Oclusion organica

OclusiónOrgánica I Ortoltnatodonsia Autor

Erik Martínez Ross Coautor

Alfonso Fernández Cano Martínez

Colaboradores Alejandro Delgado Morán Héctor Molina Cuzmán Luis MagañaAhedo Eduardo RojasHernández Alb erto lirnénez Merino Alfonso Ruiz Buendía

2009 AMOTCA

Editor cn lcfe: Gabricl C. Santa Cruz (AMOLCA) O Copyright2008Actualidades MédicoOdontológlcasLatinoamérica,

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por, Publicoción original en español outorizada (AMOLCA) Actualidodes MédicoOdontológicas Lotinoamérico, Oclusión Orgánica y Ortognatodoncla Erik filartíncz Ross. Alfonso FernándezCanoMlsBN: 978-958-8398-7 3-7 N t T : 90000ó81 9 -7 Edición Año 2009 Corrección de estiloy gramática' AnaZhennamir D. Rivas y artesfinales: Diagramoción Dianora GómezNessi Inprcso cn Colonbia: D'vinni S.A

{f f r}

vt7 AMOTCA Ucnczucla 1ra.AvenidaSurd¿ Altamira, EdificioRokaje, - Aptdo Postal Planta 3, Urb.Altamira ó8779- 1062-A. - venezuela- Telfs,(58 212)966.6116- 266.86.01 Caracas - Fdx:(58 21D 964.4608 - www.amolca.com.ve e-mail : [email protected] Argcntina Editorial AtlanteArgentina S.R.L. Junín891- Buenos Aires Ielf: (5411)4961.6504 e-mail:[email protected]

llérico Arquitecturd49, Local2, ColoniaCopilco Universídad México- D.F.c.P.043ó0 Telfs,5ó5.80882- 533.95021 Fax:5ó5.91998 ¿-rndil: [email protected]

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Pefii

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OslusiónOrgánicay Ortoltnatodonsia

ERIKIIARTINEZ ROSS AUTOR: . I

pRoFESoRTITUI"A.Rr;t "oclustóN-DISFUNCIóN" eN tA ESpECIALIDAD DE oRToDoNCIA EN LA UNMERSIDAD MICHOACANA DE S¡T.INICOIÁS DE HIDALGO (1991-1996) (MORELIA, IT,TICUOACÁN,UÉXTCO; ,,DISFUNCION TEMPOROMANDIBUI-A.R,,UNWERSIDAD MIPROFESORTITUT"{R EN DOS DIPLOMADOS DE

tr,ttcHoRcÁ¡, MExlco) cHoAcANADEsANNtcouts DEHtDALCo(MoRELIA, I I O I

TEMPOROMANDIBUY OISPUNCTÓN PRI,CEPTOR DE CURSOSOT "OCIUSIÓN ORCÁNTCR CONFERENCISTAY t"A,R"EN 23 ESTADOSoe r"c REpúSLICAMEXICANA AUUNTVERSIDAD PRoFESoRTITUI-{R DE TRESDIPLoMADoS DE "DISFUNCIÓNTEMPOROMANDIBUTA.R,, róNorr¡¡ DE sAN luls porosÍ, sAN LUISlorosi, MEXtco (DIRICTORDR.VICENTE,|IIT¿ÉN EZ-IOT'EZ) DE LA UNIDE IMPLANTOI-OCÍN PROFESOR INMTADOAL MASTER \T,RSTDAD EURopEADE MADRTD,sspAñe. cuRso os "ocLusIóN oRcÁNIca' Qoo4-2005) A t-A.FECHA (2005) TITUI"A.RDE TREScuRsos soBRE "oRroDoNCIa oRcÁNIca" EN r-{ ESIECIALIDADDE oRToDoNCTA DEL rNsTrrlrro IARA EL DESARRoLLoyACTUAlrzACróN os IRoFESIoNALES (IDAI) v pnÁcMORELIA"tvltcu oncÁN, tr,tÉxtco. I ca clÍtsl ca pARTICUT-AR

mnnríl¡Z ¡¡nrÁnO¡Z CANO GoAUTOR¡ ALFONSO r . . r . r O

GRADUADo CIRUIANO DENTISTADE r.A.uNñT,RSIDAD MICHoACANA sAN NICoús oB HIDALGO EXpRoFESoRADIUNTo o¡ "ocl-usróN y DTSFUNCIóNrpltpoRoMANDIBUr-{R) EN LA UNIVERSIDADMIcHoACANA DE sAN NrcolÁs DE HTDALGonN ¡r- ÁR¡a DE poscRADo DE oRToDoNcÍa pRoFESoREN EL DIpLoMADo DE DISFUNCIóNtpl¿poRoMANDIBUIAR EN LA UNIVERSIDADMICHOACANA DE SANNICOI-¡S DE HIDALGO pRoFESoRINVITADOAL DIpLoMADo DE ocLusIóN v oIspuNcIóN TEMpOROMANDIBULA.R EN t"A,UNI-

auróNorr¿¡DEsANruls porosÍ vERSTDAD

EN CALIDADOOOVTOIÓGICAPOREL CONCEIONACIONALDE ODONTOTOCÍAO¡ UÉXTCO CERTIFICADO EN OKIODONCIA EN ORTODONCIAPOREL COLEGIOMEXICANODE ESPECIALISTAS CERTIFICADO YACTUAI,ZACIÓN DE PROPROFESOR DE ORTODONCIA ORGANICADEL INSTITUTOPARAEL DESARROLLO FESIONISTAS,

Colaboradorcs

DR.ALE'AilDRODELGADO ilONAN . . r . I r

EGRESADOCIRU]ANO DENTISTADE TA UNWERSIDAD¡¡ACIONRTAUTÓNOMA OE ITÉXICO ESPECIALIDAD EN ESTOCMATOI-OCÍN T'EOIÁTruCR, INSTITUTO RECIONALOET'COI¡TRIR PROFESOR EN ACTIVOUNIVERSIDAPRUTÓNOVA DE GUADAL"{JARA (ORIODONCIA- ODONTOPEDIATRIA) CERTIFICADO POREL CONSE]ONACIONALDE ODONTOI-OCÍAINFANTIL CERTIFICADO POREL CONSEJONACIONAL DE EDUCACIÓNOION-IOI-ÓCICA CONFERENCISTANACIONAL

Dn.LUrs mnenñn AHEDo I . O

EGRI,SADOCIRUJANODENIISTA EN IA UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMA DE MEXICO PROFESORTITUIAR DELAREADE CORONASY PUENTES DEL DIPLOMADODE PROTESIS Y OCLUSIONDE I-A UNÑ'ERSIDADATITONOMADE BAJACALIFORNIA ALTTOROS ¡TSPÑOSDE LOSARTICUII.DORESDEXTERARTROMAXY OCLUSSOR

Dn.AIBERTo ¡¡mÉx¡z frtEntt{o I O I r

ECRESADO CIRUJANO DENTISTA DE LA UNIVERSIDAD ALITONOMA DE MEXICO ESPECIALIDAD DE CIRUCIA MAXILO FACIAL EN EL HOSPITAL FERNANDO QUIROZ ISSSTE MEXICO DISTRITO FEDERAL RXCERilFICADO POR EL CONCEJO MEXICANO DE CIRUGIA MAXILO FACIAL DE MEXICO CONFERENCISTASINTERNACIONAL

on.rÉcronilouNAGUzmAN r I r

EGRESADOCIRUJANODENTISTADE I.{ UNMERSIDADMICHOACANA DE SANNICOI.{S DE HIDALGO MORELIA MICHOACAN MEXICO ORIODONCISTADE IA UNI\IERSIDADDE BUENOSAIRESARGENTINA PROFESOR EN EL DIPLOMADODE OCLUSIONY DISFUNCIONTEMPOROMANDIBUT"{R EN i-A.UNWERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOII.S DE HIDALGO MORELIAMICHOACAN MEXICO

DR.EDUARDo nofAst¡ntÁno¡z O . O

ORTODONCISTA DE LOYOI.{ UNIVERSITY OF CHICAGO ROTH WILLIAM CENTER OF FUNCIONAL OCLUSION CONFERENCISTA NACIONAL E INTERNACIONAL

DR.ALFONSO RUIZBUENDIA I

r .

ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA

uÉxtco

INSTITLITO PARA EL DESARROLLO YACTUAI-IZ¡CIÓN

DE PROFESIONISTAS

MINI RESIDENCIA EN EL OROFACIALPAIN CENTERKENruCHY LEX.CON EL DR. JEFFREY OKESON. CONFERENCISTANACIONAL E INTERNACIONALI CANADAAIO, MADRID UEM, BRASIL)

Prólolto

Como complemento indispensableal libro "Ortodoncia Orgánica" (EdicionesCarma 2000), ésta obra tratará de la aplicación práctica en la clínica y en el laboratorio, de los fundamentos de diagnósticoque se presentaronen dicha obra. Los múltiples procedimientos biomecánicos señaladosen la misma, establecenlas pautas directrices para obtener la benefactora "triple estabilidad" de la oclusión orgánica en la Ortognatodoncia. La comprobada eficaciade la "triple estabilidad" auspicia a los autores, de común acuerdo, a divulgar sin ambigüedad las formas, métodos y técnicaspara lograrla. Cuando la meta de esta "triple estabilidad" se cumplimenta y se logra, mediante el cuidadoso diagnóstico clínico y el análisis oclusal instrumental, los profesionales de la Ortognatodoncia ven satisfechossus anhelos, al observar que sus casosse extienden en el tiempo incólumes y estéticos,con la complacenciade sus pacientesy el agrado propio del deber cumplido acabadamente. Devolver o mantener el tono muscular y satisfacerlos principios de una oclusión dentaria preservantede la fisiología, son objetivos de la Ortognatodoncia. Se mostrará también cómo, los factoresfijos y modificabies de la oclusión orgánica,determinan los resultados finales satisfactorios, siendo indispensable su consulta para realizar logros duraderos.

Contcnido

Prólogo

'1 Ortognatodoncia. Procedimientos Diagnósticos .. ErikMartínezRoss

13

2

Ortognatodoncia(OrtodonciaOrgánica)Biomecénicas del Tratamiento. ErikMartínez Ross

ó3

3

Anélisis ClínicoFuncional Alfonso FernándezCanoMartínez

83

4¡

AnélisisFotogréfico Alfonso FernándezCanoMaftínez

91

4e Montajede Modelosen Ortodoncia. . . . LuísMagañaAhedo

99

4c Modelosd¿ Estudiolnstrumentados .... Alfonso FernándezCanoMartínez

107

4o Diagnóstico Oclusalen Ortodoncia. . . . Eduardo RojasHemández

119

4t

129

lmportanciode los Modelosde TrabajoMontadosen Articulador Alberto JiménezMerino

5a AnélisisCefalométrico Alfonso FernándezCanolvlartínezv Héctor JaimeMolina Guzmán

t3 /

5e Cefolometría Alejandro Delgado Morán

149

6

165

TripleEstabilidad en Oftognatodoncia. Alfonso FernándezCanoMartínez

7

.

Colocaciónde AparatologíaFil'a TripleControlde OrtodonciaOrgénica Alfonso FernándezCanoMartínez

183

Bn Elementos Activosy Pasivos Utilizadosen Ortognatodoncia Alfonso FernándezCanoMartínez

191

Be Alambres Alejandro Delgado Morán

903

Fas¿delTratamiento 9n Primera en Ortognatodoncia. Alfonso FernándezCanoMartínez

213

9e Anclaje. Héctor JaimeMolina Guzmán

229

9c Exponsión Alejandro Delgado lvlorán

237

lOn SegundaFaseBiomecánica de Claseen Ortognatodoncia Alfonso FernándezCanoMartínez

o,4(

1OsTécnicasde Distalamiento Molar. Alejandro Delgado Morán

267

1OcTorque Héctor JaimeMolina Guzmán

z tJ

100 Mecénicade Clasell ..... Héctor JaimeMolina Guzmán

281

11 Verticalización RadicularelntercuspidaciónOclusal ..... -'Nejandro Detgado Morán

985

12 Contenciónen Ortognatodoncia Alfonso RuizBuendía

303

Bibliografía

316

"Rehabilitar paraReconstruir" Anexo: COMPENDIO DEOCLUSION ORGANICA ErikMartínez Rossy Gerardo De LaPazDomínguez

317

Creo Prefacio Pólogo

321 393 324

(Prostodoncia, l_"CREOque todas lasreconstrucciones Ortopedio,Ortodoncia,Cirugía Oftognática¿ lmplant¿s)deben ir precedidas,invariablemenle, de unarehabilitación muscular y articulardel sistemagnático,hastalogrartonos musculares e interposiciones fisiológicas del discoorticulor entrelassupeficresóseascorrespondientes"

325

lI_"CREOque cualesqutera de lasterapéuticas empleadaspararehabilitar, deben estableceruna gQ¡trir-a an arrqanrie.lo signos relacióncéntricacondilarterminal, coincidentecon unaoclusión

y síntomas"

346

(tipo Morelia)es la que més llI_"CREOque la terapáutica de "guarda"oclusalestabilizadora se dcercaa estefin,por susoriginales característ¡cas en el dis¿ñoy en el ajusteoclusal".. . .

350

("guarda")debe complementarse, lV "CREOque el uso del dparatointeroclusal en algunos paraconsolidarresultadosde largoplazo" casos,con un apoyo de psicoterapiaóreve,

357

V_"CREOque el "guarda"debe estabilizar al sistemagnético,poralograrla relajaciónmuscular y asípoder controlarlasparafunciones, necesaria, su consecuentereposrciónmandibular, causant¿sdel 907ode lasd isfuncion¿stemporomdndibulares"

362

puede VI_"CREOque sólo logrando(con eloparato)latripleestabilrdad: articular, oclusalyanlerior, y el controldel bruxismoy del oclusionismo". realizarse la r¿habilitación, la reposiciónmandibular

372

y media, Vll "CREOque existendos posicion¿scondíleasde relacióncántrica:postero-superior

y anterosuperior".

378

que son lasfuncionesque realizaun sistema gnéticosano,lasque deben VllI_"CREO posición y determinar la condilar discalconespondientes, adecuéndose a cadaunade ellas".

380

y prematuridades IX.-"CREOqu¿ son lasinlerferencias interoclusales lasque impidenla relacióncéntrica posterosuperior, y propicianparafuncrones €n presenciad¿ factorespsicogénicos". . . . 389 X_"CREOque la r¿lacióncéntricaposterosuperior es únicay sólo se da ¿n la funciónde la deglución, parafunciones" ¿n unaoclusiónorgénica, sin .

394

XI_"CREOque estaposicióncondrlarposterosuperior facilitala manipulación mandibulalque es repettóle y estable;que es graficable;que es terminalde funciones;eue es guíaparael ajusteoclusalpor desgaste y sobre mecénico;toma d¿ registrosinteroclusales; localización del e1eintercondilal corroboroción de objetivos, y diagnóstico todo,de anélisis oclusal instrumental 396

X||_"CREOque la relacióncéntricaanterosuperior, se da a distintasalturascondíleas(alta,mediao baja), en TODASlasfuncionesque requieranunaaperturainteroclusalyen todas lasoclusionesNO orgénicas (de conveniencia o habituales)". 399 Xlll_"CREOque un "guarda"oclusaldebe cumpliry adaptarsea los lineamientos de los factoresf¡'osy modificablesde la OclusiónOrgénica,y deóe promovery lograrlascuatroposicionesdiagnósticas, paraser un aparatorehabilitador y no un mero prolector" . .

4O2

XV_"CREOqu€ un "guardo"debe permitir,sin restricciones, el ajusteoclusalindividualizado a cada caso particular, paralograry conseryarla posiciónposterosuperior, sin limitarla relaciónanterosuperior manteniendo unaadecuadadimensión vertical". 418

propiasd¿ laoclusión )¡/_"CREOque lareconstrucción oclusaldebeobtenerlascaracterísticas y lasdesoclusiones y protrusivas orgénica, respetando lasrelaciones laterales cántricas,

427

que laFisiología que debearbitrar y calificar y la XVI_"CREO Humana es ladisciplina el diagnóstico planeación y rehabilitador, del tratamiento conservador asícomocorroborar losresultados biomecánicos previstos; y del comportamiento asimismo, losd¿ laesferasubjetiva humano" 441 n0/ll_"CREOque no existeuncasoclínicoreconstructivo en el mundo,que hayafracasado usandolos y leyesd¿ laOclusión determinantes/ normas Orgánica" 441 que le dio sentidoy rumboa mivida XVlll_"CREO en la OclusiónOrgénica, como un pilarinamovible, y orofesional docente"

453

ErurMnnriNrz Ross

,USTIFICACIONES La ortodoncia tradicional, clásica,ortodoxa, ha incorporado grandesadelantostécnicosy mecánicos a lo largo de los más de cien años transcurridos, desdeque el Dr. E. H. Angle publicarasu famosa dasificación prácticad'elas maloclusiones. Sin embargo, pocos autores se han preocupado por anexar a estos conocimientos los principios básicosde la fisiología, con el fin de añadir ventaias en los miles de tratamientos ortodóncicos diariamenterealizadosen el mundo. De allí que los responsablesde estaobra nos propusiéramosincluir los factores,normas y leyesde la oclusión orgánica en el diagnóstico de la ortodoncia, a objetc'de adjudicarle un carácteraun más profesionaly científico a la labor cotidiana de los especialistas. Proponemos modificar las modalidades propias de la oclusión orgánicaen las etapasdiagnósticas tradicionales,para lograr diagnósticosacertadosy realistas,apoyadosen un común denominador indiscutible:la FisiologíaHumana. Paraesto, el punto de partida de los tratamientos ortodóncicosy ortopédicossebasaráen la dinámica muscularque guía a los movimientos mandibulares, cuyos conceptos transformarán la Ortodoncia secularen una Ortodoncia orgánica.

El diagnóstico (del griego diagnosis, diagignóskein, reconocer),puede definirse como el arte de reconocerun padecimiento o identificar cualquier condición que pueda apartarsede lo "normal". Es el procedimiento de interpretar y evaluar los resultadosde los exámenes,sopesarlos datos coleccionados,relacionarlos signosy síntomasa los cambios activosde los tejidos, considerarlas causaspredisponentesy precipitantes,y estudiartoda la información recabadapor los diversosmétodos de exploración. El diagnóstico directo se puede hacer si los signos y síntomas presentadospor el paciente son patognomónicos de una enfermedad definida, tal como el caso de las manchas de Koplik en el sarampión, donde no serequierenestudiosadicionales. El diagnósticode presunción es el derivado de los exámenesde las lesioneso del padecimiento, antes de los estudios radiográficos e instrumentales. El diagnósticodiferencialconsisteen el arte de diferenciar un padecimiento de otro, mediante los variadosmétodos de examen. El diagnósticopostoperatorioesla verificacióndel diagnóstico preoperatorio, o el rechazo del mismo. El diagnóstico final se realiza despuésde que todos los datos del caso han sido cuidadosamente

estudiadosy analizados;estoverificará o rechazará el diagnósticode presunción.

rán una guía para establecerlos criteriosde funcionalid¿do de patología.

Antes de proceder a la reconstrucciónoclusal, -y la orlodoncia por excelenciaconsisteen dicha reconstrucción-,siempre se debe rehabilitar el sistema gnático p ara r ealizarla.

La enumeraciónde las posiciones(I, 2, 3,y 4) (Fig 1), correspondelos movimientos mandibuIares:

En ese sentido, es condición "SINE QUA NO¡,f" que tres de los elementosdel sistemagnático deban estarsanos,o rehabilitados,antesde intentar cualquier reconstrucciónoclusal.

1. 2. 3. 4.

Para el Para el Para el Para el

movimiento movimiento movimiento movimiento

antero-posterior. medio-lateral derecho. medio-lateral izquierdo. postero-anterior.

Resumiendo:

La posición 1 es manipulada y correspondea Ia relación céntricapostero-superior.

POSICIOITIES DIAGilóSTrcAS Para poder discriminar una oclusión orgánica de una no orgánica,o maloclusión,nos valemosde las cuatro posicionesdiagnósticasque determina-

La posición 2 correspondea un movimiento lateral derecho,no manipulado.

Fig.1

La posición 3 correspondea un movimiento lateral izquierdo, no manipulado. La posición 4 correspondea un movimiento protrusivo, no manipulado. A su vez, estas posiciones demarcan funciones: (1): deglutir;(2): desgarrar(D); (3): desgarrar(1); (a): incidir. En conclusión,resultael siguienteaxioma: "Los movimientos mandibularesnos dan posiciones que a su vez producen funciones".

FACTOnE NOnilAS v DEfEniltilAllTES DE tA OCLUSIóT{ONGÁNrcA El pacientede ortodoncia, como entidad biológica y fisiológica, ha sido sometido a estudiosy a tratamientos de su oclusión principalmente sobre la base de hipótesis puramente mecánicas,sin que se le estudiara en armonía con sus necesidades fisiológicas. Es un error considerarla oclusión orgánicadesde diferentesconceptos,según correspondaal punto de vista de los especialistasde la odontología; al contrario, el conocimiento de las funciones del sistemagnático debe ser un común denominador para todas las especialidades,en donde los factores de la oclusión, así como las leyesy normas que la rigen, constituyenla baseunificadora de los criterios disparesacercade ella. Sólo el estudio profundo de los mismos eliminará las controversiasy las diversasescuelasde pensamiento, pues estosfactoresexistenen cadauno de los pacientes,son eminentemente fisiológicos,y debenser respetados. Existendos clasesde factores:Ios inalterables,fijos y característicosa cada individuo, y los modificables por las manos del operador. Los factoresinalterableso fijos no pueden modificarsea los deseosdel operador salvo en contadas

ocasiones"(disyuncionespalatinas);no obstante, deben ir en consonanciacon los factoresmodificables. Sedesprendede esteconocimiento que sí hay factores fijos para cadaserhumano, siendo necesario consultarlospara poder realizardiagnósticoscerteros y adecuados. Si todos los ortodoncistascomprendieran, conocieran y aplicaran estos factores,la diversidad de opiniones se terminaría, pues no es científico ni ético relegarloso ignorarlos. Al considerarel axioma de la oclusión orgánica, según el cual: "las superfrciesarticularesguían a los movimientos mandibulares:los músculos los activan,y los ligamentoslos limitan", se comprende la necesidadde encontraruna relación de referencia anatómica entre la mandíbula y el cráneo. La mandíbula no puede relacionarsefisiológicani anatómicamentecon ninguna otra entidad, sin tomar en cuentala relación céntrica. Si partimos de otra base de la oclusión orgánica, donde se estableceque no son los órganos dentarios los que deben guiar a la mandíbula, sino su acción neuromuscular, entenderemos la importancia de la relación céntricay de sus aplicaciones clínicas. La centricidad mandibular ha sido reconocida, desde hace muchos años, como ur1 requisito indispensablepara iniciar los diagnósticos,siendo estaposición la más postero-superiory media de la mandíbula; en ella terminan todos los movimientos mandibularesy se inician todas las funciones. La función de la deglución es la que marca momentáneamenteen un sujeto sano esa posición postero-srlperiory media de los cóndilos, en sus respectivascavidadesglenoideas(Fig. 2). Todas las demás funciones del sistemagnático se realizanen una posición condilar antero-superior, sin dejar sus respectivascavidadesdel hueso temporal.

Fig2. Larelactóncéntrica(1) coincide con la oclusióncéntrtca(2), estableciendoun funcionamiento normalARC:Arco de cierre de la RelaciónCéntnca.

La posición"fisiológica"de descanso-o de repososerealizapor debajo, e intermedia a las posiciones postero-superiory antero-superior. Despuésde los prostodoncistasde totales,fueron los ortodoncistaslos que incorporaron a la profesión algunosvaloresde la oclusión. La vinculación armónica entre la relación dentaria y la condila¡ adquiere gran importancia en la ortodoncia; estasrelacionesdeben conservarsey obtenersemediante la rehabilitación del sistema gnático, salvaguardandosu interrelación para poder dar por concluidoun caso. La intercuspidaciónque muestran un par de modelos sostenidosen la mano o sobre la mesa de trabajo,no nos revelalas discrepancias ni las armonías entre la oclusión céntricay la relación céntrica; tampoco las fotografías, los cefalogramasu otros métodos, que no considerana la relación céntrica

como la guía y directriz de la funcionalidad del sistema gnático,nos descubrendatosprecisos. Por otra parte, haceruna valoración diagnósticaa partir de modelos estáticos,sólo nos proporcionará datos tridimensionalmente falsos y conclusiones erróneas. En cambio, la posición de la mandíbula desdela relaciónmaestra(R.C.),nos proporcionala posición morfológica real,permitiendo que nos demos cuenta de las discrepanciasque la maloclusión ha originado; el diagnósticotridimensional y espacial nos dictará el diagnóstico,así como la aparatología que seamás adecuada,para devolveru originar posicionesodonto-condilares fisiológicas(Fig.:). En la terapéuticaortodóncica,el detalle de procurarle a cada paciente una coordinación intercuspídea de gran estabilidadno se ha establecido;es más, ni siquierase ha intentado establecerlo.

Fig.3a. Modelo de diagnósttcoen oclus¡óncéntrica.El articuladormuestrael desplazamrento condilarfuerade relactón céntricaocurndo.

Fig.3b. Modelo de dragnósticoen relactóncéntrica.Elarftculador verificaestaposrcrón.Laoclustónse realizasólo sobre un punto oclusalprematuro (lado izquierdo), impidiendo la oclusióncéntricaadecuada.

Lo mínimo esperadoes darle a cada uno el cierre oclusal anatómico y fisiológico deseado,de modo que ésteponga la menor cargaoclusal en los órganos recientementemovidos o reubicados.

Ios modelos a distanciasconstantesv repetiblesdel eje intercondilar.

Es posible que las temidas recidivas disminuyan y que las eternase indeseablesterapéuticascontinúen indefinidamente,para frustraciónde pacientes y ortodoncistas. Lo más probable es que una oclusión, terminada en relación céntrica,establezcauna armónica relación que mantenga una retención dentaria estable, cumpliendo la triple estabilidad orgánica: posterior (R.C.),oclusal (cúspide-fosa) y anterior (acoplamiento ideal del overjety del overbite). Los ortodoncistasseinteresanen las formas cráneofaciales;es por ello que deben preocuparseen encontrar la verdaderaposición mandibular. Estaposición es determinada,directamente,"montando"

Los modelos sostenidosen la mano, las fotografíasy Iasradiografias,son datosde posicionesmandibulares anormales,obligadas por las prematuridades e interferencias oclusales naturales, o por las restauracionesoperatoriasy/o protésicas.Si se toman en cuentasólo esosdatosparahacerdiagnósticos,el resultadofinal seráel de una oclusión dentaria más o menos armoniosay estética,pero no en relacióncéntrica. Se debe encontrar la posición correctade la mandíbula por métodos y análisisinstrumentales,corroborando esosdescubrimientoscon los obtenidos mediante radiografíasy exámenesclínicos. Segúnel Dr. HarveyStallard,los órganosdentarios que evitan una correcta posición mandibular se llaman "desviadores"(Fig.4).

Fig.4 vistafrontalque muestraprematurrdade provocando unadesoclustónlateralderechaal ocluir,desalojandoloscóndilos de su polcrón centnca4 B C, y D y cambiandoel espaciointerarticular F.

En un estudio de su autoría, realizado con quinientos casos"montados" en un articulador, encontró que en un 650/ode maloclusionesun par de órganos -o más-, forzaban la mandíbula hacia adelanteo hacia un lado, o incluso en ambas posiciones(Iatero - protusiones),impidiendo su cierre posterior en céntrica.Otro estudio del mismo autor demostró que los "desviadores"eranpremolares en un 460/o,32o/oeran primeros molares permanentesy 30o/oeran caninos inferiores.Estos órganos dentarios, en oclusión no orgánica, deshabitúan a la mandíbula en el sostenimiento de una posición normal, pues se ha demostrado que de diez a veinte minutos despuésde haber sido intruidos o desgastados, permiten que la mandíbula haga su cierre más posterior sin entrenamiento alguno. El cierre oclusal en relación céntricano es un cierre compulsivo o forzado por el ortodoncista,sino consecuenteal tono muscular. Conociendo con certezala extensiónde la deformación o irregularidadque debe tratar,el ortodon-

cistapodrá reconocercabalmentela maloclusióny procederáa sanarla.En los modelos diagnósticos montadosen un articuladorsevalorarácualesórganos dentariosson "desviadores"y cuántosmilímetros hacen anterior, o lateral, el cierre de ta mandíbula en su oclusión céntrica;en estos modelos "montados" sepuedenver y calcularel tratamiento y la aparatología,a fin de sabercon antelacióncuál sería la posición que adoptaría la mandíbula, al modificar estosórganosen maloclusión. El método del SETUPu O.V.T.nos marcaráun camino inequívoco acercade cómo iniciar, tratar y ñnalizar cada caso(Fig. 5). La descripciónde esta técnica es desarrolladapor el Dr. Eduardo Rojas,en el Capítulo No. 4E de la presenteobra. Las desviacionesmandibulares pueden ocurrir en lastresclasesde Angle en modelos sostenidosen la mano; una dentadurapuede clasificarsecomo clase 1, pero al ser "montada" adecuadamente, puede reclasificarse como oclusión distal verdadera.

Fi7 5. Cuandono se considerala relactóncéntrica,el resultadoes siempreinadecuado.

En un 70o/ode clase2, los modelos "montados" demostraron que la posición morfológica de la mandíbula estabamás atrásque lo que mostraban los modelosno "montados". En la mayoríade los modelosclase3, los órganos "desviadores"están presentespara anteriorizar el cierre mandibular; por lo tanto, es evidente que un cierre mandibular relacionado céntricamente, sin obstáculos,es de primordial importancia para el ortodoncistaactualizado. Desdeestaposición mandibular podrá determinar qué clasede maloclusión verdaderatiene que tratar, y qué tan severoo fácil es su caso. Gran variedad de discrepanciasoclusales,suelen encontrarseen dentadurascue han sido tratados oftodóncicamente. Como la mayoría de las maloclusiones tratadas son distoclusiones,es de ellas de donde sacamos la información; Ia falla más notable que denen esasdentaduras"terminadas",es que solo presentan cierresexcéntricosv cue no tienen una oclu-

sión céntricarelacionadao vinculada a la relación céntricamandibular. No se encuentrala oclusión céntrica intercuspídea con todos los órganos dentarios antagonizandoal mismo tiempo, como lo requieren las característicasde la oclusión orgánica. Al hacer el examen en posición protrusiva, de las dentaduras tratadas con terapéutica ortodóncica tradicional (no orgánica),se encontraron más comúnmente las discrepanciassiguientes: No todos los dientesanterioressuperiorestienen contacto incisal. 2. Existen contactosoclusalesindeseablesprincipalmenteen las segundasmolares. Seobservaexcesivaprominencia vestibularde las primeras premolaressuperiores,y poca en las primeras molaresinferiores. 4. Los caninos superioresse ven colocadosirregularmente por debajo del borde inferior del labio superior. 5. Los bordes incisales,en su cierre protrusivo, no estánparalelosa los bordes labialesabiertos.

En las posicioneslateralesencontramosque las discrepancias son: 1. La punta del canino inferior no concuerdacon Ia concavidadmesialdel canino superior. 2. Algunosbordesincisaleshacencontactoen esta posición lateral. 3. A veceshacen contacto oclusal las molares y premolares. 4. Lasmolaresdel lado de balancepueden hacer interferenciasque impidan que funcionen los caninosdel lado de trabajo. Las discrepanciasen oclusión céntrica, relación céntrica,pueden ser: 1. Sobremordidavertical excesiva. 2. "Mordida" abierta. 3. Anoclusiónen los órganosposteriores. 4. Rotacionesen premolaresy molares que impiden una intercuspidaciónadecuada.

Los elementos del sistemagnático no pueden relacionarsesin organizardebidamentela oclusión, puesto que los órganos dentarios están sujetos a los maxilares;aquellosdeben arreglarsede tal modo que coordinen con los movimientos mandibulares. Si se alinearan y regularizaranlos órganos como si estuviesensujetos a las arcadasdentariasy éstas fueran independientes,los resultados serían siempresatisfactorios,pero debemossatisfacerlos requerimientosde los movimientos mandibulares para que haya concordancia. Si el ortodoncista usa el arco facial y un afticulapara "montar" sus modelos de dor semiajustable, diagnósticode tratamiento y finales,la mayoríade las discrepanciascitadas desapareceráno disminuirán considerablemente (Fig.6).

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Fig.ó. Componentest>ástcos de un arco factal.1. Arco Ort¡itario.2. Esttletes ndtcadoresdel ep 3 BrazosLaterales. 4. Horquilla.5. lndicadorplano eje - orbttano.

Los objetivosde la oftodoncia orgánicapueden resumirseen las siguientesaseveraciones: "Los órganos dentarios mejorarán sus funciones con una buena oclusión orgánica; asimismo, el parodonto mejorará las suyas". "Los órganos dentarios bien alineados conservan a las papilas interdentariasen óptimo funcionamiento".

+.

EI grado de retrusión que requiere la mandíbula desdesu oclusión céntricade conveniencia o habitual.

5.

La clasede maloclusión de Angle verdadera.

6.

La magnitud de la maloclusión.

7

La inclinación anteroposteriory mediolateral del plano de oclusión.

B. La inclinación de los órganosdentariosen relación al plano eje-orbitario (Fig. 7).

"EI arreglo cúspide - fosa tiende a resguardarlos contactosentre los órganosposteriores".

9.

"Las relacionescúspides- crestasy surcos de los posteriores,ayudan al cortey trituración de los alimentos, preservandoal parodonto".

10. El perfil verdaderodel paciente.

"Una sobremordida anterior adecuadaprotege la superficiepalatina y la vestibular inferior".

El crecimiento y el desarrollo natural en algunos pacientessometidos a terapéuticaortodóntica no limita el uso de un articulador,pues ésteseadapta tridimensionalmente y en los tres planos espaciales; además,el mismo sigue las constantesdel eje intercondilar y del plano horizontal preestablecido, en todas las edades,siendo de gran importancia poder verificarel cursoy desarrollodel caso hastasu terminación.

"El arreglo iúspide - fosa disminuye las fuerzas oclusaleslateralesy adversas,y previene daños al parodonto". "Una sobremordida incisal correctaprotege a las cúspidesvestibularesy a los caninos". "Un antagonismo adecuadode caninos evita que y protegea las cúspidesvestibuéstosse desgasten, laresy a los incisivosdel desgaste". Si a cadacúspidese le da su relaciónfosa-surcode trabajo (Iaterotrusión) y de balance (mediotrusión), se prevendrá el desgasterápido, excesivoe irregula¡ y se protegerá a las cúspidesvestibulares y a los caninos. Los datos proporcionados con el uso de un articulador para auxiliar al ortodoncista en su noble tarea,se puede resumir en varios puntos, como se destacaa continuación:

11. Las sobremordidasanteriores,vertical v horizontal, verdaderas.

Seconcluye,por lo anteriormenteexpuesto,que la ortodoncia y Ia ortopedia maxilar pueden beneficiar con mucho a los pacientes,incluyendo el uso de un articulador semiajustableen su diagnóstico y en las fasesdel tratamiento (Figs.B y 9). Son seislos factoresfijos o inalterablesque se estudian en la oclusión orgánica,los cualespueden trasladarsea la ortodoncia ortodoxa, para convertirla en orgánica. 1.

2. 1.

La posición morfológica de la mandíbula.

2.

La relación céntrica(R C.) irrestricta.

3.

Cuáles órganos dentarios son Ios "desviadores", dónde se localizan,y q.uégrado de desviación mandibular ocasionan.

La certeza del grado de retrognatismo o de prognatismo.

Relación céntrica (postero-superior)de un sujeto rehabilitado,o sin sintomatologíademostrable. Eje intercondilar, localizado desdeuna relación céntricafisiológicade un sujeto rehabilitado, o sin sintomatologíadernostrable.

Pueden separarse,si se deseahacer un "montaje" de los modelos diagnósticostridimensional y espacial.

Fig.7. Planoeje-orbitario(modificadode Frankfort). Esun plano de referenciaconstantepara cadapacrente.

Fig.8. Cráneoorientado en el espacio con respecto a los planos sagital,horizontal y vertrcal.

Fig.9 Eleje intercondilar del pacrentedebe coincidfuexactamente con el del afttculador, a fin de poder duplicarlos arcosde cierre y elaborarlascúspides mandibular que de lasprótesisde talmanera armonicen conestosarcos.

La oclusión orgánica no puede existir sin la relación céntrica condilar; asimismo, ésta no puede localizarsesin un eje íntercondilar (Fig. 10).

Ya en el año de 1966, el Dr. Harvey Stallard -ortodoncista de San Diego, California-, escribió que aún en aquelloscientosde casosen donde la naturalezahabía dotado de oclusiónorgánicaa muchos pacientes,seencontrabandesarmoníasesqueléticas entrelas que secuentanlas siguientes:

Sin duda alguna,estosdos factoresfijos de la oclusión orgánicason los más sobresalientes de los seisfactoresfijos conocidos.

1. Sin ellos los demásfactores,incluyendo los modificables,no tienen sustento.

2.

Dentro de las cavidadesglenoideas,los cóndilos pueden tener diversasposiciones;si el cóndilo está en una posición posterosuperiory media, éstamarcarála función de la deglución,siemprey cuando no haya prematuridadesdentarias o protésicasque lo impidan.

3.

4.

Si el cóndilo está por delante, marcará diversas funciones que harán que el mismo ocupe posiciones antero-superioresdistintas, según la función que realiceen esemomento (ver "reloj condilar", pp.26).

5.

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El crecimientohacia abajo del lado derechoes mayor que el crecimientoizquierdo. El crecimientoexpansivolateral izquierdo del arco es generalmentemayor que el derecho. La inclinación del plano de oclusión, desde una observaciónen plano frontal, está inclinada hacia abajo en el lado derecho. La angulación del plano de oclusión, desde una observaciónen plano sagital,varía desde una inclinación casi rectahastauna cercanaa los 18 grados. En el mismo plano espacialsagital,el lado derecho tiene la mayor inclinación y la menor culvatura anteroposterioro de Von Spee;sabias reflexiones del maestro, que ameritan investigarsenuevamente(EMR).

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Fig.10.Erroroclusaloriginadopor la faltade coincidencia entre los ejes del paciente y del arficulador

DEtA OCLUSIóN IIODI¡IGABLES ¡ACTORES ONGÁilrcA 1. Inclinacióndel plano oclusal. 2. Curvaturade la curva anteroposterior(Spee). 3. Curvaturade la curvade compensación,transversao de Wilson. interoclusales. 4. Características 5. Relacionesdento-Iabiales. 6. Sobremordidasanterioreshorizontales (overjet) y verticales(overbite). 7. Dimensión vertical. Estos factoresdeben alterarsesiempre en consonancia con los factoresfijos, y nos proporcionarán más elementosdiagnósticosque permitan obtener la deseadaoclusión orgánica.

pacientes.La incorporación de los "factores"-de ambos tipos-, en el diagnóstico,tratamiento, (tras y postoperatorio) y conclusión del caso, será la única garantíade éito. No habrá juicio personal que valga, pues más bien la valoración se basará en la incorporación de cuantos más factoreshayan sido sumadospara la consumaciónde cadacaso. Parapoder obtener una relación céntrica,determinada fisiológicamente,es necesarioque la musculatura estéen su "tono" musculary que las articulaciones témporo-mandibularesesténdebidamente interpuestasentre sus superficiesarticulares óseas. ¿Cómosepuedelograr esterequisito?Primeramente, habrá que rehabilitar estos dos elementos "ocultos" del sistema,mediante terapéuticasque así lo permitan.

Es de particular interés en ortodoncia eI incluirlos, para lograr resultadosfinales óptimos y más permanentes,alejándonos de la temida recidiva oclusal e incisal.

Entre las más satisfactorias,relativamente sencillas y económicas,sobresalela terapéuticacon aparatos ortopédicosinterodusales( "guardasodusales").

De los factoresfiios, la ortodoncia sólo toma en cuentaal número seis:la armonía de arcadas.

"RELO¡COI{DILAN;ISIOLóGICO'

De los factores modificables, sólo se consideran tres de los sieteque los componen: plano oclusal, relaciones dento-Iabialesy sobremordidas anteriores (overbite y overjet). La ausenciade nueve factores,entre fijos y modificables,es una brecha que finalmente repercute en un mal diagnóstico,y por ende,en un tratamiento con final inconclusoy defectuoso. Si los casosconsideradoscomo concluidos y terrninados fueran sometidos al juicio instrumental y clínico, veríamos que el noventa por ciento de ellos no reúnen ni el mínimo de requisitospara lo cual fue sometido a tratamiento el paciente. El objetivo final no es consecuentecon la buena voluntad, o la supuestaexperienciade años, del operador.

Esta esquematización del recorrido condilar en todos los movimientos, posicionesy consecuentes funciones, nos dará una idea de la dinámica qrerealiza la mandíbula desdela relación céntrica (R.C.)posterosuperiorymedia (Fig. 11). La visualización del recorrido condilar fisiológico es consideradaen un sujeto con un sistemagnático "normal" o rehabilitado.

posrEno-suPEnpn nEtACróilCÉXrnrcn Seestablececomo: manipulada,voluntaria o al deglutir. En cóndilo se encuentraa las once horas (Fig. 12).

NELACÉN CÉ¡TNICNAilTENO.SUPERIORAITA El ejerciciode la disciplina ortodóntica, y asimismo, de la protésica,no cumple con las expectativas estéticas,funcionales y económicas de los

En Oclusión habitual/trituración/fonación /respiración.

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Fig. 12

CAVIDAD GLENOTDEA

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Fig. 13

EI cóndilo se encuentraentre las once y las doce horas (entre ceroy treinta milímetros de apertura) (Fig.13). Al beber, besar, escupir, soplar, eructar, silbar o reír: el cóndilo está entre las doce y la una (entre los quinceyveintidós milímetros de apertura)(Fig. 74).

Fig. 14

NELAC¡ONCENTNICAAI{TENOSUPERIOR IIEDIA Al cantar,incidir, desgarrar,succionar,lamer, toser, estornudaro carcajea¡el cóndilo se encuentraentre las dos y las tres horas (entre los veintitrésy los cuarentay cinco milímetros).

NEIACIONCEI{TRICAANTENOSUPENIOR BAIA

CAVIDADGLENO'DEA

Al bostezar,vomitar, sacarla lengua,gritar o cantar ópera. El cóndilo se encuentraentre las dos y las tres horas (alrededorde los 45 mm) (Fig. t5). En las parafunciones: Apretamiento (oclusionismo): entre las once horasy las doce. Bruxismo: desde las once horas hasta la una -o más-(Fig.16). Ver libro "Oclusión Orgánica" del Dr. E. Martínez Ross(PP.6-7, Salvat,1985), acercade la clasificación de las funciones de supervivencia,afecto,expulsión, comunicación y expresiónanímica. Todaslas funcionesy las parafuncionespueden ser m i m ificadasvoluntariamen te. La posición de reposoo descansomandibular estará colocadapor debajoy entrelas posicionespostero-superiory anteroposterior,con un rango de 0-2 mm desdeuna posición a la otra, entre las once y las doce.

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Parapoder obtener una relación céntricadeterminada fisiológicamentees necesarioque la musculatura esté en su "tono" muscular,y que las articulaciones temporomandibulares se encuentren debidamente interpuestas entre sus superficies articularesóseas, Fig. t8

¿Cómosepuedelograresterequisito?Primeramente, habrá que rehabilitar estos dos elementos "ocultos" del sistemamediante terapéuticasque así lo permitan. Entre las más satisfactorias, relativamentesencillas y económicas,sobresalela terapéuticacon aparatos ortopédicos interoclusales ("guardas oclusales"). Estosaparatosinteroclusalespermitirán, en forma gradual,ir llegandoa esaposicióncondilarposte-

ro-superio¡ la cual determinaráuna posición estable fisiológicay repetible de la mandíbula. La manipulación para lograrla, así como los ajustesperiódicosnecesariosen el aparatopara llegara ella, son de indispensableaprendizaje;a tal efecto, el paciente es instruido para sustraertoda traslación, a1,-udándolo a mantenersu mandíbula Io más

affiba, atrás y en medio sin forzarla, haciéndola abrir y cerraralrededor del eje intercondilar horizontal (rotación pura). La apertura máxima será de 15 mm. Cuando dicho eje estéen Ia posición posterior Iímite, seráel polo de la relación céntrica (Fig. 16) (oncehoras). Lograda la rehabilitación del sistema gnático, se procede a la fase de reconstrucción.Esta consiste en hacer los movimientos dentarios necesarios, para que en la realizaciónfinal se conserveindefinidamente la relación céntricalograda. Se logrará el ideal de relacionar fisiológica y físicamente todos los elementos interactuantesdel sistemagnático. La fórmula relación céntricaposterosuperiorcondilar, más la oclusión céntrica dentaria, debe ser la guía y ruta a seguiren todos los casos,y su conservación y permanencia dictará la calidad del tratamiento ortodóntico.

Si los casosconsideradoscomo concluidos y terminados, fuesensometidos al juicio instrumental y clínico, veríamos que el noventa por ciento de ellos no reúnen ni el mínimo de requisitospara lo cual fue sometido a tratamiento el paciente. El objetivo final no es consecuentecon la buena voluntad, o la supuestaexperienciade años, del operador. El ejerciciode la disciplina ortodóntica, y así mismo, de la protésica,no cumple con las expectativas estéticas,funcionales y económicas de los pacientes.La incorporación de los "factores"-de ambos tipos- en el diagnóstico,tratamiento (trans y postoperatorio) y conclusión del caso, será la única garantíade éxito. No habrá juicio personal que valga, pues la valoración se basará en la incorporación de cuantos más factoreshayan sido sumadospara la consumaciónde cadacaso. Análisisde los factoresfijos (1 y 2),y su influencia en el diagnósticoy tratamiento de las maloclusiones.

R.C. + O.C. = O.O. (Ortodonciaorgánica)

Son seislos factoresfiios:

Estos factoresdeben alterarsesiempre en consonancia con los factoresfijos,y nos sirvenpara tener más elementosdiagnósticosque permitan obtener la deseadaoclusión orgánica.

1.

Es de particular interés en ortodoncia, el incluirlos para lograr resultadosfinales óptimos y más permanentes,alejándonos de la temida recidiva oclusal e incisal. De los factoresfijos, la ortodoncia ortodoxa sólo toma en cuenta al número seis:la armonía de arcadas. De los factoresmodificables,sólo toma en cuenta a tres de los siete que los componen: plano oclusal,relacionesdento-labiales,y sobremordidasanteriores (overbitey overjet). La ausenciade nuevefactores,entre fijos y modificables,es una brecha que finalmente repercuteen un mal diagnóstico,y por ende,en un tratamiento con final inconclusoy defectuoso.

2.

Relación céntrica. Estees el más sobresaliente e importante de los trecefactoresque comprende la oclusión orgánica; es el faro que guía todos los movimientos mandibulares, todas las posicionesy todas las funciones del sistemagnático,ya sin él no existela oclusión orgánica,y por endq la ortodoncia orgánica. Eje horizontal intercondilar. Movimientos condilares.El conocimiento de los movimientos condilareses esencialpara la compresión de: 1. La oclusión orgánica. 2. El diagnósticoy tratamiento de las articulacionestémporo-mandibulares. 3. El efecto de la oclusión en la salud parodontal. 4. La reubicaciónde los órganosdentariosy la elaboraciónde las formas oclusalesen prostodoncia.

Básicamente,existendos componentesdel movimiento condilar: rotaciones y traslaciones (Fig. 17).

Fig.17. Esquemaque muestralos movimientosejecutadospor los cóndilos' rotacionesy traslaciones,4XArco descrito en una rotación desde el eje E. A-X-,y Arco descrito en una traslacióndesde el eje E.

Las rotacionesson pequeñas,pero de gran importancia,y se llevan a cabo alrededorde líneas imaginarias llamadas ejes;una rotación es un movimiento de un cuerpo en torno a un eje o centro de rotación. Si estecuerpo gira en torno a un eje fijo, cada uno de los puntos del cuerpo describeuna circunferencia. Las traslacionesson desplazamientosdel cuerpo, en forma tal que todos sus puntos describentrayectoriasidénticas;es decir, que tienen la misma velocidady dirección en un instante dado. Parafines prácticos,confinamos nuestra atención a cinco eies: 1. 2. 3. 4. 5.

Horizontal o transversalintercondilar (eje bisagra;"hinge axis") (Fig. 18). Intracondilarvertical derecho (Fig. 19). Intracondilarvertical izquierdo. Intracondilar sagitalderecho (Fig. 20). Intracondilarsagital izquierdo.

Recordarque para una mejor comprensión en el estudio, es necesariodividir el cráneoy su mandíbula en los tres planos espaciales(cartesianos): Frontal (vertical o coronal) sagital o de orientación horizontal o transversal El plano frontal divide en dos partesdesigualesal cráneoy a la mandíbula, y se estudiay observade adelante hacia atrás (A.P.),y de atrás hacia adelante (P.A.) del paciente,de los modelos o de los huesos. El plano sagitaldivide en dos partesigualesal cráneo y a la mandíbula, y se estudiay observade los lados derecho e izquierdo del paciente,modelos o huesos. El plano horizontal divide en dos partes desiguales al cráneoy a la mandíbula, y seestudiay observa de ariba abajo y de abajo arriba del paciente, modeloso huesos.

Fig.18.Ejeintrcondilarhorizontal.

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Fig.20. Eje sagitalhay uno derecho y otro rzquierdo.

FiS.19.Ejetntracondilarverticalderecho

Fig.91. Elcóndilo puede rotaren tresplanossimultáneamente

Las divisiones desigualesse hacen a partir del eje intercondilar horizontal; la división por partes igualesse hace a partir de la línea media. Los planos espaciales,a su vez, se corresponden con determinadas di mensiones: Para el frontal, la dimensión de anchura. Para el sagi¡al,la dimensión de altura. para el horizontal, la dimensiónde longitud. Es axiomático en el estudio de la física,que para comprobar el movimiento de un sólido (cuerpo) en el espacio,son necesariospor lo menos tres puntos de obselación, así como que todos los movimientos deben refe¡irsea las tres dimensiones en cadapunto. Las rotacionesy las traslacionesde los cóndilos, y por ende,de la mandíbula, van unidas en el trabaio fisiológicoque desempeñan.

Este eje (el intercondilar horizontal), es el más importante de los cinco ejesdescritosal principio de estesubtema.Su relevanciaradica en que es el eje que determina con precisión la posición condilar de relación céntrica.El eje intercondilar fue usado,primeramente,por aquellos investigadores que trabajan sobre órganos dentarios naturales, atribuyéndose a Robert Harlan y al Dr. Beverly B. McCollum -en el año de t92I-, el hallar la técnica y la transportacióndel eje intercondilar de cadapacientey trasladarloa un articulador (Fig. 22). Estainvestigación,sin duda, pasaráa la historia como una de las grandescontribucionesde la odontología a la cienciacontemporánea. Si se pudiera hacer el diagnóstico integral directamente en la boca, sin incurrir en gravesmal interpretaciones,no necesitaríamosde un eje intercondilar; pero para poder transferira un instrumento las mismasrelacionesde cierre(oclusión) que exis-

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Fig.22. Colocacióndel dedo pulgardel operadorparaayudara abatuy cerrarla mandíbula,con el propósito de localizarel eje de rotación horizontal (eje bisagra).

ten en el paciente,es necesariala aplicacióndel eje intercondilar. Si deseamosun instrumentoque seaun símil mecánico de las relacionescráneomandibularesdel paciente,necesitamosque abra y cierresobre el mismo eje que tiene dicho paciente;sólo asípodremos antagonizar correctamentelas cúspidesen sus respectivasfosas,para que el cierre se haga irrestrictamente desdela relacióncéntrica,y sin anticipación y/o interferencias.Con un eje intercondilarigual al del paciente,puede lograrseque en un trabajo terminado la mandíbula secoloquede tal maneraque cumpla con una de las características de la oclusión orgánica:la protección mutua (ver características de la oclusión orgánica);si ignoramos las leyesde la fisiologíay de la mecánica,no necesitaremos de un eje.Si deseamos estancarnuestrosconocimientos de ortodoncia, al nivel de los de finales del siglo pasado,podemos pasarsin un eje interconciilar;si tenemostal irresponsabilidadque sentimosque el

sistemagnático,al que hemos escogidocurar,no es merecedorde medidasexactasy precisas,entonces prescindiremosdel eje. ln relncióncéntricaplsterl-supe¿Cómoseinterrelacionan rior y el ejeintercondilar horizontal? Su comprensión es básicapara poder aplicar este conocimiento en la clínica y en el laboratorio. El ortodoncista tendrá en todo momento un punto de referenciaanatómico y fisiológico al cual referirse, desde el inicio de su tratamiento, así como en cada sesión clínica. La localización del eje mediante el arco facial le permitirá transporlareseeje al articulador semiajustable,para hacersus "montajes" de diagnóstico,transoperatoriosy finalesde comprobación. En pocaspalabras,el eje intercondilar seríala expresión física (exterior) de la relación céntricacondilar (interior).

A objeto de localizar el eje intercondilarverdadero para cadapaciente,seajustaun artilugio mandibular que sujeta -a su vez-, unas puntas indicadoras dirigidas a las zonas articulares,donde éstaspuedan moverseal abrir y cerrar la mandíbula hasta que cada estilete indicador gire sobre su propio eje; esto nos indica la presenciade un centro puro de rotación, desdeel cuál se realizaránlosarcosde cierrey apertura.Estostrazos son los "efectos"de la rotacióncondilar (Fig.23).

intersecaal eje intercondilar en el mismo punto en que lo haceel eje vertical. Puesto que la mandíbula es capaz de rotar en tres planos simultáneamente,el punto de intersección de estostres eies es el centro de los movimientos rotatorios de la misma durante susfunciones. La señalada importancia del eje intercondilar, se basa en el hecho de que por su localización y transportacióna un "articulador", es posible tener "montados" en él las relacionesdinámicasy exactas, de igual manera a como ocurre en un sistema gnático sano. El eje permite el control de la dimensión vertical en el instrumento; permite también duplicar todas las excursionesexcéntricasv sus posibles interferenciascuspídeas. Además, hace factible el estudio y el diagnóstico de las relacionesinteroclusalese incisales,con la confianza de que éstasexistensimilarmente en el paciente, permitiendo realizar el estudio diagnóstico del "setup" (O.V.T.) Realizadoel "montaje" de los modelos diagnósticos,basadoen los dos primeros factoresfijos, procedemos a estudiar y a analizar los cuatro factores fijos remanentes: 3. 4. 5. 6.

Curvaturade la eminencia articular Inclinación de la eminencia articular Transtrusióny Armonía de los arcos dentarios, sus inclinaciones,angulaciones,rotaciones,etc.

Fig.23. Localizacióndel eje intercondrlar

El componenteverticalsagitalde los movimientos mandibulares,seorigina alrededorde un eje intercondilar horizontal (de bisagra).

La compresióny el estudio de los factoresfijos 3 y 4 se hace en forma simultánea,debido a que ambos forman el mismo elemento anatómico óseo: la eminencia articular.

EI componentehorizontal-sagitaldel movimiento mandibular estáalrededorde un ejevertical que se intersecacon el eie intercondilar.

Los cóndilos mandibulares se desplazan hacia arriba y hacia adelante de sus cavidadesglenoideas,cuando realizan cualesquierade la veintena -o más- de funciones, que el sistema gnático les exige.

El componente vertical-horizontaldel movimiento mandibular está alrededor del eje sagital, que

La posición condilar de reposo o de descansoestará, como ya se explicó en el "reloj condilar", por

debajo e intermedia a las posicionespostero-superior y antero-superiorcondilares. Los cóndilos,con susindividualesparticularidades óseas,harán trayectoriasguiadaspor las también individualizadas característicasde las curvaturas de las eminenciasarticulares. Estastrayectoriasserán imitadas en el articulador semiajustable,con mayor o menor precisión,condicionadasa la calidad del instrumento y a su capacidad de reproducción de las mismas; el cuidado con que se hayan realizadolos procedimientos clínicos y de laboratorio, por parte del operado¡ dará los mejoresresultados.

posiciones y lasdiversas y funciones mandibulares quetieneque realizar. FACTORES FI¡OSTRESY CUATRO I ::r:,,irr,fJ '-ii¡,,:,1il,¡¡ ii,i:.,:itrtir ':ir,. iri .¡¡¡ l¡,1,t,ri1.'1., ,.;;,1¡rliiil.,il'

Existeuna enorme variedadde trayectoriashechas por los cóndilos;al paso de ellos por las inclinaciones y curvaturasde la eminencia articular, las curvaturasde la eminenciavarían desdeuna línea casi recta, hasta una curvatura extrema. La norma general es que una trayectoriacondilar muy curvada requerirá de una curva antero-posteriormuy acentuada;una trayectoriacondilar casi recta, en cambio, requerirá de una curva antero-posterior poco señalada. Es de gran importancia clínica y diagnósticaconocer las característicasde las trayectoriasque realizan los cóndilos, puesto que éstasson inalterables y constantes,ademásde que la oclusión que elaboremosdeberácooperarcon los movimientos mandibulares según el dictado de la curvatura de las mismas. Se encuentra,a menudo, que las trayectoriascondilares de un lado no son igualesni parecidasen el otro lado para el mismo sujeto; de ahí la necesidad de registrareste factor en un "articulador" semiajustable. La curvaturade una trayectoriacondilar protrusiva diferirá de una trayectorialateral.

Fig. 24. La posición mandib,ulares determtnadatnduectamente, montando los modelos de los dientes a distancias canstdntesdel e1eintercondtlar.T Movtmientode trabajo.B. Movimientode b,alance. PMovtmientoprotrusivo.

Al reproducir estascurvaturaspodremos apreciar los rangos de desoclusión posterior que ocurren en las variadasexcursionescondilares.Esto determinará los tamaños,las formas, la distribución de Ios contactosinteroclusales,y cómo ambos factoresfijos establecenIa cooperaciónde las sobremordidas anteriores para ay.udara las desoclusiones posteriores,sin que se obstruyanlos movimientos

El efectode la curvaturade la eminencia,seráevidente en las superfrciesoclusaleslocalizadasentre las posicionesextremasde oclusión céntricay las excéntricas. El efectoes aún más notable en los contactosinteroclusalesdel lado de la mediotrusión (balance), porque en esta excursiónel cóndilo de "balance" viaja a lo largo de la curvaturapara evitar interferenciasde las cúspidesestampadorasantagónicas en eselado. Es menesteralterar algunos de los factoresmodificables,tales como la curva antero-posteriory el

Fig 95 El efecto de la curuaturade la trayectoriacondtlar es evidente en lassuperf¡ciesoclusales,localizadasentre las posiciones extremasde céntricay excéntricamandibulares.

plano de oclusión; de otra manera, se originarán fuertesinterferencias,muy lesivaspara el parodonto y las articulaciones. Estosfactoresfijos ayrdan a establecer,de las característicaspropias de la oclusión orgánica,la protección mutua. Estaprotección consisteen realizar sin restricciones,con los procedimientosoftodóncicos,las cuatro posiciones"protectoras" : 1a. Posiciónde relación céntricacondilar postero-superior,donde los dientes anteriores(superiorese inferiores) quedan libres de contactos lesivoscuando se realiza la oclusión total; estees el momento en que los cóndilos están en la posición más postero-superior y media de sus respectivascavidades,ubicadosy listos para resistirla función de la deglución,sin prematuridadesque lo impidan (Fig.26). Esta posición puede repetirse por el sujeto que voluntariamente quiera hacer un cierre total, o cuando el operador guíe la mandíbula

Fig.9ó. Esquemaque muestrala relación céntrtcaen todo el recorrido de aperturay cerrado sobre el eje intercondrlar, cuandoéstese hallaen su posiciónposteriorlímite.

a Ia relación céntrica (postero-superior)para constatar esta posición. Debe recordarse,en todo momento, que la R.C. se debe realizar con una musculaturaen tono. 2a. Posición de laterotrusión derecha,donde los dientes anteriores (superiores e inferiores) quedan libres de contactos incisaleslesivos, debido al contacto punta a punta de los caninos derechos;simultáneamente,en la laterotrusión las superficiesoclusalesquedan libres de interferencias,y asimismo, la oclusión izquierdaquedasin tropiezos(Fig.27). 3a. Posición de laterotmsión izquierda, donde

los dientesanteriores(superiorese inferiores) quedan libres de contactos incisaleslesivc¡s, debido al contacto punta a punta de los caninos izquierdos;simultáneamente,en la laterotrusión las superficiesoclusalesquedan libres de interferenciay asimismo, la mediotrusión derechaquedasin tropiezos. 4a. Posición de protrusión, donde las superficies

oclusalesquedan libres de interferenciasdebido al contactointerincisal(Fig.2B).

G'

Fig.97. Esquemade la transtrusión simpleen el plano horizontal.K:Ejerntercondilar. O y O: Ejesverticalesa la derechay A S'Ca la izquierdamuestranel movtmtentode los cóndilos.5 y 5' desde posiciónde üabajo,a oclustóncéntnca,a posición de balance, siendoS y S' lapolaón oclusal.H/Jy H'/'r muestranlos efectosde la transtrustón en lasapófisrscoronoides.EFGy ETG'muestran (gonion). el efecto de la transtrustón en losángulosmandibulares

Es indispensable hacer un diagnóstico analítico instrumental por medio del "Setup" u O.V.T.;ver capítulo número 6 para decidir, con estejuicio, la mejor estrategiarelacionadaa los aparatosy técnicasortodónticasdisponibles hoy en día.

Anexadaen forma inseparablea la curvaturade la eminencia, está su inclinación. Esta se determina tomando en cuenta el plano de Frankfort, que en el articulador esrepresentadopor la rama superior del mismo. F6. 28. Traslacionanteropostertor t>tlateral(movm¡ento protrusivo) A y 4 vectores que representan la duecctón de las fuerzas al acctonarse simultáneamente los oteriqoideos externos.

Estainclinación no debe minimizarse ni relegarse, y mucho menos serolvidada,puestoque entreambas marcanla cantidady graduaciónde las separa-

cionesposterioresde la oclusión, las cualespermiten los desplazamientosirrestrictosde los cóndilos en las diferentestraslacionesobligadaspara realizar funcionesdel sistemagnático (Fig.29).

va,y al descender,adelantarseylateralizarsehacia una posición laterotrusiva(derechao izquierda), siguiendo los dictados de la curvatura de la eminencia articular y la inclinación. Esto lo hacen entre los contactos interoclusales(desoclusiones oclusales) marcando Ia posición y altura de las cúspidespara evitar posiblesprematuridadese interferencias,si no se consideraestefactor fiio. El relegarestosdos factores(3 y 4), podrá determinar que las desoclusionesposterioresde la mandíy que el bula sean muy bruscasy descoordinadas, retomo de esamandíbula a la oclusión céntricasea errático, abrupto y mal sincronizado por los músculos,ocasionandocontactosinteroclusalesinadecuados.La norma generalde estecuarto factor fijo, es que una inclinación de Ia eminencia acentuada

Fig.29. Porciónpetrosa del hueso temporal.Cortesagitalque muestra:1. Cóndilodel temporalo eminenciaarticular.9. Verttenteposter¡ordel cóndilo temporal.3. Conductoauditivo externo al ángulo de la emtnenciaarticularcon el plano eje orbitario.

La angulación o inclinación de la eminencia articular tiene un efecto similar al de la curvatura, al lograr las obligadasdesoclusionesposteriores. La diferenciaentre la curvaturay la inclinación de la eminencia estáen las regionesafectadas.La curvatura afectalas siguientesposicioneslimítrofes: 1.

2.

Céntrica: marca la posición mandibular y la sincroniza,para que las cúspidesestampadorasseacoplenen susfosascorrespondientesal ocluir en algunos pacientesde forma natural, así como en otros que han sido debidamente rehabilitadosde su musculaturav articulaciones. Excéntrica:desoclusionesmandibulares desde una relación céntricapostero-superiorpara realizartodas las funciones propias del sistema gnático, tales como por ejemplo incidir, desgarrar,hablar,tritura¡ etc.,sin restricciones y siempre armoniosamentecon todos los demás factores,seanfiios o modificables.

Estasdesoclusionesse marcan al descendery adelantarselos cóndilos hacia una posición protrusi-

Fig 30. Elefectodel ángulode la eminencta articulares evtdenteen lassuperficies oclusales localizadas en lasposicronesexternas.

requerirá una curvatura de la curva anteroposterior igualmente acentuada. Dos leyesrigen a estecuarto factor fijo: o o

,{ menor ángulo de la eminencia, más cortas deben ser las cúspides. { mayor ángulo de la eminencia, más altas pueden ser las cúspides.

El desplazamientototal de la mandíbula por la acción muscular,influenciado ademáspor las curvaturas e inclinacionesde la eminenciaarticularpara uno u otro Iado (izquierda o derecha),se denomina transtrusión.Esta,a su vez, se divide en dos:

En el arreglo orgánico de la oclusión deberántomarse muy en cuenta estos desplazamientosnaturales, para evitar interferenciascuspídeasque impidan los movimientos, posicionesy funciones del sistemagnático(Fig.32).

Laterotrusión,lado de trabajo o ipsilateral: Si la mandíbula sedesplazahacia el lado derechosedenomina laterotrusión derecha,y la mediotrusión será izquierda. Si la mandíbula se desplazahacia el lado izquierdo se denomina laterotrusión izquierda,y la mediotrusión seráderecha(Fig. 31). La mediotrusión se realiza cuando el condilo se desplazahacia abajo en medio y adelante(A.M.A.)

Fig 32 Ejeverttcal(en el cóndtlo de trabajo),sobre el cual se ejecutael movtmtentode lateralidadde la mandíbula.

El análisis oclusal instrumental diagnóstico, se hace desde Ia posición de relación céntrica en el articulador, para prever todas las dificultades que durante el tratamiento ortodóntico pudieran ocurrir, y así,evitarlasparafuncionesy el riesgode perpetuar o empeorarla maloclusión existente. Fig.31. Transtrusión en el plano verttcal M hnea media.A. EminenciaarttcularB. Cóndilo con la mandíbulaen trabalo. en oclugón céntrtca.D. Cóndilo C.Cóndtlocon la mand'tbula con la mandíbulaen balance.

La mayoría de ias interferenciasocurren en las mediotrusiones,por lo cual deben extremarselos cuidados para evitarlas.

En estaspartes,es de particular importancia siempre bandar las segundasmolares durante el tratamiento, a fin de lograr desplazamientoslaterales de la mandíbula sin tropiezoso colisionesentre cúspidesantagonistas. La cuidadosaubicación de los órganos dentarios, basadaen el O.V.T.,evitarásituacionesde contactos oclusalespatológicos(Fig.33).

PLANOVERTICAL Fig 34 La transtrusión tnfluenctala alturay la posición de las cúspidesen el lado de balance.

Fig 33 La transtrusión influencn la polaón de lds cusptdes entresí,en su relactónmesiodistal en el lado de trabalo.

Las importantes influencias que determina este quinto facto¡ se manifiestandel lado de la laterotrusión. Es posibleprevenirproblemascolocando las cúspides estampadoras(superiorese inferiores) a distancias mesiodistalesexactas,para que no choquen al efectuarlas lateralidadesque hace la mandíbula,por eiemplo,en la trituraciónde los alimentos(Fig.3a). Del lado de la mediotrusión, la transtrusiónmarca la alturay la posición de las cúspidesestampadoras. Recordarque las lateralidadesse presentande los dos lados (izquierdasy derechas);por lo tanto, la ubicación cabal de las cúspideses de capital importancia(Fig.35).

Fig. 35. Enla transtrustón, la diecciónde la laterotrusión es buco lingualy en lamedtotrustón es diagonal,

Scxto FactorFijo 6,

Armoníade arcadas.

Habiendo analizado los cinco factoresfijos precedentes,resultarámás claro determinarcuálesserán las dificultadesfuturas,y se facilitará el reconocimiento de los desarreglosdentariosque han impedido una oclusión armónica (orgánica). El maxilar superior y la mandíbula son muy importantespara determinar la forma de la cara;estos huesos tienen un tamaño y forma definidos, pero desafortunadamente,no siempre existeuna relación armónica entre ambos. EI maxilar superior puede ser muy grande o presentarsehacia delante, muy pequeño o presentarsehacia atrás. La mandíbula puede estarfuera de armonía, tanto en tamaño como en forma. Las causasde estas variacionesrespectoa lo normal, pueden ser filogénicasu ontogénicas.Lasfilogénicasson aquellas relacionadasa la evolución de las estructurasen el transcursode las épocas;y las ontogénicas,son aquellasen que el tipo de cráneo afectaa la oclusión, como por ejemplo, en el dolicocéfaloy el braquicéfalo. Otra causaontogénicacomún es la herencia;si no hubiera matrimonios entre diversostipos y razas, si todos masticáramosy deglutiéramoslo mismo, y si fuéramossujetosestrictamentesanosy normales, habría una correlación directa y regular entre los tipos de cráneosy el tipo de arco alveolar.

Fig.3ó. Proyeccrónoftogonalde la nandíttula.P.S.PlanosagitalP. V. PlanoVertical.P.H.PlanoHortzontal.

sólo podremos observarlas medidasexactasde los órganos dentarios, el tamaño de las arcadasy la morfología de las piezasdentarias.Contrariamente, quedarán sujetos a imprecisión las relaciones intermaxilares,las sobremordidas,el espacio requerido y disponible, las desviacionesde la línea media, la clasede Angle precisa,las laterognacias, la relacióncanina,etc. (Fig.37).

Solo con un diagnósticoapropiadode la biomecánica de lasrelacionescráneo-mandibulares, sepueden concebiry planear las condicionesde trabajo; es consecuenteque piezasdentariascon una oclusión orgánica tengan una arcada correctamente formada (Fig.36). Las arcadasdentarias deben oponerse armónicamente, sin importar si ellas son alargadas,anchas, ovaleso parabólicas.Los órganos dentarios están diseñadosde tal manera que puedan ocluir bien en cualquier forma craneana. Si los modelos de estudio se elaborany se antagonizan en oclusión céntrica,y estos son estáticos,

Fig.37. Oclusióncéntricaorgánica(Vístaposterior),fA.

En el "montaje" de los modelospodremosobservar las dos oclusiones: la de convenienciahabitual, y la que seránuestrameta de tratamiento (la oclusión céntricade relación céntrica). Objetiva y visualmente, se vislumbrarán los tropiezos que pudieran encontrarsedurante la terapéutica de ortodoncia, y se podrán planear anticipadamentelas estrategias mecánicaspara conducir al operado¡ con pocas dificultades,hacia un feliz y cabal término con centricidad condilar. A este respecto,anteriormentese mencionaron las facultadesy facilidadesque proporciona un "montaje" de modelos.

PLANO DE OCLUSIóil FACTOR ITIODIFICABLE NUIIEROUNO El plano de oclusión puede alterarsede dos principalesmaneras: 1. 2.

La distancia desdeel plano eje orbitario puede aumentarse,o La angulación de su inclinación en la caradel pacientepuede modificarse.

Muchas fuerzasortodónticas afectanla posición y la inclinación del plano de oclusión, de tal manera que se tienen a la mano posibilidadesde ganar acoplamiento oclusal;esto se logra, simplemente, modificando el plano de oclusión para que cumpla con las demandasde las formas cuspídeas. Si la curva de Speese mantiene fija con la presencia de cúspidesaltas, el plano de oclusión puede colocarselo más paralelo al plano eje-orbitario, para obtener una buena oclusión. Si las cúspidesson bajasy cortas,el plano oclusal deberátener una inclinación más pronunciada en relación al plano eje-orbitario. Si tomamos ventaja de estosfactoresbiométricos de la oclusión orgánica,existenmuy buenasposibilidades de modificar el tratamiento ortodóntico, a fin de que el mismo copie las normas de la naturaleza(Fig.38).

Fig.38

INTERRETACIOI{ES EilTNEtA CURUA y EL PrAl{O OCTUSAL La primera ley que dicta esta condición es que la curvatura de la curva antero-posterior disminuye a medida que la inclinación del plano oclusal aumenta.De estamanera,si inclinamoshaciaabajoel plano oclusal,en referenciaal plano eje-orbitario, tendríamos que reubicar las cúspides a una curva antero-posteriorque tuüese menos curvatura. A medida que acentuamosla inclinación del plano oclusal, tendríamos que ir "enderezando" la curvatura de Ia curva. En los tratamientos,es aconsejablealterar lo menos posible la inclinación del plano oclusal (cuando las relacionesdento-labialesson aceptables),y depender confiadamenteen cambiar la curvatura de la curva de Von Speepara acoplar las cúspides. Si se exagerala inclinación del plano oclusalen retracciones mandibulares, esto resultará en dientes anteriores-superiores muy por debajode buenasrelacioneslabiales,que originando inclinacionespa-

latinizadas en los caninos e incisivos, hará que los caninos e incisivos inferiores seinclinen demasiado hacia adelante. Cuando se tratan retraccionesmaxilares o protracciones mandibularesexclusivamentecon elásticos intraorales,la exageradainclinación hacia arriba del plano puedellegara una posición extremapostero-inferior. En estaposición no puede haber oclusión orgánica, porque el deslizamiento condilar hacia adelantesepararáabruptamente a los órganosdentarios posteriores,ocasionandouna mala oclusión céntrica.

RELACIONES ENTRELAS INCI¡NACIONES DE tA ETIIINEI{CIAY LA CURUADE SPEE

del plano oclusal,y de determinadosfactorescondilares (inclinación y curvaturade la eminencia), requerirán de una curvatura menor de la curva antero-posterior. Recíprocamente,las cúspidescortas o bajas requerirán de una curvatura mavor.

CUNVAANTERO.POSTERIOR O DEUON SPEE FACTOR IIODIFICABLE NÚilERODOS La curvaantero-posteriorseconsideracomo un segmento de arco (plano sagital), donde estáninvolucradaslas primeras y las segundasmolares de cada lado y sus antagonistas.Ocasionalmente, las tercerasmolares la siguen. Las premolares raramente presentanuna curvatura (Fig. 39).

La segundaley nos indica que a mayor inclinación de las eminenciasarticulares,corresponderáncurvaturas más acentuadasen la curva anteroposterior de Von Spee.

RELACIOI{ESEI{TRETA CURUATURA DE tA EIIIINENCIAY IA CURUADE SPEE Mediante deducción a partir de los trazos condilaresde diferentespersonas,seencontró que los deslizamientos varían, geométricamente,desdelíneas casi rectas hasta curvaturas acentuadas de radio corto; en otras palabras, las trayectorias condíleas se afectan según la curvatura de la eminencia, y no siempre son líneas rectasni curvas de cuatro pulgadasde radio, como sepresentanmecánicamente en algunosarticuladores. Una terceraley,de necesarioseguimiento,es:A curvaturas acentuadas en las trayectorias condíleas, corresponden curvaturas mayores de la curva de Spee.

RETAC|OI{E$EilrnE LAS ATTURASCUSPíDEASy LA CURUAANTERO.SUPERIOR O DE VOl{ SPEE Se plantea una cuarta ley: las cúspidesaltas que han de acoplarsea una determinada inclinación

Fi g.39

La curvaantero-superior,o de Von Spee,se interrelaciona con los órganos dentarios antagónicosde variasmaneras:

GURUADE WILSOI|, TRAI{SUERSALO COTIIPENSANTE TRES FACTON MODITICABTE NUTNINO

Si el plano oclusal se encuentraoblicuo (inclinado), en relación a la referenciahorizontal (plano eje-orbitario), la altura de cúspidesen molares y premolaresnecesitaráuna disminución de la curvatura de la curva, a objeto de mantener óptimos contactosoclusales.

La curva de Wilson es aquella formada por las inclinaciones linguales de las cúspidesvestibulares inferiores (estampadoras),vista en un plano frontal.

En contraste,bajo las mismas condicionesde oblicuidad del plano oclusal, necesitaráde cúspides más cortasaumentando la curvaturade la curva.

Estacurvatransversaldependedel nivel y de la distancia del plano oclusal, en relación al ángulo de la eminencia y del plano eje-orbitario (plano de Frankfortmodificado). Lasleyesque rigen a estefactor modificable son:

Por lo tanto, el ortodoncista no necesitacambiar la angulación del plano oclusal, sino modificar la curvaturade la curva de Speepara adaptarsea las demandashechaspor las cúspidesy las inclinaciones de las eminencias(verfactoresfijos: inclinación de la eminenciaarticular). Los odontólogos "reconstruccionistas",que no pueden alterar la inclinación del plano oclusal y los factoresfijos, dependensólo de cambiar las alturas cuspídeas,ya seaelevándolaso disminuyéndolas, para obtener un buen acoplamiento.

A mayor distanciadel plano de oclusión, de la inclinación de la eminenciay del plano eje-orbitario, mayor serála curvaturade la curva de Wilson. A menor distanciadel plano de oclusión,de la inclinaciónde la eminenciay del plano eje-orbitario menor serála curvaturade la curvade Wilson (Fig. 40).

Lo que ellos intentan haceresreproducir fielmente sobre un "articulador" la relación céntrica (R.C.), las relacionesintermaxilaresy oclusalesy la reproducción de los movimientos condilares,a modo de poder elaborar cúspidesque permitan las funciones oclusaleseficientemente,en concordancia, toleranciay obedienciaa los dictadosde los factores condilaresfijos. Los odontólogosparodoncistashan temido, desde siempre,la presenciade cúspidesaltas,considerando la facilidad con que éstaspueden provocar interferenciasoclusalesy ocasionar fuerzas lateralesadversasa la salud del parodonto. Los odontólogos ortodoncistasven con agradolas cúspidesaltas,porque pueden utilizarlas a su favor para completar y mantener su cometido al reubicar los órganosdentarios,siemprey cuando se coloquen sobreuna curvaantero-posterioradecuada a cadapaciente.

Frg.40. Curvatransversalreferida a sucesivosplanos verticales.

Mientras más amplia seala transtrusión,mayor será la inclinación lingual de las estampadorasinferiores,así como la curvaturade la curuade Wilson requerida. Si el plano de oclusión está inclinado mediolateralmente,de tal manera que un lado estémás bajo que el otro en relación al plano espacialfrontal, esto también influenciará las características de Ia curvaturade la curva. Debe hacersenotar en estos casos/que la curvadeWilson debeindividualizarse para cadalado. Por lo tanto, la curvatura de la curva antero-posterior o de Van Spee,también requerirá adaptaciones particularespara cada individuo que tenga inclinacionesmediolateralesdel plano oclusal. No existeuna forma de patrón única que pueda ser adaptadapara cada sistemagnático, por la interacción de los diferentesfactoresde la oclusión orgánica; sin embargo, todas las oclusiones orgánicasson muy similares en sus relacionestridimensionales. El hecho de que los órganos dentarios guarden una posición vertical,sin manifestarinclinaciones axialesen la dentición primaria o decidua,se traduce en la carenciade curvasantero-posterioresy de Wilson. El cumplimiento cabal de los ordenamientos de los factoresfijos con los modificables,es un reto aparentementeinsalvable.No obstantg si consideramos que el "articulador" ha captado las relaciones cráneo-mandibularesde cada paciente,y ha colocado los modelos ortodónticos siguiendo esasrelaciones,el odontólogo y el ortodoncistano deberán preocuparsemás que de pronosticar sus casos individualmente con un aceftado "setup", en la seguridadde que los factoresfijos ya se han incorporado al "articulador", y de que su labor diagnósticasólo entrañala debida distribución de los factoresmodificables. La conjunción tridimensional del plano oclusal, de la curva antero-posterior y de la curva de Wilson, ha sido llarnada "espiral dinámica". Ésta es de particular interés para el ortodoncista, pues le da la pauta para desarrollarel "torque" necesario

(inclinación mediolateral del eje axial del órgano dentario), para cadacasoen particular. En ortodoncia, la espiral dinámica se transforma en torque progresivo. De acuerdo con el Dr. Luís Magaña,el biotipo craneofacialdolicocéfalotiende a pronunciar el torque progresivo, inclinar más el plano oclusal,disminuir la curvaantero-posteriory pronunciar más la curvade Wilson. El biotipo craneofacialmesocéfalo,es una resultante biomecánica intermedia entre los biotipos anteriores (ver "Reglasy leyesde oclusión" de la obra "Rehabilitación y Reconstrucción Oclusal", Martínez RossE., Ed. Cuellar,1996,p. 119).

CANACTERíSTICAS II{TENOCIUSALES TAC|ORTIIODIFICABTE NÚilEROCUATRO Las cúspides,surcosy fosas de los órganosdentarios que van a funcionar fisiológicamenteen una boca determinada,son el resultado de la interacción de los factoresmodificables,en concordancia con los factoresfijos. Debido a la gran variedad de combinacionesposibles de estos factores,las alturas y formas de las cúspidescambian mucho entreindividuos; sin embargo, la influencia de factoresindividuales para cada boca en específico,sólo dará como resultado cúspidesy contactosinteroclusalesa la medida de las mismas. Alternando uno o más factoresmodificables,dentro de ciertos límites impuestos por cada boca en tratamiento, es posible tener un control sobre las alturascuspídeas. Los autoressugerimosllevar todos los casosa una intercuspidaciónorgánica. En un buen número de casos,seránecesarioalterar las formasy/o las relacionesinteroclusales,a fin de lograr la estabilidad oclusal tan deseada.Esto se hará sin perder de vista el concepto cúspide-fosa (Fig.a1). Antes de intentar estasalteracionesde las superficiesoclusales,deberá tener pleno conocimiento de la función, localizacióny nomenclatura de las cúspides(ver OclusiónOrginica en el libro

cción citado p reviamente'."Rehabilitación y Reconstru Oclusal" , pp. 55-65).

guna, al igual que el concepto cúspide fosa (sin importar la clasede Angle a la que pertenezcael paciente)y el de la protección canina; en ningún momento se deberádejar de pensaren la "protección mutua" (Figs.a2y al. Paraello, es indispensableel setupdiagnósticodinámico, a objeto de prevertodos los posiblesobstáculos que impidan la buena relación y terminación de cadacaso.

Fig 41 Cada cúspide estampadorahará contacto en tres puntos de la fosa correspondrente(en condiciones ldeales). Se puede comparara los contactospuntiformesentre cuerpos esféricos.

Fig.43.

ESDEI{TO.LIilGUO.LABIALES NELACION I

,'t

I .l

'

i .,

I

l .r

.

Dichas relacionesdeben considerarsecon mucha atención clínica, puesto que los articuladoresno puede "almacenar" este quinto factor modificable. planoftontal. Fig.49. Contactos ¡nteroclusales;

El concepto principal de la oclusión orgánica es la triple estabilidad,la cual deberá estar presente en todo momento antesde hacermodificación al-

El ortodoncista estápreparadoy adiestradodebidamente para manejar este apartado; sólo sería conveniente subrayarque las consideracionesde estética,fonéticay dimensiónvertical,no seanrelegadas.

SOBREilORDIDASANTERIORES¡ OUERB|TEy OUERIET (SusrelacionasGonlos factoresfijos) FACTOR IIODIFICABTE I{UTIIERO SEIS Sin duda, estecomponente anterior de las sobremordidas es consecuenciade los factoresfijos 3 (curvaturade la eminencia articular) y 4 (inclinación de la misma). La cantidad de elevacióncuspídeay profundidad de las fosas(depresiones),requierede ciertasobremordida anterior para que los dos segmentosde la oclusión esténen armonía (Figs.44 y 45).

c a

,{ mayor overbite, más altas pueden ser las cúspides. Parala horizontal anterior u overjet: c ,{ menor overjet,más altaspueden ser las cúspides. o d mayor overjet,más cortasdeben ser las cúspides.

Cuando es necesariomodificar las sobremordidas en un tratamiento ortodóntico, estopuede hacerse aumentando la dimensión vertical cautelosamente. Según el Dr. L. Magaña, la conjunción de ambas sobremordidasforma el ángulo interincisal. Al conjunto de los seis ángulos incisalesse le llama "guía anterior" o desoclusiónanterior. La función oclusal de la "guía anterior" es la de originar la separaciónposterior de los arcosdentarios, durante los movimientos o excursionesmandibulares excéntricas.

D, DEPRESIONES Fiq 44

ORGANICA

Flemenfoular de la rehat:ilitactón con guardaoclusaltipo Morelia.

ÍOTOGNAÍIA DEt ANCO SUPERIOR Estudiamoslínea media dental,forma de arco dentario, profundidad del paladar,mal posicionesdentarias, salud dental, presenciade dientes supernudentarias,etc. (Fig. 16). merarios,restauraciones

tntraoralde la arcadamandi5ular Fig.17. Fotografía

senciasy pérdidasdentarias,salud dental, frenillo lingual, tamaño y forma de la lengua (Fig. 17).

Fig.16. Fotografíaintraoralde la arcadasuperior

FOTOERAFíI O¡I. ARCO INFERIOR Revisaremosforma del arco, simetríadel arco,mal posicionesdentarias,dientessupernumerarios,au-

La fotografía clínica intraoral y extraoral, es uno de los auxiliaresde diagnósticoutilizados en ortodoncia tradicional. EI gran apofte que brinda la ortodoncia orgánica consisteen la relación de análisisdesdeuna relación céntricaposterosuperior,sin prematuridades ni desviacionesmandibulares, con lo cual logramos análisisfotográficosmás certeros,fidedignos, realistasy profesionales.

LuísMncnñnArroo

El montaje de modelos de diagnósticoen la disciplina ortodóncica,se ha convertido en una herramienta útil para el análisis de casosclínicos que poseen un cierto grado de dificultad. Tales casos son aquellos involucradoscon displasiasesquelé. ticas y discrepanciasoclusales:Segúnel punto de üsta de algunosversadosen la materia,el enfoque del tratamiento puede variar, dependiendo del análisis funcional efectuadocon montaje de modelos del casoen cuestión. Se reconocen tres posibilidades de instrumentar modelos; la primera escon articuladorestotalmente ajustables,pareciendo del consensogeneralque estos procedimientos quedan relegadosa la academia y la investigación.La segundaopción es la ya reconocida técnicade montaje en articuladorsemiajustable, la cual a cobrado reconocimiento mundial por su valor práctico. Estatécnica debe ser obligada para todos aquelloscasosde displasiasesqueléticas y/o discrepanciasoclusalesseveras. La terceraopción es la aplicación de articuladores promediados, instrumentos de versátil manejo, que pueden serusadoscon o sin arco facialy están destinadosal análisis de casossin alto grado de dificultad (ver fotos No. 1 y 2). En estecapítulo se detallaránlos elementosde valor del articuladorpromediado, señalandocuándo puede serindicada estatécnica.

Promedios del articulador.VerTabla N" 1. Los caracteresmecánicosque dirigen el movimiento condilar se dividen en dos categorías:los que controlan los elementosanatómicosverticalesy los que controlan los elementosanatómicoshorizontales. Los controlesverticalesson: Inclinación de la eminencia articular I a Curvatura de la eminencia articular Las inclinaciones laterosurtrusivay laterodei trusiva (en el movimiento de trabajo). Los controleshorizontales son: La distanciaintercondilar i El movimiento laterotrusivo en plano horir zontal (ángulo de Bennett) Las inclinaciones lateroprotrusiva y lateroret trusiva (movimiento de trabajo) En primera instancia debe citarseel promedio de la distancia intercondilar, producto de la anchura facial. Estasmedidasya se usaban desdelos estudiosantropométricos efectuadospor Bonwill en el siglo XI& confirmadas por diversos estudios antropométricos europeosy norteamericanos. El Dr. CharlesE. Stuart,autor del diseño del clásico articuladorWhip Mix, estableciócomo prome-

dio la distancia intercondilar de 110mm (ver foto No. 3). Estecocienteha sido adoptado casi por la totalidad de diseñadoresde articuladoresen todo el mundo y estableceun promedio confiable. En lo relativo a la inclinación de la eminencia articular, ya hace casi 100 años que el Dr. Alfred Gysi propuso el uso del promedio de 30 grados,medida que seha usadocon consistenciay ha sido aplicada en del diseño de articuladoresmodemos. La curvatura de la eminencia articular quizá presentealgunas variantes de criterio, aunque el promedio mas incidente en los diseños de articuladoreses el de tres cuartosde pulgada (ver foto No. a). El ángulo mediotrusivo (ángulo de Bennett), es otro promedio fuertementearraigado.Se estableció con rango de 7 gradosy así se ha usado por más de 100 años (ver foto No. 5). El promedio del moümiento de trabajo (laterotrusión o movimiento de Bennett),se ha fijado en cero grados (para el control t4nto vertical como horizontal), en todas las formas de articuladores semiajustablesy promediados. Este movimiento es de extensióntan corta que su disposición a cero gradoses de gran confiabilidad (ver foto No. 5). Y en último lugar, citaremosel uso de la plataforma de montaje como aditamento sustituto del arco facial. Ya se dijo anteriormente cuál es la indicación obligada para el uso del montaje instrumentado en la forma semiajustable,y también se dijo que la técnicapromediada seráutilizada para casossimplesy rutinarios (ver fotos No. 3 y 7). Aunque el origen de la plataforma de montaje es incierto, en los primeros articuladoresel Dr. Alfred Gysi usa un elástico para marcar la posición de montaje del modelo superior con respectoal infe= rior. Estaidea es tomada por el ingeniero Hanau, quien fabrica la plataforma propiamente dicha en su articulador modelo "H" ,la cual seríafinalmente popularizada en el articulador "New Simplex" de la compañía Dentisply.

La plataforma de Montaje sufre dos importantes modificacionesque la hacen un accesorioútil: 1. La incorporación de la inclinación a 16 grados,la cual permite que la relación entre los movimientos condilaresy el plano oclusaltengacongruencia funcional (la inclinación de 16 gradoscorresponde al plano mandibular promedio de la biotipología mesocefálica)y 2. La incorporación de Ia medición anteroposteriordel modelo superior,la cual permite montar el modelo en posición antropométrica larga,mediana o corta,segúnel tamaño del modelo (ver fotos No. B a 14). En la fotografíaNo. 1 sepresentala panorámicadel articulador Okklussor (articulador promediado), cuya técnica de montaje se describiráen tres pasos. PasoI:

Orientación y fijación del modelo superior. PasoII: Eliminación de la plataformade montaje y asentamiento del registro intermaxilar. PasoIII: Asentamientoy fiiación del modelo inferior. Pasol. 1.

2.

3.

Oricntacióndel ltlodelo Supcrior

Mida la longitud anteroposteriordel modelo superior usando la plataforma de montaje y decida si el modelo seráfijado en la posición larga,mediana o corta (ver fotos No. B a 14). Usando las marcaslateralesde la plataforma centreel modelo y sosténgalocon cerade utilería (ver foto No. 13). Mezcleyeso de montaje y fije el modelo a la platina de montaje (verfotos No. 15 a 18).

Pasoll. Eliminacióndc la Plataforna dc ltlontajey Assntanicnto dcl RcgistroIntcrnaxilar 1.

2.

Elimine la plataforma de montaje y coloque una platina nuevaen la rama inferior (ver foto No.23). Asienteel registrointermaxilar sobreel modelo superior y con el modelo inferior asegure su adecuadaadaptación(ver foto No. 22).

3.

Ubique el vástago incisal en la graduación que convengaal grosor de registrointermaxilar (ver foto No. 20) y ajuste la mesa incisal, procurando que la ranura de la mesaatrapeel extremo del vástagoincisal (ver fotos No. 21 y 22). El uso del resortees opcional, ya que la ranura de la mesaconservala posición céntrica del instrumento

ARTICUT-{DORPROMEDIADO "OKKLUSSOR" UN DISEÑO PARACASOSSIMPLES

''l Pasolll" Asen(amiqntov Fiiaeiéndei Íttodelo lnferiEr 1.

2.

Mezcleyeso de montaje y fije el modelo inferior a la platina de montaje (ver fotos No. 23 a 25). Retire el registro intermaxilar y eleve el vástago incisal; el montaje se encuentralisto para su análisis(verfoto No. 27).

El uso del registrode relación céntricaen orlodoncia es de valor funcional. La posición céntrica a vecesfacilita -y a vecesdificulta- la mecánica ortodóncica, pero el resultado final seráfundamental para la conservaciónde los dientes y sus funciones.

Laorientacióndel modelo superroren el articuladorokklussor se hace medtantela plataformade montaje;si lo constdera necesario.ouede hacerlocon arco facial.

DELARTICULADOR PnOmEDlADOOKKTUSSOR Tabla llo l. CARACTERISTICAS INTERCONDII,\R DISTANCIA

I tu mm.

ARTICUIAR CURVATURA DEIA EMINENCIA

3/4"

DEI,\ EMINENCIA ARTICULAR INCLINACIÓN

30'

(ÁNGULODEBENNETT) MOVIMIENTO MEDIOTRUSIVO

7"

(MOVIMIENTODEBENNETT) MOVIMIENTOIATEROTRUSIVO

0"

ALTURADETRABAJO MESADEMONTAJE DEPI-ANOMANDIBUIAR INCLINACIÓN

1 0 5mm PROMEDIO MESOCEFÁLICO 16"

TAbIA IIO 2. GUíA CONDILANPNOMEDIADA

ANGULODEBENNETT

J"

INCLINACION DEtA EMINENCIAARTICUIAR 30" CURVADEI,\ EMINENCIAARTICUIAR

3/i'

MOVIMIENTO DEBENNETT

0'

SEGURODE CENTRICA

CONTROL DE APERTURA

TÉcrircADElloNTArE El montaje se logra en tres pasos: PASOI Orientación del modelo superior:se hace sobrela plataforma del montaje

PASOI

pAso3

ALroNsoFrnNÁNorz CnNoM,cnríNez

En la Ortognatodoncia se utilizan dos diferentes tipos de modelosde estudio: 1.

De presentación (modelos socalados o recort ados ) ( F ig s . 1 -2 -3 ).

2.

Modelos instrumentadosen ar-ticuladorsemiajustable(paradiagnóstico)(Fig.a).

El Dr. EugeneWilliamson, nos expresaque para establecerlas relacionescondilaresy oclusalesen función, todos los modelos de diagnóstico en ortodoncia deben ser montados en un articulador semiajustable. Seha demostradoen la prácticaque la instrumentación de los modelos de estudio en un articulador semiajustable,requiere de menos tiempo profesional que el socalarlosy pulirlos en la forma tradicional. Además,la información que brindan los modelos instrumentadosen articulador semiajustable, es dinámica y funcional; la cual, por cierlo,

Fig.4. Vistafrontalde los modelostnstrumentados en relactón céntrica.

no es proporcionada por los modelos recortados colocados sobre una mesa de trabajo, limitando en gran medida al diagnóstico.

Figs.1-2-3Modelos de presentación,utilizadasen Orfodonctaortodoxa

La Ortognatodoncia nos sugiere realizar tres montajes en el articulador para cada tratamiento ortodóntico: a. b. c.

Al inicio (nos servirápara diagnóstico). Durante el tratamiento (como control terapéutico). A1final de nuestro tratamiento (para comprobación del resultado de los obietivos funcionales).

El instrumentar, en Ortodoncia, los modelos de estudio por medio del arco facial (Fig. 5), nos permite diagnosticardesdela relación céntricaposterosuperior; esto nos a1'udaa conocer la severidad real de la mal oclusión de modo tridimensional, y aunadamente,las relacionesdentocranealesde nuestropaciente(eje intercondilar,plano eje orbitario, registrotridimensional de las arcadas).

Análi¡i¡ de los Factorcstijos o Inaltcrablc¡ dc la Oclusión EnOrtognatodoncia La aplicación del estudio de los factores,transforma a Ia Ortodoncia ortodoxa en Ortognatodoncia. Los factoresfijos de la oclusión los podemos obtener y analizar utilizando un articulador semi, o totalmente ajustable. En Ortognatodoncia, es de suma importancia el análisisde estosfactoresfiios v alterablesde la oclu-

sión, ya que graciasa su estudio podremos sustentar fisiológicamente nuestros diagnósticos,e instituir un adecuadoplan de tratamiento. PrimerFactor Ftjo:RelaciónCéntrica La relación céntricaesuna posición distal, momentánea,repetiblq constantey transportable,que guardan los cóndilos de la mandíbula con respecto a la cavidadglenoidea,en Ia posición más posterior superior y media. La relación céntricaes la posición mandibular capaz de ser medida y controlada por el ortodoncista,la cual también nos permite conocer la mal oclusión y severidadreal de la malformación dentofacial de nuestro paciente. La relación céntrica es la única posición que nos posibilita el control de nuestrostratamientos ortodónticos, sin el cual realizaríamos tratamientos y diagnósticosen una mandíbula flotante sin estabilidad, con presenciade contactosprematuros y en consecuencia,de desviacionesmandibulares. No tomar en cuenta esta relación céntricaresulta como caminar a oscurasen el transcursodel tratamiento, siendo la manipulación mandibular (o relación céntrica) el faro guía que nos permite cumplir con estameta funcional indiscutible. Cracias a la instrumentación en el articulador semiajustablq tenemos una representaciónmecánica de la relación céntricamandibular (Figs.6-7).

Fig.5. Vistalateraldel arco facial;transporfamoseje horizonta[ reg¡strotrtdimensional,plano eje orbitario.

lado derecho e rzquierdo,en relacióncéntrica Figs.ó-7 Modelo montadoen articuladorsemrajustable;

Segundo FactorFyo:Centrosde Rotación Mandíbular La articulación temporomandibular es una articulación ginglimoartrodial (cuenta con movimientos de rotación y traslación), de tipo bicondíleo y diartrósica(esuna articulación con movimiento). Los centrosde rotación sobre los cualesla mandíbula hacesusmovimientosson cinco: a. b. c.

Eje horizontal:va del centro del cóndilo derecho al centro del cóndilo izquierdo. Dosuertical¿s:uno para cadacóndilo. Dossagitales:uno para cadalado.

Podemostransportarlos centrosde rotación mandibular al articulador semiajustable;por medio del arco facial, del pantógrafo, o a promedio, se logran registrosexactos. La transformaciónde esteeje nos permite estudiar y analizar las trayectoriascondilaresy su biomecánica,como análisis-diagnósticodinámico ortodóntico.

TercerFactorFqo:Curvaturade la EminenciaArticular La Ortodoncia tradicional ortodoxa ha basadosus análisis diagnósticossin considerarel factor 3 de la oclusión; hoy en día es relevante conocer los múltiples y variablesmovimientos mandibulares, guiados también por las diversasinclinacionesde la eminencia articular.Además,es de gran importancia clínicay diagnósticaconocerlas característicasde las trayectoriascondilares,ya que setrata de factoresfijos e inalterablesen la oclusión. Estosfactoresfijos nos permiten darle a nuestros tratamientos ortodóncicos las cuatro posiciones protectoras(protección mutua), sin restricciones. Podemos duplicar, aproimadamente, la inclinación y la culvaturade la eminenciapor medio de un pantógrafo en el articulador totalmente ajustable,o con un registro de cera en relación excéntrica(protrusiva)en el articuladorsemiajustable(Fig.8). Esto nos hace factible, como oftodoncistas,realizar rn análisisdinámico de la boca en un articuladot con el objeto de obtener dificultades,prema-

d. Torque progresivo posterior. e. Desoclusiónanterior. Quinto FactorFyo:Transtrusión En la correccióny diagnósticoortodóncico deben tomarse en consideraciónestosmovimientos realizados por la mandíbula, ya que en el tratamiento debemos analizar y observar todos esoscontactos o interferenciascon el fin de eliminarlos en caso de existir. En el tratamiento ortodóntico buscamoslograr una buenatranstrusión,por medio del torque posterior, la altura de los bracketsy el ajusteoclusal,logrando desplazamientoslateralesmandibularessin tropiezos dentarios. Fig.B Curvaturade la emtnenctaarficular.Factorinalterablede la oclusión.

turidades o interferenciasoclusalesen los cuatro movimientos de diagnóstico,lo que a su vez nos permite conocerIas alteracionesfuncionales. CuarfoFactorFyo:lnclrnacrono Angulo de la Eminencía

Recordemosque la transtrusiónmandibular esuno de los objetivosindispensablescomo meta terapéutica. Transtrusión: el conocimiento y aplicación de la transtrusión (o movimientos de lateralidad) en el diagnóstico ortodóncico, nos permite realizar diagnósticosdinámicos de la boca del paciente, dejando atrás el concepto ortodóntico ortodoxo que nos ofreceanálisisestáticos.

La inclinación de la eminencia la podemos representaren nuestrodiagnósticode modelos en el articulador, graciasa las cajasglenoideasdel instrumento, siendo posible a travésde la misma analizar en esteúltimo los diferentesmovimientos excéntricos mandibularesde nuestropaciente(desoclusiones anteriores).

Además, la ortodoncia orgánica nos aprueba la r ealizaciónde tratamientos oft odóncicos dinámicos funcionales,teniendo como meta trascendental terapéutica la transtrusión; esto convierte la Ortodoncia ortodoxa estática,en una Ortodoncia Orgánicafuncional.

Recordemosel axioma gnático,que establece:

FactsrcsAltcrablesde la Oclusión

"Las superficiesarticularesguían al mouimiento,con PrimerFactorAlterable:Armonía de Arcadas que Io cual entenderemos losdientessonsubordinados En la Ortodoncia contamoscon diferentesanálisis funcionalesde las superfciesarticularesy jamtís deben para estudiar la armonía de arcadas:clasede Anentoroecer o determinarlasdesoclusiones". gle, relación canina, análisisde Bolton, análisisde La inclinación y la curvaturade la eminencia artiNance,etc., de tal manera qte siempredebe haber cular determinan en ortodoncia: una relación armónica entre el arco dental suoerior y el arco dental inferior. a. Inclinacióndel plano de oclusión. b. Curva anteroposterior. La armonía de los arcosdentariosse halla en relac. Curva transversa. ción íntima con las relacionesesqueletales(Figs.

Fiqs.9 1A,Análisisde lasarmoníasde lasarcadas.

9-10),siendoestasúltimas las principaleslimitantes del tratamiento or-todóncico.Afortunadamente hoy en día, podemos corregirlasen los pacientes en crecimientomediante la terapia orlopédica,facilitando en los tratamientosortodóncicosel logro de la armoníade los arcosdentarios. Seguidamentese explicaránalgunos análisis ortodóncicos,en relación con la armonía de las arcadas. Segundo FactorAlterable: Planode Oclusión (expltcado en los capítulossiguientes). TercerFactorAlterable' CurvaAnteroposterior En la Ortodoncia oftodoxa muchos autorestratan de eliminar la curvade Spee;sin embargo,la oclusión orgánicaya ha demostradoque la curva esfisiológica,por lo que si no sele toma en cuenta en nuestrostratamientosortodóncicosprovocaremosgrandesprematuridadesy desviaciones mandibulares postoftodóncicas,lo cual traerá como consecuenciaposibles problemas disfuncionales,inestabilidadoclusaly seguramente, recidivas. La curvade Speesemide con una regla,colocándola sobreel modelo inferior (Fig. 11).Clasificación plana de 0 mm, normal de 1 a 3 mm y profunda de 4 mm en adelante.

liq. | 1. LocalVacton v meclir ion r1e la r-ttrya anf"(ñnostenol

CuartoFactorAlterable, Curvade Compensacton Transversao Curvade \X/illson Esta curva se halla formada por el torque de las molaresinferioresobservadasdesdeel plano frontal. Las leyesque rigen al cuarto factor son: a mayor distanciadel plano de oclusión, de la curvatura de la eminencia articulary del plano eje orbitario, mayor serála curyaturade la curvade Willson (Fig. 12); a menor distanciadel plano de oclusión,de la curvaturade la eminenciaarticulary del plano eje orbitario, menor será la encorvadurade la curva de Willson.

Séptimo FactorAlterable: SobremordidasVerticaly Horizontal -

Lassobremordidasverticalesy horizontales determinan la parte funcional del segmentoposterior. Sobrela basede estarelación se realizantodos los movimientos excéntricosmandibulares.

,

tt

Fig.19. Curvade Willson.

Mientras mayor seala transtrusión,mayor será la curvade Willson. En los biotipos facialesdolicofacialesse aumenta la curva de Willson. En el biotipo braquifacialse disminuye la curva transversa. Quinto FactorAlterable: Características lnteroclusales Este factor fue previamente explicado por el Dr. Erik Martínez Rossen capítulosanteriores.

La sobremordidaesel traslapede los dientessuperiores anteriorescon los dientesanterioresinferiores,y se presentacomo verticaly horizontal. La sobremordidahorizontal esla distanciaen sentido horizontal entre el borde incisal de los dientes superioresy la caralabial de los dientesinferiores; y la verticalesla distanciaque existeentre el borde incisal superiory el borde incisal inferior. La guía anterior -o desoclusiónanterior-, seráuna meta indispensablea lograr en todos nuestrostratamientos ortodóncicosv orlooédicos. La guía anterior debe estarsiempre subordinaday dictaminada por la posición condilar posterosuperior. Estandola mandíbula en posición posterosuperior debemostener una desoclusiónanterior,para que de esta manera, al menor movimiento oxcéntrico de la mandíbula se consiga una inmediata desoclusión posterio¡ tal como lo dictan la transtrusión y la protrusión.

Sexto FactorAlterable: RelacionesDentolabiales Además de buscar con nuestro tratamiento ortodóncicola correcciónde la mal oclusióny la triple estabilidadcomo finalidad terapéutica,se buscará estefactor alterablede la oclusión, ya que gracias a la terapiapodremosmejoraren gran medida las relacionesdentolabialestalescomo selladolabial, competencialabial, línea de la sonrisay simetría de los labios; con los movimientos ortodóncicos podremos también realizar movimientos de protrusión y retrusión labial, lo cual se reflejará en estasrelacionesy en el perfil del paciente. Estas modificacionesse realizaránsiempre en respetoy concordanciacon los factores inalterables,la dimensión vertical,la estética,la fonéticay las sobremordidas verticalv horizontal.

La técnicade medición sepuede aplicar en los modelos montados en un articulador semiajustable, utilizando para estouna regla milimétrica y un lapicero, segúnse observaen las Figuras13 y 14. Colocación del gráfico de la técnica de medición de la sobremordida vertical en relación céntrica. Semarca en el modelo apoyadosdel borde incisal superior. Octavo FactorAlterable: DímensiónVerttcal La dimensión vertical debe ser respetadapor las biomecánicasortodóncicas.Dicha dimensión se controlarápor medio de los segundosmolares,los cualesno serándesplazadospor los movimientos

Figs 13 y 14. Medición de la sobremordida horizontal en relactóncéntricaposterosuperior,utrlizandouna reglam¡l¡métrica.

ortodóncicossino hastalas etapasfinales,cuando se banden para ejercer,de esa forma, el control de la dimensión. Otro medio para controlar la dimensión vertical es eI setupde diagnóstico,que en este caso se realizará al inicio del tratamiento ortodóncico.

AilÁtISIS DE BOITON De los procedimientospropuestoscomo guía para el análisisde la proporción en el tamaño dentario, el más práctico es el índice de Bolton, que por su claridad, sencillezy rapidez de manejo, es el más utilizado en la clínica ortodóncica. El estudio de Bolton se realizó sobre 55 casosde oclusiones ideales,tomados tanto de individuos tratados como no tratados ortodónticamente. Se comparó tanto la relación de los 6 dientes anteriores, como la de todas las piezas de la arcada, exceptuandolos segundosy tercerosmolares permanentes,con lo que se establecierondos índices de correlación: uno total y uno parcial, de los 6 dientesanteriores. Para calcular el índice total, se suman las dimensionesde las doce piezassuperioresy semultiplica por cien, de acuerdo con los valores encontrados en oclusiones ideales.Este índice tiene un valor medio de 91.3.Cuando se aplicael índice parcial para los 6 dientesanterioressuperiores(2 caninos y 4 incisivos),el valor promedio es de 77.2.

El cálculo del índice como tal resulta complejo, porque exigerealizar una seriede operaciones,que sepuedenevitarutilizando la tabla numéricade valores de manera mucho más rápida e igualmente efectiva,para el uso clínico diario. Medimos, cuidadosamente,la dimensión mesiodistal de cada una de las piezasde la arcadasuperior sobrelos modelos de estudiocon un compás de puntas finas, y se traslada directamentea una cartulina, en donde quedarán marcados los orificios dejados por las puntas del compás. Iniciaremos entonces la medición del incisivo central superior derecho,luego del izquierdo, y así sucesivamente,hastael primer molar permanente. Realizamosla medición también sobre las piezas de la arcadainferior, procediendoen el mismo orden y de mesial hacia distal. El índice de Bolton sólo puede calcularseen presencia de todas las piezas dentales definitivas, siendo necesarioesperara que hagan erupción los bicúspides. Una vez recogidaslas dimensiones de todas las piezas,mediremos la longitud total directamente sobrela cartulina,y su valor indicará la dimensión conjunta de las piezassuperiores.Asimismo, también mediremos la longitud total de las piezasinferiores,y compararemosla dimensión de las 12 piezassuperiorescon la de las 12 inferiores en la tabla de valores, averiguandosi existeun déficit,

excesoo proporción exactaentre el material dentario de ambas arcadas.Repetiremosde nuevo la operación, pero tomando como referenciaúnicamente el tamaño de los 6 dientesanteriores,comparándolo con el que apareceen las tablas.De esta forma es posible determinar si la anomalía está localizada en el segmento anterior, o en los segmentos posteriores. El cálculo se realiza dividiendo la suma de los seisdientes mandibulares con la suma de los seis dientes maxilares y el resultado se multiplica x 100,comparándosecon el promedio anterior que es de 77.2o/o;si el resultado es mayor tendremos un excesomandibular, y si el resultado es menos tendremosun excesomaxilar.

CLASIFICACIOI{ DE AIIIGLE La clasificaciónque realizó el Dr. EdgardH. Angle, a finales del siglo XIX, fue la más clara de la oclusión "normal" en la dentición natural. El Dr. Angle contribuyó con el concepto de que si la cúspide mesiobucaldel primer molar superior descansaen el surcomesiobucaldel primer molar inferior (Fig. 15), el restode los dientesen el arco estánbien alineados,y nos dará como resultado una oclusión ideal.

El cálculo general es igual, pero se suman los 12 dientesinferioresy superiores,y secomparacon el porcentajegeneral,que es de 9I .3o/o. Una vez realizado el cálculo de las dimensiones podremos encontrar ligerasanomalías,por defecto o por exceso;si la desproporción existenteno alcanzamás allá del milímetro, la misma no sedebe tener en cuenta,porque puede serconsecuencia de erroresaI realizarlas mediciones,o al trasladarlas sobre caftulina. Cuando la desproporciónexcedede los 2 mm será necesariohacer frente a estaanomalía en el tamaño de los dientes,para estableceruna adecuadarelación interdentariaal terminar el tratamiento. Si el resultado es un excesomandibular el tratamiento ortodóncico tendrá tendencia a ser terminado en borde a borde, o con ligero apiñamiento inferior. Si el resultadoes un excesomaxilar el tratamiento tendrá tendenciaa serterminado con sobremordida horizontal, o ligero apiñamiento inferior.

Fig.15. Clase1 de Anglepara obtener unaoclusiónnormal.

PosteriormenteAngle describió cuatro grupos con subdivisiones,basándoseen las relacionesoclusales de los primeros molares.

=x100resultado Suma delos6dientes anteriores infedores 77.2% disc. Suma delosseis dientes superiores

Oclusión normal: cuando la cúspide MB del primer molar superior ocluye en el surco MB del primer molar inferior, con el resto de los dientes en buena oclusión; llamando también claseI de Angle o neutrooclusión.

=x100 Surna delos12dientes inferiores 91,3% disc. Suma delos12dientes maxilares

Mal oclusión Clase II o disto oclusión: cuando la cúspideMB del primer molar superior ocluye

por delante del surco MB del primer molar inferior. Clase II subdivisión 1: la posición molar es igual que la anterior, y el segmento dental anterior se encuentra proclinado y con sobremordida horizontal. Clase II subdivisión 2: la posición molar se encuentraen distoclusión,y las piezasdel segmento anterior se encuentranretroclinadasy con sobremordida vertical.

debemostomar en cuentaque éstaclasificaciónfue hechasobrela basede una relaciónmolar en una mandíbula estáticay no dinámica, y que tampoco fue parte de un sistemagnático con funciones determinadas;en la actualidad,para su aplicación a una ortognatodoncia,se puede asumir que estas relacionesmolaresse deben considerarllevándose a cabo en una relación céntrica posterosuperior, pues de modo contrario podríamos diagnosticar una falsarelación molar desdehabitual.

AilÁUSIS DE NANGE Maloclusión ClaseIII o mesiooclusión:en aquella en la que la cúspideMB del primer molar superior ocluye por detrásdel curso MB del primer molar inferior.

Este análisis nos a1rudaa saber si la longitud del arco essuficientepara salvaguardaruna buena posición de los dientesen su hueso basal.

Subdivisiones

Nance divide su estudio en dos apartados:

Pseudo Clase III: es una mal oclusión provocada por presenciade prematuridadesoclusales.La mal oclusión es postural.

a,

Espaciopresente:se refiere a la longitud de arco basal,y se obtiene midiendo con un alambre de latón sobreel modelo inferior de mesialdel primer molar inferior, a mesialdel primer molar inferior del lado opuesto(Fig. 16).

b.

Espaciorequerido:es la suma del ancho mesiodistal del mesial del primer molar inferior, al mesial del primer molar inferior del lado opuesto(Fig. 17).

Clase III verdadera: cuando la posición molar se encuentraen mesiooclusióny los dientesanteriorestiene una mordida invertida. Aún cuando estos conceptoshan sido aceptados por la comunidad odontológica durante décadas,

Fig.1ó. Colocacióndel alambrede latónsobre el arco dental en el modelo inferior.

Fig. 17. Medición con com¡cásde puntas metálicaso ancho mesiodistalde mesialde seis, a mesialde seis del lado ñnt

tereel periodonto sanoo enfermo,que vdna dar como resultadoel deterioroóseo en formaangularque rndrcala presenctade un esfuerzoanormalen duecciónque propiciareabsorctónrápiday movrlidadaumentadapor inflamactón del ligamentoperiodontd. Asimismolos reflejosde protecctónde dicho ligamentose encuentran¿li5¡niltirla