Odontostomatologie Medico-Legala PDF

 

 

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE   “CAROL DAVILA” - BUCUREŞTI   Facultatea de Medicina Dentara

MIHAI MARINESCU

NOTE DE CURS  ODONTOSTOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ 

pentru studenţii anului IV –  Medicina  Medicina Dentara

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 1

1. NOŢIUNI INTRODUCTIVE  DEFI N I  ŢIA, E XIUNI LE MEDICINEI LEGAL LEGALEE ŢIA, OBIECTUL ŞI CON EXIUNI medico -biologice la  Medicina Legală  este disciplina medicală care aplică noţiunile ştiinţelor medicale şi medico-biologice rezolvarea problemelor ridicate de organele de urmărire penală (poliţie şi parchet) şi de instanţele de judecată.  judecată.  Denumirea de Medicină Legală nu înseamnă opunerea ei unei “medicine ilegale”, ci reflectă tocmai faptul că dintre toate specialităţile medicale, este singura care răspunde la întrebările organelor citate mai sus, în vederea aplicării legii pe baze obiectiv ştiinţifice.  ştiinţifice.   Bazele medicinei legale se găsesc în toate specialităţile şi disciplinele medicale. Relaţiile dintre medicina legală şi celelalte ramuri ale medicinei şi biologiei  se realizează în dublu sens. Astfel, pe de o parte, medicina legală aplică metodele şi tehnicile de lucru ale acestora, iar pe de altă parte, îşi aduce aportul în dezvoltarea medicinei prin elaborarea unor tehnici şi metode proprii de lucru (de exemplu: conturarea ca discipline distincte a odontostomatologiei şi antropologiei antropologiei medico-legale, studii asupra caracterului vital al leziunilor etc.). Prin modul specific de tratare, diversele capitole ale medicinei legale îşi justifică denumirea de traumatologie medico-legală, toxicologie medico-legală medico-legală medico-legală, obstetrică medicomedico-legală, etc. Pe de altă parte, medicina legală are puternice conexiuni cu disciplinele juridice, dezvoltarea ei fiind impulsionată de continua evoluţie a dreptului probator. Astfel, medicina legală îşi î şi aduce contribuţia la rezolvarea unor probleme ridicate de dreptul penal   (punerea în primejdie a vieţii, omuciderea, violul etc.), dreptul civil   (discernământul unei persoane la întocmirea actelor de donaţie, de vânzare, a testamentelor etc.), dreptul muncii  (probleme medico-legale medico-legale legate de accidentele de muncă), dreptul familiei (expertiza medico-legală medico-legală a filiaţiei, a capacităţii de procreere etc.). Trebuie subliniat faptul că o eventuală eroare apărută în concluziile actelor medicomedico legale atrage după sine eroare judiciară şi implicit eroare socială.  socială.  Toate aceste implicaţii implicaţii impun ca medicul legist să stăpânească perfect problemele practice şi teoretice ale specialităţii sale, pentru ca datele obţinute prin analiza faptelor observate, pe baza celor mai recente achiziţii ale medicinei legale şi ale celorlalte discipline medicale, să fie interpretate sintetic.  sintetic.  Astfel, medicina legală este o disciplină de graniţă între medicină şi drept , rezultatele ei având totodată o largă aplicabilitate în sociologie, pedagogie, etică.  etică. 

DATT E DE I ST ORI C A DA ALL MEDI CINEI LEGALE  Noţiuni de medicină legală se găsesc în scrieri din cele mai vechi timpuri. Astfel, în Biblie apar referiri la omucidere, sinucidere, sarcină, viol, incest, avort. Codul lui Hammurabi conţine prevederi care reglementează activitatea şi responsabilitatea medicilor.  medicilor.  În scrierile scrierile grecilor antici sunt enumerate abaterile de la obligaţiile medicilor, deşi nu se prevăd măsuri  pentru sancţionarea lor. Hipocrate lasă Corpus Hipocraticum, care conţine normele eticii medicale, valabile şi azi.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 2 În Roma antică; rămân legate de numele lui Galen noţiunile de simulare şi discernământ (bolnavii mintal nu  puteau fi sancţionaţi nici penal, nici civil), precum şi metodele macroscopice pentru stabilirea diagnosticului diferenţial între plămânul respirat şi plămânul nerespirat.  nerespirat.  Literatura chineză chineză abordează mai detaliat problemele de medicină legală (Sun(Sun -Ti tratează despre autopsii, moarte subită, traumatism etc.).  etc.).  De asemenea, noţiuni de medicină legală apar şi în numeroase scrieri din Evul Mediu.  Mediu.  Totuşi, până în a doua jumătate a secolului al XIXXI X-lea, lea, nu se poate vorbi despre medicina legală ca disciplină independentă, deşi cursuri de medicină legală se ţin în diferite ţări europene încă din secolul al XVIII -lea (Danemarca, Franţa, Cehia). Aceasta se datorează faptului că până în secolul al XIX-lea, XIX -lea, nici medicina, nici dreptul, nu ajunseseră la un grad suficient de dezvoltare. dezvoltare.   Începând din a doua jumătate a secolului al XIXXIX -lea, în cele mai multe ţări, medicina legală apare ca o disciplină independentă, cu metode obiective tot mai precis stabilite. stabilite. Enumerarea maeştrilor care au contribuit la edificarea medicinei legale în Europa este impresionantă, iar citarea pe care o vom face este departe de a fi completă:  Brouardel ,  Lacassagne  (Franţa),  Ponsold ,  Prokop  (Germania), Orfilia (Italia), Minakov, Viş Vişnevski nevski (Rusia) etc. În România, primele noţiuni de medicină legală sunt consemnate în Pravila de la Ieud (1500). În Cartea românească de învăţătură  (apărută în timpul domniei lui Vasile Lupu) şi în  Îndreptarea legii  (apărută în timpul lui Matei Basarab) se menţionează expertize în intoxicaţii, răniri, boli psihice, surditate, etc.  etc. 

În 1811, în Moldova, se hotărăşte obligativitatea autopsiei în “morţile năprasnice”.  ”.  În România, primul profesor de medicină legală este Gheorghe Atanasovici, iar Victor Babeş  efe efectuează ctuează  prima autopsie medico-legală. medico-legală.   De numele lui  Mina Minovici  sunt legate constituirea medicinei legale ca disciplină separată în cadrul învăţământului medical, organizarea medicinei legale româneşti pe baze ştiinţifice, constituirea unuia din  primele institute medicomedico-legale legale din lume şi apariţia primului Tratat de medicină legală  în limba română. Contribuţiile sale la dezvoltarea acestei ştiinţe au fost apreciate pe plan mondial, multe din monografiile sale fiind prezente în marile biblioteci din lume, iar numele său este şi în prezent citat în lucrări ştiinţifice de specialitate. La Cluj, fratele său, Nicolae Minovici, este profesor de medicină legală, de numele său fiind legate lucrări în domeniul osteologiei medico-legale medico-legale şi al autoexperimentelor în s pânzurare. Cel de-al de-al treilea frate din această ilustră familie, Ştefan Minovici, studiază în special probleme de toxicologie medico-legală. medicolegală.   La Iaşi, învăţământul medico-legal medico-legal este ilustrat de George Bogdan. Din perioada postbelică, rămân în istoria medicinei medicinei legale numele profesorilor Kernbach (a cărui activitate ssa desfăşurat în mare parte şi interbelic), I. Moraru, Moise Terbancea, I. Quai. O abordare largă a tuturor problemelor de medicină legală este realizată în Tratatul de Medicină Legală  (1995), sub redacţia Prof. Univ. Dr. Vladimir Beliş. După 1990, apare Revista Română de Medicină Legală, care continuă tradiţia publicaţiilor medicomedico-legale româneşti. De asemenea, prin Ordonanţa Guvernului României Nr. 1/2000, se pun bazele reorganizării moderne a reţelei de medicină legală din România.  România. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 3

2. NOŢIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ  TOLO LOGI GI EI MEDI CO CO- DEFINIŢIA, IMPORTANŢA IMPORTANŢA ŞI CAPITOLELE CAPITOLELE TANATO LEGALE Tanatologia medico-legală  esta capitolul medicinei legale care studiază    problemele legate de moarte (Thanatos - Zeul - Zeul morţii la grecii antici). Cunoaşterea ei prezintă importanţă pentru:  pentru:  -medicii legişti, deoarece le oferă date prin care pot răspunde la unele din întrebările formulate de justiţie;  justiţie;   -medicii clinicieni, deoarece le oferă date referitoare la: diagnosticul corect al morţii, diferenţierea între leziunile traumatice şi semnele morţii reale (permiţând ca în cazul constatării leziunilor traumatice să anunţe obligatoriu cazul parchetului sau poliţiei) şi în mod particular medicilor de reanimare şi terapie intensivă, cărora le pune la dispoziţie datele necesare stabilirii momentului morţii (a cărei constatare permite întreruperea în timp util a manevrelor de reanimare şi terapie intensivă, iar în anumite cazuri, după stabilirea morţii, permite recoltarea de organe în vederea transplantului). Direcţiile de studiu ale tanatologiei medico-legale medico-legale sunt: -tanatosemiologia, care cuprinde metodele de examinare a cadavrelor pentru stabilirea morţii reale;  reale;  -tanatomorfologia, care studiază modificările macromacro- şi microscopice în stările terminale şi la cadavre;  cadavre;  -tanatoetiologia şi tanatogeneza, care studiază felul şi cauza morţii, împrejurările în care s-a s-a produs moartea şi mecanismele apariţiei acesteia;  acesteia;  -tanatochimia, care studiază modificările chimice apărute după moar tte; e; -tanatocronologia, care oferă date pentru stabilirea datei morţii.  morţii. 

 DEFINIŢIA ŞI ETAPELE  MORŢII   MORŢII    Moarte  Moa rtea a constă în oprirea ireversibilă a fenomenelor vitale. Ea poate fi definită prin trei criterii principale: -biochimic, care constă în oprirea metabolismului şi transformarea, în timp, a substanţelor organice în substanţe anorganice;  anorganice;   fizic, care constă în flocularea coloizilor;  - fizic coloizilor;  -termodinamic, care constă în omogenizarea termodinamică între cadavru şi mediu, având drept consecinţă

dezorganizarea fostului sistem viu.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 4 Moartea nu este un fenomen instantaneu, ci constă dintr -o serie de etape premergătoare, numite  stări terminale. STĂRILE TERMINALE  sunt:  sunt:

-agonia ( grec.: agon - luptă, întrecere) sau vita minima  este o etapă ireversibilă în trecerea spre moarte, moart e, în care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice; ea se caracterizează prin: dispariţia funcţiilor psihice (cu instalarea unui haos psihic), imobilitate totală, facies hipocratic, scăderea până la dispariţie a simţurilor (primul dispare văzul, iar ultimul, auzul), alterarea haotică tot mai gravă a funcţiilor vegetative (aritmie cardiacă, bradicardie progresivă, cianoză, răcirea extremităţilor, hipotermie); din punct de vedere al duratei, agonia poate fi: absentă (în zdrobiri ale capului, unele morţi subite), scurtă (în asfixii, hemoragii), lungă - de ore sau zile (în boli cronice); -moartea aparentă (letargia) constă în reducerea la minimum a funcţiilor cardiocardio-respiratorii, cu anestezie şi areflexie; cercetarea cu atenţie a tuturor   semnelor negative de viaţă şi, în funcţie de caz, a semnelor morţii reale,  previn riscul înhumărilor precipitate;  precipitate;  -moartea clinică  constă în oprirea funcţiilor respiratorie şi cardiacă, cu dispariţia reflexelor şi linie izoelectrică pe EEG şi ECG; dacă în  în   2-5 2-5 min. de la instalarea morţii clinice se aplică susţinut manevre de reanimare şi teapie intensivă, pacientul poate fi recuperat, deoarece în acest interval modificările anoxice nu sunt complete, fiind reversibile; -moartea corticală, în care EEG prezintă prezin tă linie izoelectrică, în neuronii corticali instalânduinstalându-se modificări anoxice ireversibile; -coma depăşită  poate poate fi considerată ca viaţă menţinută artificial prin metodele de terapie intensivă; neuronii corticali prezintă semnele morţii celulare, iar funcţiile vegetative sunt menţinute numai prin terapie intensivă, suprimarea acesteia nefiind urmată de reluarea fenomenelor vitale;  vitale;  -moartea reală (moartea biologică) se caracterizează prin oprirea metabolismului şi apariţia semnelor morţii reale; moartea reală reală se poate instala direct, fără a fi precedată de vreuna din stările terminale.  terminale.  

 NOŢIUNI GENERALE GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE Tanatosemiologia are ca obiect studiul semnelor morţii şi al modificărilor cadaverice.  Semnele morţii  se clasifică în:  în:  SEMNELE NEGATIVE DE VIAŢĂ -în majoritatea lor, pot fi obiectivate de medic şi în activitatea sa de teren sau de cabinet; aceste semne au valoare oprientativă, în sensul că diagnosticul de moarte poate fi pus numai dacă se constată prezenţa tuturor acestora; semnele negative de viaţă sunt:  poziţia cadavrului în decubit dorsal (cel mai frecvent), cu degetele semiflectate, mandibula căzută, oprirea respiraţiei (se cercetează stetacustic toate cardio-vasculare  (absenţa pulsului şi ariile pulmonare, plasându-se plasându-se stetoscopul şi pe laringe), oprirea activităţii cardio-vasculare

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 5 a zgomotelor cardiace, iar, în funcţie de posibilităţi, se execută ECG, care prezintă traseu plat), absenţa reflexelor  şi linie izoelectrică la ex. EEG.

SEMNELE MORŢII REALE -corespund înlocuirii fenomenelor biologice cu fenomene fizico-chimice; ele sunt influenţate de condiţiile de mediu şi sunt reprezentate de:  de: 

 

răcirea cadavrului - se datorează opririi circulaţiei, încetării metabolismului şi pierderii de căldură în mediu; la o temperatură de 15 - 20°C a mediului ambiant, răcirea cadavrului se face cu 1°C/h;  1°C/h;    

deshidratarea cadavrului  - se datorează opririi circulaţiei şi evaporării apei din straturile

superficiale ale pielii şi mucoaselor; ea este mai evidentă la nivelul mucoaselor externe, care sunt lipsite de stratul cornos cornos (de exemplu, buzele) şi al zonelor tegumentare în care acest strat este mai subţire (de exemplu scrotul, vârfurile degetelor); în aceste zone, pielea este întărită, brun-maronie; brun -maronie; aceste aspecte pot preta la confuzii cu excoriaţiile (leziuni traumatice produse în timpul vieţii); globii oculari devin depresibili, iar sclerotica se opacifiază;   opacifiază;  

lividităţile cadaverice  - apar pe suprafaţa corpului, având drept cauză oprirea propulsiei active a sângelui, consecutiv opririi pompri cardiace, încât sângele este supus supus exclusiv gravitaţiei; de aceea, el se acumulează în regiunile declive ale corpului, cărora le imprimă culori caracteristice în funcţie de stadiul în care lividităţile sunt examinate (vezi Tab.1.); atât medicul legist, legist, cât şi medicul clinician trebuie să cunoască aceste stadii (1) deoarece lividităţile cadaverice constituie cel m mai ai sigur ssemn emn de m moarte oarte reală şi (2) pentru a face diagnosticul diferenţial cu echimozele, care constituie leziuni de violenţă şi, de aceea, aceea, constatarea lor pe cadavru obligă anunţarea cazului la poliţie sau parchet (vezi   Tab.2);  

rigiditatea cadaverică constă în întărirea musculaturii şi înţepenirea articulaţiilor, ea afectează atât

muşchii striaţi, cât  cât şi muşchii netezi; în evoluţie trece prin următoarele stadii:  stadii:  -etapa de instalare  (care începe după 2 - 6 ore postmortem şi durează 10 - 14 ore); rigiditatea cadaverică se instalează de sus în jos, cuprinzând în ordine muşchii cefei, masticatori şi ai membrelor superioare; datorită contracţiei muşchilor arectori ai firelor de păr, pielea capătă aspectul de “piele de găină”; pupilele sunt micşorate (aparentă mioză); în această etapă, rigiditatea poate fi uşor învinsă prin imprimarea de mişcări în articulaţie, după care reapare; poate avea loc evacuarea vezicii urinare, a rectului şi a veziculelor seminale;  seminale;   -etapa de stare sau  generalizare  durează între 14 - 24 ore şi interesează toţi muşchii; rigiditatea se învinge greu, după care nu se reinstalează; reinstalează;   -etapa de rezoluţie coincide cu instalarea putrefacţiei, rigiditatea dispărând în aceeaşi ordine în care a apărut, de regulă, apare după una - două zile de la moarte.  moarte.   

autoliza cadaverică constă din lichefierea celulelor şi ţesuturilor, fiind o manifestare cadaverică

distructivă precoce (se manifestă în primele ore postmortem); ea are loc sub acţiunea enzimelor proprii organismului, reprezentate de hidrolazele lizozomale; sub acţiunea anoxiei, membrana lizozomală permite acestor enzime să invadeze celulele şi să lizeze organitele celulare; manifestările autolitice se datorează şi inhibiţiei enzimelor respiratorii; autoliza cadaverică se desfăşoară în absenţa enzimelor microbiene, pregătind substratul necesar acţiunii microbiene din cursul putrefacţiei; exemple de autoliză: hemoliza şi lichefierea medulosuprarenalei (care capătă aspectul unei magme negricioase).  negricioase). 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 6

Tab.1. Etapele lividităţilor cadaverice  Denumirea Mod etapei

de

producere

Aspectul

Culoare

la

Aspectul la modificarea de

digitopresiune

poziţie a cadavrului 

Timpul instalării 

-dacă se modifică poziţia cadavrului, sângele  Hipostază    Hipostază

hemolizat este prezent în capilare

Palidrosietica violacee

-dispar

la

 presiune

lividităţile apar în noua poziţie declivă, iar la readucerea cadavrului în poziţia în care a fost găsit, să dispară de pe părţile declive în care a

2 - 8 ore  postmortem

fost aşezat, pentru a reapare pe  părţile iniţial declive;  declive;  -apar

 Imbibiţie    Imbibiţie

extravazat;

poziţia

declivă

nou

imprimată cadavrului, fără să dispară

o parte din sânge a fost

în

- pălesc,  pălesc, dar nu din poziţia iniţială, pentru a reapare violacee

dispar

la la readucerea cadavrului în poziţia în

digitopresiune

8 - 16 ore  postmortem

care a fost găsit şi nu mai dispar de  pe părţile declive în care a fost aşezat;   aşezat;

tot sângele a  Difuziune

 părăsit

violacee

capilarele

-nu

se -nu se modifică la schimbări de

modifică (fixe)  poziţie ale cadavrelor;  cadavrelor; 

 peste 16 24 de ore  postmortem

Tab.2. Diagnosticul diferenţial între lividităţile cadaverice cadaverice şi echimoze  Lividităţi cadaverice  -apar în părţile declive;  declive; 

Echimoze -apar în orice regiune a corpului, inclusiv în  părţile declive;  declive; 

-culoare: de regula rosietic-violacee

- prezintă  prezintă modificări specifice de culoare, culoare,   in functie de vechime

Suprafata: dispuse pe suprafete mari

Suprafata limitata de obicei

nereliefate

Usor supradenivelate, uneori cu excoriatii asociate

- pe  pe secţiune dispar la spălare, iar ţesuturile nu  prezintă infiltrate hemoragice.  hemoragice. 

- pe  pe secţiune nu dispar la spălare şi ţesuturile  prezintă infiltrate hemoragice. hemoragice.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 7  Modificările cadaverice tardive  -dintre care cea mai caracteristică este  putrefacţia. Ea are loc sub acţiunea enzimelor microbiene, prin care substanţele organice se descompun în substanţe anorganice. Putrefacţia se manifestă prin:  prin:  - pata  pata verde de putr efacţie efacţie (care apare de regulă în fosa iliacă dreaptă, după care se extinde pe tot abdomenul şi la baza toracelui; de asemenea, poate apare precoce la nivelul plăgilor şi al colecţiilor purulente);  purulente);   -“circulaţia postumă”  (se manifestă prin apariţia de dungi maronii perivenoase, datorate sângelui putrefiat transvazat prin pereţii vasculari hiperpermeabilizaţi);  hiperpermeabilizaţi);  -formarea de  gaze de putrefacţie  (care are drept rezultat umflarea cadavrului şi, în final, explozia abdomenului); -lichefierea organelor  (cu  (cu transformarea lor într-o într-o magmă verzuie).  verzuie).  În condiţiile climatice ale ţării noastre, se apreciază că un cadavru înhumat este scheletizat în circa 7 - 10 ani;  putrefacţia este accelerată de acţiunea insectelor necrofage şi a ciupercilor care acţionează acţionează asupra cadavrului, cadavrului, atât înaintea înhumării, cât şi după aceea; cadavrul mai poate fi distrus prin depesaj (în scopul disimulării unei omucideri) sau sub acţiunea animalelor (cadavrele expuse în mediul extern). extern).  

 Modificările conservative  au loc în condiţii de mediu care împiedică putrefacţia; aceste modificări sunt reprezentate de: -mumifiere  (realizată în mediu cald, cu umiditate scăzută, în prezenţa curenţilor de aer; cadavrul scade în greutate, căpătând un aspect pergamentat, uscat);  uscat);  - saponificare  saponificare (realizată în medii umede, umede, lipsite de oxigen - de exemplu, în î n solurile argiloase - condiţii în care se formează adipoceara; aceasta imprimă cadavrului culoare gălbuie şi miros de brânză râncedă); râncedă);   -lignifiere (este un tip particular de mumifiere, care se produce în medii bogate în acid tanic şi humic - de exemplu, în mlaştini acide, turbării).  turbării).  Alte modificări conservative sunt artificiale ( îngheţarea şi îmbălsămarea); acestea se execută pentru  păstrarea în condiţii cât mai bune a cadavrelor cadavrelor până la autopsie şi înhumare.  înhumare. 

FELUL ŞI CAUZA MORŢII   Prima întrebare formulată de organele de urmărire penală în cazul autopsiilor medico-legale medico -legale este aceea referitoare la felul morţii. După felul ei, moartea poate fi (  (  Fig.1): -moartea neviolentă este moartea moartea de cauză netraumatică, datorată unor cauze intrinseci organismului (boli); o formă aparte a ei, mai rar întâlnită, o reprezintă moartea naturală, care este consecinţa uzurii în timp a organismului; în morţile naturale, nici necropsia, nici examenele complementare nu evidenţiază leziuni în măsură să explice cauza morţii; diagnosticul de moarte naturală trebuie pus după ce toate examenele de laborator au rezultate negative; -moartea violentă  se datorează acţiunii agenţilor traumatici, apărând în toate sinuciderile, omuciderile şi accidentele. Deoarece în oricare din aceste împrejurări moartea recunoaşte o cauză traumatică, autopsia medicomedico -

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 8 legală este obligatorie. Altfel spus, în oricare din aceste situaţii, medicul  practician este obligat să anunţe poliţia, poliţia,   urmând ca certificatul de deces să fie eliberat după autopsia medicomedico-legală. legală.   La graniţa dintre dintre moartea violentă şi cea neviolentă se află moartea  suspectă. Aceasta se defineşte ca fiind moartea care apar e pe neaşteptate, fără simptome premonitorii sau cu simptome insuficiente şi necaracteristice pentru o

Fig.1. Felul morţii 

anumită boală, iar cercetarea la faţa locului şi declaraţiile aparţinătorilor şi

martorilor nu evidenţiază antecedente în măsură să explice moartea. De aceea, a ceea, efectuarea autopsiei medicolegale este obligatorie, deoarece este singura în măsură să ofere date obiective care să ateste felul şi cauza morţii, în sensul că unele morţi suspecte pot fi violente (recunoscând o etiologie traumatică), iar altele neviolente nevi olente (având etiologie netraumatică). Aceste morţi neviolente constituie morţile subite. Cauza morţii  trebuie consemnată în orice certificat de deces, indiferent dacă acesta este eliberat de medicul legist sau de un medic de orice altă specialitate (pentr u detalii, vezi Caietul de lucrări practice).

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 9

3. MOARTEA SUBITĂ  Aşa cum ss-a arătata mai sus, cazurile de moarte neviolentă apar accidental în sfera de preocupări a medicinei legale, atunci când, prin condiţiile în care s-au s-au produs, sugerează sugerează o moarte violentă şi astfel ridică suspiciuni autorităţilor sau anturajului. Caracteristicile care definesc moartea subită sunt: sunt:   -durata scurtă de timp între apariţia simptomelor şi deces (secunde / minute / ore); -caracterul imprevizibil , prin faptul că apare în plină sănătate aparentă sau la o persoană bolnavă care, însă, în orele sau zilele precedente nu a prezentat simptome care să anunţe o agravare a bolii de bază, cu evoluţie spre o complicaţie mortală; de aceea, ea survine în cele mai variate loc uri (la domiciliu, în mijloacele de transport, în drum spre spital, pe drumurile sau în localurile publice, la locul de muncă etc.);  etc.);  -instalarea ei poate fi precedată de acuze prealabile, care, de regulă, sunt minore şi nespecifice; nespecifice;   -etiologie precisă, în sensul că autopsia medicomedico-legală relevă totdeauna o cauză tanatogeneratoare netraumatică.   netraumatică. Din definiţia morţii subite reiese că ea este patologică, dar prin circumstanţele şi bruscheţea cu care apare (de multe ori la persoane tinere, în plină sănătate aparentă, singurul semn al bolii fiind însăşi moartea), trezeşte suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legală medico-legală este obligatorie, pentru a o delimita de moartea violentă.  violentă.  În acelaşi timp, moartea subită ridică probleme de tanatoprofilaxie, aplicabile la întreaga  întreaga  populaţie.  populaţie.  Cazuri de moarte subită pot apare şi în cabinetele stomatologice, cu ocazia efectuării diverselor tratamente. tratamente.   Circumstanţele în care aceasta se poate instala sunt: terenul tarat al pacientului; condiţiile de stress care acţionează asupra organismului tarat (teama exagerată de intervenţia stomatologică, mirosurile şi zgomotele specifice cabinetului dentar), durerea puternică datorată leziunii (care, adesea, l-a l -a chinuit ore sau zile întregi), stressul anestezic şi stressul operator, poziţia în fotoliul dentar, brutalitatea şi durata lungă a actului operator. Toate aceste circumstanţe constituie factori de risc care pot apare pe parcursul intervenţiei stomatologice.  stomatologice.  Medicul stomatolog poate fi avizat asupra terenului labil al pacientului de unele semne se mne şi simptome, cum ar fi: anxietatea, uşoara stare confuzională, paloarea, răceala extremităţilor, ameţelile, tahicardia, transpiraţiile,  pulsul filiform, modificările tensionale. tensionale.   Pe acest fond, pacientul poate prezenta lipotimii, sincope, colaps, mai rar rar comă sau şoc. Toate aceste manifestări constituie urgenţe în stomatologie, care trebuie prevenite, diagnosticate şi tratate corespunzător. Trebuie subliniat faptul că la cabinetul stomatologic se prezintă predominent pacienţi aparent sănătoşi sau care îşi ignoră boala.  boala.  Prevenirea urgenţelor în cabinetul stomatologic trebuie să includă i ncludă obligatoriu următoarele: următoarele:   O anamneză cât mai completă, completă, care să se refere la:  la:  -antecedentele patologice ale pacientului, de natură:  natură: 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 10 -cardio-vasculară -cardiovasculară (hipo(hipo- sau hipertensiunea, hipertensiunea, boala cardiacă ischemică cu toate formele sale clinice, cardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile, miocarditele, aritmiile cardiace, tromboemboliile, accidentele vasculare cerebrale); -respiratorie (pneumopatiile acute sau cronice, astmul bronşic, bronşita cronică, emfizemul pulmonar,  pleureziile); -digestivă (ulcerul gastrogastro-duodenal, pancreatitele, hepatitele acute şi cronice, ciroza hepatică, sindroamele diareice acute recente); -hematologică (coagulopatiile, anemiile, leucemiile); leucemiile);   -renală; renală;   -metabolicăă (diabetul zaharat, dislipidemiile);  -metabolic dislipidemiile);  -neuro- psihiatrică  psihiatrică (epilepsia, stările depresive, psihozele); psihozele);   -endocrină; endocrină;   -alergică; alergică;   -obiceiurile - alcoolismul, tabagismul, consumul de substanţe stupefiante;  stupefiante;  -la femei - statusul obstetrical  (menstruaţie, sarcină, lehuzie, lactaţie) şi consumul de contraceptive orale; -tratamentele pe  pe care le efectuează la data prezentării la medicul medicul stomatolog;  stomatolog;  pentru care cabinetul stomatologic trebuie să aibă în dotare cel puţin un tensiometru Examen clinic general -  pentru şi un stetoscop. stetoscop. În cazul în care, în urma efectuării anamnezei şi a examenului clinic general, medicul stomatolog constată  prezenţa unuia din factorii de risc sussus-menţionaţi, are obligaţia să îndrume pacientul spre medicul de specialitate. Acesta stabileşte diagnosticul  diagnosticul  şi tratamentul corespunzător şi, pe baza acestuia, comunică în scris medicului stomatolog diagnosticul şi măsurile terapeutice pentru afecţiunile de care suferă pacientul, precum şi oportunitatea tratamentului stomatologic. Medicul stomatolog are obligaţia să consemneze diagnosticul de specialitate în fişa stomatologică a pacientului. În cazuri extreme, pe baza avizului de specialitate, medicul stomatolog de la cabinet poate recomanda efectuarea intervenţiei stomatologice într -o clinică de specialitate car e dispune de personal calificat, aparatura şi medicaţia necesară combaterii stărilor de urgenţă.  urgenţă.   În anumite cazuri, deşi au fost luate măsurile de precauţie prezentate mai sus, urgenţa medicală se poate totuşi declanşa. În astfel de cazuri, medicul stomatolog este obligat să recunoască şi să evalueze rapid suferinţa acută a bolnavului şi să înceapă imediat primele manevre de reanimare. Pentru aceasta este obligat să aibă la îndemână, în cabinet, o trusă completă de prim ajutor, care să conţină şi o sursă de  de   oxigen, şi medicamentele necesare în astfel de situaţii. Aceste medicamente trebuie verificate periodic, pentru a fi schimbate atunci când data expirării lor a fost depăşită. Deoarece măsurile luate pot fi ineficiente sau pot avea eficienţă doar pe termen   scurt, se recomandă anunţarea imediată a serviciului de ambulanţă.  ambulanţă.  În cazul în care aceste măsuri obligatorii nu sunt respectate sau, deşi sunt respectate, eficienţa lor nu este cea scontată şi pacientul moare, decesul acestuia constituie moarte suspectă.  suspectă.   Moartea poate surveni în cabinetul stomatologic, pe timpul transportului spre spital sau la scurt timp după internare, iar autopsia medicomedico -legală este obligatorie.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 11 Medicul stomatolog este obligat să pună la dispoziţia poliţiei şi procurorului toate documentele docume ntele medicale aferente cazului. Dacă moartea a survenit în timpul sau la scurt timp după efectuarea anesteziei, trebuie să  prezinte organelor de urmărire penală fiolele şi seringile care au fost folosite în î n acest scop, pentru a fi examinate din punct de vedere toxicologic.

CAUZELE MORŢII SUBITE   Cauzele morţii subite aparţin, practic, întregii patologii. Moartea subită interesează în special vârstele extreme. La copii, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de bolile respiratorii, pentru ca, odată cu î naintarea în vârstă să predomine cauzele cardiocardio-vasculare; la bătrâni, în afară de acestea, se întâlnesc frecvent şi boli ale aparatului respirator.

 MOARTEA SUBITĂ SUBITĂ CARDIAC CARDIACĂ  Ă  are drept cauze: -ateroscleroza coronariană, care poate evolua fie la persoane aparent aparent sănătoase (ca o formă de manifestare a cardiopatiei ischemice nedureroase), fie la persoane ale căror antecedente sunt cunoscute. Episodul final se datorează:  stenozei coronariene aterosclerotice (cel mai frecvent), infarctului miocardic  (mai rar evidenţiat evidenţiat necroptic, deoarece necesită o supravieţuire de minimum 24 de ore pentru constituirea leziunii) şi trombozei coronariene recente. În infarctul miocardic , moartea subită recunoaşte următoarele mecanisme tanato-terminale: tanato-terminale: aritmii (bradi- şi tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare şi blocuri), şocul cardiogen, ruptura inimii cu

tamponadă cardiacă. O cauză tanatotanato-terminală, care apare în morţile subite cardiace, diagnosticată numai electrocardiografic, este stopul cardiac care nu este precedat de nici o aritmie; -hipertensiunea arterială, în care fenomenul tanato-terminal este reprezentat fie de insuficienţa cardiacă acută, fie de hemoragia cerebrală;

-miocardite (parenchimatoase şi interstiţiale);  interstiţiale);  -endocardite; -rupturi anevrismale (aortice, cerebrale); -tromboembolii (pulmonare, cerebrale); -valvulopatii.

 MOARTEA SUBITĂ SUBITĂ DE CAU CAUZĂ ZĂ EXTRACAR EXTRACARDIACĂ  DIACĂ  se poate datora afecţiunilor:  afecţiunilor:  -digestive: hemoragii digestive, pancreatite acute, enterite hipertoxice, ocluzii intestinale, rupturi de chisturi hidatice;

-respiratorii:  pneumonii bacteriene sau virale, bronhopneumonii,  pleurezii, TBC , edem glotic de origine alergică sau inflamatorie, astm bronşic;

-uro-genitale: glomerulonefrite, scleroze renale, sarcini extrauterine rupte, embolii amniotice; -endocrine: tireotoxicoza, boala Addison, sindromul Waterhouse Waterhouse - Friedrichsen.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 12

4. TRAUMATOLOGIE GENERALĂ  Traumatismul  constă din totalitatea modificărilor lezionale şi funcţionale rezultate din acţiunea asupra organismului a diferitelor forme de energie (mecanică, termică, electrică, chimică, radiantă).  radiantă). 

TRAUMAT MATII CI CLASIFICAREA AGENŢILOR TRAU  Agenţii traumatici  se clasifică în:  în:  -agenţi mecanici, care acţionează prin energia lor cinetică, exercitată fie prin lovirea corpului cu un corp dur (leziuni active), fie prin lovirea acestuia acestuia de un corp dur (leziuni (l eziuni pasive sau de cădere); cădere);   -agenţi fizici, reprezentaţi de creşterea sau scăderea temperaturii, acţiunea curentului electric, creşterea sau scăderea presiunii, energie radiantă;  radiantă;  -agenţi chimici, reprezentaţi de de substanţe toxice; toxice; -agenţi biologici, reprezentaţi de microbi, ciuperci, veninuri, transfuzii de sânge heterolog.  heterolog.  La rândul lor, agenţii mecanici  se clasifică în:  în:  -corpuri contondente cu suprafaţă de impact mai mică de 4cm , care produc fracturi ale calotei craniene cu ² 

înfundare în fundare şi reproducerea formei de impact;  impact;  -corpuri contondente cu suprafaţa de impact cuprinsă între 4 şi 16 cm , care produc fracturi ale calotei ² 

craniene cu înfundare, multieschiloase, care nu reproduc întrutotul forma suprafeţei de impact;  impact;  -corpuri cont ondente ondente cu suprafaţa de impact mai mare de 16 cm , care produc fracturi liniare ale calotei ² 

craniene. După forma suprafeţei de impact, aceasta poate fi: neregulată (piatră, pumn, vehicul), regulată sau geometrică (cilindrică - băţ, poliedrică - marginea netăioasă netăioasă a ciocanului sau toporului), plană (scândură, sol);  sol);   -corpuri cu vârf şi lamă ascuţită, care se împart în: -corpuri înţepătoare, prevăzute numai cu vârf (ac, furcă);  furcă);  -corpuri tăietor -înţepătoare, care au vârf şi o muchie tăioasă (briceag, cuţit cu vârf ascuţit);  ascuţit);  -corpuri tăietoare, care au una sau mai multe muchii ascuţite (brici, cuţit);  cuţit);  -corpuri tăietor -despicătoare, prevăzute cu o muchie ascuţită, la care se adaugă şi energia imprimată corpului de greutatea sa (satâr, topor). t opor). Caracteristicile supr afeţei afeţei de impact a agentului traumatic imprimă anumite particularităţi leziunilor produse, din examinarea cărora medicul legist poate obţine relaţii asupra tipului de agent traumatic incriminat. Aceste date morfologice trebuie interpretate în conexiune şi cu acţiunea altor factori, cum ar fi: intensitatea loviturii, incidenţa acesteia, regiunea lezată.  lezată. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 13

LE ZI UNI TRAU RAUMAT MATII CE PRI MARE (LEZ (LEZII UNI DE V   IOLENŢĂ)   Leziunile traumatice primare (leziunile de violenţă) sunt consecinţa directă a interacţiunii între agentul  agentul 

traumatic şi organism. După aspectul lor, se clasifică în leziuni fără soluţie de continuitate a tegumentului şi leziuni cu soluţie de continuitate a tegumentului.  tegumentului. 

4.1.1.  LEZIUNI TRAUMATICE F  ĂRĂ SOLUŢIE DE CONTI NUITATE N UITATE A TEGUMENTULUI Din această categorie fac parte: parte:

E chi chim moza oza  (vânătaia) -este consecinţa acţiunii unui corp contondent, care produce hemoragii tisulare prin ruperea vaselor de calibru mic (arteriole, venule). Caracteristicile ei oferă date importante pentru precizarea vechimii (data producerii) şi a condiţiilor în care ss-a produs. Examinarea echimozelor constă din studierea: st udierea:   -culorii, care oferă date asupra vechimii lor; astfel, în primele ore de la producere, echimozele au culoare roşie (datorită HbO2  revărsate în ţesuturi şi vasodilataţiei); după 2 - 3 zile, culoarea este albăstruie (datorită transformării HbO2  în HbH); între zilele a treia şi a şasea, culoarea este cafenie (datorită formării bilirubinei) şi apoi verzuie (datorită formării biliverdinei); resorbţia echimozelor se face după un interval de timp variabil, de la 3 - 4 zile la 8 - 12 zile, în funcţie de întinderea lor;  lor;  -localizării, care oferă date asupra condiţiilor în care s-au s -au produs (de exemplu, echimozele de la nivelul gâtului dau indicii asupra unei sugrumări, cele de la nivelul buzelor asupra unei comprimări de arcadele dentare,  posibil în cadrul unei sufocări); sufocări);   -formei, care o poate reproduce pe cea a agentului traumatic, atunci când este corelată cu localizarea (de exemplu, echimozele circulare situate pe gât sugerează o compresiune exercitată cu pulpa degetelor).  degetelor).  În funcţie de întinderea lor, se pot acorda până la 8 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare. Echimozele foarte întinse, în special cele periarticulare, pot duce la impotenţă funcţională, reprezentând uneori manifestare a exterioară a unei leziuni osteoosteo -articulare. Echimozele periorbitare se asociază cu tulburări de vedere, care impun efectuarea unui examen oftalmologic. Echimozele palpebrale avertizează asupra unei fracturi a etajului anterior al bazei craniului sau asupra asupra unor leziuni oculare, ceea ce impune consult neurochirurgical şi oftalmologic.  oftalmologic.  Revărsatul conjunctival nu suferă în timp modificările de culoare de mai sus, ci păleşte progresiv. progresiv.   Echimozele localizate la plica cotului confirmă efectuarea unor puncţii vasculare vasculare în antecedentele imediate.

H em emato atomul mul  -constă în acumularea unei cantităţi mai mari de sânge (subcutanat, în muşchi, cavităţi seroase sau organe parenchimatoase şi cavitare), prin lezarea unor vase cu calibru mai mare decât al arteriolelor şi venulelor. venule lor. Hematoamele sunt consecinţa lovirii unei regiuni a corpului cu un corp contondent aplicat cu energie cinetică mare.  mare.  Modificările de culoare pe care sângele din hematoame le prezintă sunt aceleaşi ca şi în cazul echimozelor, dar intervalele de timp în care se produc sunt mai lungi, datorită cantităţii mari de sânge revărsat.  revărsat.  Prin evoluţia lor, hematoamele ridică următoarele probleme cu importanţă medicomedico-legală: legală:  

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 14 -în cazul unor hematoame voluminoase, este obligatorie evacuarea lor chirurgicală şi, în consecinţă, acordarea unui timp de îngrijiri medicale în raport cu durata tratamentului efectuat; -hematoamele produc tulburări funcţionale care pot merge până la punerea în primejdie a vieţii sau pot chiar duce la deces (de exemplu, hematoamele extradurale); -riscul suprainfectării, al anemiei sau apariţiei şocului traumatic, prelungesc timpul de îngrijiri medicale (suprainfecţia poate fi agravată şi de terenul persoanei traumatizate, de exemplu, în cazul diabetului zaharat);  zaharat);  -în cazul hematoamelor cu volum mic, mic, există posibilitatea închistării sau a resorbţiei.  resorbţiei.  Leziunile osteo-articulare închise.

4.1.2.  LEZIUNI TEGUMENTULUI

TRAUMATICE

C U SOLUŢIE DE CONTINU ITATE I TATE

A

 Excoriaţia  este o soluţie de continuitate a pielii, produsă prin frecarea acesteia cu sau de o suprafaţă rugoasă. Leziunea poate interesa numai epidermul (şi va evolua cu formarea unor cruste seroase, gălbui) sau şi a  papilelor dermice (când, după o iniţială sângerare, va rămâne o crustă hematică). Crustele formate se detaşează în câteva zile, fără a lăsa cicatrici. De regulă, pentru excoriaţiile puţin întinse, nu se acordă timp de îngrijiri medicale. Excepţie fac excoriaţiile întinse, pentru care se pot acorda 3 - 4 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare, deoarece astfel de leziuni pot constitui poartă de de intrare pentru microbi. La nivelul gâtului, excoriaţiile semilunare (lăsate de unghii), care delimitează zone echimotice mai mari sau mai mici, circulare (lăsate de pulpa degetelor), orientează asupra unei compresiuni exercitate cu mâna. mâna.  

 Plăgile sunt soluţii soluţii de continuitate care interesează toate straturile pielii, putând afecta numai tegumentele ( plăgi  plăgi superficiale) sau putând depăşi acest nivel ( plăgi profunde). La rândul lor, plăgile profunde pot fi  plăgi nepenetrante  (când interesează numai peretele unei cavităţi a corpului) şi  plăgi penetrante (când interesează şi

cavităţi seroase: pleură, peritoneu). În cazul în care plăgile interesează organe parenchimatoase (ficat), ele se numesc plăgi transfixiante, iar atunci când interesează organe cavitare (stomac), (stomac), se numesc plăgi perforante. În funcţie de morfologia lor, plăgile se împart în:  în:  - plăgi  plăgi contuze  contuze   -sunt consecutive lovirii cu un corp dur; ele se caracterizează prin prezenţa de punţi de ţesut care unesc marginile plăgii, margini cu contur neregulat, echimozate şi excoriate, caracter anfractuos şi tendinţă la infecţii; ca varietăţi de plăgi contuze cităm  plaga plesnită , care apare în urma lovirii unei zone a corpului în care pielea intră în contact cu planul osos prin intermediul unui plan subcutanat subţire (craniu, nas, menton, coate, creastă iliacă, genunchi); ea are formă relativ liniară, existând astfel riscul de a fi confundată cu plaga tăiată; diferenţierea se face prin aspectul neregulat al marginilor, prezenţa punţilor tisulare între acestea şi aspectul anfractuos al plăgii plesnite;  plesnite;   - plaga  plaga tăiată   este produsă de corpuri tăietoare; ea se caracterizează prin margini liniare, regulate, fără punţi de ţesuturi şi fără lipsă de substanţă; în traiectul ei, poate interesa vase de sânge (cu hemoragii con secutive), nervi, tendoane sau canalele excretoare ale unor glande (de exemplu, canalul parotidian); plaga tăiată poate  produce amputaţii parţiale sau totale ale proeminenţelor (nas, ureche); dacă lama atacă suprafaţa corpului oblic, rezultă plăgi în lambou; lambou;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 15 - plaga  plaga tăiat -înţepată  este produsă de corpuri tăietor -înţepătoare, care acţionează prin vârf şi lamă (lame); lungimea plăgii poate oferi date orientative asupra lăţimii lamei, iar adâncimea ei poate oferi date orientative asupra lungimii acesteia; - pla  pla ga înţepată  este produsă de corpuri înţepătoare; morfologic, se caracterizează prin orificiul de intrare (care poate reproduce forma vârfului înţepător) şi un canal, care poate interesa viscerele (cord, creier - de exemplu, când înţepătura se produce la nivelul nivelul fontanelelor);  plaga despicată  despicată este produsă de agenţi tăietori- plaga tăietori-despicători; ea are aspect de plagă contuză, datorită energiei cinetice mari; în cazul în care agentul traumatic interesează un os, produce fracturarea acestuia, caracteristicile

leziuniii osoase oferind informaţii asupra particularităţilor lamei; uneori se produc zdrobiri de organe; leziuni suprainfectarea acestor plăgi este frecvent întâlnită.  întâlnită.   - plaga  plaga muşcată, produsă de animale sau de om; se caracterizează prin: pierdere de substanţă, marca de muşcare, frecventă tendinţă la suprainfectare;  suprainfectare; 

CAUZ CAU ZALI TAT TATEE A Î N MEDI CINA CINA LEGALĂ   Stabilirea cauzalităţii este metoda de bază care se utilizează în toate tipurile de expertize medico-legale. medico -legale.

Cauzalitatea  constă în stabilirea legăturii între cauza determinantă (traumatism) şi efectele  pe care c are acesta le produce (vătămarea integrităţii corporale, a sănătăţii sau moartea). Noţiunea de abză de la care sa pleacă în stabilirea cauzalităţii o constituie determinismul . Conform acestuia, între toate fenomenele există relaţii de interdependenţă, iar în condiţii identice, aceleaşi cauze duc la acelaşi efect. În acest sens, trebuie

Fig.2. Cauzalitatea

 precizat că, în funcţie de condiţiile şi circumstanţele în care acţionează agentul

traumatic, o cauză cauză poate avea mai multe tipuri de efecte. În expertiza medicomedico-legală, stabilirea cauzalităţii se face  plecând de la efect la cauză.  cauză. 

Cauza este reprezentată în medicina legală de agentul traumatic, cu toate caracteristicile sale.  sale.   Condiţia este reprezentată de situaţia şi împrejurările în care acţionează agentul traumatic. Acţiunea ei poate amplifica sau diminua efectele acestuia.

Circumstanţa  are acţiune episodică în timp, contribuind, de asemenea, la realizarea efectului (de exemplu, etilismul, stressul, emoţiile). emoţiile).   Interacţiunea cauză  –  –   condiţie  –  –   circumstanţă  are drept consecinţă efectul. Deci, efectul este determinat în mod obligatoriu de cauză (Fig.2). (Fig.2). Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-l medico -legală egală să respecte toate normele semiologiei medico-legale medicolegale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completată, în funcţie de caz, cu

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 16 toate investigaţiile clinice şi paraclinice necesare. În acest fel, se pot evidenţia şi factorii de teren ai victimei şi se  pot stabili felul şi cauza morţii, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenţierea leziunilor traumatice vechi de cele recente şi rolul pe care l-au l -au avut factorii de teren. În acest context, trebuie avute în vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele subiective, care trebuie obiectivate prin examene clinice şi paraclinice, pentru a elimina eventualele tendinţe la simulare.  simulare.  Examinarea dosarului de anchetă este obligatorie, datele pe care la oferă având valoare orientativă în expertiza medico-legală. medico-legală.   Legătura de cauzalitate poate fi:  fi:  -directă (cauzalitate primară), care prezintă două aspecte:  aspecte:  -cauzalitatea imediată (directa necondiţionată), la care moartea se produce imediat, indiferent de  particularităţile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secţionarea gâtului sau a trunchiului) şi  şi  -cauzalitatea mediată (directa condiţionată), când efectele agentului traumatic sunt agravate de factori de teren (de exemplu, un traumatism abdominal care are drept consecinţă consecinţă ruptura unui chist hidatic hepatice); hidatic  hepatice); -indirectă (cauzalitate secundară), când în evoluţia clinică posttraumatică intervin complicaţii consecutive leziunii traumatice (de exemplu, embolii grăsoase consecutive fracturii oaselor oaselo r bazinului sa pneumonii de decubit consecutiv imobilizării îndelungate a pacientului la pat).  pat). 

 SI ND NDRR OA OAM M E TA TANA NATOG TOGEE N E R A TOA TOARR E  Sind  Si ndrr oamele tana nattogene generr atoare prezintă  prezintă următoarele caracteristici definitorii:  definitorii:  -reprezintă o asociere de semne şi simptome având substrat lezional specific şi etiologie diversă;  diversă;  -corespund insuficienţei unui organ;  organ;  -  prin prin evoluţia spre ireversibil, sindroamele tanatogeneratoare tanatogeneratoare pot duce la moarte; moarte;   -stadiile finale ale acestor sindroame corespund, practic, stărilor terminale.  terminale.  Utilizarea termenului de “ireversibil” în aprecierea evoluţiei spre exitus trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece, această etichetare, oricât ar fi de argumentată cu date clinice şi paraclinice, poate fi incompletă (organismul dispunând de rezerve şi mecanisme de  de  apărare a căror obiectivare nu este posibilă totdeauna). De aceea, este obligatorie continuarea susţinută a tratamentului până la declararea morţii cerebrale. Cele mai multe sindroame tanatogeneratoare sunt comune atât morţilor violente, cât şi celor neviolente, dar diferă prin cauzele care le-au le-au generat şi prin particularităţile evolutive.  evolutive.  Principalele sindroame tanatogeneratoare sunt: - sindroame  sindroame ale insuficienţei sistemului sistemului nervos central : -comele  -de cauză endogenă (meningo-cerebrale, (meningo-cerebrale, toxice, hepatice, renale, eclamptice) şi exogenă (intoxicaţiile), precum şi comele de cauze microbiene, endocrine, prin agenţi fizici;  fizici;   şocul  traumatic, hemoragic, cardiogen, anafilactic şi mixt;  - şocul  mixt;  - zdrobirea  zdrobirea capului (singurul sindrom care se întâlneşte exclusiv în morţile violente); violente);

- sindroame  sindroame ale insuficienţei cardio-vasculare cardio-vasculare:

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 17 -colapsul ;  sindroame ale insuficienţei respiratorii respiratorii: - sindroame

-asfixiile mecanice; - sindroame  sindroame complexe: - zdrobirea  zdrobirea corpului.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 18

5. NOŢIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE Toxicul  este or iice ce substanţă exogenă care, prin proprietăţile sale fizice şi chimice, doză şi mod de administrare, după pătrunderea în organism, induce alterări funcţionale şi / sau lezionale care caracterizează intoxicaţiile.

Toxicologia medico-legală  este capitolul medicinei medicinei legale care studiază cazurile de intoxicaţii cu implicaţii  judiciare.

TOXICITATEA  5.1.1.  5.1 .1. 

I CITATEA  DEFINIŢIA ŞI FACTORII CARE DETERMINĂ TOX ICITATEA

Toxicitatea  este rezultatul interacţiunii dintre toxic (cu toate proprietăţile sale) şi organism (cu toate  particularităţile  particulari tăţile sale).  sale).   Factorii toxicităţii care depind de toxic:

-structura chimică, care determină hidro-  şi liposolubilitatea, responsabile de trecerea toxicului prin membrane biologice şi, în ultimă instanţă, de efectele funcţionale sau lezionale ale acestuia;  acestuia;  -  proprietăţile proprietăţile fizice (de exemplu, starea de agregare), cele cele mai toxice fiind gazele şi lichidele volatile. volatile.    Factorii toxicităţii care depind de organism organism:

-vârstele extreme sunt cele mai sensibile: copiii(datorită sistemelor enzimatice pentru detoxifiere incomplet in complet dezvoltate) şi bătrânii (la care funcţia de detoxifiere a ficatului este redusă);  redusă);   -sexul -în -în perioadele de menstruaţie, sarcină, lactaţie, femeile sunt mai sensibile la toxice (de exemplu,  posibilitatea de a prezenta simptome grave grave de inhibiţie nervoasă chiar la doze terapeutice de Nov Novocaină); ocaină);   -tarele organice (de exemplu, persoanele cu afecţiuni hepatice prezintă capacitate scăzută de detoxifiere). detoxifiere).   Toxicitatea se apreciază prin  Doza Minimă Letală ( DML  DML), care reprezintă cantitatea cea mai mică de toxic toxic care duce la moartea individului adult. În practica medico-legală medico-legală se întâlnesc frecvent atât intoxicaţii datorate toxicelor propriuzise, cât şi administrării necorespunzătoare a medicamentelor.  medicamentelor. 

 5.1.2.  5.1 .2. 

 MANIFESTĂRILE TOXICITĂŢII  

Toxicitatea se poate manifesta prin (Fig.3): -intoxicaţie, care apare la majoritatea indivizilor atunci când iau o singură doză minimă leatlă; intoxicaţia  poate fi:

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 19 -acută  (atunci când efectele mortale apar după o singură doză minimă letală); pentru medicamente, există o marjă de siguranţă suficient de mare între doza minimă letală şi doza terapeutică;  terapeutică;  - subacută  subacută, în care efectele toxice se pot cumula, apărând la câteva ore de la administrare, după care poate surveni decesul. -reacţii deviate la toxice  toxice  şi medicamente  -constituie un mod neobişnuit al organismului la doze la care indivizii normali nu prezintă tulburări.  tulburări. 

Fig.3. Manifestările  Manifestările toxicităţii  toxicităţii 

CĂILE DE PĂTRUNDERE A TOXI C E L OR Î N ORG A NI SM Căile de pătrundere a toxicelor în org  orga anism sunt: -calea respiratorie: Pe această cale se absorb gazele şi lichidele cu tensiune mare de vapori (anestezicele generale). Este o cale foarte periculoasă, datorită: (1) particularităţilor suprafeţei de contact cu toxicul (pereţi alveolo-capilar i subţiri, irigaţia bogată a pulmonilor, suprafaţă alveolară mare); (2) faptului că toxicele pătrunse  pe această cale ocolesc bariera hepatică (unde pot fi catabolizate) şi ajung direct la organul ţintă, undeunde -şi exercită efectele nocive; -calea digestivă: Este reprezentată de: mucoasa bucală, bucală, prin care se absorb substanţele hidrosolubile şi cu tensiune mare de vapori (de exemplu, câteva picături de nicotină sau de HCN pot produce moartea fulgerător), mucoasa gastrică (absorbţia în stomac este influenţată de: de : dinamica pilorului, plenitudinea stomacului, mucina gastrică, HCl gastric, care poate inactiva unele substanţe - de exemplu, medicamentele curarizante), mucoasa intestinală  (prin care sunt absorbite toate toxicele care au depăşit pilorul), mucoasa anală (în cazul accidentelor intestinală terapeutice consecutive administrării incorecte a diferitelor medicamente sub formă de clisme sau supozitoare). Aceasta din urmă este o cale periculoasă, deoarece o parte din sângele venos al canalului anal, prin care sunt drenate su bstanţele cu efect toxic, se varsă în vena cavă inferioară (fără a mai mai străbate ficatul). ficatul).   -mucoasa conjunctivală, prin care se absorb substanţe lichide sau pulberi;  pulberi;  -calea cutanată, prin care se absorb toxicele liposolubile l iposolubile (de exemplu, toxicele organofosforice); -căile injectabile  (intravenos, subcutanat , intramuscular, căi utilizate pentru diverse infiltraţii infiltraţii)) sunt  periculoase prin faptul că substanţele administrate pătrund rapid, se absorb complet şi imediat, fără să întâlnească în calea lor nici o barieră detoxifiantă.  detoxifiantă.  

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 20 În funcţie de calea de pătrundere, toxicele ajung în circulaţie fie direct, fie după o prealabilă trecere prin ficat. În sânge, aceste substanţe circulă libere (solvite în plasmă) sau fixate (pe hematii şi proteine plasmatice).  plasmatice). 

 MII J L OA  M OAC C E  DE APĂRARE A ORGANIS   MUL  M ULUI UI I M POT POTRR I V A TOXI C E L OR ORGANIS  Mijloacele de apărare a organismului împotriva toxicelor sunt: biotransformarea, depozitarea şi eliminarea. Subliniem faptul că, în multe cazuri, aceste mijloace nu realizează o epurare completă a toxicului, acesta acesta putând să să--şi continue exercitarea acţiunii nocive asupra organismului.  organismului. 

Biotransformarea  (metabolizarea) constă în transformarea toxicului în compuşi, de regulă, mai puţin toxici (excepţiile de la această regulă le reprezintă transformarea alcoolului metilic în aldehidă formică, a parathionului în paraoxon etc.). Sisteme de biotransformare există în aproape toate organele, dar sediul principal îl constituie ficatul. În ficat,  prin enzimele reticulului endoplasmic neted, sunt degradate cele mai multe din dintre tre substanţele cu efect toxic  pătrunse în organism (alcoolul etilic, hidrocarburile policiclice, barbituricele etc.). Plasma conţine esteraze care hidrolizează atropina, procaina, cocaina.  cocaina. 

Depozitarea  în diverse organe şi ţesuturi este calea prin care substanţele toxice sunt sustrase temporar de la acţiunea lor toxică asupra celorlalte organe. De exemplu, în ţesutul adipos sunt depozitate substanţe liposolubile (de exemplu, barbiturice), în tegumente şi fanere este depozitat arsenicul, iar în oase se depozitează plumbul. Ulterior, acesta fie poate trece din nou în sânge, fie poate acţiona asupra celulelor măduvei osoase.  osoase. 

Eliminarea se relizează, în funcţie de felul toxicului, pe următoarele căi:  căi:  -calea digestivă: mucoasa bucală (prin care se elimină Pb, Hg,  Hg,   As, P, Bi, toate aceste toxice producând leziuni la poarta de ieşire caracterizate prin: lizereu gingival, căderea dinţilor, necroza maxilarului);  maxilarului);  -calea respiratorie, prin care se elimină toxicele gazoase şi volatile, imprimând halena specifică;  specifică;  -calea r enală enală, prin care se elimină As şi Hg, producând leziuni la poarta de ieşire (nefrita arsenicală şi nefroza mercurială);  mercurială);  -laptele, prin care se elimină morfina, As şi etanolul.  etanolul. 

CLASSI FI CAREA TOXICE LO CLA LORR Din punct de vedere medico-legal, medico-legal, toxicele se clasifică în: î n: -toxice lezionale, care produc leziuni specifice la poarta de intrare (substanţe caustice), în organele în care se catabolizează (ficatul etanolic) şi la poarta de ieşire (mucoasa bucală şi rinichii, pentru unele din toxicele  prezentate mai sus); -toxic toxicee funcţionale, care produc modificări minime şe nespecifice, de tipul stazei generalizate şi al hemoragiilor punctiforme subseroase (de exemplu, barbituricele, opiaceele, substanţele devitalizante).  devitalizante). 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 21

6. ODONTOSTOMA ODONTOSTOMATOLOGIA TOLOGIA MEDICOMEDICO-LEGALĂ  DEF I NI TIA SI OBI E CT CTII VELE ODO DONT NTO OSTOMAT MATO OLO LOGI GI EI MEDI CO CO-LEGALE

Odontostomatologia medico-legala este o ramura a medicinei legale dezvoltata relativ recent, care imbina

cunostintele medico-legale cu cele din sfera oro-maxilo-faciala si stomatologica, in scopul de a obiectiva, interpreta si evalua, la solicitarea organelor de justitie, datele si aspectele medicale din sfera oro-maxilo-faciala si stomatologica, oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). De aceea, pentru o corecta evaluare din punct de vedere medico-legal a leziunilor OMF, este absolut necesara colaborarea intre medicul legist si stomatolog sau chirurg OMF. Aceasta colaborare se poate rezuma uneori la obtinerea de la medicul curant de date medicale privind leziunile oro-maxilo-faciale (de ex. confirmarea existentei unor leziuni, tratamentul aplicat, eventual particularitatea unui caz, diagnosticul diferential cu leziunile preexistente), insa se  poate extinde in unele cazuri ce implica probleme probleme de identificare medico-legala, traseologie, etc. In Romania, primul care a sistematizat experienta proprie si datele existente in acea epoca in literatura a fost  prof. Mina Minovici, in lucrarea sa “Medicina legala aplicata la arta dentara”. In prezent, termenul de odontologie medico-legala (forensic odontology/ forensic dentistry) este acceptat atat de Federatia Internationala

Dentara, cat si de Interpol.

Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt: -  constatarea leziunilor traumatice  din sfera OMF; aceasta implica si obiectivarea patogeniei lor, a rolului terenului patologic preexistent local si general in evolutia leziunilor, mecanismul de producere, probleme ale planului terapeutic specific; -  stabilirea legaturii de cauzalitate intre un tratament stomatologic aplicat si eventualele complicatii sau sechele survenite ca urmare a acestuia; -  rezolvarea problemelor medico-legale legate de identificare  pe resturi dentare si ale masivului facial. Medicul dentist trebuie sa poata diferentia leziunile traumatice dentare de modificarile survenite postmortem (dintii prezinta rezistenta deosebita la putrefactie si la actiunea focului). Cercetarile odontostomatologice au avut un rol esential in identificarea scheletelor victimelor gasite la sfarsitul celui de-al doilea razboi mondial. In  prezent rolul acestei discipline este in continua crestere, in special avand in vedere accidentele cu numar mare de victime (cutremure, accidente aviatice, acte teroriste). -  probleme de biotraseologie odonto-stomatologica; aceasta implica identificarea agresorului pe baza amprentelor dentare lasate prin muscarea victimei sau a diverselor corpuri delicte;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 22 -  probleme legate de responsabilitatea, conduita si tehnica medicala   raportate la actul terapeutic stomatologic si la eventualele deficiente in acordarea asistentei medicale.

REGI UN U N I LE FE TEI  –  PARTI  PARTI CU CULARI LARI TAT ATII , IMPLI CAT CATII I MEDI CO CO--LE GALE. Capul si gatul formeaza extremitatea cefalica. Limita dintre cele doua segmente este reprezentata de planul conventional ce cuprinde linia nucala superioara, baza proceselor mastoide, unghiul si marginea inferioara a corpului mandibular pana la protuberanta mentala. Capul prezinta doua segmente: calvaria si fata. Limita dintre acestea este reprezentata de linia care pleaca de la radacina nasului pe marginea supraorbitara  –   sutura frontozigomatica –  frontozigomatica  –   marginea posterioara a procesului frontal al zigomaticului  –   marginea inferioara a arcului zigomatic –  zigomatic  –  baza  baza condilului mandibular –  mandibular –  varful  varful procesului mastoid. In Nomenclatura Internationala, regiunile capului care apartin calvariei sunt: frontala, parietala, temporala si infratemporala (aceasta fiind situata la limita calvarie  –   fata  –   baza craniului).  Regiunile fetei  sunt mediane (nazala, orala si mentala) si perechi (orbitale, infraorbitale, zigomatice, bucale si parotideomaseterine). Fata este formata dintr-un ansamblu de structuri reprezentate de oase, muschi, viscere, articulatii, vase si nervi. Elementele osoase delimiteaza o serie de cavitati (orala, nazala, sinusuri) cu pereti comuni si care adapostesc receptori gustativi, olfactivi sau vizuali. Ansamblul fetei este solidarizat la baza craniului, cu care formeaza o unitate anatomica, functionala si clinica. La nivelul fetei se intrepatrund unele  functii biologice mai vechi din punct de vedere filogenetic (masticatie, deglutitie, respiratie) cu  functii biopsihosociale relativ recente pe scara evolutiei (fonatia, mimica). Din aceasta intrepatrundere, avand ca substrat morfologic particularitatile strict individuale, rezulta fizionomia strict specifica fiecarei persoane. Traumatologia oro-maxilo-faciala cuprinde o serie de particularitati anatomo-clinice, etiopatogenice si evolutive, ce pornesc de la pozitia si structura pe care acest ansamblu complex il ocupa in organism: In privinta vascularizatiei regiunii OMF, aceasta este realizata in cea mai mare proportie de catre ramuri din artera carotida externa (art faciala, maxilara, linguala), dar si de catre ramuri din carotida interna (a. oftalmica) sau artera subclavie. Intre acestea exista multiple anastomoze: la nivelul  piramidei nazale (intre a. angulara din carotida externa si a. dorsala a nasului din carotida interna), la nivelul buzelor  (anastomoze   (anastomoze stanga-dreapta), la nivel mentonier (intre ramurile aceleiasi carotide externe, respectiv intre ambele carotide externe prin aa. submentale, mentale, sublinguale, labiale inferioare, faciale), in regiunea  parotideo-maseterina (intre aa. maseterina, faciala, transversa a fetei si infraorbitala), la nivelul obrajilor   (intre a. temporala superficiala si faciala, precum si intre a. bucala si faciala, infraorbitala si maseterina), etc. Existenta acestor anastomoze confera acestor regiuni urmatoarele particularitati clinice: -   bogata vascularizatie a acestor regiuni favorizeaza procesul de vindecare a plagilor; pe de alta parte insa, aceasta poate fi si sursa unor sangerari abundente ale plagilor regiunii oro-maxilo-faciale, ceea ce expune  –   in cazul unui tratament aplicat tardiv –  tardiv –  la  la colaps sau soc hemoragic;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 23 -   posibilitatea ca, dupa ligatura unei ramuri arteriale, chiar de calibru mare (chiar pana la a. carotida), teritoriul respectiv sa fie irigat in continuare datorita anastomozelor, ceea ce scade riscul aparitiei proceselor necrotice. In ceea ce priveste sistemul venos cranio-facial tributar venei jugulare interne, este de notat conexiunea existenta intre venele fetei si sinusurile durei mater, conexiune realizata prin intermediul venelor emisare (vv. emisare mastoidiana, parietala, occipitala, plexul venos al canalului pterigoidian, v. oftalmica, plexul venular al carotidei interne, etc.). Aceste conex conexiuni iuni intre sistemele venoase intra- si extracranian prezinta importanta clinica, avizand asupra posibilitatii diseminarii intracraniene a infectiilor din regiunea faciala. De asemenea, regiunea faciala dispune de o bogata retea nervoasa, atat senzitivo-senzoriala cat si motorie,  provenind din nervii cranieni. Prin urmare, ttraumatismele raumatismele regiunii faciale (atat cele inchise, cat si cele deschise)  pot produce leziuni ale acestor nervi, cu consecinte uneori grave prin constituirea unor sechele de tip infirmizant sau invalidant: - traumatism in regiunea nazala, cu c u interesare etmoidala: leziuni ale nervului olfactiv, consecinta posibila fiind anosmia (pierderea mirosului); - traumatism in regiunea orbitala: leziuni de nerv optic, oculomotor, abducens sau trohlear, cu consecinte clinice mergand de la tulburari de motricitate oculara pana la pierderea vederii; - traumatism cranio-facial, cu interesare osoasa a bazei craniului, regiunii pterigo-palatine planseului orbital sau regiunii infratemporale: leziuni de trigemen, cu tulburari de sensibilitate in teritoriul aferent. Una dintre cauzele nevralgiei de trigemen poate fi traumatismul dento-alveolar, carii dentare sau sinuzite maxilare. - traumatism al regiunii parotideo-maseterine: lezarea n. facial, consecinta clinica fiind afectarea musculaturii faciale inervata de acesta (paralizie faciala de tip periferic). Leziunile traumatice ale nervului facial, urmate de paralizia muschilor fetei, se incadreaza in notiunea de slutire. In privinta traumatismelor oro-maxilo-faciale cu interesare osoasa , particularitatile traumatice deriva din anatomia specifica a regiunii. Astfel, scheletul viscerocraniului este structurat in principal sub actiunea  presiunilor si tractiunilor dezvoltate in timpul masticatiei, cu orientare verticala (cranio-caudal), si secundar in fonatie, vorbirea articulata, deglutitie si respiratie. De aceea, rezistenta masivului facial este maxima pe  stalpii verticali  (nazofrontal anterior, zigomatic lateral si pterigopalatin posterior) legati intre ei prin arcuri de

rezistenta. Aceste caracteristici structurale au drept consecinta clinica orientarea orizontala fracturilor craniofaciale, cu interesarea concomitenta a mai multor regiuni topografice faciale precum si a mai multor cavitati. In fracturilor mandibulare, acestea sunt de cele mai multe ori cu deplasarea fragmentelor, ca urmare a tractiunilor exercitate de muschii masticatori. In cazul traumatismelor dento-alveolare exinse cu expulzii dentare exista risc de asfixie prin aspirarea acestor dinti. De asemenea, riscul de asfixie mecanica exista si este cat se poate de real in cazul traumatismelor deschise ale regiunii, in special cele cu deschidere endoorala, prin aspirarea de sange in caile respiratorii si  plamani. In astfel de cazuri, chiar daca pericolul vital imediat este inlaturat, exista riscul dezvoltarii ulterioare a unui sindrom de detresa respiratorie acuta, cu consecinte fiziopatologice si prognostice grave.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 24 Raporturile de vecinatate intre cavitatile regiunii cranio-faciale, fragilitatea peretilor dintre aceste cavitati  precum si comunicarile multiple intre ele implica un risc crescut de suprainfectie in cazul unor leziuni osoase sau de parti moi cu solutii de continuitate, precum si un mare potential de diseminare prin contiguitate sau pe cale vasculara, putand genera infectii extinse la nivel cranio-facial, cervico-toracic, mediastinal sau intracranian. Suprafata redusa a diferitelor regiuni anatomice si functionale ale fetei implica o probabilitate mare de lezare a mai multor regiuni, impunand necesitatea unui management in echipa complexa  a traumatismului craniofacial (neurochirurg, oftalmolog, otorinolaringolog, chirurg plastician, chirurg oro-maxilo-facial, medic dentist, etc.), precum si colaborarea acestora cu medicul legist in etapa ulterioara, de evaluare medico-legala a gravitatii lezionale.

LEZII UNI LE TRAU LEZ TRAUMAT MATII CE ALE F ETEI SI GAT GATU ULU LUII 1. LEZIUNI DE PARTI MOI ORO-MAXILO-FACIALE Echimozele faciale Echimozele situate in regiunea faciala pot fi consecinta lovirii cu corpuri dure (lovituri aplicate cu mijloace de atac specifice omului: pumn, picior, cap) sau a lovirii de corpuri/planuri dure (cadere cu impact facial: frunte, nas, menton, regiune zigomatica). Ele nu corespund intotdeauna ca dimensiuni cu suprafata de impact a obiectului vulnerant, fiind de regula mai intinse datorita irigatiei bogate si anastomozelor numeroase de la acest nivel. Vascularizatia bogata a fetei, asociata cu prezenta a numeroase reliefuri osoase la acest nivel duce la aparitia leziunilor de parti moi (in special a echimozelor) in majoritatea traumatismelor cu impact facial. Echimozele faciale de regula apar la locul de impact, insa sunt si exceptii: echimozele palpebrale pot apare in urma unui impact in regiunea frontala suprasprancenoasa, in cazul unui traumatism al piramidei nazale cu fracturi de oase nazale, sau in cazul unor fracturi ale etajului anterior al bazei craniului. De asemenea, echimozele retroauriculare pot fi expresia unui traumatism cranian cu impact in regiunea temporo-parietala si fuzarea ulterioara a revarsatului sanguin (semnul Battle). Echimozele faciale constituie expresia expresia clinica obiectiva a unui traumatism traumatism cu impact la nivelul extremitatii cefalice, care poate fi asociat in grade diferite si cu afectarea meningo-cerebrala (traumatism cranio-cerebral). De aceea, prezenta echimozelor faciale impune obligativitatea unui consult neurochirurgical si urmarirea  pacientului, in special in situatiile in care se asociaza pierderea starii de constienta posttraumatic, semne neurologice de focar sau de hipertensiune intracraniana. Supravegherea atenta este necesara cu atat mai mult cu cat din momentul traumatismului pana la aparitia semnelor clinice ale unui hematom extradural sau subdural  poate exista un interval liber de ordinul orelor sau zilelor (mergand pana la cateva saptamani in cazul hematomului subdural). Uneori, pe baza formei particulare a echimozei se pot oferi informatii cu privire la natura si caracteristicile obiectului vulnerant (Fig. 4) cu valoare traseologica probatorie, sau pot orienta cu privire la mecanismul de

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 25  producere sau chiar la cauza decesului (de exemplu echimozele localizate pe fetele vestibulare ale buzelor, care reproduc forma dintilor frontali pot fi produse prin comprimarea regiunii oro-nazale cu mainile, in cadrul unei sufocari).

Figura 4 –  Echimoza  Echimoza cu valoare traseologica probatorie

Chiar daca din punct de vedere prognostic, terapeutic si evolutiv prezenta unor leziuni de parti moi de tipul echimozelor nu are nici o relevanta pentru medicul curant (chirurg OMF sau stomatolog), existenta sau nu a acestor echimoze este deosebit de importanta pentru medicul legist in vederea obiectivarii etiologiei  posttraumatice a unor eventuale leziuni dento-alveolare asociate. Daca in prezenta unor echimoze pe fata vestibulara a buzelor, corespunzatoare dintilor afectati (luxatie, expulzie, fractura, etc) legatura de cauzalitate cu traumatismul este confirmata, absenta acestor leziuni de parti moi face improbabila etiologia posttraumatica a leziunilor dento-alveolare. Timpul de ingrijiri medicale pentru echimozele faciale este variabil in functie de localizarea si intinderea acestora, precum si de existenta sau nu a unor leziuni asociate latente, dar in general nu depaseste 3-4 zile de ingrijire medicala..

Hematoamele faciale La nivelul regiunii faciale, formarea hematoamelor este de obicei limitata la zona palpebrala, datorita  posibilitatii de extindere a revarsatelor sanguine, cat si prezentei de tesut lax la acest nivel. De aceea, la nivel  palpebral se pot produce hematoame care antreneaza atat dificultati in functionarea normala a analizatorului optic, cat si dificultati diagnostice (hematomul palpebral poate masca leziuni grave ale globului ocular sau orbitei). De asemenea, prezenta unor hematoame palpebrale poate fi f i expresia unei fracturi de pir piramida amida nazala (in special in asociere cu epistaxis repetat). Privitor la hematoamele faciale, se impune diagnosticul diferential intre hematom si tumefactie, aceasta din urma aparand frecvent in cadrul unui traumatism facial. Hematomul reprezinta o colectie sanguina delimitata, pe cand tumefactia regionala (care poate fi sau nu asociata cu echimoza locala) reprezinta consecinta edemului tisular   local local posttraumatic. Diferenta dintre cele doua forme anatomo-clinice se face prin palparea regiunii: in

cazul unui hematom posttraumatic se constata fluctuenta zonei, pe cand in situatia unei tumefactii prin edem lezional se constata consistenta crescuta a tesuturilor locale. Aceasta diferentiere se impune prin prisma faptului

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 26 ca edemul tisular nu are neaparat etiologie traumatica, putand sa apara in cadrul unor diverse patologii locoregionale netraumatice. Ca evaluare medico-legala, hematoamele faciale necesita 4-5 pana la 8-9 zile de ingrijiri medicale, individualizat in functie de situatia particulara a cazului. De regula evolutia este favorabila, fara complicatii. Dintre complicatiile rare ale hematoamelor, se citeaza riscul de asfixie mecanica, prin comprimarea cailor respiratorii, inchistarea sau suprainfectia.

Excoriatiile faciale Excoriatia reprezinta solutia de continuitate a tegumentului ce nu intereseaza toate straturile acestuia (de regula este limitata la epiderm si uneori derm profund, hipodermul fiind intact), urmarea acestei limitari facand diferenta intre excoriatie si plaga (plaga intereseaza toate straturile tegumentului, vindecarea fiind cu formarea unei cicatrici). Excoriatia apare prin actiunea tangentiala a unui corp dur (zgariere), putand fi produsa in mod activ (zgariere cu unghiile de exemplu) sau in cadrul unor caderi (de regula propulsate), prin lovirea de planul solului. Zgarierea cu unghiile produce de regula excoriatii liniare, de cele mai multe ori un grupuri de 2-3, cu lungimi diferite, relativ paralele intre ele, cu orientare de obicei orizontala sau oblica antero-inferior, insa pot fi si verticale. De obicei sunt superficiale, localizate preponderent la nivelul obrajilor sau latero-cervical superior. Uneori constatarea la autopsie a prezentei unor excoriatii usor semilunare, de 0,5 –  0,5  –  1  1 cm lungime, localizate la nivelul regiunii antero-laterale a gatului poate fi un semn valoros in orientarea catre cauza decesului  –  asfixie  asfixie mecanica prin sugrumare (bineinteles coroborat cu aspectele lezionale ale examenului intern al cadavrului). Excoriatiile produse in cadrul caderilor (hetero sau autopropulsate) sunt de regula localizate pe partile  proeminente ale regiunii faciale (zigomatic, piramida nazala, rebordul inferior al mandibulei), fiind de fapt zone excoriate (placard excoriat) formate din multiple excoriatii liniare, paralele intre ele, orientate de obicei craniocaudal (Figura 5). Uneori acestea pot fi contaminate teluric, ralizand asa-numitul asa- numitul “tatuaj traumatic” (caz in care se impune o toaleta minutioasa a zonei, uneori chiar prin dermabraziune).

Figura 5 –  Placarde  Placarde excoriate faciale (cadere)

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 27

Plagile faciale Plaga reprezinta solutia de continuitate a tegumentului care intereseaza toate straturile acestuia. Ca urmare a interesarii zonei (membranei) bazale, vindecarea plagilor are loc cu formarea unei cicatrici (initial violacee, ulterior alb-sidefie, supla, sau din contra cheloida, hipertrofica –  hipertrofica –  in  in functie de reactivitatea individuala). In functie de profunzime, plagile pot fi  superficiale  (intereseaza strict tegumentul) sau  profunde,  care intereseaza si structurile subiacente. Acestea din urma, la randul lor, pot interesa cavitatile preformate ale fetei (plagi penetrante). Clasificarea medico-legala a plagilor se face in functie f unctie de obiectul cu care au fost produse, implicit in functie de caracteristiciel si aspectul plagilor. Astfel, exista plagi contuze, plagi taiate si taiat-intepate, plagi despicate,  plagi muscate, plagi impuscate precum si varietati (subtipuri) ale acestora. In functie de localizarea, dimensiunile si aspectul plagilor faciale, precum si de eventualelele complicatii, aspectul definitiv al cicatricilor formate poate ridica problema slutirii sau desfigurarii.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ENDOBUCALE  Plăgile mucoasei buzelor buzelor şi obrajilor  sunt  sunt produse fie prin lovire cu pumnul sau cu alt obiect contondent (se produc in special plagi ale fetei vestibulare a buzelor, prin comprimare de arcadele dentare  –  grupul  grupul frontal), fie prin acţiune acţiuneaa agenţilor traumatici tăietor -înţepători, care pătrund în cavitatea bucală deschisă. Uneori aceste  plagi sunt transfixiante, necesitand sutura in planuri anatomice, fiind obligatorie afrontarea foarte buna a marginilor plagii, in special in zona conturului buzelor.

Leziunile mucoasei gingivale constau în echimoze şi plăgi care, în mod obişnuit, sunt asociate cu leziuni traumatice dentare. Cel mai frecvent, leziunile gingivale sunt produse fie iatrogen, prin deraparea instrumentarului stomatologic (elevator, freza, etc), fie in cazul avulsiilor dentare posttraumatice (rupturi ale mucoasei gingivale asociate cu fracturi de creasta alveolara si avulsie dentara).

Leziunile limbii   pot pot fi produse de agenţi traumatici care acţionează direct, pătrunzând în cavitatea bucală (agenţi (agen ţi tăietori sau tăietor -înţepători) sau de agenţi traumatici care acţionează indirect (de exemplu, muşcarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibulă sau căderii). Leziunile constau în echimoze, eroziuni (localizate pe vârf sau pe marginile limbii), limbii), hematoame, plăgi profunde sau secţionarea limbii. În cadrul autopsiei medico-legale, medico-legale, este obligatorie efectuarea de secţiuni seriate frontale prin limbă, pentru evidenţierea echimozelor, precizând sediul şi dimensiunile lor. Existenţa acestor leziuni poate p oate semnifica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul feţei, urmate de muşcarea limbii, iar în cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, meningo-cerebrale, pledează pentru producerea lor prin lovire urmată de căderea victimei cu impact în regiunea occipitală, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezenţa numai a infiltratelor hemoragice linguale, în absenţa altor leziuni, ridică suspiciunea unei crize epileptice, care se

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 28 constituie în cauză de deces. Limba poate fi împinsă posterior, ceea ce duce la obstrucţia faringelui, aceasta realizându-se realizânduse fie în context traumatic, fie ca accident, în timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plăgile muşcate ale limbii prezintă amprenta dinţilor frontali.

Leziunile bolţii palatine  sunt produse de agenţi înţepători, tăietor -înţepători sau proiectile care pătrund  prin cavitatea bucală deschisă. În cazul împuşcărilor, în cursul autopsiei medico medico--legale trebuie evidenţiat şi descris orificiul de intrare. În urma acestor acestor leziuni, se realizează comunicarea cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce duce la tulburări de deglutiţie, fonaţie şi expune la complicaţii septice. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării trebuie apreciat în funcţie de profunzimea leziunii şi de complicaţiile sale. Împuşcările la nivelul bolţii palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociinduasociindu-se cu fracturi craniene şi leziuni meningomeningocerebrale (explozia craniului).

3. LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE Leziunile traumatice dento-alveolare se impart in leziuni ale sistemului de sustinere (luxatii dentare), leziuni traumatice dentare (fracturi dentare) si deteriorari ale lucrarilor protetice.

Din punct de vedere al localizarii, leziunile dento-alveolare intereseaza in special dintii frontali (incisivii si caninii), fiind usor mai frecvente la nivelul hemiarcadelor 2 si 3 (jumatatea stanga a fetei).

Leziunile sistemului de sustinere (luxatiile dentare) Luxaţia dentara reprezinta deplasarea unuia sau mai multor dinţi, cu modificarea permanentă a raportului anatomic normal dintre dinte, alveolă şi ligament, ca urmare a ruperii ligamentelor periodontale. Se clasifică astfel:    Luxaţii parţiale (gradul I si II  ): când parodonţiul este incomplet rupt, dintele este deplasat în alveolă,



fibromucoasa gingivală prezintă leziuni, pachetul vasculovasculo -nervos este neafectat sau parţial afectat. Şi acestea pot fi clasificate dupa sensul deplasării: - 

în sens vestibulo-oral;

- 

în sens mezio-distal;

- 

în ax cu uşoară intruzie sau extruzie;

   Luxaţii totale (gradul III / avulsia dentara):  parodonţiul parodonţiul este complet rupt, dintele este deplasat total din



alveolă, apar leziuni importante ale fibromucoasei gingivale cât şi ale peretelui peretelui alveolar, iar pachetul vasculonervos este complet rupt. Dintele se poate afla:

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 29 - 

În intruzie accentuată, în una din cavităţile feţei sau în ţesuturile adiacente moi; dacă există dentiţie

mixta sau temporară, un dinte intruzat poate afecta mugurele dintelui definitiv, în această situaţie impunându-se impunându -se extracţia obligatoriu. - 

Extruzat din alveolă, fie ataşat de fibromucoasă, fie fără contact cu ţesutul gingival, liber în cavitatea

 bucală sau liber în afara ei.  ei.  Luxaţiile de gradul I şi de gradul II  Caracteristică Caracte ristică este mobilitatea dintelui în spaţiul alveolar. Mobilitatea nu este crescută, iar dintele prezintă reacţii pozitive la testele de vitalitate. În funcţie de direcţia de deplasare sunt descrise:  descrise:   - 

Luxaţii în sens vestibulovestibulo-oral; apexul rămâne fie în poziţie fie este deplasat împreună cu peretele

alveolar fracturat; - 

Luxaţii în sens mezio-distal; mezio-distal;

- 

Luxaţii în ax, cu uşoară intruzie sau extruzie;

În funcţie de numărul de direcţii pe care este afectat dintele se face diferenţa între luxaţiile de gradul I şi cele c ele de gradul II. Când este afectat pe o singură direcţie, respectiv vestibulo-oral vestibulo -oral sau mezio-distal, mezio-distal, este catalogată drept luxaţie de gradul I. Când mobilitatea dentara este si vestibulo-oral vestibulo-oral si mezio-distal, sau când una din ele este însoţită şi de deplasări în ax (intruzie sau extruzie), extruzie), diagnosticul este cel de luxaţie de gradul II. Luxaţia laterală implică de obicei deplasarea spre oral. Mobilitatea este crescută, dintele este dureros la atingere, peretele vestibular al procesului alveolar este deseor i fracturat şi pot fi prezente leziuni la nivelul mucoasei şi a gingiilor, cu infiltrate sanguine. Ocluzia este modificată.  modificată.   În cazul dinţilor intruzaţi (Fig. 6), aceştia se află în infrapoziţie, iar pe radiografii nu se mai observă spaţiul  periodontal. Pot să apară leziuni la nivelul mucoasei şi a gingiilor. Poate duce la fracturi ale podelei nazale sau chiar a podelei sinusului maxilar, dacă dinţii au rădăcini lungi.

Figura 6 - Intruzia incisivului central

Dinţii extruzaţi sunt mobili şi părăsesc parţial alveola dentară. Percuţia sau palparea sunt uşor dureroase, iar reacţia la testele de vitalitate sunt negative. Radiografia arată un spaţiu periodontal lărgit sau parţial gol, în funcţie de gradul de extruzie (Fig. 7).

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 30

Figura 7 - Extruzia incisivului central central (clinic si radiologic)

Tratament, evolutie.

In luxatiile de gradul I, de obicei nu se indica tratament. Pentru luxatiile de gradul II, atitudinea terapeutica variaza. În cazul luxaţiei intruzive se poate adopta o atitudine de expectativă. Este posibil ca dintele să îşi piardă vitalitatea şi să devină anchilozat ca urmare a calcifierii ligamentului periodontal şi a resorbţiei radiculare. Dinţii se pot aduce din nou în ocluzie cu ajutorul aparatelor ortodontice care vor acţiona cu forţe slabe (Fig. 8). Pentru a  preveni mortificarea pulpei şi infectarea acesteia, dintele se devitalizează la 2 săptămâni de la traumatism, şi se obturează radicular şi coronar. Dacă dintele nu este tratat, în timp se pot produce resorbţii osoase insemnate, cu formar e de pungi adânci, fapt care duce la extracţia dintelui. Tratamentul extruziei şi a luxaţiilor laterale constă în repoziţionarea dintelui în alveolă cu presiune digitală, repoziţionarea imediată fiind ideală şi imobilizare timp de 22 - 3 săptămâni, până la 8 săptămâni în cazul luxaţiei laterale combinată cu fractura peretelui alveolar. Repoziţionarea poate fi îngreunată de acumularea de sânge în spaţiul periodontal. Pot apare resorbţ resorbţii ii radiculare sau mortificarea pulpei, de aceea se recomand recomandăă examene radiologice radiol ogice repetate. La primul semn de infecţie se trece la tratament endodontic, cu devitalizarea dintelui şi obturaţie de canal.  canal. 

Figura 8 - Tratament Tratament ortodontic în intruzii

Evoluţia depinde în special de puterea regenerativă a parodonţiului şi a ţesutului pulpar. Şansele supravieţuirii pulpare sunt mai bune în cazul pacienţilor tineri, după o deplasare uşoară. Însă, de obicei, regenerarea este scăzută şi în consecinţă complicaţiile apar frecvent: obliterarea canalelor, resorbţii radiculare,

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 31 granuloame, necroză necroză pulpară. Mai mult, pot apărea complicaţii legate de rigiditatea sistemului de imobilizare: acumulare de placă bacteriană, mobilizare mobilizare dentară dacă forţele aplicate sunt prea mari. Necroza apare în până la 50% din cazurile de intruzie, extruzie sau luxaţii luxaţii laterale. Leziunile mucoase şi fracturile procesului alveolar asociate, deasemeni au un efect nefavorabil asupra prognosticului. Luxaţia de gradul III (avulsia dentara)  Reprezintă distrugerea în totalitate a ligamentelor parodontale şi ruperea completă a pachetului vasculovasculo nervos apical, cu expulzarea dintelui în afara alveolei (avulsia dentara) –  dentara)  –  Fig.   Fig. 9. Apar traumatisme importante , atât la nivelul fibromucoasei, cu sau fără pierdere de substanţă, cât şi la nivelul procesului alveolar, fracturi. Uneori dintele este aproape în totalitate extruzat din alveolă, fiind susţinut doar de câteva din ligamentele alveolare (luxatia de gradul III). În această formă de traumatism se pune problema replantării, pentru că dintele nu este pierdut. Are şanse se reuşită deoarece dintele a fost păstrat în salivă. Manevrele de repoziţionare trebuie efectuate cu blândeţe, după ce alveola a fost golită de sânge şi i s -a efectuat toaleta. Dintele trebuie manevrat numai din segmentul coronar pentru a nu deteriora resturile resturile ligamentare de la nivelul rădăcinii. După introducerea dintelui în alveolă, se imobilizează cu un sistem cât mai elastic, pe o perioadă scurtă de timp, 77 - 1014 zile, pentru a permite refacerea ligamentelor şi intrarea lor în funcţie cât mai repede. În acest fel se împiedică apariţia resorbţiei radiculare de tip inflamator şi a anchilozei radiculare. Se recomandă antibioterapie, antiinflamatoare, antialgice, păstrarea unei igiene riguroase şi clătiri cu clorhexidină. După îndepărtarea imobilizării, la unauna-două două săptămâni se recomandă recomandă tratament endododontic pentru a preveni instalarea necrozei necrozei  pulpare. In cazul avulsiei dentare complete, pacientul trebuie examinat cu atenţie, atât extraoral cât şi intraoral, iar tratamentul trebuie instituit cât mai curând  posibil. Clinic, alveola este goală, prezintă cheaguri de sânge sau hemoragie, marginile gingivale neregulate, lezionate, eventuale traumatisme la nivelul mucoasei alveolare sau  jugale. 

Figura 9 - Avulsia 2.1 (clinic si radiologic)

Dacă dintele nu este pierdut, a fost păstrat în mediu umed, salivă sau lapte, nu apă curentă, nu s -au exercitat  presiuni asupra rădăcinii şi nu au trecut mai mult de 2 ore de la expulzie, el poate fi replantat replantat   (in special dacă este un dinte temporar, pentru menţinerea spaţiilor interdentare). interdentare). Dintele se examinează ţinut într -o compresă cu

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 32 ser fiziologic pentru a detecta eventuale carii, fragmente osoase ataşate de rădăcină, lărgimea foramenului apical, fără a deteriora membrana periodontală. Trebuie făcută o radiografie pentru a exclude fracturi ale dinţilor adiacenţi sau ale procesului alveolar. Dintele trebuie plasat cu grijă în soluţie salină şi curăţat, iar contactul cu instrumentarul trebuie minimelizat. Alveola este spălată cu ser fiziologic pentru a îndepărta cheagurile cheagurile sau corpii străini, fără a o chiureta, apoi dintele este repoziţionat cu blândeţe. Imobilizarea se face cu sisteme elastice pe o  perioadă scurtă, de 77- 14 zile, pentru a permite ligamentelor să se refacă.  refacă. 

Figura 10 - A:Dinte avulsionat, pregătit pentr  pentru u imobilizare. imobilizare. B:Dintele repozitionat. C:Rezultat final.

Nota Bene: Diagnosticul „contuzie dentara” nu este luat in cosiderare in cadrul evaluarii medico-legale medico -legale a unui traumatism dento-alveolar. Contuzia dentara apare in urma unui traumatism minor al ligamentului dento parodontal ( membranei periodontală ) şi al pulpei. Constă îînn ruperea unor fibre ale ligamentului parodontal şi a capilarelor sanguine locale, cu organizarea în spaţiul periradicular de microhematoame şi apariţia de fenomene inflamatorii, inflamat orii, ceea ce face ca acest spaţiu să devină insuficient. insuficient. Astfel apare o durere moderată, cu senzaţia de dinte prea lung, uneori cu o uşoară motilitate, fără modificarea poziţiei axiale a dintelui. Prin urmare, in lipsa evidentierii unui substrat morfologic macroscopice (clinic sau imagistic), traumatismul dentar nu poate fi obiectivat cu certitudine.

Leziuni traumatice dentare Leziunile traumatice ale dintelui si pulpei dentare sunt fisurile si fracturile dentare. In functie de localizare si profunzime, fracturile dentare se impart in  fracturi coronare (nepenetrante sau  penetrante), fracturi radiculare si fracturi corono-radiculare. corono-radiculare.  Etiologie: Leziunile dentare se pot produce atat in cadrul agresiunilor, cat si in circumstante accidentale

(lovire directa cu corpuri dure, in sens vestibulo-oral, sau indirect, in ax, prin lovirea mentonului). Mai rar, leziunile pot avea si cauză iatrogenă, atunci când instrumentarul pentru extracţii derapează sau nu se foloseşte un sprijin adecvat.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 33 Ca factori favorizanţi se pot cita inocluzia sagitală şi incompetenţa labială, care lasă descoperiţi dinţii frontali şi astfel aceştia rămân expuşi şi fără protecţia păr țț  ilor ilor moi; afecţiuni dentare şi parodontale preexistente care uşurează fracturile.  fracturile. 

Fisurile dentare Sunt leziuni leziuni simple, fracturi incomplete ale smalţului, fără pierdere de substanţă dură dentară. Sunt puţin vizibile, uneori existenţa lor poate trece neobservată şi numai apariţia unor dureri la variaţii de temperatură , după un traumatism local, poate indica diagnosticul. diagnosticul. Aceste fisuri pot fi superficiale (când nu ating camera  pulpară) sau –  mai  mai rar - penetrante, când ajung la ea. În acest caz, uneori se poate produce necroza pulpei dentare sau o inflamaţie a acesteia, urmată de mortificarea dintelui. Sub aspect medico-legal, uneori existenta unei fisuri dentare este dificil de obiectivat initial, diagnosticul  punandu-se retrospectiv daca survine una din complicatiile enumerate mai sus. sus.

Fracturile coronare nepenetrante Sunt leziuni simple, pierderi de substanţă dură dentară limitata numai la smalţ sau cu afectarea smaltului si dentinei. Au de obicei un traiect oblic, interesând unghiurile incizale ( meziale sau distale) ale incisivilor superiori sau inferiori, sau pot fi orizontale, interesând coroana în zona ei incizală. incizală.  

Fig. 11 –  Fractura  Fractura coronara nepenetranta (aspect clinic, radiologic si schematic) 

Clinic, apare sensibilitate la agenţii termici şi la masticaţie, intensitatea simptomelor fiind în funcţie de suprafaţa de dentină expusă. Examinarea intraorală este necesar să fie completă cu teste de vitalitate şi examene radiologice. Radiologic, se pune în evidenţă linia de fractură care este la distanţă de camera pulpară.  pulpară.   Tratament. În cazul fracturilor limitate - şlefuirea dintelui, fără să fie necesară refacere. Se pot face aplicări

fluorurate. În fracturile mai întinse ale smalţului, dintele poate fi refăcut. Dentina expusă se acoperă cu hidroxid de calciu pentru a proteja pulpa şi se obturează provizoriu. Se aşteaptă şase săptămâni apoi dintele este refăcut refă cut cu material compozit, protejat cu CIS ( ciment glassionomer de sticlă ) sau se aplică o coroană prefabricată sau turnată, fabricată din materiale fizionomice, metalice sau mixtă.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 34 Evoluţia sub tratament este favorabilă. În lipsa tratamentului dintele se poate caria, caria se extinde şi poate fi afectată vitalitatea dintelui.  dintelui. 

Fracturi coronare penetrante Sunt fracturi complicate, cu pierdere de substanţă dură dentară şi cu deschiderea camerei pulpare, care poa poate te să conţină pulpă vie sau devitalizată. Deschiderea D eschiderea se poate produce într-un într-un singur corn sau mai larg, evidenţiind toată pulpa coronară. Se poate observa o uşoară hemoragie la nivelul zonei unde pulpa este expusă dacă  pacientul este adus la scurt timp (Fig 12), 12), sau prezenţa unui polip pulpar sau a unei gangrene la mai mult timp. Subiectiv - durere mare, exacerbată de stimuli termici, masticaţie, alimente dulci, acre, amare. Clinic, se observă camera pulpară descoperită, cu prezenţa unei uşoare sângerări sau un mic hematom la nivelul deschiderii. Radiologic se pune în evidenţă linia de fractură care interesează camera pulpară si conţinutul ei şi a canalelor radiculare, pentru a putea aprecia metoda de tratament.

Figura 12 - Fractură coronară penetrantă (clinic)

Tratament.  În cazul deschi deschiderilor derilor punctiforme si dacă pacientul s-a s-a prezentat în cursul a câteva ore la

cabinet, se poate încerca conservarea vitalităţii dintelui. Se aplica hidroxid de calciu apoi se protejează cu o obturaţie provizorie (o saptamana) pe baza de eugenat de zinc, apoi se obturează definitiv folosind ca obturaţie de bază un ciment glassionomer de sticlă ( CIS), peste care se aplică obtura ț ia ia de material compozit. Manevra se consideră reuşită dacă nu apar dureri sau reacţii intraradiculare sau periapicale.  periapicale.  Dacă deschiderea e mare, se extirpă pulpa dentară coronară si radiculară si se obturează canalele radiculare, apoi se continuă cu obturaţia coronară.  coronară.  Dacă pacientul nu s-a s-a prezentat într-un într-un timp scurt,există posibilitatea infectării spaţiului pulpar, endodontic, şi atunci măsurile terapeutice includ şi şedinţe intermediare până la obturaţia definitivă: aplicări in canalele radiculare de paste medicamentoase pe baza de antibiotic.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 35

Fracturi radiculare In functie de localizare, fracturile radiculare r adiculare se clasifica in cervicale, medii si apicale.

Figura 12 - Fracturi radiculare cu deplasarea fragmentelor coronare

F r actur cturii le ce cerr vicale vicale  sunt fracturi situate în apropierea inserţiei gingivale şi a coroanei dentare. Pot avea traiect oblic sau orizontal, afectând şi ligamentele ligamentele dento-alveolare. Apar în special la nivelul incisivilor superiori sau inferiori, dar şi dinţii laterali laterali pot fi afectaţi în cazul unor traumatisme traumatisme laterale. Au cel mai slab pronostic, în majoritatea cazurilor ligamentele parodontale şi gingia fiind grav afectate. Tratamentul de cele mai multe ori consta in extractie dentara si chiuretajul alveolei restante. Dacă totuşi rădăcina restantă e integra şi bine ancorată în alveolă, se face tratament endodontic endodontic şi apoi se poate aplica o pro proteza teza interradiculară ( reconstrucţie corono corono-radiculară, dispozitiv coronocorono-radicular); dacă fragmentul coronar a fost păstrat şi este integru, se poate fixa intraradicular cu un con metalic ( de preferinţă din argint sau aur platinat) şi cimentat.  cimentat.   F r actur cturii le me medi i  sunt  sunt situate situate în treimea mijlocie a rădăcinii dintelui, putând avea traiect oblic sau orizontal. Majoritatea fracturilor radiculare îşi au sediul sediul la acest nivel, lucru explicat prin faptul că impactul pe versantul vestibular determină rotaţia dintelui din cauza centrului de rezistenţă plasat la treimea medie a rădăcinii. Sunt afectate şi ligamentele perialveolare, gradul leziunilor putând fi decelate clinic şi radiologic.  radiologic.  Pentru un tratament adecvat trebuiesc luate în vedere gardul de dislocare a părţii coronare şi stadiul de dezvoltare a rădăcinii. Dacă fractura este situată spre jumătatea cervicală şi ligamentele şi gingia sunt grav lezate, se impune extracţia, chiuretajul alveolei şi sutura plăgii. Dacă fractura nu a afectat pulpa dentară, sistemul ligamentar şi gingia, se poate face imobilizarea dintelui. Este esenţială repoziţionarea corectă a fragmentului coronar deplasat şi păstrarea vitalităţii pulpei, devitalizările fiind contraindicate în acest caz. Imobilizarea este menţinută pe o perioadă de opt săptămâni,  săptămâni,   pentru pentru a permite o maximă stabilitate elaborării de ţesut osteoid si dentinogenezei. Se realizează realizează din sisteme rigide: lig ligaturi aturi interdentare din sârm sârmăă de wiplă, bare vestibulare, vestibulare, gutiere acrilice confecţionate in cabinet sau laborator, şine colate cu materiale materiale compozite.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 36 Evoluţia este favorabilă dacă se păstrează toate condiţiile menţionate mai sus. Dacă după perioada de imobilizare dintele nu păstrează vitalitatea, se efectuează tratament endodontic de canal, urmat de obturaţie de canal şi obturaţie coronară.

F r actur cturii le ap api cale cale  sunt situate in treimea inferioară a rădăcinii, lezând cel mai puţin ligamentele  parodontale; pot avea traiect oblic sau orizontal, lucru decelabil pe radiografie. Au prognosticul prognosticul cel mai favorabil de vindecare, aceasta putand a pare chiar spontan prin anchiloză. Sunt cele mai rare, afectând majoritar dinţii frontali ai mandibulei, care au apexurile cele mai fragile. Tratamentul şi evoluţia sunt similare cu cele aplicate în cazul fracturilor medii radiculare.  radiculare. 

Deteriorări ale lucrărilor protetice   Nu sunt puţine cazurile, când, în cadrul acţiunilor violente interumane, leziunile traumatice de la nivelul viscerocraniului interesează fie componenta dentodento- alveolară, fie materialul protetic dentodento - maxilar, fie ambele structuri ce asigură asigură funcţiile masticatorie, fonetică şi estetică a arcadelor dentare.  dentare.  Pot fi afectate toate tipurile de lucrări protetice. Deasemenea, terenul dentar este mai slab când este acoperit de proteze, deoarece dinţii incluşi sunt de obicei devitali.  devitali. 

Clasificarea lucrărilor protetice   Protezele unidentare fixe (microproteze, coroniţe, coroane de acoperire) Sunt lucrări protetice realizate la

nivelul unui singur dinte. Refac morfologia şi funcţia unui singur dinte. După aspectul fizionomic, protezele unidentare pot fi fizionomice (redau estetica dentară), partial fizionomice sau nefizionomice (metalice).   Protezele pluridentare fixe (punţile) restabilesc integritatea morfo- funcţională a arcadelor dentare în cazul

edentaţiilor intercalate, unice sau multiple. Se fixează pe dinţi prin cimentare. Dinţii folosiţi sunt cei vecini edentaţiei şi au nevoie de preparaţii preprotetice şi proprotetice: devitalizare, şlefuiri coronare până la stadiul de  bont. Pot fi aplicate pe toate zonele arcadei dentare şi pot substitui mai mulţi dinţi. Pot încorpora î ncorpora mai mulţi dinţi, folosiţi pentru stabilizarea şi pentru fixarea protezei, nu numai cei limitanţi ai breşei edentate. Din punct de vedere estetic, ele pot fi clasificate la fel ca si cele unidentare, in fizionomice (acrilat, compozit, compoz it, ceramică),  partial fizionomice sau nefizionomice.  Protezele mobilizabile acrilice parţiale  sunt proteze care se fixează la nivelul arcadei dentare pe dinţii

restanţi prin sisteme speciale (ancorare sau culisare) şi prin croşete realizate din sârmă, put ând fi scoase oricând, fără a fi afectate. Sunt folosite în edentaţiile întinse, subtotale, biterminale extinse şi intercalate sau de hemiarcadă, dinţi restanţi fiind poziţionaţi nefavorabil pentru a susţine o lucrare fixă, dar cu implantare osoasă  bună. Sunt Sunt proteze fizionomice.  Protezele mobilizabile scheletate parţiale  sunt similare protezelor mobilizabile acrilice, folosesc sisteme

speciale de prindere: culise, bare, telescoape, capse, capse, dar şi croşete metalice, turnate în laborator şi care alcătuiesc un schelet metalic încorporat în baza protezei. Pot fi îndepărtate de pe câmpul protetic uşor, fără a fi afectate. Sunt folosite în cazul edentaţiilor extinse, cu un număr redus de dinţi restanţi. Sunt fizionomice.  fizionomice.   Protezele mobile sunt proteze totale, care restaurează morfomorfo-funcţional arcadele dentare complet edentate.

Sunt fizionomice, fiind confecţionate numai din material acrilic, pe care se poziţionează dinţii artificiali. Sunt

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 37 menţinute în cavitatea bucală prin fenomene naturale de adeziune, nefiind nevoie nev oie de sisteme speciale pentru retenţie sau stabilitate.  stabilitate. 

Descimentarea lucrarii protetice Reprezintă o avarie adusă lucrării protetice prin desprinderea ei de pe câmpul protetic. Poate să apară la nivelul protezelor fixe unidentare sau pluridentare. Se poate remedia uşor, prin recimentare, dacă proteza nu a suferit altă deteriorare sau structurile dentodentoalveolare nu au fost traumatizate. Rupturi („fracturi”) unice sau duble ale protezelor pluridentare  În urma unui traumatism, lucrările dentare,fixe sau mobile, se pot rupe („fractura”) sau perfora. Liniile de „fractură” sunt de regulă interdentare, unde grosimea lor e mai mică, pot fi unice sau multiple, funcţie de rezistenţa protezei şi de intensitatea impactului. Dacă nu există leziuni la nivel dento-a dento -alveolar, lveolar, protezele se îndepărtează de pe câmpul protetic prin descimentare si apoi pot fi reparate prin lipire  –   sudare în cabinetul de tehnică dentară. Dacă acest lucru nu este  posibil, lucrarea va fi tăiată, ablată şi refăcută în totalitate. În cazul prezenţei de leziuni la nivel alveolar sau dentar, dar fără afectarea implantării dinţilor, se aşteaptă vindecarea lor.  lor.  Desprinderea componentei componentei fizionomice de pe o lucrare protetică  Coroanele fizionomice unice sau pluridentare mixte sau total fizionomice sunt formate din metal la interior şi material fizionomic (acrilat, compozit sau ceramică) pe suprafaţa vizibilă a dintelui sau pe toată suprafaţa coronară. Acesta din urmă este ataşat pe proteză prin lipire şi în urma unui impact se poate desprinde. Acest prejudiciu Acest  prejudiciu se poate remedia destul de uşor, prin înlocuirea faţetei faţetei în cabinetul stomatologic, dacă nu au existat altfel de leziuni asociate la nivelul dinţilor încluşi în proteză sau la nivel alveolar şi parodontal.  parodontal.   Desprinderea unor dinţi artificiali montaţi în baza protezelor mobilizabile sau mobile acrilice   În urma unui impact suferit de arcadele dentare protezate cu astfel de lucrări, dinţii artificiali se pot desprinde cu uşurinţă din baza lucrării. Se pot pierde unul sau mai mulţi dinţi.  dinţi.  Sunt deter iorări iorări minore, care pot fi cu uşurinţă remediate prin lipirea la loc, cu material acrilic, a dinţilor  pierduţi, dacă proteza nu a fost fost afectată şi altfel, iar ţesuturile dentare şi alveolare ssunt unt integre. integre.   „Fractura” protezelor mobilizabile sau mobile   Protezele Prot ezele mobile şi cele mobilizabile acrilice nu au o rezistenţă crescută în faţa unui impact violent, materialul acrilic fiind sensibil şi uşor de fracturat. Sunt uşor de reparat, prin lipire cu material acrilic. Se poate face şi în cabinetul stomatologic. Dacă câmpul  protetic a avut de suferit în urma traumatismului şi proteza nu se mai adaptează intim, astfel încât să permită restaurarea morfo-funcţională morfo-funcţională a arcadelor, se impune realizarea unei noi piese protetice.  protetice. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 38 Protezele mobilizabile sunt mai greu de r eparat eparat prin lipire datorită componentei metalice. Procesul este de lipire-sudare lipiresudare şi are loc în cabinetul de tehnică dentară.  dentară.   Din punct de vedere medico-legal, in aceste situatii este important sa se evalueze leziunile traumatice in ansamblul lor, inclusiv prezenta de leziuni la nivelul partilor moi adiacente. De exemplu, deteriorarea unei lucrari protetice (mai ales daca este o lucrare mobila sau mobilizabila) fara nici o leziune a tesuturilor moi invecinate nu poate fi obiectivata si evaluata sub aspect medico-legal (deteriorarea unei lucrari protetice nu reprezinta o leziune traumatica in sine in sens medico-legal).

Fracturi ale dinţilor stâlpi sau dinţilor încorporaţi într -o lucrare protetică  Fracturile dintilor stalpi sunt leziuni traumatice dentare propriu-zise, care insa se asociaza cu deteriorarea unei lucrari protetice, prin urmare vor fi clasificati in aceasta categorie. Un traumatism poate mobiliza o lucrare dentară cu tot cu dinţii subiacenţi ei. În timpul traumatismului dinţii  pot suferi luxaţii, de diferite grade, pot fi fracturaţi, la nivel radicular, corono corono-- radicular. Aceşti dinţi nu pot fi recuperaţi de regulă, pentru că odată ce au fost incluşi într -o proteză, au fost devitalizaţi şi şlefuiţi, structura lor fiind slăbită. Se impune ablaţia protezei, extracţia dinţilor afectaţi, pentru a preveni complicaţii ulterioare: resorbţii radiculare, granuloame periradiculare. periradiculare. După efectuarea extracţiilor şi vindecarea terenului dentar, se alege un nou plan de tratament protetic, deoarece câmpul iniţial a suferit modificări ireversibile. Dacă dinţii restanţi sunt  puţini, dar cu implantare bună şi nu se poate construi o piesă protetică fixă, se alege o proteză mobilizabilă. Dacă dinţii restanţi sunt mobili, sau au valoare protetică prea mică pentru a susţine o proteză mobilizabilă, se impune extracţia tuturor dinţilor şi restaurarea r estaurarea funcţiilor aparatului dento-maxilar dento-maxilar prin proteze totale.

4. LEZIUNI TRAUMATICE ALE OASELOR FETEI FRACTURI FRACTU RI LE MANDIB MANDIB ULARE  se întâlnesc cu frecvenţă mare în patologia medicomedico-legală datorită:  datorită:  - poziţiei  poziţiei vulnerabile pe care o are osul;  osul;  -formei de potcoavă cu dublă încurbare (orizontală şi verticală);  verticală);  -mobilităţii datorate muşchilor masticatori, cu inserţie pe mandibulă, care dezvoltă o forţă de contracţie mare, în ciuda faptului că au volum mic; deşi aceştia se inseră pe zone relativ mici ale osului, exercită o tracţiune  puternică asupra fragmentelor osoase fracturate, determinând deplasarea secundară secundară a acestora; acestora;   -rezistenţei inegale a osului, care prezintă zone de minimă rezistenţă (la nivelul găurii mentale, al rădăcinii dinţilor canini, gonionului, procesului alveolar şi conului mandibular); la aceste nivele, osul este mai subţire, structurile sale prezintă schimbări de direcţie sau au loc implantări anormale ale dinţilor, încât aceste zone sunt “locuri de elecţie ale fracturilor”;  fracturilor”; 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 39 -vascularizaţiei şi inervaţiei de tip terminal, ceea ce prelungeşte perioada de refacere a osului (şi implicit, timpul de îngrijiri medicale), favorizând f avorizând apariţia pseudartrozelor şi a osteomielitei;  osteomielitei;  -mobilităţii aproape permanente a osului, care contribuie, de asemenea, la întârzierea consolidării fracturilor.  fracturilor. 

Fig. 13 - Fractură dublă de mandibulă 

 Meca  Mec anisme nismele de pr oduce ucere a fr fra acturi cturilo lorr m ma andi ndi bula ularr e sunt: -flexia mandibulei, care deformează aspectul ei e i normal de potcoavă, realizând:  realizând:  - fracturi  fracturi directe  (fracturi de menton consecutive loviturilor, extracţiilor dentare, căderilor căderil or în urma accidentelor de circulaţie, sportive, de muncă); muncă);   - fracturi  fracturi indirecte  sau la distanţă - de exemplu, loviturile în menton pot produce fracturi la distanţă ale gonionului sau condililor, după cum comprimarea sau loviturile aplicate părţii laterale a corpului mandibulei duc la fracturi mediane sau paramediane cu micşorarea arcului mandibular;  mandibular;  - presiunea  presiunea exercitată pe ramurile mandibulei, care produce fracturi prin lovituri aplicate de jos în sus pe gonion; -smulgerea unei părţi din os pe care se inseră muşchii (de exemplu, hipercontracţia m.pterigoidian lateral  produce smulgerea condilului, condilului, iar cea a m.temporal produce smulgerea pro procesului cesului coronoid); -fracturi cominutive, cu producerea mai multor fragmente osoase.

Clasificarea fracturile mandibulare d upă upă localizarea lor : - fracturile  fracturile corpului: -mediane (linia de fractură plecată de la cei doi incisivi centrali iradiază spre partea bazală a mandibulei);  mandibulei);   - paramediane  paramediane (între incisivul central şi canin);  canin);  -laterale unice (între canin şi gonion);  gonion);  -laterale du ble (interesând ambele jumătăţi ale corpului mandibulei); mandibulei);   -ale crestelor alveolare (consecinţa extracţiilor dentare);  dentare);   -ale gonionului; - fracturile  fracturile ramurilor , ale căror traiecte pot fi verticale, oblice sau orizontale;  orizontale;  

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 40 - fracturile  fracturile colului, care se asociază frecvent cu fracturi ale corpului sau gonionului; după localizarea lor, se clasifică în:  în:  -fracturi subcondiliene joase - sunt fracturi directe, linia de fractură plecând de la punctul cel mai decliv al incizurii mandibulei, spre marginea posterioară a condilului; cond ilului; -fracturi subcondiliene înalte - sunt fracturi indirecte, ale căror traiecte pornesc de la incizura mandibulei şi interesează colul mandibulei;  mandibulei;  -fracturi intraarticulare, cu zdrobirea capului mandibulei, asociată cu leziuni ale articulaţiei temporotemporomandibulare şi ale pereţilor meatului acustic extern exteriorizate prin otoragii.  otoragii.  O situaţie aparte se întâlneşte atunci când, după lovitura aplicată pe mandibulă, aceasta nu cedează şi liniile de forţă se transmit printr -una din cele două jumătăţi ale sale, la fosa mijlocie a bazei craniului, la nivelul căreia  produc fracturi de tip direct mediat.

Timpul de îngrijiri medicale necesar pentru vindecarea fracturilor mandibulare  se acordă în funcţie de localizarea şi gravitatea acestora.  acestora. 

Tab.3. Numarul  Numarul de zile de îngrijiri îngrijiri medicale în leziunile traumatice mandibulare mandibulare  Zile de îngrijiri medicale

Tipuri de leziuni  parţiale    parţiale

 Fracturi mandibulare

totale

fisuri

12 - 15 zile

fracturi ale marginii alveolare

12 - 18 zile

liniare

simple

30 - 35 zile

duble

40 - 70 zile

cominutive

50 - 70 zile

cu deplasare mare

65 - 90 zile

deschise

cu

vindecare

per

50 - 55 zile

 primam

 Luxaţii temporomandibulare

infectate

65 - 70 zile

ale apofizei coronoide

25 - 30 zile

intraarticulare

50 - 65 zile

anterioare / posterioare

12 - 18 zile

laterale

20 - 30 zile

recidivante

25 - 30 zile

 Sind  Si ndrr oamele tana nattogene generr atoare întâlnite în unele fracturi de mandibulă sunt:  sunt:  -asfixia mecanică, produsă prin căderea limbii în fracturile bilaterale (când (când fragmentul osos este tras  posterior şi inferior prin contracţia muşchilor planşeului bucal, iar limba este împinsă astfel în fundul gâtului) şi  prin hematoame al alee planşeului bucal, prin aspirarea lucrărilor protetice desprinse, a fragmentelor osoase sau a cheagurilor de sânge;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 41 - procesele  procesele septice la distanţă  (bronhopneumonii, abcese pulmonare), cu germeni din mediul extern în fracturile deschise sau cu flora microbiană din focarele infecţioase dentare (abcese. gangrene);  gangrene);  -hemoragiile meningo-cerebrale  consecutive fracturii asociate a bazei craniului (depistarea ei precoce impune prioritatea tratamentului neurochirurgical).

Complicaţiile şi sechelele fracturilor mandibulare sunt: -osteite / osteomielite mandibulare;  pseudartroze; - pseudartroze -consolidări tardive;

-cons consolidări olidări vicioase; -anchiloza articulaţiei temporo-mandibulare temporo-mandibulare; - sluţire  sluţire (mai rar). Apariţia acestor complicaţii şi sechele ridică problema prelungirii timpului de îngrijiri medicale. Rezolvarea completă şi corectă a acesteia este dificilă, deoarece, de multe ori, pe lângă rolul pe care îl au terenul patologic local şi general, sunt implicate şi aspecte legate de corectitudinea terapiei aplicate.  aplicate.   Toate aceste eventualităţi obligă medicul legist la prudenţă în formularea concluziilor actului medico-legal, medico -legal, deoarece, deo arece, de multe ori, victima este chemată pentru reevaluări şi pentru aplicarea unor noi procedee diagnostice şi terapeutice.  terapeutice. 

F RACTU RACTURI RI LE MAS MASII VULU VULUII OSO SOSS FACI AL În mod frecvent, fracturile maxilelor, oaselor zigomatice, nazale şi ale palatinului sunt asociate şi, de aceea, toate aceste fracturi sunt înglobate în î n “fracturile masivului osos facial”.  facial”.  

C la lasif sifii car car ea fr fra act ctur urii lor lor masivului si vului oso soss ffa acial: - fracturi  fracturi parţiale  -sunt fracturi de creastă alveolară consecutive extracţiilor dentare (prin care se realizează co comunicări municări buco-nazale buco-nazale sau buco-sinusale) buco-sinusale) şi fracturi ale tuberozităţii maxilei;  maxilei;  - fracturi  fracturi totale, în care sunt interesate mai multe oase ale masivului facial; acestea sunt (Fig 14): - fractura  fractura transversală joasă (tip Lefort I ), ), al cărei traiect porneşte de la apertura piriformă, străbate fosa canină, creasta alveolară, tuberozitatea maxilei şi 1/3 inferioară a procesului pterigoid, realizând astfel disjuncţia alveoloalveolo- palatină  palatină de restul masivului facial (disjuncţia craniocranio- facială  facială joasă); - fractura  fractura transversal ă mijlocie (tip Lefort II ), ), al cărei traiect interesează oasele nazale, osul lacrimal, procesul frontal al maxilei,  planşeul orbitar; trece inferior de osul zigomatic, străbate procesul  piramidal al a,maxilei şi 1/3 mijlocie a procesului pterigoid, realizând realizând Fig. 14 –  Disjuncţia cranio-facială 

disjuncţia craniocranio- facială  facială mijlocie;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 42 - fractura  fractura transversală înaltă (tip Lefort III ), ), în care linia de fractură este uniuni - sau bilaterală, interesând vomerul, 1/3 superioară a oaselor nazale, procesul frontal al maxilei, planşeul orbitar, după care se bifurcă, una din liniile de fractură interesând peretele lateral al orbitei şi arcada zigomatică, iar cealaltă tuberozitatea maxilei şi 1/3 superioară a procesului pterigoid; realizează disjuncţia craniocranio- facială  facială înaltă; - f   f ractura ractura verticală, care poate fi mediană  (linia de fractură porneşte din spaţiul interincisiv şi traversează medial bolta palatină) sau laterală  (linia de fractură interesează tuberozitatea maxilei, ajungând la apertura  piriformă şi la marginea inferioară a orbitei); - fracturi  fracturi combinate (cu linii de fractură transversale t ransversale şi verticale). verticale).  

Tab.4. Timpul de îngrijiri medicale în fracturile masivului osos facial   Timp de îngrijiri

Tipul leziunii

medicale 7 - 9 zile

 Fracturi de creastă alveolară alveolară   Fracturile peretelui anterior al al sinusului maxilar şi ale tuberozităţii tuberozităţii maxilei  Fracturi multiple ale masivului osos osos facial

15 - 25 zile

adulţi   adulţi

3 - 4 săptămâni  săptămâni 

vârstnici

5 - 6 săptămâni  săptămâni 

Tulburări ale ocluziei datorate consolidărilor vicioase şi î ntârzierii ntârzierii consolidării   consolidării Osteite, osteomielite

 peste 60 zile 90 - 120 zile

 Sind  Si ndrr oamele tana natto-ge -gene nerat rato oare care pot apare în fracturile masivului osos facial sunt: -şocul hemoragic;  hemoragic;  -şocul traumatic, consecutiv distrucţiilor osoase întinse;  întinse;  -asfixiile mecanice, mecanice, prin deplasarea spre posterior a diverselor părţi componente ale masivului osos facial, aspirarea de eschile osoase, dinţi şi fragmente de proteze dentare, corpi străini exogeni, sânge, prin hematoame  perifaringiene, edem nazal şi faringian, căderea înapoi căderea înapoi a limbii; -complicaţiile septice (meningite, meningomeningo-encefalite), prin flora microbiană care contaminează plăgile, prin  propagarea florei microbiene din cavitatea nazală l asinusurile paranazale şi prin propagarea infecţiei la regiunile temporală şi infratemporală;  infratemporală;  -tromboza sinusului cavernos. Diagnosticul precoce al acestor sindroame este obligatoriu, în vederea instituirii din timp a tratamentului specific. Asocierea cu fracturi ale bazei craniului obligă la tratament neurochirurgical, care este prioritar. este prioritar.

 Sech  Se cheelele lele cu care poate rămâne persoana traumatizată se întâlnesc în:  în:  -fractura peretelui orbitar, care se poate asocia cu hemoragii intraoculare, paralizii ale globului ocular sau leziuni ale nervului optic, cu cecitate consecutivă;  consecutivă;  -fracturile transversale joase şi mijlocii, care pot fi urmate de tulburări persistente de masticaţie şi deglutiţie;  deglutiţie;  -fracturile transversale înalte, care sunt frecvent urmate de exoftalmie, diplopie, epiphora;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 43 -fracturile cu înfundare, care duc frecvent la sluţire (desfigurare); ( desfigurare); -fracturile consolidate vicios, care pot fi urmate de tulburări de ocluzie, deviaţii ale septului nazal, sluţiri (desfigurări).   (desfigurări). Toate tipurile de fracturi ale masivului facial pot fi urmate de instalarea de infirmităţi, constând din comunicăr i buco-nazale, buco-sinusale, buco-sinusale, diplopie, tulburări neurologice (hipo(hipo - sau anestezie, nevralgii ale ramurilor nervilor trigemen şi facial).  facial). 

FRACTU FRACT URILE MA MAXILEI XILEI Maxilele sunt relativ protejate împotriva traumatismelor, datorită aşezării lor mai profunde între între nas.  nas. Menton şi oasele zigomatice. De aceea, fracturile lor sunt, în general, indirecte, liniile de forţă fiind transmise de la oasele vecine.  Particularităţi structurale ale maxilei care care influenţează evoluţia fracturilor sale sale:

-este un os cavitar, cu pereţi pereţi subţiri şi, deci, fragil;  fragil;  -nu prezintă inserţii de muşchi cu forţă contractilă mare, încât fragmentele fracturate sunt deplasate numai sub acţiunea directă a agentului traumatic;  traumatic;  -sudarea sa la baza craniului explică asocierea fracturilor sale cu leziuni leziun i cranio-cerebrale; - participarea  participarea sa la alcătuirea pereţilor cavităţilor bucală şi nazală, ai orbitei şi ai sinusului maxilar explică afectarea acestor cavităţi şi a conţinutului său.  său. 

F RACTURI LE OAS OASEE LOR NAZ NAZALE ALE  Nasul este frecvent expus traumatismelor, da datorită torită proeminenţei sale, fragilităţii şi poziţiei pe care o ocupă. Fracturile sale pot fi închise sau deschise (la exterior sau endonazal), cu sa fără deplasare, cu înfundarea sau zdrobirea nasului. Ele pot interesa septul nazal, oasele nazale şi se pot asocia asocia cu fracturi ale maxilei. Traumatismele nasului pot fi consecinţa lovirii directe sau a căderii.  căderii.  Semnele şi simptomele fracturilor nazale   sunt: tumefacţia, echimozele şi excoriaţiile nazale, asocierea cu

echimoze palpebrale inferioare şi, uneori, cu epistaxis, deformarea şi deplasarea piramidei nazale.  nazale.  Radiografia nasului este obligatorie pentru evidenţierea scheletului osteo-cartilaginos. osteo -cartilaginos. În fracturile simple, fără deplasare, se acordă 12 - 14 zile de îngrijiri medicale (care, cu excepţia cazurilor în însoţite soţite de epistaxis repetat, nu necesită tratament medical, timpul de îngrijiri medicale suprapunându-se suprapunându -se practic cu timpul de vindecare anatomică).  anatomică).  În fracturile cu deplasarea piramidei nazale, se procedează la reducere şi imobilizare prin tamponament, ceea ceea ce prelungeşte timpul de îngrijiri medicale la 15 - 19 zile. Pentru fracturile care necesită intervenţie chirurgicală, timpul de îngrijiri medicale variază între 25 şi 40 zile de îngrijiri medicale. Uneori, chiar după intervenţii chirurgicale repetate, persoana p ersoana traumatizată rămâne cu sluţire sau cu tulburări respiratorii cronice.  cronice.   La pacienţii care prezintă epistaxis repetat, în caz de nesupraveghere permanentă, există riscul aspirării sângelui în căile respiratorii, cu asfixie mecanică consecutivă.  consecutivă. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 44 FR ACT ACTU URI LE OSU SULUI LUI ZI GO GOMATIC  MATIC   sunt frecvente, situarea proeminentă a osului explicând expunerea sa la loviri cu sau de corpuri dure. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării acestor fracturi este, în medie, de 12 - 15 zile, victima putând însă î nsă rămâne cu sluţiri (în fracturile cominutive sau cu înfundare) sau poate fi expusă la complicaţii septice prin apariţia sinuzitei maxilare.  maxilare. 

FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE . Prin poziţia ei de proeminenţă laterală a craniului şi prin situarea ei superficială, superficială, arcada zigomatică este expusă frecvent traumatismelor prin lovire cu sau de corpuri dure. Deşi în ansamblu este rezistentă datorită structurii sale compacte, fracturile sale prezintă periculozitate, datorită: datorită:   -deplasării fragmentelor fracturate prin tracţiunea exercitată de muşchiul maseter, care se inseră pe ea;  ea;  -existenţei unei zone de rezistenţă scăzută la jumătatea arcadei;  arcadei;   -raporturilor pe care le prezintă arcada zigomatică cu orbita, fosa temporală, sinusurile maxilare, articulaţia temporo-mandibulară, temporo-mandibu lară, acestea explicând apariţia unor complicaţii ca: hematoame retrooculare, devierea axului globului ocular şi chiar cecitate (toate acestea fiind consecinţa propagării fracturilor anterioare ale arcadei zigomatice la pereţii orbitari), blocajul mandibulei mandibulei prin propagarea fracturilor posterioare ale arcadei zigomatice la procesul coronoid. Fracturile arcadei zigomatice pot fi fără deplasare, cu deplasare sau cu zdrobirea sa prin comprimare între două planuri dure.  dure.  Fracturile localizate în partea posterioară posterioară a arcadei necesită pentru vindecare 12 - 14 zile de îngrijiri medicale, intervale de timp mai mari fiind necesare în fracturile cominutive (15 - 19 zile) şi în fracturile cu deplasare (21 - 30 zile). Consolidarea vicioasă, cu deformarea consecutivă a regiunii, poate constitui sluţire, în cazul în care intervenţiile chirurgicale reparatorii se dovedesc ineficiente. Complicaţiile oculare pot merge până la pierderea de organ sau de funcţie, ceea ce reprezintă infirmitate fizică permanentă şi deci încadrează  cazul în prevederile art. 182 din Codul Penal. De asemenea, există riscul ca eventualele procese septice să se propage la obraz, orbită, sinusurile maxilare, regiunile temporală şi infratemporală.  infratemporală. 

6.1.1. 

TRAUMATISMELE  ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

 Luxaţiile articulaţiei temporo-mandibulare După deplasarea pe care o execută condilul sub acţiunea agentului traumatic, luxaţiile articulaţiei temporotemporomandibulare se clasifică în:  în:  -luxaţii anterioare, care sunt cele mai frecvente; ele se produc în urma loviturilor aplicate pe menton (în condiţiile în care cavitatea bucală este deschisă), a loviturilor aplicate în sens antero -posterior pe ramul mandibulei şi în variate accidente terapeutice (extracţii dentare, laringoscopie, intubaţie oro -traheală, tubaj gastro-duodenal); gastro-duode nal); în acest tip de luxaţii, faţa articulară a capului mandibulei şi discul articular se deplasează spre

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 45 anterior, depăşind tuberculul articular al osului temporal; ulterior, discul articular împiedică revenirea feţei articulare a capului în poziţie normală; dacă discul este plicaturat, luxaţia este ireductibilă; tratamentul luxaţiei anterioare constă în reducerea acesteia şi aplicarea frondei mentoniere; timpul de îngrijiri medicale necesare  pentru vindecare este, de regulă, regulă, de 10 - 15 zile; -luxaţii posterioare posterioare, care se realizează prin lovire activă sau cădere pe menton; în condiţiile în care cavitatea  bucală este închisă, se produce luxaţie fără fracturarea osului timpanal; în cazul în care cavitatea bucală este întredeschisă în momentul acţiunii agentului traumatic, luxaţia se asociază cu fractura osului timpanal; timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării este de 12 - 15 zile; -luxaţii laterale, care sunt consecinţa loviturilor aplicate pe gonion sau pe ramul mandibular, ducând la deplasarea condilului condilului homolateral spre medial sau a condilului contralateral spre lateral; aceste luxaţii se asociază totdeauna cu fracturi ale condilului mandibular; timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării variază între 25 şi 30 de zle.  zle.  Leziunile părţilor moi periarticulare predispun la luxaţii recidivante, pe care, de obicei, victima învaţă să la autoreducă.   autoreducă.

 Leziunile deschise ale articulaţiei temporo-mandibulare  sunt consecinţa pătrunderii agentului traumatic în articulaţie, încât componentele articulare sunt lezate. Lezarea cartilajelor şi a discului articular duce la anchiloză, a cărei evoluţie este agravată de infectarea plăgii. Dacă sunt lezaţi concomitent şi muşchii masticatori, cicatricile restante produc constricţii ale mandibulei.  mandibulei. 

Leziunile închise ale articulaţiei temporo-mandibulare  sunt consecinţa căderii pe menton sau a loviturilor aplicate pe marginea inferioară a mandibulei. În acest tip de traumatisme se produc fracturi ale colului sau subcondiliene, cu pătrunderea eschilelor în cavitatea articulară.  articulară. 

Constricţiile mandibulei  constau din grade variate de limitare a mişcărilor mandibulei, consecutiv leziunilor traumatice ale părţilor moi periarticulare. Astfel, constricţiile mandibulare pot apare în arsuri ale feţei, în cazul  prezenţei unor fragmente  fragmente din agentul traumatic (care, nedepistate la timp, rămân periarticular) sau după supuraţii  prelungite. Procesele lezionale pot afecta mijloacele de unire în articulaţie, muşchii masticatori sau obrajii. Consecinţa acestora este producerea de cicatrici retractile care, prin limitarea mişcărilor mandibulei, induc tulburări de masticaţie şi fonatorii.  fonatorii.  Tratamentul constă din dilatare sau intervenţie chirurgicală, timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării fiind, în medie, de 30 - 40 de zile.

6.1.2. 

LE ZI UNI TRAUMAT TRAUMATII CE ENDOBUC ENDOBUCALE ALE

 Plăgile mucoasei buzelor şi obrajilor   sunt produse prin acţiunea agenţilor traumatici tăietor -înţepători, care  pătrund în cavitatea bucală deschisă. De regulă, sunt plăgi profunde, uneori transfixiante şi necesită pentru vindecare 7 - 8 zile zile de îngrijiri medicale. În cazul apariţiei complicaţiilor septice, timpul de îngrijiri medicale se  poate prelungi la 12 - 15 zile.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 46 Leziunile mucoasei gingivale  constau în echimoze şi plăgi care, în mod obişnuit, sunt asociate cu leziuni traumatice dentare. dentare. Timpul de îngrijiri medicale necesar vindecării leziunilor traumatice gingivale este, în general, inclus în cel acordat pentru leziunile asociate.  Leziunile limbii  pot fi produse de agenţi traumatici care acţionează direct, pătrunzând în cavitatea bucală

(agenţi tăietori sau tăietor -înţepători) sau de agenţi traumatici care acţionează indirect (de exemplu, muşcarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibulă sau căderii). Leziunile constau în echimoze, eroziuni (localizate pe vârf sau pe marginile marginile limbii), hematoame, plăgi profunde sau secţionarea limbii. În cadrul autopsiei medico-legale, medico-legale, este obligatorie efectuarea de secţiuni seriate frontale prin limbă, pentru evidenţierea echimozelor, precizând sediul şi dimensiunile lor. Existenţa acestor leziuni l eziuni poate semnifica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul feţei, urmate de muşcarea limbii, iar în cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, meningo-cerebrale, pledează pentru producerea lor prin lovire urmată de căderea victimei cu impact în regiunea occipitală, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezenţa numai a infiltratelor hemoragice linguale, în absenţa altor leziuni, ridică suspiciunea unei crize epileptice, care se constituie în cauză de deces. Limba poate fi împinsă posterior, ceea ce duce la obstrucţia faringelui, aceasta realizându-se realizânduse fie în context traumatic, fie ca accident, în timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plăgile muşcate ale limbii prezintă amprenta dinţilor frontali.  frontali. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării leziunilor traumatice ale limbii variază în funcţie de felul acestora, fiind de 2 - 7 zile (pentru echimoze, plăgi de dimensiuni mici), 8 –  8 –  9 zile (pentru plăgi contuze întinse) şi de 12 - 15 zile pentru secţionări secţionări parţiale ale limbii. În funcţie de evoluţia postoperatorie, în cazul secţionărilor parţiale ale limbii, timpul de îngrijiri medicale poate fi prelungit.  prelungit. 

 Leziunile bolţii palatine  sunt produse de agenţi înţepători, tăietor -înţepători sau proiectile  proiectile  care pătrund prin cavitatea bucală deschisă. În cazul împuşcărilor, în cursul autopsiei medicomedico -legale trebuie evidenţiat şi descris orificiul de intrare. În urma acestor leziuni, se realizează comunicarea cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce duce la tulburări de deglutiţie, fonaţie şi expune la complicaţii septice. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării trebuie apreciat în funcţie de profunzimea leziunii şi de complicaţiile sale. Împuşcările la nivelul bolţii  palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociinduasociindu-se se cu fracturi craniene şi leziuni meningo-cerebrale meningo -cerebrale (explozia craniului).

6.1.3. 

LEZII UNILE TRAU LEZ TRAUMATI MATI CE ALE NERVULU NERVULUI FACI AL

 Leziunile traumatice ale nervului facial   interesează cel mai frecvent ultimele sale două segmente, şi anume

segmentull intrapietros şi cel exocranian.  segmentu exocranian.  În  segmentul exocranian  (situat inferior de gaura stilomastoidiană), leziunile traumatice ale nervului şi ale  plexului parotidian sunt asociate în cazul traumatismelor traumatismelor feţei.  feţei.  Semnele şi simptomele paraliziei homolaterale a  a nervului facial sunt: (1) paralizia muşchilor feţei (reliefurile frunţii şi ale feţei sunt şterse); (2) ptoză palpebrală şi lagoftalmie (“ochi de iepure”) datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului, ceea ce expune în timp la conjunctivită şi ulceraţii corneene; (3) devierea comisurii bucale de partea sănătoasă, datorită paraliziei muşchiului buccinator homolateral, încât alimentele cad din vestibulul  bucal; (4) dificultate în pronunţia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar să sufle); (6)

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 47 epiphora  –secreţia lacrimală se acumulează în unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe obraz; (7)  pierderea sensibilităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii şi scăderea secreţiei glandelor submandibulare şi sublinguale,, datorită raporturilor de strânsă vecinătate pe care nervul facial le are cu nervul intermediar.  sublinguale intermediar. 

Fig. 15 –  Localizarea şi aspectul clinic al paraliziei periferice de facial 

În  segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutivă fracturii fracturii stâncii stâncii temporalului. Pe lângă semnele şi simptomele prezente mai sus, apare şi hipoacuzia datorată lezării concomitente a nervului vestibulo-cohlear, vestibulocohlear, însoţită uneori însoţită uneori de otolicvoree şi otoragie.  otoragie.  Sub aspect medico-legal, paralizia de nerv facial constituie constituie infirmitate şi sluţire. sluţire.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 48

7. PROBLEME MEDICO-LEGALE ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ ŞI OMF  PRO ROBLE BLE ME MEDI CO CO--LE GALE LE GAT GATEE DE CO CONDU NDUII TA M MEE DI CU CULU LUII Î N  ETAPA DIAGNOSTICĂ  DIAGNOSTICĂ   Unul dintre obiectivele expertizelor medico-legale este acela de a stabili dacă diagnosticul pacientului expertizat (traumatizat sau nu)a fost corect. Această primă etapă a expertizei este fundamentală, deoarece,  pornind de la rezolvarea acesteia, se poate aprecia aprecia oportunitatea tratamentului. Documentele medicale întocmite de medicul medicul practician trebuie să conţină toate datele obţinute prin examenul clinic (local şi general) şi examenele paraclinice.  paraclinice. 

E xam xameenul clini cli nicc loca locall  trebuie să fie complet, în sensul că tebuie investigată întreaga dentiţie, părţile moi endobucale, ocluzia dentară, dentară, masticaţia, deglutiţia. În acest fel pot fi depistate afecţiunile asimptomatice, a căror evoluţie ulterioară ar putea afecta eficienţa ulterioară a tratamentului administrat. Datele obţinute se consemnează obligatoriu în fişa stomatologică sau în foaia de observaţie.  observaţie. 

E xam ameenele pa parr ac aclilini nice ce loca locale le se referă în primul rând la obligativitatea efectuării radiografiilor  (dentare şi ale oaselor feţei), pentru diagnosticul leziunilor dentodento -alveolare, maxilare şi mandibulare, al eventualelor procese septice (osteite, osteomielite, abcese subperiostale), al tumorilor osoase, parodontopatiilor, al tratamentelor anterioare. Practic, examenul radiologic poate fi considerat ca un mijloc de investigaţie rutină, având în vedere faptul că actul stomatologic este, în ultimă instanţă, o chirurgie osoasă. Reiese că examenul radiologic trebuie să  preceadă orice intervenţie dentodento-alveolară. alveolară.   De asemenea, în funcţie de caz, se poate proceda la: la:   -examen bacteriologic şi antibiogramă  (în infecţii ale mucoasei bucale, pe conţinutul conţinutul fisstulelor sau al  produselor biologice obţinute prin prin puncţii); puncţii);   - puncţii  puncţii bioptice, pentru examen histopatologic şi citologie exfoliativă (în leziuni ale mucoasei bucale).

 Examenle clinice şi paraclinice generale  sunt obligatorii atunci când, în urma anamnezei efectuate de medicul stomatolog, acesta constată existenţa unor afecţiuni cardiovasculare, respiratorii, hepatice, alergice, a unor coagulopatii etc. În astfel de situaţii, avizul medicului de specialitate este obligatoriu înainte de actul terapeuticc şi trebuie consemnat în foaia de observaţie sau fişa stomatologică.  terapeuti stomatologică.  De asemenea, medicul stomatolog este obligat să testeze sensibilitatea pacientului înaintea administrării unor medicamente susceptibile de a declanşa reacţii alergice, iar în cazul depistării terenului alergic trebuie să se  procedeze la desensibilizare sau să se recurgă la folosirea de medicamente alternative, care să nu declanşeze reacţii alergice.  alergice. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 49

PROBLE ME MEDI CO PROBLE CO--LEGALE LEGATE DE CO CONDU NDUII TA MEDI CU CULU LUII Î N  ETAPA TERAPEUTICĂ   7.1.1. 

 PARTICULARITĂŢI LE L E TR ATAME NTULUI NTULUI STOMATO STOMATOLOGI LOGI C

Prin specificul său, tratamentul stomatologic prezintă următoarele particularităţi:  particularităţi:   -în funcţie de caz, acest tratament poate fi executat în condiţii de: urgenţă (de exemplu, extracţiile dentare, tratamentul plăgilor), preventiv (asanările infecţiilor de focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al altor afecţiuni din sfera OMF), putând fi conservator, restaurator şi estetic (protezare);  (protezare);  - ponderea  ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (executate, de obicei, în condiţii de urgenţă) expune urgenţă) expune la accidente şi incidente legate fie de efectele nedorite ale anesteziei (apărute, uneori, chiar în condiţiile inducerii ei corecte), fie de actul operator propriuzis; de multe ori, asistenţa medicală de urgenţă se acordă în condiţii relativ precar e (cabinete stomatologice acre nu au dotarea necesară care să permită explorarea şi tratamentul corespunzător); de aceea, în aceste cazuri, medicul stomatolog neavând la dispoziţie suficiente date asupra pacientului, trebuie să decidă trimiterea acestuia la cel mai apropiat serviciu de specialitate, dotat corespunzător, încât intervenţia chirurgicală să se efectueze în condiţii de risc minim;  minim;  - pe  pe fondul condiţiilor de urgenţă, medicul stomatolog este obligat, uneori, să administreze administreze medicamente unui  pacient traumatizat (politraumatizat), cu teren insuficient explorat, aflat uneori sub influenţa alcoolului şi, fără să se cunoască circumstanţele exacte în care a avut loc traumatismul, ceea ce poate duce la accidente sau incidente consecutive actului terapeutic; -dificultatea aprecierii exacte, din primul moment, a eventualelor complicaţii locale (masticatorii, estetice) sau generale (digestive); -utilizarea de instrumentar, aparatură şi materiale protetice specifice sau preluate - şi eventual adaptate - din arsenalul terapeutic general.

7.1.2. 

PROBLE PRO BLE ME ME DI COCO-LEGALE LE GATE DE ACTU ACTUL ANESTE ANESTE ZI C

 Anestezia generală  este utilizată în stomatologie numai în cazuri de extremă necesitate. Atunci când se decide efectuarea ei, actul operator va avea loc numai în spital (unde exis tă personal specializat, aparatura necesară şi posibilităţile de explorare, supraveghere şi tratare promptă a tuturor accidentelor şi incidentelor acesteia). Înaintea anesteziei, este necesară explorarea pacientului pentru depistarea afecţiunilor cardio vasculare, respiratorii, hepatice, renale, metabolice etc. Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie administrată corect, instrumentarul şi medicamentele pentru tratarea accidentelor / incidentelor trebuie să fie  pregătite şi aşezate în apropiere, iar  pacientul  pacientul să fie permanent supravegheat. supravegheat.   Moartea consecutivă accidentelor survenite în timpul anesteziei generale se poate datora: datora:  

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 50 -apneei de origine centrală, consecutiv inhibării centrilor respiratorii prin supradozare anestezică şi reflexe vagale; -asf iixiei xiei mecanice prin: spasm laringian, edem glotic, căderea limbii, hipersecreţie laringo-traheolaringo-traheo- bronşică,  bronşică, aspirare de corpi străini, căderea mandibulei;  mandibulei;   -explozii ale aparaturii folosite în inducerea anesteziei, datorită eventualelor defecţiuni ale acestor  acestor aa sau folosirii lor incorecte; -accidente cardio-vasculare, cardio-vasculare, prin colaps, tulburări de ritm (bradicardie extremă, fibrilaţie ventriculară etc.), consecutiv inhibării centrilor cardiocardio -respiratorii datorită supradozării anestezicului, administrării consecutive consecutive a substanţelor vasoconstrictoare, hipoxiei şi hipercapniei.  hipercapniei.   După anestezie, pacientul trebuie permanent supravegheat atât de chirurg, cât şi de medicul anestezist, având în vedere riscul dezinserării limbii, colapsului şi asfixiilor mecanice prin aspirare de corpi străini.  străini. 

 Anest  Ane steezi a lo locco-regională trebuie să fie de asemenea precedată de explorarea cât mai completă a pacientului, respectându-se respectânduse indicaţiile medicului specialist, în cazuri de diabet zaharat, boli cardiace decompensate, hipertensiune arterială arterială (în special dacă se administrează şi substanţe vasoconstrictoare), la femeile aflate în  perioada menstruală, de lactaţie sau în primele trei luni de sarcină, llaa pacienţii cu teren alergic. În toate aceste situaţii, trebuie administrat numai anestezicul indicat. Substanţa injectată trebuie să fie clară şi incoloră (soluţia de adrenalină se alterează rapid dacă este expusă la aer şi lumină, căpătând o culoare roz -roşietică, aspect care contraindică administrarea ei), calităţi care atestă puritatea sa şi nedepăşirea termenului de valabilitate.  valabilitate.   Accidentele locale  în anestezia loco-regională loco-regională se pot datora anestezicului administrat sau pot fi de natură

traumatică. Ele constau din:  din:  -efecte iritative exercitate de soluţii hiper - sau hipotone, cu pH acid sau alcalin alcali n sau de soluţii alterate şi impure; -înţeparea unui nerv, având drept consecinţă nevralgii rebele la analgeticele curente, parestezii, pierderea sansibilităţii în teritoriul inervat de nervul înţepat;  înţepat;  -înţeparea vaselor profunde, cu producerea de hemoragii şi constituirea de hematoame care, ulterior se pot suprainfecta; -tulburările oculare, care apar în anestezia nervului suborbitar, când acul introdus prea adânc în gaura infraorbitară pătrunde în orbită sau chiar în globul ocular, ceea ce duce la hemoragii şi hematoame intraorbitare sau intraoculare, cu tulburări persistente de vedere; vedere;   -necrozele mucoaselor, consecutive infecţiilor subperiostale sau ischemei produse prin doze prea mari de adrenalină, injectării prea rapide sau în cantitate prea mare a anestezicului; ane stezicului; -ruperea acului (folosirea de ace ruginite sau vechi sau ace mânuite brutal şi inadecvat sau prin mişcări neprevăzute ale pacientului);  pacientului);  -abcese, consecutiv nerespectării regulilor de asepsie. a sepsie.    Accidentele generale în anestezia loco-regională loco-regională pot  pot  fi consecinţa administrării unui anestezic în doze sau

concentraţii prea mari, prea rapid sau alterat.  alterat.  Tabloul clinic în astfel de situaţii evoluează rapid, putând duce la moarte.  moarte. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 51 Accidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome premonitorii pre monitorii (care avizează medicul asupra evoluţiei nefavorabile) ameţeli, acufene, senzaţie de constricţie toracică, greaţă, cefalee, transpiraţii, lipotimii, hipotensiune, urmate, în cazul administrării de novocaină, de crize epileptiforme şi stop cardiac . Se  poate întâlni fie forma nitritoidă, cenuşie (cu paloare extremă a feţei), fie cea roşie (cu cianoză cianoză şi tuse chintoasă).  chintoasă).  Pentru prevenirea şocului anafilactic la novocaină, se testează sensibilitate atât la novocaină, cât şi la sulfamide, iar dacă se constată prezenţa unui teren alergic, se recomandă ca administrarea chiar a xilinei să se facă prudent, deoarece pacientul ar putea să aibă un teren polialergic.  polialergic.  La epileptici se recomandă ca administrarea de novocaină să se facă după administrarea de barbiturice. barbiturice. Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional loco-regional predispune, la pacienţii hipertensivi, la accese epileptiforme, hiperexcitabilitate, senzaţie de constricţie toracică, dispnee, tahicardie, hipertensiune, convulsii, edem pulmonar, apnee. apnee. Apariţia acestor simptome este favorizată de supradozarea, injectarea prea rapidă sau  pătrunderea intravasculară a adrenalinei.  adrenalinei. 

7.1.3. 

PROBLEME

MEDICO-LEGALE

LEGATE

DE

EXT   RACŢIILE

ŞI

OBTURAŢIILE DENTARE   Problemele medico-legale medico-legale legate de extracţiile şi obturaţiile dentare pot fi generate de factori generali şi locali.  Factorii generali  se referă la terenul pacientului, care trebuie explorat înaintea efectuării acestor manopere

stomatologice, pentru a evidenţia anumite boli, cum ar fi sindroamele hemoragipare (care (care produc hemoragii locale importante), afecţiunile cardiocardio-vasculare (care impun atenţie în alegerea unui anestezic fără efecte hipertensive), diabetul zaharat (care favorizează apariţia complicaţiilor infecţioase post extracţie) şi stări fiziologice: sarcina sarcina în ultimul trimestru (extracţiile dentare în această perioadă pot declanşa naşterea prematură),  perioadele de lactaţie şi menstruaţie. În toate aceste cazuri, pentru a preîntâmpina apariţia de complicaţii grave, care, în lipsa unui tratament adecvat, aplicat în timp util, pot fi mortale, sa recomandă ca extracţiile dentare să se efectueze în spital, unde pot fi asigurate toate condiţiile de tratament în timpul extracţiei şi după aceea.  aceea.  

 Accideent  Accid nteele lo loca cale le care pot apare în timpul extracţiilor dentare, produc: dentare, produc: -leziuni dentare: (1) ale dintelui bolnav, la care se pot produce fracturi de coroană, col sau rădăcină, datorită fie terenului local (numărul şi dispoziţia rădăcinilor, existenţa rădăcinilor convergente sau divergente, “în  baionetă” sau cu vârful vârful   îndoit, anomalii care trebuie depistate prin examen radiologic, obligatoriu înaintea oricărei extracţii dentare), fie unei tehnici greşite sau lipsei de abilitate a medicului; în cazul unor astfel de accidente se impune efectuarea unei noi radiografii dentare den tare pentru a se putea proceda la continuarea extracţiei; în cazul în care extracţia nu este completă, există riscul apariţiei unor complicaţii infecţioase locale (alveolite, osteomielite, abcese, flegmoane); (2) ale dinţilor vecini, care, prin deraparea instrumentelor i nstrumentelor stomatologice, pot fi fracturaţi sau luxaţi; (3) smulgerea sau lezarea l ezarea mugurilor dentari permanenţi; (4) extracţa dinţilor sănătoşi; sănătoşi;   -leziuni ale părţilor moi endobucale, cu producerea de plăgi gingivale, linguale, sublinguale, emfizem al obrazului;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 52 -leziuni ale suportului osos maxilo-mandibular , cu producerea de fracturi ale crestelor alveolare, ale tuberozităţilor maxilară şi mandibulară, luxaţii temporotemporo-mandibulare, împingerea rădăcinii dintelui în sinusul maxilar (dacă acesta este prea voluminos, iar peretele care îl separă de alveolă este prea subţire), în cavitatea nazală sau în cavităţi patologice;  patologice;  -asfixii mecanice, prin aspirarea dinţilor, protezelor mobile sau a fragmentelor din acestea.  acestea.   Nerespectarea regulilor de asepsie sau efectuar eeaa de extracţii pe un teren cu focare septice preexistente pot fi urmate de complicaţii infecţioase, mergând până la septicemie.  septicemie.  În cursul dilatării pentru devitalizare, se pot produce căi false, depăşirea apexului sau ruperea instrumentelor utilizate (ace, instrumente rotative). Administrarea preparatelor folosite pentru devitalizare trebuie să respecte anumite reguli tehnice şi să se facă în dozele indicate şi pe durata de timp necesară. În acest sens, se vor avea în vedere eventualele particularităţi locale loc ale (anomalii morfologice ale canalelor dentare, soluţii de continuitate ale cavităţii dentare cu comunicări cu cavitatea carioasă). De exemplu arsenicul, folosit astăzi mai rar în devitalizările dentare, inhibă respiraşia celulară locală şi produce paralizia pereţilor vasculari, realizând astfel necroza de coagulare a pulpei dentare. Aceasta capătă o culoare brună, este nesângerândă, iar dintele poate deveni galben -cenuşiu sau brun. Infectarea unui dinte devitalizat în condiţii necorespunzătoare duce le apariţia gangrenei pulpare.  pulpare.  Prezentarea tuturor acestor accidente avertizează pe medicul stomatolog asupra necesităţii explorării riguroase a terenului general şi local, a aplicării corecte a tehnicilor de anestezie şi asepsie şi a tratamentului imediat al eventualelor eventualelor complicaţii apărute. Pacientul poate cere în justiţie tragerea la răspundere a medicului, în sensul reparării prejudiciului produs şi al acordării despăgubirilor necesare. În toate aceste cazuri, organele de urmărire penală sau instanţele de judecată trabuie t rabuie să solicite efectuarea unei expertize medicomedico -legale, realizată de către medici legişti şi stomatologi.  stomatologi. 

7.1.4. 

 REACŢII PARTICULARE DECLANŞATE DE MEDICA M  MEE N TE

După administrarea de medicamente în condiţii necorespunzătoare, pot apare:  apare:   REACŢII ADVERSE . Acestea constau din manifestări nocive care reprezintă efectele secundare ale medicamentelor. În funcţie de mecanismul lor l or de producere, reacţiile adverse pot fi:  fi:  -reacţii adverse de tip toxic, care apar chiar atunci când dozele terapeutice sunt respsctate; în inducerea lor sunt incriminaţi factori ca administrarea medicamentelor pe alte căi decât cele indicate sau în doze greşite la  persoane cu teren particular sau cu diverse disfuncţionalităţi viscerale (miocardice, (miocardice, hepatice, renale etc.);  etc.);  -reacţii aler  gice (de hipersensibilitate) -se caracterizează prin: (1) reprezintă majoritatea reacţiilor adverse; (2) nu există corelaţie între doză şi gravitatea simptomelor; (3) reacţia alergică apare la o a doua administrare la minimum 4 - 15 zile a aceluiaşi medicament sau a altuia cu structură asemănătoare; (4) în intervalul dintre cele două administrări se declanşează reacţiile imunolog imunologice ice care stau la baza reacţiei alergice; mecanismul implicat constă în stabilirea unei legături covalente între medicament sau un  un   catabolit al său, cu rol de haptenă şi o  proteină din clasa Ig; din aceasta rezultă un antigen circulant care va acţiona după tipul reacţiei deviate antigen anticorp; complexele antigen - anticorp rezultate se fixează fie pe mastocitele tisulare, fie pe  pe  granulocitele

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 53  bazofile circulante şi vor reacţiona la fiecare nou contact cu antigenul; reacţia sus - menţionată duce la eliberarea din celulele respectiv a mediatorilor chimici care declanşează alergia (histamina, serotonina, heparina,  prostaglandine, pr ostacicline, ostacicline, bradikinină, acetilcolină); aceşti mediatori produc bronhospasm, vasodilataţie (care merge până la prăbuşire tensională), hiperpermeabilitate capilară, edem; (5) simptomele şi semnele reacţiilor alergice sunt identice, indiferent de alergenul declanşator, manifestările fiind localizate (urticarie, eczeme, rinită vasomotorie, astm bronşic, gastroenterocolite, icter, nefrită) sau sistemice -  şocul anafilactic, în care organele ţintă aparţin sistemului cardiocardio-vascular şi aparatului respirator; şocul şoc ul anafilactic este un sindrom de tip hipersensibilitate imediată, care apare şi evoluează extrem de rapid, ducând - în lipsa unui tratament corespunzător prompt administrat - la decesul pacientului în 10 - 15 min.; se manifestă prin edem Quinke (edem al capului şi gâtului, însoţit de dispnee, cianoză, tiraj şi cornaj), care poate apare şi premonitor şi care duce la asfixie mecanică, purpură, colaps şi şoc; în principiu, toate medicamentele pot fi considerate alergogene, reacţiile alergic cele mai frecvente fiind induse de: antibiotice (penicilina, ampicilina, streptomicina, cloramfenicolul,  penicilinele semisintetice, care au ca substanţă cu rol haptenic acidul benzilpenicilenic, acidul benzilpeniciloic şi  benzilpenicilina), analgeticele (algocalminul, aspirina etc.), unele antiseptice orale, anestezicele loco-regionale (procaina şi, mai rar xilina - cu menţiunea că şocul anafilactic la xilină este o raritate în practica stomatologică), substanţele de contrast iodate, amalgamul; (7) există cazuri în care se întâlneşte alergie încrucişată la două sau mai multe substanţe cu structură asemănătoare; (8) calea parenterală de administrare este cea mai nocivă, deoarece permite răspândirea rapidă a alergnului în tot organismul; (9) pericolul apariţiei reacţiilor aler  aler gice gice impune medicului obligaţia de a obţine date anamnestice în legătură cu eventualele reacţii alergice pe care  pacientul le-a le-a prezentat la medicamentul care urmează săsă-i fie administrat, iar în cazul existenţei acestora, şi de a efectua teste de sensibilitate (IDR, patch-test, cuti-reacţia, cuti- reacţia, test conjunctival - care este cel mai uşor de efectuat de către medicul stomatolog şi are mare valoare orientativă); toate datele şi rezultatele obţinute se consemnează în foaia de observaţie sau în fişa pacientului.  pacientului.  Pentru prevenirea reacţiilor alergice, sunt obligatorii:  obligatorii:   -efectuarea unei anamneze complete (de exemplu, antecedentele de astm bronşic indică întotdeauna prezenţa unui teren alergic; tratamentul TBC cu PAS şi streptomicină creşte sensibilitatea organismului  organismului la procaină);  procaină);  -în cazul depistării terenului alergic, desensibilizarea pacientului, iar, la nevoie, schimbarea medicamentului iniţial ales;  ales;  -supravegherea permanentă a pacientului după administrarea medicamentelor cu potenţial alergogen;  alergogen;  -oprirea administrării administrării tratamentului la apariţia primelor semne care anunţă o reacţie alergică, aplicarea tratamentului antialergic (la nevoie se recurge la oxigenoterapie sau puncţie crico -tiroidiană) şi asigurarea transportului pacientului către un serviciu de specialitate. specialita te. În cazul în care apar manifestări alergice după administrarea de medicamente neprecedată de testările enunţate, omisiunea este imputată medicului. Practica a arătat că, uneori, chiar efectuarea testelor clasice pentru depistarea hipersensibilităţii poate fi periculoasă, în special dacă pentru testare nu s -au utilizat preparate bine  purificate. -idiosincrazia (intoleranţa), caz în care simptomele grave apar după administrarea primei doze, constând din răspunsuri disproporţionate în raport cu dozele; mecanismul apariţiei acestor reacţii este incomplet cunoscut,

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 54 fiind însă incriminaţi factorii genetici (de exemplu, hipertermia malignă consecutivă administrării de anestezice generale sau substanţe curarizante).  curarizante). 

 REACŢIILE DE REZIST REZISTENŢĂ ENŢĂ NEO NEOBIŞNUITĂ  BIŞNUITĂ  a  a organismului sunt: -tahifilaxia  ( grec.  grec.: tahi  = repede;  phylexis  = apărare) constă în diminuarea până la dispariţie a efectelor terapeutice după administrări repetate ale aceluiaşi medicament la intervale mici de timp (de exemplu, în cazul medicamentelor simpatomimetice); -reacţia de toleranţă  este o eracţie de adaptare caracterizată prin progresivitate  (pentru obţinerea efectului terapeutic este necesară creşterea progresivă a dozelor) şi temporalitate (dispariţia toleranţei odată cu întreruperea administrării medicamentului respectiv); cauzele toleranţei sunt reprezentate de capacitatea crescută de catabolizare a toxicului şi de creşterea epurării renale.  renale.  

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 55

8. IDENTIFICAREA PRIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE

 NOŢIUNI GENERALE GENERALE ASUPRA IDENTIFICĂRI  IDENTIFICĂRI I  Identificarea (lat. Idem = la fel,  facere = a face) este activitatea de demonstrare pe baza unor criterii şi probe

că un individ este diferit de altul. Prin această activitate se evidenţiază şi se grupează caracterele (calitative şi cantitative) proprii individului viu sau unui cadavru. Identificarea se bazează pe unicitatea ( singularitatea  singularitatea) fiecărui individ uman.  uman.  Importanţa acestei activităţi a crescut în ultimul timp, când se pune problema identificării atât a persoanelor (de exemplu, stabilirea vârstei la copiii neidentificaţi), cât şi a cadavrelor sau a resturilor cadaverice.  cadaverice.   Pentru realizarea unor expertize antropologice de identificare care să răspundă corect şi complet la toate obiectivele stabilite de organele de urmărire penală sau de instanţele de judecată, experţii trebuie să coreleze şi să valorifice date oferite de anatomie, histologie, antropologie, recurgând la examene antropometrice şi antroposcopice, precum şi la examene radiologice, microscopice, imunochimice, histochimice, genetice etc. et c.   Activitatea de identificare obligă la munca în echipă, în componenţa cărei a trebuie să intre obligatoriu medicul legist, odontostomatologul şi ofiţerii de poliţie criminală. Această componenţă este în mod expres  prevăzută (incluzând deci şi prezenţa obliga obligatorie torie a specialistului odontostomatolog) în toate cazurile de catastrofe aeriene de către Organizaţia Aviaţiei Civile Internaţionale. În prezent, în majoritatea ţărilor, multe instituţii, cum ar fi aviaţia, au proprii antropologi şi odontostomatologi medic medico-legali. o-legali. Organele de urmărire penală, instanţele de judecată şi aparţinătorii victimelor solicită stabilirea identităţii în numeroase cazuri, care pot fi sistemetizate astfel: -considerente de drept civil , care impun efectuarea acestor expertize, deoarece un individ nu poate fi declarat mort dacă nu ss-a găsit cadavrul acestuia sau fragmente care săsă -i poată fi atribuite; identificarea unuzi cadavru atrage după sine rezolvarea unor aspecte legate de moştenire, posibilitatea contractăriii unei căsătorii de că tre  partenerul rămas în viaţă, probleme legate de asigurările sociale, de situaţia copiilor minori rămaşi fără unul sau ambii părinţi;  părinţi;  -considerente de drept penal , în care se identifică victima unei agresiuni şi astfel se poate proba o eventuală crimă; pornind pornind de la datele oferite de expertiza medico-legală medico-legală antropologică, organele de poliţie pot întreprinde cercetări pentru identificarea agresorului; pe de altă parte, se pot identifica impostori, care ridică pretenţii nejustificate;

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 56 -considerente umanitare, care se referă la faptul că aparţinătorii doresc primirea rămăşiţelor celui (celor) dispărut (dispăruţi), în vederea înhumării.  înhumării.  Dintre primele identificări realizate pe baze odontostomatologice în catastrofele cu număr mare de victime, a fost cea efectuată efectuată la sfârşitul sfârşitul secolului XIX în urma incendiului incendiului de la Bazarul Charité. Importanţa identificării victimelor a crescut în special postbelic, în urma numărului tot mai mare de catastrofe aeriene şi aeriene, explozii, incendii, cutremure, atentate soldate cu număr mare de victime. O activitate imensă, cu obţinerea unui mare volum de date de excepţională valoare ştiinţifică, a fost desfăşurată cu prilejul identificării victimelor ultimelor războaie, găsite în gropi comune. comune.  

NTELE ELE CU ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII DE CERCETARE Î N EVE NIME NT  NUMĂR MARE DE VICTIM  VICTIM E Activitatea de cercetare în evenimentele cu număr mare de victime cuprinde două etape:  etape:  -activitatea desfăşurată la faţa locului, prin care s erecuperează resturile umane, în vederea transportării lor la IML. Această Această activitate se desfăşoară după reguli precise, în desfăşurarea lor fiind antrenate forţe de ordine (Poliţie, Jandarmerie), unităţi ale Protecţiei Civile, echipe de salvare a victimelor aflate în viaţă şi, în funcţie de  posibilităţi, medici legişti;  legişti;  -acti activitatea vitatea desfăşurată la IML  - pentru  pentru fiecare caz în parte se procedează la fotografiere, alcătuirea  portretului vorbit, descrierea îmbrăcăminţii, examen dactiloscopic, radiologic, necroptic, efectuarea de măsurători, prelevarea de probe (sânge, fragmente de organe) pentru examenele toxicologice, histopatologice, histochimice, imunologice, genetice, odontostomatologice. Rezultatele obţinute vor fi confruntate cu informaţiile anteante -mortem asupra persoanelor dispărute în cursul catastrofei.  Necesităţile medico-legale medico-legale au determinat ca din antropologia medico-legală medico-legală să se diferenţieze două capitole: antropologia medico-legală medico-legală, care are ca obiect de lucru stabilirea identităţii scheletelor şi fragmentelor osoase la

care timpul scurs de la data morţii nu depăşeşte 50 de 50  de ani  şi antropologia istorică, ce studiază oasele a căror vechime depăşeşte 50 de ani.  ani. 

 AV  A V A NT NTA A J E L E PE C A R E L E OFERĂ DINŢII PENTRU I DENT DENTII FI CARE CARE Spre deosebire de celelalte ţesuturi şi organe, dinţii prezintă următoarele avantaje deosebit epentru identificarea persoanelor de la care provin: -mare rezistenţă la acţiunea factorilor distructivi, datorită atât protecţiei pe care lele -o conferă buzele şi obrajii, cât şi compoziţiei chimice; rezistenţa smalţului şi, în general, a dinţilor, este atât de mare încât Tertulian încât  Tertulian (sec. III)

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 57 scria că ei vor servi la reconstituirea corpurilor la Judecata de Apoi; aceeaşi rezistenţă o prezintă şi protezele dentare; -dentaţia este formată dintr -un număr de unităţi cu număr, formaă, dimensiuni şi structură strict individualizate, individualiz ate, încât nu există două persoane cu aceeaşi formulă dentară; aceste caracteristici variază cu vârsta şi cu patologia individuală, precum şi cu tratamentele aplicate; dentiţia definitivă a omului are 32 de dinţi, care  prezintă 160 de feţe, fiecare cu particularităţile ei; bogăţia mare de date pe care dintele o oferă pentru identificare ii-aa atras denumirea de “cutie neagră”, aluzie la cutia neagră din cabinelşe de pilotaj, care conţine toate informaţiile dinaintea unui accident aviatic;  aviatic;  -caracterele individuale individuale ale dinţilor, care pot fi: modificări ale direcţiei de implantare, de tipul  prognatismului complet şi dublu (incisivii de pe ambele arcade sunt în anteroversie), prognatismul complet şi simplu (incisivii maxilari sunt în anteroversie, pe când cei mand mandibulari ibulari sunt implantaţi vertical) sau prognatismul maxilar (dinţii maxilari sunt verticali, datorită orientării oblice a maxilei) şi anomalii de număr , cum ar fi: anodonţia (lipsa unuia sau a mai multor dinţi de pe o arcadă), existenţa de dinţi şi rădăcini  rădăcini   supranumerare, macro- sau microdonţie, existenţa unui tubercul Zuckerkandl etc.  etc.   Pentru exploatarea acestor avantaje ale dinţilor în identificare, în majoritatea ţărilor s-a s -a întocmit Cartea de identificare dentară unică. Dintre numeroasele formulare propuse, propuse, în prezent este acceptată diagrama

Interpolului. Aceasta are avantajul că redă schematic toate feţele şi muchiile dinţilor, pe care se fac notaţiile convenţionale, după un sistem acceptat internaţional. Fişa INTERPOL se întocmeşte în toate cabinetele de ntare şi clinicile stomatologice, la toate persoanele care se prezintă pentru consult şi tratament stomatologic. Completarea ei este obligatorie la angajarea în unităţi şi instituţii al căror personal este expus accidentelor colective: aviatori, poliţişti,  poliţişti,  personal personal maritim, militari etc. Pe baza acestor date se întocmeşte un  fişier central de date odontostomatologice al persoanelor tratate sau examinate.

 Nomenclatura unică folosită are avantajul că pemite schimbul de informaţii între diverse ţări, avantaj cu atât mai mare în această perioadă, când au loc transferuri de populaţie şi când în accidentele colective sunt implicate  persoane de diferite naţionalităţi.  naţionalităţi.  În plus, formulele dentare obţinute de la cadavrele neidentificate pot fi comparate cu datele ante-mortem ante -mortem aflate în evidenţa unităţilor stomatologice aparţinând diferitelor ţări.  ţări.  Expertiza odontostomatologică este uşurată dacă, pe lângă dinţi, există şi fragmente din suportul lor osos. osos.   Factorii distructivi care acţionează asupra cadavrelor şi a dinţilor sunt putrefacţia, substanţele chimice şi focul.

 Modificările dinţilor sub acţiunea putrefa putrefacţiei  cţiei  constau  constau din: -apariţia de fisuri pe suprafaţa dintelui , care trebuie interpretată cu prudenţă în aprecierea datei morţii, deoarece poate fi consecutivă lucrărilor inadecvate de exhumare şi transport, a manipulării neglijente a fragmentelor cadaverice sau leziunilor ante-mortem;  pierderea dinţilor frontali  -este frecvent întâlnită în cursul expertizelor medico-legale - pierderea medico -legale odontologice; este necesar să se facă diferenţierea între dinţii căzuţi postpost-mortem (marginile alveolelor acestora fiind ascuţite, iar

alveolele neconţinând resturi dentare) şi cei căzuţi sau extraşi ante ante--mortem (ale căror alveole au marginile netede

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 58 şi se pot găsi indicii asupra cicatrizării plăgii postextracţie; astfel, regenerarea mucoasei gingivale se realizează în 10-14 10-14 zile, pe când regenerarea osoasă are ca rezultat formarea unui calus osos primitiv, iar remanierea alveolei are loc în 5-6 5-6 luni; de asemenea, în cazul dinşilor extraşi antemortem, înălţimea alveolei se reduce; astfel, aceste modificări oferă date asupra intervalului de timp dintre extracţie şi deces).  deces). 

 Modificările dinţilor sub acţiunea solului : -în solurile acide are loc treptat decalcifierea dinţilor, cu dispariţia smalţului;  smalţului;   -în solurile nisipoase, dinţii sunt conservaţi timp de milenii;  milenii;  -în solurile argiloase, în interiorul dinţilor pot apare canale prin care pătrund microbi;  microbi;  Fluorescenţa dinţilor în sol se menţine timp de 15 ani. Dinţii arşi nu prezintă fluorescenţă.  fluorescenţă. 

 Mo  M odififii c ările ările dinţilor sub acţiunea acizilor : -acizii concentraţi distrug în trei ore smalţul şi cementul, iar după 20 de ore, dintele dispare.  dispare.  

 Modificările dinţilor sub acţiunea focului : dinţilor   Tab.5. Acţiunea focului asupra dinţilor 

Temperatura 150°C 175°C 200225°C 300°C

400800°C

Modificări microscopice

Modificări macroscopice  -fisuri superficiale ale rădăcinilor, dintele căpătând culoare galben- brună;   brună;  -smalţul este gălbui strălucitor, cu fisuri longitudinale adânci; smalţul este strălucitor, strălucitor, acoperit de un strat subţire cenuşiu;   cenuşiu; -fragilizarea dinţilor; -rădăcinile sunt negre;  negre;  căderea dentinei;  dentinei; --explozia coroanei  la dinţii cariaţi;  cariaţi;   -expulzia dinţilor din alveole;  alveole;  -rădăcinile molarilor şi premolarilor sunt ondulate (dar nu fuzionate), răsucite în ax.  ax. 

Tab.6. Acţiunea focului asupra restaurărilor restaurărilor dentare  Tipuri de restaurare

Temperatura

Tipul de modificare

 Restaurări metalice  200°C  Amalgam  Aliaje în aur galben

>200°C 900°C

disocierea amalgamului, care poate apare sub formă de  picături de mercur în cavitatea bucală  bucală  trasnsformarea amalgamului într-o pulbere asemănătoare scrunului de ţigară, care se găseşte în cavitatea bucală  bucală  topirea lor

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 59 Tipuri de restaurare

Temperatura

 Aliaje albe (sărace în aur)

1025°C

 Aliaje Cr - Co Oţel inoxidabil  

12001400°C 13001400°C

Tipul de modificare topirea lor topirea lor topirea lor

 Restaurări minerale   Porţelan    Porţelan

900°C

topire; unele tipuri de porţelan rezistă şi l a1100°C, dinţii de acest tip trebuind să fie căutaţi în cavitatea bucală sau faringe

 Restaurări organice  Vulcanite

200°C

 Răşini dentare  dentare 

600°C

imprimă cadavrului un miros specific; uneori, proteza  poate fuziona cu părţile moi  moi  topirea lor

 M E TOD  ME TODEE L E D E L UCR UC R U Î N I D E N TI F I C A R E A ME D I C O- LEGALĂ  LEGALĂ ODONTOSTOMATOLOGICĂ   În funcţie de materialul faptic ante-mortem ante-mortem pe care îl avem la dispoziţie, metodele de lucru în identificarea odontostomatologică se clasifică în metode reconstructive şi metode comparative.

 Meetodele r econs  M consttructi ructi ve se aplică în cazurile în care experţii dispun numai de materiale dentare şi osoase, fără a avea nici un fel de informaţie anteante -mortem. În cazuri rare, care uneori sunt la graniţa dintra antropologia medico-legală medicolegală şi antropologia istorică, se poate recurge la datele din arhive. Rezultatele obţinute prin aceste metode lasă un număr mare de persoane neidentificate (în Franţa rămân neidentificaţi circa 10.000 de adulţi şi 30.000 de minori pe an).

 Meetodele com  M comparati rati ve  se bazează pe existenţa unor date şi documente ante-mortem, ante -mortem, care sunt comparate

cu datele obţinute pe materialul expertizat. Unele dintre datele anteante-mortem mortem sunt furnizate de poliţie pe baza declaraţiilor martorilor sau a informaţiilor obţinute de la specialişti şi cabinetele stomatologice. stomatologice.  

D ocume ocumentele ntele ante-mor ante-morte tem m din care se pot extrage date utile identificării sunt:  sunt:  - fişele  fişele dentare  -în care se găsesc găsesc date de identitate ale persoanei examinate şi particularităţi normale şi  patologice ale dentiţiei (afecţiuni şi tratamente dentare); singurul dezavantaj îl constituie faptul că pacientul  poate apela la mai mulţi medici stomatologi, ceea ce duce duce la existenţa unor fişe incomplete; incomplete;   -radiografiile care se efectuează sunt: radiografii retroalveolare, care oferă informaţii asupra topografiei (dinţi incluşi, avulsii) şi morfologiei dinţilor (dimensiuni, aspectul rădăcinilor şi al camerei pulpare, anomalii de dentare), ntare), asupra patologiei endodontice (carii, obturaţii, instrumente aflate în canal) şi parodontice (tartru); clişeul panoramic  care redă toate datele cuprinse în fişa dentară; acest tip de radiografie este acceptat şi indicat

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 60 în majoritatea ţărilor la personalul personalul aeronavigant; teleradiografia, pe care se pot face şi măsurători craniometrice; radiografia sinusurilor osoase, care prezintă caracteristici strict individuale, asemănătoare amprentelor digitale;  digitale; 

-mulajele dentare, care, prin faptul că înregistrează perfect particularităţile dentare, forma şi înălţimea arcadelor, precum şi materialele folosite în diverse lucrări; sunt suficiente în identificarea pe baza comparării cu datele ante-mortem; ante-mortem; în schimb, prezintă ca dezavantaj faptul că depozitarea lor este anevoioasă; sunt friabile şi se modifică după fiecare intervenţie dentară;  dentară;  - fotografiile  fotografiile dentare alb alb-negru negru şi color ale ambelor arcade dentare se execută numai în instituţiile ai căror membri sunt expuşi prin profesia lor unui grad permanent de risc; avantajele lor constau în faptul că se execută rapid, sunt uşor reproductibile şi conservabile, redând pe acelaşi ac elaşi clişeu detaliile ambelor arcade dentare: dentare:   -marcajul protetic şi dentar   -este realizabil numai la protezele mobile, deoarece nu poate fi introdus în coroană; marcarea se poate realiza prin ştanţarea numărului de asigurare socială a pacientului (Suedia), a numărului foii de observaţie clinică din spital (Anglia) sau a unui însemn propriu fiecărui medic (deoarece este mai uşor să se identifice mai întâi întâi dentistul - G. Guerey); marcajul trebuie să îndeplinească următoarele calităţi: să ocupe spaţiu puţin, să nu afecteze estetica şi soliditatea lucrării, să nu jeneze pacientul, să fie durabil, rapid şi comod de realizat de către toţi medicii stomatologi,  stomatologi,   ieftin şi uşor de citit; utilizarea acestei metode nu afectează în nici un fel libertatea individuală, pentru că nu constituie un mijloc de represalii împotriva persoanei; persoanei;   -marcajul obturaţiilor dentare -constă  -constă în includerea de pastile de oţel sau inox înainte de obturaţie în fundul cavităţii sau de tije metalice marcate, vizibile la examenul radiologic; se recuperează prin extragerea şi arderea dintelui; dezavantajul acestei metode îl constituie faptul că, în timp, are loc uzura obturaţiei şi astfel se po ate  pierde marcajul; -restaurările protetice  au valoare în identificare, deoarece forma şi localizarea lor sunt specifice tehnicianului care le execută, nu se modifică în timp şi sunt consemnate în fişele dentare; în cazul prezenţei lor, se notează tipul de proteză, forma, materialul şi tehnica folosită.  folosită. 

E XPERTI XPE RTI ZA ODO ODONTO NTOSTO STOM M ATOLOGICĂ PE FRAGMEN  CADAV DAVERI ERI CE FRAGMEN T E CA 8.1.1. 

 STA  ST A B I L I R E A APA A PARR TE N E N ŢEI ŢEI DE SPECIE  

Acest obiectiv este uşor de realizat în special atunci când dinţii găsiţi sunt asociaţi şi cu fragmente osoase. În În   cazurile în care expertiza se efectuează numai asupra dinţilor, este necesar să se apeleze şi la noţiuni de anatomie şi histologie comparată.  comparată.  Dentiţia umană prezintă următoarele caracteristici care permit diferenţierea sa de cele animale:  animale:  -dinţii sunt verticali, respectiv coroana şi rădăcina se află în acelaşi ax;  ax;   -rădăcinile sunt drepte sau puţin curbate;  curbate;  -molarii inferiori au 4-5 cuspizi, care cresc în volum, de la primul la al treilea.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 61 Cercetarea histologică histologică a fragmentelor de maxilar şi mandibulă arată că la om diametrul canalelor Havers (140 microni) sunt mai mari decât la animale (cca. 20 microni), iar numărul lor este şi el mai mare.  mare.  De asemenea, prin metode imunologice, se pot obţine date referitoare la apartenenţa unui dinte la specia umană. Rezultatele acestora sunt în funcţie de vechimea dintelui şi de condiţiile în care a stat, proteinele degradându-se degradânduse în timp. În ultimele decenii, metoda amprentei genetice a îmbogăţit tehnicile de identificare prin faptul că poate oferi rezultate fiabile identificării, chiar şi pe material dentar vechi de sute de ani sau care a fost supus acţiunii păutrefacţiei. Datele furnizate de această metodă trebuie obligatoriu comparate cu datele obţinute  pe substraturi ante-mortem, ante-mortem, provenind de la persoanele dispărute.  dispărute. 

8.1.2. 

 STA  ST A B I L I R E A ORI OR I G I N I I E TN TNII CE

Originea etnică este greu de stabilit exclusiv pe dinţi. Totuşi, expertiza odontostomatologică poate oferi informaţii orientative cu privire la originea etnică, bazate pe:  pe:  - forma  forma şi dimensiunile arcadelor dentare, care, la indo-europeni sunt hiperbolice sau parabolice, iar la negroizi sunt elipsoidale; -morfologia dinţilor : populaţia indoindo-europeană prezintă microdonţie, populaţia galbenă şi negroidă meziodonţie, iar melanezienii - megalodonţie; megalodonţie;   -ocluzia dentarăeste la populaţia indoindo-europeană europeană de tip psalidodont (incisivii şi caninii superiori depăşesc  prin marginile lor ocluzale pe cei inferiori, iar la premolarii şi molarii superiori, tuberculii vestibulari îi depăşesc vestibular pe cei inferiori), la mongoloizi de tip labiodont (marginile (marginile incisivilor şi caninilor de pe cele două arcade sunt în contact muchie pe muchie, iar feţele masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect în ocluzie) şi la negroizi de tip intermediar;  intermediar;  -craniometria  -caucazienii prezintă hipoplazie zigomatică, având bolta palatină strâmtă şi triunghiulară, negroizii prezintă prognatism, având bolta palatină dreptunghiulară, iar mongoloizii au faţa plată, cu  proeminenţa anterioară a oaselor zigomatice zigomatice şi hipoplazie maxilară;  maxilară;  -uzura dentară este mai pronunţată la la asiatici.

8.1.3. 

 STA  ST A B I L I R E A SE XUL XU L UI

Determinarea sexului pe baza formei si dimensiunilor dintilor este in special utila in situatiile in care materialul osos este fragmentat, ars, deteriorat (de exemplu in cazul catastrofelor aeriene, etc). In perioada actuala exista un interes crescand pentru dimorfismul sexual dentar. Astfel, numeroare studii de data recenta au ajuns la concluzia ca exista diferente semnificative statistic intre dimensiunile dintilor la barbati si femei, in special la nivelul grupului frontal si/sau premolari (cel mai dimorfic este considerat caninul, ca dimensiuni si robustete, urmat de incisivii centrali si laterali). De notat ca diferente in ceea ce priveste sexul exista si la nivelul dentitiei temporare, dupa unii autori. Diferentele dintilor in functie de sex sex nu sunt la fel de bine exprimate exprimate la toate grupele populationale, variind destul de mult cu rasa.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 62 Tab.7. Parametrii pentru stabilirea stabilirea sexului pe material dentar (dupa Pereira, 2009)  Dinte

Criteriu

Barbati

Femei

Diferenta

t value

p value

11

m-d

8.990

8.707

0.283

-2.367

0.020

21

m-d

9.025

8.719

0.306

-2.510

0.014

12

m-d

6.940

6.552

0.388

-2.457

0.016

22 13

m-d m-d

6.969 8.171

6.608 7.770

0.361 0.401

-2.635 -4.132

0.010 0.000

13

 b-l

8.759

8.206

0.553

-4.387

0.000

13

mb – dl dl

7.882

7.500

0.382

-3.741

0.000

13

db – ml ml

7.565

7.302

0.263

-2.486

0.015

13

Ir

71.66

63.85

7.81

-5.089

0.000

13

|c|

8.465

7.988

0.477

-5.038

0.000

23

m-d

8.029

7.696

0.333

-3.351

0.001

23

 b-l

8.744

8.209

0.535

-4.583

0.000

23

mb – dl dl

7.817

7.540

0.277

-2.772

0.007

23 23

db – ml ml Ir

7.565 70.30

7.246 63.27

0.319 7.03

-3.732 -4.658

0.000 0.000

23

|c|

8.387

7.952

0.435

-4.650

0.000

Variabile: Diametru coronar mezio-distal (m-d) Mesio-distal crown diameter (m-d) Mesio-distal crown diameter (m-d) Diametru coronar buco-lingual (b-l) Diametru coronar meziobucal-distolingual (mb – dl) dl) Diametru distobucal-meziolingual (db – ml) ml) ‘‘Incisor Index” (Ii)  (Ii)  ‘‘Canine Crown Module” (|c|)  (|c|)   ‘‘Canine Robustness Value” (Ir)  (Ir) 

8.1.4. 

 STA  ST A B I L I R E A VÂ V Â R STE ST E I

Stabilirea vârstei se face în funcţie de etapa ontogenetică în care sunt surprinse piesele dentare examinate. Astfel: -în perioada embrionară  se măsoară produsul de concepţie, iar prin examen radiologic se evidenţiază mugurii dentari; -dinţii temporari se caracterizează prin: coloraţie albăstruie, volum mic, coroane scurte şi globuloase, cuspizi şterşi, iar dinţii sunt implantaţi vertical în arcade; până la vârsta de 4 ani nu există spaţ ii interdentare; între 4-6 ani apar diastemele fiziologice, în special la dinţii maxilari şi un grad de abraziune fiziologică; examenul dentar se completează obligatoriu cu examenul radiologic;  radiologic; 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 63 -dinţii permanenţi pot  pot oferi informaţii până la vârsta de 25 de ani, obţinute prin aplicarea aplicarea aceloraşi metode ca mai sus; -după vârsta de 25 de ani , stabilirea vârstei prezintă dificultăţi, deoarece criteriul utilizat este acela al gradului de uzură, care este determinat nu numai de avansarea în vârstă, ci şi de procese procese patologice.

 ME TOD TODA AG GUSTA USTA F SON   foloseşte şase criterii pentru stabilirea îmbătrânirii dentare, notate după progresia lor de la 0 la 3. Această metodă se execută pe cupe dentare care se polizează. Studiul se efectuează cu ochiul liber şi cu lupa binoculară; se execută fotografii color după iluminarea în spectre speciale, procedându -se apoi la mărirea fotografiilor.  fotografiilor.  Criteriile utilizate sunt:

-uzura suprafeţelor ocluzale la dinţii antagonici, care se notează cu A; ea progresează cu vârsta, dar este influenţată influe nţată şi de obiceiurile alimentare, tipul de ocluzie şi procesele patologice;  patologice;  - gradul  gradul de parodontoză, care se notează cu P, prin care se realizează, atât datorită îmbătrânirii, cât şi datorită  proceselor patologice, dezgolirea dezgolirea rădăcinilor, creşterea mobilităţii dentare şi, în final, expulzia dinţilor;  dinţilor;  -apoziţia de dentină secundară, care se notează cu S  şi care are drept consecinţă diminuarea cavităţii dentare; -apoziţia de cement , care se notează cu C  şi a cărei progresie odată cu vârsta se datorează microdeplasărilor dinţilor în alveole;  alveole;  -rezorbţia radiculară de cement şi, uneori, de dentină, care se notează cu R ; -transluciditatea radiculară, care se notează cu T  -se bazează pe faptul că, odată cu îmbătrânirea, canaliculele Tomes se încarcă cu substanţe minerale, ceea ce la conferă o transparenţă particulară.   Dezavantajele metodei Gustafson Gustafson sunt:

-valoarea apoziţiei în aprecierea vârstei este discutabilă, deoarece, în unele cazuri, chiar la tineri poate exista o hipercementoză;  hipercementoză;  -modificările de transparenţă dentară nu pot fi evidenţiate până la vârsta de 30 de ani;  ani;  -rezorbţia radiculară este o modificare datorată nu numai îmbătrânirii, ci şi diverselor procese patologice şi de aceea este dificil de luat în considerare la stabilirea vârstei.

Tab.8. Criterii utilizate în stabilirea vârstei de metoda Gustafson  Criter iile  A

Progre sia

Semnificaţie 

criteriilor A0 

Absenţa uzurii  uzurii 

A1  A2 

Uzura interesează doar smalţul  smalţul  Uzura interesează dentina  dentina 

A3 

Uzura interesează şi pulpa dentară  dentară 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 64 Criter iile  P

Progre sia

Semnificaţie 

criteriilor P0 

Absenţa parodontozei  parodontozei 

P1 

Debutul parodontouei

2

S

C

P  P3 

Parodontoza depăşeşte 1/3 din rădăcina inferioară  inferioară  Parodontoza a depăşit 2/3 din rădăcina inferioară inferioară  

S0 

Absenţa apoziţiei secundare de dentină  dentină 

S1 

Interesarea părţii inferioare a cavităţii dentare dentare

S2 

Cavitatea dentară este umplută în proporţie de 50%  50% 

S3 

Cavitatea dentară este umplută aproape complet  complet 

C0 

Grosime normală a stratului de cement  cement 

C1 - C3   R

T

Corespund creşterii treptate a grosimii stratului de cement cement  

R 0 

Absenţa rezorbţiei radiculare radiculare

R 1 

Rezorbţie radiculară în puncte izolate  izolate 

R 2 

Rezorbţie radiculară marcată  marcată 

R 3 

Rezorbţia radiculară afectează atât dentina, cât şi cementul  cementul 

T0 

Absenţa translucidităţii radiculare  radiculare 

T1 

Transluciditate radiculară decelabilă  decelabilă 

T2 

Transluciditatea depăşeşte 1/3 din vârf  

T3

Transluciditatea depăşeşte 2/3 din vârf  

 ME TOD TODA A LA LAM M AN ANDI DI N  măsoară doi parametri: gradul de parodontoză parodontoză şi transluciditatea radiculară.  Înălţimea parodontozei - H(P) -se -se măsoară cu compasul între joncţiunea smalţ / cement, pe faţa vestibulară a

dintelui (pentru a evita tartrul); vizualizarea se realizează cu albastru de toluidină. Calculul gradului de  parodontoză (P) se face după formula:  formula:  P  

H(P)  

H(radacina )



100  

Transluciditatea radiculară - T  -se determină pe faţa vestibulară a dintelui, măsurându măsurându--se înălţimea în mm,

la negatoscop, în lumină 1515-16W, iar valoarea obţinută se raportează la lungimea rădăcinii, după formula: formula:   T  

H(T) (T)  

H(radacina )



100  

 Aprecierea vârstei se face după după formula: A  (0,18  P)  (0,42  T)  25,23 ,

unde  A reprezint  reprezintăă vârsta în ani.  ani. 

 Avantajele metodei Lamendin  constau în rapiditate şi simplitate în execuţie şi în faptul că materialul expertizat este conservat, deoarece nu necesită efectuarea de secţiuni.  secţiuni. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 65 Rezultatele cele mai fiabile se obţin pe incisivii superiori. Spre Sp re deosebire de metoda Gustafson, metoda Lamandin este recomandată pentru stabilirea vârstelor cuprinse între 30 - 69 ani, furnizând rezultate mai exacte  pentru acest interval.

8.1.5. 

 APR  A PR E CI E R E A CA TE G ORI OR I E I SOCI SOC I A L E A PE R SOAN SOA N E  I  I AL CĂREI

 MA  M A TE R I A L DE D E N TA R E STE ST E E XPE XP E R TI ZAT Aprecierea categoriei sociale a persoanei al cărei material dentar este expertizat se bazează pe criterii relative, cum ar fi constatarea existentei unor lucrari protetice, coroborat cu tipul si costurile estimative ale lucrărilor   constatate, care pot uneori da indicii cu privire la categoria sociala sau posibilitatile financiare ale  persoanei decedate.

8.1.6. 

DETERMINAREA DETERMINA REA OBICEI U   RILOR ŞI A PROFESIUN I I

Obiceiurile şi profesia îşi lasă în unele cazuri amprenta pe dinţi. Astfel, se descriu: abraziuni specifice specific e datorate ticurilor (muşcarea de creioane), obiceiurilor (fumatul pipei); se pot evidenţia urme de nicotină la fumători, uzura marginii ocluzale a dinţilor frontali la croitori şi cizmari, impregnarea cu pulberi metalice (Fe, Cu, Zn, Ag), la persoanele care ca re lucrează în mediile cu astfel de toxice.  toxice.  După examinarea materialului dentar şi a suportului său osos provenite de la cadavru, expertiza medico legală odontostomatologică în vederea identificării se completează prin studierea documentelor obţinute post post-mortem, prin următoarele metode, ale căror rezultate se compară cu datele achiziţionate ante -mortem. Aceste metode sunt: -odontograma, care, pe materialul expertizat, poate conţine date suplimentare faţă de fişele dentare executate ante-mortem (procese patologice, tratamente dentare); -radiografiile dentare realizate post-mortem post-mortem prezintă dificultăţi în compararea lor cu radiografiile executate ante-mortem (de exemplu, filmele, realizate de obicei cu aparate diferite, nu sunt strict superpozabile); în plus,  poziţionarea craniului trebuie să fie cât mai apropiată în cele două ttipuri ipuri de radiografii, în caz contrar apîrând deformări dimensionale importante localizate în partea centrală a clişeelor); clişeelor);   - fotografiile  fotografiile şi mulajele dentare obţinute post-mortem, post-mortem, care se compară cu acelea efectuate în timpul vieţii;  vieţii;  -recuperarea marcajelor .

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 66

 A L TE M E TOD  AL TODEE UT UTII L I ZAT ZATEE Î N I D E NT NTII F I C A R E A ODONTOSTOMATOLOGICĂ  

8.1.7.

 

RUGOSCOPIA

 Rugoscopia  constă din examinarea  papilelor palatine  (lat. ruga -  papilă, rugae  -  papile). Ele prezintă ca ca  

avantaje pentru identificare: stricta individualitate (nu există două persoane cu aceeaşi morfologie a papilelor  palatine), constanţa lor în timp (dispoziţia lor se stabileşte în luna a treia de viaţă intrauterină, după care nu se mai modifică), capacitatea de regenerare după leziunile bolţii palatine, recăpătând aceleaşi aspecte morfologice, faptul că nu sunt modificabile după diverse tratamente dentare, rezistenţa la temperaturi crescute.  crescute.  Relieful papilelor palatine prezintă o creastă longitudinală  (corespunzătoare (corespunzătoare rafeului median), care se termină anterior cu o formaţiune dilatată, numită  papila incisivă  şi creste transversale. Se notează diresţia crestelor transversale, originea lor din creasta longitudinală, unghiul pe care îl fac cu aceasta, numărul r amificaţiilor, amificaţiilor, prezenţa de discontinuităţi.  discontinuităţi.  Înregistrarea dispoziţiei papilelor palatine se face prin fotografieree şi amprentare, dar aceste metode nu se utilizează în practica stomatologică, încât folosirea rugoscopiei în identificare este, în prezent, limitată.  limitată. 

8.1.8. 

CHEILOSCOPIA

Cheiloscopia  este o metodă de identificare care se bazează pe examenul reliefului roşului buzelor.

Avantajele acesteia constau în faptul că fiecare individ prezintă o structură strict specifică a acestei zone, chiar între gemenii monozigoţi monozigoţi existând unele diferenţe. Se folosesc examinarea cu lupa şi fotografii ale buzelor mărite de două ori.  ori.  Reinaud distinge 10 tipuri de şanţuri pentru buza superioară (notate a - j) şi 10 tipuri pentru buza inferioară (notate A - J). Fiecare literă corespunde unui tip de şanţ (de exemplu, A = şanţ complet care străbate roşul  buzelor de la o margine la alta etc.).

8.1.9. 

I DENTI DENTI FI CAREA CAREA PE BAZ   A MĂRCII DE MUŞCARE  

Urmele lăsate prin muşcarea diferitelor corpuri semisolide se numesc amprente sau mărci prin muşcare. Acestea pot fi de origine animală sau umană şi se găsesc pe corpurile persoanelor vătămate, pe cadavrele umane (în crimele sadice) sau pe resturile alimentare. Leziunile produse prin muşcare prezintă aspecte care variază de la echimoze şi excoriaţii până  până   la plăgi contuze, asociate uneori cu smulgerea unei părţi proeminente din organism.  organism. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 67 Muşcarea are doi timpi: muşcarea propriuzisă (care lasă amprenta prin muşcare) şi desprinderea prin muşcare (care se poate solda cu smulgerea mai mult sau mai puţin importantă de ţesut; în acest timp se produc modificări ale amprentei prin muşcare). Dinţii care produc, de regulă, muşcarea, sunt dinţii frontali. frontali.   Identificarea muşcăturii produse de un animal prezintă interes juridic, deoarece constatarea ei expune pe  proprietar  propriet ar la plata daunelor. În acest sens, dintre leziunile prin muşcare produse de animale cu implicaţii juridice mai frecvente sunt acelea produse de câine. Particularităţile leziunilor produse de acesta sunt ate de morfologia dentară a animalului. Astfel, câinele prezintă:  prezintă:  -arcadele dentare sunt mai înguste decât cele ale omului, în special în zona frontală;  frontală;  -dentiţia sa are în plus doi incisivi;  incisivi;  -caniniii săi superiori depăşesc în înălţime ceilalţi dinţi, imprimând amprente conice; amprenta caninului inferior este intercalată între aceea a celui dede -al treilea incisiv şi cele ale caninilor superiori.  superiori.   Câinele prinde şi ţine prada cu incisivii, o imobilizezaă cu ghearele (care lasă excoriaţii pe corp) şi distruge  părţile moi, uneori chiar şi osul, cu molarii molarii şi ppremolarii. remolarii. Amprentele prin muşcare lăsate de şobolan sunt întâlnite la cadavrele găsite în locuri insalubre. Ele au aspect de plăgi contuze şi sunt situate aproape în totalitate pe părţile proeminente ale corpului. Dacă au fost produse la cadavru, nu prezintă prezintă infiltrate hemoragice.  hemoragice.  Omul, prin muşcare, realizează plăgi prin pres presiunea iunea exercitată de cele două două arcade dentare; acestea sunt mici, rotunde sau stelate, cu marginile zdrenţuite, extremităţi subţiate şi fundul anfractuos, realizând astfel aspectul de plagă de plagă contuză.  contuză.  Expertiza medico-legală medico-legală în cazul muşcăturilor se desfăşoară în următoarele etape:  etape:  În prima etapă are loc examinarea plăgii. plăgii. Aceasta trebuie să se execute cât mei rapid după producerea ei, deoarece, odată cu trecerea timpului, caracteristicile ei se modifică. În această etapă se efectuează:  efectuează:  -descrierea leziunilor   - fiecare leziune se descrie separat şi se numerotează; se măsoară distanţa dintre leziuni; -efectuarea de fotografii (alb (alb-negru negru şi color), executate dintr -un unghi care să permită aprecierea reliefului; se consemnează distanţa obiectiv - plagă şi mărirea la care s-a s-a recurs; -executarea de filme în infraroşu şi de stereofotografii; -executarea amprentei -folosindu -folosindu-se se materiale care trebuie să aibă următoarele calităţi: vâscozitate mare şi reglabilă, elasticitate suficientă, coeziune mare, solubilitate mare, volum constant, să nu distrugă ţesuturile şi să fie uşor utilizabile; se preferă alginaţii şi siliconii.  siliconii.  În a doua etapă se examinează persoana suspectă, suspectă, la care se execută:  execută:  - fotografii  fotografii dentare   (fotografii intraorale, cu vedere palatinală şi linguală, fotografii aler arcadelor dentare în ocluzie); -realizarea amprentei, pentru care persoana muşcă în ceara de modelat sau în răşină; se face mulajul muşcăturii în gips; mulajul se plasează în articulator, pentru a se examina raporturile dintre cele două arcade.  arcade.  În cea de-a de-a treia etapă, se compară rezultatele obţinute în etapele precedente: precedente: relaţia dintre arcade şi forma lor, morfologia dinţilor frontali (morfologia şanţurilor de pe feţele ocluzale ale incisivilor, existenţa de

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 68 carii şi fracturi, diametrele meziodistale, dinţi lipsă sau supranumerari, malpoziţii, rotaţii, diasteme) şi a eventualelor lucrări protetice.  protetice.  Având în vedere dificultăţile întâmpinate atunci când se stabileşte identitatea iden titatea amprentei dentare a persoanei suspecte cu amprenta produsă prin muşcare, se recomandă ca lucrarea să se execute cu prudenţă, de către doi odontostomatologi. Rezultatele obţinute trebuie considerate mai degrabă ca indicii sau prezumţii, fiind mai uşor să se concluzioneze că muşcătura nu a fost făcută de suspect decât să se dovedească cu precizie acest fapt. De asemenea, trebuie avut în vedere că în amprenta prin muşcare nu apar toate caracteristicile dinţilor.  dinţilor.  Identificarea este considerată ca fiind pozitivă numai atunci când caracteristicile a cel puţin patru dinţi coincid perfect pe cele două amprente.  amprente.  În ultima etapă se stabilesc concluziile expertizei.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 69

9. DEONTOLOGIA ŞI RĂSPUNDEREA MEDICALĂ   NOŢIUNI GENERALE  GENERALE   Fiecare membru al societăţii are atât drepturi, cât şi îndatoriri, responsabilitatea constituind una din trăsăturile personalităţii umane. Legislaţiile tuturor ţărilor prevăd norme, reguli de comportare şi sancţiuni în caz de abateri de la acestea. Din particularizarea noţiunii generale de drept la profesia medicală, a apărut dreptul medical . În cadrul acestuia sunt reglementate, prin norme tehnice, etice, administrative şi juridice, comportarea şi activitatea membrilor corpului medical. Toate regulile de comportare, obligaţiile obligaţiile şi drepturile oricărui profesionist sunt cuprinse în normele deontologice (grec. deontos = ceea ce trebuie făcut, făcut, obligatie). Cu alte cuvinte, deontologia diferentiaza binele de

rau in raport cu actiunile unui individ, generand obligatii si indatoriri (regulile eticii leaga persoana de indatoririle sale. Din deontologia generală a derivat deontologia medicală, care se referă la drepturile şi îndatoririle medicilor, relaţiile dintre medici, relaţiile dintre aceştia şi personalul mediu medical, relaţiile dintre medic şi pacient, precum şi elemente de răspundere morală şi juridică. Deontologia juridică.  Deontologia medicala studiaza normele de comportament profesional specific profesiunilor medicale. Normele sunt: -norme morale (etica medicala traditionala) -norme deontologice propriu-zise (coduri deontologice) -norme juridice sau procedurale (specifice fiecarei tari in parte) Răspunderea morală a medicilor derivă din faptul că între aceştia şi pacienţi se stabilesc atât relaţii  profesionale (legate de actul medical), medical), câ câtt şi relaţii de natură psihică (de înţelegere, apreciere etc.).  etc.).   Constituţia României (Art. 33)  garantează dreptul la ocrotirea sănătăţii şi obligaţia statului de a asigura asistenţa medicală, sistemul de asigurări sociale, controlul exercitării profesiunilor medicale şi a activităţilor  paramedicale, precum şi măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanelor . În acest context,

medicul apare ca reprezentant şi împuternicit al societăţii în asigurarea sănătăţii fiecărui pacient pe care îl îngrijeşte. îngrij eşte.   Încălcarea normelor deontologice constituie până la un punct o problemă de conştiinţă, pe când încălcarea normelor juridice declanşează activitatea procesuală în cazul stabilirii vinovăţiei, aplicânduapl icându-se se sancţiuni conform  prevederilor legale. Capitolul Capitol ul din filosofie care studiază valorile, principiile, categoriile morale şi normele care guvernează sub aceste aspecte relaţiile dintre oameni, constituie etica. Aplicarea normelor eticii la profesiunea medicală constituie etica medicală.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 70  Bioetica este un capitol al eticii medicale care are ca obiect “umanizarea” consecinţelor tehnicizării excesive

a medicinii.

Responsabilitatea  este o noţiune juridică ce derivă de la principiul general după care prejudiciul trebuie să fie reparat de persoana care l-a produs.  Răspunderea medicală  se referă la obligaţia medicului de a raspunde în faţa societăţii de rezultatele care decurg din îndeplinirea defectuoasa îndeplinirea  defectuoasa sau neîndeplinirea obligaţiilor care îi revin şi de prejudiciile aduse pacientului pe care îl are în îngrijir ee..  Răspunderea medicală este de două feluri:  feluri: 

-răspundere profesională  -răspunderea răspunderea juridica  juridica   Raspunderea profesionala  este rezultatul incalcarii normelor medicale specifice profesiunii, fara insa a

aduce un prejudiciu unei alte persoane. Aceasta poate lua forma raspunderii deontologice (defaimarea colegilor, autoreclama, “furtul” de pacienti, pacienti, etc) sau disciplinare (consumul de alcool la serviciu, comportament neadecvat fata de colegii de serviciu, deteriorarea bunurilor spitalului, etc).  Raspunderea juridica este antrenata in cazul unor fapte de o gravitate mai mare si care produc un prejudiciu

unei alte persoane (cu sau fara intentia directa a medicului). Raspunderea juridica poate fi, in functie de gravitate: -civila (delictuala sau contractuala), bazata pe obligatia civila de a repara un prejudiciu produs. - penala  penala, in cazul faptelor cu periculozitate sociala si/sau gravitate, savarsite cu intentie (rar) sau din culpa (cel mai adesea), prevazute si pedepsite de Codul Penal. Relaţiile între medic şi pacientul pe care acesta îl are în îngrijire trebuie să se bazeze pe încredere reciprocă. În acest cuplu, medicului îi revin anumite obligaţii (îndatoriri) care vizează respectarea drepturilor pacientului.  pacientului.  Îndatoririle medicului constau în: - perfecţionarea  perfecţionarea pregătirii profesionale, fiind obligat să fie la curent cu achiziţiile medicale moderne şi, în măsura posibilului, să le aplice în îngrijirea pacientului;  pacientului;  -să asigure sănătatea şi viaţa pacientului, în măsura pregătirii şi competenţei sale;  sale;  -să asigure, în măsura posibilului, metodele diagnostice şi terapeutice adecvate, iar în cazul în care serviciul în carelucrează nu poate să asigure realizarea lor, soarta pacientului depinzând de acestea, să -l îndrepte spre serviciul cel mai în măsură să-i să-i asigure îngrijirea; -să asigure îngrijirea pacienţilor în mod egal, indiferent de rasa, naţionalitatea, poziţia socială şi situaţia materială a acestora;  acestora;  -să respecte drepturile pacienţilor;  pacienţilor;  -să nu condiţioneze îngrijirile sale de nici un avantaj perceput pacientului;  pacientului;   -să păstreze secretul profesional;  profesional;  -să informeze pacientul pe înţelesul acestuia, explicânduexplicându-i evoluţia bolii, complicaţiile care pot surveni şi riscurile aplicării unor metode exploratorii şi terapeutice; atunci când în aplicarea unei metode diagnostice sau terapeutice terapeutice există riscuri, să obţină consimţământul pacientului înainte de executarea acestora; consimţământul trebuie consemnat în foaia de observaţie sub semnătura pacientului; în caz contrar, medicul se face vinovat de

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 71 încălcarea dreptului pacientului la  la informare, abuz de încredere şi chiar abuz de serviciu; informarea pacientului sau a aparţinătorilor asupra probabilei evoluţii a bolii este un gest delicat, a cărui realizare este sugerată de  psihicul pacientului, având în vedere faptul că cei anxioşi şi  şi  labili psihic pot reacţiona la informaţii neplăcute într-oo manieră care le poate agrava starea; în unele ţări, cum ar fi SUA, informarea pacientului asupra evoluţiei întrsale se face în mod curent, chiar în bolile cu prognostic sumbru; -să accepte consultul medicilor de aceeaşi specialitate sau de alte specialităţi dacă pacientul o cere sau să -l solicite el însuşi atunci când consideră că este cazul;  cazul;  -medicul şef de secţie are ca îndatoriri rezultate din regulamentul de organizare şi funcţionare a spitalului să controleze şi să îndrume întreaga activitate a secţiei (serviciului) pe care o (îl) conduce;  conduce;  -medicul primar este obligat să controleze activitatea medicilor aflaţi în subordinea sa, în ceea ce priveşte realizarea indicaţiilor terapeutice, decise de comun acord cu aceştia;  aceştia;  -medicilor le revine sarcina de a controla pregătirea personalului mediu şi modul în care acesta îndeplineşte  prescripţiile medicale (referitoare la îngrijirea, explorarea şi tratarea pacientului); executarea greşită a tratamentului în absenţa medicului antrenează răspunderea acestuia din urmă (de exemplu, au fost cazuri în care ss-aa administrat calciu clorat intramuscular sau paravenos), personalul auxiliar fiind răspunzător de un accident terapeutic numai dacă execută un tratament din iniţiativă proprie şi fără încunoştiinţarea medicului care îngrijeşta  pacientul; totuşi, în acest din urmă caz, medicul este răspunzător de lipsa de control; mai mult, astfel de acte angajează şi pe directorul unităţii sanitare respective, instituţia fiind angajată ca persoană juridică prin intermediul conducerii sale. Drepturile pe care le are pacientul în relaţiile cu medicul sunt:  sunt:   -să i se respecte demnitatea personală, indiferent de boala de care suferă;  suferă;  -să cunoască diagnosticul, evoluţia bolii, metodele de investigaţie şi terapeutice care i se aplică, precum şi riscurile la care este supus; astfel, ajutat de medic, poate participa la luarea deciziilor în cazurile limită;  limită;   -să solicite consultul altor medici de aceeaşi specialitate sau de alte specialităţi. specialităţ i.

RELA Ţ I A ME DI C-PAC C-PACII E NT NT.. CO CONS NSII MŢĂMÂNTUL  INFORMAT. In activitatea sa profesionala, medicul se confrunta de multe ori cu tensiuni inerente, determinate de cele mai multe ori de interactiunea dintre responsabilitatea sa de a actiona in interesul unui pacient (atitudinea  paternalista) si nevoia de a respecta si incuraja autonomia pac pacientului, ientului, cu accent pe responsabilizarea acestuia. acestuia . Desi in relatia medic-pacient va exista intotdeauna un dezechilibru de putere generat de faptul ca medicul are intotdeauna mai multe informatii medicale si experienta decat pacientul, medicul respectiv trebuie sa fie intotdeauna constient de linia subtire si uneori sinuoasa ce exista intre persuasiune si coercitie, precum si de  pastrarea unui echilibru intre obligatia medicului de a furniza informatii si consiliere privind decizia terapeutica (in limitele unei autonomii a pacientului) si tendinta inerenta de a exercita un control si chiar a impune actiunile si deciziile pacientului. Din acest punct de vedere, relatia dintre medic si pacient se poate situa, la un moment dat (in functie de medic si de pacient), in una din trei situatii posibile ca model comportamental al medicului:

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 72 -Modelul paternalist (Modelul tip parinte –  parinte –  copil)  copil) -Modelul tehnic (Modelul tip contractor –  contractor –  client)  client) -Modelul bazat pe dezvoltarea prieteniei (Model tip relatie de prietenie) •  1. Modelul paternalist (tip parin parinte te –  copil)  copil)  Caracteristica principala a acestui tip de relatie medic-pacient (in continuare cea mai frecventa din Romania) este aceea ca medicul este expertul, el stie tot ce este necesar, el este adultul iar pacientul este copilul care trebuie sa asculte si sa se supuna indicatiilor pentru ca finalul sa fie favorabil. Se pune accentul pe vindecare (beneficenta), pornind de la ideea ca cel mai in masura de a decide metoda de tratament sau planul terapeutic optim este chiar medicul. Autonomia pacientului este trecuta in planul secund (uneori chiar pe ultimul plan), considerandu-se ca prezentarea pacientului la medic reprezinta reprezinta un acord implicit si absolut al pacientului cu deciziile medicale in integralitatea lor. De multe ori aceasta atitudine este insotita si de semnarea formala de catre pacient a unui consimtamant simplu, fara a i se explica pacientului in detaliu optiunile terapeutice. In cazul unui esec sau a unei complicatii, asumarea integrala de catre medic a riscurilor optiunii terapeutice  prin anularea autonomiei si implicit a responsabilizarii pacientului creste exponential riscul medicului de a fi dat in judecata pentru malpraxis. •  2. Modelul tehnic (tip contractor-client)  Spre deosebire de modelul paternalist, in cadrul modelului tehnic medicul efectueaza o prestatie medicala, insa pacientul este cel care decide aproape in intregime privind planul terapeutic si optiunile de tratament. In cadrul acestei relatii, autonomia pacientului este maxima, medicul avand doar rolul de a-i prezenta pacientului optiunile terapeutice, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale. Consimtamantul semnat de catre pacient va fi in acest caz, de cele mai multe ori, foarte detaliat, cu precizarea explicita a autonomiei pacientului. Avantajul  principal pentru medic in cadrul acestei relatii este riscul foarte scazut de a fi dat in judecata de catre pacient daca survin complicatii sau erori medicale. Dezavantajul principal este faptul ca relatia medic-pacient este impersonala, practic ea nu mai exista fiind inlocuita de neincredere reciproca. De asemenea, neimplicarea activa a medicului in ghidarea optiunilor pacientului poate rezulta de multe ori in aplicarea unei metode terapeutice suboptimale sau neadecvate cazului. •  3. Modelul bazat pe relatie de prietenie Acest tip de relatie medic-pacient reprezinta dezideratul in materie, fiind practic o imbinare armonioasa a unora dintre elementele celorlalte modele expuse mai sus: autonomie si paternalism in mod egal, pacientul este lasat sa decida, insa i se prezinta toate optiunile terapeutice precum si recomandarea medicului, care in acest caz se implica activ in ghidarea pacientului catre optiunea cea mai buna fara insa a-i diminua autonomia. Practic, in cadrul acestui tip de relatie, medicul este un prieten pe care pacientul il are pentru un timp si pentru un anume scop (Charles Fried –  Fried –  “doctors are limited, specialspecial- purpose  purpose friends”). friends”).

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 73

Consim ţământu  ţământull informat  informat   Tratamentul aplicat unui pacient fara acordul acestuia reprezinta vatamare corporala. Importanta procedurilor privind consimtamantul informat al pacientului este subliniata si de interesul aratat de organismele profesionale in ultimii ani acestui domeniu. Consimtamantul poate fi explicit sau implicit, verbal sau scris, insa el intotdeauna trebuie sa fie informat si fara constrangeri de orice natura. Dreptul pacientului de a consimti la solutia terapeutica a devenit in ultima  perioada larg acceptat, medicul avand dealtfel datoria de a ajuta pacientul sa-si exercite acest drept, prin  prezentarea optiunilor terapeutice. Elementele sau etapele consimtamantului informat sunt, din punct de vedere medico-legal, structurate in trei categorii (Beauchamp, Childress): - 

elemente prag (competenta de a intelege, independenta deciziei);

- 

elemente de informare (comunicarea informatiilor, recomandarea unui plan terapeutic, intelegerea de catre pacient a informatiilor);

- 

elemente de consimtamant (decizia pacientului pentru un anume plan terapeutic, autorizarea medicului

in acest sens). Literatura bioetica analizeaza consimtamantul informat pe baza a cinci elemente: 1. Comunicarea informatiilor de specialitate intr-un limbaj accesibil pacientului; 2. Intelegerea informatiilor medicale de catre pacient; 3. Alegerea optiunii terapeutice, in mod autonom, de catre pacient; 4. Verificarea competentei pacientului de a lua decizii (existenta discernamantului); 5. Consimtamantul scris al pacientului. Transmiterea de informatii de la pacient la medic serveste nu numai scopului imediat (informarea  pacientului in vederea aplicarii tratamentului) ci si iinn pastrarea unui sentiment de control aall pacientului si de siguranta; neinformarea sau informarea sumara, lapidara si succinta a pacientului va determina la acesta o senzatie de stress suplimentar, frustrare si incertitudine. In cazul tratamentelor stomatologice, lucrarilor protetice sau orice alte interventii dento-maxilare, unde  prin natura specialitatii exista de cele mai multe ori multiple optiuni terapeutice sau protetice (atat ca tehnica, cat si ca materiale utilizate) se recomanda consimtamantul informat scris al pacientului, in urma prezentarii tuturor optiunilor terapeutice indicate in cazul respectiv, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale (inclusiv aspectele pecuniare orientative ale optiunilor). Avand in vedere unicitatea fiecarei lucrari protetice in parte, nu este suficienta semnarea unui consimtamant informat generalizat, comun pentru toate afectiunile stomatologice. Dupa ce s-a ajuns la elaborarea unui plan terapeutic de comun acord cu pacientul, acesta va semna fisa de consimtamant informat personalizata, pe care se va consemna in detaliu planul terapeutic ales,  precum si consemnarea succinta succinta a celorlalte optiuni de tratament prezentate pacientului.

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 74

CULU LUII  RĂSPUNDEREA PENALĂ PENALĂ A MEDI CU  Răspunderea penală a medicului este ngajată atunci când săvârşeşte o infracţiune prin încălcarea normelor

 prevăzute în Codul Penal. Aceasta se poate realiza fie intenţionat, fie din culpă.  culpă.  Conform Codului Penal Român, Art. 17, “infracţiune este fapta care prezintă pericol social, săvârşită cu vinovăţie şi prevăzută de legea penală. Infracţiunea este singurul temei al răspunderii penale. ”   Fapta care prezintă pericol social în înţelesul legii penale este orice acţiune sau inacţiune prin care se aduce atingere, în cazul de faţă, faţ ă, persoanei, drepturilor şi libertăţii acesteia (CPR - Art. 1 şi Art. 18).

De asemenea, conform Codului Penal Român, Art. 19: “Vinovăţia există când fapta care prezintă pericol social este săvârşită cu intenţie sau din culpă. culpă.   1) Fapta  Fapta este săvârşită cu intenţie intenţie când infractorul :  a) 

 prevede rezultatul faptei sale, urmărind urmărind pdoducerea lui prin prin săvârşirea acelei fapte;

 b) 

 prevede rezultatul faptei sale şi, deşi deşi nunu-l urmăreşte, acceptă posibilitatea pr oducerii oducerii lui.

2) Fapta este săvârşită din culpă atunci când infractorul :  prevede rezultatul faptei sale, dar nunu-ll acceptă, socotind fără temei că el nu se va produce;  nu prevede rezultatul faptei sale, deşi trebuia t rebuia şi putea săsă -l prevadă.”  .” 

a)   b) 

Culpa se poate manifesta in mai multe moduri:

-C ulpa i n agend agendo o (comisiva): in situatia in care medicul face un lucru care nu trebuia facut, sau il face inadecvat (stangacie, nepricepere, nedibacie, nepasare fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata, folosirea inadecvata a conditiilor de lucru)

-C ulpa in om omii tendo tendo (omisiva): in situatia in care medicul nu faceun lucru care trebuia facut (indiferenta, nepasare, usurinta, nebagare de seama, neglijenta efectuarii unor masuri necesare)

-Culpa in eligendo  (decizionala): cand medicul alege gresit metoda terapeutica, planul de tratament, medicatia, etc.

-C ulp ulpa a i n vig vigii la land ndo o (de supraveghere) atunci cand medicul nu-si indeplineste obligatia de a supraveghea  pacientul, de a acorda un consult solicitat solicitat de catre un alt coleg, etc. Modurile concrete prin care se realizează culpa medicală se datorează imprudenţei, neatenţiei, inabilităţii (de exemplu, medicul stomatolog trebuie să prevadă şi să împiedice eventualele mişcări intempestive ale pacientului, care pot avea ca rezultat rezu ltat diverse accidente sau incidente), ignoranţei (culpă comisivă prin nepregătire, care duce la erori de diagnostic, de inteerpretare a datelor medicale, de tratament şi de supraveghere a pacientului), neglijenţei prin omisiunea precauţiilor indicate de normele ştiinţifice (culpă comisivă prin neglijenţă  profesională), în cazul în care metodele de diagnostic şi tratament nu sunt aplicate corespunzător (de exemplu,

intervenţii chirurgicale în condiţii nesterile, neverificarea unei fiole sau a unui flacon în  în   ceea ce priveşte etichetarea sau aspectul conţinutul ui înainte de întrebuinţare, tratamentul greeşit, confuzia medicamentelor, a dozelor şi a modului de administrare, secţionarea intraoperatorie a elementelor vasculovasculo-nervoase sau de altă natură, uitarea în plagîă a meşelor sau a instrumentelor etc.), culpă comisivă prin imprudenţă  (când medicul îşi depăşeşte competenţele, intervenind în domenii de specialitate în care nu este pregătit).  pregătit). 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 75

Judecata civila se efectueaza in cadrul unui proces civil, la plangerea directa a partii vatamate, de catre un tribunal civil, si are scopul de a decide modalitatea sau cuantumul reparatiilor morale si materiale civile pe care le va primi reclamantul de la parat. Urmarirea penala, pe de alta parte, se face in cadrul procesual penal. Intelesul juridic al infractiunii de care se face vinovat un medic in cadrul exercitarii profesiei este, de cele mai multe ori, cel al culpei medicale. In cadrul procesului penal se stabileste pedeapsa vinovatului raportat la gradul de periculozitate sociala si gravitatea faptei (amenda penala sau pedeapsa privativa de libertate). Pentru angajarea raspunderii juridice trebuie sa existe: -o conduita ilicita (deficiente in acordarea asistentei medicale) -un rezultat vatamator (un prejudiciu real si obiectivabil adus pacientului) -existenta unei legaturi de cauzalitate intre deficientele constatate si prejudiciu. Ori de câte ori sunt întrunite aceste condiţii, este implicată răspunderea penală, care presupune suportarea sancţiunilor legale de către persoana vinovată. vinovată.   Dintre infracţiunile care pot fi comise de medic, cităm: eliberarea de certificate false (falsul intelectual), refuzul de servicii legalmente datorat, divulgarea secretului profesional, nedreapta luare (condiţionarea actului medical pr in in luare de mită sau primirea de foloase necuvenite), neglijenţa în serviciu, abuzul în serviciu, nerespectarea normelor de tratament.  Falsul intelectual constă în falsificarea unui înscris oficial de către un funcţionar aflat în exerciţiul atribuţiilor de  de  serviciu, prin atestarea unor fapte sau împrejurări necorespunzătoare adevărului sau prin omisiunea cu ştiinţă de a insera i nsera unele date sau împrejurări ( Codul Penal Român - Art. 289).

Actele medicale fac parte din înscrisurile oficiale. Actul medical este reprezentat de orice atestare scrisă pe care medicul o face cu privire la starea de boală sau de sănătate a unei persoane.  persoane.   Actele medicale au valoare probatorie în condiţiile în care datele obiective au fost consemnate de medicul aflat în exerciţiul funcţiunii. În ceea ce priveşte datele rezultate din declaraţiile pacientului sau ale aparţinătorilor, ele au putere doveditoare până la proba contrarie.  contrarie.  Secretul profesional   constă în deţinerea de către anumiţi profesionişti a unor informaţii confidenţiale care le care le aparţin prin însăşi ocupaţia lor.  lor.  Secretul medical  se referă la datele cu privire la boala şi evoluţia pacientului.  pacientului.  

 Nu constituie abateri de la păstrarea secretului profesional ca cazurile zurile în care datele medicale sunt comunicate colegilor cu care se realizează realizează consultul, în măsura în care acesta este util pacientului.  pacientului.  De asemenea, medicul este obligat să anunţe organele competente asupra bolilor transmisibile, intoxicaţiilor colective, naşterilor, deceselor, constatării leziunilor de violenţă.  violenţă.  

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 76

U LUI  RĂSPUNDEREA CIVILĂ CIVILĂ A MEDIC ULUI  Răspunderea civilă  este obligaţia care revine conform legii unei persoane să, repare o pagubă pe care a

 produs-o.  produso. Răspunderea civilă a medicului este implicată dacă prin fapta sa, săvârşită în timpul exercitării atribuţiilor de serviciu, produce prejudicii persoanei pe care o îngrijeşte.  îngrijeşte.  Răspunderea civilă a medicului obligă pe acesta la acordarea de despăgubiri în raport cu prejudiciul produs, deci antrenează implicit răspunderea materială  faţă de pacientul prejudiciat, iar în cazul decesului acestuia, faţă de urmaşii săi.  săi. 

 RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ  DISCIPLINARĂ    Răspunderea disciplinară  este o formă de răspundere juridică ce survine când o persoană aflată în cursul

desfăşurării activităţii sale săvârşeşte o abatere de la atribuţiile de serviciu, de la normele asumate prin contractul c ontractul de muncă, nerespectând astfel obligaţiile pe care le are în cadrul disciplinei muncii.  muncii.  Caracteristicile răspunderii disciplinare sunt:  sunt:  -fapta săvârşită prezintă periculozitate scăzută;  scăzută;  -fapta are caracter strict personal, personal, fiind independentă de producerea unor pagube materiale sau de lezarea unor valori sociale; -fapta are ca obiect ordinea şi disciplina în procesul muncii.  muncii.  Astfel de fapte sunt sancţionate conform Codului Muncii, sub forma sancţiunilor disciplinare sau contravenţionale. ontravenţionale.  

E XPE XPE RTI ZA M MEE DI COCO- LEGALĂ  CULP LPEI EI MEDI CA CALE LE  LEGALĂ ÎN STABILIREA STABILIREA CU Culpa medicală   poate apare în orice etapă a activităţii medicale (diagnostic şi explorare, tratament,

supraveghere postoperatorie). Organele în drept sunt sesizate prin reclamaţii făcute făcu te de pacient sau de aparţinătorii acestuia, ceea ce are ca rezultat declanşarea anchetei administrative sau penale sau discutarea faptei în cadrul Colegiului Medicilor şi Farmaciştilor. Farmaciştilor.   Deoarece culpa medicală este o noţiune exclusiv juridică, expertizei medico-legale îi revine numai sarcina de a evidenţia obiectiv, pe baze medicale, elementele care o constituie.  constituie.  În cazul în care este invocată culpa medicală, organele de urmărire penală sau instanţa de judecată dispun efectuarea unei expertize medico-legale. Obiectivele medico-legale în stabilirea culpei sunt: -stabilirea prejudiciului adus pacientului; -stabilirea conexiunii dintre acest prejudiciu şi acţiunea sau inacţiunea medicală.  medicală. 

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLOGI MATOLOGI E ME DI CO- LEGALĂ  LEGALĂ 77 Din comisia de expertiză fac parte: un medic primar legist, care este şeful comisiei, unul sau mai mulţi medici legişti şi, în mod obligatoriu, un specialist în domeniul în cauză.  cauză.  Comisiile de expertiză trebuie să se bazeze, în efectuarea acestor lucrări medicomedico -legale, pe următoarele documente şi metode de lucru:  lucru:  -toate documentele documentele medicale asupra cazului, respectiv foaia de observaţie completă, buletine de analiză, reţete, fişe de sănătate, radiografii etc.;  etc.;  -constatarea prejudiciului adus; -evaluarea prejudiciului prin metode clinice şi de laborator dacă victima este în viaţă  viaţă   sau prin examen necroptic, cu examene complementare, dacă ss-a produs decesul; în această ultimă situaţie, autopsia medicomedico legală, care este obligatorie, trebuie efectuată cât mai curând după moartea pacientului;  pacientului;  -constatarea modalităţii prin care s-a s-a produs produs prejudiciul (neglijenţă etc.);  etc.);  -stabilirea raportului de cauzalitate între actul terapeutic sau metodele diagnostice aplicate şi prejudiciul adus. Pentru a exclude culpa, este necesar să se demonstreze că:  că:  -medicul, în condiţiile date, a făcut tot ceea ce i-a i-a stat în putinţă pentru binele şi salvarea pacientului; pacientului;   -au fost respectate toate normele de comportament profesional în raport cu condiţiile de lucru avute;  avute;  -au fost utilizate corect şi complet toate mijloacele medicale pe care medicul le-a le -a avut la îndemână; uneori există riscul necunoaşterii efectelor secundare ale unui medicament pe care medicul îl administrează pentru  prima oară, dar pentru care trebuie să să fie pregătit în vederea tratării eventualelor accidente accidente sau incidente; riscurile sunt imprevizibile imprevizibile dacă ţin de un mod particular de reacţie a pacientului, care nu a putut fi depistat prin mijloace curente de diagnostic; -manevrele de diagnostic şi terapie au fost efectuate cu consimţământul pacientului;  pacientului;  -a fost efectuat consultul interdisciplinar; -actul medical s-a s-a caracterizat prin prudenţă, conştiinciozitate, competenţă, devotament.  devotament.  Aceste expertize medico-legale medico-legale trebuie avizate, după caz, de Comisiile de Avizare şi Control al actelor medico-legale de pe lângă institutele de medicină legale competente medico-legale co mpetente din punct de vedere teritorial sau dse Comisia Superioară medicomedico-legală. legală.   În cazul în care sunt întrunite elementele constitutive ale culpei medicale, instanţa va aprecia dacă aceasta implică răspunderea penală şi / sau civilă. Cuantumul despăgubirilor este stabilit prin hotărâre judecătorească. Ulterior, el poate fi modificat în funcţie de evoluţia sănătăţii persoanei prejudiciate, în sensul creşterii, scăderii sau anulării lui.  lui.  Probleme aparte în invocarea culpei medicale ridică actul terapeutic efectuat în condiţii de necesitate. Starea de necesitate se defineşte ca fiind situaţia în care o anumită boală traumatică, contagioasă etc. pune în pericol

viaţa, sănătatea, sau integritatea corporală a uneia sau mai multor persoane. Ea se desfăşoară de cele cele mai multe ori în condiţii de mare rapiditate şi efervescenţă, care, în special în stadiul actual al organizării noastre, impun adesea improvizaţia. Aglomeraţia şi starea de criză iminentă obligă de cele mai multe ori pe medic la efectuarea imediată a actelor exploratorii sau terapeutice, fără a mai avea timpul să consemneze consimţământul victimei

 

ODONT DONTO O-STO -STOMATOLO MATOLOGI GI E ME DI CO CO-- LEGALĂ  LEGALĂ 78 (care poate fi în comă, şoc etc.) sau al aparţinătorilor. În astfel de cazuri, este evident că medicul trebuie să solicite şi să efectueze un consult interdisciplinar, deşi, adesea, timpul pentru realizarea sa este extrem de redus.  redus.  În asemenea condiţii, imputarea unei culpe medicale este foarte delicată, în favoarea medicului învinuit  pledând faptul că a făcut tot ce i-a i-a stat în putinţă pentru binele pacientului, pacientului , respectând normele medicale (chiar dacă a fost obligat să le adapteze la condiţiile date), uneori improvizând pentru a suplea lipsurile din dotare şi organizare.