Nutrição Enteral e Parenteral em Pediatria

 

 

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Apostila do Curso Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria

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Princípios da Terapia Nutricional em Pediatria A desnutrição protéico-calórica (DPC) em pacientes pediátricos continua sendo um dos mais importantes problemas de saúde pública, tanto em países desenvolvidos, como em paíse em processo de desenvolvimento. Estudos com pacientes pediátricos demonstram uma prevalência de desnutrição que aproxima-se de 19% na Alemanhã (Joosten et al, 2010), 24% na Holanda (Pawellek et al, 2008) e 19% no Brasil (Rocha et al, 2006). Tais percentuais ainda mostram-se excessivos, tendo em vista o percentual máximo de 5% preconizado pela OMS.

Estudos com crianças internadas em UTI mostram associação da desnutrição com piores desfechos, como aumento tempo de internação, de Ventilação Mecânica e mortalidade.  mortalidade. 

Segundo estatísticas da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a cada ano, mais de 200 mil crianças morrem antes dos 5 anos nas Américas em conseqüência da desnutrição e doenças preveníveis. Das crianças gravemente desnutridas, cerca de 20 a 30% vão a óbito durante tratamento nos serviç serviços os de saúde desses países. A avaliação do estado nutricional é de fundamental importância para investigar se uma criança está crescendo dentro dos padrões recomendados ou está se afastando dos mesmos, devido à doença ou às condições desfavoráveis de sobrevida. Realizar a avaliação nutricional da criança é uma das maneiras mais eficientes de avaliar sua

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condição geral de saúde, possibilitando identificação precoce de possiveis desordens nutricionais, permitindo assim interferir de forma efetiva no reestabelecimento das condições ideais de saúde, evitando os danos provenientes de desnutrição e melhorando seu prognóstico. Apesar de inúmeros estudos na literatura sobre prevalência mundial da desnutrição em crianças, a avaliação do estado nutricional em crianças hospitalizadas, muitas vezes, é negligenciada, contribuindo para a ocorrência de complicações e hospitalizações prolongadas. Primeiramente, para realização da avaliação nutricional do paciente pediátrico, é fundamental a realização de uma anamnese detalhada, geralmente realizada com pai, mãe ou responsável pela criança. Através da anamnese, conhece-se a história do paciente, fator importante para estabelecimento do diagnóstico e conduta nutricional. Em pediatria, existem abordagens diferentes para cada faixa etária, a saber:

Faixa etária

Aspectos a serem abordados na Anamnese Nutricional - Historia clinica, familiar, e alimentar - Dados neonatais - Data de nascimento - Idade gestacional ao nascimento (IG) - Peso ao nascer - Comprimento ao nascer

0 a 2 anos de idade

- Complicações gestacionais - Necessidade de internação em UTI Neonatal - Historia alimentar (aleitamento materno, introdução de alimentos e fórmulas) - Historia médica - Contexto familiar (oferta de alimentos..) -crescimento) Questionar ganho de peso (visualizar curva

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- Aceitação alimentar - Evacuações (frequência e consistência, alterações) - Presença de sintomas gastrointestinais - Cálculo de Idade Corrigida em caso de nascimento pré-termo  pré-termo 

Idade Corrigida Para realização do cálculo de idade corrigida, deve-se subtrair a idade gestacional ao nascimento de 40 semanas (gestação a termo) e descontar da idade atual. Ex.: Paciente com 1 ano e 3 meses de idade de nascimento, com idade gestacional de 34 semanas. 1. 40 – 34 = 6 semanas 2. Subtrair 6 semanas de 1 a no e dois meses 3. Idade corrigida = 1 ano e 15 dias ***Realizar o cálculo em caso de nascimento prematuro (20kg

1500 kcal + 20 kcal para cada kg acima de 20kg

BP

120-150kcal/kg/dia

É importante destacar que não deve-se ultrapassar o máximo de energia recomendada, visto que a hiperalimentação pode sobrecarregar os órgãos vitais e dificultar o metabolismo. Apostila do Curso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria Ensino à Distância

 

 

As crianças apresentam baixa reserva protéica, e por este motivo, a terapia nutricional deve iniciar o quanto antes, tendo em vista o alto catabolismo protéico consequente de doenças graves, cirurgias e recuperação de traumas. Os prematuros extremos, em particular, apresentam estoques diminuídos de nutrientes e, consequentemente, a sua capacidade de tolerar jejum é limitada. O suporte nutricional deve ser estabelecido entre 24 e 72 horas de vida. Embora a fo forma rma de administração predominante no início seja parenteral, deve-se iniciar a alimentação enteral assim que o trato gastrointestinal se mostre funcionante. Os objetivos da oferta adequada de proteínas são otimizar a síntese de proteínas e estimular a resposta inflamatória, com vistas de preservar massa magra. Pode-se utilizar recom recomendações endações para crianças sa sadias dias (RDA), mais acrés acréscimos cimos bem como referido para oferta calórica. Para a determinação da quantidade proteínas a ser ofertada na dieta, deve utilizar sempre gramas/kg, evitar recomendações apenas por faixa etária e gramas/dia, lembrando ainda que a oferta excessiva de proteínas pode contribuir para sobrecarga renal e hepática, e por isto deve ser definida com cautela. Necessidade de proteínas por faixa etária, RDA (1989):

IDADE   IDADE

G/KG/DIA   G/KG/DIA

< 6 MESES  MESES 

2,2

6 A 12 MESES  MESES 

1,6

1 A 3 ANOS  ANOS 

1,2

CATCH UP  UP 

3,5

PMT   PMT

2,0 - 5,0

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Distribuição de macronutrientes: Carboidratos 45-65% nas diferentes faixas etárias.

Proteínas

Lipídios

0 a 3 anos = 5-20%

0 a 3 anos = 30-40%

4 a 18 anos = 10-15%

4 a 18 anos = 25-35%

Para a determinação de micronutrientes, deve-se seguir as DRIs coerentes ao indivíduo, visto que fórmulas e suplementos de uso enteral apresentam adequada quantidade de todos os micronutrientes quando ofertadas no volume adequado (valor calórico). *** Suplementação de micronutrientes pode ser necessária em algumas condições clinicas de acordo com prescrição médica.

Na terapia nutricional enteral por Via Oral, deve-se sistematicamente realizar recordatórios ou solicitar registros alimentares aos responsáveis, realizar o calculo e analisar a ingestão de macro e micronutrientes afim de ofertar na forma de suplementação ou nutrição via sonda os nutrientes necessários para atender à necessidades diárias.

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Terapia Nutricional Enteral (TNE) –  Parte II Entende-se por nutrição enteral a administração de nutrientes por via digestiva, seja por via oral, sonda ou ostomia. Desse modo, está naturalmente indicada sempre que o uso do trato gastrointestinal for viável. A administração de nutrientes por sonda deve ser feita em presença ou em risco de desnutrição, quando a via oral for insuficiente para evitar a perda de peso.

São pontos importantes a serem considerados na nutrição por sonda enteral:   A sonda deve ter pequeno diâmetro, ocasionando o menor desconforto possível ao

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paciente; deve ser de introdução e posicionamento fáceis;   A infusão contínua deve ser preferencial em relação ao modo em bolus;



  A extremidade distal da sonda deve estar em duodeno ou em jejuno, para reduzir o

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risco de aspiração; 

  As dietas devem ser isotônicas, de simples preparo e administração;   Deve ser utilizada uma bomba de infusão, para garantir administração lenta e

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regular da dieta.

Indicações para TNE via Sonda   Impossibilidade de alimentação por VO com Trato gastrointestinal (TGI)



funcionante. Ex: Aspiração pulmonar por distúrbio de deglutição;   Necessidade de complementação do aporte energético por aumento de demanda

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ou inapetência. Ex: Fibrocísticos (sonda noturna);

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TNE via Sonda – Início e Progressão da Dieta A TNE deve Iniciar lentamente, conforme os passo as seguir: 1)  30% em média no primeiro dia e por vezes por dois dias, dependendo do estado nutricional e tempo de jejum; 2)  Passado estes primeiros dias, 50-75% a seguir por 1 ou 2 dias; 3)  Atingir as metas entre o terceiro e o quinto dia. *** Conforme monitoramento e discussão com equipe multidisciplinar.

Síndrome da Realimentação A Síndrome da Realimentaçã Realimentação o é uma manifestação clínica complexa, abragendo alterações hidroletroliticas, associadas á anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes severamente desnutridos, caracterizando-se por alterações respiratórias, arritmias e falência cardíacas, pouco dias após sua alimentação. Geralmente ocorre na realimentação após jejum superior a sete dias em associação a condições diversas, como deficiências nutricionais prévias, período préoperatório de cirurgia de grande porte, nutrição parenteral sem adequada

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administração de vitaminas ou minerais, administração de aporte energético excessivo e, ainda, na falta de monitoramento e reposição adequada de eletrólitos. Nesta síndrome, ocorre redução nos níveis séricos de eletrólitos (fósforo, magnésio e potásio) e, até mesmo, alteração na homeostase da glicose, principalmente na realimentação com carboidratos ou com aporte energético excessivo. É importante estar atento ao aparecimento da síndrome de realimentação quando se inicia a terapia nutricional num paciente subnutrido. O aporte energético e de proteína e a restauração do volume circulatório devem ser instituídos lentamente, e os eletrólitos, sobretudo o fósforo, o potássio e o magnésio, devem ser monitorados à procura de anormalidades, particularmente durante a primeira semana. Já a superalimentação com energia na tentativa de obter ganho de peso no paciente poderá resultar na deposição de gordura e em complicações clínicas.

TNE via Sonda – Vias de Acesso A escolha do acesso enteral deve ser baseada na condição clínica do paciente, na previsão do tempo de uso da terapia e na avaliação dos riscos de complicações. Nasogástrica: Mais fisiológica TGI totalmente funcionante, TNE por curto período e tempo; Orogástrica: Mesmas indicações da naso, mais utilizada em Neonatologia ou impossibilidade de passagem de sonda via naso (traumas); Nasoentérica: Risco de aspiração, presença de vômitos importantes, retardo de esvaziamento gástrico; Oroentéricas: Mesmas indicações da naso, mais utilizada em Neonatologia ou lesões nasais impotantes;

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Ostomias: Necessidade de alimentação via sonda exclusivamente ou para complementação da VO por um longo período de tempo (mais de 2 ou 3 semanas).   Gastrostomia: Gastrostomia: Períodos  Períodos mais longos de uso, com TGI totalmente funcionante;

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  Jejunostomia: Jejunostomia: Período  Período mais longo, porém sem possibilidade de uso gástrico. 



TNE via Sonda – Volume de Infusão O volume de infusão da sonda irá depender de alguns fatores, como: valor calórico estimado; tolerância do paciente à volumes; Outros fatores clínicos relacionados à prescrição da dieta (restrição de volumes). As necessidades hídricas seguem em geral as necessidades calóricas, e são da mesma forma calculadas através do método de Holliday e Seagar.

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Escolha da Dieta para NE A escolha da dieta para administração via enteral vai depender da idade, condição clínica (alergias, dificuldade de absorção, gravidade) e restrição de volumes. Para a seleção e a administração da dieta adequada se deve conhecer a composição da fórmula, bem como eventuais alterações nos processos fisiológicos de digestão e absorção. O grau de absorção e a tolerância à fórmula são determinados pela forma e pela concentração de cada nutriente (por exemplo, uso de proteína inteira ou hidrolisado; de lactose ou de polímeros de glicose). O conhecimento da osmolalidade é fundamental, pois fórmulas com alta osmolalidade podem causar diarréia quando administradas por via duodenal ou jejunal. Ao se escolher a dieta, os seguintes itens devem ser considerados:   Capacidade digestiva e absortiva do trato gastrointestinal;



  Necessidades nutricionais nutricionais específicas, conforme a situação clínica do paciente;



  Necessidade de restrição hídrica e de eletrólitos.



A gravidade e a variabilidade das doenças levam à diferenciação do perfil metabólico e nutricional de cada paciente, o que requer formulações específicas para cada situação. No entanto, dietas para uso em situações especiais geralmente são formuladas para pacientes adultos. Por sua osmolalidade elevada e excessiva concentração de eletrólitos para a faixa etária pediátrica, não são recomendados para as crianças menores - principalmente lactentes jovens - pelo risco de diarréia e desidratação hipertônica que acarretam. A densidade calórica das fórmulas lácteas para lactentes é a mesma do leite materno (0,67 kcal/kg). Estas fórmulas podem ser concentradas até 0,81 kcal/ml, acrescentando-se menos água na preparação, porém se deve ficar atento às necessidades de água livre. A oferta hídrica insuficiente pode exceder a capacidade de

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concentração

e

excreção

renal

de

soluto,

causando

desidratação.

Crianças com aumento de perdas hídricas (febre, diarréia, taquipnéia, sudorese) e que não podem expressar a sensação de sede estão em risco de desidratação hipertônica, devendo, por isso, receber água livre adicional.

Leite Humano O leite humano é considerado o melhor alimento para o recém-nascido devido aos seus benefícios nutricionais, sua contribuição às defesas imunológicas e seus aspectos tróficos gastrointestinais, além de benefícios psicológicos devido ao vínculo mãe-filho.

Características e composição do leite humano durante a lactação: Proteínas Proteínas  - nas primeiras duas semanas, o leite de mães de prematuros oferece um maior conteúdo protéico em relação ao leite de mães de RN a termo (3,5 a 4,0 g/kg/dia), considerando uma ingesta de aproximadamente 180 ml/kg/dia. Este conteúdo diminui quando o leite se torna maduro (2,0 a 2,5g/kg/dia) após estas duas semanas de lactação. A qualidade protéica do leite humano é apropriada para o RNPT devido à relação caseína/lactalbumina mais adequada; encontramos 30% na forma de caseína e 70% lactalbumina, enquanto que o leite bovino possui 82% de caseína. A fração albumina é digerida mais facilmente e promove esvaziamento gástrico mais

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rápido. Além disso, a principal, a a-lactalbumina é um dos componentes da síntese de lactose pela glândula mamária. Outros componentes importantes da fração protéica do leite humano são a lactoferrina, a lisozima e a IgA secretora, proteínas específicas para a defesa imunológica. Lipídeos - os - os lipídeos do leite humano correspondem a 50% do teor calórico do leite; sua estrutura é particularmente adequada aos RN de muito baixo peso. Além disso, a digestão e a absorção destes lipídeos são facilitadas pela estruturação da gordura em glóbulos e pela composição de ácidos graxos (elevada em palmítico, oléico, linoléico e linolênico), pela distribuição na molécula de triglicerídeos e na presença da lipase no próprio leite cuja ação é estimulada pelos sais biliares. O leite humano contém ácidos graxos de cadeia longa como o ácido araquidônico e docosaexaenóico, derivados dos ácidos linoléico e linolênico, respectivamente, importantes constituintes dos fosfolípideos encontrados no tecido cerebral e nas membranas eritrocitárias; estão associados funcionalmente com cognição, crescimento e visão. O leite das primeiras duas semanas contém um maior teor destes lipídeos em relação ao leite maduro, sendo a adição de fortificantes nesta fase não vantajosa por poder romper esta emulsão. O conteúdo de lipídeos varia aumentando ligeiramente com o decorrer da lactação e aumenta muito dentro de uma mesma mamada. O leite de início de mamada (fração solução) contém maior teor de elementos imunológicos e o de final de mamada contém maior teor gorduroso (fração emulsão). Quando em repouso, a gordura do leite se separa, a não ser que seja frequentemente homogeneizada. A gordura ao se separar adere ao frasco, sondas e seringas, com diminuição da oferta ao recémnascido, sendo necessário evitar esta perda durante a dieta enteral com redução ao máximo de intermediários para a administração do leite ao RNPT. Carboidratos -  -  o leite humano contém lactose e oligossacarídeos. A capacidade de absorção desta lactose pelo RNPT é superior a 90%. Os oligossacarídeos são polímeros de hidratos de carbono importantes para a defesa do organismo, pois sua estrutura

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mimetiza receptores antigênicos bacterianos e protegem a mucosa da ação de bactérias. Sódio e cloreto - a - a ingesta de sódio de 3 a 5 mEq/kg/dia é suficiente para permitir um crescimento e manter os níveis séricos acima de 130 mEq/L em RN com peso inferior a 1.500 g e idade gestacional inferior a 34 semanas, durante as primeiras quatro a seis semanas de vida. O conteúdo de sódio no leite humano é baixo após a segunda semana de lactação e os níveis séricos deste íon devem ser monitorizados. É necessária a suplementação de 2 a 4 mEq/kg/dia de cloreto de sódio, para estes RN, e 1,5 a 2,5 mEq/kg/dia para RN entre 34 e 40 semanas gestacionais. gestacionais. Cálcio, fósforo e magnésio - as - as necessidade necessidadess em cálcio, fósforo e magnésio aumentam após a 34a semana de gestação devido à mineralização óssea. Recomenda-se, para RN com peso inferior a 2.000 g, 132 a 175 mg cálcio/100kcal, 102 a 120 mg fósforo/100 kcal e 5 a 7 mg magnésio/100 kcal. O conteúdo de Ca e fósforo no leite humano é inferior a estes valores, tanto no colostro como no leite maduro. O conteúdo de magnésio é semelhante ao preconizado. O consumo de leite não fortificado pelo RNPT de muito baixo peso pode resultar em déficit na mineralização óssea, que é verificado por volta de 52 semanas pós-natais. Enquanto que a necessidade de suplementação protéica e energética pode ser prevenida com a ingesta de volumes aumentados de leite humano, a suplementação de cálcio e fósforo parece ser necessária aos RN amamentados ou alimentados com leite humano. Os elementos citados apresentam melhor biodisponibilidade no leite humano do que nas fórmulas, mas mesmo assim até o momento se acredita que sejam insuficientes em quantidade aos RN de muito baixo peso, até que se alcance o peso do termo (3 a 3,5 kg).

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Componentes de defesa imunológica  imunológica  Imunoglobulinas:   IgA (maior quantidade na forma secretora); IgM; IgG; IgD; IgE e Imunoglobulinas: complemento (C3/C4); Células: polimorfonucleares Células:  polimorfonucleares e mononucleares; Lactoferrina: liga-se Lactoferrina:  liga-se ao ferro e inibe bactérias e fungos; Lisozima: ação Lisozima:  ação bactericida; Lactoperoxidase: oxidação Lactoperoxidase:  oxidação de bactérias com atividade antimicrobiana; Ácidos graxos: fator graxos: fator antiestafilococos e inativação de vírus; Oligossacarídeos:   fator de crescimento da flora bífida com ação protetora contra Oligossacarídeos: enterobactérias patogênicas.

RNs que recebem pelo menos 50% de leite humano, levam menos tempo para evoluir para alimentação plena.

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Leite Humano e Desenvolvimento da Criança Baseados no fato de que o leite humano contém fatores importantes para a maturação e o crescimento cerebral, vários autores, como Lucas A. e col., desenvolveram estudos de seguimento e mostraram diferenças nos índices de avaliação intelectual com melhores resultados em crianças que receberam o leite de sua própria mãe, quando comparados com filhos de mães que não os amamentaram ou com recém-nascidos que receberam fórmulas lácteas. Além dos ácidos graxos de cadeia longa já citados, o leite humano contém peptídeos biologicamente ativos, cujo papel pouco conhecemos, além de todo o estímulo mãe-filho, tão valorizado quando ocorre a amamentação.

Banco de Leite Humano Banco de leite humano é um centro especializado, responsável pela promoção e incentivo ao aleitamento materno e execução de atividades de coleta, processamento e controle de qualidade do leite ordenhado de doadora para posterior fornecimento a recém-nascidos que não podem ser amamentados pelas suas próprias mães. O Nutricionista tem papel fundamental no incentivo e apoio a ordenha e doação de leite humano. O acompanhamento destas mães dentro da UTI Neonatal faz a diferença para maior oferta de leite humano aos RNs. 

Em bebês a termo e com maior idade submetidos à internação e com necessidade de alimentação via sonda, estimular à mãe da mesma forma a ordenhar seu leite!

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Efeitos da pasteurização nos componentes do leite humano  humano  Um dos principais processamentos do leite de banco é a pasteurização. O leite humano após pasteurização mantém uma porcentagem elevada de IgA secretora, IgG, lisozimas e lactoferrina. Fatores estes importantes para a proteção das crianças prematuras, uma vez que nenhum outro leite sequer contém traços destes elementos. Em relação à composição de gorduras do leite de banco, sabe-se que, se o leite for adequadamente processado e armazenado, haverá preservação de seu conteúdo e o valor calórico será adequado ao RNPT. A determinação da gordura presente no leite é importante, pois ela é a principal fonte de energia para os recém-nascidos. Para tanto, realiza-se a técnica do crematócrito, método simples cujo resultado é considerado como parâmetro de energia do leite da doadora, podendo-se obter resultados da ordem de 60 a 95 kcal/100 ml de acordo com o momento da coleta ao longo da mamada. 

Fortificação do Leite Humano Nos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP), a utilização de leite humano da própria mãe ou de banco pode ser insuficiente para suprir as necessidades em sódio, cálcio e fósforo, particularmente após a segunda semana de vida, o que acarretaria posteriormente uma mineralização óssea insuficiente. Cerca de 200 ml de leite humano por quilo de peso são necessários para fornecer ao RNMBP as necessidades energéticas diárias. O uso do leite humano exclusivo apresenta algumas limitações pela capacidade da mãe em promover um suprimento adequado, capacidade gástrica do recém-nascido e pelas consequências indesejáveis da sobrecarga hídrica. A fortificação, do leite humano para prematuros proporciona benefícios como a melhora no ganho de peso e do crescimento linear, normaliza os níveis séricos de

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cálcio, de fósforo e de fosfatase alcalina, resultando em melhora do pool de proteínas e da mineralização óssea. Por essas razões é prática comum alimentar o RNMBP com leite humano fortificado. A suplementação preserva as virtudes essenciais do leite humano e pode ser feita por diferentes técnicas. Uma das possibilidades é a utilização do próprio leite humano desidratado ou partes dele, entretanto não é prática comum, devido às dificuldades em se obter volumes grandes de leite para tais preparações. Muitos dos fortificantes disponíveis são obtidos do leite de vaca ou de hidrolisados de proteína, portanto o perfil de aminoácidos nestes casos é diferente do obtido com o leite humano, apesar de fornecer uma proporção maior de proteínas e minerais.

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Escolha de Dietas para Nutrição Enteral (NE) Fórmulas Crianças no primeiro ano de vida, que não possam receber leite materno por alguma razão, devem receber fórmulas infantis. 0 a 6 meses

6 meses a 1 ano

Fórmula de Partida

Fórmula de Seguimento

Para crianças maiores de 1 ano de idade, o mercado brasileiro conta com alguns produtos disponíveis.

Fórmulas para o 1º ano de vida As fórmulas para NE de pacientes acima de 1 ano de idade são produzidas industrialmente, a partir de componentes cientificamente seguros, para uso nessa idade, atendend ainda ao Codex alimentarius. As mesmas baseiam seus valores de nutrientes em estudos realizados em lactentes e também na composição do leite materno.

Fórmulas para pacientes maiores de 1 ano Tais fórmulas apresentam uso exclusivo ou complementar, também utilizadas como alternativa de suplementação (em pó ou liquidas, exceto sistema fechado). Apresentam-se em Sistema Aberto (em pó ou líquidas) ou em Sistema Fechado (em bolsas).

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Características e indicações de Fórmulas Fórmulas poliméricas ou com nutrientes íntegros:  íntegros:   São compostas de proteínas, lipídios e carboidratos complexos, que exigem trabalho digestivo. Indicadas para crianças com TGI normal. Fórmulas   oligoméricas Fórmulas oligoméricas:: Apresentam proteínas extensamente hidrolisadas ou aminoácidos sintéticos, maltodextrina (isenta de lactose e sacarose) e enriquecidas com triglicérides de cadeia média (TCM). Indicada para crianças com absorção comprometida de nutrientes (diarréia grave, grandes ressecções intestinais, alergia alimentar). Fórmulas especializadas: podem especializadas: podem ser oligoméricas ou poliméricas, e apresentam uma determinada especialização, podendo ser hipercalóricas, com isenção de lactose, fórmulas para prematuridade, isentas de leite de vaca (à base de proteína da soja), ou ainda especiais para erros inatos do metabolismo. Osmolaridade Osmolaridade é a concentração de partículas osmoticamente ativas a solução, e tal aspecto está intimamente relacionado à tolerabilidade da fórmula, as quais podem ser classificadas como:   Hipertônicas: >300mOsm/L



  Hipotônicas: 72h

1-3 mEq/kg

1-3 mEq/kg

1-3 mEq/100 kcal

2 mEq/100 kcal

Cloro

0,5mEq/kg >72h

2-3 mEq/kg

2-5 mEq/kg

2 mEq/100

2 mEq/100

kcal

kcal

Cálcio**

1-2mEq/kg

1-2 mEq/kg

1-2 mEq/kg

0,5-2 mEq/kg

0,5-2 mEq/kg

0,5-2 mmol/kg

0,5-2 mmol/kg

0,5-2 mmol/kg

0,5-2 mmol/kg

0,2-0,5mEq/kg

0,25-0,3

0,3-0,5mEq/kg

0,3-0,5

24h

Magnésio****

0,3-0,5mEq/kg 20kg

1500 kcal + 20 kcal para cada kg acima de 20kg

BP

120-150kcal/kg/dia

Tipos de solução de NP  NP     Solução 2:1 - Contém - Contém aa + glicose + vitaminas + oligoelementos + eletrólitos.



**lipídios administrados de forma separada. 

  Solução 3:1 -  -  Contem aa + glicose + lipídios + vitaminas + oligoelementos +

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eletrólitos. **Todos os componentes em uma mesma solução. Mais utilizada!!  

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Osmolaridade Cada nutriente adicionado na solução de NP contribui para sua osmolaridade que pode ser calculada pelo Osmômetro (alto custo) ou por fórmula. O limite seguro máximo da osmolaridade vai depender da via de acesso.

Osmolaridade = (aa x 8) + (g x 7) + (Na x 2) + (P x 0,2) – 50   Aa = gramas de aa por litro de solução   G = gramas de glicose por litro de solução  Na = mEq de Na por litro de solução  P = mg de P por litro de solução  

Vias de Acesso Periférico

Central

Veia superficial de grosso calibre

Veia de alto fluxo sanguíneo

Mão e antebraço

Jugular, subclávia e femoral

Períodos curtos de NP (até 14 dias); Punção venosa superficial rápida; Mais segura; Controle glicêmico mais fácil; Menor custo;

Infusão parenteral chega diretamente ao coração; Período prolongado de NP; Permite solução hiperosmolares, sem risco de flebite ou trombose;

Menos complicações inerentes ao acesso.

Maiores taxas de infecção.

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Cálculo da NP Etapas da prescrição: 1.  Avaliação do paciente, plano; 2.  Determinação de valor calórico total a ofertar; 3.  Distribuição de macronutrientes macronutrientes;; 4.  Calcular, a partir dos percentuais, os valores em gramas e calorias provenientes de cada dos macronutrient macronutriente; e; 5.  Dividir valores em g dos macronutrientes pelo peso atual do paciente; 6.  Calcular kcal não proteicas/g de nitrogênio; 7.  Calcular TIG; 8.  Prescrição de vitaminas, eletrólitos e oligoelementos; 9.  Determinar volume de infusão. Exemplo: Paciente de 6100g, baixo peso para idade. Calcular quantidade em gramas de macronutrientes da solução de NP a 100% (NPT).

Valor Calorico total da solução = 610kcal (Holiday e Seagar)   Distribuição  Aa 12% do VCT = 73,2Kcal (dividir por 4) = 18,3g 1 8,3g (1,8g/kg)  Lip 28% do VCT = 170,8kc 170 ,8kcal al (dividir por 10) = 17,8g   Glic 60% do VCT = 366kcal (dividir por 3,4) = 107,6  

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Inicio e progressão da NP    Estabilidade hemodinâmica;

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Inicio precoce principalmente em RNs prematuros;   Lenta e gradualmente;

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  Atenção aos pacientes desnutridos ou com longos períodos de jejum (Sindrome da

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Realimentação!);   Inicio com 25-30%, atingindo necessidades totais no terceiro a quinto dia.



**Monitoramento,, discussão com a equipe. **Monitoramento

Complicações da NP A principal complicação que pode acompanhar a Nutrição Parenteral é a infecção de cateter. O cateter venoso central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia superficial da extremidade, o qual progride até a veia cava superior ou inferior, adquirindo características de um cateter central. Este dispositivo possui um ou dois lumens, é longo, flexível, radiopaco, feito com material bioestável e biocompatível. Apesar das inúmeras vantagens, existem complicações que podem comprometer o uso do dispositivo. As complicações relacionadas ao PICC podem ser locais, sistêmicas ou circunstanciais, conforme poderá ser observado no quadro abaixo:

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Ainda, podem ocorrer quadros de hiperglicemia, alteração de função hepática, distúrbios hidroeletrolíticos e hipertrigliceri hipertrigliceridemia. demia.  

Recomendações gerais para NP   Preferencialm Preferencialmente ente via exclusiva para NP;

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  Ficar instalada por no máx 24h;

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  Não reinstalar caso seja interrompida;

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  Administar em temperatura ambiente;

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Monitoramento da NP   Monitoramento presencial diário;

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  Verificar glicemias;

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  Laboratório: Provas hepáticas, triglicerídeos, proteínas viscerais (meia vida),

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eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, uréia, creatinina e hemograma completo;   Balanço hídrico;

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  Boas práticas de higiene (manuseio).

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Transição para Via Enteral Para que ocorra a transição da via parenteral para a via enteral, é necessário que o TGI esteja funcionante, sem contraindicações para tal. Para tanto, deve-se reduzir a NP aos poucos, reduzindo volume de infusão ou “compactando” , já que a interrupção abrupta pode causar hipoglicemia. Garantir aporte calórico pela via enteral, monitorar!!

Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Parenteral em UTI Uma das dificuldades mais frequentes na nutrição do paciente pediátrico crítico (UTI) consiste em estimar e, efetivamente, ofertar as necessidades energétic energéticas. as. A restrição de volume é um dos principais fatores que dificulta a oferta adequada de nutrientes. Sugere-se então cálculo do Gasto Energético Basal (GEB) a fim de manejar o valor calórico ofertado, garantindo aporte calórico mínimo.

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Lembrando, cálculo do GEB: GASTO ENERGÉTICO BASAL - GEB OMS, 1985 IDADE

MASCULINO

FEMININO

0 A 3 ANOS

60,9 (p) – 54

61 (p) – 51

3 A 10 ANOS

22,7 (p) + 495

22,5 (p) + 499

< 3 ANOS

0,167 (p) + 15,7 (e)  – 617,6

16,252 (p) + 10,232 (e) – 413,5

3 A 10 ANOS 10 A 18 ANOS

19,59 (p) + 1,303 (e) + 414,9 16,25 (p) + 1,372 (e) + 515,5

16,969 (p) + 1,618 (e) + 371,2 8,365 (p) + 4,65 (e)

SCHOFIELD, 1985

+ 200

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Casos Clínicos Caso clínico (1) Paciente do sexo masculino 2 anos e 6 meses, com diagnóstico de paralisia cerebral (grau moderado). Interna na emergência com queixas de tosse e febre. Mãe refere que a criança apresenta tosse e engasgos nos últimos meses ao alimentar-se. A consistência oferecida é pastosa. Vem aceitando quantidades cada vez menores de alimentos. Conforme aferição de peso, encontra-se eutrófico em curva específica, porém com traçado descendente para peso. Evacuações normais. Junto à isso tem feito infecções respiratórias de repetição. Ao exame, apresenta-se prostrado, sem sinais de carências ou deficiências. A mãe abandonou há 1 ano o acompanhamento com a fonoaudióloga.  fonoaudióloga.  Conforme equipe médica, o paciente tem diagnóstico de distúrbio de deglutição e pneumonia aspirativa. A EMTN, equipe da qual você faz parte é chamada para realizar avaliação.   1. Qual a sua sugestão para via de alimentação deste paciente?

Este paciente não tem condições de VO, já que apresenta distúrbio de deglutição com posterior aspiração pulmonar. A indicação de nutrição enteral via sonda é a longo prazo, logo sugere-se alimentação via gastrostomia, já que apesar da impossibilidade de VO, o paciente de TGI funcionante. 2.  Quais as necessidades de energia e proteínas (peso atual = 12kg)? Conforme a fórmula de Holiday and Seagar, as necessidades calóricas totais são: 1000 + 100 = 1100kcal/dia (91kcal/kg). Paciente não apresenta outras patologias mais catabólicas e tem pouca atividade, portanto não necessita de acréscimo energético

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inicial (monitorar ganho de peso). Em relação à proteínas segunda RDA, o aporte é de 1,5g/Kg.   3. Qual a característica da dieta escolhida?

O paciente não apresenta distúrbios gastrointestinais ou condições clinicas que impeçam o trabalho normal do TGI. Portanto, a fórmula recomendada é polimérica para crianças acima de 1 ano, normocalórica (1kcal/ml) 4. Qual o aporte inicial de calorias sugerido? A oferta inicial de calorias deve ser de 345kcal (30% do VET), com meta de atingir o VET no terceiro dia conforme tolerância. Infusão intermitente de 3/3horas, com pausa noturna.

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Caso Clínico (2) Paciente de 5 anos e 2 meses, feminina. Interna eletivamente para realização de retirada de tumor intestinal com ressecção de parte do inestino. A equipe de cirurgia refere que a paciente deve ir para UTIP logo após procedimento e não deve utilizar TGI por 7 dias em média. Mãe refere que a paciente sempre teve dificuldade de ganho de peso. Ao verificar curva de crescimento, está no limite inferior para peso e possui déficit de crescimento. Tem história de dor abdominal importante ao alimentar-se. Já teve internações previas, onde fez uso de suplementação por VO, com pouca aceitação. Você é a Nutricionista da UTIP, então: 1.  Qual a sua sugestão para via de alimentação deste paciente? Esta paciente tem previsão de jejum por 7 dias no mínimo, sendo indicado o uso de Nutrição Parenteral afim de garantir aporte de nutrientes e contribuir para recuperação pós cirúrgica. 2.  Quais as necessidades de energia e proteínas e relação(peso atual = 18kg)? Conforme as recomendações de energia para pacientes em NP, esta paciente deve receber em média 75 kcal/kg. Em relação à proteínas pode receber em média 2g/kg/dia. Estas recomendações são iniciais, devendo-se monitorar evolução da paciente. 3.  Quantas calorias não proteicas/g nitrogênio são indicadas? i ndicadas? As calorias não proteicas/g de nitrogênio deve ficar em torno de 110 (pacientes instáveis nesta faixa etária). 4.  Qual a via de acesso que você sugere? Sugere-se a NP via periférica pela previsão de uso de NP por curto período de tempo.

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Jesus VC, Secoli SR. Complicações Acerca do Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC). Cienc Cuid Saude 2007 Abr/Jun;6(2):252-260.

Leite HP, Carvalho WB, Santana JF, Meneses. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev. Nutr., Campinas, 18(6):777-784, nov./dez., 2005. Unamumo MRDL, Carneiro JJ, Chueire FB, Marchini JS, Suen VMM. Uso de cateteres venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados, tempo de permanência e ocorrência de complicações infecciosas. Rev. Nutr., Campinas, 18(2):261-269, mar./abr., 2005. Leite HP, Carvalho WB, Santana JF, Meneses. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev. Nutr., Campinas, 18(6):777-784, nov./dez., 2005.