Nyeri Dada Non Kardiak

Nyeri Dada Non Kardiak #igi$ Per%ira Mukti A&ka Farida$

Prese'tor ( )* Resno )adiono Adela+ dr*+ S'*PD

SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Kedokteran Unisba – RS Al Islam Isla m Bandung 2!"

Nyeri dada non kardiak 

Penyebab 'aling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari organ terdekat+ yaitu eso'$agus dan 'aru,'aru* -tiologi terseringnya adala$ gastroeso'$ageal re.u/ 0#-RD+ atau re.uks asam1 dan kelainan lain dari otot 'olos eso'$agus* Pada #-RD teradi re.u/ dari asam lambung ke dalam eso'$agus+ yang meng$asilkan rasa 'anas dan nyeri dada*

Nyeri dada non kardiak 

Penyebab 'aling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari organ terdekat+ yaitu eso'$agus dan 'aru,'aru* -tiologi terseringnya adala$ gastroeso'$ageal re.u/ 0#-RD+ atau re.uks asam1 dan kelainan lain dari otot 'olos eso'$agus* Pada #-RD teradi re.u/ dari asam lambung ke dalam eso'$agus+ yang meng$asilkan rasa 'anas dan nyeri dada*

Nyeri dada pada penyakit gastrointestinal



Se3ara umum nyeri dada ini miri' se'erti nyeri yang berasal dari antung* Biasanya kasusu demikian berasal dari ruukan bidang kardiologi setela$ eksklusi 4aktor kardiaknya* Nyeri dada non kardiak biasanya disertai dengan kelu$an lain yang berkolerasi dengan 'enyebabnya se'erti adanya dis4agia+ ber$ubungan dengan 4ase makan dan sebagainya*

Etiologi 

Nyeri dinding dada karena 3ostokondritis atau trauma



In.amasi atau tumor mediastinum



#angguan motilitas eso4agus ( akalasia+ s'asme eso4agus di4us+ nut3ra3er eso4agus



#angguan mukosa eso4agus ( 'enyakit re.uks gastroeso4ageal + in4eksi 5irus6amur+ tumor*



Penyakit kandung em'edu+ 'ankreas+ tukak 'e'tik*

Pendekatan diagnosis 

-ksklusi nyeri yang bersumber kardiak ( 4oto t$oraks+ -K#+ bila 'elu arteogra7 koroner



-5aluasi eso4agus ( eso4agrogram 0barium meal1+ eso4agogastroduodenosko'i+ eso4agogastroduod enosko'i+ studi manometri+ tes bernstein+ monitoring ') ambulatori*



Nyeri dada da'at disebabkan ole$ 'enyakit antung+ 'aru atau nyeri ali$ dari abdomen* Ada dua enis nyeri dada karena 'enyakit 'aru( 'leuritik dan trakeobr trakeobronkial* onkial*

Nyeri 'leuritik Defnisi 

Beru'a nyeri taam+ menusuk+ 'ada umumnya terlokalisir ke suatu titik toraks dan makin memburuk dengan berna'as dalam atau'un batuk*

Penyebab nyeri pleuritik  

#angguan mekanis



Pneumot$oraks+ $emotoraks



#angguan 'eradangan



In4eksi+ in4ark 'aru



Neo'lasma 'aru



Primer+ metastasis



Penyakit autoimun



8u'us eritematosus sistemik+ art$tritis r$eumatoid+ skleroderma

Pendekatan diagnosis Anamnesis 

Nyeri 'leuritik yang teradi tiba,tiba terutama setela$ batuk atau bersin menandakan kemungkinan teradi 'neumotoraks* Keadian ini sering disertai sesak*



Demam dan batuk 'rodukti4 yang menda$ului nyeri dada menandai teradinya in4eksi 'arenkim dan 'leura*



)emo'tisis yang teradi tiba,tiba di3urigai adanya emboli 'aru+ sedangkan nyeri semakin meningkat 'as3a $emo'tisis lebi$ 3enderung ke'ada kanker 'aru*



Penyakit autoimun yang sering dikaitkan dengan radang 'leura non s'esi7k yang mengara$ ke 'leuritis*

Pemeriksaan 7sik 

Melema$nya bunyi na'as+ 'ekak6redu' 'ada 'erkusi dan melema$nya 4remitus meru'akan tanda e4usi 'leura*



Adanya friction rub 'ada ins'irasi dan eks'irasi menandakan teradinya 'eradangan 'leura*

Pen3itraan 0imaging1 

Pneumotoraks+ e4usi 'leura atau 'enebalan 'leura da'at diidenti7kasi dengan 4oto toraks 'osterioanterior+ lateral dan dekubitus lateral* Sedangkan diagnosis etiologi e4usi 'leura memerlukan 'emeriksaan lebi$ lanut*

Tatalaksana nyeri pleuritik 

Nyeri da'at dikurangi dengan endometasin 2" mg+ oral+ 9 kali se$ari* Sedangkan 3ara terbaik untuk meng$ilangkan nyeri adala$ mengobati 'enyakit dasarnya*

Nyeri trakeobronkitis Defnisi 

Nyeri trakeobronkitis adala$ sensasi terbakar di daera$ substernal yang makin memburuk karena batuk* )al ini disebabkan ole$ radang akut 'ada 3abang trakeobronkial*

Diagnosis Anamnesis 

Nyeri da'at berlangsung beram,am $ingga ber$ar,$ari* Perburukan nyeri karena batuk dan lokasinya 'ada daera$ substernal yang membedakan dengan nyeri 'leuritik*

Pemeriksaan 7sik 

Biasanya tidak ditemukan a'a,a'a ke3uali beru'a ronki 'ada auskultasi

Tatalaksana 

Pengobatan atas 'enyebabnya adala$ tera'i utama* :era'i sim'tomatik da'at diberikan 'enekan batuk dengan kodein 4os4at !",9 mg+ 9,; kali se$ari*

Diagnosis banding nyeri dada

Nyeri yang berasal dari 'embulu$ dara$ besar Aortic aneurysm De7nisi 

Meru'akan dilatasi abnormal dari aneurisme aorta* Pada t$ora3i3 aorti3 aneurysm biasanya dibarengi dengan nyeri dada yang ber$ubungan dengan ekstensi aneurysm*

-tiologi 

At$erosklerosis



=onne3ti5e tissue disorders 0Mar4an syndrome+ -$lers>Danlos+ 3ysti3 medial ne3rosis1



?as3ulitis 0:akayasu disease+ Reiter syndrome+ giant 3ell arteritis1



In4e3tions 0sy'$iliti3 aortitis1

Penatalaksanaan 

Aneurysm yang bergeala da'at dilakukan tindakan 'embeda$an* @'erasi 'ada 'asien asim'tomatik dilakukan 'ada aneurysma lebi$ dari "+" 3m*

Aortic dissection De7nisi 

Robeknya tunika intima 'ada 'embulu$ dara$ aorta se$ingga dara$ da'at ber'enetrasi mele%ati tunika intima dan media 'ada 'embulu$ dara$ aorta



Da'at teradi di as3ending aorta+ des3ending aorta atau ilia3 5essels*

Klasi7kasi Stan4ord( 

 :y'e A( all disse3tions in5ol5ing t$e as3ending aorta+ regardless o4 t$e site o4 origin



 :y'e B( all disse3tions not in5ol5ing t$e as3ending aorta*

#ambaran klinis 

Se5ere tearing 3$est 'ain yang berasal dari 'unggung atau menalar dari 'rekordium ke 'unggung*



Nyeri retrosternal yang menalar ke 'unggung C diseksi asending aorta



Nyeri inters3a'ular C diseksi des3ending aorta



Nyeri abdomen C diseksi abdominal aorta

#eala tamba$an( 

Pada diseksi arteri 3arotidC 3erebral $i'o'er4usi dengan geala neurologis 0 3o( $emi'legi1



Peruba$an aorti3 rootC a3ute aorti3 insu3ien3y



Kom'resi trunkus bra3$io3e'$ali3usC 'ulse de73it+ tekanan dara$ lengan kanan dan kiri berbeda



Kom'resi 3oronary arteryC myo3ard in4ark



Ru'tur diseksi ke 'eri3ardial s'a3eC 'eri3ardial tam'onade+ $ematot$oraks

Diagnosis 

=$est radiogra'$



 :ranseso'$ageal e3$o3ardiogra'$y



=om'uted tomogra'$y



MR,angiogra'$y

-tiologi 

Diseksi aorta sering teradi 'ada usia E, ta$un



GH 'enderita $i'ertensi yang meru'akan 4aktor 'redis'osisi



At$eros3lerosis aorta



Ri%ayat o'erasi aorta 0o'erasi 3oronary by'ass atau aorti3 5al5e re'la3ement1

Manaemen 

@'erasi terutama aorti3 disse3tion ti'e A



@'erasi untuk aorti3 disse3tion ti'e B dilakukan ika terda'at kom'likasi ke organ 5ital atau limb is3$emia

Nyeri yang berasal dari 'leura 

Intensitas nyeri 'leura .uktuati4 saat berna'as* Nyeri bertamba$ saat ins'irasi dan berkurang atau meng$ilang selama eks'irasi* Pleura 'arietal disu'lai ole$ segmental ner5es dan saat teradi in.amasi da'at menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke regio su'er7sial yang disu'lai sara4 inter3ostal dan segmen t$ora3i3 0dermatom1 yang menyebabkan nyeri yang berasal dari 'leura yang menutu'i dia4ragma 03entral 'art1 akan menalar ke ba$u atau 'ada 'eri'$eral 'art ke u''er abdomen*

Pleural riction rub 

Pada 'leuriti3 3$est 'ain terda'at geala 'erna'asan yang dangkal dan da'at teradi 'ergeseran $emit$ora/ ke sisi yang tidak terkena 0s'linting1* Pleural 4ri3tion rub adala$ suara yang keras se'erti gesekan yang terdengan selama siklus res'irasi+ maksimal terdengar saat ak$ir ins'irasi dan a%al eks'irasi* Suara tersebut meng$ilang saat adanya akumulasi 3airan 'leura*

Eusi Pleura -tiologi 

=ongesti5e $eart 4ailure



Malignansi



-mboli 'aru

#ambaran klinis 

Dullness saat 'erkusi+ meng$ilangnya breat$ sound*



Intensitas breat$ sound meng$ilang dengan 'eningkatan akumulasi 3airan+ bila 'aru,'aru terkom'resi+ karakteristik breat$ sound menadi bronkial 03om'ression breat$ing1*



 ika umla$ 3airan 'leura J9 m8 kemungkinan tidak da'at terli$at 'ada 3$est radiogra'$*



 umla$ yang lebi$ sedikit 'ada e4usi 'leura da'at terli$at 'ada 3$est radiogra'$ saat eks'irasi dan 'osisi lateral dekubitus*

Diagnosis banding 

Adanya demam meru'akan kemungkinan in.amasi+ bila e4usi 'leura tan'a demam kemungkinan keganasan*



Demam uga tidak ada 'ada 'asien gagal antung kiri dan kongesti 'ulmonal* #eala yang k$as adala$ dy'nea 0na'as 'endek1 dan kelu$an nyeri tidak ada*



-4usi 'leura 'ada 3ongesti5e $eart 4ailure da'at teradi bilateral atau'un unilateral 'ada sisi kanan* Pada emboli 'aru+ e4usi 'leura teradi dengan in4ark 'aru*



Deteksi 'atologi 'arenkim 'aru untuk men3ari etiologi e4usi 'leura se'erti 'neumonia+ tuberkulosis atau tumor*

Pleural neoplasm Pleural mesot$elioma #ambaran klinis 

Stant 3$est 'ain



S$ortness o4 breat$ during e/3er3ise



-4usi 'leura



=$est radiogra'$( 'enebalan 'leura diuse atau terlokalisasi+ 'leural mass+ e4usi 'leura+ kalsi7kasi 'leural 'laLue*



Sering teradi 'ada 'ekera yang sering ter'a'ar asbes kurang lebi$ 2", 9" ta$un*

Diagnosis 

=om'uted tomogra'$y o4 t$e t$ora/ su''orts t$e 3lini3al sus'i3ion i4 t$e 4ollo%ing 7ndings are 'resent( diuse or 3ir3ums3ribed t$i3kening o4 t$e 'leura+ %it$ or %it$out eusion+ and s$rinking o4 t$e in5ol5ed $emit$ora/*

Spontaneous pneumothorax 

 :erda'atnya nyeri dada dan 'erna'asan yang memen dek*

-tiologi 

Primary 'neumot$ora/( usia muda+ 'ria tinggi dan tidak ada 'enyakit 'aru yang dideteksi dari tes 4ungsi 'aru atau dari 3$est radiogra'$*



Se3ondary 'neumot$ora/ ( adanya 'enyakit 'aru se'erti 'ulmonary em'$ysema+ 7brosis 'aru+ lym'$angiomyomatosis*



Iatrogeni3 'neumot$ora/ ( kom'likasi transt$ora3i3 'un3ture atau 'un3ture sub3la5ian 5ein*



Mediastinal em'$ysema( 'asase udara dari 'aru ke mediastinum dan teradi saat batuk atau 5alsa5a maneu5er yang terlalu berat* Da'at teradi saat teradi sub3utaneous em'$ysema 'ada dada atas dan le$er*

Diagnosis 

Nyeri dada unilateral yang tiba,tiba diikuti dengan na'as 'endek*



Radiologi( garis ti'is dari 5is3eral 'leura yang memisa$kan dengan 'erietal 'leura

Nyeri yang berasal dari gastrointestinal GED Defnisi 

#astroeso'$ageal Re.u/ Disease 0#-RD1+ meru'akan gerakan membaliknya isi lambung 0mengandung asam dan 'e'sin1 menuu eso'$agus* #-RD uga menga3u 'ada berbagai kondisi geala klinik atau 'eruba$an $istology yang teradi akibat re.uks gastroeso4agus* Ketika eso'$agus berulangkali kontak dengan material re.uk untuk %aktu yang lama+ da'at teradi in.amasi eso4agus 0eso4agitis re.uks1 dan dalam bebera'a kasus berkembang menadi erosi eso4agus 0eso4agitis erosi1*

-tiologi dan Faktor resiko 

Umur da'at mem'engaru$i teradinya #-RD+ karena seiring dengan 'ertamba$an umur maka 'roduksi sali5a+ yang da'at membantu 'enetralan ') 'ada eso4agus+ berkurang se$ingga tingkat ke'ara$an #-RD da'at meningkat* enis kelamin dan genetik tidak ber'engaru$ signi7kan ter$ada' #-RD*



Faktor resiko #-RD adala$ kondisi 7siologis6'enyakit tertentu+ se'erti tukak lambung+ $iatal $ernia+ obesitas+ kanker+ asma+ alergi ter$ada' makanan tertentu+ dan luka 'ada dada 03$est trauma1* Sebagai 3onto$+ 'ada 'asien tukak lambung teradi 'eningkatan umla$ asam lambung maka semakin besar kemungkinan asam lambung untuk mengiritasi mukosa eso4agus*

Tanda dan Ge!ala 

#eala klinis #-RD digolongkan menadi 9 ma3am+ yaitu geala ti'ikal+ geala ati'ikal+ dan geala alarm* !* #eala ti'ikal 0ty'i3al sym'tom1 Adala$ geala yang umum diderita ole$ 'asien #-RD+ yaitu( $eart burn+ bel3$ing 0senda%a1+ dan regurgitasi 0munta$1 2* #eala ati'ikal 0aty'i3al sym'tom1 Adala$ geala yang teradi di luar eso'$agus dan 3enderung miri' dengan geala 'enyakit lain* =onto$nya se'aru$ dari kelom'ok 'asien yang sakit dada dengan elektrokardiogram normal ternyata mengida' #-RD+ dan se'aru$ dari 'enderita asma ternyata mengida' #-RD* Kadang $anya geala ini yang mun3ul se$ingga sulit untuk mendeteksi #-RD dari geala ini* =onto$ geala ati'ikal( asma nonalergi+ batuk kronis+ 4aringitis+ sakit dada+ dan erosi gigi*

9* #eala alarm 0alarm sym'tom1 Adala$ geala yang menunukkan #-RD yang berke'anangan dan kemungkinan suda$ mengalami kom'likasi* Pasien yang tidak ditangani dengan baik da'at mengalami kom'likasi* )al ini disebabkan ole$ re.uks berulang yang berke'anangan* =onto$ geala alarm( sakit berkelanutan+ dis4agia 0ke$ilangan na4su makan1+ 'enurunan berat badan yang tidak da'at dielaskan+ tersedak*

Diagnosis 

=ara yang 'aling baik dalam diagnosa adala$ dengan meli$at ri%ayat klinis+ termasuk geala yang sedang teradi dan 4aktor resiko yang ber$ubungan* -ndosko'i tidak 'erlu dilakukan 'ada 'asien yang mengalami geala ti'ikal+ terutama ika 'asien meres'on baik ter$ada' 'engobatan #-RD* -ndosko'i dilakukan 'ada 'asien yang tidak meres'on tera'i+ 'asien yang mengalami geala alarm+ atau 'asien yang mengalami geala #-RD terus menerus* Selain endosko'i+ tes yang sering digunakan untuk diagnosa adala$ 'engamatan re.uksat ambulatori+ dan manometri*

Tatalaksana 

 :era'i #-RD dituukan untuk mengurangi atau meng$ilangkan geala, geala 'asien+ mengurangi 4rekuensi atau kekambu$an dan durasi re.uks eso4ageal+ mem'er3e'at 'enyembu$an mukosa yang terluka+ dan men3ega$ berkembangnya kom'likasi* :era'i diara$kan 'ada 'eningkatan mekanisme 'erta$anan yang men3ega$ re.uks dan atau mengurangi 4aktor,4aktor yang mem'erburuk agresi7tas re.uks atau kerusakan mukosa*

Nyeri yang berasal dari muskuloskeletal 

Di'erkirakan !9 , 2H 'asien dengan kelu$an nyeri dada disebabkan ole$ kelainan muskuloskeletal* Pre5alensi kelainan muskuloskeletal mungkin lebi$ tinggi 'ada kelom'ok 'asien dengan arteri koroner yang normal setela$ dilakukan 'emeriksaan angiogra7+ se$ingga makin banyak 'enyebab nyeri dada yang bisa disingkirkan 0nonkardiak1* Diagnosis banding kelainan muskuloskeletal sebagai 'enyebab nyeri dada bisa dili$at 'ada tabel di ba%a$ ini* Pada banyak kasus+ nyeri dada disebabkan ole$ in.amasi 'ada struktur muskuloskeletal

-tiologi 



Fibromyalgia





Kostokondritis





Tietze’s syndrome





Pleurodinia





Art$ritis r$eumatoid atau osteoartritis









Pancoast tumor 





:rauma





Sternal wire sutures





)er'es &oster

 Xiphoidalgia



"ostokondritis



Kostokondritis+ atau in.amasi kartilago kosta+ ditandai dengan rasa nyeri+ nyeri tekan dan nyeri tum'ul 'ada sendi kostokondral atau kostosternal* Kelainan ini sering menyebabkan nyeri dada anterior* 8okasi yang 'aling sering adala$ kartilago kosta 'ada iga kedua sam'ai keem'at* Kelainan 7sik yang utama adala$ nyeri yang luas tan'a 'embengkakan* Nyeri makin memburuk 'ada gerakan dada atau badan tertentu+ namun bisa uga teradi saat akti5itas lebi$ berat+ se$ingga sulit dibedakan dengan angina* Diagnosis ditegakkan dengan 'emeriksaan 7sik*

#ibromyalgia 

Fibromyalgia adala$ kelainan in.amasi yang ditandai dengan nyeri muskuloskeletal di4us yang3osto3$ondral  un3tion* Pasien dengan 7bromyalgia sering mengelu$ kaku saat 'agi $ari+ gangguan tidur+ irritable bo%el syndrome+ nyeri ke'ala+ dan de'resi* Fibromyalgia makin sering dikenal sebagai 'enyebab nyeri dada yang menyeru'ai angina 'ektoris* Diagnosis ditegakkan dengan 'emeriksaan 7sik untuk membuktikan nyeri 'ada bebera'a titik yang ber'asangan*

Reumatoid artritis dan osteoartritis 

Reumatoid artritis dan osteoartritis yang menyerang 5ertebra ser5ikal atau torakal bisa menyebabkan nyeri dada namun arang yang menyeru'ai angina* Penyakit 'ada diskus inter5etebra 3er5ikal atau torakal+ biasanya akibat trauma+ bisa menyebabkan nyeri dada* Kom'resi sara4 s'inal 'ada 'enyem'itan 4oramen s'inal menyebabkan rasa tidak nyaman* Artritis 'ada 5ertebra ser5ikal bisa menyebabkan nyeri yang menyeru'ai angina* Pada bebera'a kasus+ nyeri tersebut terasa substernal dan menalar ke lengan+ bisa disertai dis'nea dan mual* Artritis 5ertebra toraks bisa menyebabkan nyeri 'ada dinding toraks 'osterolateral dan da'at menalar ke dinding toraks anterior* Umumnya nyeri 'unggung atas yang akan meng$ilang setela$ istira$at* Diagnosis bisa ditegakkan $anya setela$ 'enyakit antung koroner bisa disingkirkan sebagai 'enyebab+ dan 'emeriksaan radiologi 5ertebra ser5ikal dan torakal*

Pancoast Tumor 

Pan3oast tumor adala$ tumor 'ada sulkus su'erior+ biasanya kanker 'aru 'rimer+ sering menyerang 'leksus brakialis atau struktur tulang di sekitarnya* Paling sering teradi 'ada 'aru kanan dan menyebabkan nyeri yang+ a%alnya+ sering terlokalisir 'ada ba$u dan sisi medial ska'ula* Dengan 'erkembangan tumor+ nyeri akan meluas se'anang distribusi ner5us ulnaris+ dan seringkali teradi atro7 otot lengan dan tangan 'ada sisi tang terkena* Karena 'ada $am'ir semua kasus+ sebagian besar tumor berada di luar 'aru+ sering tidak dida'atkan geala 'aru* :umor bisa menyerang 3abang sim'atik dan ganglion stellate 0menyeru'ai bintang1menyebabkan )orners syndrome* Ke3urigaan Pan3oast tumor setela$ dilakukan 'emeriksaan klinis dan 4oto toraks+ dan diagnosis ditegakkan dengan =: s3an atau MRI dan bio'si*

Trauma 

 :rauma adala$ 'enyebab nyeri dada yang biasanya muda$ dikenal berdasarkan ri%ayat keadian sebelumnya* :rauma yang tan'a disadari 'asien+ se'erti akibat batuk atau bersin+ kadang menyebabkan 3edera muskuloskeletal* Pada 'asien ra%at ina'+ bisa teradi trauma iatrogenik+ kom'likasi 'rosedur in5asi4 se'erti 5entilasi mekanis atau katetrerisasi 5ena sentral*

$erpes %oster 

)er'es &oster adala$ sindroma yang disebabkan ole$ reakti5asi 5i rus 5ari3ela,&oster* Sindrom ini terdiri atas nyeri dan eru'si beru'a ruam 5esikulo'ustular+ dengan 3iri k$as terbatas $anya 'ada satu dermatom* Nyeri bisa sangat mengganggu dan sering digambarkan sebagai rasa terbakar 'ada dermatom tersebut* Sering teradi 'ada dermatom to raks dan umumnya mengelu$ nyeri dada* Diagnosis $er'es &oster ditegakkan bila dida'atkan lesi 5esikuler k$as yang mun3ul se'anang satu atau lebi$ dermatom+ ;," $ari setela$ onset nyeri* )er'es &oster yang melibatkan lebi$ dari satu dermatom meningkatkan ke3urigaan imunosu'resi berat+ misalnya )I?*

Tatalaksana nyeri dada non kardiak  Bila 'enyebabnya karena masala$ gastrointestinal+ tatalaksananya meli'uti ( 

Perbaikan gaya $idu'



@bat obatan untuk mengontrol re.uks asam+ 3onto$ ( PPI



@bat,obatan antikolinergik+ 3al3ium 3$annel blo3kers+ dan nitrat

Bila 'enyebabnya karena masala$ muskuloskeletal+ tatalaksananya meli'uti ( 

 :era'i 'anas



8ati$an 'eregangan



Non–steroidal anti–in.ammatory drugs 0NSAID1