Obstetricia Forense

Instituto Forense de Investigaciones Latinoamericana C.D JUAN JESUS MADRAZO ZURITA

ALUMNA: LUCIA PEREGRINO SILVA Sabatino 601

4.- OBSTETRICIA FORENSE La obstetricia forense, como área de estudio de la medicina legal, estudia la aplicación de todos los conocimientos obstétricos que van ayudar en la investigación de los delitos contra la mujer durante el embarazo, el parto, el puerperio; contra el recién nacido como es el infanticidio; los delitos contra la libertad sexual, como el delito de violación, el delito de aborto, la investigación de la paternidad, el feminicidio y problemas médico legales como consecuencia de la inseminación artificial y de la fecundación artificial.

4.1 CONCEPTO DE FECUNDACIÓN, ANIDACIÓN, MIGRACIÓN EMBARAZO, PARTO (EUTOCIDO, DISTOCICO). La palabra fecundación proviene del latín “fecundare” y alude a la acción y al resultado de fecundar, que hace que una cosa alcance productividad. Es un término muy usado en Biología, para hablar en la reproducción sexual de la unión de un gameto femenino con otro masculino, produciéndose la fusión de sus núcleos, lo que se denomina cariogamia, para originar un ser nuevo de la misma especie, a partir de una célula que se va multiplicando, con cromosomas de ambos gametos. En efecto, luego de la fecundación, formado el huevo o cigoto; éste se va desarrollando por medio de sucesivas divisiones, para generar el embrión.

CONCEPTO DE ANIDACIÓN Una vez fecundado el óvulo este debe viajar hacia el útero. Este proceso toma en promedio unos 6 a 7 días y corresponde al día 20 a 24 del ciclo de la mujer. Durante este período el endometrio sufre algunos cambios que lo preparan para la anidación. Esto es debido a la acción hormonal, así como también por la presencia en la superficie del embrión de una serie de moléculas que permiten que este se adhiera al endometrio. Es imprescindible que durante este proceso el embrión se coloque sobre el endometrio y penetre el mismo alcanzando los vasos sanguíneos de la madre. Por lo general la anidación ocurre en la cara posterior de la cavidad uterina. Durante este proceso no hay ningún síntoma o molestia que la mujer pueda evidenciar.

MIGRACIÓN EMBARAZO Se estima que alrededor del 10% de las embarazadas presenta placenta previa al inicio de la gestación y, sin embargo, al llegar al tercer trimestre este porcentaje se ve reducido al 1%. Este fenómeno tan común se llama migración placentaria y no significa que la placenta cambie de lugar, sino que, a lo largo del embarazo, el segmento inferior del útero crece hasta alcanzar los 20 cm. Este desarrollo logra alejar un poco las placentas bajas del orificio cervical. Por eso, si te la diagnostican al principio de tu embarazo, no saques conclusiones precipitadas. El médico seguirá su evolución y te dirá las precauciones que debas tomar en cada momento.

Concepto de parto La palabra parto etimológicamente proveniente del latín “partus”, y significa dar a luz. El parto designa tanto al acto de parir, como al fruto de ese nacimiento, que ocurre en los animales vivíparos, entre ellos el hombre. Puede producirse luego del período de gestación, con lo cual se denomina parto a término, o antes del mismo; con riesgo para el nuevo ser vivo. El parto que se produce sin intervención humana se denomina parto natural, llamándose trabajo de parto a aquel período que comienza con las contracciones regulares y termina cuando una o más criaturas (en este último caso se habla de parto múltiple) salen al exterior, desde el útero por el canal de parto, siendo expulsado por la vagina; y cesárea cuando ocurre por intervención quirúrgica, consistente en una incisión abdominal, por donde se extrae el nuevo ser vivo.

PARTO EUTOCICO Y DISTOCICO Un parto eutócico es aquel que transcurre de manera normal sin necesidad de intervención médica, es decir, natural y por vía vaginal. Uno distócico es aquel en el que se da alguna situación que obliga al uso de instrumentos por parte del personal médico para poder llevarlo a cabo.

Parto eutócico Lo mejor es tener un parto eutócico, es decir, uno que transcurre con normalidad, que comienza de manera espontánea al terminar la gestación (entre la semana 37 y la 41), por vía vaginal, con el bebé colocado en posición cefálica y sin requerir apenas la intervención médica más que para ayudar a la madre en los pujos. Este parto es el que desean todas las mujeres ya que es el que menos riesgos conlleva para la mamá y el bebé.

Parto distócico Se llama así a aquellos partos en los que hay determinadas complicaciones que requieren de la intervención médica para que el alumbramiento se produzca sin riesgos. Los problemas pueden ser de origen fetal, materno o de los anexos fetales (placenta, cordón umbilical, líquido amniótico). Las distocias maternas pueden ser a su vez de tipo mecánico, relacionadas con la posición de los huesos de la pelvis o el canal del parto; o dinámicas, referidas a algún problema en las contracciones (que no sean fuertes, que se paren, que no sean efectivas).

Alumbramiento. Su importancia medico-legal. Causas de muerte transparto, postparto, consideraciones medico legales. Comprende desde la completa salida al exterior del feto hasta la expulsión de la placenta y las membranas. El alumbramiento tiene por objeto la expulsión de la placenta y cordón umbilical, unidos a las membranas ovulares. Des pues de terminado el periodo expulsivo hay una pausa de diez a veinte minutes, necesaria para que el útero se readal te a su menor volumen antes de recomenzar las contracciones; en este momento cesan los dolores. Cuando hay una buena tonicidad se producen luego una seria de contracciones no dolorosas que tienen como fin la expulsión de la placenta.

Su importancia medico-legal Simulación de parto: “para fabricar un heredero”. El minuciosos examen revela las evidencias . Disimulación de parto: para rehuir la responsabilidad de homicidio. Lo precede un embarazo oculto. O lo inverso. Importante diagnosticar un parto reciente o puerperio. Ayudan los exámenes de laboratorio.

Causa de muerte transparto • Las hemorragias graves: tras el parto pueden matar a una mujer sana en dos horas si no recibe la atención adecuada. La inyección de oxitócica inmediatamente después del parto reduce el riesgo de hemorragia. • Las infecciones: tras el parto pueden eliminarse con una buena higiene y reconociendo y tratando a tiempo los signos tempranos de infección. • La preclamsia: debe detectarse y tratarse adecuadamente antes de la aparición de convulsiones (eclampsia) u otras complicaciones potencialmente mortales. La administración de fármacos como el sulfato de magnesio a pacientes con preclamsia puede reducir el riesgo de que sufran eclampsia.

postparto El posparto es el período de tiempo que engloba las primeras seis u ocho semanas después del parto (aproximadamente, cuarenta días). Es una etapa de grandes cambios en el cuerpo de la mujer, ya que todos los órganos involucrados en el embarazo y el parto vuelven a su estado anterior. El cuerpo de la mujer se irá recuperando progresivamente y, poco a poco, hay que ir adoptando una vida activa normalizando los hábitos cotidianos.

Consideraciones medico legales Simulación de parto: “para fabricar un heredero”. El minuciosos examen revela las evidencias .

Disimulación de parto: para rehuir la responsabilidad de homicidio. Lo precede un embarazo oculto. O lo inverso. Importante diagnosticar un parto reciente o puerperio. Ayudan los exámenes de laboratorio.

4.2 PATERNIDAD Y FILIACIÓN. PRUEBAS DE CERTIFICACION, ADN, CONSIDERACIONES MEDICOLEGAL La paternidad y la filiación están tratadas en el Título Quinto del Libro Primero del código civil, quedando recogida en los artículos del 108 al 141. • La paternidad hace referencia a la relación biológica entre una persona de sexo masculino con sus descendientes directos, con la salvedad de la paternidad fruto de una adopción, en este caso, no sería una relación por naturaleza, sino por elección. • La filiación es un concepto legal, y puede tener lugar tanto por naturaleza, derivada de la relación de los progenitores y también por adopción, conlleva una serie de efectos jurídicos, es decir, derecho y obligaciones de la parte. conforme a las disposiciones del código civil.

Pruebas de certificación ADN La prueba de paternidad o de maternidad basada en el ácido desoxirribonucleico ADN es la técnica médica, biológica y científica que permite establecer la identidad genética (huella genética única que permite conocer la verdad biológica sin lugar a equívocos) y la relación filial legítima respecto de quien engendró o procreó. El ADN es el material genético que se encuentra en las células del cuerpo, por eso es el medio más idóneo en materia de identificación, es la huella genética de cada ser humano, es vida. Cada célula tiene 46 cromosomas, a excepción de los espermatozoides y los óvulos que tan sólo tienen, 23 cromosomas cada uno, por ende es necesaria la unión de estos dos (espermatozoide y óvulo), que suman 46 cromosomas para procrear una persona. Se observa así que cada individuo recibe la mitad de su material genético del padre biológico y la otra mitad de la madre biológica. Los cromosomas son las estructuras del núcleo de la célula eucariota que consiste en moléculas de ADN que contienen genes y proteínas; genotipo es el conjunto de genes de un individuo o de una especie (son los genes los que contienen la información genética hereditaria), y los alelos son las formas alternativas de cada gen que se heredan del padre o de la madre, los cuales controlan cada rasgo o carácter.

4.3 TECNICAS Y CONSIDERACIONES ABORTIVOS. COMPLICACIONES. DIAGNOSTICO DE ABORTO EN CADAVER Y EN MUJER VIVA Alrededor de 210 millones de embarazos ocurren cada año en todo el mundo, de los cuales 182 millones tienen lugar en los países en vías de desarrollo. A partir de múltiples fuentes [estadísticas oficiales, estudios hospitalarios y poblacionales (United Nations, 1997; Henshaw SK et al. 1999)], se ha estimado que 46 millones de embarazos en todo el mundo terminan en aborto (entre un 20% y un 25% de todos los embarazos); de éstos, 36 millones ocurren en países en vías de desarrollo y 10 millones en países desarrollados (con un margen de error de unos pocos millones, esencialmente debido a la posible comunicación de un número inferior de casos en China, India y en los estados de la antigua Unión Soviética).

Como se muestra en la figura 1, cerca de un 11% de todas las mujeres que abortan vive en África, el 58% en Asia, el 9% en América Latina y el Caribe, el 17% en Europa y el 5% en otros países desarrollados (EEUU., Canadá, Japón y Australia).

Distribución de la población mundial por sexo y edad: revisión de 1996, Nueva York, Naciones Unidas, 1997.

De los 46 millones de abortos que se practican anualmente, 26 millones son legales y 20 millones son ilegales. Casi la mitad de los abortos ocurre en Asia, una quinta parte en los estados de la antigua Unión Soviética y el 15% en Europa y otros países desarrollados. Casi todos los abortos ilegales se realizan en los países en vías de desarrollo, con 5 millones de ellos en África, 4 millones en América Latina y 10 millones en Asia.

COMPLICACIONES Médicos Sin Fronteras (MSF) se esfuerza por reducir la mortalidad y el sufrimiento en las poblaciones afectadas por conflictos y crisis. La organización médico-humanitaria está decidida a luchar contra las principales causas de mortalidad materna, incluyendo el aborto no seguro. El aborto no seguro es una de las cinco principales causas de mortalidad materna –junto con las hemorragias, las infecciones, la presión arterial alta (preeclampsia y eclampsia) y el parto obstruido–, y además es la única de las cinco que es casi totalmente prevenible. Estas cinco causas son responsables del 75% de las muertes maternas en todo el mundo; el aborto no seguro, por su parte, es responsable de al menos 1 de cada 12 muertes maternas.

DIAGNOSTICO DE ABORTO EN CADAVER Y EN MUJER VIVA Puede tratarse de aborto reciente o no reciente, en mujer viva o en el cadáver. Cuando se trata de aborto reciente en mujer viva, pasa por tres fases: 1.- AMENAZA DE ABORTO: los datos que se recogen son: dolor intenso en hipogastrio con irradiación a la región lumbar y hemorragia, en este momento con reposo en cama y tratamiento adecuado puede detenerse su marcha. 2.- ABORTO ERA EVOLUCION: se acentúan los síntomas anteriores y puede encontrarse el hocico de tenca (orificio externo del cuello de la matriz), mas o menos dilatado, la presentación insinuada (presentación es la parte del feto que se encuentra en la parte inferior de la matriz y es !a primera en salir), o bien el producto ya esta fuera. 3.- ABORTO YA CONSUMADO: Cuando el aborto no es reciente, conviene hacer un examen del orificio externo del cuello de la matriz, cuya forma es ligeramente oval o circular en la nulípara o sea que no ha tenido ningún parto y en forma de hendedura transversal con entrantes

En el cadáver por el examen inmediato se pueden encontrar, huellas de sangre en el pubis el pubis Vulva, periné muslos y como cuerpo extraño se ha encontrado una sonda de Nélaton introducida en la matriz y amarrada a un muslo con un cordón de zapato; al hacer la autopsia se ha encontrado dentro de la matriz, e! feto y la placenta, otras veces solo la placenta y a veces nada, estando la matriz aumentada de tamaño y con huellas de implantación de la placenta. Hay que buscar las lesiones que pueden consistir en: perforación de los fondos de saco, desgarros de la matriz, hemoperitoneo, en ocasiones se encuentra el feto en la cavidad abdominal, otras veces hay peritonitis en evolución En los primeros meses de embarazo, estando la matriz vacía y en caso de duda, deberá mandarse al laboratorio de Anatomía Patológica para investigar las modificaciones de la mucosa por el embarazo.- Cuando ha pasado tiempo de la muerte, se puede hacer la exhumación para examinar la matriz ya que puede dar datos hasta los dieciocho meses después de la muerte, según algunos autores, porque esta víscera es la que mas resiste a la putrefacción.

4.4 INFANTICIDIO. CONCEPTO, MUERTE CRIMINAL DEL RECIENACIDO. CO NSIDERACIONES. MEDICO LEGALES. El infanticidio es la práctica de causar la muerte a un niño de muy corta edad (menor de 1 año) de manera intencionada. En muchas sociedades del pasado era una práctica permitida muy extendida, realizada en culturas muy diferentes de todo el mundo. Hoy en día se considera mayoritariamente un crimen inmoral, sin embargo, se sigue aún practicando. En algunas culturas no se considera a los niños como humanos hasta que se realizan ciertas ceremonias, tales como darles un nombre o cortarles el pelo. El infanticidio raramente tiene lugar después de que tales ceremonias se hayan realizado y, por tanto, para esa cultura dar muerte a un niño antes de ellas no se considera un homicidio. El infanticidio es generalmente difícil de denunciar, debido a que en la mayoría de los casos este tipo de muertes se disfrazan como partos de bebés nacidos ya muertos o simplemente los niños no son declarados ante el registro civil al nacer.

MUERTE CRIMINAL DEL RECIENACIDO Existen muertes violentas que, debido a la ausencia de signos evidentes, pueden quedar enmascaradas como una muerte natural o por el contrario, muertes a priori consideradas como violentas, tras un minucioso estudio post mortem se diagnostican como muertes naturales. Existen distintos mecanismos de muerte en los que, por sus características especiales, debe realizarse siempre el diagnóstico diferencial con la MSI: asfixia accidental durante el sueño y asfixia homicida, sumersión, traumatismos craneoencefálicos (TCE) e intoxicaciones. Existen, además, situaciones especiales como el síndrome del bebé zarandeado, la muerte perinatal y el homicidio por abandono (malnutrición, deshidratación, inanición).

• asfixia: En lactantes que fallecen durante el sueño, el primer diagnóstico diferencial que se debe establecer es con la muerte por asfixia accidental; por estrangulación, al quedar atrapados entre las estructuras de la cuna, o con la asfixia accidental posicional, por recubrimiento con las ropas de la cuna/cama o por compresión (colecho, almohadas). • Asfixia homicida: El mecanismo de muerte violenta intencional en el niño más utilizado es la sofocación, que consiste en la existencia de un obstáculo que impide la entrada de aire en orificios respiratorios o vías respiratorias. • Sumersión: Se define la sumersión como el proceso que da como resultado un fallo respiratorio secundario a una inmersión o sumersión en un medio líquido. • Traumatismo craneoencefálicos: En muchos casos, los padres o cuidadores aluden una caída accidental como mecanismo de la muerte, sin embargo, exceptuando los accidentes de tráfi co, las caídas desde poca altura no suelen provocar lesiones graves o la muerte del lactante. • Intoxicaciones: Las intoxicaciones medicamentosas son raras en los lactantes y cuando ocurren apuntan a una etiología homicida. Durante la primera etapa de vida (mientras gatea), las intoxicaciones accidentales son debidas a descuido de los cuidadores; cuando inicia la deambulación y adquieren cierta autonomía (entre 1 y 3 años), se produce el mayor número de intoxicaciones accidentales.

4.5 DETERMINACIONES DE LA EDAD INTRA Y EXTRAUTERINA. PRUEBAS FETALES La edad gestacional se puede determinar antes o después del nacimiento. •Antes del nacimiento, su proveedor de atención médica empleará una ecografía para medir el tamaño de la cabeza, el abdomen y el fémur del bebé. Esto ayuda a determinar qué tan bien está creciendo el bebé dentro del útero. •Después del nacimiento, la edad gestacional se puede medir observando al bebé. El peso, la talla, el perímetro cefálico, signos vitales, reflejos, tono muscular, postura, y el estado de la piel y del cabello. Si las conclusiones de la edad gestacional después del nacimiento corresponden a la edad calendario, se dice que el bebé es apropiado para la edad gestacional (AEG). Los bebés AEG tienen tasas más bajas de problemas y muerte que los bebés que son pequeños o grandes para su edad gestacional. El peso de los niños de término completo que nacen AEG con frecuencia será de entre 2,500 gramos (cerca de 5.5 libras o 2.5 kg) y 4,000 gramos (cerca de 8.75 libras or 4 kg).

¿Qué son las pruebas fetales? Las pruebas fetales son una manera de controlar la salud del bebé (feto) durante el embarazo. Las pruebas pueden realizarse para: • Revisar la placenta, el órgano que nutre al feto en el útero (matriz). • Medir la cantidad de líquido que hay en el saco amniótico. (Vea la imagen a la derecha). Cuando las pruebas sugieren que el bebé está bien, los hallazgos se llaman reconfortantes. Los hallazgos reconfortantes son comunes y por lo general significan que su atención y su embarazo pueden continuar como antes. Otras veces, las pruebas sugieren que su atención debería cambiar o que debería dar a luz a su bebé.