Nutritional Risk Screening

Profesi Gizi Prodi Gizi FK UGM

Form Skrining dan Asesmen Gizi

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002) Nama : Bangsal : Tanggal masuk RS :

(L / P)

Usia : Diagnosis : Tanggal skrining :

1. Skri krining ing Aw Awal No.

Kriteria

1. 2. 3. 4.

2.

Jawaban   Ya

Tidak

Apakah IMT < 20.5? Apak Apakah ah pas pasie ien n kehi kehila lang ngan an BB BB dal dalam am 3 bula bulan n ter terak akhi hir? r? Apak Apakah ah asu asupa pan n maka makan n pasi pasien en men menur urun un 1 ming minggu gu ter terak akhi hir? r? Apak Apakah ah pas pasie ien n deng dengan an pen penya yaki kitt bera berat? t? (IC (ICU) U) Jika tidak untuk semua kriteria  skrining diulang 1 minggu kemudian Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  dilakukan skrining lanjut

Skrining Lanjut I

Risiko Gizi Abse bsen (S (Skor = 0) Ring Ringan an (Sko (Skorr = 1) Sedang Sedang (Sko (Skorr = 2) 2) Bera Beratt (Sk (Skor or = 3) 3)

Kriteria Status gi gizi norm ormal Kehi Kehila lang ngan an BB > 5% dalam dalam 3 bula bulan n atau atau asupa asupan n 50-7 50-75% 5% dari dari kebutuhan Kehil Kehilang angan an BB > 5% 5% dalam dalam 2 bulan bulan atau atau IMT IMT 18.5 18.5-20 -20.5 .5 atau atau asupa asupan n 25-50% dari kebutuhan Kehi Kehila lang ngan an BB BB > 5% 5% dal dalam am 1 bula bulan n (>1 (>15% 5% dal dalam am 3 bula bulan) n) ata atau u IMT IMT < 18.5 atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skri Skrini ning ng Lanju anjutt II II Risiko Gizi Abse bsen (Skor Skor = 0) Ringa Ringan n (Skor (Skor = 1) Sedang Sedang (Sko (Skorr = 2) 2) Berat erat (Sk (Skor or = 3) 3)

Skrining lanjut I

Kriteria Kebut ebutu uhan han gizi gizi nor normal Fraktu Fraktur, r, pasi pasien en kroni kronik k (siro (sirosis sis hati hati,, COPD, COPD, HD ruti rutin, n, DM, DM, kanker kanker)) Bedah Bedah mayor mayor,, strok stroke, e, pneu pneumo monia nia bera berat, t, kank kanker er dara darah h Cede Cedera ra kep kepal ala, a, tra trans nspl plan anttasi asi sum sumsu sum, m, pasi pasien en ICU ICU

Skrining lanjut II

Usia > 65 tahun

SKOR RISIKO / TIDAK BERISIKO

TOTAL SKOR