Ok Convulsiones en La Infancia - DR Aburto

CONVULSIONES EN LA INFANCIA : MANEJO EN EMERGENCIAS Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRES UCI PEDIATRICA - INSN

CASO CLINICO Paciente lactante, sexo masculino, 8 meses de edad, es traído al Servicio de Emergencia. Familiar ( madre) refiere que 3 días antes ha presentado tos seca, rinorrea clara e hiporexia. 1 día antes de su ingreso presenta SAT ( no cuantificada), e irritabilidad. Paciente fue llevado a Médico particular, quien le prescribió: Panadol ( gotas) y un ATB ( no recuerda) . El día del ingreso lo nota más irritable y aparecen vómitos ( lácteos) en 03 oportunidades.

CASO CLINICO ANTECEDENTES Producto de 1º gestación, CPN (+), no intercurrencias durante el embarazo. Parto eutócico, PN : 3500g, APGAR: 8 (1) – 9 (5). Alta conjunta al 2º día Alimentación: LME hasta los 6 meses. Vacunación: completas ( según PAI) Hospitalizaciones: Ninguna RAM : Niega

CASO CLINICO ANTECEDENTES Cirugías : Niega EPIDEMIOLOGICOS: Madre refiere que hace 4 días recibió visita de primitos con cuadro aparente de “ resfrío”.

CASO CLINICO EXAMEN FISICO FC: 144 X’ FR: 48 x’ Tº : 38,2º ( Rectal) PA: 86/50 Sat O2: 98 % ( Sin O2 suplementario) Paciente despierto, irritable al examen ( llanto), luce hidratado, reactivo al estímulo. Piel : tibia, elástica. Llenado capilar < 2” Ap. Resp : MV pasa bien a en AHT. No estertores. AP. CV : RCR, BI. No soplos. PP (+) Abdomen : blando, depresible. No doloroso. No VMG. Neurológico: Despierto. Moviliza extremidades. Pupilas fotorreactivas, isocóricas. No focalización aparente.

CASO CLINICO EVOLUCION

Paciente es evaluado y queda en observación (Consultorio Nº 1 de EMG). Se indica medios físicos y antipiréticos. Súbitamente, luego de 30’ de observación, se evidencia movimientos tónico-clónicos generalizados, con desviación de la mirada ( supraversión).

CASO CLINICO CUAL ES SU CONDUCTA A SEGUIR?

QUE TRATAMIENTO LE DARIA? …..A

pesar de tratamiento instaurado paciente sigue convulsionando. QUE EXAMENES SOLICITARIA?

Cambios Fisiológicos en Estado Convulsivo Fase I : Compensación para protección de tejido cerebral de hipoxia y daño metabólico Cambio Cerebral  flujo sang.  metab.  Uso Energía lograda con  uso de O2 y Glucosa  lactato  glucosa

Cambios metabólicos y sistémicos Hiperglicemia Acidosis lactica

Cambios Autonómicos y Cardiovasculares HT inicial GC. PVC. Catecol. Taquicardia Alt. Ritmo Card. Salivación Hiperpirexia Vomito Incontinencia

Cambios Fisiológicos en Estado Convulsivo Fase II : Descompensación - hipoxia y daño metabólico cerebral. Mantienen la hemostasia las funciones autonómicas Cambio Cerebral

Cambios metabólicos y sistémicos

Cambios Autonómicos y Cardiovasculares

Falla en autorregulación cerebral Hipoxia Hipoglucemia Lactato aumentado Disminución energía PIC y edema cereb.

Hipoglucemia Hiponatremia Hipo./hiperkalemia Ac. Met. y respiratoria Disfunción renal y hep. Coagulopatía CID, FOM, Rabd., etc

Hipoxia sistémica PA, GC

CONVULSIONES Ataques de contracciones musculares. No implica un mecanismo especifico Convulsión febril : 4 a 5% Convulsión en menor de 1 año: D/C MEC  PUNCION LUMBAR???

Convulsión Febril Crisis desencadenada por fiebre, entre los 6 meses y 5 años, en un cerebro sano. No secuelas neurológicas futuras.

ATAQUE EPILÉPTICO

SI

C. FEBRIL

SIMPLE

INFXN. SNC

COMPLEJA

¿FIEBRE?

LESIÓN

DX DIFER TPNE

NO

Convulsión febril simple 1) Crisis generalizada 2) Una crisis en 24 horas 3) Duración no mayor de 15 minutos

Convulsión febril compleja 1) Crisis parcial 2) Más de una crisis en 24 horas 3) Duración mayor de 15 minutos

Pocos pacientes con CF compleja tienen meningitis bacteriana aguda, en ausencia de otros signos o síntomas. PUNCION LUMBAR debe realizarse sobre la base de la sospecha clínica y otros signos y síntomas que sugieren la presencia de meningitis.

Factores de riesgo de recurrencia 1) Menor de 15 meses 2) Crisis compleja 3) Familiar con antecedente de CF 4) Fiebre de grado bajo

Factores de riesgo para epilepsia 1) Crisis compleja 2) Antecedente familiar de epilepsia 3) Examen neurológico anormal 4) EEG anormal

ATAQUE EPILÉPTICO

SI

C. FEBRIL

INFXN. SNC

DX DIFER TPNE

NO

¿FIEBRE?

LESIÓN

1er. EPISODIO SI

SIMPLE

COMPLEJA

S. CONVULSIVO

ETIOLOGÍA

FACTORES RIESGO RECURRENCIA

NO

ATAQUE EPILÉPTICO

SI

C. FEBRIL

INFXN. SNC

DX DIFER TPNE

NO

¿FIEBRE?

LESIÓN

1er. EPISODIO SI

SIMPLE

COMPLEJA

S. CONVULSIVO

ETIOLOGÍA

NO

FACTORES RIESGO RECURRENCIA

NO EPILEPSIA

ETIOLOGÍA

TIPO DE CRISIS

Estatus Epiléptico: Definición Aquella situación en la que una crisis epiléptica en cualquiera de sus tipos se repite o persiste durante 30 minutos o más, sin recuperación de la conciencia.

ADC 2000; 83: 415-419

Definición Operativa El SE hace referencia a una actividad epiléptica presente durante un tiempo superior o igual a 5 minutos.

CHEST 2004; 126: 582-591

Estatus Epiléptico Refractario Convulsiones que duran más de 2 h o convulsiones que recurren en una tasa de 2 ó más por hora sin recuperación entre convulsiones a pesar del tto convencional con fármacos antiepilépticos.

CHEST 2004; 126: 582-591

ESTATUS EPILEPTICO: EPIDEMIOLOGIA 4-8/1000 niños experimentarán un episodio de SEC antes de los 15 años. 1/3 evento inicial de epilepsia. 70% de los niños con epilepsia 3 años…29%en menores de 1a. Px principalmente determinado por su causa. También depende de la duración del mismo.

Clasificación del Estatus Epiléptico Convulsivo – Generalizado Tónico Clónico Sutil Mioclónico Tónico Clónico

– Parcial Simple Somatomotor Postural motor Epilepsia parcial continua

No Convulsivo – Generalizado Ausencias (típicas, atípicas)

– Parcial Simple – – – – – – –

Somatosensitivo Sensorial Autonómico Psíquico Disfásico Motor inhibitorio Combinación de las ant

Complejo

Convulsión : Objetivos del manejo Mantener funciones vitales Prevenir el reinicio Tratar factores precipitantes Tratar las complicaciones

Convulsión : Manejo inicial Permeabilizar vía aérea – Posición adecuada – Aspirar secreciones – Oxígeno

Acceso a circulación sistémica – Endovenoso :mínimo 2 catéteres – Intra-ósea

Convulsión : Manejo inicial Monitorización no invasiva Exámenes auxiliares necesarios – – – –

Glicemia, electrolitos AGA Tóxicos Dosaje de drogas antiepilépticas – PUNCION LUMBAR

Primera Línea de tratamiento Lorazepam – Rápido inicio y mayor duración – Refrigerado

Diazepam – Rápida inicio, distribución, lento metabolismo. Acumulativo – Mayor acceso en la mayoría de establecimientos

Midazolam – Semejante al diazepam – No acumulativo – Útil por vía intramuscular, Intranasal?

Segunda Línea de tratamiento Agente

Dosis bolo (Velocidad maxima de infusión)

Fenitoina

20 mg/kg (50 mg/min)

Fosfofenitoina

20 mg PE/kg (150 mg PE/min)

Fenobarbital

10-20 mg/kg (100 mg/min)

Propofol

1-2 mg/kg

Valproato

20 mg/kg

Fenitoína Distribución desigual en el cerebro Riesgo de necrosis en guante – –

Retrospective study of 152 patients (who received IV phenytoin over 3 months at the Mayo Clinic)

– 9 patients (5.9%) developed PGS

Puede asociarse a hipotensión (1.5%) y arritmias ( 2%) Difícil monitorización Velocidad de infusión 50 mg./ min. máxima

O'Brien TJ et al. Neurology. 1998;51:1034-1039.

Fosfofenitoína Mínimos riesgos cutáneos y cardiovasculares Mayor velocidad de infusión (150 mg./min) 50 mg. FNT = 75 mg. de FFNT(T½ = 10-15 minutes) Soluble en agua. Costoso

Fenobarbital De elección en neonatos y tóxicas Alta posibilidad de depresión respiratoria

DOSIS Diazepam  Iv: 0,3 mg/kg/dosis. Puede repetirse 1 ó 2 dosis más.  Rectal 0,5-0,75 mg/kg/dosis. Puede repetirse 1 ó 2 dosis

Midazolam  Iv: 0,15 mg/kg/dosis.  Rectal: 0,15-0,3mg/kg/dosis. Puede repetirse 2ª dosis  Infusión continua: 0,05-0,5 mg/kg/hora

DOSIS Fenitoína  IV: 20 mg/kg. Ritmo de infusión < 25 mg/minuto. Puede repetirse dosis de 5-10 mg/kg (Máximo día 35-40 mg/kg).

Fenobarbital – RN: 20-30 mg/kg – Niños: IV: 10-20 mg/kg . Repetirse dosis máxima total 40mg/kg

TRATAMIENTO 0 – 5 minutos

BZD EV/ RECTAL /IM

6 – 9 minutos

Repetir BZD

10 – 30 minutos

FENITOÍNA FENOBARBITAL

31 – 60 minutos

INFUSIÓN BZD

1 hora

TIOPENTAL PROPOFOL ANESTESIA GENERAL

Intubación en Estado Epiléptico ATROPINA 0.02 mg/ kg EV

VECURONIO 0.2- 0.3 mg/ kg

Hemodinámicamente

Hemodinámicamente

inestable

Estable

FENTANYL 2-4mcg/ kg

THIOPENTAL 2-4 mg/ kg

Farmacoterapia: Controversias Terapia inicial: Lorazepam (0.1 mg/kg at 2mg/min)

Estudio comparativo Extra-hospitalario Estado convulsivo al llegar a Emergencia

Alldredge BK, et al. N Eng J Med. 2001.

Estudio comparativo Extra-hospitalario Estado convulsivo al llegar a Emergencia

Alldredge BK, et al. N Eng J Med. 2001.