Obstruccion Intestinal - PLUS Medica

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 1. Historia 1. PRAXAGONAS (350 a.C.) Realizó la primera operación de obstrucción intestinal.

Esta superficie aumenta todavía más por la presencia de vello sidades, de las cuales existen 30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que la superficie interna total supera los 200m2.

2. Introducción

2. HARTWELHOUGDE (1912) : se administran soluciones salinas. 3. 1920. Los rayos X mejoran el diagnóstico de obstrucción intestinal. 4. 1930. Se inicia el uso de sonda nasogástrica y sondas intestinales . 5. En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal. La superficie interna del intestino delgado aumenta por la presencia de unos pliegues circulares que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como válvulas conniventes, son más numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el íleon distal.

La oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos. Hay que saber diferenciar lo que es: 1. OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal . 2. OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado. SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u OCLUSIÓN PARCIAL similar al de la obstrucción intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.

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Clasificación de la obstrucción intestinal Por su embriología, evolución y nivel. -Alto : Estómago Duodeno -Medio Yeyuno Ileon Colon derecho -Bajo

Colon Izquierdo Sigmoides Recto

Otra Clasificación es:

ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de contracción). Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se acoden, lo cual agrega otro factor más a la obstrucción . EN 07 ( 85): Paciente de 65 años con dolor abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento de 3 días distensión abdominal y ausencia de eliminación de flatos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable A.- Obstrucción intestinal. B.- Colecistitis aguda. C.- Peritonitis.

A.- Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico - Íleo Dinámico B.- Íleo Paralítico – Íleo Adinámico C.- Íleo Espástico

D.- Ileo paralítico. E.- Intoxicación por plomo. Rpta. A

•

Íleo Paralítico

Es un término que se aplica a toda distensión intestinal, lentificación o detención del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecánica. Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el tracto digestivo o puede estar limitado al estómago (gastroparesia, atonía gástrica), a una región segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucción segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post- operatorio). La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se altera por

•

Íleo Espástico

La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal. Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía refleja.

3. Etiología El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos. 2

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Causas de obstrucción del intestino delgado a.

Hernia Externa

Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelación o estrangulación de una Hernia Externa. Por esta razón, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias. Hay que tener en consideración, sobre todo en las pacientes ancianas la aparición en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por pellizcamiento.

b.

Bridas y Adherencias

Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.

80% de las admisiones por Abdomen Agudo fueron: A) Bridas y Adherencias, B) Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas), C) Neoplásicas. EsSalud : En el adulto la causa más frecuente de obstrucción intestinal es: A.- Cáncer. B.- Hernia estrangulada. C.- Vólvulo de intestino delgado. D.- Intususcepción. E.- Bridas y adherencias post operatoria. Rpta. E c.

Vólvulo

Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de torsión o Vólvulo del yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de lesiones vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.

Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusión por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdominales o la existencia de antecedentes traumáticos. En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos. En un estudio realizado en las EE.UU. el

Essalud 10 (16): En nuestro medio, la obstrucción del intestino grueso tiene como primera causa : A) Neoplasia de colon izquierdo B) Diverticulitis C) Vólvulo sigmoides D) Hernias E) Invaginaciones 3

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Rpta. C EN 04-A (54): En una radiografía simple de abdomen ¿Cuál de las siguientes imágenes es característica de vólvulo del sigmoides: A. Presencia de niveles hidroaéreos B. Distensión de la zona ileocecal C. Gran distensión del asa sigmoidea D. Opacidad difusa del abdomen E. Velamiento del psoas Rpta. C

adyacent ENAM 06-B ( 98): Varón de 60 años de edad, con 36 horas de enfermedad caracterizada por dolor abdominal generalizado, estreñimiento, tensión e hipersensibilidad a la palpación. La radiografía de abdomen muestra imágenes de asa "en omega". ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Vólvulo de sigmoides B. Vólvulo de ciego C. Vólvulo de colon a nivel del ángulo esplénico D. Apendicitis aguda complicada E. Diverticulitis complicada Rpta. A El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados y las lesiones estarán en relación con la importancia de la interrupción circulatoria producida por el Vólvulo.

Se produce la rotación de las asas

intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas. La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la estrangulación se desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes. d.

Invaginación-Intususcepción

Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro

En la forma habitual descendente o anterógrada, la porción proximal del intestino penetra en la porción distal. En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginación de una porción inferior del intestino en otra superior. El ejemplo clásico de esta última variedad lo constituye la intususcepción retrógrada del intestino delgado dentro del estómago, complicando una gastroyeyunostomía. Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún pólipo u otra lesión intraluminal.

Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión orgánica alguna. 4

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El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es característico. e.

Hernias Internas

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. Los orificios herniarios internos verdaderos están constituidos, en su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congénitas. Son frecuentes las Hernias Internas a través del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Síndrome de Chailaditi. También como consecuencia de ojales congénitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia de una mala técnica de sutura del meso después de una resección intestinal y anastomosis T-T. f.

Íleo Biliar

Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación, provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar. Las diferentes estadísticas señalan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales. Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre. Los cálculos pueden parar desde la vesícula o el colédoco al estómago, al duodeno o al 1/3 derecho del colon

transverso. Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos inflamatorios de estos segmentos biliares: - Colecistitis, - Pericolecistitis, - Pericoledocitis. Con adherencia a los órganos vecinos ya mencionados. Por el mecanismo de las ulceras de decúbito de Lanne-longue se produce la eliminación de la escara y la instalación de una Fístula Biliodigestiva: - Colecisto o Colédoco.......... Gástrica - Colecisto o Colédoco.......... Duodenal - Colecisto ........................... Colónica Y a través de la perforación se vuelca el cálculo en las vías digestivas.

Una vez que el cálculo se ha volcado al tubo digestivo la vesícula se retrae y la fístula puede cerrarse espontáneamente, de ahí que sea excepcional poder encontrar el orificio fistuloso en casos de Íleo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la intervención quirúrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra solamente procesos de pericolecistitis con adherencias más o menos firmes. Los cálculos pueden pasar a las Vías Digestivas sin dar sintomatología y ser expulsados con los vómitos o con las deposiciones. 5

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas más comunes son: a) Colecistoduodenales, b) Colecistocolónicas, c) Colecistogástricas. El Íleo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstructivos se repiten y ceden, por la migración del cálculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la válvula Ileocecal, dando el Síndrome Obstructivo Agudo. g.

Bezoares y obstrucción Intestinal

por Enterolitos Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara. Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición: PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio. La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos extraños tragados accidentalmente. SEGUNDO GRUPO: Está formado por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc. Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus sustancias minerales.

Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso específico, forma irregular y de apariencia porosa. Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partículas de material calcáreo similares a los que se encuentran en el primer grupo. Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar. h.

Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes. La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años. El síndrome obstrucción puede producirse por distintos mecanismos: por obturación, por espasmo, por invaginación, por vólvulo, por estrangulación herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal. i.

Estrechez Inflamatoria

TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la región del Ileon terminal. La predilección de esta afección es por la región Ileocecal y la obstrucción se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplástica o por obstrucción por aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrófica de la TBC del intestino Delgado, no así en la forma ulcerada.

TERCER GRUPO: Lo constituyen los 6 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Una de las características radiológicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rápido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin). ENFERMEDAD DE CROHN (CrohnGinzburg-Oppenheimer): Se conoce con el nombre de Ileítis regional o Enteritis Regional a un proceso inespecífico de etiología desconocida que se asienta preferentemente en la porción terminal del intestino delgado. Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en tres etapas: Aguda, Subaguda y Crónica. Etapa Aguda: los signos y síntomas la hacen confundir con diferentes patologías, particularmente la apendicitis aguda. Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia hipocrómica, pérdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la porción enferma del intestino. En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con sintomatología de obstrucción intestinal.

Etapa Crónica: existe tendencia a la formación de trayectos fístulosos visceroviscerales, fístulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior, región perineal, lumbar, inguinal. (fase de Fistulización).

j.

Obstrucción Intestinal por Lesiones

Tumorales del Intestino Delgado Tumores Benignos: Los más frecuentes son: 1. ADENOMAS: Es el más común de los tumores benignos., pueden ser simples o múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre de situación intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS. 2. LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado. 3. LEIOMIOMAS: En general son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa. Pueden sufrir transformación fibrosa o necrosis con formación de cavidades, abscesos y calcificaciones. Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro7

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL fibromas, Schwanomas,. Todos estos tumores neurogénicos pueden ser únicos o múltiples: intraluminales o intramurales. De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a Síndrome de Obstrucción Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrín-seca. Los tumores pediculados, polipoides, también ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la invaginación. k.

Tumores Malignos

Los más frecuentes son: - Linfosarcoma - Leiomiosarcoma - Adenocarcinoma Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores voluminosos.

Causas de Obstrucción del Intestino Grueso a.

Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo síntomas de obstrucción.

en la ampolla rectal. Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento pertinaz.

b.

Vólvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal. Requiere que el ciego y el colon ascendente dispongan de un mesenterio largo. Son factores predisponentes o asociados con la presentación de esta patología la distensión intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción colónica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijación alrededor del cual el ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del ciego. La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros clínicos siguientes: -Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y termina como una verdadera catástrofe abdominal. -La forma obstructiva aguda se presenta con todas las características inespecíficas de una obstrucción intestinal aguda sin características especiales. -La forma rara que aparece con síntomas intermitentes y crónicos de dolor y distensión se relaciona con vólvulos cecales de resolución espontánea.

Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse 8 Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

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c.

Vólvulo de Sigmoides

4. Cuadro clínico

Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma. Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalías de rotación. Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia de la acumulación de materias fecales sólidas o pastosas, el estreñimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retráctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsión.

4. Cuadro clínico

5. Fisiología del intestino Los vómitos llevan a la deshidratación e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes síntomas: Estasis Sanguínea Hemoconcentración En el paciente obstruido se produce detención del tránsito intestinal, que se expresa clínicamente por una Distensión Abdominal. La causa de la obstrucción (Obstáculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de la falta de eliminación de flatos y materias fecales por el recto. En el intestino obstruido se produce gran acumulación de líquidos y gases. Con respecto a los LÍQUIDOS: El líquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las secreciones de las Glándulas Digestivas:

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Además este vómito reflejo se perpetúa, puesto que a mayor distensión aumenta la secreción intestinal. Los resultados metabólicos de las pérdidas de líquidos y electrolitos dependerán del sitio y duración de la obstrucción intestinal. En el caso de obstrucción proximal, es decir, por encima del ángulo de Treitz, se produce gran pérdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratación con hipocloremia, hipopotasemia, lo que se traduce por una alcalosis metabólica. El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000 cc. El líquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su acción digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmático. En la obstrucción intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secreción y menor resorción, lo cual ocasiona estancamiento de líquido en el intestino. Uno de los acontecimientos más importantes durante la Obstruc-ción Intestinal es la gran pérdida de agua y electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la distensión intestinal. En primer lugar puede ocurrir el vómito reflejo como consecuencia de la distensión abdominal.

En el caso de obstrucción distal existen grandes pérdidas de líquidos hacia el intestino, sin embargo las anomalías de las cifras de electrolitos séricos pueden ser menos espectaculares, quizás porque las pérdidas de ácido clorhídrico son casi nulas. Se produce gran pérdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clínicamente como una acidosis metabólica. Las pérdidas de líquidos y electrolitos dependen del: - Grado de congestión venosa de la pared intestinal. - Edema de la pared intestinal. - Trasudación peritoneal. - Tiempo que ha durado la obstrucción. - Cantidad de vómito y succión nasogástrica. Todo esto se traduce en: 10

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL - Hemoconcentración: Ht. Aumentado. - Hipovolemia: PVC disminuida. - Insuficiencia Renal: Oliguria. - Shock. - Muerte. Durante la Obstrucción intestinal ocurre una gran proliferación bacteriana. Normalmente el Intestino Delgado está casi estéril, o puede contener pequeñas cantidades de bacterias.Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino. Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez, su multiplicación se produce en forma geométrica. El contenido del intestino, por lo tanto, se hará “Fecaloideo” durante la obstruccción, a causa de las bacterias. La distensión intestinal actúa directamente sobre la pared intestinal: 1. Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen clínicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa clínicamente con dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma, pero esto tiene un límite hasta que se presenta un periodo de calma total que se traduce como Íleo Paralítico Secundario. 2. Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vénulas produciendo retardo en la circulación, lo que trae como

consecuencia congestión, edema. Si la distensión continúa, se afectan las arteriolas, lo que trae como consecuencia isquemia, gangrena, perforación, peritonitis, shock, muerte.

6. Exámenes auxiliares a) Grupo Sanguíneo-Rh. b) Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. c) Hematocrito elevado. d) Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros granulosos y hialinos. e) Úrea y Creatinina aumentados. f) Pero dentro de los exámenes auxiliares toman especial importancia la radiografía simple de abdomen en las posiciones de pie y de decúbito. El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lógicamente nos darán las imágenes de niveles hidroaéreos. De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared intestinal. Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario. Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposición que imprimen a la mucosa intestinal las válvulas conniventes, dando imágenes que se han comparado con “pilas de moneda”-“resorte”. 11

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En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo Paralítico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas.

7. Tratamiento Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región de la oclusión. Técnica de resección Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la siguiente manera: Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordénese con suavidad el intestino delgado desde el área de la resección y colóquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino. Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es importante no manipular el intestino con ningún instrumento aplastante, como pinzas. Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formación de adherencias.

Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos hasta un centímetro de la línea de resección, de modo que cada sutura de la anastomosis esté bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa. El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulación en dirección contraria al segmento patológico. Esta angulación aumenta la circunferencia de la luz. Anastomosis Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que sólo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional. Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la formación de fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados. El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea adecuada y de una luz satisfactoria. Tratamiento no operatorio Requieren reanimación, no importa 12

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL que se les opere o no, y la reposición de todas las pérdidas de líquidos y electrolitos anteriores y si la reanimación es correcta es necesario medir la emisión urinaria y la densidad de la orina. La aspiración nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional del abdomen. Los antibióticos no hallan cabida en la reanimación inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y si se sospechan complicaciones sépticas, es importante hacer antibioticoterapia en el preoperatorio. Es primordial determinar a qué pacientes se les puede mantener en observación sin peligro y a cuáles hay que reanimar y explorar sin pérdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clínicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematológico, la temperatura y la frecuencia cardíaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la palpación del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras continúe la mejoría, en los pacientes en los cuales dos o más de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isquémico y requieren una exploración inmediata. La eliminación del aire deglutido es la función primaria de la sonda nasogástrica. Quirúrgico: Las Enterostomías son las operaciones destinadas a derivar el contenido entérico hacia el exterior. Cuando la fístula se crea sobre el

Yeyuno ó Ileon reciben el nombre de Yeyunostomía o Ileostomía. Mediante la técnica de la Enterostomía se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la laparotomía se facilita extraordinariamente. Hay eliminación de gas intestinal y el contenido tóxico, facilitándose las suturas intestinales que se hubieran realizado. Las Colostomías son intervenciones que ponen en comunicación el Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivación de las materias fecales a través de un orificio creado artificialmente. La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son también llamados anos contranatura o fístula, colónicas. La Fístula Estercorácea es la comunicación del colon con el exterior, producida espontánea o accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o tumores complicados, o por fallas técnicas. Las colostomías pueden establecerse con carácter definitivo o temporario cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el tránsito normal intestinal. Hay tres tipos anatómicos de Colostomías: 1. Colonostomía terminal o colonostomía tubular simple o circunferencial. En general se trata de colonostomías definitivas. 13

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección Abdominoperineal) y en la Operación de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal). 2. Colonostomía bitubular: en escopeta de dos caños o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso. Es la operación de Paul-BlochMikulicz. 3. Colonostomía sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicación en los casos de obstrucción intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto. La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con mayor número de adepto.

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