Nutrisi Parenteral

 

 NUTRISI PARENTERA L

NUTRISI PARENTERAL

SUNANDAR IHSAN

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HALU OLEO

 

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HALU OLEO 2021   UTRISI PARE TERAL Dukungan utrisi Parenteral Pemberia Pemb eriann duku dukungan ngan nutrisi yang adekuat bertujuan bertujuan untu untukk menc mencegah egah dan meng mengatas atasii kond kondisi isi maln malnutris utrisii sert sertaa mencukupi kebutuhan kalori pasien di rumah sakit. Metode pemberian dukungan nutrisi yang utama adalah melalui saluran pencernaan (oral atau enteral). Namun, terkadang metode ini tidak dapat memenuhi target nutrisi pasien, sehingga memerlukan pemberian nutrisi parenteral. 1,2 Lebih lanjut, alasan pemberian nutrisi parenteral adalah adanya kegagalan fungsi atau kontraindikasi pemberian nutrisi melalui saluran cerna. Kegagalan fungsi saluran cerna menyebabkan penyerapan makronutrien dan mikronutrien kurang dari jumlah minimal yang diperlukan. Kontraindikasi pemberian nutrisi melalui saluran cerna adalah obstruksi mekanis saluran cerna, iskemia usus, ileus berkepanjangan, perdarahan saluran cerna bagian atas, serta kondisi hemodinamik tidak stabil.1,2 Nutrisi parenteral merupakan bentuk pemberian nutrisi secara intravena untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan kalori bagi pasien yang tidak dapat menerima makanan melalui saluran cerna. Istilah nutrisi parenteral total/ total parenteral nutrition (TPN) juga merujuk pada pemenuhan kebutuhan nutrisi dan kalori hanya dengan pemberian nutrisi secara intravena. Sementara itu, istilah nutrisi parenteral tambahan merupakan pemberian infus nutrisi pada pasien yang menerima sebagian dari kebutuhan nutrisinya melalui saluran cerna. 9 Selain itu, seiring meningkatnya penggunaan nutrisi parenteral, tenaga kesehatan juga perlu meningkatkan pengetahuan tentang komposisi, indikasi, administrasi, serta komplikasi pemberianny pemberiannya. a.

Komposisi dan Formulasi Nutrisi Nutri si pare parenter nteral al meng mengandu andung ng makro makronutr nutrien ien (pro (protein tein,, karb karbohid ohidrat, rat, dan emuls emulsii lema lemak) k) dan mikr mikronut onutrien rien (vit (vitamin, amin, mineral, dan trace element  seperti  seperti zink, tembaga, iodine, zat besi, dll.). Formulasi nutrisi parenteral terdiri dari formula 2-in-1 dan formula 3-in-1. Kandungan pada formula 2-in-1 terdiri dari karbohidrat, asam amino, serta mikronutrien; sedangkan formula 3-in-1 atau total nutrient admixture  (TNA)   (TNA) memiliki tambahan kandungan emulsi lemak intravena. Selain 2 formula standar, terdapat formulasi khusus dengan kandungan asam amino rantai cabang/  branched chain  amino acid  (BCAA)   (BCAA) seperti Valine, Leucine, Isoleucine untuk indikasi ensefalopati hepatik. 9 Protein/ Asam amino Kandungan protein dalam bentuk asam amino pada nutrisi parenteral juga berfungsi untuk mempertahankan keseimba kes eimbangan ngan nitr nitrogen ogen deng dengan an tuju tujuan an mence mencegah gah otot rang rangka ka meng mengalami alami degr degradas adasii akib akibat at gluk glukoneo oneogene genesis sis.. 4,9 Oksidasi 1 gram protein akan menghasilkan energi 4 kcal. . Karbohidrat





Karbohidrat merupakan sumber kalori utama pada hampir semua nutrisi parenteral. Dan Oksidasi 1 gram glukosa

 



akan menghasilkan 4 kcal. Jumlah kebutuhan karbohidrat pada orang dewasa adalah 4-5 g/kg BB/hari. Kecepatan maksimal infus glukosa adalah ≤5 mg/kg/menit untuk mengurangi risiko perubahan metabolik. 9. Emulsi lemak Emulsi lemak tersedia dalam konsentrasi 10%, 20%, dan 30%. Bisa berasal dari minyak kedelai, minyak safflower  (kesumba), minyak kelapa, minyak zaitun, atau minyak ikan. Oksidasi 1 gram emulsi lemak intravena menghasilkan energi 9 kcal. Penggunaan nutrisi parenteral dengan kandungan emulsi lemak dapat mengurangi risiko hiperglikemi hiperglikemi khususnya pada pasien dengan resistensi insulinJumah kebutuhan lemak pada orang dewasa adalah 0,5 – 2,5 g/kg BB/hari. BB/h ari. Seda Sedangka ngkann pada pasi pasien en deng dengan an hipe hipertri rtriglis gliserid eridaa (kad (kadar ar Trig Triglise liserida rida 350350-400 400 mg/d mg/dl), l), seb sebaikn aiknya ya hent hentii 9 sementara dalam pemberian emulsi lemak.

Tabel 1. Jumlah Kebutuhan Protein, Karbohidrat, dan Lemak pada Orang Dewasa 10 Kondisi Klinis

Kebutuhan Protein (g/kg BB/hari)

Stabil

0,8

Pasien kritis, trauma dan sepsis

1,2 -1,5

Pasien Luka bakar

>1,5

Gagal ginjal akut

1,5

Gagal ginjal kronis

0,7-1,0

Indikasi Secara umum, indikasi pemberian nutrisi parenteral adalah untuk pasien malnutrisi dan berisiko mengalami malnutrisi yang kontraindikasi/ kontraindikasi/ tidak dapat menerima makanan melalui saluran cerna. Selain itu, juga bagi pasien yang kebutuhan nutrisinya tidak dapat tercukupi hanya dengan pemberian nutrisi melalui saluran cerna. Penentuan kondisi malnutrisi dan risiko malnutrisi dapat melalui perhitunga perhitungann Nutritional Risk Screening (NRS) 2002. Beberapa kondisi yang berisiko mengalami malnutrisi dan mungkin memerlukan nutrisi secara intravena antara lain: 2 Gangguan penyerapan atau kehilangan nutrisi. Contohnya adalah sindrom usus pendek (short ( short bowel syndrome ), ), pengeluaran cairan fistula saluran cerna >500











ml/hari, serta gangguan mukosa usus halus yang disebabkan oleh radiasi atau kemoterapi, enteropati akibat autoimun, atau diare pada bayi yang sulit sembuh. Obstruksi usus mekanis Sumbatan lumen usus dapat terjadi karena penyempitan, perlekatan, inflamasi, kanker peritoneum, serta superior  mesenteric artery syndrome  (penekanan   (penekanan duodenum oleh aorta dan arteri superior mesenteric ). ). Oleh karena itu, pasien dengan obstruksi usus mekanis akan mengalami muntah berulang dan terbatas dalam menerima asupan secara oral. Pembatasan asupan oral atau enteral Kondisi ini terjadi apabila pasien dengan iskemik usus dan pankreatitis berat. Gangguan motilitas Gangguan motilitas dapat terjadi pada ileus berkepanjangan, pseudo-osbtruction  pseudo-osbtruction ,, dan gangguan perlekatan usus yang berat. Ketidakmampuan mempertahankan akses enteral

 





Kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan aktif saluran cerna, atau pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Pasien kritis1 Society of Critical Care Medicine  (SCCM)   (SCCM) dan American dan American Society for Parenteral and Enteral Nutrition  (A.S.P.E.N.)  (A.S.P.E.N.) merekomendasikan pemberian nutrisi parenteral segera pada pasien ICU yang kontraindikasi dengan pemberian nutrisi nutr isi ente enteral, ral, meng mengalam alamii maln malnutri utrisi si bera berat,t, ata atauu term termasuk asuk kategori kategori high nutri nutrition tion risk  (NR (NRS S >3 >3). ). Sel Selai ainn itu itu,, rekomendasi pemberian nutrisi parenteral sebagai tambahan nutrisi enteral juga untuk pasien yang tidak dapat mencapai setidaknya 60% kebutuhan energi dan protein setelah 7-10 hari perawatan di ICU. Rekomendasi waktu pemberian nutrisi secara intravena sebagai tambahan tidak bersifat mutlak, bergantung pada keparahan penyakit dan risiko malnutrisi pada pasien. Pasien kanker 3 Ketika pemberian makanan secara oral atau enteral tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan kalori. Contohnya pada pasien enteritis radiasi yang berat, mengalami malabsorpsi berat, obstruksi usus kronis, atau kanker peritoneum. Pemberian nutrisi parenteral merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan saluran cerna yang dapat berfungsi dengan baik untuk mengabsorpsi makronutrien dan mikronutrien secara adekuat. Kontraindikasi relatif lainnya adalah ada lah ak akses ses ven venaa ya yang ng sul sulit, it, ris risik ikoo pem pember beria ianny nnyaa leb lebih ih be besar sar dar darii man manfaa faatny tnya, a, da dann kon kondis disii pas pasien ien tid tidak ak memungkinkan untuk menerima dukungan nutrisi secara agresif. 11 Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomend direkomendasikan asikan pada kondisi kondisi klinis sebagai 12 berikut : a) Pasi Pasien-p en-pasie asienn kank kanker er yan yangg seda sedang ng men menjala jalankan nkan tterap erapii radi radiasi asi da dann kemo kemotera terapi. pi. b)

Pasi Pasien-p en-pasie asienn preo preopera peratif tif yan yangg bbukan ukan maln malnutri utrisi si be berat. rat.

c)

Pank Pankre reat atititis is aaku kutt ring ringan an..

d)

Kolitis aakkut.

e)

AIDS.

f)

Pe Peny nyak akitit ppar aruu ya yang ng me meng ngal alam amii eks eksas aser erba basi si..

g)

Luka bakar.

h)

Pen Penyak yakitit-pe penya nyaki kitt bbera eratt stad stadiu ium m ak akhir hir (end-stage illness).

Administrasi Waktu pe mberian nutrisi parenteral2

Rekomendasi waktu untuk memulai pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut: 1.

Dewasa 





Pemberian nutrisi parenteral dapat mulai pada pasien dengan status gizi baik, stabil, namun tidak dapat menerima asupan oral atau enteral secara signifikan (>50% dari jumlah kebutuhan) Mulai dalam 3-5 hari pada pasien yang berisiko mengalami malnutrisi dan tidak dapat mencapai standar asupan oral atau enteral. Lakukan nutrisi parenteral segera pada pasien dengan malnutrisi sedang-berat yang tidak cukup atau tidak memungkinkan menerima asupan oral atau enteral.

 

Penundaan pemberian awal nutrisi parenteral pada pasien dengan kondisi metabolik yang tidak stabil hingga kondisi pasien membaik. 2. Anak Nutrisi parenteral dapat dimulai dalam 1-3 hari pada anak usia 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena sentral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut (tercatat disetiap botol cairan). Vena pada kaki tidak boleh digunakan karena sangat mudah menyebabkan deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi. b)

Me Memb mber erik ikan an ppro rote tein in ttan anpa pa kkal alor orii ka karb rboh ohid idra ratt ya yang ng cu cuku kupp Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi glukoneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak harus dicukupi terlebih dahulu. Diperlukan deksrose 6 gram/kgBB per hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneoge (glukoneogenesis). nesis). Tiap gram nitrogen harus dilindungi kcal berupa Nitrogen setara 6,25 protetin. Protein 50 gr  memerlukan (50 150 : 6,25) x 150 kkalkarbohidrat. = 1200 kcal Satu atau gram 300 gram karbohidrat. Kalorigram dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitunga perhitungann kebutuhan kalori. Tidak disarankan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

c)

Tida Tidakk me mela laku kuka kann pera perawa wata tann asep aseptitikk Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang atau infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 230%. Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.

 

Tabel 2. Daftar Kalori Infus Nutrisi Parenteral   AMA I F FU US

VOLUME (ml)

JUMLAH KALORI (Kcal)

Formulasi 2-in-1  Aminofluid 1000 1000

1000

420

 Aminofluid 500 500

500

210

 Aminofusin Hepar Hepar

500

416

 Aminofusin Paed Paed 5%

250

200

 Aminoleban

500

159,8

 Amiparen

500

200

BFluid

1000

420

BFluid

500

210

Clinimix N9G15E

1000

410

Clinimix N9G20E

1000

510

Comafusin Hepar

500

214

Kalbamin

500

200

Kidmin 7,2%

200

57,64

Renxamin 9%

200

71,6

 Aminolyte Peri

1440

1000

Kabiven Peripheral

1440

1000

Nutriflex Lipid Peri

1250

955

Nutriflex Lipid Spesial

1250

1475

Olimel N9E

1000

1070

Clinoleic

250

500

Otsulip 20%

250

500

SMOFlipid

100

200

Formulasi 3-in-1

Infus emulsi lipid

Contoh sediaan nutrisi parenteral total: a)

Clinimix N N99G15E

 

b)

Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter  Min Minofusin Paed Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrol elektrolit, it, vitamin

dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein. Contoh sediaan nutrisi parenteral parsial: a)

Cernevit Preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles  (glycocho (glyc ocholic lic acid dan lecithin) . Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan penyembuhan..

Komplikasi Pemberian utrisi Parenteral8 Komplikasi dikategorikan sebagai berikut:

Mekanis Pneumothorax, disebabkan oleh pemasangan kateter pada subklavikula yang kurang tepat. Gejala yang muncul berupa sesak, nyeri, dan batuk persisten. Kondisi yang berat ditangani dengan pemasangan thorax drain . Emboli udara akibat masuknya udara melalui kateter vena. Gejala berupa sianosis, takipnea, hipotensi, dan murmur   jantung. Infeksi Phlebitis, disebabkan oleh administrasi larutan hipertonis (osmolaritas ³900 mOsm/L) melalui vena perifer. Phlebitis ditandai dengan kemerahan, bengkak, dan nyeri pada lokasi pemasangan kateter. Sepsis yang berkaitan dengan penggunaan kateter vena dapat disebabkan oleh proses pemasangan dan perawatan CVC yang tidak tepat. Kondisi ini ditandai dengan demam, menggigil, serta kemerahan dan bengkak di sekitar lokasi pemasangan kateter. Metabolik Hiperglikemia, dapat disebabkan oleh pemberian infus larutan glukosa yang terlalu cepat, sepsis, pankreatitis, atau penggunaan steroid. Kondisi ini ditandai dengan kadar gula darah >200 mg/dl, asidosis metabolik, poliuri, dan polidipsi. Hipertrigliseridemia, dapat disebabkan oleh pasokan lipid melebihi kapasitas aliran darah (>4 mg/kg BB/menit), sepsis, Hipertrigliseridemia, kegagalan multiorgan, multiorgan, dan hiperlipid hiperlipidemia emia berat. Kondisi ini ditandai dengan kadar trigliserida 300 – 350 mg/dl dalam 6  jam setelah infus emulsi lemak diberikan diberikan

 

Refeeding syndrome , terjadi akibat pemberian nutrisi parenteral secara berlebihan pada pasien malnutrisi berat. Manifestasi kondisi ini biasanya muncul dalam 2 minggu setelah pemberian nutrisi yang ditandai dengan malaise, edema, ede ma, kel kelema emahan han,, ari aritmi tmiaa ja jantu ntung, ng, dan gam gambar baran an met metabo abolik lik yan yangg kha khass yai yaitu tu hi hipof pofos osfat fatemi emia, a, hip hipoka okalem lemia, ia, hipomagnesemia, hipomagnes emia, dan defisiens defisiensii vitamin B1. CO TOH KASUS LAPORA KASUS dr. Putu Agus Surya Panji , Sp.An, KIC Departemen/Ksm Ilmu Anestesi Dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP SA GLAH 1. Iden Identitita tass Pasi Pasien en Nama No. RM Jenis Kelamin Umur  Agama Status Perkawinan

: Ni Wayan Puri : 19044897 : Perempuan : 80 tahun : Hindu : Menikah

 Alamat : Banjar Cen Cenggiling, ggiling, Ji Jimbaran, mbaran, Kuta Se Selatan, latan, Badun Badungg Diagnosis : Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster dan sepsis Tindakan : Laparotomi + repair gaster omental plaque + appendisektomi appendisek tomi + cuci caecum abdomen MRS : 1 Oktober 2019 2. Anamnesis Keluhan utama : perut membesar  3. Riw Riway ayat at Pen Penya yakit kit Sek Sekara arang: ng: Pasie Pas ienn dat datang ang dalam dalam kea keadaa daann sa sadar dar di diant antar ar kel keluar uarga ga de denga ngann kel keluh uhan an uta utama ma per perut ut membesar. Pasien mengeluh perut membesar sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan sejak perutn per utnya ya mem membe besar sar pas pasien ien men menjad jadii sed sediki ikitt mak makan an ka karen renaa per perut ut ter teras asaa cep cepat at pen penuh. uh. Kel Keluh uhan an terkadang dirasakan seperti perut kembung. Keluhan disertai mual namun tidak disertai muntah. Riwayat kehilangan berat badan yang signifikan disangkal pasien. Riwayat demam dan BAB hitam disangkal oleh pasien. Produksi kencing dikatakan normal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal pasien. Pasien tidak mengonsumsi obat apapun. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit sistemik di keluarga seperti kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkal.

 

RIWAYAT SOSIAL DAN PRIBADI Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang dapat beraktivitas tanpa keluhan sebel seb elum um sakit sakit.. Pas Pasien ien tidak tidak mem memili iliki ki kebia kebiasaa saann mer meroko okokk ata ataupu upunn min minum um min minuma umann beralkohol. 4. Peme Pemeri riks ksaa aann F Fis isik ik 0

2

o

BB : 60 kg, TB : 165  cm, BMI : 22,05 kg/m , Suhu aksila : 36,7 C, NRS diam: 1/10, NRS bergerak : 3/10 SSP SS P : Kesa Kesada dara rann comp compos os me ment ntis is,, G GCS CS E4 E4V5 V5M6 M6,, pup pupilil is isok okor or 3 mm mm/3 /3 mm mm,, RC/RK +/+, ikterus -/-, anemis -/Respirasi : Frekuensi 16x/menit, tipe vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% KV : TD TD 11000/6 0/60 m mmH mHgg, H HR R 884x 4x/m /meeni nit, t, bun unyyi jat jatun ungg S S11-S2 -S2 ttun unggga gal,l, re regu gullar ar,, murmur (-), gallop (-) GIT GIT : Bis Bisin ingg uusu suss m men enur urun un,, asc ascitites es (-), (-), ny nyer erii tek tekan an (+), (+), pe perk rkus usii hip hiper ertitimp mpan anii (+ (+)) UG : BAK spontan MS : akral hangat + + , edema - + + 5. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap (03/10/2019) WBC 18,81 x 103 μL (4,0-10,0) HGB 10,89 gr/dL (13,0-18,0) HCT 34,74 % (40,0-54,0) PLT 201 x 103 / μL (150-400) Faal Hemostasis (02/10/2019) PT 19,7 detik (10,8-14,4)  APTT 30,8 detik detik (24-36) INR 1,42 (0,9-1,1) Kimia Klinik (03/10/2019) SGOT 24,8 U/L (0-37) SGPT 16,40 U/L (0-42) GDS 106 mg/dL (80-200) BUN 36,8 36,8 mg/dL ((10-50) 10-50) SC 1,0 mg/dL (0,3-1,2) Analisa gas darah (03/10/2019) pH 7,28 (7,35-7,45) pCO2 48,5 mmHg (35,00-45,00 (35,00-45,00)) pO2 83,5 mmHg (80,00-100 (80,00-100,00), ,00), Beecf -4,3 (-2-2) HCO3- 22,40 mmol/L m mol/L (22,00-26,00), SO2c 95% (95%-100%)

- -

 

Elektrolit (03/10/2019 (03/10/2019)) Na 143 mmol/l (136-145) K 4,16 mmol/l (3,5-5,1) Cl 115 mmol/l (94-110)  Albumin 2,20 mmol/L (3,4 – 4, 4,8) 8)

6. Perma Permasal salaha ahann dan Kes Kesimp impula ulann Permasalahan Aktual : Geriatri Sepsis Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster  Perm Permaasala alahan Pote Potens nsiial : Infek nfekssi, perd perdar arah ahan an Kesi Kesimp mpul ulan an : Sta Statu tuss F Fis isik ik AS ASA A II IIII 7. Pers Persia iapa pann An Anes este tesi si Persiapan di Ruang Perawatan  



 

Evaluasi identitas penderita Persiapan psikis  Anamnesis pasien pasien Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang rencana anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan, ruang operasi sampai di ruang pemulihan Persiapan fisik Puasa 8 jam sebelum operasi Melepaskan perhiasan perhiasan sebelum ke kamar operasi Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi Memeriksa status present , status fisik dan hasil pemeriksaan penunjang 





 







Memeriksa surat persetujuan operasi Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan 20 tetes per menit. Persiapan di Ruang Persiapan Periksa kembali catatan medik penderita, identitas identitas,, persetujuan operasi Tanyakan kembali persiapan persiapan yang dilakukan di ruang perawatan Evaluasi ulang status present dan status fisik Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi Persiapan di Kamar Operasi Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas Menyiapkan monitor dan kartu anestesi Mempersiapkan obat dan alat anestesi Menyiapkan obat dan alat resusitasi 









   

 



Evaluasi ulang status present penderita

8. Ma Mana naje jeme menn O Ope pera rasi si  Teknik Anestesi GA-OTT Pre medikasi : Midazolam 2 mg iv Induksi : Propofol titrasi sampai pasien terhipnosis

 

 Analgetik

: Fentanyl 1100 00 mcg iv Ketamin 30 mg iv Fasili Fas ilitas tas intub intubasi asi : R Rocu oculac lac 30 mg iv Mai Mainte ntenan nance ce O2: Air 2:2 lpm lpm,, Sev Sevof oflu lura rane ne Med Medika ikasi si lai lainn : Metronidazolee 1000 mg iv Metronidazol Ondansentronn 4 mg IV Ondansentro





Durante operasi Hemo He modi dina nami mikk Cairan m maasuk Cairan kkeeluar Lama operasi Post Operasi Perawatan

:

: TD TD 1110 10-1 -100 00// 8080-70 70 mm mmHg Hg,, Nad Nadii 7070-80 80x/ x/me meni nit, t, RR 14 14-16x/menit, SpO2 99-100% : RL 1200 ml, darah tidak ada. : Urin 44000 ml, perdarahan 5500 m mll : 1 jam 33 menit : Rawat ICU - Observasi tanda vital - Manajemen nyeri pasca operasi

9. Ma Mana naje jeme menn Pasi Pasien en Hari 1 (3 Oktober 2019) Feeding : E : Puasa 3 hari P : - RL 500 ml/24 jam iv - Kabiven 720 ml  Analgesia : - Morphine 2200 mg + ketamin ketaminee 20 mg dalam 2200 ml NaCl 0,9% kecepatan 0,6 cc per jam - Paracetamol 1 gr/8 jam iv Sedation : Midazolam iv titrasi Trombus Profilaksis : Head He ad of the the bbeed uupp : - He Heaad uupp 3300-445de dera raja jatt Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam Glucose control : Terapi lain : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv - Metronidazole 500 mg tiap 8 jam  

 

Hari 2 (4 Oktober 2019) Feeding : E : Puasa 3 hari P : - RL 500 ml/24 jam iv - Kabiven 720 ml - Albumin 20% 100 100 ml  Analgesia : - Morphine 2200 mg + ketamin ketaminee 20 mg dalam 2200 ml NaCl 0,9% kecepatan 0,6 cc per jam Sedation Trom Trombu buss Pr Prof ofililak aksi siss

: -- Paracetamol 1 gr/8 jam iv :-V Vas asco conn 8 m mgg ddal alam am 5500 ml Na NaCl Cl sy syri ring ng ppum umpp

 

titrasi target MAP 65-85 mmHg Head He ad of the the bbeed uupp : - He Heaad uupp 3300-445de dera raja jatt Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam Glucose control : Terapi lain : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv - Metronidazole 500 mg tiap 8 jam  

Hari 3 (5 Oktober 2019) Feeding : E : Puasa 3 hari P : - Kabiven 1440 ml  Analgesia : - Morphine 2200 mg + ketamin ketaminee 20 mg dalam 2200 ml NaCl 0,9% kecepatan 0,6 cc per jam - Para Paraccetam etamool 1 gr gr//8 ja jam iivv Sedation : Trom Trombu buss Pr Prof ofililak aksi siss :-V Vas asco conn 8 m mgg ddal alam am 5500 ml Na NaCl Cl sy syri ring ng ppum umpp titrasi target MAP 65-85 mmHg Head He ad of the the bbeed uupp : - He Heaad uupp 3300-445de dera raja jatt Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam Glucose control Terapi lain

 

 

: : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv - Me Metr tron onid idaz azol olee 5500 00 mg tiap tiap 8 jjam am

Hari 4 (6 Oktober 2019) Feeding : E : Puasa 3 hari P : - Kabiven 1440 ml  Analgesia : - Morphine 2200 mg + ketamin ketaminee 20 mg dalam 2200 ml NaCl 0,9% kecepatan 0,6 cc per jam - Para Paraccetam etamool 1 gr gr//8 ja jam iivv Sedation : Trom Trombu buss Pr Prof ofililak aksi siss :-V Vas asco conn 8 m mgg ddal alam am 5500 ml Na NaCl Cl sy syri ring ng ppum umpp titrasi target MAP 65-85 mmHg Head He ad of the the bbeed uupp : - He Heaad uupp 3300-445de dera raja jatt Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam Glucose control : Terapi lain : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv - Me Metr tron onid idaz azol olee 5500 00 mg tiap tiap 8 jjam am Hari 5 (7 Oktober 2019) Feeding : E : Dextrose 5% 500ml per 24 jam P : Kabiven 1440 ml  Analgesia : - Morphine 2200 mg + ketamin ketaminee 20 mg dalam 2200 ml NaCl 0,9% kecepatan 0,6 cc per jam - Paracetamol 1 gr/8 jam iv Sedation Trombus Profilaksis Head He ad of the the bbeed uupp

: : : - He Heaad uupp 3300-445de dera raja jatt

 

 

Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam Glucose control : Terapi lain : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv - Metronidazol Metronidazolee 500 mg tiap 8 jam Hari 6 (8 Oktober 2019) Feeding : E : Dextrose 5% 500ml per 24 jam P : Kabiven 1440 ml : - Morphine 2200 mg - Paracetamol 1 gr/8 jam iv Sedation : Trombus Profilaksis : Head He ad of the the bbeed uupp : - He Heaad uupp 3300-445de dera raja jatt Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam Glucose control : Terapi lain : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv - Metronidazol Metronidazolee 500 mg tiap 8 jam

 Analgesia

Penetapan Status Nutrisi Pada pasien ini, asupan nutrisi melalui enteral yaitu dextrose 5% 500 ml per 24  jam, sementara untuk nutris nutrisii parentera parenterall pasien men mendapat dapat Kabiv Kabiven en 1440 ml. 2 BMI pasien : 22,05 kg/m Kebutuhan Nutrisi : Energi sebanyak 1.169,55 kkal Status Stat us Nutr Nutrisi isi pasien dinilai menggun menggunakan akan Skor Subjective Global Assessment  (SGA) dimana penilaian dengan menggunakan skor ini mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan asupan yang buruk. Skor SGA Deskripsi

Jawaban

1.Berat Badan/Perubahan Berat Badan Badan

A

B

C

BB : 60 kg

(*) 

BB Biasanya (kg)



BB Awal masuk RS (kg)

Perubahan BB biasanya BB Bi Biasa asany nyaa – BB Seka Sekaran rang g BB Biasanya

x 100 100% %

1. Tidak ada

A

2. [ ] 10%

C

5. Berat Badan Turun (Pengakuan Pasien)

C

 

2.Asupan Makanan 

1. [ v ] ya

Ada perubahan ?

2. [ ] tidak   

1. [ ] asupan asupan cukup cukup dan tidak tidak ada ada

Perubahan dan jumlah asupan

A

B

 perubahan 2. [ ] asupan asupan menu menurun run tapi tapi taha tahap p ring ringan an

C

dari pada sebelum sakit 3. [ v ] asupa asupan n tida tidak k cukup cukup dan menurun menurun tahap berat daripada sebelum sakit. A 

1. [ ] < 2 ming minggu, gu, sedikit sedikit atau ta tanp npaa

Lamanya dan derajat

B

 perubahan

 perubahan  perub ahan asupan makanan

C

2. [ ] > 2 ming minggu gu , peruba perubahan han ringan ringan sampai sedang 3. [ v ] tida tidak k bisa bisa makan makan,, peru peruba baha han n drastis

Deskripsi

Lamanya

Skor SGA A

B

C

3.Gejala Gastrointestinal 

Anoreksia

a. [ ] tidak



Mual

 pernah a. [ ] tidak





Muntah Diare

 pernah a. [ ] tidak

 b.

[

]

1-3x/

c.[ ] setiap hari

minggu b. [ v ] 1-

c.[ ] setiap hari

3x/ minggu  b. [ v ] 1-3x/ minggu

c.[ ] setiap hari c.[ ] setiap hari hari

 b. [ ] 1-3x/ minggu

 pernah a. [ ] tidak   pernah

Keterangan : 1. Jika beberap beberapaa gejala, gejala, tidak tidak ada gejala, gejala, sebentar-seb sebentar-sebentar  entar 

B

2. Jika Jika ada bebera beberapa pa geja gejala la > 2 minggu minggu 3. Jika lebih lebih dari dari satu atau atau semua semua gejala gejala setiap hari/teratur hari/teratur > 2 minggu minggu Deskripsi

A

Jawaban

C Skor SGA

 

4. Kapasit Kapasitas as Fungs Fungsion ional al 



Ada perubahan kekuatan/stamina

1. [ v ] ya

tubuh ?

2. [ ] tidak 

Bila ada perubahan :

1. [ ] meningkat 2. [ v ] menurun



1. [ ] aktivitas normal, tidak ada kelainan,

Deskripsi keadaan fungsi tubuh :

  A

kekuatan/stamina tetap 2. [ ] aktivitas ringan, mengalami hanya

B

sedikit penurunan (tahap ringan) C

3. [ v ] tanpa aktivitas/di tempat tidur,  penurunan kekuatan/stamina tahap  buruk 

5. Penyakit Penyakit dan Hubunganny Hubungannyaa dengan dengan Kebutuhan Gizi Klinik : 



Secara umum ada gangguan

1. [ v] ya

stress metabolik akut?

2. [ ] tidak 

Bila ada, kategorinya (Stress

1. [v ] rendah/sed rendah/sedang ang (mis: infek infeksi, si, penyak penyakit it

Metabolik Akut)

 jantung kongestif)

 

A

B C

2. [ ] ting tinggi gi (mis: colitis ulseratif, ulseratif, diare, kanker)

PEMERIKSAAN FISIK  Skor SGA Deskripsi

Jawaban

1. Kehilangan Kehilangan lemak subkutan subkutan (Bisep (Bisep,, Trisep, Subskapula, Suprailiaka)

a. [ ]

2. Kehilangan massa otot pada (pelipis (pelipis,, tidak  tulang selangka, tulang belikat, tulang iga, betis, lutut)

ada

 b. [ v] beberapa tempat

c. [ ] semua tempat

A

B

C

A

B

C

c. [ ] semua tempat

 b. [v ] beberapa

c. [ ] berat

tempat

c. [ ] berat

 

3. Edem Edemaa

a. [ ]

 b. [ ] sedang

A

B

C

4. Ascit Ascites es

tidak ada  b. [ ] sedang

A

B

C

a. [ v] tidak ada a. [v ] tidak ada

Keseluruhan Skor SGA A : Gizi Baik/Normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan signifikan B : Gizi Kurang –Sedang (tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C” C : Gizi Buruk (skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan

Pemberian nutrisi bertahap untuk saat ini pasien dipuasakan. Koreksi kebutuhan energi perhari (kkal/hari)) dihitung dari basal energy expenditure (kkal/hari expenditure (BEE) x faktor stres dimana besarnya kebutuhan basal atau basal energy expenditure (BEE) pasien ini menurut rumus Harris Benedict adalah: BEE = 655,1 + (9,56xBB dalam kg) + ((1,85xTB dalam cm) – (4,68 x usia) BEE = 655,1 + (9,56 x 60 kg) + ((1,85 x 165 cm) – (4,68 x 80 tahun)) = 1169,55 kcal dengan faktor stres yaitu post operasi (tanpa komplikasi) sebesar 1,0. Jumlah kebutuhan karbohidrat, lemak dan protein pada pasien di ruang terapi intensif adalah : 14 a. Juml Jumlah ah kar karbohi bohidrat drat aadala dalahh 60% ddari ari BE BEE, E, dan 1 ggram ram = 4 kk kkal al seh sehingg inggaa pada pasie pasienn ini ju jumlah mlah karbohidrat yang diperlukan adalah 175,4 gram per hari. b. Juml Jumlah ah keb kebutuh utuhan an lem lemak ak ada adalah lah 25 25% % dari BE BEE, E, dan 1 ggram ram = 9 kka kkall yait yaituu pada ppasie asienn ini ju jumlah mlah kebutuhan lemaknya adalah 32,5 gram perhari. c. Juml Jumlah ah keb kebutuha utuhann pro protein tein aadala dalahh 15% ddari ari BE BEE, E, dan 1 gram = 4 kka kkall yai yaitu tu 43, 43,99 gram perha perhari. ri. KASUS 2 Pasien anak A, laki-laki, usia 3 th, BB= 8 kg, TB 90 cm dengan gizi  buruk memerlukan nutrisi parenteral . dengan jumlah karbohidra karbohidrat t 25 gkalori 800 kalori Order yang diminta sebagai berikut: Protein 20 g, lemak 24 g dan 1. Hit Hitung ungla lahh min minima imall vol volume ume yyang ang ddib ibuat uat ? 2. Hitun Hitunglah glah ka kalori lori da dariri nutri nutrisi si pare parenter nteral al yang dib dibuat uat.. Apakah men mencuku cukupi? pi? 3. Hitun Hitunglah glah bberap erapaa ml yan yangg haru haruss diam diambil bil da dariri mas masing2 ing2 ssedia ediaan an tsb dan dan 4. bag bagaim aiman anaa cara cara pem pembu buata atanny nnyaa

B

 

Kebutuhan Normal Cairan Perhari: 1. 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari 2. 10– 2200 kg = 1000 ml + 5500 ml/ ml/kg/h kg/hari ari uuntuk ntuk tiap kg > 10 kg 3. 20 kg da dann lebi lebihh = 1500 m mll +20 ml/ ml/kg/h kg/hari ari un untuk tuk titiap ap kg > 20 kkgg ATAU 30 30-35 -35 ml/ ml/kg kg BB / har harii Sebelum Sebe lum memul memulai ai perh perhitun itungan gan formu formula la Nutri Nutrisi si Pare Parentera nterall pas pastika tikan; n; Volu Volume me cair cairan an untu untukk nutr nutrisi isi parenteral adalah sisa volume setelah dikurangi 1. ObatObat-obat obatan an yang dibe diberika rikann ssecara ecara pare parentera nterall 2. Produk ddaarah 3. Makan Makanan an cai cairr (oral //ente enteral, ral, jjika ika pa parsia rsiall nutr nutrisi isi pa parent renteral) eral)  Anak A mendapat obat antibiotika dengan volume total perhari 150 ml (dibagi dalam 3 kali pemberian @ 50 ml) 1. Makan Makanan an ccair air ente enteral ral seba sebanyak nyak 3 x 60 ml = 18 1800 ml 2. Sisa volu volume me ccaira airann ad adalah alah 800 ml – 150 ml – 180 ml = 470 ml 3. Vol Volume ume uuntu ntukk nu nutri trisi si pa paren renter teral al = 4470 70 ml Volume minimal utrisi Parenteral yang dapat dibuat  AA 10% : 10 g = 20 g = 200 ml 100 ml X ml Dextrose 40% : 40 g = 25g X = 62.5 ml Lipid 20%:

100 ml X ml 20 g = 24 g X = 120 ml 100 ml x ml

Total volume = 200 ml AA + 62.5 ml D + 120 ml lipid = 382.5 ml (minimal volume yang akan dibuat, dapat dibulatkan menjadi 400 ml. Sisa cairan 70 ml dapat digunakan untuk penambahan elektrolit elektrolit atau vitamin. Volume total cairan perhari : 8 x 100 ml = 800 ml Protein 20 g = 20 x 4 kalori = 80 kalori Lipid 24 g = 24 x 9 kalori = 216 kalori Dekstrosa 25 g = 25 x 4 kalori = 100 kalori Total Kalori: = 396 kalori ==== 400 kalori Kalori yang dibutuhkan tercapai 400 kalori === 400 ml (volume minimal). Cara pencampuran komponen TP 1. 2. 3. 4. 5.

Masuk Masukkan kan ke da dalam lam T TPN PN ba bagg komp komponen onen nutr nutrisi isi ddenga engann volu vo lume me terb terbes esar  ar  Dia Diakhi khiri ri ddeng engan an ppena enamba mbaha hann lilipid pid Vitam Vitamin in di ditamba tambahkan hkan sesu sesuai ai de dengan ngan sifa sifatt zat zatnya nya ( llarut arut ddalam alam air/ air/lema lemak) k) Elektrolit

 

Daftar Pustaka 1. Wililki kins nson on,, R.E, R.E, 201 2016, 6, “Ne “New” w” Ind Indic icat atio ions ns for for Par Paren ente tera rall Nutr Nutrititio ion, n, Hosp Pharm , 51 (10): 795797. 2. Worthington, P. P., et. al., al., 2017, ASPEN: When Is Parenteral Nutrition Appropriate?, Journal of  Parenteral and Enteral Nutrition , Volume 41 Number 3. 3. Arends, J. J. et.al. et.al.,, 20 2016 16,, ES ESPE PEN N Gu Guid idel elin ines es on Nu Nutr trititio ionn in Ca Canc ncer er Pa Patitien ents ts,, Clinical  Nutrition xxx: 1-38. 4. Skip Sk ippe per, r, A., A., 201 2015, 5, Giz Gizii Ente Entera rall dan dan Pare Parent nter eral al,, Edis Edisii 3, Pen Pener erbi bitt Buku Buku Ked Kedok okte tera rann EGC, EGC, pp pp 219-233. 5. Un Unitited ed Cl Clin inic ical al Nu Nutr trititio ion, n, Ad Admi mini nist ster erin ingg Pa Pare rent nter eral al Nu Nutr trititio ionn [O [Onl nlin ine] e].. Te Ters rsed edia ia dalam: https://in.unitedforclinicalnutrition.com  [Diakses 24 Juli 2020]. 6. Miranda, T. T., da dan An Andressa de de A. A., 20 2016, Compatibility: drugs and parenteral nutrition , Hospital Israelita Albert Einstein, Brazil. 7. Aplik Apl ikasi asi Le Lexic xicomp omp Ver Versi sion on 5. 5.7.4 7.4,, Copy Copyrig right ht 20 2020, 20, Wol Wolter terss Kluw Kluwer er Cli Clinic nical al Dru Drugg Info Informa rmatio tion, n, Inc Inc.. 8. Torr To rrin inha has, s, R. R. S., S., dan dan Wait Waitzb zber erg, g, D. L., L., 201 2016, 6, Pa Pare rent nter eral al Nut Nutri ritition on,, Encyclopedia of Food and  Health , p. 225-229. 9. Wilm Wi lmer er,, A., A., da dann Gr Gree eett V. V. D. D.B, B, 20 2012 12,, Par Paren ente tera rall Nut Nutri ritition on,, Goldman’s Cecil Medicine , Volume 2: 1394-1397. 10.

Dosing Society Pare American nteral Nutritifor on:Parenteral ASPand EN EnteralRNutrition ecommen(ASPEN), dations 2019,[OAppropriate nline]. Tersedfor  ia dalam: www.nutritioncare.org www.nutritioncare.org [Diakses  [Diakses 2 Agustus 2020]. 11. Krznaric, Z. dan Federico, B., Topic 9 Approach to Parenteral Nutrition [Online]. Tersedia dalam:https://www.espen.org/lll-courses/course/2-on-line-courses-modules/21-topic-9-approach-todalam: https://www.espen.org/lll-courses/course/2-on-line-courses-modules/21-topic-9-approach-toparenteral-nutrition [Diakses parenteral-nutrition  [Diakses 7 September 2020] 12. Marian M & Roberts S. Ca Cancer ncer cachexi cachexia. a. In: Clinical Nut Nutrition rition for Oncolo Oncology gy Patients. Jones and Bartlett Publishers, 2010. 13. 14.

Cohen DA. Neoplastic Disease. In: Nelms M, Sucher KP, Lacey K, Roth SL, editor. Nutrition Therapy and Pathophysiology, 2nd ed. Wadsworth: Cengage Learning, 2010: p. 702-734.