Nutrisi Parenteral

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat TUHAN Yang Maha Esa, atas berkat rahmat dan hadirah-Nya penulis dapat menyelesaikan Makalah ini untuk melengkapi persyaratan Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kedokteran BEDAH RSU Sidikalang dengan judul “Pemberian nutrisi parenteral pada kasus post laparatomy ( op. Mayor )”.

Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Dr. M Junias Sinaga Sp.B yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam menyelesaikan makalah ini,

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini memiliki banyak kekurangan baik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa, karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan makalah ini. Harapan penulis semoga laporan kasus ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.

Medan, Januari 2014

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................i DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1 BAB II NUTRISI PARENTERAL..........................................................................................................................2 2.1 DEFINISI.........................................................................................................................2 2.1.1 NUTRISI PARENTERAL SENTRAL......................................................................... 2.1.2 NUTRISI PARENTERAL PERIFER......................................................................... 2.2 TUJUAN.............................................................................................................................. 2.3 Pemberian dari nutrisi parenteral ................................................................ 2.4 INDIKASI NUTRISI PARENTERAL...................................................................................................................3 2.5 DASAR PEMBERIAN ..................................................................................................4 2.6 JENIS NUTRISI PARENTERAL....................................................................................................................6 2.6.1 LEMAK…………........................................................................................................7 2.6.2 KARBOHIDRAT…………........................................................................................8 2.6.3 PROTEIN/ASAM AMINO.................................................................................................................................9 2.6.4 MIKRONUTRIEN & IMMUNONUTRIEN.....................................................................................................1 2.7 KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN MENGENAI NUTRISI PARENTERAL...............................................................................................................2 2.8 JENIS-JENIS NUTRISI PARENTERAL………...................................................................................................3

2.9 CONTOH NUTRISI PARENTERAL TOTAL……………….....................................................................................................4 2.10 CONTOH NUTRIS PARENTERAL PARSIAL………………………….................................................................................6 2.11 METODE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL ...................................................…….....................................................................................7 2.12 KOMPLIKASI PADA NUTRISI PARENTERAL……………………......................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................iii

PENDAHULUAN

Penderita dengan trauma yang besar, sakit berat atau sepsis mengalami peningkatan kebutuhan energi, peningkatan katabolisme disertai kehilangan massa tubuh yang cepat. Meskipun pemberian nutrisi konvensional mampu dengan baik mengatasi malnutrisi biasa, bahkan hiperalimentasi ternyata gagal mengatasi perubahan metabolik terhadap pasien-pasien seperti diatas. Penurunan berat badan, kehilangan otot yang mengakibatkan keseimbangan nitrogen yang negatif tetap saja terjadi, berapapun jumlah nutrisi yang diberikan. Hal ini karena respons metabolik pada pasien sakit kritis, trauma hebat dan atau disertai tindakan operasi dan sepsis sangat berbeda dengan dengan penderita malnutrisi/starvasi (kekurangan gizi akibat intake yang kurang). Selama beberapa dekade terakhir ini jumlah energi yang diberikan pada pasien sepsis atau sakit berat termasuk penderita trauma dengan SIRS justru menurun, karena telah dibuktikan bahwa kebutuhan energi pasien tidaklah jauh berbeda dengan pasien normal. Hipermetabolisme yang timbul pada kenyataannya diimbangi dengan aktifitas fisik yang menurun. Oleh karena itu strategi untuk mengatasi kehilangan otot dan keseimbangan nitrogen yang negatif adalah mengatasi penyebab hipermetabolisme dan memberi tunjangan nutrisi yang adekwat dalam kualitas bukan kwantitas. Pemahaman penyebab terjadinya hipermetabolisme ini berarti adalah pemahaman yang jelas dari respons metabolik. Respons ini terkait dengan berbagai reaksi akibat adanya trauma, seperti neuroendokrin, imunologis dan mencakup berbagai macam mediator inflamasi.Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali. Tehnik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit .Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.1,2 Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan. Tetapi pada

kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek ( berat badan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca bedah / pasca trauma 5 – 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum ( typhus abdominalis ) , invaginasi , volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulitpenyulit fatal ini dapat dihindari

BAB 2

PEMBAHASAN 2.1 Nutrisi Parenteral Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh . Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh . Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi .

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas : 2.1.1 Nutrisi Parenteral Sentral. a) Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa. b) Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu. c) jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device. 2.1.2 Nutrisi Parenteral Perifer. a) PPN diberikan melalui peripheral vena. b)

PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein.

c)

PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.

2.2 Tujuan Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut: 1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan. 2. Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat, pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.

3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy. 4. Mempertahankan kebutuhan nutrisi 2.3 Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni: 1. Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi. 2. Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat. 3. Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan. 4.

Kebutuhan

kalori

menigkat

terjadi

pada

pasien

dengan

penyakit

hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari. 5. Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh. 2.4 Indikasi Nutrisi Parenteral : 1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif, tidak memungkinkan dan berbahaya. TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut: Kronik vomiting, Cancer, radiotherapy atau chemoteraphy Stroke, Anorexia nervosa 2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy. 3. Mengistirahatkan gastrointestinal : Gastrointestinal fistula, Extensive inflammatory bowel disease, Intestinal resection, Intestinal obstruction , multiple gastro intestinal surgery, gastro intestinal trauma, intolerance enteral feeding yang berat.

1. Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus. 2. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat, status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis arteri mesenterika, diare berulang. 3. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan, pseudo-obstruksi dan skleroderma. 4. Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum.

2.5 Dasar Pemberian Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut : 1) Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi. 2) Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat. 3) Pankreatitis akut ringan. 4) Kolitis akut. 5) AIDS. 6) Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi. 7) Luka bakar. 8) Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

2.6 Jenis Nutrisi Parenteral 2.6.1 Lemak Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer . Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic, linolenic,dan stearic acids.

Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih, jika ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter. Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca. Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek samping pada 30 menit pertama pemberian. Jika ada reaksi yang tidak diharapkan , segera hentikan pemberian dan beritahu dokter. Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan, lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep. Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian, serta monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak. Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k cal /mlk ) dan 20 % ( 2 k cal / ml ) dengan osmolalityas 270 -340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan melalui perifer. Kontra indikasi absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi rtelatis : Trigeliderit 300 – 500 mg/l. Kolesterol 300 – 400 mg/l ganggguan berat faal ginjal dan hepar. Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. 2.6.2 Karbohidrat Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih

memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik. Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat : 1) Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari. 2) Fruktosa / Sarbitol

: 3 gram / Kg BB/hari.

3) Xylitol / maltose

: 1,5 gram /KgBB /hari.

Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1 2.6.3 Protein/ Asam Amino Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein / asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau protein jika diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka diperlukan karbohidrat ( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram. 2.6.4 Mikronutrien dan Immunonutrien Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-masing: 1) Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari 2) Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari 3) Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari 4) Zink : 3 – 10 mg/ hari

Perkembangan

terbaru

dalam

tunjangan

nutrisi

diperkenalkannya

immunonutrient.

Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah: 1) Amino acids (arginine, glutamin, glycin ) 2) Fatty acid. 3) Nucleotide. Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses “wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun. Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition. Contoh larutan mikronutrien standar: Elemen dasar

Jumlah

Zinc

5 mg

Copper

1 mg

Manganese

0.5 mg

Chromium

10 mcg

Selenium

60 mcg

Iodide

75 mcg

2.7 Konsep yang Perlu Disamakan Mengenai Nutrisi Parenteral 1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat. Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat

mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi. 1. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. 1.

Tidak melakukan perawatan aseptik. Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.

2.8 Jenis-jenis cairan nutrisi parenteral 2.8.1 ASERING Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap liter asering mengandung:



Na 130 mEq



K 4 mEq



Cl 109 mEq



Ca 3 mEq



Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan: 1. Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati 2. Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus 3. Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran 4. Mempunyai efek vasodilator 5. Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral 2.8.2 KA-EN 1B Indikasi: 1. Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) 2. < 24 jam pasca operasi 3. Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak 4. Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam KA-EN 3A & KA-EN 3B Indikasi:

1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas 2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) 3. Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A 4. Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B 2.8.3 KA-EN MG3 Indikasi : 1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas 2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) 3. Mensuplai kalium 20 mEq/L 4. Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L 2.8.4 KA-EN 4A Indikasi : 1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak 2. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal 3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Komposisi (per 1000 ml): 

Na 30 mEq/L



K 0 mEq/L



Cl 20 mEq/L



Laktat 10 mEq/L



Glukosa 40 gr/L

2.8.5 KA-EN 4B Indikasi: 1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun 2. Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia 3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Komposisi: o

Na 30 mEq/L

o

K 8 mEq/L

o

Cl 28 mEq/L

o

Laktat 10 mEq/L

o

Glukosa 37,5 gr/L

2.8.6 Otsu-NS Indikasi: 1. Untuk resusitasi 2. Kehilangan Na > Cl, misal diare 3. Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar) 2.8.7 Otsu-RL Indikasi: 1. Resusitasi 2. Suplai ion bikarbonat 3. Asidosis metabolik 2.8.8 MARTOS-10 Indikasi:

1. Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik 2. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein 3. Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam 4. Mengandung 400 kcal/L 2.8.9 AMIPAREN Indikasi: 1. Stres metabolik berat 2. Luka bakar 3. Infeksi berat 4. Kwasiokor 5. Pasca operasi 6. Total Parenteral Nutrition 7. Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit 2.8.10 AMINOVEL-600 Indikasi: 1. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI 2. Penderita GI yang dipuasakan 3. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) 4. Stres metabolik sedang 5. Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm) 2.8.11 PAN-AMIN G Indikasi: 1. Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan 2. Nitrisi dini pasca operasi 3. Tifoid

2.9 Contoh sediaan Nutrisi Parenteral Total 2.9.1 Clinimix N9G15E Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter Composition: Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4– (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845 2.9.2 Minofusin Paed Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein. Komposisi: Tiap 1000 ml mengandung: L-Isoleusin

2.511 g

L-Leusin

2.790 g

L-Lisin

2.092 g

L-Metionin

0.976 g

L-Fenilalanin

1.813 g

L-Treonin

1.743 g

L-Triptofan

0.558 g

L-Valin

2.092 g

L-Arginin

3.487 g

L-Histidin

0.698 g

L-Alanin

9.254 g

L-Aspartic acid

4.045 g

N-Acetyl-L-cysteine

0.160 g

L-Glutamic acid

9.500 g

Glisin

3.845 g

L-Prolin

4.185 g

N-Acetyl-L-tyrosine

0.344 g

Nicotinamide

0.060 g

Piridoksin hidroklorida

0.040 g

Riboflavin-5′-phosphate sodium salt

0.0025 g

Kalium hidroksida

1.403 g

Natrium hidroksida

1.200 g

Kalsium klorida

0.735 g

Magnesium asetat

0.536

2.10 Contoh sediaan Nutrisi Parenteral parsial Cernevit Preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Composition Setiap vial mengandung: Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9. 2.11 Metode pemberian Nutrisi Parenteral 1. Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino 2. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam amino seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid 3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna, dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada sebagian vena di daerah tangan dan kaki.

2.12 Komplikasi pada Nutrisi Parenteral Penggunaan vena perifer hanya digunakan pada terapi nutrisi parenteral yang tidak melampaui waktu dua minggu. Setelah itu, pemberian nutrisi harus beralih kepada nutrisi enteral atau oral. Jika hal tersebut tidak mungkin dilakukan, pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan lewat vena sentral seperti vena subklavia untuk mencegah flebitis atau thrombosis karena hipertonisitas larutan nutriennya. Pemasangan kateter vena sentral untuk pemberian nutrisi parenteral ini umumnya dikerjakan oleh dokter spesialis anestesi. Karena adanya kemungkinan komplikasi di atas, pasien-pasien yang mendapat NP harus selalu menjalani pemeriksaan antropometrik dan laboratorium ( Hb/Ht, albumin, kolesterol/TG ) untuk mengevaluasi status nutrisi, pemeriksaan klinis dan laboratorium lain seperti BSG, elektrolit, ureum/kreatinin, SGOT/SGPT perlu dilakukan secara periodic. Pemeriksaan faal gastrointestinal juga harus dilaksanakan. Begitu fungsinya pulih kembali dan kontraindikasi pemberian nutrisi enteral tidak terdapat, saluran cena harus digunakan sebagai organ pemberian nutrisi. Jika pasien bersedia dan mampu makan, pemberian per oral merupakan pilihan; kalau tidak, pemakaian kateter lambung ( NGT ) diperlukan untuk menyalurkan nutrient kedalam saluran cerna ( lambung atau duodenum ). Saluran cerna yang tidak digunakan dalam waktu lama akan membawa akibat atrofi sel-sel usu karena pergantian brush-border usus yang terjadi tiap hari memerlukan glutamine yang ada dalam formula nutrisi enteral ( isolate kedelai ). Ketika pemberian nutrisi enteral sudah dimungkinkan, pemberian nutrisi parenteral harus dikurangi secara bertahap ( tapering-off ).

DAFTAR PUSTAKA 1. Dr. Andry Hartono, SpGK. Terapi Gizi & Diet Rumah Sakit. Ed: 2, EGC; 2006. 2. Rahardjo. E: Dukungan kombinasi Nutrisi parenteral, 2nd Symposium life support & critical care on trauma & emergency patients, Surabaya. 2002. 3. David C. Sabiston. Jr., M.D, Buku Ajar Bedah. Ed : 1, Jakarta : EGC, 2007. 4.