorarea acuităţii vizuale şi a simţurilor de relief. Devine posibil controlul fiecărui deget ceea ce duce la utilizarea de scule, în particular a creionului pentru a trasa pe hârtie urme ale mişcării mâinii. Aceste trăsături de creion vor fi sursa unei stimulări vizuale şi corecţiile succesive aduse de centrii motori responsabili cu trasarea. Observaţiile vizuale ale rezultatului acestor corecţii vor constitui bazele grafismului, act vizuo-motor prin excelentă. Simultan se dezvolta percepţia culorilor. Pe un plan general predominanţa senzorială este auditivă. În căutările sale copilul va cere adultului să repete unele cuvinte, să numească obiectul pe care îl tine în mână. Astfel începe reprezentarea simbolică cu suport verbal. Perioada a 4-a În această perioadă manipularea permite utilizarea de scule din ce în ce mai complexe ca urmare a unei mai bune independente şi al unui mai bun control al degetelor. Copii încep să coloreze, să retraseze desene şi apoi să deseneze ei înşişi. Imaginile grafice dau o nouă extensie percepţiei vizuale, permiţându-i să se exerseze pe obiecte vizibile direct dar şi pe reproducerile lor. Formele se generalizează pentru a se ajunge la determinarea vizuală a formelor clasice, forme geometrice simple cum ar fi cercul, pătratul, triunghiul. Presimbolismul Copilul devine puţin câte puţin capabil să reproducă şi în acelaşi timp să perceapă reproducerile ca entităţi. Există tendinţa generală de a reprezenta. În paralel expresia grafică este însoţită mai des de direcţionalitate care va servi ca bază a percepţiei orientate. Spaţiul vizual va fi orientat după o dominantă dreaptă sau stângă, servind ca referinţă pentru activitatea grafică viitoare. Copilul va fi gata pentru o nouă instruire, aceea a cititului şi scrisului, care fac apel în mod fundamental la o activitate vizuală şi la capacitatea de reprezentare. În perioada a patra vederea devine activitatea senzorială predominantă. Imaginea vizuală care elaborează şi prepară pentru lectură, se exercită în condiţiile cele mai diverse şi participă activ la dezvoltarea inteligentei.

11

Capitolul 2. Introducere în optometria funcţională Optometria clasică consideră ochiul ca o cameră fotografică; el este organul esenţial al vederii. Consideraţiile optice vizează emetropizarea şi ortoforia. Se bazează pe o concepţie statică, imobilă. Practica a dus la următoarele concluzii critice: - perfecţiunea statică este foarte rară; refracţia ochiului fluctuează şi se modifică în timp. - există cazuri pentru care compensarea precisă a refracţiei nu ameliorează vederea (ambliopie, manifestări de astenopie, manifestări de dislexie.) - uneori o compensare corectă nu este acceptată. - emetropie şi ortoforie nu înseamnă şi absenta unor probleme vizuale. - vechimea tulburării vizuale este importantă pentru compensare. - cea mai mare parte a activităţii vizuale se realizează în vedere aproape. - mecanismele vizuale principale în vedere aproape sunt acomodarea şi convergenţa; sinergia lor este importantă. - vederea este un proces dinamic. - trebuie să se aibe în vedere eficacitatea vederii. Pornind de la aceste constatări optometria funcţională încearcă să propună soluţiile optime pentru a se realiza confortul vizual. Definiţii pentru noţiuni în optometria funcţională Noile noţiuni ale optometriei funcţionale

Vederea este un proces psiho-fiziologic complex în care este angajat întregul organism, care face apel la experienţele trecute în vederea interpretării mesajului vizual. Vederea omului este rezultatul unei evoluţii lente dealungul a milioane de ani , legată de evoluţia nevoilor vizuale. Omul s-a adaptat mediului său înconjurător. În vechime vederea era în principal solicitată de obiecte îndepărtate şi astfel s-a dezvoltat baleiajul spaţial (câmp vizual,

12

mobilitatea privirii), aprecierea distantelor, stereoscopia. Din punct de vedere interpretativ, omul era confruntat cu obiecte concrete, familiare, uşor de perceput, care nu necesitau interpretare complicată. Inventarea mesajului scris, revoluţia industrială, şcolaritatea obligatorie, au impus spatii vizuale restrânse, interpretări simbolice, activităţi în vedere apropiată. Constrângerile sociale impuse au creat zone de stres. În noile activităţi stereoscopicitatea nu mai este aşa de necesară. Pentru omul modern, vederea implică înţelegerea şi interpretarea din ce în ce mai rapidă a simbolurilor abstracte. Activitatea vizuală devine proximo-esoterică şi face apel în principal la componente cerebro-tonice. Problemele vizuale Activitatea în vedere aproape impusă de societate, cantitatea de informaţii variate şi complexe pe care vederea trebuie să le integreze în minimum de timp, constituie o constrângere la care evoluţia fitogenică lentă nu a pregătit mecanismele vederii. Adesea această sarcină este biologic inacceptabilă şi devine izvorul problemelor vizuale care pot produce scăderea randamentului vizual, abandonarea activităţii profesionale sau şcolară, şi chiar accidente sau modificări de structură ale mecanismelor vizuale.

Modelul vizual specific (pattern) Comportamentul individului este rezultatul experienţelor trecute acumulate de creier. Creierul îşi elaborează modele de comportament care dirijează activitatea neuromotrice a organismului şi dau comportamentului individului un stil personal. Unul din aceste modele (patterne) de comportament se numeşte "model vizual" (pattern vizual). (În limba engleză pattern înseamnă model). Vederea este simţul dominant al omului. Ochii nu sunt decât receptorii externi, prima verigă în lanţul de integrare senzori-motrice de cel mai înalt nivel. Principalele componente ale paternului vizual sunt paternul acomodativ şi paternul convergentă. Paternul acomodativ controlează sistemul dinamic refractiv de punere la punct pe diferite obiecte. Acomodarea este un proces lenticular-retinian-cortical. Acomodarea este dirijată de sistemul nervos vegetativ.

13

Paternul de convergentă controlează mecanismul vederii binoculare simple şi centrarea întregului organism în mediul său înconjurător. Controlul se face prin intermediul sistemului nervos central. (SNC). Paternele de acomodare şi convergentă sunt profund integrate. Este necesară coordonarea SNV cu sistemul nervos central (SNC). Echilibrarea stimulărilor care provin de la paternele de acomodare şi convergentă constituie pentru organism o problemă particulară. În general nivelele nervoase ale celor două sisteme nu sunt egale. Unul îl domină pe celălalt şi această dominantă variază şi alternează funcţie de perioadele zilei. Aceste fluctuaţii de dominantă forţează organismul să îşi asigure "arii temporare" capabile să absoarbă excesul de stimulare care provine de la sistemul nervos dominant pentru a proteja mecanismul dominant. Aceste arii tampon au fost numite "arii de compensare". Scopul lor este de a menţine vederea binoculară simplă şi netă în ciuda fluctuaţiilor tonusului nervos. Aria de compensare în interiorul paternului acomodativ va fi hipermetropia. Aria de compensare în interiorul paternului de convergentă va fi exoforia. Dacă există condiţii excesive de dominantă aceste arii de compensare pot fi total absorbite. Astfel de condiţii creează emetropia şi ortoforia. Dacă stimularea dominantă creste şi mai mult în ciuda absorbţiei totale a ariilor de compensare, va trebui să inhibe activ excesul de stimulare pentru a păstra performanta. Această inhibiţie activă funcţionează la nivel cortical ridicat cu preţul unei mari oboseli. Starea de inhibiţie în paternul acomodativ se numeşte proiecţie concavă. În paternul de convergentă această stare de inhibiţie activă creează condiţia de esoforie. Organismul încearcă să elimine esoforia şi proiecţia concavă prin: - restabilirea ariei de compensare (esoforie sau hiperforie) sau - restructurarea esoforiei sau proiecţiei concavă la un nivel neurologic inferior pentru a le face suportabile de către organism. Optometria funcţională consideră hipermetropia şi exoforia de dorit pentru eficacitatea organismului. Optometria funcţională defineşte problemele vizuale funcţie de

14

criteriul eficientei. Civilizaţia actuală obligă omul să-şi restrângă activitatea vizuală la un plan apropiat şi limitat în spaţiu. Mediul înconjurător creează asupra organismului un "stres". Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natură şi origine ar fi care se exercită asupra organismului. Dacă stresul este mai important decât capacităţile de rezistentă ale organismului rezultă probleme. Acelaşi agent stresant poate cauza o varietate de consecinţe condiţionând sau deconditionând selectiv unele părţi ale răspunsului la stres. Consecinţele pot fi diferite funcţie de individ respectiv de constituţia sa, condiţiile sale de viată. Evoluţia problemei vizuale se consideră a avea următoarele faze: a - dezorganizarea; perioadă scurtă cu schimbări maxime; b - reorganizarea; perioada mai lentă în care organismul caută să regăsească capacităţile originale prin adaptare sau concesii făcute mediului înconjurător. Pentru a trata o problemă vizuală este necesară o analiză şi apoi o sinteză care ne va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual

Rolul optometriei Optometria are rol preventiv şi curativ. Ea se ocupă de aparatul vizual dar şi de mediul în care omul lucrează (mediul înconjurător) aşa încât: - să permită omului să se adapteze nevoilor sale vizuale şi să îndeplinească obligaţiile sale sociale. - să îi furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activităţii sale. Optometristul nu vrea să devină un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne obligă să cunoaştem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia şi psihologia pentru că vederea este un proces la care participă întregul organism în mişcare, în timp şi în spaţiu. Rolul optometristului nu se rezumă la compensarea ametropiei, el este mult mai mult decât atât.

15

Capitolul 3. Bazele teoretice ale optometriei funcţionale §3.1 Procesele de bază ale funcţiei vizuale. Realizarea confortului vizual optim al omului considerat în relaţia să cu mediul real este obiectivul principal al profesionistului vederii. Optometria funcţională cuprinde ansamblul de metode şi mijloace, fără agresarea directă a ochilor, care permit analiza performantelor vizuale şi influentei lor asupra comportamentului în mediu real, stabilirea problemelor şi apoi a celor mai bune soluţii pentru realizarea confortului vizual. Funcţia vizuală (vederea)a organismului poate fi explicată prin trei procese diferenţiate şi coordonate: focalizare, binocularizare, identificare. Focalizarea. Este procesul care permite sistemului vizual să stabilească o punere la punct a imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaţiul observat. Această capacitate este în mod particular importantă în vedere aproape dacă se are în vedere că societatea contemporană impune lucrul de aproape (lectura, scrisul, etc.). Binocularizarea. În timpul dezvoltării copilului binocularizarea se stabileşte în armonie cu progresele în postura, motricitatea şi coordonarea în ansamblul corpului. Ea constă în coordonarea mişcărilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaţiu, în acelaşi timp cu punerea la punct. Identificarea. Identificarea vizuală este procesul prin care în cursul dezvoltării, informaţiile senzoriale vizuale se precizează în armonie cu maturizarea celorlalte simţuri şi se integrează la nivelul centrilor corticali. Pornind de la senzaţiile vizuale brute, se dezvoltă percepţia de mişcare, de culoare, a formelor, a detaliilor şi reliefului, ceea ce duce la o formă elaborată a reprezentărilor vizuale cum ar fi recunoaşterea simbolului scris. Cele trei procese vizuale sunt asociate între ele cât şi cu ansamblul corpului.

16

În funcţiunile organismului se deosebesc trei domenii: - domeniul vieţii vegetative, al funcţiunilor de bază, (respiraţie, digestie, circulaţie sanguină, reproducţie) realizat de sistemul visceral; - domeniul vieţii de relaţie; deplasări, mişcări în spaţiu. Aceste comportamente sunt susţinute de sistemul osos, de sistemele muscular şi postural şi coordonate de neuromotricitate. Acesta este sistemul scheletic. - domeniul vieţii mentale articulat în jurul posibilităţilor de abstracţie şi reprezentare. Toţi stimulii, mesajele emanate de corp şi de lumea exterioara sunt integraţi, decodificaţi în cortex de funcţii complexe cerebrale. Acesta este sistemul cortical. Funcţiile vizuale sunt în relaţie cu funcţiile organismului conform schemei din figura 3.1. S. VISCERAL ORGANISM

S. SCHELETIC S. CORTICAL

FOCALIZARE BONOCULARIZARE

VEDERE

IDENTIFICARE

Fig. 3.1. Schema relaţiilor: organism - vedere

Relaţiile între focalizare, binocularizare şi identificare. Vederea este un tot. Există o unitate funcţională profundă ieşită din dezvoltarea armonioasă a celor trei mari funcţiuni vizuale: punerea la punct, coordonarea şi decodificarea. Modificările diverselor structuri (cristalin) provoacă acomodarea, mecanism prin care sistemul vizual îşi modifică focalizarea funcţie de distanta la obiectul vizat. Gradul de acomodare, măsurat în dioptrii, dă măsura cantităţii de energie pe care sistemul emetrop trebuie să o furnizeze pentru a se ajusta la stimulare.

17

Focalizarea, satisface legea "efortului minim". Echilibrul sistemului vizual pentru vedere departe corespunde unei hipermetropii de + 0,5 ÷ 0,75 dpt. În vedere aproape echilibrul este la + 1,25 ÷ 1,75 dpt. În acelaşi timp la maturitate echilibrul binocular al omului corespunde unei exoforii de 0,5 pdpt, pentru vedere departe. Relaţia focalizare - binocularizare. Focalizarea şi coordonarea binoculară sunt supuse respectiv sistemului visceral şi sistemului scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom (căile simpatice), cel de-al doilea, de sistemul nervos central. Cele două sisteme au relaţii de funcţionare, ceea ce explică sinergia acomodare-convergentă (focalizare - binocularizare). Relaţia este însă destul de elastică. Pentru o distantă dată, deci o acomodare dată, valoarea convergentei poate varia în proporţii sensibile. Relaţia focalizare - identificare. În caz de ametropie monoculară importantă, este rar să se ajungă la o acuitate a ochiului ametrop normală, chiar cu cea mai bună compensare optică. Reciproc, dacă acuitatea vizuală este limitată, echilibrul optic va fi adesea imprecis. Relaţia binocularizare - identificare. Unele probleme de binocularizare au o incidenţă asupra identificării vizuale în ce priveşte acuitatea vizuală. Este cazul fixării nefocale, al instabilităţii fixării care poate duce la nistagmus. Lectura, de exemplu, este un act vizual care asociază o mişcare musculară automată (mişcare coordonată a ochilor care urmăresc un rând sau trec de la un rând la altul), cu decodificarea simbolului scris. Sprijinindu-se pe focalizare precisă şi permanentă ea utilizează binocularizarea şi identificarea vizuală Analiza comportamentelor. Trei faze principale permit clasarea comportamentelor: faza structurală, faza funcţională şi faza operaţională. Faza structurală cuprinde structurile proprii sistemului studiat. Faza funcţională cuprinde comportamentele permise de structurile citate mai sus. Ele devin dinamice.

18

Faza operaţională cuprinde comportamentele la care trebuie să ajungă sistemul studiat când este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel. Între faze există relaţii directe şi indirecte. Pentru studiul acestor relaţii este convenabil să se sub-împartă fiecare dintre faze în trei aspecte.

Aspectul static.

Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice. Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia în considerare dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive şi pornind de la care se elaborează structurile motrice. În acelaşi mod pentru fazele funcţională şi operaţională aspectul static participă la componentele de bază care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a deveni eficace.

Aspectul dinamic.

Unele structuri sunt într-un raport mai strâns cu motricitatea. Spre exemplu pentru structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic decât osatura. Faza funcţională poate fi ilustrată în ce priveşte aspectul dinamic de mişcările reflexe care preced mersul la noul născut. În faza operaţională, aspectul dinamic este caracterizat de variaţiile de viteză şi de supleţe.

Aspectul control . Orice sistem viu este informat de consecinţele actelor sale în termen mai lung sau mai scurt. Aspectul control se referă la retroacţiunile şi reajustările care pot duce la performante noi.

19

§ 3.2.Analiza comportamentelor în focalizare. Faza structurală. Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptrii ai ochiului şi retină ca ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele indispensabile pentru modificarea structurilor statice. Muşchii ciliari şi muşchii irisului formează elementele dinamice ale fazei structurale. Aspectul control. Acţiunea elementelor musculare trebuie în permanentă reajustată. Contracţiile irisului ca urmare a variaţiei iluminării retinei şi muşchii ciliari sunt comandaţi de un centru nervos situat în trunchiul cerebral. Retina, nervul optic, cortexul vizual realizează o cale senzorială pentru reflexul acomodativ. Trunchiul cerebral (centru al reflexelor primitive) şi cortexul sunt implicaţi în reglarea mecanismelor dioptrice. Faza funcţională.

Aspectul static

În prezenta unei stimulări corespunzătoare începe faza

funcţională. Raţiunea fundamentală a fazei funcţionale este focalizarea, rezultat al organizării structurilor dioptrice. Aspectul dinamic

Focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaţiul obiect

ca urmare a activităţii muşchilor ciliari care modifică curbările cristalinului. Fenomenul este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat şi echilibrat, posibilităţile de modificare dioptrică sunt utilizate pentru menţinerea punerii la punct indiferent de modificările sistemului. Aspectul control

Aspectul control corespunde modificărilor celor mai curent

folosite pentru o funcţionare eficace. Sistemul dioptric are capacitatea de variaţie maximală dar funcţionarea să normală trebuie să se facă într-un interval mai restrâns, utilizabil, pentru o activitate prelungită.

20

Această capacitate permite menţinerea focalizării în jurul unei poziţii de echilibru. Faza operaţională.

Aspectul static. În timp ce focalizarea realizată la faza funcţională era grosolană, la nivelul operaţional ansamblul structurilor oculare se armonizează pentru a atinge un echilibru precis. Noţiunea de emetropie presupune un obiect la infinit. În situaţia de echilibru, ochii, statistic normali au o uşoară hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt). Aceasta rezervă este indispensabilă şi permite să fie în mod constant în oscilaţie şi gata la toate reajustările. În societatea modernă echilibrul în vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75 dpt mai convex decât în vedere departe.

Aspectul dinamic. Echilibrul atins de sistemul emetropic răspunde la stimulări interne şi externe. Pentru ca aceste echilibre să fie stabile şi durabile trebuie să aibă o supleţe suficientă pentru a evita o "supraîncălzire" şi limitată pentru a rămâne precis. Sistemul, trebuie de asemenea, să se poată ajusta pentru toate planele obiect din spaţiu. Microfluctuaţiile de acomodare corespund acestui joc funcţional minimal.

Aspectul control. Focalizarea se înscrie într-un context global la care participă identificarea. Echilibrul obţinut de sistemul dioptric trebuie să presupună şi o decodificare optimă şi reciproc, decodificarea nu trebuie să perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea, dificilă, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fără o apreciere perceptuală destul de fină. În tabelul 3.1. este prezentată sinteza analizei expusă pentru procesul de focalizare. Componentele principale sunt 1,5,9. În această succesiune se fac achiziţiile în cursul dezvoltării copilului.

21

§ 3.3 Analiza comportamentelor binoculare. Faza structurală Structurile anatomice binoculare reprezentate, sunt bazele structurilor comportamentelor care compun faza structurală. Structurile comportamentelor în acest proces sunt reflexele pe care un copil le are în mod genetic: reflexul de orientare, reflexul de compensare, reflexul de versiune.

Aspectul static. Vederea binoculară este procesul prin care individul percepe spaţiul în care îşi ghidează deplasările şi manipulările. Prima postură oculară în dezvoltarea organismului este monoculară şi se defineşte în raport cu un sistem care poziţionează ochiul, spre obiect şi care este origina reflexă. Antagonismul funcţional între periferie şi centrul retinei declanşează şi ghidează reflexul Reflexul de orientare, are bază genetică, dar are nevoie de exerciţiu pentru a se finisa şi integra unei activităţi binoculare mai complexă.

Aspectul dinamic. Menţinerea orientării ochilor este asigurată de reflexele de compensare şi versiune, care au bază ereditară, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni anteriori (TQA) şi de relaţiile lor cu nucleele motoare oculare. Compensarea este reflexul care permite să se păstreze orientarea cu toate că s-a mişcat capul sau corpul. Versiunea se activează când se deplasează obiectul în spaţiu. Ea poate fi considerată ca o succesiune de orientări. Obiectul deplasat are imaginea pe periferia retinei şi o noua orientare o readuce în fovee. Primele mişcări de versiune sunt sacadate, fiecare sacadă fiind o orientare.

Aspectul control. Activitatea reflexelor de compensare şi versiune permite degajarea motricităţii oculare care se exercită în timpul urmăririlor oculare în diferite direcţii din spaţiu care antrenează reflexe de orientare şi se elaborează puţin câte puţin o aliniere foveală stabilă. Aceasta din urmă consolidează şi precizează urmăririle oculare.

22

Faza funcţională - este principală în analiza comportamentelor. Ea comportă elaborarea centrării celor doi ochi pe punctul de fixare şi variaţiile acestei centrări pentru a trece de la un plan de privire la altul, sau pentru a urmări binocular un obiect în mişcare.

Aspectul static. Aspectul static constă în centrarea simultană a celor doi ochi pe punctul de fixare şi care are drept urmare vederea simultană a obiectului vizat. Centrarea şi vederea simultană sunt strâns dependente una de alta.

Aspect dinamic. Centrarea binoculară şi vederea simultană se realizează la un moment dat pentru un punct din spaţiu. Pentru diferite fixări rezultă variaţii ale centrării ceea ce necesită modificări ale tonusului în musculatura extrinsecă a ochilor. Există amplitudini limită de convergentă şi divergentă care dacă sunt depăşite se produce diplopie.

Aspectul control. Limitele dincolo de care rezultă diplopie, nu pot fi atinse în funcţionare normală. Amplitudinea aceasta redusă depinde de tendinţele la fuziune, activate de jocurile repetate de convergentă. Ea este caracterizată de capacitatea sistemului binocular de a recăpăta instantaneu fuziunea, când o perturbaţie oarecare a provocat diplopia. Faza operaţionala - nu aduce comportamente noi ci le fixează pe cele existente.

Aspectul static. În faza operaţională postura binoculară se dotează cu o rezervă de funcţionare asigurând supleţea sa. Această rezervă este constituită în vedere departe de o uşoară tendinţă divergentă (exoforie fiziologică de 0,5 pdpt) care asigură rapiditatea răspunsului. Un echilibru riguros este însoţit de o rigiditate contrarie eficacităţii binoculare.

23

În vedere aproape, exoforia creste la 4 - 6 pdpt, şi corespunde aceleiaşi nevoi funcţionale ca în vedere departe (pregătire pentru acţiune). Astfel se asigură supleţea şi permanentă centrării binoculare în vedere aproape şi departe.

Aspectul dinamic. Dinamica vederii binoculare este caracterizată prin mişcări de versiune şi vergenţă. Un ochi va prelua conducerea mişcărilor şi fixărilor, el servind drept referinţă. Acesta este ochiul director. Controlul fixărilor binoculare în timpul lecturii este astfel mai precis şi mişcările mai rapide.

Aspectul control. Vederii simultane şi fuziunii în toate planele spaţiului li se adaugă aprecierea distantelor prin integrarea funcţiunilor binoculare şi a experienţei locomotrice sau de manipulare. Stereoscopia implică o binocularitate bine stabilită. Orice intermitentă în vedere simultană sau defect de centrare binoculară implică stereoscopia. Ea nu este perfectă fără divergenta fiziologică care, prin supleţea introdusă, asigură explorări fine. § 3.4. Analiza comportamentelor în identificare vizuală. Structura procesului de identificare trebuie să reflecte activitatea senzorială a sistemului vizual. Senzaţia este un răspuns specific, integral subiectiv, provocat în mod normal de activitatea unui element aferent determinat, cu proiecţie corticală bine definită şi comportând mai ales punerea în joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual, să asigure o stimulare directă. Faza structurală a identificării este dominată de elaborarea senzaţiilor. În faza funcţională se elaborează percepţii prin asocierea senzaţiilor. Percepţia este un ansamblu integrat de senzaţii care a dobândit o specificitate pentru reglarea comportamentului şi asigură, printr-un fel de decodaj al mesajelor aferente, o cunoaştere a obiectelor exterioare şi, de asemenea, şi natura, momentul şi

24

durata evenimentelor. Percepţia reprezintă o interpretare care la om implică o experienţă; ea este variabilă, modificabilă, are plasticitate mare dar şi o oarecare fragilitate. Reprezentările constituie faza operaţională a identificării vizuale. Reprezentarea constă în evocarea obiectelor în absenta lor, în a completa cunoaşterea lor perceptuală prin referire la alte obiecte, care nu sunt percepute în acest moment. Faza structurală.

Aspect static. Identificarea vizuală se defineşte ca un proces prin care individul scoate o semnificaţie din mesajele de origine fotonică. Sensibilitatea la energia fotonică constituie primul comportament de identificare vizuală.

Aspect dinamic. Unele reacţii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea înnăscută la nivelul sensibilităţii se face după patterne (modele) vizuale ale indivizilor. Aceste modele sunt puncte de referinţă în jurul cărora se organizează sensibilitatea vizuală. Reacţiile corespunzătoare excitării retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de orientare spre lumină, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt înlocuite prin conduite mai elaborate (modele perceptive complexe). Aspectul control. Configuraţia feţei este un comportament dinamic. Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fără să se pună în relaţii particulare diversele senzaţii de lumină, mişcare, culoare. Aceasta formă primară de integrare contribuie la elaborarea unui "spaţiu sincretic", un tot care nu se descompune în părţi distincte sau individualizate şi care nu are nici o relaţie cu celelalte spatii senzoriale. Selectivitatea vizuală constituie punctul de plecare al percepţiilor. Primele impresii, senzaţiile în fugă pe care le aveau într-o situaţie nouă sunt reflexul acestui spaţiu sincretic. O formă primitivă de cunoaştere este acest sentiment difuz al obiectelor (lucrurilor) şi al raportului dintre ele.

25

Faza funcţională. La această fază contribuie utilizarea retinei centrale şi a analizorului cortical, deplasările motoare controlate şi manipulările.

Aspectul static. Capacitatea de a recepţiona energia luminoasă este cuplată la aceea de a selecţiona informaţiile utile. Alte experienţe senzoriale (tactile, auditive) concură cu cea vizuală la organizarea spaţiului extern. Comportamentul selectiv se regăseşte în toate etapele de dezvoltare a identificării vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecţia a două senzaţii identice într-un ansamblu echivalează cu o filtrare. Capacitatea perceptivă de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage asemănările este primul pas spre facultatea mentală de generalizare.

Aspectul dinamic. Elementele vizuale selecţionate în etapa precedentă sunt insuficiente pentru a stabili recunoaşterea spaţiului luminos. Etapa dinamică a fazei funcţionale înglobează toate funcţiile asociative care conduc la percepţii din ce în ce mai complexe. Asociaţiile perceptive ca şi senzaţiile se organizează în jurul unor modele de referinţă şi contribuie la formarea de modele stabile (invarianţi) la care individul se poate referi (un cub văzut de departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat întotdeauna ca un cub). Apare capacitatea de constantă de formă care permite să se identifice o informaţie vizuală, chiar dacă este perceput numai unul din elementele sale.

Aspectul control. Bagajul perceptiv se organizează controlat recenzând toate experienţele vizo motrice trăite în jurul obiectului: bloc de spaţiu individualizat care capătă formă când toate stimulările heterogene se adaugă (se reunesc). Conceptul de obiect se naşte din diferenţierea selectivă a formei şi fondului, a detaliului şi formei, a reliefului şi a detaliului. Elaborarea sa mentală se sprijină pe constanta percepţiei din etapa dinamică.

26

Imaginile sunt copii precise ale obiectelor într-un spaţiu redus la două dimensiuni, prin proiecţia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la: - contururile formei (siluete); - câteva detalii semnificative (stilizate); - un singur detaliu judicios ales (caricatura). Analiza acestor blocuri de spaţiu permite aranjarea tuturor informaţiilor vizuale care se organizează într-un "spaţiu orientat" Noţiunile de sus - jos, dreapta - stânga, înainte - înapoi, au valoare numai în raport cu organizarea laterală a observatorului (lateralitatea). Faza operaţională.

Aspect static. Pe baze perceptuale rezultate din experienţa vieţii se elaborează reprezentările. Obiectul sau spectacolul vizual sunt în continuu prezente în minte chiar fără stimulări luminoase (permanenta). Permanenta este consolidată de mecanismele de memorizare şi se valorifică prin rapel care permite să reapară datele vizuale utile (vizualizarea). În aceasta etapă a analizei comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate între real perceput şi imaginar reprezentat.

Aspect dinamic. Percepţia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrată într-o nouă metodă de interpretare: abstracţia vizuală legată de ansamblul comportamentelor mentale. Această capacitate devine suportul comunicării vizuale simbolice.

Aspectul control. Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentările) permite o sinteză individuală a spaţiului, experienţelor trăite, integrate, simbolizate şi stocate în vederea utilizării lor şi constituie personalitatea.

27

Etapa control se poate rezuma astfel: - construcţia de spatii simbolice; - utilizarea şi coordonarea acestor spatii prin gest, vorba şi vizual; - conceperea de elemente noi (creativitate).

Bibliografie Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968. Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle. Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.

28

Tabelul 3.1 Aspecte Faze Structurală

Funcţională

Operaţională

Static

Dinamic

1 Ansamblul de dioptrii

2 Muşchii ciliari, muşchii irisului

4 Focalizare ca rezultat al organizării structurilor dioptrice 7 Ansamblul structurilor oculare se armonizează pentru a atinge echilibrul la 0,5 - 0,75 dpt

5 Activitatea muşchilor ciliari dacă decide variaţia focalizării 8 Echilibrul are supleţe şi precizie prin microfluctuaţii de acomodare

Control 3 Retina, nervii optici, centrii nervoşi realizează reflexe 6 Modificări pentru menţinerea focalizării în jurul pozitiei de echilibru 9 Echilibrul dioptric presupune decodificare optimă

Tabelul 3.2. Aspecte Faze Structurală Funcţională Operaţională

Static 1 Reflex de orientare 4 Centrare Vedere simultană 7 Divergenţă fiziologică operaţională

Dinamic 2 Reflex de compensare şi versiune 5 Amplitudine maximă de convergenţă şi divergenţă 8 Ochi director

Control 3 Urmăriri Aliniere foveală 6 Amplitudine optimă sau amplitudine de fuziune 9 Stereoscopie

Tabelul 3.3 Aspecte Faze Structurală

Static 1 Sensibilitate la lumină

Dinamic

Funcţională

4 Recepţie Selectivitate

2 Răspunsuri reflexe faţă de paterne vizuale 5 Asociere, constanţă, elaborare de modele

Operaţională

7 Permanenţă Memorizare (rapel) Vizualizare

8 Abstracţie, utilizarea de coduri neconvenţi-onale şi convenţionale

Control 3 Constituirea spaţiului global difuz, sincretic 6 Organizarea de blocuri de spaţiu concept de obiect, imagine, spaţiu orientat 9 Spaţii simbolice, creativitate

29

Partea a II-a. Optometria funcţională practică Etapele examenului optometric complet sunt: - istoria cazului, - inspecţia preliminară, - examenul analitic funcţional, - analiza rezultatelor examinării şi stabilirea diagnosticului, - terapeutica optometrică, - alternative de servicii pentru pacient, - urmărirea, studierea, evaluarea progresului obţinut prin terapeutica utilizată.

Capitolul 4. Istoria cazului Istoria cazului reprezintă pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamată de pacient, asupra caracteristicilor fizice şi psihice şi stării de sănătate ale acestuia ca şi asupra mediului în care trăieşte, a nevoilor vizuale în legătură cu activităţile sale. Se poate considera că istoria generală a cazului se compune din: - istoria vizuală personală actuală şi anterioară, - istoria vizuală familiară, - starea de sănătate, - aparenţa fizică, - aparenţa psihologică, - analiza nevoilor vizuale. § 4.1.Istoria vizuală, personală actuală şi anterioară. Istoria vizuală, personală actuală şi anterioară cuprinde şi ea mai multe faze: a) Informatii generale: - dată consultaţiei, - numele complet al subiectului, - adresa şi numărul de telefon la domiciliu,

30

- eventual adresa şi numărul de telefon la locul de lucru, - dată naşterii, - ocupaţia principală, starea materială, - starea matrimonială, - cum a aflat pacientul de existenţa cabinetului. b) Plângerea pacientului. Clientul este întrebat care este motivul vizitei, în mod simpatic, cu răbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obţine cu uşurinţă, fără reţinere, informaţii privind plângerea principală. Dacă există mai multe plângeri ele vor fi notate toate. Diverse statistici indică următoarele motive invocate în ordinea frecvenţei: 1) vedere neclară pentru aproape, 2) oboseală şi indispoziţie oculară nespecifice, 3) senzaţie de ochi care ard şi lăcrimare abundentă, 4) vedere neclară pentru departe, 5) nici o plângere; verificare de rutină, monturi noi, etc., 6) nici o plângere; lentile sau monturi sparte, pierdute, 7) dureri de cap fără legătură cu ochii, 8) dureri de cap după folosirea ochilor, 9) conjunctivite, blefarite, 10) înţepături în ochi şi în pleoape, 11) fotofobie, 12) dureri oculare, 13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular), 14) exoftalmie (monoculară, binoculară), 15) diplopie, 16) anizocorie, 17) strabism, 18) sare cuvinte şi alte dificultăţi la citit, 19) tulburări la vederea culorilor, 20) ameţeli,

31

21) corp străin în ochi. c) Istoria vizuală personală. Sistemul visceral responsabil al vieţii vegetative influenţează cel mai mult comportamentele emetropice. Pe plan funcţional variaţiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos autonom cu constituenţii săi orto şi parasimpatici. Acesta depinde la rândul lui, dar şi influenţează, de sistemul nervos central şi sistemul hormonal. Punerea la punct este influenţată de sistemul visceral în special dar şi de sistemele scheletic şi cortical. Perturbaţii profunde ale echilibrului visceral la noul născut pot lăsa urme structurale sau funcţionale asupra focalizării. Factorii corticali pot provoca reacţii tensionale şi să inducă probleme funcţionale. Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominanţa sistemului visceral, prezintă particularităţile cele mai evidente în ce priveste emetropizarea. Ametropiile mari se întâlnesc la indivizii cu componentă endomorfică importantă. Instabilităţile echilibrului dioptric la aceştia fac ca, la endomorfi, este greu să se găsească un echilibru optic precis, pentru că răspunsurile lor sunt nesigure, pretenţiile de precizie sunt mici. Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extremă face dificilă o compensare acceptabilă. Aceştia sunt mai predispuşi la miopie progresivă. Dacă tendinţele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale particulare, obisnuinţele căpătate funcţie de tendinţele sale sau de imperativele mediului determină adesea atitudini emetropice specifice. Activităţile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fără daune altele decât senzaţii de ochi grei sau întepături. În alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual crează manifestări tensionale fără modificări structurale care pot dispare după echilibrare optică. Nevoile perceptive foarte particulare pot să perfecţioneze punerea la punct şi să reducă din suprafaţa şi jocul funcţional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care lucrează la realizări delicate şi care se plâng că văd neclar când ridică ochii pentru a privi departe.

32

Plângerea principală este descrisă de pacient cu vocabularul pe care îl are. Optometristul îl înterupe în mod delicat pentru a pune întrebări potrivite uşor de înţeles. Unii pacienţi se exprimă greu, sunt puţin volubili şi atunci optometristul îi supune la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezintă pacientului un chestionar ca cel propus în acest curs. Unele întrebări se referă la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare: - dificultăţi când vă concentraţi asupra lucrului? - după efort vizual dor ochii, ard ochii, înţepături, usturime, nisip în ochi, se înroşesc ochii, oboseală, crisparea pleoapelor şi clipire frecventă, lacrimare abundentă, vedere neclară. Şi alte simptome afectează binocularizarea cum ar fi: - migrene localizate în zona frunţii sau în orbite. - ochii roşii, clipiri excesive, înţepături în ochi Relaţiile între urechea interna şi nucleii nervilor motori oculari fac ca să se asocieze problemelor binoculare senzaţiile de ameţeală, claustro - fobie. Unele tipuri de surzenie par să aibe relaţii cu dificultăţile oculomotoare. Tratamentele de reeducare auditivă par să amelioreze strabismul. Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale. Unele persoane se plâng de instabilitate vizuală a cărei origine poate fi căutată în fuziunea fragilă. Senzaţii de înceţoşare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puţin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca şi diplopia. Poziţii anormale ale corpului la şcoală în cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunzătoare, putând duce la heteroforii şi chiar strabism. Distanţa de lectură pune în evidentă unele dificultăţi binoculare; în acest domeniu un rol important au şi factorii emetropiei (focalizarea). Indicaţii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata cât poate fi menţinută o activitate vizuală.

33

În ce priveşte plângerea principală trebuie să se cunoască (se întreabă subiectul): 1 - prima apariţie, 2 - natura apariţiei, 3 - durata şi periodicitatea, 4 - locul, 5 - caracterul şi severitatea simptomului: a - frecvenţa, b - factorii care provoacă sau uşurează simptomul, c - progresiv, regresiv sau staţionar, 6 - relaţii cu alte semne sau simptome, 7 - tratamentul, dacă există. 1. Prima apariţie. Un simptom care există de multă vreme poate sugera daune structurale şi funcţionale mai importante decât unul recent. 2. Modul de apariţie. Unele afecţiuni acute cum ar fi obstrucţia arterei centrale a retinei au de regulă debut brusc în timp ce altele, ca presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară, apar gradat. 3.Durata şi periodicitatea. Unele condiţii au durată mică, iar altele sunt cronice. Timpul apariţiei nu corespunde întotdeauna cu cel al constatării de către subiect. Un defect monocular este de obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendinţa de a reapare, să redevină mai acute periodic (unele dureri de cap, condiţii alergice, glaucomul) altele sunt continui. 4. Locul. Unele dureri de cap au localizări distincte, fixe, altele se iradiază. Durerile provocate de un corp străin sau de astenie sunt fixe, în timp ce durerea de cap psihică, cea provocată de proasta funcţionare a traectului gastro-intestinal se deplasează.

34

5.Caracterul şi severitatea simptomului, sau semnului. O durere poate fi difuză, domoală, acută, etc. Reacţia depinde de pacient. Trebuie determinat dacă apare noaptea, dacă înterupe somnul, dacă daunează la lucru. Glaucomul acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracţie, glaucomul cronic, durerea de cap dată de o tumoare cronică, etc. pot produce durere difuză, sau indispoziţie, în timp ce o paralizie musculară, o cataractă, presbiţia nu produc în general dureri. a) Frecvenţa simptomelor. La unele afecţiuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic, distincte, la altele apariţiile sunt neregulate sub forma de refracţie cu scădere a rezistenţei şi a toleranţei. Unele afecţiuni fără origine oculară micşorează aşa de mult toleranţa pacientului încât manifestări oculare care nu erau remarcate devin aparente. De exemplu se constată la copii că după scarlatină apare o deviaţie a ochilor. b) Factorii de precipitare sau de ameliorare. Pacienţii cu simptome ştiu de regulă ce le agravează sau provoacă un atac. Aceşti factori pot fi : exerciţiul fizic, lectură, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul, tulburările emoţionale, aplecarea în faţă, oboseala generală, frigul, etc. Tentativele de uşurare se uită sau nu se notează. În cazul glaucomului acut, pacientul subliniază că durerea este mai mare dimineaţa. În cazul astenopiei durere de cap poate apare după lectură prelungită sau după vizionarea la televizor, etc. Pacienţii încearcă să uşureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, băi oculare cu acid boric, cu medicamente instilate în ochi. c) Afecţiunea se ameliorează, se agravează sau rămâne neschimbată. O scădere a performanţei vizuale trebuie luată imediat în consideraţie, cauza putând fi o cataractă, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare craniană, sau atrofia secundară a nervului optic. Această constatare poate salva viata pacientului. 6.Raporturile cu alte semne sau simptome.

35

De exemplu, migrena este de regulă însoţită de scotoame şi senzaţii de scântei, dar poate fi asociată cu greţuri, vărsături, inconştienţă. Exemple sunt sindromurile. 7. Tratament dacă a fost . Se determină dacă pacientul a purtat ochelari, cât timp, dacă i-a schimbat frecvent, când a avut loc ultima prescripţie, dacă ea a avut efect de ameliorare, în ce circumstanţe, dacă îi poartă continuu. Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot să afecteze ochii şi vederea. La interogatoriu se poate descoperi că pacientul adult a mai fost supus unui examen al vederii. Se întreabă : - la ce fel de teste a fost supus, în ce scop (pentru permis de conducere, examen la şcoală, pentru o anumită profesie) ? - dacă a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au fost rezultatele? - pacientul a fost consultat de mai mulţi practicieni? Care au fost rezultatele? - dacă pacientul este presbit, poartă numai ochelari de citit, sau doi ochelari, bifocali, trifocali, varifocali? d) Istoria vizuală anterioară cuprinde întrebări cum ar fi: -Aţi avut accidente oculare? Ce fel ? Când ? Ce tratamente au fost necesare? -Aveţi glaucom? La ce ochi ? Aţi fost operat ? Când ? Purtaţi implant de cristalin? -Aţi avut infecţii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente aţi facut?Când? Unde? - Aţi fost expus la radiaţii? arsuri termice? chimice? - Aţi urmat un tratament ortoptic? Când? Unde? - Sunteţi ambliop? La ce ochi? De când? Tratamente? § 4.2 Istoria vizuală familială. Unele condiţii ereditare şi congenitale atât sistemice cât şi oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatică, unele degenerescenţe pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

36

§ 4.3 Aparenţa fizică şi psihologică. Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul în care pacientul a intrat în cabinet, în timpul conversaţiei preliminare, testelor preliminare. Se observă discret modul cum se mişcă, cum vorbeşte, temperamentul, cum citeşte şi scrie, dacă are ticuri, deficienţe de auz, etc. Rezultatele observaţiilor se consemnează şi ele servesc pentru stabilirea diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice.

§ 4.4 Analiza nevoilor vizuale. Nevoile vizuale interesează mai multe procese. Mediul influenţează focalizarea. Lumina influenţează variaţia diametrului pupilelor, deci profunzimea câmpului observat şi precizia de punere la punct. Variaţia intensităţii luminoase a radiaţiei percepută activează o gimnastică oculară care influenţează emetropizarea. Absenţa variaţiilor de intensitate luminoasă, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbanţi riscă să provoace comportamente prea rigide faţă de variaţii dioptrice. Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanţa de lucru aproape fără cheltuieli energetice anormale este distanţa manipulării fiziologice (distanţa lui Harmon) care corespunde lungimii antebraţului măsurată de la joncţiunea degetului mare cu arătătorul până la vârful cotului. Distanţa de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui să se realizeze cu precizie pe punctul observat şi cu suplete. Dacă distanţa este frecvent variată, subiectul va trebui să adapteze instantaneu postura sa binoculară. Aceste variaţii pot provoca dificultăţi notabile în cazurile de fuziune fragilă. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanţă mică mai multe ore. Persoanele care trebuie să facă acest lucru pot simţi oboseala deşi comportamentul binocular este aproape normal.

37

Vederea binoculară este elaborată să funcţioneze în spaţiu tridimensional. Activitatea exercitată într-un singur plan constituie sursă de tensiuni binoculare care pot duce la uşoară esoforie. Unele activităţi privilegiază activitatea aproape - departe pe o singură direcţie, fără să facă apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea când vederea periferică este puţin stimulată. Specializarea pe una sau două dimensiuni ale spaţiului poate provoca tensiuni binoculare. Mişcarea poate fi considerată ca un element de igienă pentru sistemul binocular. Activităţi desfăşurate în mediu total imobil, pot duce la oboseală. Vederea binoculară depinde de stimulările vizuale periferice. O iluminare insuficientă care privilegiază numai vederea centrală poate constitui o agravare a unei situaţii binoculare deja instabilă. Postura influenţează vederea binoculară. Poate fi cazul unei distanţe de vedere prea scurtă, a unei posturi prea asimetrică, a unei poziţii care stânjeneşte mişcările respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseală, jena vizuală. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activităţii şi postura adoptată. Determinarea nevoilor este fundamentală. Analiza vizuală va furniza un profil al capacităţilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcţie de nevoile individului. Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui să cuprindă întrebări referitoare la ocupaţia principală, condiţiile în care se desfăşoară, câmp vizual solicitat, acuitate necesară, pericole de accident, etc. Dacă subiectul prestează şi alte activităţi care solicită vederea în mod particular se vor studia şi caracteristicile acestora. Ocupaţiile pot fi clasificate în următoarele categorii: ocupaţii principale, activităţi casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri. § 4.5 Istoria sănătăţii cazului. Principalele cauze ale manifestărilor oculare anormale sunt: 1. cauze congenitale şi ereditare, 2. infecţiile şi bolile infecţioase,

38

3. boli neinfecţioase ale altor organe, 4. cauze mecanice, 5. cauze funcţionale şi anomalii de dezvoltare. Efectele sănătăţii asupra vederii sunt considerabile: Schimbări vizuale şi chiar orbire temporară subită poate să urmeze datorită cresterii presiunii arteriale şi a angiospasmelor. Din aceleaşi cauze pot apare schimbări uşoare de refracţie şi forii. Sarcina influenţează amplitudinea de acomodare şi relaţia acomodare - convergenţă. Infecţiile dentare pot influenţa motilitatea oculară. Diabetul ca şi unele tulburări renale care modifică chimia sângelui, vor cauza modificări de refracţie. Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificări ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie. Menstruaţia produce modificări de temperament şi personalitate şi crează dificultăţi la determinarea refracţiei. Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturnă, uscarea ţesuturilor oculare şi în final la enoftalmie. Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scăderea acuitaţii, congestii sclerale, vascularizarea şi opacifierea corneii. Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene şi subconjunctivale. Deficitul de vitamina D duce la slăbirea corneii şi scleroticii. Lipsa de minerale, de carbohidrate şi de proteine afectează starea ţesuturilor oculare. Mai multe forme de alergii produc reacţii oculare. Polenul, bacteriile şi medicamentele sunt tipuri de alergenţi curent întâlniţi. Ei dau o supersensibilitate anormală. Unele substanţe de origine animală, vegetală sau anorganică pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joacă un rol important în transmiterea afecţiunilor alergice. Alergia poate să apară ca urmare a unei perturbări grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.

39

Alergia infecţioasă este mai greu de interpretat ca cele neinfecţioase. Un focar de infecţie, latent şi ignorat la nivelul dinţilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliară, pe tractusul uro-genital poate avea influenţă asupra evoluţiei unor afecţiuni oculare. Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, aduşi de sânge, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infecţie acţionând de la distanţă asupra ochilor. Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afecţiuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburări trecătoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sânge ale retinei, ale meningelor şi ale creierului (migrena oftalmică). În alergiile fizice, agenţii (frig, caldură, lumină) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria, invocată în afecţiuni ale conjunctivitei corneii şi pleoapelor (conjunctivita de primavară, conjunctivita actinică, conjunctivita flictenulară). Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare. Tulburări hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma şi Nefrita. Tulburările cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor. Eczemele, acneea pot da blefarite. Culoarea galbenă a conjunctivitei poate fi cauzată de afecţiuni biliare, icter. Tusea convulsivă a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale. Un număr de blefaro şi kerato-conjunctivite sunt legate de starea generală proastă. Exoftalmia poate fi cauzată de neoformaţiuni orbitrare sau de boala lui Basedow. Obstrucţia căilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimală. Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afecţiuni bronho-pulmonare, scarlatina, varicela, rinite. Keratoconul este favorizat de tulburări de nutriţie, şi de proasta funcţionare a unor glande cu secretie internă.Există ambliopii toxice. Reacţiile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecţii sau intoxicatiilor. O cauză generală este de obicei responsabilă pentru opacităţile congenitale sau căpătate ale cristalinului. Există cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc. Tulburările diferitelor reflexe pupilare dau indicaţii pretioase pentru diagnosticarea afecţiunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmări asupra reflexului la lumină.

40

Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaţii duc la scăderea acuităţii vizuale. Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute. Erorile de refracţie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuză sau proastă dispoziţie. Paraliziile oculare, presbiţia, cataractele nu dau dureri. Obstrucţia arterei centrale a retinei, afecţiunile acute au de obicei un început brusc. Presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară apar gradat. Glaucomul acut dă dureri mai mari dimineaţa. Unele anomalii au durată scurtă, altele sunt cronice. Unele simptome au tendinţă să reapară periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot fi asociate cu forii verticale. Deviaţia posturală poate duce la dezechilibru vizual. Unele dureri de cap, simptome, au localizări distincte fixe (migrena astenopică, corp străin) altele se deplasează (durere de cap psihică). Migrenele sunt însotite uneori de scotoame, impresia că apar scântei, greţuri, vărsături, chiar inconştienţă. Sistemul nervos care controlează mersul, controlează şi miscările oculare, deci anomalii ale acestui sistem pot afecta simultan cele două tipuri de mişcări. Sistemul nervos care controlează vorbirea este implicat în procesul de focalizare. Unele simptome şi semne au tendinţa de a apare în grup şi să formeze sindroame. Această grupare de simptome trebuie adusă la cunoştinţa pacientului, altfel el poate să nu le dea importantă.

Sindromul Foster - Kennedy. Simptome: Nevrita optică pe partea opusă leziunii. Edem papilar pe partea opusă, schimbări de câmp vizual, tulburări ale mirosului.

Sindromul Weber.

41

Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectată, hemiplegia pe partea opusă.

Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl. Simptome: Retinita pigmentară, obezitate, polidactilie, deficienţă mentală, insuficienţă genitală.

Diabetul . Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta corticală, modificări ale refracţiei, amplitudine de acomodare redusă. Anemia pernicioasă. Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestivă, fund de ureche pal.

Deficit de vitamina A. Simptome: Tulburări ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie. Există numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influenţa vederea şi care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puţin caracteristice. În anexă se propune un chestionar pentru starea generală de sănătate cu un minim de întrebări care se referă la cele mai frecvente simptome. În cazul copiilor istoria cazului este mai complexă, ea cuprinzând informaţii privind ontogeneza, comportamentul la şcoală, relaţiile cu familia, relaţiile cu societatea. Formularul propus presupune chestionarea părinţilor, a medicului curant, a cadrelor didactice care au contact cu subiectul.

42

Ocupaţii, activităţi Ocupaţia profesională

Casnice

Recreative

Montaj mecanic

Bucătarie

Vânătoare

Şofer

Croitorie

Pescuit

Birotică

Spălat

Iahting

Contabilitate

Curăţenie

Aviaţie

Lectură

Lustruit

Lectură

Control

Călcat

Lectura în pat

Dactilografie

Desprăfuit

Baseball

Ajustări

Grădinărit

Televizor

Fermier

Îngrijire copii

Strungărie

Altele

Jurnal Pian, Vioara

Artist plastic

Canto

Croitorie

Călărie

Ţesătorie

Plajă

Desenator tehnic

Altele

Altele

Sociale

Hobiuri

Sporturi

Asociaţii

Auto

Golf

Cluburi

Desen

Tenis

Maestru de ceremonii

Pictura

Badmington

Cinema

Timbre

Biliard

Teatru

Tâmplărie

Popice

Dans

Grădinărit

Turism

Cărţi

Călătorii

Altele

Muzică

Altele

Altele

43

Capitolul 5. Inspecţia vizuală preliminară Înainte de a se întreprinde analiza completă a performanţelor vederii este necesar să se facă o inspecţie preliminară a stării de sănătate a sistemului vizual. Dacă se depistează anomalii patologice necesitând tratament medical, nu se trece mai departe şi se recomandă clientului să consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia după vindecarea afecţiunii. Precauţiuni asemănătoare vor trebui considerate şi în cazul unor afecţiuni generale care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterială, sarcină avansată la femei, menstruaţie, febră ridicată, stres psihic, oboseală maximă, stări de ebrietate, etc). Inspecţia preliminară începe în timp ce se discută cu pacientul şi constă în general din următoarele puncte de control: 1. structura şi mobilitatea feţei, în special a orbitelor; 2. caracteristici ale pielii, particularităţi ale pleoapelor; 3. caracteristici ale genelor şi sprâncenelor (mişcare, pierdere,depuneri, culoare, poziţie anormală); 4. poziţia şi acţiunea pleoapelor, fără a fi atinse; 5. poziţia punctelor lacrimale şi evidenţierea deficienţelor sistemului lacrimal; 6. starea conjunctivitei (congestie, edem); 7. deformări (umflături) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mărimea şi soliditatea); 8. poziţia şi mişcarea globurilor oculare (exoftalmie); 9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregularităţi); 10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraţii, hemoragie, incluziuni); 11.reflexe pupilare (starea irisului); 12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absenţă) 13.starea fundului de ochi

44

După unii autori orice anomalie biologică poate fi într-una din cele nouă tipuri enumerate mai jos, la care se adaugă tulburări vizuale: 1. Defecte congenitale, 2. Infecţii, 3. Alergii, 4. Răni, 5. Deficienţe vasculare, 6. Neoplasme, 7. Degenerări, 8. Tulburări endocrine, 9. Deficienţă de vitamine. Controlul preliminar al anexelor globului ocular şi a segmentului anterior se poate face cu ajutorul unei lămpi stilou, observarea făcându-se cu o lupă monoculară sau binoculară. Există lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi şi oftalmoscopul electric introducând pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai bine, stereomicroscopul cu lampa cu fantă. Pentru examenul fundului de ochi se foloseşte oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect. Examinarea preliminară a sprâncenelor, pleoapelor, conjunctivei şi anexelor. Configuraţia sprâncenelor este normal simetrică şi trebuie să se observe dacă au păr, mai ales spre marginea temporală. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o astfel de lipsă de păr şi, în afară de acesta, pielea este aspră, pufoasă. În regiunile unde lepra este endemică este frecvent să se găsească indivizi fără sprâncene. Seboreea sprâncenelor este adesea concomitentă cu dereglări care produc depuneri uleioase pe părul de pe cap şi pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginală cronică.

45

Mişcarea sprâncenelor trebuie constatată ca o probă a integrităţii părţii superioare a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muşchilor orbiculari ai pleoapelor.

Pleoapele. Pielea pleoapelor este cea mai delicată parte a pielii corpului. Descuamare uscată cronică dată de dermatita acută sau neuro-dermatită, produce înegrirea şi rigidizarea pleoapelor, care este pronosticată deasemeni în relaţie cu dezvoltarea cataractei. dermatogenice. Deficienţele mecanice sunt însoţite de aparenţă neatractivă şi relaxare a pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrângerea câmpului vizual în partea de sus. Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dacă în septumul orbitar se formează pungi de grăsime care duc la căderea pleoapei se consideră că este blefarocalazis. Astfel de tulburări dacă au loc în pleoapa inferioară rezultă îndepărtarea marginii de globul ocular cauzând ectropionul mecanic. Roşeaţă şi aspect de pergament al pielii pleoapei cu uşoară umflare şi mâncărime moderată sugerează reacţie alergică. Aceasta poate fi însoţită de edem gălbui al conjunctivei. Astfel de constatări cer, după diagnostic, eliminarea alergenţilor pielii, (săpun, cosmetice), determinarea alergenţilor din mediu, teste de hipersensibilitate. Tumori, cancer pot să apară pe pleoape. Pleoapa inferioară este în mod particular susceptibilă de carcinom bazal celular. Toate suprafeţele pielii nedureroase, îngroşate, fără decolorare pot fi considerate ca posibil maligne până la proba contrarie. Depunerile gălbui lipidice cer un control atent al colesterolului în sânge. Edem sau umflatură difuză nedureroasă a pleoapelor în absenţa unei traume sau inflamaţie cu reţinere sistematică de lichid indică insuficienţă cardiacă sau renală. Pleoapa inflamată, nedureroasă, moale poate indica infecţie sau corp străin ascuns. Roşeaţa cronică şi iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronică a foliculilor genelor sau a glandelor Meibonius (tarsale). În astfel de cazuri, cu ochi iritaţi şi pleoape iritate, trebuiesc inspectate cu atenţie genele în ce priveşte coji sau depozite seboreice la bază lor.

46

Se recomandă smulgerea unor fire din gene şi examinarea lor la microscop. Secreţii localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronică a glandei Meibonius indică eventuale infecţii. Poate fi indicat examen bacteriologic şi antibiograma.

Funcţionarea pleoapelor. După evaluarea aspectului structurii şi anormalităţilor substanţei pleoapelor se evaluează mecanismele de închidere şi deschidere. Anomalii la închidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecţii secundare, în timp ce dificultăţile la deschidere pot face ca ochiul să nu fie folosit. Paralizia facială sau paralizia Bell este uzual o întrerupere periferică a nervului VII care comandă mişcarea sprâncenelor şi închiderea de către muşchiul orbicular a pleoapelor. Marginile pleoapelor trebuie să se atingă fără efort important. Forţa de închidere se evaluează în felul următor. Examinatorul separă pleoapele cu degetul mare şi arătătorul aceleiaşi mâini iar pacientul este îndemnat să închidă pleoapele cât poate de puternic. După efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciază valoarea forţei de închidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea şi alte cauze decât nervul facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice, atrofie postradioactivă. Închiderea exagerată poate fi unilaterală sau bilaterală. Ptosisul protectiv sau închiderea pleoapei poate fi iniţiată de o ulceraţie corneană sau afecţiuni cronice sau acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezultă keratoconjunctivita actinică uzual din cauza arcului de sudură sau razelor soarelui reflectate de zapadă. Se diagnostichează instilând fluoresceină care arată distrugeri punctuale ale epiteliului cornean în special în zona dintre pleoape. Paralizia acută a muşchiului extraocular produce adesea o închidere protectoare voluntară, unilaterală.

47

Se diagnostichează prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaţie oculară, semnalarea de către pacient a diplopiei subiective. Tulburări severe de fotofobie evidenţiază de obicei o boală complicată a corneii. Fotofobia în copilărie sau la tinereţe poate fi cauzată de keratita interstiţială bilaterală, keratita cu flictene cu infiltraţii celulare ale limbului sau corneii, sifilis congenital, glaucom congenital. Diagnosticul în aceste cazuri se bazează pe istoria cazului. Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acută a nervului trigemen de către corpuri exterioare. Este unilateral şi se linişteşte prin instilare de anestezice locale. Blefarospasmul esenţial sau funcţional este de obicei o problemă bilaterală de origine psihică. În blefarospasme acute pacientul este incapabil să deschidă pleoapele. Ridicarea pleoapei superioare este realizată de muşchiul ridicător care are origine comună cu muşchiul drept superior şi este inervat de nervul III. Distrofia ridicătorului poate produce ptozis. Ptozisul poate fi congenital şi ereditar, bilateral sau unilateral. Ptozisul congenital rămâne toată viaţa. El apare mai ales în caz de oboseală iar la bătrâni se agravează. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomandă închiderea ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obţine creşterea ptozisului în caz de miastenie gravis. Ca revers al blefaroptozisului, unii pacienţi prezintă încreţirea pleoapei superioare. Aceasta este de regulă bilaterală, frecvent asimetrică, şi asociată cu hiperoftalmia gravis (exoftalmie tirotoxică). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleranţă nervoasă la caldură, pierdere de greutate. Nistagmus, paralizie a privirii în sus sau scleroză multiplă, restrângerea pleoapelor pot fi semne de tulburări mentale. Inspecţia conjunctivitei.

48

Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binoculară, oftalmoscopul, eventual biomicroscopul. Iluminarea este realizată de lampa stilou sau lampa cu fantă. Conjunctivita este normal netedă, lucioasă, transparentă. Zonele bulbare şi sub pleoapa inferioară pot fi uşor examinate dacă globul este rotit în sus şi se trage pleoapa în jos. Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioară şi a fundului de sac se cere pacientului să priveasca în jos şi se resfrânge pleoapa folosind un instrument special sau cu degetele. Se depistează: - eventualele conjunctivite (senzaţia de arsură, grăunte de nisip în ochi, ochi rosu, lacrimare abundentă), - flictene (apar ca bule mici), - chemozis (conjunctivita cu edem), - pinguerola (tumoare benigna în unghiul intern al ochiului), - hemoragii, - pterugion (vual al conjunctivitei), - trahoma (boală infecţioasă). Din nefericire majoritatea infecţiilor conjunctivale produc o foarte slabă reacţie imună şi tind să implice şi epiteliul corneii, dar procesul este lent.

Aparatul lacrimal. În lumină focalizată oblic cu ajutorul lămpii stilou sau lămpii cu fantă, corneea, conjunctiva şi marginile pleoapelor trebuie să apară cu aspect de suprafeţe jilave, strălucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreţie tip frânghie sugerează deficienţă. Examenul cu lupa sau lupa cu fantă pune în evidenţă întreruperi ale filmului de lacrimi. Pentru observare se instilează fluoresceină şi se iluminează cu radiaţii în ultraviolet. Se determină timpul de eliminare a unei întreruperi a filmului de lacrimi şi timpul scurs de la ultima clipire şi până la apariţia unei înteruperi a filmului lacrimal.

49

Debitul lacrimal se determină preliminar observând lăţimea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, care ar trebui să fie de minim 1 mm. Există şi metoda Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei. Se observă revărsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de frânghie. Depuneri cu aspect spumos sugerează meibonita. Aglomerări galbene uscate sugerează conjunctivita infecţioasă. Solzi uleioşi, gulere la baza genelor sugerează blefarita. Dacă privirea este îndreptată în jos şi pleoapa de sus este răsfrântă se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compară cei doi ochi. La tineri glanda poate fi implicată în tumori congenitale benigne. La vârste medii şi înaintate glandele pot fi lărgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale. Glanda preauriculară. Glanda preauriculară este un nod limfatic situat în apropierea urechii. Este prima staţie colectoare de limfă de la pleoape, conjunctivă şi structurile superficiale anexă. Infecţii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei măriri însoţită de durere mică, moliciune moderată şi rar înroşire. Implicarea acestei glande este un indiciu al severităţii procesului infecţios.

Orbita. Pentru că este vecină cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabilă la transmisia de infecţii. Inspecţia preliminară cuprinde descoperirea de: 1. Inflamaţii ale pleoapelor şi deformări. Acestea pot fi: edem colateral dat de celulita orbitală, infecţia sinusurilor paranazale, deformări mecanice ale pleoapelor, cauzate de tumori sau urmare a unei decompensări secundară la rinichi şi inimă. 2. Deformări ale conturului marginii. Aceasta poate fi dată de o fractură traumatică cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului.

50

3. Congestia şi edemul conjunctivei; poate fi cauzată de o infecţie profundă care se întinde dincolo de bariera conjunctivală. 4. Deplasare exoftalmică a globului; poate fi direcţionată spre în faţă sau oblic. 5. Rotaţia anormală a globului, tumoare orbitală sau inflamaţii care împing globul. Pe de altă parte inflamaţii, traume sau neoplasm, pot întrerupe un nerv care comandă muşchii extraoculari. 6. Anomalii vasculare în pleoape sau conjunctivă; destinderi ale vaselor de profunzime care derivă din artera carotidă. 7. eventuale fracturi descoperite prin palpare. Inspecţia corneii. Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fantă se observă: mătuiri, fisuri, pierderi de ţesut. Se pun în evidenţă mai bine instilând pe cornee sodiumfluorescein cu ajutorul benzilor de hârtie impregnate. În acest caz cornea este iluminată cu o lampă care emite în ultraviolet sau cu lampa cu incandescenţă cu halogen folosind un filtru care transmite numai în violet. Se observă limpezimea corneii, eventuala vascularizare. Inspecţia pupilelor se face în camera iluminată normal cu pacient în repaus observând o ţintă depărtată. Se observă mărimea şi egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa. Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasată dinspre periferie pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distanţa de circa 200 mm. Se notează răspunsul direct şi se observă ochiul pereche (normal pupilele se micşorează; miozis). Se repetă testul pentru celălalt ochi. Se remarcă rapiditatea răspunsului, mărimea contracţiei, capacitatea de a menţine contracţia. Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere să fixeze binocular un obiect depărtat şi se notează diametrele pupilelor. După două minute se prezintă o ţintă aşezată la 150-200 mm. Se notează diametrele pupilelor, dacă sunt egale sau nu, şi capacitatea de a păstra miozisul.

51

Inspecţia cristalinului. Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lupă în lumina naturală sau artificială. Se poate face şi cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau biomicroscopul cu lampa cu fantă. Se observă eventuale deplasări, opacifieri parţiale, cristalizări ale cristalinului. Cataractele incipiente produc modificări de refracţie (miopie). Opacităţile împrăştiate sau chiar cele localizate provoacă distorsiuni de vedere care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axială spre iris a cristalinului poate avea drept consecinţă creşterea tensiunii oculare (glaucom). Performanţe vizuale după operaţia de cataractă Dacă se face compensare cu lentile de contact, câmpul vizual obiect rămâne normal. Cu lentile de ochelari câmpul vizual este micşorat. Pierderea vederii centrale în urma compensării optime a refracţiei după afachie se datorează aproape în totalitate unuia din următorii factori: 1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comună şi apare la câteva luni după extracţie. Pierderea poate depăşi 50%, dar prognoza este vindecare completă după 12-14 luni. 2. neuropatie ischemică optică. 3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie. 4. cute maculare cauzate de contracţia membranei subţiri din faţa retinei. 5. involuţia senilă a maculei agravată după operaţie. Inspecţia corpului vitros. Inspecţia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fantă. Se foloseşte metoda oftalmoscopiei directe cu

fascicul intens de lumină.

Observarea se face printr-o lentilă a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista

52

eventualele opacităţi din vitros şi evalua dimensiunile şi distributia lor. Oftalmoscopul indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumină şi stereoscopie. Biomicroscopul cu lampă cu fantă permite, focalizând fasciculul lămpii în vitros, să se observe transparenţa vitrosului, a eventualelor opacităţi, hemoragii, alte formaţiuni.

Tonometrie. Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat să se evalueze presiunea intraoculară prin palpare digitală sau tonometrie fără contact. (Tonometria cu contact este realizată de oftalmolog).

Examinarea retinei. Examinarea preliminară a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie directă) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amănunţit expusă în lucrarea "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică" Se observă papilă (dimensiunile papilei şi cupei fiziologice din ea), pulsaţiile arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denotă creşterea grosimii pereţilor. În caz de arteroscleroza se observă compresia venelor la încrucişarea cu arterele, contorsionării ale venelor. În caz de hipertensiune se pot observa contracţii ale arteriorelor, hemoragii cu aspect de flacără, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucţia arterei sau venei centrale, retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentară cu degenerescenţa retinei, dezlipirea retinei, staze papilare. Examinarea mobilităţii ochilor şi a vederii binoculare. Se observă şi se consemnează: - poziţia vizuală a feţei şi capului;

53

- caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influenţează strabismul (asimetrii, distanţă interpupilară mică, deformaţii traumatice, boli tumorale,etc). Estimarea fixării pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucărie, imagine proiectată pe ecran). Fixarea poate fi: normală, foveală şi binoculară, unilaterală, alternantă, absentă. Echilibrul binocular se testează cu metoda ocluziei. Pacientul fixează o ţintă luminoasă la peste 500 mm. Se acoperă un ochi şi se observă mişcarea reflexului cornean. Dacă ochiul liber face o mişcare de realiniere pe lumina fixată el este deviat. Testarea versiunilor se realizează cerând pacientului să urmărească ţinta în cele 8 direcţii cu ochiul director şi cu celălalt se urmăreşte mişcarea reflexului pupilar. Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se face cu lentila Maddox şi crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape. Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu pătrat. Examinarea acuităţii şi evaluarea preliminară a ametropiilor. Examinarea se începe în vedere departe fără ochelari şi cu ochelari pentru ochiul drept. Acuitatea în vedere departe este reductibilă şi mai semnificativă ca acuitatea aproape. Pentru micşorarea aberaţiei de sfericitate a ochiului şi a influenţei unor neomogenităţi în medii se foloseşte un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat într-un ecran negru, aşezat pe linia principală de vizare aproape de ochi. Astfel se verifică dacă scăderea acuităţii depinde de o compensare necorespunzătoare. Obturarea este mai puţin relevantă pentru persoane în vârstă pentru că reduce nivelul de lumină necesar vederii. Pentru măsurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri, specifice vârstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de iluminare, acomodare, erori de refracţie, distanţa pentru care se face compensarea, presbiţie. Precizia determinărilor este mai scăzută ca la acuitatea pentru departe.

54

Pacientul priveşte ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafaţă albă mată. O excelentă acuitate aproape asociată cu acuitate scăzută pentru departe, sugerează miopie şi astigmatism mic. Acuitate bună la distanţă şi slabă pentru aproape sugerează uşoară hiperopie cu astigmatism mic, presbiopie sau dereglări acomodative. Acuitate proastă pentru departe şi aproape sugerează astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativă. Iluminarea testului trebuie să fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din cameră. Creşterea iluminării ajută adesea la ameliorarea acuităţii pacienţilor maturi cu dereglări timpurii ale maculei dar poate fi un handicap în caz că există opacităţi în mediile ochiului. Determinarea finală a acuităţii se face după compensare optică corespunzătoare. Dacă punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeaşi distanţă, se verifică întâi compensarea şi în al doilea rând se analizează dacă acomodările celor doi ochi sunt egale. Trebuie să se ţină seama de poziţia pacientului când lucrează în vedere aproape. După stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaţiilor de lentile care compensează, acestea vor fi înlocuite cu o singură lentilă cu efect optic echivalent. Pentru evaluarea preliminară a refracţiei se poate folosi refractometrul automat sau refractometre optice vizuale, skiascopia. Pentru inspecţia preliminară se propune formularul anexat.

55

Capitolul 6. Examenul analitic funcţional § 6.1. Generalităţi. Examenul vizual trebuie să includă evaluarea focalizării în strânsă legătură cu binocularizarea şi identificarea. Examinarea trebuie să se facă într-un loc rezervat acestui scop şi care să satisfacă recomandările expuse în volumul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică”. Formularea instrucţiunilor şi întrebărilor trebuie să se facă clară, simplă, fără să se sugereze un anumit răspuns. Este important să se noteze toate comportamentele observate chiar dacă nu par să fie în raport imediat cu determinarea formulei optice de compensare. Fiecare test se realizează fără a căuta în mod sistematic o valoare a compensării. Această valoare va fi stabilită numai în momentul în care se compară comportamentele notate de diferitele teste. Optometristul trebuie să rămână neutru faţă de comportamentele observate chiar dacă i se par aberante. Testele trebuie să fie realizate întotdeauna în aceeaşi ordine şi vor purta un număr, ceea ce favorizează comunicarea între optometrişti. Cercetări în domeniul optometriei funcţionale au fost făcute mai ales în U.S.A. şi Franţa. Ambele şcoli au propus o metodologie de examinare şi mai ales de analiză. Metoda americană propune o baterie de teste numerotate de la 1 la 21. Primele două, oftalmoscopia şi keratometria sunt calitative, celelalte cantitative. Metoda propune pentru fiecare performanţă corespunzătoare unui test o valoare normală, stabilită statistic. Dacă performanţa este superioară normei primeste calificativul [High], dacă este inferioară calificativul [Low]. Analiza rezultatelor constă în alcătuirea unor lanţuri (secvente) cu rezultatele testelor. Se interpretează cazul, propunându-se compensarea corespunzătoare. Metoda se vrea mai obiectivă, cantitativă (matematizată). Metoda elaborată de "Institut de Visiologie de France" propune o testare mai complexă şi evidenţierea problemelor vizuale pentru fiecare din procesele fundamentale ale vederii (focalizare, binocularizare, identificare).

56

Studiul celor două metode arată ce salt calitativ reprezintă optometria funcţională faţă de cea clasică. Ambele metode sunt laborioase şi presupun pe lângă un echipament de testare mai complex şi o mai bună pregătire. În continuare se încearcă combinarea cele două metode păstrând părţile comune şi folosind pe cât posibil avantajele fiecăreia. § 6.2 Tehnica examenului analitic funcţional.

Testul nr.1 Oftalmoscopie. Scopul testului: Se observă transparenţa mediilor, starea structurilor, aranjamentul optic al structurilor. Material utilizat: Oftalmoscop electric, ţinta departe. Eventual oftalmoscop binocular indirect. Mod de lucru: Iluminare slabă în laborator. Se testează ochiul drept cu ochiul drept, ochiul stâng cu ochiul stâng. Se aranjează în oftalmoscop o lentilă convexă de 20 dpt. Se observă corneea, conjunctiva, pleoapele. Se schimbă lentila cu alta cu putere mai mică şi se observă succesiv umoarea apoasă, irisul, cristalinul, corpul vitros. Se schimbă lentila şi se pune la punct un vas din zona pupilei. Se extinde examenul pe o suprafaţă cât mai mare a retinei deplasând instrumentul şi schimbând orientarea ochiului. Se cere subiectului să privească în oftalmoscop şi se observă fovea şi regiunea maculară. Se cere subiectului să fixeze centrul reticulului din oftalmoscop. Se observă poziţia foveii în raport cu reticulul şi stabilitatea ei. Comportamente observabile: - structuri normale sau anormale; - medii transparente sau tulburi; - compensarea este cea necesară punerii la punct pe retină.

57

Centrarea: stabilă, instabilă, descentrat stabil sau instabil. Notare: Starea structurilor. Adâncimea cupei papilară. Valoarea compensării pentru punere la punct.

Fovee

Fovee centrată

Fovee centrată

Fovee descentrată

Fovee descentrată

stabilă

nestabilă

stabilă

instabilă

Fig. 6.1

Normă: Structuri normale. Medii transparente. Aliniere foveală stabilă, şi centrată pentru fiecare din ochi. Obs. Dacă s-a realizat înainte inspecţia vizuală preliminară se pot considera rezultatele acesteia. Pentru controlul părţii anterioare a ochiului se poate utiliza biomicroscopul cu lampa cu fantă.

Testul nr.2 Keratometrie. Scop: Evaluarea gradului de toricitate a corneii (astigmatism). Material utilizat: Keratometru (Oftalmometru). Mod de lucru: Iluminare normală. Se determină puterile în secţiunile principale şi orientările acestor secţiuni. Comportamente observabile; - calitatea imaginilor mirelor; - orientarea secţiunilor principale; - diferenţa între puterile în secţiunile principale.

58

Notare: Se notează puterile în secţiunile principale şi orientarea lor sau diferenţa puterilor şi orientarea secţiunii cu puterea cea mai mică în valoare algebrică. Normă: Astigmatism nul sau maxim astigmatism fiziologic de 0,5 dpt. cu axa la 0. Testul nr.3 Forie obişnuită în vedere departe. Scop: Evaluarea foriei cu care s-a obişnuit subiectul. Material utilizat: Foropter sau trusa de testare subiectivă. Prisma variabilă. Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt. Linie verticală de litere cu Vb=1, sau Vb=0,8 sau corespunzătoare acuităţii maxime. Mod de lucru: Se pune în faţa ochilor compensarea pe care subiectul o poartă. Se introduce în faţa unui ochi o prismă de 6 sau 8 pdpt. bază sus pentru dedublarea imaginilor testului. Se aduce în faţa ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect prismatic de ~15 pdpt.bază In. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul raportează alinierea celor două imagini. Comportamentul observabil: - rămâne putere prismatică bază [in] (exoforie); - rămâne putere prismatică bază [ex] (esoforie); - aliniere pentru putere prismatică zero (ortoforie). Notare: Se notează valorile găsite pentru efect prismatic. Normă: Exoforie 0,5 pdpt. Testul nr. 3A. Forie obişnuită în vedere aproape. Scop: Evaluarea heteroforiei cu care este obişnuit subiectul în vedere aproape. Material utilizat: Foropter (trusa de testare subiectivă).

59

Prisma variabilă. Prisma 6-8 pdpt. Optotip de fixare cu linie verticală de litere cu acuitate Vb=1,0 pentru aproape sau cu cea mai bună acuitate a pacientului. Mod de lucru: Testul se face cu vechea prescripţie dacă a existat. Se reglează foropterul (ochelarul de testare) pentru distanţa interpupilară corespunzătoare unui obiect apropiat. Ţinta se aşează la 40 cm de subiect. Manipulările ca la testul nr.3 Comportament observabil: Ca la testul nr.3. Notare: Se notează valorile găsite şi sensul bazei. Norma: În plan orizontal 4-6 pdpt.bază internă.

Testul nr. 4 Skiascopie pentru departe. Scop Evaluarea obiectivă a refracţiei ochilor. Materialul utilizat: Skiascop electric. Ţinta asezată departe (5-10m). Foropter sau trusa pentru testare subiectivă. Rigla de skiascopie. Mod de lucru: Iluminare ambiantă atenuată. Pacientul fixează ţinta cu ambii ochi. Observatorul păstrează ambii ochi deschisi şi ochiul drept controlează ochiul drept, ochiul stâng controlează ochiul stâng. Distanţa observator pacient 0,5m sau 0,67m. Se începe cu ochiul drept. Se neutralizează deplasarea reflexului retinian în toate meridianele. Se procedează la fel pentru ochiul stâng. Se revine la ochiul drept apoi la cel stâng.

60

Pentru distanţa observator pacient de 0,5 m se scade din compensarea găsită + 2 dpt. iar pentru 0,67 m 1,5 dpt. Comportamente observabile: - neutralizare sferică: convex, plan, concav. - neutralizare cilindrică. Plan la X dioptrii Ax 00 - la 1800 . - o singură valoare de neutralizare. - valoare de neutralizare variabilă. - efect Jello sau foarfece. - efect Jello - imposibil de determinat sensul deplasării umbrei. - efectul foarfece: imposibil de determinat axele şi puterile (astigmatism variabil). Notare: Refracţiile găsite au valori egale cu cele determinate la testul nr.6. Dacă valorile sunt mai pozitive se apreciază (sup.) dacă sunt mai mici se apreciază (inf.).

Testul nr.5 Skiascopia pentru vedere aproape. Scop: Evaluarea capacitaţii de punere la punct pe obiecte apropiate. Material utilizat: Skiascop. Ţinta în T pentru aproape (Vb=1 şi Vb=0,5) cu litere şi figuri. Foropter (refractor) sau trusa de testare subiectivă. Rigla de skiascopie. Mod de lucru. Se aşează ţinta la distanţa de 0,5 m de subiect. În foropter se găseşte poziţia găsită pentru distanţă. Skiascopul este asezat în acelaşi plan cu ţinta. Se cere subiectului să numere literele de pe ţintă. Se măreşte puterea convexă pentru a se obţine mişcare contra a reflexului retinian în toate meridianele. Se micşorează progresiv puterea convexă până la neutralizare într-o secţiune apoi în cealaltă secţiune principală. Notare: Puterile totale găsite se înregistrează cu adăugirea cuvântului "GROS". Acomodarea este afectată de efortul de convergenţă. Cu cât exoforia este mai mare cu atât

61

efortul de convergenţă va fi mai mare şi deci efortul de acomodare. Pentru a elimina aceasta influenţă se calculează valoarea NET Nr. 5 NET = Nr. 5 GROS - Lag. Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt. se foloseste relaţia:

Nr.5 NET = Nr. 5 GROS - Lag

Amplit. de acomodare 5

Corecţia Lag se alege din tabel. Se notează valoarea calculată: Nr.5 NET Tabelul 6.1

Exoforie (pdpt)

Lag (dpt)

EXOFORIE

Lag (dpt)

(PDPT) 1

0.12

9

1.25

2

0.25

10

1.38

3

0.37

11

1.50

4

0.50

12

1.62

5

0.62

13

1.75

6

0.75

14

1.87

7

0.87

15

2.00

8

1.12

peste15

2.00

Dacă 5 NET > Nr.4 în valoare algebrică, se clasează [sup]; dacă este mai mic se clasează [inf].

Testul nr. 6 Skiascopie la 1 m. Scop Evaluarea punerii la punct la 1 m. Material utilizat: Foropter sau trusa de testare subiectivă. Skiascop. Ţinta.

62

Rigla de skiascopie. Mod de lucru: Ţinta se găseste la 1 m. Compensarea găsită la testul nr.5 este lăsată în foropter şi va da deplasare contra. Se măreşte puterea în convex pentru a se obţine deplasarea reflexului retinian "contra" în toate secţiunile. Se reduce puterea convexă progresiv până la neutralizare. Puterea totală găsită reprezintă valoarea testului nr. 6. Se testează ochiul drept apoi cel stâng, se verifică încă o dată ochiul drept şi cel stâng. Notare Se notează puterea totală pentru testul la 1 m. Testul nr.7 Testul subiectiv (formula de bază). Scop Determinarea subiectivă a compensării pentru departe. Material utilizat: Foropter. (Trusa de testare subiectivă). Tablou de optotipuri pentru departe (Distoptip). Rozeta Parent (Mira Foucault şi capriori). Mira cruce cu linii paralele, Cilindrul în cruce ±0,5 şi ±0,25. Test roşu - verde polarizat. Mod de lucru: Conform instrucţiunilor din Anexa (pagina 218) Notare: Se notează compensările găsite pentru departe la cei doi ochi OD OS. Testul nr.8. Forie indusă în vedere departe de compensarea determinată la testul nr.7. Scop Evaluarea foriei purtând compensarea dată la nr.7. Material utilizat: Foropter sau trusa de testare subiectivă. Prisme variabile.

63

Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt. Linie verticală de litere cu Vb=1 sau cu cea mai bună acuitate a pacientului. Mod de lucru: Se reglează foropterul (ochelarul) la distanţa interpupilară pentru departe şi se introduc compensările găsite la testul nr.7. Se introduce în faţa ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. sau 8 pdpt. bază sus pentru dedublarea imaginilor testului (spargerea fuziunii). Se aşează în faţa ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect prismatic de 15 pdpt. bază internă. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul raportează alinierea celor două imagini. Comportament observabil: - rămâne putere prismatică bază [in] (exoforie); - rămâne putere prismatică bază [ex] (esoforie); - aliniere putere prismatică bază [zero] (ortoforie). Notare: Se notează valorile găsite pentru efect prismatic. Norma: 0,5 pdpt Exoforie. Testul nr.9 Adducţie reală la distanţă (convergenţa relativă pozitivă la distanţă). Scop. Să se evalueze latitudinile şi rezervele de fuziune în vedere departe. Material utilizat: Foropter (trusa de testare subiectivă). Prisme variabile (diasparametre) dacă se foloseşte trusa de testare subiectivă. Linia de litere verticală pentru acuitate Vb=1 sau acuitate maximă a subiectului. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Ambii ochi sunt deschişi. În faţa ochilor se aşează compensările stabilite la testul nr.7. În plus faţă de compensările respective se adaugă +0,25 dpt. la ambii ochi. Subiectul ar trebui să remarce o uşoară neclaritate (încetosare).

64

Se atrage atenţia subiectului asupra sensului noţiunii de uşoară neclaritate şi pentru aceasta se aşează în faţa ochilor lentile de +0,25. Se înlătură lentilele de 0,25 dpt. Se aşează prisme variabile în faţa ochilor. Se cresc lent puterile prismelor în bază externă (ex) până ce subiectul raportează aceeaşi uşoară neclaritate experimentată mai înainte. Suma prismelor bază [ex] care permite primul punct de neclaritate este convergenţa relativă pozitivă. Comportament observabil: - subiectul vede una sau două linii de litere ; - subiectul vede întotdeauna două linii de litere; - subiectul vede întotdeauna una linii de litere. Notare: Se notează suma prismelor corespunzătoare primului punct de neclaritate. Norma: Între 7 şi 9 pdpt. Valoare mai mare ca 9 pdpt. se clasează [sup]. Valoare mai mică de 7 pdpt. se clasează [inf]. Testul nr.10. Convergenta la distanţă (Spargerea fuziunii în bază externă şi recuperare). Scop: Evaluarea latitudinilor şi rezervelor de fuziune. Material: Acelaşi material de la testul nr.9. Mod de lucru; Se continuă mărirea valorilor prismelor bază [ex] din faţa celor doi ochi simultan. Se cere subiectului să semnaleze când linia de litere se dedublează net, devine mai uşor de citit sau pare că se deplasează într-o parte. Se înregistrează valoarea sumă a celor două prisme corespunzătoare. Se reduc lent valorile prismelor pâna ce subiectul semnalează că cele două imagini sunt din nou confundate (punct de recuperare). Se recomandă ca modificarea valorilor prismelor până la punct de neclaritate, dedublare, recuperare să se facă fără oprire; ele se memorează şi se notează la sfârşit.

65

Notare: Exemplu. Punct dedublare 20; punct de recuperare 10; se notează 20/10. Norma: Spargere 19 pdpt., recuperare 10 pdpt. (recuperarea este la 1/2 din spargere). Testul nr.11 Abducţie la distanţă. Scop: Evaluarea latitudinii şi rezervei de fuziune în vedere departe în abducţiune. Material: Acelaşi ca la testul nr.9 şi nr.10. Mod de lucru: Acelaşi ca la testul nr.9 şi nr.10 cu diferenţa că prismele variabile sunt orientate cu bază internă. Se creşte lent valoarea prismei la cele două diasporometre până la neclaritate, se continuă până la spargerea fuziunii, se depăşeşte această valoare, se revine până la recuperare şi la zero. Valorile prismelor pentru fiecare din punctele caracteristice se memorează şi la sfârsit se notează. Comportament observabil: - subiectul vede două linii de litere; - subiectul vede o linie de litere. Notare: Se notează suma valorilor prismelor pentru punctul de neclaritate (dacă există), punctul de spargere şi punctul de recuperare. Norma: Spargere 9 pdpt., recuperare 5 pdpt.( 1/2 spargere). Testul nr.12 Forie verticală şi ducţiuni verticale la distanţă. Scop:Evaluarea latitudinilor şi rezervelor de fuziune pe verticală în vedere departe. Material: Acelaşi ca la testul nr.10. Ţinta este o linie orizontală de litere cu acuitate Vb=1 sau pentru acuitate maximă a subiectului. Mod de lucru: În foropter (ochelarul de testare ) se aranjează în dreptul celor doi ochi compensarea de la nr.7.

66

În faţa ochiului stâng se aşează o prisma variabilă cu bază [in] reglată la 10 - 15 pdpt. pentru obţinerea diplopiei pe orizontală. În faţa celuilalt ochi se aşează diasporametrul reglat la 6 pdpt. bază sus. Se reduce lent valoarea prismei bază sus până ce subiectul raportează că cele două linii par să fie la acelaşi nivel. Valoarea restantă a prismei variabile reprezintă foria verticală. Dacă valoarea restantă are bază sus rezultă hiperforia stânga. Dacă este ortoforie testul se opreşte. Dacă este heteroforie se determină ducţiunile. Pentru determinarea ducţiunilor pe verticală se îndepărtează prisma care a disociat lateral. Se măreşte progresiv prisma cu bază jos din faţa ochiului drept până ce subiectul raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită astfel reprezintă supraducţia ochiului drept. Se revine la zero şi se măreşte valoarea prismei cu bază sus până la spargere. Valoarea găsită reprezinta infraducţia dreapta. Se repetă ultimele două operaţiuni pentru ochiul stâng pentru a determina infraducţia şi supraducţia stânga. Se determină valorile de recuperare a fuziunii pentru ducţiunile verticale la fel ca pentru cele orizontale. Notare: Valoarea foriei pe verticală. Valoarea supraducţiei [bază jos] şi valoarea de recuperare Valoarea infraducţiei [bază sus] şi valoarea de recuperare pentru ochiul drept. Norma: Forie verticală zero. Infraducţie dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt. Supraducţie dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt. Testul nr.13B. Forie indusă de ţintă apropiată când subiectul poartă compensarea determinată de testul nr.7. Scop: Evaluarea foriei în vedere aproape. Material:

67

Acelaşi de la testul nr.13. Ţinta cu optotipuri pentru distanţa de 40 cm. Mod de lucru: La fel ca testul nr. 13 a dar subiectul foloseşte compensarea dată de testul nr.7. Dacă subiectul nu poate citi textul de pe ţinta asezată la 40 cm având acuitate corespunzătoare ţintei pentru departe se poate mări valoarea compensării la cei doi ochi simultan, adăugând treptat lentile de +0,25 dpt., până ce ţinta devine citibilă. Notare: Se notează foria determinată şi compensarea folosită. Norma: 6 pdpt exoforie Dacă exoforia este mai mică de 6 pdpt. se clasează [inf]. Dacă exoforia este mai mare de 6 pdpt. se clasează [sup]. Testul nr.14A. Cilindrii în cruce în vedere monoculară aproape. Scop: Determinarea compensării în vedere disociată folosind cilindrul în cruce. Material: Foropter cu prisme variabile şi cilindrii în cruce sau trusa oftalmologică, diasporametru şi cilindrii în cruce de ±0,5 pdpt. şi ±0,25 pdpt., prisme de 3 pdpt. Ţinta cruce cu linii paralele verticale şi orizontale Mod de lucru: Ţinta cruce este asezată la 0,4 m de subiect. În faţa ochilor se aşează compensarea găsită cu testul nr.7. Iluminarea ambiantă redusă. (Se obturează ochiul stâng). Se disociază pe verticală vederea binoculară asezând în faţa ochiului drept o prismă de 3 pdpt. bază jos şi în faţa ochiului stâng o prismă de 3 pdpt. bază sus sau punând în faţa ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. [B.S]. Subiectul vede două imagini ale crucii. Se întreabă subiectul dacă în imaginea superioară (ochiul drept) liniile verticale şi orizontale par la fel de negre şi distincte. Dacă nu sunt se egalează dacă este posibil cu lentile cilindrice.

68

Se repetă operaţia pentru ochiul stâng. Se aşează în faţa celor doi ochi cilindri încrucişaţi cu axele la 90 şi se măreşte puterea sferică convexă sau se reduce puterea sferică concavă pentru ca liniile verticale în cele două imagini să fie mai negre ca cele orizontale. Se atrage atenţia subiectului asupra imaginii superioare (ochiul drept) şi se reduce puterea sferică convexă, sau se măreşte puterea sferică concavă până ce liniile ţintei par la fel. Se repetă operaţiunea pentru ochiul stâng. Dacă adiţia în faţa unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operaţiile pentru a fi sigur de rezultat. Dacă liniile nu pot fi făcute egale, se păstrează lentila care face ca verticalele să rămână puţin mai negre ca orizontalele. Variantă de mod de lucru: Se obturează un ochi, de exemplu, ochiul stâng. Se măreşte puterea convexă (sau se micsorează puterea concavă) în mod egal la cei doi ochi până ce verticalele sunt distinct mai negre. În faţa ambilor ochi se aşează cil X +0,5 = -1 la 90 . Se reduce puterea convexă până se obţine egalitate de netitate (se măreşte puterea concavă). Se obturează ochiul drept şi se repetă operaţiunile pentru ochiul stâng. Dacă adiţia în faţa unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operaţiunile pentru a fi siguri de rezultat. Dacă egalitatea nu este posibila verticala este preferată. Notare Se notează rezultatele cu adăugirea [Brut].

Testul nr. 14B. Cilindru în cruce binocular (test cu fuziune) în vedere aproape. Scop: Evaluarea compensării cilindrice. Material: Ca la testul 14A Mod de lucru: Aceeaşi iluminare ca la 14A ; aceeaşi tintă la 40 cm.

69

Se îndepartează prismele disociatoare şi se lasă în faţa ochilor compensările stabilite la 14A. Dacă nu este fuziune ea va trebui stimulată; se va nota modul cum a fost stimulată şi faptul că a fost necesar. Se întreabă subiectul dacă vede mai net verticalele sau orizontalele. Dacă orizontalele par mai negre, se măreşte puterea în sens pozitiv până ce verticalele apar mai negre. Apoi se duce puterea pozitivă până la egalitatea nuanţelor. Dacă egalitatea nu este realizabilă se lasă compensarea care face orizontalele puţin mai negre. Dacă verticalele rămân mai negre cu compensare de bază (Nr.7) se reduce puterea convexă până ce apar puţin mai negre liniile orizontale. Notare: Se notează compensările. [BRUT cilX bino] Test nr. 15A. Forie indusă de compensarea determinată de testul 14a. Scop: Evaluarea foriei în vederea aproape în plan orizontal când subiectul poartă compensarea [BRUT] Material: Foropter (trusa de testare subiectivă) reglat pentru aproape. Diasparametru Prisma de 6 pdpt. Ţinta linie verticală de litere Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Compensarea stabilită la 14A Se disociază imaginile cu prisma 6 pdpt. bază sus în faţa ochiului stâng. Se reglează diasparametrul din faţa ochiului drept la 15 pdpt. bază [in]. Se procedează în continuare ca la testul 13A începând cu bază [in]. Notare: Se notează rezultatul.

70

Testul nr. 15B. Foria indusă de compensarea stabilită la testul 14b în vedere aproape. Scop: Evaluarea foriei indusă de 14b. Material: Ca la testul 13A. Mod de lucru: Iluminare standard Se procedează ca la testul 13A. Se începe întotdeauna cu prisma bază [in]. Notare: Se notează rezultatul care va permite calculul NET bino al metodei cu cilindri încrucisaţi (14b). Observaţie: Lentile compensatoare folosite pentru testele care urmează după 15b. Dacă un subiect este incapabil să citească optotipuri cu Vb=1, de exemplu un presbit, se foloseste formula stabilită la 14b sau altă lentilă care să permită lectură. Oricare ar fi lentila folosită pentru secvenţele următoare, ea se va numi control. Dacă subiectul este miop dar nu poartă obişnuit ochelari la citit, lentila control va avea putere zero. Dacă este miop dar poartă obişnuit ochelarii şi la citit acestia vor fi "control". Testul nr. 16A. Convergenţa relativă pozitivă Scop: Evaluarea convergenţei relative pozitivă Material: Foropter (trusa de testare subiectivă) Prisme variabile Ţinta linie verticală de litere cu Vb = 1 sau cu Vb maxim al subiectului. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală Se aşează în faţa ochilor formula "control".

71

În faţa fiecărui ochi se aşează prisma variabilă. Subiectul vizează linia verticală de litere situată la 0,4 m. Se creşte binocular valoarea prismelor bază externă până ce subiectul nu mai poate recunoaşte nici o literă din ţintă. Notare: Se notează suma prismelor introduse cu adăugarea prescurtării cuvântului neclar [Nec]. Testul nr.16 B. Rezerva pozitivă de fuziune. Scop: Evaluarea rezervei pozitive de fuziune. Material: Acelaşi ca la testul nr.16A. Mod de lucru: Se continuă testul început la punctul 16 mărind valorile prismelor bază ex din faţa ochilor până ce subiectul nu mai raportează că vede ţinta dublă sau că ea redevine citibilă sau pare că se deplasează. Valoarea efectului prismatic total se memorează şi se măreşte arbitrar încă 4-5 pdpt. în continuare pentru a evita revenirea fuziunii. Se reduc binocular valorile prismelor bază ex şi la un moment dat subiectul raportează fuzionarea imaginilor. Se memorează valoarea şi se micşorează în continuare prismele până la zero. Acum optometristul notează valorile Notare: X(spart)/Y rec. Norma: spart 21, recuperare 15 ≅ 2/3 spart. Test nr. 17A .Convergenta relativă negativă. Scop: Evaluarea convergenţei relative negativă folosind compensarea control. Materiale: Aceleaşi ca la testul 16A. Ţinta la 0,4m. Mod de lucru: Acelaşi mod de lucru ca la 16A cu deosebirea că prismele sunt orientate [ bază in] bază internă.

72

Notare: Se notează valoarea sumă a prismelor din faţa celor doi ochi care corespunde momentului când subiectul nu mai poate recunoaşte nici una din literele testului. Exemplu: Z - Nec. Testul nr. 17 B. Rezerva negativă de fuziune. Scop: Evaluarea rezervei negative de fuziune. Materiale: Ca la testul nr.17A. Mod de lucru: Se realizează secvenţa în continuarea testului 17A. După ce pacientul a raportat că nu mai poate citi nici măcar una sau două litere din ţintă, se continuă să se mărească binocular valorile prismelor cu bază [in] până ce acesta semnalează că vede două linii de litere sau că linia redevine clară, citibilă sau că ţinta se deplasează brusc într-o parte. Se memorează suma valorilor celor două prisme, se continuă mărirea prismei încă 3 pdpt. după care se micşorează prismele lent. La un moment dat subiectul semnalează că vede iar o singură linie de litere, se memorează această valoare şi după ce se revine la zero se notează. Notare: Se notează suma prismelor pentru punctul de spargere şi pentru cel de recuperare a fuziunii. Exemplu X spart/Y rec. Norma: 22/18 sau rec = 3/4 spart. Testul nr. 18 Forie şi ducţiune verticală în vedere aproape (9,4 m). Scop: Evaluarea foriei şi ducţiunii pe verticală. Materiale: Foropter (trusa de testare subiectivă). 2 Prisme variabile. Linia de litere orizontală cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maximă a subiectului pentru distanţa de 0,4 m. Mod de lucru:

73

Iluminare ambiantă normală. Se reglează distanţa între centrele optice ale lentilelor de pe Foropter (ochelarul din trusă).În faţa ochilor se aşează compensarea pentru aproape. În faţa ochiului stâng se aşează prima variabila reglată la 10-15 pdpt. bază [în] pentru obţinerea diplopiei pe orizontală. În faţa ochiului drept se aşează prisma variabilă reglată la 6 pdpt. bază [sus]. Se reduce valoarea prismei cu bază sus până ce subiectul raportează alinierea celor doua imagini. Valoarea indicată de această prismă reprezintă foria verticală (hiperforie stânga dacă rămâne bază sus). Se îndepartează prisma care a deviat lateral. Se măreşte progresiv prisma din faţa ochiului drept bază [jos] până ce subiectul raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită reprezintă supraducţia ochiului drept. Se micşorează prisma până la recuperare. Se revine la zero şi se măreşte prisma cu bază sus până se obţine spargerea. Valoarea reprezintă infraducţie dreapta. Se micşorează prisma până la recuperare. Se repetă operaţiunile pentru ochiul stâng pentru a avea infraducţia şi supraducţia stânga. Micşorând lent prismele se găsesc valorile de recuperare. Notare Se notează foriile apoi ducţiunile şi valorile de recuperare. Exemplu: S/D 2 pdpt

OD OS

Supraducţie +5 rec +1 Infraducţie -3 rec -1 Supraducţie X 1 rec Y 1 Infraducţie X 2 rec Y 2

Testul nr. 19 Amplitudinea de acomodare. Scop: Evaluarea amplitudinii de acomodare. Material: Foropter (trusa de testare subiectivă). Tablou de optotipuri pentru aproape.

74

Mod de lucru: Iluminare ambiantă standard. Ţinta intens iluminată. Tabloul de optotipuri este asezat la 33 cm. În faţa ochilor compensarea subiectivă. Se cere subiectului să citească literele din tabloul de optotipuri corespunzătoare acuităţii maxime. Dacă subiectul poate citi, se adaugă lentile sferice negative în trepte de -0,25 dpt., binocular, până ce subiectul reclamă că ţinta este definitiv neclară. Valoarea lentilei minus adăugată este sumată cu +2,50 dpt. De exemplu: Compensarea subiectivă iniţială +1,00 dpt. Lentile negative adăugate -3,00. Amplitudinea de acomodare va fi A=1,0 -(-3)+2,5=4+2,5. Dacă subiectul este presbiop, se adaugă lentile sferice pozitive în trepte de +0,25 dpt. binocular până ce citeşte ţinta cu dificultate. Puterea lentilei pozitivă adăugată la compensarea nr. 7 este scăzută din 2,50 pentru a se obţine amplitudinea. Exemplu: compensarea nr. 7 este de +1,00 dpt. Lentilele în foropter după adăugare sunt +2,00 dpt. Amplitudinea va fi 2,50 - 1,00 = 1,50 dpt. Testul descris se repetă şi monocular. Testul nr. 20. Acomodare relativă pozitivă. Scop: Evaluarea acomodării relativă pozitivă. Material: Foropter (trusa de testare subiectivă). Ţinta cu optotipuri Vb = 1 sau care mai pot fi recunoscute de subiect. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Ţinta la 40 cm. Se demarează cu compensarea control. Se reduce binocular valoarea lentilelor convergenţe sau se măreşte valoarea lentilelor divergente din faţa ochilor până ce subiectul nu poate citi nici o literă din tintă. Se revine la control şi se notează.

75

Notare: Se notează suma lentilelor divergente adăugate, cu compensarea control. Testul nr.21 Acomodarea relativa negativă Scop: Evaluarea acomodării relativă negativă. Material: Acces la testul 20. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Ţinta la 40 cm. Se demarează cu compensarea control. Se măreste puterea convergentă sau se reduce puterea divergentă până ce subiectul nu poate recunoaşte nici o literă (complet neclar). Notare: Se notează suma puterii lentilei convergentă adăugată cu compensarea control.

Testul nr. 22 Reflexul pupilar. Scop: Verificarea echilibrului orto şi parasimpatic la nivelul irisului. Material: Lampa stilou. Ţinta tablou cu optotipuri la distanţa de 5 m. Mod de lucru: Iluminatul ambiant atenuat. Se cere subiectului să fixeze ţinta cu ambii ochi. Reflexul fotomotor: Se aşează lampa stilou stinsă la 2 cm în axa pupilei. Se protejează de lumină cu mâna celălalt ochi. Se aprinde lampa. Se repetă testul în acelaşi mod pentru celălalt ochi. Reflexul consensual: Se iluminează ochiul drept şi se observă ochiul stâng şi viceversa. În timpul observaţiei se păstrează lampa stilou aprinsă. Comportamente observabile:

76

- reflexul fotomotor: Contracţie. Lărgire (dilatare). Oscilaţii. Fără reacţie. - reflexul consensual: Contracţia ambelor pupile. Contracţia unei singure pupile Notare: Se notează comportamentul observat ca amplitudine şi viteza de răspuns. Norma: Contracţie consensuală. Testul nr. 23 Reflex de compensare a mişcărilor corpului. Scop: Se evaluează independenţa mişcărilor oculare faţă de mişcările capului şi corpului. Material: Izvor luminos punctiform imobil. Mod de lucru: Iluminat ambiant normal. Se aşează izvorul luminos la câţiva centimetri de rădăcina nasului în planul median şi la înălţimea ochilor. Se cere subiectului să fixeze tot timpul izvorul luminos şi să rotească capul, corpul fiind fix, în plan orizontal de la stânga la dreapta şi de la dreapta la stânga, uniform de câteva ori. Comportamente observabile: - mişcări regulate ale capului cu menţinerea fixării pe izvor; - pierderi de fixare la un ochi sau la amândoi ochii urmează mişcarea capului fără să poată menţine fixarea; - mişcări de mică amplitudine; - mişcări asociate ale corpului şi/sau membrelor. Notare: Se notează: mişcările sacadate pierderile de fixare

77

mişcări asociate Norma: Mişcări regulate ample ale capului cu păstrarea permanentă a fixării.

Test nr. 24 Reflex de versiune. Scop: Evaluarea capacităţii de a menţine fixarea pe un obiect în mişcare. Material: Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou). Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală Se aşează punctul luminos la circa 10 cm de rădăcina nasului la înălţimea ochilor şi în plan median. Se deplasează ţinta în plan orizontal în arc de cerc. Se cere subiectului să menţină fixarea pe punctul luminos în mişcare. Comportamente observabile: - cei doi ochi urmăresc punctul luminos tot timpul şi regulat; - un ochi pierde fixarea apoi o prinde iar; - ochii fixează intermitent sau alternativ; - cei doi ochi sunt incapabili să urmăreasca stimulul luminos; - urmăririle oculare sunt însoţite de mişcări asociate ale capului şi/sau corpului. Notare: Pierderile şi reluările de fixare scadente. Fixare permanentă cu salt pe mediană. Fixare intermitentă. Mişcări asociate. Norma: Menţinerea fixării cu mişcări ample şi regulate ale ochilor fără mişcari asociate. Testul nr. 25 Urmăriri oculare. Scop: Se evaluează calitatea mişcărilor de versiune în direcţiile principale Material: Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou)

78

Mod de lucru: Iluminatul ambiant normal. Pacientul stă pe scaun. Se aşează izvorul luminos punctiform la distanţa de manipulare (distanţa Harmon). Se cere subiectului să urmărească izvorul care se deplasează în plan vertical perpendicular pe planul median al corpului pe direcţiile: verticală, orizontală, şi după bisectoarele celor patru cadrane. Comportamentele observabile: - urmăriri continue uniforme, - pierderi de fixare, - urmărire cu sacade neuniformă, - limitări ale mişcărilor în unele direcţii, - mişcări asociate ale corpului şi sau corpului şi membrelor. Notare: Se notează prezenţa sacadelor, a urmăririlor neregulate sau regulate, a mişcărilor asociate. Norma: Urmărire continuă regulată fără pierderi de fixare. Testul nr. 26 Mişcare în vedere aproape. Scop: Sondarea tendinţelor posturii binoculare în absenţa susţinerii vederii binoculare în vedere aproape. Material: Un izvor luminos punctiform (lampa stilou). Un ocluzor. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Se plasează izvorul luminos la jumatatea distanţei lui Harmon în planul median la înălţimea ochilor. Subiectul fixează izvorul ambii ochi fiind deschişi. Se maschează un ochi fără a-l atinge. După cinci secunde se descoperă ochiul mascat. Se observă mişcările ochiului descoperit. Dacă ochiul nu se mişcă, se verifică dacă este aliniat pe ţintă mascând celălalt ochi. Se procedează la fel cu celălalt ochi.

79

Comportamente observabile: - ochiul nu mişcă; - mişcare temporo-nasală; - mişcare naso-temporală; - mişcare pe verticală sau oblic; - ochiul demascat nu se mişcă dar este deviat intern, extern, sus, jos (tropie); - mişcare asociată a celuilalt ochi. Notare: Se notează mişcarea sau deviaţia observată: Norma: Mişcare temporo-nasală:

Exotropie

Exoforie

Fără mişcare

Esotropie

Esoforie

Temporo-nasal

Tropie verticală

Forie verticală

Fig. 6.2

Testul nr. 27 Mascare în vedere departe.

80

Scop: Sondarea tendinţelor posturii binoculare în absenţa susţinerii vederii simultane în vedere departe. Material: Izvor luminos punctiform (lampa stilou). Disociator de vedere binoculară (ocluzor). Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Se aşează izvorul luminos la înălţimea ochilor la 5m în plan median. Se cere subiectului să fixeze izvorul luminos cu ambii ochi. Se obturează un ochi fără a fi atins. După cinci secunde se descoperă ochiul obturat. Se observă mişcarea ochiului descoperit. Dacă nu se observă mişcare, se controlează dacă ochiul este aliniat pe punctul de fixare, acoperind celălalt ochi. Se repetă testul pentru celălalt ochi. Comportamente observabile: - nu se mişcă ; - mişcare temporo-nasală; - mişcare naso-temporală; - mişcare pe verticală sau oblic; - deviere internă-externă, superioară sau inferioară; - orice altfel de mişcare; - mişcările asociate ale celuilalt ochi. Notare: Se notează mişcarea observată. Norma: Nu se mişcă.

Testul nr. 28 Testul Worth. Scop: Se evaluează permanenţa vederii simultane aproape şi departe. Material:

81

Lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii în care s-au montat un geam alb opal, un filtru roşu şi două filtre verzi. Un ochelar cu un filtru roşu şi unul verde complementare. Mod de lucru: Iluminat ambiant atenuat. Se aşează ochelarii pe cap. Se prezintă subiectului lanterna la distanţa Harmon apoi se departează progresiv. Se cere subiectului să spună câte puncte luminoase vede şi ce culori au. Comportamente observabile: - patru puncte (unu alb, unu roşu, două verzi); - cinci puncte (2 roşii şi 3 verzi); - două puncte roşii; - trei puncte verzi; - alternanţa acestor diverse posibilităţi. Notare: Se notează numărul şi culorile pentru diferite distanţe. Norma: 4 puncte; excepţie pentru distanţă mai mică decât distanţa de spargere a fuziunii când apar 5 puncte.

Testul nr. 29 Perimetrie. Scop: Evaluarea limitelor câmpului de sensibilitate pentru fiecare ochi. Material: Perimetru Mod de lucru: Subiectul este aşezat pe scaun şi capul îi este rezemat de un suport special. Ochiul care nu se testează este obturat. Iluminarea conformă metodei de lucru adoptată. Subiectul fixează un punct central.

82

Se deplasează ţinta pe un meridian dinspre exterior spre interior şi se cere subiectului să semnaleze momentul când percepe ţinta şi când dispare. Se repetă încercarea pentru 16 meridiane. Se trasează diagrama. Ţinta poate fi o pastilă albă sau colorată sau punct luminos. Comportamente observabile: - reducerea câmpului în toate direcţiile; - reducerea câmpului într-o direcţie; - mărimea petei oarbe; - scotom în interiorul câmpului. Norma: 500

900

600 00

650

Fig. 6.3

Testul nr. 30 Campimetrie: Scop: Să se determine dacă retina este sensibilă într-o zonă de 250 în jurul foveii. Material: Ecranul tangent. Ţintă albă la capătul unei tije de 0,5 . Mod de lucru: Se aşează subiectul la 1 m de ecran. Capul fixat. Ochiul care nu este controlat se acoperă. Se cere subiectului să fixeze punctul din centrul ecranului.

83

Se aşează ţinta în centrul proiecţiei petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept). Se deplasează ţinta după cele 8 direcţii principale pentru a se determina dimensiunile papilei. Pornind de la periferia ecranului spre centru se caută eventuale scotoame. dealungul celor 8 direcţii. Comportamente observabile: - percepţia permanentă a ţintei, cu excepţia zonei corespunzătoare papilei; - creşterea suprafeţei papilei; - scotoame. Norma: Percepţie permanentă a ţintei exceptând zona proiecţiei papilei.

Testul nr.31 Caroiajul Amsler. Scop: Sensibilitatea retinei într-o zonă centrală de 20 la 30 cm de subiect. Material: Joc de caroiaje. 1 ocluzor. Mod de lucru: Subiectul poartă compensarea optică eventuală. Fixează centrul caroiajului monocular. Se cere subiectului să fixeze permanent centrul şi să spună dacă vede cele 4 colţuri şi 4 laturi, dacă toate liniile par paralele, dacă nu observă o gaură sau zone mai neclare, vualate. Caroiajul trebuie bine iluminat. Comportamente observabile: - este văzut tot caroiajul; - una sau mai multe zone dispar. Norma: Intreg caroiajul este văzut.

Testul nr. 32 Capacitatea de a vedea culorile. Scop: Se determină dacă subiectul este sensibil la diferite lungimi de undă (culori). Material:

84

Un joc de jetoane de diferite culori; fiecare culoare se regăseşte pe două jetoane. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Se cere subiectului să aranjeze jetoanele perechi de aceeaşi culoare. Pentru copii sub 5 ani se prezintă un jeton şi se cere să se găsească unul la fel. Comportamente observabile: - împerecherea este integral realizată; - inversează unele culori; - confuzie totală a culorilor. Norma: Reuşită totală.

Test nr.33 Discriminarea detaliilor. Scop: Determinarea acuităţii în vedere departe şi aproape. Material: Ochelari cu ocluzor. Pentru departe: Tablou de optotipuri sau proiector de teste. Pentru aproape: tablou de optotipuri sau set de cartoane cu litere negre pe fond alb sau figuri stilizate negre pe fond alb din ce în ce mai mici. Mod de lucru: Se testează monocular. Se prezintă optotipuri din ce în ce mai mici şi se cere subiectului să-l recunoască sau să indice în cazul inelelor Landolt poziţia spărturii. Pentru preşcolari se foloseşte un inel cu tăietură pe care să-l orienteze corespunzător optotipului. Dacă subiectul nu recunoaşte toate optotipurile de pe o linie se izolează un optotip. Se repetă controlul pentru celălalt ochi şi apoi binocular. Comportamente observabile: - toate optotipurile sunt recunoscute; - subiectul face unele erori; - subiectul este incapabil să recunoască optotipurile.

85

Notare: Se notează acuitatea pentru fiecare ochi pentru departe şi distanţa Hormon. Se consemnează metoda folosită. Norma: Pentru adolescenţi Vb = 1,25, pentru maturi Vb = 1. Acuitatea este aceeaşi dacă recunoaşte unul sau mai multe optotipuri. Testul nr. 34 Integrare spaţială. Scop:Testarea modului cum se recepţionează principalele coordonate ale spaţiului. Material: Cartoane 15*20 cm care conţin câte una din figurile: linie verticală, linie orizontală, cruce, cerc, pătrat, triunghi, figură universală, romb. Creion, hârtie pentru desenat. Mod de lucru: Se prezintă copilului cartoanele unul câte unul şi i se cere să reproducă cu creionul pe o hârtie albă figura pe care o vede. Cartonul rămâne în faţa copilului până termină. Comportamente observabile şi notare - cu ce mână ţine creionul; - poziţia foii şi dacă este răsucită în timpul reproducerii; - trăsătura este continuă sau discontinuă; - orientarea trăsăturii (de jos în sus sau invers, de la dreapta la stânga sau invers); - reproducere fidelă; - reproducere deformată; - imposibilitatea de a reproduce modelul. Norma: Până la 4 ani-reproducere fidelă a liniilor orizontală, verticală şi a crucii. De la 4 la 5 ani - reproducere fidelă a cercului, pătratului, triunghiului. La 6 ani - Reproducere fidelă, orientată a figurii universale. La 7 ani - Reproducerea rombului. Testul nr. 35 Memorie vizuală. Scop: Evaluarea capacităţii de memorie vizuală. Material: Cartoane 15*10 reprezentând figuri organizate din ce în ce mai complexe.

86

Cronometru. Mod de lucru: Optometristul se aşează cam la un metru în faţa subiectului care are în faţă o hârtie şi creion. Arată subiectului timp de 5 secunde un carton. După alte 10 secunde subiectul trebuie să reproducă ce era pe cartonul respectiv. Se repetă experimentul pentru 10 cartoane fiecare având pe ele figuri geometrice din ce în ce mai complexe. Comportamente observabile: - reproducere completă; - reproducere parţială. Norma: Reproducere completă conformă. Exemple de figuri pe cartoane.

Fig. 6.4

Testul nr.36 Viteza de citire. Scop: Evaluarea eficacităţii mecanismelor care iau parte la procesul de citire în funcţie de norme, de cadrul şcolar sau profesional. Material: Baterie de 6 teste de lectură adaptate în funcţie de vârsta subiectului, respectând condiţiile din tabel.

Nivel

Clasa

Nr. cuvinte conţinute în text

I

cl. I-a primară

100

II

cl. III-a

300

III

cl. V-a

800

87

IV

cl. IX-a

1200

V

cl. X-XII

1500

VI

ciclul superior

2000

Observaţii În funcţie de dificultăţile previzibile se poate propune text de nivel mai scăzut. Pentru adult ambliop se poate recomandă nivelul IV. Mod de lucru: Iluminare bună a textului. Postura cea mai convenabilă (Exemplu masa la 200 ) Se înregistrează durata lecturii. Comportamente observabile: - testul dă o apreciere subiectivă şi obiectivă a eficacităţii lexice. Aprecierea obiectivă: Viteza de lectură se evaluează prin raportul V1 =

Nr. cuv int e citite (nr. cuv int e / min ut ) Durata (min ute)

Eficacitatea lexică Rv se calculează cu relaţia : Rv =

V1 ( viteza de lectura) Vn ( viteza normalizata )

Aprecierea subiectivă: Comportamente posturale: evoluţia posturii aşezat pe scaun în timpul testului (se apropie sau se depărtează, mişcă, schimba poziţia, ticuri, se încruntă, etc) Comportamente oculare: Opriri de fixare, mişcă numai capul, mişcă tot corpul, urmăreşte cu degetul, sare peste linii, se întoarce, îşi freacă ochii, vorbeşte în timp ce citeşte, mişcă falca, etc. Obs. Observarea motricităţii oculare în timp ce citeşte subiectul folosind o oglindă, permite să se detecteze deficienţe de aliniere momentană care apar când binocularitatea este fragilă. Se poate deasemenea aprecia numărul de fixări pe o linie de text şi să se deducă câmpul mediu de percepţie.

88

Norme obiective: Tabel 6.3 I CLASA

II

1

III

IV

2

3

4

5

100

138

170

200

6

7

V 8

9

VI

10

11

12

Sup

250

270

300

350

VITEZA Nr. cuv int 75 min ut

220

Normele corespund unui nivel intelectual normal şi într-un ciclu de studii normale. Ele sunt calculate pentru o estimare medie a întelegerii de 70%. Normele pot fi modificate pentru cazuri speciale. Norme subiective: Postură normală, constantă în timpul lecturii. Motricitate oculară bună (opriri lungi şi deplasare rapidă). Fără vorbire. Testul nr. 37 Testul roşu - verde pentru vedere departe. Scop: Verificarea compensării Material: Ţinta cu optotip, acelaşi cerc sau pătrat sau altă figură geometrică negru pe fond verde şi pe fond rosu. Foropter (trusa de testare subiectiva). Mod de lucru: Iluminat ambiant normal. Se obturează ochiul stâng. Ochiul drept vizează ţinta şi i se cere să spună dacă par optotipurile mai negre pe verde sau pe roşu. Se elimină diferenţa cu lentile din trusa. Se repetă operaţiunile pentru celălalt ochi. Comportament observabil;

89

1) Egalitate de aspect. 2) Mai negru pe roşu. 3) Mai negru pe verde. Apreciere: 1) Emetropie sau compensare emetropică divergentă. 2) Miopie - necesară adiţie divergentă. 3) Hipermetropie - necesară adiţie convergentă. După compensare se verifică binocular cu test roşu - verde polarizat. Notare: Se notează comportamentul observat şi compensările găsite. Norma: Egalitate de netitate. Testul nr. 38 Testul roşu - verde în vedere aproape. Scop: Verificarea compensării în vedere aproape. Material: Ţinta specială cu cerc, pătrat sau altă figură negru pe fond verde şi fond roşu. Foropter (Trusa de testare subiectivă). Mod de lucru: Iluminat ambiant normal. Se acoperă un ochi. Se aşează ţinta roşu - verde pentru vedere aproape la distanţa de lucru minimă şi se întreabă subiectul dacă vede caracterele la fel de negre pe roşu şi verde. Chiar în caz afirmativ se apropie semnificativ ţinta care va fi văzută mai neagră pe verde, apoi să îndepărtează până vede mai net pe roşu. Se cere subiectului să se apropie până la egalitate de netitate pe verde şi roşu. Dacă distanţa este prea scurtă se micşorează adiţia convergentă, dacă este prea lungă se măreşte. Se repetă operaţiunile pentru celălalt ochi şi se verifică dacă egalitatea de netitate se obţine pentru aceeaşi distanţă. Se controlează în vedere binoculară echilibrul cu testul roşu - verde polarizat. Notare: Se notează valorile compensărilor şi distanţa subiect - ţintă pentru care s-a obţinut

90

egalitatea de netitate. Norma: Egalitatea de netitate pentru distanţa de lucru invocată.

Testul nr. 39 Eficacitate vizuală. Scop: Se evaluează calitatea şi cantitatea informaţiilor asimilate în timpul lecturii. Material: Baterie de teste de înţelegere analitică care se sprijină pe textele utilizate pentru testul de viteză de lectură. Mod de lucru: Acest test este efectuat în continuarea testului de viteza. El este constituit dintr-un chestionar cu răspunsuri posibile multiple. Testul de nivel I face apel la imagini şi este constituit din apeluri de imagini; copilul trebuie să repereze imaginile care corespund conţinutului textului. Pentru toate testele timpul necesar pentru a fi efectuat nu contează. Comportamente observabile: Se înregistrează numărul de răspunsuri bune. Ci este raportul dintre numărul de răspunsuri bune şi numărul nul de întrebări. Din motive de standardizare, norma de înţelegere este calibrată la 70% [Cn = 0,7]. Eficacitatea de înţelegere Re se calculează cu relaţia: Re =

Ci Cn

Exemplu: Un copil răspunde corect la 5 din 10 întrebări. Re =

0,5 = 0,71 = 71% 0,7

Norma: Rc = 1 Obs. Se pot folosi pentru evaluarea înţelegerii - chestionar oral; - recenzie orala; - recenzie scrisă. Randamentul lexic se calculează cu relaţia Rl = Rv x Rc.

91

Comportamentele definite de teste pot determina în urma analizei problemele vederii, metodele şi mijloacele de ameliorare. Realizarea tuturor testelor cere mult timp chiar şi unui optometrist experimentat. Ca să nu obosească pacientul se programează testarea în două sau trei şedinţe. Preferabil ca pacientul să rămână clientul cabinetului; astfel se poate urmări evoluţia vederii sale în timp şi nu este necesar să se refacă toate testele, ele fiind păstrate în dosarul său. Unele teste corespund cu cele din inspecţia preliminară, deci nu este cazul să fie repetate. Pentru pacienţi ocazionali nu este necesar să fie făcute toate testele pentru că de cele mai multe ori problemele lor sunt simple şi pot fi analizate contând pe un număr restrâns. În continuare vor fi expuse două metode de analiză şi sinteză a problemelor vizuale pe baza testelor efectuate şi anume : cea elaborată de Institutul de Viziologie din Franţa şi cea expusă în lucrarea lui Leo Manos "Visual Analysis". Cele mai importante teste sunt folosite în ambele metode. Pentru determinarea compensării optime nu este nevoie să se efectueze toate testele. Se anexează tabele recapitulative pentru testele prezentate şi tabelele de lucru propuse.

92

Capitolul 7. Analiza şi sinteza problemelor vizuale. Metoda I.V.F.

§7.1. Probleme de focalizare. Există probleme dacă: - unul sau mai multe comportamente diferă de normele fiziologice; - diferitele comportamente nu sunt în relaţii reciproce corespunzătoare; - comportamentele sunt apropiate de norme dar nu permit să se facă faţă în mod eficace nevoilor vizuale. Analiza şi sinteza problemelor necesită: - o istorie a cazului precisă, - cunoaşterea nevoilor pacientului, - examenul diferenţiat care să permită cercetarea organizării funcţionale a sistemului vizual. Aspectul analitic este constituit de studiul fiecărui comportament în funcţie de rolul său în sistemul global de focalizare, binocularizare sau identificare. Aspectul sintetic se bazează pe relaţia funcţională între comportamente şi pe folosirea acestora de către subiect în activităţile sale vizuale. Problemele procesului de focalizare pot fi: structurale, funcţionale, operaţionale, de adaptare, de randament.

§7.1.1 Probleme structurale. O problemă structurală poate fi definită ca o abatere importantă a unuia sau mai multor constituenţi oculari în raport cu mediile fiziologice. Ametropia structurală poate rezultă pentru că raza corneii este prea mare sau prea mică, lungimea globului ocular prea mare sau prea mică. O ametropie structurală provine cel mai des dintr-un echilibru prost între caracteristicile diferiţilor constituenţi.

93

Emetropia nu este întâmplătoare. Organizarea vizuală ereditară tinde să o reproducă în mod sistematic, în lipsa unor factori perturbatori. Problema structurală nu se rezolvă decât prin compensare optică. Problemele structurale pot duce la deficite funcţionale la nivelul irisului sau muşchilor ciliari, dar destul de rar. §7.1.2 Probleme funcţionale. Există problemă funcţională dacă există problemă structurală, dar poate apare şi independent de aceasta. Este problemă pur funcţională orice comportament care se abate de la norme deşi structurile sunt armonizate. O cornee normală are un astigmatism de -0,5 dpt. la -0,75 dpt. la 00. Unii pacienţi au astfel de cornee dar la skiascopie departe se constată astigmatism invers, adesea variabil. Aceasta este o problema funcţională. Echilibrul pentru aproape poate diferi de echilibrul pentru departe şi această diferenţă reprezintă o rezervă garantată a eficacităţii sistemului. Dacă diferenţa este prea mare, trecerea de la unul la altul devine dificilă şi subiectul nu va putea să menţină timp îndelungat o activitate vizuală în plan apropiat. Variaţiile dioptrice trebuie să fie suficient de mari pentru a permite o adaptare rapidă la toate distanţele de focalizare şi limitarea lor sau extensia lor ca şi descentrarea în raport cu echilibrul funcţional constituie probleme funcţionale care daunează eficacităţii vizuale a individului. Echilibrul funcţional de focalizare trebuie să fie centrat sau uşor descentrat în convex. Dacă valoarea maximă în convex este la mai puţin de jumătatea intervalului de variaţie dioptrică în raport cu echilibrul, variaţiile sunt considerate descentrate în concav. Exemplu: Skiascopie departe

+ 1,75 dpt

Variaţii maxime departe + 2,00 dpt - 0,50 dpt ------------Diferenţa Centrul

2,50 dpt -0,5+1,25 = +0,75

94

(Valoare maximă în convex) - (Skiascopie departe) + 2

-

1,75

= 0,25

Ar fi trebuit să fie + 1,75 + 1,25 = 3,00 dpt Concluzie: descentrat în concav. Dacă valoarea maximă în convex este separată de valoarea de echilibru prin mai mult de jumătatea intervalului de variaţie, descentrarea este în convex. În timp ce problemele structurale prin compensare nu daunează eficacităţii vizuale, cele funcţionale dimpotrivă. Ele nu dau o jenă resimţită de subiect dar pot da respingerea inconştientă a efortului vizual prelungit mai ales în plan apropiat. §7.1.3 Probleme operaţionale. O problemă operaţională poate fi consecinţa problemelor structurale şi funcţionale: comportamentele operaţionale pot prezenta însă propriile lor probleme. La nivel operaţional "feed back" ul cortical, adică efectul de control şi de reajustare a ariilor vizuale şi a centrilor corticali influenţează echilibrul emetropic şi oscilaţiile sale. Echilibrul pentru departe poate prezenta variaţii funcţie de teste, sau diferenţe în raport cu focalizarea funcţională (skiascopie). Exemplu: Skiascopie departe

OD

+ 0,5 dpt.

Bicrom departe

OD

Cilindru încrucişat departe

OD

plan

Apreciere perceptuală

OD

- 0,25 dpt.

plan

În acest caz diferenţa între echilibrul funcţional (+ 0,5 dpt) şi echilibrul operaţional (plan la - 0,25) indică faptul că factorii subiectivi intervin ca elemente tensionale care descentrează echilibrul spre concav. Diferenţa între echilibrul departe şi echilibrul aproape constituie o buna indicaţie a adaptării la nevoile de decodificare. Exemplu: skiascopie departe

+ 0,50 dpt.

skiascopie aproape fără lectură

+ 1,25

bicrom aproape

+ 0,75

95

cilindru incrucisat aproape

+ 0,75

În acest caz echilibrul pentru aproape depinde de efortul de apreciere perceptuală fină ceea ce normal nu ar trebui să se întâmple. Singura rezervă permisă este hipermetropia fiziologică. Aceasta nu trebuie să se reducă decât în cazuri extreme. ( Oboseala generală şi vizuală, acuitate la limita posibilităţilor subiectului, măsurătoare făcută în întuneric). De regulă subiectul găseşte mai multe valori de echilibru când este testat cu metode bicrom, sau cilindru încrucişat sau metoda aprecierii perceptuale (verticale la fel de negre ca cele orizontale, sau caractere optotip la fel de nete). O eroare de 0,25 dpt se consideră normală. Excesul de precizie în aprecierea subiectivă riscă să dăuneze eficacităţii subiectului, comfortului vizual, îndată ce el nu este exact în punctul său de echilibru. Dacă valorile de echilibru sunt numeroase (trei sau mai multe) această imprecizie limitează acuitatea vizuală. Problema mai importantă este descentrarea în concav care apare când subiectul încearcă să vadă mai precis.

Exemplu:

Cilindru încrucişat depatre

+ 0,5

Bicrom departe

+ 0,75

Apreciere perceptuală departe cu optotipuri Rv = 1

+ 0,5

Apreciere perceptuală departe cu optotipuri Rv = 1,4

plan.

§7.1.4 Probleme de adaptare. Adaptarea corespunde unei modificări a structurilor sau funcţiunilor pentru a reduce tensiunile provocate de o situaţie neobişnuită. Odată realizată, adaptarea face individul mai eficace faţă de o activitate dată dar îl supraspecializează în detrimentul altor activităţi.

96

Un spaţiu restrâns şi o activitate pe obiecte apropiate privilegiază miopia care poate apare ca adaptare la mediu. Hipermetropia fiziologică de +0,5 - +0,75 dpt.corespunde nevoilor vizuale legate de viaţa în exterior. În condiţiile unui lucru de aproape de multe ore pe zi hipermetropia fiziologică nu mai răspunde nevoilor individului. Dacă are posibilitatea, sistemul vizual se va adapta sub forma unei miopii. Problema de adaptare se agravează dacă lucrul vizual aproape devine excesiv sau dacă compensarea optică purtată nu ţine seama de echilibrul aproape. Dacă există posibilităţi de adaptare echilibrul subiectului trece spre concav şi dacă nu se iau măsuri miopia progresează. Adaptându-se la plan apropiat miopul îşi pierde echilibrul pentru departe. Trebuie să se respecte adaptarea proximală şi să i se dea un mijloc de a regăsi echilibrul său distal.

§7.1.5 Probleme de randament. Problemele de randament apar ca o necorespondenţă între capacităţi şi nevoile vizuale ale subiectului faţă de munca pe care o prestează. Pentru determinarea şi întelegerea problemei de randament este necesară o istorie a cazului foarte precisă şi o cunoaştere a nevoilor vizuale în condiţiile în care el îşi exercită profesia, activităţile în general. Simptomele constituie de asemeni un aspect important care poate determina problema de randament. Ametropiile structurale compensate corespunzător nu dau probleme de randament. Compensările sau echilibrările necorespunzătoare pot avea acest rezultat. Dificultăţile funcţionale sunt de fapt sursa principală a problemelor de randament cu condiţia ca nevoile vizuale să fie importante. Variaţii dioptrice de amplitudine prea mici sau prea mari pot fi cauze ale problemelor de randament. Descentrarea latitudinilor în concav este adesea manifestarea unei probleme de randament pentru că tensiunile care au provocat-o nu pot permite o funcţionare normală.

97

La nivel operaţional, comportamente prea rigide (la bicrom sau cilindru încrucişat) sau alunecări spre concav faţă de valoarea skiascopică sunt frecvent consecinţe ale problemei de randament. § 7.2 Problemele binocularizării. O problemă binoculară se poate înţelege prin absenţa sau deficienţa unuia din comportamentele normale, care la rândul lor pot fi datorate unor carenţe de dezvoltare binoculară sau unor anomalii ale structurilor musculare sau nervoase.

§ 7.2.1 Probleme structurale. a) Probleme de orientare. Reflexul de orientare utilizează antagonismul retinian între periferie şi fovee şi transferă o stimulare periferică într-una centrală. Ochiul se roteşte pentru ca imaginea obiectului de interes să se formeze pe maculă. În unele cazuri acest reflex nu există sau nu se realizează normal. Orbul sau ambliopul profund nu este capabil să rotească ochiul spre izvorul de stimulare. Capacitatea de identificare este foarte slabă sau inexistentă. Ochiul trebuie să aibă cel puţin o oarecare sensibilitate la lumină sau la deplasări importante pentru a se orienta. Reflexul de orientare poate exista dar să nu fie normal. Pot fi două cazuri: - orientarea se face pe diverse zone ale periferiei, ceea ce se întamplă în cazul leziunilor retiniene centrale; - orientarea se face într-un punct precis al retinei periferice. Există un centru funcţional (macula falsă) care nu corespunde cu centrul structural. Nistagmusul se caracterizează printr-o oscilaţie necontrolată a ochiului cu frecvenţe variabile. Baleiajul poate fi rectiliniu sau se descriu figuri complexe. El se poate combina cu diferite tipuri de orientare. Nistagmusul duce la scăderea acuităţii vizuale dependent de zona de baleiaj. b) Probleme de compensare şi de versiune. Se poate constata:

98

- absenţa reflexelor de compensare şi versiune; - limitarea amplitudinii mişcărilor; - neregularitatea acestor mişcări. Absenţa reflexelor poate fi totală sau parţială (momentană) ceea ce duce la pierderea fixării. În cazul reflexului de compensare, dacă orientarea nu este menţinută când se mişcă capul, subiectul îşi pierde uşor reperele sale spaţiale. Această problemă este legată adesea de pierderi de echilibru, ameţeli care pot fi cauzate de perturbări vestibulare. Reflexele de versiune depind de stimularea vizuală. Cel mai frecvent se constată: - pierderi de fixare; - mişcări asociate; - sacade; - salturi la mediană (trecerea de nas). Mişcările asociate ţin de un prost control al motricităţii. Subiectul nu urmăreşte numai cu ochii ci mişcă şi capul şi corpul. c) Probleme de aliniere Integrarea reflexelor de orientare, de compensare şi de versiune conduce la aliniere. Această aliniere precisă menţinută pe un obiect în mişcare este la baza urmăririlor vizuale. Dacă alinierea se face în afara maculei nu se mai vorbeşte de probleme de aliniere ci de orientare. Alinierea inexactă sau instabilă duce la scăderea acuităţii, la dislexie. În cazul urmăririlor circulare se constată frecvent că ochii urmează un poligon. Dificultăţile de urmărire duc în cazul copiilor la tulburări de lectură sau scriere. § 7.2.2 Probleme funcţionale. Comportamentele funcţionale ale binocularităţii sunt: - centrarea celor doi ochi pe punctul de fixare; - funcţionarea simultană a ochilor; - variaţiile de vergenţă. a) Problemele centrării:

99

- Strabism; - Tropii; - Forii. Strabism Există strabism când un singur ochi se aliniază pe punctul de fixare, celălalt având direcţie diferită. Strabismul poate fi unilateral, alternant, intermitent. Ochiul strabic se orientează diferit fără provocare. Tropiile Tropia este o aliniere nesimultană a celor doi ochi, unul singur fixând obiectul, celălalt se orientează în direcţie diferită. Această aliniere nesimultană se produce cu ocazia unui test când subiectul se găseşte în situaţie vizuală anormală (fără suport periferic de exemplu). Testul cu ocluzie permite observarea tropiilor. Înlăturând ocluzorul ochiul demascat nu este aliniat pe punctul de fixare. Pentru realiniere se acoperă celălalt ochi sau se închid ochii. Foriile În absenţa stimulării fuziunii, axele vizuale ale ochilor se încrucişează în spatele sau în faţa punctului de fixare. La testul cu demascare ochiul care era mascat se roteşte pentru a se realinia pe punctul de fixare. b) Probleme de vedere nesimultană. Se pot întâlni două cazuri principale: -

suprimarea; nu există vedere simultană;

-

suspendarea; există vedere simultană intermitentă. Suprimarea poate fi totdeauna pentru acelaşi ochi. Mesajul captat de acest ochi nu

este utilizat cel puţin la nivel conştient. Această suprimare monoculară se manifestă rar la toate distanţele şi pe toată întinderea câmpului vizual. Există mai des o zonă apropiată unde vederea simultană este posibilă. Suprimarea nu este însoţită în mod obligatoriu de acuitate proastă a ochiului care suprimă. Suprimarea poate fi alternantă. Suspendarea este definită prin utilizarea nepermanentă a mesajelor captate de cei doi ochi. Ea poate fi monoculară. Suprimarea şi suspendarea sunt testate cu ajutorul disociatoarelor care dau imagini mai mult sau mai puţin diferite ale aceluiaşi obiect. Natura disociatorului poate influenţa rezultatul. La testare se indică metoda şi distanţa la care se manifestă problema.

100

Exemplu Test de disociere cu filtre roşu verde şi o prismă bază verticală de 10 pdpt. Obiectul este un punct luminos realizat cu lampa stilou. Se poate obţine rezultatul schematizat mai jos când se depărtează lampa.

| Când 2 puncte 2 puncte | Când 1 punct

| | Intotdeauna 1 punct

--*-----------*------------------*--------------------------------------------------> Nas

|1,5m

|3m

Vedere

| Suspendare

|

simultană |

Suprimare

| Fig. 7.1

c) Probleme de amplitudine de vergenţă Binocularizarea implică centrarea pe diferite puncte din spaţiu şi deci necesită o anumită amplitudine de convergenţă şi divergenţă. Pot apare două probleme: sau amplitudinile sunt reduse sau sunt exagerat de mari. Reducerea amplitudinii de vergenţă corespunde unui deficit de supleţe, limitează fuziunea şi favorizează diplopia. Unele persoane vor prefera să evite o activitate vizuală decât să rişte diplopia. Astfel de persoane evită să citească. Creşterea amplitudinii de vergenţă nu este chiar o problema vizuală. Ea este mai degraba rezultanta unei dificultăţi preexistente şi manifestarea unei adaptări a sistemului vizual pentru a compensa aceasta dificultate. Amplitudinile de vergenţă pot fi descentrate în raport cu norma. Această descentrare evidenţiază fie o forie fie o adaptare la o tendinţă forică mai mult sau mai puţin manifestă.

101

Amplitudinea de vergenţă defineşte limitele domeniului în care sistemul binocular poate funcţiona. Sistemul vizual foloseşte un domeniu mai restrâns în care tendinţele sale la fuziune îi permit alinierea simultană instinctiv şi imediat. Baza internă 9 4 B Spart

Baza externă 12 14

0

R Recuperat

R Recuperat

B Spart

Fig. 7.2 § 7.2.3 Probleme operaţionale. Problemele operaţionale rezultă cel mai des, din dificultăţile structurale sau funcţionale. Ele pot totuşi să se dezvolte într-un context binocular normal dacă tensiunile vizuale provocate de mediu sau de nevoile excesive, provoacă o degradare a sistemului. Exoforia funcţională dispare la subiecţii supuşi la exigenţe vizuale prea puternice. Mai semnificative sunt variaţiile de diferenţă între foria departe şi foria aproape. Această diferenţă trebuie de fapt să fie de 4 - 6 pdpt., în mod normal foria de aproape fiind decalată spre exo faţă de foria departe. În cazul tensiunilor vizuale induse de mediu diferenţa aproape - departe la început scade apoi în final creşte. Unii subiecţi nu au ochiul director bine afirmat. Unele exotropii sunt jenante în vedere aproape pentru că fixarea alternează între un ochi şi celalalt. Deficienţele de stereocularitate pot fi provocate de suspendările centrale sau mai rar periferice. Foriile, mai ales exoforia, limitează sensibil stereoscopia.

§ 7.2.4 Probleme de dezvoltare. În cursul dezvoltării organismului uman pot apare lipsuri, deficienţe care nu permit desăvârşirea unui stadiu dat. Trei tipuri de probleme pot să se prezinte. Falia (înteruperea bruscă)

102

Dacă un studiu de dezvoltare este incomplet parcurs, binocularizarea continuă dar va lipsi o consolidare indispensabilă a eficacităţii optime, mai ales în ce priveşte rezistenţa la tensiunile provocate de exigenţe vizuale importante. Foria este în general consecinţa unei falii. Falia este cel mai ades indusă de o anomalie mai mult sau mai puţin gravă care a survenit în cursul evoluţiei motrice a copilului.

Tensiuni vizuale

Ultimul palier integrat

Fig. 7.3

Fixarea Prin fixare se înţelege o suprimare monoculară din cauza unei evoluţii motrice blocată din cauza unor condiţii care apar (maculă falsă, ametropie mare monoculară, lipsa de sensibilitate a unui ochi).

Tensiuni vizuale Fara noi achizitii

Ultimul palier integrat

Fig. 7.4

103

Regresia Un sistem vizual care a suferit falia este fragilizat şi dacă este supus la tensiuni, este posibil să sufere o regresie. Acumulările binoculare realizate după înregistrarea faliei dispar şi sistemul vizual va funcţiona cu comportamentele avute înainte de apariţia faliei. Tensiuni vizuale

Ultimul palier integrat

Fig. 7.5 § 7.2.5 Probleme de adaptare Ca urmare a unor dificultăţi binoculare determinate de o dezvoltare vizuală incompletă sau a unor exigenţe vizuale prea mari, sistemul vizual binocular se poate adapta. Adaptarea are scopul de a reduce tensiunile sau oboseala cauzată de o problemă sau constrângerile mediului. Unele exotropii mai ales în vedere aproape la persoane în vârstă duc la suspendări care evită fie diplopia fie efortul limită de convergenţă. O manifestare de adaptare este creşterea latitudinilor de divergenţă în cazul unei exoforii. De exemplu un subiect cu exoforie de 5 pdpt. ajunge să aibe aria de fuziune (intervalul între punctele de recuperare) de 24 pdpt. în loc de 17 pdpt. normal. Un exemplu de adaptare este compensarea unor probleme de postura bioculară prin postura capului şi corpului. O poziţie înclinată a capului acompaniază adesea o forie verticală.

§ 7.2.6 Probleme de randament. Problemele de randament se manifestă prin dificultatea de a menţine o activitate vizuală un timp îndelungat. Binocularizarea ocupă un loc important în geneza acestor probleme mai ales prin:

104

- dificultăţi în urmăririle vizuale; - forii; - amplitudini de vergenţă reduse; - reducerea sau creşterea diferenţelor între foria aproape şi foria departe; - absenţa ochiului director; - limitarea stereocularităţii. Diferenţele între comportamentele efective şi cele normale fac ca eficacitatea subiectului să fie scăzută ceea ce provoacă oboseala vizuală, scăderea randamentului. § 7.3 Probleme de identificare vizuală. Problemele de identificare vizuală se definesc în raport cu normele, cu exigenţele mediului şi cu capacitatea individului (potenţialitate). Comportamentele

normale

se

deduc din funcţionarea generală şi unitară a individului. Subiectul trebuie să răspundă exigenţelor fixate de mediul şi societatea în care evoluează. Omul, graţie capacităţilor sale de decodificare care s-au dezvoltat, şi-a ajustat capacităţile la exigenţele mediului. În acest stadiu el poate exploata vederea în mod optim. Probleme. §7.3.1 Orbirea. Poate fi definită prin acuitate vizuală foarte scăzută sau absenţa de sensibilitate la lumină. Absenţa poate fi totală sau parţială, localizată într-o regiune a câmpului vizual (scotom). Absenţa totală de sensibilitate la lumină este în general patologică. Structurile retiniene sau căile optice sunt distruse şi nu se refac. Orbirea psihică este reversibilă şi nu se traduce prin modificări structurale notabile. Scotoamele sunt mai frecvente ca orbirea şi sunt uneori ignorate. Perturbaţiile care le provoacă sunt foarte variabile funcţie de nevoile subiectului şi de predominanţa lor centrală sau periferică. Scotomul care lasă utilizabil numai câmpul central este mai jenant. Subiectul nu are suport periferic pentru aliniere foveală şi deci nu poate folosi fovea.

105

Scotomul care lasă intactă periferia retiniană, deci acuitatea este slabă, poate conserva comportamente spaţiale normale; se poate orienta, deplasa, poate manipula obiecte, poate recunoaşte forme grosolane.

§ 7.3.2 Ambliopia. Se poate defini ca o deficienţă de sensibilitate vizuală. Ea poate fi de origine organică, dacă o parte a structurilor venoase senzoriale, conductoare sau integratoare este lezată, sau dacă mediile oculare nu prezintă calităţile de transparenţă şi de regularitate necesare unei bune transmisii a luminii. Ea poate fi de origine funcţională, dacă sensibilitatea vizuală nu a cunoscut o dezvoltare normală, dacă o ametropie necompensată nu a permis o elaborare optimă a identificării, dacă o aliniere proastă monoculară împiedică formarea de imagini în zona foveală, sau dacă mediul nu a furnizat experienţele necesare dezvoltării identificării vizuale. Deficienţa de sensibilitate poate împiedica percepţia diferitelor elemente ale spaţiului vizual, lumina, mişcarea, culorile, formele sau detaliile. Ea va fi cu atât mai gravă cu cât ea va interesa identificările cele mai primare. Ambliopia la lumină este mai des de origine organică. Ea se poate traduce uneori numai prin insuficienţă de sensibilitate la luminanţe scăzute, când se înserează. (Hemeralopie). Aceasta poate fi agravată de o altă problemă vizuală (ametropie forte, heteroforie). Ambliopia la mişcare însoţeşte cel mai des ambliopia la lumină sau scotoame periferice pentru că receptorii - ca şi centrii integratori - sunt aceiaşi pentru aceste două tipuri de identificare. Ambliopiile la lumină şi la mişcare pot să nu intereseze decât o parte din câmpul vizual. În acest caz, un scotom apare cu o ţintă de luminanţă mică, dar nu cu o ţintă de luminanţă mai puternică. Ambliopia la culoare poate prezenta două caracteristici principale. Poate fi cazul unei deficienţe organice şi ereditară pe care unii subiecţi reuşesc să o compenseze parţial. Termenul de daltonism caracterizează manifestarea ereditară.

sa cea mai frecventă. Ea este

106

Ambliopia la culoare, funcţională, trebuie atribuită în principal unei insuficienţe de stimulări colorate în timpul primilor ani de viaţă. O cameră întunecoasă, jucării de culori şterse nu favorizează sensibilitatea cromatică şi pot fi la originea unei astfel de deficienţe. Evaluarea cantitativă a ambliopiilor la lumină, la mişcare, la culoare presupun măsuri foarte specializate care nu sunt normalizate. Problemele sunt evaluate faţă de performanţe medii. Insuficienţa de sensibilitate la culoare poate fi o problemă pentru un profesionist care evaluează tonalităţile dar poate să nu aibe importanţă pentru alte profesiuni. Ambliopia formelor rezultă ca şi ambliopia la detalii şi relief ca urmare a unor deficienţe organice de transparenţă a mediilor oculare, de regularitate a unor dioptri (în special dioptrul aer - cornee). Se iau în considerare şi deficienţe mai mici ale receptorilor retinieni, căilor vizuale sau integratorilor corticali dar şi deficienţe de mod de învăţare când copilul este mic. Ambliopia la lumină sau la mişcare se însoţeşte de ambliopia formelor, detaliilor, reliefului. Aceste tipuri de ambliopii pot fi foarte diferite în vedere departe şi în vedere aproape. Acuitatea este mai bună aproape ca departe. O acuitate pentru aproape mai bună ca cea pentru departe indică adesea că a fost un blocaj în cursul dezvoltării vizuale ştiind că în mod normal copilul îşi perfecţionează întâi vederea aproape. În acest caz se poate considera posibilă ameliorarea vederii departe. Cauzele cele mai frecvente ale ambliopiilor funcţionale la forme, detalii, relief sunt: ametropii necompensate sau prost compensate, în orientări monoculare descentrate sau imprecise. La copii prea liniştiţi, care nu mânuiesc obiecte, sau care au numai activităţi brutale neglijând manipulările fine care au sensibilitate tactilă puţin stimulată, sensibilitatea vizuală nu se desăvârşeşte. Rezultă mici ambliopii pentru detalii, chiar în vedere apropiată. La unii copii tendinţele psihologice, unii factori vizuali, nu favorizează observarea obiectelor situate departe şi rezultă specializare vizuală în plan apropiat.

107

§ 7.3.3 Dislexia. Deşi termenul de dislexie este rezervat lecturii, el defineşte un număr de dificultăţi de identificare. În fapt dislexia se manifestă în principal prin imposibilitatea sau dificultatea de a utiliza performanţe perceptive totuşi stabile. Dislexia nu apare decât atunci când stimulul devine complex, în timp ce ambliopia nu permite identificarea unei forme sau detaliu simplu. Organizarea perceptivă se bazează pe un ansamblu de repere cu ajutorul cărora subiectul construieşte o veritabilă strategie vizuală. Aceste repere pot fi forme, contraste importante sau elemente privilegiate. Astfel, când privim fotografia unui chip, înregistrarea motricităţii oculare arată că privirea se opreşte în principal pe ochii şi gura portretului. Când privim un peisaj, îi reperăm diferitele sale plane, fixăm liniile verticale care se găsesc acolo, analizăm elemente contrastante şi fondul, toate fiind mijloace de a ne informa asupra distanţelor, proporţiilor scenei şi care ne permit să identificăm un arbore, un animal, o casă, etc. Stabilirea de repere vizuale se bazează pe datele ereditare, cum ar fi structurile nervoase mai sensibile la orizontale ca la cele verticale. Dar ea depinde deasemeni în mare măsură de elementul perceptiv şi motor al copilului şi de şansele care i s-au dat de a explora şi integra corect mediul sau vizual. Direcţiile spaţiale sunt ieşite din axele motoare (sus, jos, înainte, înapoi, deasupra, dedesupt, stânga, dreapta ...) care sunt experimentate de copil în cursul dezvoltării locomotoare şi de manipulare. Alternanţele stimulărilor periferice şi centrale asociate la identificarea de ansamble sau detalii participă şi ele la elaborarea de repere vizuale. Relaţii perceptivo - motrice proaste pot face imposibilă percepţia unui element particular într-un ansamblu relativ complex. Unii copii sunt capabili să citească o literă de mici dimensiuni la o distanţă dată, dar nu vor putea să o identifice când se găseşte într-o linie de litere. Subiecţii tineri deşi nu au deficienţe importante de sensibilitate cromatică nu pot rezolva un test ISHIHARA. Numeroşi subiecţi, când li se prezintă un model de

108

identificare un timp scurt, manifestă iniţial comportamente dislexice înainte de a putea eventual să adapteze strategiile lor vizuale la noul context. Cele mai frecvente manifestări de dislexie sunt inversiunile, legate de tulburări de organizare spaţială. Acestea pot fi verticale, sau orizontale, mai rar oblice. Unii copii inversează sistematic sus cu jos, alţii stânga cu dreapta. Comportamentele dislexice (percepţia tuturor elementelor dar organizarea proastă a unora în raport cu altele) sunt normale când ne găsim într-o nouă situaţie. Acest studiu trebuie totuşi depăşit prin integrarea tuturor elementelor. Unii autori consideră că aşezarea unui nou născut în poziţie verticală la o vârstă la care capacitaţile nu îi permit decât să rămână culcat poate perturba achiziţia reperelor spaţiale. În cursul târârii, mersului în patru labe, copilul experimentează relaţii spaţiale pe care le-a amorsat. Privaţiuni motrice vor face aceste relaţii mai puţin precise, mai puţin fixe. Activitatea locomotoare este indispensabilă achiziţiei de repere spaţiale şi la transpunerea lor, indispensabilă în special la reprezentările grafice ale spaţiului. § 7.3.4 Probleme de eficacitate perceptivă. Eficacitatea perceptivă are trei caracteristici principale: - întinderea câmpului perceptiv - adică suprafaţa în care obiectele percepţiei vor fi recunoscute dintr-o singură fixare. Ineficacitatea perceptivă se regăseşe la dislexici. Se observă o restrângere a câmpului perceptiv. - fidelitatea recunoaşterii; - timpul necesar decodificării;

§ 7.3.5 Probleme de randament. Sunt legate de capacitatea de a rezolva exigenţele impuse de profesie. Problemele de identificare pot fi deci de 6 feluri: 1 - probleme organice care se manifestă în principal prin orbire, scotoame, ambliopii; 2 - probleme funcţionale marcate prin insuficienţa sensibilităţii (ambliopie); 3 - probleme de organizare perceptivă; 4 - probleme de înţelegere motrice provocând dificultăţi de organizare spaţială;

109

5 - probleme de eficacitate perceptivă reducând performanţele vizuale; 6 - probleme de randament. Ultimile patru vor trebui să fie rezolvate multidisciplinar de: pedagog, educator specializat, psiho - motrician, ortoforist, psiholog, optometrist, părinţi.

§ 7.3.6 Vederea culorilor. În funcţie de proprietatea fundamentală a vederii - trivarianţa - putem clasifica vederile în două categorii mari: vederi normale şi vederi anormale. Indivizii cu vedere a culorilor normală sunt tricromaţi anormali şi prezintă următoarele caracteristici: - maximum de eficacitate luminoasă relativă este obţinut pentru radiaţia cu = 555 nm. - pragurile diferenţiale de luminanţă dealungul curbei spectrale se distribuie după curba lui Wright care prezintă trei maxime: în roşu, verde şi albastru. - ei văd şi recunosc toate culorile spectrului şi ale diagramei R.G.B. a C I E. Vederi anormale: Acestea pot fi cu: - trivarianţă anormală, - bivarianţă, - monocromatism. Vederi cu trivarianţă anormală Una din componentele fundamentale ale trivarianţei este diferită: fie la nivelul fotochimic al receptorilor, fie la nivelul transmisiei şi interpretării mesajului. Tricromaţii anormali pot fi: Protanomali, Denteranomali şi Tritanomali. Protanomalii Maximul eficacităţii luminoase relative este deplasat spre 540 nm. Sensibilitatea pentru roşu este micşorată. Pragurile diferenţiale ale spectrului sunt mai mari decât normal în roşu. Ei confundă nuanţe de rosu cu gri sau verde. Subiecţii fac confuzii fără să-şi dea seama. Denteranomalii au maximum de eficacitate luminoasă relativă deplasat la 560 nm. Sensibilitatea la vedere este micşorată. Pragurile diferenţiale cromatice sunt mai mari decât normal în verde. Confundă unele nuanţe de verde cu gri, inconştient.

110

Tetranomalii au sensibilitatea în albastru micşorată. Pragurile diferenţiale sunt mai mari ca normal în albastru. Fac uşoare confuzii între galben şi albastru. Dicromaţii. Protanopii au o bandă neutră între 490 şi 492 nm. Maximum de eficacitate relativă este la 540 nm. Văd galben şi albastru, confundă roşu cu gri, roşu deschis cu verde închis şi albastru cu violet. Pragul diferenţial cromatic dealungul curbei spectrale se reduce la o curbă parabolică cu un minim la 490 nm. Denteranopii. Banda neutră este situată între 495 şi 498 nm. Maximum de eficacitate luminoasă relativă este spre 460 nm. Ei văd albastru şi galben. Verdele este confundat cu gri. Centrul de confuzie este în afară diagramei Wright. Confundă purpuriul cu gri, roşu închis cu verde deschis şi albastru cu violet. Curba pragului diferenţial dealungul spectrului se reduce la o curbă parabolică cu minimum la circa 500 nm. Tritanopii. Se admite pentru tritanopi existenţa a două benzi neutre. Una între 586 şi 570 nm alta între 571 şi 586 nm. Maximum de eficacitate relativă se deplasează spre 560 nm. Ei văd în spectrul roşu şi verde, nu văd albastru ci gri. Confundă galben cu gri, albastru cu verde gălbui, purpuriul cu roşu închis şi orange cu roz. Curba pragurilor diferenţiale de sensibilitate cromatică dealungul spectrului are minimum la 580 nm. Tertanopii sunt o varietate de tritanopi. Au o bandă neutră la 470 nm şi alta la 480 nm. Văd verde şi rosu. Sunt foarte rari. Univarinţi . Nu văd culori ci numai senzaţii de claritate. Maximum de eficacitate luminoasă relativă este deplasat spre lungimi de undă mici. Ei văd lumea în negru, gri şi alb. Monocromaţii scotopici.Maximum de eficacitate luminoasă se deplasează la 480 nm. Monocromaţi fotopici. Maximum de eficacitate luminoasă relativă este între 515 şi 530 nm. Sunt extrem de rari.

110

Capitolul 8. Ameliorarea problemelor vizuale

§ 8.1 Probleme de focalizare. Ameliorarea se face prin compensare folosind sisteme optice. Termenul compensare este mai judicios decât termenul de corecţie pentru că, de fapt, defectul sau problema nu dispar. Ametropul compensat rămâne ametrop. Compensarea trebuie să tindă să îl aducă aproape de situaţia de emetrop. Valoarea compensării se fixează după un examen complet ţinând seama de analiza focalizării, binocularizare, identificare, de individ în relaţie cu mediul. La un subiect tânăr comportamentele operaţionale pot fi destul de maleabile; noţiunea de confort are puţină importanţă şi datele structurale şi funcţionale sunt primordiale. La adolescent şi adult comportamentele operaţionale capătă importanţă şi determină în mare măsură compensarea. § 8.1.1 Compensarea astigmatismului. Compensarea

cel puţin aproximativă a astigmatismului trebuie să preceadă

definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie baza oricărei compensări a astigmatismului. Ea trebuie modificată funcţie de incidentele cristaliniene. Testele recomandate pentru determinarea compensării astigmatismului sunt: keratometria, skiascopia departe şi aproape, controlul subiectiv, aprecierea perceptuală, cilindrii încrucişaţi. § 8.1.2 Compensarea ametropiei sferice în vedere departe. Compensarea emetropică presupune şi o compensare sferică care să ţină seama de datele funcţionale şi operaţionale. Testele necesare: oftalmoscopia, skiascopia, măsurarea latitudinilor de focalizare (variaţii dioptrice), măsurări operaţionale (bicrom, cilindri încrucişaţi, aprecierea perceptuală). Dacă valorile numerice găsite sunt foarte apropiate, compensarea este stabilită şi urmează să se aleagă modul de compensare. Dacă valorile

111

numerice sunt diferite, rezultatele fluctuante, latitudinile prea mari, comportamentele nedeterminate, compensarea este delicat de stabilit. În cazul progresiei miopice, valoarea măsurătorii structurale este adesea superioară valorilor măsurătorilor funcţionale şi operaţionale. Compensarea va fi în interiorul variaţiilor dioptrice. Puterea (în valoare absolută) va fi minimă. Este mai bine să se aleagă formule diferite pentru departe şi aproape. Dacă testele operaţionale sunt dificile valoarea găsită la skiascopie va fi luată ca bază. La fel pentru ambliopi care nu au suficientă precizie de focalizare. § 8.1.3 Compensarea sferică pentru aproape. Dacă variaţiile dioptrice în vedere aproape nu includ valoarea pentru departe, va trebui considerată o compensare pentru aproape. Testele folosite pentru compensarea în vedere aproape sunt: - skiascopia aproape fără lectură; - skiascopia aproape cu lectură; - variaţii dioptrice aproape optimale; - stabilirea centrului variaţiilor dioptrice; - bicrom aproape; - cilindri încrucişaţi aproape; - aprecierea perceptuală. Exemplu

+0,50

Echilibru departe -2,25

-0,25

Variaţii aproape

-0,25 -1,25 -1,75 ZONA OPTIMALA

Echilibrul departe

-2,25

-1,75

-1,25

-0,25

+0,5 0,00

ZONA MAXIMALA

112

Fig. 8.1 § 8.1.4 Echilibrarea. Ochiul uman este adaptat pentru vedere departe dar îşi poate modifica caracteristicile optice pentru a se adapta la vedere aproape cu efort ceea ce duce la oboseală fiziologică, în timp. Limita acestei oboseli variază funcţie de individ. Putem uşura funcţionarea echilibrând sistemul vizual în vedere aproape. Testele folosite sunt ca la vedere departe dar cu unele nuanţe de interpretare. Skiascopia dă valori diferite dacă se cere subiectului să privească un punct sau să citească. Compensarea sferică pentru aproape nu va depăşi valoarea găsită la skiascopia fără lectură. Măsurarea variaţiilor dioptrice permite să se fixeze limitele între care se poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi dat de testele bicrom şi cilindru încrucişat în vedere aproape. Echilibrarea reprezintă o adiţie în raport cu vederea departe şi este cel mai frecvent cuprinsă între +1 şi +2 dpt. Contrar presbiţiei care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea ameliorează performanţele globale şi este destinată celor care realizează o activitate prelungită în vedere aproape. Echilibrarea se propune când istoria cazului indică necesitatea şi se realizează cu lentile multifocale. § 8.1.5 Reechilibrare. Prin reechilibrare se încearcă micşorarea sau chiar dispariţia astigmatismelor şi miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui mai bun echilibru de focalizare în vedere departe şi aproape. Reechilibrarea se adresează tuturor celor la care o funcţionare vizuală necorespunzătoare reprezintă o piedică pentru o activitate eficace. Testele sunt aceleaşi cu cele utilizate la echilibrare. Interpretarea testelor diferă şi optometristul se va baza mai ales pe testele funcţionale (skiascopia) şi variaţii dioptrice. Adiţia compensatoare se alege relativ mai mare fără a depăşi valoarea găsită la skiascopia fără lectură sau limita superioară a variaţiilor optice optimale. Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control după câteva luni pentru a se vedea dacă apar modificări ale

funcţionării

emetropice. Când rezultatul scontat a fost

113

obţinut,

lentilele

de reechilibrare sunt înlocuite eventual cu lentile de echilibrare.

Lentilele de reechilibrare pentru a fi eficace trebuie să fie purtate cât mai mult timp.

§8.2 Probleme de binocularizare. În ce priveşte binocularizarea se încearcă următoarele metode de ameliorare: dezvoltarea capacităţilor, compensare şi prevenire. Încă înainte de a trece la examenul analitic funcţional se iau în considerare unele probleme structurale descoperite la inspecţia preliminară şi de istoria cazului. Dacă eventualele tratamente medicale nu reuşesc eliminarea lor şi deci se pune problema ca optometristul să găsească metodele de ameliorare, se întreprinde examinarea de detaliu în cadrul examenului analitic. În acest scop sunt prevăzute testele nr.1, 22, 23, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32. Ameliorarea unora dintre problemele constatate de aceste teste se poate spera să se facă încercând dezvoltarea capacităţilor vizuale ale individului. § 8.2.1 Dezvoltarea. În funcţie de natura problemei trei metode sunt de luat în considerare: reechilibrarea vizuală, antrenamentul vizual, reeducarea vizuo-motrice. a. Reechilibrarea Reechilibrarea cu mijloace optice constă în a crea un mediu înconjurător favorabil pentru a construi sau reconstrui echilibrul binocular. Se folosesc lentile bifocale, trifocale, progresive sau corneene. Cu multifocale se realizează echilibrul între vederea departe şi vederea aproape pentru a permite exercitarea funcţiei binoculare în condiţii optime. Lentilele progresive sunt convenabile mai ales pentru copii (prag de sensibilitate ridicat). Numeroasele aberaţii ce produc stimulări bogate, nu jenează copilul ale cărui exigenţe vizuale sunt reduse. Lentilele bifocale şi trifocale cu câmp mare vor fi preferate pentru subiecţii tineri.

114

Înălţimile de montaj se apropie pentru adulţi de marginea inferioară a pupilei (34)mm. Pentru copii montajul se face astfel ca linia de separaţie să fie la circa 2 mm de centrul pupilei. Înălţimile de montaj sunt diferite de cele folosite pentru presbiţi.

§ 8.2.2 Antrenamentul vizual. În cazul unor probleme, folosirea mijloacelor optice nu ameliorează complet problema. Apare necesitatea activării specifice a comportamentelor prost integrate. Aceasta se face prin două feluri de activităţi: - antrenament de tip instrumental bazat pe folosirea prismelor. Acest antrenament interesează mai ales problemele de amplitudine de vergenţă. Acest antrenament muscular necesită o bună fuziune prealabilă. - antrenament de tip motor, bazat pe serii de exerciţii vizuale. Secvenţele de exerciţii urmează ordinea cronologică a etapelor de dezvoltare a binocularităţii. Exerciţiile pot fi întărite prin folosirea filtrelor care permit în mod artificial să privilegieze unele stimulări retiniene. Este vorba în principal de: ocluzie, obturare, filtre colorate albastre (stimulare actinică periferică). Ocluzia reaşează ochiul în condiţiile care prevalează înainte de naştere. Este realizată cu ajutorul unui plasture care blochează total lumina. Metoda se foloseşte pentru probleme foarte profunde. Timpul de port este destul de lung şi în acelaşi timp trebuie să se practice mişcări de reeducare vizuo-motrice. Obturarea este o etapă care urmează ocluziei. Ea recrează condiţiile postnatale când există numai o funcţionare retiniană periferică. Obturarea este realizată printr-o diafragmă neagră pe un ochelar, ceea ce permite o stimulare luminoasă pe lateral antrenând o reacţie a retinei periferice. Antrenamentul se face pentru ochiul care prezintă carenţe ( maculă falsă, aliniere perimaculară, etc ). Filtrul albastru, favorizează stimularea periferică fără să inhibe total zonele intermediare şi centrale. În general filtrele albastre se folosesc binocular. Antrenamentul vizual se aplică mai ales în cazul problemelor de aliniere şi coordonare şi este complementar reechilibrării.

115

§ 8.2.3 Reeducare vizuo-motrice. Într-o primă aproximaţie vizuo-motricitatea poate fi considerată ca o metodă de ameliorare a funcţionării vizuale prin dezvoltarea motricităţii generale şi oculare. Motricitatea oculară este legată de motricitatea capului. În paralel coordonarea binoculară însoţeşte instalarea lateralităţii. O caracteristică a reeducării vizuo-motrice este dezvoltarea. Problemele vizuale sunt analizate în raport cu dezvoltarea normală a copilului. Antrenamentul va fi desfăşurat respectând ordinea care există în cursul unei evoluţii normale. Exerciţiile vizuo-motoare iau în considerare tot corpul şi au desfăşurare cronologică corespunzătoare dezvoltării generale şi oculare. Cu ajutorul analizei funcţionale a vederii se determină natura problemelor şi momentul apariţiei lor. Optometria determină exerciţiile care vor repune subiectul în mod artificial în condiţiile unei dezvoltări corecte plecând de la etapa care a lipsit. Fiecare şedinţă comportă trei sau patru exerciţii pe care subiectul trebuie să le facă în şedinţe bi-cotidiene de 10-15 minute. La 4-5 săptămâni se evaluează progresele şi se modifică exerciţiile. Programul de antrenament poate dura de la 3 la 18 luni. Condiţia este ca subiectul să fie motivat. Rezultatele depind de maleabilitatea sistemului nervos central care scade cu vârsta.

§ 8.2.4 Compensarea Compensarea cu lentile prismatice trebuie luată în considerare având în vedere următoarele elemente: - forie aproape orizontală şi verticală, - foria departe, - ducţiunile departe şi aproape, - vedere simultană, - elemente subiective care jenează. Măsurarea ducţiunilor este esenţială. O amplitudine de fuziune mare face inutilă compensarea prismatică. În caz de suprimare sau suspendare importantă compensarea cu prismă este inutilă.

116

Prisma poate servi ca mijloc de reechilibrare. Prisma se foloseşte dacă problema de centrare binoculară provoacă jenă subiectivă, oboseală vizuală, dureri de cap. În cazul unei forii combinată orizontală şi verticală compensarea se face mai întâi pentru cea verticală. Exemplu de recuperare verticală 7

SPARGERE

5

RECUPERARE

Exemplu de compensare orizontală

S

3 1

RECUPERARE

0

SPARGERE

Rec.

0

Rec.

2

S

15

27 BE

Fig. 8.2 Compensarea în vedere departe trebuie să ţină seama de nevoile subiectului în vedere aproape. Tabelul 8.1 Factori favorabili

Factori defavorabili

Diplopie

Amplitudine mare a ducţiunilor

Forie verticală

Forii tensionale

Fuziune fragilă

Măsurători ale foriei dau

Origine traumatică

rezultate variabile

Paralizie musculară

Diferenţă mică între foria

Acuitate binoculară inferioară

departe şi foria aproape

acuităţii ochiului cel mai bun

Inversarea foriilor pentru

Dacă folosirea prismei măreşte

aproape şi departe

acuitatea binoculară

Jenă subiectivă când se

Îmbunătăţeşte contrastul

încearcă prismele

Îmbunătăţeşte stereo-ocularitatea

Forii variabile funcţie de modificările emetropice Exoforie departe

117

În tabelele care urmează sunt prezentate sintetic probleme ale vederii binoculare şi soluţii de ameliorare. Probleme structurale Tabelul 8.2 Probleme de orientare

Probleme ale reflexelor

Probleme de urmărire

de compensare şi versiune Orientare nedefinită

Degajare corporală

Degajare corporală proastă

Obturare şi R.V.M.

proastă

R.V.M.

Maculă falsă

R.V.M.

Control prost

Ocluzie şi R.V.M.

Degajare corporală

A.V.M.

Instabilitate

bună

Aliniere extra-maculară

Lentila de contact + R.V.M.

A.V.M.

extrafoveeală şi R.V.M.

Probleme funcţionale Tabelul 8.3 Probleme de centrare Privire strabică alternantă

⇒ bifocal

intermitentă ⇒ bifocal + RVM Tropii

Probleme de amplitudine

Dificultăţi de menţinere

de vergenţă

sau recuperare a fuziunii

Reducerea jocului

Ortoptică

Convergenţă - divergenţă

R.V.M.

Ortoptică, bifocal

A.V.M.

A.V.M.

Bifocal

Mărirea jocului

R.V.M. + bifocal

Convergenţă - divergenţă

Prisme

Bifocal, A.V.M., R.V.M. Forii

R.V.M. + bifocal Prisme

Decalaj în convergenţă sau divergenţă Bifocal, A.V.M. + R.V.M.

118

Probleme operaţionale Tabelul 8.4 Lipsă exoforia fiziologică

Lipsă menţinerea

Probleme de vedere stereo

dinamică a fuziunii Diferenţă aproape - departe

Bifocal

mai mică de 4 pdpt.

R.V.M.

Bifocal, A.V.M.

A.V.M.

Ortoforie departe

Nu este ochi director

Bifocal + A.V.M.

R.V.M.

Bifocal

A.V.M. - antrenament vizuo - motor R.V.M. - reeducare vizuo - motoare § 8.2.5 Prevenirea problemelor de focalizare şi binocularizare. Bazele optometriei funcţionale şi istoria cazului au relevat principalele relaţii între sistemul vizual şi ansamblul organismului. Incidenţa directă a alimentaţiei, respiraţiei, circulaţiei sângelui şi limfatică, a sistemului nervos autonom asupra funcţionării sistemului vizual sugerează eventuale sfaturi date celor a căror concentrare are tendinţă să inhibeze activităţile fizice şi fiziologice. Postura influenţează respiraţia, digestia şi circulaţia. Prevenirea este o prioritate şi constă din sfaturi şi controale optometrice regulate. La copilul mic nu este vorba de reeducare pentru că dezvoltarea sa nu s-a terminat. Trebuie să se propună copiilor sub formă de jocuri serii de exerciţii care îi vor face să parcurgă normal etapele de dezvoltare. Exemple Pentru copil de 12 luni care ar trebui să treacă prin etapa mersului în patru labe se organizează jocuri cu treceri pe sub scaune, mese, tunele improvizate. Pentru copil care a integrat prost lateralitatea se aranjează jocuri cu mingea cu una sau două mâini, jocuri cu coarda. Pentru tineri şi adulţi se recomandă activităţi sportive care fac apel la motricitate, coordonare. Postura influenţează respiraţia, digestia şi circulatia.

119

Subiectul trebuie să fie aşezat pe un scaun a cărui înălţime să permită menţinerea pulpelor pe orizontală sau uşor înclinate spre şolduri. Trunchiul trebuie să fie uşor îndoit . Planul de lucru trebuie să fie înclinat cu 200 şi înălţimea să corespundă celei a cotului. În timpul lecturii antebraţul trebuie să fie rezemat pe planul de lucru. Distanţa de lucru este distanţa lui Harmon. Iluminarea O iluminare ambiantă cuplată cu o iluminare suficientă a planului de lucru sunt indispensabile pentru a reduce tensiunile emetropice date de efortul de decodificare. Optometristul are un veritabil rol de educator.

§8.3 Ameliorarea problemelor de identificare.

Sistemul nervos senzorial are structuri fine, stabilite în cursul embrio-genezei sau imediat după naştere. Astfel sunt: receptorii fotosensibili, celulele bipolare, ganglionare, intercalare, celulele inhibitoare (amacrine orizontale) şi multiplii neuroni care în corpii geniculoşi, în tuberculii cvadrigemeni, în cortexul vizual vor analiza sau integra stimulii captaţi de ochi. Aceste structuri se consideră neschimbabile. Cortexul vizual posedă un număr mare de microneuroni de asociaţie, rari la naştere, care se multiplică cu atât mai mult cu cât sistemul senzorial primeşte mai multe stimulări. Trebuie să considerăm diferitele comportamente ale identificării ca rezultate ale unei organizări structurale convenabil activată în timpul copilăriei. Plasticitatea sistemului nervos ne permite să sperăm că performanţe insuficiente pot fi ameliorate prin stimulări corespunzătoare care favorizează stabilirea de circuite nervoase mai numeroase, mai eficace. Există limite dificil de determinat dar care pot fi întrevăzute. Dacă leziunile sunt prea numeroase şi prea întinse, mijloacele de substituire dezvoltate de sistemul nervos vor fi insuficiente. Dacă neuronii sunt prea vechi, plasticitatea lor scade şi nu mai sunt capabili să creeze asociaţii noi.

120

Metodele de ameliorare prin reeducare sunt destinate copiilor şi adolescenţei. La adulţi rezultatele sunt mult mai modeste.

§ 8.3.1 Mijloace de ameliorare funcţională. a. Obturatoare totale. Obturatoarele totale nu lasă să treacă lumina deloc. Poate fi un pansament al cărui contur se lipeşte de nas şi marginile orbitei. Se poate folosi un obturator din plastic suplu care vine în contact cu nasul şi marginile orbitei şi se ţine lipit de lentila de ochelari printr-o ventuză. Unele obturatoare au un sistem de aerisire fără să lase să treacă lumina. Dacă trebuie obturată numai zona zona centrală a retinei se realizează aceasta lipind hârtie adezivă pe ochelar. Metoda are inconvenientul că nu rmăreşte fidel zona de obturat c6and ochiul se roteşte spre periferia c6ampului. Este preferabil să se folosească o lentilă de contact. În cazul lentilei rigide ea poate fi în întregime neagră. Regiunea obturată depinde de diametrul lentilei. Se poate folosi lentila de contact suplă cu coloraţie neagră pe o zonă centrală cu diametrul de 12 mm. Sunt posibile obturări parţiale cu lentile de ochelari mătuite care lasă să existe o vedere centrală cu acuitate mică. Se utilizează pentru probleme de binocularizare. Tehnici de obturare. Există două tehnici deosebite: -

obturarea ochiului "slab",

-

obturarea ochiului "normal". Obturarea ochiului slab are ca scop destructurarea relaţiilor neuronice considerate

rele pentru a pregăti o nouă structură. Ochiul ambliop este obturat de preferinţă cu ocluzie totală sau, dacă ambliopia este mai puţin severă, cu obturatorul central. Ocluzia totală este realizată în general pentru ambliopii funcţionale lăsând o acuitate inferioară de 0,05. Ocluzia durează toată ziua şi este scoasă pentru toaletă numai la întuneric. Durata portului ocluziei poate fi de două sau şase luni şi chiar mai mult. Cel mai frecvent perioada de ocluzie totală este urmată de ocluzie centrală. Ocluzia totală suprimă tendinţele posturale rele şi caută să repună ochiul în condiţiile iniţiale.

121

Pentru acuităţi între 0,05 şi 0,2 obturarea este în general preferată dar cu port funcţional limitat la câteva intervale ziliere. Obturarea se cuplează cu reeducare vizuomotrice. Obturarea ochiului bun are obiective diferite şi anume să facă să lucreze ochiul slab. În contexte de reeducare, această obturare poate interveni de îndată ce obturarea ochiului ambliop a activat funcţionarea periferică, pentru a ameliora vederea centrală. Obturarea ochiului bun poate fi limitată la câteva ore pe zi sau la perioade când se desenează, se scrie, se colorează. Activităţile proximale sunt un excelent ghid de dezvoltare. Obturările parţiale au toate rolul de a inhiba funcţionarea periferică. Ele constituie un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare. Este convenabil să se cupleze cu reeducarea generală care favorizează şi stimulările tactile, auditive şi activităţile motrice generate de vedere. b. Filtrele colorate. Ele constituie un extraordinar mijloc de recuperare a problemelor de identificare. Filtrele joacă un rol selectiv la nivelul cunoaşterii spaţiului vizual. Fiziologic funcţia neurovegetativă a retinei se poate descrie astfel: hipotalamusul, care comandă funcţiile vegetative, primeşte prin intermediul ochiului şi retinei de care este legat prin nervul optic, informaţii asupra mediului exterior. Retina îndeplineşte o funcţie neurovegetativă iniţiată de radiaţiile luminoase. Creierul este mobilizat selectiv prin informaţii energetice primite din părţile viscerale. Prin aranjamentul neurologic al bastonaşelor şi conurilor şi al prelungirilor lor nervoase, culorile, sub aspectul lor energetic - lungime de undă, vor exercita asupra zonelor creierului o stimulare mai mult sau mai puţin importantă. Radiaţiile cu lungime de undă mică realizează o stimulare mai importantă pe plan energetic a analizorilor primari decât cele cu lungime de undă mare. Radiaţia albastră ar corespunde la o reluare funcţională a dezvoltării şi mobilizează selectiv structurile care în ontogeneză permit o acuitate slabă şi aliniere oculară (reflexul vizuo-postural).

122

Retina periferică este foarte sensibilă la lumină şi în particular la albastru. Pe de altă parte retina centrală este mai puţin sensibilă la albastru. Filtrul albastru micşorează activitatea proiecţiilor corticale ale retinei centrale. Aşadar stimulii luminoşi pot astfel favoriza mobilizarea altor zone vizuale mai puţin elaborate, mai primare pe planul maturizării în ontogeneză. Filtrele galben şi roşu, din contră, selecţionează zone retiniene centrale şi structuri corticale mai elaborate. Terapia prin filtre se bazează pe rolul lor de selectivitate. Organizată în secvenţe (albastru-galben-roşu) ea retrasează o evoluţie conformă ontogenezei şi filogenezei. Exemple de folosire a filtrelor: -

ambliopia funcţională a formei şi a detaliului;

-

probleme de binocularizare (strabism, nistagmus);

-

unele cazuri de dislexie. Filtrul galben oranj este folosit pentru a mări randamentul vizual al afacilor, al

celor cu ambliopie structurală, prin mărirea contrastelor. În cazul secvenţei albastru-galben-roşu are mare importanţă momentul când se trece de la unul la altul. Trebuie urmărită regulat evoluţia acuităţii şi când se constată că aceasta nu mai progresează sau chiar regresează se schimbă filtrul. Perioadele de folosire a filtrelor pot fi de câteva saptămâni sau câteva luni sau chiar ani. Portul constant al filtrului albastru dă un confort durabil în caz de ambliopie structurală mărind sensibil utilizarea resturilor de vedere. Filtrul galben procură un mai bun confort vizual. Utilizarea secvenţei albastru-galben micşorează nistagmusul. Utilizarea filtrului roşu dă rezultate în caz de dislexie. c. Becurile colorate. Becul albastru - este destinat să amelioreze confortul vizual prin stimularea zonelor paracentrale şi periferice. Pot fi folosite pentru persoanele cu leziuni foveale pentru a îmbunătăţi funcţionarea retinei. Becurile galbene - lumina galbenă măreşte contrastele şi este benefică opentru persoanele cu cataracte neoperate. Cristalinul difuzează mai puţin lumina galbenă.

123

d. Reeducarea vizuo-motrice. Reeducarea vizuo-motrice necesită cunoaşterea aprofundată a relaţiilor între vedere şi organism. Trebuie să se considere obiectiv toate simptomele care apar în acelaşi timp cu simptomele vizuale, deficienţe auditive, motrice, psihologice. Soluţiile adoptate pentru remediere trebuie să ţină seama de tot individul. Nu se aplică o tehnică standardizată ci mai degrabă se adaptează, puţin câte puţin, în funcţie de rezultatele obţinute, metode complementare. Tehnica de reeducare deşi suplă se bazează pe principii fundamentale: a. Reeducarea este o recapitulare a ontogenezei; b. Durata exerciţiilor, frecvenţa, pauzele joacă un rol foarte important. Frecvenţă creşte şi duratele scad când copilul este mic. Perioadele de pauză sunt importante. Diversele mecanisme de compensare care ajută sistemul vizual să menţină performanţele cât mai aproape de normal s-ar putea ca în lipsa pauzelor să încetinească şi să blocheze reeducarea. Tehnica recomandată 1. Se fixează etapele de reeducare şi deci punctele de oprire. 2. Se sugerează o perioadă de reeducare cu frecvenţe maxime posibile. 3. Se opreşte reeducarea dacă s-a atins punctul de oprire, pentru un timp de repaus. 4. Se controlează progresele realizate în această perioadă. 5. Se verifică cum acţionează mecanismele de compensare care trebuie să contribuie la progres. 6. Se reia reeducarea un interval de timp de îndată ce vechile progrese sunt complet integrate. c. Raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Adeziunea părinţilor la reeducare condiţionează în parte reuşita. Pentru a se putea realiza de exemplu frecvenţă şedinţelor necesare (3 pe zi de exemplu) şi durata lor, se recomandă ca exerciţiile să se facă acasă sub controlul părinţilor. d. Testele de control în timpul reeducării sunt importante.

124

Trebuie să se menţină un echilibru între testele şi observaţiile de efectuat în cursul controalelor. Testele şi observaţiile repetate la diferite intervale de timp permit să se măsoare sau să se aprecieze progresele realizate ca urmare a tratamentului şi la nevoie să se aducă corecţii.

§ 8.3.2 Mijloace de compensare. Mijloacele de compensare se folosesc atunci când ameliorarea funcţională este puţin probabilă şi capacităţile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor. În cazul ametropiilor mari sau de cornee neregulată, subiectul este echipat optimum, adică cel mai des poartă lentile de contact corneene. În afara acestora se folosesc sisteme optice care dau o mărire subiectivă şi care pot fi purtate de subiect sau exterioare lui. Sisteme exterioare. -

Lupa simplă, caracterizată prin grosisment şi câmp obiect (diafragma de câmp), este folosită de persoanele în vârstă la citit. Grosismente practic realizabile - maxim 4x.

-

Telelupe formate dintr-un obiectiv şi ocular sau un sistem telescopic şi un sistem adiţional. Există diverse variante constructive în care sistemul optic este susţinut de un stativ. Observarea câmpului obiect se face monocular.

-

Epiproiectoare care realizează imaginea mărită a textului pe un ecran.

-

Sisteme cu cameră video şi monitor la care se obţin măriri de ordinul 30:1. Sisteme purtate de subiect.

-

Ochelari cu lentile cu distanţă focală scăzută.

-

Telelupe care furnizează grosismente de până la 8x şi care sunt montate pe o ramă de ochelar şi permit observarea binoculară.

-

Sisteme ambli-contact formate dintr-o lentilă de ochelar şi o lentilă de contact de circa -40dpt.

-

Filtrul roşu este uneori folosit ca un mijloc de compensare a insuficienţei de sensibilitate cromatică. El permite să se transpună la nivelul contrastelor performanţă care nu este realizabilă prin discriminarea culorilor. S-a folosit spre exemplu o lentilă corneeană roşie.

125

§ 8.3.3 Educarea identificării vizuale. Educarea identificării vizuale capătă un rol important în momentul în care cerinţele sociale noi pot să provoace obiceiuri vizuale inadaptate şi dăunătoare. Se cunoaşte deja cazul miopiei şcolare care este în final o ripostă adaptivă la o utilizare prea intensivă şi prematură a focalizării în plan apropiat. Ea se traduce prin ajustare structurală a dioptricii oculare favorizând vederea aproape în detrimentul vederii departe. Optometristul trebuie să vegheze ca exigenţele mediului să respecte capacităţile copilului funcţie de dezvoltarea sa. El are acţiune preventivă sfătuind părinţii şi pedagogii. El propune mijloace educative specifice şi adaptate pentru cei care prezintă dificultăţi vizuale. Optometristul are rol educativ şi pentru adulţi în scopul ameliorării eficienţei vizuale prin antrenament specific. Dirijarea părinţilor şi educatorilor. Se realizează prin sfătuirea părinţilor cu copii mici în ceea ce priveşte condiţiile în care se dezvoltă aceştia. Expunerea la soare, iluminatul, jucăriile, desenele, scrierea şi lectura sunt importante pentru dezvoltarea vederii. Cunoştintele optometristului ajută educatorii în ce priveşte învăţarea lecturii şi scrierii, cunoaşterea posibilităţilor vizuale ale copiilor ajută pedagogul în orientarea programului sau alegerea timpului de scriere, a sculelor, a hârtiei, viteza de citire, etc. Pentru student optometristul dă sfaturi privind postura în timpul lecturii, iluminarea, planul înclinat al mesei de lucru, tehnica lecturii. Educarea lecturii. Întârzierile în ce priveşte dezvoltarea vederii sunt la originea eşecurilor în învăţarea scrisului şi cititului. Dislexicul are o proastă utilizare a acuităţii formei şi detaliului, a integrării spaţiului vizual orientat şi simbolic. Există şi alte manifestări de focalizare şi binocularizare. Procedura de ameliorare se descompune în patru timpi: 1. Se recuperează capacităţile vizuale absente sau insuficiente de focalizare,

126

binocularizare sau identificare. Mijloace terapeutice folosite: lunete, lentile, reeducare. 2. Se asigură condiţiile necesare actului lexic. Pentru aceasta se lărgeşte câmpul de privire, se eliberează motricitatea oculară, se pun la lucru mecanismele de reprezentare vizuală (decodificarea). 3. Se instruieşte tehnica lecturii: explorare completă, reperare şi analiză care să permită să se scoată din text maximum de informaţii în timp minim. 4. Sfaturile în ceea ce priveşte atitudinile cele mai eficace în timpul lecturii: postura, pregătire înainte de lectură cum ar fi analiza prealabilă, starea de spirit deschisă şi pozitivă, etc. Educarea lecturii se face individual cu sau fără ajutorul părinţilor sau în grupe de acelaşi nivel. Curba de progres prezintă pante urmate de platouri. R% E C D A B

Durata

Fig. 8.3 Pare eficace de oprit lucrul educativ când progresul randamentului tinde să se stabilizeze (punctul A). Se reia antrenamentul când randamentul începe să scadă (punctul B) şi aşa mai departe. Educarea reziduului vizual. Pentru cei cu vedere proastă (subnormală) optometristul poate veni în ajutor cu sisteme optice tradiţionale (ochelari, montaj telescopic, lentile de contact), filtre şi cu sfaturi privind utilizarea optimă a reziduului vizual. În acest scop trebuie să existe siguranţă că problema patologică nu evoluează. Pornind de aici există un evantai de tehnici pentru a obţine maximum de eficacitate a sistemului vizual. Antrenamentul pentru lectura eficace.

127

Acest antrenament permite adulţilor să aibă o eficacitate mai mare a actului de a citi. Cursurile de lectură eficace organizate în general în grup au ca scop ameliorarea acestui instrument al comunicării.

127

Capitolul 9. Mecanismul analizei cazului (metoda Manas)

§ 9.1 Evaluarea testelor semnificative Testul nr. 3 (Foria obişnuită departe) este clasat (sup) dacă valoarea exoforiei este mai mare de 0,5 pdpt. Nu se clasează dacă foria este 0,5 pdpt exo. Se clasează (inf) daca foria este [0] sau esoforie. Testul nr. 4 se clasează (sup) daca skiascopia pentru departe dă refracţie mai mare decât valoarea obţinută cu testul nr. 7 (subiectiv). Dacă #4 < #7 în valoare algebrică se clasează (inf). Testul nr. 5 (Skiascopia dinamică de aproape) dă măsura obiectivă a acomodării relativă negativă la 50 cm. Pentru a se face comparaţia cu testul nr. 4 este necesar să se calculeze şi să se scadă influenţa convergenţei asupra acomodării la această distantă. Aceasta corecţie este numită de anglo - saxoni LAG. #5 NET = 5BRUT – LAG La subiect normal #5 NET > #4 şi se clasează (sup). Dacă #5NET = #4 sau #5 NET < #4 se clasează (inf). Testul nr. 7 nu se clasează Testul nr. 8 (Forie indusă departe) #8 > 0.5 pdpt EXO - clasat (sup) #8 = 0.5 pdpt EXO - nu se clasează #8 < 0.5 pdpt sau esoforie -clasat (inf) Testul nr. 9 (Adducţie reală la distanţă) #9 > 9 pdpt -clasat (sup) 7pdpt < #9 < 9 pdpt - nu se clasează #9 < 7 pdpt - clasat (inf)

128

Testul nr. 13B (Forie indusă de #7 în vedere aproape) #13B > 6 pdpt EXO - clasat (sup) #13B = 6 pdpt EXO - nu se clasează #13B < 6 pdpt sau esoforie -clasat (inf) Testul nr. 10 (Convergenţă în vedere departe)

Norma =

Spart 19 2 = ≈ Recuperat 10 1

Dacă valoarea spart este sub normă - clasat (inf). Dacă valoarea spart este peste normă dar recuperarea nu este în raport

1 clasat 2

(inf). Testul nr. 11 (Abducţie în vedere departe)

Norma =

Spart 9 2 = ≈ Recuperat 5 1

Dacă valoarea spart este sub normă - clasat (inf) Dacă valoarea spart este peste normă dar recuperarea nu este în raport

1 clasat 2

(inf).

Exemple

Tabelul 9.1

Test

Valoare

Clasare

Motiv

#10

17 5

(inf.)

Spart mic

#11

9 3

(inf.)

Recuperat mic

#10

20 5

(inf.)

Recuperat mic

#11

7 6

(inf.)

Spart mic

129

Dacă testele nr. 10 şi nr. 11 dau ambele (inf.) se compară între ele pentru a determina care este mai inferior. Dacă ambele spart sunt (inf) testul al cărui raport

Recuperat este mai mic se Spart

clasează (inf - inf). Exemplu:

Tabelul 9.2

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Re cuperat / Spart

#10

17 11

(inf.)

Spart mic

11/17 = 0.647

#11

7 4

(inf.)

Spart mic

4/7 = 0.57

Testul #11 este clasat (inf- inf) [I.I.]. Dacă #10 este (inf) pentru că valoarea spart este sub normă şi #11 este (inf) pentru că recuperarea nu respectă raportul normal se clasează #10 (inf - inf) [I.I.] Exemplu:

Tabelul 9.3

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

#10

15 10

(inf.)

Spart < Norma

10/15 = 0.66

#11

10 3

(inf.)

Recuperare < Norma

3/10 = 0.3

Testul #10 este clasat (inf - inf). Dacă ambele ducţiuni pentru departe sunt (inf) din cauza recuperării se compară rapoartele valorilor de recuperare găsite la valorile normă. Fracţia cu valoare mai mică se clasează (inf - inf). Exemplu: Test

Tabelul 9.4 Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

130

#10

20 6

(inf.)

Recuperare < 10 pdp1

6/10 = 0,6

#11

12 4

(inf.)

Recuperare < 6 pdpt

4/6 = 0,633

Testul #10 este clasat (inf-inf) [I.I.]. Testul 16B (Rezerva pozitivă de fuziune)

Norma =

Spart 21 3 = ≈ = 1,5 Recuperat 5 2

Dacă Spart este sub normă - clasat (inf). Dacă Recuperat nu este în raport 2/3 ci mai mic - clasat (inf) Testul 17B (Rezerva negativă de fuziune)

Norma =

Spart 22 4 = ≈ Recuperat 18 3

Dacă Spart este mai mic decât norma - clasat (inf). Dacă Recuperat nu este în raport 3/4 ci mai mic - clasat (int). Dacă testele 16B şi 17B dau (inf) se compară între ele pentru a determina care este mai inferior. Dacă ambele Spart sunt (inf) testul al cărui raport

Recuperat este mai mic se Spart

clasează (inf-inf). Dacă ducţiunile perechii 16B şi 17B sunt clasate (inf) dar una din ele este (inf) pentru că valoarea Spart este sub normă iar cealaltă pentru că Recuperat nu respectă raportul normal, testul care dă Spart anormal este clasat (inf-inf) [I.I.]. Dacă ambele ducţiuni pentru aproape sunt (inf) din cauza Recuperarii se compară rapoartele valorilor de recuperare găsite cu valorile normă. Fracţia cu valoare mai mică se claseaza (inf-inf). Tabelul 9.5 Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

131

#16B

24 8

(inf.)

Recuperare < 16 pdpt

8/16 = 0,5

#17B

24 10

(inf)

Recuperare < 18 pdpt

10/18 = 0,55

Testul #16B este clasat (inf-inf). Clasarea testelor 5, 16A, 14A şi 14B se face după transformarea valorilor lor brute în valori nete pentru a obţine valorile acomodării pentru aceste teste libere de efectul convergenţei. #NET = #BRUT - LAG Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt (Testul nr. 19) se modifică valoarea pentru LAG: LAG corect = LAG brut x [i] în care [i] este dat în tabelul 9.7. Valoarea LAG corectată poate fi obţinută şi cu relaţia LAG corect = LAG brut - A/5U în care A este amplitudinea de acomodare găsită cu testul #19 (tabel 9.6). Tabelul 9.6 LAG de adăugat 5

14A

14B

Exoforie

Test de ref. 15A

Test de ref. 15A

Test de ref. 15B

1

-0.13

-0.17

-0.11

2

-0.27

-0.33

-0.22

3

-0.37

-0.50

-0.33

4

-0.50

-0.67

-0.44

5

-0.62

-0.83

-0.55

6

-0.75

-1.00

-0.66

7

-0.88

-1.17

-0.77

8

-1.00

-1.33

-0.88

9

-1.12

-1.5

-0.99

132

10

-1.25

-1.67

-1.11

11

-1.37

-1.83

-1.22

12

-1.50

-2.00

-1.33

13

-1.63

-2.17

-1.44

14

-1.75

-2.33

-1.55

15

-1.88

-2.50

-1.66

16

-2.00

-2.50

-1.77

17

-2.00

-2.50

-1.88

18

-2.00

-2.50

-1.99

19

-2.00

-2.50

-2.11

20

-2.00

-2.50

-2.22

21

-2.00

-2.50

-2.33

22

-2.00

-2.50

-2.44

23

-2.00

-2.50

-2.50

Exemple: #14A Brut = +2.50 dpt

LAG = -1.5

#15A = 9 Exo

#14 ANET = 2.50 + (-1.50) = 1.00 dpt

#5 =3.00 dpt

LAG = -1.12

#15A- 9 Exo

#5 NET = 3.00 + (-1.12) = 1.88 dpt Tabel 9.7

Amplitudinea (dpt) 5

i 1

Amplitudinea (dpt) 2.5

i 0.5

4.5

0.9

2

0.4

4

0.8

1.5

0.3

3.5

0.7

1

0.2

3

0.6

0.5

0.1

133

Corecţia LAG pentru skiascopia la 1m (testui nr. 6) este constant de 0,25 dpt. Rezultatul testului nr. 6 este clasat (sup) dacă este mai mare ca rezultatul testului nr. 4 Valoarea brută a testului nr. 14A se converteşte în valoare netă liberă de efectul convergenţei ca să poată fi comparată cu rezultatul testului nr.7. Corecţia LAG este determinată de mărimea foriei dată de testul nr. 15A. Dacă #15A este exoforie se determină LAG împărţind foria la 6 (vezi tabelul 9.1) Dacă exoforia depăşeşte 15pdpt LAG = 2.5 dpt. În caz de ortoforie sau esoforie LAG = 0. Dacă amplitudinea de acomodare determinată cu testul nr. 19 este mai mică de 5 dpt valoarea pentru LAG se calculează cu relaţia: LAG corect = LAG brut - A/5 Valorile lui #14ANET>#7 (algebric) se clasează (sup) # 14A şi (inf) #15A. Dacă #14A ANET este mai mic în valoare algebrică decât #7 se clasează #14A (inf) şi #15A(sup). Dacă #14ANET = #7, #14 şi #15A se clasează ambele (sup) dacă #15A >6 pdpt exoforie sau se clasează (inf) dacă #15A dă exoforie mai mică de 6 pdpt. Dacă foria dată de #15 A =6 pdpt testele #14 şi #15 nu se clasează. Dacă rezultatul de bază #7 este negativ (miop) atunci #14ANET este comparat cu compensarea pe care a purtat-o pacientul. Când câştigul în minus depăşeşte ca valoare pe #7 prezent atunci # 14ANET se compară cu #7 prezent. Dacă pacientul nu a purtat niciodată ochelari rezultatul #14ANET se compară cu 0 dpt. Dacă #14ANET este negativ şi #15A indică esoforie, acel test din două care indică cea mai mică stimulare este clasat (sup) şi perechea se clasează (inf). Pentru a stabili ultimul test stimulativ considerăm minus o dioptrie echivalentă cu o esoforie de 6 pdpt. Exemple: # 14ANET

1.5 dpt (inf) —— 9 eso

#15A

2 Eso (sup) —— 2 eso

#14ANET

-0.5 dpt (sup) —— 3 eso

#15A

5 Eso (inf) —— 5 eso

134

Valoarea NET pentru #14B se calculează considerând valorile pentru LAG din tabelul 9.1, sau se împarte valoarea foriei date de #15B la 9. Testul nr. 19 - (Amplitudinea de acomodare). Dacă #19>5 dpt, se clasează (sup), dacă este egal cu 5 dpt. nu se clasează, iar dacă #19 OC (Fig. 9.3a). Testele 11, 15A, 15B, 17A, 17B, 20 produc relaţia OA < OC (Fig. 9.3b).

a)

b) Fig. 9.3 Relaţiile între OA şi OC

Problemele vizuale funcţionale provin dintr-o distorsiune a sinergiei acomodare – convergenţă sub impactul stresului. Mecanismul de acomodare este mai lent decât mecamsmul de convergenţă.

139

O slăbiciune în paternul de acomodare acţionează ca o inhibiţie a impulsurilor nervoase la nivelul acestui patern. Din această cauza acomodarea va fi proiectată dincolo de convergent în acest caz. Relaţia spaţială între acomodare şi convergent în cazul slăbiciunii acomodării se consideră sindrom "B". Relaţia spaţială între acomodare şi convergenţă în cazul slăbiciunii convergenţei se consideră sindrom "C. Sindrom "B" apare în 90% din cazuri. § 9.4 Alcătuirea secvenţei informativă. Punerea în lanţ, Testele pot fi grupate în lanţul patologic şi lanţul psiho - fiziologic. Următoarele teste sunt plasate în lanţul patologic dacă sunt clasate (inf): #3; #8; #13B; #4; deasemeni #10; #1 dacă ambele sunt (inf.) şi 16B,17B dacă ambele sunt (inf). Cu cât este mai mare numărul testelor prezente în lanţul patologic cu atât este mai probabilă o stare patologică.

3 - 4 - 8 - 13B - 10 - 11 - 16B - 17B Contează mărimea abaterii de la normă. De exemplu în cazurile de mai jos: I

II

#4 - plan (inf.)

#4 - plan (inf.)

#7 +0,25 dpt

#7 +0,75 dpt

Cel de al doilea este mai semnificativ. În lanţul psiho - fiziologic se aranjează toate testele semnificative realizate. Se obţine secvenţa infomativă. Ea se împarte în 6 intervale: a - verdictul de bază (#7); b - cazul tip; c - verdictul intermediar (#6); d - verdictul pentru aproape (14A şi 15A); e -paternul de echilibru (16A, 17A, 20 şi 21); f - amplitudinea de acomodare (#19). Aceste intervale se aranjează pe orizontală şi se trasează o linie.

140

a) Verdictul de bază Dacă #7 dă rezultat convergent se aşează deasupra liniei şi se notează alături (+). Dacă #7 este divergent este aşezat sub linie şi se notează cu (-) alături. Dacă #7 este zero se aăează pe linie. 7 +; − 7−; 7 − b) Cazul tip.Cazul tip cuprinde teste care indică: 1) - dacă este acceptată compensarea, 2) - direcţia procedeelor de compensare. Tipurile de bază sunt: Tip A

4 − 11 − 13B − 17B

Tip B 1

5 9 − 11 − 16B

Tip B 2

5 9 − 11 − 17B

15A 5 − 10 − 16B

Tip C

Dacă rezultatele testelor se încadrează în tipul A şi tipul C, este posibil să nu existe modificări în patern datorită verdictului dat. În secvenţa informativă cazurile tip sunt cuprinse între paranteze. În cazul tipurilor B trebuie să fie considerate toate schimbările în poziţiile testelor 5, 9, 10, 11, 16B, 17B. Ori de câte ori paternul cazului apare de tip A trebuie să se obţină informaţii suplimentare pentru a fi siguri că este caz tip A sau este numai un aspect al lui B2. Informaţiile suplimentare pot fi obţinute din istoria cazului, cu oftalmoscopul, sau studiind câmpul vizual. În acest caz trebuie făcut un consult medical şi pus un diagnostic. Dacă se constată existenţa toxicităţii pacientul trebuie să primească îngrijiri ale danturii şi/sau medicale. c) Verdictul intermediar (#6) este clasat şi se plasează: 1) deasupra liniei

dacă #6 > #7

2) pe linie

dacă #6 = #7

3) sub linie

dacă #6 < #7

141

d) Verdictul pentru aproape este relaţia între #14A şi foria sa asociată #15. Testele se plaseaza: 1)

14A dacă este necesară adiţie pozitivă pentru aproape faţă de departe 15A

2) 14A − 15A dacă este necesară aceeaşi valoare aproape şi departe 3)

15A dacă este necesară adiţie mai puţin plus pentru aproape ca pentru departe 14A

e) Paternul verdictului de echilibru. Se consideră testele 16A (convergenţă relativă negativă ,(20) acomodare pozitivă relativă şi 21 acomodare relativă negativă. Aceste teste dau informaţii asupra posibilităţii ca lentilele de compensare determinate cu testul #7 pentru departe şi cu metoda cilindrului în cruce pentru aproape să creeze probleme pacientului. Testele celor două perechi care sunt clasate (sup.) se înregistrează deasupra liniei şi sunt legate printr-o liniuţă. Dacă testele #16A şi #17A dau valori egale se asează deasupra liniei amândouă dacă sunt mai mari de 15pdpt. Se aşează pe linie dacă sunt egale cu 15 pdpt şi sub linie dacă dau valori sub 15 pdpt. Dacă testele 20 şi 21 dau valori egale se plasează ambele deasupra liniei dacă sunt mai mari de 2 pdpt, pe linie dacă sunt egale cu 2 pdpt şi sub linie dacă sunt sub 2pdpt. Exemple: Cazul I

Cazul II

Cazul III

Cazul IV

#16A 20pdpt

#16A 14pdpt

#16A 10pdpt

#16A 1,5pdpt

#17A 15pdtp

#17A 20pdpt

#17A 10pdpt

#17A 10pdpt

#20

-1,75dpt

#20

-3dpt

#20

-2,00

#20

-4,50

#21

+l,75dpt

#21

+2dpt

#21

+2,50

# 21

+2,50

16A 17A 20 − 21

17A - -20 16A - 20

Dacă paternul de echilibru tip B este acceptabilă.

21 16A - 17A - 20

16A - 20 - 21 17A − 21

16A - 21 înseamnă că lentila de control este 17A − 20

142

Testul #19 se înregistrează deasupra liniei dacă este (sup), pe linie dacă este de 5dpt, sub linie dacă este clasat inf. Amplitudine insuficientă pentru a lucra la 400 mm. O secvenţă informativă completă ar arăta asttel: 7+

5

6

9 – 11 – 16B

14A

16A – 21

15A

17A – 20

19

Această secvenţă are următoarea interpretare: - pacientul este hipemietrop pentru departe; lentilele compensatoare pentru această hiperopie sunt acceptabile şi pentru aproape, - hiperopia este mai mare la distanţă intermediară decât pentru departe, - hiperopia este mai mare în vedere aproape decât departe, - compensarea stabilită subiectiv nu violeză paternul obişnuit, - amplitudinea de acomodare este suficientă pentru a folosii compensarea departe şi aproape. Secvenţele informative în cazurile B vor fi:

Cazuri tip B:

B1 =

5 9 – 11 – 16B

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

B2 =

5 9 – 11 – 17B

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

B 2 este o variantă cu problema intensificată. Dacă există o problemă vizuală timp îndelungat, dacă stresul vizual persistă sau se intensifică, unele teste îşi modifică rezultatele. Cazul evoluează - se deteriorează. Este posibil ca unele teste să arate un fenomen invers (de exemplu acomodarea devine spastică, dificil de inhibat). Spaţiul vizual se restrânge ca întindere şi în timp. Cazurile de tip B se adaptează la stres după o secvenţă caracteristică ale cărei etape s-au numit deteriorări. Deteriorările cazului B 1 au lanţurile informative de mai jos: 1) 7+

5 9 – 11 – 16B

6

7+

5 9 – 11 – 16B

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

compensare cu lentile

19

14A – 15A

16A – 21 17A – 20

compensare cu lentile

2)

143

3) 7+

5 9 – 11 – 16B

6

15A 14A

16A – 21 17A – 20

19

compensare cu lentile şi antrenament vizual

7+

5 9 – 11 – 16B

6

14A 15A

16A – 20 17A – 21

19

compensare cu lentile şi antrenament vizual

7+

5 9 – 10 – 16B

6

15A 14A

16A – 20 17A – 21

19

compensare cu lentile şi antrenament vizual

7+

5

4)

5)

6) 6

9 – 10 – 16B

15A

16A – 20

14A

17A – 21

19

antrenament vizual

7) 7+

5 5 - 9 – 10 – 16B

6

15A 14A

16A – 20 17A – 21

19

antrenament vizual

Pentru cazurile B 2 secvenţa este aceeaşi dar se înlocuieşte 16B cu 17B. Se observă că sub impactul stresului o primă schimbare este scăderea compensării dată de 14A. Apare apoi răstumarea în verdictele de echilibru (16A, 17A, 20, 21). Al treilea tip de schimbare este micşorarea amplitudinii de acomodare pentru pacientul care nu este presbit. Al patrulea tip de schimbare este că ducţiunea cu baza exterioară devine (inf | sau (inf - inf)). Reacţia finală la stresul vizual este micşorarea valorii găsită la skiascopia dinamică #5. Evoluţia problemei vizuale în timp. Factorul timp poate duce la modificarea ducţiunilor conform legii schematizate:

144

Se recomandă următoarea regulă: Dacă problema vizuală este recentă se adoptă compensare completă în convex. Cu cât este mai veche problema vizuală cu atât se micşorează compensarea în convex. Recomandări:

Patern 11− 16B Cx total la toa distanţele, Patern 11− 17B Cx total aproape, Cx micşorat pentru

departe, Patern 10 − 16B Cx micşorat la toate distanţele, Patern 10 − 17B Cx micşorat la toate distanţele. O secvenţă informativă caracteristică pentru cazul tip A poate fi: 7+

(5) (4 – 11 – 13B – 17B) (9 – 11 – 17B)

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

Acest caz poate fi clasifiat ca AB2-1 sau AB2- simplu Cazul tip C: secvenţa informativă are forma: 7+

15A 5 – 10 – 16B

6

15A 14A

17A – 20 16A – 21

Diagnosticul diferenţial depinde de următoarele opt consideraţii: 1. În cazul tip C este tipică secvenţa:

15A 5 - 10 - 16B

2. În cazul tip C paternul de echilibru este:

17A - 20 16A - 21

19

19

145

3. In cazul tip C amplitudinea de acomodare este ≥ 5dpt. 4. Abducţia reală departe este mai mare sau egală cu norma. 5. Este prezentă o exoforie mare departe ăi aproape. 6. Amplitudinea de acomodare în vedere binoculară este mai mare ca în vederea monoculară. 7. În cazul tip C ne putem aştepta să existe suprimări mari, fuziune slabă, stereoscopicitate scăzută. 8. În cazul tip C istoria cazului va evidenţia plângeri importante. Pacientul va încerca câteva perechi de ochelari fără să obţină confort. Paternul de tip C nu se modifică în timp. § 9.5 Consideraţii asupra structurării cazurilor Paternele structurate rezistă schimbărilor şi deci se recomandă prescrierea unei compensări cu minim posibil de plus. În cazul cu patern nestructurat care se schimbă continuu se prescrie maxim de plus. În cazurile structurate sunt de regulă puţine simptome de disconfort. Un simptom este considerat nestructurat dacă valoarea numerică este diferită de norma cu mai mult de 3 pdpt. sau cu mai mult de 0.5 dpt. În cazul testului acomodativ. Este rar ca toate simptomele să indice structurat sau nestructurat. Pot exista umătoarele situaţii: I

- 5 simptome indică nestructurat; - 2 simptome indică structurat.

Paternul vizual este judecat nestructurat, II

- 4 simptome indică nestructurat; - 3 simptome indică structurat.

Situaţia paternului este nedefinită, III

- 3 simptome indică nestructurat; - 4 simptome indică structurat.

146

Situaţia paternului este nedefinită, IV

- 5 simptome indică structurat; - 2 simptome indică nestructurat.

Paternul vizual este indicat structurat.

Sindromurile cazurilor Tabelul 9.9 structurate

nestructurate

#4 > #7 în plus

#4 < #7 în plus

#9 > norma

#9 - excesiv slab. Excepţie miopia,

#10 - spargera (sup) sau (inf) dar egală sau mai mare ca norma

când #9 este superior #10 - recuperare excesiv (inf).

#11 - spargerea (sup), recuperare egală

#11 - spargere (int), recuperare (inf).

cu norma sau mai mare

#14BNET#14ANET

#16B Recuperare excesiv (inf)

#16B-spargere (sup) sau (inf) dar

(Cazul B2 - #17B are recuperare (inf))

recuperare egală sau mai mare ca norma

#19 ăi #20 ambele excesiv (inf),

#19 si #20 nu sunt ambele (inf); una este (sup).

Exemple:

Tabelul 9.10

#9-10 pdpt structurat

#9 - 8 pdpt structurat

#9- 4 pdpt nestructurat

#10-16/9 pdpt structurat

#10 - 10/8 pdpt structurat

#10-17/5 pdpt. nestructurat

#ll-9/5pdpf structurat

#11-9/3 pdpt structurat

#11-6/3 pdpt. nestructurat

#14A+ldpt #14B +1 dpt structurat

#14A+ldpt #14B +0.75 dpt structurat

#14A+ldpt #14B+0.5dpt nestructurat

#16B-21/11 dpt nestructurat

#16B-15/5 dpt neslructurat

#16B-18/12 structurat

#19 - 5 dpt

#19 - 3 dpt

#20 - 5 dpt structurat

#20 - -Idpt nestructurat

#19-6 dpt #20-1.5 dpt structurat

147

Cele 7 reguli pentru ca lentilele de compensare sa fie adaptate cu succes 1. Nu se prescrie niciodată o lentilă mai puternică decât cantitatea de acomodare liberă de convergenţă. 2. Nu se prescrie niciodată o lentilă mai puternică decât NET pentru aproape, pentru vedere simplă. 3. Când #10 şi #16B dau rezultate slabe, se micşorează puterea pozitivă pentru departe şi aproape. 4. Când #11 şi #16B sunt slabe, compensarea pozitivă maximă este acceptată pentru departe şi aproape în afară de cazul când secvenţele auxiliare cer să se micşoreze puterea pozitivă pentru departe. 5. Dacă #11 şi #17B sunt ambele slabe, se reduce puterea pozitivă pentru departe şi se prescrie putere pozitivă maximă pentru aproape. 6. Nu se prescrie niciodată o lentilă care răstoarnă echilibrul obişnuit al subiectului. 7. Nu se prescrie niciodată o lentilă care să creeze noi interferenţe.

148

Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat) Tabelul 9.11 #3 - Norma 0.5 pdpt > 0.5pdpt - (sup) < 0.5 pdpt - (inf) = 0,5 pdpt - neclasat #4 Norma > #7 - (sup) < #7 - (inf) #7 - neclasat #5NET = #5Brut – LAG > #4 - (sup) ≤ #4 - (inf) #6NET Norma = #7 > #7 -(sup) < #7 - (inf) = #7 neclasat = #6NET #6 Brut - 0.25 dpt #7 Norma > 0 - (sup) < 0 - (inf) = 0 - pe linie #8 Norma 0,5 pdpt EXO > 0,5 pdpt EXO - (sup) < 0,5 pdpt EXO - (inf) = 0,5 pdpt EXO - neclasat #9 Norma 7-9 pdpt EXO > 9 pdpt EXO - (sup) 7 < #9 0.5* spart - (sup) spart > 19; rec< 0.5* spart - (inf) spart < 19 - (inf) #11 Norma

spart 9 = ≅2 recuperat 5

spart > 9; rec > 0.5* spart – (sup) spart > 9; rec < 0.5* spart – (inf) spart < 9 - (inf) #13B Norma 6 pdpt EXO 6 pdpt EXO - (sup) < 6 pdpt EXO şi ESO - (inf) =0,5 pdpt EXO - neclasat # 14ANET = # 14A Brut - LAG ( A >5dpt)

#15A (vezi tabelul) 6 A ( A < 5dpt) = # 14A Brut - LAG 5 LAG =

>#7 - (sup) (15A - inf) 5dpt) LAG =

spart >22; rec > 0.75* spart - (sup)

#15B (vezi tabel) 9

= # 14B Brut - LAG

spart >22; rec < 0.75* spart - (inf)

A - ( A 0.75* spart - (inf) spart < 22; rec < 075* spart - (inf)

Clasare ca la #14ANET # 16A Norma #17A > #17A - #16A(sup);#17A(inf) < #17A - #17A (sup); #16A (inf) = #17A > 15 pdpt - ambele (sup) = #17 A < 15 pdpt - ambele (inf) #19 Norma > 5 pdpt > 5 pdpt - (sup) < 5 pdpt - (inf) = 5 pdpt - amplit. minimă pt. 400mm #16B Norma

spart 21 = ≅ 1,5 recuperat 15

spart > 21; rec > 0.67* spart - (sup)

spart 22 = ≅ 1,33 recuperat 18

Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) testul al cărui raport rec/sp este mai mic se claseaza (inf inf) Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) şi un test are spart (inf) celălalt are

rec < 0,75 testul cu spart spart

(inf) este (inf-inf). Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) şi ambele sunt (inf) din cauza recuperării se fac rapoartele

rec rec. norma Testul cu raportul cel mai mic este (inf-inf) #20 se compara cu #21.

spart > 21; rec < 0.67* spart - (inf)

#20 > #21 - #20 (sup) şi #21 (inf)

spart < 21; rec > 0.67* spart - (inf)

#20 < #21 - #21 (sup) şi #20 (inf) #20 = #21 >2 dpt - #20 şi #21 (sup) #20 =#21 ≠ 21< 2,00 dpt. Dacă un pacient cu vârstă mică este uşor hiperop şi prezintă unele din rezultatele analizei analitice corespunzătoare celor de mai sus, se poate începe programul de prevenire. Se poate face compensare cu monofocale, dacă sunt acceptate, pentru departe şi aproape. În majoritatea cazurilor însă, este necesară prescrierea lentilei bifocale. Zona pentru citit a lentilei va avea o adiţie pozitivă. Ca o completare la compensarea cu bifocale se impune un antrenament vizual acasă, pentru a se asigura că noile condiţii vizuale se integrează în paternul vizual. Antrenamentul vizual trebuie să construiască următoarele performanţe: câmpul vizual periferic, flexibilitate acomodativă. Cauze probabile ale faptului că programul de prevenire nu reuşeşte să blocheze progresul miopiei pot fi : 1. Pacientul a refuzat să poarte ochelari în activităţile de aproape;

163

2. Pacientul nu respectă pentru citit distanţa Harmon şi anume se apropie de text; 3. Programul de anternament nu este respectat. În condiţiile stresului contemporan ne putem aştepta ca aproximativ 30% dintre copiii şcolari să fie afectaţi de miopia progresivă. Statisticile indică posibilitatea ca şcolarii să atingă miopii de ordinul - 5dpt. Miopia influenţează capacitatea vizuală şi personalitatea. Pacienţii cu miopii mari devin introvertiţi, nu pot aborda unele ocupaţii. De regulă miopul progresiv trebuie compensat cu ochelari bifocali, pentru stabilizare. Se recomandă ca ghid orientativ următorul tabel cu adiţii pentru aproape :

Miopie (dpt.)

Adiţie (dpt)

-1,00

1,00 la 1,50

-2,00

1,50 la 2,00

-3,00

2,50 la 3,00

-4,00

3,00 la 3,50

Dacă cazul nu este structurat se poate prescrie adiţie pozitivă mai mare pentru aproape. În unele cazuri poate fi necesară creşterea adiţiei, dacă nu se face antrenament pentru mărirea câmpului vizual periferic şi menţinerea distanţei de lucru în vedere aproape. Dacă există esoforie, lentilele ochelarului pentru departe vor fi descentrate spre afară pentru a introduce un efect prismatic bază In. În unele cazuri, dacă puterea lentilei negativă este mică în valoare absolută, se realizează lentilă prismatică adiţia fiind de cel puţin 0,5 dpt. baza In. Pentru evaluarea rezultatelor măsurilor de prevenire a progresiei miopiei se recomandă controale la intervale de 6 luni pentru copii mici, iar pentru şcolarii din clasele mai mari, anual. Dacă modificările vizuale rămân constante şi mediul înconjurător impune creşteri, pacientul va fi compensat cu adiţie pozitivă mai mare. Miopul stabilizat poate fi recunoscut după următoarele criterii : Refracţia actuală este la fel ca refracţia precedentă.

164

Testele ≠ 4 si ≠ 7 dau valori cel puţin egale de miopie. Testele 5 Net, 14ANet si 14Bnet sunt în acord strâns cu testul 7. Foriile sunt exoforice de valori normale. Valorile sparte ale ducţiunilor sunt superioare şi cazul este de tipul B2. Testele 19 şi 20 indică valori clasate superior.

164

Capitolul 12. Performanţele vizuale § 12. 1 Testarea performanţelor vizuale Ansamblul testelor de vedere perceptivomotoare dau practicianului informaţii asupra profilului calitativ al performanţei vizuale a unui subiect, adică dezvoltarea sa vizuală, adaptările şi concesiile mediului vizual. Ele pot servi pentru evaluarea capacităţii de performanţă vizuală pentru o ocupaţie precisă - circulaţie rutieră, industrie, lectură. Ele permit realizarea bilanţului calitativ al vederii. O succesiune de bilanţuri de acest gen, face să apară eficacitatea măsurilor întreprinse pentru rezolvarea problemei vizuale. Testele de performanţă vizuală arată subiectului natura exactă a problemei sale vizuale. Ele uşurează rolul educativ al optometristului. Testele propuse de Manas sunt: nestereoscopice si stereoscopice. (1) Punctul proxim de convergenţă (amplitudine de triangulaţie) Scop: Determinarea punctului proxim de convergenţă şi a calităţii recuperării alinierii binoculare după repere. Material: Izvor luminos punctiform (lampa stilou). Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Pacientul este aşezat confortabil şi fixează izvorul luminos aşezat în planul median al corpului, puţin mai jos de orizontala prin centrele de rotaţie ale ochilor şi la distanţa lui Harmon. Se cere subiectului să fixeze tot timpul ţinta , în timp ce aceasta se apropie şi să spună când i se pare că vede dublat. Optometristul observă cu atenţie imaginile sursei reflectate de cornee. Se remarcă la ce distanţă unul din ochi sau ambii pierd fixarea şi la ce distanţă reclamă subiectul dedublarea imaginii. Se notează de asemeni distanţa la care ambii ochi recuperează fixarea când ţinta se depărtează . Comportamente observabile: - ruperea fixării de un ochi. - ruperea alternantă a fixării când de un ochi când de celălalt. - pierderea fixării de către ambii ochi.

165

- nu se pierde fixarea. Recuperare: - recuperare de ochiul care a rupt fixarea. - recuperare de ambii ochi. - nu se recuperează. Notare: - se notează distanţele la punctele de rupere şi de recuperare. - se notează ochiul care pierde fixarea. Norma: - recuperarea fixării la cca. 5 cm de rădăcina nasului. - recuperare la 8 cm. Punctul proxim de convergenţă nu depinde de vârstă. Precauţii: Ţinta se deplasează cu viteză constantă nici prea mare, nici prea mică. Dacă subiectul întrerupe fuziunea, dar nu raportează dipoplie, se poate conchide că un ochi este neutralizat. Ochiul dominant este cel care păstrează fixarea pe ţintă. Pentru a fi sigur că pacientul a înţeles instrucţiunile, se repetă testul. (2) Amplitudinea de acomodare Donders Scop: Determinarea punctului proxim de acomodare. Material: Test de acuitate Vb = 1, pentru distanţa Harmon. Mod de lucru: Iluminarea ambiantă normală. Pacientul este aşezat comod. Testul este prezentat pacientului în vecinătatea planului median, puţin sub planul orizontal ce trece prin centrele de rotaţie ale ochilor. Pacientul citeşte literele cu glas tare. Testul este plasat iniţial la distanţa corespunzătoare lungimii braţului. Dacă subiectul a citit literele, se deplasează testul spre pacient încet cu viteză constantă. Se cere subiectului să spună când literele devin neclare sau devin dificil de citit. Se exprimă în dioptrii distanţa de la test la rădăcina nasului. Norma: Conform vârstei pacientului (tabela Donders).

166

Observaţii: Amplitudinea de acomodare Donders diferă de amplitudinea de acomodare stabilită cu metoda lentilelor negative, deoarece avem şi ajutorul reflexului acomodativ datorat convergenţei. Precauţii: Deplasarea ţintei se face cu viteză constantă nici prea încet nici prea repede. Pacientul citeşte testul cât timp acesta se deplasează spre el până ce acesta apare neclar (pacientul face greşeli). Testul se repetă pentru a fi siguri că pacientul a înţeles instrucţiunile. (3) Rotaţii monoculare Scop: Se evaluează calitatea mişcărilor de versiune. Material: Creion sau baghetă, izvor luminos punctiform. Mod de lucru: Iluminarea ambiantă normală. Se obturează cu un carton ochiul dominant, aşa încât optometristul să poată totuşi vedea ambii ochi ai pacientului. Ţinta se mişcă într-un plan depărtat cam la 1m de subiect, perpendicular pe planul său median descriind un cerc cu raza de aproximativ 300mm. Se poate observa repede dacă diametrul cercului este prea mic sau prea mare observând mişcările ochiului. Se doreşte o mişcare de rotaţie aproape de maxim. Viteza de rotaţie a ţintei: o rotaţie la fiecare trei secunde. Ţinta se mişcă în sensul acelor de ceas şi în sens invers. Se vor realiza câteva rotaţii până să înceapă observarea mişcărilor ochiului. După cca. 5 rotaţii într-un sens se inversează mişcarea. Se repetă testarea obturând celălalt ochi. Norma: Rotaţii balistice lente în sensul acelor de ceas şi în sens invers. Instruirea pacientului: Priveşte ţinta şi urmăreşte mişcarea ei fără să mişte capul. Dacă pacientul tinde să mişte capul se fixează capul pe suport. Comportamente observabile: - urmărire regulată; - pierderi de fixare; - urmărire neregulată, cu sacade; - limitări ale mişcării în anumite zone (se notează zona după cadranul ceasului); - mişcări asociate ale capului, corpului, membrelor. Se atrage atenţia subiectului să urmărească ţinta numai cu ochii fără să mişte

167

capul. Mişcările pe verticală sau oblice nu trebuie să aibă aceleaşi amplitudini ca cea pe orizontală. Se repetă testul obturând celalălt ochi. Se notează: prezenţa sacadelor, a urmăririlor neregulate sau regulate, mişcările asociate, postura capului, cu ce efort realizează pacientul urmăririle. I se dă pacientului timp de acomodare cu testul. Se notează pe rând comportamentele pentru ochi drept obturat - mişcări pozitive şi în sens invers pentru ochiul liber şi ochiul obturat - şi ochi stâng obturat - mişcări pozitive şi în sens invers pentru ochiul liber şi ochiul obturat. (4) Rotaţii binoculare Scop: Evaluarea mişcărilor oculare în condiţiile fixării binoculare a ţintei mobile. Material: Izvor punctiform luminos. Mod de lucru: Ţintă fixată de pacient este în faţa lui la distanţă de cca. 900mm. Ţinta se mişcă în spirală începând de la cca. 300mm diametru şi ajungând după cinci rotaţii la diametrul de 900mm, cu viteză constantă de rotaţie la 3 secunde. Ţinta se mişcă odată în sensul acelor de ceas şi apoi în sens invers. Se urmăreşte rotirea globurilor oculare respectiv a imaginilor Purkinje pentru a depista eventuale sacade sau regresii. Se instruieşte subiectul să nu mişte capul în timpul urmăririi. Norma: Mişcare de urmărire regulată continuă. Se notează caracterul mişcărilor, poziţia zonelor în care apar eventuale sacade după sistemul orar, pentru ambii ochi. Se notează dificultăţile eventuale de urmarire. (5) Testul de orientare ochi-mână Scop: Evaluarea posibilităţii de orientare vizuală a mâinii. Material: Izvor luminos punctiform (bagheta,creion). Mod de lucru: Ţinta este plasată în planul median la nivelul ochilor, la distanţa de 400mm de pacient. Pacientul obturează unul din ochi cu un carton (12x18mm) şi arată cu degetul arătător al celeilalte mâini ţintă. Exemplu: Cu mâna stânga ţine cartonul obturator şi acoperă ochiul stâng; cu degetul mâinii drepte atinge ţinta. Apoi se schimbă ochiul şi mâna. Norma: Ţintire corectă a ţintei luminoase. Mişcarea de ţintire trebuie să fie rapidă.

168

Dacă subiectul are ambliopie sau fixare excentrică, el va avea dificultăţi să atingă ţinta. Se notează: -

exactitatea fixării cu ochiul stâng;

-

exactitatea fixării cu ochiul drept;

-

ezitările şi erorile de indicare a ţintei.

(6) Fixări sacadate (monocular) Scop: Evaluarea mişcărilor oculare. Material: Două ţinte care să nu fie la fel. Bagheta cu vârf roşu şi verde, sau două surse de lumină de culori diferite. Mod de lucru: Se obturează ochiul dominant. Cele două ţinte sunt aşezate într-un plan de front în faţa ochiului liber. Distanţa între ţinte: ~600mm în plan median. La comandă, subiectul schimbă fixarea de la o ţintă la alta repede. Perioada schimbărilor 1s. Se fac câteva treceri în plan orizontal apoi se fixează ţintele în acelaşi plan median vertical şi se comandă schimbări succesive în acest plan. Norma: Mişcare în salt de la o ţintă la alta fără mişcări corective. Instrucţiuni pentru pacient: Schimbaţi ţinta fixată la comandă. Fixarea se face rotind numai ochii nu şi capul. Recomandări: Se recomandă subiectului câteva treceri de fixare înainte de începerea testării efective. Se notează calitatea mişcărilor pentru fixări sacadate în plan orizontal şi vertical. (7) Fixări ”aproape-departe “ şi “departe-aproape” Scop: Evaluarea dinamicii capacităţii de fixare cu acomodare a obiectelor la distanţe diferite şi a reflexului pupilar de apropiere. Materiale: Tablouri de teste Snellen pentru departe şi pentru aproape. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Subiectul este condus să citească ţinta la distanţa normală pentru citit. Tabloul cu optotipuri pentru departe este plasat la 5m de pacient. În scopul observării schimbărilor de fixare, pacientul ar trebui să poată privi testele pentru departe pe deasupra capului optometristului, care însă va putea să vadă ochii şi când subiectul fixează testul pentru aproape.

169

Pacientul fixează şi citeşte textul pentru aproape la comanda “aproape” şi fixează şi citeşte textul pentru departe la comanda ”departe”. Schimbările de fixare se fac în ritm de una pe secundă; se fac circa cinci schimbări de fixare, pentru obişnuirea pacientului, apoi se începe observarea ochilor acestuia. Normal: Pacientul schimbă fixările fără mişcări de corecţie sau opriri. Recomandări: - Se atrage atenţia subiectului să nu mişte capul când schimbă fixările. - Se observă eventuale mişcări neregulate ale ochiului când se schimbă fixarea. Unii pacienţi pot face trecerea de la departe la aproape repede, cu mişcare continuă dar au dificultăţi când fac trecerea de la aproape la departe. - Se observă dacă un ochi rămâne în urma celuilalt când se schimbă fixarea. - Se observă reflexul pupilar: la fixare aproape pupila se micşorează iar la fixare departe se dilată. - Se observă dacă pupilele se modifică simultan, dacă au acelaşi diametru , dacă au formă circulară. Se consemnează: Calitatea fixărilor în ambele sensuri şi reflexul pupilar. (8) Coarda Brock Scop: Testul investighează comportamentul spaţial al ochilor şi cum sunt ei folosiţi când subiectul priveşte aproape în mediul înconjurător normal. Material: O bucată de sfoară (şnur) sau vergea de 350mm. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Pacientul este instruit să ţină sfoara (vergeaua) cu un capăt în dreptul rădăcinii nasului iar celălalt capăt în plan median la distanţa Harmon (în punctul corespunzător vederii aproape obişnuită). Sfoara se ţine întinsă. Se cere subiectului să fixeze capătul depărtat al sforii. Se întreabă subiectul câte sfori vede mergând de la ochi la degetul care ţine capătul depărtat. Dacă vede o singură sfoară se cere subiectului să închidă un ochi, apoi celălalt şi se întrebă dacă vede în ambele cazuri sfoara. Normal: Subiectul vede două sfori pornind de la fiecare ochi şi întâlnindu-se în capătul depărtat. (Fig 12.1) Comportamente observabile

170

Se pot constata următoarele situaţii: 1. Subiectul vede simultan două sfori în V - foloseşte ambii ochi în acelaşi timp şi proiectează în acelaşi punct în spaţiu. 2. Subiectul vede o singură sfoară - foloseşte un singur ochi. 3. Subiectul vede un timp o sfoară şi apoi numai cealaltă sfoară - neutralizare alternantă. 4. Subiectul vede două sfori încrucişate în X - sunt folosiţi ambii ochi dar proiecţia este esoforică. 5. Subiectul vede două sfori care nu se întâlnesc - sunt folosiţi ambii ochi simultan dar proiecţia este exoforică. 6. Subiectul percepe un X în loc de V - proiecţie esoforică cu suprimare perimaculară. 7. Sfoara pare să pornească din cap la acelaşi nivel sau o sfoara pare să fie mai sus decât cealaltă - răspuns ambiocular sau hiperforie. 8. Subiectul vede două sfori dar una este mai neclară - suprimare parţială a unui ochi, anisometropie. Notare: Se descriu în amănunt constatăril.e Răspuns V

Răspuns X Proiecţie esoforică

OS

OS

OD

OD

Suprimare totală OD

OS

OS

OD

Suprimare totală OS Răspuns Y

OS

OD

OD

Răspuns binocular

171

OS

OD

OS

Proiecţie esoforică

OD

Proiecţie esoforică

suprimare

suprimare

perimaculară OD

perimaculară OS Fig. 12.1

(9) Foria laterală pentru departe (Manas) Scop: Evaluarea foriei şi variaţia ei. Material: Stereoscop special şi stereograma DVS-2 (Keystone) (Fig. 12.2). Mod de lucru: Este important să se inhibeze convergenţa psihică. Pacientul aşezat comod priveşte în stereoscop. Mâinile nu trebuie să atingă stereoscopul. Stereograma este compusa în stânga de o săgeată şi în dreapta de o scară cu puncte numerotate.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

 Fig. 12.2 Se întreabă pacientul “Ce vedeţi (pauza)? “ ; “ Vedeţi o sageata? “ ; “Vedeţi o serie de cifre? “ ; “ Vedeţi săgeata şi numerele în acelaşi timp? “; “Închideţi ochii şi la comanda ‘deschideţi" deschideţi ochii şi spuneţi ce vedeţi ”; “ În dreptul cărei cifre vedeţi săgeata? “. Subiectul continuă să privească stereograma şi după cca 5 secunde se întreabă: “ Unde este acum săgeata? “. Pacientul poate indica o variaţie a poziţiei săgeţii în jurul unei poziţii mediane 9-10-9-8-9 ceea ce denotă un nistagmus. Dacă săgeata se deplasează în sensul cifrelor mari înseamnă exoforie. Dacă săgeata se deplasează spre cifre sub 8.5 înseamnă esoforie. Dacă sageata sau numerele dispar înseamnă neutralizare.

172

În cazul copiilor mici instruirea este dificilă. În acest caz se recomandă să se folosească un indicator care să ţintească pe scara cu numere o cifră. Subiectul este întrebat care este poziţia săgeţii faţă de indicator. Norma 9,5-10 Notare: Poziţia iniţială a săgeţii. Direcţia de deplasare a săgeţii. Între ce numere oscilează săgeata. Prezenţa unor semne de neutralizare. (10) Foria verticală (vedere departe) Scop: Evaluarea hiperforiei şi a variaţiei ei. Material: Stereoscop, stereograma specială DVS-1 (Keystone) (Fig. 12.3). Mod de lucru: Precauţii privind minimizarea convergenţei psihice. Pacientul este pus să privească la stereogramă şi să spună ce vede. Stereograma are în stânga o linie orizontală albă şi în dreapta simboluri roşii. 



 ♥  linie albă

Aspectul stereogramei

simboluri roşii

Fig. 12.3 Întrebări: “ Ce vedeţi? “; “Vedeţi linia albă? “; “Vedeţi gruparea de linii roşii? “Vedeţi linia şi simbolurile în acelaşi timp? “; “Prin care simbol trece linia (pauză 5 s)? “ ; “Prin care simbol trece linia acum? “ ; “ Vedeţi tot timpul linia şi simbolurile? “. Dacă subiectul raportează că vede când linia, când simbolurile înseamnă că neutralizează alternativ. Dacă linia apare mai sus de cercul central roşu înseamnă hiperforie de ochi drept. Dacă apare mai jos înseamnă hiperforie stânga. Pentru copii mici se foloseşte un indicator pentru a se stabili prin care simbol trece linia. Postura capului subiectului este foarte importantă. Notare:

173

1. Prezenţa unei deviaţii. 2. Stabilirea raportărilor. 3. Prezenţa unor eventuale neutralizări. (11) Fuziunea imaginilor (vedere departe) Scop: Se evaluează capacitatea de a fuziona imaginile văzute simultan de cei doi ochi (al doilea grad al vederii binoculare). Material: Stereoscop, stereograma Keystone DVS-3 (Fig. 12.4). Stereoscopul este reglat pentru infinit.

Fig. 12.4 Mod de lucru: Deoarece este o testare a vederii departe este important să se reducă la minim convergenţa psihică. Pacientul este instruit să observe stereograma şi să spună imediat ce vede: ” Spuneţi ce vedeţi imediat după ce iluminez stereograma?“; “ Câte puncte vedeţi acum?“; “ Ce culori au punctele?“; “ Vedeţi tot timpul acelaşi număr de puncte?“. Interpretarea răspunsurilor. a. - două puncte - neutralizarea unui ochi; b. - două puncte cu alternanţă - neutralizare alternantă; c. - trei puncte - fuziune normală; d. - trei apoi patru puncte - răspuns imediat normal dar nu poate menţine fuziunea ; e. - trei puncte apoi două - răspunsul imediat este normal, dar apare repede neutralizarea unui ochi ; f. - patru puncte - vedere simultană. Normal: Trei puncte. Răspuns acceptabil: trei puncte apoi patru sau patru puncte apoi trei.

174

Pacientul poate să raporteze trei puncte şi chiar în acest caz este bine să se întrebe dacă punctele sunt aliniate pe verticală. Dacă raportează că unul din puncte este deplasat lateral înseamnă că există alunecare retiniană. Testul de fuziune poate fi ratat de subiect din cauza foriei laterale sau verticale. Există interesul ca în aceste cazuri să se determine prisma care să refacă fuziunea. Precauţii: Se aranjează stereoscopul pentru inhibare maximă a convergenţei psihice. Se verifică dacă stereoscopul este reglat pentru infinit. Ţinta (stereograma) trebuie să fie pentru infinit. Notare: 1. Răspunsul iniţial. 2. Răspunsul după 5 secunde. 3. Răspunsul după încă 5 secunde. (12) Vedere stereoscopică (vedere departe) Scop: Evaluarea capacităţii de a vedea stereoscopic (al treilea grad al vederii binoculare). Material: Stereoscop, stereograma DVS-7 (Keystone) (Fig. 12.5).

Fig. 12.5 Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Postura pacientului trebuie să asigure inhibarea convergenţei psihice. Stereograma conţine 6 rânduri de simboluri. Fiecare rând conţine 5 simboluri de formă stea, inima, pătrat, pată circulară, cruce. Unul din simboluri din fiecare rând pare să fie plasat decalat în spaţiu faţă de celelalte.

175

Pacientul poate spune că ţinta o vede dublă. În acest caz suportul stereogramelor poate fi deplasat până se obţine fuziunea apoi se revine încet la poziţia corespunzătoare pentru infinit. Se cere pacientului să spună care simbol din fiecare rând se apropie de el. Normal: Raportare corectă pentru toate liniile dacă subiectul are un grad înalt de percepţie a profunzimii. Pentru subiecţi cu capacitate medie răspuns corect în patru linii. Observaţii: Dacă pacientul nu dă răspuns corect la prima linie se întreabă cum apare simbolul din stânga şi din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dacă unul din aceste simboluri nu este perceput înseamnă ca un ochi este neutralizat. (13) Coordonare ochi - mână (vedere departe) Scop: Evaluarea coordonării mişcărilor mâinilor când se urmăreşte cu ochii un traseu. Material: Stereoscop şi stereogramă (Fig. 12.6). Mod de lucru: Stereoscopul este reglat aşa încât coatele pacientului să poată fi rezemate pe masa suport şi să se asigure postura normală a corpului. Pacientul ţine în mâini două indicatoare de culori diferite ca şi cum ar ţine un creion. Pacientul privind prin ocularele aparatului ţinteşte cu indicatoarele punctul de pe stereograma purtând numărul unu în acelaşi timp. Se spune pacientului: avansaţi cele două indicatoare până ating ţinta. Dacă numărul este văzut dublu sau în ceaţă sau vârfurile indicatoarelor apar neclare sau dispar raportaţi imediat.

Fig. 12.6

176

Dacă vedeţi un singur număr şi ambele indicatoare ating numărul, puteţi îndepărta indicatoarele spre ocularele stereoscopului. Se repetă procedeul pentru numărul doi şi aşa mai departe. Răspunsurile anormale ale pacientului pot fi: 1. Numerele apar neclare. Aceasta indică o stimulare excesivă a convergenţei din cauza folosirii mâinilor. 2. Numerele sunt dublate. Aceasta indică o fuziune proastă când este solicitată o fixare binoculară precisă. 3. Este prezent un indicator. Aceasta indică suprimarea ochiului corespunzător indicatorului care lipseste. 4. Indicatoarele apar alternativ. Aceasta indică neutralizarea alternantă. 5. Pacientul raportează prezenţa ambelor indicatoare dar unul din ele este dirijat în partea dinăuntru a numărului. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu esoforie. 6. Pacientul raportează două indicatoare dar unul este deplasat spre înafara faţă de număr. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu exoforie. 7. La fel ca mai sus dar vârful indicatorului este deasupra numărului. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu hiperforia ochiului corespunzător. 8. Indicatorul poate ignora propriul său câmp perceptual şi îl invadează pe cel al celuilalt ochi. Aceasta indică o neutralizare profundă şi complexă a ochiului corespunzător. 9. Subiectul poate raporta prezenţa ambelor indicatoare dar vârful unuia poate lipsi. Aceasta arată o neutralizare maculară a ochiului corespunzător. Precauţii: Contactul fizic între pacient şi stereogramă poate duce la izolarea vârfului indicatorului. Când pacientul dă răspunsuri anormale se atrage atenţia. Pacientul trebuie bine instruit în ce priveşte ceea ce se aşteapta de la el. Notare: 1. Numerele care apar sunt dublate când sunt atinse. 2. Eventuale aparenţe neclare ale indicatoarelor. 3. Invazii în câmp perceptual fals. 4. Poziţiile indicatoarelor când ţintesc numerele. (14) Flexibilitate acomodativă

177

Scop: Evaluarea uşurinţei de a acomoda. Material: Tablouri cu optotipuri pentru departe Mod de lucru: Subiectul ţine în fiecare mână câte o paletă ocluzor. Îşi obturează ochiul drept şi verifică dacă poate citi optotipurile cu Vb=1 cu ochiul stâng. Îşi obturează ochiul stâng şi verifică dacă ochiul drept citeşte optotipuri cu Vb=1. În timp ce ochiul stând este obturat se introduce o lentilă de -2,50dpt în faţă ochiului stâng şi se continuă obturarea alternantă. Când ochiul drept este obturat, pacientul trebuie să citească text cu Vb=1 cu ochiul stâng având şi lentila de -2.50 dpt în faţă. Dacă el raportează că vede textul clar înseamnă că a trebuit să acomodeze 2.50 dpt. Se obturează ochiul stâng. Pacientul trebuie să inhibe (să relaxeze) acomodarea ca să vadă clar optotipurile cu Vb=1. Se repetă obturarea alternativă de trei, patru ori pentru a fi siguri de uşurinţa de a acomoda. Se trece lentila de -2.50 dpt la ochiul drept şi se repetă testarea. Norma: Posibilitate de a stimula şi inhiba o acomodare de -2.50 dpt cu uşurinţă. Constatări: Dacă pacientul nu trece testul se notează: Pacientul greşeşte în faza de stimulare sau inhibiţie? Vede optotipurile clar, repede, după schimbarea obturării sau cu întârziere. Partea stimulată este aceea unde se află lentila de -2.50 dpt. Partea inhibată este cealaltă. Pacientul trebuie să vadă clar în trei secunde. În cazul copiilor li se cere să numească de exemplu a treia litera din stânga sau ultima din dreapta, etc. (15) Testul Dvorine pentru vederea în culori Scop: Evidenţierea anomaliilor severe de vedere în culori. Material: Stereoscop, stereogramele DVS-8 şi DVS-9 (Keystone ) Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Subiectul vizionează întâi stereograma DVS-8. Trebuie să recunoască numerele din cele 3 suprafeţe circulare. Dacă sunt identificate cel puţin două numere nu există anomalii severe (dicromatism, monocromatism). Dacă subiectul identifică numai un număr sau nici unul înseamnă existenţa orbirii la culoare (testul cu DVS-1 este ratat). Pentru cazul când profesia cere vedere în culori bună se recomandă examinare suplimentară cu teste speciale.

178

Dacă testul cu stereograma DVS-8 este reuşit subiectul va examina stereograma DVS-9. Dacă în această stereogramă se identifică corect cel mult un număr înseamnă că subiectul are anomalie a vederii culorilor mai puţin severă. Dacă unele numere din DVS-9 sunt incorect identificate şi pentru profesie vederea în culori este importantă se testează suplimentar subiectul cu metode mai fine. (16) Discriminare vizuală pentru departe (ochiul drept) Material: Stereoscop reglat pentru departe, stereograma DVS-4 (Fig. 12.7) Mod de lucru: Postura corpului ca să se inhibe convergenţa psihică. Se întreabă subiectul: “ Vezi 10 plăci de semnalizare suspendate în fotografie ?“ . În fiecare placă există 5 pătrăţele albe şi în unul dintre ele este un punct negru (în fotografia din dreapta). Începând cu placa indicatoare nr. 1 spune care este poziţia punctului negru în fiecare placa. Indicati care este numarul celei mai departate placi în care mai reusiti sa vedeti punctul negru. Se obtureaza ochiul stang asa ca numai ochiul drept vede fotografia. Daca vedeti acum mai multe puncte negre indicati ultima placa în care mai puteţi distinge punctul negru. Raportul dintre numărul plăcii corect indicate şi 10 înmulţit cu 100 eficacitatea vizuală.

Fig. 12.7 (17) Discriminare vizuală pentru departe (ochiul stâng) Material: Stereoscop, stereograma DVS-5 (Keystone ) (Fig. 12.8)

179

Mod de lucru: La fel ca pentru ochiul drept numai că plăcile se găsesc pe fotografia din stânga.

Fig. 12.8 Raportul dintre numarul plăcii în care s-a recunoscut corect poziţia punctului negru şi numărul total de plăci indicatoare (10) înmulţit cu 100 dă valoarea eficacităţii vizuale. (18) Foria laterală în vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape, stereograma pentru aproape similară cu cea pentru departe. Mod de lucru: Ca pentru departe. Distanţa de lucru. Norma: pentru 0.4m 6pdpt exoforie. Săgeata în intervalul 4.5 - 5.5 în stereograma Keystone. Se notează: exoforia, direcţia deplasării săgeţii şi eventualele tendinţe ale săgeţii de a deveni neclară sau să dispară. (19) Fuziune în vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape şi stereograma pentru aproape. Mod de lucru: Ca la testul de fuziune pentru departe. Pacientul trebuie să aibă postura normală pentru vedere departe. Norma: Subiectul trebuie să vadă 3 cercuri sau 4 care devin repede 3. Notare. Se notează numărul de discuri văzute iniţial şi stabilitatea răspunsului. (20) Suprimare maculară în vedere departe

180

Material: Stereoscop reglat pe infinit, stereograma DVS-5. Mod de lucru: Stereograma are în zona centrală în partea stângă o linie orizontală şi în partea dreaptă o linie verticală (Fig. 12.8). Instrucţiuni: • Vedeţi o imagine? • Este ea clara şi netă? • Vedeţi nişte linii în fotografie? (pauză) • Vezi o linie orizontală şi una verticală? • Le vezi în acelaşi timp? • Cele două linii apar una mai aproape decât cealaltă? • Cele două linii se întretaie la mijloc sau formează un T? • Cele două linii sunt continue, sau pe unele porţiuni apar mai neclare sau întrerupte? Normal: Cruce perfectă. Dacă subiectul raportează prezenţa numai a unei linii înseamnă neutralizare maculară a ochiului corespunzător liniei care lipseşte. Dacă subiectul vede când linia orizontală când linia verticală înseamnă că neutralizează alternant. Diverse alte aparenţe sunt schiţate în figura:

Neutralizat OD

Neutralizat OS

Neutralizat

Neutralizat

Neutralizare

macular

maculară

OS

bilaterală

macular OD

Exoforie

Hiperforie OS

Esoforie

alunecare

Ochi dominant

Alunecare

retiniana OD

OD

OD

Hiperforie OS Esoforie Dominant OD Alunecare OS

181

Esoforie

Hiperforie OD

Alunecare OS

Dominant OS Fig. 12.9

Precauţii. Se reglează instrumentul şi postura subiectului că să se reducă la maxim convergenţa psihică. Notare. Se notează aparenţa mărcilor de control la începutul observării şi schimbările pe care le raportează subiectul când continuă să privească stereograma 10 secunde. (21) Suprimare maculară în vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape şi stereograma pentru aproape având mărci de control orizontala şi verticală. Mod de lucru: Subiectul este pus să deprindă vederea stereoscopica a stereogramei. Se cere să raporteze cum vede mărcile de control. Normal: Subiectul vede o cruce perfectă. Distanţa între centrele mărcilor 62 - 63 mm. Mod de lucru ca pentru departe. Notare: Aparenţele raportate de pacient. (22) Steaua Van Orden Material: Stereoscop, ţinta lui Van Orden, 2 creioane Mode de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Ţinta este aşezată pe planşeta pentru desenat a stereoscopului. Se centrează ţinta pe planşetă. Ţinta este o foaie de hârtie pe care sunt marcate două rânduri de 7 puncte (Fig. 12.10). Pacientul ţine c6ate un creion în fiecare mână ca pentru a desena pe hârtie. Pacientul este întrebat dacă vede cele două rânduri de puncte. I se spune să aşeze vârful din dreapta pe punctul cel mai de sus şi vârful creionului din stânga pe punctul cel mai de jos al rândului corespunzător. I se cere să deplaseze creioanele simultan pe diagonala corespunzătoare celor două puncte până ce subiectul are impresia că cele două vârfuri se întâlnesc în centrul ţintei. Se deplasează creioanele în sens invers spre punctul următor din rând. Se procedează la fel

182

pornind din al 3-lea punct din rând şi aşa mai departe. Pacientul va avea impresia că a trasat o stea de linii. 80 mm

60 mm

Esoforie şi hiperforie stânga

Exoforie

Esotropie

Coordonare şi percepţie slabe

Fig. 12.10 Intrucţiuni date pacientului: Privind prin stereoscop vezi două rânduri de puncte în acelaşi timp? Aşează vârful creionului din dreapta pe punctul cel mai de sus din rândul din dreapta şi vârful creionului din stânga pe punctul corespunzător cel mai de jos. Privind spre centrul hârtiei deplasează creioanele unul spre celălalt în acelaşi timp până ce ai impresia că au ajuns amândouă în centrul hârtiei. Acum deplasează creaioanele în sens invers, cel din dreapta spre punctul negru de mai jos, iar cel din stânga spre punctul negru din stânga mai sus. Din nou se deplasează creioanele pornind de la alte puncte unul spre celălalt până ajung să se atingă în centru, continuaţi să repetaţi trasarea de drepte până se formează o stea. Observaţii: Pacientul porneşte cu percepţie simultană şi construieşte câmpul fuzional de gradul 2. Se obţine răspunsul dinamic al convergenţei. Răspunsuri tipice de test: 1. Toate liniile trasate din dreapta şi din stânga trec prin aceleaşi puncte distanţate între ele la 65 mm. Semnificaţia este: vedere binoculară bună şi forie normală. 2. Liniile din ambele părţi trec prin aceleaşi puncte centrate, dar distanţa dintre acestea este mai mică de 65 mm. Semnificaţia este: binocularitate bună, dar esoforie.

183

3. Liniile din cele două seturi trec prin aceleaşi puncte, dar distanţă între acestea este mai mare de 65 mm. Semnificaţia este: binocularitate bună, dar exoforie. 4. Punctele de întâlnire ale celor două seturi de linii nu sunt pe aceeaşi orizontală. Semnificaţia este: hiperforie. 5. Liniile uneia din grupe nu trec prin acelaşi puncte. Semnificaţia este: ochiul corespunzător este suprimat. Precauţii: Trebuie să ne asigurăm că pacientul a înţeles intructiunile primite. Creioanele trebuie să pară că se întâlnesc în centru hârtiei. Mâinile nu trebuie să atingă hârtia pe care desenează. postura corpului trebuie să corespundă vederii aproape. Pentru caracterizarea performanţei pot fi luate în considerare şi alte teste (descrise în capitolul 6): -

fixări (urmăriri) monoculare (test nr. 25);

-

testul Worth (test nr. 28);

-

caroiajul Amsler (test nr. 31);

-

integrare spaţială (test nr. 34);

-

memorie vizuală (test nr. 35);

-

viteza de citire (test nr. 36);

-

eficacitate vizuală (test nr. 39);

-

forie în vedere aproape folosind crucea şi lentila Maddox;

-

discriminare în vedere aproape folosind tabloul Snellen pentru aproape (test nr. 33);

-

testul de rezistenţă la orbire luminoasă.

Se pot concepe teste în funcţie de nevoile vizuale.

Instrucţiuni pentru evaluarea performanţei vizuale 1. Punctul proxim de convergenţă. Se bazează pe măsurători obiective ale poziţiei punctului proxim. Valorile sunt trecute în tabelul recapitulativ. 2. Amplitudinea de acomodare Donders. Măsurătorile se fac funcţie de acuitatea Vb=1. Valorile se compară cu tabelul Donders.

184

Tabel 12.1 Vârsta

Amplitudine

Vârsta

Amplitudine

10

14

40

4.5

15

12

45

3.5

20

10

50

2.5

25

8.5

55

1.5

30

7.5

60

1.0

35

6.5

65

0.5

3. Rotaţii monoculare. Scor ca la testul binocular. Performanţele se urmăresc pentru ochiul mai slab. 4. Rotaţii binoculare. Scor: 1p. Cel puţin un ochi nu poate face rotaţii. 2p. Ambii ochi urmăresc ţinta dar extrem de neregulat. 3p. Ambii ochi urmăresc ţinta cu mişcări neregulate. 4p. Ambii ochi urmăresc ţinta cu uşoare neregularităţi. 5p. Ambii ochi urmăresc perfect ţinta. 5. Fixări monoculare. Scor: 1p. Unul din ochi incapabil să urmărească mişcările pe două direcţii. 2p. Unul din ochi urmăreşte dificil cu asocierea mişcării capului. 3p. Unul din ochi urmăreşte ţinta cu mişcare neregulată. 4p. Unul din ochi urmăreşte ţinta cu uşoare neregularităţi. 5p. Ambii ochi pe rând urmăresc perfect ţinta. 6. Fixări sacadate. Scor: 1p. Subiectul schimbă fixarea cu efort extrem şi asociază mişcările capului. 2p. Subiectul face erori mari la extreme. 3p. Subiectul face numai o eroare mare la o extremitate. 4p. Subiectul face erori slabe la schimbările de fixare. 5p. Schimbările de fixare sunt perfecte. 7. Fixări aproape - departe.

185

Scor ca la testul nr. 6 8. Orientare ochi-mână. Scor: 1p. Subiectul nu atinge ţinta indiferent de ochi. 2p. Subiectul atinge ţinta când foloseşte unul din ochi. 3p. Subiectul atinge ţinta cu dificultate. 4p. Subiectul atinge ţinta după mici ezitări. 5p. Subiectul atinge repede şi sigur ţinta. 9. Coarda Brock. Scor: 1p. Subiectul vede numai cu un ochi. 2p. Subiectul foloseşte când un ochi când celălalt. 3p. Răspuns Y sau X (esoforie, exoforie). 4p. Răspuns corect dar ezitant. 5p. Răspuns sigur. 10. Percepţie simultană (Worth). Scor: 1p. Pacientul vede numai 2 puncte sau 3 puncte. 2p. Pacientul vede când 2 puncte când 3 puncte 3p. Pacientul vede 5 puncte. 4p. Pacientul vede 4 sau 5 puncte. 5p. Pacientul vede 4 puncte dintr-o dată. 11. Fuziunea imaginilor în vedere departe (stereo). Scor: 1p. Pacientul vede 2 cercuri; un ochi este neutralizat. 2p. Pacientul vede 4 cercuri dar nu poate menţine fuziunea. 3p. Pacientul vede 4 cercuri stabil. 4p. Pacientul vede 4 cercuri apoi 3, apoi iar 4. 5p. Pacientul vede sigur şi stabil 3 cercuri. 12. Stereoscopicitate. Scor: 1p. Pacientul răspunde corect numai la 2 linii. 2p. Pacientul ratează răspuns corect la 3 linii. 3p. Pacientul ratează la 2 linii.

186

4p. Pacientul ratează la 1 linie. 5p. Pacientul răspunde corect la cele 6 linii. 13.Flexibilitate acomodativă (test stereo). Scor: 1p. Pacientul vede neclar în ambele situaţii limită. 2p. Pacientul vede neclar în una din situaţii. 3p. Parţial neclar în una din situaţii. 4p. Uşor neclar în una din situaţiile limită. 5p. Pacientul vede clar tot timpul. 14. Forie laterală în vedere departe (test stereo). Scor: 1p. Pacientul vede săgeata, indicând pe scara valori sub 5.5 sau peste 13.5. 2p. Săgeata indică 6.5 sau 12.5. 3p. Săgeata indică 1.5 sau 11.5. 4p. Săgeata indică 8.5 sau 10.5. 5p. Săgeata indică valori între 9.0 şi 10.0. 15. Forie verticală în vedere departe (test stereoscopic). Scor: 1p. Pacientul vede linia orizontală în dreptul semnului  sau  . 2p. Linia orizontală în dreptul semnului + sau ♥. 3p. Linia orizontală puţin deasupra cercului central. 4p. Linia orizontală intersectează cercul excentric. 5p. Linia orizontală trece prin centrul cercului central. 16. Discriminare vizuală ochi drept în vedere departe. Scor: 1p. Pacientul distinge punctul negru cel mult în primele 6 panouri indicatoare din stereogramă 60%. 2p. Pacientul distinge în panoul 6 - 70%. 3p. Pacientul distinge în panoul 7 - 80%. 4p. Pacientul distinge în panoul 8 - 90%. 5p. Pacientul distinge în panoul 9 - 100%. 17. Discriminare vizuală ochiul stâng în vedere departe. Scor ca la punctul 16. 18. Neutralizare maculară

187

Scor: 1p. Pacientul raportează o singură marcă de control. 2p. Pacientul raportează neutraliozare alternantă. 3p. Pacientul raportează că partea centrală a unei mărci de control lipseşte. 4p. Pacientul raportează că sunt prezente ambele mărci de control, dar nu se încrucişează perfect. 5p. Pacientul dă un răspuns perfect. 19. Coordonare mână- ochi Scor: 1p. Pacientul vede un creion. 2p. Pacientul vede ambele creioane, dar dublate. 3p. Pacientul dă un răspuns normal, dar lipseşte vârful unui creion. 4p. Pacientul dă un răspuns normal, dar creioanele indică influenţe exo sau eso. 5p. Pacientul dă un răspuns perfect. 20. Forie laterală pentru aproape. Scor: 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare în dreptul gradaţiilor. 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 2.5 sau peste 7.5. 2p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 3.0 sau peste 7.0. 3p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 3.5 sau peste 6.5. 4p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 4.0 sau peste 6.0. 5p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 4.5 sau peste 5.5. 21. Discriminare vizuală aproape Scor: 1p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,60. 2p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,70.

188

3p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,80. 4p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,90. 5p. Pacientul are acuitate binoculară V b =1,00. Testul de coordonare ochi-mână poate înlocui testul de orientare ochi-mână. Un exemplu de set de teste pentru evaluarea performanţei vizuale este prezentat în tabelul 12.3, cuprinzând 20 de teste. Scorul maxim realizabil este de 100 de puncte. Scorul minim în funcţie de vârstă (pentru tineri) propus de Manas este indicat în tabelul 12.2.

Tabel 12.2 Vârstă

Scor

5

66

10

75

15

80

20

85

Teste recomandate în toate cazurile. • Rotaţii şi fixări; • Punct proxim de convergenţă; • Sfoara lui Brock; • Eficacitate vizuală; • Coordonare ochi-mână. Teste interesante care nu sunt considerate în profilul lui Manas. • Steaua lui Van Orden; • Filtrul roşu; • Test de acuitate ochi-mână; Teste speciale. • Teste de dezvoltare şi psihomotoare; • Teste pentru ambliopi şi strabici; • Teste de eficacitate a lecturii; • Teste de orbire luminoasă, etc.

189

Se pot concepe teste în funcţie de nevoile vizuale.

Performanţe vizuale Nume Nr. Test 1 Punct proxim de convergenţă 2 Amplitudine de acomodare 3 Rotatii monoculare 4 Rotaţii binoculare

Tabel 12.3

Data 1 220 mm

2 160 mm

3 110 mm

1,5 dpt sub normă Incapabil de efectuat Incapabil de efectuat Incapabil să urmărească Foarte proaste

0,5 dpt sub normă Satisfăcător

Ratare 4 linii

1 dpt sub normă Mişcări dificile Mişcări dificile Mişcări dificile Fixări mediocre Fixări mediocre Exactitate cu un ochi Suprimare alternantă0 2 sau 3 pct. alternanţă 4 cercuri cu mişcare Ratare 3 linii

14

Flexibilitate acomodativă Forie laterală

Total neclar ambele situaţii Sub 5,5 sau peste 13,5

Neclar în o situaţie Sub 6,5 sau peste 12,5

15

Forie verticală

 sau 

 sau ♥

16

Eficacitate vizuală OD Eficacitate vizuală OS Neutralizare maculară aproape Forie laterală aproape

60 %

5

Fixări monoculare

6

Fixări sacadate

7

Fixări aproapedeparte Orientare ochi-mână Coarda Brock

8 9 10 11 12 13

17 18 19 20

Percepţie simultană (Worth) Fuziune departe (stereo) Stereoscopicitate

Eficacitate vizuală aproape

Dosar 4 80 mm

5 la nas

conform vârstei Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine

superior vârstei Excelent

Răspuns sigur 4 puncte

Parţial neclar în o situaţie Sub 7,5 sau peste 11,5

Răspuns Λ ezitant 4 sau 5 pct. alternanţă 4-3 3-4 Ratare 1 linie Uşor neclar în o situaţie Sub 8,5 sau peste 10,5

70 %

80 %

90 %

100 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Vedere monoculară Sub 2,5 sau peste 7,5

Neutralizare alternantă 3,0 sau 7,0

Neutralizare maculară 3,5 sau 6,5

Cruce deplasată 4,0 sau 6,0

Cruce perfectă 4,5 sau 5,5

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Foarte proaste Nu atinge ţinta Suprimat un ochi 2 puncte sau 3 puncte 2 cercuri

Satisfăcător Satisfăcător Fixări satisfăcătoare Fixări satisfăcătoare Atinge cu dificultate Răspuns y sau x 5 puncte 4 cercuri stabil Ratare 2 linii

Excelent Excelent Excelent Excelent Excelent Λ

3 cercuri Corect 6 linii Clar tot timpul 9,0 sau 10,0

190

PARTEA A 3 -A Capitolul 13. OPTOMETRIE ŞCOLARĂ § 13.1. Natura dificultăţilor vizuale la preşcolari şi şcolari. Copilul care se naşte cu un defect de vedere sau ocular, sau care îl capătă în cursul dezvoltării va fi handicapat funcţie de efectele posibile care dau un dezechilibru al creşterii sale, al dezvoltării fizice, emotive, educaţională si socială. Unii copii au dificultaţi minore şi nu sunt afectaţi. La alţii un inconfort relativ, adăugat la toate celelalte constrângeri ale creşterii poate constitui un handicap real: - temporar si remediabil, - progresiv, - in unele cazuri, iremediabil. Principalele probleme întâmpinate de cei care au dificultăţi mai grave sunt in principal de ordin emotiv şi de ordin educaţional. Reaţiile sunt diferite funcţie de vârstă. Strabismul de exemplu, poate sa suscite sentimente de: dependenţă excesivă, restricţii ale potenţialului educaţional, nesiguranţă. Incapacitatea de a vedea confortabil chiar după tratament şi compensare poate întârzia succesul şi progresul în clasă. La fel pentru alte activităţi sociale. Copilul orb din nastere sau imediat dupa nastere, nu va putea să stabilească concepte de: distanţă, dimensiune, culoare, poziţie, aparenţă. Identificarea copilului orb, slab - vazator sau cu deficienta vizuala. 1°. Orb. Definiţiaia legală este: 1. Subiectul a cărui acuitate centrală este de 0,1 la ochiul cel mai bun (cu lentile compensatoare). 2. Subiectul al cărui câmp periferic are un diametru aparent sub 20°, chiar dacă acuitatea centrală este considerată normală.

191

Orbul are nevoie de servicii educaţionale si sociale speciale. 2°. Slab vazator (semivăzător). Copiii slab văzători pot fi clasaţi astfel: 1. Copiii cu acuitate vizuală sub 0,3 la ochiul cel mai bun după ce toate tratamentele medicale, chirurgicale au fost încercate şi au fost prescrise lentilele compensatoare necesare. Rezidul de vedere poate fi folosit ca o cale principală spre creier, ca mijloc principal de educare. 2. Copiii care au deficienţă vizuală necesitând folosirea de metode educaţionale speciale. Se pot acorda aceleaşi dispoziţii speciale ca măsură temporară: a - celor operaţi (extracţie de cristalin) când este necesară o readaptare pe plan vizual, psihologic şi social. b - in cazul anomaliior musculare (strabism) când reeducarea ochiului deviat este necesară, şi în acelaşi timp şi readaptarea psihologică şi socială. În cazul slab văzătorilor, trebuie să se faca faţă la diverse probleme pentru care soluţiile se dovedesc foarte complexe. Părinţii acestor copii pot dezvolta un sentiment de vinovăţie şi să reacţioneze: a - fie respingând pur şi simplu problema, b - fie supraprotejând copilul. De reţinut că la slab vazatori: - vederea trebuie să fie incă principalul mod de educare, - trebuie să se folosească mijioace deosebite de educare in condiţii speciale: - pe planul metodologic - pe planul materialului şcolar. Orbul contează numai pe pipăit şi auz, slab vazatorul trebuie să utilizeze capacitatea vizuală reziduală în context fizic şi material specific. 3. Cu deficienţe vizuale. Aceşti copii au acuitate vizuală binoculară de peste 0,4 după tratament sau compensare, dar funcţionarea vizuală este judecată anormală şi ineficace pentru activitaţi şcolare de fineţe. Aceştia urmează invăţământul regulat şi un program de reeducare vizuală. Aceştia vor avea un orar particular.

192

Caracteristicile principale ale problemelor vizuale sau oculare ale celor deficienţi vizuali sau "handicapaţi" vizuali sunt următoarele: 1. Ele pot fi corectate prin tratament medical, mijloace ajutătoare optice şi altele; 2. Anomaliie care corespund definiţiei sunt: a - ametropiile, b – tulburările binoculare, c - dificultăţi de percepere a culorilor, d - cataracte, ptosis, şi alte afecţiuni de acest gen remediabile. Statistici În USA şi Europa - slab văzătorii ar fi în proporţie de 1/500, orbi preşcolari 1/4000, orbi de vârstă şcolară 1/5000. Se estimează că 25% din copiii de vârstă şcolă au nevoie de îngrijire profesională, oculară sau vizuală. Sexul feminin reprezintă 2/3 din numărul celor de sex masculin (mai puţine femei decât bărbaţi). Populaţia şcolară este în creştere deoarece creşte populaţia în general, mortalitatea infantilă scade, creşte durata de şcolarizare. Ar trebui organizate centre de optometrie pe lângă şcoli sau centre multiprofesionale, care să cuprindă şi optometrie. Acestea vor asigura: a - servicii de prevenire - optometristul ar fi în măsură să se ocupe vizual de copil la şcoală şi să prevadă mijloace de protecţie a vederii la şcoală; b - diagnostic precoce; c - servicii directe: diagnostic, reevaluare periodică, tratamente medicale sau alte terapii şi ajutoare speciale; compensare oftalmică; tratamente ortoptice şi/sau reeducare vizuală. Sunt posibile şi alte servicii directe: o mai bună organizare, planificare, cănd se cunoaşte problema; cu un anumit copil trebuie să se folosească metode speciale de învăţare. d - servicii indirecte: sunt importante în centrele multiprofesionale unde mai multe discipline lucrează în strânsă colaborare, schimburile de păreri între profesionişti, ceea ce permite o vedere globală a unei probleme. Ca urmare, îngrijirile date se vor îmbunătăţi şi de asemeni distribuirea de servicii.

193

Exigenţele vizuale nu mai sunt aceleaşi ca în trecut. Programele şcolare, metodele de învăţare se modifică. Se acordă mai multă importanţă lecturii, lucrărilor personale, iar audiovizualul este din ce în ce mai important. Exigenţele au devenit considerabile în şcoală. Şcolarizarea obligatorie face ca un mare număr de copii să frecventeze şcoala (gratuitatea a contribuit la creşterea numărului). Pe de altă parte durata de şcolarizare este mai mare. Din păcate un număr mic de copii beneficiază de servicii de diagnostic şi terapeutică. Factorii care explică această situaţie sunt: 1 - lipsa de disponibilităţi materiale; 2 - ignoranţa publicului în general; 3 - inexistenţa unui depistaj vizual sistematic la toate nivelele şcolare. Ar trebui să se introducă în programele şcolare lecţii specifice de igienă vizuală şi optometrie. Când copilul invaţă să citească, trebuie să fie perfect echipat pentru aceasta. După ce copilul a învăţat să citească, şi citeşte pentru a înţelege, trebuie să i se îmbunătăţească randamentul. Cititul trebuie să devină eficace prin antrenament. Cauzele defectelor oculare şi problemelor vizuale. Cauzele profunde ale defectelor oculare cu sau fară complicaţii vizuale nu sunt perfect clare, şi importanţa fiecărui factor nu esţe bine definită. Factorii diferiţi (genetici, infecţioşi, traumatici şi alţii) pot produce defecte diferite sau identice în aparenţă. Starea de dezvoltare a copilului şi individualitatea sa fizică pot să determine adesea tipul de defect şi severitatea sa. Pe un mare număr de cazuri s-au stabilit patru mari categorii de deficienţe: I - defecte ale dioptricii oculare, II - anomalii de dezvoltare a structurilor (cataracta, albinism, etc.), Ill - tulburari musculare, IV - diverse boli (cauze). Pentru exemplificare sunt date mai jos rezultatele unor cercetări întreprinse în USA aşa cum au fost găsite în literatură.

194

Cauzele scăderii performanţelor vizuale (tabelele 13.1 şi 13.2) Tabelul 13.1 Cauze

Copii preşcolari

Origină prenatală

38%

Fibroplazie retrolenticulară

47%

Boli infecţioase

4%

Raniri

3%

Tumori

3%

Diverse nespecificate

5%

Tabelul 13.2 Cauze

Copii şcolari

Miopie mare

33,3%

Boli ale cristalinului

13,5%

Ambliopie

12,6%

Fibroplazie retrolenticulară

8%

Nistagmus congenital

6,7%

Albinism

5,9%

Afecţiuni ale nervului şi căilor optice

4,2%

Degenerescenţa maculară

2,6%

Hipermetropie

1,5%

Glaucom

1,1%

Microftalmie

1,1%

Coroidită centrală

1,1%

Altele

8,4%

Observaţie Fibroplazia retrolenticulară este o stare cicatricială avansată a unei inflamaţii grave a retinei şi vitrosului, "boala care se produce în primele săptămâni de viaţă la prematuri sau copii nou născuti, ca urmare a folosirii unei prea mari cantitaţi de oxigen.

195

Debutul este în general caracterizat prin dilatarea şi sinuozitatea vaselor, urmată de hemoragii intraoculare, edem retinian, dezlipire de retină şi proliferarea ţesuturilor fibroase. Căi de prevenire a defectelor oculare şi a problemelor vizuale. Într-un program de prevenire este important să se ţină seama de umrătoarele cinci aspecte: 1. Folosirea mai efectivă a măsurilor de prevenire specifice deja cunoscute (lentile de protecţie, parbriz duplex, etc.). 2. Efectuarea de cercetări asupra metodelor de prevenire pentru a le ameliora şi a le face mai eficace. 3. Educarea părinţilor şi copiilor asupra igienei vizuale, prevenirii accidentelor, complicaţiilor oculare si vizuale ale unor boli, asupra manifestărilor observabile. 4. Organizarea de programe de supraveghere vizuală care să cuprindă depistarea diagnosticul, terapeutica pentru copii cu deficieţe oculare şi/sau cu probleme vizuale capabile să provoace handicap în timpul şcolarizării. 5. Folosirea de material de securitate tot timpul la şcoală şi acasă. §13.2. Depistarea cazurilor de defecte oculare şi/sau de probleme vizuale. În cazul de faţă subiecţii cu probleme de vedere luaţi în considerare sunt: copii foarte mici, copii preşcolari şi copii şcolari. Localizarea cazurilor este importantă pentru un program de prevenire pentru că permite: - să se stabilească nevoile ansamblului populaţiei şcolare; - să se planifice: personalul necesar, genul de servicii de oferit, materialul necesar, etc. §13.2.1. Cum se determină dacă un copil are un defect ocular şi/sau o problemă vizuală. I. Pentru copii mici şi preşcolari se recomandă umătoarele faze de depistare: a - istoria cazului; b - examen extern; c - oftalmoscopie; d - măsurarea acuităţii vizuale cât mai timpuriu; e - observarea directă a manifestărilor anormale: 1. aparenţa anormală a ochilor

196

2. comportament neobişnuit, întarzierea activităţilor care dezvoltă. Controalele trebuiesc făcute periodic până la vârsta şcolară. Ideal ar fi ca toţi copiii să fie testaţi în perioada preşcolară: pentru a diagnostica şi trata, dar şi pentru a facilita adaptarea şcolară. Există diferite moduri de depistare a copiilor cu probleme vizuale, care cuprind baterii de teste servind la măsurarea diverselor funcţii vizuale cum ar fi: acuitatea, echilibrul muscular, fuziunea, starea dioptricii oculare etc. Testarea trebuie realizată, pentru a fi eficace, după un program bine stabilit. Alcătuirea unui astfel de program de depistare şcolară trebuie să ţină seama de urmatoarele fapte: A - programele de depistare vor fi decise de un comitet consultativ multi şi pluridisciplinar din care face parte şi optometristul. B - programele adoptate pot să varieze funcţie de obiectivele avute în vedere, disponibilităţile materiale şi umane, numărul şi tipul de copii, timpul disponibil de o parte şi de alta. Posibilitaţile financiare constituie deasemeni un criteriu important la pregătirea acestor programe. C - programele de depistare şcolară trebuie să fie în măsură să descopere o gamă determinată de probleme. a) - Problemele organice: - condiţiile producerii de inflamaţii acute si cronice - anomaliile de structură, congenitale şi de dezvoltare - problemele neurologice consecinţe ale unui traumatism sau unei funcţionări anormală. - condiţiile numite "degenerative". Este important să se poată pune în evidenţă astfel de probleme, în vederea unui tratament cât mai precoce. b) - Deficienţele de acuitate vizuală - scăderea acuităţii vizuale legată de problemele organice menţionate mai sus. - scăderea acuităţii vizuale legată de abaterile dioptricii oculare (hipermetropie, miopie, astigmatism, anizometrie, etc.). D - Desi este indispensabil să se poată descoperi toate problemele descrise mai sus, trebuie să se ţină seama de următoarele patru reguli: - depistarea să fie rapidă, - depistarea să fie economică,

197

- să fie uşor de înţeles, - să fie eficace. § 13.2.2. Administrarea practicii de consultare. Sala de aşteptare. În cazul pacienţilor copii este necesară o sa1ă de aşteptare amenajată cu mobilier corespunzător şi cu accesorii care să distreze, jucării, cărţi cu poze, proiector de imagini, televizor. Pregătirea întâlnirii. În cazul copiilor preşcolari, întâlnirea se programează prin poştă, telefon, întrevedere cu unul din părinţi sau amândoi. Cu această ocazie se încearcă să se obţină cât mai multe informaţii asupra comportamentului, plângerilor exprimate de copil, istoricul îngrijirilor vizuale deja primite, contextul familial (antecedente, situaţia actuală) starea de sănătate. Când copilul este adus la vizită va fi refinut cât mai puţin. Se încearcă completarea formularului pentru istoria cazului anexat. Vizita propriuzisă. Va avea loc de preferinţă dimineaţa, când copilul este mai receptiv, atent si răspunsurile vor fi mai eficace. Clinicianul acţionează cu blândeţe, tact, amabilitate. Timpul de examen depinde de comporlamentul copilului. Cu un copil mai dezvoltat se poate sta mai mult pentru realizarea testelor. În măsura posibilului părinţii nu se vor substitui copilului; pot interveni numai pentru informaţii la care copilul nu poate răspunde. In tabelul următor sunt indicate în paralel comportamentele pozitive şi de evitat ale clinicianului pentru a reuşi cu un copil (tabelul 13.3.).

198

Tabelul 13.3. Comportamentul pozitiv

Comportamente de evitat

1) Surâs, amabilitate, fermitate

l)Agresivitate

2) Directive simple

2) Nu se aşteaptă prea mult de la copil 3)

3) Întrebarile se pun ca să se obţină Porunci răspunsuri pozitive 4) Ameninţarea copilului 4) Se dau la o parte instrumentele care ar 5) Prea mult timp pentru acelaşi test putea să distragă copilul 6) Întreruperea examenului pentru întrebări 5) Să ştie când se ignoră întrebările copilului mai mult sau mai puţin oportune ale copilului şi când să se răspundă la ele 7) Să se lase părinţilor sau copilului să ia 7) Să se poată folosi ajutorul părinţilor în iniţiativa examenului mod pozitiv 6) Copilul este lăudat, dar cu sinceritate

§ 13.3. Descrierea testelor pentru preşcolari, răspunsurile posibile şi interpretarea. De reţinut următorul principiu: bateria de teste care trebuie utilizată cu fiecare copil poate varia şi depinde de părerea clinicianului. Cu cât ritmul în care se face examenul este mai rapid cu atât rezultatele vor fi mai bune. §13.3.1. Ordinea testelor Există o succesiune teoretică prioritară a testelor, dar poate fi necesar în practică să fie modificată funcţie de copilul examinat de problemele sale particulare.

Testele

de

bază pană la varsta de 3 ani. 1. Aprecierea dioptricii oculare cu skiascopia statică. Uneori este folositor pentru completarea informaţiilor, să se facă deasemeni skiascopia dinamică. 2. Testul cu clopoţel. 3. Urmăriri cu clopoţelul. 4. Testui cu lampa stilou. 5. Urmăriri cu lampa stilou. Pentru copii între 3 şi 5 ani se pot adăuga alte teste. 1. Prisma verticală. 2. Filtrul roşu. 3. Musca stereoscopică.

199

4. Măsurarea acuităţii vizuale cu optotipuri pentru copii. 5. Testui de acuitate cu "E" direcţionat Bateria de teste poate fi completată pentru copii de 4, 5, 6 ani. Unele teste noi le vor înlocui pe cele cu acelaşi scop enumerate mai sus. 1. Măsurarea acuităţii cu tablouri de optotipuri obişnuite. 2. Skiascopia congnitivă. 3. Determinarea dominaţiei oculare. 4.

Măsurarea

performanţelor

(abilităţi)

stereoscopice

cu

aparatui

telebinocular Keystone. §13.3.2. Determinarea testelor Evaluarea dioptricii oculare Cu copii si mai ales cu cei de vârstă preşcolară este dificil de facut skiascopie cu refractorul (foropter). Se pot utiliza ochelari din trusa de testare subiectivă sau la început lentile singure din trusa de testare. Pentru a menţine fixarea la distanţă se sugerează proiecţia automată a unor diapozitive adaptate pentru a-i capta atenţia şi a menţine motivaţia. Tehnica skiascopiei statice este expusă în cursul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică". În cazul skiascopiei dinamice se foloseşte o ţintă specială în T. Tehnica este deasemeni expusă în acelaşi curs citat. Clinicianul îşi va îndrepta atenţia asupra diverselor caracteristici obişnuite, observate în retinoscopie. Viteza de deplasare a reflexului, culoarea, direcţia de deplasare, pot avea o importanţă particulară. 1. Testul cu clopoţelul. Clopoţelul agăţat de o sfoară este prezentat la început la o distanţă de 30 cm. Se apropie clopoţelul până la 10 cm de ochii copilului, cerându-i să îl urmărească cu ochii. Când s-a ajuns la 10 cm i se spune să atingă clopoţelul. Apoi brusc copilul trebuie să se uite la clinician. Se revine la 30 cm şi se repetă procedeul îndepărtând clopoţelul. Clinicianul poate repeta partea din test care poate i se pare potrivită. Caracteristicile importante de notat sunt: - usurinţa cu care copilul poate urmării cu ambii ochi, - copilul relaxează des fixarea? - modul cum copilul atinge clopoţelul, - viteza cu care relaxează fixarea când i se cere să privească la clinician, - reacţiile generale ale copilului.

200

2. Urmăriri cu clopoţelul. Clopoţelul este aşezat la 50 cm în faţa copilului şi este deplasat în plan vertical pe orizontala la stanga şi dreapta cel mult 30 cm, pe verticală sus şi jos tot cu 30 cm, apoi pe un cerc cu raza de 30 cm în sens orar şi antiorar. Se cere copilului să urmărească clopotelul numai cu ochii. Până la vârsta de 5 ani urmărirea se face binocular. Se notează calitatea mişcărilor oculare, capacitatea de a fixa, reacţiile generale, dacă capul sau corpul însoţesc mişcările ochilor. 3. Testul cu lampa stilou, poate înlocui testul cu clopoţel. Subiectul vizează lumina lămpii care se va deplasa ca şi clopoţelul. Avantajul metodei este că observatorul poate urmări reflexele pupilare. Se poate evidenţia strabismul după poziţia imaginilor pe cornee.

Fig. 13.1. Evaluarea strabismului convergent cu ajutorul imaginii pe comee O descentrare a imaginii de 1 mm este echivalentă cu o deviaţie de 7 grade. De exemplu: - imagine la marginea pupilei corespunde la o deviaţie de 10°-15°. - imaginea reflectată la limb înseamnă deviaţie de 45°. 4. Urmărirea cu lampa stilou. Se foloseşte aceeaşi tehnică de la testul cu clopoţel. Recomandabil pentru copii de peste 3 ani. 5. Testul cu prisma verticală. Se aşează la distanţa de 5 m de subiect un disc luminos cu diametrul de cca 2 cm (poate fi o proiecţie pe ecran). În faţa ochiului drept se pune o lentilă prismatică de 6 – l0 pdpt cu baza în jos. Se cere copilului să spună câte discuri (luni) vede. Apoi se pune lentila în faţa ochiului stâng şi se repetă întrebarea. Dacă văd două discuri luminoase înseamna că are binocularitate. Se notează dacă există suspendare permanentă sau oscilantă. 6. Testul cu filtru roşu. Ţinta fixată de copil este acelaşi disc luminos de la testul precedent. Se plasează un filtru roşu în faţa ochiului drept, apoi în faţă ochiului stâng. Pacientul trebuie să spună câte discuri vede şi culoarea lor. 7. Testul cu musca stereoscopică. Testul stereoscopic este la 30 cm de pacient care îl priveşte prin ochelari polarizaţi. Clinicianul întreabă copilul ce vede şi apoi îi sugerează să atingă aripile cu degetele. Se notează ce nume dă copilul insectei, distanţa aproximativă la care atinge aripile şi reacţiile generale la acest test. Remarcă

Se poate folosi şi alt tip de test stereoscopic.

201

9. Măsurare acuităţii vizuale cu optotipuri pentru copii. Pentru copii sub patru ani se folosesc optotipuri figuri care reprezintă obiecte, animale familiare. Dacă copilul face mai mult de două erori pe o linie, se consideraă această figură ca nivelul maxim actual de acuitate vizuală. Se realizează testarea întâi binocular şi apoi monocular, începând de la vârsta de patru anui se poate folosi inelul Landolt sau litera E direct direcţionată. Se începe cu acuitate V B = 0,3. Pe tabloul de teste sunt reprezentate inele Landolt cu spărtura orientată diferit sau litera E cu diferite orientări. Copilul trebuie să spună ce orientare are inelul Landolt respectiv litera E. La nevoie i se dă copilului o machetă de inel Landolt respectiv de litera E şi se sugerează să o orienteze la fel ca optotipul vizat. Se face testarea monocular şi apoi binocular. Pentru copii de 5 la 6 ani se foloseşte tablou de teste tip Suellen cu litere mai uşor de recunoscut "O"; "T"; "L". Se cere să spună ce literă este sau dacă nu este instruit ca să cunoască alfabetul sau cifrele i se cere să deseneze literele văzute cu mâna în spaţiu. Pentru copii de peste 7 ani se utilizează tablou de teste normal (tip Suellen) şi se cere să numească literele sau cifrele. Se notează: metoda de răspuns folosită de copil prin gesturi sau verbal. Reacţiile generale ale copilului (închide ochii, avansează sau întoarce capul, etc.). Testarea se face monocular si binocular. 10. Retinoscopia cognitivă. Copilul examinat trebuie să ţină în mână o carte de citire. Copilul sub 5 ani poate fi ţinut pe genunchi de mama care ţine şi cartea cu poze. Distanţa de la carte la ochii copilului este cea folosită de el în mod normal. Clinicianul plasează skiascopul deasupra marginii superioare a cărţii. El încearcă să neutralizeze cu lentile de testare deplasarea reflexului retinian. Se analizează reflexul retinoscopic în timpul căutării, localizării, identificării sau atingerii unui detaliu particular şi relaxarea când există înţelegerea. Diverse aspecte ale reflexului obţinut: a) - deplasarea: "neutru", "contra", "cu", (se estimează valoarea) este stabilă?, variabilă? b) - strălucirea - este strălucitor, pal, variabil? c) - culoarea: alb, alb roz, roşu pal, roşu închis. În prima fază, reflexul este "roşu închis" aproape întotdeauna însoţit de deplasare "cu" foarte pronunţată. Aceasta este faza fără citire, a căutării (poate fi cazul copilului care este pus să citească un text care depăşeşte cu mult nivelul său de înţelegere).

202

În faza a doua, reflexul va fi strălucitor, precis sau variabil funcţie de faptul dacă copilul a inţeles sau nu textul. Culoarea reflexului este roz, deplasare aproape neutră "sau uşor hiperopică (+ 0,50 dpt). Aceasta este faza în care lectura textului devine relativ usoară (localizare). În faza a treia, reflexul este foarte precis foarte strălucitor, culoare roz. El va putea fi uşor miopic (- 0,50 ÷ 1,00 dpt). Este faza când copilul încearcă să înţeleagă semnificaţia textului identifică. d) - Faza a patra corespunde lecturii normale, relativ usoară cu înţelegere. Este faza de relaxare care va da reflex strălucitor, cu deplasare precisă uşor "cu". Testul necesită experienţă practică. 11. Testul dominanţei oculare. a) Metoda tubului. Se face dintr-o foaie de hârtie un tub şi se cere copilului să ţină tubul în mâna dreaptă şi să vizeze prin el o ţintă. Se repetă încercarea tubul fiind ţinut cu mâna stângă. Se notează ce ochi este preferat pentru observare (ochi dominant), mişcările capului, alte reacţii. b) Metoda găurii într-un carton. Copilul ţine în mână cartonul şi vizează o ţintă prin gaura. Ochiul folosit de copil este considerat dominant. Oftalmoscopie. Metoda de lucru este cea clasică descrisă în cursul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică". Teste speciale care pun in evidenfa dezvoltarea sistemului vizual 12. Testul omuleţului incomplet. Se prezintă copilului un desen cu un omuleţ schematizat, incomplet. Copilul va fi pus să completeze ce lipseşte. Copilul se poate ghida după un desen complet care i se arată. Sunt semnificative modul cum copilul completează schiţa, calitatea performanţei, manifestările verbale (fig. 13.2).

Fig.13.2

203

13. Testul formelor geometrice. Acest test a fost descris la capitolul examen analitic funcţional şi poartă numărul 34. La vârsta de 3 ani un copil reproduce cu succes o cruce, şi puţin mai tarziu cercul. La patru ani poate reproduce pătratul. Spre cinci ani triunghiul, dreptunghiul divizat (figura universală) şi apoi rombul. La vârsta de 6 ani şi mai mare copilul începe să fie capabil să reproducă figuri tridimensionale (cilindru, cub). 14. Testul cu forme geometrice incomplete, este o variantă a testului precedent. Copilul trebuie să completeze figurile geometrice prezentate pe o foaie cu creionul (fig.13.3).

Fig. 13.3 În cazul testelor cu figuri geometrice se atrage atenţia asupra caracteristicilor lucrului efectuat. 1. Organizarea formelor pe foaia de lucru: a) - modul de aşezare a figurii pe foaie b) - dimensiunile relative ale formelor c) - calitatea trasăturii. Organizarea formelor poate fi ordonată sau dezordonată. Organizarea este funcţie de vârstă. 2. Spaţiul folosit. Pentru majoritatea copiilor între 5 şi 10 ani este suficientă o foaie pentru toate desenele. Copiii de 4 ani au nevoie de spaţiu; vor face probabil o singură schiţă pe o pagină, deci au nevoie de mai multe foi. 3. Locul figurilor pe foaia de lucru. La 5 ani, dacă nu foloseşte toată foaia, are tendinţa să înceapă cu centrul ei şi apoi să schiţeze în toate direcţiile, deoarece direcţionalitatea să nu este încă complet stabilită. Un număr mare de copii pot alinia ligurile pe o orizontală, dar aceasta devine normă la vârsta de 7 ani pentru fete şi 10 ani pentru baieţi. La 6 ani direcţionalitatea stânga - dreapta se consolidează şi vor aşeza mai bine formele geometrice spre în sus şi spre stânga foii. 3. Dimensiunea relativă a figurilor. Există multă variaţie în dimensiuni. Există tendinţa ca să se mărească formele consecutive sau să fie micşorate. După vârsta de 7 ani schimbări importante şi neregulate presupun instabilitatea unui mecanism.

204

4. Calitatea trăsăturii. Aceasta este în strânsă relaţie cu vârsta şi personalitatea copilului. 5. Dominanţa manuală. Copiii de varstă preşcolară tind să copieze cercul în sens orar, dar spre 5

1 ani sensul se schimbă. Unii copii pastrează acest sens orar şi după 2

vârsta de 7 ani; aceştia sunt în majoritatea cazurilor stângaci. Se poate considera că dacă un dreptaci după vârsta de 6 ani realizează cercul trasând în sens orar, este semn de imaturitate. În cazul copiilor stângaci trebuie atenţie ca să nu se judece incorect faptul că sensul trasării este orar. Reproducerile realizate de copil rerprezintă randamentul său perceptual. În timpul testului trebuie să se mai observe următoarele: - apropierea de lucrul efectuat; - deviaţia capului; - tensiunea nervoasă; - ezitările. 15. Testul spaţial cu cilindru. Până la vârsta de 5 ani, reproducerea va fi un cerc. 16. Testul spaţial cu cub. La reproducerea cubului băieţii sunt superiori fetelor. Cubul poate fi prezentat în două moduri: 1 - o faţă înainte, 2 - o muchie înainte. Puţini copii reuşesc reproducerea corectă a cubului înainte de 10 ani. Folosirea formelor geometrice ca mijloc terapeutic. Se pot folosi în clinică "patroane" de formă ca mijloc de antrenament la copii care dezvoltă o problemă vizuală manifestată prin distorsiuni în ce priveşte reproducerea formelor. Sunt şabloane din carton tare în care s-a decupat una sau câteva figuri, forme geometrice (fig. 13.4).

Fig.13.4 Cu ajutorul acestor şabloane se desenează pe hârtie cu creion figurile geometrice corespunzătoare. Copilul trebuie să simtă diferenţa între un cerc şi un pătrat de exemplu.

205

Se cere copilului să traseze de mai multe ori figurile folosind şabloane şi apoi fără şabloane. Se pot folosi şabloane de trasat pe masă sau pe tablă. În ultimul caz un sablon conţine o singură figură. §13.3.3. Planificarea unei terapii Este posibil ca după examen şi diagnostic să se stabilească o terapie convenabilă fiecărui caz şi să se orienteze copiii şi părinţii în acest program de îngrijire. Păstrarea vederii la copii trebuie să reprezinte mult mai mult decât detecţia şi compensarea unui defect dioptric. Se insistă actualmente asupra necesităţii de a avea performanţe vizuale de bază cum ar fi urmăriri, fixări, stereoscopie, echilibru muscular lateral şi vertical, fuziune, etc. S-a demonstrat că ameliorarea ansamblului acestor capacităţi prin diferite mijloace terapeutice, deci şi antrenament vizual, aduc de asemeni apreciabile câştiguri pe plan şcolar la un numar semnificativ de subiecţi. Termenul "îngrijiri oculare" nu este sinonim cu "îngrijire vizuală" şi că cel din urmă a evoluat în ultimele două decenii. Programul de îngrijire vizuală trebuie început imediat în copilărie, când reflexele senzitive se organizează individual şi în relaţii bune unele cu altele. Primul an al copilului este foarte important din toale punctele de vedere deci şi vizual. Până la vârsta şcolară, copilul are nevoie de o vastă experienţă, de activităţi motrice periferice şi centrale, de limbaj auzit şi vorbit, de activităţi vizuo-manuale. Astfel, va fi mai bine pregătit pentru activităţi şcolare. Un prim examen vizual devine esenţial de indată ce apare o deviaţiee sau un semn de neregulă la vederea cu un ochi. Vârsta de 4 ani, dacă nu a existat un semn particular până atunci, este vârsta la care se recomandă să se facă un prim examen vizual. La această vârstă copilul este mai stabil, se poate coopera cu el, datele obţinute sunt mai viabile decât la vârsta mai mică. Este necesar să se recomande un examen vizual înainte de a intra la grădiniţă. Astfel, optometristul şi părinţii vor stabili genul de activitaţi care favorizează mai mult dezvoltarea vizuală normală.

206

§ 13.4. Testarea vederii la copiii şcolari Pentru copiii şcolari o primă fază a procesului de depistare este lista semnelor observate la şcoală. Acest formular se completează de educator (profesor). În continuare se foloseste chestionarul complet pentru istoria cazului la copii, care cuprinde printre altele întrebări asupra: - bolilor oculare ereditare sau în familie; - bolile mamei înainte de naştere; - starea de sănătate a copilului; - plângerile sale; - etc. (vezi fişa pentru istoria cazului anexată). § 13.4.1. Metode de testare în cadrul programului de depistare şcolară. 1°) Examenul extern şi intern al globului ocular. Scopul este să se observe foarte rapid aparenţa externă a ochiului, pleoapelor, genelor, etc., pentru a constata dacă exterior starea este normală. Observarea sumară poate fi facută cu ajutorul unei lampi stilou şi eventual o lupă. Se profită pentru a evalua rapid reflexele pupilare, mărimea pupilelor şi egalitatea lor. Implicaţiile anizocoriei pot fi: leziunea simpaticului sau parasimpaticului, diferenţa între stările dioptrice ale celor doi ochi, paralizie, glaucom, etc. În caz de dubiu privind normalitatea se poate realiza verificarea conform testului nr.22 din capitolul "Examen analitic funcţional". Examenul intern se realizează cu oftalmoscopul. Tehnica examenului este cea expusă pentru Testui nr.1. (cap. 6). Se notează eventualele anomalii. 1. Evaluarea binocularităţii şi motilităţii. Rotaţii. Pacientui urmăreşte o lampă care este rotită în plan frontal în jurul axei vizuale a ochiului în repaus. Distanţa la lampă este de 30 cm. Se testează ochi cu ochi lampa rotindu-se în sens orar şi antiorar. Fixări. Mişcările de urmărire sunt realizate şi în meridianele principale (4). Lampa ţintă este ţinută la 30 cm şi se observă mai ales răspunsul obţinut când traversează linia medianş şi la extremităţi.

207

Se observă dacă: A)

- mişcările oculare sunt regulate şi precise sau rătăcitoare; - ochii sar; - ochii anticipează mişcarea din lipsă de control; - se pare că un ochi rămâne în urmă faţă de celălalt.

B)

- copilul întoarce capul în timpul mişcărilor de urmărire? - dacă i se cere să nu mişte capul, mişcă tot corpul?

C)

- mişcările sunt "în scară" când se fixează oblic?

D)

- pacientui înclină capul pentru a ajuta fixarea mai ales în meridianele

oblice? E)

- dacă este o mişcare a capului, ochii conduc capul sau invers?

F) - există mişcări nistagmoide? Pierdere de fixare clipire excesivă a pleoapelor sau orice manifestare de neregularitate mai ales la întretăierea liniei mediane şi la mişcări extreme? Inconvenientele acestor teste sunt: dificultatea de interpretare, durata lor. Punct apropiat de convergenţă (obiectiv şi subiectiv). Ţinta poate fi un creion, un indicator sau mai bine lampa stilou. Subiectul este aşezat confortabil şi clinicianul deplasează ţinta în plan median sub un unghi de 200÷300 de la cca 70 cm spre pacient până când acesta vede dublu (clinicianul observă reflexul cornean) la distanţă de cca 75 mm. Răspunsul subiectiv şi observarea obiectivă trebuie să coincidă. Ochiul dominant este şi ochi fixator (test de dominant). Deplasarea ţintei se face cu viteza constantă. Se verifică dacă subiectul a înţeles ce trebuie să facă. Fixări de aproape - departe şi invers Se foloseşte un carton cu test redus Suellen pentru aproape şi un tablou de teste pentru departe. Optometristul cere subiectului să citească literele. Pacientul trebuie aşezat mai sus decât optometristul pentru ca acesta să poată observa mişcările oculare funcţie de directivele pe care le dă: aproape - departe, departe - aproape. Mişcările trebuie să fie regulate fără mici mişcări de corecţie. Se observă dacă fixarea se face dintr-o singură mişcare rapidă? dacă un ochi rămâne în urmă? Subiectul poate face câteva fixări înainte de a se începe observarea. Testul cu obturare pentru punct object apropiat

208

Subiectul fixează o sursă de lumină aşezată la 20 cm. Se acoperă ochiul drept 5s, stânga fixează ţinta. Optometristul observă ochiul fixator când celălalt este obturat pentru a vedea dacă el trebuie să se realinieze şi cum o face. Se observă celălalt ochi când se îndepărtează obturatorul. Se poate observa: a) deplasare rapidă temporo-nazală a ochiului demascat. Coordonare binoculară este bună - test reusit. b) deplasare lentă temporo-nazală şi deplasare rapidă sau lentă naso-temporală. Coordonarea binoculară este acceptabilă - test reusit. c) deplasare verticală sau fară deplasare. Coordonare proastă - test eşuat. 2. Evaluarea dioptricii oculare Pentru depistare se poate folosi un skiascop şi lentile de încercare de +1,00 dpt şi +3,00 dpt pentru distanţă de (670 mm) ±10 cm. Procedeul permite să se descopere ametropii - hiperopii de peste +1,00 dpt şi miopii mai ridicate de -0,50 dpt. 3. Analiza vederii stereoscopice. Se propune testul cu musca stereoscopică şi testele Wirt sau alte teste ca cel din Polatest sau dispozitivul Keystone. 4. Măsurarea acuităţii vizuale. Pentru copii de 7-8 ani se recomandă optotipuri E cu orientări variabile sau inele Landolt. Peste 8 ani se poate folosi modul de lucru descris pentru Testul 33 (cap. 7). 5. Detectarea deficienţei de vederem culori. Aprecierea vederii culorilor se face pentru copii de 6 - 8 ani simplu cu metoda descrisă la testul nr.32 (cap. 7). Pentru copii mai mari există teste mai complicate. Test Ishihara. Testul este constituit dintr-o serie de plăci. Fiecare conţine o cifră (sau un traseu) format din puncte de culori cu saturaţie diferită de cea a fondului. Testul dă o idee rapidă şi precisă de o eventuală deficienţă a vederii culorilor congenitală. Cel mai frecvent se constată deficientă în roşu şi verde. Testul Ishihara foloseşte cifre şi la fel testul Dworin. Testul Pseudo - Isocromatic AOHRQ foloseşte forme geometrice (cruce, triunghi, etc.). Testui Pseudo -Isocromatic dă posibilitatea diagnosticului calitativ şi

209

cantitativ şi să evidenţieze deficient şi pentru albastru şi galben. Testele sunt plăci iluminale bine de preferinţă cu lumină naturală. Distanţa de prezentare (distanţa de lucru până la 15 cm). Se dă copilului răgaz câteva secunde (3 s) pentru a răspunde. Pentru trasee se dau cca 10 s pentru fiecare traseu. În cazul cifrelor, copilul va numi cifra. La testele cu traseu, se dă copilului un indicator care să-i permită urmărirea. În cazul testelor pseudo - izocromatice, copilul numeşte figura sau urmăreşte cu indicatorul şi va spune câte semne vede pe placă. Pentru depistare testul este simplificat la 6 prezentări. Se caută numai dacă este o vedere normală. Rezumatul testelor din bateria minima care se propune pentru depistare vizuală în mediu şcolar,

Tabelul 13.4

Test

Scop

Criteriu de referinţă

Oftalmoscop

Descoperirea anomaliilor de ordin patologic (inteme şi externe)

Se recomandă în toate cazurile

Skiascopie

Determinarea aproximativă a dioptricii oculare

Miopie - 0,75 dpt. Hiperm. +1,00 dpt. Astigm. ± 1,00 dpt. Anizot± 1,00 dpt.

Percepţia culorilor

Descoperirea anomaliilor a vederii în culori

Test reuşit sau eşuat

Test cu obturare (ocluzare)

Descoperirea anomaliilor în vederea binoculară

Forie sau tropie exagerată

Acuitate vizuală la distanţă (tablou Suellen sau cu E şi Landolt)

Determinarea acuităţii vizuale

Minim V b = 0,5 la un ochi (până la 7 ani) şi minim V b =l cel puţin la un ochi (peste 7 ani)

Testul stereoscopic

Evaluarea stereoscopiei

Reuşit / eşuat

Evaluarea binocularitaţii şi motilităţii

Rotaţii, fixări

Notat problemele particulare

210

§ 13.4.2. Organizare. Dosare - Formulare - Lucrări de secretariat. - Dosar individual de depistare, + dosar general unde sunt adunate, compilate şi analizate rezultatele testelor. Vor fi pregătite diverse avize de către responsabilul programului de depistare vizuală. - Aviz preparator pentru depistare pentru a explica obiectivele şi avantajele. - Aviz care urmează şedinţei de depistare pentru a informa părinţii şi şcoala despre rezultate. Pentru cazurile probleme avizul trebuie repede să fie trimis părinţilor şi şcolii. Personal şi echipare. Optometristul are nevoie de ajutor pentru activitate de secretariat, dar şi pentru execuţia unor servicii în timpul depistărilor. Materialul minim necesar pentru activitatea de depistare - Test pentru vedere în culori. - Optotipuri pentru acuitate, (proiector de teste). - Skiascop. - Lampă stilou. - Ocluzor. - Aparat stereoscopic. - Teste stereoscopice. - Trusa de testare subiectivă. - Lupa binoculară, forme geometrice. Rezultate ale depistării. Trebuie să se considere două aspecte: A) copilul care a fost recomandat deoarece s-a judecat că este necesară o atenţie profesională aprofundată trebuie să primească îngrijiri complete. Este deci necesar să se trimeată un aviz autorităţilor şcolare asupra cazurilor care merită atenţie. Responsabilii cu sănătatea în şcoală vor trimite un aviz părinţilor. B) Depistarea ar trebui repetată în fiecare an pentru: - a descoperi eventuale scăpări la depistările precedente, - a descoperi noi probleme care s-au dezvoltat,

211

- control al aplicării măsurilor terapeutice şi îngrijirilor recomandate. Se face raport complet şi delaliat al rezultatelor, care permite să se stabilească incidenţele problemelor într-un grup şi să se studieze nevoile populaţiei şcolare. Categorii de referinţe. Referinţe corecte asupra celor care au eşuat la testele de depistare şi pentru care un examen vizual complet indică nevoia de îngrijire vizuală pot fi: - referinţe cu supraevaluarea problemelor, pacientul eşuează la un număr de teste, dar examenul complet arată că nu este nevoie de îngrijire vizuală. - referinţe cu subevaluare, pacientul nu este recomandat, dar ar fi putut să fie deoarece examenul vizual lasă să se vadă necesitatea îngrijirii, deşi la testele de depistare nu s-a găsit nici un rezultat semnificativ. Metoda, clinicianul şi subiectul pot influenţa eficacitatea depistării vizuale şcolare. Metode de depistare (condiţii). a) să se ţină seama de toate problemele vederii şi să permită descoperirea tuturor cazurilor posibile; b) testele sunt numeroase şi variate; c) testele să dea valori care să fie de natură să ghideze clinicianul în colecţia cazurilor; d) clinicianul trebuie să aibă la dispoziţie toate mijioacele fizice şi materiale pentru depistare reuşită. Clinicianul (condiţii). Să aibă îndemânarea de a lucra cu copii şi interes. Să aibă antrenament şi experienţă. Pacicnţii. Succesul depistării depinde de voinţa pacientului, nivelul intelectual, starea fizică şi psihică, experienţa. Pentru ca rezultatul să fie corect se pot face demonstraţii înainte de depistarea propriu-zisă. Îngrijire şi servicii pentru copii cu probleme vizuale excepţionale. Îngrijirea şi educarea copiilor cu probleme vizuale deosebite (orbi, ambliopi) nu este de resortul optometristului. Totuşi acesta trebuie să facă parte din echipele multi

212

disci plinare. Aceasta va avea în componenţă medic, psiholog, educator, optometrist, activist social etc. Orbii şi semivăzătorii au probleme particulare în domeniul educaţional. În general părinţii adoptă o atitudine supraprotectoare privind copiii; deci aceştia au mai puţină iniativă, se obişnuiesc să depună mai puţin efort. 0 astfel de atitudine poate duce la întârzieri grave în dezvoltarea generală a acestor copii şi în procesul de socializare a lor. Educaţia lor trebuie să se apropie cât se poate de mult de aceea a copiilor normali. Chiar din primii ani de şcoală trebuie integrat copilul în societate. Orbii al căror mijloc de comunicare este scrierea Braille sunt în general educaţi în şcoli speciale cu profesori specializaţi. Ar trebui să existe clase speciale în cadrul şcolilor obişnuite, deci orare temporal similare. Semivăzătorii sunt în general plasaţi în clase speciale. Ar trebui ca acestea să aparţină şcolilor obişnuite, pentru a avea anturaj normal. 0 practică mai recentă, integrează semivăzătorii în clase obişnuite, cu excepţia unor activităţi particulare. În cazul unei activităţi de aproape prelungita şi susţinută când devine necesar un ajutor special, se foloseşte o clasă specială. Se incearcă să se micşoreze cât se poate efectele handicapului. Unii copii vor petrece toată ziua în clasă obişnuită, dar vor avea la dispoziţie material special şi ajutorul particular dat de un educator specializat. § 13.4.3. Aspecte practice ale localurilor şi materialclor necesare pentru copii semivazatori a - Pereţii vor fi zugrăviţi pentru a evita efecte prea contrastante. b - Iluminarea trebuie să fie difuză pentru a evita orbirea luminoasă. c - Pupitrele trebuie să fie reglabile (20° pentru citit şi 10 ° pentru scris). d - Se folosesc cărţi speciale cu caractere mari. Pentru copii sub 7 ani se folosesc caractere de 6 mm, pentru copii de 7-8 ani caractere de 4,5 mm, pentru 8-9 ani caractere de 3,5 mm şi se micşorează progresiv până se ajunge la caracter normal de 2,5 mm. Deficienţii normali, cei care au acuitate vizuală binoculară mai mare de 0,4 după tratament sau compensare, dar a căror funcţionare vizuală este considerată insuficientă vor fi plasaţi în colectivitate obişnuită, dar trebuie să. li se permită un orar special pentru a participa la sedinţe de antrenament vizual. Compensarea trebuie să fie optimă.

213

Mediul şcolar. Organismul tinde să se dezvolte şi să funcţioneze ca un întreg. El reactionează faţă de mediu, organic şi total, căutând echilibrul fizic faţă de forţe externe şi constrangeri. Când se prelungeşte o activitate vizuală pe un obiect apropiat, primele funcţiuni vizuale în cauză sunt opto-kinestezice şi posturale. Factorii care pot să contribuie la dezvoltarea de dificultăţi oculare şi vizuale. 1) Iluminare necorespunzătoare. Strălucirea necontrolată ca şi alte forţe sau constrângeri asupra mecanismului corporal normal existente în mediul educaţional, pot împiedica adaptarea organismului şi să provoace atitudini în conflict cu comportamentul aşteptat. 2) Mobilier permiţând o postură anormală la copil. Prin mişcări reflexe subiectul alege o anumită postură pentru activitatea vizuală de aproape.

Fig. 13.5. Postura reflex pentru punct apropiat Efortul reflex pentru a aduce planul feţei paralel cu masa de lucru poate crea tensiuni, care să depăşească toleranţele admise de organism. Factorii care permit să se stabilească criteriile de organizare fizică a clasei: a) Să se ţină seama de dezvoltarea fizică a copilului şi de mecanismele fizice normale care comandă postura. b) Să se ţină seama de procesele de adaptare ale organismului. c) Să se ţină seama de mecanismele fiziologice care răspund forţelor fizice ale mediului. d) Să se ţină seama de funcţiunile psiho-fizice legate de toţi factorii precedenţi. Iluminarea localului şcolar. Cele cinci aspecte importante de considerat pentru o activitate vizuală sunt: luminanţa, contrastul, dimensiunea, timpul şi culoarea. Marea majoritate a activităţilor sunt posibile dalorită luminii reflectate difuz de diferite suprafeţe. Suprafeţele cu coeficient de reflexie mic trebuie să fie mai putenic iluminate. Dacă A reprezintă câmpul

214

obiect studiat cu luminanţa L o (câmp foveal), (fig. 13.6) zona apropiată B văzută sub un unghi de 60° trebuie să aibă o luminanţă mai mare de L o /3, zona C corespunzătoare unui câmp vizual periferic de 180° va avea luminanţă mai mare de L o /10, iar suprafaţa D corespunzătoare unui câmp de 240° va avea luminanţă de cel puţin L o /100.

Fig. 13.6 Contrastul. Obiectele din câmpul vizual sunt distinse dacă luminanţele lor L diferă de luminanţa fondului L f . Coeficientul de contrast este definit de relaţia obiectul are luminanţa mai mare decât fondul sau C =

Lf − L L

L − Lf L

= C când

= când obiectul are

luminanţa mai mică decât fondul. Textele scrise cu cerneala neagră pe hârtie albă au contrastul cel mai bun. Dimensiunea. Posibililatea de a citi depinde de contrast, dimensiunea caracterelor şi luminanţa. Dimensiunea minimă este legată de acuitate. Timpul. Procesele fotochimice ale retinei ca şi cele nervoase nu sunt instantanee. Pentru a mări viteza proceselor este necesar un nivel de iluminare a obiectelor mărit. Nivelele înalte de iluminare uşureaza observarea obiectelor în mişcare şi o lectură mai rapidă. Culoarea. Din punct de vedere psihologic o culoare este caracterizată de tonalitate, saturaţie şi factorul de luminanţă. Izvoarele de lumină cele mai bune sunt cele care reproduc lumina naturală.

215

Orbirea luminoasă. Un izvor luminos cu luminanţă mare din interiorul câmpului vizual poate produce un inconfort caracterizat prin scăderea acuităţii, oboseala, uneori dureri oculare. Orbirea luminoasă directă este produsă de izvoare de lumină primare existente în câmpul vizual. Izvorul arbitrar poate excita fovea sau retina periferică. Orbirea indirectă este dată de obiecte din câmp care reflectă lumina dată de izvoarele primare realizând un voal luminos pe retină parazit care provoacă scăderea contrastului, a acuităţii şi inconfort. Recomandări practice. În clasă să nu existe izvoare de lumină în câmpul vizual utilizat de elev. Iluminarea tablei să se facă de proiectoare care să nu radieze lumină spre elevi. Iluminatul general să fie asigurat de lămpi prinse în tavan şi care să aibă corpuri de iluminat cu transmisie difuză. Iluminatul natural se realizează cu ferestre pe partea stângă. Nu trebuie să fie ferestre în faţa şcolarului. Iluminarea să fie uniformă în clasă. Pupitrul trebuie să aibă coeficient de reflexie de 40% si sa nu fie lustruit. Planseui va avea coeficient de reflexie de 20-25%. Plafonul să fie mai alb. Alegerea culorilor. Se va încerca să se realizeze o oarecare armonie fără să se provoace excese de strălucire. Există diferite păreri în legatură cu influenţa culorilor asupra psihicului. După unii, culoarea galben ar crea impresia de bucurie şi fericire, roşu incită la activitate, verdele crează condiţii optime pentru meditaţie. Culorile calde ca galbenul pal şi roşu atenuat sunt potrivite pentru gradiniţe. Culorile mai reci convin pentru clasele de liceu unde efortul intelectual este mai intens. Realizarea unui iluminat corespunzător în combinaţie cu nişte culori adecvate crează o ambianţă de lucru optimă care favorizează o eficacitate şcolară mai mare. Mobilarea sălilor de clasă. Tablele folosite trebuie să ofere un contrast bun şi o bună vizibilitate. Culoarea lor depinde de sistemul de iluminare. Planşele demonstrative trebuie să fie uşor vizibile şi să aibe caractere de dimensiuni şi culori citibile. Se evită mobilierul lustruit.

216

Postura şcolarului. În general două principii importante trebuie să servească de bază: a - copilul tinde în mod reflex să-şi centreze corpul pe suprafaţa cea mai strălucitoare din mediul înconjurător; b - copilul îşi potriveşte postura ca să distribuie contrastele prezinte în câmpul său vizual în mod egal pe retine. Masa de lucru, banca, trebuie să fie înclinate faţă de orizontală pentru a favoriza o mai mare viteză de lectură. Ele trebuie să fie reglabile în înălţime pentru a favoriza postura naturală. Umbra corpului copilului nu trebuie să se proiecteze pe masa de lucru. Acasă cel mai bine este ca să se folosească pentru iluminat lampa de masă reglabilă, cu abatjour, aşezată pe partea stângă. Optometristul consultant şcolar. Se ştie că există relaţii între problemele oculare şi vizuale şi randamentul şcolar. Sau dezvoltat în ultimii ani programe de depistare, supraveghere, noi instrumente, criterii de referinţă, norme, etc. Prima responsabilitate a optometristului în conceptul de lucru multi-disciplinar este să ajute oamenii care lucrează în domeniul scolar să identifice problemele de educare care au o cauză vizuală şi să le sugereze mijloacele de eliminare a acestor dificultaţi. Apare foarte clar că: 1. optometristul are o obligaţie profesionaia faţă de toţi copiii; 2. rolul lui în şcoală este să ajute la rezolvarea problemelor de educare legate de problemele de ordin vizual apărute la unii copii. Responsabilităţi ale optometristului consultant şcolar: a - să facă analiza nevoilor mediului b - să planifice marile linii de acţiune în funcţie de resursele existente şi nevoi c - să colaboreze cu disciplinele care lucrează în mediu pentru a instaura un sistem de evaluare a randamentului şcolar. A)

1 - să ajute educatorul, infirmiera, să identifice copiii cu probleme vizuo-

perceptuale care necesită îngrijiri clinice speciale, eventual regim academic diferit. 2 - să determine cea mai bună baterie de teste funcţie de obiective. 3 - să formeze şi să iniţieze personalul care administrează bateria de teste. 4 - să analizeze şi interpreteze datele. B)

Să stabilească programe cu scopul de ameliorare a randamentului vizual si

perceptual.

217

C)

1 - slabileşte impreună cu personalul şcolar un plan de supraveghere vizuală şi de

educare vizuală, în scopul prevenirii. 2 - să asigure informarea necesară a tuturor celor care sunt ataşaţi la activitatea sa (directia, profesorii, parintii, etc). 3 - rolul său de prevenire constă deasemeni în a promova îmbunătăţirea condiţiilor fizice ale mediului în şcoală şi acasă. 4 - dacă este cazul orientează elevul spre diverse servicii externe.

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

CUPRINS Prefaţă

1

Partea I. Optometria funcţională; consideraţii generale

2

Capitolul 1. Ontogeneza sistemului vizual

2

1.1.

Organizarea

2

1.2.

Dinamogeneza

3

Capitolul 2. Introducere în optometria funcţională

11

Capitolul 3. Bazele teoretice ale optometrieie funcţionale

15

3.1.

Procesele de bază ale funcţiei vizuale

15

3.2.

Analiza comportamentelor în focalizare

19

3.3.

Analiza comportamentelor binoculare

21

3.4.

Analiza comportamentelor în identificarea vizuală

23

Partea II-a. Optometria funcţională practică

29

Capitolul 4. Istoria cazului

29

4.1.

Istoria vizuală personală actuală şi anterioară

29

4.2.

Istoria vizuală familială

35

4.3.

Aparenţa fizică şi psihologică

36

4.4

Analiza nevoilor vizuale

36

4.5

Istoria sănătăţii cazului

37

Capitolul 5. Inspecţia vizuală preliminară

43

Capitolul 6. Examenul analitic funcţional

55

6.1.

Generalităţi

55

6.2

Tehnica examenului analitic funcţional

56

Capitolul 7. Analiza şi sinteza problemelor vizuale. Metoda I.V.F. 7.1.

92

Probleme de focalizare

92

7.1.1. Probleme structurale

92

7.1.2. Probleme funcţionale

93

7.1.3. probleme operaţionale

94

7.1.4. Probleme de adaptare

95

7.1.5. Probleme de randament

96

253

7.2.

7.3.

Problemele binocularizării 7.2.1. Probleme structurale

97

7.2.2. Probleme funcţionale

98

7.2.3. Probleme operationale

101

7.2.4. Probleme de dezvoltare

101

7.2.5. Probleme de adaptare

102

7.2.6. Probleme de randament

103

Probleme de identificare vizuală

8.2.

8.3.

103

7.3.1. Orbirea

103

7.3.2. Ambliopia

104

7.3.3. Dislexia

106

7.3.4. Probleme de eficacitate perceptivă

107

7.3.5. Probleme de randament

107

7.3.6. Vederea culorilor

109

Capitolul 8. Ameliorarea problemelor vizuale 8.1.

97

Probleme de focalizare

110 110

8.1.1. Compensarea astigmatismului

110

8.1.2. Compensarea ametropiei sferice în vedere departe

110

8.1.3. Compensarea sferică pentru aproape

111

8.1.4. Echilibrarea

112

Probleme de binocularizare

113

8.2.1. Dezvoltarea

113

8.2.2. Antrenament vizual

114

8.2.3. Reeducarea vizuo-motrice

115

8.2.4. Compensarea

115

8.2.5. Prevenirea problemelor de focalizare şi binocularizare

118

Ameliorarea problemelor de identificare

119

8.3.1. Mijloace de ameliorare funcţională

120

8.3.2. Mijloace de compensare

124

8.3.3. Educarea identificării vizuale

125

254

Capitolul 9. Mecanismul analizei cazului. Metoda Manas.

127

9.1.

Evaluarea testelor semnificative

127

9.2.

Semnificaţia testelor vizuale

133

9.3.

Interpretarea testelor analitice

136

9.4.

Alcătuirea secventei informativă

138

9.5.

Consideraţii asupra structurii cazurilor

144

9.6.

Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat)

147

Capitolul 10. Compensarea heteroforiilor

149

10.1.

Trasarea graficului Acomodare - Convergenţă

149

10.2.

Metode de corecţie a unui dezechilibru al vederii binoculare

154

10.3.

Esoforia. Consideraţii specifice.

156

Capitolul 11. Miopia progresivă

160

Capitolul 12. Performante vizuale.

164

12.1.

Testarea performantelor vizuale

164

12.2.

Instrucţiuni pentru evaluarea performanţei vizuale

183

Capitolul 13. Optometria şcolară

190

13.1.

Natura dificultăţilor vizuale la preşcolari şi şcolari

190

13.2.

Depistarea cazurilor cu defecte oculare şi/sau probleme vizuale

195

13.2.1. Cum se determină dacă un copil are un defect ocular şi/sau o

195

problemă vizuală 13.2.2. Administrarea practicii de consultare 13.3.

Descrierea testelor pentru preşcolari, răspunsurile posibile şi

197 198

interpretarea 13.3.1. Ordinea testelor

198

13.3.2. Descrierea testelor

199

13.3.3. Planificarea unei terapii

205

13.4. Testarea vederii la preşcolari

206

13.4.1. Metode de testare în cadrul programului de depistare şcolară

207

13.4.2. Organizare

210

13.4.3. Aspecte practice ale locurilor şi materialelor necesare pentru

213

255

copii semivăzători -

Testul subiectiv

218

-

Controlul cu cilindrul în cruce (instrucţiuni)

223

-

Skiascopia

226

-

Echilibrul Biocular

230

-

Text pentru controlul vitezei de citire

232

-

Formulare diverse

236

Bibliografie

251

Cuprins

252

251

Bibliografie

1. Dubois Poulsen A., Fleury F. (red), Nouveauté et besoines en instruments pour l'optique oculaire, Ferlux Coumon 'Auvergne, 1974. 2. Dumitrescu N., Ionescu S., Optica instrumentală, Ed. Politehnica, Bucureşti, 1991. 3. Dumitrescu N., Bazele opticii fiziologice, Ed. Politehnica, Bucureşti, 1991. 4. Dumitrescu N., Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică, Ed. Politehnica, Bucureşti, 1995. 5. Fodor F., Pop D. Popa, Oftalmologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991. 6. Fontaine M., Eléments d' opthtalmologie, Flamarion, Paris, 1970. 7. Hollwich F., Ophtalmology - A Short Text Book, Year Book Med. Pub., Chicago, 1981. 8. Hollwich F., Pocket Atlas of Ophtalmology, Year Book Med. pub., Chicago, 1981. 9. Institut de Visiologie de France, Optométrie fonctionnelle, vol. 1, 1975, vol. 2, 1976, vol. 3, 1979, Ed. I.V.F., France. 10. Jeannes J.C., L'examen visuel, Mediacom, Paris, 1991. 11. Keeney A., Ocular Examination, Mosby Comp., Toronto, 1978. 12. Le Grand Yves, Optique physiologique, Vol. I, II, III, Revue d'Optique, Paris, 1969. 13. Le Grand Yves, Hage S.G., Physiological Optics, Springer Verlag, 1980. 14. Manas Leo, Visual Analysis, Profes. Press, Chicago, 1968. 15. Methling D., Maxam V., Optometrie, VEB Verlag Berlin, 1984. 16. Olteanu M. (red.), Tratat de oftalmologie, Vol. I şi II, Ed Medicală, bucureşti, 1989. 17. Otto J., Lehrbuch und Atlas der Orthoptik, Verlag H. Huber, Bern, 1975. 18. Perret P., Vision binoculaire, Mediacom, Bures sur Yvette, 1985. 19. Perret P., Optométrie, Mediacom, Bures sur Yvette, 1987. 20. Moses R.A., Hart W., Adler's Physiologie of the Eye, Mosby Comp., St. Louis, 1987. 21. Saraux H., Biais B., Physiologie Oculaire, Masson, Paris, 1975. 22. Stein H., Slatt B., Stein R., The Ophtalmic Assistant, Mosby, St. Loius, 1988. 23. Zolog N., Miopia, Ed. Facla, Timisoara, 1980.