Nursing in Chirurgie Toracica Si Cardiovasculara

MODULUL CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA SI NURSING SPECIFIC EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Obiective:  determinarea modului în care acesta satisface nevoile organismului în starea de repaus sau în condiţiile unei supraîncărcări funcţionale  descoperirea stărilor incipiente de boală  determinarea patogeniei insuficienţei respiratorii  stabilirea capacităţii de muncă a bolnavului Funcţia cea mai frecvent explorată este ventilaţia pulmonară, care reprezintă circulaţia aerului prin căile respiratorii superioare şi plămâni. Spirometria: examinarea cu spirometrul, alcătuit dintr-un cilindru gradat, care comunică cu exteriorul printrun tub de cauciuc prin care se suflă. Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai mare, plin cu apă. Aerul expirat face ca cilindrul să se ridice peste apă, asistenta citind pe gradaţie volumul de aer respirat. Spirografia: permite înregistrarea mişcărilor respiratorii, executându-se măsurători statice şi dinamice. DETERMINAREA PROBELOR VENTILATORII LA APARATUL EUTEST Materiale necesare: piese bucale, piese de pensat nasul, pensă de servit, recipient cu soluţie dezinfectantă, scaun, aparat Pregătirea pacientului:  cu o zi înainte bolnavul este informat să nu mănânce dimineaţa sau că investigaţia va fi executată la 3-4 ore după masă  nu se va administra nici o medicaţie excitantă sau depresivă a centrilor respiratorii cu cel puţin 24h înainte  în ziua examinării bolnavul va fi în repaus fizic şi psihic 30min  se aşează bolnavul în poziţie şezând şi se pregăteşte psihic Executarea probei:  piesa bucală se prinde cu pensa şi se adaptează la aparat  pacientul preia în mână tubul cu piesa bucală adaptată, se va pensa nasul iar la comanda asistentei va inspira adânc şi tot la comandă va introduce piesa bucală în gură  buzele se vor strânge să nu iasă aer pe lângă piesă, apoi se expiră maxim şi profund  se scoate piesa din gură iar bolnavul este lăsat s se odihnească  se repetă procedura de mai multe ori  rezultatul se citeşte pe hârtie, curba înscrisă numindu-se expirogramă. APARATUL GODARD:  se racordează bolnavul la aparat cu ajutorul piesei bucale  acesta este rugat să respire liniştit câteva secunde pentru acomodare, după care se pensează nasul  bolnavul respiră 30-40sec. cu supapa deschisă după care se închide circuitul şi se înregistrează Înregistrarea volumului curent: se face timp de 2-3min prin respiraţie normală. Înregistrarea capacităţii vitale: pacientul inspiră maxim urmat de o expiraţie maximă. Proba se repetă, iar curba înscrisă arată capacitatea vitală reală umită spirogramă. Bolnavul este lăsat să se odihnească. 1

Determinarea VEMS: solicităm bolnavului să facă o inspiraţie maximă urmată de expiraţie foţată maximă  proba se repetă şi se măsoară cantitatea de aer expirat din primă secundă. Determinarea volumului rezidual: se face utilizând metode indirecte. Se foloseşte heliu care se introduce în rezervorul de aer al spirografului. Heliul nu participă la schimbul de gaze ci se amestecă în timpul ventilaţiei cu aerul rămas în plămâni, pe spirograf concentraţia urmărindu-se cu analizatorul de gaz. SPIROERGOGRAFIA: test de efort cu ajutorul căruia se analizează capacitatea de adaptare a respiraţiei la solicitări suplimentare. Se urmăresc parametrii respiratori, cardiaci şi umorali (concentraţia de CO2, saturaţia sângelui arterial, pulsul şi TA). Persoanele nu trebuie să prezinte afecţiuni care contraindică efortul. Materiale necesare: spirograf, oximetru, bicicletă Tehnica:  bolnavul se racordează la spirograf  se aplică oximetrul pe lobul urechii  se determină probele obişnuite spirografiei înainte de efort  pacientul este invitat să execute un efort dozat cu aceeaşi intensitate Se trece prin 3 faze funcţionale la efort: a). F. de adaptare: 2-3min caracterizată prin creşterea valorilor b). F. de echilibru: parametrii funcţionali rămân la valori crescute c). F. de revenire: întreruperea efortului, în care parametrii revin la valorile iniţiale de repaus (35min.). Dacă aceasta este mai lungă atunci organismul are o capacitate de efort deficitară. Analiza gazelor se face pt. a explora cantitatea de oxigen şi CO2 din sângele arterial, care furnizează relaţii importante privind funcţia pulmonară. Determinarea se poate face cu aparatul ASTRUP, în care se recoltează sânge capilar, în tuburi heparinizate. PROBE FARMACODINAMICE folosite în special pt. diagnosticarea formelor latente de astm bronşic Materiale necesare: spirograf, subst. bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare, trusă de urgenţă Testul bronhoconstrictor se efectuează cu acetilcolină 1% şi histamină 1/1000 sub formă de aerosoli Testul bronhodilatator se execută cu alendrină 1% sau alupent, astmopent, salbutamol, berotec (aerosoli) Bolnavul se pregăteşte ca pentru spirografie  se pregătesc materialele pentru determinarea VEMS  se determină VEMS-ul Se începe cu testul bronhoconstrictor, acesta facându-se foarte prudent, bolnavul putând face criză dispneeică, ceea ce impune administrarea de urgenţă de aerosoli cu alendrină. Se administrează bolnavului acetilcolină1% timp de 30sec sau 3min Testul bronhodilatator se face după determinarea VEMS şi se administrează alendrină 1% timp de 3min. Se determină VEMS imediat. Interpretarea rezultatelor:  Testul bronhoconstrictor este pozitiv dacă VEMS scade cu mai mult de 10-15% faţă de valoarea iniţială. Bolnavii astmatici răspund pozitiv acestei probe, VEMS scăzând cu peste 20%  Testul bronhodilatator este pozitiv dacă VEMS creşte cu până la 10%. La astmatici şi bronşici creşte la 20%.

PERICARDIOCENTEZA 2

Definiţie Pericardiocenteza constă în aspirarea lichidului pericadic în exces din sacul pericardic ( pericardul conţine în mod normal între 10 şi 50 ml de lichid steril). Scop - exploartor- de diagnostic , pentru stabilirea, analizarea şi determinarea originii lichidului pericadic : viral, microbian, tuberculos, neoplazic, hemoragic, inflamator, chirurgical, traumatic; - terapeutic - evacuator ; implica drenarea excesului de fluid din cavitatea pericardica utilizand un mic tub cateter (pentru a preveni sau ameliora tamponada cardiacă); - introducerea intrapericardică a unor droguri în scop terapeutic (citostatice, antibiotice, corticoizi, substanţe cu efect simfizant). Locul punctiei- variante - abord epigastric, subxifoidian, la nivelul unghiului dintre vârful apendicelui xifoid şi rebordul costal stâng. Acul se introduce la un unghi de 45º faţă de planul frontal, cu vârful acului orientat în sus şi spre

stânga (spre vârful omoplatului stâng). - abord toracic apical, la nivelul spaţiului V intercostal stâng, la jumătatea distanţei (aproximativ 6 cm) dintre marginea stângă a sternului şi linia medioclaviculară. Acul se introduce perpendicular faţă de planul frontal. - abord toracic apical jos, la nivelul spaţiului VI intercostal stâng, la 8 cm de marginea stângă a sternului. Acul se introduce perpendicular faţă de planul frontal. - abord toracic parasternal drept, la nivelul spaţiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea dreaptă a sternului, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful omoplatului stâng). Contraindicaţii: Absolute: - incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecţie de aortă, ruptură cardiacă în cadrul unui infarct miocardic acut), până la obţinerea datelor de diagnostic imagistic; - condiţii tehnice inadecvate sau personal necalificat. Relative: - diateze hemoragice, - tratament anticoagulant oral cronic. Materiale necesare: - monitor ECG şi tensiometru; - masă sterilă pentru instrumentar; - casolete cu material moale steril (comprese sterile,tampoane); - leucoplast; - instrumentar chirurgical: porttampon, pense; - dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadină); 3

- echipament steril pentru medicul operator (halat, mănuşi, mască, bonetă); - anestezic local (20 ml Xilină 1%); - serină de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile subţiri pentru anestezia locală; - seingă de unică folosinţă de 20 ml; - robinet steril cu 3 căi şi conector steril de polietilen; - canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou scurt şi lumen larg (16G); - recipiente pentru prelevări de laborator (eprubete sterile pentru prelevări bacteriologice, eprubete curate, uscate şi heparinate sau citratate pentru examenele biochimice şi citologice ale lichidului pleural extras); - medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adrenalină, Atropină; - trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în stare optimă de funcţionare): balon AMBU pentru ventilaţie asistată, trusă de intubaţie orotraheală, defibrilator. Pregătirea pacientului Pregatirea psihică : - se face la cei conştienţi, şi constă în informare, explicare, obţinerea consimţământului scris ; la pacientii inconstienti se obtine consimtamant scris de la familie, apartinatoti, tutori legali. - combaterea anxietăţii, sedare, eventual anestezie de scurtă durată cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniţial 2 mg i.v. bolus în 30 sec (repetabil până la doză totală de 0,07 mg/kg, fără a depăşi 1,5 mg i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acută prin mecanism central. Pregatirea fizică : - se dezbraca pacientul si se imbraca in halat de spital - se asigura transportul in functie destarea generala a pacientului; - se pozitioneaza pacientul in functie de tehnica aleasa de medic; de obicei se poziţionează pacientul în decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade; Efectuarea tehnicii: Asistenta medicala: - verifica indeplinirea conditiilor de mediu(temperatura, umiditate, luminozitate, asepsie); - identifică pacientul; - verifica prescriptia medicala; - isi spală mâinile, isi pune manusi; - aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare; - dezbraca pacientul si il inveleste cu campuri sterile; - conecteaza pacientul la monitor; - va ajusta lumina şi înălţimea patului pentru a oferi o bună abordare medicului ; - se spală mâinile din nou şi se pun mănuşi; - deschide materialele necesare si le aseaza pe masa acoperita cu camp steril respectand regulile de asepsie; - administreaza medicatia recomandata de medic: Atropină 1 mg s.c., cu 20-30 min înaintea puncţiei (prevenirea reacţiilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistolă); - fixeaza un cageter şi instituie perfuzia cu ser fiziologic; - eventual administreaza oxigenoterapie pe sondă/mască; - pregăteste câmpul operator, prin aseptizarea largă şi repetată a tegumentelor toracice şi plasarea câmpurilor sterile operatorii; - serveste medicul cu instrumentele si materialele necesare; Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute după anestezia locală cu Xilină 1% a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G montată la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 căi. Drenajul poate ramane deschis pentru o perioada de timp. Progresia intrapericardică se va face lent, sub aspiraţie continuă, cu urmărirea atentă a derivaţiei electrocardiografice de monitor şi a aspectului lichidului aspirat. 4

- ajuta medicul în timpul manevrei şi îi va oferi recipientele de colectare, după ce le-a dezinfectat. Eprubetele vor fi etichetate şi trimise la laborator specificând conţinutul lor în lichid pericardic. Dacă se cere analiza bacteriana şi sensibilitatea germenilor, se va specifica laboratorului ce antibiotic primeşte pacientul . După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de laborator şi/sau evacuarea cantităţii dorite, canula poate fi extrasă sau poate fi lăsată pe loc, cu fixarea la piele şi închiderea robinetului pentru repetarea ulterioară a manevrei. - va efectua pansament steril. - pe toată durata manevrei va supraveghea foarte atent bolnavul (TA, puls, conştienţă) şi derivaţia electrocardiografică de monitor. Îngrijirea bolnavului după procedură: - se aşează pacientul comfortabil în pat; - se monitorizează în permanenţă starea pacientului pentru a surprinde o eventuală complicatie; - se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat după manevră, până când pacientul devine stabil; - se verifica periodic pansamentul; - se oferă pacientului la pat toate materialele de care are nevoie; - se alimentează pacientul la pat numai dupa ce este constient si si-a reluat reffexul de deglutitie in cazul efectuarii anesteziei de scurtă durată; - se administrează medicamente prescrise conform recomandărilor medicului. Reorganizarea locului de muncă - se colectează materialele folosite conform P. U. - se îndepărtează mănuşile. - se spală pe mâini cu apă curată şi săpun. Notarea procedurii - se noteaza procedura în foaia de observatie şi în dosarul / planul de îngrijire al pacientului, data, ora, aspectul lichidului; Evaluarea rezultatelor Rezultate aşteptate/dorite: - tehnica s-a efectuat fara incidente; - pacientul/clientul exprimă stare de confort, nu acuză reacţii neplăcute; - pacientul/clientul este cooperant şi demonstrează înţelegerea informaţiilor primite. - eficienta pericardiocentezei: creste tensiunea arteriala, se amelioreaza starea generala. Accidente/incidente - adesea pericardiocenteza cu ac nu este eficienta in drenajul lichidului. Mai ales in situatii cu hemopericard (sacul pericardic este plin cu sange), cheagurile obstrueaza rapid acul si fac drenajul imposibil. In astfel de situatii se impune drenajul chirurgical cu oprirea totodata a sursei de sangerare. - apariţia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de bază sugerează leziune epicardică/miocardică impune retragerea uşoară a acului. - apariţia în seringă a unui aspirat hemoragic impune uşoara retragere a acului, întreruperea evacuării (prin închiderea robinetului) şi verificarea coagulării lichidului extras în eprubetă (absenţa coagulării dovedeşte provenienţa aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstrează aspirarea de sânge proaspăt, deci un accident). Pentru verificarea provenienţei lichidului (sânge circulant sau revărsat hemoragic) se poate şi măsura direct presiunea intrapericardică manometric, prin intermediul robinetului. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR PENTRU INTERVENTII PE CORD DESCHIS 5

Pregătirea pentru operaţie a bolnavului este diferenţiată în funcţie de felul bolii, stadiul ei de evoluţie, afecţiunile asociate, starea generală a organismului ş.a. Examinarea bolnavului trebuie începută cu explorarea clinică şi paraclinică pentru a se putea stabili diagnosticul de certitudine. Evaluarea pacientului cardiac In evaluarea preoperatorie a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei extracorporeale si a opririi elective a cordului: - interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical intraoperator. - antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in considerare. - coagulopatiile; pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina. - insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in timpul CEC si postoperator. - insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie. Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului. - investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie; - ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). - ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica valvelor.Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate. - cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. - angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului colateral si coronara dominanta. - radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) - traseu ECG in 12 derivatii (pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, , segment ST, semne de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara) Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui Vena cava superioara Vena cava inferioara Atriul drept Ventriculul drept (sistolic/diastolic) Artera pulmonara (sistolic/diastolic) PAOP (sistolic/diastolic) Atriul stang Ventriculul stang

Presiunea (mmHg) 1-8 15-30/0-8

Saturatia in O2 (%) 71 77 75 75

15-30/4-12

75

2-12 2-12 100-140/0-8/2-12

98 98 6

(sistolic/diastolic/telediastolic) Aorta (sistolic/diastolic)

100-140/60-90

98

Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii toracice sis/sau cardivasculare includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina, aci uric, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, electroliţii serici, grupul sanguin şi factorul Rh, examen sumar de urina. Pregătirea preoperatorie Pentru pregătirea bolnavilor în vederea intervenţiilor chirurgicale asistentul medical este cel care are sarcina importantă prin colaborare cu medicul curant. Desigur examenul preoperator şi preanestezic îl va efectua medicul, dar asistentul medical are următoarele atribuţii: - acordă ajutor medicului şi bolnavului în timpul examinării clinice, - degrevează bolnavul de o parte din eforturile fizice, - previne o serie de suferinţe fizice inutile, - creează un climat favorabil de comunicare între bolnav şi medic, - ajută medicul la explorarea tuturor regiunilor organismului. Ajutorul asistentul medical la pregătirea şi examinarea bolnavilor în pregătirea preoperatorie este indispensabilă şi în cazul bolnavilor în stare agravată: bolnavi astenici, adinamici, somnolenţi, inconştienţi, imobilizaţi, precum şi la toţi bolnavii care necesită intervenţie chirurgicală. Sarcinile asistentului medical în pregătirea bolnavului pentru intervenţii chirurgicale sunt: - pregătirea psihică a bolnavului; - pregătirea bolnavului pentru examinarea clinică; - verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar; - dezbrăcarea şi igienizarea bolnavului; - izolarea bolnavului de traumatisme şi răceală; - asigurarea regimul igieno-dietetic; - administrarea medicaţiei prescrisă de medic; - efectuarea clisma evacuatorii, sondajelor şi spălăturilor; - asigurarea regimului de somn şi odihnă; - reechilibrarea hidroelectrolitică şi hematologica; - pregătirea foii de observaţie a bolnavului şi rezultatele examenelor paraclinice; - asigurarea abordului venos periferic sau central si supravegherea cailor vasculare, - observarea , masurarea si notarea functiilor vitale; - pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată) - recoltarea produselor pentru examene de laborator - efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază - asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei preanestezice - pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin: • revederea semnăturii consimţământului chirurgical • completarea cu acurateţe a listei operatorii - furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei. Pregătirea preoperatorie generală din ziua care precede operaţia Pregătirea psihică a bolnavului 7

Operaţia este un eveniment important în viaţa pacientului, generator de stress fizic şi psihic. Teama de spital, de anestezie, de operaţie, de suferinţa postoperatorie fac ca bolnavii să fie anxioşi, agitaţi, deprimaţi psihic. Incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii. Anestezicele şi drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminuând durerea dar şi capacitatea de reacţie a pacientului faţă de stimulii din mediul înconjurător. Pregătirea psihică a bolnavului – are rol de a reduce stresul psihic în faţa intervenţiei chirurgicale. Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaţie, anestezie. Atitudinea asistentului medical faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajuta, crearea climatului favorabil, atitudine apropiată care constituie factori importanţi ai unei bune pregătiri psihice. Se recomandă evitarea comunicarii intre bolnavii ce urmeaza a fi operati si cei care au avut o evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii. Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii. Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia . Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei, apartinatorilor sau tutorilor legali în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi. Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului. Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabilă din punct de vedere etic, nu legal, acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie). Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia sedativă, preanestezică. Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenţiei pentru a asigura o odihnă adecvată în timpul nopţii. Asistentul medical explica atent pacientului in ce consta interventia, ce va simti, care sunt alternativele, riscurile si beneficiile. Pacientul este incurajat sa puna orice intrebare in legatura cu acest eveniment. În cazul câştigării încrederii în asistentul medical şi în medic, el va trece mai uşor peste intervenţia chirurgicală, va câştiga încrederea în personalul medical, va trece mai uşor peste suferinţă şi îşi va oferi cooperarea lui activă în reuşita actului operator. Nu trebuie neglijat nici simţul pudorii, de aceea asistentul medical va asigura intimitatea bolnavului in timpul investigatilor si tehnicilor Pregătirea bolnavilor pentru examinarea clinică In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in cadrele medicale. Asistenta medicala va avea grijă ca înaintea începerii examinării clinice a bolnavului, el să îşi golească vezica urinară, pentru că globul vezical să nu îl inducă în eroare pe medicul examinator. În timpul examinarilor bolnavul va fi ajutat sa se imbrace/dezbrace si va fi adus întotdeauna în poziţiile cele mai adecvate observaţiei. Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie. Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a suprafetelor de examinat nu trebuie sa ascunda o serie de simptome importante. După terminarea examinării asistentul medical va ajuta la îndepărtarea mănuşilor de cauciuc de pe mâna medicului. 8

Verificarea şi pregătirea intrumentarului medical Asistentul medical pregăteşte tot instrumentarul pe care îl foloseşte medicul pentru examinarea bolnavului atât pentru medicul chirurg cât şi pentru medicul anestezist. Acestea sunt : - stetoscopul şi tensiometrul - monitorul care măsoară parametrii vitali (electrocardiograma, saturaţia de oxigen, pulsul, respiraţiile) - spatule linguale sterile - oglindă frontală - mănuşi sterile - sonde gastrice - sonde vezicale - ciocanul de reflexe - lanternă electrică pentru examinarea reflexului pupilar şi cerectarea cavităţilor accesibile - termometrul - creion dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor anumitor organe, produse patologice sau pentru delimitarea câmpurilor destinate operaţiei - o panglică - metru pentru măsurarea circumferinţei abdomenului în caz de ascită, a extremităţilor în caz de edeme, diferite segmente ale corpului, etc. - două prosoape curate sau prosoape de unică folosinţă - săpun lichid - soluţii dezinfectante - ace, seringi de diferite mărimi , ace pentru puncţii - eprubete pentru recoltări - branule, - recipiente sterile pentru recoltări de produse fiziologice şi patologice - aparatură medicală specifică. Dezbrăcarea şi igienizarea bolnavului In situaţia în care intervenţia chirurgicală este programată asistentul medical va pregăti bolnavul înainte cu 12 sau 24 de ore. Din punct de vedere al igienizării în cazul în care bolnavul este deplasabil va fi condus la baie pentru a-şi efectua igienizarea prin efectuarea unui duş complet (cap, trunchi, membre, orificii). Bolnavii cardiaci vor fi asistaţi în baie de către asistentul medical, eventual vor fi aşezaţi pe un scaun şi spălaţi cu duşul. Baia nu va depăşi 15 minute. După spălare bolnavul va fi îmbrăcat într-o pijama curată adecvată sexului (din două piese sau cămaşă). După baie bolnavului i se vor scurta unghiile dacă este cazul, ştergerea lacului de pe unghii dacă există. Persoanele feminine care au în obişnuiţă să se cosmetizeze vor fi sfătuite să nu se fardeze, rimeleze, rujeze în ziua intervenţiei chirurgicale După igienizarea bolnavului regiunea unde urmează să se desfăşoare intervenţia chirurgicală epilata si dezinfectată cu betadină (se exclude riscul la alergie prin anamneză) şi izolată cu un câmp steril care va fi aplicat local. Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale mucoaselor din zonele intime. Se contraindică, temporar, actul operator în caz de leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se desfăşoare intervenţia. Izolarea bolnavului de traumatisme şi infectii Toate manevrele care se fac asupra bolnavului în pregătirea preoperatorie se vor face cu mult profesionalism şi cu blândeţe pentru a nu traumatiza bolnavul nici fizic nici psihic. Asistentul medical va trebui să cunoască perfect manoperele pe care le efectuează şi pe care trebuie să le execute cu multă blândeţe şi răbdare. 9

Ajutorul acordat de asistentul medical în cursul manoperelor efectuate trebuie să ferească bolnavul de traumatisme şi oboseală. Executarea unor examene nesistematice, care cer bolnavului repetate eforturi pentru aşezarea şi ridicarea din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii bolnavului în poziţiile necesare cerute de reuşită a examenului, obosesc bolnavul repede putând provoca şi o agravare a bolii sale. Atât examinările bolnavului, cât şi toate actele medicale se vor face în saloane încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulaţia în timpul când bolnavul este dezbrăcat mai ales dacă coridoarele nu sunt încâlzite sau temperatura aerului din salon este mai rece. În aceste situaţii bolnavul va fi acoperit cu o flanelă lăsând descoperite numai părţile din corp care sunt examinate. După pregătirea preoperatorie bolnavul va fi aşezat într-un pat comfortabil, curat, pentru odihnă. Regimul igieno-dietetic Bolnavul care urmează a fi operat are nevoie de pauză alimentară cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală, în cazul intervenţiilor chirurgicale programate. În situaţii de urgenţă imediată se va trece la un sondaj gastric dacă bolnavul a ingerat alimente solide cu 1-2 ore înainte sau la provocarea vărsăturii. În ultimele 24 de ore se va trece la un regim de cruţare fără alimente bogate în celuloză şi se va institui un regim uşor cu lichide, sucuri de fructe, iar cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale se va trece la o pauză totală de alimente şi lichide. Administrarea medicaţiei prescrisă de medic Sedarea bolnavului are o mare importanţă. În faţa actului operator orice persoană conştientă are mari emoţii, teama de durere, de diagnostic, de perspicacitatea echipei operatorii şi de perioada postoperatorie. Asistentul medical administrează medicaţia sedativă prescrisă de medic şi urmăreşte starea bolnavului. În caz că acesta este neliniştit sau asupra lui planează teama, el va anunţa medicul pentru completarea tratamentului. Pe lângă afecţiunea de bază pentru care vine bolnavul să se opereze unii bolnavi mai prezintă şi afecţiuni asociate pentru care ei sunt în tratament de specialitate de un timp mai îndelungat. În această situaţie medicul curant este cel care verifică tratamentul şi decide dacă este compatibil cu medicaţia din timpul actului operator. Altă categorie de bolnavi după ce medicul curant îi consultă, după examenul obiectiv şi paraclinic descoperă noi afecţiuni, acesta solicită consult de specialitate în vederea intervenţiei chirurgicale. Clisma evacuatorie Este efectuată de către asistentul medical la indicaţia medicului, seara dinaintea intrventiei si in dimineata interventiei. Asigurarea regimului de somn înaintea intervenţiilor programate Este important pentru reuşita actului operator este ca bolnavul să aibe în cazul intervenţiilor programate un somn liniştitor, care trebuie asigurat prin condiţiile pe care asistentul medical i le crează în salonul în care este internat bolnavul. În acest sens ultimul tratament al bolnavului i se va face cu 6 ore înainte de intervenţia chirurgicală, în salon se va asigura un climat liniştit, şi nu se va conturba bolnavul prin efectuarea tratamentului altor bolnavi. În caz de insomnie asistentul medical va anunţa medicul care îi va administra bolnavului un sedativ. Reechilibrarea hidroelectrolitică şi hematologica In preoperator bolnavului trebuie să i se asigure un echilibru hidroelectrolitic. Se va face bilanţul hidric şi electrolitic, conform ionogramei prestabilite. În caz de deficit hidric şi electrolitic bolnavul va fi reechilibrat cu soluţii cristaloide şi/sau macromoleculare la indicaţia medicului. La bolnavii anemici se 10

va face transfuzie sanguină cu sânge izogrup izoRh în funcţie de hemoglobină şi hematocritul existent, în aşa fel încât bolnavul să prezinte o valoare de minim 11g/l. Sondaje şi spălături Pentru reducerea consumului de energie si asigurarea repausului bolnavului ,uneori este nevoie să se monteze sonda vezicală. Asigurarea abordului venos periferic sau central Orice intervenţie chirurgicală nu se poate desfăşura fără prezenţa liniei venoase care asigură introducerea soluţiilor şi a medicaţiei corespunzătoare intervenţiei chirurgicale. Fiind o intervenţia chirurgicală mai laborioasă, este nevoie de abord venos central pe vena subclavie sau jugulară internă, manoperă pe care o va efectua medicul. Abordul venos va fi complex: atât pe vene periferice cât şi pe venă centrală, în acest caz medicul anestezist va decide care va fi abordul venos necesar. Restricţia alimentară Se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie. Se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea operaţiei. Se interzice fumatul cu o seară înainte de operaţie, precum şi consumul de băuturi alcoolice. Spravegherea înaintea operaţiei Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie. Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor. Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie. Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei. Pregătirea foii de observaţie a bolnavului şi rezultatele examenelor paraclinice La examinarea preoperatorie asistentul medical are obligaţia să pună la dispoziţia medicului foaia de observaţie clinică a bolnavului care trebuie să fie completată cu datele generale ale bolnavului, diagnostice, examenul obiectiv, examene paraclinice, temperatură şi parametrii vitali. Orice procedură sau manoperă medicală trebuie să fie consemnată în foaia clinică de observaţie a bolnavului şi nu se permite desfăşurarea actului operator fără integritatea foii de observaţie. Pregătirea preoperatorie din ziua operaţiei Măsuri generale - se supraveghează pacientul să rămână nemâncat şi să nu fumeze; - se măsoară funcţiile vitale şi vegetative: temperatura, puls, TA.; - se apreciază starea generală şi comportamentul; - se comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcţiilor vitale, tusea, coriza, diareea, apariţia menstruaţiei la femei şi modificări din zona de intervenţie; - se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de păr, lentilele de contact; - se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor; - se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală, dacă medicul indică; - se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte; Administrarea premedicaţiei - se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de operaţie, dacă administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie - în administrarea parenterală; 11

- se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei deoarece are acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială ortostatică; - se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-şefe, însoţite de procesul verbal. Transportul bolnavului la sala de operaţie - se transportă bolnavul la sala de operaţie cu un mijloc adecvat stării sale - cu brancarda, patul rulant, bine acoperit şi însoţit de nursă; - se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor, cu consimţământul scris; - se evită transportul prea devreme la sala de operaţie pentru a nu stresa bolnavul; - se verifică lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie). Pregătirea salonului postoperator - se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii oprime, a operatului: • igiena salonului; • aerisirea salonului; • schimbarea lenjeriei de pat; • asigurarea cu material de protecţie a patului. - se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie. - se pregătesc: • tensiometru şi stetoscop biauricular, • stativ, • trusa de perfuzat, • soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie, • urinar, bazinet, • tăviţa renală, • instrumente si materiale specifice pentru investigatii, tehnici de nursing, administrarea medicamentelor; • trusa pentru pansamenta; •trusa de urgenta; • defibrilator; • aparat pentru respiratie • alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraţie, etc). Pregătirea preopertorie de urgenţă Definiţie Pregătirea preoperatorie pentru intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2-3 ore de la internare sau în primele 4-6 ore (în caz de semiurgenţă). Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital. Obiective - salvarea vieţii pacientului. - prevenirea complicaţiilor intra, şi postoperatorii imediate. Măsuri preoperatorii de urgenţă Măsurile se aplică în sala de operaţie şi se referă la: - toaleta sumară pe regiuni insistându-se pe aseptizarea regiunii pentru operaţie, - monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative, - deşocarea bolnavului şocat, - recoltarea de urgenţă a sângelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin şi factor Rh, 12

- administrarea premedicaţiei. Ingrijirea intraoperatorie Obiective specifice: - controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehnicilor aseptice; - asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului; - prevenirea complicaţiilor intraoperatorii. Pregătirea sălii de operaţie: Asistenta de la blocul operator verifică curăţenia şi funcţionalitatea aparatelor şi echipamentelor din spaţiile medicale (sălile de operaţii cu anexele aferente): spălător filtru pentru chirurgi cu robinete cu apă sterilă, spaţiu pentru pregătirea materialelor şi pentru trezirea operatului, cameră protocol operator. În sala de operaţii verifică: - lampa scialitică, oxigenatorul de perete, - aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele. - se pregătesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze şi măşti sterile, căruciorul cu medicamente, masa de operaţii. Reguli de bază în sala de operaţie - in sală se intră numai cu echipament de protecţie: halat, papuci, bonetă, mască; - halatele echipei sunt considerate sterile în faţă, de la umăr până la mijloc şi de la mână până aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gâtul, zonele axilare şi spatele; - mesele acoperite cu câmpuri sunt considerate sterile doar la suprafaţă; orice material care atinge suprafaţa mesei este considerat contaminat; - personalul echipei sterile trebuie să stea în apropierea suprafeţelor sterile, iar dacă-şi schimbă poziţiile, trebuie să se întoarcă cu faţa către faţa celuilalt sau cu spatele către spatele celuilalt; - tot personalul trebuie să folosească măşti care asigură o filtrare înaltă; - măştile trebuie să acopere complet nasul şi gura şi să fie fixate şi nu purtate larg în jurul gâtului; - când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a preveni contaminarea mâinilor de la zona nazofaringiană; - unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor. Admiterea pacientului în zona sălii de operaţie Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în sala de operaţie, prevede să se verifice de către asitenta medicala: • numele şi numărul de salon al pacientului; • istoricul stării de sănătate şi starea fizică prezentă; • rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile; • grupa de sânge şi testele de compatibilitate; • alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii • prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacă pacientul a consumat alimente; • greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice. Poziţionarea pacientului pentru operaţie Responsabilitatea pentru poziţionarea bolnavului revine împreună nursei, chirurgului şi anestezistului. Pacientul este asezat in decubit dorsal, fara perna. Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaţie. Pregătirea câmpului operator şi anestezia - se indeparteaza pansamentul protector; - se dezinfectează cu un agent antimicrobian; 13

- se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă, transparentă, prin care se face incizia şi care împiedică diseminarea florei cutanate; o alternativă este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care împiedică apariţia contaminării; - se utilizează diferite anestezice şi medicaţia adjuvantă corespunzătoare pentru obţinerea stării de inconştientă, de analgezie, relaxare musculară şi dispariţie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de nursa de anestezie. - asistenta va supraveghea: funcţiile vitale, culoarea, temperatura şi umiditatea tegumentelor, temperatura corporală, comportamentul bolnavului în cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia să determine excitabilitatea pacientului (râde, plânge, vorbeşte excesiv, se mişcă excesiv), ceea ce necesită imobilizare pentru prevenirea autotraumatizării. Supravegherea intraoperatorie- obiective: • asigurarea unei anestezii corecte; • menţinerea liniştii operatorii; • depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară. Monitorizarea intraoperatorie Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul anesteziei, interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata. In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard: - ECG doua derivatii, - tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda, - presiune venoasa centrala (PVC), - temperatura centrala si periferica, - saturatia in oxigen a sangelui periferic, - pletismografia periferica, - bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2) - optional presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara), presiunea in atriul stang. ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace, detectarea si diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si pentru detectarea ischemiei miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza existenta activitatii mecanice cardiace. Se utilizeaza monitorizarea simultana si continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea segmentului ST. Monitorizarea temperaturii - se utilizeaza masurarea temperaturii “centrale” (senzorul este montat in nazofaringe si reflecta temperatura creierului si a altor organe interne perfuzate, centrale); masurarea directa a temperaturii sangelui (prin intermediul cateterului din artera pulmonara) si temperatura “periferica” (senzorul se pozitioneaza intrarectal sau in vezica urinara si masoara temperatura tesuturilor mai putin perfuzate, periferice) Monitorizarea TA - in mod normal, prin autoreglare majoritatea organelor au capacitatea de a-si mentine un flux sanguin relativ constant la variatii destul de largi a presiunii de perfuzie. Masurarea TA monitorizeaza perfuzia de perfuzie sanguina. Se utilizeaza masurarea noninvaziva (tensiometru cu manseta) si masurarea invaziva (tensiunea arteriala sangeranda), mult mai riguroasa si care ofera abord pentru recoltarea frecventa de probe de sange arterial. TA sangeranda se masoara direct prin introducerea unui cateter la nivelul arterei radiale, brahiale sau femurale, cateter cuplat la un transducer extern de presiune. Presiunea este convertita in semnal electric si apoi afisata pe ecranul monitorului. Monitorizarea PVC 14

- pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este necesara cateterizarea unei vene centrale (vena jugulara interna sau vena subclaviculara). Masurarea presiunii venoase centrale se obtine prin cuplarea unui lumen al cateterului al carui varf se afla in vena cava superioara la un transducer extern de presiune. Curba de PVC obtinuta are 3 deflexiuni pozitive (a, c si v) care corespund contractiei atriale, modificarii cordului in sistola si umplerii atriului drept. Valoarea normala a PVC este 2-6 mmHg. Pulsoximetria Masurarea continua a saturatiei periferice in oxigen a hemoglobinei, constituie metoda standard de monitorizare a oxigenarii in timpul anesteziei si in perioada postoperatorie imediata. Pulsoximetria utilizeaza pletismografia si analiza spectrofotmetrica (diode emitatoare de lumina emit unde luminoase pe doua lungimi de unda, unde luminoase care trec prin patul arterial reprezentat de deget sau lobul urechii). Exista o serie de factori care limiteaza acuratetea sau abilitatea pulsoximetrului de a masura saturatia in oxygen a hemoglobinei: absenta pulsului capilar (hipotermie, hipotensiune, utilizarea drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz, frison), rezultate fals crescute (concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau methemoglobina) sau fals scazute (lac de unghii, administrare de albastru de metilen sau verde de indocianina intravenos). Capnometria si capnografia Prin aceasta metoda se masoara concentratia de dioxid de carbon in aerul expirat. Capnografia este monitorizarea continua a capnogramei. Se utilizeaza pentru confirmarea intubatiei orotraheale, pentru evaluarea ventilatiei si pentru detectarea unor conditii patologice (hipertermie maligna, tromboembolism pulmonar, embolie grasoasa, absorbtia CO2 din cavitatea peritoneala in timpul interventiilor laparoscopice), calcularea debitului cardiac. Cateterul arterial pulmonar (Swann-Ganz) Se monteaza in artera pulmonara, trecand consecutiv prin vena subcalvicula-ra/jugulara internavena cava superioara- atriul drept- ventriculul drept, si furnizeaza date despre presiunea venoasa centrala (PVC), presiunea in artera pulmonara (PAP), presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP), saturatia in oxigen a sangelui venos central si debitul cardiac. Ca orice presiune invaziva, PVC, PAP si PAOP se masoara prin cuplarea lumenului cateterului Swann-Ganz la un transducer extern de presiune. Valoarea normala a PAP este de 15-25 mmHg in sistola si 5-12 mmHg in diastola, iar valoarea normala a PAOP este de 5-12 mmHg. Montarea cateterului arterial pulmonar este indicata la pacientii cu functia ventriculara compromisa (FE