Nutrición Oncologica

 

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TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

 

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Enfermería Oncológica Edita:  Sociedad Española de Enfermería Oncológica  Apartado de Correos 21059 28080 Madrid

www.seeo.org [email protected] Se prohibe la reproducción total o parcial, incluyendo fotocopias, grabaciones, etc, sin autorización expresa del editor. Las opiniones editoriales o científicas que se emitan con forma comprometen exclusivamente la responsabilidad del autor autor.. Director: 

José Alfonso Álvarez Rodríguez Comité Editorial:  Mª Concepción Reñones Crego Carmen Fernández Mª FelisaVena Marco Arbolí  Pedro de Seras Ledesma Dolores Fernández Pérez Mª Paz Fernández Ortega Mª Ángeles Aznárez Myriam Martín de la Cruz Rosa Isabel Escamilla Pastor 

Diseño y realización:  Gráficas ALSE  Arcipreste  Arcipre ste de Hita, 3 24004 León ISSN: 1576-5520 ISSN: 1576-5520 Depósito Legal:  V-1194-2000  V-1194-2000 3

 

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Índice Beneficios de un correcto estado nutricional en el paciente con cáncer Cleofé Pérez-Portabella Pérez-Portabella................................................................................................................. ........................................................................................................................................ ....................... 5

Malnutrición y cáncer: un círculo vicioso Luis Sierrasesúmaga Ariznavarreta....................................................................................................................... Ariznavarreta..................................................................................................................... .. 7  Importancia del estado nutricional y la dieta del paciente con cáncer  Maribel Rihuete Galve .......................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............................. 14 Talleres 

• Valoración del estado nutricional: aspectos prácticos Flor Barreiro Pérez y Ángeles Castro Lozano ............................................................................................. 21

• Exploración clínica de la deglución y modificación de la textura de los alimentos Arantza Ruiz de las Heras y Mª Mª Isabel Isabel Ferrero López................................................................................ 30

• Nutrición enteral y sistemas de administración  Juana María Rabat Restrepo y Núria Mundó Rosell .................................................................................. 33

 Algoritmo de intervención nutricional en el cáncer  Luis Miguel Luengo Pérez ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. ............ 39

Nuevos nutrientes en caquexia cancerosa Emma Camarero González........................................................... González................................................................................................................................ ..................................................................... 46

Principales síntomas secundarios asociados a los tratamientos antineoplásicos Ana Mª Casas Fernández Fernández de Tejerinas................................................................................................... ejerinas................................................................................................................ ............. 53

• Estreñimiento y diarrea Esther Villajosana Altamis ........................................................................................................... ........................................................................................................................ ............. 62

• Náuseas y vómitos Adela Máñez Picazo ..................................................................................................................... ............................................................................................................................... .......... 66

• Disgeusia y ageusia Concha Moreno Cejudo .............................................................................................................. ........................................................................................................................... ............. 71

• Mucositis

Ana Mañas Rueda ...................................................................................................................... ................................................................................................................................... ............. 73

• Aumento de peso en cáncer de mama Mª del Castañar García Gómez................................................................................... Gómez................................................................................................................ ............................. 77 

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INTRODUCCIÓN

Introducción

 Beneficios de un corr  Beneficios correcto ecto estado nutricional en el paciente con cáncer  Cleofé Pérez-Portabella Unidad de Soporte Nutricional  Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona 

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n correcto estado nutricional permite afrontar con mayor  capacidad los problemas de salud. La personas malnutridas que debutan con una patología estan menos capacitadas tanto para superar la enfermedad, como para soportar los tratamientos asociados. Los motivos de deterioro del estado nutricional en el paciente oncológico son múltiples y variados. En primer lugar el crecimiento del propio tumor y la modificación metabólica que su presencia produce, aumenta las necesidades energéticas de estos pacientes. A ello debe añadirse la anorexia, síntoma muy común en el paciente con cáncer cáncer,, que dificulta la posibilidad de ingerir toda la energia necesaria, así como las modificaciones en la capacidad de digerir, absorber y metabolizar correctamente, lo que implica una menor capacidad de aprovechar los nutrientres ingeridos. Los tratamientos quirúrgicos, oncológicos, radiológicos y/o farmacológicos, las complicaciones producidas por los tratamientos, el dolor y la fatiga se suman a los síntomas anteriores conformando un cúmulo de problemas que dificultan mantener  un correcto estado nutricional en este tipo de pacientes. Un paciente bien nutrido tolera mejor el tratamiento oncológico, además éste le resulta menos tóxico, permitiéndole recibir todas las dosis programadas. El paciente bien nutrido tiene una mejor calidad de vida, se siente más fuerte y menos fatigado, y su estado psicológico es mejor. mejor. Además se ha demostrado que estos pacientes padecen menos complicaciones, y su estancia hospitalaria es más corta e incluso innecesaria a lo largo del tratamiento. Es importante actuar de manera precoz y establecer sistemas de alerta que permitan intervenir antes de que se produzca un 5

 

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deterorio irreversible del estado nutricional de nuestros pacientes. Cuidar y cuantificar la ingesta del paciente, suplementar a tiempo cuando un paciente no alcanza sus necesidades  y uti utiliz lizar ar pro produc ductos tos nut nutric ricion ionale aless que que,, ade además más de nut nutrir, rir, permitan actuar a nivel de la inflamación producida por la propia enfermedad, son herramientas que deben ser valoradas. Otras veces la alimentación convencional y suplementada, puede no ser suficiente en este tipocomo de pacientes siendo necesario recurrir  a nutriciones artificiales la nutrición enteral por sonda e incluso, si fuera preciso, la nutrición parenteral. Debemos entender y asumir que los cuidados nutricionales son parte activa del tratamiento de los pacientes con cáncer. No son el tratamiento para sanar el cancer en sí pero, indirectamente, son imprescindibles para un correcto tratamiento. En esta línea, enfermería es un colectivo clave, con una visión global de las necesidades y requisitos de pacientes y familiares, capacitada para detectar carencias y que, junto con los profesionales de la dietetica y la nutrición, debe implicarse en el cuidado integral del enfermo.

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MALNUTRICIÓN Y CÁNCER: UN CÍRCULO VICIOSO

 Malnutrición y cáncer cáncer:: un círculo vicioso Luis Sierrasesúmaga Ariznavarreta  Departamento de Pediatría  Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona 

INTRODUCCIÓN

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l proceso del cáncer y su tratamiento inducen una malnutrición proteico-energética (MPE), la cual representa el síndrome paraneoplásico o diagnóstico secundario más frecuente en el paciente oncológico. La caquexia tumoral es una alteración sindrómica compleja caracterizada por una astenia progresiva pérdida de peso, asociada con anorexia, (pérdida de energía y fuerza), anemia y alteraciones de la función inmune. La palabra caquexia deriva del griego “Kakos”, que significa malo, y “hexis”, condición. Referido como síndrome de anorexia - caquexia, es causa significativa de morbilidad y mortalidad, observándose en un 80% de pacientes afectos de un cáncer avanzado y siendo responsable de la muerte de más de un 20% de casos (1). Existe Existenn diferenc diferencias ias en la incidencia de caquexia entre los diferentes tipos tumorales; es más frecuente en patología gastrointestinal, pulmón o próstata y menos frecuente en tumores de mama o hematológicos. En patología infantil se detecta en un 30% a 40% de los casos (2).

En general se acepta que el soporte nutricional es una parte importante del tratamiento médico. La necesidad de una detección precoz de la malnutrición  y una intervenc intervención ión adecuada sobre la misma la basamos en las siguientes consideraciones: 1. La malnutrición es frecuente entre pacientes afectos de cáncer. 2. No existen procesos patológicos en los que la malnutrición sea una ventaja para el huésped. 3. La malnutrición en pacientes pediátricos oncológicos se ha asociado a una mayor resistencia a la acción de la quimioterapia y a una mayor mortalidad.

4. El reconocimiento temprano de un paciente con riesgo de malnutrición puede obviar la necesidad de un soporte nutricional más agresivo en fases posteriores de su proceso patológico. La anorexia y la caquexia con frecuencia se presentan juntas(3); sin embargo, la caquexia puede ocurrir en individuos que ingieren cantidades adecuadas de calorías y proteínas. Por otro lado la caquexia puede ser independiente del tipo, tamaño o grado de malignidad del tumor. Aunque no conocemos los mecanismos exactos de caquexia es evidente que es una respuesta orgánica diferente a la observada en la desnutrición simple. El organismo no realiza una correcta reducción adaptativa de la tasa metabólica, pudiendo ser ésta de carácter normal o incluso estar aumentada. En la patogénesis de la caquexia subyace una mezcla de mecanismos dependientes del tumor, del huésped y de los propios tratamientos(4). Se ha estimado que hasta un 50% de los pacientes con cáncer padecen caquexia, correspondiendo dos tercios a la fase terminal de la enfermedad.

ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN La pérdida de peso en un paciente se debe bien a una ingesta reducida de nutrientes y/o malabsorción de los nutrientes o bien a una alteración en los requerimientos nutricionales o energéticos(5). En el paciente afecto de cáncer los tres mecanismos juegan algún tipo de papel. La pérdida o ganancia de peso es debida a un desequilibrio energético que resulta de la diferencia entre la energía total ingerida y el gasto energético total (GET). El GET es a su vez la suma de diferentes componentes como son el para gasto energético basal (GEB), energía necesaria la actividad física (Ea), energía necesaria para el crecimiento corporal (Ec), pérdidas de energía por orina y 7

 

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heces (Ep) y finalmente la denominada acción dinámico específica de los alimentos o energía necesaria para la digestión y absorción de los mismos (ADS). Teniendo Teniendo en cuenta estos factores el equilibrio se cumple de acuerdo a la siguiente fórmula: Ingesta Energética = GET GET = GEB + Ea + Ec + Ep + ADS Si el GET es superior a la ingesta de nutrientes, se inicia un proceso de desnutrición. Esta puede deberse a una baja ingesta de nutrientes o bien al incremento inadecuado de alguno de los componentes del GET o bien a la combinación de ambas situaciones(5).

Anorexia La anorexia, la pérdida del apetito y/o saciedad precoz, es el síntoma más común entre personas con cáncer, pudiendo aparecer al principio del proceso o bien en la medida que el tumor crece o metastatiza. Está presente en un 15%-25% de los pacientes al diagnóstico y pasa a ser de carácter universal en los casos metastáticos. La disminución en la ingesta de nutrientes es el principal factor que contribuye a la pérdida de peso en pacientes con tumores malignos. Muchos problemas de nutrición provienen de un efecto local del tumor. Asimismo, las náuseas y vómitos debidos principalmente a la administración de citostáticos, disminuyen o hacen imposible algunas veces la ingesta alimentaria. Ahora bien, con mayor  frecuencia, es la anorexia intrínseca que aparece en una mayoría de casos desde el diagnóstico, la responsable de la ingesta inadecuada de nutrientes. Los pacientes refieren una saciedad temprana, junto con un apetito reducido. La hipótesis queactúan esto resulta de lamuy acción de factores tumoralesesque sobre receptores hipotalámicos(6). También se ha demostrado un mal funcionamiento del sistema regulador mediado por el neuropéptido Y. Se ha postulado que, como consecuencia de la acción de factores tumorales, se produce un incremento de la actividad serotoninérgica en el tejido cerebral, siendo ésta la causa última de la anorexia. Otras citoquinas como las proinflamatorias tales como el “TNF α”, conocido como caquectina, también contribuyen de forma importante al desarrollo de la anorexia (7). Otras manifestaciones en el paciente con cáncer  son las aversiones alimentarias, las alteraciones en el gusto y en el olfato y la depresión reactiva que aparece a lo largo del tratamiento y que contribuyen al agravamiento de la anorexia. Las aversiones alimentarias se desarrollan por coincidencia de sensaciones 8

desagradables con la ingesta de un determinado alimento, se adquieren con gran facilidad y permanecen por tiempos prolongados. Se han descrito alteraciones en la percepción del gusto, siendo las más significativas la elevación del umbral para lo dulce y disminución del umbral para lo amargo, lo que confiere una gran sensibilidad hacia productos ureicos. Ello explica la aversión hacia También la carne y otros productos ricos en proteínas. son frecuentes las aversiones relacionadas con la administración de citostáticos(8). Es importante considerar la existencia de factores psicológicos en la evaluación de la baja ingesta de nutrientes. La anorexia consecuencia de la depresión, probablemente es una causa frecuente y habitualmente infravalorada.

Gasto energético basal En la malnutrición no tumoral, el organismo se adaptada a la situación de déficit reduciendo el gasto energético basal (GEB). En pacientes con cáncer este fenómeno no siempre se da, de forma que en diversos div ersos estudios se ha demostrado que el GEB puede estar  reducido, ser normal o incluso estar incrementado. Se ha calculado que una elevación de un 12% en el GEB induce una pérdida de 1 a 2 kg de peso por mes.

Metabolismo de carbohidratos En el paciente tumoral caquéctico se observa: hipoglucemia, hiperlactacidemia y/o tolerancia anormal a la glucosa. Las dos alteraciones más comunes son la intolerancia a la glucosa secundaria a una resistencia a la acción de la insulina y el desarrollo de acidosis infusiones de glucosa. Ambas pueden darláctica lugaren a las problemas clínicos severos que deben ser tratados de forma adecuada. Una mayoría de tumores sólidos, bien por alteraciones en las isoenzimas, bien por la hipoxia secundaria a la pobre vascularización, metabolizan la glucosa de forma anaeróbica, como fuente principal de energía, generando lactato. Esta vía metabólica de glucólisis, es mucho menos eficiente en la producción de energía que la fosforilación oxidativa del ciclo de Krebs, implicando un alto gasto de glucosa por parte del tumor. Además, la conversación del lactato generado a glucosa, a través del ciclo de Cori, mediante el proceso de neoglucogénesis hepática, consume 6 moléculas de ATP por ciclo de lactatoglucosa, produciendo con ello un circuito altamente ineficiente en energía. También se ha demostrado d emostrado una síntesis de glucosa a partir de alanina y de glicerol. El

 

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incremento (aproximadamente del 40%) en el reciclaje de la glucosa, en el paciente tumoral se estima que induce una pérdida potencial de 1 kg de peso corporal por mes (9).

Metabolismo de lípidos Los pacientes tumorales presentancomo una fuente marcada lipólisis. Los ácidos grasos son utilizados de energía con independencia de los niveles séricos de glucosa. Para ello los tumores producen factores movilizadores de lípidos, a la vez que mantienen una continua oxidación de ácidos grasos. La movilización de ácidos grasos aporta factores de crecimiento al tumor. El ácido linoleico es un potente promotor del crecimiento tumoral, actuando probablemente a través de la formación de prostaglandinas o productos de las vías de la lipoxigenasa. En último término inhiben fenómenos de apoptosis celular (10).

Metabolismo proteico Es característico de los pacientes tumorales una reducción en masa magra y en proteínas viscerales. La mayor pérdida de proteínas se da en la musculatura esquelética. En pacientes caquécticos se observa un metabolismo proteico incrementado a expensas de su catabolismo muscular con una síntesis proteica muy reducida. Las alteraciones son consecuencia de la capacidad del tumor de incorporar compuestos nitrogenados a partir del huésped. Dado que la ingesta nitrogenada es habitualmente escasa, el tumor los obtiene fundamentalmente a partir del músculo del huésped. La vía responsable de la degradación proteica es un sistema proteolítico ATP-ubiquitín dependiente, el cual se muestra elevadamente activo en situaciones de malnutrición, sepsis, acidosis metabólica y procesos tumorales. En este proceso de degradación, las proteínas a degradar, se conjugan con la ubiquitina, la cual sirve de señal para la acción de un complejo sistema de degradación, un proteasoma de 26S, ATP dependiente.

Mediadores endógenos Numerosas citoquinas han sido relacionadas con el desarrollo de caquexia, entre las que se incluyen el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleuquina 6 (IL-6), interferón-α (INF-α) o el factor inhibidor de la leucemia (LIF). Estas citoquinas pueden ser producidas por el tumor o por tejidos del huésped y tienen en común que inducen anorexia y bloquean con intensidad variable la lipoproteinlipasa(11).

Factores movilizadores Factor movilizador de lípidos (LMF): Los LMF actúan sobre el tejido adiposo liberando ácidos grasos libres y glicerol de manera similar a las hormonas lipolíticas. Factor de proteínas (PMF): séricos Resulta movilizador evidente la existencia de factores con capacidad de movilización de proteínas así como su relación con la caquexia tumoral.

EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTITUMORAL SOBRE LA NUTRICIÓN Cirugía. La cirugía de cabeza y cuello puede causar directamente dificultad en la masticación y la deglución. La cirugía esofágica puede ser causa de estasis gástrica y malabsorción grasa como consecuencia de la sección de la inervación vagal. Tras la cirugía gástrica es frecuente la malabsorción de grasas y proteínas, el síndrome de “dumping” con hipoglucemia reactiva o la saciedad temprana. La cirugía pancreática también es causa de malabsorción, además de favorecer el déficit de vitaminas  y minerales y la diabetes mellitus. La cirugía del intestino delgado y colon puede conllevar cuadros de malabsorción de grasas, proteínas, vitaminas, minerales, diarrea y pérdida de líquidos y electrólitos. La cirugía del tracto urinario puede conducir a desequilibrio ácidobase y anormalidades electrolíticas. Otras complicaciones relacionadas con la cirugía, que conllevan malnutrición son la infección, las fístulas y el síndrome de intestino corto. Quimioterapia. La quimioterapia es causa de anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, alteraciones o aversiones del sabor y complicaciones infecciosas. La frecuencia y la gravedad de estos efectos secundarios dependen del tipo de fármaco, de la dosis, la combinación de fármacos y de la posible combinación con otras modalidades terapéuticas. El estado nutricional suele afectarse intensamente en fases de neutropenia febril prolongada, dado que las necesidades metabólicas sufren incrementos superiores superiores al 25% y la ingesta calórica se ve francamente reducida. La radioterapia está afectan asociada acon Radioterapia. secuelas tempranas y tardías que la nutrición. La irradiación de la cabeza y el cuello puede inducir o estar asociada con anorexia, alteraciones o aversión del sabor, sequedad de boca,

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mucositis, gingivitis, disfagia, trismo, caries dental y formación de abscesos. La irradiación torácica suele asociarse con esofagitis, disfagia, reflujo gastroesofágico, náuseas y vómitos. La diarrea, náuseas y vómitos, la enteritis y proctitis o la formación de fístulas y la consiguiente malabsorción de grasas y proteínas, son posibles efectos secundarios de la irradiación o pélvica. con frecuencia abdominal origina un cuadroLaderadioterapia astenia, que conlleva una disminución del apetito y de la motivación para comer. Las secuelas crónicas más relacionadas con la nutrición son las estenosis intestinales, enteritis crónica actínica, malabsorción y la obstrucción intestinal.

INTERVENCION NUTRICIONAL El objetivo de la intervención nutricional consiste en prevenir efectos adversos de la malnutrición, aumentar la tolerancia al tratamiento, promover el crecimiento en niños y mejorar la calidad de vida (12)

durante el curso de la terapia . Se ha discutido el hecho de que el tratamiento nutricional pudiera facilitar el crecimiento tumoral. Este fenómeno no ha sido demostrado en el hombre, por el contrario, la administración de soporte nutricional ha reportado efectos beneficiosos en términos de curación. El tratamiento antitumoral eficaz en el control de la enfermedad, no modificará su acción como consecuencia de las medidas de apoyo nutricional. Un estado nutricional defectuoso puede alterar  la evolución de la enfermedad, como consecuencia del desarrollo de gran número de complicaciones. Es de esperar que el soporte nutricional contribuya a mejorar la tolerancia al tratamiento, aumente la energía para realizar las actividades diarias y proporcione una sensación de bienestar. El mantenimiento de un buen estado nutricional puede indirectamente disminuir la morbimortalidad y mejorar con ello el pronóstico de la enfermedad. La intervención nutricional debe ser precoz, desde el diagnóstico de la enfermedad, sin esperar a que la malnutrición clínica haga su aparición. Para ello, es imprescindible realizar una monitorización del estado nutricional desde el diagnóstico y continuarla hasta finalizado el tratamiento. La valoración del estado nutricional junto con la del riesgo nutricional en el paciente oncológico es básica en el planteamiento del soporte nutricional. Es fundamental la identificación temprana de pacientes que inician un proceso de desnutrición proteicoenergética, así como de aquellos que tienen un riesgo 10

elevado de desarrollarla. En todos los pacientes ha de realizarse una exploración nutricional básica que contemple parámetros antropométricos, una breve historia alimentaria y determinaciones bioquímicas de su estado proteico (al menos albúmina). Es esencial la información referente a cambios recientes en el peso, energía, niveles de actividad o complicaciones asociadas el tratamiento. Laselmedidas métricas decon mayor valor incluyen peso paraantropola talla, peso para la edad, talla para la edad, porcentaje de pérdida de peso y pliegues cutáneos. La historia nutricional debe incluir aspectos aspectos relacionados con el el tratamiento, como son la intensidad de náuseas y vómitos, mucositis, alteración del gusto, esofagitis, diarrea, estreñimiento, alteración de los ciclos normales de vigilia/sueño y orden en las comidas así como posibles aversiones alimentarias. El abordaje nutricional se debe realizar teniendo t eniendo en cuenta las características del tumor, extensión, tipo, localización y el estado nutricional del niño, para valorar de este modo el riesgo nutricional de cada paciente. En un paciente recién diagnosticado y que no haya perdido más de un 5% de su peso y que sea capaz de ingerir al menos un 80% de las necesidades energéticas, se inicia el apoyo nutricional con una serie de medidas generales que se exponen más adelante y apoyo psicológico, con el fin de estimular  la ingesta energética. Si estas medidas no son efectivas durante el primer mes de tratamiento, se pasa a un segundo escalón que es el tratamiento farmacológico de la anorexia. Si a pesar de ello persiste la anorexia y pérdida de peso, se inicia nutrición enteral o parenteral.

Medidas generales: desde el momento del diagnóstico, se debeantropometría monitorizar el yestado nutricional. Se realiza mediante cuantificación de la ingesta energética, con encuestas dietéticas semanales de tres días incluyendo un fin de semana. La encuesta incluye un apartado que recoge los diferentes factores que pueden influir en la ingesta (náuseas, vómitos, sequedad de boca, estomatitis, alteraciones del gusto y olfato, etc.). Son necesarios consejos nutricionales que, aunque básicos y sencillos, pueden mejorar de forma llamativa la ingesta y el bienestar durante las comidas.  Así, se evitar evitaráá ofrece ofrecerr las las comid comidas as pref preferidas eridas duran durante te la administración del tratamiento, para evitar aversiones alimentarias. Se ha de lograr también un menú hospitalario variado. Es primordial respetar los horarios de las comidas y de sueño, acomodando el tratamiento a dichos horarios, para no crear interrupciones. Se intentará que la dieta sea lo más equilibrada posible,

 

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en caso de anorexia severa y/o malnutrición, la ingesta de cantidades adecuadas de nutrientes es prioritaria. Habrá que instruir al paciente a comer, a pesar de no sentir sensación de hambre, masticar  despacio, evitar alimentos muy grasos si le producen molestias, ingerir primero los alimentos sólidos y luego los líquidos, así como realizar ejercicio físico moderado. En los casos en los cuales a pesar de todo lo aconsejado no se cubran las necesidades básicas habrá que añadir suplementos hipercalóricos y/o hiperproteicos. Es también importante explicar de forma sencilla los consejos para disminuir las naúseas, vómitos, diarrea y estreñimiento, así como para evitar las molestias secundarias a las alteraciones del gusto y del olfato. En casos de mucositis o estomatitis, será necesario cambiar la textura de los alimentos (purés, huevos, natillas, cremas, etc.), dando preferencia a la alimentación semilíquida o triturada. En general es mejor la comida fría o a temperatura ambiente que la caliente y es importante evitar alimentos ácidos y preparaciones con vinagre. La higiene oral es esencial durante la terapia oncológica para reducir el riesgo potencial de mucositis y estomatitis. Una correcta hidratación de labios y mucosa oral reduce al mínimo la fricción de los tejidos y ayuda a eliminar los residuos y los microorganismos de los tejidos y de las ulceraciones. Se deben realizar enjuagues con antimicóticos. Para heridas orales es útil la utilización de sucralfato, que por su acción protectora de revestimiento disminuye las molestias del paciente y estimula la cicatrización del tejido lesionado. También se puede utilizar clorhexidina para tratar la estomatitis y mucositis orales, que por su contenidoEn enciertas alcohol y su sabor especiales debe aplicarse con atomizador. condiciones será necesario recurrir a la aplicación de anestésicos locales para realizar una adecuada higiene bucal (lidocaína viscosa al 2 %).

Medidas farmacológicas: diversos estudios con fármacos antianoréxicos, han demostrado diferentes grados de eficacia en el control y tratamiento de la falta de apetito, mejorando con ello el grado de desnutrición(13). Es importante recordar el abordaje farmacológico coadyuvante del dolor, mucositis, náuseas, vómitos, estreñimiento y depresión, que son en gran medida responsables del cuadro anoréxico. Muchas veces el factor desencadenante de la anorexia es la depresión que debe ser tratada con psicotropos.

Se ha demostrado que un elevado porcentaje de pacientes con cáncer presentan un retraso en el vaciamiento gástrico o gastroparesia que produce una sensación de saciedad temprana. La mayoría de ellos responden a la administración de metoclopramida u otros agentes facilitadores del vaciamiento gástrico, por lo que la administración de dicho fármaco mejora de manera importante el problema de anorexia. La hipersecreción gástrica puede causar anorexia y/o alteraciones en el gusto, por lo que en estos pacientes está indicada la administración de bloqueantes de receptores H2. Respecto al tratamiento intrínseco de la anorexia, existen estudios con diferentes fármacos, entre los que cabe señalar la ciproheptadina, los corticoesteroides, los análogos de la progesterona, los esteroides anabólicos, el sulfato de hidralazina y otros. De todos ellos es el acetato de megestrol (AM) el que ha mostrado una menor toxicidad con una mayor eficacia. La asociación de AM con ibuprofeno ha mostrado una gran capacidad de incremento del peso corporal(14). Se han utilizado corticoides en el tratamiento de la anorexia. Hay que tener presentes sus importantes efectos secundarios. La marihuana y sus derivados también producen euforia y aumento del apetito. El derivado dronabinol ha sido utilizado en varios estudios. La ciproheptadina es un antihistamínico con propiedades antiserotoninérgicas. Aunque aumenta la ingesta ligeramente, no es capaz de prevenir la progresiva pérdida de peso. El sulfato de hidralazina actúa sobre el metabolismo de la glucosa  y sobre la actividad del del TNF−α. Su administración no ha demostrado eficacia en el tratamiento de la caquexia (15). El ácido ecoisapentanoico (EPA), componente activo del aceite de pescado, se ha utilizado como suplemento nutricional en la caquexia tumoral por su capacidad de regulación de las citoquinas proinflamatorias y del PIF y LMF(16). Estudios realizados en el ser  humano, han demostrado que su administración oral en altas dosis, conlleva una disminución en la fatiga, en reactantes de fase aguda por inhibición de la IL-6  y prod produce uce un incre incremento mento del peso corp corporal. oral. El EP EPA A administrado en combinación con el metabolito de la leucina (HMB) incrementa la capacidad de síntesis proteica de forma significativa(17). Tanto la pentoxifilina como la talidomida son potentes inhibidores del TNFα. Ambos han sido utilizados como moduladores de la caquexia tumoral si bien es necesario ampliar la experiencia en el ser  humano(18). 11

 

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Nutrición enteral: no todos los pacientes afectos de cáncer presentan el mismo riesgo de desarrollar malnutrición a lo largo de la enfermedad. El autor ha observado que mediante la aplicación de medidas nutricionales generales, la monitorización nutricional y el tratamiento farmacológico (AM), son muy pocos los niños que llegan a precisar nutrición enteral o parenteral, siendo éstas necesarias sólo en aquellos con enfermedad diseminada, durante las primeras fases de un tratamiento intensivo o en fases en que se aplica radioterapia abdominal o grandes cirugías. La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes en los que a pesar de haber realizado un adecuado consejo y apoyo dietético, la ingesta no es suficiente como para cubrir las demandas, teniendo siempre presente la competencia del tracto gastrointestinal(19). También debe ser considerada esta opción en aquellos que por causa de la enfermedad son incapaces de ingerir alimentos por vía oral. Es muy útil en aquellos casos que presentan obstrucción parcial o disfunción del tracto gastrointestinal que interfiera con la deglución, motilidad esofágica y vaciado gástrico. Se puede utilizar de forma complementaria a un tratamiento con nutrición parenteral o tras el cese de ésta, para mantener los beneficios alcanzados. Su mayor eficacia se manifiesta en la prevención de la malnutrición, en fases de remisión o con enfermedad poco avanzada. El hecho de necesitar una sonda nasogástrica permanente puede afectar psicológicamente, dado que deforma de alguna manera la imagen corporal. En determinadas circunstancias puede optarse por la alimentación a través de una sonda de gastrostomía (20).

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Bajo los aspectos positivos hay que resaltar que es una forma de nutrición más fisiológica que la parenteral, protege la barrera intestinal y estimula la respuesta inmunológica del organismo. Las complicaciones más frecuentes son las mecánicas, como puede ser el desplazamiento anómalo de la sonda o su obstrucción  y aspiración aspiración a la vía aére aérea. a. Menos fre-cue fre-cuentes ntes son las complicaciones metabólicas. Nutrición parenteral: su uso debe limitarse a pacientes sin posible aplicación de vía enteral o bien cuando no sea posible realizar un aporte adecuado que cubra necesidades por dicha vía. Así, se ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo nutricional en los que la nutrición parenteral ha corregido alteraciones nutricionales, permitiendo la correcta administración de los tratamientos en fases de quimioterapia intensiva(21). En pacientes con enfermedad avanzada, refractaria al tratamiento y cuyo principal problema es la anorexia sin problemas adicionales de obstrucción o de disfunción intestinal, la parenteral no parece ser beneficiosa respecto a otros modos de nutrición, y por el contrario puede ser  fuente de complicaciones infecciosas. Diferentes autores han demostrado que la adición de altas dosis del aminoácido glicina a la composición de la nutrición parenteral / enteral es beneficiosa para el paciente observándose una disminución en la atrofia mucosa que acompaña a la falta de ingesta de alimentos, una rápida cicatrización de las lesiones gastrointestinales secundaria a quimioterapia y radioterapia, mejora en la función inmune del tracto gastrointestinal, reducción en los episodios de translocación bacteriana y disminución en cuadros de sepsis (22).

 

MALNUTRICIÓN Y CÁNCER: UN CÍRCULO VICIOSO

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3. 4. 5. 6. 7.

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 Importancia del estado nutricional y la dieta del paciente con cáncer  Maribel Rihuete Galve  Unidad de Hospitalización Oncológica  Hospital Universitario de Salamanca 

INTRODUCCIÓN a mayoría de los pacientes oncológicos presentan

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alteraciones nutricionales por los cambios metabólicos producidos por el tumor y por los efectos secundarios de los tratamientos. La importancia de la valoración del estado nutricional de los enfermos oncológicos está justificada por su influencia en las complicaciones, en el aumento de la estancia hospitalaria y en el empeoramiento de la calidad de vida.

El objetivo de una buena valoración nutricional será obtener datos con medidas objetivas y subjetivas, que permitan planificar un correcto abordaje nutricional y hacer un seguimiento de la evolución. Básicamente tendrá en cuenta:

El objetivo de la valoración nutricional no es sólo identificar a los pacientes que presenten signos evidentes de malnutrición sino que debe permitir  identificar a aquellos pacientes que pueden presentar 

• Historia de enfermería: valoración de necesidades e identificación de problemas. • Valoración dietética. • Valoración social.

allevarles lo largoa de enfermedadpara problemas puedan la su desnutrición, poder que prevenirlos. Esta primera valoración debe realizarla la enfermera a cargo del paciente ya que forma parte de su plan de cuidados y permitirá establecer si el enfermo presenta riesgo real o potencial de desnutrición. Ésta se realizará en el momento del ingreso hospitalario y en atención primaria debería hacerse en las revisiones habituales.

antropométrica, como peso corporal. • Valoración Pruebas bioquímicas.

No se puede decir que haya un método único universalmente aceptado para valorar el estado nutricional, ya que éste depende no sólo de la ingesta, sino de diversos factores, como la enfermedad y los tratamientos y las características individuales tanto físicas como psicosociales de cada paciente. Aunque existen métodos tradicionales basados en parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos, serán las circunstancias del individuo las que orienten 14

sobre los parámetros a utilizar, teniendo en cuenta que cada parámetro utilizado no será significativo en sí mismo.

La valoración de la situación del enfermo y sus necesidades permitirá detectar problemas reales o potenciales relacionados con el proceso oncológico o con el tratamiento, pero será la valoración dietética la que aporte la información fundamental sobre su ingesta de alimentos, sus hábitos nutricionales, sus gustos y preferencias. También nos informará de la intolerancia a determinados nutrientes si la hubiera o de la existencia de algún problema directamente relacionado con la ingesta como la existencia de prótesis que dificulten la masticación, disfagia, sequedad de boca, mucositis, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento.

 

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA

Los pacientes oncológicos presentan habitualmente alguno de estos problemas y es necesario también a la hora de abordarlos valorar sus factores causantes como la anorexia, el deterioro cognitivo, la fatiga o el dolor así como las alteraciones emocionales y la ansiedad que son factores inespecíficos de gran prevalencia en los enfermos oncológicos y aunque no sean la causa de los problemas nutricionales, sí los acompañan. La historia social nos informará del entorno familiar del paciente, de la existencia o no de un cuidador principal, nos permitirá comprobar la presencia de problemas cotidianos como dificultad para comprar alimentos o para cocinarlos que pueden pasarse por alto y sin embargo pueden influir  en la situación nutricional del paciente. En cuanto a los valores antropométricos, el peso es un método accesible pero no válido de forma aislada, sí es orientativo, sobre todo si se mide de forma sistemática y se comparan sus valores con posteriores mediciones. La pérdida de peso y la velocidad con que se instaura son variables esenciales. La utilidad de las mediciones bioquímicas y hematológicas en la evaluación del estado nutricional es también relativa aunque sí sirven como método de vigilancia. Esta valoración servirá para establecer unos diagnósticos por parte de enfermería que reflejen los problemas reales y potenciales relacionados la nutrición. Esta detección problemas nutricionales precisará despuésprecoz de ladeconsulta a profesionales expertos en nutrición para una valoración más exhaustiva.

DIETA DEL PACIENTE CON CÁNCER

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA La valoración global subjetiva (VGS) es una herramienta cada vez más utilizada por los profesionales de la nutrición por su sensibilidad y especificidad. Mediante la exploración la historiaclasidel paciente, analiza y evalúa el física estadoynutricional, ficando a los pacientes en tres categorías: • Bien nutrido. • Desnutrición moderada. • Desnutrición severa. Fue diseñada por Baker y colaboradores en 1982, posteriormente modificada por Ottery en 1994 para adaptarla a los pacientes con cáncer, recibiendo el nombre de Valoración global subjetiva generada por  el paciente (VGS-GP) (Figura 1). 1). Fue aceptada en 2001 por la American Dietetic Association como el estándar para realizar la valoración nutricional. Introduce información adicional sobre síntomas característicos del paciente oncológico. Hay una última versión, que es puntuable y añade una puntuación numérica en función del grado de toxicidad y tolerancia al tratamiento, la pérdida de peso, la disminución de la ingesta y los problemas generados por la sintomatología. Una vez cumplimentada se obtiene una puntuación de tres niveles:  A, B y C (Figura 2).  Aun que es un mét  Aunque métod odoo la labo boririoso oso por porque que el paciente debe rellenar más de la mitad del cuestionario, permite la realización en todos los ámbitos, otanto en en el propio hospitalización domicilio como del en paciente consultas porexternas lo que facilita la valoración continua a lo largo de todo el proceso. Como complemento a la valoración nutricional es conveniente tener en cuenta la realidad del enfermo  y su familia por por lo que valorar valorar la capacidad capacidad funcional funcional  y su calidad de vida puede ser muy útil antes de establecer la intervención nutricional.

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Figura 1. Valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) Por favor, conteste el siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o señalando la opción correcta, cuando se le ofrecen varias. Nombre y apellidos Edad años

Fecha

Peso actual Peso hace tres meses

kg kg

 ALIMENT  ALIME NTACIÓN ACIÓN respe respecto cto a un mes mes antes: antes: Como más Como igual Como menos TIPOS de alimentos: Dieta normal Pocos sólidos Sólo líquidos Sólo preparados nutricionales Muy poco  ACTIVIDAD  ACTIVI DAD COTIDIAN COTIDIANA A en el último último mes: mes: Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Estoy más de la mitad del día en cama o sentado

/

DIFICULTADES para alimentarse: DIFICULTADES SÍ NO Si la respuesta ha sido SÍ, señale cuál/cuáles de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar   Vómitoss  Vómito Estreñimiento Diarrea Olores desagradables Los alimentos no tienen sabor  Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultad para tragar  Problemas dentales Dolor, ¿dónde? Depresión Problemas económicos

Muchas gracias, a partir de aquí lo completará su médico. Enfermedades Tratamiento Tr atamiento oncológico Otros tratamientos

 ALBÚMINA antes  ALBÚMINA antes del tratamie tratamiento nto oncológico

g/dl

PREALBÚMINA antes del tratamiento oncológico

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mg/dl

/

EXPLORACION Pérdida de tejidoFÍSICA adiposo: Sí. Grado No Pérdida de masa muscular: Sí. Grado No Edemas y/o ascitis: Sí. Grado No Úlceras por presión: Fiebre: Sí Sí

No No

 

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA

DIETA DEL PACIENTE CON CÁNCER

Figura 2. Clasificación según la valoración global subjetiva generada por el paciente A

DATOS CLÍNICOS

B

C

Pérdida de peso*

10%

 Alimentación

Normal

Deterioro leve-moderado

Deterioro grave

Impedimentos para la ingesta

No

Leves-moderados

Graves

Deterioro de la actividad

No

Leve-moderado

Grave

Edad

≤

65

>65

>65

Úlceras por presión

NO

NO

SI

Fiebre/corticoides

NO

Leve/moderada

Elevada

Tratamiento Tr atamiento antineoplásico

Bajo riesgo

Riesgo moderado

 Alto riesgo

Pérdida adiposa

No

Leve/moderada

Elevada

Pérdida muscular 

No

Leve/moderada

Elevada

Edemas/ascitis

No

Lleve/moderados

Importantes

 Albúmina (previa al tto)* Prealbúmina (tras tto)*

>3,5 g/dl >18 mg/dl

3-3,5 g/dl 15-18 mg/dl

2% • 5% • 7,5% • 10%

2. Índice de Masa Corporal. Peso (kg) IMC = Talla2 (m) < 16 16 - 16,9 17 - 18,4 18,5 - 25 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 40 > 40

Desnutrición proteico-calórica severa. Desnutrición proteico-calórica moderada. Desnutrición proteico-calórica leve. Normal. Sobrepeso. Obesidad grado I. Obesidad grado II. Obesidad grado II o severa o mórbida.

3. Registro de ingesta alimentaria y hábitos. Los cambios en la ingesta dietética habitual tanto cualitativa como cuantitativa, pueden ser causa de malnutrición. Las herramientas de uso habitual para evaluar  estos aspectos son: • Registro de 24 horas (Tabla 3). • Hábitos alimentarios al imentarios (Tabla 4.1.). • Registro de alimentos no consumidos en cada ingesta (T (Tabla abla 4.3.).

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TABLA 3. Modelo de registro de 24 horas  Nombre: Fecha:

Día de la semana:

DESAYUNO Y MEDIA MAÑANA HORA

Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

Cantidad

COMIDA Y MERIENDA HORA

Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

Cantidad

CENA Y RECENA HORA

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Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

Cantidad

 

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

¿Cómo rellenar este impreso? • En este impreso anotará lo que ha comido y bebido durante el día.

b) Comida y merienda: anotará todo lo que coma  y beba desde la comida hasta la hora de la

• Rellenará tres impresos con lo que ha comido y bebido en tres días diferentes de los cuales deberán ser dos laborables y uno festivo (por  ejemplo: lunes, miércoles y domingo).

cena. c) Cena y recena: anotará todo lo que coma y beba desde la cena hasta que se acueste.

• En la cabecera de cada impreso deberá escribir la fecha y el día de la semana que corresponda (por  ejemplo 19 marzo 1997, miércoles). • Cada impreso está dividido en tres apartados: a) Desayuno y media mañana: anotará todo lo que coma y beba desde que se levante hasta la hora de la comida.

• Deberá escribir la hora aproximada en que tomó el alimento y describir detalladamente lo que ha comido y bebido, especificando los ingredientes, la cantidad y la forma de cocción. • Para facilitarle el cálculo de la cantidad, le adjuntamos una hoja con las medidas corrientes de peso.

CUCHARADA

TAZA

de café: 3 g. de postre: 5 g. sopera: 10-15 g.

de café: 50 cc. de leche: 150-200 cc. tazón: 250-300 cc

VASO

PLATO

de vino: 50 cc. de agua: 200 cc. copa: 100 cc. jarra: 300 cc.

de postre: 75/100 g. llano: 150/250 g. hondo: 200-300 g.

PUNTA DE CUCHILLO de mantequilla: 5 g.

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TABLA 4.1. Hábitos alimentarios  1. ¿Qué tipo de leche bebe normalmente? Leche entera Leche semidesnatada Leche desnatada Leche modificada (tipo FLORA) No bebe leche

2. ¿Cuánto queso seco o semiseco (tipo manchego, bola,…) toma a la semana? Teniendo Te niendo en cuenta que 1 loncha fina son 30grs aproximadamente Cantidad a la semana

g

3. Cuando come productos cárnicos (pollo, ternera, ternera, cordero, jamón,…) ¿le quita la grasa o la piel? Sí  No 4. ¿Cuánto embutido (jamón york o serrano, chorizo, mortadela, …) toma a la semana: Cantidad semanal 5. ¿Cuántos huevos come a la semana (tortilla, frito, cocido, pasado por agua…)? Número a la semana 6. ¿Toma cada día algún tipo de verdura (hervida, ensalada, puré…)? Sí  No

7. ¿Cuántas piezas de fruta come al día? Número al día

8. ¿Qué cantidad de pastas dulces (croisant, magdalena, ensaimada, bollería y repostería industrial en general, pastel…) toma a la semana? Número a la semana: 9. Cuando cocina un alimento, ¿qué grasa utiliza? Mantequilla

10. ¿Cuál de las siguientes grasas usa normalmente para untar el pan? Mantequilla

Margarina Manteca  Aceitee vegetal  Aceit vegetal (oliva, (oliva, girasol,…) girasol,…) No utiliza grasa

Margarina  Acei  Aceite te Otros No unta el pan

11. Número de veces que toma estas bebidas a la semana Cerveza  Vinos/cav  Vino s/cavas as Licores (güisqui, coñac, anís,…) 12. ¿Ha cambiado algo en particular su dieta en estos 3 últimos meses? Sí  No ¿Qué ha cambiado?

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VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

TABLA 4.3. Registro de alimentos no consumidos en cada ingesta  Comidas

No ha comido nada

Ha comido poco 25%

Ha comido la mitad 50%

Ha comido mucho 75%

Ha comido todo 100%

Desayuno 1/2 mañana  Almuerzo Merienda Cena Otros Suplementos nutricionales

4. Habilidades y actitudes para comer  comer  (apetito, condición física y mental). Cuestionarios estructurados para la valoración del estado nutricional Existen diversos cuestionarios estructurados que permiten establecer una valoración del estado nutricional comparable entre centros. 1. Valoración subjetiva global. (Figura 1) Se basa en los hallazgos de la historia clínica y exploración física. Se ha demostrado como una herramienta eficaz en pacientes oncológicos. Al ser una técnica subjetiva no hay una puntuación determinada para cada uno de los aspectos valorados y los pacientes se clasifican en tres grupos:

Los apartados a considerar son: • Pérdida de peso en los últimos seis meses. • Cambios en la ingesta alimentaria. • Síntomas gastrointestinales. • Capacidad funcional. • Relación enfermedad/requ enfermedad/requerimientos erimientos nutricionales. • Examen físico. • Proteínas plasmáticas.

 A bien nutrid nutridoo B = moderadamente nutrido C = desnutrición grave

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Figura 1. Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VGS - GP). DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE Sí  No Si la respuesta era SÍ, señale cuál/cuales de los siguientes problemas presenta:

kg. PESO actual kg. PESO hace 3 meses ALIMENTACIÓN respecto hace 1 mes: como más como igual como menos TIPOS DE ALIMENTOS dieta normal pocos sólidos sólo líquidos sólo preparados nutricionales muy poco ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes: normal menor de lo habitual sin ganas de nada paso más de la mitad del día en cama o sentado

falta de apetito ganas de vomitar  vómitos estreñimiento diarrea olores desagradables los alimentos no tienen sabor  sabores desagradables me siento lleno enseguida dificultad para tragar  problemas dentales dolor ¿dónde?

MUCHAS GRACIAS. A partir de aquí, lo complementará su médico. ENFERMEDADES: TRATAMIENTO ONCOLÓGICO: OTROS TRATAMIENTOS:  ALBÚMINA antes de de tratamiento tratamiento oncológic oncológico: o: PREALBÚMINA PREALBÚ MINA tras el tratam tratamiento iento oncológ oncológico: ico:

EXPLORACIÓN FÍSICA: Pérdida de tejido adiposo: SÍ NO Pérdida de masa muscular: SÍ NO

g/dl mg/dl

Edemas y/o ascitis: SÍ NO Úlceras por presión: SÍ NO

Fiebre: SÍ

NO

Teniendo en cuenta el formulario, señale lo que corresponde a cada dato clínico para realizar la evaluación final:

DATO CLÍNICO

A

B

C

Pérdida de peso  Alimentación Impedimentos para la ingesta Deterioro de actividad Edad Úlceras por presión Fiebre / corticoides Tratamiento Trat amiento antineoplasico Pérdida adiposa Pérdida muscular  Edemas / ascitis  Albúmi  Alb úmina na (pr (previ eviaa al al trata tratamie miento nto))

65 NO leve/moderada medio riesgo leve/moderada leve/moderada leve/moderado 3,0-3,5 g/dl

>10% deteriodo grave graves grave >65 SÍ  elevada alto riesgo elevada elevada importantes >3,0 g/dl

Prealbúmina (tras el tratamiento)

>18 mg/dl

15-18 g/dl



 Valorar  Valor ar según clasificación predominante, predominante, con especial especial atención a: pérdida de peso, peso, albúmina y prealbúmina. 28

VALORACIÓN FINAL VALORACIÓN A Bien nutrido.

B Moderadamente desnutrido o con riesgo de desarrollar desnutrición.

C Severamente desnutrido.

 

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Figura 3. Cuestionario DETERMINE. Es una escala utilizada por los equipos de Atención Primaria de Estados Unidos para valorar el estado nutricional de la población anciana ambulatoria. La palabra DETERMINE describe diversos factores que señalan un riesgo nutricional (D: dieta inadecuada, E: enfermedad, T: tratamiento farmacológico múltiple, E: edad avanzada, R: restricciones económicas, M: mínimo contacto social, I: involuntaria pérdida de peso, N: necesita asistencia, E: estado dental inadecuado). SÍ  Padezco una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que consumo. Consumo menos de dos comidas al día. Consumo poca fruta, verduras y productos lácteos. Consumo más de 3 vasos de cerveza, licor o vino casi a diario. Tengo problemas bucales o dentales que dificultan mi alimentación. No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito. Como solo la mayoría de las veces.

2

Consumo 3 o más medicamentos recetados o de5venta Sin habérmelo propuesto, he perdido o ganado kg delibre pesoalendía. los últimos 6 meses. No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer las compras, cocinar o alimentarme.

1 2 2

3 2 2 2 4 1

TOTAL

VALORACIÓN 0-2

BUENO Reevaluar el estado nutricional en 6 meses.

3-5

RIESGO NUTRICIONAL MODERADO Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y de vida. Reevaluar en 3 meses.

≤

6

RIESGO NUTRICIONAL ALTO Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional.

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 Exploración clínica de la  Exploración deglución y modificación de la textura de los alimentos Arantza Ruiz de las Heras  Sección de Nutrición y Dietética  Hospital Virgen del Camino. Pamplona Mª Isabel Ferrero López  Unidad de Dietética y Nutrición Hospital Padre Jofré. Valencia 

INTRODUCCIÓN

L

a enfermedad neoplásicaEnesella la segunda causa de muerte en el mundo. la prevalencia caquexia y anorexia varía en función de la fase de la enfermedad y de la localización del tumor. En el momento del diagnóstico se puede detectar en el 1520% de los pacientes y en fases avanzadas se observa hasta en un 80-90%. La caquexia cancerosa es un cuadro clínico que se caracteriza por anorexia, pérdida de peso, astenia, anemia y mal estado general. Entre los problemas que dificultan la ingesta se encuentran, entre otras causas, falta de apetito, dolor, cambios en el gusto, saciedad, xerostomía, náuseas y disfagia. La disfagia es un síntoma de aparición predominante en tumores de cabeza y cuello, así como en carcinomas de esófago y estómago. La radioterapia y quimioterapia a la que se someten estos enfermos, no sólo incrementa la disgeusia, las alteraciones gastrointestinales, sino que también provoca y/o incrementa las dificultades para la deglución.

DISFAGIA: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La dificultad para la formación del bolo alimenticio y su desplazamiento hasta el estómago (disfagia), puede ser de localización orofaríngea o esofágica. Las características de una y otra son esencialmente diferentes, así  como las enfermedades en las que se desencadenan o los alimentos cuya deglución se ve comprometida.

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La disfagia orofaríngea se ocasiona al inicio de la deglución y se ve afectada la musculatura estriada. Está especialmente comprometida la deglución de líquidos y existe riesgo de paso a la vía respiratoria. Las

principales enfermedades que pueden manifestar esta alteración son enfermedades de carácter neurológico (demencias, Pakinson, accidente cerebrovascular, etc.), lesiones de la musculatura musculatura esquelética y estructurales, entre las que destacamos los carcinomas de orofarínge y la afectación derivada de tratamientos con quimioterapia y radioterapia dirigidos a patología de cabeza y cuello. Se verá afectada la deglución de los alimentos a su paso por la zona y será preciso adaptar la textura, consistencia, e incluso otras características como temperatura para minimizar complicaciones y maximizar la eficacia y seguridad de la deglución. Los síntomas más típicos son: babeo, tos húmeda tras la ingesta (o ausente), voz débil o húmeda, debilidad facial, mandibular y/o lingual, incapacidad para la succión, disminución sensibilidad oral, disartria, pérdida de contenido oral, goteo nasal, residuo tras bocado, degluciones fraccionadas, tiempo oral de comidas prolongado y neumonías de repetición. La disfagia esofágica afecta a la parte involuntaria de la deglución, musculatura lisa, y se ven especialmente comprometidos los alimentos sólidos. Puede desencadenarse en alteraciones motoras y en estructurales, como el cáncer de esófago o estómago. Los alimentos deberán ser transformados en consistencias pastosas o líquidas para facilitar su paso por el tubo digestivo. Sintomatología más relevante: sensación de retención u obstrucción del bolo postingesta, dolor esofágico espontáneo o esternal, tos tras la ingesta o en decúbito, regurgitación y neumonías de repetición.

 

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN Y MODIFICACIÓN DE LA TEXTURA DE LOS ALIMENTOS

EXPLORACIÓN DE LA DISFAGIA

dieta para la disfagia, a diferencia de las 6 categorías que le otorga la guía de la British Dietetic Association.

Es importante identificar los síntomas de la disfagia (atragantamiento, babeo, tos tras la ingesta, voz húmeda, debilidad mandibular, etc.). El diagnóstico de la misma se basa en una exploración de carácter 

CONSISTENCIA PURÉ

general y en la exploración específica de la deglución. General: • Historia clínica. • Valoración nutricional.

Consistencia suave y uniforme. No mezclar consistencias. Solo se puede comer con cuchara.

Purés espesos. Uso espesantes.

MODIFICACIÓN MECÁNICA

Específica: • Anatómica y funcional: control labial, oral, sensibilidad oral, piezas dentales, masticación, reflejos orales, calidad de la voz y fuerza de la tos. • Evaluación de la deglución: puede utilizarse el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Método seguro (determina la saturación de oxígeno a través de un pulsioxímetro) y sencillo que utiliza bolos alimentarios de 3 viscosidades (néctar, líquidolaypresencia pudding)dea volúmenes crecientes que evalúa signos sugestivos de que el paciente presenta una probable aspiración y/o no ingiere la energía, nutrientes y agua necesaria. • Videofluoroscopia: método de estudio fisiológico  y clíni clínico co de refe referenc rencia. ia. Consi Consiste ste en una expl explooración radiológica de la deglución a través de la administración de diferentes consistencias y volúmenes con contraste radiológico. Tiene una mayor objetividad, pero requiere colaboración del paciente y medios adecuados. • Manometría: mide la presión en esfínter esofágico superior. Sirve para la detección de la disfagia motora. • Fibrolaringoscopia: exploración endoscópica que permite explorar la región laringofaríngea.

Adaptación de la consistencia de la dieta

Fase 1

Fase 2

Puré de consistencia semisólida.  Alimentos no fragmentables ni adherentes. Se puede comer con cuchara o tenedor.

FÁCIL MASTICACIÓN

Fase 3

 Alimentos suaves y húmedos. No triturados pero pueden pisarse o trocearse con tenedor. Presentación jugosa. tenedor. Comer con tenedor o cuchara.

ALIMENTACIÓN NORMAL

Fase 4

 Alimentación normal. National Dysphagia Diet. American Dietetic Association, 2002

Alimentos líquidos La adaptación de los líquidos, tomando como referencia de las guías USA y UK, puede resumirse en cuatro (incluyendo líquidos una subclasetexturas para líquidos espesos). en Estaslostexturas pueden conseguirse con la adición de un espesante comercial, tipo Resource Espesante, o bebidas espesadas listas para consumir como Resource Agua Gelificada.

Las guías dietéticas para la disfagia más relevantes son la editada por  The British Dietetic Association y  Royal Collage of Speech & Language Therapists (UK 2002) y la editada por la American Dietetic Association (USA 2003). Recogen las principales recomendaciones en cuanto a adaptación de sólidos y líquidos, y pueden servir de referencia para adaptar los alimentos  y bebida en la dieta de los enfe enfermos rmos con disfag disfagia. ia.

Alimentos sólidos La guía de la American Dietetic Association clasifica en 4 categorias, según la fase deglutoria alterada, la 31

 

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Líquidos

Líquidos: agua, infusiones.

Líquidos espesos

Líquidos espesos de forma natural.  Viscosidad: de 1-50 cP. cP.

Textura néctar

Puede beberse con pajita. Puede beberse en taza.  Viscosidad: de 50-350 cP. cP.

Textura miel

No puede tomarse con pajita. Se puede en taza o tomar con cuchara (no mantiene su forma).  Viscosidad: de 351-1750 cP

Textura pudding

Sólo puede tomarse con cuchara, mantiene su forma. No puede beberse.  Viscosidad: >1750 cP. cP.

RECOMENDACIONES EN LA ALIMENTACIÓN DEL ENFERMO CON DISFAGIA:

• Cualidades organolépticas adaptadas a las preferencias del enfermo. • Mantener la máxima higiene bucal. • Evitar: - Grumos, pieles, huesecillos, o espinas. - Alimentos adherentes. - Alimentos fragmentables. - Alimentos resbaladizos. - Mezclas de consistencias en alimentos. - Alimentos que desprenden agua o zumo al morderse o aplastarse. • Valorar el uso de suplementos nutricionales de textura crema o dietas completas comerciales de textura adaptada, durante determinados periodos de tiempo. Será fundamental contar con la dieta para disfagia en los protocolos de todos t odos nuestros centros, transmitir  las normas básicas de cuidados a todo el personal sanitario que toma parte en la alimentación del enfermo y a los cuidadores y familiares que se encargarán de sus cuidadosuna en alimentación el domicilio. Con todo esto podremos conseguir eficaz, segura  y evitar compl complicaci icaciones ones para para el enferm enfermo. o.

Generales y posturales: posturales: • El enfermo está despierto, responde y tiene control bucal. • Existencia de reflejo de tos / náusea. • Debe ser capaz de tragar su propia saliva. • En las comidas se procurará un ambiente relajado y tranquilo, evitando exceso de estímulos externos. • Se mantendrá durante la comida supervisión y actitud paciente. Esperar vaciado boca antes de dar la siguiente cucharada. • Mantener la sedestación durante y post-ingesta. • Procurar la flexión anterior del cuello, como postura de protección. En hemiparexias: procurar la rotación de la cabeza hacia lado afecto y Otras posturas podrán ser valoradas y aconsejadas por el logopeda según la afectación. Dietéticas: • Los Alimentos fríos y los sabores ácidos estimulan el reflejo deglutorio. Puede ser útil iniciar la alimentación con un poquito de helado de lima o limón. • permiten No usar jeringas de alimentación porque no objetivar que la deglución ha concluido. Además cuando usamos la cuchara, la presión que esta ejerce sobre la lengua sirve de estímulo para tragar tragar.. 32

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Clavé P, Verdaguer A, Arreoloa V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clin (Barc). 2005; 124(19):742-8. Gil Hernández A. Tratado de nutrición. Tomo III. Ed  Acciónn médica,  Acció médica, Madrid Madrid 2005. 2005. Gómez C, Mateo Lobo R, Cos Blanco A I, et al. Soporte nutricional en el paciente con cáncer. En: Iglesias Rosado C, Gómez Candela C.  Actualizaci  Actua lización ón en nutr nutrición ición.. Edita Sanita Sanitaria ria 2000 2000.. Madrid, 2004:96-133. Clave P, Arreola V. Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) para la detección de la disfagia orofaríngea. Novartis Consumer  Health S.A., 2006. Todo To do sobre la disfagia. Novartis Consumer Health S.A. www.dysphagiaonline.com

 

NUTRICIÓN ENTERAL Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

 Nutrición enteral enteral y sistemas de administración  Juana María Rabat Restrepo  Unidad de Nutrición Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla  Núria Mundó Rosell  Servicio de Endocrinología. Unidad de Dietética  Hospital Clínic de Barcelona 

INTRODUCCIÓN

NUTRICIÓN ENTERAL

a nutrición desempeña funciones importantes en de la relacionadas evolución y el delmuchos cáncer. aspectos De las muertes contratamiento el cáncer, 20% a 40% resulta del estado de nutrición en lugar de la enfermedad misma.

La NE puede definirse como la administración por  vía digestiva (oral aotravés directamente estómago, duodeno o yeyuno de sondas en u ostomías) de los nutrientes necesarios con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente (ASPEN).

Entre un 40% y 80% de los pacientes con cáncer  pueden presentar algún grado de malnutrición durante el curso de su enfermedad. La pérdida pérdi da de peso significativa (>10%) está presente en mas de un 45% de los paciente con cáncer ingresados en hospitales. Las consecuencias de esta pérdida de peso ha sido bien estudiada y documentada. En estos pacientes, la malnutrición se asocia con mayor estancia hospitalaria, menor respuesta a los tratamientos antineoplásicos y aumento de las complicaciones asociadas a éstos, aumento de costes, peor calidad de vida y menor  supervivencia.

Se considera NE completa cuando se administran una fórmula que contiene una mezcla definida de macro y micronutrientes y que puede constituir la única fuente de alimento. En caso contrario, se considera suplemento nutricional.

L

Por lo tanto, las personas diagnosticadas con cáncer enfrentan el riesgo de la malnutrición que resulta de la enfermedad misma, del tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales. La detección temprana de los problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales. La atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las complicaciones asociadas característicamente con el tratamiento del cáncer. La nutrición enteral (NE) puede constituir una manera segura y eficaz de nutrir a pacientes de cáncer  que no pueden mantener una ingesta oral adecuada.

Las ventajas de la nutrición enteral frente a la parenteral son: • Mantener una adecuada función intestinal (efecto trófico fisiológico). • Menor número complicaciones principalmente infecciosas. • Preparación y administración relativamente fácil. • Coste inferior a la nutrición parenteral. Después de evaluar el grado de desnutrición, se debe valorar: • La indicación de nutrición enteral. • La vía de acceso. • La fórmula más apropiada. Es importante evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de desnutrición, la función del intestino y estimación de la duración del soporte nutricional antes de indicar la NE y determinar  la ruta de administración más adecuada.

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Indicaciones de la nutrición enteral en el paciente oncológico  Actualmente  Actualme nte no no hay hay evidenc evidencia ia que que justif justifiqu iquee el uso uso rutinario de la NE en pacientes bien nutridos sometidos a quimioterapia, radioterapia o cirugía por  cáncer que no presenten problemas mecánicos o funcionales para la ingesta.

Indicaciones específicas de la nutrición enteral en el paciente oncológico 1. Pacientes con pérdida progresiva de peso, con buenas expectativas de tratamiento antitumoral y que no pueden recuperar su estado nutricional sólo con la vía oral.

Vías de acceso en nutrición enteral Las diferentes técnicas de acceso disponibles en la actualidad hacen altamente improbable que los pacientes no puedan disponer de alguna de ellas. La selección de la vía de acceso depende de: • Duración estimada del soporte nutricional. • Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo. El aporte de nutrientes al aparato digestivo puede hacerse a través de la vía oral o por sondas.

2. Pacientes con alteraciones digestivas secundarias a cirugía o radioquimioterapi radioquimioterapiaa y con buenas expectativas de tratamiento antitumoral. Pacientes un no buen candidatos a terapia antitumoral que3.mantienen funcionamiento digestivo y en los que esperamos mejorar la calidad de vida.

INDICACIONES DE LA VÍA DE ACCESO Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN  VÍAS DE ACCESO

INDICACIÓN PRINCIPAL

FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Pacientes conscientes con estómago funcional.

Nasogástrica Estómago

Gastrostomía Faringostomía/ Esofagostomía

Duodeno

Nasoduodenal

Nasoyeyunal Yeyuno

Yeyunostomía

NE a corto plazo (< 4-6 semanas). NE a largo plazo (> 4-6 semanas).

continua. ConIntermitente o sin bombao de nutrición.

Uso muy limitado. NE a corto plazo. Pacientes sedados, comatosos, con riesgo de broncoaspiración, con vaciamiento gástrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

Continua. Necesaria bomba de administración.

NE a corto o largo plazo. Pacientes con alto riesgo de broncoaspiración 14 o íleo paralítico.

Continua. Necesaria bomba de administración.

Rebollo I, Muñoz Carmona D. Nutrición enteral en el paciente neoplásico. Nutrientes específicos en: Manual práctico de nutrición en el  paciente onco-hematológico. Editor: Rebollo I. ISBN:84-85395-65-4 2005

34

 

NUTRICIÓN ENTERAL Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

Selección de la fórmulas de nutrición enteral Existen una gran variedad de fórmulas de nutrición enteral, la selección de la más adecuada dependerá de la capacidad funcional del tracto gastrointestinal, de la enfermedad de base y de los requerimientos del paciente.

2. FORMULAS OLIGOMÉRICAS: las proteínas están hidrolizadas en forma de péptidos, los hidratos de carbono en forma de maltodextrina y/o oligosacários y las grasa como mezclas de triglicéridos de cadena larga y media. A. Normoproteicas B. Hiperproteicas

1. FÓRMULAS POLIMÉRICAS: contienen polímeros de hidratos de carbono, proteínas intactas y triglicéridos.

3.FÓRMULAS ELEMENTALES: las proteínas se aportan en forma de aminoácidos libres.

A. Normoproteicas (proteínas=12 (proteínas=12-16% -16% del total calórico) o HN (alto contenido en nitrógeno; proteínas = 16-20% del total calórico).

4. FÓRMULAS MODULARES: formadas por diferentes nutrientes en módulos separados, que pueden combinarse para preparar dietas completas a medida.

• Hipocalóricas ( 1,5 Cal/ml) confibra fibra - sin B. Hiperproteicas (proteínas >20% del total calórico). • Normocalóricas (1 Cal/ml) - con fibra - sin fibra • Hipercalóricas (> 1,5 Cal/ml) - con fibra - sin fibra

5. FÓRMULAS ESPECIALES: • diabética • hepática • pulmonar  renal trauma o sepsis • estrés, • para pacientes oncológicos 6. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA PACIENTES PACIEN TES ONCOLÓGICOS  Actualmentee exis  Actualment existen ten fórm fórmulas ulas espe específic cíficas as para la NE en el paciente neoplásico, en el que un estrés inflamatorio elevado es habitual, se basa en el uso de fórmulas específicas enriquecidas en ácidos grasos ω3  y alto altoss nive niveles les de anti antioxid oxidante antess dis diseñad eñadas as para modular la función inmune y metabólica, permitir la ganancia de masa magra corporal, y probablemente mejorar la evolución.

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PRINCIPALES COMPLICACIONES PRINCIPALES ASOCIADAS A LOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN 1. COMPLICACIONES MECÁNICAS a) Sonda Nasoentérica

PREVENCIÓN/TRATAMIENTO 

Colocación errónea



Molestias nasofaríngeas

 

Obstrucción Obstrucción b) Ostomias

Sondas flexibles de pequeño diámetro. Rotación diaria de la sonda. Recambio de la sonda al otro orificio nasal.



Lavados periódicos de la sonda. Precaución con los fármacos.



Comprobación radiológica.



PREVENCIÓN/TRATAMIENTO 

Irritación de la piel

Comprobación emplazamiento sonda:  Aspiración contenido gástrico. Determinación del pH.  Auscultación del aire insuflado.

 

Correcta fijación de la sonda. Calibre adecuado. Higiene diaria (agua, jabón, antiséptico).



Comprobación globo interno. Reinsertar/mantener el estoma.

Obstrucción



Lavados periódicos de la sonda.

Fístula enterocutánea persistente



Cierre quirúrgico del estoma.

Salida de la sonda



2. COMPLICACIONES INFECCIOSAS PREVENCIÓN/TRATAMIENTO 

Neumonia por aspiración

  



Contaminación fórmula

 

Otitis/sinusitis

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

Cabezal cama incorporado. Control volumen gástrico residual. Comprobación diaria emplazamiento de la sonda. PEG / gastrostomía. Recambio diario equipos.  Asepsia en las curas. Manipulación higiénica. Recambio de la sonda al otro orificio nasal.

 

NUTRICIÓN ENTERAL Y SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

3. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES PREVENCIÓN/TRATAMIENTO   

Náuseas, gastroparesia, retención gástrica

    

 

Díarrea

  

Estreñimiento



Cabezal a 30-45º. Controles ANG c/ 4-6 h o antes de cada toma.  Adapta  Ada ptación ción de la la fórmu fórmula. la. Disminuir ritmo de infusión.  Admini  Adm inistr straci ación ón cont contínua ínua.. Utilización bombas perfusión. Fármacos procinéticos.  Valor  Va lorar ar infu infusió siónn más más dista distal/i l/infu nfusió siónn postp postpilór ilórica ica.. Medidas básicas de higiene.  Adapta  Ada ptación ción de la la fórmu fórmula. la. Disminuir ritmo perfusión, administración continua, bomba de perfusión.  Valor  Va lorar: ar: cop coproc rocult ultivo. ivo. Cambios en la medicación (ATB, laxantes, Mg, sorbitol). Hidratación - Fibra - Movilidad.

PRINCIPALES CUIDADOS DE ENFERMERÍA Los cuidados de enfermería imprescindibles en el paciente con NE son: 1. Selección y utilización del material • Selección de una sonda de poliuretano de calibre adecuado (8-14deFr). • Comprobación la correcta posición de la sonda mediante radiografía (en su defecto por al menos dos técnicas indirectas) antes de iniciar la nutricion enteral y antes de cada toma de alimentación. • Movilización y fijación de la sonda. • Comprobación de la velocidad correcta de adminisadministración. • Limpieza de la sonda con agua templada antes  y después de cada toma de alimentación, alimentación, de la medicación, después de la aspiración de residuos gástricos, y cada 6 horas en casos de administración continua. • Cambio de los sistemas de infusión según las indicaciones del médico.

2. Cuidados de piel y mucosas • Prevención de lesiones por presión y limpieza de escaras a nivel de orificios nasales, boca y ostomías de alimentación. 3. Prevención de broncoaspiración • El paciente estará sentado o incorporado a más de 30 grados mientras recibe la NE y como 30 minutos despu deadministrará finalizada ésta. • mínimo En los pacientes condespués riesgoés se la dieta en infusión continua con bomba de infusión. • Se aspirará el contenido gástrico, al menos inicialmente, antes de la primera toma del día y cada 6 a 8 horas. • Si el aspirado gástrico es mayor de 150 ml, se suspenderá la infusión y se volverá a comprobar después de una hora sin alimentación. Si el contenido gástrico ha disminuido se reanudará la nutrición a la mitad del ritmo prescrito. Si el aspirado gástrico sigue siendo mayor de 150 ml se suspenderá la nutrición y se avisará al médico para que valore la actuación a seguir según las características del paciente. • Si la toma queda retrasada por cualquier motivo, no se aumentará la velocidad de infusión. 37

 

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4. Controles • Controles habituales del enfermo hospitalizado. • Peso al menos menos una vez por semana. semana. • Aporte real suministrado de la dieta. • Aporte de líquidos totales por sonda (u otras vías enterales), vía parenteral (sueros, medicación). • Diuresis diaria, al menos al inicio. • Deposiciones (número, tipo, volumen). • Vómitos (número, tipo, volumen). • Cuantificación de otras pérdidas: drenajes, fístulas. • Control del residuo gástrico. • Existencia de dolor o distensión abdominal. • Existencia de edemas o signos de deshidratación.

CONCLUSIONES • La NE es un arma útil para revertir la malnutrición del paciente con cáncer. Está especialmente indicada en pacientes malnutridos con intestino funcionante que van a recibir terapias asociadas con alto riesgo de desnutrición, para prevenir  mayor deterioro nutricional y reducir ciertas complicaciones asociadas. • El acceso al tubo digestivo mediante técnicas endoscópicas percutáneas ha permitido el uso de esta modalidad de tratamiento en pacientes por otro lado abocados a NPT sobre todo en complicaciones tras esofaguectomía o gastrectomía. En los pacientes con necesidad de NE a largo plazo, el desarrollo de la nutrición enteral enteral domiciliaria (NED) ha permitido la administración de ésta de una forma segura y efectiva en el domicilio del paciente. • Los cuidados de enfermería son indispensables para compensar los mecanismos “vulnerados “ por la técnica: apertura de esfínteres, tiempo de administración… • El conocimiento de la técnica y la prevención de las complicaciones, que acostumbran a ser poco graves, favorecen la tolerancia a la nutrición enteral.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA • ASPEN Board of directors and the clinical guidelines task force. Nutrition assessment-adults en: Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002; Jan-Feb;26(1Suppl): Jan-Feb;26(1Suppl):9SA-12SA. 9SA-12SA. • Celaya Pérez S y cols (eds.). Tratado de nutrición artificial. Grupo Aula Médica, S.A. 1998. ISBN:847885-176-3. • Nutrición clínica y dietética: proceso de soporte. [Sevilla] : Consejería de Salud, [2006]169 p. ; + 1 CDROM. Andalucía. Consejería de Salud WB 400. • D. del Olmo, M.A.Koning, T. T. Lopez, et al. Utilización de las fórmulas especiales de nutrición enteral: recomendaciones basadas en la evidencia. Endocrinol. Nutr 2002; 49(supl2):9-14. • Planas Vilá M (coord.) Nutrición oral y enteral. Programa de formación Novartis Consumer Health. Barcelona.multimedia. 2004. • Rebollo I, Muñoz Carmona D. Nutrición enteral en el paciente neoplásico. Nutrientes específicos. En: Manual práctico de nutrición en el paciente oncohematológico. Editor: Rebollo I. ISBN: 84-8539565-4 2005.

 

ALGORITMO DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL CÁNCER

 Algoritmo de intervención  Algoritmo nutricional en el cáncer  Luis Miguel Luengo Pérez  Unidad de Nutrición Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz 

INTRODUCCIÓN

E

l cáncer es una causa frecuente de malnutrición por  las alteraciones metabólicas y anorexia que induce, su localización o su tratamiento. La incidencia varía según estas causas y el tipo de tumor y llega a ser la causa del fallecimiento del paciente en un 22% de los casos.  Además de dism  Además disminui inuirr la sup supervi ervivenc vencia, ia, la maln malnuutrición en el paciente neoplásico es responsable de disminuir la respuesta al tratamiento antineoplásico, la calidad de vida y la capacidad funcional y de empeorar  la percepción de la propia imagen que tiene el paciente. Por otro lado, la malnutrición origina un incremento de las complicaciones y de las estancias hospitalarias programadas o no.

Los objetivos del soporte nutricional fundamentalmente son prevenir o corregir las deficiencias nutricionales, prevenir el fallecimiento prematuro por malnutrición, mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico  y la cali calida dadd de vida. vida. Así Así mismo mismo,, se inte intent ntaa dismi disminu nuirir las las complicaciones tratamiento y quetiempo el paciente se encuentre en sudelentorno el mayor posible. Nos reunimos un grupo de profesionales de diferentes disciplinas en el Grupo de Trabajo de Nutrición y Cáncer, promovido desde la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA) y con la colaboración de distintas sociedades de Oncología y Cuidados Paliativos para conseguir un abordaje coordinado del problema de la malnutrición en los pacientes oncológicos y aportar distintas perspectivas, intentando promover la intervención precoz, incluso antes de que apareciera la malnutrición, identificando situaciones de riesgo y con el fin de aportar una ayuda más al tratamiento de nuestros pacientes. Para ello decidimos realizar un algoritmo de fácil utilización, que consideramos más operativo y práctico que la realización de una guía de práctica clínica.

Proceso de toma de decisiones según el algoritmo El algoritmo (Figura 1) diferencia dos ramas fundamentales según al paciente oncológico se le realice un tratamiento con intención curativa o paliativa. En el primer caso, nuestra actitud no debe mostrar apenas diferencias respecto a enfermos neurológicos o digestivos pero en el segundo, si bien estamos obligados a informar de las distintas alternativas, no se debe caer  en un encarnizamiento terapéutico y en el caso de los pacientes terminales de los últimos días únicamente deberemos proponer control metabólico, hídrico y del dolor. No debemos perder de vista que nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida, no empeorarla con sondas o catéteres innecesarios en esos momentos. En los casos en los que se ha realizado tratamiento oncológico con intención curativa, deberemos realizar  una valoración nutricional, que es posible llevar a cabo de múltiples modos; hemos seleccionado la valoración global generaday por paciente por ser subjetiva de fácil realización estarelvalidada en (VGS-GP) pacientes oncológicos (Figura 2). La VGS-GP hoy por hoy es el método más rápido y fiable de diagnóstico rápido de malnutrición en esta población de pacientes, permitiéndonos predecir quién se beneficiaría de una intervención nutricional. Nuestro Grupo de Trabajo ha realizado tres modificaciones respecto al formato de VGS-GP de Ottery en la versión que realizamos y que consisten en una mayor ponderación de la pérdida de peso en los tres meses anteriores y en la consideración de los valores de albúmina y/o prealbúmina. La VGS-GP nosestado clasificanutricional; a los pacientes en tres grupos: A, buen B, riesgo de malnutrición o malnutrición moderada; C, malnutrición severa. 39

 

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Figura 1. Algoritmo de intervención nutricional en el cáncer. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO

PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO ¿POSIBILIDAD DE TERAPIA ONCOLÓGICA? NO SÍ PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO CON ENFERMEDAD PROGRESIV PROGRESIVAA Y EN TRATAMIENTO PALIATIVO

Terapia de bajo Terapia de riesgo Terapia de alto Terapia de bajo Terapia de riesgo riesgo moderado riesgo riesgo moderado Bien nutrido (A)

Malnutrición moderada o riesgo de malnutrición (B)

Reevaluar cada 30 días últimos días

Hidrataciónn subHidratació cutánea o intravenosa

¿DISFAGIA? Recomendaciones dietéticas específicas SÍ

Malnutrición grave (C)

• Educación nutricional básica • Recomendaciones dietéticas   generales • Control de síntomas

• Recomendaciones dietéticas específicas

Paciente de

NO

Malnutrición moderado o riesgo de malnutrición (B)

BIEN NUTRIDO (A)

Valoración Nutricional

Expectativa media de vida de 3-6 meses?

¿Posibilidad de ingesta oral?

VALORACIÓN NUTRICIONAL

NO

• Recomendaciones dietéticas   generales • Control de síntomas • Dieta hiperproteica

• Recomendaciones dietéticas   específicas • Control de síntomas

• Suplementos SÍ nutricionales • Valorar posibilidad de nutrición enteral

• Recomendaciones dietéticas específicas • Control de síntomas

• Recomendaciones de   dietéticas específicas específicas • Control de síntomas • Dieta hiperprot hiperproteica eica • Suplementos nutricionales

Reevaluación a los 15 días

Reevaluación a los 15 días

ESTABLE

CON DE DETERIODO

CON ME MEJORÍA

ESTABLE

CON DE DETERIODO

CONTROL PERIÓDICO

SUPLEMENTOS

CONTROL PERIÓDICO

SUPLEMENTOS

Nutrición Enteral Parental

Figura 2. Valora Valoración ción global subjetiva generada por el paciente. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

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DATO CLÍNICO Pérdida de peso (*) Alimentación Impedimentos para ingesta Deterioro de actividad Edad Úlceras por presión Fiebre/corticoides Tto antineoplásico Pérdida adiposa Pérdida muscular Edemas/ascitis

A  65 65 NO Leve-moderado Riesgo moderado Leve-moderado Leve-moderado Leve-moderado

C >10% Deteriodo grave Graves Graves >65 SÍ  Elevada  Alto riesgo Elevada Elevada Importantes

Albúmina (previa al tto.)(*) Prealbúmina (tras tto.)(*)

>3,5 g/dl >18 mg/dl

3,0-3,5 g/dl 15-18 mg/dl

10 episodios en 24 horas o precisa soporte parenteral

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N Á U S E A S

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA EMESIS

Y

V Ó M I T O S

precoz; también pueden producirse alteraciones en la absorción de citotóxicos administrados por  vía oral.

Es fundamental el papel de la emesis como causa de diversas complicaciones secundarias, ya que originan no sólo serias molestias subjetivas a los enfermos, sino un cúmulo de efectos indeseables colaterales a los que es importante prestar atención, a saber: • Lesiones mecánicas por incremento de la presión toracoabdominal generada en el transcurso del acto emético, como síndrome de Mallory-Weis, eventración de cicatrices laparotómicas y dehiscencia de suturas, prolapso de colon a través del orificio de colostomía y hemorragia subconjuntival. • Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, como malnutrición, alcalosis hipoclorémica, deshidratación, hipopotasemia e hiponatremia asociada no a síndrome de secreción inadecuada de ohormona antidiurética. • Modificaciones del tratamiento quimioterápico que obliguen a disminuir dosis o a su interrupción

• Efectos psíquicos indeseables, entre los que destacan la aversión a las comidas de días posteriores al tratamiento que será más frecuente en quimioterápico, enfermos pediátricos, mantenida en ocasiones durante largos periodos de tiempo. También son importantes la emesis anticipatorio y la ansiedad y depresión subyacentes. • Problemas socioeconómicos con alteraciones en las relaciones familiares, laborales y de tiempo libre.

OTRAS CAUSAS DE EMESIS • Radioterapia en región gastrointestinal o en cerebro. • Medicamentos (opioides, AINE). • Hipertensión endocraneal. • Hipercalcemia. • Hiponatremia. • Uremia.

Mecanismo de acción de la emesis

CENTROS SUPERIORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Zona de activación quimioreceptora desencadenante (ZQD) Centro de vómito

BULBO RAQUÍDEO

Aumento de aferencias a la zona quimioreceptora desencadenante (ZQD)  y al centro centro del vómito vómito

INTESTINO DELGADO

Activación de los nervios vago y esplácnico

Lesión celular Liberación de sustancias neuroactivas

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TIPOS DE EMESIS ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA • Aguda: Aguda: aparece en las 24 horas siguientes a la administración de la quimioterapia. • Retardada Retardada:: aparece como mínimo a las 24 horas, pero posiblemente tan precoz como 16 horas después de la administración de la quimioterapia; puede durar hasta 7 días. Anticipatoria: aparece antes del segundo ciclo • Anticipatoria: de quimioterapia o de otro posterior posterior,, pero puede comenzar durante o después de la administración en cualquier ciclo de tratamiento. Este efecto tóxico parece explicarse por medio del condicionamiento clásico o de Paulov, en el cual, un estímulo que antes era neutral (olores del ámbito de la quimioterapia, visión de los fármacos, ambiente) llega a producir una respuesta condicionada. Las náuseas y vómitos anticipatorios no representan una alteración psicopatológica, sino más bien una respuesta aprendida, que en otras situaciones de la vida resulta ser una evitación adaptativa.

FACTORES QUE AUMENTAN LAS PROBABILIDADES DE NÁUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR LA QUIMIOTERAPIA • Específicos del paciente: - Sexo femenino. - Juventud. - Consumo escaso de alcohol. - Antecedentes de cinetosis. - Antecedentes de vómitos intensos durante la gestación. - Emesis previa por la quimioterapia. - Aumento de la ansiedad. - Expectativa de efectos adversos. - Compañero de habitación en el hospital con náuseas y vómitos. - Motivación escasa. - Estado funcional bajo. de alimentos de la quimioterapia. - Consumo Falta de sueño antes deantes la quimioterapia. • Específicos del tratamiento: - Mayor potencial emetógeno de determinados antineoplásicos (tabla 3). - Dosis del antineoplásico. - Pauta y vía de administración. - Empleo de regímenes combinados.

TABLA 3. Potencial emetógeno relativo de los antineoplásicos en monoterapia. ALTO Cisplatino ≥50 mg/m2 Estreptozotocina Ciclofosfamida >1500 mg/m2 Carmustina >250 mg/m2 Dacarbacina

MODERADO Cisplatino 1 g/m2 Carboplatino Ifosfamida Carmustina ≤250 mg/m2 Hexaetilmelamina (oral) Ciclofosfamida ≤1500 mg/m2 Doxorubicina Epirrubicina Topotecan Irinotecan Procarbacina (oral) Metotrexato