Nutrición en La Cirugía Bariátrica

 

Nutrición en la cirugía bariátrica 2a edición

 

Nutrición en la cirugía bariátrica 2a edición  

Lic. en Nutrición Beatriz Sáinz Gómez Coordinadora de Nutrición, Instituto de Bariátrica y Cirugía Metabólica de Occidente, Hospital Country 2000, Gdl., Jal., Jal. , México Nutrióloga en Unidad de Patología Clínica, Gdl., Jal., Jal. , México Profesora en la Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA) en la Licenciatura de Nutrición Profesora en el Diplomado de Nutrición especializada para la cirugía de Obesidad, Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas. Editor responsable: Lic. Georgina Moreno Zarco  

Editorial El Manual Moderno

 

IMPORTANTE Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o farmacoterapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.   Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.   Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 Ciudad de México, México   (52-55) 52-65-11-00   [email protected]   [email protected]   Nutrición Nutri ción en cirugía bariátrica, bariátrica, 2a ed. D.R. © 2017 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-649-0 978-607-448-649-0 (versión (versión electrónica)   Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39   Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida sin permiso previo por escrito de la Editorial.   Para mayor información sobre   Catálogo de producto Novedades Distribuciones y más www.manualmoderno.com   Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra   Editora de desarrollo: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez   Diseño de portada: DG. Arturo Castro García  

 

Colaboradores   Psic. Beatriz Aquino Tapia Psicoterapeuta. Programación Neurolingüística. Actualmente participa en el Tratamiento en Obesidad y Enfermedades Metabólicas con o sin Cirugía Bariátrica, el Grupo de Bariatría del Dr. Miguel Orozco, Hospital Country 2000. Psicóloga del equipo médico del Hospital Real San José, en Chequeos Médicos Empresariales y Obesidad, y enfermedades Metabólicas. Capítulo 11

 

Contenido   Preliminares ares Prelimin Colaboradores Prefacio Prólogo Agradecimientos Glosario y abreviaturas Introducción Introduc ción   Capítulo 1. Evaluación del paciente obeso   Capítulo Capítulo 2.,  2., Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo largo plazos   c ada procedimiento Capítulo 3. Sintomatología y complicaciones de cada   Capítulo 4. Evaluación del seguimiento a largo plazo   Capítulo 5.  5. Deficiencias Deficiencias nutricionales y suplementación Capítulo   Capítulo 6.  6. Suplementos Suplementos recomendados Capítulo   Capítulo Capítulo 7.  7. Embarazo Embarazo y cirugía bariátrica   Capítulo 8. Nutrición epigenética en la cirugía bariátrica  Capítulo 9. Introducción a la reganancia de peso tras cirugía bariátrica   Capítulo 10. Dieta alternativa en la reganancia de peso tras cirugía bariátrica   Capítulo 11. Introducción a la psicología aplicada en la cirugía bariátrica  

Anexo 1. Entrevista   Anexo 2. Ejemplos de alimentos y menús en las diferentes etapas y guía de alimentos por grupo

 

  Anexo 3. Guía de grupo de alimentos que sirve para base para que el paciente diseñe su plan de alimentación por cantidades aproximadas al dietocálculo establecido por la nutrióloga

 

Prefacio  

E l libro de Nutrición en la cirugía Bariátrica editado por Editorial El Manual Moderno, en el año 2014 fue una novedad por ser el primero en su ramo y ha buscado ser una herramienta útil para todos los especialistas involucrados en el tratamiento de la obesidad, que tienen la necesidad de desarrollar planes de atención, a través de menús elaborados por raciones de alimentos, calorías y tiempos de comida específicos para pacientes que han sido sometidos a algún tipo de cirugía para la reducción de peso; hoy por hoy ha aumentado el número de pacientes operados por obesidad y los temas que se tocan en su primera edición fueron ampliados y actualizados en esta segunda edición, con el propósito de formar parte de la biblioteca de especialistas, para que sea parte de una ayuda al paciente con ganancia de peso. Los temas que se ampliaron para el especialista son como el caso de diagnóstico del paciente obeso y preparación prequirúrgica, así como en el seguimiento del paciente se agrega en las recomendaciones que se debe de eliminar las bebidas alcohólicas al menos por seis meses por varias razones: el alcohol es irritante y puede causar estenosis en la anastomosis, por otro lado el alcohol impide la absorción de nutrientes como vitamina B y por último también se debe evitar el alcohol, pues no es una bebida nutritiva y sólo quita espacio para un alimento de calidad; otra recomendación es eliminar el coco (la carne o fibra del coco), ya que es indigesta y puede ocasionar oclusión. En el capítulo 3 se agrega la explicación de una nueva cirugía, la cual es mini bypass (BGUA). En la actualidad se hace frecuentemente el mini bypass gástrico que es un procedimiento de tipo mixto, muy parecido al bypass gástrico pero con una sola anastomosis. En el capítulo 4 en donde se habla del seguimiento a largo plazo se agregan los parámetros empleados en la actualidad para la valoración de la pérdida ponderal, éstos son: porcentaje de sobrepeso perdido (PSPP), porcentaje de índice de masa corporal perdido (PIMCP), porcentaje de exceso de índice de masa corporal perdido (PEIMCP). Este último debería de ser el estándar para la publicación y comparación de resultados, se dice que en cinco debería el mínimo tiempo aceptado para valoración de resultados. Por años otra parte, endeel ser capítulo 5 se ha actualizado y modificado las dosis recomendadas de micronutrientes para este tipo de pacientes. El capítulo 8 se ha ampliado, ya que la epigenética es un tema de suma importancia en la actualidad, que no se debe dejar de hablar del Metabolismo tras cirugía bariátrica, inflamación adiposa y nutrición epigenética, ya que confirma la relación íntima que existe entre vías inflamatorias y vías metabólicas, y destaca la coincidencia en las funciones de los macrófagos y los adipocitos en la obesidad; es entonces que la obesidad debe ser estudiada desde el campo de la biología molecular. Para hacer reflexión al paciente con reganancia de peso se ha agregado el capítulo 9 titulado “ Introducción a la reganancia”  de peso tras cirugía bariátrica, donde se expone sobre la principal causa de la reganancia es que no hubo cambio de hábitos en el paciente, es importante la concientización para que no se salgan de la zona de su objetivo. Además se agregó el capítulo 10 llamado “Dieta alternativa en la reganancia de peso tras cirugía bariátrica”, se agregan dietocálculos y ejemplos de menús desde 1 000 a 1 500 kcal con

 

diferentes porcentajes de los macronutrientes. El capítulo 11, “Introducción a la psicología aplicada” en la cirugía Bariátrica, escrito por la Psic. Beatriz Aquino Tapia, habla sobre la importancia del aspecto emocional del paciente dentro de la cirugía bariátrica. Y finalmente, en los anexos se agrega una opinión que da el cirujano Miguel Arcángel Orozco González sobre la reganancia de peso, es en forma de entrevista realizada por la autora del libro.  

Beatriz Sáinz Gómez

 

Prologo  

L a presente publicación surge de la necesidad de material de apoyo para el profesional de la salud en el área de nutrición clínica y manejo nutricional de paciente poscirugía bariátrica, para un buen manejo perioperatorio enfocado a la mejor adaptación, recuperación y éxito de los procedimientos para el manejo de la obesidad. Ante las estadísticas de salud y nutrición en nuestro país, desafortunadamente se tiene un aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en México, donde existe la necesidad de un profesional de la salud con especialidad en nutrición para intervenir oportunamente en la prevención de dichos padecimientos que aquejan a nuestra población; ante esta necesidad, se han formado más grupos o centros bariátricos donde dichos grupos multidisciplinarios integrados por un cirujano bariatra especialista y certificado, así como nutriólogos, psicólogos, enfermeras y hasta entrenadores físicos, han sido formados para el acompañamiento en la preparación y seguimiento del paciente con algún procedimiento quirúrgico o endoscópico buscando el éxito de dicho procedimiento. La cirugía bariátrica actualmente es el tratamiento más eficaz para combatir la obesidad y el objetivo principal del manejo nutricional es que el paciente curse con un estado nutricional adecuado en el transoperatorio, evitando complicaciones. El manejo nutricional es primordial en este proceso, ya que los nutriólogos tenemos el deber de brindar las herramientas necesarias para que el paciente pueda llevar a cabo los cambios necesarios en sus hábitos alimenticios para lograr una pérdida de peso adecuada y cambios del estilo de vida adecuados que sean permanentes y que garanticen una mejora o prevención de comorbilidades derivadas de este padecimiento que es la obesidad y éste cambio perdure a largo plazo. Ante la necesidad y la importancia del papel de los nutriólogos en dichos grupos, esta publicación es una herramienta básica donde puntualiza detalladamente los procesos de intervención del nutriólogo en dicha transición del paciente; habrá que realizar una evaluación nutricional completa, que pueda ayudar al nutriólogo a realizar un diagnóstico correcto y a su considerado en lacon elección del mejor procedimiento endoscópico paravezel sea paciente de acuerdo sus características específicas dequirúrgico hábitos deo alimentación y de salud actual. Tendrá que tener en cuenta que una dieta preoperatoria adecuada busca que exista un menor riesgo de complicación en la cirugía y a su vez, el nutriólogo deberá de tener en claro las fases de alimentación específicas para intervenir oportunamente con el paciente para que pase por una progresión adecuada previniendo complicaciones. En todo momento deberá ser responsable de una adecuada nutrición además en la asesoría de suplementación principalmente en los procedimientos mixtos o mal absortivos siempre haciendo un manejo nutricional personalizado. Todas esas especificaciones vienen muy bien puntualizadas en la presente publicación, donde la autora suma en esta segunda edición, un aspecto muy importante ante la reganancia de peso después de una cirugía bariátrica, ya que se debe considerar en la creciente demanda de la realización de dichos procedimientos quirúrgicos y el manejo a largo plazo. Primeramente, debe de prevenirse con un adecuado seguimiento nutricional y

 

apego del paciente haciendo conciencia y considerando que se habla que puede haber un incremento de peso a partir de los 18 meses después de la cirugía, que no debe ser mayor al 10% y a su vez deberá tener claro el manejo nutricional para una intervención oportuna con dichos pacientes que pudieran estar cursando una cirugía c irugía de revisión. Por todo esto, el presente es un material de uso práctico y sencillo que plantea el manejo nutricional del paciente con cirugía de obesidad con objetivos claros, para que el profesional de la salud experto en nutrición pueda consultar en cualquier momento y como material de apoyo en todas las acciones a realizar en este proceso de la cirugía bariátrica.   MNC. Paulina García de Alba Núñez Coordinadora de diplomado en línea de Nutrición Especializada en Cirugía de Obesidad del Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas A.C.

 

Agradecimientos  

E n esta segunda edición del libro de Nutrición en la cirugía bariátrica, no termino de agradecer a Dios las grandes oportunidades que me ha dado en mi vida personal y profesional; agradezco el amor de Rodrigo, agradezco a mis padres Federico y Beatriz que siempre han estado a mi lado con un apoyo incondicional para que yo salga adelante como profesional y gracias a la educación formal que me dieron y que me ha llevado a ser disciplinada en mi vida, y yo, creo que la disciplina te lleva al éxito en la vida. Agradezco también a mis hermanos, cuñados, sobrinos y a toda mi familia por el cariño que siempre me han demostrado. Al Doctor Miguel Orozco que me ha permitido darles el seguimiento a sus pacientes y ha tenido confianza en mí. A mi compañera, la Licenciada en Psicología Beatriz Aquino, quien juntas como equipo hacemos labor de educación a nuestros pacientes en su nueva vida después de la cirugía bariátrica. Pero, en ésta obra es a los pacientes a quien tengo que agradecer y dedicar las líneas, ya que son ellos los que me han hecho crecer como profesional, de ellos he aprendido más que de los libros. Dedico también a todos aquellos pacientes que fueron operados hace más de una década y que no tuvieron el apoyo de un equipo multidisciplinario y que ahora han vuelto a subir de peso, les dedico con todo mi cariño ésta guía para la comprensión y la situación en la que se encuentren y para que elijan el camino que deban de seguir. Con este libro no pretendo sustituir recomendaciones específicas que se brinden en cada equipo multidisciplinario ni de cada nutrióloga experta en bariatría, lo que aquí se intenta es ofrecer información o ser parte de una guía al lector que esté interesado en la nutrición enfocada a la cirugía bariátrica, sea nutriólogo, médico cirujano, psicólogo o bien el mismo paciente.

Beatriz Sáinz Gómez

 

Glosario y abreviaturas   Anastomosis. Es una conexión quirúrgica entre dos estructuras. En general, hace referencia a una conexión creada entre estructuras tubulares. En el caso de la cirugía bariátrica, los dos extremos restantes se cosen o se unen con grapas, es decir, se anastomosan en las asas del intestino; este procedimiento se denomina anastomosis intestinal. Cirugía bariátrica.  Conjunto de procedimientos quirúrgicos usados para tratar la obesidad, con los que se busca disminuir el peso corporal y una alternativa al tratamiento con otros medios no quirúrgicos. El mecanismo más usado en la actualidad es el bypass gástrico. El término bariátrica se deriva de la palabra griega  βαρuς, baros, que significa pesado, pesadez, o peso que abruma, y de iατρικoς, iatrikos, que significa relativo al tratamiento médico. Bariátrico se asocia con obesidad. Pese a que se le reconoce etimología griega, diversas teorías sitúan el origen de esta palabra en el idioma hebreo, con base en su utilización en las Antiguas Escrituras. DAS. Diámetro Abdominal Sagital. Estoma.  Apertura creada con un proceso quirúrgico en el cuerpo para reemplazar una apertura natural. E.M. Edad metabólica Fístula. Es una conexión anormal entre un órgano, un vaso o el intestino y otra estructura, por lo general son producto de lesión o cirugía, pero también pueden resultar de infección o inflamación. O puede hacerla el cirujano por alguna razón justificada. Obesidad. Significa tener demasiada grasa corporal. No es lo mismo que el sobrepeso, lo cual quiere decir pesar demasiado. Una persona puede sufrir sobrepeso por músculo, hueso o agua extra, al igual que por tener demasiada grasa. Consumir más calorías de las que uno es capaz de quemar puede llevar a que se presente la obesidad. OM. Obesidad mórbida. Pouch. En el caso del bypass gástrico, se divide el estómago en dos partes, una pequeña llamada pouch gástrico, bolsita gástrica o nuevo estómago, que es donde llegan los alimentos, y otro sector que es la el secreción remanentedegástrico. Éste no se queda ahí con sus funciones habituales, como jugos gástricos, sinextirpa, embargo, es excluido del tránsito alimentario. Reganancia. Para efectos de esta obra se utilizará y definirá el término reganancia, como el aumento de peso posterior a la cirugía bariátrica con un seguimiento mayor a dos años.

 

Introducción  

E n muchas de las teorías acerca del sobrepeso se expresa que la obesidad mórbida (OM) es una enfermedad que ya se ha convertido en crónica y, además, es multifactorial, pues está asociada con importantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a deteriorar o empeorar la calidad de vida de quien la padece. Asimismo, puede reducir la esperanza de vida, como se ha expresado muchas veces en las básculas digitales y de bioimpedancia que también calculan la edad metabólica del paciente. Se estima que cada 5 kg de grasa extra equivale a un año más de edad metabólica o a un año menos de vida que pueda tener quien sufre este trastorno. En el tratamiento tradicional de la OM basado en recomendaciones higienicodietéticas, incluso con algunos fármacos añadidos, no se consiguen pérdidas de peso suficientes en la mayoría de los casos, o bien no se logra mantener los niveles del peso perdido a fin de controlar de forma adecuada las comorbilidades o enfermedades cercanas a la obesidad. Se sabe que, hasta ahora, la cirugía bariátrica es el único tratamiento capaz de conseguir o alcanzar dichas expectativas a largo plazo, siempre y cuando el paciente lleve de buena forma su proceso y reeducación alimenticia o nutricional. La cirugía de la obesidad es compleja. En la literatura se expresa que el objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir de manera significativa las comorbilidades asociadas y mejorar el bienestar de los pacientes. Entonces, la cirugía por sí sola, no siempre tiene éxito a mediano ni a largo plazo si no se involucran de modo adecuado la nutrición y la psicología; es por ello que en los últimos años ya se contempla, en los congresos de cirugía bariátrica, que debe involucrarse la participación de un equipo multidisciplinario. El presente escrito se enfoca en la nutrición y la alimentación, sin embargo, se destaca la necesidad de la psicóloga bariátrica como una gran ayuda al paciente en conjunto con la nutrióloga. Las indicaciones de la cirugía están en continua evolución, sea por obesidad mórbida, diabetes, hipertensión, insuficiencia delque sueño, o estar por en lasconstante mismas recomendaciones nutricionales en dichacardiaca, cirugía. Esapnea por ello se debe actualización y conocer a cada paciente, pues cada uno de ellos reacciona diferente ante ciertos alimentos o nutrientes. Hace falta más investigación y reportes de nutrición a largo plazo. Se expresan aquí las experiencias que la autora ha vivido en esta maravillosa área de la salud.

 

Capítulo 1. Evaluación del paciente obeso  

L a experiencia del nutriólogo adquirida en la práctica clínico-nutricional revela que los cirujanos, como cabeza del equipo bariátrico, son quienes deciden o eligen el tipo de cirugía que se realizará y a qué paciente se le practicará; sin embargo, la evaluación nutricional es de gran importancia. Su objetivo es identificar el tipo de obesidad del paciente, porcentaje de grasa del mismo y ubicar qué riesgos se pueden reducir con la pérdida de peso, ya sea de tipo metabólico o de hábitos alimentarios, los cuales se trabajan en conjunto con psicología, así como también identificar las comorbilidades que puedan ser beneficiados con la cirugía bariátrica como ayuda a la reducción de peso. Durante la evaluación nutricional se deben obtener datos clínicos del paciente y de laboratorio, llamados estudios de gabinete, además de los antropométricos y dietéticos. En dicha evaluación es importante recabar toda la información de hábitos alimenticios y del estado nutricional que se pueda obtener; es importante que sea personalizada, así como que su seguimiento se realice con la mayor adherencia hacia el equipo multidisciplinario, y con suficiente disponibilidad por ambas partes, con el propósito de favorecer una buena aceptación en los cambios que se obtendrán. De esta manera, los programas de tratamiento de la obesidad serán exitosos. Aunque en el glosario se definió obesidad, y en muchos artículos se pueden encontrar diferentes acepciones de ese término, aquí se entenderá cómo un estado metabólicoemocional, en el que están involucrados desde los genes hasta los hábitos de alimentación y de vida. Un obeso tiene una historia tanto genética como alimentaria, además de manifestar estados de ánimo que se dan a consecuencia del sobrepeso y éste, a su vez, en función de las emociones haciendo un círculo vicioso que se debe identificar en la misma evaluación para poder trabajar durante el proceso del posoperatorio y que entonces tenga éxito la cirugía. Todo se involucra en la salud del paciente. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente; el sobrepeso es su antesala. En un informe esa institución define estado como acumulación anormal o excesiva de de 2011, grasa corporal que puede sereste perjudicial para launa salud. En general, en 2014 alrededor de 13% de la población adulta mundial (11% de los hombres y 15% de las mujeres) eran obesos.

EXPEDIENTE NUTRICIONAL   Se menciona que el nutriólogo debe investigar lo más que pueda al paciente en lo que se refiere a la nutrición. Los datos más significativos en esta área práctica son tanto antropométricos como clínicos. También deben considerarse los parámetros de gabinete y bioquímicos, sin olvidar los hábitos dietéticos y tipo de comedor. Aunque en general un obeso mórbido no hace ejercicio como disciplina, es recomendable averiguar su capacidad para llevar a cabo actividad física. Con todos los datos que se puedan obtener el nutriólogo dará un diagnóstico nutricional al paciente y a su equipo de trabajo.

 

Algunos nutriólogos se han preguntado cuáles son las medidas que se deben tomar al paciente obeso, ¿los pliegues cutáneos? En realidad, en la práctica clínica no se utilizan, ya que no son fáciles de registrar, pues son pliegues irreales, tanto de manera prequirúrgica, por el exceso de grasa, y debido la dificultad de medirlos, como de forma posquirúrgica, por el exceso de piel que permanece; esto al menos ya en las etapas finales del proceso del paciente cuando llega al estado posoperatorio de cirugías plásticas. En una conclusión rápida no se toman pliegues al obeso mórbido. El expediente se inicia con el índice de masa corporal (IMC) que mide el estado nutricional calculando el peso dividido por la estatura al cuadrado. Fue diseñado por Quetelet, en el siglo XIX, XX, no obstante se hizo una reclasificación según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, SEEDO, en 2007.1 De acuerdo con lo anterior, el IMC es igual a kg/m2, con las siguientes consideraciones: • Peso normal: 18.5 a 24.9. • Sobrepeso tipo I: 25 a 26.9. • Sobrepeso tipo II: (preobesidad) de 27 a 29.9. • Obesidad tipo I: 30 a 34.9. • Obesidad tipo II: 35 a 39.9. • Obesidad tipo III o mórbida: 40 a 49.9. • Obesidad tipo IV o extrema: mayor de 50. En el expediente nutricional también se debe incluir la medición de la cintura, ya que es un indicador de riesgo, alto o bajo de alguna comorbilidad. El nutriólogo tiene que explicar al paciente el riesgo de padecer hígado graso, lo cual resulta muy importante al bajar de volumen. Para ello se dará la dieta prequirúrgica que más adelante se explicará. Para identificar el riesgo de comorbilidad, la cintura en la mujer adulta debe ser menor a 80 cm y en el hombre adulto menor a 90 cm; si en el primer caso existe una cintura de entre 80 a 88 cm, hay riesgo incrementado de comorbilidades, al igual que si el hombre adulto presenta cintura de entre 90 a 102 cm. Se habla de riesgo alto en ambos géneros cuando la circunferencia es mayor de 88 o de 102 cm, respectivamente. Para poder dar un diagnóstico antropométrico, el cual está muy ligado al tipo de obesidad y los riesgos a padecer alguna comorbilidad, es importante también considerar el índice de cintura-cadera. En él, el riesgo metabólico se ve relacionado cuando el hombre presenta un índice mayor a 0.90 y la mujer mayor a 0.85. Se puede revisar más de ello en el Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Síndrome Metabólico. 2 Obesidad en forma de pera, (femoroglútea o tipo ginecoide): es caracterizada por presentar más grasa en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido graso de esta forma de pera se encuentra que predominan los receptores α-2 adrenérgicos, y ello presenta una actividad lipoproteinlipasa elevada. En éste es mayor lipogénesis y menor actividad lipolítica. La obesidad, en especial la central, está asociada con enfermedades crónicas no transmisibles, como hipertensión, diabetes y síndrome metabólico. los índices de obesidad de uso común está En el índice cintura-estatura (ICE), mismo que se En asocia en particular con estas enfermedades. la literatura se encuentra un valor límite de ICE = 0.5 y es indicador de riesgo.

 

En la consulta es frecuente que el paciente pregunte cuál es su peso ideal. La respuesta es que existe un peso teórico según las tablas que los nutriólogos acostumbran utilizar, de acuerdo con la complexión medida ya sea con la anchura del codo o de la muñeca. Sin embargo, sólo es teoría, para llevar a un paciente de la obesidad a un peso ideal no existen tablas; el peso deseado se debe identificar en conjunto con el paciente, siempre explicando que la composición del cuerpo es agua, grasa, hueso, músculo o proteínas y no olvidar la piel, la cual sobrará según el grado de obesidad que se tenga. Para definir este peso ideal deseado debe fijarse una meta, la llamada la zona sana, en función del porcentaje de grasa corporal. Tal vez a la mayoría de los nutriólogos se les enseña que el porcentaje de grasa para la mujer es de 20 a 30% y en el hombre, de 12 a 20%. En la práctica con pacientes para cirugía bariátrica se tomarán en cuenta edad y grado de obesidad con que llega para valoración a cirugía; así, en conjunto con el paciente, se pondrán las metas. Con base en las tablas que ofrece el Colegio Americano de Medicina del Deporte para evitar grasa inadecuada, puede afirmarse que para mujeres menores de 40 años de edad el porcentaje adecuado es menor de 35%, en tanto que para las de mayor edad se toma un rango máximo de 38%. En los hombres, es menor de 22% para quienes todavía no cumplen 40 años y para los mayores se permite un rango máximo de 25%. Muchas veces las personas son tan obesas que la báscula común de impedancia no puede medir la cantidad de grasa que se presenta antes de la cirugía. Es por ello que el nutriólogo bariátrico no debe olvidar la fórmula de Deurenberg, 3  la cual ayudará a tener siempre el porcentaje de grasa del paciente, aspecto importante para calcular el exceso de piel a medida que se pierda peso. Es la siguiente: % de grasa corporal = (1.2 x IMC) + (0.23 x edad) – (10.8 x sexo) – 5.4

  Donde, en función del género: • 1 para hombres y sexo • 0 para mujeres En el expediente de nutrición también es conveniente tener los estudios de laboratorio y gabinete del paciente con obesidad, ya que indicarán cómo va éste en el posquirúrgico. El nutriólogo debe estar capacitado para leer los estudios, aun cuando se consideren sencillos, a fin de establecer el estado nutricional en el que se encuentra el paciente y poder tomar decisiones valiosas e importantes en el plan de acción de la dieta y en la suplementación posquirúrgica. En general, los estudios de gabinete y laboratorio son mostrados al cirujano y al cardiólogo, no obstante, el nutriólogo del equipo bariátrico tiene que pedir al paciente que se los lleve a la consulta, y siempre es recomendable revisar los siguientes aspectos: BH completa, glucosa plasmática en ayuno, hemoglobina glucosilada en diabéticos, función hepática, electrólitos séricos, perfil de lípidos completo, pruebas de embarazo en la mujer, perfil tiroideo y examen general de orina. Debidolaaevaluación las experiencias que seD, hanyatenido este tipo de personas se debería también de vitamina que encon el posquirúrgico suele registrar bajapedir y es

 

necesario hacer un comparativo del paciente con su vitamina D en el estado prequirúrgico y posquirúrgico. Los análisis de sangre y orina ayudan al nutriólogo a planear la dieta individualizada y a obtener un gráfico de mejorías, por ejemplo los niveles de colesterol o glucosa en sangre, así como ácido úrico, y así saber si el paciente está deshidratado. Dentro de la interpretación de los análisis de sangre e indicadores clínicos, muchos autores y profesores de la nutrición enseñan a calcular el HoMa, un indicativo clínico en quien padece obesidad. El HoMa, descrito por Turner y perfeccionado por Mathews , se emplea como medida de resistencia a la insulina: IR. HoMa IR = (insulina en ayunas mUI/mL x glucosa en ayunas mmol/L)/22.5 (Recuerde 1 mmol = 18 mg /dL de glucosa).

  En un estudio de cuantificación los valores de prevalencia fueron > 3.8 para insulinoresistencia.7 Otros autores marcan 2.6 como límite a HoMa. El expediente del paciente obeso deberá exponer el nivel de conocimiento y aceptación de esa persona para identificar sus barreras al cambio, lo que permitirá decidir la metodología a seguir en el programa de nuevos estilos de vida basados en un esquema bariátrico. La evaluación nutricional previa a cirugía indica los patrones de alimentación: calidad de alimentos, horarios de alimentación, si hay hábitos de “picoteo”, si se come de manera impulsiva o compulsiva, si se está frente a un comedor nocturno o de algún tipo similar. Hay que preguntar al paciente si emplea fármacos alópatas y alternativos o suplementos, hierbas, vitaminas, entre otras sustancias. Por lo general, el obeso que acude a cirugía bariátrica ya ha pasado por un buen número y tipos de dietas, y llega con la falsa idea de que se opera y listo. Es entonces cuando se le debe explicar que se trata de un proceso a mediano plazo, con seguimiento a largo plazo, a fin de evitar reganancia de peso, desnutrición proteínico-calórica o deficiencias de nutrientes. Se debe resaltar que el paciente tiene que reaprender a comer y cambiar su estilo de vida, para el logro del éxito de la cirugía. La evaluación prequirúrgica efectuada porEn un ese buenencuentro equipo multidisciplinario, verde al paciente por lo menos en una sola ocasión. hay que preguntardebe acerca hábitos, tomar las medidas antropométricas, revisar los análisis de sangre, padecimientos, otras cirugías previas, entre otros procedimientos. Es conveniente citarlo de nueva cuenta unto con su familia, así como con las áreas de psicología en nutrición; es entonces cuando se organiza el programa posquirúrgico, se establecen metas, se toma la foto precirugía y se firma un contrato de seguimiento. En esta cita se hablará de las comorbilidades que presenta el paciente o de las que puede manifestar de seguir con su obesidad; se explicará a qué zonas sanas se pretende llegar. No hay que olvidar la importancia de explicarle el porcentaje de grasa adecuado a su edad, además de la relación con su cintura-estatura. En algunos estudios se ha observado que el diámetro abdominal sagital (DAS) es incluso mejor predictor de síndrome metabólico que el perímetro de cintura (PC) para dislipidemia, hipertensión arterial, resistencia insulínica, algunas enfermedades cardiovasculares (ECV)

 

y muerte súbita.4  El DAS ha sido recomendado como indicador de deposición de grasa abdominal visceral y de evaluación del riesgo cardiovascular. Presenta una buena correlación con la cantidad de grasa visceral. En posición decúbito dorsal, la grasa abdominal aumenta el diámetro anteroposterior del abdomen. En fechas recientes fueron propuestos puntos de corte para la evaluación del DAS en pacientes brasileños, con base en una cantidad de grasa abdominal visceral elevada que corresponde a un valor superior a 100 cm². Para mujeres y hombres, los puntos de corte fueron 19.3 y 20.5 cm, respectivamente.5 Otros autores marcan valores hasta de 25.8 A fin de recordar las comorbilidades puede revisarse el consenso sobre cirugía bariátrica por Miguel A. Rubio1 quien refiere que algunas de las mayores son diabetes mellitus tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), síndrome de hipoventilación obesidad (SHO), hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, osteoartropatía grave en articulaciones de carga, dislipidemias, entre otras. En tanto, las comorbilidades menores son aquellas como: colelitiasis, reflujo gastroesofágico, esteatosis hepática, alteraciones menstruales, infertilidad, incontinencia urinaria de esfuerzo, varices, hipertensión intracraneal benigna, entre otras. Es común que el psicólogo trabaje mucho con los hábitos del paciente; sin embargo, el especialista en nutrición debe involucrarse también e indagar en los hábitos dietéticos y tipo de comedor que será sometida a de cirugía; estoy debe constar en el expediente, con el de fin la de persona trabajar sobre las preferencias alimentos corregir los hábitos en conjunto con el psicólogo y paciente. En muchos estudios se encuentra en la categoría de tipo de comedor, a la población con sobrepeso y obesidad con trastornos llamados de alimentación no especificados asociados a obesidad; los más frecuentes son el trastorno por atracones y el síndrome del comedor nocturno, así como picoteos y ser comedor de dulces. En 2008, la Secretaría de Salud mencionó en su protocolo de psicología para la atención de pacientes con enfermedades crónicas como sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus, algunos de los cuestionarios que se pueden utilizar en el área de nutrición son: el de patrones de alimentación y peso, así como adicción al alcohol y al tabaquismo en los últimos tres meses, mismos que están diseñados para interpretarse de manera sencilla. 6 Además de indagar en los hábitos de alimentación, no hay que dejar de investigar la capacidad de los pacientes para realizar actividad física; en la mayoría de los artículos se afirma que la obesidad grave se comporta como insuficiencia cardiaca, por ello los nutriólogos tienen que conocer al paciente a fin de informar al cirujano la frecuencia de actividad física que la persona en estado prequirúrgico es capaz de hacer; así, en el posquirúrgico, se podrá programar la alimentación de acuerdo con la actividad que el mismo cirujano indique en los casos de grupos multidisciplinarios en los que no existe un quinesiólogo o entrenador físico especializado en obesidad. Se informa que los hombres con obesidad mórbida poseen una capacidad física menor que las mujeres con el mismo grado de obesidad. En un proceso posterior, durante el seguimiento de la persona en el posquirúrgico, se determinará tipo de ejercicio puedesono ejercicios podrá realizar, siempre con impacto, la revisión del cirujano y delel cardiólogo; por loque general aeróbicos de bajo como

 

caminar y montar en bicicleta; en esencia, éstas serán las actividades centrales y primordiales de este tipo de pacientes.

DIAGNÓSTICO   Después de entrevistar y tomar las medidas antropométricas al paciente que busca una cirugía bariátrica se le recomienda un plan de alimentos bajos en calorías, sin grasa saturada ni azúcares, alta en fibra y consumo de agua; todo esto en la primera cita. Por último, se programará un segundo encuentro precirugía para hacer un diagnóstico y señalar las metas que se persiguen. Entonces se le entregará otra dieta precirugía de líquidos para bajar lo más que se pueda la grasa del hígado; muchos equipos multidisciplinarios ponen a su paciente en esquema de líquidos claros por una a dos semanas; sin embargo, éste corre el riesgo de perder proteína, hierro y otras vitaminas. A lo largo de los años, en la cirugía bariátrica se ha adquirido experiencia y se ha llegado a saber que con un plan de alimentos sólidos bien estructurado de 1 000 a 1 500 kcal, en un lapso de 5 a 7 días según el caso, así como de dos días precirugía de líquidos, calculando entre 800 a 1 000 kcal, se puede bajar de 2 a 6 kg de grasa visceral, según las características de la persona a intervenir (ejemplo 1). En ocasiones se tendrá que citar varias veces a la persona que se está tratando, tal vez por meses,deantes la cirugía; esto dependerá del caso, tipo deunobesidad, la capacidad ese de paciente en retener la información paradel afrontar estilo de devida diferente. Además, en caso de que pese más de 200 kg tendrá que bajar de 15 a 30 kg antes de la cirugía, (lo más recomendado en estos casos es la pérdida de peso del 10% precirugía). El cirujano evalúa la pared abdominal y el hígado graso, él da la pauta a nutrición para ver si es necesario pedir que quien es atendido baje de peso antes de la intervención. Por otra parte, además de entregar un diagnóstico al paciente, se tendrá que dar un informe al cirujano y su equipo de trabajo, una vez concluida la evaluación y establecido el diagnóstico. Los nutriólogos deben resumir la información. Existen varios formatos para la entrega de un diagnóstico, como es el caso de los cuatro indicadores ABCD del diagnóstico final y el plan a seguir, con el objetivo de permitir que cualquier persona dentro del equipo bariátrico pueda acceder a la información más relevante sin necesidad de buscar en toda la historia clínico-nutriológica, y poder así tener la información precisa del diagnóstico y las metas que se establecieron para un paciente en particular. Este ABCD se enseña en los diferentes formatos de resumen de diagnóstico que se conocen en la actualidad, como el formato PES elaborado por Marjory Gordon en 1982; las siglas especifican el orden que debe seguir la formulación de un diagnóstico de enfermería, en este caso utilizado también para nutrición.

 

P: Problema.  Problema. Es la parte que guía y define el resto del diagnóstico. Está compuesto por la etiqueta diagnóstica y su P: definición. Ésta se describe de forma clara y precisa en la etiqueta, diferenciando un diagnóstico del resto. Ejemplo: obesidad grave, con diabetes 2, dislipidemia.

  E: E:   Factor relacionado. Etiología. Se definirán los diferentes factores relacionados o agentes causales que pueden haber provocado la respuesta de salud en el paciente. Se pueden describir como antecedentes “relacionado con” suele expresarse “r/c”. Mientras más precisa sea la elección de la etiología, más efectivas serán las intervenciones del personal médico. Ejemplo: malos hábitos de alimentación r/c emociones picoteo durante el día.

   Características definitorias. Signos y síntomas. Se refiere a los signos y síntomas que tiene el paciente, los cuales SS: SS: Características especifican la magnitud de la respuesta producida. Las intervenciones de la nutrióloga en caso de no poder atacar la etiología del problema se centrarán en la disminución de los síntomas. Ejemplo: dolor de cabeza, dolor de rodillas, glucosa alta, colesterol alto, triglicéridos altos.   O bien, el sistema SOAP,  llamado así por sus siglas en inglés: Subjective, Objective, ssessment, Plan (MPA e-Journal MF&AP). Lo importante es que en el expediente se tenga: resumen, conclusión, metas a llegar establecidas junto con el paciente y un plan a seguir. S:   Anotar los datos subjetivos informados por el paciente, familiares, o ambos. Puede incluir: nivel de apetito, S: presencia de síntomas gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, flatulencia), consumo habitual de alimentos, pérdida/ganancia de peso, intolerancias alimentarias y alimentos no consumidos, nivel de actividad física, problemas de masticación/deglución, antecedentes familiares, entre otros. O: Anotar  Anotar los datos objetivos más relevantes. En los recuadros correspondientes anotar edad, diagnóstico médico o O: condición clínica relevante, cirugías recientes.

  Los medicamentos que tengan alguna implicación nutricia (de acuerdo al cuadro que se realizó antes), los valores de laboratorio relevantes (p. ej., si la albúmina está baja, colesterol alto, entre otros). La estatura, peso actual, peso habitual e IMC. Se deben incluir otros datos que sean importantes para el diagnóstico nutricio como: porcentajes de grasa corporal; circunferencia abdominal, ICC. Además, deben incluirse los requerimientos de energía y nutrimentos de importancia. Como mínimo, anotar el requerimiento de energía estimado con la fórmula de Harris Benedict y el de FAO-OMS. Se incluirá el consumo de energía del paciente de acuerdo al recordatorio de 24 h, y toda información proveniente del mismo instrumento que sea de importancia para la evaluación, por ejemplo: gramos de nutrimentos específicos, porcentajes de adecuación de la dieta, entre otros. A: Evaluación. Este apartado debe incluir el diagnóstico nutriológico final, incluyendo si el consumo de alimentos y A: Evaluación. la dieta actual cubren los requerimientos del paciente. Además, se evalúa si existe algún problema de desnutrición o el riesgo a desarrollar algún problema nutricio. Todo esto debe interpretarse de acuerdo a la condición clínica, evaluación antropométrica, dietética y bioquímica del paciente y utilizar los datos que se informaron en los apartados S y O.

  P: Plan. P: Plan. En el plan se deben incluir las recomendaciones generales en cuanto al tipo de dieta, así como las metas específicas sobre el consumo de alimentos y actividad física. En el recuadro de recomendación energética anotar la recomendación en kilocalorías y cuál fue el criterio para esta recomendación. En el apartado de dieta, indicar los aspectos específicos sobre ésta como distribución de nutrimentos y características especiales de la misma (p. ej., fibra, colesterol, entre otros). Asimismo se anotarán las metas establecidas. También registra r las actividades de orientación que seincluyendo realizaronqué durante la primera consulta, así como oloseque se planea efectuar este aspecto en laalimentaria siguiente visita, materiales educativos se entregaron deben entregar. Por otroenlado, si se pide algún estudio, pruebas de laboratorio o visita médica que se consideren necesarias para el tratamiento del paciente, mencionarlo en este apartado.

 

 

 

Dieta para bajar grasa abdominal: hígado y vísceras Líquidos generales Día uno: dos uno: dos días antes de la cirugía Durante todo el proceso se aconseja que el paciente ingiera un mínimo de 2 L de agua natural o bien algún tipo de hidratante sin azúcar. Esto deberá ser en forma pausada durante el día También es recomendable algún multivitamínico orgánico, líquido o en polvo, y que contenga glutamina Desayuno: 9:00 h Licuado: Una taza de leche light , o de soya sin azúcar o suero de leche, acompañada de una manzana con cáscara, más tres cucharadas de avena natural cruda y cuatro nueces o seis almendras Té sin azúcar Colación matutina: 12:00 h Una taza de yogur para beber sin grasa y sin azúcar Una taza de jugo de tomate, t omate, de preferencia natural Comida: 15:00 h Una taza de sopa de leche light  con  con calabacitas, poca sal y pimienta Una taza de caldo de frijol sin granos Colación vespertina: 18:00 h 250 mL de agua de lima o de fruta sin azúcar (agregar el multivitamínico en polvo y la glutamina) Una taza de jugo de tomate, t omate, de preferencia natural Cena: 21:00 h Una taza de leche light  o  o de soya sin azúcar o suero de leche, con tres cucharadas de avena hervida con poca canela y sin azúcar Puede masticar una manzana o una pera o el contenido de una taza de papaya. Es lo único que podrá ser sólido al día, debido a la necesidad de masticar algo al final de la jornada

  Durante todo el proceso se aconseja que el paciente ingiera un mínimo de 2 L de agua natural o bien algún tipo de hidratante sin azúcar. También es recomendable algún multivitamínico orgánico, líquido o en polvo. Y se recomienda que contenga al menos 10 g de glutamina necesaria para la buena cicatrización   Dieta para bajar grasa abdominal: hígado y vísceras Líquidos generales Día dos: un dos: un día antes de la cirugía Desayuno: 9:00 h Licuado: Una taza de agua con una taza de papaya y tres cucharadas de avena natural cruda, más seis almendras Té sin azúcar Colación matutina: 12:00 h Licuado de una taza de jugo de naranja con tres guayabas y cinco fresas. (Frutas altas en vitamina C). Gelatina de agua sin azúcar (si lo desea) Comida: 15:00 h Una taza de sopa de leche light  con  con calabacitas, poca sal y pimienta Una taza de caldo de frijol sin granos Colación vespertina: 18:00 h Una taza de jugo de tomate, de preferencia natural 250 mL de agua sin azúcar (agregar glutamina)

 

  Este día, que es el anterior al de la cirugía, se recomienda no tomar nada después de las 19:00 h, sólo agua natural hasta las 22:00 h; considerar que se interna al día siguiente y en el hospital las indicaciones serán dadas por el cirujano.   REFERENCIAS

1.  Rubio M: Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Berc), 2007; 128 (5):184-196. 2.  Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Síndrome Metabólico: Revista Mexicana de Cardiología, volumen 13, enero-marzo, 2002. 3.  Martín V, Gómez GJ, Antoranz GM:   Medición de la grasa corporal mediante impedancia bioeléctrica, pliegues cutáneos y ecuaciones a partir de medidas antropométricas. Análisis comparativo. Revista Española de Salud Pública 2001;75(3):221-236. 4.  Marques-Lopes I: Diámetro abdominal sagital: un indicador de grasa visceral que se debe tener en cuenta en la práctica clínica (Sagittal Abdominal Diameter: a Visceral Fat Indicator That Should Be Taken Into Account in Clinical Practice). Rev. Esp. Nutr. Hum. Diet, 2012; 16-4: 121-122. 5.  Vasques AC:  Actualización Clínica: Indicadores Antropométricos de Resistencia a la Insulina. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95-1: e14-e23. 6.  Secretaría de Salud: Protocolo de psicología, para la atención de pacientes con enfermedades crónicas: sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes, 2008. 7.  Ascaso JF, Romero P, Real JT   et al.:  Cuantificación de insulinorresistencia con los valores de insulina basal e índice HOMA en una población no diabética. Servicios de Endocrinología y Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Centro de Salud de Picassent. Valencia. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia. 8.  Ferreira González L: Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña. Clasificación del sobrepeso y obesidad, recuperado de http://www.meiga.info/escalas/obesidad.pdf   BIBLIOGRAFÍA

Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV  et al.: Tratamiento Quirúrgico del paciente con Obesidad Mórbida. Guía de Referencia rápida. GPC IMSS–051-08. Cano PE, Ernestina ME, Mendoza SL, Pérez PA, Gallardo WI, Barrera CA: Guía de práctica clínica GPC actualización 2012. Evidencias y Recomendaciones. IMSS-046-08. Obesidad mórbida, enfermedad de hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico y cirugía bariátrica. Nutr. Hosp. 2007;22-5:602-606. Buccini G, Wolfthal S, Daniel L:  Valores de corte para insulino-resistencia. Revista Bioanálisis, 2009, I Nov-Dic 09. Errandonea MI:  Condes. Obesidad2012;23-2:165-171. y trastornos de alimentación. Obesity and eating disorders. Rev. Med. Clín. Escobar FM, Zacarías HI: Programa de actividad física para la prevención y control de

 

los factores de riesgo cardiovasculares, 2001. Herrera M:  Guía de la Asociación Americana de Dietética para el cuidado y manejo nutricional en países en transición nutricional. Anales Venezolanos de Nutrición, 2010;23 (2):108-120. Rosales R: Antropometría en el diagnóstico de pacientes obesos; una revisión. Nutr. Hosp. 2012;27-6:1803-1809. Ruíz PI: Obesidad y rasgos de personalidad. Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2010; 12:1330-1348.

 

Capítulo 2. Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos  

En

la Guía Práctica Clínica de Evidencias y Recomendaciones del Tratamiento Quirúrgico en Obesidad Mórbida1  se dice que el nutriólogo como parte del grupo interdisciplinario de cirugía bariátrica debe estar atento del momento en que se indique el inicio de la alimentación. Además, indica que es necesario implementar diferentes protocolos para la progresión de los alimentos, considerando la etapa y tipo de procedimiento quirúrgico. Es por ello que la participación del especialista en nutrición es fundamental en el posoperatorio. El plan de alimentación y de la progresión de los alimentos debe proporcionarse al paciente y su familia antes de la cirugía bariátrica, así como durante la estancia hospitalaria; además, tiene que reforzarse durante las visitas consecutivas. Por esta razón se cita a la persona en el prequirúrgico y se le entrega su diagnóstico; se le explica el plan a seguir y deberá firmar un compromiso de salud en donde está de acuerdo en que tendrá que cambiar su estilo de vida. A continuación, algunas recomendaciones ya conocidas y generales de cirugía bariátrica: •  Los pacientes deben adherirse a un plan de alimentación que incluye varias comidas al día, frugales, con adecuada masticación de sus alimentos y sin ingestión de bebidas al mismo tiempo, con un intervalo mínimo de 20 a 30 min. • La ingesta de proteína deberá iniciarse en 40 g hasta llegar a 80 o 100 g al día. •  Minimizar la alimentación de carbohidratos no provenientes de futas, como las harinas, cereales o ambos. •  Consumir líquidos de forma lenta y al principio sin popote; llegar a 1.5 L como mínimo lo antes posible. • Comer con lentitud masticando los alimentos de 20 a 30 veces. Cada comida debe durar al menos 30 min. Esto es importante para una buena salivación y producción de enzimas salivales las cuales son digestivas. •  Dejar de comer cuando se tenga sensación de saciedad o nudo. No intentar proseguir con otro bocado o aliviar esa sensación con un sorbo de agua, porque puede generar dolor intenso, vómitos o ambos. • Evitar tomar bebidas con gas durante los primeros meses (al menos 3 a 4 meses). •  Eliminar las bebidas alcohólicas al menos por seis meses por barias razones: el alcohol es irritante y puede causar estenosis en la anastomosis, por otro lado el alcohol impide la absorción de nutrientes como vitamina B y por último también se debe evitar el alcohol, pues no es una bebida nutritiva y sólo quita espacio para un alimento de calidad. • No se recomienda acostarse o reclinarse en un sofá o en la cama justo después de comer. • Vigilar que no exista la ingestión de pieles o cueritos, espinas, semillas de frutas o de aceitunas.

 

• Eliminar el coco (la carne o fibra del coco), ya que es indigesta y puede ocasionar oclusión. • Los alimentos ricos en meteorizantes pueden tolerarse mal para digerir: hortalizas crudas, coles, lechugas y otros del mismo tipo. •  Los fármacos se han de tomar triturados aunque sean muy pequeños o bien en forma líquida. • Evitar bebidas azucaradas y con altos contenidos osmóticos en el caso de síntomas de dumping (vaciamiento rápido del contenido del estómago). •  En caso de vómitos súbitos repetidos o diarreas, contactar con el equipo médico responsable. •  Se debe alcanzar un óptimo de consumo de fibra soluble e insoluble, con fitoquímicos que mejorarán la función del colon.

MANEJO DIETÉTICO EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA BYPASS, MINI BYPASS Y MANGA GÁSTRICA   Como se refieren mencionó capítulo equipos multidisciplinarios cirugía bariátrica queense el deben seguir1,lasmuchos dietas prequirúrgicas durante las dosensemanas previas a la cirugía elegida, y una dieta semilíquida o líquida, según el tipo de cirugía, de preferencia hiperproteica, indicada por el nutricionista, para llegar al momento de la intervención en las mejores condiciones. El motivo de realizarlas es preparar el aparato digestivo para la cirugía, limpiarlo y desgrasar todo lo posible el hígado y los alrededores del mismo. También se busca con ello preparar al paciente para la dieta posquirúrgica, en cuanto a la forma de medir las cantidades, forma de preparación, consistencias de los alimentos, tiempo y modo de ingerirlos. El nutriólogo, junto con el cirujano, debe valorar al paciente con miras a definir el tiempo de dieta precirugía y el tipo de consistencia. Asimismo, en colaboración con el psicólogo tiene que prepararlo para la aceptación y la buena realización de la dieta en su nuevo estilo de vida. Antes de la cirugía, en al menos 12 h, se sugiere no comer ni beber, salvo lo indicado para el fármaco sugerido por el cirujano.   Dieta inmediata posquirúrgica Fase 1: Líquidos:: indicada por lo general en 24 a 48 h del posoperatorio; depende del procedimiento realizado y las Líquidos indicaciones del cirujano Objetivo: hidratación Objetivo:  hidratación y cicatrización Indicaciones: la Indicaciones:  la duración de esta fase es de 3 a 7 días, según tolerancias Beber despacio y sin popote líquidos claros sin lácteos, l ácteos, sin cafeína, sin gas y sin azúcar Se recomienda ingerir 50 mL cada 30 min Alimentos permitidos: permitidos: té, agua fresca sin azúcar y no cítricos, hidratantes o electrólitos, caldos desgrasados y colados, gelatina no muy dura, cuajadas y sin azúcar

 

Fase 2:  indicada al finalizar la primera fase, alrededor del día siete de la cirugía Líquidos: indicada Líquidos: Objetivo:   además de continuar con hidratación y cicatrización, complementar proteínas e iniciar con aporte de Objetivo: macronutrientes y micronutrientes Indicaciones: la Indicaciones:  la duración de esta fase es de cinco a siete días, según tolerancias Beber despacio y sin popote líquidos sin cafeína, sin gas y sin azúcar Se recomienda ingerir 50 mL cada 30 min Alimentos permitidos: té, permitidos: té, agua fresca sin azúcar, jugos naturales, yogur bajo en grasa y sin azúcar, leche light , deslactosada o ambas, según tolerancias, sopas de leche de verduras tipo crema, licuados de frutas, jugos de verduras naturales, hidratantes o electrólitos, caldos desgrasados y colados, gelatina sin azúcar y complementos de nutrición líquidos o en polvo para completar 30 o 40 g de proteína al día. Nutrientes con multivitamínicos en polvo con proteínas Fase 3: Papillas: indicada Papillas:  indicada al finalizar la segunda fase, alrededor del día 10 a 15 después de la cirugía, según la tolerancia del paciente Objetivo:   introducción a consistencia menos líquida, establecer horarios de alimentación y consumir un mayor Objetivo: aporte de proteínas, entre 60 a 80 g al día Indicaciones: la Indicaciones:  la duración de esta fase es de 5 a 7 días, según tolerancias. Separar los líquidos de las papillas; ingerir los primeros en casi 1 L, beber despacio y sin popote entre comidas, sin cafeína, sin gas y sin azúcar Iniciar alrededor de 500 a 800 kcal/día. Dividir en tres comidas principales y 2 o 3 colaciones, en volumen no mayor a una taza Alimentos permitidos: permitidos: además de los líquidos de las fases anteriores, papillas de pollo, pescado, res molida o atún con verduras; de queso panela cottage; de fruta, o de verduras También se pueden ingerir jugos de fruta, verduras o ambas, papillas de frijol o lentejas, puré de papa, sopa de fideo, light  avena con leche en , deslactosada o ambas, yogur y licuados de fruta sin azúcar añadida. Nutrientes con multivitamínicos polvo con proteínas

Fase 4: Esta fase es de sólidos suaves y está indicada al finalizar la fase de papillas Se inicia alrededor de la tercera semana del día de la cirugía, según la tolerancia del paciente Objetivo: introducción Objetivo:  introducción a sólidos, establecer horarios de alimentación y llegar al aporte de proteínas entre 60 a 80 g al día Indicaciones: la Indicaciones:  la duración de esta fase es de 15 a 30 días, según tolerancias. Se deben separar los líquidos de sólidos; los primeros han de consumirse en cerca de 1 ½ L, beberlos despacio y sin popote, sin gas y sin azúcar. Iniciar alrededor de 500 a 800 kcal/día. Dividir en tres comidas principales y dos colaciones. Nutrientes con multivitamínicos en polvo con proteínas Alimentos permitidos:  permitidos:  el sistema es de equivalencias mexicanas; se inicia aquí la reeducación nutricional. Los alimentos que están permitidos son bajos en grasa, sin azúcar agregada, de preparación sencilla. Consultar lista de alimentos que no se toleran

  Durante los últimos años en la nutrición para la cirugía bariátrica se han encontrado los siguientes alimentos como intolerados durante los primeros tres meses posquirúrgicos: Verduras: alcachofas, alfalfa, apio, berenjena, brócoli crudo, cebolla cruda, chayote crudo, cualquier tipo de chile, Verduras: alcachofas, sea ancho, verde, chipotle, poblano, pasilla, entre otros; col, coliflor, colinabo, huitlacoche, lechuga, nopal crudo, pepino, rábano, salsa mexicana. (El betabel no se recomienda, ya que en las heces fecales se puede confundir con sangre y por otra parte es pura azúcar o remolacha la cual puede ser causa de dumping) Frutas:   capulín, chabacanos, chicozapote, dátil, granada china y roja, semilla de guayaba, higo, bagazo de los Frutas: cítricos, sandía, tamarindo, tejocote y zapote Cereales: arroz, Cereales:  arroz, bagel, baguette, migajón del bolillo, camote, elote, crepas, lasaña, maíz palomero, tortilla de maíz a tolerancia Proteínas: abulón, Proteínas:  abulón, bacalao, calamar, camarón seco, charales, ostiones, pulpo, gusanos de maguey, aguayón, cabrito y chambaretes, de res, machaca, escamoles, de pollo y quesos amarillos o fuertes f uertes  cremaresdeasada, vaca, costillas manteca de de cerdo cerdo,ychorizo, tocino, media crema piel y queso crema, cacahuate, ajonjolí y pepitas Grasas: Grasas: crema Otros: alcohol, Otros:  alcohol, refrescos con gas y agua de coco; en algunos equipos bariátricos se refiere que la carne de coco es intolerada al menos cinco años y hay referencias de cirujanos y nutriólogos que dicen que es intolerado de por vida

 

  Después de la fase 4 es importante que el paciente llegue a consumir las 1 000 kcal antes del tercer mes de la cirugía, a fin de evitar la desnutrición calórica y proteica, con lo que se impide la excesiva pérdida de cabello. También a partir del tercer mes es importante aumentar las calorías según la tolerancia del paciente (de 50 a 100 kcal/mes) hasta llegar a niveles idóneos acordes con el metabolismo basal de peso sano. Los 12 azúcar primeros meses, incluso los 18, el además pacienteuna condieta cirugía debe consumir ni derivados; tienehasta que mantener, bajabariátrica en grasas no y asistir a consulta con el área de nutrición una vez al mes. Del segundo al quinto año deberá asistir cada seis meses a consulta. Es de gran importancia el seguimiento nutricional a largo plazo. Para el logro del éxito en cambios del estilo de vida es importante llevar de la mano el seguimiento con psicología, para el mantenimiento en peso, porcentaje de grasa y proteínas. En cuanto al ejercicio se recomienda que el paciente sólo deambule los primeros 22 días, al día 23 ya podrá iniciar con caminata o elíptica o bicicleta de 20 a 30 min; esto se aumentará de acuerdo con las frecuencias cardiacas adecuadas para cada persona. Se recomienda ejercicio sólo aeróbico los primeros tres meses.

DIETOCÁLCU DIETOCÁLCULOS LOS Y EJEMPLOS DE MENÚS EN ETAPA DE SÓLIDOS DEL PACIENTE POSOPERATORIO   Es importante recordar que durante el día se deben ingerir las vitaminas y complementos nutricionales recomendados para cada fase. Esto lo indica el nutriólogo, cirujano o ambos. Ofrecer 500 kcal durante los primeros ocho días que inicia el paciente a consumir sólidos (cuadro 2-1), y luego subir a 600 kcal (cuadro 2-2). Siempre completar las proteínas a 60 g en total al día con la proteína en polvo. Cuadro 2-1. Cálculo de la ingestión por grupos, 500 kcal Grupos de alimentos

Carbohidratos Proteínas Lípidos

kcal

Cereal sin grasa

1.0

15

2

0

68

Leguminosas

1.0

20

8

1

121

Leche: descremada y deslactosada o de soya

0.5

6

4.5

1

51

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

2.0

0

14

7

119

Verdura

1.5

6

3

0

36

Frutas

1.0

15

0

0

60

 

Grasas Cálculo obtenido

 

1.0

0

0

5

45

62

31.5

14

*

Kcal

248

126

126

500

%

50

25

25

 

Gramos

63

31

14

Kcal

250

125

125

 

Cálculo teórico 500

  A partir del mes y medio se recomienda ya iniciar con las 700 kcal y de ahí ir subiendo hasta llegar a las 1 000 kcal de preferencia llegar antes del mes 3 al 4, “para evitar caída del cabello en exceso”. (Dietas en cuadro 2-3). Nota: Es importante que el paciente no se obligue a comer todo lo indicado, ésta es una meta; sin embargo deberá dejar de comer en cuanto sienta sensación de saciedad, no continuar, para evitar vómitos.  

Menú A para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno: Licuado: ½ taza de leche deslactosada light  o   o de soya orgánica con ½ taza de fresas y tres almendras (½ leche + ½ fruta + ½ de grasa) Colación matutina: ½ taza de papaya con tres cucharadas de queso cottage (½ de fruta más una de proteína) Comida: 30 g de res molida sin grasa en presentación de albóndigas sin arroz y cocinado con aceite de oliva, ½ calabacita, 1 cucharada de chicharos y ¼ de zanahoria (una de proteína + 1 ½ de verduras + ½ de grasa) caldo sólo ½ taza Colación vespertina: 3 a 4 galletas saladas (una de cereal) Cena: ½ taza de frijol cocido (una de leguminosas)

 

Menú B para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno: ½ taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa (½ leche) Colación matutina: ¼ taza de jugo de zanahoria con ½ taza de jugo de naranja (una de verduras + una de fruta) Comida: 30 g de pescado asado sin grasa, ½ jitomate chico y ½ cucharadita de aceite de oliva (una de proteína + ½ de verduras + ½ de grasa) y ½ taza de puré de garbanzo (una de leguminosa) Colación vespertina: Tres almendras (½ de grasa) Cena: Una quesadilla “con 30 g de queso bajo en grasa” (un cereal + una proteína)

 

 

Menú C para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno: Media taza de leche deslactosada light  o  o de soya orgánica con ¼ taza de cereal de caja sin azúcar y alto en fibra, (½ leche + ½ de cereal) Colación matutina: Media taza de sopa de lentejas sin tocino (½ de leguminosa) Comida: Una pierna chica (30 g) de pollo cocida Media taza de sopa de verduras licuada tipo papilla (una de proteína + 1 ½ de verduras) Colación vespertina: Cuatro nueces y ½ taza de uvas (una de grasa + una fruta) Cena: Dos galletas habaneras con 30 g de queso cotagge (1/2 cereal + una proteína)

 

Menú D para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno: Media quesadilla con “30 g de queso bajo en grasa” (1/2 cereal + 1 de proteína) Colación matutina: Media pera (½ de fruta) Comida: Una tostada deshidratada de ceviche con una rebanada de aguacate (1/2 cereal + una de proteína + una grasa) Colación vespertina: Media taza de puré de garbanzo (una de leguminosas) Cena: Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa más ½ taza de papaya (½ de leche + ½ de fruta)

  Después de los ocho días de 500 kcal subir a las 600 kcal y mantener 15 días más (cuadro 2-2). Mejorar a los 60 g de proteína con el complemento en polvo. Cuadro 2-2. Cálculo de la ingestión por grupos, 600 kcal Grupos de alimentos

Carbohidratos Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

1.0

15

2

0

68

Leguminosas

1.0

20

8

1

121

Leche descremada y deslactosada o de soya

1.0

12

9

2

102

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

2.0

0

14

7

119

Verdura

3.0

12

6

0

72

Frutas

1.0

15

0

0

60

Grasas

1.5

0

0

7.5

67.5

74

39

17.5

*

296

156

157.5

609.5

Cálculo obtenido

 

Kcal

 

Cálculo teórico

%

50

25

25

Gramos

75

38

17

Kcal

300

150

150

  600

 

Menú A para paciente posoperatorio (600 kcal) Desayuno: Licuado: una taza de leche de deslactosada light  o  o de soya orgánica con ½ taza de fresas y seis almendras (una leche + ½ fruta + una de grasa) Colación matutina: Jugo mixto: ½ taza de jugo de zanahoria (dos de verduras) y ½ taza de jugo de naranja (una de fruta) Comida: 30 g de picadillo de res molida cocinado con aceite de oliva. ½ taza de sopa de verduras mixtas cocidas en cuadritos (una de proteína + una de verduras + ½ de grasa) Colación vespertina: Dos palitos de pan sin azúcar (una de cereal) Cena: Media taza de frijol cocido o frijol de la olla, (una de leguminosas) Queso panela 30 g (una de proteína)

 

Menú B para paciente posoperatorio (600 kcal) Desayuno: Una taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa, (una de leche) Colación matutina: Media taza de jugo de zanahoria con ½ taza de jugo de naranja (dos de verduras + una de fruta) Comida: Pochola asada 30 g en ½ cucharadita de aceite de oliva y salsa de jitomate sin chile (una de proteína + una de verduras + ½ de grasa) y ½ taza sopa de lentejas (una de leguminosa) Colación vespertina: Cuatro nueces de la India (una de grasa) Cena: Una quesadilla “con 30 g de queso bajo en grasa” (una cereal + una proteína)

 

Menú C para paciente posoperatorio (600 kcal) Desayuno: Una taza de leche deslactosada light  o  o de soya orgánica (una leche) Colación matutina: Queso panela 30 g y seis almendras (una proteína + una grasa) Comida: Una pierna chica (30 g) de pollo cocida Una taza de sopa de verduras licuada tipo papilla más ½ cucharadita de aceite de oliva (una de proteína + tres de verduras + ½ grasa) Colación vespertina: Media taza de uvas (una fruta) Cena: Un taco de frijol (una cereal + una leguminosas)

 

 

Menú D para paciente posoperatorio (600 kcal) Desayuno: Una quesadilla con “30 g de queso bajo en grasa” y salsa de jitomate sin chile (una cereal + una de proteína + una verduras) Colación matutina: Media pera (½ de fruta) Comida: Pescado asado 30 g y 1 ½ rebanada de aguacate (una de proteína + 1 ½ grasa) Una taza de sopa de verduras cocidas en cuadritos (dos verduras) Colación vespertina: Media taza de puré de garbanzo (una de leguminosas) Cena: Una taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa más ½ taza de papaya (una de leche + ½ de fruta)

  Las 700 u 800 kcal, se iniciarán según tolerancia alrededor del mes y medio de la cirugía. Completar a 60 u 80 g de proteína totales al día con el complemento de polvo. Cuadro 2-3. Cálculo de la ingestión por grupos, 700 kcal Grupos de alimentos

Carbohidratos Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2.0

30

4

0

136

Leguminosas

1.0

20

8

1

121

Leche descremada y deslactosada o de soya

1.0

12

9

2

102

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

3.0

0

21

10.5

178.5

Verdura

1.0

4

2

0

24

Frutas

1.5

22.5

0

0

90

Grasas

1.0

0

0

5

45

88.5

44

18.5

*

Kcal

354

176

166.5

696.5

%

50

25

25

Gramos

88

44

19

KCAL

350

175

175

Cálculo obtenido

Cálculo teórico

 

 

Menú A para paciente posoperatorio (700 kcal)

  700

 

Desayuno: Media taza de cereal de caja sin azúcar y con fibra más ½ taza de leche light  y  y deslactosada o de soya orgánica (un cereal + ½ leche) Colación matutina: Media taza de leche deslactosada light o de soya orgánica con ½ taza de fresas (½ de leche + ½ de frutas) Comida: Media taza de frijoles cocidos con 30 g de queso panela en cuadritos, salsa de jitomate y sin chile y una rebanadita de aguacate (una de leguminosa + una de proteína + una de verduras y una de grasa) Colación vespertina: Queso cotagge 30 g con una taza de papaya (una de frutas + una de proteína) Cena: Un pan integral tostado con una rebanada de pechuga natural de pavo (un cereal + una proteína)

 

Menú B para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno: Media taza de leche light  y   y deslactosada o de soya orgánica hervida con una cucharada de avena natural sin azúcar (una cereal + ½ leche) Colación matutina: Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa con ½ taza de papaya (1/2 de leche + ½ de frutas) Comida: Media taza de lentejas sin tocino, más 30 g de picadillo de res molida con una taza de calabacitas guisadas en una cucharadita de aceite de oliva (una de leguminosa + una de proteína + una de verduras y una de grasa) Colación vespertina: Media taza de uvas con 30 g de panela (una de frutas + una de proteína) Cena: Una quesadilla de tortilla de maíz “con 30 g de queso bajo en grasa” (un cereal + una proteína)

 

Menú C para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno: Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa con tres cucharadas de avena tostada (un cereal + ½ leche) Colación matutina: Una bola de nieve de yogur sin azúcar con ¼ taza de uvas o una cucharadita de pasitas (½ de leche + ½ de frutas) Comida: Tortita de carne molida 30 g bañada en salsa sin chile y acompañada de ¼ de taza de frijol machacado (una de leguminosa + una de proteína + una de verduras y una de grasa) Colación vespertina: Tres cucharadas de queso cotagge con una cucharada de mermelada sin azúcar (una de frutas + una de proteína) Cena: Media taza de sopa de fideo con 30 g de pollo deshebrado (un cereal + una proteína)

 

Menú D para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno: Medía taza de jocoque con dos palitos de pan salados (un cereal + ½ leche) Colación Media tazamatutina: de capuchino deslactosado light  y  y sin azúcar + (separado 30 min del café) dos ciruelas pasas (1/2 de leche + ½ de frutas)

 

Comida: Res molida 30 g con 10 g de verdura (chícharo y zanahoria) + salsa (una de proteína + ½ de verduras y una de grasa) Colación vespertina: Una taza de fresas machacadas con 30 g de cotagge puede agregar sustituto de azúcar (una de frutas + una de proteína) Cena: Un taco de frijol con salsa (un cereal + una leguminosa + una proteína + ½ de verduras)

  Para llegar a 800 kcal hay que completar las proteínas a 60 u 80 g al día (cuadro 2-4) con la proteína biodisponible en polvo. Cuadro 2-4. Cálculo de la ingestión por grupos, 800 kcal Grupos de alimentos

Carbohidratos Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2.0

30

4

0

136

Leguminosas

1.0

20

8

1

121

Leche descremada y deslactosada o de soya

1.0

12

9

2

102

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

3.5

0

24.5

12.25

208.25

Verdura

2.0

8

4

0

48

Frutas

2.0

30

0

0

120

Grasas

1.5

0

0

7.5

67.5

100

49.5

22.75

67.5

Kcal

400

198

204.75

802.75

%

50

25

25

Gramos

100

50

22

Kcal

400

200

200

Cálculo obtenido

 

 

 

  800

Menú A para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno: Medio sándwich de pechuga de pavo con panela y media cucharada de mayonesa (una de cereal + 1 ½ de proteína y ½ de grasa) Colación matutina: Jugo mixto: ½ taza de jugo de naranja con ½ taza de jugo de zanahoria (una de fruta + dos de verduras) Comida: Pollo guisado con garbanzo 60 g (dos proteína + una grasa y una de leguminosas) Colación vespertina: Media manzana (½ de fruta) Cena: Media taza de cereal de caja sin azúcar y con fibra, más una taza de leche deslactosada light o de soya orgánica y ½ taza de fresas (una de cereal + una de leche y ½ de fruta)

 

 

Menú B para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno: Una sincronizada en tortillas de nopal (una de cereal + 1 ½ de proteína) Colación matutina: Una pera (una de fruta) Comida: Ensalada: una taza de acelgas crudas con ½ jitomate y 1/3 de taza de champiñón crudo, más 60 g de pollo deshebrado, ½ taza de garbanzo cocido y 1 ½ cucharada de vinagreta (dos de proteína + 1 ½ grasa dos de verduras y una de leguminosas) Colación vespertina: Media naranja sin gabazos (½ de fruta) Cena: Licuado: una taza de leche deslactosada light  o   o de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural y ½ manzana (una de cereal + una de leche y ½ de fruta)

 

Menú C para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno: Una clara de huevo revuelto con 30 g de pechuga de pavo natural en ½ cucharadita de aceite de oliva (una de cereal + 1 ½ de proteína y ½ de grasa) Colación matutina: Jugo: una zanahoria chica con un jitomate y un kiwi (una de fruta + dos de verduras) Comida: Queso panela 60 g con ½ taza de sopa de habas (dos de proteína y una de leguminosas) Colación vespertina: Un yogur bajo en grasa licuado li cuado con un durazno y sin cáscara endulzar con sustituto (una de fruta y una de leche) Cena: Media taza de sopa de fideo (una de cereal + una de grasa)

 

Menú D para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno: Licuado: una taza de leche deslactosada light   oo de soya orgánica, con tres cucharadas de avena cruda natural y ½ taza de papaya (una de cereal + una de leche y ½ de fruta) Colación matutina: Una taza de jugo de tomate con verduras. Más una pera (20 min de separado), (una de fruta + dos de verduras) Comida: Media taza de sopa de frijol, 60 g de tortitas de res molida (dos proteína + una de grasa y una de leguminosas) l eguminosas) Colación vespertina: Media manzana o pera (½ de fruta) Cena: Una quesadilla en tortilla de maíz con ½ rebanadita de aguacate (una de cereal + 1 ½ de proteína y ½ de grasa)

  A los dos meses cumplidos ya ofrecer 900 kcal, completar las proteínas de 60 a 80 g al día con el polvo biodisponible; mantener las kcal hasta terminar el segundo mes y medio poscirugía y luego subir a 1 000 kcal.

 

Cuadro 2-5. Cálculo de la ingestión por grupos, 900 kcal Grupos de alimentos

Carbohidratos Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2.0

30

4

0

136

Leguminosas

1.0

20

8

1

121

Leche descremada y deslactosada o de soya

1.5

18

13.5

3

153

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

4.0

0

28

14

238

Verdura

1.5

6

3

0

36

Frutas

2.5

37.5

0

0

150

Grasas

1.5

0

0

7.5

67.5

111.5

56.5

25.5

*

Kcal

446

226

229.5

901.5

0

50

25

25

 

Gramos

113

56

25

 

Kcal

450

225

225

900

Cálculo obtenido

Cálculo teórico

 

 

Menú A para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno: Dos claras de huevo revueltas con verduras (una de proteína + ½ verduras+ ½ grasa) Colación matutina: Una taza de yogur con ½ taza de papaya (una de leche + ½ fruta) Comida: Media taza de fideo con 60 g de pollo deshebrado con verduras (una de cereal + dos de proteína + una de verduras + una de grasa) Colación vespertina: Media taza de café descafeinado con leche deslactosada light  o   o de soya; 30 min después un plátano (1/2 de leche + dos de fruta) Cena: Un taco de frijol con queso (una de cereal + una de proteína + una de leguminosa)

 

Menú B para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno: Un pan integral con panela (una de cereal + una de proteína) + ½ verduras + ½ grasa) Colación matutina: Licuado: una taza de leche deslactosada light  con  con ½ plátano y ½ taza de fresas (una de leche + 1 ½ fruta) f ruta)

 

Comida: Una tortilla de maíz Pochola 60 g de con ½ taza de frijol cocido, y salsa de jitomate (una de cereal + dos de proteína + una de verduras + una de grasa + una de leguminosa) Colación vespertina: Queso panela 30 g y ½ taza de uvas (una proteína + una de fruta) Cena: Media taza de yogurt light para beber (½ de leche)

 

Menú C para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno: Queso panela 30 g asado en ½ cucharadita de aceite de oliva y ½ taza de calabacitas (una de proteína + ½ verduras+ ½ grasa). Por separado, después de una hora beber una taza de jugo de li lima ma (dos de fruta) Colación matutina: Una taza de yogur con ¼ de pieza de mango (una de leche + ½ fruta) Comida: Atún en agua 60 g de con ½ taza de verduras mixtas y una cucharadita de mayonesa, cuatro galletas saladitas (una ( una de cereal + dos de proteína + una de verduras + una de grasa) Colación vespertina: Una bola chica de nieve de yogur light  sin  sin azúcar (1/2 de leche) Cena: Media taza de sopa de lentejas con 30 g de queso panela y una tortilla de maíz (una de cereal + una de proteína + una de leguminosa)

 

Menú D para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno: Medio sándwich con jitomate (una de cereal + una de proteína + ½ verduras + ½ grasa) 30 minutos después ½ taza de leche deslactosada light  o  o de soya orgánica (1/2 de leche) Colación matutina: Una taza de capuchino descafeinado y deslactosado light   yy separado 30 min, dos ciruelas pasas (una de leche + ½ fruta) Comida: Media taza de frijol, una calabacita rellena de 60 g de panela (dos de proteína + un de verduras + una de grasa + una de leguminosa) Colación vespertina: Un plátano (dos de fruta) Cena: Una quesadilla (una de cereal + una de proteína)

  Proporcionar 1 000 kcal al menos uno o dos meses más según el paciente (es decir del mes tres al cinco permanece en 1 000 kcal), y de ahí en adelante se aumentarán de 50 a 100 kcal hasta llegar a las kcal adecuadas para peso sano en un lapso de uno a dos años según el paciente cuadro 2-6). Cuadro 2-6. Cálculo de la ingestión por grupos, 1 000 kcal Grupos de alimentos

Carbohidratos Proteínas Lípidos

kcal

Cereal

3.0

45

6

0

204

Leguminosas

1.0

20

8

1

121

 

Leche descremada y deslactosada o de soya

2.0

24

18

4

204

Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo

4.0

0

28

14

238

Verdura

1.5

6

3

0

36

Frutas

2.0

30

0

0

120

Grasas

2.0

0

0

10

90

125

63

29

*

Kcal

500

252

261

1013

0

50

25

25

 

Gramos

125

63

28

 

Kcal

500

250

250

100

Cálculo obtenido

Cálculo teórico

 

 

Menú A para paciente posoperatorio (1 000 kcal) Desayuno: Licuado: una taza de leche con tres cucharadas de avena cruda natural con una manzana y seis almendras (una de leche + una de cereal + una de fruta + una de grasa) Colación matutina: Jugo mixto: ¼ taza de jugo de zanahoria y ½ taza de jugo de naranja (una de verdura + una de fruta) Comida: Salmón 60 g con una cucharadita de aceite de oliva, ½ taza de espárragos y ½ taza de puré de garbanzo (una de leguminosa + dos de proteína + ½ de verdura + una de grasa) Colación vespertina: Una taza de leche con ½ taza de cereal de caja sin azúcar (una de leche + una de cereal) Cena: Una quesadilla de tortilla de maíz con 60 g de queso bajo en grasa (una de cereal + dos de proteína)

 

Menú B para paciente posoperatorio (1 000 kcal) Desayuno: Una taza de café descafeinado con leche + una barrita comercial baja en azúcar 140 kcal (una de leche + dos de cereal) Colación matutina: Una taza de pepino + ½ taza de jícama (una de verdura + una de fruta) Comida: Coctel de camarones con cuatro galletas saladas y dos rebanaditas de aguacate (una de cereal + dos de proteína + ½ de verdura + dos de grasa) Colación vespertina: Una bola de nieve de yogur con ½ taza de uvas (una de leche + una de fruta) Cena: Media taza de frijol cocido con 60 g de queso panela (una de leguminosas + dos de proteína)

 

 

Menú C para paciente posoperatorio (1 000 kcal) Desayuno: Una taza de yogur bajo en grasas y sin azúcar, ½ plátano, cuatro mitades de nuez (una de leche + una de fruta + una de grasa) Colación matutina: Media taza de cereal de caja sin azúcar y una taza de leche deslactosada light  o  o de soya orgánica (una de leche + una de cereal) Comida: Chuleta 60 g de, ½ taza de puré de papa, salsa sin picante (una de cereal + dos de proteína + ½ de verdura + una de grasa) Colación vespertina: Media taza de zanahoria y una naranja en gajos (una de verdura + una de fruta) Cena: Una enfrijolada con queso seco (una de cereal + una de leguminosa + dos de proteína)

 

Menú D para paciente posoperatorio (1 000 kcal) Desayuno: Licuado: una taza de leche con tres cucharadas de amaranto natural, una taza de fresas y cuatro mitades de nuez (una de leche + una de cereal + una de fruta + una de grasa) Colación matutina: Media taza de uvas (una de fruta) f ruta) Comida: Ensalada: una taza de acelgas crudas con ½ jitomate y ½ taza de champiñones, con 60 g de queso panela, ½ taza de garbanzos cocidos y una cucharada de vinagreta (una de leguminosa + dos de proteína + 1 ½ de verdura + una de grasa) Colación vespertina: Dos rollitos de pechuga de pavo natural (dos ( dos de proteína) Cena: Una taza de leche con una taza de cereal (dos de cereal + una de leche)

 

MANEJO DIETÉTICO EN PROCEDIMIENTOS BARIÁTRICOS   Banda gástrica ajustable y balón intragástrico   A la banda gástrica y al balón gástrico se les llama procedimientos restrictivos y no malabsortivos, ya que no tienen ningún corte de estómago ni modificación alguna a nivel intestinal en las zonas que absorben nutrientes. Por esta razón, después de llegar a las calorías necesarias para el peso adecuado del paciente las recomendaciones diarias de vitaminas y minerales provendrán de la alimentación completa, balanceada y variada, no de suplementos ni de complementos extras. Sólo en caso de pacientes que no cumplan con una alimentación o presenten vómitos e intolerancia a todo tipo carne, es necesario complementaradecuada proteínas y algunos otros micronutrientes. Es deimportante que la

 

suplementación inicial sea líquida o en e n polvos, pues son elementos mejor tolerados.

Antes de la colocación de la banda   En la actualidad es poco habitual o casi nulo que se coloque la banda gástrica; sin embargo, es necesario que los nutriólogos sepan tratar a estos pacientes. Es necesario preparar al paciente la colocación la banda, con el objetivo de limpiar aparato digestivo y entrenarantes a lade persona para la de dieta posquirúrgica, con respecto a la el forma de medir las cantidades, preparación y consistencia de los alimentos, así como el tiempo y modo de ingerirlos. Muchos autores recomiendan tomar cada día un multivitamínico que contenga hierro y complejo B, 21 días antes de la cirugía; se puede preparar a los pacientes también con un multivitamínico orgánico en polvo en sus jugos preferidos, durante ocho días antes de la colocación, ya que este tipo de fármacos es biodisponible. En las recomendaciones precolocación se encuentran: que 14 días antes el paciente deje de tomar café, refrescos o té negros, pues son irritantes; de 2 a 3 días antes se sugiere dieta líquida, basada en bebidas sin azúcar, jugos naturales, leche desnatada, yogur desnatado y caldos desgrasados; hay que evitar el estreñimiento cuidando el consumo de agua y alimentos con fibra; un día antes de la colocación de la banda sólo se permiten ingerir agua, caldos colados y desgrasados, jugos naturales, gelatina sin azúcar y sin lácteos, té; ya no se deben tomar suplementos ni multivitamínicos, a menos que sean en polvo y orgánicos, ya que no irritan la capa gástrica; por último, seis horas antes de la colocación no ingerir ningún alimento y no beber agua.

Dieta después de la colocación de la banda   Se iniciará de inmediato, según la indicación del cirujano. Es común que comience la misma noche del procedimiento. No se recomienda el uso del popote debido a que puede entrar aire a la cavidad estomacal y provocar malestar, náuseas o vómito. El paciente debe deambular en seguida pese a la anestesia, para su reacomodo en la parte intraabdominal. Fase 1: líquidos 1: líquidos claros, sin gas ni irritantes, durante 2 a 3 días, 1 000 mL/día: 30 a 60 mL por toma A partir del cuarto día: líquidos lí quidos generales sin irritantes ni cafeína. Completar 30 a 40 g de PR/día, 1 200 a 1 500 mL de líquidos diarios: 50 a 60 mL por toma y 700 a 1 000 kcal Fase 2:  2:  se inicia la segunda semana. Consta de dieta basada en purés o papillas de verduras, futas, yogur: 60 g PR/día, 700 a 1 000 kcal. Beber líquidos sin azúcar entre las comidas, espaciar 20 a 30 min de los sólidos El paciente debe estar muy consciente de la importancia de no comer sólidos durante las tres primeras semanas a fin de evitar el fallo del procedimiento y posibles complicaciones serias Fase 3: a 3: a la tercera semana, dieta blanda en consistencia. Se permiten cereales sin azúcar. Debe añadirse proteína de fácil masticación como pollo o pescado blanco, huevo y quesos panela o cottage; 60 a 80 g de PR/día y 1 000 a 1 300 kcal, según el paciente. Beber líquidos sin azúcar, de 1 200 a 1 500 mL entre comidas y espaciar 30 min de los sólidos Fase 4: a 4: a la cuarta semana, dieta blanda baja en alimentos fibrosos, que pudieran ocasionar bezoares o taponear la banda, y en volumen pequeño

 

Fase 5: en 5: en la quinta semana se debe seguir un esquema de comidas consistentes y sólidas, no muy condimentadas, con un volumen pequeño de 5 a 6 ingestiones al día A largo plazo debe continuarse con alimentación equilibrada: 50 a 60% de carbohidratos, 20 a 25% de proteínas y 20 a 30% de grasas; se recomiendan cinco comidas al día, ingerirlas despacio, masticar bien y utilizar técnicas culinarias sencillas Dentro de la dieta en todas las etapas se debe evitar y controlar la anemia, así como niveles de vitamina B 12, folatos, hierro, calcio, cinc. Si existe deficiencia hay que indicar complementos

 

Ajustes de la banda   Los ajustes los realizará el cirujano, pero el nutriólogo debe saber que la banda por lo general permanece vacía las primeras tres semanas. La primera adaptación se hace en casi todos los equipos multidisciplinarios a las cuatro semanas de la cirugía. La bolsa gástrica debe estar vacía cuando se esté trabajando con ella. Sólo se permitirán líquidos el día del ajuste, nada de alimentos sólidos. Un licuado con proteínas y vitaminas en polvo para el desayuno, la comida y la cena es una excelente elección. Después que se hagan los ajustes, se le pedirá al paciente que beba líquidos por un día; comidas blandas en el segundo y alimentos sólidos de ahí en adelante. El ejercicio físico es bien tolerado hasta después de las tres semanas del ajuste. El seguimiento a nutrición del paciente con banda se sugiere como sigue: citas semanales durante el primer mes, control mensual por los primeros seis meses, control bimensual durante el resto del primer año, así como controles cada seis meses del segundo al quinto años. Al desinflar la banda se requiere el mismo proceso que para inflarla, excepto porque el líquido se retira para disminuir la restricción. Esto es necesario de manera ocasional si la banda está muy apretada para permitir la ingestión apropiada de alimentos saludables. Los cirujanos señalan que el retiro de la banda puede ser necesario por varias razones y complicaciones, como deslizamiento, erosión, infección o baja tolerancia.

Balón intragástrico   Uno de los procedimientos más comunes, denominados restrictivos, es la colocación del balón intragástrico. Para ello se debe preparar al paciente, de preferencia con las mismas indicaciones de la banda: hidratación, desalojo de algún alimento o masa restante en el estómago y suministro de vitaminas.

Dieta después de la colocación del balón  

 

Fase 1: líquidos 1: líquidos claros, deberán estar libres de azúcar y gas. Iniciar I niciar el día de la colocación del balón, alrededor de 4 a 6 h después de la colocación. Seguir por 3 a 4 días en casa; los volúmenes totales al día se recomiendan de 700 a 1 000 mL. En un rango de entre 600 y 800 kcal por día, los tragos deben ser muy pequeños, de 15 a 30 mL por ingestión. No olvidar incluir electrólitos orales o bebidas isotónicas durante este periodo. Es importante que los líquidos estén a temperatura ambiente para evitar hipodilatación o dilatación. Debe existir suplementación de micronutrientes en líquidos o polvos Fase 2: líquidos 2: líquidos generales, también libres de azúcar, sin gas y bajos en grasa, pueden prepararse en casa, durante dos días. Tomar leche descremada, deslactosada o ambas, licuados de frutas sin azúcar, cremas de verduras preparadas con leche descremada sin materia sólida, yogur para beber sin pedazos de fruta. No ingerir más de una taza por toma, sólo cuatro veces al día. Con ello se obtiene de 30 a 40 g al día de proteína. Dejar líquidos sin calorías entre comidas de 1 200 a 1 500 mL diarios. Completar de 700 a 900 kcal Fase 3: dieta 3: dieta basada en puré o papillas, de 5 a 7 días. Indicar tres comidas principales, máximo una taza a la vez. Incluir purés de frutas o papillas de verduras, yogur líquido o espeso, huevo revuelto, queso cottage bajo en grasa, requesón, pollo molido con las verduras, res molida con verduras y baja en grasa, licuados de frutas con leche descremada, avena cocida y puré de papa. Completar de 40 a 50 g al día de proteína; 1 000 mL de líquidos libres de calorías entre comidas y llegar entre las 700 o 1 000 kcal totales Fase 4: dieta 4: dieta sólida suave, iniciar con alimentos muy ligeros tres días, con tres comidas y dos colaciones. Insistir en masticar el alimento por completo, antes de tragarlo, tardar en promedio 30 min en cada comida; separar los líquidos de los sólidos 30 min y completar de 50 a 80 g de proteína al día. El aporte calórico es de alrededor de 1 000 kcal, con una ingestión de líquidos libres de calorías de 1 000 a 1 500 mL entre comidas Seguimiento:  el balón se retira en un lapso de seis a siete meses, la dieta recomendada durante este tiempo es: Seguimiento:  conservar las 1 000 kcal en mujeres y 1 200 en hombres, repartidas en las tres comidas y dos colaciones, con el fin de evitar que pongan volúmenes grandes y se estire el estómago, lo cual puede resentirse al retirar el balón. Es muy importante seguir con educación nutricional y el sistema de raciones ayuda a ello: 35 mL de agua natural por kg de peso sano, separado de los alimentos sólidos. Se aconsejan horarios de alimentos establecidos y no tomar laxantes basados en sustancias que puedan ocasionar distención abdominal

  Es importante lavar el balón del paciente, pidiéndole que consuma té de manzanilla sin azúcar todas las noches antes de dormir y mañanas en ayuno. También es de gran relevancia el consumo de vitaminas, proteínas o ambas, de preferencia en polvo, dentro de los líquidos del día.

Después de retirar el balón intragástrico   Los pacientes refieren sentir hambre después de retirar el balón, pero es vital y se tiene como objetivo mantener el peso sano a largo plazo. Para ello, los nutriólogos deben calcular las calorías adecuadas para el peso sano, con ajuste de las 1 000 o 1 200 kcal que se tenían con el balón, a las calorías que se necesitan según cada caso. Otros propósitos de llevar mantenimiento a largo plazo son: evitar alguna otra intervención quirúrgica, lograr una reeducación psiconutricional permanente y cambiar hábitos, lo que mantendrá al paciente con éxito del balón. puede colocar un“Segundo segundo balón la reducción de elmayor peso corporal, el estudio deSe Carla Días et al., Balónpara Intragástrico para Tratamiento de la Obesidad. Experiencia Preliminar”, informa resultados de una disminución de peso en mujeres de

 

9.39 kg y en los hombres 4 kg en el primer balón, y tras la colocación y retiro del segundo balón fue en las mujeres 3.95 kg/m 2 y en los hombres 1.4 kg/m 2. El mismo estudio informa que la colocación de un segundo balón pareciera generar menores pérdidas de peso e IMC con respecto al primer balón intragástrico, por lo que su uso debe restringirse a casos específicos, y pareciera haber una menor tolerancia en la colocación del segundo balón.1 Por otra parte el autor recomienda leer la tesis de la Dra. Giovana Rojas Calderón: “Estudio comparativo de la pérdida de peso a los nueve meses de tratamiento entre balón intragástrico y método pose”, Barcelona, España, 2015.

Intolerancia de alimentos en pacientes con banda y balón   En los procedimientos restrictivos se han encontrado también algunos alimentos como intolerados, sobre todo cuando existe un ajuste de banda o durante las primeras semanas del balón. Estos alimentos son carnes de difícil digestión, fibrosas y fritas, así como asadas, pechuga de pollo y lomo de cerdo, ya que son muy secos. Aunque no son intolerados debido a que no se modifica la absorción de grasas, se recomienda evitar también de la grasa leche yentera y postres que queso la incluyan, y otras bebidas con alto contenido azúcares, así como crema ycomo cremanieves de vaca. Tanto verduras como frutas, que tienden a ser muy pesados, causan inflamación y malestar se encuentran los meteorizantes como: col, coliflor, brócoli, lechuga, pepino, pimientos, berenjena, apio, rábanos, cebolla cruda y espárrago; en algunos casos, el chile les irrita y es necesario también recomendar al paciente que lo evite; asimismo la semilla de la guayaba, el bagazo de los cítricos y, en caso de banda gástrica, también el exceso de cascarillas. Es recomendable educar a la persona a no consumir jugos artificiales o con mucha azúcar añadida. Dentro de los cereales deben evitarse el arroz, la tortilla blanda, las palomitas de maíz, las papas a la francesa y, en algunos casos, ciertas barras comerciales de granola, ya que en general caen mal a pacientes con banda y balón. Pero también se les debe instruir en no consumir pan dulce ni cereales con exceso de grasa y azúcar, como tamales, hot cakes, pasteles, budines, entre otros. La mayoría de los pacientes que se someten a este tipo de procedimientos no presentan intolerancia a las grasas, excepto los cueritos y el coco; sin embargo, dentro de la reeducación y el seguimiento que se sugiere se pide evitar la manteca, exceso de mantequillas, tocinos, chorizo y alimentos similares. A fin de llevar una correcta alimentación y preparar al paciente para el retiro de banda o balón se sugiere no consumir azúcar de mesa y derivados, mermeladas, mieles, bebidas con azúcar y exceso de cafeína, así como alcohol.2   REFERENCIAS

1.  Días C, González O, Landaeta J, Velásquez R   et al.: “Segundo Balón Intragástrico para el Tratamiento de la Obesidad. Experiencia Preliminar” Revista de la Sociedad

 

Venezolana de Gastroenterología. 2012;66(3). 2.  Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV, Cruz DM, Cruz RM, Gómez DR, Rubio RA, Sáinz GJ,  Suarez MR:  Guía práctica clínica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirúrgico en Obesidad Mórbida. IMSS–050-08.   BIBLIOGRAFÍA

Alergan:  Guía Nutricional del Colegio Mexicano de Cirugía de Obesidad y Enfermedades Metabólicas, 2009. Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica. Actualización en nutrición, 2011;12(2). Ferrer VJ: Protocolo de actuación clínica Obesitas. Febrero, 2008. Johnston S, Rodríguez AE:  La nutrición y dietética en la cirugía bariátrica. Actividad Dietética, 2003; 18. Sáinz GB: Composición corporal tras la derivación gástrica. Hospital Country 2000. BMI, 2011; 1.4.7:243-249.

 

Capítulo 3. Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento  

E ntre los diferentes tipos de cirugía bariátrica o de procedimientos bariátricos no quirúrgicos cada uno tiene beneficios y desventajas. Es importante expresarle y darle a conocer al paciente todo lo que deba saber y, hasta donde corresponda al área de nutrición, las posibles complicaciones de cada procedimiento. Por ejemplo, después de dos años de iniciar el procedimiento de su bypass una paciente se quejaba de que durante los últimos 12 meses había tenido muchas complicaciones de salud: pérdida de matriz y ovarios, dolor en articulaciones, diagnóstico de una enfermedad neurológica, fuertes dolores de cabeza, caída de cabello, insomnio, entre otras. Ningún médico podía controlar esos malestares, la última nutrióloga que contactó fue quien la animó a regresar al equipo bariátrico que le realizó la cirugía. Este tipo de acciones es de felicitar, ya que para eso existen las áreas especializadas y se considera ético y valioso que un nutriólogo acepte o marque las áreas en las que sí puede y en las que no debe trabajar con los pacientes. La mujer volvió al consultorio con la nutrióloga especializada. Ahí se lepacientes explicó que no debióseabandonar el tratamiento tempranas. Muchos bariátricos sienten bien después de en 3, 4etapas o 6 meses de su cirugía y no regresan al seguimiento, sino hasta tiempo después cuando se presenta alguna complicación. Tales problemas aparecen por no consumir los complementos adecuados, no comer en modo balanceado o no acudir a la visita semestral o anual con el nutriólogo bariátrico, o bien con el cirujano. En el caso de este paciente, se le tomó el porcentaje de grasa, se le aplicó un análisis de sangre y se le preguntó su frecuencia de alimentación, con lo que el equipo bariátrico se dio cuenta de que no consumía suficientes kilocalorías ni micronutrientes, mostraba insuficiencia de proteínas y no ingería prebióticos ni probióticos. Se adecuó un plan con los complementos idóneos y la paciente dejó de sentir dolor de cabeza durante la primera semana; al poco tiempo desapareció 90% de su sintomatología y dolores, además que la neuropatía fue tratada también con su neurólogo. En diferentes artículos y libros que hablan sobre obesidad y el tratamiento quirúrgico se encuentran las ventajas y desventajas, así como las complicaciones, que se mencionarán a continuación, sin profundizar demasiado, ya que es área de cirugía; no obstante, es algo que los nutriólogos del equipo bariátrico deben saber reconocer.

I NTRAGÁSTRICO BALÓN INTRAGÁSTR ICO   En la actualidad existen dos tipos de balón: con líquido y con gas.

Beneficios o ventajas.  Es una técnica sencilla, segura, sin cirugía y sin ingreso hospitalario, por endoscopia. Se requiere de seguimiento con nutrición y psicología para cambio de hábitos. Desventajas o inconvenientes. inconvenientes. El balón intragástrico se debe retirar a los 6 o 7 meses, si es de líquido, o a los tres meses, si es de gas, por el riesgo de deterioro y rotura.

 

Los primeros días posteriores a la colocación se siente cierta incomodidad e inflamación, eess posible que haya vómitos e incluso puede llegar a rechazarse. Una vez retirado, el estómago queda libre para volver a comer, por eso se recomienda una educación psiconutricional y seguimiento.

COMPLICACIONES NUTRICIONALE NUTRICIONALES S Se  producen debido a la posible erosión o ulceración de la pared del estómago, son poco frecuentes pero se puede requerir la intervención quirúrgica. Aprender a diferenciar las posibles complicaciones, sean inmediatas o tardías, a fin de estar al pendiente en conjunto con el equipo bariátrico del paciente. Es recomendable tener siempre comunicación con el cirujano y además estar en constante actualización para saber interpretar los síntomas que refieren los pacientes. El autor cita un artículo de investigación de casos de pacientes con obesidad y sobrepeso tratados con balón de: Salgado Barreira A, Queiro Verdes T: Efectividad y seguridad del balón intragástrico en pacientes obesos y con sobrepeso. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Avalia-t Nº 2006/03.

BANDA GÁSTRICA

  Beneficios o ventajas. Su colocación es por vía laparoscópica. No se requiere cirugía para cortar o grapar estómago ni intestino. Después del retiro de la banda, el estómago puede volver a su forma natural. Esta cirugía es reversible. Desventajas o inconvenientes. Hay pérdida de peso lenta en comparación con la manga gástrica y bypass. Tiene mayores complicaciones tardías, como ulceraciones, y requiere un mayor número de reintervenciones. Complicaciones nutricionales.  Un gran porcentaje de pacientes las presentan. Puede manifestarse desequilibrio hidroelectrolítico, además de ciertas deficiencias de minerales. Es posible que se dé una obstrucción o deslizamiento de la banda con agrandamiento gastroesofágico. del reservorio; también podría manifestarse esofagitis y reflujo Un número importante de pacientes termina con el retiro de la banda y acude a otros procedimientos como el bypass gástrico.

MANGA GÁSTRICA   También se conoce como gastroplastía vertical.

Beneficios o ventajas.  No tiene modificaciones ni alteraciones en la fisiología de la absorción de los nutrientes. Puede indicarse para los pacientes jóvenes. Hay informes frecuentes de los grupos bariátricos de adolescentes entre 12 y 20 años de edad con éxito de manga gástrica siempre incluido el seguimiento psiconutricional. Otra ventaja, en cuanto a la cirugía, es que es de acceso laparoscópico.

 

Desventajas o inconvenientes. inconvenientes. Si no se lleva seguimiento psicológico y nutricional es fácil de sabotear, con presencia de vómitos frecuentes y recuperación de peso a largo plazo. Complicaciones nutricionales.  Se deben a un mal seguimiento del paciente en cuanto a cantidad y calidad de alimentos. Otra complicación que puede verse es la fístula de reservorio gástrico.

 BYPASS    GÁSTRICO En la actualidad se usa con mayor frecuencia en las cirugías bariátricas.

Beneficios o ventajas.  Con esta cirugía se consigue una mayor pérdida de peso y se mantiene por más tiempo si el paciente llevó seguimiento psiconutricional, lo que mejora de modo significativo las comorbilidades, calidad de vida y autoestima. Existe poca cantidad en la ingestión de alimentos y se indica a los comelones en grandes volúmenes. Es de acceso laparoscópico. No se requieren ajustes. Desventajas o inconvenientes. inconvenientes. Con frecuencia se presenta el síndrome de dumping que no es deseable para los pacientes; además, refieren “atorones” de alimentos. Esta cirugía no es útil en picoteadores, tendrá que valorarlos la psicóloga bariátrica para definir la conveniencia de este procedimiento. Complicaciones nutricionales.  Las más frecuentes son deficiencia de vitaminas y minerales, como hierro, calcio, vitamina D y del grupo B. En cuanto a complicaciones de cirugía que implica algunos casos son fístula, estenosis, úlcera y oclusiones en el intestino delgado asociadas con hernias.

MINI BYPASS (BGUA)   En la actualidad el mini bypass gástrico es frecuente, ya que es un procedimiento de tipo mixto, muy parecido al bypass gástrico, pero con una sola anastomosis. Éste crea una bolsa a lo largo del estómago a través de grapado y separa la parte restante del estómago desde el esófago ( pouch  pouch  gástrico queda alrededor de 20 a 25 mL). Esta bolsa actúa como el estómago y su extremo está conectado a un sitio particular en el intestino delgado. Este sitio se encuentra a una distancia de dos metros del duodeno.

Beneficios o ventajas. Ocasiona una excelente pérdida de peso, provoca sensación de saciedad adecuada, no se requieren ajustes. Tiene menor posibilidad de provocar síndrome de dumping (comparado con el bypass gástrico convencional). Existe una gran mejoría e incluso remisión de las enfermedades asociadas como diabetes e hipertensión, entre otros. Si se acatan todas las indicaciones mejora la calidad de vida y la autoestima de los pacientes. El mini bypass gástrico es el método que tiene la mayor posibilidad de ser reversible. Desventajas o inconvenientes.  Como todas las cirugías puede haber hemorragias, infecciones, obstrucciones en el intestino, fugas, perforaciones y en algunos casos muy raros, incluso la muerte. Esta cirugía no es útil en picoteadores, tendrán que ser valorados los pacientes por la

 

psicóloga bariátrica para definir la conveniencia de este procedimiento. Complicaciones nutricionales.  Ocasiona una disminución en la absorción de algunos nutrientes, es necesario el uso de suplementos con aminoácidos y micronutrientes, además una asesoría nutricional profesional. Las más frecuentes son deficiencia de vitaminas y minerales, como hierro, calcio, vitamina D y del grupo B.   BILIOPANCREÁTICA BILIOPANCREÁTIC A DERIVACIÓN Esta cirugía es poco común hoy en día en los equipos bariátricos, ya que trae más complicaciones nutricionales.

Beneficios o ventajas.  Ideal para superobesos, pues existen pocas probabilidades de reganancia de peso. Se puede realizar por vía laparoscópica. Desventajas o inconvenientes. A menudo se presentan diarreas-esteatorreas, además de síndrome de dumping. En ocasiones, hay úlceras y está contraindicada en enfermedades hepáticas. Complicaciones Complicacion es nutricionales. nutricionales. Mala digestión y mala absorción de vitaminas, minerales y oligoelementos. Puede generar colelitiasis. Se pueden considerar las complicaciones posoperatorias inmediatas, por ejemplo, el cirujano bariátrico está capacitado para detectar complicaciones, aunque no frecuentes, como la perforación gástrica que, de presentarse, es grave. En la literatura está expresada como la causa de mortalidad más frecuente en los procedimientos restrictivos y suele relacionarse con perforaciones gástricas inadvertidas y diagnosticadas de forma tardía. En el área de nutrición se recomienda poner al paciente en ayuno y siempre estar en comunicación con el cirujano. La hidratación intravenosa hospitalaria es necesaria. Deberá iniciarse dieta líquida y progresiva en cuanto el cirujano lo indique. Otra complicación es la fístula gástrica que puede aparecer después de haber realizado la manga gástrica, esto es en la línea del grapado. Es grave, ya que puede generar una infección intraabdominal que requiere reintervención quirúrgica, muchas veces se tiene que poner una prótesis que se retirará una vez cerrada la llaga. En fístulas tempranas, la vía a utilizar es la alimentación enteral, y en las tardías, alimentación enteral, parenteral o ambas. En área de nutrición se recomienda poner al paciente en ayuno e hidratación intravenosa hospitalaria, se deberá iniciar dieta líquida y progresiva en cuanto el cirujano lo indique. En la infección del reservorio  por lo general el cirujano indica antibiótico; si no se controla puede ser necesaria la intervención quirúrgica. De ser así, se reinicia dieta líquida progresiva. Hay que insistir en multivitamínico con probióticos. En procedimientos restrictivos también es posible que se den enfermedades como infección de banda. Ésta puede generarse por varias razones, como la simple manipulación o por una microperforación gástrica inadvertida. Los antibióticos los indicará el cirujano; sin embargo, en la mayoría de los casos se tendrá que retirar la banda. Desde el inicio debe suplementar con probióticos de lao nutrición líquida.seLa dieta dependerácon delmultivitamínico tratamiento quey elija el cirujano además para retiro no de la banda.

 

Otra de las complicaciones puede ser deslizamiento de la banda presentada a causa de los vómitos persistentes de los pacientes. El cirujano deberá fijar puntos gástricos para evitar el deslizamiento y, como nutriólogo, se tiene que reiniciar dieta líquida progresiva, según tolerancia. De igual forma, se podrán presentar complicaciones tardías a las cuales, como nutriólogo, se debe estar capacitado para su identificación:

Estenosis. Se refiere al cierre o reducción del tamaño de la anastomosis, que es la unión del bypass  gastroyeyunal. En cuanto a nutrición se puede asociar con el consumo de irritantes o alimentos de mala digestión o fibrosos, así como de alcohol y tabaco. El tratamiento consiste en que el cirujano realice la dilatación por vía endoscópica. Se indica reposo digestivo de 24 a 48 h y se pide reiniciar la dieta líquida de uno a tres días; luego seguirá la dieta progresiva de papilla dos a cuatro días para después ofrecer dieta de sólidos, según la fase en que se encuentren. Es importante suministrar lactobacilos como protectores de la mucosa gástrica e intestinal. Oclusión intestinal.  Se le llama así a las hernias intestinales ocasionadas por las modificaciones que se hacen al intestino delgado. Antes de la cirugía, los espacios entre órganos e intestinos están rellenos de grasa, y cuando el paciente baja de peso pierde dicha adiposidad y puede generar espacios en los cuales el intestino podrá tener movimiento, lo que ocasionaría una posible hernia. Los síntomas son dolor abdominal tipo cólico después de comer, pueden ser o no acompañados de náuseas, vómitos y sensación de distención y plenitud abdominal. Algunas pacientes refieren tener gases intestinales y evacuaciones. Lo más común es que el diagnóstico lo confirme el cirujano a través de radiografías. El tratamiento se efectúa por vía laparoscópica y, en ocasiones, cirugía abierta. En el área de nutrición se recomienda ayuno y, cuando indique el cirujano, reiniciar con dieta de líquidos tres a cinco días; de manera progresiva se dará paso a papillas y hasta la etapa original, según tolerancias. Bezoar gástrico. Puede presentarse en cualquier tipo de procedimientos bariátricos, como la banda, manga o bypass, unos meses después de la cirugía. Aunque no es frecuente, sus síntomas son náuseas, vómitos y disfagia, debido a la obstrucción provocada por el bezoar o cálculoodecon material fibroso, en la zona gástrica. El tratamiento se lleva aencabo por endoscopia enzimas proteolíticas. Otras enzimas útiles se encuentran los alimentos: papaína y bromelina. Fístula de reservorio gástrico. Aparece con la cirugía de manga gástrica, puede estar relacionada con grapado incompleto o con la apertura espontánea de la sutura que se canaliza hacia el remanente gástrico. Como nutriólogo es posible asociarlo con la pérdida de peso muy lenta. Con frecuencia es necesaria la intervención quirúrgica, el cirujano indica el ayuno y como nutriólogo se tiene que pedir al paciente que reinicie la dieta líquida, de manera progresiva, en cuanto lo señale el cirujano. Algunas otras complicaciones relacionadas con el  pouch pouch gástrico o reservorio. Cuando se tiene una incorrecta manipulación del reservorio se puede generar algunas infecciones o también llegar a las desconexiones y roturas que no son frecuentes. El tratamiento para ello sería reintervención quirúrgica y reinicio de dietas líquidas a progresivas. Deslizamiento de la banda.  Se identifica por la intolerancia de alimentos, además de

 

reflujo y vómito. El tratamiento en algunos casos se basa en deshinchar o aflojar la banda y reiniciar con dieta líquida progresiva. Si no se corrige será necesario retirar la banda. El deslizamiento de la banda puede provocar la dilatación o herniación gástrica. Como se mencionó, esta técnica ya es poco utilizada y los centros que la manejan han mejorado de modo considerable la técnica de poner y ajustar la banda a fin de evitar este tipo de complicaciones. Esofagitis.  Si la banda se ajusta demasiado es posible que se genere una dilatación esofágica, lo que ocasionaría síntomas de reflujo gastroesofágico. Es frecuente en pacientes que antes de la banda ya presentaban reflujo, por ello conviene elegir otra técnica para ellos. El tratamiento es retirar la banda y elegir otra cirugía. Dilatación gástrica sin deslizamiento de la banda.  Suele aparecer en aquellos con trastornos alimentarios como bulimia, debido a que fueron mal evaluados para este tipo de técnica, y que realizan ingestiones con atracones llamado por muchos psicólogos como trastorno binge eating (atracón). La reeducación alimentaria antes y después de la intervención es esencial a fin de prevenir y tratar estos casos. Si el paciente ya presenta esta complicación lo mejor será el retiro de la banda y seleccionar otro tipo de técnica. Erosión gástrica.  Durante el ajuste de la banda pueden pasar inadvertidas lesiones o infecciones a nivel de la banda o del reservorio; éstas pueden ser asintomáticas o asociar dolor epigástrico Suele indicarse dieta líquida progresiva, pero cuando sigue el vómito o dolorysenáuseas. confirma el diagnóstico. Si el paciente es asintomático es posible diagnosticar una vez que inicia la recuperación del peso perdido y tiene que confirmarse mediante una endoscopia digestiva. Suele ser necesario el retiro de la banda. Hay otras complicaciones frecuentes que existen en casi todos los tipos de procedimiento bariátrico. La mayoría de éstas se podrían evitar al seguir las indicaciones de nutrición, o son causa del acoplamiento a su nueva cavidad gástrica o su nuevo sistema digestivo; pueden ser también provocadas por malos hábitos de los pacientes.

Vómitos. A menudo están presentes en la mayoría de los pacientes de todo tipo de cirugías, no obstante, el mayor porcentaje se da a causa de malos hábitos de alimentación, como la mayor cantidad de la raciones indicadas, mezclar agua con las comidas, consistencia no recomendada, temperaturas extremas, frías o calientes, no masticar de forma adecuada ni a conciencia, comer en presencia de estrés, y el tener miedo al momento de las comidas. No descartar y saber identificar cuándo el vómito es a causa de algunas otras complicaciones explicadas con anterioridad, como la estenosis, entre otras. Se debe recordar que los vómitos persistentes pueden tener como consecuencia la deficiencia de tiamina, lo que genera encefalopatías como la de Wernicke. También hay que tener en cuenta e insistir en la rehidratación de estos pacientes así como en el consumo de vitamina del complejo B. Es importante reeducar al paciente sobre los tiempos de la alimentación: ingestión de líquidos posterior a la de sólidos, masticación adecuada, conservación de nuevos hábitos y comer relajado. Cuando un paciente tiene vómitos reiterados, debe poner su sistema digestivo en reposo, ingerir líquidos en poca cantidad, despacio tolerancia.y con frecuencia, para luego progresar en consistencia de acuerdo con su

 

Además, debe alertarse de que la intolerancia a los líquidos es siempre una situación que requiere consulta médica.

Deshidratación.  Puede ser causa de vómitos repetidos y permanentes, diarreas o poca ingestión de líquidos o hidratantes; el principal síntoma de deshidratación en pacientes bariátricos es dolor de cabeza y lengua blanca. Es necesario insistir en la necesidad de ingerir líquidos, aunque no se tenga sensación de sed, y en pequeños volúmenes, a fin de evitar la distensión gástrica. Se recomienda seleccionar aquellos líquidos que mejor se toleran, una buena alternativa es chupar hielos pequeños hechos de hidratantes o bebidas isotónicas. El paciente también debe aprender a beber líquidos de manera continua a sorbos pequeños. Si hay pérdida de electrólitos, de preferencia administrar bebidas isotónicas o limonada alcalina. Es necesario distinguir cuándo la persona muy deshidratada deberá ir a urgencias a poner algún suero por vía intravenosa.

Dolor abdominal.  Cuando el paciente lo manifiesta se recomienda siempre avisar al cirujano del equipo, ya que puede tener varios orígenes, en primer lugar descartar los relacionados con la ingestión de alimentos: haber comido en demasía o muy rápido, haber consumido alimentos formadores de gas o bebidas con gas, la mala masticación, o alguna toma de medicación gastrolesiva, reflujo gastroesofágico, entre otros. En estos casos, se aconseja realizar una dieta líquida de alrededor de 48 h, con jugos naturales no cítricos, gelatinas de agua, leche descremada y deslactosada, caldos desgrasados y té, además de hidratantes. La técnica será como si estuviese recién operado: 50 mL cada 30 min. Si el dolor persiste, informar al cirujano para descartar procesos agudos, como una obstrucción intestinal.

Astenia o decaimiento.  A los pacientes que refieren decaimiento se les hace un recordatorio de 24 a 72 h y se verifica que con frecuencia se debe a la falta de hidratación. El tratamiento se basa en la ingestión de líquidos y aplicar en conjunto algún multivitamínico orgánico y biodisponible en polvo o en tales líquidos. Si la astenia no cede es recomendable consultar al médico del equipo o se el consiguen cirujano. Se estabiliza alrededor del tercer al cuarto mes, pero hay algunos casos que hacerlo hasta el año; esto, debido a la falta de energía en la alimentación o a la misma deshidratación. En general, los pacientes que presentan astenia lo hacen por el abandono o la toma inconstante de suplementos vitamínicos; dado lo anterior, es aconsejable revisar siempre el análisis de laboratorio. Diarreas. Se presentan en bypass o derivación biliopancreática y se debe a la intolerancia a la lactosa, así como al consumo de azúcar o de grasas y calorías. Las diarreas aparecen con poca frecuencia en manga gástrica, son más frecuentes en los casos de mala nutrición o mala absorción. Cuando el paciente es sometido a una derivación biliopancreática es común defecar alrededor de cuatro veces al día, las cuales disminuyen con el tiempo. Es recomendable tomar lactobacilos además de educar al paciente a no consumir grasas. Sólo en caso de diarreas persistentes, con un elevado número de deposiciones que empeore la calidad de vida, estaría recomendado reconvertir la cirugía.

 

Los casos de pacientes con bypass gástrico que presentan diarreas se deben al consumo inadecuado de grasas, azúcares o ambas. En algunas ocasiones refieren también mal olor de las evacuaciones. Aquí se recomienda el consumo de pastillas de clorofila hasta tres veces al día. Las diarreas pueden aliviarse con la administración de lactobacilos y otros autores refieren las sales de bismuto o suplementos de cinc, para contrarrestar esta deficiencia bastante común en pacientes con DBP o bypass. Constipación o estreñimiento. Los pacientes deben llevar una dieta de líquidos y papillas durante las primeras tres semanas y esto puede ocasionar estreñimiento cuando la dieta es baja en fibra; si se suma el bajo consumo de líquidos es más frecuente. Para su tratamiento se recomienda fibra soluble, aumentar el consumo de líquido e infusiones de frutas naturales laxantes. No son aconsejables las fibras insolubles, ya que dificultan la absorción de hierro, calcio y magnesio. Este tipo de insuficiencias son comunes en individuos con cirugía de mala absorción, por lo que se recomienda el tratamiento con fibras solubles. Se sugiere el uso de té natural de ciruelas pasas y ciruelas trituradas que estimulan los músculos del colon y aceleran el tránsito. Se reserva el uso de salvados y semillas para las fases más tardías. Síndrome de dumping. Enseñar al paciente a reconocer el síndrome de vaciamiento rápido o de dumping es importante. Los síntomas pueden presentarse uno o todos juntos, según cada caso. Estos son: sudación fría, después náusea, vómito o ambos, muchos abostezos, diarrea, mareos o palpitaciones o agitación de comer. Está asociado ingestiones con alto contenido de carbohidratos simples, bebidas azucaradas, alcohol, lactulosa y grasas. Se informa en los estudios la posibilidad de que aquellos con hiperinsulinismo antes de la cirugía tengan más probabilidades de desarrollar dumping, incluso con pequeñas cantidades de alimentos grasos o carbohidratos. El tratamiento siempre es enseñar al paciente a ingerir una dieta adecuada sin carbohidratos simples y sin alto índice glucémico. En algunos casos de hipoglucemias posprandiales graves se recomienda un suplemento de fibra soluble antes de las comidas principales. El síndrome de dumping temprano se informa alrededor de los 20 min después de comer por el vaciamiento rápido del intestino. Se cree que estos eventos son responsables de los síntomas gastrointestinales, tales como náuseas, calambres abdominales diarrea explosiva. Por otra parte, el síndrome de hinchazón, dumping  tardío se informa hasta 2 hy después de comer. Se caracteriza por síntomas sistémicos vasculares, incluidos sofocos, mareos y palpitaciones. Se considera una consecuencia de la hipoglucemia por una liberación exagerada de insulina.

Caída del cabello. Resulta una complicación transitoria dentro de los cuatro a siete meses poscirugía. En un estudio informado en la revista BMI, se constata que el porcentaje más alto de pacientes que sufre de mayor caída del cabello es la que no llegó al consumo de 1 000 kcal antes de su tercer mes poscirugía. Además de la falta de calorías, también esa pérdida es ocasionada por la disminución de la ingestión proteínica, la mala absorción de cinc y de hierro. Algunos protocolos sugieren descartar trastorno tiroideo, anemia y deficiencia cinc. Sey de recomienda su tratamiento, un aporte de 80 g de proteínas endemujeres 100 g en para hombres, con adecuado aporte aldedía lisina, biotina, ácido linolénico y ácido graso linoleico.

 

Se aconseja cubrir 200% de RDA de vitaminas y minerales, así como de 350 a 500 mg de vitamina B12.

Mala nutrición proteínico-energética. Es muy frecuente cuando los pacientes no llevan seguimiento y abandonan el equipo multidisciplinario y al nutriólogo en temprana edad poscirugía, sobre todo en técnicas mal absortivas, a bsortivas, como el bypass. Es importanteproteínico-energética vigilar los valores se de asocia albúmina los primeroscon meses. la desnutrición a la durante anemia relacionada déficitAdemás, de hierro, ácido fólico B12, cobre o ambos. Las deficiencias de cinc, tiamina y B6 son con frecuencia encontradas cuando el estado de proteínas es deficiente. No se debe olvidar que cuando existe un inadecuado consumo de kcal y proteínas el catabolismo de la masa corporal magra y los electrólitos causan aumento de la diuresis y alteraciones minerales con sodio, potasio, magnesio y fósforo. Con el fin de evitar que el paciente presente déficit de proteínas, vitaminas, minerales o ambos, es fundamental que cumpla con las consultas de seguimiento en los primeros cinco años poscirugía. En las citas, además de monitorear la evolución clínica de la persona, se revisará la adherencia a las indicaciones alimentarias y de suplementación, se adecuarán los suplementos de forma tal que se asegure su tolerancia, se buscarán otras formulaciones farmacológicas, en caso de no lograr la tolerancia con las formulaciones prescritas. La educación alimentaria y nutricional deberá abarcar la selección de alimentos con alto aporte de nutrientes y el consumo suficiente de proteínas, sin olvidar las técnicas de preparación de alimentos como cocidos y asados no fritos, entre otros. Debe ejercerse un constante monitoreo de la suplementación de vitaminas y minerales.

Recuperación del peso. (En el capítulo 9 se amplía este tema referente a la complicación que cada vez se da con más frecuencia) ¿La obesidad es una epidemia que nunca se logrará erradicar? Los estudios con seguimiento a largo plazo demuestran que un porcentaje importante de pacientes operados reganan peso. Este mecanismo puede ocurrir debido al cambio en la anatomía y a las adaptaciones fisiológicas que se dan en el posoperatorio alejado. La dilatación de la bolsa gástrica es un fenómeno frecuente luego de unos años. Por lo tanto, una parte de la saciedad temprana provocada por la reducción del volumen del estómago disminuye, mientras que la capacidad de absorción del intestino aumenta con el tiempo. Los aspectos hormonales también han sido considerados: incretinas y PYY. Sin embargo, los factores más relacionados con la reganancia de peso después de cualquier cirugía para la obesidad, y que son de suma importancia, son la presencia de hábitos alimentarios inadecuados: ingestión de líquidos con altos contenidos calóricos y patrones de picoteo entre comidas y atracones, como también un aumento progresivo de las calorías diarias consumidas. La visita constante del paciente al nutriólogo logra ayudar al primero a reducir el peso recuperado; es posible alcanzar esta meta con una dieta de menos de 1 000 a 1 400 calorías, según cada caso, bien balanceada en vías o rutas metabólicas; es mejor cuando se proporciona un suplemento saludable. de fibra soluble. Se deben reforzar siempre las pautas de una alimentación

 

En ocasiones se podrán manejar alternativas dietéticas para la reducción de peso reganado, como son las dietas altas en proteínas, con sus debidas indicaciones. Además, es fundamental que el paciente entienda la importancia del ejercicio físico para fortalecer la masa muscular y aumentar el gasto energético.  

BIBLIOGRAFÍA Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV, Cruz DM  et al.:  Guía práctica clínica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirúrgico en Obesidad Mórbida. Carbajo CM, García Caballero M, Ortiz se Solorzáno J, Osorio D, García- Lanza C: Bypass gástrico laparoscópico-robótico de una sola anastomosis: Resultados preliminares sobre 300 casos. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. 2005;6(1):5-10. Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica. Actualización en nutrición 2011;12:2. Duce A M, Diez del Val I:  Cirugía de la Obesidad mórbida. Guías Clínicas de la  Asociación Española de Cirujanos, España: Arán, 2007. Herrera M: Bypass gástrico. ¿Qué hay detrás de la cirugía? México: Enf. Mauren. Mosti. PyDESA, 2011. Jiménez Pérez J: Tesis doctoral: Repercusiones de la cirugía de mini bypass gástrico en pacientes Obesos. (ReCiMB). Universidad de Valladolid, 2008. Rubio MA:  Documento de consenso sobre cirugía bariátrica, SEEDO. Ver. Esp. Obes. 2004;4: 223-249.

 

Capítulo 4. Evaluación del seguimiento a largo plazo  

E l trabajo con pacientes con obesidad a lo largo de los años, y el tratar de curar o al menos disminuir su sobrepeso o mejorar comorbilidades, ha revelado que los resultados de ciertas técnicas bariátricas deben valorarse a largo plazo. No siempre se consigue sólo gracias a dicha técnica, sino al esfuerzo, dedicación y aprendizaje que el paciente haya logrado. La evaluación a largo plazo se refiere casi siempre a: pérdida de peso y mantenimiento, ya sea de cinco, 10 o más años; evolución o remisión de las comorbilidades, así como el estilo y la calidad de vida del paciente. La pérdida del peso no sólo se debe valorar en el primer año, ya que en ese lapso los pacientes están en una luna de miel con la cirugía, pues bajan de forma constante aun cuando en ocasiones rompan las recomendaciones indicadas. En esta etapa bajan entre 4 a 7 kg por mes, según el paciente y el grado de obesidad. El desafío radica en mantener el peso meta o peso sano durante los primeros 5 a 10 años. Además, identificar y valorar la pérdida del porcentaje de grasa es muy importante. Cabe tener en cuenta que no se quiere que el paciente pierda masa muscular ni masa ósea (no olvidar hacer densitometría ósea de cadera y columna cada año);yllevar requiera la cirugíacon de piel es tambiénnecesarios parte del éxito del proceso bariátrico lograra quien su pronta recuperación los nutrientes como colágenos, proteínas, minerales y ciertas vitaminas es parte de la tarea de los nutriólogos. Una vez que el individuo termina con todas las cirugías necesarias y pasa el tiempo correspondiente a las visitas semestrales y anuales con el área de nutrición, es posible valorar si fue exitoso de verdad el procedimiento bariátrico en conjunto con el tratamiento del equipo completo. Esto depende de cada paciente. Se estima que el resultado se debe en 70 a 80% a la disponibilidad del paciente al estar apegado a las indicaciones, 5 a 10% del tipo de cirugía realizada y 10 a 15% del equipo bariátrico. Los parámetros empleados en la actualidad para la valoración de la pérdida ponderal son: Porcentaje de sobrepeso perdido (PSPP): • Porcentaje de índice de masa corporal perdido (PIMCP). • Porcentaje de exceso de índice de masa corporal perdido (PEIMCP). •  El PEIMCP debería ser el estándar para la publicación y comparación de resultados. e l tiempo mínimo aceptado para valoración de resultados. • Cinco años debería ser el Otra parte a evaluar es cómo han evolucionado las comorbilidades, en especial las graves, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, dislipidemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), y también artropatía, enfermedad cardiovascular, enfermedad vesicular, resistencia a la insulina, esteatosis hepática no alcohólica, hígado graso, síndrome de hipoventilación, osteoartropatía grave e infertilidad, entre otros. La valoración debe darse de tal manera que pueda ayudar a clasificar el estado de la comorbilidad como que actual presente o en mejoría, pero que todavía necesita tratamiento. Otra clasificación se esperaría es en categoría de comorbilidad resuelta, en la cual el paciente ha normalizado o

 

remitido la patología asociada por completo. En las certificaciones para los equipos bariátricos se valora el seguimiento de los pacientes con todos los resultados que pueden trasladarse a la subescala correspondiente del sistema de evaluación BAROS. También es conveniente utilizar el cuestionario de Salud SF-36, que es una extensa batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos ( Medical  Medical Outcomes Study) (MOS), que detecta tanto estados positivos de salud como negativos, así como explora la salud física y la salud mental. Consta de 36 temas, que exploran ocho dimensiones del estado de salud: función física; función social; limitaciones del rol: de problemas físicos; limitaciones del rol: problemas emocionales; salud mental; vitalidad; dolor y percepción de la salud general. Las evaluaciones y cuestionarios valen la pena aplicarlos en precirugía y llevar seguimiento a los seis meses, al año y después cada año. Conviene reflejar en la historia clínica del paciente todas las complicaciones médicas, quirúrgicas o ambas que se presentan tras la cirugía, sean tempranas o tardías. El estilo o la calidad de vida del paciente son valorados con frecuencia por el área de psicología; sin embargo, es fundamental también que él o la nutrióloga se involucre en esta área, al igual que debe relacionarse el cirujano, pues el paciente debe siempre cuidar tres aspectos: cambio dequereacciones emocionales comida y el estrés, la digestivo. calidad de alimentos su y nutrientes ingiera durante el restoante de sulavida y su nuevo sistema Enseñar a los pacientes que piensen en alimentar cada parte de su organismo y no comer por emociones no es fácil, al final las pocas o muchas que consiguen llevar un estilo de vida con equilibrio en actividad física, alimentación sana, suplementación, toma de muestras cada año y manejo del estrés, logran curarse en 100% y controlar su obesidad. A los tres puntos mencionados para la evaluación del paciente a largo plazo, se le tiene que añadir uno muy importante, del que se hablará en el siguiente capítulo: las deficiencias nutricionales, las cuales se deben valorar durante algún tiempo. Por último, resta mencionar que el paciente se motiva al ver de forma gráfica su pérdida de peso, y también al graficar su pérdida de grasa, así como también cintura e IMC; se recomienda mostrar de manera visual estos puntos en conjunto con la meta establecida (figura 4-1).  

 

Figura 4-1. Paciente cuyo peso meta es 85 kg.  

CASO CLÍNICO   Paciente femenina de 51 años de edad, soltera, que acude a nutrición con el fin de ser valorada y preparada para bypass gástrico.

Datos sociodemográficos   Con estudios de universidad completos, actualmente jubilada, vive en casa de dos plantas.

Datos epidemiológicos   Nunca fumó. En apariencia sin comorbilidades, desea la cirugía para prevenir enfermedades; sin embargo, toma antiácidos con frecuencia desde los últimos cinco años. Refiere que ha tenido obesidad desde hace más de 20 años. Tiene antecedentes familiares de obesidad: en su padre y familia paterna, así como sus hermanos.

 

Hábitos de alimentación Número de ingestas diarias: De tres a cuatro al día Apetencia o preferencia: Dulce (azúcares simples, golosinas, chocolates, caramelos, nieves, gaseosas y pastelería) Velocidad al comer: Lento (comida principal en al menos 20 min) Forma de comer: Comedor de grandes volúmenes, nocturno, dulces En su encuesta de hábitos refiere: No leer etiquetas de alimentos, no saber elegir el restaurante que le conviene más, tomar refrescos y otras bebidas con azúcar; comer poco pescado, pocos alimentos con fibra, no medir las cantidades de alimentos que se sirve al comer, comer pocas leguminosas, consumir mucho pan dulce, picotear si está baja de ánimo, sola o aburrida. No consume alcohol. No hace ejercicio. Sin horarios de alimentos Métodos que ha utilizado para bajar de peso: pes o: Dieta: con nutricionista o sola, pero no las ha podido llevar por más de seis meses Actividad física: con frecuencia semanal de por lo menos tres veces Además de fármacos para reducción de peso como orlistat y sibutramina Alergias alimentarias: No refiere Alimentos que no le gustan: Zanahoria cocida Cirugías anteriores: Dos años antes le quitaron la matriz Relevancias para nutrición en los estudios de gabinete:  gabinete: precirugía Glucosa: 149 Triglicéridos: 208 Colesterol: 210 Ácido úrico: 6 Tiroides bien, todo en rango Antropometría: Peso (kg): 143.7 Talla (m): 1.67 IMC = 53.2 Grasa: 61.5 % = 88.3 kg Masa magra: 55.4 Circunferencia cintura (cm): 147-141. La segunda medida se dio al pedirle que sumiera el estómago. Circunferencia cadera (cm): 152 Diámetro sagital 35 Tipo de obesidad de grado IV, extrema: androide Edad metabólica estimada: 65 años Zona sana para llevar al paciente: 67 a 73 kg IMC 25 a 27 máximo 25 a 33% grasa = 17 a 24 kg Plan a seguir: Se le da una dieta de 1 500 kcal previa a la cirugía En una segunda cita con el grupo multidisciplinario, multidisc iplinario, psicología y nutrición: Se le da sesión familiar precirugía, se resuelven dudas de la paciente Se toma foto precirugía Se da a firmar el compromiso de salud Se entrega dieta líquida tres días precirugía

 

Día de la cirugía el lunes 13 de mayo de 2013 Visita al hospital en el área de nutrición, el miércoles 15 de mayo. Se le entregan indicaciones de dieta líquida inicial. Se le da seguimiento en el consultorio Se inician líquidos con proteínas biológicas y vitaminas biodisponibles en polvo que contienen lactobacilos y lunasina En general tiene función intestinal buena Se le indica no realizar ejercicio, sólo deambular Al mes de la cirugía la paciente pesa 126.3 kg y ya consume 800 kcal diarias Se le dan agrega colágeno, de vitamina C sólo y calcio con vitamina D, además de sus multivitamínicos y proteínas biológicas indicaciones caminar 5 min Al término de su segundo mes de poscirugía la paciente refiere sentirse muy bien de energía, no se le cae el cabello ni nota su piel reseca. Mantiene la buena función intestinal Peso: 122 kg Cintura: 134 a 128 Cadera: 140 Al inicio del tercer mes resulta importante mencionar que en el área de psicología se trabaja con su alimentación nocturna y en la formación de nuevos hábitos Inicia caminata de 20 min al día Grasa corporal: 48.9% Cintura: 133 a 127 cm Cadera 139 cm Total de kcal: 1 000, junto con sus vitaminas biológicas que aportan alrededor de 200 kcal Al el tercer mes año se revaloran las metas. Se pretende llegar a 85 kg a fin de poder valorarla para cirugía de pielterminar al término del primer Análisis del 23 de agosto de 2013 Hg: 14 Glucosa: 82 Albúmina: 3.53 Proteínas totales: 6.56 Globulina: 3.03 Calcio: 10 Hierro sérico: 81.05 Vitamina B12: 484 Vitamina D: 15.1. Es insuficiente, pues debe estar en el rango de 30 a 100 Se le agrega a sus vitaminas un comprimido extra de vitamina D 3 de 400 unidades, dos veces al día Para el quinto mes, en octubre de 2013 La paciente presenta irregularidad de función intestinal, estreñimientos, pues ya come más harinas y refiere poco consumo de agua No presenta dolor de cabeza Caída de cabello: notó muy poca caída, informa i nforma que casi no Nota cambios en el exceso de piel, ya le molesta la piel que cuelga del estómago Refiere más hambre. Se le recomiendan 1 100 kcal, más complementos = 1 200 kcal Sigue caminando 25 min al día Antropometría: 109.9 kg 43.8% = 48.1 kg 61.8 kg magros EM: 60 MC: 39.4 I Cintura: 127 a 123 cm Cadera: 134 cm

 

En diciembre de 2013, su séptimo mes poscirugía La paciente refiere mucho dolor al caminar, el cirujano diagnostica hernia inguinal Ya suspendió la caminata La psicóloga prepara a la paciente emocionalmente para quirófano en enero y se le indica un estilo de vida con menos estrés La nutrióloga prepara para abdominoplastia con colágeno orgánico y con simbiotropina de chícharo de soya, a fin de estimular su propia hormona de crecimiento y reparación de células Análisis de sangre: Hemoglobina: 14.7 Glucosa: 80 Calcio: 10 Proteína total: 6.4 Albúmina: 3.2 (normal 3.5 a 5) Globulina: 3.2 Relación A/G: 1 Vitamina D11 insuficiente; además del calcio con vitamina D, se le recomienda tomar el sol. Y suplementar la vitamina D con 1 200 unidades, es decir, vitamina D3 de 400 unidades, tres veces al día Vitamina B12: 395 (normal 187 a 883). Se le recomienda inyectada para prevenir que baje Hierro sérico: 56.2 (normal 50 a 170). Se le recomienda sulfato ferroso vía oral 600 mg/día, a fin de prevenir que baje Enero de 2014 La paciente entra al quirófano con 107 kg a su abdominoplastía y corrección de hernia inguinal. En este caso se tuvo que adelantar la retirada de la piel, pues ya le molestaba, y para facilitar que continúe con su caminata y la pérdida peso-grasa Un mes después, en febrero 2014, en su noveno mes poscirugía bariátrica Peso: 101.1 kg Grasa: 40.3 % = 40.7 kg Corrección de estatura: 1.65 m. La paciente perdió 2 cm de estatura debido a la grasa corporal que presenta en las plantas de los pies IMC: 37.4 Cadera: 124 cm Se mantiene con 1 200 kcal totales Vuelve a la caminata Meta a siete meses: bajar 3 kg por mes Décimo mes poscirugía  poscirugía bypass, marzo 2014 Se le enseña el conteo de kcal y la lectura de etiquetas Peso: 100.5 kg Grasa 39% = 39.1 kg. La paciente no llegó a su meta mensual, sólo logró bajar 1.6 kg IMC de 37.2, obesidad grado II Edad metabólica estimada: 58 años Cintura: 116 a 114 cm Cadera: 123 cm Se mantiene con 1 200 kcal totales Doceavo mes poscirugía  poscirugía bypass, mayo 2014 Se hace una sesión de festejo de año poscirugía, donde se reafirma que debe llegar al menos a 75 kg como peso sano Peso: 92.9 kg Grasa: 34.4% = 32 kg. En los últimos dos meses la paciente logró perder 7.1 kg de grasa IMC de 34.4; obesidad grado I Edad metabólica estimada: 56 años Cintura: 109 a 107 cm Cadera: 118 cm Se mantienen 1 200 kcal totales Se cita en tres meses

 

Agosto de 2014 Llega la paciente con dolor intenso de intestinos, en la entrevista nutricional se detecta que consumió crema de vaca, también cargó baldes con agua Irá a ver al doctor. La nutrióloga sugiere lactobacilos en ayuno todas las mañanas por 21 días Aplicar complejo B en inyección una mensual por cinco meses Peso: 92.6 kg (no bajó de peso, en el recordatorio de 24 h y frecuencia de alimentos indica el consumo alrededor de 1 400 kcal) % de grasa: 42.8 =39.6 Masa magra: 47.9 IMC: 33.2 EM: 58 Cintura. 113-109 Cadera: 118 Se bajan las kcal a 1 100 Kcal Noviembre 2014 La paciente subió de peso Peso: 94.3 % grasa: 43.5 = 41 kg Magro: 48.1 Kg: grasa IMC: 34.2 EM: 59 Cintura: 116-112 y cadera: 112 La paciente subestima lo que come, ella refiere haberse portado bien; sin embargo, en la frecuencia de alimentos aparece alto consumo de carbohidratos en presentación de panes y cereales así como galletas Se le da una guía de alimentos para mantenimiento, junto con un plan de alimentación de 1 100 kcal y el médico indica un termogénico por tres meses Refiere haber tirado una piedra de 1 cm de calcio Deja de tomar calcio Después de 1 mes se hizo estudios: Potasio: 4.5 nl Calcio: 9.63 nl Junio 2015 La paciente refiere calambres en pierna se manda a hacer estudios de sangre y electrólitos y dan resultados normales, además la vitamina B12 429.64 nl y vitamina D16 insuficiencia (se recomienda 3 000 UI de vitamina D, diarias, hacer caminata bajo el sol por 20 min) 87.7 kg 40.1 % grasa = 35.1 kg EM: 58 IMC: 32.2 Se le mantiene con 1 200 kcal Conclusión La paciente perdió 56 kg de peso total con la ayuda del bypass gástrico, más apoyo psicológico y nutricional. Pasó de obesidad de grado IV extrema, a obesidad en grado I. Se estima que para cuando cumpla su tercer año de cirugía llegue a un IMC de menos de 27, que sólo se clasificaría como sobrepeso, y disminuiría así los riesgos de comorbilidades El pronóstico que se le da a esta paciente a largo plazo es regular, por la falta de hábitos de ejercicio; no obstante, es constante y no falta a sus citas. Si llegase a continuar el seguimiento a largo plazo, cinco años, es muy probable que llegue a su peso sano de 75 kg con 33% de grasa. Necesitará otra cirugía estética para retirar alrededor de 8 kg de piel. Se verificó que la paciente no debe pasar de 1 300 kcal como consumo máximo para peso sano. Se recomienda que aumente de ritmo de ejercicio, que mantenga la frecuencia de la caminata tres veces por semana, más 45 min de natación dos veces a la semana, para bajar porcentaje de grasa

 

  El seguimiento a largo plazo se puede separar en varias fases: Fase inicial: poscirugía dietas iniciales: líquidas, papillas, blanda y sólida especial con varias restricciones debido a las intolerancias los primeros tres meses. Fase dos: del cuarto al octavo o noveno mes. Aquí llevar seguimiento de peso, IMC, % grasa, cintura y estudios de sangre. Es importante iniciar con la educación nutricional y cambio de hábitos. Fase tres: hasta que se cumple el año. Dar seguimiento de peso, IMC, % grasa, cintura y estudio de sangre. Densitometría ósea. Valorar la mejoría de hábitos de alimentación y estilo de vida, así como c omo mejoría o remisión de comorbilidades.   BIBLIOGRAFÍA

Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV, Cruz DM  et al.:  Guía práctica clínica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirúrgico en Obesidad Mórbida. IMSS–  050-08. Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica. Actualización en nutrición 2011;Vol 12. Deitel M, Greenstein RJ:. Recommendations for weight loss. Obes Surg 2003;13: 159160. AM, Diez del Val I:  Cirugía de la Obesidad mórbida. Guías Clínicas de la Duce Asociación Española de Cirujanos, España: Arán, 2007. Larrad A, Sánchez-Cabezudo C: Indicadores de calidad en cirugía bariatricabariátrica y criterios de éxito a largo plazo. Cir. Esp. 2004; 75 : 301-304. Oria HE, Moorehead MK:. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obes Surg 1998; 8: 487-499. Rubio MA:  Documento de consenso sobre cirugía bariátrica, SEEDO. Ver. Esp. Obes. 2004; 4: 223-249.

 

Capítulo 5. Deficiencias nutricionales y suplementación  

C omo se mencionó en el capítulo anterior, la pérdida de peso no garantiza que se haya tenido éxito con el paciente y con el procedimiento; en México continúa la prevalencia de la obesidad, y ésta aumenta en todo el mundo. Hoy por hoy, cada vez es más frecuente que los pacientes se hagan algún tipo de cirugía bariátrica, pero se debe retomar y considerar que junto con la pérdida de peso rápida que conlleva este proceso viene la disminución en el aporte de micronutrientes o bien la mala absorción de vitaminas esenciales y minerales. Es por ello que hoy, más que nunca, los nutriólogos bariátricos deben tener una mejor comprensión de la fisiología y de los mecanismos por los cuales se producen tales deficiencias. La cirugía bariátrica trae consigo al mismo tiempo importantes consecuencias funcionales sobre las deficiencias de macro y micronutrientes; los nutriólogos están obligados a valorarlas a corto, mediano y largo plazo. Para los equipos bariátricos, el bypass es la cirugía realizada con mayor frecuencia. al duodeno, delyintestino separa porción del nuevo de alimentos que, enImplica un sistema digestivoparte común normal, que es laseprimera delpaso intestino delgado.yTiene cerca de 25 cm de longitud. Su importancia no sólo radica en la capacidad de absorción, que es muy reducida, sino que recibe las secreciones del páncreas exocrino y del hígado, además del quimo gástrico convertido en quilo intestinal. Las enzimas pancreáticas secretadas son de tipo proteolítico, como la quimiotripsina, la tripsina o las elastasas, entre otras. No hay que olvidar que tales enzimas se vuelven activas hasta que entran a la luz del duodeno. También existen otras de tipo lipolítico como lipasa o con acción sobre glúcidos, como la amilasa. Todo esto queda radicalmente fuera cuando existe un bypass. Entonces, la pregunta clave es: ¿cómo se logrará una adecuada absorción en estos pacientes? Los carbohidratos más presentes en la dieta son los polisacáridos, como el almidón. Son ingeridos en pan, papa, pasta y arroz. Para ser absorbidos deben ser reducidos a monosacáridos. También se consumen carbohidratos simples, como disacáridos, sacarosa o azúcar de caña, galactosa y lactosa o azúcar de la leche. En el duodeno actúa la amilasa pancreática y los acorta hasta producir el disacárido maltosa, sobre ésta actúa la maltasa producida en las células epiteliales, vellosidades intestinales, y es transformada en dos moléculas de glucosa. La lactosa y la maltosa, cuando llegan al duodeno, producirán lactasa y sacarasa. Se entiende así por qué los pacientes con cirugía bariátrica no logran una total aceptación al consumo de arroz, leche con c on lactosa, ciertos carbohidratos o ambos. No sólo los carbohidratos sufren un reajuste en su digestión y absorción cuando se realiza un bypass, las proteínas por lo general al digerirlas llegan al estómago y allí actúan sobre la pepsinason y el modificadas HCl para la digestión. Se hidrolizan cadenasquimiotripsina más cortas y, oa nivel ellas del duodeno, por enzimas como la en tripsina, carboxipolipeptidasas. Éstas van a transformar las peptonas en polipeptonas pequeñas

 

sobre los que intervendrán las peptidasas producidas por las células epiteliales de las vellosidades intestinales, transformándolas en aminoácidos. Los aminoácidos esenciales se encuentran en las proteínas animales. El cuerpo no es capaz de sintetizarlos: Lys, Val, Leu, Met, Trp. Por el contrario, las proteínas vegetales son incompletas. Todo esto es interrumpido de manera parcial o total en un bypass, por ello los pacientes no toleran algunos de los alimentos proteínicos, por ejemplo, carnes muy fibrosas. Además, se deben administrar complementos con enzimas digestivas; aquí se ustifica el aporte, sobre todo en etapas tempranas a la cirugía, de los complementos de proteínas. Pero ¿qué hay de las grasas? Son fundamentales para la síntesis de algunas hormonas, elementos de la coagulación o prostaglandinas. Las que llegan al duodeno son atacadas por las sales biliares. Éstas emulsionan, fragmentan las grasas para que actúen sobre ellas las enzimas lipolíticas. Si no hay secreción biliar, se absorbe menos de la mitad de la ingestión de grasas. La lipasa pancreática las desdobla en glicerol y ácidos grasos. El glicerol se absorbe hacia la vellosidad intestinal en e n el intestino delgado y el resto son transportadas por las sales biliares hacia la vellosidad intestinal. Se conjetura por qué muchas de los pacientes, después de la cirugía de bypass  cuando siguen comiendo grasas en exceso, requieren una cirugía de la vesícula biliar. ¿Por qué se deshidrata con frecuencia el paciente bariátrico? Se sabe que el agua se absorbe en especial en el intestino delgado, 8 L, y en el intestino grueso, 1.5 L, aproximadamente. Pero al paciente bariátrico después del bypass  no consume tanta cantidad de agua, pues no le cabe. Además sigue con las pérdidas de líquido que de manera normal tiene el organismo, que son de alrededor de 200 mL en las heces, 1.5 L en la orina, alrededor de 100 mL por transpiración y 200 mL por la respiración. Es por ello que se necesita un hidratante alto en electrólitos sobre todo en sodio y potasio. El primero se absorbe mediante transporte activo en las paredes del intestino delgado y el colon. También mediante un mecanismo de difusión facilitado por una hormona de la corteza suprarrenal, la aldosterona, en el yeyuno y el íleon. El potasio, en tanto, se absorbe mediante un mecanismo de difusión facilitado en yeyuno, íleon y colon. A continuación se comentará de forma breve sobre la absorción de las vitaminas y minerales y la importancia del duodeno en el proceso. Ya se sabe que las vitaminas se clasifican en hidrosolubles y liposolubles; la mayoría son hidrosolubles y tienen un mecanismo de absorción mediante difusión pasiva, rápido; también existen las liposolubles: A, D, E y K. Éstas requieren para su absorción la presencia de bilis y de enzimas pancreáticas lipolíticas, al igual que las grasas. Por tanto, si hay un déficit de absorción de grasas también se verán afectadas las vitaminas liposolubles. A menudo hay vitaminas deficientes en el bypass gástrico. La mayor parte son absorbidas en el duodeno y el yeyuno, parte alta del intestino delgado, pero algunas lo son en la parte final del intestino delgado, en el íleo, como la vitamina B12. Ésta se une al factor intrínseco, el cual es secretado por las células parietales del estómago y se absorbe en el íleon. Es importante para la maduración final de los eritrocitos. Sobre los minerales, uno de los más importantes como es el calcio ingerido, se absorbe

 

en la porción alta del intestino delgado, mediante un mecanismo de transporte activo. Requiere la presencia de la vitamina D. También penetra mediante un mecanismo de difusión pasivo o menor. El hierro absorbido es igual al hierro perdido. Penetra alrededor de 6% de la ingestión correspondiente a la pérdida normal de hierro. Se absorbe mejor en estado ferroso, pero el de la dieta está en estado férrico. El ácido clorhídrico se absorbe a nivel del duodeno y el yeyuno mediante un proceso activo. Todo lo anterior sirve como introducción para comprender la importancia de la suplementación en las posibles deficiencias de los pacientes. En el bypass gástrico permanente, con el que se extrae parte del estómago y el duodeno, el estómago se reduce a 20% de su tamaño original. Esto puede conducir a la absorción inadecuada de varias vitaminas y minerales. Algunos estudios demuestran deficiencias de: tiamina, ácido fólico y vitamina B 12; otros muestran también deficiencias de vitamina A, D, C y B6, en algunos de los estudios también se han encontrado deficiencias de hierro y calcio. En la mayoría de los estudios la proteína es uno de los principales nutrientes afectados por la cirugía bariátrica. Esto se observa en los pacientes que manifiestan resultados como hipoalbuminemia, edema, astenia y alopecia. La deficiencia de proteína se puede identificar pidiendo la albúmina en sangre cuando ésta es menor de 3.5 g/dL. También se refiere en estudios que a un mínimo de dos años poscirugía, alrededor de 13% de los pacientes operados de bypass distal encontraron hipoalbuminemia y requieren nutrición parenteral (NPT). Un buen asesoramiento dietético y una mayor ingestión de proteínas ayudan a prevenir las deficiencias. En los protocolos de nutrición estadounidenses, europeos y mexicanos se habla de recomendar entre 60 a 80 g de proteína por día. En varios artículos acerca de las deficiencias más comunes que presentan los pacientes se encuentran algunos síntomas a atender con prioridad. A continuación se hace un resumen práctico.

Vitamina B12  y folato.  A menudo son evaluados juntos. Los estudios indican que sus deficiencias son bastante frecuentes después de bypass gástrico; sin embargo, en cirugías sólo restrictivas no se puede demostrar las mismas deficiencias de folato y vitamina B 12 Síntomas: entumecimiento y hormigueo en dedos y manos; anemia macrocítica, anemia perniciosa. Se asocian algunos problemas cognitivos. La deficiencia de folatos causa diarrea, debilidad, dolor de cabeza y anorexia. Tratamiento: alrededor de 1 200 mg/semana. Algunos autores refieren que se puede requerir de 1 000 a 3 000 mg/semana (350 a 500 µg/día). Ácido fólico. Su deficiencia puede relacionarse con una inadecuada ingestión alimentaria por no adherirse al plan a seguir, a la mala absorción y también ta mbién a algunos fármacos. Síntomas: fatiga, debilidad, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, palpitaciones ybrillante diarrea.enSefases presenta lengua color rojo doloroso que conduce a una superficie lisa y crónicas de ladedeficiencia. Tratamiento: hasta con 400 a 800 o hasta 1 000 mg de ácido fólico al día.

 

Tiamina. Su deficiencia es la más común encontrada tras el bypass. La tiamina se absorbe en el intestino delgado proximal. Puede llegar a ser deficiente después de una combinación de ingestión reducida, vómitos frecuentes y mala absorción. Desempeña un papel importante en el metabolismo de los carbohidratos. Síntomas: ardor, entumecimiento y hormigueo en los pies; a veces progresa a las manos. También hay encefalopatía de Wernicke, es decir, nistagmos, parálisis bilateral del músculo recto externo mirada conjugada, ataxia con y confusión Otrosy síndromes presentes son el deyKorsakoff, que se manifiesta pérdida demental. la memoria, el de beriberi, que causa fatiga, irritabilidad, pérdida del apetito y estreñimiento. Tratamiento: los primeros síntomas se resuelven con dosis orales de tiamina alrededor de 25 mg/día, hasta que los síntomas desaparecen. Para síntomas más avanzados de neuropatía y vómitos, hay que administrar alrededor de 80 mg/día intramuscular.

Calcio  y vitamina D.  La absorción de calcio se ve facilitada por la vitamina D en un ambiente ácido o pH gástrico ácido. Disminuye con el desequilibrio mineral, enfermedades gastrointestinales y presencia de alimentos con oxalatos y fitatos. La carencia de calcio y vitamina D, ocurre con mayor frecuencia debido a una mala absorción que a cirugías restrictivas. El duodeno y yeyuno proximal son los sitios selectivos para la absorción de calcio, mientras que la vitamina D se absorbe bien en yeyuno e íleon. La mala absorción de vitamina D contribuye a la mala absorción de calcio. Los parámetros a observar son: fosfatasa alcalina y aumento de la PTH, hormona paratiroidea. Esto conduce a la liberación de calcio óseo y puede causar pérdida de hueso y, a largo plazo, osteoporosis. Es importante hacer densitometría ósea anual. Tratamiento: para prevención, vitamina D colecalciferol 800 a 1 200 UI/día. En insuficiencia de 2 000 a 5 000 UI/día, y hacer estudio de sangre al tercer mes que esté consumiendo la suplementación. En deficiencias hasta 50 000 UI/semana considerando un periodo de dos meses o menos; el efecto que se busca al tomar esta cantidad de vitamina D es que el organismo va a almacenar y utilizar lo almacenado para regular los niveles en sangre de vitamina D y calcio. Sin embargo, se debe tener en cuenta que consumir 50 000 UI por semana puede causar problemas de toxicidad y de salud a largo plazo. Hierro. Una de las deficiencias de minerales más vista después de la cirugía bariátrica es la de hierro. Se describen varias razones para que esto ocurra, incluida la intolerancia a la carne roja, disminución de la secreción de ácido gástrico y exclusión del duodeno y yeyuno proximal. Esta deficiencia puede desarrollar anemia. La vitamina C aumenta la absorción del hierro. Síntomas: pagofagia o ansiedad constante de hielo, además de palidez y dificultad para respirar, círculos oscuros bajo los ojos y uñas en forma de cuchara. Las mujeres que menstrúan y los adolescentes de uno y otro sexo pueden requerir suplementos adicionales en alrededor de 80 mg de hierro elemental por día. Las pérdidas normales son de 1 mg al día. Éstas se pueden incrementar en la menstruación, embarazo o en otras situaciones, como hemorragias, donación de sangre yque otras similares. hierro orgánico proviene de alimentos en forma HEM, o inorgánica, tienen menor El biodisponibilidad. El hierro se absorbe en el duodeno y yeyuno proximal.

 

El complejo hierro-transferrina se une a receptores y penetran a la célula donde se libera el hierro. En el interior de la célula, este elemento es liberado y se deposita en forma soluble de ferritina, y en menor grado, en forma insoluble: complejo hemosiderina. En deficiencias el tratamiento se recomienda de 200 a 600 mg/día de sulfato ferrosos o 150 a 400 mg de fumarato ferroso.

Vitamina A. Equipos multidisciplinarios y varios estudios han demostrado deficiencia de vitamina A, con síntomas de pérdida de la calidad de vista. Se debe tener cuidado con la suplementación, ya que es una vitamina que en exceso podría ser tóxica y hay que evitar sobredosis; es de mejor absorción en complementos biodisponibles orgánicos o en el consumo constante de jugos de zanahoria.

Vitamina E. Es una deficiencia no común; sin embargo, puede aparecer sobre todo en DBP, en otras cirugías es raro. Con el uso diario del multivitamínico no se ha demostrado deficiencia clínicamente significativa. En la literatura existe un estudio que informa un promedio de 28 meses después de DBP y bypass distal con bajos niveles de vitamina E, aunque la mayoría de los pacientes tomaban suplementos. Vitamina K.  Pocos estudios clínicos han sido publicados sobre deficiencias de esta vitamina después de la cirugía bariátrica. Uno de ellos demostró la incidencia de la deficiencia de vitamina K en 68% por el cuarto año. Son pocos los estudios realizados, pues por lo general no hay manifestación clínica. En un informe sobre osteoporosis del Dr. Renato Guzmán, Jefe de la Sección de Inmunorreumatología en Bogotá, D.C., menciona que en Japón se ha trabajado la relación con la vitamina K y el hueso, generando grandes expectativas. Hace referencia que la vitamina K en sus formas K1 y K3 filoquinona y menantenetrona, actúan también estimulando el osteoblasto e inhibiendo el osteoclasto. Hay estudios que correlacionan bajos niveles de vitamina K en la sangre con aumento en la incidencia de fracturas de cadera. Magnesio. Los estudios al respecto son escasos; no obstante, el realizado por Marceau encontró que entre 4 y 10 años poscirugía podía haber deficiencia. Dolan, por su parte, halló un promedio de 5% en pacientes que después de 28 meses poscirugía ya presentan niveles bajos de magnesio. No hay evidencia clínica de complicaciones. Cinc. En la literatura se informa un estudio de dos centros que demostró que la incidencia de deficiencia de cinc fue cercana a 50% durante cuatro años de seguimiento. En la deficiencia de este elemento hay desarrollo de alopecia, pero se da nuevo crecimiento de cabello en pacientes con suplementos adicionales de cinc. Selenio.  Pocos estudios han sido publicados al respecto de la deficiencia de esta sustancia. Se sabe que no hay diferencias significativas entre la DBP y el bypass, ni repercusión clínica. Otros micronutrientes.  No hay evidencia en la literatura sobre deficiencias de cromo, vanadio y cobre después de la cirugía bariátrica. Sin embargo, estos micronutrientes se incluyen en la mayoría de los suplementos multivitamínicos. Para la prevención de las

 

deficiencias nutricionales es importante el control con los estudios de gabinete. Cabe mencionar que la toma de todas las vitaminas y micronutrientes es en exceso onerosa en México. Para un buen control y no tan costoso se sugiere la toma de los siguientes estudios (cuadro 5-1). Cuadro 5-1. Estudios recomendados Estudio a realizar Biometría hemática

1 mes

3 mes

6 mes

Anual

En caso de Hb < 10 encontrado en precirugía

x

x

x

Glucosa

 

x

 

x

Proteínas totales

 

x

x

x

Albúmina

 

x

x

x

Creatinina

 

x

x

x

x

x

Calcio Vitamina D

   

x

x

x

Vitamina B12

 

x

X

x

Ácido fólico

 

X

x

Cinc

 

X

x

Perfil de lípidos

 

Hormonal (PTH)

 

Densitometría ósea de cadera y columna

 

x x

x x

  BIBLIOGRAFÍA

Amaya GMJ:  Revisión Micronutrientes cirugía bariátrica. Nut. Hosp. 2012;27(2):349361. ISSN 0212.1611 CODEN NUHOEQ. SV.318. Bloomberg R, Fleishman A, Nalle J, Herron D, Subhash S: Obesity Surgery Artículo de revisión. Deficiencias nutricionales después de la cirugía bariátrica. Obesity Surgery 2005(15):145154. Boletín Terapéutico 2001, Volumen 17 nº 1 Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–  9450. XVII, nº 123 Enero-Febrero 2001, Franqueo Concertado 18/30. Christenson J: Guía de suplementos de calcio. Universidad de Arizona, pág. 3. Furtado M:  Estrategias de suplementación. Surgery for Obesity and Related Diseases

 

2008 (4):S73-S108. Guzmán R: Osteoporosis: inmunología de la enfermedad, aspectos celulares, moleculares y genéticos. Revista de la menopausia, 2006. Hernández MM, Villegas TM:  Guía práctica clínica. GPC. Diagnóstico y tratamiento Encefalopatía Wernicke. IMSS-460-11. Secretaría de Salud, 2010. Murillo A: Reportes científicos, Calcio: su importancia en el desarrollo y crecimiento 57. Nut. Hosp. 2007;22(Supl 2):134. Postoperative bariatric surgery complications: Deficiency of nutrients. J Med Allied Sci, 2013;3-2:43-47. Riancho JA: Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del Metabolismo Mineral, España, Jarpyo Editores, S.A., 2004.

 

Capítulo 6. Suplementos recomendados  

E ste es un tema muy complicado y cuando se habla de suplementos con los pacientes, antes de la cirugía, da la impresión de que las respuestas que dan son poco razonadas, sin tomar en cuenta la importancia que tiene consumir pastillas vitamínicas el resto de la vida. Se cree que las personas no toman verdadera conciencia, sino hasta después de la intervención, cuando mes tras mes preguntan ¿hasta cuándo voy a tomar el calcio o las vitaminas? Aquí lo relevante es tratar de que quede claro antes de la cirugía que la suplementación es de por vida. Quizá descansen unas semanas o algún mes del calcio o hierro o de la vitamina B, eso lo determinarán sus estudios de sangre. Pero no todo es malo, los seres humanos deberían consumir en algún momento algún tipo de vitamínico, se tenga o no bypass, ya que la alimentación actual no cumple con los requerimientos recomendados debido a que los alimentos ya están demasiado manipulados desde su cultivo, traslado, empaquetado, entre otros factores. Elegir un buen complemento de alimentación es la clave para que el paciente esté de acuerdo en tomarlo y lo haga parte de la rutina de su vida. Hay que explicar la importancia de la biodisponibilidad un multivitamínico para pueda absorberse lo más que se pueda, sin ignorar que losdepacientes c on bypass ya con no que tienen duodeno.

RECOMENDACIONES DEL COLEGIO MEXICANO DE CIRUGÍA DE OBESIDAD   Tomadas del 1° Consenso de manejo nutricional en la cirugía de obesidad, realizado dentro del X Congreso Nacional de Cirugía de Obesidad en la ciudad de Cancún Quintana Roo en ulio del 2009. Para balón intragástrico no se han informado complicaciones nutricionales, pero es necesario recomendar al paciente multivitamínico y proteína en caso de dieta deficiente. Para banda ajustable informa que ósea, se handesnutrición encontrado deficiencias de folatos,e vitamina B12,gástrica tiamina, descalcificación proteínico-calórica hipoalbuminemia. Las recomendaciones son: proteína mayor de 20 g/día en suplemento; en caso de deficiencia aumentar > 40 g; uso de multivitamínicos líquidos o masticable de uno a dos por día. Además, suplementar con citrato de calcio de 600 a 1 200 mg cada 24 h y vitamina D, 400 unidades diarias. Para la gastrectomía en manga se han observado complicaciones con la vitamina B 12, hierro, tiamina, descalcificación ósea, desnutrición proteínico-calórica, e hipoalbuminemia. Aquí las recomendaciones nutricionales son: proteína mayor de 20 g al día en suplemento; en caso de deficiencia, aumentar a 40 g o más cada 24 h; completar con multivitamínico líquido o masticable uno a dos diarios y citrato de calcio 600 a 1 200 mg/día; administrar vitamina D 400 a 600 unidades al día, vitamina B  sublingual 500 mg al día o 1 000 mg intramusculares cada mes, así como ácido á cido fólico en12400 mg por día. En cuanto al bypass  gástrico existen mayores complicaciones nutricionales, en hierro,

 

calcio, vitamina D, vitamina B12, folato, tiamina, vitaminas A, E y K, cinc y desnutrición proteínico-calórica e hipoalbuminemia. Aquí las recomendaciones son: proteínas, mayor de 40 g al día en suplementación; en caso de deficiencia aumentar a más de 60 g; multivitamínico uno a dos tabletas diarias; también administrar al día: vitamina B12 sublingual, de 350 a 500 mg; hierro en forma de sulfato ferroso vía oral, de 200 a 600 mg, y citrato de calcio, de 1 200 a 2 000 mg; vitamina D, de 800 a 1 200 UI, además el ácido fólico, 400 mg o 1 000 mg intramusculares mensuales. Por último, para la derivación biliopancreática las principales complicaciones nutricionales se dan con el hierro, calcio, vitaminas A, D, E y K, así como con la vitamina B12, folato, tiamina, cinc, desnutrición proteínico–calórica e hipoalbuminemia. Las recomendaciones son en administración por día: proteínas, de 80 a 120 g, en suplemento; multivitamínico una a dos tabletas; vitamina B12 sublingual, de 350 a 500 mg o 1000 mg intramusculares mensuales; hierro en forma de sulfato ferroso por vía oral de 200 a 600 mg; citrato de calcio, de 1 600 a 2 000 mg; vitamina D, de 800 a 1 200 UI y ácido fólico, de 400 a 800 mg. Es común que el paciente, a pesar de que esté muy apegado a su plan de alimentación, presente parámetros de vitamina D insuficientes o deficientes. Ésta es de vital importancia para absorción del calcio y así evitar entre yotras enfermedades. Es por ello que seladebe monitorear la vitamina D de osteoporosis manera constante administrar suplementación de calcio. El cuadro 6-1 presenta las formas más comunes de calcio y su porcentaje de calcio elemental. Cabe recordar que el calcio en el ser humano es mejor absorbido cuando NO se consumen más de 500 mg por toma, es por ello que debe administrarse en 1 o 2 dosis al día.

 

Cuadro 6-1. Formas de obtención de calcio elemental el emental Citrato de calcio

Carbonato de calcio

Los preparados de caseinato de calcio

Lactato de calcio

Gluconato de calcio

Fosfato de calcio

21% de calcio elemental

40% de calcio elemental

Aporta cerca de 120 mg de calcio elemental por cada 10 g (una cucharada)

13% de calcio elemental

9% de calcio elemental

23.3% de calcio elemental

Junto con el carbonato de calcio, es una de las dos principales formas de suplementación de calcio y es referida como la que mejor se absorbe. No requiere de ácido

A diferencia del citrato del calcio, requiere ácido estomacal para su digestión En una pastilla debe de tomarse con las comidas (sin

Requiere acido estomacal para su digestión, es necesario tomarse con las comidas (sin fitatos ni oxalatos. Y mejor con lactobacilos). Son resistentes al calor y

Se utiliza más como conservador en la industria alimentaria. Viene en los quesos curados

En solución al 10% es la presentación de calcio más utilizado en el tratamiento de hipocalcemia

Para su absorción es necesario unirlo a una proteína como el colágeno

estomacal disolverse

fitatos ni oxalatos), en líquido o polvo puede ser en jugo acompañado de lactobacilo Tener cuidado con el extreñimiento

pueden interaccionar con agua grasas

para

  Es menos irritable para la pared intestinal

y

 

  Otra de las deficiencias comunes, como se mencionó en el capítulo anterior, es la de hierro. Por ello es importante elegir el complemento que se ofrecerá al paciente en las sales ferrosas; al ser más solubles se absorben mejor que las férricas y, entre ellas, el sulfato ferroso es considerado la sal de elección dada su buena solubilidad y bajo precio, aunque otras sales ferrosas como gluconato y fumarato, son igualmente eficaces. No hay estudios adecuados de biodisponibilidad. No se debe olvidar que la vitamina C tiene que incluirse en los preparados de hierro para potenciar su absorción. Con el fin de que sea eficaz es adecuado administrarla a razón de 30 g de hierro elemental por cada 200 mg de ácido ascórbico. No está de más recordar que el paciente tome algunas dosis extras de vitamina C, ya sea chupada o, si es posible, mejor en polvo, con el propósito de hacerlo líquido, pues se ha comprobado que así tiene una mejor biodisponibilidad que las pastillas. Es preciso tomar en cuenta que el hierro debe administrarse repartido de 2 a 4 tomas, de preferencia en ayuno, ya que muchos alimentos disminuyen su absorción. Habrá que advertir al paciente que los antiácidos reducen la absorción eficaz de la ferroterapia. Se estima que 25% de los pacientes presentan reacciones adversas, como dolor de estómago, vómito y estreñimiento. La ferroterapia debe mantenerse por seis meses después de la cirugía bariátrica y siempre sie mpre monitorear con análisis de sangre. El fumarato ferroso contiene 65 mg de hierro elemental por cada 200 mg de la sal. Asimismo, por cada 300 mg de gluconato ferroso hay 35 mg de hierro elemental. La glicina de sulfato ferroso, 225 mg, contiene 40 mg de hierro elemental. En tanto, 100 mg de succinato ferroso aportan 35 mg de hierro elemental. El sulfato ferroso aporta, cada 300 mg, 60 mg de hierro elemental y el sulfato ferroso anhidro son 60 mg de hierro elemental por cada 200 mg de la sal. Mientras, el polisacárido complejo, en 300 mg, equivale a 40 mg de hierro elemental y la ferritina, en 100 g, aporta 20 g de hierro elemental.

Recomendaciones de la suplementación con base en experiencias con los pacientes   • Se debe iniciar la suplementación con líquidos desde el tercer al quinto día, con un complemento minerales; quede seaalimentación bajo en grasaque y sinincluya azúcar.proteínas, carbohidratos, vitaminas y • Se tienen que elegir los suplementos biodisponibles a 100% y evitar suplementos

 

químicos y de tiempo prolongado. • Es aconsejable administrar una formulación al día que complete al menos 20 mg de hierro biodisponible, alrededor de 1 800 mg de calcio biodisponible, 400 a 600 mg de ácido fólico y, además que contenga vitamina D al menos de 400 a 800 UI, complejo B, selenio y cinc. Se recomienda tomar esta preparación dos a tres veces por día. • Algunas fórmulas infantiles pueden 3,complementar suplementación adulta en caso de las proteínas y omega pero siemprelahay que evitar las que como están incompletas, a menos que la formulación sea complementada con otro multivitamínico extra. •  El nutriólogo debe considerar siempre que más de 1 000 mg de ácido fólico suplementario puede enmascarar deficiencia de vitamina B 12. • Es mejor el aislado de proteína de suero, aislado de proteína de soya y proteína de clara de huevo. • Es preferible limitar suplementos que causen estreñimiento, como vitaminas duras o pastillas de hierro. • Es bueno dar un mantenimiento con omega 3 a los pacientes alrededor del sexto mes poscirugía. • No olvidar los prebióticos y probióticos. • Es bueno manejar complementación con el carácter más orgánico posible para que riñón e hígado no se vean dañados a largo plazo. • Se requiere que tenga alta biodisponibilidad. •  Se recomienda el consumo frecuente de lunasina, (un componente del cual se hablará más adelante), ya que tiene acción reguladora de la expresión genética.   BIBLIOGRAFÍA

Bloomberg R, Fleishman A, Nalle J, Herron D, Subhash S: Obesity Surgery Artículo de revisión. Deficiencias nutricionales de laDepósito cirugía bariátrica. Obesity Surgery 2005(15):145154. Boletín Terapéuticodespués 2001;17(1). Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. núm., 123 enero-febrero 2001, Franqueo Concertado 18/30. Furtado M:  Estrategias de suplementación. Surgery for Obesity and Related Diseases 2008(4):S73-S108. Vargas CR: Suplementos de calcio en Menopausia y Climaterio. Revista Colombiana de Menopausia. 1998;4(2):16-19.

 

Capítulo 7. Embarazo y cirugía bariátrica  

E n esta obra no se profundiza en el tema del embarazo; sin embargo, se debe mencionar que es de suma importancia advertir a las mujeres en etapa de fertilidad que es recomendable no embarazarse en el lapso de dos años posteriores a la ccirugía. irugía. Hay pacientes que quedan embarazadas en los primeros meses pos-cirugía, sea cual sea el motivo, es importante el monitoreo constante y la suplementación adecuada. Cabe mencionar que se corre riesgos de desnutrición debido a las náuseas habituales en el embarazo sumadas a las complicaciones mismas de la alimentación en el bypass. Es importante cubrir las necesidades calórico-proteicas y vitamínicas de la paciente haciendo un mínimo de cinco comidas y quizás hasta 6 u 8 comidas cada dos horas con el fin de cubrir el aporte de calorías y proteínas. Es de mucho riesgo llevar a una mujer embarazada en sus primeras etapas del bypass debido a todos los cambios fisiológicos, anatómicos, hormonales y psicológicos presentes en la gestación, asimismo por las carencias vitamínicas, minerales, proteicas y calóricas. En la literatura se reafirma que, además del déficit proteínico-calórico, existe un déficit de hierro en embarazadas en especial en bypass; administrar de 40 a 65 mg de sal ferrosa como suplemento al día podría evitar la anemia. De igual modo se presenta deficiencia de vitamina B12  la cual debe atenderse tanto como la de folatos, los cuales se recomienda suplementar con 1 mg desde antes del embarazo, así como el aporte de calcio en 1 200 o hasta 1 500 mg y vitamina D desde 5 000 hasta no más de 50 000 unidades diarias (dependiendo de la insuficiencia o déficit), sin olvidar suplementar con tiamina de 50 a 100 mg. En la revisión de otros artículos se informa que después de un año de la cirugía no existen episodios importantes de desnutrición materna o fetal. Los informes indican que los resultados del embarazo después de la intervención bariátrica son favorables en comparación con embarazos de mujeres obesas que no tienen la cirugía. Es necesario hacer más investigación acerca de ésta área.

CASO CLÍNICO   Una mujer solicitó valoración para bypass  y se hicieron los estudios sistemáticos: evaluación psicológica, nutricional, cardiológica y con el cirujano. Los resultados fueron negativos a embarazo en el prequirúrgico, y ella refirió ser irregular en su menstruación y tener ovarios poliquísticos. Al inicio del prequirúrgico se registró un peso de 112.7 kg, en diciembre, mismo mes en que fue su bypass. Esa etapa se desarrolló con más náuseas de lo común en pacientes bariátricos. La paciente manifestó ascos. En alguna de las sesiones con el área de psicología se le mandó a hacer un estudio de embarazo, esto en enero del año siguiente, y ahí el resultado fue positivo. El grupo multidisciplinario detectó que la paciente tenía 2.5 meses de embarazo. Esto reveló que además de los estudios prequirúrgicos negativos, la cirugía de bypass se realizó con un feto en el vientre de la mujer. El ginecólogo verificó, entonces, que todo estuviera de acuerdo

 

con la etapa del embarazo, y se inició el trabajo de las áreas de nutrición y psicología con la paciente debido a que comía poco, bajaba de peso y, además, formaba una nueva vida. El plan de acción que se decidió tomar fue con base en la atención a un embarazo común, pero con menor suministro de calorías, ya que era imposible el consumo de calorías teóricas (cuadro 7-1). Cuadro 7-1. Plan de calorías para embarazo, caso clínico En un embarazo común

Se aumenta de 9 a 12 kg

Aumento de peso

Seguimiento en kcal

Primer mes 500 g Segundo mes 500 g Tercer

En los primero tres meses no se aumenta Kcal de las adecuadas a peso sano Primer mes Segundo mes Tercer mes Del cuarto al noveno mes

mes 500 g Cuarto mes 1 kg Quinto mes 1 kg Sexto mes 1 kg Séptimo mes 1 ½ kg Octavo mes 1 ½ kg Noveno

aumentar 100 kcal por mes

Embarazo bypass paciente

  Al momento del diagnóstico de su embarazo la paciente cuenta con 102 kg, en 2.5 meses de gestación Peso sano teórico sin embarazo 67 kg Objetivo: Finalizar el embarazo en 86 a 90 kg Mantener mínimo las 1 000 kcal durante los primeros cinco meses de embarazo y llegar a las kcal adecuadas a peso sano 1 350 o 1 400 kcal en el tercer trimestre (no subir más) Vitaminada todo el tiempo

mes 1 ½ kg

  Se hizo un plan de alimentación a partir de 1 000 kcal. Se proporcionaron ejemplos de menús con multivitamínicos orgánicos y en polvo. La paciente logró acoplarse bien a sus seis comidas diarias. En mayo, a las 23 semanas de gestación, es decir seis meses, la paciente consumía 1 200 kcal en seis a siete comidas al día, debido al volumen. En julio subió a 1 300 kcal y llegó a un peso de 91.4 kg: perdió 21.3 kg. Refirió poca caída de cabello y calambres. Aumentó a 1 400 kcal, el alumbramiento se dio en agosto. Registró un peso de término de embarazo de 89.7 kg, hemoglobina en rango al igual que proteínas y albúmina. El bebé nació con talla y peso sanos. Durante la etapa de lactancia la mujer aumentó a 1 650 kcal en sus siete comidas al día. Al año de la cirugía el peso era de 76.9 kg. Su peso sano se estimaba en 67 kg. Lo único que salió bajo en rango fue el calcio y vitamina D. Por ello se le dio tratamiento y se realizó

 

una densitometría, la cual se mostró aceptable. Puede afirmarse que esta situación exigió mayor demanda calórica y mucho apego de la paciente al tratamiento tanto nutricional, con complementos de vitaminas y minerales, como psicológico, pues el embarazo y el nacimiento son procesos complejos que involucran aspectos biológicos, sociales y psicológicos interrelacionados. Para afrontarlos, la mujer experimentó cambios y adaptaciones importantes influenciadas en gran medida por hormonas. se originaron por en factores relacionados el crecimiento del feto dentro del úteroOtros y el proceso que se vive la cirugía de bypasscon  gástrico. Otro punto importante a destacar durante el embarazo es la hidratación. La paciente bariátrica en general no tolera el agua natural los primeros meses, por lo que es importante adecuar un hidratante. Se debe recordar cuidar también la proteína, es común que la albúmina en las embarazadas se encuentre baja, entonces, con bypass se tiene ese riesgo incrementado. No se deben olvidar los cambios en la hemoglobina ni el metabolismo de los carbohidratos. A ello se le ha dedicado una especial atención, dado que se considera que el embarazo es un factor diabetógeno en potencia; la placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, así como varias hormonas. Algunas de estas hormonas son estrógeno, cortisol y lactógeno de la placenta humana. Pueden tener efectos bloqueadores en la insulina, a lo que se le denomina efecto en contra de la insulina. De forma usual comienza en la semana 20 a la 24 del embarazo y, a medida que la placenta crece, se producen más de aquellas hormonas. También la resistencia a la insulina crece. El páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para sobreponerse a la resistencia que esta sustancia encuentra, pero cuando la producción no es suficiente para compensar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional. Lo importante con el paciente bariátrico es cuidar su pérdida de peso con las calorías adecuadas. El riesgo de diabetes mellitus tal vez se reduzca un poco gracias a la disminución de peso y a la calidad de los alimentos. No se debe elegir algún alimento no sano sólo por la intensa necesidad de nutrientes del embarazo y del cuerpo de la mujer. No olvidar el metabolismo de las grasas. Se piensa que por influencia de los estrógenos y del cortisol existe un aumento de lípidos, de sus valores normales, de 600 mg/100 mL de sangre hasta 900 mg/100 mL. Se incluyen todas las fracciones, tales como fosfolípidos, triglicéridos y ácidos grasos libres. También hay que considerar el metabolismo de las proteínas, en el que se reconoce un balance nitrogenado positivo, ya que en una ingestión promedio de 10 a 20 g al día, se retienen 2 a 3 g de nitrógeno; esta cantidad de proteína se utiliza en el desarrollo del embrión, de la placenta y del útero, así como de las mamas y tejidos maternos restantes. Una cantidad importante se destina al aumento de volumen eritrocítico. Las proteínas séricas totales están disminuidas, aunque influye mucho la hemodilución existente en el embarazo. Esta reducción proteínica se desarrolla a expensas de la albúmina, además parece estar influida por la progesterona y el estrógeno circulante en grandes cantidades. Entonces, otra de las conclusiones es que el aporte proteínico resulta vital no sólo por el mismo bypass sino también por el embarazo.   BIBLIOGRAFÍA

 

González NI, Pereira CJ  et al.:  Resultados materno-fetales de la gestación tras cirugía bariátrica. Hernández-Pinzón J, Castillo-Zamora M et al.: Embarazo posterior a cirugía bariátrica y complicaciones maternas y fetales. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecología 2008;59(3):216-222. Salinas H, Naranjo B et al.: Cirugía bariátrica y embarazo. Departamento de Obstetricia y Ginecología, 2 Departamento de Cirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Rev. Chilena Obstetricia Ginecología 2006;71(5):357-363. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Cirugía Laparoscópica. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Unidad de Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Nutr Hosp 2011;26(2):376-383.

 

Capítulo 8. Nutrición epigenética en la cirugía bariátrica  

S in duda, el recurso quirúrgico en el tratamiento de la obesidad mórbida ha sido un enorme paso hacia adelante gracias al procedimiento del bypass en el control metabólico del paciente obeso con diabetes, producción de colesterol de baja densidad, hipertensión arterial y riesgo de infarto. No obstante, la derivación del yeyuno a la reducida bolsa gástrica residual restringe la absorción de los micronutrientes que antes se llevaba a cabo en el duodeno, de tal manera que es necesario prescribir de por vida suplementos junto a la dieta del paciente operado. En la nutrición bariátrica clínica y práctica, posterior a la cirugía para el control del paciente operado, así como en las cirugías restrictivas y de absorción deficiente, se ha comprobado que no todos los suplementos son absorbidos de igual manera en los pacientes. Aunado a eso la mayoría de los complementos nutricionales disponibles en el mercado, que no son orgánicos, pueden causar efectos secundarios o sobredosis según sean liposolubles o hidrosolubles, por lo que debe darse una pausa al paciente en promedio cada dos a tres meses y estar pendiente de su sobredosificación. Como resultado de la dieta restrictiva y la absorción parcial de los suplementos en cápsulas o comprimidos, los pacientes presentan por lo general pérdida efectiva de peso, disminución del apetito, mejores cifras de glucemia y de la presión arterial, pero los efectos de la desnutrición pueden manifestarse desde el punto de vista clínico con la caída de cabello, fatiga, pérdida de inmunidad, falta de libido y depresión, en algunos casos. No hace mucho tiempo aparecieron en el mercado fórmulas biodisponibles en polvo, que son bien toleradas y de mayor absorción aun en yeyuno, lo cual es alentador para el paciente, pues permiten regresar a la vida diaria sin los efectos de desnutrición. Estos suplementos solubles en agua posibilitan un mejor manejo y absorción en la reducida cámara estomacal y la segunda porción del intestino delgado del operado, pero más allá de la absorción de micronutrientes estas fórmulas marcan un novedoso avance en el cuidado y alimentación balanceada de los pacientes con bypass o con manga gástrica. Otro avance en la complementación biodisponible es la inclusión de nutrientes especiales de reciente descubrimiento, como la lunasina: un péptido de la soya por los doctores Alfredo Gálvez, Na Chen, Janet Macasieb y Ben O. de Lumen, en la Universidad de Berkeley California. Gálvez comprobó, mediante más de 50 estudios clínicos que la lunasina reduce el colesterol LDL producido por el hígado, ayuda en la regulación de la glucemia y promueve la apoptosis de células cé lulas tumorales. Algunos nutriólogos han manejado desde el punto de vista clínico a los pacientes bariátricos con los esquemas dietéticos recomendados por la sociedad bariátrica, pero en los últimos años se ha puesto la dieta en combinación con las de fórmulas biodisponibles, y se han tenido buenos resultados nutricionales. anemia y deterioro del organismo los pacientes con cirugía dePrever bypassdesmineralización,   es la otra parte fundamental y complementaria de de la cirugía del paciente con obesidad mórbida; en este sentido, el uso de nutrientes biodisponibles ha resultado una

 

gran ayuda en esta segunda parte del tratamiento de paciente operado. También de manera reciente, la epigenética ha cobrado vital importancia en la nutrición, no sólo para evitar los efectos de la desnutrición por falta de absorción y complementación de macronutrientes y micronutrientes en los pacientes con cirugía bariátrica. Se ha demostrado que nutrientes como la lunasina de la soya son capaces de mezclarse con el material de empaque de los genes, las histonas, a fin de encender genes buenos y apagar genes no saludables. De este modo, el paciente que pierde peso con cirugía de bypass  y es atendido con nutrientes biodisponibles que actúan a nivel epigenético como la lunasina, no sólo tiene la posibilidad de recibir un balance nutricional después del procedimiento quirúrgico, sino que además le es posible manejar mejor la expresión genética heredada de sus padres y ancestros al apagar genes que provocan enfermedades degenerativas y encender genes buenos para un mejor funcionamiento orgánico. En los últimos años, se han escrito varios artículos que proponen excelentes modelos experimentales. Se ha comprobado que existe una maquinaria compleja que controla de manera estrecha la regulación de la expresión génica y la función de los genes, así como sus productos; está influenciada por factores endógenos y exógenos y, por tanto, importa demasiado a la nutrición. El artículo de Frank M. Ruemmele Hélène Garnier-Lengliné subraya que la interacción entre nutrición y genes puede separarse en dos dimensiones: el impacto de los factores nutricionales en la regulación y expresión de los genes, que se resume por el término nutrigenómica, y el hecho de que las variantes genéticas predefinen los requerimientos y la tolerancia nutricional es bajo situaciones fisiológicas y fisiopatológicas particulares. Esta intervención ahora se denomina nutrigenética. Lo anterior es favorable para el manejo nutricional de los pacientes con hígado graso, mal manejo del colesterol, diabetes, mantenimiento nutricional a sus rodillas a nivel cartilaginoso y trastornos que son concomitantes con la obesidad mórbida. Se insiste mucho en la investigación y estudios que hacen falta como nutriólogos bariátricos, ésta sería una buena área de estudio.

METABOLISMO TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA, INFLAMACIÓN ADIPOSA Y NUTRICIÓN EPIGENÉTICA   Hay más de 500 millones de personas en el mundo que padecen obesidad, de los cuales México ocupa el número uno, y pronto será también el número uno en tener personas con cirugía bariátrica y ya con reganancia de peso después de cirugía. Esto seguirá creciendo si no se pone un alto desde el punto de vista epigenético-psicológico-nutricional y endocrino, áreas muy importantes para el control de la obesidad. Se habla mucho sobre la inflamación celular, en este capítulo se comprende lo que está involucrado en la obesidad, primero definir que la inflamación es una respuesta que el sistema inmunológico da al daño por cualquier c ualquier o biológica. La obesidad se asocia con unacausado inflamación crónica forma de bajofísica grado el cual produce una disfunción endotelial generalizada y un daño tisular. Además ocurren otras interacciones

 

produciendo estrés oxidativo, inflamación y anomalías en la función vascular, renal y metabólica.1 Hipócrates fue quien introdujo las palabras edema y erisipela para describir la inflamación. Sin embargo, las primeras descripciones de células inflamatorias se deben a René Dutrochet en 1824. Los mediadores inflamatorios culminaron con el premio Nobel en 1982 de Sune K. Bergstrom et al., por sus descubrimientos referentes a las prostaglandinas yFurchgott, sustanciasLouis biológicamente activasMurad relacionadas; en sobre 1998 del premio Nobel a Robert Ignarro y Ferid por sus luego trabajos óxido nítrico como último mediador.2 La inflamación es ante todo una respuesta de supervivencia y hablando de la obesidad recordar que el tejido adiposo contiene fibroblastos, preadipocitos, adipocitos y macrófagos los cuales se ven involucrados en el proceso inflamatorio sistémico con la producción de mediadores proinflamatorios. Ello confirma la relación íntima que existe entre vías inflamatorias y metabólicas, destaca la coincidencia en las funciones de los macrófagos y los adipocitos en la obesidad. La obesidad debe entonces estudiarse desde el campo de la biología molecular, ya que implica las adiponectinas (hormonas sintetizadas por los adipocitos).3 La adiponectina que es una hormona producida específicamente por el tejido adiposo que tiene actividad insulinosensibilizante, antiinflamatoria y antiaterogénica; se le han descubierto también funciones cardioprotectoras y hepatoprotectoras, así como antiangiogénicas. En la obesidad y sobrepeso sobre todo visceral o abdominal se relaciona con resistencia a la insulina, aumento de TNF-α (citoquinina-proinflamatoria) y disminución de la adiponectina.4 Es entonces la necesidad de que el paciente obeso reduzca la cantidad de grasa visceral para que tenga buena producción de adiponectinas; se ha comprobado que la lunasina es capaz de aumentar la adiponectina y la leptina, lo cual ayuda al paciente obeso a contrarrestar sus comorbilidades debido a que el aumento de adiponectinas desempeña un papel positivo y contrarresta el hambre por el aumento de leptina cuando se lleva un plan de alimentación riguroso. et al., (1987) en péptido dedesoya fue descubierto aislado por primera vez por más Shojipublicaciones la Este Universidad Niigata Japón; 10y años después aparecieron al respecto, las cuales fueron realizadas por O. de Lumen de la Universidad de Berkeley Ca; A. Galvez, observó que el péptido tenía una secuencia de unión a células sustitutas, hasta el 2001 la dio a conocer como lunasin debido a que él es de origen filipino y tomó este vocablo del tagalo que significa “para curar”.5 Un estudio realizado en la Universidad de Missouri con cerdos suplementados diariamente con lunasina durante ocho semanas, arrojó una mejoría significativa en los biomarcadores asociados con la salud cardiovascular y metabólica. Los ácidos grasos libres vinculados con la obesidad y síndrome metabólico, disminuyeron 65%. Mientras las hormonas leptina y adiponectina, que tienen una función clave en el control de peso, aumentaron 64 y 60%, respectivamente.6 Por otra parte la obesidad está asociada con el aumento del mayor complejo de histocompatibiliadad (MCH clase II) en los adipocitos, lo que lleva a un aumento de

 

actividad de las células T proinflamatorias en el tejido adiposo, esto comprueba una vez más la relación de obesidad e inflamación, ya que esta actividad proinflamatoria de las células T incrementa el tejido adiposo.7  El MCH se sitúa en el cromosoma 6 el cual contiene 170 millones de pares bases que representa entre 5.5 y 6% del DNA en la célula. En él se encuentra el MCH que contiene alrededor de 100 genes y está relacionado con la respuesta inmune del organismo. contribuyen a lamecanismos, obesidad y a la la resistencia insulina células B,Otras esto células sucedeque a través de dos secreción adela un perfilson delascitosinas proinflamatorias y el soporte mediado por contacto de la función proinflamatoria de las células T.8 Otro punto a tocar sobre el tejido adiposo es la hormona de crecimiento (HC), ya que este tejido además de contener adipocitos presenta preadipocitos, fibrobastos, varias células inmunológicas ya antes mencionadas, macrófagos y células endoteliales; y, en todas estas células existen abundantes receptores de HC además de receptores de factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1); éstas favorecen la lipólisis y tienen una función importante en el metabolismo del combustible y en la regulación de la composición corporal. La obesidad, en particular la obesidad abdominal ejerce un efecto negativo en la secreción de HC lo que está asociado con complicaciones metabólicas adversas. La aplicación de HC en pacientes con obesidad abdominal reduce la masa de tejido adiposo visceral y corporal total, así como niveles de colesterol total y lipoproteína de baja densidad (LDL).9 En diversas publicaciones y estudios de endocrinología se habla en la última década sobre los genes que están involucrados en la obesidad y se han informado por lo menos 127; además se cree tiene mucho que ver las hormonas y la posición del gen dentro del cromosoma. Es por ello la necesidad de la nutrición epigenética hoy por hoy con más ciencia. Es importante explicarle al paciente desde el momento de iniciar la dieta posoperatoria de la necesidad de la nutrición epigenética para apagar los genes malos o los genes que se aferran a la obesidad e ir encendiendo los genes buenos. Una combinación de nutrientes orgánicos de alta calidad pueden tener este efecto epigenético. Estudios recientes han demostradoy que la simbiotropina promueve la liberación de HC. Es muy importante la nutrición epigenética en jóvenes en edad reproductiva que son o no sometidos a la cirugía bariátrica, ya que ellos son los que además de tener riesgo en recaer a los hábitos anteriores de mal comer y sedentarismo, son los que pronto se casarán y tendrán hijos, entonces aquí ya no se habla de “somos lo que comemos”, sino “somos lo que comieron nuestros padres y abuelos”. En la reganancia de peso después de un par de años o varios de la cirugía, se deben valorar todos los aspectos desde la metodología o tipo de cirugía que se realizó para ver si existió un aumento de anastomosis o una dilatación del tubo gástrico, además de aspectos hormonales, metabólicos y conductuales. En esta guía se hablará de la dieta y de los principales factores nutricionales relacionados con la nutrición epigenética que son los grupos donantes de metilos en particular los que intervienen en el ciclo de metionina, folato, colina, biotina y vitamina B 6  y B12. Estos

 

nutrientes son básicos para mantener los niveles de metilación del DNA y las histonas, siendo S-adenosin-metionina o SAM la molécula encargada de ceder un grupo metilo a estas macromoléculas.10 También cambios en los porcentajes de macronutrientes y en calorías parecen ejercer un efecto importante en los niveles de metilación del DNA. La suplementación con polifenoles (presentes en frutas y verduras), isocinatos (en las verduras crucíferas como la col de Bruselas, rizada, lombarda, coliflor, brócoli,(presente colinabo,en rúcula, berro, rábano, colirrábano, nabochina, y también la mostaza), resveratrol moras, arándanos, cacahuetes y en especial en la piel de la uva) se han asociado a cambios epigenéticos y evitan el efecto “YO-YO”.10,11 Además de la quercetina (presente en manzanas, té, cebolla, nueces), la curcumina (en la cúrcuma, extracto de la planta que se utiliza para cocinar y que tiene un color amarillo anaranjado), las isoflavonas-genisteína (sobre todo en la soja). Otros componentes nutricionales que pueden intervenir sobre el epigenoma: ajo, ácido fólico (presente en udías, cereales y vegetales verdes), ácido anacárdico (anacardos), selenio, cobre y níquel. En resumen, una dieta benéfica para la salud con efectos protectores y preventivos puede incluir estos alimentos: brócoli, ajo, cebolla, anacardos, wasabi, cúrcuma, regaliz, pimienta roja, perejil, arándanos, tomate, apio, manzana, té verde y negro, nueces, uva roja, café, romero, aguacate, granada y berenjena. 11 En el metabolismo del ser humano se ven involucradas varias hormonas, la función que desempeña cada una de ellas es de gran importancia, las señales de saciedad inducidas por la distensión son transferidas del estómago al cerebro (hipotálamo) a través de fibras vagales aferentes, y así es entonces cuando se estimulan los neuropéptidos con acción anorexigénica entre ellos: leptina, insulina central, urocortina, GLP-1, PYY-36, CCK, neurotensina, serotonina 5-hidroxitriptamina, dopamina, CART y α melanocitoestimulante.12 La grelina es una hormona de origen gástrico que tiene una función importante en las señales del hambre. En el paciente obeso quien de forma constante está a dieta la grelina funciona en la recuperación del peso corporal después de una dieta de restricción energética.12 Sin embargo, en pacientes sometidos al procedimiento bariátrico en especial bypass gástrico, presentan un perfil de grelina con una reducción de 65% en la secreción y concentración plasmática, además tiene una normalización en la secreción de insulina posprandial y ciclo normal de leptina; por ello el paciente tras cirugía bariátrica no tiene hambre real; sin embargo, se debe trabajar con los antojos. Se cree que la supresión de grelina contribuye altamente en la reducción de peso después de cirugía, además de la reducción del estómago a un pequeño  pouch gástrico y también a la alteración del intestino delgado.13 Entonces en bypass gástrico existe el trastorno de las hormonas grelina, leptina, PYY, entre otras, lo que ayuda a la reducción de hambre y por ello baja de peso corporal. Es importante que el paciente modifique conductas y hábitos de alimentación y estilo de vida para llegar a un éxito real. Un aspecto importante en pacientes con cirugía bariátrica es la vitamina D que suele bajarse hasta ir a deficiencias sobre todo en aquellos sin seguimiento.

 

Según un estudio británico, la vitamina D puede ayudar a retrasar el envejecimiento y proteger de ciertas enfermedades relacionadas con la edad. El equipo de científicos del  King’s College   London London, estudió a 2 160 mujeres de entre 18 y 79 años de edad, descubrió que las que tenían menores niveles de vitamina D mostraban más síntomas de envejecimiento biológico. Los resultados fueron publicados en la revista  American Journal of Clinical Nutrition, señalan quecorrecto, son necesarios a mayorenescala para confirmar el descubrimiento, que de resultar tendría estudios un gran impacto el mundo de la sanidad. Entre las medidas más fiables de la edad de un paciente están los telómeros, estructuras especializadas al final de los cromosomas de las células eucarióticas. Los telómeros aseguran la estabilidad de los cromosomas y protegen sus extremos contra la degradación y fusión con otros cromosomas. Con el envejecimiento, los telómeros se acortan de forma progresiva, el DNA de la célula se vuelve menos estable hasta que por último muere. Las mujeres que participaron en el experimento se dividieron en tres grupos según sus niveles de vitamina D, y según descubrieron los expertos, aquellas con los niveles más elevados tenían telómeros más largos, equivalentes a cinco años de envejecimiento, que las que presentaban los niveles más bajos de esa vitamina.14

REFERENCIAS 1. Nature Reviews Endocrinology. Versión en castellano 2014(4):34. 2. Inflamación. Rev. R. Acad. Cienc. Cie nc. Exact. Fis. Nat. (esp) 2008;102(1):91-15 2008;102(1):91-159. 9. 3.  Blancas FG, Almanza PJC, López RRI, Alarcón AFJ, García MR, Cruz M: Artículo de revisión. www.medigraphic.org.mx La www.medigraphic.org.mx La obesidad como proceso inflamatorio, 4.  Palomer X, Perez A, Blanco VF: Artículo de revisión Adiponectina. Med. Clin (barc) 2005;124 (10):388-395. 5. Instituto Politécnico Nacional, Obtención Purificación y Aplicación de Lunasina M. en T. Miguel Ángel Gruintal Santos. T e s i s para obtener el grado de Doctor en Tecnología Avanzada. 6.  Galvez A:  Principal Asesor Científico de SL. TechnologyInc. Revista En Contacto, 2014. 7 mayo/junio Osorio J: Endocrinology. Versión en castellano 2013;3:6. 8. Osorio J: Endocrinology. Versión en castellano 2013:3:9. 9. Osorio J: Endocrinology. Versión en castellano 2013(3):35-43 10.  Milagro YFI, Martínez HJA:  Epigenética en la obesidad y diabetes tipo. Rev Chil Endocrinol Diabetes 2013;6(3):108-112. 2013;6(3):108-112. 11. Epigenomics. 2011 August 1;3(4): 503–518. 12.  Torresani ME, Somoza MI:  Cuidado nutricional cardiometabólico. AKADIA Editorial, 2011. 13.  Camargo CC:  Revista Médica de Costa Rica y Centro América LXXII. Grelina, obesidad mórbida y bypass gástrico2015(614);59-63. gástrico2015(614);59-63. Emol.com Emol.com   14.  http://www.emol.com/noticias/internacional/2007/11/08/281157/cientificos-britanicosdicen-que-la-vitamina-d-retrasaria-el-envejecimiento.html

 

  BIBLIOGRAFÍA

Ruemmele H, Garnier-Lengliné F: ¿Por qué la genética es importante para la nutrición? Nutr. Metab. 2012;60(supl 3):38–43. An integrated encyclopedia of DNA elements in the human genome. Nature 2012;489:5774. Gruintal SM:  Obtención, Purificación y Aplicación de Lunasin Recombinante. Instituto Politécnico Nacional. Centro de Investigación en Ciencia Aplicada y Tecnología Avanzada. Unida Legaria. Tesis para obtener el grado de Doctor en Tecnología Avanzada. Directores: Dra. Sonia Teresa Silvente Kelle, Dr. José Luís Fernández Fe rnández Muñoz. México DF, diciembre de 2011. Jirtle R:  Laboratorio de Epigenética e Impresión, Duke University. An integrated encyclopedia of DNA elements in the human genome The ENCODE Project Consortium. Nature 2012;489(6). Ondaraza R: La epigenética, la otra cara de la genética. Artículo de la UNAM. Mensaje bioquímico, 2012;34.

 

Capítulo 9. Introducción a la reganancia de peso tras cirugía bariátrica  

C omo ya se mencionó, en los últimos congresos y escritos sobre obesidad, la cirugía bariátrica presumido tratamiento efectivo ahora para perder el exceso deo peso grasaha del obeso, ser lo elque da una más mejoría de hasta las comorbilidades metabólicas enfermedades asociadas con el sobrepeso como hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dolor de articulaciones y calidad de vida entre otras. Sin embargo, a lo largo del tiempo tras una cirugía bariátrica se presenta un gran número de pacientes que reganan peso, esto en general sucede después del segundo al quinto año, y sin dejar de mencionar también las deficiencias de algunos nutrientes en específico como la vitamina D, hierro, entre otros. Existen informes de pérdida de peso con las técnicas bariátricas en la Revista Chilena de Cirugía como reducción de peso con banda gástrica entre 29 y 87%, bypass  gástrico y derivación biliopancreática 48 a 85% y gastrectomía subtotal vertical entre 33 y 66%. Se informa con todas las técnicas que la reducción de peso sucede entre los 12 y 28 meses después de la cirugía. Se sabe que la principal causa de pérdida de peso es la ingestión calórica mínima que se tiene en los primeros años poscirugía y se suma la mal absorción parcial cuando se utilizan técnicas como bypass. Sin embargo, es importante recalcar que con ningún tipo de cirugía bariátrica se logra asegurar el mantenimiento de peso reducido a largo plazo. Se encuentra un aumento de peso después del segundo año, este incremento es muy variado, desde unos cuantos gramos hasta 70 kg o más; si se habla en porcentaje está informado de 20 a 80% del sobrepeso pérdido se recupera. Las principales causas de recuperar el peso perdido son las conductuales, hábitos de alimentación y psicológicos (mal control de impulsividad, ansiedad, entre otros) por estas razones la cirugía bariátrica debe realizarse en centros especializados que cuenten con equipo multidisciplinario para dar seguimiento a largo plazo tanto en nutrición como en psicología. También existen informes por causas técnicas referentes a reganar peso la Revista Chilena de Cirugía, informa que el bypass gástrico puede tener un aumento del diámetro de la anastomosis, provoca rápido vaciamiento del  pouch  con disminución de saciedad facilitando mayor ingestión de alimentos y ello provocar la facilidad del aumento de peso. Sin embargo, refiere que el largo del asa no influye en la reganancia de peso. También comunica que algunos aspectos hormonales son considerados para la reganancia de peso como los niveles bajos de péptido YY. Sobre la manga gástrica refiere que el tubo gástrico puede estar significativamente mayor después de algunos años de cirugía. Otra de las causas a valorar también es que el metabolismo basal  después de la reducción de peso tras la cirugía bariátrica se observa lento, lo que favorece a la reganancia de peso a largo plazo, esto se puede prevenir si el paciente hiciera como disciplina ejercicio físico aérobico, cuantificando el consumo de kilocalorías. El apetito es un proceso muy complejo que hoy en día comienza a dilucidarse. Algunas

 

investigaciones y estudios demuestran que se puede actuar sobre los múltiples factores que intervienen y que dichos factores deben estar interconectados con otros como el control de la ingestión calórica, registro del índice glucémico, composición de alimentos, hábitos y estilo de vida, práctica de ejercicio, así como el consumo de agua o líquidos. Cuando llega el paciente tras años de la cirugía bariátrica con una reganancia de peso importante se deben valorar todos los factores posibles para poder indagar a qué se debe la reganancia de peso.entonces hacer el diagnostico de cinco columnas a calificar en los Se recomienda hábitos, éstos son en cuanto a la alimentación, consumo de agua, ejercicio físico, apoyo familiar o social y estado emocional. A continuación se anota en qué consiste cada uno de ellos:

1. Alimentación: consta en calificar a su vez de cinco puntos. a) Horarios de alimentos: el paciente debe estar comiendo cada tres a cuatro horas, es decir sus tres comidas principales y dos colaciones. Así evita hacer ayunos y llegar con impulsividad al siguiente tiempo de comida. b)  Cantidad de alimentos:  son las calorías que el paciente debe comer, se hace un registro de 24 h y se compara con las kcal sanas para su peso sano que son las que él debe comer y también debe con elelobjetivo de de quepeso. no pase más de ahí debe para evitar el consumo extra de conocer, kcal y evitar aumento El nutriólogo enseñarlo a contar las kcal en un principio para que se acostumbre y conozca lo que realmente debe consumir. c)  Calidad del alimento: se refiere a que debe elegir alimentos nutritivos y eliminar o no consumir aquellos altos en hidratos de carbono simples o grasas saturadas como dulces, caramelos, pasteles, nieves con azúcar simple, azúcar de mesa, mieles y mermeladas, jarabes, paletas, entre otros. O las grasas saturadas como cueritos, tocino, chorizo, carnitas de cerdo con gordos, buche, cachete, trompa, piel de pollo, vísceras, excesos de mayonesa, crema, mantequillas, entre otros. d)  Rotación de menús: es importante no consumir lo mismo que el día anterior, el desayuno comida y cena de cada día se recomienda que sea diferente para así poner a trabajar al metabolismo y que no se acostumbre a lo mismo diariamente, por lo menos tres menús diferentes a la semana. e)  Variedad al día:  cada uno de los alimentos tiene diferentes nutrientes en cuanto a vitaminas, minerales y otros como fitonutrientes, isoflavonas, coenzimas, etcétera. Si el nutriólogo pone cuatro frutas al día es importante que no sean cuatro manzanas, ya que éstas tienen los mismos nutrientes, en cambio sí se consumen cuatro raciones diferentes (una manzana, una taza de papaya, medio plátano y una naranja), cada uno tiene sus nutrientes y son diferentes entre sí, entonces se genera una sinergia perfecta y así se mueve el metabolismo, sucede lo mismo con los cereales y verduras. 2.  Consumo de agua: se recomienda de 30 a 35 mL por kg de peso sano o teórico. Y se refiere aquí al agua o líquidos libres de calorías. Sin contar el café que puede ser diurético. Sólo se podrá valorar el agua natural, agua de limón sin azúcar y algunos tés que no tengan el efecto de diuresis.1 3.  Ejercicio:  no es necesario que el paciente obeso se vuelva súper deportista (ya que no

 

lo va a hacer), pero sí es importante que se le enseñe a crear una rutina de ejercicios de preferencia aeróbico y que pueda llegar a un recomendado de 40 min cuatro veces por semana. La frecuencia cardiaca es importante monitorearla, ya que la obesidad grave se comporta como insuficiencia cardiaca.2  Algunos autores señalan una intensidad: 40 a 75% según fórmula de Karvonen (220-edad). La intensidad inicial debe ser baja para evitar lesiones musculoesqueléticas. Las personas con diabetes deben ser advertidas de realizar al ausencia menos 150 de actividadlos física aeróbicatipo de 2intensidad moderada (50 a 70%). En demin/sem contraindicaciones, diabéticos deben realizar ejercicios de resistencia tres veces por semana. Revisar frecuencia carciaca y glucemia.3 4.  Apoyo familiar-social:  es importante el apoyo en todo momento, que no exista sabotajes y que los papás, hermanos, novios, y toda persona en su entorno social y en el trabajo, apoyen al paciente tanto en alimentación como en el ejercicio. 5.  Emociones:   se valoran las emociones, en general esto lo trabaja psicología; sin embargo, es importante tener en cuenta en esta figura de las cinco columnas, pues se pueden alterar las otras cuatro columnas por comer por ansiedad, o tener depresión, ser impulsivo, si no se lleva un buen manejo de estrés, entre otros (figura 9-1).  

Figura 9-1. Valoración.   Por último hacer un promedio para calificarse y hacer una gráfica de todos ellos es positivo para que el paciente y nutriólogo(a) visualice en dónde está fallando dicho paciente y así poder retomar el tratamiento hábito-dietético para evitar otra cirugía bariátrica. El objetivo es llegar al 10 de calificación. Esta grafica puede hacerse cada semana como reflexión. En la figura 9-1 se observa un ejemplo donde: •  La primera columna refiere a la alimentación que incluye (horarios, calidad,

 

cantidad, variedad y rotación (en donde cada uno de ellos vale dos puntos para llegar a 100%) la paciente refiere haber fallado con los horarios de las colaciones que omitió y llegó con mucha hambre a la cena y comió de más kcal, por lo tanto se le pone tache en esos dos puntos, además en la rotación de menús refiere regular y se pone medio punto, por lo tanto t anto su calificación de la primer columna es 50%. • La segunda columna es el consumo de agua 35 mL por kg de peso sano (en este ejemplo es 60 2 100 mL; la paciente 1 L de agua al kg día,por por35 lo mL tanto= también se pone 50%. refiere sólo haber consumido •  En la tercera columna sobre el ejercicio no hizo más que dejar el coche a unas cuadras de su trabajo para caminar, pero como disciplina no realizó, así es que ella se califica en 10%, (poniendo como referencia de lo sano unas cuatro veces por semana de 30 a 45 min). •  Sobre la cuarta columna en donde se habla del apoyo familiar existió un día en donde su esposo no acepto consumir ensaladas y llevo pizza, pero los demás días de la semana se acoplaron mutuamente a lo sano. Ella se califica con 90% de apoyo. • La quinta y última columna es muy importante, ya que se habla de las emociones, aunque el autor no es psicólogo tiene que enseñar al paciente a reconocer las emociones para que vaya y trabaje éstas con el área de psicología. En el ejemplo, la paciente se reconoció impulsiva a la hora de las cenas y además refiere algo de falta de voluntad, algo de depresión y mucho estrés en su trabajo. Ella misma se pone 70% en sus emociones. Por otra parte, a lo largo de la experiencia de trabajar con obesos, aunque se les haya realizado una cirugía bariátrica (ya sea bypass  o manga gástrica), el autor opina que el paciente sigue en general con sus hábitos anteriores, la cirugía tan sólo es una herramienta básica para disminuir el apetito, el cual es muy exitoso los primeros cuatro a seis meses en el cual hay una reducción mecánico-fisiológico en la producción de grelina; sin embargo, con el tiempo los pacientes vuelven a sentir hambre, que dentro del primer año aunque exista reflejo de hambre éstos siguen bajando de peso, pues como se mencionó en el libro de “Nutrición en la cirugía bariátrica” los pacientes están en su luna de miel por uno a dos años, (consumen muy poca cantidad de alimentos, pero si no llevan un buen seguimiento con nutrición y psicología, apoyado del deporte entonces vuelve a recuperar su peso (desde el segundo al quinto año poscirugía), y esto es en general por regresar a sus hábitos de trastornos alimenticios anteriores, pero también es importante indagar si existe alguna falla mecánica de la misma cirugía. El paciente tiene en mente que se opera con el fin de “ya no llevar más dietas”, sin embargo si no aprende o el nutriólogo no lo enseña a que se mueva alrededor de su objetivo de “reeducación nutricional”, y si permite alejarse entonces pasando la luna de miel tras bypass volverá a subir de peso. En una ocasión llegó a consulta un paciente que 10 años atrás lo habían operado de bypass, la nutrióloga se sorprendió de forma positiva al ver que tan sólo subió 3 kg de su peso sano-meta, y que ahora ya estaba de regreso tratando de bajar esos pocos kilos, y ella le preguntó: ¿Cómo le ha hecho para no subir de peso a lo largo de 10 años, 3 kg es poco

 

realmente? Y ¿Qué le motiva a volver a bajarlos?, el paciente respondió: “Tengo muy presente las palabras de mi cirujano cuando estaba entrando a quirófano hace 10 años, y estas palabras son: yo como cirujano sólo voy a cerrar las puertas de la obesidad, tú como paciente obeso es tu responsabilidad el cuidar que no se abran; entonces, prosiguió el paciente: “todo el tiempo me manejo cerca de mi objetivo de no abrirle las puertas al obeso que traigo dentro de mí”. Aprendiendo de este ejemplo importante todos los regresar pacientespronto, a moverse alrededor de su objetivo, que si seesalejan sea muyenseñar poco y aque puedan pues si ellos permiten alejarse será difícil nuevamente encontrar el camino. Para lograr mantenerlos alrededor del objetivo es lograr no salirse del esquema de alimentación sana, enseñar al paciente a ser fuerte de mente (es todo un reto) para poder controlarse en no  comer excesos de alimentos no sanos, que en las reuniones, fiestas, celebraciones navideñas, cumpleaños, entre otros, están siempre presentes. Mantener una postura de alimentación lo más sana y balanceada que se pueda. Si un paciente se aleja y empieza a picotear en la mayoría de los días, si todos los viernes y sábados se sale de su plan y come tacos, tortas, alcohol, dulces, postres; si entre semana abusa de los cereales, harinas, no hace ejercicio, no bebe suficiente agua, entre otros, entonces se aleja de su objetivo y puede llegar a sus hábitos anteriores que lo llevaron a la obesidad, entonces volverá a dejar salir el obeso que vive dentro de él.  

Figura 9-2. Ondas de mantenimiento.   Para lograr mantenerse en pensamiento y acción con el objetivo, se han identificado tres características que debe tener para poder llevar un plan de alimentación y estilo de vida

 

sano:

1. Amor por sí mismo. 2. Concientización. 3. Disciplina y constancia. Ahora bien, para entender cada uno de ellos a continuación se describirán: •  Se pueden encontrar varios significados de “amor por mí mismo”, pero la más acertada es “acércate a Dios”, si ya te dio una oportunidad de poder realizarte la cirugía bariátrica para utilizarla como un método para mejorar su salud, entonces aprenda a usarla; amarse a uno mismo no tiene nada que ver con cursilerías, en cambio sí tiene que ver con las actitudes, acciones y comportamientos de beneficio para sí mismo. • En la segunda característica se habla sobre la concientización, que es a partir del conocimiento que el ser humano tiene de su propia existencia, de sus actos y sus estados; aquí se refiere no sólo a saber que le hace mal ni que le hace bien, sino realmente profundizar y estar consciente de porqué debe dejar de comer tal o cual alimento y porqué debe mantenerte cerca de una alimentación sana, porqué debe cuidar salud, porqué debeentomar porqué debelahacer otros. Asuveces hasta no caer algunavitaminas, enfermedad de cuidar salud.ejercicio, entre •  Y por último, una parte muy importante en el proceso que es la disciplina y constancia , ésta es la más difícil de llevar, tal vez hace la dieta bien por un momento, tal vez realiza ejercicio por temporadas, pero lo más bonito en esta vida es llevar una disciplina y ser constante con ella para que el resto de su vida le sea más fácil, no sufrir el proceso, hacerlo parte de la vida, así como lavarse los dientes o tomar un baño, es importante mantener esa disciplina en el ejercicio, en tomar agua, en preferir los alimentos sanos, para que por último al año de la cirugía posbariátrica haya logrado el mantenimiento de por vida de los hábitos saludables y una concientización de lo que debe o no hacer para mantenerse alrededor del objetivo. Si el paciente ya se operó hace algunos años atrás puede mejorar aunque con más esfuerzos, pero puede retomar su camino asistiendo a consulta con su nutrióloga para que le vuelva a enseñar a mejorar sus hábitos de alimentación, y sobre todo crear los conocimientos básicos de: ¿Cuáles son las kcal sanas para mantener mi peso sano? ¿Cuáles son las kcal de los alimentos? ¿Cómo puedo hacer una combinación de los alimentos? ¿Cómo puedo disfrutar una bebida en alguna reunión? También es importante fortalecer la parte emocional y por ello se debe contar con la ayuda de la psicología aplicada en procesos bariátricos. Recordar que el paciente con reganancia de peso tras cirugía bariátrica ya come de todos los alimentos, ya come en más cantidad y ya aprendió a vivir con ciertos grados de dumping. Además está “harto de las dietas” Es por ello que se debe manejar con cuidado la “nueva dieta” que se le ofrezca, denominándolo mejor “plan de salud y alimentación”. Para ello se ha encontrado muy saludable implementar algunas reglas de nutrición, además de recordarle todo el tiempo

 

que la base de la alimentación bariátrica es la proteína con bajo aporte de grasa y tratar de evitar el consumo de harinas. Las reglas de nutrición a llevar a cabo son:

1. Horarios de alimentación cada tres a cuatro horas. 2. Consumo de cinco raciones de fruta al día. 3. Consumo de dos tazas de verdura al día. 4. Consumo de algún tipo de fibra natural diario: salvado, avena, entre otros. 5. Beber de 30 a 35 mL de agua natural al día. 6. Hacer ejercicio físico por 45 min, cuatro veces a la semana. 7. Eliminar azúcares y derivados como postres, galletas, galle tas, pan dulce, entre otros. 8.  Eliminar grasas animales añadidas: tocino, chorizo, crema de vaca, mantecas, entre otras. 9. Evitar el consumo de alcohol. 10. Consumir las vitaminas indicadas por su médico o nutriólogo. También es importante hacerle ver al paciente que el tratamiento tanto poscirugía como el de reducción de peso lleva sus bases, su tiempo y su esfuerzo. En general se recomienda 12 meses de seguimiento, los cuales se dividen en tres etapas: •  Precontemplación y concientización:  en donde se acompaña al paciente a reconocer los errores que ha estado cometiendo para poder corregirlos; como el ser picoteador, comedor nocturno, comedor en grandes volúmenes o el tener alguna adicción tanto a alimentos como alcohol. O bien no beber agua y tomar en su lugar líquido con calorías, no tener suficiente actividad al día, entre otros. Este proceso durará de dos a tres meses. •  Reducción de peso y educación nutricional:   enseñar al paciente a conocer cuántas kcal requiere para su peso sano, y que de ahí no se pase, es importante que aprenda las raciones y kcal que tiene cada uno de los alimentos, que se enamore del alimento sano y que aprenda a disfrutar la reducción de peso este proceso durará alrededor de seis a ocho meses • Mantenimiento:  ofrecerle una guía de mantenimiento, cada cuándo puede comer y cada cuándo debe comer tal o cuál alimento, que aprenda las fórmulas para sacar las kcal del alcohol o de su bebida, conteo de kcal al día, intercambio de alimentos por comer algún gusto que se pueda dar en alguna fecha especial, pero importante, que no regrese al pensamiento de premiarse con alimentos. Este proceso durará dos a tres meses.   REFERENCIAS

1 Secretaría de Salud, Vigilancia Epidemiológica, 2015;32:5. 2. Dolfing JG, Dubois EF: Different cycle ergometer outcomes in severely obese men and women without documented. Cardiopulmonary morbidities before bariatric surgery. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):526.

 

Capítulo 10. Dieta alternativa en la reganancia de peso tras cirugía bariátrica  

C uando un paciente llega a consulta después de varios años de cirugía bariátrica y se presenta con una reganancia de peso mayor de 30 o 50%, está desanimado, deprimido y confundido, ya que cuando decidió realizarse la cirugía pensó y creyó que terminaría con el problema de obesidad y que “ya nunca más haría dieta”. Es importante que el nutriólogo revise todos los aspectos y profundice lo más que se pueda en hábitos de alimentación y estilo de vida. Crear conciencia en obeso es difícil, pero se sugiere ser lo más franco posible y explicar la importancia de elección de alimentos. No es lo mismo el picoteo de carbohidratos simples y grasas saturadas, que las colaciones cuantificadas de fibra, ácidos grasos esenciales, antioxidantes, fitatos o nutrientes epigenéticos. Explicar al paciente que los hábitos de alimentación van más allá de tener un lindo físico; que puede cambiar su metabolismo y que puede ayudar genéticamente a él mismo y a su descendencia futura en evitar esa obesidad que él padeció: es todo un reto. Primero se debe hacer un récord de 24 h, no olvidar que en general el obeso subestima de 30 a 50% de las cantidades que señala. Además después de los dos años a la cirugía cuando ya tienen reganancia de peso la gran mayoría, ya tolera prácticamente todos los alimentos, y aunque algunos pueden todavía presentar síndrome de dumping  que es debido al consumo de azúcares, exceso de calorías consumidas, o ambas se aguantan y acostumbran a vivir con sabotajes sin importar el dumping. Una vez que se tiene las kcal estimadas del consumo, es importante recordar que el nutriólogo debe bajar entre 500 a 1 000 kcal para iniciar la reducción de peso, o bien, otra manera es estimar las kcal sanas para peso sano (sin aumentar factor de actividad debido a que el paciente está con reganancia de peso y se estima un metabolismo lento). Una vez decididas las kcal que se le ofrecerá es importante decidir el porcentaje de macronutrientes que se dará, señalándole que deberá apegarse lo más posible a su plan para poder un efectodemetabólico positivo.se observan según cada autor con diferentes Los tener porcentajes macronutrientes sugerencias son: Dietas cetogénicas: varían de 4 a 40% de cabohidratos (CHO), de 20 a 40% de proteínas (PR), o bien de 1 a 2.5 g de PR por kg de peso y, de los lípidos o grasas de 35 a 70% del total de las kcal aportadas.1 En las dietas convencionales, por lo general los HC representan entre 55 a 75% del total de las kcal, las PR sólo representan 15% de las kcal y las grasas están entre 15 y 30% del total de las kcal.2 Sin embargo, hay que recordar que el paciente bariátrico tiene la necesidad de mayores proteínas y no se puede someter a una cetosis o a un catabolismo. Según nutriólogos con experiencia en pacientes con cirugía bariátrica se sugiere el manejo de cabohidratos (CHO) entre 45 a 55%, proteínas (PR) 25% y lípidos (LP) 20 a 30%; es importante valorar la necesidad de antioxidantes, fibra y otros nutrientes, así como el consumo de agua.

 

Se sugiere que los alimentos que consuma al día sólo sea máximo uno de ellos con índice glucémico (IG) alto (mayor de 70) y los demás del día sean de bajo IG y mejor altos en fibras, fitatos, antioxidantes, proteínas, entre otros. Aunque varios artículos demuestran que no tiene que ver el IG de los alimentos directamente con la obesidad, sí se sabe que el consumo de azúcar refinada aumenta depósitos de grasa; y que los HC complejos que tienen menor respuesta glucémica tienen efectos positivos sobre colesterol y triglicéridos, además de tener resultados positivos el metabolismo, losdealimentos con alto mellitus IG han sido positivamente relacionados con elcon incremento de riesgo padecer diabetes tipo 2 (DM2), y que el consumo de dietas bajas de IG producen un descenso moderado en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA 1c) en comparación con dietas convencionales o con IG elevado.3 Al principio será importante que el nutriólogo se siente junto con el paciente para enseñarle el sistema de equivalencias y que relaciones y visualice la cantidad o la porción sugerida con algo básico, muchos nutriólogos proponen el tamaño del puño de la mano como la cantidad de una taza, dos dedos como media taza, el tamaño de una tarjeta de presentación como 30 a 40 g, entre otros, pero lo que es vital es la calidad, variedad y rotación de menús para que exista una verdadera sinergia y movimiento metabólico y se pueda crear un efecto epigenético. El paciente con sobrepeso u obesidad después de la cirugía bariátrica, que de nuevo es sometido a un tratamiento de reducción de peso, baja de manera notable en sus primeras semanas; sin embargo, después entra a una meseta de peso, y quizá se vuelve a desilusionar y querer una cirugía bariátrica sobre la ya realizada. Es por ello que el nutriólogo debe estar con mucha adherencia al paciente e indicar un plan adecuado medio a bajo en calorías e insistir en la calidad de alimentos, así como en el ejercicio físico, junto con el manejo del área de psicología que es lo que lo llevará a su mantenimiento. Opciones de dieta: a) a)  Cálculo de 1 000 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

1

15

2

0

68

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

1

12

9

2

102

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

5

0

35

17.5

297.5

Verdura

5

20

10

0

120

Frutas

3

45

0

0

180

Grasas

2½

0

0

12.5

112.5

0

0

0

0

0

112

64

33

*

448

256

297

1001

Azúcares Cálculo obtenido

  Kcal

 

Cálculo teórico

0

45

25

30

Gramos

113

63

33

Kcal

450

250

300

1000

 

 

b) b)  Cálculo de 1 000 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Grupos de alimentos Cereal

2

Carbohidratos 30

Proteínas 4

Lípidos 0

kcal 136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

1

12

8

2

102

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

5

0

35

17.5

297.5

Verdura

4

16

8

0

96

Frutas

3

45

0

0

180

Grasas

1½

0

0

7.5

67.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

123

64

28

*

Kcal

492

256

252

100

0

50

25

25

 

Gramos

125

63

28

Kcal

500

250

250

1 000

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

1½

22.5

3

0

102

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

1

12

9

2

102

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

5

0

35

17.5

297.5

Verdura

4

16

8

0

96

Frutas

4½

67.5

0

0

270

Grasas

½

0

0

2.5

22.5

Cálculo teórico

 

c) c)  Cálculo de 1 000 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Grupos de alimentos Cereal

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

138

63

23

*

Kcal

552

252

207

1 011

0 Gramos

55 138

25 63

20 22

 

Cálculo teórico

Kcal

550

250

200

1 000

 

  Ejemplo de menú, (con acción epigenética en el metabolismo): se sugiere una cápsula de lunasina en cada tiempo de comida.

a) a) Cálculo  Cálculo de 1 000 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Desayuno: Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural, una taza de moras con arándanos y cuatro nueces Colación matutina: Una manzana y té verde Comida: Salmón con ajo y mostaza 120 g Media taza de lenteja o garbanzo cocido Sopa de cebolla acompañado de 45 g de aguacate Una taza de brócoli + una taza de ejotes Colación vespertina: Uvas rojas con todo y cascara y semilla media taza Cena: Una berenjena chica con ajo natural picado Queso de soya “tofu” 30 g

  b) b) Cálculo  Cálculo de 1 000 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural, una taza de moras con arándanos y seis nueces Colación matutina: Una manzana y té verde Comida: Salmón conde ajolenteja y mostaza 120 g cocido Media taza o garbanzo Sopa de cebolla sin grasa Una taza de brócoli + una taza de ejotes Colación vespertina: Uvas rojas con todo y cascara y semilla media taza Cena: Media berenjena chica con ajo natural picado Queso de soya “tofu” 30 g y una de pan integral tostado o cuatro habaneras

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 000 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con una y media cucharada de avena cruda natural, una taza de moras con arándanos y dos nueces Colación matutina: Un kiwi más media manzana y té verde

 

Comida: Salmón con ajo y mostaza sin grasa 120 g Media taza de lenteja o garbanzo cocido Sopa de cebolla sin grasa Una taza de brócoli + una taza de ejotes Colación vespertina: Uvas rojas con todo y cascara y semilla una taza Cena: Media chica30con picadotostado o cuatro habaneras Queso berenjena de soya “tofu” g yajo unnatural pan integral

 

a) a) Cálculo  Cálculo de 1 100 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

1

15

2

0

68

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

1

12

9

2

102

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

6

0

42

21

357

Verdura

4

16

8

0

96

Frutas

4

60

0

0

240

Grasas

2½

0

0

12.5

112.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

123

69

36.5

*

Kcal

492

276

328.5

1 096.5

0

45

25

30

Gramos

124

69

37

Kcal b) b) Cálculo  Cálculo de 1 100 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP

495

275

330

1 100

Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cálculo teórico

 

 

Cereal

1

15

2

0

68

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

1

12

9

2

102

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

6

0

42

21

357

Verdura

4

16

8

0

96

Frutas Grasas

5 1½

75 0

0 0

0 7.5

300 67.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

138

69

31.5

*

Kcal

552

276

238.5

1 111.5

0

50

25

25

Gramos

138

69

31

Kcal

550

275

275

1 100

 

Cálculo teórico

 

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 100 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

1

15

2

0

68

Leguminosas

1

20

8

1

121

1

12

9

2

102

Carne, queso y huevo (baja de grasa) Verdura

5½ 5½

0 22

38.5 11

19.25 0

327.25 132

Frutas

5½

82.5

0

0

330

Grasas

½

0

0

2.5

22.5

Leche (descremada orgánica)

o

de

soya

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

151.5

68.5

24.75

*

Kcal

606

274

222.75

1 102.75

0

55

25

20

Gramos

151

69

24

Kcal

605

275

220

Cálculo teórico

  1 100

  Ejemplo de menú, (con acción epigenética en el metabolismo): se sugiere una cápsula de lunasina en cada tiempo de comida a) a) Cálculo  Cálculo de 1 100 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Desayuno: Media taza de avena reposada en una taza de leche l eche de soya orgánica con moras una taza y cuatro piezas de nueces Colación matutina: Una pieza de granada roja Comida: Media taza de sopa de lenteja hecha con media cucharadita de aceite de oliva

Lomo de cerdo sin grasa 90 g, cocido con ajo y media taza de zanahoria en cubos y una taza de ejotes

 

Colación vespertina: Una taza de piña Cena: Salmón asado 90 g de con una cucharada de aceite de oliva y un pimiento morrón. Una taza de brócoli al vapor

  b) b) Cálculo  Cálculo de 1 100 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Desayuno: Media taza de avena reposada en una taza de leche l eche de soya orgánica con moras una taza y cuatro piezas de nueces Colación matutina: Dos piezas de granada roja Comida: Media taza de sopa de lenteja hecha con media cucharadita de aceite de oliva Lomo de cerdo sin graso 90 g, cocido con ajo y media taza de zanahoria en cubos y una taza de ejotes Colación vespertina: Una taza de piña Cena: Salmón asado 90 g con una cucharada de aceite de oliva y un pimiento morrón Una taza de brócoli al vapor

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 100 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Desayuno: Media taza de avena reposada en una taza de leche de soya orgánica con moras una y media taza y dos piezas de nueces Colación matutina: Dos piezas de granada roja Comida: Media taza de sopa de lenteja hecha sin grasa Lomo de cerdo sin grasa 90 g, cocido con ajo y una taza de zanahoria en cubos y una taza de ejotes Colación vespertina: Una taza de piña Cena: Salmón asado sin grasa 75 g y un pimiento morrón Una y media taza de brócoli al vapor

  a) a) Cálculo  Cálculo de 1 200 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2

30

4

0

136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

6

0

42

21

357

Verdura

1½

6

3

0

36

Frutas

3½

52.5

0

0

210

Grasas

3

0

0

15

135

 

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

132.5

75

41

*

Kcal

530

300

369

1 199

0

45

25

30

Gramos

135

75

40

Kcal

540

300

360

Cálculo teórico

  1 200

   Cálculo de 1 200 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP b) b) Cálculo Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2

30

4

0

136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

6

0

42

21

357

Verdura

2

8

4

0

48

Frutas

4½

67.5

0

0

270

Grasas

1½

0

0

7.5

67.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

149.5

76

33.5

*

Kcal

598

304

301.5

1 203.5

0

50

25

25

Gramos

150

75

33

Kcal

600

300

300

1 200

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cálculo teórico

 

  c) c)  Cálculo de 1 200 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Grupos de alimentos Cereal

3

45

6

0

204

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

5

0

35

17.5

297.5

Verdura

4

16

8

0

96

Frutas

4

60

0

0

240

 

Grasas

1

0

0

5

45

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

165

75

27.5

*

Kcal

660

300

247.5

1 207.5

0

55

25

20

Gramos

165

75

27

Kcal

660

300

240

Cálculo teórico

  1 200

  Ejemplo de menú respectivamente, (con acción epigenética en el metabolismo): se sugiere una cápsula de lunasina en cada tiempo de comida a) a) Cálculo  Cálculo de 1 200 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural con una manzana y seis almendras Colación matutina: Un plátano Comida: Pollo cocido 90 con una taza de calabacitas y media taza de garbanzo Colación vespertina: Una taza de yogurt con media taza de papaya Cena: Un pan tostado integral Queso panela asado 90 g con dos cucharadas de aceite de oliva y medio jitomate

  b) b) Cálculo  Cálculo de 1 200 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural con una manzana y tres almendras Colación matutina: Un plátano Comida: Pollo cocido 90 g con una taza de calabacitas y media taza de garbanzo Colación vespertina: Una taza de yogurt con una y media taza de papaya Cena: Un pan tostado integral Queso panela asado 90 g de con una cucharada de aceite de oliva y un ji jitomate tomate

  c) c)  Cálculo de 1 200 kcal con 55% HC, 25% PR y 20% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres tr es cucharadas de avena cruda natural y una manzana Colación matutina: Un plátano

 

Comida: Pollo cocido 90 g con una taza de calabacitas + media taza de zanahoria y media taza de garbanzo Colación vespertina: Una taza de yogurt con una taza de papaya Cena: Dos panes tostados integral Queso panela asado 60 g de con una1 cucharada de aceite de oliva y dos jitomates a) a) Cálculo   Cálculo de 1 300 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2

30

4

0

136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

6½

0

45.5

22.75

386.75

Verdura

3

12

6

0

72

Frutas

4

60

0

0

240

Grasas

3

0

0

15

135

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

146

81.5

42.75

*

Kcal

584

326

384.75

1 294.75

0

45

25

30

Gramos

146

81

43

Kcal

585

325

390

Cálculo teórico

  1 300

 

b) b) Cálculo  Cálculo de 1300 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

3

45

6

0

204

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

6

0

42

21

357

3½

14

7

0

84

Frutas

4

60

0

0

240

Grasas

2

0

0

10

90

Verdura

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

163

81

36

*

Kcal

652

324

324

1 300

0

50

25

25

Gramos

163

81

36

Kcal

650

325

325

1 300

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

 

Cálculo teórico

 

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 300 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Grupos de alimentos Cereal

3

45

6

0

204

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

5

0

35

17.5

297.5

Verdura

7

28

14

0

168

Frutas

4

60

0

0

240

Grasas

1½

0

0

7.5

67.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

177

81

30

*

Kcal

708

324

270

1 302

0

55

25

20

Gramos

179

81

29

Kcal

715

325

260

Cálculo teórico

  1 300

  Ejemplo de menú respectivamente, (con acción epigenética en el metabolismo): se sugiere una cápsula de lunasina en cada tiempo de comida: a) a) Cálculo  Cálculo de 1 300 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Desayuno: Sándwich: dos panes integrales con 30 g de salmón en láminas, una rebanada de aguacate y media de jitomate Colación matutina: Una taza de jugo de toronja Comida: Pescado asado 120 g con una1 cucharada de aceite de oliva y una taza de espárragos Una taza de sopa de leche de verduras Colación vespertina: Una taza de uvas rojas con una taza de yogurt Cena: Queso panela 45 g y media taza de jitomate y una cucharada de aceite de oliva Media taza de frijol cocido

 

 

 Cálculo de 1 300 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP b) b) Cálculo Desayuno: Sándwich: dos panes integrales con 30 g de salmón en láminas y un jitomate Colación matutina: Una taza de jugo de toronja Comida: Pescado asado 120 g con una cucharada de aceite de oliva y una taza de espárragos Una taza de sopa de leche de verduras Colación vespertina: Una taza de uvas rojas con una taza de yogurt Cena: Un pan tostado Queso panela 60 g y media taza de jitomate y una cucharada de aceite de oliva Media taza de frijol cocido

 

c) c) Cálculo  Cálculo de 1 300 kcal con 55% HC, 25% PR y 20% LP Desayuno: Sándwich: dos panes integrales con 30 g de salmón en láminas y un jitomate Colación matutina: Media taza de jugo de toronja con un kiwi, con una barita de apio, un nopal y tres hojas de espinacas Comida: Pescado asado 90 g con una cucharada de aceite de oliva y una taza de espárragos Una taza de sopa de leche de verduras Colación vespertina: Una taza de uvas rojas con una taza de yogurt Cena: Un pan tostado Queso panela 30 g y media taza de jitomate y media cucharada de aceite de oliva Media taza de frijol cocido

 

a) a) Cálculo  Cálculo de 1 400 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2

30

4

0

136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

7

0

49

24.5

416.5

Verdura

5

20

10

0

120

Frutas

4

60

0

0

240

Grasas

3½

0

0

17.5

157.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

154

89

47

*

616

356

423

1 395

Kcal

 

Cálculo teórico

0

45

25

30

Gramos

158

88

47

Kcal

630

350

420

  1 400

  b) b) Cálculo  Cálculo de 1 400 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2

30

4

0

136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

7

0

49

24.5

416.5

Verdura

4½

18

9

0

108

Frutas

5½

82.5

0

0

330

Grasas

2

0

0

10

90

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

174.5

88

39.5

*

Kcal

698

352

355.5

1 405.5

0

50

25

25

Gramos

175

88

39

Kcal

700

350

350

Cálculo teórico

  1 400

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 400 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

3

45

6

0

204

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

6

0

42

21

357

Verdura

7

28

14

0

168

Frutas

5

75

0

0

300

Grasas Azúcares

1

0 0

0 0

5 0

45 0

 

 

Cálculo obtenido

Cálculo teórico

192

88

31

*

Kcal

768

352

279

1 399

0

55

25

20

Gramos

193

88

31

Kcal

770

350

280

 

  1 400

  Ejemplo de menú respectivamente, (con acción epigenética en el metabolismo): se sugiere una cápsula de lunasina en cada tiempo de comida. a) a) Cálculo  Cálculo de 1 400 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Desayuno: Licuado de una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural con seis almendras y una manzana Colación matutina: Una toronja Comida: Pescado asado 120 g con dos cucharaditas de aceite de oliva y una taza de nopales Media taza de frijoles cocidos Una taza de sopa de verduras sin grasa Colación vespertina: Una pera y una taza de yogurt bajo en grasa y sin azúcar Cena: Queso panela asado 90 g bañado con media taza de salsa de jitomate con una tortilla de maíz

  b) b) Cálculo  Cálculo de 1 400 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural con seis almendras y un plátano Colación matutina: Una toronja Comida: Pescado asado 120 g con una cucharadita de aceite de oliva y media taza de nopales Media taza de frijoles cocidos Una taza de sopa de verduras Colación vespertina: Una y media taza de papaya y una taza de yogurt bajo en grasa y sin azúcar Cena: Queso panela asad 90 g, bañado con media de taza de salsa de jitomate con una ttortilla ortilla de maíz

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 400 kcal con 55% HC, 25% PR y 20% LP Desayuno: Licuado: una taza de leche de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural y una manzana Colación matutina: Licuado: apio, limón y un nopal, un cuarto de taza de jugo de zanahoria, una toronja y media taza de piña

 

Comida: Pescado a la plancha sin grasa 120 g con una taza de nopales Media taza de frijoles cocidos y una tortilla de maíz Una taza de sopa de verduras Colación vespertina: Una taza de papaya y una taza de yogurt bajo en grasa y sin azúcar Cena: Queso panela asado 60 g, bañado con media taza de salsa de jitomate con una tortilla de maíz

 

a) a) Cálculo  Cálculo de 1 500 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

1

15

2

0

68

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

8

0

56

28

476

Verdura

5

20

10

0

120

Frutas

6

90

0

0

360

Grasas

3½

0

0

17.5

157.5

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

169

94

50.5

*

Kcal

676

376

454.5

1 506.5

0

45

25

30

Gramos

169

94

50

Kcal

675

375

450

Cálculo teórico

  1 500

  Cálculo de 1 500 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP b) b) Cálculo Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

2

30

4

0

136

Leguminosas

1

20

8

1

121

Leche (descremada o de soya orgánica)

2

24

18

4

204

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

7

0

49

24.5

416.5

Verdura

7

30

15

0

180

Frutas

5½

82.5

0

0

330

Grasas

2½

0

0

12.5

112.5

0

0

0

0

Azúcares

 

 

Cálculo obtenido

186.5

94

42

*

Kcal

746

376

378

1 500

0

50

25

25

Gramos Kcal

188 750

94 375

42 375

 

Cálculo teórico

  1 500

  c) c) Cálculo  Cálculo de 1 500 kcal con 55%HC, 25% PR y 20% LP Grupos de alimentos

Carbohidratos

Proteínas

Lípidos

kcal

Cereal

4

60

8

0

272

Leguminosas

1

20

8

1

121

2

24

18

4

204

6½

0

45.5

22.75

386.75

Verdura

7

28

14

0

168

Frutas

5

75

0

0

300

Grasas

1

0

0

5

45

Leche (descremada orgánica)

o

de

soya

Carne, queso y huevo (baja de grasa)

Azúcares

 

0

0

0

0

Cálculo obtenido

 

207

93.5

32.75

*

Kcal

828

374

294.75

1 496.75

0

55

25

20

Gramos

206

94

33

Kcal

825

375

300

Cálculo teórico

  1 500

  Ejemplo de menú respectivamente, (con acción epigenética en el metabolismo): se sugiere una cápsula de lunasina en cada tiempo de comida. a) a) Cálculo  Cálculo de 1 500 kcal con 45% HC, 25% PR y 30% LP Desayuno: Una taza de yogurt bajo en grasa con tres cucharadas de avena cruda natural Un plátano + una taza de fresas Una taza de jugo de lima Colación matutina: Media taza de garbanzo cocido

 

Comida: Pescado empapelado 150 g con un jitomate en rebanadas, una cucharada de alcaparras, un cuarto de cebolla rebanada y tres cuartos de taza de champiñón rebanado y dos cucharaditas de aceite de oliva Colación vespertina: Una taza de yogurt blanco bajo en grasa y sin azúcar y media de taza de arándanos naturales Cena: Atún 90 g con un jitomate en rebanadas y lechuga y una cucharadita de aceite de oliva

  Cálculo de 1 500 kcal con 50% HC, 25% PR y 25% LP b) b) Cálculo Desayuno: Una taza de yogurt bajo en grasa con tres cucharadas de avena cruda natural Un plátano + media taza de fresas Una taza de jugo de lima Colación matutina: Media taza de garbanzo cocido Comida: Pescado empapelado 120 g con un jitomate en rebanadas, una cucharada de alcaparras, un cuarto de cebolla rebanada y tres cuartos de taza de champiñón rebanado y una cucharadita de aceite de oliva Colación vespertina: Una taza de yogurt blanco bajo en grasa y sin azúcar, media taza de zanahoria rallada y media taza de arándanos naturales Cena: Atún 90 g con un jitomate en rebanadas y lechuga y una cucharadita de aceite de oliva Cuatro galletas habaneras

  c) c)  Cálculo de 1 500 kcal con 55% HC, 25% PR y 20% LP Desayuno: Una taza de yogurt bajo en grasa Un plátano Dos panes tostados Una taza de jugo de lima Colación matutina: Media taza de garbanzo cocido Comida: Pescado empapelado 135 g con un jitomate en rebanadas, una cucharada de alcaparras, un cuarto de cebolla rebanada y tres cuarto de taza de champiñón rebanado (sin grasa) Cuatro galletas saladitas Colación vespertina: Una taza de yogurt blanco bajo en grasa y sin azúcar, media taza de zanahoria rallada y media taza de arándanos naturales Cena: Atún 60 g, con un jitomate en rebanadas y lechuga y una cucharadita de aceite de oliva Cuatro galletas habaneras

  Una vez que el paciente llega a su meta en peso sano, con dedicación y esfuerzo además de ejercicio físico, educación nutricional, psicológica y con sacrificios, hay que encaminarlo al mantenimiento, ensañarlo a contar las calorías que debe comer y a leer las etiquetas de los alimentos elaborados, además sacar las kcal de las bebidas con alcohol y cuánto y cómo tomarlas, para ello seguirá en contacto con la nutrióloga al menos cada tres a seis meses para después valorarlo sólo una vez al año.

El punto es fijar hábitos de una vida sana, acompañado con el áárea rea de psicología.

 

  REFERENCIAS

1.  Covarrubias GP, Aburto GM,  Sámano OL: Artículo de revisión: Dietas cetogénicas en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Nutr Clin Hosp 2013;33(2):98-111. i ndependientes sobre la dieta, 2. Organización Mundial de la Salud: Inoforme de expertos independientes nutrición y prevención de enfermidades crónicas. Recuperado de: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr20/es/ /   Varela DN, Vega SC, Valenzuela LK:  Relación del consumo de alimentos de alto 3.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr20/es índice glicémico en la dieta y los niveles de HbA1c en individuos Diabéticos Tipo 2 en tratamiento con dieta y/o Metformina. Archivos Latinoamericanos de Nutrición (ALAN) 2012;62(1).

 

Capítulo 11. Introducción a la psicología aplicada en la cirugía bariátrica  

IMPORTANCIA DEL ASPECTO EMOCIONAL DEL PACIENTE DENTRO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA  

Beatriz Aquino Tapia

D entro de un proceso bariátrico es importante tanto la valoración psicoemocional, como el seguimiento psicológico de una persona candidata a cirugía bariátrica, en cualquiera de los ámbitos a los que se vaya a someter la persona ya sea balón intragástrico, banda gástrica, manga gástrica y bypass. Como menciona la autora, la obesidad es un aspecto multifactorial, dando cabida dentro de este grupo de salud al psicoterapeuta. Un miembro que va entrar al grupo de trabajo en principio del sujeto en aspectos tanpuede importantes como de hábitos de ingestión, con hastalasi valoración hay algún trastorno psicológico el cual ser un motivo sabotaje al proceso de su objetivo de salud y estética del paciente. El contemplar factores como lo señala el cuestionario de sobreingestión alimenaria (OQ) de William E. O `Donnell W. L. Warren donde valora si la persona está consciente de sus hábitos de sobreingestión, antojos, si el comer es una manera de alcanzar la regulación emocional, si utiliza la racionalización como fuga de su obesidad, cuánta motivación hay en querer el cambio dentro de sus hábitos. Uno de los más importantes para trabajar dentro del proceso del cambio es su imagen corporal. Pues en muchos casos su apariencia personal está muy vinculada a su sentido de identidad, “¿Yo soy el gordito, gordita, si dejo de serlo entonces, quién soy?” Pregunta que se da dentro del subconsciente y es tema a sabotear en todo un proceso de cambio corporal. Pues dentro de los temas a trabajar con el paciente bariátrico es uno de los principales que se tiene que tener muy en cuenta: la identidad. El manejo de la interacción social también medible en esta valoración de estos autores, pues cuántos de ellos cambiaron sus relaciones sociales y entraron en un aislamiento social lo cual conlleva patologías que también se tienen que manejar en el curso del proceso terapéutico, para que la persona retorne a un ámbito sano y equilibrado familiar y social. Y por último en esta prueba, el trastorno afectivo es donde se puede ver si él o la persona están utilizando sus recursos de afrontamiento en otros problemas que no se refieran a preocupaciones por el peso o las dietas. Y por lo tanto el psicoterapeuta, tiene que estar atento a qué otra situación de su vida lo tiene desgastándose, que también puede contribuir a posible sabotaje a su objetivo de perder peso y ganar salud. Dos factores que se han visto dentro del campo de la psicología en la bariatría es la adicción a la comida y la indisciplina del comer. El comer de una forma compulsiva y sin medida tratando de calmar esa angustia, ansiedad, emociones desbordadas tanto de tristeza

 

como de alegría, y justificando cada bocado sin ton ni son, es un aspecto a tener en cuenta y trabajarlo en terapia. Pues es parte de los mayores fracasos dentro de esa meta de salud del paciente y atrás de eso viene la reganancia de peso. Un factor muy importante dentro de la bariatría es la reganancia de peso, ya que se presenta en un alto porcentaje, si no se toma en cuenta que estas persona sólo utilizaron el factor cirugía como un instrumento mágico que haría sus cambios en su estilo de vida inmediatamente para llegar a su peso ideal. Es falso, pues sí es un instrumento de apoyo para que de forma temporal ayude a controlar su apetito por un tiempo; sin embargo, de manera emocional no contribuye a mejorar su adicción a la comida, ya que puede ser hasta contraproducente, tanto en la reganancia de peso como en el caer en otras adicciones, por lo que es indispensable llevar el apoyo terapéutico psicológico y salir de esa adicción sin caer en otras, o evitar esa reganancia. Asimismo se contempla el factor estrés. Uno de los retos que se ha visto en este campo a trabajar, es el manejo del estrés, pues la persona que no lo tiene dentro de sus habilidades, contribuye a tener problemas de angustia, ansiedad, depresiones, entre otras. Aquí el psicoterapeuta tiene que poner mucha atención a este ámbito del cómo se maneja el estrés, dado que muchas veces no se contempla y ni siquiera el paciente lo tiene registrado como algo importante en su vida, porque ni lo percibe, imaginando que es algo normal y así tiene que ser. Y claro que ¡no! Algunos autores consideran que hay un estrés sano que hace movernos y otro tóxico que genera toxicidades en el organismo, donde una de ellas genera la acumulación de más grasa, teniendo con esto, un riesgo tanto en la parte emocional como en la parte física. Y es causal también de reganancia de peso. Por lo que respecta dentro del propósito del psicoterapeuta en este ámbito es; que el paciente primero esté consciente de dónde se encuentra con la valoración, hacia dónde quiere ir de manera física y emocional, con qué herramientas cuenta de forma interna y externa, cuáles son los riesgos internos y externos de sabotaje dentro de su proceso, así como la importancia del grupo multidisciplinario para lograr su objetivo sanamente. El llevar sus consultas, revisiones y algo muy importante dentro de sus cambios de estilo de vida la actividad física, deportiva, ejercicio, baile, entre otros, lo que a la persona se le antoje que del sea bienestar movimiento físico del uncomo factorlatan importante tanto el aspecto anatómico decuerpo, toda la que partetiene física parte emocional porpara las sustancias que bioquímicamente genera el sistema nervioso llamadas endorfinas. En conclusión, observar y tener consciencia que una intervención bariátrica es un aspecto multidisciplinario para poder llegar al éxito que no se tuvo con otras formas e intervenciones para bajar de peso y llegar a una salud óptima. Los factores físicos, nutricionales y emocionales tienen que llevarse a cabo con supervisión profesional mínimo un año. Desaprender muchas cosas no funcionales para aprender nuevas funcionales, que implique una relación de mayor calidad en la alimentación del Ser, son aspectos de gran importancia para toda persona que maneje la parte bariátrica, así como la que quiera entrar a una intervención en este ámbito de salud dentro de una cirugía.   BIBLIOGRAFÍA

O Donneli WE, Warren :  Cuestionario de Sobre ingesta alimentaria (OQ), México:

 

Editorial El Manual Moderno, 2004. Williams S, Lesley Cooper L:  Manejo del estrés en el trabajo, México: Editorial El Manual Moderno; 2004.

 

ANEXOS

 

Anexo 1. Entrevista    Dr. Miguel Arcángel Arcángel Orozco González González Cirujano responsable del equipo bariátrico  Hospital Country Country 2000 Guadalajara, Jalisco

1. ¿A qué se debe la reganancia de peso después de la cirugía bariátrica?   Es un problema al que se enfrentan todos los equipos quirúrgicos, el paciente debe valorase muy bien por todo el equipo multidisciplinario antes de hacer una elección, así es que es muy importante la selección del procedimiento quirúrgico para cada tipo de paciente, ya sea un procedimiento restrictivo o mal absortivo. Esta importancia es relevante porque 70 a 80 % de la reganancia de peso puede recaer en el médico responsable por la selección de pacientes, y lo más importante es ver que éstos se apeguen a los seguimientos y a las normas que proponen en forma preoperatoria a los pacientes. La aceptación del manejo es vital. La cirugía bariátrica es el método más efectivo para el mantenimiento de la pérdida de peso sostenida en la obesidad grave, pero si en esta pérdida hay reganancia importante, entonces es un fracaso para el paciente y el médico.  

2. ¿Cuáles son las causas de la reganancia de peso tras la cirugía bariátrica?   Una es la falta de apego al equipo multidisciplinario y otra la falla que tenga el médico en la selección de pacientes; la reganancia de peso se presenta en cualquier tipo de cirugía que se ofrece, ya sea manga gástrica, bypass o cualquier otro procedimiento están expuestos a una reganancia de peso. De ahí la importancia de médicos y pacientes hagan compromisos; la carta compromiso que deben firmar los pacientes, así como el consentimiento informado de las secuelas que puede quedar con la cirugía, y también de que esta falla en el apego es el fracaso de la cirugía; ya sea consentimientos informados desde el compromiso de preparación a la cirugía, así como en el posquirúrgico con las normas que existen en todos estos procedimientos. Las fallas más importantes es la falta de apego a la dieta y el cambio en el estilo de vida, de ahí la importancia del apoyo psicológico constante y el mantenimiento de una buena dieta y de buenos suplementos nutricionales, así como crear conciencia de la actividad física para que ésta favorezca el éxito de la nutrición y efectos psicológicos; no sólo es el cambio en el estilo de vida, sino una reingeniería   de los pacientes a su nueva forma de

vivir, creer y aceptar los beneficios que le pueden crear estas cirugías.

 

 

3. ¿Qué hacer ante la reganancia de peso y cuándo se recomienda la reintervención tras una cirugía?   Además de esta reganancia de peso se tiene que medir cómo va a seleccionar y a ver a los pacientes ya con reganancia de peso, porque en los que se puedan operar y estén mal evaluados se puede tener más fracasos, pues ahora serán pacientes obesos desnutridos con trastornos en el calcio, siendo éste uno de los problemas más grave, porque tendrán osteopenia u osteoporosis de muy difícil recuperación o no recuperables; hay trastornos metabólicos que se presentan posterior a otra cirugía con deficiencias nutricionales como hipoalbuminemia, hierro bajo, o bien hiperparatiroidismo creado, entre otros. La responsabilidad de los médicos que están enfocados a estos procedimientos es entre otras mejorar la calidad de vida con buenos controles de glucosa o diabetes, pero con graves trastornos nutricionales. De ahí la importancia que tiene el equipo multidisciplinario: nutrición, medicina interna, cirugía y psicología.  

4. ¿Qué pasa con el déficit de vitaminas tras la cirugía de reintervención?   Con el déficit de vitaminas no hay mucho problema mientras exista el apego a los complementos que los nutriólogos ofrecen, lo podrán resolver muy bien con la participación de todo el equipo dando suplementos nutricionales seleccionados de forma adecuada, pero tener mucho énfasis en todos aquellos trastornos que pueden dar déficit de calcio.  

5. ¿Cuáles son las cirugías que estadísticamente tienen más fracaso?   La “banda gástrica ajustable” que prácticamente hoy está en desuso; se han estado haciendo la conversión de una banda a Miny Bypass, debido a los fracasos de los pacientes con bandas porque el paciente no ha cambiado hábitos; sin embargo, un ejemplo de la importancia al apego a un equipo multidisciplinario y que lleva al éxito es en Australia que ha tenido seguimientos impresionantes que no se han dado en el resto del mundo, los australianos han logrado tener un apego tan importante y resultados similares al bypass  en cuanto a peso, control metabólico de la diabetes y esto se debe a que en Australia es una medicina social que no cuesta al paciente, pero en las cartas compromisos el paciente que no tenga un apego a las reglas le proponen multados con los costosdedeahí estos procedimientos quirúrgicos y loque quese ha gastado elson equipo multidisciplinario, la importancia del equipo multidisciplinario y el “seguimiento de estos pacientes de por

 

vida”.  

6. ¿Qué importancia tiene la participación del área de la psicología en el equipo bariátrico?   Tomar en cuenta los factores psicológicos, y en aquellos que tienen trastornos de alimentación aumenta la reganancia de peso, estos pacientes van a ser de más difícil control, de ahí la importancia en la selección del paciente para operarlo o no, la selección del procedimiento adecuado donde no depende en nada el índice de masa corporal al tipo de procedimiento que se debe ofrecer porque hay cirujanos que se justifican haciendo mangas, porque dicen que su riesgo es menor, y eso es falso, ya que una manga puede tener resultado catastrófico y complicación grave, no debe ser de acuerdo al IMC, sino las características del pacientes lo que se hará para la selección y el éxito de la cirugía.  

7. ¿Qué se puede observar desde el punto de vista anatómico en una cirugía fallida en los pacientes bariátricos?   Se observan dilataciones en los reservorios, éstas pueden ser en mangas y bypass  en los pacientes comedores y aunque se reoperen tendrán muchos fracasos si no se aplican a la nueva reingeniería en su vida. Como causas quirúrgicas se observa que es un porcentaje pequeño la falla que tienen los cirujanos experimentaros, pero si se hacen reservorios grandes en las mangas o en el bypass, si se hace anastomosis largas que no tengan restricción (bypass puramente) pues sí hay repercusión como falla quirúrgica.  

8. ¿Qué opina sobre la reintervención de los pacientes bariátricos?   En estos pacientes que ya tienen una reganancia de peso, se debe hacer una reflexión de lo que se tiene que hacer con ellos en el futuro y la reeducación para nuevas alternativas quirúrgicas. Evaluar qué procedimientos se ofrecen, pero lo más importante antes de brindar una cirugía nueva, va a ser la reevaluación y evaluación de porqué se presentó esta reganancia de peso, y si estos pacientes pueden tener otra cirugía. Observar la influencia de factores genéticos en la reganancia de peso, qué pasa después de una cirugía bariátrica con las hormonas gastrointestinales que tienen un impacto muy importantes como la grelina, la función de los péptidos y el péptido YY, son factores que pueden participar en la regulación del peso y reevaluar qué cirugía se le ofrecerá de nuevo, porque los que tuvieron reganancia de peso y se quiere hacer modificación quirúrgica; por ejemplo, los que tienen

manga y son convertidos a bypass son pacientes que va a costar mucho trabajo bajarlos de

 

peso aun con las medidas adecuadas, entonces se tiene que valorar nuevas alternativas consensuadas por el equipo.  

9. ¿Cuál es la conclusión sobre este tema?   Lo más importante es prever la recuperación de peso de los pacientes y de esta forma tener el bienestar de ellos, los factores clave para éstos es tener expectativas preoperatorias realistas y lo que se ofrece a los pacientes, el apego al manejo multidisciplinario, a la alimentación, actividad física y apoyo psicológico. En general la cirugía bariátrica tiene un efecto positivo respecto a las condiciones y hay que ver que éstas no desaparezcan para tener buenos resultados a largo plazo. Con el abordaje multidisciplinario, instrucciones de la dieta, implemento de la actividad física, modificaciones del comportamiento, manejos farmacológicos que se pueden apoyar, a todo esto se le llama una reingeniería. La responsabilidad que tiene el equipo multidisciplinario es trabajar para el bienestar de los pacientes.

 

Anexo 2. Ejemplos de alimentos y menús en las diferentes etapas y guía de alimentos por grupo  

Etapa de líquidos claros

  Dividir en la cantidad indicada para cada paciente: 50 mL, cada 30 min. A los jugos o aguas frescas se les podrá añadir polvos de proteínas y multivitamínicos o nutrientes biodisponibles. Jugos: Lima Manzana natural Pera natural Naranja con zanahoria Aguas frescas: De arroz remojado y colado, sin leche y sin azúcar Naranja Lima Papaya Mango Limón Azhar Té: Té de manzanilla Té de hierba buena Té de ciruela pasa Gelatinas: Gelatinas de sabor, sólo que sean en agua y light 

 

Etapa de líquidos generales   Dividir en la cantidad indicada para cada paciente: 50 mL, cada 30 min. A los licuados, jugos o aguas frescas se les podrá añadir los polvos de proteínas y multivitamínicos o nutrientes biodisponibles. En esta segunda etapa a la mayoría de los pacientes el licuado de plátano les puede caer algo pesado; se podrá consumir en la etapa de papillas. Licuado de papaya: Una taza de leche deslactosada light  o  o leche de soya Media taza de papaya en cubitos Licuado de fresa:

Una taza de leche deslactosada light  o  o leche de soya Media taza de fresas congeladas

 

Licuado de mango: Una taza de leche deslactosada light  o  o leche de soya Media taza de mango en cubitos Cremas con leche: Calabaza Zanahoria Champiñones Chayote Acelgas Chícharo

  Preparación:  poner a cocer la verdura al vapor, licuarla con un poco de agua, vaciar a una cazuela honda, agregar leche deslactosada light , sal y poca pimienta. Otros: Yogur bajo en grasa y sin azúcar Café descafeinado con leche deslactosada light  Nieve de yogur baja en grasa y sin azúcar Gelatinas de leche deslactosada light  y  y sin añadir azúcar

 

Ejemplos de papillas   Una vez que la papilla esté lista, se le podrá agregar algún polvo de proteína. Media taza de papilla de queso cottage con fresas naturales y sustituto de azúcar Media taza de papilla de albóndiga sin arroz, con calabacita y zanahoria Media taza de papilla de guisado de picadillo de res molida con zanahoria Filete de pescado, 30 g, cocido y triturado Media taza de papilla de pollo con verduras mixtas Media taza de puré de papa con queso panela rallado Media taza de puré de zanahoria Media taza de papilla de ciruela pasa con naranja Media taza de papilla de durazno cocido y sin cáscara Media taza de papilla de guayaba sin semilla Media taza de papilla de mamey Media taza de papilla de manzana sin cáscara Media taza de papilla de papaya Media taza de papilla pera sin cáscara y de ¼ a ½ pieza de plátano tabasco rallado con cucharita Media taza de avena cocida en leche deslactosada con poca canela y sustituto de azúcar Media taza de sopa de fideo sin grasa Media taza de papilla de frijol sin grasa Media taza de papilla de sopa de lentejas sin grasa y sin tocino Media taza de puré de garbanzo

 

Etapa de picados y alimentos blandos

 

 

Acelgas crudas y cocidas Calabacita cocidas Cebolla cocida o acitronada para guisado Chayote cocido Chícharos cocidos Ejotes cocidos Sopa de crema de espárragos Flor de calabaza guisada con panela Jitomate Ciruela pasa Durazno Fresa Guayaba sin semilla y cocida con sustituto de azúcar Cítricos como naranja, mandarina o lima sólo sin bagazo Manzana en cubitos Pera en rebanadas Papaya en cubitos Piña cocida tipo dulce, con sustituto de azúcar Plátano machacado Frijoles cocidos o machacados sin grasa, también aguados sin grasa Lentejas a tolerancia y sin grasa o tocino Garbanzo cocido en sopas o puré Leche deslactosada light  para  para licuados o sopas de verdura Jocoque Yogur bajo en grasa y sin azúcar Avena Cereal de caja sin azúcar, de preferencia los integrales Sopas de fideo o pastas como municiones, estrellitas, cocinadas sin grasa o muy poco olivo Galletas saladas Galletas habaneras Palitos de pan sin azúcar Pan de caja integral Papa cocida o en puré Pretzels Tortilla de maíz dorada Tortilla de nopal Atún en agua, en preparación no muy seca; a muy pocos pacientes les resulta intolerante Cebiche de pescado cocido o crudo, según etapa del paciente Camarón cocido, si el paciente no tiene ti ene problemas de colesterol Filete de pescado asado Pierna o muslo de pollo en diferentes preparaciones Salmón fresco asado o cocido; muy pocos pacientes son intolerantes a este platillo La carne de res molida en diferentes presentaciones, como carne para hamburguesa, tortitas, picadillo o albóndigas Claras de huevo Quesos cottage, oaxaca, panela, requesón e incluso adobera, para algunos pacientes Aceite de oliva Aceituna Aguacate Almendras Nueces Preparaciones con muy poca mantequilla o mayonesa

Vinagreta con oliva

 

 

Ejemplo de menú, etapa de picados y alimentos blandos No olvidar que los líquidos como agua natural, té o agua de sabor, incluso hidratantes de electrólitos, deberán ser bebidos con lentitud y sin popote, separados al menos 20 min antes o después de cada comida o alimento sólido. 8:30 h Licuado: 250 mL de agua con una medida de multivitamínico biodisponible en polvo, más una medida de proteína en polvo y media taza de fresas. Recordar las indicaciones de beber despacio y sin popote. 10:30 h Un cuarto de taza de cereal sin azúcar con media taza de leche deslactosada light  12:00 h Media taza de jugo de zanahoria con media taza de jugo de naranja 15:00 h Picadillo de res molida, 30 g, o puede ser albóndiga de pollo o pescado cocido Media taza de frijol cocido (a tolerancia) Media taza de calabacitas picadas 18:00 h Media taza de yogurt sin azúcar y bajo en grasa 21:00 h Tres cucharadas de queso cottage con media taza de papaya

 

Ejemplo de receta familiar para el menú de época navideña, a partir del primer año de la cirugía  

Botanas Uvas rellenas Uvas rojas grandes y requesón más almendras sin piel. Quitar la tapa de la uva y con un cuchillo fino retirar la pulpa, rellenar de requesón y adornar con almendra encajada Brochetas de panela y aceituna En un palillo de 10 cm, encajar un cubo de panela, una aceituna y un jitomate cherry; repetir hasta llenar el palillo un espacio de 7 cm

 

Sopa de calabacita con cilantro Calabacita: 750 g Cilantro Dos tazas de agua Una taza de leche light  deslactosada  deslactosada Un cuarto de cuchara de pimienta negra Una cucharadita de consomé en polvo

Dos cucharadas de cebolla picada

 

Cocer las calabacitas en dos tazas de agua, agregar sal y pimienta y cocinar en una cacerola tapada hasta que estén suaves. Licuar las calabacitas con la cebolla y el cilantro. Pasar por un colador y volver a poner en la cacerola. Agregar una taza de leche y llevar a casi el punto de ebullición. Poner consomé, sal y pimienta al gusto. Para servir, agregar unas hojitas de cilantro

 

Ensalada de arúgula Cuatro tazas de arúgula lavada y desinfectada Una taza de arándano deshidratado Requesón o queso panela: 120 g Una taza de nuez picada Media taza de aceite de oliva como aderezo Media taza de jugo de arándano light  como  como aderezo Una cucharada de miel de agave como aderezo Una cucharada de vinagre balsámico como aderezo Sal y pimienta Para el aderezo de arándano, licuar todos los ingredientes. Aparte, mezclar la arúgula con el aderezo hasta que quede bien incorporada y agregar el arándano seco, el queso y la nuez picada

  Pavo o pollo para Navidad Una pieza de pavo o pollo Aceite de oliva con finas hierbas y sal en cantidad suficiente Una cebolla cortada en ocho trozos Una zanahoria cortada en trozos de 3 cm Dos ramas de apio en trozos de 3 cm Una taza de vino tinto y pimienta al gusto La noche anterior, limpiar el pollo: cortar la cola, quitar las partes internas y espolvorear con sal toda la pieza, en principio por la parte de atrás, luego por dentro, por último, la pechuga Poner sobre una charola especial para pavos o pollos y refrigere toda la noche, sin tapar con la pechuga hacia arriba. Una unas h antes de empezar hornear el secar pollo,bien sacar refrigerador dejarlasque se iguale con la temperatura ambiente. Con toallas de papela de cocina, la del carne. Rellenarlay con verduras en trozos. Precalentar el horno a 425 °F o 220 °C. Inyectar el aceite con hierbas entre la piel del pollo y la carne. Engrasar la piel con el resto del aceite Con hilo para cocinar, amarrar las patas juntas y doblar las alitas hacia atrás. Colocar el pollo pecho abajo y hornear por 30 min; agregar una taza de agua y rostizar durante otros 30 min. Dar vuelta a la pieza y reducir la temperatura a 325° F o 160 °C. Rostizar por otras 2 o 3 h, bañar el pollo con los jugos que suelta, cada 15 min. Cocinar hasta que la temperatura interna del pollo registre 165 °F o 75 °C y los jugos que salen del pollo sean transparentes. Sacar del horno y poner en una tabla para cortar. Cubrir con papel de aluminio y dejar que repose entre 30 y 45 min. Mientras el pollo espera, vaciar los jugos que soltó a una taza medidora. Dejar unos min para que la grasa se separe en la parte de arriba y quitar con una cuchara. Poner la charola en la que se horneó la carne sobre la estufa y regresar la taza de jugos a la charola. Agregar el vino tinto y esperar a que se reduzca a la mitad, lo que llevará unos cinco minutos. Agregar sal y pimienta. Se puede servir con puré de manzanas y verduras cocidas

 

 

Postre Pera navideña con naranja Media taza de miel de agave Una cucharada de sustituto de azúcar para hornear Dos cucharadas de jugo de limón Seis clavos de olor Ocho peras grandes Cuatro naranjas Un limón rebanado Hojas de hierbabuena o menta para adornar En una olla grande combinar miel, sustituto de azúcar, jugo de limón, clavos y cuatro tazas de agua. Pelar las peras y, con un cuchillo o una herramienta para hacer bolitas de melón, retirar la parte oscura inferior de las peras. Poner las peras en la mezcla de miel y con una cuchara cubrirlas con la mezcla. Permitir que dicha mezcla hierva, reducir a fuego bajo, cubrir la olla y cocinar durante 15 o 20 min, o hasta que las peras estén tiernas al picarlas con un tenedor o cuchillo. Retirar las peras del almíbar y ponerlas en un recipiente hondo. Mientras tanto, se pelan las naranjas, se separan en gajos y se agregan al almíbar. Regresar el almíbar a un hervor, reducir a fuego bajo, cubrir la olla y cocinar durante 5 min. Con una cuchara, retirar las naranjas del almíbar y situarlas en el mismo recipiente de las peras. Al final, se vierte sobre ellas el almíbar, se cubre y se refrigera la preparación para servir en frío

 

Anexo 3. Guía de grupo de alimentos que sirve de base para que el paciente diseñe su plan de alimentación por cantidades aproximadas al dietocálculo establecido por la nutrióloga  

E sta guía sirve de base para que el paciente diseñe su plan de alimentación por cantidades aproximadas al dietocálculo establecido por el área de nutrición. Recordar que todos los alimentos marcados en cursivas  negritas deben evitarse durante las primeras semanas poscirugía e ir agregando según tolerancias personales.  

Verduras 25 calorías por ración Alimento

Cantidad

Acelgas cocidas

1/2

taza

Acelgas crudas

1

taza

Alcachofas

1/2

pieza

Alfalfa cruda

2

taza

Apio crudo

2

taza

 Berenjena

1

taza

Berro

1/2

taza

Betabel rayado

1/2

taza

Brocoli crudo

1

taza

Calabacitas

1

taza

Cebolla, NO CRUDA

1/2

pieza

Cebolla de cambray

3

pieza

Champiñon

3/4

taza

Chayote cocido

1

taza

Chayote crudo

1/3

pieza

Chícharos

2

cucharada

Chile ancho

1

pieza

Chile cuaresmeño

2

pieza

Chile jalapeño

5

cucharada

Chile largo

2

pieza

 

Chile pasilla

1

pieza

Chile poblano

1

pieza

Col cruda

2

taza

Coliflor

1/2

taza

Ejotes

1

taza

Espárragos

2

taza

Espinaca cocida

1/2

taza

Espinaca cruda

1

taza

Flor de calabaza

2

taza

Huitlacoche

1/3

taza

Hongos

1

taza

Jitomate crudo

1

pieza

Jugo de zanahoria

1/4

taza

Lechuga cruda

2

taza

Nopal cocido

1

taza

Nopal crudo

2

taza

Pepino

1

taza

Pimiento

2

pieza

Puré de tomate

1/4

taza

Romeritos

1

taza

Salsa mexicana

1/4

taza

Setas

1

taza

Rábano

8

pieza

Tomate

1

taza

Zanahoria

1/2

taza

 

Frutas 60 calorías por ración Alimento

Cantidad

Capulín

12

pieza

Ciruela

3

pieza

Ciruela pasa

3

pieza

Chabacano fresco

4

pieza

Chabacano seco

5

mitades

Chicozapote

1/2

pieza

 Dátil

3

pieza

Durazno

2

pieza

Fresa

10

pieza

Granada china

2

pieza

Granada roja

1

pieza

Guanábana

1/2

pieza

Guayaba  sin semilla

3

pieza

Higo fresco

3

pieza

Jícama

1/2

taza

Kiwi

1

pieza

Lima

2

pieza

Limón

1

pieza

Mamey

1/3

pieza

Mandarina

2

pieza

Mandarina Reina

1

pieza

Mango Manzana

1/2 1

pieza pieza

Manzana en Puré

1/3

taza

Melón chino

1

taza

Melón valenciano

1

taza

Naranja

1

pieza

Nectarina

1/2

pieza

Níspero

1 1/2

taza

Papaya

1

taza

Pasitas

2 1/2

cucharada

Pera

1

pieza

Piña

1/2

taza

Plátano dominico

3

pieza

Plátano macho

1/3

pieza

Plátano tabasco

1/2

pieza

Sandía

1

taza

Tamarindo (pulpa)

1/2

taza

Tejocote

2

pieza

Toronja

1/2

pieza

Tuna

2 1/2

pieza taza

 

Uvas

Zapote

1/2

pieza

Zarzamoras

1

taza

 

 

Jugos naturales Alimento

Cantidad

Ciruela

1/4

vaso

Manzana

1/3

vaso

Naranja o lima

1/2

vaso

Piña

1/3

vaso

Toronja

1/2

vaso

Uva

1/4

Vaso

 

Leguminosass 120 calorías por ración Leguminosa Alimento

Cantidad

Alubias

1/2

taza

Alverjón

1/2

taza

Frijoles

1/2

taza

Garbanzo Habas

1/2 1/2

taza taza

Lentejas

1/2

taza

Soya Texturizada

1/2

taza

Harina de garbanzo

3

cucharada

Harina de Haba

3

cucharada

Harina de lenteja

3

cucharada

 

Leche descremada 100 calorías por ración Alimento Leche líquida

1

Cantidad taza

Leche en polvo

2

cucharadas

Leche evaporada

1/2

taza

Yogurt light 

1

taza

 

Leche semidescremada 120 calorías por ración Alimento

Cantidad

Jocoque

1

taza

Leche Leche evaporada

1 1/2

taza taza

Yogurt natural

1

taza

 

  La leche para pacientes con bypass, de preferencia deslactosada light.   Cereales y tubérculos 70 cal por ración Alimento

Cantidad

 Arroz blanco e integral cocido

1/2

taza

Avena en hojuelas

1/3

taza

 Bagel integral integral

1/3

pieza

Baguette

1/4

pieza

 Barquillo

2

pieza

 Barra de cereal cereal comercial

1/2

pieza

Bolillo sin migajón Bollo de hamburguesa

1/2 1/2

pieza pieza

Camote

1/3

taza

Cereal multigrano

1/2

taza

Crepas

2

pieza

 Elote

1/2

pieza

Espagueti cocido

1/2

taza

Féculas de maíz

2

cucharadas

Fideo

1/2

taza

Galletas habaneras

4

pieza

Galletas para sopa

10

pieza

Galleta saladas

4

pieza

galleta salada integral

4

pieza

granola baja en grasa

1/4

taza

Harina de arroz

1 1/2

cucharadas

Harina de trigo

2

cucharadas

Hojuelas de trigo

1/2

taza

Hojuelas de arroz

1/2

taza

Hojuelas de maíz

1/2

taza

 Lasaña

1/2 1/2

taza taza

Macarrón cocido

Maíz palomero

2

cucharadas

Media noche

1

pieza

Palitos de pan

2

pieza

Palomitas sin grasa

3

taza

Pan árabe

1/2

pieza

Pan siete granos

1

pieza

Pan de caja Blanco

1

pieza

Pan de caja integral

1

pieza

Pan tostado

1

rebanada

Papa

1

pieza

Pretzels

3/4

taza

Puré de papa

1/2

taza

Salvado de trigo

2

cucharadas

Tallarines

1/2

taza

Telera

1/2

pieza

Tortilla de maíz Tortilla de nopal

1 3

pieza pieza

 

 

Proteína con bajo aporte de grasa, 60 calorías por ración Evitar pescados y mariscos crudos de 2 a 3 meses Alimento

Cantidad

Pescados y mariscos

 

 Alubión fresco fresco

30

g

* Almeja fresca

1/4

taza

Atún en agua Atún fresco

1/2 30

taza g

 Bacalao

1/4

taza

 Bagre crudo

40

g

Calamar 

1/4

taza

* Camarón cocido

6

piezas

Camarón seco

1/4

taza

Charales frescos

1/4

taza

Charales secos

1/4

taza

Cazón crudo Guachinango

40 30

g g

*Jaiba cocida

2

piezas

Lisa cruda

40

g

Mojarra cruda

30

g

*Ostión cocido

1

cucharada

*Ostión en jugo

1/4

taza

Pulpo cocido

Salmón ahumado

1/4 30

taza g

Salmón fresco

30

g

Trucha

30

g

Quesos

 

Cottage

1/4

taza

Oaxaca

30

g

Fresco

30

g

 

Res/puerco/cordero/otros

 

Acociles (gusanos de maguey)

1/2

taza

Agujas de res cocida

1/2

pieza

 Aguayón crudo

40

g

Cabrito

30

g

Chambarete de res

1/4

taza

Conejo

30

gr

Costillita de res cocida

1

pieza

Filete de res

30

g

Lomo de cerdo

30

g

Cuete

30

g

Cuete de ternera

30

g

Escamoles

1/4

taza

Machaca

1/3

taza

Res molida/cerdo magro

30

g

Aves

 

Guajolote

30

g

Milanesa de pollo

30

g

Muslo/pierna de pollo

1

pieza

Huevo

 

Claras de huevo

2

pieza

 

Quesos

 

Panela

30

g

Ricota

30

g

Requesón

30

g

  + Alimentos con alto contenido de colesterol.  

Grasas, 45 calorías por ración Evitar alimentos marcados en negrita y cursivas Aceites Canola, girasol, olivo, soya, almendras, entre otros, una cucharada Aceite en aerosol (PAM)

5

disparos

Aceituna chica

15

piezas

Aderezo tipo francés o ranchero Aderezo tipo mil islas

1 1

cucharada cucharada

Aguacate

1/5

piezas

* Crema

1

cucharada

Manteca vegetal

1

cucharadita

* Mantequilla

1

cucharadita

Margarina

1

cucharadita

* Mayonesa

1

cucharadita

* Media crema

2

cucharada

* Queso crema

1

cucharada

Vinagreta

2

cucharada

Oleaginosas y semillas

 

Ajonjolí tostado

2

cucharadas

Almendras

6

piezas

Avellana picada

1

cucharada

Cacahuate

10

piezas

Nueces

4

piezas

Pepitas

2

cucharadas

Piñón

1

cucharada

Pistaches

5

piezas

 

 

+ Modificado con autorización de Barquera S, Tolentino L, Rivera-Dommarco J: Sobrepeso y Obesidad. Epidemiologia. Evaluación y Tratamiento. México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006:48(3). riores-2010/644-sobrepeso-yobesidad. so-yobesidad. html Recuperado de: http://www.insp.mx/produccion-editorial/publicaciones-ante http://www.insp.mx/produccion-editorial/publicaciones-anteriores-2010/644-sobrepe