Nou - Nascutul

PARTEA 2a

NOU-NĂSCUTUL

PRIMELE ORE DE VIAŢĂ

Pentru mamă, naşterea este un moment de uşurare şi bucurie. Prima întrebare pe care o pune când îşi priveşte copilul, este dacă acesta este normal, ceea ce se şi adevereşte în imensa majoritate a cazurilor. Felul cum arată nou-născutul, însă, este diferit de cum şi l-a imaginat ea.

Primele ore de viaţă

Capul este mare, membrele scurte iar trunchiul apare prea lung.

Aspectul nou-născutului

În primele momente de viaţă nu este chiar fotogenic. Apare murdar, pătat de sânge, zbârcit, cu capul mare şi neregulat, ochii umflaţi, cu braţele şi gambele scurte şi ghemuite, amintind poziţia din uter. Este acoperit parţial cu un strat albicios, cremos, numit vernix caseosa, care i-a protejat pielea în timp ce era înconjurat de lichid amniotic. Cu cât copilul se naşte mai târziu, cu atât are mai puţin vernix. De cele mai multe ori copilul ţipă imediat după naştere – spre uşurarea mamei. Rareori pot trece câteva minute până cînd începe să respire bine, totuşi copilul se dezvoltă bine ulterior. Primul ţipăt este mai întârziat la nou-născuţii cu tulburări provocate înainte sau în timpul naşterii sau cu malformaţii grave. În tot acest timp, nou-născutul face eforturi imense să se adapteze în trecerea sa de la sacul protector din uter la mediul nou, unde trebuie să funcţioneze prin el însuşi. În uter, plămânii fătului erau turtiţi (colabaţi) şi nu funcţionau, oxigenul venind de la placentă. Odată cu primul ţipăt plămânii se destind iar aerul pătrunde înăuntru furnizând oxigenul necesar vieţii. În acelaşi timp sângele care trecea prin placentă pentru oxigenare merge de la inimă direct la plămânii nou-născutului. Aceste două modificări esenţiale transformă copilul într-o fiinţă independentă. Odată cu primele respiraţii, copilul tuşeşte lichidul din plămâni, strănută, mişcă mâinile şi picioarele şi uneori elimină urină sau meconiu (conţinutul intestinal al fătului). Mulţi copii, mai ales cei născuţi mai devreme, sunt acoperiţi cu un păr pufos numit lanugo (mai abundent pe umeri, spate, frunte şi obraji), care va dispărea în câteva săptămâni. Pielea este subţire, de culoare albăstruie în primele minute, ca atunci când era în uter. Nu este un semn ca i-ar fi frig. Culoarea se modifică odată cu reluarea respiraţiei.

Aspectul nou-născutului

Părul poate fi bogat sau rar şi subţire, sub el văzându-se vasele de sânge. Zona moale din creştet numită fontanela, poate pulsa în mod normal. Forma capului poate fi turtită sau ascuţită deoarece oasele moi şi-au modificat forma, spre a putea trece mai uşor prin pelvis. Sub pielea capului se poate acumula lichid formând o umflătură. Aceste deformări sunt temporare şi nu afectează creierul. La faţă poate semăna cu părinţii, ochii, rareori deschişi, pot apare saşii şi umflaţi datorită presiunii travaliului şi a picăturilor de protecţie contra infecţiei. Pe „albul ochilor“ pot apare mici pete roşii numite medical hemoragii conjunctivale; sunt produse prin ruperea vaselor de sânge în timpul naşterii şi dispar în câteva săptămâni fără a leza ochiul. Nasul poate fi turtit şi bărbia asimetrică, din cauza apăsării la trecerea prin pelvis. Sânii şi organele genitale pot fi umflate, datorită creşterii hormonilor placentei înainte de naştere. Aceste aspecte dispar treptat în câteva săptămâni. Primele îngrijiri

În sala de naştere medicul sau moaşa dau nou-născutului următoarele îngrijiri: - curăţă căile respiratorii prin aspiraţia lichidului din nas şi gură, îndată ce apare capul şi din nou după naştere. (Momentul naşterii este socotit acela când se pot vedea simultan capul şi călcâiele). Nou-născuţii obosiţi sunt stimulaţi 257

MAMA ŞI PRUNCUL

prin frecarea uşoară a spatelui sau chiar ajutaţi să respire cu o mască şi balon cu oxigen. - leagă sau pensează strâns şi taie cordonul ombilical, apoi aplică un unguent cu antibiotic sau alcool iodat pe bontul rămas. - măsoară frecvenţa bătăilor inimii cu un stetoscop şi observă culoarea copilului, în special a buzelor şi limbii, pentru a te asigura că circulaţia este normală. - evaluează copilul după scorul Apgar, care este nota la naştere ce clasifică starea copilului la un minut, la cinci minute şi uneori la 10 minute după naştere. Scorul evaluează rapid starea sănătăţii nou-născutului şi adaptarea sa la viaţa extrauterină. Se bazează pe observarea a cinci criterii: coloraţia, respiraţia, bătăile inimii, tonusul muscular şi reflexele. - administrează picături de nitrat de argint soluţie 1% sub pleoape sau unguent cu antibiotic (eritromicină) pentru a preveni infecţia gonococică sau chlamidiană. Soluţia de nitrat irită ochii, umflă pleoapele, accentuează tendinţa de a ţine ochii închişi şi îngreunează vederea în primele zile ale vieţii. În plus nu este eficient în cazul infecţiei cu chlamidia. La fetiţe se pot pune picături sau unguent şi la vulvă. - notează dacă părţile şi trăsăturile vizibile ale corpului sunt normale. - cercetează lichidul amniotic dacă este colorat cu meconiu, pentru a-l curăţa din căile respiratorii ale copilului. - se notează eliminarea de urină - se cântăreşte copilul (greutatea normală se încadrează între 2800-4000 g; în medie 3400 g). Greutatea este mai mică la fetiţe decât la băieţi cu aproximativ 200 g. Greutatea la naştere este punctul de pornire al creşterii copilului. - de obicei sexul copilului şi greutatea acestuia sunt primele lucruri care i se spun mamei. Se măsoară lungimea; limitele normale variază între 48-54 cm, cu media de 51 cm. Se măsoară circumferinţa capului care este între 32-37 cm, perimetrul toracic aproximativ 31 cm, iar cel abdominal aproximativ 32 cm. - se pune o bandă de identitate la mâna sau piciorul copilului, ca şi la mamă. De fiecare dată asistenta ia copilul de lângă tine sau îl înapoiază, controlează aceste benzi să vadă dacă sunt identice. În unele ţări se iau amprentele picioarelor pentru identificarea copilului, deşi nu sunt tot atât de exacte ca amprentele digitale. 258

După evaluarea scorului Apgar, nou-născutul va fi învelit într-o păturică şi îţi va fi dat din nou să îl ţii la piept. Apoi va fi uscat pentru a fi menţinut cald, iar medicul sau asistenta îl va examina rapid spre a se asigura că nu sunt probleme sau anomalii evidente. Copiii cu risc mare, de exemplu prematurii, au nevoie de asistenţa prelungită a respiraţiei fiind conectaţi la un aparat numit ventilator, în salonul de terapie intensivă pentru nou-născuţi. Scorul Apgar (Vezi cap. Sarcina şi naşterea) ajută echipa care asistă naşterea să adapteze felul şi amploarea îngrijirilor imediate acordate nounăscutului. Nota are totuşi o valoare limitată. De exemplu, nu se aşteaptă nici măcar un minut dacă apar probleme respiratorii sau circulatorii. Cei mai mulţi copii cu un scor scăzut se dezvoltă perfect sănătoşi. Scorul la cinci minute nu poate preciza, aşa cum s-a crezut, evoluţia neurologică ulterioară a copilului. Evaluarea comportamentului nou-născutului prin metoda Brazelton oferă un indiciu mai amănunţit decât scorul Apgar, pentru dezvoltarea viitoare a nou-născutului. Medicul examinează copilul cu ajutorul mamei, folosind diferiţi stimuli: culori, forme, sunete şi lumini, pentru a testa felul în care nou-născutul răspunde şi se adaptează la mediu. Meconiul este o substanţă verde-închis acumulată în intestinul fătului, începând din săptămâna 16-a. Cei mai mulţi copii elimină meconiul doar după naştere, cei cu suferinţă fetală sau cei care se nasc în prezentaţie pelvină însă pot avea scaune înainte sau în timpul naşterii. Pentru cei mai mulţi copii, meconiul din lichidul amniotic nu este periculos, chiar dacă îl înghit. Dacă însă copilul este în suferinţă în timpul travaliului, prin comprimarea cordonului şi lipsa de oxigen, poate face mişcări de respiraţie şi poate aspira meconiu în plămâni. Cei care aspiră puţin meconiu diluat cu lichid amniotic vor evolua bine, dar cei care aveau deja semne de suferinţă şi aspiră meconiu gros, se pot îmbolnăvi foarte grav. Curăţirea imediată a căilor respiratorii de către pediatru sau neonatalog, moaşă sau asistenta de pediatrie (special instruită) sau anestezist ameliorează situaţia, unii copii necesitând totuşi asistarea respiraţiei. Dacă nou-născutul este în afara oricărui pericol, îi este dat mamei la piept să-l admire şi săl alăpteze sau tatălui să-l mângâie.

Primele ore de viaţă

A.C. în familia iubitoare Screening-ul nou-născutului

Pentru depistarea precoce a unor boli metabolice şi genetice, pruncul va fi supus imediat după naştere sau înainte de a fi eliberat din maternitate, la o serie de probe de laborator prin colectarea unei picături de sânge din călcâi. Un screening extins al nou-născutului poate detecta peste 30 de tulburări metabolice, dintre care: - hipotiroidismul congenital, provocat de lipsa hormonilor tiroidieni; frecvenţa este de 1/3500; netratat produce tulburări de alimentaţie, creştere, respiratoii şi întârziere mintală; tratamentul se face cu suplimentare de hormoni tiroidieni; - fibroza chistică este o boală genetică, se prezintă cu un mucus gros, adeziv, care se acumulează în plămâni, tubul digestiv, alte organe; frecvenţa este 1 /4000; se manifestă prin infecţii pulmonare repetate, tulburări digestive; tratamentul are la baza fluidificarea secreţiilor, adaosul de enzime digestive; - anemia în formă de seceră provoacă obstruarea dureroasă a vaselor de sânge; frecvenţa este 1/2500 în ţările mediteraneene; se manifestă prin dureri, anemie, oboseală, umflarea mâinilor şi picioarelor, dificultăţi de respiraţie, întârziere în dezvoltare; tratamentul se face în perioadele acute cu antibiotice pentru protecţie împotriva infecţiilor la care este foarte receptiv; - deficitul de dehidrogenază cu lanţ mediu (MCADD) este produsă de lipsa unei enzime

care oxidează acizii graşi; frecvenţa este 1/15000; provoacă moarte subită; tratamentul este dietetic; - hiperplazia congenitală de suprarenală este produsă de lipsa unor hormoni ai glandei suprarenale; frecvenţa este 1/15000; fetiţele nounăscute sunt identificate incorect drept băieţi datorită virilizării organelor genitale; provoacă şoc şi deces la nou-născut; tratamentul se face cu steroizi şi substanţe minerale; - fenilcetonuria rezultă din neputinţa de a metaboliza aminoacidul fenilalanină, datorită lipsei unei enzime hepatice; rezultă acumularea acestui produs în sânge, care provoacă dificultăţi de alimentare şi vărsături (uneori interpretate greşit drept stenoză pilorică), întârziere în dezvoltare, leziuni ale creierului; frecvenţa 1/12000; tratamentul se face printr-o dietă scăzută în proteine şi formulă de lapte praf adaptat specială care nu conţine fenilalanina; - galactozemia este o boală produsă prin deficitul de a metaboliza galactoza; se manifestă prin tulburări de nutriţie, lezarea organelor vitale şi deces; frecvenţa este 1/50000; tratamentul se face prin eliminare pe tot restul vieţii a galactozei din alimentaţie şi substituţia cu soia; - deficitul de biotidinază produce convulsii, scăderea auzului şi în cazuri grave deces; frecvenţa 1/60000; tratamentul se face cu suplimentare de biotină (vit B8) zilnic; - boala urinii cu miros de arţar rezultă din dificultatea de a metaboliza unii aminoacizi; frecvenţa 1/200000; se manifestă prin vărsături, miros de zahăr ars şi culoare specifică ale urinei, întârziere mintală; tratament dietetic; - homocistinuria produsă de lipsa unor enzime care blochează metabolismul unui aminoacid (metionina); frecvenţa 1/350000; se manifestă prin tulburări circulatorii, oculare, întârziere mintală; tratamentul dietetic şi medicamentos; Cu cât începe tratamentul mai devreme, cu atît este mai eficace şi mai ieftin, de unde necesitatea detectării precoce. Medicul poate cere determinarea grupei de sânge a copilului spre a vedea dacă există vreo nepotrivire între sângele mamei şi al copilului, fapt care poate duce la icter anormal (atunci când sângele mamei este de grup 0 şi al tatălui este A, B, sau AB-IV, sau când mama este Rh- şi tatăl este Rh+). 259

MAMA ŞI PRUNCUL

Nou-născuţii primesc, preventiv, o injecţie de vitamina K, după naştere pentru prevenirea bolii hemoragice. Vitamina K este necesară pentru coagularea normală a sângelui, deoarece în primele săptămâni de viaţă, nou-născuţii au niveluri scăzute de vitamină K. În cazuri rare, mai ales la prematuri, rezerva este aşa de scăzută încât se pot produce sângerari grave în creier sau în alte organe. Este necesar screening auditiv al tuturor nou născuţilor, deoarece pierderea congenitală a auzului există la 3 din 1000 de nou-născuţi. Detectarea precoce, reprezintă un avantaj în dezvoltarea ulterioară a limbajului copilului. Două metode de screening moderne sunt proba potenţialelor auditive evocate şi răspunsul auditiv al trunchiului cerebral. Sunt electronice şi neinvazive. Vaccinările din primele zile. Schema noastră de vaccinare aprobată de anul acesta este urmatoarea: în primele 24 ore de la naştere până la 4-7 zile de viaţă se administrează vaccin pentru Hepatita B şi tuberculoză (BCG). Acesta este schema intrată în vigoare din februarie 2006 şi care este încă actuală. Primul contact al mamei cu nou-născutul

Se poate face imediat pe masa de naştere sau mai târziu, la pat. Îndată după naştere copilul pare că suferă: are grimasă, fruntea încreţită, ochii umflaţi, extremităţile îndoite şi pumnii strânşi. După câteva minute se linişteşte; deschide ochii mari şi îşi poate întrezări mama care îl strânge la piept. Oferindu-i-se o trecere blândă din pântece la sânul mamei, copilul învaţă că suferinţa este urmată de confort. Prima imagine a copilului se ţi se va întipări în minte pentru totdeauna. Copleşită de emoţii, priveşti cu uimire minunea pe care ai creat-o şi simţi că lumea nu va mai fi niciodată la fel. Nu te amăgi însă. Ai nevoie să te odihneşti, să dormi şi să-ţi refaci puterile. Te aşteaptă cea mai importantă misiune pe care umanitatea a creat-o: aceea de fi mamă ! Nou-născutul este totuşi o fiinţă nouă, cu un temperament, personalitate şi potenţial unice. Această individualitate a copilului va influenţa legătura dintre el şi părinţi, iar această legătura va influenţa dezvoltarea sa ulterioară. Cel mai important element pentru dezvoltarea emoţio260

nală, intelectuală şi socială a copilului este dragostea părinţilor pentru el. Este bine ca tatăl să asiste la naştere şi să fie alături de mamă şi copil din primele momente după naştere. De obicei în aceste momente se fac remarci despre asemănarea cu părinţii sau bunicii. În ciuda dubiilor de la început, vei deveni cu timpul o expertă în îngrijirea copilului său. La început, informaţii precum cele din rândurile de faţă te pot ajuta. NOU-NĂSCUTUL ÎN PRIMA ZI

Examinarea medicală a nou-născutului

În următoarele 24 de ore, medicul va face o examinare completă, pentru a evalua starea generală de sănătate, a discuta aspectul scaunelor şi urinei copilului, tehnica de alăptare şi a detecta o anomalie vizibilă. Va trebui să fii prezentă; ai acum ocazia să pui întrebări.

Greutatea Greutatea nou născuţilor variază mult, influenţată fiind de durata sarcinei, nutriţia şi sănătatea mamei din timpul sarcinei, constituţia părinţilor, starea placentei şi a fătului. Dacă mama este înaltă şi grasă sau diabetică, copilul probabil va fi mai mare. Gravidele hipertensive, fumătoare, consumatoare de alcool sau cu boli vasculare sau renale, preeclampsie sau cu o sarcină prematură vor naşte probabil copii cu greutate mai mică. Fetele şi gemenii cântăresc de obicei mai puţin la naştere. Dintre copiii născuţi la termen, 80% cântăresc între 2,6 kg şi 3,8 kg. Aceasta este media normală. Copiii plasaţi peste 90 percentile sunt consideraţi mari, iar cei sub 10 percentile, mici. Aceste măsurători iniţiale nu prezic dacă pruncul va creşte ulterior, mai mare sau mai mic decât ceilalţi. Pentru moment însă, cei născuţi mici pot avea dificultăţi cu hrănirea şi menţinerea temperaturii corporale, iar cei mari, cu reglarea glicemiei (nivelul glucozei din sânge) şi necesită o atenţie deosebită din partea personalului medical în primele zile după naştere. Cea mai exactă metodă pentru a urmări creşterea copilului constă în a nota greutatea şi înălţimea de la naştere şi schimbările ulterioare pe cubele de creştere.

Aproape toţi nou-născuţii pierd 5-8%, rareori 10%, din greutatea de la naştere în primele 3-5 zile. La naştere corpul lor conţine un exces de apă, care este eliminat în primele zile. Copiii hrăniţi la sân, care iau la început doar câteva linguriţe de colostru, pierd mai mult decât cei hrăniţi cu biberonul. Nou-născuţii care sug ori de câte ori cer şi sunt păstraţi în cameră împreună cu mamele lor, tind să piardă cel mai puţin în greutate, întrucât laptele matur apare mai devreme în aceste condiţii. Cei mai mulţi copii încep să crească în greutate după a cincea zi, pentru ca în a 10-a-a14-a zi să depăşească greutatea lor de la naştere. Acest câştig în greutate, de 20-30 grame pe zi, rezultă din creştere, nu din reţinere de apă. Creşterea în greutate a copilului reflectă starea sa de sănătate. Creşterea treptată în greutate arată că hrana primită este suficientă şi absorbită normal, pe când o creştere mică sau neregulată sau chiar o scădere în greutate indică o alimentaţie insuficientă sau o absorbţie anormală. Relatările mamei privind sarcina şi naşterea ajută medicul să-şi formeze o primă opinie despre starea de sănătate a nou-născutului.

Aspectul general Privindu-l, medicul pediatru îşi face o primă impresie despre starea de sănătate a copilului: este prematur, postmatur sau normal? Medicul notează aspectul pielii, faţa, modul cum respiră, poziţia în care doarme şi vigoarea ţipătului. Nou-născutul care stă flexat, cu mâinile şi picioarele strânse pe lângă corp şi cu pumnii strânşi, are un tonus muscular normal. El arată treaz, Nou-născut în poziţie fe- activ, roz şi sănătală tos şi respiră normal. Mişcările Cele mai multe mişcări ale nou-născutului

Nou-născutul în prima zi

sunt necontrolate, reflexe; ele au loc automat, inconştient. De abia cu timpul va învăţa să-şi controleze mişcările.

Pielea Pielea este roz sau roşie, catifelată, elastică, putând avea încă urme de vernix caseosa, este o substanţă grasă şi lipicioasă cu rol în nutriţia şi protecţia ei. La prinderea între degete, pielea şi ţesutul gras de dedesubt sunt elastice şi în tensiune, revenindu-şi repede la starea iniţială; această senzaţie de elasticitate este numită de medici turgor. El este scăzut sau lipseşte la prematuri şi nou-născuţi în stare gravă; la aceştia pielea este moale, flască, iar pliul format prin prinderea pielii este persistent. Pielea nou-născutului reacţionează uşor la frecarea cu degetul, formând pete roşii, mari. În timpul somnului pielea - în special în jurul gurii - este mai palidă decât în starea de veghe. La unii copii palmele şi tălpile au pielea uscată şi descuamată (cojită); descuamarea pielii este fenomen normal şi nu necesită aplicarea de creme sau loţiuni. Când apar fisuri sângerânde se poate aplica totuşi o cremă cu vitamina A şi F pentru nutriţia pielii sau o cremă cu neomicină, dar cu avizul medicului.

Urme de la naştere Se întâlnesc aproape la fiecare nou-născut. Provocate pe când copilul era în uter sau în timpul travaliului. Cele mai evidente sunt cele produse de forceps sau de extracţia cu vacuum. Aceste urme dispar treptat, de la câteva ore la câteva zile. O loţiune poate fi utilă uneori. Anunţă medicul dacă se măresc sau nu dispar după primele câteva zile, dacă sunt calde sau dure la atingere. Capul şi faţa Circumferinţa normală a capului este de 32-37 cm. În mod normal circumferinţa capului nu diferă de cea a toracelui cu mai mult de 2 cm. Copilul născut cu capul înainte (pre-

Forma capului la naştere

261

MAMA ŞI PRUNCUL

zentaţie cefalică) are capul asimetric, modelat, datorită supleţii suturilor care permit încălecarea marginilor oaselor craniului. În mare majoritate aceste încălecări sunt mici, nu lezează creierul şi durează câteva zile. În prezentaţia cefalică se observă o alungire a bolţii craniului. Asimetria nasului sau a maxilarului este produsă prin apăsarea pe un umăr a capului şi dispare după câteva săptămâni. Rareori însă o asemenea apăsare prelungită poate provoca o paralizie a feţei. Faţa este inexpresivă, putând prezenta contracţii musculare (grimase sau „zâmbete“); aceste contracţii reflexe sunt produse de stimuli interni (mişcări intestinale, foame) sau stimuli externi (atingere, frig, zgomot, mişcări bruşte). Se notează eventualele deformări ale capului datorate naşterii (cum sunt bosele craniene şi cefalohematomul). Bosa serosangvină este o umflătură a pielii capului produsă prin edem, congestia vaselor de sânge şi eventual hemoragie sub piele. Apare în regiunea care se prezintă prima la naştere şi depăşeşte suturile craniului. Cele formate prin edem simplu dispar după o zi -două. Când edemul se asociază cu sânge, resorbţia (dispariţia) se face mai lent. Hematomul cefalic se formează prin acumularea de sânge sub periostul oaselor craniului, mai ales a oaselor parietale. Apare ca o fluctuenţă care se opreşte la suturile craniului. Revărsatul sanguin creşte în prima zi şi dispare doar după 6-12 săptămâni, de obicei fără tratament. Circumferinţa capului va continua să crească după naştere reflectând creşterea creierului. O circumferinţă a capului neobişnuit de mare sau de mică la naştere poate fi o indicaţie de anomalie a creierului. La palpare se simt două zone moi, numite fontanele, unde oasele capului nu s-au unit încă. Fontanela din spate (posterioară) este mai mică şi uneori poate lipsi; când este prezentă se închide în a doua lună de viaţă. Fontanela din faţă, anterioară (moalele capului) are formă rombică, este de mărimea unei monede mijlocii (2,5/5 cm) şi se poate vedea pulsând. Dacă este mai mare de două laturi de deget, şi este prezentă şi fontanela posterioară, medicul pediatru poate suspecta o deficienţă a glandei tiroide. Fontanela anterioară începe să se închidă la şase luni şi este de obicei complet închisă la 18 luni. În mod normal fontanela apare întinsă, uneori pulsatilă, 262

dar se umflă când copilul plânge sau se screme. Fontanelele sunt acoperite cu o membrană foarte rezistentă şi nu este nici un pericol de a leza creierul prin manevrarea obişnuită a copilului, cum ar fi spălarea părului. Umflarea persistentă şi tensiunea fontanelei pot indica o creştere a presiunii din interiorul creierului. O fontanela anterioară înfundată este de obicei un semn de deshidratare şi necesită îngrijire medicală imediată. Părul de pe cap variază de la un copil la altul în ce priveşte culoarea, textura şi abundenţa. Acest păr de copil cade în primele şase luni şi e înlocuit de părul matur, permanent., a cărui culoare şi textură pot fi diferite de părul nou-născutului.

Gura şi nasul Pe buza superioară poate fi observat un tubercul de supt (de alăptare) care îi întăreşte buza şi permite să prindă mai uşor mamelonul sau biberonul. Medicul controlează nările dacă sunt larg deschise pentru a permite trecerea aerului. Cercetează gura pentru a observa dacă limba nu este ataşată prea strâns de planşeul gurii, lucru care poate împiedica suptul corect. Frâul (aţa) limbii se poate taie printr-o operaţie simplă, la indicaţia medicului, deşi se lungeşte cu timpul în mod spontan. Se examinează cerul gurii pentru a vedea dacă este întreg.

Urechile Au aspect variat: unele sunt apropiate de cap, altele atârnă pe laturi. Pe măsură ce cartilagiile se dezvoltă vor căpăta o formă mai atractivă. Vânătăile la urechi sunt normale. Medicul examinează canalele urechii cu o lampă, spre a se asigura că sunt normale. Gâtul Este scurt, cu muşchii slab dezvoltaţi. Medicul va căuta eventuale umflături anormale şi va palpa apoi clavicula, un os de la baza gâtului care se poate fractura în naşterile foarte dificile. Bătăile inimii şi respiraţia Sunt cercetate cu stetoscopul. Plămânii trebuie să fie umpluţi cu aer şi să funcţioneze normal. Respiraţiile nou-născutului sunt neregulate, cam 40/minut, cu pauze între ele. Sughiţul şi strănutul sunt normale, tusea, însă,

nu. Activitatea inimii creşte mult după naştere, când copilul preia propria sa circulaţie. Se produce un fel de murmur, care de regulă dispare curând. Copilul va fi reexaminat ulterior pentru a vedea dacă murmurul persistă.

Sânii Sub influenţa homonilor de sarcină a mamei, sânii copilului pot fi măriţi temporar şi pot chiar secreta câteva picături de lapte, la băieţi ca şi la fete. De obicei durează o săptămână, deşi uneori poate persista câteva săptămâni. Nu încerca să manipulezi în nici un fel sânii, deoarece ar fi ineficace si poate provoca infecţia. În plus, umflarea aceasta a sânilor se reduce de la sine.

Abdomenul Pare proeminent, cu spaţii între muşchi care proemină când copilul plânge. Aceasta este normal şi va dispare în interval de un an. La examinarea cu mâinile medicul determină mărimea şi poziţia ficatului, splinei şi rinichilor şi caută eventuale creşteri anormale în abdomen.

Organele genitale externe La fetiţele nou-născute labiile sunt umflate. La cele născute la termen labiile mari acoperă pe cele mici, spre deosebire de premature, la care labiile mari acoperă incomplet sau deloc labiile mici. O scurgere (secreţie) mucoasă uşoară, poate chiar pătată cu sânge, este normală şi trecătoare. La băieţi scrotul, o formaţiune ca un sac de la baza penisului este, de asemenea, umflat la naştere. Aceste modificări sunt trecătoare, provocate de hormonii materni, şi nu necesită tratament. La cei mai mulţi băieţi născuţi la termen, testicolele sunt coborâte în scrot şi pot fi palpate de medic şi mai târziu de mamă. La cei născuţi prematur, unul sau ambele testicole rămân sus în regiunea inghinală (la rădăcina coapsei) sau chiar în abdomen. În aceste cazuri testicolele coboară în scrot de obicei în următoarele 6-12 luni. Există o mare variaţie în dimensiunile penisului, care uneori este îngropat în grăsime, aproape invizibil. Se caută prezenţa unei umflături sub pielea rădăcinii coapsei (semn de hernie inghinală sau ganglioni măriţi). Pielea aderă de extremităţile penisului (glandului) şi nu poate fi retractată. Aceasta se numeşte fimoza nou-născutului şi este normală, iar spaţiul dintre piele şi gland

Nou-născutul în prima zi

(prepuţial) se formează încet, până la 3 ani.

Eliminarea de urină şi fecale Nou-născutul va urina în primele 12-24 ore. O erecţie chiar înainte de urinat este normală la băieţi. Nou-născutul urinează aproape continuu, pentru că muşchii şi nervii vezicii sale sunt imaturi. Medicul caută deschiderea şi poziţia orificiului anal şi va întreba sora sau mama dacă nou-născutul a avut scaun. Primul scaun apare în interval de 24-48 ore de la naştere, este gros şi lipicios, de culoare neagră verzuie şi se numeşte meconiu. Absenţa meconiului poate însemna că există o obstrucţie pe intestin, care trebuie operată urgent. Eliminarea gazelor - pe gură sau pe anus - este normală.

Mâinile şi picioarele Sunt încă flexate (îndoite) aşa cum erau în uter. Degetele pot fi îngroşate cu formare de calus, deoarece cei mai mulţi copii îşi sug degetele de pe când erau în uter. Uneori picioarele, sau mai exact gambele, pot fi arcuite, dar se îndreaptă de obicei cu timpul. Alteori jumătatea din faţă a labei piciorului este curbată prea mult faţă de jumătatea din spate (picior strâmb) şi necesită corectarea în gips încă din perioada de nou-născut. Braţele şi picioarele pot prezenta tremurături mai ales când copilul adoarme, datorită sistemului nervos imatur şi sunt normale. Tremurăturile se opresc atunci când copilul este atins sau suge. Dacă nu se opresc, trebuie anunţat doctorul, acesta putând fi un semn de scădere a glucozei sau a calciului din sânge sau de tulburări neurologice.

Şoldurile Sunt examinate pentru a depista o eventuală dislocaţie. Medicul examinează şoldurile pentru a vedea dacă femurul (osul coapsei) este instabil sau este aşezat în afara articulaţiei şoldului, sugerând o dislocaţie (luxaţie) congenitală de şold. Dacă medicul găseşte un şold luxat sau luxabil, aşezarea timpurie a coapselor în abducţie (cu genunchii în afară), corectează de obicei problema; aceasta se poate face la început prin dublarea scutecelor şi evitarea înfăşării strânse. Înfăşatul tradiţional cu picioarele întinse, legate strâns, favorizează luxarea şoldurilor instabile (cu risc de luxaţie) şi este contraindicat. 263

MAMA ŞI PRUNCUL

Cordonul ombilical Tăiat este la început transparent sau colorat de substanţa antiseptică. Poate avea câteva cruste de sânge în jur. Nu este normal ca pielea din jur să fie roşie, după cum nu este normală prezenţa puroiului. Simţurile nou-născutului Încă din primele ore nou-născutul poate vedea, auzi, simte atingerile pielii şi gustul alimentelor. El era sensibil la sunete, lumină şi temperatură încă înainte de a se naşte.

Ochii Pot avea o culoare verde-cenuşie, chiar la cei care mai târziu vor avea ochi albaştri. Nou-născuţii se uită uneori cruciş - ceea ce este normal până la 4 luni, mai rar până la 1 an; nu este normal, însă, ca un ochi să privească fix într-o singură direcţie. Proiectând o lumină în ochii copilului, medicul determină dacă nou-născutul are cataractă sau alte tulburări la ochi. Dacă pleoapele sunt umflate, acest examen poate fi amânat câteva zile. Dacă există câteva vase de sânge rupte în albul ochilor, ele vor dispare în câteva săptămâni. Văzul este prezent, dar copilul nu vede decât în apropiere, chiar la 20-30 cm distanţă, vede neclar. Când priveşte ceva, de exemplu faţa ta, se concentrează pe un anumit detaliu, gura, în loc să te privească în întregime. Poate distinge lumina de întuneric si preferă desene în alb şi negru. Dacă îndepărtezi un obiect de el, ochii i se pot incrucişa. Încă nu îşi poate coordona ambii ochi în acelaşi timp.

Auzul nou-născutului nu este complet dezvoltat. Părţi din urechi sunt imature aşa încât nu aude întreaga gamă de sunete. Sunetele de joasă frecvenţă sunt auzite bine aşa încât îţi aude vocea. Tresare la zgomote puternice. Multe sunete, precum cele de la radio sau de claxon, îi sunt cunoscute de când era în uter; cu unele probabil chiar s-a obişnuit şi nu mai reacţionează acum la ele. Vocea mamei îi este bine cunoscută şi îl linişteşte. Deosebeşte vocea mamei de cea a tatălui. Pentru a-i ajuta dezvoltarea auzului, vorbeşte-i des pe o voce înceată, exagerată. În funcţie de condiţiile de naştere şi de ceea ce găseşte la examinare medicul pediatru poate efectua examinări în plus şi poate cere anumite probe de laborator. Se recomandă ca vederea şi 264

auzul nou-născutului să fie testate încă înainte de a ieşi din maternitate.

Probe pentru vedere şi auz Pentru vedere se fac două teste simple: reflexul pupilar la lumină (normal pupila se micşorează la lumină) şi reflexul roşu al retinei; la examenul oftalmoscopic retina apare roşie; în caz de cataractă congenitală, retinoblastom, retina apare de culoare albă. Testele moderne pentru auz sunt: - răspunsul creierului la un stimul auditiv; acest test măsoară activitatea electrică a traseului nervului auditiv de la ureche la creier. O pereche de căşti sunt plasate pe urechile nou-născutului, care produc un sunet ce stimulează mecanismul de auz al urechii interne. Răspunsul creierului la stimularea urechii este captat de electrozii plasaţi pe scalp; - proba potenţialelor auditive evocate; acest test măsoară răspunsul cililor vibratili, din urechea internă, la stimularea acustică; o probă/instrument, care conţine un microdifuzor şi microfon, se introduce în urechea externă; difuzorul emite sunete scurte de diferite frecvenţe, care sunt captate de microfon şi interpretate digital. Aceste teste sunt foarte sensibile şi permit detectarea tulburărilor fine de auz. Copilul poate reacţiona la zgomote puternice (bătutul din palme), dar nu şi la inflexiunile vocii mamei. În lipsa aparaturii moderne, se încearcă această probă: se bate din palme în spatele capului nou-născutului şi se observă dacă tresare, ceea ce înseamnă că reacţioneză la zgomot. Dacă nu tresare, se încearcă mai târziu; nou-născuţii şi copiii în general au un mod eficient de a ignora mediul din jur după voinţa lor şi poate este ceea ce se întâmplă acum. Dacă după repetate încercări nu tresare la zgomot, poţi observa acasă alte moduri în care nou-născutul poate reacţiona la sunete: se calmează la şoaptele tale când nu îl priveşti direct, reacţionează la un cântec sau tresare la zgomote puternice. Dacă nou-născutul nu reacţionează deloc la sunete, anunţă medicul. Copiii cu un risc mare de tulburări de auz sunt: nou-născuţii cu greutate mică la naştere (prematuri şi dismaturi), cei cu complicaţii grave de naştere (asfixie, convulsii sau hemoragie la creier), cei expuşi înainte de naştere la rubeolă, toxoplasmoză, sifilis şi alte infecţii, cei cu

cazuri de surditate în familie, cei cu anomalii ale urechilor, cu paralizie cerebrală şi cei cu întârziere mintală, orbi, etc. Cu cât deficitul de auz la copil este recunoscut şi tratat mai devreme, cu atât rezultatele pot fi mai bune. Gustul Nou-născutul poate distinge între gustul amar şi acru. Are o plăcere înnăscută pentru gustul dulce aşa cum este laptele de sân sau formula de lapte praf adaptat din biberon. Gustul pentru sărat, amar şi acru se dezvoltă mai târziu.

Simţul mirosului este dezvoltat încă de când era în uter. Unele mirosuri, ca cel de usturoi, trec prin placentă la copil. Dacă ai consumat alimente puternic mirositoare în timpul gravidităţii, copilul va fi probabil deja obişnuit cu ele. Continuă să le consumi în perioada alăptării, acestea trec în lapte.

Simţul pipăitului (tactil) este probabil cel mai important simţ al nou-născutului. Pielea este cel mai mare organ senzitiv iar noi născuţii sunt foarte sensibili la atingere. Atingerea îl poate linişti sau stimula. Îi plac lucrurile moi şi căldura corpului tău. E bine să ştii cum să îţi atingi copilul. Îi place o atingere fermă, care îl face să simtă siguranţă. Îi place să fie strâns cu mâna şi masat. Foloseşte diferite tehnici de masaj.

Comportamentul la nou–născutul este dezorganizat, constituit dintr-o serie de reacţii la ceea ce el percepe, ca stimuli întâmplători. Copilul are instincte, reflexe şi simţuri, dar nu are cunoştinţe, nici experienţă. El nu ştie că este el însuşi, că mâna pe care o vede mişcându-se în faţa ochilor este a sa şi că ea rămâne o parte din el şi după ce a dispărut din vedere. El este programat să acorde atenţie mamei, să-i privească faţa şi să-i asculte vocea, dar nu ştie că este o persoană. Este programat să sugă, dar trebuie să i se ofere mamelonul. Este programat pentru a supravieţui, dar nu ştie cum, şi trebuie protejat. Nou-născutul simte nevoia să fie tot timpul în contact fizic cu adultul care îl îngrijeşte, să-l atingă cu picioruşele sau să fie ţinut de mânuţe şi apoi să-l privească. Aceasta este comunicarea nonverbală a sugarului mic. Copilul tău nu este un obiect preţios, ci o fi-

Nou-născutul în prima zi

inţă umană care se dezvoltă în fiecare moment. Nu te lăsa copleşită de griji şi treburi zilnice, ignorând schimbările fascinante care au loc la copilul în creştere. Este bine să te familiarizezi cu reacţiile sale la diferiţi stimuli şi cu trăsăturile care îi vor marca personalitatea pe măsură ce se dezvoltă.

Medicul pediatru şi surorile vor da mamei sfaturi despre modul de îngrijire al copilului, în special alimentaţia. Mama poate face o listă cu întrebări la care medicul răspunde în cadrul discuţiei, la externarea din maternitate. Legătura cu medicul pediatru prin examene periodice ale copilului sănătos trebuie menţinută de-a lungul întregii copilării. Creierul nou-născutului

Creierul nou-născutului nu este încă complet organizat şi funcţional. Este mic- 25% din mărimea celui de adult- şi maturizat inegal. La naştere creierul este în bună parte într-un stadiu subcortical. Sunt bine dezvoltate doar porţiunile inferioare ale sistemului nervos central (SNC) (măduva spinării şi trunchiul cerebral), care controlează reflexele, pe când zonele superioare (scoarţa cerebrală şi sistemul limbic) sunt încă destul de imature. Scoarţa cerebrală va coordona gândirea conştientă, sentimentele, memoria şi acţiunile voluntare, iar sistemul limbicmanifestările emotive. La naştere creierul conţine deja toate cele aproximativ 100 miliarde de celule nervoase, dar aceşti neuroni trebuie organizaţi în sisteme de percepere, gândire, vorbire şi memorie. Deşi numărul de neuroni scade, greutatea creierului se dublează în primul an de viaţă, datorită dezvoltării prelungirilor lor (axoni şi dendrite) şi a celulelor de susţinere (nevroglii). Fiecare neuron poate fi conectat cu până la 15.000 de alţi neuroni, formând o reţea de circuite (sinapse) extrem de complexă. La naştere ramificaţiile dendritelor sunt rare şi nedezvoltate, ca ramurile unui copac tânăr. Creierul pruncului are acum 500 trilioane de sinapse, care fac posibilă comunicarea între neuroni. Cele mai multe sinapse se formează în primele şase luni, denumită „perioada exuberantă”. La 8 luni creierul sugarului are cca. 1000 trilioane de sinapse. Pe măsură ce neuronii răs265

MAMA ŞI PRUNCUL

pund la stimuli văzuţi, auziţi, palpaţi, mirosiţi sau gustaţi, ei trimit mesaje care creează legături noi cu celulele din jur. Aceste noi legături ntre neuroni se observă prin progresele mintale ca vederea în culori (perceperea culorilor), prinderea cu degetele şi ataşamentul puternic de părinţi. La aniversarea de un an creierul a atins deja

Reţeaua dintre neuroni la diferite vârste

un stadiu cortical avansat; are acum cca 1.000 trilioane de sinapse. Această transformare din creier corespunde schimbărilor spectaculoase pe care părinţii le observă la copil în primul an de viaţă. În timp ce numărul de neuroni rămâne oarecum stabil, numărul de sinapse (legături între neuroni) creşte mult în primii trei ani. La vârsta de doi ani numărul de sinapse atinge nivelul de la adult; la trei ani creierul copilului se dublează ca număr de sinapse. Acest număr se menţine în prima decadă de viaţă. Când a ajuns adolescent, jumătate din sinapsele creierului au fost înlăturate, numărul lor rămânând oarecum constant pentru restul vieţii. Creierul nou-născutului lucrează intens; el consumă 62% din aportul caloric. La copilul mic 30% din kcalorii sunt necesare funcţionării cre266

ierului, iar la adult doar 18%. Dezvoltarea creierului este un proces de eliminare selectivă a sinapselor în exces. De-a lungul vieţii creierul produce şi elimină sinapse continuu. În primii trei ani, producţia depăşeşte eliminarea pentru că în adolescenţă eliminarea să domine procesul. Creierul păstrează legăturile care au fost stimulate activ şi le pierde pe cele inactive.Aceste legături neuronale permit sugarului să înveţe lucruri noi. Legăturile neuronale sunt stimulate de fiecare dată când copilul reacţionează la ceva din jurul lui, cum ar fi sunete, culori sau bucurii. Creşterea acestor reţele şi în esenţă calitatea gândirii individului este influenţată de mediu. Genele joacă un rol important, formând anumite predispoziţii. Interesul activ şi efortul mintal făcute de copil formează sinapsele şi reţelele dintre neuroni. Fiecare stimul formează noi legături şi le dezvoltă pe cele vechi. Cu cât creierul copilului lucrează mai mult, cu atât devine capabil să facă mai mult. În timp ce creierul creşte rapid, unii neuroni care nu fac legături se atrofiază şi mor, iar cei stimulaţi se dezvoltă. Dezvoltarea creierului copilului se supune principiului „organul nefolosit se atrofiază“. Această plasticitate a creierului este mai mare la nou-născuţi, dar se extinde până la o vârstă înaintată. Condiţii necesare pentru stimularea creierului nou-născutului: - îngrijire bună în perioada prenatală; - atmosferă caldă, de dragoste şi atenţie în familie, în care să se simtă în siguranţă, iubit, important şi îngrijit. Aceasta îl protejează împotriva stresului şi greutăţilor cu care se va întâlni în viaţă; - preocupare pentru copil cât mai mare posibilă. Aceasta înseamă: timp împreună în care săi vorbeşti, să vă jucaţi, pe când te concenterezi pe preocupările şi gândurile lui; - îndrumări, reguli şi program compatibile. Ambii părinţi să fie la unison. Regulile folosite de ei să fie transmise rudelor şi educatoarelor care îngrijesc copilul. Această consevenţă în program ajută copilul să ştie la ce să se aşteapte; - ajutorul rudelor, prietenelor, educatoarelor şi eventual a structurilor sociale competente, dacă există. De exemplu, secţiuni pentru sugari în bibliotecile publice; Sugestii cum să stimulezi dezvoltarea creierului copilului:

- Îngrijeşte-ţi sarcina, hrăneşte-l bine, fereştel de pericole, arată-i dragoste, oferă-i condiţii prielnice şi stimulează-l. - Hrăneşte-l cu lapte de sân sau formulă de lapte praf adaptat cu substanţe nutritive esenţiale, inclusiv acid folic, pentru o bună dezvoltare a creierului. Alăptarea e superioară formulei. Colostrul şi laptele de sân sunt bogate în triptofan, care lipseşte din laptele de vacă. - Protejează-i capul şi creierul. Nu-i lăsa capul să cadă. Nu-l scutura în joacă sau supărare, sau arunca în aer; pot apare vânătăi pe creier dacă loveşte calota. - Dezvoltă încrederea nou-născutului în tine. Alină-l când plânge, hrăneşte-l când îi e foame şi învaţă-i nevoile pentru a i le satisface. Nu-ţi fie teamă că-l răsfeţi. Nu poţi răsfăţa un nou-născut. Îl înveţi însă să se simtă bine. - Iubeşte-ţi copilul cu ardoare. Îngrijeşte-l şi ataşează-te de el. Studii recente arată că dragostea părinţilor ajută dezvoltarea creierului copilului. - Ocupă-te de el când este treaz, nu este agitat sau nu plânge; ţine-l la 20-30 cm distanţă, cam cât de la sân la faţa ta. - Joacă-te cu el şi arată-i lucruri interesante prin sunet, vedere, miros şi pipăit din casă şi afară. Nou-născutul învaţă prin simţuri. Se dezvoltă astfel noi sinapse, care în anumite perioade ating o viteză de 15000 m/sec. Memoria se formează prin neuroni ce comunică unii cu alţii. - Răspunde-i când plânge. Plânsul nou-născutului este felul lui de a-şi comunica nevoile. Fă-l confortabil. Ţine seama însă că nou-născutul are nevoie şi de repaus. Opreşte-te când apare nemulţumit sau obosit. Prea multă stimulare nu-i ajută dezvoltarea creierului. - Vorbeşte-i copilului, este cea mai ieftină metodă de a-i mări coeficientul de inteligenţă (IQul). Cântă-i şi vorbeşte-i despre ce vezi în timp ce vă plimbaţi. - Citeşte-i nou-născutului; îi măreşti astfel vocabulrul şi-i lărgeşti bagajul de idei necesare mai târziu. - Organizeză-ţi viaţa, casa şi familia pentru a satisface nevoile copilului; nu-l forţa să se adapteze el la stilul tău de viaţă. Evitaţi propria voastră epuizare. Îngrijirea copilului poate fi stresantă pentru părinţi. Aveţi grijă de voi insăşi. Folosiţi ajutorul altora la ne-

voie.

Nou-născutul în prima zi

Neglijarea dezvoltării timpurii a creierului Neglijarea înseamnă deprivarea copilului de dragoste, stimulare intelectuală, emoţională, socială, hrană, adăpost, siguranţă. Dezvoltarea limbajului este întârziată la copiii carora nu li se vorbeşte. Neprimind dragoste este greu să ofere dragoste ca adult. Când plânsul pentru a i se da atenţie este ignorat, nu poate să se exprime în mod pozitiv cu alţii, mai târziu. Aceste calităţi nu se dezvoltă în deajuns, deoarece legăturile neuronale necesare nu au fost activate la timp, pentru a forma „amintiri” utile învăţării de mai târziu. Când deprivarea include limbajul, mângâierea, interacţiunea umană, aşa cum s-a întâmplat copiilor din orfelinate, atunci este considerată globală. Această formă de neglijare totală are urmări grave. Creierul acestor copii au formate mai puţine legături între neuroni necesare pentru învăţătură. Lipsa ataşării de o persoană iubitoare în primul an, creează dificultăţi de a forma relaţii de prietenie sau dragoste cu alţii. Copiii neglijaţi recuperează uşor când sunt adoptaţi şi îngrijiţi într-o familie iubitoare, înainte de vârsta de 6 luni. După 6 luni recuperarea este incompletă. Poziţia şi controlul capului

În orice poziţie îl pui, nou-născutul îşi îndoaie corpul sau îşi ia o poziţie dependentă de poziţia capului, deoarece capul este mare şi greu acţionând ca o ancoră sau un pivot. Capul trebuie întors pe o parte pentru a uşura respiraţia. Controlul voluntar al muşchilor nounăscutului începe de la cap şi progresează gradat în jos. Susţinut de trunchi, îşi ţine capul pentru câteva secunde. Neavând control complet asupra muşchilor gâtului, mişcările voluntare ale capului său voluminos vor fi puSprijinul cefei în pozi- ţine. Dacă îl ţii cu ţia ridicată 267

MAMA ŞI PRUNCUL

capul pe umărul tău, în prima zi după naştere, copilul îşi aşează capul pe tine. Dacă nu-l sprijini, capul va cădea. Într-o săptămână îşi va forţa muşchii gâtului ca să-şi ridice capul pentru o clipă. După alte câteva zile începe să practice continuu controlul capului, aşa încât, dacă îl iei acum în braţe, îl simţi cum îşi loveşte tot mereu capul de tine; are încă nevoie de suportul tău. Sprijină-i capul şi ceafa când îl ridici sau îl ţii ridicat. Reflexele nou-născutului

Sunt mişcări involuntare, necontrolate, care pot fi stimulate din primele momente de viaţă la toţi copiii sănătoşi. Cea mai mare parte din activitatea nou-născutului este reflexă. Pe la trei luni activitatea reflexă începe să fie înlocuită cu mişcări voluntare. Reflexele vor fi cercetate de medic pentru a evalua starea de sănătate a nounăscutului şi a vedea dacă sistemul său nervos central funcţionează normal. Dintre cele peste 70 de reflexe primare descrise la nou-născut, cele mai des căutate sunt : Reflexul Moro (de surpriză, de îmbrăţişare). Când nou-născutul simte că este gata să cadă sau aude un zgomot puternic, va întinde brusc braţele, picioarele şi degetele şi îşi va trage capul înapoi, apoi îşi retrage braţele la piept, cu pumnii încleştaţi, evident tulburat, uneori plângând. Dacă îl aşezi jos neatent, înainte ca el să se simtă complet în siguranţă pe saltea, îşi va arunca în afară mâinile şi picioarele, apoi le va flecta în mod violent; capul îi va zvâcni înapoi şi va Reflexul Moro plânge de frică. Această reacţie durează până la 3-4 luni. De fiecare dată când nou-născutul reacţionează cu o asemenea tresărire violentă, trebuie să ştii că lai mânuit prea violent, prea neaşteptat sau fără 268

să-i susţii capul suficient. Răspunsul Moro este un indiciu pentru părinţi să fie mai atenţi. Reflexul de prindere a sânului (reflexul de orientare). Dacă-i atingi buzele sau îi freci obrazul alăturat, va întoarce capul în direcţia aceea, căutând să prindă mamelonul. Durează până în luna patra. Reflexul de supt. Acesta este cel mai primitiv instinct, care va ajuta copilul să găsească sânul şi să sugă. Dacă îi atingi uşor obrazul, copilul va întoarce capul în direcţia degetului şi va deschide Reflexul de supt gura, gata să sugă. Va deschide gura şi dacă îi atingi mijlocul buzei de sus. Durează trei-patru luni, deşi poate persista în somn. Reflexul de agăţare. Dacă pui un deget în palma copilului, el îl va strânge puternic cu degetele încleştate. Prinderea poate fi destul de puternică Reflexul de agăţare pentru a-i suporta întreg corpul, deşi nu trebuie niciodată să încerci aceasta. Acest reflex durează trei - şase luni, până ce copilul învaţă să prindă intenţionat obiectele. Prinderea cu mâinile este ceva pe care nou-născutul nu-l uită, ca mai târziu să-l înveţe din nou, cum se întâmplă cu mersul. Reflexul de mers automat. Dacă ţii copilul ridicat de subsuori sprijinându-i capul, iar picioarele îi ating o suprafaţă tare, va ridica Reflexul de mers

un picior apoi altul, ca şi cum ar păşi. Apare mai clar după a patra zi şi durează de la o săptămână la două luni. Prezenţa acestui reflex nu prezice mersul precoce. Reflexul plantar. Dacă se atinge uşor talpa piciorului de la călcâi spre degete, degetele se întind în sus şi piciorul se întoarce înăuntru. Durează între şase luni şi doi ani, (după care degetele se îndoaie în jos, deci se flectează). Târâtul (mersul de-a buşilea). Dacă aşezi nou-născutul pe burtă, va lua ceea ce apare ca o poziţie de mers de-a buşilea, cu fundul sus şi genunchii îndoiţi sub abdomen. Când mişcă picioarele se poate mişca puţin, dar acesta nu este cu adevărat mers de-a buşilea. Această poziţie, care se datorează poziţiei din uter, dispare îndată ce poate sta întins. Reflexul tonic al gâtului sau poziţia de scrimă. Aşezat pe spate, capul este întors pe o parte, braţul şi piciorul de aceiaşi parte sunt întinse şi membrele opuse flectate. Poate fi prezent la naştere sau apare la Reflexul tonic al gâtului aproape două luni şi dispare la aproape şase luni. Reflexele ochilor. Copilul va clipi sau va mişca ochii dintr-o parte în alta în funcţie de ce se întâmplă în jurul său. Clipeşte dacă o lumină îi este îndreptată spre faţă sau i se suflă uşor peste ochi. Dacă i se mută capul la dreapta sau stânga ochii rămân în aceiaşi poziţie, ca ochii de păpuşă; acest reflex dispare după aproape 10 zile. Reacţia la durerea vie, sau de triplă contracţie: dacă i se ciupeşte talpa piciorului nou-născutul răspunde prin retragerea piciorului urmată de îndoirea gambei şi a coapsei, apoi de ţipăt şi agitaţie. Această reacţie normală poate fi oprită prin mângâierea feţei şi toracelui. Această colecţie de reflexe de baza formează activitatea copilului la naştere. Abilitatea nou născuţilor este limitată. La câteva zile după naştere copilul va fi probabil, capabil să-şi mişte simetric braţele şi picioarele şi să-şi fixeze privirea pe obiecte din faţa lui, la 20-30 cm distanţă.

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

ÎNGRIJIREA ZILNICĂ A NOU-NĂSCUTULUI

Sănătatea nou-născutului începe cu igiena corporală a mamei, apoi a celorlalţi membri ai familiei şi a locuinţei. Duşuri zilnice cu apă caldă şi săpun, insistând la cutele pielii, lenjerie curată după baie, spălarea amănunţită a mâinilor timp de cel puţin 20 de secunde de fiecare dată înainte de mânuirea copilului, sunt măsuri simple de precauţie care nu trebuie uitate. Este de neimaginat ca cineva să fumeze întro casă cu un nou-născut. Fumatul pasiv influenţează apariţia colicilor (datorită nicotinei), infecţiilor de ureche, pneumoniei şi morţii subite a nou-născutului. Sistemul de apărare al nou-născutului este fragil; orice febră la un copil în primele 6-8 săptămâni poate fi gravă şi necesită atenţie medicală. De aceea nou-născutul nu trebuie vizitat de persoane care prezintă semne de boală, mai ales copii. Copiii sub 5 ani, chiar dacă par sănătoşi, trebuie să evite vizitarea nou-născutului; la această vârstă ei capătă multe boli virale care sunt contagioase chiar înainte de a se manifesta. În realitate un copil mic, aparent sănătos, poate să răspândească o mulţime de virusuri. Ataşamentul mamei de nou-născut

Ataşamentul dintre mamă şi copil este una dintre cele mai puternice legături umane. Ataşarea emoţională dintre părinţi şi copil se poate dezvolta brusc de la naştere. Se realizează prin legătura timpurie cu nou-născutul, recunoaşterea şi răspunsul la nevoile sale, alăptare şi ţinutul frecvent în braţe. Aceasta este o perioadă privilegiată, de aceea este de dorit menţinerea nou-născutului în aceeaşi cameră cu mama. Calitatea ataşamentului dintre părinţi şi copil depinde de numeroşi factori ca: temperamentul lor, condiţiile economice, felul cum au fost crescuţi şi educaţi de proprii lor părinţi, modul de viaţă şi mărimea familiei. Ataşamentul mamei faţă de copil se bazează pe instinctul matern la care se adaugă influenţe sociale, culturale, emoţionale şi educaţionale. Ataşamentul continuă legătura dintre mamă şi copil din timpul sarcinii. După naştere mama îi dă copilului întreaga sa fiinţă: lapte, privire, mângâiere, limbaj/cuvinte şi emoţii. 269

MAMA ŞI PRUNCUL

Copiii sunt programaţi să fie plăcuţi încă de la naştere. Ei au trăsături care favorizează ataşamentul: ochii mari, obrajii rotunji, pielea moale şi mirosul îmbietor. Câştigă astfel /uşor/ inima adulţilor şi-şi măresc şansele de supravieţuire. Ataşamentul poate să nu apară din primele momente, ci ulterior, după zile sau săptămâni. După naştere te poţi simţi obosiă, chiar epuizată, secătuită emoţional sau sedată, dorind doar să te odihneşti, ceea ce e normal. După o pauză cere să-ţi acucă pruncul. Ataşarea nu are limite de timp. Dovadă este faptul că nou-născuţii separaţi temporar de mame (prematuri născuţi prin cezariană sau chiar adoptaţi), se ataşează totuşi de acestea după reunirea cu ele. Legătura intimă cu nou-născutul este posibilă şi pentru tată prin participarea sa la îngrijirea copilului. Tatăl trebuie încurajat să ţină copilul în braţe, să-l mângâie, să-i vorbească, săi cânte şi să-i arate cât mai multă dragoste; poate fi un stimulent şi pentru dezvoltarea sensibilităţii tatălui. Beneficiile ataşamentului: - copilul devine mai încrezător, mai organizat, mai independent, creşte mai bine, devine mai inteligent, învaţă mai uşor vorbirea, intimitatea şi arta de a oferi şi a primi dragoste; - părinţii devin mai sensibili şi încrezători, devin observatori mai buni, înţeleg mai uşor copilul, răspund intuitiv la nevoile lui, îl disciplinează mai uşor, cunosc preferinţele şi posibilităţile copilului, se adaptează la temperamentul lui, ştiu ce sfaturi primite de la alţii li se potrivesc şi pe care să le ignore; - atât copilul cât şi părinţii devin în mod reciproc mai sensibili, darnici, încrezători, flexibili, mai ataşaţi între ei - ceea ce le modelează comportarea şi îi face să-şi ofere tot ce au mai bun. Ataşamentul părinţilor este bun pentru dezvoltarea creierului copilului. Dezvoltarea intelectuală a copilului mic este influenţată de modul în care mama răspunde la semnalele sugarului ei. Ataşamentul şi dragostea dezvoltă mai bine copiii decât jucăriile sau programele educative. Cea mai dramatică formă de lipsă de ataşament este probabil abandonarea nou-născutului de către mamă, de cele mai multe ori în maternitate. Asemenea copii pot rămâne timp înde270

lungat în instituţii aşteptând să fie adoptaţi. Sunt de obicei hrăniţi artificial, iar ataşamentul faţă de adulţii care îi îngrijesc este sporadic. Dezvoltarea lor emoţională este deseori întârziată, proporţional cu durata internării. Îngrijirea zilnică a nou-născutului este atât de epuizantă, încât părinţii pot uşor uita că el are şi nevoi emoţionale. Părinţii trebuie să-i dea însă copilului tot ce au ei sufleteşte mai bun. Mânuirea nou-născutului

Nou- născuţii trebuiesc purtaţi astfel încât să nu le cadă capul pe-o parte sau pe spate când sunt ţinuţi în braţe, deoarece nu şi-au dezvoltat încă controlul capului. Sprijină-i capul şi ceafa cu o mână, fundul şi coapsele cu cealaltă, ţinându-l aproape de corp. Eviţi astfel să-l răneşti şi-l faci să se simtă în siguranţă. Sugarii mici au o frică instinctivă să nu cadă. Aceasta se observă când capul sau extremităţile le sunt lăsate să atârne brusc. Neputând să-şi ţină capul nici să-şi controleze muşchii, se simt pentru moment lipsiţi de sprijin, când sunt ridicaţi sau lăsaţi jos din braţe. Pentru a evita să tresară de frică, mişcă-l încet, metodic, sprijinându-i tot corpul. Înainte de a-l ridica, ţine-l câteva momente, sprijinit de mâinile tale şi de saltea, vorbeşte-i şi mângâiel. Apleacă-te ca să-l ridici, pentru a micşora distanţa când sugarul este suspendat în aer. Poartă-l astfel încât nu numai să fie, dar să se şi simtă, în siguranţă. Când îl pui jos, inversează secvenţa: aşază-i capul şi spatele pe saltea, ţinându-l încă în mâinile tale; de abia când simte siguranţa saltelei, retrage-ţi mâinile.

Zguduirea nou-născutului Este o formă gravă de abuz al copilului. Izbirea sau legănarea lui prea puternică, din joacă sau supărare, poate avea urmări tragice. Vasele sale de sânge, mai ales cele din jurul creierului sunt foarte fragile. Un nou-născut zguduit poate suferi leziuni (orbire, leziuni cerebrale, ale măduvei spinării, întârziere în dezvoltarea normală), de la uşoare la grave sau poate chiar muri datorită unei hemoragii în creier. De cele mai multe ori, zguduirea durează mai puţin de 20 de secunde, timp în care este zguduit de 40-50 de ori. Sugarul zguduit poate arăta palid şi marmorat, cu vânătăi şi orice alt

semn de abuz, poate fi somnolent sau agitat, poate prezenta tremurături, scăderea forţei de menţinere a capului, pupile de mărime inegală, neputinţa de a urmări un obiect, dificultăţi de supt şi înghiţire, scăderea poftei de mâncare, vărsături, convulsii, tulburări respiratorii şi comă. Multe semne şi simptome ale sugarului zguduit seamănă cu cele de colică, pe care medicul trebuie să le diferenţieze. Diagnosticul unei eventuale hemoragii intracraniene se face prin discuţia cu membrii familiei, examinarea retinei (fundul de ochi), puncţie lombară, tomografie sau eventual imagini de rezonanţă magnetică. Dacă îţi pierzi controlul când copilul plânge necontrolabil, încearcă: - să respiri adânc şi să numeri până la 15, pentru a te calma, - să găseşti cauza plânsului, - pune-l în leagăn şi ieşi din cameră, lăsândul să plângă pentru moment, - vorbeşte cu o rudă sau prietenă de încredere, - sună medicul sau asistenta pentru un sfat. Baia şi igiena

În unele maternităţi se face baia zilnică nounăscutului sub jet de apă caldă în chiuvetă sau la duş. Se spală copilul în totalitate, începând cu capul şi terminând cu fundul. Academia Americană de Pediatrie nu recomandă aceasta. Acasă, până la căderea bontului ombilical (buricului), nou-născutul poate fi spălat cu un prosop mic, mănuşă de baie sau burete, fără a fi băgat în apă. Se face într-o cameră încălzită (25˚C) şi fără curenţi de aer. Se pregătesc dinainte toate cele necesare: un prosop mic, unul mare şi altul cu glugă ataşată (poate fi confecţionat în casă), şampon pentru copii care nu irită ochii, săpun de copii sau de glicerină, tampoane mici de vată, alcool medicinal, scutece şi hăinuţe curate. Alte necesităţi la îndemână: cremă pentru eritem fesier, pudră de talc, unghieră, pară de cauciuc pentru aspirat secreţiile din nas, termometru, coş de scutece murdare şi altele pe care le consideri necesare. Apa trebuie să fie călduţă (30˚C), nu fierbinte şi se încearcă cu cotul sau cu faţa internă a încheieturii mâinii. Celor mai mulţi sugari nu le

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

place să rămână descoperiţi, de aceea va fi dezbrăcată mai întâi partea de sus a corpului, păstrând scutecul pe ei şi învelindu-i cu un prosop. Spală-te pe mâini, curăţă-ţi unghiile şi scoate-ţi ceasul şi inelele. Se începe cu spălarea feţei, mai ales în spatele urechilor şi la cutele gâtului; dacă pielea nu este murdară, transpirată sau uleioasă, este suficientă apa caldă; altfel, se poate folosi săpunul. Capul se spală odată, de două ori pe săptămână, cu câteva picături de şampon şi puţină apă caldă, prin masaj uşor al scalpului (pielea acoperită de păr) - inclusiv pe fontanele, care sunt suficient de rezistente. Se limpezeşte cu apă caldă ca să nu rămână urme de săpun şi se usucă imediat cu un prosop, ca să nu-i pice apă pe faţă. În timp ce capul este acoperit cu un prosop, se continuă spălarea mâinilor şi picioarelor, mai ales la cute, unde se colectează grăsime şi scame de la hăinuţe. Se ridică ambele picioare ale copilului în sus sau se întoarce pe burtă şi i se curăţă cutele de la fese şi funduleţul. Se curăţă regiunea genitală ţinându-i picioarele depărtate; la fetiţe se depărtează labiile şi se şterge uşor între ele cu un tampon de vată umezit în apă, din faţă spre spate, deci către anus, pentru a evita infecţia vaginului şi a vezicii urinare prin contaminare cu microbi din intestin. O secreţie albicioasă dintre labiile interne şi vagin este normală. La băieţei se curăţă sub scrot, cutele scrotului şi rădăcina penisului. Nu se trage înapoi pielea penisului până când nu se va detaşa uşor singură (uneori la vârsta de un an). Pe măsură ce este spălată, fiecare parte a corpului va fi uscată cu prosopul prin tamponare, nu prin frecare. Se curăţă doar părţile externe ale corpului; se şterge doar ce apare în afara orificiilor. Nasul cară singur murdăria afară, urechile împing ceara la suprafaţă unde poate fi ştearsă cu vată iar ochii sunt spălaţi continuu de lacrimi. Baia generală Recomandările sunt diferite: baie zilnică sau de 2-3 ori pe săptămână. Baia mai frecventă usucă pielea. Consultă pediatra şi ţine seama de posibilităţi. În primele luni poţi să-i faci baie dimineaţa, când copilul este mai treaz iar camera mai caldă. Mai târziu, îl vei îmbăia seara, parte din pro271

MAMA ŞI PRUNCUL

gramul relaxant de pregătire pentru somn la care participă şi soţul. Măsuri de precauţie (în cada de copil sau, după 3-5 luni, în cada mare): nu lăsa niciodată copilul Băiţă confortabilă singur chiar pentru un moment; ţine tot timpul o mână pe copil; clăteşte de două ori prosopul de mână pentru a-l curăţa de detergenţi; pregăteşte la îndemână tot ce ai nevoie; pune pe fundul cădiţei un prosop, o foaie de cauciuc, ca să nu alunece; umple cădiţa sau chiuveta cu apă caldă, controlată cu cotul, doar la 5 cm adâncime; toarnă întâi şi termină cu apa rece; coboară termostatul rezervorului de apă caldă sub 49o C, ca să nu-l opăreşti. Tehnica: Prima baie trebuie să fie cât mai scurtă şi mai blândă posibil. Vorbeşte-i tot timpul. O melodie în surdină poate creea un obicei plăcut. Poartă un şorţ sau un prosp pe umăr. Sprijină capul şi gâtul copilului cu o mână, iar fundul şi coapsele cu cealaltă, în timp ce-l cobori uşor în apă. Cu un prosop ud de mână spală-i faţa fără săpun, apoi săpuneşte şi clăEtapele băii în văniţă 272

teşte restul corpului, terminând cu fundul. Insistă pe cutele pielei şi regiunea genitală, mai ales la fetiţe. Aruncă apă pe corp ca să-i fie cald. Spală-i capul cu săpun dacă nu are încă păr sau cu şampon dacă are, masându-l şi pe fontanele. Şamponează-l doar de 2-3 ori pe săptămână. Cu mâna făcută căuş sau cu o cană toarnă-i apă pe cap din faţă spre spate, până ce şamponul a fost clătit. Dacă i-a intrat apă în ochi, şterge-i cu un prosop mic înmuiat în apă curată călduţă. Dacă-i place apa, mai lasă-l acolo câteva minute, jucându-vă. Baia ar trebui să fie plăcută şi relaxantă. Nu e nevoie de jucării în cădiţă; când a promovat în baia mare însă, jucăriile devin preţioase. Se distrează cu cele plutitoare, colorate. Fii atentă să nu-i fie rece. Dacă plânge la baie, revino la baia cu burete (mănuşa) timp de 1-2 săptămâni, apoi reîncepe treptat baia în cădiţă. La sfârşit înveleşte-l într-un prosop cu glugă şi tamponează-l uşor ca să-l usuci; nu-l freca. Îmbracă-l repede ca să nu-i fie frig. Folosirea loţiunii de În prosopul cu glugă după baie piele după baie este un lux, masajul copilului nu trebuie însă evitat. Masajul

Masajul este bun pentru copil şi pentru tine. Copiii care sunt masaţi 10-15 minute înainte de culcare dorm mai bine şi sunt mai puţin iritabili, sunt mai liniştiţi. Masajul îi dă un sentiment de siguranţă şi confort, îi transmite dragostea ta şi întăreşte ataşamentul dintre voi. Mângâierile şi masajul ajută creşterea şi dezvoltarea emoţională a copilului. Masajul terapeutic este eficace în numeroase afecţiuni. Mângâie-ţi pruncul ori de câte ori ai ocazia. Părinţii care-şi masează pruncul tind să fie mai sensibili, mai afectuoşi şi

mai ataşaţi de copil. Masajul sau frecţia are numeroase beneficii pentru sugar: intăreşte imunitatea, ajută dezvoltarea musculară, stimulează creşterea, circulaţia şi respiraţia, ajută absorbţia alimentelor, înbunătăţeşte somnul, scade colicile abdominale şi hormonii de stres, întăreşte ataşamentul de părinţi, iar în anii următori, împreună cu îmbrăţişările, scade tendinţele agresive la copii. Tehnica: - Alege un moment când copilul este calm şi mulţumit, de obicei după baie. - Alege o cameră liniştită, caldă (cel puţin 24o C) - Scoate-ţi inelele, asigură-te că ai unghii scurte, spală-te pe mâini cu apă caldă. Poţi să-ţi pui pe mâini puţin ulei vegetal ori ulei sau loţiune de copil. Nu folosi ulei la faţă sau cap. - Vorbeşte-i drăgăstos şi cântă-i. Aşază-l pe un prosop moale şi dezbracă-l până la scutec; masajul direct pe piele este mai blând decât prin îmbrăcăminte. - Ţine tot timpul o mână pe copil. - Cu vârful degetelor şi palmele atinge-l uşor la început, dar nu prea uşor pentru a-l gâdila, apoi mai puternic, pe măsură ce se obişnuieşte. - Menţine masajul scurt (sub 15 minute) şi plăcut. - Pe tot corpul: coboară măinile de pe laturile capului, fecându-i uşor faţa şi laturile corpului până la picioare. - Capul: mişcă degetele în cercuri pe tot scalpul - Faţa: masează-l de-alungul frunţii şi pe tâmple, fă cercuri mici de-alungul fălcii, apoi trage-l uşor de fiecare buză, ca şi cum ar zâmbi - Urechi: cu două degete frecă de la lobul la vârful fiecărei urechi - Piept: pune mănile pe piept cu degetele mari apropiate şi mişcă-le uşor lateral, apoi adule înapoi la mijloc printr-o mişcare circulară neîntreruptă - Abdomen: mişcării ciculare pe burtă, apoi de-a lungul ei, cu laturile mâinilor propiate - Braţele şi picioarele: Ridică-le pe rând şi, după ce-i freci uşor subsoara, strânge-le şi rulează-le între degete de la trunchi până la fiecare deget. - Spate: cu copilul pe burtă, plimbă-ţi mâinile de sus în jos, de la umeri la fund, şi de pe o parte pe alta; sau în direcţii opuse: o mână în sus iar

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

cealaltă în jos. Unghiile trebuie tăiate devreme pentru ca nou-născutul să nu se zgârie. Se taie cu unghiera când copilul doarme sau este foarte liniştit; pentru a evita prinderea pielii, se apasă pe vârful degetului depărtând unghia. Dacă sângerează, se apasă locul şi se aplică un unguent cu antibiotic. Dacă îţi este teamă să tai unghiile copilului pune-i mănuşi de bumbac. Îngrijirea cordonului ombilical

Bontul cordonului ombilical trebuie menţinut curat şi uscat. Cordonul ombilical nu se acoperă cu scutece sau cu plastic pentru a evita udarea cu urină şi iritarea lui. Cât timp nu s-a detaşat nu se recomandă baie în cadă, mai ales dacă sunt semne de infecţie ale cordonului, ci se spală copilul parţial. Pentru a curăţa secreţia ce se adună uneori la baza cordonului, a preveni infecţia şi a grăbi uscarea, se badijonează cuta pielii de la baza cordonului ombilical cu un beţişor cu vată înmuiat în alcool şi apoi stors sau alt antiseptic recomandat de medic, după fiecare schimbare de scutec. Se continuă aceste măsuri de igienă câteva zile după căderea cordonului. În primele câteva zile cordonul poate fi umflat, apoi începe să se usuce şi cade într-o săptămână, două. Cordonul care se usucă poate mirosi uşor; un miros putred poate fi semn de început de infecţie care se însoţeşte de roşeată, căldură, edem şi sensibilitate la baza cordonului; trebuie consultat imediat medicul. Câteva picături de sânge apărute pe cicatrice se şterg cu vată, apoi se atinge zona cu betadină sau nitrat de argint 5%. Anunţă medicul dacă observi: - puroi sau roşeaţa pielii la baza cordonului; - ţipăt la atingerea cordonului sau a pielii din jur; e normal să plângă doar când îl atingi cu tamponul de alcool. Dacă secreţia are aspect de puroi sau miroase urât, medicul va trimite la laborator o picătură pentru analiza bacteriologică şi va badijona zona cu o soluţie de nitrat de argint pentru a o menţine uscată. Dacă buricul sângerează, se apasă 2 minute cu o compresă sterilă uscată. În infecţii ale bontului chirurgical (omfalite), medicul recomandă antibiotice. Uneori după căderea cordonului, buricul rămâne umed şi se umflă puţin; aceasta se numeşte granulom ombilical. Doctora pediatră îţi 273

MAMA ŞI PRUNCUL

va recomanda badijonare cu nitrat de argint ca să-l usuce; dacă nu reuşeşte îl va lega şi secţiona excesul print-o mică intervenţie chirurgicală. Copilul este gata pentru a fi spălat zilnic în cadă sau lighean, îndată după detaşarea bontului ombilical şi cicatrizarea plăgii ombilicale. (Vezi cap. Sugarul)

- şterge-i fundul cu un prosp de mână umed (fetiţele din faţă spre spate); unii copii sunt sensibili la şeveţelele din comerţ; întrerupe-le dacă apar iritaţii; - foloseşte unguent doar dacă are eritem fesier, la recomandarea medicului.

Garderoba nou-născutului

Practic, cei mai mulţi nou-născuţi nu au nevoie de multe hăinuţe. De primă necesitate sunt: scutece, cămăşuţe, body-uri, saci de sugar ce se deschid la fund, bonete şi pălărie, cu pantaloni scurţi sau lungi, şosete sau botoşei, prosoape de mână şi baie, unele cu glugă, pături mici. C u m pără-i mărimi mai mari; va creşte mult într-o lună. Ţine seama de sezon. Alege pe cele ce se desfac uşor, În săculeţul de noapte largi la gât, mâini şi picioare, pot fi uşor spălate, nu necesită călcat, fără funde sau cordoane. Pruncul nu are nevoie de pantofi până după ce a început să meargă. Purtaţi prea devreme, pantofii pot împiedica formarea arcului piciorului. Acelaşi efect îl au purtatul îndelungat al şosetelor sau pijamalelor cu picior prea mici,. Înfăşatul nou-născutului

Unui copil i se schimbă foarte des scutecele până ce învaţă să stea pe oliţă. Scutecele din bumbac 100% pot fi dreptunghiulare sau triunghiulare, croite în casă saucumpărate. Pentru băieţi se pot împături mai gros în faţă pentru că băieţii au tendinţa să ude scutecul în faţă; fetele îl udă la mijloc. Înfăşatul care lasă picioarele libere: - pregăteşte-ţi cele necesare; - spală-ţi mâinele minuţios înainte şi după schimbarea scutecelor; - scoate scutecul murdar şi curăţă fecalele cu partea din faţă a scutecului; 274

Punerea scutecului dreptunghiular

Punerea scutecului triunghiular

Alt mod de înfăşare, mai strânsă, folosit în primele săptămâni pentru a calma copilul, a se simţi mai în siguranţă şi a-l ajuta să doarmă bine culcat pe spate, se face cu una sau ambele mâini băgate în scutec, lăsând expuse doar capul şi gâtul. Asigură-te că nu e aşa de strâns încât să-i afecteze respiraţia. Înfăşatul strâns, „fedeleş“, pentru a fi purtat atară, nu este recomandat, căci limitează respiraţia, mişcările şi favorizează luxaţia de şold la nou-născuţii cu şolduri distrofice. Scutecele de folosinţă unică au avantajul că se pot schimba uşor şi se aruncă, atunci când sunt umede sau murdare. Fiind puternic absorbante, nu se simt uşor când se umezesc; trebuesc cercetate sau mirosite. Pot provoca mai frecvent iritaţia pielii.

Punerea scutecului de unică folosinţă

În prima lună schimbarea scutecelor se face foarte des, chiar de 10 ori pe zi. Schimbarea frecventă a scutecelor, cel puţin înainte de fiecare supt şi ori de câte ori are scaun, este cel mai bun mod de a evita eritemul fesier. Fetiţa se şterge întotdeauna din faţă spre spate, către anus. Regiunea umedă de urină se spală cu apă călduţă şi săpun, apoi se clăteşte şi se usucă minuţios prin tamponare. Nu e nevoie s-o ştergi cu şerveţele umede după fiecare urinat; aceasta ar irita pielea, iar urina nu are microbi. Mai bine las-o un timp fără scutec. La băieţi penisul se îndreaptă în jos sub scutec. În timpul nopţii, cu ocazia suptului, scutecul se schimbă doar dacă sugarul este foarte ud sau a avut scaun. Se pot folosi unguente cu vitamina A şi F sau uleiuri de copil. Se poate pregăti şi în casă ulei de floarea soarelui fiert în bain-marin apoi răcit, la care se adaugă câte un flacon de vitamina A şi F pentru 200 ml; se unge funduleţul după spălare şi uscarea pielii, înainte de înfăşat. Nu se recomandă folosirea pudrei cu talc, deoarece este iritantă, favorizează infecţia pielii prin închiderea porilor şi, în plus, conţine azbest, o substanţă cancerigenă.

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

Distrează sugarul în timp ce îi schimbi scutecul. Înfăşatul trebuie să fie o ocazie de apropiere şi comunicare între mamă şi copil. Copilul te simte în preajmă, îţi aude vocea, îţi urmăreşte faţa şi răspunde la râsul tău, iar tu la al lui. Înainte de a schimba scutecul, fă legătura cu copilul prin anumite expresii ale feţei, mângâieri şi vorbe dulci rezervate acestei activităţi. Îndreptăţi atenţia asupra lui mai degrabă decât asupra schimbării scutecului. Nu arăta dezgust faţă de mirosul scaunului. Faţa ta reprezintă oglinda copilului. El se vede prin ceea ce îţi citeşte pe faţă. O jucărie mobilă sau cutie muzicală te pot ajuta. Greşeli la înfăşatul sugarului, care favorizează apariţia eritemului fesier: - schimbarea prea rară a scutecelor; - folosirea de scutece insuficient spălate, îmbibate cu urină, săpun sau detergenţi: - lenjerie spălată, dar nefiartă; - scutece aspre, apretate, iritane; - înfăşarea fără curăţirea regiunii fesiere de urină sau fecale; - păstrarea scutecelor murdare împreună cu lenjeria curată; - material plastic sau muşamale aşezate între scutece sau direct pe pielea sugarului. Îmbrăcatul

Se recomandă folosirea costumaşelor din bumbac. Acestea ajută la menţinerea copilului cald şi fără erupţii. Când vremea este rece sugarul se îmbracă în mai multe straturi: scutec, cămăşuţă şi salopetă. Se acoperă apoi cu o pătură uşoară. Cel mai bun mod de a evita pierderea de căldură la nou-născut mai ales prematur este punerea unei căciuliţe. Nou-născutul sănătos, în greutate de peste 3000 g nu are nevoie de căciuliţă într-o cameră cu temperatura de 20- 22˚C. Îmbracă copilul cu tot atâtea straturi câte îţi asigură ţie confortul, plus unul mai mult. Dacă este foarte cald (24˚C), îmbracă-l cu un strat mai puţin sau chiar un singur strat, dar fereşte-l de curenţi de aer. Îmbracă prematurul cu încă un strat în plus, până ce ajunge mărimea nou-născutului la termen. Protejează nou-născutul de vânt, de curenţi de aer şi de lumina directă a soarelui la orele de prânz. Ţine-l în poală în timp ce-i schimbi cămăşuţa 275

MAMA ŞI PRUNCUL

şi aşează-l pe pat pentru partea inferioară a corpului. Alege hăinuţe extensibile, cu deschidere largă sau cu butoni la gât, cu butoni sau fermoar la ambele picioare, în faţă. Pune-i cămăşuţa după ce i-ai pus scutecul. Lărgeşte cât mai mult deschiderea gâtului cu degetele tale, pentru a nu-i atinge nasul sau urechile şi trage-l peste cap. Bagă mâna pe mânecă, prinde-i mânuţa şi trage-o uşor. La fel pentru pantaloni.

Colţul sau camera nou-născutului

Deşi copilul mic doarme în general cu părinţii, ar trebui să aibă un colţ al lui, o cameră separată fiind în cazul multor familii, un vis greu de realizat. Este bine să aranjezi acest spaţiu de dormit şi de schimbat scutecele în ultimele luni ale sarcinii. Alege un loc luminos, dar nu lângă fereastră, bine aerisit şi uşor de curăţat; îl poţi decora simplu cu culori vesele, deschise; evită vopselele care conţin plumb. Camera separată pentru sugar are avantajul micşorării riscului de infecţie în condiţii de aglomeraţie, prin tuse, sărut, contact cu pielea infectată a altora; oferă linişte, comoditate şi posibilitatea aerisirii mai uşoare; permite scăderea riscului de contaminare datorită unor vizitatori prea numeroşi, mai ales când aceştia îl scuipă, „să nu-l deoache“.

Îmbrăcarea cămăşuţei

Jucaţi-vă, spune-i ce-i faci şi cântă-i în acest timp. Îmbrăcămintea nou-născutului trebuie adaptată temperaturii camerei.

Tabelul 47. Îmbrăcămintea nou-născutului în funcţie de temperatură 15o C

Sac de dormit gros şi pătură uşoară

18 C

Sac de dormit gros

24o C

Scutec şi maieu

o

21 C o

27 C o

Sac de dormit subţire din bumbac Doar scutec

Îmbrăcămintea nou-născutului trebuie să fie uşoară, largă şi din bumbac. Pe vreme caldă sugarul trebuie lăsat în pielea goală, doar cu un scutec, iar când este rece se acoperă cu un pled uşor. 276

Camera lui A.C.

Duşumeaua, ferestrele şi chiar jucăriile trebuie să poată fi spălate. Jucăriile pufoase pot fi păsrate afară, oricum nou-născutul nu se joacă acum cu ele. Când copilul e răcit şi-i curge nasul sau în timpul iernii, menţine umiditatea camerei încălzite cu calorifer, prin agăţarea câtorva rufe umede. Dacă ai bani pentru un umidificator, curăţă-l des şi goleşte-l cănd nu-l foloseşti. Curăţirea camerei se va face zilnic cu aspiratorul sau cu o cârpă umedă, evitându-se mătura care ridică praful. Podeaua camerei e de preferat să fie impermeabilă, fără preşuri, pentru a fi uşor de curăţit.

Camera sugarului trebuie aerisită des, dar fără a ţine copilul în curent sau în frig. În casa cu copii nu se fumează! Dacă ai copii, nu fuma! Poţi lăsa noptea o lampă mică pentru a-l controla mai uşor când e mic şi a se simţi mai în siguranţă la trezire, când creşte mai măricel.

Temperatura camerei Camera nu trebuie să fie prea caldă, este suficient ca temperatura să fie de 18 -20˚C, dacă nou-născutul doarme într-un sac gros sau este acoperit cu o pătură. O cameră supraîncălzită (25-27˚C), atât iarna cât şi vara sau înfăşarea copilului cu prea multe pături sau scutece, favorizează deshidratarea (agitaţie, buze uscate, sete), şocul caloric (stare generală alterată, deprimarea fontanelei, febră mare, tulburări nervoase grave) şi riscul de moarte subită. (vezi cap. Sugarul) Pentru copil este periculoasă încălzirea camerei cu cărbune, lămpi de petrol sau sobe de fier, datorită emanaţiei de oxid de carbon. Pe sobe sau radiatoare se pun vase cu apă pentru umidificarea aerului. O încălzire bună este cea care nu usucă aerul şi poate fi reglată (sobe de teracotă sau calorifere autoreglabile).

Mobilierul Cele mai multe articole din marile magazine pentru copii nu sunt necesare. Decoraţia nu-l prea interesează pentru moment. Important este să-i oferi un loc igienic şi lipsit de pericole în care să se poată dezvolta. Vei avea nevoie de un coşuleţ sau pătuţ de dormit căptuşit în jur, dulap şi masă de schimbat scutecele şi hainele, o lampă mică şi câteva jucării.

Îngrijirea zilinică a nou-născutului

Alege obiecte nepericuloase, cu vopsea fără plumb, cu părţi nedetaşabile, margini rotunjite, fără funde sau şnururi. Nou-născutul poate dormi aproape oriunde: un coş, lighean de plastic sau leagăn. Locul de dormit poate consta în primele săptămâni dintrun coş de nuiele, uşor de cărat şi bine fixat, ca să nu se răstoarne. Va fi căptuşit cu pânză, nu cu muşama, care împiedică ventilaţia. În afara casei, coşul poate fi acoperit cu un tifon pentru a feri sugarul adormit de insecte. Leagănul e mai puţin mobil dar permite legănatul care-l linişteşte, deşi mişcarea optimă de legănat, de la cap spre picioare, este dată de scaun, nu de cea laterală a leagănului. Ligheanul de plastic permite copilului să-l aşezi lângă tine când dormi. Va fi schimbat cu un păţut după prima lună sau când sugarul cântăreşte 4,5 Kg. Pătuţul trebuie să aibă barele la cel mult 6 cm distanţă, ca să nu-şi prindă capul între ele, înălţimea barei de sus la cel puţin 70 cm de la baza saltelei, barele de sus drepte, fără elemente decorative, care ar putea prinde imbrăcămintea, iar partea de jos să fie ajustabilă, spre a o coborî atunci când copilul creşte şi riscă să cadă din pat. Leagănele vechi pot să nu satisfacă standardele actuale. Patul trebuie aşezat departe de zidul exterior al camerei, de radiator sau de şnurul draperiilor.

Pătuţul copilului

Coşuleţul pruncului

Precauţii: - salteaua cu arcuri sau din poliester trebuie să fie fermă, plană, să acopere tot patul şi să nu permită introducerea a mai mult de două degete

277

MAMA ŞI PRUNCUL

între ea şi marginea patului. Cearceaful care acoperă salteaua să fie bine întins şi îndoit cel puţin 5 cm sub saltea. Aruncă-l dacă intră mult la apă. Există cearceafuri care acoperă toată salteaua, cu un fermoar în spate. Dacă se foloseşte o muşama, aceasta va acoperi doar parţial salteaua - la funduleţul copilului - şi va fi pusă sub cearşaful bine întins. Nu folosi pungi de plastic pentru gunoi ca să acoperi salteaua; - nu se foloseşte perna, datorită capului mare, flexarea lui poate astupa căile respiratorii şi provoca asfixie; - evită plapume sau pături pufoase; risc de sufocare sau sindrom de moarte subită a sugarului; - ţine ridicate marginile patului când copilul este în pat; când una este coborâtă, trebuie să rămână peste 10 cm deasupra saltelei; - coboară salteaua când copilul începe să stea în şezut; - mută-l în alt pat când a atins înăţimea de 90 cm sau bara de sus a pătuţului a ajuns la nivelul mameloanelor copilului stând în picioare; - protejează laturile patului contra loviturilor cu capul la sugar; scoate-l când sugarul poate sta în şezut; sforile de legat să nu depăşească 15 cm; - fixează solid jucăria mobilă la distanţă ca să nu o poată prinde şi scoate-o cănd are cinci luni sau poate sta în şezut; - nu aşeza pătuţul lângă fereastră nici nu agăţa tablouri sau rafturi deasupra lui. Jucăriile apreciate de nou-născuţi sunt jucăria mobilă şi cea muzicală. Jucăria mobilă, în culori vii, poate avea sunete asociate; trebuie ţinută la distanţă spre a nu putea fi prinsă cu mâna. Cutiuţa muzicală; copilul învaţă surprinzător de repede să recunoască o melodie. Articole de călătorie Marsupiul are multe avantaje: practic, uşor de manevrat, confortabil şi plăcut pentru copil, permite eliberarea mâinilor părintelui iar copilului explorarea lumii din jur. Căruciorul de plimbare, în diverse modele, accesorii şi preţuri. Încearcă-l înainte de a cumpăra, unele de mâna a doua merită atenţie. Căruciorul ar trebui să aibă frâne, roţile depărtate ca să nu se răstoarne şi curele de siguranţă.

278

La sugarii mici poţi folosi pături rulate pe laturi pentru protecţie. Foloseşte căruciorul până ce sugarul poate sta singur în picioare. Leagă copilul în curele dacă este foarte activ sau îl foloseşti după aceea. Nu lăsa niciodată copilul nesupravegheat în cărucior. Scăunelul de siguranţă pentru copil în automobil este obligatoriu în tările occidentale încă de la ieşirea din maternitate. Cele cu cinci curele, câte două la umeri şi şolduri plus una între picioare, sunt cotate drept cele mai sigure. Căruciorul de siguranţă este fixat stârns de curelele de siguranţă ale vehicolului.

Scăunelul de siguranţă auto

Sugarul până la greutatea de 10 kg stă cu faţa la geamul din spate pe bancheta din spate. Toţi copiii până la vârsta de 13 ani ar trebui să călătorească pe bancheta din spate a automobilului. Articole de lux Leagănul de sugar bun pentru a linişti unii sugari agitaţi (şi părinţii lor). Monitorul nou-născutului/sugarului permite supravegherea de la distanţă a copilului care doarme. Îl auzi noaptea când se trezeşte în altă cameră. Sunt modele audio şi audio-video cu cameră video TV sau infra-roşii ca să-l poţi vedea şi în întuneric. Pentru apartamente în blocuri aglomerate poţi alege modele cu frecvenţă mare şi mai multe canale care oferă o mai bună claritate. ALIMENTAŢIA NOU-NĂSCUTULUI

Hrănirea nou-născutului şi a copilului, în general, înseamnă mai mult decât nutriţie. Hrănirea creează o legătură intimă între mamă şi

copil. Mamele care îşi hrănesc copilul ţinândul în braţe, îi dau împreună cu hrana căldură, dragoste şi protecţie. Răspunsul prompt al mamei la plânsul de foame al copilului creează primele lui sentimente de dragoste, siguranţă, încredere şi confort. Nutriţia corectă are o importanţă vitală pentru copilul mic. În această perioadă el creşte mai mult decât oricând în viaţă. Greutatea de la naştere se dublează la 4-5 luni şi se triplează la un an. Nevoile nutritive ale nou-născutului în proteine, grăsimi, glucide, vitamine şi substanţe minerale reflectă această creştere enormă. Nutriţia copilului din primele luni îl va influenţa pentru tot restul vieţii. Beneficiile alăptării se prelungesc în viaţa adultă. Aceşti copii au risc mai scăzut pentru boli coronariene, boala Crohn, colita ulcerativă, diabet zaharat de tip 1, limfoame. Hrănirea trebuie să fie o activitate plăcută pentru părinţi şi copil. Între sân şi biberon

Una dintre cele mai importante decizii ale mamei, este dacă îşi hrăneşte copilul la sân sau cu biberonul. Această hotărâre ar trebui luată în timpul sarcinii, deoarece primul supt trebuie să aibă loc imediat după naştere. Aproape toţi specialiştii, în nutriţie, sunt de părere că alăptarea, este alternativa cea mai bună pentru mamă şi sugar. Decizia de a folosi biberonul, este una personală, care include mulţi factori. Preferinţa personală joacă un rol major. Unele mame, consideră alăptarea o dificultate de-a lungul întregii zile, iar taţii nu îşi imaginează cu plăcere această misiune a mamei. Discutaţi împreună aceste opţiuni încă din timpul sarcinii. Pregătirea pentru alăptare

Deşi alăptarea este modul natural de a hrăni nou-născutul, multe mame au dificultăţi de a o realiza. Este nevoie ca tu şi copilul să învăţaţi, să practicaţi şi să aveţi răbdare pânâ ce vei reuşi. Începe din timpul gravidităţii prin: - a învăţa cum să-ţi masezi sânii prin mulgerea lor. Evită sutienul prea strâns care comprimă mameloanele. Mameloanele retractate, ombilicate sau mici se masează cu mişcări de rotaţie şi tracţiune, împingându-le în afară; - învăţarea tehnicilor de alăptare la cursurile

Alimentaţia nou-născutului

prenatale, dacă şi când există, sau din literatură; - discuţii cu prietene sau alte mame cu experienţă şi competenţă, care vor să te susţină prin exemplul personal; - pregăteşte-te mental şi emoţional. Alăptarea

Alcătuirea sânilor Sânii sunt formaţi din ciorchini de glande producătoare de lapte, care se măresc în timpul sarcinii. Laptele este produs de ţesutul glandular aşezat sub formă de ciorchine în lobi. De la celulele secretorii laptele traversează prin canalele tot mai mari la rezervoarele de lapte numite sinusuri, situate sub areolă (partea mai pigmentată din jurul mamelonului) şi se deschid prin 15-20 de orificii în mamelon. Pe areolă se observă mici ridicături, deschiderile glandelor lui Montgomery, care secretă o substanţă grasă ce menţine supleţea mameloanelor şi previne infecţia. Acest lubricant nu trebuie înlăturat prin spălare cu apă şi săpun; mameloanele se spală doar cu apă. Rareori, pot exista sâni accesorii situaţi deaspra sau sub sânii normali. Sânii accesorii se măresc în timpul sarcinii şi pot chiar secreta lapte. Vor scade în volum dacă sunt lăsaţi în pace. Pune comprese reci dacă te jenează. Muşchi

Ţesut adipos

Ţesut glandular

Sinus de lapte

Sânul înainte de sarcină şi în lactaţie

Sânii, areolele şi mameloanele au mărimi şi forme diferite. Mărimea sânului depinde de cantitatea de ţesut gras (adipos) din jurul acinilor glandulari şi nu influenţează cantitatea de lapte produsă. Cu mici excepţii, sânii de orice formă şi mărime pot produce suficient lapte. 279

MAMA ŞI PRUNCUL

Formarea laptelui Sânii se pregătesc pentru lactaţie (producerea şi secreţia de lapte) în timpul sarcinei sub in-

Oxitocina serveşte masa de astăzi pe când prolactina o pregăteşte pe cea de mâine. Prolactina acţionează ca un sedativ natural împotriva stresului de imediat după naştere. În primele zile de alăptare nivelul de prolactină din sânge creşte de 20 de ori. Femeile care nu alăptează pierd acest efect protector al prolactinei în următoarele două săptămâni, în timp ce la acelea care îşi alăptează copilul nivelul de prolactină rămâne ridicat până după ce copilul a fost înţărcat. Compoziţia laptelui în prima lună În prima lună compoziţia secreţiei lactate

Sâni de forme şi mărimi diferite

fluenţa hormonilor prolactină şi oxitocină şi a creşterii circulaţiei locale de sânge, care favorizează creşterea lor. Secreţia de lapte începe către sfârşitul sarcinii. Suptul stimulează în mod reflex producţia de lapte. Nervii din areolă şi mamelon trimit stimuli la hipotalamus şi glanda hipofiză, care secretă doi hormoni, care stimulează producerea (prolactina) şi secreţia de lapte (oxitocina). Acest reflex de supt este declanşat şi de plânsul copilului sau chiar gândul mamei la el. Reflexul de supt se poate produce de câteva ori în timpul suptului, de aceea suptul nu trebuie grăbit. Oxitocina contractă muşchii netezi din canalele de lapte şi îl împinge către mamelon de unde îl va suge copilul. Oxitocina contractă de asemenea uterul, de aceea Când copilul poţi simţi unele suge, creierul eliberează oxitocrampe uterine cina, care în timp ce alăpcontractă uterul şi produce ejecţia tezi în primele laptelui zile după naştere. Prolactina stimulează sânii să producă mai mult lapte. Ambii hormoni lucrează îmInfluenţa hormonilor supra p r e u n ă . suptului 280

Efectul oxitocinei şi prolactinei asupra canalelor galactofore

trece prin trei faze: colostru, lapte de tranziţie şi lapte matur. Colostrul Este laptele de început, clar sau gălbui- oranj, pe care sânii tăi au început să îl producă încă din primele 4-5 luni de sarcină. Este bogat în proteine, săruri, anticorpi şi alte substanţe protectoare, dar mai scăzut în grăsimi, glucide şi în kcalorii. Colostrul seamănă oarecum cu sângele, în sensul că are celule albe de sânge care pot ataca bacterii dăunătoare. Colostrul este bogat în anticorpi pe care îi transferă copilului de la mamă şi protejează astfel copilul împotriva bolilor până când propriul său sistem imun se maturizează. În plus, are un efect de astupare al porilor intestinului imatur al nou-născutului, prevenind astfel invazia de microbi prin intestin. Colostrul merită denumirea de “vaccin natural pentru nou-născut”. Este uşor de digerat, ideal pentru nou-născut în primele zile de viaţă,

fiind bogat în proteine şi scăzut în grăsimi şi glucide, stimulează mişcările intestinale şi eliminarea din corp şi micşorează frecvenţa şi intensitatea icterului nou-născutului prin acest efect laxativ. Acţiunea protectoare a colostrului rezultă din efectele complexe ale mai multor substanţe biologice. Protecţia imună a colostrului vine de la hormoni, enzime, factori de creştere, celule vii, proteine, grăsimi, imunoglobuline şi alte componente specializate. Principalul factor în lupta împotriva microbilor din laptele de sân este imunoglobulina A secretorie. Acestă proteină anticorp protejează mucoasele din organism: stomac, intestine şi aparatul respirator, de microbi, proteine străine şi alţi factori invazivi. Neprotejate, aceste membrane imature pemit microbilor, virusurilor şi alergenilor să treacă în sânge. Imunoglobulina A secretorie (Igs A)protejează aceste membrane, captează microbii înainte de a deveni dăunători, ca o santinelă la graniţa tubului digestiv şi opreşte microbii sau proteinele străine să treacă prin membrane şi să producă inflamaţie, infecţie sau reacţii alergice. Colostrul conţine cantităţi mari de Igs A care scad pe măsură ce volumul de lapte creşte în prima săptămână după naştere. Rămâne totuşi suficient pentru copil, chiar după vârsta de un an. Colostrul pregăteşte în plus sistemul digestiv al copilului pentru nutriţie. Imunoglobulina A din laptele mamei stimulează producerea de această substanţă de către tubul digestiv al copilului. Din această cauză trebuie să insişti să oferi copilului doar lapte matern în primele zile după naştere. Colostrul formează anticorpii care luptă cu microbii la care mama a fost expusă. Aceşti anticorpi ajung la copil şi îl ajută să lupte cu virusurile şi bacteriile din jurul lui şi al mamei. Când nou-născutul vine în contact cu microbi noi, el transferă aceşti microbi mamei prin alăptarea la sân, iar mama face anticorpii şi îi dă înapoi copilului prin lapte. Anticorpii din lapte pregăteşte copilul să lupte cu microbii, la care mama a fost expusă în trecut, în special în primele luni de viaţă, până când va fi mai bine echipat ca să lupte el însuşi cu infecţiile. Colostrul conţine în plus numeroase feluri de celule vii. Aceste celule, aflate în sânge, pot

Alimentaţia nou-născutului

distruge şi elimina bacteriile şi virusurile patogene. Colostrul este, astfel, un ţesut viu, ca şi sângele. În primele săptămâni sunt cam tot atâtea celule vii în lapte, cât sunt în sânge. De aceea laptele a mai fost numit “sângele alb”. Aceste celule vii din laptele de mamă supravieţuiesc în tubul digestiv al copilului şi secretă hormoni, factori de creştere şi alte substanţe care reglează răspunsul imun al copilului. Principalele celule vii din laptele uman sunt limfocitele (celule T) care dirijează răspunsul imun şi macrofagele, care înghit microbii şi îi distrug cu ajutorul unor componente celulare numite lizozomi,proces numit fagocitoză. Efectul acestor celule vii din lapte este încă mai complex. Unele limfocite comandă sistemului imunitar al nou-născutului să atace microbii; altele, să se relaxeze şi să tolereze substanţe ca proteinele din alimente, străine organismului, dar nepericuloase. Principala proteină din laptele uman lactoferina omoară unele feluri de bacterii, virusuri, ciuperci microscopice şi celule tumorale, în afara proprietăţilor antiinflamatorii. Zahărurile (glucidele) simple din laptele uman împiedică microbii să se ataşeze pe suprafaţa mucoasei aparatului respirator, protejându-l de infecţii. Această protecţie oferită prin laptele de mamă, explică de ce sugarii alăptaţi la sân pot supravieţui într-un mediu puternic infectat din jur, chiar înainte ca sistem lor imunitar propriu să îi poată proteja. Asemenea celule vii lipsesc, desigur, din formule de lapte praf adaptat provenite din laptele de vacă sau de soia. Copilul nu suge mult colostru: 1⁄2-2 linguriţe

Contribuţia maternă Contribuţia fetală

Nivel total de Ig G Contribuţia nou-născutului

Participarea mamei la imunitatea copilului

281

MAMA ŞI PRUNCUL

(2-10 ml). Această cantitate mică este proporţională şi potrivită cu capacitatea mică a stomacului nou-născutului si beneficiază de fiecare picătură pe care o ingeră. Laptele de tranziţie După 2-5 zile până la 10-15 zile de la naştere, sânii încep să producă lapte de tranziţie în cantitate mare, un lapte cu mai puţine imunoglobuline şi proteine decât în colostru, dar cu mai multă grăsime, lactoză şi kcalorii. Apare acum furia laptelui. Laptele matur Laptele secretat mai târziu este mai scăzut în proteine şi mai bogat în grăsimi şi lactoză, principalul zahăr din lapte. Laptele matur are de o dată şi jumătate mai multă lactoză decât laptele de vacă. Lactoza din laptele de sân favorizează absorbţia intestinală de calciu şi alte substanţe nutritive.

Compoziţia laptelui în cursul alăptării La începutul alăptării laptele este mai diluat, lapte de sete; în a doua parte este mai gras, pentru a satisface foamea. Secreţia de lapte mai gras se asociază cu o senzaţie de furnicături şi de sân plin. Poate apare la un minut după începutul suptului şi se repetă de câteva ori în timpul acestuia. La primul copil mamele îl simt după 2-3 săptămâni de la începutul alăptării. Oboseala, tensiunea, durerea şi frica scad secreţia lactată. În asemenea cazuri copilul primeşte mai ales lapte de început, mai puţin hrănitor.

Alăptarea în maternitate Alăptarea este facilitată când se respectă 3 reguli simple: - suptul precoce, pe masa de travaliu; - supt frecvent şi exclusiv, fără separarea de mamă. Mama stă culcată pe o parte, în pat, cu nou-născutul la sân. Pruncul se opreşte uneori din supt, lasă mamelonul din gură şi adoarme; - tehnică corectă, cu atenţie deosebită la poziţie şi prinderea sânului.

Prima alăptare după naştere Trebuie făcută cât mai devreme, cel mult în prima oră după naştere, când nou-născutul este treaz şi liniştit. Stimularea mamelonului produce secreţia a doi hormoni: oxitocină si prolactină. Oxitocina provoacă contracţia uterului şi ajută micşorarea lui după sarcină iar prolactina 282

stimulează secreţia de lapte şi favorizeată furia laptelui din zilele următoare, deoarece în prima zi vei produce doar colostru, care e totuşi necesar şi potrivit pentru copil la această vârstă. Copiii la termen se nasc cu reflexul de prindere şi de sugere, aşa încât dacă îi atingi colţul buzei cu degetul sau cu mamelonul, se întoarce în partea aceea, deschide gura şi face încercări să sugă. Mama îi atinge buzele cu mamelonul stimulându-l să sugă chiar dacă ia puţin şi cu pauze la început. Chiar dacă copilul nu suge la această prima oră, nu trebuie să fii îngrijorată deoarece are suficiente rezerve nutritive. Prematurii, însă, nu au asemenea rezerve şi ei trebuiesc hrăniţi cu lapte stors sau din biberon în primele 24-48 de ore, mai ales că reflexul de supt nu este complet dezvoltat până în săptămâna 35-a de gestaţie. Copiii născuţi prin cezariană trebuiesc puşi la sân de îndată ce mama a început să se trezească din anestezie, la cel mult 2 ore de la naştere. Ţine copilul lângă tine cât mai mult posibil şi alăptează-l la cerere. Cere unei asistente, să îţi supravegheze tehnica de alăptare şi să te corecteze, dacă e nevoie. Nu trebuie dat nou-născutului formulă de lapte praf adaptat, alte lichide, nici chiar apă îndulcită, fără recomandarea expresă a medicului (în cazul nou-născuţilor foarte mici şi a celor din mame diabetice). Prin completarea cu apă îndulcită nou-născutul îşi va satisface pofta de mâncare şi nevoia de a suge, adormind. El nu mai doreşte să se lupte cu mamelonul, care cere eforturi mai mari, iar sânii mamei nu vor fi stimulaţi suficient pentru a produce mai mult lapte. Biberonul şi suzeta trebuie evitate. Pentru a te asigura că nu i se vor da alte lichide, pune o notă ca aceasta la pătuţul nou-născutului din maternitate: Către toate asistentele şi personalul ajutător: „ Zilele acestea învăţ să sug. Vă rog să nu-mi daţi biberon sau suzetă. Mămica mă va pune la sân ori de câte ori cer. Vă mulţumesc. Copilaşul A.C.”

Următoarele situaţii se doresc evitate: Mama nu este instruită în maternitate, cum să-i dea să sugă, să-i facă baie, să-i schimbe scutecele. Nu se aduce copilul timp de 3 zile după operaţia cezariană.

Copilul nu este lăsat să stea cu mama pentru a nu o deranja, după cezariană. În schimb ea este nevoită să urce şi să coboare un etaj pe scări, pentru a-l alăpta la fiecare 3 ore. Mama cere să fie chemată când plânge copilul pentru a-l alăpta, ceea ce nu se întâmplă, în schimb i se dă sugarului lapte praf şi glucoză cu seringa. Mama este nevoită, apoi, să-şi mulgă laptele, deoarece copilul refuză sânul preferând biberonul. Personalul încurcă copiii aduşi la alăptat.

Uneori, vecinele de salon dau mamei explicaţii eronate, îndemnând-o la trecerea la alimentaţie mixtă sau artificială. Alteori lăuzele cu mai mult lapte „împrumută“ copilul alteia cu secreţie lactată scăzută, punându-l la sân. Asemenea practici sunt greşite şi periculoase deoarece lăuza poate fi infectată şi poate transmite prin lapte, altui sugar, virusul hepatitei, citomegalic sau HIV.

Avantajele alăptării - Laptele de mamă este alimentul ideal pentru nou-născut şi sugar în primele 4-6 luni de viaţă. El este adaptat în mod natural, să satisfacă nevoile nutritive ale sugarului. Conţine proporţia optimă de substanţe nutritive, de care sugarii au nevoie pentru a creşte şi se dezvolta. Laptele de sân conţine grăsimi nesaturate, ca acizi graşi omega 3, cu rol în dezvoltarea creierului copilului. - Laptele este individualizat pentru fiecare copil. La începutul suptului laptele are un conţinut mai scăzut în grăsimi şi ajută la potolirea setei; cel de la sfârşitul suptului este mai bogat în grăsimi şi ajută la potolirea foamei. Conţinutul laptelui de sân se schimbă pe măsură ce copilul creşte. - Copiii hrăniţi la sân sunt mai sănătoşi şi au mai puţine alergii alimentare. Cu fiecare supt ei primesc anticorpi care le cresc rezistenţa la boli. Colostrul, în special, este bogat în anticorpi şi celule cu rol în imunitate, necesare pentru apărarea de infecţii în primele luni de viaţă. Copiii alimentaţi natural suferă mai puţin de infecţii gastrointestinale, respiratorii, urinare şi ale urechilor, se vindecă mai repede şi au mai puţine complicaţii decât cei hrăniţi artificial. Copiii hrăniţi numai la sân nu fac diaree infecţioasă. Suptul ajută în tratamentul diareei acute.

Alimentaţia nou-născutului

- Laptele de sân este mai uşor digerabil. Copiii alăptaţi suferă mai puţin de colici, gaze şi regurgitaţii.

Tabelul 48. Riscul de îmbolnăvire a unui copil hrănit artificial faţă de cel hrănit la sân Boli De câte ori Alergii, eczemă 2-7 ori Infecţii la urechi 3 ori Gastroenterită 3 ori Meningită 3,8 ori Infecţii urinare 2,6-5,5 ori Diabet zaharat de tip 1 2-4 ori SMSS 2 ori Pneumonie 1,7-5 ori Inflamaţii intestinale 1,5-1,9 ori Leucemie , boala Hodgkin 1-6,7 ori (după Amer. Family Physician, 2000) Legenda: SMSS= Sindrom de Moarte Subită a Sugarului.

- Este mai ieftin, uşor de procurat şi gata de folosire. - Forţează mai puţin rinichiul imatur al nounăscutului, în comparaţie cu formulele de lapte praf adaptat. - Previne deficitul de minerale şi vitamine. Fierul din laptele de sân este absorbit în proporţie de 50-75%, în timp ce din laptele de vacă se absoarbe 10% şi doar 4% din fierul conţinut în laptele praf suplimentat cu fier. Fierul din laptele de sân este suficient pentru primele şase luni. Adăugarea de alimente solide (alimentaţia mixtă) scade însă absorbţia fierului, necesitând suplimentarea sa. Colostrul şi laptele de început sunt bogate în zinc, într-o perioadă când nounăscutul are nevoie mare de acest mineral, pentru a-şi forma enzimele ce conţin zinc (de exemplu anhidraza carbonică, ARN polimeraza). - Micşorează riscul de obezitate. Copilul alimentat la sân controlează cât consumă; laptele pe care copilul îl ia la sfârşitul suptului este mai gras decât la început, ceea ce face copilul să se simtă sătul şi să oprească suptul, în timp ce la biberon poate fi silit să golească sticla. - Scade riscul de alergii alimentare, deşi nu în totalitate. Alăptarea produce o imunizare zilnică a copilului. Copiii sunt, extrem de rar, alergici la laptele de mamă. În aceste situaţii, mama trebuie să urmărească ceea ce mănâncă, pentru a elimina alimentele, care provoacă reacţii la sugar. Mama trebuie să aibă grijă, să înlocuiască 283

MAMA ŞI PRUNCUL

alimentul eliminat, cu substanţe la fel de nutritive. Alergia la laptele de vacă este destul de frecventă. Un preparat cu soia poate evita alergia, dar seamănă foarte puţin cu laptele de mamă şi este relativ greu de procurat. - Nu produce constipaţie sau diaree şi se asociază mai puţin cu eritemul fesier. - Intensifică legătura între mamă şi copil, ajută la dezvoltarea emoţională şi cognitivă a acestuia. Copiii alăptaţi la sân au un coeficient de inteligenţă cu 2,5 puncte mai mare decât cei hrăniţi cu formulă de lapte praf adaptat. La cei prematuri această diferenţă este de 5 puncte. Aceste date au fost ajustate pentru condiţiile economice şi sociale ale familiei. Un mediu bogat şi stimulant pentru inteligenţă, corectează cu timpul, deficitul intelectual creat de nutriţie. - Mai mare satisfacţie la supt; copilul poate continua să sugă şi după golirea sânului, doar de plăcere. - Dezvoltarea mai bună a gurii; gura copilului se potriveşte bine la mamelonul mamei, încât asigură o dezvoltare optimă a gurii, inclusiv a mandibulei şi a poziţiei dinţilor. - Alăptatul este bun şi pentru mamă. Permite o mai bună legătură între ea şi copil şi o recuperare mai rapidă în lăuzie. Alăptarea ajută contractarea uterului şi revenirea la dimensiunea sa normală precum şi scăderea în greutate a mamei. Femeile care alăptează au o frecvenţă mai scăzută de cancer de sân, uterin, ovarian, prin scăderea nivelului de estrogeni din organism. Alăptarea creşte densitatea oaselor, scăzând riscul de osteoporoză şi fracturi, mai târziu la mamă. - Alăptarea nu risipeşte resursele naturale şi nu creează poluare. Nu necesită ambalare, reclamă, transport şi nu produce deşeuri. - Laptele de mamă este inimitabil şi inegalabil. OMS-ul recomandă hrănirea sugarilor numai cu lapte de sân până la 4-6 luni; adică, în această perioadă să nu li dea nici un alt aliment lichid sau solid în afară de lapte de sân; nici chiar apă, pentru că aceasta în cantităţi suficiente potoleşte şi setea şi foamea. După această perioadă iniţială, copiii pot fi alăptaţi până la vârsta de 2 ani, în timp ce primesc suplimente nutritive. 284

Dezavantajele alăptării - Alăptarea devine un impediment pentru mama, care lucrează şi nu are suficient concediu de maternitate. - Mama trebuie să fie atentă la ce mănâncă şi ce alimente trebuie să evite. - Folosirea cu prudenţă a chimicalelor de uz casnic, vopselelor de păr, lacurilor de unghii, medicamentelor care trec în lapte. Tehnici de alăptare

Mama şi nou-născutul trebuie să înveţe tehnica alăptării. Este nevoie de răbdare şi practică. Primul supt poate fi dureros. Producerea de lapte urmează principiul cererii şi ofertei: cu cât nou-născutul suge mai des, mai mult şi mai corect, cu atât creşte producerea de lapte, până la stabilirea unui echilibru. Ceea ce influenţează producerea de lapte este mai ales frecvenţa suptului, nu atât durata lui. Fii cât mai ataşată de nou-născut, astfel încât să-i cunoşti intuitiv semnalele de foame şi alăptează-l imediat, ca răspuns la semnele lui.

Copilul căruia îi e foame

ziu de foame.

Poziţii de supt

Cum arată copilul care vrea să sugă C o p i l u l flămând este treaz, devine mai activ, îşi suge buzele, îşi roteşte capul căutând sânul. Alăptează copilul când observi aceste semne, nu aştepta să plângă. Plânsul este un semn târ-

Găseşte-ţi o poziţie cât mai confortabilă şi mai liniştită, având copilul cu faţa spre tine, cu nasul la nivelulul mamelonului. Încearcă mai multe poziţii şi schimbă-le pe parcurs, pentru a preveni lezarea mameloanelor şi astuparea canalelor de lapte, fiindcă unele

poziţii drenează diferite părţi din sân mai bine decât altele. În timp, unii copii, preferă o anumită poziţie de supt, pe care o poţi păstra dacă el goleşte bine sânii.

Principalele poziţii de supt Poziţia madonei este cea tradiţională şi mai des folosită: stai dreaptă cu spatele bine sprjinit, aşează copilul pe antebraţ, de aceeaşi parte cu sânul care va alăpta, cu capul sprijinit pe cot şi funduleţul pe Poziţia madonei de supt palmă. Rotează antebraţul astfel încât copilul să fie cu faţa spre tine. Bazinul lui să fie situat pe abdomenul tău, pieptul lui pe pieptul tău, iar gura la nivelul mamelonului. Capul copilului trebuie aliniat cu restul corpului. Atinge-l sub nas cu mamelonul pentru a-l îndemna să prindă sânul şi aşteaptă până deschide larg gura. Această poziţie uşurează aducerea copilului la sân, fără a-şi întoarce capul.

Alimentaţia nou-născutului

cheietura cotului sau pe o pernă. Este o poziţie bună, pentru copilul cu dificultăţi de a prinde sânul. - Poziţia mingii de fotbal american. Copilul este sprijinit cu spatele pe antebraţul, de aceeaşi parte cu sânul care va alăpta, iar capul şi ceafa pe mâna mamei. Degetul mare al mamei este situat în spatele unei urechi, iar celelalte degete în spatele celeilalte urechi. Capul copilului este la nivelul sânului, cu nasul în faţa mamelonului. Mâna liberă ţine sânul cu degetul mare, poziţionat la ora 12, la cca. 4 cm deasupra areolei, iar degetul arătător sub mamelon, la ora 6, la aceeaşi distanţă. Comprimă areola între police şi index, pentru a ajuta expresia laptelui şi pentru ca cel mic să prindă mai mult din sân. Stimulează copilul să-şi deschidă gura larg, ca şi în celelalte poziţii şi adu-l la piept printr-o mişcare rapidă, dar blândă. Aceasta este o poziţie bună

Poziţia mingii de fotbal american; detaliu privind poziţia mâinii

după cezariană, când sânii sunt mari, cu mameloane turtite- e nevoie de mai multă vizibilitate pentru a ajuta copilul să apuce sânul-, copilul este mic sau prematur şi când ai gemeni.

Poziţia oblică de supt; detaliu privind poziţia mâinii - Poziţia oblică este asemănătoare cu precedenta, dar copilul se sprijină pe braţul opus sânului care va alăpta. Mâna mamei sprijină ceafa şi spatele, iar fundul copilului se sprijină pe în-

- Poziţia culcată. Copilul şi mama stau culcaţi pe o parte unul în faţa celuilalt, confortul poziţiei fiind asigurat de perne numeroase. Ţine copilul aproape cu gura la nivelul mamelonului tău. Cu o mână ridică sânul, iar cu cealaltă adul la sân, când are gura larg deschisă. Nu te apleca înainte pentru a-i da copilului mamelonul în gură, ci pune o pernă la spate şi alta în poală, ca să sprijine braţul care ţine copilul, ridicându-l astfel direct la piept. Mare atenţie, mama să nu adoarmă şi să sufoce sugarul. 285

MAMA ŞI PRUNCUL

Indicaţii: oboseala mamei, în timpul nopţii, copil somnoros, cel care nu p o a t e prinde bine mamelonul sau în luna doua când îşi poate ţine bine capul şi după cezariană. Poziţia culcată de supt Sugestii: - La primele supturi e de preferat să stai culcată pe o parte. - Găseşte-ţi singură poziţia cea mai confortabilă, pentru alăptat. - Ţine copilul bine, dar nu-l strânge. - Îmbracă-l lejer sau dezbracă-l pentru a uşura contactul cu pielea lui. Când este dezbrăcat în timpul suptului, copilul poate fi ţinut treaz mai îndelungat, suge mai bine şi-i observi mai uşor poziţia . - Adu copilul (capul şi corpul împreună) la sân, nu sânul la copil. - Este greşit ca sugarul să stea întors şi atârnat, în loc să fie strâns spre abdomenul mamei. Susţinerea capului oferă o poziţie bună în primele zile la nou-născut. - Când stai pe scaun sprijină picioarele pe un scăunel; acest lucru îţi permite să nu-ţi încordezi muşchii spatelui şi ai braţelor pentru a ţine copilul. Un scaun balansor îţi permite să legeni copilul în timp ce-l alăptezi.

Prinderea corectă a sânului Copilul trebuie să prindă sânul cu gura larg deschisă, aşa încât gingia de jos să fie pe areolă (zona pigmentată), cu mult sub baza mamelonului, cu buzele răsfrânte pe sân. Buzele se lipesc de sân ca o ventuză. El comprimă astfel sinusurile de sub areolă şi suge lapte. Sugestii: - Cu mâna liberă stoarce şi şterge primele picături de lapte, apoi umezeşte mamelonul cu 286

Etapele prinderii corecte a mamelonului

lapte. - Sprijină-ţi sânul în palmă, cu degetul mare deasupra şi celălalt sub, în formă de litera C şi nu în unghi ascuţit ca de foarfecă; ţine mâna înapoi, spre piept aşa încât degetele să nu atingă areola pe care o va prinde copilul; dacă ai sânii mari, sprijină-i cu un prosop rulat dedesubt pentru a nu trage în jos mandibula Aducerea copilului copilului obola sân sindu-l. Sprijinul sânului trebuie menţinut tot timpul suptului pentru a nu obosi nou-născutul; când sugarul va deveni mai puternic, acest sprijin nu va mai fi necesar. - Ajută pruncul Prinderea corectă a sânului să-şi deschidă larg văzută de mamă gura, atingându-i buza de sus cu mamelonul sau plimbă-te cu mamelonul de-a lungul buzei de la un colţ la altul. Apoi îndepărtează-l puţin şi repetă de câteva ori până ce deschide gura larg Detalii din prinderea cu limba împinsă corectă a sânului

înainte. - Bărbia copilului trebuie să facă prima contact cu sânul şi nu nasul. Când a deschis gura larg, aşează mamelonul către gingia de sus sau buza superioară şi cu o mişcare rapidă, dar blândă, trage-l foarte aproape de tine. Dacă îl tragi prea lent copilul nu va lua în gură decât mamelonul, ceea ce nu este corect. Dacă este nevoie, întrerupe suptul şi repetă secvenţa introducându-i un deget între gingii, pentru a deschide gura, dar nu-l forţa. Chiar dacă trebuie să repeţi de mai multe ori, aceasta va ajuta copilul să înveţe să prindă corect sânul. - Sub areolă se găsesc rezervoarele de lapte (sinusuri). Laptele este scos printr-o combinaţie de supt şi de apăsare a limbii pe cerul gurii. Dacă sugarul nu comprimă sinusurile, nu Poziţia mamelonului în gură va primi lapte deajuns, în schimb îţi va provoca dureri. Buza de sus va fi aproape de mamelon, iar areola se vede deasupra ei. Observă buza de jos a copilului, să fie cât mai departe de mamelon, astfel încât limba copilului să tragă cât mai mult sân. Copiii trebuie să sugă areolele cel puţin pe o rază de 2 cm, nu doar mamelonul (sfârcul). Mamelonul este supt adânc către faringe. Buza copilului îi acoperă în întregime gingia de jos sau eventual dinţii. Limba suge mamelonul presându-l pe cerul gurii cu o mişcare ondulatorie de la buze spre faringe. - Dacă nasul pare să fie blocat, trage fundul copilului mai aproape de tine, schimbă-i uşor poziţia, sau apasă uşor cu degetele pe sân penPoziţie incorectă de tru a-i elibera nasul. supt; copilul îşi suge buza - Asigură-te că de jos

Alimentaţia nou-născutului

nu-şi suge buza sau limba. - Apasă-i buza de jos iar dacă-şi suge limba, opreşte suptul cu degetul mic introdus la colţul gurii; mamelonul va aluneca uşor, în loc să fie tras cu greu afară. - Urmăreşte mişcarea ritmică şi puternică a obrazului sugarului; dacă face gropiţe în obraji este semn că nu suge deajuns. Îl poţi auzi cum înghite. Dacă laptele pare să iasă atât de repede încât se îneacă, opreşte alăptatul şi stoarce puţin Supt incorect cu gropiţe în lapte cu mâna, obraz pentru a scădea surplusul. - Nu grăbi sugarul la supt, ca şi adultul el preferă să mănânce relaxat. În primele săptămâni copilul suge cu intensităţi diferite, neregulat şi uneori prelungit. Adesea el adoarme în timpul suptului şi după o jumătate de oră se trezeşte şi vrea să sugă din nou. Reamintim că frecvenţa suptului stimulează producerea de lapte. Greşeli frecvente sunt: - alinierea gurii copilului cu mamelonul, în loc de a nasului; - aducerea capului la sân înainte de a deschide larg gura; - aducerea sânului către copil, urmărirea copilului cu sânul; - aducerea la sân prea lentă sau nedeajuns de strâns la sân; - orientarea mamelonului către mijlocul gurii (corect este către gingia de sus); - împingerea bărbiei în jos pentru a deschide gura; - sânul este nesprijinit; - desprinderea de la sân înainte de a-l prinde bine. După terminarea suptului, lasă sânii descoperiţi, pentru a usca mameloanele la aer, unse cu o picătură de lapte, pentru a le întări, evita crăpăturile şi inflamţia lor. După câteva săptămâni vei observa că sugarul are două fe287

MAMA ŞI PRUNCUL

luri de supt: pentru confort (satisfacţie) şi pentru nutriţie. Suptul de confort este mai slab. Predomină când sugarului nu îi este foame şi vrea doar să se liniştească; la acest supt el primeşte un lapte mai diluat. Suptul nutriţional este mai viguros; muşchii feţei se contractă atât de puternic încât poate mişca şi din urechi, iar laptele supt este mai bogat în kcalorii. Frecvenţa suptului

Până la stabilirea completă a secreţiei de lapte din primele săptămâni lasă copilul să sugă cât de des şi de mult, ori de câte ori cere. Mulţi experţi, printre care şi maică-mea, care a alăptat opt copii, recomandă să laşi copilul să sugă cât vrea, încă de la început. Alăptarea la ore fixe din maternităţi se face pentru convenienţa personalului medical, nu a sugarului. În maternitate, dacă nu-l poţi ţine în cameră cu tine, cere asistentelor să-ţi aducă pruncul, când dă semne de foame, înainte de a începe să plângă. Nou-născuţii liniştiţi au nevoie de mai mult timp pentru un supt complet, pe când cei lacomi termină cu un sân în 10 minute. La început poate cere 8 - 12 supturi în 24 de ore. După o lună va suge mai rar, iar pe la două luni poate suge la interval de 3-4 ore. Dacă nou-născutul doarme şi nu a supt timp de trei ore de la începutul suptului precedent, desfaşă-l, mângâie-l pe spate şi şopteşte-i cuvinte dulci, astfel poate se trezeşte şi vrea să sugă. După luni de alăptare mama şi sugarul se armonizează şi sugarul primeşte tot laptele necesar în 10 minute, deşi poate continua să mai stea la sân. Durerea de mameloane este produsă de prinderea incorectă a sânului, nu de durata suptului. După ce s-a stabilit secreţia de lapte şi copilul s-a obişnuit cu suptul, frecvenţa supturilor va scădea, deoarece copilul îşi va mări cantitatea de lapte supt la o masă .

Semne de supt corect Gura copilului este larg deschisă cu buzele răsfrânte în afară. Bărbia şi nasul ating sânul mamei, a prins areola cu gura. Se aud înghiţiturile ritmice ale copilului cu scurte pauze, iar laptele se vede în gura lui. Mamelonul nu este dureros după primele înghiţituri. 288

Semne de supt incorect Capul copilului nu este aliniat cu corpul, este răsucit. Suge doar mamelonul, în loc să sugă areola, unde se găsesc sinusurile lactifere. Mamelonul nu este situat adânc în gura copilului, ca să-l poată comprima între limbă şi cerul gurii. Suge uşor, repede, superficial, în loc să sugă adânc şi regulat. Face gropiţe în obraz şi sunete de plescăit. Nu i se aude suptul, după apariţia furiei laptelui şi stabilirea secreţiei lactate din prima săptămână. Tehnica de alternare a sânului

Nou-născutul e lăsat să sugă până când intensitatea suptului la primul sân scade şi ochii încep să i se închidă (după 3-5 minute). Se ia copilul de la piept şi este ţinut să eructeze (să râgâie) bine, apoi este mutat la celălalt sân până ce suptul scade din nou. Este oprit, pus să eructeze a doua oară şi se repetă întreaga secvenţă punându-l înapoi la primul sân, apoi din nou la al doilea. Odată cu schimbarea sânului, este stimulat reflexul de eliminare a laptelui, secretându-se un lapte mai hrănitor şi gras. Această tehnică este bună în special pentru nou-născutul care doarme mult. Schimbarea frecventă a sânilor ţine copilul treaz, iar eructaţia face loc pentru mai mult lapte în micul său stomac. La copiii care prind bine mamelonul şi o bună parte din areolă, este de preferat să se golească bine un sân, pentru a suge laptele gras de la sfârşitul suptului, şi apoi să fie pus la al doilea sân. Începe fiecare supt cu celălalt sân (ultimul de la suptul precedent). Ca să-ţi aminteşti, pune un ac de siguranţă sau o batistă curată şi proaspăt călcată ori un şerveţel de hârtie la partea sutienului la care ai început ultimul alăptat. Batista va absorbi şi laptele pierdut între alăptări. Se recomandă ca sugarii cu colici abdominale prin intoleranţă parţială la lactoză, să sugă de fiecare dată dintr-un singur sân, deoarece laptele de la sfârşit conţine mai puţină lactoză. După supt sugarii se aşează pe partea stângă pentru a elimina aerul şi după o oră pe partea dreaptă pentru a permite alimentelor să treacă în partea de jos a stomacului. Nu se lasă sugarul culcat cu biberonul în gură: poate aspira lapte în plămâni în timpul

somnului şi predispune copilul la infecţii ale urechii mijlocii şi la carii dentare (după apariţia dinţilor); în plus îl lipseşte de contactul uman cu mama. Alăptarea de către mama care lucrează

Înapoierea la lucru nu ar trebui să însemne sfârşitul alăptării. În condiţii civilizate de muncă se vor găsi un loc curat şi o pauză necesară, pentru mulgerea sânilor, de 2 ori, şi un frigider pentru păstrarea laptelui. Discută în prealabil cu superiorii pentru asemenea facilităţi şi subliniază în dicuţii, că alimentarea copilului cu lapte de sân îţi poate micşora absenţele de la lucru, deoarece copilul are mai mici şanse de îmbolnăvire decâ alimentaţia cu formulă de lapte praf adaptat. Alăptarea gemenilor

Mamele bine hrănite, care au gemeni, au de obicei suficient lapte pentru a hrăni complet ambii sugari în primele 4-6 luni, atâta timp cât îi alăptează la cerere. Pentru gemenii la termen se începe alăptarea frecventă imediat după naştere, cu golirea completă a sânilor. Aproape jumătate din gemeni se nasc prematur. Ei nu sunt destul de viguroşi pentru a suge şi stimula secreţia de lapte. Chiar atunci când gemenii sunt sănătoşi şi prind bine sânii, se recomandă mulgerea după fiecare alăptare pentru a goli sânii şi stimula secreţia de lapte. Alăptează gemenii, la început de 8 ori pe zi. Alăptarea simultană economiseşte timp şi efort. Copiii pot fi ţinuţi pe fiecare mână sprijinită de perne. Se alternează sânul pe care îl primeşte deşi fiecare geamăn va prefera un anumit

Alimentaţia nou-născutului

sân. Alternarea sânilor este importantă când unul din copii suge mai activ decât celălalt. Încurajezi astfel copii să mânânce şi să doarmă după un program comun. Dacă nu este destul lapte pentru amândoi odată, se poate hrăni un copil la sân şi unul cu biberonul, alternând apoi. Mama are nevoie de ajutor dacă îi hrăneşte cu biberonul. Mama cu tripleţi alăptează doi simultan, iar după aceea pe al treilea îl pune la ambii sâni. Sau un ajutor îl alăptează cu biberonul. Este esenţial ca mama să se odihnească şi să se hrănească suficient. Mama trebuie să consume cel puţin 3000 kcalorii/zi. Alimentaţia ar trebui să includă proteine de calitate superioară, 1 litru de lapte pe zi, suplimentare cu calciu, multivitamine (să conţină fier!). Reluarea alăptării

O mamă care a luat decizia de a folosi biberonul, se poate răzgândi şi încerca să realăpteze. Aceasta este posibil în primele câteva zile, mai ales. Dacă s-au scurs perioade mai lungi fără să mulgă sânii, restabilirea secreţiei de lapte este nesigură. Pentru a alăpta din nou, este necesară stimularea şi golirea frecventă şi periodică a sânilor. Poţi face aceasta prin mulgere manuală sau mai eficient prin pompe electrice, după ce ai pus copilul la sân. Încearcă şi folosirea plantei Fenugreek sau a medicamentului domperidon. Se face suplimentarea cu formulă de lapte praf adaptat, până la restabilirea secreţiei lactate, preferabil prin tubul de plastic ataşat la sân. Cântăreşte copilul la fiecare 2 zile, pe acelaşi cântar, pentru a urmări creşterea în greutate. Până la vârsta de 3-4 luni, el ar trebui să câştige aproximativ 30 g/zi. Alăptarea copilului adoptat

Alăptarea gemenilor

Este posibilă chiar pentru mamele mai în vârstă, mai ales dacă se planifică din timp. Suptul copilului stimulează producerea de lapte, declanşează instinctele materne, chiar şi la mama adoptivă. Rareori producţia de lapte de sân este suficientă. Cele mai multe mame adoptive suplimentează laptele de sân cu formula de lapte praf adaptat, administrată prin tubul de plastic ataşat la sân, descris în acest capitol. Mai 289

MAMA ŞI PRUNCUL

important decât cantitatea de lapte de sân oferit, este legătura intimă creată cu copilul adoptat, care te ajută să-l priveşti ca pe propriul tău copil. Nu se recomandă laptele donat de alte mame. Există riscul transmiterii de boli infecţioase inclusiv hepatita şi HIV. Pregătirea mamei adoptive pentru lactaţie, începe cu câteva luni, înainte de adoptarea copilului. Sunt mai multe procedee denumite protocoale Newman Goldfarb. Ele constau în mulgerea cu o pompă automată la ambii sâni şi înghiţirea de pilule anticoncepţionale, care imită hormonii de sarcină, împreună cu un medicament, care stimulează producerea de lapteDomperidom. Efectele secundare pot fi: creştere în greutate, edeme ale picioarelor şi sânilor, oboseală, tristeţe şi depresie. Unele femei urmează protocolul fără însă a putea finaliza adopţia. Gradul de succes diferă de la o mamă la alta. Mulgerea sânilor

Se face atunci când: - sânii sunt umflaţi şi vine lapte prea mult (furia laptelui); - creşte secreţia de lapte; - se colectează lapte pentru hrănirea copilului când mama este plecată sau când nou-născutul nu are forţă să sugă, este prematur sau are o malformaţie a gurii (gura de lup); - pentru a menţine secreţia de lapte, dacă alăptarea este oprită temporar datorită bolii mamei sau a copilului.

Tehnica de muls - Mulsul este mai uşor dimineaţa, când ai mai mult lapte şi după un supt când sugarul a stimulat deja reflexul de secreţie. - Echipamentul folosit trebuie curăţat şi sterilizat. - Alege un loc liniştit, confortabil şi retras; prezenţa altor persoane poate scădea secreţia de lapte. - Spală-ţi mâinile cu apă şi săpun, sânii doar cu apă, şi nu folosi creme pe mameloane. - Bea un pahar cu apă, ceai de plante, suc, lapte, supă sau cafea decafeinizată înainte de a începe. Alcoolul, inclusiv berea, micşorează secreţia de lapte. - Relaxează-te câteva minute înainte de a începe. Starea de tensiune şi necazurile pot con290

tribui la oprirea secreţiei lactate. Gândeşte-te la copil sau la alăptat sau priveşte-i fotografia. - Aplică comprese calde cu 3-5 minute înainte. - Masează-ţi sânii circular şi prin mişcări din afară spre mamelon înainte de a începe. - În cazuri dificile şi rare, s-ar putea folosi Oxitocina pulverizată nazal, la prescrierea medicului. - După mulgere, pune câteva picături de lapte pe mameloane şi lasă-le să se usuce la aer. Laptele muls poate fi dat de tată cu biberonul.

Mulgerea manuală - Masează sânii pentru a stimula scurgerea laptelui. Începe masajul aşezând o mână sub sân şi alta deasupra. Asigură-te că mâinile îţi sunt curate. Apasă ferm spre coaste. Mişcă degetele cu o mişcare circulară pe fiecare zonă a pielii. După câteva secunde mişcă degetele pe zona vecină. Continuă mişcarea de spirală în jurul areolei masând sânul; mişcarea este asemănătoare celei din examinarea sânului. Mângâie-ţi apoi sânul cu mişcări uşoare, ca de gâdilat, de la partea inferioară către areolă, de jur împrejur. Apleacă-te înainte şi scutură-ţi sânii folosind gravitaţia care ajută la eliminarea laptelui. - Apasă uşor sânul cu palma, de sus către areolă. Roteşte mâinile în jurul sânului şi repetă această operaţie, pentru a ajunge la toate conductele de lapte. Mută-ţi mâinile aproape de areolă, fără a o atinge, şi repetă masajul. - Poziţionează degetul mare deasupra areolei, iar celelalte sub areolă, cam la 4 cm de mamelon, unde sunt situate sinusurile de lapte. Apasă degetele spre coaste. Strânge apoi sânul din jurul areolei uşor şi ritmic, cu o mişcare de răsucire. Repetă ritmic pentru a drena rezervoarele: plasarea mâinii, apăsarea spre coaste şi rulajul degetelor. Dacă laptele nu curge imediat, continuă să mulgi. Nu lăsa degetele să alunece spre mamelon. Evită să strângi sau să tragi de mameloane. Foloseşte ambele mâini la fiecare sân. Treci de la un sân la altul când fluxul se micşorează. Repetă procedeul la celălalt sân, masând între stoarceri (comprimări), dacă este nevoie. - Pentru a colecta laptele muls foloseşte un vas steril cu gura largă aşezat sub sânul la care lucrezi. Laptele colectat trebuie turnat imediat

în biberoane sterilizate şi refrigerat. Opreşte-te când laptele curge doar în picături în loc de jet. Nu atinge interiorul vasului de colectare. Nu folosi pungi de plastic, deoarece se mânuiesc cu greu şi se contaminează uşor, componente importante din lapte aderă de plasticul moale şi unele substanţe din plastic trec în lapte. Notează data pe vas. Pune într-un vas cantitatea necesară pentru un supt.

Alimentaţia nou-născutului

Alege o pompă cu frecvenţă mare de mulgere, care goleşte sânul mai repede. De preferat o pompă care permite ajustarea presiunii de aspirare. Cele puternice pot provoca dureri ale sânilor, iar cele cu presiune prea mică, nu sunt eficiente în obţinerea de suficient lapte.

Mulgerea manuală a sânului Mulgerea cu pompă Pompele de lapte permit o mulgere mai uşoară şi confortabilă; ele variază de la modelele simple, manuale, ieftine, la cele electronice, complicate şi scumpe. Dacă îţi vei alăpta copilul până la înţărcare, atunci o pompă manuală este suficientă. Dacă te înapoiezi la lucru curând după naştere, o pompă electrică este mult mai eficientă. Pentru scurt timp poţi închiria o pompă. Indiferent de model, pompa trebuie sterilizată. Pompa de cauciuc tip pară aspiră laptele din sân cu fiecare strângere a parei. Este ieftină, dar ineficace, greu de curăţat, laptele se poate infecta şi este inconfortabilă, deoarece poate provoca leziuni ale mamelonului. Pompa cu trăgaci aspiră prin apăsarea acestuia. Un dezavantaj îl constituie rezervorul de sticlă, la care aderă globulele albe ce conferă rezistenţă copilului la infecţii. Pompa seringă este tipul cel mai popular, fiind uşor de mânuit şi de curăţat, portabilă, relativ ieftină, putând fi folosită şi ca biberon. Pompa manuală convertibilă, poate fi conectată eventual la o sursă de curent electric. Pompa cu baterii are putere slabă, iar bateriile se consumă repede. Pompa electrică este puternică, rapidă, uşor de folosit, poate fi dublă, lăsând mamei o mână liberă, dar este foarte scumpă; se poate închiria.

Folosirea pompei electrice de muls

Laptele colectat este alterabil, prin urmare trebuie păstrat la loc rece. Dacă se păstrează în frigider sau congelator, va fi aşezat acolo unde temperatura este cât mai constantă posibil, departe de uşă sau ventilator. Durata păstrării diferă în funcţie de condiţii: la o temperatură de peste 25˚C a camerei se păstrează o oră; sub temperatura de 25˚C a camerei se păstrează până la 4 ore; în frigider, la temperatura de 4˚C se păstrează până la 5 zile; în congelatorul cu o singură uşă se păstrează două săptămâni; în congelator separat, cu două uşi şi temperatura sub -14˚C, se păstrează 3 luni. Pentru dezgheţare ţine-l sub jet cu apă rece. Spre sfârşitul dezgheţării poţi folosi jet de apă caldă. Poţi să dezgheţi încet laptele, punându-l în frigider. Laptele de sân congelat şi apoi dezgheţat trebuie folosit în următoarele 24 de ore. Laptele încălzit şi nefolosit se aruncă. Dacă grăsimea se separă şi laptele arată brânzit, se agită vasul până ce se omogenizează. Precauţii pentru păstrarea şi manipularea laptelui de sân: - Păstrează laptele de sân în recipiente curate de sticlă sau plastic sau în pungi speciale pentru păstrarea laptelui. Proporţionează-l în cantităţi mici, 50-100 ml. 291

MAMA ŞI PRUNCUL

- Nu umple sticla cu lapte, dacă îl pui în congelator. Scrie pe sticlă data colectării. - Nu încălzi laptele la microunde, deoarece distrug anticorpii din lapte. Nu se va combina laptele de la diferite şedinţe de pompare în acelaşi biberon. După folosire se spală piesele pompei cu apă şi săpun, se limpezesc şi se lasă să se usuce la aer. Există tablete dezinfectante pentru biberoane şi pompe. Asigurarea unei alăptări suficiente

Cei mai importanţi factori pentru a avea lapte suficient sunt: dorinţa mamei de a alăpta, tehnica de alăptare corectă, suptul regulat la cerere, vigoarea şi temperamentul nou-născutului, starea sufletească a mamei, armonia vieţii de familie, cât şi pregătirea profesională, conştiinciozitatea şi perseverenţa personalului medical în educarea mamei. Dacă mama este sănătoasă, mănâncă bine, bea suficiente lichide, este relaxată şi foloseşte o tehnică corectă de supt, va avea destul lapte pentru sugarul ei. Sugestii: - Odihneşte-te şi dormi cât poţi de mult, în special în primele săptămâni. Nu te preocupa prea mult de treburile casnice; fă doar ceea ce este absolut necesar. Dormi când doarme şi nounăscutul. - Cel mai mult lapte îl produci dimineaţa când eşti relaxată. Încearcă să te relaxezi în timpul alăptării. Foloseşte tehnicile de relaxare învăţate în timpul sarcinii. Aşează-te confortabil pe perne, cere cuiva să-ţi facă masaj, ascultă muzică odihnitoare şi imaginează-ţi ceva plăcut. - Dacă nou-născutul este prematur sau are icter, trezeşte-l în timpul zilei dacă doarme peste 3 ore. Contactul copilului dezbrăcat cu pielea ta şi mângâierea lui în timpul alăptării va stimula secreţia de lapte. Nu obişnui însă copilul să sugă ori de câte ori îl iei în braţe. - Mănâncă o dietă bine echilibrată, bogată în proteine şi vitamine. Evită dulciurile rafinate, ca prăjiturile şi bomboanele. Evită alimentele picante care pot trece în lapte şi îi pot schimba gustul (usturoi, ceapă). - Nu pierde în greutate mai mult de 1-2 kg pe lună. - Bea aproape 3 litri de lichide pe zi. Ţine un pahar cu apă sau lapte lângă tine în timp ce 292

alăptezi. - Poartă copilul cât mai mult în braţe, eventual într-o eşarfă sau sac pentru copil. - Cere medicului să-ţi prescrie un supliment de vitamine şi minerale (fier, fluor şi calciu). - Pune comprese calde pe sâni cu 3-5 minute înainte de alăptare. - Masează şi mulge sânii pentru a stimula producerea de lapte. - Foloseşte o tehnică corectă de alăptare. - Perseverează şi ai răbdare, deoarece este nevoie de 4-7 zile pentru a creşte secreţia de lapte după ce ai început alăptarea frecventă sau mulsul. - Evită persoanele care te descurajează.

Semne că alăptarea este suficientă Copilul este sănătos, mulţumit şi creşte bine în greutate. Media lunară a creşterii în greutate este de 750 g în primul trimestru, 500 g în trimestrul al doilea şi 250 g în trimestrul al treilea şi al patrulea. Copilul hrănit la sân poate creşte 900–1400 g în primele 2-3 luni, după care ritmul de creştere scade. Creşterea medie în lungime în primul an este de 4-3-3-2 şi apoi câte 1 cm pe lună. Câştigul în greutate şi lungime depinde şi de tipul lor constituţional. Sugarii hrăniţi la sân au tendinţa să fie puţin mai slabi (mai puţin obezi) ca adulţi, decât cei alimentaţi artificial. Sânii sunt tari şi plini înainte de supt, mai moi şi goliţi după supt şi picură între supturi. Dacă sugarul suge prea mult: - scuipă mult sau varsă abundent imediat după masă, - are colici abdominale manifestate prin plâns şi îndoirea picioarelor pe abdomenul încordat, - câştigă mult în greutate. În asemenea cazuri hrăneşte-l mai des şi cu mai puţin lapte; ţine-l să eructeze (să râgâie) de 1-2 ori în timpul suptului. Semnele că sugarul primeşte prea puţin lapte - Câştig în greutate mai mic decât normal. - Copilul urinează puţin. - Piele flască, zbârcită. - Plâns persistent. Suptul de noapte

Nou-născutul are nevoie de cel puţin un supt

în timpul nopţii. Suptul de noapte stimulează lactaţia. Este prea devreme pentru a obişnui copilul în prima lună cu un program de noapte. Nounăscutul abia începe să înveţe despre mediul din jur, pe care încă nu îl poate controla. El află că mama este acolo atunci când are nevoie de ea, indiferent de oră. Întreruperi ale somnului te obosesc, de aceea este bine să te odihneşti îndeajuns şi să fii ajutată de soţ şi eventual de alte rude. Cere ajutorul bunicilor. Îngrijirea sânilor

- Menţine sânii curaţi şi uscaţi; umezeala favorizează infecţia. Fă baie dimineaţa şi poartă lenjerie curată. - Spală-te cu grijă pe mâini înainte de supt. Taie-ţi unghiile scurt şi strânge-ţi părul dacă este lung. Curăţă-ţi sânii cu apă călduţă şi usucă-i prin tamponare. - Nu folosi săpun sau alcool care îndepărtează grăsimea protectoare, usucă pielea şi favorizează apariţia crăpăturilor. Sugarul este protejat de microbi prin anticorpii de la tine, iar laptele este curat. - Lasă mameloanele la aer 10-15 minute ori de câte ori este posibil, mai ales după alăptare. - Poartă sutien de bumbac; cele de nylon încălzesc şi irită pielea. Există modele speciale pentru femeia care alăptează (ale căror cupe se deschid separat şi susţin sânul fără a-l comprima, deoarece compresia opreşte treptat lactaţia). - Ţine pe sân o batistă sau tifon curat, pentru a absorbi laptele ce picură între supturi şi pentru a Sutien de alăptare uşura circulaţia aerului; schimbă-le des. Cupele de plastic protectoare pentru mamelon pot ajuta menţinerea uscată a acestuia şi pot colecta laptele ce se scurge din sân. - Nu folosi produse cosmetice pe mamelon,

Alimentaţia nou-născutului

care este apărat în mod natural de uleiurile din piele. Parfumurile pot face sugarul să refuze sânul. Produsele comerciale, cât mai pure posibil, de exemplu lanolina purificată, nealergenă se foloseşte doar atunci când apar crăpături severe, dureroase. Cu degetul curat aplică lapte de sân pe mamelonul fisurat şi lasă-l să se usuce la aer. - Foloseşte o tehnică adecvată şi schimbă poziţiile de supt, astfel încât diferitele părţi ale mamelonului să fie comprimate la fiecare supt. Pregăteşte-te pentru alăptare: odihneşte-te cu 15 minute înainte - dormi, ascultă muzică, priveşte TV sau exersează - pentru a scădea tensiunea ce ar putea inhiba reflexul de venire a laptelui. - Golirea completă a sânilor stimulează producerea de lapte şi oferă copilului un lapte mai hrănitor, deoarece laptele de la sârşitul suptului este mai bogat în grăsimi. - Căpăcelele de sân sunt utile, dacă pierzi lapte între alăptări. Cupele de mamelon, purtate pentru a îmbunătăţi forma lui, pot accentua pierderea de lapte. În acest caz, poartă-le cu 30 de minute înainte de alăptare. Ele se spală cu apă caldă şi săpun sau detergent şi limpezite după fiecare supt. Greşeli în tehnica alăptării

- Copilul ţinut la sân stă prea lejer, în loc săi fie strânsă burta pe abdomenul mamei. - După stimularea reflexului de supt, mama nu aşteaptă suficient pentru ca nou-născutul să deschidă larg gura. - Nou-născutul este lăsat să sugă mamelonul, în loc de areolă. - Buzele sugarului sunt îndoite înăuntru, în loc de a fi întoarse în afară. - Mama ezită să împingă rapid capul copilului la sân, de îndată ce acesta a deschis larg gura. - Împrumutarea copilului de către o altă mamă cu mai mult lapte de sân. Concepţii greşite despre alăptare

Alăptarea doar pentru scurt timp. Principalele scuze pentru care mamele întrerup alăptarea prea devreme sunt: secreţia insuficientă de lapte, copilul nu mai vrea să sugă, nevoia de a se întoarce la serviciu, oboseala excesivă, diferite inconveniente, dar mai ales tehnica improprie 293

MAMA ŞI PRUNCUL

de alăptat şi lipsa încurajării. Cele mai multe din aceste probleme pot fi prevenite. Marea majoritate a mamelor îşi pot alăpta copiii în primele 6 luni. Lapte insuficient. Deseori mamele nu au suficientă încredere şi cunoştinţe. Cel mai bun mod de a creşte producţia de lapte este alimentarea mai frecventă a copilului, în loc de orar fix, folosind o tehnică de alăptare corectă. Chiar dacă mama are lapte în cantitate foarte scăzută nu se întrerupe alăptatul. Cei câţiva ml de lapte de mamă fiind mai buni decât doar alimentarea cu lapte praf. Lapte de calitate necorespunzătoare în realitate nu există; culoarea, vâscozitatea şi gustul pot fi diferite, dar laptele de sân este bun şi face bine sugarului. Laptele de femeie este adaptat speciei umane. Imposibilitatea alăptării datorită serviciului. Alegerea între profesie şi îngrijirea sugarului este deseori dificilă. Deşi alăptarea exclusivă pentru 4-6 luni este optimă, o alăptare completă sau parţială chiar numai în prima lună are beneficii faţă de lipsa totală a alăptării. Uneori laptele poate fi muls cu pompa la servici, păstrat la frigider şi administrat ulterior. Dacă mama nu poate să-şi mulgă sânii în condiţii igienice şi decente la locul de muncă, este bine să alăpteze înainte de plecare şi imediat după întoarcerea de la lucru. Uneori există posibilitatea de a lucra ore flexibile sau jumătate de normă. Alăptarea desfigurează. Unele femei, cărora le cad sânii după naşterea unui copil, învinovăţesc alăptarea, când de fapt cauza este efectul sarcinii asupra corpului şi constituţia acestuia. Femeile care alăptează pierd din greutate treptat, fără să ţină regim. Un număr mic de femei câstigă în greutate după naştere, fie că alaptează sau nu. Sâni prea mici pentru alăptare. Puterea de a alăpta nu este dată de mărimea sânilor. Mărimea sânilor este dată de ţesutul gras (adipos) depozitat sub influenţa hormonilor. Ţesutul glandular este acelaşi, indiferent de mărimea sânilor; variază doar cantitatea de grăsime din fiecare sân. Alăptatul precoce, nutriţia, încrederea mamei în ea şi tehnica corectă determină succesul alăptării. Alăptatul este dureros. O sensibilitate a sânilor, la începutul suptului sau chiar o jenă uşoară în primele zile sunt normale. Orice durere, de mamelon, după ziua a 3-4 a sau prelungită, nu 294

trebuie însă ignorată. Poate fi datorită prinderii incorecte a sânului sau unei infecţii de mamelon. Limitarea activităţii. Îngrijirea unui copil va schimba în mod sigur stilul de viaţă al mamei, însă alăptarea este cea mai puţin restrictivă; în limite rezonabile, copilul poate fi luat oriunde merge mama. Purtatul copilului într-o eşarfă de umăr, rucsac, „port bebe“, măreşte mobilitatea mamei care alăptează. Pompele de lapte, mai răspândite în viitor, vor mări mai mult libertatea ei de mişcare. Jena de a alăpta în prezenţa altora scade pe măsură ce mamele capătă mai multă experienţă. Îmbrăcămintea adecvată este utilă, de exemplu bluze care se deschid în faţă şi nu o incomodează la alăptat, un pulover larg sau un tricou larg sub care poate fi ascuns copilul în timpul alăptării, sau un cearceaf care poate acoperi copilul în timp ce este alăptat. Alăptarea trebuie limitată la un număr fix de minute per supt. Trebuie făcută o distincţie între copiii care sug activ la sân şi cei care dorm sau se joacă. Important este cât suge copilul, nu cât timpul petrecut la sân. Pentru a-l stimula mama poate comprima sânul spre a menţine fluxul de lapte constant. Oprirea alăptării în caz de infecţie a mamei. Cu foarte puţine excepţii, mama trebuie să continue alăptarea. Când manifestările de boală ale mamei sunt aparente, copilul a fost deja infectat şi el. Laptele de sân îi furnizează anticorpi şi-l ajută să treacă mai uşor prin boală. Infecţia de sân a mamei se vindecă mai repede, în cazul alăptării şi de la sânul afectat, iar copilul nefiind afectat. Alăptarea trebuie oprită când copilul are vărsături, diaree. În realitate cel mai bun medicament pentru infecţiile intestinale este laptele de sân. Întrerupe celelalte alimente şi continuă doar alăptarea. Alăptarea este naturală, este o deprindere care trebuie însă învăţată. Multe femei au ocazia de a vedea alte femei alăptând; ceea ce pare natural se învăţă astfel pe o perioadă îndelungată. Pentru unele mame noi însă, izolarea în care trăiesc le desparte de sursele de sprijin şi informaţie atunci când au mai multă nevoie. Ele trebuie să înveţe astfel, din greşelile proprii.

Alăptarea în funcţie de temperamentul sugarului Nou-născuţii vin pe lume cu temperamente diferite. Componentele temperamentului sunt: - cât de activ este copilul în mod spontan, fără stimulare; - cât de intens reacţionează la stimuli externi; - cât de uşor se linişteşte singur sau de către altcineva. Temperamentul lor influenţează modul cum se hrănesc. Unii mănâncă repede, eficace, golind sânii de fiecare dată. Unii preferă gustări mici şi dese, pe când alţii adorm la sân. În mare se pot deosebi trei tipuri temperamentale la sugari: obişnuit, liniştit şi activ. Fiecare tip este normal; nici unul nu este mai bun decât altul şi nu este permanent. Sugarul obişnuit se trezeşte pentru hrană şi de obicei mănâncă bine. Suge de câteva ori, face pauză, apoi suge din nou. Mama foloseşte această pauză ca să-i vorbească sau să-i cânte. Sugarul poate adormi în timpul mesei şi se trezeşte de foame mai devreme data următoare. Poate accepta modificări de program. Sugarul liniştit poate adormi înainte de a lua destul lapte. În primele săptămâni poate să nu se trezească pentru hrană în timpul zilei. În acest caz are nevoie de cântăriri mai dese, ca să fii sigură că ia în greutate. Asemenea copil are nevoie de o încurajare mai mare. Trezeşte-l pentru masă la 3-4 ore în timpul zilei. Ţine-l ridicat. Scoate-i o parte din haine sau pături şi schimbăi scutecele. Atinge-l cu degetul pe obraz sau nas dacă adoarme la supt. Urmăreşte unele semne ca mişcări uşoare ale corpului din timpul somnului superficial; acesta poate fi un moment bun de a-l alăpta. La 3-6 săptămâni sugarul va fi mai previzibil şi mai uşor de hrănit. Sugarul activ plânge cât îl ţine gura când îi este foame. Pare înnebunit după mâncare şi suge lacom înghiţind lapte şi aer. Este deseori iritabil, dar nu din cauza hranei. Sugarul are nevoi deosebite. Hrăneşte-l frecvent. Încearcă să-l calmezi înainte de a-l alăpta. Dacă este foarte agitat, îi va fi greu să prindă sânul. Stimulează-l să sugă punându-i pe buze câteva picături de colostru sau lapte. Îndepărtează-l uşor de la sân dacă înghite prea lacom. După o scurtă pauză, oferă-i din nou sânul. Ajută-l să eructeze des. Corectează poziţia ţinând copilul culcat

Alimentaţia nou-născutului

peste mamă în poziţie semişezândă, pentru a eructa mai uşor. Dificultăţi ale mamei în cursul alăptării

Întârzierea reflexului de secreţie lactată Pentru stabilirea optimă a reflexului de lactaţie, în prima săptămână, este necesară alăptarea, în poziţie corectă, la fiecare 2-3 ore, zi şi noapte. Copilul trebuie încurajat, la, să golească ambii sâni, fiecare supt. Mama simte declanşarea secreţiei laptelui prin senzaţii diferite în sân, exces de secreţie de lapte, sânii devin moi după alăptare, uşoare crampe uterine şi creşterea secreţiei vaginale în timpul alăptării. Mama aude cum copilul înghite după fiecare supt. Cauzele cele mai frecvente sunt poziţionarea incorectă la sân şi secreţia insuficientă de lapte.

Secreţia insuficientă sau hipogalactia (prea puţin lapte) Se datoreşte: tehnicii greşite a alăptării, deshidratării, malnutriţiei, insuficienţei de prolactină. În aceste cazuri se observă o creştere nesatisfăcătoare a nou-născutului şi el trebuie cântărit săptămânal: - revenirea la greutatea de la naştere se face tardiv, după scăderea fiziologică; - nou-născutul nu se rotunjeşte la faţă, nu are pielea catifelată, turgorul nu este elastic, ţesuturile nu au consistenţa fermă şi pielea nu are culoare roz; - sugarul plânge de foame şi se trezeşte mai frecvent decât normal; - urinează mai rar şi mai puţin (udă mai puţin de 5-6 scutece pe zi). Cauza cea mai frecventă de hipogalactie este tehnica greşită a alăptărilor. Nou-născutul nu primeşte destul lapte, adoarme şi suge mai puţin, stimulează mai puţin sânii aşa încât ajunge să nu găsească destul lapte, creându-se astfel un cerc vicios. Tratamentul constă în creşterea frecvenţei alăptărilor, corectarea poziţiei copilului la sân şi mulgerea sânilor. Sugarul trebuie alăptat de cel puţin 8 - 10 ori în 24 de ore. Este bine să nu treacă mai mult de 3 ore în timpul zilei şi 5 ore în timpul nopţii între alăptări. Suptul trebuie să golească cel puţin un sân la fiecare alăptare. Dacă nou-născutul nu suge destul, goleşte-ţi 295

MAMA ŞI PRUNCUL

sânul prin mulgere pentru a creşte producerea de lapte. Când nou-născutul nu suge suficient pentru că este bolnav, prematur, sau are malformaţii ale gurii, secreţia de lapte tinde să scadă. Este nevoie de golirea manuală a sânilor după fiecare supt. Laptele muls poate fi colectat pentru a fi folosit mai târziu. Dacă nou-născutul oboseşte repede, medicul îţi poate recomanda să-l alăptezi doar 5 minute la fiecare sân, urmat de un supliment de lapte muls sau de formula de lapte praf adaptat, date cu biberonul sau un sistem de alăptare suplimentar. Ambele metode necesită mai puţin efort din partea sugarului. Este de preferat alimentarea cu linguriţa, decât cu biberonul pentru că nu există riscul de a refuza sânul. Suptul poate fi ineficace dacă sugarul nu a învăţat să-şi coordoneze muşchii feţei pentru supt. Până când va învăţa, poate avea nevoie de alimentaţie suplimentară. Înainte de orice recomandare pentru suplimentare, medicul sau moaşa vor controla dacă mama alăptează corect. Oboseala şi stresul mamei pot scădea producţia de lapte. Tratamentul impune repausul complet al mamei şi alăptarea frecventă. Se va încearca o zi de repaus complet la pat, urmată de 3-4 zile relativ liniştite, urmărind satisfacţia copilului la supt. Reluarea precoce a serviciului poate scădea producerea de lapte. Pentru a mări secreţia de lapte se poate încerca, chiar la locul de muncă, mulgerea manuală sau cu pompa la fiecare 4 ore. Deshidratarea este o cauză mai rară; mama care alăptează trebuie să bea destule lichide pentru a urina la fiecare 3 ore, iar urina este decolorată. Excesul de lichide nu duce însă la o secreţie mai mare de lapte. Mamele malnutrite pot produce ceva mai puţin lapte decât cele bine hrănite, dar calităţile nutritive şi antiinfecţioase ale laptelui sunt la fel de bune. Alimentarea suplimentară ajută aceste mame să producă suficient lapte, îmbunătăţindu-le în acelaşi timp sănătatea. Cauza hormonală (secreţia de prolactină) este foarte rară. Există unele medicamente (de exemplu, Metoclopramid şi Plegomazin), care ar putea stimula secreţia de lapte, având însă şi efecte secundare, nu trebuie folosite decât cu avizul special al medicului. Cere ajutorul medicului care supraveghează copilul sau unor or296

ganizaţii de sprijin care îţi pot furniza informaţii utile. Fragmente de placentă reţinute în uter scad secreţia de prolactină. Este necesară eliminarea acestor fragmente prin chiuretaj.

Prea mult lapte Furia laptelui provoacă sâni sensibili, foarte măriţi către axilă, pulsatili. Umflarea sânilor poate aplatiza mamelonul, făcând dificil suptul. Această dificultate scade după o zi două, dar poate continua dacă alăptatul este prea scurt, prea rar sau ineficient. Dacă în asemenea cazuri, sânul nu este golit prin mulgere, secreţia laptelui scade progresiv. Sugestii: - Alăptează frecvent, chiar dacă trebuie să trezeşti copilul. - Nu pune copilul la piept când areola este prea dură, fermă. - Mulge sânul înainte până devine mai moale. - Poartă sutien de alăptare, nu prea strâns, zi şi noapte. - Pentru a micşora durerea masează sânul în timpul alăptării, foloseşte comprese reci între alăptări, ia un paracetamol. - Alăptează copilul cel puţin 10 minute la fiecare sân. Încurajează copilul să sugă la un sân, până când acesta se înmoaie, chiar dacă suge mai puţin din celălalt. Când nu suge destul petru a goli sânul, foloseşte pompa. - Consultă de îndată medicul dacă toate acestea nu sunt eficace.

Mameloanele dureroase sau infecţii ale sânilor (Vezi cap. Sarcina şi naşterea- Lăuzia- Probleme ale sânilor după naştere)

Pot scădea frecvenţa alăptării şi producerea de lapte. Alăptatul însă trebuie continuat iar tehnica alăptării corectată. Este normal un uşor disconfort în primele zile de alăptare. Dacă durerea este însă intensă şi persistentă, trebuie găsită cauza, pentru a îndepărta şi ajuta vindecarea. Mamelonul dureros poate fi traumatizat, iritat sau infectat. Se pot observa crăpături, vezicule, cruste la nivelul lor. Mameloanele traumatizate se datorează poziţiei incorecte la supt, când gingiile copilului se poziţionează pe mamelon şi nu pe areolă. Deseori copilul nu a deschis suficient gura sau gin-

giile au alunecat pe mamelon, mama nu şi-a strâns sânul între degete sau sânii sunt prea plini. Mameloanele iritate, înroşite, usturânde, pot fi datorate unor ciuperci, dermatite, eczeme, impetigo. Consultă un dermatolog, în acest caz. Copilul poate avea şi el o infecţie la nivelul gurii, de aceea trebuie să fiţi trataţi concomitent. Indicaţii pentru îngrijirea mameloanelor dureroase: - Verifică prinderea sânului şi poziţia corectă la supt. Foloseşte poziţii de supt, în care poţi controla capul copilului, de exemplu poziţia mingii de fotbal american. Întrerupe suptul dacă nu are o poziţie corectă. - Ia o tabletă de paracetamol cu o jumătate de oră înainte de alăptare. - Începe alăptarea cu sânul mai puţin dureros, masează-ţi sânii în timpul alăptării, limitează suptul la 10-15 minute de fiecare parte şi alăptează-l mai des. - Nu încerca să rupi crustele formate, ele se pot reinfecta. Dacă ai posibilitatea, foloseşte pansamente de Hidrogel sau glicerină, care ajută vindecarea. - Menţine lactaţia prin mulgere frecventă, cel puţin de 8 ori pe zi, dacă nu poţi avea o pompă electrică de muls. - Dacă nu deschide suficient gura, oferă-i degetul să-l sugă pentru a o deschide mai larg. - Dacă leziunea este infectată ai nevoie de un unguent cu antibiotice sau tratament cu antibiotice pe gură (dacă vindecarea întârzie), deoarece există riscul de mastită.

Mameloane deformate plate, înfundate, cutate sau inversate Pot crea dificultăţi în alăptare, mai ales când sânii sunt plini cu lapte. Deseori mameloanele sunt dureroase. Mama dă atenţie la prinderea sânului de către copil, în detrimetntul poziţiei de supt. Sugestii pentru îngrijire: - Pune copilul la sân în primele 2 ore după naştere. Evită suzeta sau biberonul. - Stimulează mamelonul înainte de alăptare, prin masaj uşor, gheaţă aplicată local. - Pentru a redresa mamelonul inversat, prinde sânul, între degetul mare şi restul degetelor, la 3-5 cm distanţă de areolă şi aplică o presiune pe sân, către peretele toracic, fără a-l

Alimentaţia nou-născutului

strânge între degete.

Corect Prinde sânul deasupra areolei şi apasă către tine

Incorect

Redresarea corectă şi incorectă a mamelonului inversat

- Mamelonul plat se evidenţieză prin prinderea între 2 degete. - Poţi purta căpăcele de sân, cu o jumătate de oră înainte de alăptare, pentru mameloane înfundate sau inversate. Ele ar putea fi confecţionate din capace de plastic, cu o bandă de leucoplast pusă în jurul marginii libere pentru a nu răni. Ele se pun în sutien. - Pentru a uşura prinderea sânului pompa de muls este foarte eficientă înainte de alăptare sau se poate unge mamelonului cu lapte, colostru, apă îndulciă cu zahăr. - Cere ajutorul unei asistente cu experienţă în lactaţie. Înţărcarea precoce nu este avantajoasă. Se recomandă alăptarea pentru un an, timp în care scade riscul de alergii alimentare, iar sugarii se dezvoltă bine cu o alimentaţie diversificată. Sugarii înţărcaţi prematur prezintă ulterior mai frecvent crize de plâns, agresivitate, dificultăţi în ataşarea de cei care îi îngrijesc şi în formarea de legături intime mai târziu. Înţărcarea este însă o decizie personală, ea trebuie făcută gradat. Durerile de sân Apar în cursul furiei laptelui, la 2-4 zile după naştere. O durere profundă, ascuţită, simţită la începutul alăptării, poate fi datorată umplerii rapide a sinusurilor lactifere şi dispare după primele săptămâni. Mai rar durerea este cauza unei mastite (Vezi cap. Sarcina şi naşterea- Lăuzia- Probleme

ale sânilor după naştere).

Mama bolnavă Dacă ai o răceală sau gripă nu e nevoie să întrerupi alăptarea. Copilul a fost deja expus la virus, iar anticorpii din lapte îl apără împotriva 297

MAMA ŞI PRUNCUL

bolii. Bea suficiente lichide pentru a evita deshidratarea, chiar dacă nu ai poftă de mâncare. Dacă eşti internată în spital, mulge-ţi sânii frecvent, pentru a nu pierde secreţia de lapte şi păstrează laptele corespunzător pentru a fi dat copilului acasă Dificultăţi ale copilului la sân

Refuzul suptului Cauze: - protruzia limbii (limba mare), opreşte intrarea mamelonului în adâncimea gurii. Copilul suge foarte puţin astfel şi nu se dezvoltă corespunzător. El trebuie încurajat să deschidă gura mare prin stimularea reflexului de supt, poziţionare corectă; - scoaterea limbii în timpul suptului. Copilul împinge mamelonul afară, uneori după ce a supt biberonul; - „limba legată” (aţa limbii este scurtă, ataşată de vârful limbii) nu permite presarea mamelonului pe cerul gurii pentru a suge îndeajuns. El poate suge, însă un deget sau un biberon. În asemenea cazuri frenul se taie. Operaţia durează câteva secunde; - bărbia mică, retrasă înapoi îngreunează suptul, deoarece copilul are nevoie să atingă cu bărbia sânul, înaintea contactului buzei superioare cu acesta. Asigură-te că sânul nu este prea plin şi apleacă uşor spre spate capul copilului, înainte de a-l pune la sân. Mulge-te şi oferă-i cu biberonul laptele. După vârsta de 6 săptămâni situaţia se remediază şi copilul va putea să sugă mai bine; - copii cu defecte de naştere, gură de lup, buză de iepure; - cerul gurii înalt nu permite comprimarea mamelonului, pentru a stoarce laptele în gura sa. Poţi verifica aceasta prin inspecţia amănunţită a gurii sau cu degetul mic plasat pe cerul gurii copilului. Dacă nu-i vezi cerul gurii sau acesta este mai arcuit decât o lingură de supă, şi dacă nu îl poţi atinge cu degetul, atunci este prea înalt. Ca remediu se recomandă mulgerea după fiecare supt şi oferirea laptelui cu biberonul la sfârşitul suptului. Mulsul se continuă timp de câteva săptămâni până ce copilul se dezvoltă mai bine şi suge mai puternic. - prematurii pot avea reflexul de supt şi cel de deglutiţie (înghiţire) slabe sau absente. Lap298

tele mamelor prematurilor este foarte bogat în proteine, fiind cel mai bun lapte pentru nounăscutul prematur; - sânii măriţi, mameloane anormale; - poziţia incorectă la supt; - copilul somnoros; - copii agitaţi, datorită foamei - mai ales în perioadele de creştere rapidă (între 2 şi 3 săpt, la 6 săpt şi la 3 luni)- , colicilor, nevoilor crescute, sensibilităţii alimentare, alergii, refluxului gastroesofagian sau alte boli mai grave. Sugestii: - Fii sigură că poziţia şi tehnica de supt este corectă. Observă poziţia limbii când copilul are gura deschisă. Dacă este curbată către cerul gurii, coboară-o cu degetul, apasă buza de jos sau bărbia copilului. - Calmarea copilului agitat, prin aplicarea câtorva picături de apă îndulcită sau lapte pe buze sau înfăşarea lui într-o pătură subţire. - Înmuirea areolei în tensiune prin frecare între degete sau mulgere, înainte de supt. - Oferă-i degetul sau aplică gheaţă pe mamelon înainte de a-l pune la sân. - Încearcă alăptări scurte de câteva ori pe zi. - Ai răbdare şi persistă. Cele mai multe dificultăţi dispar după 7-10 zile, deşi uneori durează o lună întreagă.

Intoleranţa la lapte (Vezi cap. despre deficitul de lactază, fenilcetonurie, galactozemie şi alergia la laptele de vacă)

Supt insuficient cu scădere în greutate sau creştere întârziată Scăderea în greutate după naştere este fiziologică şi va fi recuperată curând, fără a fi necesară suplimentarea cu formulă de lapte praf adaptat. Când secreţia de lapte nu se stabileşte în a 3-4 a zi, când alăptarea se face rar, copilul nu suge corect sau este bolnav, pierderea sa în greutate poate fi excesivă. Dacă pierde peste 10% din greutatea sa de la naştere sau creşte mai puţin de 30 g/zi după a 5-a zi atunci ia măsuri. Un sugar are nevoie în medie de 180 ml/kg/zi. Pentru un nou-născut de 3,2 kg, necesarul pe 24 de ore va fi 180 x 3,2=576 ml/zi, ceea ce înseamnă 75 ml pentru o masă, el având nevoie de 8 mese pe zi. Alăptează copilul 10-15 minute la fiecare sân, de 8 ori pe zi. Producţia de lapte creşte mai mult, dacă îl alăptezi frec-

Tabelul 49. Cantităţile de lapte necesare în primele 5 zile Vârsta copilului

24-48 ore sau a 2-a zi

Lapte necesar pentru un supt (ml) 15

a 4-a zi

30

a 3-a zi

a 5-a zi

20 45

vent şi scurt decât rar şi perioade lungi. Pentru a stimula, în plus, producţia de lapte, te poţi mulge cu pompa după fiecare alăptare. Oferă-i copilul cu biberonul laptele muls sau suplimentează cu formulă de lapte praf adaptat, dacă nu ai lapte suficient. Cântăreşte copilul periodic la câteva zile, pentru a evalua creşterea lui în greutate. Pe măsură ce copilul creşte nevoile lui de lapte cresc de asemenea.

Stimularea secreţiei de lapte Când producţia de lapte este insuficientă, în ciuda folosirii unei tehnici corecte de alăptare, se poate încerca stimularea ei cu plante medicinale şi medicamente. Plantele medicinale mai eficace în creşterea secreţiei de lapte sunt Fenugreek (schinduful sau trigonella foenum graecum) şi Schinelul. Fenugreekul a fost folosit de secole în medicina tradiţională a multor popoare, pentru a creşte secreţia de lapte, a stimula conFenugreekul şi schinelul tracţiile uterine, ca şi expectorant, laxativ etc. Se foloseşte sub formă de capsule, a câte 580-610 mg , câte 2-4 capsule de 3 ori pe zi. O linguriţă de pulbere sau seminţe este echivalentul a 4 capsule. Preparatele de ceai din seminţe sunt prea diluate pentru a produce un efect favorabil. Secreţia de lapte începe să crească, după 24-72 ore, deşi la unele femei efectul apare mai târziu. Este un produs destul de sigur, fiind bine tolerat de mamă şi sugar. Se poate folosi pe parcursul a câteva luni. Efectele secundare sunt rare: diaree, accentuarea sim-

Alimentaţia nou-născutului

ptomelor la mamele astmatice, care se opresc după întreruperea tratamentului. Transpiraţia, urina şi laptele pot avea un miros de sirop de arţar. Trebuie folosit cu grijă dacă mama are trecut de diabet, astm, migrene, boli de inimă, hipertensiune, alergii la arahide. Este contraindicat în ultima parte a sarcinii. Efectele asupra sugarului sunt minore: mirosul specific de arţar este temporar, scaune apoase, verzui, gaze şi nelinişte. Când efectul terapeutic scade se poate asocia cu schinelul sau cu medicamente care stimulează secreţia de lapte. Schinelul (scaietul pătat, Cnicus Benedictus, Carbenia Benedicta, ciulinul Sf. Benedict, ciulinul amar) a fost folosit tradiţional cu numeroase indicaţii: stimulent al poftei de mâncare, secreţiei de lapte, diuretic, expectorant, inflamaţii, tulburări menstruale. Se foloseşte sub formă de capsule, 3 capsule de 3 ori pe zi. Planta stimulează menstuaţia şi avortul şi trebuie evitată în timpul sarcinii. Nefiind studiat la femeia care alăptează, unele publicaţii medicale nu recomandă, din prudenţă, folosirea acestui produs pentru creşterea secreţiei de lapte. Medicamente care stimuleză producerea de lapte sunt Domperidonul şi Metoclopramidul. Domperidonul este preferat, deoarece are mai puţine efecte secundare. Produce rareori crampe abdominale, gură uscată, dureri de cap. Acţionează prin stimularea glandei hipofize, care creşte secreţia de prolactină. Cu metoclopramid mama poate prezenta somnolenţă, foarte rar agitaţie, caz în care se întrerupe tratamentul. Acest medicament nu trebuie folosit mai mult de o lună, deoarece poate favoriza apariţia depresiei. Soluţiile menţionate anterior pot fi uneori ineficace dacă scăderea producerii de lapte se datoreşte: - intervenţiei chirurgicale pe sân, care cuprinde areola şi mamelonul, - sânilor hipoplastici cu insuficient ţesut glandular, - furiei laptelui intensă, dar neîngrijită corect, - golirea frecventă a sânilor prin mulgere. În asemenea cazuri este necesară suplimentarea cu formulă de lapte praf adaptat prin biberon sau pungă cu tub de plastic ataşat la sân. Copilul preferă alăptarea cu biberonul, deoarece depune un efort mai mic la supt, dar 299

MAMA ŞI PRUNCUL

aceasta nu este avantajoasă pentru mamă, pentru că scade secreţia lactată şi mai mult. De aceea unii pediatri recomandă, mamelor cu secreţie de lapte insuficentă, un Sistem suplimentar de alăptare sistem suplimentar de alăptare. Acesta este compus dintr-o „pungă” de plastic cu formulă de lapte praf adaptat, ataşată la gât, prelungită cu un tub subţire de plastic, care se termină la nivelul mamelonului. Copilul va suge astfel de la sân şi din tub în acelaşi timp. Dacă ai destul lapte, dar el nu creşte în greutate atunci nu suge suficient. De exemplu, e prematur, adoarme nu poate să sugă.

Copilul somnoros la sân Dacă nou-născutul nu se trezeşte în ziua doua pentru a suge, încearcă să-l trezeşti când doarme superficial. Sugestii: - Desfaşă-l şi lasă-l doar în scutec sau îmbrăcat lejer. - Freacă-i fruntea cu o batistă udată în apă de robinet, nu de la gheaţă. - Luminează camera slab pentru a putea ţine ochii deschişi. - Vorbeşte-i. - Pune-l la sân doar după ce s-a trezit. - Ţine-l în poziţie ridicată sau, dacă adoarme repede, culcat pe o parte. - Pune-i pe buze clostru sau lapte pentru a-i stimula reflexul de prindere a sânului. - Masează-ţi sânul pentru a creşte fluxul de lapte şi a-l incita să sugă mai puternic. - Masează-l uşor în timp ce-l alăptezi pentru a-l ţine treaz. - Schimbă poziţia de alăptare sau mută-l la celălalt sân. 300

- Ajută-l să eructeze după ce suge la un sân; ţine-l pe genunchi, ridicat şi uşor aplecat. Schimbă-i scutecele. - Ai răbare şi persistă. Dacă nu suge timp de 10-15 minute, lasă-l să doarmă şi încearcă din nou după o jumătate de oră sau când îl vezi că începe să se trezească. - Cere ajutorul unei specialiste în lactaţie. - Dacă pruncul este letargic şi nu se trezeşte după 5-6 ore cu metodele enunţate, consultă de urgenţă medicul.

Copilul bolnav Suge mai puţin sau deloc. Totuşi se încearcă alăptarea în continuare, deoarece laptele de mamă îl hrăneşte şi hidratează cel mai bine pentru a se vindeca, iar în plus îl linişteşte. Mulgerea este indicată pentru a menţine secreţia de lapte atunci când copilul nu suge suficient. Copilul febril se alăptează mai des pentru a preveni deshidratarea. Consultă medicul. În caz de diaree puternică cu deshidratare, medicul recomandă suplimentarea alăptării cu o soluţie de săruri minerale. Contraindicaţiile alăptării

Laptele de mamă poate hrăni complet un sugar. Alăptarea este recomandată pentru toţi sugarii cel puţin în primele 4-6 luni de viaţă. Extrem de rar, alăptarea este contraindicată în cazuri de: - boli grave debilitante ale mamei: suferinţe cardiace decompensate, renale, tuberculoză activă şi caşexie; - hepatita A, B şi C, în condiţiile în care mama este infectată, iar copilul nu este vaccinat la naştere; - folosire de medicamente anticanceroase sau droguri ilegale (cocaină, heroină); - radioterapia ambilor sâni. Radioterapia la un sân nu împiedică alăptarea la celălalt sân; - infecţia cu HIV, deşi concluziile nu sunt unanime. OMS-ul recomandă continuarea alăptării; - consumul excesiv de alcool, peste de 2 pahare de vin sau echivalentul lor, pe zi; - fumatul; - în cazuri de concentraţii crescute de DDT şi mercur (Hg) în laptele şi sângele mamei; decizia o ia medicul pentru fiecare caz în parte;

- intoleranţa la lactoză (galactozemie) sau fenilcetonuria la copil; - cauze ce ţin de copil: malformaţii ale gurii ca buza de iepure şi gura de lup - contraindicaţii relative. Trebuie avut mare grijă pentru că există riscul de aspira laptele matern. (Vezi cap. Malformaţii ale tubului digestiv).

În situaţii severe, medicul poate indica alimentarea prematurilor cu un reflex de supt slab sau absent sau a nou născuţilor bolnavi, cu lapte de sân introdus direct cu sonda în stomac. Alimentaţia mamei care alăptează

Laptele mamei furnizează toate substanţele necesare şi energia de care are nevoie nou-născutul pentru a-şi dubla greuatatea în primele 46 luni. Mamele cu o dietă sănătoasă, au un lapte de calitate superioară, deşi şi cele malnutrite îşi pot alăpta copilul. Urmează principiile alimentaţiei echilibrate din timpul sarcinii. Sunt necesare 500 de kcalorii pe zi în plus, faţă de când erai gravidă, ceea ce presupune că consumi aproximativ 170 kcalorii pe zi din rezervele de grăsime depozitate în timpul sarcinii. Caloriile se iau din alimente nutritive, nu din dulciuri. Alimentele bogate în substanţe nutritive provin din 5 grupuri: - pâine, cereale şi paste făinoase (6-11 porţii pe zi); - zarzavaturi (3-5 porţii pe zi); - fructe (2-4 porţii pe zi); - carne, peşte, ouă, fasole şi nuci (2-3 porţii pe zi); - lapte, iaurt şi brânză (2-3 porţii pe zi). Alimentaţia zilnică ar trebui să includă 3 porţii de proteine adică 15-20% din caloriile zilnice, iar grăsimile nutritive să formeze cam 30%. Restul caloriilor va fi furnizat de glucide. Cantitatea de proteine trebuie să fie mai mare decât în timpul sarcinii, cca 70 g/zi. Este nevoie de acest echilibru în alimentaţie pentru ca laptele de sân să conţină toate substanţele nutritive necesare creşterii copilului. Alege alimente de calitate superioară, deoarece o parte din ele trec în laptele copilului. Nu uita că grăsimile au valoare nutritivă diferită. Când consumi grăsimi nesaturate, care conţin acizi graşi esenţiali (omega 3), aceştia apar în lapte şi contribuie la dezvoltarea creierului copilului şi a organelor de simţ. Se recomandă să consumi ulei de in, de rapiţă pre-

Alimentaţia nou-născutului

sată la rece, carnea şi ouăle animalelor/păsărilor hrănite cu seminţe de in şi de rapiţă, peşte de apă rece (păstrăv, scrumbie), pâine integrală, soia. În timpul alăptării mama nu va face cură de slabire. O femeie, de greutate medie, care alăptează, trebuie să consume un minum de 1800 kcal/zi. Ai nevoie de mai multe proteine, grăsimi sănătoase, vitamine şi minerale decât în timpul sarcinii: vit A, C, E, B2, B6, B12, acid folic, acid pantotenic, biotină, colină, calciu, cupru, crom, iod, mangan, magneziu, seleniu, zinc. Dacă mama nu consumă suficiente calorii şi proteine necesare pentru a produce lapte, corpul său le va furniza din propriile rezerve până când aceste depozite vor fi epuizate. Ea devine obosită, agitată şi pierde rapid în greutate. Lichidele sunt foarte necesare. Cantitatea minimă este de cel puţin 8 pahare de apă pe zi, mai ales înainte şi în timpul alăptării. Fructele şi zarzavaturile conţin multă apă, care contribuie la hidratarea mamei. Trebuie evitate băuturile care conţin cofeină (cafea, cola şi ceai rusesc) precum şi cele alcoolice. Cafeina din cafea şi teobromina din ciocolată eliminate prin laptele de sân pot irita nou-născuţii, provocând chiar tremurături şi diaree. Alcoolul intră rapid în laptele de sân atingând o concentraţie aproape egală cu cea din sângele mamei. Organismul nou-născutului nu are capacitatea necesară eliminării alcoolului. Chiar un pahar de vin pe zi consumat de mama, care alăptează poate încetini dezvoltarea motorie a nou-născutului. În plus, alcoolul deshidratează, face copilul mai somnolent şi îi scade glucoza din sânge. La mamă efectele alcoolului sunt: oboseală crescândă, depresie, slăbirea reflexului de secreţie a laptelui şi adăugarea de calorii fără valoare nutritivă. Mama are nevoie de 2000 mg de calciu pe zi spre a-l înlocui pe cel eliminat prin lapte. Dacă nu-l primeşte, copilul nu suferă, deoarece calciul depozitat în oasele mamei va trece în lapte. Este nevoie de 1,5 litri de lapte smântânit (degresat) pentru a furniza calciul şi proteinele necesare mamei care alăptează. În lipsa acestor cantităţi mari se poate folosi iaurt şi brânză (din păcate, pe ambalajul acestora nu figurează conţinutul în calciu). Alimentele nelactate nu conţin, în general, suficient calciu pentru mamă, de aceea este necesară o suplimentare atât a calciului cât şi a vitaminelor; este indicat a se continua 301

MAMA ŞI PRUNCUL

cura cu vitaminele luate în timpul sarcinii. Consumul de fier este important pentru mama care alăptează. Alimente bogate în fier sunt organele (ficat, rinichi şi inimă), carnea, peştele şi cerealele suplimentate cu fier.

Alimente care produc tulburări la sugar Cele mai multe mame pot servi fără dificultăţi alimente ca varză, ardei, usturoi sau ceapă în timpul alăptării. Unii sugari însă pot fi agitaţi în primele 24 de ore, dacă mama a consumat: - alimente picante şi care produc gaze: condimente, usturoi, ceapă, varză, brocoli, conopidă, linte; - sucuri sau fructe de citrice; - scorţişoară; - alimente ce conţin cofeină (unii sugari sunt sensibili la ea); - produse lactate care pot provoca alergii şi colici. Uneori nou-născutul prezintă simptome repetate, erupţii cutanate, secreţii nazale, vărsături, diaree, scaune verzi, roşeaţă în jurul anusului, balonare abdominală, colici, refuzul de a suge, agitaţie în timpul suptului, respiraţie grea şuierătoare. Acestea pot fi semne de alergii la alimentele consumate de mamă. Dacă în familie există un istoric de boli alergice sau alergii alimetare, se recomandă ca mama să evite alimente ca ouă, lapte de vacă, peşte, nuci, arahide, migdale amare. Gazele în exces, agitaţia sunt produse de alimente care îţi produc gaze şi te balonează pe tine însuţi. Încearcă să le reduci. Unele cazuri de colică manifestate prin plâns şi iritabilitate prelungită, pot fi ameliorate prin eliminarea laptelui de vacă din alimentaţia mamei. Se recomandă evitarea cantităţilor excesive de chimicale din alimentaţie, cum ar fi zaharina. Aspartamul este bine tolerat, cu excepţia copiilor cu fenilcetonurie. Conservanţii, culorile şi aromele artificiale precum şi stabilizatorii sunt, de asemenea, suspectate că dau tulburări digestive sugarului şi se recomandă evitarea consumului lor în timpul alăptării. Medicamente care trec în lapte (*)

Cele mai multe medicamente luate de mamă intră în lapte, în proporţii variabile. Înainte de a lua un medicament în timpul alăptării, mama trebuie să întrebe

302

* A contribuit Dr. Cosmina Popa

dacă medicamentul va face rău copilului, dacă va scădea secreţia de lapte, dacă sunt şi alte modalităţi mai sigure sau mai bune de tratament. Companiile de medicamente care încearcă să se apere de posibilele complicaţii legale pot recomanda în prospectul medicamentului să nu fie folosit în timpul alăptării. Uneori medicamentul poate să nu fie necesar. Într-o răceală se poate obţine acelaşi beneficiu prin inhalaţii, lichide suplimentare şi trecerea timpului; alteori tratamentul poate fi amânat până ce copilul creşte şi alimentaţia i se diversifică (de exemplu examene radiologice cu substanţe radioactive). Alteori se poate alege medicamentul care trece cel mai puţin în lapte (de exemplu, antiasmaticele inhalatorii în loc de tablete). Înainte de a lua un medicament ar trebui să ţii seama de: - Vârsta şi maturitatea nou-născutului. Abilitatea de de a metaboliza medicamente este mai scăzută la copii prematuri. - Nevoia ta de tratament. Dacă ai o boală care îţi ameninţă sănătatea şi capacitatea de a îngriji copilul, atunci trebuie să iei medicamente. Beneficiile sunt mai mari decât riscurile. - Durata tratamentului. O boală cronică necesită tratament îndelungat, dar în cazul în care foloseşti medicamente doar câteva zile, poţi întrerupe eventual orarul de alăptare. - Istoria şi persistenţa medicamentului în organism. Medicamentele foarte bine cunoscute de ani de zile, au riscuri predictibile. Unele medicamente se elimină din organism după câteva ore, altele în schimb rămân timp îndelungat în corp şi s e acumulează. - Calea de administrare. Felul în care trebuie să iei medicamentul determină concentraţia de substanţă activă care ajunge în sângele tău şi apoi la copil. de exemplu cele intravenoase, ajung direct în sânge şi apoi rapid în concentraţie mare la copil. Unele medicamente pot influenţa secreţia ta de lapte, prin inhibare sau stimulare, deşi ele pot fi indicate pentru tratamentul altor afecţiuni (furosemidul indicat în boli cardiace, scade secreţia lactată). Efectele secundare ale unor medicamente, cu potenţial toxic, pot necesita oprirea alăptatului, pe termen scurt. Chiar şi medicamente care, de obicei, sunt sigure pentru sugari, pot produce reacţii alergice nepredictibile, ca erupţii cutanate. Iritabilitatea, diareea, somnolenţa sunt efecte adverse minore, care nu necesită consult pediatric.

lor

Medicamentele comune şi precauţii în folosirea

Antiacneice. Tretinoin-ul nu prezintă risc dacă este aplicat numai pe faţă. Ai grijă să nu atingi pielea copilului cu zonele de piele tratate. Alte produse topice, ca eritromicina, clindamicina, benzoil peroxid sunt de asemenea sigure. Isotretinoinul şi tetraciclina (utilizată peste 2 săptămâni), nu se recomandă când alăptezi. Anestezice. Locale sau generale, anestezicele se pare că nu sunt contraindicate în timpul alăptării. Antibiotice. Aceste medicamente pot întrerupe echilibrul microorganismelor normal prezente în gura şi intestinele copilului, provocând uneori, diaree, erupţii fesiere. Dacă sângele apare în scaunul copilului, anunţă medicul imediat. Aminoglicozidele, eritromicina, azitromicina, furazolidonul, vancomicina nu prezintă riscuri pentru nou-născutul. Reacţii alergice pot surveni, cu utilizarea cefalosporinelor (cefalexin, cefuroxim), penicilinelor. Atenţie cu: clindamicina – poate produce diaree cu sânge şi candidoză bucală; claritromicina – dă icter, izoniazida – utilizată pentru tratamentul TBC, poate afecta ficatul copilului şi dă icter; metronidazolul – alăptarea necesită întrerupere şi se reia după 24 de ore de la terminarea tratamentului; tetraciclina – produce o colorare în galben a dinţilor copilului. Anticoagulante. Fără risc în timpul lactaţiei sunt: heparina, enoxaparina, warfarina. De evitat: ticlopidina şi clopidogrelul deoarece pot scădea funcţia plăcuţelor sangvine. Anticonvulsivante. Sunt indicate în tratamentul epilepsiei, tulburări de dispoziţie. Ele trebuie luate cu prudenţă, deoarece pot induce modificări de comportament copilului. Atenţie la: carbamazepină – trulburări hepatice, icter, clonazepam, lamotrigen – dă erupţii cutanate, somnolenţă, fenobarbital – este destul de sigur, dar poate da somnolenţă, dezinteresul copilului pentru supt, acidul valproic – afectează ficatul, fenitoina – este destul de sigură. Antifungice. Clotrimazolul, miconazolul, fluconazolul, amfotericina, nistatinul utilizate în tratamentul infecţiilor fungice vaginale, candidozei bucale nu prezintă riscuri pentru sugar. Nu lua ketoconazol cand alăptezi pentru că este toxic. Antiparazitare. Se pot folosi fără riscuri permetrinpentru păduchi, mebendazol – pentru viermi. Se evită lindane, care rămâne în sânge mult timp. Antivirale. Aciclovirul şi valaciclovirul, indicate în infecţia cu herpes, nu prezintă riscuri. Amantadina

Alimentaţia nou-născutului

este de evitat deoarece poate scade producţia laptelui. Antireumatice, antialgice, antimigrenoase. Fără riscuri sunt : acetaminofenul, ibuprofenul, diclofenacul Cu prudenţă se foloseşte aspirina – dacă iei o pastilă nu alăpta cel puţin o oră după, codeina – 1 tabletă de 30mg la 4 ore. Contraindicate sunt: antireumaticele etanercept şi infliximab, antimigrenoasele (ergotamin), analgezicele narcotice ca meperidin, morfina, fentanil. Anticanceroase. Sunt printre cele mai toxice medicamente utilizate în medicină. În general alăptarea trebuie întreruptă pe timpul utilizării lor. Medicamente pentru afecţiuni respiratorii Antiastmatice. Acestea conţin bronhodilatatori sau corticosteroizi sub formă de sprayuri inhalatorii sau tablete. Sprayurile nu prezintă riscuri în timpul alăptării, deoarece ating concentraţii foarte mici în corp. Teofilina, aminofilina, ocazional pot produce mici tresăriri musculare, iritabilitate. Antitusive, expectorante. Cele mai utilizate sunt guaiafenazina şi dextrometorfanul, care sunt sigure în timpul alăptării. Decongestionante. Sprayurile nazale sunt preferate tabletelor. Decongestionantele orale produc agitaţie, iritabilitate, scad secreţia lactată. Dacă intenţionezi să foloseşti asemenea medicamente, alege unul care conţine mai puţin de 30 mg de pseudoefedrină. Antihistaminice. Sunt folosite în tratamentul alergiilor, tusei, răului de mişcare, ca şi sedative. Ele ajung în laptele mamei şi pot induce somnolenţă, iritabilitate nou-născutului. Loratadina şi fexofenadina sunt bine tolerate. Meclizina, luată în răul de mişcare, este preferată plasturelui cu scopolamină, care poate scade producţia de lapte. Medicamente pentru afecţiuni digestive Antagonişti H2 ai histaminei. Famotidina, nizatidina sunt cele mai sigure din această clasă, utilizate pentru scăderea secreţiei acide gastrice. Cimetidina de utilizat cu precauţie. Inhibitori ai pompei de protoni. Omeprazol, esomeprezole, lansoprazole nu prezintă riscuri pentru sugar. Antiacide. Aceste medicamente se pot utiliza în timpul alăptării, deoarece nu prezintă riscuri. Domperidon, Metoclopramid. Sunt utilizate pentru a stimula motilitatea intestinală, dar sunt de asemenea folosite pentru creşterea producţiei de lapte. Trebuie folosite cu precauţie, numai cu recomandarea medicului. Metoclopramidul nu se recomandă mamelor cu istoric de depresie. Laxative. Cele care nu se absorb în sânge sunt fără

303

MAMA ŞI PRUNCUL

nici un risc pentru sugar: metamucil, docusat sodic, supozitoare cu glicerină, laptele de magneziu. Laxativele mai puternice sunt absorbite în sânge şi pot produce diaree la sugar, dar pot fi folosite cu prudenţă de către mamă , ocazional, în doze mici. Acestea sunt senna, bisacodil, lactuloza. Antidiareice. Unele medicamente ca loperamid şi difenoxilat nu au fost studiate şi se recomandă evitarea lor, pe cât posibil. Salicilatul de bismut este toxic pentru copil şi nu este indicat. Medicamente pentru afecţiuni cardiovasculare Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei: captopril, enalapril, quinapril, benazepril se pot utiliza în timpul alăptării, fără risc. Beta blocante. Propranolol, metoprolol, labetalol ajung în lapte în cantităţi extrem de mici şi sunt fără risc pentru copil. Medicamentele cu durată mai lungă de acţiune, acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol, timolol, trec în lapte în cantităţi mai mari şi ar trebui evitate în timpul alăptării. Blocante ale canalelor de calciu. Nifedipinul este cel mai mult studiat şi este sigur. Verapamilul, şi diltiazemul se folosesc cu precauţie, la recomandarea cardiologului. Digoxinul, hidralazina, metildopa, procainamida sunt utilizate de mulţi ani în timpul alăptării şi nu prezintă riscuri pentru sugar. Diuretice. Dozele mari de diuretice pot duce la scăderea secreţei lactate. Hidroclorotiazida o tabletă pe zi , în doze uzuale, nu prezintă riscuri. Spironolactona apare în doze foarte mici în lapte şi prin urmare este fără risc. Furosemidul, se utilizează cu precauţie în doze mici, deoarece scade secreţia lactată. Total contraindicate sunt clortalidona şi alte diuretice, al căror efecte asupra sugarului nu au fost studiate. De evitat: Clonidina, reserpina, amiodarona, losartanul, datorită frecventelor reacţii adverse şi toxicităţii. Hormoni Antidiabetice. Insulina, acarboza, metforminul pot fi utilizate fără risc în alăptare. Cu prudenţă se utilizează glibenclamida, tolbutamida, glipizid deoarece nu există prea multe informaţii despre efectul lor asupra sugarului. Antitiroidiene. Propiltiouracilul este fără risc, iar metimazolul în doze zilnice de 20mg sau mai puţin, este de asemenea fără risc. Contraceptive. Există 2 tipuri de contraceptive: combinate (conţin progesteron şi estrogen) şi numai progesteronice. Cele combinate, datorită estrogenu-

304

lui, scad secreţia lactată şi prin urmare sunt de evitat în timpul alăptării. Celelalte, doar monohormonale se pot folosi fără risc. Pilula de dimineaţă se foloseşte cu prudenţă, datorită dozei mari de hormon, dar nu ar trebui să producă modificări ale secreţei lactate fiind o singură doză. Corticosteroizi. Medicamente din această categorie sunt prednisonul, cortizonul, metilprednisolone, triamcinolone. Cure scurte (4-5 zile) şi doze mici nu prezintă nici un risc pentru sugar. Curele lungi (săptămâni, luni) cu doze moderate, mari sunt folosite cu prudenţă deoarece nu se ştie ce modificări produc acestea asupra sugarului în creştere. Hormoni tiroidieni. În doze moderate aceştia sunt fără riscuri pentru sugar. Totuşi, doze mari, peste 100 microg de levotiroxină, pot afecta copilul. Antilipemiante. Medicamentele indicate pentru scăderea nivelelor ridicate de grăsimi rele din sânge nu au fost studiate în timpul alăptării. Colesterolul este esenţial pentru o bună dezvoltare a creierului nou-născutului, de aceea trebuie evitate medicamentele care scad colesterolul: „statine” - atorvastatin, simvastatin, lovastatin, pravastatin - şi „fibraţi” – gemfibrozil, fenofibrat. „Rezinele”- colestiramina, colestipol - ,nu se absorb în sânge şi deci pot fi folosite cu siguranţă în timpul alăptării. Antidepresive. Depresia postpartum poate avea serioase efecte pe termen lung, de aceea se recomandă tratarea ei. Doze mici de sertralin, paroxetină, amitriptilină, imipramină, nortriptilină, desipramină nu par să afecteze creşterea şi dezvoltarea sugarului. Unele cu efecte sedative şi care trec în lapte în cantitate mare ar trebui evitate: doxepină, fluoxetină, citalopram, trazodon, litiu. Sedative Barbiturice. Medicamente în acestă clasă includ: fenobarbital, amobarbital, secobarbital şi pot produce somnolenţă nou-născutului. Pe cât posibil de evitat sau folosit cu prudenţă. Benzodiazepine. Dintre toate sedativele, bezodiazepinele sunt cele mai frecvent utilizate. Ele includ: diazepamul, lorazepamul, oxazepamul, etc. Deşi aceste medicamente sunt sigure la adulţi, ele sunt greu metabolizate de nou-născuţi şi se acumulează în organism, în special cele cu efect prelungit. De aceea sunt preferate cele cu acţiune de scurtă durată, care nu trec în lapte în cantităţi mari: oxazepamul, lorazepamul. Asemănător benzodiazepinelor este zolpidemul, care este fără riscuri pentru copil. Droguri legale şi ilegale. Alcoolul. Trece foarte repede în laptele mamei.

Cantităţi mari de alcool, consumate într-un timp scurt, pot îmbăta sugarul şi opri secreţia laptelui. O băutură alcoolică ocazională (o bere, un pahar de vin), probabil nu este un pericol pentru sugar, dar este prudent să aştepţi cel puţin 2 ore până ce îl alăptezi. Consumarea zilnică de alcool, duce la tulburări hormonale (hipoglicemie, malabsorbţia vitaminei D) la nou-născut, întârzierea dezvoltării musculaturii şi a coordonării mişcărilor. Severitatea tulburărilor la nou-născut depinde de cantitatea de alcool consumată zilnic. Amfetamine. Acestea sunt puternici stimulanţi ai creierului şi produc agitaţie, irascibilitate, plâns prelungit nou-născutului. De evitat în timpul alăptării. Cofeina. Se găseşte în cantităţi moderate şi în unele băuturi răcoritoare. Ea nu produce probleme la sugar, dar în cantităţi mari, peste 10 ceşti de cafea pe zi, pot agita copilul şi face să tremure. Cocaina. Este extrem de toxică pentru sugar. Acesta este agitat intens, plânge continuu şi poate avea convulsii. O mamă care a consumat cocaină nu ar trebui să alăpteze următoarele 24-48 de ore. Fumatul. Nicotina apare în lapte. Copilul are risc crescut pentru colici abdominale, infecţii respiratorii, sindrom de moarte subită. Ideal este să te laşi de fumat. Dacă nu o poţi face încercă cel puţin să reduci fumatul, să nu fumezi înainte de a alăpta, să nu fumezi în aceeaşi cameră cu copilul. Narcotice. Doze mari de narcotice (morfină), produc depenenţa şi la nou-născut. Mamele dependente de narcotice nu ar trebui să alăpteze. Totuşi mamele care trec printr-un program de dezintoxicare şi sunt sub tratament cu metadonă pot alăpta.

Alimentaţia artificială a nou-născutului

În ciuda beneficiilor alăptării unele mame aleg sau sunt constrânse să-şi alimenteze artificial copiii. Milioane de copii alimentaţi cu biberonul, se dezvoltă bine. Biberonul va fi folosit în alimentaţia sugarilor în cazul suplimentării alăptării la sân, după înţărcare şi, foarte rar, imediat după naştere. Suptul din sticlă este diferit de cel de la sân; la sân copilul se lipeşte cu gura creând o presiune de sugere cu obrajii şi trage în jos laptele; buzele şi limba nu lucrează. La sticlă, copilul foloseşte buzele şi limba. Dezavantajele suptului din biberon: favorizează infecţiile urechii mijlocii forţând lichidele şi secreţiile proprii din spatele gurii (faringe) în urechea medie prin trompa lui Eustachio, orien-

Alimentaţia nou-născutului

tată mai orizontal la nou-născut; scade dezvoltarea optimă a mandibulei şi dinţilor comparativ cu sugarii alăptaţi la sân mai mult de 6 luni. Nici un preparat comercial nu poate fi considerat un înlocuitor complet al laptelui de mamă, deşi poate fi un înlocuitor eficace. Formulele comerciale sunt mai bune însă, comparativ cu laptele de vacă nemodificat. Laptele adaptat pentru sugar este o bună imitaţie a celui de sân. Formula de lapte praf adaptat reprezintă un aliment complet şi nu necesită suplimentare. Alimentaţia din biberon oferă libertate mamei, care lucrează în afara casei. Alimentaţia artificială poate fi avantajoasă în cazul când copilul este cu boli alergice severe sau mama urmează un tratament cu medicamente, care sunt nocive pentru copil. Să nu uităm dorinţa mamei care este un factor important în alegerea alimentaţiei artificiale.

Dezavantajele laptelui de vacă Laptele de vacă este un aliment foarte bun pentru copiii după vârsta de un an, dar nu înainte. Sugarii hrăniţi cu lapte de vacă modificat pentru copii (formula de lapte praf adaptat) primesc mai puţine enzime, hormoni, factori de creştere, anticorpi, proteine specifice, zahăr şi alte substanţe folositoare din laptele de mamă. Laptele de vacă este periculos pentru sugar pentru că este expus la murdărire şi infectare înainte de a fi consumat; poate infecta grav nounăscutul. Conţine un număr mare de microbi. Încă din timpul mulsului laptele se contaminează cu microbi, care se înmulţesc apoi foarte repede, mai ales la căldură. Cei mai frecvenţi sunt germenii fermentaţiei lactice care acresc laptele, de aceea laptele trebuie fiert imediat după muls, păstrat la rece şi consumat cât mai repede. Laptele de vacă nu trebuie folosit niciodată nefiert, în special de către sugar. Alţi microbi din lapte pot provoca diaree: bacili Coli, dizenterici, tifici, paratifici; sau afte bucale şi chiar tuberculoză. Laptele de vacă nu are suficient fier. Sugarii hrăniţi exclusiv cu lapte de vacă necesită supliment de fier, pentru a preveni anemia. Un copil poate avea deficit de fier chiar înainte de a fi palid sau a arăta semne de anemie la probele de laborator (scăderea hemoglobinei şi hematocritului). Un avantaj al formulelor preparate (laptele praf umanizat pentru sugar) faţă de laptele 305

MAMA ŞI PRUNCUL

simplu este suplimentarea cu fier. Proteinele din laptele de vacă sunt mai greu de digerat şi pot provoca mici hemoragii în intestin care contribuie la anemie, încarcă funcţia rinichiului şi creşte riscul de deshidratare (pierdere de lichide). Laptele de vacă are o compoziţie diferită de laptele de mamă: el este cel mai bun lapte pentru viţel dar nu şi pentru copilul nou-născut. Raportul dintre calciu şi fosfor, important pentru creşterea normală, nu este optim pentru nou-născut, are insuficiente rezerve de vitamina A şi acid linoleic (un acid gras folosit în dezvoltarea sistemului nervos) şi un exces de sodiu, potasiu şi proteine. Nu are suficiente grăsimi nesaturate. Ele sunt o sursă importantă de kcalorii şi sunt necesare în special, pentru dezvoltarea creierului. După vârsta de 1 an, laptele de vacă introdus în alimentaţie trebuie să fie integral (nesmântânit), până la vârsta de 2 ani; nu se recomandă folosirea laptelui degresat în această perioadă de creştere a copilului. Nu conţine imunoglobulinele pe care le conţine laptele matern şi care protejează sugarul de diaree şi infecţii respiratorii. Lipsa imunoglobulinelor face ca sugarii alimentaţi cu lapte de vacă să fie mult mai sensibili la infecţii decât cei alimentaţi la sân. Poate provoca alergie. Alergia la laptele de vacă este cea mai frecventă formă de alergie alimentară la sugari. Semnele de alergie la laptele de vacă sunt: crize de plâns şi vărsături după alimentaţie, diaree sau constipaţie (scaune moi, apoase, uneori cu sânge), colici cu abdomen destins şi dureros după alimentaţie şi erupţii, mai ales la faţă şi în jurul anusului.

Formule de lapte praf adaptate pentru nounăscuţi şi sugari Deşi laptele de mamă constituie alimentul optim penru copii, alăptarea la sân nu este posibilă pentru fiecare nou-născut. Preparatele industriale de lapte praf pentru sugari numite „formule“ sunt produse din lapte praf, mai ales de vacă, adaptate (umanizate) pentru a corespunde necesităţilor copilului. Ele se apropie mult, dar nu complet de compoziţia laptelui de sân. Nici una din formulele de lapte praf nu este făcut din lapte de femeie, care este specific speciei umane. 306

Formulele sunt însă superioare laptelui de vacă integral, deoarece valoarea calorică şi conţinutul în proteine sunt adaptate pe cât posibil vârstei sugarului; uneori sunt îmbunătăţite cu aminoacizi cu valoare nutritivă mare şi sunt reduse unele săruri minerale (de sodiu şi potasiu), protejând funcţia redusă a rinichiului la sugarul mic. Grăsimile din lapte sunt înlocuite parţial cu grăsimi vegetale (porumb, floarea soarelui, soia) bogate în acizi graşi nesaturaţi, inclusiv acid linoleic necesar pentru creştere, dar care nu poate fi sintetizat de organism. Unele companii producătoare, adaugă DHA (acid docosahexaenoic) şi ARA (acid arahidonic), care intră în compoziţia acizilor graşi esenţiali. Sunt suplimentate cu vitamine, în special vitamina D, minerale, în special fier, necesare zilnic sugarului. Pentru folosirea oricărei formule consultă medicul pediatru. Există mai multe feluri de formule: - Formule bazate pe lapte de vacă: Aptamil, Enfamil, Nan-Beba, Similac, Milumil. Proteinele din lapte sunt modificate, pentru a fi mai digerabile. Se adaugă mai multă lactoză, pentru a echivala laptele de sân. Grăsimea (untul) este înlocuită cu uleiuri vegetale mai uşor digerabile de copil. Sunt recomandate pentru sugarii la termeni şi cei prematuri fără nevoi nutriţionale speciale. - Formule speciale pentru prematuri: PreAptamil, PreMilumil, PreNidal, PreEnfamil, Nutrilon premium, Similac Special Care. Ele sunt astfel alcătuite pentru a facilita o creştere şi dezvoltare rapide. Conţinutul proteic este crescut faţă de preparatele pentru sugarii la termen; au o îndulcire mixtă (cu lactoză şi dextrină); sunt îmbunătăţite cu trigliceride cu lanţ mediu. - Formule pentru primele 4-6 luni: Aptamil 1, Enfamil 1, Nidal 1, Nan, Beba 1, Morinaga beby fit, Similac, Nutricare; - Formule adaptate şi parţial adaptate: folosite după vârsta de 3 luni, sau chiar de la început dacă sugarul are intoleranţă la lactoză. Formule adaptate exemple: Humana 1, Humana 2, Similac, Nan, Nutricare Sp, Morinaga GF1; formule parţial adaptate exemple: Human beby fit, Beba 1, Milumil 1, Aptamil 1, Enfamil 1. - Formule de continuare pentru sugarii mai mari de 4-6 luni în asociaţie cu diversificarea. Sunt utilizate până la vârsta de un an, pentru a

acoperi mai bine nevoile sugarului, decât laptele de vacă. Comparativ cu formulele utilizate până la această vârstă au un conţinut proteic mai ridicat, o îndulcire mixtă (cu lactoză şi dextrin-maltoză) şi nivelul de grăsimi este mai crescut, dar întotdeauna cu îmbogăţire de acid linoleic prin aport de uleiuri vegetale. Exemple: Aptamil 2, Milumil 2, Morinaga BF2, Nutrilon +, Nan, Beba 2, Gluvilact 2, etc. - Formule de creştere pentru copiii de 1-3 ani. Au ca obiectiv obţinerea unui lapte de vacă îmbogăţit cu fier, vitamine, acid linoleic. Este un lapte de vacă superior, dar este scump. Exemple: Nactalia, Milupa Eveil, Nutricia croissance. - Formule speciale pentru copii cu alergie sau intoleranţă la proteinele laptelui de vacă sau lactoză: Lactofree (fără lactoză), Similac PM 60/40, AL 110, HNRL, OLAC. - Preparatele de soia (Soylac) sunt recomandate pentru copii cu intoleranţă la lactoză, deşi se găsesc pe piaţă formule fără lactoză, pe bază de lapte de vacă. Medicul poate prescrie o formulă de lapte praf adaptat fără lactoză, în cazuri de diaree la copil. Alergia la lapte produce colici, deficit de creştere şi uneori diaree cu sânge. Situaţia se complică deoarece jumătate din nounăscuţii cu alergie la lapte, sunt sensibili şi la proteinele de soia. Ei vor necesita lapte de sân şi/sau o formulă de lapte praf adaptat hipoalergică. Galactozemia este o altă indicaţie pentru preparatele de soia. În acest caz, sugarii nu tolerează galactoza, unul din cele două zaharuri care formează lactoza. Proteinele din laptele de soia au o calitate inferioară celor din laptele de vacă, iar acestea la rânul lor sunt inferioare celor din laptele matern. De aceea sugarii sănătoşi, la termen, se alimentează cu această formulă de lapte praf adaptat de soia, doar când există indicaţii medicale. Exemple: Humana SL - Hidrolizatele proteice (substiuenţii de lapte) sunt de 2 feluri: parţial hidrolizate, extensiv hidrolizate. Proteinele din aceste formule sunt scindate în părţi mai mici, care sunt mai puţin alergizante. Aceste formule mai conţin fragmente reziduale din proteinele laptelui de vacă, motiv pentru care unii sugari râmân alergici la ele. Sunt indicate în intoleranţa la lactoză, diarea gravă, fibroza chistică (mucoviscidoza). Formulele parţial hidrolizate sunt indicate preventiv pentru copiii cu risc de alergie (membrii familiei au alergii), dar nu pentru tratamen-

Alimentaţia nou-născutului

tul alergiei la laptele de vacă. Formulele extensiv hidrolizate sunt recomanate pentru sugarii alergici la laptele de vacă, când alăptarea nu este posibilă, iar formula din laptele de soia nu este tolerată. Exemple: Milumil HA1, Milumil HA2, Pregomin AS, Peptijunior, Alfare. - Formulele de aminoacizi sunt total nealergenice şi nu derivă din laptele de vacă. Pot fi utile pentru 10% din sugarii care continuă să fie alergici la laptele de vacă chiar când sunt alimentaţi exclusiv o formulă extensiv hidrolizată. - Preparate din lapte de capră. Proteinele şi grăsimile din laptele de capră sunt mai uşor de digerat decât cele din laptele de vacă. Aceasta reprezintă un avantaj pentru copiii care regurgitează laptele de vacă. Majoritatea copiilor alergici la laptele de vacă, nu îl tolerează nici pe cel de capră. Totuşi unele mame sunt convinse că sugarii lor, alergici la formulele bazate pe laptele de vacă, tolerează mai bine formulele cu lapte de capră. Atenţie deoarece laptele de capră este sărac în fier, acid folic, vitamina B12 şi predispune copilul la anemie (prin lipsă de fier, megaloblasatică). În plus, laptele de capră nepasteurizat sau nefiert poate provoca bruceloza, o infecţie la animale care se transmite la sugar. El trebuie păstrat în condiţii igienice şi fiert corespunzător. Formulele bazate pe lapte de capră nu sunt indicate nici pentru copiii cu intoleranţă la lactoză. Departamentul european pentru igiena alimentaţiei nu recomandă (martie 2007) folosirea preparatelor din lapte de capră ca formule pentru sugari. Opţiunea lor este pentru folosirea formulelor bazate pe lapte de vacă, hirdolizate proteice sau soia. În ciuda acestor rezerve, laptele de capră sau formulele bazate pe lapte de capră poate fi dat copiilor peste un an, dacă se suplimentează cu fier, acid folic şi vitamina B12, în special printr-o alimentaţie diversificată. - Formulele speciale pentru sugarii cu reflux gastroesofagian sunt îngroşate cu amidon . Cele mai folosite preparate de lapte pentru sugari sunt sub formă de praf; sunt mai ieftine şi mai uşor de păstrat. Există şi formule gata pregătite, uneori ambalate în biberoane, de folosit o singură dată. Formulele sunt îmbunătăţite cu vitamine în proporţia necesară sugarului, cu fier şi acid linoleic. Consultă medicul înainte de a folosi orice fel de formulă de lapte praf adaptat. 307

MAMA ŞI PRUNCUL

Nu folosi lapte praf integral pentru adulţi, neadaptat pentru sugari, care nu seamănă nici cu laptele de mamă nici cu formulele comerciale; nu este potrivit pentru hrana nou-născutului şi forţează funcţia rinichiului imatur.

mamei, alte obiecte). Dacă a căzut pe jos, va fi resterilizată. Obiectele folosite pentru alimentaţia sugarului se păstrează într-un alt vas fiert, acoperit cu un capac sau cu un tifon fiert şi căl-

Măsuri de igienă în alimentaţia artificială

Nou-născutul hrănit artificial are mai puţine mecanisme de apărare împotriva germenilor, decât cel hrănit la sân. El are nevoie de timp săşi formeze imunitatea împotriva lor. Într-o casă curată el va face faţă germenilor pe care îi suge de pe degete sau îi inspiră, cu hrana fiind, însă, altceva. Laptele pus în biberon şi păstrat la temperatura camerei, este un mediu ideal pentru înmulţirea germenilor care vor fi înghiţiţi de copil în număr mare. Infecţia intestinală care rezultă, gastroenterita, este o boală gravă, chiar mortală la nou-născutul. Sunt necesare: - Un sistem imunitar sănătos; acest sistem nu se maturizează, însă, complet până la vârsta de doi ani. - Curăţenia corporală amănunţită a mamei: tăierea scurtă a unghiilor, baie zilnică, spălarea mâinilor cu grijă înainte de a mânui laptele sau obiectele în care este păstrat; de asemenea spălarea mâinilor la sosirea acasă, după folosirea toaletei (WC-ul) sau atingerea animalelor şi a hranei lor. - Cutia de lapte: se controlează data de expirare. - Se păstrează cutia închisă ermetic în frigider. - Trebuie spălat tot ce se foloseşte în alimentaţia copilului într-un vas separat, curat. Se vor clăti biberoanele şi tetinele imediat după folosire cu apă fiartă, mai ales dacă apa de robinet este clorinată. Biberoanele şi tetinele se freacă cu periuţa şi se lasă să se usuce la aer. - Toate obiectele folosite la prepararea formulei pentru sugar se sterilizează prin fierbere timp de 25 de minute, după ce apa a început să clocotească. Tetinele sterilizate timp de 25 de minute prin abur fierbinte vor dura mai mult timp. Se pun tetinele într-un suport perforat (strecurătoare), apoi suportul se pune într-un vas mai mare, în care apa clocoteşte la partea inferioară şi se acoperă. Partea tetinei care se introduce în gura copilului nu se atinge cu nimic (mână, gura 308

Instrumente folosite în prepararea formulei cat cu fierul încins. Apa folosită în pregătirea laptelui praf umanizat trebuie aleasă cu grijă, trebuie totdeauna fiartă şi apoi răcită la 50˚C. Apa de fântână poate conţine nitraţi, microbi sau plumb în cantităţi primejdioase pentru sugari, deşi tolerabile pentru adulţi. Dacă este folosită la sate pentru pregătirea formulei poate duce la o boală numită methemoglobinemie, mai frecventă la sugarii între 3-12 luni. Intoxicaţia cu nitraţi se recunoaşte când copilul se învineţeşte (cianoză), este agitat şi respiră greu. Trebuie dus de urgenţă la spital unde medicii îl tratează cu vitamina C şi albastru de metilen intravenos, de regulă cu rezultate excelente. Apa de robinet trebuie lăsată să curgă două minute înainte de a fi folosită, pentru a spăla impurităţile, inclusiv plumbul, acumulate pe conducte. Nu se foloseşte apă distilată pentru a pregăti formula de lapte praf adaptat, deoarece este lipsită de substanţe minerale preţioase, pentru a pregăti formula de lapte praf adaptat. Formula de lapte praf adaptat trebuie răcită

Alimentaţia nou-născutului

imediat şi păstrată în frigider. Odată încălzită, formula de lapte praf adaptat se foloseşte imediat, deoarece microbii se înmulţesc rapid la temperaturi moderate. Laptele rămas nefolosit se aruncă dacă a fost încălzit; nu trebuie păstrat în frigider; nici nu se păstrează cald, în termos.

deshidratare. Dacă se adaugă prea multă apă, copilul nu primeşte substanţele nutritive şi caloriile de care are nevoie, pentru o creştere adecvată. Pentru uşurinta mamei, se pot prepara mai multe biberoane odată; se păstrează la frigider şi se folosesc în următoarele 24 de ore.

Se adaugă apă, în cantitatea scrisă în instrucţiuni, şi se amestecă atent pentru a nu face cocoloaşe. Formula de lapte praf adaptat trebuie amestecată corect, pentu a avea caloriile, substanţele nutritive şi consistenţa necesare. Este important să se urmeze exact instrucţiunile de pe cutie. Trebuie folosită numai apă fiartă şi răcită la 50˚C. Se foloseşte numai măsura din cutia originală şi se nivelează cu un cuţit sterilizat. Nu se va măsura din ochi. Se ţine biberonul la înălţimea ochilor. Trebuie respectată concentraţia recomandată a fiecărui preparat. Dacă se adaugă prea puţină apă, formula de lapte praf adaptat devine prea concentrată pentru intestinul şi rinichii imaturi ai nou-născutului, producând

Nu hrăni nou-născutul după ceas. Observă semenele când îi este foame: plescăie buzele, întoarce capul în căutarea sursei de mâncare, încearcă să-şi bage degetul sau pumnul în gură. Plânsul este un semn târziu de foame. După prima lună îşi reglează singur numărul de mese, la 6-7 pe zi în medie şi cu o pauză de noapte de 6-8 ore. Pofta de mâncare a sugarului este variabilă, aşa că, dacă pare mulţumit, dă-i voie să mănânce cât vrea. Un sugar sănătos ştie când să se oprească. Nu trebuie să golească biberonul de fiecare dată şi nu trebuie forţat.

Prepararea formulei

Spală-te pe mâini

Măsoară apa fiartă

Adaugă formula de lapte praf

Amestecă bine

Umple sticlele curate şi păstrază-le în frigider

Prepararea formulei

Hrănirea cu biberonul

Cantităţile şi programul de hrănire artificială Sunt două metode de alimentare cu biberonul: la cerere - de câte ori stomacul copilului o vrea, şi cu orar fix - de obicei la fiecare 3 ore în timpul zilei şi când este trezit noaptea. Alimentaţia la cerere este pentru satisfacerea sugarului; cea cu orar fix este pentru confortul mamei. Se recomandă să i se dea nou-născutului să sugă când cere. Cu timpul va înţelege că atunci când îi este foame, va fi hrănit şi nu va trebui să se agite sau să plângă mult. Cei mai mulţi părinţi ajung la un compromis sau la un program de genul „semicerere“ - dând nou-născutului una sau două mese la anumite ore în fiecare zi, intercalate cu supturi la cerere. Pe la două săptămâni programul de supt al nou-născutului devine mai regulat. Nou-născuţii au stomacul mic, cât o nucă, şi au nevoie să sugă puţin dar des. Copilul va lua atâta lapte, cât îi trebuie şi nimic mai mult. Cantitatea de lapte supt depinde de greutatea copilului, viteza sa de creştere, metabolism, tipul constituţional, temperamentul şi pofta sa de mâncare. Nevoile alimentare de bază ale copilului în primele 6 luni pot fi satisfăcute cu 120150 ml/kg corp/zi. În prima săptămână după naştere unii nou309

MAMA ŞI PRUNCUL

născuţi iau doar 30-60 ml la fiecare supt (de exemplu în ziua a 3-a suge câte 40-50 ml la o masă, în ziua a 4-a câte 50-60 ml, în ziua a 5-a câte 60-70 ml, în ziua a 6-a câte 70-80 ml, iar în ziua a 7-a câte 80-100 ml de câte 6-8 ori pe zi). La sfârşitul primei luni cei mai mulţi sugari vor lua până la 90-130 ml la fiecare supt, după un orar destul previzibil, la cca. 4 ore. Această cantitate va creşte cu cca. 30 ml/lună până când atinge 240 ml/supt. Copilul nu ar trebui să sugă mai mult de 960 ml/24 de ore. Pentru că formula de lapte praf adaptat este digerată mai încet decât laptele de sân, intervalul dintre mese va fi mai lung decât în cazul alăptării la sân. Dacă pruncul doarme mai mult de 4-5 ore, trezeşte-l şi oferă-i biberonul. Mama se poate aştepta să-şi hrănească pruncul de cel puţin 6-8 ori pe zi. Există mari diferenţe între sugari, în felul cum mănânca, cât de mult şi cât de des. Pofta de mâncare se poate schimba de la o zi la alta sau chiar de la un supt la altul. Copilul îşi va regla cantitatea de lapte pe care o mănâncă, pentru nevoile proprii. Există totuşi limite. Cand copilul suge mai mult sau mai puţin decât în datele de mai sus, atunci consultă medicul. Atâta timp cât sugarul udă 6-8 scutece pe zi, continuă să crească, să se dezvolte şi este mulţumit după masă, înseamnă că primeşte destulă hrană. Se poate începe cu 50-80 ml la un supt. Un biberon mai mic la început micşorează tentaţia de a-l supraalimenta. Pe măsură ce copilul creşte, va suge mai rar dar mai mult. Nu trebuie forţat sugarul să termine biberonul pentru că pot începe probleme de alimentaţie. Copilul ştie cel mai bine când s-a săturat şi semnalizează prin întoarcerea capului într-o parte, arcuirea spatelui sau împingerea tetinei din gură cu limba. Dacă goleşte biberonul şi continuă să sugă probabil că îi este încă foame. Trebuie rezistat tentaţiei de a i se da biberonul ori de câte ori plânge; şi aceasta poate duce la supraalimentare. Mama învaţă şi alte moduri de a-l linişti: ţinerea pentru scurt timp în braţe, o repriză de joacă, schimbarea scutecului sau doar o schimbare de activitate. În primele săptămâni sugarul trebuie trezit şi hrănit dacă doarme mai mult de 4 ore consecutiv în timpul zilei. Supturi mai dese în timpul 310

zilei şi câte un biberon la ora 19 şi la ora 22, crează un program acceptabil pentru mulţi părinţi. Un biberon înainte de culcarea părinţilor, va satisface deseori nou-născutul până la ora 34 dimineaţa, necesitând doar o trezire pentru unul din părinţi. Unii copii au nevoie să fie hrăniţi mult mai frecvent. Un copil cu o greutate de sub 3 kg la naştere poate avea nevoie să sugă la fiecare 2-3 ore pentru a creşte rapid, deoarece are stomacul mic. Uneori copilul suge la fiecare 2 ore pe timpul zilei, dar doarme 6-7 ore noaptea, ceea ce este apreciat de părinţi.

Apa şi sucurile de fructe Copiii hrăniţi la sân primesc apa necesară din lapte. In primele 6 luni nu este, în general, necesară suplimentarea cu apă şi sucuri. Cei hrăniţi cu biberonul au nevoie de apă în plus, când mediul din jur este cald sau uscat. Dacă însă, fiind afară cu copilul, mamei îi este cald şi sete, poate presupune că şi sugarul simte la fel; mama poate bea un pahar două cu apă, iar copilului îi oferă un supt în plus. Cum nu transpiră mult la această vârstă, se vor observa alte semne de încălzire ca respiraţie rapidă, iritabilitate sau oboseală. Sugestii de hrănire cu biberonul : - Aşează-te confortabil. Ţine nou-născutul cu capul la unghiul cotului şi spatele pe antebraţ. Ţine faţa aproape de el şi vorbeşte-i des şi dulce. Când este posibil poartă o bluză cu mâneci scurte, desfă-o şi aşează nou-născutul dezbrăcat pe piept, în timp ce-i dai biberonul. În afară de biberon, oferă-i sugarului zâmbetul, vocea şi mângâierile tale. Poziţia culcată este ideală pentru suptul de noapte; te poate chiar adormi! - Controlează temperatura formulei din biberon turnând câteva picături de lapte pe încheietura mâinii; laptele trebuie să fie doar cald (36˚C) şi să picure din biberon câteva picături pe secundă. Dacă biberonul a fost păstrat în frigider, pune-l într-un vas cu apă fierbinte pentru câteva minute. Dacă formula de lapte praf adaptat este proaspăt pregătită, răceşte-o şi controleaz-o înainte de a-i da copilului biberonul! - Ţine sugarul ridicat în braţe. Nu-l lăsa singur culcat cu biberonul în gură; este greu să înghită când stă culcat sau poate vomita şi se sufoca – o problemă foarte gravă dacă mama nu

este alături să-l ajute. Sugarii hrăniţi în poziţie culcată fac mai uşor infecţii la ureche şi carii dentare după apariţia dinţilor datorită contactului prelungit cu laptele îndulcit când adorm cu biberonul în gură. Aceste complicaţii sunt mai rare la sugarul alăptat la sân. - Anunţă sugarul când îi dai biberonul mângâindu-l pe obraz cu degetul sau cu tetina. Copilul va întoarce capul în direcţia aceea; atunci pune-i uşor tetina între buze iar el va începe să sugă. - Apleacă biberonul aşa încât laptele să umple totdeauna complet tetina. Dacă tetina conţine aer, sugarul îl va înghiţi umflându-şi stomacul cu gaze – ceea ce trebuie evitat. Ţine biberonul de-a lungul sânului, ca şi cum ar fi parte din corpul tău şi priveşte-ţi copilul în ochi. Cei mai mulţi nou-născuţi alimentaţi la sân sau cu biberonul se hrănesc mai bine dacă mama este liniştită în timp ce ei sug, plăcându-le să se joace în timpul alăptării; cu timpul vei cunoaşte intuitiv ritmul său de supt. Copilul trebuie să simtă că îl alimentează o persoană care îl iubeşte, nu doar un biberon; fă alăptatul cât mai plăcut posibil. - Nu fi îngrijorată dacă sugarul ia foarte puţin lapte în primele zile; la început nevoile sale nutritive sunt minime. Atâta timp cât copilul creşte în greutate diferenţele de la un supt la altul nu sunt alarmante. Un sugar care doarme după ce a supt o lingură de lapte îşi spune probabil că a luat destul; un altul însă care, după ce a luat puţin, se agită, întoarce capul sau lasă tetina din gură şi refuză s-o ia înapoi, poate avea nevoie de o eructaţie. Uneori copilul adoarme când termină biberonul, dar continuă să sugă uşor pentru confort. Scoate încet biberonul gol pentru a nu lăsa copilul să înghită aer. - Lasă-l să facă pauze dacă vrea. În acest timp vorbeşte-i, ajută-l să eructeze şi schimbă-l pe cealaltă parte, ca să-i oferi o altă vedere şi să-ţi odihneşti braţul. - Linişteşte copilul dacă plânge; cântă-i sau leagănă-l înainte de a-i da biberonul. Un nounăscut agitat va suge mai greu. - Controlează viteza corectă de curgere din biberon: răsturnat, fără a fi agitat, va curge puţin continuu, apoi în picături (cel puţin o picătură pe secundă); dacă laptele curge continuu atunci tetina are gaura prea largă şi trebuie schimbată.

Alimentaţia nou-născutului

Observă cum suge copilul: dacă trage cu greu din biberon sugându-şi obrajii, apoi lasă tetina plângând, curgerea este prea înceată. Dacă înghite cu zgomot, se îneacă şi laptele curge pe la colţurile gurii, fluxul tetinei este prea mare. - Nu schimba niciodată formula de lapte praf adaptat fără a consulta medicul pediatru. - Antrenează tatăl în hrănirea nou-născutului. Ai nevoie şi meriţi tot ajutorul pe care soţul tău ţi-l poate da. Alege un moment liniştit şi explică-i calm şi raţional nevoile tale. Învaţă-l pregătirea formulei şi poziţia copilului în timpul suptului. Arată-i întâi şi apoi vorbeşte-i. Lasă-l uneori singur cu sugarul pentru scurt timp pentru a-i creşte încrederea în el şi a-i da ocazia să cunoască mai bine copilul. Împărţiţi-vă supturile de noapte sau alternaţi nopţile. Nu aştepta să se schimbe peste noapte; în realitate, cu toate intenţiile bune, tot mama va avea partea cea mai grea. În loc de a provoca certuri şi tensiune încearcă să-ţi educi soţul, să-i explici şi să-l atragi în îngrijirea copilului şi astfel te va ajuta deseori.

Hrănirea cu biberonul când laptele praf adaptat lipseşte În condiţii economice şi sociale dezavatajoase, în care nivelul de igienă este scăzut, părinţii nu pot cumpăra lapte praf special (formula de lapte praf adaptat) pentru sugar, nu au suficient combustibil pentru sterilizarea biberoanelor şi nici condiţii de refrigerare, iar apa poate fi contaminată, atunci se poate folosi ca ultimă resursă lapte de vacă diluat. De evitat folosirea laptelui de vacă integral în primul an de viaţă. În asemenea condiţii grele, trebuie încurajată cu perseverenţă alăptarea la sân. În cazuri rare, când alăptarea nu este posibilă sau contraindicată, se foloseşte pentru nou-născutul lapte de vacă diluat pe jumătate cu 5% zahăr. Între 1-4 luni: 2/3 lapte + 1/3 apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă rasă de zahăr/100 ml lapte, fierte împreună + ¼ linguriţă de ulei de floarea soarelui rafinat. Între 5-8 luni: ¾ lapte de vacă+ ¼ apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă rasă de zahăr/100 ml lapte, fierte împreună, + 1 linguriţă de ulei de floarea soarelui rafinat, rapiţă sau in. Între 9-12 luni: ¾ lapte de vacă + ¼ apă fiartă şi răcită + 1 linguriţă rasă de zahăr/100 ml lapte, fierte împreună, + 1 linguriţă de ulei de floarea soarelui rafinat, rapiţă sau in + fulgi de ovăz 2311

MAMA ŞI PRUNCUL 4%.

Subnutriţia

Dacă sugarul este agitat de fiecare dată după ce goleşte biberonul, este posibil să nu se fi săturat; i se poate da un supliment de 60 ml de formula de lapte praf adaptat; dacă mănâncă, atunci acesta este motivul. Dacă copilul suge des, dar nu ia mult, trebuie verificat orificiul tetinei; acesta poate fi prea mic; copilul suge cu dificultate şi oboseşte înainte de a primi deajuns. Rareori lipsa de creştere se datorează neputinţei de a absorbi unele substanţe nutritive, unei stări febrile sau altor boli. Nou-născutul subnutrit nu creşte, sau creşte foarte încet sau chiar scade în greutate şi are semne de întârziere în dezvoltare. Poate evita să ia contact cu privirea mamei, apare retras şi evident inactiv, fără nici un motiv aparent. Intervenţia precoce este vitală pentru a permite dezvoltarea în condiţii optime a creierului şi a corpului nou-născutului, ca şi dezvoltarea sa emoţională. Subnutriţia la nou-născut creşte riscul de îmbolnăviri; scade puterea de apărare contra infecţiilor; bolile devin mai grave şi accentuează subnutriţia, copilul rămâne în urmă cu creşterea şi dezvoltarea, situaţie în care poate apare malnutriţia şi chiar decesul. Infecţiile sunt principala cauză de boală şi deces la copilul malnutrit. Acidul folic şi calciul din lapte este menţinut pe seama rezervelor materne. Dacă mama nu este expusă suficient la razele ultraviolete (ale soarelui) sau dacă are o alimentaţie săracă în vitamina D, atunci sugarii (alăptaţi) necesită suplimentare cu vitamina D. Dacă gravida este strict vegetariană, noul ei născut va fi deficitar în vitamina B12, chiar dacă mama nu are nici un semn de deficit alimentar. Supraalimentarea

Un nou-născut este mai uşor de hrănit în exces cu biberonul, decât la sân. Rezistă tentaţiei de a adăuga formula de lapte praf adaptat în plus, de a forţa copilul să termine ultima picătură din biberon, de a-i da băuturi dulci (siropoase), sau de a introduce alimente solide prea devreme. Există riscul ca nou-născutul dolofan să devină un copil gras mai târziu. 312

Uneori un sugar mănâncă des fără să aibă nevoie. El mănâncă pe saturate apoi după 2 ore plânge din nou ca şi cum i-ar fi foame. Spre deosebire de copilul înfometat, un asemenea sugar este însă gras; are trei guşi şi cute adânci la pulpe şi braţe; Asemenea sugar interpretează senzaţia intestinală de „plin şi digerând“ ca neplăcută şi, deci, „flămând“; el intră într-un cerc vicios, încearcă să-şi aline senzaţia neplăcută sugând mai mult. Greutatea este să-l înveţi pe copil ce simte. Pentru aceasta, atunci când plânge mai devreme de 3 ore după ultima masă, dă-i o suzetă, un biberon cu apă fiartă şi răcită sau ia-l în braţe; orice pentru a-l păcăli lăsând să treacă până la 3 1⁄2 - 4 ore de la începutul ultimului supt. Sunt suficiente 3-4 asemenea amânări pentru ca el să simtă diferenţa dintre senzaţia de foame şi cea de sătul. Sugarul intră apoi într-un program de supt la 3-4 ore. Pe măsură ce creşte, el devine mai puţin dolofan fără să piardă din greutate. Eructaţia (râgâiala)

Este eliminarea aerului înghiţit în stomac. Când copiii sug de la sân sau din biberon, înghit şi o cantitate de aer, care se adună în stomac şi exercită presiune tulburându-i chiar înainte de a termina suptul. Dacă sugarul nu eructează, aerul înghiţit în timpul suptului poate produce distensia stomacului urmată de colici sau vărsături. De aceea, ajutarea sugarului să elimine excesul de aer acumulat este o parte importantă din tehnica alimentaţiei sale. Pentru a fi eficace eructaţia necesită două manevre în afara mângâierii pe spate a copilului: ţinerea sugarului în poziţie ridicată şi aplicarea de presiune pe burta sa. Sunt 3 poziţii folosite pentru eructaţie. Găseşte-o pe cea care se potriveşte cel mai bine pruncului tău. - Copilul stă cu capul pe umărul tău, sprijinindu-i capul şi spatele, iar cu cealaltă mână îl loveşti uşor pe spate. - Aşează sugarul în funduleţ în poala ta, apleacă-l uşor înainte sprijinindu-i cu o mână bărbia şi pieptul, în timp ce îl baţi uşor pe spate, cu cealaltă mână. - Aşează sugarul pe burtă îm poala ta. Sprjină-i capul astfel încât să fie mai sus decât pieptul şi bate-l uşor pe spate. Dacă nu râgâie,

Alimentaţia nou-născutului

Poziţii pentru eructaţie

repetă după câteva momente. Nu-ţi face griji nu toţi copiii eructează de fiecare dată. Dacă însă sugarul se agită, se strâmbă şi geme, când îl laşi jos sau refuză suptul complet, înseamnă că are nevoie să eructeze. Nou-născuţii hrăniţi cu biberonul au nevoie să eructeze mai frecvent decât cei alimentaţi la sân. Încearcă după fiecare 50-60 ml sau când copilul arată o lipsă de interes prin întoarcerea capului, refuzul de a deschide gura sau arcuirea spatelui. După o eructaţie mare, sugarului poate să-i fie foame din nou. Dă-i din nou puţin să sugă. Nevoia de a eructa scade pe măsură ce sugarul creşte. La sfârşitul suptului ţine-l ridicat 10-15 minute pentru a evita regurgitarea. Regurgitarea („scuipatul“ hranei)

Este normală la sugari şi frecventă la nounăscuţi. Se datorează lipsei de maturitate a sfincterului muscular dintre esofag şi stomac. Dacă sugarul „scuipă“ puţin lapte - chiar după fiecare supt - , dar arată clar că este mulţumit, câştigă în greutate şi mănâncă cu poftă, mama nu trebuie să-şi facă griji. Nu se asociază cu tuse, sufocare sau alt pericol pentru copil chiar dacă se întâmplă în somn. Dispare când copilul, în-

cepe să stea în şezut, deşi la unii continuă până când încep să meargă. Va trebui să faci diferenţa între regurgitare şi vărsătură. Vărsătura este puternică, voluminoasă, iar copilul dă semne de suferinţă. Deşi regurgitarea nu poate fi oprită, poţi încerca unele metode de ameliorare: - hrăneşte-l într-o atmosferă calmă, relaxantă, plăcută, fără zgomote sau lumini puternice; - controlează orificiul tetinei să nu fie prea mare (intră prea mult lapte în stomac) sau prea mic (intră prea mult aer). Poţi verifica aceasta lăsând să curgă câteva picături, care se vor opri dacă orificiul este bine făcut; - nu îl alimenta în poziţie culcată şi dă-i să sugă înainte de a plânge de foame; - eructează-l la fiecare 4-5 minute în timpul alăptării cu biberonul; - ţine copilul în poziţie ridicată după supt şi evită jocuri viguroase cu el. Pe măsură ce se maturizează, pe la două luni, regurgitarea scade. De cele mai multe ori nu scuipă mult, cam o linguriţă de lapte. Sugarii lacomi şi cei care sorb când sug, înghit mult aer şi regurgitează mai des. La culcare ridică patul copilului la cap, pe nişte cărămizi, şi nu folosi perne pentru că există riscul de sufocare în timpul somnului. Vărsătura

Este eliminarea cu forţă a lichidului parţial digerat din stomac (lapte coagulat sau brânzit). Dacă sugarul vomită repetat, este neliniştit, are dureri şi nu se alimentează bine, sau dacă vărsătura este galbenă sau verde, trebuie consultat imediat pediatrul. Vărsăturile proiectate la distanţă, după a doua săptămână de viaţă, pot fi un simptom de stenoză a pilorului (inelul muscular - sfincterul - dintre stomac şi duoden) şi trebuie anunţat medicul, pentru diagnostic şi eventual corectare chirurgicală. Sughiţul

Dacă pruncul sughită în timpul suptului, schimbă-i poziţia, ajută-l să eructeze, să se liniştească. Continuă alăptarea după ce s-a liniştit. Dacă sughiţul nu dispare spontan în 10 minute, 313

MAMA ŞI PRUNCUL

dă-i din nou să sugă, astfel se poate opri sughiţul. Când ai un prunc care sughite des, încearcă să-l hrăneşti în perioadele de linişte şi când nu devine prea înfometat. Scaunele

Scaunele nou-născutului hrănit cu biberonul sunt diferite de cele ale copilului alăptat. După o săptămână-două, pe măsură ce lactaţia se stabilizează, scaunele nou-născutului alăptat devin galbene ca jumările de ouă sau muştarul. Deoarece laptele de sân are un efect laxativ, scaunele acestor copii sunt mai frecvente (uneori în timpul sau după fiecare supt), moi, uneori apoase, galbene şi au un miros plăcut de lapte bătut. Aceşti copii au de obicei 2-5 scaune pe zi, dar este normal să aibă şi mai puţine. Scaunele nou născuţilor alimentaţi cu biberonul tind să fie mai rare, mai tari, uşor verzui şi au un miros neplăcut. Scaunele rare la sugarul sub două luni alimentat fie la sân, fie cu biberonul, înseamnă că el nu primeşte suficient lapte sau că pierde prea mult lichid, datorită căldurii, febrei, unele boli. Un scaun tare, cu câteva picături de sânge proaspăt poate fi urmarea unei rupturi fine (fisură) rectale. Se vindecă uşor prin aplicarea locală de glicerină sau supozitoare de glicerină pentru copii, tăiate de-a lungul, în jumătăţi. Un singur scaun apos nu trebuie confundat cu diareea. Urina nou-născutului

In prima săptămână este neconcentrată, ca apa. Nou-născutul udă 4- 12 scutece pe zi. Când e cald în cameră sau are febră, frecvenţa urinatului scade. Pot apare pe scutece câteva pete portocalii-roşcate produse de uraţii din urină acestea sunt normale; apar când urina este mai concentrată deoarece copilul nu a supt destul. Cât timp nou-născutul udă cel puţin patru scutece pe zi, nu e motiv de îngrijorare. După câteva săptămâni nou-născutul are o urină mai concentrată, galbenă şi udă cel puţin 6-8 scutece pe zi. Observă cum urinează băiatul, anume dacă este o gaură desul de mare la capul penisului (prepuţului) pentru a permite un jet normal. Dacă doar picură, urina iese pe partea de jos a 314

penisului sau urinatul pare dureros, anunţă medicul. Pătarea scutecului cu sânge sau prezenţa sângelui în urină nu este normală si trebuie anunţat medicul, deşi pot fi provocate doar de un eritem fesier. Dacă sângerarea este asociată de dureri abdominale sau sângerare în altă parte, cheamă medicul de urgenţă. DEZVOLTAREA NOU-NĂSCUTULUI

Dezvoltarea nou-născutului poate fi privită sub mai multe aspecte: motorie- a muşchilor mari ai corpului; a muşchilor fini; a vorbirii; dezvoltarea socială, a jocului şi cunoaşterii. Dezvoltarea săptămânală

Toţi copiii urmează aceleaşi etape de dezvoltare, de exemplu, înţeleg cuvintele înainte de a le pronunţa, dar viteza cu care progresează de la o etapă la alta e diferită pentru fiecare. Unii copii avansează mai repede sau mai încet decât alţii. A-i compara pe unii cu alţii nu are totdeauna sens. Descrierile următoare sunt doar pentru orientare.

La sfâşitul primei săptămâni Dezvoltarea fizică - Răspunde cu tot corpul când e stimulat: îşi îndoaie spatele, dă din picoare şi mişcă braţele. - Mişcă capul de pe o parte pe alta şi îl poate ridica uşor. - Când îi apeşi palmele deschide gura şi îşi ridică puţin capul. - Doarme 19-20 de ore pe zi şi e treaz la intervale relativ regulate. - Îi cade capul, în faţă sau pe spate, când este ţinut în poziţie ridicată. - Suge de 7- 10 ori pe zi şi are scaune dese. - Ţine pumnii închişi cea mai mare parte din timp. - Apucă cu mâna obiecte care îi ating palma. Dezvoltarea reflexelor - Priveşte obiecte situate la 20- 30 de centimetri distanţă. - Îşi îndoaie şi depărtează degetele piciorului dacă-i apeşi talpa de la călcâi spre degete. - Are reflexe de prindere a sânului şi de su-

Dezvoltarea nou-născutului

- Se opreşte din supt ca să privească ceva. - Se linişteşte când e luat în braţe sau e ţinut strâns. - Ignoră stimulii din afară când e gata să adoarmă. - Scoate sunete asemănătoare unor animale. - Priveşte persoanele pentru scurt timp şi învaţă să aştepte hrana la anumit interval.

Nou-născutul urmăreşte obiectele situate la 2030 cm distanţă

Exemple de desene pe care nou-născutul le urmăreşte atent

gere. - Clipeşte la lumină puternică. - Priveşte pieziş în afară. - Simte direcţia sunetului. - Deosebeşte înălţimea şi densitatea sunetelor. - Preferă vocile mai ascuţite, ca aceea a mamei. - Ridică uşor capul când e ţinut pe burtă sau pe umărul cuiva. - Simte gusturi. Îi place deja dulcele. Dezvoltarea mintală

Dezvoltarea socială - Dă semne de bucurie şi de neplăcere. - Îi place să audă voci umane blânde. - Încearcă să fie atent la feţele şi vocile umane.

Jocuri şi jucării - Copiii învaţă jucându-se. Cu cât se joacă mai mult, cu atât învaţă mai repede şi se amuză mai mult. - Nou-născuţii se joacă privind şi ascultând, făcând mişcări mici şi învăţând legătura dintre plâns şi alăptare. - Jucăriile trebuie să fie potrivite vârstei şi nepericuloase. Multe din ele pot fi simple şi improvizate. - Joacă-te cu el/ea de-a lungul întregii copilării pentru a-l distra şi a-l educa. - Nu-ţi amărî viaţa muncind din greu cât e ziua de mare pentru a-i cumpăra copilului numeroase bunuri, inclusiv jucării; mai bine joacăte mai mult cu el. Săptămâna 2-a Dezvoltarea fizică - Predomină mişcările reflexe ale braţelor, mâinilor şi piciorelor. - Tresare spontan (reflexul Moro). - Ţine pumnii închişi sau îi deschide puţin.

Dezvoltarea reflexelor - Creierul se dezvolă cu o viteză enormă, mai ales dacă stimulezi pruncul în diferite feluri, fără a-l obosi- Vede clar obiecte situate la 20-30 cm distanţă. - Prinde sânul cu vigoare şi se linişteşte mai uşor când aude vocea şoptită a mamei decât cea a tatălui. Dezvoltarea mintală - Este treaz cam o oră din zece şi tot mai 315

MAMA ŞI PRUNCUL

atent. - Priveşte feţele din apropierea lui. - Răspunde la vocea umană. - Spune-i numele deseori; îl va recunoaşte curând. Dezvoltarea socială - Îţi priveşte faţa când îi zâmbeşti. - Reacţionează la vocea umană. - Face prima vizită medicală la pediatru.

Jocuri şi jucării - Stimulează-i reflexul de prindere: atinge-i palma cu degetul pentru a o prinde; îşi întăreşte astfel muşchii degetelor. Cântă-i şi vorbeşte-i în acest timp. - Stimulează-i muşchii ochilor: ţine-l aproape şi priveşte-l în ochi; te va privi puţin apoi întoarce privirea şi va reveni daca vei continua săl priveşti. Continuă până observi că oboseşte. - Masează-l blând pentru a-ţi exprima dragostea şi a-i întări muşchii - Jucăriile cele mai bune sunt acum părinţii şi alte persoane care se joacă cu el; aceasta îi oferă cea mai stimulantă experienţă. - Jucărie mobilă (vizuală sau şi cu sunet) deasupra leagănului, o cutie muzicală, cântece de leagăn ale tale sau de pe casete. - Nu aduce câinele sau pisica în cameră; pot aduce alergii sau infecţii.

- Se calmează când îi vorbeşti blând sau îl ţii la umăr. - Îţi recunoaşte mirosul corpului, cu efect calmant. - Apar primele manifestări de personalitate: poate fi activ şi plângăcios sau liniştit şi mulţumit.

Dezvoltarea socială - Te priveşte în ochi. - Îşi potriveşte postura după cel care-l ţine în braţe. - Semne de oboseală: priveşte în altă parte, e agitat, dă din picoare, cască sau pare nemulţumit.

Jocuri şi jucării - Te poţi juca mai mult cu el, fiind treaz timp mai îndelungat. - Schimbă-ţi vocea când te joci cu el; vorbeşte-i pe un ton „mămos”: melodios, variat, mai ascuţit; aceasta îi ajută dezvoltarea creierului. - Ţine-l mai mult în braţe, stai cu el pe podea, priveşte-l în ochi şi spune-i pe nume, fă-i poezii şi cântece cu numele lui.

Săptămâna a 3-a Dezvoltarea fizică - Se joacă întinzând mâinile şi picioarele. - Îşi poate ridica puţin capul când e culcat pe burtă.

Dezvoltarea reflexelor - Priveşte lateral cu amândoi ochii (îşi coordonează privirea). - Îi place să sugă; fiindcă nu-şi poate găsi încă degetele, îi poţi da o suzetă. - Pot apare primele colici abdominale.

Dezvoltarea mintală - Are o expresie vagă, nepăsătoare, când e treaz. - Îşi concentrează atenţia pe o activitate liniştită şi ignoră alţi stimuli. - Îi place să privească desene, de exemplu faţă de om. 316

Jocul de-a bicicleta - Prinde-i picioarele când e culcat pe spate, şi mişcă-le uşor circular, ca la bicicletă, timp de câteva minute, pentru a-i întări muşchii şi a-l obişnui cu ritmul. - Taie din reviste poze colorate ca feţe de copii şi adulţi, copaci, soare etc; mişcă-le de la o parte la alta a leagănului şi observă dacă le urmăreşte cu privirea.

- Ataşează o oglindă incasabilă pe o latură a leagănului spre a se privi în ea. - Plimbă-l prin casă şi arată-i membrii familiei.

Săptămâna a 4-a Dezvoltarea fizică - De pe o parte se întoarce pe spate. - Îşi poate ţine capul puţin când e tras în poziţia şezândă. Dezvoltarea reflexelor - Prinde un obiect când are degetele întinse, dar îl lasă repede jos. - Vede clar acum obiecte situate la distanţa de 45 cm. - Doarme câte 6 ore în continuu.

Dezvoltarea mintală - Îşi reaminteşte de obiectele văzute cu câteva secunde înainte. - Scoate sunete ca “a” când îşi vede părinţii sau le aude vocile.

Nou-născutul imită expresia mamei

ţii.

Dezvoltarea socială - Se lipeşte de cel care îl ţine în braţe. - Scoate sunete din gât. - Îi place să privească feţe care exprimă emo-

Jocuri şi jucării - Alege jucării pe care le poate folosi în diferite feluri pe măsură ce creşte. Nu-ţi lua de la gură pentru a-i cumpara o mulţime de jucării. Acest autor a avut o singură jucărie cumpărată,

Dezvoltarea nou-născutului

primită cadou, de-a lungul unei copilării fericite. - Joacă-te cu el ţinându-l la distanţa de 35 cm şi schimbând diferite expresii ale feţei. Scoate limba afară, ceea ce îi va face plăcere. Apropieţi faţa de copil si mişc-o de pe o parte pe alta în timp ce îi vorbeşti. Deschide larg ochii şi închide-i. Adu-i mâna la faţa ta în timp ce îţi mişti faţa, spre a remarca mişcarea. Fii atentă, însă, la gâtul său fragil. Aceste jocuri îl ajută să îşi concentreze atenţia asupra cuiva sau ceva. - Continuă să vorbeşti cu copilul exprimându-ţi emoţiile. - Citeşte-i tare, indiferent ce. - Vorbeşte-i din apropiere stând în spatele lui, fără să te vadă. Apoi vino în faţa lui spre a te vedea şi a face legătura între vocea şi prezenţa ta. - Cântă-i cântece de leagăn lovindu-i uşor mânuţele în ritm. Supravegherea medicală a creşterii nounăscutului

Creşterea şi dezvoltarea nou-născutului şi apoi a sugarului sunt urmărite de medic şi asistenta de pediatrie prin notarea greutăţii, înălţimii şi circumferinţei capului pe o fişă de creştere şi diferiţi indici de dezvoltare. În fişele cu grafic de creştere fiecare linie reprezintă o percentilă şi arată locul unde se află copilul, prin comparaţie cu alţi 100 de copii de vârsta lui. De exemplu, dacă copilul este plasat la percentila 75, el este mai mare decât media, având 25 de copii plasaţi deasupra şi 75 dintr-o sută sub el. Aceste tabele sunt media măsurătorii a mii de copii şi sunt doar mijloace de a atrage atenţia medicului la tendinţele anormale de creştere. Fiecare copil are creşterea sa proprie. Curbele de creştere sunt modul cel mai corect de a evalua dacă pruncul creşte normal şi-ţi arată poziţia lui pe graficul de creştere în comparaţie cu alţi copii de vârsta lui. Fişele de dezvoltare arată vârsta medie la care sugarii şi copiii mici ating performanţe uşor de identificat, cum ar fi şezutul sau mersul, numite repere de dezvoltare. Ele pot arăta că 50% dintre copii merg la vârsta de 1 an, dar că limitele normale pentru începerea mersului sunt între 10 şi 15 luni. Sugarul prezintă de obicei dezvoltări inegale ale diferitelor repere: poate fi mai „avansat“ la mers şi mai „întârziat“ la vor317

MAMA ŞI PRUNCUL

Graficele de creştere la băieţei şi fetiţe

bire. Progresul este mai important decât vârsta la care apare o nouă deprindere. Este important cum progresează copilul însuşi. Nu trebuie comparat cu alţii ci cu el însuşi, cu felul în care se dezvoltă de la o lună la alta. Tipul constituţional

Sugarii cresc diferit unul de altul, în afara faptului că arată şi se comportă diferit. Copilul moşteneşte gene pentru a fi înalt şi slab (ectomorf) sau scurt şi îndesat (endomorf). Copiii înalţi şi slabi consumă mai multe calorii pentru înălţime decât pentru greutate, astfel încât figurează pe fişele de creştere deasupra liniei pentru înălţime şi sub linia pentru greutate. Cei cu tip de corp intermediar (mezomorf) se situează, de obicei, la nivelul valorilor medii pentru înălţime şi greutate. Copiii scunzi şi rotunjiţi se plasează în percentile mai mari pentru greutate decât pentru înălţime. Aceste variaţii sunt normale şi arată că la analiza fişei de creştere trebuie privit atât sugarul cât şi părinţii săi, ţinând 318

seama de moştenirea genetică. Perioadele de creştere rapidă Sugarii nu cresc uniform, ci au perioade de creştere rapidă cu pauze între ele. Aceste salturi în creştere se produc mai frecvent la vârsta de 3 săptămâni, apoi la 6 săptămâni şi la circa 3 luni. Ele sunt normale şi durează 4-5 zile. În acest timp sugarul care dormea înainte se trezeşte în mijlocul nopţii, cerând să sugă. Trebuie evitată suplimentarea cu biberonul, care ar duce la scăderea producţiei de lapte şi la înţărcare prematură. Continuă să-l alăpezi foarte des, fără a-i suplimenta cu alte lichide. Dacă această perioadă durează mai mult de cinci zile, cheamă medicul, care te poate îndruma la o dieteticiană, specializată în lactaţie. Variaţii în creştere Creşterea este influenţată de starea de sănătate şi de nutriţia copilului. Sugarii bolnavi îşi consumă energia mai degrabă pentru vindecare decât pentru creştere. În perioadele cu răceli prelungite sau cu diaree, sugarul stagnează sau chiar pierde în greutate. După terminarea bolii urmează o perioadă de creştere rapidă.

Sugarii consideraţi graşi în primele 6 luni, încep să slăbească în a doua jumătate a primului an, pe măsură ce dezvoltarea motorie îi ajută să consume grăsimea acumulată. Nou-născutul va începe să crească în greutate după a patra-a cincea zi şi ajunge la greutatea de la naştere după 8-10 zile. La sfârşitul lunii a patra îşi va dubla greutatea de la naştere, iar la un an şi-o triplează. Vei fi surprinsă de felul cum nou-născutul îşi arată personalitatea sa. Încearcă să înţelegi temperamentul sugarului, penru a uşura stabilirea programului de supt. Schimbarea aspectului nou-născutului

Încă din primele zile petrecute acasă se pot observa o serie de transformări: - scăderea umflării pleoapelor, apa din ţesuturi care forma edemul de la naştere, intră în circulaţie şi este folosită de copil până când alăptarea se stabileşte pe deplin; - mici secreţii ale sânilor. Sânii nu trebuie storşi! Totul regresează spontan; - bontul ombilical (buricul) se usucă şi cade, rămânând o mică plagă care trebuie păstrată uscată, fiind doar tamponată cu spirt sau soluţie de nitrat de argint; - picioarele îndoite încep să se îndrepte, foarte rar este necesară corectarea lor; - părul pufos (lanugo) dispare treptat în câteva luni; - culoarea uşor albăstruie a mâinilor şi picioarelor este normală şi poate dura câteva săptămâni. Folosirea de mănuşi sau botoşei nu influenţează această coloraţie; - culoarea albastră a buzelor şi a limbii nu este însă normală şi poate arăta o boală de inimă sau plămâni, trebuie raportată medicului. Pielea nou-născutului

Descuamarea fiziologică a pielii nounăscutului Poate fi uşoară, cu scuame mici ca tărâţa sau în fâşii mari (descuamare lamelară) mai ales pe palme, tălpi şi trunchi. Regiunea descuamată poate fi poartă de intrare pentru microbi, de aceea măsurile de igienă trebuie întărite. Dacă descuamarea este foarte puternică se va tampona zona cu ulei de floarea soarelui fiert şi

Dezvoltarea nou-născutului

răcit: nu se folosesc unguente cu antibiotice care selecţionează microbi rezistenţi la antibiotice şi predispun la micoze. Nu se spală pielea cu săpun, fiind iritant. Descuamarea nu este dureroasă şi pielea trebuie lăsată să cadă singură. În primele săptămâni pielea poate să fie uscată şi cojită, mai ales pe mâini şi pe picioare. Nu este nevoie de nici un unguent pentru aceasta. Când prezintă fisuri sângerânde se poate folosi un unguent cu vitamina A şi F. Are culori diferite, cu unele zone roze, altele mai palide, datorită circulaţiei imature. Din aceeaşi cauză picioarele şi mâinile pot fi reci şi albăstrui în primele zile. În timpul plânsului pielea se înroşeşte, în special, în mijlocul frunţii.

Modificări ale pielii Nou-născuţii la termen şi mari au pielea netedă, întinsă, mai groasă, catifelată, roză şi elastică. La prinderea între degete dă senzaţia de piele elastică (turgor normal). Prematurii, postmaturii şi nou-născuţii mici pentru vârsta lor au pielea zbârcită şi neelastică, „largă“; la prinderea între degete cuta persistă îndelungat (turgor flasc). În scurt timp însă pielea va căpăta un aspect normal. Pierderile de căldură prin piele sunt mai mari la nou-născut decât la alte vârste. Pielea nounăscutului este foarte subţire, are doar trei straturi în timp ce adultul are aproape 70. Nou-născutul are tendinţa de a se răci sau încălzi uşor. Îmbrăcămintea lui trebuie să ţină seama de aceasta. Echimoze. După o naştere dificilă (prelungită, aplicare de forceps) se pot observa leziuni superficiale ale pielii ca roşeaţă şi vânătăi pe cap, faţă sau fese, care dispar după câteva zile. Cei mai mulţi nou-născuţi au erupţii pe piele în primele săptămâni. Deşi asemenea erupţii pot fi tratate acasă de cele mai multe ori, nou-născutul trebuie să fie examinat întâi de medic, mai ales dacă eritemul este vineţiu, cu cruste, umed sau are băşici. Piodermita, infecţia pielii cu stafilococi, necesită, de obicei, tratament local sau general. Eritemul zis „toxic“ este o erupţie de pete roşii cu centrul alb-gălbui. Este normal, apare la cei mai mulţi nou-născuţi pe faţă şi corp şi dispare fără tratament pe la două săptămâni. Sudamina (roşeata de căldură) se manifestă 319

MAMA ŞI PRUNCUL

prin ridicături mici cu vârful albicios. Apare, mai ales, pe zonele umede de la faţă, după ureche, umeri şi piept şi în zonele în care scutecele sunt prea strânse. La atingere pielea apare aspră ca glas-papirul. Cauza este deseori înfăşatul prea gros. Se tamponează pielea cu apă călduţă sau cu o soluţie de bicarbonat de sodiu (o linguriţă la o cană cu apă). Alte remedii: baie în apă cu tărâţe de grâu (un pumn de tărâţe la o cădiţă cu apă), amidon (o lingură la o cădiţă) sau gălbenuş de ou crud dizolvat în apă. În comerţ se găsesc amestecuri de plante medicinale (muşeţel-Romazulan) pentru baia copilului. Medicul trebuie întrebat înainte de a le folosi. Milia (Milium sebaceum) sunt puncte albegălbui foarte mici pe nas şi obraji. Sunt produse de secreţii sebacee care astupă porii pielii. Sunt normale şi dispar fără tratament în câteva săptămâni. Acneea (coşurile) nou-născutului este o erupţie de bubiţe roşii pe pielea capului, faţă şi umeri. Se datorează secreţiei crescute de sebum care astupă glandele pielii, sub influenţa hormonilor crescuţi de la naştere. Atinge maximul pe la 3 săptămâni şi dispare după 4-6 săptămâni. Este nepericuloasă şi deranjează mai mult părinţii decât copilul, care este sănătos şi mulţumit. Trebuie prevenit totuşi scărpinatul care favorizează suprainfectarea. Dacă nou-născutul devine irascibil şi febril, trebuie consultat medicul. Tratamentul urmăreşte înlăturarea grăsimii în special de pe pielea capului. Cojile de pe cap (crustele seboreice sau seboreea capului) sunt forma cea mai frecventă a dermatitei seboreice la nou-născut. Sunt situate mai ales în regiunea fontanelei anterioare şi a oaselor parietale şi mai rar pe sprâncene şi în spatele urechilor. Se poate întinde la subsuori şi în regiunea inghinală. Nu produc mâncârime sau dureri. Aceste cruste pot apare începând de la vârsta 2 săptămâni şi pot continua până la vârsta de 3 ani. Seboreea este produsă de activitatea crescută a glandelor sebacee din piele sau uneori de o ciupercă. Nu se datorează igienei proaste sau deficitului de vitamine. Spălarea mai frecventă sau cu săpunuri iritante agravează seboreea capului. În formele uşoare pielea de pe cap este uscată şi se cojeşte ca mătreaţa. Alteori, depozitele sebacee formează cruste albe sau galbene, compacte, aderente şi mirositoare. După desprinderea forţată a cojilor 320

pielea apare roşie, iritată, chiar zemuindă. Tratamentul formelor uşoare se face prin spălarea capului cu şampon pentru copii o dată pe săptămână şi menţinerea umidităţii pielii. Spălarea prea frecventă sau viguroasă a părului usucă scalpul (pielea capului acoperită de păr) şi agravează formarea cojilor. Tratamentul formelor severe, persistente şi recidivante: se masează regiunea cu un ulei vegetal fiert şi răcit pentru a înmuia cojile. Nu trebuie evitată zona fontanelei, care, deşi moale, este rezistentă. După 15 minute se înlătură uşor crustele cu un pieptene cu dinţi fini sau cu o periuţă moale, apoi se spală excesul de ulei cu şampon. În cazuri mai severe, cu prurit (mâncărimi) medicul poate prescrie şampon gudronat şi, dacă nu răspunde la acest tratament, o cremă cu hidrocortizon (0,5-1%) de 2-3 ori pe zi. Crustele uleioase din spatele urechilor sau din cutele pielii gâtului se curăţă prin spălarea uşoară cu apă caldă şi uscare prin tamponare. Se adaugă, uneori, o cremă prescrisă de medic. Tampoanele şi cremele medicinale cum sunt, şamponul cu sulfit de selenium sau cu piritionat de zinc, încetinesc refacerea pielii scalpului reducând formarea de cruste. Săpunul cu gudron, deşi folosit în seboree poate irita pielea şi îi creşte sensibilitatea la soare. Nu se recomandă la copiii sub 2 ani. Combinaţiile de sulf şi acid salicilic (Sebulex), gudron şi acid salicilic (Neutrogena T) sau gudron, sulf coloidal şi acid salicilic (Sebex T) pot avea un miros dezagreabil. Trebuie evitat contactul cu ochii copilului. Dacă irită pielea scalpului, se recomandă întreruperea lor şi consultarea medicului. Pentru ciupercă, unii medici recomandă medicamente antimicotice ca şampon sau cremă cu ketoconazol (Nizoral). Sugestii: - Tamponarea zilnică a pielii capului cu şampon pentru copii (nu cu săpun). - Aplicarea de şampon pentru 3-4 minute şi apoi curăţirea lui cu apă. - Trebuie consultat medicul care poate să recomande o cremă cu cortizon (hidrocortizon 1%) care se aplică pe piele în strat subţire şi uniform, timp de 10-15 minute, apoi se curăţă cu şampon. Învineţirea pielii (cianoza). Este normală când apare la mâini şi la picioare, din cauza frigului.

La nou-născutul deshidratat poate apare şi la temperatura potrivită a camerei. În cianoza periferică, pielea este vânătă, dar buzele şi limba sunt roze, (datorită methemoglobinei), iar în cea centrală pielea şi mucoasele sunt vinete. Consultă medicul în acest caz.

Eritemul fesier Eritemul fesier (opăreala sau iritaţia) este cea mai frecventă erupţie cutanată la sugar. Se datorează expunerii pielii sensibile la umiditate crescută, aerisirii scăzute, compuşilor chimici iritanţi din urină şi fecale, precum şi detergenţilor, săpunurilor parfumate, frecării de scutece şi suprainfectării cu microbi şi ciuperci. Umezeala îndelungată înlătură grăsimea naturală a pielii şi favorizează lezarea ei prin frecare. Pielea iritată şi umedă nu mai este o bună barieră naturală pentru microorganisme. Microbii şi ciupercile atacă pielea slăbită agravînd eritemul fesier. Eritemul sever se poate ulcera. Poate apare din perioada de nou-născut, se intensifică la sugarul între 7 şi 9 luni (când dieta mai variată produce scaune mai iritante) şi scade pe măsură ce pielea copilului se întăreşte. Este favorizat de: alimentaţia artificială, diaree, tratamentul prelungit cu antibiotice şi scutece de pânză acoperite cu plastic sau prea strânse, igienă locală necorespunzătoare, inclusiv spălarea agresivă şi frecventă cu săpun. Are tendinţa să reapară. Termenul descrie, de fapt, numeroase afecţiuni ale pielii (dermatite) din regiunea scutecelor. Dermatita de iritaţie (de contact) este cea mai frecventă formă de eritem fesier. Roşeata ridicată, cu marginile clare este mai frecventă în zona de frecare, dar nu în cutele pielii. Este favorizată de scutecele ude şi murdare, urina şi scaunele acide, săpunul din scutecele nelimpezite, produse cosmetice. Bacteriile din scaun desfac substanţele chimice din urină formând amoniac – un iritant al pielii. Se poate complica cu o infecţie secundară. Dermatita perianală este produsă de scaunele alcaline şi diareice ale sugarului alimentat cu biberonul, nu apare la sugarul alimentat la sân, până la introducerea alimentelor solide. Dermatita alergică (atopică) se manifestă prin erupţii variate ca: pete roşii, proeminente (papule) sau băşici mici (vezicule) care formează

Dezvoltarea nou-născutului

cruste după uscare. Erupţia poate fi uneori întinsă şi asociată cu umflarea pleoapelor. Produce mâncărimi dar nu modifică starea generală. Apare întâi pe alte părţi ale corpului şi se întinde la zona fesieră între 6-12 luni. Dispare spontan în câteva ore sau zile şi nu necesită de obicei tratament special. Dermatita seboreică este varianta fesieră a acneii la copil. Arată ca nişte pete roşii, mari, proeminente şi lucioase în regiunea inghinală, pe organele genitale şi abdomenul inferior. Se tratează ca şi cea produsă prin iritaţie. Dacă medicul prescrie un tratament local cu unguent cu cortizon, trebuie evitată înfăşarea după aplicarea unguentului; eritemul se poate înrăutăţi în acest fel, iar absorbţia crescută de cortizon poate deveni periculoasă pentru copil. Dermatita cu Candida albicans (o ciupercă microscopică ce se dezvoltă în mediu cald şi umed) apare în regiunea genitală şi în cutele sau pliurile inghinale (între abdomen şi coapsă), nu pe fese. Erupţia este roşu-aprins, proeminentă, cu marginile delimitate şi băşicuţe albe cu puroi (pustule) în jur. Eritemul fesier care durează peste trei zile se infectează deseori cu candida. Sub tratament, simptomele scad după două-trei zile, dar pentru vindecare este nevoie de cel puţin două săptămâni de tratament. Candida poate produce şi o infecţie a gurii numita candidioza bucală sau mărgăritărel precum şi infecţii vaginale la adolescente şi femei. La copiii cu stare gravă sau sub tratament prelungit cu antibiotice, se poate întinde la tubul digestiv şi aparatul respirator sau, extrem de rar, se poate localiza profund printr-o diseminare septicemică a ciupercii. Impetigo, produs de bacterii (streptococi sau stafilococi) apare sub formă veziculară (cu băşici) care lasă o crustă galben-cenuşie sau sub formă de cruste (coji) groase, galbene, pe o zonă roşiatică. Acoperă fesele, coapsele şi abdomenul inferior, putându-se răspândi şi pe alte părţi ale corpului. Este foarte contagios. Tratamentul necesită antibiotice sub formă de cremă, care se aplică local, sau chiar antibiotice pe gură. Intertrigo apare prin frecarea cutelor pielii, ca o zonă roşiatică fără margini precise, la nivelul cutelor dintre coapsă şi abdomen. Tratamentul eritemului fesier: - menţinerea curată şi uscată a regiunii fesiere; 321

MAMA ŞI PRUNCUL

- schimbarea imediată a scutecelor ude sau murdare, cel puţin de 8 ori pe zi la nou-născut. În timpul nopţii nou-născutul care, deseori, are un scaun după alăptare şi doarme profund, poate fi schimbat fără a fi trezit; - spălarea funduleţului copilului cu apă caldă şi puţin săpun pentru copii (neiritant) după fiecare scaun. Uscarea se face prin tamponare, nu prin frecare. Nu spăla excesiv pielea, mai ales cu săpunuri parfumate sau tampoane din comerţ; - se lasă fundul copilului descoperit o parte din timp, aşezându-l pe scutece de bumbac. Poate să doarmă astfel dacă este destul de cald în cameră. Se pune copilul, pentru 10 minute, în dreptul ferestrei închise prin care intră soarele. Pe vreme caldă se lasă copilul afară cu funduleţul gol, la aer proaspăt; - scutecele superabsorbante, de tip Pampers, sunt mai eficace în menţinerea uscată a copilului, mai ales noaptea, şi scad apariţia eritemului fesier. Schimbarea frecventă şi menţinerea uscată a pielii copilului este mai importantă însă decât felul scutecelor; - spală şi fierbe scutecele pentru a le steriliza sau foloseşte clor şi apoi limpezeşte-le de două ori, pentru a înlătura substanţele iritante; usucăle şi calcă-le. Adăugând 1⁄4 de cană de oţet în apa de la ultima limpezire, schimbi pH-ul scutecelor, devenind astfel mai acide şi previi creşterea ciupercilor. Oţetul, însă, nu dezinfectează la fel de bine ca şi clorul; - în cazul eritemului iritant aplică un strat de unguent protector lanolină sau cremă cu vitamina A şi D. Dacă scutecele sunt schimbate regulat, un unguent cu vaselină poate fi suficient pentru prevenirea eritemului. Substanţele desicante (care usucă), cum este oxidul de zinc (Cutaden) menţin uscată pielea zemuindă. Alifia de zinc se înlătură cu ulei mineral şi nu prin spălare riguroasă. Nu folosi alifia când îi expui fundul copilului la aer. OMS contraindică folosirea de Vioform (clioquinol) sau Viton (iodoquinol) deoarece au efecte toxice asupra creierului; - nu folosi talc sau acid boric în tratamentul eritemului. Acidul boric poate vindeca o erupţie fesieră simplă, dar este foarte toxic când este înghiţit şi nu se recomandă să fie folosit în jurul sugarilor, copiilor sau să-l ţii în casă. Glicerina boraxată este contraindicată. Talcul este, de asemenea, contraindicat. El poate scădea umezeala 322

dar poate fi inhalat de sugar şi poate produce pneumonie, în plus, conţine azbest şi este cancerigen. Nu folosi medicamente care au fost prescrise altor membri ai familiei sau prietenilor. Unele creme combinate (steroizi şi antimicotice) pot sesibiliza sugarul şi provoca reacţii alergice ale pielii. Nu se aplică albuş de ou întrucât poate produce alergii grave. Se poate folosi amidonul de porumb (Zeamil) care este eficace şi netoxic; - eritemul dat de Candida se tratează cu unguent cu Nidoflor, Pimafucin, Nystatin (Mycostatin), aplicate de 4 ori/zi timp de 7-10 zile, sau Stamicin pulbere în suspensie. Comprimatele cu Nizoral sau Stamicin (Nystatin) se pot da şi pe cale bucală pentru mărgăritărel, pentru candidoză intestinală şi pentru a preveni repetarea eritemului fesier. Alte unguente ca Myconazole şi Clotrimazol (Lotrimin) sunt eficace, dar pot produce reacţii alergice şi iritaţii. Violetul de genţiană este eficient pentru eritemul fesier cu ciupercă şi pentru mărgăritărel, dar pătează rufele şi ustură. La sugarul cu alimentaţie diversificată s-a recomandat adaosul de iaurt în alimentaţie pentru modificarea florei intestinale. Consultă medicul pentru a şti ce fel de eritem are copilul şi ce tratament necesită. Consultă medicul dacă: eritemul apare infectat (dacă se prezintă cu băşici, pustule sau răni), erupţia se întinde dincolo de zona scutecului, copilul are febră, lipsă de poftă de mâncare, erupţia nu se ameliorează după două zile sau se agravează sub tratament.

Semnele de naştere Pielea nou-născutului nu este perfect uniformă. Se pot observa pete, echimoze (vânătăi) şi alte semne de diferite forme şi mărimi; cele mai multe vor dispare cu timpul: Pete vasculare: „ciupitura de barză“, roşietice, mici, netede - ca pistruii - pe frunte, pleoape şi ceafă. Nu sunt erupţii ci aglomerări de vase de sânge capilare dilatate; apar de la naştere şi dispar pe pracurs. Devin mai vizibile când copilul plânge sau se screme. Nevi vasculari (hemangioame) apar la 1- 2 săptămâni după naştere şi au aspect de fragă. Au mărimi diferite. Sunt formate din vase capilare imature care se desprind de sistemul circulator în timpul dezvoltării fetale. De cele mai multe ori este bine să fie lăsate în pace. Cele mai

multe dispar pe la vârsta de 7 ani. Sângerarea întâmplătoare se opreşte prin aplicarea de presiune blândă, neîntreruptă timp de 10 minute, cu ochii pe ceas. Rareori, când produc tulburări (cam în 1/1000 din cazuri), se recurge la un tratament mai agresiv care include administrarea de cortizon, operaţie, tratament cu raze X, laser sau zăpadă carbonică şi injectarea de substanţe sclerozante ca pentru vene varicoase. Hemangioamele cavernoase sunt proeminenţe roşii sau roşii-vineţii, la început netede. Sunt formate din vase de sânge în straturile mai profunde ale pielii, oriunde pe corp. Cresc repede în primele 6 luni şi mai încet în următoarele 6, apoi încep să se retragă. Cele mai multe dispar la 10-12 ani. Tratamentul este asemănător cu cel al nevilor vasculari. Angiomul plan sau „pata de vin“ (nevus flammeus) este o pată roşie-violacee, netedă, ce poate apare oriunde pe corp,dar mai ales pe faţă. Este formată din capilare mature, dilatate. Rareori se poate asocia cu creşterea ţesuturilor de dedesubt, sau cele de la faţă cu anomalii ale creierului. Sunt permanente. Se pot acoperi cu creme cosmetice iar după vârsta de 12 ani se pot înlătura prin tratament cu laser. Aluniţele (nevi pigmentari) sunt puncte maronii spre negru, de mărimea unui pistrui până la pete mai mari şi cu păr pe ele. De obicei rămân de aceeaşi mărime, astfel că apar relativ mai mici pe măsură ce copilul creşte. Aproape totdeauna sunt permanente şi nepericuloase. Dacă sunt mari, pigmentate şi cu păr, sau mici, dar atipice pentru medicul pediatru, trebuie scoase sau urmărite de medicul dermatolog, datorită potenţialului lor canceros (evoluţie spre melanom). Petele mongoliene sunt de culoare negrualbăstrui ca vânâtăile - localizate pe fese şi spate şi uneori pe umeri, se şterg cu timpul dar pot să nu dispară complet. Petele „de cafea cu lapte“ sunt netede, cele mai multe rămân de aceeaşi mărime, devenind relativ mai mici pe măsură ce copilul creşte, dacă se măresc sau se înmulţesc trebuie anunţat medicul. Icterul la nou-născut

Icterul este colorarea în galben a pielii şi a albului ochilor. Este produs prin neputinţa ficatu-

Dezvoltarea nou-născutului

lui imatur al nou-născutului de a transforma destul de rapid excesul de pigment rezultat din globulele roşii mai numeroase de care avea nevoie în uter. Se acumulează un exces de pigment galben (bilirubina), care colorează pielea şi ochii (sclerele). La sugar icterul devine vizibil la un nivel de bilirubină de 5- 7 mg/dl. Apare întâi la faţă, apoi pe piept şi pe abdomen şi coboară la braţe şi picioare. Cu cât este mai întins, cu atât nivelul bilirubinei din sânge este mai ridicat. Icterul nu este o boală ci doar un semn că bilirubina este crescută. Poate fi normal (fiziologic) sau anormal, în funcţie de creşterea bilirubinei şi cauza care l-a produs. Icterul fiziologic apare între a 2-a şi a 4-a zi de viaţă, atinge maximul în a 5-a zi apoi scade treptat, fără tratament, pe măsură ce funcţia hepatică se maturizează. Poate dura 2-3 săptămâni. În marea majoritate a cazurilor icterul nu lezează copilul. Apare la peste jumătate din noii născuţi. Este mai frecvent la cei care au pierdut mult din greutatea de la naştere, cei alăptaţi la sân, cu vânătăi mari după forceps şi la cei cu mama diabetică. Icterul anormal apare în prima zi după naştere, este mult mai intens, progresiv şi mai îndelungat (peste 3 săptămâni). Este produs prin distrugerea rapidă şi în număr prea mare a globulelor roşii, rezultă o creştere mare de bilirubină în sânge, exces care poate produce leziuni ale creierului. Cu prevenirea şi tratamentul modern, icterul anormal se produce rareori, mai ales la copiii născuţi la termen. Este mai grav la nou-născuţii prematuri, cei cu greutate mică la naştere sau bolnavi de meningită, hipotiroidism, deoarece au ficatul nedezvoltat sau afectat de boala respectivă. Acest fel de icter se produce în cazurile de nepotrivire a grupei de sânge a mamei şi copilului (Rh şi mai rar ABO, boala hemolitică a nou-născutului). Unele boli genetice fac globulele roşii mai fragile şi mai uşor de distrus. Prevenirea icterului se face prin alimentare la sân precoce şi frecventă (cel puţin de 8 – 10 ori pe zi în prima săptămână de viaţă), expunerea zilnică a nou-născutului la soare şi plasarea patului în camere luminoase. Nu ţine nou-născutul în camere întunecoase, cu perdelele trase. Intensitatea icterului se urmăreşte prin examenul clinic şi prin măsurarea nivelului de bilirubină din sânge sau mai nou, cu un aparat, 323

MAMA ŞI PRUNCUL

care măsoară transcutanat bilirubina din ţesuturi, fără a fi nevoie să se înţepe copilul. Icterul tinde sa facă sugarul somnolent şi mai puţin dornic să sugă cu putere, ceea ce agravează icterul, deoarece lichidele grăbesc eliminarea bilei din intestin. Acestea sunt şi semne de alarmă pentru pediatru, celelalte fiind extinderea icterului şi scăderea în greutatea de la naştere peste 10%. Nou-născutul icteric necesită supraveghere medicală dacă: - mama este Rh negativă sau are grup de sânge 0; - în familie au existat nou-născuţi cu icter grav sau cu anemii hemolitice; - icterul apare în primele 24 de ore de viaţă; - icterul se intensifică progresiv în zilele următoare, coborând până la ombilic; - durează mai mult de 10 zile; - nou-născutul este prematur, cu vârsta de sarcină sub 37 de săptămâni; cu cât nou-născutul este mai mic, cu atât icterul este mai intens deoarece ficatul este mai imatur; - urina copilului este închisă la culoare şi scaunele decolorate; - copilul arată bolnav, este foarte somnoros, nu suge, are dificultăţi în respiraţie sau respiră foarte repede, vomită frecvent. Concentraţia bilirubinei din sânge permite evaluarea intensităţii şi a evoluţiei icterului şi alegerea tratamentului. Tratamentul icterului Nu sunt indicate medicamentele, vitaminele, mineralele sau plantele medicinale pentru tratarea icterului fiziologic la nou-născut. Alimentaţia frecventă, în special la copiii alăptaţi, scade nivelul de bilirubină şi icterul. Nou-născutul icteric trebuie alăptat la sân de cel puţin 8-10 ori pe zi, la fiecare 2-3 ore, deşi poate fi somnoros. Alăptarea frecventă stimulează mişcările intestinului şi grăbeşte eliminarea bilirubinei. Extrem de rar este nevoie să se întrerupă alăptarea la nou-născutul icteric. Un tip de icter foarte rar, numit icter de lapte de sân, poate fi agravat sau prelungit prin alăptare. Când medicul suspectează acest lucru va cere mamei să oprească alăptarea pentru 12-24 de ore. Între timp mama îşi mulge sânii pentru a menţine secreţia de lapte, iar copilul primeşte lapte adaptat. Dacă nivelul de bilirubină scade repede cu 324

20%, acest diagnostic este corect şi mamele pot relua alăptarea, fără agravarea în continuare a icterului. Acest tip de icter prin lapte matern nu este patologic (nu este o boală); copilul creşte foarte bine, doar că este icteric şi acest lucru poate dura 1-2 luni. Tratamentul icterului anormal constă în continuarea alăptării când e posibil, fototerapie, medicamente şi exangvino-transfuzie. Alegerea tratamentului depinde de vârsta de gestaţie şi cea după naştere, greutate, nivelul bilirubinei, starea sugarului şi experinţa echipei pediatrice. Academia Americană de Pediatrie recomanda în 1995 pentru sugarii în vârstă de 24-48 de ore, cu stare generală bună, să se înceapă fototerapia la o concentraţie de bilirubină de 12 mg/dL.

Tratamentul icteruui în funcţie de nivelul bilirubinei la nou-născuţi

Fototerapia (tratamentul cu lumină) este în prezent principala formă de tratament a icterului. S-a observat că icterul este mai puţin intens la nou-născuţii al căror păţut este situat lângă fereastră şi mai frecvent în lunile de iarnă, când copiii sunt mai puţin expuşi la soare. Indicaţia fototerapiei depinde de nivelul bilirubinei, de vârsta de sarcină şi de greutatea nou-născutului: Fototerapia se face în spital cu lămpi de lumină sau cu paturi speciale ce conţin fibre optice (paturi „bili“); se poate face şi acasă cu lămpi fluorescente obişnuite sau lămpi cu halogen. Expunerea copilului la soare nu este suficient de intensă pentru a fi eficace şi trebuie evitată datorită riscului de arsuri ale pielii. Cea mai eficientă este fototerapia dublă prin aşezarea nou-născutului pe o „pătură bili“ cu lampă

fluorescentă deasupra sa. Fototerapia are şi efecte secundare: lezarea ochilor şi a organelor genitale externe, ceea ce face necesară protejarea lor în timpul tratamentului şi deshidratare prin evaporarea crescută de apă prin piele, fiind necesară alăptare suplimentară. Fototerapia îndelungată nu creşte riscul de cancer de piele sau alte boli de piele. Fototerapia poate fi întreruptă când nivelul bilirubinei a scăzut cu 2 mg/mL sub nivelul la care s-a început tratamentul. Medicamentele folosite sunt fenobarbitalul şi metaloporfirine cu zinc. Dacă nou-născutul are, în ciuda tratamentului, nivele foarte mari de bilirubină, care riscă să lezeze creierul, poate fi necesară exanghinotransfuzia (schimbarea sângelui şi eliminarea eventualilor anticorpi care distrug globulele copilului). Gura nou-născutului

Pe buza de sus a nou-născutului se pot vedea băşicuţe sau îngroşări, numite „perniţe de supt“. Se formează prin suptul viguros şi dispar la sfârşitul primului an. Sunt normale şi nu necesită tratament. Petele albe de pe gingii sau cerul gurii sunt chisturi mici, normale, care dispar fără tratament. Mărgăritărelul (stomatita candidozică) este o infecţie a gurii nou-născutului produsă de o ciupercă (Candida albicans). Se prezintă ca pete albicioase, confluente, aderente, pe mucoasa roşietică a gurii, la nivelul obrajilor, cerului gurii, limbii şi gingiilor. Se poate propaga la buze, gât, plămâni, intestin sau la sânii mamei. Mameloanele devin dureroase şi înroşite, cu arsuri şi mâncărimi, iar pielea din jur este uscată şi cojită. Aceeaşi ciupercă poate provoca infecţii vaginale. Nou-născutul se poate infecta la naştere sau în maternitate. El este mai vulnerabil deoarece sistemul lui imun nu s-a dezvoltat încă suficient. Infecţia apare mai frecvent la sugari, copii mici şi cei cu imunitate scăzută. Tratamentul constă în aplicarea cu vârful degetului curat sau un beţişor de vată, de 4 ori/zi timp de 7 zile, a medicamentului antimicotic (Stamicin în glicerină sau Nistatin în suspensie). În prealabil se recomandă instilaţii bucale cu o soluţie de bicarbonat de sodiu (o linguriţă rasă

Dezvoltarea nou-născutului

pentru un litru de apă fiartă şi răcită) cu o compresă sterilă pe degetul mamei, după spălarea minuţioasă a mâinilor. Se badijonează apoi cu un alt tampon steril, înmuiat într-o soluţie făcută pe loc, dintr-un sfert de drajeu de stamicină (500.000 UI/drajeu) pisat, amestecat cu o linguriţă de apă fiartă şi răcită. Se mai poate folosi glicerină cu nistatin sau stamicină 4% ori cu violet de genţiană 1%. Procedura se aplică după supt, la interval de 6 ore. Vindecarea apare de obicei în două zile dar tratamentul antifungal trebuie continuat după indicaţia medicului. Mama poate avea nevoie şi ea de crema antimicotică (nidoflor, nizoral sau pimafucin). Mărgăritărelul este rezistent la tratament, de aceea trebuie repetat de mai multe ori. Se recomandă respectarea riguroasă a igienei şi după fiecare supt se dă sugarului puţină apă fiartă şi răcită pentru a curăţa gura de resturile de lapte care pot favoriza creşterea ciupercii. Nou-născutul cu mărgăritărel poate fi izolat în maternitate. Pentru a preveni recidivele se recomandă spălarea mâinilor şi a sânilor mamei înaintea alimentaţiei şi fierberea atentă a biberoanelor, tetinelor şi a lenjeriei. Mişcările nou-născutului

Când e liniştit sau doarme, nou-născutul ia poziţia fetală cu care este obişnuit. Culcat pe spate, are membrele flectate şi le mişcă aproape simetric. În primele zile nou-născutul îşi ţine capul mare şi greu pe o parte, spre a evita sufocarea. Această poziţie îl opreşte să vadă lucrurile care sunt direct deasupra lui. Controlul muşchilor sugarului începe de la cap şi coboară gradat. La naştere nu-şi poate ţine capul sus mai mult de câteva secunde. După o săptămână practică din ce în ce mai des controlul capului. Pe la 3-4 săptămâni îşi poate balansa capul ceva mai bine. Va continua totuşi să aibă nevoie de sprijinul mâinii mamei când îl poartă, în special când îl ridică şi îl lasă jos. Poziţia fetală se schimbă în câteva săptămâni; mâinile devin strânse lângă corp, iar pumnii strânşi (în flexie); este anormal când stă întins şi încordat (în extensie) sau dacă este complet moale (flasc). Nou-născuţii ca şi adulţii au două feluri de acţiuni: conştiente - în care gândesc înainte de a acţiona şi reflexe - în care reacţia este automată. 325

MAMA ŞI PRUNCUL

Reflexele de la naştere, cum este cel de prindere cu mâna, dispar în scurt timp şi sunt înlocuite după câteva luni cu mişcări învăţate, voluntare. Reflexele vechi (arhaice) de la naştere (de exemplu, reflexul Moro) şi tonusul anormal vor persista mai mult la cei prematuri şi cei cu suferinţă fetală la naştere. Folosirea simţurilor

Cele cinci simţuri ale copilului lucrează deja în momentul naşterii. Ceea ce îi lipseşte lui este experienţa. Stimulându-i simţurile părinţii îl ajută să înveţe şi să se dezvolte.

Simţul tactil. Mângâiatul este deosebit de important pentru toţi copiii (ca şi pentru adulţi). Nou-născutul are nevoie de contacte directe cu mama şi tata pentru a învăţa că este protejat şi iubit. Aceştia îşi exprimă dragostea prin mângâiere, îmbrăţişat şi sărut. Este perioada în care copilul trebuie ţinut mai mult timp în braţe pentru a simţi dragostea. Jucăriile sunt pentru mai târziu.

Gustul şi mirosul. Nou-născutul poate diferenţia între apa simplă, cea îndulcită sau cu gust neplăcut. Lichidele dulci declanşează reflexul de supt şi de înghiţit. El va suge cu atât mai puternic, cu cât conţinutul biberonului este mai dulce. Mai târziu însă va fi greu de controlat pofta sa de zahăr. La un gust sărat, amar sau acru nounăscutul îşi strâmbă faţa, salivează abundent, întoarce capul şi plânge. De la vârsta de 6 zile nou-născutul îşi poate recunoaşte mama după miros, iar mama îşi poate identifica copilul chiar legată la ochi, tot după miros. Nou-născutul îşi manifestă interesul pentru mirosuri noi şi diferite prin mişcări şi schimbări de activitate. Ca şi în cazul auzului, însă, se familiarizează repede cu un nou miros şi nu mai reacţionează la el. Copilul poate refuza sânul dacă mama a folosit un deodorant sau săpun parfumat care nu-i place. Auzul. Sunetele noi atrag atenţia nounăscutului. Pentru că se adaptează foarte bine şi se izolează de zgomotele din jur, nou-născutul poate reacţiona la un sunet doar o dată sau de două ori. Această barieră la stimuli sonori funcţionează chiar atunci când copilul este treaz. Nu

326

trebuie să se meargă în vârful picioarelor în preajma unui copil care doarme. Semnele care ne înştiinţează că aude sunt următoarele: copilul se poate opri din supt, măreşte ochii sau face o pauză din plâns. Nou-născuţii par să recunoască sunete pe care le-au auzit în mod repetat în timp ce erau în uter, cum ar fi glasul mamei sau o melodie ascultată des în timpul sarcinii. Sunetele ritmice, repetitive (cum este cel al maşinii de spălat) îl liniştesc. Copilul se calmează cel mai bine la un ritm crescând şi coborând lent, cum ar fi cântece de leagăn sau muzică simfonică de intensitate scăzută. Muzica puternică, tip rock, îi poate leza auzul, sunetele puternice, bruşte îl fac să tresară. Nou-născutul se poate orienta asociind sunetul cu direcţia de unde vine. Chemându-l dinspre partea dreaptă, el poate întoarce capul spre dreapta, la fel pentru partea stângă. Deşi nou-născutul aude sunetele din jur, acelea pe care le ascultă concentrându-se, sunt vocile. Are un interes înnăscut pentru voci, pentru că ele vin de la persoanele care-l îngrijesc, fără de care nu poate supravieţui. El este programat să le dea atenţie. Nou-născutul poate deosebi vocea mamei de aceea a străinilor. Când mama nu-i poate atrage atenţia prin voce, poate încerca să-şi modifice tonul şi să se uite în ochii lui, în timp ce-i vorbeşte. Copilului îi place să-l privească pe cel care-i vorbeşte şi devine confuz dacă nu poate să-l vadă. Dacă nu eşti atentă, s-ar putea să nu observi cât de mult se bucură acum copilul de vocea ta. În primele săptămâni simţurile privirii şi auzului sunt încă separate. El ascultă fără să privească la sursa sunetului pe care îl aude, aşa că adesea ascultă vocea ta fără să te privească. Dar dacă îl urmăreşti cu atenţie, îi vei vedea reacţiile la ciripitul tău drăgăstos. Dacă plânge, se va opri în timp ce te apropii vorbind de pătuţ. Nou-născutul începe să emită primele sunete în afara plânsului la sfârşitul primei luni de viaţă. Va scoate mici bolboroseli când este relaxat, după supt, şi scâncete încordate înainte de a începe să plângă de foame. Se îndreaptă astfel către un nivel de comunicare superior - gânguritul. Văzul. Curând după naştere cei mai mulţi nou-născuţi privesc interesaţi cu ochii deschişi la lumea din jur. În primele zile ţin ochii închisi

mai tot timpul. Pentru a-l face să deschidă ochii, mama îl leagănă lateral sau îl ridică din poziţia culcat în poziţia şezând, în timp ce îi sprijină cu o mână capul şi cu cealaltă funduleţul. Nou-născutul vede, dar nu la distanţă. Cel mai bine el vede obiectele aflate la o distanţă de 20-30 de cm. Aceasta este distanţa dintre faţa mamei şi a copilului când îl alăptează. Nou-născutul vede lumea doar în umbre, deoarece celulele din ochi, sensibile la culori nu sunt complet dezvoltate. El nu va putea aprecia bine distanţa până pe la nouă luni. Din apropiere însă, o vede pe mamă şi îşi mişcă ochii şi faţa în semn de recunoaştere. Dacă mişti copilul mai departe sau mai aproape de această zonă de intimitate (2030cm), el pierde legătura vizuală şi nu mai arată interes, deoarece imaginea devine neclară. Dacă mama îl ţine în faţa ei la această distanţă, îl priveşte în ochi şi îi vorbeşte cu aprindere mişcând ochii, închizând şi deschizând gura, copilul îi poate răspunde, chiar la câteva minute după naştere; el deschide gura şi scoate limba. La câteva ore de la naştere copilul se poate uita la un obiect în mişcare şi îl poate urmări. Nou-născutului îi place să privească feţele, mai ales pe cele familiare. În afara feţei omeneşti el este interesat de obiectele simple cu contrast clar şi de desene viu colorate. La trei săptămâni va tresări din tot corpul când va vedea faţa mamei. Şi într-o bună zi, privind-o, va face primul său gest de adevărată legătură cu lumea din jur, îi va dărui primul său zâmbet. Nou-născutul începe să depoziteze imagini familiare în memoria sa vizuală. Dacă mama sa, care poartă ochelari apare deodată fără ei, copilul se arată mirat şi întoarce capul ca şi cum nu ar recunoaşte-o. Uneori ţine ochii încrucişaţi dar pentru scurt timp, aceasta durează până la vârsta de 6 luni. Nou-născuţii nu folosesc ambii ochi deodată, astfel că nu apreciază corect distanţa. Pe măsură ce copilul îşi controlează capul şi ochii, imaginea devine mai clară şi perceperea distanţei se îmbunătăţeşte. Vederea cu ambii ochi (binoculară) începe să se dezvolte pe la 6 săptămâni şi se stabilizează în jurul vârstei de 4 luni când începe să-şi fixeze privirea pe un obiect. Copilul nu-şi coordonează încă privirea, unul sau ambii ochi pot fi orientaţi în altă direcţie decât obiectul privit. Ochii încrucişaţi pot fi

Dezvoltarea nou-născutului

îndreptaţi în afară sau spre nas şi acest lucru este normal la această vârstă. Când nou-născutul este treaz, liniştit, relaxat şi interesat poate să-şi fixeze atenţia pe o faţă sau un obiect. În asemenea momente trebuie luat în braţe şi alintat; în poziţia ridicată este mai interesat să privească decât atunci când este culcat. Deşi vederea nu-i este perfectă, nou-născutului îi place să privească, şi acest joc este pentru el unul dintre cele mai importante moduri de a învăţa. Dezvoltarea normală a vederii necesită funcţionarea corectă a celor doi ochi şi multă stimulare vizuală. Sugestii: - Priveşte copilul în faţă de la distanţa de 2025 cm; vorbeşte-i mişcându-ţi faţa, uşor şi lateral; repetă-i mereu numele. - Oferă-i stimuli vizuali, unul sau două obiecte odată sunt de ajuns; schimbă-le des, pentru că durata atenţiei lui este scurtă; nu-l supraîncărca. - Pune fotografia unei feţe omeneşti de o parte a leagănului. - Ţine un obiect simplu în unghiul lui de vedere când este treaz şi mişcă-l uşor prin faţa lui, dintr-o parte în alta. - Lasă-l să privească la lumină: o lampă, fereastră (mai ales cu jaluzele); ţine-l într-o cameră luminoasă, când este treaz. - Dacă bănuiesti că nou-născutul nu se uită la obiecte sau feţe sau nu întoarce capul spre lumină, spune acest lucru medicului. Comportamentul nou-născutului

Încă din prima săptămână vei observa unele feluri de a se comporta la copilul tău. Trăsăturile pe care le vei recunoaste mai uşor sunt cantitatea de energie pe care o are copilul, dacă îşi poate controla corpul uşor, reacţia la alte persoane, independenţa, ataşamentul de părinţi, uşurinţa de comunicare, adaptarea la diferite situaţii, explorarea mediului din jur, exprimarea emoţiilor, reacţia la restricţie şi libertate şi uşurinţa de a plânge şi a zâmbi. Învaţă să recunoşti limbajul corpului la sugar, înainte de a se exprima prin cuvinte. Capul: - mişcat de o pe o parte pe alta exprimă oboseală; 327

MAMA ŞI PRUNCUL

sit;

- îl întoarce de la un obiect – vrea altceva; - îl întoarce şi extinde gâtul – îi e foame; - din poziţie sezândă îi „cade” capul - e obo-

Nou-născutul trece prin diverse moduri de comportare: - plâns însoţit de mişcări necoordonate ale extremităţilor. În această stare este, foarte atent şi ochii sunt deschişi; - treaz şi vioi: mişcă extremităţile şi capul, este puţin atent şi pare că îşi urmăreşte propriile mişcări; - treaz şi liniştit: are ochii deschişi, strălucitori, atenţi; extremităţile sunt liniştite; nou-născutul pare să contemple mediul din jur. Acum trebuie ridicat, nu lăsat în leagăn. Această stare este optimă pentru a interacţiona cu el şi a-l învăţa; - somnolent: ochii deschişi flutură sau încep să se închidă; copilul este puţin atent, îşi mişcă corpul tresare, zâmbeşte. Este posibil să adoarmă dar tot atât de posibil să se trezească. Nou-născutul are nevoie să fie stimulat pentru a-şi dezvolta creierul; - somn superficial: tresare uşor, poate plânge puţin, are grimase, mişcări ale feţei şi extremităţilor, respiraţie neregulată, extremităţile sunt îndoite pe corp. Trebuie lăsat să doarmă. - somn adânc: copilul are mişcări minime, faţa neexpresivă, respiraţia regulată, extremităţile sunt moi. Clasificarea comportamentului După felul cum se comportă au fost deosebite încă de la această vârstă mai multe feluri de copii: Copiii obişnuiţi plâng, sug, dorm, îşi udă scutecele şi uneori deschid ochii. Ei au un comportament previzibil şi sunt uşor de îngrijit. Dorm cel puţin 15 din 24 ore şi se agită 2-3 ore pe zi. Sunt destul de atenţi la ce se întâmplă în jurul lor şi la ce-i tulbură. Se agită puţin apoi se liniştesc. Dacă sunt tulburaţi de un zgomot sau o mişcare bruscă se pot calma ei înşuşi, încă din prima săptămână, sugând, privind, ascultând sau mişcându-se. Le place să fie protejaţi de tulburările din jur, mai ales când sunt foarte obosiţi sau li s-a schimbat programul zilnic. Copiii liniştiţi dorm cel puţin 18 ore din 24 şi se agită mai puţin de o oră pe zi. La început nu par interesaţi de cele din jur. Nu plâng mult, zâmbesc tot timpul. Îşi comunică nevoile doar 328

printr-o foială uşoară sau sugându-şi liniştiţi pumnul sau degetele. Un mediu nou nu îl deranjează sau sperie. Suge, se joacă şi adoarme uşor, iar la trezire de obicei nu plânge,. Se trezesc cu greu pentru supt şi adorm frecvent la sân. Aceşti copii au nevoie să fie treziţi pentru a fi alăptaţi, cel mult la 4 ore; sugarul cu asemenea temperament nu trebuie lăsat să doarmă de la început 12 ore noaptea, ci trezit când se trezeşte mama şi dimineaţa la prima oră. Copilul are nevoie să fie stimulat când este treaz; nu trebuie lăsat să se izoleze dormind. Părinţii trebuie să-l ţină în braţe des şi să-i vorbească. Trebuie încurajat să privească lucrurile din jur. Când adoarme în braţe trebuie pus în leagăn, dar la următoarea alăptare mama va încerca să se joace cu el. Copiii activi dorm doar 12 din 24 de ore, iar perioadele de agitaţie şi plâns durează în total 4-6 ore. La 1-2 ore după masă se trezesc din nou, nu pentru că le este foame, ci pentru că nu le este somn. Ştiu ce vor şi învaţă să-şi exprime dorinţele. Sunt foarte atenţi şi participă la cele ce se petrec în jurul lor, dar sunt şi foarte sensibili dacă este prea multă agitaţie sau zgomot. Deşi mănâncă şi cresc bine, suferă de indigestie. Nu suportă să fie uzi, plâng până ce sunt schimbaţi. Adorm mai uşor când sunt înfăşaţi. Fiind treji mai mult decât alţi copii, dezvoltarea lor este mai rapidă deoarece îşi petrec mai mult timp privind, ascultând şi învăţând. Pe la 3 luni învaţă treptat să se liniştească şi să doarmă mai mult. Sunt incitaţi de jucării şi le apucă cu nerăbdare, mai devreme decât alţi copii.. Sunt foarte obositori pentru mamă. Nou-născuţii activi au nevoie să fie purtaţi mult în braţe sau căraţi într-un sac de copil. Au nevoie de multe schimbări de decor; pot fi aşezaţi pe podea în diferite locuri din casă; este bine să li se ofere lucruri interesante, care sunt schimbate des. Copilul cu acest temperament trebuie tratat ca un copil mai mare decât vârsta lui, deoarece învaţă repede. Copiii cu nevoi crescute sunt deseori agitaţi şi foarte sensibili; par să se sperie de orice şi reacţionează intens. Îşi dau seama perfect de ce se întâmplă în jurul lor; o schimbare cât de mică din jur le atrage atenţia şi îi alarmează; tresar uşor ziua şi se liniştesc cu greu noaptea. Au mereu nevoie de cineva şi nu se pot linişti singuri. Încep să zâmbească şi să gângurească re-

lativ devreme. Pun multă energie în tot ce fac: plâng tare, râd cu poftă şi protestează repede dacă suptul nu e servit la timp. Nu acceptă uşor străinii, au gusturi selective şi preferinţe clare. Sunt pretenţioşi şi îşi manifestă puternic nevoile, de exemplu urlă prelungit dacă nu sunt luaţi în braţe. Nu le place să fie înfăşaţi; restricţia îi face furioşi: dau din picioare şi încearcă să scape. Le place să stea mult la sân pentru a se linişti şi sunt greu de înţărcat. Se zvârcolesc mult, se trezesc frecvent şi sunt deseori nemulţumiţi. Când sunt luaţi în braţe se încordează şi îşi arcuiesc spatele. În general, nevoile acestor nounăscuţi nu scad ci doar se schimbă. Deoarece sunt interesaţi mai profund de ce se întâmplă în jurul lor, au mai multe şanse să devină persoane entuziaste. Sensibilitatea lor crescută le permite să formeze ataşamente profunde faţă de părinţi sau de cei care îi îngrijesc. Sunt epuizanţi pentru părinţi, în schimb, mai târziu sunt capabili de legături mai profunde şi mai intime. Copiii sensibili care se manifestă intens pot deveni copii creativi şi miloşi. Dacă nevoile lor crescute sunt recunoscute şi îndeplinite, asemenea copii vor deveni interesanţi, stimulanţi şi strălucitori. Asemenea copii sunt bucuroşi când părinţii se joacă cu ei mişcându-le degetele sau picioarele, sau suflându-le pe burtică. Stimularea trebuie ţinută însă sub nivelul lor de toleranţă; un râs zgomotos îi poate speria. Trebuie purtaţi cât mai mult în braţe şi înţărcaţi târziu. Copiii plângăcioşi sunt obosiţi şi agitaţi şi se liniştesc cu greu pentru a adormi; se obişnuiesc cu dificultate să doarmă adânc. Sug încet şi cu greutate rămânând flămânzi şi iritaţi. Nu sunt prea prietenoşi, se satură repede să fie ţinuţi în braţe, dar nici nu le place să fie lăsaţi singuri în leagăn. Nu le place să fie îmbăiaţi, să fie schimbaţi. Sunt greu de alăptat, se trezesc deseori noaptea şi cresc încet în greutate. Par nemulţumiţi, sunt rareori veseli, zâmbesc şi se joacă cu mâinile mai târziu decât ceilalţi. Pe măsură ce cresc, plânsul scade şi învaţă şi alte moduri de exprimare. Plânsul mult şi nemulţumirea de la început pot anunţa un caracter sobru şi interiorizat de mai târziu. Felul de a fi al acestor copii nu trebuie considerat o critică la adresa părinţilor. Ei trebuie iubiţi fie că zâmbesc fie că nu. Trebuie stimulaţi să-şi privească părinţii, să-i asculte şi să le zâmbească. Un semn de succes este aducerea lor în faza în care încep să răs-

Dezvoltarea nou-născutului

pundă. Aceşti copii trebuie alăptaţi ori de câte ori cer, ţinuţi în casă într-o cameră călduroasă şi aerisită care îi relaxează. Pentru a mări contactul intim copiii plângăcioşi trebuie ţinuţi mult în braţe sau într-un sac special, cu faţa spre mamă. Dacă adorm mai uşor înfăşaţi, trebuie menţinuţi astfel până încep să lovească cu picioarele. Fiecare dintre ei, deşi diferit, este normal. Părinţii trebuie să-şi înţeleagă pruncul, pentru a-i oferi o îngrijire cât mai adecvată şi a se bucura de el. Somnul

Somnul în prima săptămână de viaţă Când vii acasă de la materitate, lasă copilul să doarmă cât poate; trebuie să-l hrăneşti însă când dă semne de foame şi să-l schimbi. Nounăscuţii dorm între 16 şi 20 de ore din 24; restul timpului mănâncă, plâng sau privesc. Ei obosesc după o oră de veghe. Răspunde la semnele lui de somnolenţă, linişteşte-l şi nu-l lăsa să se obosească, deoarece devine iritabil şi plânge neconsolabil. Semnele de somnolenţă sunt mascate la copiii cu colici. Si aceşti copii obosesc la fel de repede, dar durea îi împiedică să adoarmă şi devin astfel şi mai iritabili. Nou-născuţii nu cunosc diferenţa dintre ziuă şi noapte. Unii confundă ziua cu noaptea, dormind mult ziua şi stând treji toată noaptea. Ei nu au încă un ceas bilogic intern. După 2 săptămâni cei mai mulţi îşi fac singuri un program mai rezonabil; restul pot fi învăţati să şi-l facă. Somnul de zi Înainte de a adormi dimineaţa sau după amiaza scoate copilul afară şi stimulează-l intens pe o perioadă scurtă. Expune-l la lumină, la vânt, zgomote de circulaţie, voci, apoi mergeţi înapoi acasă, liniştindu-l pentru somn. Cum să-l linişteşti: cântă-i, pune-i muzică calmantă, alăptează-l, masează-l. Cum să îţi trezeşti copilul în timpul zilei, când e timpul să-l hrăneşti: - încearcă să-l trezeşti când doarme superficial: el prezintă mişcări ale feţei, mâinilor şi picioarelor ca şi cum ar visa; - schimbă-i scutecul şi lasă-l doar cu bluziţa dacă e cald în cameră; - ia-l în braţe, ridică-l în sus, cântă-i, joacă-te cu el. 329

MAMA ŞI PRUNCUL

Cum dorm nou-născuţii? Ca şi adulţii, nou-născuţii au două feluri de somn: profund (NREM) sau liniştit (atunci când ochii sunt liniştiti) şi superficial (REM) sau activ (când ochii se mişcă rapid sub pleoapele închise). În timpul somnului activ omul visează, se întoarce, îşi aranjează învelitoarea, se poate trezi şi adormi din nou. Acest ciclu de somn superficial şi profund continuă la fiecare câteva ore în cursul nopţii. Somnul NREM este împărţit în 4 stadii: somnolenţă, somn superficial, profund şi foarte profund. În trecerea de la somnolenţă la somnul cel mai profund, copilul devine tot mai puţin activ, respiraţia încetineşte, e foarte liniştit şi aproape nemişcat. Nou-născuţii dorm diferit de adulţi. În timp ce adulţii trec relativ repede de la starea de veghe la cea de somn profund, sugarii trec printr-o perioadă de somn superficial înainte de a adormi profund. Fiecare perioadă de somn a nou-născutului, cuprinde durate aproape egale de somn REM şi NREM în următorea ordine: somnolenţă, REM, somn superficial şi somn foarte profund. La vârsta de 2-3 luni această secvenţă se schimbă, astfel încât trece prin tot ciclul de faze NREM înainte de a intra în REM, ca şi la adult. Pe măsură ce copilul creşte, durata REM scade, iar somnul devine mai calm. Când copilul este gata să adoarmă îi cad pleoapele şi începe să moţăie în braţele mamei; ochii sunt închişi, pleoapele îi flutură, respiraţia este neregulată, mâinile sunt îndoite şi pot tresări, face mişcări de supt sau zâmbeşte. Acum este momentul să fie pus în pat şi lăsat singur. Ultima lui amintire înainte de a adormi profund trebuie să fie leagănul, nu mama sau sânul. nounăscutul trebuie să înveţe să adoarmă fără mamă. El se foieşte o vreme, cam 20 de minute de somn superficial, apoi adoarme profund: tresăririle şi grimasele se opresc, respiraţia devine mai regulată şi superficială, muşchii se relaxează aşa încât pumnii se deschid, iar braţele îi atârnă moi. Pe măsură ce cresc, copiii somnoroşi se pot freca la ochi, se trag de urechi, pierd interesul faţă de jucării, se retrag într-un colţ al pătuţului, se împiedică din mers şi cad, se agaţă de părinţi, toate acestea fiind semne că trebuie pus la culcare. Evită să laşi copilul să ajungă în faza de oboseală intensă. Nou-născutul doarme atât cât îi cere corpul. 330

Când doarme, el nu are nevoie de linişte perfectă în jur. Sunetele obişnuite din casă nu-l deranjează la această vârstă şi este bine să fie obişnuit astfel. Schimbările bruşte de sunet de exemplu, închiderea TV îl pot trezi însă. În prima lună somnul copilului va fi tulburat mai ales de stimuli interni: foamea, frigul, durerea, scaunul, eructaţia, sau chiar propriile lui tresăriri atunci când trece în somn adânc. Sugestii pentru adormirea mai uşoară a nounăscutului: - Ţine-l în braţe atunci când plânge în primele 3 luni (cel puţin 3 ore pe zi când nu plânge). - Menţine scurte (1-2 ore), perioadele când nou-născutul este treaz, pentru a evita suprastimularea. - Stabileşte un obicei şi un orar anume pentru culcare: pune-l seara să doarmă în locul unde va sta tot restul nopţii; ajută-l să-şi sugă degetul sau eventual dă-i o suzetă; mângâie-l în timp ce îi vorbeşti blând sau îi îngâni un cântec, aceleaşi de fiecare dată; pentru dormit foloseşte alte hăinuţe decât cele de zi. - Crează o ambianţă pentru somn, micşorând luminile, zgomotul, jocul sau alte activităţi. - Spală-l, masează-l şi schimbă-l sau înfăşează-l înainte de culcare pentru a-l linişti. - Plimbă-l în braţe prin casă, în special dacă este un nou-născut activ; acest lucru îl poate face foarte bine şi tatăl; îl poţi lăsa jos cînd este foarte somnolent, dar nu adormit complet. - Leagănă-l înainte de a adormi. - Asigură-i confortul, ajutându-l să eructeze. - Încălzeşte şi aeriseşte camera. - Menţine suptul de noapte cât mai scurt. - Nu reveni în cameră la primele sunete. - Încearcă diferite moduri de a acoperi copilul la culcare, în funcţie de temperatura din cameră. Sacul de dormit şi pijamaua rucsac îi permit să se mişte cu uşurinţă. Uneori nou născuţilor le place să doarmă înfăşaţi, dar nu strâns fedeleş. Mama trebuie să doarmă îndeajuns ea însăşi. Întreruperea somnului este deosebit de obositoare. Dacă nou-născutul doarme în aceeaşi cameră sau chiar în acelaşi pat cu părinţii (recomandat de OMS-1996), el va adormi mai repede când se trezeşte noaptea. După câteva luni însă va fi greu să fie convins să doarmă singur. Dormitul

nou-născutului în acelaşi pat cu părinţii nu este acceptat de cei mai mulţi pediatri, datorită riscului de a cădea din pat sau de a se sufoca. În primele 2-3 luni coşul sau leagănul poate fi păstrat alături de patul mamei. Poziţia de dormit a nou-născutului este pe spate, fără pernă, cu o pătură rulată la spate. Această poziţie scade, se pare, frecvenţa sindromului de moarte subită a sugarului. Leagănul sau coşul de dormit nu se va aşeza lângă sobă; supraîncălzirea este periculoasă putând provoca şocul caloric. Pentru învelit se poate folosi o pătură uşoară, iar iarna o plapumă mică fixată sub braţele copilului, pentru a nu şi-o trage peste faţă. Vesta mai groasă de iarnă trebuie închisă lateral, căci nasturii din spate pot deranja copilul când doarme. Plânsul

Este primul mod al nou-născutului de a-şi comunica nevoile şi dorinţele şi de a scăpa de tensiune. Plânsul ţine între 1-5 ore din 24, cel mai mult până la vârsta de 6 săptămâni, după care scade treptat. Unii plâng timp de 6 ore pe zi timp de câteva săptămâni. Există diferite feluri de plâns, exprimând diferite stări ale copilului. Analiza lor grafică arată diferenţe de ton, durată şi ritm. Plânsul de durere are o intensitate şi un ritm particular; cel de foame este diferit de acesta dar e la fel pentru toţi copiii; plânsul de frică are o notă de dezolare şi este molipsitor. Plânsul este normal pentru copil; poate fi chiar sănătos - un mod de a elibera tensiunea acumulată. El plânge dintr-un motiv, vrea ceva. Motivele cele mai frecvente de plâns sunt foamea, setea, oboseala, lipsa de confort (cald, frig, înfăşat prea strâns, scutece ude sau murdare, cameră cu aer viciat, zgomot, agitaţie în jur, poziţie incomodă, lumină prea puternică), durere (ieşirea dinţilor, colici abdominale, eritem fesier, reflux gastro-esofagian), febră, infecţii, singurătate, lipsă de stimulare şi frică. Cauza trebuie căutată şi înlăturată. Sugestii pentru a găsi cauza plânsului: - Controlează copilul curând după ce l-ai auzit plângând. Nu este bine să-l laşi să plângă singur la această vârstă. Dacă nu i se arată atenţie şi dragoste în primele săptămâni şi luni, copilul poate deveni introvertit, timid, retras şi plângă-

Dezvoltarea nou-născutului

cios. - Foamea este cea mai frecventă cauză. Doar laptele îi poate opri plânsul. Semnele de dinaintea plânsului sunt trezirea nou-născutului, mici grimase, foiala, îşi suge buzele, întoarce capul într-o parte, duce pumnul la gură. Mama care recunoaşte aceste semne intervine înainte ca nou-născutul să înceapă să plângă. Plânsul copilului flămând are două faze: primele sunete ale plânsului au rolul de a atrage atenţia mameieste ca un sunet de tuse, apoi scoate primul ţipăt, după care urmează un plâns cât îl ţine gura. - Scutec ud sau murdar. Când nu se simt confortabil copiii mici caută să sugă ceva. Suptul este deseori frenetic, neregulat şi mestecat. - Durerea: colica în primele luni provoacă durere, deci plâns. Corpul este tensionat, deoarece nu poate elimina gazele. Pruncul aduce genunchii la piept, iar pe faţă i se citeşte durea. Ţipătul de plâns este ascuţit, fără avertizare. Între ţipete îşi poate ţine respiraţia. Se poate opri din plâns dacă este ridicat în braţe şi ajutat să elimine gaze. Ţine copilul strâns în braţe şi vorbeşte-i blând. Dacă găseşti sursa durerii încearcă să o înlături. Dacă copilul pare bolnav, consultă imediat medicul! - Prea cald sau prea frig. Copiii mici plâng dacă le este prea cald sau prea frig. Dacă se încălzeşte scoate-i din îmbrăcăminte, iar dacă-i este frig, acoperă-i capul şi înveleşte-l. Dacă este prea cald ei se smiorcăie, au gura deschisă, limba scoasă, respiră repede, pielea este caldă şi umedă, pătată. Menţine temperatura camerei la 20-22˚C şi ţine copilul acoperit. Dacă este frig, plânsul este puternic, cu buza de jos tremurând. Pielea apare ca de găină, marmorată, vineţie, cu extremităţi reci. La nou-născut poate apare după baie sau la îmbrăcat. - Poziţie inconfortabilă. Schimbarea într-o poziţie mai confortabilă poate opri plânsul. Înfăşatul în stil vechi, dar lejer, fără intenţia de „a-i ţine spatele drept“ şi cu o singură mână lăsată afară, îi oferă nou-născutului un confort tactil, căldură şi sprijin care împiedică trezirea prin propriile lui tresăriri. - Oboseala. Începe ca o foială, iritabilitate, iar dacă nu este oprit începe să plângă. Plânsul poate fi confundat cu cel de foame, de aceea este important să observi când apare. Plânsul de oboseală este sub forma unor gemete scurte ur331

MAMA ŞI PRUNCUL

mate de un ţipăt puternic, respiră apoi de 2 ori şi scoate un ţipăt şi mai puternic şi mai prelungit. De obicei plânge continuu şi dacă e lăsat singur va adormi. Aşează nou-născutul într-un loc liniştit şi cald. Învelitul sau înfăşatul pot ajuta. - Tresărirea. O mişcare bruscă, un zgomot puternic sau o lumină puternică pot tulbura copilul. Linişteşte-l luându-l în braţe, legănându-l sau cântându-i. - Dezbrăcatul. Unor nou-născuţi nu le place să fie dezbrăcaţi, nefiind obişnuiţi cu contactul aerului pe pielea lor. Continuă să-i vorbeşti în timp ce-l dezbraci pentru baie. - Singurătate, lipsa de contact, de stimulare. Copilul are nevoie să te vadă, să-ţi audă vocea, săţi simtă mângâierea, să fie strâns în braţe sau să-i dai să sugă. Copilul este neliniştit şi scoate sunete neclare, mai degrabă decât plâns. Se joacă cu degetele şi ignoră obiectele plasate în faţa lui. Copilul care plânge până ce-l ridici, stă bucuros în braţele tale, dar începe să plângă din nou când îl pui jos, o face de obicei pentru că este neliniştit, atunci când nu are contact fizic. Copilul nu „cere să fie luat în braţe“ ci plânge pentru că l-ai pus jos şi-l lipseşti de confortul contactului tău. Pentru un copil mic este natural şi instinctiv să fie mulţumit când este ţinut în braţe de cineva. Ridică-ţi copilul îndată ce plânge; poartăl cu tine în braţe sau la piept, într-un şal legat de gât sau un sac special. Aşează copilul pe genunchi şi mângâie-l uşor pe spate. Pentru nou-născutul care plânge este important ca mama să meargă la el, să-l ridice, să-l ţină în braţe, să-l poarte cu faţa în jos, prins de abdomen, pentru a-l ajuta să eructeze, să încerce diferite metode de a-l linişti: legănat, mers sau dans ritmat, muzică ritmică, cântecul de leagăn, suptul degetului sau al suzetei. Nu este totuşi important ca el să se oprească imediat din plâns. Mama îi spune că semnele sale de nemulţumire sunt ascultate şi înţelese cu dragoste; în acest fel nou-născutul este introdus printre oameni şi începe primii 7 ani de-acasă. Nelăsându-l să se agite prea tare, i se dă să înţeleagă că se poate purta ca un prunc dar că mama îl va ocroti. Ţinutul în braţe şi mângâierea nu este răsfăţ la nou-născut ci o necesitate; părinţii însă se pot simţi epuizaţi încercând să-l facă să nu plângă de loc. 332

Colicile abdominale

Sunt semnalate de un plâns viguros, inexplicabil la copilul sănătos şi sătul. Plânsul durează de obicei 1-2 ore, o dată sau de două ori pe zi, începe în primele trei săptămâni de viaţă, continuă cel puţin trei săptămâni, atinge maximum la 6 săptămâni şi dispare, de obicei, pe la vârsta de trei- patru luni. Medicii stabilesc diagnosticul de colică eliminând alte cauze posibile de durere abdominală acută (paroxistică) cu plâns. Dacă nou-născutul are un suflu la inimă, transpiră când suge, are un icter prelungit de peste trei săptămâni, stă deseori în poziţie arcuită, are scaune verzi sau apoase, plânge peste 3 ore în şir, pare să plângă de durere sau pare anormal în orice fel, trebuie examinat medical înainte de a cataloga plânsul ca fiind o colică. Copilul cu colică are crize bruşte de plâns puternic, la aproape aceeaşi oră, de obicei seara şi durează de la câteva minute la câteva ore. Colica începe brusc, când copilul este treaz şi se termină când adoarme. Copilul pare inconsolabil,

Plâns neconsolabil în colică nemulţumit şi agitat, chiar atunci când este ţinut în braţe. În timpul plânsului copiii îşi aduc picioarele la piept, îşi freacă călcâile sau le întind în afară şi se înroşesc la faţă ca şi cum ar simţi dureri; se aud zgomote în abdomen şi elimină gaze. Plânsul este ascuţit ca un ţipăt intens şi este foarte greu, dacă nu imposibil, de liniştit. Între crizele de colică, copilul arată sănătos, bucuros şi mulţumit.

Cauza colicilor nu se cunoaşte exact. Au fost incriminate: acumularea de gaze prin tehnica incorectă de alăptare, imaturitatea aparatului digestiv, supraalimentare, separarea de mamă, copil cu nevoi crescute, alergie la laptele de vacă sau la alimentele consumate de mama care alăptează (fasole, varză, ape minerale carbo-gazoase, cola, cafea, cacao) tutunul, regurgitarea secreţiilor acide din stomac în esofag (refluxul gastroesofagian), infecţii urinare, ale urechii, constipaţia, eritem fesier, modul particular de a

Somnul liniştit după colici fi al unui copil normal. Colica apare mai ales la copiii cu un temperament sensibil. Aceşti copii par că vor să fie ţinuţi în braţe ca să adoarmă. Este o etapă de viaţă şi nu o problemă medicală. Nu este rezultatul îngrijirii incorecte a părinţilor. Colica, în general, se opreşte prin ea însăşi, nu este gravă, nu întrerupe creşterea sau dezvoltarea copilului; nu necesită nici un tratament, deşi pune la încercare răbdarea părinţilor. Evită să foloseşti orice fel de medicamente pentru a trata colica şi, de asemenea, evită să

Dezvoltarea nou-născutului

opreşti alăptarea. Nu există o metodă sigură şi eficientă pentru a calma colicile. Mămicile trebuie să încerce diferite metode, penrtu a o găsi pe cea mai bună copilului lor. Sugestii pentru a calma, fie şi temporar, copilul cu colică: - Răspunde prompt la plânsul lui. - Ia-l în braţe, mângâie-l, leagănă-l şi plimbăl ţinându-l la piept. - Alăptează-l frecvent la cerere şi ţine-l ridicat după masă pentru a-l eructa. - Dacă îl hrăneşti cu biberonul oferă-i mese mici şi dese, încearcă cu avizul medicului, diferite formule şi diferite biberoane, pentru a preveni înghiţirea de prea mult aer, când suge. - Aşează-l cu burta pe genunchi sau pe braţe şi leagănă-l încet. - Poartă-l gol prin casă ţinându-l la piept, cu burta pe pielea ta sau într-un port bebe. - Masează-i uşor burtica şi spatele, pentru a elimina gazele intestinale. - Fă-l să se privească în oglindă. - Aşează-l cu burta pe o sticlă cu apă sau pungă cu sare caldă, învelită în pânză sau prosop; fii atentă să nu opăreşti copilul. - Cântă-i în timp ce-l plimbi sau îl legeni; expune-l la un sunet continuu prelungit (ca de la aspirator), sau muzică blândă. - Orice altceva crezi că l-ar putea ajuta (o baie caldă, o suzetă sau înfăşat). Dacă acestea nu au efect, încearcă să schimbi metoda şi să găseşti modalităţi de a supravieţui acestei perioade: - scoate copilul la plimbare; - lasă copilul cu altcineva pentru scurt timp; - lasă copilul jos lângă tine şi vezi-ţi de treabă; - spune o rugăciune; - fă-i ceaiuri pentru colici; - dacă ţi-e teamă că sugarul este bolnav, consultă medicul: când colicile apar la vârste mai mari de 4 luni, copilul vomită, nu câştigă în greutate, are dureri foarte mari şi nu mai vrea să fie ţinut în braţe; - încearcă să te calmezi; colicile nu lasă urme. Sub nici un motiv nu zgâlţâi şi nu brutaliza copilul din supărare. Există riscul de a leza creierul său fragil, uneori în mod fatal. Nou-născuţii se dezvoltă mai bine când li se oferă atenţie deosebită; ei au o capacitate nelimitată de a absorbi dragostea părinţilor. Copiii 333

MAMA ŞI PRUNCUL

a căror mame răspund repede la plânsul lor comunică mai uşor, îşi dezvoltă mai repede vorbirea şi au un temperament mai deschis. Când părinţii nu răspund la plânsul nou-născutului, acesta va plânge mai mult, iar situaţia se va agrava progresiv. Dacă însă sugarul nu se linişteşte după 30 minute de încercări şi a fost alăptat de curând, probabil că vrea să adoarmă. Mama îl va înfăşa şi aşeza pe o parte şi va ieşi din cameră. El va fi probabil neliniştit până va adormi. E bine ca mama să-şi păstreze energia pentru mai târziu. Dacă însă sugarul continuă să plângă peste 15 minute, îl va lua în braţe şi-l va linişti din nou. Se poate administra ceai cu anason sau chimen. Mamele sugarului cu colici, obosite şi neputincioase, pot fi supărate, chiar disperate şi transmit copilului această anxietate, crescândui şi mai mult tensiunea şi ţipetele. Trebuie prevenite dificultăţile de somn de mai târziu. Copiii nu trebuie să fie ţinuţi în braţe tot timpul. Dacă este legănat ori de câte ori adoarme, mama va deveni indispensabilă pentru somnul copilului. În fiecare seară când va fi pus în pat va începe să ţipe. Colica sugarului nu va dispare la vârsta de trei luni. Pentru a preveni aceasta, trebuie aşezat în leagăn când este somnoros dar nu plânge şi lăsat să se liniştească singur şi să adoarmă. În această perioadă nu va fi legănat sau alăptat până adoarme. Nu este posibil să se prevină colica, dar tulburările secundare de somn, da. Mama trebuie să se odihnească suficient şi să evite epuizarea fizică şi psihică. Răspunzând acum nevoilor nou-născutului cu colici, există riscul ca mama să devină sclava lui mai târziu. După ce l-a purtat în braţe noapte de noapte, sugarul pare să fi trecut perioada de colică, pe la vârsta de trei luni. Abdomenul nu mai este destins sau dureros. Sugarul de trei luni care a avut colici va învăţa cât de bine este să fie purtat în braţe. Trebuie să i se arate din timp că nu poate fi satisfăcut totdeauna; de exemplu, mama nu aleargă imediat când el începe să plângă noaptea. Nou-născutul şi familia sa

Fiecare nou-născut vine pe lume cu potenţialul său propriu, la unii mai mare decât la alţii. La fiecare nivel al evoluţiei sale, copilul este 334

dotat cu unele însuşiri, care se dezvoltă cu atât mai mult, cu cât stimularea de către cei care îl îngrijesc este mai bună. Dezvoltarea acestui potenţial depinde în mare măsură de îngrijire şi răspunderea celor din jurul lui. Aceasta este sarcina primordială a părinţilor. Se dezvoltă împreună: nou-născutul şi părinţii. Pe măsură ce copilul creşte, în familie se dezvoltă o comportare şi o competenţă reciprocă: părinţii şi copilul devin mai sensibili unii faţă de alţii, din această cauză ei îşi modifică comportarea (de exemplu limbajul). Părinţii încep să vorbească, să acţioneze şi să gândească la nivelul copilului lor, încep să semene cu copilul, pentru ca acesta să li se asemene lor cât mai mult. Toţi evoluează împreună ca o familie. Această adaptare reciprocă este unul din modurile cele mai importante prin care părinţii şi sugarul învaţă să trăiască împreună. Nou-născutul nu este un factor pasiv în îngrijirea primită de la părinţi. Dacă i se dă ocazia, el va juca un rol activ în modul de comportare şi dezvoltare a competenţei acestora. Părinţii observă, ascultă, învaţă şi răspund la semnalele sugarului. Deoarece răspund repede, sugarul continuă să le dea semnale. Încă din primele ore de viaţă nou-născutul plânge pentru a fi hrănit şi alintat; părinţii răspund la acest semnal. Cu timpul nou-născutul îşi amplifică semnele de luat în braţe prin gesturi, expresii ale feţei şi ale întregului corp; părinţii observă acest limbaj nou şi îi răspund, iar copilul învaţă tot mai multe moduri noi de exprimare. Este începutul dezvoltării sale sociale. Copilul tău nou-născut cheltuie acum o mulţime de energie pentru a se adapta de la viaţa din interiorul uterului la o lume nouă, stimulantă. Refacerea acestei energii necesită somn şi multă hrană. Foloseşte alăptarea ca să-l strângi la piept, săi vorbeşti şi să-i zâmbeşti. Sunt momente, (cam 10% din timp), când nou-născutul este calm şi atent, cu ochii deschişi. Stimulează-l în acest timp; nu-l lăsa să se plictisească. În aceste momente nou-născutul învaţă să cunoască mai îndeaproape mama şi ceilalţi membrii ai familiei. Sugestii: - Mişcă-te în zona lui de vedere (30 cm) şi lasă-l să îţi observe faţa. Nou-născuţii sunt programaţi să privească feţe, în special a mamei. - Dă-i ocazia să te imite. Deschide gura,

scoate limba, zâmbeşte. - Cântă, fredonează şi vorbeşte-i blând. Urmăreşte reacţia copilului. Încearcă să-i găseşti preferinţele. - Ţine-l în braţe şi mângâie-l. Copiilor (ca şi adulţilor) le place să fie ţinuţi şi strânşi în braţe, legănaţi, atinşi, mângâiaţi, alintaţi, sărutaţi, masaţi şi plimbaţi. Practică-le pe toate din belşug! Aceste perioade de atenţie durează însă doar câteva minute la nou-născut. Când a primit prea mulţi stimuli el se va retrage. Copilul îţi arată că timpul de joacă s-a terminat, este obosit şi are nevoie de linişte când închide ochii, se întoarce şi-şi îndepărtează braţele şi umerii de tine, se încordează arcuindu-şi spatele sau încleştează pumnii, devine iritabil, începe să respire adânc şi ritmic, îţi evită privirea. Neliniştea şi supărarea ta par să fie înţelese uşor de nou-născut, devenind şi el neliniştit; se formează astfel un cerc vicios. În asemenea cazuri e nevoie să faci o pauză, să obţii ajutor dinafară şi să reîncepi după ce te simţi mai bine. Odihna şi îngrijirea ta trebuie să predomine, pentru asigurarea sănătăţii copiilor, inclusiv a nou-născutului. Ai nevoie şi trebuie să ceri ajutorul celorlalţi, începând cu soţul, apoi cu rudele şi prietenii, sau, când este posibil, unei persoane angajate. Organizează-ţi activitatea zilnică în funcţie de priorităţi şi fă-ţi o oarecare rutină. Cu fiecare zi vei observa tot mai multe trăsături distincte la copilul tău. Obişnuieşte-te cu această mică minune, bucură-te de el şi ajută-l să crească şi să se dezvolte. Aducerea nou-născutului acasă înseamnă schimbarea programului zilnic pentru fiecare: părinţi, copii şi bunici. Tatăl are de acum două sarcini în plus: să participe la îngrijirea nou-născutului şi să aibă grijă de mamă.

Rolul tatălui Tatăl este de asemenea profund influenţat de naşterea copilului. Mulţi taţi se simt stingheri manipulând copilul mic. Tatăl trebuie să înţeleagă că mama face eforturi deosebite pentru a se ataşa de noul ei născut. Nou-născuţii au nevoie de o figură principală de care să se ataşeze pentru a-şi organiza comportamentul; această persoană este de obicei mama. Fără această influenţă nou-născutul rămâne dezorganizat şi agitat. Tatăl nu trebuie să se simtă ameninţat de

Dezvoltarea nou-născutului

această apropiere dintre mamă şi copil. El poate ajuta preluând o bună parte din treburile casei,

Ataşarea tatălui de copil inclusiv curăţenia, alăptatul cu biberonul, schimbarea scutecelor, plimbarea prin casă a sugarului cu colici, devenind mai sensibil la nevoile soţiei epuizate, care adesea ezită să ceară ajutor, având grijă de ceilalţi copii şi ataşânduse de nou-născutul. Contribuţia sa la creşterea şi dezvoltarea nou-născutului este diferită de cea a mamei. Tatăl care se joacă cu copilul creează o legătură emoţională mai intensă cu el. Joaca lor este mai zgomotoasă, mai viguroasă, copilul râde cu poftă şi este fericit. Mama îi o oferă jocuri mai liniştite prin legănat, cântece şi alintări. Copilul apreciază ambele feluri de joacă şi se dezvoltă mai bine prin această diferenţă.

Fraţii si surorile Fraţii nou-născutului în vârstă de peste trei ani se bucură, în general, de naşterea unui nou copil, dar cei mai mici nu doresc de regulă să împartă timpul şi dragostea părinţilor. Primul gând al copilului mic va fi cum îi va influenţa viaţa venirea nou-născutului. Copilul gelos crede că nou-născutul va primi toată atenţia în locul său. El se simte neglijat şi vrea să fie ţinut în braţe şi plimbat, în special când mama este ocupată cu nou-născutul. Pentru cei sub trei ani ataşarea de nou-născut poate fi uşurată prin introducerea noului frăţior înainte de a se naşte. Mama îi arată abdomenul pe măsură ce creşte, îl lasă să simtă mişcările copilului, îi vorbeşte despre copilul nenăscut şi îl 335

MAMA ŞI PRUNCUL

include în conversaţiile despre el, îi arată cărţi cu poze cu femei gravide explicându-i creşterea noului copil. Dacă regulile o permit, fraţii şi surorile nou-născutului vor fi lăsaţi să viziteze lăuza şi copilul în maternitate. Părinţii pot micşora această îngrijorare cerându-i ajutorul în îngrijirea nou-născutului (de exemplu, la baie, să găsească suzeta, să-i dea jucării), arătându-i multă afecţiune de-a lungul zilei şi acordândui cel puţin 1⁄2 oră pe zi timp exclusiv. În timp ce mama alăptează, schimbă sau îngrijeşte nounăscutul, povesteşte ce face şi cum a făcut cu el. Copilul mai mare trebuie încurajat să atingă şi să se joace cu nou-născutul, dar numai în prezenţa mamei, să-l ţină în braţe în timp ce stă pe pat. Trebuie evitat să i se spună „nu atinge copilul“, dar nu i se va permite, totuşi, să îl poarte în braţe până nu este suficient de matur, eventual la vârsta şcolară. Este normal pentru fraţi şi surori să regreseze temporar în obiceiurile lor zilnice de mâncat, somn, toaletă. Alte semne de regresie sunt reluarea biberonului, suptul degetelor, tulburări de somn, pierderea temporară a controlului sfincterelor sau comportarea agresivă cu nounăscutul. Aceste aspecte nu trebuie criticate dar trebuie intervenit prompt, cu înţelegere la orice tip de agresiune. Trebuie să i se dea copilului alternative: când este supărat pe frăţiorul mai mic, să vină la părinţi pentru a fi îmbrăţişat. Aici tatăl poate fi de mare ajutor, oferind ceva special fiecăruia dintre ceilalţi copii. În perioada aceasta trebuie evitate schimbările dramatice în viaţa lor, de exemplu trimiterea la creşă. Fraţii la care diferenţa de vârstă este mai mică de 2 ani, reacţionează mai negativ. Diferenţa ideală de vârstă este de 2-3 ani sau mai mare. Acest interval permite recuperarea mamei, dezvoltarea copilului mic şi creşterea abilităţii părinţilor în îngrijirea copilului.

Bunicii Copiii ai căror bunici participă în viaţa lor, se dezvoltă mai bine în copilărie şi mai târziu în viaţă. Petrecând mult timp cu nepoţii, aceştia vor aprecia la vârste mai mari şi vor găsi în bunici o sursă de dragoste şi de îndrumare. Bunicii pot fi de un ajutor nepreţuit. Ei trebuie însă să respecte modul de a îngriji nou-născuţii copiilor lor, care poate fi diferit de ceea ce erau ei obişnuiţi. Trebuie să evite să-şi 336

asume controlul în creşterea nepoţilor. În lipsa unui pericol real, să nu corecteze sau să comenteze felul în care părinţii îngrijesc nou-născutul. E bine să-şi controleze dinainte nemulţumirile, sau să facă altceva (de exemplu, curăţenie în casă, cumpărături), să facă numai remarci pozitive despre nou-născut, să laude mama pentru cât a fost de curajoasă, să nu-şi exprime dezamăgirea despre sexul copilului sau să menţioneze greutăţil, care vor urma. Primul cadou al bunicilor pentru nepoţelul lor ar trebui să fie eventuala renunţare la fumat. Sfaturile prieteneşti

Părerile celor care ajută la îngrijirea nou-născutului variază mult, de la nepotrivite la periculoase. Se cuvine să facem câteva precizări: trebuie evitată zgâlţâirea nou-născutului în joacă sau pentru a-l linişti. Acest lucru îi face pe copii mai agitaţi, iar scuturarea capului la nounăscutul cu muşchi slabi la gât şi circulaţie fragilă a creierului poate provoca sângerare în creier. Din acelaşi motiv, muşchii slabi ai gâtului, trebuie evitată prinderea copilului de cap pentru a-l ridica. Nu există termenul de răsfăţare a nou-născutului. El are nevoie de toată atenţia posibilă, are nevoie să înveţe, să aibă încredere că cineva răspunde prompt la plânsul său. Sugarii mai mici de 3 luni care sunt luaţi în braţe în primele 30 de secunde după ce încep să plângă vor plânge mai puţin în lunile următoare. Aceasta este adevărat chiar dacă sugarul nu se opreşte din plâns după ce a fost luat în braţe. Plimbarea nou-născutului

Nou-născutul sănătos trebuie scos zilnic afară după 10-14 zile de la naştere, indiferent de anotimp, chiar înainte de a fi botezat; nu există riscul de a fi deochiat. El a fost deja scos afară la externarea din spital. Trebuie însă îmbrăcat după cum este vremea, cu tot atâtea straturi câte ar purta un adult la temperatura respectivă. Greşeli frecvente sunt: îmbrăcatul excesiv pe vreme caldă, înfăşarea strânsă pentru plimbare, acoperirea capului cu numeroase căciuliţe, dopuri de vată în urechi şi altele. Nu este adevărat că aerul rece sau vântul produc infecţii de urechi sau pneumonie. Tre-

buiesc evitate însă aglomeraţiile din spaţii închise şi contactul cu persoanele bolnave sau cu copiii mici, chiar sănătoşi, din afara familiei. Alegerea medicului pediatru

Medicul pediatru şi asistentele sale urmăresc copiii de la naştere până la adolescenţă, îi examinează periodic, de rutină, când sunt sănătoşi şi îi tratează când sunt bolnavi, accidentaţi sau în urgenţe care le ameninţă viaţa. Pediatrul prescrie medicamente, dă sfaturi despre modul de creştere a copilului, dezvoltarea, nutriţia şi comportamentul copilului, despre prevenirea accidentelor şi poate face mici intervenţii chirurgicale. E bine să te informezi direct sau indirect despre medicul pediatru, privind: - durata practicii, subspecializare; - disponibilitatea lui în afara orarului; - adresarea întrebărilor de rutină, neurgente; - opinia personală a acestuia despre alăptarea la sân sau cu biberonul, programul de somn, folosirea antibioticelor, a medicinei alternative. Părinţii sunt datori să pună întrebări. Este important ca părinţii să aibă încredere în personalul medical şi să le urmeze sfaturile. Consultaţia medicală la sfârşitul primei luni

Medicul sau sora vor avea un mod personal de examinare, dar în general părinţii se pot aştepta la următoarele: - întrebări despre mamă, copil şi restul familiei, despre cum a decurs naşterea, despre alimentaţie, somn şi starea generală. Răspunde sincer şi exact la aceste întrebări. Pregăteşte, în prealabil, o listă cu datele importante. Din conversaţia dinaintea examinării propriu zise sau prin vizitele anterioare la domiciliu medicul evaluează starea emoţională a mamei, armonia şi înţelegerea în familie, confortul locuinţei, nivelul de igienă şi civilizaţie al familiei, gradul de educaţie, sănătatea, îngrijirea copilului şi condiţiile materiale oferite sugarului; - medicul observă nou-născutul înainte de examinare: poziţia, somnul, agitaţia sau manifestări anormale. Înainte de a dezbrăca nou-născutul medicul şi mama îşi spală, usucă şi încălzesc mâinile;

Dezvoltarea nou-născutului

- medicul sau asistenta evaluează gradul de ataşare al părinţilor de copil: îl cheamă pe nume; spun cu cine seamănă; îl mânuiesc cu uşurinţă; arată mamei cum să-l stimuleze când e treaz (îl privesc în ochi, îi vorbesc şi îi zâmbesc); cum să procedeze ca nou-născutul să se simtă lejer, cum să-l îngrijească; cum să-şi manifeste dragostea (prin zâmbet, legănare, sărut etc.) şi ce tehnici să folosească pentru a-l linişti (vorbit, legănat, luat în braţe etc); La sfârşitul primei luni de viaţă se va urmări: - măsurarea greutăţii, lungimii şi circumferinţei capului cu înregistrarea rezultatelor pe un grafic; - examinarea fizică completă şi reacţia copilului la aceasta; - reflexele specifice vârstei copilului.; - pielea va fi examinată pentru icter, erupţii sau pete de naştere; - palparea fontanelelor; - observarea braţelor şi picioarelor pentru aspect, simetrie şi mişcări; - examinarea şoldurilor pentru mobilitate şi poziţie şi observarea pliurilor fesiere; - observarea toracelui pentru semne de respiraţie dificilă; - palparea abdomenului pentru sensibilitate, organe mărite sau tumori; - examinarea organelor genitale pentru anomalii ca testicul necoborât sau hernie, secreţie vaginală, a anusului pentru crăpături şi a pulsului femural pentru bătăi ritmice, puternice şi simetrice; - observarea cicatricii ombilicale. Medicul va cerceta: - ochii, cu o lanternă mică sau oftalmoscop pentru reflexe pupilare, examen de fund de ochi; mişcările normale ale ochilor, funcţia apartului lacrimal; - urechile pentru culoare, secreţie, mobilitate şi auz. Proba electronică, în care nou-născutul poartă căşti şi se măsoară activitatea electrică a creierului la un anumit sunet, este de dorit să fi fost făcută la maternitate în primele zile; - nasul cu un otoscop pentru mucoase (congestie nazală) şi anomalii (atrezia coanală); - gura şi faringele (gâtul) pentru culoare, inflamaţie, umflături, malformaţii (buză de iepure, gură de lup); limba şi frenulum pentru mobilitate; gâtul pentru mişcare, mărimea glandei tiroide şi a ganglionilor limfatici; 337

MAMA ŞI PRUNCUL

- subsioara pentru ganglioni limfatici măriţi; - respiraţia prin ascultarea plămânilor cu stetoscopul; - bătăile inimii şi ascultarea lor cu stetoscopul (de dorit ca nou-născutul să nu plângă în acest moment) pentru a căuta dacă există vreun murmur anormal; - rezultatul eventualelor probe de laborator. Vei primi indicaţii despre alimentaţia, somnul, dezvoltarea şi prevenirea accidentelor la copil. Tot acum se pot face recomandări privind adaosul de vitamina D, fluor şi despre vaccinări. La sfârşitul vizitei pune întrebări în legătura cu copilul. Scrie rezultatul examinării şi indicaţiile medicului şi păstrează-le în fişa de sănătate a copilului, de acasă. Cere informaţii despre cum să procedezi când copilul este bolnav. Nounăscutul are rezerve funcţionale mici iar bolile sale se pot agrava rapid, până la faza în care nu mai pot fi salvaţi. Semne de boală la nou-născut

Prezintă-te de urgenţă la medic dacă nounăscutul are următoarele semne: - are febră, este iritabil şi neliniştit în mod persistent, dacă plânge prelungit (mai mult de o jumătate de oră) şi nu poate fi liniştit deşi a fost hrănit şi schimbat; - nu arată nici un interes pentru hrană sau nu mănâncă bine; - vomită puternic; - este foarte somnoros - foarte greu de trezit; - are mişcări de tresărire care nu se liniştesc când îi pui mâna pe braţe sau pe picioare, sau care durează mai mult de un minut; - este deosebit de liniştit şi moale când îl ţii în braţe; nu-şi mişcă braţele şi picioarele ca de obicei; - are scaune diareice; - are scaune decolorate, aproape albe; - nu are scaune de peste 24 de ore; - este deshidratat; - pielea şi ochii se colorează progresiv în galben, erupţii pe orice parte a corpului; - secreţii ale ochilor, nasului şi urechilor pot însemna infecţie; - buzele şi limba au o culoare vineţie; - transpiră mult când mănâncă sau când plânge; - respiră cu greutate sau foarte repede (de 60 338

de ori pe minut chiar în repaus), geme, tuşeşte şi are o respiraţie şuierată, aripile nasului se mişcă la fiecare respiraţie şi spaţiile dintre coaste se retrag la fiecare inspiraţie; - ori de câte ori ţi se pare că sugarul nu se simte bine.

Când suni sau te prezinţi de urgenţă la medic sau soră, fii pregătită să răspunzi la întrebări ca: - De ce ai venit (telefonat)? - Ce modificări te îngrijorează? - Ai luat temperatura sugarului, are febră? - A supt copilul? Ce şi cât? - I-ai dat vreun medicament? Ce anume şi în ce doză? - A fost sugarul expus la vreo boală? E cineva din casă bolnav? - Ai încercat să linişteşti copilul? Prematurul şi dismaturul

Prematurii sunt născuţi înainte de 37 de săptămâni de sarcină, indiferent de greutate, cei proveniţi din sarcini mai mari de 42 săptămâni sunt numiţi postmaturi. Dismaturul este un nou-născut malnutrit cu o greutate mai mică decât cea corespunzătoare vârstei. Nou-născuţii la termen sau aproape de termen, cu o greutate mai mică de 10% sub cea corespunzătoare vârstei gestaţiei, se numesc „mici pentru vârstă“ sau „subponderali“.

Dismaturul Nou-născut cu greutate mică, sub 2500g, provine fie dintr-o sarcină cu durată normală fie dintr-una cu durată mai scurtă. Un nou-născut poate fi mic la naştere din cauze ereditare (părinţi mici sau boală genetică), infecţii congenitale sau datorită tulburărilor placentei. Placenta funcţionează insuficient dacă mama are boli cronice netratate în timpul sarcinii (hipertensiune, diabet, boli de rinichi), abuzează de alcool, tutun, droguri sau dacă a avut infecţii în timpul sarcinii. Spre deosebire de nou-născutul prematur, un copil mic pentru vârsta sa are organele interne mai bine dezvoltate. Nutriţia sa insuficientă pe când era în uter se poate ameliora rapid după naştere dacă este îngrijit corect. Dacă placenta funcţionează la limită în timpul sarcinii, scăderea circulaţiei din tim-

pul naşterii poate diminua oxigenul la făt producându-i semne de suferinţă. În sala de travaliu acest lucru se observă printr-o frecvenţă scăzută a bătăilor inimii produsă de contracţiile uterine, cu revenire înceată la normal, sau care nu variază în timp ce fătul se mişcă. Aceste semne de suferinţă fetală pot necesita grăbirea naşterii, uneori prin cezariană. Copiii cu greutate mică la naştere au un risc crescut de a aspira meconiu în plămâni şi de scădere a glucozei din sânge (hipoglicemie) în primele ore după naştere. Dacă suferinţa în uter a fost prelungită, copiii pot avea întârzieri în dezvoltarea sistemului nervos cu tulburări de vorbit, intelect, mers s.a.

Prematurul Copiii prematuri, în special cei născuţi cu o greutate mai mică de 2500 g au un risc deosebit de mare şi necesită îngrijiri speciale. Cauzele prematurităţii sunt foarte numeroase, de exemplu: sarcini prea apropiate între ele, tulburări obstetricale (rupere prematură de membrane, placentă previa, hidramnios, preeclampsie şi eclampsie), boli cronice ale mamei (malnutriţie, tuberculoză, alcoolism, boli cardiace, pulmonare sau renale), fumatul excesiv, diabetul netratat, hipertensiunea, infecţii ale mamei transmise prin placentă, boli cromozomiale, alte boli cronice ale gravidei.

Aspectul nou-născutului prematur Copiii prematuri apar foarte mici şi uşori. Pielea este roşie, subţire şi fragilă, cu multe încreţituri, acoperită de păr fin (lanugo). Venele sunt vizibile sub piele deoarece lipseşte stratul de grăsime. Icterul fiziologic este mai frecvent decât la cei născuţi la termen. Urechile sunt mici şi moi, lipsite de cartilagii. Prematurii se mişcă puţin având un tonus muscular scăzut, plâng puţin sau deloc. Au reflexe slabe de supt şi de înghiţit, respiraţie neregulată. La băieţi testiculele nu sunt coborâte, scrotul este mic, puţin cutat, iar la fete buzele mari nu le acoperă pe cele mici şi lipseşte areola din jurul mamelonului. Capul este foarte mare în comparaţie cu restul corpului, iar oasele capului sunt moi. Faţa are aspect îmbătrânit. Cei foarte mici nu au încă ochii deschişi. Copiii născuţi sub 2,5 kg au nevoie de îngrijire specială, nefiind suficient de maturi pentru

Dezvoltarea nou-născutului

a supravieţui uşor în afara uterului (imediat după naştere). Au deficit de calciu, de fier şi un nivel scăzut de glucoză în sânge. Prematurii au doar 30% din calciu comparativ cu un nou-născut la termen. Oasele lor sunt moi. Funcţiile creierului sunt incomplet dezvoltate, lipsind unele reflexe cum ar fi cel de tuse. Somnul diferă de al copilului la termen. Cei născuţi între 27-37 de săptămâni pot fi treji doar pentru perioade scurte, arătând somnoroşi, cei născuţi înainte de 27 de săptămâni par adormiţi tot timpul. Rezistenţa la infecţii este mult scăzută, mortalitatea prin infecţii virale sau bacteriene este de 3 ori mai mare decât la nou-născuţii normali. Aceşti copii au rezerve scăzute de grăsime şi glicogen (o sursă de energie - un glucid care este transformat în glucoză), de aceea nu-şi pot menţine constantă temperatura şi tolerează greu stresul travaliului. Cu o îngrijire specială mulţi prematuri se dezvoltă normal din punct de vedere fizic şi intelectual, dacă nu au defecte majore de naştere. Când prematurul atinge 40 de săptămâni de gestaţie, el seamănă cu un nou-născut la termen în mărime şi dezvoltare. La 18-24 de luni el ajunge din punctul de vedere al dezvoltării, la nivelul nou-născutului cu greutate normală.

Îngrijirea specială a prematurului Copiii prematuri sunt îngrijiţi în mod deosebit în unităţi cu dotare şi personal special, numite saloane de terapie intensivă pentru nounăscuţi. Personalul medical din saloanele de terapie intensivă a nou-născutului trebuie să cuprindă: surori pediatre de terapie intensivă, neonatologi, medici pediatri specializaţi în tratamentul nounăscuţilor, sau pediatri, medici specializaţi în tratamentul copiilor, tehnicieni de terapie respiratorie, cei care tratează problemele respiratorii şi supraveghează ventilatoarele (aparate de respiraţie artificială pentru copii), şi chirurgi pediatri, specializaţi în diagnosticul şi tratamentul chirurgical al nou-născutului. Când părinţii intră într-un asemenea salon trebuie să se aştepte să vadă copii de diferite mărimi (uneori atât de mici că pot fi ţinuţi în palmă), dezbrăcaţi sau înveliţi în scutec, uneori cu o căciuliţă pe cap, unii sunt aşezaţi sub lumini care îi încălzesc, alţii izolaţi în incubatoare. 339

MAMA ŞI PRUNCUL

Copiii sunt conectaţi la tuburi de plastic pentru perfuzie, sau prin fire, la aparatura care le urmăreşte temperatura, bătăile inimii, respiraţia şi oxigenul din corp. Aparatele care urmăresc funcţiile vitale au sisteme de alarmă, care se activează când se produc modificări anormale. Nou-născuţilor care respiră singuri li se administrează oxigen prin pâlnii de plastic, celor care au dificultăţi de respiraţie li se asigură respiraţia artificială, prin conectarea lor la aparate speciale, numite ventilatoare. Pentru copiii cu icter se folosesc lămpile cu lumină pentru fototerapie. Emoţiile părinţilor sunt intense şi uneori contradictorii. Este bine ca ei să se exprime, să creeze o legătură puternică unul cu celălalt. Grijile şi nesiguranţa abundă. Prematurii se adaptează cu greu la viaţa dinafara uterului, având greutăţi cu respiraţia, menţinerea temperaturii corpului, nutriţia, hidratarea, lupta împotriva infecţiilor şi maturizarea nervoasă. Respiraţia: datorită imaturităţii plămânilor, mulţi prematuri au dificultăţi în respiraţie. Acestea variază de la forme uşoare până la sindromul grav de detresă respiratorie. Respiraţia poate fi periodică, cu pauze (apnee) şi încetinirea bătăilor inimii (bradicardie). Ritmul respirator este neregulat, imatur: respiră adânc 10-15 secunde apoi fac o pauză de alte 5-10 secunde. Dacă pauza în respiraţie este mai mare de 15 secunde se zice că are perioade de apnee şi se asociază cu rărirea bătăilor inimii. Acestea revin de obicei la normal în mod spontan; dacă nu respiră imediat, o asistentă îl va stimula cu blândeţe, frecându-i spatele sau legănându-l să-l trezească. Medicul îi poate prescrie medicamente ca teofilina, cafeina şi aminofilina. Asemenea tulburări de respiraţie pot persista câteva luni. Sindromul de detresă (insuficienţă) respiratorie, numit în trecut boala membranelor hialine se datorează lipsei de surfactant (o substanţă produsă de plămânii maturi, care previne colapsul alveolelor). Fără suficient surfactant destinderea plămânilor este foarte grea, sacii mici cu aer numiţi alveole se lipesc (colabează), iar copilul respiră tot mai greu. Se poate administra prematurului surfactantul ca medicament pentru a-i ajuta plămânii să lucreze mai eficient. Prematurii care au aceste 340

complicaţii respiratorii pot primi oxigenul administrat printr-o mască fixată pe faţă, sau prin tuburi subţiri de plastic ataşate la nas ori printrun tub mic de plastic introdus în trahee şi ataşat la un ventilator. Prematurii care au fost trataţi cu ventilaţie mecanică prelungită şi oxigen în concentraţii mari, pot avea dificultăţi respiratorii şi după externarea din spital. Ei fac diferite complicaţii mai frecvent decât copiii născuţi la termen. Reglarea temperaturii la prematuri este problematică. Copilul are tendinţa să devină fie prea rece, fie prea cald. Prematurul are mai puţină grăsime sub piele care să formeze un strat izolator. Este foarte sensibil la temperatura mediului, de aceea este îngrijit în incubator. În saloanele de terapie intensivă copiii sunt ţinuţi deseori dezbrăcaţi pentru ca personalul medical să le poată observa îndeaproape respiraţia şi aspectul general. Nutriţia. Aparatul digestiv al prematurului este, de asemenea, insuficient dezvoltat. Stomacul este mic şi sensibil, de aceea reţine mai puţină hrană şi vomită mai uşor. Intestinul poate fi prea slab pentru a absorbi alimentele. Nevoile nutritive ale unui prematur sunt asemănătoare cu acelea pe care le-ar fi avut dacă s-ar fi aflat încă în uter, incluzând mai multe proteine, calciu, fosfor, zinc, sodiu şi posibil, altele. Nevoile lui de calciu şi fosfor sunt crescute. Preparatele de lapte praf adaptate pentru prematuri conţin mai mult calciu şi fosfor decât cele pentru nounăscuţii la termen. Laptele de sân poate fi suplimentat cu preparat de lapte praf pentru prematuri. Sistemul imunologic este subdezvoltat, prematurul nu a primit îndeajuns anticorpi prin placentă de la mamă şi este prea slab pentru a se apăra. Riscul de infecţii, în special în sânge septicemie - este mai mare decât la cei născuţi la termen. Prematurul este adeseori anemic. Anemia precoce necesită administrarea de fier începând din săptămâna a 2-a, anemia prin lipsa de fier apare frecvent după vârsta de 4 luni. Aspectul copilului poate da indicaţii despre deficienţele sale nutritive: şuviţe de păr alb semn de malnutriţie proteică; buze şi piele crăpate - semne de deficit de zinc; pierderea pigmentării şi anemie cronică - semne de lipsă de cupru.

Prematurii foarte mici nu au destulă forţă să

Alăptarea cu seringa a unui prematur

sugă lapte (de la sân sau biberon) de aceea sunt hrăniţi cu o sondă nazogastrică, cu seringa sau intravenos. Prematurii mai mari (după 32-34 săptămâni de sarcina) pot fi puşi direct la sân. Laptele de mamă este cel mai bun aliment şi este cu atât mai important cu cât copilul este mai prematur. La prematurii foarte mici, laptele de sân sau formula de lapte praf adaptat se administrează printr-un tub în stomac şi se adaugă după nevoi, mai multe proteine, calciu, fosfor şi uneori zinc, magneziu, cupru şi vitamina B6. Nu este indicat să se dea copilului prematur formula de lapte praf adaptat adaptată pentru nou-născutul la termen. Este, de asemenea, contraindicat laptele de vacă nemodificat. Hrănirea prematurilor se face cu cea mai mare atenţie, cu formule speciale, uneori chiar formule computerizate, adaptate fiecărui prematur. Câteva formule pentru prematuri: Similac special care, Nutrilon premium. Uneori laptele praf folosit în exces poate fi dificil de folosit de către copilul prematur; o cantitate insuficientă însă întârzie creşterea. Prematurul trebuie să fie hrănit mai des, deoarece consumă kcalorii mai multe decât nou-născutul la termen. În afara alimentaţiei, prematurul îşi petrece cea mai mare parte a timpului dormind. În ciuda tratamentului intensiv şi a aparaturii complicate, impresionante pentru părinţi, prezenţa mamei lângă copil este indispensabilă.

Dezvoltarea nou-născutului

Mama trebuie să fie zilnic şi cât mai mult timp lângă copil, atât cât permit regulile spitaliceşti: îl priveşte de aproape, îl atinge (după îngrijirea minuţioasă a mâinilor) şi vorbeşte cu el, deşi prematurul pare că nu ascultă, el va recunoaşte vocile mamei şi tatălui său. După ce copilul a trecut de pericolul imediat, mama poate ajuta asistentele să-l alimenteze, să-l spele, să-i schimbe scutecele - preluându-şi rolul său de mamă. Când este permis se pot ataşa la pătuţ o fotografie, jucărie sau cutie muzicală, după o sterilizare prealabilă. Nimic nu trebuie însă să se interfereze cu aparatura de supraveghere şi tratament. Atunci când este posibil, mama va purta copilul în braţe sau într-un sac la piept (ca într-o pungă de cangur). Dragostea de mamă trebuie exprimată din plin şi nicidecum inhibată de teama pierderii copilului şi spitalizarea prelungită. Prematurul trebuie pus la sân îndată ce medicul recomandă acest lucru, până atunci mama se va mulge des, manual sau cu pompa, pentru a-şi forma şi păstra secreţia de lapte. Laptele muls trebuie păstrat la frigider sau congelator. Deseori prematurii sunt capabili să sugă. În asemenea caz, mama trebuie să fie relaxată, aşezată confortabil într-un scaun cu braţe, iar sugarul, treaz şi alert, dar fără să plângă de foame. Prematurul poate să nu aibă încă reflexul de apucare a sânului, aşa încât el trebuie ajutat plasându-i-se lent sfârcul şi areola în gură. Manevra trebuie repetată de multe ori până când reuşeşte. Se presează sânul cu degetele, eliberând nasul pentru a permite copilului să respire. În primele minute suptul copilului este rapid, puţin nutritiv, stimulând reflexul de secreţie a laptelui. Dacă sânii mamei erau obişnuiţi cu mulsul manual sau cu pompa, va trece puţin timp până se vor adapta la Poziţia mingii de fotbal mişcările diferite american pentru alăptarea ale gurii copiluprematurului 341

MAMA ŞI PRUNCUL

lui. Curând mama va observa că prematurul suge mai rar şi începe să înghită. Acest lucru îi arată că secreţia de lapte a început. Dacă prematurul nu suge, mama va încerca să-i stoarcă câteva picături de lapte în gură pentru a-l stimula. Dacă asistentele din salon permit, prematurul poate fi lăsat să sugă cât de mult doreşte. Aceşti copii au nevoie să sugă uneori aproape o oră pentru a se sătura. Când suptul devine slab şi copilul adoarme poate fi semn că a supt destul. Mama nu trebuie să se descurajeze dacă la primele alăptări nu are succes; perseverenţa dă rezultate! Când mama nul poate pune la sân prematurul poate fi hrănit mai degrabă pe sondă cu laptele ei, decât din biberon. În perioada când copilul învaţă să sugă, hrănirea cu biberonul creează confuzie între mamelon şi tetină îngreunând stabilirea alăptării eficiente. Prematurii obosesc uşor; manipularea lor excesivă îi face să cheltuie mai multă energie decât primesc prin supt, îngreunându-le astfel creşterea. Suptul trebuie oprit când copilul a adormit, dar trebuie reluat după 2-3 ore. Copiii prematuri au un ciclu de somn şi trezire bizar, aşa încât fiecare cuplu mamă-copil trebuie să găsească un program de alăptare, care oferă copilului cel mai mult lapte, fără a-l obosi. Vârsta prematurului nu se calculează din ziua în care a fost născut, ci este o vârstă corectată: din vârsta pe care o are în ziua respectivă (de exemplu 10 săptămâni) se scade perioada pe care o mai avea de petrecut în uter (de exemplu 6 săptămâni), deci copilul are de fapt 4 săptămâni, nu 10. Dezvoltarea prematurului este înceată şi expusă la complicaţii. Cu cât copilul este mai prematur, cu atât pot apare probleme mai grave legate de imaturitatea organelor interne: plămâni, inimă, intestin, creier, ficat şi vase de sânge, crescând riscul de hemoragie, infecţii, icter, tulburări de vedere şi de auz. Prematurii necesită supraveghere şi îngrijire specială în secţii de maternitate ale spitalelor mari, regionale, dotate special cu personal şi echipament medical. Ei sunt de regulă externaţi din spital când sunt echilibraţi cresc în greutate şi pot fi alimentaţi şi îngrijiţi de către mamă. Petrecând cât mai mult timp împreună cu prematurul părinţii învaţă se obişnuiesc cu problemele lui medicale şi încep să-l cunoască. Ei 342

ascultă discuţiile personalului medical şi pun întrebări pentru clarificare când nu au înţeles. Aceasta îi ajută în îngrijirea prematurului acasă, după externare. Îngrijirea la domiciliu a fostului prematur trebuie adaptată la vârsta corectată a acestuia. Spre exemplu diversificarea alimentaţiei trebuie făcută după 6 luni de vârstă cronologică. Temperatura camerei trebuie să fie în jur de 22 de grade în primele câteva săptămâni, dacă nou-născutul apare neliniştit atinge-i braţele, picioarele sau ceafa, pentru a te asigura că nu îi este prea rece; evită însă supraîncălzirea camerei. Sterilizează cu minuţiozitate biberoanele, prematurul fiind mai susceptibil la infecţie. Alimentează-l frecvent, la fiecare 2-3 ore, deoarece are stomacul mic. Nu-l grăbi la alăptat. Dă-i un supliment cu multivitamine prescris de medic, dacă formula de lapte praf adaptat nu conţine toate substanţele nutritive necesare prematurului. Fostul prematur poate să nu mai fie deosebit de fragil. Unii recuperează rămânerea în urmă până la un an. Pe la 2-3 ani majoritatea foştilor prematuri îi ajung din urmă pe cei născuţi la termen. Părinţii prematurului sunt deseori îngrijoraţi că el nu a mâncat sau nu a dormit destul; pot fi prea indulgenţi (sugarul primeşte tot ce cere) şi prea ataşaţi, mamele separându-se cu greu de copiii foşti prematuri. Fără anumite limite în comportament, copilul va fi cel care îi controlează pe părinţi. O astfel de atitudine împiedică dezvoltarea normală şi produce un copil dependent, pretenţios şi nefericit. Traumatismele la naştere

Se produc la nou-născut în timpul travaliului şi expulziei, de cele mai multe ori în ciuda unei îngrijiri obstetricale excelente. Condiţiile care predispun nou-născuţii la astfel de traumatisme sunt: prematuritatea, prezentaţii anormale, sarcină prelungită, făt foarte mare, pelvis matern mic şi folosirea forcepsului sau a extractorului cu vacuum. Aceste ultime două instrumente sunt folosite în unele naşteri vaginale dificile. Leziunile sunt minore. Uneori naşterea cu forceps este modul cel mai puţin riscant de a termina un travaliu care ameninţă

viaţa mamei şi a copilului. Cele mai frecvente traumatisme de naştere sunt: - Fractura de claviculă. Se produce când există dificultăţi în eliberarea umărului. Nou-născutul îşi mişcă greu braţul de pe partea afectată, iar reflexul Moro este asimetric. Clavicula se vindecă repede la nou-născut, singurul tratament necesar, fiind imobilizarea braţului lezat de corp, cu antebraţul îndoit în unghi drept la cot şi lipit de abdomen cu ajutorul cămăşuţei (mâna nu se bagă pe mânecă), sau a unei feşe de tifon. Bandajul se ţine aproximativ 10-14 zile. - Dislocarea septului (cartilajului) nazal. Nounăscutul respiră cu greutate, mai ales când este pus la sân. Nasul apare asimetric şi turtit. Cele mai multe se rezolvă spontan. Turtirile mai accentuate pot necesita intervenţii minore pentru a corecta septul dislocat. - Paralizia de nerv facial. Rezultă din presiunea pe nervul facial exercitată în timpul sarcinii sau naşterii. Mişcările muşchilor feţei sunt slabe sau absente. Când nou-născutul plânge, partea lezată a feţei nu se mişcă, gura este trasă în jos de o parte, iar ochiul de pe partea lezată nu se poate închide. De cele mai multe ori ameliorarea este rapidă şi completă. - Paralizia de plex brahial. Afectează nervii membrului superior. Copilul are braţul moale într-o poziţie caracteristică de „gât de lebădă“, iar reflexul Moro este asimetric. Leziunea este de obicei temporară. Medicul va indica poziţia optimă de alăptat şi de purtat copilul pentru a grăbi vindecarea. - Fracturile de oase lungi necesită tratament ortopedic. Alte traumatisme obstetricale: echimoze, eritem sau eroziuni la nivelul prezentaţiei (partea care apare prima la naştere), bosa sero-sangvină, cefalhematom, leziuni oculare (hemoragii subconjunctivale). Abandonarea nou-născutului

Un aspect tragic al condiţiilor grele de viaţă din ţară, îl constitue abandonarea noilor născuţi. După ştirile din presă (Meridianul, 25.11.2006), zeci de mame din judeţul Vaslui, îşi abandonează nou-născuţii în maternitate, din cauză că nu le pot asigura căldură la domiciliu pe timpul iernii. Aceste mame declară autorităţilor pentru

Dezvoltarea nou-născutului

protecţia copilului, că locuinţele în care ar urma să crească acesta, nu au nici măcar surse de încălzire. Aceşti copii sunt îngrijiţi un timp de personalul asistenţei sociale şi protecţia copilului, după care se încearcă integrarea lor în familia naturală sau eventual în orfelinate, pentru adopţie. Moartea nou-născutului

Probabil că nu există o durere mai mare decât aceea produsă de moartea unui copil. Cele mai multe decese în primele 28 de zile după naştere au patru cauze mai importante: greutatea mică la naştere, asfixia, infecţiile şi defectele de naştere. Deşi nimic nu poate înlătura suferinţa, sunt unele măsuri pe care le poţi lua pentru a suporta realitatea şi a micşora depresia inevitabilă ce urmează acestei tragedii. Un număr de decizii trebuie luate după moartea copilului: - botezarea copilului; - copilul decedat poate fi ţinut în braţe şi jelit, dacă mama simte nevoia. Jalea este o etapă vitală a recuperării în urma acestei pierderi; - discută cu medicul rezultatul autopsiei, aceasta poate ajuta înţelegerea cauzelor morţii; - donarea de organe sau ţesuturi. Când este posibil, moartea unui copil poate da viaţă sau îmbunătăţi calitatea vieţii altui copil; - păstrează un obiect sau o fotografie a copilului Doliul este răspunsul emoţional şi fizic la o pierdere importantă. Acceptarea acestei realităţi este grea şi îndelungată. Se manifestă prin: tulburări de somn (insomnie, coşmaruri), pierdere sau câştig în greutate, incapacitate de concentrare, dezorientare, iritabilitate, supărare, certuri între soţi, dureri de cap, spasme, dureri în piept, în gât, lipsa de interes în treburile zilnice, dezinteres sexual, neglijarea celorlalţi copii şi izolare. Toate acestea sunt normale. Această perioadă de doliu trece deseori prin mai multe stadii: negare şi protest, disperare, furie, deprimare şi în final, acceptarea faptului că vei trăi restul vieţii fără acest copil. Sugestii: - Nu te izola, acceptă sprijinul celor din jur, îndreaptă-te spre biserică dacă aceasta te ajută. - Durerea se va micşora în timp, dar nu va 343

MAMA ŞI PRUNCUL

dispare niciodată. Dacă după 6-9 luni durerea rămâne în centrul preocupărilor tale, pierzi interesul în orice altceva şi nu pari să funcţionezi normal, cere ajutor medical. - Învinovăţirea măreşte durerea. Dacă simţi că moartea copilului este o pedeapsă pentru tine, că nu l-ai îngrijit suficient sau că nu vei fi o mamă bună în viitor, cere ajutor medical pentru a înţelege, că nu eşti responsabilă pentru pierderea copilului. - Asigură-i pe ceilalţi copii mai mari, că moartea nou-născutului nu a fost vina lor. Lasăi să participe la înmormântare dacă acceptă. Explică-le totul înainte şi exprimă-ţi dragostea pentru ei. - Având un alt copil, acesta îţi poate micşora tristeţea. Când această dramă i se întâmplă unui prieten nu-i spune: „cel puţin s-a dus de mic şi nu ai avut timp să te ataşezi de el“, „sunteţi tineri, puteţi să faceţi altul“, „bine că mai ai unul acasă“, „mai bine aşa decât să se chinuie toată viaţa“. În schimb este util dacă spui: „îmi pare foarte rău“, „pot să te ajut cu ceva?“, „este foarte trist“, „vrei să-mi povesteşti despre naşterea copilului?“ (referă-te la numele său). Moartea copilului te va schimba, dar nu toate schimbările vor fi negative. Reflecţia din perioada de tristeţe îţi va întări puterea, vei deveni o persoană mai miloasă şi grijulie. BOLI CONGENITALE

Cei mai mulţi copii se nasc sănătoşi. Cam 23% dintre nou- născuţi prezintă însă o anomalie majoră, întârziere mintală sau boală genetică. Alte cazuri, mai numeroase, vor prezenta tulburări genetice la o vârstă mai târzie. Defectele de naştere pot fi produse în diferite faze ale dezvoltării din uter. Cauzele pot fi ereditare, de mediu, ca unele substanţe chimice (teratogene), care tulbură dezvoltarea normală a fătului. Cele mai multe cauze rămân necunoscute. Bolile genetice (ereditare) sunt datorate genelor sau cromozomilor anormali, care schimbă structura şi funcţia unei părţi din organism. Pe măsura descoperirilor ştiinţifice, viitorii părinţi vor putea afla, dacă ei sau feţii lor sunt purtătorii unor gene anormale. Tratamentul genelor anormale este de asemenea posibil. Pro344

gresele imense din ultimele decenii în înţelegerea, prevenirea şi tratarea bolilor moştenite, fac necesare unele cunoştinte simple de către părinţi. Oamenii au în fiecare celulă din corpul lor 23 perechi de cromozomi, în total 46 de cromozomi. Bărbaţii şi femeile diferă doar printr-o pereche de cromozomi, numiţi cromozomi sexuali. Femeile au o pereche XX, iar bărbaţii o pereche XY. Jumătate din cromozomii fiecărui părinte sunt trecuţi la urmaşi prin ovulul şi spermatozoidul, care se unesc în timpul fertilizării. Rareori, când cromozomii se împart greşit la ovul sau spermatozoid, rezultă cromozomi prea mulţi sau prea puţini la urmaşi. Anomaliile cromozomilor provoacă diferite boli ereditare (vezi tabelul de mai jos). Feţii cu cromozomi extranumerari nu supravieţuiesc în general şi mor înainte de naştere. Cei cu anomalii ale cromozomilor X, Y sau 21 pot supravieţui, dar cu anomalii fizice şi mintale grave. Cromozomii aflaţi în nucleul celulei sunt formaţi din câteva sute sau mii de subunităţi numite gene. Cei 46 cromozomi umani conţin cam 25.000 de gene. Genele sunt formate dintr-o substanţă chimică numită ADN (acid dezoxiribonucleic). Genele determină unicitatea fiinţei umane. Deoarece cromozomii sunt în perechi, fiecare om are două copii identice sau uşor diferite ale aceleiaşi gene. Când structura chimică a unei gene este anormală, poate apare o boală genetică. O genă anormală, din cromozomii unuia sau ambilor părinţi, este moştenită (trecută) în spermă, ovul sau în ambele. Datorită genei sau genelor moştenite în unele ţesuturi sau organe, poate lipsi sau se poate produce anormal o proteină. De exemplu, dacă o proteină din muşchi lipseşte sau este deficitară, muşchii se dezvoltă anormal, ca în diferite forme de distrofii musculare. Dacă lipseşte o proteină necesară creşterii oaselor, copilul rămâne pitic. Alteori proteina anormală funcţionează ca o enzimă şi va afecta anumite reacţii chimice din corp. De exemplu, lipsa enzimei numită factorul VIII, necesară coagulării sângelui, se datorează unei gene anormale din cromozomul X şi produce hemofilia. Termeni genetici

Tabelul 50. Boli genetice mai cunoscute Boala

Boli congenitale

Categoria / Frecvenţa

Patogeneza/ Ereditatea

Simptome majore

Hiperplazia suprarenală congenitală

A-R 1/5000

Mutaţii ale genei CFTR de pe crom. 7; transportul clorului este blocat cu perturbări ale secreţiei glandelor exocrine, rezultând un mucus vâscos

Deficit de enzime din metabolismul hormonilor steroizi

Ileus meconial, bronşiectazie, pneumonii cu Pseudomonas, insuficienţă pancreatică, transpiraţie sărată. SPV 31 de ani

Boala Hartnup

A-R

Sindrom Kartagener

A-R

Deficitul de piruvat dehidrogenază

A-R

Xeroderma pigmentosum

A-R

Distrofia musculară Duchenne

X-R 1/3000

Teleangectazia hemoragică ereditară (Sindromul OslerWeber-Rendu) Sferocitoza ereditară

A-D

Fibroza chistică sau mucoviscidoza

Anemia Fanconi

A-R 1/3300

A-R

Hipercolesterolemia familială

A-D

Distrofia miotonică

A-D 1/8000

A-D

Boala Huntington

A-D

Sindromul Marfan

A-D 1/60.000

Vărsături, deshidratare la nou-născut, grade diferite de virilizare a fetiţelor, hipertensiune, pubertate precoce Pancitopenie congenitală Anemie normocromă cu neutropenie, (numărul globulelor roşii, albe şi plăcuţe statură mică, cap şi ochi mici, hipogonadism, lor sangvine este foarte scăzut) strabism, anomalii ale degetului mare, osului radial, rinichilor, retardare mintală Deficit de niacină prin malabsorbţia Simptome de pelagră (diaree, dermatită, triptofanului, un aminoacid precursor demenţă), fotosensibilitate, erupţie cutanată, al niacinei (vitamina PP sau B3) ataxie cerebelară temporară Defect al unei proteine din compoziţia Infecţii recurente sino-pulmonare, cililor; rezultă imobilitate ciliară situs inversus (viscerele sunt pe partea opusă în corp), posibilă dextrocardie, bărbatul este steril Deficit enzimei PD din metabolismului Tulburări neurologice: ataxie, hipotonie; glucidelor, cu creşterea lactatului şi întârzierea dezvoltării, mişcări anormale piruvatului, care duc la acidoză lactică ale ochilor, convulsii Defect în reparareaADN-ului produsă de radiaţia UV, cu leziuni cutanate excesive, cancer de piele Grup de boli moştenite asociate cu hipercolesterolemie

Piele uscată, melanoame, leziuni precanceroase şi alte cancere de piele, leziuni oftalmologice, neurologice Heterozigoţi: ateroscleroză accelerată; Homozigoţi: ateroscleroză accelerată şi infarct miocardic înainte de 35 ani, xantoame Defect genetic pe cromozomul X; Atrofie musculară a coapselor, şoldului, boala este prezentă numai la băieţi pelvisullui şi umerilolor, gambe mărite; ulterior progresează la toţi muşchii; SPV 20-25 de ani Anomalie genetică pe cromozomul 19 Hipotonie musculară, tulburări de ritm cardiac, testicule mici, diabet, retardare mintală; SPV 50 de ani Malformaţii arterio-venoase în multiple Teleangiectazii, ale mucoaselor şi pielii, organe cu risc de hemoragie, anevrisme, epistaxis repetat teleangectazii (dilataţii vasculare) Defect structural al globulelor roşii sau lipsa unei enzime din structura lor Defect genentic pe cromozomul 4

Sechestrarea sferocitelor în splină; rezultă anemie hemolitică

Mişcări involuntare anormale ale membrelor, demenţă progresivă; SPV forma juvenilă 28 ani, forma adultă 40-60 de ani Deficit de fibrilină, o proteină a ţesutului Statura înaltă şi subţire, arahnodactilie conjunctiv, defect genetic pe crom. 15 (degete de păianjen, lungi), subluxaţia cristalinului, prolaps de valvă mitrală, anevrism şi ruptură de aortă, SPV peste 70 ani

345

MAMA ŞI PRUNCUL Boala

Categoria / Frecvenţa

Patogeneza/ Ereditatea

Simptome majore

A-D

Defect al genei NF1, NF2

Scleroza tuberoasă

A-D

Mutaţii ale genelor TSC1, TSC2

Sindromul Von Hippel-Lindau

A-D

Defect genetic pe cromozomul 3

Defect al metabolism. glucidic A-R Defect al metabolism. glucidic A-R

Deficit de aldolaza B produce nivel crescut de fructoză în ţesuturi, inhibarea formării glucozei

Neurofibroame multiple (pete cafeaculapte), caresepot maligniza, noduliLish (tumoribenigne pe iris),risccrescutpentru: feocromocitom,tumorila rinichi,muşchi,leucemii. Tumori benigne în creier, rinichi, inimă, plămâni, piele, ochi. Se asociază cu convulsii infantile, retard al creşterii Hemangioame (în cerebel, bulb, retină), adenoame, chisturi în multiple organe. Se asociază cu cancer de rinichi Hipoglicemie severă

Neurofibromatoza (von Recklinghausen)

Intoleranţa congenitală la fructoză Galactozemia

Sindromul Angelman

Defect cromozomial

Sindromul Down

Defect cromozomial 1/1667, mama 20 de ani 1/106, mama 40 de ani

Sindromul Cri du Chat

Sindromul Edward Sindromul Patau Sindromul Prader Willi

Sindromul Cromozomului X fragil Sindromul Klinefelter

346

Defect cromozomial

Defect cromozomial 1/3000 Defect cromozomial 1/5000 Defect cromozomial

Defect cromozomial 1/4000 bărbaţi 1/8000 femei Defect cromozomial 1/1000

Acumularea galactozei (monozaharid Întârziere a creşterii, mintală, cataractă, din compoziţia laptelui) în ţesuturi. insuficienţă hepatică progresivă, ciroză Decelabilă prin screeningul nou-născutului hepatică, infecţie E. Coli, deces. Evoluţie normală prin alimentaţia fără lapte sau produse lactate Pierderea unei părţi din braţul scurt al cromozomului 15 Deleţie a braţului lung al cromozomului 5

Retardare mintală, ataxia, convulsii, râs nepotrivit

Retardare mintală severă, plâns de pisică , microcefalie, ochi îndepărtaţi, urechi jos inserate, pliuri la ochi Trisomia 21 (90% din cazuri), Tonus muscular scăzut (hipotonie), laxitate vârsta avansată a mamei reprezintă un ligamentară, faţa mai lată, rădăcina nasului risc crescut ; cea mai comună cauză evazată, fisurile palpebrale orientate oblic de întârziere mintală. superior, gura mică, urechi mici, mâna mică, degete scurte, o singura creastă palmară orizontală, dezvoltare întârziată, malformaţii congenitale frecvente: cardiace, digestive Trisomia 18 Întârziere mintală severă, cap şi bărbie mici, surditate, convulsii, scolioză, boală congenitală de inimă, deformităţi ale membrelor. Deces până la 1 an Trisomia 13 Întârziere mintală severă, cap şi bărbie mici, buză de iepure, gură de lup, degete supranumerare, boală congenitală de inimă. Deces până la 1 an Pierderea unei părţi de pe braţul Întârziere mintală, statură mică, hipotonie, scurt al cromozomului 15 obezitate, apetit exagerat, mâini şi picioare mici, hipogonadism Repetiţii ale unor gene pe braţul Adoua cauză comună de retardare mintală, lung al cromozomului X; după sindromul Down, întârzierea dezvoltării, cu cât mai multe repetiţii cu atât mai grav tulburări de vorbire, faţă îngustă cu urechi mari, degete flexibile, testicule mari, SPV peste 70 ani Trisomia 47, XXY prin nesepararea Statură înaltă, ginecomastie, retardare mintală cromozomilor în timpul diviziunii uşoară, lipsa părului pe faţă şi corp, testicule celulare; se întâlneşte doar la băieţi mici; se diagnostichează după pubertate. SPV peste 70 de ani

Boala

Sindromul Turner

Sindromul XXX Sindromul Ehlers-Danlos Osteogeneza imperfectă Boala Cori

Categoria / Frecvenţa Defect cromozomial 1/2500 Defect cromozomial Boală de ţesut conjunctiv

Patogeneza/ Ereditatea

Nondijuncţia cromozomilor în timpul diviziunii celulare, rezultă 45, X0; se întâlneşte doar la fetiţe Trisomia 47, XXX Defecte în sinteza colagenului

Defect în formarea colagenului tip 1

Talasemia beta (anemia Cooley)

Boală de ţesut conjunctiv Boală cu depunere de glicogen (tipul 3) A-R Boală cu depunere de glicogen (tipul 5) A-R Boală cu depunere de glicogen (tipul 2) A-R Boală cu depunere de glicogen (tipul 1) A-R A-R 1/4000

Anemia cu hematii în formă de seceră

A-R 1/1000

Defect genetic pe cromozomul 11

Hemofilia B

X-R

Deficit de factor IX de coagulare; boala este prezentă numai la băieţi

Boala von Willebrand

A-D

Ataxia teleangectazia

Deficit imun combinat A-R

Boala McArdle

Boala Pompe

Boala von Gierke

Hemofilia A

X-R

Deficitdeenzimădederamificare

Simptome majore

Boli congenitale

Statură mică, gât scurt, organe genitale infantile, amenoree, scolioză, coarctaţie de aortă. SPV peste 70 de ani Menstruaţie neregulată, întârziere mintală uşoară în unele cazuri Laxitate ligamentară, piele hiperextensibilă, vindecare întârziată a rănilor, anevrisme, hernie diafragmatică, dezlipire de retină, ruptura corneei Fracturi multiple după naştere, sclere albastre, piele subţire, surditate progresivă Întârzierea creşterii, hepatomegalie, hipoglicemie

Deficit de fosforilaza muşchiului, Crampe musculare, oboseală musculară, o enzimă care permite folosirea sânge în urină după efort intens glucozei de către muşchi; rezultă acumulare de glicogen în muşchi Deficit de alfa 1,2 glucozidază, Cardiomegalie, hepatomegalie, enzimă care descompune glicogenul; care duc la moarte timpurie rezultă acumulare de glicogen în muşchi, ficat, inimă

Deficit de glucozo-6-fosfatază; acumulare de glicogen în ficat, rinichi

Hipoglicemie severă dimineaţa, hepatomegalie

Defect genetic pe cromozomul 11

Paloare, agitaţie, creştere întârziată, icter, faţă deformată, oase fragile, inimă, ficat şi splină mărite, insuficienţă cardiacă. SPV 40 de ani Febră, dureri abdominale, splină mărită, infecţii. SPV 45 de ani

Deficit de factor VIII de coagulare; boala este prezentă numai la băieţi

Deficit de factor von Willebrand de coagulare; defect în agregarea trombocitelor, viaţă mai scurtă în sânge a factorului VIII de coagulare Numeroase rupturi cromozomiale

Hemoragie, hematurie, sângerare în muşchi şi articulaţii la traumatisme minore

Hemoragie, hematurie, sângerare în muşchi la traumatisme minore; mai puţin severă comparativ cu hemofilia A Hemoragie, hematurie, hemartroză (sânge în articulaţii) la traumatisme minore; există forme uşoare, intermediare şi severe Ataxie cerebelară, dilatarea capilarelor feţei şi pielii, deficit de IgA, limfocite B, T

347

MAMA ŞI PRUNCUL Boala

Categoria / Frecvenţa Deficit imun al fagocitelor

Boala granulomatoasă cronică Candidoza mucocutanată cronică Sindromul Job

Deficit imun al fagocitelor X-R Deficit imun al limfocitelor T

Deficit selectiv de IgA

Deficit imun al limfocitelor B

Deficitul imun combinat sever

Deficit imun combinat A-R Deficit imun al limfocitelor T

Deficit de adenozin dezaminază; rezultă deficit în precurosorii ADN Absenţa timusului şi glandelor paratiroide

Cea mai comună deficienţă imunologică congenitală. Diaree cronică, infecţii respiratorii recurente Infecţii repetate severe ca: pneumonii, menigită, septicemie; necesar transplant de măduvă Crize de hipocalcemie (tetanie), infecţii recurente, defecte de inimă

Deficit imun al limfocitelor B X-R Boală de depozitare lizozomală X-R

Mutaţii ale genei tirozin kinazei, cu lipsa formării limfocitelor B mature

Infecţii purulente repetate după 6 luni, când anticorpii (IgG) transmişi de mamă la copil dispar

Sindromul Chediak-Higashi

Aplazia timică (Sindromul DiGeorge) Sindromul Wiskott-Aldrich

Boala Bruton (Agamaglobulinemia) Boala Fabri

Boala Gaucher

Boala Nieman-Pick

Sindromul Hunter

Sindromul Hurler

348

Deficit imun al fagocitelor

Deficit imun combinat

Patogeneza/ Ereditatea

Simptome majore

Defect în polimerizarea microtubulilor din neutrofile; rezultă neutrofile imobile; defecte în funcţia lizozomală a neutrofilelor

Infecţii purulente repetate cu stafilococul aureu, streptococ

Deficit de oxidază în fagocite

Infecţii purulente repetate cu stafilococul aureu şi aspergilus

Deficit al limfocitelor T specific pentru Candida

Infecţii repetate selective cu candida

Limfocitele T ajutătoare nu secretă gama-interferon; rezultă nivel crescut de IgE, eozinofilie, histamină în cantităţi crescute

Abcese reci cu stafilococ, eczemă

Defect în permutarea genetică a lanţurilor grele de IgA

Lipsa de răspuns a IgM la infecţia cu bacterii încapsulate care produc puroi

Infecţii purulente repetate, trombocitopenie, eczemă

(Lizozomii sunt formaţiuni celulare cu rol în digestia particulelor străine sau proprii îmbătrânite). Deficit de alfa-galactozidază

Angiokeratoame (leziuni ale pielii), senzaţie de arsură în extremităţi, afectare cardică şi neurologică variată

Deficit de glucocerebrozidază

Hepatosplenomegalie, întârziere mintală; există variate forme (tip infantil, juvenil, adult)

Boală de depozitare lizozomală A-R

Deficit de sfingomielinază cu acumulare de sfingomieline

Hepatosplenomegalie, anemie, febră, afectarea sistemului nervos, deces până la vârsta de 3 ani

Boală de depozitare lizozomală cu acumulare de mucopolizaharide

Hepatosplenomegalie, bărbie mică, degenerarea retinei, rigiditate articulară, întârziere mintală, anomalii cardiace

Boală de depozitare lizozomală A-R

Boală de depozitare lizozomală cu acumulare de mucopolizaharide

Faţă de monstru, întârziere mintală progresivă, deces până la 10 ani

Boală de depozitare lizozomală A-R

Boală de depozitare lizozomală X-R

Boala

Boala Tay-Sachs

Albinismul Alkaptonuria

Homocistinuria

Sindromul Lesch-Nyhan Boala urinii cu miros de arţar Fenilcetonuria

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază

Rinichi polichistic

Sindromul Bartter Sindromul Fanconi

Categoria / Frecvenţa Boalăde depozitare lizozomală,A-R 1/3500evreiiest europeni

Boalăcudefectîn metabolismul aminiacizilor A-R Boală cu defect în metabolism. azotului A-R Boală cu defect în metabolism. azotului A-R Boală cu defect în metabolism. azotului X-R Boală cu defect în metabolism. azotului A-R Boală cu defect în metabolism. azotului A-R Boală a globulelor roşii X-R Boală renală A-R A-D Boală renală Boală renală A-R

Patogeneza/ Ereditatea

Simptome majore

Boli congenitale

Deficit de hexozaminidaza A; defect pe cromozomul 15

Degenerarea sistemului nervos central cu dezvoltare lentă, scăderea funcţiilor motorii şi mintale, orbire, surditate; SPV 4-5 ani

Deficit de tirozinază, enzimă implicată în sinteza melaninei (pigmentul pielii)

Depigmentare, ochi roz, risc crescut de cancer de piele

Deficit de homogentizic oxidază, cu Urina închisă la culoare, neagră, creşterea acidului homogentizic în urină hiperpigmentarea cartilajelor, afectarea valvelor inimii; este o afecţiune beningnă Deficit de cistation sintetază, in metabolismul vit B6 (piridoxină)

Deficit enzimatic în metabolizarea purinelor Deficit de enzimă de ramificare a aminoacizilor

Retardare mintală, creştere întârziată, trombembolism, ectopie de cristalin, păr blond

Hiperuricemie (gută), retardare mintală, automutilare, spasticitate, coreoatetoză (mişcări bizare ale braţelor)

Defecte severe ale sistemului nervos central, surditate, urina are un miros specific ca de zahăr ars

Deficit de fenilalanil hidroxilază cu acumulare de fenilalanină

Retardare mintală, copii cu păr blond şi ochi albaştri, transpiraţie urât mirositoare Anemie hemolitică

Forma A-R cu debut imediat după naştere, fiind mai severă, forma A-D are debut tardiv, în viaţa de adult

Chisturi multiple în rinichi. Se poate asocia cu chisturi în ficat, anevrisme

Hiperplazia celulelor juxtaglomerulare, cu creşterea reninei şi secundar a aldosteronului

Întârziere în creştere, crampe şi oboseală musculară, urinare frecventă

Deficit de reabsorbţie în tubulii proximali Tipul 1 este cu debut în copilărie, rahitism, întârzierea creşterii, deshidratare datorită urinării excesive; tipul 2 este cu debut tardiv

Legenda: (A-D)= autozomal dominant; (A-R)= autozomal recesiv; (X-R)= X recesiv; SPV= speranţa de viaţă.

(după Scott Godamn, Tamer Fouad, Potter şi alţii)

349

MAMA ŞI PRUNCUL

Moştenirea autozomal dominantă, înseamnă că o genă anormală de la unul din părinţi este capabilă să producă boala la copil, chiar dacă genele celuilat părinte sunt normale. Riscul de a face boala este de 50%. Bolile autozomal recesive pot apărea când ambii parteneri sunt purtătorii unei singure gene modificate, care exprimă aceeaşi boală. Dacă ambii părinţi transmit gena modificată copilului, acesta va face boala respectivă. Dacă gena este transmisă doar de unul din părinţi, atunci copilul va deveni purtător al genei, fără să facă boala. Riscul de a face boala este de 25%. Moştenirea legată de cromozomul X înseamnă că boala apare datorită unei gene anormale de pe cromozomul X. O femeie care are 2 cromozomi X poate fi purtătoare a bolii, fără să facă boala. Riscul de a transmite mai departe gena modificată este de 50%. Dacă ea transmite gena anormală la fetiţa ei aceasta devine şi ea purtătoare, fără să facă boala, deoarece mai are un cromozom X care este normal. Dacă mama transmite gena băieţelului ei, acesta nemaiavând un alt cromozom X, va face boala. Heterozigot înseamnă 2 forme diferite ale aceleiaşi gene, moştenite de la ambii părinţi. Homozigot înseamnă 2 copii identice ale aceleiaşi gene, fiecare genă moştenită de la un părinte.

Semne şi simptome care pot indica prezenţa unor anomalii congenitale Înainte de naştere Oligoamnios, polihidramnios, scăderea sau anomali activităţii fetale, poziţie fetală anormală După naştere medicul va suspecta un defect de naştere dacă nou-născutul prezintă două sau mai multe tulburări ca: - anomalii ale unor organe (inimă, ochi, urechi sau faţă); - anomalii de creştere (cap mare sau prea mic, statură mică, creştere excesivă, asimetrică, întârziere de creştere intrauterină); - anomalii ale scheletului (extremităţi asimetrice, scolioză, articulaţii foarte laxe, muşchi hiper- sau hipotonici, degete anormale) - tulburări de vedere sau auz; - tulburări metabolice: miros neobişnuit al respiraţiei, urinei sau scaunelor, hipoglicemie persistentă, tulburări ale calciului, sodiului, creşterea globuleor roşii; 350

- anomalii în dezvoltarea organelor sexuale (organe genitale ambigui, penis mic, testicule mari); - anomalii ale pielii (pigmentare neobişnuită, piele uscată şi cu coji, piele solzoasă, tumori); - anomalii ale secreţiei sau excreţiei: lipsa urinei, meconiului, edeme; - simptome: convulsii, insuficienţă respiratorie neexplicate, infecţii repetate ale urechii şi plămânilor; Defectele de la naştere diferă în gravitate, de la forme uşoară, ca lipsa de coordonare musculară, la forme severe, în care copilul nu poate merge sau nu se poate hrăni. Ele vor influenţa modul cum arată, se dezvoltă şi trăiesc aceşti copii şi familiile lor, uneori pentru toată viaţa. Dacă nou-născutul tău are un defect de naştere, îţi va fi foarte greu în primele ore şi zile. Pe măsură ce înveţi despre boala lui, vei regreta copilul perfect, pe care ţi l-ai imaginat. Încearcă să nu te învinuieşti pe tine însuţi. Dacă nu ai fumat, consumat alcool în timpul sarcinii, nu puteai face nimic altceva spre a evita o asemenea anomalie. Simţindu-te vinovată, înfricoşată şi dezamăgită, vei putea arăta mai greu copilului toată dragostea şi afecţiunea de care are mare nevoie. Un copil cu defecte de naştere are nevoie de ceea ce au nevoie toţi copiii: dragoste, atenţie şi disciplină. Sindroame multiple

congenitale

cu

anomalii

Sindromul Potter (oligohidramnios) are o frecvenţă de 1/4000 nou-născuţi. Aceştia prezintă insuficienţă respiratorie şi lipsa urinei datorită nedezvoltării plămânilor şi rinichilor. Sindromul de benzi amniotice se caracterizează prin amputaţii ale extremităţilor, malformaţii craniale şi ale feţei, omfalocel (hernie ombilicală mare) şi gastroschizis (defect al peretelui abdominal cu cu ieşirea viscerelor abdominale la exterior). Pot fi corectate chirurgical. Artrogripoza (anchiloza fibroasă a articulaţiilor) are o frecvenţă 1/3000 nou- născuţi. Ei prezintă contracturi, extensii sau dislocaţii articulare. Se pot asocia tulburări ale sistemului nervos central. Sindromul Pierre Robin are o frecvenţă de 1/8000 nou-născuţi. Copiii au o mandibulă mică, nedezvoltată, gură de lup, iar limba obstruează

căile respiratorii superioare. Sindromul VATER are o frecvenţă de 1/5000. Prezintă malformaţii multiple ale vertebrelor, inimii, anus imperforat, fistulă traheoesofagiană, malformaţii ale osului radius şi rinichi. Sindromul CHARGE apare cu o frecvenţă de 1/10000. Malformaţiile multiple includ absenţa coanelor nazale, malformaţii ale inimii, buză de iepure şi gură de lup, întârzierea creşterii şi dezvoltării, anomalii genitale, urechi mici, surditate, dificultăţi de înghiţire. Nanism dizarmonic asociat cu torace mic, anomalii ale oasleor lungi şi multiple alte malformaţii. Evoluţia este severă. Frecvenţa 1/5000. Malformaţii teratogene

Sindromul de alcoolism fetal se distinge prin: nas turtit, buza superioară subţire, fante plapebrale oblice, cap mic, întîrzierea creşterii, malformaţii cardiace. Un sindrom cu simptome asemănătoare este dat de tratamentul cronic cu hidantoin (antiepileptic) al mamelor cu epilepsie. Sindromul fetal datorat consumului cronic de acid valproic (antiepileptic) se caracterizează prin malformaţii ca: spina bifida, gură de lup, malformaţii cardiace, întârziere psihomotorie şi altele. Sindromul fetal datorat consumului cronic de isotretionin (antiacneic). Copiii prezintă cap mic sau hidrocefalie, malformaţii ale feţei, inimii. Doze masive de vitamina A pot produce leziuni asemănătoare. Copiii mamelor diabetice au un risc de 3 ori mai mare de malformaţii osoase, cardiace, gură de lup. Malformaţii mai rare sunt spina bifida, buza de iepure. Copiii mamelor cu distrofie miotonică prezintă contracturi musculare multiple, hipotonia muşchilor respiratori cu insuficienţă repiratorie gravă. Sindromul fetal datorat consumului de cocaină. Nou-născuţii sunt mici pentru vârsta gestaţională, irascibili sau cu simptome de abstinenţă la drog. Malformaţiile includ: anomalii genitourinare, cardiace şi de sistem nervos central. Malformaţii prin infecţii prenatale (Vezi cap. Sarcina şi naşterea)

Boli congenitale

Tulburările înnăscute de metabolism

Evoluţia multora, din aceste tulburări, este mult îmbunătăţită prin screening, diagnostic şi tratament în primele luni după naştere. Hipotiroidismul congenital Este datorat scăderii sau absenţei funcţiei glandei tiroide, de la naştere. Frecvenţa bolii este de 1/4000. Simptomele sunt de obicei absente la naştere. Copilul este mare pentru vârsta gestaţională, are fontanele largi şi insuficienţă respiratorie. La 2 săptămâni prezintă scăderea tonusului muscular, a temperaturii corpului, dificultăţi de supt, icter prelungit, somnolenţă accentuată. După 6 săptămâni pleoaplele apar umflate, limba mare, mixedem, plâns răguşit, surditate şi întârzierea vorbirii. Netratată boala duce la întârziere mintală şi de creştere.

Fenilcetonuria În această tulburare copilul nu poate metaboliza fenilalanina, care e prezentă în aproape toate alimentele. Frecvenţa bolii este 1/12000. Netratată, fenilalanina crescută din sânge poate provoca leziuni ale creierului şi întârziere mintală, convulsii. Dacă e tratată precoce, tulburarea poate fi prevenită alimentând copilul cu o formulă de lapte praf adaptat specială care va fi necesară şi mai tîrziu, poate în restul vieţii.

Galactozemia Se manifestă când copilul primeşte lapte de sân sau formulă de lapte praf adaptat care conţin lactoză (glucoză + galactoză), datorită neputinţei de a metaboliza galactoza din lapte. Formula de lapte praf adaptat de soia nu conţine galactoză. Frecvenţa este la 1/50000. Simptomele prezente sunt: icter, suferinţă hepatică cu ficat mărit, hipoglicemie, edeme, cataractă. Dacă nu se diagnostichează la timp copilul poate prezenta infecţii cu E. Coli, tulburări nervoase grave cu edem cerebral, întârziere mintală şi a creşterii. Se recomandă dieta strictă, cu eliminarea galactozei. Malformaţii ale mâinilor

Uneori poate lipsi un singur deget. Extrem de rar copilul se poate naşte cu absenţa totală 351

MAMA ŞI PRUNCUL

sau parţială a extremităţii superioare (mâna, antebraţul şi braţul). În astfel de cazuri nou-născutul trebuie investigat şi pentru ale malformaţii posibil asociate. Se indică apoi un consult ortopedic de specialitate. Îndată ce poate sta în şezut, i se ataşează o proteză ca o lopăţică, spre a acţiona ca şi cum ar avea două mâini şi a-şi dezvolta partea din creier care comandă mişcările. Altfel se va dezvolta ca un ciung, imposibil de corectat ulterior. Degete supranumerare (polidactilie): mai frecvent degetul mare sau al cincilea. Degetul în plus constă deseori din piele şi ţesuturi moi şi poate fi înlăturat uşor. Dacă are os sau cartilagiu, este nevoie de o operaţie complexă, după câteva luni. Degete lipite (sindactilie): trebuie intervenit chirurgical. Oasele degeDegete supranumerare şi telor având lipite lungime diferită, încheieturile degetelor lipite nu se aliniază şi sunt greu de folosit. Mâna strâmbă se datorează absenţei unuia din oasele antebraţului (ulna sau radius). Tratamentul constă din întinderea ţesuturilor moi în primul an şi operaţii multiple ulterior. Această malformaţie se asociază cu alte malformaţii. Malformaţii ale picioarelor

Piciorul strâmb Picioarele nou-născutului pot părea că sunt în poziţii anormale, dar de cele mai multe ori acest aspect se rezolvă de la sine. Anomaliile de la naştere, însă, în care piciorul este răsucit ca formă şi poziţie, necesită atenţie. De cele Picioarele strâmbe mai multe ori pi-

352

ciorul este răsucit, în jos şi înăuntru, arcul este crescut, iar călcâiul este întors înăuntru. Este important să se înceapă tratamentul cât mai curând după naştere. Piciorul se aşează în poziţia normală şi este imobilizat prin gips sau benzi adezive, care se schimbă la câteva zile în primele 2 săptămâni, apoi săptămânal, forţând uşor şi treptat piciorul în poziţia normală, ca să se poată mişca în sus şi în jos. Se folosesc apoi ghete corectoare, cu bare, în timpul nopţii. Dacă metoda nu reuşeşte, se operează între 4 şi 18 luni. Este necesară îngrijire ortopedică de-a lungul copilăriei. Cu tratament corect şi timpuriu, cei mai mulţi reuşesc să poarte încălţăminte obişnuită şi să facă sport.

Luxaţia congenitală de şold Capul femurului nu este aşezat în poziţie corectă în şold. Este mai frecventă la fete decât la băieţi, la şoldul stâng, la copiii născuţi în prezentaţie pelvină şi la cei înfăşaţi ca o mumie. La popoarele orientale, în care mamele îşi poartă nou-născuţii pe şold sau în spate cu coapsele depărtate, luxaţia de şold este practic necunoscută. Malformaţia de şold are trei grade: - preluxaţia, forma cea mai uşoară, constă dintr-o încetinire în dezvoltarea acetabulului (partea concavă din osul şoldului care se articulează cu femurul). Capul femurului rămâne pe loc; - subluxaţia este dislocarea (luxaţia) incompletă a şoldului. Capul femural rămâne în contact cu acetabulul, dar este deplasat parţial, iar capsula şi ligamentul articular sunt întinse. Presiunea pe acoperişul cartilaginos opreşte osificarea şi o aplatizează; - dislocarea (luxaţia completă) în care capul femural pierde contactul cu acetabulul şi este deplasat posterior, superior şi în afară; Aceasta poate duce la modificarea formei oaselor articulaţiei, mers şchiopătat, necesitând operaţie majoră mai târziu în viaţă. Poate fi recunoscută în primele zile după naştere sau la examinarea medicală periodică a încheieturilor şoldului. Semnele de luxaţie a şoldului pot fi observate şi de mamă: cutele de pe o coapsă sunt diferite de coapsa cealaltă (asimetrice), un picior apare mai lung decât celălalt, şantul dintre fese nu este drept, coapsele nu se depărtează suficient (normal 60-90 de grade), la fetiţe şantul

Boli congenitale

gips. La copilul mai mare operaţia este mai complicată şi recuperarea mai prelungită. După vârsta de 6 ani operaţia de corectare este, de obicei, imposibilă şi nu se recomandă datorită scurtării membrului bolnav, a contracturilor musculare şi a deformărilor şoldului. Nanismul (copilul pitic)

Luxaţia congenitală de şold

vulvar nu este drept ci oblic, şoldul „clicăie“ când i se schimbă scutecul (semnul Ortolani), iar mai târziu copilul şchioapătă, cu mersul legănat. Diagnosticul trebuie pus cât mai devreme în perioada de nou-născut, deoarece tratamentul început imediat după naştere este cel mai eficient. La nou-născut dislocaţia apare mai degrabă ca o laxitate a şoldului decât ca o luxaţie. Uneori subluxaţia nu este evidentă la naştere, de aceea se recomandă examinarea repetată a şoldurilor sugarului până începe să meargă şi mersul este normal. De cele mai multe ori însă diagnosticul este pus în prima zi de viaţă de către medicul neonatalog care efectuează manevra Ortolani de la primul consult, iar diagnosticul de certitudine se face prin examen radiologic ulterior. Cu cât este întârziat tratamentul mai mult cu atât devine mai dificil şi evoluţia mai nefavorabilă. Până când copilul este văzut de medic, mama poate pune între picioarele copilului 2-3 scutece. Nou-născuţii şi sugarii până la 6 luni sunt aşezaţi într-un ham care le menţin coapsele îndoite şi îndepărtate, cu capul femurului în cavitatea şoldului. Curelele se vor purta continuu până ce şoldul este stabil, de obicei în 3-6 luni. Între 6-18 luni copilul poate rămâne nediagnosticat, până ce începe să stea în picioare şi să meargă. Atunci se observă că are membrul inferior bolnav, scurtat şi muşchii şoldului sunt contractaţi. În acest caz copilul este pus în tracţiune continuă în pat urmată de imobilizare în gips care este menţinută până când examenul radiografic arată stabilizarea articulaţiei. Uneori este necesară operaţia urmată de imobilizarea în

Cuprinde multe deformaţii ale scheletului, cu lungimi disproporţionate ale membrelor şi trunchiului, evidente după perioada de nounăscut. La început membrele, apoi trunchiul, apar mai scurte. Se pot asocia tulburări de auz, de rinichi şi de imunitate. Nu se poate vindeca, dar tratamentul ortopedic poate să mărească mobilitatea şi să corecteze deformaţiile, iar tratamentul psihologic poate să ofere sprijin emoţional. Pieptul înfundat

Sternul este împins către coloana vertebrală. Respiraţia este de obicei normală; foarte rar inima este afectată. Cauza este, în general, congenitală, deşi uneori poate fi produs de obstrucţia cronică a căilor respiratorii, iar mai târziu de rahitism. Nu este nevoie de operaţie, dar înlăturarea timpurie a obstrucţiei respiratorii poate corecta înfundarea sternului. Malformaţii ale peretelui abdominal

Hernia ombilicală Copilul are o umflătura moale în jurul ombilicului (buricului) care iese în afară când plânge, tuşeşte sau se screme. Nu trebuie confundată cu un buric normal, proeminent, dar care se măreşte la plâns. Cauza

353

MAMA ŞI PRUNCUL

este lipsa închiderii la naştere a inelului muscular din jurul ombilicului. La efort o porţiune din intestin iese prin deschidere, umflând ombilicul de la mărimea unui vârf de deget până la aceea a unui măr. Este mai frecventă la cei născuţi cu greutate mică. Rareori, când copilul nu se dezvoltă bine, poate fi un semn de insuficienţă tiroidiană pe care medicul o va cerceta. Hernia ombilicală este puţin periculoasă, spre deosebire de alte hernii, intestinul rareori se strangulează. Nu este nevoie de nici un tratament, de cele mai multe ori dispar singură (cele mici, cu diametrul de 0,5 cm până la vârsta de 18 luni). Cele cu un diametru între 0,5-1,5 cm se vindecă de obicei complet până la vârsta de 4 ani. Benzile de leucoplast, feşile abdominale, aşezarea unei monezi peste hernie etc. sunt ineficace, pot chiar să irite pielea. Deseori pediatrul va recomanda să nu se opereze copilul până la vârsta de 5-6 ani, doar dacă umflătura este foarte mare şi continuă să crească şi să deranjeze copilul sau produce o ocluzie. Aproape toate herniile ombilicale se închid până atunci. Hernia inghinală Este mai frecventă la băieţi, la care uneori se asociază cu testicul necoborât, de aceeaşi parte. Se manifestă printr-o umflătură la rădăcina coapsei, sau prin lărgirea scrotului, umflătură care se măreşte când copilul plânge şi care uneori dispare când copilul stă culcat. Hernia se datorează unei deschideri din peretele abdominal, care în mod normal trebuie să se închidă la naştere. Apare mai frecvent în primul an de viaţă. De cele mai multe ori hernia nu produce dureri, totuşi trebuie anunţat medicul despre prezenţa ei. Rareori, o parte din intestin rămâne strânsă în hernie, prod u c â n d edem şi durere, copilul plânge şi zona respectivă este dureroasă. Aceasta se numeşte hernie încarcerată şi neHernia inghinală 354

cesită tratament de urgenţă. Chiar dacă nu este încarcerată, hernia trebuie operată, dar nu este o urgenţă medico-chirurgicală. Dacă hernia este încarcerată, medicul poate încerca să împingă înapoi în abdomen bucata de intestin din sacul herniei şi chiar dacă reuşeşte, hernia trebuie operată curând după aceea. În cazul în care hernia rămâne ştrangulată, se consideră urgenţă medico-chirurgicală şi este necesară operaţia de urgenţă pentru a preveni necrozarea intestinului. Malformaţii ale organelor sexuale

În primele 40 zile de dezvoltare intrauterină nu se poate deosebi sexul. După aceea se dezvoltă testiculele, dacă fătul are un cromozom Y, sau ovare când cromozomul Y lipseşte, fiind prezenţi 2 cromozomi X. Aceste organe secretă hormoni masculini sau feminini sub influenţa cărora fătul îşi dezvoltă un tract genital masculin respectiv feminin. Dacă ceva intervine în acest proces la fătul feminin copilul se poate naşte fără vagin, cu unul foarte scurt sau chiar fără uter. Medicii numesc acest defect „agenezie mulleriană“. De multe ori defectele acestea nu se descoperă decât la pubertate, când lipseşte menstruaţia. Copilul poate părea normal deoarece anomaliile sunt interne.

Organe genitale ambigue Hermafroditismul apare când un copil se naşte cu organe genitale externe, care nu sunt în mod clar de un anumit sex. Ei pot avea în acelaşi timp ovare şi testicule asociate cu organe genitale externe ambigue. Cauzele pot fi tumori, anomalii ale cromozomilor şi exces sau deficit de hormoni. Cei mai mulţi copii cu organe genitale ambigue au ovare sau testicule (nu ambele) şi se numesc pseudohermafrodiţi. O fetiţă pseudohermafrodită are doi cromozomi X (este genetic femeie), organe genitale interne feminine (uter şi ovare), organe genitale externe ambigue. Clitorisul este foarte mare, cât un penis, iar labiile mari sunt unite, arătând ca un scrot. Cauza cea mai frecventă este hiperplazia congenitală suprarenală. Pseudohermafroditul masculin este un băiat din punct de vedere genetic (XY), dar se naşte cu or-

gane genitale externe feminine (labii mari şi mici). Acest copil nu are însă vagin, îi pot lipsi uterul sau ovarele, având, în schimb, testicule situate abdominal (sindrom de feminizare testiculară sau de rezistenţă la androgeni). Hormonii masculini nu au fost capabili, în perioada uterină, să influenţeze ţesuturile în mod normal, pentru a produce organe genitale masculine. La pubertate acest copil dezvoltă sâni, dar nu şi păr pubian sau axilar. Atitudinea şi identitatea sunt complet feminine. Când sexul copilului este nesigur, se recomandă identificarea corectă a sexului cât mai devreme posibil. Copilului i se va da un sex în funcţie de cromozomi şi de organele genitale. Fără aceasta se creează greutăţi în ataşamentul părinţilor de copil, iar copilul va prezenta mai târziu adânci tulburări emoţionale legate de identitatea sa sexuală. Tratamentul cu testosteron se face mai târziu pentru a mări penisul. Pentru hiperplazie congenitală de suprarenală medicul prescrie glucocorticoizi pentru a permite dezvoltarea sânilor şi apariţia menstruaţiei. Asemenea copii pot prezenta o formă de şoc fetal (criza Adissoniană) dacă nu fac tratament cu corticosteroizi pentru prevenirea ei. Tratamentul chirurgical urmăreşte corectarea organelor genitale ambigue. La fete născute fără vagin chirurgul poate creea unul artificial ce va permite activitatea sexuală. Asemenea fete au şanse de a naşte copii. Feminizarea testiculară necesită extirparea testiculelor datorită riscului de malignizare; la pubertate se dau estrogeni pentru a creea şi menţine caracterele sexuale secundare ca sânii şi dispoziţia părului. Testiculul necoborât Este absenţa din scrot a unuia sau ambelor testicule, chiar atunci când nou-născutul stă într-o baie caldă. Este un defect întâlnit adesea la prematuri. În mod normal testiculele coboară din zona rinichilor printr-o deschidere în muşchii abdominali, numită canalul inghinal şi ajung în scrot cam cu două luni înainte de naştere. În mod normal, testiculele se ridică spre abdomen când corpul este rece, protejând astfel mecanismul de producere a spermei de temperaturile prea joase, în schimb ele coboară când există riscul unei temperaturi prea ridicate. La unii băieţi testiculele sunt deosebit de sensibile şi stau cea mai

Boli congenitale

mare parte a timpului în canalul inghinal, mai ales când copilului îi este frig sau este excitat (testicul retractil). Un testicul necoborât nu produce dureri sau greutate la urinat şi coboară singur. Dacă au coborât, testiculele pot fi simţite la palpare, ele sunt mici, de mărimea unui bob de mazăre. Uneori medicul Testicul necoborât poate recomanda hormoni pentru a uşura coborârea testiculului. Cu cât testiculul este mai jos, cu atât sunt mai multe şanse ca injecţiile cu hormoni să aibă succes. Dacă nu a coborât până la 16 luni, se recomandă tratamentul chirurgical, care, în general reuşeşte. Operaţia este importantă deoarece după vârsta de un an testiculul nu mai coboară singur. Se asociază des cu hernia inghinală. Testiculul necoborât la timp se atrofiază şi există un risc mai mare de torsiune (răsucirea testiculului pe cordonul spermatic) şi, de asemenea, cancer (la 20-30 de ani). Dacă ambele testicule sunt necoborâte şi netratate la timp, acest lucru poate duce la infertilitate la adult. Se recomandă corectarea chirurgicală la vârsta de 5-6 ani.

Hidrocelul Este acumularea de lichid în sacul scrotal, o parte a scrotului arată mai mare decât cealaltă. Testiculele coboară din cavitatea abdominală, trăgând cu ele căptuşeala peretelui abdominal numită peritoneu. Când această deschidere nu se închide, lichidul din abdomen comunică cu scrotul, formând un hidrocel comunicant. Se întâlneşte cam la jumătate din băieţii nou-născuţi. Nu este dureros şi dispare de obicei în primul an de viaţă fără tratament. Dacă umflătura este persistentă şi dureroasă, iar copilul prezintă tulburări inexplicabile şi Hidrocel 355

MAMA ŞI PRUNCUL

vărsături, consultă imediat medicul. Sunt semne că o parte din intestin a intrat în sacul scrotal şi este încarcerat, necesitând operaţie de urgenţă.

Hipospadiasul Este o anomalie în care uretra (tubul prin care trece urina şi mai târziu sperma) se deschide pe partea de jos a penisului sau chiar lângă scrot. Cu cât este mai pronunţat, cu atât penisul este mai îndoit şi urinatul este mai dificil. Copilul nu poate urina stând în picioare. Mai târziu funcţia sexuală poate fi afectată. Este preferabil tratamentul chirurgical înainte de a sta pe oliţă. Aceasta aduce deschiderea aproape de vârful penisului, îndreptându-l în acelaşi timp şi previne tulburările emoţionale de mai târziu. Uneori şi fetele se pot naşte cu hipospadias, uretra deschizându-se în vagin. Şi aici corectarea se face prin operaţie. Malformaţii oculare

Blocarea canalului lacrimal În primele săptămâni copiii plâng fără lacrimi. Pe la sfârşitul primei luni începe secreţia de lacrimi. Ele se scurg prin canalele lacrimale de la colţul intern al fiecărui ochi în nas, de aceea plânsul poate face să-i curgă nasul. Rareori unul sau ambele canale sunt blocate la naştere. În acest caz ochii sunt mereu umezi, lacrimile se scurg pe obraji, chiar când copilul nu plânge. În timpul plânsului nara blocată răm â n e uscată. Ochii nu sunt roşii sau umflaţi (dacă nu sunt infectaţi). CanaAparatul lacrimal 356

lele blocate se deschid ele singure în primul an de viaţă în 50% din cazuri. Medicul îţi poate recomanda să masezi blând zona colţului intern al pleoapei, după ce te-ai spălat pe mâini, de 23 ori pe zi. Sacul lacrimal este aşezat în partea de jos şi dinăuntru a ochiului. Acest sac trebuie masat pentru a-l goli de lichid şi pentru a observa o infecţie. Masajul sacului lacrimal se începe la colţul intern şi se apasă în sus, masarea în jos nu ajută şi poate duce la infecţie. Uneori apar secreţii albicioase sau galbene la colţul ochiului şi cruste care lipesc ochii în somn. Secreţiile şi crustele pot fi curăţate cu vată sterilă, înmuiată în apă fiartă şi răcită. Cheamă medicul dacă: pleoapele se înroşesc sau se umflă, apare o ridicătură roşie la partea internă a pleoapei de jos, apare o secreţie galbenă abundentă, sau înroşirea şi umflarea ochiului. Acestea sunt semne de infecţie. Medicul poate recomanda picături sau unguent cu antibiotice. Dacă infecţia devine cronică poate fi consultat un medic de ochi (oftalmolog), care uneori dilată canalul cu o sondă subţire. Rareori se introduc două tuburi fine de material plastic în canalele lacrimare pentru câtva timp.

Cataracta congenitală Cataracta este opacifierea cristalinului (a lentilei din interiorul ochiului care ajută concentrarea razelor de lumină pe retină). Apare ca o reflectare albă în centrul pupilei. Când cataracta blochează lumina ce intră în ochi, cristalinul opacifiat trebuie scos în prima lună de viaţă pentru a permite dezvoltarea normală a vederii. După operaţie i se pun copilului ochelari corectori sau lentile de contact şi i se începe reabilitarea vizuală prin acoperirea ochiului afectat până când ochii se maturizează, la 9 ani sau mai târziu. Copiii născuţi cu cataractă la amândoi ochii dezvoltă o vedere aproape normală dacă acestea sunt înlăturate înainte de vârsta de 6 luni, în caz contrar pot rămâne orbi. O cataractă mică nu necesită operaţie, dar impune supravegherea pentru a urmări dacă nu influenţează vederea normală.

Glaucomul congenital Este un defect foarte rar, de creştere a presiunii în interiorul globilor oculari. Netratat duce la mărirea şi întărirea globilor oculari, care

apasă pe retină şi produc orbirea. Operaţia făcută curând după naştere, oferă nou-născutului cea mai bună şansă de a micşora presiunea în interiorul ochiului şi de a-şi păstra vederea. Boli congenitale de inimă

Sunt prezente de la naştere, chiar dacă vor fi diagnosticate mai târziu. Cam unul din 120 de copii se naşte cu un defect la inimă, din care multe cazuri nu sunt grave. De cele mai multe ori nu se cunosc cauzele acestor defecte. Unele tulburări în circulaţia placentei, deficienţe nutritive, infecţii (ca pojarul), substanţe chimice (alcoolul, tutunul, talidomida şi amfetaminele) pot produce anomalii ale inimii. Alteori ele sunt rezultatul unor erori genetice ca în sindromul Down. Defectele de naştere ale inimii pot influenţa formarea pereţilor inimii şi a valvelor sale sau vasele de sânge care intră sau ies din ea. Un defect de inimă provoacă, de obicei, scurgerea sângelui pe o direcţie anormală, uneori ocolind plămânii unde are loc îmbogăţirea sângelui cu oxigen. Inima normală este o pompă puternică ce lucrează din greu, este formată din ţesut muscular şi are mărimea pumnului persoanei respective. Are 4 camere: cele două de sus se numesc atrii, iar cele de jos, ventricule. Sângele este pompat într-un singur sens prin aceste camere cu ajutoDirecţia fluxului de sânge în rul a 4 valve: inima normală pulmonară, aortică, iar între atrii şi ventricule valva tricuspidă la dreapta şi mitrală la stânga. Sângele cu un conţinut scăzut de oxigen se înapoiază la inimă în atriul drept, după ce a circulat prin corp. Acest atriu îşi goleşte sângele prin valva tricuspidă în ventriculul drept, de unde sângele este pompat sub

Boli congenitale

presiune scăzută, prin valva pulmonară, în artera pulmonară. Sângele merge la plămâni unde se îmbogăţeşte în oxigen, apoi se întoarce prin venele pulmonare la atriul stâng. De aici trece prin valva mitrală în ventriculul stâng. Acesta pompează sângele bogat în oxigen, prin valva aortică în aortă, care duce sângele în circulaţia generală a corpului şi ciclul se reia. Sângele îmbogăţit cu oxigen este necesar pentru creştere, dezvoltare şi activitate normală. Medicul va evalua toleranţa la efort a copilului, va face electrocardiogramă, radiografie toracică şi ecocardiografie (examinarea cu un aparat cu ultrasunete, pentru a trasa structurile inimii în mişcare). Mai rar, dacă datele nu sunt concludente, se recurge la cateterismul inimii şi angiografie (examen radiologic al inimii cu substanţă de contrast), înaintea operaţiei. Vârsta la care se face operaţia depinde de felul defectului, precum şi de simptome şi de gravitatea lor. Pot fi afectate una sau mai multe funcţii ale inimii în funcţie de felul leziunii: obstrucţia fluxului de sânge, curgerea anormală a sângelui prin camerele inimii sau ritm neregulat. Simptomele pot fi prezente la naştere, pot apare mai târziu în copilărie, la maturitate sau niciodată. Când sângele nu circulă pe calea normală, se produce un suflu, care poate fi auzit cu stetoscopul. Medicul va diferenţia suflul produs printr-un defect al inimii, de alte sufluri observate frecvent la inima normală a copiilor (aşa zisele sufluri fiziologice, dar pe care medicul pediatru şi cardiologul le vor urmări în timp). Semnele afecţiunii cardiace sunt: culoarea vânătă a pielii (cianoza), mai ales la degete şi buze, datorită insuficientei oxigenări a sângelui, respiraţie rapidă şi superficială (tahipnee), bătăi rapide ale inimii (tahicardie). Uneori sugarul are greutăţi la supt, datorită inimii slăbite, oboseală, slăbiciune, creştere mică în greutate, infecţii respiratorii repetate şi insuficienţa funcţiei inimii numită insuficienţă cardiacă congestivă. În această stare inima nu pompează sângele destul de bine în corp pentru a acoperi nevoile organismului. Inima nu se opreşte din lucru. Când nu lucrează suficient de puternic, se adună lichid în plămâni, îngreunând respiraţia, iar în restul corpului producând edeme. Copiii cu insuficienţă cardiacă obosesc foarte uşor, respiră greu, se umflă cu lichid şi au extremităţile vi357

MAMA ŞI PRUNCUL

nete. Defectele congenitale ale inimii au fost împărţite în cianogene şi necianogene după cum cianoza copilului bolnav se produce sau nu de la naştere. Defectele aşa zise necianogene se datorează unor comunicări anormale între partea stângă şi cea dreaptă a inimii sau îngreunării fluxului de sânge.

Persistenţa canalului arterial În perioada uterină, fătul nu are nevoie să transporte mult sânge prin plămâni, care nu funcţionează, nefiind umpluţi cu aer. La făt, canalul arterial deviază sângele de la plămân spre circulaţia generală. La naştere plămânii se umplu cu aer, circulaţia sângelui prin ei creşte, iar canalul arterial se închide treptat. Uneori această legătură dintre aortă şi artera pulmonară care există la inima fătului nu se închide după naştere, cum ar fi normal. Deficienţa apare mai frecvent la prematuri. Fătul produce în mod normal o substanţă chimică numită prostglandina E (PgE), care ţine deschis canalul atrial. La naştere concentraţia prostglandinei scade brusc, provocând închiderea ductului la 1-2 zile după naştere. Uneori PgE continuă să circule la acelaşi nivel, menţinând canalul deschis. Acest lucru produce greutăţi în respiraţie. Când canalul arterial este larg, copilul oboseşte repede, creşte încet, respiră repede şi se îmbolnăveşte des de pneumonie. Simptomele pot apare în primele săptămâni sau luni de viaţă. Nou-născuţii cu un canal arterial mic apar normali. La prematuri canalul se închide în mod spontan la circa 4 săptămâni. La nou-născuţii la termen cu acest defect (canalul nu dispare la câteva zile), închiderea ulterioară, spontană este rară. Tratamentul medicamentos se face la pre358

maturi, Indometacin, mai ales la cei cu suferinţă respiratorie. Ocluzia canalului arterial persistent se poate face printr-o sondă introdusă prin piele sau prin intervenţie chirurgicală la vârsta de 12 ani.

Defectul de sept atrial Mulţi copii cu acest defect au simptome puţine, sau de loc; toleranţa la efort este excelentă iar dezvoltarea fizică nu este influenţată. Tratamentul chirurgical se face prin deschiderea inimii şi închiderea orificiului cu un petec de Dacron, Teflon sau Gortex. Un tratament modern închide mecanic defectul ajungând la inimă prin artere (fără a o deschide); se foloseşte un ocluzor format din două umbrele care se plasează de o parte şi de alta a defectului septal. Aceste umbrele sunt acoperite după o lună cu ţesuturi din inimă.

Defectul de sept ventricular Simptomele pot să apară după câteva săptămâni de la naştere. Sângele care se întoarce la inimă de la plămâni este deviat (scurtcircuitat), fiind trimis înapoi la plămâni, în loc să fie pompat în restul corpului. Ca rezultat creşte cantitatea de sânge din vasele pulmonare ducând la respiraţie grea, dificultăţi în alimentare, transpiraţii excesive şi lipsa creşterii normale în greutate. Mărirea în volum a

ficatului arată instalarea insuficienţei cardiace. Aceste simptome sunt mai frecvente la copiii cu defect septal ventricular. Presiunea din vasele de sânge din plămâni creşte, producând leziuni permanente în pereţii vaselor. Operaţia la copilul mic previne aceste complicaţii. Dacă deschiderea dintre ventricule este mică inima nu suferă, singura manifestare fiind un suflu puternic. Aceste defecte au de cele mai multe ori tendinţa de a se închide spontan. Tratamentul cu medicamente încearcă să prevină insuficienţa cardiacă. Se folosesc diuretice, digitale şi vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical se face prin cateterism venos şi plasarea unei umbrele duble ocluzante. Repararea chirurgicală a defectului necesită circulaţie extracorporală. Obstrucţii ale fluxului sanguin: Stenoza (îngustarea) valvelor, este provocată mai des prin lipirea valvelor, care nu se mai deschid complet. Inima trebuie să pompeze mai tare, se îngroaşă şi oboseşte, ducând la insuficienţă.

Stenoza pulmonară Este o îngustare a valvei, care se deschide pentru a lăsa sângele să treacă din ventriculul drept în plămâni. La nou-născuţi poate varia de la forma uşoară care nu necesită nici un tratament, la forma gravă care pune viaţa copilului în pericol. Tratamentul constă în lărgirea valvei pulmonare cu un balonaş care se poate umfla, situat la vârful unui cateter, introdus prin vena cavă în inimă. Medicii numesc această operaţie valvuloplastie pulmonară percutantă cu balonaş gonflabil. Se practică sub control radioscopic.

Boli congenitale

Stenoza aortică Este o îngustare a valvei aortice, valva ce se deschide pentru a lăsa sângele să treacă din ventriculul stâng în aortă şi apoi în corp. Drept urmare ventriculul pompează mai puternic. Cei mai mulţi copii cu stenoză aortică nu au nici un simptom. Când stenoza este severă apar dureri de piept, oboseală neobiş n u i t ă , ameţeli şi leşin. Sugarul care supravieţuieşte cu acest defect, va prezenta după vârsta de 10 ani tulburări de efort, iar în al treilea deceniu de viaţă, degradarea progresivă a funcţiei inimii. Tratamentul medical se adresează insuficienţei cardiace. Cateterul cu balonaş pentru valvulotomie este asemănător cu cel folosit în tratamentul chirurgical al stenozei pulmonare, dar se introduce în inimă prin arteră. Tratamentul chirurgical la copilul sub 10 ani urmăreşte păstrarea valvelor aortice. După 16 ani asemenea operaţii conservatoare nu mai dau rezultate bune, iar valvele aortice sunt înlocuite cu proteze valvulare (pionierul metodei de folosire a valvelor de porc a fost Dr. B. Ionescu de la Spitalul Fundeni).

Coarctaţia aortei (stenoza istmului aortic) Este o îngustare a aortei la punctul unde se îndoaie coborând în torace (zona dintre crosa aortei şi aorta descendentă). Coarctaţia reduce sângele în jumătatea inferioară a corpului, de aceea pulsul şi tensiunea arterială sunt mai scăzute, decât normal, la picioare şi mai mari, decât normal, la braţe. Cei mai mulţi sugari nu au simptome. Unii copii au dureri de cap şi le curge sânge din nas datorită presiunii crescute în partea de sus a corpului, precum şi dureri de picioare în timpul jocului, datorită tensiunii 359

MAMA ŞI PRUNCUL

scăzute. Este diagnosticată la examenul medical prin diferenţele de puls, tensiune arterială şi confirmată prin EKG, radiografie şi ecocardiogramă. Necesită operaţie la copilul de vârstă preşcolară. Leziunea poate fi bine tolerată până la adolescenţă, dar dacă nu se intervine chirurgical, un sfert din bolnavi mor înaintea vârstei de 20 de ani şi jumătate înainte de 32 de ani, prin insuficienţă cardiacă, endocardită bacteriană, insuficienţa aortică sau, mai rar, hemoragie la creier. În absenţa pulsului la artera femurală, vârsta optimă pentru operaţie este între 2 şi 4 ani. La sugari şi copii se face angioplastie cu balon gonflabil introdus prin arteră. Intervenţia chirurgic a l ă presuCoarctaţia de pune reaortă zecţia zonei stenozate şi anastomoza cap la cap a segmentelor. Intervenţia este complexă şi necesită circulaţie extracorporală. Foarte rar unii nou-născuţi cu coarctaţie de aortă prezintă semne grave de insuficienţă cardiacă în primele 2 săptămâni de viaţă, după închiderea canalului arterial. Ei prezintă tulburări respiratorii grave, sunt foarte palizi, iar sângele devine mai acid. Salvarea vieţii lor depinde de diagnosticul corect şi tratamentul imediat. Tratamentul constă în administrarea de PgE, pentru a redeschide canalul arterial şi alte medicamente pentru a întări inima, precum şi operaţia de urgenţă pentru repararea aortei. Uneori operaţia trebuie repetată la copilul mai mare. Bolile de inimă cianogene: în aceste cazuri copiii sunt vineţi, cianotici.

Tetralogia Fallot Este o malformaţie care cuprinde patru anomalii: 360

- stenoza arterei pulmonare, - defect de sept vetricular (comunicare interventriculară), - dextropoziţia aortei (aorta se află călare pe septul interventricular), - hipertrofia ventriculului drept. Defectul produce cianoză, care se instalează progresiv curând după naştere, în primul an de viaţă sau mai târziu în copilărie, deoarece sângele care circulă prin corp nu este suficient de oxigenat. Apare întâi la buze şi la unghii şi devine apoi permanentă. Copilul mare prezintă frecvent vârfurile degetelor îngroşate (degete hipocratice). Unii sugari rămân stabili, cu un grad moderat de cianoză, permiţând operaţia în jurul vârstei de 2 ani, deşi în unele centre se operează mult mai devreme. Alţi copii prezintă simptome mai grave, care influenţează creşterea şi dezvoltarea lor normală. Ei pot avea crize în care cianoza se accentuează brusc, după eforturi ca plâns sau scaun. Sugarul devine foarte vânăt, respiră foarte greu, poate face convulsii şi îşi poate pierde conştienţa. În asemenea crize medicul poate recomanda administrarea de oxigen şi propranolol pentru a preveni alte atacuri. Asemenea copil necesită operaţie, care se face pe cord deschis cu circulaţie extracorporală. Fără operaţie evoluţia este gravă, complicaţiile pot fi neurologice (tromboza vaselor din creier, abces la creier), endocardită bacteriană sau moarte subită în timpul crizelor.

Transpoziţia vaselor mari Se produce atunci când aorta şi artera pulmonară pornesc greşit din inimă fiind inversate. Aorta porneşte din ventriculul drept, aşa încât sângele venos din corp este transportat din nou în corp ocolind plămânii. Artera pulmonară porneşte din ventriculul stâng înapoind la plămâni sângele bogat în oxigen. Copilul are suficient sânge oxigenat, dar acesta este recirculat în plămâni, în loc să fie transportat în restul corpului. Nou-născuţii nu ar supravieţui dacă nu ar exista una sau mai multe legături, care să permită sângelui bogat în oxigen să ajungă în restul corpului. Aceste legături pot fi comunicările dintre atrii, ventricule sau canalul arterial.

Necesită tratament chirurgical în primele zile de viaţă, constând în ataşarea corectă a aortei şi arterei pulmonare în ventriculi şi reimplantarea în aortă a arterelor coronare care irigă inima. Înaintea operaţiei nou-născutul primeşte PgE, pentru a menţine deschis canalul arterial. Alţii au nevoie de lărgirea orificiului dintre atrii cu un cateter prevăzut la vârf cu un balon pentru a permite trecerea unei mai mari cantităţi de sânge oxigenat în aortă.

Cordul stâng hipoplazic Reprezintă lipsa dezvoltării uneia sau a ambelor camere stângi ale inimii. După naştere, când plămânii încep să funcţioneze, partea stângă a inimii nu poate primi sânge de la plămâni pentru a-l trimite în restul corpului. Viitorul acestor copii este sumbru. A fost recomandat

Boli congenitale

transplantul de inimă. Prevenirea majorităţii bolilor congenitale, inclusiv cele cardiace, nu este posibilă în prezent, deşi îngrijirea prenatală corectă şi abstinenţa de la alcool, fumat, droguri şi alte substanţe care pot vătăma fătul în creştere (substanţe teratogene), poate preveni unele din ele. Examenul genetic prenatal va putea prezice doar unele defecte posibile. Examinarea inimii copilului în uter prin ecografie (ecocardiografie fetală) permite diagnosticul unor malformaţii înainte de naştere. Prevenirea complicaţiilor este mult ajutată când se urmează sfaturile cardiologului pediatru. Cei mai mulţi copii cu defect congenital de inimă pot duce o viaţă activă, ei nu necesită restricţii. De fapt pediatrii încurajează copiii să aibă activitate fizică, care îi ajută să-şi menţină inima puternică şi să se bucure de viaţă. Asemenea activităţi sănătoase includ alergarea, săritul corzii, mersul pe bicicletă, înotul, tenisul. Trebuie evitate activităţile fizice obositoare cum ar fi sporturile de competiţie. Multe femei cu boli congenitale de inimă pot naşte copii sănătoşi. Şansa lor de a avea un copil cu defect de inimă este uşor mai mare decât în general. În acest caz defectul de inimă al copilului seamănă cu cel al mamei în 1/2 din cazuri. Când femeia are un defect grav sau cianoză, sarcina este periculoasă şi ar trebui evitată. Aceasta este însă o decizie personală pentru care trebuie consultat şi cardiologul, excepţii fiind posibile. Copiii cu defecte de inimă se pot îmbolnăvi mai uşor de endocardită bacteriană, o infecţie 361

MAMA ŞI PRUNCUL

produsă de microbi, care intră în sânge şi se aşează în căptuşeala inimii, pe valve sau pe vasele de sânge. Pentru prevenirea endocarditei este necesar să i se dea copilului antibiotice înainte de orice tratament dentar, care produce sângerare a gingiilor sau a gurii, şi înainte de orice tip de operaţii (scoaterea amigdalelor, a polipilor). Părinţii nu trebuie să iniţieze tratamentul medicamentos, trebuie consultat medicul pediatru pentru aceasta. Tratamentul nu este necesar pentru toate bolile cardiace congenitale, unele defecte minore sunt foarte bine tolerate. Pe de altă parte unele trebuie urmărite de cardiolog, deoarece se pot agrava în timp (de exemplu stenoza aortică moderată). Multe anomalii cardiace congenitale pot fi corectate la o vârsta tânără, chiar la nounăscut, mărind şansele copiilor de a duce o viaţă normală. Progresele tehnologiei medicale permit diagnosticarea precoce a multor defecte congenitale grave de inimă. Intervenţiile pe inimă cu ajutorul sondelor introduse prin vase (vene sau artere) permit corectarea unor defecte congenitale la copiii foarte mici şi evitarea intervenţiilor chirurgicale cu circulaţie extracorporală. Îngrijirea acestor copii necesită efort, competenţă, echipament medical şi resurse materiale pentru care societatea are limite. Intervenţii chirurgicale se fac pentru: - Defecte septale: sutura defectului sau sutura unui petec din dacron, teflon, gortex sau ţesuturile proprii ale micului pacient peste orificiu. - Stenozele vasculare: valva poate fi lărgită, folosind un cateter cu un balon la capăt. - Vasele îngustate: se scoate segmenul strâmtorat. - Transpoziţia vaselor mari: aorta şi artera pulmonară sunt reconectate la locul lor corect. - Persistenţa canalului arterial: defectul este închis prin legare sau secţionare. Intervenţii prin cateter introdus în inima copilului pentru : - Persistenţa canalului arterial: se introduce prin cateter o piesă mică în formă de umbrelă, acoperită de o plasă din dacron, care se eliberează la nivelul orificiului, astupând-ul. - Defect septal atrial : se plasează la nivelul orificiului o piesă ca o umbrelă dublă. Transplantul de inimă este o intervenţie experimentală chiar în centrele medicale mari. 362

Sistemul nervos central

Sindromul Down (trisomia 21) Este o tulburare cromozomială, în majoritatea cazurilor, prin adăugarea unei părţi sau întregului cromozom 21. Riscul unei femei de a naşte un copil cu sindrom Down creşte cu vârsta; de exemplu la 25 de ani şansa este de 1/1250, la 35 de ani este de 1/385, iar la vârsta de 45 ani de 1/30. Majoritatea copiilor cu sindrom Down se nasc din femei peste 35 de ani. Într-un număr de cazuri boala se datorează unui cromozom în plus care provine de la tată. Nou-născuţii cu sindrom Down sunt mai liniştiti, plâng rar, sunt moi. Aspectul capului este caracteristic: mic, rotund, faţa este lată şi turtită, ochii oblici în sus, nasul este scurt şi lat, limba mare, uneori proeminentă, urechi mici şi implantate jos. Mâinile sunt scurte şi late, degetele scurte şi au un singur şanţ în palmă. La picior se observă un spaţiu mai larg între primul şi al doilea deget. Copiii cu sindrom Down au un risc crescut de tulburări respiratorii, cardiace, digestive, dentare, ale glandei tiroide, leucemie, tulburări de auz şi tulburări de vedere. Deoarece au ligamente laxe şi muşchi cu tonus scăzut, se pot produce leziuni grave ale măduvei spinării, dacă gâtul este îndoit pe spate în timpul exerciţiilor fizice. Dezvoltarea fizică şi mintală a acestor copii este întârziată. Coeficientul de inteligenţă (IQ) a copilului cu sindrom Down este în jur de 50, comparativ cu media normală care este de 100. Unii copii cu sindrom Down au însă IQ peste 50. Îmbătrânesc precoce, la 30 de ani unii prezintă semne de demenţă cu pierderea memoriei, scăderea în continuare a intelectului şi modificări de personalitate. Diagnosticul de sindrom Down se poate face încă din timpul sarcinii, ceea ce este recomandat pentru gravidele cu vârsta de peste 35 de ani. Un nivel scăzut de alfa-fetoproteină în sânge, ridică suspiciunea de sindrom Down la făt. Se poate lua o probă de lichid amniotic, prin amniocenteză, pentru a confirma diagnosticul (Vezi cap. Sarcina şi naşterea). Ecografia poate identifica deseori anomaliile fizice ale fătului. La nou-născut diagnosticul după aspectul fizic poate fi confirmat cu proba de sânge pentru studiul cromozomilor. Evaluarea genetică com-

pletă a părinţilor şi copilului este necesară pentru a afla originea cromozomului în plus şi a riscului de a avea un alt copil cu sindrom Down. Nu există tratament pentru sindromul Down. Efortul principal constă în programe educative speciale, timpurii, pentru a ameliora inteligenţa la cei cu întârziere mitală uşoară sau moderată. Dacă se intervine precoce cu programe educative doar 10% din copii rămân cu întârziere mintală gravă. Chirurgia de corectare a numeroaselor malformaţii are o valoare nesigură. Mortalitatea este mare în primul an. Dacă ating vârsta de zece ani, pot să trăiasca în medie 55 de ani în condiţii de îngrijire optimă (dublu decât în trecut). Mulţi trăiesc în familii iubitoare, merg la şcoală, chiar la liceu şi la vârsta adultă au o slujbă care necesită grade de pregătire diferite. Cei mai mulţi trăiesc sub o minimă supraveghere dar unii pot trăi independenţi. Nu se recomandă tratamente neverificate: aportul de multivitamine şi educarea axată pe comportamentul copilului dau rezultate destul de bune. Cere părerea medicului pediatru.

Paralizia cerebrală Este o anomalie caracterizată prin lipsa de control a mişcărilor, spasticitate, paralizie şi alte tulburări neurologice produse prin lezarea creierului înainte, în timpul sau după naştere. Frecvenţa este de 1-2 la 1000 de copii, dar este de 10 ori mai mare la prematuri. Cauzele sunt numeroase şi cele mai multe nu sunt cunoscute. Acestea pot fi: - prenatale: infecţie (rubeola), malnutriţie, radiaţie, lipsa de oxigen (anoxia) creierului în timpul sarcinii sau naşterii, prematuritatea, incompatibilitate Rh; - legate de naştere: travaliu prelungit sau foarte accelerat, prolapsul colului uterin, suferinţă maternă; - după naştere: icter grav, prelungit, infecţie sau traumatism al creierului; Formele uşoare sunt uneori greu de diagnosticat în primul an de viaţă. Tulburarea motorie variază de la forme uşoare manifestate printr-o neîndemânare de abia observabilă, până la cele grave cu spasticitate severă a braţelor şi picioarelor care imobilizează copilul în scaunul cu rotile. Paralizia cerebrală poate să nu fie evidentă de la naştere pentru că centrii vo-

Boli congenitale

luntari superiori din creier nu funcţionează din primele luni de viaţă. După 9 luni se poate evidenţia, dacă sugarul se ridică cu greu, este instabil sau nu poate să prindă şi să ţină un obiect. Copilul suge cu greutate, îi curge saliva continuu, mişcă rareori în mod voluntar, mâinile sau picioarele îi tremură odată cu mişcările voluntare, dezvoltarea motorie este întârziată, foloseşte doar o mână (sau mâinile, dar nu şi picioarele), merge de-a buşilea într-un mod ciudat sau merge pe vârfurile picioarelor. După vârsta de trei luni sugarul apare fie ţeapăn, fie foarte moale. Extremităţile afectate sunt slab dezvoltate şi rigide. Se pot asocia tulburări de vorbire, auz şi vedere, dentare, întârziere mintală sau convulsii. Vorbirea este dificilă, deoarece copilul nu-şi poate controla muşchii vorbirii. Cei mai mulţi au inteligenţa subnormală, iar unii au întârziere mintală gravă. Un sfert din ei au convulsii. Totuşi, 40% din copiii cu paralizie cerebrală au inteligenţă şi capacităţi sociale normale sau aproape normale. Paralizia cerebrală poate afecta o parte a corpului (braţul şi piciorul), ambele picioare, braţele fiind aproape normale, sau toate cele patru extremităţi şi trunchiul, putându-se prezenta sub patru forme: - paralizia spastică, este cea mai frecventă: nou-născutul continuă să ţină pumnul strâns, membrele sunt spastice şi rigide. Când îl ţii în braţe îşi întinde corpul şi ceafa, ca şi cum s-ar îndepărta de tine, iar la trei luni picioarele spastice se încrucişează ca o foarfecă. Întârzierea mintală şi convulsiile sunt frecvente. O formă mai uşoară în care inteligenţa este aproape normală şi copilul îşi poate folosi mâinile se numeşte diplegie. Dacă la şase luni sugarul prinde doar cu o mână, în timp ce pe cealaltă o ţine închisă (în pumn), are paralizia unei jumătăţi a corpului (hemiplegie spastică). Inteligenţa este uşor subnormală, deşi uneori poate fi chiar superioară. - paralizia extrapiramidală: după vârsta de şase luni muşchii slăbiţi şi moi se mişcă încet, dezordonat şi necontrolat, emoţiile agravează mişcările, iar somnul le face să dispară. - paralizia atonică: în care coordonarea musculară este slabă, iar mişcările sunt tremurate; mersul este instabil, cu picioarele depărtate larg; se asociază cu întârziere mintală. - forma mixtă. 363

MAMA ŞI PRUNCUL

Paralizia cerebrală nu se vindecă, dar nici nu se agravează cu timpul. Tratamentul precoce ajută copilul să atingă potenţialul său optim. Rezultatul depinde în mare parte de eventualele tulburări intelectuale. Tratamentul cuprinde: exerciţii timpurii de întindere, pentru a ajuta muşchii să rămână relaxaţi şi să prevină contracturile; fizioterapie, ca folosirea aparatului de mers, a căruciorului, a cârjelor, protezelor şi altă aparatură ortopedică, obiecte şi mobilă specială; intervenţii chirurgicale sau medicamente pentru convulsii sau relaxare musculară, dacă este nevoie. Echipa terapeutică ar trebui să cuprindă fizioterapeuţi, educatori specializaţi în vorbire şi în ocupaţii, surori şi asistente sociale, psihologi care ajută părinţii să facă faţă stresului îngrijirii unui astfel de copil, medici şi profesori specializaţi. Educarea vorbirii (logopedia) face vorbirea mai clară şi îmbunătăţeşte hrănirea. Mulţi copii cu paralizie cerebrală cresc normal şi urmează şcoli obişnuite, dacă nu au deficienţe fizice şi intelectuale severe. Chiar copiii handicapaţi grav pot beneficia de educaţie şi instrucţie specială. Părinţii au nevoie de informaţie şi îndrumare. Părinţii învaţă să devină profesorii şi terapeuţii propriului copil. Ei învaţă ce exerciţii să facă sugarului, ce poziţii îl ajută mai bine şi cum să-l hrănească mai uşor. Scopul este să-l ajute să se adapteze pentru a reuşi în viaţă şi să se simtă bine ajungând la potenţialul său optim. Reacţia familiei este foarte importantă: părinţii nu trebuie să-şi exprime mila faţă de copil, el trebuie tratat, pe cât posibil, la fel cu ceilalţi. Accentul trebuie pus pe ceea ce poate face copilul mai degrabă decât pe ceea ce nu poate. Părinţii nu trebuie să piardă timpul şi banii cu tratamente minune sau controversate ci să consulte medicul pediatru.

Spina bifida Este un defect al uneia sau mai multor vertebre care nu se dezvoltă complet, lăsând neprotejată o porţiune a măduvei spinării. Deschiderea, mai frecventă în partea de jos, poate fi mică şi să treacă neobservată (spina bifidă ocultă). Uneori apare o pată de naştere, un smoc de fire de păr sau o gropiţă se pot observa deasupra defectului. Poate fi descoperită mai târziu printr-o radiografie luată pentru alte motive. Cei mai mulţi dintre aceşti copii nu au tul364

burări neurologice. Dacă deschiderea este mai mare, prin ea ies învelişurile măduvei spinării (meningele), ca un chist roşuviolaceu numit meningocel. Când este situat în partea de jos a coloanei vertebrale, meningocelul poate provoca slăbiciunea picioarelor. În formele cele mai grave, însăşi măduva spinării iese prin deschizătura (mielomeningocel). Picioarele sunt paralizate şi mai târziu lipseşte controlul vezicii şi intestinului. Se asociază frecvent cu hidrocefalie. Întârzierea mintală şi tulburările la învăţătură sunt, de asemenea, posibile. Ţesutul nervos expus se poate infecta şi necesită operaţie urgentă. Principala cauză de spina bifida, care poate fi prevenită, este deficitul de folat (acid folic) din alimentaţie, mai ales la începutul sarcinii. Deoarece femeile nu ştiu când devin gravide, se recomandă suplimentarea cu acid folic de-a lungul întregii perioade fertile. Mielomeningocelul poate fi diagnosticat în timpul sarcinii prin ecografie şi măsurarea nivelului de alfa-fetoproteină în sângele mamei. Amniocenteza poate fi necesară pentru precizarea diagnosticului. Dacă diagnosticul este pozitiv i se poate da mamei opţiunea să renunţe la sarcină. Când sarcina este dusă la termen este necesară operaţia cezariană. Îngrijirea medicală a unui copil cu spina bi-

fida gravă, necesită activitatea unei echipe de neurochirurgi, ortopezi, chirurgi, urologi, pediatri, specialişti în recuperare (fizioterapeuţi), psihologi şi asistenţi sociali. Concentrarea şi coordonarea acestui personal se face în unele ţări în centre medicale speciale. Operaţia poate fi făcută pentru a corecta defectul de piele şi a preveni infecţia, dar nu va restabili funcţia măduvei spinării. Pentru a controla hidrocefalia se face o operaţie de drenaj cu valvă.

Hidrocefalia Rezultă dintr-un dezechilibru între producerea şi absorbţia lichidului cefalorahidian. Presiunea lichidului creşte şi îndepărtează oasele moi ale capului care se măreşte anormal de mult. Uneori capul este mărit încă din uter, făcând imposibilă naşterea vaginală. În cazuri mai puţin grave capul creşte după naştere mai mare şi mai repede decât normal.

Boli congenitale

În general medicamentele nu sunt eficace şi se recurge la operaţie. Tratamentul creează o cale alternativă de drenaj pentru a menţine normală presiunea în creier. Medicamentele (acetazolamida şi glicerol) sau puncţiile lombare repetate, pot scădea temporar presiunea în creier, până se introduce un drenaj permanent (şunt). Şuntul constă într-un tub cu o valvă (cu un singur sens) care permite lichidului să iasă din creier dacă presiunea devine prea ridicată. Lichidul este drenat prin şunt în cav i t a t e a abdominală (peritoneu), cavitatea Şuntul ventriculo-peritonal pleurală (pleura înconjoară plămânii) sau într-o venă mare. Şuntul este permanent, se înlocuieşte doar dacă se infectează sau nu mai funcţionează. Fără tratament, peste jumătate din sugarii cu hidrocefalie decedează. Cu o îngrijire medicală corespunzătoare 70% din ei supravieţuiesc, iar dintre aceştia 40% vor avea o inteligenţă normală. Boli congenitale ale aparatului digestiv

Aspectul creierului la copilul normal şi copil cu hidrocefalie

Pielea capului este subţire, fontanela este bombată, venele capului sunt dilatate, muşchii gâtului slab devoltaţi, privirea este ciudată. Copiii sunt iritabili ori somnolenţi, ţipă ascuţit, vomită şi nu au poftă de mâncare. Frecvent se asociază întârzierea mintală. În cazuri grave apar tulburări de supt şi alimentaţie precum şi tulburări cardiopulmonare. La copilul mai mare apar dureri de cap la trezire ce se ameliorează după vărsături sau poziţia ridicată, privirea in apus de soare, mersul nesigur, apatie, somnolenţă şi confuzie.

Buza de iepure şi gura de lup Sunt defecte de naştere separate, dar în 40% din cazuri apar împreună. Defectul la buza de iepure variază de la un mugure mic pe buza de sus, la o despicare completă a buzei până la nas, care este deseori lărgit. La copilul născut cu gură de lup, cerul gurii nu s-a închis, rămănând despicat. La aseBuza de iepure 365

MAMA ŞI PRUNCUL

menea nou-născuţi cea mai importantă problemă este dificultatea de a suge şi ulterior vorbirea. Copiii nu pot să strângă buzele şi să comprime bine areola, laptele se scurge prin crăpătura palatului pe nas, îngreunând înghiţirea. Pentru a uşura hrănirea sunt necesare: - poziţia ridicată a capului, cantităţi mici de lapte, tetină cu găuri mari sau o seringă specială şi, eventual, o proteză obturatoare Gura de lup aplicată pe cerul gurii, schimbată la câteva săptămâni, pe măsură ce sugarul creşte. Complicaţiile cuprind infecţii ale urechii, pierderea auzului, multiple carii dentare şi deplasarea dinţilor. Tratamentul are de obicei rezultate excelente. Constă din educarea alăptării: mama trebuie învăţată imediat după naştere cum să-şi hrănească copilul, cum să formeze o prindere corectă a mamelonului pentru supt. Mamelonul trebuie introdus adânc în gura copilului. La început, când suptul este slab, poate fi necesară mulgerea pentru stimularea secreţiei de lapte. Pe măsură ce copilul învaţă să sugă corect la sân, i se adaugă lapte de mamă cu o seringă sau pe tub dintr-un rezervor, pe lângă mamelon deoarece, iniţial nou-născuţii nu pot să creeze destulă presiune pentru a trage laptele din sân. Când copilul nu poate suge la sân se folosesc mameloane artificiale pentru copiii cu gura de lup. La cei alimentaţi cu biberonul se foloseşte o tetină al cărei orificiu este prelungit printr-o crestătură verticală, aceasta permiţând copilului să înghită formula de lapte praf adaptat uşor. Se apasă uşor şi continuu la baza biberonului, care nu trebuie scos dintre buze nici atunci când copilul, făcând zgomot, pare că se îneacă. Când copilul nu poate suge se foloseşte o seringă prelungită cu un tub de cauciuc suficient de lung pentru a ajunge la rădăcina limbii şi a scădea astfel riscul de regurgitare pe nas. La unii sugari hrănirea cu linguriţa este mai bine tolerată. Se recomandă: - operaţie în primele luni de viaţă. Închide366

rea chirurgicală a buzei de iepure strânge buza de sus şi ajută îngustarea nasului. Operaţia definitivă la nas se face doar când copilul a ajuns adolescent. Rezultatul cosmetic depinde de severitatea malformaţiei, absenţa infecţiei şi competenţa chirurgului. Despicătura cerului gurii este închisă, de obicei, în primul an, pentru a înlătura regurgitarea pe nas a alimentelor şi a ajuta dezvoltarea normală a vorbirii. - terapia vorbirii: dacă operaţia nu a fost făcută până la vârsta de 3 ani, se poate folosi o proteză pe cerul gurii pentru a ajuta copilul săşi dezvolte o vorbire inteligibilă. Unii copii continuă să aibă defecte de vorbire şi după operaţie datorită deficitului muscular din cerul gurii şi necesită tratament al vorbirii (logopedic). - tratament dentar: îngrijirea gurii, tratarea cariilor, iar mai târziu sârme fixatoare pentru îndreptarea dinţilor. - îndrumare psihologică.

Hernia diafragmatică Se produce când o deschidere anormală în diafragm (muşchiul care separă toracele de abdomen) permite unei părţi din conţinutul abdominal (stomac şi intestin) să fie împins în piept. Copilul se naşte cu suferinţă respiratorie gravă şi trebuie operat de urgenţă în primele trei zile, deşi mortalitatea postoperatorie este 50%, chiar în condiţii optime. Dacă hernia diafragmatică este mai mică poate să nu prezinte nici un simptom sau să fie descoperită după câteva luni, când apar vărsături, colici abdominale severe, dureri după masă şi constipaţie. Stenoza pilorică Este produsă de îngroşarea sau creşterea exagerată a pilorului, partea din stomac ce se deschide în intestin. Este mai frecventă la băieţi. Primele simptome apar în a doua sau a treia săptămână de viaţă sub formă de regurgitaţii şi

vărsături, nu totdeauna forţate. După o altă săptămână vărsăturile devin mai violente (vărsături proiectate la 20-40 cm), în timpul sau după supt, rareori după câteva ore. După ce vomită sugarului îi este foame şi vrea să sugă. Sugarul se deshidratează, scade în greutate şi este constipat. Poate fi agitat, dar nu are dureri. Medicul poate simţi umflătura prin peretele abdomenului. Diagnosticul este confirmat prin ecografie sau în lipsa acesteia, prin radiografie. Operaţia, făcută cât mai curând, după ce lichidele şi sărurile minerale (sodiul şi potasiul) au fost normalizate, are un risc mic şi un succes mare. Copilul poate fi alimentat după şase ore şi merge acasă după două zile. Atreziile de esofag, canal biliar şi intestin sunt malformaţii grave, prin oprirea dezvoltării tubului digestiv la diferite niveluri.

Atrezia de esofag Partea de sus a esofagului atrezic se termină brusc, înainte de a ajunge la stomac. Partea inferioară a esofagului poate comunica cu traheea, de aici numele de fistulă traheo-esofagiană. Primele simptome pot apare în sala de naştere: secreţii mari de salivă se scurg din gură, copilul se îneacă, şi se învineteşte când mama încearcă să-l alăpteze. Medicul confirmă diagnosticul dacă nu poate trece o sondă prin gură în stomac. Este nevoie de operaţie de urgenţă, chirurgul poate hotârî să aştepte dezvoltarea esofagului înainte de a încerca să-l repare. În acest caz va plasa Fistula un tub traheoesofagiană prin peretele abdominal în stomac pentru Atrezie de esofag cu fistulă traalimenheoesofagiană joasă tare. Atrezia biliară Se manifestă prin icter care apare de obicei la 2-3 săptămâni după naştere, ficat şi abdomen

Boli congenitale

mare, mai târziu splina mărită, creşterea în greutate este întârziată, copilul este iritabil. Alimentarea se face cu lapte praf adaptat, conţinând grăsimi ce pot fi digerate fără bilă şi vitamine solubile în apă.

Boala Hirschsprung Se mai numeşte şi colon mare congenital (megacolon). Se datoreşte lipsei dezvoltării terminaţiilor nervoase de la nivelul colonului terminal. Este mărirea şi dilatarea treptată a colonului la nou-născut. Materiile fecale stagnează în colon, producând astuparea (obstrucţia) lui. Nou-născutul are vărsături, uneori cu materii fecale, abdomen destins, poate să nu elimine meconiu, dar are un scaun abundent după o examinare rectală. Deshidratarea şi pierderea în greutate sunt frecvente. Tratamentul este chirurgical, în două etape. Anus neperforat Deschiderea anală este astupată. Este cea mai frecventă dintre anomaliile regiunii anale. Se pot asocia alte malformaţii, mai ales ale căilor urinare. Nou-născutul nu elimină meconiu. Tratamentul depinde de nivelul obstrucţiei. Dacă deschiderea este doar strâmtată, se dilată cu un instrument. Cu cât obstrucţia este situată mai sus, cu atât operaţia este mai mare şi poate fi urmată de incontinenţă. Hidronefroza congenitală Pate fi uni sau bilaterală la orice nivel al tractului urinar. Băieţii sunt afectaţi mai frecvent decât fetele şi se pot asocia cu alte defecte din naştere şi infecţii urinare repetate. Semnele obstrucţiei parţiale apar după mulţi ani, deseori după dilatarea şi lezarea rinichiului. 367

MAMA ŞI PRUNCUL

Torticolisul congenital Este gâtul strâmb prin scurtarea muşchiului sternocleidomastoidian. Cauzele sunt: poziţia în uter, lezarea muşchilor gâtului sau a vertebrelor în naşterile dificile (prezentaţie pelvină); ereditatea a fost, de asemenea, implicată. În torticolisul apărut mai târziu la copii, cauzele mai frecvente sunt: tumori ale sistemului nervos central, inflamarea muşchilor gâtului, anomalii ale măduvei spinării, stressul, mai ales în adolescenţă. Fără tratament, forma congenitală devine permanentă, producând un aspect anormal şi neatractiv al capului şi gâtului copilului. Tratamentul torticolisului congenital constă în exerciţii de întărire a muşchilor şi, eventual, corectarea chirurgicală. Fizioterapistul sau medicul pot arăta părinţilor exerciţiile de mişcare a capului şi gâtului şi cum să întindă muşchii retractaţi de mai multe ori pe zi. Se aşează jucării care atrag atenţia copilului deasupra pătuţului şi în partea opusă celei în care este întors capul. Pentru formele necongenitale medicul poate recomanda purtarea unui colier şi căldura locală (comprese, unguente revulsive, lampa termică) pentru a scădea durerea produsă de spasmul muscular. Nu se recomandă folosirea medicamentelor antispastice fără avizul medicului, acestea sunt în general foarte puţin folosite la nou-născut şi sugar. Tratamentul chirurgical constă în înlăturarea porţiunii fibrozate din muşchi şi fizioterapie la două săptămâni după operaţie pentru a preveni reapariţia contracturii.

Cei mai mulţi copii se dezvoltă sănătoşi încă de la început. La sfârşitul primei luni nou-născutul a devenit mai organizat, descoperind cui aparţine şi s-a obişnuit cu noua sa familie. Părinţii şi-au revenit după eforturile naşterii, au supravieţuit cu mai puţin somn şi s-au adaptat la viaţă cu un nou copil. nou-născutul este avansat la gradul de sugar !

368