Nutricion Parenteral

 

NUTRICION PARENTERAL La Alimentación Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. g astrointestinal. La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metabólico por lo que se debe tener previamente un perfil bioquimico, electrolitos plamaticos y balance hídrico .En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/día) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolización. Los requerimientos de calorías y proteínas deben calcularse por el peso ideal del individuo Nutrición parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central. Debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía ví a gastrointestinal. Soporte nutricional parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica. INDICACIONES DE LA NPT 1- Situaciones clínicas en las cualesla NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios terapéuticos: Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o transplante de médula ósea. Pancreatitis aguda grave. Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días. 2- Situaciones clínicas en las cual es la NPT usualmente es útil: Cirugía mayor. Estrés moderado. Fístulas enterocutáneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperémesis gravídica. Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos. Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días. Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias. 3- Situaciones clínicas en las cualesla NPTes de valor limitado: Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en menos de siete días. Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés. En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metabólicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinámicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentación Las soluciones con las cuales se cuentan para esta nutrición son las siguientes: Aminoácido al 3.5 ,8 y 10% Glucosa al 5,10.20. 30 y 50% Lípidos al 10,20%

 

Soluciones de electrolitos: Cloruro de sodio Sulfato e magnesio Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Multivitaminicas. Alimentación parenteral 1. Introducción. La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales) intestinales) y el desarrolllo de equipos equipos expertos en soporte soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energía para su crecimiento y para la reparación de los tejidos mientras no han podido usar la vía digestiva, especialmente en el caso de pretérminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere NP. La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar multidisciplinar (personal médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción, instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y mantenimiento. Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas individualizadas, pero tanto el paciente pediátrico como el recién nacido prematuro o a término presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energético que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP. Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante. 2. Definición. La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si sólo constituye un complemento nutricional a la vía enteral hablaremos de NPParcial. Indicaciones de la NP: Digestivas: Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmática, pseudoobstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante... Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotación y vólvulo, trasplantes...

 

Malabsorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas digestivas, enterostomía proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiación... Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax... Extradigestivas: Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca... Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda. Oncología: mucositis grave. La composición de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energéticas iindividuales ndividuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos). Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentración de glucosa en gr/dl). Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%). Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño mayor. Se recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de AA esenciales y que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral. Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas. Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrará por separado. Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrará por separado. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores. ACCESO 

Catéteres umbilicales

CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP  INDICACIONES   VENTAJAS  NP de corta duración Fácil acceso en el

(inferior a 7 días) Vía periférica

NP de corta duración NP con baja osmolaridad

DESVENTAJAS  Elevado riesgo de

neonato crítico en los primeros días de vida

Mayor número de

trombosis

Acceso fácil

extravasación con Fácilcomplicaciones

(EESS,EEII, epicraneales)

flebitis e infiltración de

 

( hasta 900 mosm/l y concentraciones de glucosa hasta 12,5%)

Bajo coste Menor riesgo de

No soluciones

complicaciones

hipertónicas

Catéter venoso central de abordaje periférico (epicutáneo,drum)

NP de duración corta intermedia (inferior a 4 semanas)

Personal de enfermería

Catéter venoso central Percutáneo

NP de duración corta intermedia

Catéter venoso tunelizado (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio subcutáneo

NP de larga duración o permanente ( más de 4 semanas)

Acceso a una vena central por venopunción periférica Menor riesgo de infección respecto a los catéteres venosos clásicos Inserción con escasas complicaciones Ideal en neonatos Se colocan a pie de cama Catéteres de 1 a 3 luces l uces que permiten administración simultánea de varias soluciones Se colocan a pie de cama Ideal para NP domiciliaria Menor riesgo de trombosis e infección

tejidos

experimentado para su colocación Anticiparse a su inserción antes de la pérdida de vías periféricas por punción Se obstruyen con facilidad

Su inserción en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocación y de la tasa de infección Inserción en quirófano Precisan heparinización

para su mantenimiento Elevado coste

RES 05521 DE 2.013 ARTÍCULO 55.SOLUCIONES Y DILUYENTES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las soluciones de uso médico, aunque no estén descritasen el Anexo 01que hace parte integral de este acto administrativo, por considerarse insustituibles para la realización de algún procedimiento incluido en el POS, en los siguientes casos: SOLUCIÓN Cardiopléjica Conservantes de órganos Viscoelástica Liquido embólico Líquidos de gran volumen

PROCEDIMIENTO Perfusión intracardiaca Perfusión y lavado de órganos en Trasplantes Oftalmológicos Embolizaciones Procedimientos que requieren líquidos para el arrastre o lavado (Irrigación) de las diferentes cavidades y estructuras del organismo (vejiga, peritoneo, articulaciones, entre otras)

Igualmente el POS cubre los diluyentes necesarios, sin importar el volumen, para reconstitución de medicamentos y preparados de nutrición parenteral. ARTÍCULO 57.SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS PARA NUTRICIÓN. Las coberturas desustancias nutricionales en el Plan Obligatorio de Salud son las siguientes: a. Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral. b. Medicamentos descritos en el Anexo01 que hace parte integral de este acto administrativo,utilizados para los preparados de alimentación parenteral. c. La fórmula láctea está cubierta exclusivamente para las personas menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivo según posología del médico tratante. ARTÍCULO 130. EXCLUSIONES ESPECÍFICAS. Para el contexto del Plan Obligatorio de Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación – Capitación  –UPCUPC- y son las siguientes: 21. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma.