Optometria Pediatrica

Optometría Pediátrica Generalidades Como optometristas especializados en optometría pediátrica aconsejamos las revisiones visuales desde el nacimiento puesto que cualquier problema visual dado que es muy importante realizar un buen diagnosticado de manera precoz tendrá mejor pronóstico. Los más pequeños con problemas visuales, difícilmente se quejarán pues no han tenido la oportunidad de comparar. Además es posible que los padres o profesores no noten que el niño tiene algún problema visual si por ejemplo tiene un ojo amblíope (ojo vago). Un niño o adolescente puede tener una agudeza visual del 100% y aún así tener problemas visuales que le impidan tener una visión eficaz. Hay habilidades visuales y perceptivas que si no se desarrollan correctamente desde la infancia, más tarde pueden dar problemas de aprendizaje, lectura, comprensión lectora, escritura, posturas forzadas, etc. Para detectar estas anomalías, en los que se evalúan: • • • • • • • • •

la función visual la percepción visual la coordinación el control de campos y espacio la motilidad ocular la visión en profundidad la visión del color la integración de la lateralidad y de los reflejos primitivos el procesamiento de la información visual

Cabe destacar el examen optométrico en poblaciones pediátricas cobra especial relevancia por ser el período en el que se desarrolla la visión. Es necesario controlar que los cimientos sobre los que se está conformando el sistema visual sean los adecuados, evitando así problemas cuyas consecuencias negativas serán muy relevantes en el proceso de aprendizaje.

El desarrollo visual se realiza de manera progresiva desde que nacemos y bajo condiciones de estimulación. Este desarrollo es particular en cada individuo influenciado por diversos factores. Las edades aproximadas son:

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De 0 a 3-6 meses,período crítico de desarrollo del sistema visual (conformación del sistema visual) Hasta los 4-6 años, madurez visual, alcanzamos el 100 % de agudeza visual. Hasta los 12-15 años, aprendizaje e integración de la percepción visual.

Los exámenes visuales durante estos periodos son esenciales para prevenir problemas visuales que van a condicionar el aprendizaje y desarrollo del niño y que permanecerán toda la vida si no se trata. Cuanto más tiempo lleve instaurado un problema visual, mayor es la adaptación del cerebro a ella y más cuesta revertirla. En la población pediátrica es fundamental la prevención de la ambliopía a través de una detección temprana de los factores que la causan, la detección de errores refractivos significativos, controlar la progresión de la miopía, detección de estrabismos, enfermedades oculares o deficiencias en la visión del color.

El examen Como parte de un examen ocular pediátrico exhaustivo, el optometrista valorará lo siguiente (nótese que las valoraciones no están por orden de importancia o en el orden que deben ser realizadas en un examen, ya que cada una de ellas dependerá del caso individual):

1. Historial y síntomas: Se tiene en cuenta el historial visual y médico del niño, asegurándose de que se tiene en cuenta el tratamiento ocular previo así como si el niño tiene algún historial médico o de desarrollo particular. Los niños con discapacidad de desarrollo, los nacidos prematuros y aquellos con historial familiar de estrabismo, ambliopía y uso temprano de gafas están en riesgo de deficiencias visuales. Cualquier preocupación de los padres respecto a la visión del niño, la salud ocular o desarrollo general será considerada. 2. Equilibrio motor ocular: El equilibrio motor ocular del niño (con y sin su corrección) será evaluado siempre que sea posible tanto en fijación lejana como cercana. El cover test es el “estándar de oro” y requiere un poco de colaboración por parte del paciente. En niños muy pequeños que se distraen al cubrir un ojo puede sustituirse por el test de Hirschberg (que utiliza la alineación de los reflejos corneales). Un test valorable adicional de la función binocular es el test de fusión motora de 20 dioptrías prismáticas de base externa.

El alcance de la convergencia binocular en respuesta a un objetivo cercano será evaluada. Cuando se detecte que un niño tiene una anomalía en su visión binocular o movilidad ocular se realizarán más pruebas para determinar el alcance de esa condición. El siguiente paso implicará la derivación a servicios especializados (servicios hospitalarios, optometristas especializados). 3. Examen del ojo interno y externo, respuesta pupilar y movilidad ocular: La salud ocular del niño se examinará para hallar signos de deficiencias patológicas y neurológicas. Las técnicas utilizadas y la importancia de los resultados obtenidos de ellas no difieren de manera significativa cuando se evalúa a un niño comparadas con las pruebas de adultos. Los aspectos del examen ocular enumerados anteriormente solo requieren alguna modificación de las técnicas y/o la utilización de equipamiento adicional, especializado.

1. Error de refracción: Una valoración del error de refracción es una parte esencial de cualquier examen ocular y esto debe incluir el uso de un agente cicloplégico como el Ciclopentolato HCI (0,5 o 1%) por lo menos como valoración inicial. Donde el optometrista no pueda utilizar la refracción cicloplégica, hay disponibles métodos no cicloplégicos de determinar el error de refracción (por ejemplo, Mohindra o retinoscopía de cerca)- En manos de un profesional experimentado, la técnica Mohindra ha demostrado que proporciona una estimación válida del error de refracción. 2. Acomodación: El fallo al sostener las demandas de acomodación durante el trabajo de cerca (incluyendo puzles y juegos, así como lectura y escritura) tiene implicaciones importantes en el aprendizaje. Es importante que la función acomodativa se evalúe de manera rutinaria. Mientras que sabemos que la mayoría de los niños tienen altos niveles de amplitud acomodativa, hay una minoría significativa de niños para los cuales este no es el caso. En concreto, los niños con discapacidad de desarrollo generalmente no acomodan con exactitud y se ha demostrado que mejoran con prescripción de bifocales. La función acomodativa puede evaluarse mejor en optometría pediátrica utilizando métodos objetivos (por ejemplo, retinoscopía dinámica) que no se apoya en la respuesta subjetiva del niño. La información sobre la facilidad acomodativa es evaluable cuando se considera el error de refracción y la necesidad de corrección con gafas u otras formas de tratamiento.

3. Visión / agudeza visual: Debido a inmadurez tanto en la fisiología como en la anatomía de las vías visuales el bebé tiene peor visión en el momento de nacer y mejora rápidamente con la edad, en especial durante los seis primeros meses de vida. A pesar de que los niveles de agudeza visual de cerca de adultos pueden demostrarse mediante medidas electrofisiológicas a edad temprana, los niveles adultos de agudeza visual se alcanzan generalmente a los 5-6 años de edad cuando se evalúan utilizando las técnicas de unión de letras o nombres más utilizadas en la práctica de la optometría. El profesional necesita estar advertido de que los resultados de la agudeza dependen en gran medida de las pruebas utilizadas así como de la edad y confianza del niño. Deberá estar familiarizado con las normas de cada prueba utilizada. Cualquiera que sea el nivel de agudeza actual, las diferencias de agudeza interoculares son raras más allá de la infancia y significan una anomalía en el desarrollo visual. 4. Estereópsis: Mediante la demostración de la presencia de función estereoscópica el profesional puede descartar gran ambliopía y manifestar estrabismo (diferente de la microtropía). Tal vez las pruebas más útiles (estereotest de Lang, estereotest de Frisby) son aquellos que no impliquen que el niño lleve los filtros rojo/verde o polarizados para las pruebas ya que estos pueden añadir distracción, especialmente en preescolares. El fallo en mostrar estereopsis en un niño de seis meses de edad es una preocupación y se investigará y considerará aparte de otros hallazgos en el examen ocular.

5. Visión del color: Cuando se hagan pruebas a un niño (marculino) la primera vez, es útil una valoración del color utilizándolas pruebas adecuadas a la edad y capacidades del niño (por ejemplo, Ishihara pediátrico y pruebas de HRR, prueba Colour Vision testing Made Easy). El profesional tendrá en cuenta que las niñas tienen defectos de color también, aunque la prevalencia entre ellas es mucho menor.

Síntomas: Además de los síntomas generales que mencionamos en la sección de Evaluación Optométrica Completa, si observamos cualquiera de estos comportamientos en los peques podemos estar ante algún problema visual.              

Acerca su cabeza al papel cuando lee o escribe Se acerca mucho a la pantalla o inclina la cabeza Mueve o ladea la cabeza al leer o escribir Acompaña la lectura con el dedo Se tapa o cierra un ojo durante la lectura Salta, relee u omite palabras Se pierde o salta de renglón cuando lee Comete muchos errores cuando escribe o lentitud en la lectura Dificultad para copiar de la pizarra Se cansa fácilmente o le cuesta mantener la atención Dificultad con la memoria visual Dificultad para comprender lo que lee Evita las tareas de cerca y no le gusta leer o escribir Mala coordinación general

Consultorio En la Clínica de Ojos nos ocupamos del adecuado desarrollo de los niños y por esto nos encargamos de una de las principales vías de estímulo, el sistema visual. El consultorio pediátrico debe ser el sitio al que acuden los padres en busca de un servicio profesional para ayudarse en el cuidado de sus hijos. Ahí deben encontrar: una guía clara y experta en prevención integral y seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño; solución precisa e inmediata a los problemas médicos de sus hijos; acompañamiento y consejo objetivo en los aspectos relacionados con la crianza, apoyo calificado y prestigioso para el manejo de los distintos aspectos propios de cada etapa del desarrollo físico, emocional y social de los niños. Por esto el servicio debe ser de calidad y remunerado de una manera justa. La mayoría de los consultorios de oftalmólogos pediátricos están diseñados y decorados pensando en los pequeños. En las salas de examen y las salas de espera puede haber juguetes, videos y materiales de lectura para niños. Esto ayuda a crear un ambiente agradable y libre de tensión para su hijo(a).

Interrogatorio El optometrista suele hacer preguntas relacionadas con la salud antecedentes familiares y estilo. Sinembargo en el caso de los niños son los

padres quienes los que transmiten toda la información sus inquietudes y observación. Generalmente los niños no se quejan, no acostumbran a presentar síntomas. Historia médica del paciente Se define en tres etapas. 1. Historia Prenatal: Saber si el embarazo fue normal ¿Si padeció alguna enfermedad infecciosa? (Primer Trimestre) o estuvo expuesta a efectos tóxicos por fármacos, drogas, alcohol, etc. 2. Historia Perinatal: Centra en saber si la gestión fue prematura del niño menor a las treinta siete semanas o de bajo peso menor a 1.700g, si hubo complicaciones en el parto o la posición umbilical. ¿Si el parto fue prolongado? ¿Si hubo anoxia o sufrimiento fetal? 3. Historia Postnatal: Se indagara la salud del niño desde el nacimiento. Si ha seguido un desarrollo físico, psicomotor y social normal, si ha sufrido alguna enfermedad aguda o crónica. Historia Familiar: Se investigara en la posible herencia de anomalías oculares (estrabismo, ambliopía) u otra enfermedad como sistémica (diabetes) que puedan ocasionar pérdida de visión temprana. El Sentido Luminoso. Es un conjunto de funciones visuales relacionadas con las variaciones en el nivel luminoso ambiental. Un ojo adaptado a la luz tarda cierto tiempo en poder ver en la oscuridad; por el contrario, una vez adaptado a la oscuridad su sensibilidad es tan grande, que si recibe un impacto luminoso sufre molestias subjetivas con impotencia funcional, hasta recobrar de nuevo la adaptación a la luz que había perdido. Todo ello influye en el rendimiento visual de un conductor nocturno e implica problemas importantes en caso de deslumbramiento; por tanto podemos definir de nuevo el sentido luminoso como el tiempo que tarda en adaptarse la vista a variaciones de intensidad luminosa. Todo ello influye en el rendimiento visual de un conductor nocturno e implica problemas importantes en caso de deslumbramiento; por tanto podemos definir de nuevo el sentido luminoso como el tiempo que tarda en adaptarse la vista a variaciones de intensidad luminosa. Para evitar situaciones de riesgo, es importante evaluar el tiempo de recuperación al deslumbramiento… La normativa no permite umbrales luminosos superiores a 3.5 UL psb a los 30 segundos, ni una recuperación al deslumbramiento mayor a los 50 segundos con un flujo luminoso de entre 1.000 - 1.500 lux a 5 m de distancia. Por ello, es importante que la iluminación

de las autopistas, autovías, así como de las vías urbanas e interurbanas, cumpla los requisitos establecidos mediante la normativa CIE 88/2004. En el caso de que exista alteración de la visión mesópica, no se podrá conducir durante la puesta y salida del sol. Esto sucede especialmente en personas mayores y con cataratas, ya que requiere más tiempo para adaptarse a la oscuridad, así como a los cambios de iluminación. Estas complicaciones pueden aumentar el riesgo de accidente, ya que es una conducción más insegura... En este apartado no existen diferencias importantes entre los requisitos solicitados según los distintos grupos de permisos de conducir. Visión Cromática Las alteraciones de la visión cromática se deben a anomalías de los fotopigmentos retiniano, los cuales se encuentran los conos y bastones de la retina. Dichas alteraciones varían la percepción de los colores así como en los tonos se ven modificados. Estos defectos pueden ser tanto congénitos como adquiridos, los primeros afectan a varones y son estables durante toda la vida, afectan especialmente al rojo-verde, mientras que los adquiridos pueden ser asimétricos, progresa a lo largo de la vida y afectan en la mayoría de los casos al azul-amarillo.

Correspondencia retiniana Se definen como pares de puntos, uno de cada retina que tienen la misma dirección visual y mandan impulsos nerviosos al mismo punto en la corteza visual.

Unidades sensibles o campos receptivos retinianos habidos en los dos ojos, cuyo estímulo se proyecta al exterior en la misma dirección. En el individuo normal, las fóveas son los puntos retinianos o, mejor dicho, los “campos receptivos retinianos correspondientes” por excelencia. A cada campo receptivo retiniano de un ojo le corresponde en fisiología otro campo receptivo en la parte homóloga de la retina del otro. Para considerar “puntos correspondientes”, Müller da la siguiente regla: Dividiendo la retina en cuatro cuadrantes con un meridiano horizontal y otro vertical pasando por las fóveas, la posición de cada punto viene dado como en un globo terráqueo, en razón a su longitud y latitud con relación a ambos meridianos. Dos puntos que tengan la misma longitud y latitud, siendo, pues, equidistantes en grados de las fóveas, serían “puntos correspondientes”.

Rinoscopia de banda Es la exploración de la parte anterior de las fosas nasales mediante la introducción de un rinoscopio que abre suavemente la nariz para permitir iluminar el interior con una luz frontal (lámpara colocada en la frente del explorador). Su duración es variable, desde unos segundos a un minuto o más, dependiendo del tipo de lesiones halladas y de si se realiza alguna manipulación.

Retinoscopio de Franja: el haz de luz que proporcionan es una franja luminosa. Son los más utilizados, motivo por el cuál el resto del capítulo se centrará en este tipo de instrumento. Disociación y colores complementarios. Los colores opuestos o complementarios son aquellos colores que se encuentran en una posición oponible dentro del círculo cromático. Como hay varios tipos de círculo cromático, la denominación complementario depende en gran medida del modelo empleado RGB, CMYK o tradicional. Se obtiene, por ejemplo, mediante la contraposición de un primario con un color secundario formado por los otros dos primarios. En la teoría del color se dice que dos colores son denominados complementarios, si al ser mezclados en una proporción dada, el resultado de la mezcla es un color neutral (gris, blanco o negro). Desde una perspectiva perceptual de los modelos de colores, los colores neutros: blanco, gris y negro caen en un eje central del espacio de colores, y los colores complementarios estarían a un lado u otro de este eje, opuestos los unos con los otros. Por ejemplo, en el espacio de colores HSV, los colores complementarios (tal y como se definen en HSV) caen opuestos los unos con los otros en las secciones verticales. Los ejercicios de tipo cromático son muy útiles para calentar y para desarrollar destrezas, el hecho de ser repetitivos y simples ayuda de manera importante al desarrollo técnico, el ejercicio cromático de disociación que veremos en esta lección nos ayuda a independizar los dedos y a ganar movilidad. Cuando se hagan pruebas a un niño (marculino) la primera vez, es útil una valoración del color utilizándolas pruebas adecuadas a la edad y capacidades

del niño (por ejemplo, Ishihara pediátrico y pruebas de HRR, prueba Colour Vision testing Made Easy). El profesional tendrá en cuenta que las niñas tienen defectos de color también, aunque la prevalencia entre ellas es mucho menor.

Disociación por medio de vidrio polarizado. La luz del sol no llega al ojo a través de una línea recta, sino desde todas las direcciones posibles. Se vuelve particularmente “desagradable” cuando se refleja en superficies planas, pues nos ocasiona fatiga visual y deslumbramientos; básicamente es un exceso de luz que quita visibilidad. Una lente polarizada es una especie de filtro vertical que bloquea la luz del sol que llega a los ojos de forma horizontal, como por ejemplo la que se refleja en el mar, nieve, carretera y asfalto, y permite el paso a la luz vertical que se puede aprovechar para ver claramente. Un filtro polarizador o polarizador es un material que transmite de forma selectiva una determinada dirección de oscilación del campo eléctrico de una onda electromagnética como la luz, bloqueando el resto de "planos de polarización". Por lo general se trata de una película polimérica a base de yodo estirada y emparedada entre dos vidrios La luz es una radiación electromagnética transversal, es decir la oscilación del campo electromagnético es perpendicular a su propagación. En general, fuentes luminosas convencionales, como el Sol, emiten luz con campos eléctricos en cualquier dirección a la dirección de propagación (pero siempre perpendicular a esta). Pero por diferentes mecanismos físicos se puede filtrar una sola dirección de oscilación, en este estado la luz esta polarizada.

Sinoptóforo. Es un equipo de rehabilitación muscular y estimulación sensorial, que se emplea en el tratamiento de muchas anomalías visuales, unido a la prescripción óptica. Características Está constituido por un par de brazos móviles portadores de diapositivas o miras que son capaces gracias a un espejo y un sistema óptico de presentar una imagen para cada ojo como si se estuviera viendo en visión lejana. Las hay de visión simultánea (primer grado), de fusión (segunda grado) y que se utilizan para entrenar la VF deficitaria, y de estereopsis (tercer grado). Procedimiento El entrenamiento de las vergencias fusionales es una de las aplicaciones habituales de este instrumento. Si el paciente tiene ya los ojos derechos (ortropia), los brazos del sinaptóforo estarán en cero. El mismo paciente

moverá simultáneamente ambos brazos del aparato, de forma que para entrenar la VFN deberá tirar de ellos. Tarjetas funcionales En la terapia de ortóptica, se utilizan un par de brazos móviles que portan un dispositivo para incorporar una serie de tarjetas de fusión visual. Gracias a un espejo y un sistema óptico, se presenta una imagen para cada ojo como si se estuviera viendo en visión lejana.

Tipos de tarjetas fusionales   

(primer grado) Fusión periférica. (segundo grado) Fusión macular. (tercer grado) Fusión foveal.

Tipos de terapia Terapia pasiva Junto a la terapia en la Clínica, se debe hacer una “terapia pasiva”, la cual consta de oclusión del ojo sano, por medio de un parche ocular, durante un tiempo determinado diariamente, mientras se estimula la visión del ojo dañado.

Terapia pleótica En la terapia de pleóptica, consta de una pantalla polarizada que gira, la cual se sitúa delante del paciente que porta un filtro azul cobalto en el ojo cuya fijación se debe ejercitar. El paciente observa una pantalla de color azul en la que aparece un haz giratorio (haz de HAIDINGER), de un color más intenso, que se crea en la fóvea y que debe aprender a fijar y controlar durante un determinado tiempo. Esta estimulación visual fortalece las células fotorreceptoras de la retina, promoviendo el mejoramiento de la agudeza visual, con cada terapia.