Odontosección
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Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés
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Figura 8.32. (A) Localización de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseño del colgajo. (C) Ostectomía y extracción de la raíz.
Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clínico. (B) Imagen radiográfica.
La extracción de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a menudo porque existe un quiste, una infección local activa o porque constituye una zona de infección focal (figura 8.35). Es importante en estos casos diferenciar bien radiográficamente entre osteoesclerosis y restos radiculares. La confusión puede ser frecuente -Kruger refiere un tercio de equivocaciones- y debemos apurar al máximo el diagnóstico ya que el hueso esclerótico no es tributario de extirpación quirúrgica. Para Howe, toda raíz incluida que presente patología debe ser extraída, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso alveolar para extraer un pequeño fragmento radicular de un diente vital. Recomienda "mantenerlos en observación", ya que estos restos conservan su vitalidad y no están infectados. Esto se puede aplicar cuando su diámetro mayor no es superior a 5 mm. En esta técnica quirúrgica puede producirse daño en estructuras anatómicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior (figura 8.36), y la provocación o agravamiento de problemas protésicos por pérdida de profundidad vestibular, de altura del proceso o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos operatorios amplios para así controlar mejor las relaciones anatómicas importantes de la raíz y efectuar la ostectomía del hueso vestibular de tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin tocar el hueso crestal.
La extracción de dientes y raíces profundamente incluidos en maxilares atróficos y delgados, exige la máxima habilidad y está reservada al cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicaciones son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de fractura del hueso maxilar durante o después de la intervención quirúrgica.
8.4. ODONTOSECCIÓN La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción. Aprovechando la vieja sentencia "Divide y vencerás", en este caso podemos aconsejar "Haz una correcta odontosección y conseguirás una exodoncia fácil y elegante". Con su práctica se simplifica enormemente la extracción y se previene una de las complicaciones más frecuentes: la fractura radicular. Creemos que la extracción dentaria debe ser una intervención lo más atraumática posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada más contrario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extracción y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontólogo inexperto para eliminar estas raíces que quedan en el alvéolo. La odontosección puede efectuarse dentro de una secuencia de extracción quirúrgica con ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación
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Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección
Figura 8.34. Extracción de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prótesis fija. (A) Incisión. (B) Preparación de un colgajo triangular. (C) Ostectomía y extracción de la raíz. (D) Sutura.
Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografía). (B) Campo operatorio tras efectuar la extracción del resto radicular y la exéresis del quiste.
de un colgajo previo y sin ostectomía, aunque en este último caso se prefiere preparar un pequeño colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la encía adherida. 8.4.1. INDICACIONES Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirúrgica y siempre se establecerán tras un estudio clínico y radiográfico detallado. Enumeraremos las más frecuentes: - Dientes incluidos. La odontosección permite economizar en la resección de hueso u ostectomía. Estos casos serán comentados más am pliamente en los capítulos correspondientes.
- Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que ésta sea una zona útil para la aplicación de la fuerza que transmite el fórceps. - Dientes multirradiculares en los que las raíces son divergentes o presentan anomalías como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las raíces cuyas vías o líneas de salida son antagónicas, sólo pue den extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 8.12). - Dientes unirradiculares con raíces incurvadas o hipercementosis. - Molares temporales con raíces que engloban el germen del pre molar permanente.
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Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografía) (B) Ostectomía en la cortical vestibular y extracción del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.
- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patología local o sistémica, que altere su índice de elasticidad. Radiográficamente se verá la rarefacción o imagen característica de cada tipo de lesión. El estudio radiográfico es un pilar fundamental para la aplicación de este método. Deben valorarse: • La corona dentaria. Consideraremos el tamaño y forma de la caries, grado de descalcificación de la corona, presencia de reconstrucciones que debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusión de que la corona no es útil para la exodoncia, y decidir que es más sencillo y conveniente seccionarla y separar las raíces antes que intentar la extracción conven cional y que se nos fracture la raíz por debajo del reborde óseo. Según Parant, el tiempo capital de una extracción difícil es la supresión de la corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situación. • La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamaño y di rección de las raíces, existencia de dilaceraciones y cementosis, trata miento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradi cular potente y amplio, hueso periapical con gran condensación o esclerosis, etc. 8.4.2. TÉCNICA DE LA ODONTOSECCIÓN Con este método se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento. La refrigeración es imperativa, con el agua del mismo equipo dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero fisiológico o agua destilada estéril, si l a técnica es abierta (quirúrgica). En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso, pueden em plearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fácilmente. El uso de la turbina aquí está justificado plenamente, a condición de que no se haya efectuado todavía el colgajo. No se aconseja el uso de discos, que están estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La odontosección puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados, con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares.
Sería muy pesado, y quizá inútil, detallar en cada caso qué tipo de odontosección hay que realizar, por lo que haremos una exposición general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas. 8.4.2.1. Odontosección en dientes unirradiculares Se realiza generalmente en premolares y más excepcionalmente en otros dientes del grupo anterior. La indicación surge por la existencia de una raíz curvada o de hipercementosis. En estos casos, se realiza la exodoncia quirúrgica con la preparación de un colgajo y ostectomía hasta alcanzar la zona curvada de la raíz. A este nivel se hace la odontosección radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las técnicas ya comentadas (figura 8.37B). Cuando los dientes están en malposición, podría estar indicada la odontosección en la zona coronal, separando completamente la corona de la raíz por sección en el cuello dentario, o la sección de una parte de la corona lo que permite la aplicación de los fórceps (figura 8.37C). 8.4.2.2. Odontosección en dientes multirradiculares
8.4.2.2.1. Premolares superiores Se realiza la odontosección, en el plano frontal, separando la raíz vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extracción con los fórceps en bayoneta o con botadores (figura 8.38). Si la corona dentaria está destruida, se realiza directamente la odontosección de las raíces. Si está más o menos íntegra, puede llevarse a cabo previamente la separación de la corona de las raíces o incluir los fragmentos res pectivos de la corona y raíz correspondiente. En este último caso, puede ser fácil la aplicación posterior de los fórceps, ya que existe una porción de corona adecuada para la prensión. 8.4.2.2.2. Molares superiores Si la corona dentaria está íntegra, podrá realizarse la sección transversal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque sí levantaremos la encía. Una vez separada la corona de las raíces por aplicación de un giro con un botador recto o de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la sección longitudinal a nivel de los puntos de unión de las raíces. Una vez separadas o aisladas cada una de las raíces, se extraen con un fórceps de raíces o con la aplicación de un botador (figura 8.39).
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Figura 8.37. Odontosección en dientes unirradiculares. (A) Diente con curvatura radicular. (B) Sección en la zona donde se incurva la raíz tras efectuar la ostectomía necesaria. (C) Odontosección en la corona dentaria en dientes en malposición: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2).
Figura 8.38. Odontosección en un primer premolar superior. (A) Premolar superior sin corona dentaria. (B) Sección a nivel de la bifurcación radicular. (C) Raíces vestibular y palatina separadas. (D) Extracción con botador recto de la raíz vestibular. (E) Avulsión de la raíz palatina.
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Figura 8.39. Odontosección de un molar superior. (A) Sección a nivel del cuello dentario, separando la corona de las raíces. (B) Sección a nivel radicular, separando cada una de las raíces (visión desde oclusal). (C) Extracción de cada raíz aisladamente.
Figura 8.40. Odontosección de un molar superior desde la superficie oclusal. (A) En dos fragmentos. (B) En tres fragmentos con una raíz y el trozo de corona correspondiente (visión desde oclusal).
También se puede practicar la odontosección directamente desde la superficie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; así queda unida una porción determinada de corona con una raíz (figura 8.40). En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer presa con la parte activa del fórceps, y con aquélla saldrá alguna de las raíces que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raíz palatina y las dos raíces vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41). Si la corona dentaria está destruida, se procede directamente a la sección longitudinal de cada una de las raíces, que posteriormente se luxan con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo más o menos amplio y una ostectomía suficiente para controlar bien la odontosección y dar una vía de salida a las raíces. La separación de las raíces de un molar superior se hace con fresas de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro distovestibular y el tercero palatino. Se comienza dividiendo las raíces vestibulares. La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello dentario hasta llegar al espacio interradicular que separa las raíces MV y DV. Prosiguiendo más profundamente, se consigue separar la raíz palatina de las vestibulares. Debe comprobarse si están realmente individualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular entre las raíces MV y DV, girándolo de atrás adelante o viceversa. Después
hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres raíces. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue además luxar ligeramente las raíces, lo que facilita o incluso logra su extracción. El procedimiento de extracción de las raíces y los actos a realizar posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que, después de la odontosección, las raíces serán extraídas de sus alvéolos siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo sólo es necesario seccionar la raíz DV para extraer un molar superior, ahorrando así una posible ostectomía del reborde alveolar. Sólo si la corona está muy destruida, se hará necesaria su separación de las dos raíces vesti bulares y la palatina. 8.4.2.2.3. Molares inferiores La separación de las dos raíces de un molar inferior con corona muy destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicación de un fórceps "cuerno de vaca" a nivel de su bifurcación radicular. Pero, normalmente, la odontosección se consigue aplicando una fresa de fisura en la zona correspondiente dirigiéndonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las raíces han sido perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-
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Figura 8.41. (A) Odontoseccion en las raíces vestibulares de un molar superior. (B) Extracción de toda la corona dentaria con la raíz palatina. (C) Extracción de las raíces vestibulares de forma individual.
Figura 8.42. Odontosección de un molar inferior. (A) Sección en el cuello dentario. (B) Separación de los fragmentos con un botador. (C) División de las dos raíces. (D) Extracción de la raíz mesial. (E) Extracción de la raíz distal.
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Figura 8.43. Odontosección de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raíz distal. (B) Extracción de toda la corona dentaria con la raíz mesial. (C) Extracción de la raíz distal con elevadores.
Figura 8.44. Odontosección desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Sección con la fresa de fisura a nivel de la bifurcación (en el recuadro detalle de la línea de corte). (B) Extracción con fórceps o botadores.
niobra nos asegura la separación radicular y logra un cierto grado de luxación de las raíces. Cuando la corona está ampliamente destruida, debe preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectomía más o menos amplia. La odontosección en estos casos busca separar las raíces y crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores. Si la corona dentaria está más o menos íntegra, pueden existir varias opciones: - Odontosección en el cuello dentario, que separa corona y raíces. Posteriormente se hace la división de las raíces (figura 8.42). - Odontosección de una de las raíces, que deja toda la corona unida a la otra raíz (figura 8.43). - Odontosección, desde la superficie oclusal, que divide el molar en dos fragmentos con la parte de corona y raíz respectiva unidas (figura 8.44). Se utilizarán fórceps o botadores dependiendo de la existencia de superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade-
cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectomía, según las dificultades de cada caso en concreto. Las técnicas de odontosección aplicadas a dientes incluidos serán comentadas en los ca pítulos correspondientes. En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de exodoncias complejas con la realización de colgajo, ostectomía y odontosección.
8.4.3. HEMISECCIÓN Y AMPUTACIÓN RADICULA R En ocasiones, estas técnicas de odontosección en dientes multirradiculares sirven para conservar parte de ellos con fines protésicos y hacer la extracción de la parte cuya conservación se considera inviable. Este tratamiento conservador tiene especial indicación para los molares inferiores, cuando quiere evitarse la extracción de una de sus raíces. Entonces podemos optar por efectuar una hemisección o una amputación radicular.
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Figura 8.45. Secuencia de una extracción compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extracción convencional se prepara un colgajo triangular. (B) Ostectomía a nivel vestibular. (C) Visión correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con fórceps que fracasa. (E) Odontosección en el cuello dentario y separación de las dos raíces. (F) Extracción de las raíces con fórceps. (G) Avulsión con botadores. (H) Campo operatorio tras la exodoncia. (I) Reparación de la herida operatoria con alisado de los bordes óseos con lima de hueso. (J) Sutura.
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Figura 8.46. Secuencia de una extracción compleja de un primer molar superior. (A) Molar con raíces divergentes. El diámetro apical (1) es casi el doble que el de la corona (2). (B) Diseño de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperióstico con el periostótomo de Freer. (D) Ostectomía vestibular. (E) Visión del cuello dentario y de la bifurcación radicular. (F) Odontosección a nivel de las raíces vestibulares. (G) Visión desde vestibular de la odontosección realizada. (H) Visión lateral de la sección dentaria. (I) Extracción de los fragmentos dentarios, reparación de la herida operatoria y sutura.
8.4.3.1. Hemisección Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, res pectivamente, a la raíz mesial y a la distal. Se extrae la raíz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de terapéutica conservadora. La sección se hace en la bifurcación de las raíces. Si hacemos este tipo de odontosección y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidación, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicación protésica determinada (figura 8.47).
8.4.3.2. Amputación radicular En este caso se conserva toda la corona unida a una de las raíces, y se procede a la sección de la unión entre la corona y la raíz que va a ser extraída (figura 8.47A). La indicación más frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere conservar su raíz mesial, a pesar de que ésta suele presentar más problemas endodóncicos que la distal. En este caso actuaremos procurando limitar al máximo la ostectomía con el fin de no perder soporte óseo para la raíz mesial (figura 8.48).
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Figura 8.47. Rediseños anatómicos de los molares. (A) Amputación de una raíz. (B) Hemisección. (C) Bicuspidación.
que ésta es más larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar. Técnicamente es mejor realizar un pequeño colgajo que permita ver bien la bifurcación radicular. El corte se empieza por vestibular dirigiéndonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la bifurcación es visible, se empezará por aquí, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando así la posible mutilación de la raíz. Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con un fórceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales -indicación principal de estas técnicas-, se puede hacer el corte en dirección corono-apical, pero prestando gran atención, con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcación. Al respecto, debe recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre indican bien dónde está la bifurcación. Figura 8.48. Amputación de la raíz mesial de un primer molar inferior derecho.
En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros molares. Los segundos molares pueden tener las raíces fusionadas o convergentes. No es tan interesante conservar la raíz DV como la MV, ya
8.4.3.3. Contraindicaciones Estas técnicas de rediseño pueden estar contraindicadas: - Por problemas de la raíz a conservar: que sea corta o fina, que exis tan obstáculos endodóncicos insuperables, que la pérdida ósea sea muy extensa, etc. - Por criterio periodontal: afectación de la bifurcación, movilidad muy importante, etc. - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistémicos.
Extracción de dientes erupcionados en posición ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia. Extracción de dientes temporales Cosme Gay Escoda, Antonio España Tost
9.1. EXTRACCIÓN DE DIENTES ERUPCIONADOS EN POSICIÓN ECTÓPICA Entendemos como dientes erupcionados en posición ectópica a aquellos que erupcionan, total o parcialmente, fuera de su normal ubicación dentro de la arcada dentaria. Por regla general, este problema afecta principalmente los últimos dientes de cada serie, es decir, terceros molares, segundos premolares, caninos e incisivos laterales. La erupción ectópica más frecuente es la de los terceros molares (esta alteración y su tratamiento se estudian en otros capítulos aparte). No trataremos aquí los problemas de los caninos. Nos centraremos sólo en la extracción de los dientes erupcionados ectópicamente, sin considerarla el único tratamiento válido, ya que existen otros tratamientos conservadores como los métodos ortodóncico-quirúrgicos que se comentarán en el capítulo 16. La extracción de estos dientes erupcionados en posición anómala puede estar motivada por razones estéticas, protésicas, funcionales u ortodóncicas, por patología pulpar de dichos dientes o periodontal de la zona donde están situados, para evitar procesos de caries en los dientes vecinos, o por producir ulceraciones de las mucosas o de la lengua. En principio, es preferible extraer el diente mal alineado o ectópico que otro en correcta posición en la arcada dentaria. Los dientes erupcionados en posición ectópica (linguoversión, vesti buloversión, mesioversión, etc.) presentan una relación con los dientes vecinos, las corticales óseas y los órganos vecinos, distinta que los erupcionados dentro de la arcada dentaria normal. La arquitectura del hueso es distinta y las posibilidades de acceso son diferentes. Por todo ello la técnica para su extracción vendrá condicionada por estas variaciones, aun-
Figura 9.1. Dientes permanentes y supernumerarios erupcionados en posición ectópica.
que se pueden aplicar las reglas fijas para toda exodoncia: buscar la vía de menor resistencia y con el menor traumatismo posible (figura 9.1). Como normas generales específicas para la extracción de dientes erupcionados en posición anormal, remarcaremos: - Dientes en vestibuloversión En el maxilar superior se puede aplicar el botador desde la zona palatina, luxando el diente hacia el vestíbulo, dado que la cortical externa tiene menor grosor o está disminuida. En la mandíbula se puede usar un fórceps con la parte activa de desigual tamaño. El mordiente más fino se coloca en la cara lingual en el estrecho espacio que dejan los dientes contiguos (figura 9.2).
Figura 9.2. (A) Incisivo lateral inferior (4.2) erupcionado por vestibular del 4.1. (B) Segundo molar inferior (4.7) en vestibuloversión.
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