odontograma 1

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO

FICHA CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO 1613

Nº FICHA

U.C.O.

FECHA INGRESO

NOTA

FECHA EGRESO

NSZ

00000000 NOMBRE ALUMNO:

TELÉFONO

María Angélica Torres

101

NOMBRE DOCENTE

CÓDIGO

DATOS DEL PACIENTE: 000000000

REER

NOMBRE COMPLETO

R.U.T

Calle

54

00

EDAD

00

00

FECHA NACIMIENTO

Quilicura DOMICILIO

Viuda

COMUNA

Dueña de casa

ESTADO CIVIL

0000000000 OCUPACIÓN

TELÉFONO

MOTIVO DE LA CONSULTA Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE: Urgencia estética por pérdida de la pza 9. Desea rehabilitar su boca, recuperando los dientes que le faltan. Espera poder hacer una vida normal ya que la pérdida de dientes limita sus actividades normales.

ANAMNESIS: (CONSIGNE PACIENTE) Remota personal, familiar

Próxima personal: Antecedentes Odontológicos

TODOS LOS ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS PREVIOS DEL

Presenta artrosis detectada hace 15 años, recibe tratamiento con piroxicam y ocasionalmente recibe infiltración con corticoides en el codo. Presenta nódulos mamarios benignos en control y se encuentra bajo terapia de reemplazo hormonal. Operada de apéndice y vesícula hace 5 años. Madre fallecida de cáncer. No fuma, ni bebe alcohol Hace 5 años notó que sus dientes comenzaron a moverse y al poco tiempo comenzó a perder piezas superiores. La última pieza perdida fue la pza 9 La paciente relata haber asistido durante “toda su vida” al dentista y que en los últimos años le han realizado múltiples exodoncias debido a movilidad dentaria y “problemas de encías”

EXAMEN FÍSICO: (CONSIGNE EXAMEN FÍSICO EXTRA E INTRAORAL Y EXAMEN FUNCIONAL) EXTRAORAL :

FUNCIONAL

:

INTRAORAL

:

Deambulación normal, Buena ubicación témporo espacial. Biotipo pícnico, Ex. Segmentario: Mesocéfalo, mesoprosopo, perfil anterior recto. No se observan asimetrías evidentes .Estéticos: tercio inferior proporcional al resto del rostro, línea sonrisa media, soporte labial disminuido por pérdida de pzas anteriores. Dinámica mandibular: Apertura: Max 48 mm, Ap.asistida 50 mm, Desviaciones en Ap: deflexion md izq (desviación md. sin recuperación de la línea media) Lateralidades: 5 mm derecha, 8 mm izquierda. Protrusion: 8 mm ATM: click en apertura y cierre en ATM derecha Músculos: no hay dolor a la palpación Oclusión: RCF/MIC no coincidentes. Overjet 1 mm, Overbite 1 mm. Tercio inferior disminuido, comisuras labiales muy marcadas, con queilitis leve, arrugas nasogenianas pronunciadas. Mucosas de recubrimiento: mucosa palatina enrojecida en relación a prótesis acrílica. Epulis fisurado en zona de piezas 8 y 9. Frenillo medio superior cercano a reborde. Encías: inflamación generalizada, recesiones gingivales severas especialmente en relación a molares superiores. Depósitos: blandos y duros abundantes. Sialocrinia: levemente aumentada. Dtes: Policaries y poliobturaciones deficientes. Desdentada parcial superior e inferior. Portadora de prótesis parcial acrílica superior en mal estado, con ausencia de pzas 9 y 10

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FOTOS EXTRORALES E INTRAORALES EN OCLUSION (FRONTAL Y LATERALES)

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PERIODONTOGRAMA

Marque en rojo el margen gingival

Marque en azul el fondo del saco

⎯⎯

Hombro o desajuste Diastema

X

Diente extraído en azul

∆ ▼ X

3

Compromiso de furca en rojo Impacto alimentario Indicación de extracción en rojo

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ODONTOGRAMA

EXAMEN DENTARIO

Am defectuosa , CDS distal. Am defectuosa, CDS mesial y CDM distal ausente ausente ausente ausente ausente

9.

8.

Obt deficiente RC mesial

16.

17.

ausente Am defectuosa MO ausente Am adecuada, Rc defectuosas M y D Am adecuada O, CDM distal sana sana sana

25.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

7.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

ausente ausente ausente ausente ausente ausente Diente no vital, Am defectuosa, CDM distal Am defectuosa, CDM mesial Diente no vital sana sana ausente Am adecuada ausente ausente ausente

FOTOS INTRAORALES ARCADAS SEPARADAS

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: (CONSIGNE LOS EXÁMENES SOLICITADOS Y LOS DATOS RELEVANTES DE LOS MISMOS)

EXAMENES SOLICITADOS

Rx retroalveolar periapical total adulto Cariograma Análisis de modelos

RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR PERIAPICAL TOTAL Informe Maxilar superior: ROM horizontal avanzada en pza 15 y una tabla de las pzas 1 y 16, vertical avanzada en la otra tabla. ROM vertical completa en pzas 2, 8 y 9. Pza 1 caries R1 distal, pza 2 caries dentinaria superficial mesial y dentinaria media distal, pza 8 cavidades proximales dentinarias superficiales, pza 9 cavidad mesial y distal dentinarias medias, pza 15 caries recidivante distocervical y area radiolúcida apical compatible con quiste, pza 16 caries recidivante mesial. Maxilar inferior: ROM horizontal marcada, avanzada en pzas 23 y 26. Vertical total en pzas 24 y 25. Pza 20 restauraciones sintéticas proximales, pza 21 caries dentinaria media distal, pza 25 caries radicular? lesión apical, . FOTOS DE RADIOGRAFIAS

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CARIOGRAMA Cariograma indica un riesgo de caries Moderado. Se recomiendan medidas para reducir el riesgo. Tenga en cuenta todos los parámetros introducidos con valores de 2 y 3 en las casillas ¿Cúal de ellos puede ser más facilmente mejorable? Algunos ejemplos de las acciones a realizar en este caso son: * La situación de la Dieta en relación al contenido en carbohidratos fermentables es un problema - una disminución en la ingesta de estos productos supondría una mejora. * La evaluación de ambos "Factores bacterianos" (Acúmulo de placa y Nivel de Estreptococos Mutans) comportará una valoración del riesgode caries más completa. * El programa de uso de fluoruros (adicional a la utilización de pasta dental fluorada) es una contribución preventiva importante.

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ANÁLISIS OCLUSAL Y DE MODELOS: (ESPECIFIQUE LAS CONDICIONES EN QUE LO REALIZA) Los modelos fueron tomados luego de realizado el tratamiento de urgencia. Las relaciones intermaxilares se tomaron usando placas de relación superior e inferior, reprogramación con torundas de algodón , 20 minutos, manipulación con técnica Chin point Por separado.

Maxilar superior: forma triangular, pzas 2, 8, 15 y 16 extruídas y vestibularizadas. Clasificación de Kennedy: Clase IV larga. Maxilar inferior: forma elíptica, pza 18 mesioangulada, pza 20 rotada, pzas 24 y 25 extraídas, pzas 29 mesioangulada. Facetas de desgaste en grupo 5. Clasificación de Kennedy: clase II subdivisión 2

En Oclusión:

No hay coincidencia entre MIC y RC, referencias oclusales inestables, contacto prematuro a nivel de pzas 15 y 29. Ausencia de guías desoclusivas funcionales.

FOTOS DE MODELOS

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DIAGNOSTICO: CONDICIONANTES GENERALES DEL DIAGNOSTICO (ANOTE LAS ENFERMEDADES DE TIPO GENERAL, EDAD Y SEXO DE SU PACIENTE)

DIAGNOSTICO POR NIVELES: NIVEL MORFOFUNCIONAL: NIVEL PERIODONTAL: CARIOLÓGICO GENERAL

DIAGNOSTICO DENTARIO ESPECIFICO: (CONSIGNE PATOLOGÍA DE TEJIDOS DUROS DEL DIENTE Y DE LA PULPA.)

Pieza

Clínico

Radiográfico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. OBTURACIONES O PRÓTESIS FIJA Composite Adecuado RCA Composite Defectuosa RCD Amalgama Adecuada AmA Amalgama Defectuosa AmD Corona Adecuada CA Corona Defectuoasa CD

TIPO DE CARIES Caries del esmalte reversible Caries del Esmalte Irreversible Caries Dentinaria Superficial CariesDentinaria Media Caries Dentinaria Profunda

CER CEI CDS CDM CDP

8

CARAS AFECTADAS Oclusal O Oclusal O Mesial M Distal D Cervical C

DIAGNOSTICO PULPAR Pulpitis Irreversible PI Pulpitis Irreversible PI Diente No Vital DnV Endodoncia Adecuada EA Req. Retratamiento Endodont. RRE

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ANÁLISIS DE LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO: 1. Posibilidades de tratamiento 2. Condiciones generales del paciente, medicas, personales, económicas. 3. Motivo consulta y expectativas del paciente. TRATAMIENTO PROPUESTO:

TRATAMIENTO PROPUESTO:

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PLAN DE TRATAMIENTO: (RECUERDE QUE CADA UNA DE LAS PATOLOGÍAS CONSIGNADAS EN EL DIAGNOSTICO DEBE TENER UNA CONTRAPARTIDA EN EL PLAN DE TRATAMIENTO) ORGANICE LA ATENCIÓN DE SUS PACIENTES SESIÓN A SESIÓN.

FECHA

ACCION PROGRAMADA

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