Ocluzia-Dentara-Ionita-Petre.pdf

PROF. UNIV. DR. SERGIU IONIŢĂ LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila – Bucureşti Facultatea de Stomatologie Catedra de Proteză Fixă şi Ocluzologie

OCLUZIA DENTARĂ Noţiuni de morfologie, fiziologie, patologie şi tratament

Ediţia a treia

EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, R. A. – BUCUREŞTI

2

“When you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your knowledge is of a meager unsatisfactory kind: It may be the start of knowledge, but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.” Lord Kelvin 1824 -1907 Primele două ediţii … TEHNOREDACTOR: COPERTA:

3

Cuvânt înainte la ediţia a treia Autorii

4

Lista abrevierilor utilizate în text: A.B.T. A.D.M. A.T.M. An.D.M. D.D.I. D.D.R. D.M.C D.V.O. D.V.R. eng. H.E.H.F. I.M. lat. P.O. R.C. R.M.M.O. R.M.N. S.I.F. S.S.G. T.C. T.C.M. T.E.C. T.E.N.S. T.I.C. TA V L M D

Axa balama terminală Aparat dento-maxilar Articulaţie temporo-mandibulară Anomalii dento-maxilare Deplasări discale ireductibile Deplasări discale reductibile Disfuncţie mandibulo-craniană Dimensiunea verticală de ocluzie Dimensiunea verticală a relaţiei de postură Engleză (traumatism prin) Hiper-extensie urmată de hiper-flexie Intercuspidare maximă Latină Planul de ocluzie Relaţie centrică Relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie (examen de) Rezonanţă magnetică nucleară Spaţiul de inocluzie fiziologică Sistem stomato-gnat (examen de) Tomografie computerizată Tulburări cranio-mandibulare Tulburări extracapsulare Neuro-stimulare electrică trans-cutanată (eng. transcutaneous electric nerve stimulation) Tulburări intracapsulare Tensiunea arteriala Vestibular Lingual Mezial Distal

5

I. INTRODUCERE

Aparatul Dento Maxilar Aparatul Dento Maxilari (A.D.M.) este unul dintre cele mai complexe sisteme ale organismului uman, atât în ceea ce priveşte componentele sale morfologice, cât şi în raport de funcţionalitatea sa foarte diversă.

Fig. I-1 Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de: • dinţi, • ţesuturile de suport (periodontale) şi • sistemul articular (Gray, 1993). La rândul său, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde câte trei structuri. Simplificând, această componenţă poate fi figurată astfel: • DINŢII = smalţ + dentină + pulpă dentară; Sintagmele “Aparat Dento-Maxilar” şi “Sistem Stomato-Gnat” (S.S.G.) sunt echivalente. Lucrările de referinţă privitoare la ocluzia dentară optează pentru una dintre variante, fără diferenţe semnificative. Lista acestor referinţe poate fi consultată la sfârşitul lucrării. i

6

• PARODONŢIUL = structuri osoase de suport + gingie + membrana periodontală, inclusiv cementul radicular; • SISTEMUL ARTICULAR = articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) + sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentară (Gray et al., 1994a; Gray et al., 1994b) Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul şi mandibula, primul fix, imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil să stabilească rapoarte variate faţă de primul. La acestea se adaugă faţa inferioară a stâncii temporalului (pe care se află tuberculul articular) şi osul hioid, os lipsit de articulaţii cu celelalte elemente ale scheletului, "suspendat" practic între inserţii musculare. Raporturile diferite stabillite de mandibulă faţă de maxilar sunt înglobate în noţiunea complexă de “relaţii mandibulo-maxilare”. La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului şi mandibulei se găsesc dinţii care formează cele două arcade dentare între care se stabilesc raporturi variate ce asigură desfăşurarea funcţiilor A.D.M., dintre care masticaţia este printre cele mai importante. În cadrul relaţiilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ îl ocupă momentele în care se stabilesc contacte între dinţii celor două arcade, cunoscute sub denumirea de “relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie”, “relaţii de ocluzie” sau simplificat “ocluzie dentară”. Relaţiile ocluzale trebuie înţelese într-o viziune dinamică deoarece se referă la poziţiile variate ale mandibulei faţă de maxilar, dar şi la deplasările mandibulei, la mişcările fucţionale ale acesteia, la cinematica mandibulară. O mare parte dintre aceste relaţii este influenţată de morfologia ocluzală, prin aceasta înţelegându-se acele elemente morfologice ale dinţilor care participă la funcţionalitatea ocluzală. Ca disciplină aparte în cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiază • morfo-fiziologia şi • patologia sistemului articular – în anasamblul său. În ceea ce priveşte morfo-fiziologia sistemului articular reperele tematice majore pentru studiul OCLUZIEI sunt reprezentate, după (Dawson, 1996) de un “decalog” care cuprinde: 1. Articulaţia temporo-mandibulară; 2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei; 3. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei; 4. Zona neutrală; 5. Relaţia centrică; 6. Raporturile dintre poziţia de relaţie centrică şi cea de intercuspidare maximă – noţiunea de “long centric”; 7. Aria mişcărilor mandibulare; 8. Ghidajul anterior; 9. Planul de ocluzie şi orientarea spaţială a acestuia; 10. Contactele ocluzale. Dacă din punct de vedere al morfologiei şi funcţionalităţii sistemului articular, obiectul şi metodele de studiu ale OCLUZIEI pot fi bine diferenţiate în raport cu celelalte discipline stomatologice, patologia ocluzală se găseşte într-o zonă “de graniţă” care face dificil un studiu unitar. Simplificând din raţiuni didactice, afecţiunile cu determinare ocluzogenă (de cauză ocluzală, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel: • la nivelul dinţilor: uzura, fisurile/fracturile şi modificările de troficitate la nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitărilor ocluzale patologice; 7

• la nivelul ţesuturilor parodontale : modificările care se traduc în principal prin deplasarea dinţilor: mobilitate şi/sau migrări; există deasemenea o implicare controversată a factorilor ocluzali în apariţia sau evoluţia pungilor parodontale; • la nivelul sistemului neuro-muscular şi/sau articulaţiei temporomandibulare, tulburări cunoscute sub denumiri diverse: tulburări craniomandibulare, tulburări temporo-mandibulare, disfuncţie mandibulo-craniană, sindrom algo-disfuncţional al aparatului manducator, disfuncţie ocluzală, disfuncţie ocluzo-articulară, etc.. În cazul primelor două categorii de afecţiuni – dentare şi parodontale, atât cauzalitatea dar mai ales intervenţia terapeutică sunt tratate în cadrul unor discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativă, endodonţia, protetica dentară şi parodontologia. S-ar putea spune, în aceste cazuri, că o disciplină – ocluzologia – explică apariţia afecţiunilor şi altele abordează aspectele terapeutice. Un loc diferit îl ocupă ortodonţia care are drept obiectiv terapeutic declarat obţinerea unor relaţii funcţionale intra- şi inter-arcadice. Măsura în care tratamentul ortodontic corect reuşeşte, dincolo de efectul estetic neîndoielnic, să prevină afecţiunile ocluzogene o vom analiza ulterior. Un alt caz particular în studiul OCLUZIEI, îl reprezintă şi tulburările cranio-mandibulare (neuro-musculare şi/sau articulare); acestea nu mai sunt “revendicate” de alte discipline stomatologice. Problema taxonomică şi mai ales terapeutică provine însă de la rolul determinării ocluzale în apariţia şi evoluţia tulburărilor cranio-mandibulare, rol controversat încă. Tulburările temporomandibulare sunt numite de unii autori “orfanul medicinei” şi considerăm semnificativ, în acest sens, următorul citat: “Transgresând evoluţia, suspendată strategic între medicina generală şi cea dentară, articulaţia temporo-mandibulară, atunci când prezintă semne de îmbolnăvire, poate ascunde o multitudine de alte afecţiuni. Rău aşezată de natură, rău tratată de medicină, rău folosită de om, şi ne-înţeleasă de majoritate, aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, împreună cu celelalte articulaţii, la ortoped, i-a fost întoarsă o ureche surdă de oto-rinolaringolog şi a fost neglijată de neurolog.” (Robert Howard) În aceste condiţii, medicina dentară este cea care “moşteneşte”, atât din raţiuni de localizare a simptomelori, dar şi prin determinare etiologică parţială – tulburările cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostică şi terapeutică revine, în acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTARĂ.

i

după cum observa Costen, încă din 1936

8

Patologia ocluzală este rezultatul unor factori cumulativi, subtil interdependenţi şi cu evoluţie în general cronică. În cazul în care aceste interdependenţe nu sunt înţelese, ne găsim adesea în imposibilitatea de a interpreta modul în care malocluzii severe nu se însoţesc niciodată de tulburări secundare, în timp ce raporturi ocluzale de clasa I Angle, considerate normale, ajung să producă astfel de fenomene. Nesiguranţa şi atitudinea bazată pe elemente empirice, chiar anecdotice, domină adesea răspunsul la problemele de ocluzie dentară. Confuzia este accentuată de informaţiile contradictorii vehiculate de “experţi” care dau unor simple opinii clinice valoare de lege. Aceste opinii se plasează de multe ori la poli opuşi, mergând de la neglijarea completă a rolului ocluziei până la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic, de pilon central al oricărui tratament dentar şi nu numai – factorii ocluzali au fost asociaţi, de exemplu, cu hernia de disc în zona lombară, reducerea forţei muşchilor deltoizi şi drepţi femurali, hiperproducţia de cerumen auricular, dislalii, etc.. Grupurile de practicieni aflaţi la cele două extreme îşi justifică şi substanţializează reciproc existenţa, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente – prin absenţa sau, dimpotrivă, utilizarea excesivă, de multe ori inutilă, a terapiei ocluzale. Experienţa noastră ex cataedra sau din întrunirile profesionale inter pares ne-a demonstrat că percepţia obişnuită privitoare la problemele ocluzale poate fi rezumată, vulgarizând, astfel: 1. Ocluzia dentară este fără doar şi poate importantă însă principiile ei îşi găsesc cu greu aplicabilitatea în terapia obişnuită. 2. Articulatoarele dentare sunt nişte aparate complicate şi costisitoare, despre care se vorbeşte foarte mult dar pe care în practica uzuală nu le foloseşte nimeni. 3. Bruxismul şi interferenţele ocluzale pot să determine cefalee, dureri ale articulaţiei temporo-mandibulare sau muşchilor masticatori. 4. Tratamentul bruxismului, al interferenţelor ocluzale şi al complicaţiilor asociate se face cu gutiere şi prin şlefuire selectivă. În realitate însă, OCLUZIA DENTARĂ tratează temele de patologie specifică încercând să ofere rezolvări coerente pentru câteva tipuri de probleme: 1. Care sunt elementele care se urmăresc în cursul tratamentului stomatologic prin obturaţii, restaurări protetice, parodontal sau ortodontic astfel încât să se prevină apariţia leziunilor ocluzogene dentare şi/sau parodontale? 2. În cazul existenţei unor leziuni de cauză ocluzală dentare şi/sau parodontale, cum se tratează acestea prin mijloace stomatologice “clasice” – obturaţii, restaurări protetice, intervenţii parodontale sau ortodontice pentru a preveni recidiva? 3. Care sunt tulburările temporo-mandibulare de etiologie ocluzală şi în cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza medicul stomatolog pentru tratarea lor? 4. Care sunt tulburările temporo-mandibulare care NU au determinare etiologică ocluzală şi în aceste situaţii, care este echipa medicală ce poate oferi cel mai bun suport terapeutic? Studiul relaţiilor mandibulo-maxilare este deosebit de important în cadrul proteticii dentare – şi în special al restaurărilor protetice fixe, din mai multe motive: 9

• orice tratament protetic trebuie aplicat numai după o temeinică analiză ocluzală (morfologică şi funcţională) care să depisteze eventualele abateri de la normal, funcţional, în vederea eliminării lor; fără această pregătire preprotetică ocluzală tratamentul protetic va permanentiza situaţia anormală şi va contribui nemijlocit la evoluţia nefavorabilă în sensul deteriorării structurilor şi funcţiilor A.D.M.; • orice tratament stomatologic şi în primul rând cel protetic modifică morfologia ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate uneori în sens negativ; • fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale, multe din eşecurile protetice fiind cauzate de lipsa adaptării ocluzale funcţionale a pieselor protetice (este suficient să amintim descimentările "inexplicabile"). • numai cunoaşterea şi aplicarea noţiunilor de relaţii ocluzale funcţionale permite evitarea instalării unor simptome, de multe ori la distanţă de locul unde s-a aplicat piesa protetică, simptome a căror cauzalitate şi a căror rezolvare apar ca necunoscute. În cadrul tuturor temelor clinice enunţate anterior, o abordare sistematică ne obligă la clarificări privind: • examenul ocluziei, în aspectele sale semnificative care privesc metodologia, înregistrarea şi transferul informaţiilor obţinute; • ajustarea ocluzală – ce este, cum şi când se realizează. O altă problemă a studiului ocluziei o reprezintă aspectele echivoce ale terminologiei. Problema coerenţei şi consecvenţei taxonomice este una fundamentală pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu ştiinţific. Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele provin atât din faptul că autori şi şcoli diferite încearcă să-şi impună propria nomenclatură cât şi din cauza unor neclarităţi obiective privind lanţul fiziopatologic al afecţiunilor cu determinare ocluzală. Prin urmare am încercat, pe parcursul acestei lucrări, să folosim – într-o măsură cât mai largă – o terminologie rezultată prin consens. Pentru categoriile diagnostice, în special cele referitoare la tulburările temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de codificare propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţii i (OMS) în ICD-9-CMii. Pentru procedurile şi manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADA iii de codificare CDT-3iv din anul 2000, completat cu sistemul AMA v de codificare CPT4vi din 2001. Pentru termenii generali referinţa principală a fost reprezentată de glosarul termenilor folosiţi în protetica dentară “The Glossary of Prosthodontic Terms” publicat sub egida “American Academy of Prosthodontics” GPT-7 (***, 1999).

i World Health Organization. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995. ii ICD – International Classification of Diseases iii ADA – American Dental Association iv CDT – Current Dental Terminology v AMA – American Medical Association vi CPT – Current Procedural Terminology

10

Este de menţionat aici că dincolo de aspectul academic al problemelor şi de provocarea intelectuală pe care o presupune studiul unui ansamblu atât de complex cum este A.D.M., considerăm că în momentul de faţă – pe care l-am numi “copilărie întârziată” al acestei discipline – utilitatea reală a studiului ocluziei dentare este nemijlocit legată de felul în care reuşeşte să-şi alăture principiile specialităţilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativă, protetica dentară şi implantară, ortodonţia şi parodontologia. Lucrarea de faţă se adresează mai ales studenţilor şi medicilor stomatologi ce doresc o informare generală cu privire la OCLUZIA DENTARĂ însă încearcă să ofere şi repere bibliografice pentru aceia care urmăresc, prin studiu individual sau în forme organizate de instruire postuniversitară, o pregătire detaliată în domeniu.

11

II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ

Pentru a înţelege modul în care dinţii – luaţi individual şi în ansamblu –

Fig. I-2 Cuspizii meziali şi tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar. Se mai observă crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Porţiunea internă (ocluzală) a acestor creste se mai numeşte creastă esenţială (triunghiulară). Spaţiul dintre cuspizi poartă numele de sulcus ocluzal. arcadele dentare – influenţează dinamica raporturilor mandibulo-maxilare, considerăm utilă o trecere în revistă a principalelor elemente de morfologie ocluzală. Relieful “accidentat” al suprafeţelor dentare îşi are originea în dezvoltarea lor embriologică din lobi. Majoritatea dinţilor este alcătuită prin fuziunea a 4-5 lobi, care definesc elementele de relief “pozitiv”, proeminente, ale morfologiei dentare. Între lobi apar zone de relief negativ. 1. elementele de relief pozitiv: a. cuspizii b. cingulum-ul c. crestele 12

d. tuberculii e. mameloanele 2. elemente de relief negativ: a. sulcus (pl. sulci) b. şanţuri principale (de dezvoltare) c. şanţuri secundare (accesorii) d. fose e. fisuri f. fosete g. depresiuni Structurile pe care le prezentăm în continuare se raportează la morfologia primară uzuală şi nu abordează variaţiile anatomice sau modificările de dezvoltare dentară; pentru studiu detaliat, recomandăm consultarea unor lucrări de referinţă pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid, 1997)

II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV Cuspidul reprezintă principala formă de relief pozitiv a premolarilor şi molarilor, având aproximativ forma unei piramide patrulatere. În morfologia primară normală, C. se află la nivelul sau în imediata apropiere a planului de ocluzie (suprafaţa de contact dintre dinţii celor două arcade, numită şi suprafaţă masticatorie). Prin contrast, tuberculii, având formă asemănătoare cuspizilor, nu ating decât în mod excepţional planul de ocluzie. Din punct de vedere funcţional sunt descrise două tipuri:

Fig. II-3 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creastă triunghiulară (esenţială) mărginită de şanţuri accesorii; creasta esenţială împarte versantul intern al cuspidului în două pante- mezială şi distală. 6=fosă centrală. 7=fosă distală. 8=creastă oblică, formată prin unirea a două creste esenţiale (ML-DV). 9=creastă accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creastă marginală distală cu o muchie şi două versante – întreruptă de un şanţ accesoriu

13

• Cuspizi de sprijin (numiţi şi C. activi, C. de suport, C. primari), cei care asigură “susţinerea” ocluziei (contactele cu dinţii antagonişti) în poziţiile “centrice” ale mandibulei. Din această categorie fac parte C. vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari şi cei linguali ai premolarilor şi molarilor maxilari. • Cuspizi de ghidaj (numiţi şi C. pasivi, C. secundari) au un rol funcţional mai redus decât C. de sprijin, participând la triturarea alimentelor în masticaţie, menţinerea la distanţă de suprafaţa ocluzală a obrajilor şi limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus decât al C. activi. Cingulum-ul este o proeminenţă prezentă în treimea cervicală a suprafeţelor linguale ale dinţilor frontali, mai ales la maxilar. Prezenţa unui cingulum proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizează existenţa unor contacte ocluzale stabile cu antagoniştii (dinţii frontali mandibulari). Mameloanele sunt proeminenţe prezente la nivelul marginii libere a incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. După un timp scurt de la erupţia pe arcade a incisivilor, prin uzură fiziologică, aceste formaţiuni dispar, lăsând marginea liberă a incisivilor fără accidente de relief. Crestele sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafaţele cuprinse între două creste adiacente se numesc pante. Orice cuspid este impărţit în două versante: intern şi extern. Versantul intern (ocluzal) priveşte spre interiorul feţei ocluzale, iar versantul extern priveşte spre exteriorul feţei ocluzale. Atragem atenţia că denumirea de intern şi extern nu are legătură cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavităţii bucale, ci se raportează la faţa ocluzală. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal) al unui cuspid palatinal maxilar, deşi priveşte spre interiorul cavităţii bucale, este un versant extern, pentru că priveşte spre exteriorul feţei ocluzale a dintelui. Cele două versante, extern şi intern, ale fiecărui cuspid sunt desparţite de o creastă mezio-distală sau sagitală, care uneşte cele două creste marginale proximale ale feţei ocluzale. Unii autori descriu separat cele două segmente: creastă sagitală mezială, respectiv creasta sagitală distală. Fiecare versant cuspidian, intern sau extern este impărţit la rândul său în două pante: o pantă mezială şi o pantă distală, în funcţie de orientarea lor spre mezial sau spre distal. Cele două pante ale fiecărui versant sunt despărţite de o creastă vestibulo-linguală care porneşte din vârful cuspidului şi se termină fie la nivelul conturului maxim (pe versantele externe) sau la nivelul şanţului principal meziodistal (pe versantele interne). Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulolinguale este cunoscut sub denumirea de creastă esenţială. Întrucât adesea creasta esenţială nu se prezintă sub forma unei muchii între cele două pante ale versantelor interne, ci mai degrabă sub o formă rotunjită, cu baza ocluzală mai largă, mai este numită creastă triunghiulară. Crestele triunghiulare (esenţiale) ale unor cuspizi vestibulari, respectiv linguali – ai aceluiaşi dinte se unesc câteodată, determinând elemente morfologice caracteristice: creste oblice (frecvente la primii molari maxilari, între cuspizii mezio-linguali şi cei distovestibulari) sau creste transversale (uneori între cuspizii mezio-linguali şi cei mezio-vestibulari ai molarilor)

14

Segementul extern al crestei vestibulo-linguale este cunoscut şi sub numele de creastă cuspidiană, fiind bine reprezentat (marcat) în special pe faţa vestibularăi a primilor premolari. Caninii prezintă o structură similară pe faţa vestibulară – creasta labială. Pentru simplificare, unii autori consideră că fiecare cuspid prezintă 4 creste: mezială, distală, vestibulară şi linguală; deşi, din punct de vedere geometric, această clasificare este mult mai simplă, ea nu reuşeşte să asocieze importanţa relativă a fiecărei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale. Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi întâlnite uneori – dispuse paralel cu crestele triunghiulare – creste accesorii. La extremităţile proximale ale fiecărei feţe ocluzale sunt de remarcat crestele marginale. Fiecare creastă marginală este alcătuită din două versante – unul intern – care priveşte spre interiorul feţei ocluzale şi unul extern, care priveşte spre dintele vecin. Cele două versante ale crestei marginale sunt despartite de o coamă cu direcţie vestibulo-orală, care uneşte cele două creste sagitale (meziodistale). Crestele marginale împreună cu crestele mezio-distale care separă versantele cuspidiene realizează o "graniţă" în interiorul căreia se afla la dinţii laterali, faţa ocluzală propriuzisă. Atragem atenţia că la funcţionalitatea ocluzală participă şi elemente morfologice dinafara acestei feţe ocluzale propriuzise, referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin: • versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari • versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari Volumul acestor versante este mai mare decât cel al versantelor externe ale cuspizilor de ghidaj, ceea ce face ca, în anasamblu, cuspizii de sprijin să fie mai voluminoşi. În ansamblu, faţa ocluzală propriu-zisă reprezintă aproximativ 4/7 din suprafaţa maximă de secţiune transversală a unui dinte lateral, iar dacă se adaugă şi versantele externe ale cuspizilor activi, se ajunge la circa 6/7 .

Fig. II-4

i

motiv pentru care mai este numită şi creastă vestibulară 15

Crestele marginale sunt prezente şi la nivelul dinţilor frontali, în special la maxilar, la extremităţile laterale – meziale şi distale – ale feţelor linguale (Fig. II -4). Importanţa funcţională a crestelor marginale este deosebit de mare atât în zona frontală cât şi în cea laterală, deoarece la acest nivel se stabileşte majoritatea contactelor ocluzale. În timp ce versantele interne ale crestelor marginale se termină la nivelul foselor marginale, versantele externe ale crestelor marginale se termină la nivelul punctului de contact interdentar. Între versantele externe a două creste marginale alăturate, provenite de la doi dinţi vecini, se stabileşte ambrazura ocluzală sau nişa masticatorie. La majoritatea subiecţilor acesta este locul în care angrenează o parte dintre cuspizii de sprijin ai dinţilor antagonişti. Contactele ocluzale de la acest nivel se fac, de obicei, în două puncte.

II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV Prin sulcus ocluzal se înţelege spaţiul larg deschis, în formă de “V”, mărginit de cuspizi adiacenţi. Şanţurile principale (majore) (de dezvoltare) sunt elemente de relief negativ de formă liniară, îngustă, aflate în zona de joncţiune a cuspizilor adiacenţi. Se descriu astfel: • şanţuri centrale (mezio-distale) • şanţuri principale vestibulare • şanţuri principale linguale Şanţurile de dezvoltare au o importanţă majoră pentru dezangrenarea cuspizilor în timpul mişcărilor mandibulare excentrice (orizontale) – cu contacte dento-dentare. Poziţia şi direcţia acestora favorizează dezocluzia sau, dimpotrivă, determină apariţia unor obstacole ocluzale. O situaţie particulară este determinată şi de existenţa unor prelungiri ale şanţului central care depăşesc crestele marginale; vorbim, în aceste cazuri, despre şanţuri ale crestelor marginale (frecvente, de ex. pe creasta mezială a primului premolar maxilar); aceste şanţuri reprezintă zone de apariţie a cariilor dentare, dar şi elemente care scad rezistenţa mecanică a dintelui prin întreruperea crestelor marginale, ceea ce capătă semnificaţie pentru ocluzie. Şanţurile accesorii au formă neregulată şi ne-caracteristică, fiind prezente înafara ariilor de coalescenţă embriologică a dintelui, pe versantele cuspidiene şi ale crestelor marginale. Fosele reprezintă depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor laterali şi la nivelul feţelor linguale ale frontalilor – în special maxilari. În cazul dinţilor laterali sunt descrise: • fose centrale • fose marginale (meziale şi distale)

16

Fosele centrale apar în zona de joncţiune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiacenţi. În fosele centrale ale molarilor maxilari articulează cuspizii disto-vestibulari ai molarilor mandibulari, în timp ce în fosele centrale ale molarilor mandibulari angrenează cuspizii mezio-palatinali ai antagoniştilor maxilari. Numărul de puncte în care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare, dependent de forma foselor centrale şi reprezintă un element semnificativ pentru "libertatea" de mişcare a cuspizilor în fosele antagoniste. Fosele marginale sunt delimitate în mod obişnuit de 3 pereţi : • versantul intern al crestei marginale corespunzătoare • pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi adiacenţi La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizează de obicei contacte ocluzale tripodice (în trei puncte). Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezintă în mod real semnificaţie pentru morfo-fiziologia ocluzală. Fisurile ocluzale sunt defecte de structură ce apar în porţiunile cele mai declive ale şanţurilor şi foselor, întinse uneori până la nivelul joncţiunii amelodentinare şi care reprezintă localizări de elecţie pentru caria dentară. După (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) Fosetele reprezintă elemente de relief negativ prezente de obicei la extremităţile cervicale ale: • şanţurilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari • şanţurilor principale linguale ale molarilor maxilari • foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum) După alţi autori (Woelfel si Scheid, 1997), fosetele reprezintă structuri similare fisurilor, defecte de coalescenţă a smalţului, având însă o deschidere punctiformă, care pot fi prezente la nivelul şanţurilor sau foselor. Depresiunile sunt accidente de formă minore ce apar uneori pe suprafeţele laterale – vestibulare şi/sau linguale ale dinţilor.

II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE PENTRU ZONA FRONTALĂ Pentru relaţiile ocluzale este foarte important să fie cunoscute şi alte elemente morfologice, pe care noi le includem tot în morfologia ocluzală, deşi este vorba de dinţii frontali. în mod greşit se consideră "ocluzale" numai elementale morfologice care ţin de faţa ocluzală a dinţilor laterali (premolari şi molari), pentru că unele elemente morfologice ale dinţilor frontali contribuie esenţial la funcţionalitatea ocluzală.

17

A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI Marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, incisivi şi canini, prezintă de regulă o muchie vestibulară şi una orală. Muchiile incisivilor mandibulari au în general o direcţie rectilinie meziodistală, în timp ce muchia vestibulară a caninului mandibular descrie un "V" cu vârful îndreptat spre planul de ocluzie, vârf din care porneşte creasta ce separă cele doua pante (mezială şi distală ale versantului extern al cuspidului canin (în fapt, faţa vestibulară).

Fig. II-5

Fig. II-6

B. DINŢII FRONTALI MAXILARI Faţa linguală a dinţilor frontali maxilari participă, printr-o anumită porţiune a ei, la funcţionalitatea ocluzală. Interes prezintă zona din faţa linguală cuprinsă între marginea liberă şi cingulum-ul feţei linguale a dinţilor frontali maxilari, zona cunoscută şi sub denumirea de pantă incisivă. De fapt este zona corespunzătoare versanţilor interni cuspidieni şi şanţului principal mezio-distal. Pornind de la marginea liberă a dinţilor frontali maxilari pe faţa lor orală, panta incisivă se termină în vecinătatea cingulum-ului, inferior de acesta, deci către marginea liberă, loc în care de multe ori se găseşte o depresiune, ceea ce poate conduce la afirmarea unei asemănări a feţei palatinale a dinţilor frontali maxilari cu faţa ocluzală a premolarilor, cingulumul fiind similar din punct de vedere funcţional cu un cuspid palatinal.

18

Marginea liberă a incisivilor maxilari deţine şi ea, împreună cu cea a antagoniştilor, un rol funcţional şi diagnostic pentru raporturile mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini asigură prehensiunea şi incizia alimentelor – susţinând poziţia “cap la cap în propulsie”. Modul în care este susţinută această poziţie este dependent de curbura marginilor libere – curba incizală – ce poate avea o direcţie convexă caudal (în mod obişnuit), orizontală sau convexă cranial (curbă incizală inversată).

Fig. II-7 Noţiunile de morfologie ocluzală amintite mai sus, coroborate cu cele dobândite în anii anteriori sunt absolut necesare pentru înţelegerea

Fig. II-8 funcţionalităţii ocluzale. Schema morfologica rotunjită, caracteristică tuturor formaţiunilor anatomice ale corpului uman se regăseşte şi la nivelul morfologiei ocluzale.

II.4 STOPURI ŞI CONTACTE OCLUZALE A. STOPURILE OCLUZALE Sub acţiunea muşchilor ridicători mandibula efectuează o mişcare de apropiere spre maxilar, mişcare care este oprită, stopată, de contactul dintre cele două arcade dentare. Contactele dintre cele două arcade care se stabilesc în acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.

19

Între cuspizii şi fosetele dinţilor laterali antagonişti şi între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari se stabilesc mai multe categorii de stopuri ocluzale, clasificate după importanţa în 3 grupe. În condiţiile unor relaţii interarcadice ortognate, ceea ce reprezinta 78.3% din populaţie (Kasahara, 1970), localizarea stopurilor ocluzale este următoarea:

A.1 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari care intră în contact cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali maxilari. Dacă excludem din analiza noastră molarii de minte, cu mare variabilitate morfologică şi poziţională, se poate constata faptul că stopurile ocluzale (cuspid + fosă antagonistă) se stabilesc la acest grup între cuspizi şi numai două fose centrale, majoritatea stopurilor stabilindu-se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari pe primul loc, din punct de vedere al importanţei, ţine de poziţia mai stabilă a acestora în raport cu celelalte grupe dentare, legată probabil de structura mai compactă a procesului alveolar la arcada mandibulară în raport cu maxilarul. Pe de altă parte însă, este evident că această observaţie are un caracter generalizator ce poate fi infirmat de situaţii clinice concrete; la apariţia şi evoluţia migrărilor contribuie, pe lângă structura osului alveolar, o multitudine de alţi factori:

Fig. II-9 - amplitudinea şi direcţia solicitărilor (forţelor) ocluzale care se exercită asupra dinţilor - calitatea suportului parodontal (forma, numărul şi distribuţia topografică a rădăcinilor, nivelul implantării osoase, etc.)

20

- poziţia dinţilor în raport cu musculatura limbii – pe de o parte, a obrajilor şi buzelor pe de altă parte; aceşti muşchi determină – prin acţiune antagonică – un adevărat “culoar” – zonă de echilibru, numită şi zonă neutrală. În cazul în care dinţii (naturali sau ai restaurărilor protetice) sunt plasaţi înafara acestei zone de echilibru, pot apărea migrări sau modificări nefavorabile de stabilitate (în cazul protezelor mobilizabile)

A.2 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari care articulează cu faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari în imediata vecinătate a cingulum-ului (infracingular). Trebuie arătat că la foarte mulţi subiecţi care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale (premolari şi molari) grupul al doilea de stopuri ocluzale reuşeşte să "susţină ocluzia"; rolul acestui grup de stopuri ocluzale este deci foarte important, iar plasarea lui numai pe poziţia secundă se datoreaza faptului ca la alţi subiecţi, 21.7% din populaţie (Kasahara, 1970), marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari articulează cu faţa palatinală a antagoniştilor intr-o altă zonă decât strict cea infracingulară, nerealizânduse practic adevarate stopuri ocluzale. Sunt deasemenea considerate normale situaţiile în care poziţiile "de forţă", "centrice" ale mandibulei presupun existenţa unei uşoare inocluzii la nivelul stopurilor ocluzale Fig. II-10 de gradul al II-lea, rolul lor fundamental – de susţinere – manifestându-se pentru mişcările “excentrice”, cu componentă orizontală, ale mandibulei. S-a demonstrat că în condiţii de funcţionalitate normală, rolul stopurilor ocluzale din grupul al II-lea este acela de a proteja dinţii posteriori împotriva componentei orizontale a forţelor ocluzale în toate mişcările mandibulare cu componentă orizontală. În ceea ce priveşte distribuţia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de gradul al II-lea, se poate observa că în condiţii normale, fiecare dinte frontal “angrenează” (stabileşte contacte) cu doi dinţi antagonişti, cu excepţia incisivilor centrali mandibulari; această caracteristică morfologică are o oarecare importanţă pentru asigurarea stabilităţii – menţinerea poziţiei dinţilor pe arcade. În acelaşi timp susţinerea ocluziei numai de către grupul al doilea nu rezistă de obicei o perioadă lungă de timp, abraziunea, îmbolnavirea parodontală sau alte fenomene patologice modificând aceste stopuri ocluzale.

A.3 STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III

21

Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii orali ai premolarilor şi molarilor maxilari care articulează cu fosele centrale şi fosele dintre crestele marginale ale antagoniştilor mandibulari. Dinţii laterali maxilari migrează mai frecvent decât omologii mandibulari, datorită structurii osoase mai spongioase, ceea ce ne face să considerăm – convenţional – că aceste stopuri ocluzale au o importanţă mai redusă decât cele din primul grup. În acelaşi sens se recomandă – atunci când este vorba despre restaurarea suprafeţelor ocluzale din zona laterală, atât la maxilar cât şi la mandibulă – refacerea iniţială a suprafeţelor ocluzale mandibulare (Dawson, 1983).

Fig. II-11 Ordinea sugerată de autor pentru restaurările complexe i fixeii , este următoarea: Secvenţa terapeutică pentru reabilitare complexă combinată Corectare ocluzală

P.P.M. mandibulară

R.P.F. maxilare

Modelare diagnostică

R.P.F. mandibulare

P.P.M. maxilară

Fig. II-12 1. frontali mandibulari 2. frontali maxilari 3. dinţii laterali mandibulari i ii

care implică restaurarea protetică a ambelor arcade prin coroane şi punţi dentare

22

4. dinţii laterali maxilari În cazul restaurărilor complexe combinatei (Rosenstiel, 2001) propune ordinea prezentată în imaginea alăturată. Cunoaşterea importanţei fiecărui grup de stopuri ocluzale işi găseşte explicaţia şi în faptul că atunci când se impune îndepărtarea prin şlefuire a unor contacte ocluzale defectuoase se recomandă protejarea cuspizilor "de sprijin", retuşul ocluzal interesând fosele antagoniste, bineînţeles atunci când cuspizii de sprijin nu disfuncţionalizează planul de ocluzie, prin migrări. În acelaşi timp, atunci când "conflictul" ocluzal se produce între un cuspid din grupul I şi unul din grupul III retuşul se va adresa în primul rând cuspidului din grupul al treilea. De altfel cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 eventualităţi: • absenţa contactului cu antagoniştii

Fig. Fig. II-14 II-13 • articulează cu fosele distale ale premolarilor inferiori • articulează (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor şi molarului prim.

A.4 SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARĂ Există autori (Ash, 1987) după care cuspizii de sprijin articulează în fosele antagoniste după două scheme: • preponderent în spaţiile interproximale, varianta care este prezentată şi mai sus pentru localizarea grupelor de stopuri ocluzale, variantă mai frecventă dealtfel – schema de articulare “cuspizi – creste marginale”; • preponderent în fosele proximale, situaţie rară la arcadele naturale, care are însă o serie de avantaje în cazul utilizării sale pentru restaurările protetice – schema de articulare “cuspizi – fose”. Pentru stopurile ocluzale de gradul I, modul de articulare al cuspizilor cu fosele antagoniste este prezintat în TABELUL II -1.

i

prin coroane, punţi dentare şi proteze parţiale mobilizabile 23

STOPUL OCLUZAL DE GRADUL I (CUSPIDUL VESTIBULAR MANDIBULAR )

SUPRAFEŢELE OCLUZALE ANTAGONISTE CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALE

CREASTA MARGINALĂ MEZIALĂ A PREMOLARULUI I

PREMOLARUL I PREMOLARUL II

CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A PREMOLARULUI ŞI MEZIALĂ A PREMOLARUULUI II

CONTACTE DE TIP CUSPID – FOSĂ OCLUZALĂ FOSETA MEZIALĂ A PREMOLARULUI I FOSETA MEZIALĂ A PREMOLARULUI II

CUSPIDUL MEZIOVESTIBULAR AL MOLARULUI I CUSPIDUL DISTOVESTIBULAR (CENTRAL) AL MOLARULUI I CUSPIDUL DISTAL AL MOLARULUI I CUSPIDUL MEZIOVESTIBULAR AL MOLARULUI II

CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A PREMOLARULUI II ŞI MEZIALĂ A MOLARULUI I

FOSETA MEZIALĂ A MOLARULUI I

FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI I

FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI I

ÎN MOD OBIŞNUIT ESTE NEFUNCŢIONAL

FOSETA DISTALĂ A MOLARULUI I FOSETA MEZIALĂ A MOLARULUI II

CUSPIDUL DISTOVESTIBULAR (CENTRAL) AL MOLARULUI II

FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI II

24

CREASTA MARGINALĂ DISTALĂ A MOLARULUI I ŞI MEZIALĂ A MOLARULUI II

FOSETA CENTRALĂ A MOLARULUI II

STOPUL OCLUZAL DE GRADUL I (CUSPIDUL VESTIBULAR MANDIBULAR ) CUSPIDUL DISTAL AL MOLARULUI II

SUPRAFEŢELE OCLUZALE ANTAGONISTE CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALE

ÎN MOD OBIŞNUIT LIPSEŞTE

CONTACTE DE TIP CUSPID – FOSĂ OCLUZALĂ ÎN MOD OBIŞNUIT ESTE NEFUNCŢIONAL

TABELUL II-1 O comparaţie, între caracteristicile celor două scheme de articulare interdentară la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL II -2 CARACTERISTICI

CONTACTE DE TIP CUSPID – CRESTE MARGINALE

CONTACTE DE TIP CUSPID – FOSĂ OCLUZALĂ

Localizarea suprafeţelor de contact ale cuspizilor de sprijin

In fosele interproximale şi în cele ocluzale

Strict în fosele feţelor ocluzale

Articularea interdentară cu antagoniştii

1 dinte / 2 dinţi

1 dinte / 1 dinte

Este cea mai frecventă schemă (95 % din adulţi după Shillinngburg). Poate fi utilizată pentru restaurări unidentare

Forţele ocluzale se exercită cel mai aproape de axul lung al dinţilor laterali şi se aplică aproape de centrul suprafeţei ocluzale Deoarece aceasta schemă este rară la arcade naturale se utilizează când este necesară restaurarea simultană a dinţilor laterali antagonişti Refaceri protetice de mare amploare, care interesează arcadele in intregime

Avantaje

Dezavantaje

Aplicaţii

Poate duce mai uşor la impact alimentar (tasarea interdentară a alimentelor fibroase) şi migrări. Majoritatea restaurărilor protetice curente

25

TABELUL II-2

A.5 IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE Prin stabilirea stopurilor ocluzale se realizează una din poziţiile esenţiale ale mandibulei: poziţia de intercuspidare maximă, în care contactele dento dentare dintre cele două arcade sunt în numărul cel mai mare. Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a A.D.M. şi încheie fiecare ciclu masticator . În această poziţie forţa masticatorie este maximă, iar mandibula "staţionează" circa 0.2 sec înaintea începerii unui nou ciclu masticator (Tamaki et al., 1989). În acelaşi sens, stopurile ocluzale prezintă importanţă în funcţionalitatea A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor şi deglutiţie. Rolul stopurilor ocluzale în oprirea (fixarea) mandibulei în mişcarea sa de ridicare către maxilar determină definirea unei alte noţiuni – dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei. a. DIMENSIUNEA VERTICALĂ A ETAJULUI INFERIOR AL FEŢEI

Fig. II-15 DVei=Dimensiunea verticală a etajului inferior; DVem=Dimensiunea verticală a etajului mijlociu; Dcl=Dimensiunea verticală a etajului mijlociu, măsurată clinic Stopurilor ocluzale li se recunoaşte astfel rolul determinant în menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.). După cum se ştie, există trei etaje ale feţei – superior, mijlociu şi inferior, a căror înălţime trebuie să fie în armonie cu tipul constituţional (rar există o egalitate între cele trei etaje). Pentru utilizări clinice uzuale dimensiunea verticală a etajului mijlociu al feţei se aproximează prin distanţa dintre fanta labială şi linia bipupilară.

26

Dacă dimensiunile etajelor mijlociu şi superior al viscerocraniului (feţei) au valori determinate la fiecare subiect, dependente – după cum arătam anterior – de tipul constituţional dar şi de factori de dezvoltare, etajul inferior al feţei are o înălţime dependentă de gradul de separaţie mandibulo-maxilară. Înălţimea etajului inferior al feţei se măsoară în mod curent de la proiecţia tegumentară a punctelor subnazal şi mentonier, dar pot fi utilizate şi alte repere – de ex. două puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar şi mandibular. Reperele tegumentare sunt uşor accesibile dar induc erori (uneori semnificative) legate de grosimea tegumentelor. Oricare ar fi însă reperele utilizate, este evident că în funcţie de poziţia mandibulei faţa de maxilar vor putea fi descrise mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al feţei. Astfel, în poziţia de intercuspidare maximă (sau relaţie centrică, după cum vom detalia ulterior), când dinţii celor două arcade sunt în contact, ("în ocluzie") se vorbeşte despre dimensiunea verticală de ocluzie. Pe parcursul unui ciclu de 24 de ore dinţii stau în contact ocluzal o perioadă foarte scurtă de timp: momente din timpul triturării alimentelor şi în deglutiţia bolurilor alimentare consistente. De altfel, contactul permanent între cele două arcade nu ar putea fi suportat de aparatul de susţinere al dintelui (parodonţiu). Câteva date referitoare la parametrii mecanici ai funcţionalităţii ocluzale sunt prezentate în tabelele de mai jos: PARAMETRI MECANICI AI FUNCŢIONALITĂŢII OCLUZALE Frecvenţa mişcărilor masticatorii Forţa maximă exercitată la nivelul arcadelor dentare, în ansamblu Forţa maximă exercitată la nivelul unui singur dinte (Fmax) Forţa exercitată în mod obişnuit, la nivelul unui singur dinte Perioada de contact ocluzal pentru fiecare mişcare masticatorie Perioada de contact ocluzal în care se exercită forţa maximă Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile – la subiecţi cu parafuncţii ocluzale (bruxism) Suprafaţa contactelor ocluzale (zona primului molar permanent) (S) Tensiunea mecanică maximă la nivelul unui dinte (Fmax/S)

60-80/min. 640N 265N 3-18N 0.2sec. 0.07sec. 10min. 30min.3ore 15mm2 ∼20MN/m2

TABELUL II-3

VALORI ORIENTATIVE PENTRU PARAMETRII MECANICI AI ŢESUTURILOR DURE DENTARE STRUCTURA REZISTENŢA LA REZISTENŢA LA MODULUL DE COMPRESIUNE TRACŢIUNE (MPa) ELASTICITATE (MPa) (YOUNG) (MPa) SMALŢ 380 30 84 DENTINĂ 290 50 12 CORTICALA OSOASĂ 220 130 20 OS SPONGIOS 5 0.33 AMALGAM DE 300 50 11-20 ARGINT (ca element de comparaţie)

27

Fig. II-16 TABELUL II-4 Înafara acestor momente scurte de contact, între cele două arcade nu există contacte dento-dentare, mandibula plasându-se în relaţia de postură (R.P.). În aceste condiţii apare o altă noţiune referitoare la înălţimea etajului inferior al feţei: dimensiunea verticală în relaţia de postură, (D.V.R.), mai mare decât D.V.O., poziţie în care există un echilibru între contracţia muşchilor ridicători şi contracţia muşchilor coborâtori ai mandibulei (contracţie tonică) (Fig. II -16). In această poziţie, în care fibrele membranei periodontale se află într-un adevărat

Fig. II-17 şi necesar repaus, dinţii celor două arcade nu sunt in contact, deci nu se realizează ocluzia, motiv pentru care spaţiul existent între arcadele dentare poartă numele de spaţiu de inocluzie fiziologică (S.I.F.), a cărui dimensiune este de 2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descreşte progresiv spre distal. Pentru măsurarea, în condiţii clinice uzuale a înălţimii etajelor inferior şi mijlociu ale viscerocraniului se poate utiliza: • mânerul oglinzii dentare, • o simplă riglă gradată, • un compas ale cărui vârfuri urmăresc două puncte ce marchează etajele feţei şi o riglă gradată sau • un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WILLIS (Fig. II -17). Din cele expuse mai sus reiese rolul esenţial jucat de stopurile ocluzale în manţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentând unul din elementele de bază ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru că stopurile ocluzale să poată să-şi îndeplinească rolul multiplu este necesar că aceste contacte dintre dinţii antagonişti să fie stabile şi eficiente. Numai în acest fel putem vorbi despre contacte dento-dentare funcţionale.

28

B. CONTACTELE OCLUZALE Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere mecanic, deoarece în condiţiile unor contacte dento-dentare multiple, este greu de precizat dacă un contact anume este patogen ori nu, adică determină: • deraparea mandibulei faţă de maxilar • transmiterea forţelor înafara axului lung al dinţilor • abraziune patologică • migrări dentare Este posibil că un contact instabil în sine, să spunem un contact versantversant la nivelul unui dinte lateral să nu se însoţească de nici un efect patogen datorită faptului că la nivelul aceluiaşi dinte se mai stabilesc încă cel puţin două contacte cu antagoniştii Fig. II -18. În general, la nivelul fiecărui dinte lateral, se înregistrează cel puţin 3 zone de contact cu antagoniştii (un cuspid activ şi 2 fose sau creste marginale proximale) şi este greu de precizat, după cum arătam şi mai sus dacă unul anume dintre cele 3 contacte este instabil. Există deasemenea posibilitatea ca un contact ocluzal stabil în sine, cum este cazul, de exemplu, al unui contact cuspid-fosă la o coroană “înaltă în ocluzie” să determine deraparea mandibulei. Trebuie menţionat şi faptul că tipul contactelor ocluzale dintre dinţii laterali ai celor două arcade evoluează, odată cu trecerea anilor, prin abraziune fiziologică redusă, către forme de contact mai întinse în suprafaţă. Cu toate acestea există numai două tipuri de contacte ocluzale considerate a fi funcţionale; la acestea se adaugă rapoartele considerate funcţionale în zona frontală.

B.1 CONTACTELE FUNCŢIONALE a. CONTACTUL VÂRF CUSPID – FUND FOSĂ

Fig. II-18

29

Fig. II-21 Pentru un astfel de contact funcţional vârful cuspidului trebuie să fie mai puţin voluminos decât fosa, pentru a putea să pătrundă în aceasta (Fig. II -19). Pentru refacerile protetice realizarea sa prezintă marele avantaj de a se putea adapta cu uşurinţă prin şlefuire selectivă, dar şi pe acela de a permite, atunci când stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de mişcare a mandibulei – alunecarea orizontală în plan sagital (eng. long centric) sau transversal (eng. freedom in centric)

Fig. II-19 b. CONTACTUL VERSANTELOR CUSPIDULUI CU VERSANTELE FOSEI Contactul se realizează în cel puţin trei puncte, de unde şi denumirea acestui tip de contact- “tripodic”. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul cuspidului este mai mare decât spaţiul oferit de fosă, motiv pentru care vârful cuspidului nu mai ajunge în fundul fosei. Din punct de vedere al eficienţei masticatorii acest tip de contact este cel mai funcţional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu uşurinţă alimentele. Din păcate contactul tripodic este foarte greu de realizat şi mai ales de corectat la lucrările protetice Fig. II-20 fixe. c. CONTACTUL DINTRE MARGINEA LIBERĂ A DINŢILOR FRONTALI MANDIBULARI ŞI FAŢA LINGUALĂ A DINŢILOR FRONTALI MAXILARI – INFRACINGULAR Acest tip de contacte ocluzale, considerate funcţionale este reprezentat în fapt de stopurile ocluzale din grupul al II–lea.

B.2

CONTACTE NEFUNCŢIONALE

Am afirmat mai sus că pentru a fi funcţionale stopurile ocluzale trebuie să fie stabile şi eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contactul dentodentar la nivelul stopurilor ocluzale, mandibula nu trebuie să mai facă nici o deplasare (“CONTACTE STABILE”), să nu derapeze (îndeosebi în plan transversal, deoarece în acest caz pot apărea cu mai mare uşurinţă spasme la nivelul muşchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale în triturarea alimentelor să se facă cu minimum de efort (“CONTACTE EFICIENTE”). Dacă contactele dento – dentare se realizează pe pante înclinate ele nu pot fi stabile, iar dacă relieful care intră în contact nu reuşeşte să efectueze cu uşurinţă triturarea alimentelor, stopurile ocluzale, chiar dacă sunt stabile nu sunt eficiente, deci nu sunt funcţionale (aşa cum se întâlneşte în uzura patologică a dinţilor laterali). a. CONTACTUL VÂRF CUSPID – VERSANT FOSĂ este unul dintre contactele dento-dentare nefuncţionale el provocând deraparea mandibulei (1 în Fig. II -21). 30

b. CONTACTUL VERSANT CUSPID – VERSANT FOSĂ este un alt tip de contact nefuncţional, care are aceeaşi caracteristică de instabilitate că şi cel amintit mai sus (2 în Fig. II -21). c. CONTACTUL VÂRF CUSPID – VÂRF CUSPID cumulează şi mai multe aspecte nefuncţionale: este instabil, are o eficienţă masticatorie redusă, iar când contactul se face numai între cuspizii vestibulari mandibulari şi maxilari se produce şi rănirea (muşcarea) mucoasei jugale (Fig. II -22).

Fig. II-22 În acelaşi timp dacă solicitările ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai dinţilor mandibulari sunt transmise în direcţia apexului, deci în axul lung al dinţilor, solicitările ocluzale recepţionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor maxilari sunt transmise nefuncţional, înafara axului lung al dinţilor (Fig. II -24). d. CONTACTUL “ÎN SUPRAFAŢĂ”

Fig. II-23

31

În urma uzurii accentuate a dinţilor (abraziune patologică) relieful feţei ocluzale se transformă într-o suprafaţă aproape plană, zonele de contact interdentar se măresc în suprafaţă şi se produce concomitent o deplasare către mezial a întregului grup lateral (Fig. II -23). În momentul stabilirii contactelor dento-dentare aceste suprafeţe plane se "potrivesc" perfect (ca o cheie în broască). Deşi în cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare, în suprafaţă, sunt stabile, ele sunt totuşi nefuncţionale deoarece nu sunt eficiente pentru triturarea alimentelor, ceea ce conduce la un efort suplimentar – ca timp şi ca forţă – pentru a reuşi totuşi o masticaţie satisfăcătoare. Suprasolicitarea ocluzală este favorizată şi de mărirea suprafaţei ocluzale, deoarece prin reducerea înălţimii coronare datorită abraziunii faţa ocluzală “se apropie” de ecuatorul anatomic, deci de zona cu diametru transversal maxim (zona conturului maxim) (Fig. II -25). Facem aici totuşi menţiunea că situaţiile în care se intervine terapeutic pentru remodelarea coronară prin acoperire sau coronoplastie în cazul abraziunii patologice sunt mai rare decât acelea în care acest tip nefuncţional de contacte

Fig. II-24 dentodentare este iatrogen.

Fig. II-25 Prin abraziune distanţa dintre faţa ocluzală şi ecuatorul anatomic se micşorează (h1 – h2), în timp ce suprafaţa ocluzală se măreşte (o1 – o2)

32

Fig. II-26 Contactele ocluzale în suprafaţă sunt foarte greu de retuşat Contactul în suprafaţă poate fi prezent şi în situaţia în care relieful ocluzal nu este plan, ca în cazul abraziunii patologice; cel mai adesea aceasta intervine atunci când modelarea feţelor ocluzale ale lucrărilor protetice conjuncte se face, de către tehnicianul dentar, prin “imprimarea” modelului din ghips al arcadei antagoniste în ceara de machetă moale (Fig. II -26). În cazul în care la nivelul protezelor unitare modelate după această metodă apar obstacole de dinamică mandibulară, ele pot fi îndepărtate cu greutate, prin şlefuirea întregii suprafeţe ocluzale. e. REDUCEREA NUMĂRULUI DE CONTACTE OCLUZALE O alta relaţie dento-dentară considerată nefuncţională este reprezentată de anomalia clasa a II -a Angle: inocluzia sagitală. în această anomalie stopurile ocluzale din grupul al II-lea nu se realizează prin contactele dento-dentare dintre dinţii frontali, între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari rămânând un spaţiu (inocluzie) în sens sagital. în cazul inocluziei sagitale trebuie căutata cauza acestei anomalii, care de cele mai multe ori se referă fie la înghesuiri dentare care Împiedică erupţia completă a dinţilor frontali mandibulari (mai ales a incisivilor), fie o deglutiţie atipică (deglutiţia infantilă) cu interpunerea limbii între dinţii frontali mandibulari şi cei maxilari, sau un fenomen compensator: un contact dento-dentar defectuos determină interpunerea limbii pentru evitarea senzaţiei neplăcute furnizate de contactul dento-dentar defectuos. Reducerea numărului de contacte ocluzale este prezentă şi în altă anomalie: ocluzia deschisă. În această anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al IIlea, dar inocluzia verticală se poate extinde şi în zonele laterale, în unele cazuri D.V.O. fiind menţinută chiar numai de ultimii molari maxilari şi mandibulari. Atitudinea terapeutică în cazul inocluziilor din zona frontală variază de la neintervenţie, până la tratamente ortodontice, restaurări protetice sau chiar chirurgicale complexe, în funcţie de etiologia disfunţiei şi gradul de compensare funcţională a A.D.M..

Fig. II-27

33

III. CINEMATICA MANDIBULARĂ

Importanţa majoră a stopurilor ocluzale a fost subliniată mai sus şi este evident că rolul lor se manifestă mai ales în legatură cu o poziţie, deci static. Aşa cum este cunoscut, pentru îndeplinirea funcţiilor aparatului dento-maxilar mandibula efectuează numeroase mişcări. Dar aceste mişcări pornesc, ajung sau traversează câteva poziţii de referinţă. Studiul mişcărilor mandibulei s-a efectuat prin diferite metode şi tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau extrabucale, trecând prin radiografia cinematică şi ajungând astăzi la aparate computerizate cu reprezentare grafică a acestor mişcări. Considerăm că pentru începători metoda utilizată de Posselt în anii ´50 (Posselt, 2001) este cea mai edificatoare. Acest autor a studiat mişcările mandibulei urmărind deplasările efectuate de un singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact între unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari. Studiind deplasările acestui punct pot fi evidenţiate deplasările întregii mandibule, iar dintre mişcările mandibulei cele mai importante sunt cele din plan sagital (deci vertical şi în sens anteroposterior), deoarece majoritatea mişcărilor mandibulare au o componentă semnificativă în acest plan. Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulei este determinată de structurile particulare ale articulaţiilor temporo-mandibulare, de contracţia muşchilor mobilizatori şi de relieful ocluzal al celor două arcade dentare. Acesta este şi motivul pentru care cele 3 categorii de elemente anatomice poartă numele de determinanţi: posterior (articular), mijlociu (muscular) şi anterior (dentar). Practic este vorba despre mişcările de deschidere, închidere, propulsie, retruzie precum şi de rezultantele compunerii acestora în plan sagital. Înregistrarea acestor mişcări maxime, limită, în plan sagital conduce la obţinerea unei forme grafice asemănătoare cu aceea a unui premolar, de unde şi denumirea de bicuspoidul lui Posselt sau aria mişcărilor maxime (limită) în plan sagital. Analiza acestei arii a deplasării maxime (limită) în plan sagital poate evidenţia atât diversitatea de mişcări ale mandibulei cât şi poziţiile fundamentale ale acesteia.

34

Fig. III-28

Fig. III-29

Fig. III-30 (1) R.C. = relaţia centrică, (2) I.M. = intercuspidarea maximă, (3) C.C. = poziţia cap la cap în propulsie, (4) P.M. = propulsie maximă, (5) D.M. = deschidere maximă, traseul cuprins între 1 şi 6 = deschiderea gurii în axa balama terminală, (7) R = relaţia de postură a mandibulei

III.1 RELAŢIA CENTRICĂ A. RELAŢIA CENTRICĂ – GENERALITĂŢI Pentru majoritatea autorilor, orice analiză ocluzală, orice studiu al relaţiilor mandibulo-maxilare porneşte de la poziţia esenţială a mandibulei: relaţia centrică.

A.1 DEFINIŢIE

35

Poziţia de relaţie centrică (R.C.) este un raport mandibulo-cranian fundamental pentru medicina dentară, care a primit de-a lungul timpului peste 60 de definiţii (Jasinevicius et al., 2000; Tarantola et al., 1997). A 7-a ediţie a glosarului de termeni utilizaţi în protetică “The Glossary of Prosthodontic Therms” GPT-7 (***, 1999) prezintă 7 definiţii considerate acceptabile pentru R.C.: 1. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porţiunea cea mai subţire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare iar complexul disc-condil este situat antero-superior în contact cu panta tuberculilor articulari. Poziţia este independentă de contactele dento-dentare şi poate fi determinată clinic atunci când li se imprimă condililor mandibulari o direcţie anterioară şi superioară. În această poziţie mandibula realizează mişcări de rotaţie pură în jurul unei axe orizontale (GPT-5). 2. R.C. este cea mai posterioară poziţie funcţională a mandibulei faţă de maxilar spre care şi dinspre care se pot realiza mişcări laterale. Acest raport există la diverse grade de separaţie mandibulomaxilară. R.C. se găseşte în apropierea axei balama terminale (GPT3). 3. R.C. este cea mai posterioară poziţie mandibulo-maxilară în care condilii se găsesc, la nivelul cavităţilor glenoide, într-un raport neforţat din care pot fi realizate mişcări laterale independent de gradul de separaţie al maxilarelor (GPT- 1). 4. R.C. este cea mai posterioară relaţie a mandibulei faţă de maxilar din care pot fi realizate mişcări laterale la o dimensiune verticală dată (Boucher). 5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii şi discurile articulare se găsesc în poziţia cea mai simetrică şi superioară. Acest raport este greu de definit anatomic însă poate fi determinat clinic prin poziţia din care mandibula realizează numai mişcări de rotaţie, de până la 25mm, în jurul unei axe balama terminale. În acest raport ansamblul disc-condil este poziţionat în porţiunea cea mai superioară a foselor mandibulare, în contact cu panta distală a tuberculilor articulari (Ash). 6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar în care condilii se găsesc în poziţia cea mai superioară şi posterioară în cavităţile glenoide. Acest raport este greu de identificat şi înregistrat în prezenţa disfuncţiei sistemului masticator (Ramfjord). 7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în poziţia cea mai anterioară şi superioară. Această poziţionare poate fi realizată la pacienţi fără sensibilitate sau alte tulburări la nivelul A.T.M. (Ramfjord). Dintre autorii români, (Ene si Sava, 1978; Ene et al., 1979) propun o definiţie pe care am preluat-o şi noi în ediţiile precedente ale acestei lucrări: R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară şi neforţată a condililor în cavitatea glenoidă. De obicei în această poziţie condilii pot fi centraţi în cavitatea glenoidă, de unde se adaugă definiţiei şi caracteristica de simetrică (Ene et al., 1979).

36

Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) optează pentru definiţia Ash. În ceea ce ne priveşte considerăm că, în contextul exprimat de fiecare autor al acestor definiţii – acestea sunt corecte – în ciuda diferenţelor aparente. Credem că, dincolo de aceste deosebiri, există câteva elemente comune, exprimate explicit sau implicit: • R.C. este poziţia cea mai superioară pe care o pot ocupa condilii mandibulari în cavităţile glenoide; • în R.C. între condili, discurile articulare şi faţa posterioară a tuberculului articular trebuie să existe contact; • mişcarea de coborâre a mandibulei, din R.C. se face prin rotaţie pură Diferenţele “posterior – anterior” provin, după părerea noastră, din modul în care se face raportarea între elementele anatomice: R.C. este o poziţie posterioară, în sensul în care nu există o poziţie funcţională a condililor mai posterioară ; R.C. este, în acelaşi timp, şi o poziţie anterioară deoarece condilii trebuie să fie aplicaţi (în contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular – deci spre anterior. În concluzie, considerăm că în contextul propriu toate definiţiile GPT-7 sunt corecte, iar din punct de vedere clinic – prima dintre aceste definiţii (GPT-5) este cea care orientează cel mai bine clinicianul în poziţionarea mandibulei în R.C. În stabilirea poziţiei de relaţie centrică un rol important revine ligamentelor. (Dawson, 1980) consideră că poziţia "cea mai înaltă" este esenţială deoarece corespunde plasării condililor şi meniscurilor (discurilor) într-o poziţie fermă de sprijin cu ajutorul ligamentelor. În special ligamentul temporo-mandibular (colateral extern) opreşte (fixează) mişcarea ascendentă a condilului. Datorită fermităţii acestui ligament (se ştie, ligamentele nu sunt extensibile) nici un traumatism ocluzal nu poate împinge în sus condilul şi meniscul, iar în acest fel nu pot fi provocate modificări ale tavanului cavităţii glenoide sau ale feţei superioare a condilului mandibular. Limitarea deplasării posterioare este realizată tot de ligamente. Toate aceste motive au facut ca R.C. să fie numită şi poziţie ligamentară. R.C. este considerată, aşa cum s-a arătat, cea mai posterioară poziţie funcţională a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numită şi poziţie terminală. Din cele expuse mai sus reiese cu claritate că poziţia de relaţie centrică nu este influenţată de dinţi. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo – cranian, dependent de ligamente şi de alte formaţiuni, fără a fi condiţionat de prezenţa dinţilor, “neinfluenţarea” din partea dinţilor trebuie înţeleasă în sensul că poziţia de relaţie centrică este prezentă toată viaţa, inclusiv la edentatul total sau la edentatul parţial fără contacte dento-dentare. În realitate poziţia de relaţie centrică poate fi împiedicată de contactele dentodentare, ceea ce face improprie aserţiunea de independenţă faţă de dinţi.

37

De asemenea poziţia de relaţie centrică poate fi modificată temporar de contracţii musculare anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de închidere a gurii nu se poate realiza cu plasarea condililor în poziţia cea mai înaltă şi posterioară din cauza unor contacte dento-dentare anormale care obligă muşchii pterigoidieni externi (laterali) să preia sarcinile ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare (A.T.M.), încercând să "fixeze" condilii într-o poziţie bine sprijinită, alta decât R.C., poziţie care corespunde unei intercuspidări maxime determinate de contactele defectuase. Dar, în timp ce ligamentele nu obosesc niciodată în menţinerea condililor în R.C., muşchii obosesc repede, oboseală ce se traduce prin spasme musculare. Aceste spasme se manifestă între altele şi prin împiedicarea mandibulei să ajungă în R.C..

A.2 IMPORTANŢA R.C. Încercând o sistematizare a importanţei poziţiei de R.C. se pot afirma urmatoarele: R.C. este o poziţie constantă toată viaţa, deci şi la edentatul total, fapt deosebit de important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul său dento-maxilar nu mai oferă date sigure; R.C. este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză ocluzală. Dacă poziţia de R.C. este modificată, orice altă examinare ocluzală este lipsită de sens, deoarece porneşte de la o poziţie modificată. R.C. este o poziţie care poate fi determinată şi transferată. Această afirmaţie trebuind să fie inţeleasă sub două aspecte: mandibula poate fi poziţionată în R.C., iar această poziţie poate fi materializată prin stabilirea axei balama terminale; poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator. R.C. este o poziţie funcţională. R.C. intervine şi în timpul masticaţiei şi anume atunci când se încearcă masticaţia alimentelor dure, cu consistenţă mărită, deci atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor susţin că R.C. este poziţia în care se efectuează deglutiţia, act fiziologic foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru înghiţirea salivei, care este secretată permanent.

Fig. III-31

38

Fig. III-32 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular ( partea externă, laterală, a acestui ligament, invizibilă în această perspectivă, este îngroşată şi este cunoscută sub denumirea de ligament colateral extern ) 3. Ligamentul pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular

Fig. III-33 1. tuberculul articular 2. suparafaţa glenoidală (articulară) a tuberculului articular 3. fosa mandibulară 4. fisura petro-timpanică (inserţia posterioară a capsulei articulare) 5. condilul mandibular 6. colul condilian

Fig. III-34 1. CAPSULA ARTICULARĂ; porţiunea anterioară şi cea laterală a capsulei sunt îngroşate şi limitează deplasarea posterioară a condililor; porţiunea posterioară a capsulei limitează deplasarea anterioară a condililor; laxitatea în această zonă determină luxaţii sau subluxaţii cronice ale condililor mandibulari 2. MENISCUL ARTICULAR 3. ETAJUL SUPERIOR AL A.T.M., MENISCO – TEMPORAL, în care se realizează mişcarea prin translaţia meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL INFERIOR AL A.T.M., MENISCO – CONDILIAN în care se realizează mişcarea prin rotaţia condililor mandibulari

B. AXA BALAMA TERMINALĂ Articulaţia temporo – mandibulară (A.T.M.) este din punct de vedere funcţional o articulaţie complexă ginglimo – artroidală (permite mişcări de rotaţie, respectiv translaţie) având totodată şi elemente funcţionale de diartroză (în care se pot realiza mişcări libere) (Ramfjord, 1961) iar din punct de vedere anatomic A.T.M. prezintă 2 etaje, în raport cu poziţia faţă de discul (meniscul) articular: etajul suprameniscal (menisco – temporal) şi cel inframeniscal (menisco – condilian)

B.1 DEFINIŢIE

39

Urmărind traiectoria punctului interincisiv mandibular în timpul deschiderii gurii se constată că într-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm, acest punct descrie un prim arc de cerc (I). Cercetările efectuate au demonstrat că în timpul acestei deplasări a punctului interincisiv mandibular, condilii fac o mişcare de rotaţie pură. Orice rotaţie se face în jurul unei axe. Rotaţia pură a condililor (deci fără nici o altă deplasare) se realizează în jurul axei balama terminale (ABT). Deoarece orice rotaţie a condililor se face în jurul unei axe, există o multitudine de axe balama, dar rotaţia pură a condililor se realizează cu aceştia rămaşi în poziţia de relaţie centrică, poziţie care, aşa cum am mai arătat, se mai numeşte şi poziţie terminală, de unde şi numele acestei axe balama – terminală. Din acest motiv se consideră că axa balama terminală materializează poziţia de R.C.. Axa balama terminală este definită ca o axă imaginară care trece prin cei doi condili mandibulari atunci când aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură, situaţie întâlnită în timpul mişcării de deschidere a gurii şi la revenirea mandibulei (inchidere) pe o distanţă de maximum 20 mm.

B.2 DETERMINAREA ABT Pentru determinarea axei balama terminale există mai multe metode, dintre care le prezentăm pe cele mai semnificative. a. METODA ANTROPOMETRICĂ În 1957 Posselt publică un studiu statistic (Posselt, 2001), care a evidenţiat faptul că la majoritatea subiecţilor punctul tegumentar în care se găseşte axa balama terminala se afla pe linia care uneste tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus . Ca orice determinare statistică, ca orice medie, valoarea determinării antropometrice este relativă iar pentru a individualiza axa balama terminală la fiecare subiect este necesară o determinare mai exactă. Chiar dacă nu se foloseşte decât metoda antropometrică pentru a localiza A.B.T., operatorul trebuie să verifice prin palpare cu indexul ambelor mâini în dreptul punctelor antropometrice ca deschiderea gurii în primii 20 mm să se facă într-adevăr cu rotaţie pură în axa marcată; dacă acest lucru nu se întâmplă este recomandabilă modificarea marcajelor într-o poziţie mai favorabilă. Importanţa metodei antropometrice rezidă în faptul că ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a doua metodă, determinarea individualizată. b. METODA GRAFICĂ

40

Pentru determinarea sigură a axei balama terminale se foloseşte un dispozitiv numit arc facial pentru determinarea axei balama terminale Acest dispozitiv este compus dintr-o piesă care se aplică intrabucal, piesă asemănătoare unei portamprente standard; la extremitatea mânerului este plasat un cadru de forma literei "U". La extremitatea braţelor literei "U" există un lăcaş în care este plasată o mină de grafit, (dispozitiv marcator), cu vârful spre tegumentele din zona temporală. Trebuie făcută precizarea că dispozitivul este astfel construit incât mina marcatoare poate fi deplasată în toate sensurile: spre tegumente, în plan vertical, antero-posterior. Pentru determinarea efectivă şi marcarea extremităţii axei balama terminale, portamprenta ("furculiţa" autorilor francezi) este încărcată cu un material de amprentă, de obicei un alginat de bună calitate, şi este aplicată pe arcada mandibulară, perfect centrată cu mânerul pe linia mediană. În zona articulaţiei temporo mandibulare se aplică o bucată de hârtie milimetrică, iar prin manevrarea dispozitivelor de la capătul braţelor cadrului se stabileşte contactul între mina marcatoare şi hârtie. Este bine, aşa cum am arătat la început, ca vârful minei să fie plasat pe linia care uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus. Facem de asemenea precizarea că determinarea este bine să se realizeze în timpi separaţi, în dreapta şi în stânga. Medicul conduce mandibula în poziţie de R.C. (vezi mai jos) după care pacientul efectuează mişcări de închidere şi deschidere a gurii pe distanţa maximă de 20 mm (la nivelul incisivilor). Mina marcatoare poate înregistra pe hârtie fie un punct, ceea ce dovedeşte că mişcarea mandibulei se realizează printr-o rotaţie pură a condililor (în axa balama terminală, A.B.T.) fie un arc de cerc, ceea ce semnifică plasarea tijei de marcare într-o altă poziţie decât R.C.. Poziţia minei marcatoare se modifică până la obţinerea unui singur punct, corespunzător A.B.T.. Se procedează apoi identic şi pentru marcarea celeilalte extremităţi a axei balama terminale. Odată determinate, extremităţile tegumentare ale axei balama terminale pot fi marcate pe tegumente astfel incât să poată fi utilizate şi în şedinţe ulterioare. Aceasta se realizeazăprin tatuarea tegumentului cu ajutorul unui tuş injectat strict intradermic. Este de remarcat că în timp ce poziţia de R.C. este o poziţie funcţională, mişcarea de coborâre sau de ridicare a mandibulei din/în R.C. realizată cu rotaţia pură a condililor nu este o mişcare funcţională (realizată fiziologic, în masticaţie, deglutiţie sau fonaţie) în marea majoritate a cazurilor. În consecinţă, pentru determinarea efectivăa ABT, cu ajutorul arcului de înregistrare, mandibula trebuie menţinută de operator în poziţie posterioară, prin exercitarea uni sau bimanuală a unei presiuni uşoare pe menton, după o tehnică similară celei utilizate pentru poziţionarea manuală a mandibulei în R.C.; în caz contrar tija inscriptoare nu marchează niciodată numai un punct, deoarece deschiderea fiziologică a gurii se face după o traiectorie ce presupune şi translaţie în etajul superior al A.T.M.. În concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU DETERMINĂ POZIŢIA DE R.C. ÎNTR-O FORMĂ DIRECT UTILIZABILĂ. Rezultatul utilizării sale îl constituie cele două puncte de proiecţie tegumentară ale axei balama terminale. În aceste două puncte se aşează tijele corespunzătoare ale unui arc facial de transfer.

41

Aproximarea pe care o induce totuşi grosimea şi rezilienţa cu limite mari de variaţie fiziologică a tegumentelor zonei preauriculare, ca şi existenţa a numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentru conductele auditive (care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac utilizarea arcului facial de înregistrare o situaţie de excepţie. De obicei însă înregistrarea ABT este o utilizare secundară a unui instrument mai complex: arcul pantografic (cinematic), destinat înregistrării directe, tridimensionale, a mişcărilor mandibulare. c. METODA PALPATORIE Localizarea poziţiei ABT se mai poate face şi prin palpare: subiectul deschide larg gura, în timp ce operatorul exercită cu pulpa degetelor arătătoare o uşoară presiune asupra zonei preauriculare; prin deschiderea largă a gurii cei doi condili părăsesc fundul foselor glenoide (deoarece fac translaţie pe tuberculii articulari), astfel încât operatorul percepe două “depresiuni” în zona articulară, corespunzătoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele două degete se centrează în aceste zone depresibile, după care pacientului i se cere să închidă gura, apoi să facă mişcări de închidere – deschidere cu amplitudine redusă (20 – 25 mm). Operatorul “simte” deplasarea condililor şi poate localiza cu o marjă de eroare de 1-3 mm poziţia ABT (Torkildsen, 1971). Pentru utilizare clinică uzuală determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea antropometrică.

B.3 TRANSFERUL A.B.T. Revenind la aspectele legate de axa balama terminală trebuie să arătăm că după determinarea şi înregistrarea extremităţilor ei la nivelul tegumentelor aceasta trebuie să fie transferată pe un aparat imaginat pentru reproducerea poziţiilor şi mişcărilor funcţionale ale mandibulei. Acest aparat poartă numele de articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se putea aproxima mai bine mişcările mandibulei. Toate aceste mişcări au o componentă de rotaţie, iar orice rotaţie este descrisă din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de rotaţie şi raza mişcării. Ideea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a relaţiilor mandibulo-maxilare nu trebuie înţeleasă strictu sensu prin translaţia unui segment de dreaptă; aceasta reprezintă virtual o imposibilitate, din moment ce axa balama terminalăa oricărui articulator nu este modificabilă. Pentru transferarea înregistrării axei balama terminale pe articulator se foloseşte un dispozitiv numit arc facial de transfer. Arcul de transfer este specific fiecărui tip de articulator; ele se comercializează de obicei împreună. Ceea ce urmăreşte operaţia de transfer este menţinerea riguros exactă,la articulator, a raportului dintre A.B.T. şi elementele fixe ale craniului; articulatorul nu are astfel de elemente cu excepţia modelului dinţilor arcadei maxilare şi a reperului pentru planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). În concluzie arcul de transfer asigură de fapt acelaşi raport geometric dintre axa balama terminală şi dinţii arcadei maxilare, la articulator ca şi la pacient; şi deoarece axa balama terminală este fixă la fiecare articulator, de fapt, arcul facial de transfer permite transferul poziţiei arcadei maxilare faţă de ABT. Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile – 2 tije corespunzătoare axei balama şi o piesă care se aplică intraoral de forma unei arcade maxilare cu o prelungire extraorală(“furculiţă”)şi, inconstant, tija pentru punctul infraorbitar stâng; aceste elemente sunt unite între ele printr-un cadru identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma literei "U". 42

Tijele corespunzătoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai prin translaţie de-a lungul propriei axe, astfel încât să se acomodeze cu distanţa intercondiliană proprie pacientului; piesa care se aplică intraoralşireperul infraorbitar sunt mobilefaţă de cadru în toate cele 3 planuri ale spaţiului. Piesa intraorală este încărcată cu un material de amprentare (de obicei un material termoplastic, de tip STENTS sau CEARĂ cu rigiditate mare) şi este aplicată pe arcada maxilară, având grijă ca mânerul să fie bine centrat în plan sagital. Deşi amprenta dinţilor mandibulari este inutilă în această etapă pacientul poate încerca ridicarea mandibulei în timpul amprentării, atât cât îi permite grosimea “furculiţei” metalice, pentru a aplica mai bine materialul de amprentare pe arcada maxilară. Este indiferentă poziţia în care se găseşte mandibula faţă de maxilar în această înregistrare deoarece după cum am arătat mai sus, indentaţiile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate pentru montarea în articulator. Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi “spălată” pe suprafaţa corespunzătoare arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare; sunt preferate în acest sens materiale care au concomitent şi rigiditate sporită: pastele de oxid de zinc eugenol, polieterii sau siliconii speciali pentru înregistrări interocluzale. Apoi, prin manevrarea şuruburilor care permit deplasarea pieselor metalice cu vârf ascuţit, acestea sunt plasate pe înregistrarea tegumentară a extremităţilor axei balama terminale, poziţie în care tijele metalice sunt fixate prin strângerea şuruburilor. Poziţionarea acestor tije trebuie să se facă simetric stânga-dreapta. La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, menţinerea acestor tije pe punctele corespunzătoare nu se poate face decât de un ajutor ce stă în spatele pacientului; pacientul însuşi nu poate susţine cadrul arcului deoarece nu poate observa dacă reperele axei balama alunecă de pe marcajele tegumentare. Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea arcului de transfer este eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe piramida nazală sau pe glabelă, fie prin realizarea arcurilor faciale cu montare rapidă, la care tijele pentru axa balama sunt înlocuite cu tije care se termină rotunjit, sub formă de olive, şi se aplică în conductele auditive externe, asigurând astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu elemente de sprijin se pot însă îndepărta destul de uşor de la marcajele A.B.T., motiv pentru care este recomandabil ca arcurile de precizie (cu repere pentru axa balama terminală) să fie utilizate numai cu menţinerea de către ajutor (asistentă) a reperelor la nivelul marcajelor tegumentare. Arcurile cu montare rapidă aproximează ABT, deoarece axa tijelor auriculare nu coincide cu axa balama terminală, aşezată în medie la 13 mm antero superior de prima (pe linia tragus – unghiul extern al ochiului), însă sunt foarte populare din cauza uşurinţei mai mari de aplicare. Articulatoarele cu astfel de arc facial sunt prevăzute deci cu un reper de axă balama plasat la 13 mm postero inferior de axa balama terminală a condililor. După aşezarea tijelor pentru axa balama pe poziţie (repere tegumentare sau intraauricular) se imobilizează cu ajutorul şuruburilor “furculiţa” cu indentaţiile dinţilor maxilari şi eventual reperul infraorbitar.

43

După fixarea fermă a “furculiţei” şi a reperului infraorbitar, arcul de transfer se poate îndepărta de la pacient, după care amprenta şi părţile arcului care au intrat în contact cu tegumentele se spală şi se dezinfectează 10-30min. în soluţie de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidă. În cazul în care articulatorul are distanţa intercondiliană fixă (11 cm), tijele pentru axa balama terminală de pe arcul facial se reglează la distanţa corespunzătoare de pe articulator care este în general 13 cm (11cm între centrele condililor + 2X1cm, razele sferelor de metal corespunzătoare condililor). În etapa următoare arcul de transfer se fixează cu tijele pentru ABT în lăcaşurile de condil ale articulatorului, folosind eventual şi reperul pentru punctul infraorbitar stâng. În indentaţiile “furculiţei” se aplică modelul arcadei maxilare, poziţie în care se solidarizează de braţul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului mandibular la braţul inferior al articulatorului nu se utilizează arcul de transfer, ci o înregistrare a poziţiei R.C., al cărei mod de obţinere îl vom detalia ulterior Accentuăm asupra faptului că în timp ce pentru determinarea şi marcarea axei balama terminale portamprenta arcului facial se aplică pe arcada mandibulară, pentru transferul axei balama terminale portamprenta se aplică pe arcada maxilară iar cele două instrumente sunt complet diferite. Subliniem de asemenea că deşi R.C. se referă la o poziţie a mandibulei, pentru transferul în articulator al axei balama terminale se lucrează cu modelul maxilar. Din cele prezentate anterior rezultă că determinarea, înregistrarea şi transferul poziţiei R.C. a mandibulei pot fi făcute la nivelul condililor sau al arcadelor dentare. Atunci când R.C. se urmăreşte la nivelul condililor, aceasta se poate realiza prin intermediul axei balama terminale. În concluzie putem spune că: • Determinarea A.BT. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul facial de determinare ori cu arcul pantografic. • Înregistrarea A.B.T. se realizează prin marcare tegumentară sau tatuaj intradermic. • Transferul în laborator al ABT se realizează cu arcul facial de transfer Determinarea, înregistrarea şi transferul R.C. la nivelul condililor NU POT FI UTILIZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULUI MANDIBULAR LA CEL MAXILAR pe nici un instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie deoarece din cauza rezilienţei şi a unei mari variabilităţi individuale a părţilor moi din zona A.T.M. orice înregistrare în această zonă prezintă un mare grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzală în R.C. sau I.M., necesar unei refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, în timp ce precizia de înregistrare tegumentară a A.B.T. este de ordinul milimetrilor, mult prea mică pentru a putea fi utilizată la raportarea celor două modele. Deşi materializează R.C., A.B.T. poate fi utilizată numai pentru stabilirea poziţiei relative a modelului maxilar faţă de balamaua articulatorului, permiţând astfel aproximarea corectă a razei după care se fac mişcările de rotaţie în A.T.M.. Un nivel de eroare de 1-2 mm al poziţiei ABT faţă de modelul maxilar duce la aproximări tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul şanţurilor principale dintre cuspizii de ghidaj.

44

Fig. III-35

Fig. III-36 PLANURI DE REFERINŢĂ LA CARE SE RAPORTEAZĂ R.M.M.O.: 1.planul de ocluzie (trece prin vârful marginii libere a caninilor mandibulari şi vârful cuspizilor disto-linguali ai molarilor secunzi mandibulari); 2.planul Camper (are ca repere osoase spina nazală anterioară şi centrul porilor acustici externi iar reperele tegumentare sunt reprezentate de punctul subnazal şi mijlocul tragusului, bilateral.); 3.planul Frankfurt (planul orizontal convenţional al craniului) (trece prin orificiile infraorbitare şi prin marginea superioară a porilor acustici externi, bilateral); 4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioară a orbitelor şi prin centrele porilor acustici externi); 5.linia tragus – unghiul extern al ochiului; Planul de ocluzie este paralel sau uşor convergent spre distal faţă de planul Camper şi are o convergenţă de 10-150 distal faţă de planul Frankfurt

Fig. III-37 SCHIŢA DE PRINCIPIU A UNUI ARC FACIAL DE ÎNREGISTRARE A AXEI BALAMA TERMINALE. Instabilitatea pronunţată a arcului facial, menţinut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibulară precum şi eroarea posibilă indusă de grosimea şi rezilienţa tegumentelor zonei preauriculare determină indicaţii restrânse ale acestui sistem de determinare a axei balama terminale.

45

Fig. III-38 Utilizarea arcului pantografic este dificilă şi în consecinţă rezervată cercetării ştiinţifice ori programării articulatoarelor total adaptabile. Detrerminarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizările acestui sistem.

Fig. III-39

Fig. III-40 Dacă axa balama a instrumentului de simulare a mişcărilor mandibulare (1) nu coincide cu axa după care se face mişcarea reală(2), traiectoria deplasării unui punct (A) de pe mandibulă va fi diferităă, iar poziţiile finale sunt şi ele distincte (a1 şi a2). La restaurările protetice realizate cu astfel de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uşor interferenţe. O metodă de a aproxima ABT la ocluzor se referă la respectarea unui criteriu de medie antropometrică: distanţa condil – punctul interincisiv mandibular = 10,5cm. Cea mai importantă concluzie practică o reprezintă însă obligativitatea ca în toate cazurile în care se intenţionează modificarea DVO (deci se face apel la modul în care articulatorul face mişcarea de închidere – deschidere), axa balama terminală trebuie determinată şi transferată cu rigurozitate (folosind un arc facial de transfer şi cel puţin un articulator semiadaptabil).

46

Fig. III-41 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer sunt (1) tijele axei balama şi (2) piesa intraorală

Fig. III-42

Fig. III-43

Fig. III-44

47

Fig. III-45 Schiţa unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR II, care este prevăzut atât cu repere pentru un arc facial cu montare rapidă(1), cât şi pentru arcul facial de precizie (2); în realitate este vorba despte acelaşi arc facial, la care olivele auriculare se pot înlocui cu tije pentru axa balama terminală

Fig. III-46 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioară este unul cu montare rapidă la care se pot adapta şi tije pentru axa balama terminală.

Fig. III-47 Arcul facial din imaginea precedentă este unul cu montare rapidă deoarece nu necesită ajutor la alicare. Cadrul său se stabilizează prin fixare în cele două conducte auditive externe. Manipularea devine şi mai uşoară prin fixarea arcului pe glabelă sau pe piramida nazală. Elementul de stabilizare de pe glabelă nu are nici un alt rol pentru montarea în articulator.

Fig. III-48

48

Fig. III-49 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) să fie plasat în aceeaşi poziţie faţă de axa balama a articulatorului (1) în care este arcada maxilară a pacientului faţă de axa balama terminală. Arcul facial de transfer NU TRANSFERĂ POZIŢIA RC. Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca planul orizontal al articulatorului să coincidă cu orizontala convenţională a craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o consecinţă negativă asupra corectitudinii montării. Este ca şi cum “pacientul” tehnicianului ar sta cu “capul” înclinat, în timp ce pacientul real are capul susţinut de tetieră în poziţie orizontală. Utilizarea reperului infraorbitar ţine de “eleganţa” aspectului montării în articulator.

C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ŞI TRANSFERUL R.C. O altă posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer a poziţiei R.C. se realizează la nivelul arcadelor dentare şi/sau crestelor edentate. Aceasta este dealtfel şi modalitatea prin care se realizează raportarea modelului madibular faţă de cel maxilar. Situaţiile în care este necesară poziţionarea mandibulei în R.C. sunt prezentate în schema alăturată. Am afirmat mai sus că pentru determinarea axei balama terminale medicul conduce mandibula în poziţie de R.C., manevră care uneori se realizează cu destulă dificultate. Din cele prezentate mai sus reiese încă una din calităţile poziţiei de RC şi anume posibilitatea de a fi transferată pe articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi adaptarea ocluzală a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare celor din cavitatea bucală.

49

1. la orice EXAMEN CLINIC stomatologic 2. când pentru realizarea unei proteze dentare poziţia de I.M. NU POATE FI FOLOSITĂ deoarece: 1.nu există 1. edentat total 2. edentat parţial fără ocluzie 2.este instabilă 1. ab initio 2. secundar tratamentului stomatologic 3.aparatul utilizat de tehnicianul dentar impune înregistrarea şi transferul în laborator a unor alte relaţii intermaxilare (articulator) 3. În vederea tratamentului de CORECTARE OCLUZALĂ 1. preliminar unei restaurări odontale sau protetice 2. în cadrul tratamentului tulburărilor cranio-mandibulare 4. pentru ADAPTAREA INTRAORALĂ a oricăror restaurări odontale sau protetice

E NECESARĂ POZIŢIONAREA MANDIBULEI ÎN RC

Fig. III-50

C.1 DETERMINAREA R.C. Vom încerca în continuare săne oprim asupra modalităţilor concrete prin care se poate obţine poziţionarea mandibulei în R.C.. Deoarece nu există o unitate de vederi între autorii cu studii referitoare la rolul R.C. în funcţionalitatea A.D.M., nu este surprinzător faptul că există şi mai multe metode de poziţionare a mandibulei în R.C. Repetabilitatea şi reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C. este o problemă critică pentru orice analiză diagnostică şi/sau intervenţie terapeutică ce utilizează acest raport. Una dintre condiţiile esenţiale prin care se asigură reproductibilitatea R.C. este legată de respectarea strictă a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelaşi autor foloseşte, pentru a aprecia repetabilitatea determinării R.C. dispozitivul Denar Centri-Check care poate identifica erori de poziţionare relativă mandibulomaxilare de până la 0.1mm.

50

PREMISA TEORETICĂ R.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

PARTICULARITĂŢI Contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei nu este de dorit deoarece raportul este osteoligamentar. RELAXAREA MUSCULARĂse obţine prin folosirea gradată(1-5) a următoarelor metode: 1. poziţia pacientului (şezând, cu spatele vertical şi capul nesusţinut de tetieră), ambianţa şi metodologia de lucru (comenzi şi manevre blânde) 2. oboseală indusă prin kinetoterapie 3. oboseală indusă prin stimulare electrică(miomonitor) 4. “întreruperea” engramei masticatorii prin aplicarea unei gutiere acrilice pentru 48 ore 5. medicaţie miorelaxantă Forţa care asigură poziţionarea postero – superioară a condililor mandibulari este a operatorului; el foloseşte pentru aceasta numai policele, plasat pe faţa vestibulară a frontalilor mandibulari şi indexul mâinii drepte situat submentonier, strict pe plan osos, pentru a nu declanşa contracţia reflexă de apărare la muşchii planşeului. Operatorul conduce mandibula postero – superior dar realizează concomitent mişcări de închidere – deschidere cu amplitudine redusăpentru a putea verifica în permanenţa relaxarea musculară Contactele dento dentare nu sunt de dorit deoarece pot duce la devierea mandibulei; conducerea mandibulei se opreşte la primul contact; pentru a Împiedica aceste contacte mâna stângă a operatorului, răsturnată, cuprinde între police şi index arcada maxilară iar pulpa celor două degete care depăşeşte puţin faţa ocluzală a premolarilor Împiedică contactele celor două arcade. Cele două degete se retrag progresiv, permiţînd primul contact. Un efect oarecum asemănător este obţinut prin plasarea policelui pe marginea

METODA UNIMANUALĂ 1. RAMFJORD 2. BRILL & TRYDE 3. BARELLE

51

PREMISA TEORETICĂ R.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

R.C. este o poziţie funcţională, în care se realizeazăMASTICAŢIA

52

PARTICULARITĂŢI RELAXAREA MUSCULARĂ se obţine şi prin poziţia culcată a pacientului. POZIŢIONAREA POSTERO SUPERIOARĂ A CONDILILOR se realizează cu ambele mâini ale operatorului, care au policele plasate pe menton şi indexul, bilateral, de-a lungul marginii bazilare. La plasarea postero superioară a mandibulei contribuie şi gravitaţia. pentru ÎNREGISTRAREA R.C. este strict necesar ajutorul unei alte persoane, alta decât pacientul Contactele dento-dentare pot produce deviaţii ale mandibulei cu îndepărtarea condililor din R.C.. Ca şi în cazul precedent, metoda rămâne rezervată edentatului total sau pacientilor fără ocluzie. Cu şabloanele de ocluzie nu se poate face însă masticaţia, motiv pentru care tehnica prevede aşezarea pulpei indecşilor de la ambele mâini astfel încât să depăşeascăpuţin faţa ocluzală a şabloanelor în dreptul molarilor; se cere pacientului să “strângă dinţii” în timp ce operatorul Îşi retrage degetele, “deşteptând” astfel “REFLEXUL MOLAR” de poziţionare posterioară a condililor.

METODA BIMANUALĂDAWSON

REFLEXUL (LEJOYEUX)

MOLAR

PREMISA TEORETICĂ Poziţia mandibulo craniană funcţionalăşi independentă de dinţi nu poate fi decât un raport determinat şi muscular deoarece muşchii asigură funcţionalitatea A.D.M. R.C. este conform definiţiei o poziţie determinată numai osteoligamentar, deci nu este şi funcţională. Poziţia funcţională se numeşte MIOCENTRICĂ

POZIŢIA OPTIMĂ FUNCŢIONAL este un raport determinat muscular, însă utilizarea miomonitorului nu garantează caracterul funcţional al raportului astfel înregistrat.

PARTICULARITĂŢI Deşi poziţia miocentrică este funcţională, utilizarea masticaţiei, deglutiţiei sau fonaţiei pentru identificarea acesteia este riscantă deoarece contracţiile muşchilor mobilizatori implicaţi în actul funcţional pot fi afectate de spasme sau mialgii. Se urmăreşte iniţial relaxarea musculară. Ea se realizează prin stimulare electrică a muşchilor maseteri şi temporali cu un aparat numit MIOMONITOR, pentru 30-40 min. La nevoie timpul de stimulare poate fi mărit, existând şi aparate portabile, pe care pacientul le ţine conectate chiar şi 10-12 ore/zi; pot fi utilizate şi celelalte metode de relaxare musculară. După ce s-a indus relaxarea, stimulii electrici pe care îi emite miomonitorul preiau în totalitate controlul asupra contracţiei muşchilor ridicători. Contracţia este în acest caz simetrică. Prin creşterea intensităţii stimulilor, egal bilateral, până când se înregistrează primul contact dento dentar, mandibula se plasează în poziţia miocentrică Poziţia optimă funcţional se poate determina prin contracţii musculare neprovocate electric, dirijate de interpunerea unui număr progresiv mai mare de folii (lere) de 0.1 mm grosime, până când, suspendându-se contactele ocluzale posterioare ce pot induce “MALOCLUZIA DEVIATĂ”, se realizează poziţionarea condililor mandibulari în raportul optim funcţional prin “TRIPODIZARE” (sprijinul mandibulei în trei puncte: cei doi condili şI sectorul frontal, prin intermediul foliilor de repozitionare.

METODA POZIŢIA MIOCENTRICĂ JANKELSON

POZIŢIA OPTIMĂ FUNCŢIONALĂ (FEINMANN)

53

Fig. III-51

Fig. III-52

Fig. III-53 Există două tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei în R.C.: metoda unimanuală şi metoda bimanuală. a. METODA UNIMANUALĂ Pacientul este aşezat în fotoliul dentar în poziţia şezând (asemănătoare limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uşor întredeschisă. Operatorul aplică unghia policelui de la mâna dreaptă pe marginea liberă a incisivilor centrali mandibulari, cu restul degetelor cuprinzând mentonul. Degetele de la mâna stângă îndepărtează cu blândeţe buza superioară şi se sprijină pe dinţii maxilari. Cu calm şi blândeţe i se recomandă subiectului să lase liberă mandibula, să “nu facă nimic”, medicul efectuând mişcări mici, limitate, de coborâre şi ridicare a mandibulei, pe o distanţa de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind în contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al mandibulei spre posterior şi în sus, semn al poziţionării, conducerii mandibulei în R.C.. Atragem atenţia că la unii subiecţi manevra se realizează cu destulă dificultate, fapt ce nu trebuie să conducă la adoptarea unei atitudini brutale, pe ton răstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificultătilor de conducere a mandibulei. Forţarea conducerii mandibulei spre posterior şi superior declanşează cu certitudine reacţia inversă a pacientului.

54

Fig. III-54

Fig. III-55 Unii autori recomandă sprijinul pe menton al policelui mâinii drepte. b. METODA BIMANUALĂ Pacientul este aşezat în fotoliul dentar culcat la orizontală. Medicul este aşezat pe scaun în spatele fotoliului. Policele de la ambele mâini sunt aplicate în zona dintre buza inferioară şi menton, celelalte degete ale ambelor mâini cuprinzând ramura orizonatală a mandibulei. Prin aceleaşi mişcări de deschidere şi închidere efectuate de operator, la un moment dat se simte acelaşi salt de poziţionare a mandibulei în relaţie centrică. Metoda bimanuală ar avea avantajul că prin poziţia capului mandibula s-ar afla deja într-o poziţie mai posterioară. Consideram că ambele metode sunt valoroase, condiţiile noastre de lucru permiţându-ne acomodarea cu metoda unimanuală, ceea ce ne determină să o considerăm mai uşor de aplicat.

Fig. III-56

Fig. III-57 Adepţii metodei bimanuale susţin că numai aceasta poate să plaseze condilii în R.C. deoarece presiunea în jos pe menton realizează o pârghie de gradul I având ca punct de sprijin inserţia ligementelor colaterale externe. Presiunea în sus pe menton ar avea drept consecinţă coborârea condililor din cavităţile glenoide. Noi apreciem că această observaţie anatomică poate fi aplicată şi la metoda unimanuală.

55

C.2 ÎNREGISTRAREA R.C. a. MEDIILE DE MARCARE Atunci când se urmăreşte numai înregistrarea poziţiei de R.C., fără a fi necesar şi transferul său în laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzală sau adaptare intraorală a restaurărilor odontale ori protetice), se folosesc medii de marcare. Unele dintre acestea sunt alcătuite dintr-un suport cât mai puţin rigid pe care este depus un pigment ce evidenţiază contactele interdentare. Deşi suportul acestor medii poate fi hârtia, dar şi unul textil ori din material plastic, ele sunt cunoscute sub denumirea generică de hârtie de articulare interdentară (“hârtie de articulaţie”).

Fig. III-58 Marcaje ocluzale cu medii de diverse grosimi – de la stânga la dreapta 40, 120, respectiv 200 microni (Millstein si Maya, 2001)

Fig. III-59

Fig. III-60 HÂRTIA DE ARTICULAŢIE este caracterizată prin grosimea suportului, care poate varia de la câteva sutimi până la câteva zecimi de mm, în funcţie de utilizarea clinică. Pentru marcarea contactelor ocluzale în R.C. se utilizează grosimi de câteva zeci de microni, în timp ce, după cum vom arăta ulterior, pentru realizarea dezocluziei în mişcarea de lateralitate pe partea nelucrătoare se foloseşte o grosime mai mare a hârtiei de articulaţie (0.1 – 0.2mm). Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafeţelor marcate de hârtia de articulaţie, ca aceasta să fie cât mai puţin rigidă şi antistatică(să nu se încarce cu sarcină electrică statică prin frecare), pentru a se putea mula pe relieful feţelor ocluzale. Atunci când hârtia de articulaţie nu este suficient de flexibilă, ea se “întinde” între vârfurile cuspizilor, marcându-le chiar atunci când ele nu se află în contact real. Pentru înregistrarea corectă a contactelor ocluzale este deasemenea esenţial ca suprafeţele ce urmează a fi marcate să fie bine uscate în prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vată, etc.).

56

Hârtia de articulaţie poate fi activă pe una sau ambele feţe. Hârtia de articulaţie biactivă poate prezenta, pe cele două feţe, pigmenţi de culori diferite şi contrastante (roşu-albastru sau roşu-negru) (Hârtie cu transfer progresiv de culoare); în acest caz suportul este hârtia, care poate fi perforată de un contact ocluzal “strâns”. Hârtia de articulaţie bicoloră are două avantaje faţă de cea monocromă: • permite marcarea contactelor ocluzale în două poziţii diagnostice ori mişcări diferite (de exemplu, în R.C. şi în I.M.); • evidenţiază contactele ocluzale foarte “strânse”, care, prin perforarea hârtiei, duc la apariţia unor marcaje diferit colorate faţă de restul marcajelor de pe arcada respectivă. Hârtia de articulaţie are în general o lăţime de 1.5-2 cm şi se prezintăsub forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m, sferturi sau jumătăţi de elipsă (formă de hemiarcadă, respectiv arcadă întreagă). Pentru aplicarea şi menţinerea între arcade a hârtiei de articulaţie se folosesc pense speciale (pense MILLER), care au fălcile strânse în repaus, astfel încât menţinerea hârtiei de articulaţie în pensă se face fără nici un efort din partea operatorului. în pensa MILLER poate fi fixată o porţiune de hârtie de articulaţie corespunzătoare cel mult unei hemiarcade. Hârtia de articulaţie de formă semieliptică (arcadă întreagă) are nevoie de un suport special, din sârmă de oţel, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte populară deoarece aplicarea intraorală este incomodă; se preferă marcajul alternativ la nivelul celor două hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (spray de ocluzie, cauciuc JOFFE, despre care vom aminti în continuare). În locul pensei MILLER poate fi folosită şi o pensă dentară uzuală, sau, mai bine, o pensă hemostat. Hârtia de articulaţie poate fi improvizată din hârtie carbon sau indigo de bună calitate ori din bandă pentru maşină de scris (ribbon de imprimantă). Banda pentru maşina de scris este utilizabilă atunci când tuşul cu care este impregnată este uscat sau consumat în bună măsură (în caz contrar, marcajele vor fi supraextinse); în acelaşi scop dinţii la care se face marcajul trebuie să fie riguros uscaţi. SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

13.25

6.22 2.7

1.24

Arti-Fol II BAUSCH 20m rosu

5.6

3.1

2.01

6.35

6.25 6.68

2.76

1.63

2.02

1.72

6.54

5.31

3.28

2.72

maxim

4.1

mm2

1.82 minim

Arti-Fol II BAUSCH 20m negru

Articulating Paper BAUSCH 40m albastru

Articulating Paper BAUSCH 40m rosu

Articulating Paper BAUSCH 200m albastru

Articulating Paper SCHEIN 200m albastru

Articulating Paper MYNOL 200m albastru

Articulating Silk BAUSCH 80m albastru

Articulating Silk BAUSCH 80m rosu

Articulating Nylon BAUSCH 120m ros u

Fig. III-61

57

Fig. III-62 O hârtie de articulaţie puţin flexibilă (h.a.) are tendinţa de a marca preponderent vârfurile cuspizilor (1), chiar dacă zonele de contact interdentar real se află la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se face fie prin utilizarea unei hârtii de articulaţie cât mai subţiri şi deformabile (antistatică) fie prin ştergerea marcajului de pe una din arcade şi repoziţionarea mandibulei faţă de maxilar în raportul dorit. În acest fel pigmentul neîndepărtat de pe dinţii unei arcade se extinde şi la antagonişti, marcând de această dată numai zonele aflate în contact real.

Fig. III-63 Pensa Miller poate avea partea activă dreaptă, ca în această schiţă, sau uşor curbă pentru a se putea adapta mai bine la forma unei hemiarcade. CEARA DE OCLUZIE oferăo posibilitate de marcare mai riguroasă a contactelor ocluzale. Se prezintăsub forma unor benzi de culoare închisă,contrastantă faţă de culoarea dinţilor,de aproximativ 1 cm lăţime şi 3-4 cm lungime, şi este deformabilă la temperatura cavităţii bucale, fără însă să se topească. Una dintre feţele benzii de ceară este lipicioasă, în timp ce faţa opusă este acoperită de o folie subţire şi lucioasă din material plastic transparent. Grosimea totală a benzii de ceară este de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de ceară se poate face numai în asociere cu un creion cu duritate foarte redusă, astfel încât să poată marca suprafeţele lucioase metalice, ceramice, sau de smalţ. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie este următoarea: • Se usucă suprafeţele dentare de pe hemiarcada pe care se va face înregistrarea. • Se aşează folia de ceară cu partea lipicioasă către hemiarcada uscatăşi, cu pulpa degetelor, se aplică intim pe suprafaţa ocluzală şi circa 1/3 din feţele laterale vestibulare şi orale, pentru a stabiliza relativ banda de ceară. • Se îndepărtează stratul protector, din material plastic, de pe suprafaţa externă a foliei de ceară. • Se cere pacientului să umezească faţa externă (lucioasă) a foliei de cearăcu limba, ceea ce Îi asigură o izolare mai bună faţă de dinţii hemiarcadei antagoniste. • Se pot repetaeventual operaţiile anterioare pentru hemiarcada contralaterală.

58

•

Se conduce mandibula în R.C. printr-una din metodele prezentate anterior. (Sistemul de marcare poate fi însă utilizat pentru orice poziţii mandibulo craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte între dinţii celor două arcade, folia de ceară de ocluzie se perforează, element foarte uşor de evidenţiat prin examen clinic direct, fapt favorizat şi de culoarea închisă a cerii (verde sau albastră), contrastantă faţă de culoarea smalţului sau a materialelor de restaurare. • în locurile unde folia de ceară s-a perforat se colorează suprafaţa dentară subjacentă cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) (dermatograf sau de anilină) după ce, eventual, s-au uscat încă o dată suprafeţele marcate. • Se îndepărtează folia de ceară lăsând pe dinţi numai marcajele colorate cu creionul asupra cărora se intervine, eventual, prin şlefuire selectivă. Metoda aceasta de înregistrare a contactelor ocluzale este mai precisă decât cea care utilizează hârtia de articulaţie şi totodată permite lucrul fără ajutor, lasând operatorului numai grija de a poziţiona mandibula în raportul vizat (R.C., I.M., etc. ). Există însă şi dezavantaje ale acestei tehnici, legate în special de timpul consumat prin schimbarea repetată a foliilor de ceară şi de consumul mare al acestora. Metoda se adresează în special etapelor finale ale echilibrărilor ocluzale, când exactitatea marcajelor este hotărâtoare.

Fig. III-64 SPRAY-UL DE OCLUZIE reprezintă o alternativă de marcare a contactelor dento dentare prin pulverizarea unei substanţe colorate (în general se utilizează ca substanţă activă oxidul ori stearatul de Zn) pe feţele ocluzale pe care se doreşte înregistrarea. Substanţa de marcare se şterge în zonele de contact interdentar, similar cerii de ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectivă, iar substanţele de marcare se pot îndepărta cu uşurinţă de pe dinţi. Deşi marcajele sunt precise, metoda este greoaie şi nu foarte populară pentru uz intraoral; ea este recomandată mai ales pentru echilibrarea ocluzală finală, pe model, a machetelor de ceară a protezelor conjuncte. BANDA JOFFE utilizează un suport de cauciuc subţire (asemănător celui de digă), impregnat cu un colorant. Lama de cauciuc se menţine cu un suport special, din sârmă de oţel; utilizarea ei este similară hârtiei de articulaţie şi este destinată etapelor finale ale echilibrării ocluzale.

C.3 TRANSFERUL R.C.

59

Sunt numeroase situaţiile în care poziţia R.C. trebuie nu numai înregistrată, dar şi transferată pe instrumentul ce simulează relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie (R.M.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziţionarea manuală a modelelor (excepţional), înregistrările interocluzale, cheile vestibulare, arcul facial pantografic (metode grafice extraorale), gutiere stereografice (metode grafice intraorale) a. POZIŢIONAREA MANUALĂ A MODELELOR CONDIŢII Poziţionarea manuală a modelelor (fără o înregistrare specială) în R.C. se spoate realiza numai în mod excepţional, în următoarele condiţii: • Poziţia R.C. să coincidă cu aceea de intercuspidare maximă(Point Centric), după cum vom detalia mai jos. De fapt modelele se pot poziţiona manual (fără înregistrare de ocluzie) numai în intercuspidare maximă(I.M.). • Poziţia de intercuspidare maximă să fie stabilă (există stopuri ocluzale în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, lateral dreapta – stânga şi frontal, iar contactele ocluzale care se stabilesc la nivelul acestor stopuri ocluzale sunt stabile) • Să nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferenţe) care să împiedice poziţionarea mandibulei în R.C.. • Modelele din ghips să fie complete (arcade întregi) şi exacte (mai ales fără plusuri la nivelul feţelor ocluzale). b. ÎNREGISTRĂRILE INTEROCLUZALE reprezintă metoda de transfer a poziţiei de R.C. cea mai frecvent utilizatăclinic. Dealtfel, înafara R.C., orice altă poziţie diagnostică mandibulo craniană cu contact dento-dentar (I.M. – intercuspidare maximă, C.C.P. – cap la cap în propulsie, C.C.L. – cap la cap în lateralitate dreaptă sau stângă), poziţii asupra cărora vom reveni ulterior, poate fi transferată în laborator cu ajutorul înregistrărilor interocluzale. CONDIŢII În principiu, o înregistrare interocluzală reprezintăo amprentă a feţelor ocluzale (marginilor libere) ale ambelor arcade, aflate în raportul dorit (în cazul nostru, R.C.). În această amprentă însă, în mod obişnuit, nu se toarnă modele (cu excepţia tehnicii de amprentare bimaxilară, în ocluzie), ci se poziţionează modele obţinute după alte amprente, unimaxilare. Pentru exactitatea raportării relative a celor două modele, poziţionarea acestora în înregistrarea de ocluzie trebuie să fie foarte precisă. Această necesitate determină şi condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească o înregistrare interocluzală corectă. Înregistrarea nu trebuie să depăşească ecuatorul clinic. O atenţie deosebit de mare trebuie acordată, în acest sens, întinderii materialului de amprentă pe feţele orale ale dinţilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizării coronare, ecuatorul clinic este adesea plasat foarte “aproape” de faţa ocluzală. Pe faţa vestibulară înregistrarea trebuie să cuprindă numai vârfurile cuspizilor. MATERIALE

60

Materialul utilizat, aflat între feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade, nu trebuie să fie deformabil în timpul poziţionării relative şi ghipsării modelelor în ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de înregistrare interocluzală (siliconi sau polieteri) este rezervată cazurilor în care poziţia vizată de înregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste contacte sunt stabile; practic numai poziţia de intercuspidare maximă (I.M.) îndeplineşte aceste condiţii. Celelalte înregistrări interocluzale (R.C., propulsie, lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide. GHIPSUL este folosit rareori datorită dificultăţilor de manipulare; cu toate acestea fluiditatea mare a materialului înainte de priză şi rigiditatea după priză fac înregistrările de acest tip exacte şi sigure. ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILE pot fi utilizate cu succes pentru realizarea înregistrărilor interocluzale. Acrilatele moderne au proprietăţi fizice bune (modificări volumetrice de priză cuprinse între -0,3 şi +0,2 %, în funcţie de condiţiile de polimerizare), însă comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, în cantitate relativ mare şi nesusţinut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste înregistrări se impun câteva precauţii: • înregistrările trebuie să aibă o întindere redusă (sector de arcadă) pentru a reduce modificarea volumetrică absolută; • se face eventual “spălarea” primei înregistrări fie cu încă un strat subţire de acrilat, fie cu o pastă ZnO – eugenol – colofoniu. Materialele de elecţie pentru realizarea înregistrărilor interocluzale rămân cele semirigide – cerurile şi pastele de oxid de zinc – eugenol – colofoniu, utilizate separat sau în asociere CERURILE pentru înregistrări interocluzale trebuie să fie rigide dupa răcire, la limita la care să permită totuşi o utilizare comodă. Se poate folosi cearădură, sub formă de plăci, destinată modelării bazelor de proteze adjuncte, ori ceară de ocluzie specială, cu sau fără inserţie textilă ori de aluminiu. Grosimea cerii de înregistrare este de 2-3 mm. Înregistrarea “pe ceară” poate fi “spălată” cu pastă ZOE, pentru a mări exactitatea indentaţiilor. PASTELE ZOE – COLOFONIU pot fi utilizate singure pentru realizarea înregistrărilor interocluzale numai folosind un suport textil sau din hârtie. Suportul este în general susţinut de un cadru având forma uneia sau a două hemiarcade care culisează la nivelul mânerului una faţă de cealaltă, permiţând astfel adaptarea dispozitivului la o mare varietate de forme şi dimensiuni ale arcadelor dentare. O înregistrare interocluzală nu cuprinde, în general, sectorul frontal al arcadelor, deoarece: • contactele ocluzale din zona frontală se realizează pe suprafeţe reduse şi nu ar avea un rol prea important în poziţionarea modelelor într-o înregistrare de ocluzie. • absenţa materialului de înregistrare în zona frontală permite operatorului să controleze prin examen vizual direct dacă poziţia mandibulo-craniană este cea vizată de înregistrare (R.C., I.M., propulsie sau lateralitate).

61

Conducerea mandibulei în R.C. se face adesea cu dificultate, sporită încă şi mai mult de interpunerea între arcade a materialului de înregistrare. Din acest motiv există autori (Lucia, 1979) care recomandă ca în zona frontală să se realizeze mai întâi un ghidaj (deprogramator) din acrilat autopolimerizabil întins numai în dreptul incisivilor centrali şi care să uşureze poziţionarea mandibulei în R.C. atunci când se face înregistrarea propriuzisă. Deprogramatorul acoperă în totalitate coroanele incisivilor centrali maxilari, pe care se menţine fie numai prin fricţiune, fie de către pacient, cu indexul aplicat pe faţa vestibulară a blocului de acrilat, în timp ce operatorul conduce mandibula în mişcarea de închidere în axa balama terminală. Prin marcare succesivă cu hârtie de articulaţie şi reducere de pe faţa orală a ghidajului, cu o freză pentru acrilat, se crează un lăcaş care să susţină incisivii mandibulari în poziţia R.C., având însă grija de a menţine un spaţiu interocluzal în zona laterală de circa 1mm, evitându-se astfel posibilitatea de apariţie a unor contacte dento dentare care să devieze mandibula din R.C.. Înregistrarea interocluzală nu trebuie să acopere sub nici o formă părţile moi deoarece acestea reprezintă zone reziliente. Înregistrarea poziţiei de R.C. se face fară contacte dento dentare, deci la o dimensiune verticală mai mare decât D.V.O., deoarece contactele dento dentare pot duce la derapări (devieri) ale mandibulei într-un alt raport faţă de maxilar. înregistrarea R.C. la D.V.O. se poate face numai atunci când există certitudinea absenţei obstacolelor în R.C., ceea ce se întâmplă în cazul în care arcadele dentare sunt înlocuite cu simulatoare ideale de arcade – şabloane de ocluzie, adică la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie. În concluzie, transferul poziţiei de R.C. la dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.) se poate face numai la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie. În toate celelalte cazuri R.C. se înregistrează la o dimensiune verticală mărită, urmând ca revenirea la D.V.O. să se facă folosind axa balama a articulatorului şi stopurile ocluzale. TEHNICA Vom încerca în continuare să prezentăm succint tehnica de realizare a unei înregistrări interocluzale în R.C., în varianta utilizată cel mai frecvent – cu ceară şi pastă ZOE, folosind şi deprogramatorul LUCIA. Menţionăm că tehnica este prezentată pornind de la premisa că într-o etapă anterioară au fost realizate modelele complete, corect turnate şi soclate, din ghips extradur, ale ambelor arcade. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE (ÎN ORDINEA DE UTILIZARE) • Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm) • Acrilat autopolimerizabil (pulbere şi monomer), pipetă pentru monomer, spatulă de ciment, recipient pentru prepararea acrilatului (din sticlă, ceramică sau silicon), carton sau placă de sticlă pentru a acoperi vasul cu acrilat în faza iniţială de preparare. • Hârtie de articulaţie (se poate utiliza o grosime mai mare) şi pensă Miller • Piesă dreaptă şi freze pentru acrilat. • Placă de ceară (specială, pentru înregistrare de ocluzie sau ceară dură pentru modelarea bazelor de proteze) • Sursă de căldură (bec Bunsen, spirtieră, etc. ) • Bisturiu (spatulă de ceară bine ascuţită, cutter, etc. ).

62

• •

Spray-ul de apă – aer al unitului. Pastă de înregistrare (tipic – pastă ZOE, dar se pot utiliza şi polieteri ori siliconi) TEHNICA PROPRIUZISĂ 1. Pe modelul maxilar, în zona incisivă, se adaptează folia de staniol (sau aluminiu) 2. Se pregăteşte pasta de acrilat (în general este suficient un volum de 2 ml de lichid + 4 ml de pulbere. În faza în care nu mai este lipicios, se aplică un bloc acrilicpeste folia de staniol, modelându-se cu degetele şi o uşoară pantă orală, care să urmeze aproximativ panta incisivă. Grosimea acrilatului trebuie să fie de 2-4 mm vestibular, incizal şi oral. Se aşteaptă priza acrilatului, pe model. În vasul în care pasta de acrilat a fost pregătită se pune apă, pentru a uşura îndepărtarea resturilor de acrilat lipite de pereţii recipientului. Se îndepărtează ghidajul acrilic de pe model. 3. Se aplică deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari, după care se conduce mandibula în R.C., marcându-se cu hârtie de articulaţie contactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului. Cu freze de acrilat corespunzătoare se reduc aceste contacte, până când spaţiul interocluzal din zonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm. Se crează concomitent o treaptă în acrilat care să stabilizeze contactele ocluzale interincisive, uşurând astfel poziţionarea mandibulei în R.C.. Deprogramatorul se menţine aplicat pe incisivii centrali maxilari până după realizarea înregistrării interocluzale de R.C.. 4. Se plastifiază placa de ceară (dacă se utilizează ceară pentru baze de proteze, aceasta trebuie aplicată în 2 straturi, având astfel o grosime de circa 4mm) şi se taie la dimensiunile corespunzătoare arcadei maxilare; se decupează deasemenea zona corespunzătoare incisivilor. Se aplică apoi placa de ceară peste dinţii maxilari. Indentaţiile (amprentele feţelor ocluzale) create astfel uşurează poziţionarea intraorală a plăcii de ceară. 5. Se replastifiază ceara de înregistrare şi se aplică intraoral. Operatorul conduce mandibula în R.C., manevră facilitată de ghidajul acrilic. Se aşteaptă circa 30 sec., apoi se răceşte viguros înregistrarea, atât intraoral, cu spray-ul de apă al unitului, cât şi după îndepărtarea din cavitatea bucală, sub jet cu presiune redusă, de apă rece. Cu un bisturiu se îndepărtează excesul de ceară care depăşeşte vârfurile cuspizilor. Se reverifică intraoral înregistrarea. 6. Se usucă înregistrarea cu jet de aer, după care, în indentaţii se aplică un strat subţire de pastă ZOE şi se reaplică intraoral. Se conduce din nou mandibula în R.C.. După priza pasei ZOE, înregistrarea se răceşte din nou şi se îndepărtează din cavitatea bucală. Este foarte important ca pasta ZOE să fie aplicată în strat cât mai subţire, deoarece depăşirea unor zone oricât de puţin retentive face ca pasta (semirigidă) să se desprindă de pe înregistrarea de ceară; în acelaşi scop este permisă chiar badijonarea suprafeţelor ocluzale cu ulei de vaselină. Există autori care recomandă, pentru siguranţa determinării, realizarea a două înregistrări (deci repetarea etapelor 1-6). Înregistrările interocluzale cu ceară se păstrează în apă rece. Pentru utilizare, înregistrarea se adaptează peste modelul maxilar care, să ne reamintim, a fost ghipsat la braţul superior al articulatorului. Condilii articulatorului semiadaptabil se blochează în poziţia terminală (articulatorul funcţionează în această etapă ca o balama, simulând numai mişcări de deschidere închidere) 63

Reamintim deasemenea că pentru transferul corect al R.C. pe articulator modelele trebuie să cuprindă în întregime cele două arcade, să fie realizate din ghips extradur şi să nu prezinte plusuri, îndeosebi pe faţa ocluzală (deci amprentele după care s-au realizat să nu fi prezentat minusuri). Articulatorul se răstoarnă cu braţul maxilar în sus şi în indentaţiile mandibulare ale înregistrării de ocluzie se poziţionează ferm modelul arcadei inferioare, solidarizându-se provizoriu de modelul maxilar (cu freze uzate, beţe de chibrit, etc. şi ceară de lipit). în această poziţie modelul mandibular se ghipsează la braţul inferior al articulatorului. Există şi sisteme de articulatoare (de obicei modelele “ARCON”) la care gipsarea modelului inferior se face după răsturnarea articulatorului cu braţul maxilar în jos, dar principiul conform căruia se utilizează înregistrarea mandibulo-maxilară a poziţiei de R.C. rămâne acelaşi. Dacă s-au realizat mai multe înregistrări de ocluzie, pentru utilizarea lor este obligatoriu ca cel puţin modelul maxilar să fie realizat prin sistemul split cast (model detaşabil), ceea ce presupune posibilitatea de separare a modelului de braţul corespunzător al articulatorului. Această metodă necesită ca soclul modelului să fie realizat din două părţi detaşabile, între care există un sistem de poziţionare relativă precisă (cheie) realizat prin sculptarea în soclul modelului de ghips a 3-4 chei avînd forma literei “V” pe secţiune. Există însă articulatoare care au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plăcuţe de montaj cu magneţi şi chei de poziţionare. Sistemul split cast are astfel două avantaje: • permite verificarea unei montări în articulator cu o altă înregistrare de ocluzie decât aceea utilizată la montare • permite utilizarea mai multor perechi de modele “simultan”; atunci când se face o ghipsare obişnuită a modelelor în articulator, acesta rămâne “ocupat” până la terminarea lucrului la cazul respectiv. Tehnicianul dentar ar trebui să dispună de tot atâtea articulatoare câte perechi de modele are în lucru. Sistemul split cast permite practic utilizarea unui singur articulator (instrument destul de costisitor, dealtfel) pentru toate modelele, cu condiţia ca tehnicianul să-şi noteze în prealabil datele de programare ale pantelor condiliene (valoarea înclinării pantelor). Tehnica prin care se obţin aceste date o vom prezenta ulterior, atunci când vom trata mişcările de propulsie şi de lateralitate ale mandibulei. Facem deasemenea menţiunea că înregistrările interocluzale trebuie să cuprindă un număr suficient, dar şi o plasare favorabilă a dinţilor restanţi pentru a asigura stabilizarea celor două modele la ghipsare. în cazul în care breşe edentate întinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente, arcadele dentare trebuie “completate” în vederea înregistrării şi transferului R.M.M.O., cu şabloane de ocluzie. Şabloanele de ocluzie reprezintă piese protetice intermediare ce sunt mai degrabă apanajul tratamentului restaurator al edentaţiei totale şi al celei parţiale întinse (protezate adjunct), motiv pentru care nu vom insista asupra detaliilor de realizare şi utilizare a acestora. Există însăsituaţii clinice la care şi tratamentul restaurator protetic conjunct cere utilizarea şabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea şi transferul R.M.M.O.

64

Fig. III-65 Dacă materialul de înregistrare ocluzală (1) depăşeşte zonele dentare ecuatoriale (2), poziţionarea modelelor este fie imposibilă (pentru materialele de înregistrare rigide), fie nesigură, însoţită de deformări (pentru materialele elastice).

Fig. III-66 Dacă înregistrarea de ocluzie se extinde pe versantele externe ale cuspizilor vestibulari (1), exită riscul poziţionării incomplete a celor două modele (2); se poate face un control vizual direct numai dacă înregistrarea se opreşte, pe faţa vestibulară, la vârfurile cuspizilor (3).

Fig. III-67 Dacă materialul de înregistrare interocluzală este elastic, acesta are tendinţa să se deformeze (comprime) până când între cele două modele se stabileşte un număr suficient de mare de contacte. Această observaţie determină necesitatea de a folosi materiale de înregistrare cu rigiditate mare atunci când între modele nu există de la început un număr suficient de contacte (R.C. fără contacte dento dentare, propulsie sau lateralitate).

65

Fig. III-68

Fig. III-69 Tehnica originală presupune ca deprogramatorul să fie realizat pe model, după izolarea acestuia cu o folie de staniol; se poate confecţiona şi direct intraoral, din acrilat sau material termoplastic tip Stents.

Fig. III-70

Fig. III-71

Fig. III-72 Dacă materialul de înregistrare ocluzală se extinde asupra unor zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2), dependentă de gradul rezilienţei, consistenţa materialului, etc.. Înregistrarea de ocluzie va reflecta deformarea părţilor moi (3) şi adaptarea sa pe model poate fi imposibilă (4). În acest caz fie se îndepărtează din înregistrare porţiunea care corespunde zonelor reziliente, fie se radiază modelul din ghips în aceleaşi zone. De obicei această problemă apare în zonele distale ale arcadelor, “cozile” modelelor.

66

Fig. III-73

Fig. III-74

Fig. III-75

Fig. III-76

67

Fig. III-77 Placa de ceară folosită pentru o înregistrare de ocluzie se răscroieşte în mod obişnuit în regiunea incisivă.

Fig. III-78

Fig. III-79

Fig. III-80

Fig. III-81

68

Fig. III-82 Când arcadele dentare sunt “întrerupte” de breşe edentate întinse, chiar dacă raporturile de ocluzie sunt stabile, înregistrările ocluzale nu ar mai prezenta suficiente indentaţii care să permităpoziţionarea fermă a celor două modele; în acest caz arcadele se “completează” în vederea înregistrării ocluzale cu şabloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii înregistrării pe care îl are faptul că şabloanele de ocluzie acoperă preponderent suprafeţe reziliente, ele se stabilizează prin acoperirea zonelor supraecuatoriale ale dinţilor restanţi (atât timp cât aceasta nu împiedică stopurile ocluzale) şi cu ajutorul croşetelor din sârmă. c. CHEILE VESTIBULARE (3) Cheile vestibulare reprezintă o altă variantă, mai puţin utilizată, de transfer al relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator. Dacă o înregistrare interocluzală obişnuită reprezintă practic amprenta feţelor ocluzale ale dinţilor celor două arcade, cheia vestibulară amprentează, după cum sugerează şi numele, feţele vestibulare ale dinţilor. Avantajul acestei alternative îl reprezintă faptul că determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit (poziţionarea mandibulei în I.M., R.C., etc. ) se face într-o etapă preliminară, iar înregistrarea propriuzisă se face numai ulterior. în acest fel, în momentul critic al poziţionării mandibulei, între arcade nu se găseşte nici un material care ar impieta atât asupra tehnicii de conducere a mandibulei de către operator, cât şi asupra capacităţii pacientului de a respecta indicaţiile medicului. Cu toate acestea, după cum aminteam şi mai sus, cheile vestibulare sunt puţin utilizate pentru transferul R.M.M.O., datorită dezavantajelor destul de serioase ale acestei metode: • am arătat şi mai înainte că înregistrarea R.C. se face, în general, fără contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea mandibulei într-o altă poziţie decât R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare pretinde însă ca mandibula să se menţină în aceeaşi poziţie faţă de maxilar, de la aplicarea vestibulară a materialului şi până la priza sa, ceea ce este virtual imposibil pentu o poziţie fără contacte dento dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi realizate practic numai pentru transferul poziţiei de intercuspidare maximă(I.M.). • la cheile vestibulare problema legată de amprentarea zonelor reziliente este critică. • deoarece suprafeţele vestibulare ale dinţilor au un relief mult mai puţin “accidentat” decât suprafeţele ocluzale, stabilizarea relativă a modelelor este mai redusă cu o cheie vestibulară decât cu o înregistrare interocluzală. • stabilizarea redusă a modelor în cheile vestibulare determină necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora să fie rigide. Atât ghipsul cât şi acrilatele autopolimerizabile pun suficient de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de înregistrare a R.M.M.O..

69

Fig. III-83 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor în raport de I.M. în ocluzor, se pot utiliza două chei vestibulare plasate în sectoarele laterale ale arcadelor. d. ARCUL FACIAL PANTOGRAFIC Arcul facial pantografic reprezintă o alternativă prin care se realizează atât determinarea, cât şi înregistrarea şi transferul R.C. la articulator. Am amintit despre acest instrument şi ca un mijloc de determinare precisă a poziţiei axei balama terminale (ABT). Dacă arcul facial de determinare se solidariza printr-o portamprentă la arcada mandibulară, arcul de transfer la cea maxilară, arcul facial pantografic reprezintă o asociere a celor două tipuri precedente. Arcul facial pantografic prezintă o componentă solidară cu arcada mandibulară, prevăzută în general cu un sistem extraoral de 5 peniţe inscriptoare (una în plan mediosagital şi câte două lateral, bilateral, în zona articulaţiei temporo mandibulare) şi o altă parte solidară cu arcada superioară, prezentând suprafeţe inscriptibile corespunzătoare peniţelor de pe componenta mandibulară. în timpul mişcărilor mandibulare, traiectoria acestora se înscrie pe suprafeţele inscriptibile, rezultând 5 asemenea înregistrări: aria de deplasare a punctului interincisiv mandibular în plan transversal (schema lui Posselt în plan transversal) şi câte două înregistrări de deplasare ale fiecărui condil mandibular, în plan sagital şi transversal. În traseele marcate poziţia R.C. se poate uşor identifica Aceste înregistrări au atât valoare diagnostică în sine, cât şi rolul de a permite programarea (reglarea) articulatorului individual (total adaptabil) căruia Îi este destinat arcul pantografic. e. GUTIERELE STEREOGRAFICE

70

Gutierele stereografice (metoda grafică intraorală) reprezintă, ca şi arcul pantografic, o posibilitate de determinare, înregistrare şi transfer al poziţiei R.C. şi principiul de utilizare este asemănător cu cel al arcului pantografic: peniţele sunt înlocuite de 3 tije verticale, cu capătul liber rotunjit, plasate frontal median şi bilateral fixate pe o gutieră mandibulară, iar suprafaţa inscriptibilă(pe care se aşează pastă de acrilat autopolimerizabil) este solidară cu o a doua gutieră aplicată pe maxilar. Pacientului i se cere să facă, asistat de operator, diverse mişcări ale mandibulei, cu şi fără contacte dento dentare, în timp ce tijele inscriptoare “sculptează” în acrilat traseele determinate de deplasările mandibulei faţă de maxilar. După priza acrilatului de înregistrare şi fixarea gutierelor pe modelele din ghips, cele 3 tije “susţin” cu ajutorul foselor acrilice pe care le-au creat, modelele în aceleaşi poziţii relative pe care mandibula le-a avut faţă de maxilar în momentul înregistrărilor. Există asemenea dispozitive utilizabile ca atare (de exemplu sistemul “Gnathic Relator”) dar şi pentru montarea modelelor într-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a acestei metode la pacientul dentat rezidă în necesitatea de a asigura simultan două deziderate contradictorii: stabilitatea maximă a gutierelor (cu necesitatea de a acoperi o zonă cât mai mare din suprafeţele dentare) şi, pe de altă parte, imperativul ca gutierele să nu impieteze asupra ghidajului dentar (anterior) al mişcărilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat îndeosebi în cazul în care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor sunt indemne (sau restaurate satisfăcător dpdv funcţional), în timp ce în sectoarele laterale dinţii sunt preparaţi (şlefuiţi) în vederea realizării unor restaurări protetice de mare amploare. Astfel există un spaţiu interocluzal în care se pot insinua elementele de menţinere, sprijin şI stabilizare ale gutierelor stereografice.

Fig. III-84 TEHNICA F.G.P. Tehnica F. G. P. O variantă aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin înregistrare intraorală stereografică(în spaţiu, tridimensională) este tehnica traiectoriilor generate funcţional, cunoscută în literatura de specialitate de limbă engleză sub iniţialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica porneşte de la premisa că un articulator, oricât de complex, induce aproximări şi factori de eroare în simularea mişcărilor mandibulare; în ultimă instanţă, pentru restaurarea funcţională a unei suprafeţe ocluzale este necesar ca tehnicianul dentar să dispună de un instrument care să permită modelului antagonist să stabilească faţă de modelul pe care se realizează macheta viitoarei proteze aceleaşi poziţii şi deplasări funcţionale pe care mandibula le face faţă de maxilar “IN VIVO”. f.

71

Modelul antagonist poate fi înlocuit, cu acelaşi efect, de un model “funcţional” care reprezintă “suma” modelelor de-a lungul traiectoriilor funcţionale ale mandibulei. Tehnica originală aparţine lui MEYER, datează din anii ‘30 şi a fost iniţial destinată realizării de restaurări în ocluzie echilibrată bilateral (cu contacte dento dentare în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, în toate mişcările mandibulare cu contact dento dentar. În anii ‘60 PANKEY şi MANN, apoi DAWSON, au perfecţionat şi adaptat metoda în vederea realizării, după această tehnică, a restaurărilor conjuncte, conform principiilor ocluziei funcţionale (pe care le vom detalia ulterior). Autorii contemporani descriu tehnici de utilizare ale modelelor cu traiectorii generate funcţional atât pentru restaurări protetice izolate, cât şi pentru punţi întinse (îndeosebi frontale). Principiul de obţinere al modelului funcţional este relativ simplu: arcada anatagonistă unei (unor) preparaţii nu se amprentează în mod obişnuit, static, ci în timpul deplasărilor mandibulei semnificative din punct de vedere funcţional. Amprentarea nu se mai poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil, şabloane de ocluzie sau punţi provizorii acrilice, aplicate pe arcada pe care se află şi preparaţiile. În locul indentaţiilor arcadei antagoniste se înscriu astfel în materialul de amprentă traiectorii (dâre) determinate de deplasările mandibulei. Modelul turnat în aceste indentaţii va fi unul funcţional şi nu va mai necesita montarea modelelor într-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese încă una din calităţile poziţiei de R.C. şi anume posibilitatea de a fi transferată pe articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzală pe modele, cât şi realizarea şi adaptarea ocluzală a lucrărilor protetice în articulator, în condiţii asemănătoare celor din cavitatea bucală.

Fig. III-85

III.2 DESCHIDEREA GURII Revenind la mişcările mandibulei în plan sagital şI urmărind în continuare schema (bicuspoidul lui Posselt) se constată că prin continuarea coborârii mandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie un nou arc de cerc până ajunge în poziţia de deschidere maximă a gurii (D.M.). Pentru a se realiza deschiderea maximă a gurii, condilii mandibulari efectuează o mişcare complexă de rotaţie în etajul inferior (menisco condilian) al A.T.M., şi una de avansare şi coborâre în etajul superior al A.T.M. (menisco temporal). Existând şi în acest caz o mişcare de rotaţie, va exista prin urmare şi o axă balama, de fapt o multitudine de axe, dar nici una dintre ele nu este axa balama terminală, condilii nemaifiind în poziţia de R.C..

72

Deschiderea maximă a gurii de la poziţia de R.C. sau I.M. însumează aproximativ 40 mm. (se poate afirma că la fiecare individ distanţa normală între marginile libere ale incisivilor maxilari şi mandibulari la deschiderea maximă a gurii ar fi egală cu dimensiunea primei falange a policelui ). Pentru diagnosticul ocluzal, protocolul de examen clinic include în mod obişnuit evaluarea mişcării de coborâre şi ridicare a mandibulei precum şi a poziţiei de deschidere maximă a gurii. Cunoaşterea mişcării de coborâre a mandibulei şi dimensiunea pe care trebuie să o aibă deschiderea maximă sunt importante prin semnificaţia modificărilor care se pot întâlni. Astfel, cunoscându-se faptul că mişcarea de deschidere a gurii trebuie să se facă după o linie continuă, strict în planul sagital, fără a determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice abatere de la această traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stânga, traseu în zig zag, etc., semnifică existenţa unor spasme musculare, suferinţe articulare, etc. care pot fi urmarea contactelor dento-dentare defectuoase . În acelaşi mod trebuie înţeleasă şi limitarea deschiderii gurii, de cele mai multe ori aceasta fiind cauzată de spasme musculare ori modificări articulare consecutive unor contacte dento-dentare defectuoase. De obicei se examinează modalitatea în care se fac mişcările de coborâre şi ridicare a mandibulei, atât liber, cât şi în situaţia în care operatorul opune rezistenţă executării acestor mişcări. Deschiderea maximă a gurii se examinează şi se măsoară de obicei cu o riglă gradată milimetric, atât în poziţia neasistată (deschidere maximă pasivă), cât şi în poziţia “ajutată” de operator (deschidere maximă asistată).

Fig. III-86 În primii 20-25mm de deschidere a gurii (I) din R.C., mandibula efectuează o mişcare de rotaţie pură în jurul unei axe apropiate de axa balama terminală (A).

73

Fig. III-87

Fig. III-88

Fig. III-89 Poziţia mâinii operatorului pentru a asista (forţa) deschiderea maximă a gurii. O diferenţă mai mare de 4mm între valoarea deschiderii maxime asistate şi cea pasivă are semnificaţie patologică – implică de cele mai multe ori o afectare musculară (Ash, 1986).

III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ Pe schema (bicuspoidul) lui Posselt este marcat un punct I.M. (intercuspidare maximă), anterior de poziţia de R.C.. Unii autori numesc poziţia I.M. ocluzie centrică, termen considerat de noi ca impropriu.

A. CARACTERISTICI 74

•

• •

• •

Intercuspidarea maximă (I.M.) este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo craniană cu contact dento dentar. În I.M. se încheie majoritatea ciclurilor funcţionale prin care se realizează incizia şi masticaţia alimentelor. În I.M. se înregistrează numărul cel mai mare de contacte dento dentare, stabilitatea şi suprafaţa cea mai mare posibilă a acestor contacte. Datorită uşurinţei relative de determinare, înregistrare şi transfer ale poziţiei I.M., aceasta este utilizată în numeroase situaţii clinice pentru raportarea modelelor celor două arcade. Există însă numeroase cazuri în care I.M. fie lipseşte, fie este instabilă ori nefuncţională, ceea ce determină necesitatea ca raportarea modelelor, în laborator, să se facă pornind de la o altă poziţie mandibulo craniană. Determinarea, înregistrarea şi transferul I.M. au fost prezentate anterior. O sistematizare a acestor posibilităţi se face mai jos. Electromiografic, în poziţia I.M. se înregistrează o contracţie voluntară maximă (CVM) a muşchilor masticatori (ridicători ai mandibulei). Din acest motiv I.M. mai este numită poziţia de forţă.

75

76

TIPUL ÎNREGISTRĂRII RELAŢIILOR MANDIBULOMAXILARE DE OCLUZIE POZIŢ IONARE MANUALĂ A MODELELOR

POZIŢIA MANDIBULOMAXILARĂ ÎNREGISTRATĂ

DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN LABORATOR PENTRU RAPORTAREA MODELELOR

I.M.

-

AMPRENTA BIMAXILARĂ ÎN OCLUZIE

I.M.

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

I.M.

• • •

(1) cheie (chei) de ocluzie din ghips (2) ocluzor (articulator balama) (3)VERTICULATOR un sistem prefabricat (J. F. JELENKO & Co, New Rochelle, NY), mai sigur decât cele artizanale, de cheie de ocluzie, în care modelele pot face numai o mişcare de translaţie în plan vertical până în poziţia de I.M.)

• •

(1) (2) (3) (4) articulator cu pante cu înclinare fixă

OBSERVAŢII Pentru restaurări izolate (proteze unitare) sau pentru punţi dentare scurte • este recomandabilă mai ales pentru restaurări izolate (proteze unitare) sau pentru punţi dentare scurte • amprentele de acest tip interesează mai ales un sector de arcadă • dacă materialul din care se realizează portamprenta este prea vâscos ( silicon sau material termoplastic -tip Stent- insuficient plastifiat) există riscul de flectare a mandibulei şi coborârea condilului ipsilateral; Dacă nu există stopuri ocluzale la ambele “extremităţi” ale preparaţiilor, accidentul poate trece neobservat pe model, iar restaurarea protetică va fi “înaltă” în I.M.. • Dacă portamprenta se realizează din silicon chitos este obligatorie utilizarea unui suport rigid. • se pot utiliza şi materiale elastice de înregistrare • dacă înregistrarea se face cu ceară este suficientă grosimea unei plăci (cca 2 mm)

77

TIPUL ÎNREGISTRĂRII RELAŢIILOR MANDIBULOMAXILARE DE OCLUZIE

POZIŢIA MANDIBULOMAXILARĂ ÎNREGISTRATĂ

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

R.C.

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN LABORATOR PENTRU RAPORTAREA MODELELOR • (2) (4) • (5) articulator semiadaptabil (cu pante cu înclinare reglabilă) • (6) articulator total adaptabil

PROPULSIE (INCIZIE)

•

(5)

ÎNREGISTRĂRI INTEROCLUZALE

LATERALITATE

•

(5)

CHEILE VESTIBULARE ÎNREGISTRĂRI PANTOGRAFICE

I.M. poziţii mandibulo craniene şi mişcări complexe

• •

(2) (3) (4) (6)

GUTIERE STEREOGRAFICE

poziţii mandibulo craniene şi mişcări complexe

• •

F. G. P.

poziţii mandibulo craniene şi mişcări complexe

(6) (7) GNATHIC RELATOR, dispozitiv prezentat mai sus (2) (3) TWIN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu două modele antagoniste (Teledyne Hanau, Buffalo, NY)

78

• •

OBSERVAŢII cu înregistrarea poziţiei R.C., la (2) şi (4) se poziţionează, în vederea ghipsării, modelul maxilar în funcţie de cel mandibular, iar la (4) şi (5) modelul mandibular relativ la cel maxilar se utilizează numai ceară, la 3-4 grosimi de placă, fără pastă ZOE înregistrarea acoperă toţii dinţii (inclusiv frontalii) înregistrarea nu se reaplică intraoral pentru verificare poziţia înregistrată nu este neapărat poziţia cap la cap în propulsie cu ajutorul acestei înregistrări se reglează panta (înclinarea sagitală) condiliană aceleaşi observaţii de la înregistrarea precedentă, cu precizarea că aceasta este utilizată pentru reglarea unghiului Bennet (înclinarea în plan transversal a pantelor condiliene)

III.4 RAPORTUL R.C. – I.M. Despre poziţia de I.M. s-a discutat mai sus. Aici dorim să arătam că între cele două poziţii, R.C. şi I.M. pot exista relaţii diferite, relaţii care practic determină cele trei variante ale schemei mişcărilor mandibulare în plan sagital. La majoritatea indivizilor (în medie, 87 %), mandibula are posibilitatea să execute o uşoară glisare din poziţia de I.M. în cea de R.C., glisare considerată fiziologică fără nici o legătura cu derapările mandibulei în cazul unor contacte dentodentare instabile. Această deplasare din I.M. în R.C. a primit denumirea de long centric (L.C.). Diverşii autori raportează dimensiuni diferite pentru distanţa pe care se realizează L.C.; se pare că cifre de 0. 3-1. 3 mm sunt mai aproape de adevăr. Pentru ca această deplasare pe traseul R.C. I.M. să fie posibilă este necesar să fie îndeplinite anumite condiţii: • contactul dento- dentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si III (deci la nivelul premolarilor şi molarilor) să se realizeze de tip vârf cuspid fund de fosă; • la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zonei imediat infracingulare să fie reprezentată de un mic "platou" orizontal; această condiţie nu este obligatorie, în sensul în care sunt numeroase situaţiile în care se constată clinic şi electromiografic prezenţa unui Long Centric la arcade dentare fără cingulum marcat ori cu alte raporturi decât cele ideale în zona frontală (ocluzie adâncă, inocluzie sagitală, ocluzie psalidodontă). În acest sens, există autori care consideră că absenţa contactului dento dentar în R.C. în zona frontală nu trebuie considerată patologică şi chiar în poziţia de Intercuspidare Maximă contactele frontale sunt “slabe” (o hârtie de articulaţie mai subţire de 20µ poate “trece”). Pornind de la aceste considerente se justifică şi teoria ocluzală a “protecţiei mutuale”: grupul frontal “protejează” sectoarele laterale ale arcadelor în toate mişcările excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie, lateralitate şi mişcări combinate), în timp ce dinţii laterali (stopurile ocluzale de gradul I şi III ) “protejează” de suprasarcină sectorul frontal în poziţiile “centrice” (în care forţa de contracţie a muşchilor ridicători este maximă) – I. M. şi R. C. . Asupra acestor noţiuni vom reveni însă ulterior, când vom prezenta câteva concepţii asupra teoriilor ocluziei ideale şi / sau funcţionale. Numai în acest fel, prin existenţa unei anumite libertăţi a contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din R.C. în I.M. (facem precizarea că nu este greşită nici exprimarea deplasarea mandibulei din I.M. în R.C., traiectoria realizându-se pe acelaşi parcurs ca şi în cazul deplasării din R.C. în I.M.). Posselt susţine că deplasarea mandibulei din I.M. în R.C. se face cu uşoara coborâre a mandibulei, ceea ce ar presupune ca platoul de la nivelul fundului foselor şi de la nivelul zonelor supracingulare să aibă o anumită înclinaţie faţă de orizontală, înclinaţie cu o valoare foarte redusă, care ar justifica forma de bicuspoid a schemei sale.

79

Alţi autori, între care şi Dawson, susţin că glisarea mandibulei din R.C. în I.M. se face fără modificări în plan vertical (), deci traseul ar fi strict în plan orizontal. În acest fel apare cea de-a doua variantă a schemei mişcărilor mandibulei în plan sagital, deci o altă variantă a schemei lui Posselt. Fie că este cu modificarea dimensiunii verticale, cum susţine Posselt, fie că se produce în plan strict orizontal, fără modificarea dimensiunii verticale, cum susţine Dawson, L.C. este o realitate întâlnită la aproximativ 87% dintre subiecţi. În proporţie mai redusă, numai 13 %, glisarea mandibulei din I.M. în R.C. nu se produce, cele două poziţii diagnostice şi funcţionale fiind reprezentate în acelaşi punct, de unde şi denumirea de point centric (). Coincidenţa celor două poziţii este favorizată de existenţa unor stopuri ocluzale reprezentate de contacte dento-dentare foarte "strânse", situaţie întâlnită în cazul contactului tripodic. Trebuie să facem totuşi precizarea că tipul de contacte care se stabileşte la nivelul stopurilor ocluzale de gradul I şi III (vârf de cuspid – fund de fosă sau tripodic) nu este hotărâtor în varianta de raport între poziţiile R.C. şi I.M. (Long Centric sau Point Centric); elementul determinant îl reprezintă, în acest sens, A.T.M. şi muşchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul că la majoritatea dinţilor laterali morfologia primară (imediat posteruptivă) prezintă versante cuspidiene abrupte şi în consecinţă fose adânci, ceea ce determină contacte ocluzale între versantele cuspizilor şi versantele acestor fose (mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui să orienteze raportul R.C.-I.M. spre varianta Point Centric-ului. În realitate însă majoritatea subiecţilor prezintă Long Centric, realizat printr-o uşoară abraziune la nivelul foselor şi crestelor marginale, ceea ce demonstrează rolul hotărâtor pe care îl joacă A.T.M. şi muşchii mobilizatori în stabilirea variantei funcţionale de raport R.C. – I.M.. Problema corelaţiei existente între tipul de contacte ocluzale în regiunea laterală şi raportul I.M. – R.C. este critică însă la restaurările odontale, dar mai ales protetice, unde schema (engrama) de mişcări funcţionale ale mandibulei este deja formată, iar capacitatea adaptativă a A.T.M., muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi parodonţiului nu poate fi cuantificată. Cunoaşterea noţiunilor de point centric şi de long centric este importantă atât pentru analiza ocluzală la dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioară a mandibulei, cât şi pentru practica terapiei protetice. Astfel, avându-se în vedere că la edentatul total se produce de regulă o ştergere a oricărui stereotip al mişcărilor mandibulei şi pentru o stabilizare optimă a protezelor totale pe câmpul protetic, arcadele dentare artificiale se realizează astfel încât să se obţină point centric, ştiut fiind faptul că singurul reper constant la edentatul total este relaţia centrică. Ca atare, dinţii cuspidaţi, premolari si molari, vor fi montaţi astfel ca intercuspidarea maximă să se realizeze în poziţia de R.C., deci point centric.

80

TIPUL RESTAURĂRII PROTETICE

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU RAPORTAREA MODELELOR ÎN LABORATOR

PROTEZE UNITARE IZOLATE

I.M.

PUNTE (cu întindere redusă)

I.M.

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

• poziţionare manuală • amprentă bimaxilară în ocluzie pentru un sector de arcadă • înregistrare interocluzală în I.M. • chei vestibulare • tehnica F. G. P.

idem.

DISPOZITIVUL SAU APARATUL FOLOSIT PENTRU RAPORTAREA MODELELOR • menţinere manuală a modelelelor în I.M. • modele sectoriale cu cheie (sau chei) de ocluzie • articulator balama (ocluzor) • verticulator • ocluzor cu două modele antagoniste (pentru F. G. P. ) • •

idem articulator cu pante cu înclinare medie

MORFOLOGIA OCLUZALĂ

OBSERVAŢII

conform morfologiei ocluzale a dinţilor antagonişti şi omologi

conform morfologiei ocluzale a dinţilor antagonişti şi omologi; adesea apar migrări ale dinţilor antagonişti care determină necesitatea remodelării lor coronare preprotetice

81

TIPUL RESTAURĂRII PROTETICE

PROTEZĂ PARŢIALĂ MOBILIZABILĂ (fără şei terminale)

PROTEZĂ TOTALĂ

82

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU RAPORTAREA MODELELOR ÎN LABORATOR

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

DISPOZITIVUL SAU APARATUL FOLOSIT PENTRU RAPORTAREA MODELELOR

I.M.

idem

idem

R.C. (există autori străini care recomandă realizarea, prin remontarea protezelor într-un articulator mediu şi echilibrare intraorală directă a unui Long Centric)

înregistrare de R.C. înregistrare a D.V.O., pornind în general de la DVR şi cu ajutorul unor teste antropometrice, funcţionale (fizionomice, fonetice) sau electromiografice înregistrare a ghidajului anterior (numai în ceea ce priveşte poziţia şi direcţia marginilor incizale), cu ajutorul unor teste funcţionale (fonetice şi estetice)

ocluzor (după practica românească) articulator semiadaptabil (unii autori)

MORFOLOGIA OCLUZALĂ

se folosesc dinţi prefabricaţi, adaptaţi de tehnician morfologiei ocluzale a dinţilor antagonişti; şi aici apar frecvente migrări ale dinţilor antagonişti care determină necesitatea remodelării lor coronare preprotetice se utilizează garnituri de dinţi (adaptaţi eventual morfologiei ocluzale a dinţilor restanţi de pe arcada antagonistă)

OBSERVAŢII

atât înregistrarea R.C., cea a D.V.O. şi a ghidajului anterior se fac la nivelul şabloanelor de ocluzie dacă pentru montare se utilizează un articulator mediu, este necesară şi utilizarea arcului facial de transfer corespunzător autori străini recomandă realizarea, la proteza totală, a echilibrului bilateral (contacte în toate cele 3 sectoare ale arcadelor) în mişcările excentrice ale mandibulei; şcoala românească neagă rolul funcţional al acestor mişcări

TIPUL RESTAURĂRII PROTETICE

PUNŢI DENTARE ÎNTINSE, MULTIPLE SAU TOTALE

POZIŢIA DE REFERINŢĂ PENTRU RAPORTAREA MODELELOR ÎN LABORATOR

R.C. şi asigurarea, prin protezare a Long Centricului

TIPUL ÎNREGISTRĂRII R.M.M.O.

arc facial de transfer înregistrare de R.C. înregistrarea ghidajului anterior înregistrările necesare programării pantelor condiliene (înregistrare de propulsie şi câte o înregistrare de lateralitate) sau înregistrări pantografice ori stereografice

DISPOZITIVUL SAU APARATUL FOLOSIT PENTRU RAPORTAREA MODELELOR articulator semiadapta bil articulator total adaptabil

MORFOLOGIA OCLUZALĂ

OBSERVAŢII

în zona laterală se realizează în general contacte ocluzale de tip vârf de cuspid – fund de fosă, evitîndu-se astfel contactele “rigide” – tripodic şi contactul între cuspizi şi crestele marginale în zona frontală se realizează în general contacte stabile, prin modelarea adecvată a cingulum-ului la nivelul frontalilor maxilari

se urmăreşte asigurarea ocluziei mutual protejate

83

Cu totul altfel trebuie pusă problema în cazul protezărilor fixe, fie că este vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie că este vorba de restaurări ale arcadelor cu ajutorul punţilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului dentar morfologia ocluzală a microprotezelor şi corpului de punte este mai uşor de realizat cu contacte dento-dentare întinse în suprafaţă (contacte în suprafaţă sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizează prin două modalităţi: Se picură ceară fierbinte pe faţa ocluzală a bonturilor de pe modelul de lucru, după care, în intervalul în care această ceară mai este încă plastică, se presează modelul arcadei antagoniste peste ceara de machetă, prin apropierea braţelor ocluzorului sau articulatorului ori prin strângere la nivelul cheii de ocluzie. Modelul antagonist a fost în prealabil izolat (prin umezire sau cu soluţii speciale) şi va “imprima” în acest fel indentaţii la nivelul machetei În acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul în suprafaţă. Tehnicianul îndepărtează apoi ceara în exces şi modelează prin radiere un relief ocluzal anatoform. Prin această ultimă manoperă, suprafaţa de contact real dintre machetă şi antagonişti se reduce (), însă nu suficient pentru a permite “libertatea” pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se stabileşte preponderent între versantele cuspizilor şi versantele foselor antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Această metodă, de “presare la cald” a feţelor ocluzale ale machetelor are câteva dezavantaje: • Creşte riscul de deformare a machetei (coroane “largi”) dacă ceara nu este suficient plastifiată • Crează, după cum am arătat, contacte ocluzale întinse în suprafaţă, “rigide”, care nu permit un eventual L.C. • Determină modelarea unor cuspizi linguali mandibulari “ridicaţi” (), care au consecinţe negative atât asupra aspectului fizionomic al restaurărilor, cât şi asupra modalităţii în care dinţii participă la conducerea mişcării de lateralitate (apar astfel interferenţe lucrătoare în lateralitate, după cum vom arăta ulterior). A doua metodă utilizată adesea pentru modelarea machetelor din ceară este cea care foloseşte elemente ocluzale prefabricate, din ceară sau din răşini termoplastice. Acestea se adaptează în spaţiul protetic prin plastifiere, radiere şi/sau adiţie de ceară. şi în acest caz se obţin în general contacte ocluzale la nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul. Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea prin adiţie de ceară, dar numai cu modelele montate cel puţin într-un articulator semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metodă cronofagă iar la lucrările la care faţa ocluzală este realizată din ceramică tehnica nu se poate practic aplica, L.C. se asigură în mod obişnuit şi prin primele două metode de modelaj, atunci când modelele sunt montate într-un articulator semiadaptabil.

84

Pentru cazurile în care se utilizează instrumente de raportare a R.M.M.O. mai simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cu pante medii), L.C. se poate asigura (menţine) numai printr-un efort suplimentar de adaptare intraorală a restaurării protetice. Dacă prin protezare nu se poate menţine L.C. ar însemna să se creeze practic un raport Point Centric, situaţie nefavorabilă din mai multe motive: majoritatea subiecţilor, 87 %, au L.C., iar realizarea lucrărilor fixe în PC le va da o senzaţie de încorsetare, de lipsa de confort ocluzal, aceşti pacienţi se vor simţi bine numai în poziţia culcat (decubitus dorsal), poziţie în care mandibula se plasează în R.C.; pe de altă parte, orice lucrare protetică fixă necesită retuşuri ocluzale inclusiv după cimentare, iar corectarea contactelor dento-dentare se face mult mai uşor în cazul unor contacte vârf cuspid-fund de fosă decât în cazul contactelor tripodice. Ca urmare, toate lucrările protetice fixe se vor realiza astfel încât să existe posibilitatea L.C.. La pacienţii care au avut point centric, iar lucrarea protetică fixă asigură L.C., nu apare nici un inconvenient: subiectul respectiv nu va folosi L.C. creat. 60 50 40 (%) 30 20

Distanta sagitala RC IM

10 0

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Distanta sagitala RC IM

29

30

27

9

3

2

Distanta laterala RC IM

59

27

10

2

1

1

Modificarea DVO intre RC si IM

38

28

23

6

4

1

Distanta laterala RC IM Modificarea DVO intre RC si IM

(mm)

Fig. III-90 Rezultatele unei evaluări a raportului R.C. I.M. pe un lot de 405 copii cu vârsta cuprinsă între 7 şi 15 ani (Ash, 1987) cit. de Zarb Facem precizarea că pentru realizarea glisării mandibulei din R.C. în I.M., deci pentru realizarea L.C., pe lângă condiţiile morfologice necesare la nivelul cuspizilor de sprijin, există şi la nivelul articulaţiei temporomandibulare un foarte mic "joc" al condilului, care se poate mişca între marginea anterioară şi cea posterioară a discului (meniscului) articular. Dar, şi aceasta considerăm că este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm la nivelul dinţilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabilă atunci când L.C. se face cu modificarea D.V.O.. După cum s-a arătat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul contactelor cuspid-fosă trebuie să existe o anumită libertate a vârfului cuspidului în interiorul fosei. Această libertate permite şi o foarte mică glisare din I.M. în lateralitate, glisare fiziologică cunoscută sub denumirea de wide centric. Deci long centricul împreună cu wide centricul sunt posibile atunci când există o anumită libertate în centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de freedom în centric.

85

Încă din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfuncţiei mandibulo craniene deraparea laterală a mandibulei între poziţiile R.C. şi I.M.. Studiile ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul că “toleranţa” (capacitatea de adaptare în limite funţionale) muşchilor mobilizatori şi A.T.M. este mai mare la deplasările în plan sagital decât faţă de cele laterale. Poziţia de R.C. este, aşa cum s-a arătat o poziţie funcţională destul de frecventă, ea realizându-se atunci când este necesară triturarea alimentelor dure şi în timpul deglutiţiei. Poziţia de intercuspidare maximă (I.M.) este însă mult mai frecventă în timpul mişcărilor funcţionale ale mandibulei. La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. – I.M. poate fi măsurat cu destul de mare exactitate – cu condiţia ca metoda de determinare a R.C. să aibă un grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari însă, determinarea precisă a variaţiei poziţionale este practic imposibilă in vivo, ceea ce face ca subiectul raportului optim al restaurărilor protetice să fie încă disputat în literatură. Dacă acceptăm că R.C. reprezintă poziţia ideală pentru A.T.M. şi sistemul neuro-muscular iar I.M. se găseşte la majoritatea subiecţilor anterior R.C., în cazul în care condilii mandibulari s-ar deplasa între cele două poziţii pe un traseu similar celui urmat de dinţi ar avea semnificaţia unui posibil conflict între poziţia restaurărilor protetice şi cea de echilibru neuro-muscular. Studii experimentale in vitro arată însă că în condiţiile eliminării interferenţelor ocluzale pe traseul R.C. – I.M. deplasarea codililor între cele două poziţii este minimă. (Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi (Wilson si Nairn, 1989) şi ajung, pe baza măsurătorilor variaţiei de poziţie a condililor pe un articulator semiadaptabil SAM – la următoarele rezultate (pentru 18 cazuri): Iniţial Distanţa R.C. – I.M. Deplasarea condiliană

86

Deplasare medie (mm) După îndepărtarea interferenţelor R.C. – I.M.

0.7±0.3 (limite 0.41.5) 1±0.4 (limite 0.6-2.4)

0.2±0.1 (limite 0-0.5) 0.2±0.1 (limite 0-0.5)

TABELUL III-5 În condiţiile unei deplasări fiziologice minime a condililor între R.C. şi I.M. este raţional ca toate procedurile reconstructive majore să fie realizate în R.C., menţinând – cu ajutorul unor contacte frontale favorabile – posibilitatea L.C.

III.5 OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ – OCLUZIA DE NECESITATE Atunci când pe traseul de la R.C. la I.M. există un contact dento- dentar defectuos care se constituie într-un obstacol ("interferenţă"), se declanşează contracţii musculare reflexe în scopul evitării obstacolului, iar efectul se materializează prin devierea mandibulei care va ajunge într-o altă poziţie de intercuspidare maximă. Acelaşi efect – modificarea poziţiei de I.M. – poate să apară şi ca urmare a unui obstacol pe traseul de ridicare a mandibulei (închiderea gurii), obstacole produse prin aplicarea unor proteze unitare sau obturaţii "înalte" sau prin dureri la presiunea în ax asupra unui dinte. Încercarea de evitare a acestor obstacole ocluzale obligă mandibula să ocludă într-o intercuspidare de necesitate sau ocluzie de necesitate. Dacă obstacolul este depistat la scurt timp după instalarea lui şi este îndepărtat prin şlefuire selectivă sau prin înlăturarea durerii, mandibula revine la traiectoria ei normală şi va putea să realizeze I.M. optimă. Dacă însă obstacolul acţionează o perioada mai lungă de timp se instalează intercuspidarea maximă de obişnuinţa sau ocluzia de obişnuinţă. Factorul perturbator al dinamicii mandibulare (obstacolul) solicită astfel un efort de adaptare a structurilor aparatului dento maxilar. Se produc astfel reacţii de răspuns din partea tuturor componentelor A.D.M., ce pot determina adaptarea morfologică şi funcţională la noua situaţie. Astfel, un obstacol în I.M. poate determina la nivelul: • dinţilor – uzură funcţională • sistemului neuro-muscular – modificarea funcţională a engramei masticatorii • parodonţiului – migrări de amplitudine redusă • A.T.M. – remodelarea adaptativă a suprafeţelor articulare Această capacitate, de autoadaptare morfologică şi funcţională reprezintădealtfel una dintre funcţiile majore ale A.D.M.. Adaptarea în limite funcţionale nu reprezintă, din păcate, singura alternativă de răspuns din partea A.D.M., la obstacolele dentare de dinamică mandibulară; în aceste cazuri se instalează simptomatologia tulburărilor cranio-mandibulare. Oricare ar fi răspunsul A.D.M. (adaptare sau T.C.M.), depistarea şi îndepărtarea tardivă a obstacolului (după instalarea I.M. de obişnuinţă), nu mai determină revenirea mandibulei la traseul ei anterior spre I.M. Aceasta se întâmplă din cauza unui fenomen de adaptare neuromusculară, ceea ce determină modificarea engramei mişcărilor mandibulei. Deşi ocluzia de obişnuinţă poate să funcţioneze mulţi ani la fel de bine ca aceea iniţială, la un moment dat ea poate să provoace fenomene patologice la nivelul dinţilor, muşchilor sau articulaţiei temporo-mandibulare. Pentru acest fenomen există două explicaţii:

87

•

Echilibrul funcţional realizat în raporturile nou create prin ocluzia de obişnuinţă este mai precar decât cel iniţial, în sensul în care sumarea unor noi factori disfuncţionalizanţi din punct de vedere ocluzal (obstacole) se poate compensa din ce în ce mai greu. • Odată cu trecerea anilor, capacitatea generală de adaptare a organismului este progresiv mai redusă. Rezumând se poate spune că ocluzia (I.M.) de necesitate este o I.M. diferită de cea iniţială care se instalează din cauza unui obstacol recent; atitudinea practică faţă de aceste obstacole (multe din ele iatrogene, dealtfel) este evidentă: înlăturarea precoce a obstacolului, care duce şi la reinstalarea I.M. iniţiale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenirea apariţiei) ocluziei de necesitate se face prin echilibrarea ocluzală finală, care urmează aplicării oricăror restaurări odontale sau protetice Ocluzia (I.M.) de obişnuinţă este o I.M. diferită de cea iniţială, care se instalează din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce şi modificarea engramei mişcărilor mandibulare, astfel că depistarea şi îndepărtarea tardivă a obstacolului nu este urmată şi de revenirea mandibulei la I.M. iniţială (tocmai pentru că s-a modificat şi engrama). În acest caz atitudinea practică a operatorului trebuie să fie mai nuanţată, ţinând cont de câteva elemente: • Pot exista situaţii în care adaptarea funcţională la noile raporturi ocluzale induse de un obstacol este foarte bună şi nu necesită intervenţie terapeutică. Din păcate însă aceste cazuri sunt rare şi nu pot fi practic anticipate. De exemplu, este raţional din punct de vedere practic ca o proteză ce a constituit probabil un obstacol ocluzal (ex. o coroană de înveliş ştanţată), dar cimentată de 20 de ani şi încă adaptată marginal, să nu fie înlocuită numai pentru incorectitudinea reliefului ocluzal; în acelaşi timp însă este iraţional să se aplice sau să se menţină o proteză necorespunzătoare din punct de vedere ocluzal, cu speranţa, din partea operatorului, că se va produce adaptarea funcţională completă. • Chiarîn cazurile în care se constată compensarea funcţională în raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factori potenţial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau funcţionale, stress, etc. ) pot declanşa cu uşurinţă apariţia simptomatologiei Disfuncţiei Mandibulo Craniene. • Intervenţia terapeutică ocluzală nu se mai poate limita numai la îndepărtarea obstacolului iniţial. • Tratamentul ocluziei de obişnuinţă, atunci când se indică, nu urmăreşte neapărat revenirea la raporturile ocluzale iniţiale. Obiectivele sale sunt: o amendarea simptomatologiei T.C.M. o funcţionalitatea A.D.M., satisfăcătoare pentru pacient o stabilitatea ocluzală(absenţa migrărilor dentare, altele decât cele adaptative pentru abraziunea funcţională) Tratamentul ocluziei de obişnuinţă este de fapt inclus în etapa de echilibrare ocluzală preliminară (preprotetică) Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, îndelungat şi costisitor, motivarea pacientului în acest sens este esenţială. 88

TIPUL R. M. M. O. (OCLUZIEI)

CARACTERISTICI

OBSERVAŢII

89

OCLUZIA IDEALĂ

90

1. A.D.M. este morfologic integru. 2. Între dinţii celor două arcade există raporturi ideale (curbe de ocluzie, supraacoperire, cheile ANGLE la molari şi canini) 3. În I.M. stopurile ocluzale din zona laterală articulează cu crestele marginale antagoniste (cu excepţia cuspizilor disto vestibulari mandibulari şi a celor meziopalatinali maxilari, care articulează în fosele centrale antagoniste); dinţii frontali se află în contact uşor. 4. Arcadele dentare sunt armonizate cu procesele alveolare şi baza osoasă a celor două maxilare. 5. Forţele ocluzale funcţionale se transmit de-a lungul sau cât mai aproape de axul lung al dinţilor. 6. Parodonţiul este integru. 7. Ocluzia este stabilă (dinţii nu migrează altfel decât prin deplasări funcţionale compensatorii pentru abraziune, având amplitudine redusă). 8. Abraziunea nu depăşeşte nivelul caracteristic vârstei subiectului. 9. Menţinând capul vertical, nesusţinut, subiectul poate strânge dinţii în I.M. ferm, de repetate ori. 10. Între I.M. şi R.C. există fie coincidenţă, fie un decalaj mai mic de 1mm, în plan sagital. 11. În mişcarea de propulsie a mandibulei cu contact dento dentar, se produce dezocluzia dinţilor laterali. 12. În mişcarea de lateralitate a mandibulei cu contact dento dentar se produce dezocluzia dinţilor laterali pe partea nelucrătoare (partea opusă celei de care se face lateralitatea) 13. În mişcarea de lateralitate, pe partea lucrătoare, există contact între canini, la care se poate adăuga contactul între una sau mai multe perechi de dinţi laterali. 14. În relaţia de postură a mandibulei există inocluzie la nivelul tuturor dinţilor. 15. Toate funcţiile legate de A.D.M. (masticaţia, deglutiţia, fonaţia, fizionomia şi respiraţia) se realizează satisfăcător pentru subiect. 16. Tonusul muşchilor masticatori se menţine la valori electrice scăzute în relaţia de postură a mandibulei (activitatea electrică parafuncţională este minimă) 17. A.D.M. dispune de capacitate de autoadaptare la înaintarea în vârstă şi la unii factori disfuncţionalizanţi. 18. Masticaţia se face satisfăcător, bilaterali.

• •

este contraindicată înlocuirea termenului cu cel de “O. NORMALĂ“ NU reprezintă majoritatea statistică a cazurilor (dimpotrivă, subiecţii cu acest tip de R.M.M.O. sunt foarte rari)

OCLUZIA FUNCŢIONALĂ

1. Ocluzia este stabilă. 2. Masticaţia, fonaţia şi nivelul fizionomic pe care îl asigură dinţii celor două arcade sunt acceptabile pentru subiect. 3. Nu există semne de suferinţă dentară, parodontală, musculară sau articulară care pot fi atribuite solicitărilor ocluzale.

• • •

• OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ

OCLUZIA TERAPEUTICĂ

1. Există semne de suferinţă dentară, parodontală, musculară sau articulară care pot fi atribuite solicitărilor ocluzale. 2. Include şi situaţiile în care pacientul are acuze referitoare la masticaţie, fonaţie ori aspectul fizionomic pe care îl oferă arcadele dentare 1. reprezintă rezultatul modificării terapeutice a unei O. NEFUNCŢIONALE pentru a se încadra cel puţin în parametrii O. FUNCŢIONALE

•

•

diferă prin una sau mai multe caracteristici de ocluzia ideală este adaptată mediului specific şi satisfăcătoare funcţional pentru subiect. Poate coexista cu o anomalie dento maxilară, dar şi cu activităţi parafuncţionale, dar toate componentele A.D.M. se adaptează satisfăcător. Nu necesită intervenţie terapeutică. O. nefuncţională nu presupune neapărat existenţa unor modificări anatomice ale relaţiilor ocluzale, ci poate fi determinată şi de activităţi nefuncţionale (R.M.M.O. sunt corespunzătoare structural, dar necorespunzătoare funcţional) presupune, câteodată, realizarea unor modificări structurale ocluzale rare sau inexistente “IN VIVO”, cum ar fi de exemplu relieful ocluzal cu fose întinse, plate, şi cuspizi înalţi şi ascuţiţi, (pentru a permite “freedom in centric”) (TABELUL 2)

i principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este fidela

91

Fig. III-91 Condylar Position Indicator (SAM Prazisiontechnik)

Fig. III-92

Fig. III-93

92

Fig. III-94

Fig. III-95

Fig. III-96

Fig. III-97

Fig. III-98 La arcadele naturale, adesea, cuspidul lingual al primului premolar mandibular este în inocluzie faţă de dinţii antagonişti.

93

Fig. III-99 Când macheta unei coroane la nivelul premolarilor mandibulari se realizează “prin ştanţarea” modelului antagonist în ceara de machetă (2), cuspizii linguali rezultaţi sunt mult mai înalţi decât la dentiţia naturală (1).

Fig. III-100 O situaţie de necesitate...

Fig. III-101 ... poate deveni după un timp – una de obişnuinţă.

Fig. III-102 Obstacolele de dinamică mandibulară pot duce însă la apariţia – izolată sau în asociere, a unor semne şi simptome ale T.C.M. 94

III.6 RELAŢIA DE POSTURĂ A MANDIBULEI Analizând schema mişcărilor mandibulare în plan sagital (schema lui Posselt) se poate observa un punct marcat cu litera "R.P.". Este vorba despre o altă poziţie diagnostică a mandibulei, fără contact dento-dentar, raportul de postură. Această poziţie se află pe traseul de la intercuspidare maximă la deschiderea maximă, traseu după care se face în mod obişnuit mişcarea de închidere a gurii. Se cunoaştei faptul că dinţii celor două arcade stabilesc în condiţii normale contacte pentru o perioadă foarte scurtă de timp, în cursul a două acte funcţionale: Pentru triturarea alimentelor dinţii se găsesc în contact real câteva minute zilnic. Uzual, forţele care se exercită în masticaţie între dinţii naturali ai celor două arcade au valori medii de circa 20 kgF (putându-se însă ajunge şi la 400 kgF) şi sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de cicli/min, circa 0. 1 sec pentru un ciclu masticator) (Gibbs et al., 1986) În deglutiţia unui bol alimentar consistent, în mod obişnuit, dinţii celor două arcade se află deasemenea în contact. Acest contact se face de câteva sute de ori zilnic (Mohl et al., 1988) (cu o frecvenţă nocturnă mult redusă datorită diminuării cantităţii de salivă secretate), durează mai mult decât în masticaţie (1sec./ciclu, ceea determină un timp total de contact de câteva minute), iar între dinţi se exercită forţe medii de 6-8 kgF (Carlsson si Helkimo, 1983). Deglutiţia lichidelor sau a unui bol alimentar de consistenţă scăzută se poate face fără contacte dento dentare şi fără ca acest lucru săprezinte semnificaţie patologică (Zarb, 1982). Fiziologic, numai în masticaţie (incluzând aici şi incizia alimentelor) şi în deglutiţie se stabileşte contactul dento dentar. În fonaţie există momente în care spaţiul dintre dinţii celor două arcade coboară sub 1mm, însă contactul dento dentar efectiv lipseşte. Această situaţie intervine la pronunţia fonemelor fricative (emise prin expulzia aerului prin spaţii reduse, obligând astfel mandibula să ocupe o poziţie apropiată de maxilar); dintre consoanele fricative, poziţia cea mai “ridicată” a mandibulei se stabileşte la sibilante -”s” şi “z”. Cel mai mic spaţiu interarcadic din fonaţie (la pronunţia consoanelor sibilante) poartă numele de spaţiu minim de vorbire. În condiţii clinice uzuale nu se face o determinare a valorii pe care o are spaţiul minim de vorbire, ci se verifică numai existenţa acestui spaţiu la arcade dentare artificiale (restaurări protetice. sau şabloane de ocluzie). Dacă D.V.O. la care se realizează protezarea (D.V.O. determinată prin alte metode, după cum vom arăta în continuare) este mai mare decât cea reală, la pronunţia consoanelor sibilante din anumite “cuvinte cheie” (de exemplu, MISSISIPI), dinţii intră în contact (“se ciocnesc”), ceea ce reprezintă un indiciu important pentru necesitatea de a diminua D.V.O.. Detalii asupra tehnicilor de realizare şi utilizare a testelor fonetice sunt prezentate îndeosebi în lucrările referitoare la protezarea totală; la edentatul total, sărăcia sau chiar absenţa reperelor referitoare la R.M.M.O. determină necesitatea de a folosi asemenea evaluări, care au, totuşi, intervale de variabilitate relativ mari. În concluzie, în fonaţie normală nu trebuie să existe contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spaţiul minim de vorbire reprezintă unul dintre criteriile de verificare a exactităţii determinării D.V.O.. i

Cifrelor prezentate in continuare li se prezinta sursa de documentare 95

În majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se găseşte în relaţia de postură, iar între dinţii celor două arcade există un spaţiu liber, spaţiul de inocluzie fiziologică, spaţiul de repaus, sau free way space sau lee way space. La acelaşi subiect există mai multe poziţii de “postură” ale mandibulei (Mohl et al., 1988), dependente de vârstă, poziţia corpului (ortostatism / clinostatism), de unele stări fiziologice (veghe, somn, momente de concentrare mare a atenţiei, efort fizic) sau patologice (algii, unele tratamente medicamentoase, etc.). Una dintre aceste poziţii este diferenţiată taxonomic în literatura de specialitate: raportul de postură postural (raportul de postură) a mandibulei. Acest raport se înregistrează la subiectul relaxat, în poziţie verticală sau şezândă (cu spătarul fotoliului vertical şi capul nesprijinit de tetieră). Relaţia de postură este numită în literatura de specialitate şi poziţie de rapaus, de repaus fiziologic, de postură sau poziţia clinicăde repaus. Chiar în condiţii clinice de determinare relativ controlate, raportul de postură a mandibulei prezintă, după cum arătam anterior, o mare variabilitate. Raportul de postură este determinat de contracţia tonică a muşchilor ridicători şi coborâtori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus" muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori, îndeosebi în deceniile trecute, care au susţinut că raportul de postură a mandibulei este menţinută pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive – fascii, aponevroze, ligamente şi tendoane (Yemm, 1969). Argumentele în acest sens le oferă activitatea electrică redusă a muşchilor mobilizatori ai mandibulei (determinată prin electromiografie), precum şi menţinerea relativă a poziţiei de postură a mandibulei la animalele de experienţă, la scurt timp după sacrificare. Majoritatea studiilor prezintă însă concluzii concurente către un mecanism activ de realizare a poziţiei de postură a mandibulei, prin uşoara contracţie a muşchilor ridicători ai mandibulei (Moller, 1974). Pentru această teorie argumentele sunt mai numeroase: • activitatea electromiografică a muşchilor ridicători ai mandibulei în relaţia de postură este prezentă • experimente pe animale demonstrează activitatea neuronilor din nucleul motor al nervului trigemen atunci când mandibula se găseşte în relaţie de postură • coborârea relativă a mandibulei, faţă de maxilar, la majoritatea subiecţilor, în timpul somnului • raportul de postură efectiv (electric) este diferită de cea de postură; repausul electromiografic se înregistrează la un spaţiu interarcadic mai mare decât în raportul postural (cca. 8-10mm în zona incisivă) • poziţiile de postură ale membrelor sunt deasemenea active din punct de vedere electromiografic Mecanismele prin care se realizează contracţia musculară în raportul de postură nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabil reflexe monosinaptice de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire în receptorii articulaţiei temporo mandibulare, dar şi reflexe legate de respiraţie (s-a observat că la subiecţii cu respiraţie orală, raportul de postură este relativ coborât faţă de cei cu respiraţie nazală) (Mohl et al., 1988)

96

Raportul de postură a mandibulei nu are aplicabilitate clinică directă. Utilizarea sa este legată de o metodă de evaluare indirectă a D.V.O.. Când D.V.O. lipseşte (la edentatul total sau la edentatul parţial fără ocluzie) sau există, din partea operatorului, suspiciunea că D.V.O. a fost modificată prin diminuare (iatrogen sau prin abraziune patologică accelerată) sau prin supradimensionare (iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor teste funcţionale corelate cu măsurători antropometrice (). ACTUL FUNCŢIONAL IMPLICAT MASTICAŢIA

FONAŢIA

DEGLUTIŢIA

FIZIONOMIA

RESPIRAŢIA

PRINCIPIUL TESTULUI DE EVALUARE A D.V.O.

OBSERVAŢII

Dacă se găseşte dimensiunea verticală i la care se obţine cea mai mare forţă de contracţie a muşchilor masticatori (Contracţia Voluntară Maximă – CVM), aceea este D.V.O.. La pronunţia unor foneme, dimensiunea verticală este aproape egală cu D.V.O.

Măsurătorile se fac prin electromiografie, testând diverse valori pentru D.V.O.

La sfârşitul fazei orale a deglutiţiei, mandibula se poziţionează faţă de maxilar în raportul de postură. Aceasta este utilizată mai departe pentru evaluarea D.V.O. (vezi mai jos) Între înălţimea etajelor feţei trebuie să existe proporţionalitate

În respiraţie normală, mandibula se găseşte în poziţie de postură, iar dimensiunea verticală este cea de repaus (DVR). Măsurând-o pe aceasta şi cunoscând valoarea spaţiului de inocluzie fiziologică (SIF) de 2-4mm, se poate deduce D.V.O. = DVR – SIF

Evaluarea se face cu ajutorul unor “cuvinte cheie”, ce includ consoane fricative sibilante În fonaţie normală, arcadele dentare nu trebuie să intre în contact Testul nu determină, ci verifică D.V.O., determinată prin alte metode Ca şi în cazul testelor fonetice, nici deglutiţia nu poate fi utilizată direct pentru evaluarea D.V.O. (deglutiţia se poate realiza la valori diferite ale dimensiunii verticale Există şi variante matematice ale “armoniei geometrice “ care ar trebui să existe între componentele viscerocraniului, însă cu aplicabilitate practică redusă Pentru reproductibilitatea evaluărilor, trebuie asigurate câteva condiţii pentru raportul de postură: relaxare, poziţie şezândă cu spătarul vertical şi zona occipitală nesusţinuta de tetiera fotoliului, etc.

i Toate referirile din tabel la “dimensiunea verticala” vizeaza dimensiunea verticala a etajului inferior al fetei

97

Existenţa spaţiului de inocluzie fiziologică (S.I.F.) determină o altă înalţime a etajului inferior al feţei: dimensiunea verticală a relaţiei de postură (D.V.R.), evident mai mare decât D.V.O., conform relaţiei matematice D.V.R. = D.V.O. + S.I.F.. Deşi valoarea spaţiului de inocluzie este variabilă de la individ la individ, şi chiar la acelaşi subiect pe parcursul zilei în funcţie de factori pe care i-am enumerat anterior, în medie se măsoară dimensiuni ale acestui spaţiu de 2-4mm la nivelul premolarilor, 1.8-2.7mm la nivelul cuspidului meziovestibular al primului molar. Cu toată aproximaţia prezentată, spaţiul de inocluzie fiziologică este utilizat pentru deducerea D.V.O., prin scăderea din DVR a 2-4 mm, practic o primă orientare asupra D.V.O. care trebuie realizată la edentatul total sau la edentatul parţial fără contacte dento-dentare, urmând ca determinarea D.V.O. cu mai mare precizie să fie determinată prin asocierea mai multor teste funcţionale. Menţionăm că observarea spaţiului de inocluzie fiziologică (în cadrul D.V.R.), împreună cu celelalte teste funcţionale (fonetice, etc.).ajută şi la stabilirea, menţinerea, sau modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) la pacienţii cu arcade complete, dar cu abraziune patologică generalizată.

Fig. III-103 “1+2=3”, 1=D.V.O., 2=S.I.F., 3=D.V.R.

III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO DENTARE În cadrul mişcărilor mandibulei în plan sagital (diagramei Posselt), avansarea punctului interincisiv mandibular (mişcarea de propulsie cu contact dento dentar a mandibulei, din poziţia de I.M.) interesează din punct de vedere funcţional, dar şi pentru utilitatea clinică, numai până la poziţia în care marginile libere ale incisivilor mandibulari ajung în dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari, poziţie numită cap la cap în propulsie (CCP), necesară pentru incizia alimentelor. Este necesar să facem o precizare: mişcarea funcţională este cea din poziţia C.C. în poziţia de I.M., deci o mişcare de retropulsie a mandibulei şi a punctului interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, mişcarea de propulsie, deoarece este mai uşor de obţinut în condiţii clinice.

A. PREHENSIUNEA ŞI INCIZIA ALIMENTELOR sunt acte funcţionale în cursul cărora incisivii mandibulari pot atinge limita superioară a schemei Posselt.

98

Pentru prehensiune, mandibula coboarăde obicei din raportul de postură, pe traseul de deschidere uzuală, atât cât este necesar pentru priza interarcadică a fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei după o traiectorie uşor anterioară celei după care s-a făcut coborârea se realizează progresiv, incizia. În funcţie de natura şi consistenţa alimentului, fragmentarea sa efectivă se poate obţine chiar înainte ca incisivii mandibulari să ajungă în poziţia cap la cap în propulsie. Numai dacă desprinderea nu s-a obţinut nici atunci când poziţia C.C. a fost atinsă, mandibula urmează traseul de retropulsie cu contact dento dentar. Deîndată ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fără să fi ajuns nici măcar în poziţia C.C., mandibula coboară şi realizează, în general, mişcările caracteristice ciclului masticator, asupra cărora vom reveni ulterior. În concluzie, deşi pentru incizia alimentelor mandibula poate parcurge traseul C.C. – I.M., în realitate acest lucru se întâmplă numai ocazional, ceea ce face dificilă o încercare de evaluare clinică a acestui traseu (C.C. – I.M.), folosind actul funcţional al inciziei. Având în vedere că: • traseul C.C. – I.M. este identic cu traseul I.M. – C.C. • mişcarea de propulsie a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât retropulsia ei • poziţia de pornire pentru traseul I.M. – C.C. este una stabilă (I.M.), în timp ce pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, poziţia iniţială este relativ instabilă(C.C.), practica a impus studierea mişcării de propulsie a mandibulei. Există totuşi şi o aplicaţie clinică directă a actului funcţional al inciziei: reglarea unghiului de înclinare antero posterioară (în plan sagital) a pantelor condiliene, cu ajutorul unei înregistrări interocluzale. Această înregistrare interocluzală se face cu mandibula plasată într-o poziţie propulsată, similară situaţiei în care s-ar realiza incizia alimentelor. Principiul teoretic al acestei aplicaţii este destul de simplu: în cursul actului funcţional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de poziţii dependente de înclinarea pantelor condiliene şi, după stabilirea contactului dento dentar la nivelul incisivilor în poziţia C.C., de înclinarea pantelor incisive. Se poate enunţa formula, bineînţeles în sens simbolic, nu matematic: I = PC + PI (I = incizia, P.C. = panta condiliană, P.I. = panta incisivă), cu rezultanta P.C. = I – P.I., sau, în termeni practici, dacă se aplică o înregistrare mandibulo-maxilară de incizie (I) între două modele montate într-un articulator şi se modifică înclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, în momentul în care dinţii celor două modele s-au adaptat corect în indentaţiile înregistrării (P.I.), înseamnă că pantele condiliene ale articulatorului au aceeaşi valoare cu cele ale A.T.M. la care s-a făcut înregistrarea (P.C.). Tehnica efectivă de lucru pentru reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependentă de tipul constructiv şi de modelul acestuia, însă principiul rămîne acelaşi, utilizînd o înregistrare mandibulo-maxilară de incizie. Regulile după care se realizează o asemenea înregistrare sunt aceleaşi pe care le-am prezentat anterior, la înregistrările mandibulo-maxilare ale poziţiei de R.C., cu câteva adaptări: • Suportul înregistrării trebuie să fie cel puţin un material semirigid; de obicei se utilizează ceara.

99

•

•

•

Dacă pentru înregistrările poziţiilor centrice (R.C., I.M.), placa de înregistrare trebuia să aibă o grosime de 3 – 4mm (două grosimi ale plăcii de ceară), pentru înregistrarea de incizie, ceara trebuie să aibă o grosime mai mare (3 – 4 plăci de ceară) deoarece la incizie spaţiul interarcadic în zonele laterale este deasemenea mai mare decât în I.M. sau R.C.. Înregistrarea de incizie nu se “spală” cu pastă ZOE; ea se aplică intraoral o singură dată, deoarece nici o poziţie din traiectoria de incizie nu este stabilă şi o eventuală reaplicare intraorală a înregistrării iniţiale în ceară (pentru control sau “spălare” cu pastă ZOE) poate determina apariţia unor indentaţii diferite faţă de cele iniţiale, cu deformări secundare, imposibilitatea poziţionării ferme a modelelor, etc. Pentru o aproximare bună a înclinării pantelor condiliene la articulatorul semiadaptabil, înregistrarea de incizie trebuie să se facă cât mai aproape de I.M., sau, cu alte cuvinte înregistrarea trebuie să se facă la propulsie minimă a mandibulei. Justificarea acestei necesităţi vine de la diferenţa existentă între forma tuberculului articular şi cea a pantei articulatorului semiadaptabil. În timp ce prima este relativ variată de la subiect la subiect, cea din urmăare o geometrie constantă, în general plană (numai la ultimele modele de articulatoare, pantele au o morfologie concav convexă, mai apropiată de cea reală). Oricum însă panta articulatoarelor semiadaptabile este reglabilă numai din punct de vedere al înclinării în plan sagital (pantă condiliană) şi transversal (unghi Bennett), nu şi în ceea ce priveşte forma ei; această caracteristică dă şi numele de semiadaptabil articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului mandibular să fie cât mai apropiată de cea reală. Primul dintre cele două puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de poziţia de R.C.), în timp ce al doilea este determinat de înregistrarea de incizie. Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele două puncte să fie cât mai asemănătoare este ca distanţa dintre ele să fie cât mai mică. În concluzie, pentru o programare corectă a pantelor condiliene, înregistrarea trebuie să se facă nu în poziţia C.C., ci întro poziţie de propulsie a mandibulei mai apropiată de I.M.

B. PROPULSIA MAXIMĂ Din poziţia cap la cap în propulsie mandibula are posibilitatea să efectueze o mişcare mai amplă spre anterior, mişcare ce urmează o traiectorie spre anterior şi superior, până ajunge într-un punct (limita antero superioară a diagramei Posselt) numit propulsia maximă (P.M.). Această mişcare nu are vreo semnificaţie funcţională şi se execută numai comandat. Practic, propulsia maximă nu este o poziţie diagnostică din punctul de vedere al funcţionalitătii ocluzale.

C. CONCLUZII LA POZIŢIILE – LIMITĂ SUPERIOARE

100

După ce am făcut o trecere în revistă a poziţiilor caracteristice limitei superioare a diagramei Posselt (R.C., I.M., C.C., P.M.), putem face câteva observaţii cu caracter general asupra acestora: • Toate aceste poziţii sunt determinate de contactele dento dentare; la edentatul total, la edentatul parţial fără ocluzie, dar şi la subiecţi dentaţi, însă prezentând diverse tipuri de anomalii dento maxilare, limita superioară a ariei de deplasare în plan sagital a punctului interincisiv mandibular se modifică faţă de aspectul cunoscut de “bicuspoid”. • Deşi sunt funcţionale (cu excepţia P.M.), mandibula se plaseaza întruna dintre poziţiile limită superioare (P.L.S.) numai câteva minute pe zi: în deglutiţie, masticaţie şi ocazional pentru incizia alimentelor. Contactele interarcadice care depăşesc (din diverse motive, după cum vom arăta ulterior) acest interval sunt patogene. • P.L.S. sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizate pentru evaluarea clinică şi raportarea, în laboratorul de tehnică dentară, a relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece: o sunt poziţii terminale şi în consecinţă mai uşor reproductibile o sunt funcţionale o permit înregistrări foarte precise, deoarece se fac între suprafeţe lipsite de rezilienţă

Fig. III-104 Limita superioară a schemei Posselt (2-3-4).

Fig. III-105

Fig. III-106

101

Fig. III-107

Fig. III-108

D. ARIA MIŞCĂRILOR MAXIME, FUNCŢIONALE ÎN PLAN SAGITAL

ARIA

MIŞCĂRILOR

Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua mişcări de coborâre până la deschiderea maximă (D.M.). Trasând traiectoriile extreme de coborâre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la D.M.), între aceste traiectorii şi traseul dintre P.L.S. se obţine o suprafaţă: aria mişcărilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) în plan sagital, în cadrul căreia numai traseul dintre P.L.S. este influenţat (ghidat, condus) de dinţi, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaţia temporomandibularăşi de muşchii mobilizatori ai mandibulei. Pe diagrama Posselt se poate observa cu uşurinţă că în interiorul conturului se mai găseşte un traseu ce uneşte poziţiile I.M. – DM, pe care se plasează dealtfel şi raportul de postură a mandibulei (R). Acest traseu reprezintă traiectoria după care se face în mod obişnuit coborârea şi ridicarea mandibulei printr-o mişcare complexă a condililor, de rotaţie, avansare şi coborîre în raport cu tuberculii articulari.

102

Dintre mişcările cuprinse în această arie numai o parte sunt mişcări funcţionale (chiar deschiderea maximă, deşi funcţională, este rar folosităpentru căscat, şi excepţional pentru incizie sau fonaţie. În consecinţă sunt considerate mişcări funcţionale deplasările în plan sagital spre anterior de la R.C. la C.C. şi spre inferior până aproape de D.M.. Prin trasarea suprafeţei în care se deruleaza mişcările funcţionale în plan sagital rezultă o arie mai mică: aria mişcărilor funcţionale ale mandibulei în plan sagital sau anvelopa funcţională, mişcări ce nu sunt altceva decât mişcările maxime reduse de dinţi (vezi traseul R.C.-C.C.) şi de muşchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborârea până aproape de D.M.). Cum toate mişcările mandibulei sunt efectuate prin contracţia muşchilor mobilizatori ai mandibulei, diferenţa între mişcările maxime, extreme, limită şi mişcările funcţionale este dată de caracterul lor: în timp ce mişcările maxime sunt mişcări comandate, voluntare, mişcările funcţionale sunt urmarea unor reflexe, deci ele sunt mişcări automatizate, reflexe.

III.8 ARIA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN FRONTAL Pentru studiul poziţiilor diagnostice şi al mişcărilor mandibulei am utilizat pînă acum un punct, cel interincisiv şi un singur plan de raportare, cel medio sagital. În legătură cu această evaluare sunt de făcut două observaţii: Mandibula nu face practic nici o mişcare de translaţie pură şi în consecinţă nu există 2 puncte care să realizeze aceeaşi mişcare. De exemplu, în mişcarea de deschidere a gurii în axa balama terminală, punctul interincisiv mandibular descrie un arc de cerc (prima parte a traseului R.C. – D.M.), în timp ce punctul care reprezintă centrul unui condil nu face nici o mişcare perceptibilă în proiecţie sagitală. Similar, nici traseul după care se deplasează ceilalţi dinţi mandibulari nu este acelaşi cu cel al punctului interincisiv. Toate mişcările mandibulare au componente în cel puţin două planuri din cele trei de referinţă (sagital, frontal şi transversal), motiv pentru care este utilă studierea lor în toate cele trei proiecţii. Mişcările limită în plan frontal ale mandibulei sunt prezentate în imaginea de mai jos. Extremitatea superioară a acestei diagrame reflectă, caşi în cazul deplasărilor în plan sagital, poziţiile mandibulo craniene cu contact dento dentar.

103

Forma generală a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale, prezentând însă numeroase variaţii dependente de modalitatea în care se face ghidajul mişcărilor de lateralitate. În mijlocul acoladei se găseşte una din poziţiile centrice ale mandibulei, la care se realizează cea mai mică dimensiune verticală – D.V.O.. Această poziţie este I.M.. În cazul în care I.M. coincide cu R.C. (POINT CENTRIC) sau între I.M. şi R.C. nu există variaţii ale D.V.O. (LONG CENTRIC fără modificarea D.V.O.), diagrama deplasărilor mandibulare în plan frontal are drept extremitate superioară un punct care corespunde atât poziţiei I.M. cât şi celei de R.C.. Atunci când traseul R.C. – I.M. se realizează cu modificarea D.V.O., poziţia de R.C. se va plasa în interiorul ariei de mişcare a mandibulei în plan frontal. Cu excepţia I.M. şi D.M., şi celelalte poziţii mandibulo craniene ce caracterizează diagrama Posselt în plan sagital (C.C. = cap la cap în propulsie, P.M. = propulsie maximă, R = raport postural) se găsesc în interiorul diagramei frontale. Limita superioară a diagramei frontale evidenţiază o serie de poziţii mandibulo craniene inaparente în perspectivă sagitală, corespunzătoare mişcărilor de lateralitate stângă şi dreaptă ale mandibulei. Pe diagrama frontală se observă că traseul iniţial pe care se face lateralitatea este abrupt (segmentele I.M. – C.C.L.sg. / I.M. – C.C.L.dr.), pentru ca apoi să se aplatizeze relativ până în poziţiile L.M.sg. şi L.M.dr. ( Lateralitate Maximă stângă, respectiv dreaptă). Prima parte a traseului corespunde mişcării de lateralitate cu contacte dento dentare, din poziţia de I.M. până în poziţia C.C.L. (Cap la Cap în Lateralitate), poziţie în care caninii ipsilaterali se găsesc în raport relativ “cap la cap”. Acest traseu (I.M. – C.C.L.) este dealtfel şi segmentul funcţional al mişcării de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot aşa cum traseul I.M. – C.C. reprezenta segmentul funcţional al mişcării de propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento dentare. O altă similaritate între segmentele I.M. – C.C.L. (în diagrama frontală) şi I.M. – C.C. (în diagrama sagitală) o reprezintă faptul că în ambele cazuri sensul mişcării funcţionale (C.C.⇒I.M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L.⇒I.M., pentru masticaţie, după cum vom arăta mai departe) este inversat în cazul examenului clinic ocluzal (I.M.⇒C.C. pentru propulsie, respectiv I.M.⇒C.C.L. pentru lateralitate. Justificările, în cazul mişcării de lateralitate, sunt apropiate de cele prezentate pentru mişcarea de propulsie: • traseul C.C.L. – I.M. este identic cu traseul I.M. – C.C.L. • mişcarea de lateralitate a mandibulei se urmăreşte clinic mai uşor decât revenirea din lateralitate • poziţia de pornire pentru traseul I.M. – C.C.L. este una stabilă (I.M.), în timp ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare, poziţia iniţială este instabilă (C.C.L.)

A. LATERALITATEA MANDIBULEI DENTARE

104

CU

CONTACTE

DENTO

După cum arătam şi mai sus, din tot segmentul I.M. – L.M. de pe diagrama frontală, numai porţiunea C.C.L. – I.M. este cea funcţională, utilizată pentru masticaţie. Precizăm aici că poziţia C.C.L. se referă la raportul “cap la cap” la nivelul caninilor, la care se ajunge după ce marginea incizală a caninului mandibular “parcurge” spaţiul situat pe faţa palatinală a caninului antagonist între zona paracingulară (stopul ocluzal) şi marginea incizală. Spre deosebire de mişcarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior şi care este, la nivelul arcadelor, o deplasare prin translaţie, lateralitatea se realizează printr-o mişcare mai complexăcare se manifestă la nivelul arcadelor dentare prin rotaţie şi translaţie. Axa de rotaţie este verticală(la intersecţia planurilor sagital şi frontal) şi trece prin condilul de partea căruia se face mişcarea de lateralitate, ceea ce face ca amplitudinea mişcării să fie diract proporţională cu depărtarea punctului de referinţă faţă de centrul de rotaţie. Astfel, mişcarea funcţională de lateralitate este mai amplă în sectorul frontal şi progresiv mai redusă spre zona distală a arcadelor. Urmărind în continuare diagrama frontală a mişcărilor mandibulare cu contact dento dentar se observă că traseul înregistrează o porţiune mai plată decât cea iniţială, cuprinsă între poziţiile C.C.L. şi cele de lateralitate maximă (L.M.) stângă şi dreaptă. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul L.M.sg – L.M.dr poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o până în acest moment, dependente de morfologia arcadelor şi de stereotipul masticator al subiectului. Oricare ar fi însăaspectul general al diagramei frontale se poate observa că posibilitatea de deplasare laterală a mandibulei este progresiv restrânsă cu deschiderea gurii, ceea ce dă diagramei un aspect lanceolat. Ca şi în cazul mişcării de propulsie, importanţa evaluării deplasărilor mandibulare laterale cu contact dento dentar ţine de 2 elemente: • rolul funcţional pe care acest tip de mişcări îl are (în masticaţie) şi • posibilităţile de utilizare clinică (pentru programarea unghiului şi mişcării Bennett)

Fig. III-109

105

Fig. III-110

Fig. III-111

Fig. III-112 În mişcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, direcţia de deplasare este determinată de panta incisivă (P.I.) şi de panta condiliană (P.C.), iar amplitudinea mişcării tuturor punctelor de pe mandibulă este aproximativ constantă.

Fig. III-113 106

Fig. III-114 Traseul “A” aparţine unui subiect cu panta linguală a caninilor maxilari foarte abruptă, “B” unui subiect cu abraziune generalizată, iar “C” reprezintă forma comună a diagramei frontale (după Zarb)

III.9 MASTICAŢIA Masicaţia reprezintă o funcţie majoră a A.D.M. care presupune participare nu numai din partea celor două arcade dentare, A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei, dar şi a limbii, buzelor şi obrajilor.

A. ENGRAMA MASTICATORIE Mişcările mandibulare implicate în masticaţie sunt complexe, automatizate, aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub denumirea de engramă masticatorie. Numeroşi autori contemporani pledează, pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea în trunchiul cerebral (substanţa reticulată a punţii) a centrului de coordonare a engramei masticatorii. Centrul engramei masticatorii se află sub control central şi periferic. Controlul central asupra masticaţiei se realizează de la nivelul cortexului cerebral atât direct, modelând contracţia musculară, cât şi indirect, modelând recepţia periferică în timpul masticaţiei. Un exemplu în acest ultim sens îl constituie faptul că pragul sensibilităţii parodontale umane care este, pentru greutate, de circa 0. 5 gF în zona incisivă (de Laat si van Steenberghe, 1985; De Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), creşte în timpul masticaţiei de până la 40 de ori. Dacă în timpul masticaţiei cortexul cerebral ar percepe stimularea proprioceptivă la aceeaşi intensitate ca în repaus, masticaţia ar fi “insuportabilă”. Controlul periferic se realizează prin intermediul receptorilor (terminaţii nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M. şi modelează activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie direct sau via cortex. Controlul periferic asigură atât mecanisme de feed back pozitiv (de exemplu, pentru masticaţia alimentelor dure, forţa de contracţie a muşchilor ridicători creşte progresiv cu “rezistenţa” (consistenţa) fragmentului alimentar, până la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci când în cursul masticaţiei se interpune un fragment alimentar mai dur decât restul bolului, se întrerupe în mod reflex ciclul masticator – reflex de protecţie).

107

Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferenţe centrale şi periferice duce la un aspect al mişcărilor masticatorii relativ caracteristic fiecărui individ, dar şi la un mare grad de variabilitate, la acelaşi subiect, a acestor mişcări, dependentă de factori precum: vârsta, prezenţa unor eventuale breşe edentate (şi modul în care acestea sunt protezate), concomitenţa unor afecţiuni algogene în teritoriul A.D.M., consistenţa alimentelor, factori psihici sau de mediu, etc.

B. ETAPA DE MASTICAŢIE Etapa de masticaţie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse între prehensiunea alimentelor (sau incizie) şi deglutiţia bolului alimentar. Masticaţia se realizează practic prin parcurgerea repetată, de către mandibulă, a unui traseu închis, cu geometrie complexă numit ciclu masticator. După repetarea unui număr de cicluri masticatorii, în condiţiile în care s-a obţinut un nivel de fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declanşează timpul bucal, apoi cel faringian, al deglutiţiei. Numărul de cicluri masticatorii ale unei etape de masticaţie este, cu excepţia disfuncţiilor masticatorii severe, caracteristică individuală. Ciclurile masticatorii se repetă cu o frecvenţă cuprinsă între 40120/min, având o valoare medie de 70–80/min. Când eficienţa masticatorie scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizează; nici numărul ciclurilor, nici durata acestora nu creşte în cursul unei etape de masticaţie. Subiecţii afectaţi în acest fel fie realizează deglutiţia cu bolul alimentar fragmentat incomplet, fie îşi restrâng dieta la alimente de consistenţă mai redusă, la care triturarea se poate face satisfăcător.

C. EFICIENŢA MASTICATORIE Eficienţa masticatorie reprezintă măsura capacităţii unui subiect de a realiza, prin masticaţie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consistenţă mare (morcov crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, după ce subiectul investigat realizează masticaţia alimentului în cauză în condiţii reproductibile (o cantitate determinată şi un număr cunoscut de mişcări masticatorii). E.M. este legată de mai multe elemente morfofuncţionale ale A.D.M., dintre care însă rolul esenţial îl are suprafaţa totală de contact dento dentar între cele două arcade. Dezvoltarea filogenetică a masticaţiei a fost explicată prin două ipoteze contradictorii: • prima susţine, pe baza unor similarităţi mecanice, că masticaţia reprezintă o evoluţie a suptului, în timp ce • a doua ipoteză susţine contrariul: că masticaţia este un comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic nou născutului şi copilului mic. În sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluări electromiografice dar şi faptul că, independent de actul masticaţiei, la adult se menţine posibilitatea de a realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, în mod obişnuit, o componentă laterală mai mare decât la adult.

D. CICLUL MASTICATOR 108

Ciclul masticator tipic, la adult, are, în perspectivă frontalăşi la nivelul punctului interincisiv mandibular o formăcaracteristică, de picătură. Într-un ciclu masticator obişnuit amplitudinea mişcărilor verticale şi laterale reprezintă aproximativ o jumătate din valoarea lor maximă (deschiderea maximă, lateralitatea maximă). Forma ciclului masticator este dependentăînsă, (prezentând numeroase variaţii de la aspectul tipic), după cum s-a arătat şi mai sus, nu numai de engrama masticatorie dar şi de factori locali; de exemplu, componenta laterală a ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor. Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) şi ele forma C.M.. Durata CM este în medie de 700ms, iar din acest timp, în 200 ms mandibula se găseşte în poziţie de I.M., ceea ce face ca această poziţie (I.M.) să fie raportul de referinţă pentru ciclul masticator. Dacă analiza înregistrării în plan frontal a unui ciclu masticator începe din poziţia de I.M., se observă existenţă unei faze descendente (de coborâre a mandibulei), în care mandibula depăşeşte uşor de partea contralaterală planul medio sagital, urmată de una ascendentă (de ridicare a mandibulei). Mişcarea pe care o realizează mandibula pe parcursul celor două faze este însă una complexă, în toate cele trei planuri de referinţă anatomică. Ultima porţiune a fazei ascendente, în care mandibula se apropie de poziţia de I.M., poartă numele de componenta ocluzală a masticaţiei şi are drept caracteristică prezenţa frecventă a contactelor dento dentare. Componenta ocluzală are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita superioară a diagramei frontale, în vecinătatea poziţiei de I.M. (porţiunea I.M. – C.C.L.). Numărul contactelor ocluzale creşte odată cu apropierea mandibulei de poziţia de I.M., în care se înregistrează maximul lor. Unghiul dintre faza ascendentă şi cea descendentă ale ciclului masticator poartă numele de vertex al ciclului masticator şi este mai mic sau egal cu ungiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V.I.). Dacă U.V.I. de la nivelul unei restaurări stomatologice va avea o valoare mai mică decât valoarea vertexului caracteristică subiectului (determinată de engrama masticatorie), vor apărea probabil interferenţe în mişcarea de lateralitate (pe componenta ocluzală a C.M.). Unghiul format de componenta ocluzală a C.M. cu planul sagital poartă numele de unghi funcţional de ocluzie şi reprezintă o măsură a tipului engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci când engrama masticatorie determină mişcări preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F. sunt caracteristice engramelor masticatorii cu mişcări laterale mai ample. Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare în faza descendentă decât în cea ascendentă a ciclului masticator şi are valori cuprinse între 64 şi 135 mm/sec. fiind însă direct proporţională cu consistenţa alimentelor Condilii mandibulari se deplasează pe pantele condiliene, în faza descendentă a masticaţiei, anterior, inferior şi spre partea lucrătoare, iar în faza ascendentă, posterior, superior şi spre partea nelucrătoare. Partea lucrătoare în masticaţie (care participă la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplasează mandibula în faza ascendentă a CM şi este partea în care se găseşte componenta ocluzală a CM. Contralateral se găseşte partea nelucrătoare.

109

În partea ocluzală(finală) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrător, dar şi la nivelul primului molar (de partea lucrătoare) se înregistrează o deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstrează prezenţa, în cursul ciclului masticator a unor contacte dento dentare de partea lucrătoare situate posterior faţă de poziţia de I.M. (în apropierea R.C.). Această observaţie vine să confirme participarea la actul funcţional al masticaţiei a unor contacte ocluzale posterioare celor stabilite în I.M. şi prin extrapolare, a poziţiei de R.C.. Convenţional, contactul ocluzal se consideră a fi real, dacă o bandă de celuloid (matrice) de 0. 05 mm grosime, este menţinută între suprafeţele de contact atunci când asupra ei se exercită tracţiune fermă din partea operatorului (Ingervall et al., 1992). Muşchii implicaţi în ciclul masticator sunt atât cei ridicători, cât şi cei coborâtori ai mandibulei iar contracţia lor este asincronă şi asimetrică, spre deosebire de deglutiţie, la care contracţia musculară este (fiziologic) sincronă şi simetrică. În urma unor studii de electromiografie, dar şi prin înregistrarea directă a forţei interocluzale, s-a stabilit următoarea distribuţie procentuală a forţelor generate de muşchii ridicători ai mandibulei în masticaţie : mm. temporali 30– 50%, mm.maseteri 35%, mm. pterigoideieni laterali 20–40%. Preponderenţa mm. temporali se produce când contracţiile sunt lente, iar a pterigoidienilor laterali în cazul contracţiilor rapide (Devlin si Wastell, 1986). Forţa maximă de contracţie apare după maximul E.M.G., la 90ms de la stabilirea contactului în I.M. şi durează 110ms (Faza de forţă/staţionară). Forţa medie dezvoltată de muşchii ridicători în masticaţie este cuprinsă în mod obişnuit între 20 şi 105 kgF, putând atinge însă peste 350 kgF şi reprezintă în mod obişnuit circa 40% din valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Ceea ce este însă important de remarcat aici este faptul că existăşi numeroase cazuri la care forţa de masticaţie nu este direct “proporţională” cu valoarea contracţiei voluntare maxime (C.V.M.). Contracţia voluntară maximă este dependentă, în principal, de mărimea suprafeţei de secţiune a muşchiului. ştiind acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacienţii cu valori ridicate ale C.V.M. (cu muşchi masticatori dezvoltaţi) la care trebuie să asigure rezistenţa restaurărilor odontale sau protetice la solicitări ocluzale mai mari. Există însă (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea ca forţele masticatorii să aibă valori ridicate la subiecţi cu aspect gracil al muşchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea precauţiilor în ceea ce priveşte rezistenţa restaurărilor stomatologice chiar şi la pacienţii la care examenul clinic ar sugera solicitări ocluzale mai reduse la nivelul viitoarelor restaurări. Edentaţia determină reducerea activităţii electrice a muşchilor maseteri în masticaţie şi creşterea ei în cazul muşchilor circumorali. Protezarea corectă determină revenirea la activitatea electrică uzuală. Electromiografia (E.M.G.) este o metodă paraclinică de investigare a activităţii musculare prin înregistrarea potenţialelor de acţiune transmise de la fibrele musculare active către electrozi. În general, amplitudinea traseelor electromiografice este direct proporţională cu forţa de contracţie generată de muşchiul investigat, dar între vârful electromiografic şi contracţia determinată de acesta există un decalaj de 0.040–0.070s. (Ahlgren, 1986). Electrozii utilizaţi pentru examenul electromiografic se aplică fie intramuscular, fie superficial. 110

Electrozii de suprafaţă oferă rezultate mai puţin concludente decât cei intramusculari, deoarece culeg potenţialele de acţiune de la un număr mai redus de fibre musculare, însă inconveniente de ordin obiectiv şi subiectiv ale electrozilor intramusculari, îi fac pe cei tegumentari mai răspândiţi în studiile uzuale. Pentru amendarea rezultatelor astfel obţinute, se utilizează electrozi tegumentari cu suprafaţă mare, precum şi rectificarea şi filtrarea semnalului primar înregistrat (Moller, 1974). La pacienţii cu semne de tulburări craniomandibulare, activitatea electrică înregistrată E.M.G. la nivelul muşchilor ridicători are amplitudine mai mică decât la pacienţii fără simptomatologia amintită. Vârful activităţii E.M.G. a muşchilor ridicători ai mandibulei corespunde contracţiei voluntare maxime (C.V.M.) (Owall, 1978), în poziţia de I.M.. În raportul de postură a mandibulei activitatea EMG reprezintă, fiziologic, sub 5% din valoarea corespunzătoare C.V.M.. În deglutiţie, activitatea E.M.G. reprezintă 5–10% din C.V.M.. Masticaţia se realizează în mod obişnuit la aproximativ 50% din C.V.M.. Triturarea alimentelor se realizează, după cum am arătat şi mai sus, prin repetarea câtorva zeci de cicluri masticatorii într-o etapă de masticaţie. În acest context este de remarcat faptul că, deşi tiparul impus de engrama masticatorie este constant (cu mişcări preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma ciclurilor în cursul unei etape de masticaţie nu rămâne aceeaşi. Pentru triturarea unui bol consistent, în primele 3–4 cicluri, activitatea electrică a muşchilor ridicători ai mandibulei este simetrică, apoi, după ce s-a realizat fragmentarea grosieră a bolului, potenţialele electrice înregistrate devin asimetrice, în favoarea muşchilor ridicători de pe partea pe care se realizează masticaţia (de circa două ori mai mari) (Bakke, 1993). Componenta laterală a ciclului masticator are o amplitudine direct proporţională cu consistenţa alimentelor, motiv pentru care este fiziologică “verticalizarea” ciclurilor unei etape de masticaţie odată cu triturarea alimentelor. Viteza de masticaţie este şi ea direct proporţională cu consistenţa alimentelor. Restaurările stomatologice pot modifica (restrânge) forma ciclului masticator. Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, masticaţia să se realizeze prin mişcări preponderent verticale Din momentul în care s-a declanşat, masticaţia se poate realiza unilateral, bilateral simultan sau bilateral alternativ. Majoritatea subiecţilor la care nu există cauze patologice care să restrângă unilateral masticaţia, realizează triturarea alimentelor bilateral, alternativ stânga – dreapta, fără a putea preciza o hemiarcadă preferată în acest scop (Neill et al., 1989). Masticaţia unilaterală este indusăde cel puţin una din următoarele condiţii: • dietă moale, neabrazivă • afecţiuni dento parodontale sau edentaţii ce fac dificilă, ineficientă sau chiar imposibilă masticaţia pe una din părţi • artralgii (ipsilaterale faţă de partea preferată în masticaţie, după cum vom detalila ulterior) • La 12% din subiecţi, masticaţia unilaterală, deşi prezentă, este constituţională şi nu poate fi atribuită unor factori patologici. • La 10% dintre subiecţi se realizează masticaţie bilaterală simultană

111

Fig. III-115 Deşi aferenţele parodontale modifică tiparul mişcărilor ciclului masticator, există studii care indică o relativă independenţă a ritmului activării musculare în raport cu prezenţa sau absenţa dinţilor (de ex. la pacienţii purtători de restaurări protetice pe implante) (Gartner et al., 2000)

Fig. III-116 Aspectul înregistrării în plan frontal a unei etape de masticaţie este relativ specific. Masticaţia se poate realiza cu mişcări mandibulare laterale mai reduse (A) sau mai ample (B). Forma ciclurilor masticatorii pe traseul (A) este preponderent verticală, în timp ce la înregistrarea (B) componenta laterală a ciclurilor masticatorii este mai importantă.

Fig. III-117 Ciclu masticator tipic (masticaţia se realizează pe partea dreaptă).

112

Fig. III-118

Fig. III-119 Reprezentarea schematică a traiectoriei de deplasare a condililor lucrător (L) şi nelucrător (NL) în cele două faze ale ciclului masticator. În plan sagital traseele sunt asemănătoare, exceptând lungimea parcursului, mai mare pentru condilul nelucrător.

Fig. III-120 Reprezentare schematică a traseelor după care se deplasează în cursul unui ciclu masticator câteva puncte de pe mandibulă: I = punctul interincisiv / M1L = vârful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea lucrătoare (L) / M1NL – idem, de partea nelucrătoare (NL) / C L = centrul condilului lucrător / CNL = centrul condilului nelucrător. ACTIVITATE ELECTRICA 0

800 700

ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

600 500 400 300 200 100

s Ñè¬MILOHIOI

!9ºMILOHIOID

/G‘DIGAS

N˜žDIGAST

N¥SPTERIGOIDIAN LATERAL (F.I

ßöaPTERIGOIDIAN LATERAL (F.IN

ìWPTERIGOIDIAN LATERAL (F.S

>>09.18 Measurements of Mouth Opening Overview: Several measures of the oral opening are available. Some deal with the distance between the teeth, while others try to measure the opening delimited by the lips. Because of the variability associated with oral opening, a measure may be more useful for monitoring changes for the individual over time rather than for comparison to population norms. Situations where the extent of oral opening may be measured: (1) disorders of the temporomandibular joint (2) prior to tracheal intubation or endoscopy (3) with scleroderma(4) following burns of the face or other scarring conditionsOne measurement of the oral opening is the distance between the bottom of the upper incisor and the top of the lower incisor with the patient asked to open her or his mouth as wide as possible (Pope, 1995).The oral aperture is the measurement in millimeters from the outer vermillion borders of the lips when the mouth is maximally opened (Furst, 1979). To measure the dimensions of the oral opening, the horizontal distance between the corners of the mouth (intercommissural distance) is also measured.If the mouth opening is taken to be an ellipse, then:approximate circumference of the mouth opening == 2 * * SQRT((((vertical semiaxis)^2) + ((horizontal semiaxis)^2)) / 2)area of the mouth opening = = * (vertical semiaxis) * (horizontal semiaxis) where: • Semiaxis = half the length of the axis diameter; this is the radius in a circle. Cephalometry can be used to measure the angle of the opening and the internal distances between bony landmarks. Limitations on the inter-incisor distance: (1) This may need to be estimated if the person is missing key incisors. (2) The inter-gingival distance might be used in an edentulous person for most situations. (3) A person with abnormal dentition may need to use estimates of incisor location for some situations. References: Beyer WH (editor). CRC Standard Mathematical Tables, 25th Edition. CRC Press. 1978. page 144. Furst DE, Clements P, et al. Measurement of clinical change in progressive systemic sclerosis: a 1 year double-blind placebo controlled trial of N-acetylcysteine. Ann Rheumatic Dis. 1979; 38: 356-361. Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson JE. Handbook of normal physical measurements. Oxford University Press. 1995. page 190-191. Pope JE, Baron M, et al. Variability of skin scores and clinical measurements of scleroderma. J Rgeumatol. 1995; 22: 1271-1276.

CURBURA PO ÎN PLAN SAGITAL ŞI TRANSVERSAL RAPORTURILE INTERARCADICE ÎN I.M. RAPORTURI GENERALE

se urmăresc relaţiile ocluzale în cele trei planuri anatomice: *0 in plan frontal ∗ frontal - se urmăreşte gradul de supraacoperire (OVERBITE) frontală a dinţilor inferiori de către cei superiori

202

∗

•

•

lateral - se urmăreşte dacă dinţii laterali stabilesc contactul ocluzal cu antagoniştii, se găsesc în inocluzie faţă de aceştia (INFRAOCLUZIE) sau depăşesc, prin migrări, nivelul planului de ocluzie (SUPRAOCLUZIE) in plan sagital ∗ frontal - se urmăreşte prezenţa contactului sau dinstanţa (OVERBITE) între marginile incizale ale frontalilor mandibulari şi antagonişti şi reperul (cheia) ANGLE la canini ∗ lateral - se urmăreşte reperul (cheia) ANGLE la molarii de şase ani in plan transversal, arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibulară (cu un cuspid, în zona laterală). Stările patologice sunt ocluzia inversă (când interesează cel puţin un sector de arcadă) ori angrenajul invers (când intresează grupe reduse de dinţi).

CONTACTE OCLUZALE ÎN I.M.

Se verifică dacă pacientul poate închide în I.M. printr-o mişcare fermă, precisă, repetabilă. Sunetul care rezultă trebuie să fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmărit şi prin plasarea unui stetoscop pe o proeminenţă osoasă (de ex. malar); examenul se numeşte GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate fi înregistrat şi analizat oscilometric; examenul poartă numele de SONOOCLUZOGRAMĂ. Verificarea unicităţii poziţiei de I.M. se face şi cu hârtie de articulaţie (pe dinţii uscaţi în prealabil): pacientul strânge dinţii întâi încet, apoi repede; de fiecare dată se utilizează hârtie de articulaţie de altă culoare; marcajele trebuie să corespundă. Se observă dacă ocluzia este suportată de toţi dinţii sau numai de unul ori câţiva dinţi (contacte premature in I. M. ). Este foarte important să se observe dacă după stabilirea primului contact mandibula deviază (alunecă, derapează) spre anterior, spre dreapta sau spre stânga, fiecare deviere având semnificaţia ei pentru analiza ocluzala. O atenţie deosebită trebuie acordată examinării dinţilor care sunt în contact prematur, la care se poate constata: • mobilitate • pungi parodontale • zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital Contactele ocluzale se marchează şi atunci când pulpa indexului operatorului sprijină alternativ feţele vestibulare ale unui sector de arcadă, pentru a menţine în ocluzie dinţii cu mobilitate patologică (FREMITUS). Se percepe astfel un “şoc” la nivelul contactului prematur, chiar dacă dintele respectiv nu este încă mobil. Se examinează contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie să se realizeze între cuspizi şi fosetele dintre creste marginale sau între cuspizi şi fosete ocluzale propriuzise, să fie multiple şi distribuite simetric pe dinţii laterali. Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintă marcaje şterse în zona centrală. Aspectele patologice (care se notează în fişa de tratament) referitoare la poziţia de I.M. pot fi sistematizate astfel: 203

• •

•

absenţa contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de ex. edentaţii neprotezate, restaurări odontale/protetice în infraocluzie) prezenţa unor contacte ocluzale foarte puternice o la nivelul unor restaurări odontale / protetice înalte, aplicate recent, o post ortodontic o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare, cu deplasare), post chirurgical (de ex. după intervenţii ortognatice) absenţa unei poziţii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post traumatic, după aplicarea unor gutiere ocluzale de repoziţionare, etc. )

OCLUZIA DUBLĂ (I.M. MULTIPLĂ)

La 1 -3 % dintre subiecţi (Egermark-Eriksson et al., 1979) se găseşte în mod natural o situaţie cunoscută în literatură sub numele de OCLUZIE DUBLĂ (“dual bite”) în care există mai multe poziţii de intercuspidare maximă, aflate de obicei la distanţă relativă mai mare de 2mm şi pe care pacientul le poate atinge cu aceeaşi uşurinţă. Nu trebuie însă să se confunde această entitate clinică cu glisarea fiziologică a mandibulei din R.C. în I.M. (long centric) Etiologia ocluziei “duble” este plurifactorială: • propulsia mandibulară forţată, cronică, la subiecţi cu anomalie dento maxilară de clasa a II a ANGLE (“ocluzie de Duminică”) • nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. şi a mandibulei • eşec terapeutic post protetic ori post ortodontic • afecţiuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidă) Tratamentul ocluziei “duble” este diferenţiat: • la adulţi la care există adaptare funcţională intervenţia este minimă ori nulă • la adulţi la care apar probleme funcţionale tratamentul este extensiv, complex şi asociat (ocluzal, protetic şi chirurgical) • la copii şi tineri, tratamentul ortodontic dă adesea bune rezultate SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICALĂ (OCLUZIA DESCHISĂ)

este abordat in extenso în tratatele de ortodonţie şi este caracterizat de etiologie şi metode de tratament specifice. Interpoziţia obrajilor, buzelor sau a limbii întreţine inocluzia verticală dar nu este, în cele mai multe cazuri, decât un mecanism adaptativ şi nu cauza inocluziei. Inocluzia verticală evolutivă care apare în adolescenţă şi la adult are cel mai probabil drept cauză afecţiuni ale A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidă); diagnosticul diferenţial îl fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M.. EXAMENUL POZIŢIEI DE R.C. ŞI RAPORTUL R.C. - I.M. Pentru a conduce mandibula în poziţia de relaţie centrică se foloseşte în general una dintre cele două metode uzuale, unimanuală sau bimanuală. Aici amintim doar câteva trucuri care ajută la conducerea mandibulei spre poziţia de relaţie centrică. Astfel, se recomandă pacientului: • să ducă vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;

204

•

să ducă maxilarul înainte (!), comandă care pentru orice cunoscător este absurdă, dar care în practică dă rezultatul dorit, plasarea posterioară a mandibulei; • plasarea unui rulou de vată între premolari şi muşcarea pe rulou timp de 3-4 min; • propulsia exagerată a mandibulei, fără contacte dento-dentare şi menţinerea mandibulei în această poziţie pentru 2-3 min; • deschiderea parţială a gurii şi menţinerea mandibulei în această poziţie timp de 7-8 min; • Dacă nici una dintre aceste manevre nu reuşeşte să învingă spasmele musculare care împiedică plasarea mandibulei în poziţia de relaţie centrică, majoritatea autorilor recomandă să se folosească o gutieră ocluzală. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfuncţiei mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtată de pacient o perioadă de 24-48 ore; în şedinţa în care se scoate gutiera pacientului nu i se permite să-şi atingă dinţii, deoarece se redeşteaptă imediat reflexele care au generat poziţia modificată a mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat şi de pacient (uneori chiar cu mare precizie). • altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a contactelor premature este reprezentată de folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o placă acrilică palatinală extinsă şi pe faţa orală a dinţilor anteriori maxilari, astfel încât stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de contactul dintre marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi platoul acrilic retroincizal. În acest fel între dinţii laterali cuspidaţi nu există nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I şi III nu funcţionează. După purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinţarea contactelor din zonele laterale unde se găseste contactul prematur care a determinat poziţia reflex modificată a mandibulei, se poate ajunge la ştergerea engramei modificate, ceea ce uşurează poziţionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odată obţinută posibilitatea de poziţionare a mandibulei în R.C., se începe reducerea progresivă din grosimea platoului retroincizal, ceea ce determină apropierea treptată a dinţilor cuspidaţi. La un moment dat se stabileşte un prim contact la nivelul dinţilor cuspidaţi, care este chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflexă a poziţiei mandibulei. Mandibula se conduce în R.C. (după tehnicile descrise anterior) până la stabilirea primului contact ocluzal. Se marchează acest contact (contacte), după care pacientul este invitat să “strângă dinţii” (astfel mandibula alunecă spre poziţia de I.M.). Se observă direcţia după care se face deplasarea precum şi amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine să se utilizeze ceara de ocluzie sau hârtia de articulaţie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavă), iar aceasta sa fie manipulată de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra poziţionării mandibulei în relaţie centrică.

205

Sunt considerate patologice, necesită intervenţie prin şlefuire selectivă şi se notează ca atare în fişa de tratament, • contactele unilaterale în R.C. • contactele din R.C. care determină o deplasare laterală a mandibulei • distanţa dintre R.C. şi I.M. mai mare de 2 mm OBSERVAŢII

Dacă există semne de suferinţa articulară sau musculară ESTE CONTRAINDICATĂ ŞLEFUIREA SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziţia determinată nu este fiabilă. Se amendează simptomatologia musculo articulară şi numai după aceea se realizează şlefuire selectivă în R.C.. EXMENUL MIŞCĂRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE *1 Din poziţia de I.M. pacientul este rugat (şi eventual, asistat cu mâna dreaptă de către operator, deoarece există adesea, din partea pacientului, tendinţa involuntară de a evita obstacolele ocluzale) să facă alternativ propulsie şi lateralitate stângă şi dreaptă. O mică oglindă de buzunar ţinută de pacient astfel încât să-şi poata urmări mişcările mandibulei, îl poate ajuta pe acesta să se orienteze kinetic mai bine atunci când medicul încearcă să obţină mişcări “pure” de propulsie ori lateralitate. MIŞCAREA DE PROPULSIE

Fig. V-201

Fig. V-202 Se cere pacientului să efectueze mişcarea de propulsie cu contacte dentodentare, observând dacă acesta poate să execute comanda (uneori pacientul acuză un obstacol posterior care împiedică efectuarea mişcării = interferenţă în propulsie pe partea nelucrătoare). 206

În alte cazuri pacientul execută mişcarea, dar aceasta nu se efectuează strict în plan sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează deasemenea existenţa unui obstacol posterior care împiedică efectuarea mişcării. În alte cazuri pacientul execută comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul sagital, ci este deviată, ceea ce sugerează existenţa unui obstacol, de obicei o interferenţă pe partea nelucratoare. Dacă operatorul va obliga mandibula să facă propulsia strict în planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferenţa, care împiedică mişcarea funcţională. În alte cazuri se poate constata că mişcarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o mişcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferenţă (de obicei pe partea nelucrătoare), mişcarea astfel modificată fiind datorată evitarii obstacolului. Este necesar să se depisteze cu exactitate dintele sau dinţii care provoacă devierea mandibulei din planul sagital sau mişcarea acesteia altfel decât rectilliniu. La examinarea mişcării de propulsie cu contacte dento-dentare trebuie să se urmarească şi dacă in timpul acestei mişcări se face dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaţi, aşa cum cere cel de-al treilea criteriu al ocluziei funcţionale; altfel ne găsim în prezenţa unei interferente în propulsie pe partea nelucrătoare. În aceasta etapă se examinează şi modul în care dinţii anteriori participă la conducerea mişcării de propulsie. Se plasează hârtia de articulaţie între marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari şi faţa palatinală a omologilor maxilari în poziţia de intercuspidare maximă. Se cere pacientului să realizeze propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare până în poziţia cap la cap (CCP). După deschiderea gurii se urmăreşte marcajul lăsat de hârtia de articulaţie pe faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari: dacă traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, înseamnă că este vorba despre o interferenţă în propulsie pe partea lucrătoare. Dacă aceasta interferenţă durează de mult timp este posibil ca parodonţiul dintelui respectiv să fi suferit, dintele devenind mobil. În acest caz, pentru a se putea marca interferenţa este necesară “fixarea” cu degetul a dintelui în cauză, altfel marcarea va fi eronată, dintele vinovat deplasându-se odată cu mişcarea şi neînregistrându-se interferenţa. Trebuie acordată toată atenţia şi examinării poziţiei cap la cap în propulsie, CCP, care trebuie să fie susţinută de marginea liberă a cel puţin doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor. Examinarea pozitiei CCP poate să evidenţieze diferite situaţii nefuncţionale: *2 poziţia CCP este susţinută de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagoniştii săi = contact prematur în propulsie pe partea lucrătoare *3 în poziţia CCP mai există contact şi (sau numai) la nivelul dinţilor cuspidaţi = contact prematur în propulsie pe partea nelucrătoare Lina interincisivă maxilară nu este situată întotdeauna în acelaşi plan cu linia interincisivă mandibulară; aceasta decalare între cele doua linii nu semnifică neapărat o situaţie anormală. Ceea ce este important de urmarit în cadrul examinării propulsiei este ca decalajul dintre cele două linii interincisive existent în poziţia R.C. sau I.M. să se păstreze şi în poziţia CCP. Facem această precizare pentru că este posibil ca în poziţia CCP să existe contacte susţinute de cel puţin doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizează în urma unei mişcări aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferenţe sau a unui contact prematur, fapt evidenţiat tocmai de apariţia sau modificarea decalajului dintre cele doua linii interincisive.

207

Deşi se consideră că ghidarea mişcării de propulsie de către doi incisivi superiori cu antagoniştii lor este fiziologică, dacă cei doi incisivi sunt situaţi pe aceeaşi hemiarcadă şi se înregistrează mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este de luat în considerare şlefuirea selectivă pentru a mări numărul dinţilor de ghidaj. Se notează în fişă: *4 dacă mişcarea este posibilă *5 dacă mişcarea se realizează strict în plan sagital, cu deviaţie laterală, ori după un traseu accidentat (în baionetă) *6 dacă există poziţii intermediare dureroase MIŞCĂRILE DE LATERALITATE Orice conflict dento-dentar, interferenţă, contact prematur, este resimţit foarte neplăcut de pacient, ceea ce determină mişcarea reflexă prin care mandibula încearcă să ocolească obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte neplacute, cel mai intens sunt resimţite interferenţele în timpul mişcării de lateralitate. Din acest motiv examinarea mişcării de lateralitate este poate cel mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula să efectueze o deplasare laterală pură, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este posibil decât dacă operatorul ghidează mandibula pacientului, obligând-o să facă această mişcare. Altfel, pacientul va executa o mişcare modificată, antero-laterală. În scopul obţinerii unei mişcări de lateralitate pură, cu contacte dento-dentare se începe prin poziţionarea mandibulei în relaţie centrică cu contaacte dento-dentare. Apoi, operatorul manevrează în continuare mandibula ducând-o în lateralitate până în pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul mişcării trebuie să se palpeze zona condiliană de pe partea lucrătoare, pentru a se constata că acest condil, pivotant, nu suferă deplasări din cavitatea glenoida. Examinarea mişcării de lateralitate cu contacte dento-dentare începe prin verificarea posibilităţii pacientului de a face singur mişcarea pură. Apoi, dacă nu este posibilă, se încearcă manevrarea de către operator a mandibulei pentru a o obliga la această mişcare pură, situaţie în care se constată existenţa unei interferenţe reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferenţa, se găseşte pe partea opusă sensului în care se deplasează mandibula: interferenţa în lateralitate pe partea nelucrătoare. Deşi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate interferenţele nelucrătoare trebuiesc eliminate prin şlefuire selectivă; de exemplu, în anomaliile dento maxilare clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală în sectorul frontal, interferenţele nelucrătoare se îndepărtează prin adiţie de material de restaurare la nivelul feţelor palatinale ale caninilor maxilari. Se examinează ce fel de ghidaj, conducere, susţine mişcarea de propulsie: ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fără canin. Dacă ghidajul mişcării este de grup lateral, se urmăreşte (notează) dacă el se realizează între cuspizii vestibulari sau între cei orali ai dinţilor laterali; în ultimul caz există autori (Mohl, 1973) care opinează că riscul patogen la nivelul A.T.M. al bruxismului nocturn este mult mai mare.

208

Dacă mişcarea de lateralitate este condusă de canin sau de canin şi unul sau mai multi dinţi anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaşi timp existând şi un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se face mişcarea - interferenţă în lateralitate pe partea lucrătoare. Depistarea interferenţelor în mişcarea de lateralitate se poate face destul de uşor cu ajutorul unei benzi subţiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plasează o bandă de celuloid cu un capăt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusă celei spre care urmează să se efectueze deplasarea laterală a mandibulei; mandibula pacientului este plasată în R.C. cu dinţii în contact strâns; operatorul trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii strânşi; se trece la efectuarea mişcării de lateralitate spre partea opusă celei unde este plasată şi ţinută banda de celuloid; dacă nu există interferenţă la nivelul dinţilor unde este banda de celuloid, aceasta va scăpa imediat dintre dinţi (s-a produs dezocluzia imediată). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dinţi, atât de pe partea nelucrătoare, cât şi de pe partea lucrătoare. O metodă bazată pe acelaşi principiu este aceea care foloseşte, în locul benzii de celuloid - şnur dentar (dental floss), având lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar şi la nivelul nişei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt menţinute de operator sub tensiune. Dacă se produce dezocluzia la nivelul tuturor dinţilor laterali, şnurul - “scapă”; în caz contrar, el rămâne “agăţat” la nivelul interferenţei. Examinarea mişcării de lateralitate trebuie să intereseze şi sfârşitul acestei mişcări, poziţia cap la cap în lateralitate, CCL: poziţia in care cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari de pe partea lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor şi molarillor maxilari omologi. Trebuie făcută precizarea că a fi "în dreptul" nu este sinonim cu a avea contact; dacă subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, în poziţia CCL, cuspizii vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în contact, în timp ce în cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaşi cuspizi vestibulari ai dinţilor cuspidaţi sunt în aceeaşi poziţie, cei mandibulari în dreptul celor maxilari, fără a fi în contact. Contact există numai la nivelul dinţilor care au susţinut ghdajul, caninul sau caninul şi unul sau mai multi incisivi. Dacă în aceste ultime două tipuri de conducere a mişcării de lateralitate în poziţia CCL există un contact dento-dentar şi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau molarilor de pe partea spre care se efectuează mişcarea - contact prematur în lateralitate pe partea lucrătoare. La sfârşitul mişcării de lateralitate, raportul dintre cuspizii dinţilor cuspidaţi de pe partea opusă direcţiei spre care s-a efectuat mişcarea, partea nelucrătoare, este complet diferit faţă de partea lucrătoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari ajung în dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor şi molarilor maxilari, fără să aibă contact dento-dentar. Deci, în poziţia CCL pe partea nelucrătoare nu trebuie să existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a mişcării de lateralitate. Dacă pe această parte există contact dento-dentar - contact prematur în lateralitate, pe partea nelucrătoare. Indiferent de partea pe care este situat contactul prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin şlefuire selectivă.

209

Fig. V-203

Fig. V-204

Fig. V-205

Fig. V-206

210

Fig. V-207

Fig. V-208

Fig. V-209 Interferenţe “extreme” care apar după depăşirea poziţiei cap-la-cap în lateralitate, pe partea lucrătoare Se notează în fişă: *7 dacă mişcările sunt posibile şi se realizează simetric *8 dacă traiectoria după care se mişcă mandibula este una lină, uniformă *9 dacă există poziţii intermediare dureroase MIŞCĂRI COMBINATE

211

Contactele premature şi interferenţele, atât în I.M., R.C., propulsie sau lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de dinţii care intră în conflict, ceea ce impune ca examenul dinţilor să fie completat cu depistarea faţetelor de uzură, zone de abraziune patologică care intereseaza suprafeţe mici dintr-un versant sau dintr-o pantă cuspidiană. O atenţie specială trebuie acordată faţetelor de abraziune care nu intră în contact nici în I.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste faţete de uzură să se potrivească, să se suprapună, este necesar ca mandibula să execute o mişcare combinată antero-laterală. Această situaţie este întâlnită in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în poziţia în care faţetele de uzură se potrivesc, prin mişcarea antero-laterală, declanşeaza fenomene dureroase care îl deranjau pe pacient şi care l-au determinat sa solicite examenul medical. Prin apariţia acestor dureri se obţine diagnosticul de certitudine şi orientarea precisă asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc desfiinţate. CONCLUZII

Folosind examenul vizual direct şi marcarea cu hârtie de articulaţie, operatorul urmăreşte şi reţine (notând în fişă), pentru fiecare din aceste mişcări: • care sunt dinţii care realizează ghidajul • dacă există dinţi la care, în cursul acestor mişcări se înregistrează mobilitate directă ori fremitus • dacă mişcarea de propulsie ori lateralitate se face după o direcţie continuă, fără deviaţii ale mandibulei ori, dimpotrivă, sacadată (în baionetă) şi / sau laterodeviată

V.4 EXAMENE PARACLINICE Există autori (Dale, 2001) care sugerează rolul major al “bio-instrumetaţiei” în diagnosticarea şi tratamentul T.C.M. de cauză ocluzală; sunt incluse în această categorie : • gnato-sonografia (vibrografia articulară) • tehnicile imagistice avansate • electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafaţă) • mandibulo-kinesiografia (axiografia) • neuro-stimularea electrică trans-cutanată (T.E.N.S) Utilitatea practică şi mai ales reproductibilitatea rezultatelor este însă departe de a fi stabilită cu certitudine (Lund, 2001) Electromiografia a fost utilizată pentru determinarea unor poziţii diagnostice cranio-mandibulare, în special R.C. sau raportul de postură. În ambele situaţii însă există neconcordanţe între raporturile determinate electromiografic şi cele rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practică a metodei să fie limitată. În acest sens (Michelotti et al., 1997), deşi raportează diferenţe între raportul de postură electromiografic şi cel clinic ( 7.7 ± 2.7mm, respectiv 1.4 ± 1.1mm) face o corelaţie între mărimea S.I.F. şi unghiul de divergenţă definit de planurile bazal mandibular şi Frankfurt, dar fără o finalitate clinică evidentă.

212

A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M. A.1 RADIOGRAFIILE incidenţele specifice pentru A.T.M. (Radulescu si Popescu, 1985) sunt: • incidenţa SCHÛLLER (cu gura închisă ori deschisă) cu varianta ei de • radiografie cinetică a A.T.M. (RĂDULESCU) • incidenţa PARMA • radiocinematografia • artrografia A.T.M. reprezintă o variantă a incidenţelor anterioare, pentru care, în prealabil, pentru a evita superpoziţiile pe filmul radiologic, se injectează intraarticular - aer. După RĂDULESCU, semnele radiologice care pot fi evidenţiate în patologia ocluzogenă a A.T.M. sunt cele de artrită cronică sau artroză, comune cu unele procese infecţioase cu evoluţie lentă, colagenoze sau boli reumatismale; diagnosticul diferenţial se stabileşte clinic ori prin alte explorări paraclinice. Semnele radiologice uzuale sunt: • Spaţiu articular îngustat (pensat) • Spaţiu articular cu radiotransparenţă neuniformă • Neregularităţi ale contururilor osoase • Deformări ale condililor mandibulari • Atrofia tuberculilor articulari • Micşorarea concavităţii peretelui postero superior al cavităţilor glenoide (“glenoidă plată”) • Discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi cele ale capului condilian • Subluxaţii ale condilului mandibular

A.2 TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZATĂ A.3 SONOGRAFIA ARTICULARĂ

B. EVALUĂRI PARACLINICE ALE MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI B.1 MIOMONITORUL JANKELSON B.2 ELECTROMIOGRAFIA

C. CEPHALOMETRICS PROSTHODONTICS

AS

A

DIAGNOSTIC

TOOL

IN

213

Fig. V-210

Fig. V-211

Fig. V-212 Frankfort mandibular plane angle and its relationship to Class I, II, and III Angle occlusions: Normal FM Angle= 25 degrees = +/- 5 degrees ---Angle’s Class I occlusion Low FM angle= < 20 degrees--- Angle’s Class III occlusion- increased forces High FM Angle= > 30 degrees--- Angle’s Class II occlusion- decreased forces Dipietro- “Significance of the Frankfort-Mandibular Plane Angle to Prosthodontics”. JPD 36:624, 1976 Dipietro- “A study of Occlusion as Related to the Frankfort Mandibular Plane Angle”. 214

JPD 38(4): 452, 1977 Chaconas- “A Cephalometric Technique for Prosthodontic Diagnosis and Treatment Planning”. JPD 56(5): 567, 1986 There is a definite relationship between FM Angles and naturally occurring occlusal relationships. This should not be the sole determinant of an occlusal scheme but aid as a guide to interpret and manage and design occlusal treatment. Low FM Angles correlate with increased forces and canine protected occlusions. High FM Angles correlate with decreased forces and group function occlusions. INFLUENCE OF THE FRANKFORT MANDIBULAR ANGLE:

215

CLINICAL CHARACTERISTIC BITING FORCE MUSCULAR LINE OF FORCE MOLAR TO ELEVATOR MUSCLE RELATIONSHIP MASTICATORY MUSCLE SIZE MANDIBULAR BONEY PROCESS TOOTH SIZE ABRASION POTENTIAL TOOTH ERUPTION VERTICAL DIMENSION OF OCCLUSION LONG FPD’S AND CANTELEVERS COMPLETE DENTURE STRESS TO THE RIDGE COMPLETE DENTURE FRACTURES ALVEOLAR HEIGHT PALATAL VAULT BUCCAL VESTIBULE MUSCLE ATTACHMENT ZONE OF ATTACHED GINGIVA FACIAL PROFILE DENTITION STABILITY FORCE ON THE PROSTHESIS RESIDUAL RIDGE RELATIONS TONGUE THRUST GLENOID POSITION (* affects the landmarks used in of the arbitrary hinge axis location)

216

HIGH ANGLE Decreased Arced

FM

LOW FM ANGLE Increased Vertical

Anterior to the line of force Decreased

In line forces Increased

with

Decreased

Increased

Increased Decreased Complete Not critical

Decreased Increased Incomplete Critical

More favorable

Less favorable

Decreased

Increased

Increased

Decreased

Increased High Narrow Deep Base of Ridge Increase

and the

Decreased Broad and Flat Shallow Crest of Ridge Decreased

Convex Mesial Drift Anterior

Concave Stable Vertical

Divergent

Parallel

Prone Superior Posterior

and

Unlikely Anterior Inferior

the

and

Fig. V-213 Formular de înregistrare a datelor personale – pagina 1/2

217

Fig. V-214 Formular de înregistrare a datelor personale – pagina 2/2

218

Fig. V-215 Chestionar anamnestic – pagina 1/2

219

Fig. V-216 Chestionar anamnestic – pagina 2/2

220

Fig. V-217 Fişa de examinare clinică – pagina 1/2

221

Fig. V-218 Fişa de examinare clinică – pagina 2/2

222

Fig. V-219 Formular simplificat pentru examinarea ocluzală

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

VI. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE

I.1 NOŢIUNI GENERALE Tulburările craniomandibulare reprezintă entităţi patologice în care, în cel puţin una dintre componentele sale, A.D.M. nu este adaptat structural sau funcţional la propria activitate, incluzându-se aici şi neacceptarea de către pacient: • a elementelor de fizionomie legate de A.D.M. • a parametrilor la care se realiează masticaţia şi fonaţia. T.C.M. au o determinare etiologică incertă care a fost legată, de-a lungul timpului, de: • raporturile ocluzale, • patologia A.T.M., • suferinţe primare neuro-musculare • factori psihoemoţionali • asocieri etiologice complexe între unul sau mai mulţi factori dintre cei enumeraţi anterior şi eventual alte suferinţe generale cu răsunet la nivelul A.D.M. După AAOP – American Academy of Orofacial Pain (Okeson, 1997), tulburările cranio-mandibulare sunt definite ca „un termen generic care cuprinde o serie de afecţiuni medicale generale şi stomatologice ce afectează A.T.M. şi/sau muşchii mobilizatori ai mandibulei precum şi structurile asociate acestora”; cea mai importantă “structură asociată” este reprezentată de sistemul nervos central. Deşi în acest grup heterogen de afecţiuni există unele cu determinare specifică (de ex. artrite degenerative sau traumatisme), majoritata celorlalte nu prezintă etiologie sau mecanisme fizio-patologice comune, fiind caracterizate numai de similaritatea simptomelor. Sub denumirea de tulburări cranio-mandibulare au fost plasate, de-a lungul timpului, afecţiuni exprimate prin: • algii faciale şi temporo-mandibulare; • limitarea mişcărilor de deschidere a gurii; • zgomote la nivelul A.T.M.; 235

•

blocaje ale mişcărilor pe traseul de coborâre sau ridicare a mandibulei; • uzura patologică a ţesuturilor dure dentare; • cefalee; • vertij; • hipertrofia muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Intensitatea simptomelor poate varia de la simpla observaţie clinică până la dureri şi disfuncţii invalidante. Dată fiind această lipsă de omogenitate în definirea etio-patogenică a T.C.M., nu este deloc surprinzătoare existenţa controverselor ştiinţifice în acest domeniu. Chiar şi numele generic utilizat pentru încadrarea acestui grup de afecţiuni este încă disputat: • tulburări cranio-mandibulare, temporo-mandibulare, ocluzale, ; • disfuncţii temporo-mandibulare, ocluzale, mandibulo-craniene, ocluzo-articulare; • sindroame algo-disfuncţionale. Ceea ce este însă mai important este faptul că până în momentul de faţă nu există principii general acceptate şi demonstrate ştiinţific privind diagnosticul şi tratamentul acestor afecţiuni. Practicieni reprezentând o multitudine de specialităţi medicale au dezvoltat, de-a lungul timpului, metode terapeutice variate care includ, izolat sau în asociere: • consilierea comportamentală şi reeducarea funcţională; • tratamentul medicamentos; • proceduri fizioterapice; • tratament ocluzal: o cu gutiere; o ortodontic; o restaurator protetic; o prin ajustare (corectare) la nivelul dinţilor naturali. • intervenţii chirurgicale. În multe cazuri s-a observat amendarea simptomelor, dar au fost şi situaţii cu rezultate dezastruoase, cum ar fi implantele aloplastice de disc articular Proplast-Teflon; Vitek (Ta et al., 2002) Problema diagnosticului la pacienţii cu tulburări de origine ocluzală ale A.D.M., dar şi la distanţă, este delicată deoarece în acest caz este mai dificil decât la abordarea majorităţii entităţilor patologice legate de teritoriul A.D.M., de trasat limita de demarcaţie între starea morfofuncţională de sănătos (normal) şi aceea de bolnav (anormal). După cum afirmă (Mohl si Ohrbach, 1992), problema fundamentală a patologiei de origine ocluzală “nu este cum sau ce să se trateze, cât aceea de a putea aprecia ce să nu se trateze”. În fapt, cu mijloacele diagnostice de care dispunem în momentul de faţă este dificil să precizăm cu certitudine şi rigurozitate ştiinţifică rolul etiologic al raporturilor ocluzale în apariţia tulburărilor A.T.M., muşchilor mobilizatori sau chiar la distanţă de aceste strucuturi. În context am făcut şi anterior câteva precizări referitoare la criteriile de evaluare ale funcţionalităţii raporturilor ocluzale. Am arătat că aceste principii au fost elaborate, clasic, mai ales după parametrii morfologici

236

• TEORIA ECHILIBRULUI BALANSAT • TEORIA GNATOLOGICĂ • TEORIA FUNCŢIONALISTĂ • PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE DUPĂ ENE Evaluările de dată mai recentă atribuie factorului neuro-muscular un rol cel puţin tot atât de important cu acela al particularităţilor morfologice (Dawson, 1996; Dawson, 1999). În 1996 a avut loc, la New York sub egida N.I.H. (National Institute of Health), o “Conferinţă de consens privind atitudinea clinică în tulburările temporomandibulare” (***, 1996), întrunire pe care o considerăm importantă deoarece încearcă să propună o serie de principii general acceptate de comunitatea ştiinţifică privind un domeniu atât de controversat cum este cel al tulburărilor cranio-mandibulare. În concordanţă cu opinia unor “clasici“ (Ash, 2001; Dawson, 1997; Dawson, 1999; McNeill, 2000; Okeson, 2002) în domeniul ocluziei dentare – nu subscriem în totalitate concluziilor documentului citat care neagă practic rolul ocluziei dentare în apariţia şi evoluţia tulburărilor temporomandibulare (T.C.M.). Cu toate acestea considerăm că referinţa în cauză merită o prezentare detaliată, oferind un model de atitudine clinică pentru specialistul în medicină dentară fără o pregătire specifică în ocluzologie. În acelaşi context în care legătura dintre T.C.M. şi modificările la nivelul raporturilor ocluzale dentare este ne-elucidată prin studii unanim acceptate, ţinem să accentuăm distincţia semantică între: • tulburările cranio-mandibulare manifeste la nivelul A.T.M şi/sau sistemului neuro-muscular al A.D.M • dizarmonia ocluzală (denumită uneori impropriu - malocluzie) manifestă la nivelul componentei dento-parodontale a A.D.M.

I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M. Conform datelor statistice publicate: • aproximativ 75% din populaţia generală (Phillips et al., 1997) – prezintă cel puţin unul dintre următoarele semne, considerate proprii tulburărilor cranio-mandibulare: o zgomote articulare; o sensibilitate la palparea zonei A.T.M. sau a muşchilor mobilizatori ai mandiublei; o modificări de motilitate mandibulară; o uzură ocluzală avansată a dinţilor. • aproximativ 60% din populaţia generală prezintă parafuncţii ocluzale (de ex. bruxism); • la circa 33% din populaţia generală sunt prezente diverse algii faciale; • 5-7% din subiecţi prezintă simptome din categoria tulburărilor craniomandibulare pentru care solicită tratament specific. În cifre absolute, pentru populaţia SUA, de exemplu, aceasta înseamnă 2-10 milioane de persoane (după diverşi raportori);

237

• •

intervalul de vârstă la care se înregistrează cel mai frecvent T.C.M. este cuprins între 15-45 ani, cu o medie de 32.9 ani; proporţia dintre T.C.M. raportate la femei şi bărbaţi variază, după diverşi autori, între 3:1 şi 9:1; alte studii sugerează că această discrepanţă nu este reală, ci legată de adresabilitatea mai mare pentru simptomele algice – legată de particularităţile psihocomportamentale specifice sexului feminin.

Fig. VI-220

238

Fig. VI-221

I.3 CLASIFICAREA T.C.M. De-a lungul timpului au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a T.C.M., iar importanţa acestora nu poate fi subestimată deoarece schema de clasificare influenţează decisiv decizia clinică şi terapeutică. Criteriu de organizare nosologică Exemplu sistemul morfo-funcţional afecţiuni neurologice, digestive, renale, etc. similarităţi patogenice afecţiuni demielinizante factori etiologici infecţii virale similarităţi simptomatice cefalee

239

TABELUL VI-14 Majoritatea specialiştilor în medicină dentară au clasificat T.C.M. în categoria tulburărilor ocluzale, fiind în consecinţă tratate prin evaluarea şi modificarea raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetările ultimilor ani sugerează faptul că dizarmoniile ocluzale nu reprezintă un factor etiologic semnificativ al T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificări care să înlocuiască modelul dentar – eminamente mecanic de explicare a apariţiei T.C.M cu unul medical – general.

A.

CLASIFICAREA HELKIMO

Autorul citat (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo, 1974d) propune clasificarea tulburărilor funcţionale ale A.D.M. cu ajutorul unor parametrii numerici – indecşi – calculaţi pe baza unui punctaj. Sunt descrise astfel trei variante: • Indexul ocluzal – care sugerează riscul de apariţie a T.C.M. • Indexul clinic algodisfuncţional şi indexul anamnestic algodisfuncţional – pentru clasificarea T.C.M.

A.1

INDEXUL OCLUZAL

Indexul ocluzal (eng. Oi – Occlusal index) sugerează gradul de afectare funcţională a ocluziei dentare (dizarmonia ocluzală), conform următoarelor criterii: Criteriul NUMĂRUL DINŢILOR RESTANŢI NUMĂRUL DINŢILOR AFLAŢI ÎN CONTACT OCLUZAL CU ANTAGONIŞTII ÎN I.M. RAPORTUL R.C. I.M.

EXAMENUL MIŞCĂRILOR EXCENTRICE ALE MANDIBULEI

240

normale 28 - 32

valori afectare UŞoarĂ 20 - 27

afectare severĂ < 20

24 - 32

16 - 23

2 - 15

Nu există interferenţe pe traseul R.C. - I.M.. Mandibula se deplasează simetric, anterior, cel mult 2 mm, stabilind contacte ocluzale bilaterale Nu există obstacole (contacte premature şi interferenţe)

Interferenţe moderate: contact unilateral în R.C. cu alunecare anterioară mai mică de 2 mm, a mandibulei spre I.M., sau laterodeviaţie mandibulară mai mică de 0. 5 mm din R.C. în I.M. Există obstacole ocluzale moderate: interferenţe (sau CP) lucrătoare în lateralitate sau interferenţe (sau CP) lucrătoare sau nelucrătoare în propulsie

Interferenţe severe : laterodeviaţie mandibulară între R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau long centric mai mare de 2 mm Există obstacole ocluzale severe : interferenţe nelucrătoare în lateralitate

TABELUL VI-15 În forma propusă de Helkimo, fecărui parametru i se atribuia un punctaj, iar valorile mari ale acestuia ar fi sugerat predispoziţia la apariţia T.C.M.. Studiile mai recente nu au reuşit să stabilească o corelaţie între valorile crescute ale Oi şi apariţia T.C.M.

A.2

INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCŢIONAL

Indexul clinic algodisfuncţional (eng. Di – Disfunctional index) reprezintă o măsură a gravităţii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o scară de 3 valori posibile 0p, 3p şi 5p ) a 5 simptome (parametri): • limitarea mişcărilor mandibulare • modificări disfuncţionale ale A.T.M. • durere provocată de mişcările mandibulei • durere provocată de palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei • durere provocată de palparea A.T.M. SIMPTOMUL

limitarea mişcărilor mandibulare

modificări disfuncţionale ale A.T.M. durere provocată de mişcările mandibulei durere provocată de palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei durere provocată de palparea A.T.M.

NULĂ (SIMPTOM ABSENT) 0 puncte deschidere maximă > 39 mm lateralitate maximă > 6 mm mişcare lină, fără laterodeviaţii -

GRAVITATEA MODERATĂ

MARE

3 puncte deschidere maximă = 30 - 39 mm lateralitate maximă = 4 - 6 mm

5 puncte deschidere maximă < 30 mm lateralitate maximă < 4 mm

zgomote articulare şi/sau laterodeviaţie ≥ 2mm

imposibilitatea realizării unei mişcări (de ex. lateralitate) şi/sau (sub)luxaţia la minimum două mişcări mandibulare sensibilitate la palpare în cel puţin 4 puncte

la o mişcare a mandibulei sensibilitate la palpare în 1 - 3 puncte durere la presiune laterală

durere la presiune intrameatală (în meatul acustic extern)

241

Prin acest sistem de cuantificare, fiecărui pacient i se calculează prin sumarea punctajelor “obţinute” pentru fiecare simptom, un “scor de gravitate a T.C.M.” cuprins între 0 şi 25p., cu următoarele categorii diagnostice: Di-0 – absenţa semnelor disfuncţionale Di-I – disfuncţie temporomandibulară uşoară Di-II – disfuncţie temporomandibulară moderată Di-III – disfuncţie temporomandibulară severă

B.

INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCŢIONAL

Indexul anamnestic algodisfuncţional (eng. Ai – Anamnestic index) prezintă trei variante: • Ai-0 – absenţa simptomatologiei • Ai-I – simptomatologie disfuncţională uşoară, manifestată prin : o senzaţia de oboseală a maxilarelor o senzaţie de redoare matinală sau după mobilizarea mandibulei o zgomote articulare (clic-uri, crepitaţii) • Ai-II – simptomatologie disfuncţională severă, exprimată prin: o dificultăţi la deschiderea largă a gurii o blocaje sau (sub)luxaţii la mişcările mandibulei o dureri la nivelul A.T.M sau muşchilor masticatori Deşi criticaţi pentru că încearcă să obiectiveze (matematizeze) noţiuni subiective (de ex. durerea), indecşii algodisfuncţionali sunt utilizaţi şi astăzi, cu unele modificări – având însă mai mult aplicaţii în epidemiologie (cercetare) decât pentru activitatea clinică (diagnosticul T.C.M, evaluarea rezultatelor terapeutice, etc.).

C.

CLASIFICAREA IHS

International Headache Society (IHS) a propus în 1988 (Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988) o clasificare complexă, în 13 categorii, a cefaleelor şi algiilor faciale, care include şi afecţiunile A.T.M. şi ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei: 1. Migrene 2. Cefalee de tip tensional 2.1 Cefalee de tip tensional – episodice 2.2.Cefalee de tip tensional – cronice 2.2.1 asociate cu tulburări ale muşchilor pericranieni 2.2.2 ne-asociate cu tulburări ale muşchilor pericranieni 2.2.2.0 fără cauză precizată 2.2.2.1 multietiologică 2.2.2.2 disfuncţie oromandibulară 2.2.2.3 stres psihosocial 2.2.2.4 anxietate 2.2.2.5 depresie 2.2.2.6 cefalee psihogenă 3. cefalee cluster şi hemicranie paroxistică cronică

242

... 11 cefalee sau durere facială asociată cu structuri cranio-faciale 11.1 oasele craniului 11.2 cervicală 11.3 oculară 11.4 auriculară 11.5 nazală şi sinusală 11.6 dentară, maxilară şi la nivelul structurilor asociate 11.7 afecţiuni ale articulaţiilor temporomandibulare ... Clasificarea IHS a introdus un nou termen – disfuncţie oromandibulară – în categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde atât tulburările discurilor articulare cât şi durerea miofascială. În consecinţă, AAOP (American Academy of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificării IHS cu includerea tuturor T.C.M. în cea de-a 11-a categorie diagnostică (cefalee sau dureri faciale).

D.

CLASIFICAREA AAOP/IHS

Clasificarea AAOP este probabil cea mai cunoscută şi utilizată în momentul de faţă (McNeill, 2000); ea cuprinde două categorii diagnostice principale pentru T.C.M. (în paranteză sunt trecute codurile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind clasificarea bolilor – ICD-9-CM – International Classification of Disease, 9th revision Clinical Modification): 11.7 afecţiuni ale A.T.M. (ICD-9-CM 524.6) (AAOP detaliază această categorie) 11.7.1 Modificări de formă (ICD-9-CM 524.69) 11.7.2 Deplasări discale (ICD-9-CM 524.63) Cu recaptarea discului Fără recaptarea discului articular 11.7.3 Dislocare (ICD-9-CM 830.0 la închidere , 830.1 la deschidere) 11.7.4 Afecţiuni inflamatorii (ICD-9-CM 524.62 artralgie) Sinovite Capsulite 11.7.5 Artrite (ICD-9-CM 715.18 osteoartrita A.T.M.) Osteoartroza Osteoartrita Poliartrite 11.7.6 Anchiloza (ICD-9-CM 524.61 adeziuni sau anchiloze) Osoasă Fibroasă 11.8 Tulburări ale muşchilor masticatori 11.8.1 Durerea miofascială (ICD-9-CM 729.1 mialgie şi miozită, fibromiozită) Miozita Spasmul muscular Co-contracţia protectivă Contractura Neoplasme

243

COMENTARIU: Clasificarea AAOP reprezintă un evident progres prin faptul că face diferenţa între mai multe categorii diagnostice decât IHS. I se poate reproşa totuşi acestei clasificări faptul că include tulburările musculare în categoria 11, deşi în multe cazuri simptomatologia acestora le încadrează printre cefaleele de tip tensional (cum au fost iniţial clasificate de IHS).

E.

CLASIFICAREA DIAGNOSTICE

PE

BAZA

CRITERIILOR

(Dworkin si LeResche, 1992) propun un sistem de clasificare BIAXIALĂ, (eng. RDC – Research Diagnostic Criteria) bazat atât pe condiţiile clinice (axa I) cât şi pe gradul de afectare disfuncţională pe care aceste condiţii îl determină (axa II). Această a doua axă (componentă) a sistemului de clasificare încearcă definirea nevoilor terapeutice pentru fiecare caz în parte, independent de tipul clinic al afectării. Clasificarea clinică (axa I) este asemănătoare însă nu se suprapune perfect peste sistemul AAOP/IHS: Grupul I. Tulburări musculare Ia. Durere miofascială Ib. Durere miofascială cu limitarea deschiderii gurii Grupul II. Deplasări discale IIa. Deplasări discale cu recaptare IIb. Deplasări discale fără recaptare, cu limitarea deschiderii gurii IIc. Deplasări discale fără recaptare, fără limitarea deschiderii gurii Grupul III. Artralgii, artrite, artroze IIIa. Artralgii IIIb. Osteoartrita A.T.M. IIIc. Osteoartroza A.T.M. COMENTARIU: Separarea, într-o categorie aparte, a deplasărilor discale cu recaptare, pare inutilă; experienţa clinică sugerează că aceste modificări nu se însoţesc de durere sau de limitarea mişcărilor mandibulare, iar identificarea unei astfel de modificări prin examen imagistic (Rx, CT, RMN) – nu justifică nici o intervenţie terapeutică. Evaluarea psihosocială a T.C.M. (axa II) se face prin interpretarea unui chestionar autoadministrat de pacient, format din 31 de întrebări (Lund et al., 1995). Interpretarea acestuia generează 4 caracteristici ale profilului psihosocial al pacientului: 1. Intensitatea durerii percepute 2. Gradul disfuncţiei algice 3. Gradul limitărilor funcţionale 4. Componenta depresivă a personalităţii pacientului 5. Tendinţele de somatizare

F.

CLASIFICĂRI PSIHOMETRICE

Componenta psihogenă care este atribuită uneori etiologiei T.C.M. a determinat apariţia a numeroase încercări de diagnosticare, cu ajutorul unor teste psihometrice, a laturii biopsihosociale implicate în patologia craniomandibulară: Scala temporomandibulară (eng. TMJ Scale) (Levitt si Lundeen, 1987) 244

Evaluarea algică multidimensională (eng. MAP-MPI Multiaxial Assessment of Pain Multidimensional Pain Inventory) (Rudy et al., 1995) SCL-90-R (Hardt et al., 2000)

G.

CLASIFICAREA NOASTRĂ

Propunerea noastră privind organizarea diagnostică a T.C.M. respectă categoriile clasificării pe baza crieteriilor diagnostice – RDC (Dworkin si LeResche, 1992), cu câteva diferenţe: • Tulburări musculare o Sindromul algo-disfuncţional miofascial • Tulburări articulare o Deplasări discale anterioare o Deplasări discale cu recaptare o Deplasări discale fără recaptare o Afecţini degenerative ale A.T.M. (osteoartroza) o Afecţiuni inflamatorii ale A.T.M. (osteoartrite, capsulite, sinovite)

I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M Raporturile ocluzale nu reprezintă neapărat cauza simptomelor (musculare şi articulare), ci pot fi numai o categorie de consecinţe patologice ale unei alte entităţi clinice. Lanţul etiologic al T.C.M. este complex, cu determinări şi condiţionăr multiple – în toate componentele A.D.M., aşa cum sugerează diagrama alăturată:

Fig. VI-222

245

Practic, aceasta înseamnă că obstacolele ocluzale nu sunt întotdeauna cauza determinantă a celorlalte semne (dento-parodontale, musculare şi articulare, ale T.C.M.) şi în consecinţă, îndepărtarea lor nu duce în mod necesar la dispariţia simptomelor neuro-musculare sau articulare. Pe de altă parte însă, la instalarea T.C.M. poate exista o determinare etiologică multiplă, de ex. obstacole de dinamică ocluzală pe un fond general artropat, ceea ce face şi mai dificilă evidenţierea lanţului patogenic şi, prin urmare, tratamentul eficace.

A.

CAUZE DETERMINANTE A.1

CAUZE DENTARE ALE D. M. C.

a. CARIILE NETRATATE Cariile netratate, pe lângă complicaţiile pulpare şi periapicale pot duce şi la dizarmonie şi disfuncţie ocluzală prin: • migrări orizontale ale dinţilor cu carii proximale sau ale vecinilor acestora cu dereglarea curbelor de ocluzie • migrări verticale ale dinţilor antagonişti unui dinte cu carie ocluzală profundă sau care a redus mult din înălţimea coronară. • basculări ale dinţilor vecini sau antagonişti dinţilor cariaţi. • prin pierderea punctului de contact interdentar datorită cariei proximale, alimentele fibroase pot leza direct parodonţiul marginal, ceea ce duce la afectarea parodontală şi eventuala instalare a unei traume ocluzale secundare. b. EDENTAŢIA NEPROTEZATĂ acţionează prin: MIGRĂRI care determină, la rândul lor: • OBSTACOLE OCLUZALE • (UNEORI) MICŞORAREA D.V.O. • PIERDEREA SUPRAFEŢELOR DE CONTACT INTERDENTARE (IMPACT ALIMENTAR) • SCĂDEREA POSIBILITĂŢILOR DE IGIENIZARE • MASTICAŢIE UNILATERALĂ • LEZIUNI ARTICULARE (de ex. OSTEOARTROZA) • MODIFICĂRI NEUROMUSCULARE c. ANOMALII DENTO MAXILARE Un studiu pe un lot de 51 de pacienţi cu prognaţie mandibulară a indicat prezenţa simptomelor T.C.M la numai 24% (6/25) din cazurile de prognaţie “simplă” şi la 46% (12/26) pentru prognaţiile cu asimetrie. Deplasările discale au fost evidenţiate prin examen T.C. numai la subiecţii cu asimetrie în 58% (15/26) din cazuri aproape exclusiv pe partea spre care s-a observat laterodeviaţia (14/15) (Kobayashi et al., 1999) Un studiu retrospectiv (Pahkala si Laine-Alava, 2002) pe un lot de 94 de copii ce urmează tratament logopedic şi un lot de control de 93 de copii, examinaţi iniţial la o vârstă medie de 7.6 ani, apoi 10.6 şi 15.4 ani indică o bună corelaţie între tulburările ocluzale şi apariţia unor semne ale T.C.M.

246

S-au stabilit corelaţii pozitive între sensibilitatea la palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei valoarea crescută pentru overjet hipermobilitatea A.T.M. dislalii laterodeviaţii la deschiderea gurii ocluzia deschisă

247

sexul feminin un număr crescut de semne ale T.C.M. EXEMPLE: • Angrenaje inverse care fac imposibilă ghidarea mişcărilor mandibulare; • Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuiri şi înclinări ale dinţilor • Canin ectopic, care nu poate participa la ghidarea mişcării de lateralitate • Anomalia clasa a II-a Angle cu inocluzie sagitală, deci cu absenţa ghidajului anterior corect (ghidaj preluat de premolarii maxilari) • Dinţi incluşi care favorizează migrarea antagoniştilor şi înclinarea vecinilor • Molar de minte maxilar erupt vicios, vestibularizat, ceea ce favorizează migrarea verticală a molarului de minte mandibular şi apariţia interferenţei în propulsie pe partea nelucrătoare. CLASIFICARE DIN PERSPECTIVĂ OCLUZALĂ Există autori (Mohl et al., 1988) care numesc anomaliile dento maxilaremalocluzii anatomice, prin contrast cu efectul disfuncţional produs de obstacolele ocluzale (contacte premature şi interferenţe), considerat malocluzie funţională. Aspectele clinice legate de An.D.M. sunt mult prea numeroase pentru a fi chiar punctate în paginile de faţă şi ele fac obiectul de studiu al unei întregi specialităţi stomatologice - ortodonţia. Simplificând foarte mult vom arăta că în funcţie de tipul lor, An.D.M. pot modifica dinamicia ocluzală în două feluri: An.D.M “RESTRICTIVE” De exemplu, angrenajele inverse pot face practic imposibile mişcările mandibulare excentrice, cu contacte dento dentare. Raporturile ocluzale inverse în zona frontală fac inutilă propulsia pentru incizia alimentelor. În ambele situaţii engrama mişcărilor mandibulare se modelează după o schemă predominant verticală, prin mişcări de închidere deschidere. Nu se poate realiza ghidajul mişcării, însă nici mişcarea ce trebuia ghidată nu se face. An.D.M “PERMISIVE” , prin dispariţia unor sectoare de ghidaj; de exemplu, inocluziile din sectorul frontal desfiinţează ghidajul anterior (ca şi celelalte anomalii, dealtfel) al mişcărilor excentrice, dar nu limitează (dimpotrivă) aceste mişcări. Nu se poate realiza ghidajul anterior, însă mişcarea se realizează fiziologic, motiv pentru care ghidajul este preluat de sectoarele laterale. Apar adesea interferenţe nelucrătoare şi riscul de inducţie ocluzogenă al T.C.M. este mult mai mare decât pentru cealaltă categorie de An.D.M. d. OBSTACOLE OCLUZALE (CONTACTE PREMATURE ŞI INTERFERENŢE) Patologia ocluzogenă dento-parodontală cuprinde: • interferenţele ocluzale (trauma ocluzală) • ocluzia “fantomă” • uzura (abraziunea) patologică • instabilitatea poziţiei de I.M. • unele malocluzii morfologice severe • modificarea D.V.O. Interferenţa ocluzală = orice contact ocluzal care împiedică celelalte suprafeţe ocluzale să stabilească contacte stabile şi armonioase 248

Obstacolele ocluzale sunt definite de Posselt (Posselt, 1971) drept “contacte intercuspidiene care obligă mandibula să devieze de la direcţia de mişcare normală” ceea ce poate determina apariţia hiperactivităţii musculare. Studii clasice susţin că în contextul tensiunii psihoemoţionale, obstacole ocluzale pot predispune la apariţia bruxismului (Ramfjord, 1961), însă numeroşi autori contemporani susţin determinarea exclusiv centrală a bruxismului (Mohl et al., 1988); în context, şlefuirea selectivă nu determină oprirea bruxismului, ci redistribuie solicitările ocluzale. şi Posselt numeşte obstacole ocluzale - dizarmonii ocluzale şi arată că cele mai severe dintre acestea, adică cele mai susceptibile de a determina apariţia sindromului algodisfuncţional miofascial, sunt: • CONTACTE PREMATURE ÎN R.C. Posselt, ca dealtfel numeroşi autori de limbă engleză şi germană, nu fac diferenţa între contacte premature şi interferenţe o ALUNECARE MARE DIN R.C. ÎN I.M. o ALUNECARE LATERALĂ DIN R.C. ÎN I.M. o CONTACT OCLUZAL UNILATERAL ÎN R.C. • INTERFERENŢELE NELUCRĂTOARE IN sunt contacte ocluzale de pe partea nelucrătoare, care împiedică stabilirea contactelor ocluzale pe partea lucrătoare. • INTERFERENŢELE LUCRĂTOARE e. TRAUMATISME ale dinţilor, proceselor alveolare şi/sau oaselor maxilare f. TULBURĂRI DE DEZVOLTARE de ex. displazii şi distrofii de smalţ, dentină, etc. g. ACCIDENTE DE ERUPŢIE s-a aratat deja că pericoronarita molarului de minte mandibular poate fi cauza instalării fenomenului Thielemann.

A.2

CAUZE ARTICULARE (A.T.M.)

S-au formulat şi ipoteze conform cărora la apariţia tulburărilor intracapsulare un mecanismele patogenic important ar fi degradarea sistemului de lubrifiere asigurat de lichidul sinovial. Un astfel de studiu (Nitzan et al., 2002) indică, de exemplu, scăderea capacităţii antioxidante a lichidului sinovial la un grup de pacienţi cu T.C.M. (33 de articulaţii investigate) • OSTEOARTROZA A.T.M. • ARTITA REUMATOIDĂ • ARTRITE POSTTRAUMATICE (alte traumatisme decât cele ocluzale)

249

Etiopatogenia traumatică a T.C.M. este intens disputată în literatură mai ales datorită implicaţiilor sale medico-legale. Cea mai des studiată suferinţă de acest tip este traumatismul de tip hiperextensie – hiperflexie a capului (H.E.H.F.) (eng. whiplash), foarte frecvent în urma accidentelor de circulaţie. Primele raportări care leagă H.E.H.F. de T.C.M. datează din anii ’70 (Ernest, 1979) insa studii sistematice legate de această temă au apărut mult mai târziu (Mannheimer et al., 1989; Schneider et al., 1989; Weinberg si Lapointe, 1987). Este interesant faptul că aceste studii de pionierat cercetează traumatismele de tip hiperextensie iniţială, proprii tamponărilor în care subiectul este lovit “din spate” – deci victimă a accidentului, ceea ce vine să justifice demersurile medico-legale ulterioare. Publicaţiile mai recente, deşi evidenţiază prezenţa simptomatologiei T.C.M. post-traumatisme H.E.H.F.: • condromalacie = “înmuierea” fibro-cartilagiului articular • sinovite şi adeziuni de diverse grade ale A.T.M. • cracmente A.T.M. • puncte trigger maseterine sunt mult mai rezervate în a face o conexiune directă între traumatismele H.E.H.F. şi simptomatologia T.C.M. (Abd-Ul-Salam et al., 2002; McKay si Christensen, 1999), considerându-le mai curând co-factori favorizanţi decât determinanţi etiologici direcţi (Howard et al., 1998)

Fig. VI-223

A.3

PARAFUNCŢIILE OCLUZALE

numele de parafuncţii al acestor acte motorii provine de la absenţa finalităţii funcţionale (masticaţie, deglutiţie, respiraţie ori fonaţie) a lor. Parafuncţiile ocluzale sunt frecvente - există autori care găsesc o prevalenţă de 80-90 % (Solberg et al., 1979) a bruxismului nocturn - însă numai în 10-15% din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin consecinţe distructive majore ce pun probleme terapeutice speciale: • abraziune patologică • suferinţă parodontală • obstacole ocluzale • mialgii • osteoartroză A.T.M. şi modificări degenerative la nivelul discului articular • hipertrofie musculară (mai ales maseterină) • cefalee a. BRUXISMUL NOCTURN DEFINIŢIE 250

BN este parafuncţia ocluzală manifestată prin strângerea şi/sau prin frecarea involuntară, în timpul somnului, a dinţilor celor două arcade. episoadele bruxogene intervin mai frecvent în timpul somnului superficial (stadiul II), cu mişcări rapide ale globilor oculari şi vise, durează circa 5 min. şi se repetă în cursul unei nopţi la interval de circa 90 min. Frecvenţa nopţilor cu episoade bruxogene este variabilă, dependentă de statusul psihoemoţional al subiectului. SIMPTOMATOLOGIE La majoritatea subiecţilor, consecinţe BN sunt limitate prin fenomene adaptative. Simptomatologia comună o reprezintă abraziunea moderată, fenomene uşoare de remodelare osoasă a proceselor alvelolare şi a A.T.M. şi sau mialgii moderate şi redoare matinală. BN apare atât la dentiţia deciduală, cât şi la cea mixtă şi definitivă. BN la copii este mai frecvent până la vârsta de 12 ani şi nu pare să fie însoţit de modificări patologice. ABRAZIUNEA PATOLOGICĂ Când bruxismul se realizează prin frecarea dinţilor celor două arcade, lucrul acesta se poate realiza: • în vecinătatea poziţiilor mandibulo craniene “centrice” = bruxism centric. Abraziunea interesează toţi dinţii aflaţi în contact ocluzal = abraziune generalizată • într-o poziţie laterală a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea interesează la început dinţii care realizează ghidarea mişcării de lateralitate = abraziune localizată. Cel mai adesea se observă aplatizarea unghiului incizal al caninului maxilar. În bruxismul excentric suprasolicitarea articulară este mai mare decât în forma centrică. Modificările mai importante apar la nivelul A.T.M. contralaterale părţii spre care se face bruxismul (partea de balans). Pe măsură ce abraziunea avansează, numărul dinţilor care intră în contact în timpul parafuncţiei este progresiv mai mare, întâi pe partea “lucrătoare”, apoi şi pe cea “nelucrătoare”. Abraziunea generalizată apare atât în bruxismul centric, cât şi în stadiile avansate ale bruxismului excentric. SUFERINŢĂ PARODONTALĂ • mobilitate dentară patologică • impact alimentar prin pierderea suprafeţelor de contact interdentare datorită abraziunii patologice • deşi nu produce pungi parodontale, bruxismul agravează evoluţia unei parodontopatii concomitente FISURI / FRACTURI CORONARE/RADICULARE LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUŢITE ALE DINŢILOR ABRAZAŢI NUMAI EXCEPŢIONAL DE RAR - SCĂDEREA D.V.O. PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EXPUNERE INTRAORALĂ SEMNE MUSCULARE ŞI ARTICULARE mialgii, spasme, redoare matinală, hipokinezie, zgomote articulare, semne generale de osteoartroză (vezi acolo). Mialgia poate fi decalată faţă de episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin acumularea metaboliţilor de glicoliză anaerobă), iar la pacienţii cu hipertrofie musculară, mialgia poate lipsi deoarece muşchii sunt adaptaţi (“antrenaţi”) la suprasolicitare. 251

zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfuncţiei musculare şi nu fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contracţiei musculare). Ele apar preponderent după bruxism intens. CEFALEE RECURENTĂ HIPERTROFIE MASETERINĂ ETIOLOGIE Cercetările au arătat că nu există determinare ocluzogenă în bruxism (Rugh si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modifică numai modul de transmitere a forţelor la nivelul A.D.M.. Bruxismul nocturn pare a fi o tulburare (boală) a somnului (trezirii) legată de condiţiile psihoemoţionale (Clark et al., 1979) : • stress / crize emoţionale curente sau anticipate • personalitate susceptibilă la stress ori cu tulburări psihoemoţionale minore • există corelaţii ale bruxismului nocturn cu o AMFETAMINELE o LEVODOPA o FENOTIAZINA o ALCOOLISMUL • a fost demonstrată şi o predispoziţie ereditară pentru apariţia brusxismului nocturn (ABE, SHIMAKAWA, citaţi de ()) DIAGNOSTICUL ANAMNESTIC PE BAZA EXAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE ANTERIOR) PRIN PROVOCAREA PARAFUNCŢIEI Pacientul este asistat să-şi poziţioneze mandibula faţă de maxilar într-un raport în care suprafeţele de abraziune de pe dinţii antagonişti să corespundă. În această poziţie, pacientul este rugat să-şi frece cu putere dinţii, simulând episodul bruxogen; în multe cazuri, acest lucru este suficient pentru declanşarea simptomelor subiective. Dacă nu există nici o poziţie în care faţetele de abraziune să corespundă, este posibil ca episodul bruxogen să se fi remis spontan (nemai necesitând tratament). PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURTĂ DURATĂ: • 5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile • BIOFEEDBACK POZITIV Principiul metodei constă în utilizarea, de către pacient, a unui traductor, în cazul nostru electromiograf portabil, care converteşte semnalul primit (potenţialele de acţiune la nivelul muşchilor) într-un stimul perceptibil (e. g. sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea să-şi moduleze (relaxeze) contracţia musculară. • GUTIERA OCLUZALĂ SABLATĂ, pe care se observă la început suprafeţele de abraziune nocturnă b. BRUXISMUL DIURN cu simptomatologie asemănătoare durerile au însă intensitate ascendentă în cursul zilei şi caracter surd, constrictiv; apar după circa 30 de min. de contracţii provocate, sunt exacerbate de temperaturi coborâte şi pot dura până la o săptămână. 252

Mialgia interesează adesea şi muşchii gâtului. Cefaleea este aproape întotdeauna prezentă. Pot apărea leziuni de decubit la protezele mobilizabile Cauza o reprezintă adesea reflexe parafuncţionale dobândite Pentru diagnosticul diferenţial este utilă completarea, de către pacient a unui “jurnal” orar al prezenţei şi intensităţii simptomelor. Medicul are posibilitatea astfel să găsească mai uşor corelaţiile etiologice ale parafuncţiei c. SUGEREA DEGETULUI (DEGETELOR) este comună până la 4-5 ani, iar consecinţele sunt în general minore. Pot apărea însă anomalii dentomaxilare (e. g. proalveolodentia superioară) d. MUŞCAREA LIMBII/ BUZELOR/ OBRAJILOR/ e. ONICOFAGIA f. POZIŢII POSTURALE NEFIZIOLOGICE ALE MANDIBULEI contracţia muşchilor ridicători în timpul efortului fizic laterodeviaţii mandibulare în momente de concentrare intelectuală sprijinul mâinii pe menton susţinerea telefonului între corpul mandibulei şi umăr g. MASTICAŢIA UNILATERALĂ h. PARAFUNCŢII PROFESIONALE

A.4

ALTE AFECŢIUNI

CONGENITALE, de ex. despicăturile labio maxilo palatine BOLI GENERALE, de ex. acromegalia

A.5

IATROGENII

Acestea se referă în mod deosebit la apariţia, prin intermediul restaurărilor stomatologice, de obstacole în dinamica mandibulară. Din păcate, T.C.M. iatrogenă este foarte frecventă (90%), legată de conceperea sau realizarea greşită a unor tratamente, determinând alterarea morfologiei şi funcţionalităţii ocluzale. Între acestea cel mai des se întâlnesc: Obturaţii, microproteze sau punţi care: • Creează contacte premature în R. C. sau I. M. fie chiar în momentul aplicării obturaţiei, microprotezei sau punţii, fie după un timp mai scurt sau mai lung. • Astfel: o obturaţie sau microproteză "mai înaltă" în ocluzie, se constituie de la început ca un contact prematur în R. C. sau I. M.; dacă microproteza este realizată astfel încât nu are contact cu antagoniştii, ea favorizează migrarea verticală fie a dintelui gazdă, fie a antagoniştilor încât la un moment dat apare la acest nivel un contact prematur.

253

• Crează interferenţe în propulsie sau în lateralitate fie pe partea lucrătoare, fie pe partea nelucrătoare, chiar din momentul aplicării, sau după un anumit timp. Exemple: - realizarea unei microproteze pe un premolar mandibular, microproteza cu cuspidul oral (lingual) prea înalt, deşi nu creează contact prematur în R. C. sau I. M. determină interferenţe atât în propulsie, cât mai ales în lateralitate pe partea lucrătoare; realizarea unui corp de punte pentru primul premolar maxilar (mai ales în cazul extensiei meziale) "sub formă de canin",deci fără o adevarată faţă ocluzală, permite în timp migrarea verticală a antagonistului, ceea ce duce la apariţia interferenţelor atât în propulsie cât şi în lateralitate. • Modifică axul de transmitere a forţelor ocluzale: în cazul unui dinte care mărgineşte o breşă edentată acesta de cele mai multe ori suferă o versiune (înclinare) spre spaţiul edentat, ceea ce îl face neparalel cu celălalt dinte stâlp; lipsa de paralelism se poate rezolva corect prin redresare ortodontică, dar mai rapid şi mai comod se foloseste o reconstituire corono-radiculara angulată, peste care se va aplica microproteza de agregare. Dar, solicitările ocluzale vor fi transmise înafara axului lung al dintelui, deci nefuncţional. Chiar realizarea unui contact vârf cuspid - pantă fosetă, pe lângă instabilitatea ocluziei se înscrie în acelaşi mod de solicitare nefuncţională înafara axului lung al dintelui. • Nu refac punctul de contact interdentar, ceea ce favorizează migrarea orizontală (adesea cu înclinare) a dinţilor vecini, dar şi migrarea verticală prin basculare a dinţilor antagonişti, surse de interferenţe în mişcarea mandibulei. • Modifică, extemporaneu sau în timp, curbele de ocluzie: - realizarea unei punţi mandibulare în zona laterală cu cuspizi linguali care nu se înscriu în curba de ocluzie transversală, deci prea înalţi, vor fi cauza interferenţelor în mişcarea de lateralitate pe partea respectivă (lucratoare) chiar in momentul aplicării punţii; - din motive estetice cuspizii vestibulari ai corpului de punte în acelaşi caz sunt realizaţi din acrilat, dar, prin abrazarea acestuia dinţii antagonişti maxilari vor suferi o migrare prin basculare, astfel încât "coborarea" cuspizilor vestibulari ai acestora va deregla curba transversală şi va duce la instalarea în timp a interferenţelor. • Permanentizează dizarmoniile ocluzale preexistente: antagoniştii unei edentaţii suferă de regulă o migrare verticală spre spaţiul edentat, uneori fără a crea conflicte dento-dentare; dacă nu se corectează dizarmonia ocluzala şi se trece direct la realizarea protezării dinţilor lipsă, dizarmonia ocluzală (curbe de ocluzie exagerate) se "permanentizează", apar conflictele dento-dentare între punte şi antagoniştii migraţi. Echilibrări ocluzale incorecte - “şlefuiri selective” din stopurile ocluzale: la adaptarea unor microproteze în mod greşit se şlefuieşte din cuspidul de sprijin antagonist, în loc să fie redusă foseta sau panta de ghidaj.

254

“Înălţarea ocluziei”. În abraziunea patologică se produce o reducere mai mare sau mai mică din înălţimea coronară; prin necunoaşterea faptului că odată cu abrazarea coroanelor dentare se produce şi o egresiune a dinţilor (migrarea verticală a dinţilor împreună cu procesul alveolar), deci fără o micşorare a D. V. O., se realizează microproteze care să refacă înălţimea coronară normală, ceea ce determină o mărire a D. V. O., o înălţare a ocluziei, care - în timp - alterează grav funcţionalitatea şi structurile A.D.M. Tratamente ortodontice incorect conduse sau urmărite: scopul tratamentului ortodontic este de a modifica poziţia dinţilor, uneori chiar în scopul realizării unor contacte dento-dentare funcţionale. Dar deplasarea ortodontică trebuie foarte atent condusă prin crearea condiţiilor pentru această deplasare, în sensul "eliberării" traseului pe care dintele trebuie să-l urmeze; altfel apar obstacole între cuspizii dintelui în cauză şi cuspizii dinţilor antagonişti: în acelaşi timp, tratamentul ortodontic trebuie urmărit continuu, deoarece deplasarea ortodontică poate genera contacte dento-dentare nefuncţionale ale dintelui deplasat ortodontic cu antagoniştii săi. Tratamentul fracturilor oaselor maxilare. După reducerea şi imobilizarea fragmentelor fracturate, odată cu formarea calusului, este foarte greu de presupus că vor mai exista contacte dento-dentare funcţionale, de unde şi necesitatea "echilibrării ocluzale". De altfel, în numeroase situaţii, chiar formarea calusului osos este întârziată sau chiar împiedicată de contacte dento-dentare nefuncţionale.

B.

CAUZE FAVORIZANTE

Poziţia de decubit ventral în timpul somnului poate fi asociată cu deplasările discale (Elfving et al., 2002).

B.1

STRESS-UL EMOTIONAL

Se recunoaşte rolul favorizant al traumelor psihice asupra funcţionalităţii ocluzale. Este interesant să se amintească faptul că în declanşarea unei disfuncţii ocluzale, un rol important revine asocierii dintre trauma ocluzală şi trauma psihică: instalarea disfuncţiei ocluzale poate fi generată de asocierea între o traumă ocluzală majoră şi o traumă psihică minoră; instalarea disfuncţiei ocluzale poate avea ca sursă asocierea între o traumă ocluzală minoră şi o trauma psihică majoră (cu alte cuvinte - în absenţa traumei psihice, trauma ocluzală minoră nu ar fi determinat disfuncţia ocluzală).

B.2

SEXUL

Toţi autorii recunosc faptul că şi sexul subiectului are un rol favorizant în instalarea disfuncţiei ocluzale, în sensul că femeile, care au o mai mare labilitate neuro-psihică, sunt mai expuse instalării disfuncţiei ocluzale. În acelaşi timp, dacă bărbaţii fac mai repede bruxism cu abraziune patologică, femeile sufera mai frecvent de sindromul dureros care afectează muşchii mobilizatori ai mandibulei (SAM). Laxitatea articulară, deşi nu reprezintă un factor etiologic în sine poate fi considerată un element semnificativ pentru controlul terapeutic al deplasărilor discale (Elfving et al., 2002).

255

I.5 SIMPTOMATOLOGIE Metodele de diagnostic ale T.C.M urmăresc să evidenţieze starea simptomelor curente şi modificarea acestora în timp, pentru a desprinde trăsăturile caracteristice privind evoluţia afecţiunii. Se utilizează, în acest sens: • examenul clinic, aşa cum a fost prezentat în capitolul corespunzător • examene paraclinice • indecşi de evaluare o ocluzală o funcţională, de ex. Helkimo o algică, de ex. VAS, MPQ o psihosocială, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain Scale) o demografică Suferinţa care determină pacientul să se adreseze medicului este adesea reprezentată de durere, motiv pentru care, înainte de a încerca o sistematizare a simptomatologiei T.C.M., amintim câteva din caracteristicile acestei dureri, aşa cum este ea relatată de pacient; • durerea poate fi localizată sau iradiată; • durerea este de obicei unilaterală, sau cu predominenţă unilaterală; • noaptea, la căldura pernei, durerea de obicei se calmează; • este exacerbată de frig şi umezeală (meteorosensibilitate); • este exacerbată sau chiar declansată de unele mişcări sau poziţii diagnostice ale mandibulei; • nu se calmează la antalgicele obişnuite. Trebuie precizat că durerea în disfuncţia ocluzală îmbracă aspecte mult mai variate, aşa cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; în cele de mai sus au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la medic, acea durere care a determinat folosirea noţiunii de S.A.D.A.M.

A.

SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE A.1

SEMNE DENTARE

a. SEMNE CLINICE ODONTALGII Durerea dentară poate fi determinată de mai multe cauze: *10 lezarea traumatică a parodonţiului *11 fenomene pulpare *12 fisura sau fractura dinţilor vitali FISURI / FRACTURI CORONARE la nivelul ţesuturilor dure dentare care nu pot fi legate de ∗ traumatisme în antecedente ∗ carii

256

∗

coexistenţa unor tulburări trofice care conduc la scăderea rezistenţei mecanice a ţesuturilor dure dentare Fracturile dentare apărute în disfuncţia ocluzală se produc la dinţii în traumă ocluzală fără a putea fi puse în legătură cu un traumatism violent. Direcţia liniei de fractură urmăreşte de regulă un traseu vertical, dar se observă şi fracturi ale unghiurilor incizale la incisivii cu abraziune "ad palatum". Fracturile dentare pot apare şi la dinţii vitali (cel mai frecvent la primul premolar maxilar), ceea ce face ca să apară dureri foarte vii la agenţii termici şi chimici. Fracturile apărute la dinţii devitali din zona laterală (premolari şi molari) “păstrează” fragmentul coronar fracturat mobil, ataşat la parodonţiul marginal superficial, cu suferinţele consecutive. Este de remarcat faptul că la dinţii în traumă ocluzală, mai ales la cei cu abraziune patologică, pot apare şi fracturi care interesează zone reduse de smalţ, care pot merge până la un aspect de “decorticare” a coroanei dentare. MILOLIZA Leziunile cuneiforme adevărate sunt lipsite de dentină cariată, situate strict în smalţ şi nu pot fi asociate cu hiperaciditate locală - cură prelungită de citrice, hiperaciditate gastrică (Davies et al., 2002). Ele sunt leziuni considerate de mulţi autori ca fiind patognomonice pentru dinţii aflaţi în traumă ocluzală. Aceste leziuni cu lipsă de ţesuturi dure dentare au câteva caracteristici: *13 sunt localizate pe faţa vestibulară în zona coletului; *14 pe secţiune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul bucal; *15 leziunea interesează ţesuturile dure coronare, dar se extinde şi la cementul radicular, odată cu retracţia parodonţiului marginal; *16 pereţii defectului cuneiform sunt puţin modificaţi de culoare; *17 pereţii defectului cuneiform au o consistenţă dură; *18 sensibilitatea termică sau chimică este inconstantă; *19 evoluţia leziunii este lentă; *20 dacă se creează o cavitate de clasa a V-a leziunea capătă o evoluţie rapidă, în acelaşi timp îmbrăcând caracteristicile cariei dentare; *21 dintele gazdă este în traumă ocluzală. ABRAZIUNEA PATOLOGICĂ Obstacolele ocluzale şi/sau parafuncţiile ocluzale determină adesea apariţia abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic în ce măsură abraziunea este dependentă şi de alţi factori: *22 vârsta pacientului *23 gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului *24 prezenţa abraziunii excentrice (care trădează parafuncţia ocluzală) *25 reducerea câmpului masticator prin edentaţie care accelerează abraziunea *26 hiperaciditatea locală (prin regim alimentar sau regurgitaţii acide) poate duce la EROZIUNE (prin contrast cu ABRAZIUNEA) *27 fluxul salivar scăzut *28 calitatea ţesuturilor dure dentare (eventuala prezenţă a distrofiilor şi displaziilor de smalţ) *29 capacitatea abrazivă a materialelor de restaurare protetică 257

Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii patologice. Din această cauză este prudent ca de obicei, în astfel de cazuri, să se recurgă la metode terapeutice de “tatonare” (e. g. şlefuire selectivă, gutiere ocluzale, lucrări protetice temporare), înaintea intervenţiilor restauratorii majore. În acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact factorul determinant primar al A. P., precum şi viteza de evoluţie a abraziunii. ABRAZIUNE PATOLOGICĂ GENERALIZATĂ este abraziunea neconformă cu vârsta biologică abraziunea patologică generalizată apare cel mai des în bruxism şi se caracterizează prin următoarele: *30 ştergerea reliefului ocluzal; *31 reducerea înălţimii coronare; *32 mărirea, lărgirea suprafeţei ocluzale la dinţi laterali, atunci când abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui; *33 inversarea curbei transversale de ocluzie; *34 boselarea proceselor alveolare; *35 de regulă dimensiunea verticală de ocluzie, D.V.O., nu este modificată, datorită faptului că uzura coronară, abraziunea, este însoţită şi de migrarea verticală a dinţilor împreună cu procesul alveolar (egresiune); *36 în unele cazuri abraziunea patologică poate să ajungă până la coletul dinţilor, desfiinţând practic coroana dentară. ABRAZIUNEA ELICOIDALĂ

a fost descrisă de Ackermann, care o consideră ca un semn de adaptare, părere total greşită. Este vorba despre o abrazare a grupului molar, care interesează cuspizii vestibulari ai primului molar mandibular, cuspizii orali ai molarului secund mandibular şi cuspizii vestibulari ai molarului de minte mandibular, ceea ce dă un aspect de elice. ABRAZIUNE PATOLOGICĂ SECTORIALĂ (NEUNIFORMĂ) cum este, de exemplu, aceea care rezultă din interpoziţia pipei sau a creionului. ABRAZIUNEA EXCENTRICĂ

este o formă particulară de abraziune localizată: faţete de uzură care interesează 2-3 perechi de dinţi antagonisti. Aceste faţete de uzură nu se potrivesc între ele nici în R.C., nici în I.M., aşa cum se întâmplă la faţetele de uzură obişnuite. Pentru ca aceste faţete de uzură să se potrivească, ca o cheie în broască, pacientul trebuie să imprime mandibulei o mişcare combinată antero-laterală. În momentul în care mandibula astfel deplasată face ca faţetele să se suprapună se pot declanşa fenomene dureroase care pun diagnosticul de certitudine pentru un bruxism excentric. ABRAZIUNEA AD PALATUM, DE FORFECARE

Spre deosebire de abraziunea patologică generalizată, clasică, această formă de abraziune interesează faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari, în special incisivii sunt interesaţi, cel mai frecvent nefiind redusă înălţimea coronară. Se produce numai o reducere a grosimii vestibulo-orale a dinţilor frontali pe seama feţei lor palatinale, cu ştergerea reliefului caracteristic al acesteia. FAŢETELE DE ABRAZIUNE 258

Faţetele de uzură sunt suprafeţe mici de abraziune localizată pe un dinte (un anumit versant, o pantă), care are un corespondent identic pe dintele antagonist. Faţeta de uzură apare sub forma unei zone lustruite, mai luciosă decât restul smalţului. Faţetele de uzură pot fi observate mai uşor pe modelele de studiu, în timp ce pentru decelarea lor în cavitatea bucală trebuie îndepărtată saliva de pe suprafeţele dinţilor (dinţii trebuie uscaţi). Faţetele de uzură semnifică un contact prematur sau o interferentă; după orientarea versantului sau pantei pe care se găsesc la maxilar se poate deduce direcţia devierii (derapării) mandibulei. PULPOPATII, NECROZĂ PULPARĂ Mortificarea pulpară se produce fie prin afectarea nutriţiei pulpare fie prin abraziune lentă, dar exagerată. Dintele cu mortificare pulpară nu răspunde la testele de vitalitate. MASTICAŢIA UNILATERALĂ cauzată şi de disfuncţia ocluzală este evidenţiată prin existenţa depozitelor moi şi a tartrului pe partea pe care nu se face masticaţia, fără ca să existe la acest nivel motive care să împiedice masticaţia, edentaţie, dureri, etc. Chiar realizarea unor punţi dentare cu relief ocluzal ineficient, este tot o cauză a unei funcţionalităţi ocluzale defectuase, ca şi realizarea unui raport cap la cap în zona laterală care duce la muşcarea mucoasei jugale. SONORITATE MODIFICATĂ LA PERCUŢIA DD CU TRAUMĂ OCLUZALĂ b. SEMNE RADIOLOGICE FISURI / FRACTURI RADICULARE RESORBŢIA RADICULARĂ Resorbţia radiculară secundară traumei ocluzale poate îmbracă diverse aspecte: *37 rezorbţie a unui perete lateral radicular prin cementoliză, ceea ce creează un fals aspect de mărire a spaţiului dintre rădăcină şi peretele alveolar respectiv, în fapt fiind vorba despre o subţiere a rădăcinii, nu de o liză a osului; *38 rezorbţie atât a cementului cât şi a dentinei radiculare, deci o rezorbţie verticală a rădăcinii, care porneşte de la apex şi interesează zone mai mici sau mai mari, determinând scurtarea rădăcinii. În cazul rarefacţiei osoase periapicale rădăcina dintelui respectiv îşi păstra lungimea normală; *39 uneori se poate întâlni liza în totalitate a rădăcinii (rizaliza), mai ales la dinţii monoradiculari, pe radiografie constatându-se aspectul de alveolă goală. R. secundară TO trebuie diferenţiată diagnostic de: *40 R post ortodontică *41 Hipoplaziile radiculare constituţionale *42 Dezvoltarea incompletă a rădăcinilor dinţilor permanenţi *43 R. fiziologică a dinţilor deciduali *44 Scurtarea post chirurgicală (rezecţie apicală) a rădăcinilor dentare *45 R. care intervine la dinţii replantaţi *46 R. ce însoţeşte uneori gangrena complicată HIPERCEMENTOZA

259

Hipercementoza apicală apare ca o îngroşare rotunjită a apexului radicular, care conferă rădăcinii un aspect caracteristic comparat cu o limbă de clopot, un băţ de toboşar sau un băţ de chibrit. H. poate fi indusă de suprasolicitarea ocluzală cronică şi trebuie diferenţiată de H. ce însoţeşte uneori gangrena complicată CALCIFICĂRILE INTRAPULPARE (DENTICULII) pot fi determinate atât de traumatisme acute cât şi de microtraumatisme ocluzale cronice.

A.2

SEMNE PARODONTALE

a. SEMNE CLINICE MOBILITATEA DENTARĂ după SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) există 4 grade de mobilitate (trei grade de mobilitate patologică), având şi trepte intermediare, marcate prin semnul “+”: • 0 = mobilitate fiziologică (mai mică de 1 mm) • 1 = mobilitate în sens vestibulo oral, de circa 1mm • 2 = mobilitate în sens vestibulo oral de circa 2 mm, în absenţa mobilităţii axiale • 3 = mobilitate vestibulo orală mai mare de 2 mm şi evidentă şi în direcţie axială. Mobilitatea dentară din disfuncţia ocluzală se diferenţiază de cea din parodontopatie prin faptul că în disfuncţia ocluzală găsim 1-2 dinţi mobili, la nivelul cărora nu există pungi parodontale. Mobilitatea dentară se poate aprecia uneori prin inspecţie, dar în mod obişnuit, acest lucru se realizează clinic prin încercarea de a mobiliza dintele în sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uşoare, cu ajutorul a două instrumente boante şi rigide (e. g. părţile inactive - mânerele - oglinzii şi sondei dentare sau mânerele a două oglinzi, fuloare, etc. ). Nu se verifică mobilitatea dentară prin palpare cu degetele operatorului ori prin prinderea dintelui în pensa dentară deoarece poate apărea o falsă senzaţie de mobilitate. După controlul individual al tuturor dinţilor, operatorul plasează faţa ventrală a indexului mâinii stângi de-a lungul feţelor vestibulare a dinţilor unui sector de arcadă (lateral stâng, frontal sau lateral drept) şi conduce (asistă) cu mâna dreaptă mişcarea de închidere a gurii în R.C. sau I.M. ori mişcările excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Dinţii mobili sunt sesizaţi imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologică a unui dinte intervenită în cursul unei mişcări mandibulare cu contacte dento dentare (sesizată prin palpare) poartă numele de FREMITUS. Atragem atenţia că pentru marcarea cu hârtie de articulaţie a conflictului dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil să fie imobilizat cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace. Trebuie să se ţină cont însă că hipermobilitatea dentară poate fi tranzitorie, adaptativă, asociată cu restructurarea tisulară locală (abraziune, remodelare parodontală şi opţiunea intervenţiei terapeutice se ia numai dacă: *47 prin urmărire în timp, este evident că leziunea este progresivă (mobilitatea se menţine sau se agravează) *48 la nivelul dintelui în cauză persistă sensibilitatea

260

*49 radiologic se constată osteoliză şi/sau rizaliză şi mărirea spaţiului periodontal În mod obişnuit, trauma ocluzală primară este autolimitantă. DESCHIDEREA CONTACTELOR INTERPROXIMALE Anamneza trebuie să diferenţieze tremele constituţionale de cele secundare. Tremele secundare sunt favorizate de coexistenţa parodontopatiei şi apar: *50 îndeosebi în zona frontală maxilară, ca rezultat al pierderii stopurilor ocluzale laterale şi suprasolicitării ocluzale *51 secundar edentaţiilor şi migrărilor dentare *52 prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid “piston” sau “plonjant”) la nivelul unui spaţiu interproximal la care crestele marginale nu sunt corespunzător conformate (e. g. nu sunt situate la aceeaşi înălţime cervico ocluzală) FISURA STIELMANN Pe faţa vestibulară a gingiei fixe se constată o despicătură, o fisură longitudinală, centrată pe mijlocul procesului alveolar al rădăcinii dintelui în traumă ocluzală, marginile fisurii nefiind distanţate între ele. MIGRĂRILE DENTARE (E. G. FENOMENUL THIELEMAN) b. SEMNE RADIOLOGICE LEZIUNI PERIAPICALE ODONTOGENE ,care nu pot fi atribuite complicaţiilor cariei dentare. RAREFACŢIA OSOASĂ PERIAPICALĂ apare pe radiografie ca o zonă de hipertransparenţă periapicală, închisă la culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uşor de confundat cu granulomul periapical. Rarefacţia osoasă periapicală din disfuncţia ocluzală se întâlneşte frecvent la dinţii vitali (granulomul periapical este totdeauna la dinţi devitali). La dinţii pluriradiculari în traumă ocluzală rarefacţia osoasă periapicală se găseşte la apexul rădăcinii aflate pe direcţia de transmitere a suprasolicitării ocluzale, traumei. Pentru mai uşoara diferenţiere de granulomul periapical trebuie precizat că se depistează şi alte semne de disfuncţie ocluzală, faţete de uzură, retracţie parodontală, etc. MODIFICĂRI LA NIVELUL LAMINEI DURA

Fig. VI-224 ÎNGROŞAREA L.D.

261

reprezintă uneori răspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina ocluzală, dar semnificaţia radiologică a acestui aspect este îndoielnică Fig. 181) deoarece aparenta îngroşare a LD poate fi determinată, pe filmul radiologic de suprapunerea ariilor alveolare proximale, îndeosebi atunci când acestea sunt concave. După cum afirmă RĂDULESCU (Radulescu si Popescu, 1985) “delimitarea unei suprafeţe este netă atunci când ele sun orientate tangenţial faţă de fasciculul de radiaţii. ” La rădăcinile cu concavităţi proximale suprafeţele osoase tangente la fascicolul de radiaţii sunt mai întinse - imaginea radiologică este de falsă condensare osoasă. ÎNTRERUPEREA L.D. reprezintă un semn mai fiabil decât cel precedent deoarece este mai constant asociat cu trauma ocluzală LĂRGIREA SPAŢIULUI PERIODONTAL reprezintă un semn radiologic comun al următoarelor situaţii: inflamaţia parodontală (uneori chiar inflamaţia pulpară se însoţeşte de lărgirea SP) trauma ocluzală în antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de autolimitare (migrare + restructurare periodontală + abraziune) trauma ocluzală evolutivă, acompaniată de progresia modificărilor (mobilitate, osteoliză, sensibilitate) RESORBŢIA LIMBUSULUI ALVEOLAR apare tardiv, după ce la afectarea parodontală prin traumă ocluzală se supraadaugă infecţia, practic pe radiografie evidenţiindu-se rezorbţia osoasă în pâlnie. Resorbţia poate interesa şI limbusul interradicular de la nivelul furcaţiilor.

B.

SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL MIOFASCIAL

Durerea miofascială sau sindromul algodisfuncţional miofascial (SAM) reprezintă o entitate patologică din cadrul tulburărilor craniomandibulare manifestată prin durere, redoare, spasme şi/sau oboseală musculară la nivelul muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Factorii ocluzali intervin în patogenia SAM fie direct, sub forma obstacolelor ocluzale, fie indirect, prin efectul de modelare pe care aceste obstacole le au asupra suferinţelor neuromotorii primare (de ex. în parafuncţii). SAM (cu determinare ocluzală şi/sau neuro musculară) beneficiază direct sau indirect de tratamentul ocluzal, motiv pentru care trebuie diferenţiat de sindroamele algice care se manifestă la nivelul muşchilor mobilizatori ai mandibulei având punct de plecare articular:

B.1

DUREREA MIOFASCIALĂ

este o entitate patologică manifestată prin declanşarea unor fenomene (crize) algice prin stimularea unor locusuri hiperiritabile (ZONE TRIGGER) de la nivelul ţesutului muscular sau al fasciei asociate. Durerea poate fi locală sau referită (la distanţă), fără să respecte însă topografia dermatomului, miotomului ori sclerotomului corespunzător (este o durere NESEGMENTARĂ). Zonele trigger pot fi identificate prin palpare. Durerea miofascială este un semn fizic al T.C.M..

262

Fig. VI-225 Înregistrarea electromiografică cu electrozi-ac a punctelor trigger indică potenţiale crescute în raport cu restul fibrelor musculare

Fig. VI-226 stânga – potenţiale EMG la nivelul unui PTM; mijloc – aspectul EMG la 20min. după injectarea a 10mg Fentolamină IM la nivelul PTM; dreapta – aspectul EMG la 50min. după injectarea a 10mg Fentolamină IM la nivelul PTM

Fig. VI-227 Palparea pentru evidenţierea benzilor de contractură se face perpendicular pe direcţia fibrelor musculare

Fig. VI-228 Algometria este o metodă obiectivă de determinare a pragului algic la presiune (PAP – eng. PPT = pressure-pain treshold)

263

Fig. VI-229 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii maseteri

Fig. VI-230 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii pterigoidieni mediali

Fig. VI-231 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii sterno-cleidomastoidieni

264

Fig. VI-232 Iradierea durerilor de la PTM situate în muşchii trapezi

Fig. VI-233 Din cele 18 puncte caracteristice, dacă palparea a cel puţin 11 dintre ele se însoţeşte de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre fibriomialgie

B.2

SEMNE MUSCULARE

se încadrează în simptomatologia sindromului algodisfuncţional miofascial la care se adaugă durerea miofascială. a. SEMNE CLINICE INSPECŢIA Limitarea unei mişcări mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza spasmelor musculare Devierea de la traseul normal al unor mişcări mandibulare, care are drept cauză tot spasme musculare Hipertrofii musculare, aşa cum se observă mărirea muşchiului maseter în bruxism. PALPAREA Consistenţa păstoasă, trădează o miozită acută Consistenţa fermă se întâlneşte în miozita cronică cicatriceală. Dureri la nivelul inserţiei musculare Durere iradiată Durerea locală, uneori fiind vorba numai de un discomfort, are câteva particularităţi, dintre care amintim:

265

*53 se manifestă uneori ca o jenă, o tensiune, o oboseală cel mai frecvent cu localizare maseterină; *54 când există o asociere a durerii temporale, maseterine şi submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfuncţie ocluzală; *55 durerile musculare din cauza spasmelor se asociază şi cu limitarea mişcărilor mandibulei; *56 din cauza bruxismului nocturn pacientul acuză dimineaţa oboseală musculară, dificultăţi la deschiderea gurii, fenomene care dispar pe măsură ce se reia activitatea zilnică. Durerea iradiată (referită, miofascială): prin palparea grupelor musculare pacientul resimte durerea în alte localizări, trigger area, locul de palpare care declanşează durerea la distanţă numindu-se trigger = trăgaci. Iată câteva exemple de dureri iradiate: *57 de la nivelul muşchiului sterno-cleido-mastoidian durerea iradiază la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular; *58 de la muşchii cefei durerea iradiază spre frunte (vertex); *59 de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiază în regiunea temporală şi la nivelul ultimilor molari maxilari; *60 de la nivelul centurii scapulare durerea iradiază spre braţ şi ceafă. Am făcut aceste exemplificări pentru că de multe ori dureri referite din disfuncţia ocluzală sunt confundate cu suferinţe de tipul spondilitei, artritei, etc. b. SEMNE PARACLINICE (ELECTROMIOGRAFIA) Deşi este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activităţii musculare, EMG este legată şi de câteva limitări, care îi fac rezultatele discutabile *61 dificultatea de a obţine semnale de la un singur muşchi, *62 dependenţa înregistrărilor de caracteristicile constructive şi de utilizare ale electrozilor, *63 lipsa de corelaţie dintre amplitudinea semnalului electromiografic şi forţa de contracţie a muşchiului corespunzător: Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră că activitatea electrică a muşchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intensă la pacienţii cu simptomatologia T.C.M. decât la pacienţii asimptomatici din această perspectivă. Un alt element EMG cu valoare diagnostică este “perioada mută electromiografic”, despre care am amintit înainte, perioadă crescută la pacienţii cu simptomatologie de disfuncţie mandibulo craniană.

C.

SEMNE ARTICULARE

Studiile în domeniu au arătat că factorii ocluzali sunt implicaţi în etiologia unei singure forme de suferinţă, degenerativă, a A.T.M. - OSTEOARTROZA, însoţită de:

C.1 a. b. c.

266

SEMNE CLINICE ARTRALGII REDOARE A A.T.M. HIPOKINEZIE ARTROGENĂ

d.

ZGOMOTE ARTICULARE

Fig. VI-234 Deplasare discală anterioară acompaniată de clic-uri atât la coborârea (prin recaptarea discului) cât şi la ridicarea (prin deplasarea anterioară a discului) mandibulei Etiologia şi valoarea diagnostică a analizei zgomotelor produse la nivelul A.T.M. este destul de controversată. Deplasările discale sunt probabil cea mai frecventă cauză a zgomotelor articulare (Elfving et al., 2002). Într-un studiu (Elfving et al., 2002) pe 250 de subiecţi (125 cu T.C.M – 125 grup de control) s-a evidenţiat prezenţa zgomotelor articulare în 56% din cazurile cu T.C.M. şi la 36% din persoanele cuprinse în lotul de control. Pe de altă parte însă, 88% dintre subiecţii cu T.C.M şi zgomote articulare acuzau (sesizau) prezenţa acestora, în timp ce la lotul de control procentul era de numai 60% . Un studiu pe un lot de 100 de pacienţi raportează prezenţa zgomotelor articulare în 28% din cazuri nu a reuşit să stabiliească o corelaţie între unele modificări ocluzale (overbite, interferenţe dentare, amplitudinea şi direcţia L.C.) şi prezenţa zgomotelor articulare; pe de altă parte însă s-a putut face o conexiune între apariţia crepitaţiilor şi: • valorile mai mari de 7.5mm pentru overbite sau • cazurile în care lipsesc mai mult de 5 dinţi de pe arcade Studiul sistematic al emisiunilor sonore produse în A.T.M a fost realizat de Watt (Watt, 1980; Watt si McPhee, 1983) care propune o clasificare a acestora, dependentă de: 1. tip (clic-uri, cracmente, crepitaţii) a. Clic-uri atenuate (eng. soft clicks) i. au durată foarte mică, frecvenţă şi amplitudine redusă ii. apar la o separaţie mandibulo-maxilară mai mare de 1cm iii. sunt descrise de pacienţi ca “pocnituri” (eng. popping clicks) iv. apar de obicei la subiecţi fără patologie A.T.M., legat probabil de lipsa de coordonare musculară între fascicolele muşchilor pterigoidieni laterali b. Crepitaţii atenuate (eng. soft crepitus) i. au frecvenţă şi amplitudine redusă ii. apar la o separaţie mandibulo-maxilară mai mare de 2cm iii. sunt descrise de pacienţi ca asemănătoare zgomotului produs de “troznitul degetelor”

267

iv. apar adesea la femei, în perioada de erupţie a molarilor de minte v. sunt tranzitorii şi între două momente de observaţie clinică pot fi înregistrate la grade diferite de separaţie mandibulo-maxilară c. Clic-uri puternice (eng. hard clicks) i. sunetele sunt ascuţite, cu o serie de “vârfuri” de amplitudine care reflectă un grad de “abrazivitate” ii. apar la o coborâre medie a mandibulei, de circa 1-2 cm iii. sunt descrise de pacienţi ca zgomotul produs de ruperea unei crengi iv. prezenţa acestor zgomote sugerează modificări structurale ale suprafeţelor articulare d. Crepitaţii puternice (eng. hard crepitus) i. apar la o separaţie mandibulo-maxilară redusă sub 1cm ii. sunt descrise de pacienţi ca zgomotul produs de mersul pe pietriş iii. sugerează existenţa unor modificări artritice la nivelul A.T.M. 2. calitate a. atenuate b. puternice 3. poziţia mandibulei a. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară redusă sub 1cm (eng. near clicks) i. sunt mai deranjante pentru pacienţi, datorită repetării frecvente ii. denotă, de obicei, existenţa unor modificări structurale la nivelul A.T.M. (de ex. artritice) b. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară medie (1-2cm) i. au frecvent amplitudine redusă ii. sunt adesea provocate de separarea suprafeţelor articulare sau de lovirea ligamentului temporomandibular de polul lateral al condilului c. zgomote la separaţie mandibulo-maxilară mare (>2cm) i. au frecvent amplitudine redusă ii. de cele mai multe ori nu sunt deranjante pentru pacient iii. pot fi rezultatul translaţiei condilului peste porţiunea (bandeleta) anterioară a discului articular iv. însoţeşte uneori subluxaţiile mandibulei 4. direcţia de deplasare a mandibulei a. la deschiderea gurii b. la inchidere c. zgomote înregistrate – atât la coborârea cât şi la ridicarea mandibulei = clic-uri reciproce (eng. reciprocal clicks); D.D.R. se caracterizează prin clic-uri reciproce; Autorul nu ia în considerare sunetele înregistrate la mai puţin de 30 msec. înaintea poziţiei de I.M. deoarece consideră că acestea ar putea fi produse de interferenţe dentare. e. FENOMENE INFLAMATORII (SINOVITĂ) ASOCIATE 268

f. EXAMENUL R.M.N. Examenul R.M.N reprezintă standard-ul “de aur” pentru diagnosticul pozitiv al tulburărilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002) pe un lot de 73 de pacienţi a indicat o bună corelaţie între modificările patologice ale A.T.M. evidenţiate de R.M.N. şi datele obţinute prin examinare clinică directă. Putem deduce că examenul R.M.N. se indică, în special din raţiuni legate de costul ridicat al investigaţiei: pentru planificarea intervenţiilor chirurgicale de la nivelul A.T.M în cazul unor dificultăţi serioase de diagnosticare a T.C.M.

C.2

SEMNE RADIOLOGICE

• Spaţiul articular îngustat (pensat) • Spaţiu articular cu radiotransparenţă neuniformă • Neregularităţi ale contururilor osoase • Scleroză osoasă subcorticală • Deformări ale condililor mandibulari (aplatizarea polului extern al condilului afectat) • Atrofia tuberculilor articulari • Osteoliza sugerează gravitatea afecţiunii • Micşorarea concavităţii peretelui postero superior al cavităţilor glenoide (“glenoidă plată”) • Discordanţă între dimensiunile cavităţii glenoide şi cele ale capului condilian • Uneori apar şi osteofite (martore ale unui proces adaptativ, favorabil) • Subluxaţii ale condilului mandibular

D.

MODIFICĂRI LA NIVELUL PĂRŢILOR MOI

atunci când ticurile parafuncţionale interesează părţile moi (e. g. muşcarea obrazului, interpoziţia obrajilor sau limbii), aceasta se răsfrânge prin modificări locale de relief, consistenţă şi/sau culoare. Poate apărea astfel o linie albă jugală mai accentuată, zone de relief negativ la nivelul limbii, etc. Aceste ticuri pot fi distincte ori concomitente cu parafuncţiile cu contacte dento dentare (“strângerea dinţilor” ori bruxismul)

E.

EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI CONTROLUL TERAPEUTIC AL T.M.C.

269

Fig. VI-235 Aspect RMN normal

Fig. VI-236

Fig. VI-237 Imagine RMN pe care se observă o deplasare meniscală anterioară

270

Fig. VI-238

Fig. VI-239 Aspect CT normal al ATM

Fig. VI-240 Imagine CT pe care se observă o deplasare discală anterioară.

Fig. VI-241 Artrografie normală la nivelul ATM (schiţă)

271

Fig. VI-242 Artrografie ATM care indică perforarea meniscului comunicarea între cele două etaje ale articulaţiei (schiţă)

–

Fig. VI-243 Schema deplasării normale a complexuli disc-condil la mişcarea de deschidere a gurii

Fig. VI-244 Variaţia normală a spaţiului articular în cele două etaje ale A.T.M.

272

Fig. VI-245 Artrografia dinamică a unei articulaţii normale (schiţă)

Fig. VI-246 Schema deplasării complexuli disc-condil într-o dislocare discală cu recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

Fig. VI-247 Schema deplasării complexuli disc-condil într-o dislocare discală fără recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

273

Fig. VI-248 Artrografia dinamică într-o dislocare discală cu recaptare, la mişcarea de deschidere a gurii

F.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DURERII (SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE) LA NIVELUL APARATULUI DENTO MAXILAR

Durerea este simptomul care determină cel mai adesea şi cel mai rapid prezentarea pacientului la medic. Atunci când apare în teritoriul A.D.M. (şi nu numai), ea se însoţeşte adesea de tulburări funcţionale; se conturează astfel asocieri patogenice având ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute în literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfuncţionale. Investigarea simptomelor algice este dificilă datorită caracterului lor extrem de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoaşte şi utilizează câteva metode de cuantificare a durerii: • Metode subiective: o Scala vizuală analogă (VAS – Visual Analog Scale) o Chestionarul algic McGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire) o Diagramele durerii • Metode obiective : o Algometria (măsurarea pragului algic la presiune) o Blocajul anestezic local în scop diagnostic o Termografia, electromiografia, etc.

F.1

SCALA VIZUALĂ ANALOGĂ

Scala vizuală analogă (eng. VAS – Visual Analog Scale) reprezintă o metodă simplă şi robustă de evaluare cantitativă (intensitate, ameliorare) a durerii prin care i se cere pacientului să marcheze, pe un segment de dreaptă de 10cm lungime (pentru simplitatea calculului) poziţia simptomului. Capetele segmentului sunt marcate, în funcţie de tipul investigaţiei : • “ABSENŢA DURERII”, respectiv “CEA MAI MARE DURERE IMAGINABILĂ” • “NICI O AMELIORARE”, respecitv “AMELIORARE COMPLETĂ” Înafara marcajelor la cele două extremităţi, segmentul nu mai prezintă nici un alt reper – fie el grafic sau verbal deoarece s-a arătat că prezenţa unor astfel de “elemente ajutătoare” poate compromite rezultatele. S-a constatat deasemenea că scala analogă vizuală poate oferi date corecte la pacienţi începând chiar de la vârsta de 5ani. Absenţa durerii Nici o ameliorare

274

Cea mai mare durere imaginabilă Ameliorare completă

F.2

CHESTIONARUL MCGILL

Chestionarul algic McGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire) este un instrument de măsurare cantitativă şi calitativă a durerii, oferind totodată posibilitatea prelucrării statistice a datelor obţinute. MPQ a fost folosit pe scală largă şi recunoscut ca un instrument util şi valid de investigare a afecţiunilor acompaniate de durere. Chestionarul conţine o scală de intensitate şi 78 de descriptori grupaţi în 20 de subclase a câte 3-5 termeni. Cele 20 de subclase sunt grupate în 4 categorii – senzorială, afectivă, de evaluare şi “diverse”. La interpretarea MPQ, fiecare din cele 4 categorii primeşte câte un scor, iar însumarea acestora dă valoarea indexului de evaluare algică (PRI – Pain Rating Index). Înafara celor 78 de termeni (descriptori), evoluţia temporală a durerii este evaluată cu ajutorul altor 9 cuvinte. Localizarea durerilor este precizată cu ajutorul unei diagrame (scheme) corporale, pe care pacientul figurează topografia simptomelor, adăugând termenul “extern” sau – după caz – “intern”. Administrarea testului durează 5-25min.(2-5min. pentru forma scurtă) Valorile pe care le oferă MPQ sunt reprezentate de : 1. Indexul de evaluare algică (Pain Rating Index – PRI) cu 4 componente: a. senzorială b. afectivă c. evaluativă d. “diverse” 2. Numărul descriptorilor verbali pentru subiectul optează 3. Intensitatea simptomelor algice curente (Present Pain Index – PPI), pe o scală de la 0 la 5 Modelul a fost elaborat în urmă cu aproape trei decenii de Ronald Melzack, psiholog la McGill University – Montreal – Canada (Melzack, 1975), care deţine şi drepturile de copyright. Descriptorii verbali complecşi ai chestionarului sunt greu traductibili, motiv pentru care au apărut – până în momentul de faţă – 24 de traduceri în 15 limbi, dintre care numai 9 sunt realizate prin “reconstrucţie semantică”, ceea ce presupune reordonarea descriptorilor conform modelului lingvistic şi cultural al ţării pentru care se face traducerea. Celelalte variante sunt traduceri directe, mai mult sau mai puţin fidele, ale versiunii engleze sau franceze în care testul a fost iniţial elaborat. Metoda reconstrucţiei semantice este considerată superioară traducerii directe. Înafara chestionarului iniţial, există forme simplificate (SFMPQ – Short Form McGill Pain Questionnaire cu 14-15 descriptori) şi forme destinate copiilor. În 1992 a fost publicat un manual de administrare a MPQi.

Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire;appraisal and current status. în: Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York, London: Guilford 1992. i

275

Fig. VI-249 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descrisă durerea (descriptori) sunt grupaţi 20 de subclase şi patru categorii: senzorial (subclasele 1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) şi “diverse” (17-20). Valoarea fiecărui descriptor este dependentă de poziţia sa în subclasă. Suma valorii tuturor descriptorilor dă indexul de evaluare algică (PRI = Pain Rating Index). Intensitatea simptomelor algice curente (PPI = Present Pain Index) este descrisă pe o scală numerică (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack. 276

None (0) Throbbing Shooting Stabbing Sharp Cramping Gnawing Hot - burning Aching Heavy Tender Splitting Tiring - Exhausting Sickening

Mild (1)

Moderate (2)

Severe (3) x

x

x

x

277

Punishing - Cruel

278

TABELUL VI-16 Forma scurtă a chestionarului algic McGill. Primii 10 descriptori definesc componenta senzorială iar ultimii 4 pe cea afectivă a durerii. Cuantificarea se face în funcţie de gravitatea descriptorului (0-3p – puncte); în cazul specificat de această situaţie, pacientul primeşte 7p pentru componenta senzorială şi 1p pentru componenta afectivă a durerii.

F.3

DIAGRAMA ALGICĂ

Reprezentarea grafică (diagrama) este o formă de evaluare a simptomelor algice în care pacientul figurează pe o schiţă reprezentând silueta unui corp uman – distribuţia topografică a senzaţiilor dureroase. Reprezentarea grafică a percepţiilor algice prezintă o serie de avantaje: • asigură comunicarea rapidă pacient – medic; • permite pacientului o descriere detaliată a localizării şi tipului simptomelor; • informaţia prezentată de o reprezentare grafică este adesea mai bogată decât traducerea verbală a simptomelor (“o imagine valorează cât 1000 de cuvinte”); • reprezentarea grafică permite medicului identificarea mai uşoară a ţesuturilor / reflexelor responsabile de acuzele dureroase; • diagramele algice pot fi utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic; • diagrama algică poate fi combinată cu alte forme de evaluare a durerii (scala vizuală analogă, chestionare, etc.), oferind în acest fel o imagine cuprinzătoare asupra experienţei algice a pacientului; • scala vizuală analogă, chestionarul algic McGill şi diagramele algice reprezintă metode de studiu care au fost validate în timp, atât pentru cercetare cât şi în activitatea clincă

279

Fig. VI-250 Reprezentarea grafică permite o descriere detaliată – localizare, tip – a simptomelor algice

Fig. VI-251 Diagrama durerii figurată de un pacient între două momente distincte în evoluţia unui sindrom algodisfuncţional miofascial

280

Fig. VI-252 Diagrama durerii în cazul unui pacient cu componentă psihogenă accentuată (tulburări de tip psihogen - somatizare)

F.4

SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE CU PUNCT DE PLECARE LA NIVELUL A.T.M.

a. OSTEOARTROZA OA este singura afecţiune A.T.M. cu determinare ocluzală (în cadrul T.C.M.) O.A. este definită ca o afecţiune primară neinflamatorie a articulaţiilor sinoviale, caracterizată prin abraziunea cartilagiului articular şi remodelarea concomitentă a osului subjacent (Bates et al., 1994) O.A. poate fi determinată (prin suprasolicitare mecanică) de: • edentaţia molară (terminală) • dietă solicitantă din punct de vedere mecanic • hiperactivitate neuro musculară (bruxism) • masticaţie unilaterală cronică • deformări articulare post traumatice ori congenitale O.A. la nivelul A.T.M. se manifestă clinic prin: • artralgie • redoare • hipokinezie • zgomote articulare (patognomonice) • câteodată prin fenomene inflamatorii (sinovită) asociate MODIFICĂRILE RADIOLOGICE (VEZI MAI SUS) HISTOPATOLOGIC se constată: *64 În faza de debut a bolii se observă transformarea mată a cartilagiului articular. Cauza probabilă o reprezintă depleţia de glicozaminoglicani din cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua până la denudarea (eburnarea) suprafeţelor osoase.

281

*65 Discul articular este afectat precoce: apar necroză celulară şi degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce până la perforare. Hipervascularizaţia locală periferică este interpretată ca un proces favorabil, adaptativ. *66 În spaţiul articular se eliberează ţesut necrotic ce întreţine fenomene inflamatorii (sinovită subacută cu celule rotunde) ce poate fi acompaniată de artralgii şi poate conduce la fibroză articulară. În spaţiul articular se găsesc frecvente cristale de pirofosfat. *67 Suprafeţele osoase articulare suferă fenomene de remodelare. Prin hipervascularizaţie, pot apărea şi osteofite. Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, în funcţie de originea suprasolicitării ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corectă, kinetoterapie, fizioterapie (căldură locală), medicaţie analgeto antiinflamatorie şi, în cazurile grave, injecţii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical. b. ARTITA REUMATOIDĂ A.R. este definită ca o boală cronică sistemică caracterizată prin modificări inflamatorii şi deformări invalidante la nivelul articulaţiilor şi structurilor adiacente (Bayar et al., 2002). AR este cea mai frecventă afecţiune inflamatorie a A.T.M.. Incidenţa anuală a AR este de circa 0. 9 - 1. 5 % din populaţia adultă a României (2. 5% în Suedia) iar prevalenţa bolii este de 0. 3-2 % (Britton, 1980). Afectarea la nivelul A.T.M. la bolnavii cu AR este de circa 70%. Etiologia A.R. este necunoscută, dar foarte probabil autoimună şi este posibilă şi implicarea factorilor de mediu şi ereditari SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ *68 debutul bolii se face de obicei la nivelul articulaţiilor degetelor *69 la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice ∗ durere spontană, la palpare şi la mobilizarea mandibulei ∗ redoare matinală ∗ hipokinezie ∗ zgomote articulare ∗ uneori, tumefacţie loco regională • în formele severe apare (patognomonic) - inocluzie verticală frontală progresivă SEMNE Rx reducerea spaţiului articular (Radulescu si Popescu, 1985) eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare SEROLOGIC prezenţa plasmatică a factorului reumatoid (IgM) creşterea VSH modificarea titrului ASLO TRATAMENTUL ESTE ANTIINFLAMATOR NESPECIFIC *70 general: salicilaţi, săruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi în cure scurte *71 local: fizio - kineto terapie, injecţii cu derivaţi de cortizon *72 chirurgical (în forme foarte grave) *73 tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de boală stabilizate. DG DIFERENŢIAL 282

evidenţierea suferinţei sistemice (fondul general artropat) precizează diagnosticul c. ALTE ARTROPATII TEMPOROMANDIBULARE (RARE) • Guta • Spondilita anchilozantă • Psoriazisul • Anomalii congenitale (e. G. Agenezie condiliană) • Tulburări de dezvoltare a mandibulei (în exces ori insuficientă) • Hiperplazia condiliană unilaterală d.

ARTRITE POSTTRAUMATICE (ALTE TRAUMATISME DECÂT CELE OCLUZALE) diagnosticul diferenţial se face anamnestic, cu dificultăţi contextuale *74 accidente de sport *75 traumatisme în timpul somnului sau în prima copilărie

F.5

SINDROAME ALGICE ODONTOGENE

O prezentare, fie şi sintetică, a sindroamelor algice odonogene ar depăşi cu mult limita tematică a acestor rânduri, motiv pentru care ne mărginim a recomanda consultarea tratatelor de odontologie şi parodontologie, chirurgie buco maxilo facială şi de protetică dentară, unde sunt detaliate aceste aspecte după sistematica specifică. Ne mărginim să arătăm aici că un examen clinic amănunţit evidenţiază cel mai adesea originea odontogenă a durerii. Complicaţiile şi dificultăţile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de • odontalgiile cronice care pot, prin iradiere, să simuleze T.C.M. dar şi de situaţiile în care • poziţiile mandibulare cronice antalgice pot determina apariţia T.C.M. O situaţie specială o reprezintă sindroamele nevralgice induse prin osteonecroză de cavitaţie (NICO – Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) sau leziuni osteocavitaţionale. Cavitaţiile osoase apar în osteonecroză (aseptică) şi osteomielită (septică); în cel de-al doilea caz simptomatologia tipică afecţiunilor inflamatorii orientează diagnosticul suficient de bine pentru intervenţia terapeutică adecvată. În cazul osteonecrozelor aseptice însă, simptomatologia este frustă, adesea absentă, ceea ce poate pune probleme diagnostice serioase, cu atât mai mult cu cât fenomenele algice care acompaniază afecţiunea apar la distanţă în timp şi spaţiu în raport cu leziunea primară.

283

Osteonecroza cavitaţională poate apărea la nivelul oaselor maxilare, cel mai adesea postextracţional şi este determinată, se pare, de microinfarcturi la nivelul procesului alveolar, urmate de o slabă vascularizaţie locală şi necroză osoasă secundară; în realitate, leziunea macroscopică nu se manifestă prin apariţie de facto a unei cavităţi osoase, ci mai frecvent prin existenţa unei zone osoase necrozate, ceea ce face ca leziunile să fie imposibil sau greu sesizabile radiologic. Unele studii arată că frecvenţa osteonecrozei este mult mai mare decât o indică simptomele asociate: au fost găsite leziuni de osteonecroză după extracţia molarilor de minte în 45-94% din cazuri! Simptomele care însoţesc osteonecroza sunt de multe ori absente, iar atunci când sunt manifeste se exprimă prin fenomene dureroase: • sindroame algice de tipul nevralgiilor trigeminale • algii faciale atipice • cefalee Aspectele diagnostice şi terapeutice ale leziunilor osteocavitaţionale depăşesc profilul acestei lucrări însă putem preciza că o examinare clinică atentă însoţită de palparea zonelor “dubioase” ale crestelor edentate (în special la nivelul molarilor de minte) poate uneori să declanşeze fenomenele algice acuzate de pacient şi să contribuie, în acest fel la precizarea diagnosticului şi orientarea terapeutică adecvată – alta decât cea recomandată pentru T.C.M..

Fig. VI-253

Fig. VI-254

284

Fig. VI-255 Iradierea durerilor în osteonecroza de cavitaţie

F.6

OTITE, SINUZITE

diagnosticul diferenţial cu S. A. M. se face mai ales anamnestic şi pe seama caracteristicilor durerii (Mock, 1999)

F.7

BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE

Există, îndeosebi în fazele de debut, şi situaţii clinice care pot crea confuzii diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)

F.8

ARTERITA TEMPORALĂ

se mai numeşte arterita cu celule gigante sau arterita craniană şi este o afecţiune sistemică, componentă a unei poliarterite, având multiple manifestări clinice generale, printre care oboseala, pierderea în greutate şi stările subfebrile. Simptomele locale (în regiunea temporo - mandibulară) sunt durerea şi modificările funcţionale, ceea ce poate duce la confuzii diagnostice. Diagnosticul diferenţial cu S. A. M. îl face prezenţa semnelor generale, creşterea VSH, şi modificările de pe traseul A. temporale superficiale (sensibilă, mărită de volum, şi fără puls), corelate cu incidenţa mărită la sexul feminin şi vârste înaintate. Biopsia confirmă diagnosticul.

F.9

SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE)

reprezintă un sindrom algic instalat datorită existenţei unui proces stiloid elongat sau al osificării ligamentului stilohioidian, cunoscute sub numele de SDR. EAGLE (Bafaqeeh, 2000; Catelani si Cudia, 1989; Cordier et al., 1967; DuPont, 1998; Ettinger si Hanson, 1975; Fiamminghi et al., 1984; Holloway et al., 1991; Kelly et al., 1975; Lorman si Biggs, 1983; Lugmayr et al., 1997; Murtagh et al., 2001; Philipp et al., 2001; Roca et al., 1992; Slavin, 2002; Thot et al., 2000; Tuinzing et al., 1983; Zeidler si Haber-Cohen, 1990), care este atribuit unor cicatrici post - tonsilectomie. Deşi localizarea durerii este preponderent faringiană, sunt citaţi şi subiecţi la care acuzele provin din teritoriul A.T.M.. Deşi existenţa unei anomalii de dezvoltare în exces a procesului stiloid este atribuită la 4% din populaţie (pe baza unor studii de radiologie), s-a demonstrat, cu ajutorul unor studii de incidenţă că aceasta nu este legată de D. M. C. . Se poate suspiciona această afecţiune în cazul în care, în loja tonsilară se poate palpa apofiza stiloidă iar palparea sa duce la declanşarea fenomenelor dureroase; pentru confirmare se poate recurge la anestezie locală.

F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIANĂ diagnosticul diferenţial se face radiologic

285

F.11 INJECTITA POSTANESTEZICĂ Probleme de diagnostic diferenţial cu T.C.M. se pun la IP aseptice, care crează un sindrom algic (probabil prin organizarea locală fibroasă a unui hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul muşchilor pterigoidieni mediali). Anamneza evidenţiază episodul etiologic, iar gimnastica funcţională şi fizioterapia duc (în 4 săptămâni - 4 luni) la remisiune totală.

F.12 NEVRALGIA TRIGEMINALĂ F.13 CEFALEEA Cefalea recurentă este legată, de mulţi autori, de sindromul algodisfuncţional miofascial. Dacă se exclud agenţii etiologici cu potenţial patogen major (e. g. tumori intracraniene), se poate încerca prin tratamentul sindromului algodisfuncţional miofascial, o amendare a simptomatologiei tipice de cefalee recurentă.

I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE Dificultăţile legate de tratamentul T.C.M pot fi rezumate de următoarele observaţii: 1. Importanţa relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie cu contacte dento-dentare pentru starea generală de sănătate a A.D.M. este încă subiect de controversă între diverşi autori. 2. Diagnosticul suferinţelor legate etiologic de relaţiile mandibulomaxilare de ocluzie este dificil. 3. Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente în condiţii clinice similare. 4. Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului) a patologiei ocluzale nu este complet clarificată. 5. În toate sindroamele algice tratamentul PLACEBO dă rezultate bune, ceea ce face dificilă interpretarea rezultatelor unor metode terapeutice active. 6. În toate sindroamele algice există o variaţie spontană a simptomatologiei. 7. Există numeroase situaţii în care A.D.M. se poate adapta fără intervenţie terapeutică (de ex. chiar unele edentaţii neprotezate pot fi bine compensate funcţional (Kayser, 1981)) Orice procedură terapeutică trebuie să se bazeze pe o examinare riguroasă şi adaptată fiecărui pacient. Deşi au fost descrise numeroase metode de evaluare diagnostică, multe din ele nu au specificitatea şi senzitivitatea necesară unor criterii de diagnostic pozitiv. Examinarea pacientului, înaintea oricărei intervenţii terapeutice pentru T.C.M, trebuie să cuprindă în totalitate elementele prezentate în cadrul capitolului respectiv: • istoricul medical şi dentar al pacientului • date privind statusul funcţional al pacientului (masticaţie, deglutiţie, fonaţie, parafuncţii ocluzale, examenul funcţional al nervilor cranieni) • examenul loco-regional oro-facial – în special la nivelul A.T.M. şi muşchilor mobilizatori ai mandibulei

286

• •

parametrii ocluziei dentare evaluarea psihosocială a modului în care simptomele afectează calitatea vieţii pacientului; de multe ori această evaluare nu poate fi făcută direct de către medicul stomatolog ci solicită personal specializat şi instrumente validate ştiinţific de investigare

TEST DIAGNOSTIC

POZITIV NEGATIV

AFECŢIUNE CĂUTATĂ PREZENTĂ ABSENTĂ a b c

d

a+c = BOLNAVI

b+d = SĂNĂTOŞI

a+b = TOTAL SUBIECŢI LA CARE TESTUL DIAGNOSTIC ESTE POZITIV c+d = TOTAL SUBIECŢI LA CARE TESTUL DIAGNOSTIC ESTE NEGATIV

287

TABELUL VI-17 Senzitivitatea unui test diagnostic = a/a+c; Specificitatea = d/b+d În absenţa simptomelor manifeste, numai evidenţierea unor semne ale T.C.M. nu justifică nici o intervenţie terapeutică ireversibilă (corectare ocluzală, tratament restaurator sau ortodontic, etc.). Prin urmare, diagnosticul şi intervenţia terapeutică iniţială depind mai curând de experienţa şi filosofia clinică a operatorului decât de informaţii coerente din punct de vedere ştiinţific (***, 1996). În marea majoritate a cazurilor, tratamentul T.C.M. se realizează prin proceduri şi tehnici conservatoare, neinvazive şi reversibile (***, 1996), care ţin seama de raporturile risc / beneficiu terapeutic şi cost general / beneficiu terapeutic. Numai eşecul acestor proceduri precum şi cazurile în care există leziuni organice (de ex. degenerative) severe la nivelul A.D.M. poate impune utilizarea unor mijloace terapeutice ireversibile. Conform acestor principii, tratamentul T.C.M. poate fi divizat în două etape: Faza I urmăreşte: • întreruperea ciclului care provoacă spasmul muscular – relaxarea musculară şi prin aceasta reducerea simptomelor algice; • asigurarea posibilităţii deplasării libere a mandibulei faţă de maxilar, independent de “constrângerile” impuse de contactele dento-dentare. Faza a II-a – ireversibilă – asigură corectarea modului în care se realizează articularea dento-dentară, pentru a menţine poziţiile funcţionale ale mandibulei obţinute în etapa terapeutică precedentă. Faza I presupune exclusiv intervenţii terapeutice reversibile: • Consiliere comportamentală • Tratament medicamentos • Kinetoterapie • Proceduri de fizioterapie • Gutiere ocluzale • Blocaje anestezice locale • Infiltraţii locale prin injecţie • Psihoterapie specifică sindroamelor algice cronice Faza a II-a, ireversibilă, utilizează: • metode de substracţie – ajustarea ocluzală la nivelul dinţilor proprii sau restaurărilor preexistente • metode de adiţie – restaurări prin obturaţii sau protetice • tratament ortodontic • intervenţii chirurgicale Intervenţiile terapeutice ireversibile la nivelul arcadelor dentare sunt recomandate: • pentru simptomatologia T.C.M (articulară şi/sau musculară): o după epuizarea mijloacelor terapeutice reversibile o pentru tratamentul unor leziuni organice, cu simptomatologie manifestă (de ex. ocluzia deschisă frontal care rezultă în urma unor forme avansate de artroză a condililor mandibulari) • pentru o serie de semne clinice manifeste la nivelul arcadelor dentare : o acuze funcţionale 288

estetice, fonetice masticatorii, legate de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie o ocluzie instabilă (migrări dentare rapide) o risc major de apariţie a ocluziei instabile (e. g. edentaţia) o suferinţă parodontală legată de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie (e. g. mobilitate dentară sau “fremitus”) o semne dentare legate de relaţiile mandibulo-maxilare de ocluzie (abraziune patologică, fisuri/fracturi, rizaliză, etc. ) RELAXAREA MUSCULARĂ - masaj - înţeparea muşchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin iritaţie) - medicaţie miorelaxantă – orfenadrin citrat - reajustare ocluzală săptămânală - relaxarea iniţială apare după aproximativ o lună de purtare a gutierei - relaxarea completă apare după 4-12luni de purtare a gutierei şi este verificată prin: dispariţia simptomelor dispariţia semnelor mandibula încetează să se mai repoziţioneze (nu mai este necesară ajustarea ocluzală a gutierei între şedinţe); toate cele trei condiţii trebuie să fie simultane şi verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp în care pacientul continuă să se prezinte la şedinţele săptămânale de control.   

A.

GUTIERELE OCLUZALE A.1

DEFINIŢIE

Gutiera ocluzală este un dispozitiv protetic realizat, în general, din acrilat dur şi interpus între dinţii celor două arcade, având rolul de a stabiliza funcţional A.T.M., de a amenda activitatea muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi de a proteja dinţii împotriva abraziunii şi / sau a suprasolicitării ocluzale. La funcţiile terapeutice ale gutierei ocluzale se adaugă cea diagnostică: gutiera ocluzală sprijină poziţionarea diagnostică a mandibulei (e. g. în R.C.), dar poate să şi testeze reacţia musculo articulară la repoziţionarea terapeutică mandibulo craniană, înainte ca această repoziţionare să se realizeze prin metode ireversibile (e. g. creşterea D.V.O.).

A.2

MECANISMELE OCLUZALE

DE

ACŢIUNE

ALE

GUTIERELOR

sunt controversate, tributare câtorva teorii. Toate aceste teorii, însă, au limite demonstrate de unele cercetări clinice Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente în controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacienţi. Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subiecţi asimptomatici cărora li s-au aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separaţie inter-incizală de 3mm şi 5mm indică faptul că modificările de poziţie ale ansamblului disc – condil la nivelul A.T.M sunt lipsite de consistenţă (Chu et al., 2001) :

289

Caz

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

290

I.M. S D N N N N N N N N N N N

N N N N N N N N N N N

3mm S D-C          

5mm D

D+C           

D-C         

S D+C           

D-C  

D D+C   

D-C  

D+C   

12

N

N

















291

TABELUL VI-18 I.M. = fără gutieră ocluzală, în poziţia de intercuspidare maximă; 3mm=cu gutieră ocluzală şi separaţie interincisivă de 3mm; 5mm=cu gutieră ocluzală şi separaţie interincisivă de 5mm; S=stânga; D=dreapta; N=normal; D-C=raportul discului articular faţă de condil; D+C=raportul ansamblului disc + condil faţă de imaginea iniţială (fără gutieră);  = poziţie neschimbată;  = posterior;  = anterior;  = superior;  = inferior a. TEORIA DEZANGAJĂRII OCLUZALE (Ash, 2001) Conform acestei teorii, gutiera ocluzală suspendă obstacolele ocluzale şi le înlocuieşte prin contacte multiple şi simultane în poziţiile “centrice” ale mandibulei, precum şi printr-un ghidaj canin/anterolateral al mişcărilor de lateralitate. În acest fel se elimină activitatea neuromusculară patologică, prin ştergerea engramei modificate. LIMITE: Există studii clinice care oferă rate similare de succes atât în cazul în care GO este urmată de şlefuire selectivă cât şi în cazul în care GO reprezintă singura opţiune terapeutică (Moffett, 1980) . b. TEORIA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE Conform acestei teorii, gutiera ocluzală reface, acolo unde ea a fost micşorată,D.V.O., normalizând astfel activitatea neuromusculară. (Becker et al., 1999) demonstrează, în acest sens, reducerea semnificativă a activităţii electrice a muşchilor maseteri şi temporali după aplicarea unui stop ocluzal la nivelul incisivilor maxilari. LIMITE Majoritatea autorilor consideră că micşorarea D.V.O. se produce în mod excepţional. c. TEORIA REPOZIŢIONĂRII MANDIBULO CRANIENE Într-un studiu (Williams, 1998) pe un lot de 40 de pacienţi adulţi cu T.C.M., trataţi cu succes prin gutiere ocluzale mandibulare (10), ortodontic (15) şi prin asocierea celor două metode (15), nu s-au observat pe imaginile tomografice realizate pre- şi post-terapeutic modificări ale poziţiei condililor în cavităţile glenoide. Autorii care susţin rolul de repoziţionare al gutierei ocluzale pornesc de la premisa că la pacienţii cu T.C.M., poziţia de I.M. este una patologică, de obişnuinţă iar dispariţia simptomatologiei este legată de repoziţionarea mandibulei într-un alt raport morfologic sau funcţional. REPOZIŢIONAREA DENTARĂ Repoziţionarea se realizează prin şlefuirea repetată la nivelul gutierei ocluzale, urmată de şlefuire selectivă la nivelul dinţilor, pentru a plasa mandibula în noul raport de I.M.. Dawson susţine că poziţia în care trebuie repoziţionată mandibula este cea ligamentară (R.C.), pe care o identifică printr-o tehnică de conducere bimanuală, pe care am prezentat-o anterior (Dawson, 1985). Jankelson consideră că raportul-ghid de repoziţionare a mandibulei este cel miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului (Jankelson, 1979). Lieb citat de (Gelb, 1985) utilizează repere antropometrice dento osoase complexe. REPOZIŢIONAREA ARTICULARĂ 292

Weinberg urmăreşte repoziţionarea centrică a condililor, pe care o verifică radiologic (Weinberg, 1979; Weinberg, 1980a; Weinberg, 1980b). Farrar urmareşte repoziţionarea discurilor în raport cu condilii articulari (în general pentru tratamentul zgomotelor articulare) (Farrar, 1972; Farrar, 1985). Controlul se face, deasemenea, radiologic. Repoziţionările condiliene pot determina însă noi probleme ocluzale (Mongini, 1980a; Mongini, 1980b; Mongini et al., 1996). d. PSIHO SOMATICĂ (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI) Prezenţa intraorală a gutierei face pacientul conştient (avizat) de existenţa problemei ocluzale (de obicei, hiperactivitate musculară) şi poate acţiona în consecinţă (e. g. să evite strângerea dinţilor)

A.3

TIPURI CONSTRUCTIVE

gutiere “placebo”, eficiente în circa 20% din cazuri gutiere de repoziţionare arbitrară (de ex. gutiere de protecţie pentru sportivi purtate şi noaptea) gutiere de repoziţionare cu contact exclusiv frontal purtate permanent (cu excepţia meselor şi a periajului dinţilor) a. GUTIERE OCLUZALE DE STABILIZARE realizează contactul cu toate feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade. Se pot realiza atât la maxilar, cât şi la mandibulă, dar cele superioare sunt mai stabile. Gutiera ocluzală maxilară trebuie să asigure prin prelungiri acrilice, în mişcărilor excentrice ale mandibulei, ghidaj în zona canină sau anterolateral. Gutierele mandibulare, pe de altă parte, sunt mai confortabile. TEHNICA (PENTRU ACRILAT TERMOPOLIMERIZABIL): Amprente ale celor două maxilare cu alginat. Modele din ghips dur. Este util ca modelele să fie montate în ocluzor sau articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraorală. OBSERVAŢIE: Dacă se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie să nu uite că prin ambalare în tipar, modelul se va distruge. Chiar atunci când se utilizează acrilatul autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este raţională utilizarea altor modele decât cele de studiu. Se trasează limitele guierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestibular, gutiera este extinsă 0. 5 - 1mm, distal - acoperă feţele distale ale ultimilor dinţi de pe arcadă, oral - gutiera se poate extinde şi peste gingia fixă, atât la maxilar cât şi la mandibulă OPŢIONAL: se pot aplica 4 croşete de tip STAHL (între canini şi primii premolari şi între premolarii secunzi şi molarii de şase ani. Se realizează, din ceară, macheta gutierei în limitele trasate anterior. • Grosimea gutierei este mai mică în regiunea molară şi progresiv mai mare frontal, ceea ce asigură contactul gutierei cu toţi dinţii. Dacă există model antagonist montat în ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigură prin apropierea modelelor până la un spaţiu interocluzal molar de circa 2 mm. • La nivelul caninilor se crează, prin adăugare de ceară, două rampe care au rolul de a asigura dezocluzia dinţilor laterali în propulsie şi lateralitate 293

•

Se finisează suprafaţa ocluzală a gutierei până la un aspect neted, fără relief marcat. Se realizează gutiera acrilică după o tehnică similară celei utilizate la proteza parţială mobilizabilă (Ionescu, 1995). Cel mai indicat (din motive fizionomice şI pentru a controla mai uşor grosimea îndepărtată în timpul şlefuirilor de adaptare) este acrilatul transparent. Se prelucrează, finisează şi lustruieşte suprafaţa ocluzală a gutierei. OBSERVAŢIE: Când în zona orală gutiera depăşeşte spre cervical înălţimea dinţilor, trebuie asigurată prin şlefuire cu freze pentru acrilat, protecţia marginii gingivale libere (parodonţiului marginal). Acelaşi efect se poate obţine prin folierea modelului de lucru în zona de colet a dinţilor. Adaptarea intraorală: • inserţia trebuie să se facă cu relativă uşurinţă; dezinserţia cu vârful limbii nu trebuie să fie posibilă. Se activează (dezactivează) croştele din sârmă pentru o menţinere optimă. • gutiera trebuie să fie stabilă; dacă nu se poate obţine acest deziderat prin şlefuire la nivelul intradosului, se poate căptuşi cu un strat subţire de acrilat autopolimerizabil de aceeaşi culoare (sau transparent), cu precauţiile ce decurg de aici: ∗ izolarea restaurărilor acrilice vechi ∗ deretentivizarea zonelor subecuatoriale ∗ protecţia prin izolare a părţilor moi Se adaptează ocluzal gutiera folosind hârtie de articulaţie şi freze pentru acrilat, astfel încât: • să existe cât mai multe contacte ocluzale, atât pe direcţia de închidere habituală, cât şi pe aceea în axa balama terminală, iar suprafeţele ocluzale ale gutierei situate între cele două poziţii să fie plane • să se asigure de către zona incisivo canină a gutierei, dezocluzia dinţilor laterali în mişcările excentrice ale mandibulei. Indicaţiile de întreţinere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile (Ionescu, 1995). După unii autori, varianta optimă de tratament este aceea în care gutiera se poartă continuu timp de 6 săptămâni, timp în care trebuie să se realizeze minimum două şedinţe de adaptare ocluzală, după care se poate trece la purtarea temporară, rezervată intervalului în care există cel mai mare risc de declanşare a parafuncţiei. După amendarea simptomatologiei se poate renunţa la purtarea gutierei. b. GUTIERE OCLUZALE DE REPOZIŢIONARE au extindere variabilă. Gutierele parţiale pot duce însă la migrări incontrolabile la nivelul dinţilor neacoperiţi. c. GUTIERE OCLUZALE REZILIENTE sunt puţin recomandabile deoarece se degradează rapid şi nu pot fi ajustate decât cu mare dificultate. Utilizarea lor rămâne rezervată pentru protecţia arcadelor dentare la sportivi.

294

A.4

EFICIENŢĂ CLINICĂ

Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra zgomotelor articulare Gutierele ocluzale de toate tipurile amendează artralgiile temporomandibulare deoarece, prin mărirea (chiar de amplitudine redusă) a D.V.O., pun în repaus condilii mandibulari. Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficienţă maximă asupra mialgiilor ocluzogene prin dispariţia spasmului muscular intervenită ca urmare a ştergerii engramei Gutierele ocluzale împiedică abraziunea dentară şi trauma ocluzală.

B.

ŞLEFUIREA SELECTIVĂ (CORONOPLASTIA) B.1

DEFINIŢIE - CARACTERISTICI

SS reprezintă o modalitate terapeutică ireversibilă prin care se îndepărtează diferenţiat unele zone de smalţ dentar (obstacole ocluzale) cu scopul: *76 de a obţine:relaţii ocluzale funcţionale în poziţiile centrice şi în mişcările de propulsie şi lateralitate ale mandibulei, precum şi *77 de a oferi stabilitate A.T.M. în poziţiile centrice mandibulo craniene. Obstacolele ocluzale se identifică prin tehnici pe care le-am prezentat în cadrul examenului clinic ocluzal. Dacă preoperator se constată că amploarea intervenţiilor necesare pentru a realiza raporturi ocluzale funcţionale este mare, trebuie avute în vedere alte metode terapeutice. Dacă există simptome musculo articulare, acestea trebuie amendate înaintea SS. SS se realizează în şedinţe repetate. În cele mai multe cazuri, SS nu este suficientă pentru dispariţia dizarmoniei ocluzale

B.2

MECANISME DE ACŢIUNE

a. TEORIA OCLUZIEI TRAUMATICE Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul dinţilor aflaţi în traumă ocluzală (Anderson si Mathews, 1976). Simptomatologia TO (după care se identifică dinţii la nivelul cărora se intervine prin SS) a fost prezentată în detaliu anterior, este reprezentată de: *78 fisuri/fracturi dentare *79 rizaliză / hipercementoză *80 hiperemie pulpară / pulpită / necroză *81 mobilitate dentară / fremitus b. TEORIA TRAIECTORIILOR (MIŞCĂRILOR) DE EVITARE Această teorie susţine că efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare este neuro muscular (nu odontal, aşa cum se afirmă în teoria precedentă), prin hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligată să evite obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966). Simptomele pentru care se face SS sunt: *82 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face mişcarea de lateralitate cu contacte dento dentare, din poziţia de I.M..

295

*83 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid şi precis, de repetate ori, mişcarea de ridicare a mandibulei spre poziţia de I.M.. c. TEORIA POZIŢIEI DE EVITARE Conform acestei teorii, poziţia de I.M. la arcadele la care se evidenţiază obstacole ocluzale, este una patologică, de evitare a acestor obstacole. Simptomele pentru care se face SS sunt: *84 diferenţa mare în plan transversal şi sagital între poziţiile de R.C. şi I.M. *85 asimetria de poziţie sau poziţionarea excentrică (evidenţiată radiologic) a celor doi condili în cavităţile glenoide d. PSIHO SOMATICĂ (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI) acţionează după premise similare celor expuse la gutierele ocluzale

B.3

INDICAŢII

În unele forme de disfuncţie mandibulo craniană, la care determinarea etiologică ocluzală (dizarmonia ocluzală) este de primă importanţă. La dinţii aflaţi în traumă ocluzală Când există raporturi ocluzale instabile (migrări dentare active) Înainte, în cursul şI după tratamentul ortodontic Pre- şi post- protetic Când traiectoria R.C. - I.M. este inacceptabilă din punct de vedere clinc (mai mare de 2 mm sau deviată lateral)

B.4

TEHNICA

a. INSTRUMENTAR *86 Pietre abrazive mici, sferice şi/sau con invers, de corindon verde(Al 2O3) sau diamantate, cu granulaţie medie sau fină (marcaj albastru sau lipsa marcajului = granulaţie medie; marcaj roşu = granulaţie fină), la turaţie mare (24X106/min) şi convenţională (1-5X106/min). *87 Pietre albe (“de Arkansas”), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea suprafeţelor de ceramică, răşini compozite şi smalţ), filţuri (cu pastă abrazivă fină, e. g. - pastă diamantată) *88 Hârtie de articulaţie fină (subţire) *89 Spray de aer, rulouri de vată, comprese de tifon, pentru uscarea riguroasă a suprafeţelor dentare ce urmează a fi marcate. *90 În acelaşi scop se pot A.D.M.inistra substanţe anticolinergice (CONTRAINDICATE LA PACIENŢII CU GLAUCOM şI A.D.M.INISTRATE PRUDENT LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE), pentru reducerea secreţiei salivare; : ∗ sulfat de atropină (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa 30 min. anterior intervenţiei ∗ bromură de metantelin (DCI) (BANTHINE ®), 50 - 100 mg cu circa 45 min. anterior intervenţiei b. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ LA NIVELUL UNOR MODELE PRELIMINARE Metoda precede intervenţia intraorală directă în toate cazurile în care se prevăd şlefuiri complexe, dar şi oriunde se doreşte rigurozitate maximă în execuţia şlefuirii selective. Este obligatorie, pentru acurateţea marcajelor, să se facă montarea modelelor într-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer. 296

Ca şi la montările uzuale, pentru SS, modelele se pot poziţiona în R.C., dar şi în I.M. sau într-o altă poziţie, determinată de o gutieră ocluzală de repoziţionare. Modelele trebuie să fie confecţionate din ghips extradur deoarece, în caz contrar, se distrug cu uşurinţă atunci când sunt puse în contact ocluzal. Chiar şi în cazul în care duritatea ghipsului este foarte mare, tija incisivă trebuie bine fixată, pentru a proteja dinţii de pe model. Este utilă pensularea iniţială a feţelor ocluzale ale celor două modele cu un lac colorat (de exemplu, lac pentru unghii), în strat foarte subţire (diluat). Suprafeţele “şlefuite” pe model devin astfel foarte vizibile. Marcarea obstacolelor ocluzale se face după o tehnică asemănătoare celei intraorale “şlefuirea selectivă” se face cu spatula de ceară ori cu freze sferice fine. Suprafeţele “şlefuite” se marchează cu un creion de culoare contrastantă faţă de restul modelului, pentru a putea fi rapid identificate. Ele au numai rol de orientare la şlefuirea intraorală deoarece pot exista discrepanţe “in vivo” datorate imperfecţiunilor de montare în articulator a celor două modele. c. PREGĂTIREA PACIENTULUI Pregătirea psihică a pacientului, anterioară şlefuirii selective, este deosebit de importantă deoarece ideea şlefuirii smalţului sănătos poate trezi numeroase suspiciuni. Este utilă, deasemenea, repetarea, de către pacient, anterior marcării cu hârtie de articulaţie, a mişcărilor pe care le va face. d. REMODELAREA CORONARĂ (CORONOPLASTIA) Remodelarea coronară se referă la intervenţii de eliminare mai importante decât şlefuirea sectorială a unor zone de smalţ, caracteristică şlefuirii selective. De obicei, coronoplastia se adresează dinţilor care au suferit migrări importante (e. g. postextracţional) şi prin aceasta au modificat nefuncţional planul de ocluzie. Migrările importante pot impune chiar depulparea de necesitate a dintelui interesat, mergându-se, în cazuri extreme, până la extracţie şi chiar alveoloplastie (la dinţii puternic egresaţi). Deşi, prin amploarea intervenţiilor pe care le pretinde, coronoplastia NU FACE PROPRIUZIS PARTE DIN şLEFUIREA SELECTIVĂ este raţional să raportăm şlefuirile reduse pe care le pretinde SS la un plan de ocluzie funcţional. Coronoplastia se realizează, anterior şlefuirii selective propriuzise, în următoarele situaţii clinice: • Pentru dinţii migraţi în breşele edentate • Pentru restaurări odontale sau protetice care permanentizează (prin absenţa tratamentului preprotetic ocluzal) un plan de ocluzie nefuncţional • Pentru dinţii aflaţi în malpoziţie primară care produc modificări nefuncţionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice. • Pentru reducerea cuspizilor care determină impact alimentar (cuspizi “piston”) la nivelul spaţiului interdentar al antagoniştilor e. IDENTIFICAREA OBSTACOLELOR OCLUZALE se face după tehnica prezentată în detaliu la examenul ocluzal ÎN POZIŢIA DE I.M.

297

În unele cazuri, în care poziţia de I.M. se dovedeşte a fi patogenă (I.M. de obişnuinţă), SS iniţială se face către o nouă poziţie determinată cu ajutorul unei gutiere ocluzale de repoziţionare. Este permisă tentativa terapeutică de schimbare a poziţiei de I.M. atunci când sunt îndeplinite trei condiţii: gutiera ocluzală s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei la îndepărtarea gutierei, ridicarea mandibulei se face de repetate ori către contacte ocluzale traumatice (obstacole) la îndepărtarea gutierei, fără SS, se produce reapariţia simptomatologiei iniţiale ÎN POZIŢIA DE R.C. ŞI PE TRASEUL R.C. - I.M. Înafara situaţiilor tipice în care este indicată SS în R.C., intervenţia mai este recomandabilă atunci când se prevede că în urma intervenţiilor preprotetice sau în cursul tratamentului protetic se va produce modidificarea, în sensul instabilizării, a poziţiei de I.M.. Poziţia de R.C. va fi poziţia de referinţă pentru viitoarele restaurări. Reamintim că nu se face sub nici o formă SS în R.C. dacă există simptomatologie articulară temporo mandibulară ! OBSERVAŢIE: Dacă la examenul poziţiei de R.C. se înregistrează obstacole (inclusiv mobilitate sau fremitus) la nivelul dinţilor frontali este de luat în consideraţie posibilitatea ca D.V.O. să se fi micşorată ÎN MIŞCAREA DE LATERALITATE OBSTACOLE NELUCRĂTOARE În raporturi ocluzale normale,aceste obstacole se înregistrează între cuspizii de sprijin (versantele vestibulare - la maxilar, şi cele linguale - la mandibulă (formula mnemotehnică din limba engleză - “BULL“). şlefuirea selectivă trebuie, ca în toate situaţiile dealtfel, să PĂSTREZE STOPURILE OCLUZALE, pentru a împiedica migrările ulterioare; din această cauză, prin şlefuire selectivă se reduce din versantele cuspidiene şi nu din vârfurile cuspizilor. Dacă obstacolul se stabileşte iniţial între vârfurile cuspidiene, NU SE REDUC AMBELE STOPURI OCLUZALE; se preferă scurtarea cuspidului palatinal maxilar. OBSTACOLE LUCRĂTOARE se înregistrează între cuspizii vestibulari sau între cei orali de la maxilar şi mandibulă; în ambele cazuri însă, versantele incidente sunt situate oral la maxilar şi vestibular la mandibulă (regula LUBL) Sunt aplicabile şi aici aceleaşi precauţii referitoare la menţinerea stopurilor ocluzale ÎN MIŞCAREA DE PROPULSIE f. TEHNICA (SISTEMATIZARE) Se reduc dinţii cu migrări verticale importante (laterali şi frontali). Se reduc (chiar dacă sunt activi) cuspizii care determină impact alimentar la nivelul antagoniştilor. În acelaşi scop este posibilă şi “mutarea” prin şlefuire, a vârfului cuspidian, din spaţiul interproximal antagonist, spre una dintre fosetele proximale. Se remodelează (uneori chiar prin restaurare protetică) dinţii aflaţi în malpoziţie. Se reduc dinţii aflaţi în suprasarcină ocluzală în I.M. (cu faţete de abraziune, mobili) Se rotunjesc marginile ascuţite rezultate din abraziune, pentru a preveni leziuni la nivelul părţilor moi adiacente. Se îngustează suprafaţa ocluzală prin remodelarea feţelor laterale ale dinţilor, în cazurile în care acest lucru se impune (e. g. pentru abraziunea patologică) 298

Se verifică (reiau) “paşii” 3-6 până când se obţine o poziţie de I.M. fermă, cu contacte stabile, simultane şi multiple. Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor (fără vârfurile stopurilor ocluzale) până când se obţin contacte bilaterale în R.C. Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor după regula BULL dacă devierea este ipsilaterală faţă de obstacol şi după regula LUBL dacă devierea este contralaterală obstacolului, până când alunecarea din R.C. în I.M. se face în plan sagital Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor (după regula MUDL) până când alunecarea anterioară din R.C. în I.M. capătă o valoare mai mică de 2muşchi. Se elimină interferenţele nelucrătoare în lateralitate (după regula BULL) Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate (după regula LUBL) Se reverifică şi elimină (eventual) interferenţele nelucrătoare în lateralitate, care pot apărea după SS pe partea lucrătoare. Se elimină interferenţele nelucrătoare în propulsie (după regula DUML). Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate. Este preferabilă reducerea din pantele palatinale ale frontalilor maxilari, reducerii marginilor incizale ale frontalilor mandibulari. Aceasta din urmă este permisă din raţiuni fizionomice şi numai atunci când migrarea ulterioară a dintelui interesat este imposibilă (e. g. în cazul incongruenţelor dento alveolare cu înghesuire). Ca şi în celelalte situaţii, stopurile ocluzale trebuie păstrate. Ghidarea mişcării de propulsie se poate face de minimum doi incisivi maxilari cu antagoniştii lor, însă este preferabil ca dinţii de ghidaj să fie situaţi bilateral. Se verifică încă o dată dacă în ortostatism, poziţionarea mandibulei în I.M. este fermă, fără să se înregistreze mobilitate la palpare (fremitus). În caz contrar, se reiau “paşii” 8-15 Se lustruiesc minuţios toate suprafeţele asupra cărora s-a intervenit prin şlefuire.

C.

TRATAMENTUL PROTETIC

Tratamentul protetic, realizează, din punct de vedere al R.M.M.O., ceea ce este denumit de ZARB - OCLUZIE TERAPEUTICĂ, care, reamintim, trebuie să respecte funcţionalitatea ocluzală, fără însă să respecte neapărat şi toate particularităţile structurale ale arcadelor naturale. De exemplu, se modifică contactele antagoniste de la nivelul stopurilor ocluzale din contacte cuspid creste marginale, în contacte cuspid - fosete proximale, pentru a ameliora transmiterea axială a solicitărilor ocluzale şi pentru a preveni impactul alimentar. Funcţionalitatea ocluziei terapeutice se evaluează, în general, după aceleaşi criterii (principii) cu cele aplicate arcadelor naturale (principiile ocluziei funcţionale). Au fost enunţate chiar câteva condiţii pe care orice restaurare odontală, protetică şi chiar redresare ortodontică ar trebui să le urmărească (Beyron, 1973). Deşi cuprinse în enunţul criteriilor ocluziei funcţionale, aşa cum le cunoaştem astăzi, le enumerăm totuşi deoarece au meritul originalităţii, fără să-şi fi pierdut chiar după patru decenii, valoarea de adevăr: Spaţiu de inocluzie fiziologică acceptabil din punct de vedere funcţional (D.V.O. corect evaluată). Raporturi ocluzale stabile, cu contacte bilaterale în R.C.. Raporturi ocluzale care să permită distribuţia solicitărilor ocluzale cât mai aproape de axul lung al dinţilor. 299

Absenţa interferenţelor pe traseul I.M. R.C. Absenţa interferenţelor în mişcările excentrice ale mandibulei Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt legate de situaţiile în care se cere: păstrarea unor raporturi ocluzale funcţionale, preexistente. reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci când acestea se dovedesc nefuncţionale, iar celelalte metode de tratament, nu sunt suficiente construirea “de novo” a unor noi raporturi de ocluzie. Aceste aspecte însă, fac nemijlocit obiectul studiului protezei conjuncte şi adjuncte, motiv pentru care nu le vom detalia aici Câteva elemente de orientare în ceea ce priveşte instrumentul ales pentru modelarea ocluzală a diverselor restaurări protetice au fost prezentate anterior. Restaurările odontale, ca şi cele protetice de întindere redusă, pun mai ales probleme de menţinere a funcţionalităţii ocluzale (de prevenire a iatrogeniilor), dar pot fi utilizate şi ca mijloace terapeutice ale dizarmoniilor ocluzale (e. g. obturaţii şi sau microproteze asociate cu coronoplastia)

D.

TRATAMENTUL ORTODONTIC

Deoarece rederesarea ortodontică face obiectul unei discipline de studiu aparte, ne vom mărgini aici să enumerăm cele mai frecvente situaţii clinice legate de patologia ocluzală care au printre alternativele terapeutice de elecţie tratamentul ortodontic: 1. Malpoziţiile dentare primare (anomaliile dento maxilare) cu posibile consecinţe severe asupra funcţionalităţii ocluzale: • Ocluzia adâncă, cu raporturi ocluzale instabile în regiunea frontală • Ocluzia frontală deschisă, cu absenţa contactelor ocluzale 2. Malpoziţiile dentare secundare migrărilor (instabilităţii ocluzale). Redresarea ortodontică are drept obiective, în acest caz: • Distribuţia mai favorabilă a solicitărilor ocluzale (e. g. redresarea molarilor secunzi basculaţi mezial secundar edentaţiei molarilor de şase ani). • Amendarea condiţiilor pentru tratamentul restaurator protetic sau odontal ulterior (e. g. distalizarea unui premolar secund pentru a reface lăţimea mezio - distală iniţială a unei edentaţii de premolar 1, veche, neprotezată). 3. Malpoziţiile dentare secundare micşorării D.V.O., prin pierderea stopurilor ocluzale (e. g. edentaţia molară). În acest caz se produce, prin dispariţia “protecţiei” pe care o asigură dinţi posteriori celor frontali în poziţiile centrice ale mandibulei, vestibularizarea grupului frontal maxilar cu apariţia de treme. Atunci când se ia în considerare posibilitatea redresărilor ortodontice în sprijinul patologiei conexe relaţiilor mandibulo-maxilare de ocluzie, operatorul trebuie să ţină cont şi de “preţul biologic” (FENTON) care trebuie plătit uneori de pacient (îndeosebi la adult): Rizaliza postortodontică Necroza pulpară postortodontică Pierderea suportului alveolar prin “depăşirea” corticalei osoase vestibulare

300

Carii şi parodontită secundare dificultăţilor de igienizare în cursul tratamentului ortodontic.

E.

(RE)EDUCAREA FUNCŢIONALĂ E.1

RELAŢIA MEDIC - PACIENT

reprezintă o componentă extrem de importantă a actului medical general şi în particular, a celui stomatologic. În cadrul afecţiunilor A.D.M., patologia ocluzogenă este legată adesea de acuze funcţionale care prezintă o mare sensibilitate la factori psihoemoţionali. Raporturile interpersonale medic - pacient capătă rol terapeutic intrinsec, şi trebuie să asigure: *91 Înţelegerea din partea pacientului a simptomelor (acuzelor) prezente, în contextul etiologic al bolii şi în măsura în care această înţelegere nu sporeşte anxietatea provocată de suferinţă, şi prin aceasta să potenţeze simptomatologia. *92 Acceptarea de către pacient, în cunoştinţă de cauză, conform nivelului individual de percepţie, a planului şi obiectivelor terapeutice şi colaborarea la nivel empatic cu operatorul, în cursul tratamentului. *93 Motivarea pacientului în ceea ce priveşte rolul său în reuşita tratamenului, pe termen scurt (e. g. pentru purtarea unei gutiere ocluzale de stabilizare un timp cât mai îndelungat în cursul zilei) sau “sine die” (e. g. pentru întreţinerea artificială) Medicul stomatolog are însă datoria de a recunoaşte situaţiile în care statusul psihoemoţional al pacientului necesită asistenţă terapeutică mai specializată.

E.2

DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR

reprezintă, deasemenea, un element - cheie al succesului pe termen lung al tratamentului stomatologic. Parafuncţia poate dispărea spontan (e. g. -după ROUGH: extincţie comportamentală = liceanul care desface cu dinţii, din teribilism, capacele metalice ale sticlelor de răcoritoare, realizează singur, prin maturizare, inutilitatea gestului şi renunţă la acest obicei), sau poate necesita sprijin terapeutic de amploare variabilă. Uneori este suficient avertismentul medicului, însă se pot dovedi necesare metode de substituţie (e. g. pelota vestibulară în locul degetului, guma de mestecat în locul bruxismului diurn excentric). Metodele utilizate au amploare variabilă ori de automonitorizare. a. AUTOMONITORIZAREA (BIOFEEDBACK) reprezintă o metodă ieftină şi cu eficienţă foarte bună în decondiţionarea parafuncţiilor. Ea are drept scop conştientizarea, din partea pacientului, a actului motor parafuncţional şi solicitând astfel răspuns limitativ. Pacientul îşi controlează, “temperează”, singur parafuncţia. Metodele de automonitorizare citate în literatură sunt: JURNALUL (CALENDARUL) SIMPTOMELOR, asupra căruia ne-am oprit anterior PRACTICA CONTROLATĂ, în faţa oglinzii a parafuncţiei (bruxismului diurn). Subiectul experimentează astfel conştient senzaţiile pe care le oferă contracţia musculară şi poate evita astfel mai uşor parafuncţia.

301

DISPOZITIVELE DE MONITORIZARE sunt electromiografe portabile sau de uz clinic ce transformă stimulii (curenţii) induşi de contracţia musculară în semnale perceptibile şi interpretabile de către pacient (e. g. în sunete cu intensitate sau tonalitate variabilă, dependentă de valoarea contracţiei). Pacientul este astfel avertizat de prezenţa actului parafuncţional, pe care “învaţă” să-l controleze.

F.

FIZIOTERAPIA F.1

KINETOTERAPIA

Exerciţii de coordonare Exerciţii izotonice (cresc amplitudinea de miscare) Exerciţii izometrice (cresc forţa de contracţie) Exercitii pentru musculatura gâtului

F.2 a. b.

ANESTEZIA ŞI ANALGEZIA LOCALĂ REFRIGERAŢIA INFILTRAŢIILE ANESTEZICE

Fig. VI-256 Injecţia la nivelul TPM c. STIMULAREA ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂ T.E.N.S. s-a dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficient în controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacienţi. d. ULTRASUNETELE e. IONOFOREZA f. CĂLDURA LOCALĂ (INFRAROŞII, ULTRASUNETE, DIATERMIE) g. ACUPUNCTURA

G.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Substanţele medicamentoase utilizate în tratamentul sindroamelor algice din teritoriul facial sunt prezentate în tabelele de mai jos:

302

substanŢe medicamentoase În tratamentul algiilor orofaciale CLASA SUBSTANŢA DOZA MAXIMĂ RECOMANDATĂ AINS şi ANALGETICE SIMPLE Acetominophen 1 g q.i.d. AAS 650 mg q.i.d. Naproxen 550 mg b.i.d. Dicolfenac 75 mg b.i.d. Diflunisal 500 mg b.i.d. Flurbiprofen 100 mg t.i.d. Ibuprofen 800 mg q.i.d. Ketoprofen 300 mg t.i.d. Nabumetone 750 mg b.i.d. Piroxicam 20 mg qd Ketorolac 60 mg 10 mg q.i.d. Refecoxib 25 mg q.d. ANALGETICE NARCOTICE Meperidine 50-150 mg Oxycodone 5-10 mg q.i.d. Dihydrocodone 10 mg q.i.d. Butalbital 50-100 mg q.i.d. Pentazocine 25 mg q.i.d. Propoxyphene 100 mg q.i.d. Tramadol (OPIOID!) 50 mg q.i.d. MIORELAXANTE şi ANXIOLITICE Alprazolam 0.5-1 mg HS Diazepam 5-10 mg HS Buspirone 5-20 mg t.i.d. Cylcobenzaprine 10 mg HS Clonazepam 0.5-1 mg HS Baclofen 10-20 mg HS HIPNOTICE Amitriptyline 10-75 mg HS Desipramine 25-50 mg HS Zolpidem 10 mg HS Nortriptyline 10 mg HS ANTIEMETICE (doze abortive) Phenergan 25-50 mg Meclopropramide 10 mg MEDICAŢIE NEUROGENĂ (doze abortive) Carbamazepine 100 mg b.i.d. Phenytoin 100 mg b.i.d. Baclofen 10-20 mg q.i.d. Gabapentin 300-600 mg t.i.d. MEDICAŢIE PENTRU CEFALEE VASCULARE (doze abortive) Sumatriptin 6 mg b.i.d. DHE 0.5-1 mg t.i.d. Ergotamine tartrate 2 mg 0.25-.50 mg q30 min 100% Oxigen 8 L/min for 10-15 min CORTICOSTEROIZI (doze abortive) Dexamethazone 10 mg Prednisone 40-40 mg

CALEA Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral IM/IV Oral Oral IM/IV Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral IM/IV IM/IV Oral Oral Oral Oral SC IM/IV SL SC/IM Inhalation IV IV

303

Methylprednisolone

TABELUL VI-19

MEDICAMENTE CU APLICARE TOPICĂ ÎN TRATAMENTUL ALGIILOR OROFACIALE Anestezice Benzocaină, Lidocaină, de ex. Orobase-B cremă Tetracaină Neuropeptide Capsaicin 0.075% de ex. Zostrix gel Blocante NAMD Ketamine 0.5% în amestec 20% cu Orobase AINS Ketoprofen 20% ungv. Blocante simpatice Clonidine 10% ungv. Anti-convulsivante Carbamazapine 2% plus Baclofen 2% în ungv. MEDICAMENTE INJECTABILE / SPRAY NAZAL Steroizi Triamcinolon 4% Antispasmotic: Toxina botulinică Botox Opioide Morfina Stadol-NS

TABELUL VI-20 Injectarea intraarticulară a unei soluţii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a dovedit eficientă în tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacienţi cu T.I.C. (Hepguler et al., 2002)

H.

TRATAMENTUL ORTOGNATICĂ)

CHIRURGICAL

(CHIRURGIA

Un studiu pe un lot de 21 de pacienţi (Yoda et al., 2002) a arătat că artrocenteza este mai eficientă decât simplul lavaj realizat înaintea artrografiei pentru tratamentul T.C.M. cu clic-uri puternice

304

VII. Manuale, monografii, tratate de referinţă

1. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th ed, Mosby, 2002 2. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ, Orofacial Pain: From Basic Science to Clinical Management, Quintessence, 2000 3. Carlsson GE, Magnusson T, Management of temporomandibular disorders in the general dental practice, Quintessence, 1999 4. Mongini F, Headache and Facial Pain, Thieme, 1999 5. Raustia, A, Proceedings of the symposium on temporomandibular joint , Oulo University Press, 1999 6. Hobo S, Takayama H, Oral rehabilitation: clinical determination of occlusion, Quintessence, 1998 7. McNeill C, Science and practice of occlusion, Quintessence, 1998 8. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th ed, Mosby, 1998 9. Moses AJ, Controversy in temporomandibular disorders : clinicians' guide to critical thinking, Futa Book Publishers, 1997 10.American Academy of Orofacial pain ed Okeson J, Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, Quintessence, 1996 11.Santos dos Jr J, Occlusion principles & concepts, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1996 12.Stegenga B, de Bont LG, Management of temporomandibular joint degenerative diseases: biologic basis and treatment, Birkhäuser, 1996 13.Bush FM, Dolwick MF, The Temporomandibular Joint and Related , Orofacial Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, 1995 14.Fricton JR, Dubner R, Orofacial pain and temporomandibular disorders. Vol. 21 Advances in pain research, Raven Press, 1995 15.Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA, A Clinical Guide to Temporomandibular Disorders, Br Dent J, 1995 16.Nelson SJ, Nowlin TP, Occlusion. The dental clinics of North America, W.B Saunders, 1995 17.Okeson JP, Bell WE, Bell's orofacial pain. 5th ed, Quintessence, 1995 18.Pertes RA, Gross SG, Clinical management of temporomandibular disorders and orofacial pain, Quintessence, 1995 19.Sessle BJ, Bryant P, Dionne R, Temporomandibular disorders and related pain conditions, IASP Press, 1995

305

20.Zarb GA, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd ed, Mosby, 1995 21.Ash MM, Ramfjord SP, Occlusion. 4th ed, W.B Saunders, 1994 22.Boering G, Temporomandibular Joint Osteoarthrosis, CIP-Gegevens, 1994 23.Gelb H, New concepts in craniomandibular and chronic pain management, Mosby-Wolfe, 1994 24.Grummons D, Orthodontics for the TMJ-TMD patient, Wright, 1994 25.Jagger RG, Bates JF, Kopp S, Temporomandibular joint dysfunction: the essentials, Wright, 1994 26.Kraus SL, Temporomandibular disorders. 2nd ed, Churchill Livingstone, 1994 27.Stohler CS, Carlsson DS, Biological and psychological aspects of orofacial pain. Proceedings, Univ. Michigan, 1994 28.Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl NE, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd ed, Munksgaard, 1994 29.Abdel-Fattah RA, Preventing Temporomandibular Joint (TMJ) and Odontostomatognathic System (OSGS) Injuries in Dental Practice, CRC Press, 1993 30.Ai M, Temporomandibular Dysfunction Diagnosis and Treatment, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1993 31.Hansson TL, Minor CAC, Taylor DLW, Physical therapy in craniomandibular disorders, Quintessence, 1992 32.McNeill C, Current controversies in temporomandibular disorders: proceedings, Quintessence, 1992 33.Sarnat BG, Laskin DM, The temporomandibular joint. A biological bais for clinical practice. 4th ed, W.B Saunders, 1992 34.Squaw Valley Winter Seminar, Current controversies in temporomandibular disorders: proceedings, Quintessence, 1992 35.Bledsoe Jr WS, Intraoral Orthotics. Cranio Clinics International, Lippincott Williams & , 36.Wilkins, 1991, , 37.Howat AP, Capp NJ, Barrett NV, A Colour Atlas of Occlusion and Malocclusion, Wolfe, 1991 38.Kaplan AS, Assael LA, Temporomandibular disorders : diagnosis and treatment, W.B Saunders, 1991 39.Klineberg I, Occlusion: Principles and Assessment, Wright, 1991 40.Klineberg I, Craniomandibular disorders and orofacial pain. Diagnosis and management, Wright, 1991 41.Smukler, H, Equilibrium in the natural and restored dentition, Quintessence, 1991 42.Bell WE, Temporomandibular disorders : classification, diagnosis and management. 3rd. ed. , Year Book, 1990 43.Bergamini M, Präyer Galletti S, Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990 44.Gerber A, Steinhardt G, Dental occlusion and the temporomandibular joint, Quintessence, 1990 45.International College of Cranio-Mandibular Orthopaedics, Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990 46.Jankelson RR, Neuromuscular dental diagnosis and treatment, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1990 306

47.Thomson H, Occlusion. 2nd ed, Wright, 1990 48.Dawson PE, Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd ed, Mosby, 1989 49.Mongini F, Schmid W, Craniomandibular and TMJ orthopedics, Quintessence, 1989 50.Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM, TMJ and craniofacial pain : diagnosis and management, Medico Dental Media Int /Ishiyaku , 1988 51.Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD, A Textbook of Occlusion, Quintessence, 1988 52.Riise C, Bettslipning i kliniken, Invest-Odont, 1988 53.Clark GT, Solberg WK, Perspectives in temporomandibular disorders, Quintessence, 1987 54.Hansson T, Honee W, Hesse J, Craniomandibulär dysfunktion, ICM AB, 1987 55.Magnusson T, Carlsson GE, Nordberg I, Bettskenor i kliniken och på laboratoriet, Invest-Odont, 1987 56.Solnit A, Curnutte DC, Occlusal correction: principles and practice, Quintessence, 1987 57.Ogus HD, Toller PA, Manzione JV, Common disorders of the temproromandibular joint, Wright, 1986 58.Solberg WK, Temporomandibular disorders, Br Dent J, 1986 59.Wise MD, Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. 2nd ed, Br Dent J, 1986 60.Friedman MH, Weisberg J, Temporomandibular joint disorders : diagnosis and treatment, Quintessence, 1985 61.Gelb H, Clinical management of head, neck, and TMJ pain and dysfunction. 2nd ed, W.B Saunders, 1985 62.Lewin A, Electrognathographs, Quintessence, 1985 63.Mongini F, The Stomatognathic system: function, dysfunction and Rehabilitation, Quintessence, 1985 Stuart CE, Gnathologic tooth preparation, Quintessence, 1985

307

VIII. BIBLIOGRAFIE

*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American Dental Association, The 127(11):1595-606. Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash): a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6. Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002). Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral Rehabil 29(9):858-63. Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons. Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13. Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal of otolaryngology, The 29(2):88-94. Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease. Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92. Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002). Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and clinical study. Cranio 20(2):105-10. Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6. Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52.

308

Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther 6(5):26-9. Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un caso. Dental Cadmos 57(19):70-4. Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association, The 99(4):607-11. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96. Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50. Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss. British dental journal 192(1):11-6, 19-23. Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31. Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 75(1):60-6. Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of craniomandibular practice 15(1):1-3. Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society. Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8. DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3. Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55.

309

Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):919. Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4. Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40. Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36. Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts. Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47. Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e implantoprotesi 1):33-7. Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61. Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48. Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81. Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21. Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49. Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica Scandinavica 32(4):255-67. Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B (2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):806.

310

Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991). Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis Child 145(3):339-40. Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34. Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma. Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21. Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature. Dental clinics of North America 23(2):157-68. Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 8(5):457-62. Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome. Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine 65(4):11-6. Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999). Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8. Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80. Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of roentgenology 140(5):881-2. Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle Radiologie 7(6):331-2. Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research 74(4):1133-43. Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and mandibular dysfunction after various types of dental treatment. Acta odontologica Scandinavica 38(5):311-20. Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev Dent 11(1):29-32.

311

McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil 26(11):865-76. McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc 28(10):748-58. Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1(3):277-99. Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 13(4):246-50. Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78. Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co., Inc. Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry, The 67(1):113-20. Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7. Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of prosthetic dentistry, The 43(5):568-77. Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5. Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2. Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40. Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 72(4):485-94. Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 83(1):61-4. Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5 ed. New York: Mosby. 312

Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil 29(8):737-43. Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery 127(12):1499-501. Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr., Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8. Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8. Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura Medicala. Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am. Dent. Assoc. 62(36-58. Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso. Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2. Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain 61(1):103-12. Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30. Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta 10(1):49-56. Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5. Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8.

313

Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34. Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg 60(12):1389-99. Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg 40(4):317-21. Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome. Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70. Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome. International journal of oral surgery 12(5):319-22. Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27. Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J Dent 11(4):346-55. Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunctionpain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64. Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent 43(1):58-70. Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 43(2):186-96. Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 45(8):653-6. Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40 treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4. Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a preliminary study. Cranio 20(1):18-22. Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 70(1):129.

314

*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. Journal of the American Dental Association, The 127(11):1595-606. *** (1999). The glossary of prosthodontic terms. Journal of prosthetic dentistry, The 81(1):39-110. Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash): a preliminary study of 30 patients. J Can Dent Assoc 68(11):693-6. Ahlgren J (1986). EMG pattern of temporalis in normal occlusion. Eur J Orthod 8(3):185-91. Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S (2002). Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral Rehabil 29(9):858-63. Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons. Ash M (1987). [Freedom in centric. A practical occlusion concept]. Phillip J Restaur Zahnmed 4(1):7-14. Ash M (1993). Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. 7 ed.: W.B. Saunders Company. Ash MM (1986). Current concepts in the aetiology, diagnosis and treatment of TMJ and muscle dysfunction. J Oral Rehabil 13(1):1-20. Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 28(1):1-13. Ash MM, Jr. (1995). Philosophy of occlusion: past and present. Dent Clin North Am 39(2):233-55. Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. Journal of otolaryngology, The 29(2):88-94. Bakke M (1993). Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of dental occlusion. Scand J Dent Res 101(5):314-31. Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease. Part II: Symptoms and examination findings. Cranio 12(2):88-92.

315

Bayar N, Kara SA, Keles I, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002). Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and clinical study. Cranio 20(2):105-10. Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C (2000). Mandibular centricity: centric relation. Journal of prosthetic dentistry, The 83(2):158-60. Becker I, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory muscles. Journal of prosthetic dentistry, The 82(1):22-6. Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative procedures. Journal of prosthetic dentistry, The 30(4):641-52. Bratu D, Uram Tuculescu SD (2001). Notiuni de ocluzologie (partea I) Timisoara: LITO U.M.F.T. Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. Compr Ther 6(5):26-9. Butler JH (1970). Occlusal adjustment. Dent Dig 76(10):422-6. Carlsson GE, Helkimo M (1983). Epidemiologic studies of mandibular function. Journal of prosthetic dentistry, The 50(1):134-5. Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un caso. Dental Cadmos 57(19):70-4. Chu SA, Suvinen TI, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of MRI scans. Aust Dent J 46(1):18-23. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. Journal of the American Dental Association, The 99(4):607-11. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. (1988). Cephalalgia 8 Suppl 7(1-96. Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A propos d'un cas de syndrome de Eagle. Presse medicale, La 75(30):1547-50. Dale R (2001). Occlusion: the standard of care. J Can Dent Assoc 67(2):83-5. Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss. British dental journal 192(1):11-6, 19-23.

316

Dawson PE (1980). Centric relation. Continuum (N Y). 1980; 49 60. Dawson PE (1983). Determining the determinants of occlusion. International journal of periodontics and restorative dentistry, The 3(6):8-21. Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(3):10-31. Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 75(1):60-6. Dawson PE (1997). Why NIH is wrong about "TMD". Cranio the journal of craniomandibular practice 15(1):1-3. Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society. Journal of prosthetic dentistry, The 81(2):174-8. de Laat A, van Steenberghe D (1985). Occlusal relationships and temporomandibular joint dysfunction. Part I: Epidemiologic findings. J Prosthet Dent 54(6):835-42. De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E (1986). Occlusal relationships and temporomandibular joint dysfunction. Part II: Correlations between occlusal and articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise logistic regression. J Prosthet Dent 55(1):116-21. Devlin H, Wastell DG (1986). The mechanical advantage of biting with the posterior teeth. J Oral Rehabil 13(6):607-10. DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients with suspected Ernest or Eagle's syndrome. Cranio 16(1):60-3. Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4):301-55. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Ingervall B (1979). Function and dysfunction of the masticatory system in individuals with dual bite. Eur J Orthod 1(2):107-17. Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J 26(1):919. Ene L, Sava D (1978). [Interpretation of the basic ideas used in the study of dental occlusion]. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 25(1):15-29.

317

Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 26(1):29-39. Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4. Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40. Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36. Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts. Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47. Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e implantoprotesi 1):33-7. Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura I (2000). Effect of osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot study. Journal of prosthetic dentistry, The 84(2):185-93. Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61. Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of human bite strength. J Prosthet Dent 56(2):226-9. Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 88(9):988-91. Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. N Z Dent J 89(395):61-5. Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system: occlusion. Br Dent J 177(2):63-8. Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. Br Dent J 176(11):429-35. Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48. Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.

318

Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr 67(2):101-21. Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. I. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps in the north of Finland. Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia 70(2):37-49. Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the north of Finland. Acta odontologica Scandinavica 32(4):255-67. Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B (2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with reducing displaced disc of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 29(1):806. Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991). Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis Child 145(3):339-40. Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34. Ingervall B, Meyer D, Stettler B (1992). Tooth contacts in eccentric mandibular positions and facial morphology. J Prosthet Dent 67(3):317-22. Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma. Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21. Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature. Dental clinics of North America 23(2):157-68. Jasinevicius TR, Yellowitz JA, Vaughan GG, Brooks ES, Baughan LW, Cline N, Theiss LB (2000). Centric relation definitions taught in 7 dental schools: results of faculty and student surveys. Journal of prosthodontics official journal of the American College of Prosthodontists 9(2):87-94. Jimenez ID, Barrientos S (1987). [Masseter activity with changes in dental stability in canine guidance (preliminary results)]. CES Odontol 1(1):24-8. Johnstone DR, Templeton M (1980). The feasibility of palpating the lateral pterygoid muscle. Journal of prosthetic dentistry, The 44(3):318-23.

319

Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. Shika gakuho; Dental science reports 70(8):974-1011. Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 8(5):457-62. Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome. Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine 65(4):11-6. Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999). Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8. Koolstra JH, van Eijden TM (1996). Influence of the dynamical properties of the human masticatory muscles on jaw closing movements. Eur J Morphol 34(1):118. Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80. Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of roentgenology 140(5):881-2. Lucia VO (1979). Principles of articulation. Dent Clin North Am 23(2):199-211. Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle Radiologie 7(6):331-2. Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research 74(4):1133-43. Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. J Can Dent Assoc 67(2):84. Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev Dent 11(1):29-32. McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil 26(11):865-76. McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized versus nonstandardized methods of achieving centric relation. Journal of prosthetic dentistry, The 77(3):280-4.

320

McNeill C (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. Journal of prosthetic dentistry, The 77(5):510-22. McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. J Calif Dent Assoc 28(10):748-58. Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1(3):277-99. Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R (1997). Mandibular rest position and electrical activity of the masticatory muscles. J Prosthet Dent 78(1):48-53. Millstein P, Maya A (2001). An evaluation of occlusal contact marking indicators. A descriptive quantitative method. Journal of the American Dental Association, The 132(9):1280-6; quiz 1319. Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 13(4):246-50. Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular joint problems]. Inf Orthod Kieferorthop 12(4):466-78. Mohl ND (1973). Alterations in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36(5):625-31. Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co., Inc. Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical management of temporomandibular disorders. Journal of prosthetic dentistry, The 67(1):113-20. Moller E (1974). Action of the muscles of mastication. Front Oral Physiol 1(0):121-58. Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and pantographic tracings of mandibular movements. J Prosthet Dent 43(3):331-7. Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. Journal of prosthetic dentistry, The 43(5):568-77. Mongini F, Ibertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk displacement without reduction treated conservatively. Cranio 14(4):301-5. Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with Eagle syndrome. AJNR. American journal of neuroradiology 22(7):1401-2. Neill DJ, Kydd WL, Nairn RI, Wilson J (1989). Functional loading of the dentition during mastication. J Prosthet Dent 62(2):218-28. 321

Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40. Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 72(4):485-94. Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 83(1):61-4. Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5 ed. New York: Mosby. Owall B (1978). Interocclusal perception with anaesthetized and unanaesthetized TM- joints. Swed Dent J 2(6):199-208. Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil 29(8):737-43. Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery 127(12):1499-501. Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr., Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8. Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8. Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. J Prosthet Dent 86(1):2-9. Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura Medicala. Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular joints. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 20(4):217-8.

322

Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. J. Am. Dent. Assoc. 62(36-58. Ramfjord SP (1971). [Requirements for an ideal occlusion]. Dtsch Zahnarztl Z 26(2):106-13. Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso. Acta otorrinolaringologica espanola 43(3):210-2. Rosenbaum RS, Friction JR, Okeson JP (2001). Orofacial pain emerging as a dental specialty. Journal of the Massachusetts Dental Society 49(4):36-8. Rosenstiel SF (2001). Fundamental of Fixed Prosthodontics. 3 ed.: Mosby Co. Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain 61(1):103-12. Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. Oral Sci Rev 7(3-30. Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the tooth contact occurrence during mastication. Helvetica odontologica acta 10(1):49-56. Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics during whiplash. J Dent Res 68(9):1360-5. Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve? Case report and review of the literature. Journal of neurosurgery 97(1):216-8. Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 98(1):25-34. Stratmann U, Mokrys K, Meyer U, Kleinheinz J, Joos U, Dirksen D, Bollmann F (2000). Clinical anatomy and palpability of the inferior lateral pterygoid muscle. Journal of prosthetic dentistry, The 83(5):548-54. Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of patients with temporomandibular joint implants. J Oral Maxillofac Surg 60(12):1389-99. Tamaki K, Kanematsu K, Hattori Y, Endo Y, Watanabe H, Yamamura M, Fujita T, Aoki H (1989). [Study of objective assessment for pathways in areas of intercuspal position during masticatory movements]. Kanagawa Shigaku 24(2):404-11.

323

Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H (1997). The reproducibility of centric relation: a clinical approach. J Am Dent Assoc 128(9):1245-51. Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRI findings of internal derangements of the temporomandibular joints. Br J Oral Maxillofac Surg 40(4):317-21. Thomas CA, Okeson JP (1987). Evaluation of lateral pterygoid muscle symptoms using a common palpation technique and a method of functional manipulation. Cranio the journal of craniomandibular practice 5(2):125-9. Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome. Anatomy of the styloid process. Indian journal of dental research official publication of Indian Society for Dental Research 11(2):65-70. Torkildsen RF (1971). A review of literature published on the transverse hinge axis. Glasg Dent J 2(2):30-4. Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome. International journal of oral surgery 12(5):319-22. Wanman A, Agerberg G (1986). Relationship between signs and symptoms of mandibular dysfunction in adolescents. Community dentistry and oral epidemiology 14(4):225-30. Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. J Dent 8(2):119-27. Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. J Dent 11(4):346-55. Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunctionpain syndrome. Part I: Etiology. J Prosthet Dent 42(6):654-64. Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part II: Differential diagnosis. J Prosthet Dent 43(1):58-70. Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-pain syndrome. Part III: treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 43(2):186-96. Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 45(8):653-6. Widmalm SE, Lillie JH, Ash MM, Jr. (1987). Anatomical and electromyographic studies of the lateral pterygoid muscle. Journal of oral rehabilitation 14(5):42946.

324

Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40 treated temporomandibular disorder patients. J Prosthet Dent 79(5):570-4. Wilson J, Nairn RI (1989). Occlusal contacts in mandibular retrusion. Int J Prosthodont 2(2):143-7. Wilson J, Nairn RI (2000). Condylar repositioning in mandibular retrusion. J Prosthet Dent 84(6):612-6. Woelfel JB, Scheid RC (1997). Dental anatomy: its relevance to dentistry. 5 ed. Baltimore: Williams & Wilkins. Yemm R (1969). Temporomandibular dysfunction and masseter muscle response to experimental stress. Br Dent J 127(11):508-10. Yoda T, Imai H, Shinjyo Y, Sakamoto I, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a preliminary study. Cranio 20(1):18-22. Zafar H (2000). Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular and head- neck movements during jaw opening-closing tasks. Swed Dent J Suppl 143(1-41. Zarb GA, Thompson GW (1975). The treatment of patients with temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. J Can Dent Assoc 41(7):410-7. Zarb GA (1982). Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent 47(5):472-8. Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 70(1):129.

325

IX. CUPRINS

I. INTRODUCERE.....................................................................................................6 II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ.................................12 III. CINEMATICA MANDIBULARĂ....................................................................34 IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTARĂ.............................177 V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE......................................................................................................................182 VI. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE..............................................235 VII. Manuale, monografii, tratate de referinţă....................................................305 VIII. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................308 IX. CUPRINS...........................................................................................................326

326